Patologia tiroidiană reprezentată de tirotoxicoză și hipotiroidism face parte din cele mai frecvente boli endocrine întâlnite în Romania. Alături de… [307085]

INTRODUCERE

Patologia tiroidiană reprezentată de tirotoxicoză și hipotiroidism face parte din cele mai frecvente boli endocrine întâlnite în Romania. [anonimizat], boli ale glandei pituitare și boli ale glandelor suprarenale.

Se cunoaște faptul că incidența patologiei tiroidiene este în continuă creștere în special la sexul feminin. În Statele Unite ale Americii alterarea funcției tiroidiene este prezentă la până la 5% [anonimizat] 6%. ? [anonimizat]. [anonimizat]-se solda cu apariția stopului cardiac.

Scopul acestei lucrări este acela de a [anonimizat].

[anonimizat] a [anonimizat].

Partea teoretică a lucrării cuprinde informații din literatura de specialitate iar partea specială reprezintă cercetarea personală asupra acestui subiect. Am realizat un studiu de 143 pacienți cu tirotoxicoză și hipotiroidism urmărind dacă aceste patologii au influențat funcția cardiovasculară.

I. PARTEA GENERALĂ

1. TIROIDA

1.1. ANATOMIA TIROIDEI

1.1.1. [anonimizat], [anonimizat], unic, [anonimizat] a gâtului, [anonimizat].

Glanda este alcatuită din doi lobi care au formă verticală. Aceștia sunt uniți printr-o [anonimizat], conturând astfel forma literei H. De la nivelul istmului se desprinde o prelungire a glandei care poartă denumirea de lob piramidal sau piramidă Lalouette. Există unele situații în care în locul lobului piramidal se pot observă mai multe tiroide accesorii. Acestea se pot localiza și retrotraheal sau supraaortic.

[anonimizat], în funcție de debitul sanguin.

Greutatea este de 25-50 g iar dimensiunile sunt urmatoarele: diametrul transversal: 5-7 cm, înalțimea lobilor: 3-4 cm, a istmului: 1-2 cm. Grosimea și lățimea sunt de 2,5 cm. Istmul are o lățime de 0,5 cm.(1)

În constituția glandei tiroide întâlnim următoarele elemente: [anonimizat].

Capsula are o [anonimizat]. Aceasta poartă numele de capsulă fibroasă și este formată din capsula peritiroidiană și capsula proprie. [anonimizat], subțire, aderentă de suprafața tiroidei și conține un plex vascular bogat.

[anonimizat], intralobulare si perifoliculare.

Parenchimul glandular este format din lobulii tiroidei iar aceștia, la rândul lor, sunt formați de foliculii tiroidei.

Stroma perifoliculară împreună cu foliculii tiroidei formează unitatea morfo-funcțională a glandei tiroide.(2)

Glanda tiroidă este fixată la nivelul conductului laringo-traheal pe care, de altfel, îl și urmează în toate mișcările prin intermediul urmatoarelor formațiuni: vase sanguine ale glandei și tecile conjunctive ale acestora, mușchiul ridicător al tiroidei și ligamentele tiroidiene: ligamentul median și ligamentele laterale.

Dacă dorim să aflăm care sunt raporturile tiroidei trebuie să acordăm o mai mare importanță capsulei peritiroidiene deoarece raporturile tiroidei se stabilesc prin intermediul acesteia.

În afara capsulei întalnim nervul laringeu iar spațiul dintre capsula peritiroidiană și capsula proprie este ocupat de glandele paratiroidiene si de vasele sanguine.

Fața anterioară a istmului intră în raport cu mușchii subhioidieni, lama pretraheală, lama superficială a fasciei cervicale, venele jugulare anterioare, platismă și piele.

Fața posterioară a istmului corespunde celui de-al doilea și al treilea cartilaj traheal. Marginile superiare și inferioare stabilesc raporturi cu vasele sanguine ale tiroidei.

Alte organe cu care glanda intră în contact prin intermediul lobilor sunt reprezentate de: mușchiul sternocleidomastoidian, traheea, laringele, faringele, esofagul, nervul laringeu recurent, vasele tiroidiene inferioare, artera carotidă comună, lanțul simpatic cervical, glandele paratiroide, vase tiroidiene superioare și filete nervoase.(1)

Glanda tiroidă are doua artere perechi: artera tiroidiană superioară, artera tiroidiană inferioară și una nepereche: artera tiroidiană mediană. Venele sunt reprezentate de venele tiroidiene superioare și inferioare care se deschid în venele jugulare și trunchiul venos brahiocefalic stâng.(3)

1.2. FIZIOLOGIA TIROIDEI

1.2.1. Biosinteza hormonilor tiroidieni.

Obținerea produșilor de secreție a glandei tiroide- tiroxina (T4) și triiodtironina (T3) se realizează prin iodarea succesivă a aminoacidului tirozina. Acest proces presupune parcurgerea mai multor etape.

Transportul iodului anorganic de la nivelul plasmei în foliculii tiroidieni, urmată de concentrarea acestuia în coloidul folicular.

Sinteza de tiroglobulină și a enzimelor necesare pentru sinteza de hormoni tiroidieni se realizeză la nivelul reticului endoplasmatic al celulelor tiroidiene. Tiroglobulina reprezintă principala componentă a coloidului folicular. Aceasta conține 25 molecule de tirozină, substrat principal al sintezei de hormoni tiroidieni.(4) Iodul în prealabil oxidat de către peroxidază se fixează sub influența unei iodinaze pe nucleul fenolic al tirozinei din tiroglobulină, devine astfel organic și formează astfel molecula de monoiodtirozină și diiodotirozină. Cuplarea a două molecule de diiodotirozină și pierderea alaninei dau naștere tetraiodotironinei sau a tiroxinei. Cuplarea unei molecule de monoiodtirozină cu o molecula de diiodtirozină formează triiodtironina.(5)

Lansarea tiroxinei și triiodtironinei în circulație se realizează în urma eliberării acestora din structura tiroglobulinei. Acest proces se realizează prin pinocitoza celulelor foliculare urmată de proteoliză. Zilnic se eliberează aproximativ 90µg de tiroxină și până la 35µg de triiodtironină. Triiodtironina are o acțiune metabolică de 3-4 ori mai puternică decât tiroxina la nivel periferic. De altfel, durata acestora este de 4-5 ori mai lungă în cazul tiroxinei.

Se consideră că tiroxina are rol de prohormon iar adevaratul hormon tiroidian este triiodtironina. Acești hormoni ajung la nivelul țesuturilor cu ajutorul unor proteine plasmatice( albunima, prealbumina, globulina)

Este foarte important de precizat faptul că menținerea concentrației sangvine normale se realizează atât prin procesele de biosinteză și eliberare cât și prin reacțiile de inactivare și eliminare. (4)

1.2.2. Reglarea secreției hormonilor tiroidieni.

Secreția hormonilor tiroidieni este influențată de necesitățile metabolice ale organismului. Aceasta se realizează pe cale neuro-hormonală implicând participarea complexului hipotalamo-hipofizar, hipofizo-tiroidian și tiro-tiroidian.

Hormonul tireotrop adenohipofizar, tireotrofina (TSH), are cel mai important rol în realizarea acestui proces întrucât stimulează toate formele de activitate a celulelor glandulare tiroidiene. Totodata, tiroida mai are un mecanism de autoreglare, prin stocarea hormonilor tiroidieni. (5)

Tireotrofina activează captarea iodului în celulele glandulare, intervine în biosinteza iodtironinelor, în proteoliza tiroglobulinei și eliberarea T3, T4 în circulație. De asemenea TSH stimulează creșterea numărului de celule tiroidiene, volumul și activitatea secretorie a acestora. Acțiunile tireotrofinei se realizează prin activarea sistemului adenilat ciclază-cAMP. cAMP ul actionează ca mesager de ordin II intensificând biosinteza și activitatea celulelor tiroidiene, secreția hormonală și creșterea țesutului glandular.

Secreția de TSH este sub controlul neurohormonului hipotalamic TRH sau tireoliberină. Efect inhibitor asupra secreției de TSH îl are și somatostatinul. Frigul și reacțiile psiho-emoționale stimulează secreția de TSH.

Hormonii tiroidieni din sângele circulant participă și ei la autoreglarea secreției tiroidiene prin reacții de feed-back negativ. Astfel concentrația crescută a acestora în sânge determină scăderea secreției de TSH.

Iodul este un alt reglator al secreției tiroidiene. Stimularea sintezei hormonilor tiroidieni se realizează când concentrația iodului din sânge e redusă iar inhibarea acestora la concentrații mari.

Tiocianații și derivații de tiouracil și imidazol au acțiune inhibitorie asupra secreției hormonilor tiroidieni. Aceasta se realizează prin mecanisme diferite. Tiocianatul inhibă competitiv transportul iodului în celula tiroidiană iar derivații de tiouracil si imidazol blochează iodinarea tirozinei și formarea de T3. (4)

1.2.3. Acțiunile biologice ale hormonilor tiroidieni.

Hormonii tiroidieni au un rol important deoarece exercită o acțiune globală la nivelul oraganismului înca din primul trimestru al sarcinii intervenind în creșterea, dezvoltarea și maturarea organelor și a țesuturilor. Totodată participă și la dezvoltarea neuronilor, a sinapselor, a mielinizării și prin acestea, asupra capacității mentale.

Principalele acțiuni ale hormonilor tiroidieni:

I. Asupra metabolismelor:

A. Asupra metabolismului bazal:

-stimulează activarea mitocondrială; controlează eficientâța cuplarii fosforilare/ oxidare

-stimulează creșterea numărului de mitocondrii și creșterea concentrației citocromilor mitocondriali

-stimulează sinteza de flavinenzime (FMN, FAD)

-stimulează sistemele NADP (NAD) citosolice pentru preluarea H+

-cresc influxul Na+ prin membrane; cresc nivelul ATP-azei si consumul de oxigen

– cresc calorigeneza; mențin adaptabilitatea la frig

B. Asupra metabolismului glucidic:

-cresc -absorbția intestinală și consumul periferic de glucoză

-glucogenoliza hepatică

-distrugerea insulinei

-șuntul pentozic

-ciclul acidului glucuronic

C. Asupra metabolismului proteic:

-cresc sinteza proteică (în condiții fiziologice, mici)

-stimulează ornitin decarboxilaza (ODC) enzima cheie în proliferarea celulară

– cresc degradarea proteinelor( în doze farmacologice, mari)

– cresc concentrația de uree, creatinină, clorură de amoniu urinară

D. Asupra metabolismului lipidic:

– cresc -lipogeneza și formarea hepatică de trigliceride din pool-ul de AGL

-lipoliza

– stimulează distrugerea colesterolului, trigliceridelor, fosfolipidelor

E. Asupra echilibrului apei și electroliților

-cresc -diureza

-eliminarea de Ca2 (renală, fecală); cresc calciuria

– turnover-ul Ca2 , Mg2

-absorbția PO 43- la nivel renal ( efect precoce după administrarea de T3 )

– reabsorbția de Ca2+, PO43- la nivel osos

– chelează Cu, Mg, Ca, Co, Zn, Fe4.

