DUODENOPANCREATECTOMIA CEFALICĂ CU DUODENECTOMIE TOTALĂ [306987]

DUODENOPANCREATECTOMIA CEFALICĂ CU DUODENECTOMIE TOTALĂ

LUCRARE DE LICENȚĂ

Absolvent: [anonimizat] “în bloc” a porțiunii cefalice a pancreasului, a duodenului, a porțiunii terminale a căii biliare principale, a colecistului și a porțiunii antrale gastrice [1]. Este o [anonimizat]-bilio-pancreatică, [anonimizat] a raporturilor vasculare dintre vena portă și vasele mezenterice [1].

Cotată inițial cu o mortalitate și morbiditate de mai mult de 30% [anonimizat] 5%, datorită existenței centrelor specializate cu echipe antrenate [1] și a îmbunătățirii tehnicii chirurgicale inițiale prin abordul posterior și abordul primar al arterei mezenterice superioare [2,3].

Evoluția în timp a rezecțiilor pancreatice (DPC)

Istoria rezecțiilor pancreatice începe în anul 1889 când Giuseppe Ruggi a încercat să realizeze o rezecție a [anonimizat] [6], la fel ca și Domenico Biondi care în 1894 a încercat rezecția capului pancreasului cu protejarea duodenului [7].

[anonimizat] 1898, Alessandro Codivilla a efectuat prima rezecție “în bloc” a capul pancreasului, a porțiunii distale a stomacului, a duodenului proximal și a porțiunii distale a ductului biliar comun. Continuitatea tractului digestiv a fost realizată printr-o anastomoză pe ansă în “Y” a la Roux între stomac și jejun și o altă anastomoză între colecist și jejun [8].

La distanță de 5 [anonimizat] a efectuat prima rezecție a unui cancer periampular la spitalul John Hopkins [9].

După operațiile realizate de Codivilla și Halsted, o succesiune de descoperiri au contribuit la îmbunătățirea tehnicii operatorii. Theodor Kocher a descoperit în 1903 metoda pentru mobilizarea duodenului [8], urmat în 1906 de Pierre Duval care a aplicat această tehnică [11].

În anul 1907, Abel Desjardins a [anonimizat] [12,13]. [anonimizat] a descris o [anonimizat]. Ambele proceduri au fost realizate pe cadavre [9,10].

Robert Coffey a efectuat în 1909 anastomoze între pancreas și intestinul subțire [14] la câini.

În același an în care Coffey a [anonimizat] a realizat prima duodenopancreatectomie la un pacient: [anonimizat] [15]. Kausch a [anonimizat] a icterului obstructiv. Prima dată a restabilit circulația biliară printr-o colecistojejunostomie cu anastomoză Braun. [anonimizat] a finalizat procedura printr-o rezecție în bloc a stomacului distal, a duodenulului proximal și a [anonimizat] o gastrojejunostomie și pancreaticoduodenostomie similară cu procedura aplicată de Coffey câinilor. Pacientul a supraviețuit 9 luni într-o [anonimizat] o colangită [5].

Allen Oldfather Whipple (1881-1963) a publicat în 1935 articolul cu titlul “Treatment of Carcinoma of the Ampulla of Vater”, unde a prezentat tehnica duodenopancreatectomiei în doi timpi pentru rezecția totală în cancerele periampulare. Tehnica consta în colecistogastrostomie și gastrojejunostomie urmată de duodenectomie parțială, rezecția parțială a capului pancreasului și suturarea bontului în fund de sac [16, 17]. La scurt timp a revizuit anastomoza pe ansă în Y a la Roux între colecist și jejun, iar mai apoi a coledocului cu jejunul după ce s-a demonstrat că anastomoza între colecist și stomac provoacă colangită [18, 19]. Dupa publicația lui Whipple pentru tumori ampulare, Alexander Brunschig a fost primul care a aplicat tehnica în 1937 [20].

În 1940, Whipple a realizat prima duodenopancreatectomie neplanificată la un pacient suspect de cancer gastric, dar care s-a dovedit că suferea de cancer de cap de pancreas [21]. A efectuat o duodeneopancreatectomie într-un singur timp cu rezecția în bloc a stomacului distal, a întregului duoden și a capului pancreasului, urmat de anastomozele stomacului cu jejunul și a coledocului cu jejunul [22, 23]. Pacientul a supraviețuit nouă ani, decesul producându-se datorită metastazelor [5]. Mai târziu în același an, Verne Hunt în Los Angeles [24] și Ridgway Trimble în Baltimore au efectuat cu succes duodenopancreatectomii într-un singur timp [25].

Procedura Whipple a rămas standardul în rezecțiile de cap de pancreas, până când Traverso și Longmire au introdus conceptul de prezervare a pilorului în 1978, pentru a reduce incidența sindromului postgastrostomie și a ulcerației marginale [26].

Pancreaticoduodenectomia cu prezervarea pilorului a fost prima dată descrisă de Kenneth Watson în 1944, constând într-o rezecție similară cu tehnica originală a lui Whipple [27].

Procedura descrisă de Traverso si Longmire a câștigat mai târziu popularitate datorită procedurii simplificate, timpii operatori fiind reduși și prin prezervarea pilorului se reduc și complicațiile post gastrectomie. În partea opusă, s-a crezut că rezecția limitată și limfadenectomia va reduce complicațiile, iar păstrarea sfincterului crește incidența întârzierii golirii gastrice [28, 29]. După ani de controverse și cercetări, s-a ajuns la concluzia că duodenopancreatectomia cu prezervarea pilorului este asociată cu pierderi sanguine scăzute și timp operator mai scurt, dar atât duodenopancreatectomia clasică cât și cea cu prezervarea pilorului sunt echivalente în ceea ce privește mortalitatea, morbiditatea și supraviețuirea [30].

Până la finalul carierei, Whipple a efectuat treizeci și șapte de duodenopancreatectomii cu o mortalitate de aproximativ 33% [31]. În contrast cu progresul ce a avut loc între anii 1930-1940, următorii treizeci de ani au fost un eșec în încercarea îmbunătățirii tehnicii lui Whipple, rata mortalității fiind de 20-40%, morbiditatea 40-60% și supraviețuriea la 5 ani mai puțin de 5% pentru carcinomul pancreatic ductal [32, 33]. Complicațiile postoperatorii variau: hemoragie, sepsis, abcese intraabdominale, întârzierea golirii gastrice, fistule, toate fiind atribuite scurgerilor de la anastomozele pancreatice [5].

