Carte Text 2.docx Final.docx Corectat.docx Final [306615]

[anonimizat] a retruziei mandibulare

Aparate extraorale

Aparate de contentie

INTRODUCERE

Terapia ortodontică a cunoscut o [anonimizat] , [anonimizat], materiale tot mai performante : [anonimizat], [anonimizat], [anonimizat]. (miniimplanturi).

Succesul și stabilitatea tratamentului ortodontic cu diverse tipuri de aparate depind de echilibrul dintre forțele existente anterior tratamentului ([anonimizat].), [anonimizat], în faza de contenție și echilibrare. Fiecare dintre forțe acționează pe o [anonimizat] o rezultantă a [anonimizat].

Deplasarea optimă ortodontică este rezultatul acțiunii unei forțe ușoare și continue ( Proffit) Biomecanica ideală în terapia ortodontică presupune o forță constantă care generează o mișcare corporeală ( coroana + rădăcina), [anonimizat]. Pentru a obține o [anonimizat].

[anonimizat] o prezentare succintă a diverselor tipuri de aparate ortodontice din arsenalul terapeutic actual. De asemenea descrie și modul de confecționare în laborator a [anonimizat], [anonimizat] .

Autorii

1. [anonimizat]-maxilar. [anonimizat], [anonimizat]-[anonimizat] [1]. Pentru a [anonimizat], dar, în același timp trebuie să mențină stabilitatea tisulară. [anonimizat] a afectărilor tisulare [2].

1.1 [anonimizat]: gingia, ligamentul periodontal, cementul alveolar și osul alveolar [3].Un rol extrem de important în înțelegerea substratului morfologic al deplasării dentare îl are cunoașterea structurii și funcțiilor ligamentului parodontal.

Structura și funcțiile ligamentului parodontal

Fiecare dinte este atașat și separat de osul alveolar adiacent printr-o structură de susținere colagenoasă, ligamentul parodontal. Ligamentul parodontal este partea componentă a țesuturilor care înconjoară rădăcina dintelui și atașează dintele pe osul alveolar.

Structura ligamentului parodontal. Ligamentul parodontal este alcătuit din fascicole continue de fibre de colagen denumite fibrele principale ale ligamentului parodontal (figura 1.1). Grosimea medie a ligamentului parodontal la un dinte adult este de aproximativ 0.18 mm, grosime mărită în porțiunea coronară și mai redusă la nivelul apexului.

Dispunerea fascicolelor principale de colagen se realizează în patru grupe:

fascicole oblice: dispuse în direcție coronară de la dinte spre os;

fascicole apicale: situate radial în jurul apexului, înspre osul adiacent.

fascicole alveolare crestale: situate de la dinte la creasta alveolară, în direcția apicală;

fascicole orizontale: situate perpendicular pe dinte și osul alveolar[4];

Fibrele Sharpey reprezintă capetele fascicolelor principale care sunt implantate în cement de o parte și osul alveolar de cealaltă parte. Țesutul situate în jurul fibrelor de colagen este un țesut conjunctiv bogat în celule, vase de sânge și limfatice, precum și numeroase terminații nervoase. Elementele celulare principale sunt celulele mezenchimale nediferențiate, fibroblastele și osteoblastele. Osul și cementul sunt îndepărtate de osteoclaste specializate și respectiv cementoclaste.

Spațiul ligamentului parodontal conține fluidul tisular ce se găsește în toate celelalte țesuturi, derivat din sistemul vascular. O cameră plină de fluid, cu pereți retentivi dar poroși poate fi descrierea unui absorbant de șocuri, iar în cadrul funcțiilor normale, fluidul îi permite spațiului ligamentului parodontal să joace acest rol [5].

Osul Alveolar. Osul alveolar se formează din porțiunea bazală a maxilarului și a mandibulei, fiind alcătuit dintr-o spongioasă acoperită de corticală. Procesele alveolare se formează odată cu formarea și erupția dinților în cavitatea bucală și se resorb în caz de extracție. Osul alveolar este într-o continua remaniere fiind supus procesului de apoziție și resorbție. [4] Principalele celule prezente în osul alveolar sunt cele formatoare de os (osteoblaste) și osteocitele osteoblaste care rămân incluse în matricea osoasă.

Cementul. Cementul reprezintă țesutul calcificat care acoperă rădăcina dintelui și realizează

legătura între fascicolele ligamentare și dinte. Formarea lui este continuă pe suprafața dentară

care are contact cu ligamentul parodontal sau fibrele gingivale, dar este întreruptă pe suprafețele radiculare denudate de țesut conjunctiv.

Figura 1.1 Structura ligamentului parodontal

Răspunsul parodonțiului la funcțiile normale

Proffit [2] descrie că în timpul masticației, dinții și structurile parodontale sunt supuse la forțe intermitente. Contactele dentare durează 1 sec. sau mai puțin, forțele fiind destul de puternice, de la 1 sau 2 kg (pentru alimente moi) până la 50 kg [2]. Când dintele este subiectul acestor forțe, deplasarea sa în spațiul ligamentului parodontal este împiedicată de fluidul tisular necomprimabil. În schimb, forța este transmisă osului alveolar, care răspunde prin îndoire.[5]

Durerea apare ca urmare a comprimării ligamentului parodontal de osul adiacent, ca urmare a creșterii și menținerii presiunii intratisulare și eliminarea fluidului tisular. Durerea este de obicei resimțită după 3-5 sec de aplicare a forței puternice.

Chiar dacă ligamentul parodontal este adaptat pentru a rezista forțelor de durată mică, își pierde adaptabilitatea pe măsură ce fluidul tisular este forțat afară din zona sa limitată. Forța prelungită, chiar și cea de putere mică, produce un răspuns fiziologic diferit: remodelarea osului adicent. Mișcările dentare ortodontice sunt posibile prin aplicarea acestui tip de forță, iar forțele prelungite ușoare și fiziologice, ca de exemplu forța buzelor, obrajilor, limbii, au același potențial ortodontic [2,4,5].

Fenomenul erupției dentare dovedește faptul că forțele generate în ligamentul parodontal pot produce mișcare dentară. Acest proces continuă, chiar dacă la o rată redusă pe tot parcursul vieții [2-4].

Studiul clinic realizat de Thilander și colab [9], a demontrat că o coroană dentară pe implant dentar, situată la nivelul incisivului lateral superior a rămas în infraocluzie, ca urmare a modificărilor din perioada de creștere. Infraocluzia s-a păstrat și chiar s-a accentuat ca urmare a erupției fiziologice continue al incisivilor adiacenți. Rezultatul acestui studiu este în concordanță cu cele prezentate de Iseri [8].

Prezența continuă a acestui mecanism indică faptul că acesta poate produce nu doar erupția dinților în circumstanțe corespunzătoare, ci și stabilizarea activă a dinților în cazul forțelor de magnitudine mică. Ligamentul parodontal este cel care are abilitatea de a genera o forță și de a contribui la situația de echilibru.[3]

Stabilizarea activă implică de asemenea și un prag al forțelor ortodontice, deoarece forțele de sub nivelul de stabilizare sunt ineficiente. Pragul pentru forțele externe este dependentă de presiunile la care s-a activat deja mecanismul de stabilizare. Conceptul actual este acela că stabilizarea activă poate învinge forțele prelungite de cel mult câteva grame, până la 5-10 g/cm², magnitudinea la care are loc dezechilibrarea sistemelor de stabilizare [2-5].

Studii extinse ale dimensiunilor craniofaciale umane au demonstrate apariția unor modificări semnificative de-a lungul dezvoltării dar și în perioada de adult [5, 6, 7]. Iseri și colab. 8 utilizând marker metalici dezvoltați de Bjork, au studiat, pe teleradiografia de profil, erupția fiziologică continuă a incisivului central maxilar și a molarului prim [7, 8]. În studiu [8] au fost incluse 14 fete de la 9 la 25 ani. Viteza de erupția a dinților studiați s-a redus gradat până la vârsta de 17-18 ani, urmat de o deplasare de 0.1-0.2 mm pe an [8].

Este importantă deci, cunoașterea proceselor de remodelare de la acest nivel tisular pentru că, așa cum s-a demonstrat, este posibilă modificarea poziției dinților și a relațiilor ocluzale chiar în absența forțelor ortodontice.

1.2 Modificări morfologice și biologice la aplicarea forțelor ortodontice

Deplasarea dentară ortodontică este similară cu deplasarea din timpul migrărilor dentare fiziologice, în ceea ce privește răspunsului tisular. Diferențe există, în special la nivelul vitezei de deplasare, dinții supuși forțelor ortodontice fiind deplasați mai rapid, iar modificările tisulare sunt mai intense[10].

Răspunsul la forța susținută asupra dinților este în funcție de magnitudinea forței: forțe mari duc la durere, necroză a elementelor celulare din ligamentul parodontal și la fenomenul de ʺresorbție prin subminareʺ a osului alveolar adiacent dintelui afectat. Forțe mai mici duc la o remodelare a alveolei dentare printr-o ʺresorbție frontalăʺ mai puțin dureroasă. Scopul ortodonției este de a determina deplasarea dentară prin resorbție frontală, deși apariția unor zone de necroză la nivelul ligamentului parodontal și de resorbție osoasă este inevitabilă. [2-5]

Controlul biologic al mișcărilor dentare

Există două posibile mecanisme de control în cadrul mișcărilor dentare ortodontice: electricitatea biologică și presiunea-tensiunea din ligamentul parodontal, care afectează fluxul sanguin [2-10].

Teoria bioelectrică leagă deplasarea dentară de schimbările în metabolismul osos controlat de semnalele electrice produse când osul se îndoaie și se flectează. [3]

Teoria de presiune-tensiune este teoria clasică a mișcărilor dentare și se bazează pe semnale chimice și nu electrice, ca stimul pentru diferențiere celulară și mișcare dentară. Astfel, această teorie leagă mișcările dentare de schimbările celulare produse de mediatorii chimici, generați de alterări în fluxul sanguin din ligamentul parodontal.[3]

În cadrul acestei teorii, o alterare a fluxului sanguin din ligamentul parodontal este produsă de presiunea susținută care cauzează o schimbare a poziției dintelui în spațiul parodontal, comprimând ligamentul în unele zone, în timp ce în altele se alungește . Fluxul sanguin scade în zonele comprimate și este menținut sau scade în cele de tensiune. Aceste alterări în fluxul sanguin determină schimbări rapide în mediul chimic (nivelul de oxigen va scădea în zonele comprimate, dar va crește în cele cu tensiune), proporțiile relative ale altor metaboliți putându-se modifica. Aceste schimbări chimice, acționând fie direct fie determinând eliberarea altor agenți biologici activi, vor stimula diferențierea și activitatea celulară.[2,3]

Pop [5] a descries fazele clinic ale deplasării dentare ortodontice:

faza de deplasare,

faza de latență, și

faza de accelerare [1].

Faza de deplasare.

Reacția inițială a dintelui la aplicarea unei forțe este aproape instantanee (de ordinul fracțiunilor de secundă) și reflectă deplasarea dintelui în cadrul matricii viscoelastice a ligamentului parodotal[11]. Magnitudinea deplasării dentare depinde de numeroși factori, dintre care enumerăm lungimea radiculară și înălțimea osului alveolar [2]. Capacitate de deplasare a dintilor variază și în cadrul aceluiași individ [1].De asemenea, factorul vârstă afectează rata răspunsului, pacienții adulți având modulul de elasticitate Young al ligamentului periodontal crescut față de cel al adolescenților [12].

Faza de latență.

Faza a doua a ciclului deplasării dentare se caracterizează prin absența mișcărilor dentare clinice și se definește ca perioada de latența sau de întârziere [1]. În această etapă, deși dinții nu se mișcă, se produc modificări tisulare extensive la nivelul tuturor țesuturilor de susținere. În funcție de localizarea zonelor de compresie ale ligamentului periodontal, se pot distinge două situații: (1) ocluzia parțială a vaselor de sânge, respectiv (2) ocluzia totală a vaselor de sânge, în cazul aplicării unor forțe excesive. În prima situație, circulația sangvină are capacitatea de a se adapta noilor condiții prin angiogeneză și șuntarea ariilor blocate 1. În cea de-a doua situație, se produce o necroză temporară a ariei deservite de vasele de sânge, cu reducerea vitezei de declanșare a deplasării dentare, acesta fiind inițiată aproximativ după 1-2 săptămâni [1].

Faza de accelerare.

Această fază se caracterizează printr-o deplasare dentară rapidă, ca urmare a adaptării ligamentului periodontal și a osului alveolar la noua situație. Studiile care urmăresc răspunsul osteoclastelor de la nivelul zonelor de resorbție au demonstrat apariția imediată a unui nou grup de osteoclaste în momentul reactivării aparatelor ortodontice [13]. Acest lucru determină o deplasare dentară semnificativă fără riscul apariției resorbției radiculare [13].

Deplasarea dentară ortodontică poate genera, deci, fenomene locale asemănătoare celor din reacțiile inflamatorii cu activitate vasculară crescută, acumulare de leucocite și macrofage și implicarea sistemului imun [3]. Graber [3] recomandă evitarea forțelor excesive care duc la apariția fenomenelor de hialinizare în special în zonele de os cortical subțire cum ar fi osul cortical vestibular și lingual de la nivelul regiunilor anterioare, dar si la nivelul zonelor osoase corticale mai dense situate în vecinătatea planșeului nazal și zonelor posterioare linguale ale mandibulei.

Efectele distribuirii forțelor și tipuri de mișcări dentare

Forța poate fi definită ca fiind acțiunea unui corp asupra altuia sau încărcarea aplicată unui corp pentru a-l deplasa în spațiu [4]. Forța ortodontică poate fi exercitată asupra unor dinți izolați, grupe dentare, arcade sau articulația temporo-mandibulară. [16] Caracteristicile forțelor, precum și clasificarea lor sunt prezentate în capitolul 2, aici fiind descrisă efectul lor și tipurile de deplasări dentare.

Efectul forțelor aplicate depinde atât de mărimea forței aplicată asupra dintelui cât și de distribuția forței respective la nivelul ligamentului periodontal [2]. Răspunsul din partea ligamentului periodontal este determinat nu numai de forță ci și de forța pe unitatea de suprafață, adică presiunea exercitată pe o anumită zonă [2]. Având în vedere că distribuția forței în cadrul ligamentului periodontal diferă în funcție de tipurile de mișcare dentară, pentru a obține deplasarea dentară ortodontică optimă trebuie luați în calcul și acești factori [2].

Forțele aplicate la nivelul ligamentului periodontal și al procesului alveolar pot fi definite ca fiind forțe ortodontice și diferă de cele ortopedice, mai mari ca intensitate și care acționează la nivelul părților bazale ale maxilarelor [3].

Magnitudinea optimă a forței trebuie să fie suficient de puternică pentru a stimula activitatea celulară, fără a obstrucționa complet vasele de sânge din ligamentul parodontal [3].

Tipuri de deplasări dentare

Deplasările dentare complexe sunt rezultatul unei succesiuni între două tipuri de mișcări și anume translația și rotația 2. Toate deplasările pot fi descrise ca fiind combinații ale acestor mișcări, dependente însă de caracteristicile remodelării osului alveolar.

Deplasările dentare obținute prin intermediul aparatelor ortodontice pot fi clasificate astfel: bascularea sau versiunea (tipping), translația sau gresiunea (translation), rotația (rotation), intruzia (intrusion) extruzia (extrusion) și torquel.

Bascularea (versiunea)

Este definită ca fiind deplasarea dentară rezultată în urma unei forțe aplicate punctiform la nivelul coroanei dentare 16. În urma acestei forțe dintele basculează în jurul centrului de rotație, coroana deplasându-se în sensul aplicării forței în timp ce rădăcina în direcție opusă. 2.

Translația (gresiunea)

Translația reprezintă mișcarea corporeală obținută prin intermediul unui cuplu de forțe care acționează paralel, distribuind forța de-a lungul întregii axe osoase 2,16.

Rotația.

Reprezintă o mișcare de pivot în jurul axului mare radicular necesitând un cuplu de forțe 16. Datorită faptului că aceste forțe se distribuie pe întreaga suprafața a spațiului periodontal, intensitatea lor poate fi mult mai mare decât în cazul forțelor necesare altor deplasări dentare. 2.

Extruzia.

Extruzia este definită ca fiind deplasarea dintelui spre planul de ocluzie, în sens vertical 16. Forțele puternice folosite pentru extruzie pot determina extracția dintelui, în timp ce forțele ușoare determină apoziție osoasă alveolară, cu deplasarea alveolei o dată cu dintele 2.

Intruzia.

Reprezintă deplasarea dentară spre osul alveolar, în sens vertical, invers față de planul ocluzal. Realizarea acestei mișcări dentare necesită aplicarea unor forțe ușoare pt că acestea se concentrează la nivelul apexului dentar 2.

Torquel.

Se caracterizează printr-o deplasare radiculară în sens vestibulo-coronar, în timp ce coroana este puțin deplasată sau chiar menținută pe loc 16. Cuplul de forțe necesar realizării acestei mișcări se situeaza la nivelul unui punct situat la colet. 1. Reprezentarea grafică a acestor deplasări dentare poate fi obsrevată în figura 1.2

Figura 1.2 Tipuri de deplasare ortodontică [5]

Efectele timpului de acțiune și scăderea forțelor utilizate în ortodonție

Așa cum a fost decris anterior, producerea mișcărilor dentare ortodontice se datorează aplicării unei forțe susținute, nu neapărat continuă, dar prezentă o anumită perioadă de timp, adică câteva ore pe zi. Pragul ideal de timp de acțiune al forței a fost stabilit la 4-8 ore, dar mișcarea dentară eficientă este realizată și dacă forța este menținută pentru o durată mai mare [2].

Forțele continue realizate de aparatele fixe, produc mai multe mișcări dentare decât aparate mobile. Însă cele din urmă au intervale de timp în care se restabilește fluxul sanguin și presiunea încetează, deci se îmbunătățește vitalitatea țesuturilor ligamentului parodontal.

Există o interacțiune importantă între magnitudinea forței și răspunsul dentar. Dacă este vorba de o forță continuă, ușoară, dintele se va deplasa lin, prin resorbție frontală. Dacă forța este continuă și puternică, mișcarea dentară va fi întârziată până când resorbția prin subminare va îndepărta osul, proces necesar pentru a permite deplasarea dentară. O asemenea forță continuă poate fi distructivă atât pentru structurile parodontale cât și pentru dinte [2,16,18].

În cazul forțelor ce scad rapid la zero după deplasarea dentară pe o distanță scurtă, procesul preponderent va fi cel de resorbție. Dacă forța este destul de mare încât să producă resorbție de subminare, dintele se va deplasa numai atunci când resorbția este completă și va rămâne în acea poziție până la următoare activare. Există, deci, o perioadă de regenerare și reparație a ligamentului parodontal înainte ca forța să acționeze din nou. [3,5]

Forțele continue puternice sunt de evitat; forțele intermitente puternice, chiar dacă mai puțin eficiente, sunt acceptate clinic.

Recomandarea este ca aparatele ortodontice să nu fie activate mai devreme de trei săptămâni. În practica ortodontică curentă programările se fac la 4-6 săptămâni. Pentru resorbția de subminare este necesară o perioadă de 7-14 zile. Când acesta este modul de mișcare dentară și când forța scade rapid, acest interval de timp este suficient pentru deplasarea dentară, iar timpul rămas până la următoarea activare este suficient pentru regenerarea și reparația ligamentului parodontal înainte ca forța să acționeze din nou. Activarea prea rapidă a aparatului inhibă procesul de reparație și poate dăuna dinților sau osului, fenomene ce pot fi evitate sau minimizate printr-o activare mai tardivă [2-11].

Efectele medicamentelor asupra deplasării dentare ortodontice

Agenți medicamentoși care stimulează deplasarea dentară. În prezent, nu se cunosc agenți medicamentoși care să stimuleze mișcarea dentară, cu excepția vitaminei D care poate crește răspunsul la forțele ortodontice. Injectarea directă a prostaglandinei în ligamentul parodontal este destul de dureroasă și crește rata mișcării dentare, însă utilizarea clinică este redusă [2-5].

Agenți medicamentoși care inhibă mișcarea dentară.

Bifisfonații utilizați în tratamentul osteoporozei pot inhiba deplasarea dentară.

Inhibitorii de prostaglandină.

Medicamentele care afectează activitatea prostaglandinei sunt de două categorii:

(1) corticosteroizii și AINS (antiinflamatoare nesteroidiene) care interferă cu sinteza de prostaglandină,

(2) alți agenți ce au efecte mixte agoniste și antagoniste pe diferite prostaglandine.

Corticosteroizii reduc sinteza de prostaglandină prin inhibarea formării acidului arahidonic; AINS inhibă conversia acidului arahidonic în prostaglandine.

Alte tipuri de medicamente care afectează nivelul de prostaglandină sunt: antidepresivele triciclice, agenții antiaritmici, medicamentele antimalarie și metilxantinele[3].

Efecte iatrogenice ale aplicării forțelor ortodontice.

Tratamentul ortodontic poate determina apariția unor efecte secundare la nivelul rădăcinilor dentare, țesuturilor de susținere și smalțului dentar. Aceste efecte secundare includ:

Recesiuni gingivale

Resorbții ale osolui alveolar

Anchiloze dentare

Afectări pulpare

Resorbții radiculare 3

De asemenea, există posibilitatea apariției reacțiilor alergice la componentele aparatului fix, nickelul prezent în arcurile ortodontice și brackeți având potențial alergen major. În momentul îndepărtării brackeților, în special în cazul unor tehnici incorecte, se pot produce leziuni la nivelul smalțului. Fracturile de smalț sunt mai frecvente în timpul îndepărtării brackeților ceramici, de aceea Ghafari 20 recomandă utilizarea acestor brackeți după o evaluare atentă a factorilor de risc. Acumularea plăcii bacteriene este favorizată de prezența componentelor aparatului fix, ceea ce asociat cu o igienă dentară necorespunzătoare crește semnificativ riscul apariției gingivitelor și al leziunilor carioase 2.

Resorbția osului alveolar și cortical.

Numeroase studii 3,10-13 au demonstrat că aparatele ortodontice pot afecta țesuturile de susținere ale dinților. Gradul de afectare depinde, în mare măsură de variabilitatea individuală. Tratamentul ortodontic prin deplasarea plăcii bacteriene supragingivală în spațiul subgingival are potențialul de a agrava leziunile gingivale inflamatorii prexistente 2.

Fenestratrea osului cortical se produce atât în cazul pacienților netratați ortodontic, (determinat, în special de trauma mecanică repetată, de malpozițiile dentare sau inflamația gingivală localizată), cât și în cazul pacienților purtători de aparate dentare (când se datorează direcției de deplasare a dințior) 2.