II. Asupra aparatelor și sistemelor

A. Aparatul cardiovascular:

-cresc: a. frecvența cardiacă, viteza de circulație și debitul circulator, reîntoarcerea venoasă

b. consumul de oxign miocardic

B. Sistem Nervos Central

a. efect excitant central

b. mențin crescute atenția, memoria, concentrarea, reactivitatea, fixarea reflexelor condiționate, tonusul afectiv, comportamentul.

c. produc maturarea structurilor nervoase și maturarea dezvoltării psihointelectuale.

C. Sistem Nervos Vegetativ

-potențiază efectele sistemului nervos simpatic ( de exemplu retracția de ploapa superioară în hipertiroidism) și efectele excitatoare ale parasimpaticului ( diaree, creșterea peristaltismului intestinal, hipersudorație)

D. Aparat digestiv:

-stimulează apetitul, troficitatea, capacitatea de absorbție a mucoaselor

E. Sistem muscular

a. mențin un raport de eficiență între contracție și relaxare

b. cresc catabolismul muscular și creatinina

F. Sistemul tegumentar

a.mențin troficitatea normală a pielii

b.mențin un raport adecvat în echilibrul hidric

G. Hematopoieza

-stimulează: 1) sinteza lanțului delta și gama din hemoglobină

2) fibrinogeneza

3) formarea factorului VIII

H. Ficatul

– Stimulează: 1) conjugarea steroizilor cu acid glucoronic

2) hidrogenările steroizilor

3) sinteza proteică ( F VIII, I )

I. Sistemul osos

a. efect sinergic cu GH în faza anabolică ( nu acționează în lipsa GH)

b. maturează cartilajul de creștere, provoacă oprirea creșterii

c. determină acumuarea de Ca2+ în oase (în doze mici, fiziologice)

J. Reproductiv

– mențin capacitatea funcțională

K. Imunitatea

-stimulează producția de Ig (6)

2. HIPERTIROIDISMUL

2.1. Definiția

Hipertiroidismul reprezintă ansamblul modificărilor caracteristice metabolice, energetice și trofice ale organelor și țesuturilor date de încarcarea organismului cu hormoni tiroidieni ca rezultat al excesului funcțional al glandei tiroide. Incidența maximă apare în decada a treia și a patra a vieții, înregistrând o pondere mai mare la sexul feminin.

Această patologie reprezintă o categorie morbidă complexă. Acesta se datoriază excesului acțiunii hotmonilor tiroidieni, care duce la apariția unei perturbari a sistemului de reglare a funcțiilor organismului, determinând modificări caracteristice metabolice, energetice și trofice ale organelor și țesuturilor.

Integrarea informațional cibernetică a funcționării hormonilor tiroidieni în axul hipotalamo-hipofizo-tiroidian-peroferic reprezintă factorul determinant care stă la baza definirii pe baze fiziopatologice a modificărilor legate de excesul acestei funcții. (7)

2.2. Clasificarea etiologică și fiziopatologică a hipertiroidismului

I. Endogen

A. Interesează țesutul tiroidian

1. Stimulare

a. imunostimulare:

prin imunoglobuline (tip TSI, LATS)

clinic: Boala Graves-Basedow

b. TSH-stimulare

hipofizar: adenom hipofizar

prin stimulare TRH : a) hipotalamic- boală

hipotalamică

b) extrahipotalamic – fragmente TRH, TRH- like(hCG): tumori, frecvent trofoblastice.

nonhipofizar: tumori: digestive, bronhopulmonare,

2. Nonstimulare

a. hiperplazia: 1) tumorală: -adenom uni/plurinodular

-cancer

2) nontumorală: tiromegalie uni/plurinodulară iod indusă

b. nonhiperplazie: 1) disfuncție: metastaze canceroase în

tiroida

2) inflamație: tiroidite virale, Hashimoto

B. Interesează alte țesuturi

1. Metastaze funcționale unui cancer tiroidian

2. Struma ovarii

II. Exogen: prin consum de hormoni și extracte tiroidiene

Iatrogen

Factitia (consum abuziv voluntar) (5)

2.3. Manifestări clinice

Un aspect important este faptul că hipertiroidismul prezintă manifestări comune indiferent de forma etiopatogenică la care se pot adăuga alte manifestări specifice fiecărei afecțiuni.

Severitatea manifestărilor se află în stransă legatură cu nivelul și durata hipersecreției de hormoni tiroidieni dar și cu prezența altor boli spre exemplu o patologie cardiacă.

Debutul hipertiroidismului poate să fie atât insidios fiind nevoie de câtiva ani pană la diagnosticare cât și brusc în formele de hipertiroidie exogenă sau în formele care evoluează cu distrugerea bruscă a glandei tiroide.

În continuare voi prezenta simtomele care apar în acestă boală grupate pe sisteme de organe.

A. Manifestări generale: scadere ponderală (de obicei este primul semn care apare), nervozitate, emotivitate, neliniște, insomnii, astenie fizica, termofobie, transpirații abundente, tremurături fine ale extremităților sau ale întregului organism.(7)

B. Manifestări cardiovasculare: -palpitații, tahicardie atrială permanentă, extrasistole atriale ( dispar prin manevrele vagale obișnuite), frecvența cardiacă crescută, bradicardia e excepțională, TA largă ( max. crescută, min. scăzută). (8) Hipertiroidismul poate determina apariția unor complicații cardiovasculare reprezentate de insuficiența cardiacă cu debit crescut, tulburări de ritm (fibrilație atrială), angor (rar infarct miocardic acut). (5)

C. Manifestări neuromusculare: – fatigabilitate, nervozitate, iritabilitate, capacitate intelectuală normala, eficiență intelectuală scăzută, fuga de idei, slăbiciune musculară (semnul scăunelului), atrofie musculară progresivă, reflexe hiperkinetice, polinevrite, encefalopatie tirotoxică (confuzie, agitație, activitate maniacă, hipertermie, convulsii epileptice, coma, moarte), furtuna tiroidiană ( febră, tahicardie, agitație, deshidratare, varsături, alte manifestări digestive). (9)

D. Manifestări digestive: – tahifagie, polifagie ineficientă, tranzit accelerat, diaree, steatoree, dureri abdominale, varsături. (10),(11),(12).

E. Manifestări asupra metabolismului osos: – dureri la nivelul oaselor ( coloana vertebralaă, centuri scapulo-humerale), osteoporoză. (13), (14), (15).

F. Manifestări respiratorii: – tahipnee, dispnee, murmur vezicular sacadat

G. Manifestări renale: – polidipsie, oligurie, tenesme vezicale, poliurie. (5)

H. Manifestări psihocomportamentale: -nervozitate, emotivitate exagerată, ideatia rapidă, atenție distributivă, memorie bună, tahilalie, mimică expresivă, gesturi vioaie, scrisul neglijent, tremurat, insomnie.

I. Manifestări cutanate: tegumente fine, subțiri, elastice, netede, calde, moi, umede, catifelate, roz. (16)

Î. Tulburări senzoriale: hiperacuzie, hiperosmie, fotofobie.

J. Tulburări secretorii: hipersecreție sudorală, sebacee, lacrimală.

K. Tulburări metabolice: pierdere ponderală prin topirea maselor musculare, masei adipoase, pierderea hidrică prin hipersudorație, tranzit intestinal accentuat, hiperdefecație. (2)

2.4. Examinări paraclinice

Investigarea hipertiroidismului se poate efectua prin trei tipuri de examinări: dovedirea afectării glandei tiroide: hipertiroxinemia, hipertriiodotironinemia,

analizarea răsunetului tisular și metabolic al hiper- T3/T4,, cercetarea unei posibile etiopatogenii ( pot fi incluse și teste pentru cercetarea hiperfuncției glandei tiroide)

A. Punerea în evidența a hiper-T4 si hiper-T3

Se efectuează prin dozarea RIA de T4 total și T3 total. Creșterea lor e semnificativă în hipertiroidism și poate fi corelată cu modificările clinico-biologice.

B. Evidențierea specifică a hiperfuncției periferice a hormonilor tiroidieni

Interes clinic prezintă testul TRH cu dozarea TSH. Este cel mai fidel și precoce test folosit pentru diagnosticarea hipertiroidismului. Se injectează TRH și se dozeaza TSH. Pentru cazurile neconcludente se efectuează turnover-ul periferic al T4 și T3 ( cresc în hipertiroidism) și conversia periferică a T4 în T3. (17)

C.Evidențierea funcționalității glandei tiroide

Scintigrafia tiroidiană localizează sediul care captează mai mult iod iar scintigrafia Kevex poate oferi date legate de cantitatea de iod din tiroidă.

Analiza răsunetului tisular și metabolic al hiperT3 și hiperT4.

-Metabolismul bazal e crescut. Reflexograma ahiliană: valori sub 260ms

-Electrocardiograma: extrasistole, fibrilație, fluter atrial

-Ecografia cardiacă: prolaps de valva mitrala

-Radiografie standard pentru afectarea osoasă

-Teste pentru metabolismele intermediare: modificări ale glucidelor ( alterat) , lipidelor și proteinelor. Colesterolemia este scăzută, la fel și albuminele.

-Metabolismul calciului e alterat

-Creatininemia este des scăzută

-Kaliemia este variabilă

-Hemoleucograma: anemie, leucocitoză, limfocitoză și neutropenie moderată, trombocitoză. VSH este nespecific scăzut.

De asemenea se mai pot face și alte teste de laborator pentru cercetarea formei etiopatogenice. Acestea presupun investigarea complexă a imunității, a hipofiziei și a sindroamelor paraneoplazice.(5)

3. HIPOTIROIDISMUL

3.1. Definție

Hipotiroidismul reprezintă ansamblul modificărilor caracteristice metabolice, funcționale, tisulare și trofice datorate insuficienței biosintezei de hormoni tiroidieni, transportului și/sau a recepției acestora.(1)

3.2. Etiologia și patogeneza hipotiroidismului primar

Există numeroase cauze care pot determina instalarea hipotiroidismului.

Tipul I cuprinde o grupă de anomalii importante clinic care conduc la instalarea permanentă a hipotiroidismului. O alta cauză importantă care determina apariția hipotiroidismului e reprezentată de defectele congenitale care perturbă funcția tiroidiană.

Tipul II și III sunt importante de recunoscut datorită terapiei întrucât de obicei acestea conduc la instalarea unui hipotiroidism tranzitor în care substituția hormonală pe viață nu trebuie instituită.

Tipul V conține câteva cauze rare de hipotiroidism. (7)

Tabel I. Cauze care determină instalarea hipotiroidismului primar

3.3. Manifestări clinice

Tabloul clinic întâlnit în hipotiroidism reunește o multitudine de manifestări care interesează aprope toate organele. Dintre semnele și simtomele comune amintim: slăbiciunea, somnolență, intoleranța la frig, constipația, dureri musculare, parestezii, voce răgușită, alopecie, mâini reci și uscate, edem al ploapelor, mâini și picioare pufoase.