După anul 1980, lucrurile au început să devină mai bune în ceea ce privește duodenopancreatectomia și a fost raportată o mortalitate <5% din cazurile operate [34, 35, 36, 37].

John Lemuel Cameron de la spitalul John Hopkins a avut o contribuție importantă în progresul duodenopancreatectomiei [38].

Anatomia chirurgicală a pancreasului

Pancreasul aparține glandelor anexe ale tubului digestiv, fiind situat retroperitoneal, într-o zonă de tranziție. Este atât o glandă endocrină cât și una exocrină, secretând enzime implicate în digestia lipidelor, carbohidraților și proteinelor. Partea endocrină secretă insulina și glucagonul prin care se menține homeostazia glucozei și se controlează motilitatea gastrointestinală. Culoarea pancreasului este roz cu o suprafață neregulată și consistență de organ [39].

Se găsește de-a lungul peretelui abdominal posterior, duodenul fiind situat în dreapta, iar splina în stânga. Este alcătuit din cap, proces uncinat, col, corp și coadă [40].

Pancreasul măsoară 12-15 cm și are un volum de 70-80 cm3. Volumul pancreatic crește odată cu vârsta, pentru a ajunge la un maxim în decada a patra de viață. După 60 ani, pancreasul începe să se atrofieze, țesutul adipos înlocuind partea exocrină [39].

Capul pancreasului este situat în potcoava duodenală, fiind extremitatea dreaptă a pancreasului. În partea postero-inferioară există o prelungire numită procesul uncinat sau „pancreasul lui Winslow”. Incizura pancreatică este șanțul care cuprinde vasele mezenterice superioare și separă procesul uncinat de capul pancreasului [39].

Procesul uncinat embriologic este separat de restul glandei. Vena mezenterică superioară și ocazional și artera, coboară pe fața anterioară a suprafeței acestuia, ca mai apoi să se îndrepte spre rădăcina mezenterului intestinului subțire. Procesul uncinat se extinde antero-medial către aorta abdominală și partea terminală a duodenului, parte ce poate fi comprimată de tumorile procesului uncinat. În secțiune sagitală, vena renală stângă, procesul uncinat și duodenul se află între artera mezenterică superioară, anterior și aorta abdominală, posterior [40].

Colul pancreasului face legatura între capul si corpul pancreasului, are o lungime de 2 cm, fiind situat anterior de vasele mezenterice superioare și vena portă care amprentează fața posterioară a acestuia. Partea anterioară a colului este acoperită de peritoneu și este adiacentă pilorului [39].

Corpul pancreasului este de forma unei prisme triunghiulare având trei fețe și trei margini cu o poziție supramezocolică.

Fața antero-superioară este orientată spre bursa omentală, fiind brăzdată de șanțuri care conțin vasele splenice.

Fața antero-inferioară prezintă tuberozitatea omentală, ridicătură care se află față în față cu tuberozitatea omentală a ficatului de care este despărțită prin bursa omentală.

Fața posterioară are raporturi cu originea arterei mezenterice superioare și cu rădăcinile venei porte, fiind separată prin lama coalescentă Treitz de vasele retroperitoneale și de rinichiul stâng [39].

Coada pancreasului privește spre hilul splenic, fiind porțiunea terminală mai îngustă și rotunjită. Ligamentul pancreatico-splenic, expansiune a omentului mare unește coada pancreasului cu hilul splinei [39].

Vascularizația pancreasului

Vascularizația pancreasului este bogată, fiind asigurată de ramuri ale trunchiului celiac și artera mezenterică superioară [40].

Capul și duodenul învecinat sunt vascularizate de patru artere: două provin din trunchiul celiac prin artera gastroduodenală care se divide în artera pancreatico-duodenală superioară anterioară și pancreatico-dudodenală superioară posterioară, iar celelalte două artere provin din artera mezenterică superioară cu ramura reprezentată de artera pancreatico-duodenală inferioară care se divide în artera pancreatico-dudodenală inferioară anterioară și artera pancreatico-dudodenală inferioară posterioară [40].

Arterele anterioare vascularizează partea ventrală a duodenului, capului pancreasului și procesului uncinat și vor forma arcada pancreatico-dudodenală anterioară [40].

Arterele posterioare vascularizează partea dorsală a duodenului, capului pancreasului și ductul biliar distal formând arcada pancreatico-dudodenală posterioară [40].

Corpul și coada pancreasului sunt vascularizate de ramuri provenite din artera splenică și artera pancreatică dorsală. Aceste artere mici se găsesc de obicei de-a lungul marginii superioare și inferioare ajungând până în parenchim [40].

Artera pancreaticoduodenală superioară posterioară, ramură a arterei gastroduodenale, se găsește în partea superioară a primei părți a duodenului. Dă ramuri pentru dudoden, capul pancreasului și ductul biliar înainte să formeze anastomoza cu artera pancreatico-duodenală inferioară posterioară pentru a rezulta arcada pancreatico-dudoenală posterioară. Arterele retroduodenale și supraduodenale sunt, de asemenea, ramuri care vor vasculariza duodenul [40].

Artera pancreaticoduodenală superioară anterioară este ramura terminală mai mică a arterei gastroduodenale, alături de artera gastroepiploică dreaptă. Are orginea în spatele duodenului proximal, ajungând la capul pancreasului, unde se va uni cu artera pancreatico-dudodenală inferioară anterioară pentru a forma arcada pancreatico-duodenală anterioară [40].

Artera pancreaticoduodenală inferioară este ramură a arterei mezenterice superioare. Se împarte la nivelul procesului uncinat în două ramuri ce contribuie la formarea arcadelor arteriale din jurul capului și istmului pancreatic [38].

Artere comunicante se găsesc alături de arcadele pancreatico-duodenale anterioare și posterioare [40].

O altă arcadă din capul pancreasului este arcada lui Kirk care este formată din ramura dreaptă a arterei pancreatice dorsală care traversează suprafața anterioară a capului pancreasului și se anastomozează cu ramura din arcada pancreatico-duodenală anterioară. Arcada lui Kirk vascularizează partea anterioară a capului și gâtului pancreasului [40].

Artera splenică, ramură a arterei celiace, traversează pancreasul de-a lungul marginii superioare către hilul splenic. Aceasta dă numeroase ramuri care vascularizează în profunzime parenchimul pancreasului [40].