Leziunile smalțului sunt reprezentate de petele albe de demineralizare sau ”white spot lessions”. Apariția leziunilor de demineralizare poate fi prevenită printr- o profilaxie locală bine condusă cu substanțe cu conținut crescut de fluor 3.

Afectarea pulpară. Vacuolizarea odontoblaștilor par să fie pricipalele modificări de la nivelul țesutului pulpar a dinților tratați ortodontic 21. Intruzia unui dinte poate determina resorbții radiculare și alterare pulpară 21. Totuși aceste modificări par a fi mai pregnante în cazul pacienților adulți, spre deosebire de adolescenți și tineri 2.

Resorbția radiculară. Resorbțiile cementare reprezintă pentru ortodont ceea ce sunt cicatricile pentru chirurg, fiind definite ca pierderea integrității stratului cementar cu apariția unor fisuri în structura acestuia (figura 1.3) 19. Termenul de resorbție radiculară, consecință a tratamentului ortodontic, este înlocuit de Brezniak 22 cu termenul de resorbție radiculară de tip inflamator. De asemenea, poate apărea resorbția idiopatică, prezentă la 10 % dintre dinții nesupuși acțiunii ortodontice.

Figura 1.3 Resorbție radiculară avansată prezentă în timpul tratamentului cu aparat fix.

Resorbția radiculară din timpul tratamentului ortodontic poate fi diminuată dacă se iau în considerarea anumite precauții: utilizarea unor forțe ușoare și medii ca intensitate, controlul precis al mișcărilor apicale, aprecierea indiciilor (indice de placă bacteriană., indice inflamație gingivală, lărgimea de gingie atașată, implantarea radiculară), și alegerea corectă a arcurilor, biomecanicii și a auxiliarelor de ancoraj 19.

REFERINȚE BIBLIOGRAFICE

Nanda RS, Ghosh J. Biomechanical considerations in sliding mechanics. In: Nanda E, ed. Biomechanics in Clinical Orthodontics. Philadelphia, Pa: WB Saunders; 1997, 188–217.

Proffit WR, Fields HW. Contemporary Orthodontics. Mosby, St. Louis, Mo, USA, 3rd edition, 2000, 405-410.

Graber TM, Vanarsdall RLJr. Orthodontics. Current principles and techniques, 2nd edn. 1994, Mosby, Year Book Inc., St Louis University of Michigan.

Glăvan F, Moise M, Bratu DC. Ortodonție și ortopedie dento-facială. Ed Eubeea. 2008

Pop SI. influența proprietăților mecanice și a caracteristicilor de suprafață ale arcurilor în biomecanica ortodontică. Teză de doctorat. 2014

Bjork A, Skiller V. Normal and abnormal growth of the mandible. A synthesis of longitudinal cephalometric implant studies over a period of 25 years, Eur J Orthod 1983; 5:1.

Bjork A. The use of metallic implants in the study of facial growth in children: method and application, Am J Phys Anthropol 1968;29: 243-254.

Iseri H, Solow B. Continued eruption of maxillary incisors and first molars in girls from 9 to 25 years, studied by the implant method, Eur J Orthod 1996;18:245-256.

Thilander B et al. Osseointegrated implants in adolescents. An alternative in replacing missing teeth? Eur J Orthod 1994;16:84-95.

Reitan K. Tissue behavior during orthodontic tooth movement. Am J Orthod 1960; 46:881-900.

Tanne K, Koenig HA, Burstone CJ. Moment to force ratios and the center of rotation. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1988;94:426-431.

Vanden Bulcke MM, Dermaut LR, Sachdeva RC, Burstone CJ. The center of resistance of anterior teeth during intrusion using the laser reflection technique and holographic interferometry. Am J Orthod Dentofacial Orthop 198;90:211-220.

King GJ, Archer L, Zhou D. Later orthodontic appliance reactivation stimulates immediate appearance of osteoclasts and linear tooth movement. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1998; 114: 692-697.

Davidovitch Z, Shanfeld JL. Cyclic nucleotide levels in alveolar bone of orthodontically treated cats. Arch Oral Biol 1975; 20: 567-574.

Grieve WG, Johnson GK, Moore RN, et al. Prostaglandin-E and interleukin-1 beta levels in gingival crevicular fluid during human orthodontic tooth movement. Am J Orthod Dentofac Orthop 1994; 105: 369-374.

Cocârlă E. Aparate ortodontice fixe. Ed. Med univer Iuliu Hațieganu. 2002

Miyoshi K, Igarashi K, SAeki S, Shinoda H, Mitani H. Tooth movement and changes in periodontal tissue in response to orthodontic force in rats vary depending on the time of day force is applied. Eur J Orthod 2001; 23: 329-338.

Dudescu M. Rezistența materialelor. Noțiuni fundamentale. Solicitări simple. Editura U.T Press, Cluj Napoca 2013

Zetu I, Păcurar M. Ortodonție-tehnica arcului drept. Ed Lyra, Tg Mures 2000.

Ghafari J. Problems associated with ceramic brackets suggest limiting use to selected teeth- Angle Orthod, 1992; 62(2): 145-152.

Stenvik A, Mjor IA. Pulp and dentine reactions to experimental tooth intrusion: a histologic study of the initial changes- Am J Orthod, 1970; 57: 370-385.

Brezniak N, Wasserstein A. Root resorption after orthodontic treatment: Part 1. Literature review- Am J Orthod, 1993;103: 62-66.

SUBSTRATUL BIOMECANIC AL DEPLASĂRII DENTARE

Biomecanica și rolul ei în ortodonție

În timpul tratamentului ortodontic, clinicianul aplică conceptele de mecanică. Biomecanica reprezintă o ramură a mecanicii care se ocupă cu studiul forțelor interne și externe asupra sistemelor biologice. Mecanica reprezintă știința care se ocupă cu studiul forțelor și efectul acestora asupra diferitelor corpuri fiind împărțită în:

Statică: studiul efectelor forțelor asupra unor corpuri (obiecte) aflate în stare de repaus sau având o viteză constantă

Cinetică: studiul efectelor forțelor asupra unui corp aflat în mișcare

Știința materialelor: studiul efectelor forțelor asupra diferitelor materiale [1].

Rolul lui Newton în explicarea relației dintre forțele care acționează asupra unui corp și mișcarea acelui corp este binecunoscut. 2,3.

Legile lui Newton sunt următoarele:

Principiul I al mecanicii sau principiul inerției

Orice corp își menține starea de repaus sau de mișcare rectilinie uniformă atât timp cât asupra lui nu acționează alte forțe sau suma forțelor care acționează asupra lui este nulă [2].

Burnstone 2 explică acest principiu prin exemplul unui resort ortodontic de tip closed coil spring (figura 2.1). Resortul aflat în stare inactivă (neîntins) este în repaus și nici o forță nu acționează asupra ei. Activând resortul, prin tracționarea celor două extremități ale acestuia, se aplică două forțe egale și opuse, aflate în echilibru. Resortul va fi activ dar nu se va deplasa [1].

Figura 2.1 Exemplificarea lui Burnstone 2 a principiului I a lui Newton. Reprezentare grafică [1]

Principiul forței sau legea a doua a dinamicii

O forță care acționează asupra unui corp îi imprimă acestuia o accelerație, proporțională cu forța și invers proporțională cu masa corpului.

În ortodonție acest principiu nu se aplică, dinții deplasându-se dar nefiind supuse accelerației[2].

Principiul al treilea sau legea acțiunii și reacțiunii

Când un corp acționează asupra altui corp cu o forță (numită forță de acțiune), cel de-al doilea corp acționează și el asupra primului cu o forță (numită forță de reacțiune) de aceeași mărime și de aceeași direcție, dar de sens contrar.

Acest principiu are o importanță majoră în ortodonție, fiind aplicat atunci când se planifică ancorajul. Burnstone citat de Pop [1] explică acest principiu în imaginea de la figura 2.2. Caninul supus distalizării cu ajutorul unui resort fixat la nivelul molarului, răspunde la forșa de activare dată de întinderea resortului , printr-o forță de deactivare de aceeași magnitudine dar de sens opus.

Figura 2.2 Forța de activare și de deactivare de la nivelul caninului sups distalizării cu ajutorul unui coil spring. Reprezentare grafică după Burnstone [1,2]

Forța ortodontică. Centrul de rezistență. Centrul de rotație

Forța reprezintă acțiunea unui corp asupra altuia sau încărcarea aplicată unui corp pentru a-l deplasa în spațiu. În ortodonție deplasarea datorată forțelor ortodontice se observă la nivelul unităților dentare sau în unele cazuri, la nivelul părților bazale ale maxilarelor, caz în care vorbim de forțe ortopedice. De exemplu, aplicarea unui disjunctor maxilar determină atât o forță ortodontică (se face tippingul/ versia molarilor și premolarilor înspre vestibular), cât și o forță ortopedică (se deplasează cele două părți ale maxilarului superior) figura 2.3.

Figura 2.3 Disjunctorul maxilar dezvoltă atât o forță ortodontică (premolarii și molarii se deplasează spre vestibular) cât și ortopedică (sutura maxilară este separată)

Forța are ca unitate de măsură Newtonul sau grame x mm /sec. Forța poate fi reprezentat ca un vector și prezintă caracteristicile vectorilor:

are modul (magnitudine)

are direcție

are sens

are punct de aplicare.

Vectorii pot fi adunați, sau pot fi descompuși în componente iar reprezentare lor grafică este foarte bine realizată în imaginea de la figura 2.4 [1,2].

Figura 2.4 Reprezentarea grafică a forțelor sub formă de vectori, având punct de aplicare (la nivelul bracketului), magnitudine (dată de lungimea săgeții) și direcție (dată de unghiul format de săgeată și planul ocluzal)[1,2]

Magnitudinea (modul sau intensitate)

Unitatea de măsură pentru magnitudinea forței este gramul, deși din punct de vedere fizic, aceasta este incorectă, unitatea corectă fiind Newtonul.

Forțele utilizate în ortodonție sunt cuprinse între un prag minim, suficient pentru a determina apariția osteoclastelor țesutului osos și unul maxim, cu apariția eventualelor leziuni ireversibile ale dintelui, desmodonțiului și osului [3,4]. Efectul forțelor aplicate depinde atât de mărimea forței aplicată asupra dintelui cât și de distribuția forței respective la nivelul ligamentului periodontal [5]. Răspunsul din partea ligamentului periodontal este determinat nu numai de forță ci și de forța pe unitatea de suprafață, adică presiunea exercitată pe o anumită zonă [5]. Având în vedere că distribuția forței în cadrul ligamentului periodontal diferă în funcție de tipurile de mișcare dentară, se poate trage concluzia că pentru a obține deplasarea dentară ortodontică optimă trebuie luați în calcul și acești factori [5].

Este dificilă, deci, determinarea forței ideale ce trebuie aplicată fiecărui dinte pentru a obține o deplasare dentară nepatologică.

Un alt factor care face imposibilă determinarea unei forțe optime este diversitatea reacțiilor individuale. La presiune egală fiecare individ reacționează diferit, în funcție de caracteristicile sale individuale: rigiditatea substanței fundamentale intercelulare, gradul de mineralizare și maturizare a osului, precum și rezistența mecanică a țesuturilor. Forța aplicată pe dinte este imediat transmisă osului, la fel ca și țesuturilor din regiune [4].

În funcție de magnitudine, se pot distinge:

Forțe slabe, de 15-20 g/cm2;

Forțe mijlocii, de 20-50 g/cm2;

Forțe puternice peste 60 g/cm2 ce produc necroze.

O altă clasificare a intensității forțelor cu descrierea modificărilor tisulare este cea a lui Păcurar [6]:

Forțele mici care nu depășesc 30-40 g/dinte monoradicular. Se produce o presiune la nivelul ligamentului periodontal, dar vasele de sânge sunt vizibile. În 24-48 ore apar mieloplaste care inițiază resorbția directă a osului alveolar de-a lungul suprafeței de os supuse presiunii. În spațiile reticulare are loc depunerea de osteoid.

Forțele mari determină strivirea ligamentului periodontal între dinte și peretele alveolar. Vasele sangvine se obliterează, iar ligamentul periodontal devine acelular și hialin. Zonele respective sunt deseori bine localizate, iar mieloplastele apar adiacent de ele și în spațiile reticulare ale osului de dedesubt. Astfel se îndepărtează zona hialinizată și corticală, dintele deplasându-se în cele din urmă. Dacă forța aplicată va rămâne excesivă vor apărea noi zone de hialinizare.

Direcția și sensul forței

Forțele prezintă sens, direcție și punct de aplicare. Direcția forței reprezintă rezultanta unui sistem de forțe poate fi:

verticală în sensul erupției sau opus erupției;

orizontală sau oblică în sens mezio-distal sau vestibulo-lingual [2-5].

Direcția unei forțe mai poate fi definită ca fiind linia de acțiune sau dreapta suport a vectorului.

Ritmul de aplicare reprezintă continuitatea cu care acționează forța ortodontică, adică alternanța dintre durata de acțiune și durată de repaus [5-7]. După ritmul de aplicare, forța se clasifică în:

Forța continuă

Sunt determinate de arcurile aparatelor fixe și resorturile de tip coil-spring cu acțiune îndelungată, energia degajată de acestea descrescând progresiv. Sunt forțe care permit deplasarea dentară cu cea mai mare rată de succes și din acest motiv sunt recomandate în terapia ortodontică.

Forță discontinuă

Este caracteristică sistemelor mecanice care dezvoltă o energie care diminuează foarte repede din momentul în care dintele începe să se deplaseze, astfel apare alternanța perioadelor de acțiune cu perioade de repaus, ce permit organizarea țesuturilor.

Forța intermitentă

Modul lor de acțiune este caracterizat de alternanța cotidiană a perioadelor de acțiune și a celor de repaus. Sunt produse de aparate mobile, activatoare, dispozitive extraorale, dispozitivul acționând doar o parte din zi. Dispozitivele extraorale generează forțe puternice, iar perioada de inactivitate de peste zi permite țesuturilor să se odihnească și circulației întrerupte să se reia[2,4,5].

Forțele ortodontice se mai clasifică în artificiale sau naturale.

Forțele artificiale (mecanice sau extrinseci) sunt forțe generate de aparatele ortodontice. Elementele declanșatoare de astfel de forțe sunt: arcuri ortodontice, resorturi, elastice etc.

Forțele naturale (funcționale sau intrinseci) sunt forțe ce apar în urma contracțiilor musculaturii orofaciale, iar aparatul ortodontic determină contracția musculară pe de Aparatele funcționale declanșează asemenea forțe[2-5].

Centrul de rezistență

O noțiune extrem de importantă în biomecanica ortodontică o reprezintă centrul de rezistență. Centrul de rezistență poate fi definit ca fiind punctul matematic în care poate fi concentrată întreaga rezistență la deplasare sau altfel spus punctul la nivelul căruia forța aplicată va determina o deplasare lineară, fără rotații [1,2]. Centrul de rezistență al unui dinte este este situat la nivelul rădăcinii, însă factorii care determină poziția lui exactă sunt:

morfologia și lungimea rădăcinii,

numărul de rădăcini precum

nivelul osului alveolar.

Centrul de rezistență al unui dinte este situat:

la o treime distanță de la nivelul joncțiunii amelocementare și apexul radicular, în cazul unui dinte monoradiculari, normal implantat.

în apropierea furcației radiculare, cu 1-2 mm apical în cazul molarilor 18.

În figura 2.5 se poate observa reprezentarea schematică a centrului de rezistență al unui dinte monoradicular și al unuia pluriradicular.

Figura 2.5 Centrul de rezistență al dinților monoradiculari și pluriradiculari, reprezentare grafică după Pop [1]

Poziția centrului de rezistență este influențată de resorbția radiculară sau boala parodontală. În cazul resorbției osului alveolar susținător, centrul de rezistență se mută spre apical, iar acest lucru prezintă repercursiuni asupra biomecanicii aplicate.

Centrul de rotație

Centrul de rotație este considerat punctul la nivelul căruia se produce rotația propriu zisă atunci când se aplică forța. Poziția acestui punct depinde de sistemul de forțe aplicat la nivelul dintelui, adică raportul moment/forță. (Prin aplicarea forței sau a cuplului de forțe se poate controla poziția centrului de rotație.)

Momentul forței.

Este definit ca fiind produsul dintre forța aplicată și brațul forței (distanța de la punctul aplicării forței și centrul de rezistență). Mai simplu, momentul este tendința unui corp (de exemplu dinte) de a se roti în jurul unui punct sau axe perpendiculare pe un anumit plan. Unitatea de măsură corectă o reprezintă cN·mm, însă, în ortodonție unitatea de măsură este gram x mm[1-5]. Unde,

M- momentul forței

F- forța

d- brațul forței

Dacă forța aplicată unui obiect nu trece prin centrul de rezistență, va fi creat un moment al forței care, pe lângă translație va tinde să producă și o rotație a obiectului. Cu cât forța este aplicată mai aproape de centrul de rezistență, mișcarea va fi predominant de translație, în timp ce o distanță mai mare va genera o rotație mai mare. În ceea ce privește semnul momentului forței, acesta va fi pozitiv dacă momentul va provoca o rotație în sens orar și negativ dacă rotația va fi în sens antiorar. Momentul forței este reprezentat grafic sub forma unei săgeți curbe11-18.

În resorbția radiculară, lungimea rădăcinilor se reduce, ceea ce determină deplasarea centrului de rezistență mai spre ocluzal. În resorbția osului alveolar de susținere, centrul de rezistență se mută spre apical. În ambele situații este modificat momentul forței.

Cuplul de forțe

Cuplul de forțe este definit ca fiind două forțe egale ca magnitudine dar de sens opus. Rezultatul aplicării unui cuplu de forțe va determina o mișcare de rotație pură, întrucât efectul de translație este anihilat

Fricțiunea

Fricțiunea reprezintă rezistența dezvoltată la nivelul interfeței a două obiecte cu sau fără mișcarea de glisare a unuia în raport cu celălalt, fiind un termen extrem de dezbătut și controversat în ortodonție. Fricțiunea joacă rol important atât în cazul terapiei ortodontice fixe cât și a celei mobilizabile [1-5].

Fricțiunea poate fi de mai multe feluri:

Fricțiune statică: definită ca forța necesară deplasării unui obiect aflat într-o stare statică

Fricțiunea kinetică sau dinamică: fricțiunea existentă la nivelul unor suprafețe aflate în mișcare

Fricțiunea de rulare sau rostogolire: implică prezența roților și nu intervine în terapia ortodontică [1,3-12].

Forța fricțională este, deci, direct proporțională cu forța cu care cele două suprafețe sunt presate una spre cealaltă și depinde de natura suprafeței de contact. În ortodonția clinică fricțiunea este importantă mai ales la nivelul interfeței bracket-arc și apare, de obicei în momentul alunecării unui dinte (prin bracketul poziționat pe suprafața lui) de-a lungul unui arc ortodontic, deși fricțiune există în toate situațiile în care arcul vine în contact cu o suprafață.

În practica ortodontică curentă, cantitatea și caliatatea fricțiunii este dependentă de o serie de factori. Factorii care influențează fricțiunea, pot fi prezentate astfel:

Brackeții ortodontici

Materialul folosit pentru confecționare: policarbonatul și ceramica au cea mai mare fricțiune, datorită rugozității de suprafață

Modul de fabricare: brackețiă obținuți prin frezare prezintă fricțiune mai mare decât cei fabricați prin turnare sau sinterizare

Modul de ligaturare. sistemele autoligaturante active sau pasive permit un control mai bun al fricțiunii în timp ce ligaturile elastice sau cele metalice nu permit menținerea gradului de ligaturare la un nivel constant

Arcurile ortodontice

Dimensiunea și secțiunea arcului: forțele fricționale cresc odată cu creșterea dimensiunii arcului și sunt mai mari în cazul celor rectangulare decât rotunde.

Materialul folosit pentru fabricare: fricțiunea cea mai mică o prezintă arcurile de SS, urmate de crom-cobalt, NiTi și Beta Ti, în funcție de creșterea rugozității de suprafață (Figura 2.6)

Figura 2.6 Rugozitate de suprafață crescută a arcului de beta-titan (imagine de microscopie electronică mărire x 2000)

Prezența salivei pe suprafața lor: forțe fricționale mai mici numai în cazul arcurilor de Beta Ti și NiTi, în timp ce SS și crom-cobaltul nu prezintă fricțiune mai mică.

Lungimea și rigiditatea arcului: creșterea diametrului arcului determină creșterea rigidității arcului și forța fricțională crește între slot și bracket

Forța ortodontică: reducerea fricțiunii ar putea fi realizată prin aplicarea forței mai aproape de centrul de rezistență, spre apical, cu ajutorul unor cârlige sau atașamente.

Unghiul dintre bracket și arc: Raportul este direct proporțional, cu cât valoarea unghiului este mai mare cu atât fricțiunea este mai mare

Kusy explică complexitatea fenomenelor care trebuie luate în calculul forței de frecare dezvoltate la nivelul interfeței dintre bracket și arc, el nefiind de acord cu formula de calcul clasică a forței fricționale. Factori, cum ar fi imbricarea suprafețelor și defectele crestale ale suprafețelor modifică semnificativ valoarea forțelor fricționale, iar forța necesară învingerii fricțiunii suplimentare determină creșterea acestor parametrii [1-10].

Astfel, fricțiunea reprezintă un element esențial în biomecanica ortodontică, iar modificarea forțelor fricționale poate fi determinată de variațiile topografiei de suprafață ale arcurilor.

Succesul și stabilitatea tratamentului ortodontic cu aparate depinde de aplicarea corectă a principiilor de biomecanică și cunoașterea noțiunilor mai sus prezentate. Fiecare forță aplicată acționează pe o direcție unică, dar deplasarea dinților se va face pe o rezultantă a acestui ansamblu de forțe simultane ale sistemului dento-facial.

REFERINȚE BIBLIOGRAFICE

Pop SI, Păcurar M, Bratu DC. Noțiuni de biomecanică în tratamentul ortodontic fix. Ed University Press. 2015

Burstone CJ, Choi K. The Biomechanical Foundation of Clinical Orthodontics. Qiuntessence Publishing, 2015

https://ro.wikipedia.org/wiki/Legile_lui_Newton

Glăvan F, Moise M, Bratu DC. Ortodonție și ortopedie dento-facială. Ed Eubeea. 2008

Graber TM, Vanarsdall RLJr. Orthodontics. Current principles and techniques, 2nd edn. 1994, Mosby, Year Book Inc., St Louis University of Michigan.

Păcurar M. Aparatura ortodontica functionala, de la clasic la modern, Editura University Press. 2007.

Zetu I, Păcurar M. Ortodonție-tehnica arcului drept. Ed Lyra, Tg Mures 2000.

