Glanda tiroida a fost descrisa pentru prima data de Vesalius, el numind-o eronat „Glandulare laryngis”, deoarece a presupus ca rolul acesteia a fi in… [307632]

INTRODUCERE :

Glanda tiroida a [anonimizat]-o eronat „Glandulare laryngis”, deoarece a presupus ca rolul acesteia a fi in lubrifierea laringelui. Denumirea de glanda tiroida isi are originea in cuvantul grecesc „Thyreos”, care inseamna scut. Aceasta denumire a [anonimizat] 1656.

[anonimizat], respectiv a calcitoninei. [anonimizat] a calcemiei.

[anonimizat] (ex. Tiroiditele), procese autoimune (ex. Boala Basedow), hiperplazii nodulare ( ex. Gusa polinodulara) si cancere ( e [anonimizat], carcinomul medular si cancerul anaplastic) , [anonimizat]. [anonimizat] o morbiditate crescuta in special din cauza leziunilor de nerv laringeu recurent ( NLR) si leziunii accidentale a glandelor paratiroide manifestate prin hipocalcemie postoperatorie. Theodor Billroth si Emil Theodor Kocher sunt pionierii chirugiei moderne a glandei tiroide. [anonimizat]-lea, acestia au transformat o [anonimizat] o morbiditate in limite acceptabile.

Odata cu realizarea in siguranta a [anonimizat] s-[anonimizat] s-a [anonimizat]. Astefel Halsted, a fost primul care a [anonimizat].

Cunoasterea temeinica a [anonimizat] a raporturile acesteia cu structurile importante din vecinatate au devenit cruciale pentru chirurgii ce au ca tel realizarea unor interventii sigure asupra glandei tiroide.

[anonimizat], [anonimizat].

CONSIDERATII ANATOMICE:

Glanda tiroida este o [anonimizat] „H” si este situata la nivelul regiunii cervicale anterioare. Aceasta cantareste in medie la adulti intre 15 si 25 de g. Pozitia anatomica a [anonimizat]. In mod normal limitele glandei se intind de la nivelul marginii inferioare a [anonimizat] C5, pana inferior la nivelul inelelor traheale 5 sau 6 , corespunzator vertebrei T1.

Glanda tiroida este impartita in doi lobi ce sunt conectati printr-o [anonimizat], ce se intinde pe fata anterioara a inelelor traheale 3 si 4. In mod normal dimensiunile istmului sunt 2 cm latime, 2 cm inaltime si cca 2-6 mm grosime. [anonimizat], prezinta o forma conica sau piriforma , avand un apex situat superior la nivelul polului superior si o baza situata inferior la nivelul polului inferior. De asemenea cei doi lobi prezinta trei fete : antero-laterala , mediala si postero-laterala ; si dou margini anterioara si posterioara. Fiecare lob intra in contact pe fata mediala cu trahea, esofagul si faringele . Aceste raporturi explica de ce in cazul unor guse voluminoase insotite de fenomene compresive , pot aparea dificultati in procesul de deglutie si chiar dispnee. Pe fata postero-laterala glanda se invecineaza cu teaca carotica iar la nivelul fetei antero-laterale se invecineaza cu muschi sternohioid, sternotiroid si pantecele superior al omohioidului.

Un lob piramidal este prezent in cam 50 % din populatie, acesta porneste fie de la nivelul marginii superioare a istmului tiroidian sau de la nivelul unuia dintre cei doi lobi ai glandei. Acesta este atasat de osul hioidin printr-un tesut fibros , iar uneori exista la acest nivel chiar fibre musculare ce conecteaza lobul piramidal de osul hioid , formand muschiul „Levator glandulae thyroidae” .