Simtomele și semnele care apar în hipotiroidism debutează insidios de la o luna la ani, în parte datorită instalării treptate a insuficienței tiroidiene și creșterii compensatorii a TSH-ului.(7)

În urmatoarele rânduri voi stuctura întreaga simtomatologie grupand-o pe sisteme.

A. Sistemul cardiovascular: bradicardie, cardiomegalie, pericardită mixedematoasă, precordalgii, crize anginoase, infarct, HTA, IC, tulburari circulatorii ( aritmii), diminuarea pulsului, ATS (cresterea colesterului plasmatic). (34)

B. Sistemul respirator: bradipnee, pleurezie mixedematoasă, apneea de somn. (35)

C. Sistemul endocrin: tulburări ale funcționalității și morfologiei celorlalte glande. (1)

D. Sistemul digestiv: macroglosie, pioree, hipotonie esofagiană, balonare, meteorism, constipația, greață, vărsături, distensie abdominală, durere abdominală,

ascită, ileus paralitic, megacolonul. (36), (37)

E. Sistemul osos: artralgii, pseudoartroze. (38)

F. Sistemul muscular: hipertrofie, sindromul Hoffman, crampe musculare, mialgi, slabiciune musculară. (38),(39)

G. Sistem renal: micțiuni rare, reduse cantitativ, nefroangioscleroză mixedematoasă, insuficiență renală rară. (1)

H. Sistemul nervos: letargie, somnolență, emotivitate, tulburări de memorie, dezorientare, depresie, bradilalie, depresie, anxietate, izolare, psihoze, polinevralgii, sindrom de tunel carpian, parestezii, nevroze ale facialului, trigemenului, șciaticului, intercostalilor, ataxie, adiadocokinezie, nistagmus. (40)

I. Tulburări senzoriale: scăderea acuității vizuale, astenia ochiului, cataractă, hipoacuzie, acufene, hiposmie, anosmie, frilozitate, dizartrie. (41)

J. Tulburări secretorii: hiposudorație, hiposialie, hipolacrimație, hiposeboree. (1)

De asemenea, odată cu examinarea obiectivă a pacientului se pot observa tegumentele palid- galbuie, uscate, groase, lipsite de luciu, aspre, reci. În timp apare îngroșarea, descuamarea și asprimea lor la coate, genunchi și călcâie. Pot fi observate și tulburări trofice, dermatite, dermatoze, micoze iar extremitățile sunt reci și cianotice.(42).

Pilozitatea capului este aspră, lipsită de luciu având un aspect prăfuit și murdar, crește lent, cade repede, albește precoce. Spîncenele se răresc la nivelul extremității externe unde nu vom mai întâlni fire de păr ( semnul Hertoghe). În ceea ce privește pilozitatea corporală aceasta e absentă. Pilozitatea pubiană și axilară este mult rărită.

Unghile sunt groase, mate, striate, lamelare, casante, cresc încet. Adesea apar tulburări trofice, leziuni micotice, eczeme.

Inspectând faciesul vom observa obrajii umflați, șanțurile labio-nazale șterse, contur rotund, aspect împăstat – facies în "lună plină". Ploapele sunt groase, edemațiate și îngustează fanta palpebrală. Privirea este ștearsă, ratăcită.

Gâtul este fals scurtat, rotunjit dând aspectul de cap înfundat în trunchi.

La nivelul toracelui reliefurile osoase sunt șterse, toracele fiind bine capitonat cu țesut păstos, globulos.

Abdomenul moale, cu tegumentele pufoase și musculatură hipotonă. În ortostatism bombează iar în clinostatism se etalează dând aspectul de "abdomen de batracian". (1), (5)

3.4. Examinări paraclinice

A.Investigarea morfologică a tiroidei:

1. Scintigrama tiroidiană

2. Ultrasonografia

3. Termografia asociată cu scintigrama

4. Biopsia tiroidiană (1)

B. Investigarea funcției tiroidiene

I. Teste de apreciere directă:

a. Capacitatea de a capta iodul: Radioiodocaptarea: în hipotiroidism valorile sunt scăzute

b. Capacitatea de a livra în circulație hormoni:

1.PBI ( Protein Bound Iodine). Valori < 4 µg/dl

2. Tiroxina serică (T4- RIA). Valori normale: 5,5-14µg/dl

3. Triiodotironina serică ( T3- RIA). Valori normale: 80-200ng/dl

4. Dozarea cantitativă a tiroxinei libere (FT4) și triiodotironinei libere (FT3). (1),(5), (43).

II. Teste de apreciere indirectă a funcției tiroidiene prin modificări produse în:

1. Metabolismul lipidic: colesterolul și beta-lipoproteinele crescute, hipertrigliceridemie.

2. Metabolismul glucidic: glicemia à jeun e scăzută.

3.Metabolismul bazal: in hipotiroidism întâlnim valori scăzute.

4.Modificări enzimatice: creatinfosfokinaza, lactatdehidrogenaza, transaminazele, mioglobna sunt crescute iar fosfataza alcalină este scăzută. (28)

5. Modificări hematoformatoare: anemia normocromă, normocitară, anemia feriprivă, anemia macrocitară.

6. Modificările bioelectrice: electromiograma, electrocardiomiograma, electroencefalograma, Okd.

7. Modificări musculare: reflexograma ahiliană. Valoarea reflexogramei depășește 320ms.

8. Modificări radiologice: pulmonare, cardiace, digestive, osoase.

9. Alte modificări hormonale: STH este scăzut, noradrenalina este crescută și adrenalina e scăzută. (1)

III. Teste care evidențiază cauzele disfuncției și locul leziunii tiroidiene.

1.Anticorpii antitiroidieni (anticopri antitireoglobulinici, antimicrosomiali, anticoloidali, antinucleari) confirma un hipotiroidism de origine autoimună. (45), (46)

2. Dozarea TSH se face în insuficiența tiroidiană primară

3. Proba de stimulare la TSH în insuficiența tiroidiana secundară este pozitivă.

4. Proba la TRH denotă existența unei leziuni hipotalamice. (1)

4. AFECTAREA CARDIACĂ

4.1. Afectare cardiacă în hipertiroidism

Endocrinopatiile sunt boli care pe langa ansamblul modificărilor trofice, vegetative, electrolitice, metabolice și hidrice mai pot prezenta și modificări la nivelul aparatului cardiovascular. Aceste tulburări pot fi atât consecința unui singur factor declanșator (bolile paratiroidei) cât și consecința unor modificări plurifactoriale cum se întâmplă în cazul hipertiroidismului unde acționează atât hipersimpatotonia, tulburările circulatorii periferice cât și tulburările energodinamice de la nivelul fibrei cardiace.

În endocrinopatii afectarea cardiacă poate să aibă intensitate diferită, de la o simpla solicitare funcțională la dereglarea funcțională și chiar la lezarea structurală.

Putem lua ca și exemplu modificările care apar la debutul hipertiroidismului când intensitatea arderilor determină creșterea adaptativă a debitului cardiac insă acest debit nu depașește parametrii solicitărilor cardiace de efort. În a doua etapa apar tulburări de ritm care reprezintă expresia dereglărilor metabolice ale miocardului fiind apoi urmate de suferința organică a cordului. Aceasta suferință e reprezentată de hipertrofie, dilatație și decompensare ca urmare a epuizării rezervelor energodinamice produse între timp.

Unul din factorii care înrăutățesc prognosticul acestor pacienți este reprezentat de faptul că în majoritatea endocrinopatiilor tulburările cardiovasculare evoluează spre insuficiență cardiacă. În orice moment o modificare elctrolitică, o ischemie coronariană, un puseu de hipertensiune poate determina apariția stopului cardiac. (1)

Inima este unul dintre organele indispensabile vieții umane. Prezența și funcționarea normală a acesteia determină o calitate superioară a vieții.

Existența unei patologi la nivelul glandei tiroide determină apariția unor modificări la nivel cardiac care interferă cu buna funcționalitate a acesteia determinând, în timp, instalarea unor patologi care afectează calitatea vieții.

De asemenea, o mare parte din modificările funcției cardiace sunt secundare nevoilor metabolice crescute ale țesuturilor periferice.

Hormonii tiroidieni au un efect important asupra unor procese metabolice iar cordul este în mod particular sensibil la efectele lor putând influența direct funcția cardiacă. Atunci când cantitățile excesive de hormoni tiroidieni circulanți interacționează cu receptorii hormonilor tiroidieni din tesutul periferic atât activitatea metabolică cât si sensibilitatea la catecolaminele din circulație cresc. (A)

Este demonstrat faptul ca hormonii tiroidieni exercită o acțiune de stimulare asupra inimii independentă de efectul său asupra metabolismului general al tesuturilor.(19), (20), (21), (22), (23), (24)

Studiile actuale sugerează că acest efect se datorează unor modificări în sinteza proteinelor.(25), (26), (27), (28), (29)

Apariția semnelor de insuficiență cardiacă congestivă sau a miocarditei ischemice la pacienții cu hipertiroidism semnifică, de cele mai multe ori, existența unei patologii cardiace sau coronariene de bază dar există dovezi care atestă faptul că tireotoxicoza suprasolicită chiar și un cord sănătos.

Există studii care au avut ca scop determinarea apariției insuficienței cardiace la animalele cărora li s-a administrat tiroxina.(18)

De asemenea, s-a demonstrat și faptul că, copiii cu tirotoxicoză neonatală dar care nu prezintă nicio patologie cardică pot dezvolta insuficiența cardiaca congestivă.(30)

Totodata hipertrofia miocardică, în special hipetrofia concentrică a ventricului stâng este prezentă la pacinții care au fost diagnosticați cu tirotoxicoza de un timp îndelungat.(31), (32), (33)

În câteva cazuri s-a raportat prezența de necroza miocardică, cantități crescute de grasime la nivelul miocardului și miocardită interstițială dar nu s-a demonstrat faptul ca acestea sunt secundare acțiunii hormonilor tiroidieni. (32),(33)

Semnele si simtomele cardiovasculare sunt indicatori importanți ai tabloului clinic de hipertiroidism. Acestea includ: palpitații, dispnee, tahicardie, hipertensiune arterială sistolică și scăderea rezistenței vasculare periferice. La persoanele vârstnice hipertiroidismul poate determina apariția unor tulburări de ritm cardiac cum sunt fibrilația și flutterul atrial pot sa fie singurele simtome ale tirotoxicozei) determinând în timp instalarea insuficienței cardiace. Fibrilația atrială poate sa fie refrectară cardioversiei sau la administrarea de digoxin. De asemenea putem întâlni și insuficiență de valvă mitrala la pacienții diagnosticați cu hipertiroidism. (b c albastra

Hipertensiunea arterială diastolică apare la aproximativ 30% din pacienții diagnosticați cu hipertiroidism.(18) Pentru a trata hipertensiunea și tahicardia se folosesc inițial blocanții β adrenergici dupa care se ajustează terapia în funcție de patologia asociată. (a)

O altă modificare care apare la nivel cardiac la pacienții diagnosticați cu hipertiroidism este reprezentată de hipertonia cardiacă. Aceasta se datorează atât intensificării arderilor în fibra miocardică cât și prezenței unui rezorvor energodinamic care să determine stimularea miocardului. Acesti factori realizează creșterea debitului cardiac și ca urmare a acestui lucru crește debitul/ bătaie ( crește forța de contracție) și scad viteza liniară medie determinând astfeș scăderea timpului de circulație.

