Lista abrevierilor [306849]

CUPRINS

Lista abrevierilor

Introducere

I. ANALIZA BIBLIOGRAFICA A TEMEI…………………………………………..3

Anatomia și biomecanica articulației genunchiului………………………………..3

1.2 Instabilitatea anterioară a genunchiului………………………………………………..7

Mecanismul traumatizării……………………………………………………………….7

Metodele de examinare…………………………………………………………………10

1.2.3 Clasificarea instabilităților…………………………………………………………….20

1.2.4 Metodele contemporane de tratamentul chirurgical…………………………. 23

1.2.5 Concluzii………………………………………………………………………………………

II. MATERIALE ȘI METODE DE CERCETARE

2.1Generalități

2.2 Caracteristica materialului clinic

2.3 Metode de examinare

III.REZULTATE ȘI DISCUȚII

IV.CONCLUZII

Lista abrevierilor:

LIA – [anonimizat] – [anonimizat] a corpului având un rol important in locomoție. Această articulație este predispusă la o serie de afecțiuni fie de cauză traumatică ( rupturi ligamentare ) fie din cauza uzurii apărute la nivelul articulației ( gonartroză), fie datorită înaintării în vârstă.

[anonimizat], constituind 50% din toate leziunile articulațiilor mari și până la 24% din articulațiile membrului inferior.

Tabloul clinic a acestor leziuni în perioada acută a [anonimizat] a [anonimizat], lezuiunilor intraarticulare a [anonimizat], meniscale și altor structuri paraarticulare

LIA joacă un rol important în biomecanica genunchiului. Acesta preia 85% [anonimizat], limitând hiperextensia.

Din totalul traumatismelor ligamentare ale genunchiului cele de LIA sunt cele mai frecvente. [anonimizat], aproximativ 200.000 de ruptura ligamentului încrucișat anterior.

Conform analizei Steve Bollène leziunea ligamentului încrucișat anterior este mai des întîlnită decît cea de menisc (Bollen S. , 2000). Pe parcursul unui an la 100 000 de persoane se depistează în mediu, 30 de cazuri cu leziunea ligamentului încrucișat anterior. [anonimizat].[anonimizat] 15 ori mai des decât ligamentul încrucișat posterior(). În alte surse frecvența traumei ligamentului încrucișat anterior față de cel posterior variază de 30 de ori() .

[anonimizat], volei, sporturi de contact.

În lucrarea lui Hootman și colaboratorii săi a fost publicat rezultatele studiului de 16 ani a 15 [anonimizat] ( Hootman JM , 2007) . Pe parcursul acestor 16 ani, a fost raportat la aproximativ 5000 de leziunile ligamentului încrucișat anterior, o medie de 313 de leziuni anual . Procentul mediu pentru leziunea ligamentului încrucișat anterior a fost de 2,6 % din totalul leziunilor . Fotbal american ocupă cel mai mare număr de accidente a LIA (45 %), referitor la femei, gimnastica feminină înregistrează cel mai mare coeficient (număr de accidente la 1000 de antrenamente sau joc )

Relatările de mai sus evidențiază o incidență crescută, gradul major de gravitate a leziunilor ligamentului încrucișat anterior, ceea ce accentuează actualitatea problemei și ne-au servit drept imbold pentru efectuarea studiului actual.

Scopul lucrării:

Evaluarea rezultatelor tratamentului chirurgical prin tehnica artroscopică, în complexul de recuperare a pacienților cu instabilitate anterioară a genunchiului prin aplicarea metodei de Autoplastia LÎA cu tendon m.semitendinosus și m.gracilis.

Obiectivele lucrării:

Studiul retrospectiv al rezultatului tratamentului pacienților cu ruptură a LÎA a genunchiului, tratați în secția ortopedie a spitalului privat ,,GALAXIAʼʼ între anii 2010 – 2014. conform scorului IKSS.

Evaluarea mecanismului și frecvenții traumatismului LÎA la bolnavii incluși în studiu.

Studierea mobilității și stabilității articulației genunchiului afectat preoperator și în perioada postooperatorie la distanță.

Evaluarea complicațiilor postooperatorii și dificultăților tehnice depistate la bolnavii tratați prin tehnica de Autoplastia LÎA cu tendon m.semitendinosus și m.gracilis.

ANALIZA BIBLIOGRAFICĂ A TEMEI.

Anatomia funcțională și biomecanica articulației genunchiului

Articulația genunchilui este cea mai mare din organism si este supusă cel mai fregvent traumatismelor. Ea este constituită din capătul inferior al femurului și capătul superior al tibiei, solidarizate de 4 ligamente: colateral lateral(LCL),colateral medial(LCM), încrucișat anterior(LIA) și încrucișat

posterior(LIP). Anterior se gasește

patela.

Capetele osoase sunt acopetite de

cartilaj articular de suprafața netedă

și consistență elastică, impedicînd

astfel frecarea os pe os din timpul

mersului. Deasemene, între oase se

întrerup două straturi cartilaginoase

inelare(meniscul lateral și medial) care

stabiliziază și absorb socul odată cu

mobilizarea genunchiului. Oasele sunt

acoperite de o capsulă articulară,

capitonată cu o membrană sinovială care

eliberează in genunchi lichid articular. Aceasta acționiază ca un

lubrifiant,reducînd frecarea dintre suprafețele articulare.

Biomecanica articulației genunchiului. Deoarece oasele corpului uman sunt corpuri destul de complexe din punct de vedere geometric, pentru evaluarea lor și a patologiei corespunzătoare, geometria acestora trebuie raportata la anumite sisteme de referință. Foarte importante în acest sens sunt axele membrului inferior. Pentru a putea defini clar aceste axe și a ne familiariza cu termenii utilizați pornim de la o abordare mai largă și anume de la planele și axele corpului uman [103,61,3,21]. Stabilirea unui sistem de referința va fi de folos pentru abordarea inginereasca a problematicii.

Se definește astfel axa mecanica a membrului inferior ca o axa ce unește centrele articulare ale șoldului, genunchiului și a gleznei, axă ce face cu verticala un unghi de 3 grade.

Se mai observa ca axa anatomică a tibiei coincide cu axa mecanica, pe când cea a femurului nu, ea formează un unghi fiziologic de 5-10° fata de axa mecanica. Se mai poate evidenția linia de orientare a șoldului, genunchiului si gleznei.

Înțelegerea anatomiei și biomecanicii genunchiului [118,141,33,89] s-a aprofundat în ultimii ani, fiind extrem de utilă atât pentru studiul locomoției în general cât și pentru diagnosticul și tratamentul afecțiunilor aferente.

Mișcarea genunchiului are 6 grade de libertate: trei de translație – anterior/posterior, medial/lateral, superior/inferior și trei de rotație – flexie/extensie, internă/externă, varus/valgus. Mișcările genunchiului sunt determinate de forma suprafețelor articulare ale tibiei și femurului și de orientarea celor 4 ligamente majore: LÎA – ligamentul încrucișat anterior , LÎP – ligamentul încrucișat posterior, LCM – ligamentul colateral medial LCE- ligamentul colateral exterior). Evident mișcarea cea mai importanta este cea de flexie si extensie, mișcare complexa, in care condilii femurali aluneca si se rostogolește pe tibie, urmat de o mișcare de rotație pasiva a tibiei.

Meniscurile se deplasează în flexie dinainte-înapoi pe platoul tibial și se apropie ușor între ele prin extremitățile lor posterioare. In flexia completă, meniscul extern ajunge la l cm si cel intern la 0,8 cm de marginea anterioară a platoului. In extensie, meniscurile se deplasează în sens invers și se depărtează ușor unul de altul. Alunecările meniscurilor pe platoul tibial se fac prin modificarea formei lor, fiindcă extremitățile lor sînt fixate.

În timpul mișcărilor, afară de aceste alunecări pe platoul tibial, meniscu­rile se deplasează și împreună cu platoul față de condilii femurali, situîndu-se mereu pe acea parte a platoului care suportă presiunea condililor. în extensie, condilii alunecă înainte, împingînd meniscurile înaintea lor, iar în flexie, con-'dilii alunecă înapoi, împingînd meniscurile înapoia lor.

In mișcarea de rotație a gambei în afară, partea anterioară a meniscului intern urmează capsula, la care aderă, și se deplasează dinapoi-înainte și dinăuntru-înafară în timp ce extremitatea sa posterioară este împinsă înapoi de condilul femural, ceea ce are drept rezultat o puternică distensie a meniscului. Meniscul extern poate suferi în timpul mișcării de rotație externă o deplasare asemănătoare, dar în sens invers. El fiind mai rezistent și mai mobil, se deplasează făcînd excursii mai întinse, în timp ce meniscul intern, mai [subțire și, mai ales, mai puțin mobil la cornul posterior, nu poate urma uneori deplasarea condilului femural intern și este strivit

Stabilitatea articulației genunchiului este asigurată de conformația extremităților osoase articulare, de formațiunile caopsulo-ligamentare care le leagă și de corsetul tendino-muscular periarticular. Conformația extremităților osoase articulare nu poate asigura decât o relativă stabilitate în plan frontal, datorită faptului că extremitatea distală a femurului care se sprijină pe platoul tibial are un aspect bipodal.