Tiroida este atasata de trahee si cartilajul cricoid printr-un manunchi de structuri fibroase , denumit ligamentul Berry sau ligamentul lui gruber, acesta conecteaza fiecare lob in parte la primele inele traheale si cartilajul cricod. Nervul laringeu recurent (NLR) trece adesea printre fibrele acestui ligament , de aceea este importanta realizarea cu mare atentie si minutiozitate a disectiei intraoperatorii la acest nivel. Aceste ligamente , impreuna cu fascia pretraheala contribuie la mobilitatea glandei tiroide in timpul deglutitiei , in solidar cu organele implicate in acest proces

Alaturi de esofag , trahee , laringe si faringe, tiroida face parte din compartimentul visceral al gatului , care la randul lui este invelit de fascia pretraheala. Aceasta foita profunda a fasciei cervicale , incojoara glanda tiroda si reprezinta un reper important in realizarea tiroidedectomiei prin tehnica de disectie capsulara, din aceasta cauza ea mai fiind numita si capsula chirurgicala a glandei tiroide. Profund de aceasta fascie se afla adevarata capsula tiroidiana, iar planul dintre cele doua structuri este folosit de chirurg pentru o disectie in siguranta a glandei. Capsula proprie a glandei prezinta prelungiri la interior ce impart glanda in lobi si lobuli.

Vascularizatia glandei tiroide este asigurata de doua perechi de artere , arterele tiroidiene superioare si inferioare. Artera tiroidiana superioare( ATS) este primul ram al arterei carotide externe, si impreuna cu vena tiroidiana superioara asigura vascularizatia polului superior al glandei. In apropierea polului superior ATS se afla superficial de ramura externa a nervului laringeal superior (NLS) , nerv ce inerveaza muschiul cricotiroidian. In cca 10 % din cazuri ATS poate lua nastere de la nivelul arterei carotide comune. In traiectul sau ATS trece posterior de muschii infrahioidieni si odata ajunsa la nivelul polului superior tiroidian se divide in doua ramuri : anterioara si posterioara , ce vor aduce afluxul sanguin la nivelul portiuni superioare a glandei. Chiar inainte de a se divide ATS mai da o ramura laringiana superioara , ce merge in paralel cu ramura externa a NLS si patrunde prin membrana tiroidiana pentru a ajunge in final la nivelul laringelui. Artera tiroidiana inferioara (ATI) are un calibru mai mare decat cel al ATS, aceasta este o ramura trunchiului tireocervical , care la randul sau este o ramura a arterei subclavii. Traiectul acestei artere merge initial anterior de muschiul scalen , dupa trece posterior de artera carotida comuna , coborand apoi pe fata latero-posterioara a lobului tiroidian , pentru a ajunge in final la nivelul polului inferior al glandei. In cca 5% din cazuri aceasta sursa vasculara poate lipsi. O alata sursa vasculara incostanta este artera tiroidiana IMA , aceasta isi poate avea origine la nivelul: trunchiului arterial brahiocefalic, arterei subclavii, arterei carotide comune drepte , artere mamare interne sau arcului aortic.

La nivelul capsulei tiroidiene se afla o retea vasculara densa , ce formeaza la randul ei plexuri capilare in jurul foliculilor tiroidieni. Venele tiroidiene dreneaza sangele de la nivelul acestor plexuri vasculare si dau nastere venei tiroidiene superioare, medii si inferioare , care la randul lor se varsa in trunchiul venos brahiocefalic si vena jugulara interna.

Drenajul limfatic de la nivelul glandei , urmeaza de obicei traictul venelor . Vasele limfatice ce merg paralel cu vena tiroidiana medie si superioara , ajung la nivelul ganglionilor limfatici cervicali profunzi , superiori si medii. Vasele limfatice ce urmeaza venele tiroidiene inferioare ajung la nivelul limfonodulilor supraclaviculari, pretraheali si prelaringeali.

Inervatia glandei tiroide provine din sistemul nervos simpatic , respectiv de la nivelul ganglionilor cervicali superiori, mijlocii si inferiori.

