UTILIZAREA TERAPIEI PRIN REALITATE VIRTUALĂ ÎN RECUPERAREA PACIENȚILOR CU ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL [306916]

MINISTERUL EDUCAȚIEI NAȚIONALE

UNIVERSITATEA DIN ORADEA

ȘCOALA DOCTORALĂ DE ȘTIINȚE BIOMEDICALE

DOMENIUL: MEDICINĂ

UTILIZAREA TERAPIEI PRIN REALITATE VIRTUALĂ ÎN RECUPERAREA PACIENȚILOR CU ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL

Conducător științific: Doctorand: [anonimizat].univ.dr. LIVIU LAZĂR BUTUC LAVINIA RALUCA

ORADEA2017

CUVÂNT ÎNAINTE

LISTĂ DE TABELE

Tabelul nr. 1 Tipare de sinergie în recuperarea motorie

Tabelul nr. 2 Caracteristici clinice ale sindroamelor afazice

Tabelul nr. 3 Metode de tratament pentru afazie

Tabelul nr. 4 [anonimizat]. 5 Diagnosticele asociate cu AVC

Tabelul nr. 6 Echipamente medicale

LISTĂ DE FIGURI

Figura nr. 1 cu exercițiul „Treci prin….”

Figura nr. 2 cu exercițiul „Atinge cârtița….”

Figura nr. 3 cu exercițiul „Ouă”

Figura nr. 4 cu exercițiul „Panda”

Figura nr. 5 cu exercițiul „Pian”

Figura nr. 6 cu exercițiul „Trompete”

Figura nr. 7 cu exercițiul „Frunze”

Figura nr. 8 cu exercițiul „Muzică”

Figura nr. 9 cu exercițiul „Trompete”

Figura nr. 10 cu exercițiul „Ridicarea genunchilor”

[anonimizat]. Prin aportul adus atât de experiențele din viața de zi cu zi, a [anonimizat] a [anonimizat], învățăm și ne comportăm.

[anonimizat] o sută de miliarde de celule din acest organ complex să comunice în mod eficient unele cu altele pentru că neîndeplinirea acestui lucru poate declanșa sau poate contribui la apariția unor boli de natură mentală și chiar a disfuncțiilor cerebrale. Recuperarea medicală în continuă dezvoltare în sec. XXI s-a dovedit dintotdeauna o [anonimizat]. De reținut este faptul că boala în sine nu ar trebui înțeleasă de pacient: [anonimizat], [anonimizat]. [anonimizat]: [anonimizat] a unor relații de luptători solidari împotriva bolii fiind totodată în sprijinul sănătății pacientului.

Din punctul de vedere al recuperării funcționale abordarea terapeutică a acestei afecțiuni constituie singura orientare nu doar eficace dar și judicioasă. Majoritatea afecțiunilor cerebrale de origine vasculară lasă pentru o perioadă lungă de timp sau definitiv sechele disfuncționale de gravitate variabilă. Vulnerabilitatea și disfuncționalitatea apărute în viața unui individ fac de multe ori imposibilă desfășurarea activității pe care și-o dorește și pe care altădată o realiza cu ușurință. Aceste aspecte asigură o calitate a [anonimizat].

Scopul pe care mi l-am propus în lucrarea de față nu este acela de a [anonimizat] Realitate Virtuală, precum și de evaluarea eficienței prin Realitate Virtuală pentru ameliorarea calității vieții pacienților cu sechele ale Accidentului vascular cerebral. Totodată acest motiv ne dă și un imbold în studierea și aplicarea acestei terapii prin Realitate Virtuală în studiul urmărit.

PARTEA I. FUNDAMENTAREA TEORETICĂ A STUDIULUI

CAPITOLUL 1. ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL

Definiții

Încă din vremurile străvechi cei mai mulți scriitori, fie că a fost vorba de istorie, poezie sau știință, au folosit termenul de apoplexie, ilustrând astfel un atac de paralizie bruscă, leșin sau muțenie din care, de multe ori, victima nu își mai recăpăta starea normală. Deci un episod ca acesta, era apreciat în felul zeilor ca o pedeapsă sau ca o manifestare a unei boli, un eveniment apărut pe neașteptate, aidoma cu „lovitura sorții”, „dramul de noroc” sau „sclipirea de geniu”. Expresia de lovitură –atac include prezența din exterior a unor forțe puternice, ce determină suferința și care fac ca tratamentul să fie zadarnic.

Astăzi specialiștii au păstrat expresia de atac cerebral pe motivul apariției inopinate și surprinzătoare prodromic a afecțiunii cerebrovasculare. În prezent, se admite deci că AVC este asociat cu factorii de risc frecvenți, și deopotrivă îngrijirile medicale din stadiul acut, cât și cele de recuperare pot reduce mortalitatea și gradul de dizabilitate. Accidentul vascular cerebral ce are o durată mai mare de 24 ore, reprezintă un accident neurologic localizat, care de altfel este determinat de o leziune vasculară cerebrală.

Pe de altă parte AVC – ul este caracterizat printr-o leziune cerebrală netraumatică, determinată chiar de ruperea ori ocluzia unor vase sanguine cerebrale, ceea ce cauzează brusc instalarea unui deficit neurologic înfățișat chiar prin pierderea controlului motor, senzații modificate, deficit cognitiv și de limbaj, pierderea echilibrului sau chiar comă. Definiția aceasta include astfel o succesiune de surse etiologice, dar pe de altă parte exclude afecțiunile nevasculare care pot expune simptome asemănătoare AVC-ului, cum sunt: hipoxemia, sincopa, convulsiile, leziunea cerebrală traumatică sau chiar tumoarea cerebrală.

1.2. Etiologie, semne și simptome

AVC este definit ca un sindrom neurologic provocat de un grup eterogen de cauze etiologice vasculare, necesitând astfel o altă abordare. Clasificarea cauzelor pot fi împărțite în hemoragice și ischemice. Dintre toate AVC-urile 15% produc hemoragii intracraniene și pot fi clasificate mai departe în cauze subarahnoidiene (5%) și hemoragice intracerebrale (10%). De obicei hemoragiile subarahnoidiene (HSA) sunt determinate, de ruperea unui anevrism al unei artere cerebrale, însoțite cu pierdere de sînge în spațiul ce înconjoară creierul. Ruperea acestor vase slăbite din parenchimul cerebral au ca rezultat hipertensiunea, malformațiile arterio-venoase (MAV) sau tumorile care determină și hemoragiile intracerebrale (HIC).

Următoarele 85% dintre AVC-uri sunt cauzate adesea de leziuni ischemice cerebrale, provocate de tromboza vaselor mici (20%) sau mari (40%), embolii cerebrale (20%) și de alte cauze mai puțin frecvente (5%) cum sunt hipoperfuzia cerebrală sau vasculita cerebrală. Ocluzia vasculară din tromboza arterelor de mici și de mari dimensiuni este determinată, deseori, de boala cerebrovasculară aterosclerotică. Lipohialinoza sau modificările vasculare ivite la nivelul arterelor perforante mici și profunde, cu apariția modificărilor asociate cum este hipertensiunea cronică, poate duce la tromboza vaselor mici. De obicei, embolusurile cerebrale au origine cardiacă și deseori sunt rezultatul fibrilației atriale sau a unei boli valvulare. De asemenea, în boala cardiovasculară ischemică cronică care este însoțită de hipokinezia secundară a peretelui ventricular, poate crește, chiar riscul formării de trombusuri intracardiace3.

În general simptomele și semnele indică partea de creier afectată. Chiar dacă caracteristicile deficitelor neurologice sugerează artera afectată corelația este adesea inexactă.

În AVC de tip ischemic, deficitele pot atinge limita maximă în decurs de cîteva minute chiar de la debut. Mai puțin uzual, deficitele se intensifică lent, în ansamblu în decurs de 24-48 de ore (și este numit accident vascular evolutiv sau în evoluție), aparență întîlnită cu precădere în cazul AVC trombotic. Disfuncțiile neurologice unilaterale (debutînd de obicei la nivelul unui braț și apoi extinzându-se ipsilateral) în cele mai multe AVC evolutive, se amplifică fără să provoace durere, cefalee sau febră. De obicei, evoluția are loc, în mai multe stadii fiind întreruptă de perioadele de stabilitate.

Adesea AVC embolic are loc pe timpul zilei iar deficitele neurologice pot fi anticipate cu cefalee. În timpul nopții tinde să aibă loc tromboza și de aceea sunt observate dimineața, la trezire. Unul dintre sindroamele lacunare clasice (de exemplu hemipareză pur motorie, hemianestezie pur senzitivă, hemipareză ataxică, dizartrie-mână inabilă) pot determina infarctele lacunare iar semnele disfuncției corticale (de exemplu afazia) sunt absente. Poate apărea chiar și demența multiinfarct în urma multiplelor infarcte lacunare.

Înrăutățirea chiar din timpul primelor 48-72 de ore de la accident, în special tulburarea stării de conștiență, reiese frecvent datorită edemului cerebral cauzat extinderii infarctului. În afara împrejurărilor în care infarctul este masiv sau extins, funcționarea se ameliorează, de obicei în decursul primelor câtorva zile, ameliorări succesive putând avea loc treptat până la un an de la accident.

1.3. Diagnostic

Scopul evaluării constă în stabilirea concretă a caracterului ischemic sau hemoragic al accidentului vascular precum și necesitatea instituirii precoce a tratamentului.

Diagnosticul este sugerat de instalarea bruscă a deficitelor neurologice corespunzătoare într-un anumit teritoriu arterial. În general accidentele ischemice trebuiesc detașate de alte cauze de deficite focale similare (cum ar fi: migrena, accidentul hemoragic, hipoglicemia, paralizia postictală Todd). În ceea ce privește hemoragiile cel mai frecvent întîlnite sunt: cefaleea, voma, stuporul sau coma.

Totuși diagnosticul este clinic iar dozarea glucozei la patul bolnavului (glicotest) și testele neuro-imagistice cerebrale sunt obligatorii. Pentru a exclude hemoragia intracerebrală, subdurală sau hematomul epidural, precum și o tumoră rapid progresivă sângerândă sau brusc simptomatică se realizează de obicei CT. Imaginile CT ale unor accidente ischemice ale circulației anterioare, chiar de mari dimensiuni, care a fost efectuat în primele ore pot să nu reliefeze decît transformări discrete inclusiv ștergeri ale șanțurilor sau ale desenului cortical insular inclusiv ștergerea delimitării dintre substanța cenușie și cea albă și semnul arterei cerebrale medii dense. Chiar, după o perioadă de 24 de ore de ischemie, infarctele sunt, de obicei, vizibile ca hipodensități, cu excepția acelor infarcte mici de la nivelul punții și măduva spinării care pot fi ascunse de artefacte osoase.

1.4. Incidența, prevalența, supraviețuirea și mortalitatea în caz de accident vascular cerebral

Potrivit Asociației Americane de Cardiologie cuprinzând date provenite din studii de cohortă care au fost realizate pe populații diferite estimează incidența anuală a AVC-ului în SUA ca fiind de 795.000, cumulând 600.000 de noi AVC-uri și 185.000 de AVC-uri recurente. Niveluri de dizabilitate semnificative, morbiditate și mortalitate continuă să producă AVC în rândul persoanelor cu vârste mai mari de 65 de ani.

De remarcat este faptul că incidența AVC-ului este cu 50% mai crescută la bărbați față de femei, în cazul tuturor raselor, la vârste între 65 și 74 de ani, însă diferența între sexe devine mult mai mică la vârste mai înaintate. Pe de altă parte la vârste între 45 și 84 de ani, la bărbații de culoare, incidența AVC-ului este de două pînă la de trei ori mai ridicată decît la bărbații de rasă albă din aceeași categorie de vârstă. Totuși diferența aproximativă dintre incidența AVC-ului la femeile de culoare și la cele de rasă albă este chiar mai mare. Mulți factori de risc importanți se întâlnesc cu incidență mai ridicată la persoanele de culoare și includ hipertensiunea, boala cardiacă, diabetul zaharat, abuzul de alcool, fumatul chiar și boala celulelor în seceră. Astfel în țările asiatice rata AVC este mai ridicată decât în SUA, ponderea cea mai mare având-o chiar accidentele provocate de hemoragiile intracraniene. Mulți dintre supraviețuitorii AVC, necesită ajutorul serviciilor de recuperare și numără, în prezent, aproape 6,5 milioane de persoane din populația SUA.

Rata spitalizărilor pentru AVC a crescut cu 18,6% între 1988 și 1997 iar mortalitatea prin AVC în SUA a scăzut. Pe termen lung însă recuperarea AVC va avea un rol important în diminuarea poverii sociale reprezentate de îngrijirile medicale pentru AVC.

1.5. Factorii de risc pentru accidentul vascular cerebral

Cel mai important motiv de îngrijorare rămâne hipertensiunea, pentru sănătatea publică din zilele noastre, întrucât reprezintă și factorul de risc primordial pentru două dintre cele trei cauze de vârf de deces în SUA: AVC-ul și boala coronariană. Hipertensiunea se poate trata iar supravegherea acesteia are potențialul de a reduce astfel numărul deceselor precum și gravitatea dizabilității peste tot în SUA. Nu este neobișnuită asocierea dintre AVC și boala cardiacă deoarece poate avea un impact semnificativ asupra îngrijirilor medicale și a recuperării.

1.5.1.Factorii de risc modificabili

Hipertensiunea. În SUA, în rândul populației adulte prevalența hipertensiunii este de 35%. Descrisă ca o tensiune sistolică mai mare de 165 mmHg sau o tensiune diastolică mai mare de 95 mmHg, hipertensiunea crește riscul aproximativ de 6 ori de AVC. Hipertensiune arterială cronică au 67% dintre supraviețuitorii AVC.

Primul studiu major ce a demonstrat că medicația antipertensivă reduce incidența AVC a fost Programul de detectare și urmărire a hipertensiunii (Hypertension Detection and Follow – Up Program). Cu o perioadă de urmărire de 5 ani, acesta a fost un studiu populațional clinic randomizat ce a inclus 11.000 de persoane hipertensive care au beneficiat fie de un program gradat de îngrijire antihipertensivă, fie de îngrijirile tradiționale.

În cadrul grupului ce a beneficiat de programul gradat de tratament a rezultat o incidență a AVC-ului de 1,9%, în comparație cu 2,9% în cadrul grupului ce a beneficiat de îngrijirile tradiționale, însemnând astfel o reducere cu 35% a incidenței AVC și o reducere cu 44% a numărului de AVC-uri fatale.

Potrivit studiului din cadrul Programului privind hipertensiunea sistolică la persoanele în vârstă (Systolic Hypertension in the Elderly Program), 4.700 de subiecți cu vârsta de 60 de ani și mai mult, care au prezentat tensiune sistolică mai ridicată de 160 mmHg și tensiune diastolică mai scăzută de 90 mmHg, au fost monitorizați pentru tratament antihipertensiv și placebo. Subiecții astfel tratați pe durata celor 5 ani ai studiului, cu medicație antihipertensivă au arătat o reducere a tensiunii sistolice de 17 mmHg, în medie precum și o reducere cu 36% a incidenței AVC, comparativ cu grupul de control.

Fumatul este pentru boala cardiovasculară un factor de risc important dar influența sa negativă asupra AVC a fost mult timp pusă la îndoială. Potrivit studiului Framingham date populaționale au confirmat faptul că fumatul este asociat independent cu un risc ridicat de AVC aterotrombotic atât la femei cât și la bărbați. Astfel la fumătorii declarați, riscul relativ de AVC (>40 de țigări/ zi) este de două ori mai mare decât la cei care fumează puțin (<10 țigări/zi).

Hipercolesterolemia.

Riscul crescut de AVC nu a fost corelat epidemiologic cu rolul nivelului ridicat al colesterolului seric dar influența sa puternică asupra evoluției bolii coronariene și a aterosclerozei denotă faptul că hipercolesterolemia este pentru AVC cel puțin un factor de risc indirect.

S-a observat o reducere semnificativă a riscului de AVC (21%) într-o meta-analiză ce a inclus 90.000 de subiecți. Potrivit acestui studiu s-a demonstrat că o reducere cu 10% a nivelului lipoproteinei cu densitate mică (LDL) va reduce riscul de AVC cu 15,6% precum și grosimea intimă medie a carotidei cu 0,73%. În profilaxia AVC mai rămâne și rolul reducerii colesterolului și a acizilor grași saturați prin modificarea dietei.

Obiectivul actual al pacienților cu AVC și cu boală coronariană este de ajunge la valori ale colesterolului total mai mici de 200 mg/dl și valori al LDL mai mici de 100 mg/dl. De asemenea, sunt de dorit niveluri ale lipoproteinei cu densitate mare (HDL) mai mari de 60 mg/dl.

Diabetul zaharat

Față de cel al populației generale, diabetul zaharat crește riscul relativ de AVC ischemic de 3-6 ori. Totuși în parte, acest factor de risc poate fi conferit, prevalenței ridicate a bolii cardiace și a hipertensiunii la persoanele cu diabet, însă chiar dacă acești factori se află sub control, diabetul multiplică de două ori și independent riscul de AVC.

Cu toate acestea se pune problema dacă pentru AVC, obezitatea este sau nu un factor de risc? Diabetul și hipertensiunea sunt deseori îngemănate la persoanele obeze și astfel arată o influență mare înspre nivelul riscului de AVC. În acest caz o influență pozitivă o are scăderea în greutate atât asupra tensiunii arteriale cât și înspre posibilitățile de a menține sub control diabetul, și probabil are un efect de diminuare a riscului de AVC și de boală cardiovasculară.

Pentru boala aterosclerotică, un cumul de factori de risc metabolici este sindromul metabolic. Acești factori cuprind: tensiunea arterială crescută, o circumferință mare a taliei, nivelul ridicat al trigliceridelor serice, nivelul redus de HDL precum și nivelul crescut al glicemiei à jeun. Potrivit studiului privind riscul de ateroscleroză de la nivelul comunităților (Atherosclerosis Risk in Communities Study), s-a realizat o analiză actuală a datelor ce a scos la iveală o creștere etapizată a riscului de AVC concomitent și cu creșterea numărului componentelor sindromului metabolic, ducând astfel la o creștere de aproape 5 ori a riscului de AVC prin prezența acestor cinci elemente ale sindromului metabolic.

Riscul crescut de AVC a fost asociat cu nivelul ridicat al homocisteinei plasmatice dar și cu cel de boală a arterei carotide. Atât din deficiențele enzimatice moștenite cât și din deficiențele dobândite ale unor co-factori enzimatici necesari, cum ar fi acidul folic, vitamina B6 sau vitamina B12 poate rezulta hiperhomocisteinemia.