Artera pancreatică dorsală își are originea în artera hepatică comună sau artera mezenterică superioară sau trunchiul celiac. Artera dă numeroase ramuri către capul pancreasului, trecând în fața sau în spatele arterei mezenterice superioare pentru a vasculariza partea anterioară a capului pancreasului [40].

Artera pancreatică transversă sau artera pancreatică inferioară (Testut) își are originea, de obicei, din artera mezenterică superioară, dar poate lua naștere și din arcadele pancreatico-duodenale. Traversează partea posterioară a glandei aproape de marginea inferioară și dă naștere mai multor ramuri pentru corpul și coada pancreasului, ca apoi să se anastomozeze cu ramuri ale arterei splenice [40].

Venele se varsă în vena portă, vena mezenterică superioară și vena splenică. Față de artere sunt plasate mai superficial.

Vena pancreatico-duodenală superioară anterioară se varsă în vena mezenterică superioară la nivelul marginii inferioare a colului pancreasului.

Vena pancreatico-duodenală superioară posterioară drenează în vena portă.

Vena pancreatico-duodenală inferioară anterioară și posterioară se varsă în vena mezenterică superioară.

Venele de la nivelul corpului și cozii pancreasului sunt tributare venei splenice.

Vena transversă pancreatică care se găsește de-a lungul marginii inferioare se varsă în vena mezenterică inferioară.

Drenajul limfatic este extins, ceea ce explică prognosticul nefavorabil. Originea vaselor este din spațiile periacinoase [40].

Limfaticele de la nivelul cozii și corpului pancreasului sunt drenate de nodulii limfatici situați de-a lungul arterei splenice și marginii inferioare a pancreasului [40].

Limfaticele colului și capului pancreasului sunt drenate de nodulii limfatici de la nivelul arterei pancreatico-duodenale, artera mezenterică și artera hepatică. Aceștia sunt drenați mai apoi în nodulii pre-aortici [40].

Cele 8 stații ganglionare regionale sunt: limfonodulii supra-pancreatici (de-a lungul arterei splenice), ganglionii sub-pancreatici (între foițele mezocolonului transvers), ganglionii mezenterici superiori din mezocolon, limfonodulii hilului splenic, ganglionii pancreatico-duodenali, limfonodulii subpilorici, limfonodulii din segmentul orizontal a arterei hepatice, limfonodulii juxta-aortici [41].

Mai multe studii realizate de cercetătorii japonezi au demonstrat că dimensiunea tumorii este direct proporțională cu gradul de răspândire în nodulii pancreatici [42]. Aceștia au reușit să dezvolte un sistem de stadializare a cancerului cu ajutorul limfonodulilor care au fost grupați în stații ganglionare specifice. “Kayahara et al” au arătat că drenajul limfatic în cancerele de cap de pancreas se face în felul următor prin stațiile ganglionare [43, 44]: limfa traversează partea anterioară (stația 17) și partea posterioară (stația 13), de aici drenajul se face prin limfonodulii mezenterici superiori (stația 14) iar apoi în nodulii para-aortici (stația 16). Într-un număr mic de cazuri, drenajul limfatic este făcut direct prin nodulii arterei hepatice comune (stația 8), iar apoi în nodulii para-aortici (stația 16), urmând apoi nodulii din zona trunchiului celiac (stația 7). Unele stații limfatice sunt divizate, de exemplu stațiile 13 și 17 au sufixul a și b care indică partea superioară și inferioară a ampulei. Similar, stația 14 este subdivizată în a, b, c sau în funcție de morfologia vasculară. Stațiile ganglionare sunt grupate în N1, N2, N3 în funcție de locul leziunii, distanța dintre centrul tumorii și stația ganglionară [42].

Figura 1.3.1 Stațiile ganglionare pancreatice importante grupate în cancerul de cap de pancreas în N1, N2, N3 [42]

Inervația pancreasului

Pancreasul este inervat atât simpatic cât și parasimpatic.

Sistemul eferent parasimpatic este asigurat de fibre nervoase ce provin din nervul vag, care își are originea în nucleul dorsal al vagului. Filetele terminale ale vagului fac sinapsa cu neuronii aflați în grosimea parenchimului pancreatic. Fibrele postganglionare inervează atât structura endocrină cât și cea exocrină.

Inervația simpatică își are orginea în substanța cenușie din zona toracică și lombară a măduvei spinării. Ganglionii simpatici sunt localizați în plexul hepatic și plexul celiac. Fibrele postganglionare acționează asupra vaselor de sânge ale pancreasului [45].

Indicațiile duodenopancreatectomiilor cefalice

Afecțiuni benigne:

Neoplasm periampular benign care nu se poate rezeca prin ampulectomie

Neoplasm duodenal

Trauma (rar)

Afecțiuni maligne:

Adenocarcinom ductal

Carcinomul celulelor acinare

Neoplasm intraductal papilar mucinos

Carcinom ampular

Colangiocarcinom

Carcinom duodenal

Tumori neuroendocrine [46]

Criterii de inoperabilitate

Absolute:

Metastaze la distanță în diferite organe: ficat, plămân

Carcinomatoză peritoneală

Noduli para-aortici implicați în procesul neoplazic

Invazia rădăcinii mezenterului

Invazia vaselor mezenterice superioare

Invazia venei cave, venei porte, arteră hepatică; actualmente pot fi considerate contraindicații relative dacă se obține rezecție R0 [47]

Relative

Comorbidități cardio-pulmonare.

Vârsta pacientului [47]

PARTEA SPECIALĂ

Introducere

Patologia tumorală a capului pancreasului este principala indicație pentru realizarea duodenopancreatectomiei cefalice. Cancerul de pancreas este o cauză importantă de deces prin boală de tip neoplazic în țările dezvoltate. Se estimează că în fiecare an apar circa 60000 de cazuri noi la nivel european. Riscul pentru a dezvolta cancer de cap de pancreas crește odată cu vârsta, prevalența cea mai ridicată fiind după vârsta de 65 ani.

Progresele semnificative în ceea ce privește tehnica operatorie și anestezică ce au avut loc în ultimele două decade au permis o reducere importantă a morbidității și mortalității postoperatorii, sub 5% în centrele cu experiență, inițial fiind cotată cu un procent de 30%. Duodenopancreatectomia cefalică devine astfel o procedură chirurgicală cu indicații largi în afecțiunile benigne și maligne ale pancreasului.