Glandele paratiroide sunt in mod normal in numar de patru , doua superioare si doua inferioare, si se gasesc pe fata latero-posterioara a lobilor tiroidieni, in vecinatatea capsulei tiroidiene. Glanda paratiroida inferioara se afla anterior de planul taraiectului NLR , si este situata in cca 50 % din cazuri intr-o arie cu diametrul de 1 cm si care in centrul ei polul inferior al lobului tiroidian , glanda putind fi gasita inferior , lateral sau posterir de polul inferior in interiorul acestei arii de cerc. Glanda paratiroida superioara se afla pe fata posterioara a lobului , la cca 1 cm deasupra intersectiei dintre NLR si artera tiroidiana inferioara. Vascularizatia paratiroidelor este asigurata de ramurile tertiare ale arterei tiroidiene inferioare, de aici importanta disectiei si ligaturii ultraselective a pediculilor tiroidieni pentru a evita astfel devascularizarea glandelor paratiroide si implicit aparitia unei hipocalcemii postoperatorii. In cazul absentei ATI (cca 10 % din cazuri) vascularizatia paratiroidelor este asigurata de ATS prin ramurile tertiare ale acesteia.

Nervul laringeal superior (NLS) isi are originea la nivelul ganglionului inferior al nervului vag . In traiectul sau acesta trece posterior si medial de artera carotida interna , dupa care coboara antero-inferior pentru a ajunge la nivelul laringelui. La nivelul osului hioid acesta se imparte intr-o ramura laringiana interna si o alta laringiana externa. Ramura interna a NLS trece printre muschiul tireohioid si membrana tireohioidina , si patrunde la nivelul ultimei impreuna cu artera laringiana superioara pentru a asigura inervatia senzitiva a laringelui inferior. Ramura laringiana externa , ce este de mai mici dimensiuni , se afla profund fata de artera tiroidiana superioara , iar raporturile pe care le are cu polul superior al glandei variaza. Exista patru variante mai fregvente : a. ramura laringiana externa incruciseaza ATS la cca. 1 cm deasupra polulului superior, b. in acest caz ramura externa incruciseaza ATS la o distanta mai mica de 1 cm fata de polulul superior , c. o alta varianta este cea in care nervul incruciseaza ATS fiind acoperit la acest nivel de polul superior al glandei, d. In cea da patra verianta ramura externa a NLS coboara dorsal de ATS si incruciseaza ramurile acesteia imediat deasupra polului superior al tiroidei. O buna cunoastere a acestor variante , ajuta chirurgul in prezervarea acestei ramuri a NLS in cadrul interventilor chirurgicale de la acest nivel, acesta fiind nevoit sa practice o disectie minutioasa si o ligatura ultraselectiva a ramurilor ATS pentru a evita lezarea ramuri externe a NLS.

Nervii laringei recurenti, stang si drept , prezinta aproape in todeauna o asimetrie. Nervul recurent stang , se desprinde de la nivelul vagului la nivel toracic si ajunge la nivel cervical incrucisand anterior arcul aortic , dupa care urca posterior de lobul tiroidian stang , regasindu-se la acest nivel in santul traheo-esofagian. NLR drept dupa desprinderea din nervul vag la nivel toracic , isi incepe ascensiunea spre regiunea cervicala incrucisand anterior artera subclavie dreapta, pentru a ajunge apoi in santul traheo-esofagian , posterior de lobul drept tiroidian. Ambi nervi patrund apoi la nivelul laringelui , posterior de articulatia crico-tiroidiana. NLR stang are un raport mai apropiat cu trahea de-a lungul traiectului sau cervical decat cel drept. De asemenea cel drept se afla intr-un plan usor anterior fata de cel stang , la nivelul polului inferior al glandei. De obicei acesti nervi pot fi cel mai repede identificati intraoperator in interiorul triunghiului Simon , format medial de esofag, lateral de artera carotida comuna si superior de ATI. O alta zona in care mai poate fi facil identificat , este la nivelul intraari acestuia in laringe , respectiv imediat posterior de cornul inferior al cartilajului tiroid. Ramuri ale ATI pot incrucisa NLR , dispre lateral spre medial, atat posterior cat si anterior de acesta . Aceste raporturi cu ramurile arterei tiroidiene inferioare , impune din partea medicului chirurg o disectie supraselectiva a ramurilor ATI , pana la nivelul ramurilor tertiare , pentru a reduce riscul de lezare a NLR.