La hipercoagulabilitate, hipervâscozitatea poate însoți hiperhomocisteinemia și poate stimula sau chiar poate conduce aterogeneza prin acele microleziuni vasculare care sunt datorate forțelor de forfecare la care sunt supuși pereții vasculari. Astfel pacienții cu AVC acut cu risc de recurență, care prezintă niveluri ridicate ale homocisteinei plasmatice le este recomandat un aport complementar de vitamina B6 , vitamina B12 și chiar acid folic.

1.5.2.Factori de risc nemodificabili

Importanți factori de risc nu pot fi modificați și aceștia sunt: vârsta, rasa, sexul și antecedentele de AVC.

1.6.Tratament pentru atacul vascular cerebral

Tratamentul accidentului vascular cerebral se poate împărți în: 1. tratamentul care se acordă cât mai curând posibil ulterior debutului accidentului vascular cerebral; 2. tratament chirurgical și 3. recuperare medicală.

Medicația care este administrată pacienților imediat după producerea accidentului vascular cerebral cuprinde: 1. medicamente ce dizolvă cheagul sanguin și 2. medicamente ce previn formarea de noi cheaguri. Scopul tratamentului constă în prevenirea atacurilor cerebrale și este reprezentat de medicația antiagregantă plachetar. În funcție de tipul de AVC, tratamentele acute variază. Sunt necesare măsuri suportive atât pe parcursul evaluării cât și a stabilizării inițiale. Astfel dacă se suspicionează hipertensiune intracraniană este necesar luarea măsurilor de reducere a edemului cerebral și monitorizarea tensiunii intracraniene. Corectarea anomaliilor coexistente (cum ar fi: deshidratare, hipoxie, febră, hiperglicemie și uneori hipertensiune) și îngrijirile suportive sunt vitale atât în situația acută dar și pe perioada de convalescență.

Reperfuzarea unei anumite arii corticale ischemice poate necesita o valoare ridicată a tensiunii arteriale deoarece mecanismele de autoreglare sunt pierdute; prin urmare tensiunea arterială nu trebuie diminuată dacă nu depășește valoarea de 220 mmHg cea sistolică sau 120 mgHg cea diastolică la două citiri succesive distanțate la mai mult de 15 minute sau dacă există semne de alte deteriorări organice (spre exemplu infarctul miocardic acut, disecție de aortă, encefalopatie hipertensivă, edem pulmonar, insuficiență renală acută, hemoragii retiniene) este probabilă folosirea activatorului tisular de plasminogen recombinat.

Pentru pacienții cu accident ischemic cu un interval mai mic de 3 ore și care nu au contraindicații pentru această substanță este utilizat activatorul tisular de plasminogen recombinat (tPA). După un protocol strict, au șanse mai mari de recuperare funcțională neurologică pacienții care sunt tratați cu această substanță, chiar dacă tPA poate determina hemoragie cerebrală fatală sau simptomatică. În primele 3 ore de la accident trebuie administrat acest medicament, ceea ce reprezintă o cerință grea de îndeplinit. Poate să nu fie cunoscut momentul exact al debutului simptomelor și în plus înainte de inițierea tratamentului, trebuie exclus un accident hemoragic prin efectuarea în prealabil a unei tomografii computerizate.

Dacă simptomele au debutat cu mai mult de 3 ore în urmă dar sub 6 ore, în mod particular pentru accidente datorate marilor ocluzii de la nivelul arterei cerebrale medii, poate fi din când în când folosită în cazul accidentelor vasculare cerebrale majore, tromboliza in situ (tromboliză intra-arterială dirijată angiografic) a unui trombus sau embol. În anumite centre specializate acest tratament este un tratament standard în tratamentul accidentelor vasculare, iar în alte spitale nu poate fi practicat.

În cazul accidentelor produse de tromboza venoasă cerebrală, de emboli datorați fibrilației atriale dar și în cazurile în care accidentele cu presupusă etiologie trombotică continuă să evolueze chiar în ciuda folosirii antiagregatelor plachetare și nu pot fi tratate în alt fel (de exemplu cu activator tisular de plasminogen sau prin metode invazive) este folosită heparină cu greutate moleculară mică sau terapia anticoagulantă cu heparină. Concomitent se începe și administrarea de warfarină iar pentru a exclude o hemoragie trebuie efectuat un CT evident înaintea administrării de anticoagulante. Cu toate acestea, pentru a crește valoarea TPT (timpul de protrombină) de la 1,5-2 ori valoarea bazală chiar înainte ca warfarina să fi crescut valoarea INR de 2-3 ori (în caz de hipercoagulopatii 3) este folosită perfuzia cu heparină continuă.

În cazul pacienților ce au suferit un accident vascular actual însă fără afectare funcțională determinat de o obstrucție carotidiană ipsilaterală de 70% pînă la 99% din lumenul arterial sau de ulcerarea unei plăci de aterom este recomandat endarterectomia carotidiană.

1.7. Care sunt bazele anatomice ale sindroamelor din accidentul vascular cerebral?

Rezultatele leziunilor sistemului nervos central este dizabilitatea post – AVC, în urma cărora sunt afectate funcționarea cognitivă, psihologică și fizică. Apar așadar deficite caracteristice atunci când anumite regiuni și sisteme neuronale din creier sunt lezate din cauza vascularizației compromise. Când Franz Joseph Gall a înființat frenologia, cartografierea neurologică a creierului a reprezentat un domeniu de cercetare eficace încă din anii 1800. Astfel prin studierea excrescențelor craniului uman, el a interpretat atât capacitatea mentală cât și personalitatea. Deși frenologia a fost compromisă, totuși s-a dovedit pragmatică studierea topografiei cerebrale pentru predicția deficitului neurologic specific după o anumită leziune localizată la nivel cerebral. De reținut este faptul că pe teoria rețelelor distribuite se bazează și topografia modernă, conform căreia o leziune localizată nu implică pierderea structurii ce îndeplinea o anumită funcție. În consecință, alterarea rețelei poate determina funcționarea inadecvată a unor structuri cerebrale integre, situate la distanță de leziunea în cauză.

1.8. Metodologia recuperării și principiile structurale

O condiție esențială reprezintă inițierea cu celeritate a programului de recuperare. Astfel progamul de recuperare trebuie început prompt, adecvat fiecărui caz în parte, încă din primele zile de îmbolnăvire și odată cu instituirea altor măsuri terapeutice. Prin urmare, activitatea de recuperare se bazează pe o succesiune de principii structurale, dintre care cele mai esențiale sunt:

Realizarea unui plan individualizat de recuperare aplicat precoce și supravegheat constant până la stabilizarea bolnavului;

Pentru asigurarea aplicării în practică a obiectivelor propuse este necesar ca activitatea colectivă de elaborare a planului de recuperare să fie efectuată de către specialiști care să dispună de mijloacele materiale;

Diferitele etape ale recuperării să aibă continuitate (recuperare profesională, recuperare medicală).

1.9. Etapele procesului de recuperare

În general, procesul de recuperare se împarte în 3 etape, care deși diferite se întrepătrund parțial:

1. Evaluarea pacientului se face nu doar sub aspectul medical general și neurologic, dar și sub aspectul problemelor psihologice, profesionale și sociale. Examenul neurologic este indispensabil iar acesta cuprinde imperios și o evaluare precisă atât a inteligenței bolnavului, a personalității cât și a eventualelor tulburări emoționale sau tulburări psihice legate de prezența handicapului neurologic. De asemenea, este necesar aportul unui psihiatru în cazul bolnavilor cu tulburări de tip psihotic.

Acest proces de recuperare constă în aprecierea cât mai riguroasă a stării bolnavului atât inițial cât și ulterior în scopul corectei sale încadrări, a urmăririi evoluției sale dar și a aprecierii cât mai juste posibil a diferitelor metode de tratament și mijloace de recuperare utilizate. Prin urmare, ca anamneza să fie corectă ea trebuie să cuprindă datele esențiale, să fie obiectivă, sumară și logic ordonată.

Evaluarea fizică. De regulă, examenul unui bolnav cu probleme de recuperare se face într-o manieră utilizată prezent și în practica clinică. Totuși trăsătura specifică o constituie examinarea detaliată precum și notarea capacității funcționale atât globale cât și pe aparate sau sisteme. Întrucât pacientul este supus la efort pe parcursul programului de recuperare, starea sistemului cardio-respirator trebuie notată nu doar în repaus dar și la efort.

Care sunt metodele de explorare utilizate în recuperarea bolnavilor cu afecțiuni neurologice? În cazul acestor bolnavi explorarea funcțională frecventă devine chiar un mijloc de obiectivare a rezultatelor terapeutice. În toate cazurile în care există deficite neuro-musculare și care fac necesară o astfel de evaluare, în evoluția bolnavului trebuie aplicată metoda specifică a bilanțului muscular și articular atât de medici cât și de kinetoterapeuții echipei de recuperare.

Pentru fiecare bolnav trebuie stabilit astfel un program complex de recuperare pe baza părerilor obținute din analiza fiecărui caz de către echipa de recuperatori. Scopul acestei evaluări îl are nu atât evidențierea efectelor negative ale procesului patologic cât mai ales determinarea capacităților restante precum și a modului de folosire al acestora.

2. Stabilirea obiectivului terapeutic constă în prelucrarea datelor rezultate anterior, pentru fixarea unui obiectiv posibil de atins în condițiile proprii ale fiecărui bolnav privind capacitatea fizică, stabilitatea emoțională, inteligența și contextul socio-economic.

În funcție de particularitățile bolnavului a handicapului rezultat și ale îmbolnăvirii, ale grupului familial și social în care gravitează bolnavul, acest obiectiv este conturat. Astfel dacă pentru pacienții hemiplegici vîrstnici cîștigarea independenței chiar prin recuperarea mersului poate fi un obiectiv satisfăcător, pentru pacienții tineri este nevoie să se aspire să se obțină mult mai mult.

3. Exemplificarea mijloacelor și metodelor prin care se poate efectua scopul terapeutic recomandat se face prin împărțirea programului complex de recuperare într-un program terapeutic medical și un program terapeutic social care are mai mult rol de clarificare a expunerii măsurilor sociale și medicale neputând fi separate în fapt fără afectarea caracterului unitar și dinamic al programului de recuperare.

1.10. Planul terapeutic de recuperare

Ca urmare a etapelor proceselor patogenice și pe baza cronologiei ce se desfășoară atât în perioada acută cât și în cea tardivă a accidentului vascular cerebral se remarcă 3 etape:

Etapa de recuperare precoce (până la 3 luni 😉

Etapa de recuperare subcronică (până la 1 an);

Etapa de recuperare sechelară (peste 1 an).

O parte componentă a fazei precoce a programului de recuperare și simultan cu un factor determinant în evoluția și eficiența măsurilor ulterioare de recuperare constituie corecta și atenta îngrijire a bolnavului încă din faza acută a îmbolnăvirii sau a accidentării. Omiterea unor așa-zise aspecte minore în îngrijirea bolnavilor privind combaterea redorilor articulare și a instalării pozițiilor vicioase, a tulburărilor emoționale, psihice și sfincteriene, prevenirea producerii escarelor, poate înrăutăți considerabil activitatea ulterioară a echipei de recuperare.

La bolnavii cu tulburări de deglutiție de cauze diferite asigurarea unei alimentații corecte poate fi efectuată prin introducerea transnazală a unei sonde gastrice. Preocuparea pentru aportul neîntrerupt de substanțe minerale, energetice și biocatalizatori, cu satisfacerea integrală a nevoilor organismului constituie o necesitate absolută.

În scopul prevenirii contracturilor și pentru o corectă poziționare a corpului și a membrelor se vor utiliza perne, saci de nisip, saltele palmare diferite rulouri prin aceasta urmărindu-se de fapt evitarea producerii leziunilor de decubit. Căldura radiantă și împachetările calde contribuie la diminuarea durerii și a spasmelor musculare pregătind astfel mușchii atrofiați pentru creșterea progresivă a efortului de antrenament. Un rol esențial îl joacă mișcarea pasivă a tuturor segmentelor corpului cu rolul de a preveni contracturile și limitările articulare, o atenție deosebită acordându-se în special articulațiilor mâinii, umărului, șoldului și genunchiului a căror blocare prin redori sau contractură poate compromite reluarea funcției unui mușchi parțial afectat.Mișcările pasive vor fi realizate cu blândețe, în cazul în care redorile sau contractura sunt deja instalate și doar pînă la punctul dureros, urmărind astfel obținerea progresivă a câștigului în amplitudine. În cazul bolnavilor la care tulburările de sensibilitate nu oferă controlul prin durere prin intensitatea exercițiului efectuat se va acorda o atenție deosebită. Astfel la acești bolnavi, se pot produce sufuziuni subcutanate sau articulare și chiar rupturi musculare ca o consecință a unor exerciții brutale.

Leziunile de decubit. Presiunea locală prelungită asociată cu leziuni mici abrazive și cu macerarea pielii prin secreții sau urină contituie factori determinanți în cea mai mare parte a cazurilor chiar dacă în apariția escarelor, traumatismele locale și factorii neurogeni se combină în proporții variabile de la un bolnav la altul. Apariția escarelor relevă pentru cei mai mulți bolnavi nerespectarea îngrijirii locale a pielii, a curățeniei precum și neglijarea întoarcerii de pe o parte pe alta în pat, la intervale regulate suficient de scurte. În special, la bolnavii cu tulburări sfincteriene aceste aspecte sunt cu atât mai importante. Cînd sunt prezente o tulburare de conștiență, deficite motorii sau tulburări de sensibilitate leziunile de decubit sunt de temut întotdeauna.

Incontinența urinară și fecală sunt consecințe care se întâlnesc deseori în AVC. Întrucât centrul pontin al micțiunii se păstrează, de regulă intact, golirea reflexă a vezicii se realizează prin relaxarea sfincterului intern în același timp cu contracția detrusorului. În ansamblu, volumele reziduale post-micțiune sunt diminuate, în cazul în care nu există o hipertrofie de prostată sau alte forme de obstrucție a eliminării urinei din vezică. Datorată leziunilor de motoneuron central, ceea ce determină iminența micțiunii, incontinența este cauzată de lipsa inhibiției voluntare a evacuării.

Conștientizarea necesității de a urina nu este afectată, în cazul persoanelor alerte, însă deficitele de comunicare, lipsa de mobilitate și neglijarea unilaterală diminuează adeseori capacitatea pacientului de a solicita ajutor sau de a utiliza echipamentul adecvat atunci cînd apare necesitatea. Din cauza unei neuropatii autonome a aferenței parasimpatice, a detrusorului vezical unii prezintă vezică urinară hipotonă, în schimb alți numeroși supraviețuitori ai AVC ce suferă de diabet au incontinență urinară. Totuși, o preocupare deosebită trebuie acordată în cazul acestor pacienți pentru verificarea volumelor reziduale post-evacuare. Prin același mecanism ca în cazul incontinenței urinare și datorită dispariției influențelor inhibitorii asupra reflexului evacuării rectale apare și incontinența fecală.

Evaluarea și importanța tulburărilor psihice și emoționale. La un bolnav cu probleme neurologice, prezența tulburărilor emoționale și psihice este rezultanta interrelațiilor dintre efectul prezenței eventuale a leziunilor cerebrale, personalitatea premorbidă, cît și tulburările reactive induse de prezența unei afecțiuni invalidante. Evaluarea precisă, identificarea precoce și tratarea corespunzătoare este utilă în scopul elaborării corecte a programului de recuperare și a atingerii scopului propus prin acest program.

Sunt extrem de diverse tablourile tulburărilor psihice ce se pot întâlni atât ca aspect cât și ca intensitate și pot necesita adeseori colaborarea unui psihiatru. Din punct de vedere terapeutic abordarea acestor bolnavi trebuie să vizeze totdeauna mecanismul etiopatogenic al tulburărilor avându-se în vedere astfel că stările confuzive pot fi înrăutățite de toxicitatea medicamentoasă.

Sedarea, atât prin mijloace medicamentoase cât și prin mijloacele fizice, a împachetărilor, de tipul băilor calde, va fi cu grijă dozată pentru a menține un nivel convenabil de activitate fizică indispensabilă participării active a bolnavului la programul de kinetoterapie și la restul procedurilor de recuperare.

În vederea reducerii nemulțumirii determinate de inactivitate trebuie să existe o preocupare continuă pentru creșterea progresivă a responsabilității bolnavului în efectuarea îngrijirii zilnice a gurii și dinților, a alimentării, a îmbrăcatului și dezbrăcatului, realizarea transferurilor dar și în cazul altor activități cu o dificultate mai mare. De aceea este important, cunoașterea preocupărilor, deprinderilor și pasiunilor bolnavului care îi pot permite acestuia antrenarea și în alte activități cu un nivel mai mare de activitate. Începerea propriu-zisă a programului de recuperare permite depășirea fazei acute a tulburărilor neurologice.

Depresia

De multe ori după AVC apar tulburările comportamentale asociate cu cele emoționale precum senzația de apatie și depresia, ceea ce reprezintă un impact negativ asupra rezultatelor programului recuperator. De asemenea, mai poate apărea anxietatea post-AVC, care afectează chiar activitatea socială a pacienților. După AVC depresia este prezentă într-un procent de 25 – 50% la acești pacienți. Diminuarea interesului și a plăcerilor implică dispoziția depresivă, afectând astfel nu doar activitățile sociale dar și cele ocupaționale. Prin urmare s-a constatat prezența unei corelații între leziunile cerebrale frontale stîngi și depresia majoră. Lezarea conexiunilor frontale noradrenergice, serotoninergice și dopaminergice pot cauza depleția catecolaminelor, determinând apariția depresiei.

Post-AVC incidența de vîrf a depresiei apare în general la 3 – 6 luni, rezolvîndu-se pe o perioadă

de 1 – 2 ani după evenimentul respectiv. Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei precum citalopram și fluoxetine au început să înlocuiască antidepresivele triciclice datorită incidenței mai reduse a efectelor secundare. De asemenea se recomandă educația familiei, terapia comportamentală cognitivă și psihoterapia de grup. Tratamentul și recunoașterea depresiei post-AVC poate avea ca efect ameliorarea capacității funcționale necesare realizării ADL-urilor și IADL-urilor.