Nanda R. Biomechanics and Esthetic Strategies in Clinical Orthodontics. WB Saunders, 2005

Nanda RS, Tosun YS. Biomechanics in Orthodontics. Principles and practice.Quintessence Publishing, 2010

Nanda RS, Ghosh J. Biomechanical considerations in sliding mechanics. In: Nanda E, ed. Biomechanics in Clinical Orthodontics. Philadelphia, Pa: WB Saunders; 1997, 188–217.

Graber TM, Vanarsdall RLJr. Orthodontics. Current principles and techniques, 2nd edn. 1994, Mosby, Year Book Inc., St Louis University of Michigan.

McNamara JA, Brudon W, Kokich V. Orthodontics And Dentofacial Orthopedics, 2001

Proffit WR, Fields HW. Contemporary Orthodontics. Mosby, St. Louis, Mo, USA, 3rd edition, 2000, 405-410.

Pop Silvia Izabella. Influența proprietăților mecanice și a caracteristicilor de suprafață ale arcurilor în biomecanica ortodontică. Teză de doctorat. 2014

Brudvik P, Rygh P. The initial phase of orthodontic root resorption incident to local compression of the PDL, Eur J Orthod 1993, 15:249-263.

Kovatch JS, Lautenschlager EP, Apfel DA, Keller JC. Load-extension-time behavior of orthodontic alastiks. J Dent Res 1976; 55:783-786

Behrents R. Growth in the aging craniofacial skeleton. In Craniofacial growth series, Monograph 7, 1985, Ann Arbor, Michigan.

Bjork A, Skiller V. Normal and abnormal growth of the mandible. A synthesis of longitudinal cephalometric implant studies over a period of 25 years, Eur J Orthod 1983; 5:1.

CLASIFICAREA APARATELOR ORTODONTICE

Pentru a înțelege criteriile clasificării ortodontice este nevoie de definirea unor noțiuni legate de trinomul ortodontic. Trinomul ortodontic este alcătuit din forța ortodontică, punctul (sau zona) de sprijin și punctul (sau zona) de aplicare. Definirea și descrierea termenului de forță a fost realizat în capitolele anterioare, în acest paragraf menționându-se că forța ortodontică acționează asupra structurilor aparatului stomatognat (dinți izolați, arcade, baze maxilare sau articulația temporo-mandibulare). Dinții, arcadele sau maxilarul asupra căruia își exercită acțiunea reprezintă punctul sau zona de aplicare a forței. Pentru a-și exercita acțiunea este necesar ca forța să aibă și un punct sau zonă de sprijin, putând fi reprezentat de dinți situați pe aceeași arcadă, arcada antagonistă sau cutia craniană. [1]

Clasificarea aparatelor ortodontice se poate face după o serie de criterii, și anume: sediu, mod de agregare, mod de acțiune și tipul forțelor dezvoltate. Clasificarea realizată de Păcurar [1] este următoarea:

După sediu:

Aparate intraorale: zona de sprijin și zona de aplicare a forței se găsesc în cavitatea bucală:

Monomaxilare: ambele zone se găsesc la nivelul aceluiași maxilar;

Bimaxilare: zona de sprijin se găsește pe un maxilar, iar zona de aplicare a forței pe celălalt;

Cu acțiune reciprocă: forțele acționează între două zone ale aceleiași arcade care sunt de implantare identică, fiecare din ele servind ca punct de aplicare a forței pentru modificarea sa și ca sprijin pentru deplasarea zonei opuse.

Aparate extraorale: ambele zone (de sprijin și de aplicare a forței) se află în afara cavității bucale.

Aparate intra/extraorale: zona de sprijin și de aplicare a forței se găsesc în interiorul cavității bucale.

După modul de agregare:

Aparate mobile: care nu au nici un fel de elemente de ancorare, fiind menținute în cavitatea bucală prin forța contracției musculare (aparatele funcționale);

Aparate mobilizabile: care se agrega în cavitatea bucală prin croșete sau gutiere și pot fi inserate sau dezinserate în cavitatea bucală atât de medic cât și de către pacient;

Aparate fixe: se fixează în cavitatea bucală prin cimentare sau colare, putând fi îndepartate numai de către medic.

După modul de acțiune:

Active: care generează forțe ce duc la modificarea poziției dinților sau a relațiilor ocluzale.

Pasive: care au drept scop să mențină poziția dinților și a relațiilor ocluzale.

După natura forțelor dezvoltate:

Aparate funcționale: aparate care acționează asupra activității musculare modificând-o în vederea obținerii unui efect terapeutic;

Aparate mecanice: aparate care dezvoltă forțe artificiale prin deformarea componentelor elastice sau prin acțiunea unor elemente mecanice [1-7].

REFERINȚE BIBLIOGRAFICE

Păcurar M. Aparatura ortodontica functionala, de la clasic la modern, Editura University Press. 2007.

Graber TM, Vanarsdall RLJr. Orthodontics. Current principles and techniques, 2nd edn. 1994, Mosby, Year Book Inc., St Louis University of Michigan.

Proffit WR, Fields HW. Contemporary Orthodontics. Mosby, St. Louis, Mo, USA, 3rd edition, 2000, 405-410.

Pop Silvia Izabella. Influența proprietăților mecanice și a caracteristicilor de suprafață ale arcurilor în biomecanica ortodontică. Teză de doctorat. 2014

McNamara JA, Brudon W, Kokich V. Orthodontics And Dentofacial Orthopedics, 2001

Cocârlă E. Aparate ortodontice fixe. Ed. Med univer Iuliu Hațieganu. 2002

Zetu I, Păcurar M. Ortodonție-tehnica arcului drept. Ed Lyra, Tg Mures 2000.

PLĂCI ORTODONTICE

Principiul acțiunii

Aparatele mobile sunt dispozitive ortodontice ce pot fi îndepărtate din cavitatea orală de către pacient și sunt folosite pentru arcada superioară sau inferioară. Aceste aparate pot realiza cu succes doar mișcări foarte simple de tipping, spre deosebire de aparatele fixe care pot obține nu doar tipping, ci și torque sau mișcări corporeale ale dinților (inclusiv rotații, intruzii, extruzii [1]). Sunt reprezentate de plăcile palatinale și plăcile linguale care au ca și caracteristici principale următoarele:

Aparatele au o agregare fermă la nivelul arcadelor fiind permisă desfășurarea funcțiilor aparatului dento-maxilar și deplasările dentare ortodontice.

Sunt aplicate și îndepărtate din cavitatea bucală de medic și de pacient.

Declanșarea forțelor ortodontice se realizează prin deformarea componentei elastice (arcul) sau prin acțiunea unor elemente mecanice (șurubul) [1,2].

Plăcile ortodontice pot fi utilizate pentru corectarea anomaliilor dento-maxilare, în acest caz plăcile având nevoie de forță ortodontică, retenție și ancoraj. De asemenea, pot fi utilizate ca aparate de contenție, ele păstrând doar rezultatul obținut, caz în care este nevoie doar de retenție [1].

Pentru a înțelege principiul supă care funcționează aceste aparate este nevoie de descrierea unor noțiuni importante, precum ancorajul acestor aparate.

Ancorajul

Ancorajul este deosebit de important în cazul aparatelor mobile. Dacă nu este realizat corect, tratamentul ortodontic eșuează, putând chiar înrăutăți malocluzia inițială.

Ancorajul este definit ca rezistență la deplasări dentare nedorite. Prin urmare el împiedică mișcarea dinților ce nu trebuie să se deplaseze. A treia lege a lui Newton afirmă: „Când un corp acționează asupra altui corp cu o forță (forță de acțiune) cel de-al doilea corp acționează și el asupra primului cu o forță (forță de reacțiune) de aceeași mărime și de aceeași direcție, dar de sens contrar”[2,3].

În ortodonție, acest principiu al lui Newton stă la baza noțiunii de ancoraj și în înțelegerea forțelor ce pot deplasa dinții în mod nefavorabil tratamentului. Pentru a reduce aceste deplasări pe parcursul tratamentului cu aparate mobile superioare, dinții se vor deplasa pe rând sau maxim doi dinți simultan. Astfel deplasarea unuia sau a doi dinți se va opune deplasării majorității dinților, dinți ce realizează ancorajul și care au suprafața radiculară cumulată mai mare decât a celor deplasați. Forța de reacție este distribuită tuturor dinților ce intră în contact cu aparatul ortodontic. Deci dinții cu o suprafață radiculară mai mare vor prelua mai mult din forță față de cei cu suprafață radiculară mică, dar dacă dinții sunt în contact atunci fiecăruia i se va transmite o forță relativ scăzută ce nu le va determina deplasarea. Ancorajul crește dacă unui număr mic de dinți ce trebuie deplasați li se va opune un grup mai mare (figura 4.1 a și b)[2,3].

Figura 4.1 a Plăcută palatinală ancorată prin semigutiere și croșete Stahl pe molarul prim permanent superior și molarul second tempoarar, b aspect intraoral

În unele situații, ancorajul se poate ”pierde”, acest lucru însemnând că deplasările dentare nedorite sunt majore și ample.

Cauzele pierderii ancorajului pot fi clasificate astfel:

Factori ce depind de clinician:

diagnostic incorect și/sau plan de tratament greșit;

activarea excesivă a arcurilor;

prescrierea incorectă a aparatelor mobile superioare (de exemplu dacă arcul este prea gros, el generează o forță prea mare când este activat);

design incorect al arcurilor și croșetelor.

Factori ce depind de pacient:

nerespectarea instrucțiunilor de purtare;

deformarea croșetelor cu generarea unor forțe excesive;

fracturarea dispozitivului- determină deplasări necontrolate;

nerespectarea vizitelor- determină deplasări necontrolate.

Factori ce țin de laboratorul de tehnică:

nerespectarea fișei de laborator [2].

Consecințele pierderii ancorajului

Consecințele pierderii ancorajului sunt, de cele mai multe ori, greu de corectat și pot fi incluse în categoria iatrogeniilor. Malocluzia inițială poate deveni mai severă decât era inițial și poate fi foarte greu de corectat. Cel mai bun exemplu este cel al distalizării dinților ateriori. Astfel dacă unul sau mai mulți dinți sunt distalizați cu forțe excesive, ceilalți dinți se vor deplasa în mod egal mezial. Dacă forțele sunt excesiv de mari, toți dinții folosiți ca ancoraj se vor deplasa mezial. Astfel se va putea observa creșterea overjetului. Acesta va continua să crească atâta timp cât forța excesivă va fi generată. Se poate astfel ca un pacient cu overjet în limite normale să sfârșească cu un overjet mărit în urma tratamentului ortodontic incorect[1-5].

Surse ale ancorajului

Ancorajul este obținut prin contactul aparatului mobil cu unitățile folosite (dinți, palat, zone retromolare). Adaptarea corectă a aparatului este esențială. Foarte rar, ancorajul poate fi îmbunătățit cu ajutorul dispozitivelor extraorale de tip Headgear.

Istoric

La sfârșitul primei jumătăți a secolului al XIX-lea, Carabelli introduce confecționarea aparatelor mobile și folosirea de tracțiuni și presiuni pentru deplasarea dinților. În a doua jumătate a secolului al XIX-lea se produce o mai mare diversificare a aparatelor dentare și încep să fie folosite cauciucurile în construcția plăcilor ortodontice.

În 1960, Angell, introduce tipuri noi de șuruburi: alături de cele cu acțiune monodentară, se utilizează și șuruburi care unesc fragmente de placă și apare șurubul ghiventat la ambele extremități [1, 5-9].

Indicațiile plăcilor

Aceste dispozitive se pot folosi doar în cazurile în care este nevoie de tippingul unor dinți, și anume:

malocluzii simple;

înghesuiri moderate;

de obicei cazuri non-extracționiste.

Contraindicațiile plăcilor

în cazul anomaliilor unde este nevoie de mișcări dentare complexe de translație, torque, rotații radiculare;

în majoritatea cazurilor extracționiste.

Avantajele plăcilor dentare:

nu împiedică igienizarea: dispozitivul poate fi îndepărtat pentru o curățare riguroasă;

utile în dentația mixtă: pot fi adaptate pentru a se potrivi dinților temporari sau pentru a-i ocoli

ancoraj eficient: sunt bine ancorate deoarece au contact cu palatul;

vizite scurte: deoarece sunt fabricate în laborator, în scaunul dentar se realizează doar proba și mici ajustări; adaptarea în cavitatea bucală este ușoară și rapidă

reduc eficient overbiteul: dinții inferiori posteriori sunt liberi să erupă dacă dispozitivul este purtat conform indicațiilor.

pot deplasa grupuri dentare: atunci când se folosesc șuruburi palatinale;

permit adăugarea de elemente funcționale, lărgindu-se aria indicațiilor terapeutice

se sprijină pe dinți și pe parodonțiu, pericolul suprasolicitării unor dinți fiind redus

realizarea în laborator este simplă și implică un preț de cost redus

se pot utiliza și elemente prefabricate

prin îndepărtarea de pe arcade sunt posibile tratamentele odontale sau parodontale

în cazul hiperactivării unor elemente apare o instabilitate a aparatului

unele elemente pot fi activate de copil sau de aparținător

timpul de activare în cabinet este redus

se pot repara în cabinet sau în laborator[1,2-9].

Dezavantaje:

depind de cooperarea pacientului: dacă pacientul nu poartă aparatul așa cum a fost instruit, tratamentul nu progresează; pot fi îndepărtate de pacient nerespectându-se indicațiile de tratament

igiena orală: în ciuda faptului că aparatul se poate dezinsera pentru igienizare, sănătatea orală are de suferit dacă pacientul nu menține o igienă corespunzătoare

nu permit redresări ortodontice de finețe, pot realiza doar mișcări de tipping: pentru alte deplasări se vor folosi dispozitive fixe;

afectează vorbirea: este o problemă temporară dacă aparatul este purtat corect;

necesită un laborator pentru fabricare.

unele elemente necesită activări frecvente și implicit mai multe controale periodice

elementele componente se pot deforma sau fractura la pacienții neglijenți

la pacienții alergici la acrilat, pot să apară reacții gingivale sau parodontale[1,2-9].

Elemente componente

Plăcile ortodontice sunt alcătuite din următoarele componenete:

1. baza plăcii ortodontice

2. elementele active

3. elementele de ancorare

Baza plăcii ortodontice

Baza plăcilor reprezintă zona de sprijin mucozal a aparatului. Totodată este o componentă importantă pentru că la nivelul ei sunt fixate celelalte elemente componente ale plăcilor: șurub, arcuri, croșete. Rolul bazei plăcii este de a ajuta la stabilitatea aparatului ortodontic și la transmiterea forțelor necesare deplasării ortodontice (figura 4.2).

Bazei plăcilor poate fi fabricată din rășini acrilice baropolimerizabile și fotopolimerizabile.

Baza plăcii are următoarele caracteristici:

poate fi secționată în două sau în mai multe fragmente unite între ele prin elemente de acțiune (arcuri sau șuruburi)

trebuie să fie rezistentă, dar grosimea lui nu trebuie să fie exagerată pentru a asigura un bun confort pacientului (aproximativ 2-3mm grosime)

marginile trebuie să fie ușor îngroșate și rotunjite pentru a nu determina leziuni de decubit

baza acrilică poate avea și rol de menținător de spațiu,atunci când se extinde la nivelul unor spații edentate

exercită forțe atât pe suprafața dinților cât și pe suprafața periostului procesului alveolar, prin intermediul părților moi.

Baza plăcii are două suprafețe:

fața mucozală vine în contact intim și uniform cu mucoasa câmpului maxilar;

fața opusă, lucioasă și bine lustruită pentru a nu împiedica mișcările limbii și a permite o igienă corespunzătoare.[1,2,4]

Baza acrilică a aparatelor ortodontice mobilizabile poate fi unică sau din fragmente multiple ce rezultă prin secționarea acesteia. În funcție de modul de secționare, acțiunea bazei aparatului asupra dinților poate fi diferită.

Figura 4.2 Baza plăcii maxilare secționate pe linia mediană.

Baza plăcii superioare:

baza plăcii se întinde, de la nivelul dinților frontali până la nivelul fețelor distale ale ultimilor molari prezenți pe arcadă dar este răscroită pe linia mediană și în zona elementelor active;

în sens vertical:

în zona laterală sunt în contact cu treimea de colet și medie a dinților din zona de sprijin, însă uneori se pot continua cu semigutiere sau gutiere care se extend pe suprafața ocluzală a dinților

în zona frontal, contactul plăcii cu dinții este variabilă în funcție de scopul terapeutic, de obicei se extinde până la muchia incizală;

baza plăcii va fi decoletată pentru a feri parodonțiul marginal de traumatisme dar trebuie să pătrundă în triunghiurile interdentare. [1,2,5]

Baza plăcii superioare poate fi secționată pe linia mediană, în „L”, în „Y”, în trapez sau atipic sectorial.

● Secțiunea pe linia mediană: prin îndepărtarea celor două jumătăți ale arcadei dentare de către elementului activ (șurubul), efectul ortodontic este de dilatare simetrică a arcadei (figura 4.3).

Figura 4.3 Reprezentarea grafică a secțiunii pe linie mediană a bazei plăcii maxilare: săgețile arată sensul deplasării fragmentelor plăcii.

● Secțiunea în „Y”: cele trei fragmente sunt unite prin două elemente active (șuruburi, arcuri Coffin) sau printr-un șurub tridimensional, efectul ortodontic fiind de mărire radiară a arcadei (figura 4.4).

Figura 4.4 Reprezentarea grafică a secțiunii în Y a bazei plăcii maxilare: săgețile arată sensul deplasării fragmentelor plăcii.

● Secțiunea în „L”: efectul depinde de poziționarea șurubului și anume:

dacă deplasarea fragmentului mic al bazei plăcii se face pe latura mare a „L”-ului, se produce o dilatare asimetrică a arcadei: fragmentul mare al bazei rămâne aproape pe loc, iar fragmentul mic suferă maximum de acțiune ortodontică.

dacă deplasarea fragmentului mic al bazei plăcii se face pe latura mică a „L”-ului, se produce o deplasare a acestuia spre distal, în timp ce fragmentul mare al bazei se va mezializa ușor și se va rota anterior (figura 4.5).

Figura 4.5 Reprezentarea grafică a secțiunii în L a bazei plăcii maxilare: săgețile arată sensul deplasării fragmentelor plăcii atunci când șurubul e situat pe secțiunea anterioară (a) sau pe cea posterioară (b).

● Secțiunea în trapez: fragmentul mic se deplasează spre vestibular, efectul ortodontic fiind de alungire a arcadei, fragmentul mare nu se deplasează sau se deplasează foarte puțin înspre distal (Figura 4.6).

Figura 4.6 Reprezentarea grafică a secțiunii în trapez a bazei plăcii maxilare: săgețile arată sensul deplasării fragmentelor plăcii.

● Secțiunea atipică sectorială: efectul ortodontic va fi concentrat pe fragmentul mai mic care se va deplasa în sensul de acțiune al elementului activ. În această situație, pot exista mai multe posibilități de poziționare a elementului activ. Se recomandă ca elementul activ să se monteze astfel încât forța declanșată să fie perpendiculară pe dinții cuprinși în fragmentul mai mic al bazei plăcii.

Baza plăcii inferioare are următoarele caracteristici:

trebuie să fie în contact intim cu rebordul alveolar urmărind festonul gingival până la nivelul ultimului molar prezent pe arcadă;

se extinde până în fundurile de sac paralinguale dar este limitată de mișcările planșeului, pe care nu trebuie să îl lezeze;

grosimea plăcii mandibulare trebuie să fie mai mare decât cel al plăcii palatinale data fiind suprafața mai redusă a acesteia, fiind nevoie și de o rigiditate mai mare;

pentru a preveni fracturărilă bazei plăcii inferioare se poate arma cu fire de oțel inoxidabil.

Baza plăcii inferioare poate fi secționată pe linia mediană, paramedian unilateral sau bilateral.

● Secțiunea pe linia mediană: cele două fragmente ale bazei se deplasează simetric în sens transversal, efectul fiind de lărgire simetrică a arcadei inferioare, la fel ca în cazul plăcii superioare (figura 4.7).

Figura 4.7 Reprezentarea grafică a secțiunii pe linia mediană a bazei plăcii mandibulare: săgețile arată sensul deplasării fragmentelor plăcii

● Secțiunea asimetrică unilateral: fragmentul mai mic se va deplasa spre distal, iar fragmentul mare va suferi o deplasare redusă spre vestibular cu ușoară rotație (figura 4.8).

Figura 4.8 Reprezentarea grafică a secțiunii asimetrice unilaterale a bazei plăcii mandibulare: săgețile arată sensul deplasării fragmentelor plăcii

● Secțiunea paramediană simetrică: acțiunea va fi de expansiune sau lărgire radiară a arcadei inferioare, această secțiune fiind similară, ca efect, cu secțiunea Y al bazei plăcii maxilare (figura 4.9).

Figura 4.9 Reprezentarea grafică a secțiunii paramediene simetrice a bazei plăcii mandibulare: săgețile arată sensul deplasării fragmentelor plăcii

Elementele active biomecanice

Elementele active ale plăcilor sunt reprezentate de șurubul ortodontic și de elementele de sârmă.

Șurubul ortodontic

Șuruburile sunt elemente active care au proprietatea de a transforma mișcarea rotatorie de activare într-o mișcare translatorie cu efect ortodontic. Totodată, șuruburile mențin stabilitatea fragmentelor bazei plăcii ortodontice.

Elementele componente ale șuruburilor ortodontice.

Metalul folosit pentru fabricarea șuruburilor ortodontice este necesar să aibă o rezistență crescută pentru a fi posibilă confecționarea lor la dimensiuni mici dar cu rezistență maximă la forțele exercitate în cavitatea bucală. Biocompatibilitatea este o altă caracteristică necesară a acestora[1,2,9]. Păcurar și colab [1,3] descriu astfel, elementele care intră în alcătuirea șuruburilor:

două semirame ce conțin un tunel filetat (pentru tija filetată) cu rol de piuliță. La fiecare capăt există câte o piuliță cu același tip de filet.Piulițele au retenții pentru a se putea fixa în acrilat.

tija filetată reprezintă partea activă a șurubului care intră în tunelul filetat. În partea de mijloc, filetul prezintă un cilindru cu două tunele perpendiculare unul pe celălalt. Orificiile de pe suprafața cilindrului sunt la distanța de 90° între ele. Aceste orificii sunt necesare pentru a introduce cheița de activare cu ajutorul căreia poate fi făcută activarea șurubului

tunele netede (una sau două) în care intră una sau două tije netede de ghidare. De obicei, șuruburile maxilare au două tije de ghidare, iar cele mandibulare au o singură tijă la mandibulă unde spațiul este mai redus. Rolul tijelor de ghidare este de a asigura deplasarea fragmentelor bazei plăcii într-un singur plan și de a rigidiza construcția.

o săgeată de plastic colorată situată pe semirame cu rolul de a indica sensul de activare al șurubului cu ajutorul cheiței de activare.

cheița de activare reprezintă o tijă din sârmă, introdusă în orificiile tijei de ghidare (figura 4.10)

Figura 4.10 Elementele componente ale șurubului ortodontic după Păcurar [1]

Activarea șurubului ortodontic

La o răsucire completă a șurubului, cele două piulițe se îndepărtează sau se apropie cu 1mm. Odată cu ele sunt deplasate și fragmentele bazei plăcii în care sunt retenționate extremitățile. În funcție de scopul urmărit, se recomandă o activare cu un sfert de tură săptămânal, distanțarea făcându-se deci cu 0,2-0,25mm / săptămână.