MATERIAL SI METODA

In cadrul departamentului de Anatomie, s-a practicat disectia regiunii cervicale la 10 cadavre formolizate in prealabil. Glanda tiroida impreuna cu organele si structurile invecinate, au fost evidentiate si studiate prin tehnici specifice de disectie anatomica. S-au folosit ca materiale : trusa de disectie anatomica, lampi de disectie, aparat foto profesional, instrumente de masura, computere impreuna cu software specific.

Scopul lucrarii noastre a fost evidentia cat mai detaliat si precis a raporturilor glandei tiroide prin tehnici de disectie anatomica, subliniind in special importanta chirurgicala a unora dintre reperele si raporturile glandei tiroide . Dorindu-ne pe aceasta cale sa cream o baza de date scrisa si vizuala-fotografica prin care chirurgii endocrini sa isi poata imbunatatii cunostiintele anatomice in acest domeniu , cunoscut fiind importanta deosebita a acestor cunostinte temeinice in realizarea unor interventii cat mai sigure asupra glandei tiroide. Au fost evidentiate si studiate de asemenea si variatile anatomice sau anomaliile de dezvoltare a glandei tiroide.

Tehnica de disectie a avut la baza un algoritm bine stabilit , pe care vi-l prezentam in continuare alaturi de expunerea rezultatelor obtinute .

Am realizat o incizie mediana de la nivelul simfizei mandibulare pana la nivelul incizurii jugulare, urmata apoi de o alta incizie transversala bilaterala, de la nivelul simfizei mentoniere pana la nivelul procesului mastoid . Lambourile cutanate au fost reflectate lateral pentru a expune asfel triunghiul anterior al gatului . Se evidentiaza la acest nivel fibre ale muschiului platisma , situate la nivelul fasciei cervicale superficiale care au un traiect oblic superior si medial de la nivelul tegumentului si fasciei sub claviculare pana la nivelul marginii inferioare a mandibulei (Fig.1).

Figură 1: 1-muschiul platisma, 2-muschiul SCM,3- muschi infrahioidieni(IH),4-rafeul median, 5-venele jugulre anterioare,6-simfiza mandibulara,7-incizura sternala,8-clavicula,9-osul hioid, 10-gld. submandibulara

Se diseca si se inlatura fascia superficiala pana la nivelul muschilor sterno-cleido-mastoidieni (SCM) si marginii inferioare a mandibulei.

In planul urmator se evidentiaza lama pretraheala a fasciei cervicale. Acesta se afla in planul muschilor infrahioidieni, formeaza fasciile acestor muschi si se termina la marginea posterioara a muschiului omohioidian (Fig.2).

Figură 2 : 1 – m. Infrahioidieni, 2-m. SCM, 3-v. jugulare anterioare, 4- m.omohioidian, 5- fascia pretraheala, 6- rafeul median

Se diseca lama pretraheala pentru a evidentia planul muscular. Se remarca de asemenea si venele jugulare anterioare. La acest nivel se evidentiaza de sus in jos : simfiza mandibulara, pantecele anterior al muschiului digastric, osul hioid, ligamentul tireohioid ce se insera pe marginea superioara a cartilajului toid si ajunge pana pe fata posterioara a osului hioid.

Se sectioneaza apoi muschiul SCM de la nivelul insertiei sale sternale si este apoi mobilizat apoi oblic , latero-cranial, pentru o si mai buna expunere a muschilor infrahioidieni (IH) respectiv a insertilor acestora: muschiul sternohioidian ce pleaca inferior de pe fata posterioara a manubriului sternal si capatul medial al claviculei , pentru a se insera apoi superior pe marginea inferioara a osului hioid, pantecele superior al omohioidului ce se insera la nivelul osului hioid lateral de insertia muschiului sternohioidian (Fig.3).