Calitatea și frecvența contactelor sociale sunt frecvent diminuate după un AVC. De multe ori, prietenii și colegii de muncă pot înceta în a mai vizita pacientul cu AVC, contribuind astfel la apariția fenomenului de izolare socială. Așadar, AVC poate afecta atât calitatea vieții cât și starea de bine a familiei pacienților pe termen lung. În ceea ce îi privește pe pacienții post-AVC, diminuarea satisfacției vieții, creșterea dependenței de rudenii precum și izolarea socială sunt deseori prezente. De asemenea factori importanți ca tulburările psihologice și incapacitatea fizică pot diminua chiar calitatea vieții la acești pacienți. Totuși se remarcă o problemă des întîlnită și anume absența activităților recreaționale, care astfel împiedică reluarea completă a vieții acestor pacienți. În consecință, diminuarea acestor abilități de comunicare și a activităților fizice pot conduce la apariția unor sentimente de stigmatizare și pierderea încrederii, care explică și declinul în participarea la activitățile sociale post-AVC.

În cazul hemiplegiei, se remarcă un slab control asupra mișcării voluntare și o lipsă de putere asociate de regulă cu un tonus muscular de repaus diminuat. Primele mișcări recâștigate la revenirea controlului voluntar, sunt flexia și extensia grosiere ale membrelor superioare și inferioare

(Tabelul nr. 1 ). Tiparele de mișcare, mai târziu, pot fi independente de sinergie.

Sistemele extrapiramidale complexe, ce sunt deseori afectate de către AVC implică controlul și stabilitatea trunchiului, coordonarea tiparelor de mișcare și echilibrul. Aceste tulburări extrapiramidale pot să fie o piedică majoră în calea recuperării funcționale, însă pot fi adesea tratate și prin fizioterapie.

Tabelul nr. 1 – Tipare de sinergie în recuperarea motorie

(după Randall L. Braddom MD, MS, Editori asociați: Leighton Chan, Mark A. Harrast, Karen J. Kowalske, Dennis J. Matthews, Kristjan T. Ragnarsson, Kathryn A. Stolp, Medicina fizică și de reabilitare, Ediția a IV –a, București 2015, pg. 1250.)

Spasticitatea însemnează o creștere a rezistenței la întindere a mușchiului, fiind dependentă de viteza întinderii și care apare totodată după leziuni de neuron motor central, leziuni care sunt situate la nivelul sistemului nervos central. Cu toate acestea când este severă, spasticitatea poate produce diminuarea mobilității funcționale și a flexibilității, dureri articulare, contracturi musculare, postură vicioasă dar și dificultate la poziționarea necesară din motive de comfort și igienă. Din partea neuronului motor central lipsa controlului determină o sensibilitate crescută la aferențele fusurilor musculare 1a și 2 dar și o activitate dezinhibată a neuronilor motori α și γ.

Imediat după instalarea unui AVC apare spasticitatea care se manifestă inițial, ca un răspuns fazic accentuat la percuția tendonului și ca o ușoară ”reținere” la deplasarea pasivă pe toată amplitudinea de mișcare. De aceea, deplasarea pe toată amplitudinea de mișcare poate deveni dificilă, iar pacientul prezintă o poziționare tonică în flexie sau extensie. Se remarcă pe măsură ce revine și activitatea motorie voluntară, o diminuare a tonusului și a răspunsului reflex, însă, dacă recuperarea este incompletă, de regulă persistă și spasticitatea.

După AVC pierderea sensibilității senzitive poate avea un efect sugestiv în ceea ce privește protejarea pielii și a articulațiilor, a controlului motor și chiar a echilibrului.

Comunicarea și limbajul

Un deficit al limbajului îl reprezintă afazia. O examinare a înțelegerii verbale, a exprimării orale, de a citi, de a scrie, a capacității de a denumi și de a repeta ar trebui să includă evaluarea limbajului. În Tabelul nr. 2 sunt eumerate sindroamele clasice de afazie. Chiar dacă această clasificare anatomică a afaziilor este practică atât pentru descrierea funcțională a problemelor de comunicare după un AVC cât și pentru stabilirea prognosticului, pe de altă parte nu este foarte utilă în ceea ce privește ghidarea terapiei. În literatura de specialitatea o tendință nouă dedicată afaziologiei este reprezentată de o abordare psiho-ligvistică în descrierea afaziei.

Întrucât limbajul este socotit ca o funcție a emisferei dominante sau a emisferei stîngi, unele elemente ale comunicării, de pildă prozodia, nu sunt supuse unui preponderent control al uneia dintre aceste emisfere. Astfel, prozodia reflectă intonația vocală a vorbirii precum și tiparul ritmic, și totodată adaugă un conținut emoțional și dă o importanță limbajului.

În ceea ce privește, tulburările de scriere (agrafia) și de citire (alexia) sunt frecvent asociate cu deconectarea ariei primare a limbajului de la cortexul vizual primar, caracteristică ce corespunde leziunilor girusului angular de la joncțiunea lobilor temporo-parietal și occipital.

Tabelul nr.2 Caracteristici clinice ale sindroamelor afazice

(după Randall L. Braddom MD, MS, Editori asociați: Leighton Chan, Mark A. Harrast, Karen J. Kowalske, Dennis J. Matthews, Kristjan T. Ragnarsson, Kathryn A. Stolp, Medicina fizică și de reabilitare, Ediția a IV –a, București 2015, pg. 1251.)

Apraxia

Se numește apraxie, tulburarea capacității de a realiza o mișcare de îndemânare, în absența unor deficite motorii, cognitive sau senzitive. Adeseori pacienții cu apraxie au dificultăți în efectuarea activităților funcționale simple, ca de pildă: folosirea unui pieptene sau a unei linguri, furculițe, sau vor executa activitatea respectivă într-o manieră stîngace.

De multe ori este dificil să se evalueze gradul de apraxie atunci când este prezent și un deficit de limbaj, întrucât examinatorul trebuie să fie sigur că pacientul înțelege ceea ce i se cere. Este posibil să aibă dificultăți, pacienții cu apraxie atunci când fac cu mîna în semn pentru autostop sau de despărțire, când li se cere să execute aceste mișcări. În AVC-urile de la nivelul emisferei stângi apraxia este frecvent observată însă aceasta afectează și membrul stâng nehemiplegic.

Deși au flexibilitatea și forța necesară acești pacienți cu AVC-uri parietale drepte au deseori dificultăți semnificative în a se îmbrăca. „Apraxia de îmbrăcare” a fost denumită aceasta, însă ea nu este o apraxie în adevăratul sens al cuvîntului, fiindcă nu denotă o tulburare a funcțiilor motorii de îndemânare. Prin urmare este vorba despre o tulburare a percepției spațiale, care afectează capacitatea pacientului de a găsi gâtul unei bluze și mânecile. În mod similar, pacienții cu „apraxie constructivă” au la copierea unui desen dificultăți, datorită aceluiași deficit vizual-spațial ce corespunde unui AVC parietal drept.

Sindromul de neglijare

Potrivit Heilman et al.neglijarea hemispațială este definită ca fiind imposibilitatea de a reacționa la, a se raporta la sau a se orienta după stimuli noi sau cu semnificație, care se manifestă pe partea opusă unei leziuni cerebrale. Totuși înainte de a atribui această situație sindromului de neglijare este esențial să se excludă deficitele somato-senzitive, vizuale sau motorii ce ar putea explica lipsa de răspuns.

La dizabilitatea de după AVC neglijarea hemispațială contribuie semnificativ, pentru că are un impact negativ atât asupra percepției vizuale, a echilibrului în poziția așezat, a mobilității cu fotoliul rulant, a conștientizării gradului de siguranță, a protecției pielii și articulațiilor, cât și a riscului de cădere. Acești pacienți cu sindrom de neglijare au dificultăți având în vedere finalizarea activităților de igienă și de autoîngrijire pe partea afectată, fiindcă nu reușesc să se hrănească cu hrana pusă în spațiul vizual neglijat și se lovesc frecvent de pereți și de obiecte. Sindromul de neglijare este asociat cu AVC-uri temporo-parietale și cu leziuni ale câmpurilor frontale ale ochiului, girusului cingulat, talamusului și substanței reticulate și reprezintă o tulburare a atenției spațiale și vizuale.

Disfagia se întâlnește frecvent după AVC, ea fiind prezentă la 30% – 65% dintre pacienții cu infarct emisferic la nivelul trunchiului cerebral, unilateral sau bilateral.

Ce pot fi deseori observate la examenul video-fluoroscopic al deglutiției este riscul de penumonie prin aspirație care este puternic asociat cu o inițiere întârziată a timpului faringian al deglutiției și cu timpi de tranzit faringian scurtați.

După AVC alți factori neurologici ce influențează riscul de aspirație sunt sensibilitatea labială și linguală, mobilitatea, neglijarea unilaterală, acumularea de reziduu faringian în valeculă și în sinusurile piriforme, precum și tulburările de motilitate crico-faringiene. O dată și cu înaintarea în vârstă ridicarea laringelui în timpul deglutiției poate avea și o influență negativă asupra riscului de aspirație după AVC.

CAPITOL 2. RECUPERAREA DIZABILITĂȚILOR ȘI DEFICITELOR LEGATE DE ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL

2.1. Recuperarea neurologică și neuroplasticitatea

Termenul de neuroplasticitate descrie în fapt capacitatea sistemului nervos central de a se reorganiza și remodela, mai cu seamă după suferirea de leziuni.

Într-o măsură oarecare, s-a crezut că neuroplasticitatea este probabilă, doar până la atingerea vîrstei adulte. Însă în ultimii 20 de ani, în domeniul cercetării neuroștiințifice s-au făcut descoperiri importante, ce au arătat faptul că creierul uman adult este capabil de plasticitate adaptativă chiar și după o leziune. Astfel, unele dintre procesele ce stau la baza recuperării funcționale după AVC au ajuns să fie mai bine înțelese odată cu apariția imagisticii cu rezonanță magnetică funcțională (RMNf) și a tehnicilor neinvazive de stimulare cerebrală (stimularea magnetică transcraniană, SMT). Evident și în faza cronică aceste descoperiri s-au dovedit a fi valoroase deoarece au permis crearea și testarea de noi strategii orientate spre stimularea abilităților funcționale și a recuperării neurologice.

Totuși există un număr considerabil de dovezi în ceea ce privește problemele de limbaj apărute după producerea unui AVC în emisfera cerebrală dreaptă, incluzând aici atât pierderea capacității de organizare a limbajului cât și utilizarea deficitară a acestuia în contexte sociale.

În cazul afaziei, tehnicile cele mai elocvente folosite sunt: citirea cu voce tare, antrenamentul conversațional precum și încurajarea verbalizării. Astfel, tratamentul se concentrează asupra celor mai eficiente modalități prin care poate comunica pacientul, incluzând terapia logopedică cu practica individuală și de grup. În Tabelul nr. 3 sunt enumerate diverse abordări terapeutice ale afaziei.

Tabelul nr. 3 – Metode de tratament pentru afazie

(după Randall L. Braddom MD, MS, Editori asociați: Leighton Chan, Mark A. Harrast, Karen J. Kowalske, Dennis J. Matthews, Kristjan T. Ragnarsson, Kathryn A. Stolp, Medicina fizică și de reabilitare, Ediția a IV –a, București 2015, pg. 1267 – 1268.)

Durerea de umăr

Ceea ce poate poate diminua calitatea vieții și poate inhiba recuperarea este durerea de umăr ea fiind și o complicație frecventă după AVC. Totuși au fost raportate în literatura de specialitate numeroase tipuri de condiții patologice post-AVC ale umărului (Tabelul nr. 4).

Tabelul nr. 4 Tipuri de cauze patologice post-AVC ale umărului

(după Randall L. Braddom MD, MS, Editori asociați: Leighton Chan, Mark A. Harrast, Karen J. Kowalske, Dennis J. Matthews, Kristjan T. Ragnarsson, Kathryn A. Stolp, Medicina fizică și de reabilitare, Ediția a IV –a, București 2015, pg. 1268 – 1269.)

Dintre problemele observate cel mai des pe parcursul internării pentru recuperare sunt: AVC recurent, depresie, durerea de umăr, dureri ale spatelui și șoldurilor, căderi, convulsii, escare, pneumonie, infecții ale tractului urinar. În Tabelul nr. 5 sunt descrise o parte din diagnosticele care se întâlnesc cel mai des care pot fi asociate cu AVC și care pot necesita menținerea sub control.

Tabelul nr. 5 -Diagnosticele asociate cu AVC

(după Randall L. Braddom MD, MS, Editori asociați: Leighton Chan, Mark A. Harrast, Karen J. Kowalske, Dennis J. Matthews, Kristjan T. Ragnarsson, Kathryn A. Stolp, Medicina fizică și de reabilitare, Ediția a IV –a, București 2015, pg. 1273 – 1274.)

Pentru a facilita performanțele funcționale ale pacienților cu AVC și pentru a-i ajuta să devină mai independenți, se pot folosi echipamente medicale rezistente și adaptative prezentate în tabelul nr. 6.

Tabelul nr. 6 – Echipamente medicale

(după Randall L. Braddom MD, MS, Editori asociați: Leighton Chan, Mark A. Harrast, Karen J. Kowalske, Dennis J. Matthews, Kristjan T. Ragnarsson, Kathryn A. Stolp, Medicina fizică și de reabilitare, Ediția a IV –a, București 2015, pg. 1275 – 1276.)

CAPITOL 3. REALITATEA VIRTUALĂ

Noțiuni introductive

Termenul „virtual” este des folosit în cercetările, studiile, experimentele, produsele software ale informaticii și ale domeniului IT&C, în principal pentru a desemna un mediu sau o entitate, care modelează sau simulează un mediu din realitatea obișnuită a omului. Astfel prin „Realitate” se reține acel mediu natural care este perceput de om prin intermediul simțurilor. De aceea, faptul că realitatea din cadrul natural este deslușită de om cu ajutorul simțurilor, face posibilă atât simularea cât și modelarea acesteia prin generarea și furnizarea informațiilor și datelor percepute de unul sau mai multe simțuri.

Pe baza acestor argumente, Realitatea Virtuală (VR – Virtual Reality) se caracterizează printr-un sistem de metode, tehnici și concepte care se utilizează în construirea și elaborarea de produse software în scopul utilizării lor prin intermediul unor sisteme de calcul moderne (calculatoare și echipamente specializate). Acestea oferă mijlocul prin care echipamentele specializate și calculatorul transformă modul în care omul percepe realitatea din mediul natural, prin modelarea sau simularea unei alte realități. Prin urmare, se poate spune că acest mediu sau sistem, această realitate care este simulată pe calculator se numește Realitate Virtuală.

Un exemplu sugestiv pot fi visurile de un astfel de mediu „virtual” în care practic omul interacționează într-o lume creată de propriul său sistem cerebral.

Atât în domeniul informaticii cât și în domeniul IT&C se utilizează deseori termeni cum ar fi: Virtual Machine, Virtual Memory, Virtual Private Network (VPN), Virtual Server, Virtual University Education (VUE). De pildă, acest termen de Virtual Memory se utilizează la simularea memoriei principale a unui sistem de calcul printr-o memorie pe hard disk, în acest fel utilizatorul poate astfel să folosească o memorie de capacitate mult mai mare decât cea reală.

De multe ori fascinația unei noi realități pornește, cu jocurile pe calculator și crește apoi la nesfârșit. Totuși ea permite ca lumea înconjurătoare să fie văzută într-o altă dimensiune și apoi să se experimenteze lucruri care de altfel nu ne-ar fi accesibile în viața reală sau care chiar nu s-au creat încă. În acest caz, este lumea graficii 3Dcare nu are nici constrîngeri și nici frontiere ea putând fi manipulată și creată de orice utilizator după dorință. Însă indiferent de treapta de dezvoltare atinsă, aceasta nu este suficientă, deoarece utilizatorii aspiră la ceva mai mult.

Acești utilizatori tind să pășească în această lume și să interacționeze cu ea, nu doar să privească o simplă imagine pe monitor. Tehnologia aceasta care este din ce în ce mai modernă și mai cunoscută poartă denumirea de Realitate Virtuală (Virtual Reality).

Echipamentele actuale de VR se străduiesc să reproducă funcțional comportamentul normal al omului într-o altfel de realitate: realitatea virtuală. Exemple de astfel de echipamente sunt:

trackere (care urmăresc mișcările corpului uman);

mănuși VR, volane, gamepad-uri (toate cu ”force feedback”, adică capabile să comunice bidirecțional cu mediul virtual);

monitoare 3D, ochelari 3D, căști VR (HMD – Head Mounted Display).

Calculatorul este efectiv cel care a permis crearea anumitor „medii virtuale” potrivite să redea cel mai exact realitatea înconjurătoare, nu doar prin intermediul programelor alcătuit de specialiștii informaticieni (jocuri, software specializat pentru simulatoare, programe de interacțiune: WorldUp; 3DWebmaster; 3D Impact; CALVIN; 3DAnywhere; Adobe AtmosphereTM; Kazoo; AXEL; Anark Studio; Effect3D etc.), cât și prin intermediul acelor tehnologii și echipamente ale VR care i se pot asocia. Astfel numeroase resurse necesită mediile virtuale decât o face un sistem desktop standard iar pentru asigurarea interacțiunii cu utilizatorul sunt indispensabile acele dispozitive hardware de intrare/ieșire suplimentate, cu ajutorul driverelor speciale asociate.

Cele mai semnificative aplicații ale realității virtuale sunt următoarele:

efectuarea unor filme de animație și de jocuri distractive pe calculator;

simulări și experimente în domeniul medicinei cu scopul de a învăța diferite proceduri, fără riscul vieții pacientului (cum ar fi în chirurgie);

vizualizare, modelare și simulare mai ales în domeniul științific, prin care se obțin studiul diferitelor modele și imaginea sau chiar fenomene inaccesibile observației directe (structuri atomice, fluxuri de informații, sisteme cosmice, sisteme meteorologice,etc.); utilizarea rezultatelor în software educațional;

modele de simulare (simulatoare) folosite în antrenamentul șoferilor, piloților, astronauților etc., care au ca scop antrenarea anumitor mișcări complicate, însă fără a fi în pericol securitatea cabinei de vehicul sau viața participantului (mașină, elicopter, avion, navă maritimă, tren, navă spațială, etc.);

proiectare asistată de calculator (CAD) în diverse domenii (spre exemplu: arhitectură construcții, etc.), prin care producătorul are oportunitatea de a observa rezultatele proiectului sub forma imaginii acestuia în timp real, de a constata detaliile, de a analiza respectarea diferitelor criterii, precum și de luarea de decizii de schimbare a componentelor anterior de construirea prototipului.