Duodenopancreatectomia cefalică este una din cele mai importante și complexe procedee din chirurgia digestivă care este realizată doar de personal medical special pregătit, în centre specializate [52].

Obiective

Scopul lucrării este reprezentat de analizarea retrospectivă a avantajelor și dezavantajelor aduse de acest procedeu chirurgical raportate la datele din literatura de specialitate precum și la alte procedee chirurgicale realizate pentru aceeași patologie în Clinica Chirurgie Generală I.

Material și metodă

Lucrarea de față este un studiu retrospectiv efectuat prin studierea foilor de observație clinică ale pacienților internați în Clinica Chirurgie Generală I din cadrul Spitalului Clinic Județean de Urgență Tîrgu Mureș în perioada ianuarie 2013- decembrie 2017.

Au fost incluși în studiu toți pacienții la care s-a practicat duodenopancreatectomie cefalică cu duodenectomie totală pentru diferite patologii, intervenția chirurgicală fiind realizată de aceeași echipă operatorie.

Au fost excluși din studiu pacienții la care s-au practicat alte tipuri de duodenopancreatectomii cefalice (prezervare de pilor, prezervare de duoden – procedeul Berger).

Parametrii clinici, biologici și demografici utilizați

Pe baza datelor din foile de observație, a fost realizată o bază de date care a cuprins următorii parametrii:

sexul, vârsta

diagnosticul intraoperator

intervenția chirurgicală practicată cu tipurile de anastomoze realizate

durata spitalizării

durata intervenției chirurgicale

complicații imediate

reintervenții

mortalitate

factori intraoperatori ce ar putea scurta intrevenția chirurgicală.

2.5Definiția duodenopancreatectomiei cefalice cu duodenectomie totală

Duodenopancreatectomia cefalică este tratamentul de elecție în cazul cancerului de cap de pancreas [51]. Această intervenție chirurgicală presupune ridicarea capului pancreasului, a duodenului, a unghiului duodeno-jejunal, a coledocului terminal, antrului gastric și a limfonodulilor regionali. Intervenția este complexă datorită faptului că pancreasul se află în contact strâns cu duodenul, a raporturilor vasculare (vena portă, vasele mezenterice) și a incapacității restabilirii într-un mod optim a circuitului secrețiilor biliare, pancreatice, digestive [41].

Intervenția chirurgicală poate fi sistematizată în 3 mari timpi operatori:

Stabilirea rezecabilității

Rezecția propriu-zisă

Refacerea continuității tractului digestiv

Descrierea procedeului chirurgical

Dispozitivul operator

Pacientul este așezat în decubit dorsal având operatorul la dreapta sa, primul ajutor față în față cu operatorul și ajutorul doi la stânga operatorului (Figura 2.6.1).

Figura 2.6.1 Dispozitivul operator

Anestezia

Anestezia generală cu intubație oro-traheală este singurul tip de anestezie care asigură confortul chirurgical și siguranță în desfășurarea intervenției chirurgicale.

Instrumentar chirurgical special

Instumentele de hemostază/sigilare tip LigaSureTM aduc un real beneficiu acestei intervenții chirurgicale datorită proprietății acestora de a sigila vasele de sânge. Conform indicațiilor producătorului, aceste instrumente pot sigila vase cu diametrul de până la 7 mm, dar prin aplicări seriate, aceste instrumente s-au dovedit folositoare și în prepararea vaselor de calibru mai mare precum artera gastro-duodenală sau artera splenică.

În timpul intervenției chirurgicale se folosesc diferite instrumente din această categorie în funcție de necesități. Astfel, pentru o disecție mai grosieră se poate folosi pensa LigaSureTM Impact, iar pentru o disecție mai fină se folosește pensa LigaSureTM Small Jaw (Figura 2.6.2 și 2.6.3).

Figura 2.6.2 LigaSureTM Impact Figura 2.6.3 LigaSureTM Small Jaw

Calea de abord

Există mai multe modalitatăți de abord ale complexului duodeno-pancreatic. Incizia bisubcostală denumită și incizia Chevron (Figura 2.6.4), permite un acces mai larg decât incizia mediană supraombilicală prelungită subombilical (Figura 2.6.5), dar ambele sunt acceptate.

Figura 2.6.4 Incizie Chevron Figura 2.6.5 Incizie xifo-subombilicală

Explorarea și evaluarea rezecabilității

Este un timp foarte important, poate chiar cel mai important, pentru că doar intraoperator este stabilită definitiv rezecabilitatea. Ecografia preoperatorie este necesară pentru a se ușura explorarea.

De primă intenție se evaluează starea ficatului, colecistului și a coledocului. Se explorează întreaga cavitate peritoneală pentru decelarea eventualelor determinări secundare peritoneale împreună cu adenopatiile și semnele de invazie locală ale stomacului și mezocolonului transvers, care impun de cele mai multe ori și o rezecție de colon. Prezența ectaziilor venoase în zona portă precum și splenomegalia, semnalează invazia venei porte sau venei splenice.

Timpii principali ai intervenției chirurgicale

6.a Explorarea vizuală și palpatorică a pancreasului

Pătrunderea în cavitatea retrogastrică se face prin secționarea ligamentului gastro-colic (Figura 2.6.6) sau prin decolare colo-epiploică.

Figura 2.6.6 Secționarea ligamentului gastro-colic (arhivă Chirugie Generală 1)

6.b Manevra Cattell-Braash

Această manevră este utilă pentru evidențierea cadrului duodenal. Disecția începe prin desființarea flexurii hepatice a colonului prin secționarea ligamentului reno-colic drept și a peritoneului parieto-colic drept. Prin această disecție blândă se identifică și se menajează vena colică medie care totodată ne conduce la vena mezenterică superioară.

6.c Manevra Kocher (sau decolarea duodeno-pancreatică)

Decolarea duodeno-pancreatică (manevra Kocher extinsă) (Figura 2.6.7) se face prin incizia peritoneului parietal la dreapta marginii duodenului. Se ridică duodenul și pancreasul de la hiatusul Winslow până la vasele mezenterice, descoperindu-se vena cavă inferioară. Ureterul drept rămâne în planul posterior. Prin această manevră se explorează fața anterioară și posterioară a capului pancreasului. Se poate aprecia și existența invaziei vasculare portale.