Formațiunile capsulo-ligamentare nu conferă nici ele, ca elemente frenatoare, o rezistență suficientă, întrucât, prin dispoziția și conformația lor, trebuie să permită concomitent și asigurarea amplitudinilor de mișcare.

Stabilitatea genunchiului rămâne, astfel, asigurată de stabilizatori pasivi(conformația extremităților osoase articulare, de formațiunile caopsulo-ligamentare,meniscuri) însă o importanță majoră revine stabilizatorilor active, adică grupelor musculare periarticulare.

Instabilitatea anterioara a genunchiului

Mecanismul traumatizării ligamentului încrucișt anterior

Înțelegerea mecanismului traumatizării ligamentului încrucișat anterior este de mare importanță pentru diagnosticarea și prevenirea acestui prejudiciu.[sm] În principiu mecanismul de lezare a ligamentului încrucișat anterior poate fi: direct (mecanism de contact: Lovitură de tibie, coapsă) și indirect ( mecanism non-contact: torsiunea piciorului în urma unei frânări bruște, aterizare, după un salt , etc ).[tm]

Devierea tibiei spre exterior și răsucirea coapsei spre interior . Acest mecanism de traumatizare a ligamentului încrucișat anterior este cel mai frecvent. De multe ori astfel de ruptură de ligament anterior încrucișat apare în handbal, baschet, fotbal și volei, cînd în timpul alergării se face o întoarcere bruscă sau la aterizarea după un salt cu un viraj spre interior de la axul de susținere a corpului. În cazul în care o astfel de mișcare este foarte puternică, acesta poate duce la pierderea a trei structuri: ligamentului încrucișat anterior, meniscul medial și ligamentului colateral medial . Astfel de traumă a articulației genunchiului este numită, de asemenea, " triada nefericită " sau " explozie a genunchiului . " Acest nume i-a fost dată de chirurgul pe nume O'Donoghue, care a descris-o pentru prima dată în 1950 .

"Triada nefericită": ligamentului incrucisat anterior (1), meniscului medial (2) și ligament colateral medial (3)

Devierea tibiei medial și răsucirea soldului spre exterior . Acest mecanism de lezare a ligamentului încrucișat anterior al genunchiului vine în contradictoriu celui precedent, cu toate că acest lucru duce, de asemenea, la o ruptură de menisc, dar din exterior.

Oprire Fantom:- Acest mecanism este posibil după o căzătură în timpul schiatului . De exemplu , atunci când în timpul căderii pe spate unul din schiuri rămîne ridicat în sus, și doar partea din spate a acestuia se află în contact cu zăpadă. Odată ce schiul ajunge pe zăpadă ( capătul schiului și reprezintă "oprirea fantomă " ), face un viraj și provoacă rotația externă a tibiei (pronation). În acest timp, genunchiul se îndoaie în unghi drept. Acest mecanism poate duce la lezarea (ruptură completă sau parțială) doar a ligamentului încrucișat anterior fără traumatizarea meniscului și a altor structuri.

Mecanism provocat de schiuri . Cel mai adesea , traumatizarea ligamentului încrucișat anterior prin acest mecanism se produce la schiorii care poartă schiuri mai înalte și mai grele . De exemplu , atunci când are loc căderea pe spate, porțiunea superioară a schiului transmite toată greutatea la partea superioară a tibiei. Femurul se mută înapoi și genunchiul se sprijină pe marginea posterioară a schiului înalt. Ligamentul încrucișat anterior este întins și rupt.

Mecanisme de contact. Leziunea de ligament încrucișat anterior poate apărea ca urmare a unei lovituri directe pe genunchi, coapsa sau tibiei. Traumatismul ligamentului încrucișat anterior poate apărea ca urmare a hiperextensiei genunchiului. Hiperextensia poate fi cauzată în urma unei lovituri directe pe genunchi din față , dar și după o lovitură în partea inferioară a tibiei. De asemenea ruptură a ligamentului încrucișat anterior poate apărea în urma unui impact puternic în partea posterioară de sus a tibiei. Mecanismul de contact este rar întîlnit.

1.2.2 Metodele de examinare

Manifestările clinice și aspectele paraclinice ale instabilităților de genunchi trebuie bine cunoscute, de corecta interpretre a lor depinde și corectitudinea indicațiilor terapeutice. Din acest punct de vedere, trebuie de la început reținut că, din punctul de vedere al rezultatelor, pe primul plan, ca valoare, stau manevrele clinice ale instabilității, iar pe planul al doilea examenele paraclinice, care sunt doar mijloace adjuvante.

Clinica

Diagnosticul leziunilor ligamentare recente este mult mai dificil de stabilit decât cel al leziunilor vechi datorită durerilor și tumefacției. De aceea, în caz de dubii privind o indicație chirurgicală netă, nu trebuie considerată o atitudine greșită imobilizarea provizorie și amânarea, cu câteva zile, a examenului clinic difinitiv.

Primul simptom obiectiv al leziunilor ligamentare este reprezentat de hemartroză, care apare în special în rupturile ligamentelor încrucișate și reprezintă un semn mai important chiar decât manevra „sertarului", care poate rămâne negativă. Rămâne, însă, să se facă diagnosticul diferențial cu celelalte afecțiuni posttraumatice ale genunchiului cum ar fi: fracturile intraarticulare (la puncție se descoperă în sânge picături de grăsime), subluxație sau luxația patelei, fracturile – decolare la copii etc.

Atât în leziunile capsulo-ligamentare recente, cât și în cele cronice posttraumatice, dispunem de o serie de manevre care ne pot permite să localizăm sediul deranjamentelor, în cazul în care rezultatele nu sunt concludente, manevrele se pot repeta, cu bolnavul sub anestezie intravenoasă asistată sau rahianestezie. Manevrele se execută, în mod obligatoriu comparativ asupra ambilor genunchi. Pentru determinarea instabilității mediale, bolnavul este așezat în decubit dorsal, examinatorul apucă cu o mână glezna, iar cu cealaltă sprijină genunchiul sub spațiul popliteu și forțează gamba în valgus. Dacă genunchiul este complet extins, mărirea amplitudinii de valg (față de genunchiul sănătos) indică o leziune de ligament colateral medial, ligament încrucișat anterior și a porțiunii postero-mediale a ligamentului colateral posterior. Dacă genunchiul rămâne stabil în extensie dar își pierde stabilitatea când se flectează la 30 de grade, înseamnă că ligamentul colateral medial și ligamentul încrucișat anterior sunt lezate, dar ligamentul colateral posterior a rămas integru.

Pentru determinarea instabilității anterioare cronice, se așează bolnavul în poziție șezândă, cu genunchiul flectat la 90 de grade, cu gamba atârnată la nadir peste planul mesei de examinare și se controlează semnul „sertarului" (testul Lachman)

Pentru determinarea instabilității anterioare cronice, se așează bolnavul în poziție șezândă, cu genunchiul flectat la 90 de grade, cu gamba atârnată la nadir peste planul mesei de examinare și se controlează semnul „sertarului"

Se apucă, cu ambele mâini, extremitatea superioară a gambei (fața posterioară), fixându-se pulpele ambelor police, de o parte și de alta a patelei, pe condilii femurali, tragându-se gamba spre anterior. Dacă amplitudinea de alunecare este mai mare decât cea controlaterală, semnul este pozitiv și evidențiază o ruptură de ligament încrucișat anterior; dacă amplitudinea de alunecare depășește 1 cm, există și o ruptură a ligamentelor colaterale.

In cazul în care nu se depistează măriri ale amplitudinii de „sertar" cu genunchiul în flexie de 90 de grade, se vor încerca aceleași manevre la 60-70 de grade, iar apoi la 20 de grade; pentru aceasta se extinde extremitatea superioară a gambei cu o mână și cu cealaltă se prinde extremitatea inferioară a coapsei și se imprimă gambei o mișcare de alunecare spre anterior și spre posterior, orientându-se după gradul de deplasare a capului fibulei. Dacă alunecarea se produce spre anterior, semnul Lachman este pozitiv, iar dacă alunecarea se produce spre posterior, semnul Trillat este pozitiv, prin aceste semne punându-se în evidență exclusiv leziunile de ligament încrucișat anterior și, respectiv, de ligament încrucișat posterior, fără alte leziuni capsulo-ligamentare asociate. Aceste teste cu genunchiul flectat la 20 de grade se pot executa și în leziunile recente.

R.P. Jakob și colab. (1987) propun testul subluxației maxime, care se realizează numai sub anestezie: bolnavul se așează în decubit dorsal iar examinatorul își introduce mâna și antebrațul sub genunchiul de examinat (pe care îl flectează). Cealaltă mână a examinatorului palpează ambele interlinii articulare ale genunchiului bolnav, iarantebrațul plasat sub acesta și sprijinit pe genunchiul opus, sănătos, împinge gamba membrului inferior examinat spre anterior. Un genunchi normal prezintă o deplasare anterioară de 3 mm pentru platoul medial și de 5 mm pentru platorul lateral.

