Particularitǎti diagnostice și terapeutice în angiocolita postcolecistectomie [307321]

TEZĂ DE DOCTORAT

PARTICULARITĂTI DIAGNOSTICE ȘI TERAPEUTICE ȊN ANGIOCOLITA POSTCOLECISTECTOMIE

Conducǎtor științific

Prof. univ. Dr. AUREL PETRU BABEȘ

Doctorand: [anonimizat]

2019

CUPRINS

PREFATĂ ……………………………………………………………………………………………………………………..7

CAPITOLUL I. PARTEA GENERALĂ. STADIUL CUNOAȘTERII……………………..8

Introducere………………………………………………………………………………………………………………………8

Cǎile biliare intra și extrahepatice. Repere anatomice……………………………………………………………9

Angiocolita acutǎ. Cadru nosologic. Incidentǎ. Epidemiologie…………………………………………….16

Etiologia angiocolitei postcolecistectomie………………………………………………………………………..17

Fiziopatologia angiocolitei acute………………………………………………………………………………………26

Tabloul clinic………………………………………………………………………………………………………………..28

Diagnosticul de laborator…………………………………………………………………………………………………31

[anonimizat]…………………………………………………………………………………………….32

Forme clinice…………………………………………………………………………………………………………………40

Evoluție…………………………………………………………………………………………………………………………41

Complicații…………………………………………………………………………………………………………………….41

Diagnostic pozitiv………………………………………………………………………………..41

Diagnostic diferențial……………………………………………………………………………………………………..44

Prognostic……………………………………………………………………………………………………………………..45

Tratament………………………………………………………………………………………………………………………46

[anonimizat] I…………………………………………………………………………………………………………………..75

[anonimizat] I ȘI II SPITALUL CLINIC JUDEȚEAN DE URGENȚĂ ORADEA

Introducere…………………………………………………………………………………………………………………….79Obiectiv. Ipoteze de lucru………………………………………………………………………………………………..79

Material și metode…………………………………………………………………………………………………………..80

Rezultate……………………………………………………………………………………………………………………….99

Discuții………………………………………………………………………………………………………………………..105

Concluzii……………………………………………………………………………………………………………………..113

STUDIUL II……………………………………………………………………………………………………………….114

ABORDAREA TERAPEUTICĂ ÎN ANGIOCOLITA POSTCOLECISTECTOMIE CHIRURGIE I ȘI II- SPITALUL CLINIC JUDEȚEAN DE URGENȚĂ ORADEA

Introducere…………………………………………………………………………………………………………………..114

Obiectiv……………………………………………………………………………………………………………………….115

Material și metode…………………………………………………………………………………………………………115

Rezultate……………………………………………………………………………………………………………………..131

Discuții………………………………………………………………………………………………………………………..142

Concluzii……………………………………………………………………………………………………………………..151

STUDIUL III………………………………………………………………………………………………………………153

PREVALENȚA, ETIOLOGIA ȘI TRATAMENTUL ÎN ANGIOCOLITA POSTCOLECISTECTOMIE-GASTROENTEROLOGIE, SPITALUL CLINIC JUDEȚEAN DE URGENȚĂ ORADEA.

Introducere…………………………………………………………………………………………………………………..153

Obiectiv……………………………………………………………………………………………………………………….153

Material și metode…………………………………………………………………………………………………………153

Rezultate……………………………………………………………………………………………………………………..158

Discuții………………………………………………………………………………………………………………………..167

Concluzii……………………………………………………………………………………………………………………..176

STUDIUL IV…………………………………………………………………………………..177

PARTICULARITĂȚI DIAGNOSTICE ȘI TERAPEUTICE ÎN ANGIOCOLITA POSTCOLECISTECTOMIE LA PACIENȚII CU DIABET ZAHARAT DE TIP 2- CHIRURGIE I- SPITALUL CLINIC JUDEȚEAN DE URGENȚĂ ORADEA

Introducere…………………………………………………………………………………………………………………..177

Obiectiv……………………………………………………………………………………………………………………….177

Material și metode…………………………………………………………………………………………………………178

Rezultate……………………………………………………………………………………………………………………..179

Discuții………………………………………………………………………………………………………………………..196

Concluzii……………………………………………………………………………………………………………………..203

CAPITOLUL III. CONCLUZII FINALE…………………………………………………………………….205

CAPITOLUL IV. IMPORTANȚA PRACTICĂ A TEZEI DE DOCTORAT………………207

CAPITOLUL V: BIBLIOGRAFIE………………………………………………………………………………209

LISTA DE ABREVIERI

CA- cystic artery- artera cisticǎ

CD- cystic duct(ductul cistic)

RHA- right hepatic artery(artera hepatica dreaptǎ)

LHA-left hepatic artery(artera hepatica stangǎ)

CHD-common hepatic duct(ductul hepatic comun)

CBD-common biliary duct(ductul biliar comun)

ERCP- Colangiopancreatografie endoscopicǎ retrogradǎ

CBP-calea biliarǎ principalǎ

lim.sup.v.n- limita superioarǎ a valorilor normale

VSH viteza de sedimentare a hematiilor

TGP- Transaminaza glutamo-piruvicǎ

TGO- Transaminaza oxal- aceticǎ

IL 1- Interleukina 1

IL 6-Interleukina 6

IgA- Imunoglobulina A

TG07- Ghidul Tokyo 2007

TG13-Ghidul Tokyo 2013

TG18-Ghidul Tokyo 2018

PaO2- Presiunea parțialǎ a oxigenului

FiO2- Fracția de extragere a oxigenului

INR-  International Normalized Ratio

MRCP- Colangiopancreatografia prin rezonanțǎ magneticǎ

RMN-rezonanta magneticǎ nuclearǎ

PTC- Colangiografia transparietohepaticǎ percutanǎ

CT-Tomografie computerizatǎ

°F- grade Fareinheit

°C-grade Celsius

CRP- Proteina C reactivǎ

WBC-white blood count- numǎrul de leucocite

ASAT- aminotransferaza aspartat sau transaminaza aspartat

ALAT- aminotransferaza alanina

TGP- transaminaza glutamo-piruvică

TGO- Transaminaza oxal-acetică

GGT- Gamma glutamil transferaza

HDL-high density lipoproteins

INR- International Normalized Ratio

PT/INR- Raportul dintre timpul de protrombinǎ si International Normalized Ratio

HELLP- H- hemolysis-hemolizǎ

EL- elevated liver enzymes- nivel crescut al enzimelor hepatice

LP-low platelet count- trombocitopenie

DZ-diabet zaharat

EUS-Endoscopic ultrasonography- Ecoendoscopie

EUS-BD- drenaj biliar dirijat eco-endoscopic

CTPH- Colangiografia transparietohepaticǎ

“Medicina este știința si conștiința

incǎlzite de iubire fațǎ de oameni"

Iuliu Hațieganu

PREFAȚĂ

Patologia biliarilor operați reprezintǎ o importantǎ problemǎ de sǎnǎtate. Tratamentul de elecție ȋn patologia biliarǎ este cel chirurgical, colecistectomia. Dar și dupǎ abordarea chirurgicalǎ, pacienții continuǎ sǎ prezinte simptome care au ca rezultat scǎderea confortului și calitatea vieții.

Lucrarea de fațǎ, prin vasta cercetare pe parcursul a celor 4 studii multidisciplinare ȋncearcǎ sǎ evidențieze importanța stabilirii unui diagnostic riguros și a unei atitudini terapeutice adecvate ȋn angiocolita postcolecistectomie. Angiocolita(colangita) postcolecistectomie rǎmȃne ȋn continuare o problemǎ controversatǎ prin polimorfismul cauzelor generatoare. Datoritǎ acestui polimorfism trebuie sǎ existe o bunǎ coordonare multidisciplinarǎ, astfel ȋncȃt decizia terapeuticǎ sǎ fie cea optimǎ. Baza de date utilizatǎ ȋn acest studiu multidisciplinar este foarte vastǎ, tocmai pentru a putea surprinde, analiza și interpreta toate aspectele acestei patologii. Un diagnostic precis stabilit, utilizȃnd metodele clinice și investigațiile imagistice și de laborator adecvate, va permite un tratament corect. Evitȃnd erorile de diagnostic și o conduitǎ terapeuticǎ gresitǎ, calitatea și confortul vieții pacientului crește.

Doresc sǎ mulțumesc pe aceastǎ cale pentru ȋndrumare și susținere stimatului domn profesor universitar doctor Aurel Babeș, domnului Decan al Facultǎții de Medicinǎ și Farmacie Oradea, profesor universitar doctor Maghiar Adrian, comisiei de ȋndrumare din cadrul secției Chirurgie I a Spitalului Clinic Județean de Urgențǎ, domnului doctor Bumbuluț Calin-vicepreședintele Colegiului Medicilor din Romania, și de asemenea conducerii Spitalului Clinic Județean de Urgențǎ Oradea, pentru asigurarea unei vaste baze de cercetare.

CAPITOLUL I. ANGIOCOLITA POSTCOLECISTECTOMIE

PARTEA GENERALĂ – STADIUL ACTUAL AL CUNOAȘTERII

Introducere

Deși numarul colecistectomiilor efectuate ȋn ȋntreaga lume este mare și rezultatele postoperatorii sunt ȋn general la un nivel foarte ridicat, totuși existǎ o proporție variabilǎ a numǎrului de pacienți care prezintǎ simptomatologie, ȋn special aparținȃnd sferei gastro-intestinale chiar și dupǎ ablația chirurgicalǎ a vezicii biliare.

Rezultatele postoperatorii biliare sunt dependente, astfel, de anumiți factori: de acuratețea diagnosticului pre- și intraoperator, și ȋn special de o abordare tehnicǎ chirurgicală corectǎ, adecvatǎ, ajustatǎ fiecǎrui caz clinic ȋn parte, ținȃndu-se cont de particularitǎțile individuale ale pacientțlor, precum și de prezența unor comorbiditǎți asociate suferinței biliare- cu referire la alte afecțiuni din sfera gastro-intestinalǎ, cardio-vasculare, neurologice, renale, metabolice (ȋn special DZ tip 2 insulino-necesitant)

Abordarea terapeuticǎ ȋn angiocolita poscolecistectomie este complexǎ: farmacologicǎ, endoscopicǎ, chirurgicalǎ. Deasemenenea, complementar și dietoterapia modernǎ bazatǎ pe principiile patogenetice iși aduce aportul la corectarea diferitelor disfuncționalitați ale sistemului de reglare ale organismului. Toate aceste acțiuni vor avea ca rezultat final, asigurarea unei dinamici pozitive a stǎrii de sǎnǎtate.

Numǎrul acestor pacienți cu aceastǎ patologie nu este ușor de evaluat, deoarece monitorizarea lor postoperatorie rǎmȃne ȋn grija medicilor de familie, interniști sau gastroenterologi. Cȃnd pacientul apeleazǎ la un chirurg, acesta poate sǎ nu fie același cu cel care a efectuat colecistectomia.

Acumularea unui vast material observațional, modernizarea procedeelor de investigare paraclinicǎ, mai ales imagisticǎ, au permis o evaluare și o diagnosticare mai precisǎ a angiocolitei poscolecistectomie, ȋntȃlnita destul de frecvent ȋn cadrul patologiei biliare chirurgicale.

Repere anatomice. Cǎile biliare intra și extrahepatice

Arborele biliar ca și o componentǎ principalǎ a complexului hepato-biliar, are o porțiune intrahepatică si una extrahepatică.

Cǎile biliare intrahepatice sunt constituite dintr-un sistem de canalicule(canalele Hering, canalele intralobulare, perilobulare, interlobulare) și canalul biliar hepatic drept și stâng.

Cǎile biliare extrahepatice sunt reprezentate de calea biliarǎ principalǎ și aparatul diverticular.

Calea biliara pincipala cuprinde canalul hepatic comun si ductul coledoc. Canalul hepatic comun se formeazǎ prin fuziunea celor doua canale hepatice drept și stâng. Este așezat în vecinatatea arterei hepatice și a venei porte.

Canalul hepatic comun are o dimensiune ȋn lungime de 5 cm, și un diametru de aprox. 5 cm. La circa 2 cm înainte de confluența cu canalele cistic și coledoc, canalul hepatic comun prezintǎ un sfincter funcțional Oddi.

Canalul coledoc continuǎ canalul hepatic comun și începe la confluența acestuia cu canalul cistic. Lungimea lui poate prezenta valori diferite ȋn funcție de locul unde se realizeaza această jonctiune. Lungimea medie este de 6 cm, calibru de 0,7 cm. Este situat la dreapta și anterior față de vena cavă. Coledocul se terminǎ în porțiunea a II-a a duodenului prin ampula lui Vater. Ampula Vater există ȋn 50% din cazuri. Coledocul se poate deschide direct in duoden in cazul absenței ampulei vateriene.

Coledocul se varsă în duoden II printr-un orificiu comun cu canalul Wirsung. Prezintǎ urmǎtoarele patru segmente: supraduodenal, retroduodenal, retropancreatic și intramural.

Ductul coledoc are in component pereelui sau, in majoritatea cazurilor, fibr muscular si elastic; se lasǎ dilatat cu ușurințǎ(dacǎ existǎ obstacol la scurgerea bilei). Ȋn porțiunea terminalǎ, pe o lungime de 11-27 mm, coledocul se ȋngustează mult, luănd un aspect infundibuliform, la acest nivel fiind ȋnconjurat de sfincterul Oddi.

Aparatul diverticular(calea biliară accesorie) este alcătuit din vezicula biliară și ductul cistic.

Vezicula biliară(colecistul) are formă de pară, cu localizare în foseta cistică, pe fața inferioară a lobului drept hepatic. Vezicula biliară este acoperită de peritoneu, și astfel este fixată pe patul hepatic. Vezicula biliară are dimensiunea de 9-10 cm în lungime și 3-4 cm în lărgime și o capacitate de 50-60 ml.

Vezicula biliară vine în raport cu fața inferioară a ficatului, iar posterior: în prima parte cu colonul transvers și în a doua parte cu duodenul. Prezintă patru segmente: fund, corp, infundibulul și colul, care se continuă cu ductul cistic

Figura 1. Căile biliare intra și extrahepatice

Figura 2. Vezica biliară și canalele biliare extrahepatice

Canalul cistic este al doilea element anatomic al căii biliare accesorii și leagă vezicula biliară de calea biliară principalaă, și astfel se marchează limita dintre canalul hepatic comun și canalul coledoc. Variațiile anatomice ale canalului cistic nu sunt neobișnuite ca entitate ȋn timpul colecistectomiei laparoscopice cu frecvențe variabile, ȋntre 4-23%[,,]

Cele mai frecvente anomalii anatomice ale ductului cistic descrise ȋn studiile de specialitate ar fi cele legate de lungimea canalului cistic, sediul confluării[2,4] absența sau prezența unui canal cistic dublu[,,,,,,]

Canalul cistic se deschide în calea biliară principală sub diferite aspecte: în unghi ascuțit cel mai frecvent; în unghi drept, oblic după un traiect paralele, în „țeavă de pusca”, pe flancul stang al căii biliare principale sau în canalul hepatic drept. Canalul cistic realizează triunghiul bilio-cistic al lui Budde alături de canalul hepatic drept și cu fața inferioară a ficatului, iar restrȃngerea acestuia la nivelul ramurii drepte a arterei hepatice realizează triunghiul lui Calot unde se află artera cistică.

Anomaliile ductului cistic sunt foarte importante pentru chirurg pentru a evita lezarea CBP ȋn timpul colecistectomiei.[,,,] Unul dintre timpii fundamentali ai colecistectomiei il reprezintă izolarea, ligatura și secționarea acestui canal. Recunoașterea e importantă pentru a evita lăsarea unui cistic cu bont lung care ȋn timp poate duce la apariția unei patologii postoperatorii. Anomaliile pot fi de număr, de calibru, de traiect și de vărsare.

Figura 3. Triunghiul Calot.

Vascularizația și inervația vezicii biliare

Vascularizația arterială a căilor biliare provine de la artera hepatică proprie și artera cistică pentru colecist și ductul cistic. Artera cistică ramura din artera hepatică primitivă ajunge la colul vezicii biliare unde se împarte în 2 ramuri: medială și laterală care e distribuită tunicii vezicii.

Artera cistică se desprinde de cele mai multe ori, din ramura dreaptă a arterei hepatice, cel mai adesea la dreapta căii biliare principale și foarte rar, la stȃnga acesteia; se mai poate desprinde din artera hepatică, din hepatică dreaptă provenită din artera mezenterică superioară, din artera accesorie dreaptă de proveniența mezenterică și din artera gastroduodenală.[11]

Au mai fost descrise și artere cistice care provin din artera mezenterică superioară sau chiar din artera pancreatico-duodenală superioară.[11].

Sunt importante și variațiile anatomice ale arterei cistice cu implicare clinică majoră ȋn decursul intevenției de colecistectomie.

Literatura de specialitate prezintă numeroase astfel de studii. Un studiu interesant realizat de R.G.Andall & colab. pe un lot de 9800 colecistectomii efectuate a evidențiat ȋn 79,02% din cazuri artera cistică originară din artera hepatică dreaptă. A fost descoperită ȋn tringhiul hepatobiliar ȋn 81,5 % din cazuri.Variațiile arterei cistice cu implicare clinica sunt:artera cistică cu localizare anterioară de canalul hepatic comun sau ductul biliar comun descoperită ȋn 485 de cazuri din 2704( 17,9%) și 228 din totalul de 4202 cazuri(5,4%); respectiv artera cistică localizată inferior de canalul cistic, ȋn 38 din 770 de cazuri(4,9%); arterele cistice scurte descoperite ȋn 98 de cazuri din 1037 cu o pondere de 9,5%; artere cistice multiple ȋn 8,9% din cazuri.[11]

Variantele anatomice bilio-vasculare trebuie cunoscute foarte bine de chirurg; nerecunoașterea lor, au ca rezultat leziuni intraoperatorii biliare grave, ȋn decursul colecistectomiei laparoscopice. Pentru a evita producerea unor leziuni iatrogene, chirurgul trebuie să efectueze o disecție riguroasă, atentă, precisă.

Este necesar de asemenea să se efectueze colangiografie și ecografie perlaparoscopică. Cȃnd disecția este dificilă, se impune conversie la colecistectomia clasică.

Venele au traiect invers arterelor și se varsă în vena portă. Venele nu sunt bine individualizate, micile venule converg de la periferia organului, către patul vezicular sau pediculul hepatic.

Limfaticele sunt dispuse intr-un plex subseros, unul musculos și altul submucos. Limfaticele se reunesc într-un ganglion cistic (Mascagni) care e la stânga colului vezicular, ori într-un grup ganglionar aflat la confluența cisticului cu calea biliară principală, de aici ajungȃnd la ganglionii celiaci.[12] Inervația căilor biliare provine din plexul celiac realizată de fibrele simpatice și parasimpatice fiind asigurată de vagul drept și frenic[ 12]

Figura 4. Vascularizația căilor biliare extrahepatice.[12]

Imagine preluată din” Netter, F. H. 2011. Atlas of Human Anatomy, 5th Ed. Icon Learning Systems, Teterboro”.

ANGIOCOLITA(COLANGITA) ACUTĂ.

Cadru nosologic. Epidemiologie.

Angiocolita(colangita) acută este rezultatul combinației dintre infecția bacteriană și obstrucția si staza de la nivelul căilor biliare principale[14,,,,] Angiocolita acută a fost descrisă ca o urgență medicală potential letală.

Înainte de succesele recente ȋn terapia de urgență, de modalitățile de diagnostic și de strategie terapeutică mai puțin invazivă, constȃnd ȋn decomprimarea biliară, mortalitatea raportată a fost mai mult decȃt 50% pentru angiocolita acută.

Utilizarea metodelor moderne de diagnostic și tratament au contribuit la scăderea semnificativă a mortalității. Această scadere a mortalitatii a relevat importanța unui diagnostic precoce și corect și alegerea unui moment optim al intervenției terapeutice. Jesse K. Sulzer and al. au evidențiat faptul că, prin cunoașterea temeinică a etiologiei și o reactualizare a criteriilor de diagnostic s-a permis nu numai o stabilire optimă ȋn timp, a acestui diagnostic critic dar și o evaluare a severității și prin urmare urgența și aplicabilitatea intervențiilor.[17]

Lucrarea de față va face referire preponderent asupra angiocolitei postcolecistectomie. Această obstrucție de la nivelul căilor biliare intra si extrahepatice determină o creștere a presiunii intraductale, care are ca efect consecutiv translocarea microbiană ȋn circulația sistemică.[18,]

Pacienții cu acest diagnostic răspund bine la tratamentul antibiotic inițiat precoce; există situații severe, ȋn special la persoanele vȃrstnice tarate, cu afecțiuni asociate, la care se impune drenajul căii biliare. Deși, incidența patologiei biliare litiazice este mai mare la sexul feminin datorită componentei hormonale estrogenice, angiocolita postcolecistectomie este intȃlnită la ambele sexe ȋntr-o proporție egală. []

Pacienții in vȃrstă au o predispoziție mai accentuată de a dezvolta după colecistectomie, angiocolita acută. La un pacient ȋn vȃrstă, care are ȋn antecedentele chirurgicale, o colecistectomie și prezintă alterări ale statusului mental și stare septică, se poate suspiciona prezența unei angiocolite consecutive unei litiaze reziduale de cale biliară principală sau unei

patologii tumorale pancreatice sau periampulare.[20,,] Decada de vȃrstă preponderentă este ȋntre 50-60 de ani.[19,20]

Etiologia angiocolitei postcolecistectomie

Evenimentele declansatoare ale angiocolitei nu sunt complet cunoscute. Cele mai comune cauze predispozante ȋn dezvoltarea unei angiocolite secundare sunt: litiaza restantă de cale biliară principală, stentările endoscopice și stricturile biliare, patologia malignă pancreatică și periampulară. Calculii sunt responsabili ȋn proporție de 65 % ȋn etiologia angiocolitei, 24% stenozele maligne, 4% stenozele benigne, 3% angiocolitele sclerozante și 1% cauze necunoscute[22,] Unele studii de specialitate prezintă o pondere a litiazei coledociene de pȃnă la 80-90%

Litiaza coledociană restantă sau recidivată este cauza cea mai frecventă ȋn declanșarea angiocolitei acute postcolecistectomie.

A doua cauză cu o pondere insemnată ȋn etiologia angiocolitei este reprezentată de procesele tumorale maligne: colangiocarcinom, tumora de cap de pancreas, tumori periampulare și ampulare.

Cu o pondere mai mică, sunt leziunile iatrogene secundare metodelor endoscopice intervenționale de diagnostic și tratament(ERCP) și leziunile consecutive după metode radiologice intervenționale – puncție prin colangiografie transparieto-hepatică, precum și după manevrele transparieto-hepatice, de extragere a calculilor reziduali sau de protezare prin stent a tumorilor cu localizare biliară inaltă[2,,]

Consecutiv leziunilor iatrogene biliare din timpul colecistectomiilor laparoscopice, o altă posibilă cauza generatoare a angiocolitei ar fi stricturile biliare benigne postoperatorii, cu apariția angiocolitei sclerozante secundare.

Cauze cu o incidență mai scazută sunt pancreatita acută, prezența paraziților biliari, compresiuni extrinseci ale arborelui biliar(adenopatii), un proces de fibroză a papilei, trombi, sindrom de fund de sac anastomotic, consecutiv coledoco-duodenostomiei(canalul coledoc atrage particule alimentare, fiind o sursă generatoare de infecție biliară).

S-au mai descris ca și cauze posibile ale angiocolitei postcolecistectomie, stenoze benigne după derivații bilio-digestive. O alta cauză a unor stricturi benigne la nivelul coledocului terminal o reprezintă pancreatita cronică. Caracteristic, angiocolitei din litiaza reziduală a căii biliare principale ar fi un istoric de icter cu caracter fluctuant. Secundar, după stentarea biliară sau manipularea ȋn caz de obstrucție malignă, este posibilă dezvoltarea un proces de angiocolită. De asemenea, angiocolita este cunoscută ca o complicație potențială a colangio-pancreatografiei endoscopice retrograde. Incidența angiocolitei post ERCP este scăzută, fiind estimată ȋntre 0,5-5%.[24,25,,]

Posibilitatea dezvoltării unui sepsis biliar post colangiopancreatografie endoscopică retrogradă este favorizată de un drenaj biliar incomplet și ineficient, un drenaj percutan concomitent și prezența unei stricturi hilare.[22] Sediul localizării litiazei reziduale coledociene, gradul, caracterul cronic al obstrucției pot determina complicații potențiale ca: pancreatita, angiocolita sau abcese hepatice.[22]

Cea mai frecvent intȃlnită etiologie a angiocolitei postcolecistectomie este litiaza coledociană.

Entitatea clinică anicterigenă, are ca simptom predominant febra. Dacă aceste episoade febrile sunt mai frecvente și mai intense, denotă o probabilitate ridicată a prezenței litiazei de cale biliară principală. Atunci cȃnd febra este simptomul predominant, este important să se efectueze un diagnostic diferențial riguros de eliminare ale altor boli cu caracter febril. După ce se efectuează dezobstrucția de urgența se impune și drenajul biliar. Acest drenaj biliar se realizează printr-o manevră endoscopică(sfincterotomie) sau cȃnd aceasta nu este posibilă, managementul terapeutic va consta dintr-o intervenție chirurgicală invaziva(derivație bilio-digestivă)

Angiocolita postcolecistectomie icterigenă are ca și principal element clinic triada simptomatică Villard-Charcot. Simptomul principal al acestei forme de colangită este icterul.

Litiaza coledociană poate fi clasificată anatomo-clinic prezentȃnd doua forme importante: simplă și complexă.

În cazul litiazei simple, obstrucția coledociană lipsește sau este parțială și pasageră. Peretele coledocian nu este modificat, iar extragerea calculului din ductul coledoc, se efectuează prin coledocolitotomie și drenaj biliar extern.

În cazul litiazei complexe, calculul inclavat ȋn papila, calculul conținut de un diverticul al coledocului terminal, se poate asocia cu litiaza intrahepatică. Ca și posibile entităti, angiocolita, coledocita și afectarea organelor ȋnvecinate pot fi prezente. Intervențiile de extragere ale calculului, in aceste situatii complexe, sunt dificile, de tipul derivațiilor biliare interne(sfincterotomie oddiană, anastomoze coledoco- duodenale sau chiar bilio-jejunale)

Inclavarea are consecințe grave asupra asupra peretelui coledocian. Apar ulcerații ale mucoasei, distrugeri ale tunicii musculare. Infecțiile mucoasei ampulare vor determina o oddită edematoasă care ȋn timp se sclerozează, apărȃnd stenoza oddiană.

Uneori litiaza complexă coledociană, se poate manifesta prin prezența unui calcul inclavat ȋntr-un diverticul al coledocului terminal. Este dificil de diagnosticat. Se extrage prin coledocotomie sau prin abord transduodenal. În situații extrem de rare, litiaza coledociană poate coexista cu litiaza intrahepatică. Intervenția chirurgicală are ca obiective extragerea calculului si realizarea unei derivații largi bilio-digestive

Ȋn cadrul examenului obiectiv, la inspecție se observă icter sau subicter sclero-tegumentar, a cărui intestitate este concordant cu durata și gradul obstrucției. Abdomenul este sensibil la palpare ȋn hipocondrul drept, ȋn triunghiul Chaffard sau la extremitatea anterioară a coastei a zecea, ȋn zona pancreatico-coledociană. Ficatul este mărit de volum, elastic și dureros. Vezicula biliară este nepalpabilă.

În cazul ȋn care există calculi inclavați ȋn papilă, obstacolul duce la distensia căii biliare principale, a căilor biliare intrahepatice, determină creșterea presiunii biliare care se manifestă clinic prin apariția colicilor. Intensitatea durerii depinde de factori locali: capacitatea de destindere a căii biliare, prezența proceselor inflamatorii, a sclerozei; și de factori de teren: sensibilitate individuală. Icterul ȋn acest caz este mai intens și mai prelungit. Pot surveni puseuri de pancreatita acută. Scaunele sunt acolice.

Investigațiile de laborator pot fi sugestive ȋn stabilirea etiologiei litiazice a angiocolitei postcolecistectomie. Evaluează functia hepatică, sindromul bilio-excretor, sindromul hepatocitolitic, sindromul inflamator, funcția de coagulare. Se vor doza bilirubina directă, bilirubina totală, transaminazele serice, gamaglutamil-transferaza, fosfataza alcalină, numarul de leucocite, timpul de protrombină.

Colestaza extrahepatică se traduce biologic prin creșterea bilirubinemiei, preponderent directe, ȋntre 4 și 10 mg % (cel mult 15%) și a enzimelor de colestază (fosfataza alcalină, gamaglutamil transpeptidaza, 5 nucleotidaza) la valori de 3 ori peste cele normale, dar care revin la normal ȋn 1-2 săptămȃni. Aspartat-amino-transferaza poate inregistra o creștere de 2-10 ori fața de normal, dar caracteristic, revine rapid ȋn decurs de 48 de ore la valorile normale. În urina apar pigmenți și săruri biliare, iar procesul infecțios angiocolitic se insoțeste de leucocitoză, creșterea VSH, fibrinogenului, pozitivarea hemoculturilor.

Timpul de protrombină este de obicei prelungit, deoarece absorbția vitaminei K este dependentă de pătrunderea bilei ȋn intestin.

Bilirubina serică este un indicator esențial ȋn diagnosticul unui icter. În icterele mecanice benigne, cu obstrucție incompletă, bilirubinemia este cuprinsă ȋntre 2-15 mg%, atingȃnd rareori 25 mg%.. În icterele mecanice, predomină bilirubina directă. Viteza cu care se produce scăderea bilirubinei directe depinde de tipul intervenției chirurgicale. Bolnavii cu drenajul biliar extern pe tub Kehr, au o creștere mai lentă a bilirubinei directe decȃt bolnavii cu anastomoze bilio-digestive.

Daca bilirubinemia totală revine la valorile normale, dar bilirubinemia directă se menține ridicată, se suspectează persistența unui obstacol la nivelul ductului biliar comun.

Prezența pigmenților biliari in urină, presupune conjugarea bilirubinei la nivel hepatic. Sub această formă hidrosolubilă, poate fi eliminată de rinichi. Bilirubinuria lipsește ȋn icterele prehepatice, dar este prezentă ȋn obstrucțiile biliare, dar și ȋn hepatitele de gravitate medie, ȋn care chiar precede apariția colorației icterice. Datorită acestui fapt, se folosește ca un test de depistare precoce a colestazei.

Urobilinogenul poate fi crescut, chiar dacă bilirubinuria lipsește; este caracteristic icterelor hemolitice. Invers, cȃnd pigmenții biliari sunt prezenți ȋn urină, dar urobilinogenul este absent, denotă o anume semnificație.

Lipsa urobilinogenului demonstrează absența completă a bilei din intestin, deci prezența obstrucției totale coledociene. Dacă persistența icterului este mai mare de șapte zile, icterul obstructiv are etiologie malignă.

Fosfataza alcalină, crește ȋn icterele obstructive, atingȃnd valori foarte mari ȋn icterele neoplazice. Ȋn icterele obstructive, apariția icterului este precedată de creșterea fosfatazei alcaline. Ȋn perioada manifestă clinic, raportul fosfataza alcalină/ bilirubina este supraunitar.

După ȋndepărtarea obstacolului, fosfataza alcalină se normalizează mai lent decȃt bilirubina.Dacă după dispariția colorației icterice, acest raport se menține ridicat, ȋnseamnă că obstacolul coledocian persistă. Colestaza extrahepatică se traduce biologic prin creșterea bilirubinemiei, preponderent directe, ȋntre 4 și 10 mg % (cel mult 15%) și a enzimelor de colestază (fosfataza alcalină, gamaglutamil transpeptidaza, 5 nucleotidaza) la valori de 3 ori peste cele normale, dar care revin la normal ȋn 1-2 săptămȃni.

Aspartat-amino-transferaza poate ȋnregistra o creștere de 2-10 ori față de normal, dar caracteristic, revine rapid ȋn decurs de 48 de ore la valorile normale. În urină apar pigmenți și săruri biliare, iar procesul infecțios angiocolitic se ȋnsoțește de leucocitoză, VSH și fibrinogen crescute, pozitivarea hemoculturilor. Timpul de protrombină este de obicei prelungit, deoarece absorbția vitaminei K este dependentă de pătrunderea bilei ȋn intestin.

Testele de citoliză hepatică. Transaminazele. Lacticodehidrogenaza. Transaminazele: glutamo-piruvică(TGP) si oxal-acetică(TGO) au valorile normale: 4,7-18,3 mU/ml, respectiv 2,3-18,9 mU/ml. În icterele mecanice, transaminazele se mențin ȋn limite normale. Ȋn cazurile neglijate și prelungite, transaminaza oxal-acetică, poate avea valori crescute, ceea ce denotă afectarea celulei hepatice de către colestază.

Un nivel seric crescut al gamma-glutamil transferazei și a fosfatazei alcaline ar avea ambele specificitate și sensibilitate ridicată pentru diagnosticul litiazei coledociene recurente postcolecistectomie. La bolnavii cu carcinom, valorile crescute ale transaminazelor indică debutul metastazării.

Testele hipofuncției celulare. Albuminemia. Pseudocolinesteraza serică. Afectarea difuză a parenchimului hepatic determină perturbarea activitații hepatice de sinteza și detoxifiere. Ȋn icterele obstructive, cresc alfaglobulinele, dublu față de valoarea normală. O creștere mult mai semnificativă a alfaglobulinelor are semnificația unui proces neoplazic. Modificările testelor care explorează funcția proteică hepatică, devin evidente la o afectare de 50% a parenchimului hepatic.

Formarea albuminei plasmatice depinde de activitatea hepatocitelor, iar la sinteza globulinelor participă componente ale mezenchimului hepatic. Cȃnd nivelul albuminelor serice scade sub 5 mg%, se contraindică orice intervenție chirurgicală pȃnă la corectarea deficitului proteic. Pseudocolinesteraza serică este un indicator al sintezei proteice hepatice. În icterele obstructive, valoarea ei este normală sau moderat crescută; ȋn hepatita acută ea scade progresiv. Restabilirea valorii normale are prognostic favorabil, scăderea ei accentuată prevestește coma hepatică.

Factorii de coagulare. Timpul de protrombină. Alterările funcției de coagulare au importanță ȋn diagnosticul diferențial al icterelor, cȃt și ȋn evaluarea gravității și prognosticului bolii.

Alte examinări de laborator utile ȋn evaluarea pacienților cu angiocolita postcolecistectomie de etiologie litiazică pot fi: testele de electroforeza, imunelectroforeza, valoarea proteinelor serice), investigatii imunologice, markerii sindromului inflamator-VSH, proteina C reactiva

Proteina C reactivă și VSH-ul au valori mai mari ȋn asocierea angiocolitei ascendente cu un sindrom icteric și ȋn icterele obstructive maligne. De asemenea valorile scăzute ale numarului de eritrocite si ale hemoglobinei, sugerează etiologie malignă sau prezența unei hemolize ȋn icterele prehepatice și ȋn ciroză. Creșterea numărului de leucocite este prezentă ȋn litiaza căilor biliare, ȋn colangitele ascendente și ȋn neoplasmele hepatice; această creștere este mai rar intȃlnită ȋn hepatitele acute.

Valoarea ureei serice este semnificativă ȋn cazul icterului obstructiv; ureea crescută asociată unui sindrom icteric obstructiv are un prognostic nefavorabil, anunță instalarea insuficienței hepato-renale.

Suspiciunea clinică, biologică, ecografică de litiază a căilor biliare principale postcolecistectomie este bazată pe:

antecedente de angiocolită sau doar de un icter tranzitoriu

icter recent instalat, cu caracter obstructiv

pancreatita acută

teste hepatice alterate

creșterea enzimelor de colestază

sindrom de citoliză

cresșterea valorilor bilirubinei, ȋn special a celei conjugate

vizualizarea radiologică(colangiografie intravenoasă, colangiografie pe tub Kehr) a calculilor căilor biliare principale – ȋn scopul realizării extragerii endoscopice.

semne ecografice și/ sau tomografice de colestază extrahepatică(dilatarea căii biliare principale, a căilor biliare intrahepatice; vizualizarea ecografică a calculului căii biliare principale.

elucidarea etiologiei unei pancreatite acute recurențiale

elucidarea unui icter mecanic

confirmarea și sau stadializarea unei pancreatite acute.

Hiperpresiunea biliară și puseele inflamatorii frecvente vor influența negativ activitatea hepatocitară cu instalarea cirozei biliare secundare.

Ȋn cazul unei infecții biliare severe, de tipul angiocolitei supurate, la nivel hepatic se vor dezvolta multiple abcese(hepatita supurată). Prognosticul este nefavorabil din cauza instalării insuficienței hepato-renale.

Fenomenele obstructive vor favoriza staza biliară. Calculii care au dimensiuni mari sau existența unor calculi coledocieni multipli, vor permite o scurgere satisfăcătoare a bilei, mai ales cand coledocul este ectaziat. Calculii, care au diametru mai mic decȃt diametrul căii biliare principale, pot să declanșeze icterul mecanic ȋn condițiile supraadaugării spasmului muscular și edemului mucoasei. Acest obstacol va determina apariția stazei și creșterea presiunii biliare. Ca și o acțiune consecutivă, va crește și presiunea căilor biliare intrahepatice cu dezvoltarea unei hepatomegalii. Staza și hiperpresiunea biliară vor determina modificări pȃnă la nivelul hepatocitelor.

Retenția biliară este insoțită și de alte modificări biochimice: retenția de enzime( fosfataza alcalină), retenția de săruri biliare, retenția de pigmenți biliari, cu apariția sindromului icteric-colestază(ȋn aproximativ 50% dintre cazuri)

Pe acest fond, de stază, apare infecția, leziunile mucoasei din vecinătatea calculului, vor permite penetrarea procesului infecțios ȋn grosimea peretelui ductului coledoc. Infiltratul inflamator format și care se ȋntinde pe toata lungimea coledocului, favorizează inclavarea calculului, și afectarea funcționalității sfincterului Oddi cu apariția stenozei oddiene asociate.[]

Pe lȃngă răsunetul local, obstrucția coledociană va influența și activitatea organelor situate la cei doi poli ai arborelui biliar: ficatul și pancreasul. Ficatul este angrenat timpuriu ȋn suferința biliară. Intensitatea leziunilor hepatice depinde de viteza de instalare, gradul, durata obstrucției, prezența sau absența infecției. În icterul obstructiv datorat litiazei căii biliare principale, ficatul este mărit de volum, suprafața devine granulară, ȋn obstrucțiile vechi, cu posibilitatea fibrozării parenchimatoase.

Modificările hepatice colestatice sunt consecința creșterii nivelului hepatic al acizilor biliari. Ca și concluzie, hiperpresiunea biliară, episoadele inflamatorii repetate au consecințe nefavorabile asupra activitații hepatocitelor; consecutive, ȋn timp se dezvoltă ciroza biliară secundară. Bolnavul coledocian se transformă ȋn bolnav hepatic. Dacă obstacolul biliar este ȋndepărtat ȋn timp util, leziunile hepatocitare regresează.

Infecțiile biliare severe, de tipul colangitei supurate vor determina la nivel hepatic, abcese multiple( hepatita supurată). Evoluția poate fi una gravă, cu un prognostic extrem de sever, prin instalarea unei insuficiențe hepato-renale.

Complicațiile pancreatice care pot apărea sunt: pancreatita acută, prin reflux biliar septic, pancreatita cronică cefalică. Rolul litiazei coledociene ȋn dezvoltarea pancreatitei acute este binecunoscut, ȋn special ȋn cazul calculilor inclavati ȋn papilla. Mecanismul de producere nu este ȋnca bine precizat.

Pancreatita cronică are ca și consecința perturbarea dinamicii sfincterului lui Oddi și astfel favorizează icterul. Pancreatita cronică insoțește litiaza coledociană ce evoluează timp mai ȋndelungat, fiind consecința propagării infecției pe cale canalară sau prin contiguitate. Pancreatita cronică evoluează spre regresie, odată cu restabilirea drenajului biliar.

Cunoașterea leziunilor asociate este importantă, deoarece și în cazul unei litiaze coledociene postoperatorii, consecințele depășesc caracterul strict local.

Litiaza coledociană postoperatorie recidivată este acea formă, in care calculii se formează ȋn calea biliara principală, in condiții de stază intraductală. In acest caz, simptomatologia se manifestă tardiv, dupa luni sau ani de la intervenția chirurgicală primară si este expresia unei obstrucții oddiene.

Manifestările clinice ale litiazei postoperatorii închise apar într-un interval liber, de durată variabilă, de la operație.

Frecvența angiocolitei este mai mare atunci când obstrucția se dezvoltă la nivelul unui duct coledoc care conține deja agenți bacterieni, fapt întâlnit în cazul litiazei coledociene și în cazul stricturilor biliare postoperatorii, mai puțin în cazul obstrucțiilor maligne.

Tabelul 1. Clasificarea generală etiologică a colangitei acute

După extirparea colecistului, complicațiile dezvoltate pe fondul unei patologii preexistente a căilor biliare extrahepatice, pot avea evoluții diferite: de regresie, staționare sau progresie.

Se constată astfel, postoperator, frecvența destul de ridicată a litiazei și stenozei coledociene reziduale, persistența litiazei intrahepatice, neidentificarea colangitei scleroase. Un aspect deloc neglijabil, ar fi cauzele legate de actul operator în sine: o intervenție chirurgicală incompletă, o tehnică defectuoasă și inadecvată, cu leziuni iatrogene ale căilor biliare extrahepatice. Postoperator, suferințele sunt determinate de litiaza recidivată ce apare de obicei după doi ani de la practicarea colecistectomiei.

Infecția biliară în cazul angiocolitei postcolecistectomie este frecvent polimicrobiană. Agenții patogeni implicați aparțîn florei intestinale colonice specifice(Escherichia coli, Enterobacter, Klebsiella, Enterococcus, etc); de asemenea se pot întâlni și germeni gram negativi. În cazurile particulare, la pacienții cu antecedente chirurgicale biliare și la cei in vârstă, colangita acută poate fi provocată și de agenți bacterieni anaerobi(Bacteroides fragilis și Clostridium perfringens)

Fiziopatologia angiocolitei acute

Infectarea căilor biliare se realizează prin 3 mecanisme: cel mai frecvent, ascendent-pe cale duodeno-coledociană, prin infecții cu origine de la nivelul duodenului și celelalte segmente intestinale și prin prezența unei flore microbiene semnificative de la nivelul coledocului inferior; descendent- ȋnsămȃnțarea bacteriană a căilor biliare, ȋn perioada unor septicemii-calea hematogenă(difuziunea este realizată prin artera hepatică); se mai descrie și o altă cale posibilă de realizare a infecției- calea hemolimfatică.

In cazul une angiocolite postcolecistectomie, anumite leziuni iatrogene intraoperatorii pot sa reprezinte factori de staza si ulterior de infectie consecutiva secundara. In obstructiile partiale din litiaza coledociană reziduală sau neoplasmul vaterian, se va dezvolta un proces de infecție pancreatică.

Obstrucția biliară este un factor important în declanșarea colangitei acute. Odată cu instalarea unei obstrucții parțiale sau totale a căii biliare principale și infecției biliare crește presiunea intraductală; agenții patogeni se multiplică și se instalează bacteriemia. Patogeneza colangitei este complexă și neelucidată complet. Această entitate patologică se instalează mai ușor în obstrucțiile benigne(litiază coledociană sau stricturi).

Obstrucția de etiologie neoplazică, îngreunează accesul retrograd al agenților patogeni bacterieni din duoden în căile biliare. Însamânțarea bacteriană a căii biliare prin contaminarea iatrogenă post metode imagistice endoscopice poate provoca un proces colangitic cu o evoluție severă în absența unui drenaj biliar precoce și adecvat. Agenții patogeni bliari pot determina deconjugarea bilirubinei și hidrolizarea fosfolipidelor; consecutiv se vor forma sludge și calculi, cu blocarea căii biliare sau cu blocarea stentului poziționat anterior în scopul realizării  drenajului.

Căile biliare extrahepatice sunt protejate de anumiți factori mecanici:

sfincterul Oddi, care ȋn condiții normale, blochează refluxul conținutului din duoden ȋn calea biliară

celulele Kupffer care prin procesul de fagocitoză mențîn bilă aseptică  prevenind translocarea bacteriană din sistemul hepatobiliar în sistemul portal venos

joncțiunile strânse din colangite

capacitatea antibacteriană a IgA și a sărurilor biliare din compoziția bilei

separararea canaliculelor biliare de capilarele sinusoide hepatice în bacteriemia tranzitorie.

În condiții fiziologice, acest flux hepato-enteral contribuie la o aseptizare suplimentară a bilei.

Presiunea coledociană deține un rol important în. patogeneză colangitei acute. Presiunea normală din căile biliare extrahepatice este 7-14 cm H2O

Când această presiune depășește 25 cm H2O se produce refluxul colangio-venos și colangio-limfatic, determinând bacteriemie și endotoxinemie. De asemenea eliberarea sistemică a mediatorilor inflamației (factorul de necroză tumorală, interleukinele IL1 și IL6) determină deteriorări profunde ale statusului hemodinamic.[20]

În cazul obstructiei biliare, apare stază biliară,  crește presiunea intraductală, joncțiunile dintre colangite se lărgesc, scade producția de IgA și scade activitatea fagocitară a celulelor Kupffer.[20] Obstrucția biliară completă va produce o alterare a capacităților de apărare ale organismului; consecutiv, agenții bacterieni vor pătrunde în bilă, fie prin refluxul conținutului din duoden, fie din sistemul venos hepatic sau prin secreția celulelor hepatice și limfatice. Intrarea bacteriilor din bilă în sângele venos hepatic este direct proporțională cu presiunea biliară și în consecință și cu gradul obstructiei biliare.

Un episod prelungit sau sever de angiocolită va declanșa formarea abceselor intrahepatice. Angiocolita acută are un spectru larg de manifestare de la forme subclinice ușoare sau medii, până la forme grave, cu șoc septic și deces. De aceea este necesară o intervenție precoce pentru decomprimarea căii biliare care poate favoriza remisiunea rapidă a bolii a bolii.[,,,]

Tabloul clinic. Criterii de diagnostic

Pentru o ghidare corectă a managementului terapeutic este necesară o evaluare inițială a riscurilor, în funcție de simptomatologia clinică.

La stabilirea diagnosticului pozitiv, în cazul unui pacient cu durere recurentă, de exemplu, după colecistectomie, este necesară elucidarea următoarelor probleme; dacă boală actuală a  bolnavului este  legată de  afectarea căilor biliare principale sau nu are nici o legatură; dacă această suferință aparține sau nu căilor biliare; de asemenea  trebuie precizat caracterul procesului patologic.

Datele anamnestice exacte pot să ofere detalii pretioase asupra caracterului suferinței pacientului până la momentul intervenției chirurgicale. Este importantă precizarea, dacă toate aceste simptome ale bolii actuale sunt asemănătoare cu manifestările clinice anterioare interventiei chirurgicale de colecistectomie; dacă simptomatologia este diferită, este importantă precizarea perioadei de manifestare, după colecistectomie. Simptomatologia clinic variazǎ în funcție de gradul de severitate a angiocolitei.

Clasic, pacientul prezintă frison urmat de febra persistența mai mult de 24 de ore, durere abdominală și icter(triada Charcot sau febra hepatică).

Febra este semnul cel mai important. In general, febra este intrerupta prin intervale scurte de timp in care pacientul prezinta subfebrilitate.

Icterul poate prezența un caracter oscilant, în funcție de cauza generatoare a obstrucției.

Durerea de la nivelul etajului abdominal superior este de obicei ușoară sau medie(hepatomegalie dureroasă). La palpare, aria coledociană a lui Chauffard-Rivet poate prezenta sensibilitate marcată. În formele ușoare starea generală a pacientului este satisfăcătoare, cu leucocitoză și vsh mărite.

Cȃnd starea generală a pacientului se agravează, se asociază și hipotensiunea arterială și alterarea statusului mental(pentada Reynauld). Bolnavul are o stare generală alterată, este adinamic, cianotic, tahicardic, prezintă importante semne psihice(confuzii, halucinații sau chiar delir). In formele grave, sindromul inflamator este semnificativ, cu leucocitoză marcată și cu pozitivarea hemoculturii din săngele prelevat ȋn accesul febril.

Triada Charcot are o sensibilitate scazută(26,4%) și o specificitate inaltă(95,9%) ȋn diagnosticul angiocolitei acute. Triada Charcot este prezentă ȋntr-o proporție de 26,4%-72% la pacienții cu angiocolită acută[] Triada Charcot are o sensibilitate și o specificitate destul de limitată ca algoritm ȋn diagnosticul angiocolitei acute.[,]

Pentru a îmbunătăți sensibilitatea triadei Charcot,  criteriile de diagnostic ale angiocolitei Ghidul Tokyo(TG07) au fost stabilite la Conferința Internațională de consens de la Tokyo din 2006. Triada Charcot are o sensibilitate și o specificitate destul de scăzută ca algoritm în diagnosticul angiocolitei acute.

Criteriile TG07, conform datelor exacte si riguroase cuprinse ghidul diagnostic[29] includ:

A: criterii clinice

prezenta unui istoric personal de patologie biliară

prezenta febrei si/sau a icterului

prezentța sensibilității dureroase ȋn etajul abdominal superior(hipocondrul drept sau in regiunea epigastrica)

B: Criterii de laborator-parametrii biologici

evidența răspunsului inflamator

teste anormale ale funcției hepatice

C: Criterii imagistice cu mare relevanțǎ

prezența dilatației cǎilor biliare sau argumentarea etiologiei(calculi, strictură, stent,etc)

Suspiciune de diagnostic: vor fi incluse două sau mai multe criterii A

Diagnostic de certitudine: vor fi sugestive- triada Charcot și douǎ sau mai multe criterii A + ambele criterii B + criteriul C.

În urma aplicării, ȋn practica medicală a acestui ghid de diagnostic al angiocolitei acute TG07, sensibilitatea și specificitatea au fost semnificative, fiind 82,6%, respectiv 79,8%

În anul 2012, s-a impus necesitatea introducerii ȋn practica medicală a unui alt ghid de diagnostic al angiocolitei acute, cu elemente noi, adaptate noilor provocări clinice- ghidul Tokio(TG13).[]

Criteriile de diagnostic au inclus următoarele elemente clinice, paraclinice și imagistice:

1. Semne care pun ȋn evidență prezența inflamației sistemice:

Febra ridicată >38 și/sau prezența frisonului

Datele de laborator ale parametrilor biologici, care sunt expresia răspunsului inflamator

– numărul de leucocite< 4000/cmm sau >10.000 cmm

– valoarea proteinei C reactive ≥1 mg/dl

2. Sindromul colestatic

prezenta icterului -bilirubina totală ≥ 2mg/dl

teste biologice care exprima deteriorarea funcției hepatice

GGT- gamma-glutamil-transpeptidaza – cu valoare >1,5x lim.sup.v.n

GOT >1,5x lim.sup.v.n

GPT >1,5x limita sup.v.n

3. Date imagistice revelatoare

dilatația căilor biliare intra si extrahepatce

argumentarea imagistică a etiologiei( calculi, stricturi, stent, stenoze maligne, etc)

Suspiciune de diagnostic: Un criteriu A+ un criteriu B sau C

Diagnostic de certitudine: Un criteriu A+ un criteriu B și un criteriu C

Sensibilitatea ȋn stabilirea diagnosticului de angiocolita acută s-a imbunătățit la 91,8% dar specificitatea a rămas similară(77,7%) in TG 13

Examenul obiectiv poate evidenția febră, tahicardie, hipotensiune arterială, icter, sensibilitate dureroasă ȋn etajul abdominal superior(hipocondrul drept sau epigastric) și statusul mental alterat

Severitatea angiocolitei acute este determinată de doi factori clinici:

răspunsul inițial la tratamentul medicamentos

disfuncția de organ sau sistem

Evolutia depinde și de caracterul obstrucției(benign sau malign), de vȃrsta bolnavului precum și de patologia asociată.