Realitatea virtuală este așadar o simulare generată de calculator a unui cadru tridimensional, în care utilizatorul se dovedește a fi capabil să manipuleze și să vizualizeze conținutul acestui mediu. Deoarece termenul de multimedia descrie date preprogramate și preasamblate ce cuprind o serie de informații din anumite medii, realitatea virtuală este nu doar dinamică dar și în permanentă interacțiune cu receptorul sau utilizatorul ei.

Având în vedere un scenariu predefinit, că multimedia este la o bază bidimensională cuprinzând o succesiune de imagini expuse pe ecran, realitatea virtuală este cu totul alta, tridimensională extrem de interactivă și mult mai flexibilă, practic un amestec amănunțit de software multimedia și hardware. Astfel, libertatea de a cerceta lumea creată de calculator și de a interacționa direct cu ea o deține utilizatorul sistemului virtual.

Alcătuirea unui univers virtual tridimensional se poate obține folosind limbajul VRML (Virtual Reality Modelling Language), scopul de bază fiind tranziția de la o interfață cu trei dimensiuni la o interfață text tip Web, în permanentă interacțiune cu utilizatorul. Prin urmare, în primăvara anului 1994 a fost inventat VRML care a fost expus totodată la cea dintîi Conferință WWW din Geneva, în evoluția sa contribuind extensibilitatea, independența de platformă și abilitatea de a lucra în cadrul rețelelor.

Mediul Virtual (MV) și Realitatea virtuală (VR) sunt termeni des folosiți în comunitatea Computer Science. Deopotrivă, la fel de principali sunt și termenii: Mediu Virtual (Virtual Environment), Lume virtuală (Virtual World), Realitate Artificială (Artificial Reality Mediu Sintetic (Synthetic Environment), Lume Artificială (Artificial World).

Despre Realitatea Virtuală

RV se fixează pe display-uri 3D stereoscopice purtate în principiu de utilizator, urmărite, urmărirea lor fiind cu ajutorul mâinilor/corpului și însoțite de un sunet binaural. Ea conține de asemenea și iluzia participării într-un mediu sintetic în locul observării externe a acestui mediu. RV este deci o experiență multisenzorială și imersivă;

Realitatea Virtuală este un sistem folosit pentru a crea o lume artificială pentru un utilizator așa încât acesta să aibă impresia că face parte din această realitate în care poate interacționa și se poate mișca cu obiectele înconjurătoare;

O tehnologie de afișare asociată cu grafica interactivă în timp real cu modele 3D pune astfel la dispoziția utilizatorului posibilitatea manipulării directe a acestuia și imersiunea în modelul lumii;

Realitatea Virtuală vizează de asemenea medii multi-senzoriale,imersive, interactive, centrate spre utilizator, tridimensionale, generate de calculator precum și de asocierea tehnologiilor necesare construirii acestor medii;

Fiind, în principiu, o clonă (virtuală) a realității fizice, realitatea virtuală admite nu doar navigarea dar și vederea unei lumi în trei dimensiuni în timp real, cu șase grade de libertate.

Sistemele de Realitate Virtuală se clasifică în diverse categorii cum ar fi:

sisteme de realitate virtuală desktop (desktop VR);

sisteme de simulare (simulation VR);

sisteme proiective (projected VR);

sisteme de realitate virtuală imersive (immersive VR);

sisteme cu teleprezență (telepresence VR);

sisteme de realitate îmbogățită (augmented reality VR).

Caracteristica sistemului de realitate virtuală care determină impresia de „prezență” în cadrul virtual, în care utilizatorul se simte în „locul” din cadrul virtual este expus pe un display, acesta făcând parte integrantă din mediul virtual și care simulează o realitate este definit ca imersivitate. Prin urmare, un sistem de realitate virtuală este alcătuit dintr-o succesiune de subsisteme care comunică între ele pentru redarea interacțiunii.

Interacțiunea și modelarea în mediile virtuale

Componentele esențiale în alcătuirea unui cadru virtual sunt:

elementele grafice 3D datorită cărora se realizează vizualizarea;

tipul mediului virtual asociat cu toate elementele prezente;

motor decontrol sau simulare al fenomenelor naturale și comportamentului entităților sintetice desfășurate în mediul curent;

feedback în timp real din partea ambelor părți participante în cadrul interacțiunii calculator –om.

Funcțiile și elementele realității virtuale

Funcțiile și elementele importante ale unui sistem de VR pot fi grupate în:

procese de intrare: în introducerea datelor se controlează dispozitivele utilizate. Se cunosc diversetipuri de dispozitive: mouse, joystick, tastatură, trackball, trackeri de poziție 3D & 6D (costum, mănușă, head tracker, etc.) Un model de VR în rețea va aduna intrările recepționate din rețea. De asemenea, prezența unui dispozitiv de recunoaștere vocală reprezintă o îmbunătățire a unui mediu de VR, mai ales atunci când mâinile utilizatorului sunt ocupate cu alte sarcini;

proces de simulare: proces care cunoaște componentele, entitățile mediului și intrările și care acționează asupra lor; analizează acțiunile scriptice ale obiectelor, interacțiunile, simulările legilor reale, imaginare sau fizice și definește starea mediului. Prin urmare, această simulare este în fapt, un proces discret care este iterat la fiecare interval de timp;

baza de date a lumi virtuale: lumea virtuală trebuie conturată în cadrul unui spațiu al lumii;ca o simulare pe calculator, prin natura sa, lumea aceasta este, în mod firesc, limitată. Calculatorul trebuie să situeze o valoare numerică în locațiile fiecărui punct al fiecărui obiect din cadrul lumii;

un proces de randare: senzațiile cele mai intense ale utilizatorului sunt create de acele procese de randare ale unei aplicații de VR. Ieșirile aplicației pot fi destinate altor procese situate în cadrul rețelei în cazul unei soluții orientate spre rețea. În acest caz, ar trebui să existe procese distincte de randare pentru fiecare din sistemele vizuale, perceptuale, haptice (touch/force), audio. Astfel, fiecare din aceste randări trebuie să dispună de o descriere a stării lumii rezultată sau provenită din procesul de simulare direct din baza de date a mediului, chiar pe parcursul fiecărui interval de timp;

Deseori, astfel de coordonate sunt prezentate în coordonatele carteziene cu ar fi: x, y, z (înălțime, lungime, adîncime/cotă), fără însă a exclude posibilitatea utilizării sistemelor de coordonate alternative, cum este cazul celor cilindrice sau sferice, cele carteziene fiind cel mai des întâlnite în toate aplicațiile.

Din punct de vedere matematic, conversiile din cadrul sistemelor de coordonate sunt relativ facile, dar consumă timp. Informații asupra controalelor hardware și modul în care acestea sunt integrate în aplicație cuprinde baza de date a lumii.

Procesele de modelare și stocare cuprind obiectele care populează lumea și care sunt totodată elementele primordiale care sunt stocate în baza de date a lumii, sursele de lumină, script-urile care descriu acțiunile acestor obiecte sau ale utilizatorului; lucruri care i se întîmplă acestuia, starea dispozitivelor hardware și controalele aplicației; așadar există numeroase metode de stocare a informației despre o lume virtuală: o bază de date, într-un singur fișier, sau chiar o colecție de fișiere.

Sistemul Nirvana

Introducere în sistemul Nirvana

Este primul sistem de acest fel în recuperarea pacienților cu afecțiuni neuro-motorii prin stimulare multisenzorială.

Descriere

Sistemul NIRVANA este conectat  la un ecran sau la un videoproiector de mari dimensiuni reproducând o serie de exerciții interactive și care datorită unei camere cu infraroșu analizează mișcările pacientului și creează interactivitatea.

Apoi la sfârșitul fiecărei sesiuni de exerciții sistemul generează un raport privind activitatea desfășurată și rezultatele obținute. De asemenea activitatea poate să fie înregistrată pentru a putea fi re-examinată. Recuperarea prin acest sistem utilizează stimuli audio-vizuali incluzând participarea nu doar cognitivă dar și perceptivă a pacientului el devenind astfel motivat. În ceea ce privește rezultatele obținute pe parcursul acestei proceduri, medicului îi permite astfel să evalueze progresele reale ale pacientului.

Nirvana (BTS Nirvana Manual clinic Română Versiunea 2.0.0) este deci un instrument pentru recuperare neuromotorie la pacienții cu deficiențe senzoriale și motorii, care implică atât membrele superioare cât și cele inferioare, cauzate de nefuncționarea creierului și/sau a unor leziuni ale cerebelului, spre exemplu leziuni ale creierului cauzate de Accidente vasculare cerebrale și reumatismale, sau de tulburări neurologice cronice și progresive, cum ar fi boala Parkinson și Scleroza multiplă.

Sistemul, are un grad de versatilitate ridicat care le oferă fizioterapeuților un set de exerciții predefinite pentru membrele superioare, membrele inferioare dar și pentru controlul trunchiului. Unele dintre aceste exerciții au ca scop recâștigarea controlului motor și reducerea simptomelor afecțiunii, sunt de natură generală și pot fi folosite pentru recuperare atât la pacienții cu probleme ale sistemului nervos central, precum și la pacienții afectați de boala Parkinson sau Scleroză multiplă. Conform Organizației Mondiale a Sănătății (OMS) Accidentul vascular cerebral este definit ca fiind „un sindrom clinic cu dezvoltare rapidă asociat cu tulburări focale sau globale funcției cerebrale, însoțite de simptome ce au o durată de 24 ore sau chiar mai mult și care în final duce la deces fără nici un motiv nonvascular, evident”. (Aho K et all, 1980).

Așadar, sechelele pot varia în funcție de tipul de Accident vascular cerebral (ischemic sau hemoragic), zonele din creier și / sau cerebeloase afectate precum și de mărimea zonei afectate. În principiu, post-AVC, sunt prezente deficiențele motorii care pot fi atât la nivelul membrelor superioare cât și la membrele inferioare, deficiențe senzoriale (spre exemplu: atingere, vedere și propriocepție), amețeală sau apraxie, afazie, tulburări de coordonare și tremor în funcție de partea afectată.

Alte exerciții, ca urmare a prezenței feedback-ului vizual și auditiv dar și a aranjamentului în spațiu a obiectelor, cu care pacientul interacționează, sunt un instrument de recuperare pentru o anumită afecțiune asociată unei patologii specifice. De exemplu, utilizarea de stimuli vizuali în recuperarea pacienților cu Parkinson, o indicație ritmică în hemiplegie, sau exerciții care implică pacienții în explorare spațială, în timpul tratamentului de recuperare la membrele inferioare și/sau superioare.

Toate aceste exerciții oferă o diversitate mare de stimulare senzorială (în prezent vizuală și auditivă, dar în viitor, și olfactivă). De asemenea, ele sunt extrem de captivante și motivaționale.

Conform lui Michael R. Heim există următoarele genuri de VR:

simulare

artificialitate

interacțiune

imersiune

teleprezență

imersiune totală, cu întreg corpul

costume de haine electronice, de date.

Aplicații

BTS NIRVANA este recomandat cu precădere acelor pacienți care suferă de disfuncții motorii și de atenție cauzate de:

Leziuni ale sistemului nervos periferic;

Accident vascular cerebral;

Diferite forme de paralizie;

Traumatism cranio-cerebral;

Boala Parkinson;

Scleroza multiplă.

BTS NIRVANA se adaptează cu ușurință în ședințele zilnice ale oricărui centru de recuperare, îmbunătățind vizibil astfel orice proces de recuperare și îmbogățind totodată și oferta de echipament tehnologic.

Tipuri de exerciții:

Exerciții de perete

Membrul superior

Figura nr. 1 cu exercițiul „Treci prin….”

Exercițiul „Treci prin….” are scopul ca limitele cărării să nu fie lovite;

Metoda constă în: mers spre perete cu întoarcere și revenire;

Mișcările urmăresc mersul cu controlul direcției;

Pozițiapacientului este în ortostatism;

Măsurările evidențiază – numărul de erori într-o anumită perioadă de timp,

respectiv numărul de erori după un anumit număr de pași;

Nivelurile sunt 3 în funcție de gradul de dificultate al exercițiului (de la D1 pînă la D3).

Exerciții de perete

Membrul inferior

Figura nr. 2 cu exercițiul „Atinge cârtița….”

Exercițiul „Atinge cârtița….”are ca scop: prinderea cârtiței care apare aleatoriu pe perete;

Metodaare în vedere ca pacientul să fie în centru cu corpul efectuând pași laterali;

Mișcările sunt de abducție ale membrelor inferioare și mersul;

Poziția pacientului este în ortostatism;

Măsurările urmăresc: – timpul necesar pentru a captura un număr predefinit de cârtițe,

respectiv numărul de cârtițe lovite;

Nivelurile exercțiului includ un singur grad de dificultate.

Exerciții de podea

Membrul inferior

Figura nr. 3 cu exercițiul „Ouă”

Exercițiul „Ouă” are ca scop:să calce pe ouă în așa fel încât acestea să se transforme în ouă prăjite;

Metodaare în vedere ca pacientul să facă plimbare pe ouă;

Mișcările includ pași cu schimbări de direcțieși diferite lungimi;

Poziția pacientului este în ortostatism;

Măsurările urmăresc timpul de execuție al exercițiului;

Nivelurile cuprind trasee variate

Exerciții de podea

Membrul inferior

Figura nr. 4 cu exercițiul „Panda”

Exercițiul „Panda” are ca scop: evitarea coliziunii cu Panda;

Metoda include mersul cu schimbările de direcție;

Mișcarea care se face în timpul exercițiului estedoar mersul;

Poziția pacientului este în ortostatism și mers;

Măsurările urmăresc timpul care a trecut fără coliziuni dar și numărul de coliziuni cu Panda;

Nivelurile exercițiului includ un singur grad de dificultate.

Exerciții de podea

Membrul inferior

Figura nr. 5 cu exercițiul „Pian”

Exercițiul „Pian” are ca scop: activarea clapelor pianului cu membrele inferioare;

Metoda include mersul cu atingerea clapelor alternativ, pășind între, fie la dreapta, fie la stânga iar după fiecare pas să fie aduse picioarele împreună în aceeași poziție urmînd să reînceapă cu același sau cu membrul opus din nou exercițiul;

Mișcările urmăresc recuperarea șirului de pași;

Poziția pacientului este în ortostatism;

Măsurările conțin numărul de elemente activate (sau numărul de „runde”) efectuate într-o perioadă de timp și timpul de execuție;

Nivelurile exercițiului includ un singur grad de dificultate.

Exerciții de podea

Membrul inferior

Figura nr. 6 cu exercițiul „Trompete”

Exercițiul „Trompete” are ca scop activarea trompetelor plasate pe podea folosind membrele inferioare;

Metoda cuprinde mișcări de abducție/adducție a șoldului și mișcări de flexie / extensie a șoldului urmate de revenirea la poziția inițială; Mișcările pot fi efectuate de regulă cu membrul cel mai afectat sau cu membrul opus astfel încât pacientul să poată folosi deplasarea greutății;

Mișcările urmăresc abducția / adducția șoldului, flexia / extensia șoldului precum și balansarea greutății;

Poziția pacientului este în ortostatism;

Măsurările evidențiază durata de execuție precum și numărul de elemente lovite într-un timp stabilit;

Nivelurile exercițiului includ 2 nivele de dificultate *.

*Legendă

dificultate

Crește de la D1 la D2.

Exerciții de perete

Coordonarea membrelor superioare și inferioare

Figura nr. 7 cu exercițiul „Frunze”

Exercițiul „Frunze” are ca scop: mișcarea a cât mai multe frunze dintr-o parte în alta a ecranului și totodată eliminarea frunzelor dintr-o parte a ecranului în cealaltă;

Metoda implică ca pacientul să țină trunchiul nemișcat sau să efectueze mișcări de flexie a trunchiului;

Mișcările cuprind îndoiri laterale și controlul trunchiului în ortostatism;

Poziția pacientului este în ortostatism;

Măsurările urmăresc: numărul ocaziilor în care pacientul efectuează mișcarea frunzelor, o limită trebuind definită pentru fiecare pacient și numărul de mișcări într-o perioadă de timp;

Nivelurile includ un singur grad de dificultate.

Exerciții de perete

Trunchi

Figura nr.8 cu exercițiul „Muzică”

Exercițiul „Muzică” are ca scop: atingerea în ordine a tuturor bilelor acestea transformându-se în mingi, pornind chiar de la mingea aflată cel mai jos și efectuând apoi o îndoire laterală;

Metoda este efectuată cu o mișcare continuă de întindere a brațului (cotul fiind extins) și urmată apoi de rotația trunchiului;

Mișcările sunt de flexie și rotație a trunchiului;

Poziția pacientului este în ortostatism (exercițiu Arch cu H1 înălțime și H2) și în șezut (exerciții Hemiarch);

Măsurările cuprind numărul de bile lovite și timpul de execuție;

Nivelurile exercițiului includ 4 nivele de dificultate*

*Legend

Heights:

H 1: adecvat pentru pacienții cu 1,55 – 1,70 m înălțime

H2 : adecvat pentru pacienții mai înalți de 1,70

dificultate:

Creșterea de la D1 la D4a.

Exerciții de perete

Membrul superior

Figura nr. 9 cu exercițiul „Primăvară”

Exercițiul „Primăvară”are ca scop: eliminarea florilor dintr-o porțiune a ecranului.

Metoda este efectuată cu mișcări de adducție / abducție / flexie / extensie a șoldului.

Mișcările sunt cele de adducție / abducție / flexie / extensie a brațului și șoldului.

Poziția este în ortostatism.

Măsurările cuprind numărul de mișcări într-o perioadă de timp;

Precum și numărul ocaziilor în care pacientul efectuează mișcarea florilor, o limită trebuind să fie definită pentru fiecare pacient;

Nivelurile includ un singur nivel de dificultate.

Exerciții de podea

Membrul inferior

Figura nr. 10 cu exercițiul „Chitară”

Exercițiul „Chitară”are ca scop: atingerea tuturor corzilor în succesiune pînă când acestea vibrează;

Metoda urmărește efectuarea de pași în lateral precum și mișcarea verticală a membrelor inferioare;

Mișcările sunt: pași în lateral și fandareîn lateral a greutății corpului;

Poziția este în ortostatism;

Măsurările exercițiului cuprind numărul de corzi lovite și timpul de execuție;

Nivelurile includ 3 nivele de dificultate *

* Legendă

Înălțimea:

H 1: adecvat pentru pacienții mai scunzi de 1,40 m;

H2 : adecvat pentru pacienții 1,40 – 1,60 m înălțime;

H3 : adecvat pentru pacienții 1,60 – 1,80 m înălțime.

dificultate

creșterea de la D1 la D3 la diminuarea distanței dintre două corzi consecutive.