Întrucât testele pentru depistarea leziunilor recente de ligament încrucișat anterior, efectuate fără anestezie, sunt dureroase, M.J. Cross și colab. (1987) propun No-touch test-ul: bolnavul este așezat tot în decubit dorsal iar sub coapsa bolnavă i se pune o pernă tare care să-i mențină genunchiul flectat la 30-40 de grade. Apoi este solicitat să-și ridice călcâiul de pe planul mesei de examinat și, după aceea, să-1 reașeze pe acest plan; dacă ligamentul încrucișat anterior este rupt, platoul tibial lateral va aluneca înaintea condilului femural în timpul extensiei genunchiului.

Trebuie remarcat faptul că, dacă în leziunile ligamentului încrucișat anterior semnele pot fi evidente, în leziunile ligamentului încrucișat posterior, care este cel mai gros și mai rezistent ligament al genunchiului, semnele rămân mult mai discrete.

Manevrele descrise până acum drept manevre „de sertar", nu sunt întotdeauna concludente, în special în ceea ce privește leziunile de ligament încrucișat anterior pentru aceste leziuni, au fost imaginate o serie de teste suplimentare, denumite dinamice cum ar fi:

1. Testul D.R. Slocum, descris în anul 1968, este dureros și nu se efectuează decât în rupturile cronice; bolnavul este așezat în decubit lateral pe partea sănătoasă, cu membrul inferior sănătos flectat la maximum din coapsă și genunchi. Bazinul bolnavului se înclină puin către posterior iar membrul inferior de examinat se așează cu fața internă a piciorului pe un stativ cu pernuță, în rest rămânând suspendat, cu genunchiul în extensie. Examinatorul se așează în spatele bolnavului, prinde cu o mână coapsa iar cu cealaltă gamba, ambele prize în imediata apropiere a genunchiului; pulpa indexului mâinii distale (de pe gambă) se aplică la mijlocul interliniei articulare antero-laterale. Sub o ușoară accentuare a valgus-ului, se flectează progresiv genunchiul și când se ajunge între 20-40 de grade flexia se simte la pulpa indexului și se poate chiar auzi un „clic".

2. „Lateral pivot shift" test-ul a fost inițial conceput de Hey-Growes în 1920, dar datorăm lui D.L.Mc. Intosh și H.R. Galway (1978) punerea la punct și popularizarea lui. Bolnavul este așezat în decubit dorsal, examinatorul prinde cu o mână piciorul, rotindu-1 puternic intern, iar cu cealaltă mână prinde gamba la nivelul capului fibular.Se forțează genunchiul în valgus și, menținându-se rotația internă, se apasă în plantă și se începe flexia genunchiului, împingându-se extremitatea superioară a tibiei spre înainte; între 20-40 de grade flexie, se produce același „clic" ca în testul Slocum.

R.P. Jakob și colab. (1987) au propus o tehnică de examninare sub anestezie, care să facă posibilă gradarea pivot-shift test-ului; piciorul bolnavului este fixat cu o mână pe pieptul examinatorului și este ținut, succesiv, în pozițiile de rotație internă, poziție neutră și rotație externă, iar cu cealaltă mână, examinatorul forțează genunchiul în valgus. Aprecierea se face astfel:

pivot-shift de gradul I = mișcarea anormală și un
clic slab se observă numai dacă gamba este
menținută în rotație internă;

pivot-shift de gradul II = mișcarea anormală și un „clic" mai puternic se bservă dacă gamba este menținută atât în rotație internă, cât și în poziție neutră;

pivot-shift de gradul III = mișcarea anormală și un „clic" foarte puternic se observă dacă gamba este menținută în poziție neutră sau în rotație externă moderată.

3. „Jerk"-test-ul a fost descris de J.C. Hugston în 1976 și reprezintă o inversare a pivot-shift-test-ului. Se flectează întâi genunchiul la 60 de grade și apoi, cu piciorul în rotație internă puternică, se forțează genunchiul în valgus și se extinde treptat, palpându-se interlinia articulară antero-laterală; „clicul" se percepe între 40-20 de grade. Manevre asemănătoare au mai imaginat și R.E. Losce (1978) și H. Nakajima (1970). „Jerk"-test-ul are avantajul de a putea fi efectuat și în leziunile recente.

„Jerk"-test-ul în rotație externă a gambei a fost descris de J.Y. Dupont și G. Bellier (1988); bolnavul este așezat în decubit dorsal iar cu o mână se prinde glezna, imprimând gleznei și gambei o rotație externă și genunchiului o poziție de flexie (circa 30-40 de grade). Palma celeilalte mâini se aplică postero-lateral pe genunchi, pe capul fibulei; se imprimă cu această mână o mișcare de translație anterioară și de valgus a gambei, ceea ce provocaă, în caz de leziune, un „clic".

4. „Giving-way"-test-ul a fost descris de R.P. Jakob în 1977. Bolnavul este așezat în ortostatism, sprijinindu-se, în mod egal, pe ambele membre inferioare, menținând membrul inferior de examinat plasat mai înapoi și în rotație internă.

Examinatorul se apleacă, cu genunchii îndoiți, în spatele bolnavului prinzând cu o mână fața postero-laterală a coapsei, iar cu cealaltă mână fața postero-laterală a treimii proximale a gambei.

Sub o ușoară apăsare în valgus a genunchiului, se începe, cu precauție, flectarea genunchiului, și între 20-40 de grade flexie se produce „clic"-respectiv la nivelul interliniei articulare laterale.

Precizarea zonelor de ruptură ale ligamentului încrucișat anterior este posibilă prin studierea mai multor teste. Astfel, D. Paley și colab. (1986) au observat că semnul „sertarului" pozitiv, împreună cu testul Lachman pozitiv dar cu pivot-shift-ul negativ indică o ruptură a benzii antero-mediale, pe când pivot-shift-ul și testul Lachman pozitive, însoțite de un semnal al „sertarului" negativ, indică o ruptură benzii postero-laterale a ligametului încrucișat anterior.

Explicația mecanismelor pe care se bazează testele dinamice pornește de la considerentul anatomo-funcțional, că deplasarea tibiei față de femur se realizează printr-o simplă translație globală a ambelor compartimente numai între 0-30 de grade flexie, după care se produce o translație medială moderată și un ușor valgus și rotație externă. Platoul tibial lateral, care s-a menținut este convex, realizează față de condilul femural lateral, și el convex, un „efect de camă" și se produce un mic resort; peste 30 de grde flexie, platoul tibial ăși reia raporturile normale cu condilul femural. Menținerea cursei normale de mișcare se datorește ligamentului încrucișat anterior și structurilor capsulo-ligamentare posterioare. In cazul rupturii acestora, la efectuarea testelor dinamice, „efectul de camă" se accentuează și resortul apare evident. în testele cu rotație internă, platoul tibial medial rămâne pe loc, sub condilul său femural, pe când platoul tibial se subluxează anterior. în testul cu rotație externă ambele platouri tibiale se subluxează anterior față de planul de referință bicondilian posterior.

Pentru determinarea instabilităților rotaționale, genunchiul trebuie flectat între 30-80 de grade deoarece, altfel, stabilizatorii restanți pot masca leziunile. In această poziție, cu bolnavul în decubit dorsal și membrul inferior de examinat în mâinile examinatorului, se vor efectua mișcări de rotație ale piciorului și gambei, atât în afară, cât și înăuntru.

Dacă rotația piciorului în afară – evidențiază deplasarea platoului tibial medial înaintea planului frontal al genunchiului, vorbim de o instabilitate antero-medială, care apare în rupturile complexe ale ligamentului colateral medial însoțite de rupturi ale capsulei postero-mediale; dacă deplasarea depășește 1 cm există și o ruptură de ligament încrucișat anterior.

Paraclinica

Radiologia. examenele radiologice rămân obligatorii. în leziunile recente.

Radiografia clasică de față și de profil poate pune în evidență o smulgere ligamentară cu fragment osos (ceea ce, de regulă, ușurează tehnica chirurgicală). Radiografia rămâne, de asemenea, utilă în cazul instabilităților datorate fracturilor segmentelor osoase articulare, pentru precizarea tipului de leziune.

Pentru precizarea diagnosticului diferenial cu dezechilibrele patelare, uneori este necesară radiografia în incidență axială pentru patelă, cu genunchiul flectat la 90 de grade și 60 de grade.

În leziunile cronice, prin forțarea genunchiului, flectat la 20 de grade, în valgus sau varus, și prin mișcarea de „sertar", se poate observa fie o deschidere laterală a spațiilor articulare – pe radiografia de față -, fie o alunecare antero-posterioară a tibiei față de femur – pe radiografia de profil; pe vremuri, existau chiar clasificări care utilizau îndeosebi examene radiografice, ca acelea ale lui Richman și apoi ale lui Marshall și Bangher, clasificări pe care le-am amintit. Vom vedea că, la ora actuală, ne bazăm în indicații pe alte clasificări, cele de mai sus amintindu-le numai pentru interesul lor istoric.

