Rezultate Updated 2 [306712]

Partea Specială

Introducere

Boala pulmonară obstructivă cronică continuă să fie o [anonimizat] a costurilor de îngrijire a stării de sănătate la nivel mondial. BPOC este o [anonimizat]. Datorită prevalenței foarte ridicate a bolii pulmonare obstructive cronice se încercă în prezent recunoașterea comorbiditățiilor care pot fi provocate de această patologie. Două dintre cele mai importante comorbidități sunt anxietatea și depresia.

Obiective

Evaluarea prevalenței și recunoașterea depresiei și anxietății la pacienții cu boală pulmonară obstructivă cronică.

descrierea patologiei acestora.

Material și Metode

Structura generală a studiului

Lucrarea de față este un studiu prospectiv în care au fost incluși un eșantion de 100 de pacienți cu diagnosticul de boală pulmonară obstructivă cronică. Aceștia au fost extrași aleator din pacienții care au fost internați în Clinica de Pneumoftiziologie "Leon Daniello" Cluj-Napoca pentru evaluarea bolii diagnosticate în antecedente sau pentru tratarea complicațiilor survenite. Studiul s-a desfășurat în perioada 01 iunie 2016 – 01 iunie 2017.

Studiul a cuprins pacienți care au înțeles și au semnat voluntar un consimțământ informat. Studiul a fost aprobat de comisia de etică a Universității de Medicină și Farmacie „Iuliu Hațieganu”.

Parametrii urmăriți și analizați în cadrul studiului sunt următorii:

– Indicatori demografici: vârsta (decade de viață), sexul, mediul de proveniență (rural/urban), statutul de fumător/nefumător, [anonimizat], [anonimizat], [anonimizat].

– Indicatori generali ai patologiei: [anonimizat], tipul și severitatea dispneei (scala MRC), VEMS-[anonimizat], [anonimizat], [anonimizat], exacerbare în ultimul an.

– Depresia și gradele ei cuantificate prin chestionarul de depresie Beck.

– Anxietatea și gradele ei cuantificate prin chestionarele de anxietate STAI.

Criterii de includere

Diagnostic de boală pulmonară obstructivă cronică.

Respectarea tratamentului prescris.

Criterii de excludere

Pacienți necooperanți.

Pacienți care au avut date incerte sau incomplete pentru variabilele cheie.

Pacienți care nu au semnat consimțământul informat.

[anonimizat].

Au fost examinați un număr de 131 de pacienți, 31 [anonimizat] 100 au fost păstrați în studiu.

Material

Scorul de depresie Beck

Chestionarul de depresie Beck este un chestionar multiple choice de autoevaluare a depresiei, ușor de administrat. S-a utilizat varianta scurtă de 13 itemi pentru care s-a demonstrat o validitate mai mare decât pentru varianta cu 21 itemi. Fiecare dintre itemi are patru variante de răspuns iar subiectul trebuie să o aleagă pe cea care îl caracterizează cel mai bine. Pentru calcularea scorului s-a acordat între 0 și 3 puncte (0-deloc, 1-puțin, 2-moderat, 3-sever), obținându-se un scor final prin însumarea punctajelor care apreciază severitatea depresiei. S-a cunatificat depresia pe 3 grade: ușoară cu un scor între 5 – 7 , moderată cu un scor între 8 – 15, severă cu un scor de peste 16.