Figura 2.6.7 Decolare duodeno-pancreatică Kocher (arhivă Chirugie Generală 1)

Limfonodulii se pot recolta pentru examen extemporaneu (Figura 2.6.8).

Figura 2.6.8 Excizie ganglion tributar trunchiului celiac (arhivă Chirugie Generală 1)

6.d Disecția portală

Pentru această etapă este definitorie reperarea și identificarea venei mezenterice superioare și a venei porte. Totodată, în această etapă se practică colecistectomia (Figura 2.6.9), se evidențiază și se secționează calea biliară principală (Figura 2.6.10).

Figura 2.6.9 Realizarea colecistectomiei cu evidențierea canalului cistic

(arhivă Chirugie Generală 1)

Figura 2.6.10 Secționarea căii biliare principale (arhivă Chirugie Generală 1)

Mobilizarea colonului se face în continuare către vasele mezenterice. Vena gastroepiploică care are originea în trunchiul Henle se ligaturează și se secționează, la fel ca și artera gastroepiploică dreaptă care provine din artera gastroduodenală. Se continuă disecția pentru a se vizualiza fața anterioară a venei mezenterice superioare, după ce s-a observat vena colică medie de la nivelul mezocolonului transvers. Există cazuri în care artera pancreaticoduodenală inferioară este situată în partea anterioară a venei mezenterice superioare care trebuie disecată și ligaturată. Se observă marginea inferioară a pancreasului, continuându-se cu eliberarea spațiului aflat între gâtul pancreasului și vena mezenterică superioară. Disecția venei mezenterice superioare se poate continua cu eliberarea micului pancreas.

6.e Secționarea stomacului

După ce a avut loc disecția și secționarea arterei gastrice stângi la jumătatea distanței dintre cardie, pilor și arcada gastroepiploică, se devascularizează o porțiune scurtă a curburii mari și mici pentru a se putea realiza mai apoi anastomoza gastro-jejunală. Se rezecă (Figura 2.6.11) aproximativ 2/3 sau ½ din stomac sau se practică antrectomie cu vagotomie tronculară.

Figura 2.6.11 Aspectul stomacului rezecat și aplicarea de fire reper

(arhivă Chirugie Generală 1)

6.f Secționarea jejunului

Spre deosebire de alte procedee chirurgicale în care prima ansa jejunală (Figura 2.6.12) se secționează la 3-4 cm de unghiul duodeno-jejunal, păstrându-se segmentul DIV al duodenului, în acest procedeu se practică duodenectomia totală astfel încât fenomenul de descrucișare (trecerea înapoia vaselor mezenterice superioare și la dreapta lor) nu mai este necesar.

Figura 2.6.12 Secționarea primei anse jejunale (arhivă Chirugie Generală 1)

6.g Rezecția pancreatică

Se continuă eliberarea feței posterioare a pancreasului prin abord concomitent din aproape în aproape la nivelul marginii superioare și inferioare a pancreasului sau printr-o manevră de „tunelizare” digitală care este o metodă realizată în orb. “Tunelizarea” se efectuează în partea stângă a venei mezenterice superioare pentru că nu există colaterale venoase pancreato-portale la acest nivel.

Linia de secțiune este reperată cu fire tractor și de hemostază a arterelor pancreatice superioară și inferioară. Se secționează pancreasul și se reperează Wirsung-ul cu un stilet butonat (Figura 2.6.13). Cu ajutorul electrocauterului, a ligaturilor sau prin sutura marginii anterioare de marginea posterioară prin fire în U se realizează hemostaza tranșei de secțiune. Din tranșa pancreatică se prelevează probe pentru examenul extemporaneu. Se practică în continuare disecția cefalo-pancreasului prin secționarea venelor colaterale, care se varsă pe marginea dreaptă a portei sau a arterei mezenterice superioare.

Figura 2.6.13 Reperarea canalului Wirsung (arhivă Chirugie Generală 1)

Reconstrucția

Reconstrucția se realizează în sens invers acelor de ceasornic respectând principiul lui Child. În primă etapă se realizează anastomoza pancreatico-digestivă, urmată de coledoco-jejunală, iar în ultima etapă se realizează anastomoza gastro-jejunală. La final se poate efectua o jejunostomie de alimentație sau se va trece o sondă nasogastrică prin anastomoza gastro-jejunală.

Anastomoza pancreatico-digestivă se poate realiza atât cu tranșa gastrică cât și cu ansa jejunală, având numeroase metode de anastomozare (Figura 2.6.14, 2.6.15).

Figura 2.6.14 Tractarea bontului pancreatic în stomac (arhivă Chirugie Generală 1)

Figura 2.6.15 Anastomoza pancreatico-gastrică purse string (arhivă Chirugie Generală 1)

Anastomoza coledoco-jejunală se realizează termino-lateral. Se realizează o incizie pe partea opusă față de mezenter a ansei jejunale. Se efectuează sutura posterioară cu fire 4-0 sau 5-0 separate (pe versantul coledocian și jejunal cu nodurile în exterior) apoi se realizează similar și pe versantul anterior al anastomozei (Figura 2.6.16)

Figura 2.6.16 Anastomoza coledoco-jejunală termino-laterală (arhivă Chirugie Generală 1)

Anastomoza gastro-jejunală se efectuează termino-lateral precolic. Modalitatea Hoffmeister-Finsterer (Figura 2.6.17) constă în suturarea mecanică sau manuală a porțiunii dinspre curbura mică a secțiunii gastrice, apoi se aplică firele stratului sero-seros al suturii. Curbura mare pe o porțiune de 3-4 cm se va lăsa nesuturată. Se realizează o jejunotomie pe marginea antimezenterică apoi se va efectua sutura posterioară în plan total cu fire 3-0 sau 4-0 separate sau surjet cu fire 3-0. Metoda Reichel-Polya este similară, dar sutura se realizează pe toată tranșa gastrică. După ce s-a efectuat sutura posterioară, dar înainte de a se realiza cea anterioară, se poate trece o sondă naso-gastrică prin anastomoza gastro-jejunală, astfel încât capătul sondei sa fie la aproximativ 40 cm de anastomoză. Este de preferat realizarea unei jejunostomii de alimentație.

Figura 2.6.17 Anastomoza gastro-jejunală tip Hoffmeister-Finsterer

(arhivă Chirugie Generală 1)

Finalizarea intervenției

Intervenția se finalizează după controlul hemostazei, verificarea închiderii breșelor din mezenter și mezocolon și lavajul cu ser fiziologic (Figura 2.6.18).