Clasificarea șuruburilor ortodontice

Șuruburile ortodontice pot fi:

monomaxilare

șurubul clasic: folosit cel mai des, în secțiunile mediene ale bazei plăcilor (figura 4.11)

Figura 4.11 Șurubul ortodontic clasic

triplu: utilizat în cazul secțiunii în „Y” a bazei plăcii

balama: indicat în deschiderea în evantai a fragmentelor bazei plăcii (figura 4.12)

Figura 4.12 Șurub ortodontic în balama

de mezializare: folosit pentru mezializarea unui grup de dinți

șurubul disjunctor: folosit pentru confecționarea disjunctorului (figura 4.13)

Figura 4.13 Șurubul disjunctor

monodentare: acționează la nivelul unui singur dinte, efectul ortodontic fiind acela de vestibularizare.

intermaxilare: folosit în componența plăcilor bimaxilare, având rolul de a glisa mandibula în retropulsie față de maxilarul superior [1-9].

Elementele active din sârmă.

Se confecționează din sârmă de wiplă cu diametrul între 0,1-2mm, secțiune rotundă, dreptunghiulară sau ovală și cu grad de elasticitate diferit:

sârmă moale pentru ligaturi

sârmă tare pentru aparatele de contenție

sârmă elastică pentru confecționarea elementelor active și de ancorare.

Arcul vestibular

Arcurile vestibulare active reprezintă componente active care pot acționa asupra mai multor dinți, fiind folosite în principal pentru determinarea mișcării de retruzie a incisivilor. Pot fi situate la nivelul incisivilor superiori sau inferiori( figura 4.14).

Figura 4.14 Arcul vestibular

Indicații

retrudarea incisivilor, fiind necesară activarea arcului la nivelul buclelor, la 7-14 zile, concomitent cu șlefuirea acrilatului situat palatinal de incisivi; pentru această deplasare este nevoie de spațiu

derotarea unor incisivi, în cuplu de forțe cu resorturi auxiliare situate palatinal

ingresiunea incisivilor, prin plasarea porțiunii centrale a arcului la nivelul treimii incizale

egresiunea incisivilor, prin plasarea porțiunii centrale arcului la nivelul coletului incisivilor

contenție, caz în care se adaptează intim la suprafața vestibulară a incisivilor

distalizarea caninilor, în funcție de forma buclelor de activare

ghidarea mandibulei în retropulsie, situație în care unui aparat mobilizabil maxilar se atașează un arc vestibular inferior (Figura 4.15 a și b)

Figura 4.15 a și b Plăcuță palatinală superioară cu arc vestibular inferior

Arcul vestibular clasic are următoarele componente:

o porțiune centrală, denumită și curbură principală

două bucle laterale, denumite bucle de activare.

Confecționarea arcului vestibular se face din sârmă elastică, de crom -nichel de dimensiunea de 0.7mm. Sârma se adaptează pe model, pe suprafețele vestibulare ale incisivilor la nivelul joncțiunii dintre treimea medie și cea incizală. La nivelul punctelor de contact dintre incisivul lateral și canin se realizează două îndoituri în unghi drept, orientate spre marginea gingivală. La nivelul unor puncte, situate la 2 mm deasupra marginii gingivale, ocolind coletul caninului la 0.5-1 mm se formează buclele de activare, situate la distanță de fundul de sac și frenuri pentru a nu determina iritațiile țesuturilor moi. Arcul întâlnește placa prin nișa masticatorie dintre canin și primul premolar [1-5].

Avantaje

se pot corecta discrepanțe mici ale overjetului

se confecționează ușor

se activează ușor

se pot atașa cârlige pentru tracțiuni extraorale sau pentru aplicarea unor elastice [2].

Există mai multe varietăți ale arcului vestibular. Astfel, în funcție de lungime arcul vestibular poate fi lung (buclele de activare sunt situate la nivelul primilor premolari) sau scurt (buclele de activare sunt situate la nivelul caninului). În cazul arcului vestibular secționat, fragmentele secționate ale porțiunii centrale se pot sau nu se pot suprapune median. Flexibiliatea arcului vestibular secționat este mai mare. O altă modalitate de creștere a flexibilității arcului vestibular este de a adăuga două helixuri în bucla de activare, modificându-se astfel rata de acțiune a arcului [4].

Arcul vestibular cu bucle inverse

Acest tip de arc vestibular prezintă o modificare la nivelul buclelor de activare, și anume, porțiunea centrală a sârmei se întinde până la nivelul suprafeței distale a caninului unde prezintă un traseu ascendent spre gingival, apoi spre mezial și coboară în unghi drept trecând prin nișa dintre incisivul lateral și canin. La acest nivel intersectează porțiunea dreaptă a arcului vestibular (figura 4.16). Avantajul acestui arc este că împiedică vestibularizarea caninului pe parcursul distalizării lui și a retruziei grupului frontal. Dezavantajul major al acestui arc îl reprezintă posibilitatea deformării lui.

Figura 4.16 Arcul vestibular cu bucle inverse

Resorturile auxiliare

Resorturile auxiliare reprezintă elemente active ale aparatelor ortodontice cu acțiune limitată pe un număr de 1-2 dinți până la 4 dinți.

Elementele componente sunt:

– o parte activă;

– buclă de activare;

– o retenție.

Clasificarea resorturilor auxiliare se poate face în funcție de sensul în care ele acționează:

a. Resorturi cu acțiune oro-vestibulară: în „S”, în „8”,în ciupercă, în „U”.

b. Resorturi cu acțiune mezio-distală: în ac de siguranță, liniar, autoactivabil, în „V

a. Resorturi cu acțiune oro-vestibulară

a.1 Resortul în „S”

Prezintă următoarele componente confecționate din sârmă elastică cu diametrul de 0,5-0,6mm:

o retenție în baza plăcii

o porțiune activă în forma literei „S” cu două bucle deschise, extremitatea primei bucle se sprijină pe dinte, iar cealaltă se continuă cu retenția în acrilat (figura 4.17).

Poziția resortului trebuie să fie perpendiculară pe fața orală a dintelui pe care acționează. Traseul arcului este la distanță de 1mm de mucoasa palatină.

Activarea se realizează prin deschiderea buclelor. Pentru a mări elasticitatea arcului, se poate crește lungimea arcului prin adăugarea a două bucle helicoidale în dreptul buclei „S”.

Indicațiile resortului în „S” sunt:

vestibularizarea dinților frontali

derotarea lor acționând în cuplu de forțe cu arcul vestibular.

Figura 4.17 Resortul auxiliar în S

a.2 Resortul auxiliar în „8”

Se compune:

porțiunea activă : două bucle închise în formă de 8

două cozi de retenție în baza plăcii, fiind de fapt alcătuit din două resorturi în „S” suprapuse (figura 4.18).

Prima buclă a resortului în „8” ce vine în contact cu dintele este mai mare asigurând contactul cu fața orală. Elasticitatea resortului în „8” este redusă și poate determina ruperi frecvente ale sârmei prin activare. Repararea și înlocuirea lui se execută doar pe model.

Activarea poate fi mai redusă, dar forța exercitată este mai mare datorită rigidității crescute a resortului. Activarea se face prin întinderea buclelor.

Indicațiile sunt identice cu cele ale resortului auxiliar ”S”.

Figura 4.18 Resortul auxiliar în ”8”

a.3 Resortul auxiliar în ciupercă

Elementele componente, realizate din sârmă foarte elastică de wiplă cu diametrul de 0,6-0,7mm, sunt următoarele:

– curbura principală, porțiunea centrală a arcului în contact cu fețele palatinale ale incisivilor în treimea medie coronară

– două bucle largi de activare în „S”

– două retenții în baza plăcii (figura 4.19).

Activarea se realizează de la nivelul buclelor de activare.

Indicațiile sunt:

vestibularizarea și alinierea grupului frontal.

Figura 4.19 Resortul auxiliar în ciupercă.

a.4 Resortul auxiliar în „U”

Alcătuire:

partea activă de aspectul literei „U” (ansă închisă)

două retenții în baza plăcii (figura 4.20).

Activarea

Pentru că lungimea de sârmă nu este mare, plaja de activare este mai redusă dar forța declanșată intensă.

Indicații:

pentru vestibularizarea unui isngur dinte

pentru derotarea caninilor, acționând în cuplu de forțe cu arcul vestibular.

Figura 4.20 Resortul auxiliar în U

b. Resorturi cu acțiune mezio-distală

b.1 Resortul auxiliar în ac de siguranță

Alcătuire

o parte activă liniară, ușor încurbată la capătul liber, ce vine în contact cu fața mezială a caninului la nivelul coletului.

un helix situat în vestibul

o retenție în baza plăcii sau în peretele vestibular al unei gutiere laterale (figura 4.21).

Activarea

Se activează de la nivelul buclei în helix.

Indicații:

pentru încadrarea pe arcadă a caninilor ectopici, acțiunea sa fiind distopalatinizarea și egresiunea caninilor.

Figura 4.21 Resortul auxiliar în ac de siguranță

b.2 Resortul auxiliar liniar (arc în diapazon)

Alcătuire

un capăt liber care vine în contact corect cu dintele pe care acționează (arcul fiind îndoit ușor spre dinte pentru stabilitate și comfort)

o porțiune liberă de aproximativ 15mm care conferă arcului elasticitate

o coadă de retenție în acrilatul bazei plăcii care se îndoaie înspre direcția în care va acționa resortul auxiliar (figura 4.22).

Arcul în diapazon se poate confecționa prin adăugarea unei bucle circulare cu diametrul de 3-4mm care reduce traseul resortului în diapazon de la 15mm până la 5-7mm..

Indicații:

pentru mezializarea sau distalizarea unui dinte frontal sau lateral

Figura 4.22 Resortul auxiliar liniar

b.3 Resortul auxiliar autoactivabil

Alcătuire

din două arcuri de mezializare clasice aplicate la o placă secționată median

două cozi de retenție în jumătatea opusă a bazei plăcii pe care se află incisivul ce trebuie mezializat (figura 4.23)

Activarea: la fiecare activare a șurubului, resortul se aplică și mai ferm, autoactivându-se odată cu șurubul.

Indicația

închiderea diastemei prin mezializarea incisivilor centrali.

Figura 4.23 Resort auxiliar autoactivabil

b.4 Resortul auxiliar în „V”

Alcătuire

porțiune activă angulată în forma literei „V” care are contact cu zonele orală și vestibulară ale fețelor aproximale ale dintelui pe care se aplică

retenția în baza plăcii

Indicații:

închiderea diastemei,

închiderea spațiilor în microdonții, anodonții, stări postextracționale.

Avantajele acestui resort sunt:

aplică forța la nivelul întregii suprafețe aproximale cu posibilitatea dirijării spre colet sau spre marginea incizală,

activările sunt bine dozate,

nu afectează fizionomia și

permit deplasarea unor grupe de dinți.

Reguli generale privind confecționarea arcurilor din sârmă

În realizarea resorturilor auxiliare trebuie respectate câteva reguli generale:

– Se examinează modelele de lucru și se îndepărtează porțiunile din ghips ce ar modifica relațiile ocluzale și corectitudinea executării aparatului ortodontic

– Se realizează deretentivizarea prin foliere a modelului inferior

– Se așează arcurile cu porțiunea activă în contact cu dintele pe care trebuie să acționeze

– Elementele de retenție să fie la ușoară distanță de mucoase

– Buclele de activare ale elementelor active se acoperă cu ceară care le fixează de model

– Stratul de ceară să nu fie mai gros decât planul părții active al arcului, să fie neted în suprafață și să se prelungească în aceeași grosime în zona unde trebuie activat arcul.

Elemente funcționale asociate plăcilor ortodontice

Elementele funcționale asociate plăcilor sunt reprezentate de:

scutul lingual

platoul retroincisiv

planul înclinat

masa interocluzală sau semigutierele ortodontice

Scopul acestor elemente este reeducarea funcțiilor aparatului dento-maxilar sau al antrenamentului muscular.

Scutul lingual

Este un element funcțional metalic sau acrilic asociat plăcilor superioare cu rol de a împiedica interpunerea limbii între arcade în repaos, deglutiție (deglutiție infantilă) sau fonație. Pe lângă aceste efecte, scutul lingual permite continuarea erupției în zona frontală și alinierea corectă a incisivilor (figura 4.24).

Alcătuire

ondulații din sârmă cu diametrul de 0,8-0,9mm situate în zona retroincisivă cât mai anterior posibil în baza plăcii superioare

în cazul secțiunii mediene a plăcii superioare, scutul se confecționează din două bucăți de sârmă.

Reguli de confecționare a scutului lingual:

●Curbura orizontală a scutului lingualtrebuie să fie paralelă cu linia arcadei, iar cea verticală paralelă cu fețele orale ale incisivilor inferiori.

●Dimensiunea orizontală trebuie să fie cuprinsă între dinții vecini spațiului de inocluzie verticală (dinții ce stabilesc contacte în sens vertical), iar cea verticală toată înălțimea spațiului de inocluzie verticală.

Figura 4.24 Scutul lingual

Platoul retroincisiv

Platoul retroincisiv reprezintă o o prelungire a plăcii acrilice care acoperă regiunea dinapoia dinților anteriori superiori și se extinde la un canin având drept scop stabilirea contactului intermaxilar doar între placa superioară și incisivii inferiori (figura 4.25). Datorită inocluziei verticală care apare în zonele laterale ale arcadelor este stimulată egresiunea dinților laterali. Ingresiunea incisivilor inferiori se realizează ca urmare a forței ocluzală supoetată de aceștia.

Caracteristici:

Platoul trebuie să fie plată și paralelă cu planul de ocluzie

Platoul trebuie să fie suficient de înalt pentru a determina inocluzia dinților posterior (aproximativ 2-3mm).

Indicații:

reducerea overbite-ului mai ales la pacienții care se află în perioada de creștere activă.

ocluzie adâncă

interferențe ocluzale

pentru mezializarea mandibulei

înălțimea redusă a etajului inferior al feței.

Platoul retroincisiv poate fi plan sau înclinat în funcție de obiectivele terapeutice:

●Platoul retroincisiv plan este indicat pentru reducerea supraacoperirii frontale și nivelarea planului ocluzal

●Platoul retroincisiv înclinat produce și mezializarea mandibulei deoarece în mișcarea de închidere a gurii, incisivii inferiori au contact inițial cu panta înclinată și pentru a ajunge la porțiunea plană, mandibula e obligată să se deplaseze în propulsie (Cocârlă).

Figura 4.25 Reprezentarea grafică a platoului retroincisiv înclinat

Planul înclinat

Planul înclinat reprezintă o modelare oblică a bazei acrilice a plăcii în regiunea anterioară ce conduce mandibula în propulsie sau în retropulsie (figura 4.26). Este folosit în cazurile în care există o lingualizare severă a dinților grupului frontal inferior. Planul înclinat constă într-o modificare a platoului retroincizal.

Incisivii inferiori vin în contact cu planul înclinat atunci când pacientul închide gura și mandibula este ghidată pentru a fi menținută în poziție anterioară în cazul planului înclinat de la placa superioară.

Perioada maximă de tratament cu planul înclinat este de 2-3 săptămâni. Dacă aparatul este utilizat peste această perioadă, dinții laterali vor erupe exagerat, putându-se instala ocluzia deschisă anterioară. În mod normal, angulația planului înclinat este de 45-60 grade față de axul incisivilor inferiori. Cu cât planul va fi mai abrupt, cu atât presiunea exercitată anterior la nivelul incisivilor superiori va fi mai importantă.

Caracteristici:

●Planul înclinat aplicat la placa superioară conduce mandibula în propulsie.

●Planul înclinat aplicat la placa inferioară dirijează mandibula spre posterior (retropulsie) și vestibularizează incisivii superiori. ază.

Indicațiile planului înclinat:

Ghidarea mandibulei în poziție anterioară (mezializarea mandibulei);

Protruzia incisivilor inferiori lingualizați.

Placa inferioară cu plan înclinat este indicată pentru realizarea saltului articular din angrenajele inverse

Reducerea overjet-ului.

Microplanurile înclinate sunt planuri acrilice multiple la nivelul gutierelor laterale. Cu ajutorul lor, mandibula poate fi dirijată în mișcări de tip propulsie, retropulsie sau lateralitate.

Figura 4.26 Planul înclinat

Masa interocluzală sau semigutierele ortodontice

Semigutierele sunt prelungiri ale plăcii acrilice la nivelul suprafeței ocluzale ale dinților posteriori (figura 4.27). Pot avea rol în ancorarea plăcii ortodontice și produc o înălțare provizorie de ocluzie, facilitând astfel acțiunea unor arcuri sau resorturi auxiliare pentru a efectua saltul articular. Împiedică egresiunea dinților laterali pe care se aplică.

Indicații:

pentru eliminarea unei devieri anterioare sau laterale ale mandibulei

ocluzii inverse posterioare sau anterioare

Caracteristici:

Semigutierele trebuie să fie mai subțiri posterior decât anterior și trebuie să prezinte contacte cu dinții antagoniști pe ambele hemiarcade. Se recomandă montarea modelelor în articulator pentru realizarea cât mai precisă a semigutierelor.

Figura 4.27 Semigutiere ortodontice aplicate pe o plăcuță superioară.

Elementele de ancorare

În funcție de elementele de ancorare, plăcile vor fi împărțite în două categorii: plăci ancorate pe croșete și plăci ancorate pe gutiere, ele fiind descrise separat.

Plăci ancorate pe croșete

O regulă absolută este aceea că dispozitivul trebuie să fie retenționat tot timpul anterior și posterior.

Poziționarea retenției în zona anterioară este determinată de:

tipul dinților prezenți și poziția lor (dinții rotați pot fi greu de cuprinși de croșete);

starea de sănătate a dinților;

spațiul necesar deplasării dinților.

Poziționarea componentelor retentive

Se urmăresc următoarele puncte cheie:

– distribuția lor generală (de exemplu ce formă să realizeze amplasarea lor- rectangulară, triunghiulară);

– dacă este spațiu pentru deplasările dentare și poziția spațiului în care se dorește deplasarea dentară. Se consideră ca exemplu o situație în care incisivii laterali trebuie să facă un salt ocluzal. Dacă este spațiu doar pentru deplasarea dintelui, între incisivul central și canin nu se mai adaugă și un croșet deoarece acesta ar micșora și mai mult spațiul și ar împiedica deplasarea spre vestibular a dintelui.

Modul de amplasare a componentelor retentive trebuie să prevină bascularea dispozitivului. Pentru atingerea acestui obicetiv deosebit de important se poate apela la distribuția acestora în formă dreptunghiulară, pătrată sau triunghiulară (baza triunghiului poate fi între molarii primi, sau între un molar prim și molarul secund de pe cealaltă hemiarcadă). Formă rectangulară se poate obține de exemplu cu croșete Adams pe molarii primi și premolarii primi, iar cea de pătrat cu croșete pe canini și molarii primi. Toate configurațiile sunt variații ale acestor exemple.

Indicații privind tipul firelor de sârmă folosite

Toate firele folosite pentru confecționarea aparatelor mobile superioare sunt din oțel inoxidabil (ss), iar dimensiunile menționate în fișa de laborator reprezintă diametrul acestor fire. Diametrul firului afectează forța aplicată cu acesta. Dacă diametrul crește, forța aplicată crește semnificativ față de un fir cu aceeași lungime și deflecție (activare) dar cu diametru mai mic.

– Croșetele Adams sunt realizate din fir de 0,7mm ss, sau 0,6mm ss dacă dinții sunt temporari sau foarte mici.

-Orice arc care deplasează un singur dinte este realizat din fir de 0,5 mm ss.

-Orice arc care deplasează doi dinți sau un dinte de dimensiuni mari (un molar) va fi de tip ss de 0,6 sau 0,7 mm.

Croșete folosite pentru retenția posterioară

Croșetul Adams și variante ale acestuia

Croșetul Stahl

Croșetul Jackson

Croșetul Schwarz și în semisăgeată

Croșetul delta

Croșetul cervico-alveolar

Croșetul Adams

Este croșetul cel mai des utilizat pentru ancorarea plăcilor ortodontice, când zonele laterale de arcadă nu prezintă puncte de contact interdentare (figura 4.28). Se aplică în special pe molarii de 6 ani izolați, dar și pe arcade integre la nivelul dinților laterali sau frontali. După Adams, croșetul poate fi confecționat și în cazul dinților parțial erupți dacă înainte de realizare se gravează corespunzător modelul.

Elementele componente ale croșetului Adams sunt:

două anse mici ce vin în contact cu fețele aproximale ale dintelui pe care se aplică, folosind pentru retentivitate divergența lor. Cele două anse sunt unite printr-o porțiune rectilinie de sârmă, la distanță de fața vestibulară a dintelui.

două bucle în continuarea anselor vestibulare ce încalecă arcada și străbat planul de ocluzie prin nișele masticatorii

două retenții în baza plăcii ortodontice.

Figura 4.28 Croșetul Adams

Caracteristicile croșetului Adams:

– Oferă bună stabilitate aparatelor ortodontice și este foarte frecvent utilizat atât pe dinți laterali, cât și pe frontali, fiind singurul croșet ce permite acest lucru. Dacă se aplică pe frontali, poate determina înghesuirea acestora.

– Împiedică egresiunea dinților pe care se aplică.

– repararea sau înlocuirea croșetului se vor face în laborator.

– Nu necesită clești speciali pentru confecționare.

– Permite conceperea unor variante de construcție, lărgindu-se astfel aria indicațiilor.

– Se poate aplica pe dinți izolați sau pe arcade integre, monodentar sau pluridentar.

Activarea se face prin coborârea și adaptarea anselor către colet și plasarea lor într-o zonă mai îngustă a coroanei.

Variante de construcție ale croșetului Adams:

● Croșetul Adams de tracțiune. Diferă de varianta clasică prin construcția unei prelungiri în formă de deget de mănușă sau a unei bucle circulare la nivelul porțiunii de sârmă rectilinie dintre cele două anse vestibulare. Această variantă este indicată pentru aplicarea unor diverse tracțiuni (figura 4.29).

Figura 4.29 Croșetul Adams de tracțiune.