Angiocolita de gradul I este o formă ușoară. Pacienții nu prezintă nici o disfuncție de organ, și răspund favorabil la tratamentul inițial antibiotic.

Gradul II reprezintă o formă moderată  a angiocolitei acute. Pacienții nu prezintă nici o disfuncție de organ sau sistem, dar nu răspund favorabil la tratamentul antimicrobian inițial. Pot fi prezente oricare 2 criterii din următoarele 5 criterii:

1. leucocitoză- numar de leucocite crescut > 12.000/cmm sau leucopenie-numar de leucocite scazut< 4000/cmm

2. febra ridicată ≥ 39 grade Celsius

3. vârstă înaintată-decade de vȃrstă >75 de ani

4. hiperbilirubinemie – bilirubina totală ≥ 5 mg/dl

5. valori scazute ale albuminelor plasmatice <0.7x limita inferioară a valorii normale

Gradul III este reprezentată de angiocolită acută severă. Pacienții nu răspund la tratamentul antibiotic inițial și au cel puțin o disfuncție de organ:

1. Aparatul cardio-vascular

2. Sistemul nervos- alterarea statusului mental; alterari in diferite grade ale starii de constienta

3. Funcția respiratorie-raportul dintre presiunea partiala a oxigenului si fractia de extragere PaO2/FiO2  < 300

4. Funcția renală- oligurie, azotemie crescută- nivelul crescut al creatininei serice > 2 mg/dl(oliguria, oligo-anuria,pe fondul unui hipercatabolism proteic, cu cresterea marcată și rapidă a azotemiei; complicația renală este cea mai frecventă.

5. Funcția hepatică alterată- valoarea crescuta a INR-ului- alterarea functiei de coagulare-platelet-internațional normalized ratio > 1.5

6. Funcția hematologică –alterarea functiei de coagulare- numărul de trombocite scăzut< 100000/cmm.

Angiocolita acută severă sau toxică este prezentă în 5% din totalul cazurilor de angiocolită.

Diagnosticul de laborator

Datele de laborator vor evidenția ȋn angiocolita acută leucocitoză marcată, hiperbilirubinemie, ȋn special directă, valori crescute ale testelor care atestă alterarea funcției hepatice( fosfataza alcalină, transaminazele). Un număr al leucocitelor mai mare de 20.000/ µL si bilirubinemia totală mai mare de 10 mg/dl, sunt factori prognostici independenți nefavorabili ȋn angiocoita acută.[]

Dacă obstrucția biliară este determinată de o afectiune neoplazică, valorile fosfatazei alcaline vor fi mai crescute decȃt ȋn cazul obstrucției biliare benigne. Hemoculturile prelevate ȋn timpul frisonului sau a febrei ridicate sunt pozitive. Investigațiile de laborator pot fi sugestive ȋn stabilirea diagnosticului de angiocolită postcolecistectomie

Studiile de referință care există ȋn literatura de specialitate evidentiazǎ importanța determinǎrii fosfatazei alcaline, a bilirubinei serice, a transminazelor, a lacticodehidrogenazei, lipidelor, colesterolului, a factorilor de coagulare.

Creșterea enzimelor hepatice sugereazǎ disfuncție oddianǎ. Un istoric de episoade recurente dureoase dupa colecistectomie asociat unor nivele serice crescute ale enzimelor hepatice sau pancreatice, ar indica o posibilǎ stenoza papilarǎ.[,]

Diagnosticul radio-imagistic

Explorarea radio-imagistică directă a căilor biliare ocupă un loc central ȋn diagnosticul etiologiei litiazice al angiocolitei la un bolnav cu o colecistectomie ȋn antecedentele chirurgicale.

Metodele paraclinice de diagnostic pot furniza date concrete despre starea arborelui biliar, tulburările fluxului biliar și afectarea zonei hepato-pancreato-duodenale.[]

Radiografia abdominală simplă are valoare redusă ȋn diagnosticul colangitei si ȋn depistarea cauzei obstrucției biliare; calculii coledocieni reziduali, sunt dificil de vizualizat.

Colangiografia intravenoasă este negativă iȋn prezența icterului. Sfera sa de indicații s-a restrȃns foarte mult după introducerea ecografiei și a colangiografiei endoscopice sau percutanate. Atunci cȃnd calculii coledocieni nu produc obstrucție importantă, cu retenție biliară, pot fi vizualizați prin colangiografie intravenoasă, cȃnd apar ca imagini radiotransparente(mai rar opace)

Diametrul coledocului nu depașește 8 mm. Obstrucția sa este sugerată de creșterea diametrului peste 10 mm, de prelungirea duratei de opacifiere și de lipsa trecerii substanței de contrast ȋn intestin. Evidențierea calculilor poate fi dificilă, ȋn caz de aerobilie, care poate realiza imagini fals pozitive.

Colangiografia intravenoasă a fost treptat înlocuită prin colangiografia realizată prin introducerea substanței de contrast în arborele biliar (prin punctionare percutanata transhepatica sau prin cateterizare endoscopica) Metodele imagistice moderne (ultrasonografia, tomografia computerizată, colangiopancreatografia endoscopica retrogradă sau prin rezonanță magnetică, eco-endoscopia)  au avantajul că pot fi utilizate și la pacienții icterici și prezintă o sensibilitate diagnostica înalta, permițând o explorare mai precisă a arborelui biliar. Aceste metode(radiologie intervențională) permit și rezolvarea terapeutică.

Ultrasonografia transabdominală convențională și Doppler color vizualizează prezența obstrucției biliare, uneori îngroșarea difuză a pereților cailor biliare. Semnele indirecte ecografice revelatoare ale obstrucției sunt: dilatarea căilor biliare extrahepatice și/ sau a căilor biliare intrahepatice.

După extirparea chirurgicală a colecistului, diametrul căii biliare principale se poate mări. Ecografia evidențiază o dilatare a coledocului de peste 7 mm, caracteristică pentru coledocolitiază. Calculii coledocieni sunt depistați în aproximativ 25-50% din cazuri (calculii mici nu sunt detectați, iar cei mijlocii sunt inconstant detectați)

Ecografic, bila cu character purulent va determina  focare hipoecogene la nivelul căilor biliare dilatate; de asemenea, abcesele hepatice care se dezvoltă după o angiocolită prelungită sau severă pot fi evidențiate ecografic.  Ecografia va pune în evidență, inițial, dilatarea căilor biliare extrahepatice; ulterior la aproximativ o săptămâna de la declanșarea procesului obstructiv, se vor vizualiza și elemente ale dilatării căilor biliare intrahepatice. Dacă nu există dilatații ale arborelui biliar, nu este exclusă existența unei obstrucții biliare. În această stuație, se efectuează MRCP sau ERCP.

Pentru a putea efectua un diagnostic diferențial corect și pentru a putea stabili abordarea terapeutică adecvată, este primordial să se stabilească sediul obstrucției. În obstrucțiile  de la nivelul proximal al arborelui biliar se preferă abordul percutan; obstrucțiile localizate la nivel distal al căii biliare principale se preferă abordul endoscopic.

Sediul obstrucției poate fi localizat la nivel:

intrahepatic(colangiocarcinom)

hilar( colangiocarcinom, determinări secundare metastatice)

suprapancreatic(litiază coledociană, pancreatită cronică, colangiocarcinom de coledoc inferior, tumoră de cap de pancreas)

intrapancreatic și ampular( tumori periampulare și ale ampulei lui Vater, stenoză benignă papilară, stenoză coledociană)

Dacă nu există o dilatare a căii biliare, ecografia are o sensibilitate mai scăzută în diagnosticul litiazei coledociene. Ecografia tridimensională  care va putea stabili cu exactitate diagnosticul litiazei coledociene și ale altor etiologii obstructive biliare este în curs de evaluare.

Rezonanța magnetică nucleară și scintigrafia funcțională hepatică  vor oferi elemente prețioase despre natura obstrucției și  despre prezența unor tulburări de flux biliar.

Tomografia computerizată poate fi indicată, atunci când un nivel crescut de bilirubină, contraindică utilizarea colangiografiei intravenoase. Tomografia computerizată nu permite identificarea calculilor de colesterina, iar calculii din săruri de calciu pot fi identificați  până la un diametru de 1 mm. Este utilă la pacienții obezi, furnizând o mai mare acuratețe a datelor. De asemenea, această metodă permite o evidențiere bună a coledocului retroduodenal și astfel o măsurare exactă a diametrului său. Permite evidențierea invadării  metastatice a organelor învecinate, în cazul unui icter mecanic de etiologie malignă.

Are o acuratețe scăzută în diagnosticul angiocolitei acute, dar permite diagnosticul litiazei coledociene reziduale, a neoplasmului pancreatic, a colangiocarcinomului. Dacă se administrează substanță de contrast, acuratețea colangiografiei asociată tomografiei computerizată crește, devenind similară cu cea a colangiopancreatografiei endoscopice retrograde.

Colangiopancreatografia prin rezonanță magnetică (MRCP) și eco-endoscopia au  o acuratețe foarte înaltă în detectarea calculilor coledocieni(82,2%) respectiv (96,9%). Sunt investigațiile imagistice cu cea mai mare sensibiltate, având capacitatea de a identifica sediul precum și cauza obstructiei biliare. Sensibilitatea colangiopancreatografiei prin rezonanța magnetică are valoare scăzută ȋn evidențierea calculilor căii biliare principale cu diametru< 6 mm.[31]

Are o sensiblitate scăzută ȋn diferențierea etiologiei maligne a angiocolitei de etiologie benign,

Eco-endoscopia nu permite evaluarea căii biliare intrahepatice dar permite punerea in evidență a colestazei extrahepatice, a peretelui ȋngrosat și dedublat a căilor biliare; de asemenea identifică și focarele hipoecogene, ȋn cazul unei bile purulente.

Eco-endoscopia poate pune ȋn evidență calculi coledocieni cu un diametru chiar mai mic de 3-4 mm; poate diagnostica și stadializa procesele maligne care determină obstrucția căilor biliare: colangiocarcinom, neoplasm cephalic pancreatic, tumorile ampulare și periampulare. Prin eco-endoscopie se poate efectua puncție aspirativă pentru examen citologic, dar spre deosebire de colangiopancreatografia endoscopică retrograde nu poate fi utilizată ȋn drenajul căilor biliare

Eco-endoscopia poate pune în evidență calculi coledocieni cu un diametru chiar mai mic de 3-4 mm; poate diagnostica și stadializa procesele maligne care determină obstrucția căilor biliare: colangiocarcinom, neoplasm cefalic pancreatic, tumorile ampulare și periampulare. Prin eco-endoscopie se poate efectua puncție aspirativă pentru examen citologic, dar spre deosebire de colangiopancreatografia endoscopică retrogradă nu poate fi utilizată în drenajul căilor  biliare.[,,]

Colangiografia percutanată transhepatică a devenit metoda de elecție pentru evaluarea bolnavilor cu icter obstructiv, datorită ratei mare de succes și datorită posibilității de efectuare facilă și a costului mai redus, comparativ cu colangiografia endoscopică retrogradă; poate fi singura metodă invazivă de explorare biliară, ȋn icterele obstructive, datorită avantajelor sale.[]

Aceste avantaje sunt: rata ridicată de succes, costul scăzut, informațiile utile referitoare la sediul și natura obstacolului.

Dacă la realizarea radiografiei se utilizează substanță de contrast, această investigație va permite: precizarea caracterului și sediului obstrucției biliare, dacă este prezent sau nu reflux al bilei,  dacă sunt prezente sau nu sunt prezente modificări la nivelor căilor biliare intra și extrahepatice, dacă sunt prezente sau nu sunt prezente modificări patologice ale organelor și structurilor ȋnvecinate.

Colangiografia  transparietohepatică percutană(PTC)  este o metodă invazivă de explorare a căilor biliare, care constă în puncționarea transparietală a unui canal biliar intrahepatic și injectarea directă a substanței de contrast în arborele biliar; furnizează date importante anatomice și legate de sediul obstrucției, dar este grefată de o incidența a colangitei de 7% și o mortalitate de 0,25%, chiar în prezența instituirii tratamentului antimicrobian. Substanța de contrast  introdusă în arborele biliar are drept consecință translocarea bacteriană în circulația limfatică și sistemică, datorită creșterii presiunii intraductale. În urmă efectuării colangiografiei transparietohepatice, bacteriemia crește, deoarece există o comunicare între căile biliare și vasele hepatice Este o metodă de diagnostic preferată ȋn cazul suspiciunii unei tumori perihilare.[] Colangiografia transhepatică percutană oferă relații diagnostice ȋn 95% din cazuri.

De asemenea și după colangiopancreatografie endoscopică retrogradă există riscul apariției colangitei, dar cu o incidență mai mică, 1-5%. Mortalitatea post ERCP in angiocolită este de 0,25%.

Aceste metode de diagnostic pot fi utilizate după 72 de ore de la instituirea unui tratament antimicrobian cu răspuns favorabil sau ȋn cazul ȋn care pacienții cu angiocolita severă vor fi supuși imediat după investigația radiologică la decomprimarea biliară.[,,]

Se indică în stabilirea cauzei angiocolitei acute postcolecistectomie atunci când colangiografia retrogradă endoscopică nu este posibilă( papilla greu accesibilă, anastomoze bilio-jejunale, chiste pancreatice,etc)

De asemenea, va fi preferată colangiografiei retrograde endoscopice, când se constată dilatarea căilor biliare intrahepatice. Nu este indicată în prezența tulburărilor de coagulare: trombocitopenie sub 40.000/mm3 sau scăderea timpului de protrombină; prezența unui hematom sau chist hidatic hepatic, sau a unei angiocolite purulente severe.

Colangiopancreatografia endoscopică retrogradă este o metodă combinată: radiologică și endoscopică, care permite opacifierea căilor biliare și pancreatice pe cale retrogradă, prin introducerea unui cateter în papila Vater.  Pe lângă valoarea diagnostică  incontestabilă, această metodă imagistică are și valoare terapeutică(sfincterotomia endoscopică)

Colangiopancreatografia endoscopică retrogradă este considerată standardul de aur al diagnosticului  litiazei caăi biliare principale; rata de diagnostic  ajunge la 88-90%..

Permite:

explorarea arborelui biliar și a celui pancreatic

stabilirea diagnosticului etiologic al icterului în 86% din cazuri

diferențierea între icterul cu caracter obstructiv și icterul hepatocelular

efectuarea imediată a sfincterotomiei endoscopice și a extragerii calculilor coledocieni cu sondă Dormia

asigurarea drenajului biliar prin plasarea unui tub nazo-biliar

Pentru pacienții care prezintă diverticuli periampulari sau calculi coledocieni  multipli este necesară o monitorizare atentă prin colangiopancreatografie  endoscopică retrogradă, deoarece există riscul recurenței litiazei coledociene simptomatice.[,]

Colangiografia parietala transhepatică efectuată la bolnavii cu sindrom icteric și colangita ascendenta va fi urmată de manevre endoscopice sau chirurgicale de decompresiune biliară. Astfel se va evita propagarea procesului septic și instalarea unor complicații foarte grave amenințătoare de viață( sindromul hepatorenal)

La pacienții care au obstrucție biliară malignă sau un puseu recent de angiocolita în antecedente, incidența angiocolitei post ERCP este mare; prin urmare, acești pacienți justifică decompresia biliară electivă precoce.

Colangio-pancreatografia endoscopică retrogradă(ERCP) este o investigație imagistică preferată pentru diagnosticul obstructiei biliare determinate de litiaza caii biliare principale și de tumori ampulare și periampulare. Spre deosebire de colangio-pancreatografia cu rezonanță magnetică, ERCP permite prelevări pentru citologie sau biopsii de la nivel transpapilar; de asemenea este metodă imagistică intervențională de elecție în tratamentul litiazei coledociene prin sfincterotomie endoscopică. Permite decomprimarea biliară. În situația când extragerea calculilor coledocieni este imposibilă, se va efectua drenajul endoscopic, cu stentarea căii biliare sau cu montarea unui tub nazo-biliar

Când există semne și simptome clinice de angiocolită acută, ca metodă de investigație imagistică este utilizată ultrasonografia abdominală care pune în evidență dilatarea căilor biliare principale și/ sau etiologia obstrucției biliare.

În continuare se efectuează colangiopancreatografie endoscopică retrogradă  considerată standard atât pentru diagnosticul obstrucției biliare dar și pentru decomprimarea biliară precoce și de urgență în angiocolitele acute severe. Atunci când situația o impune, se efectuează investigații imagistice suplimentare de tipul CT-ului și/sau CP-RMN, pentru diagnosticul obstrucției tumorale (pancreatic, colangiocarcinom, hepatic)

Studiile care există în specialitate evidențiază că în angiocolita de etiologie litiazica, nu trebuie amânată efectuarea ERCP, mai mult de 48 de ore. Cu cȃt este mai precoce, cu atȃt prognosticul este mai favorabil și mortalitatea este mai scazută.[,,]

Colangiopancreatografia prin rezonanță magnetică(MRCP)  are o mare valoare diagnostică  ȋn patologia obstructivă a căilor biliare(litiază, stricturi) fiind preferată datorită caracterului său noninvaziv. MRCP este o investigație diagnostică, fiind necesară și asocierea unei decompresiuni biliare în prezența angiocolitei acute. Momentul optim al deciziei colangiografiei este foarte importantă. Cu excepția pacienților care au angiocolită  severă, formă toxică, colangiografia va fi amânată până la remisia febrei.

RMN-ul și scintigrafia  hepatică funcțională (în dinamică) permite obținerea unor informații despre caracterul obstrucției de la nivelul arborelui biliar și modificări ale fluxului bilei..

Scintigrafia biliară, permite o explorare dinamică a căilor biliare principale. Evidențiază modificările ritmului și a pasajului secretiei biliare. Relațiile pe care explorarea izotopică,  le oferă despre permeabilitatea  coledocului terminal, sunt mai valoroase decât detectarea unui grad oarecare de dilatare a caii biliare principale.

Metodă este folosită și pentru evaluarea obiectivă a eficienței intervențiilor pe papilă. Poate certifica rezultatul bun al unei sfincterotomii, prin normalizarea pasajului bilei în duoden, postoperator.

Explorarea izotopică oferă de asemenea informații utile despre funcționalitatea și eficiența unei anstromoze coledoco- duodenale sau hepatico- jejunale. Scintigrafia biliară poate evidenția dacă există o obstrucție a gurii anastomotice sau acumulări din fundul de sac anastomotic. Explorarea izotopică evidențiază cel mai fidel, existența unui reflux biliar în tractul gastro-intestinal(după intervențiile pe arborele biliar)

Tranzitul baritat descendent, explorarea endoscopică digestivă superioară, și eventual clismă baritată permit analizarea funcționalității unor fistule bilio-digestive și aprecierea stării morfofuncționale a diferitelor organe digestive.

Colangiografia intravenoasă: opacifierea prelungită și intensă a coledocului semnifică un obstacol oddian: calcul inclavat, stenoză, etc. Contraindicațiile acestei metode sunt:  valori ale bilirubinei >3 mg%, hiperfunctia tiroidiană,  prezența intoleranței la iod(manifestări clinice prezente-de la urticarie, vertij, până la edem Quincke și edem glotic).

Colangiografia izotopică: oferă relații despre funcția hepatică și dinamica evacuării biliare, poate evidenția orientativ sediul obstrucției biliare.

Rezonanță magnetică nucleară: are o sensibilitate înaltă, este pozitivă în 97% din cazuri

Coledocoscopia: este o metodă de investigare care permite vizualizarea lumenului biliar. Explorarea se face mai întâi în sens descendent iar apoi ascendent. Calculii apar fie înotând în lichidul de irigare, fie inclavati în canalele hepatice sau în regiunea ampulară. Aceștia se pot extrage sub control scopic prin introducerea unei sonde Dormia sau cateter Fogarty prin canalul operațional

Forme clinice

1. Icterice- forma clinică acută a angiocolitei, obstructivă nesupurată caracterizată prin prezența triadei Charcot; răspunsul la tratamentul antimicrobian este favorabil.

formă pseudoneoplazică, în care sindromul icteric este accentuat, bilirubina serică totală are valori marite; sindromul icteric este mai bine reprezentat comparativ cu sindromul dureros și inflamator care sunt mai șterse

forma acută obstructivă supurată, în care predomină sepsisul, sindromul febril, sindromul icteric și sindromul dureros, mai accentuat la nivelul regiunii epigastrice; starea generală se alterează rapid, cu modificări ale statusului mental(confuzie, obnubilare), instabilitate hemodinamică(hipotensiune arterială, șoc); clinic obiectiv, hepatomegalie dureroasă; în evoluție apar deteriorări multiple funcționale hepatice și renale sub formă unei insuficiente hepato-renale, cu evoluție letală rapidă, în decurs de 48 de ore de la debutul simptomatologiei clinice(angiocolită ictero-uremigena Caroli)

2. Anicterice-sunt forme mai frecvent întâlnite la pacienții cu vasrta înaintată; sunt caracterizate printr-un sindrom dispeptic biliar, hepatomegalie dureroasă, sindrom febril prezent și cu un sepsis cu caracter intermittent; există și forme anicterice șterse, asimptomatice; diagnosticul este stabilieste  prin metode imagistice și de laborator și este  confirmat intraoperator

3. Complicate-  peritoneale, ocluzive, pseudopancreatice, la pacienții cu status immunologic compromise, tarați, cu alte comorbidități prezente(cardiovasculare, neurologice, renale, diabet zaharat de tip 2, etc); predomină elementele caracteristice sepsisului cauzat de germenii gram negativ, în condiții unei obstrucții biliare totale.

4. Particulare- angiocolită recurentă piogenă cu pusee frecvente; se dezvoltă un proces de litogeneză cu calculi pigmentari, secundar infestarii parazitare și suprainfectării bilei; metodele imagistice permit vizualizarea unor obstrucții sub formă unor stricturi și calculi biliari; metodele ultrasonografice  vor evidenția prezența unor focare septice, abcese hepatice multiple.

Evoluție

În formele ușoare și moderate  ale colangitei acute, instituirea tratamentului antimicrobian este de obicei suficient pentru ameliorarea stării generale. În formele grave, severe, ale angiocolitei acute este necesară asocierea la tratamentul antimicrobian și a drenajului biliar. Decomprimarea biliară prin metode endoscopice sau chirurgicale asigura o evoluție favorabilă a bolii.

Dacă nu se intervine prompt, rapid și adecvat în drenarea caii biliare, mortalitatea este foarte ridicată, până la 100%, datorită  instalării insuficienței hepato-renale

Complicații

Complicațiile colangitei acute includ: abcese hepatice multifocale, șocul toxico-septic, septicemia cu germeni gram negativi. Abcesele hepatice pot să apară mai frecvent la pacienții care au o forma clinica de colangita secundară sclerozantă, sau după remanieri anatomice post chirurgie biliară. Focarele septice multifocale de la nivel hepatobiliar vor antrena si deteriorari functionale si ulterior si deteriorari organice renale progressive(tubulonefroza si ulterior in evolutie tubulonecroza) Concluzia esențială este că ȋn aceste forme de angiocolite purulente(ictero-uremigene) este imperios necesar să se adopte o atitudine terapeutică de urgență, promptă si eficientă de drenare a căilor biliare, evitȃndu-se agravarea stării pacientului și evoluția către insuficiența renală.

Litiaza coledociană restantă în angiocolit postcolecistectomie, poate determina apariția unei pancreatite acute

În formele grave, toxice ale angiocolitei supurative, în care se efectuează o decomprimare biliară inadecvată și tardivă, pe lângă deteriorarea funcțiilor hepatice, apar deteriorări ale funcției renale, cu insuficientă renală și trombocitopenie, în contextul coagulării intravasculare diseminate.

Diagnosticul pozitiv

Diagnosticul angiocolitei(colangitei) acute este bazat pe investigațiile clinice, de laborator care indică prezența unei infecții sistemice și deopotrivă pe metodele imagistice care evidențiază obstrucția biliară și posibil și etiologia cauzatoare.

Un rol important ȋn stabilirea diagnosticului de certitudine ȋn angiocolita acută ȋl au criteriile recomandate ȋn ghidul Tokyo (TG07, TG13, TG18) un ghid de diagnostic și tratament adaptat și reactualizat.[29,,,,,] Acest ghid permite o acuratețe mai mare a diagnosticului angiocolitei acute și un management corect ȋn vederea unei decompresiuni biliare optime precoce și urgentă ȋn cazurile grave[58,]

Diagnosticul de suspiciune se stabilește pe baza triadei lui Charcot sau a pentadei Reynold’s, în formele severe, cu hipotensiune arterială și status mental alterat; de asemenea tot în cadrul diagnosticului de probabilitate sunt incluse: leucocitoză > 20.000/mm3, probele bilio-excretorii alterate, hemoculturile pozitive. Explorările radio-imagistice invazive sau non-invazive evidențiază sediul și etiologia obstructiei biliare, prezența unor posibile complicații, și identificarea  agenților patogeni implicați.

Diagnosticul de certitudine este stabilit pe baza existenței  cel puțin a unui  parametru biologic modificat din cadrul sindromului inflamator, a cel puțin unui parametru specific sindromului colestatic, și de asemenea pe prezența unui singur criteriu imagistic ce atestă dilatația arborelui biliar sau evidență etiologiei obstructive a angiocolitei acute.

Criteriile de diagnostic pentru angiocolita acută[54,55,57,58]

A. Parametrii  care relevă prezența sindromului inflamator sistemic:

A-1. temperatura ridicată >100.4°F [>38°C] și/sau prezența frisonului

A-2. Investigații de laborator: parametrii biologici care evidențiază prezența răspunsului inflamator (leucopenie-WBC <4 × 1000/microlitru sau leucocitoză- WBC >10 × 1000/microliter, sau  valoarea proteinei C reactive crescută ≥1 mg/dL [≥17 mmol/L]

B. Colestază extrahepatică

B-1. prezența icterului sclero-tegumentar-  bilirubină serica totală ≥2 mg/dL [≥34 micromol/L])

B-2. Investigații de laborator: teste ale funcției hepatice anormale >1.5 x limita superioară a valorilor normale pentru fostaza alcalină serica, pentru gamma-guanosine triphosphate [gamma-glutamyl transferase], și pentru nivelele transaminazelor serice ASAT și ALAT).

C. Date imagistice

C-1. Ectazia  arborelui biliar-creșterea calibrului căilor biliare intra și extrahepatice

C-2.Argumentarea  imagistică a unei etiologii obstructive-strictură, calcul, stentare de cale biliară

Criteriile care orientează către o suspiciune de diagnostic sunt: un criteriu A plus un criteriu B sau C

Criteriile  care conturează diagnosticul definitiv de angiocolita acută sunt reprezentate de: asocierea unui criteriu A, plus un criteriu B, plus un criteriu C

Alte elemente utile în stablirea diagnosticului pozitiv al colangitei  acute sunt sensibilitatea dureroasă localizată în etajul abdominal superior, bineînțeles antecedentele patologice chirurgicale de afecțiune biliară litiazică, intervenție chirurgicală biliară sau montare de stent în calea biliară principală în antecedente.

În hepatită acută, markerii răspunsului inflamator sistemic sunt inconstant prezenți. Sunt necesare teste virale și serologice când diagnosticul diferențial este dificil de efectuat.

Gradele de severitate pentru angiocolita acută[54,55,57,58]

Gradul III – descrie o angiocolita acută severă, definită ca angiocolită acută care se asociază cu disfuncția cel puțin a unuia dintre următoarele organe/sisteme:

aparatul cardiovascular; prăbușirea tensiunii arteriale impune administrarea de dopamină ≥5 mg/kg/ minut, sau orice doză de norepinefrină.

funcția neurologică: alterarea stării de conștiență, cu diferite grade de afectare a statusului mental

funcția respiratorie:  raportul dintre presiunea parțială a oxigenului și fractia de extragere a oxigenului este scăzut-  PaO2/FiO2 ratio <300

funcția renală compromisă: oligurie, creșterea retenției azotate- valoarea creatininei  serice >2 mg/dl (>177 micromol/l)

alterarea funcțiilor hepatice:  PT/INR >1.5

statusul hematologic compromis- trombocitopenie- număr de trombocite scăzut <100,000/microlitru.

Gradul II – descrie o angiocolita acută moderată care  poate fi  asociată cu oricare dintre următoarele criterii de diagnostic:

număr anormal de leucocite- leucocitoza sau leucopenie (>12.000/microlitru, respectiv <4.000/microlitru)

febra ridicată (≥39°C)

vârstă predilectă  (≥75 ani)

valori crescute ale bilirubinei serice (bilirubină totală ≥5 mg/dL)

scăderea albuminelor serice (<70% a limitei inferioare a normalului)

Gradul I  – angiocolita acută –formă ușoară

Diagnosticul precoce, drenajul biliar de urgență și/ sau tratamentul etiologic și tratamentul antibiotic sunt principii fundamentale pentru o abordare  terapeutică  corectă a angiocolitei acute, indiferent de gradul de severitate al afecțiunii.

La pacienții nonresponsivi la tratamentul inițial antimicrobian și de reechilibrare hidro-electrolitica, se recomandă drenajul biliar precoce, de urgență sau tratament etiologic.

Diagnosticul diferențial

Diagnosticul diferențial al angiocolitei acute poate fi dificil, în special din cauza necesității de excludere a altor afecțiuni din sfera digestivă. Diagnosticul diferențial se realizează în principal cu: ulcerul gastric, pancreatită acută, abcesul hepatic, pielonefrită acută, apendicită acută, pneumonia de lob inferior drept, cu o patologie obstetricală- sindromul HELLP din preeclampsie.[,]

În ulcerul gastric, simptomatologia se ameliorează după ingestia de alimente și  după terapia farmacologică antiacidă. Durerea are durata de câteva săptămâni, după care se  acuzele algice se remit treptat.

În pancreatita acută există un istoric al consumului de alcool. Durerea are un caracter mai sever, este mai accentuată decât cea din angiocolita acută. Din punct de vedere al diagnosticului de laborator, elementul cheie este reprezentat de amilazele serice mult crescute; în pancreatita acută acest parametru biologic tranșează diagnosticul.

În cazul abcesului hepatic, examenul clinic evidențiază hepatomegalie, prezența abdomenului acut, dar ȋn cazul căilor biliare, există o probabilitate redusă ca diametrul acestora sa fie dilatat. Ecografia, tomografia computerizată, rezonanță magnetică nucleară, toată aceasta paletă vastă de metode imagistice  evidențiază elementele patologice specifice abcesului  hepatic.

În pielonefrita acută există  sensibilitate dureroasă în flancul drept al abdomenului dar și în unghiul costovertebral

În apendicită acută,  se constată sensibilitatea dureroasă în punctul McBurney, prezența semnelor Rovsing, a semnului obturator, un sindrom de abdomen acut cu apărare musculară sau rigiditate. Tomografia abdominală de asemenea aduce elemente sugestive,patognomonice,  pentru diagnosticul apendicitei acute.

În pneumonia lobară inferioară dreaptă, istoricul de tuăe, dispneea, examenul obiectiv  prin auscultație pulmonară tranșează diagnosticul.

În sindromul obstetrical din preeclampsie HELLP(anemie hemolitică, enzime hepatice crescute, trombocitopenie), angiocolangita acută poate să apară în trimestrul III de sarcină(în cazuri rare  și după travaliu). Nivelul plasmatic al produșilor de degradare ai fibrinei crește; nivelul lactico-hidrogenazei(LDH)  ca marker al procesului de hemoliză, este de asemenea crescut; deseamenea este prezentă și proteinuria.

Prognosticul angiocolitei acute

Prognosticul  angiocolitei acute purulente, severe  este unul rezervat.

S-au identificat mai mulți factori de prognostic nefavorabil la pacienții tratați endoscopic sau chirurgical:

insuficiența renală acută

asocierea angiocolitei acute cu abcesul hepatic

asocierea angiocolitei acute cu ciroză hepatică sau cu ciroză biliară

angiocolita acută secundară stricturilor maligne cu sediul înalt sau după colangiografie percutană transparieto-hepatică

sexul feminin

vârsta > 50 de ani

Intervențiile endoscopice au o mortalitate scăzută cuprinsă între 5-10%

Tratamentul chirurgical este caracterizat printr-o mortalitate crescută, de până la 40%. Mortalitatea ajunge la o rată extrem de ridicată, dacă pacienții nu răspund la tratamentul antimicrobian inițial și dacă timing-ul drenajului biliar nu este precoce și adecvat. În formele grave, severe, decompresiunea biliară se efectuează de urgență imediat după internarea pacientului.

Orice întârziere în stabilirea diagnosticului și a tratmentului în angiocolita acută, poate avea că rezultat un risc mai crescut al mortalității.

Tratamentul angiocolitei acute

Angiocolita acută prezintă numeroase forme clinice de manifestare, astfel tratamentul va trebui adaptat în funcție de particularitățile clinice individuale. Se va ține cont și de prezența unor afecțiuni asociate cardio-vasculare, dislipidemii, diabet zaharat de tip 2, etc.

Se va începe cu tratamentul antiinfectios, antimicrobian, reechilibrare hidro-electrolitica și o metode de decompresiune bilara de urgență, la pacienții cu angiocolita supurata.

Managementul în tratamentul angiocolitei acute constă în:

tratament antimicrobian

tratament de decomprimare biliară( înlăturarea obstacolului, a etiologiei declanșatoare și drenaj biliar)

tratament al complicațiilor

Metodele de decomprimare biliară sunt mini-invazive și invazive chirurgicale.

Că metodă  minim-invazivă  este utilizată   colangiografia percutana transparieto-hepatică, care împiedică obstrucția acută de la nivelul arborelui biliar proximal, perihilar sau la pacienții care prezintă în antecedentele chirrugicale, o anastomoză bilio-digestivă

Metodele interventionale imagistice sunt utilizate în tratamentul litiazei coledociene, practicandu-se papilosfincterotomie largă; se poate institui un drenaj nazo-biliar; de asemenea extracția calculilor coledocieni cu ajutorul unei sonde speciale Dormia.

Când există obstacole de etiologie malignă sau stricturi postoperatorii, de asemenea se va efectua papilosfincterotomie cu montarea în calea biliară, a unor stenturi de plastic sau metalice autoexpandabile

Tratamentul antimicrobian

După stabilirea diagnosticului de certitudine al angiocolitei acute,  tratamentul inițial va fi reprezentat de echilibrarea cu soluții hidro-electrolitice, administrarea de antibiotic cu spectru larg de acțiune, antialgice; se va efectua monitorizarea atentă hemodinamică și a funcției renale.

Când există deteriorare importantă  a stării generale, apariția șocului septic(hipotensiune arterială), alterarea statusului mental, dispnee acută, disfuncție renală, hepatică sau coagulare intravasculară diseminată, se impune de urgență drenaj biliar.  Se instituie managementul disfuncției circulatorii/respiratorii prin ventilație artificială, intubație traheeală și agenți hipertensori.[,]

Se instituie tratamentul antimicrobian  etiologic cu antibiotice cu spectru larg de acțiune, atât asupra germenilor gram negativi, pozitivi precum și cu efect pe germenii anaerobi. Se  utilizează frecvent cefalosporinele de generația III și IV. Aceste cefalosporine au o eficientț redusă asupra germenilor anaerobi, deci este necesară asocierea și a metronidazolul. Alte antibiotice  utilizate în terapia antiinfecțioasă ar fi fluorochinolonele, singurele  excretate în secreția biliară și depistate la cei cu obstrucția arborelui biliar. Se mai pot administra aminopenicilinele.

Terapia bazată pe ureidopeniciline constă în administrarea de piperacilin/ tazobactam. Eficacitatea penicilinelor crește prin asocierea cu metronidazol și aminoglicozide. Se mai pot administra conform ghidului Tokyo 2018(TG18), în formele de angiocolită acută gravă, gradul III sau în infecții  cu germeni asociați, monobactami( de tipul aztreonam) sau carbapenemi(de tipul Imipenem/cilastatin, Meropenem, Ertapenem, Doripenem).Monobactamii și carbapenemii sunt antibiotice cu un spectru foarte mare de acțiune care acoperă atât germeni gram negativi  și pozitivi cât și pe cei anaerobi.  Ampicillin/sulbactam are o activitate antimicrobiană redusă împotriva Escherichia coli, fiind îndepărtat din ghidul  nord-american de tratament antimicrobian ȋn angiocolita acută. []

Tratamentul antimicrobian se inițiază după ce se efectuează hemocultura. Dar pentru a iniția un tratament antimicrobian cât mai rapid cu putință, in special in cazurile cu evoluție toxică, severă se aplică terapia  empirică cu fluorochinolone. Ulterior tratamentul antiinfecțios va fi reajustat ȋn funcție de rezultatele antibiogramei din hemocultură. Acest aspect este subliniat ȋn ghidul TG18. Astfel, după ce microrganismele cauzatoare ale procesului infecțios sunt identificate și antibiograma este efectuată, terapia antimicrobiana va fi ajustată în funcție de agenții patogeni specifici. Ulterior, dacă nu există o ameliorare vizibilă în starea generală a pacienților, se asociază tratamentului antimicrobian, aminopeniciline, cefalosporine, metronidazol.

Există posibilitatea unui răspuns ineficient antimicrobian, datorită unei penetrări scăzute a antibioticelor în secreția biliară din căile biliare obstruate(cu excepția fluorochinolonelor). De asemenea, și la pacienții cu pusee repetate de angiocolita în antecedente,  infecții parazitare, cu intervenții chirurgicale sau endoscopice în antecedente, răspunsul la  tratamentul antiinfectios  poate fi absent.

Principalii piloni în managementul therapeutic actual al angiocolitei acute sunt terapia antimicrobiană și decompresiunea biliară. Dacă după tratamentul inițial antibiotic, starea pacientului nu se ameliorează, se va efectua drenajul biliar: fie endoscopic-prin colangiopancreatografie endoscopică  retrogradă, fie percutan- prin colangiografie transhepatică sau ȋn situații extreme, se recurge la opțiunea invazivă, chirurgicală.[,,,,]

Lucrarea de față va face referire ȋn continuare la un studiu national american analitic de foarte mare actualitate referitor la timing-ul optim al colangiopancreatografiei endoscopice retrograde ȋn tratamentul angiocolitei acute. Mulki și colaboratorii săi [69] au analizat ȋn acest studiu de mare amploare, un număr de 4570 de pacienți care au întrunit criteriile de includere pentru  managamentul terapeutic prin ERCP, din totalul de 12476 de pacienți internați cu diagnosticul de angiocolită în anul 2014 în USA.[69]

Scopul a fost de a preciza exact momentul  optim precoce al inițierii tratamentului imagistic interventional în angiocolită acută. Ghidul Tokyo 2018 sugerează ERCP pentru formele medii ale angiocolitei, și ERCP  urgentă pentru angiocolită severă fără a fi clar definiți parametrii.

Au fost incluși în studiu, pacienții internati cu diagnosticul de angiocolită acută, care au avut tratament endoscopic în decurs de o săptămână. Se consideră un moment precoce al ERCP-ului, intervalul între ziua internării și ziua a doua (un interval<de 48 de ore). [69]

Colangiopancreatografia efectuată după 48 de ore de la internare este considerată tardivă. S-a studiat ce impact ar avea timing-ul intervenției endoscopice asupra mortalității intraspitalicești, asupra mortalității după 30 zile și asupra ratei de reinternare la 30 zile dupa ERCP, în funcție de vârstă, sex, severitate și boli asociate. Din totalul pacienților incluși în studiu, 65,9% au efectuat un drenaj biliar precoce prin ERCP. La 34,1% dintre pacienti s-a optat pentru o intervenție endoscopică tardivă.[69]

Care au fost concluziile acestui studiu? Care au fost beneficiile obținute ȋn urma unui drenaj biliar endoscopic precoce, de urgență?

ERCP precoce a fost asociată cu o mortalitate intraspitalicească  scăzută(1,2% versus 2,4%),

o mortalitate la 30 de zile de la internare de asemenea mai scăzută (1,5% versus 3,3%); de asemenea și o rată de reinternare după 30 zile după ERCP, mai scăzută (9,7% versus 15,1%)[69]

Rezultatele studiului au evidențiat beneficiile clare al instituirii precoce a drenajului biliar prin ERCP, la pacienții diagnosticați cu angiocolită acută, cu diferite grade de severitate. Beneficiile unei instituiri precoce a drenajului biliar endoscopic au constat în scăderea mortalității, în scăderea cazurilor de reinternare și implicit si un aspect economic(scăderea costurilor de spitalizare). Studiile recente evidentiază avantajele nete ale initierii precoce ale tratamentului prin ERCP, ȋn angiocolita acuta.[69,,,,] Scopul decompresiunii biliare precoce este evitarea recurenței angiocolitei acute, a cirozei biliare secundare. Daca nu se efectuează drenajul biliar intr-un timing optim si cat mai precoce posibil(primele 24-28 de ore), exista riscul aparitiei socului septic, a abceselor hepatice.[70,71,72,73]

Drenajul biliar transpapilar prin colangiopancreatografie endoscopică retrogradă

Drenajul transpapilar prin colamgiopancreatografie endoscopică retrogradă poate fi considerată procedura de drenaj de prima linie în angiocolita acută. Colangiopancreatografia endoscopică retrogradă permite realizarea unei decompresiuni biliare cu caracter temporar sau definitiv.

Drenajul biliar endoscopic transpapilar temporar  prezintă două tipuri distincte de tehnici:

drenajul endoscopic nazo-biliar pentru drenajul extern

stentarea endoscopică biliară pentru drenajul intern.

Ambele metode  pot fi utilizate în toate gradele de severitate ale angiocolitei acute.

Metodă de drenaj definitiv este reprezentată de sfincterotomia endoscopică și extracția calculilor coledocieni restanți(în cazul angiocolitei postcolecistectomie)

Când severitatea angiocolitei impune intervenția de urgență pentru dezobstrucția arborelui biliar, se efectuează canularea profundă, cu aspirarea bilei purulente, pentru a evita refluxul bilei infectate în circulația sistemică.

Dacă tehnica de canulare este dificilă, se pot utiliza fire cu scopul de ghidare; nu se vor practică injectari suplimentare de substanță de contrast și se va evita efectuarea sfincterotomie de presectionare pentru a evita posibilele complicații: hemoragia, pancreatita, perforatia. După ce se reușește trecerea de  sediul obstructiei, se implementează un tub  de dren nazo-biliar, sau se protezează calea biliară cu ajutorului unui stent de 10 F.

Având în vedere gradul de gravitate a angiocolitei acute în momentul efectuării drenajului biliar, se va evita efectuarea sfincterotomiei; dezavantajul constă in mărirea duratei de efectuare al procedurii, crescând riscul apariției unor complicații. După realizarea decompresiunii biliare de urgență asociată cu tratamentul antiinfecțios adecvat, simptomatologia clinică se remite.

Ulterior, se va putea efectua sfincterotomia endoscopică,cu extractia calculilor restanti. Figura.5 Drenaj endoscopic nazo-biliar[] Figura 6. Stentare endoscopică biliară [74]

Plasarea unui stent de plastic este o procedură de drenaj biliar intern. Tubul de plastic cu care se realizează protezarea(stentarea) asigură o metodă de drenaj biliar intern, prin introducerea lui ȋn calea biliară cu ajutorul unui fir de ghidare după canularea selectivă a căii biliare.[74]

Nu există disconfort și nici pierderi hidro-electrolitice ceea ce creează un avantaj pentru această abordare terapeutică.

Ca și dezavantaje există riscul ca protezele biliare confecționate din plastic să se disloce sau să se obstrueze cu sludge, sau cu agenți microbieni. După 3 luni, aceste proteze se ȋnlocuiesc, reprezentȃnd o alternativă temporară de drenaj biliar intern.

Un alt dezavantaj ar fi necesitatea sfincterotomiei endoscopice când se introduce o proteză biliară cu un diametru  mai mare de 7 Fr. Stenturile biliare metalice sunt mai avantajoase, deoarece au capacitatea de a rămȃne permeabile pentru un interval de timp mai mare de 3 luni, ceea ce permite utilizarea lor în cazurile obstrucțiilor  maligne.[74]

Stenturile biliare sunt utilizate ca metodă de drenaj biliar intern, cu rezultate bune, ȋn tratamentul cauzelor generatoare ale angiocolitei: litiaza coledociană restantă, stricturilor biliare benigne, obstrucțiilor tumorale maligne, fistulelor biliare, pancreatitei cefalice cronice.

Drenajul biliar intern cu stent biliar prezintă pe un termen ȋndelungat complicații: dislocarea, migrarea și obstruarea stentului biliar[74]

Drenajul nazo-biliar[74]

Drenajul nazo-biliar endoscopic de urgență, în formele severe, toxice ale angiocolitei acute a înlocuit cu succes drenajul biliar chirurgical caracterizat de complicații și mortalitate ridicată.

Metodele endoscopice interventionale moderne au restrâns foarte mult indicația metodelor chirurgicale în tratamentul angiocolitei acut. Drenajul nazo-biliar poate fi montat, fără sfincterotomie. Datorită disconfortului provocat de plasarea tubului transnazal, la pacientii tarați sau vȃrstnici există un risc crescut de extragere si dislocare a tubului de dren. Se poate asocia și sfincterotomia endoscopică, cu extracția calculilor restanți, a bilei vâscoase, sau a lichidului purulent  la pacienții cu angiocolita acută  supurativă.[74]

Endoscopistul care efectuează drenajul biliar transpapilar trebuie  să posede abilități profesionale foarte bune în tehnicile de canulare biliară. Extragerea unui calcul restant de la nivel coledocian, se poate realiza chiar și printr-o singură ședință de drenaj endoscopic transpapilar prin ERCP.

Tehnicile endoscopice intervenționale au limitat extrem de mult, utilizarea tehnicilor chirurgicale  în decompresiunea biliară. Ghidul Tokyo TG18, prezintă cele mai actuale și performane tehnici de drenaj biliar.[]

Decomprimarea biliară și drenajul biliar sunt necesare pentru a asigura ameliorarea stării clinice.La pacienții la care există o deteriorare rapidă a statusului general(durerea abdominală pesistența, hipotensiune arterială contrar administrării intravenoase de fluide, febra ridicată, alterare progresivă a stării de conștientă) se va efectua de urgență decomprimarea biliară, în primele 12-24 de ore de la internare[]

Pacienții care răspund bine la tratamentul antimicrobian, nu necesită decomprimare biliară de urgența, dar este necesar sa fie efectuată ȋntr-un timing optim, precoce, nu mai tȃrziu de 48 de ore de la internare [62,]

Metodele chirurgicale de drenaj biliar au o indicație foarte limitată, cu o utilizare foarte rară datorită modernizării tehnicilor endoscopice transpapilare de drenaj biliar și a drenajului percutan transhepatic. Metodele chirurgicale recomandate ȋn managementul modern al angiocolitei acute sunt coledocotomia(fără coledocolitotomie) și drenaj biliar extern cu tub Kehr.[78] Pacienții care prezintă o evoluție nefavorabilă a angiocolitei au o morbiditate (hemoragii, infecții, abcese, etc) și mortalitate crescute.

Factorii care pot determina creșterea mortalității în angiocolita acută sunt: afecțiunea care a generat sindromul colestatic, statusul preoperator, gradul de extensie a procesului infecțios, precum și  eficientă decompresiunii biliare. Chirurgia electivă prezintă un risc al morbidității și mortalității cu mult mai scăzut decât chirurgia de urgență. Pacienții care prezintă factori de risc asociați nu vor efectua intervenții chirurgicale invazive; abordarea terapeutică în angiocolita acută este reprezentată de  metodele interventionale imagistice.

Abordul  papilei duodenale și extracția calculilor coledocieni restanți

Sfincterotomia endoscopică

Prin sfincterotomie endoscopică există posibilitatea extragerii în proporție de 95% a calculilor din calea biliară principală, incluzând bineînțeles și pe cei restanți după intervenția de colecistectomie, reușindu-se de asemenea și evacuarea calculilor biliari dificili.[,,,]

Este principalul gest terapeutic în tratamentul litiazei coledociene postcolecistectomie. Prezintă multiple avantaje: exclude riscurile narcozei, ale laparotomiei și ale duodenotomiei; este ușor de realizat, din punct de vedere tehnic; durata intervenției este scurtă(aproximativ o ora); este mai puțîn costisitoare; perioada de spitalizare și de convalescență este redusă.

Prin sfincterotomia endoscopica se poate realiza nu numai drenajul biliar dar și extracția calculilor biliari coledocieni într-o singură etapă de tratament.

Eficacitatea și siguranță sfincterotomiei endoscopice în angiocolita acută rămâne controversată datorită complicațiilor consecutive, cum ar fi hemoragia. După cateterizarea  ductului biliar se efectuează sfincterotomia endoscopica.

O dilema în  managementul  terapeutic a fost dacă drenajul biliar endoscopic transpapilar din angiocolita acută trebuie să fie însoțit sau nu de sfincterotomia endoscopica. Angiocolita acută este unul dintre factorii de risc în apariția hemoragiei. În angiocolita acută severă complicată cu coagulopatie sau administrarea de  agenți antitrombocitari, sfincterotomia endoscopică se va evita.

Mukai et.al în Ghidul Tokyo (TG18) nu consideră necesară asocierea sfincterotomiei endoscopice decât în prezența litiazei coledociene; în acest caz, la pacienții cu formă ușoară sau moderată a colangitei acute, extragerea calculului coledocian se  va efectua într-o singură etapă. Calculii coledocieni reprezintă principala etiologie a angiocolitei acute. Inițial, până la îmbunătățirile aduse de ghidul TG18,  în tratamentul angiocolitei acute cauzată de litiază coledociană se recomandă un tratament în două etape; inițial, în prima etapă  se practică decompresiunea biliară; ulterior, în etapa a doua, după ameliorarea stării generale, se practică extracția calculilor coledocieni prin sfincterotomie  endoscopică[48]

Literatura de specialitate a evidențiat că angiocolita acută forma usoară și moderată asociată cu litiaza coledociană poate fi tratată cu aceleași rezultate bune și cu o rată a complicațiilor similară, printr-o singură etapă de tratament. Extracția calculilor într-o singură etapă, reduce durata și costurile de spitalizare. Recent, sfincteroplastia endoscopică cu sau fără sfincterotomia endoscopică a fost efectuată ca o tehnică eficientă pentru extracția calculilor biliari multipli sau a unui calcul cu diametru mare.[48]

Dilatarea endoscopică papilară cu balonaș(sfincteroplastia) fără sfincterotomie endoscopică, permite de asemenea extracția calculilor coledocieni reziduali. Studiile comparative recente demonstrează rezultate asemănătoare în extracția calculilor coledocieni multipli sau de dimensiuni mari  prin sfincteroplastie versus sfincteroplastie cu sfincterotomie  anterioară[,]

Rezultatele pe termen lung ale acestor pacienți, care au efectuat sfincteroplastie că metodă alternativă la sfincterotomia endoscopică au arătat mai puține complicații tardive biliare decât după sfincterotomie endoscopică.