Figură 3: 1- m. IH, 2- m. Omohioidian,3- fascia pretraheala, 4- m. SCM sectionat si rabatat, 5- osul hioid

Se sectioneaza rafeul muscular median , urmat de rabatarea spre lateral al muschilor infrahioidieni. Remarcam cele doua planuri in care se dispun muschii infrahioideni in regiunea anterioara a gatului. Muschii sternohioidieni in plan superficial, profund de ei fiind muschii sternotiroideni. Remarcam deasemenea cum lama pretraheala formeaza fasciile acestor muschi, inclusiv pe fata profunda a acestora. Fata antero-laterala a glandei tiroide se invecineaza la acest nivel cu fata profunda a celor doi muschi infrahioidieni. La nivelul rafeului median insa istmul tiroidian este situat subcutanat , datorita absentei fibrelor musculare pe linia mediana (Fig.4).

Figură 4: 1- m.sternohioidian, 2-m.sternotiroidian, 3- fascia pretraheala

Se sectioneaza apoi in treimea medie muschiul sternohioidian cu reflectrea celor doua capete pentru a putea studia mai bine insertiile muschilor sternotiroidian si tirohioid , ce se afla profund de muschiul sternohioid. Muschiul sternotiroidian pleaca la randul sau in portiunea inferioara de pe fata posterioara a manubriului sternal si primul cartilaj costal, avand apoi superior insertia pe linia oblica a cartilajului tiroid. Fibrele muschiul tirohioidian pleca inferior de pe linia oblica a cartilajului tiroid si se insera pe marginea inferioara a cornului mare hioidian (Fig.5).

Figură 5 : 1- m. Sternohioidian sectionat, 2- m. Sternotiroidian sectionat, 3-fascia pretraheala, 4- rafeul median, 5-lobii laterali ai gld. Tiroide, 6-istmul tiroidian

Se sectioneaza si sternotiroidul si se reflecta capele acestuia pentru a expune glanda tiroida. Se remarca glanda tiroida incelita intr-o foita a fasciei pretraheale ce este atasata superior de cartilajul cricoid si marginea oblica a cartilajului tiroid. Se inlatura aceasta foita a fasciei pentru o si mai buna expunere a glandei tiroide, formata din cei doi lobi conectati printr-un istm . Pe marginea superioara a istmului se poate identifica prezenta unui lob piramidal, prezenta acestuia are o incidenta de pana la 50 % in populatie, lobul piramidal se infatiseaza ca o prelugire de tesut glandular ce pleca fi de la nivelul istmului , fie de la nivelul unuia din cei doi lobi laterali. Traiectul acestuia este ascendent , pe o distanta intre 1-3 cm pe fata anterioara a cartilajului cricoid, extremitatea cefalica a lobului piramidal fiind atasta la osul hioid printrun manunchi de fibre conjuntive. Glanda este acoperita la acest nivel o capsula proprie ce inveleste intregul parenchim glandular si care trimite spre interior prelungiri fibroase ce imparte glanda in lobi si lobuli. Fiecare din cei doi lobi tiroidieni tiroidieni se extinde superior pana la nivelul liniei oblice a cartilajui tiroid , si inferior pana la nivelul celui de-al treilea sau chiar al patrulea inel traheal. In acest plan tiroidian se identifica pediculii tiroidieni superior si inferior. In vecinatatea polului superior al celor doi lobi laterali se poate diseca si expune artera tiroidiana superioara, ramura a arterei carotide externe. In apropiere polului inferior al lobilor laterali se poate identifica artera tiroidieana inferioara , ramura a trunchiului tireocervical , la randul sau ramura a arterei subclavii. Se remarca ramurile anterioare ale arterelor tiroidiene superioare ce coboara impreuna cu venele tiroidiene superioare. Acestea impreuna cu venele tiroidiene inferioare fomeaza reteaua venoasa tiroidiana, supra si subistmica. Toate aceste vene conflueaza intr-un adevarat jugulum venos la nivelul incizurii jugulare si se varsa mai apoi in trunchiul brahiocefalic stang. De asemenea remarcam existenta unei vene tiroidene medii de mari dimensiuni, ea dreneaza direct in vena jugulara interna. Uneori pe marginea inferioara a istului se poate gasi si o artera tiroidiana IMA , avandusi originea la nivelul trunchiului brahiocefalic, aceasta contribuie la vascularizatia istmului tiroidian (Fig.6).