Oricum, prin aceste tentative a început să se deschidă drumul radiografiilor dinamice, care își găsesc astăzi o largă aplicație mai ales pentru depistarea amplitudinilor de „sertar" antero-posterior. Manevrele se vor executa cu genunchiul flectat la 10-20 de grade, procedându-se ca pentru efectuarea textelor clinice Lachman și Trillat și cu o greutate de 7 kg aplicată pe 1/3 distală a coapsei. Pe genunchiul normal se constată un „sertar" de la 1-3 mm, în timp ce în leziunile ligamentare se constată unul de 6-20 mm.

Rezonanța magnetică, este cea mai performantă metodă de diagnostic a leziunilor ligamentare, meniscale din articulația genunchiului. RMN are posibilitatea dea ne oferi o cercetare tridimensională, cu dater concrete despre localizarea rupturii, gradul de afectare a cartilajului articular, capsulei articulare și structurilor adiacente articulației..

Artroscopia. Este o metoda invaziva de examinare vizuala a si continutului cavitatii articulare, cu scop diagnostic sa-u curativ cu ajutorul unui utilaj optic si mecanic special .La mentul actual metodele artroscopice de tratament a leziunilor și maladiilor din articulația genunchiuli este principala și ce-a mai frecvent utilizată în lume de medicii ortopezi. Unii autori nu consideră artroscopia exploratorie utilă, deoarece cu ajutorul ei nu se pot studia ligamentele colaterale laterale, ligamentele colaterale mediale și nici ligamentele încrucișate posterioare. Alte dezavantaje sunt: obligativitatea anesteziei generale, cea locală fiind proscrisă; pericolul infecției secundare precum și instalarea complicațiilor datorate garoului aplicat peste 50 de minute. Majoritatea specialiști consideră totuși că prin artroscopie s-au putut evita sau modifica natura intervențiilor chirurgicale într-o treime din cazurile de leziuni ligamentare. Susținătorii metodei o mai preconizează și pentru că ea ar putea pune în evidență eventualele rupturi de menise, precum și leziunile suprafețelor cartila-ginoase articulare.

1.2.3 Clasificarea instabilităților

Pentru înțelegerea și interpretarea diverselor tipuri de instabilități, acceptarea unei terminologii și a unei clasificări comune devine indispensabilă.

Una din primele clasificări propuse o datorăm lui Lorenz Bohler (1938), care a fost folosită mulți ani și pe care P. Matzen o recomandă încă în 1963.

O altă clasificare, tot clinică, propune Ch. Mansat (1978).

Mai vechi și bazate pe deschiderile spațiilor articulare înregistrate pe radiografii, sub manevre, sunt clasificările propuse de Richman și de Marshall și Bangher. O altă clasificare clinică au propus-o E. Ludolph și K. Gretenkord (1982).

Clasificarea L. Bohler

Clasificarea Ch. Mansat

Clasificarea Richman

Clasificarea Marshall și Bengher

Clasificarea E. Ludolph și K. Gretenkord

Clasificarea W. Muller

Clasificarea H. Dejour

Clasificarea H. Dejour

O clasificare clinică, dar de dată mai recentă și mai sofisticată, o datorăm lui W. Muller (1986).

H. Dejour (1987) consideră că, din punct de vedere anatomic, laxitătile pot fi împărțite în trei grupe: anterioare, posterioare și antero-posterioare; în grupul laxităților anterioare se disting laxitătile antero-mediale datorate leziunilor LIA și compartimentului medial, precum și laxitătile antero-laterale, datorate leziunilor LIA și ale compartimentului lateral, Grupul laxităților posterioare se datoresc leziunilor LIP.

Metodele contemporane de tratamentul chirurgical

Pentru cazurile în care indicația operatorie rămâne bine justificată, urmează să fie aleasă o tehnică de ligamentoplastie, care să respecte atât principiul orientativ general sugerat de R. Frignani și P. Scoccianti (1962): „repararea chirurgicală trebuie să fie realizată prin utilizarea metodelor celor mai simple", cât și legea de bază enunțată de B.L. Butler (1980): „atunci când sunt indicate, refacerile trebuie realizate asupra elementelor principale de stabilizare, refacerea elementelor secundare nefiind utilă, eventual, decât ca element adjuvant de tehnică".

Materiale de substituție

Dacă pentru cazurile recente, simpla sutură sau reinserția ligamentului este suficientă, în cazurile vechi, în care ligamentele au degenerat și s-au retractat, substituirea lor rămâne singura rezolvare. Discuția asupra diverselor tipuri de materiale de substituție propuse și a calităților și deficiențelor lor este larg deschisă. Vom prezenta, în tabelul următor, parte dintre aceste materiale.

Cum foarte inspirat a rezumat situația R.L. Larson (1985), „LIA rămâne structura care a generat cel mai mare interes și cele mai numeroase conflicte". Această preocupare intensivă apare justificată, ținând seama, după Allman și Satku, că „rupturile de LIA reprezintă începutul și sfârșitul genunchiului". Dar afirmația nu trebuie generalizată, atitudinea terapeutică rămânând dependentă, pe primul plan, de gravitatea leziunilor.

O bună parte a specialiștilor consideră, astfel și pe bună dreptate, că în leziunile izolate, o bună recuperare funcțională poate foarte bine suplini deficiența. în cazurile ușoare, în care leziunile nu atrag instabilități supărătoare, bolnavii tratați conservator vor fi totuși urmăriți o perioadă îndelungată de timp, de minimum 2-3 ani, deoarece instabilitatea se poate instala și chiar agrava ulterior, prin degradarea progresivă a ligamentului lezat, ca urmare a interceptării concomitente și a rețelei lui vasculare.

Unii autori nu ezită să intervină precoce, în leziunile izolate recente, practicând de regulă excizia, în cazul rupturilor în zona mijlocie și reinplantarea, în cazul leziunilor inserțiilor. Ordinea frecvenței leziunilor este următoarea: în primul rând inserția femurală, în al doilea rând porțiunea mijlocie liberă și, ocazional, inserția tibială cu smulgerea osoasă, care este și cel mai ușor de rezolvat.

Ligamentoplastii intraarticulare

In ultimii ani prioritar sunt utilizate metodele de ligamentoplastii a LÎA prin tehnica artroscopică indifferent de tipul de transplant utilizat: fie ligamentul patellar(os-tenton-os), tendonul m. cvadriceps cu pastilă osoasă din patella, tendoanele m.semitendinosși gracilis, alogrefe sau sintetice. Fiecare tip de transplant are avantajele și dezavantajele sale. Importat este aplicarea corectă a punctelor de inserție a canalelor respectînd biomecanica articulației genunchiului.

II. MATERIALE ȘI METODE DE CERCETARE

2.1 Generalități

Studiul cuprinde evaluarea rezultatelor tratamentului chirurgical al bolnavilor cu ruptura ligamentului încrucișat anterior și instabilitate anterioară ale genunchiului(Gradu II – III) prin Autoplastia LÎA cu transplant din tendonul m.semitendinosus și m.gracilis la 54 de pacienți operați în secția ortopedie a spitalului privat ,,GALAXIAʼʼ între anii 2010 – 2014.

Studiului au fost supuse rezultatele examinărilor clinice și paraclinice ale pacienților, reflectate în chestionare, tabele, diagrame, radiograme, RMN ale articulației genunchiului efectuate în dinamică la pacienții care au fost operați.

Rezultatele la distanță s-au apreciat conform scorului Lysholm(1985) pentru articulația genunchiului, am determinat starea articuației genunchiului conform chestionarului în baza: claudicației (5 puncte) ; folosirii mijloacelor adăugătoare (5 puncte); blocarea articulației(15 puncte); instabilității articulației (25 puncte) ; prezența durerii (25 puncte); tumefierea (10 puncte); ridicarea pe scară (10 puncte); șezutul în pirostrii (5 puncte).

2.2 Caracteristica materialului clinic

Din totalul de 54 pacienți cuprinși în studiul nostru am constatat o frecevnță mai înaltă cu ruptura ligamentului încrucișat anterior la bărbați 44 bolnavi constituind(81%), femei 10 (19%).(fig nr.2.1)

Fig.2.1. Repartizarea bolnavilor după gen

În studiul nostru au fost incluse persoane cu vîrsta cuprinsă între 18 – 29 de ani, vîrsta medie de apariție a acestor rupturi ligamentare fiind situată între 23 de ani. Am constatat că pînă la vîrsta de 20-22 de ani frecvența rupturii ligamentului încrucișat anterior este mai frecventă 39% (21), fregvența mai puțin întîlnită la lotul de bolnavi cu vîrsta de 18-20 ani 30%(16), în lotul de bolnavi cu vîrsta de 22-24 ani 20%(11), și respectiv cu vîrsta de 24-27 ani 11%(6). După vîrsta de 27 ani numărul de pacienți scade.(fig.2.2)

Fig.2.2. Repartizarea pacienților conform indicilor de vîrstă

Întreg lotul de pacienți a fost divizat conform mediului de trai în două categorii, unde s-a evidențiat o frecvență mai mare în mediul urban – 34 (63%)pacienți, spre deosebire de cel urban – 20 (37%).(fig.2.3)

Fig.2.3. Repartizarea bolnavilor după mediul de trai

În dependență de genunchiul afectat s-a constatat că în număr mai mare este afectat la acești pacienți genunchiul drept – 42 (78 %) pe cînd cel stîng – 12 (22%).(fig.2.4)

Fig.2.4. Indicii conform genunchiului afectat

Majoritatea bolnavilor au fost operați la un interval mai mult de 6 luni din momentul trumatismului, urmînd în aciastă perioadă tratament conservativ în diferite clinici. Astfel repartizarea bolnvilor conform timpului trecut de traumatism pînă la intervenție constituind: pînă la 3 săptămîni – 5 pacienți, de la 3 săptămîni pînă la 2 luni – 10 pacienți și mai mult de 6 luni 39 pacienți.(fig.2.5)

Fig.2.5 Intervalul de timp de la traumatism pînă la intervenție.