Un studiu a demonstrat că, utilizând criteriile DSM ca standard, chestionarul are o sensibilitate între 86% – 92% și o specificitate între 82% – 86%. (5)

Scorul de anxietate STAI

Chestionarul de anxietate STAI (The Spielberger state-trait anxiety inventory) este alcătuit din 2 scale de autoevaluare pentru cuantificarea a două caracteristici distincte: starea de anxietate (State) și anxietatea ca trăsătură (Trait). Fiecare chestionar cuprinde 20 de itemi prin care pacienții descriu ce simt ei la momentul aplicării în cazul chestionarului de trăsătură și respectiv ce simt în general în cazul chestionarului de stare.(1) Chestionarele cuprind afirmații pozitive și negative referitoare la anxietate. Scorurile posibile variază de la un minim de 20 la un maxim de 80. Un scor mare este asociat cu un nivel mai mare de anxietate.(2)

Studiile efectuate asupra pacienților cu tulburări de anxietate diagnosticate psihiatric în conformitate cu ghidul DSM au confirmat fiabilitatea chestionarului în măsurarea cu exactitate a nivelului de anxietate.(3)

Tipul și severitatea dispneei

Dispneea a fost măsurată pe scala MRC (Medical Resource Council) care constă în cinci afirmații despre percepția respirației: de la gradul 0 (dispnee la eforturi susținute) la gradul 4 (dispneea îl împiedică să iasă din casă, apare la eforturi casnice minime) (4).

Metodă

Dupa anamneză, care a conținut date referitoare la indicatori demografici și indicatori generali ai patologiei, persoanele selecționate au fost invitate să completeze chestionarele STAI pentru anxietate și respectiv chestionarul Beck pentru depresie. Dupa care s-au calculat scorurile și s-au cuantificat nivelurile anxietății și depresie.

Analiza statistică a datelor

Pentru descrierea variabilelor calitative am folosit column-chart-uri pe care am prezentat procentul din totalul pacienților cu date pentru variabila (sau variabilele) incluse în grafic. Am testat asocierile dintre aceste variabile pe baza testului Chi2.

Pentru descrierea variabilelor cantitative am folosit histograme. Am calculat mediile aritmetice ± deviația standard și intervalul de încredere 95% [IC95%], precum și valorile extreme și mediane.

Pentru a testa corelațiile acestor variabile între ele, am utilizat coeficientul de corelație Spearman (Rs) sau Pearson (Rp) în funcție de distribuția variabilelor și valoarea p asociată. Am prezentat rezultatele sub forma unor scatter-plot-uri cu linia de regresie.

Pentru a testa relațiile dintre aceste variabile și cele calitative am utilizat atât testul T (sau ANOVA, pentru mai mult de 2 categorii) cât și testul neparametric Mann-Whitney (MW) (sau Kruskal-Walis ANOVA, după caz). Am prezentat rezultate sub forma unor box-plot-uri și am notat mediile ± deviațiile standard ale grupurilor și diferența cu IC96% ale acestora.

Pentru toate analizele am considerat p <0.05 ca fiind semnificativ statistic și p <0.1 ca prezentând măcar o tendință spre semnificativitate statistică. Cu excepția unor relații pe care le-am considerat foarte importante, am prezentat doar relații semnificative statistic.

Am utilizat Microsoft Excel 2016 pentru managementul bazei de date și Statsoft Statistica 12 pentru toate analizele și graficele ulterioare.

Rezultate

Descrierea generală a pacienților

Un total de 100 de pacienți au avut suficiente date pentru analiza statistică, în proporție egală din mediul urban și rural. Aceștia au avut vârsta cuprinsă între 43 și 94 ani (mediana: 65) cu media de 65.12 +/- 11 [IC95%: 63 – 67].

Figura 1. Distribuția vârstelor pe decade a pacienților.

Majoritatea au fost bărbați, fumatori care locuiau cu familia și care au fost expuși la noxe.

Figura 2. Distribuția pacienților pe principalii indicatori demografici.

Majoritatea pacienților au avut studii de nivel liceal și doar 4 pacienți au avut studii superioare. Pentru majoritatea pacienților, medicația reprezenta un procent mic din venitul lunar și pentru doar 15%, aceasta reprezenta > ¼ din venituri.

Figura 3. Distribuția pacienților în funcție de nivelul de studii și costul relativ al medicației.