Litotripsia mecanică poate fi un factor independent de risc pentru complicații biliare tardive. Sfincteroplastia fără drenajul caii biliare principale este contraindicată în tratamentul colangitei acute. De asemenea sfincteroplastia, va fi evitată la pacienții care au pancreatita biliară. După cateterizarea selectivă a căii biliare principale, un balonaș cu diametrul mai mare de 10 mm este introdus în calea biliară, traversând papila. Ulterior, sfincterul Oddi este dilatat progresiv prin distensia balonașului. Calculul va fi extras cu ajutorul unui cateter sub formă  de coșuleț și cu ajutorul balonașului de extracție.

Un alt studiu de referință sugerează că sfincterotomia endoscopică urmată de sfincteroplastia endoscopică este o metodă eficientă pentru pacienții care prezintă calculi multipli coledocieni sau calculi de dimensiuni mari, deoarece necesită etape mai puține și scurtează timpul de intervenție, comparativ cu sfincterotomia endoscopică unică;de asemenea  sunt evitate și complicațiile cum ar fi: hemoragia, perforația și  pancreatita.[]

Sfincterotomia endoscopică sau sfincteroplastia sunt considerate terapii gold standard in extracția calculilor coledocieni. La pacienții cu calculi coledocieni mari sau multipli, se impune uneori adițional, litotripsia mecanică endoscopică. Începȃnd cu anul 2003, pentru extracția calculilor coledocieni dificili sau de calibru mare, se efectuează sfincteroplastia cu balonaș de dimensiuni mari(12-20 mm) combinată sau nu, cu sfincterotomia endoscopică. Extracția calculilor biliari coledocieni prin aceasta metodă are o rata de succes crescută. Poate reduce necesitatea litotripsiei mecanice; poate reduce de asemenea, durata intervenției endoscopice fără creșterea incidenței complicațiilor perforative sau pancreatice.[]

La pacienții cu angiocolită acută și anatomie locală modificată în urma intervențiilor chirurgicale anterioare( după anastomoza hepatico-jejunală Y à la Roux) se practică colangiopancreatografie endoscopică retrogradă cu balonaș,  cu ajutorul enteroscopului sau prin metoda ghidată ecografic.[]

Sfincterotomia endoscopică este frecvent utilizată, în special în centrele moderne de înalta performanță. Indicațiile sfincterotomiei chirurgicale s-au restrâns foarte mult, fiind practicată de excepție. Dar cu toate aceste avantaje, sfincterotomia endoscopică are și limite.

Cazurile care nu pot fi rezolvate prin metode endoscopice vor necesită intervenția chirurgiei clasice Prin abordul direct, chirurgical, se creează întotdeauna acces asupra calculilor caii biliare principale.

Sfincterotomia endoscopică permite accesul în nouă cazuri din zece. De asemenea, când există calculi multipli coledocieni, este necesară inițierea mai multor ședințe de endoscopie. Calea endoscopică impune prudență, nu permite o secționare a sfincterului, sub un control direct, lungimea inciziei fiind doar estimată aproximativ.

Procedeul endoscopic, nu permite de asemenea  nici suturarea mucoasei coledociene la mucoasa duodenală. Nu există un control riguros al hemoragiei și nici o vizualizare a spațiului retroperitoneal. Riscul pancreatitei acute postsfincterotomie endoscopică este același ca și în cazul sfincterotomiei chirurgicale.

Ca si o complicatie tardiva, restenozarea papilei lui Vater este mai frecvent intȃlnită după sfincterotomia endoscopică decȃt după cea chirurgicală.

Rezolvarea terapeutică a litiazei căilor biliare ca etiologie ȋn angiocolita postcolecistectome este o problemă extrem de delicată, fiind necesară o coordonare interdisciplinară precisă și riguroasă ȋntre chirurg, radiolog și endoscopist[]

Chirurgul va analiză fiecare caz, în parte și în funcție de statusul bolnavului, de afecțiunile asociate, de leziunile anatomice, va decide strategia terapeutică, având responsabilitatea de a supraveghea bolnavul, până la vindecare

Existau anumite limite ale acestei metode endoscopice care restrȃngeau utilizarea ei. Se considera în trecut că prezența angiocolitei este o contraindicație. În practică clinică actuală, colangita nu mai este considerată o  contraindicație. Procesul inflamator al căilor biliare se reduce prin restabilirea drenajului biliar, în urma secționării papilei.

O altă limitare a constituit-o prezența pancreatitei de origine biliară. Se consideră în prezent, că efectuarea sfincterotomiei endoscopice are efecte favorabile

Dacă există calculi care au diametru mai mare decât diametrul sfincterotomiei, va fi necesară fragmentarea și extragerea fragmentelor; pentru aceasta manevră se va folosi un litotriptor endoscopic- o sondă Dormia cu teacă metalică și care este dotată cu un sistem mecanic de închidere, cu efect de zdrobire a calculului.

În centrele de performanță, cu dotări speciale, se poate realiza și litrotripsia extracorporeală, prin litrotripsie intraductală sau cu fascicul laser al calculilor coledocieni. Aceste ultrasunete sau fascicule laser sunt aplicate cu ajutorul unui coledocoscop, introdus în canalul coledoc prin canalul operator al duodenoscopului.

Prin sfincterotomie endoscopică există posibilitatea extragerii în proporție de 95% a calculilor din calea biliară principala, incluzând bineînțeles și pe cei restanți după intervenția de colecistectomie, reușindu-se de asemenea și evacuarea calculilor dificili.

De câte ori va există posibilitatea, se va asocia  și  dilatarea largă a papilei lui Vater cu ajutorul unei sonde cu balonaș. Ambele metode sunt sigure, dar sfincterotomia endoscopică și dilatarea cu ajutorul unei sonde cu balonaș este mult mai eficientă decât tehnica endoscopică  conventională. Ar trebui considerată de primă intenție ȋn extragerea calculilor coledocieni de dimensiuni mari[,,,]

Calculii intrahepatici sunt foarte dificil de extras endoscopic.

Există situații, când extragerea calculilor restanți coledocieni, necesită două ședințe. Între două ședințe de extragere se montează fie un tub de dren nasobiliar, fie o endoproteză pentru drenaj. La pacienții tarați, care nu suportă ședințele lungi de colangiopancreatografie endoscopică retrogradă se poate monta definitiv o endoproteză.

Complicații posibile ale sfincterotomiei endoscopice sunt: pancreatita, angiocolita, hemoragia, perforația,, impactarea sondei Dormia, stenozarea[,,] Riscul complicației de pancreatita acută este consecința obstruării printr-un proces edematos al orificiului pancreatic. Riscul de apariție a pancreatitei acute crește, ȋn special, ȋn cazul ȋn care sfincterotomia endoscopică este indicată pentru disfuncții ale sfincterului Oddi.[93,94,95,,,,,]

Hemoragia minimă sau mai semnificativă poate fi stopată prin trecerea unui curent de coagulare prin sfincterotom. Se poate de asemenea stopa hemoragia, prin injectarea de adrenalină 1/10.000. Hemoragia post sfincterotomie endoscopică este definită că și o complicație propriu-zisă, când se exteriorizează clinic sub formă de melenă., fiind urmată de scăderea hemoglobinei cu peste 2 g la dl, comparativ cu valoarea inițială.

În ce situații apare hemoragia postsfincterotomie endoscopică?

Factorii de risc sunt:

timp de protrombină prelungit

administrare de heparină mai recentă de 5 zile

secționarea greșită, dincolo de ora 1, mai frecvent spre ora 2- la endoscopistii fără experiență în efectuarea tehnicii

utilizarea bisturiului de presectionare

efectuarea sfincterotomiei, în cazul unei papile cu localizare peri sau intradiverticular(la pacienții mai în vârstă de 60 de ani, prevalența acestei situații este de 20-30% resfincterotomizare)

Perforatia se datorează unor greșeli de tehnică(sfincterotomie prea lungă, direcție greșită de secționare, spre ora 10), diametrul mic al coledocului inferior, diverticul juxtapapilar, resfincterotomizare. Dacă perforatia este mică și recunoscută în timp util de către endoscopist, poate fi tratată conservative, cu repaus alimentar, eventual sondă de aspirație, antibiotice.

Infecția căilor biliare- angiocolita postsfincterotomie endoscopică apare când nu sunt create premizele unui drenaj eficient: neevacuarea completă a calculior coledocieni, stenoza căii biliare principale, edem postsfincterotomie  endoscopică, în special, când a existat tentativa unei hemostaze endoscopice.

Impactarea sondei Dormia cu calcul, ȋn sfincterotomie, este o complicație foarte rară.

Stenozarea este o complicație pe termen lung, ce apare la pacienții care au sfincterotomia endoscopică prea mică. Când această stenozare postsfincteromie devine simptomatică, se recurge la resfincterotomie endoscopică.

În concluzie, litiaza coledociana postcolecistectomie are următoarele posibilități de rezolvare terapeutică, utilizate curent:

sfincterotomia endoscopică, cu extracția calculului; atunci când este necesar se practică dilatația stricturii și protezarea căii biliare principale

coledocolitotomie  transduodenală; intervenția se încheie de obicei prin montarea unui tub de drenaj biliar extern Kehr

în funcție de leziunile asociate sau de gradul de dilatare  a coledocului se mai pot executa operații pe papila lui Vater sau anastomoze bilio-digestive: coledoco-duodenală și hepatico- jejunală pe ansa Y à la Roux.

O problemă specială, o ridică litiaza intrahepatică, când nu este posibilă, îndepărtarea completă a calculilor. Pentru a se realiza eliminarea lor spontană, este necesară realizarea unei hepatico-jejuno anastomoze pe ansa exclusă în Y a la Roux.

În cazul tratamentului litiazei deschise, este necesară rezolvarea cauzei care determina stază biliară. Acest lucru se obține prin asigurarea unui bun pasaj al bilei în tubul digestiv. Sunt practicate sfincteroplastia oddiana și mai ales, derivatiile bilio-digestive.

Coledocotomia

Este intervenția chirurgicală prin care se realizează deschiderea porțiunii supraduodenale a ductului biliar.[] Întotdeauna coledocotomia va fi urmată de un timp complementar: sutură, drenaj sau derivație.

Tabelul 2. Indicațiile coledocotomiei

Contraindicațiile coledocotomiei sunt: coledocotomia de rutină, absența icterului recent, CBP nemodificată

Incidentele  și accidentele  intraoperatorii sunt:dificultatea descoperirii și izolării CBP, hemoragia prin leziuni vasculare: hepatică, portă, cava inferioară, leziunile CBP, prin deșirare, secțiune completă sau concomitentă a peretelui coledocian posterior, plasarea incorectă a tuburilor de drenaj biliar

Complicațiile  postoperatorii sunt:biliragia datorită unor suturi sau anastomoze imperfecte sau dezunite, peritonită biliară, angiocolitele, icterul mecanic persistent sau secundar.

Rezultatele și prognosticul depind de contextul în care a fost realizată coledocotomia.

Tratamentul laparoscopic:

Există două modalități tehnice de extragere a calculilor coledocieni: prin intermediul cisticului și prin coledocotomia  supraduodenală.[,]

Extragerea calculilor coledocieni prin ductul cistic:

Extragerea laparoscopică controlată radiologic

Este indicată în litiazele cu calculi mici, ȋn număr redus și localizați sub joncțiunea cistico-hepatică. După ce se depistează cu ajutorul colangiografiei calculii coledocieni, se extrage cateterul din cistic și se pătrunde cu sonda Dormia în coledoc, până la nivelul papilei.

Se deschide coșulețul și apoi se extrage împreună cu calculii. După ce s-au extras calculii, se reintroduce cateterul pentru colangiografie și se spală coledocul cu ser fiziologic, pentru a îndepărta fragmentele de calculi și bulele de gaz. Apoi se efectuează o colangiografie de control.

Extragerea laparoscopică ghidată coledocoscopic

Reprezintă procedeul cel mai sigur de abordare a coledocului, atunci când se poate realiza, pentru că evita disecția extensivă a coledocului și riscul leziunilor ductale și vasculare. Calculii nu pot fi extrași atunci când cisticul este îngustat sau nu poate fi dilatat, sau când calculii sunt situați deasupra joncțiunii cistico-hepatice.

În situația în care calculii sunt inclavati în papilă, se va proceda la sfărâmarea lor: litotritia electrohidraulica și litotritia cu laser

Coledocolitotomia laparoscopică

Tehnică operatorie. În realizarea tehnicii se utilizează un electrocauter de dimensiuni foarte mici. După ce bila începe să se scurgă, electrodul se înlocuiește cu o foarfeca fină. Coledocoscopul este apoi dirijat prin coledocolitotomie în lumenul ductal, unde este direcționat întâi spre papilă, iar apoi proximal spre canalele hepatice. Calculii se extrag cu ajutorul sondei Dormia, iar manevra poate fi repetată până la  realizarea unei evacuări complete a coledocului. La final se efectuează o inspecție laparoscopică a tractului biliar, iar intervenția se încheie prin montarea unui drenaj al coledocului.

Incidente și accidente intraoperatorii: dificultăți în descoperirea și izolarea CBP, leziuni ale CBP, leziuni arteriale, plasarea incorectă a tuburilor de drenaj biliar

Anastomozele coledoco-duodenale

Dintre derivatiile biliare interne, cele mai frecvent realizate sunt anastomozele coledoco-duodenale.

Indicațiile de necesitate sunt:

stenozele lungi ale coledocului terminal

stenozele oddiene trebuie tratate prin sfincterotomie sau sfincteroplastie; există situații de excepție, în care coledocoduodenostomia va fi preferată unei intervenții pe papilă:

când papila este jos situată(la nivelul porțiunii a treia a duodenului) și deci este greu accesibilă unei sfincterotomii

când sfincterotomia este contraindicate datorită asocierii unor diverticuli perivaterieni

când diametrul caii biliare principale depășește 20 mm, este preferată coledoco-duodenostomia, dar dacă fundul subanastomotic este larg, se asociază și o  sfincterotomie pentru asigurarea drenajului decliv.

Indicațiile de securitate(coledocoduodenostomia de protecție), în cadrul litiazei coledociene postcolecistectomie:

1. litiază coledociana reziduală sau cea recidivata impun reintervenție chirurgicală, mai ales în cazul tentativelor nereușite de extragere prin sfincterotomie endoscopic; obiectivul reintervenției trebuie să fie realizarea unei comunicări largi coledoco-duodenale, nu numai în vederea eliminării unor eventuali calculi restanți, dar și în scop profilactic: căci recidiva litiazei este întotdeauna legată de un drenaj deficitar la nivelul coledocului terminal; statisticile arată  că și pe lângă o explorare complexă( colangiografie, explorare instrumentală, coledocoscopie), frecvența litiazei reziduale coledociene poate atinge procente de până la 10%; nu există chirurg experimentat, care să nu fi constatat prezența unor calculi restanți. O gură largă de anastomoză permite eliminarea în duoden a calculilor reziduali.

2. litiază intrahepatică, necesită de asemenea un drenaj coledoco-duodenal permanent și larg, care să permită eliminarea în duoden a calculilor coborâți din căile biliare intrahepatice în calea biliară principală

Indicațiile de principiu:

Este cunoscut faptul, că vârstă reprezintă un factor important care influențează mortalitatea postoperatorie. În intervențiile efectuate pe căile biliare, coledocoduodenostomia prezintă rată cea mai mică de mortalitate, fiind bine tolerată chiar de către persoanele vârstnice; se recurge la această modalitate de drenaj biliar intern, versus drenajul biliar extern, care are dezavantajul unor pierderi hidro-electrolitice.

La bolnavii care prezintă tare organice și afecțiuni asociate(obezi, cardiaci decompensati, pulmonari cronici), la cei în puseu de pancreatită acută sau cu antecedente recente de pancreatită acută- coledocoduodenostomia este mai puțîn riscantă și mai sigură, bineînțeles, nu mai simplă, decât o operație pe papilă.

Contraindicațiile coledocoduodenostomiei:

Cea mai fermă  contraindicăție, este diametrul caii biliare principale mai mic de 15 mm; o anastomoză este cu atât mai funcțional, cu cât ea este mai largă; când diametrul gurii anastomozei nu este de cel puțîn 15 mm, nu se mai asigura un drenaj biliar optim; cum diametrul anastomozei nu-l poate depăși pe cel al caii biliare principale, concluzia este că sub această limita, orificiile sunt înguste, ineficiente sau predispuse la stenozare.

Altă situație care contraindică efectuarea acestei tehnici, este existent unor calculi inclavati în papilla, calculi care nu pot fi îndepărtați exclusiv transcoledocian; lăsarea lor pe loc, poate genera pusee de angiocolită sau pancreatită acută( prin compresia ductului pancreatic); în aceste situații, se recomandă intervențiile pe papilla.

În dischineziile biliare severe sau în stenozele distal ale duodenului sau proximale ale jejunului, care favorizează refluxul în căile biliare se practică hepatico-jejuno aanastomoza pe ansa exclusă în Y a la Roux. Când peretele duodenal prezintă ulcere caloase, de vecinătate, coledocoduodeno- anastomoză nu este recomandată.

Ca o concluzie, bolnavii care prezintă infecție biliară, congestia și edemul peretelui coledocian, ca și în colangita postcolecistectomie nu prezintă contraindicații în realizarea anastomozei.

Anastomozele bilio-jejunale.

Anastomozele bilio-jejunale au o utilizare mai restrânsă decât coledocoduodenostomiile sau decât intervențiile pe papilă.

Indicațiile hepatico-jejunostomiei:

litiaza reziduală, când ductul biliar este mult dilatat.

litiaza biliară intrahepatică- hepaticojejunostomia oferă o posibilitate eficientă pentru evacuarea lor spontană

anastomoza hepatico-jejunală rămâne singură alternativă posibilă, când există contraindicații pentru coledocoduodenostomie- dischinezii duodenale severe, stenoze distale ale duodenului sau stenoze proximale ale jejunului, care favorizează refluxul și infecția în calea biliară principală, la bolnavii care prezintă un ulcer duodenal calos, la care duodenul nu poate fi utilizat pentru o anastomoză coledocoduodenală.

leziunile iatrogene și stenozele postoperatorii ale căii biliare principale

complicațiile coledocoduodenostomiei sau ale sfincterotomiei

Hepaticojejunostomia este recomandată atunci când dilatarea caii biliare principale depășește 25 mm. Este contraindicată la pacienții la care există hiperaciditate gastric și la cei cu stare generală alterată care nu tolerează o intervenție chirurgicală atât de laborioasă.

Hepaticojejunostomia pe ansa în omega

Această tehnică se realizează prin ascensionarea unei prime anse jejunale(de preferință, transmezocolic) până în regiunea subhepatică.

Hepaticojejunostomia pe ansa exclusă în Y à la Roux

Reprezintă tehnica, care reușește să evite refluxul în căile biliare, prin montarea anastomozei pe o ansă, care este exclusă din tranzitul digestiv. Este mai laborioasă, mai dificil de efectuat, dar rezultatele ulterioare sunt net superioare.

Complicațiile postoperatorii sunt reduse, fiind reprezentate de fistule anastomotice, cu debit mic, sau de pancreatită acută. Pancreatita acută ar fi o consecință a calculilor reziduali din coledocul terminal, care prin exercitarea unei compresiuni asupra ductului pancreatic, deranjează excreția sucului pancreatic în duoden.

Complicații tardive posibile ale hepaticojejunostomiei ar fi: sindromul dureros al hipocondrului drept, angiocolita, ulcere gastro-duodenale, stenoza gurii de anastomoză.

II. Stenozele iatrogene ale căii biliare principale- pot să apară precoce sau tardiv postcolecistectomie. Stenozele căilor biliare principale sunt diagnosticate mai tardiv, evoluând spre ciroză biliară secundară.

Pot fi consecința unor leziuni accidentale rămase nerecunoscute, ȋn timpul intervenției chirurgicale primare sau consecința unui tratament neadecvat al leziunilor recunoscute.[,,]

Inițial, sindromul icteric este de intensitate redusă, episoadele de colangita sunt rare; ulterior, evoluția este spre un sindrom de retenție biliară sever, complicat cu suprainfecție, modificări hepatice care duc la ciroză biliară și hipertensiune portală.

Hemoragiile digestive superioare, colangitele severe cu insuficientă hepatică sau hepato-renală sunt cauzatoare de decesul bolnavilor.

Obstrucția francă a căilor biliare principale; icterul se instalează imediat postoperator, persistent și progresiv.

Convalescența furtunoasă: icterul este intermitent, este prezența fistulă biliară sau coleperitoneul, care se remit pentru a fi urmate de un interval  liber variabil. Ulterior, sindromul obstructive devine tot mai sever. Evoluția este aparent favorabilă pentru câteva luni sau ani, prin dezvoltarea unei leziuni iatrogene de mică amploare. Concomitent, se produce fibrozarea căii biliare principale  cu stenozarea acesteia.

Diagnosticul pozitiv de stenoza biliară este stabilit prin colangiografie transparietohepatică și prin colangiografie retrogradă endoscopică.

Tratamentul chirurgical în stenozele postcolecistectomie

Creșterea continuă a intervențiilor chirurgicale biliare este insoțită și de creșterea numărului complicațiilor postoperatorii. Cel mai frecvent, sediul stenozelor căii biliare principale intereseaza canalul hepatic si jonctiunea cistico-hepatica si canalul coledoc. Daca localizarea stenozei este joasa, refacerea tranzitului biliar este mai usoara, fiind posibila utilizarea ductului hepato-coledoc.

Sediul inalt al stenozei postcolecistectomie, face dificilă refacerea și impune utilizarea confluentului biliar cranial sau chiar a căilor biliare intrahepatice.

Ȋn stenozele biliare, se produc importante modificări loco-regionale:periviscerita subhepatică, pediculita fibroasă, fistulele bilio-digestive spontane, staza intrahepatică.

Tratamentul chirurgical ȋn majoritatea cazurilor de stenoză oddiană reziduală, constă ȋn realizarea unei sfincterotomii sau sfincteroplastii. Managementul terapeutic va rezolva și alte posibile leziuni concomitente: litiaza reziduală, de exemplu.

Interventiile pe papila

Obiectivele principale care se iau in considerare atunci cand se decide pentru efectuarea unor interventii pe papilla sunt: restabilirea permeabilitatii papilei, inlaturarea si prevenirea formarii obstacolelor in drenajul bilei.

In stenozele oddiene benigne se practica incizarea papilei, pe o linie care corespunde orei 11-12.

In functie de lungimea acestor incizii, interventiile chirurgicale sunt: papilotomia(incizie de aprox. 5 mm), sfincterotomia oddiana, prin care se sectioneaza partial, sfincterul coledocian propriu( aprox. 10-18 mm lungime), sfincteroplastia, care consta in sectionarea complete a aparatului sfincterian(25-30 mm lungime).

Papilotomia datorita inciziei scurte determina o vindecare cu restenozare, motiv pentru care aceasta interventie chirurgicala a fost abandonata. Sfincterotomia oddiana consta intr-o incizie de maximum 15-18 mm, care intereseaza sfincterul ampular si partial sfincterul coledocian propriu. Portiunea restanta din sfincterul coledocian, este suficienta pentru asigurarea inchiderii si deschiderii caii biliare principale catre duoden.

Indicațiile sfincterotomiei oddiene

Indicațiile absolute

Indicațiile absolute sunt reprezentate de: stenoza oddiană, calcul inclavat în papilă și pancreatite acute recidivante.

Creșterea presiunii biliare intrahepatice, cauzată de prezența unui obstacol la nivelul căii biliare principale, va determina colestaza hepatică. Aceasta va impune necesitatea unei sfincterotomii oddiene. Un calcul inclavat în papilă, nu poate fi extras decât prin incizarea papilei.

În pancreatitele acute recidivante, se indică sfincterotomie oddiană și incizarea septului avascular care separă coledocul terminal de canalul pancreatic.

Indicații relative

Uneori, situația impune efectuarea unei sfincterotomii de securitate. Sfincterotomia de securitate se efectuează atunci când nu există certitudinea îndepărtării complete a tuturor calculilor, fie că e vorba de microlitiaza coledociană, fie de litiaza intrahepatică. Dat fiind, numărul mare de calculi, ce se pot acumula în căile biliare intrahepatice, se impune, cu rigurozitate, asigurarea unei comunicări largi coledoco-duodenale.

Alte indicații relative posibile sunt: stenoza oddiană hidatică, abcese hepatice deschise în căile biliare, fistulele biliare trenante, hepatită cronică colestatică, cu icter prelungit.

Sfincterotomia tactică a fost cale preferențială de abord a căii biliare principale, în special în litiaza coledocului inferior.

Această atitudine chirurgicală a fost justificată de extragerea celor mai mulți calculi din coledocul terminal, ceea ce justifică abordul transpapilar. Prin efectuarea unei sfincterotomii sau sfincteroplastii oddiene, sunt eliminați calculi reziduali și sunt reduse și posibilele recidive litiazice.

Sfincteroplastia oddiana obține rezultate imediate și tardive mult superioare sfincterotomiei oddiene. Spre deosebire de sfincterotomia oddiană, sfincteroplastia realizează o comunicare coledoco-duodenală largă și necontractilă. Aceasta favorizează eliminarea spontană în duoden a unor calculi reziduali, prevenind astfel cazurile de recidivă.

Alte avantaje ale sfincteroplastiei oddiene sunt:

suturarea buzelor inciziei, prin care se asigură hemostaza chirurgicală și vindecarea per primam, fără riscul restenozarii.

accesul mai larg asupra coledocului terminal, favorizând astfel extragerea calculilor aflați la acest nivel și explorarea ductului pancreatic

Sfincteroplastia oddiana se comportă că și o coledocoduodenostomie  termino-laterală, cu rezultate superioare anastomozelor latero-laterale, atât anatomic, cât și funcțional.

Că și dezavantaj al sfincteroplastiei oddiene ar fi riscul lezării pancreasului, a ramurilor arteriale retroduodenale sau riscul realizării unei comunicări între lumenul digestiv și spațiul retroperitoneal. Aceste riscuri devin posibile, în situația prelungirii inciziei dincolo de butoniera duodenala.

În ultimele două decenii, procedeele chirurgicale clasice au cedat tot mai mult teren sfincterotomiei endoscopice, care este relative ușor de executat, mai puțin costisitoare, reducând la câteva zile perioada de spitalizare și convalescență.

Aceasta recunoaște una dintre indicațiile sale majore în tratamentul leziunilor reziduale ale căii biliare principale:stenoze oddiene, litiază, sau asocierea lor.

Indicația de elecție este litiaza coledociană reziduală, în special în cazurile în care calculii au un diametru sub 5 mm. Dacă diametrul depășește 5 mm, se încearcă extragerea calculilor cu ajutorul sondei Dormia, sau utilizând catetere cu balonaș tip Fogarty. Când tentativele de extragere eșuează(calculi cu diametrul mai mare de 10 mm), se pot fragmenta cu ajutorul sondei de litotripsie electrohidraulică.

Există posibilitatea apariției litiazei coledociene recurente ca o complicație tardivă a sfincterotomiei endoscopice[]

Sfincterotomia endoscopică se poate efectua imediat postoperator, inaintea suprimarii dreanjului biliar extern Kehr, cand au eșuat tentativele de ȋndepărtare a calculilor prin spălături cu soluții litolitice sau prin extragere instrumentală. Are o utilizare largă in situatțile ȋn care calculii au fost descoperiți tardiv, ȋn condițiile unei căi biliare ȋnchise.

Alte indicații ale sfincterotomiei endoscopice sunt tratamentul fundului de sac subanastomotic, pancreatitele acute biliare, angiocolitele supurate. Dacă diametrul căii biliare principale este mai mare de 20 mm, se va efectua coledoco-duodeno anastomoză sau hepatico-jejuno anastomoză.

Alte contraindicatți ale sfincterotomiei endoscopice sunt situațiile ȋn care orificiul papilar nu este vizibil din cauza existenței unui diverticul ȋn vecinatate. Există risc hemoragic crescut, cȃnd papila este plasată intradiverticular, iar porțiunea intramurală a coledocului, corespunde fundului diverticular.

Cu toate acestea, sfincterotomia endoscopică este o metoda modernă, elegantă, cu riscuri mai reduse decȃt chirurgia clasică convențională, care limitează foarte mult indicațiile reintervențiilor chirurgicale.

Tratamentul stenozei iatrogene de cale biliară principală este chirurgical, dificil, complex-operații reconstructive- anastomoze biliodigestive, pe o ansă exclusă in Y à la Roux sau omega.

III. Stenozele oddiene reziduale trebuie suspectate întotdeauna, în momentul apariției unui episod de angiocolită. La fiecare colecistectomie, este recomandabil să se efectueze colangiografia intraoperatorie.

De multe ori nu se acordă importanță explorării minuțioase și detailate a coledocului terminal, punând accent pe leziunile veziculare, care sunt supraestimate. În această situație, cel mai adesea, stenozele oddiene reziduale nu sunt recunoscute în timpul colecistectomiei. Ignorarea posibilității stenozei oddiene reziduale, implică asumarea riscului de reintervenție. În aprox. 70% din cazuri, simptomele apar la un interval de cȃteva luni, pȃnă la un an de la intervenția chirurgicală.[,,]

Acest lucru se explică prin agravarea fenomenelor hidrodinamice și a distoniei preexistente, in urma suprimării rezervorului natural pe care ȋl reprezintă colecistul. Un argument ȋn acest sens, ȋl oferă și faptul că intr-un procent mare de cazuri, stenozele oddiene nu sunt acompaniate de litiaza coledociană. Există și forme de stenoze oddiene surprinse ȋn momentul colecistectomiei, ȋntr-un interval de timp relativ lung( ȋntre 1 an și 20 de ani). Aceste stenoze pot apare dupa litiaza veziculară, bont cistic lung și, mai ales după chistul hidatic rupt ȋn căile biliare. Afecțiunea se manifestă prin colici biliare sau pusee de angiocolită; intraoperator, se constată calea biliară dilatată, dar nelocuită.

După colecistectomia pentru litiaza veziculară, există posibilitatea evoluției spre fibrozare a unor oddite organo-funcționale.

Apariția unei stenoze oddiene la un bolnav care a prezentat ȋn antecedentele chirurgicale, o colecistectomie, poate fi favorizată de un bont cistic lung; intre canalul cistic și sfincterul Oddi există sinergism.

Inițial, în stenozele oddiene reziduale, colicile au durata scurtă de câteva minute, ulterior durata lor se prelungește la ore sau zile; ulterior devin mai intense, decât colicile anterioare colecistectomiei. Durerile colicative de la nivelul hipocondrului drept, sunt însoțite și de alte manifestări clinice; febra, icter, subicter. Uneori, manifestarea clinică este un sindrom dispeptic supărător, jenant, pe care se grefează pusee de angiocolită.

În situația asocierii colecistectomiei cu coledocotomia, stenoza oddiană rămânând nerecunoscută, suprimarea tubului Kehr, poate fi însoțită de dezvoltarea unei fistule biliare externe sau de apariția unor episoade icterice. Apariția acestor complicații, semnalează prezența obstacolului oddian. Efectuarea sistematică a colangiografiei pe tubul Kehr, înainte de suprimarea drenajului în T, permite stabilirea unui diagnostic corect.

Stenoza ampulară cuprinde forme organice sclerozante și forme funcționale. Formele organice sunt reprezentate de procese inflamatorii și fibroze(papilita sau oddita scleroasă). Formele funcționale sunt: disfuncția papilară, spasmul sfincterului Oddi, dischinezia biliară. În ambele forme, obstacolul papilo- ampular va determina stază în amonte, dureri, pusee angiocolitice, icter colestatic intermitent sau pancreatita acută. Oddita scleroasă primitivă poate fi reziduală unor intervenții pe căile biliare.

Diagnosticul  imagistic este susținut de un hepatocoledoc dilatat, la colangiografia endoscopică retrogradă și de prelungirea timpului de eliminare a radiotrasorului la scintigramă biliară cu 99m Tc. Intraoperator, se evidențiază o papila indurata, sphincter Oddi îngustat și eventual prezența litiazei la acest nivel.

IV. Dischinezia sfincterului Oddi- are ca și consecința apariția stazei in căile biliare, datorită tonusului crescut si capacitații de contracție modificate. Diagnosticul, se suspicionează, cȃnd colangiografia nu evidențiază dilatări de căi biliare supraampulare, iar eliminarea substanței iodate ȋn duoden, se realizează cu ȋntȃrziere[,]

Clinic, se manifestă prin dureri la nivelul hipocondrului drept. Literatura de specialitate descrie consecutiv sfincteroplastiei și sfincterotomiei oddiene, apariția angiocolitei, pe fondul unei disfuncții oddiene, chiar după cȃțiva ani, postoperator[]

V. Anastomozele bilio-digestive nefuncționale: anastomoze coledocoduodenale și bilio-jejunale   nefuncționale.  Această nefuncționalitate se poate  manifesta precoce sau tardiv, prin sindrom icteric, colangită, supurație hepatică.

Apariția precoce a simptomatologiei, este  o  consecință a persistenței  unor obstacole în căile biliare, nesesizate și neȋndepărtate în momentul intervenției chirurgicale(calculi restanți, malformații, litiază intrahepatică,etc).

Nefuncționalitatea unei anastomoze bilio-digestive se datorează unui obstacol care alterează în timp, această anastomoză(invadare tumorală sau proliferare inflamatorie benignă). Mai rar, este implicat un obstacol remanent.

Obstacolele sau pierderea elasticității și contractilitatii căilor biliare, împiedică golirea lor imediată, după refluxul important transanastomotic dinspre lumenul digestiv. Sunt prezente: sindromul dispeptic biliar, sindromul algic, sindromul colangitei acute, cu prezența triadei Charcot(durere, icter și febră intermitentă), prurit, sindromul hepatorenal(insuficiența hepatorenală). Sindromul dispeptic biliar  se  manifestă prin inapetența, gust amar matinal, balonări postprandiale, eructații, etc.

Sindromul algic are o intensitate moderată, durerile fiind localizate ȋn hipocondrul drept. O masă copioasă sau un efort fizic intens poate declanșa o colică hepatică.

CAPITOLUL II- PARTEA SPECIALĂ

Partea a II a tezei de doctorat cuprinde o cercetare personală amplă sintetizată ȋn 4 studii retrospective. Aceste studii analizează managementul chirurgical ȋn patologia biliară, prevalența angiocolitei postcolecistectomie, cauzele generatoare, precum și abordarea terapeutică la cazurile internate cu acest diagnostic, ȋn secțiile chirurgicale, precum și ȋn secția de gastro-enterologie ale Spitalului Clinic Județean Oradea

Un alt studiu, analizează particularitățile diagnostice și terapeutice ale pacienților cu diabet zaharat tip 2 ȋn angiocolita postcolecistectomie.

STUDIUL I

MANAGEMENTUL  CHIRURGICAL ÎN PATOLOGIA BILIARĂ

CHIRURGIE I ȘI II- SPITALUL CLINIC JUDEȚEAN DE URGENȚĂ ORADEA

Introducere

Pentru o înțelegere și o abordare cât mai corectă a angiocolitei, am considerat necesar cA studiul I să cuprindă date de cercetare personală referitoare la abordarea chirurgicală în patologia biliară, la cazurile internate pe o perioada de 5 ani (2010- 2015) în Spitalul Clinic Județean de Urgență Oradea.

Un diagnostic precis stabilit, utilizând metodele clinice și investigațiile imagistice și de laborator adecvate, va permite un tratament corect. Evitând erorile de diagnostic și o conduită terapeutică greșită în patologia biliară,  pot scădea prevalența angiocolitei la pacienții care au avut în antecedentele lor chirurgicale, o colecistectomie.

Rezultatele chirurgiei biliare depind de: un diagnostic complet pre – și mai ales intraoperator, o tehnică corectă chirurgicală și de o abordare tehnică chirurgicală cât mai adecvată la caz, țînând cont de particularitățile individuale ale pacienților, precum și de prezența unor afecțiuni asociate suferinței biliare.

În etiologia angiocolitei postcolecistectomie sunt importante aspectele legate incapacitatea de adaptare a organismului la noile condiții postoperatorii, tulburările legate de actul operator, în sine, de recidivă litiazei biliare și de tulburările datorate rezolvării parțiale sau defectuoase a leziunilor biliare cu ocazia operației primare, sau a unor greșeli de tehnică chirurgicală după colecistectomie și/sau intervenție pe căile biliare principale pentru litiază biliară

Patologia biliară este o problema esențială de sănătate, în special în țările dezvoltate, cu implicații familiale și socio-economice importante cu repercursiuni asupra calității vieții și confortului pacienților.

Cele mai cunoscute patologii descrise sunt: litiaza biliară, colecistita acută litiazică, colecistita acută acalculoasă, diskinezia biliară, neoplasmul colecistului, colangita postcolecistectomie în special din cauza unei litiaze coledociene reziduale, ca etiologie principală

Litiaza veziculară este una dintre cele mai răspândite afecțiuni digestive. Pacienții au vârste cuprinse între 20-74 de ani.

Factorii de risc pentru litiaza veziculară sunt reprezentați de: vârsta, sexul feminin datorită componenței hormonale estrogenice, obezitatea, sarcina, viață sedentară, stricturile biliare, fluctuațiile  de greutate în contextul unor diete dezechilibrate (scăderi drastice și rapide în greutate). Cel mai adesea această patologie litiazică asimptomatică este descoperită întâmplător, în urma unei ultrasonografii abdominale.

Ecografia abdominală rămȃne metoda inițială de investigare imagisticaă ȋn colecistita acută litiazică, datorită faptului că are o mare sensibilitate ȋn detectarea calculilor biliari.[,]

Pentru complicațiile colecistitei acute, diagnosticul imagistic este realizat de către tomografia computerizată

Boala simptomatică se manifestă prin colica biliară. În 50% din cazuri colicile biliare sunt recurente și necesită intervenție chirurgicală. Complicațiile litiazei biliare sunt: colecistita acută, litiaza coledociană, sindromul Mirizzi și ileusul biliar.

Colecistita acută litiazică este complicația cea mai frecvent întâlnită.

Diagnosticul se bazează pe examenul clinic, datele de laborator și pe cele imagistice. Criteriile de diagnostic sunt definite cu ajutorul ghidului Tokyo în trei grade diferite de severitate.[,, ,,,,,,,,]

Gradul I – este reprezentat printr-un proces inflamator redus al colecistului.

Gradul II – descrie un proces inflamator cu un caracter mediu

Gradul III – corespunde unui proces inflamator accentuat, la care se asociază cel puțin ȋncă o disfunctionalitate de organ sau sistem

În funcție de gradul și severitatea procesului inflamator se stabilește și modalitatea de abordare chirurgicală.[]

Astfel, un proces inflamator ușor și mediu al colecistului permite o abordare mini-invazivă laparoscopică. Procesele inflamatorii severe ale colecistului, în special în asociere cu o disfuncție organică(cardiacă, respiratorie, neurologică, hepatică, renală, hematologică), managementul chirurgical va fi invaziv și va consta ȋn colecistectomia clasica.[,,116]

Tendința modernă în managementul colecistitei acute litiazice este colecistectomia laparoscopică, considerată gold standard [,,,,,] chiar dacă există riscul intraoperator al unor leziuni iatrogene ale canalului cistic. Avantajele abordării laparoscopice in managementul colecistitei acute litiazice sau alitiazice sunt de necontestat.

Colecistectomia laparoscopică oferă siguranța, acuratetea actului operator chiar și în cazurile selecționate de colecistite acute asociate cu litiaza coledociană132,]

Obiective

Obiectivul studiului I este de a prezenta managementul chirurgical în patologia biliară la cazurile internate de urgență în secțiile de chirurgie ale Spitalului Clinic Județean Oradea.

Ipoteze de lucru

Tendința actuală în patologia biliară este de a alege tratamentul chirurgical cel mai adecvat în funcție de vârstă, comorbidități prezente, particularități individuale ale pacienților; abordarea mini-invazivă reduce mult perioada și costurile spitalizării, complicațiile postoperatorii precoce și tardive. Toate aceste acțiuni au drept consecință creșterea  calității  și standardului  vieții pacienților după spitalizare.

Cele mai importante aspecte care s-au analizat în studiul de referință au ținut cont de următoarele criterii de distribuție ale cazurilor:

1. sex

2. mediul de proveniență(urban sau rural)

3. vârstă

4. asocierea procesului inflamator vezicular cu prezența calculilor biliari

5. abordarea chirurgicală: invazivă sau mini-invazivă

6. asocierea colecistectomiei cu alte proceduri  chirurgicale biliare

7. rată conversiei colecistectomiei mini-invazive, laparoscopice la colecistectomia clasică

8.indicațiile  care au impus necesitatea conversiei de la intervenția mini-invazivă la colecistectomia clasică

9. intervențiile chirurgicale efectuate( metode, tehnici)

Material și metodă

Studiul clinic de referință  se bazează pe o cazuistică care analizează un număr de 6706 pacienți, internați în Spitalul Clinic Județean Oradea în perioada  2010-2015.

Studiul cazuisticii s-a făcut prin:

colectarea tuturor informațiilor obținute prin anamneza pacienților din lotul de studiu.

selecția cazurilor care vor fi supuse intervenției chirurgicale invazive versus non-invazive

participarea personal directă în actul chirurgical și redactarea ulterioară completă și exactă a protocolului operator, monitorizarea evoluției pacientului postoperator.

Cercetarea cazurilor cuprinse ȋn lotul de studiu, s-a efectuat global, raportându-se la numărul total de cazuri pentru aspectele generale demografice –vârstă(decade de vȃrstă), sex, proveniență urbană sau rurală, încadrare diagnostică, metode chirurgicale folosite.

În paralel s-a făcut o analiză specială pe grupe de pacienți selectați a diverselor:

grupe de pacienți cu patologie biliară litiazică și afectare biliară alitiazică sau a organelor  conexe și de asemenea cu implicații obstructive cu impact asupra căilor biliare.

grupe de pacienți cu tratament chirurgical invaziv

grupe de pacienți cu tratament chirurgical mini-invaziv

Pentru încadrarea diagnostică sunt esențiale datele furnizate de examinarea clinică, datele furnizate de investigațiile de laborator și  datele imagistice, în  special cele ultrasonografice abdominale, dar și tomografice sau prin RMN, cȃnd elementele furnizate sunt incomplete, insuficiente sau neclare. Când litiaza vezicii biliare  s-a asociat și cu un proces inflamator de grade și intensități diferite a colecistului,  încadrarea diagnostică s-a efectuat cu ajutorul criteriilor incluse în ghidul Tokyo. Ghidul Tokyo a fost îmbunătățit  de a lungul anilor și adaptat provocărilor din practica medicală, provocări care impun o viziune diagnostică și terapeutică modernă. (TG07, TG13, TG18)

Acest ghid  descrie  trei grade diferite de severitate:

I. Gradul I evidențiază  un proces inflamator de intensitate redusă a vezicii bilare

ÎI.Gradul II descrie o un proces inflamator care prezintă o gravitate medie

III.Gradul III corespunde unui proces inflamator sever, care se mai asociază cu  cel puțin o disfuncție organică sau sistemică.

Tabelul 3. Criteriile Tokyo de incadrare diagnostică a colecistitei acute. [116,118,120,121]

Acest ghid este foarte util deoarece prin această ȋncadrare diagnostică se stabilește, ȋn funcție de gradele de severitate și intensitatea procesului inflamator, managementul chirurgical. În perioada acută a procesului inflamator nu se recomandă intervenția chirurgicală.

Studiul I utilizează metode de diagnostic radio-imagistice; ca metode de abordare terapeutică principală utilizează intervenții chirurgicale clasice sau laparoscopice.

Ca metodă inițială de investigare imagistică de mare sensibilitate în colecistita acută litiazică, cea mai utilizată a fost  ultrasonografia abdominală cu o mare sensibilitate în diagnosticul colecistitei acute alitiazice sau litiazice.

Atunci când elementele patologice furnizate de ultrasonografia abdominală sunt neconcludente sau insuficiente sau în prezența unor complicații, în studiul de referință, pentru stabilirea diagnosticului corect și complet s-au mai utilizat  și alte investigații imagistice:  tomografie computerizată și colangio-rezonanța magnetică nucleară

Figurile 5 și 6 reprezintă imagini ecografice la pacienți internați în Clinică Chirurgie I

Figura 5. Imagine hiperecogena cu con de

umbra posterior, la nivelul vezicii biliare Figura 6. Imagine hiperecogena la caii biliare

De asemenea ca metoda de diagnostic, s-a utilizat colangiografia postoperatorie.

Aspecte postoperatorii colangiografice. Icter mecanic prin litiază coledociană, cu calculi biliari migrați(Clinica Chirurgie I)

Figura 7. Colangiografie pe tub Kehr[132]

Figura 8. Colangiografie de control.[132]

(Clinica Chirurgie I)

Selectiv, in studiul de referintă s-a efectuat ȋn timpul colecistectomiei laparoscopice, colangiografia intraoperatorie; este metoda eficientă prin care se evidențiază prezența variantelor anatomice biliare aberante, de prevenire a leziunilor iatrogene; de asemenea este o metodă de identificare a litiazei reziduale a căii biliare principale, care va putea deveni simptomatică, mai taȃziu, după intervenția chirurgicală.

Figura 9. Colangiograma intraoperatorie

Colangiopancreatografia endoscopică retrogradă a fost utilizată de asemenea ca metodă de diagnostic ȋn cazul litiazei coledociene asociată litiazei veziculare. Sfincterotomia endoscopică constituie o metodă modernă și ȋn tratamentul litiazei căii biliare principale.

Ca metode de abordare chirurgicală s-au practicat ȋn studiul de referința:colecistectomie laparoscopică; colecistectomie clasică; colecistectomie clasică și coledocotomie; colecistectomie cu coledocotomie si anastomoză coledoco-duodenală; colecistectomie cu anastomoză cu ansa Y à la Roux, coleducoduodenostomie, colecistostomie. S-a mai utilizat colangiopancreatografia endoscopică retrogradă cu sfincterotomie ȋn tratamentul de prima etapă a litiazei căii biliare asociată litiazei veziculare.

Studiul de referință I prezintă cȃteva cazuri particulare cu metodele de abordare chirurgicală practicate.

Figura 10. Colecistectomie laparoscopică la un pacient cu colecistita litiazică și litiază coledociană asociată. Anterior colecistectomiei laparoscopice s-a efectuat extracția endoscopică a calculilor coledocieni.(imagine intraoperatorie- Chirurgie I)

Ȋn tratamentul de prima etapă s-a efectuat sfincterotomia endoscopică prin colangiopancreatografie endoscopică retrogradă, cu extracția calculilor coledocieni, metodă practicată la Centrul Medical de Gastroenterologie, Hepatologie și Endoscopie Digestivă – Cluj Napoca. Ulterior, la un interval de 3 zile s-a efectuat coecistectomia laparoscopică pentru colecistită litiazică, ȋn secția clinică Chirurgie I

Aspecte intraoperatorii- Clinica Chirurgie I

Figura 11. Colecistectomie laparoscopică, aspect intraoperator: icter mecanic tranzitor pe fond de microlitiază veziculară cu pasaj de calcul transcistic, se observă cliparea canalului cistic disecat, ȋntre cele două clipuri fiind un calcul.[132]

Figura 12. Disecția, cliparea arterei cistice, canal cistic clipat secționat, rezultând preparea arterei cistice(Colecistita acută catarală microlitiazică. Icter mecanic prin coledoc de pasaj)[132]

Figura 13. Canal cistic clipat cu 2 clipuri; artera cistică clipată și sectionată (Colecistita acută catarală microlitiazică. Icter mecanic prin coledoc de pasaj)[132]

Figura 14. colecistectomie și coledocolitotomie prin abord clasic(imagine intraoperatorie

Chirurgie I)

Figura 15. colecistectomie și coledocolitotomie prin abord clasic

Figura 16. False membrane epiplooice care blochează colecistul in timpul colecistectomiei

deschise la o pacientă cu colecistită acuta litiazică și obezitate.

Figura 17. Efectuarea colecistectomiei anterograde la aceeași pacientă cu colecistită

acută litiazică cu remanieri inflamatorii locale importante și obezitate asociată

Când există remanieri inflamatorii locale importante care fac dificilă disecția triunghiului biliar este contraindicată colecistectomia deschisă retrograde. Metoda chirurgicală abordată trebuie să asigure vizulalizarea celor trei canale: cistic, coledoc și hepatic, să permită identificarea unor variante anatomice anormale.

Cisticul trebuie disecat de la originea să și până la vărsarea lui în calea biliară principala. Disecția trebuie astfel realizată încât să se vzualizeze calea biliară principala, atât deasupra cât și dedesubtul unirii sale cu canalul cistic. Disecția dificilă a regiunii infundibulo-cistice aderențe foarte strâns la canalul hepatic drept sau la cel comun, cu disecția dificilă a tringhiului biliar a impus efecuarea colecistectomiei anterograde.

Prezența unor remanieri inflamatorii importante acute a determinat o atitudine prudență, cu efectuarea disecției. Gesturile chirurgicale sigure au eliberat față inferioară a ficatului de multiple aderențe, au permis de asemenea eliberarea  hiatusului lui Winslow. S-a permis astfel evidențierea triunghiului cistico – hepatic și prepararea sa în condiții sigure, evitându-se astfel leziuni iatrogene severe.

Particularitățile cazului a determinat chirurgul să aleagă o abordare tactică sigură și fără  riscul unor erori tehnice(lipsa unei disecții atente și sigure a tringhiului cistico-hepatic, nerecunoașterea unor variante anatomice aberante și exercitarea unei acțiuni de  tracțiune intempestivă asupra vezicii biliare)

În colecistitele acute, cu îngroșare masivă a pereților veziculari, zone de gangrenă, hidropiocolecist, aderențe la pediculul hepatic, colecistectomia retrogradă este dificilă.

Figura 18 și 19. Colecistectomie laparoscopică la o pacientă după sfincterotomie endoscopică. Ligatură cu nod extra-corporeal a canalului cistic lărgit după migrarea calculilor veziculari în  calea biliară principală

Figura 20 si 21. Colecistectomie laparoscopică pentru o colecistită gangrenoasă asociată cu

pediculită importantă, la o pacientă ȋn vȃrstă de 48 ani, internată ȋn secția Chirurgie I

Figura 22. Aspect macroscopic al piesei operatorii – colecist gangrenos litiazic la aceeasi

pacientă

Figura 23. Aspect intraoperator. Colecistectomie laparoscopică efectuată la o pacientă cu microlitiază veziculară. Coledoc de pasaj. Se observă un canal cistic dilatat, care după clipare, a necesitat ligatura cu fir extracorporeal datorită nesiguranței clipării.