În ceea ce privește drenajul, tuburile se vor exterioriza prin contraincizie și nu prin plagă. Acest lucru este extrem de important, preferându-se plasarea în mai multe puncte. Primul tub se fixează în spatele ansei jejunale (zona de decolare duodeno-pancreatică), al doilea tub este plasat subhepatic în contact cu anastomoza bilio-digestivă, al treilea în flancul stâng, în contact cu anastomoza bilio-digestivă, iar al patrulea tub va folosi pentru drenarea Douglasului. S-a demonstrat că un drenaj peritoneal eficient previne complicațiile secundare după fistula pancreatică.

Intervenția chirurgicală se termină prin parietorafia în planuri anatomice [41].

Figura 2.6.18 Aspectul final al reconstrucției după duodenopancreatectomia cefalică cu duodenectomie totală (arhivă Chirugie Generală 1)

2.7 Analiza statistică

Prelucrarea statistică a datelor și reprezentarea grafică a acestora s-a realizat folosind GraphPad Prism, versiunea 6.01 pentru Windows și programul de calcul tabelar Microsoft Excel 2010.

Rezultatele prezentate pe baza tabelelor de contingență au fost calculate folosind testul chi-pătrat și testul Fisher. Testul Fisher s-a folosit pentru acuratețea rezultatelor atunci când numerele introduse, spre calculare statistică, erau mici.

Pragul de semnificație acceptat a fost 0.05.

2.8 Rezultate

În cadrul grupului de studiu s-au înregistrat 40 de cazuri la care s-a practicat duodenopancreatectomie cefalică cu duodenectomie totală.

Grupa de vârstă predominantă a fost cuprinsă între 61 și 70 ani, lotul studiat având un minim de 40 ani și un maxim de 88 de ani (Figura 2.8.1).

Figura 2.8.1 Distribuția pe grupe de vârstă a lotului studiat

S-a observat o preponderență a genului masculin în cadrul grupului (Figura 2.8.2).

Figura 2.8.2 Distribuția pe sexe a grupului

Patologia pentru care s-a practicat duodenopancreatectomie cefalică cu duodenectomie totală este reprezentată în figura 2.8.3.

Figura 2.8.3 Reprezentarea grafică a patologiei pentru care s-a practicat duodenopancreatectomie cefalică cu duodenectomie totală

Durata medie a intervenției chirurgicale a fost de 288.63 de minute, având un minim de 150 de minute și un maxim de 450 de minute (Figura 2.8.4).

Figura 2.8.4 Reprezentarea grafică a duratei intervenției chirurgicale

Durata spitalizării a fost cuprinsă între 9 și 67 de zile, având o medie a spitalizării de 20 de zile (Figura 2.8.5).

Figura 2.8.5 Reprezentarea grafică a spitalizării

În ceea ce privește anastomoza pancreatico-digestivă, în cadrul grupului de studiu, s-a utilizat tipul pancreatico-gastric cu preponderența anastomozei double purse string (Figura 2.8.6).

Figura 2.8.6 Tipurile de anastomoză pancreatico-gastrică utilizate

Incidența complicațiilor postoperatorii precoce este de aproximativ 15%, întâlnindu-se la 6 pacienți din grupul de studiu (Tabel 2.8.1)

Tabel 2.8.1 Reprezentarea complicațiilor postoperatorii precoce și rezolvarea acestora

În grupul de studiu mortalitatea postoperatorie a fost de 5% (Figura 2.8.7).

Figura 2.8.7 Reprezentarea mortalității

În ceea ce privește factorii intraoperatori de scurtare a timpului intervenției chirurgicale, s-a demonstrat statistic că utilizarea staplerelor scurtează timpul operator (Figura 2.8.8). În urma aplicării testului t student pentru date nepereche, s-a obținut un p<0.0001 având intervalul de confidență de 95% (Figura 2.8.9)

Figura 2.8.8 Durata medie a intervenției chirurgicale folosind sau nu stapler

Figura 2.8.9 Rezultatul testului t student

2.9 Discuții

Introducerea duodenectomei totale în duodenopancreatectomia cefalică are ca scop renuțarea la două suturi: închiderea bontului duodenal restant și anastomoza de la piciorul ansei jejunale.

Atât morbiditatea cât și mortalitatea sunt comparative cu datele din literatură. În cadrul acestui studiu am raportat o mortalitate de 5% și o morbiditate de 15%, iar în datele de specialitate aceste au valori cuprinse între 1-5% în ceea ce privește mortalitatea și o morbiditate de 30-40% [53, 54, 55, 56, 57, 58].

Durata medie de spitalizare este de 20 de zile, care se încadrează în datele din literatura de specialitate ce raportează o durată medie de spitalizare cuprinsă între 12 și 20 de zile, conform M. M. E. Coolsen și colaboratorilor [59].

În cadrul studiului, durata medie a intervenției chirurgicale a fost de 288.63 de minute iar în literatura de specialitate aceasta variază între 376 și 420 de minute conform lui Saraee și colaboratorilor [60].

În ceea ce privește tipul de anastomoză pancreatico-digestivă, sunt autori care consideră că anastomoza pancreatico-gastrică este mai sigură comparativ cu anastomoza pancreatico-jejunală. În cadrul acestui studiu s-a observat utilizarea doar a anastomozei pancreatico-gastrică având o pondere ridicată cea în bursă dublă (double purse string). Coroborând datele cu literatura de specialitate referitoare la acest tip de anastomoză, se remarcă superioritatea ei (Tabelul 2.9.1).

Considerăm această anastomoză pancreatico-gastrică în bursă dublă ca fiind ușor de realizat și totodată eficientă (Figura 2.9.1).

Figura 2.9.1 Reprezentarea schematică a anastomozei pancreatico-gastrică double purse string

Tabelul 2.9.1 Reprezentarea grafică a rezultatelor după anastomoza pancreatico-gastrică în dublu bursa (double purse string) după D.K.Bartsch [61]

Un alt avantaj al acestui tip de anastomoză este reprezentat de faptul că asigură o mai bună siguranță chirurgului din punct de vedere al eventualei hemoragii din bontul pancreatic deoarece este ușor de vizitat endoscopic (Figura 2.9.2).