Vârsta nu diferă semnificativ statistic în funcție de sex (p = 0.432), mediul de proveniență (p = 0.317) și nivelul de studii (p = 0.088, ANOVA) dar este semnificativ mai mare la nefumători (68.1 +/- 11.5 ani) decât la fumători (62.2 +/- 9.7). Acestă diferență medie de 5.9 ani [1.65 – 10.1] este semnificativă statistic conform testului T (p =0.006).

Figura 4. Relațiile dintre vârstă (pe axa Y) și indicatorii demografici.

Descrierea generală a patologiei

Patologia a debutat în medie la vârsta de 56.9 +/- 10.3 ani [IC95%: 54.8 – 58.9], cu valori între 22 și 88 (mediana: 56.5). Astfel, până la data studiului, patologia a evoluat pe o durată scurtă la 40% dintre pacienți și pe o durată lungă la 41%.

Figura 5. Distribuția duratelor de evoluție a patologiei și vârsta la debutul bolii.

Pacienții expuși la noxe au avut boala de mai mult timp (9.5 +/- 6 ani) decât cei care n-au fost expuși (6.5 +/- 7 ani). Diferența de 3 ani [IC95%: 0.3 – 6.7] este semnificativă statistic conform testului T (p = 0.026).

Fumătorii au avut boala de la o vârstă mai mică (59.6 +/- 11.5 ani) decât nefumătorii (54.2 +/- 8.4 ani). Diferența de 5.4 ani [IC95%: 1.4 – 9.4] este semnificativă statistic conform testului T (p = 0.008).

Figura 6. Relația dintre noxe și durata bolii, respectiv dintre fumat și vârsta de debut.

Majoritatea pacienților au avut disfuncția VEMS încadrată la gradul III (Gold) și dispnee încadrată la gradul 4 (MRC), majoritatea cazurilor fiind de efort.

Figura 7. Distribuția scorurilor Gold (VEMS) și MRC (dispnee).

Pacienții din mediul rural au avut gradul Gold mediu de 2.9 +/- 0.9, mai mare decât cei din mediul urban (2.5 +/- 1). Diferența de 0.4 ani [IC95%: 0.002 – 0.8] este semnificativă statistic conform testului T (p = 0.049).

Figura 8. Distribuția scorurilor Gold (VEMS) în funcție de mediul de proveniență și a dispneei.

Pacienții cu dispnee de repaus au fost mai în vârstă (68.4 +/- 10.6 ani) decât cei cu dispnee de efort (62 +/- 10.5 ani). Diferența de 6.4 ani [IC95%: 2.2 – 10.6] este semnificativă statistic conform testului T (p = 0.003).

Pacienții cu dispnee de repaus au avut venituri semnificativ statistic mai mici decât cei cu dispnee de efort (p = 0.043). Similar, medicația a reprezentat un procent mai mare din venituri pentru cei cu dispnee de repaus (p = 0.028). De asemenea, aceștia (9.8 +/- 7.2 ani ) au avut boala de mai mult timp decât cei cu dispnee de efort (6.9 +/- 5.9) conform testului T (p = 0.031).

Figura 9. Relațiile dintre dispnee și unii dintre indicatorii demografici.

Cea mai frecventă manifestare clinică a fost tusea (92%), iar cea mai rară a fost scăderea în greutate (31%).

Figura 10. Prevalența simptomelor.

Pentru pacienții cu exacerbarea simptomelor medicamentele au fost relativ mai scumpe (12.3% +/- 11.2%) decât cei fără exacerbare (5.3% +/- 5%). Diferența de 7% [IC95%: 3.3% – 10.6%] este semnificativă statistic conform testului T (p = 0.0003). De asemenea, aceștia (9.2 +/- 6.7 ani) au prezentat boală pulmonară obstructiva cronica de mai mult timp decât cei fără exacerbare (4.2 +/- 54.3) conform testului T (p = 0.0001).