Figură 6: 1- lobii laterali ai gld. T.,2 –istmul tiroidian, 3- ramul anterior al ATS, 4-m.cricotiroidian, 5-m. Tireohioidian,6- lob piramidal, 7 – v. Tiroidiene inferioare, 8- V. Jugulara interna, 9- A. Carotida comuna

Tot in vecinatatea polului superior al lobilor laterali , dupa sectionare in prealabil a muschiului omohioidian si rabatarea capetelor sale pentru o mai buna expunere , se poate evidentia ramul extern al nervului laringeu superior ce acompaniaza artera tiroidiana superioara inainte de a patrunde in laringe (Fig 7).

Figură 7 : 1- m.omohioidian sectionat si rebatat lateral, 2- lobul tiroidian stang, 3 – ram extern NLS, 4- a. Laringiana ,ram al ATS, 5- pedicul superior al gld. Tiroide, 6-m.cricotiroidian, 7- teaca carotica

Inferior , la nivelul santului eso-traheal se poate identifica nervul laringeu recurent , acesta are un traiect cranio-medial , avand raporturi cu fata posterioara si mediala a lobului lateral al glandei tiroide.

Se sectioneaza ismul tiroidian pentru a evidentia ligamentele tireo-traheale (Berry). Acestea unesc foita posterioara a capsulei tiroidiene cu traheea , asigurand mentinerea in pozitie a ambelor organe. Tot in urma acestei manevre se poate expune mai bine portiunea distala a ramurii externe a nervului laringeu superior pana la patrunderea acestuie in muschiul cricotiroidian; si tot in urma inciziei istmului, sectionarii ligamentelor tireo-traheale si mobilizarii spre lateral a lobilor stang si drept , se poate expune si urmarii traiectul nervului laringeu recurent ce trece pe sub marginea inferioara a muschiului constrictor inferior al laringelui pentru a patrunde apoi in laringe (Fig.8).

Figură 8 : 1- istmul tiroidian sectionat si rabatat lateral, 2- lig. Tireo-traheale, 3- m. Cricotiroidian, 4- cartilajul tiroid, 5 – ramul anterior al ATS, 6- lobul lateral al tiroidei, 7-8 v.tiroidiene inf. si jugul venos pe care il realizeaza aceste deasupra incizurii sternale.

Se elibereaza apoi portiunea cervivala a traheei si esofagului . Trahea isi are originea superior de la nivelul merginii inferioare a cartilajului cricoid ( la nivelul vertebrei C6), are un traiect median. Prezinta raporturi pe fata anterioara cu suprafata posterioara a istmului tiroidian , muschii infrahioidieni, venele tiroidiene inferioare, timusus si trunchiul brahiocefalic stang. Pe fetele laterale prezinta raporturi cu fetele mediale ale lobilor laterali tiroidieni , cu nervul laringeu recurent , in traiectul acestuia prin santul eso-traheal, dar si cu venele tirodiene inferioare si limfoganglioni de pe traiectul acestora. Fata posterioara intra in raport cu fata anterioara a esofagului cervical . Acesta la randul sau are raporturi pe marginile laterale cu fetele mediale ale lobilor tiroidieni , stang si drept , dar si cu nervul laringeu recurent la nivelul santului eso-traheal. Fata posterioara se invecineaza cu fascia prevertebrala si prin intermediul acesteia cu corpurile vertebrelor cervicale (Fig. 9).