Conform mecanizmul traumatizării au predominat trumatismele sportive astfel cele mai frecvente în studiul nostru fiind la fotbal și au constituit 20 (37%) pacienți. Repartizarea după tipul trumei(fig.2.6).

-Traumatism prin lupta de contact 11 (20%) pacienți.

-Traumatism la schi 15 (28%) pacienți.

-Traumatism la fotbal 20 (37%) pacienți.

-Traumatism habitual 8 (15%) pacienți.

Fig.2.6 Conform mecanizmul traumatizării

2.3. Tehnica operației

Bolnavul amplasat pe o masă simplă de operație cu gamba flectată în genunchi, intrvențiile efectuate cu anestezie spinală.(fig2.7)

Fig.2.7 Poziționarea bolnavului

Am utilizat abodurile clasice pentru artroscopia genunchiului: abordul anteromedial inferiorși abordul antero-lateral inferior.(Fig 2.8). Abordul lateral fiid utilizat pentru întroducerea artroscopului și prin abordul medial instrumentariul artroscopic. În prima etapă sa efectuat artroscopia dignostică cu diagnosticarea tuturor leziunelor intraarticulare astfel concomitent cu leziunea LÎA au fost depistate: leziunea meniscului medial la 16 bolnavi, leziunea meniscului lateral -8 bolnavi, leziuni condrale de diferite grade 18 pacienți.

Fig 2.8 Abordurile utilizate

Prin abord adaugător de 4-6cm, medial de tuberiozitate tibială, în proecția locului de inserție a tendoanelor ,,pes ansereus,, , se mobilizează tendoanele m. Semitendinos și m. Grațilis, cu ajutorul instrumentariului special colectăm tentdonele necesare pentru transplantare, apoi formăm grefa și o amplasăm în sistemul de fixare ,,retro- buton,,.Fig.2.9.

Fig.2.9. Colectarea și formarea grefei

După colectare și formarea grefei pregătite pentru transplantare, cu ajutorul dispozitivului de apreciere a grosimii transplantului se determină diametrul pe tot parcursul grefei. Apoi cu ajutorului ghidului formăm canalul tibiel de diametrul grefei.(Fig.10)

a b

Fig.2.10, a) formarea canalului tibial, b) imagine artroscopică

După formarea tunelului tibial cu ajutorul ghidului femural formăm canalul femural prin tehnica tranaarticulară, este foarte important amplasarea corectă a canalului.(Fig. 2.11).

Fig. 2.11. a)formarea canalului femural, b) imagine artroscopică

După formarea canalelor , efectuăm lavaj ambundent al articulației pentru a elimina fragmentele osoasedin articulație și eliberare canalelor formate, apoi amplasăm grefa in canalele fomate, și în final stabilizăm distal la tibie grefa cu un șurub absorbabil sau osteoinductiv(fig.2.12), in final examinăm poziționare transplantului în articulație în timpul mișcărilor de flexie și extensie, este important să nu admitem impigment ditre neo-ligament și condilul femural lateral, și ezxamenul radiologic după operație.(fig.2.13)

Fig. 2.12.Fixare distală a grefei cu șurub.

Fig. 2.13a)Imagine artroscopică finală, b) Radiograma postooperatorie.

2.4 Metode de examinare

Implimentarea în practica medicală a metodelor paraclinice contemporane de examinare a structurilor articulației în mare măsură a ameliorat diagnosticarea leziunilor și patologiilor din regiunea genunchiului. Pentru evaluarea articulației genunchiului am utilizat metode de examinare clasice (anamneza, aprecierea cu ajutorul goniometrului a volumului de mișcări active și pasive în articulație, metode speciale de apreciere a stării aparatului capsulo-ligamentar al genunchiului, Scorul Lysholm, testul Lachman,pentru articulația genunchiului) și paraclinice (examenul radiologic, RNM și artroscopia).

IV. REZULTATE ȘI DISCUȚII

Rezultatele tratamentului după intervenție au fost studiate la 27(50%) pacienți conform scorului Lisholm, astfel scorul fiind în mediu 89 puncte. Toți bolnvii sau reîntors la sporturile practicsate pînă la traumatism.

Coplicații: la 5 bolnavi în perioada postoperatorie au fost sinovite reactive care au fost cupate cu tratament conservativ prin fizioterapie și administrarea preparatelor antiinflamatorii. La 6 pacienți se aprecia testul Lachman sslab pozitiv însă nu influența la stabilitatea genunchiului.

În perioda postooperatorie toți bolnavii au urmat un algorit de recuperare standart:

Imobilizare în orteză, în extensie deplină a gambei 3 săpătămîni, cu contracții izometrice a mușciului cvadriceps pe toată durata imobilizării.

Mersul cu cîrje fără efort pe membru 3 săptămîni

După 3 saptamîni chinetoterapie cu flexie în articulația genunchiului pînă la 90*, pînă la 6 săptămîni

După 6 săptămîni reabilitarea volumului complet de mișcări și practicare înotului și efotului complet pe membru fără practicarea sportului.

Practicarea sportului cu reluarea copletă a funcției peste 6 luni.

Caz Clinic

Bolnav 23 ani, traumatism la fotbal, intervenit chirurgical după 3luni de la traumatism – Autolastia LÎA cutransplant din m semitendinos și grațilis, cu fixare retro – buton și distal cu șurub osteoinductiv. Rezultatul la distanță de 2 ani, Scorul Lisholm 92 puncte. Bolnavul sa reintors la fotbal profesional,

Fig. 4.1 a)RMN properator b)RMN la 6 luni postooperator.

R

Fig.4.2 Rezultatul funcțional ța 2 ani

R

CONCLUZII

Ruptura LÎA este o liziune foarte frecventă. Indicația pentru reconstrucție este determinată de riscul de leziuni secundare legate de laxitatea genunchiului și nivelul de activitate al pacientului. Cu toate acestea, decizia finală a tratamentului trebuie să se facă de la caz la caz, de către chirurg, care va alege tehnica de refacere ligamentară cea mai potrivită pentru cerințele pacientului.

Stabilizarea genunchiului prin metoda chirurgicala este indicata la pacienti cu instabilitati in forme decompensate si subcompensate care nu se supun tratamentului functional,

metoda stabilizarii genunchiului trebue alesa in conformitatea cu gradul si tipul instabilitatii

determinarea metodei chirurgicale efectuate si tratament de recuperare complex contribie la recuperarea functionala a pacientului

Bibliografie

Aglieti P. et al. – Long term studi of ACL reconstruction for chronic instability using the central one-third patellar tendon and a lateral extra-articular tenodesis. Am j Sports Med, 1991;4:123-145.

Aglietti P., Buzzi R., D. Andria S. – Legamenti artificiali: un agiornamento. Ital J Sports Traumatologi, 1991;6:146-153

Amis AA, Dawkins GPC: Functional anatomy of the anterior cruciate ligament. Fibre bundle actions related to ligament replacement and injuries. J.Bone Joint Surg Br 1991; 73:260-267.

Andersen H.N., Bruun O, Sondergard-Petersen PE – Reconsttructon of chronic insufficient anterior cruciate ligament in the knee using a sintetic dacron prosthesis: a prospective study of 57 cases. Am J Sports Med, 1992.6;224-243

Anterior cruciate ligament revision: analysis and results from a series of 74 cases].Rollier JC, Besse JL, Lerat JL, Moyen B.Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 2007 Jun;93(4):344-50. French.PMID: 17646815

Arnold J.A., Coker T.P. et al. – Natural history, of anterior cruciate tears. Am J Sport Med, 1979.