● Semicroșetul Adams este indicat în cazul dinților în erupție cu fața distală neretentivă. Prezintă doar ansa mezială, porțiunea rectilinie a sârmei prelungindu-se direct cu bucla distală (figura 4.30).

Figura 4.30 Semicroșetul Adams

● Semicroșetul Adams accesoriu se aplică pe arcade neîntrerupte, mai precis pe un grup de dinți, crescând astfel gradul de ancorare și stabilitatea plăcii ortodontice. Porțiunea rectilinie a unui croșet Adams nu mai formează cea de-a doua ansă vestibulară ci se prelungește până la porțiunea rectilinie a unui croșet Adams vecin de care se fixează prin sudură.

Croșetul Stahl

Croșetul Stahl mai este denumit și croșet ocluzo-interdentar sau croșet în picătură (figura 4.29). Se realizează din sârmă elastică de wiplă cu diametrul de 0,7mm și are următoarele părți componente:

– ansa de formă circulară și de dimensiunea spațiului interdentar în care se aplică;

– bucla ce reprezintă prelungirea spre ocluzal a ansei; încalecă arcada dentară prin nișa masticatorie, reprezentând porțiunea elastică a croșetului;

– retenția cu care croșetul se angajează în placă.

Ansa croșetului se angajează în acest spațiu perpendicular pe suprafețele dentare, fără a leza papila intermediară, iar bucla trebuie să fie astfel echilibrată încât să ofere suficientă elasticitate croșetului, fără a traumatiza, însă, mucoasa jugală. Croșetul Stahl poate fi utilizat și în varianta prefabricată ce se caracterizează printr-o ansă metalică în formă de sferă plină.

Croșetul Stahl are următoarele caracteristici:

Zona de retenție utilizată de croșetul Stahl este reprezentată de retentivitatea anatomică în sens vertical a spațiului interdentar

Oferă stabilitate foarte bună plăcilor ortodontice

Este un croșet rezistent care se fracturează rareori.

Necesită prezența unui spațiu interdentar unde să se aplice, deci prezența a cel puțin doi dinți vecini, permanenți sau temporari.

Împiedică egresiunea dinților pe care se aplică, traversând planul de ocluzie.

Poate realiza un contact prematur cu arcada antagonistă, determinând înălțare provizorie de ocluzie sau laterodeviere mandibulară.

Activarea croșetului se face prin coborârea ansei într-o zonă mai retentivă, plasată mai aproape de baza triunghiului interdentar.

Figura 4.29 Croșetul Stahl

Croșetul Jackson

Este un croșet folosit mai rar care se confecționează din sârmă de 0,6-0,7mm diametru, elastic (figura 4.30).

Alcătuire:

ansa dispusă subecuatorial, adaptată pe suprafața dintelui;

două bucle care continua ansa și care traversează planul de ocluzie prin nișele masticatorii

retenții fixate în baza plăcii.

Caracteristici:

zona de retenție utilizată este retentivitatea anatomică vestibulară a dinților laterali din treimea de colet

blochează erupția dinților pe care se aplică, cât și deplasările lor în sens aproximal

poate fi aplicat, și pe dinți izolați

se utilizează, mai ales pe dinții definitivi

poate produce înclinarea orală a dinților pe care se aplică, pierzându-se retentivitatea și eficiența.

Figura 4.30 Croșetul Jackson

Croșetul în săgeată Schwarz

Acest croșet se mai numește în săgeată sau în treflă, denumirea lui provenind de la forma romboidală a ansei, asemănătore cu vârful unei săgeți (figura 4.31). Este un croșet folosit pe 2, 3 sau 4 dinți laterali vecini, fiind necesară prezența punctelor de contact interdentare.

Alcătuire :

Ansele romboidale situate în dreptul fiecărui spațiu interdentar, unite la nivelul mucoasei fixe prin porțiuni orizontale, paralele cu acestea, la 0,5-1mm distanță. Ansa este formată dintr-un vârf ce pătrunde în triunghiul interdentar sub punctul de contact și din doi umeri (mezial și distal) care se sprijină subecuatorial pe cei doi dinți vecini. Planul anselor este cudat pe diametrul mic al rombului, astfel încât prima porțiune ansei să fie perpendiculară pe muchiile proximo-vestibulare ale spațiului interdentar, iar cealaltă porțiune împreună cu zonele de legătură să fie paralele cu mucoasa fixă. Ansele romboidale sunt conectate între ele la nivelul mucoasei fixe prin porțiuni drepte de sârmă.

Două bucle ce traversează arcada: bucla anterioară prin nișa masticatorie dintre canin și premolarul I și bucla posterioară la 1-2mm de fața distală a ultimului molar prezent pe arcadă.

Două cozi de retenție în baza plăcii ortodontice.

Croșetul Schwarz are următoarele caracteristici:

Conferă bună stabilitate aparatelor ortodontice.

Se aplică în exclusivitate pe zonele laterale, în dentiția definitivă

Datorită lungimii lui prezintă un grad de elasticitate ridicat, ceea ce determină o acțiune lentă și blândă pe zona de sprijin.

Croșetul Schwarz lasă suprafața ocluzală liberă a zonei de sprijin, permițând egresia acesteia. În acest scop, contactul dintre placă în zona laterală trebuie redus la porțiunea subecuatorială dentară.

Adaptarea se face astfel încât vârful săgeții să pătrundă în spațiul interdentar, dar să nu îl preseze și să nu lezeze papila.

Creează zone retentive pentru alimente, fiind necesară o bună igienă orală.

Accidentele sunt frecvente datorită multiplelor plieri ale sârmei și impun repararea sau înlocuirea în laborator.

Figura 4.31 Croșetul Schwarz

Croșetul în semisăgeată

Reprezintă o variantă a croșetului în săgeată Schwarz cu ansa în forma unei jumătăți de romb. Acest croșet poate produce și deplasări reduse ale dinților spre mezial sau spre distal în funcție de poziția ansei în semisăgeata. Ansa în semisăgeată are contact doar cu unul dintre dinții din zona interdentară unde se aplică, fiind la o distanță de aproximativ 1mm de celălalt dinte (figura 4.32).

Figura 4.32 Croșetul în semisăgeată

Croșetul în delta

Este un croșet ocluzo-interdentar la fel ca și croșetul Stahl, utilizând aceeași zonă de retenție. Forma ansei este triunghiulară sau asemănătoare literei grecești delta (figura 4.33). Ansa se confecționează cu vârful spre spațiul interdentar și baza spre mucoasa jugală, sprijinindu-se cu cele două laturi ale sale pe fețele aproximale ale dinților. Forma în triunghi a ansei permite o angajare mai profundă în spațiul interdentar și realizarea unei bucle elastice cu dimensiune mărită, fără a leza mucoasa jugală.

Se confecționează din sârmă de wiplă cu diametrul de 0,7mm.

Figura 4.33 Croșetul în delta

Croșetul direct

Reprezintă un croșet, relativ simplu de confecționat, folosit interdentar mai ales în lipsa condițiilor favorabile pentru retenție pentru alte croșete (convexitatea vestibulară a dinților laterali în zona coletului)(figura 4.34). Se confecționează din sârmă elastică cu diametrul de 0,6-0,8mm. Dezavantajul acestui croșet îl reprezintă apariția unor efecte negative ca de exemplu separarea dinților vecini sau dislocarea plăcii ortodontice dacă se activează excesiv.

Alcătuire:

ansa liniară, dispusă subecuatorial, în treimea vestibulară a coletului

bucla elastică, reprezentată de o porțiune a sârmei paralelă cu mucoasa gingivală

retenția în baza plăcii.

Caracteristici:

Limitează mezial sau distal dinții asupra cărora acționează forțe de mezializare sau de distalizare.

Oferă o bună stabilitate aparatelor ortodontice.

Împiedică migrarea dinților vecini breșelor înspre zonele edentate.

Poate fi indicat și ca menținător de spațiu.

Figura 4.34 Croșetul direct

Croșete folosite pentru retenția anterioară

Croșetul Southend

Croșetul Adams

Croșetul recurbat

Croșetul Stahl sau cu porțiunea terminală de minge

Arcul vestibular ca element retentiv

Croșetul Southend

Confecționarea acestui tip de croșet este destul de ușoară, el nefiind proeminent și este bine tolerat. Indicațiile utilizării acestui croșet sunt extinse, fiind un croșet de elecție în cazul incisivilor vestibularizați (figura 4.35). Sârma are traseul de-a lungul marginii gingivale a incisivilor centrali și se ancorează la nivelul retentivității dintre incisivi.

Caracteristici:

Aspect mai estetic decât cel al croșetului dublu

Mai puțin incomod

Poate fi modificat pentru a se adapta între un incisiv central și unul lateral

Fractura rară a croșetului

Confecționarea croșetului Southend se face din oțel inoxidabil de 0.7mm. Se realizează o îndoitură în V și se adaptează la nivelul incisivilor centrali superiori, deasupra punctului de contact, urmărindu-se conformația anatomică a papilei interdentare, sârma fiind la distanța de 1 mm de marginea gingivală. Croșetul trece apoi peste marginile disto vestibulare și deasupra punctului de contact, până la nivelul suprafețelor palatinale.

Figura 4.35 Croșetul Southend

Croșetul Adams

Croșetul Adams poate fi utilizat și pentru a asigura retenția în zona anterioară a arcadelor. În această situație croșetul cuprinde ambii incisivi centrali sau uneori doar un singur incisiv central. Indicația utilizării lor este în special în cazul incisivilor puțin vestibularizați sau situați într-o poziție corectă în sens antero-posterior. În cazul în care incisivii sunt vestibularizați, se indică plasarea croșetului mai aproape de marginea incizală, pt a evita o retentivitate excesivă.

Caracteristici:

Când nu există spații între incisivi, brațele croșetului vor trece deasupra ambrazurii dintre incisivii centrali și laterali; atunci când traversează ambrazura există un risc crescut de fractură a croșetului

Este un croșet destul de incomod pentru pacient

Croșetul recurbat

Acest tip de croșet se confecționează, relativ ușor, fiind folosite aceleași retentivități anatomice ca și în cazul croșetului Adams. Croșetul recurbat este mai puțin eficient și versatil, nefiind posibilă atașarea auxiliarelor cum ar fi tubușoarele pentru aparatele extraorale.

Croșetul Stahl sau cu porțiunea terminală de minge

Croșetul Stahl folosit în zona anterioară se bazează, la fel ca în cazul croșetului folosit pentru zonele laterale, pe retentivitatea oferită de ambrazură. Totuși, există câteva dezavantaje legate de retenția în această zonă, și anume, este posibilă lezarea gingiei și separarea dinților.

Arcul vestibular ca element retentiv

Arcul labial este folosit fie pentru retenție fie ca element activ, mai ales pe dinți normal înclinați sau protruzați. Atunci când se folosește ca element retentiv este așezat în treimea medie a suprafeței vestibulare a incisivilor superiori și are două bucle în U adiacente caninilor. Este important ca arcul sa nu se așeze pe gingie și să o lezeze. Arcul trebuie să contacteze cu cât mai mulți dinți posibil, în funcție de alinierea acestora. Placa palatinală acrilică trebuie să fie în contact cu suprafața palatinală a dinților.

Retenția este îmbunătățită dacă arcul este strâns în jurul incisivilor așa încât aparatul să fie mai greu de dislocat. Acest lucru este posibil pe dinți ușor protruzați deoarece arcul stă pe treimea medie a coroanelor dentare care descriu un arc de cerc mai mic decât marginile incizale. Arcul se strânge prin contractarea buclelor U. Cleștele Adams se plasează pe partea verticală a buclelor U și se aplică o presiune ușoară care să aducă brațele buclei mai aproape unul de celălalt. Această modificare conduce arcul spre palatinal și spre incizal. Dacă poziția se mută din treimea medie a coroanei, ea trebuie corectată astfel: se ține ferm baza brațului vertical al buclei U care face legatura cu arcul și se aplică presiune digitală ușoară pe arc așa încât acesta să se ridice spre gingie; se procedează la fel pentru ambele bucle U. Apoi se verifică încă o dată retenția. Aceasta este una adecvată dacă există fricțiune între arc și dinți atunci când arcul este mișcat sus-jos, dar arcul nu este atât de strâns încât să nu revină în poziția lui corectă când aparatul este așezat complet pe arcadă.

Plăci ancorate pe gutiere

Gutiera ortodontică este o construcție care acoperă un grup de dinți vecini, de la cel puțin doi, la toată arcada, , asemănător unui grup de coroane de înveliș solidarizate între ele cărora li s-au desființat pereții intermediari [1-5]. Gutiera este un element de ancorare care se aplică pe dinții neșlefuiți, nu pătrunde subgingival, înalță provizoriu ocluzia, și este realizat din acrilat (figura 4.35).

Caracteristicile gutierei ortodontice:

– Pereții gutierei au grosimi uniforme iar cel vestibular trebuie să fie la distanță de gingia marginală pentru a nu leza țesuturile moi. Marginile gingivale și pereții gutierei trebuie prelucrate și lustruite astfel încât să nu retenționeze alimentele și să nu lezeze mucoasa orală.

Figura 4.35 Reprezentarea grafică a gutierei ortodontice

Suprafața ocluzală a gutierei poate fi netedă, în contact cu toți dinții antagoniști când efectul urmărit este de dezangrenare interarcadică sau de alunecare pe cuspizii antagoniști sau poate prezenta relief ocluzal sau microplanuri înclinate ce conduc mandibula în propulsie / retropulsie.

Gutiera se aplică pe dinți neșlefuiți, de aceea trebuie să fie elastică pentru a putea depăși ecuatorul anatomic al dinților pe care se aplică, principalul rol fiind cel de element de retenție și ancoraj

Ancorarea plăcilor ortodontice poate fi bilaterală sau mixtă, adică gutieră pe o hemiarcadă și croșete pe cealaltă hemiarcadă.

Fricțiunea dintre dinți și suprafața internă a gutierei slăbește în timp datorită uzurii ducând la pierderea stabilității aparatului ortodontic, putând fi necesară căptușirea gutierei.

gutiera poate suferi fracturări sau perforații frecvente, fiind necesară reparația în cabinet sau în laborator.

Determină înălțare provizorie de ocluzie, fiind indicată atunci când se dorește o dezorientare a ocluziei în zona frontală (salturi articulare, migrări dentare).

Împiedică egresiunea și chiar favorizează ingresiunea deoarece sunt suprasolicitați în sens vertical atât dinții pe care se aplică cât și dinții antagoniști.

În tabelul 4.1 sunt prezentate, de către Păcurar [1] principalele diferențe sau asemănări între elementele de ancorare ale plăcilor ortodontice:

Tabelul 4.1 Comparație între gutiere și croșete ca elemente de ancorare.

Pentru a facilita comunicarea dintre medic și tehnician este nevoie de completarea corectă a fișei de laborator. Vor fi prezentate datele necesare pentru

Fișa de laborator

O parte esențială a designului aparatului mobil este realizarea corectă a fișei de laborator. La fel ca la o proteză parțială, toate componentele aparatului sunt desenate pe fișă, fiind însoțite și de o descriere clară.

Desenul trebuie să arate:

designul firelor de sârmă care vor fi încorporate;

placa palatinală și orice modificare a acesteia, dacă ea este necesară;

poziția șuruburilor folosite și locul în care trebuie divizată placa palatinală;

cărui dinte i se aplică.

Descrierea trebuie să conțină:

înșiruirea componentelor de sârmă și a modificărilor plăcii palatinale, dacă ele există;

diametrul firului de sârmă ss ce trebuie folosit pentru fiecare componentă în parte;

descrierea detaliată a fiecărei modificări ce trebuie adusă plăcii palatinale;

indicarea dinților cărora li se asociază componente active sau modificări ale plăcii;

alte indicații ce pot ajuta la fabricarea corectă a aparatului.

În acest fel tehnicianului i se oferă indicații precise asupra fabricării și aspectului aparatului, atât în formă schematică, cât și în formă scrisă.

Adaptarea și activarea aparatelor mobile trebuie să se desfășoare rapid și eficient. Aceste două proceduri trebuie să fie corect realizate deoarece un aparat incorect adaptat va da o scuză pacientului să nu îl poarte, iar un dispozitiv incorect activat va înrăutăți malocluzia.

Amprentele pacientului sunt trimise la laboratorul de tehnică dentară alături de fișa de laborator. Se recomandă asocierea cu un tehnician cu experiență în confecționarea dispozitivelor ortodontice. La maxim două săptămâni de la amprentare se realizează prima probă a aparatelor în cavitatea orală a pacientului (o perioadă mai lungă între amprentare și probă poate duce la nepotrivirea dispozitivelor cu poziția dinților deoarece aceștia se pot deplasa sau pot erupe în acest timp). Se vor verifica următoarele aspecte:

aparatul să fie al pacientului corespunzător;

aparatul respectă indicațiile oferite în fișa de laborator;

nu există margini tăioase sau plusuri de acrilat ce pot produce leziuni;

capetele firelor de sârmă nu ies prin baza acrilică la capătul fixat;

acrilatul nu împiedică activarea componentelor active.

Dacă aparatul nu a fost făcut după specificațiile medicului, el trebuie refăcut. Se poate folosi același model dacă acesta nu a fost deteriorat. Dacă se constată modificări, se repetă și amprentarea. Plusurile de acrilat și firele tăioase se pot adapta cu ajutorul frezelor diamantate sau pentru acrilat.

Proba aparatului

Odată date indicațiile, clinicianul realizează proba aparatului în cavitatea orală a pacientului. Cu pacientul așezat în scaun în poziție orizontală se inseră aparatul printr-o mișcare de rotație. Când se ajunge în poziția corectă, aparatul este așezat pe palat prin apăsarea fermă a bazei acrilice. Un aparat corect adaptat nu va bascula când se pune presiune alternativă pe fiecare parte. Retenția aparatului se verifică prin tracțiunea cu indexul ambelor mâini de croșetele cele mai retentive posterioare, de obicei croșetele Adams de pe molarii primi. Un aparat cu retenție bună va avea nevoie de o presiune mai mare pentru dezinserare. Retenția trebuie să fie suficientă ca pacientul să nu producă dislocare doar cu limba. Se verifică ca toate componentele retentive să nu jeneze gingia, mai ales în cazul croșetelor Adams. Baza palatinală trebuie să aibă un contact intim cu palatul și nu trebuie să împiedice deplasările dentare favorabile. Dacă dispozitivul are un plan înclinat anterior, el trebuie obligatoriu să fie suficient de înalt pentru a produce o dezocluzie posterioară de minim 2 mm. Contactul acestuia cu caninii și incisivii inferiori trebuie să fie uniform pentru a nu încărca ocluzal doar unul sau doi dinți (forțele prea mari au potențial nociv). Dacă aparatul are gutieră în zona posterioară, se verifică dacă dinții inferiori ocludează uniform pe aparat (se evită erupția la nivele diferite și disconfortul) și dacă se asigură suficient spațiu pentru saltul ocluzal al frontalilor.

Un dispozitiv realizat corect de un tehnician cu experiență va avea nevoie de ajustări foarte mici. Este totuși nevoie uneori de mici modificări care să îmbunătățească retenția, mai ales pe timpul tratamentului, croșetele slăbindu-se între controale.

Există și situații când aparatul nu poate fi deloc inserat sau este foarte prost adaptat. Motivele ar putea fi:

Dinții s-au deplasat sau au erupt de la amprentare, mai ales dacă a trecut o perioadă mai lungă între amprentare și probă.

Tehnica de amprentare a fost incorectă, sau depozitarea amprentei până la turnare a fost incorectă.

Dispozitivul nu a fost realizat corect.

În multe cazuri în care adaptarea nu este imediată, se pot lua o serie de măsuri pentru a ajusta dispozitivul. Se urmăresc niște pași pentru a determina cauza neadaptării și modul în care aparatul se poate ajusta:

1. Componentele active nu se modifică până când clinicianul nu se asigură că dispozitivul este adaptat corect. Toate dispozitivele mobile se vor retrimite tehnicianului neactivate.

2. Componentele retentive nu trebuie să fie foarte strânse așa încât să nu permită inserarea.

3. Dacă dispozitivul tot nu se adaptează corect cauza este probabil placa palatinală.

Se verifică dacă placa palatinală înconjoară coletele dinților și nu se exinde prea mult de-a lungul croșetelor. Dacă aceasta este cauza neadaptării, coletele se vor elibera de acrilat pe rând, cu aparatul în afara cavității orale, folosind o freză de acrilat. Adaptarea se va face din aproape în aproape, fără a îndepărta prea mult acrilat deoarece dinții care nu mai au deloc contact cu placa se vor putea deplasa palatinal cu efecte nedorite.

Dacă dispozitivul are și gutieră posterioară cauza neadaptării poate fi ușoara erupție a unui dinte cuprins în acrilat. Se poate folosi un adeziv pentru proteze pentru a depista exact care dinte contactează prematur. După ce placa palatinală este ajustată se strâng croșetele retentive așa încât la inserare dispozitivul să facă un „click” și la dezinserare să fie nevoie de o oarecare presiune pe croșete.

Ajustarea componentelor

Succesul tratamentului cu aparate mobile superioare este determinat de ajustarea corectă a componentelor retentive și activarea optimă a celor active.

Ajustarea componentelor retentive

Croșetele Adams

Croșetele Adams sunt una din principalele componente retentive ale aparatelor mobile. Succesul tratamentului depinde de capacitatea acestora de a retenționa aparatul în mod corect și eficient după activare. Multe din componentele active au tendința de a disloca aparatul după activare și fără retenție adecvată dispozitivul nu va rămâne în cavitatea orală a pacientului, deci deplasarea dentară nu va fi cea dorită.

Înainte de începerea tratamentului clinicianul trebuie să se asigure că aparatul se așează corect pe arcadă. Apoi se verifică ușurința cu care el se dezinseră. Dacă pacientul poate disloca aparatul doar cu limba sau cu presiune digitală minimă, retenția trebuie îmbunătățită.

Înainte de a realiza orice ajustare se verifică dacă toate componentele croșetului Adams sunt în poziție corectă pe dinte:

retenția trebuie să fie cât mai aproape posibil de punctul de contact interdentar atunci când trec de la placa acrilică spre fața vestibulară a dinților.

bucla trebuie să se afle la aproximativ două treimi din distanța margine gingivală- vârf de cuspid și să se afle la o distanță maximă de 1,5 mm de suprafața vestibulară a dintelui.

ansele trebuie poziționate deasupra marginii gingivale corespunzătoare suprafețelor mezio-vestibulare și disto-vestibulare a coroanei.

Modificarea uneia dintre aceste componente va necesita verificarea si ajustarea tuturor componentelor croșetului. De aceea adaptarea unui croșet Adams poate fi consumatoare de timp și frustrantă pentru un clinician neexperimentat. Există totuși limite ale acestei ajustări realizate în cabinet și dacă majoritatea elementelor aparatului necesită modificări importante el va fi retrimis la laborator.