Figura 24. Aspecte din timpul colecistectomiei laparoscopice la o pacientă de 56 de ani internată cu diagnosticul de colecistită acută litiazică (Clinica Chirurgie I)

Intraoperator, se evidențiază o variantă anatomică vasculară- emergența arterei cistice din crosa arterei hepatice, care va face dificilă disecția triunghiului Calot

Figura 25. Avȃnd ca reper ganglionul Mascagni, ȋn timpul disectiei se evită cliparea și secționarea arterei hepatice drepte; supero-lateral se observă canalul cistic disecat, ȋn vederea clipării și secționării

26. Aspect ȋn timpul colecistectomiei laparoscopice; vizualizarea duodenului, a

canalului coledoc dilatat, a arterei cistice clipată și secționată și a canalului cistic disecat

Alte metode de abordare chirurgicală la pacienții din lotul studiat au fost coledocotomia supraduodenală asociată colecistectomiei, cu diferite metode de restabilire a tranzitului bilio- digestiv

După ce s-a efectuat  coledocotomia și s-a explorat lumenul sau intervenția chirurgicală s-a finalizat fie cu o metodă de drenaj biliar extern, fie cu o metodă de drenaj biliar  intern.

Cel mai frecvent, în lotul de pacienți, din studiul de referință I, s-a asociat o metodă de drenaj biliar extern cu caracter temporar a căii biliare principale, cu tub Kehr; după efectuarea unei colangiografii de control, pentru a infirma prezența unor calculi reziduali, tubul Kehr a fost extras.

Drenajul biliar extern Kehr  este o metodă care permite atât pasajul bilei spre duoden, cât și derivarea spre exterior, punând astfel în repaus sutura și permițând o vindecare în condiții optime.

Alte metode de restabilire a tranzitului bilio-digestiv utilizate la pacienții din lotul de studiu au constat în derivatiile biliare interne: anastomoză coledoco-duodenală și anastomoză hepatico-jejunala pe ansa  exclusă în Y à la Roux. Dintre derivațiile biliare interne, cea mai frecventă metodă realizată în cazul pacienților cuprinși în studiul de referință I a fost  anastomoza coledoco-duodenală.

S-a efectuat ca indicație pentru litiaza căii biliare principale, pentru:

stenoze oddiene cu caracter benign la pacienții care aveau argumentare ecografică de cale  biliară principală cu ectazie care depășește 20 mm – 25 mm

stenoze ale coledocului inferior

compresiune a coledocului terminal datorată unei pancreatite cronice cefalice

litiază intrahepatică

tumori de căi biliare sau ale ampulei lui Vater

Figura 27. Montarea tubului Kehr

Drenajul coledocian se poate realiza prin 2 procedee:

Drenaj Kehr: porțiunea orizontală a tubului se scurtează la o lungime de 15 mm, apoi cu ajutorul unei pense atraumatice este introdus prin coledocotomie. Apoi coledocotomia se suturează etanș pe tub cu fire separate 4-0, utilizȃndu-se tehnica nodului intracorporeal. Ȋn incheiere se execută o colangiografie pe tub.

Drenaj transcistic: după ce se efectuează incizia la nivelul cisticului, se inaintează cu respectivul cateter pȃnă in coledoc. Se sectionează complet cisticul, ulterior cu fixarea cateterului ȋn duct.

Tubul de dren este păstrat aproximativ 10-12 zile. După acest interval de timp, se efectuează o colangiografie pe tub, iar după 24 de ore tubul este evacuat.

Utilizarea drenajului biliar extern este reflectată de:

situațiile după coledocolitotomie

stenozele iatrogene

un coledoc de pasaj

o colangită septică

o papilo-oddită

asociere cu papilo-sfincterotomia.

Drenajul biliar extern pe tubul Kehr, asigura o decompresiune biliară eficace, permițând sincron scurgerea bilei pe cai naturale. O condiție esențială prealabilă este indispensabilă: un pasaj coledoco- duodenal liber.

Pentru a avea siguranță permeabilității reale a regiunii coledoco- oddiene, este necesar atât explorarea instrumentală cât și interpretarea corectă a unei colangiografii peroperatorii. Dificultatea postoperatorie, nu va fi posibilitatea unei noi litiaze restante ci stenoza coledoco-oddiana care va impune o nouă reinterventie.

Există posibilitatea efectuării unor instilari medicamentoase prin intermediul tubului de dren. Astfel se pot aduce ameliorări evidente  în cazul papilo-odditelor, survenite în urmă litiazei, a puseelor de angiocolită intrahepatică, prin instilare de corticosteroizi, procaină, antibiotice și heparină.

Tubul de drenaj Kehr a permis unor autori, extragerea micilor calculi restanți și chiar a celor mai mari prin strivire, utilizând sondă Dormia, transtubulară.

Metodă a avut în anumite cazuri rezultate optime. Uneori, acest drenaj biliar extern, nu constituie operația definitivă a leziunilor cailor biliare. Nu se exclude  în întregime scurgerea bilei din calea biliară principala în duoden. Se pare, că există de asemenea un consens, că datorită pierderilor biliare prin tubul de dren, mai greu suportate de de persoanele vârstnice, să se înlocuiască drenajul biliar extern cu unul intern. Cele mai utilizate sunt coledoco-duodeno anastomoza, coledoco-jejuno anastomoza.

Dacă operațiile de sfincterotomie sau sfincteroplastie oddiană restabilesc permeabiliatea papilei și asigură pasajul bilei pe căile ei anastomotice, derivațiile bilio-digestive realizează, în schimb, scurtcircuitarea bilei în tubul digestiv, cu ocolirea obstacolului din coledocul terminal.  Din această grupă, cele mai utilizate sunt anastomozele coledoco-duodenale și hepatico jejunostomiile

În lotul de subiecți din studiul I, s-a mai efectuat ca metodă de derivație biliară internă, cu o frecvența redusă, anastomoza hepatico-jejunală pe ansa exclusă în Y à la Roux.

Această metodă de derivație bilio-digestivă a fost practicată la pacienții cu:

litiază coledociană masivă, cu dilatări importante ale ductului biliar care depășesc 20 mm

litiază intrahepatică

diskinezie duodenală severă asociată

stenoze distale ale duodenului și proximale ale jejunului care determină reflux și infecție în calea biliară principală

leziune accidentală intraoperatorie de cale biliară în decursul colecistectomiei

Figura 28. Anastomoză coledoco-duodenală după coledocotomie transversală(după Țurai)

Figura 29. Realizarea montajului hepatico-jejuno anastomozei pe ansa exclusă Y à la Roux

Hepatico-jejunostomia pe ansa exclusă în Y a la Roux reușește să evite refluxul în calea biliară prin montarea anastomozei pe o ansă care este scoasă din tranzitul digestiv. Este considerată cea mai bună derivație bilio-digestivă.

Alte metode chirurgicale  practicate la lotul de pacienți studiat, asociate colecistectomiei au fost (sfincterotomia oddiană, excizia locală a tumorilor sfincterului Oddi, extragerea unui calcul inclavat în sfincterul Oddi)

Analiza statistică

Pentru o analiză statistică edificatoare a datelor de cercetare din studiul de referință s-au utilizat metode statistice medicale având proveniență din literatura de specialitate anglo-saxonă.

Pentru introducerea rezultatelor din studiul de referință, într-o bază de date și pentru realizarea calculelor statistice ale datelor obținute, a fost folosit programul de statistică medicală MedCalc® versiunea 12.5.0.0 (MedCalc® Software, Mariakerke, Belgium).

Rezultatele obținute ale testelor statistice sunt interpretate prin probabilitatea ipotezei „nul” (p); o valoare sub  0,05 evidențiază o diferență statistică importantă  între loturile de subiecți studiate. Anumite rezultate vor fi reprezentate  de asemenea și  grafic, cu ajutorul aceluiași program de analiză statistică.  De asemenea, în elaborarea unor diagrame și a unor reprezentări grafice, s-a utilizat programul Microsoft® Excel® 2010 (Microsoft® Corporation, SUA).

Testul Kolmogorov-Smirnov a fost utilizat în verificarea fiecărei variabile continue, pentru distribuția valorilor în comparație cu valorile populației normale.

În funcție de rezultatul testului Kolmogorov-Smirnov,  variabilele continue cu distribuție normală vor fi exprimate prin medie și deviație standard în paranteză, iar variabilele  cu distribuție asimetrică, vor fi exprimate prin  valoare medie și  prin  valorile procentuale 10 și 90 în paranteză.

De asemenea, tot pentru a evidenția caracterul variabilului, se vor folosi în realizarea analizei statistice și teste parametrice sau teste non-parametrice. Testele parametrice vor fi folosite pentru variabilele cu distribuție normală; testele non-parametrice, pentru variabilele care au distribuție asimetrică.

Se va efectua o descriere a variabilelor categorice prin utilizarea valorilor absolute și prin utilizarea procentelor în paranteză.

Ele vor fi studiate cu ajutorul următoarelor teste:

testul chi-pătrat cu corecția Yates’ pentru continuitate – în cazul tabelelor de frecvență 2×2, cu un număr de cazuri mai mare de 20;

testul chi-pătrat simplu – pentru celelalte categorii de tabele de frecvență (de exemplu 3×2, 3×3, s.a.m.d);

Rezultate

În perioada 2010-2015, s-au internat în Spitalul Clinic Județean Oradea,  6706 pacienți  cu patologie biliară; din totalul acestora  1967 au fost pacienți de sex masculin (p<0.0001, testul chi-pătrat cu corecția Yates’).

În cazul a 29 de pacienți a survenit decesul.  3176 de pacienții internați au provenit din mediul rural (p<0.0001, testul chi-pătrat cu corecția Yates’).

Din totalul celor 6706 pacienți cu patologie biliară, 5421 au fost internați în secțiile de chirurgie ale spitalului județean. Din totalul pacienților internați, incluși n lotul de studiu, 1520 au fost de sex masculin (p<0.0001, testul chi-pătrat cu corecția Yates’).

Conform datelor din literatură de specialitate și cercetarea datelor statistice evidențiază că patologia biliară are frecvența mai mare la sexul feminin, având în vedere particularitățile legate de componenta hormonala, dar apare și la sexul masculin, fiind implicate grupuri de vârstă variate.

Tabelul 4. Repartitța cazurilor internate cu patologie biliară ȋn funcție de sex

* – testul chi-patrat cu corectța Yates’

Figura nr.30. Repartiția pacienților cu patologie biliară ȋn funcție de sex

Decada de vârstă cea mai bine reprezentată este 54-64 ani, reprezentând  1410 cazuri cu patologie biliară. Decada 65-74 ani cu 1244 cazuri, iar decada 45-54 de ani, cu o pondere de 1236 de  cazuri din totalul cazurilor cu patologie  biliară, internate  în perioada respectivă.

Tabelul 5. Repartiția pacienților cu patologie biliară în funcție de vârstă

* – testul chi-pătrat

Figura nr.31. Repartiția pacienților cu patologie biliară ȋn funcție de decadă de varstă

Diagnosticul cu care pacienții au fost internați a fost predominant colecistita acută litiazică fără obstrucția canalelor biliare în 2.027  (37,39% ) de cazuri, dintre care 1.514 (74,39%) au fost de gen feminin și colecistită acută litiazică cu obstrucția canalelor biliare 2.003 ( 36,95%). Cu frecvență mai scăzută a apărut colecistita acută alitiazică în 568 (10,47%) de cazuri; angiocolita acută în 270 (4,98%) de cazuri și alte patologii biliare în 553 (10.20%) de cazuri.

Tabelul 6. Repartiția pacienților internați ȋn funcție de patologia biliară

* – testul chi-pătrat

Figura nr. 32 Repartitia pacientilor internati in sectiile de chirurgie in functie de diagnostic

În grupul altor patologii biliare am inclus pe cele cu pondere mică, raportate la totalul cazurilor studiate:

colecistita cronică

litiaza biliară cu angiocolită, cu sau fără obstrucția căilor biliare

litiaza biliară și colecistita cu sau fără obstrucția căilor biliare

litiaza biliară fără colecistită sau angiocolită

neoplasm al vezicii biliare

neoplasm al caii biliare principale

hidrocolecist

perforația veziculei biliare

obstrucția căilor biliare

spasmul sfincterului Oddi

neoplasm al ampulei lui Vater

colesteroloză

fistula veziculei biliare.

Din cei 5421 (100%) pacienți internați cu patologie biliară, 4.228 avand o pondere de 77,99% au fost operați.

Tabelul 7. Ponderea cazurilor operate din totalul pacientilor internati cu patologie biliara

* – testul chi-pătrat cu corecția Yates’

Intervențiile chirurgicale cu frecvența cea mai mare au fost colecistectomia clasică si cea laparoscopică. Din totalul intervențiilor chirurgicale efectuate, colecistectomia clasică a avut o pondere de 1.761 de cazuri. Dintre acestea 35 de cazuri au provenit din conversia după tentativa abordului laparoscopic.

Colecistectomia laparoscopică a fost efectuată în 2.297 de cazuri, din care în 14 situații s-a efectuat colecistectomie laparoscopică cu extragerea calculului de pe canalul biliar comun prin canalul cistic.

8. Distribuția numărului de pacienți operați in functie de tipul colecistectomiei

* – testul chi-pătrat

Figura nr. 33. Tipurile de intervenții chirurgicale efectuate

Tabelul 9. Ponderea procentuală a conversiei colecistectomiilor laparoscopice ȋn

colecistectomii deschise

* – testul chi-pătrat cu corecția Yates’

Tabelul 10. Indicații pentru conversia la colecistectomie deschisă

* – testul chi-pătrat

Figura nr. 34. Cauzele conversiei colecistectomiei laparoscopice la colecistectomia deschisă

Dintre indicațiile pentru conversia colecistectomiei laparoscopice la colecistectomie deschisă sindromul aderențial sever a avut ponderea cea mai mare cu semnificație statistică.

Colecistectomia cu coledocotomie s-a efectuat la 56 de pacienți, iar în 41 de cazuri a fost necesară colecistectomia cu coledocotomie și efectuarea unei anastomoze coledoco-duodenale. În 15 cazuri din totalul intervențiilor chirurgicale s-a efectuat anastomoza de tip Y à la Roux. În 43 de cazuri s-a practicat colecistoduodenostomia; 10 pacienți au fost supuși colecistostomiei.

Alte intervenții efectuate au fost excizia locală a tumorilor sfincterului Oddi, extragerea unui calcul inclavat în sfincterul Oddi, sfincterotomia oddiană, dar cu o pondere mică în totalul intervențiilor chirurgicale.

Tabelul 11. Reprezentarea intervențiilor chirurgicale la cazurile din lotul de referință

* – testul chi-patrat

Din totalul de 5.421 de pacienți internați s-au înregistrat 22 de decese.

Discuții

Din totalul de 5.421 de pacienți care s-au internat în secțiile chirurgicale, 4.228 pacienți (77,99%) au fost supuși intervenției. În patologia biliară, abordarea chirurgicală este prioritară, colecistectomia clasică sau laparoscopică, având ponderea majoritară. Desi rezultatele după colecistectomie sunt bune și foarte bune si evolutia este favorabilă, există ȋncă un număr semnificativ de cazuri, in care pacienții prezintă simptome apartinȃnd ariei gastro-intestinale și după ablația chirurgicală a vezicii biliare. De aceea pentru evaluarea riguroasă a angiocolitei postcolecistectomie, in practica clinică medicală trebuie cunoscute toate aspectele legate de colecistectomie și tulburările consecutive determinate de intervenția chirurgicală în sine.

Este esențial de cunoscut toate aspectele legate de colecistectomie și tulburările determinate de intervenția chirurgicală în sine. Rezultatele postoperatorii depind de un diagnostic complet pre și mai ales intra-operator, de o tehnică chirurgicală riguroasă și de o tactică chirurgicală cât mai adecvată, cu alte cuvinte adaptarea procedeului chirurgical la particularitățile cazului, astfel încât să se asigure nu numai o vindecare imediată ci și una definitivă.

Ce factori influențează rezultatele colecistectomiei?

Studiile efectuate pe loturi diverse de  pacienți de către Roth, Stirnemann, s.a., au condus la următoarele concluzii:

1. Sexul feminin prezintă rezultate mai puțîn satisfăcătoare ale colecistectomiei, rezultate cauzate de dezechilibre hormonale

2. Sindromul biliarilor operați, apare mai frecvent la pacienții mai tineri

3. Durata manifestărilor dureroase înainte de colecistectomie este un alt factor esențial.

Cu cât aceste manifestări au o durata mai lungă, cu atât rezultatele postoperatorii sunt mai slabe.  După efectuarea colecistectomiei, simptomatologia poate regresa lent și parțial, sau poate persistă în continuare, întrețînând suferință.

Bodval(citat de Roth), a studiat un lot de 1930 pacienți colecistectomizati; a constatat că în situația în care suferință biliară a fost îndelungată, în medie peste 5 ani, jumătate dintre pacienți au prezentat un sindrom postoperator dureros; procentul acesta de 50% se injumatatea la cei la care s-a decis o intervenție chirurgicală rapidă după primele colici biliare

4. Cel mai important element al reușitei intervenției de colecistectomie este explorarea intraoperatorie a caii biliare principale. Înaintea de finalizarea oricărei intervenții pe căile biliare se verifică vacuitatea hepato-coledocului și permeabilitatea joncțiunii duodeno-biliare.

5. Esențial este de asemenea starea funcțională a colecistului, înainte de intervenția chirurgicală.

Eckdal(citat de Arianoff), pe un lot de 920 de pacienți colecistectomizati, la care intervenția s-a efectuat pentru litiază biliară, constată că atunci când s-a extirpat un colecist nefuncțional (hidrops, colecistită acută, litiază veziculară multiplă), suferințele postoperatorii s-au înregistrat numai la 6,7% dintre pacienți.

Când vezicula biliară avea funcționalitatea păstrată, s-a înregistrat o creștere până la 54% a acuzelor dureroase postoperatorii. Dacă extirparea colecistului se practică în suferințele biliare alitiazice, procentul de eșecuri este mai ridicat decât în cazurile de patologie biliară litiazică.

Există o multitudine de factori care influențează rezultatele colecistectomiei: sexul feminin, vȃrsta bolnavilor, acuzele dureroase prezente ȋnaintea intervenției.[]

Sexul feminin datorită componenței hormonale, este mai predispus la apariția mai frecventă a patologiei biliare litiazice. Această prevalență crescută, se datorează acțiunii hormonilor estrogeni, în perioada fertilă( vârstă tânără, starea de graviditate, contraceptive orale)

Estrogenii  cresc conținutul de colesterol în secreția biliară și au că efect stimularea  reabsorbției colesterolului de către celulele hepatice. Consecutiv se instalează  sindromul de colestază clasică. Crește raportul dintre sintetiza colesterolului și a secreției de colesterină; scade raportul dintre acizii biliari și colesterină.  Astfel, sexul feminin, starea de graviditate și administrarea contraceptivelor orale reprezintă factori de risc importanți, în procesul de litogeneză al calculilor colesterinici.

Daca durerea este mai veche, perioada postoperatorie poate fi urmată de apariția unor complicații.

O indicație tardivă a unei colecistectomii poate favoriza apariția complicațiilor la nivelul arborelui biliar(migrarea calculilor în coledoc, asocierea unei stenoze oddiene, etc), sau interesarea organelor învecinate(pancreatita cronică cefalică, afectarea parenchimului hepatic); după îndepărtarea colecistului, aceste acuze pot involua lent și parțial sau pot persista și întreține această suferință pe cont propriu.[,,,,]

Explorarea intraoperatorie a căii biliare principale este fără îndoială elementul esențial al reușitei. Nici o operație pe căile biliare, nu va fi considerata terminată, înainte  de a fi verificată vacuitatea coledocului și permeabilitatea joncțiunii  duodeno-biliare. De o importantă majoră este starea funcțională a vezicii biliare în momentul  intervenției. Studiile de specialitate evidențiază faptul că atunci când se extirpa o vezicula  biiara nefuncțională( hidrops, colecistită acută, litiază biliară, etc), suferințele postoperatorii au survenit într-un procent redus.

În situațiile în care vezica biliară era însă cu capacitatea funcțională păstrată, procentul suferințelor postcolecistectomie crește peste 50%. Acest lucru explică de ce ablația veziculei practicată în suferințele alitiazice, este grevată de un procent mai crescut de eșecuri.

Conform datelor din literatură de specialitate și și a datelor statistice rezultate din studiul de referință evidențiază că patologia biliară este mai frecventa la sexul feminin,având în vedere particularitățile hormonale, dar apare și la bărbați, fiind implicate grupuri de vârstă variate.

Din totalul intervențtilor chirurgicale efectuate, colecistectomia clasică a avut o pondere de 1.761 de cazuri (41,65%), din care la 35 de cazuri s-a efectuat conversia după tentativă laparoscopică. Colecistectomia laparoscopică a fost efectuată în 2.297 de cazuri (54,32%).

Studiul clinic de referință a evidențiat că  în patologia biliară, colecistectomia laparoscopică a fost abordarea chirurgicală de elecție, reprezentând 54,32% din totalul tuturor colecistectomiilor efectuate în perioada respectivă.

Colecistectomia laparoscopică introdusă în 1985 a redus semnificativ necesitatea colecistectomiei deschise și de asemenea, complicațiile postoperatorii precoce și tardive ale acesteia[]

Papi și colaboratorii săi, nu au evidențiat diferențe importante referitoare la morbiditatea și mortalitatea postoperatorie după intervenția imediată de colecistectomie versus intervenția chirurgicală de elecție în cazurile de colecistita acută, definind intervenția imediată ca fiind practicată în intervalul de timp 1-7 zile[]

Alte studii mult mai recente, recomandă efectuarea colecistectomiei laparoscopice precoce, la cel mult 72 de ore de la instalarea simptomatologiei specifice inflamației acute.[,] Rezultatele colecistectomiei laparoscopice sunt sigure, precise și riguroase, chiar dacă intervenția chirurgicală se efectuează după un interval de timp mai tardiv, de exemplu după 72 de ore de la debutul simptomelor specifice.

În cazul colecistectomiei laparoscopice efectuată precoce, durata spitalizării este mai redusă; de asemenea scade și gradul de dificultate în realizarea intervenției chirurgicale, scade rata conversiei la intervenția clasică; de asemenea și hemoragia intraoperatorie este mai redusă în colecistectomia laparoscopică realizată precoce. Un criteriu biologic valoros utilizat in alegerea procedurii chirurgicale optime este valoarea proteinei C reactive. []

Studiul de referință se ȋncadrează ȋn teoria modernă de abordare chirurgicală cȃt mai rapidă a inflamației acute biliare. În literatură, rata conversiei colecistectomiei laparoscopice ȋn colecistectectomie deschisă este raportată ȋntre 1,5 și 7,7%[] În studiul de referință, rata conversiei este de 5,33%. Stadiul actual al literaturii de specialitate prezintă principalele cauze care impun conversia intervenției mini-invazive în colecistectomia deschisă.[132, ,,,]. Cauzele acestei conversii pot fi: colecistita cu pericolecistita, procese aderențiale severe, suspiciune de litiază a căii biliare principale, anatomie neclară a căilor biliare, hemoragie, lezare iatrogenă de căi biliare, fistulă bilio-digestivă, neoplasm de vezica biliară sau neoplasm de căi biliare intra sau extrahepatice nediagnosticat preoperator, motive tehnice(instrumente)[132,,,,,,,,,,]. În studiul de referință, datele obținute sunt similare cu cele menționate în literatură.

Avantajele colecistectomiei laparoscopice comparative cu colecistectomia clasică invazivă sunt multiple și de necontestat: durerea postoperatorie a pacientului este semnificativ mai redusă comparativ cu durerea postoperatorie după colecistectomia deschisă.  Aceasta se datorează inciziilor laparoscopice minime, absenței tracțiunii specifice suturii chirurgicale clasice, cu toate consecințele ei negative; ileusul postoperator are o durată scazută, pacientul reluȃndu-si rapid tranzitul intestinal după intervenția laparoscopică. Un alt avantaj important al colecistectomiei laparoscopice este reprezentat de mobilizarea postoperatorie precoce a pacientului la cȃteva ore de la finalizarea interventiei mini-invazive.. Mobilizarea precoce a pacientului este posibilă datorită unei agresiuni minime parietale abdominale. Alimentația este reluată rapid, datorită riscului mult mai diminuat al ileusului postoperator, după colecistectomia laparoscopică. De asemenea, riscurile proceselor infecțioase postoperatorii, a eventrației postoperatorii sau a eviscerației sunt foarte semnificativ scazute.[,,,]

Sindromul aderențial postoperator este mult mai redus la pacienții la care abordarea chirurgicală electivă a fost colecistectomia laparoscopică. Durata de spitalizare este mult redusă pacienții revin și se reintegrează rapid în mediul socio-profesional, crescȃnd astfel calitatea și confortul vieții.[,]

Datele acestui studiu,  obținute în urma cercetării cazuisticii secțiilor chirurgicale ale Spitalului Clinic Județean Oradea confirmă  datele actuale, moderne, existente în literatura de specialitate. Conform acestei literaturi, abordul mini-invaziv(laparoscopic) este mai frecvent utilizat decât abordul clasic, prin colecistectomie deschisă. Uneori, anumite situații intraoperatorii, care au fost prezentate în acest studiu,  impun conversia intervenției mini-invazive în colecistectomia clasică, prin abord deschis.

Colecistectomia laparoscopică este  intervenția chirurgicală de elecție și în cazurile necomplicate cu obstrucția căilor biliare principale.[132]

În cazul icterului obstructiv  benign de etiologie litiazică, abordarea este diferită. Dacă ecografia prezintă argumentări ale dilatarii căilor biliare se va efectua o colangiogramă percutană transhepatică. Ultrasonografia abdominală va evidenția nivelul și posibil și cauza obstrucției biliare. Colangio-pancreatografia endoscopică retrogradă, ca metodă imagistică modernă de diagnostic, va permite explorarea porțiunii terminale a coledocului.

Efectuarea colecistectomiei laparoscopice la 3 zile după colangiopancreatografia endoscopică  terapeutică este optimă deoarece intervalul de timp scurs, permite ca edemul post sfincterotomie să cedeze; intervalul de timp nu trebuie să depășească, cel mult  două săptămâni.  O prelungire a acestui interval poate favoriza migrarea transcistică de alți calculi biliari in coledoc. O colecistectomie laparoscopică precoce previne complicațiile biliare recurente și reduce morbiditatea operatorie și durata spitalizării. [,]

Colecistectomia laparoscopică efectuată după ERCP se confruntă destul de frecvent cu dificultăți tehnice majore din cauza pediculitei fibroase, a procesului aderențial și nu în ultimul rând din cauza existentei unui canal cistic ectaziat după migrarea transcistică a calculilor. Această situație va impune abordarea unor tehnici speciale (ligatură cu endo-loop, ligatură cu nod extra sau intra-corporeal).

Literatura de specialitate acceptă ȋn managementul patologiei biliare litiazice, ca atitudine terapeutică posibilă, indicația de colecistectomie laparoscopică în cazul unor colecistite acute litiazice gangrenoase asociată și pediculită semnificativă.

Ulterior se poate efectua o investigare endoscopică a căiii biliare principale, dacă evoluția cazului o va impune.[,,,,] Managementul acestor situații, este foarte diferit, ȋn funcție de opțiunea și abilitățile chirurgului, de particularitătțile individuale ale fiecărui caz ȋn parte, precum și de existența unor centre de ȋnaltă performanță, cu dotare tehnică adecvată.[,,,,]

Se poate efectua colecistectomie și explorarea căii biliare principale. Intraoperator se poate efectua o colangiogramă care va confirma sau infirma absența calculilor în ductul coledoc[,]

În absenta prezenței calculilor ȋn canalul coledoc, intervenția chirurgicală se continuă cu colecistectomia clasică. Evidențierea calculilor ȋn coledoc necesită explorarea coledocului și extragerea calculilor prezenți; se efectuează o coledocotomie asociată cu o metodă de drenaj biliar extern sau intern. Există situații cȃnd calculul este inclavat la nivel ampular, fiind necesară duodenotomia și efectuarea unei sfincterotomii.[,,]

Calculul biliar va fi extras din ampula lui Vater, cu suturarea ulterioară a canalului coledoc și montarea unui tub Kehr.[,]. Datele studiului I, relevă date asemănătoare cu cele existente ȋn literatura de specialitate

Concluzii studiul I

1. Succesul în managementul modern al patologiei biliare constă în alegerea metodei chirurgicale adecvate și adaptate fiecărui caz în parte, ținȃndu-se cont de severitatea procesului inflamator al vezicii biliare, de comorbiditățile prezente; consecința unei abordări chirurgicale mini-invazive, ȋn situațiile care permit această abordare, este scăderea duratei și a costurilor de spitalizare, reducerea complicațiilor postoperatorii, crescând astfel standardul de calitate și confort al vieții pacienților.

2. Colecistectomia laparoscopică oferă siguranță actului operator chiar și în cazurile selecționate de colecistite acute litiazice asociate cu litiaza coledociana.

3. În cazurile selecționate, colecistita litiazică cu litiaza căilor biliare poate beneficia de un management modern combinat, constând în asocierea intervenției mini-invazive-colecistectomie laparoscopică cu o metoda imagistică intervențională-colangiopancreatografie endoscopică retrogradă.

4. Momentul optim al efectuării colangio-pancreatografiei endoscopice terapeutice în raport cu colecistectomia laparoscopică- înainte, intraoperator sau după interventția chirurgicală mini-invazivă – este în curs de evaluare datorită numeroaselor controverse care impun rezolvarea lor și adaptarea corespunzătoare la fiecare caz in parte.

5. Manevra de sfincterotomie endoscopică peroperatorie cu extracția calculilor din calea biliară principală urmată imediat de colecistectomia laparoscopică este metoda terapeutică standard, dar nu poate fi realizată decȃt în centrele de performanță, cu dotări tehnice speciale și abilitați tehnice profesionale la standarde înalte, caracterizate prin acuratețe si precizie maximă.

6. Rezultatele favorabile chirurgicale în abordarea patologiei biliare, sunt dependente de stabilirea unui diagnostic clinic și imagistic complet pre și intraoperator, de corectitudinea, acuratețea și precizia tehnicilor chirurgicale, de alegerea momentului optim operator; un moment cheie, de mare importanță în stabilirea managementului terapeutic este adaptarea procedeului chirurgical ales în funcție de particularitatea cazurilor, ținȃnd cont și de comorbiditățile prezente.

STUDIUL II

ABORDAREA TERAPEUTICA LA PACIENTII INTERNATI CU ANGIOCOLITA POSTCOLECISTECTOMIE – SECTIILE CHIRURGIE I si II

SPITALUL CLINIC JUDETEAN DE URGENTA ORADEA

Introducere

In angiocolita postcolecistectomie exista posibilitatea recurentei unei simptomatologii asemanatoare cu cea aparuta dinaintea intervenției chirurgicale. Caracteristic, in angiocolita, colica biliara se insoteste de icter, febra si frisoane, in cadrul triadei clasice Charcot. Aceste manifestari clinice sunt consecinta inflamatiei cailor biliare, cu obstructia fluxului bilei. Aceasta obstructie provoaca o crestere a presiunii intraductale; consecutive, efectul va fi translocarea microbiana in circulatia sistemica.[18,19]

Este prezent sindromul inflamator, cu leucocitoza si hemoculturile sunt pozitive. Angiocolita poate fi cronica sau acuta; forma acuta este nesupurativa.

Pacientii cu acest diagnostic raspund bine la tratamentul antibiotic initiat precoce; exista forme severe supurative in special la persoanele varstnice tarate, cu afectiuni asociate, la care se impune drenajul caii biliare. Angiocolita supurativa are o evolutie grava, cu adaugarea la simptomatologia triadei Charcot, a alterarii statusului mental, a bacteriemiei si a socului toxico-septic. Desi, incidenta patologiei biliare litiazice este mai mare la sexul feminin datorita componentei hormonale estrogenice, angiocolita postcolecistectomie este intalnita la ambele sexe intr-o proportie egala.

Frecvent, in acest context, aceasta patologie postcolecistectomie, survine atunci cand ablatia chirurgicala a colecistului s-a efectuat in absenta unei indicatii corecte (respectiv la un pacient c sindrom dispeptic, dar in absenta litiazei biliare). Frecventa angiocolitei postcolecistectomie atrage atentia asupra lipsei de rigurozitate in stabilirea indicatiilor colecistectomiei, si anume in absenta manifestarilor clinice tipice litiazei veziculare si a argumentarii ecografice a prezentei calculilor biliari.

Studiul angiocolitei postcolecistectomie este util pentru medic in general si pentru chirurg in particular, deoarece ii permite sa aprecieze just valoarea colecistectomiei compromisa pe nedrept, sa nu o execute decat atunci cand este indicata, sa stie cand este cazul sa reintervina, la pacientii care prezinta simptome persistente dupa interventia de colecistectomie.

Principala etiologie a angiocolitei postcolecistectomie este litiaza coledociana restanta. Cele mai importante cauze ale litiazei restante postcolecistectomie sunt:

explorarea intraoperatorie insuficienta a caii biliare principale

extragerea incompleta a calculilor biliari in timpul colecistectomiei

Explorarea intraoperatorie insuficienta a caii biliare principale se datoreaza:

informatii anamnestice neconcludente (absenta colangitei)

investigatiilor imagistice preoperatorii care nu depisteaza calculi coledocieni și/sau calculi in caile biliare intrahepatice

explorarii insuficiente si neconcludente intraoperatorii a caii biliare: o stare generala alterata, conditii locale modificate care fac dificila abordarea elementelor anatomice din pediculul hepatic (tesut adipos in exces, proces inflamator acut al peretelui coledocian)

aprecierii eronate a calibrului calculului biliar, atunci cand aceasta explorare se bazeaza numai pe palparea manuala intraoperatorie a CBP

excluderea explorarii CBP prin colangiografie intraoperatorie

Extragerea incompleta a calculilor biliari este cauza:

vascozitatii secretiei biliare; calculii aluneca în căile intrahepatice

dilatării căii biliare principale

localizarilor anormale ale calculilor (in caile biliare intrahepatice, la nivelul bontului cistic sau in formatiuni diverticulare juxtavateriene)

explorării dificile a CBP (personae supraponderale, inflamatii cu caracter acut, leziuni intraoperatorii hemoragice).

Evaluarea completa preoperatorie este importanta deoarece reduce cat mai mult posibil, aparitia suferintei postcolecistectomie, in special a angiocolitei. Chirurgul trebuie sa aiba rabdarea si empatia necesara, pentru a explica fiecarui pacient inaintea actului chirurgical, posibilitatea aparitiei acestor simptome ȋn perioada postoperatorie imediata sau tardiva.[,]

Obiectiv

Studiul retrospectiv II analizeaza cauzele care au generat angiocolita postcolecistectomie precum si managementul terapeutic al acestei patologii complexe la pacientii internati in sectiile Chirurgie I si II ale Spitalului Clinic Judetean de Urgenta Oradea

Material și metode generale.

S-au analizat date furnizate de foile de observatie clinica ale pacientilor internati pe o perioada de 5 ani, cu diagnosticul de angiocolita postcolecistectomie ȋn sectiile chirurgicale ale Spitalului Clinic Judetean Oradea.

Au fost incluse urmatoarele criterii:

sexul pacientilor

varsta

informatiile furnizate de anamneza

date clinice, biologice si imagistice

asocierea colecistectomiei cu alte interventii efectuate pe cǎile biliare

managementul terapeutic farmacologic si endoscopic versus managementul invaziv chirurgical

Datele anamnestice au evidentiat in antecedentele personale chirurgicale ale pacientilor efectuarea colecistectomiei. De asemenea prin anamneza s-au cules informatii pretioase referitoare la simptomatologia prezenta. Pacientii au prezentat un sindrom abdominal dureros in etajul abdominal superior, dispepsie, febra, icter.

Simptomele litiazei reziduale inchise postcolecistectomie apar intr-o perioada de timp, cu durata variabila, de la operatie.

Perioada asimptomatica este scurta: 25% dintre pacienti devin simptomatici in prima luna, postoperator, 50% in primul an, iar la restul de 25%, simptomatologia clinica se manifesta pana la 5 ani.

Rezulta ca intervalul de timp liber de doi ani, considerat arbitrariu, criteriu de diferentiere a litiazei recidivate de cea reziduala, are o valoare pur orientativa. In cazul litiazei coledociene recidivate, intervalul liber depaseste doi ani, dar exista cazuri, in care calculi se formeaza in primul an dupa interventia primara.

Se descriu trei grupe clinice:

pacienti care prezinta numai un sindrom dispeptic si o senzatie dureroasa difuza in etajul superior abdominal, in regiunea hipocondrului drept

pacienti cu dureri colicative biliare identice cu cele de dinaintea operatiei

pacienti cu sindrom coledocian prezent si cu pusee repetate de angiocolita

Pentru stabilirea unui diagnostic de certitudine este necesara o investigare atenta, laborioasa: clinica, biologica si imagistica.

Pentru investigarea parametrilor biologici, au fost utilizate urmatoarele probe:

bilirubina serica, pigmentii biliari urinari, fosfataza alcalina

transaminazele, sideremia, LDH- ca o expresie a citolizei hepatice

valoarea albuminei plasmatice, pseudocolinesteraza serica, probele de coagulare

teste functionale hepatice care investigheaza metabolismul lipidic.

Alte investigatii de laborator care au oferit informatii pretioase in stabilirea diagnosticului pozitiv au fost: electroforeza, imunelectroforeza, investigatii ale capitalului imunologic, testele care evidentiaza prezenta sindromului inflamator- hemoleucograma, VSH, proteina C reactiva. De o importanta deosebita sunt testele care reflecta alterarea functiei renale: creatinina, urea serica(cresterea retentiei azotate)

Metodele radiologice si imagistice utilizate la lotul de pacienti din studiul de referinta, in stabilirea diagnosticului de angiocolita postcolecistectomie au fost: colangiografia, ultrasonografia si tomografia computerizata abdominal, -rezonanta magnetica nucleara a cailor biliare(colangio-RMN), esofago-gastro-duodenoscopia digestiva superioara, tranzitul baritat esofago-gastro-duodenal[189]. Pentru diagnosticul angiocolitei au fost utilizate criteriile diagnostice si gradele de severitate ale ghidului Tokyo(TG07). Ulterior acesta a fost analizat si imbunatatit astfel incat sa rezolve provocarile clinice din practica medicala curenta a acestei patologii(TG13, TG18)[29,33,36]

Dintre metodele imagistice s-a utilizat frecvent ultrasonografia abdominala, care poate pune in evidenta o dilatare a coledocului care depaseste 7 mm, dar care are o specificitate redusa, in diagnosticul litiazei reziduale coledociene. Dilatarea caii biliare principale este singura relatie pe care ecografia o poate furniza pentru stabilirea diagnosticului de stenoza oddiana. Inconvenienta acestei metode imagistice rezulta din faptul ca, de regula calculi mici nu pot fi depistati, iar cei mijlocii sunt inconstant depistati.

Un alt inconvenient al acestei metode este faptul ca uneori calea biliara principala nu este dilatata, poate avea calibru de dimensiune normala, ceea ce totusi nu poate exclude existenta unei obstructii benigne postcolecistectomie( litiaza reziduala, stenoza oddiana)

S-a mai utilizat ca metoda de diagnostic imagistic si tomografia computerizata abdminala, dar valoarea informativa a rezultatelor obtinute, sunt asemanatoare cu cele furnizate de ecografie.

Informatii pretioase, de acuratete mai mare, cu o sensisibilitate inalta, au fost oferite de metoda de investigare imagistica -rezonanta magnetica nucleara a cailor biliare(cholangio-RMN)

Informatii mai precise si utile in diagnosticul angiocolitei postcolecistectomie au fost furnizate de metodele radio-imagistice invazive: colangiografia intravenoasa, colangiografia transhepatica percutana, si colangio-pancreatografia endoscopica retrograda(ERCP)

Colangiografia transparietohepatica(CTPH) este o metoda care consta in punctionarea transparietala a unui canal biliar intrahepatic si injectarea directa a substantei de contrast. Colangiografia hepatica transcutana este utilizata ca metoda de diagnostic in suferintele postcolecistectomie; are avantajul ca permite aplicarea unui drenaj biliar extern in cazul icterelor de etiologie maligna. Se prefera colangiografiei retrograde endoscopice, cand se constata dilatarea cailor biliare intrahepatice si cand se suspicioneaza existenta unui obstacol cu sediu proximal pe ductul biliar.

Este o metoda mai confortabila pentru pacient si cu un cost mai scazut, decat in cazul colangio-pancreatografiei endoscopice retrograde.

Colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) este o metoda invaziva moderna, care permite vizualizarea si explorarea cailor biliare intra si extrahepatice si a regiunii pancreatice.

Figura. 35. Colangiograma- colangiografie

transhepatica percutana

Dispozitivul este constituit dintr-un duodenoscop prevazut cu sistem optic lateral, si cu un mecanism de rotire, situat la extremitatea distala, care are rolul de ghidare a cateterului in orificiul papilar. Apoi substanta de contrast se instileaza la o presiune moderata; pentru prevenirea angiocolitei secundare se adauga antibiotice(gentamicina)

Figura 36. Cholangiograma- ERCP

colangiopancreatografie endoscopica retrograda

aspect normal postcolecistectomie

Figura 37. Colangiograma ERCP

A fost utilizata in stabilirea diagnosticului etiologic al icterului si diferentierea icterului mecanic de cel hepatocelular; a permis stabilirea etiologiei angiocolitei la unele cazuri din lotul studiat: litiaza coledociana, stenozele oddiene benigne, stricturile cailor biliare, leziuni tumorale

Figura 38. Aspect colangiopancreatografie

retrograda endoscopica(ERCP)- tumora Klatskin

A fost aleasa ca metoda de diagnostic, in situatiile in care papila era inaccesibila si in prezenta unor anastomoze bilio-jejunale la pacientii cu colecistectomie in antecedente. Avand o mare rata de diagnostic, o recomanda ca metoda moderna in depistarea etiologiei de cauza biliara a suferintei postcolecistectomie.

In lotul de subiecti ai studiului II, colangiopancreatografia endoscopica retrograda(ERCP) a constituit o metoda eficienta de tratament pentru litiaza coledociana reziduala, cu efectuarea sfincterotomiei endoscopice si a extractiei calculilor cu sonda Dormia.

In functie de diagnostic si de decizia medicului chirurg, pacientii au fost indrumati catre o unitate medicala specializata si cu o experienta vasta in interventiile endoscopice colangiopancreatice- Centrul Medical de Gastroenterologie, Hepatologie și Endoscopie Digestivă- Cluj Napoca

Potentialul terapeutic al ERCP, depaseste posibilitatile de tratament ale colangiografiei percutane transhepatice, deoarece permite un drenaj biliar prin introducerea unei sonde nazo-biliare.

De asemenea colangio-pancreatografie endoscopica retrograda(ERCP), permite si efectuarea unei biopsii si aspirarea de bila si suc pancreatic, dar si prelevare de tesut prin introducerea unei perii de nylon in canalul coledoc; astfel se permite stabilirea etiologiei tumorale ale icterelor din angiocolitele postcolecistectomie. Prin vizualizarea directa a papilei, se pot identifica stenozele oddiene; se injecteaza secretina,, intravenos, care va determina relaxarea papilei, in caz de spasm.

Daca exista stenoza oddiana, relaxarea nu se mai produce. Explorarea endoscopica la nivelul papilei, va permite de asemenea si identificarea calculilor inclavati la acest nivel, dar si modificari tumorale.

In angiocolita postcolecistectomie, permite cu cea mai mare precizie stabilirea unui diagnostic etiologic. Este preferata, fiind o metoda de investigatie moderna, cu inalta acuratete de diagnostic.

Astfel, sunt diagnosticate litiazele coledociene restante, stenozele oddiene benigne, stricturile biliare, tumorile cailor biliare postcolecistectomie

In lotul de subiecti al studiului II, colangiopancreatografia endoscopica retrograda(ERCP) a constituit o metoda eficienta de tratament pentru litiaza coledociana reziduala, cu efectuarea sfincterotomiei endoscopice si a extractiei calculilor cu sonda Dormia.

In functie de diagnostic si de decizia medicului chirurg, pacientii au fost indrumati catre o unitate medicala specializata si cu o experienta vasta in interventiile endoscopice colangiopancreatice- Centrul Medical de Gastroenterologie, Hepatologie și Endoscopie Digestivă- Cluj Napoca

Figura 39. Colangiograma ERCP.

Strictura benigna focala de canal biliar intrahepatic

postcolecistectomie

Potentialul terapeutic al ERCP, depaseste posibilitatile de tratament ale colangiografiei percutane transhepatice, deoarece permite un drenaj biliar prin introducerea unei sonde nazo-biliare. De asemenea colangio-pancreatografie endoscopica retrograda(ERCP), permite si efectuarea unei biopsii si aspirarea de bila si suc pancreatic, dar si prelevare de tesut prin introducerea unei perii de nylon in canalul coledoc; astfel se permite stabilirea etiologiei tumorale ale icterelor postcolecistectomie.

Prin vizualizarea directa a papilei, se pot identifica stenozele oddiene; se injecteaza secretina,, intravenos, care va determina relaxarea papilei, in caz de spasm. Daca exista stenoza oddiana, relaxarea nu se mai produce. Vizualizarea la nivelul papilei, va permite de asemenea si identificarea calculilor inclavati la acest nivel, dar si modificari tumorale.

In angiocolita postcolecistectomie, permite cu cea mai mare precizie stabilirea unui diagnostic etiologic si reprezinta metoda de investigatie preferata, avand o acuratete ridicata

Astfel, sunt diagnosticate litiazele coledociene reziduale, stenozele oddiene benigne, stricturile biliare, tumorile de cai biliare postcolecistectomie

Abordarea terapeutica in angiocolita postcolecistectomie a constat in metode farmacologice, metode endoscopice si/sau chirurgicale.

Ca metoda imagistica interventionala de tratament in studiul de referinta II, s-a practicat sfincterotomia/sfincteroplastia endoscopica.

Tehnica sfincterotomiei endoscopice. Sfincterotomia oddiana consta intr-o incizie de maximum 15-18 mm, care intereseaza sfincterul ampular si partial sfincterul coledocian propriu. Portiunea restanta din sfincterul coledocian, este suficienta pentru asigurarea inchiderii si deschiderii caii biliare principale catre duoden.

Figura 40. Colangiograma. Cholangiocarcinom la

care s-a efectuat protezare paleativa endoscopica

cu stent metalic

Sfincterotomia endoscopica se realizeaza prin sectionarea aparatului sfincterian papilar, permitandu-se astfel accesul larg in arborele biliar; consta intr-o incizie de 15-18 mm la nivelul sfincterului ampular si partial la nivelul sfincterului coledocian propriu. Din sfincterul coledocian ramane o zona restanta, dar care are capacitatea de a asigura inchiderea si deschiderea canalului coledocian catre duoden. Se foloseste un sfincterotom care este un cateter prevazut cu un fir metalic care descrie un arc de lungime standard de 30 mm, in portiunea terminala.

Calea biliara principala este cateterizata selectiv, cu ajutorul sfincterotomului, astfel incat firul metalic sa fie introdus pe aproximativ jumatate in papilla. In acest moment, firul metalic este arcuit si se trece un curent electric de inalta frecventa, de sectionare.

Cateterizarea selectiva a caii biliare principale se realizeaza sub control radiologic, deoarece introducerea sfincterotomului in canalul pancreatic, poate avea ca si consecinte, anumite complicatii importante.

Linia de sfincterotomie trebuie sa fie orientate cat mai median, intre ora 11 si 1, avand papilla in fata. Orice abatere de la aceasta directie este foarte riscanta. Lungimea sfincterotomiei este in medie de 15 mm. Exista situatii, cand canularea profunda a caii biliare principale, se realizeaza cu dificultate, fiind necesara introducerea prealabila in CBP, a unui fir de ghidaj.

Dupa aceasta manevra, se trece sfincterotomul pe acest fir ghid. Sfincterotoamele moderne sunt prevazute cu doua sau trei lumene, permitand opacifierea si/sau in introducerea unui fir ghid; se scurteaza astfel timpul necesar realizarii sfincterotomiei, crescand in acelasi timp si rata de succes.

Cand nu este posibila cateterizarea caii biliare principale nici cu ajutorul firului ghid, sfincterotomia se poate realize cu un bisturiu de presectionare, la care firul metallic se exteriorizeaza in varful cateterului. Cu bisturiul, se va sectiona papilla din exterior, de la orificiul papilar pana se va reusi deschiderea orificiului biliar, dupa care se poate finaliza sfincterotomia cu un sfincterotom clasic. Riscul complicatiilor, la folosirea unui bisturiu de presectionare este mai mare, linia de sfincterotomie este mai dificil de controlat. Intr-un numar mic de cazuri, sfincterotomia nu se poate realiza. Dupa realizarea sfincterotomiei, se creeaza un acces larg in coledoc. Pe acest orificiu se pot introduce anumite instrumente, sub control radioscopic. Calculii coledocieni vor fi prinsi in plasa sondei Dormia, dupa care sunt extrasi cu ajutorul unei sonde Foley; balonasul este umflat deasupra calculului, si apoi este extras prin retragerea sondei. Calculii cu dimensiuni pana la 10 mm, nu ridica dificultati in evacuare.

Daca exista calculi care au diametru mai mare decat diametrul sfincterotomiei, va fi necesara fragmentarea si extragerea fragmentelor; pentru aceasta se va folosi un litotriptor endoscopic- o sonda Dormia cu teaca metalica si care este dotata cu un sistem mecanic de inchidere, cu zdrobirea calculului.

In centrele de performanta, cu dotari speciale, se poate realiza si litrotripsia extracorporeala, prin litrotripsie intraductala sau cu fascicul laser al calculilor coledocieni.

Aceste ultrasunete sau fascicule laser sunt aplicate cu ajutorul unui coledocoscop, introdus in canalul coledoc prin canalul operator al duodenoscopului.

In situatia unei suferinte postcolecistectomie, de cauza biliara reprezentata de litiaza intrahepatica, extragerea prin metoda endoscopica este dificila; abordarea terapeutica in astfel de cazuri este una invaziva, chirurgicala.

Figurile 41.42.43.44. Imagini colangiopancreatografie endoscopica retrograda cu protezarea coledocului terminal pentru un ampulom vaterian inoperabil, ca tratament paleativ, la un pacient de 66 ani cu o colecistectomie laparoscopica in antecedente, efectuata la Clinica Chirurgie I, Spitalul Clinic Judetean Oradea.

In afara metodelor medicale farmacologice si a metodelor imagistice interventionale, la pacientii din lotul studiat s-a recurs si la o abordare invaziva- chirurgicala clasica sau mini-invaziva laparoscopica.