Figura 2.9.2 Aspectul endoscopic al anastomozei pancreatico-gastrică la 3 luni de zile postoperator (arhivă Chirugie Generală 1)

Analizând literatura de specialitate, am remarcat faptul că unul dintre cei mai importanți factori intraoperatori de scădere a morbidității și mortalității este reprezentat de chirurg. Max Schmidt este unul dintre cei care a demonstrat într-un studiu că rolul chirurgului este foarte important, concluzionând că un chirurg experimentat și antrenat în patologia pancreatică va avea mai puține complicații și implicit mai puține decese. Tot el este printre cei care sugerează că aceste intervenții chirurgicale ar trebui realizate în centre specializate în care volumul de pacienți este mare [62].

2.10 Concluzii

Introducerea duodenectomiei totale ca și artificiu tehnic în duodenectomia cefalică nu modifică semnificativ durata intervenției chirurgicale și nu crește rata de apariție a complicațiilor postoperatorii, fiind astfel un procedeu fezabil de implementat.

Acestă intervenție chirurgicală trebuie realizată în centre cu experiență în patologia pancreatică, a căror chirurgi realizează un număr suficient de mare de operații, astfel încât să își mențină competența.

Alegerea tipului de anastomoză pancreatico-digestivă rămâne la latitudinea chirurgului, depinzând de aspectele intraoperatorii.

Introducerea instrumentelor de hemostază-sigilare din categoria LigaSureTM nu scurtează intervenția chirurgicală, dar aduc reale beneficii în disecție, menținând câmpul operator curat, fără urme de sânge.

BIBLIOGRAFIE

I. Popescu, T. Dumitrașcu – Duodenopancreatectomia cefalică – trecut, prezent și viitor, Chirurgia, 2011, 106: 287-296.

Dumitrașcu T, David L, Popescu I – Posterior versus standard approach in pancreatoduodenectomy: a case-match study. Langenbecks Arch Surg. 2010; 395 (6): 677-84.

Pessaux P, Regenet N, Arnaud JP – Resection of the retroportal pancreatic lamina during a cephalic pancreaticoduodenectomy: first dissection of the superior mesenteric artery. Ann Chir. 2003; 128(9):633-6.

Popescu I, David L, Ciurea S, Sabau D, Dumitra AM – Duodenopancreatectomia cefalică prin abord posterior, Enciclopedia de Chirurgie, 2006;2 (1):1-5

Weitz J, Rahbari N, Koch M, Buchler MW – The ”artery first” approach for resection of pancreatic head cancer, J Am Coll Surg 2010; 210 (2):e1-e4.

Ruggi G. Intorno ad un caso di carcinoma primitivo del pancreas, curato e guarito coll’asportazione del tumore. Napoli: Giorn Internaz Sci Med, 1890.

Biondi D. Contributo clinico esperimentale alla chirurgia del pancreas. Clin Chir 1896;4:131-41;145-61.

Hutchison RL, Hutchison AL. Cesar Roux and his original 1893 paper. Obes Surg 2010;20:953-6.

Halsted WS. Contributions to the surgery of the bile passages, especially of the common bile-duct. Bost Med Surg J 1899;141:645-54.

Kocher T. Mobilisierung des Duodenum und gastroduodenostomie. Zentralbl Chir 1903;30:33

Sauvé L. des pancréatectomies et spécialement de la pancréatectomie céphalique [On pancreatectomies and in particular on pancreatectomy of the head]. Rev Chir 1908;37:113-52, 335-85

Johnson AB. Operative Therapeusis: Volume 4. New York: Appleton, 1915.

Desjardins A. Tehnique de la Pancréatectomie. Rev chir 1907;35:945-73.

Coffey RC. XVII. Pancreato-enterostomy and Pancreatectomy: A Preliminary Report. Ann Surg 1909;50:1238-64.

Kausch W. Das Carcinom der Papilla duodeni und seine radikale Entfernung. Beitr Lin Chir 1912;78:439-86.

Whipple AO, Parsons WB, Mullins CR. Treatment of carcinoma of the ampulla of vater. Ann Surg 1935;102:763-79.

Whipple AO. The rationale of radical surgery for cancer of the pancreas and ampullary region. Ann Surg 1941;144:612-5.

Whipple AO. Surgical treatment of carcinoma of the ampullary region and head of the pancreas. Am J Surg 1938;40:260-3.

Parsons WB. Carcinoma of the pancreas and carcinoma of the ampulla of Vater: a re-evaluation; the L. Duncan Bulkely lecture. Bull N Y Acad Med 1951;27:339-50.

Burnschwig A. Resection of head of pancreas and duodenum for carcinoma – pancreatoduodenectomy. CA Cancer J Clin 1974;24:363-7.

Whipple AO. A reminiscence: pancreaticoduodenectomy. Rev Surg 1963; 20:221-5.

Whipple AO. Pancreaticoduodenectomy for Islet Carcinoma: A Five-Year Follow-Up. Ann Surg 1945;121:847-52.

Whipple AO. Present day surgery of the pancreas. N Engl J Med 1942; 226:515-26

Hunt VC. Surgical management of carcinoma of the ampulla of vater and of the periampullary portion of the duodenum. Ann Surg 1941; 114: 570-602.

Trimble IR, Parsons WB, Sherman CP. Aone-stage operation for the cure of carcinoma of the ampulla of Vater and the head of the pancreas. Surg Gynecol Obstet 1941;73:711-22.

Traverso LW, Longmire WP Jr. Preservation of the pylorus in pancreaticoduodenectomy. Surg Gynecol Obstet 1978;146:959-62.

Watson K. Carcinoma of ampulla of vater successful radical resection. Br J Surg 1944; 31:368-73.

Warshaw AL, Torchiana DL. Delayed gastric emptying after pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy. Surg Gynecol Obstet 1985;160:1-4.

Nikfarjam M. Pylorus preserving pancreaticoduodenectomy. Saudi J Gastroenterol 2010;16:65.

Diener MK, Fitzmaurice C, Schwarzer G, et al. – Pylorus- preserving pancreaticoduodenectomy (pp Whipple) versus pancreaticoduodenectomy (classic Whipple) for surgical treatment of periampullary and pancreatic carcinoma. Cochrane Database Syst Rev 2011;(5):CD006053.

Howard JM. History of pancreatic head resection – the evaluation of surgical technique. Am J surg 2007;194:S6-S10.