Bach, B. R., Jr.; Warren, R. F.; and Wickiewicz, T. L.: The pivot shift phenomenon: results and description of a modified clinical test for anterior cruciate ligament insufficiency. Am. J. Sports Med.,16: 571-576, 1988.16571 1988 [PubMed]

Bach, B. R., Jr.; Warren, R. F.; Flynn, W. M.; Kroll, M.; and Wickiewicz, T. L.: Arthrometric evaluation of knees that have a torn anterior cruciate ligament. J. Bone and Joint Surg.,72-A: 1299-1306, Oct. 1990.72-A1299 1990

Bach, B. R.: Potential pitfalls of Kurosaka screw interference fixation for ACL surgery. Am. J. Knee Surg.,2: 76-82, 1989.276 1989

Baciu CC – Aparatul locomotor, 1981.4;122-130

Barber F.A., Small N.C., Click J. – Anterior cruciate ligament reconstruction by semitendinosus and gracilis tendon autografi. Am F Knee Surg., 1991.5;222-237

Barber FA, Burton FE, McGuire DA, et al. Is an anterior cruciateligament reconstruction outcome age dependent? Arthroscopy 1996;12:720–5.

Barber FA, Elrod BF, McGuire DA, Paulos LE. Is an anterior cruciate ligament reconstruction outcome age dependent? Arthroscopy 1996;12:720-725.

Barber-Westin SD. Revision anterior cruciate ligament reconstruction: report of 11-year experience and results in 114 consecutive patients. Instr Course Lect 2001;50:451–61.

Beard, D.J.; Anderson, J.L.; Davies, S., Price, A.J.; Dodd, C.A.: Hamstring vs. patellar tendon for anterior cruciate ligament reconstruction: a randomised controlled trial. Knee, Vol. 8, 45-50, 2001.

Behr CT, Potter HG, Paletta Jr GA: The relationship of the femoral origin of the anterior cruciate ligament and the distal femoral physeal plate in the skeletally immature knee. An anatomic study. Am J Sports Med 2001; 29:781-787.

Bennett CH, Lattermann C, et al: Current trends in anterior cruciate ligament reconstruction. Part 1: biology and biomechanics of reconstruction. Am J Sports Med 1999; 27:821-830.

Bohnsack M, Rühmann O, Lück K, Wirth CJ.Z Orthop Ihre Grenzgeb. 2002 Mar-Apr;140(2):194-8. German.PMID:

Bollen S. Epidemiology of knee injuries: diagnosis and triage. 2000, Br J Sports Med. vol.34, pp.227–228

Bonamo, J. J.; Fay, C.; and Firestone, T.: The conservative treatment of the anterior cruciate deficient knee. Am. J. Sports Med.,18: 618-623, 1990.18618 1990 [PubMed]

Brandsson S, Kartus J, Larsson, et al. A comparison of results in middle-aged and young patients after anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy 2000;16:178–82.

Brown, C. H.; Wilson, D. R.; Hecker, A. T. and Ferragamo, M.: Comparison of hamstring and patellar tendon femoral fixation: cyclic load. Awaiting publication, Am. J. Sports Med., Orthopedic Biomechanics Laboratory, Harvard Medical School, Boston, MA.

Buss DD, Min R, Skyhar M, et al. Nonoperative treatment of acute anterior cruciate ligament injuries in a selected group of patients. Am J Sports Med 1995;23:160–5.

Buss DD, Warren RF, Wickiewicz TL, Galinat BJ, Panariello R. Arthroscopically assisted reconstruction of the anteriorcruciate ligament with use of autogenous patellar-ligament grafts. J Bone Joint Surg Am 1993;9:1346-1355.

Buss, D. D.; Min, R.; Skyhar, M.; Galinat, B.; Warren, R. F.; and Wickiewicz, T. L.: Nonoperative treatment of acute anterior cruciate ligament injuries in a selected group of patients. Am. J. Sports Med.,23: 160-165, 1995.23160 1995 [PubMed]

Buss, D. D.; Warren, R. F.; Wickiewicz, T. L.; Galinat, B. J.; and Panariello, R.: Arthroscopically assisted reconstruction of the anterior cruciate ligament with use of autogenous patellar-ligament grafts. Results after twenty-four to forty-two months. J. Bone and Joint Surg.,75-A: 1346-1355, Sept. 1993.75-A1346 1993

Butler, D. L.: Evaluation of fixation methods in cruciate ligament replacement. In Instructional Course Lectures, The American Academy of Orthopaedic Surgeons. Vol. 36, pp. 173-178. Park Ridge, Illinois, The American Academy of Orthopaedic Surgeons, 1987.

Ciccotti MG, Lombardo SJ, Nonweiler B, Pink M. Nonoperative treatment of ruptures of the anterior cruciate ligament in middle-aged patients. J Bone Joint Surg Am 1994;9:1315-1321.

Ciccotti, M. G.; Lombardo, S. J.; Nonweiler, B.; and Pink, M.: Non-operative treatment of ruptures of the anterior cruciate ligament in middle-aged patients. Results after long-term follow-up. J. Bone and Joint Surg.,76-A: 1315-1321, Sept. 1994.76-A1315 1994

Clancy, W. G., Jr.: Intra-articular reconstruction of the anterior cruciate ligament. Orthop. Clin. North America,16: 181-189, 1985.16181 1985

Corry, I.S.; Webb, J.M.; Clingeleffer, A.J.; Pinczewski, L.A: Arthroscopic reconstruction of the anterior cruciate ligament. A comparison of patellar tendon autograft and four-strand hamstring tendon autograft. Am. J. Sports Medicine, Vol. 27, 444-454,1999.

Dandy DJ, Flanagan JP, Steenmeyer V. Arthroscopy andmanagement of the ruptured anterior cruciate ligament. Clin Orthop 1982;167:43-49.

Dandy DJ. Historical overview of operations for anteriorcruciate ligament rupture. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 1996;3:256-261.

Daniel DM, Malcom LL, Lossee G, et al. Instrumented measurement of anterior laxity of the knee. J Bone Joint Surg [Am] 1985;67:720–6.

Daniel DM, Stone MS, Dobson BE, Fithian DC, Rossman DJ, Kaufman KR. Fate of the ACL-injured patient. A prospective outcome study. Am J Sports. Med 1994;5:632-644.

Daniel, D. M.; Malcom, L. L.; Losse, G.; Stone, M. L.; Sachs, R.; and Burks, R.: Instrumented measurement of anterior laxity of the knee. J. Bone and Joint Surg.,67-A: 720-726, June 1985.67-A720 1985

Daniel, D. M.; Stone, M. L.; Sachs, R.; and Malcom, L.: Instrumented measurement of anterior knee laxity in patients with acute anterior cruciate disruption. Am. J. Sports Med.,13: 401-407, 1985.13401 1985 [PubMed]

Deakon RT, Zarnett ME. ACL reconstruction in patients over 40 years of age using autogenous bone-patellar tendon-bone. Arthroscopy 1996;12:388.

DiStefanoVJ,CookTM: Revascularization and ligamentization of autogenous anterior cruciate ligament grafts in humans.Arthroscopy1998;14:197-205. .

Ebstrup JF, Bojsen-Moller F. Anterior cruciate ligament injury in indoor ball games. 2000, Scand J Med Sci Sports. vol.10, pp.114–116

Edwards, K. J.; Goral, A. B.; Hay, R. M.; and Kelso, T.: Functional restoration following anterior cruciate ligament reconstruction in active-duty military personnel. Milit. Med.,156: 118-121, 1991.156118 1991

Ellison AE, Berg EE: Embryology, anatomy, and function of the anterior cruciate ligament. Orthop Clin North Am 1985; 16:3-14.

Eriksson, K.; Anderberg, P.; Hamberg, P.; Lofgren, A.C.; Bredenberg, M.; Westman, I.; Wredmark, T.: A comparison of quadruple semitendinosus and patellar tendon grafts in reconstruction of the anterior cruciate ligament. J. Bone Joint Surg. Br., Vol 83, 348-354, 2001.

Evidence based medicine in clinical practice: how to advise patients on the influence of age on the outcome of surgical anterior cruciate ligament reconstruction: a review of the literature P A Sloane, H Brazier, A W Murphy, T Collins Br J Sports Med 2002;36:200–204

Ferretti, A.; Conteduca, F.; Morelli, F.; and Masi, V.: Regeneration of the semitendinosus tendon after its use in anterior cruciate ligament reconstruction. Am. J. Sports Medicine, Vol. 30, No. 2, 204-207, March-April, 2002.

Fetto, J. F., and Marshall, J. L.: The natural history and diagnosis of anterior cruciate ligament insufficiency. Clin. Orthop.,147: 29-38, 1980.14729 1980 [PubMed]

Finsterbush, A.; Frankl, U.; Matan, Y.; and Mann, G.: Secondary damage to the knee after isolated injury of the anterior cruciate ligament. Am. J. Sports Med.,18: 475-479, 1990.18475 1990 [PubMed]

Fisher, S. E., and Shelbourne, K. D.: Arthroscopic treatment of symptomatic extension block complicating anterior cruciate ligament reconstruction. Am. J. Sports Med.,21: 558-564, 1993.21558 1993 [PubMed]

Fithian DC, Paxton EW, Stone ML, et al: Prospective trial of a treatment algorithm for the management of the anterior cruciate ligament-injured knee. Am J Sports Med 2005; 33:335-346.

Fitzgerald GK, Axe MJ, Snyder-Mackler L. Proposed practice guidelines for nonoperative anterior cruciate ligament rehabilitation of physically active individuals. J Orthop Sports Phys Ther 2000;30:194–203.