CAPITOLUL 4. IPOTEZA DE LUCRU. OBIECTIVE

4.1. Ipoteza de lucru

Accidentul vascular cerebral reprezintă o afecțiune de importanță majoră atât în țara noastră, cât și în restul lumii. Numeroși factori responsabili pentru această boală pot fi enumerați însă esențială este hipertensiunea arterială. În primul rând persoanele cele mai expuse la un accident vascular cerebral sunt cele care au hipertensiune arterială, care suferă de diabet zaharat, boală cardiacă sau hipercolesterolemie.

Consecința accidentului vascular cerebral este distrugerea țesutului cerebral.

În al doilea rând această afecțiune devine o preocupare majoră și frecventă pentru oamenii de știință, cercetările clinice precum și pentru medici.

Potrivit Huffington Post, o echipă de cercetători, coordonată de dr. Brett Kissela, a ajuns la această concluzie după ce a constatat că în perioada anilor 1993-1994 vârsta medie la care apărea un accident vascular cerebral era 71.2 de ani, în timp ce în anul 2005 vârsta la care apărea această afecțiune era de 69.2 ani.

Conform ultimelor statistici ale Organizației Mondiale a Sănătății, accidentele vasculare cerebrale vor deveni, până în anul 2030, o cauză principală de mortalitate în lume. Astfel pe baza estimărilor, se poate ajunge la înregistrarea a opt milioane de decese anual.

De asemenea, medicii specialiști susțin că, dintre cei care suferă un accident vascular cerebral, o treime mor în primul an după accident, o treime rămân cu handicap permanent, iar restul se recuperează.

Accidentul vascular cerebral este prima cauză în rîndul bolilor neurologice și a treia cauză de mortalitate după afecțiunile cardiace și boala neoplazică. Pentru că pacienții care supraviețuiesc deseori rămân cu dizablități motorii și cognitive severe, AVC reprezintă o problemă majoră, cu implicații socio-economice importante, majoritatea neputând să-și reia activitatea pe care o desfășurau înaintea debutului bolii. AVC este o suferință a vîrstei înaintate, ca și afecțiunile cardiovasculare, însă, cu o frecvență mai mică, aceasta apare și la tineri.

Conform ultimelor statistici mondiale la 40% din bolnavi post-AVC persistă deficiențe funcționale moderate și în 15% – 30% cazuri – severe.

Terapia prin recuperare medicală este necesară nu doar în etapele inițiale pentru 70 – 80% dintre pacienții care supraviețuiesc dar și pe termen lung cei aprox. 50% din pacienți mențin necesitatea întreținerii sau îmbunătățirii abilitaților și posibilităților lor.

Prin urmare, interesul în diagnosticul și tratamentul recuperator precoce prin Realitate Virtuală al pacienților cu accident vascular cerebral este în curs de desfășurare. Astfel că studiul efectuat de mine își propune să evalueze comparativ eficiența mai multor mijloace terapeutice.

Baza studiului constă în:

evaluarea diferitelor mijloace terapeutice de recuperare inclusiv prin terapie cu

Realitatea virtuală;

creșterea calității vieții pacienților cu accident vascular cerebral.

4.2. Obiective

Obiectivele propuse în cadrul studiului efectuat sunt:

Evaluarea stadiului accidentului vascular cerebral prin măsurarea independenței

funcționale utilizând scala FIM, scala de evaluare a calității vieții QOLS, scala RANKIN și evaluarea echilibrului static/dinamic a mersului utilizând testul TINETTI pre și posttratament;

Eficiența și îmbunătățirile aduse de combinația tratament recuperator plus

tratament prin Realitate virtuală;

Recâștigarea controlului motor precum și diminuarea simptomelor afecțiunii;

Evoluția pacienților cu accident vascular cerebral după tratamentul recuperator,

tratamentul recuperator combinat cu tratamentul prin Realitate virtuală.

CAPITOLUL 5. ITEMI. METODE ȘI TEHNICI DE EVALUARE

5.1. Itemi

La acest studiu au participat 80 de pacienți cu accident vascular cerebral, ce au urmat tratament recuperator în Spitalul Clinic de Recuperare Medicală Băile Felix, în perioada octombrie 2016 – octombrie 2018.

Aceștia au fost incluși în două loturi, ambele grupuri efectuând tratament medicamentos și completat cu tratament balneo-fiziokinetoterapeutic. Lotul doi a parcurs în plus terapie prin Realitate Virtuală. Un procent semnificativ de pacienți a urmat ședințe de psihoterapie, ambele loturi fiind totodată evaluați periodic pe toată perioada studiului.

Toți pacienții au fost informați despre studiu și și-au dat acordul prin semnarea Formularului de consimțămînt informat.

Criterii de includere:

pacienți cu AVC ischemic și hemoragic cu vârsta cuprinsă între 24 și 75 de ani;

vechimea evenimentului vascular fiind: I : între 3 – 6 luni;

II : între 6 luni – 1 an;

III : peste un an.

pacienți cu accident vascular cerebral confirmat prin examinări clinice și

investigații paraclinice;

pacienți care și-au exprimat dorința de a urma tratamentul;

Criterii de excludere:

pacienți cu vârsta mai mică de 24 de ani și mai mare de 75 de ani;

pacienți care nu pot menține ortostatismul;

pacienți care au renunțat la procedură;

pacienți cu boli psihice.

Ținând cont de criteriile de includere și criteriile de excludere dintr-un număr de 80

de pacienți, 2 pacienți au avut criterii de excludere.

Cei 80 de pacienți care au intrat în studiu au fost împărțiți în două loturi astfel:

Lotul I – alcătuit din 40 de pacienți care au urmat tratament medicamentos,

și tratament balneo-fiziokinetoterapic și de recuperare medicală asociat cu terapie prin Realitate virtuală.

Lotul II – alcătuit din 40 de pacienți care au efectuat tratament medicamentos,

balneo-fiziokinetoterapeutic și de recuperare medicală.

Fiecărui pacient implicat în studiu i s-a întocmit un formular de consimțământ informat (anexa 1a și 1b) și i s-a completat o fișă de studiu (anexa 2).

5.2. Fișa de studiu

Fișa de studiu a fost alcătuită astfel încât să oglindească și să ofere cât mai multe informații despre fiecare pacient și să permită o evaluare riguroasă prin contribuția fiecărui tip de tratament aplicat, în îmbunătățirea calității vieții pacienților cuprinși în studiu.

Fișa de studiu cuprinde următoarele informații:

datele personale ale pacientului:vârsta, sexul, statusul marital, mediul de proveniență, IMC

studii efectuate, activitatea profesională, activitatea fizică

date referitoare la diagnostic

informații privind data producerii AVC

date referitoare la modalitatea producerii AVC

date referitoare la intervenții chirurgicale utilizate

date referitoare la complicații

informații referitoare la antecedentele personale patologice

procedurile prescrise în cadrul tratamentului de recuperare și terapie prin Realitate Virtuală

tipul de tratament medicamentos utilizat de fiecare pacient

5.3. Metode și tehnici de evaluare utilizate

După introducerea pacienților în studiu, protocolul de studiu a fost alcătuit astfel încât să permită o evaluare la momentul internării și externării, o reevaluare la 6 luni și la 12 luni.

Evaluarea, măsurarea independenței funcționale, echilibrului static/dinamic a mersului și a calității vieții:

Această parte a doua a evaluării pacienților s-a realizat prin utilizarea chestionarelor prin care s-a analizat calitatea vieții. Aceste chestionare analizează următoarele criterii clinice legate de măsurarea independenței funcționale, evaluarea echilibrului static/ dinamic al mersului, gradul grosier al dizabilităților precum și impactul psiho-social asupra calității vieții. Am folosit pentru cuantificarea evoluțiilor și aprecierea rezultatelor patru chestionare: Scala FIM, QOLS, RANKIN , Testul TINETTI, Scala Aschworth modificată (MAS).

Scala FIM (Functional Independence Measure) este utilizată ca instrument exhaustiv de evaluare a nivelului de dependență respectiv de independență funcțională la pacienții cu suferințe neurologice; este un instrument adjuvant, relativ complet, larg acceptat internațional.

5.4. Scale de evaluare

Scala FIM (Functional Independence Measurement / Măsurarea Independenței Funcționale)

Scala de evaluare a calității vieții (Quality of Life Scale – QOLS)

Deoarece îmbunătățirea calității vieții (Quality of Life Scale – QOLS) a pacientului este, în esență, scopul programului de recuperare, este utilă evaluarea cuantificată a acesteia. O scală de evaluare a QOL – introdusă inițial de către psihologul american J. Flanagan în anii "70 și ulterior modificată – este prezentată mai jos:

Scala de evaluare cuantificată a QOL

(se completează de pacient)(după Flanangan modificată – instrument agreat de OMS)

Scor total = __________/112

Notă pentru pacient:

se recomandă completarea răspunsurilor la toate întrebările, chiar și la cele care nu par să aibă o legătură directă cu preocupările dvs.

se va încercui cîte un singur răspuns (număr ) la fiecare întrebare

Notă pentru examinator:

acolo unde pacientul nu a completat opțiunea de răspuns, se va compensa lipsa informației conform următoarei convenții: se va introduce valoare medie a rezultatului scorului întrebării respective

Scala Rankin este utilă ca indicator global al gradului de dependență respectiv de independență (funcțională). Chestionarul cuprinde 6 puncte.

MODIFIED Nume Pacient:_________________

RANKIN Vîrstă Pacient:_________________

SCALE (MRS)

Grad Descriere

Asimptomatic

Fără dizabilități semnificative, în ciuda simptomatologiei: capabil să-și îndeplinească toate activitățile și sarcinile uzuale

Dizabilitate ușoară: incapabil să desfășoare toate activitățile efectuate anterior îmbolnăvirii, dar capabil să-și poarte singur de grijă, fără a necesita asistență

Dizabilitate moderată: necesită oarecare asistență/sprijin, dar capabil să meargă fără ajutor

Dizabilitate moderat severă: incapabil să meargă fără ajutor și să se autoservească

Dizabilitate severă: imobilizat la pat, incontinent, necesită îngrijiri și atenție permanentă

Decedat

TOTAL (0–6): _______

References

Rankin J. “Cerebral vascular accidents in patients over the age of 60.”

Scott Med J 1957;2:200-15

Bonita R, Beaglehole R. “Modification of Rankin Scale: Recovery of motor function after stroke.”

Stroke 1988 Dec;19(12):1497-1500

Van Swieten JC, Koudstaal PJ, Visser MC, Schouten HJ, van Gijn J. “Interobserver agreement for the assessment of handicap in stroke patients.”

Stroke 1988;19(5):604-7

Testul de mers Tinetti este o analiză a câtorva componente ale mersului care se poate face la viteza obișnuită a pacientului sau/și viteza crescută. Și la acest test, gradele de apreciere pot fi 1-2-3 sau 1-2. Se analizează: inițierea mersului, lungimea pasului, continuitatea pasului, devierea traseului mersului, mișcarea trunchiului, distanța dintre călcîie în mers.

Nume și prenume:

Vîrsta:

Data:

Testul Tinetti – Evaluarea echilibrului static/dinamic și a mersului

Pot fi evaluate prin testul Tinetti – ce analizează echilibrul static/dinamic și mersul în diferite situații ale vieții cotidiene – pacienții mai ales vârstnici, ce prezintă riscuri sporite de a cădea.

A.Echilibrul Static

1. Echilibrul în poziție șezândă (persoana este așezată pe un scaun, având spatele drept).

a. răspuns normal: ferm, stabil ………. 1

b.răspuns adaptat: se sprijină pe scaun pentru a rămâne drept ……….2

c. răspuns anormal: aplecat, alunecat de pe scaun ……….3

2. Ridicarea de pe scaun.

a. răspuns normal: se ridică dintr-o dată fără ajutorul brațelor ……….1

b. răspuns adaptat: utilizează brațele pentru a se ridica sau ca sprijin, apleacă corpul ……….2

c. răspuns anormal: are nevoie de mai multe tentative sau este incapabil a se ridica fără ajutor

3. Echilibrul imediat după ce s-a ridicat

a. răspuns normal: stabil fără să se sprijine de nimic ……….1

b. răspuns adaptat : stabil dar utilizează un obiect de sprijin ……….2

c. răspuns anormal: la cel mai mic semn de instabilitate ……….3

4. Echilibrul în picioare (ochii deschiși, picioarele unul lângă altul)

a. răspuns normal: stabil fără sprijin, picioarele unul lângă altul ……….1

b. răspuns adaptat: stabil dar nu poate ține picioarele unul lângă altul ……….2

c. răspuns anormal: la cel mai mic semn de instabilitate ……….3

5. Echilibrul în picioare cu ochii închiși (picioarele unul lângă celălalt în limita posibilului)

a. răspuns normal: stabil fără să se sprijine………1

b. răspuns adaptat: stabil dar poate cu picioarele depărtate…..2

c. răspuns anormal: la cel mai mic semn de instabilitate sau dacă trebuie să se sprijine…..3

6. Echilibrul după o rotație de 360 ș (pacientul va face un tur complet în jurul său)

a. răspuns normal: fără tentativă de a se agăța, nu se ține și nu se împleticește, pașii sunt continui (turul este fluid)……….1

b. răspuns adaptat: pașii sunt discontinui, pune un picior în întregime pe jos înainte de a-l ridica pe celălalt ……….2

c. răspuns anormal: la cel mai mic semn de instabilitate sau dacă trebuie să se sprijine……….3

7. Rezistența la împingere (examinatorul exersează o împingere moderată la nivelul sternului de 3 ori; pacientul stă în fața sa, în picioare cu brațele încrucișate pe piept, picioarele sunt lipite unul lângă celălalt. Această manevră studiază rezistența la o împingere înapoi.)

a. răspuns normal: stabil, rezistență la împingere ……….1

b. răspuns adaptat: depărtează picioarele dar își menține echilibrul ……….2

c. răspuns anormal: cade, examinatorul trebuie să-l ajute pentru a-și menține echilibrul ………3

8. Echilibrul după rotația capului (cerem pacientului, care se află în ortostatism, cu picioarele lipite, să întoarcă capul într-o parte și în alta și să privească în sus)

a. răspuns normal: poate întoarce capul de o parte și de alta și în sus, nu se împleticește, nu se agață, nu prezintă senzația de gol în cap, de instabilitate sau durere ……….1

b. răspuns adaptat: capacitate redusă de a întoarce capul de fiecare parte sau de a extinde gâtul, nu se împleticește, nu se agață, nu prezintă senzație de gol în cap, de instabilitate sau durere ……….2

c. răspuns anormal: la cel mai mic semn de instabilitate sau apariția simptomelor în timpul rotației capului sau a extensiei gâtului ……….3

9. Echilibrul în poziție unipodală

a. răspuns normal: ține cel puțin 5 secunde fără sprijin ……….1

b. răspuns adaptat: ține cel puțin 5 secunde dar cu sprijin ………..2

c. răspuns anormal: incapabil de a realiza această probă ……….3

10. Echilibrul în timpul hiperextensiei capului /coloanei cervicale (cerem eventual, suplimentar pacientului să se aplece spre spate cât mai mult posibil fără sprijin)

a. răspuns normal: bună extensie fără a se clătina și a se ține ……….1

b. răspuns adaptat: tentativă de extensie, dar amplitudinea mișcării este redusă (în comparație cu pacienții de aceeași vârstă) ……….2

c. răspuns anormal: fără tentativă, fără extensie sau se împleticește ……….3

11. Echilibrul în timpul extensiei coloanei vertebrale și a ridicării membrelor superioare (eventual, suplimentar pacientul încearcă să apuce un obiect situat la înălțime)

a. răspuns normal: poate apuca obiectul fără sprijin și să rămână stabil ………..1

b. răspuns adaptat: poate apuca obiectul dar se sprijină pentru a rămâne stabil ………2

c. răspuns anormal: incapabil să se aplece sau să se ridice sau are nevoie de mai multe tentative ………. 3

12. Echilibrul cînd se apleacă înainte (cerem pacientului să ridice un obiect care se află jos în fața sa)

a. răspuns normal: poate apuca obiectul cu ușurință și dintr-o singură încercare, fără a se ajuta de brațe pentru a se ridica ……….1

b. răspuns adaptat: poate ridica obiectul ușor și dintr-o singură încercare dar se ajută de brațe pentru a se ridica ………2

c. răspuns anormal: incapabil să se ridice sau are nevoie de mai multe tentative ………3

13. Echilibrul cînd se așează

a. răspuns normal: capabil să se ajute dintr-o singură mișcare fluidă ……….1

b. răspuns adaptat: trebuie să se ajute de brațe, mișcarea nu este fluidă ……2

c. răspuns anormal: cade de pe scaun, apreciază greșit distanțele ……….3

Totalul celor 13 probe (statice):

Scorul total al testului Tinetti static este calculat astfel: 1 punct pentru un răspuns normal, 2 puncte pentru un răspuns adaptat și 3 puncte pentru un răspuns anormal. Cel mai bun scor – la un individ /vârstnic normal – este 13 și cel mai prost 39.