Lillemoe KD, Rikkers LF. Pancreaticoduodenectomy: the golden era. Ann Surg 2006; 244:16-7.

Lillemoe KD. Current management of pancreatic carcinoma. Ann surg 1995; 221:133-48.

Crist DW, Sitzmann JV, Cameron JL. Improves hospital borbidity, mortality and survival after the Whipple procedure. Ann Surg 1987; 206:358-65.

Grace PA, Pitt HA, Tompkins RK, et al. – Decreased morbidity and mortality after pancreatoduodenectomy. Am J Surg 1986; 151:141-9

Braasch JW, Deziel DJ, Rossi RL, et al – Pyloric and gastric preserving pancreatic resection. Experience with 87 patients. Ann Surg 1986; 204:411-8.

Kalser MH, Ellenberg SS. Pancreatic cancer. Adjuvant combined radiation and chemoterapy following curative resection. Arch Surg 1985; 120:899-903.

Gordon TA, Bowman HM, Tielsch JM, et al. – Statewide regionalization of pancreaticoduodenectomy and its effect on in-hospital mortality. Ann Surg 1998; 228:71-8.

C. Enciulescu – Anatomie – Splanhnologie vol II, Litografia UMF, Tg. Mureș, 2011.

Susan Standring et al – Gray’s anatomy – The Anatomical Basis of Clinical Practice, forty-first edition, Elsevier, 2016, 1179-1187.

R. Moldovanu – Duodenopancreatectomia cefalică, Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2005, Vol. 1, Nr. 3

Jaswinder S. Samra, Sivakumar Gananadha, Thomas J. Hugh – Surgical management of carcinoma of the head of pancreas: extended lymphadenectomy or modified en bloc resection? Anzj. Surg. 2008; 78: 228–236.

Nagai H, Kuroda A, Morioka Y. Lymphatic and local spread of T1 and T2 pancreatic cancer. A study of autopsy material. Ann.Surg. 1986; 204: 65–71.

Kayahara M, Nagakawa T, Kobayashi H et al. Lymphatic flowin carcinoma of the head of the pancreas. Cancer 1992; 70:2061–6.

Stephen J. Pandol – The Exocrine Pancreas, San Rafael (CA), Morgan & Claypool Life Sciences, 2010.

Roshni L Venugopal, Keith D Gray – Pylorus-Preserving Pancreaticoduodenectomy (Whipple Procedure)

Viorel Scripcariu – Duodenopancreatectomia cefalică, cu sau fără prezervare de pilor, Jurnalul Medical de Bucovina, vol I, nr. 1, 2015.

Siegel RL, Miller KD, Jemal A. – Cancer statistics, 2015. CA Cancer J Clin 2015; 65:5-29.

Dal Molin M, Zhang M, de Wilde RF, et al. – Very Long-term Suvival Following Resection for Pancreatic Cancer Is Not Explained by Commonly Mutated Genes: Results of Whole-Exome Sequencing Analysis. Clin Cancer Res 2015; 21:1944-50.

James F. Griffin, Katherine E. Poruk, Christopher L. Wolfgang –Pancreatic cancer surgery: past, present and future 2015; 27(4):322-348.

Juli Busquets et al. – Surgical treatment of pancreatic adenocarcinoma by cephalic duodenopancreatectomy (Part 1). Post-surgical complications in 204 cases in a reference hospital, Elsevier, 2010; 88(5):299–307.

C. Stroescu, B. Ivanov, A. Dragnea, T. Dumitrașcu, M. Ionescu, I. Popescu – Duodenopancreatectomia cefalică la vârstnici – operație sigură?, Chirurgia, 103(3):279-286).

S. Puppala, J. Patel, S. McPherson, A. Nicholson, D. Kessel Hemorrhagic complications after Whipple surgery: imaging and radiologic intervention AJR Am J Roentgenol, 196 (2011), pp. 192-197

S.M. De Castro, K.F. Kuhlmann, O.R. Busch, et al. Delayed massive hemorrhage after pancreatic and biliary surgery: embolization or surgery? Ann Surg, 241 (2005), pp. 85-91

H.G. Lee, J.S. Heo, S.H. Choi, D.W. ChoiManagement of bleeding from pseudoaneurysms following pancreaticoduodenectomy World J Gastroenterol, 16 (2010), pp. 1239-1244

S.H. Choi, H.J. Moon, J.S. Heo, J.W. Joh, Y.I. KimDelayed hemorrhage after pancreaticoduodenectomy J Am Coll Surg, 199 (2004), pp. 186-191

R. Grützmann, F. Rückert, N. Hippe-Davies, M. Distler, H.D. SaegerEvaluation of the International Study Group of Pancreatic Surgery definition of postpancreatectomy hemorrhage in a high-volume center Surgery, 151 (2012), pp. 612-620

E.F. Yekebas, L. Wolfram, G. Cataldegirmen, et al. Postpancreatectomy hemorrhage: diagnosis and treatment: an analysis in 1669 consecutive pancreatic resections Ann Surg, 246 (2007), pp. 269-280

M. M. E. Coolsen et al (2013) Systematic Review and Meta-analysis of Enhanced Recovery After Pancreatic Surgery with Particular Emphasis on Pancreaticoduodenectomies. World Journal of Surgery

Saraee, Amir et al. “Whipple Procedure: A Review of a 7-Year Clinical Experience in a Referral Center for Hepatobiliary and Pancreas Diseases.” World Journal of Surgical Oncology 13 (2015): 98.

D. K. Bartsch, P. Langer, V. Kanngießer, V. Fendrich, and K. Dietzel. A Simple and Safe Anastomosis for Pancreatogastrostomy Using One Binding Purse-String and Two TransfixingMattress Sutures Hindawi Publishing Corporation International Journal of Surgical Oncology Volume 2012, Article ID 718637, 7 pages doi:10.1155/2012/718637

Schmidt CM, Turrini O, Parikh P, et al. Effect of Hospital Volume, Surgeon Experience, and Surgeon Volume on Patient Outcomes After Pancreaticoduodenectomy A Single – Institution Experience. Arch Surg. 2010; 145(7):634–640. doi:10.1001/archsurg.2010.118

ANEXE

4.1 Abrevieri

1. DPC – duodenopancreatectomie cefalică

2. Anastomoză T-L – anastomoză termino-laterală

3. Anastomoză L-L – anastomoză latero-laterală

4. APC – coagulare cu plasmă de argon