S-au efectuat urmatoarele tehnici chirurgicale:

dilatarea montajului anastomotic hepatico-jejunal stenozat si restabilirea tranzitului bilio-digestiv

papilosfincterotomie in cazul unei stenoze la nivelul sfincterului Oddi

anastomoza duodeno-coledociana in cazul unei leziuni intraoperatorii de canal cistic

anastomoza hepatico-jejunala pe ansa Y a la Roux, pentru leziune de cale biliara principala

coledocotomie cu extragerea calculilor si coledocoduodeno-anastomoza

drenaj biliar extern pe tub Kehr

lavaj si drenaj subhepatic

Daca sfincterotomia sau sfincteroplastie oddiana are rolul de a restabili permeabilitatea papilei si de a asigura pasajul bilei, derivatiile bilio-digestive realizeaza un scurtcircuit al circulatiei bilei, cu scopul de a ocoli obstacolul din portiunea inferioara a coledocului. Din aceasta categorie, cele care au fost utilizate in studiul II au fost anastomozele coledoco-duodenale si anastomoza hepatico-jejunala pe ansa exclusa in Y a la Roux.

In studiul II, s-a efectuat ca metoda de derivatie interna bilio-digestiva preponderent, anastomoza coledoco-duodenala..

Ca principiu de tehnica chirurgicala este important, ca aceasta anastomoza sa asigure o solutie sigura, definitiva si durabila a suferintei biliare postcolecistectomie si o buna functionalitate in timp a intregului montaj anastomotic.

Acest montaj este complex, fiind alcatuit din trei etaje: etajul superior(supraanastomotic) reprezentat de caile biliare, etajul mijlociu- anastomoza propriu-zisa si etajul inferior(subanastomotic)- segmentul de tub digestive anastomozat.

Functionalitatea si durabilitatea acestui complex se datoreaza integritatii si bunei functionalitati a fiecaruia dintre componentele sale.

Etajul subanastomotic.

Nu este suficienta doar constatarea unui perete duodenal apt pentru anastomoza. Segmentul digestiv, trebuie evaluat pe o distanta apreciabila de gura de anastomoza, pentru a asigura ulterior o buna functionare a derivatiei si o adaptare postoperatorie eficienta.

Grosimea peretelui duodenal este optima in general, pentru realizarea derivatiei bilio-digestive, cu exceptia situatiilor cand exista leziuni de vecinatate(ulcere bulbare, postbulbare)

Deasemenea cinetica duodenului reprezentata prin miscarile sale peristaltice, are o actiune de suctiune, exercitata asupra cailor biliare, avand ca si consecinta realizarea defluxului. Dischineziile manifestate prin antiperistaltism persistent, din cauza spasmelor sfincterelor duodenale- compromit buna functionare a anastomozei, determinand reflux duodeno-biliar masiv, staza si angiocolita.

Circuitul alimentar. Ca si dezavantaj prezent, anastomoza coledoco-duodenala interfereaza cu tranzitul digestiv. Refluxul duodeno-biliar introduce in caile biliare, constituenti alimentari straini, care in anumite circumstante pot deveni nocivi. In anastomozele inalte, hepatico- duodenale, patrunderea continutului alimentar in caile biliare intrahepatice, favorizeaza adeseori sclerozarea si defunctionalizarea lor, preferandu-se o anastomoza pe ansa exclusa in Y a la Roux. Un alt risc il reprezinta, acumularea in fundul de sac subanastomotic, a resturilor nedigerabile(samburi de fructe, fragmente de celuloza).

Pot fi cauza declansarii angiocolitelor postoperatorii. Aceste aspecte negative, sunt evitate, in cazul in care coledocoduodenostomia se realizeaza pe bontul duodenal al unui bolnav, care a prezentat in antecedentele chirurgicale o gastrectomie Billroth II. In acest caz, anastomoza este total exclusa din circuitul digestiv, situatie comparabila cu cea intalnita in hepaticojejunostomie pe ansa exclusa in Y a la Roux.

Un alt element primordial pentru reusita derivatiei este libertatea distala a duodenului. Obstacolele benigne care impiedica tranzitul duodenal normal, ar putea fi: ulcere postbulbare stenozante, pancreasul inelar stenozant, diverticulul duodenal endoluminal, pensa aorto-mezenterica. Obstacolele maligne, mai frecvente sunt: cancerul de cap de pancreas si ampulomul vaterian.

Etajul superior(supraanastomotic)

Calitatile ideale ale caii biliare pentru realizarea unei coledocoduodenostomii reusite si eficiente ar fi dilatarea sa si lipsa inflamatiei.

Dilatarea optima a segmentului biliar este cea cuprinsa intre 20-25 mm; cand este excesiv de dilatata si atona, creste riscul angiocolitelor de reflux, in aceste situatii fiind preferata hepaticojejunostomia pe ansa exclusa in Y, a la Roux; daca segmentul biliar are un calibru normal sau ingust, exista riscul de stenozare anastomotica.

Pentru realizarea unei anastomoze functionale, o alta conditie esentiala este un perete biliar de buna calitate, fara fenomene inflmatorii; daca segmentul biliar este inflamat, refacerea continuitatii mucoaselor la nivelul stomei anastomotice; procesul de sclerozare va determina stenoza anastomozei.

Modificarile de cinetica ale arborelui biliar, sunt un alt factor care influenteaza succesul pe termen lung al coledocoduodenostomiei.

Etajul mijlociu

Anastomoza propriu-zisa, trebuie sa aiba un diametru de cel putin 15 mm( dimensiunile optime fiind de 20 mm si chiar mai mult). In acest scop, coledocotomia si duodenotomia este indicat sa fie de aprox. 25 mm lungime. Daca inciziile sunt sub 18 mm, exista posibilitatea creerii a unui orificiu subdimensionat, cauza de angiocolita. Acest orificiu poate fi obstruat prin calculi reziduali, prin detritusuri vegetale patrunse din lumenul digestive, fapt ce produce staza biliara si angiocolita.

De asemenea, o alta conditie esentiala a reusitei unei anastomoze, este absenta oricarei tensiuni a segmentelor angajate in realizarea derivatiei. Pentru obtinerea acestui deziderat, este necesara o decolare duodeno-pancreatica prealabila si plasarea corecta a inciziilor.

Exista mai multe variante ale tehnicilor chirurgicale de coledocoduodenostomie, dar cea mai utilizata este coledocoduodenostomia latero-laterala supraduodenala. In coledocoduodenostomia latero-laterala, segmentele digestive sunt anastomozate prin fetele lor.

Varianta termino-laterala, mai rar utilizata, datorita dificultatii ei tehnice este terminala din partea coledocului si laterala din cea a duodenului. Ar avea unele avantaje fata de anastomozele latro-laterale, prin asigurarea unui drenaj direct si direct si suprimarea fundului de sac subanastomotic.

Anastomoza coledocoduodenala latero- terminala este o alta metoda de derivatie de exceptie, cu indicatii limitate, de exemplu un ulcer duodenal penetrant in calea biliara principal, cu deschidere papilara ectopica, la care s-a efectuat o rezectie gastric de tip Reichel-Polya, bontul duodenal fiind anastomozat la o coledocotomie verticala.

Coledocoduodenostomiile latero-laterale supraduodenale se impart in trei categorii, in functie de orientarea inciziilor:

coledocotomie transversala + duodenotomie longitudinala

coledocotomie longitudinala + duodenotomie longitudinala

coledocotomie longitudinala + duodenotomie transversala.

Coledocoduodenostomia latero-laterala dupa coledocotomie transversala si duodenotomie longitudinala, se efectueaza, in special, in cazurile in care dilatarea caii biliare principale depaseste 20-25 mm si este cea mai simpla tehnica.

Cele mai frecvent utilizate, sunt insa coledocoduodenostomiile latero-laterale, dupa coledocotomie si duodenotomie longitudinala;exista doua subgrupe de tehnici: una preconizata de Finsterer si cealalta de Florken.

In procedeul Finsterer, coledocotomia si duodenotomia, tind sa se intalneasca formand un unghi cu deschiderea spre dreapta; anastomoza se efectueaza prin sutura buzei drepte a ductului coledoc la buza superioara a duodenului(transa posterioara) si prin sutura buzei stangi a coledocului la buza inferioara a duodenului( transa anterioara)

In procedeul Florcken, coledocotomia este perpendiculara pe mijlocul duodenotomiei, dispozitie comparabila cu a unui T rasturnat. In studiul de referinta II, s-a practicat procedeul Florcken.

Complicatiile postoperatorii sunt imediate si tardive.

Complicatiile postoperatorii imediate ale coledocoduodenostomiei sunt:

fistulele anastomotice

obstruarea anastomozei prin calculi

mai rar hemoragia sau pancreatita acuta.

Complicatiile postoperatorii tardive sunt:

sindromul fundului de sac subanastomotic

stenozarea gurii de anastomoza

angiocolita de reflux

gastrita prin reflux alcalin

ciroza biliara.

Complicatii postoperatorii principale sunt: fistulele, tulburarile generate de fundul de sac subanastomotic si stenozarea gurii de anastomoza.

Anastomoza hepatico-jejunala pe ansa exclusa in Y a la Roux a fost efectuata intr-o angiocolita postcolecistectomie, pentru o leziune de cale biliara, fiind una dintre metodele cele mai frecvent folosite in chirurgia reparatoare a caii biliare principale. Aceasta tehnica reuseste sa evite refluxul in caile biliare, dar este o tehnica laborioasa, dificila, dar rezultatele postoperatorii sunt net superioare. Complicatiile postoperatorii sunt mai reduse decat in cazul anastomozei coledoco-duodenale

In realizarea procedeului se descriu 3 timpi importanti:

– prepararea vasculara a ansei excluse

– realizarea anastomozei bilio-jejunale

– realizarea anastomozei jejuno-jejunale la piciorul ansei excluse

Complicatiile postoperatorii ale anastomozei hepatico-jejunale pe ansa exclusa in Y a la Roux, sunt putine:

fistule anastomotice cu debit mic

pancreatita acuta.

Pancreatita acuta ar fi o consecinta a calculilor reziduali din coledocul terminal, care prin exercitarea unei compresiuni asupra ductului pancreatic, deranjeaza excretia sucului pancreatic in duoden.

Complicatii tardive posibile ale hepaticojejunostomiei ar fi:

sindromul dureros al hipocondrului drept

angiocolita

ulcere gastro-duodenale

stenoza gurii de anastomoza.

Daca suferintele biliare au substrat organic, se reintervine chirurgical sau se practica sfincterotomie endoscopica(litiaza coledociana reziduala, stenoza, oddita scleroasa)[226]

In stenoza oddiana reziduala se efecueaza sfincterotomie/sfincteroplastie. Aceasta interventie va putea rezolva si alte afectiuni asociate, ca de exemplu, litiaza coledociana reziduala.

Rezultate obtinute

S-a studiat un lot de 221 de pacienti internati cu angiocolita postcolecistectomie in sectiile chirurgicale ale Spitalului Clinic Judetean de Urgenta Oradea, pe o perioada de 5 ani(2010-2015).

Din totalul acestor pacienti internati, 149 de pacienti au fost de gen feminin, avand o pondere procentuala de 67,42%.

Tabel 12. Prevalenta sexului feminin la cazurile internate cu diagnosticul de angiocolita postcolecistectomie

* – testul chi-patrat cu corectia Yates’

Decadele de varsta cele mai frecvent intalnite cu diagnosticul de angiocolita postcolecistectomie la lotul de pacienti studiat, au fost in ordine descrescatoare a numarului de cazuri: 55-64 ani; 65-74ani; 75-84 ani si 45-54 de ani.

Tabelul 13. Reprezentarea procentuala in functie de varsta a cazurilor internate cu angiocolita postcolecistectomie

* – testul chi-patrat

Din totalul celor 221 de pacienti internati cu angiocolita postcolecistectomie in sectiile chirurgicale, 113 pacienti (51,13%) au prezentat in antecedentele personale patologice chirurgicale lor colecistectomia clasica, fie ca interventie principala fie asociata cu alte interventii chirurgicale biliare. Daca comparam frecventa aparitiei angiocolitei postcolecistectomie pentru cele doua abordari observam o prevalenta mai crescuta a acestui sindrom la pacientii care au avut in antecedentele personale o colecistectomie clasica.

Tabelul 14. Prevalenta angiocolitei in functie de tipul colecistectomiei efectuate

* – testul chi-patrat cu corectia Yates’

Figura nr.45. Prevalenta angiocolitei la cele doua loturi de pacienti supusi interventiei chirurgicale: colecistectomie laparoscopica versus colecistectomie clasica

In studiul de referinta am analizat si cresterile parametrilor biologici, ca expresie a prezentei sindromului inflamator nespecific, bilio-excretor, colestatic si hepatocitolitic.

Din totalul celor 221 de pacienti internati cu angiocolita postcolecistectomie, in 42 de cazuri s-au evidentiat cresteri ale bilirubinei directe serice, cu o reprezentare procentuala de 19% din total. S-au evidentiat cresteri ale bilirubinei serice, chiar si in absenta modificarilor imagistice biliare intra- si extrahepatice.

In 72 cazuri, examinarile de laborator, au evidentiat prezenta unui sindrom de colestaza si hepatocitoliza, cu cresteri marcate ale transaminazelor serice GOT si GPT si sau a gamma-glutamil-transferazei, chiar si de 10 ori mai mult, decat valoarea normala si de asemenea si cresterea fosfatazei alcaline.

In studiul de referinta, s-a pus in evidenta o crestere semnificativa a acestui marker al colestazei extrahepatice-gamma glutamil transferaza. Din totalul celor 221 de cazuri internate, in 44 de cazuri s-au inregistrat cresteri ale gamma-glutamil transferazei, iar in 50 de cazuri, investigatiile de laborator au identificat prezenta unui sindrom inflamator nespecific, leucocitoza cu neutrofilie.

Tabel 15. Modificari ale parametrilor biologici

* – testul chi-patrat

Figura 46. Profilul modificarilor de laborator pentru pacientii cu angiocolita postcolecistectomie internati pe sectia de chirurgie

Tabelul 16. Prevalenta cazurilor de angiocolita asociata cu ectazia cailor biliare intra si

sau extrahepatice.

* – testul chi-patrat cu corectia Yates’

In 47 de cazuri din cele 221 de cazuri internate, investigatiile imagistice efectuate au dovedit ectazia cailor biliare intra si/sau extrahepatice.

In 31 de cazuri, se evidentiaza ectazia caii biliare principale; se poate remarca sau nu prezenta de calculi coledocieni sau procese stenotice oddiene asociate.

Tabelul 17. Prevalenta cazurilor cu angiocolita postcolecistectomie asociate cu dilatarea cailor biliare principale

* – testul chi-patrat cu corectia Yates’

Dintre cele 31 de cazuri cu ectazii ale ductelor extrahepatice, la 15 subiecti din lotul studiat, explorarile imagistice au argumentat litiaza coledociana, ca o etiologie a angiocolitei postcolecistectomie

Tabelul 18. Prevalenta litiazei coledociene in angiocolita postcolecistectomie

* – testul chi-patrat cu corectia Yates’

Tabelul 19. Prevalenta odditei scleroase in angiocolita postcolecistectomie

* – testul chi-patrat cu corectia Yates’

Tabelul 20. Prevalenta stenozei oddiene in angiocolita postcolecistectomie

* – testul chi-patrat cu corectia Yates’

Din totalul pacientilor inclusi in lotul de referinta, internati cu diagnosticul de angiocolita postcolecistectomie, la 3 pacienti explorarile ecografice sau tomografice au pus in evidenta oddite scleroase; la alti 3 pacienti, investigatiile imagistice au evidentiat modificari stenotice la nivel oddian.

La 4 pacienti, leziunile intraoperatorii de cale biliara principala din timpul interventiilor laparoscopice, au reprezentat principala cauza de producer ea angiocolitei postcolecistectomie.

Tabelul 21. Prevalenta leziunilor iatrogene de cai biliare in angiocolita postcolecistectomie

* – testul chi-patrat cu corectia Yates’

Studiul de referinta a semnalat la un pacient, prezenta angiocolitei postcolecistectomie si dupa interventii chirurgicale pentru tumora Klatzkin; la doi pacienti, etiologia angiocolitei a fost reprezentata de ampulom vaterian; la un singur subiect din lotul studiat, s-a evidentiat ca etiologie a angiocolitei colangiocarcinomul de hil hepatic.

Tabelul 22. Prevalenta angiocolitei postcolecistectomie prin cauze tumorale biliare si ale ampulei lui Vater

* – testul chi-patrat cu corectia Yates’

In studiul de referinta, s-a semnalat angiocolita si dupa montaje anastomotice bilio-digestive (coledoco-duodenale, hepatico-jejunala, pe ansa Y a la Roux), la 10 pacienti din lotul studiat de 221 de pacienti cu angiocolita postcolecistectomie.

De asemenea, datele statistice au evidentiat 3 cazuri de colangite, la pacienti care au avut in antecedentele patologice, sfincterotomii/sfincteroplastii transduodenale.

S-au internat si pacienti cu angiocolita postsfincterotomie endoscopica, un numar de 4 cazuri din totalul celor 221 de pacienti internati cu angiocolita postcolecistectomie.

Tabelul 23. Etiologia angiocolitei postcolecistectomie la pacientii din lotul studiat

* – testul chi-patrat

Figura nr. 47. Etiologia angiocolitei postcolecistectomie la pacientii din lotul studiat

Ȋn 31 de cazuri (14 %) se evidentiaza ectazia cailor biliare extrahepatice, cu asocierea posibila de calculi coledocieni si procese stenotice oddiene..

Dintre cele 31 de cazuri cu ectazii ale cailor biliare extrahepatice, in 15 cazuri, explorarile imagistice au evidențiat prezenta litiazei coledociene, drept cauza principala a angiocolitei postcolecistectomie, care reprezinta astfel, cauza cu frecventa cea mai mare din punct de vedere statistic.

Tratamentul in cazul angiocolitei postcolecistectomie, poate fi farmacologic, endoscopic sau chirurgical. In cazul celor 221 pacienti internati cu angiocolita postcolecistectomie, la 190 subiecti din lotul studiat, tratamentul a fost farmacologic, cu o pondere semnificativa din punct de vedere statistic.

La ceilalti 31 subiecti ai lotului de studiu, s-a practicat un tratament endoscopic si/sau chirurgical. Ca management, s-a realizat efectuat drenajul cailor biliare cat si rezolvarea cauzei care a declansat angiocolita postcolecistectomie.

Tabelul 24. Prevalenta tratamentului medicamentos in angiocolita postcolecistectomie

* – testul chi-patrat cu corectia Yates’

La 8 pacienti, tratamentul a fost invaziv, iar la alti 23 de subiecti s-a practicat sfincterotomie endoscopica si extractia calculilor reziduali.

Tabelul 25. Prevalenta tratamentului endoscopic in angiocolita postcolecistectomie

* – testul chi-patrat cu corectia Yates’

Tabelul 26. Managementul chirurgical la pacientii reinternati cu angiocolita postcolecistectomie

* – testul chi-patrat

La doi pacienti din totalul celor opt pacienti cu abordare chirurgicala, din cauza persistentei cauzei generatoare a angiocolitei postcolecistectomie, se apeleaza la tehnici de imagistica interventionala- sfincterotomie endoscopica. La primul pacient s-a efectuat tratament endoscopic pentru o fistula de cale biliara, iar la al doilea pacient se protezeaza calea biliara principala cu ajutorul unui stent coledocian(diverticul coledocian inferior)

Tabelul 27. Prevalenta tratamentului chirurgical in angiocolita postcolecistectomie

* – testul chi-patrat cu corectia Yates’

Discutii

Rezultatele chirurgicale in patologia biliara sunt in stransa corelatie cu un diagnostic complet pre si mai ales intra-operator, de o tehnica riguroasa si de o tactica chirurgicala cat mai adecvata, cu alte cuvinte adaptarea procedeului chirurgical la particularitatile cazului, astfel incat sa se asigure nu numai o vindecare imediata ci si una definitiva.

Studiul angiocolitei postcolecistectomie este util pentru medic in general si pentru chirurg in particular, deoarece ii permite sa aprecieze just valoarea colecistectomiei compromisa pe nedrept, sa nu o execute decat atunci cand este indicata, sa stie cand este cazul sa reintervina, la pacientii care prezinta simptome persistente dupa interventia de colecistectomie.

Litiaza postoperatorie recidivata este acea forma, in care calculii se formeaza in CBP, in conditiile stazei intraductale. In acest caz, simptomatologia apare tardiv, dupa luni sau ani de la operatia chirurgicala primara si este expresia unei obstructii oddiene.

Se disting doua forme ale litiazei postoperatorii: litiaza deschisa si litiaza inchisa.

Litiaza deschisa se refera la cazurile in care CBP a fost drenata, in cele mai multe situatii, cu tub in T. Diagnosticul se stabileste precoce, cu ocazia efectuarii unei colangiografii de control, in cea de-a 10-a zi postoperator. Procedeele nechirurgicale utilizate in aceasta forma sunt nechirurgicale: dizolvare, extragere percutanata, extragere prin sfincterotomie endoscopica.

Litiaza inchisa, survine, in cele mai multe situatii, dupa simpla colecistectomie, fara drenajul CBP. Exista situatii, cand la colangiografia de control pe tubul Kehr, calculii pot ramane nedepistati; prin suprimarea tubului Kehr, se produce convertirea litiazei deschise intr-una inchisa.

Manifestarile clinice ale litiazei postoperatorii inchise apar intr-un interval liber, de durata variabila, de la operatie.

Perioada asimptomatica este scurta: 25% dintre pacienti devin simptomatici in prima luna, postoperator, 50% in primul an, iar la restul de 25%, simpotomatologia clinica se manifesta pana la 5 ani.

Calculii pot fi nerecunoscuti, in timpul interventiei de colecistectomie, cand obiectivul major il constituie doar leziunile colecistului, neglijandu-se calea biliara principala.

Se poate evidentia microlitiaza dar aspectul si calibrul cailor biliare principale sunt normale. Ca si manifestari clinice, nu se evidentiaza episoade icterice. De asemenea, acesti calculi pot ramane nesuspectati cand nu exista posibilitatea tehnica a unei explorari riguroase a hepato-coledocului.

O alta situatie susceptibila, este asocierea colecistitei acute cu o inflamatie foarte accentuata si a pediculului hepatic; aceasta face dificila, explorarea CBP.

Calculii nedescoperiți sunt calculi restanti dupa coledocotomie. Cazurile de acest tip se datoreaza unei explorari inadevate si incomplete la prima interventie sau litiazei multiple de cale biliara principala. De asemenea, mai exista posibilitatea nerecunoasterii unor calculi intrahepatici migrati in calea biliara principala sau a unor calculii reziduali după anastomozele coledoco-duodenale sau jejuno-duodenale; calculii care apar după sfincterotomie sunt intrahepatici.

Calculii abandonati în mod constient, se intalnesc in situatiile in care starea generala alterata a bolnavului sau modificarile patologice loco-regionale nu permit desavarsirea unui act chirurgical complet, cu o explorare completa a caii biliare principale(de exemplu in insuficienta hepato-renala). Angiocolita grava necesita ca prim gest chirurgical, drenajul de urgenta al caii biliare principale, extragandu-se numai calculii usor accesibili.

Daca exista posibilitatea extragerii calculilor coledocieni, prin sfincterotomie endoscopica, exista tendinta de a largi indicatia de abandon al calculilor, in cursul interventiei primare, in special dupa varsta de 65 de ani.

Daca simptomele litiazei reziduale, se dezvolta precoce postoperator, sunt consecutive fistulei biliare sau unei obstructii joase ale coledocului. In perioada postoperatorie tardiva, apare triada Charcot.

Cauzele generatoare ale angiocolitei postcolecistectomie includ: litiaza cailor biliare intrahepatice, litiaza coledociana, tumorile cailor biliare si ale papilei duodenale mari, stenoza oddiana reziduala, stenoza papilei duodenale mari, dischinezia oddiana, stenozele anastomozelor bilio-digestive(anastomoze coledoco-duodenale si bilio-jejunale nefunctionale), dilatarea chistica a cailor biliare intra si extrahepatice.

Cele mai frecvente cauze de angiocolita ȋn studiul de referinta au fost litiaza coledociana, stenozele oddiene și patologia tumorala.

La pacientii din lotul de studiu internati cu angiocolita postcolecistectomie a fost mai frecvent intalnit, sindromul inflamator evidentiat prin numar crescut de leucocite si neutrofile, si/sau bilirubinemie serica crescuta, sindrom de colestaza si hepatocitolitic. Modificarile patologice de la nivelul cailor biliare nu sunt argumentate intotdeauna de explorarile imagistice.

Angiocolitele postcolecistectomie produc modificari la nivelul cailor biliare intrahepatice si extrahepatice, care sunt argumentate imagistic, prin ectazierea acestora[,,,193]. Pot fi prezente in limite variabile modificari ale peretilor cailor biliare sau leziuni de natura obstructiva, la nivelul portiunii terminale a coledocului. In studiul de referinta acest modificari patologice au avut o pondere procentuala de 21,26%.

In 47 de cazuri din cele 221 de cazuri internate, metodele imagistice au evidentiat ectazia caii biliare principale si/sau ectazia cailor biliare intrahepatice.

Calculii biliari care au dimensiuni mici pot trece prin papila. Pasajul acestor calculi poate avea ca si consecinta, formarea unui obstacol. Consecutiv, calea biliara principala se va dilata. Investigatiile imagistice vor argumenta existenta unui coledoc dilatat dar care nu va prezenta calculi.

Angiocolitele ascendente, din cauza unor pereti ingrosati ai cailor biliare pot fi caracterizate prin modificari patologice imagistice. Angiocolitele sclerozante care apar dupa colecistectomie vor produce stenoze coledociene inferioare sau oddiene. In evolutie pot sa determine dezvoltarea cirozei biliare. Dintre cele 29 de cazuri cu dilatari ale cailor biliare extrahepatice, in 15 cazuri, explorarile imagistice au evidentiat prezenta litiazei coledociene, ca si cauza a angiocolitei postcolecistectomie. De asemenea s-au semnalat si cazuri in care litiaza coledociana a fost asociata cu modificari pancreatice cronice cefalice. Staza biliara este un element favorizant al infectiei de la nivelul cailor biliare.. Infiltratul inflamator de la nivelul portiunii terminale a coledocului va determina inclavarea calculului la nivel oddian, cu perturbarea functiei sfincteriene si dezvoltarea unor procese stenozante la acest nivel.

Sunt descrise si alte cauze ale angiocolitei postcolecistectomie legate de actul chirurgical, o tehnica chirurgicala inadecvata, defectuoasa cu leziuni intraoperatorii ale cailor biliare extrahepatice. Acest aspect a fost intalnit la 4 pacienti din lotul de referinta studiat.

Calculii biliari de calibru mic pot traversa papila, iar pe perioada traversǎrii acestui defileu biliar, consecutiv poate sa se formeze un obstacol cu ectazierea consecutiva a caii biliare principale. In această situatie toate investigatiile imagistice vor arata un duct coledoc dilatat dar care nu prezinta calculi. Ectazia cailor biliare extrahepatice poate fi asociata si cu ectazia cailor biliare intrahepatice.

Angiocolitele infectioase pot avea ca si expresie imagistica, o evidentiere anormala a canalelor biliare, consecutiv ȋngrosarii pereților acestora

Angiocolitele sclerozante postcolecistectomie au consecinta stenoze multiple la nivelul cailor biliare intra- și/sau extrahepatice și conduc in timp la instalarea cirozei biliare. Din punct de vedere imagistic, stenozele pot avea o distribuție multifocala, provocand stenoze si dilatatii consecutive de diferite intensitati, ȋn funcție de localizarea respectiva.

Ȋn 31 de cazuri, metodele imagistice au aurgumentat ectazia CBP, cu sau fara asocierea unor modificǎri obstructive- calculi coledocieni sau stenoze oddiene.

Dintre cele 31 de cazuri cu dilatatii ale CBP, ȋn 15 cazuri, metodele imagistice de explorare au evidentiat litiaza coledociana ca și cauza a angiocolitei postcolecistectomie.. Literatura de specialitate evidentiaza prevalenta mai mare a calculilor coledocieni reziduali postcolecistectomie.[,,,,,,]

In aproximativ 6 % din totalul litiazelor coledocului terminal, calculii biliari se inclaveaza la nivelul papilei. Aceasta inclavare se produce progresiv si gradual

In functie de raportul existent intre cele doua ducte- coledoc si pancreatic, au fost descrise doua alternative posibile:

prima alternativa- inclavarea calculului se produce sub jonctiunea celor doua ducte; se produce refluxul biliar in canalul Wirsung.

a doua alternativa- inclavarea calculului biliar se produce deasupra jonctiunii celor doua canale excretoare; consecutiv se produce comprimarea canalului Wirsung, procesul de excretie a sucului pancreatic este ingreunat. .

Inclavarea are consecinte grave asupra asupra peretelui coledocian. Apar ulceratii ale mucoasei, distrugeri ale tunicii musculare. Infectiile mucoasei ampulare vor determina o oddita edematoasa care in timp se sclerozeaza, aparand stenoza oddiana.

In cazul calculilor inclavati in coledocul inferior pe langa ulceratii ale mucoasei coledociene si distructii ale tunicii muscular, va mai interveni un alt mecanism patogenetic. Acesta este reprezentat de absenta sarurilor biliare din intestin, cu favorizarea absorbtiei endotoxinelor, a procesului de infectie biliara, avand ca efect instalarea angiocolitei. Ulterior, aceasta contribuie la accelerarea procesului de stenoza papilara.

Uneori litiaza complexa coledociana, se poate manifesta prin prezenta unui calcul inclavat intr-un diverticul al coledocului terminal. Este dificil de diagnosticat. Combinarea explorarii instrumentale cu palparea, poate depista prezenta lui. Se extrage prin coledocotomie sau prin abord transduodenal. In situatii extrem de rare, litiaza coledociana poate coexista cu litiaza intrahepatica.

Calculii de la nivelul coledocului inferior, inclavati la nivelul ampulei vateriene sau trecerea repetata a calculilor biliari de dimensiuni mici sau a achenelor prin defileul oddian pot produce si episoade consecutive de pancreatitǎ acuta.[193,,,,]. Astfel exista posibilitatea asocierii litiazei coledociene care a declansat colangita ascendenta postcolecistectomie cu pancreatita acuta. In faza acuta a colangitei, calea biliara principala este intotdeauna ectaziata, iar in formele grave se vor produce ulceratii pe peretii biliari ingrosati continand microabcese.

Calculii indiferent de forma si constitutie, nu realizeaza prin ei insisi, obstructia completa a coledocului. Obstructia completa se produce cand se asociaza si spasmul supraadaugat si edemul inflamator. Presiunea intrapancreatica va creste ca o consecinta a spasmului si edemului.Tot ca o actiune consecutiva va fi prezent un reflux bilio-pancreatic si posibilitatea unei secretii biliare infectate. [,205]

In afara modificarilor pancreatice, in angiocolita poscolecistectomie cauzata de litiaza coledociana este afectata si functia hepatica. Ficatul este angrenat rapid in suferintele biliare postcolecistectomie Gradul de afectare a structurii hepatocitare este dependent de viteza de instalare, de caracterul obstructiei, de prezenta sau absenta procesului infectios biliar. In icterul mecanic, de etiologie benigna, datorat litiazei caii biliare principale, ficatul va avea dimensiunile marite, suprafata hepatica neteda la inceput, va capata un aspect granulos in obstructiile mai indelungate; exista posibilitatea producerii fibrozei in parenchimul hepatic.Tesutul conjunctiv ia o dispozitie concentrica in jurul canalelor biliare; persistenta indelungata a obstacolului biliar va determina instalarea cirozei biliare colestatice cu hipertensiune portala.

Daca se reuseste inlaturarea rapida a obstacolului biliar, aceste leziuni hepatocitare vor regresa. Literatura de specialitate descrie prezenta hepatitei satelite reactive in colangita postcolecistectomie cu etiologie litiazica coledociana.[60, 193,205]

De asemenea s-au semnalat si cazuri de pancreatita cronica cefalica asociata litiazei coledociene. Staza biliara favorizeaza infectia.[60,] Infiltratul inflamator de la nivelul coledocului inferior, va determina inclavarea calculului la nivelul ampulei Vater, cu afectarea functiei oddiene. Rezultatul acestei inclavari ampulare va determina aparitia unor procese stenotice oddiene. Din totalul cazurilor incluse in lotul de studiu internate cu angiocolita postcolecistectomie, la 3 pacienti, metodele imagistice au argumentat modificarile specifice odditei scleroase si la alti 3 pacienti, aspecte patologice specifice stenozelor oddiene.

Cel mai frecvent, sediul stenozelor caii biliare principale intereseaza canalul hepatic si jonctiunea cistico-hepatica si canalul coledoc. Daca localizarea stenozei este joasa, refacerea tranzitului biliar este mai usoara, fiind posibila utilizarea ductului hepato-coledoc. Sediul inalt al stenozei postcolecistectomie, face dificila refacerea si impune utilizarea confluentului biliar cranial sau chiar a cailor biliare intrahepatice. In stenozele biliare, se produc importante modificari loco-regionale.

Periviscerita subhepatica. Dupa interventia chirurgicala de postcolecistectomie, se dezvolta un proces aderential, care va face dificila orice reinterventie. Blocul aderential format va cuprinde: genunchiul superior al duodenului, fixat la patul hepatic al colecistului, pe care il ocupa pana la nivelul hilului; flexura colica hepatica si 1/3 dreapta a colonului transvers, marele epiploon si stomacul adera de asemenea pe fata inferioara a ficatului.

Adezioliza se efectueaza cu mare dificultate, existand riscul lezarii caii biliare principale. Procesul aderential este mai accentuat dupa supuratii ale regiunii subhepatice, dupa fistulele biliare sau dupa reinterventii repetate.

Pediculita fibroasa. Pediculul hepatic este invadat de tesut scleros, cu atat mai bine reprezentat acest tesut cu cat, dupa colecistectomie, regiunea subhepatica, a fost sediul unei biliragii sau infectii.

Proliferarea tesutului fibros din jurul canaliculelor biliare intrahepatice, va contribui de asemenea si ea la ascensiunea spre hil a bontului biliar proximal. Daca acest tesut fibros, nu se excizeaza, la nivelul zonei de anastomoza, cand se practica interventia reparatoare, exista riscul de recidiva a stenozei.

Fistulele bilio-digestive spontane. In unele situatii, segmentul suprastenotic dilatat poate fistuliza. Uneori fistula bilio- digestive poate fi insotita si de o fistula biliara externa, cu aparitia si a puseelor de angiocolita.

Staza intrahepatica. In stenozele complete, acumularea bilei in arborele biliar determina si dilatarea cailor biliare intrahepatice, avand ca si consecinta hepatomegalia.

Cand staza biliara este prelungita, pot apare pusee repetate de angiocolita, litiaza secundara si intr-un final ciroza biliara.

Angiocolita in forma purulenta, favorizeaza aparitia microabceselor hepatice multiple si exista posibilitatea dezvoltarii insuficientei hepato-renale acute; este necesar sa se efectueze decomprimarea biliara de urgenta.

Litiaza biliara intrahepatica secundara este reprezentata de obicei, prin calculi mici, care se extrag cu usurinta cu ajutorul sondei Dormia sau prin lavaje repetate care provin din calea biliara principala; in urma explorarii din timpul interventiei chirurgicale, acesti calculi biliari de dimensiune mica sunt propulsati la nivelul cailor biliare intrahepatice.

In timpul interventiei chirurgicale, cand se practica tehnica de palpare a portiunii supraduodenale a ductului coledoc, calculul biliar are tendinta de alunecare, din cauza vascozitatii biliare accentuate si va ajunge in calea biliara intrahepatica. Acest posibil impediment din timpul colecistectomiei, impune practicarea unei colangiografii intraoperatorii de foarte mare acuratete. Astfel nu va mai exista posibilitatea aparitiei dupa interventia chirurgicala a litiazei reziduale. Calculii mai mari, care depasesc 5 mm in diametru, sunt extrasi prin realizarea unei anastomoze bilio-digestive largi, evitandu-se astfel riscul obstruarii prin calculi reziduali. Ciroza biliara secundara se instaleaza dupa 3-7 ani de evolutie, fiind favorizata si de puseele repetate de angiocolita.

Inevitabil, am constatat cazuri de angiocolita postcolecistectomie legate de actul operator ȋn sine, sau de o tehnica chirurgicala inadecvata cu leziuni iatrogene ale cailor biliare extrahepatice. In 4 cazuri, angiocolitele postcolecistectomie au fost consecutive unor leziuni iatrogene de cai biliare principale dupǎ colecistectomie laparoscopica.

Datele obtinute in studiul de referinta, referitoare la incidenta angiocolitei si a stricturilor biliare consecutive unor leziuni iatrogene postcolecistectomie laparoscopica se incadreaza in cele raportate de literatura de specialitate[]

De asemenea, s-a semnalat prezenta angiocolitei postcolecistectomie si dupa interventii chirurgicale pentru tumora de cai biliare Klatskin (1 caz), ampulom vaterian (2 cazuri) si colangiocarcinom de hil hepatic (1 caz). Efectuarea interventiei de colecistectomie creste riscul aparitiei colangiocarcinomului. Exista studii care releva ca ablatia chirurgicala a vezicii biliare creste semnificativ riscul cholangiocarcinomului, in special in aparitia cholangiocarcinomului extrahepatic.[]

Prezenta litiazei coledociene, ca etiologie predominant a angiocolitei postcolecistectomie, este considerata de asemenea un factor de risc in aparitia cholangiocarcinomului.[207,,]

La pacientii din lotul studiat au existat situatii in care angiocolita postcolecistectomie si litiaza coledociana s-au asociat cu pancreatita cronica cefalica sau cu episoade de pancreatita acuta.

Spasmul prelungit si edemul vor avea ca efect, o presiune intrapancreatica crescuta, un reflux concomitent si o infectie biliara potentiala.[193, ]

Pe langa activitatea pancreatica, obstructia coledociana va influenta si activitatea hepatica. Gradul de afectare hepatica depinde de vitez, gradul de intensitate, durata in timp a obstructiei, prezenta sau absenta infectiei. In icterul obstructiv datorat litiazei caii biliare principale, ficatul creste in volum, suprafata devine granulara, in obstructiile vechi, cu posibilitatea fibrozarii parenchimatoase.

Incidenta colangitei postcolecistectomie este mai mare la pacientii carora li s-a asociat interventiei chirurgicale primare si alte interventii pe caile biliare-coledocolitotomii, sfincteroplastii, anastomoze bilio-digestive(coledoco-duodenale, hepatico-jejunale).[193]

Astfel, in studiul de referinta, s-a semnalat prezenta colangitei post anastomoze bilio-digestive in 10 cazuri, din totalul celor 221 de pacienti internat si cuprinsi in lotul de referinta. .

O complicatie mai rara a anastomozelor coledoco-duodenale este reprezentata de angiocolita de reflux. Principala cauza a acestor angiocolite reflux ar fi o gura de anastomoza ingusta, cu staza in caile biliare principale, consecinta a unei tehnici chirurgicale defectuoase sau a unui process de stenozare tardiva. Secundar, o alta cauza o reprezinta sindromul fundului de sac anastomotic, prin acumularea unor resturi alimentare nedigerabile sau prezentei unor calculi reziduali coledocieni postcolecistectomie, inclavati la nivel papilar.

Prezenta acestor calculi coledocieni reziduali, inclavati la nivel papilar pot declansa pusee repetate de angiocolita, chiar in prezenta unei anastomoze largi. Un abundent reflux bilio-duodenal incomplet evacuat si o staza bilio-alimentara din fundul de sac subanastomotic determina complicatii evolutive grave ale angiocolitei, reprezentate de abcesele hepatice multiple.

De asemenea, datele statistice au evidentiat 3 cazuri de angiocolita dupa sfincterotomii/sfincteroplastii transduodenale. S-au internat si pacienti cu angiocolita postsfincterotomie endoscopica, un numar de 4 cazuri din totalul celor 221 de pacienti internati cu sindrom postcolecistectomie.

Literatura de specialitate descrie ca o complicatie posibila posfincterotomie endoscopica, angiocolita acuta[193,,,]. Rata aproximativa a incidentei angiocolitelor consecutive colangiopancreatografiei endoscopice retrograde este 1-3 %[,,] In studiul de referinta prevalenta angiocolitei post colangiopancreatografie endoscopica retrograda este de 1,80 %. Exista studii care descriu o rata de 1 sau chiar mai mica % a angiocolitelor consecutive colangiopancreatografiei endoscopice retrograde.

Factorii de risc identificati in studiile actuale sunt utilizarea combinata a metodelor percutane si endoscopice, protezarea in cazul unui coledoc terminal neoplazic, icterul, drenaj biliar incomplet sau ineficient, prezenta colangitei sclerozante primare. In studiul de referinta prevalenta angiocolitei post ERCP, este de 1,80 %.

Tratamentul in cazul angiocolitei postcolecistectomie, poate fi medicamentos, endoscopic sau chirurgical. In formele usoare si moderate ale angiocolitei, tratamentul antimicrobian este eficient.

Din totalul de 221 pacienti inclusi in lotul de studiu, internati cu diagnosticul de colangita, la 190 de pacienti, abordarea terapeutica a fost farmacologica; la 31 de pacienti s-a intervenit prin metode endoscopice si/sau chirurgicale. In 23 de cazuri s-a efectuat ERCP, drenaj al cailor biliare, si extractia calculilor prin sfincterotomie endoscopica. In 8 cazuri, s-a intervenit chirurgical.

Colangiopancreatografia endoscopica retrograda este o abordare imagistica interventionala moderna, care prin sfincterotomie/sfincteroplastie, permite atat evacuarea calculilor reziduali coledocieni[193,,,,] cat si managementul endoscopic al dischineziei de la nivelul papilei.[,,]

Managementul terapeutic actual prin sfincterotomie endoscopica in colangita postcolecistectomie de etiologie litiazica a CBP, a inlocuit cu o rata foarte mare de reusita, chirurgia invaziva agresiva. Sfincterotomia endoscopica este o metoda imagistica interventionala eficienta prin care sunt extrasi din CBP, calculi reziduali sau recurenti, care au dimensiuni ≤ 1,5cm..

In cazul litiazei coledociene din colangita postcolecistectomie, abordarea chirurgicala aleasa poate consta in coledocolitotomie si drenaj biliar extern pe tub Kehr. Aceasta solutie terapeutica este preferata cand exista o ectazie moderata coledociana si calculii restanti sunt mobili.[193,,]

Exista multiple posibilitati viabile de abordare chirurgicala, in litiaza coledociana si cea intrahepatica. De prima intentie ramane tratamentul endoscopic.[,]

In situatia inclavarii unui calcul de la nivelul coledocului inferior la nivelul papilei vateriene sau in situatia instalarii unei stenoze reziduale a zonei oddiene se efectueaza coledocolitotomie, urmata de sfincterotomie/ sfincteroplastie oddiana si drenaj Kehr. Prin interventiile de sfincterotomie sau sfinteroplastie oddiana este restabilita permeabilitatea papilei vateriene si este asigurat pasajul bilei pe caile ei anatomice in tubul digestiv. Astfel derivatiile bilio-digestive, prin scurtcircuitarea bilei vor reusi sa evite obstacolul de la nivelul coledocului inferior.

Abordarea chirurgicala prin coledocolitotomie urmata de o anastomoza coledoco-duodenala este aleasa cand exista o dilatare accentuata(mai mare de 20 mm) sau stenoze lungi ale coeledocului terminal.

Alte indicatii de necesitate care impun efectuarea unei coledoco-duodenostomii sunt compresiunile extrinseci ale coledocului inferior cauzate de pancreatita cronica cefalica sau neoplasm de cap de pancreas; de asemenea stenozarea unei derivatii bliare interne si restenozarea sfincterului Oddi dupa sfincterotomie beneficiaza de asemenea de un management chirurgical prin coledoco-duodeno anastomoza. Tehnicile clasice chirurgicale sunt o alternativa sigura in tratamentul litiazei coledociene reziduale.

In formele maligne ale litiazei coledociene(impietruire si noroi) care necesita un drenaj larg si eficient al caii biliare principale se impune o anastomoza hepatico-jejunala.

Stenozele postoperatorii de cai biliare principale precum si lezarile accidentale ale cailor biliare din timpul colecistectomiei laparoscopice vor beneficia de asemenea de un tratament chirurgical prin hepatico-jejunostomie.

Litiaza intrahepatica va putea fi abordata chirurgical prin hepatico-jejunostomie pe ansa exclusa in Y a la Roux; astfel se creeaza posibilitatea unei evacuari spontane a calculilor.[,]

In studiul de referinta, au fost intalnite situatii, in care dupa abordarea chirurgicala pentru rezolvarea etiologiei, cauza generatoare a colangitei a persistat. A fost necesara sfincterotomia endoscopica.( la doi pacienti din 8 pacienti supusi interventiei chirurgicale)

La un pacient s-a efectuat sfincterotomia endoscopica penru o fistula biliara; la al doilea pacient s-a intervenit endoscopic, pentru protezarea coledocului terminal, prin montarea unui stent(diverticul de coledoc inferior). In concluzie, abordarea terapeutica prin manevre endoscopice a constat in sfincterotomie, prin colecistopancreatografie retrograda endoscopica, cu extragerea calculilor si atunci cand situatia a impus, protezarea prin stentarea portiunii terminale coledociene.

In cazurile usoare si medii de angiocolita postcolecistectomie se administreaza frecvent, parenteral ampiciline, cefalosporine, peniciline de ultima generatie, cu spectru foarte larg de actiune, cu excretie eficienta la nivel biliar.

In cazurile de angiocolite grave, severe, toxice, cu un sindrom inflamator accentuat, cu hiperleucocitoza se poate initia tratamentul antimicrobian prin scheme terapeutice complexe. Tratamentul farmacologic consta in afara tratamentului antimicrobian in:solutii de reechilibrare hidro-electrolitica, proteica(pregatirea preoperatorie a bolnavului), inhibitori ai pompei de protoni, prokinetice, protectoare hepatice, antispastice, analgezice, enzime pancreatice etc. La acest tratament se adauga si tratamentul medicamentos specific al diverselor comorbiditati prezente: alte boli din sfera digestiva, cardio-vasculare, renale, neurologice, diabet zaharat de tip 2. Este necesara monitorizarea atenta a functiei renale.

Dupa externarea pacientilor, se va initia un regim igieno-dietetic pentru a preveni noi episoade de colangita acuta sau cronica postcolecistectomie. pentru a se evita puseele repetate de angiocolite postcolecistectomie.

Concluzii studiul II

1. Cauzele angiocolitei postcolecistectomie cu cea mai mare reprezentare in studiul de referinta sunt: litiaza coledociana, stenozele oddiene si patologia tumorala.

2. In timpul interventiei primare pe caile biliare, trebuie sa se recunoasca existenta calculilor, numarul si extragerea lor completa; sa se asigure un pasaj bilio-duodenal perfect; sa se indeparteze colecistul, ca sediu predilect al litogenezei; sa se rezolve factorii ce intretin staza si infectia in calea biliara principala(de exemplu, leziunile stenotice); nerecunoasterea existentei, sediului si esecul extragerii complete a calculilor, reprezinta cauza litiazei reziduale, principala etiologie a angiocolitei postcolecistectomie

3. In cazurile cu angiocolita postcolecistectomie, cercetarile efectuate la cazurile internate in sectiile de chirurgie au evidentiat mai frecvent prezenta unui sindrom inflamator cu leucocitoza si neutrofilie, si/sau sindrom bilioexcretor, si/sau sindrom de hepatocitoliza, colestaza; argumentarea imagistica a prezentei modificarilor la nivelul cailor biliare intra si extrahepatice a fost absenta frecvent.

4. Colangitele postcolecistectomie determina modificari la nivelul cailor biliare intrahepatice si la nivelul caii biliare principale, care au argumentare imagistica – ectazia acestora asociata sau nu, cu modificari ale peretilor biliari; de asemenea, metodele imagistice vor evidentia prezenta sau absenta unor leziuni obstructive la nivelul portiunii terminale a coledocului.

5. Prevalenta angiocolitei este mai mare la pacientii carora li s-a asociat interventiei primare de colecistectomie si alte interventii chirurgicale, pe caile biliare: coledocolitotomii, sfincteroplastii, anastomoze bilio-digestive.

6. Tratamentul farmacologic a avut ponderea cea mai insemnata in studiul de referinta. Dintre cele 221 de cazuri incluse in studiul de referinta, ȋn 190 cazuri tratamentul a fost medicamentos și în celelalte 31 de cazuri s-a intervenit endoscopic și/sau chirurgical. Dintre acestea, în 8 cazuri, abordarea a fost chirurgicala; indicatiile unei abordari invazive chirrugicale, s-a restrans foarte mult, in favoarea abordarii endoscopice.

7.Colangiopancreatografia endoscopica retrograda, este metoda terapeutica moderna, care prin sfincterotomie/sfincteroplastie, permite atat indepartarea calculilor din ductul biliar comun cat si rezolvarea problemelor de dischinezie papilara, precum si in protezarea coledocului terminal ca tratament paleativ in cancerele de cai biliare sau ampulare inoperabile; in studiul de referinta, s-au efectuat 23 sfincterotomii/sfincteroplastii endoscopice(7,69%).

8. Cand exista o crestere semnificativa a calibrului cailor biliare principale, stenoze importante ale canalului coledoc, anastomoze bilio-digestive nefunctionale, restenozare oddiana consecutiva sfincterotomiei, managementul chirurgical este reprezentat de coledocolitotomie cu anastomoza coledoco-duodenala sau bilio-jejunala pe ansa exclusa in Y a la Roux.

STUDIUL III

DIAGNOSTICUL SI TRATAMENTUL IN ANGIOCOLITA POSTCOLECISTECTOMIE SECTIA DE GASTROENTEROLOGIE- SPITALUL CLINIC JUDETEAN DE URGENTA ORADEA

Introducere

Angiocolita este o problema medicala, cu implicatii foarte grave daca abordarea terapeutica nu se face prompt si eficient; este o entitate clinica cauzata de o infectie bacteriana a sistemului biliar. Este secundara unei obstructii partiale sau totale a cailor biliare, frecvent litiaza coledociana; alte cauze sunt reprezentate de stricturile benigne si maligne ale caile biliare, cancer pancreatic, ampulom vaterian, tumori ale venei porte, stenturi biliare obstructive (datorita formarii filmului microbian, acumularii de sludge biliar, refluxului duodenal al continutului alimentar) stenoze de anastomoze bilio-enterice, care devin nefunctionale.

Obiectiv

Studiul al III-lea are ca obiectiv, prezentarea rezultatelor obtinute in urma cercetarii personale a tratamentului la cazurile internate cu diagnosticul de angiocolita postcolecistectomie, intre 2010-2015, in sectia de gastroenterologie a Spitalului Clinic Judetean de Urgenta Oradea.

Material si metoda

Ca si material, au fost folosite in acest studiu, foile de observatie clinica ale pacientilor internati cu diagnosticul de sindrom postcolecistectomie, in cadrul sectiei de gastroenterologie clinica.

Cercetarea a avut la baza urmatoarele criterii: selectia cazurilor in functie de sex, mediul de provenienta, varsta si incadrarea diagnostica, datele anamnestice, metodele de investigatie clinica, paraclinica- imagistice si de laborator, abordarea terapeutica.