Croșetele Southend

Croșetele Southend sunt folosite pentru retenție în segmentul frontal al arcadei. Ele sunt plasate pe suprafețele vestibulare ale incisivilor superiori în apropierea marginii gingivale. Împrejmuirea este utilă în cazul dinților normal înclinați sau protruzați. Acest tip de croșete nu poate realiza retenție pe incisivi aflați în retropoziție.

Croșetele Southend nu se vor ajusta până când aparatul nu se așează corect pe arcadă și croșetele Adams nu sunt optimizate. Înainte de orice ajustare se verifică poziționarea acestor croșete pe dinți, ele neatingând gingia.

Retenția acestor croșete este mărită cu ajutorul cleștelui Adams cu care se inclină ușor croșetul înspre palatinal, din locul de emergență, aproape de placa palatinală. Manopera se realizează în ambele puncte de emergență ale unui croșet. Retenția nu se va mări atât de tare încât să producă dificultăți la inserare și dezinserare.

Indicații pentru pacient

Majoritatea pacienților tratați cu aparate mobile superioare sunt copii sau adolescenți. Pentru mulți dintre ei proba aparatului este prima manoperă dentară, cu excepția amprentării. Pacientului i se explică procedura înainte de proba propriu-zisă.

La început pacientului i se arată dispozitivul, atât pe model, cât și separat așa încât el să înțeleagă poziționarea în cavitatea bucală. Pacientul va fi avertizat că dispozitivul:

– va părea ciudat și mare la prima inserție;

– va produce o ușoară dificultate în vorbire pentru câteva zile până limba se obișnuiește cu un corp străin pe palat;

– va produce hipersalivație pentru una-două ore.

Pacientului i se oferă și indicații pas cu pas pentru inserare și dezinserare și va fi asigurat că senzația ciudată va dispărea în câteva zile, iar în aproximativ două săptămâni adaptarea va fi totală.Instruirea pacientului și a aparținătorilor acestuia cu privire la inserarea și dezinserarea aparatului

Odată ce aparatul este corect adaptat și activat, pacientul este consultat cu privire la disconfortul cauzat de aparat și informat că la început apare o senzație nouă și ciudată care este absolut normală. Dacă pacientul nu reclamă nimic particular, i se arată cum să insere și dezinsere corect aparatul. El trebuie să deprindă această abilitate înainte de a părăsi cabinetul. Succesul tratamentului depinde de încrederea pe care pacientul o dobândește de la început în capacitatea sa de a folosi corect dispozitivul.

Pacientul va fi ridicat în scaun atunci când i se va explica cum trebuie să insere și să dezinsere aparatul.

Se va demonstra întâi dezinserarea, deoarece este mai simplă pentru pacient.

Aparatul va fi inserat în cavitatea orală a pacientului și i se va oferi acestuia o oglindă ca să poată vedea ce i se face.

Se dezinseră aparatul cu instrucțiuni verbale clare.

Este foarte important să se spună pacientului că e nevoie de presiune digitală fermă pentru îndepărtarea croșetelor de pe dinți. Pacienții sunt de obicei surprinși de câtă forță trebuie aplicată.

Este iarăși foarte important ca dispozitivul să nu fie dezinserat prin aplicarea de presiune pe componentele active sau pe componentele retentive plasate anterior deoarece acestea se pot deforma cu ușurință și pot înrăutăți malocluzia în loc să o corecteze.

După ce aparatul este dezinserat se arată pacientului care componente vin în jurul căror dinți.

Se demonstrează și se explică verbal inserarea aparatului în timp ce pacientul privește în oglindă.

Se indică pacientului să plaseze în poziția corectă aparatul se verifică dacă toate arcurile sunt corect amplasate și se împinge ferm pe placa palatinală acrilică până când un click confirmă așezarea completă a aparatului.

Acum pacientul trebuie să demonstreze ca poate dezinsera și insera aparatul:

Se cere asistentei să țină oglinda pentru pacient pentru ca clinicianul să aibă libere mâinile pentru a veni în ajutor.

Pacienții au tendința de a trage de primele arcuri pe care le văd și de aceea este important să li se amintească de croșetele amplasate pe molari de care ei trebuie să tragă cu putere. Limbajul folosit va fi unul simplu pe care ei să îl înțeleagă.

Aparatul va fi acoperit în salivă. Trebuie să fie șervețele la îndemână și pacientul trebuie asigurat că hipersalivația se va opri după câteva ore.

Când excesul de salivă este curățat se cere pacientului să reinsere aparatul. El va fi încurajat verbal și i se vor oferi indicațiile necesare.

Se va reaminti poziția corectă a arcurilor înainte de așezarea completă a aparatului.

După ce aparatul a fost inserat se verifică încă o dată că este așezat corect și pacientul este felicitat pentru manopera corectă.

Pacientul sau aparținătorii sunt întrebați dacă sunt siguri că au deprins manopera și o pot repeta singuri acasă. Majoritatea pacienților nu au probleme și e nevoie doar de câteva inserări-dezinserări pentru a deprinde tehnica.

Instrucțiuni pentru pacient și aparținători

Există o serie de instrucțiuni ce trebuie furnizate pacientului și aparținătorului. Este foarte important ca medicul pară entuziasmat de aparat și să încurajeze pacientul să îl poarte acasă.

Timpul de purtare

Toate aparatele active trebuie purtate 18-20 de ore pe zi, incluzând perioada somnului, excluzând perioada alimentației și cea petrecută la școală. Există totuși și ocazii care cer îndepărtarea aparatului din cavitatea orală:

când pacientul igienizează cavitatea orală;

după fiecare masă când aparatul trebuie curățat de resturi alimentare;

pe timpul desfășurării sporturilor de contact și a înnotului.

Când aparatul este dezinserat, el se păstrează în cutiuța lui de plastic sau într-o altă cutie alimentară.

Îngrijirea aparatului

Aparatul trebuie îndepărtat după fiecare masă și curățat de resturile alimentare prin clătire sub jet de apă. Apoi cu ajutorul unei periuțe de dinți și a unei paste, el va fi igienizat, preferabil deasupra unui bol cu apă pentru a preveni distrugerea aparatului în cazul în care este scăpat în chiuveta de porțelan.

Durere și discomfortul produs

Odată activat aparatul, dinții vor începe să se deplaseze. Va dura aproximativ 6 ore pentru forța aplicată de aparat să producă modificări la nivel celular necesare remodelării osoase. Pe măsură ce acest proces se desfășoară se elimină substanțe precum prostaglandinele, cauzând inflamație sterilă cu apariția disconfortului. Acesta apare la 4-6 ore după activarea sau reactivarea aparatului. Disconfortul durează între 3 și 7 zile, iar intensitatea depinde de toleranța pacientului și de factori ce țin de complexitatea aparatului. Dacă disconforul este prea mare, pacientul este sfătuit să ia un analgezic fără a depăși doza maximă recomandată.

Componentele acrilice sau cele din sârmă pot jena mucoasa datorită fricțiunii, dar disconfortul la acest nivel durează maxim 2 săptămâni până când mucoasa se keratinizează mai mult pentru a se proteja de componentele aparatului.

Modificări ale aparatului

Dacă aparatul se rupe sau se lărgește, pacientul este instruit să vină urgent la cabinet. Clinicianul trebuie să fie pregătit să rezolve astfel de urgențe în maxim 2 zile deoarece dacă aparatul nu este purtat pentru o perioadă mai lungă, cazul recidivează și tot progresul este pierdut. Dacă aparatul este doar lărgit, el poate fi adaptat rapid, dar pentru reparații mai ample va fi nevoie de mai mult timp și de acces la laborator.

Dacă aparatul trebuie reparat la laborator, pacientul va fi reprogramat pentru probă și adaptare. Dacă e nevoie de un nou croșet sau arc, pacientul va fi amprentat cu aparatul inserat în cavitatea orală.

În anumite situații este posibilă alipirea capetelor fracturate ale unui croșet sau arc dacă fractura este la minim 2 mm de placa acrilică.

Toate indicațiile se dau pacientului și aparținătorilor acestuia după ce aparatul a fost adaptat și aceștia se află încă în cabinet. Trebuie acordat timp la sfârșitul fiecărei vizite pentru ca recomandările privind aparatul să fie explicate cu calm, iar părinții și pacientul să poată adresa orice întrebare clinicianului.

Pacientului i se pot înmâna toate indicațiile într-o listă pe care să o consulte și acasă, nu doar verbal. De asemenea pacientul va primi și un număr de telefon la care să apeleze pentru a adresa orice nelămurire după ce părăsește cabinetul dentar. Pacientul va fi reprogramat pentru o consultație la aproximativ 4-6 săptămâni.

CAZ CLINIC

În cele ce urmează este prezentat un caz clinic aflat în tratament cu ajutorul unei plăcuțe superioare.

Motivul prezentării și antecedente

Pacientul CR, în vârstă de 7 ani s-a prezentat la consult ortodontic la recomandarea medicului dentist. Pacientul a prezentat carii de biberon în dentația temporară, alimentația fiind exclusiv artificială.

Examenul clinic extraoral din normă frontală a evidențiat o față ovală cu proporționalitatea etajelor feței, iar cel din normă laterală un profil ușor convex prin retropoziția buzei inferioare și bărbiei (figura 4.36 a-c).

Figura 4.36 Fotografii extraorale: (a) (b) normă frontală și (c) normă laterală

Examenul intraoral a evidențiat prezența unui angrenaj invers la nivelul lui 21 cu palatopoziția incisivului superior 21 și vestibulopoziția lui 31 și 32. Rapoartele ocluzale în plan sagital, la nivelul caninilor și molarilor au fost neutrale (figura 4.37 a-.e)

Figura 4.37 a-e Fotografii intraorale

Investigațiile paraclinice radiologice sunt prezentate în imaginile din figura 4.38 a-b.

Diagnosticul ortodontic stabilit a fost de anomalie de clasa I Angle, dentară și scheletală cu angrenaj invers frontal și dizarmonie dento maxilară

REFERINȚE BIBLIOGRAFICE

Păcurar

Păcurar M, Bică C, Drașoveanu A. Aparate ortodontice. Curs litografiat 2009. Lito. U.M.F.

Luther F, Nelson-Moon Z. Orthodontic Retainers and Removable Appliances Principles of Design and Use. Ed Wiley-Blackwell, 2013

Pop biomecanica

Adams CP. The design and construction of removable orthodontic appliances (3rd ed.) Bristol, England: John Wright and Sons, 1964.

Bratu Elisabeta, Moise Marcel. Terapia ortodontică mobilă și mobilizabilă. Editura Mirton, Timișoara, 2007.

Bratu D., Românu M., Munteanu M. Aparatul dento-maxilar, date de morfologie funcțională clinică.

GUTIERE TRANSPARENTE CA APARATE ORTODONTICE ACTIVE

Tratamentele ortodontice se folosesc adesea de o combinație de aparate fixe și/sau mobile. Acestea sunt capabile să producă mișcări dentare complexe și precise. Totuși pentru mulți pacienți, aceste aparate sunt inestetice și incomode.

O opțiune estetică este reprezentată de gutierele termoplastice transparente, o variantă a gutierelor de contenție. Pentru realizarea acestora se folosesc diferite tehnici de laborator [1].

Scurt istoric

Aceste aparate au apărut în 1980, ca urmare a perfecționării tehnicii de formare vacuum a foițelor termoplastice. Inițial, indicate numai pentru contenție au fost apoi folosite și pentru deplasări dentare de amplitudine mai mică. În anii 1990, compania Align Technology a introdus sistemul Invisalign (figura 5.1), în care producerea gutierelor a fost complet computerizată, după o amprentă scanată. Din păcate acest sistem s-a dovedit a fi mai putin versatil decât a pretins compania producătoare, fiind însă destul de apreciat de pacienți. Ulterior au apărut și alte sisteme asemănătoare Invisalign[2-6].

Figura 5.1. Sistemul Invisalign [3]

Indicații

Gutierele termoplastice pot determina deplasări dentare limitate. Astfel, recomandările pentru acest dispozitiv se referă la mișcări simple de tipping și de derotare. În timp el poate reduce și ocluziile deschise anterior datorită forțelor intruzive exercitate lateral prin acoperirea ocluzală a acestui segment de arcadă [4-6].

Majoritatea pacienților tratați cu clear-alignere sunt adulți cu probleme estetice cauzate de înghesuirile dentare din zona frontală. Cauza acestor incongruenței dento-alveolare este determinată de lipsa de spațiu și prezența discrepanței dintre dimensiunile arcadelor și cea a dinților, fiind agravată de morfologia deficitară a dinților. Pacienții cu înghesuiri ale incisivilor prezintă adesea puncte de contact punctiforme și coroane mult îngustate cervical. Majoritatea cazurilor tratate necesită reducerea interproximală a dinților pe parcursul tratamentului. Se obține astfel spațiul necesar alinierii, asigurând astfel și o stabilitate în timp a rezultatelor obținute [3,5,9].

Tratamentul cu gutiere este potrivit pacienților adulți care refuză aparatele ortodontice fixe. Un alt avantaj adus acestor pacienți este lipsa nevoii de a cola brackeți pe lucrări protetice ceramice, cimentarea fiind problematică pe acest gen de suprafețe.

Contraindicații

Unii specialiști contraindică aceste aparate în cazurile extracționale deoarece acestea nu pot produce deplasarea corporeală a dinților. De asemenea forțele intruzive sau extruzive la nivelul unui singur dinte pot fi obținute cu foarte mare dificultate. Se pot folosi componente auxiliare labiale ancorate pe dinți pentru a îmbunătăți retenția lor, permițând inducerea unor forțe intruzive pe dinții adiacenți. Cu toate acestea intruzia obținută este foarte limitată și este însoțită de extruzia dinților folosiți ca ancoraj [3-10].

Avantaje

Timp redus de tratament: 6-12 luni

Estetică crescută

Realizare tehnică destul de simplă

Resorbția radiculară mai redusă

Potrivite pentru tratamentul malocluziilor ușoare [1];

Dezavantaje

Efecte ortodontice secundare: folosirea îndelungată a acestor dispozitive poate determina inocluzia zonei laterale datorită forțelor intruzive aplicate prin acoperirea fețelor ocluzale dentare

Pot apare probleme parodontale și carii datorită contactului maxim dinte-aparat ortodontic

Depind de cooperarea pacientului

Nu sunt suficient de eficiente

Incapabile să deplaseze corporeal dinții[1];

Igiena orale poate fi o problemă pe parcursul tratamentului deoarece dispozitivele acoperă dinții în totalitate. Totuși, indicii de placă par să scadă pe parcursul tratamentului deoarece pacientul este sensibilizat asupra acestui aspect.

Confecționarea

Se amprentează cu siliconi deosebit de fideli zona de arcadă pentru care se planifică tratamentul. Dacă nu se tratează și arcada antagonistă, aceasta se va amprenta cu alginat pentru a o reproduce într-un model de studiu standard care să ajute în depistarea interferențelor ocluzale. Deși unii producători acceptă și modele de lucru realizate după amprente cu alginat, ele nu sunt recomandate deoarece se pot deforma în timpul transportului spre laboratorul de tehnică dentară.

Laboratorul produce o serie de dispozitive de aliniere care reduc gradual malpozițiile până la aliniere. Gradul de planificare a mișcărilor dentare între două alinieri succesive variază în funcție de producător. Totuși mișcarea dentară nu este mai amplă de 0,25mm (dimensiunea ligamentului parodontal). În acest fel deplasările dentare sunt obținute prin comprimarea ligamentului pe o parte a rădăcinii și tensionarea lui de partea opusă, remodelându-se astfel osul[1-8].

Majoritatea producătorilor planifică tratamentul în jurul unui dinte principal care se va deplasa mai mult decât alți dinți în procesul de aliniere. Unele sisteme oferă o serie de 8 alignere, echivalentul a 16 săptămâni de tratament. În acea fază se amprentează din nou arcadele cu siliconi și un nou set de alignere este fabricat. Alte firme planifică întregul tratament după amprentele inițiale.

Unele sisteme folosesc programe computerizate pentru a planifica și estima rezultatul tratamentului înainte de a fabrica dispozitivele alignere. Aceste estimări computerizate sunt deosebit de folositoare în informarea pacientului. Unii specialiști afirmă că se pot realiza și tracționări de clasa a II-a și a III-a cu ajutorul unor elastice intermaxilare. Aceste tracțiuni sunt totuși limitate și, dacă tratamentul necesită deplasări semnificative în plan sagital, se recomandă folosirea unor aparate ortodontice fixe[3,5,8].

Purtarea gutierelor

Este de preferat purtarea neîntreruptă a dispozitivelor, cu excepția alimentării. Dinții vor fi curățați minuțios după fiecare masă și gutiera va fi reinserată în cavitatea orală. Purtarea inconstantă a dispozitivelor va aduce după sine întârzieri ale rezultatelor sau chiar compromiterea în totalitate a tratamentelor.

Majoritatea sistemelor oferă un dispozitiv nou la fiecare 2 săptămâni. La insearre în cavitatea orală, pacientul simte o tensiune. Senzația dispare gradual pe măsură ce dinții se deplasează spre locul predeterminat. După cele două săptămâni, dispozitivul este inserat și dezinserat cu ușurință și pacientul este instruit să treacă la următoarea etapă cu un dispozitiv nou.

La finalul tratamentului unii pacienți aleg ca metodă de contenție ultimul aligner. În alte cazuri se optează pentru fire de contenție. Retainerele fixe sunt de obicei colate la pacienți ce au avut rotații semnificative înainte de tratament sau dacă se consideră că dinții se află într-o poziție instabilă (de exemplu protruzia unor incisivi inferiori înghesuiți) [1,2,10-13].

REFERINȚE BIBLIOGRAFICE

Luther F, Nelson-Moon Z. Orthodontic Retainers and Removable Appliances Principles of Design and Use. Ed Wiley-Blackwell, 2013

Păcurar M. Aparatura ortodontica functionala, de la clasic la modern, Editura University Press. 2007.

www.invisalign.com

Graber TM, Vanarsdall RLJr. Orthodontics. Current principles and techniques, 2nd edn. 1994, Mosby, Year Book Inc., St Louis University of Michigan.

Proffit WR, Fields HW. Contemporary Orthodontics. Mosby, St. Louis, Mo, USA, 3rd edition, 2000, 405-410.

Pop Silvia Izabella. Influența proprietăților mecanice și a caracteristicilor de suprafață ale arcurilor în biomecanica ortodontică. Teză de doctorat. 2014

McNamara JA, Brudon W, Kokich V. Orthodontics And Dentofacial Orthopedics, 2001

Cocârlă E. Aparate ortodontice fixe. Ed. Med univer Iuliu Hațieganu. 2002

Zetu I, Păcurar M. Ortodonție-tehnica arcului drept. Ed Lyra, Tg Mures 2000.

Federico V. Tenti. Atlas of Orthodontic Appliances 1986, Genova-Italy.

Fetzer W., Bratu Elisabeta, Bratu Emanuel. Analiza teleradiografiei de profil: Ghid practic . Timisoara : Helicon, 1999.

Glăvan Florica, Moise Marcel. Caiet de ortodonție fixă, editura Mirton 2006, Timișoara.

Graber MT, Rakosi T, Petrovic AG. Ortopedia dentofacciale con dispositivi funzionale, Masson, 1998.

APARATE FUNCȚIONALE

6.1 PRINCIPIUL ACȚIUNII

Aparatele funcționale sunt aparate mobile, care prin caracteristicele elementelor componente și prin sistemul de asamblare în cavitatea bucală, au capacitatea de a modifica activitatea musculară, transformând-o într-o forță ortodontică cu efect terapeutic asupra anomaliilor dento-maxilare.

Deși conceptele terapiei funcționale au suferit modificări de-a lungul timpului, existând o serie de controverse legate de explicarea acțiunii acestor aparate, tratamentul ortodontic funcțional continuă să fie folosit prin faptul că odată cu angajarea musculaturii oro-faciale se captează o sursă semnificativă de energie, iar forța ortodontică declanșată este funcțională, fără efecte adverse asupra structurilor dento-alveolare.

Istoric

Catalan, în anul 1808 a folosit pentru prima dată un aparat ortodontic pasiv sub forma planului înclinat. Apoi, în anul 1839 Rodrigues a atras atenția asupra rolului presiunii musculare anormale în etiologia anomaliilor dento-maxilare. În anul 1879, Norman Kingsley a folosit pentru prima oară un aparat ortodontic care lucra pe principiul funcțional: placă superioară cu plan înclinat pentru conducerea drumului de închidere al mandibulei.

Terapia funcțională a cunoscut o evoluție continuă prin diversificarea materialelor și schimbarea conceptelor vizând eficacitatea forțelor mecanice față de forțele funcționale datorate unor cercetători renumiți în Europa ( Robin, Andresen, Frankel, Balters, etc. ). Concomitent, în America, terapia fixă ia amploare prin studiile lui Angle, Tweed, Begg, Merrifield, dar deși direcțiile de cercetare au fost diferite, cele două tipuri de terapii nu se exclud și ca dovadă în secolul XXI, terapia fixă este precedată de aparate funcționale, sau continuată sub formă de contenție de mijloacele ortodontice mobile și mobilizabile.

6.2 CLASIFICAREA APARATELOR ORTODONTICE FUNCȚIONALE

Aparatura funcțională a fost clasificată de numeroși autori după mai multe criterii:

a) după sediul (spațiul) pe care îl ocupă:

– în spațiul enoral (în interiorul cavității orale, spațiu delimitat de arcadele

dentare);

– în vestibulul bucal;

– mixte (unele elemente sunt plasate în spațiul enoral, altele în vestibul).

b) după modul de racordare la arcadele dentare:

– mobile (se mențin strict prin contracție musculară);

– mobilizabile (posedă și unele elemente de ancorare);

– fixe (cimentate în cavitatea bucală).

c) după gradul de deplasare al mandibulei:

– aparate miodinamice (produc o deplasare moderată a mandibulei,

stimulând activitatea musculară);

– miotonice (se bazează pe elasticitatea mușchilor și fascililor, producând

o deplasare importantă a mandibulei).

d) după grupul muscular utilizat:

– aparate care utilizează mușchii ridicători ai mandibulei;

– aparate care utilizează grupul muscular extern;

– aparate care utilizează grupul muscular intern.

e) după modul de acțiune asupra grupelor musculare și efectele asupra

structurilor morfologice:

– aparate active;

– aparate de inhibiție;

– aparate cu efecte combinate.

f) după interesarea uneia sau ambelor arcade:

– aparate monomaxilare;

– aparate bimaxilare.

g) după complexitatea acțiunii terapeutice:

– aparate funcționale simple (se adresează reeducărilor funcționale sau

decondiționării obiceiurilor vicioase);

– aparate funcționale complexe (rezolvă multiple obiective terapeutice în

anomaliile deja constituite).

h) după raportul dintre componenta acrilică și metalică:

– aparate funcționale pline (componenta acrilică este majoritară; aceasta dă

o anumită rigiditate aparatelor ortodontice). Din aceste considerente

aparatele funcționale pline de genul monoblocului/ activatorului se mai

numesc și aparate rigide.