Pacienții cu insomnie au fost mai în vârstă (68 +/- 12 ani) decât cei fără insomnie (61.6 +/- 8.6 ani). Diferența de 6.3 ani [IC95%: 2.2 – 10.4] este semnificativă statistic conform testului T (p = 0.003). Similar, aceștia erau mai în vârstă și la debutul bolii decât cei fără insomnie (p = 0.002).

Figura 11. Relațiile semnificative statistic dintre indicatorii demografici și exacerbarea simptomelor și insomnie.

71% dintre pacienți au prezentat hipertensiune arterială. Majoritatea pacienților au avut comorbidități cardio-vasculare și un număr mai mic de pacienți au avut comorbidități metabolice sau pulmonare.

Figura 12. Prevalența comorbiditățior.

Studiul depresiei și anxietății

Majoritatea pacienților au suferit de un grad moderat de depresie. Scorul Beck a fost cuprins între 2 și 27 (mediana 9) cu media de 10.5 +/- 6.3 [IC95%: 9.25 – 11.8].

Figura 13. Prevalența și severitatea depresiei.

Socrul de anxietate STAI State a avut valori cuprinse între 30 și 80 (mediana: 57.5) cu media de 56.1 +/- 11.7 [IC95%: 53.8 – 58.4] iar scorul Trace a avut valori între 33 și 74 (mediana: 53) cu media de 53.2 ± 9.1 [IC95%: 51.4 – 55].

Figura 14. Distribuția componentelor scorului State-Trace Anxiety Inventry.

Scorul de depresie Beck crește cu vârsta (Rp = 0.337, p = 0.0006), durata bolii (Rs = 0.344, p = 0.0005) și VEMS (gr. Gold) (Rs = 0.511, p < 0.0001) și scade cu venitul lunar (Rs = -0.404, p = 0.0004).

Figura 15. Corelațiile scorului Beck cu indicatorii demografici.

Scorul Beck este mai mic la pacienții din mediul urban (9 +/- 5.8) decât la cei din mediul rural (12 +/- 6.5). Diferența de 3 puncte [IC95%: 0.5 – 5.4] este semnificativă statistic conform testului T (p =0.0141).

Scorul Beck mediu este mai mare la pacienții care au fost expuși la noxe (11.7 +/- 6.5) decât la cei care nu au fost (8.9 +/- 5.7). Diferența de 2.8 [IC95%: 0.3 – 5.2] este semnificativă statistic conform testului T (p =0 .028).

Ambele componente ale scorului STAI sunt mai mari la pacienții din mediul rural (State: 58 +/- 11, Trace: 55 +/- 9) decât la cei din mediul urban (State: 54 +/- 12, Trace: 51 +/- 9) conform testelor T (St: p=0.049, Tr: p=0.040).

Figura 16 Corelațiile scorurilor Beck și STAI cu indicatorii demografici

Scorul Beck a fost semnificativ statistic mai mare la pacienții cu dispnee de repaus (p = 0.0001), exacerbarea simptomelor (p = 0.002), scădere în greutate (p = 0.003) și insomnie (p = 0.0001).

Scorurile STAI au fost semnificativ mai mari la pacienții care au acuzat tuse (State: p = 0.013, Trace: p = 0.011), exacerbarea simptomelor (State: p = 0.009, Trace: p = 0.008), insomnie (State: p = 0.019 Trace: p = 0.012) și dispnee de repaus (State: p = 0.0006, Trace: p = 0.0012).

Figura 17. Corelațiile scorului Beck pentru depresie cu simptomatologia.

Figura 18. Relațiile dintre scorurile STAI pentru anxietate și simptomatologie.

Scorurile STAI se corelează între ele (Rp = 0.849, p<0.0001). Scorul Trace (nu și State) se corelează cu durata bolii (Rs = 0.284, p = 0.004). Ambele scoruri se corelează cu vârsta (St: Rp = 0.201, p = 0.045, Tr: Rp = 0.350, p = 0.001), venitul (St: Rs = -0.286, p = 0.004, Tr: Rs = -0.349, p = 0.0004) și cu scorul Beck (St: Rp = 0.806, p = 0.005, Tr: Rp = 0.832, p = 0.00001).