Ca metode de investigatie paraclinica, s-au utilizat: ecografia abdominala, tomografia computerizata, colangiopancreatografie prin rezonanata magnetica(MRCP); alte metode de investigatie: endoscopie digestiva superioara, endoscopica digestiva inferioara.

Ca si examinari de laborator in stabilirea diagnosticului s-au utilizat:

probele de retentie biliara-bilirubina serica, pigmentii biliari din urina, fosfataza alcalina

testele de citoliza hepatica: transaminazele, sideremia, lacticodehidrogenaza

testele hipofunctiei celulare- albuminemia, pseudocolinesteraza serica, factorii de coagulare

explorarea functiei hepatice in metabolismul lipidic.

Alte probe de laborator foarte utile in stabilirea diagnosticului pozitiv au fost:

electroforeza, imunelectroforeza

investigatii ale functiei imunologice

VSH

modificarile hemogramei

ureea serica

Viteza de sedimentare a hematiilor este mai crescuta in icterele cu angiocolita si in cele neoplazice.

Valorile scazute ale capitalului eritrocitar sugereaza etiologie maligna sau un process de hemoliza in icterele prehepatice si in ciroza hepatica. Numarul crescut de leucocite este prezent in litiaza cailor biliare, in angiocolite acute si inneoplasmul hepatic; este intalnita rar in hepatitele acute.

Valoarea crescuta a ureei sangvine este importanta in cazul icterului mecanic; retentia azotata asociata unui sindrom icteric obstructiv are un prognostic nefast, fiind premergatoare insuficientei hepato-renale.

Incadrarea s-a efectuat utilizand criteriile de diagnostic a angiocolitei acute, conform ghidului Tokio(TG13)

Tabelul 28. Criterii de diagnostic pentru angiocolita acuta conform ghidului Tokyo(TG13)[28,29,30,31,32,33]

Alte elemente clinice importante in diagnosticul angiocolitei post chirurgie biliara au fost reprezentate de durerea abdominala din etajul superior, in special de la nivelul hipocondrului drept, ca element important in cadrul triadei Charcot.

Ca metode de tratament au fost utilizate metodele farmacologice preponderent, si intr-un numar redus de cazuri colangiopancreatografia endoscopica retrograda.

Rezultate

In perioada mentionata, in sectia de gastroenterologie s-au internat cu acest diagnostic, 109 pacienti, dintre care, 85 de pacienti au fost de sex feminin, avand o pondere de 77,98 % din totalul cazurilor internate.

Tabelul 29. Repartitia cazurilor internate cu angiocolita postcolecistectomie in functie

de sex

* – testul chi-patrat cu corectia Yates’

Din mediul urban au provenit 84 de pacienti, cu o pondere de 77,06 % din totalul cazurilor internate, care are semnificatie statistica.

Tabelul 30. Repartitia cazurilor de angiocolita postcolecistectomie in functie de

mediul de provenienta.

* – testul chi-patrat cu corectia Yates’

Figura nr.48. Repartitia cazurilor in functie de mediul de provenienta

Decada de varsta cea mai bine reprezentata a fost 55-64 de ani, cu 41 de cazuri din cele 109 cazuri, cu o pondere de 37,11%.

Tabelul 31. Repartitia cazurilor internate in functie de decada de varsta.

* – testul chi-patrat

Etiologia sindromului postcolecistectomie la pacientii internati in sectia de gastroenterologie este complexa: gastrita, hernia hiatala, esofagite de reflux, ulcer duodenal, reflux biliar duodeno-gastric,bulbita duodenala cronica, pancreatita acuta sau cronica, steatoza hepatica, hepatita satelita reactiva, litiaza biliara intrahepatica, litiaza coledociana, oddita scleroasa, dischinezia oddiana, angiocolite acute sau cronice recidivante pe fondul unor anastomoze bilio-digestive, colon iritabil.

Din totalul celor 109 de cazuri de angiocolita, in 7 cazuri, explorarile imagistice au evidentiat litiaza coledociana, in alte 2 cazuri, litiaza cailor biliare intrahepatice iar in alte 4 cazuri, oddita scleroasa.

In 3 cazuri s-au inregistrat angiocolite dupa colangio-pancreatografie endoscopica retrograda. In alte 5 cazuri, angiocolita a survenit dupa anastomoze bilio-digestive si intr-un caz, consecutiv unui neoplasm coledoco-pancreatic operat.

Tabelul 33. Prezentarea detailata a cazurilor de angiocolita postcolecistectomie

* – testul chi-patrat

In acest context, angiocolita a fost obiectivata clinic prin sindromul dureros de la nivelul hipocondrului drept, biologic prin prezenta sindromului inflamator cu hiperleucocitoza si neutrofilie, si/sau a sindromului bilio-excretor, si/sau a sindromului hepatocitolitic.

Comparand evolutia procesului inflamator nespecific, am constatat o reprezentare mai ridicata a acestui sindrom inflamator cu leucocitoza si neutrofilie la cazurile internate in sectia de gastroenterologie clinica, cu sindrom postcolecistectomie (p<0,0001).

Astfel din totalul celor 109 cazuri internate la gastroenterologie, in 62 de cazuri diagnosticate cu angiocolita postcolecistectomie, cu o pondere de 56,88%, sindromul inflamator nespecific evidentiat in examinarile de laborator prin leucocitoza si neutrofilie a fost dominant.

In 28 de cazuri, cu o reprezentare procentuala de 25,68%, investigatiile de laborator au pus in evidenta un sindrom de hepatocitoliza si colestatic, iar in 26 de cazuri, cu o pondere de 23,85% un sindrom bilio-excretor.

In cazurile internate la chirurgie, ponderea sindromului bilio-excretor a fost de 42 cazuri (19%), iar ponderea sindromului de hepatocitoliza si colestaza a fost de 72 cazuri (32,57%).

Sindromul de hepatocitoliza este mai frecvent prezent, in analogie cu studiul parametrilor biologici GOT, GPT, GGT, la cazurile internate la gastroenterologie.

Spre deosebire de cazurile internate in sectiile de chirurgie, gamma glutamil transferaza a prezentat valori crescute intr-un numar mai restrans de cazuri, iar cresterea nu a fost atat de ridicata. In cazurile internate la chirurgie, au existat cresteri ale gamma-glutamil transferazei pana la de 10 ori fata de valoarea normala.

Cresteri moderate ale gamma glutamil transferazei s-au inregistrat in 16 cazuri, cu o pondere de 14,67 %, comparativ cu cresteri ale gamma glutamil transferazei in 44 cazuri din totalul de 221 pacienti internati la chirurgie, cu o pondere de 19,90%.

Sindromul de hepatocitoliza si colestaza a fost mai sever la cazurile internate in sectiile chirurgicale.

La cazurile internate in sectia de gastroenterologie predomina sindromul inflamator nespecific, in 62 de cazuri cu o pondere de 56,88%; comparativ cu cazurile cu sindrom inflamator nespecific prezent la 50 de pacienti internati cu angiocolita postcolecistectomie in sectiile chirurgicale (reprezentarea procentuala de 22,62%).

Tabelul 34. Studiu comparativ al markerilor biologici la cele doua loturi de pacienti, internati la chirurgie versus gastroenterologie.

* – testul chi-patrat

Figura nr.49. Profilul modificarilor de laborator pentru pacientii internati pe sectia de gastroenterologie

Figura nr.50. Comparatie intre cele doua loturi de studiu in functie de modificarile probelor de laborator

Rezultatele studiilor statistice ne confirma prevalenta semnificativ mai crescuta a sindromului inflamator nespecific la pacientii internati pe sectia de gastroenterologie.

Daca trecem la compararea profilului paraclinic a pacientilor internati pe cele doua sectii (chirurgie si gatroenterologie) observam ca numai sindromul inflamator nespecific a prezentat diferente semnificative din punct de vedere statistic (mult mai frecvent la pacientii internati la gastroenterologie), iar sindromul bilio-excretor, de colestaza si hepatocitoliza au prezentat prevalente aproximativ egale.

Este interesant de evidentiat si comparatia valorilor gamma glutamil transferazei la cele doua loturi de pacienti, reflectand astfel o severitate mai mare a sindromului de hepatocitoliza si colestaza la pacientii internati la chirurgie, cu acest diagnostic angiocolita postcolecistectomie, fara a atinge insa pragul semnificatiei statistice.

Tabelul 35. Studiu comparativ al valorilor gamma-glutamil transferazei la cele doua loturi de studiu.

* – testul chi-patrat cu corectia Yates’

Figura nr. 51. Repartitia cazurilor cu GGT crescut pentru cele doua loturi de pacienti

Intr-o pondere masiva, angiocolita a fost alitiazica, explorarile imagistice evidentiind doar o dilatare a cailor biliare intra si/sau extrahepatice.

Tabelul 36. Prevalenta crescuta a cazurilor de angiocolita alitiazica

* – testul chi-patrat cu corectia Yates’

In cele mai multe cazuri, s-au evidentiat suferinte asociate hepatice, pancreatice, gastrice si duodenale, ceea ce confera complexitate si o mare diversitate in abordarea tratamentului medicamentos al acestor pacienti. Adeseori acesti pacienti au si afectiuni cardiovasculare asociate. Tratamentul in marea majoritatea a cazurilor internate la gastro-enterologie a fost farmacologic asociat cu dieta de crutare gastrica sau hepatica.

Afectiunile gastrice diagnosticate au fost: hernia hiatala axiala, boala de reflux gastro-esofagian, gastrita antrala sau antro-pilorica de reflux, gastrita pseudopolipoida, gastrica cronica atrofica, pangastrita eritematoasa sau eroziva, ulcer gastric antral, gastrita de reflux cu portaj Helicobacter Pylori,bulbita eroziva, gastrita cronica hipertrofica, ulcer prepiloric,etc.

In alte 20 de cazuri de angiocolita postcolecistectomie, endoscopia digestiva superioara a evidentiat si afectari in grade diferentiate ale esofagului, stomacului si duodenului.

Ca si diagnostic secundar de externare, la cazurile internate cu angiocolita postcolecistectomie, ca o consecinta a acestui reflux biliar esofago-duodeno-gastric, in studiul de referinta III, am constatat o mare diversitate patologica. Ca si frecventa am observat o predominenta a cazurilor de esofagita, hernie hiatala, gatrita si duodenita. La acelasi pacient, pot coexista multiple afectari organice datorate acestui reflux biliar.

Tabelul 37. Ponderea cazurilor cu afectare secundara esofagiana, gastrica si duodenala.

* – testul chi-patrat cu corectia Yates’

Suferintele pacientului colecistectomizat pot fi complexe si multiple. Adeseori acesti pacienti prezinta si afectiuni din sfera cardio-vasculara sau boli metabolice de tipul dislipidemiilor, a diabetului zaharat de tip 2, insulino-necesitant.

Tabelul 38. Ponderea refluxului biliar duodeno-gastro-esofagian

* – testul chi-patrat cu corectia Yates’

In studiul de referinta, din cele 109 cazuri internate cu angiocolita postcolecistectomie, s-au evidentiat afectari ale pancreasului in 12 cazuri, sub forma pancreatitei acute sau pancreatitei cronice cefalice

Tabelul 39. Repartitia cazurilor de sindrom postcolecistectomie cu afectare pancreatica

* – testul chi-patrat cu corectia Yates’

In 37 cazuri, investigatiile imagistice si de laborator au evidentiat modificari patologice hepatice, avand ca si expresie diagnostica hepatita satelita de forma colestatica si/sau steatoza hepatica.

Tabelul 40. Repartitia cazurilor de angiocolita postcolecistectomie cu afectare hepatica

* – testul chi-patrat cu corectia Yates’

Din cele 37 de cazuri, in 27 dintre acestea, ca si diagnostic de externare secundar, s-a evidentiat hepatita satelita.

Tabelul 41. Ponderea hepatitei satelite ca si diagnostic secundar de externare

* – testul chi-patrat cu corectia Yates’

Tratamentul pacientilor internati la gastro-enterologie cu angiocolita postcolecistectomie a fost in marea majoritatea cazurilor farmacologic. In 6 cazuri din 109 cazuri, cu o pondere de 5,5% s-a efectuat tratament endoscopic.

Tabelul 42. Tipurile de tratament pentru cazurile internate la gastro-enterologie

* – testul chi-patrat cu corectia Yates’

Din tabelul de mai sus, rezulta ca abordarea terapeutica de baza a fost tratamentul medicamentos, in urma caruia evolutia pacientilor a fost favorabila.

Figura nr. 52. Repartitia cazurilor pentru loturile de pacienti in functie de tipul de tratament

Discutii

Datele obtinute in urma cercetarilor efectuate pentru studiul al III-lea releva ca intr-o pondere insemnata, cazurile cu suferinte postcolecistectomie internate in sectia de gastro-enterologie clinica, au avut ca si diagnostic de externare angiocolita, cu sau fara dilatarea cailor biliare intrahepatice si sau a cailor biliare extrahepatice, cu sau fara prezenta litiazei intrahepatice sau coledociene.

Din totalul celor 109 de pacienti din lotul studiat, cu diagnosticul de angiocolita postcolecistectomie, in urma examinarilor clinice si paraclinice efectuate, s-a evidentiat existenta sau absenta litiazei cailor biliare principale.

In 20 de cazuri cu diagnosticul de internare angiocolita postcolecistectomie, cu o pondere de 5,5 %, s-a asociat si refluxul biliar duodeno-gastric, endoscopia digestiva superioara evidentiind si afectari in grade diferentiate ale esofagului, stomacului si duodenului.

Colecistectomia are ca efect, cresterea nivelului bilei in stomac.[] Cresterea excesiva a secretiei biliare, depaseste capacitatea de clearance la nivelul duodenului proximal. Consecinta va fi scaderea motilitatii antroduodenale, cu favorizarea refluxului biliar duodeno-gastro-esofagian[]

Refluxul biliar esofago-duodeno-gastric determina modificari patologice la nivelul esofagului, stomacului si duodenului.[231,,]

La nivel esofagian, endoscopia poate releva leziuni de tipul esofagitei sau stenozei sau hernia hiatala. In cazuri rare, se poate pune in evidenta leziuni de epiteliu Barret.[233]

Adesea coexista si leziuni de tip gastroduodenal. Consecinta frecventa a acestui reflux alcalin biliar este esofagita de reflux.

Pentru a evalua severitatea acestor leziuni de denudare ale mucoasei esofagiene s-a adoptat clasificarea Los Angeles a esofagitei de reflux. Aceasta clasificare Los Angeles, prezinta 4 grade de gravitate a leziunilor:

Gradul A- una sau mai multe zone, cu pierdere de substanta cu diametru mai mic de 5 mm

Gradul B- una sau mai multe pierderi de substanta, cu diametrul care depaseste 5 mm, dar neconfluenta

Gradul C-una sau mai multe pierderi de substanta, care cuprinde 3 sau 4 pliuri de mucoasa, dar necircumferentiala

Gradul D- leziunile de denudare esofagiana sunt circumferentiale.

In studiul de referinta, endoscopia digestiva superioara, a evidentiat mai frecvent forme usoare, esofagite de reflux Los Angeles A.

Alta patologie relevata de investigatiile endoscopice din studiul de referinta este gastrita de reflux biliar. Datele existente in literatura de specialitate evidentiaza frecventa acestei patologii gastrice consecutive colecistectomiei.[,]

Acizii biliari au un actiune agresiva prin mecanismul de detergent asupra lipidelor din mucoasa gastrica. Formele endoscopice de gastrite de reflux biliar intalnite in acest studiu au fost eritematoase exudative, erozive antrale sau antro-corporeale, antrale de tip B- infectie cu Helicobacter pylori, hipertrofice, atrofice si totale(pangastrita). Dupa colecistectomie creste riscul infectiei cu Helicobacter pylori.[,,,]

Ca si diagnostic principal sau secundar de externare, la cazurile internate cu angiocolita postcolecistectomie,, ca o consecinta a acestui reflux biliar esofago-duodeno-gastric, in studiul de referinta III, am constatat o mare diversitate patologica. La acelasi pacient, pot coexista multiple afectari organice datorate acestui reflux biliar.

Studiile de specialitate releva ca postoperator, modificarile hormonale induc modificari de motricitate a pilorului si a duodenului, cu dezvoltarea unui reflux gastro-duodenal si aparitia gastritei biliare si a metaplaziei intestinale [230]

Dupa colecistectomie datorita unei agresiuni precoce asupra mucoasei gastrice, apare precoce refluxul gastro-esofagian si gastrita cu Helicobacter pylori[230]

Studiile de specialitate prezinta date relevante. Conform acestor date, refluxul alcalin, prin conținutul crescut în acizi biliari și săruri biliare, va avea ca si consecinta aparitia de eroziuni gastrice, alterarea calității mucusului gastric, stimularea secreției de gastrină.

Daca extirparea colecistului se asociază cu incompetență oddiană, sau cand la colecistectomie se asociaza si anastomoză bilio – digestivă cu scurtcircuitarea sfincterului Oddi, în intestin vor apare acizi biliari și săruri biliare, in cantitate insemnata; acizi biliari vor determina leziuni ale mucoasei colonice, crescand riscul de apariție a cancerului de colon.

Nu se poate efectua o diferentiere etiologica exacta, deoarece pot coexista afectarea hepatica si/sau pancreatica.

In studiul de referinta, din cele 109 cazuri internate cu angiocolita postcolecistectomie, s-au evidentiat afectari ale pancreasului in 12 cazuri, sub forma pancreatitei acute sau pancreatitei cronice cefalice.

In 37 cazuri, investigatiile imagistice si de laborator au evidentiat modificari patologice hepatice, avand ca si expresie diagnostica hepatita satelita de forma colestatica si/sau steatoza hepatica.Din cele 37 de cazuri, in 27 dintre acestea, ca si diagnostic de externare secundar, s-a evidentiat hepatita satelita.

Toate aceste date obtinute vin sa confirme datele care exista in literatura de specialitate si anume ca aceste afectari hepatocelulare si pancreatice sunt frecvente in angiocolita postcolecistectomie. Ca si diagnostic secundar de externare de asemenea, studiul efectuat a pus in evidenta prezenta colonului iritabil, in 3 cazuri. Studiile de specialitate releva faptul ca diagnosticul de colon iritabil este mai mare la persoanele care au in antecedentele lor chirurgicale o colecistectomie, prevalenta tulburarilor functionale intestinale fiind dubla sau chiar tripla comparativ cu prevalenta acestor disfunctii la pacientii care nu au fost supusi colecistectomiei.[,,,]

Tulburarea anxios- depresiva cu somatizari a fost pusa in evidenta ca si diagnostic secundar, in 5 cazuri, din totalul cazurilor internate cu diagnosticul de angiocolita postcolecistectomie la gastroenterologie. Datele existente in literatura, descriu o incidenta a tulburarilor depresive dupa colecistectomie, cuprinsa intre 0,9 si 3%[243,]

Pacientii care prezinta tulburari functionale gastro-intestinale persistente dupa colecistectomie, au un risc mai crescut de a dezvolta tulburari anxios-depresive. Pacientii din studiul III diagnosticati cu sindrom depresiv aveau ca si diagnostic principal sau secundar de externare reflux biliar duodeno-gastric si/sau sindromul colonului iritabil. Deci exista o tendinta ca pacientii cu colon iritabil si fenomene dispeptice persistente postcolecistectomie, sa manifeste nervozitate, anxietate sau depresie[241] Deci exista o stransa interdependenta intre persistenta tulburarilor gastro-intestinale si aparitia manifestarilor depresive, fapt relevat de numeroase studii internationale[241]

Toate cele 5 cazuri sunt de sex feminin, aceasta incidenta crescuta a sexului feminin fiind relevata si de literatura de specialitate.[]

Rezulta o mare diversitate a patologiilor asociate in angiocolita postcolecistectomie. reflectata si in studiul de referinta; cel mai frecvent este intalnit refluxul biliar duodeno-gastro-esofagian. Se asociaza si afectari in diverse grade ale ficatului si pancreasului. Ca afectiuni asociate, in angiocolita postcolecistectomie pot coexista sindromul metabolic si steatoza hepatica non-alcoolica

Acesti pacienti pot prezenta dislipidemii, diabet zaharat de tip 2, insulino-dependent, cu risc crescut pentru afectiuni coronariene aterosclerotice.

Tratamentul pacientilor internati la gastro-enterologie cu angiocolita postcolecistectomie, a fost in marea majoritatea cazurilor farmacologic. In 6 cazuri din 109 cazuri, cu o pondere de 5,5% s-a efectuat tratament endoscopic prin ERCP.

Comparativ cu lotul de pacienti internati la chirurgie, din 221 de cazuri, in 17 cazuri, cu o pondere de 7,69% s-a efectuat tratament endoscopic prin colangiopancreatografie endoscopica retrograda, diferenta fiind fara semnificatie statistica (p=0,6141, testul chi-patrat cu corectia Yates’).

In 94,5% din cazuri s-a administrat tratament medicamentos. Aceste rezultate confirma datele existente in literatura de specialitate. Comparativ, tratamentul de baza al pacientilor internati in sectiile de chirurgie, este de asemenea faramacologic, ponderea fiind de 85,97% versus 94,5%, fapt datorat prezentei mai ridicate a cauzelor biliare care necesita si o abordare endoscopica sau chirurgicala.

Diferenta dintre cele doua loturi nu atinge insa pragul semnificatiei statistice (p=0,0338, testul chi-patrat cu corectia Yates’).

Elementele de baza in tratamentul unei angiocolite postcolecistectomie sunt:

terapia antiinfectioasa

drenajul caii biliare principale.

Tratamentul farmacologic este complex, asociindu-se clase variate de medicamente. In prima etapa, se va indica tratamentul antimicrobian, conform recomandarilor ghidului Tokyo(TG07,TG13,TG18) [62,63,70]

In studiul de referinta s-a instituit tratamentul antimicrobian cu antibiotice cu spectru larg de actiune, atat asupra germenilor gram negativi, pozitivi precum si anaerobi. S-au administrat cefalosporinele din generatia III si IV, in asociere cu metronidazolul. Alte alternative de tratament antibiotic au fost reprezentate de penicilinele de sinteza, in asociere cu metronidazol si aminogliozide. Angiocolitele cronice si cele acute de forma usoara sau medie, au raspuns favorabil tratamentului antibiotic. Dupa terapia antiinfectioasa s-a efectuat tratamentul cauzei care a declansat angiocolita. De asemenea s-au efectuat si tratamentele afectiunilor digestive asociate, precum si ale altor comorbiditati prezente: afectiuni cardio-vasculare, diabet zaharat de tip 2, afectiuni renale, neurologice, etc.

In afectiunile gastrice si duodenale, cu reflux biliar prezent sunt utilizati in special inhibitori ai pompei de protoni, in asociere cu antiacide. Se pot asocia in tratament si saruri de magneziu si aluminiu cu efecte protectoare asupra mucoasei duodeno-gastro-esofagiene, ameliorand tulburarile functionale de tip dispeptic

Pentru tratamentul simptomatic al durerilor sau al disconfortului abdominal din angiocolita postcolecistectomie, se pot administra analgezice, anticolinergice sintetice, antagonisti dopaminergici, antispatice[,,,,].Tratamentul durerii in angiocolita postcolecistectomie este complex si multifactorial.

In sindromul colonului iritabil, s-au administrat spasmolitice, in special in cazurile selectionate, cu dureri abdominale cronice usoare si medii[]. Protectoarele hepatice contin suplimente naturale, din plante, cu rolul de a asigura functionarea normala a a celulelor hepatice; in compozitia lor se gasesc aminoacizi ca arginina, L-carnitina, L-cisteina, flavonoide antioxidante care stabilizeaza membranele celulelor hepatice(silimarina continuta in extractul de armurariu), hipolipemiante, saponide,vitamine.

Pentru refacerea florei bacteriene, in tratamentul antibiotic al infectiei cu Helicobacter pylori si/sau pentru refacerea tranzitului intestinal, se asociaza si probioticele, consecutiv cu ameliorarea simptomatologiei.[,] Administrarea de probiotice creste rata eradicarii infectiei cu Helicobacter pylori si previne aparitia recidivelor.[253] De asemenea are efect favorabil in ameliorarea durerii din sindromul colonului iritabil

Ca si actiune principala, aceste tulpini vii ajung la nivelul mucoasei colonice, determinand repopularea si refacerea echilibrului florei bacteriene. Produsii neabsorbiti vor fi astfel eliminati. Ca si simptomatice in tratamentul tulburarilor motilitatii digestive se administreaza prokineticele. In tratamentul sindromului colonului iritabil, se administreaza trimebutine maleate, care regleaza motilitatea digestiva, actionand ca un agonist enkefalinergic asupra receptorilor excitatori si inhibitori.[,]

Are actiune antispastica, in situatiile de hipermotilitate intestinala sau o actiune de stimulare in hipomotilitatea musculaturii intestinale[,]

S-a mai administrat acidul ursodeoxicolic, cu rol in dizolvarea calculilor colesterinici de dimensiuni mici si in tratamentul refluxului biliar[]. Ca si actiune farmacologica, acidul ursodeoxicolic, inhibă absorbția intestinală a acizilor biliari lipofili; induce colereza (efect coleretic), mărind pasajul bilei și eliminarea acizilor biliari toxici prin intestin.

Reduce concentrația colesterolului in bilă prin micșorarea absorbției lui intestinale, sintezei hepatice și excreției biliare. Crește solubilitatea colesterolului in bilă. Reduce indicele litogen al bilei, crescand concentrația acizilor biliari in ea. Dizolvă parțial sau total calculii colesterolici biliari și previne formarea cristalelor noi, deci se administreaza si cu rol profilactic.[]

In tratamentul insuficientei pancreatice exocrine si a pancreatitei s-au administrat enzime pancreatice; se administreaza in tulburarea functiei exocrine consecutive pancreatitei cronice, tulburari dispeptice, tulburari functionale in sistemul hepato-biliar, transit intestinal accentuat.

Dupa instituirea tratamentului antimicrobian si a drenajului caii biliare, in cazurile care nu raspund la antibiotic, se va efectua tratamentul etiologic al angiocolitei postcolecistectomie. Asociat cu tratamentul afectiunilor secundare digestive se va administra si medicatia adecvata afectiunilor cardiovasculare si tulburarilor in metabolismul lipidelor, trigliceridelor si colesterolului. Nu arareori acesti pacienti au in antecedentele lor medicale si diabet zaharat de tip 2 insulino-dependent.

Dupa instituirea tratamentului farmacologic, initiat in spital, si continuat in ambulatoriu, in formele usoare si moderate ale angiocolitei, simptomatologia s-a remis. La acest tratament medicamentos s-a instituit un regim de crutare gastrica, hepatica sau pancreatica.

Tratamentul in angiocolita postcolecistectomie este complex, avand in vedere diversitatea patogeniei, gradele de severitate si simptomatologia care creeaza disconfort pacientului impiedicand desfasurarea unei vieti sociale si familiale corespunzatoare. In formele severe este o conditie amenintatoare de viata, cu mortalitate extrem de ridicata, daca nu se efectueaza rapid si de urgenta, drenajul caii biliare principale.[,]

Angiocolita acuta cu drenajul biliar precoce al caii biliare, poate fi tratata cu medicatie antimicrobiana de durata mai scurta decat durata conventionala recomandata a medicatiei antimicrobiene. Tratamentul antibiotic in angiocolita acuta cu o durata mede de 6 zile, nu determina o evolutie mai putin favorabila decat in cazul medicatiei antimicrobiene cu o durata medie de administrare de 12 zile. Scurtarea duratei de administrare a medicatiei antimicrobiene poate fi o alternativa viabila cand aceasta terapie antimicrobiana se efectueaza dupa un drenaj biliar precoce si adecvat. [261]

Un alt studiu considera ca o terapie atimicrobiana initiala inadecvata sau obstructia biliara determinata de patologia maligna hepato-biliara sunt factori de risc in cresterea mortalitatii[,] Studiile de specialitate viitoare vor trebui sa clarifice exact durata optima a tratamentului pentru angiocolita acuta bacteriana.[]

Adjuvant, alaturi de terapia conventionala, dietoterapia moderna se bazeaza pe principiile patogenetice si isi aduce aportul la corectarea diferitelor disfunctionalitati ale sistemului de reglare ale organismului. Terapia dietetica contribuie la antrenarea si readaptarea nu numai a tractului gastrointestinal, dar si a proceselor metabolice, inclusiv la nivel celular.

Crutarea îndelungata a unor organe determina avansarea procesului patologic, dezadaptarea multor mecanisme compensatorii. Dietoterapia trebuie sa asigure o alimentatie echilibrata, in raport cu necesitatile energetice ale organismului, in concordant, de asemenea si cu alti factori: varsta, sex, profesie, etc.

O dieta adecvata poate avea rezultate favorabile, de exemplu limitand consumul de alimente care ar putea agrava diareea, de exemplu: alimentele cu un continut crescut de grasimi, prajite si sosurile. O cantitate crescuta de fibre vegetale va determina normalizarea tranzitului intestinal. Mesele fractionate si dese, vor favoriza un amestec mai optim al chimului gastric cu secretiile biliare. Dieta de crutare gastrica, hepatica, amelioreaza simptomatologia si creste calitatea vietii pacientului.

Concluzii studiul III

1. Principalele cauze ale angiocolitei postcolecistectomie cu cea mai mare reprezentare in studiul de referinta au fost: litiaza coledociana, stenozele oddiene si patologia tumorala.

2. In cazurile cu angiocolita postcolecistectomie, cercetarile efectuate la cazurile internate in sectiile de chirurgie si gastroenterologie au evidentiat mai frecvent prezenta unui sindrom inflamator cu leucocitoza si neutrofilie, si/sau sindrom bilioexcretor, si/sau sindrom de hepatocitoliza, colestaza.

3. Angiocolitele postcolecistectomie produc modificari la nivelul cailor biliare intrahepatice si extrahepatice, care se traduc imagistic, prin dilatarea acestora, cu sau fara modificari parietale, cu sau fara leziuni de natura obstructiva la nivelul coledocului distal.

4. Ca diagnostice secundare de externare, la cazurile internate cu angiocolita postcolecistectomie, ca o consecinta a unui reflux biliar esofago-duodeno-gastric, exista o mare diversitate patologica, putand coexista multiple afectari organice sau functionale..

5. Datele studiului de referinta vin sa confirme studiile de specialitate conform carora afectarile hepatocelulare si pancreatice sunt frecvente in angiocolita postcolecistectomie.

6. Prevalenta angiocolitei postcolecistectomie este mai mare la pacientii carora li s-a asociat interventiei primare de colecistectomie si alte interventii chirurgicale, pe caile biliare-coledocolitotomii, sfincteroplastii, anastomoze bilio-digestive, abordarea terapeutica in aceste cazuri de angiocolita postcolecistectomie fiind complexa.

STUDIUL IV

PARTICULARITĂȚI DIAGNOSTICE ȘI TERAPEUTICE ÎN ANGIOCOLITA POSTCOLECISTECTOMIE LA PACIENȚII CU DIABET ZAHARAT TIP 2- CHIRURGIE I- SPITALUL CLINIC JUDEȚEAN DE URGENȚĂ ORADEA

Introducere

Diabetul zaharat de tip 2 poate reprezenta un factor de risc ȋn prevalența patologiei postcolecistectomie, similar cu prevalența patologiei biliare litiazice prexistența colecistectomiei. Patologia biliară litiazică, cu calculi colesterolotici are o prevalență mai ridicată la pacienții cu dezechilibre metabolice: hiperinsulinemie, scădere a toleranței la glucoză, obezitate, dislipidemii. [,]

Pacienții cu diabet zaharat de tip 2 prezintă frecvent și alte patologii preexistente colecistectomiei: cardio-vasculară, neurologică, renală, comparativ cu pacienții non-diabetici; acest aspect poate avea un impact negativ ȋn abordarea terapeutică a patologiei complexe postcolecistectomie.[267,268]

Obiectiv

Obiectivul acestui studiu este de a analiza particularitățile diagnostice și terapeutice ȋn angiocolita postcolecistectomie la pacienții cu diabet zaharat de tip 2.

Material și metodă

Acest studiu a fost realizat pe un lot de 76 de pacienți care s-au internat ȋn perioada 2017-2018 ȋn sectța Chirurgie I, a Spitalului Clinic Județean de Urgență Oradea, avȃnd ca diagnostic principal angiocolita posctolecistectomie. Dintre aceștia, 12 pacienți(15,78%) au avut ca afecțiune asociată diabetul zaharat de tip 2.

Pentru a realiza un studiu comparativ, s-a ales un al doilea lot de subiecti, lotul de control, 12 pacienti nondiabetici, avand aceeasi decada de varsta, cu provenienta predominant urbana si acelasi diagnostic de internare, angiocolita postcolecistectomie.

Criteriile de includere ale pacienților din cele doua loturi de studiu au fost: sexul, vârsta, mediul de provenienta, diagnosticul principal, alte diagnostice asociate, datele anamnestice, metodele de investigatie clinicǎ, radio-imagistice, de laborator.

Ca metode de laborator s-au utilizat: glicemia a jeun, hemoglobina glicozilată, probele de retenție biliară; bilirubină directă și totală; testele de citoliză hepatică- ASAT, ALAT, GGT;  testele hipofunctiei celulare, probe de coagulare: protrombină, INR; hemoleucogramă, proteina C reactivă, probe pentru explorarea funcției renale; creatinină, uree, rata filtrării glomerulare; ionograma.

Pentru testele biochimice s-au utilizat metodă spectrofotometrică(analizor Architect c4000); proteină C reactivă s-a lucrat prin metodă turbidometrie (analizor Architect c4000); hemoglobina glicozilată lucrată prin metodă enzimatică, din sânge integral, cu analizor Architect c4000); hemoleucograma-din sânge integral, lucrată prin metodă impedanța fotometrică (Cell Dyn Ruby); viteza de sedimentare a hematiilor(VSH)-din sânge integral, lucrată prin metoda-fotometrie capilară, cu analizor ALIFAX.

În diagnosticul angiocolitei postcolecistectomie s-au utilizat criteriile de diagnostic recomandate de ghidul Tokyo(tabelul 28) [28,29,30,31,32,33]

Ca metode de tratament s-au utilizat metode farmacologice, endoscopice intervenționale, și cu o frecvență scăzută, chirurgicale (invazive pe căile biliare și miniinvazive)

Ca metode chirurgicale invazive s-au utilizat cu frecvență foarte scazută, coledocotomia cu drenaj biliar extern Kehr și coledocotomia cu coledoco-duodeno-anastomoză.

Atunci, cand coledocotomia este urmată de extragerea calculilor, operatia poarta denumirea de coledocolitotomie. În ceea ce priveste termenul de coledocotomie, el nu reflectă riguros anatomic, locul de amplasare al inciziei și aceasta din două considerente:

Într-un mare număr de cazuri, coledocul are numai aparent origine supraduodenală, dar în mod real, joncțiunea dintre lumenul cisticului și cel al canalului hepatic comun se realizează retroduodenal sau imediat deasupra marginii superioare a duodenului.

Pe de altă parte, pentru un acces larg asupra lumenului CBP, se impun incizii largi, de circa 20 mm(plus, minus 5 mm), ceea ce face ca limita lor cranială să depășească originea reală a coledocului, chiar în cazul unei joncțiuni mai înalte dintre cistic și hepatic. Prin urmare, o mare parte a așa-ziselor coledocotomii sunt de fapt hepatico-coledocotomii.Întotdeauna coledocotomia va fi urmată de un timp complimentar: sutură, drenaj sau derivație.

Angiocolita acută, având ca etiologie, litiaza de căi biliare principale, de căi biliare intrahepatice, calculi inclavați în coledocul inferior sau în papilă, odditele scleroase, neoplasmele ampulare sau cefalice pancreatice este  indicație absolută a coledocotomiei.

În ultima perioadă, utilizarea acestei tehnici chirurgicale invazive a fost foarte mult restrânsă datorită dezvoltării impetuoase a imagisticii endoscopice intervenționale. Astfel prin sfincterotomie endoscopică se realizează extracția calculilor coledocieni.

Contraindicațiile coledocotomiei:

coledocotomia de rutină

absența icterului recent

CBP nemodificată.

Tehnica operatorie:

Calea de abord este coeliotomia mediană xifo-ombilicală clasică. Explorarea trebuie să fie sistematică și vizează CBP și organele conexe.

Descoperirea CBP se face prin eliberarea și îndepărtarea feței inferioare a ficatului, cu o valvă lată și adâncă, pentru a se putea expune pediculul hepatic. Apoi se reperează și se palpează hiatusul Winslow, apreciind caracterele elementelor pediculului portal: poziție, inflamație, infiltrație, litiază. Urmează descoperirea propriu-zisă a caii biliare principale printr-o disecție din aproape în aproape, îndepărtând și disociind țesutul celulo-grăsos care aparține micului epiplon, până se ajunge la peretele canalar. Eliberarea se continuă pe o distanță necesară la nivelul peretelui anterior și al marginilor canalare. Disecția și eliberarea CBP decurg exsang, doar uneori fiind necesară ligatură sau coagularea unor vase de neoformație.

Explorarea CBP se face manual pe toată lungimea accesibilă, cranial și caudal, cu mare atenție pentru a nu deplasa calculul spre canalele hepatice.

Coledocotomia propriu-zisă: se plasează două fire de reper și tracțiune, de o parte și de alta a liniei viitoarei incizii coledociene, care se prind în pense fine. Cu ajutorul unui bisturiu tăios, se secționează peretele anterior al CBP între cele două fire tractoare, apoi se scot cele două fire și se trec prin buzele plăgii de coledocotomie. Calculul mobil se aduce în dreptul breșei coledociene și se exteriorizează. Apoi se explorează CBP pentru a observă starea acesteia și a sfincterului: vacuitate, permeabilitate, complezență.

Prin canalul cistic permeabil se introduce un tub calibrat, din plastic, în CBP până în zona coledocului terminal. Se stabilizează prin sutura canalului cistic pe tub. Se face apoi sutura peretelui coledocian, cu ajutorul unor fire foarte fine, separate, aplicate pe toată lungimea coledocotomiei, la distanță de 1-1,5 mm, trecute aproape de buzele coledocotomiei. Exteriorizarea tubului de drenaj biliar extern se face în hipocondrul drept, sub rebordul costal.

Variante tehnice:

Coledocotomia poate fi și transversală (atunci când CBP este foarte dilatată și este sigur că se va face derivație bilio-digestivă); retro-duodeno-pancreatică (rar folosită datorită sângerărilor, implicând o decolare duodeno-pancreatică amplă), distală transduodenala.

În caz de impietruiri ale CBP, se poate folosi pensa specială de calculi sau sondele de tip Dormia, cu care se fac incursiuni repetate pentru dragarea corectă a CBP, atât în sens cranial cât și ȋn sens caudal, până la completă vacuitate a lumenului canalar.

În caz de calculi inclavați distal, se vor combina manevrele endocanalare cu cele de presiune din afară, prin intermediul peretelui coledocian sau duodeno-pancreatic. Dacă nu sunt suficiente se poate efectua duodenotomia, care să permită papilo-sfincterotomia de degajare.

Incidente și accidente intraoperatorii:

dificultatea descoperirii și izolării CBP

hemoragia prin leziuni vasculare diverse: hepatică, portă, cava inferioară

leziunile CBP, prin deșirare, secțiune completă sau concomitentă a peretelui coledocian posterior

plasarea incorectă a tuburilor de drenaj biliar

Complicații postoperatorii:

biliragia datorită unor suturi sau anastomoze imperfecte sau dezunite

peritonită biliară

Angiocolite

icterul mecanic persistent sau secundar

complicații chirurgicale biliare în general

Rezultatele și prognosticul depind de contexul în care a fost realizată coledocotomia.

În cazul pacienților diabetici la care s-au practicat metode chirurgicale de tratament, pentru monitorizarea stării metabolice, s-au impus măsurile specifice preoperatorii, intră și postoperatorii.  Acestea au rolul de a evita, dezechilibrele acute hipoglicemice din timpul anesteziei, precum și dezechilibrele ceto-acidozice și hiperglicemice intra și postoperator.

Postoperator, valorile crescute ale glicemiei potențează riscul producerii accidentelor trombotice, împiedică vindecarea chirurgicală rapidă și favorizează apariția complicațiilor septice.

Din punct de vedere a metodologiei de analiză statistică:

1. Datele s-au prelucrat în programul statistic SPSS 17.0.

2. S-au folosit analize descriptive, teste statistice Anova și Chi-Square.

3. Pragul de încredere este de 95%, adică există o eroare statistică de maximum 5%.

4. P sau P-value este întâlnită sub formă de probabilitate sau valoarea lui Pearson.

Rezultate

Din totalul pacienților diabetici internați cu angiocolita postcolecistectomie, pe parcursul anilor 2017-2018, prevalența sexului feminin a fost de 66,66%. În lotul de pacienți diabetici, 83,83% au avut proveniență urbană. Pacienții au aparținut decadelor de vârstă peste 65 de ani, în proporție de 91,66%

Tabelul 43. Prevalența mediului de proveniență, a decadei de vȃrstă și a sexului ȋn lotul de diabetici internați

Tabelul 44. Prevalența diabetului zaharat de tip 2 ȋn funcție de necesitatea administrării de insulină.

Din totalul celor 12 pacienți cu DZ de tip 2, internați ȋn perioada 2017-2018 cu angiocolita postcolecistectomie, 7 pacienți au avut diabet zaharat tip 2 insulino-necesitant. Dintre acestea 7 cazuri, 3 au fost reprezentate de cazuri de diabet zaharat tip 2 insulino-necesar dezechilibrat.

Tabelul.45. Etiologia angiocolitei postcolecistectomie la pacienții diabetici internați

Alte patologii  frecvent asociate, în lotul I de studiu, au fost cele în contextul complicațiilor diabetice: cardio-vasculare (insuficientă cardiacă congestivă (4%), fibrilație atrială cronică (4%), hipertensiune arterială (24%), cardiopatie ischemică cronică (28%)), renale(insuficientă renală acută și cronică (8%)), neurologice (accident vasculo-cerebral ischemic-4%) și oftalmologice (cecitate -4%). Alte comorbidități prezente în lotul de studiu au fost: steatoza hepatică (10.5%), hepatopatiile cronice (15.8%), obezitatea (4%).

În cazurile menționate, fiecare pacient a prezentat una sau mai multe patologii asociate.

S-a constat o legătură semnificativ statistică la un prag de încredere de 95%   între etiologia angiocolitei postcolecistectomie și sindromul de icter mecanic (p=0.035) și între etiologia angiocolitei postcolecistectomie și insuficiența hepatică (p=0.035).

La internare, în cazul pacienților diabetici, la 9 cazuri (75,00%) s-au evidențiat valori crescute ale glicemiei(150-406 mg/dl); în cazul unei paciente cu diabet insulin-necesitant dezechilibrat s-a evidențiat hipoglicemie(38mg/dl).

La doi pacienți internați cu angiocolită postcolecistectomie și diabet zaharat de tip 2 dezechilibrat, s-au evidențiat dezechilibre severe hidro-electrolitice.

Tabel 46. Patologii asociate la pacienții diabetici

Tabelul 48. Investigații de laborator-lotul de pacienți diabetici

Sindromul bilio-excretor asociat celui inflamator a avut o pondere crescută (58,33%). Sindromul de colestază si hepatocitoliză a avut o pondere semnificativă (66,66%).

S-au evidențiat valori crescute ale gamma-glutamil transferazei cu specificitate și sensibilitate ridicată ȋn diagnosticul litiazei reziduale de cale biliară principală și a patologiei tumorale postcolecistectomie.

Tabelul 49. Investigații de laborator- lotul de pacienți nediabetici

Există corelații semnificativ statistice la un prag de încredere de 95%, în ceea ce privește legătură dintre  numărul de neutrofile polimorfonucleare (NEU) și diferitele tipuri de diabet (p= 0.036) dar și legătură dintre proporția neutrofilelor( N ) în cadrul aceluași sindrom inflamator și diferitele tipuri de diabet (p= 0.003).

Astfel, în cazul pacienților cu diabet insulino-necesitant dezechilibrat media înregistrată a proporției neutrofilelor N (91.23%) și numărul total al neutrofilelor NEU (20.57), în cadrul sindromului inflamator,  este mult mai mare decât în cazul pacienților non insulino-necesitant (N=87.99%, NEU= 13.60) sau a pacienților cu diabet insulino-necesitant (N=64.37%, NEU=6.30).

În cadrul lotului de analiză, a pacienților diabetici, se identifica o legătură semnificativ statistică pozitivă și direct proporțională la un prag de încredere de 95% între etiologia angicolitei postcolecistectomie și sindromul hepato-citolitic de tip GGT (p=0.027), astfel: cu cât gamma glutamil transferaza(GGT) înregistrează o valoare mai mare, cu atât afecțiunea este mai gravă; o valoare mică a variabilei GGT este întâlnită de exemplu în  diagnosticul afecțiunilor benigne, în timp ce o valoare mare a variabilei GGT duce la diagnosticarea pacientului cu patologie tumorală.

În lotul de control, se identifică o legătură semnificativ statistică pozitivă și direct proporțională la un prag de încredere de 95% între etiologia angiocolitei postcolecistectomie și sindromul hepato-citolitic de tip ALAT (p=0.014), astfel o valoare mică a variabilei ALAT duce la o stabilirea unui diagnostic ușor (pancreatita), iar o valoare mare a variabilei ALAT duce la stabilirea unui diagnostic mai grav (stenoze benigne sau maligne)

S-a identificat prezența unei diferențe semnificativ statistice (p=0.017)  la un prag de încredere de 95% între media glicemiei la pacienții diabetici (183.50 mg/dl) și media glicemiei la pacienții nediabetici (108 mg/dl), astfel că în cazul pacienților diagnosticați cu diabet, valorile glicemiei depășesc cu mult valorile normale.

Tabel 50. Management terapeutic la pacienții diabetici versus nondiabetici cu angiocolita postcolecistectomie

Tabelul 46. Prevalența metodelor de abordare terapeutică la pacienții diabetici cu angiocolita postcolecistectomie

S-a intervenit chirurgical într-un caz, la un pacient cu diabet zaharat de tip 2, noninsuino- necesitant asociat unei angiocolite acute postcolecistectomie de etiologie malignă(tumoră de cale biliară principala inoperabila).

Pacientul a prezentat un icter mecanic, cu un sindrom bilio-excretor marcat(bilirubina directă-18,63mg/dl; bilirubina totală 25,33 mg/dl), colestază intrahepatica și insuficientă hepatică, cu un sindrom hepatocitolitic accentuat(valori foarte mari ale gamma glutamil transferazei-2528 U/L) De asemenea pacientul a prezentat asociat și pancreatita cronică. Valorile glicemiei la internare au fost  de asemenenea crescute- 269mg/dl. Că tratament chirurgical paleativ s-a efectuat coledocotomie cu drenaj biliar extern pe tub Kehr.

Al doilea caz în care s-a intervenit chirurgical a fost o pacienta cu angiocolita postcolecistectomie prin tumoră cefalică pancreatica, cu invazie duodenală; a prezentat în antecedentele chirurgicale, multiple intervenții pentru patologie obstructiva biliară(colecistectomie, coledoco-duodeno-anastomoză). S-a efectuat o laparotomie exploratorie fără posibilitatea exciziei tumorale, datorită aderenței la venă porta. Glicemia a avut valori de 169md/dl.

De importantă majoră în aceste cazuri chirurgicale a fost monitorizarea preoperatorie, intraoperatorie și postoperatorie a pacienților diabetici; trebuie avut în vedere impactul negativ al unei intervetii chirurgicale în condițiile dereglării nivelului glicemic.

În 6 cazuri, tratamentul angiocolitei poscolecistectomie s-a efectuat cu metode farmacologice similare cu cele aplicate în cazul pacienților non-diabetici.

În 3 cazuri s-a efectuat sfincterotomie endoscopică prin ERCP, cu extragerea calculilor, la pacienți cu angiocolita postcolecistectomie prin litiază coledociana reziduală.

Într-un caz a fost necesară suprimarea endoscopică unui stent coledocian, într-un centru specializat, la un pacient cu diabet zaharat tip 2 dezechilibrat insulin-necesitant cu angiocolită postcolecistectomie.

Pacientul a prezentat angiocolita post ERCP după montarea unui stent în calea biliară principala pentru un colangiocarcinom coledocian inferior.

La internare a prezentat valori ridicate ale glicemiei( 406mg/dl), un sindrom inflamator, bilio-excretor și hepatocitolitic marcate. De asemenea valori crescute a ureei serice(77,04) și a creatininei serice(1,52mg/dl)

În 6 cazuri, tratamentul angiocolitei poscolecistectomie s-a efectuat cu metode farmacologice similare cu cele aplicate în cazul pacienților non-diabetici.

Tabel 51. Asocierea dintre etiologia angiocolitei postcolecistectomie și abordarea terapeutica la pacienții diabetici

Metodele farmacologice s-au aplicat la 6 (50%) din cei 12 pacienți diabetici, dintre care 4 pacienți sunt diagnosticați cu pancreatita acută/cronică, 3 pacienți  suferă de litiază coledociană și 1 pacient are tumoră Klatskin. 3 din 4 pacienți cu litiază coledociană au fost tratați prin sfincterotomie endoscopică cu extragerea calculului coledocian restant și doar la câte un pacient s-a intervenit prin suprimarea stentului montat în calea biliară principală, cu coledocotomie cu dreanj biliar extern pe tub Kehr și cu laparotomie exploratorie.

Există o corelație semnificativ statistică la un prag de încredere de 95% între etiologia angiocolitei postcolecistectomie la pacienții diabetici și abordarea terapeutică (p = 0.049), astfel în angiocolitele acute, formele severe vor fi abordate cât mai precoce, pentru drenajul căii biliare, cu metode endoscopice sau chirurgicale; angiocolitele cronice sau acute cu formă ușoară sau moderată răspund eficient la terapia antimicrobiană specifică.

Ca lot de control, în studiul de referință s-au analizat 12 pacienți nondiabetici internați cu diagnostic de angiocolită postcolecistectomie.

Pacienții incluși în studiul martor au avut aceeași decadă de vârstă și sexul predominant a fost sexul feminin. Mediul de proveniență predominant a fost cel urban.

Tabelul 52. Prevaleța mediului de provenientț, a sexului și a decadei de vȃrstă ȋn lotul de control

Tabelul.53. Etiologia angiocolitei postcolecistectomie la pacienții nediabetici din lotul de control

Ca patologii în lotul de control, s-au semnalat alte posibile cauze asociate ale patologiei postcolecistectomie: reflux biliar duodeno – gastric, gastropatie edematoasa corporeala, hepatită satelita. Au fost raportate și alte patologii în special  patologia cardio-vasculară.

Din cei 12 pacienți non diabetici, cei mai mulți 5 pacieni (41.7%)au prezentat litiază coledociana reziduală, la 4 pacienți (33.33%) s-a pus diagnsticul de pacreatită cronică și la câte un pacient (8.33%) i s-a atribuit afecțiuni  digestive precum stenoza anastomozei coledoco-duodenale, stenoza de coledoc distal și pancreatita acută.