Din punct de vedere ascultatoric, zgomotele cardiace sunt puternice, sonore, clacante. Șocul apexin este violent și etalat. Pulsul este tahicardic, săltăreț, amplu iar la inspecția arterei carotide observăm că este vizibil pulsatilă.

Cea mai caracteristică forma de cardiopatie hipertonica de origine endocrină este cea din hipertiroidism. Factorii care determină apariția ei sunt reprezentați de hipertonia simpatică, întoarcerea venoasă crescută, hipervolemia și creșterea forței de contracțiea miocardului. În faza stenică a hipertiroidismului arderile sunt intense, refacerea substratului energetic e activată și cordul face față în bune condiții suprasolicitările induse de accelerarea proceselor oxidative și a hipersimpatotoniei. În momentul în care procesele devin prevalente rezervele energetice scad iar cordul care este în continuu hiperstimulat devine incapabil să raspundă solicitărilor.

Hipertiroidismul are un impact puternic asupra ritmului cardiac prin efectul catecolaminic mediat prin acțiunea hormonilor tiroidieni și acțiunea ei directă asupra receptorilor specifici din centrii de automatism cardiac. De altfel, tahicardia este considerata una din multiplele simtome ale bolii tiroidiene.

Tahicardia prezintă câteva particularități: ritmul depașește 100 batăi pe minut, e extrem de labil, nu dispare în somn sau în repaus și nici nu se rărește prin excitarea reflexă a vagului. Menționăm și faptul că aceasta nu cedează la administrarea digitalei și a beta blocanților.

De asemenea, în hipertiroidism putem întâlni și extrasistole atriale care pot să persiste o periadă sau să treacă, crize de tahicardie atrială paroxistică, flutter paroxistic sau fibrilație paroxistică. Trecerea de la un ritm la altul se realizează cu ușurință.

Între frecvența pulsului și intensitatea tireotoxicozei nu există o relație direct proporțională dar s-a observat că apariția tahicardiei atriale paroxistice, fibrilației atriale paroxistice și a flutterului paroxistic marchează depășirea fazei de hipertonie simpatică și apariția unei suferințe cardiace organice- cardiotireoză.

De asemenea, modificările dinamicii circulatorii în tireotoxicoză determină apariția suflurilor cardiace. Acestea apar ca urmare a ejecției ventriculare puternice, a creșterii debitului cardiac, a creșterii vitezei fluxului sanguin și a ternsiunii diferențiale mari care fac ca unda sanguină să intre în vibrație, lovind puternic pereții și valvulele determinând astfel vibrarea lor.

În ceea ce privește tensiunea arterială, în hipertiroidism aceasta prezintă unele caracteristici: tensiunea arteriala sistolică este crescută moderat în timp ce tensiunea arterială diastolica este scăzută iar tensiunea diferențială e mărită.

Tulburările de dinamică circulatorie sunt determinate de forța de ejecție a sîngelui din ventricul care pune coloana sanguină în presiune această presând pereții arteriali. Aceasta determina creșterea tensiunii arteriale sistolice, vasodilatație periferică și scăderea presiunii diastolice.

În ceea ce privește tulburările vasculare funcționale în hipertiroidism acestea au un caracter mai aparte. Au aspectul vasodilatației periferice conferând tegumentului culoarea rozata ( regiunea tiroidiană, în special). Creșterea temperaturii tegumentelor duce la instalarea senzației de căldură continuă și termofobie pe care o simt majoritatea pacienților diagnostivați cu hipertiroidism.

De asemenea putem să menționăm faptul că acești pacienți au dermografism exagerat.

În aceste condiții labilitatea psihică a pacienților cu hipertiroidism facilitează exacerbarea vasodilatației ceea ce duce la instalarea eritemului emotiv.

Diagnosticul de hipertiroidism se stabilește prin identificarea unor cantități crescute de hormoni tiroidieni în sânge. Întrucât în unele cazuri doar triiodotironina este crescută este importand să obținem nivelul seric al ambilor hormoni tiroidieni.(30)

4.2. Afectarea cardiacă în hipotiroidism

Hipotiroidismul se manifestă prin afectarea contracției musculare, bradicardie și creșterea rezistenței vasculare periferice determinând astfel scăderea debitului cardiac. Modificările întâlnite pe electrocardiogramă sunt reprezentate de hipovoltaj al complexelor QRS și al undelor P și T dar dupa inițierea tratamentului electrocardiograma poate avea aspect normal. (1)

Dezvoltarea metodelor de depistare cu acuratețe a nivelelor de hormoni tiroidieni ajută la diagnosticarea hipotiroidismului într-un stadiu incipient. Astfel, administrarea precoce a tratamentului determină reducerea incidenței semnelor și simtomelor cardiovaculare: bradicardia, puls arterial slab, hipotensiune, crize anginoase, cardiomegalie dilatativă, pericardită mixedematoasă, insuficiență cardiacă, tulburări circulatorii (aritmii). (18)

În hipotiroidismul sever inima este de obicei semnificativ mărită. Toate cavitățile sunt dilatate. Miocardul apare palid și flasc. Cardiomegalia se datorează atât infiltrației mucoide a miocardului, tumefierii și vascularizatiei miofibrilelor, dilatării ventricului stâng cât și datorită efuziunii pericardice. Gradul pericarditei exudative se poate determina cu usurința prin ecografie. Prezența edemului pulmonar și a tamponadei cardiace este rară. (47)

O altă modificare este cea a dinamicii cardiace când hipotonia apare ca și o consecință a tulburărilor metabolice și vegetative putând să insoțească atât formele de hipotrofie cât și pe cele de hipertrofie miocardică. În hipotiroidism aspectul de hipotonie miocardică este determinat de scăderea forței de contracție a miocardului producând estomparea zgomotelor cardiace, atenuarea șocului apexian, puls moale, depresibil, chiar filiform în unele cazuri, scăderea volumului/bătaie și a debitului pe minut precum și creșterea timpului de circulație. Factorii care determină apariția acestor modificări sunt reprezentați de afectarea fibrelor miocardice care devin infiltrate, flasce și cu striații șterse, de hipotonia simpatică, de încetinirea arderilor celulare și de sărăcia în substratul energodinamic. De asemenea, hipotonia cardiacă e consecința atât a lipsei de solicitare cât și a miocardozei metabolice. (1)

Modificările microscopice asemănătoare celor de la nivelul țesutului subcutanat și musculo-scheletal pot fi întâlnite și la nivelul miocardului, modificările justificând un diagnostic de miocardită sau mixedem cardiac.(48)

În ceea ce privește tulburările de ritm, patologia tiroidiană poate să ofere o întreagă gama de tulburări de ritm cardiac, atât cu ritm lent cât și cu ritm rapid, cu ritm neregulat sau regulat, cu modificări de ritm atât ocazionale cât și constante.

În hipotiroidism ritmul cardiac lent se datorează fie unor tulburări de conductibilitate reprezentate de blocuri fie de tulburări de excitabilitate reprezentate de hipertonia vagală sau hipotoniei simpatice. În procent de aproximativ 33% putem întâlni și tulburări de conducere care vizează joncțiunea atrioventriculară și etajul ventricular.(1)

Modificările ascultatorii sunt reprezentate de asurzirea zgomotelor cardiace.

În faza inițială a instalării hipotiroidismului până în momentul în care apare alterarea vasculară secundară întâlnim hipotensiune arterială, în special sistolică, în timp ce presiunea diastolică poate să aibă valori mai mari. Factorii care conduc la instalarea hipotensiunii sunt reprezentați de hipotonia cardiacă și hiposimpatotonia. Creșterea rezistenței vasculare peroferice prin procese ateromatoase duc la scăderea tensiunii diferențiale și la creșterea tensiunii diastolice. Procesele ateroscleroase domină în hipotiroidism iar arterele interesate mai frecvent sunt reprezentate de arterele mari și viscerale: coronare, pancreatice și renale.(1)

Modificările histologice cel mai des întâlnite sunt reprezentate de modificări la nivelul celulelor miocardice, unele dintre ele sunt palide în timp ce altele sunt profund pătate și conțin mici nuclei picnotici; vacuolizarea, degenerarea miofibrilelor cu o pierdere relativă a cross-striaților iar ocazional infiltrații grasoase și edem interstițial.(48)

Țesutul interstițial poate să conțină acumulări de mucoproteine care sunt slab acide și PAS- pozitive. În plus, fibrele miocardice au un conținut crescut de mucoide bazofile degenerate. Acestea sunt caracterizate prin acumularea unui material granular fin la nivelul citoplasmei fibrelor musculare și sunt cel mai des întâlnite la nivelul ventricului stâng și la nivelul septului interventricular.

Ultrastructural materialul conține fibrile asemănătoare cu cele ale glicogenului din boala de glicogen tip IV și pot fi digerate lent de amilază. (49), (50)

Tulburările biochimice responsabile de apariția acestor leziuni nu au fost identificate încă.

Hipotiroidismul se asociază cu creșterea permeabilității capilare ceea ce determină trecerea proteinelor în spațiul interstițial determinând apariția pericarditei exudative, un simptom care se găsește la o treime din pacienții cu hipotiroidism. În afara conținutului crescut de proteine, exudatul pericardic este bogat în colesterol, atât de bogat încât poate lua aspectul de "vopsea de aur". (51)

De asemenea se poate întâlni o cantitate crescută de lichid în cavitatea pericardică la pacienții cu mixedem; tamponada cardiacă este rară, posibil din cauza acumulării într-un ritm lent. (51),(52),(53)

La examenul histopatologic al pericardului nu apar modificări la majoritatea pacienților cu hipotiroidism și exudat pericardic.