Figura 19. Relațiile dintre scorurile STAI Relațiile dintre scorul STAI state și durata bolii

Figura 20. Relațiile dintre scorurile STAI și vârstă

Figura 21. Relațiile dintre scorurile STAI și venitul lunar

Figura 22. Relațiile dintre scorurile STAI și scorul Beck de depresie

Discuții

Boala pulmonară obstructivă cronică este o boală cu multiple comorbidități. Doua dintre cele mai frecvente comorbidități sunt anxietatea și depresia.

Studiul de față a avut ca și scop cercetarea prevalenței anxietății si a depresiei la un lot de 100 de pacienți cu diferite grade de severitate ale bolii pulmonare obstructive cronice.

Kunik et al. au studiat și ei prevalența depresiei și anxietății la pacienții cu BPOC, dar studiul a fost realizat printr-un screening la telefon inculzând în studiu doar pacienți cu grade severe al depresiei și anxietății.(9) Această comparație subliniază faptul că rezultatele studiului de față sunt mai impresionante datorită includerii în studiu a pacienților cu grade diferite ale severității anxietății și depresiei dar și a excluderii pacienților care ar putea prezenta comorbidității grave nediagnosticate care ar putea fi susceptibili la afecțiuni psihice mai mari.

Pacienții luați în studiu au avut vârsta cuprinsă între 43 și 94 ani cu media și mediana de 65 ani, și alte studii din literatură au avut o mediană a vârstei de 66.3 ani. (6) (7) Aceștia au provenit în proporție egală din mediul urban și rural și au fost în proporție mai mare pacienți fumători. Au fost luați în studiu un număr egal de pacienții din mediu rural și urban pentru a studiu care mediu este mai favorizant pentru apariția acestor comorbidități. Majoritatea au fost bărbați (66%), care locuiau cu familia (87%), care au fost expuși la noxe în antecedente (58%) și au avut studii medii (65%).

Pentru majoritatea pacienților, medicația reprezenta un procent mic din venitul lunar și pentru doar 15%, aceasta reprezenta > ¼ din venituri.

Patologia a debutat în medie la vârsta de 57 ani cu valori între 22 și 88 (mediana: 56.5). Astfel, până la data studiului, patologia a evoluat pe o durată scurtă la 40% dintre pacienți și pe o durată lungă la 41%.

Pacienții expuși la noxe au prezentat patologia de mai mult timp iar fumătorii au prezentat BPOC de la o vârstă mai mică. Date din literatură au relevat faptul ca expunerea profesionala la noxe și fumatul sunt printre cei mai frecvenți factori care duc la apariția patologiei cât și la agravarea acesteia.(11)

Cea mai frecventă manifestare clinică a fost tusea (92%), iar cea mai rară a fost scăderea în greutate (31%).

Pentru pacienții cu exacerbarea simptomelor, boala a avut o durată mai lungă și medicamentele au fost relativ mai scumpe.

Pacienții cu insomnie au fost mai în vârstă, atât la data diagnosticului cât și la debutul bolii.

Majoritatea pacienților au avut disfuncția VEMS încadrată la gradul III (Gold) și dispnee încadrată la gradul 4 (MRC), majoritatea cazurilor fiind de efort. Majoritatea studiilor cuprinse într-o metaanaliză despre anxietate și depresie în BPOC au recrutat pacienții cu boala moderată până la severă (9).

Pacienții cu dispnee de repaus au fost mai în vârstă decât cei cu dispnee de efort și au avut venituri mai mici, motiv pentru care medicația a reprezentat un procent mai mare din venituri.

71% dintre pacienți au prezentat ca și comorbiditate hipertensiune arterială. Majoritatea pacienților au avut comorbidități cardio-vasculare și un număr mai mic de pacienți au avut comorbidități metabolice sau pulmonare.