Four-strand hamstring tendon autograft for ACL reconstruction in patients aged 50 years or older.Trojani C, Sané JC, Coste JS, Boileau P.Orthop Traumatol Surg Res. 2009 Feb;95(1):22-7. Epub 2009 Feb 23.PMID: 19251233

Fowler, P. J., and Regan, W. D.: The patient with symptomatic chronic anterior cruciate ligament insufficiency. Results of minimal arthroscopic surgery and rehabilitation. Am. J. Sports Med.,15: 321-325, 1987.15321 1987 [PubMed]

Freedman KB, D'Amato MJ, Nedeff DD, et al: Arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction: a metaanalysis comparing patellar tendon and hamstring tendon autografts. Am J Sports Med 2003; 31:2-11.

Freedman, K.B.; D'Amato, M.J.; Nedeff, D.D.; Kaz, A.; Bach Jr., B.R., (Chicago, IL): Arthroscopic Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: a meta-analysis comparing patellar tendon and hamstring autografts. Am J Sports Med. 2003 Jan-Feb;31(1):2-11

Gabriel MT, Wong EK, Woo SL, et al: Distribution of in situ forces in the anterior cruciate ligament in response to rotatory loads. J Orthop Res 2004; 22:85-89.

Galleazzi R: Clinical and experimental study of the semilunar cartilage of the knee joint. J Bone Joint Surg 1929; 9:515.

Galway, H. R., and MacIntosh, D. L.: The lateral pivot shift: a symptom and sign of anterior cruciate ligament insufficiency. Clin. Orthop.,147: 45-50, 1980.14745 1980 [PubMed]

Gardner E, O'Rahilly R: The early development of the knee joint in staged human embryos. J Anat 1968; 102:289-299.

Ghergulescu N. – Artroscopie chirurgicală Ed. Dacia, 1995.6;233-250

Giove, T. P.; Miller, S. J., III; Kent, B. E.; Sanford, T. L.; and Garrick, J. G.: Non-operative treatment of the torn anterior cruciate ligament. J. Bone and Joint Surg.,65-A: 184-192, Jan. 1983.65-A184 1983

Girgis FG, Marshall JL, Al Monajem ARS: The cruciate ligaments of the knee joint. Clinic Orthop 1975; 106:216-231.

Gorun N. – Entorsele de genunchi și tratamentul lor. Rev. Educație fizică și sport, 1970.3;89-115

Griffin LY, Agel J, Albohm MJ, et al: Non-contact anterior cruciate ligament injuries: risk factors and prevention strategies. J Am Acad Orthop Surg 2000; 8:141-150.

Gro¨ntvedt T, Engebretsen L, Benum P, Fasting O, Mo¨lster A,Strand T. A prospective, randomized study of three operations for acute rupture of the anterior cruciate ligament. J Bone Joint Surg Am 1996;2:159-168.

Hackney R, Wallace A, eds. Acute injuries of the thigh and knee. In:Sports medicine handbook. London: BMJ Books, 1999:206–11.

Hamner, D. L.; Brown, C .H.; Steiner, M. E.; Hecker, A. T. and Hayes, W. C.: Hamstring tendon grafts for reconstruction of the anterior cruciate ligament: biomechanical evaluation of the use of multiple strands and tensioning techniques. J. Bone and Joint Surg., 81-A: 549-557, 1999.

Harner CD, Baek GH, Vogrin TM, et al: Quantitative analysis of human cruciate ligament insertions. Arthroscopy 1999; 15:741-749.

Harner CD, et al. Use of the International Knee Documentation Committee guidelines to assess outcome following anterior cruciate ligament reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 1998;6:107–14.

Harner, C. D.; Irrgang, J. J.; Paul, J.; Dearwater, S.; and Fu, F. H.: Loss of motion after anterior cruciate ligament reconstruction. Am. J. Sports Med.,20: 499-506, 1992.20499 1992 [PubMed]

Harries M, Williams C, Stanish WD, et al, eds. Acute sports injuries. In: Oxford textbook of sports medicine. 2nd ed. Oxford: Oxford Medical Publications, 1998:430–1.

Hawkins, R. J.; Misamore, G. W.; and Merritt, T. R.: Followup of the acute nonoperated isolated anterior cruciate ligament tear. Am. J. Sports Med.,14: 205-210, 1986.14205 1986 [PubMed]

Heier KA, Mack DR, Moseley JB, Paine R, Bocell JR. An analysis of anterior cruciate ligament reconstruction in middleaged patients. Am J Sports Med 1997;25:527-532.

Heijne A, Axelsson K, . Werner S, Biguet G. Rehabilitation and recovery after anterior cruciate ligament reconstruction: patients’ experiences. 2008, Scand J Med Sci Sports. vol.18, №3, pp.325-335

Hollis JM, Takai S, Adams DJ, Horibe S, Woo SL. The effects of knee motion and external loading on the length of the anterior cruciate ligament (ACL): a kinematic study. 1991, J Biomech Eng. vol.113, pp.208–214

Hootman J.M., Dick R., Agel J. Epidemiology of Collegiate Injuries for 15 Sports: Summary and Recommendations for Injury Prevention Initiatives. 2007, J Athl Train. vol.42, N.2, pp.311–319

Howe JG, Johnson RJ, Kaplan MJ, Fleming B, Ja¨rvinen M.Anterior cruciate ligament reconstruction using quadriceps patellar tendon graft: Part I. Long-term follow-up. Am J Sports Med 1991;19:447-456.

Insall, J. N.; Ranawat, C. S.; Aglietti, P.; and Shine, J.: A comparison of four models of total knee-replacement prostheses. J. Bone and Joint Surg.,58-A: 754-765, Sept. 1976.58-A754 1976

International Knee Documentation Committee (IKDC). Knee ligament injury and reconstruction evaluation. In: Aicchroth PM, Cannon

Ja¨rvinen M, Natri A, Lehto M, Kannus P. Reconstruction of chronic anterior cruciate ligament insufficiency in athletes using a bone-patellar tendon-bone autograft.Atwo-year follow up study. Int Orthop 1995;19:1-6.

James S.T. – Knee ligament reconstruction Surgery of the Musculoskeletal System. Ed. Evarts. Churchill Livingstone, 1983.5;221-234

Jarvela T, Paakkala T, Kannus P, et al: The incidence of patellofemoral osteoarthritis and associated findings seven years after anterior cruciate ligament reconstruction with a bone-patellar tendon-bone autograft. Am J Sports Med 2001; 29:18-24.

Jokl, P.; Kaplan, N.; Stovell, P.; and Keggi, K.: Non-operative treatment of severe injuries to the medial and anterior cruciate ligaments of the knee. J. Bone and Joint Surg.,66-A: 741-744, June 1984.66-A741 1984

Jonsson, T.; Althoff, B.; Peterson, L.; and Renstrom, P.: Clinical diagnosis of ruptures of the anterior cruciate ligament: a comparative study of the Lachman test and the anterior drawer sign. Am. J. Sports Med.,10: 100-102, 1982.10100 1982 [PubMed]

Kannus, P., and Järvinen, M.: Conservatively treated tears of the anterior cruciate ligament. Long-term results. J. Bone and Joint Surg.,69-A: 1007-1012, Sept. 1987.69-A1007 1987

Kaplan, E. L., and Meier, P.: Nonparametric estimation from incomplete observations. J. Am. Statist. Assn.,53: 457-481, 1958.53457 1958

Kartus J, Stener S, Lindahl S, Engstro¨m B, Eriksson BI, Karlsson J. Factors affecting donor-site morbidity after anterior cruciate ligament reconstruction using bone-patellar tendonbone autografts. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 1997;4: 222-228.

Kocher MS, Steadman JR, Briggs KK, et al: Relationships between objective assessment of ligament stability and subjective assessment of symptoms and function after anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med 2004; 32:629-634.

Krosshaug T, Slauterbeck JR, Engebretsen L, Bahr R. Biomechanical analysis of anterior cruciate ligament injury mechanisms: three-dimensional motion reconstruction from video sequences. 2007, Scand J Med Sci Sports. vol.17, pp.508–519

Kurosaka, M.; Yoshiya, S.; and Andrish, J. T.: A biomechanical comparison of different surgical techniques of graft fixation in anterior cruciate ligament reconstruction. Am. J. Sports Med.,15: 225-229, 1987.15225 1987 [PubMed]

Larson, R. L., and Taillon, M.: Anterior cruciate ligament insufficiency: principles of treatment. J. Am. Acad. Orthop. Surgeons,2: 26-35, 1994.226 1994

Li G, DeFrate LE, Rubash HE, et al: In vivo kinematics of the ACL during weight-bearing knee flexion. J Orthop Res 2005; 23:340-344.

Li G, DeFrate LE, Sun H, et al: In vivo elongation of the anterior cruciate ligament and posterior cruciate ligament during knee flexion. Am J Sports Med 2004; 32:1415-1420.