Pacientii hipotiroidieni pot prezenta hipertensiune arterială mai puțin cei cu mixedem sever. (54) Substituția cu hormoni tiroidieni poate duce la scăderea hipertensiunii. (55)

Pacienții cu hipotiroidism usor-mediu pot dezvolta hipertensiune arterială mai ales diastolică în schimb cei cu hipotiroidism sever au mai frecvent tensiune normală sau scăzută.(54),(55),(56) Debitul cardiac, volumul plasmatic și sanguin sunt reduse. (55), (56) Presiunea de umplere a cordului drept și stâng sunt normale cu exceptia unui caz de revărsat pericardic unde sunt crescute. Astfel are loc o redistribuție a fluxului sanguin cu o ușoară reducere a fluxului sanguin cerebral și o reducere semnificativă în teritoriul cutanat. Timpul de relaxare ventriculară izovolumetrică este prelungit dar după administrarea de T4 se normalizează. (57), (58)

Există dovezi puține care să ateste faptul că insuficiența cardiacă congestivă este comună în mixedem sau că aceasta poate să apară în absența unei alte boli cardiace (59)

Totuși este dificil de deosebit simptomele insuficienței cardiace de cele ale mixedemului: dispneea, edeme, cardiomegalia și modificările undei T apar în ambele situații.

S-a observat că pacienții cu hipotiroidism au un risc crescut de a dezvolta ateroscleroză întrucât această boală determină modificări în metabolismul lipidic. Unele studii au arătat faptul că prezența aterosclerozei este de două ori mai frecventă la persoanele cu hipotiroidism. (60),(61) Acești pacienți prezintă hipercolesterolemie, hipertrigliceride; acestea se asociază cu dezvoltarea bolii coronariene premature.(62)

Menționăm faptul că tratementul de substituție hormonala corectează profilul lipidic modificat. S-a observat o reducere cu 22% a concentrației medii a LDL-colesterolului dupa patru luni de terapie de substituție hormonala. (63)

În schimb, în ceea ce priveste nivelul HDL- colesterolului nu s-au observat modificări. Angina pectorală apare rar la persoanele cu hipotiroidism; aceasta s-a observat doar la 7% dintre aceștia. (64)

II. PARTEA PRACTICĂ

1. Introducere

Patologia tiroidiană reprezentată de tirotoxicoză și hipotiroidism face parte din cele mai frecvente boli endocrine întâlnite în Romania. Alături de acestea mai amintim și diabetul, gușa nodulară, boli ale glandei pituitare și boli ale glandelor suprarenale.

Se cunoaște faptul ca patologia tiroidiană este predominantă la sexul feminin și debutează mai frecvent după vârsta de 50 ani.

Această patologie reprezintă o categorie morbidă complexă datorită excesului sau a deficitului acțiunii hormonilor tiroidieni. Ca urmare apare o perturbare a sistemului de reglare a funcțiilor organismului, determinând modificări caracteristice metabolice, energetice și trofice ale organelor și țesuturilor.

Printre cele mai importante modificări determinate de patologia tiroidiană fac parte modificările întâlnite la nivelul aparatului cardiovascular întrucât inima este un organ vital, indispensabil vieții. Alterarea funcției acesteia poate avea consecințe grave, punând viața pacienților în mare pericol putându-se solda cu apariția stopului cardiac.

Importanța studiului

Scopul acestei lucrări este acela de a studia corelația dintre bolile tiroidiene și frecvența apariției disfuncților cardiovasculare la pacienții din Clinica de Endocrinologie din Cluj Napoca, precum și manifestările generale din aceste boli.

Obiective

Descrierea populațiilor de pacienți cu patologie tiroidiană din aria de adresabilitate a Spitalului Județean de Urgențe din Cluj-Napoca.

Descrierea patologiei cardiace la acești pacienți și posibilele asocieri ale acesteia cu patologia tiroidiană.

2. Material și Metode

2.1. Structura generală a studiului

Am efectuat un studiu retrospectiv pe date obținute din foile de observație ale pacienților diagnosticați în 2016 cu toate formele de hipertiroidism și de hipotiroidism din Clinica de Endocrinologie a Spitalului Județean de Urgențe din Cluj-Napoca.

Am inclus în studiu toți pacienții de la care am obținut date de încredere.

Tabel II. Structura bazei de date

2.2 Analiza statistică a datelor

Pentru descrierea variabilelor calitative am folosit column-chart-uri pe care am prezentat numărul și procentul pacienților din totalul pacienților cu date pentru variabila (sau variabilele) incluse în grafic. Am testat asocierile dintre aceste variabile pe baza testului Chi2 (MLE, corecție automată de continuitate Laplace) și am calculat magnitudinea acestei asocieri, dacă aceasta a fost semnificativă statistic, pe baza coeficienților Cramer phi (pentru combinații a 2 variabile binare) sau V (pentru tabele mai mari).

Pentru descrierea variabilelor cantitative am folosit histograme (vârsta) sau box-plot-uri (în raport cu diagnosticul). Am calculat mediile aritmetice ± deviația standard și intervalul de încredere 95% [IC95%], precum și valorile extreme și mediane. Indicatorii tiroidieni (și, deși nu a fost neapărat necesar, cei metabolici) au fost prezentați grafic pe axe logaritmice, din motive estetice, datorită distribuțiilor foarte deviate la stânga. Pe astfel de distribuții, mediile și indicatorii de variabilitate asociați își pierd sensul, motiv pentru care aceste variabile sunt mai bine descrise de mediane.

Pentru a testa corelațiile acestor variabile între ele, am utilizat coeficientul de corelație neparametric Spearman R și valoarea p asociată. Am prezentat rezultatele sub forma unor scatter-plot-uri cu linia de regresie.

Pentru a testa relațiile dintre aceste variabile și cele calitative am utilizat atât testul T (cu selecție automată asumpției de egalitate a varianțelor) cât și testul neparametric Mann-Whitney (MW). Am prezentat rezultate sub forma unor box-plot-uri și am notat mediile ± deviațiile standard ale grupurilor și diferența cu IC96% ale acestora.

Pentru toate analizele am considerat p < 0.05 ca fiind semnificativ statistic și p < 0.1 ca prezentând măcar o tendință spre semnificativitate statistică.

Am utilizat Microsoft Excel 2016 pentru managementul bazei de date și Statsoft Statistica 12 pentru toate analizele și graficele ulterioare.

3. REZULTATE

Am colectat date de la un total de 143 pacienți internați în Clinica de Endocrinologie din Cluj Napoca care prezintă atât patologie tiroidiană cât și patologie cardiacă.

3.1. Demografie

Pacienții au fost în majoritate femei (83%). Cei mai mulți pacienți au fost diagnosticați cu hipertiroidism (58%). Probabilitatea unui diagnostic nu este semnificativ statistic asociat cu unul dintre sexe (p = 0.234).

Figura 1. Distribuția pe sexe și diagnostic a pacienților.

Vârsta a avut valori cuprinse între 5 și 76 ani (mediana: 54) cu media de 52.33 ± 12.4 ani [IC95%: 50.3 – 50.28].

Figura 2. Distribuția pe vârste a pacienților.

Bărbații tind să aibă media de vârsta (54.9 ± 13 ani), mai mare decât a femeilor (51.8 ± 12 ani) dar această diferență de 3.16 ani [-2.9 → 9.2] nu este semnificativă statistic conform testului. Pacienții cu hipotiroidism tind să aibă media de vârstă (53.8 ± 14 ani) mai mare decât a celor cu hipertiroidism (51.3 ± 11 ani) dar nici acestă diferență de 2.5 ani [-1.8 → 6.8] nu este semnificativă statistic conform testului T.

Figura 3. Relația dintre vârsta pacienților și sex, respectiv diagnostic.

3.2. Patologie cardiacă

Figura 4. Prevalențele afectării cardiace și a HT

Figura 5. Prevalența HTA.

Figura 6. Prevalența afectării cardiace.

Figura 7. Prevalența afectării miocardice și a tipurilor de afectare

Figura 8. Prevalențele tulburărilor de ritm și a tipurilor de tulburări.

Figura 9. Prevalențele IC și a tipurilor de IC.

Figura 10. Prevalențele afectării valvulare.

3.3 Biochimie

Colesterolul (mg/dl) a avut valori cuprinse între 63 și 378 (mediana: 191) cu media de 198.10 ± 51.9 [IC95%: 189.5 – 189.51]. Doar 65 pacienți (45.5%) au avut valori crescute ale colesterolului. Pacienții cu hipotiroidism tind să aibă media de colesterol (205.6 ± 52.8) mai mare decât a celor cu hipertiroidism (192.6 ± 50.9). Acestă diferență de 13 mg/dl [-4.4 → 30.5] nu este semnificativă statistic conform testelor T și MW.

Figura 12. Relația dintre diagnostic și colesterol.

Trigliceridele (mg/dl) au avut valori cuprinse între 44 și 463 (mediana: 117) cu media de 135.10 ± 65.6 [IC95%: 124.2 – 124.25]. Doar 43 pacienți (30%) au avut valori crescute ale trigliceridelor: relativ mai mulți în grupul cu hipotiroidism (58.2%) comparativ cu cei cu hipertiroidism (35%).

Acestă asociere este semnificativă statistic (p = 0.010) dar de magnitudine slabă (phi = 0.215). Pacienții cu hipotiroidism tind să aibă media de Trigliceride (154.07 ± 74.18) mai mare decât a celor cu hipertiroidism (121.39 ± 55.19). Acestă diferență de 32.68 mg/dl [10.2 → 55.2] este semnificativă statistic conform testului T (p=0.003).

Figura 13. Relația dintre diagnostic și trigliceride.

3.4 TSH

TSH (UI/ml) a avut valori cuprinse între 0.001 și 144 (mediana: 1.19) cu media de 5.64 ± 17.5 [IC95%: 2.7 – 2.74].

Valoarea crescută a TSH a fost asociată pacienților cu hipotiroidism (p < 0.0001) cu magnitudine bună (Cramer V = 0.448). 26 pacienți au avut THS crescut, majoritatea cu hipotiroidism și 41 pacienți au avut TSH scăzut, dintre care 38 fiind diagnosticați cu hipertiroidism.

Pacienții cu hipotiroidism tind să aibă media de TSH (10.75 ± 25.89 ), mai mare decât a celor cu hipertiroidism (1.94 ± 4.07). Acestă diferență de 8.81 [2.1 → 15.6] este semnificativă statistic conform testului MW (p=0.003).

Valoarea TSH nu se corelează cu vârsta dar se corelează cu valori mai mici ale FT4 la ambele grupuri și ATPO corelație negativă la cei cu hipertiroidism și pozitivă lai cei cu hipotiroidism, precum și cu valoarea colesterolului la pacienții cu hipertiroidism.

Figura 14. Relația dintre diagnostic și TSH.

Tabel III. Corelațiile valorii TSH cu alte variabile cantitative (conform coeficientului Spearman).

Figura 15. Corelația dintre TSH și vârstă.

Figura 16. Corelația dintre TSH și colesterol..

Dintre pacienții cu hipertiroidism, pacienții cu afectare cardiacă tind să aibă media de TSH (1.13 ± 2.63 ), mai mică decât a celor fără (1.13 ± 2.63). Acestă diferență de 1.12 [-0.5 → 2.7] este semnificativă statistic conform testului MW (p=0.025).