– aparate funcționale scheletizate (masa acrilică se reduce mult, fiind

înlocuită de elemente din sârmă, care dau elasticitate construcției

ortodontice). Din aceste considerente aceste aparate se mai numesc și

aparate elastice .

i) după momentul apariției

– aparate ortodontice funcționale clasice

– aparate ortodontice funcționale moderne.

6.3 Aparate funcționale clasice

6.3.1. MONOBLOCUL ANDRESEN

Monoblocul este un dispozitiv ortodontic funcțional, denumirea provenind de la faptul că sunt unite mai multe aparate într-un singur tot unitar. Deși nu este cel mai vechi aparat mobil funcțional, este considerat prototipul aparatelor funcționale pentru că mecanismul său de acțiune oferă date esențiale utile pentru înțelegerea tuturor celorlalte aparate.

Elementele componente ale aparatului sunt:

– placa maxilară

– placa mandibulară

– masa interocluzală.

Placa maxilară acoperă bolta palatină și fața orală a arcadei, are 2-3 mm grosime și este răscroită pe linia mediană mai mult decât o placă obișnuită. Această răscroire se întinde până la nivelul intersecției liniei mediane cu diametrul premolar. Are următoarele elemente:

– arc palatinal tip Coffin confecționat din sârmă de oțel elastică de 1,2 mm;

– arc vestibular din sârmă de 0,7-0,8 mm fixat prin cele 2 extremități retentive în baza plăcii superioare. Acesta încalecă arcada dentară prin nișa dintre canin și premolarul prim. Prezintă două bucle de activare rotunjite (în liră) în vestibulul superior și având curbura principală în contact cu fața vestibulară a incisivilor.

Placa mandibulară are o adâncime de 5-10 mm și o grosime de 2-3 mm și prezintă următoarele componente :

-planul înclinat reprezentat de partea sa anterioară mai îngroșată, înclinarea este de jos în sus și dinapoi-înainte;

– aripioarele (prelungirile) paralinguale, care reprezintă continuarea bazei dincolo de coletul dentar până în fundurile de sac paralinguale.

Masa interocluzală în zona laterală se întinde până la nivelul vârfului cuspizilor vestibulari ai arcadei superioare, iar în zona frontală îmbracă ușor muchiile incizale superioare și inferioare (Fig. 6.1).

Figura 6.1 Activator

Realizarea aparatului

Pentru realizarea aparatului este nevoie de modele de lucru, precum și de ocluzia construită.

Amprentele necesare turnării modelelor de lucru trebuie să aibă următoarele caracteristici:

-amprenta inferioară trebuie să cuprindă adâncimea fundului de sac lingual, până în dreptul ultimului molar mandibular; deasemenea amprenta trebuie să redea cu precizie arcada dentară și cât mai mult din versantul alveolar vestibular;

-amprenta superioară trebuie să cuprindă bolta palatină, arcada dentară și arcada dento-alveolară până în fundul de sac vestibular în zona anterioară.

Se începe amprenta la arcada inferioară , pentru a testa reactivitatea copilului la lingura de amprenta și a evalua un eventual reflex de vomă. Modelele se toarnă în ghips tare, soclul va fi cu dimensiune mică (1-1,5mm) și va fi fasonat vestibular (figura 6.2).

Figura 6.2 Modele de lucru necesare pentru realizarea ocluziei corectate.

Ocluzia corectată

Poziția mandibulei față de maxilar se va hotărî în funcție de tipul anomaliei, de gravitatea sa și de vârsta cronologică și biologică a pacientului. În principiu, cu cât propulsăm mai mult mandibula, cu atât înălțăm mai puțin, respectând cu strictețe corespondența simetriei frenurilor (Valentina Dorobăț) După Bratu, înălțarea și propulsia mandibulei nu trebuie să depășească în total 8-10 mm. (respectând principiul constanței ). Această poziție mandibulară va fi înregistrată cu ajutorul cerii de ocluzie. Poziția mandibulo-maxilară, care va fi înregistrată, trebuie explicată pacientului, cu care se vor face exerciții de deplasare mandibulară.

Conceptul repoziționării mandibulare a fost studiat de Bjorg, care a plasat markeri metalici în os ( matricea internă ) și în fibrele inserției musculare (matricea externă ). A utilizat o serie de radiografii, înainte și după tratamentul ortodontic, măsurând gradul de întindere musculară la noua poziție mandibulară. Bjork concluzionează că fibrele musculare se reașează întotdeauna într-o poziție de maxim avantaj pentru mandibulă, determinând modelări inclusiv ale condililor și cavității glenoide.

Înregistrarea propriu-zisă se va face cu un rulou de ceară, pătrat pe secțiune, cu grosime de 1-1,2 cm, care a fost obținut prin ramolirea și rularea succesivă a unei plăci de ceară. Ruloul astfel obținut este prins între degetul mare și arătătorul de la fiecare mână, dându-i-se o formă pătrată pe secțiune și rulându-l în formă de potcoavă. Ruloul nu va depăși în lungime molarul de 6 ani. Există și rulori preformate, care pot fi utilizate după menținerea lor câteva minute într-o baie termostatată la 400-450C. Ruloul de ceară se secționează oblic, distal de ultimii molari existenți pe arcade. Ruloul astfel ramolit se aplică pe modelele de ceară umede, care sunt poziționate în plan sagital și transversal. Modelul mandibular trebuie mezializat până la obținerea unui raport sagital neutral sau ușor în hipercorecție (figura 6.3 a-h).

Figura 6.3 a-h. Realizarea ocluziei corectate: ramolirea cerii, rularea ei și așezarea pe modele.

Distanța dintre cele două modele trebuie să fie asfel stabilită încât să putem realiza atât acoperirea muchiei incizale a dinților inferiori, cât și să existe spațiul necesar unei eventuale retrudări a dinților frontali superiori.

Liniile mediane ale maxilarelor superior și inferior trebuie să coincidă. În acest moment ceara se îndepărtează de pe modele, verificându-se ca ea să nu fi refluat prea mult în zona orală, pentru ca odată poziționată în cavitatea bucală, să interfereze cu mișcările limbii. După efectuarea eventualelor corecturi (scurtare, îndepărtarea cantității în exces) ceara se aplică în cavitatea bucală a pacientului, iar mișcările pe care acesta le execută trebuie să fie foarte lente, astfel încât practicianul să poată să controleze în fiecare moment raportul mandibulo-maxilar. De regulă, se urmărește menținerea aproape totală a poziției sagitale și transversale stabilite pe modelul de lucru.

Trebuie arătat că aplicarea unui rulou de ceară foarte moale între arcade face ca, chiar la pacienții „cuminți”, cu un simț ocluzal foarte bun, determinarea de ocluzie să se facă anevoie. Poate că, sub acest aspect, introducerea valului de ceară între arcade, când consistența acestuia este mai mare, este mai avantajoasă. Inconvenientul îl reprezintă posibilitatea ca pacientul să execute o mișcare de propulsie mai importantă. Atunci când am hotărât că relația mandibulo-maxilară este cea pe care dorim să o înregistrăm, valul de ocluzie se îndepărtează încet din gura pacientului și se răcește ușor. Se îndepărtează eventualele zone de ceară în exces (lame pătrunse interdentar, zone care au acoperit prea mult fețele vestibulare sau orale ale dinților) (figura 6.4 a-c). Dacă vom efectua o hipercorecție, depășind cei 8mm , aparatul va cădea din gură, ATM, neputând tolera un grad foarte mare de propulsie și mezializare.

Ceara se aplică din nou în cavitatea bucală a pacientului și, după poziționarea mandibulei, acesta este invitat să mai execute o minimă mișcare de închidere. Ceara se răcește cu aer și apă. Se îndepărtează, se aplică pe model și se verifică corectitudinea înregistrării. Nu se recomandă sub nici o formă menținerea celor două modele în ocluzie corectată sprijinite pe ceara de ocluzie și, cu atât mai mult, fixarea lor cu un elastic prin intermediul cerii de ocluzie. Aceasta deoarece, indiferent cât de bine a fost răcit valul de ceară, datorită greutății modelului și gumei, în masa cerii apare fenomenul de clivaj și aceasta se deformează.

Alt argument ar fi că modelele până la momentul transportului în laborator și apoi până la momentul montării în ocluzor urmează să aștepte în cabinet, dar mai important, pe masa tehnicianului, în apropiere de sursă de căldură.

În acest moment modelele vor fi așezate în poziție de ocluzie corectată prin intermediul cerii de ocluzie și fixate într-un ocluzor. Modelele vor fi montate în ocluzor fie lateral, adică linia mediană a modelului formează un unghi de 90 cu ocluzorul, fie complet invers, zona incisivă plasându-se în dreptul articulației ocluzorului, dinspre zona posterioară. Această modificare este necesară pentru a crea un acces foarte bun. Apoi se îndepărtează ceara de ocluzie.

Pe fiecare model în parte se realizează eventualele elemente de acțiune, cum ar fi:, resorturi auxiliare, arcuri vestibulare, anse de poziție, arcuri de torque.

Figura 6.4 a-c Ocluzia corectată: proba cerii în cavitatea bucală a pacientului.

Confecționarea aparatului se începe cu elementele din sârmă din componența plăcii superioare: arcul Coffin și arcul vestibular.

Pentru macheta plăcii superioare, pe modelul ud se așează o placă de ceară ramolită la căldură. Cu spatula încălzită, trecând-o pe la limita dintre fața palatinală și fața ocluzală a arcadei, precum și la limita răscroirii posterioare, se îndepărtează surplusul de ceară. Arcurile se înglobează în ceară după prealabila încălzire a extremităților.

Pentru macheta plăcii inferioare se așează o placă de ceară pe fața linguală a arcadei alveolo-dentare inferioare, care se întinde până în fundurile de sac paralinguale. Se adaugă prin picurare ceară pentru îngroșarea părții anterioare a machetei și a aripioarelor paralinguale.

În continuare modelele trebuie montate în ocluzor. Se montează invers decât în mod normal, cu zona incisivă spre articulația ocluzorului pentru ca tehnicianul să aibă acces mai ușor în zona din interiorul arcadelor, atunci când face unirea celor două machete. Relația intermaxilară va fi dată de ceara de ocluzie corectată. Se aplică un sul de ceară încălzită pe fața ocluzală a uneia dintre arcade și se închide complet ocluzorul. Cu spatula de ceară încălzită se face asamblarea tuturor părților.

Proba machetei în cavitatea bucală este foarte importantă, mișcările se fac cu foarte mare atenție, urmărind drumul de închidere al mandibulei în poziția corectată și modul în care pacientul realizează această mișcare ( fără deviere )

Ambalarea machetei nu se poate face cu ambele modele datorită dimensiunilor chiuvetei. Ambalarea se face numai cu modelul superior. În continuare transformarea în piesă acrilică se face după tehnica obișnuită.

Piesa acrilică se secționează median și nu ne oprim până secționarea nu este completă , în caz contrar acrilatul se poate rupe. Aparatul funcțional inserat în cavitatea bucală este reprezentat în figura 6.5 a-d.

Figura 6.5 a-d Aparat funcțional inserat în cavitatea bucală a pacientului.

Modul de acțiune

Adepții metodei atribuie monoblocului o acțiune foarte complexă, care l-ar face apt să rezolve toate anomaliile dento-maxilare. Din descrierea aparatului rezultă că nu are elemente de ancorare și datorită gravitației are tendința să cadă din cavitatea bucală. Pentru a evita ieșirea, copilul închide gura în mod reflex. Astfel se exercită următoarele acțiuni:

a) apare o contracție a mușchilor închizători, un fel de miogimnastică, care asigură o mai bună dezvoltare a lor.

b) crește afluxul de sânge în mușchi și în mod reflex în oasele maxilare, care, fiind mai bine nutrite, au condiții mai bune de dezvoltare.

c) prin excitarea circulației și salivației, aparatul ar avea o acțiune sigură în profilaxia cariei (Petrick).

d) masa aparatului are rol de ecran, și astfel împiedică respirația bucală, ușurând pe cea nazală. Nu are acțiune nefavorabilă asupra sistemului dentar și A.T.M.

Fiind purtat numai noaptea, permite o reeducare funcțională lentă și progresivă. După secționarea monoblocului, arcul palatinal depărtează cele două jumătăți și, datorită pereților înclinați ai boltei palatine, aparatul nu se va aplica complet decât dacă cele două jumătăți sunt apropiate una de alta. Apropierea se face prin intermediul contracției musculare: potcoava arcadei inferioare apăsată pe pereții plăcii respective învinge rezistența opusă de arcul palatinal.

Contracția musculară este însă de această dată mult mai puternică decât cea declanșată pentru menținerea aparatului. Prin apropierea celor două jumătăți, este pus în tensiune arcul palatinal, care, ca orice corp elastic, tinde să-și ia poziția de repaus. Deci, la rândul său, arcul caută să deplaseze spre vestibular cele două jumătăți ale monoblocului și prin intermediul lor apasă asupra dinților și regiunilor alveolare, determinând o lărgire a ambelor arcade. Datorită formei și poziției arcului Coffin, lărgirea este în formă de evantai, mai accentuată anterior. Desfacerea celor două jumătăți pune în tensiune și arcul vestibular; ea trebuie potențată prin activări la nivelul buclelor și adaptări ale curburii principale.

Planul înclinat anterior dirijează mandibula în propulsie. Când copilul încearcă să închidă gura, incisivii vin în contact cu partea inferioară a planului înclinat care determină mișcarea de propulsie. La deplasarea înainte a mandibulei participă de fapt toată placa inferioară, de aceea componenta de înclinare vestibulară a incisivilor este minimă. Se produce o miogimnastică a propulsorilor și apar modificări la nivelul A.T.M..

După Andresen, aripioarele paralinguale exercită o presiune moderată, prin intermediul mucoasei asupra osului mandibular, stimulând chiar creșterea ramurii orizontale. Este influențată probabil mai mult activitatea periostală (resorbție pe fața internă și apoziție pe cea externă). Alungirea este în primul rând rezultatul modificărilor de la nivelul ramurii ascendente și a condilului.

Masa acrilică interocluzală desființează angrenajul interarcadic, favorizând acțiunea celorlalte părți componente ale aparatului. Cu ajutorul ei se pot determina modificări verticale la nivelul dinților laterali. Pentru a permite egresiunea molarilor și premolarilor, se șlefuiește din masa acrilică astfel încât între ea și fața ocluzală a dinților să rămână un spațiu. Șlefuirea trebuie să elibereze și partea supraecuatorială a feței orale a dintelui. Apare fenomenul de căutare a antagonistului. Prin șlefuiri și adăugiri de acrilat autopolimerizabil sau gutapercă la nivelul impresiunilor dentare se pot determina deplasări meziodistale ale premolarilor și molarilor.

Din această prezentare rezultă că monoblocul are o acțiune foarte complexă. Totuși, în practică, rezultatele sale nu sunt așa evidente. Absența sau amploarea foarte redusă a modificărilor în multe cazuri considerăm că are mai multe explicații:

fiind un aparat foarte voluminos, este incomod și nu este purtat un timp suficient;

deși este un aparat funcțional, nu poate beneficia de momentul funcțional cel mai important din punctul de vedere al intensității forțelor: momentul masticator;

volumul mare stânjenește activitatea limbii și o obligă la o poziție posterioară, în timp ce mandibula este deplastă înainte. Apare o dereglare în sinergismul de acțiune a acestor două elemente („homotopia linguo-mandibulară”);

arcul Coffin, deși conferă aparatului o anumită elasticitate, antrenează însă și componente verticale, care tind să desprindă monoblocul, contribuind astfel la crearea stării de incomoditate în timpul purtării, pe care o acuză bolnavii.

Conducerea tratamentului cu ajutorul monoblocului

Datorită volumului său mare, aparatul nu poate fi purtat decât în timpul somnului și, mai greu, în timpul zilei, când copilul își face lecțiile.

În prima săptămână, monoblocul este purtat nesecționat pentru ca bolnavul să se obișnuiască mai ușor. Secționarea se face pe linia mediană cu ajutorul unui disc Horico sau al unui fierăstrău. În ultima eventualitate este de reținut amănuntul că, din moment ce începem fierăstruirea, nu ne vom opri până la despicarea completă a aparatului, altfel se blochează pânza fierăstrăului în masa acrilică și se rupe.

Activarea arcului Coffin se face la intervale de aproximativ 3 săptămâni, prin deschiderea buclei sale. Cel mai bine, această operație se face cu ajutorul unui clește lat, între fălcile căruia este prins mijlocul buclei. Se strâng ramurile cleștelui până când cele două jumătăți ale monoblocului se îndepărtează în regiunea anterioară cu aproximativ 2 mm.

Arcul vestibular se activează prin închiderea buclelor și modificarea curburii principale, numai dacă există sau au apărut spații între dinții frontali. Activarea arcului va fi precedată de șlefuiri corespunzătoare făcute în acrilatul plăcii superioare la nivelul acestor dinți, pentru a lăsa totdeauna un spațiu mic, unghiular cu vârful în sus și posterior, necesar retrudării dentare.

2. ACTIVATORUL CU ȘURUB MEDIAN

Istoric

Terapia funcțională a luat amploare în anul 1927, când ANDRESEN și HAUPL au perfecționat monoblocul, considerând că acest tip de aparat poate provoca restructurări dento-maxilare prin activarea musculaturii, motiv pentru care l-au și numit activator. În opinia lor “aparatul ar juca rolul unui mediator între musculatură și os” (Fig. 6.6).

Figura 6.6. Schița activatorului cu șurub.

Sherrington a arătat încă din anul 1917, că stimuli aplicați în regiunea anterioară a cavității bucle provoacă o deschidere a gurii, urmată apoi de un reflex de închidere, declanșat de întinderea mușchilor ridicători “ reflex miotatic “, urmat apoi de reflexul de deschidere , ce va funcționa atât timp cât între arcade va exista ceva . In acest fel e declanșată contracția reflexă a mușchilor ridicători ai mandibulei, compensând lipsa fiziologică a funcției de masticație din timpul nopții.

Congresul de Ortodonție de la Heidelberg (1929), când Viggo Andresen a prezentat rezultatele obținute cu activator, marchează începutul utilizării forțelor funcționale în ortodonție, forțe biologice, intermitente, iar terapia cu aceste aparate a fost numită terapie ortopedică funcțională.

Activatorul AHP ( Andersen, Häupl, Petrick) este foarte asemanator cu monoblocul, dar în loc de arc Coffin prezintă șurub median. Acest șurub este prezent la nivelul trecerii de la arcada superioară la cea inferioară.

Indicații

compresia de maxilar (endalveolia) în special în forma cu protuzie;

ocluzia adâncă, unde trebuie prevăzut un platou sau o gutieră frontală pentru incisivii inferiori, iar masa interocluzală se desființează pentru a permite egresiunea dinților laterali;

ocluzia deschisă, când partea anterioară trebuie să nu împiedice eventuala egresiune a incisivilor, iar la nivelul masei interocluzale se poate așeza gutapercă pentru ingresiunea dinților laterali. Aparatul, în totalitate, nu trebuie să reducă prea mult din spațiul limbii (macroglosie, deglutiție infantilă) pentru a putea fi purtat.

ocluziile mezializate și ocluziile inverse frontale, unde se aplică și arc vestibular inferior (pentru retrudarea incisivilor inferiori). Arcul vestibular superior stă la distanță de fața vestibulară a incisivilor, protejându-i de presiunile buzei superioare. Aparatul se șlefuiește retroincisiv inferior și se păstrează masa interocluzală, care poate fi mai groasă decât la alte anomalii.

După Boboc indicațiile activatorului sunt:

anomaliile de etiopatogenie predominant funcțională;

la vârste mai mici; în dentiția mixtă

la cazurile la care se întâlnesc modificări multiple, dar de amplitudine mică (exceptând prodenția superioară), deoarece oferă posibilitatea unei acțiuni simultane în toate sensurile;

în perioadele de schimbări iminente ale dinților din regiunile laterale, deoarece nu necesită elemente de ancorare și oferă posibilitatea unor modificări periodice, care pot fi precedate și succedate de alte tipuri de aparate.

Alcătuire

Este foarte asemanator cu monoblocul, dar în loc de arc Coffin prezinta șurub median. Acest șurub este prezent la nivelul trecerii de la arcada superioară la cea inferioară.

Primul aparat, având o astfel de conformație, a fost construit de P. Robin în 1902, pentru tratamentul pacienților cu sindrom Robin (Fig. 6.7), fiind numit aparat eumorfic, pentru a scoate în evidență acțiunea sa normalizatoare complexă. Robin l-a numit aparat eumorfic, pentru a scoate în evidență acțiunea sa normalizatoare complexă și a considerat ca malițioasă etichetarea acestui aparat ca „monobloc” de către Sauvez, acceptând-o pe cea de activator, denumire reluată și de Häupl, Petrick și Eschler, care i-au valorificat în cea mai mare măsură posibilitățile terapeutice.

Pentru poziționarea perfectă a aparatului, dar și pentru păstrarea caracterului mobil al acestuia, se folosesc anse de poziție în contact cu fața mezială a primilor molari permanenți. În funcție de necesitate pot fi folosite și alte elemente: arcuri de conducere a dinților laterali către lingual (Schwarz), către vestibular sau mezio-distal.

Figura 6.7. Pacient cu sindrom Robin.

Arcul vestibular poate avea forme sau trasee variate sau pot fi chiar două, unul superior și unul inferior, în ocluzia deschisă.

În ceea ce privește alcătuirea și modul de acțiune al activatorului cu șurub median se aseamănă în foarte mare măsură cu monoblocul Andresen. Deosebirea principală, din care decurg și celelalte particularități, este dată de faptul că nu prezintă arc Coffin, ci el este înlucuit printr-un șurub.

Similitudinea, în ceea ce privește alcătuirea și acțiunea, dintre activator și monobloc fac pe unii să le considere ca identice și chiar să le cuprindă cu denumirea de ansamblu de activatoare. Există însă elemente distinctive între aceste două aparate. Prin înlocuirea arcului Coffin cu șurub, aparatul pierde din elasticitatea pe care i-o conferea arcul și aceasta ar putea fi considerată ca o deficiență, deoarece un tratament prin dispozitive elastice ar corespunde mai bine reactivității aparatului dento-maxilar stimulând mai bine jocul forțelor. Dar s-a văzut că purtarea aparatului cu arc Coffin este mai incomodă.