B.Echilibrul Dinamic în timpul mersului se studiază cu ajutorul următoarelor 9 probe

1. Echilibrul la inițierea mersului

a. răspuns normal: începe mersul fără ezitare prealabilă, dintr-o dată ……….1

b. răspuns anormal: fragmentat, ezitant, din mai multe încercări ………..2

2. Înălțimea pasului (observația începe cu primii pași, analizând mai întîi un picior apoi celălalt, examinatorul fiind plasat lateral față de pacient)

a. răspuns normal: piciorul se ridică complet de pe sol ……….1

b. răspuns anormal: piciorul se balansează, nu se ridică complet de pe sol (este târât pe jos) sau este ridicat prea sus ……….2

3. Lungimea pasului (observăm după primii pași distanța dintre vârful piciorului de sprijin și călcâiul piciorului care este în faza de balans, examinatorul fiind plasat lateral față de pacient de o parte și de alta, altern)

a. răspuns normal: trebuie să avem cel puțin lungimea unui picior între vârful piciorului de sprijin și călcâiul piciorului care se balansează ………1

b. răspuns anormal: lungimea pasului este inferioară lungimii pasului ……….2

4. Simetria pașilor (observăm distanța dintre călcâiul fiecărui picior care este în balans și vârful piciorului de sprijin, examinatorul plasându-se de o parte și de alta a pacientului, altern)

a. răspuns normal: lungimea pașilor de o parte și de alta este practic identică, pentru majoritatea ciclurilor de pași ………..1

b. răspuns anormal: lungimea pasului variază între cele 2 părți, pacientul avansează cu același picior la fiecare pas ……….2

5. Regularitatea /continuitatea pasului

a. răspuns normal: începe să se ridice călcâiul unui picior cînd călcâiul celuilalt picior atinge solul fără pauze sau opriri în timpul mersului, lungimea pasului fiind identică pentru toate ciclurile ……….1

b. răspuns anormal: pune în întregime piciorul pe sol înainte de a începe să ridice celălalt picior sau se oprește complet între pași sau lungimea pașilor variază în timpul ciclurilor de mers ……….2

6. Deviația traiectoriei piciorului (observăm un picior în timpul mai multor pași dacă este posibil în raport cu o linie dreaptă pe sol, această probă este dificil de evaluat dacă pacientul utilizează un deambulator)

a. răspuns normal: piciorul urmează fără probleme o linie dreaptă ……….1

b. răspuns anormal: piciorul deviază într-o direcție ……….2

7. Stabilitatea trunchiului (examinatorul fiind în spatele pacientului va trebui să diferențieze între o instabilitate și mișcările de lateralitate ale trunchiului observate în timpul mersului normal)

a. răspuns normal: trunchiul nu se balansează, genunchii și spatele nu sunt flectați, brațele nu sunt în abducție ……….1

b. răspuns anormal: trunchiul se balansează, genunchii și spatele se flectează, brațele în abducție pentru a păstra echilibrul ……….2

8. Distanța între partea internă a picioarelor în timpul mersului (examinatorul se plasează în spatele pacientului pentru observație)

a. răspuns normal: picioarele se ating discret aproape la fiecare pas ……….1

b. răspuns anormal: picioarele se separă în timpul mersului ……….2

9. Întoarcere la 180ș în timpul mersului

a. răspuns normal: nu se împleticește, întoarcerea se face printr-o mișcare continuă, sigură ……….1

b. răspuns anormal: se împleticește, se oprește înainte de a se întoarce, pașii sunt discontinui ……….2

Totalul celor 9 probe dinamice

Scorul total la testul Tinetti dinamic se calculează astfel: se notează cu 1 punct fiecare răspuns normal și cu 2 puncte fiecare răspuns anormal

În ansamblu, pacienții cu scor mare la cele două baterii de probe ale testului Tinetti au risc crescut pentru căderi.

Nume Pacient: ___________________________

Vîrstă Pacient: ___________________________

Evaluare inițială: _______________

Scala Aschworth din Protocol

5.5. Mijloace terapeutice folosite în cadrul studiului

Tratament medicamentos:

Terapia medicamentoasă include ca și obiective combaterea durerii, reducerea spasticității, creșterea tonusului muscular precum și prevenirea dizabilităților fizice și a riscului de deces prematur.

Neurotroficele, antitromboticele, anticoagulantele și antihipertensivele reprezintă o terapie pur simptomatică. Acestea controlează durerea și încetinesc progresia bolii ameliorând-o ulterior. Un procent mic din pacienții cuprinși în lot au urmat și tratament de fond cu anticonvulsivante. Pe parcursul urmăririi nu au necesitat decât rare utilizări de antiinflamatoare nesteroidiene.

Tratamentul chirurgical:

Endarterectomia carotidiană este o intervenție chirurgicală prin care chirurgul vascular previne accidentele vasculare cerebrale la pacienții cu ateroscleroza carotidiană. Endarterectomia carotidiană este una dintre cele mai frecvente operații vasculare, fiind cel mai sigur și de durată tratament al bolii carotidiene. Un procent mic din pacienți au suferit și această intervenție chirurgicală.

Statusul ponderal:

Indicele de masă corporală (IMC sau BMI, – în engleză – Body Mass Index) reprezintă un indicator oficial, recunoscut științific și utilizat pentru calcularea greutății ideale pentru o viață sănătoasă a individului. De asemenea IMC mai este numit și indicele lui Quetelet, după chiar numele inventatorului, sau mai bine zis a unui savant de origine belgiană, acesta fiind și unul din fondatorii statisticii moderne. Plecând chiar de la relația statistică dintre IMC și rata mortalității, au fost stabilite următoarele intervale standard ale greutății, care de asemenea sunt la rândul lor legate de riscurile de boli cardiovasculare (hipertensiunea, insuficiența cardiacă și infarctul miocardic).

În cadrul studiului s-a pus accent deosebit pe determinarea indicilor antropometrici și anume: greutatea și înălțimea și s-a calculat astfel IMC, adică Indicele de Masă Corporală. Prin identificarea IMC-ului s-a putut observa dacă pacientul s-a încadrat sau nu în respectivele clase de risc care se fac răspunzătoare de declanșarea AVC-ului. Prin urmare valoarea indicelui de masă corporală caracterizează astfel gradul de obezitate care se distribuie după cum urmează:

18.5 sau mai putin – Subponderal

între 18.50 și 24.99 – Normal

între 25.00 și 29.99 – Supraponderal

între 30.00 și 34.99 – Obezitate (clasa I)

între 35.00 și 39.99 – Obezitate (clasa II)

40.00 sau mai mult – Obezitate morbidă.

Tratamentul de recuperare:

Programul fiziokinetoterapeutic care a fost aplicat pacienților a cuprins posturi, mișcări active și pasive. Acestea au fost variate în funcție de etapele recuperării.

Obiectivele urmărite în recuperarea AVC sunt:

creșterea amplitudinilor de mișcare;

combaterea durerii;

controlul spasticității;

îmbunătățirea tonusului muscular;

refacerea schemelor motrice;

îmbunătățirea și creșterea echilibrului, stabilității și coordonării;

reeducarea mersului prin etapele corecte;

recâștigarea controlului motor la nivelul membrelor superioare și inferioare;

stimularea neuromusculară;

creșterea mobilității membrelor superioare și inferioare;

creșterea capacității de reeducare a prehensiunii; reeducare a sensibilității; reeducare a vorbirii; reeducare a controlului sfincterian;

creșterea calității vieții;

reintegrarea socio-profesională.

Kinetoterapia:

Am aplicat-o la toți pacienții din lot, obiectivele urmărite la acești pacienții fiind :

– îmbunătățirea tonusului muscular;

– creșterea mobilității membrelor superioare și inferioare;

– ameliorarea sau menținerea mobilității articulare;

– menținerea sau corectarea aliniamentului segmentelor și a posturilor fiziologice.

Pacientului i-am explicat modul cum evoluează boala dar și pericolul de fixare a articulațiilor din cauza spasticității în poziții vicioase, chiar nefuncționale.

Mijloacele terapeutice utilizate în ambele loturi au fost :

kinetoterapia

electroterapia

masoterapia

terapia ocupațională

hidrokinetoterapia

psihoterapia.

Electroterapia

Baie galvanică 4 celulară

Am utilizat un procent egal de pacienți din ambele loturi băile galvanice 4 celulare (descedența, intensitate prag 37° C, 20 minute) cu electrodul pozitiv la membrele superioare iar cel negativ la membrele inferioare.

Efectele fiziologice ale curentului galvanic fiind: la nivelul fibrelor nervoase senzitive curentul galvanic are acțiune analgetică, în special la anod iar la catod acesta are un efect de stimulare – excitare realizând astfel contracții musculare; în ceea ce privește la aplicarea în sens descendent a curentului galvanic – cranial (+), distal (-) – s-a constatat efectul sedativ, are efect biotrofic prin îmbunătățirea circulației sanguine și efect vasodilatator. De asemenea acționează asupra sistemului nervos vegetativ și asupra fibrelor vegetative vasomotorii.

Curentul Diadinamic

L-am aplicat sub formă de perioadă lungă și difazat pentru efectul analgetic miorelaxant și decongestiv. Aplicațiile au fost transversale la nivelul cervico-dorso-lombar începând cu intensitate a curentului de 1-3 mA, cu creșterea treptată în funcție de pragul de sensibilitate a pacientului fără să depășească pragul dureros. Metoda a fost aplicată la pacienții cu nr. 3 și 39.

Durata ședințelor a fost de 4-8 minute zilnic pe o perioadă de 10 zile.

Curentul interferențial

La pacienții cu nr. 3, 16, 46 și 47 am aplicat și această procedură pentru acuzele dureroase de la nivelul articulațiilor radiocarpiene. Am aplicat 2 electrozi pe antebraț și 2 electrozi la mână timp de 20 de minute cu prag de durere 0, o ședință pe zi timp de 10 zile.

Tens

La pacienții cu nr. 3, 4, 5, 17, 19, 20, 23, 27, 28, 31, 34, 38, 43, 44 și 47 am aplicat această procedură cu o durată de aplicare de 15-20 de minute, o dată pe zi timp de 10 zile.

Ultrasunetul

A fost aplicat PARAVERTEBRAL CERVICAL la pacienții cu nr. 5, 14, 16, 17, 19, 20, 22, 25, 26, 28, 31, 33, 34, 37, 39, 41, 43 și 45, intensitatea fiind de 0,4 W/cm² timp de de 8 minute zilnic sau la 2 zile, 6-15 ședințe repetate la 4-6 săptămâni. Am aplicat această metodă periscapulo-humeral la nivelul cervical la 0, 3 W/cm² timp de 6 minute și scapulohumeral stâng.

Masajul

Masajul a fost aplicat cervico-dorso-lombar dar și la nivelul membrelor, la toți pacienții, constând în neteziri, fricțiuni și vibrații. Nu sunt admise manevre de fragmentare, batere, scuturare. Tracțiunile și tensiunile se execută numai la nevoie, în cadrul mobilizării articulare metodice.

Netezirea: am efectuat alunecări scurte, circulare, liniare, adaptate la forma anatomică a articulației și executate cu o intensitate mică și medie.

Fricțiunea: am executat-o insistent, pentru a prelucra țesuturile moi periarticulare, capsula și ligamentele articulare.

Vibrațiile: am aplicat numai manual și urmăresc să influențeze atât elementele din afară, cât și dinăuntrul articulațiilor.

Am folosit la început mișcări pasive pentru cercetarea mobilității, apoi mișcări active libere și active cu rezistență pentru a exercita articulațiile și musculatura periarticulară.

Tensiunile și tracțiunile: le-am aplicat mai ales pe articulațiile mici și mijlocii, cu scopul de a amplifica mișcările limitate.

După gimnastică articulară am indicat de regulă un masaj liniștitor de încheiere, care constă din neteziri și fricțiuni vibrante.

Terapia ocupațională

Această procedură am aplicat-o la toți pacienții din ambele loturi mai ales la cei care au prezentat atitudini vicioase atât la nivelul membrelor superioare cât și la membrele inferioare cauzate de spasticitate urmărind refacerea funcției mioartrokinetice sub toate componentele ei:

– amplitudinea de mișcare articulară;

– forța și rezistența musculară;

– coordonarea și abilitatea mișcărilor.

În condițiile în care scopul urmărit este câștigarea unei maxime independențe la domiciliu, în societate dar și la locul de muncă în Accidentul vascular cerebral am recomandat următoarele mijloace de antrenare și petrecere a timpului liber enumerate mai jos:

Sculptura în lemn, tâmplăria, dulgheria sunt activități care impun forță și precizie și care totodată cuprind elemente mecanice fiind adresate bărbaților – fie manuale sau mecanice, dălți, rândele, ciocane. Acestea sunt utilizate cel mai des în recuperarea membrelor superioare. De asemenea sunt recomandate nu doar în doar în recuperarea hemiplegicilor dar și în afecțiunile osteo-articulare și chiar la vârstnici în limita posibilităților.

Ocupațiile feminine includ croșetatul, brodatul, țesutul, tapițeria și tricotatul ele fiind meserii care sunt posibile de executat nu doar de bolnavii paraplegici dar și de cei imobilizați în scaune rulante. Ca satisfacție și mulțumire sunt obiectele sau lucrurile obținute de pe urma acestor activități care pot fi folosite ca decorațiuni interioare.

De asemenea prin terapia de expresie verbală se remarcă stilul de comunicare prin limbaj

„stilul face omul”, stil evidențiat de S.J. Brunner, Montagus și Luria prin care demonstrează:

rolul limbajului în organizarea comportamentului;

rolul limbajului în învățarea conduitelor sociale;

raportul dintre tulburarea limbajului și tulburările de comportament,

rolul limbajului în devenirea socială,

– relația dintre modificările de percepție verbală și comportamentul socio-moral.

În cadrul terapiei de expresie verbală se urmărește, în principiu catharsisul. Catharsisul este definit ca un procedeu asemănător cu cel din psihoterapia de factură freudiană. El se compune din trei modalități:

relatarea în scris a situației care declanșează conflictul;

prezentarea liberă a unor evenimente sau stări conflictuale;

pacientului i se dă un subiect prin care i se cere apoi să-și imagineze cum va decurge acțiunea – și se recurge ulterior la discuții libere pe baza tehnicilor individuale.

Această tehnică este recomandată în principiu pentru însușirea corectă a sunetelor, de pronunție corectă precum și a semnificației lor, accentuându-se totodată pe aspectele afective ale limbajului.

Hidrokinetoterapia

Apa oligominerală termală

În cură externă efectele terapeutice se bazează pe acțiunea factorului mecanic, termic și chimic. Factorul mecanic acționează prin presiunea hidrostatică, forța de plutire, forța de frecare, etc. Presiunea hidrostatică exercitată de apa oligominerală este mai mică decât presiunea exercitată de o apă izotonă sau hipertonă, de aceea aceste băi sunt foarte bine suportate de pacienții cu afecțiuni cardiovasculare. Forța de frecare stimulând receptorii tactili și pe cei de presiune, are rol în refacerea schemelor de mișcare. Forța de plutire poate fi utilizată în programele de reeducare funcțională din cadrul balneofiziokinetoterapiei.

Factorul termic poate fi utilizat în funcție de efectele urmărite. Pentru a nu altera propietățile chimice ale apei minerale prin adăugare de apă simplă, apa termală se aduce la temperatura dorită în tancuri speciale de răcire .

Factorul chimic acționează prin substanțele conținute în apa minerală. Totodată se consideră că apa în sine poate fi de mai multe feluri după legăturile intermoleculare (monohidroli, dihidroli, polihidroli, etc). Apele termale ar fi formate predominant din monohidroli ce sunt ușor difuzibili și transportă cu ei substanțe minerale. Apele termale din Felix conțin acid silicic. Acesta în mod obișnuit nu se găsește în apa izvoarelor, numai în condiții de temperatură și presiune crescută (condiții întrunite de izvoarele care provin de la adâncimi mari) se poate dizolva.

În cură externă acidul silicic conținut în apă se depune la nivelul tegumentului, modifică starea osmotică locală și dă naștere unor excitații cu influențarea reactivității organismului. De asemenea, s-a constatat fenomenul de transmineralizare. Diferitele elemente chimice în stare de disociere mare, au capacitatea de pătrundere prin piele și aici, după gradul de absorbție, ele înlocuiesc alte elemente chimice cu aceeași încărcătură electrică a ionului. Fenomenul are loc și în sens invers, adică dinspre organism spre apa din baie, transcutanat și reprezintă un mijloc de detoxifiere, eliminându-se substanțele rezultate din metabolism.

Se produce o perturbare ce influențează reactivitatea organismului, crescând capacitatea de apărare nespecifică. Acest fenomen explică în parte acutizarea fenomenelor dureroase și inflamatorii în prima decadă a curei externe cu ape oligominerale termale, adică o parte din simptomele ce însoțesc criza balneară.

Izvoare de apă termală oligominerală se găsesc la: Felix, 1 Mai, Moneasa (ape hipotermale, 32°C ) Vața de Jos (izotermale, 37 °C), etc.

La toți pacienții din lot am aplicat hidrokinetoterapia la o temperatură de 34° C ( 26° C – 34°C) în așa fel încât mediul acvatic propice pacientului să ofere un maxim de comfort având în vedere atât efectul antialgic al căldurii transmise de apă asupra organismului cât și efectul sedativ al apei. În debutul programului am utilizat exerciții de încălzire, apoi exercițiile propriu-zise și în final mișcările active dar ușoare.

Durata unei activități fizice în apă a fost în jur de 20-30 de minute. Ședința a fost precedată de câteva mișcări active libere care relaxează pacientul și s-a încheiat cu 10-15 minute de înot sau baie liberă.

Hidrokinetoterapia a avut ca obiective:

recuperarea forței de contracție musculară;

creșterea amplitudinii de mișcare;

recuperarea rezistenței, a coordonării, echilibrului și a stabilității;

recuperarea controlului motor la nivelul membrelor superioare și inferioare.

Psihoterapia

La pacienții cu nr. 4, 7, 12, 14, 15, 18, 19, 25, 26, 33, 37, 38, 40, 42, 43, 44 și 45 am aplicat psihoterapia. În principiu, psihoterapia este procedura terapeutică prin care ajută pacientul să-și rezolve diferitele probleme sau aspecte ale vieții care stau la baza afecțiunii utilizând anumite tenhici și exerciții. Chiar dacă pacientul este sau nu conștient de acest lucru, și nu realizează că și acest aspect sau acest domeniu necesită tratare, psihoterapia devine necesară, acest lucru fiind și în avantajul pacientului.

Sentimente ca frică nemotivată, neliniște, tensiune, apăsare chiar sentimentul de vinovăție care duc până la detașarea pacientului de familie și societate sunt deseori prezente la acești pacienți. De asemenea medicul este cel care cunoaște rolul psihicului în procesul de vindecare pe de o parte iar pe de altă parte îmbărbătarea și consolarea la patul pacientului nu pot într-adevăr să înlocuiască prescripțiile exacte însă le pot întări substanțial. Iar acolo unde el nu poate vindeca, va încerca să aline, fiind astfel fericit și satisfăcut că are o mulțime de mijloace la dispoziție pentru această alinare.

Așadar, se reunesc la sfârșit toate drumurile diferite ale terapeuticii într-unul singur, acela al străduinței constante de a da ajutor, alinare și vindecare – spre binele pacientului – ceea ce totdeauna și peste tot este scopul suprem al activității medicale.

Obiectivul psihoterapiei este așadar acela de a ajuta pacientul să-și recapete curajul și încrederea în sine îmbunătățind astfel calitatea vieții pacientului. Durata unei ședințe a fost de 20-30 de minute în fiecare zi, timp de 10 zile.