Dintre pacienții cu hipertiroidism, pacienții cu tulburări de ritm au media de TSH (2.04 ± 4.12 ), mai mare decât a celor fără (1.2 ± 3.79). Acestă diferență de 0.84 [-2.0 → 3.7] este semnificativă statistic conform testului MW (p=0.004).

Dintre pacienții cu hipotiroidism, pacienții cu afectare cardiacă tind să aibă media de TSH (3.12 ± 6.56 ), mai mică decât a celor fără (3.12 ± 6.56). Acestă diferență de 9.16 [0.2 → 18.1] este semnificativă statistic conform testului T (p=0.045).

Indiferent de diagnostic, Pacienții cu Insuficienta cardiaca tind să aibă media de TSH (2.13 ± 4.14 ), mai mică decât a celor fără (2.13 ± 4.14). Acestă diferență de 4.29 [0.4 → 8.2] este semnificativă statistic conform testului T (p=0.03).

Pacienții cu Insuficienta cardiaca au media de TSH (13.54 ± 29.68 ), mai mare decât a celor fără (3.09 ± 5.07). Acestă diferență de 10.45 [1.1 → 19.8] este semnificativă statistic conform testului T (p=0.029).

3.5 FT4

FT4 (ng/dl) a avut valori cuprinse între 0.1 și 16.2 (mediana: 1.13) cu media de 1.61 ± 1.9 ng/dl [IC95%: 1.3 – 1.29].

Valoarea crescută a FT4 a fost asociată pacienților cu hipertiroidism (p < 0.0001) cu magnitudine bună (Cramer V = 0.332). Astfel 29 pacienți au avut FT4 crescut, 27 dintre ei cu hipertiroidism și 23 pacienți au avut TSH scăzut majoritatea fiind diagnosticați cu hipotiroidism.

Pacienții cu hipertiroidism au media FT4 (2.03 ± 2.44 ng/dl) mai mare decât a celor cu hipotiroidism (1.03 ± 0.35 ng/dl). Acestă diferență de 1 ng/dl [0.5 → 1.5] este semnificativă statistic conform testului T (p=0.0001).

FT4 se corelează statistic semnificativ cu valorile mici ale TSH la ambele grupuri și cu valorile mari ale ATPO la cei cu hipertiroidism, precum și cu valorile mici ale colesterolului la ambele grupuri.

Figura 17. . Relația dintre diagnostic și FT4.

Tabel IV. Corelațiile valorii FT4 cu alte variabile cantitative (conform coeficientului Spearman).

Figura 18. Corelația dintre FT4 și vârstă.

Figura 19. Corelația dintre FT4 și colesterol.

Pacienții hipertiroidieni cu afectare miocardică tind să aibă media FT4 (1.36 ± 0.63), mai mică decât a celor fără (1.36 ± 0.63). Acestă diferență de 0.75 [0.0 → 1.5] este semnificativă statistic conform testului T (p=0.042).

Pacienții hipotiroidieni cu afectare cardiaca tind să aibă media FT4 (0.94 ± 0.39), mai mică decât a celor fără (0.94 ± 0.39). Acestă diferență de 0.16 [0.0 → 0.3] este semnificativă statistic conform testului MW (p=0.034).

Pacienții hipotiroidieni cu tulburări de ritm au media FT4 (1.06 ± 0.33), mai mare decât a celor fără (0.74 ± 0.43). Acestă diferență de 0.33 [-0.1 → 0.8] este semnificativă statistic conform testului T (p=0.03).

3.6. ATPO

ATPO (U/ml) a avut valori cuprinse între 9.6 și 1152 (mediana: 55.25) cu media de 334.64 ± 393.4 [IC95%: 222.8 – 222.83].

Valoarea ATPO nu se asociază semnificativ statistic cu diagnosticul de hiper- sau hipo-tiroidism. Pacienții cu hipertiroidism au media de ATPO (412.06 ± 406.64 U/ml) mai mare decât a celor cu hipotiroidism (218.5 ± 350.87 U/ml). Acestă diferență de 193.57 U/ml [-24.0 → 411.2] nu este semnificativă statistic conform testelor T și MW.

Figura 20. Relația dintre diagnostic și ATPO.

Valoarea ATPO tinde să crească cu vârsta (R=0.417, p = 0.07).

ATPO se corelează semnificativ statistic cu valorile ATG la ambele grupuri, cu FT4 (la hipertiroidieni) cu THS (corelație pozitivă la hipotiroidieni și negativă la hipertiroidieni).

Tabel V. Corelațiile ATPO cu alte variabile cantitative (conform coeficientului Spearman).

Figura 22. Corelația dintre ATPO și trigliceride.

Pacienții hipotiroidieni cu afectare valvulară tind să aibă media de ATPO (29.6 ± 18.2), mai mică decât a celor fără (251.8 ± 371.9). Acestă diferență de 222.2 [30.1 → 414.3] este semnificativă statistic conform testului T (p=0.026).

Pacienții hipotiroidieni cu afectare miocardică tind să aibă media de ATPO (57.4 ± 47.63), mai mică decât a celor fără (258.77 ± 383.19). Acestă diferență de 201.37 [-7.3 → 410.0] nu este semnificativă statistic conform testului T (0.058).

3.7 ATG

ATG (U/ml) a avut valori cuprinse între 9.6 și 1550 (mediana: 28.4) cu media de 166.83 ± 339.8 [IC95%: 64.8 – 64.75].

Valoarea ATG se asociază semnificativ statistic cu diagnosticul de hiper- sau hipo-tiroidism. Femeile au media ATG (220.08 ± 403.55), mai mare decât a bărbaților (60.32 ± 85.10). Acestă diferență de 159.76 [3.5 → 316.0] este semnificativă statistic conform testului T (p=0.045).

Figura 23. . Relația dintre diagnostic și ATG.

Valoarea ATG se corelează semnificativ statistic nu valoarea ATPO la ambele grupuri, cu valoarea glicemiei (la hipotiroidieni) și cu valoarea mai mică trigliceridelor (la hipertiroidieni).

Tabel VI. Corelațiile valorii ATG cu alte variabile cantitative (conform coeficientului Spearman).

Femeile au media ATG (220.1 ± 403.5), mai mare decât a bărbaților (60.3 ± 85.1). Acestă diferență de 159.7 [3.5 → 316.0] este semnificativă statistic conform testului T (p=0.045).

Cumulat, pacienții cu afectare miocardică au media ATG (410.17 ± 556.26 ), mai mare decât a celor fără (122.0 ± 271.72). Acestă diferență de 288.17 [-227.2 → 803.5] este semnificativă statistic conform testului T (p=0.038).

4. DISCUȚII

După aplicarea tuturor criteriilor de includere și de excludere, am colectat date de la un total de 143 pacienți internați pe parcursul a 1 an (2016). Întrucât Spitalul Județean de urgențe deservește o populație toată de aproximativ 1 milion de persoane, din județul Cluj și județele vecine, obținem astfel o prevalență estimată de 0.014% din populația generală. Bineînțeles, această prevalență crește la grupele de risc și la populațiile cu adresabilitate mai mare la această clinică.

Pacienții au fost diagnosticat în număr aproximativ egal cu ambele patologii, cu o prevalență ușor mai mare a hipertiroidismului (58%).

Vârsta pacienților a fost cuprinsă între 5 și 76 ani (mediana: 54) cu media de 52.3 ani și a fost similară indiferent de sex sau diagnostic.

Majoritatea au fost femei (83%), procent asemănător cu distribuția pe sexe a patologiei tiroidiene din populația generală. Raportul pe sexe se păstrează similar la ambele patologii. În studiul realizat de Yan Ling et al. s-a observat de asemenea faptul ca patologia tiroidiană afectează predominant la sexul feminin. (68)

Figura 33. Raportul Femei : Bărbați în populația generală și în funcție de diagnostic.

Prevalența patologiei cardiace de orice fel a fost mai mare la cei cu hipotiroidism (≈47%), decât la cei cu hipertiroidism (≈28%) și mai mare decât în populația generală similară (≈25%), sugerând o asociere între hipotiroidism și cardiopatii. Aceasta s-a asociat statistic sexului feminin, dar nu s-a observat asocierea inversă cu sexul masculin, cel mai probabil datorită numărului mai mic de bărbați.

În unele studii (69),(70),(71),(72) s-a demonstrat că simtomatologia netratată atât a hipotiroidismui cât și a hipertiroidismului reprezintă cauze comune în dezvoltarea insuficienței cardiace.

Insuficiența cardiacă a fost mai frecventă la hipotiroidieni (≈27%) comparativ cu hipertiroidieni (≈12%) dar această relație nu este pe deplin semnificativă statistic.

Mai mult, persistența disfuncției tiroidiene participă la dezvoltarea insuficienței cardiace atât la pacienții cunoscuți cu patologie cardiacă cât și la cei care nu prezentau această patologie arată alte studii realizate de Rodondi N et al., Nanchen D et al și Iervasi G et al. (73),(74),(75)

Afectarea cardiacă cea mai frecvent întâlnită în hipotiroidism e reprezentată de disfuncția sistolică.(76) De altfel, efectele hipotiroidismului asupra sistemului cardiovascular au fost studiate in numeroase studii. (69), (70), (71) Majoritatea studiilor s-au focalizat pe difuncția sistolică și diastolică care apare la pacienții diagnosticați cu hipotiroidism. Identificarea precoce a paciențiolor cu hipotiroidism duce la tratarea precoce a acestor pacienți și la scăderea mortalității și mobirdității cardiovasculare.(76)

Prevalența HTA a fost similară la ambele patologii (≈43%), si similară cu prevalența HTA la populația generală de aceeași vârstă, sugerând că nu există nicio relație între HTA și patologia tiroidiană studiată.

În schimb, există studii care atrag atenția asupra relației dintre patologia tiroidiană și hipertensiunea pulmonară. Curnock et al. (77) a observat într-un studiu retrospectiv faptul că prevalența hipertensiunii pulmonare la pacienții cu hipotiroidism a fost de 22.5%. Badesch et al. (78) atrage atenția asupra relației dintre hipotiroidism și hipertensiunea pulmonară, relație confirmată prin multiple evidențe. Chu et al. (79) în studiul său a calculat prevalența hipertensiunii pulmonare la pacienți cu boli tiroidiene autoimune aceasta fiind de 49%. În alte studii, prevalența hipertensiunii pulmonare la pacienții cu disfuncție tiroidiana a fost de 24% și 15% în grupul martor. (80) Un alt studiu (81) arată o prevalență de 34-65% a hipertensiunii pulmonare la pacienții cu hipotiroidism și se observă o scădere a presiunii arteriale în artera pulmonară dupa tratarea disfuncției tiroidiene.

Miocardul a fost afectat la ≈12% dintre hipertiroidieni și la 35% dintre hipotiroidieni. Aceștia au avut o prevalență relativ mai mare a cardiomiopatiei ischemice, dar nu semnificativă statistic datorită prevalenței totale a cardiomiopatiilor prea mică pentru testele statistice folosite.