Figură 9 : 1 – lobul tiroidian dr. , 2- esofagul, 3 – traheea, 4- lig. Tireo-traheale, 5- pediculul superior tiroidian, 6- pediculul inferior al tiroidei , 7- a. Carotida comuna

Se diseca apoi artera carotida comuna si vena jugulara , ce sunt invelite de o fascie fibroasa , numita si teaca carotica, ce isi are originea la nivelul fasciei pretraheale. Se diseca si se inlatura limfoganglioni din vecinatatea celor doua vase, cu evidentierea si prezervarea insa a radacinii superioare a ansei cervicale, ce isi are originea la nivelul nervului hipoglos , si care coboara pe fata anterioara a arterei carotide comune, pentru a se unii apoi cu ramura inferioara , provenita din plexul cervical, si impreuna cu care formeaza ansa cervicala. Se continua disectia , cu separarea carotidei comune de vena jugulara interna si identificarea la acest nivel , intre cele doua vase, a nervului vag. La nivelul planului marginii superioare a cartilajului tiroid, artera carotida comuna se divide in artera carotida interna , respectiv artera carotida externa, ce se gaseste intr-un plan antero-medial de prima. Remarcam ca manunchiul vasculo-nervos al gatului , disecat anterior, are raport cu fata latero-posterioara a lobilor tiroidieni laterali (Fig. 10).

Figură 10 : 1- v. Jugulara interna, 2- a. Carotida comuna, 3- m.omohioidian, 4- m. IH, 5- lobul dr. Tiroidian, 6-cartilajul tiroid, 7- osul hioid, 8- trunchiul tireo-cervical, 9- a. Tiroidiana inf.

Se diseca si se evidentiaza ramurile arterei carotide externe, respectiv: artera tiroidiana superioara – traiect posterior de pantecele superior al omohioidului, artera faringiana ascendenta – merge superior si medial fata de artera carotida interna, artera linguala-isi are originea in apropierea cornului mare al osului hioid si descrie o bucla cu convexitatea in sus,ce este incrucisata de nervul hipoglos, artera faciala- traiect ascendent, profund de pantecele posterior al muschiului digastric, artera occipitala- traiect posterior, de-a lungul marginii inferioare apantecelui posterior al muschiului digastric; si artera auriculara posterioara ce merge pe marginea superioara a pantecelui posterior al muschiului digastric.

Lobul lateral tiroidian este rabatat pentru a evidentia tesutul conjunctiv lax dintre teaca carotica si loja tiroidiana, planul de abord in care se efectueaza disectia in vederea descoperirii arterei tiroidene inferioare. Artera tiroidiana inferioara are un traiect curbat, in prima portiune ea urca pe marginea muschiului scalen , dupa care traiectul se modifica spre medial, tracand posterior de teaca carotica , si de obicei si posterior de trunchiul simpatic, in ultima sa portiune aceasta coboara putin pentru a ajunge la nivelul polului inferior al glandei. La acest nivel artera tiroidiana inferioara sau ramurile sale pot incrucisa fie anterior , fie posterior nervul laringeu recurent , iar in cazul ramurilor tiroidiene inferioare, nervul poate trece chiar printre aceste. Acest raport dintre nervul laringeu recurent si artera tiroidiana inferioara este de mare importanta pentru identificarea si prezervarea intraoperatorie a nervului laringeu recurent. De asemenea se remarca bifurcarea arterei tiroidiene superioare intr-o ramura anterioara si una posterioara, ramura anterioara se anastomozeaza pe linia mediana cu cea contralaterala, iar cea posterioara se anastomozeaza pe fata postero-laterala cu ramuri ale arterei tiroidiene inferioare. Se stabilesc doua directii de disectie: una transversala pentru evidentierea arterei tiroidiena inferioara; una verticala pentru evidentierea nervului laringeu recurent . Indentificam artera tiroidiana inferioara si nervul laringeu recurent. Se rabateaza lobul tiroidian pentrut a da adancime campului de disectie, teaca carotica ramane lateral, pe sub ea trece a tioidianar inferioara cu directie latero-mediala, iar postero-lateral de trahee urca nervul laringeu recurent. Nervul laringeu recurent , dupa ce incruciseaza artera tiroidiana inferioara conform descrierii anterioare, trece posterior sau anterior de tuberculul Zuckerkandl, ce se afla pe fata postero-mediala a lobului lateral, acesta reprezinta un alt reper cu importanta chirurgicala, fiind una din regiunile in care nervul poate fii identificat si astfel evitata o lezare accidentala intraopratorie la acest nivel(Fig.11).