Sfaturile simple ca: să respiri profund, să te odihnești, să nu acționezi precipitat, să cultivi mereu relații amicale, să duci o viață sănătoasă de un anumit tip sau altul, să te angajezi pentru valori comunitare sunt metode eficiente și pentru dezvoltarea personalității, a inteligenței dar și a vieții spirituale. Exemple de metode psihoterapeutice amintesc:

psihoterapia sugestivă ( reprezentând într-un ansamblu de metode verbale și fizice cu influență asupra psihicului, iar ca metode utilizate sunt: sugestia verbală, sugestia întărită sau ”armată” și sugestia hipnotică);

relaxarea analitică Jacobson ( tehnica implicând o serie de faze succesive ce au ca rezultat o relaxare musculară și în final o relaxare psihică), etc.

Prin urmare intervențiile psihoterapeutice trebuie să aibă în vedere: întărirea fondului personalității la hipersensibili, anxioși, fobici, întărirea conștiinței prin dezvoltarea sentimentului de sine în stadiile incipiente ale psihozelor, dezvoltarea bogăției afective în nevroze severe și psihoze cronice și dezvoltarea unor motivații și direcționarea conduitei. Orice model de psihoterapie care dorește un succes durabil trebuie să aibă ca punct de plecare structura personalității, să se axeze pe analiza caracterului și astfel să ajungă la conținutul motivelor.

CAPITOLUL 6. TERAPIA PRIN REALITATE VIRTUALĂ

6.1. Terapia prin Realitate Virtuală în clinică la pacienții cu AVC

Pacientul într-un mediu spitalizat care are la dispoziție un tratament complex de recuperare are un avantaj în dezvoltarea neuroplasticității dacă se adaugă această terapie prin realitate virtuală. Prin această terapie el avansează încet și sistematic în ceea ce privește nivelul de anxietate care este stabilizat apărând astfel sentimentul de control, el devenind împuternicit, crescând totodată nivelul de auto-eficacitate prin tratament. Cu toții știm că, atunci când ne gândim la ceea ce ne doare (și anume când ne concentrăm asupra durerii) parcă ne doare mai tare, iar când ne este distrasă atenția, intensitatea senzației de durere neplăcută scade. Prin urmare, pe această reacție umană se bazează și alinarea durerilor prin intermediul terapiei virtuale iar metoda s-a dovedit utilă atât în cazul durerii cronice, cât și în cazul unor proceduri medicale dureroase.

6.2. Beneficii ale utilizării terapiei prin realitate virtuală

Creșterea amplitudinii de mișcare;

Creșterea mobilității membrelor superioare și inferioare;

Creșterea capacității de apucare a diverselor obiecte prin reeducarea prehensiunii;

Creșterea coordonării, stabilității și echilibrului;

Recâștigarea controlului motor la nivelul membrelor superioare și inferioare;

Promovează etapele corecte ale mersului prin puncte sau exerciții țintite;

Feedback-ul vizual crește capacitatea de relaxare.

6.3. Riscuri ale utilizării terapiei prin realitate virtuală

Amețeli

Hipotensiune arterială

Riscuri de cădere

Fatigabilitate

Unele exerciții determină tulburări oculare.

Înainte de efectuarea procedurii se va urmări:

1. Evaluarea pacientului de către medicul specialist

Monitorizarea și tratarea factorilor de risc

Informarea pacientului în ceea ce privește această procedură

Evaluarea pacientului inițial înainte de RV prin scale de evaluare specifice

Evaluarea pacientului după ședințele RV

Asocierea procedurii cu consiliere psihologică

Asocierea RV cu terapie fizică, electroterapie și altele.

Procesul de desfășurare a terapiei prin Realitate Virtuală

Înainte de începerea procedurii pacientul este întrebat cu privire la datele personale (numele și prenumele, ziua, luna, anul nașterii), greutatea, înălțimea precum și dacă se cunoaște cu alte probleme de sănătate care ar putea împiedica efectuarea procedurii. În camera de terapie lumina va fi stinsă pentru a elimina stimulii externi și pentru a crea sentimentul că pacientul este într-adevăr o parte din mediul virtual. În cele din urmă fiziokinetoterapeutul afișează un exercițiu de pe calculator prin intermediul unui videoproiector pe podea / pe perete specific afecțiunii, pe care apoi pacientul îl efectuează. Exercițiul durează 10 – 15 min. Fiecare ședință utilizează ¾ jocuri a câte 5 min. Prima dată pacientul este expus la exercițiile care provoacă simptome reduse de angoasă, emoție și teamă urmînd ca apoi să fie introduse exercițiile propriu-zise, scopul fiind familiarizarea și acomodarea pacientului cu procedura. Fiziokinetoterapeutul monitorizează și urmărește reacțiile fiziologice care au loc în timpul procedurii iar dacă pacientul este deranjat de exercițiu motivînd că a obosit sau prezintă simptome de amețeală face pauză după care este reluată procedura cu un alt exercițiu sau se poate sista exercițiul.

Terapia durează două săptămîni și implică o sesiune pe zi, 5 zile pe săptămînă timp de 10 zile (de luni până vineri).

Studiu de caz:

Pacient: C.L. cu vârsta de 67 de ani având ca diagnostic: Hemipareză stângă post AVC ischemic, Coxartroză primitivă bilaterală stadiu II, Diabet zaharat tip II, Dislipidemie II, NIN, HTA esențială formă medie

Data producerii AVC: Februarie 2015

Efectuează următoarele exerciții cu ajutorul terapiei prin Realitate Virtuală.

Exerciții de podea

Membrul inferior

Figura nr. 9 cu exercițiul „Trompete”

Exercițiul „Trompete” are ca scop activarea trompetelor plasat pe podea folosind membrele inferioare;

Metoda cuprinde mișcări de abducție / adducție a șoldului și mișcări de flexie / extensie a șoldului urmate de revenirea la poziția inițială; Mișcările pot fi efectuate de regulă cu membrul cel mai afectat sau cu membrul opus astfel încât pacientul să poată folosi deplasarea greutății;

Mișcările urmăresc abducția / adducția șoldului, flexia / extensia șoldului precum și balansarea greutății;

Poziția pacientului este în ortostatism;

Măsurările conțin durata de execuție și numărul de elemente lovite într-un timp stabilit;

Nivelurile exercițiului includ 2 nivele de dificultate *.

*Legendă

dificultate

Crește de la D1 la D2.

Exerciții de podea

Membrul inferior

Figura nr. 10 cu exercițiul „Ridicarea genunchilor”

Exercițiul „Ridicarea genunchilor” are ca scop activarea stelelor și transformarea lor în cochilii;

Metoda impune activarea stelelor cu genunchii, efectuînd pași cu genunchii flexați la 90° (necesitând eventual ca membrele superioare să se balanseze);

Mișcările urmăresc flexia șoldului;

Poziția pacientului este în ortostatism;

Măsurările conțin numărul de elemente activate într-o perioadă de timp;

Nivelurile sunt în număr de 6 nivele de dificultate și sunt în creștere în raport cu înălțimea și distanța dintre stele.

Studiu de caz:

Pacient: P. I. cu vârsta de 58 ani având diagnosticul de Hemipareză dreaptă predominant brahială post AVC ischemic. Dizartrie. DZ tip II insulino-necesitant, HTA es. st. II cu risc CV înalt, Obezitate gr. II, PSH drept mixt.

Data producerii AVC: 27 noiembrie 2015

Efectuează următoarele exerciții cu ajutorul terapiei prin Realitate Virtuală.

Exerciții de perete

Membrul superior

Figura nr. 11 cu exercițiul „Primăvară”

Exercițiul „Primăvară”are ca scop: eliminarea florilor dintr-o porțiune a ecranului.

Metoda este efectuată cu mișcări de adducție / abducție / flexie / extensie a șoldului.

Mișcările sunt cele de adducție / abducție / flexie / extensie a șoldului.

Poziția este în ortostatism.

Măsurările cuprind numărul de mișcări într-o perioadă de timp;

Precum și numărul ocaziilor în care pacientul efectuează mișcarea florilor, o limită trebuind să fie definită pentru fiecare pacient;

Nivelurile includ un singur nivel de dificultate.

Exerciții de perete

Membrul superior

Figura nr. 12 cu exercițiul „Trandafiri roz”

Exercițiul „Trandafiri roz” are ca scop: atingerea tuturor mugurilor de trandafiri în ordine, astfel încât aceștia se transformă în trandafiri;

Metoda are în vedere începerea exercițiului cu brațele la 90° și cotul întins plus mișcări continue de rotație ale brațului; efectuarea de mișcare în extensie a cotului (și revenire la poziția de bază cu brațul alături de șold); la fel ca metoda 1 dar cu simulare de prindere;

Mișcările sunt: ridicare, adducție și întindere;

Poziția este în ortostatism (exercițiu Arch cu H1 înălțime și H2);

Măsurările includ numărul de elemente lovite și timpul de execuție;

Nivelurile exercițiului includ 4 nivele de dificultate *.

*Legendă

Înălțimea:

H1 : adecvat pentru pacienții cu 1,55 – 1,70 m înălțime;

H2 : adecvat pentru pacienții mai înalți decît 1,70 m;

dificultate

Creșterea de la D1 la D4.

Urmărirea efectelor adverse în clinică pe perioada terapiei

Efectele secundare probabile, care apar și ele rar, sunt o ușoară senzație de greață/amețeală sau o senzație de disconfort la nivelul ochilor. Trebuie să menționez faptul că această intervenție prin realitate virtuală poate fi sistată în orice moment urmând ca efectele secundare să dispară imediat după ieșirea din mediul virtual.

Așadar, oricât de satisfăcătoare ar fi rezultatele în urma terapiei cu realitate virtuală, relația medic-pacient rămâne fundamentală și de aceea nu putem spune că terapia virtuală înlocuiește componenta factor – uman. Deci, terapia prin realitate virtuală nu este doar o terapie în sine, ci este o tehnică utilizată în cadrul terapiei cognitiv-comportamentale. Prin urmare o componentă esențială a intervenției rămâne relația terapeutică, între terapeut și pacient, care implică acceptare necondiționată a pacientului, empatie și o colaborare activă între aceștia pentru rezolvarea problemelor cu care se confruntă pacientul. Această relație dintre medic și pacient va consta în legătura puternică și omenească care practic se dezvoltă nu doar pe baza încrederii dar se sprijinește și pe constatarea că ambii parteneri înfruntă împreună un dușman: boala însă având un țel comun: sănătatea.

CAPITOLUL 7. EVALUAREA IMPACTULUI REALITĂȚII VIRTUALE ASUPRA MEMBRULUI SUPERIOR

Evaluarea impactului Realității virtuale asupra membrului superior

Pacienții care efectuează procedura cu Realitate virtuală privesc un alt mod de a face exerciții prin jocuri în special la pacienții neurologici, cu deficit neurologic sever și au un impact foarte bun asupra psihicului față de acei pacienți care nu efectuează Realitate virtuală. La nivelul membrelor superioare impactul Realității virtuale se observă la nivelul musculaturii, spre exemplu crește amplitudinea de mișcare, crește tosusul muscular cu ajutorul exercițiilor izometrice, crește stabilitatea precum și capacitatea de coordonare. De asemenea crește capacitatea de prehensie la nivelul pumnului, crește și se reeducă capacitatea de apucare a obiectelor și se reeducă foarte mult pensele la nivelul mâinilor pentru că la acești pacienți sunt afectate extremitățile, respectiv la mînă capacitatea de apucare.

Practic este o altă manieră de a efectua exercițiile pentru că acestor pacienți le este distrasă atenția de la durere, durerea care este prezentă în special la nivelul articulațiilor cauzate de starea musculară, de exemplu la acești pacienți cu deficit neurologic se observă frecvent membrul superior care este lipit de cord datorită mușchilor care sunt scurtați, dezvoltând astfel o poziție vicioasă, aceasta putându-se corecta cu ajutorul adoptării anumitor posturi corectoare. Se observă o ameliorare și îmbunătățire a capacității de coordonare a membrelor superioare pentru că exercițiile se efectuează cu un singur membru apoi cu ambele membre, alternativ.

Efectiv reeducă toate axele de mișcare pe toată amplitudinea de mișcare a fiecărei articulații prin multitudinea și combinarea exercițiilor care sunt efectuate de pacienți, în funcție de starea pacientului. Astfel pacientul care efectuează exercițiile specifice Realității virtuale este atent prin aceasta urmărindu-se creșterea și îmbunătățirea atenției, deoarece acest factor îl distrage de la durerea care este frecvent prezentă și atunci crește și amplitudinea de mișcare din articulații în special articulația scapulo-humerală pentru că aici sunt prezente retracțiile musculare puternice pe triceps, deltoid fiindcă acestea dezvoltă cel mai frecvent periartrita scapulo-humerală.

Exercițiile prin Realitate virtuală se pot efectua din ortostatism și din decubit.

Așadar față de pacienții care nu fac Realitate virtuală e o altă modalitate de a face exerciții și de a distrage atenția și concentrația pacientului de la durere dar și de la monotonia exercițiilor și programului de recuperare căci practic asta face pacientul: este atent și concentrat la flori, animale, să atingă și să simtă imaginea virtuală iar în final dezvoltă și mimează mișcarea.

CAPITOLUL 8. EVALUAREA IMPACTULUI REALITĂȚII VIRTUALE ASUPRA MEMBRULUI INFERIOR

8.1. Evaluarea impactului Realității virtuale asupra membrului inferior

Impactul Realității virtuale asupra membrului inferior este și acesta un aspect important și lesne de observat. Se observă ameliorări, îmbunătățiri dar și creșterea tonsului muscular, crește stabilitatea, amplitudinea de mișcare, echilibrul dar și capacitatea de coordonare la nivelul musculaturii.

La membrul inferior crește stabilitatea articulațiilor portante (de ex. osul coxal, genunchiul și glezna), reeducă dorsiflexia plantară care este foarte frecventă la acești pacienți dar corectează și anumite posturi vicioase ale gleznei prin adoptarea unor poziții corectoare. Toate mișcările piciorului care sunt efectuate în mediul virtual nu sunt efectuate izolat ci acestea sunt combinate în mai multe planuri. Scopul urmărit la acești pacienți neurologici cu deficit neurologic este stabilirea acelor capacități restante și mai apoi cum pot fi folosite aceste capacități restante. Adeseori handicapul manifestat aparatului locomotor cu impact asupra echilibrului determină tulburări de sensibilitate, scade rezistența musculară și generală dar scade și forța musculară în final fiind afectate și asistența chiar minimă ce include transferurile.

Cu ajutorul Realității virtuale se ameliorează și crește echilibrul prin creșterea simțului poziției, este controlată poziția membrelor inferioare (picioarele sunt ridicate la o înălțime medie, nu foarte sus și sunt apropiate) în ortostatism dar și în decubit iar mișcările devin mai ordonate și aranjate. Stabilitatea este și ea ameliorată prin echilibrarea centrului de greutate și totodată prin verticalizarea coloanei vertebrale. Creșterea controlului muscular este prezentă prin ameliorarea controlului mișcărilor efectuate în mediul virtual și continuate și repetate zilnic. Modul de trecere atât într-o postură cât și altă postură, deplasarea, urcarea și coborârea se reflectă în activitățile vieții zilnice.

Prin intermediul Realității virtuale este ameliorat și îmbunătățit mersul prin lungimea pasului, unghiul pasului, lărgimea pasului, viteza mersului și cadența mersului. Atenția pacienților este reeducată mai ales prin jocul „Atinge cârtița” pentru membrul inferior, deoarece marea majoritate a pacienților sunt dezorientați ei fiind mai siguri pe ei. Reeducă de asemenea și orientarea față de mediul înconjurător și anume orientarea în spațiu față de pacienții care nu efectuează această procedură.

Realitatea virtuală ajută foarte mult pacienții care au depresie fiind o procedură nu doar relaxantă dar și motivantă pentru psihicul pacientului.

Atât cercetătorii cât și doctorii sunt tot mai optimiști și aplică tot mai des realitatea virtuală atât ca instruire cât și ca tratament. De exemplu, în Marea Britanie, Serviciul Național de Sănătate, a declarat anul 2017 ca fiind un an al realității virtuale. Un exemplu elocvent este dat de o tânără britanică cu vârsta de 19 ani care în urma unui accident vascular cerebral suferit, și care nu putea face deplasarea practic nu putea merge a reușit să lase scaunul cu rotile la o parte definitiv cu ajutorul ședințelor de realitate virtuală asociate cu tratamentul balneofiziokinetoterapeutic și de recuperare medicală. Astfel tânăra pe nume Shannon Mackey, timp de 2 ani și-a recâștigat și recuperat forța musculară și puterea pierdută atât în mâini cât și în picioare prin diversele exerciții și jocuri care practic o transportau în realitatea virtuală și o ajutau să se mobilizeze și să facă mișcări cât mai ample, multiple și eficiente. Această terapie prin realitate virtuală, potrivit oamenilor de știință va fi tot mai benefică pentru majoritatea pacienților, în viitorul apropiat.

CAPITOLUL 9. EVALUAREA IMPACTULUI REALITĂȚII VIRTUALE ASUPRA CALITĂȚII VIEȚII ȘI PARAMETRI PSIHOLOGICI

9.1. Evaluarea impactului Realității virtuale asupra calității vieții și parametri psihologici (anxietatea și depresia)

Asupra calității vieții impactul Realității virtuale se observă prin îmbunătățirea și creșterea rezultatelor satisfăcătoare a activităților vieții de zi cu zi a pacienților. Se îmbunătățește domeniul privind alimentarea, igiena zilnică, îmbrăcarea membrului superior și inferior, transferurile, deplasarea dar și capacitatea de a vorbi și capacitatea de reținere sau memoria, față de pacienții care nu efectuează Realitatea virtuală.

Impactul Realității virtuale asupra anxietății și depresiei este unul important. Conform cercetătorilor de la Harvard, sănătatea împreună cu medicina reflectă fără îndoială una din cele mai importante direcții practice ce constă în aplicarea tehnologiilor pentru realitate augmentată și realitate virtuală, atît de la metode de intervenții chirurgicale în ansamblu cît și la metodele de învățare și tratare a tulburărilor psihologice și a fobiilor.

În prezent, abordarea acestui subiect constă în ideea propriu-zisă de a perfecționa mecanismele medicale curente cu ajutorul mijloacelor RV/AR și a le face mai eficace. În momentul de față, unele din aceste instrumente și produse sunt utilizate nu doar în clinici dar și în spitale iar altele sunt în curs de testare.