Din lotul de 100 de pacienții 76 au prezentat depresie. Majoritatea pacienților au suferit de un grad moderat de depresie. Scorul Beck a fost cuprins între 2 și 27 (mediana 9) cu media de 10. Comparativ cu alte studii rata de depresie este mai mare decât în studiul de față; explicația ar putea fi faptul ca majoritatea paciențiilor care au participat la studiu au fost internați în spital cu exacerbarea patologiei pulmonare sau posibil datorită prezenței altor comorbidități. ?????

Scorul de depresie Beck crește cu vârsta, durata bolii și VEMS (grad Gold) și scade cu venitul lunar. În privința VEMS-ului rezultatele prezentate sunt contrare cu un alt studiu publicat în 2007 posibil datorită unui lot mai mic de pacienți – 57.(10) Creșterea scorului de depresie în relație cu vârsta se poate explica prin faptul că o dată cu creșterea în vârsta patologia pacienților se poate exacerba ducând la apariția anxietații și depresiei.

Scorul Beck este mai mare la pacienții din mediul rural, pacienții cu dispnee de repaus, exacerbarea simptomelor, scădere în greutate și insomnie.

Socrul de anxietate STAI State a avut valori cuprinse între 30 și 80 (mediana: 57.5) cu media de 56 iar scorul Trace a avut valori între 33 și 74 (mediana: 53) cu media de 53.

Ambele componente ale scorului STAI sunt mai mari la pacienții din mediul rural, la pacienții care au acuzat tuse, exacerbarea simptomelor, insomnie sau dispnee de repaus.

Scorurile STAI se corelează între ele. Ambele scoruri se corelează cu vârsta, venitul mai mic și cu scorul Beck. Scorul Trace (nu și State) se corelează •

S-a observat ca pacienții ce provin din mediul rural și cei cu studii primare și medii suferă de depresie și anxietate într-un procent mai ridicat. Aceasta poate fi explicată datorită ignoranței pe care o acordă primelor semne de boală și datorită neprezentării la timp la medic a acestor pacienți ce va duce în final la forme mai grave de boală și implicit la diverse comorbidități.cu durata bolii.

Trebuie să menționez unele dintre limitările studiului prezent. În primul rând, poate fi pusă la îndoială utilizarea chestionarelor datorită faptului că nu prezintă o specificitate și o senzitivitate de 100%, cu toate acestea este o limită comună a tuturor chestionarelor. În al doilea rând, trebuie subliniat faptul că am folosit chestionare și nu un interviu structurat, din cauza numărului mare de pacienții și datorită faptului ca unii dintre pacienți nu ar fi fost complianți datorită gradului de severitate a bolii pulmonare obstructive cronice crescut. Am preferat chestionarele pentru a nu influența datele prin subiectivismul investigatorului dar și pentru sistematizarea mai ușoara a datelor. În al treilea, chestionarele evalueaza factori specifici de anxietate sau depresie, ce ar putea influența rezultatele studiului. După revizuiea a mai multor date din literatura, ar trebui ca pe viitor să fie studiate loturi mai mari de pacienți.

Concluzii

Depresia și anxietatea sunt două comorbidități ce apar frecvent la pacienții cu BPOC.

Majoritatea pacienților cuprinși în studiu au suferit un grad moderat de depresie (59%). Gradul de depresie crește cu vârsta (p = 0.0006) și durata bolii (p=0.0005) și scade cu creșterea venitului lunar (p= 0.0004).

Pacienții care au prezentate exacerbări în ultimul an și alte comorbidități prezintă într-un procent ridicat depresie și anxietate.

Pacienții cu dispnee de repaus prezintă într-un procent mai mare depresie și anxietate față de cei fără dispnee.

Pacienții care au fost expuși la noxe profesionale prezintă într-un procent mai mare depresie și anxietate. In concluzie noxele duc indirect, printr-o simptomatologie mai grava la depresie și anxietate.