Că patologii în lotul de control, s-au semnalat alte posibile cauze asociate ale patologiei postcolecistectomie: reflux biliar duodeno-gastric (4%), gastropatie edematoasă corporeală (4%), hepatită satelită (28%), icter mecanic (28%).  Au fost raportate și alte patologii cardio-vasculare: hipertensiune arterială HTA (40%), cardiopatie ischemică cronică (20%), insuficiență cardiacă congestivă NYHA II (20%).

Tabel 54. Prevalența metodelor de abordare terapeutică la pacienții nediabetici cu angiocolita postcolecistectomie din lotul de control.

La 2 (16.6%) din cei 12 pacienți care fac parte din lotul de control s-a intervenit chirurgical, în cazul primului pacient s-a efectuat coledocotomie și coledoco-duodeno anastomoză, iar în cazul celui de-al doilea pacient s-a intervenit efectuȃndu-se coledocotomie și drenaj biliar extern pe tub Kehr.

Pentru 5 pacienți (41.7%) managementul terapeutic a constat ȋn colangiopancreatografie endoscopică retrogradă-sfincterotomie endoscopică cu extragerea calculilor restanți, iar pentru alți 5 pacienți (41.7%) s-a intervenit doar cu metode farmacologice.

Tabel 55. Asocierea dintre etiologia angiocolitei postcolecistectomie și abordarea terapeutică la pacienții nediabetici din lotul de control

La 4 (100%) pacienți din cei 12 incluși în lotul de control diagnosticați cu pancreatită cronică s-au aplicat metode farmacologice, iar la 5 pacienți (100%) diagnosticati cu litiaza coledociană s-a intervenit cu sfincterotomie endoscopică cu extragerea calculului coledocian restant. Într-un singur caz de stenoză de coledoc distal s-a aplicat coledocotomia și coledoco-duodeno-anastomoză; Într-un caz de stenoză a anastomozei coledoco-duodenale s-a intervenit chirurgical cu coledocotomie cu drenaj biliar extern pe tub Kehr.

S-a determinat o corelație semnificativ statistică la un prag de încredere de 95% între etiologia angiocolitei postcolecistectomie și abordarea terapeutică (p = 0.000), în sensul că în  litiaza coledociană se va aplica sfincterotomia endoscopică cu extragerea calculului coledocian restant, în cazul afecțiunilor acute sau cronice se va interveni cu metode farmacologice, într-un număr limitat de cazuri se va opta pentru un management chirurgical

În cadrul lotului de analiză, a pacienților diabetici, se identifică o legătură semnificativ statistică pozitivă și direct proporțională la un prag de încredere de 95% între etiologia angiocolitei postcolecistectomie și sindromul hepato-citolitic de tip GGT (p=0.027), astfel: cu cât gamma glutamil transferaza(GGT) înregistrează o valoare mai mare, cu atât afecțiunea este mai gravă, o valoare mică a variabilei GGT este întâlnită în diagnosticul de pancreatită acută, în timp ce o valoare mare a variabilei GGT duce la diagnosticarea pacientului cu patologie tumorală.

În lotul de control, se identifică o legătură semnificativ statistică pozitivă și direct proporțională la un prag de încredere de 95% între etiologia angiocolitei postcolecistectomie și sindromul hepato-citolitic de tip ALAT (p=0.014), astfel o valoare mică a variabilei ALAT duce la o stabilirea unui diagnostic ușor (pancreatită), iar o valoare mare a variabilei ALAT duce la stabilirea unui diagnostic mai grav (stenoze benigne sau maligne).

S-a identificat prezența unei diferențe semnificativ statistice (p=0.017)  la un prag de încredere de 95% între media glicemiei la pacienții diabetici (183.50 mg/dl) și media glicemiei la pacienții nediabetici (108 mg/dl), astfel că în cazul pacienților diagnosticați cu diabet valorile glicemiei depășesc cu mult valorile normale.

Discuții`

Diabetul zaharat de tip 2  are un rol important în procesul de litogeneză; se produce o suprasaturare a bilei cu cholesterol, în special la pacienții obezi și cu dislipdemii și la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 insulino-necesitant, după inițierea terapiei cu insulină.  Nivelul seric scăzut al HDL cholesterol va determina o creștere a secretiei hepatice de cholesterol, o scădere a concentrației sarurilor biliare și a fosfolipidelor.

Se va produce o suprasaturare a bilei, cu precipitarea cristalelor de cholesterol și ȋn timp dezvoltarea calculilor colesterolotici.[265,266,] Mecanismul acestei litogeneze colesterolotice este ȋn strȃnsă dependență cu diabetul zaharat de tip 2, cu obezitatea, dislipidemiile și hiperinsulinemia.

Ca factori suplimentari au fost relatați inflamația căilor biliare, mobilitatea intestinală scăzută. Studiile de specialitate recente evidențiază rolul receptorilor nucleari, a florei intestinale alterate si a polimorfismului genetic.[,,,,]

Pacientul diabetic de tip 2, are o morbiditate mai mare decât pacientul non diabetic în incidența patologiei postcolecistectomie. Prevalența sexului feminin în lotul de pacienți studiat a fost mai mare decât prevalența sexului masculin, asemănător cu prevalența mai ridicată a sexului feminin în patologia biliară  litiazică.[,,]

Mediul urban de proveniența ȋn rȃndul pacienților diabetici de tip 2, din lotul de studiu a fost preponderent, concluzie relevată și de studii de specialitate [273,274, 275]

Diabetul zaharat de tip 2, are o prevalența  mai crescută la pacienții cu vârstă de peste 65 de ani, care se  internează cu patologie postcolecistectomie.  La acești pacienți se impune necesitatea unei monitorizări riguroase  pentru evitarea complicațiilor diabetice pe termen lung, evitarea hipoglicemiei și menținerea calității vieții la un standard corespunzător.

În lotul de studiu cu pacienți diabetici, cele mai frecvent întâlnite cauze ale angiocolitei postcolecistectomie au fost: pancreatită cronică, litiază coledociana și patologia malignă(colangiocarcinom, tumoră Klaszkin, tumoră cefalică pancreatică)

De asemenea, evoluția de lungă durată a unui DZ de tip 2 determină importante modificări pancreatice care se vor adăuga la modificările pancreatice postcolecistectomie. Există controverse în literatura de specialitate dacă DZ de tip 2, ar favoriza sau nu  apariția patologiei tumorale pancreatice postcolecistectomie. Acest risc ar fi mai scăzut în cazul pacienților cu DZ tip 2, non-insulinodependent, datorită administrării metforminului, comparativ cu riscul mai crescut de apariție a cancerului pancreatic la pacienții cu diabet zaharat de tip 2, insulino-necesitant.[,,,,]

Procesele inflamatorii cronice pancreatice și peripancreatice pot determina insuficiență pancreatică exocrină și endocrină cu hiperglicemie și diabet zaharat de tip 2(diabet pancreatogen). Prin componentă sa endocrină(insulele lui Langerhans) pancreasul are un rol determinant în procesul de glicoreglare.

Celulele beta, secretă insulină cu acțiune intens hipoglicemiantă; celulele alfa secretă glucagonul cu acțiune hiperglicemiantă, de contrareglare. Suprimarea funcțională a pancreasului endocrin în situații patologice, va determina perturbarea metabolismului glucidic.

Situațiile patologice cu afectarea ulterioară a pancreasului sunt:

pancreatitele acute

pancreatitele cronice

tumorile maligne pancreatice

traumatismele

ateroscleroza.

Leziunile microscopice caracteristice în DZ tip 2 ar fi: atrofia insulară, degenerescență hialină, fibroză(la persoanele în vârstă, ca o consecință a procesului de ateroscleroză)

Pacienții cu DZ tip 2, pot fi diagnosticați cu pancreatită cronică postcolecistectomie  care se asociază modificărilor pancreatice existente, specifice statusului  lor diabetic. Obstrucția la nivelul căii biliare principale determină consecințe importante asupra celor doi poli ai arborelui biliar: ficatul și pancreasul. În patologia suferințelor postcolecistectomie, complicațiile pancreatice sunt fie sub formă unor pusee de pancreatită acută(calculi inclavati în papilă), fie sub formă pancreatitei cronice cefalice.

Pancreatită cronică cefalică însoțește de obicei, litiaza coledociană, fiind consecința propagării infecției pe cale canalară sau prin contiguitate.

Studiile de specialitate nu au găsit ȋncă un răspuns la ȋntrebarea dacă DZ reprezintă cauza sau efectul neoplasmului pancreatic. Literatura medicală actuală evidențiază faptul că la pacienții cu neoplasm pancreatic, DZ diagnosticat recent este rezultatul distrugerii celulelor pancreatice de către invazia neoplazică.[280,,,]

Un DZ tip 2 care are o evolutie de lunga durată ≥ 5-7 ani poate avea un impact negativ, cu riscul aparitiei unui neoplasm de pancreas. La această acțiune, cu risc potențial crescut in carcinogeneza se poate adăuga și efectul medicației antidiabetice.[280,281]

Cȃnd stabilirea diagnosticului de DZ a fost realizată anterior stabilirii diagnosticului de neoplasm de pancreas, diabetul zaharat a fost non-insulinodependent.

Asocierea dintre tumora malignă pancreatică postcolecistectomie și diabetul zaharat poate fi prezentă, prognosticul fiind nefavorabil.[283,,,,,] Datele din diversele studii de specialitate sunt contradictorii, fiind necesare studii mult mai aprofundate și argumentate, pentru o ȋnțelegere exactă a conexiunii dintre pancreatita cronică, cancerul de pancreas și DZ.[,,,,,,,,]

Au fost subiecti cu DZ tip 2 din lotul de studiu, internați cu litiază coledociană postcolecistectomie. Studiile de specialitate confirmă asocierea dintre diabet si litiaza reziduală a căilor biliare. Nivelul scăzut al lipoproteinelor cu densitate inaltă(HDL) este un mediator important al efectelor diabetului zaharat de tip 2 asupra calculilor biliari reziduali postcolecistectomie.

Literatura de specialitate evidențiază  de asemenea și o posibilă conexiune între diabetul zaharat de tip 2  și colangiocarcinom la pacienții cu intervenții în sfera biliară. Există studii meta-analitice  recente care analizează riscul potențial al unor factori adiționali în patogeneza colangiocarcinomului: hepatită B sau C, diabetul zaharat de tip 2, obezitatea,  hepatopatie alcoolică, ciroză hepatică,  fumat. Postcolecistectomie, secreția biliară crescută poate favoriza procesul de carcinogeneză la nivelul  căilor biliare, printr-un mecanism similar ca în procesul carcinogenetic de la nivel hepatocitar[,,,]

Rezultatele obținute în lotul de studiu cu pacienți cu diabet zaharat tip 2, internați cu angiocolită postcolecistectomie și la care s-a stabilit și diagnosticul de colangiocarcinom sunt similare cu cele existente în studiile de specialitate recente.

Cauzele etiologice ale suferinței postcolecistectomie sunt aproximativ aceleași în cele două loturi de pacienți- diabetici și non-diabetici(lotul de control); nu există diferențe majore,  fapt rezultat din echilibrarea corectă metabolică și din absența complicațiilor specific diabetice.

Atitudinea terapeutică în angiocolita postcolecistectomie la pacienții diabetici  a constat în special în metode medicamentoase specifice, metode imagistice intervenționale și într-un număr foarte restrȃns de cazuri în metode chirurgicale invazive.

Susceptibilitatea crescută la infecții a pacienților diabetici, nivelele serice crescute ale glicemiei, hiperinsulinemia, malnutriția, deshidratarea, asocierea diverselor comorbidități cardio-vasculare pot influența negativ evoluția postoperatorie

În cazul pacientilor diabetici, există un răspuns imun deficitar la procesul inflamator, o activitate fagocitară neutrofilică chemotactică ineficientă precum și o activitate bactericidă intracelulară necorespunzătoare.[,,,,]

Intervenția chirurgicală și anestezia au un impact deosebit asupra echilibrului metabolic al organismului. Pacientul diabetic are un risc mai mare decât pacientul non diabetic de a prezenta dezechilibre metabolice și hidro-electrolitice intra și postoperator.

Diabetul zaharat dezechilibrat și complicațiile diabetice cardio-vasculare, renale sau neurologice prezintă un risc potențial în abordarea chirurgicală a patologiei biliare postcolecistectomie, similar abordării chirurgicale generale.

De aceea trebuie să existe o bună coordonare interdisciplinară pentru a controla eficient și corect starea metabolică a pacientului diabetic chirurgical.

Abordarea terapeutică complexă, vizează evitarea dezechilibrelor acute hipoglicemice din timpul anesteziei, ceto-acidoza și hiperglicemia din perioada intra și postoperatorie.

Postoperator, valorile serice crescute ale glicemiei potențează  riscul accidentelor trombotice, împiedică vindecarea chirurgicală a plăgilor și favorizează apariția abceselor parietale  abdominale.[]

Actul chirurgical presupune o perioadă de ȋnfometare și o hipersecreție a hormonilor contrareglatori ca răspuns metabolic la stresul operator. Astfel, nivelurile crescute ale cortizolului, catecolaminelor si glucagonului vor avea un efect de contracare a acțiunii insulinei[307,]

Ca o primă măsură preoperatorie la un pacient diabetic, se efectuează o reevaluare completă  de către o echipa interdisciplinară(chirurg, diabetolog, cardiolog,  nefrolog, anestezist). Scopul este asigurarea unui control glicemic și corectarea dezechilibrelor metabolice și hidro-electrolitice la pacienți care au de asemenea comorbidități multiple sau complicațiile specifice diabetice în special cardio-vasculare și  renale.[,,]

O altă măsură, înainte de intervențiile chirurgicale majore cu anestezie generală  este înlocuirea medicației andiabetice orale cu tratamentul insulinic corespunzător. Dacă există dezechilibre metabolice și/ sau hidro-electrolitice, intervenția chirurgicală se va amână până la corectarea acestora. Având în vedere că stresul intervenției chirurgicale poate afecta statusul metabolic al pacientului diabetic, acesa va fi primul programat pentru operație, dimineață devreme. Preoperator, după masă de seară, se contraindică alimentele solide; lichidele sunt permise până la un interval de 4 ore înainte de intervenția chirurgicală.

Preoperator se efectuează controlul glicemiei  și al electroliților, în special controlul nivelului seric al K+. Dimineața, înaintea intervenției chirurgicale se va omite doza uzuală de insulină și se va administra soluție perfuzabilă de glucoză tamponată cu insulină. Se va stabili și se va ajusta nivelul volumelor de lichide administrate în funcție de glicemie, ora, complexitatea și durata intervenției. Intraoperator se va administra  500 ml soluție de glucoză 10%+ 25 u.i. insulină cu acțiune rapidă+ 10 mEq/l clorură de potasiu. Controlul glicemic intraoperator se va efectua la interval frecvente(1/2h) pe tot parcursul anesteziei. Nivelul optim al glicemiei este menținut ȋntre 125-200 ml/dl.[311,,,]

Postoperator, se va continua tratamentul perfuzabil conform schemei propuse de medicul diabetolog și anestezist. Utilizarea tratamentului perfuzabil cu soluție de glucoză tamponată cu insulină rapidă și clorură de potasiu necesită o monitorizare constantă a glicemiei la un interval de 2 h.

În funcție de statusul metabolic și hidro-electrolitic al pacientului diabetic, medicul diabetolog va stabili momentul administrării subcutanate a insulinei rapide. La reluarea alimentației, tratamentul perfuzabil va fi suprimat. Dacă prognosticul chirurgical este favorabil, se poate reveni la schemele anterioare de tratament hipoglicemiant.

Concluzii studiul IV

1. În ambele loturi, atât în lotul de pacienți diabetici, cât și în lotul de control al pacienților non-diabetici, litiaza coledociană reziduală postcolecistectomie a fost etiologia predominant

2. În ambele loturi- pacienți diabetici- versus non diabetici, abordarea terapeutică este asemănătoare: metode farmacologice, imagistice intervenționale și chirurgicale invazive.

3. Ca particularitate în abordarea chirurgicală la  pacienții diabetici din lotul studiat, trebuie să existe o monitorizare corectă și atentă a statusului metabolic, în special în cazul diabetului zaharat dezechilibrat precum  și în cazul diabetului zaharat cu complicații cronice: cardio-vasculare, renale și neurologice; se efectuează echilibrarea metabolică intraoperatorie cu insulină rapidă.

CAPITOLUL III.  CONCLUZII GENERALE

1 Angiocolita  postcolecistectomie poate fi datorată persistenței unor factori preexistenți intervenției chirurgicale, unor cauze legate de actul operator sau  poate fi datorată unor cauze survenite în perioada  postcolecistectomie tardivă.

2. Tendința actuală în angiocolită postcolecistectomie este de a alege tratamentul  cel mai adecvat în funcție de severitatea procesului inflamator, țînându-se cont de comorbiditatile asociate și de particularitățile individuale ale fiecărui caz.

3. Colecistectomia laparoscopică este de elecție în tratamentul colecistitei litiazice, datorită avantajelor sale în reducerea complicațiilor postoperatorii, în scăderea perioadei de spitalizare, în reintegrarea rapidă în viață socio-profesională; prin această, crește calitatea vieții pacienților.

4. Elementul cheie în chirurgia biliară,  este explorarea intraoperatorie; înainte de   finalizarea  intervenției chirurgicale, este necesară verificarea vacuității  căii biliare principale și a permeabilității joncțiunii duodeno-biliare, pentru evitarea unor litiaze sau stenoze de căi biliare, stenoze oddiene reziduale postcolecistectomie, cauze declanșatoare ale angiocolitei postcolecistectomie.

5. Cauzele declanșatoare ale angiocolitei postcolecistectomie cu cea mai mare reprezentare  în studiul de referință au fost: litiaz coledociană, stenozele oddiene și patologia tumorală.

6. Prevalența angiocolitei postcolecistectomie este mai mare la pacienții cărora li s-a asociat intervenției primare de colecistectomie și alte intervenții chirurgicale, pe căile biliare-coledocolitotomii, sfincteroplastii, anastomoze bilio-digestive.

7. Angiocolitele din sindromul postcolecistectomie produc modificări la nivelul căilor biliare intrahepatice și extrahepatice, care se traduc imagistic, prin dilatarea acestora, cu sau fără modificări parietale, cu sau fără leziuni de natură obstructivă  la nivelul coledocului distal.

8. Cercetările efectuate în studiul II și III,  la cazurile internate atât în secțiile chirurgicale cât și în secția de gastroenterologie clinică,  au evidențiat colangiopancreatografia endoscopică retrogradă,  fiind o metodă terapeutică modernă; această  prin sfincterotomie/sfincteroplastie, permite atât îndepărtarea calculilor reziduali din ductul biliar comun cât și rezolvarea problemelor de dischinezie papilară.

9. Odată cu perfecționarea și modernizarea tehnicilor interventionale imagistice, intervențiile chirurgicale clasice practicate în patologia sindromului postcolecistectomie sunt limitate; coledocolitotomia asociată cu anastomoză coledoco-duodenală sau bilio-jejunală în Y a la Roux este aleasă ca abordare chirurgicală când există o dilatare marcată a cailor biliare principale, ȋmpietruire biliară, stenoze coledociene întinse, stenozarea unei anastomoze bilio-digestive și restenozarea oddiană după sfincterotomie.

10. Prezentarea simptomatologiei clinice în angiocolita postcolecistectomie și stabilirea criteriilor de diagnostic au o importanță deosebită în orientarea managementului terapeutic.

11 Terapia medicamentoasă precoce, constă în reechilibrarea hidro-electrolitică și antibiotice cu spectru larg, urmate în cazurile neresponsive la tratament de o procedură de drenaj biliar: endoscopic sau chirurgical. Dacă este posibil, se va efectua și terapia definitivă a cauzei declanșatoare a angiocolitei.

12. Tipul și momentul optim al drenajului biliar, valabilitatea și fezabilitatea tehnicilor de drenaj biliar, cum ar fi colangiopancreatografia endoscopică retrogradă, colangiografia percutană transhepatică și drenajul biliar chirurgical sunt esențiale în managementul angiocolitei postcolecistectomie

13. Colangiopancreatografia endoscopică retrogradă(ERCP) joacă rolul central în managementul modern al obstrucției biliare la pacienții cu colangită acută. Când ERCP eșuează sau nu este posibilă a fost descrisă ca linie secundară de terapie, un drenaj biliar endoscopic ghidat ecografic

14. DZ tip 2 poate avea un risc major in evoluția angiocolitei postcolecistectomie, de aceea este necesară o abordare corectă, țînându-se cont de particularitățile individuale și de prezența unor alte afecțiuni asociate digestive, cardiovasculare, renale sau neurologice.

15. Managementul angiocolitei postcolecistectomie la pacientul diabetic se efectuează de către o echipă multidisciplinară: diabetolog, chirurg, gastro-enterolog, medic anestezie și terapie intensivă.

CAPITOLUL IV. IMPORTANTĂ PRACTICĂ A TEZEI DE DOCTORAT

O lucrare cu o astfel de abordare multifactorială este necesară în contextul numeroaselor controverse  referitoare la  angiocolitele postcolecistectomie.

Cercetarea realizată pe parcursul celor 4 studii retrospective multidisciplinare a încercat să surprindă polimorfismul cauzelor generatoare ale angiocolitei postcolecistectomie precum și managementul terapeutic, ținȃndu-se cont și de particularitățile individuale și de patologia secundară asociată. Datorită acestui polimorfism trebuie să existe o bună coordonare multidisciplinară, astfel încât decizia terapeutică să fie cea optimă.

Baza de date a fost vastă, tocmai pentru a putea surprinde, analiză și interpreta în manieră personală, toate aspectele angiocolitei  postcolecistectomie.

Un diagnostic precis stabilit, utilizând metodele clinice și investigațiile imagistice și de laborator adecvate, va permite un tratament corect. Evitând erorile de diagnostic și o conduită terapeutică greșită, calitatea și confortul vieții pacientului crește.

Pe parcursul cercetării personale am încercat să evidențiez că principala cauză a eșecului colecistectomiei este insuficienta explorare intraoperatorie, care nu stabilește gradul de permeabilitate a căii biliare principale.

Astfel se explică numărul încă suficient de mare ale angiocolitelor postcolecistectomie: litiază coledociana reziduală, stenoza oddiană reziduală și litiază intrahepatică insuficient diagnosticată preoperator și rămasă neidentificată.

De asemenea o importanță mare o au și neoplasmele de caii biliare sau cele ampulare, care în pofida metodelor moderne de investigare imagistică,  și/sau a unei insuficiente explorări intraoperatorii în timpul colecistectomiei, rămân nerecunoscute. Această patologie  tumorală poate fi preexistentă colecistectomiei sau se poate dezvolta ulterior.  Este  o etiologie destul de frecvent întâlnită în cadrul angiocolitei postcolecistectomie

Având în vedere progresele tehnice ale metodelor imagistice, se impune o utilizare mai frecvența și adecvată ale acestora în stabilirea precisă a  diagnosticului  preoperator. Erorile de diagnostic care determină indicații operatorii greșite la pacienți cu simptomatologie pseudobiliară, aparțînând organelor anatomice învecinate trebuie evitate.

Importanța acestei lucrări rezultă din faptul că evaluează  experiența   în diagnosticul și conduita terapeutică  în angiocolita postcolecistectomie, pe o perioadă de 5 ani. Pe baza acestei experiențe acumulate, se poate analiza ce s-a făcut și ce se mai poate adaugă în plus, pentru a realiza o explorare preoperatorie completă și amănunțită.

Un diagnostic precis stabilit, utilizând metodele clinice și investigațiile imagistice moderne și de  metodele de laborator adecvate, va permite un tratament corect și individualizat în funcție de particularitatea cazului.

Rezultatele chirurgiei biliare depind de:

un diagnostic complet preoperator și în special intraoperator

o tehnică corectă chirurgicală, cu cunoașterea posibilelor variante anatomice aberante

o abordare tehnică chirurgicală, țînând cont de particularitățile individuale ale pacienților.

De asemenea trebuie să se țină seama și de afecțiunile asociate patologie biliare.

Prezentarea simptomatologiei clinice în angiocolita postcolecistectomie și stabilirea criteriilor de diagnostic și a gradelor de severitate conform ghidului Tokyo au o importanță deosebită în orientarea managementului therapeutic.

Un aspect deosebit îl prezintă managementul angiocolitei postcolecistectomie la pacienții diabetici

BIBLIOGRAFIE

1. Talpur KAH, Syed BM, Sangrasi AK, Laghari AA, Malik AM, Qureshi JN. Cystic Duct Anomalies and their Surgical Implications in Patients Undergoing Laparoscopic Cholecystectomy. J Liaquat Uni Med Health Sci. 2016;15(02):

Fujii A, Hiraki M, Egawa N, et al. Double cystic duct preoperatively diagnosed and successfully treated with laparoscopic cholecystectomy: A case report. Int J Surg Case Rep. 2017;37:102-105.

Ta Kao J, Mou Kuo C, Sin Changchien C, Hunag Kuo C. Congenital anomaly of low insertion of cystic duct: endoscopic retrograde cholangiopancreaticography finding and clinical significance. J Clin Gastroentrol. 2011;45(7);626-9.

Wu Y-H, Liu Z-S, Mrikhi R, Li Ai Z, Sun Q, Bangoura G, et al. Anatomical variation of cystic duct: Two case reports. World J Gastroenterol 2008;14(1):155-7.

Sarawagi R, Sundar S, Gupta SK, Raghuwanshi S. Anatomical Variations of Cystic Ducts in Magnetic Resonance Cholangiopancreatography and Clinical Implications. Radiol Res Pract. 2016;2016:3021484.

Fujikawa T, Takeda H, Matsusue S, Nakamura Y, Nishimura S. Anomalous duplicated cystic duct as a surgical hazard: report of a case. Surg Today.1998;28(3):313-5.

Momiyama T, Souda S, Yoshikawa Y, Kuratani T, Toda K, Koma M. Injury to a duplicated cystic duct during laparoscopic cholecystectomy. Surg Laparosc Endosc.1996;6(4):315-7.

Parampalli U, Helme S, Asal G, Sinha P. Accessory cystic duct identification in laparoscopic chelecystectomy. Grand rounds.2008;8(1):40-2.

Paraskevas G, Papaziogas B, Natsis K, Spanidou S, Kitsoulis P, Atmatzidis K, et al. An accessory double cystic duct with single gallbladder. Chirurgia (Bucur). 2007;102(2):223-5.

Jen Shih Y, Feng Hsu K, Cherng Yu J, Chan D, Chen C. Double cystic duct- a serious challange of laparoscopic cholecystectomy. J Med Sci.2011;31(5):245-6.

Lee J. Skandalakis, John E. Skandalakis, Panajiotis N. Skandalakis- Surgical Anatomy and Technique: A Pocket Manual- Springer Science & Business Media, 2009, chapter.14, 540-542

Netter, F. H. 2011. Atlas of Human Anatomy, 5th Ed. Icon Learning Systems, Teterboro.

The clinical anatomy of cystic artery variations: a review of over 9800 cases. R. G. Andall, P. Matusz, M. du Plessis, R. Ward, R. S. Tubbs, M. Loukas.Surg Radiol Anat. 2016 Jul; 38(5): 529–539. Published online 2015 Dec 23. doi: 10.1007/s00276-015-1600-y

Lan Cheong Wah, David, Christopher Christophi, and Vijayaragavan Muralidharan. Acute cholangitis: current concepts. ANZ journal of surgery 87.7-8 (2017): 554-559.

Portincasa P, Molina-Molina E, Garruti G, Wang DQ. Critical Care Aspects of Gallstone Disease. J Crit Care Med (Targu Mures). 2019;5(1):6-18. Published 2019 Feb 4. doi:10.2478/jccm-2019-0003

Chung, A. Y. A., & Duke, M. C. (2018, October 1). Acute Biliary Disease. Surgical Clinics of North America. W.B. Saunders. https://doi.org/10.1016/j.suc.2018.05.003

Sulzer, J. K., & Ocuin, L. M. (2019). Cholangitis: Causes, Diagnosis, and Management.  Surgical Clinics of North America. https://doi.org/10.1016/j.suc.2018.11.002

Mohammad Alizadeh AH. Cholangitis: Diagnosis, Treatment and Prognosis. J Clin Transl Hepatol. 2017; 5(4):404-413

Zimmer V, Lammert F. Acute Bacterial Cholangitis. Viszeralmedizin. 2015;31(3):166-72.

https://emedicine.medscape.com/article/774245-overview

Ahmed M. Acute cholangitis – an update. World J Gastrointest Pathophysiol. 2018;9(1):1-7.

Ely R., Long B., Koyfman A.The Emergency Medicine−Focused Review of Cholangitis. (2018)  Journal of Emergency Medicine, 54 (1), pp. 64-72.

Mosler P. Management of acute cholangitis. Gastroenterol Hepatol (N Y) 2011; 7:121–123.[PMC free article] [PubMed]

Kimura y, Tabada T, Kawarada Y et al., Definitions, pathophysiology and epidemiology of acute cholangitis and cholecystitis, Tokio Guidelines. Hepatobiliary Pancreat Surg 2007, 14(1):15-26.

Levy, E. S., & Shah, K. H. (2011). Liver and biliary tract disease. In Emergency Medicine Secrets (pp. 248–254). Elsevier Inc. https://doi.org/10.1016/B978-0-323-07167-3.00044-9

John G. Lee Diagnosis and management of acute cholangitis. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2009 Sep; 6(9): 533–541. Published online 2009 Aug 4. doi: 10.1038/nrgastro.2009.126

Fumihiko Miura, Kohji Okamoto, Tadahiro Takada, Steven M. Strasberg, Horacio J. Asbun, Henry A. Pitt, Harumi Gomi, Joseph S. Solomkin, David Schlossberg, Ho-Seong Han, et al. Tokyo Guidelines 2018: initial management of acute biliary infection and flowchart for acute cholangitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2017 Sep 23 Published online 2017 Sep 23. doi: 10.1002/jhbp.509

Jose Behar, Physiology and Pathophysiology of the Biliary Tract: The Gallbladder and Sphincter of Oddi—A Review, ISRN Physiology, vol. 2013, Article ID 837630, 15 pages, 2013

Wada K, Takada T, Kawarada Y, Nimura Y, Miura F, Yoshida M, Mayumi T, Strasberg S, Pitt HA, Gadacz TR, et al. Diagnostic criteria and severity assessment of acute cholangitis: Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007;14:52–58. [PMC free article] [PubMed]

Kimura Y, Takada T, Strasberg SM, Pitt HA, Gouma DJ, Garden OJ, Büchler MW, Windsor JA, Mayumi T, Yoshida M, et al. TG13 current terminology, etiology, and epidemiology of acute cholangitis and cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2013;20:8–23. [PubMed]

Buyukasik K, Toros AB, Bektas H, Ari A, Deniz MM. Diagnostic and therapeutic value of ERCP in acute cholangitis. ISRN Gastroenterol. 2013;2013:191729. [PMCfree article] [PubMed]

Itoi T, Tsuyuguchi T, Takada T, Strasberg SM, Pitt HA, Kim MH, Belli G, Mayumi T, Yoshida M, Miura F, et al. TG13 indications and techniques for biliary drainage in acute cholangitis (with videos) J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2013;20:71–80. [PubMed]

Kiriyama S, Takada T, Strasberg SM, Solomkin JS, Mayumi T, Pitt HA, Gouma DJ, Garden OJ, Büchler MW, Yokoe M, et al. TG13 guidelines for diagnosis and severity grading of acute cholangitis (with videos) J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2013;20:24–34.

Dinc T, Kayilioglu SI, Coskun F. Evaluation and Comparison of Charcot's Triad and Tokyo Guidelines for the Diagnosis of Acute Cholangitis. Indian J Surg. 2016;79(5):427-430.

Rumsey S, Winders J, MacCormick AD Diagnostic accuracy of Charcot's triad: a systematic review. ANZ J Surg. 2017 Apr; 87(4):232-238. Epub 2017 Feb 17.

Kiriyama S, Takada T, Strasberg SM, Solomkin JS, Mayumi T, Pitt HA, Gouma DJ, Garden OJ, Büchler MW, Yokoe M, et al. New diagnostic criteria and severity assessment of acute cholangitis in revised Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2012;19:548–556. [PMC free article] [PubMed]

Schwed AC, Boggs MM, Pham XD, et al. Association of Admission Laboratory Values and the Timing of Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography With Clinical Outcomes in Acute Cholangitis. JAMA Surg.2016;151(11):1039–1045. doi:10.1001/jamasurg.2016.2329

Beliaev A.M., Booth M., Rowbotham D., Bergin C. Diagnostic inflammatory markers in acute cholangitis. (2018)  Journal of Surgical Research,  228 , pp. 35-41.

Acute Cholangitis Management: Prevention of Organ Failure and Death. JAMA Surg. 2016 Nov 1;151(11):1045. doi: 10.1001/jamasurg.2016.2351.

Sureka B, Mukund A. Review of imaging in post-laparoscopy cholecystectomy complications. Indian J Radiol Imaging. 2017;27(4):470-481

Mohammad Yaghoobi, Yaser Meeralam, Khalil Al-Shammari.Diagnostic accuracy of EUS compared with MRCP in detecting choledocholithiasis: a meta-analysis of diagnostic test accuracy of head-to-head studies. Gastrointest Endosc. 2017 Jun 20 Published online 2017 Jun 20. doi: 10.1016/j.gie.2017.06.009

Ofosu A, Ramai D, Sunkara T, Adler DG. The emerging role of non-radiation endoscopic management of biliary tract disorders. Ann Gastroenterol. 2018;31(5):561-565.

Quispel, Rutger; van Driel, Lydi M.W.J.; Veldt, Bart J.; van Haard, Paul M.M.; Bruno, Marco J The utility and yield of endoscopic ultrasonography for suspected choledocholithiasis in common gastroenterology practice. European Journal of Gastroenterology & Hepatology:  December 2016 – Volume 28 – Issue 12 – p 1473–1476 doi:10.1097/MEG.0000000000000733

Tzimas, D. J., & Nagula, S. (2016). Chapter 36C – Stones in the bile duct: Endoscopic and percutaneous approaches. In Blumgart’s Surgery of the Liver, Biliary Tract and Pancreas: Sixth Edition (Vol. 1–2, pp. 611-622.e3). Elsevier Inc. https://doi.org/10.1016/B978-0-323-34062-5.00144-8

Al-Kawas F, Aslanian H, Baillie J, et al. Percutaneous transhepatic vs. endoscopic retrograde biliary drainage for suspected malignant hilar obstruction: study protocol for a randomized controlled trial. Trials. 2018;19(1):108. Published 2018 Feb 14. doi:10.1186/s13063-018-2473-2

Mohan Ramchandani, Partha Pal, D. Nageshwar Reddy Endoscopic management of acute cholangitis as a result of common bile duct stones. Dig Endosc. 2017 Apr; 29 (Suppl 2): 78–87. doi: 10.1111/den.12848

Demehri, F. R., & Alam, H. B. (2016). Evidence Based Management of Common Gallstone-Related Emergencies  Journal of Intensive Care Medicine,  31(1), 313. https://doi.org/10.1177/0885066614554192

Shuntaro Mukai, Takao Itoi, Todd H. Baron, Tadahiro Takada, Steven M. Strasberg, Henry A. Pitt, Tomohiko Ukai, Satoru Shikata, Anthony Yuen Bun Teoh, Myung-Hwan Kim, et al. Indications and techniques of biliary drainage for acute cholangitis in updated Tokyo guidelines 2018. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2017 Aug 19 Published online 2017 Aug 19. doi: 10.1002/jhbp.496

Mark P. Callery et.al. Cholecystolithiasis and stones in the common bile duct. Blumgart's Surgery of the Liver, Biliary Tract and Pancreas, 2-Volume Set, Vol: 1-2, Page: 623-632.e3 Publication Year: 2017

Yoo ES et al. Evaluation of risk factors for recurrent primary common bile duct stone in patients with cholecystectomy. Scand J Gastroenterol 2018 Feb 19; [e-pub]. (https://doi.org/10.1080/00365521.2018.1438507)

Hou LA, Laine L, Motamedi N, Sahakian A, Lane C, Buxbaum J Optimal Timing of Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography in Acute Cholangitis .J Clin Gastroenterol. 2017 Jul; 51(6):534-538

Tan, Ming, Ove B. Schaffalitzky de Muckadell, and Stig B. Laursen. "Association between early ERCP and mortality in patients with acute cholangitis." Gastrointestinal endoscopy 87.1 (2018): 185-192.

Schneider J, Hapfelmeier A, Thöres S, et al. Mortality Risk for Acute Cholangitis (MAC): a risk prediction model for in-hospital mortality in patients with acute cholangitis. BMC Gastroenterol. 2016;16:15. Published 2016 Feb 9. doi:10.1186/s12876-016-0428-1

Kiriyama S, Kozaka K, Takada T, Strasberg SM, Pitt HA, Gabata T, Hata J, Liau KH, Miura F, Horiguchi A, et al. Tokyo Guidelines 2018: diagnostic criteria and severity grading of acute cholangitis (with videos) .J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2018 Jan; 25(1):17-30. Epub 2018 Jan 5.

Seiki Kiriyama, Tadahiro Takada, Steven M. Strasberg, et al. TG13 guidelines for diagnosis and severity grading of acute cholangitis (with videos). J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2013 Jan; 20(1): 24–34. doi: 10.1007/s00534-012-0561-3

Tadahiro Takada, Steven M. Strasberg, Joseph S. Solomkin, Henry A. Pitt, Harumi Gomi, Masahiro Yoshida, Toshihiko Mayumi, Fumihiko Miura, Dirk J. Gouma, O. James Garden, et al. TG13: Updated Tokyo Guidelines for the management of acute cholangitis and cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2013 Jan; 20(1): 17. doi: 10.1007/s00534-012-0566-y

Kiriyama, Seiki, et al. TG13 guidelines for diagnosis and severity grading of acute cholangitis (with videos). Journal of Hepato‐Biliary‐Pancreatic Sciences 20.1 (2013): 24-34.

Seiki Kiriyama, Tadahiro Takada, Tsann-Long Hwang, Kohei Akazawa, Fumihiko Miura, Harumi Gomi, Rintaro Mori, Itaru Endo, Takao Itoi, Masamichi Yokoe, et al. Clinical application and verification of the TG13 diagnostic and severity grading criteria for acute cholangitis: An international multicenter observational study. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2017 Apr 17 Published online 2017 Apr 17. doi: 10.1002/jhbp.458

Jessica Riley, KinWah Chew and Timothy Jang, How Do I Diagnose and Manage Acute Cholangitis? Gastrointestinal Emergencies, 10.1007/978-3-319-98343-1_66, (223-225), (2019).

Scott TM, Rosh AJ. Acute Cholangitis Differential Diagnoses. Medscape. Updated November 21, 2016. Available from: http://www.medscape.com.

Afdhal, Nezam H., and Stephen B. Calderwood. "Acute cholangitis: Clinical manifestations, diagnosis, and management."

Toshihiko Mayumi et al. Tokyo Guidelines 2018: management bundles for acute cholangitis and cholecystitis, Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences, 25, 1, (96-100), (2017).

Gomi, H.et al.(2018), Tokyo Guidelines 2018: antimicrobial therapy for acute cholangitis and cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci, 25: 3-16. doi:10.1002/jhbp.518

John E. Mazuski, Jeffrey M. Tessier, Addison K. May, Robert G. Sawyer, Evan P. Nadler, Matthew R. Rosengart, Phillip K. Chang, Patrick J. O'Neill, Kevin P. Mollen, Jared M. Huston, et al The Surgical Infection Society Revised Guidelines on the Management of Intra-Abdominal Infection. Surg Infect (Larchmt) 2017 Jan; 18(1): 1–76. doi: 10.1089/sur.2016.261

Garancini, Mattia, et al. "Updates in the Management of Cholecystitis, Cholangitis, and Obstructive Jaundice." Operative Techniques and Recent Advances in Acute Care and Emergency Surgery. Springer, Cham, 2019. 455-468.

Takada, T., Strasberg, S. M., Solomkin, J. S., Pitt, H. A., Gomi, H., Yoshida, M., … & Büchler, M. W. (2013). TG13: Updated Tokyo Guidelines for the management of acute cholangitis and cholecystitis. Journal of Hepato‐Biliary‐Pancreatic Sciences, 20(1), 1-7.

Juza, Ryan M., and Eric M. Pauli. Endoscopic Management of Acute Biliopancreatic Disorders.  Journal of Gastrointestinal Surgery (2019): 1-14.

Bukur, Marko, and Jaclyn Clark. Acute Cholangitis. Emergency General Surgery. Springer, Cham, 2019. 151-164

Mulki R, Shah R, Qayed E. Early vs late endoscopic retrograde cholangiopancreatography in patients with acute cholangitis: A nationwide analysis. World J Gastrointest Endosc. 2019;11(1):41-53.

Miura F, Okamoto K, Takada T, Strasberg SM, Asbun HJ, Pitt HA, Gomi H et al. Tokyo Guidelines 2018: initial management of acute biliary infection and flowchart for acute cholangitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2018; 25: 31-40 [PMID: 28941329 DOI: 10.1002/jhbp.509]

Tan M, Schaffalitzky de Muckadell OB, Laursen SB. Association between early ERCP and mortality in patients with acute cholangitis. Gastrointest Endosc 2018; 87: 185-192 [PMID: 28433613 DOI: 10.1016/j.gie.2017.04.009]

Soreide, J. A., Karlsen, L. N., Sandblom, G., AND Enochsson, L. AND (2019) AND Endoscopic retrograde cholangiopancreatography AND (ERCP) AND lessons learned from population-based national registries AND a systematic review. Surgical Endoscopy. doi : 10.1007/s00464-019-06734-w

Parikh MP, Wadhwa V, Thota PN, Lopez R, Sanaka MR.Outcomes Associated With Timing of ERCP in Acute Cholangitis Secondary to Choledocholithiasis. .J Clin Gastroenterol. 2018 Nov/Dec; 52(10):e97-e102.

Tsuyuguchi T, Takada T, Kawarada Y, et al. Techniques of biliary drainage for acute cholangitis: Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007;14(1):35-45.

Shuntaro Mukai, Takao Itoi, Todd H. Baron, Tadahiro Takada, Steven M. Strasberg, Henry A. Pitt, Tomohiko Ukai, Satoru Shikata, Anthony Yuen Bun Teoh, Myung-Hwan Kim, et al. Indications and techniques of biliary drainage for acute cholangitis in updated Tokyo guidelines 2018 J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2017 Aug 19 Published online 2017 Aug 19. doi: 10.1002/jhbp.496

Fumihiko Miura, Kohji Okamoto, Tadahiro Takada, Steven M. Strasberg, et al. Tokyo Guidelines 2018: initial management of acute biliary infection and flowchart for acute cholangitis J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2017 Sep 23 Published online 2017 Sep 23. doi: 10.1002/jhbp.509

Harumi Gomi, Joseph S. Solomkin, David Schlossberg, Kohji Okamoto, Tadahiro Takada, Steven M. Strasberg, Tomohiko Ukai, Itaru Endo, Yukio Iwashita, Taizo Hibi, et al.Toyko Guidelines 2018: antimicrobial therapy for acute cholangitis and cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2017 Nov 1 Published online 2017 Nov 1. doi: 10.1002/jhbp.518

Shuntaro Mukai, Takao Itoi, Todd H. Baron, Tadahiro Takada, Steven M. Strasberg, Henry A. Pitt, Tomohiko Ukai, Satoru Shikata, Anthony Yuen Bun Teoh, Myung-Hwan Kim, et al. Indications and techniques of biliary drainage for acute cholangitis in updated Tokyo guidelines 2018 J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2017 Aug 19 Published online 2017 Aug 19. doi: 10.1002/jhbp.496

Kuzu U.B., Odemis B., Disibeyaz S., Parlak E., Oztas E., Saygili F., Yildiz H., (…), Kayacetin E. Management of suspected common bile duct stone: diagnostic yield of current (2017)  HPB,  19  (2) , pp. 126-132.

Magalhães J, Rosa B, Cotter J. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography for suspected choledocholithiasis: From guidelines to clinical practice. World J Gastrointest Endosc. 2015;7(2):128-34.

81. He H., Tan C., Wu J., Dai N., Hu W., Zhang Y., Laine L., (…), Kim J.J. (2017)   Accuracy of ASGE high-risk criteria in evaluation of patients with suspected common bile duct stones. Gastrointestinal Endoscopy,  86  (3) , pp. 525-532.

Sousa, M., Pinho, R., Proença, L., Rodrigues, J., Silva, J., Gomes, C., & Carvalho, J. (2019). ASGE high-risk criteria for choledocholithiasis — Are they applicable in cholecystectomized patients? Digestive and Liver Disease, 51(1), 75–78. https://doi.org/10.1016/j.dld.2018.09.029

Liu P, Lin H, Chen Y, Wu YS, Tang M, Lai L. Comparison of endoscopic papillary large balloon dilation with and without a prior endoscopic sphincterotomy for the treatment of patients with large and/or multiple common bile duct stones: a systematic review and meta-analysis. Ther Clin Risk Manag. 2019;15:91-101. Published 2019 Jan 9. doi:10.2147/TCRM.S182615

Jin-Seok Park, Seok Jeong, Dong Ki Lee, Sung Ill Jang, Tae Hoon Lee, Sang-Heum Park, Jae Chul Hwang, Jin Hong Kim, Byoung Moo Yoo, Shin Goo Park, et al. Comparison of endoscopic papillary large balloon dilation with or without endoscopic sphincterotomy for the treatment of large bile duct stones. Endoscopy. 2018 Jul 3 Published online 2018 Jul 3. doi: 10.1055/a-0639-5147

Tsuchida K, Iwasaki M, Tsubouchi M, et al. Comparison of the usefulness of endoscopic papillary large-balloon dilation with endoscopic sphincterotomy for large and multiple common bile duct stones. BMC Gastroenterol. 2015;15:59. Published 2015 May 16. doi:10.1186/s12876-015-0290-6

Tonozuka R, Itoi T, Sofuni A, Itokawa F, Kurihara T, Tsuchiya T, et al. Efficacy and safety of endoscopic papillary large balloon dilation for large bile duct stones in elderly patients. Dig Dis Sci. 2014;59:2299–307.

Minaga K, Kitano M, Imai H, Yamao K, Kamata K, Miyata T, Omoto S, Kadosaka K, Yoshikawa T, Kudo M. Urgent endoscopic ultrasound-guided choledochoduodenostomy for acute obstructive suppurative cholangitis-induced sepsis. World J Gastroenterol. 2016;22:4264–4269. [PMC free article] [PubMed]

Kuzu U.B., Odemis B., Disibeyaz S., Parlak E., Oztas E., Saygili F., Yildiz H., (…), Kayacetin E. Management of suspected common bile duct stone: diagnostic yield of current guidelines (2017)  HPB,  19  (2) , pp. 126-132

Xu L, Kyaw MH, Tse YK, Lau JY. Endoscopic sphincterotomy with large balloon dilation versus endoscopic sphincterotomy for bile duct stones: a systematic review and meta-analysis. Biomed Res Int. 2015;2015:673103.

De Clemente Junior CC, Bernardo WM, Franzini TP, et al. Comparison between endoscopic sphincterotomy vs endoscopic sphincterotomy associated with balloon dilation for removal of bile duct stones: A systematic review and meta-analysis based on randomized controlled trials. World J Gastrointest Endosc. 2018;10(8):130-144.

Aujla UI, Ladep N, Dwyer L, Hood S, Stern N, Sturgess R. Endoscopic papillary large balloon dilatation with sphincterotomy is safe and effective for biliary stone removal independent of timing and size of sphincterotomy. World J Gastroenterol. 2017;23(48):8597-8604.

Jin PP, Cheng JF, Liu D, Mei M, Xu ZQ, Sun LM. Endoscopic papillary large balloon dilation vs endoscopic sphincterotomy for retrieval of common bile duct stones: a meta-analysis. World J Gastroenterol. 2014;20(18):5548-56.

Paul R. Tarnasky, Prashant Kedia. (2017) Endoscopic retrograde cholangiopancreatography complications: Techniques to reduce risk and management strategies. Gastrointestinal Intervention 6:1, pages 37-53.

Jean-Marc Dumonceau, Angelo Andriulli, B. Joseph Elmunzer, Alberto Mariani, Tobias Meister, Jacques Deviere, Tomasz Marek, Todd H. Baron, Cesare Hassan, Pier A. Testoni, et al. Endoscopy. 2014 Sep; 46(9): 799–815. Published online 2014 Aug 22. doi: 10.1055/s-0034-1377875

Chandrasekhara, V., Khashab, M.A., Muthusamy, V.R., Acosta, R.D., Agrawal, D., Bruining, D.H., Eloubeidi, M.A., Fanelli, R.D., Faulx, A.L., Gurudu, S.R. and Kothari, S., 2017. Adverse events associated with ERCP. Gastrointestinal endoscopy, 85(1), pp.32-47

Jin Wang, Yiyu Shen, Zhengxiang Zhong, Shaohan Wu, Liping Zheng. Risk Factors for Post-Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP) Pancreatitis and the Effect of Octreotide Combined with Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs on Preventing Its Occurrence. Med Sci Monit 2018; 24:8964-8969

Prophylaxis of post-ERCP pancreatitis: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline – updated June 2014.

Leerhoy B.,.Elmunzer B.J..(2018)  How to Avoid Post–Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography Pancreatitis. Gastrointestinal Endoscopy Clinics of North America, 28 (4) , pp. 439-454.

Sato J, Nakahara K, Morita R, et al. Efficacy and Safety of Single-Session Endoscopic Stone Removal for Acute Cholangitis Associated with Choledocholithiasis. Can J Gastroenterol Hepatol. 2018; 2018:3145107. Published 2018 Aug 8. doi:10.1155/2018/3145107

Mohammad Yaghoobi, Qi Pauls, Valerie Durkalski, Joseph Romagnuolo, Evan L. Fogel, Paul R. Tarnasky, Giuseppe Aliperti, Martin L. Freeman, Richard A. Kozarek, Priya A. Jamidar, et al. Incidence and predictors of post-ERCP pancreatitis in patients with suspected sphincter of Oddi dysfunction undergoing biliary or dual sphincterotomy: results from the EPISOD prospective multicenter randomized sham-controlled study. Endoscopy. 2015 Oct; 47(10): 884–890. Published online 2015 Jul 10 doi: 10.1055/s-0034-1392418

Steven Hughes, Operative Techniques in Hepato-Pancreato-Biliary Surgery, Lippincott Williams&Wilkins ed.2015

Zhu B, Li D, Ren Y, et al. Early versus delayed laparoscopic common bile duct exploration for common bile duct stone-related nonsevere acute cholangitis. Sci Rep. 2015;5:11748. Published 2015 Jun 30. doi:10.1038/srep11748

Chen, Dexing et al. “Laparoscopic transcystic choledochotomy with primary suture for choledocholith” JSLS : Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons vol. 19,1 (2015): e2014.00057

Dixon E, Vollmer Jr CM, May GR (Eds) Management of Benign Biliary Stenosis and Injury: A Comprehensive Guide, Springer International Publishing, Switzerland 2015.