Însă dincolo de masa operații, tehnologia AR/RV medicală s-a dovedit a fi sigură, economică și chiar foarte utilă, o metodă eficientă în pregătirea profesională a personalului medical, de la medici, paramedici, stomatologi și pînă la asistente. Instructajele pot viza tehnici, proceduri, utilizarea de echipamente dar și interacțiunea cu pacienții într-un mediu realistic și mult mai imersant decît mijloacele de învățare tradiționale.

Evident, realitatea virtuală funcționează și ca un excepțional mijoc de evadare nu doar din realitatea neplăcută cu care pacientul este nevoit să se confrunte în cazul persoanelor cu dizabilități, dar și din cotidian. Iar acest concept nu este într-adevăr nou. Astfel calitatea vieții este îmbunătățită apreciabil la nivel mental cu ajutorul RV, conferindu-le diverse alternative captivante la cameră, în patul în care aceștia sunt nemișcați sau chiar în camera unde se desfășoară procedura.

Studenții de la inginerie ai Universității Standford au realizat în 2015 un experiment compus dintr-o imersie în realitate virtuală pentru seniori permițîndu-le astfel să experimenteze activități outdoor – o plimbare pe malul mării sau chiar o plimbare cu bicicleta. Sistemul SUSIE (Senior – User Soothing Immersive Experience) include vînt, lumină, oscilații de temperatură și sunet și folosește un display montat pe perete mare cu scopul să acopere întreg cîmpul vizual. Experimentul s-a dovedit a fi un „truc” de realitate virtuală deoarece acesta a funcționat foarte elocvent, în special atunci cînd acesta include și imagini mișcătoare. Deseori fiind confundată cu Realitatea virtuală, realitatea argumentată este definită ca integrarea mediului digital în lumea reală acestea fiind suprapuse. Astfel Realitatea argumentată îi permite utilizatorului să poată interacționa cu obiectele care sunt create artificial făcând mai apoi distincția între realitate și digital.

Însă realitatea augmentată și realitatea virtuală nu se restrînge doar la controlarea sau tratarea acelor probleme fizice ci și îndeosebi a celor mentale cum sunt: tulburările de stres posttraumatic (PTSD), fobiile, afecțiunile psihologice spre exemplu: autismul și multe altele, anxietatea și depresia dar și tulburările de comportament. Atît ca stări preexistente cît și ca reacții la boală, depresia și anxietatea reprezintă un obstacol în calea recuperării. De asemenea, cînd un timp mai îndelungat o rețea neuronală nu este folosită se produce fenomenul invers și anume depresia de lungă durată (LDT) ceea ce înseamnă diminuarea chiar pînă la dispariție a funcției sinaptice. Totuși ca și cauză principală, stresul reprezintă cauza esențială a depresiei iar predispoziția genetică fiind a doua cauză. Iar dacă stresul activează anumite regiuni din creier, prin simple exerciții de concentrare a atenției pe sentimente de fericire, bucurie, etc. este necesar să declanșăm alte regiuni din creier care pot corecta dezechilibrul chimic prezent anterior.

Spre exemplu o abordare eficace în ceea ce privește pacienții cu anxietăți, fobii sau chiar depresie, include o terapie ce constă în expunere la ținta temerii, fie că este vorba de teama de zbor, de gîndaci sau de orice altceva, de claustrofobie sau chiar de boala înseși, de revenirea în cazul nostru a atacului ischemic. Experimentul cu RV oferă așadar un mediu virtual supravegheat în care pacienții își pot singuri înfrunta, pot lupta și chiar depăși aceste „frici” exersînd tehnici și numeroase strategii, totul din comfortul unui mediu sigur, real și intim, în care astfel expunerea poate fi oricînd sistată cu agilitate sau chiar repetată de cele mai multe ori, în funcție de situații și circumstanțe.

Creierul nostru este asemănat ca o plastilină la modul figurativ vorbind deoarece îl putem forma și modela în funție de emoțiile și gîndurile noastre. „Nectarul” sau „otrava” sentimentelor și gîndurilor noastre trece prin vasele noastre ajungînd spre toate celulele noastre. Iar consecințele dăunătoare sau favorabile ale gîndurilor se răsfrâng asupra celulelor din corpul nostru și implicit asupra neuronilor din creierul nostru. De aceea fiecare emoție negativă și fiecare influx nervos care străbat rețelele de neuroni lasă un semn chimic iar prin repetare acestea se depun în timp determinând undeva în corp o boală. Și cum spune o vorbă în popor :„ața se rupe întotdeanuna unde este mai subțire”.

În ceea ce privește fobiile, acești pacienți pot să învețe cum să controleze și să-și stăpînească acele situații sau instanțe care de altfel le-ar provoca sau determina acele comportamente distructive nu doar pentru ei înșiși dar și pentru cei din jur. Tot RV/AR se confirmă a fi utilă și în cazul acelor persoane care au suferit traume cerebrale pierzîndu-și totodată diversele facultăți cognitive. Deprinderi și lucruri pe care le stăpâneau înainte acești pacienți pot fi reînvățate și antrenate în mediul virtual. Noi drumuri se deschid cu ajutorul RV ea fiind chiar cheia care deblochează una din cele mai multele uși ale viitorului. Această experiență pe care o oferă RV este una nemaiîntîlnită dar și nouă, pacientul având astfel impresia că îl teleportează într-o altă lume fiind o combinație între artă și tehnologie. Prin urmare, iată, așadar că emergența tehnologiei de AR/VR deține lămurit potențialul de a revoluționa întreg sistemul medical fiind chiar probabil să ne depășească chiar toate așteptările în viitorul ce urmează.

Anexa 1 a

Formular de consimțământ informat

INVESTIGATORUL:…………………………………………………………

NR. DE ÎNREGISTRARE INIȚIALELE

AL SUBIECTULUI…………………………. SUBIECTULUI……………

Vi se propune să participați la un studiu de cercetare care urmărește îmbunătățirea tratamentului și a calității vieții după accident vascular cerebral. Înainte de a vă decide asupra participării, este important ca dumneavoastră să înțelegeți motivul efectuării acestui studiu, ce anume implică el și ce beneficii, riscuri și dificultăți poate să aducă. Vă rugăm să citiți următoarele informații cu atenție și să le discutați cu alte persoane (familie, prieteni) dacă doriți. Acordați-vă timpul necesar pentru a vă decide dacă doriți sau nu să participați la studiu. Dacă doriți să participați la acest studiu de cercetare, veți fi rugat să semnați acest formular.

Scopul studiului. Atenția acestui studiu este axată asupra îmbunătățirii tratamentului și a calității vieții pacienților afectați de AVC prin utilizarea terapiei prin realitate virtuală în recuperarea pacienților cu accident vascular cerebral.

Implicarea dumneavoastră în studiu. Prin faptul că vă oferiți voluntar în acest studiu, sunteți de acord cu umătoarele:

1. Toate datele medicale care vă privesc vor putea fi analizate de către medicul care vă urmărește și echipa de cercetare.

2. Veți fi supus unui examen clinic complet, în urma căruia se va stabili un protocol de tratament, ținând cont de vârsta dumneavoastră și de bolile asociate.

3. Veți reveni pentru consultație și evaluare la 6 luni și la 12 luni de la vizita inițială; de fiecare dată veți răspunde la câteva întrebări simple privind starea dumneavoastră de sănătate.

Confidențialitatea. Informațiile obținute în cadrul studiului vor fi înregistrate pe un computer fără a fi însă menționat și numele dumneavoastră. Singura persoană care va ști că informația se referă la dumneavoastră va fi medicul care vă urmărește pe parcursul studiului.

Rezultatele studiului pot fi publicate în teza de doctorat în realizarea căreia are loc această cercetare, respectiv în literatura științifică medicală fără a vă fi dezvăluită identitatea.

În cazul în care aveți întrebări cu privire la studiu vă rugăm să-l contactați pe:

Dr. …………………………………………. Tel. ……………………………

Vă mulțumim că ați citit acest document. Dacă v-ați decis să luați parte la acest studiu, vă rugăm să semnați acest formular și să adresați orice întrebare medicului care se ocupă de dumneavoastră în acest studiu, pentru a fi siguri că ați înțeles în totalitate ceea ce se va întîmpla. Vă rugăm să păstrați exemplarul dumneavoastră din acest formular informativ și de consimțământ.

DOCUMENTAREA CONSIMȚĂMÂNTULUI

Subsemnatul (numele subiectului cu litere de tipar) …………………………………………….am citit și am înțeles toate informațiile care mi-au fost oferite privind participarea mea la acest studiu și afirm că am avut posibilitatea să discut și să adresez întrebări cu privire la acest subiect. Am primit răspunsuri la toate întrebările și am luat decizia de a participa la acest studiu în mod voluntar.

Înțeleg că mă pot retrage din studiu în orice moment doresc și că, dacă procedez astfel acest lucru nu va afecta calitatea îngrijirii și tratamentului de care voi beneficia în continuare din partea medicilor.

Înțeleg că informațiile pe care le furnizez vor fi procesate și analizate în conformitate cu prevederile prezentului studiu și conform Convenției de Protejare a Datelor.

Înțeleg că voi primi o copie a acestui formular de Consimțământ Informat pe care

l-am semnat.

Semnătura pacientului:…………………….

Data:………………………….

Anexa 1 b

Formular de consimțământ informat

INVESTIGATORUL:…………………………………………………………

NR. DE ÎNREGISTRARE INIȚIALELE

AL SUBIECTULUI…………………………. SUBIECTULUI……………

Vi se propune să participați la un studiu de cercetare care urmărește îmbunătățirea tratamentului și a calității vieții după accident vascular cerebral. Înainte de a vă decide asupra participării, este important ca dumneavoastră să înțelegeți motivul efectuării acestui studiu, ce anume implică el și ce beneficii, riscuri și dificultăți poate să aducă. Vă rugăm să citiți următoarele informații cu atenție și să le discutați cu alte persoane (familie, prieteni) dacă doriți. Acordați-vă timpul necesar pentru a vă decide dacă doriți sau nu să participați la studiu. Dacă doriți să participați la acest studiu de cercetare, veți fi rugat să semnați acest formular.

Scopul studiului. Atenția acestui studiu este axată asupra îmbunătățirii tratamentului și a calității vieții pacienților afectați de AVC .

Implicarea dumneavoastră în studiu.Prin faptul că vă oferiți voluntar în acest studiu, sunteți de acord cu umătoarele:

1. Toate datele medicale care vă privesc vor putea fi analizate de către medicul care vă urmărește și echipa de cercetare.

2. Veți fi supus unui examen clinic complet, în urma căruia se va stabili un protocol de tratament, ținând cont de vârsta dumneavoastră și de bolile asociate.

3. Veți reveni pentru consultație și evaluare la 6 luni și la 12 luni de la vizita inițială; de fiecare dată veți răspunde la cîteva întrebări simple privind starea dumneavoastră de sănătate.

Confidențialitatea.Informațiile obținute în cadrul studiului vor fi înregistrate pe un computer fără a fi însă menționat și numele dumneavoastră. Singura persoană care va ști că informația se referă la dumneavoastră va fi medicul care vă urmărește pe parcursul studiului.

Rezultatele studiului pot fi publicate în teza de doctorat în realizarea căreia are loc această cercetare, respectiv în literatura științifică medicală fără a vă fi dezvăluită identitatea.

În cazul în care aveți întrebări cu privire la studiu vă rugăm să-l contactați pe:

Dr. …………………………………………. Tel. ……………………………

Vă mulțumim că ați citit acest document. Dacă v-ați decis să luați parte la acest studiu, vă rugăm să semnați acest formular și să adresați orice întrebare medicului care se ocupă de dumneavoastră în acest studiu, pentru a fi siguri că ați înțeles în totalitate ceea ce se va întîmpla. Vă rugăm să păstrați exemplarul dumneavoastră din acest formular informativ și de consimțământ.

DOCUMENTAREA CONSIMȚĂMÂNTULUI

Subsemnatul (numele subiectului cu litere de tipar) …………………………………………….am citit și am înțeles toate informațiile care mi-au fost oferite privind participarea mea la acest studiu și afirm că am avut posibilitatea să discut și să adresez întrebări cu privire la acest subiect. Am primit răspunsuri la toate întrebările și am luat decizia de a participa la acest studiu în mod voluntar.

Înțeleg că mă pot retrage din studiu în orice moment doresc și că, dacă procedez astfel acest lucru nu va afecta calitatea îngrijirii și tratamentului de care voi beneficia în continuare din partea medicilor.

Înțeleg că informațiile pe care le furnizez vor fi procesate și analizate în conformitate cu prevederile prezentului studiu și conform Convenției de Protejare a Datelor.

Înțeleg că voi primi o copie a acestui formular de Consimțământ Informat pe care l-am semnat.

Semnătura pacientului:…………………….

Data:………………………….

Anexa 2

Fișă de studiu nr.

Evaluare inițială: ____/___/_______.

Evaluare la 6 luni: ____/___/_______.

Evaluare la 12 luni: ____/___/_______.

BIBLIOGRAFIE

1. Arseni Constantin: Tratat de Neurologie, Vol. V, Durerile cranio-faciale. Patologia neuro-musculară. Tratament. Terapie Intensivă. Recuperare. București : Editura Medicală, 1979.

2. Belba Adriana, Curs 2012

3. Cevei Mariana – Lidia : Elemente de electroterapie practică,Editura Universității din Oradea, 2009.

4. Grava Cristian, Vedere artificială și realitate virtuală, Oradea: Editura Universității din Oradea, 2008.

5. Ionescu, Adrian N. :Masajul. Procedee tehnice, Metode, Efecte, Aplicații în Sport,Editura All, București 1994.

6. Lazăr Liviu, Florin Marcu, Ioana Tonț: Geriartrie și recuperare specifică, Oradea: Editura Universității din Oradea, 2009.

7. Martin Elizabeth A. , traducere: Gheorghe Vasilescu : Dicționar de Medicină, Ediția a 6-a, rev. –București: All, 2005, 2007.

8. Mușat, Adriana (trad.), Nițu, Grațiela (trad.), Popescu, Ioana (trad.), Trifănescu, Oana(trad.), Vasilescu Andrei-Vlad (trad.): Manualul Merck de diagnostic și tratament, București: Editura ALL, 2009.

9. Onose,Gelu: Ghid de evaluare Clinico – Funcțională în RMFB, Platforma de ghiduri de practică profesională pentru specialitatea Recuperare, Medicină Fizică și Balneologie, Editura Universitară „Carol Davila” București 2011, pg. 62.

10. Randall L. Braddom MD, MS, Editori asociați: LeightonChan, Mark A. Harrast, Karen J. Kowalske, Dennis J. Matthews, Kristjan T. Ragnarsson, Kathryn A. Stolp, Medicina fizică și de reabilitare, Ediția a IV –a, București 2015.

11. Dulcan,Dumitru Constantin: În căutarea sensului pierdut Creierul și noua spiritualitate, Editura Eikon, Cluj-Napoca, 2008, pg. 28, 33, 38, 211.

12. Vicaș Lucia, Vicaș Simona Alina, Cseppentӧ Carmen: Balneologie, Editura Convex Oradea 2006.

Site-uri accesate:

13. http://www.physiomed.ro/betatest2/produse/realitate-virtuala/nirvana/, accesat la data de 19.05.2017, ora 11:50.

14. http://snpcar.ro/revista.php?level=articole&an=toti&id=545, accesat la data de 19.05.2017, ora 10:23.(BTS Nirvana Manual clinic Română Versiunea 2.0.0).

15. https://ro.wikipedia.org/wiki/Realitate_virtual%C4%83 accesat la data de 17.07.2017, ora 15:10.

16. BTS Nirvana Manual clinic Română Versiunea 2.0.0

17..http://www.gandul.info/sanatate/studiu-la-ce-varsta-apare-accidentul-vascular-cerebral 10221333, accesat la data de 20.05.2017, ora 09:57.

18. http://www.strokecenter.org/professionals/stroke-diagnosis/stroke-assessment-scales/

19. http://www.chirurgievasculara.ro/endarterectomia-carotidiana.php, accesat la data de 14.07.2017, ora 12:16.

20. http://dieta.romedic.ro/indicele-de-masa-corporala-imc,accesat la data de 06.05.2017, ora 10:06.

21.http://www.descopera.ro/stiinta/8341539-iluzia-ca-terapie-realitatea-virtuala-in-medicina accesat la data de 17.07.2017, ora 14:57.

22. http://revistaflacara.ro/sanatate-mentala-prin-terapie-virtuala/ accesat la data de 20.05.2017, ora 11:31.

23.http://stiintasitehnica.com/realitatea-virtuala-si-realitatea-augmentata-rolul-lor-medicina-si-sanatate/, accesat la data de 04.08.2017, ora 21:27.

24. file:///C:/Users/Asus/Downloads/Ergoterapia._Suport_de_curs.pdf, accesat la data de 22.05.2017, ora 11:13.

25.file:///E:/AVC%202016/Epidemiologie,%20anexa%201,%20Fișa%20de%20studiu/Atlas%20cerebral%20-%20%20forum%20text_RO%20www.brainaging.ro.pdf, accesat la data de 07.08.2017, ora 14:54.

26. https://www.depresiv.ro/psihoterapia-si-realitatea-virtuala/accesatazi 07.08.2017, ora 16:42.

27.https://www.epa-floor.ro/2017/06/15/realitatea-virtuala-si-realitatea-augmentata-pentru-arhitecti/ accesat la data de 07.08.2017, ora 17:06.

28.file:///E:/AVC%202016/Epidemiologie,%20anexa%201,%20Fișa%20de%20studiu/Atlas%20cerebral%20-%20%20forum%20text_RO%20www.brainaging.ro.pdf, accesat la data de 07.08.2017, ora 14:54.

29. https://www.chinaro.ro/realitatea-virtuala-o-noua-perspectiva-ce-ofera-o-alta-lume/, accesat la data de 10.08.2017 ora 12:43.

30. http://e-medicina.md/realitatea-virtuala-utila-si-medicina/ accesat la data de 28.08.2017 ora 18:43.

31.file:///E:/AVC%202016/Epidemiologie,%20anexa%201,%20Fișa%20de%20studiu/veki%20+PROTOCOL/13205-PROTOCOL%2520AVC%252022.11.12.pdf, accesat la data de 28.08.2017, ora 19:32.

32. http://old.ms.md/_files/13205-PROTOCOL%2520AVC%252022.11.12.pdf