Bai MF et al. (82) a realizat un studiu în care s-a observat faptul ca pacienții cu hipotiroidism prezintă un risc crescut pentru cardiopatie ischemică în comparație cu pacienții cu eutiroidism (RR:1.13; 95% CI:1.01-1.26). Într-un subgrup adițional, analizat pe baza nivelelor de TSH la pacienții cu hipotiroidism în comparație cu cei cu eutiroidism s-a observat un risc semnificativ crescut pentru patologia cardiacă ischemică la pacienții cu valori ale TSH > 10.0 mIU/L (RR: 1.32; 95% CI: 1.00-1.74).

Afectarea valvulară a fost similară la ambele grupuri (hipertiroidism: ≈13%, hipotiroidism: ≈17%), precum și tulburările de ritm (hipertiroidism: ≈10%, hipotiroidism: ≈12%).

Într-un studiu recent (83) pacienții cu simtomatologie de insuficiență cardiaca congestivă datorată tirotoxicozei nu au evidențe cu semnificație statistă a afectării valvulare, a pericarditei sau a cardiomiopatiei hipertrofice și doar 47% au avut o fracție de ejecție <50%. Aproximativ unul din trei pacienți cu disfuncție sistolică a ventricului strâng dezvoltă cardiopatie dilatativă cu recuperare parțială la administrarea tratamentului pentru hipertiroidism.

Din punct de vedere metabolic, pacienții hipotiroidieni au valori mai mari ale trigliceridelor dar nu se înregistrează diferențe între hipertiroidieni și hipotiroidieni în ceea ce privește valorile crescute ale colesterolului.

Studiul realizat de John P. Walsh (84) confirmă existența asocierii între hipotiroidism și nivele crescute ale colesterolului. În grupul studiat valoarea colesterolui a fost mai mare la pacienții cu hipotiroidism în comparație cu cei cu eutiroidism. Colesterolul seric total a fost similar crescut la pacienții cu hipotiroidism și la cei cu TSH< 10Mui/L (6.3+/- 1.3 mmol/l, p<0.001). LDL-C a fost, de asemenea, semnificativ crescut la pacienții cu hipotiroidism si TSH<1 în comparașie cu pacienții cu eutiroidism (4.1+/-1.2 mmol/l vs. 3.5+/- 1.0 mmol/l, p<0.01

TSH (UI/ml) a avut valori cuprinse între 0.001 și 144 (mediana: 1.19) cu media de 5.64. FT4 (ng/dl) a avut valori cuprinse între 0.1 și 16.2 (mediana: 1.13) cu media de 1.61. De notat este că aceste medii sunt înșelătoare datorită distribuțiilor foarte deviate la stânga. Mai corecte sunt mediile geometrice și medianele (cu valori similare). Valoarea crescută a TSH a fost asociată pacienților cu hipotiroidism. Pacienții cu hipotiroidism tind să aibă media TSH mai mare decât a celor cu hipertiroidism. Valori scăzute ale TSH s-au înregistrat aproape în exclusivitate la cei cu hipertiroidism. Indiferent de diagnostic, TSH are valori mai mici la cei cu afectare cardiacă, în special la cei cu tulburări de ritm dar mai mare la cei hipotiroidieni cu insuficiență cardiacă.

Rezultatul unor studii (85) sugerează că valoarea TSH a fost asociată cu prezența insuficienței cardiace congestive. În contrast, alt studiu (86) sugerează faptul că valoare FT3 se asociază cu prezența și severitatea insuficienței cardiace congestive.Un alt studiu (87) a arătat că nivelul crescut al TSH nu este un predictor independent pentru insuficiența cardiacă. Studiul HUNT (88) sugerează că valoarea scăzută a funcției tiroidiene se asociază cu creșterea mortalității prin insuficiență cardiacă congestivă la femei.

Valoarea crescută a FT4 a fost asociată pacienților cu hipertiroidism. Pacienții cu hipertiroidism au media FT4 mai mare decât a celor cu hipotiroidism. Valori scăzute sau normale ale FT4 s-au înregistrat în proporție similară la ambele grupuri de pacienți dar valori crescute ale FT4 s-au înregistrat aproape în exclusivitate la cei cu hipertiroidism. TSH se corelează cu valori crescute ale colesterolului și FT4 se corelează cu valori scăzute ale colesterolului. Pacienții hipotiroidieni cu afectare cardiacă tind să aibă media FT4 mai mică decât a celor fără, dar mai mare la cei cu tulburări de ritm. Pacienții hipertiroidieni cu afectare miocardică tind să aibă media FT4 mai mică decât a celor fără.

În studiul realizat de Yan Ling et al s-a observat faptul că FT4 se corelează cu incidență scăzute a coronaropatiilor. Cu fiecare unitate crescută a FT4 se prezice o scadere de 5% în incidența bolilor coronariene (OR=0.95, 95% CI 0.91-0.99, P=0.01). Asocierea între valoarea TSH și bolile coronariene nu este semnificativă statistic (OR=1.05, 95% CI 0.99-1.12, P=0.11). (68)

ATPO (U/ml) a avut valori cuprinse între 9.6 și 1152 (mediana: 55.25) cu media de 334.6. ATG (U/ml) a avut valori cuprinse între 9.6 și 1550 (mediana: 28.4) cu media de 166.8. ATPO și ATG sunt corelate între ele și nu se asociază cu diagnosticul. La hipertiroidieni, ATG și ATPO sunt corelate cu valorile mici ale trigliceridelor. Femeile au media ATG mai mare decât a bărbaților.

Pacienții hipotiroidieni cu afectare valvulară tind să aibă media de ATPO mai mică decât acelor fără.

Corelațiile acestor variabile sunt dificil de interpretat datorită distribuțiilor foarte asimetrice deși am utilizat metode neparametrice.

5. Concluzii

Prevalența patologiei tiroidiene în clinica studiului este similară cu cea din populația generală la risc.

Prevalența patologiei cardiace pare să fie mai mare la populația cu patologie tiroidiană decât la cea generală la risc.

Hipotiroidienii asociază mai multă patologie cardiacă, în special IC și cardiomiopatii.

Valorile TSH și FT4 prezic patologia cardiacă, în timp ce valorile ATPO și ATG nu.

Diagnosticarea precoce a patologiei tiroidiene și tratarea ei este de o importanță foarte mare.

Relația apropiată între doctorii endocrinologi și cardiologi în vederea optimizării tratamentului și înbunătățirii prognosticului.

BIBLIOGRAFIE

1. Constntin Dumitrache, Diana Păun, Laura Iconaru, Mic tratat de endocrinologie, Editura Național, București, pp. 385-386

2. Prof. I. C. Voiculescu, Prof.I. C. Petricu, Anatomia si Fiziologia omului, Editura medicala, Bucuresti, 1971, pp. 869

3. Mircea Ifrim, Gheorghe Niculescu, Compendiu de anatomie, Editura Științifică și Enciclopedică, București, 1988, pp. 309

4. I. Haulică, Fiziologie umană, ediția a II-a , Editura Medicala, București, 1997, pp.802-803.

5. ȘT. M. Milcu, Tratat de Endocrinologie Clinica vol. 1, Editura Academiei Romane, Bucuresti, 1992, pp.239-299.

6. Perețianu D., Fiziopatologia integrării endocrine, în Saragea M. (ed) Tratat de fiziopatologie, Editura Academiei București, 1985, 645-820.

7.Monte A. Greer, M.D., The Thyroid Gland, Raven Press, New York, 1990, 406-407.

8. Bricaire H, Joly J. Presse Med 1965;73:557-560.

9. Allannic H, Leverger JC, Lorcy Y, Turpin J, Vivien P. Ann Endocrinol (Paris) 1975;36:365-366.

10. Baker JT, Harvey RF. Br Med J 1971;1:322-323.

11. Gallager TF, Hellman L, Finkelstein J, et al. J Clin Endocrinol Metab 1972;34:919-927.

12. Chapman EM, Maloof F. N Engl J Med 1956;254:1-5.

13. Meunier PJ, Bianchi GGS, Edouard CM, Bernard JC, Courpon P, Vignon GE. Orthop Clin North Am 1972;3:745-774.

14. Bayley TA, Harrison JE, McNeill KG, Mernagh JR. J Clin Endocrinol Metab 1980;50:916-922.

15. Fraser SA, Anderson JB, Smith DA, Wilson GM. Lancet 1971;1:981-988.

16. Holt PJ, Marks R. J Invest Dermatol 1977;68:299-301.

17. Spaulding S. W., Utiger R. D., în Felig P. et al (eds), Endocrinology and metabolism, McGraw-Hill, New York, 1981, 281-350.

18. Williams, G.H. and Braunwald, E. (1980) Endocrine and nutritional disorders and heart disease. In Heart Disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine, Volume 2. E. Braunwald, Ed. W.B. Saunders Company, Philadelphia, London, Toronto, p.1825.

19. Buccino, R.A., Spann, J.F., Pool, P.E. and Braunwald, E. (1967) Influence of the thyroid state on the intrinsic contractile properties and the energy stores of the myocardium. J. Clin. Invest., 46: 1669.

20. Cairoli, V.J. and Crout, J.R. (1967) Role of the autonomic nervous system in the resting tachycardia of experimental hyperthyroidism. J. Pharmacol. Exp. Ther., 158: 55.

21. Markowitz, C. And Yater, W.M. (1932) Response of explanted cardiac muscle to thyroxine. Am. J. Physiol., 100: 162.

22. Murayma, M. and Goodkind, M.J. (1968) Effect of thyroid hormone on the frequency-force relationship of atrial myocardium from the guinea pig. Circ. Res., 23:743.

23. Nishizawa, Y., Hamada, N., Fujii, S.et al. (1974) Serum dopamine-beta-hydroxylase activity in thyroid disorders. J. Clin. Endocrinol. Metab., 39:599.

24. Rutherford, J.P., Vatern, S.F. and Braunwald, E. (1980) Adrenergic control of the myocardial contractility in conscious hypertrophied dogs. Am. J. Physiol., 237: 590.

25. Banerjee, S.K., Flink, I.L. and Morkin, E. (1976) Enzymatic properties of native and N-ethylmaleimide-modified cardiac myosin from normal and thyrotoxic rabbit. Circ. Res., 39: 319

26. Curfman, G.D., Crowley, T.J. and Smith, T.W. (1977) Thyroid-induced alterations in myocardial sodium- and potassium-activated adenosine triphosphatase, monovalent cation active transport and cardiac glycoside binding. J. Clin. Invest., 59: 586

27. Philipson, K.D. and Edelman, I.S. (1977) Thyroid hormone control of Na+-K+- ATPas and K+- dependent phosphatase in rat heart. Am. J. Physiol., 232:C196

28. Thyrum, P.T., Kritcher, E.M. and Luchi, R.J. (1970) Effect of 1-thyroxine on the primary structure of cardiac myosin. Biochim. Biophys. Acta, 197: 335.