Lucrare doctorat Refacerea Ligamentului Încrucișat Anterior Prundeanu Al. 1994 Institutul de Medicină Timișoara

Lysholm J, Gillquist J. Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring scale. Am J Sports Med 1982;10:150–4.

Lysholm J, Gillquist J. Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring scale. Am J Sports Med 1982;10:150-154.

Lysholm, J., and Gillquist, J.: Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring scale. Am. J. Sports Med.,10: 150-154, 1982.10150 1982 [PubMed]

Macnicol MF. The torn anterior cruciate ligament. J R Coll Surg Edinb 1989;34:S4–11.

Marder, R.A.; Raskind, J.R.; Carroll, I.M.: Prospective evaluation of arthroscopically assisted anterior cruciate ligament reconstruction. Patellar tendon versus semitendinosus and gracilis tendons. Am. J. Sports Medicine, Vol. 19, 2478-484,1991.

McCarroll, J. R.; Shelbourne, K. D.; and Rettig, A. C.: Anterior cruciate ligament reconstruction in the competitive athlete. Orthop. Trans.,13: 617-618, 1989.13617 1989

McColl A, Smith H, White P, et al. General practitioners’ perceptions of the route to evidence based medicine: a questionnaire survey. BMJ 1998;316:361–5

McWhinney IR. Principles of family medicine. In: A textbook of familymedicine. Oxford: Oxford University Press, 1997:13–28.

Meniscus and cartilaginous lesions. Influence of the delay between ACL injury and ligament reconstruction in 40-year-old patients].Gregory T, Landreau P.Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 2008 Oct;94(6):566-72. Epub 2008 Mar 20. French.PMID: 18929751

Miller GK. Acute knee and chronic ligaments injuries.Steckel H., Starman J. S., Baums M. H., Klinger H. M., Schultz W., Fu F. H. Anatomy of the anterior cruciate ligament double bundle structure: a macroscopic evaluation. 2007, Scand J Med Sci Sports. vol.17, pp.387–392

Mirza F, Mai DD, Kirkley A, et al. Management of injuries to the anterior cruciate ligament: results of a survey of orthopaedic surgeons in Canada. Clin J Sport Med 2000;10:85–8.

Morrison J.B. – Bioengineering analysis of force actions transmited by the knee joint Biomed Eng, 1968.2;45-60

Norwood LA, Cross MJ: Anterior cruciate ligament: functional anatomy of its bundles in rotary instabilities. Am J Sports Med 1979; 7:23.

Noyes FR, McGinniss GH, Mooar LA. Functional disability in the anterior cruciate insufficient knee syndrome. Review of knee rating systems and projected risk factors in determining treatment. Sports Med 1984;1:278–302.

Noyes, F. R.; Butler, D. J.; Grood, E. S.; Zemicke, R. F. and Hefzy, M. S.: Biomechanical analysis of human ligament grafts used in knee ligament repairs and reconstructions. J. Bone and Joint Surg., 66-A: 344-352, 1984.

Noyes, F.R.; Barber-Westin S.D.: Reconstruction of the anterior cruciate ligament with human allograft: Comparison of early and later results. J. Bone Joint Surg 1996;78A: 524-537.

Odensten M, Gillquist J: Functional anatomy of the anterior cruciate ligament and a rationale for reconstruction. J Bone Joint Surg Am 1985; 67:257-262.

O'Rahilly R: The early prenatal development of the human knee joint. J Anat 1951; 85:166-170.

Otero, A.L.; Hutcheson, L.: A comparison of the doubled semitendinosus/gracilis and central third patellar tendon autografts in arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy, Vol 9, 143-148, 1993.

Palmer I: On the injuries to the ligaments of the knee joint. Acta Chir Scand 1938; 91:282.

Petersen W, Tillmann B: Anatomy and function of the anterior cruciate ligament. Orthopade 2002; 31:710-718.

Puddu G., Cerullo G. – La patologia del ligamento crociato anterior: Diagnosi e tratattamento II Pensiero Scientifico Ed., 1994.6;223-246

Reconstruction of the anterior cruciate ligament in patients over 40 years of age]. Damborg F, Nissen N, Kuur E. Ugeskr Laeger. 2002 Feb 25;164(9):1217-20. Danish.PMID:

Richmond S.C., Manseau CJ. et al. – Anterior cruciate reconstruction using a dacron ligament prosthesis along-termstudy. Am J Sports med, 1992.8;233-250

Roe J, Pinczewski LA, Russell VJ, et al: A seven year follow-up of patellar tendon and hamstring tendon grafts for arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med 2005; 33:1337-1345.

Sakane M, Fox RJ, Woo SL-Y, et al: In situ forces in the anterior cruciate ligament and its bundles in response to anterior tibial loads. J Orthop Res 1997; 15:285-293.

Saperstein AL, Fetto JF. The anterior cruciate ligament-deficient knee: a diagnostic and therapeutic algorithm. Orthop Rev 1992;21:1297–305. Kannus P, Jarvinen M. Nonoperative treatment of acute knee ligament injuries. A review with special reference to indications and methods. Sports Med 1990;9:244–60.

Shelbourne KD, Patel DV. Timing of surgery in anterior cruciate ligament-injured knees. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 1995;3:148–56.

Shelbourne KD, Stube KC. Anterior cruciate ligament (ACL)- deficient knee with degenerative arthrosis: Treatment with an isolated autogenous patellar tendon ACL reconstruction. KneeSurg Sports Traumatol Arthrosc 1997;5:150-156.

Shino K, Inoue M, Horibe S, et al: Maturation of allografts tendons transplanted into the knee. An arthroscopic and histological study. J Bone Joint Surg Br 1988; 70:556-560.

Sommerlath K, Lysholm J, Gillquist J. The long-term course after treatment of acute anterior cruciate ligament ruptures.A9 to 16 year follow-up. Am J Sports Med 1991;19:156-162.

Spindler, K.P.; Kuhn, J.E.; Freedman, K.B.; Harrell, F.E.; Dittus, R.S.: ACL Reconstruction Autograft Choice: Does it Really Matter?. Presented at the June, 2004 AOSSM Meeting, Quebec City, CA; awaiting publication.ABOS: Diplomat. www.abos.org 2004

Surgery for ACL deficiency in patients over 50.Osti L, Papalia R, Del Buono A, Leonardi F, Denaro V, Maffulli N.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2010 Aug 24. [Epub ahead of print]PMID: 20734026

Takai S, Woo SL-Y, Livesay GA, et al: Determination of the in situ loads on the human anterior cruciate ligament. J Orthop Res 1993; 11:686-695.

Tashman S, Collon D, Anderson K, et al: Abnormal rotational knee motion during running after anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med 2004; 32:975-983.

Tegner Y, Lysholm J, Gillquist J. Rating systems in the evaluation of knee ligament injuries. J Clin Orthop 1985;198:43–9.

Tegner Y, Lysholm J. Rating systems in the evaluation of knee ligament injuries. Clin Orthop Relat Res. 1985 Sep;(198):43-9.

The role of anterior cruciate ligament reconstruction in the older patients, 55 years or above.Arbuthnot JE, Brink RB.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2010 Jan;18(1):73-8. Epub 2009 Jul 10.PMID: 19590852

The use of hamstrings in anterior cruciate ligament reconstruction in patients over 40 years.Marquass B, Hepp P, Engel T, Düsing T, Lill H, Josten C.Arch Orthop Trauma Surg. 2007 Nov;127(9):835-43. Epub 2007 Apr 14.PMID: 17440744

Viola R, Vianello R. Intra-articular ACL reconstruction in theover-40-year-old patient. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 1999;7:25–8.

Waite JC, Beard DJ, Dodd CA, et al: In vivo kinematics of the ACL-deficient limb during running and cutting. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2005; 13:377-384.

WD Jr, eds. Knee surgery current practice. New York: Raven Press,1992:759–66.

Westerheide, K.J.; Flumhe, D.J.; Francis, K.A.; Irrgang, J.J.; Fu, F.H. and Harner, C.D., (Pittsburgh, PA): Long term follow up of allograft versus autograft bone patellar tendon bone ACL reconstruction. Presented at the June, 2002 AOSSM Meeting, Orlando FL; awaiting publication.

Yagi M, Wong EK, Kanamori A, et al: Biomechanical analysis of an anatomic anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med 2002; 30:660-666.

Yamamoto Y, Hsu Y, Woo SL, et al: Knee stability and graft function after anterior cruciate ligament reconstruction: a comparison of a lateral and an anatomical femoral tunnel placement. Am J Sports Med 2004; 32:1825-1832.

Yasuda K., Tomiyama Y. et al. — Arthroscopic observations ofautogenic quadriceps and patellar tendon grafts after anterior cruciate ligament reconstruction of the knee. Clin Orthop, 1989.12;324-348

Yunes M, Richmond JC, Engels EA, et al: Patellar versus hamstring tendons in anterior cruciate ligament reconstruction: a meta-analysis. Arthroscopy 2001; 17:248-257.

Zysk SP, Refior HJ. Operative or conservative treatment of the acutely torn anterior cruciate ligament in middle-aged patients. Arch Orthop Trauma Surg 2000;120:59–64.