Figură 11 : 1- lob tiroidian stg. , 2- gld. Paratiroida sup., 3- gld. Paratiroida inf.,4-ATI, 5- NLR, 6- manunchiul vasculo-nervos al gatului, 7- tubercul Zuckerkandl

La polul superior al glandei tiroide identificam glanda paratiroida superioara si pediculul vascular superior. Deasemenea se observa paniculul adipos in care se gaseste glanda paratiroida inferioara, in raport cu ramurile arterei tiroidiene inferioare , criteriu de identificare al glandei paratiroide inferioare, aceata regasinduse cel mai fregvent in interiorul triunghiului Simon, delimitat superior de ATI, medial de esofag si lateral de NLR (Fig.12).

Figură 12 : 1- lob tiroidian stg, 2-ATI, 3- NLR, -triunghi Simon, 4- Gld. Paratiroida inferioara, 5- pedicul tiroidian superior, 6- manunchiul vasculo-nervos al gatului, 7- istmul tiroidian, 8- v.tiroidiana inf.

Cele doua perechi de glande paratiroide se gasesc de obicei atasate la capsula tiroidiana, insa pot fi si libere sau chiar sa aiba alte localizari ectopice. Vascularizatia acestora este asigurata de catre artera tiroidiana inferioara, prin intermediul ramurilor tertiare ale acesteia, din aceasta cauza in cazul tiroidectomiilor este de mare importanta disectia, ligatura si sectionarea selectiva a pediculilor tiroidieni pentru a prevenii ischemierea glandelor paratiroide( Fig.13).

Figură 13 : 1- lobul stang tiroidian, 2- ATI, 3- NLR, 4-ramurile tertiare ale ATI, 5- gld. Paratiroida inf.

REZULTATE

Lobul piramidal a fost prezent in 4 cazuri( 40 % din cazuri), mai frecvent la barbati ( 3 cazuri ).

Prezenta muschiului levator glandule thyroideae in 5 cazuri (50 % din cazuri) , de asemnea mai frecvent in cazul barbatilor.

Absenta istmului tiroidian intr-un singur caz (10 % din cazuri) la o femeie.

Absenta arterei tiroidiene inferioare in doua cazuri (20% din cazuri)

DISCUTII

Desi rezultatele obtinute sunt obtinute pe un lot restrans , ele sunt comparabile cu cele din literatura. Majoritatea acestora evidentiind o prezenta a lobului piramidal , intre 25 si 35%, mai fregvent in cazul barbatilor unde procentul poate ajunge pana la 40-45%, spre deosebire de femei unde acesta variaza intre 10-20 %. Absenta istmului este insa mai frecventa in cazul sexului feminin, conform studiilor efectuate pana acum acesta variind intre 30 si 40% la femei , spre deosebire de barbati unde acesta variaza intre 12-18% in cazul barbatilor. In cazul prezentei muschiului levator glandule thyroideae, acesta se asociaza adesea cu prezenta lobului piramidal , si este ca si acesta mai vrecvent prezent la barbati intre 20-35%, fata de celalalt sex unde acesta are o frecventa de 15-20%.

CONCLUZII

Practicarea tiroidectomiei totale si cvasitotala, pentru diferite patologii tiroidiene , tumorale sau autoimune , necesita cunostiinte complete si precise ale variatilor anatomice ale glandei tiroide , precum si a raporturilor acesteia cu organele vecine. Toate acestea il vor ajuta pe chirurg in realizarea unei interventii cat mai sigure.