Kumar S, Yadav RK, Chandra A Post-cholecystectomy partial biliary stricture leading to primary intrahepatic calculi Case Reports 2018;2018:bcr-2017-223653.

Ajaypal Singh, Andres Gelrud, Banke Agarwal; Biliary strictures: diagnostic considerations and approach, Gastroenterology Report, Volume 3, Issue 1, 1 February 2015, Pages 22–31

Nzenza TC, Al-Habbal Y, Guerra GR, Manolas S, Yong T, Mc Quillan T. Recurrent common bile duct stones as a late complication of endoscopic sphincterotomy. BMC Gastroenterol. 2018;18(1):39. Published 2018 Mar 15. doi:10.1186/s12876-018-0765-3.

Jones MW, Deppen JG (2018) Gallbladder, Cholecystectomy. In: Stat Pearls [Internet]. Treasure Island (FL): Stat Pearls Publishing, London.

Sankpal D (2016) Clinical Study of Complications of Laparoscopic Cholecystectomy and Open Cholecystectomy. Journal of Medical Science And clinical Research 4(11): 13745-134651

Sureka B, Mukund A. Review of imaging in post-laparoscopy cholecystectomy complications. Indian J Radiol Imaging. 2017;27(4):470-481.

Sphincter of Oddi dysfunction. Jong Jin Hyun and Richard A. Kozarek. Journal: Current Opinion in Gastroenterology, 2018, Page 1

Afghani E, Lo SK, Covington PS, Cash BD, Pandol SJ. Sphincter of Oddi Function and Risk Factors for Dysfunction. Front Nutr. 2017;4:1. Published 2017 Jan 30.

Wesley D. Leung, Stuart Sherman. Endoscopic approach to the patient with motility disorders of the bile duct and sphincter of Oddi..Gastrointest Endosc Clin N Am. 2013 Apr; 23(2): 405–434.

Pereira J, Afonso AC, Constantino J, et al. Accuracy of ultrasound in the diagnosis of acute cholecystitis with coexistent acute pancreatitis. Eur J Trauma Emerg Surg. 2015 Dec 22.

Hwang H, Marsh I, Doyle J. Does ultrasonography accurately diagnose acute cholecystitis? Improving diagnostic accuracy based on a review at a regional hospital. Can J Surg. 2014;57:162–8

Kohji Okamoto, Kenji Suzuki, Tadahiro Takada, Steven M. Strasberg, Horacio J. Asbun, Itaru Endo, Yukio Iwashita, Taizo Hibi, Henry A. Pitt, Akiko Umezawa, et al. Tokyo Guidelines 2018 flowchart for the management of acute cholecystitis..J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2017

Gonzalez-Munoz JI, Franch-Arcas G, Angoso-Clavijo M, Sanchez-Hernandez M, Garcıa-Plaza A, Caraballo-Angeli M, et al. Risk-adjusted treatment selection and outcome of patients with acute cholecystitis. Langenbecks Arch Surg. 2017;402: 607–14.

18. Yokoe M, Takada T, Hwang TL, Endo I, Akazawa K, Miura F, et al. Validation of TG13 severity grading in acute cholecystitis: Japan-Taiwan collaborative study for acute cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2017;24:338–45

19. Naidu K, Beenen E, Gananadha S, Mosse C. The yield of fever, inflammatory markers and ultrasound in the diagnosis of acute cholecystitis: a validation of the 2013 Tokyo Guidelines. World J Surg. 2016;40:2892–7.

Takada T. How far have we progressed since the Tokyo Guidelines 2013?  J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2017;24:307–9.

21. Yokoe M, Takada T, Hwang TL, Endo I, Akazawa K, Miura F, et al. Descriptive review of acute cholecystitis: Japan‐Taiwan collaborative epidemiological study. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2017;24:319–28.

Endo I, Takada T, Hwang TL, Akazawa K, Mori R, Miura F, et al. Optimal treatment strategy for acute cholecystitis based on predictive factors: Japan-Taiwan multicenter cohort study. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2017;24:346–61.

Murray AC, Markar S, Mackenzie H, Baser O, Wiggins T, Askari A et al (2018) An observational study of the timing of surgery, use of laparoscopy and outcomes for acute cholecystitis in the USA and UK. Surg Endoscopy 2018, volume 32, number 7, 3055-3063.

Wiggins T, Markar SR, Mackenzie H, et al. Evolution in the management of acute cholecystitis in the elderly: population-based cohort study. Surg Endosc. 2018;32(10):4078-4086.

Loozen CS, van Ramshorst B, van Santvoort HC, Boerma D Early cholecystectomy for acute cholecystitis in the elderly population: a systematic review and meta-analysis. Dig Surg 2017.34:371–379

Yokoe M, Takada T, Strasberg SM, Solomkin JS, Mayumi T, Gomi H, Pitt HA, Garden OJ, Kiriyama S, Hata J. TG13 diagnostic criteria and severity grading of acute cholecystitis (with videos). J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2013; 20:35-46.

Charlotte S. Loozen, Maaike M. Blessing, Bert Ramshorst, Hjalmar C. Santvoort,Djamila Boerma. The optimal treatment of patients with mild and moderate acute cholecystitis: time for a revision of the Tokyo Guidelines. Surgical Endoscopy, 2017, Volume 31, Number 10, Page 3858–3863

Sanford, D. E. (2019, April 1). An Update on Technical Aspects Cholecystectomy. Surgical Clinics of North America. W.B. Saunders. https://doi.org/10.1016/j.suc.2018.11.005

The heavy price of conversion from laparoscopic to open procedures for emergent cholecystectomies Shah A.A., Bhatti U.F., Petrosyan M., Washington G., Nizam W., Williams M., Tran D., (…), Fullum T.M. (2019) American Journal of Surgery,  217  (4) , pp. 732-738.

Yamashita Y, Takada T, Strasberg SM, Pitt HA, Gouma DJ, Garden OJ, et al. TG13 surgical management of acute cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2013;20(1):89-96.

Sutton AJ, Vohra RS, Hollyman M, Marriott PJ, Buja A, Alderson D, et al. Cost-effectiveness of emergency versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute gallbladder pathology. Br J Surg 2017; 104: 98-107

Mariana Ungur, Zoltan Csiki, Bogdan Feder . Colecistectomia laparoscopică în patologia biliară, Med. Con. October 2015 Vol 10, No 3, 85-90

Sutcliffe RP, Hollyman M, Hodson J, Bonney G, Vohra RS, Griffiths EA, et al. Preoperative risk factors for conversion from laparoscopic to open cholecystectomy: a validated risk score derived from a prospective U.K. database of 8820 patients. Hpb 2016; 18: 922-928.

Pucher PH, Brunt LM, Fanelli RD, Asbun HJ, Aggarwal R. SAGES expert Delphi consensus: critical factors for safe surgical practice in laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 2015; 29: 3074-3085.

Coccolini F, Catena F, Pisano M, Gheza F, Fagiuoli S, Di Saverio S et al (2015) Open versus laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis. Systematic review and meta-analysis. Int J Surg 18:196–204

Mark P. Lamberts, Indications of cholecystectomy in gallstone disease, Current Opinion in Gastroenterology, (1), (2017).

Lowndes B., Thiels C.A., Habermann E.B., Bingener J., Hallbeck S., Yu D. (2016)  American Journal of Surgery,  212  (2) , pp. 289-296..Impact of patient factors on operative duration during laparoscopic cholecystectomy: evaluation from the National Surgical Quality Improvement Program database.

Menahem B., Mulliri A., Fohlen A., Guittet L., Alves A., Lubrano J. Delayed laparoscopic cholecystectomy increases the total hospital stay compared to an early laparoscopic cholecystectomy after acute cholecystitis: An updated meta-analysis of randomized controlled trials (2015)  HPB,  17  (10) ,pp. 857-862

Goh JC, Tan JK, Lim JW, Shridhar IG, Madhavan K, Kow AW. Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis: an analysis of early versus delayed cholecystectomy and predictive factors for conversion. Minerva Chir 2017;72:455-63.

S. Morris, K. Gurusamy, N. Patel, B.R. Davidson. Cost effectiveness of early laparoscopic cholecystectomy for mild acute gallstone pancreatitis. Br J Surg, 101 (2014), pp. 828-835

Okamoto K, Suzuki K, Takada T, Strasberg SM, Asbun HJ, Endo I, et al. Tokyo Guidelines 2018: flowchart for the management of acute cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2017;25:55–72

Yu H, Chan EE, Lingam P, et al. Index admission laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis restores Gastrointestinal Quality of Life Index (GIQLI) score. Ann Hepatobiliary Pancreat Surg. 2018;22(1):58-65.

Talseth A, Lydersen S, Skjedlestad F, Hveem K, Edna TH. Trends in cholecystectomy rates in a defined population during and after the period of transition from open to laparoscopic surgery. Scand J Gastroenterol 2014;49:92-8.

Papi C, Catarci M, D'Ambrosio l, Gili L, Koch M, Grassi GB, Capurso L. Timing of cholecystectomy for acute calculous cholecystitis: meta-analysis. Am J Gastroenterol 2004;99:156-157

Bin Zhu, Zhanzhi Zhang, Yan Wang, Ke Gong, Yiping Lu, Nengwei Zhang Comparison of laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis within and beyond 72 h of symptom onset during emergency admissions. World J Surg. 2012 Nov; 36(11): 2654–2658. doi: 10.1007/s00268-012-1709-7

A preoperative predictive scoring system to predict the ability to achieve the critical view of safety during laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Onoe S., Maeda A., Takayama Y., Fukami Y., Kaneoka Y.(2017)  HPB,  19  (5) , pp. 406-410.

Date RS, Gerrard AD. Inflammation and indication: A novel approach to predict degree of difficulty during emergency laparoscopic cholecystectomy. J Minim Access Surg. 2018;14(4):362–364. doi:10.4103/jmas.JMAS_197_17

Genc V, Sulaimanov M, Cipe G, Basceken SI, Erverdi N, Gurel M, et al. What necessitates the conversion to open cholecystectomy? A retrospective analysis of 5164 consecutive laparoscopic operations. Clinics 2011;66(3):417-20.

Josephine Philip Rothman, Jakob Burcharth, Hans-Christian Pommergaard, Søren Viereck, Jacob Rosenberg.. Preoperative Risk Factors for Conversion of Laparoscopic Cholecystectomy to Open Surgery – A Systematic Review and Meta-Analysis of Observational Studies Dig Surg. 2016; 33(5): 414–423

Ahmed N, Hassan MU, Tahira M, Samad A, Rana HN. Intra-Operative Predictors of difficult cholecystectomy and Conversion to Open Cholecystectomy – A New Scoring System. Pak J Med Sci. 2018;34(1):62-66.

Duca, S et al. “Laparoscopic cholecystectomy: incidents and complications. A retrospective analysis of 9542 consecutive laparoscopic operations” HPB : the official journal of the International Hepato Pancreato Biliary Association vol. 5,3 (2003): 152-8.

Mannino M, Toro A, Teodoro M, et al. Open conversion for laparoscopically difficult cholecystectomy is still a valid solution with unsolved aspects. World J Emerg Surg. 2019;14:7. Published 2019 Feb 18. doi:10.1186/s13017-019-0227-4

Bourgouin S, Mancini J, Monchal T, et al. How to predict difficult laparoscopic cholecystectomy? Proposal for a simple preoperative scoring system. Am J Surg 2016;212:873-81.

Bouassida M, Chtourou MF, Charrada H, et al. The severity grading of acute cholecystitis following the Tokyo guidelines is the most powerful predicitive factor for conversion from laparoscopic cholecystectomy to open cholecystectomy. J Visc Surg 2017;154:239-43.

Coffin SJ, Wrenn SM, Callas PW, et al. Three decades later: investigating the rate of and risks for conversion from laparoscopic to open cholecystectomy. Surg Endosc 2018;32:923-9

Maehira H, Kawasaki M, Itoh A, et al. Prediction of difficult laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. J Surg Res 2017;216:143-8.

Inoue K, Ueno T, Douchi D, et al. Risk factors for difficulty of laparoscopic cholecystectomy in grade II acute cholecystitis according to the Tokyo guidelines 2013. BMC Surg 2017;17:114

Sutcliffe RP, Hollyman M, Hodson J, et al Preoperative risk factors for conversion from laparoscopic to open chloecystectomy: a validated risk score derived from a prospective UK database of 8820 patients. HPB 2016;18:922-8.

Philip Rothman J, Burcharth J, Pommergaard HC, et al. Preoperative risk factors for conversion of laparoscopic cholecystectomy to open surgery – A systematic review and meta-analysis of observational studies. Dig Surg 2016;33:414-23

Griniatsos J. Factors predisposing to conversion from laparoscopic to open cholecystectomy. Ann Laparosc Endosc Surg 2018;3:12.

Goh JC, Tan JK, Lim JW, et al. Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis: an analysis of early versus delayed cholecystectomy and predictive factors for conversion. Minerva Chir 2017;72:455-63.

Ashfaq A, Ahmadieh K, Shah AA, et al. The difficult gallbladder: outcomes following laparoscopic cholecystectomy and the need for open conversion. Am J Surg 2016;212:1261-4.

J. Esteban Varela, Samuel E. Wilson, Ninh T. Nguyen Laparoscopic surgery significantly reduces surgical-site infections compared with open surgery. Surg Endosc. 2010 Feb; 24(2): 270–276. Published online 2009 Jun 17. doi: 10.1007/s00464-009-0569-1

Agrawal SN. A study of open versus laparoscopic management of cholecystectomy. International Medical Journal. 2016;3(2):219-21.

Singh P, Gupta SK, Kumar M. A comparative study of open cholecystectomy and laparoscopic cholecystectomy in patients with cholelithiasis. Int Surg J 2018;5:253-6.

Warren DK, Nickel KB, Wallace AE, et al. Risk Factors for Surgical Site Infection After Cholecystectomy. Open Forum Infect Dis. 2017;4(2):ofx036. Published 2017 Feb 22. doi:10.1093/ofid/ofx036

Ervin Matovic, Sefik Hasukic, Farid Ljuca, Hajrudin Halilovic Quality of life in patients after laparoscopic and open cholecystectomy – Med Arh. 2012; 66(2): 97–100.

Otto W, Sierdziński J, Smaga J, Dudek K, Zieniewicz K. Long-term effects and quality of life following definitive bile duct reconstruction. Medicine (Baltimore). 2018;97(41):e12684. doi:10.1097/MD.0000000000012684

Ricci C, Pagano N, Taffurelli G, et al. Comparison of Efficacy and Safety of 4 Combinations of Laparoscopic and Intraoperative Techniques for Management of Gallstone Disease With Biliary Duct Calculi A Systematic Review and Network Meta-analysis. JAMA Surg. 2018;153(7)

Duncan CB, Riall TS. Evidence-based current surgical practice: calculous gallbladder disease. J Gastrointest Surg. 2012;16(11):2011–2025. doi:10.1007/s11605-012-2024-1

Nereo Vettoretto, Alberto Arezzo, Federico Famiglietti, Roberto Cirocchi, Lorenzo Moja, Mario Morino.Laparoscopic-endoscopic rendezvous versus preoperative endoscopic sphincterotomy in people undergoing laparoscopic cholecystectomy for stones in the gallbladder and bile duct. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Apr 11; 4

Pan L, Chen M, Ji L, Zheng L, Yan P, Fang J, Zhang B, Cai X (2018) The safety and efficacy of laparoscopic common bile duct exploration combined with cholecystectomy for the management of cholecysto-choledocholithiasis: an up-to-date meta-analysis. Ann Surg 268(2):247–253

Lv F, Zhang S, Ji M, Wang Y, Li P, Han W (2016) Single-stage management with combined tri-endoscopic approach for concomitant cholecystolithiasis and choledocholithiasis. Surg Endosc 30(12):5615–5620

Singh AN, Kilambi R (2018) Single-stage laparoscopic common bile duct exploration and cholecystectomy versus two-stage endoscopic stone extraction followed by laparoscopic cholecystectomy for patients with gallbladder stones with common bile duct stones: systematic review and meta-analysis of randomized trials with trial sequential analysis. Surg Endosc 32(9):3763–3776

Baucom RB, Feurer ID, Shelton JS, et al. Surgeons, ERCP and laparoscopic common bile duct exploration: do we need a standard approach for common bile duct stones? Surg Endosc 2016;30:414-23

Dasari BV, Gurusamy KS, Martin DJ, et al. Surgical versus endoscopic treatment of bile duct stones. Cochrane Database Syst Rev 2013;(9):CD003327.

Ding G, Cai W, Qin M. Single-stage vs. Twostage Management for Concomitant Gallstones and Common bile duct stones: A prospective Randomized Trial with Long-Term Follow-up. J Gastrointest Surg 2014;18:947-51.

Halawani HM, Tamim H, Khalifeh F, Mailhac A, Taher A, Hoballah J and Jamali FR. Outcomes of laparoscopic vs open common bile duct exploration: analysis of the NSQIP database. J Am Coll Surg 2017; 224: 833-840, e832.

Emilie Chapuis-Roux, Laurent Pellissier, Francois Browet, Jean Charles Berthou, Sami Hakim, Franck Brazier, Cyril Cosse, Richard Delcenserie, Jean Marc Regimbeau. How can recovery be enhanced after single-stage laparoscopic management of CBD stones? Endoscopic treatment versus laparoscopic surgery. Digestive and Liver Disease 2017; 49(7): 773

Baucom RB, Feurer ID, Shelton JS, et al. Surgeons, ERCP, and laparoscopic common bile duct exploration: Do we need a standard approach for common bile duct stones? Surg Endosc 2016; 30: 414–423.

Anand Narayan Singh, Ragini Kilambi. Single-stage laparoscopic common bile duct exploration and cholecystectomy versus two-stage endoscopic stone extraction followed by laparoscopic cholecystectomy for patients with gallbladder stones with common bile duct stones: systematic review and meta-analysis of randomized trials with trial sequential analysis. Surgical Endoscopy 2018

Barreras Gonza´lez JE, Torres Pen˜a R, Ruiz Torres J, et al. Endoscopic versus laparoscopic treatment for choledocholithiasis: A prospective randomized controlled trial. Endosc Int Open 2016; 4: E1188–E1193.

Yoshinobu Okabe, Ryohei Kaji, Yusuke Ishida, Tetsuhiro Noda, Yuu Sasaki, Osamu Tsuruta, Michio Sata. Successful endoscopic extraction of a large impacted choledocholithiasis in the ampulla of vater: two interesting cases.Dig Endosc. 2010 Jul; 22 (Suppl 1): S103–S106

Joo KR, Cha JM, Jung SW, et al. Case review of impacted bile duct stone at duodenal papilla: detection and endoscopic treatment. Yonsei Med J. 2010;51(4):534-9.

Takano Y, Nagahama M, Maruoka N, et al. Clinical features of gallstone impaction at the ampulla of Vater and the effectiveness of endoscopic biliary drainage without papillotomy. Endosc Int Open. 2016;4(7):E806-11.

Jiang C, Zhao X, Cheng S. T-Tube Use After Laparoscopic Common Bile Duct Exploration. JSLS. 2019;23(1):e2018.00077. doi:10.4293/JSLS.2018.00077

Woods Zhang, Ge Li, Yan-Ling Chen. Should T-Tube Drainage be Performed for Choledocholithiasis after Laparoscopic Common Bile Duct Exploration? A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2017 Oct 11 Published online 2017 Oct 11. doi: 10.1097/SLE.0000000000000472

P.Portincasa, A. Di Ciaula, O.de Bari, G. Garruti, V. O. Palmieri, D. Q-H Wang. Management of gallstones and its related complications. Expert Rev Gastroenterol Hepatol.2016;10(1):93- 112

Zamora A, Chang J, Matsushima K. Progressive Abdominal Pain Following Laparoscopic Cholecystectomy.  JAMA Surg. 2016;151(9):871 872.doi:10.1001/jamasurg.2016.0980

190. D.Tang A., Murphy-Lavallee J., Lepanto L., Billiard J.-S., Olivie D.,Sylvestre M.-P Dilatation of the bile duct in patients after cholecystectomy: A retrospective study.(2014) Canadian Association of Radiologists Journal,  65  (1) , pp. 29-34.

Caliber of the common bile duct: effect of cholecystectomy and other factors in a ultrasonographic study of 8534 patients. Z Gastroenterol. 2015 Oct;53(10):1161-6. doi: 10.1055/s-0034-1399476. Epub 2015 Oct 19.

SHREYAS BHALERAO, Shreyas Bhalerao et al. Evaluation of effect of cholecystectomy on common bile duct diameter using ultrasonography and liver function test: a prospective study. International Surgery Journal, [S.l.], v. 5, n. 4, p. 1323-1329, mar. 2018. ISSN 2349-2902

Mariana Ungur, Rita Kiss, Adrian Maghiar, Bogdan Feder. Cauzele biliare ale sindromului postcolecistectomie și modalitățile de abordare terapeutică, Med Con March 2016 Vol 11, No 1, 67-72

Chowbey P, Sharma A, Goswami A, et al. Residual gallbladder stones after cholecystectomy: A literature review. J Minim Access Surg. 2015;11(4):223-30.

Earl Williams, Ian Beckingham, Ghassan El Sayed, Kurinchi Gurusamy, Richard Sturgess, George Webster, Tudor Young. Updated guideline on the management of common bile duct stones (CBDS). Gut. 2017 Jan 25 Published online 2017 Jan 25. doi: 10.1136/gutjnl-2016-312317

Ju Hyun Oak, Chang Nyol Paik, Woo Chul Chung, Kang-Moon Lee, and Jin Mo Yang, “Risk Factors for Recurrence of Symptomatic Common Bile Duct Stones after Cholecystectomy,” Gastroenterology Research and Practice, vol. 2012, Article ID 417821, 6 pages, 2012. https://doi.org/10.1155/2012/417821.

Callery, M. P., Beard, R. E., & Stewart, L. (2016). Chapter 37 – Cholecystolithiasis and stones in the common bile duct: Which approach and when? In Blumgart’s Surgery of the Liver, Biliary Tract and Pancreas: Sixth Edition (Vol. 1–2, pp. 623-632.e3). Elsevier Inc. https://doi.org/10.1016/B978-0-323-34062-5.00037-6

Ramchandani, M. Pal, P. and Reddy, D. N. (2017), Endoscopic management of acute cholangitis as a result of common bile duct stones. Digestive Endoscopy, 29: 78-87. doi:10.1111/den.12848

Sulzer, Jesse K., and Lee M. Ocuin. "Cholangitis: Causes, Diagnosis, and Management." Surgical Clinics 99.2 (2019): 175-184.

Li GZ, Wang F, Fang J, Zha HL, Zhao Q. Risk Factors for Post-Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography Pancreatitis: Evidence from 1786 Cases. Med Sci Monit. 2018;24:8544-8552. Published 2018 Nov 26. doi:10.12659/MSM.913314]

201.Morales SJ, Sampath K, Gardner TB. A Review of Prevention of Post-ERCP Pancreatitis. Gastroenterol Hepatol (N Y). 2018;14(5):286–292.

Ding, X., Zhang, F. C., & Wang, Y. J. (2015). Risk factors for post-ERCP pancreatitis: A systematic review and meta-analysis. Surgeon. Elsevier Ltd. https://doi.org/10.1016/j.surge.2014.11.005

Zhang, Han, Jaehoon Cho, and James Buxbaum. "Update on the Prevention of Post-ERCP Pancreatitis." Current treatment options in gastroenterology 16.4 (2018): 428-440.

Chung, A. Y. A., & Duke, M. C. (2018, October 1). Acute Biliary Disease. Surgical Clinics of North America. W.B. Saunders. https://doi.org/10.1016/j.suc.2018.05.003

European Association for the Study of the Liver (EASL), Lammert F., Acalovschi M., Ercolani G., van Erpecum K.J., Gurusamy K.S., van Laarhoven C.J., Portincasa P. EASL Clinical Practice Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of gallstones (2016)  Journal of Hepatology,  65  (1) , pp. 146-181.

Suo T, Chen L, Liu H, et al. Management for a complicated biliary stricture after iatrogenic bile duct injury. J Vis Surg. 2017;3:33. Published 2017 Mar 17. doi:10.21037/jovs.2017.03.06

Xiong J, Wang Y, Huang H, et al. Systematic review and meta-analysis: cholecystectomy and the risk of cholangiocarcinoma. Oncotarget. 2017;8(35):59648-59657. Published 2017 Jul 26. doi:10.18632/oncotarget.19570

Cai H, Kong WT, Chen CB, et al. Cholelithiasis and the risk of intrahepatic cholangiocarcinoma: a meta-analysis of observational studies. BMC Cancer. 2015;15:831. Published 2015 Nov 2. doi:10.1186/s12885-015-1870-0

Wang CC, Tsai MC, Sung WW, et al. Risk of cholangiocarcinoma in patients undergoing therapeutic endoscopic retrograde cholangiopancreatography or cholecystectomy: A population based study. World J Gastrointest Oncol. 2019;11(3):238–249. doi:10.4251/wjgo.v11.i3.238

Morales SJ, Sampath K, Gardner TB. Gastroenterology & Hepatology. 2018 May; 14(5): 286-292

Chen, M., Wang, L., Wang, Y., Wei, W., Yao, Y. L., Ling, T. S., … Zou, X. P. (2018). Risk factor analysis of post-ERCP cholangitis: A single-center experience. Hepatobiliary and Pancreatic Diseases International, 17(1), 55–58. https://doi.org/10.1016/j.hbpd.2018.01.002

ASGE Standards of Practice Committee, Vinay Chandrasekhara, Mouen A. Khashab, V. Raman Muthusamy, Ruben D. Acosta, Deepak Agrawal, David H. Bruining, Mohamad A. Eloubeidi, Robert D. Fanelli, Ashley L. Faulx, et al. Adverse events associated with ERCP. Gastrointest Endosc. 2016 Aug 18 : S0016-5107(16)30335-2. Published online 2016 Aug 18. doi: 10.1016/j.gie.2016.06.051

ERCP quality indicators: The experience of a high-volume tertiary care center in Saudi Arabia. Arab J Gastroenterol. 2019 Mar 11. pii: S1687-1979(19)30002-4. doi: 10.1016/j.ajg.2019.01.005. [Epub ahead of print]

Huiqin He, Chenfei Tan, Jiaguo Wu, Ning Dai, Weiling Hu, Yawen Zhang, Loren Laine, James Scheiman, John J. Kim. Accuracy of ASGE High-Risk Criteria in Evaluation of Patients with Suspected Common Bile Duct Stones. Gastrointest Endosc. 2017 Feb 4 Published online 2017 Feb 4. doi: 10.1016/j.gie.2017.01.039

Aleknaite A, Simutis G, Stanaitis J, Valantinas J, Strupas K. Risk assessment of choledocholithiasis prior to laparoscopic cholecystectomy and its management options. United European Gastroenterol J. 2017;6(3):428–438. doi:10.1177/2050640617731262

Köksal AȘ, Eminler AT, Parlak E. Biliary endoscopic sphincterotomy: Techniques and complications. World J Clin Cases 2018; 6(16): 1073-1086

Sousa, M., Pinho, R., Proença, L., Rodrigues, J., Silva, J., Gomes, C., & Carvalho, J. (2018, January 1). ASGE high-risk criteria for choledocholithiasis – Are they applicable in cholecystectomized patients? Digestive and Liver Disease. Elsevier B.V. https://doi.org/10.1016/j.dld.2018.09.029

Takeshi Ogura, Kazuhide Higuchi. A review of treatment options for bile duct stones. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2016 Nov; 10(11): 1271–1278. Published online 2016 Aug 8. doi: 10.1080/17474124.2016.1212658

Chin Hong Lim, Cyrus Jahansouz, Martin L Freeman, Daniel B Leslie, Sayeed Ikramuddin, Stuart K Amateau Outcomes of Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP) and Sphincterotomy for Suspected Sphincter of Oddi Dysfunction (SOD) Post Roux-En-Y Gastric Bypass Obesity Surgery, 2017, Volume 27, Number 10, Page 2656

Zhang W, Wang BY, Du XY, et al. Big-data analysis: A clinical pathway on endoscopic retrograde cholangiopancreatography for common bile duct stones. World J Gastroenterol. 2019;25(8):1002–1011. doi:10.3748/wjg.v25.i8.1002

Cotton PB, Durkalski V, Romagnuolo J. Effect of endoscopic sphincterotomy for suspected sphincter of Oddi dysfunction on pain-related disability following cholecystectomy: the EPISOD randomized clinical trial. JAMA. 2014 May;311(20):2101-9.

Miyatani H, Mashima H, Sekine M, Matsumoto S. Post-ERCP biliary complications in patients with biliary type sphincter of Oddi dysfunction. Sci Rep. 2018;8(1):9951. Published 2018 Jul 2. doi:10.1038/s41598-018-28309-w

Nzenza TC, Al-Habbal Y, Guerra GR, Manolas S, Yong T, McQuillan T. Recurrent common bile duct stones as a late complication of endoscopic sphincterotomy. BMC Gastroenterol. 2018;18(1):39. Published 2018 Mar 15. doi:10.1186/s12876-018-0765-3

Sobstyl J, Sojka M, Kuczyńska M, Światłowski Ł, Kuklik E, Jargiełło T. Percutaneous extraction of residual post-cholecystectomy gallstones through the T-tube tract. Pol J Radiol. 2018;83:e183–e188. Published 2018 May 7. doi:10.5114/pjr.2018.75811

Percutaneous management of residual bile duct stones through T-tube tract after cholecystectomy: A retrospective analysis of 89 patients. N. Ozcan, G. Kahriman, O. Karabiyik, H. Donmez, E. Emek Diagn Interv Imaging. 2016 Jul 12 : S2211-5684(16)30137-1. Published online 2016 Jul 12. doi: 10.1016/j.diii.2016.05.007

Zhang W, Wang BY, Du XY, et al. Big-data analysis: A clinical pathway on endoscopic retrograde cholangiopancreatography for common bile duct stones. World J Gastroenterol. 2019;25(8):1002–1011. doi:10.3748/wjg.v25.i8.1002

Bobby V. M. Dasari, Chuan Jin Tan, Kurinchi Selvan Gurusamy, David J. Martin, Gareth Kirk, Lloyd McKie, Tom Diamond, Mark A. Taylor. Surgical versus endoscopic treatment of bile duct stones.Cochrane Database Syst Rev. 2013; (9): CD003327. Published online 2013 Sep 3. doi: 10.1002/14651858.CD003327.pub3

Redwan AA (2014) Surgery vs. Endoscopy Competitive or Complementary Tools for Management of Post Cholecystectomy Problems 10 Years’ Experience in Major Referral Center. J Gastroint Dig Syst 4: 167. doi:10.4172/2161-069X.1000167

Cha SW. Management of Intrahepatic Duct Stone J Gastroenterol. 2018 May 25; 71(5):247-252

Mercan, Erdinc et al. “Cholecystectomy and duodenogastric reflux: interacting effects over the gastric mucosa” SpringerPlus vol. 5,1- 1970. 14 Nov. 2016, doi:10.1186/s40064-016-3641-z

Uyanikoglu A, Akyuz F, Ermis F, et al. Does Cholecystectomy Increase the Esophageal Alkaline Reflux? Evaluation by Impedance-pH Technique. J Neurogastroenterol Motil. 2012;18(2):187-93.

232 Zhang, J., Lu, Q., Ren, Y.F., Dong, J., Mu, Y.P., Lv, Y. and Zhang, X.F., 2017. Factors relevant to persistent upper abdominal pain after cholecystectomy. HPB, 19(7), pp.629-637.

Hashimoto N. Cholecystectomy and Duodenogastric Reflux-: Reflux of Duodenal Content Induces Esophageal Carcinogenesis. Clin Surg. 2018; 3: 1867

McCabe, Marshall E., and Christen K. Dilly. New Causes for the Old Problem of Bile Reflux Gastritis. Clinical Gastroenterology and Hepatology (2018).

Sifrim D. Management of bile reflux. Gastroenterol Hepatol (N Y). 2013;9(3):179-80

Yu Takahashi, Nobutake Yamamichi, Takeshi Shimamoto, Satoshi Mochizuki, Mitsuhiro Fujishiro, Chihiro Takeuchi, Yoshiki Sakaguchi, Keiko Niimi, Satoshi Ono, Shinya Kodashima, et al. Helicobacter pylori infection is positively associated with gallstones: a large-scale cross-sectional study in Japan. J Gastroenterol. 2014 May; 49(5): 882–889. Published online 2013 Jun 5. doi: 10.1007/s00535-013-0832-z

Okushin K, Tsutsumi T, Ikeuchi K, et al. Helicobacter pylori infection and liver diseases: Epidemiology and insights into pathogenesis. World J Gastroenterol. 2018;24(32):3617-3625.

238.Helicobacter pylori in Cholecystectomy Specimens-Morphological and Immunohistochemical Assessment Journal of Clinical and Diagnostic Research : JCDR. 2016 May; 10(5)EC01

Schmidt M, Søndenaa K, Dumot JA, Rosenblatt S, Hausken T, et al. (2012) Postcholecystectomy symptoms were caused by persistence of a functional gastrointestinal disorder. World J Gastroenterol 18:1365-1372.

Canavan, Caroline, Joe West, and Timothy Card. The epidemiology of irritable bowel syndrome. Clinical epidemiology 6 (2014): 71

Talseth A, Edna TH, Hveem K, Lydersen S, Ness-Jensen E. Quality of life and psychological and gastrointestinal symptoms after cholecystectomy: a population-based cohort study. BMJ Open Gastroenterol. 2017;4(1):e000128. Published 2017 Apr 1. doi:10.1136/bmjgast-2016-000128

Mark Feldman, Lawrence S. Friedman, Lawrence J. Brandt Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease: Pathophysiology, Diagnosis, Management, Elsevier Health Sciences, 2015 chapter 66, 1148-1150

Brigida S, Zbigniew L, Maciej Z, Wiktor K, Eugeniusz M, Marzena K, Urszula S, Joanna Kitlas- P, Mateusz M. Quality of Life and Level of Anxiety in Patients after Gallbladder Surgery. Journal of Surgery [Jurnalul de chirurgie]. 2016; 12(1): 13-18 DOI:10.7438/1584-9341-12-1-4

McLean KA, Sheng Z, O'Neill S, et al. The Influence of Clinical and Patient-Reported Outcomes on Post-surgery Satisfaction in Cholecystectomy Patients. World J Surg. 2017;41(7):1752-1761

Pålsson SH, Sandblom G. Influence of gender and socioeconomic background on the decision to perform gallstone surgery: a population-based register study. Scand J Gastroenterol. 2015; 50(2):211–6

Schneider J, Hapfelmeier A, Thöres S, et al. Mortality Risk for Acute Cholangitis (MAC): a risk prediction model for in-hospital mortality in patients with acute cholangitis. BMC Gastroenterol. 2016;16:15. Published 2016 Feb 9. doi:10.1186/s12876-016-0428-1

Gurusamy KS, Vaughan J, Toon CD, Davidson BR. Pharmacological interventions for prevention or treatment of post-operative pain in people undergoing laparoscopic cholecystectomy.Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 3. Art. No.:CD008261

Zimmer V, Lammert F. Acute Bacterial Cholangitis. Viszeralmedizin. 2015;31(3):166–172. doi:10.1159/000430965

Reuken, Philipp A et al. “Risk Factors for Multi-Drug Resistant Pathogens and Failure of Empiric First-Line Therapy in Acute Cholangitis.” PloS one vol. 12,1 e0169900. 11 Jan. 2017, doi:10.1371/journal.pone.0169900

Zimmer V, Glanemann M, Lammert F. Acute and Chronic Inflammation of the Biliary System. Viszeralmedizin. 2015;31(3):153–154. doi:10.1159/000434668

Makharia, Govind K. "Understanding and treating abdominal pain and spasms in organic gastrointestinal diseases: inflammatory bowel disease and biliary diseases." Journal of clinical gastroenterology 45 (2011): S89-S93

Roberts, L. M., McCahon, D., Holder, R., Wilson, S., & Hobbs, F. R. (2013). A randomised controlled trial of a probiotic “functional food” in the management of irritable bowel syndrome. BMC Gastroenterology, 13, 45

Mazurak N, Broelz E, Storr M, Enck P Probiotic Therapy of the Irritable Bowel Syndrome: Why Is the Evidence Still Poor and What Can Be Done About It?.J Neurogastroenterol Motil. 2015 Oct 1; 21(4):471-85.

Yang YJ, Bang CS, Baik GH, et al. Prokinetics for the treatment of functional dyspepsia: Bayesian network meta-analysis. BMC Gastroenterol. 2017;17(1):83. Published 2017 Jun 26. doi:10.1186/s12876-017-0639-0

Hiyama, T., Yoshihara, M., Matsuo, K., Kusunoki, H., Kamada, T., Ito, M., Tanaka, S., Nishi, N., Chayama, K. and Haruma, K. (2007), Meta-analysis of the effects of prokinetic agents in patients with functional dyspepsia. Journal of Gastroenterology and Hepatology, 22: 304–310

Moayyedi P, Mearin F, Azpiroz F, et al. Irritable bowel syndrome diagnosis and management: A simplified algorithm for clinical practice. United European Gastroenterol J. 2017;5(6):773-788

Wald A. Treatment of irritable bowel syndrome in adults. 2015 Sep 16 [cited 2015 Nov 17]. In: UpToDate [Internet]. Waltham (MA): UpToDate; 1992

Gamboa, Anthony, et al. "The therapeutic role of ursodeoxycholic acid in digestive diseases." Ann Gastroenterol Hepatol 2.1 (2011): 43-8

Mark Feldman, Lawrence S. Friedman, Lawrence J. Brandt Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease: Pathophysiology, Diagnosis, Management, Elsevier Health Sciences, 2015 chapter 66, 1148-1150

Tinusz, Benedek, et al. "Short-Course Antibiotic Treatment Is Not Inferior to a Long-Course One in Acute Cholangitis: A Systematic Review." Digestive diseases and sciences 64.2 (2019): 307-315.

Doi, A., T. Morimoto, and K. Iwata. "Shorter duration of antibiotic treatment for acute bacteraemic cholangitis with successful biliary drainage: a retrospective cohort study." Clinical Microbiology and Infection 24.11 (2018): 1184-1189.

Yasuaki Tagashira, Naoya Sakamoto, Toshiaki Isogai, Mayu Hikone, Atsushi Kosaka, Ran Chino, Masanori Higuchi, Yuki Uehara, Hitoshi Honda. Impact of inadequate initial antimicrobial therapy on mortality in patients with bacteraemic cholangitis: A retrospective cohort study. Clin Microbiol Infect. 2017 Feb 27 Published online 2017 Feb 27. doi: 10.1016/j.cmi.2017.02.027

C. Royo-Cebrecos, C. Gudiol, J. García, F. Tubau, J. Laporte, C. Ardanuy, M. Antonio, M. Marin, J. B. Gornals, J. Carratalà. Characteristics, aetiology, antimicrobial resistance and outcomes of bacteraemic cholangitis in patients with solid tumours: a prospective cohort study. J Infect. 2016 Nov 5 Published online 2016 Nov 5. doi: 10.1016/j.jinf.2016.10.008

Doi A., Morimoto T., Iwata K. (2018). Shorter duration of antibiotic treatment for acute bacteraemic cholangitis with successful biliary drainage: a retrospective cohort study. Clinical Microbiology and Infection,  24  (11) , pp. 1184-1189.

Agostino Di Ciaula, David Q-H Wang, Piero Portincasa. An update on the pathogenesis of cholesterol gallstone disease. Curr Opin Gastroenterol. 2017 Dec 27 Published online 2017 Dec 27. doi: 10.1097/MOG.0000000000000423

Di Ciaula A, Portincasa P. Recent advances in understanding and managing cholesterol gallstones. F1000Res. 2018;7:F1000 Faculty Rev-1529. Published 2018 Sep 24. doi:10.12688/f1000research.15505.1

267 Agostino Di Ciaula, David Q-H Wang, Piero Portincasa. (2019) Cholesterol cholelithiasis: part of a metabolic disease, prone to primary prevention. Expert Review of Gastroenterology & Hepatology 13:2, pages 157-171.

Portincasa P, Molina-Molina E, Garruti G, Wang DQ. Critical Care Aspects of Gallstone Disease. J Crit Care Med (Targu Mures). 2019;5(1):6–18. Published 2019 Feb 4. doi:10.2478/jccm-2019-0003

Daniel Mønsted Shabanzadeh, Tea Skaaby, Lars Tue Sørensen, Jesper Eugen-Olsen & Torben Jørgensen (2017)  Metabolic biomarkers and gallstone disease – a population-based study, Scandinavian Journal of Gastroenterology,  52:11, 1270 1277,  DOI: 10.1080/00365521.2017.1365166

Agostino Di Ciaula, Emilio Molina-Molina, Leonilde Bonfrate, David Q.-H. Wang, Dan L. Dumitrascu, Piero Portincasa. (2019) Gastrointestinal defects in gallstone and cholecystectomized patients. European Journal of Clinical Investigation 2, pages e13066.

Agostino Di Ciaula, Gabriella Garruti, David Q.-H. Wang, Piero Portincasa. (2018) Cholecystectomy and risk of metabolic syndrome. European Journal of Internal Medicine 53, pages 3-11.

Daniel Mønsted Shabanzadeh. (2018) Incidence of gallstone disease and complications. Current Opinion in Gastroenterology 34:2, pages 81-89.

Kautzky-Willer A, Harreiter J, Pacini G. Sex and Gender Differences in Risk, Pathophysiology and Complications of Type 2 Diabetes Mellitus. Endocr Rev. 2016;37(3):278-316.

van Zon SK, Snieder H, Bültmann U, et al The interaction of socioeconomic position and type 2 diabetes mellitus family history: a cross-sectional analysis of the Lifelines Cohort and Biobank Study. BMJ Open 2017;7:e015275. doi: 10.1136/bmjopen-2016-015275

Ali S, Ahamad ST, Talpur AS, Parajuli S, Farooq J. Prevalence of Non-insulin-dependent Diabetes Mellitus Among Patients with Cholelithiasis: A Single-centered, Cross-sectional Study. Cureus. 2018;10(4):e2444. Published 2018 Apr 7. doi:10.7759/cureus.2444

Anna E. Prizment and Kristin E. Anderson. History of diabetes mellitus, cholecystectomy, and gallstone disease and risk of pancreatic cancer.In: Proceedings of the 102nd Annual Meeting of the American Association for Cancer Research; 2011 Apr 2-6; Orlando, FL. Philadelphia (PA): AACR; Cancer Res 2011;71(8 Suppl):Abstract nr 1917. doi:10.1158/1538-7445.AM2011-1917

Elena, Joanne W., et al. &quot;Diabetes and risk of pancreatic cancer: a pooled analysis from the pancreatic cancer cohort consortium.&quot; Cancer Causes &amp; Control 24.1 (2013): 13-25.

Tan J, You Y, Guo F, Xu J, Dai H, Bie P. Association of elevated risk of pancreatic cancer in diabetic patients: A systematic review and meta-analysis. Oncol Lett. 2017;13(3):1247-1255.

Andersen, Dana K., et al. &quot;Diabetes, pancreatogenic diabetes, and pancreatic cancer.&quot; Diabetes 66.5 (2017): 1103-1110.

280 Song S, Wang B, Zhang X, et al. Long-Term Diabetes Mellitus Is Associated with an Increased Risk of Pancreatic Cancer: A Meta-Analysis. PLoS One. 2015;10(7):e0134321. Published 2015 Jul 29. doi:10.1371/journal.pone.0134321 Andersen, Dana K., et al. &quot;Diabetes, pancreatogenic diabetes, and pancreatic cancer.&quot; Diabetes 66.5 (2017): 1103- 1110.

Ye, Weimin et al. “Risk of pancreatic cancer after cholecystectomy: a cohort study in Sweden.” Gut 49 5 (2001): 678-81 .

Handelsman Y, Leroith D, Bloomgarden ZT, Dagogo-Jack S, Einhorn D, Garber AJ, Grunberger G, et al. Diabetes and cancer-An AACE/ACE consensus statement. Endocr Pract. 2013; 19(4): 675-693. [PMID:23978590]

Hart PA, Chari ST. Diabetes mellitus and pancreatic cancer: why the association matters? Pancreas. 2013 Nov;42(8):1207-9

Lin CC et al. Independent and joint effect of type 2 diabetes and gastric and hepatobiliary diseases on risk of pancreatic cancer risk: 10-year follow-up of population-based cohort. Br J Cancer. 2014 Nov 25;111(11):2180-6

285. Austin MA et al. Family history of diabetes and pancreatic cancer as risk factors for pancreatic cancer: the PACIFIC study. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2013 Oct;22(10):1913-7

286. Zechner D et al. Impact of diabetes type II and chronic inflammation on pancreatic cancer. BMC Cancer. 2015 Feb 13;15:51

Guido Eibl, Zobeida Cruz-Monserrate, Murray Korc, Maxim S. Petrov, Mark O. Goodarzi, William E. Fisher, Aida Habtezion, Aurelia Lugea, Stephen J. Pandol, Phil A. Hart, Dana K. Andersen. Diabetes Mellitus and Obesity as Risk Factors for Pancreatic Cancer.. J Acad Nutr Diet. Author manuscript; available in PMC 2019 Apr 1. Published in final edited form as: J Acad Nutr Diet. 2018 Apr; 118(4): 555–567. Published online 2017 Sep 12. doi: 10.1016/j.jand.2017.07.005

Toriola AT et al. Diabetes and pancreatic cancer survival: a prospective cohort-based study. Br J Cancer. 2014 Jul 8;111(1):181-5

Su1324 – Is Diabetes Being Ignored in Patients with Pancreatic Cancer? Syed, Aslam et al.. Gastroenterology, 2018, Volume 154 , Issue 6 , S-520

Sinead N. Duggan. Negotiating the complexities of exocrine and endocrine dysfunction in chronic pancreatitis.Proc Nutr Soc. 2017 Jul 24 : 1–11. Published online 2017 Jul 24. doi: 10.1017/S0029665117001045

Hart PA, Bellin MD, Andersen DK, et al. Type 3c (pancreatogenic) diabetes mellitus secondary to chronic pancreatitis and pancreatic cancer. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2016;1(3):226-237.

Ramsey ML, Conwell DL, Hart PA. Complications of Chronic Pancreatitis. Dig Dis Sci. 2017;62(7):1745-1750.

Conwell DL, Lee LS, Yadav D, et al. American Pancreatic Association Practice Guidelines in Chronic Pancreatitis: evidence-based report on diagnostic guidelines. Pancreas. 2014;43(8):1143-62.

Shounak Majumder, Suresh T. Chari. Chronic pancreatitis. Lancet. 2016 May 7; 387(10031): 1957–1966. Published online 2016 Mar 2. doi: 10.1016/S0140-6736(16)00097-0

Recommendations from the United European Gastroenterology evidence-based guidelines for the diagnosis and therapy of chronic pancreatitis. Pancreatology : official journal of the International Association of Pancreatology (IAP) … [et al.], ISSN: 1424-3911, Vol: 18, Issue: 8, Page: 847-854. Publication Year2018

Jun Pan, Lei Xin, Dan Wang, Zhuan Liao, Jin-Huan Lin, Bai-Rong Li, Ting-Ting Du, Bo Ye, Wen-Bin Zou, Hui Chen, et al.. Risk Factors for Diabetes Mellitus in Chronic Pancreatitis: A Cohort of 2011 Patients.. Medicine (Baltimore) 2016 Apr; 95(14): e3251. doi: 10.1097/MD.0000000000003251

Bellin MD, Whitcomb DC, Abberbock J, et al. Patient and Disease Characteristics Associated With the Presence of Diabetes Mellitus in Adults With Chronic Pancreatitis in the United States. Am J Gastroenterol. 2017;112(9):1457-1465.

Löhr JM, Dominguez-Munoz E, Rosendahl J, et al. United European Gastroenterology evidence-based guidelines for the diagnosis and therapy of chronic pancreatitis (HaPanEU). United European Gastroenterol J. 2017;5(2):153-199.

Xiong J, Wang Y, Huang H, et al. Systematic review and meta-analysis: cholecystectomy and the risk of cholangiocarcinoma. Oncotarget. 2017;8(35):59648-59657. Published 2017 Jul 26. doi:10.18632/oncotarget.19570

Li J, Han T, Xu L, Luan X. Diabetes mellitus and the risk of cholangiocarcinoma: an updated meta-analysis. Prz Gastroenterol. 2015;10(2):108-17.

Huang YJ, Wu AT, Chiou HY, et al. Interactive role of diabetes mellitus and female sex in the risk of cholangiocarcinoma: A population-based nested case-control study. Oncotarget. 2016;8(4):6642-6651.

Bragazzi MC, Ridola L, Safarikia S, et al. New insights into cholangiocarcinoma: multiple stems and related cell lineages of origin. Ann Gastroenterol. 2017;31(1):42-55.

Atif M, Saleem Q, Babar ZU, Scahill S. Association between the Vicious Cycle of Diabetes-Associated Complications and Glycemic Control among the Elderly: A Systematic Review. Medicina (Kaunas). 2018;54(5):73. Published 2018 Oct 15. doi:10.3390/medicina54050073

Smita Gupta, Janak Koirala, Romesh Khardori, Nancy Khardori. Infections in diabetes mellitus and hyperglycemia.Infect Dis Clin North Am. 2007 Sep; 21(3): 617-38, vii. doi: 10.1016/j.idc.2007.07.003

A. K. Daoud, M. A. Tayyar, I. M. Fouda, N. Abu Harfeil. Effects of diabetes mellitus vs. in vitro hyperglycemia on select immune cell functions. J Immunotoxicol. 2009 Mar; 6(1): 36–41. doi: 10.1080/15476910802604564

Toniolo A, Cassani G, Puggioni A, et al. The diabetes pandemic and associated infections: suggestions for clinical microbiology. Rev Med Microbiol. 2018;30(1):1-17.

Koh GC, Peacock SJ, van der Poll T, Wiersinga WJ. The impact of diabetes on the pathogenesis of sepsis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2011;31(4):379-88.

Cosson, E., et al. Practical management of diabetes patients before, during and after surgery: A joint French diabetology and anaesthesiology position statement. Diabetes & metabolism 44.3 (2018): 200-216.

Cheisson, Gaëlle, et al. Perioperative management of adult diabetic patients. Intraoperative period.  Anaesthesia Critical Care & Pain Medicine 37 (2018): S21-S25.

Thompson, Bithika M., et al. "Perioperative management of patients with diabetes and hyperglycemia undergoing elective surgery." Current diabetes reports 16.1 (2016): 2.

Duggan EW, Carlson K, Umpierrez GE. Perioperative Hyperglycemia Management: An Update. Anesthesiology. 2017;126(3):547-560.

Optimal Glucose Management in the Perioperative Period. Evans C.H., Lee J., Ruhlman M.K. (2015)  Surgical Clinics of North America,  95  (2) , pp. 337-354.

Diabetes Care in the Hospital: Standards of Medical Care in Diabetes – 2019. American Diabetes Association Diabetes Care  Jan 2019, 42 (Supplement1) S173 S181; DOI: 10.2337/dc19-S015

American Diabetes Association. 12. Older Adults: Standards of Medical Care in Diabetes—2019. Diabetes Care42.Supplement 1 (2019): S139-S147.