29. Yazaki, Y. and Raben, M.S. (1975) Effect of thyroid state on the enzymatic characteristics of cardiac myosin. Circ. Res., 36: 208.

30. Shapiro, S., Steier, M. and Dimich, I. (1975) Congestive heart failure in neonatal thyrotoxicosis. A curable vause of heart failure in the newborn. Clin. Pediatr., 14: 1155

31. Hurxthal, L.M. (1928) Heart failure and hyperthyroidism, with special reference to etiology. Am. Heart J., 4: 103.

32. Weller, C.V., Wanstrom, R.C., Gordon, H. and Bugher, J.C. (1932) Cardiac histopathology in thyroid disease. Am. Heart J., 8: 8.

33. White, P.D. (1951) Heart Disease, Ed. 4. MacMillann, New York, p. 1015.

A

B

c

34. Pechter RA, Osborn LA. Am J Cardiol 1986;57:882-884

35. Rajagopal KR, Abbrecht PH, Derderian SS, et al. Ann Intern Med 1984;101:491-494

36. Watanakunakorn C, Hodges RE, Evans TC. Arch Intern Med 1965;116:183-190

37.Tachman ML, Guthrie GP. Endocr Rev 1984;5:456-465

38. Bland JH, Frymore JW. N Engl J Med 1970;282:1171-1174

39. Golding GN. Ann Rheum Dis 1970;29:10-14

40. Bastron JA. In: Dyck PJ, Thoma PK, Asbury AK, Weingrad AI, Porte D, eds. Peripheral neuropathy. Philadelphia: Saunders, 1984;1833-1846.

41. BauerMS, Whybrow PC. Integr Psychiatry 1988;6:75-100

42. Gabrilove JL, Ludvig AW. J Clin Endocrinol Merab 1957;17:925

43. Kaptein EM, MacIntyre SS, Weiner JM, Spencer CA, Nicoloff JT. Free thyroxine estimated in nonthyroidal illness: comparison of eight methods. J Clin Endocrinol Metab 1981;52:1073

44. Doran GR, Wilhinson JH. Clin Chim Acta 1975;62:203-211

45. Howanitz PJ, Howanitz JH, Lamberson HV, Ennis KM. Clin Chem 1982;28:427-431

46. Boscato LM, Stuart MC. Clin Chem 1986;32:149-1495

47. Higgins, W.H. (1936) The heat in myxedema, Am. J. Med. Sci.,191:80.

48. Skelton, C.L., and Sonnenblick, E.H. (1962) Cardiovascular system in hypothyroidism. In The Thyroid, 2nd Ed. Werner, S.C. and Ingbar, S.H., Eds. Harper and Row, New York, pp.873

49. Ferrans, V.J., Buja, L.M., and Jones, M.(1973) Ultrastructure and cytochemistry of glycogen in cardiac diseases. In Recent Advances in Studies on Cardiac Structure and Metabolism, Myocardial Metabolism, Vol 3. Dhalla, N.S. ed. University Park Press, Baltimore, p. 97.

50. Rosai, J. And Lascano, E.F. (1970) Basophilic (mucoid) degeneration of myocardium. A disorder of glycogen metabolism. Am. J. Pathol., 61:99.

51. David, P.J. and Jacobson, S. (1967) Myxedema with cardiac tamponade and pericardial effusion of "gold paint" appearance. Arch. Intern. Med., 120:615.

52. Alsever, R.N. and Stjernholm, M.R. (1975) Cardiac tamponade in myxedema. Am. J. Med. Sci., 269:117.

53. Smolar, E.N., Rubin, J.E., Avramides, A. and Carter, A.C.(1976) Cardiac tamponade in primary myxedema and review of the literature. Am. J. Med. Sci., 272:345.

54. Streeten, D.H.P., Andersen, G.H., Howland. T..et al.: Effects of thyroid function on blood pressure: Recognition of hypothyroid hypertension. Hypertension 11:78, 1988.

55. Saito, I., Kunihiko, I., and Saruta. T: Hypothyroidism as a cause of hypertension. Hypetrension 5:112, 1983.

56. Fouron. J. C., Bourgin, J.H., Letarte, J., et al.: Cardiac dimensions and myocardial function of infants with congenital hypothyroidism: An echocardiographic study. Br. Heart J. 47:584, 1982.

57. Vora. J., O'Malley. B.P., Petersen. S., et al.: Reversible abnormalities of myocardial relaxation in hypothyroidism. J. Clin. Endocrinol. Metab. 61:269, 1985.

58. Hillis, W. S., Bremmer, W. F., Lawrie. T.D.V., and Thomson. J. A.: Systolic time intervals in thyroid disease. Clin. Endocrinol. 4:617, 1975.

59. McBrion. D. J., and Hindle. W.: Myxedema and heart failure. Lancet 1:1065,1963.

60. Steinberg. A. D.: Myxedema and coronary artery disease- a comparative autopsy study. Ann. Intern. Med. 68:338, 1968.

61. Karlsberg, R.P., Friscia. D. A., Aronow. W.S., and Sekhon, S. S. Deleterious influence of hypothyroidism on evolving myocardial infarction in conscious dogs. J. Clin. Invest. 67:1024, 1981.

62. Elder, J., MccLelland, A., O'Reilly, D.S., et al.: The relationship between serum cholesterol and serum thyrotropin, thyroxine and triiodthyronine concentrations in suspected hypothyroidism. Ann. Clin. Biochem. 36:110, 1990.

63. Arem. N., and Patsch. W.: Lipoprotein and apolipoprotein levels in subclinical hypothyroidism. Arch. Intern. Med. 150:2097, 1990.

64. Keating. F. R., Parkin. T.W., Selby. J. B., and Dickinson. L. S.: Treatment of heart disease associated with myxedema. Prog. Cardiovasc. Dis. 3:364, 1960.

68. Yan Ling, Jingjing Jiang, Minghui Gui, et al., "Thyroid function, Prevalent Coronary Disease, and Severity of Coronary Atheresclerosis in Patients Undergoig Coronary Angiography. Departent of Endocrinology and Metabolism, Zhongshan Hospital, Fudan University, No. 180 Fenglin Road, Shanghai 200032, China, 2015

69. Gerdes AM, Iervasi G. Thyroid replacement therapy and heart failure. Circulation. 2010; 122:385-93.

70. Galli E, Pingitore A, Iervasi G. The role of thyroid hormone in the pathophysiology of heart failure: clinical evidence. Heart Failure Rev. 2010; 15:155-69.

71. Biondi B and Kahaly GJ. Cardivascular involvement in patients with different causes of hyperthyroidism. Nature Reviews. Endocrinology. 2010;6:431-43.

72. Siu CW, Yeung CY, Lau CP, Kung AW, Tse HF. Incidence clinical characteristics and outcome of congestive heart failure as the initial presentation in patients with primary hyperthyroidism. Heart. 2007; 93: 483-7.

73. Rodondi N, Bauer DC, Cappola AR, Cornuz J, Robbins J, Fried LP, et al. Subclinical thyroid dysfunction, cardiac function, and the risk of heart failure. The Cardiovascular Health Study. J Am Coll Cardio 2008; 52:115-9.

74. Nanchen D, Gussekloo J, Westendorp RG, Stott DJ, Jukema JW, Trompet S, et al. PROSPER Group. Subclinical thyroid dysfunction and the risk of heart failure in older persons at high cardiovascular risk. J Clin Endo Metab. 2012;97:852-61.

75. Iervasi G, Molinaro S, Landi P, Taddei MC, Galli E, Mariani F, et al. Asssociation between increased mortality and mild thyroid dysfunction in cardiac patiens. Arch Int Med.2007; 167:1526-32.

76. Meena CL, Meena RD, Nawal R, Meena VK, Bharti A, Meena LP. Assessment of left ventricular diastolic dysfunction in sub-clinical hypo-thyroidism. Acta Inform Med. 2012; 20:218-20.

77. A. L. Curnock, R. A. Dweik, B. H. Higgins, B. H. Higgins, H. F. Saadi, and A. C. Arroliga, ‘’High prevalence of hypothyroidism in patients with primary pulmonary hypertension,’’ The American Journal of the Medical Sciences, vol. 318, no. 5, pp. 289-292, 1999.

78. D. B. Badesch, K. M. Wynne, S. Bonvallet, N. F. Voelkel, C. Ridgway, and B. M. Groves, ’’Hypothyroidism and primary pulmonary hypertension: an autoimmune pathogenetic link?’’ Annals of Internal Medicine, vol. 119, no. 1, pp.44-46, 1993.

79. J. W. Chu, P. N. Kao, J. L. Faul, and R. L. Doyle, ’’High prevalence of autoimmune thyroid disease in pulmonary arterial hypertension,’’ Chest, vol. 1122, no. 5, pp. 1668-1673, 2002.

80. J. H. Li, R. E. Safford, J. F. Aduen, M.G. Heckman, J. E. Crook, and C. D. Burger, ’’Pulmonary hypertension and thyroid disease,’’ Chest, vol.132, no.3, pp.793-797, 2007.

81. M. Marvisi, P. Zambrelli, M. Brianti, G. Civari, R. Lampugnani, and R. Delsignani, ’’Pulmonary hypertension is frequent in hypertiroidism and normalizes after therapy,’’ European Journal of Internal Medicine, vol. 17, no. 4, pp. 267-271, 2006.

82. Bai MF, Gao CY, Yang CK, Wang XP, Liu J, Qi DT, et al. Effect of thyroid dysfunction on the severity of coronary artery lesions and its prognosis. J Cardiol. 2014;64(6):496-500.

83. Siu CW, Yeung CY, Lau CP, Kung AW, Tse HF. Incidence, clinical characteristics and outcome of congestive heart failure as the initial presentation in patients with primary hyperthyroidism. Heart. 2007;93:483-487.

84. John P. Walsh, Alexandra P. Bremner, Max K. Bulsara, Peter O'Leary et al. Thyroid dysfunction and serum lipids: a community-based study. Clinical Endocrinology, vol.63, no. 6, pp. 670-675, 2005

85. E. S. Kim, J. A. Shin, J. Y. Shin et al., "Association betweem low serum free thyroxine concentration and coronary artery calcification in healty euthyroid subjects," Thyroid, vol.22, no.7, pp.591-596, 2012.

86. C. H. Jung, E. J. Rhee, H. S. Shin et all., "Higher serum free thyroxine levels are associeted with coronary artery disease," Endocrine Journal, vol.55, no.5, pp.819-826, 2008.

87. K. H. Yun, M. H Jeong, S. K. Oh et al., "Relationship of thyroid stimmulating hormone with coronary atherosclerosis in angina patients, " International Journal of Cardiology, vol.122, no.1, pp.56-60, 2007.

88. B.O. Asvold, T. Bjoro, C. Platou, and L. J. Vatten, "Thyroid function and the risk of coronary heart disease: 12-year follow-up of the HUNT Study in Norway," Clinical Endocrinology, vol.77, no.6, pp. 911-917, 2012.