Șurubul solidarizează în toate planurile cele două jumătăți ale aparatului, astfel încât el se prezintă ca un bloc rigid. Șurubul nu are rolul de a declanșa forțe transversale. Lărgirea arcadelor se face datorită impulsurilor pe care aparatul le transmite la nivelul oaselor maxilare prin intermediul mucoasei și sistemului dentar, ca urmare a contracțiilor musculare pe care le declanșează. Astfel, după cum s-a arătat, rolul șurubului este de a mări activatorul, ca să poată urmări modificările produse. După Petrick, o activare săptămânală a șurubului cu 1/8 din tură ar putea să fie mare.

Clasic, șurubul se montează la nivelul plăcii superioare. Brațul de pârghie la nivelul părților mandibulare este astfel mare și cu timpul (după o anumită deschidere a șurubului și la purtătorii mai în vârstă), se constată deformarea aparatului: marginile inferioare se orientează spre linia mediană. Acest fenomen se observă ușor, dacă se examinează frontal zona de secțiune a aparatului și se vede cum ea se îngustează progresiv spre inferior și cele două jumătăți ale activatorului apar ca răsturnate cu partea superioară în afară. Se modifică astfel nefavorabil transmiterea forțelor la nivelul structurilor celor două maxilare. Pentru evitarea acestui neajuns, s-a trecut la modificarea poziției de montare a șurubului, în sensul că el a fost adus anterior, la nivelul trecerii de la placa superioară la cea inferioară, astfel încât planul său de orientare devine din orizontal, vertical.

Aparatul trebuie prevăzut cu mijloace care să-i asigure totdeauna o poziționare precisă, fără nici o deviere, dar elementele utilizate nu trebuie să prejudicieze asupra caracterului de aparat mobil ce stă liber în cavitatea bucală, deci să nu aibă elemente de ancorare. Se preferă aplicarea unor anse de poziție (Korkhaus, Müller) situate în contact cu fața mezială a primilor molari permanenți, prevenind astfel mezializarea acestora după pierderea molarului secund temporar.

În funcție de necesitățile cazului clinic, activatoarele, pe lângă arcul vestibular, șurub și ansele de poziționare, mai pot fi prevăzute și cu alte elemente urmărind o acțiune particulară asupra unor dinți, aplicarea unor presiuni suplimentare cu ajutorul lemnului de portocal sau ichory (Petrick), gutapercii, arcurilor de conducere a dinților laterali către lingual (Schwarz), către vestibular sau meziodistal, resorturilor auxiliare din sârmă.

Acestea sunt elemente care conferă proprietăți mecanice aparatelor, dar nu schimbă caracterul de aparat integral funcțional al activatoarelor, datorită faptului că nu sunt ancorate. De asemenea, arcul vestibular poate avea forme sau trasee variate, în funcție de necesitățile terapeutice. El poate veni în contact cu dinții frontali inferiori, în prognația mandibulară sau se aplică arcuri duble, unul superior și altul inferior. Reamintim și forma arcului vestibular dată de Eschler, care nu avea rol stimulator asupra musculaturii labiale.

Mod de acțiune

Unii autori recomandă asocierea de exerciții de gimnastică musculară, cu și fără aparatul introdus în cavitatea bucală. Se pot indica, așa-numitele „exerciții de maseter” cu aparatul aplicat în cavitatea bucală, zilnic trei ședințe (dimineață, prânz și seara) a câte 50 de contracții ale mușchilor ridicători.

Pe lângă tonifierea funcțională a mușchilor, se transmit forțe excentrice la nivelul structurilor dentomaxilare, se potențează acțiunea generală de plan înclinat a aparatului, cele două arcade fiind presate ritmic, puternic pe acest trunchi de con. După mulți autori, care au folosit metoda, lărgirea medie a arcadelor este de 2-3 mm pentru întregul tratament; Stockfisch o situează la 4 mm, dar aplică metoda în special între 7 și 9 ani.

Ghidarea, în conducerea tratamentului, se bazează încă în mare măsură pe simțul clinic și experiența terapeutică a medicului curant. Indiscutabil, eficiența aparatelor bimaxilare funcționale nu poate fi separată de durata zilnică de purtare. În această direcție se constată cele mai mari deficiențe.

Mod de confecționare

Fazele de lucru, clinice și de laborator, privind confecționarea activatorului sunt în mare măsură asemănătoare cu cele de la monobloc. Activatorul vine în cabinet secționat. Modul de aplicare și supraveghere este asemănător ca la monobloc.

În Clinica de Ortodonție din Tg.-Mureș se utilizează acest aparat în faza finală de tratament a anomaliilor dento-maxilare, ca mijloc pentru echilibrarea finală, la care se asociază, în mod curent, așa-numitele „exerciții de maseter” cu aparatul aplicat în cavitatea bucală, zilnic trei ședințe (dimineață, prânz și seara) a câte 50 de contracții ale mușchilor ridicători. Prof. Radu Cristoloveanu, ( Tg. Mureș), a folosit activatorul ca mijloc de bază pentru terapia integrală a anomaliilor dento-maxilare.

Reguli cu privire la purtarea activatorului

Fiind un aparat care nu se ancorează la nivelul arcadelor dentare, pacientul trebuie să colaboreze activ cu ortodontul, iar pentru aceasta medicul trebuie să-i câștige încrederea. Fără colaborarea activă a copilului orice tratament ortodontic este sortit eșecului. De aceea ortodontul trebuie să fie un bun psiholog pentru a recunoaște cu ușurință tipul reacțional al copilului și pentru a recurge la mijloacele cele mai adecvate capacității de înțelegere a acestuia. Medicul trebuie să-i explice cu multă sinceritate rostul și mersul tratamentului, făcându-l pe copil să înțeleagă că fără ajutorul lui nu va putea duce tratamentul la bun sfârșit.

Același lucru este valabil și pentru aparținătorii copilului. Explicațiile trebuie să fie întotdeauna simple și clare. Ar fi nevoie și de sprijinul cadrelor didactice din școală.

Se vor da instrucțiuni de purtare și manevrare a aparatului cu multă claritate, verbal sau, de preferat, în scris :

aparatul se aplică în cavitatea bucală seara, la culcare, și copilul va dormi toată noaptea cu el;

în timpul zilei aparatul se păstrează într-o cutie potrivită și într-un loc bine stabilit (de preferință lângă peria și pasta de dinți a copilului);

dimineața, după purtare, aparatul se spală bine cu peria de unghii, apă și săpun, clătindu-se apoi cu un jet abundent de apă;

după 2-3 zile de la aplicare copilul trebuie să vină la control pentru a-i spune medicului cum s-a obișnuit cu aparatul.

Se pot ivi următoarele situații:

Încă din prima noapte aparatul a fost bine suportat, fără a provoca oboseală musculară sau articulară.

Aparatul nu a căzut din gură în timpul somnului însă copilul simte o jenă musculară sau articulară. În acest caz aparatul va fi purtat timp de încă o săptămână. Dacă fenomenele nu dispar se va reduce amplitudinea deplasărilor de ocluzie forțată atât în sens vertical cât și în sens sagital. Apariția acestei jene musculare depinde de fapt de tonusul muscular general al copilului, așa că încă înainte de începerea tratamentului, reactivitatea mușchilor oro-faciali poate fi prevăzută. Un copil sportiv, cu un tonus muscular bun, va reacționa mai bine ca unul fragil, cu musculatura flască și neantrenată.

Aparatul cade noaptea din gură. Acest fapt se poate datora:

– aparatului, prin hiperactivarea arcului vestibular sau corectarea exagerată a ocluziei;

– pacientului, datorită hipotoniei musculare descrisă , caracteristică respiratorilor bucali.

Din categoria respiratorilor bucali trebuie excluși de la bun început cei cu obstacole apreciabile pe căile aeriene superioare. În aceste cazuri tratamentul ortodontic cu ajutorul activatorului se poate începe doar după eliberarea rino-faringelui de orice obstacol. În aceste condiții este absolut necesară colaborarea cu medicul specialist ORL.

Persistența respirației bucale ca obicei vicios după înlăturarea obstacolelor de pe căile aeriene superioare constituie de asemenea o piedică serioasă pentru tratamentul cu ajutorul activatorului. Acest obicei vicios trebuie înlăturat înaintea începerii tratamentului.

Copiiilor care dorm cu gura deschisă li se recomandă să poarte un timp bărbița cu capelină sau li se aplică, la nivelul fantei labiale, benzi adezive de tipul leucoplastului. Aceleași mijloace se folosesc și când copilul purtător de activator continuă să doarmă cu gura deschisă.

În cazul în care survine o rinită sau o rino-faringită și activatorul nu poate fi suportat noaptea, el trebuie purtat câteva ore ziua pentru a nu se pierde continuitatea tratamentului. Reeducarea respiratorie nocturnă va merge în paralel cu un control riguros al respirației în cursul zilei.

După alte 10 zile copilul revine la control. Cu această ocazie se verifică modul de adaptare a aparatului.

Când activatorul este prevăzut cu șurub e bine ca acesta să se învârtă cu o optime de turație (45) la interval de două săptămâni, pentru readaptarea aparatului. Controlul se va efectua la același interval după cercetările lui Schmuth.

Căptușirile ca și șlefuirile selective trebuie efectuate odată la 2-4 săptămâni. Readaptarea se face cu acrilat autopolimerizabil, obținându-se astfel un raport intim al activatorului cu fețele orale ale dinților. Aceste contacte se creează conform necesităților de moment ale tratamentului. Totodată trebuie avut grijă ca un dinte care urmează să fie deplasat să nu întâmpine nici cel mai mic obstacol în sensul în care trebuie deplasat.

Durata tratamentului este variabilă, depinzând de natura și gravitatea anomaliei, de reactivitatea țesuturilor și de disciplina copilului.

Când obiectivele tratamentului au fost atinse, activatorul va fi purtat în continuare ca aparat de contenție, pentru menținerea rezultatului obținut. Șurubul poate fi suprimat pentru ca aparatul să fie mai ușor și mai bine suportat. Timp de o lună aparatul de contenție va fi purtat în fiecare noapte. În luna a doua, purtarea lui se va suprima o noapte pe săptămână, în luna a treia, două nopți, în luna a patra, trei nopți etc. În felul acesta obținem o perioadă de contenție de 6-7 luni. În ultimă instanță, durata contenției depinde de felul și de gravitatea anomaliei.

ACȚIUNEA ORTODONTICĂ A ACTIVATORULUI AHP.

ȘLEFUIRI SPECIFICE PE ACTIVATOR ÎN FUNCȚIE DE ANOMALIE

Morfologia ocluzală a dinților naturali are o importanță decisivă în definirea caracteristicilor morfologice ale ocluziei.

O concepție funcțională asupra ocluziei ne permite să atribuim planurilor înclinate rolul determinant în corectarea ocluziei.Aceste planuri devin active prin contracția mușchilor ridicători ai mandibulei. Aparatele ortodontice funcționale de tip activator AHP urmăresc realizarea unui relief ocluzal terapeutic, care plasat interarcadic să determine efecte ortodontice prin mecanisme identice celor care determină dezvoltarea spontană a ocluziei normale.

Activatorul finalizat în laborator este un aparat inactiv. Masa acrilică interocluzală cuprinde în întregime :

fața ocluzală a dinților laterali inferiori, parțial șirul cuspidian oral și fața ocluzală a dinților superiori.

fețele orale ale dinților laterali și cu versantele orale ale proceselor alveolare, componenta acrilică venind în contact intim cu acestea (Fig. 10).

Fig. 10. Reprezentare grafică a relației activatorului cu procesele dento-alveolare în zona laterală (normă frontală)

în regiunea frontală superioară, aparatul vine în contact intim cu versantul palatinal al procesului alveolar și cu

fața palatinală a dinților incluzând pe o înălțime de 0,5 mm și marginea incizală a acestora

dinții frontali inferiori sunt cuprinși în intregime de aparat împreună cu procesul lor alveolar (Fig. 11).

Fig. 11. Reprezentarea grafică relației activatorului cu procesele dento-alveolare în zona frontală ( normă laterală)

Activarea este un act terapeutic de mare finețe, care necesită o înțelegere a mecanismului de acționare și a scopului urmărit.

Transformarea aparatului inactiv în aparat funcțional activ constă în realizarea prin șlefuire a unor „suprafețe de conducere” (planuri înclinate) individualizate pentru fiecare dinte sau grup de dinți în parte.

Încercarea unei sistematizări a șlefuirilor ne arată că principiul lor de realizare în masa interocluzală a paratului respectă reguli identice indiferent dacă sunt practicate la dinții laterali (superiori sau inferiori) și reguli diferite pentru dinții frontali superiori și dinții frontali inferiori (gutieri).

Dirijarea forțelor în masa interocluzală

masticatoare prin șlefuiri

în regiunea frontală

antero-superior gutieră

ȘLEFUIRI ÎN MASA INTEROCLUZALĂ

Un număr mare de anomalii au ca obiectiv terapeutic: stimularea dezvoltării arcadelor dento-alveolare laterale în sens vertical și transversal.

Șlefuirile necesare pentru obținerea acestor efecte ortodontice constituie puncte de plecare pentru alte șlefuiri mai complicate, de aceea se numesc șlefuiri de bază (1). Prin completarea șlefuirii de bază se pot obține stimuli ortodontici funcționali de mezializare sau distalizare, șlefuiri secundare (2), după cum există și situații de șlefuiri cu totul speciale, șlefuiri speciale (3).

1. ȘLEFUIRI DE BAZĂ

În primul rând se îndepărtează zonele din aparat care se opun efectului ortodontic dorit.

Exemplu: pentru obținerea efectului de vestibularizare și stimulare a dezvoltării verticale a procesului alveolar in anomaliile clasa II/2 etapele șlefuirii sunt:

a) șlefuirea masei interocluzale ce vine în contact cu suprafața ocluzală. Această șlefuire se realizează în plan înclinat respectându-se conturul suprafeței ocluzale a dintelui. Planul de șlefuire trebuie să realizeze un unghi de minim 450 cu planul ocluzal ținând cont de faptul că efectul dilatării în spațiu e cu atât mai mare cu cât unghiul este mai mic. In același timp trebuie avut în vedere faptul că un unghi mai mic al planului de șlefuire micșorează intensitatea forței transversale și rezultă forțe nefavorabile stimulării dezvoltării verticale a procesului dento-alveolar.

Rezultatul este că situația extremă de înclinație de 450 este mai rar folosită, preferându-se unghiuri mai mari și pante mai abrupte (a).

b) Șlefuirea de la punctul (a) se completează , pătrunzând în profunzime cu freza de acrilat până la impresiunea lăsată de ecuatorul protetic al dintelui. Stratul de acrilat îndepărtat trebuie să fie de grosime uniformă pe toată suprafața, păstrându-se astfel înclinația planului obținută prin șlefuirea de la punctul (a).

c) Prin șlefuirile a și b este asigurată acțiunea operației în sens vertical și transversal asupra dintelui, dar este împiedecată participarea procesului alveolar la dezvoltarea verticală pentru că aparatul pătrunde la nivelul coletului (Fig. 12).

Fig. 12. Reprezentare grafică a șlefuirii de bază în masa interocluzală a activatorului.

În concluzie, trebuie să eliberăm atât papila gingivală cât și jumătatea gingivală a zonei ecuatoriale a feței palatinale a dintelui.

În urma celor 3 etape de șlefuire (a,b,c) rezultă suprafețe de conducere în formă de semilună, fiind plasată imediat lângă ecuatorul protetic al dintelui gingival de acesta (suprafața x).

Șlefuirile de bază încep la dinții superiori. De obicei se șlefuiesc perechi de dinți, exemplu M1 superior-inferior, stânga-dreapta.

Dacă există dinți în erupție, se șlefuiește din acrilatul aparatului, stimulând erupția pentru că acest fenomen fiziologic are un mare potențial de înălțare a ocluziei.

2. ȘLEFUIRI SECUNDARE

Aceste șlefuiri sunt efectuate cu scopul obținerii unor efecte ortodontice în plan sagital și au ca punct de plecare șlefuirea de bază. In ordinea execuției șlefuirile sunt:

a) șlefuirea pentru mezializare (Fig. 13)

Această acțiune de mezializare se obține prin îndepărtarea pe o profunzime de aproximativ 1 mm jumătatea mezială a suprafeței de conducere în semilună obținută prin șlefuirea de bază (y în schiță).

Efectul de mezializare este favorizat de șlefuirea operată în zona corespunzătoare procesului alveolar situat imediat mezial față de dintele a cărui mezializare o dorim.

Fig. 13. Reprezentare grafică a șlefuirii secundare în masa interocluzală a activatorului.

Este foarte important să nu pătrundem vertical până la marginea superioară a aparatului, lăsând întotdeauna o zonă de contact între aparat și mucoasa palatinală.

b) șlefuire pentru distalizare

Din punct de vedere tehnic se realizează identic cu șlefuirea anterioară, atacând însă zonele similare distale, atât din suprafața de conducere, cât și din aripa palatinală a activatorului.

3. ȘLEFUIRI SPECIALE

În această grupă aparțin situațiile în care îndepărtarea acrilatului nu trebuie să aibă ca pornire șlefuirea de bază. In ordinea execuției, aceste șlefuiri sunt:

a) șlefuirea la nivel vertical stabilit

Se practică pentru dinții a căror dezvoltare verticală a atins sau urmează să atingă planul ocluzal înaintea altor dinți de pe aceeași arcadă, lipsind în același timp condițiile ocluzale ce inhibă erupția continuă (lipsa dinților antagoniști, deformarea planului ocluzal al arcadei antagoniste).

Exemplu: situația în care este necesar să limităm erupția unor dinți superiori care se află în fața unei curbe de compensație foarte accentuată la arcada antagonistă.

În practică apar două posibilități:

Șlefuirea la nivel vertical în situația de moment

Fig. 14. Reprezentarea grafică a șlefuirii activatorului la nivel vertical în situația de moment.

Considerând suficientă dezvoltarea pe verticală a dintelui, sau chiar necesară obținerea unei intruzii, șlefuirea se practică pe verticală până la planul orizontal indicat de cel mai ocluzal cuspid (Fig. 14).

Procedeul poate fi aplicat la șlefuirea pentru mezializare sau distalizare în funcție de efectul ortodontic dorit.

Șlefuirea la nivel vertical stabilit în perspectivă

Această șlefuire este indicată la dinții cu dezvoltare verticală neterminată, dar care nu prezintă în perspectivă condițiile inhibiției spontane a erupției.

Analiza atentă a modelelor de gips ne permite să stabilim nivelul vertical la care este necesară inhibarea erupției (Fig. 15).

Fig. 15. Reprezentare grafică a șlefuirii activatorului la nivel vertical stabilit în perspectivă.

Se poate asocia cu alte tipuri de șlefuire (mezializare sau distalizare) în funcție de efectul ortodontic dorit.

b) Șlefuire pentru palatinizare (lingualizare)

Această deplasare se obține prin șlefuirea aparatului (îndepărtăm acrilatul în contact cu fața palatinală, respectiv linguală a dinților interesați). In acest caz este necesar să respectăm o zonă de închidere marginală (contact între aparat și mucoasă). (Fig. 16)

Fig. 16. Reprezentare grafică a șlefuirii activatorului pentru palatinizare.

Efectul de palatinizare se obține sub acțiunea grupului muscular extern, aparatul ortodontic acționează prin mecanism de inhibiție asupra activității linguale.

Este posibilă asocierea cu șlefuirea la nivel vertical.

Din punct de vedere al zonei asupra căreia se intervine în șlefuirile pe activator, există șlefuiri în regiunea antero-superioară și șlefuiri în gutieră.

ȘLEFUIRI ÎN REGIUNEA ANTERO-SUPERIOARĂ

Efectele obținute cu activatorul sunt:

Palatinizări

Vestibularizări

Derotări dentare

Posibilitatea stimulării verticale în cadrul tratamentelor ocluziilor deschise

1. Șlefuirea pentru palatinizare

Un activator AHP corect confecționat are vizibile impresiunile marginilor incizale ale dinților frontali superiori, acestea constituind repere importante pentru șlefuire (Fig. 17).

În prima etapă se îndepărtează din fața vestibulară a gutierei impresiunile incizale, asigurându-se continuitatea feței vestibulare a gutierei cu zona acrilică situată în contact cu fața palatinală a incisivilor (a).

În etapa a- II- a se eliberează fața palatinală a incisivilor superiori și versantul palatinal al procesului alveolar aferent (b).

Este bine ca șlefuirea (b) să nu depășească în profunzime 2 mm pentru a nu fi posibilă insinuarea buzei inferioare între incisivii superiori și aparat.

Este important să se păstreze o zonă de închidere de 2-3 mm în porțiunea antero-superioară a activatorului, cu rol de terapie etiologică:

– face imposibilă respirația orală;

– rol stimulativ asupra bazei procesului alveolar prin activarea circulației sanguine +limfatice+sprijin;

– asigurarea unui spațiu de aproximativ 2 mm palatinal pentru incisivii superiori permite evoluția terapeutică pe o perioadă de 6-8 săptămâni și dă posibilitate medicului să evalueze metric evoluția cazului;

Fig. 17. Reprezentarea grafică a șlefuirii activatorului pentru palatinizarea incisivilor superiori.

-Necesitatea unei palatinizări mari este asigurată prin șlefuiri succesive la intervale de 6-8 săptămâni.

2. Șlefuirea pentru vestibularizare

Are ca punct de plecare:

a) șlefuirea de eliberare a marginilor incizale a dinților frontali superiori.

Când este utilizată în terapia ocluziei adânci acoperite, această șlefuire trebuie să aibă în vedere asigurarea posibilității de palatinizare a rădăcinilor incisivilor superiori.

b) șlefuirea în zona de închidere marginală la nivelul alveolar.

Fig. 18. Reprezentarea grafică a șlefuirii activatorului pentru vestibularizarea incisivilor

Contactul activatorului cu fața palatinală a incisivului este suficient pentru a determina o vestibularizare de aproximativ 1 mm măsurată la nivelul marginii incizale (Fig. 18).

O vestibularizare mai mare este posibilă prin adăugarea unor dispozitive speciale în contact cu 1/3 anterioară a feței palatinale a incisivilor (resort auxiliar în 8 etc.).

Un efect similar se obține prin căptușirea periodică a feței antero-superioare a aparatului cu acrilat autopolimerizabil și reluarea celor două tipuri de șlefuiri (a+b).

c) A treia a șlefuire este indicată pentru incisivii superiori cu cingulum foarte pronunțat și se face pentru a desființa contactul dintre cingulum și acrilatul aparatului.

3. Șlefuirea pentru stimularea dezvoltării verticale

Se asigură și se controlează participarea procesului alveolar superior în tratamentul ocluziei deschise.

Se eliberează cele 2/3 superioare ale feței palatinale ale incisivului (a) și versantul palatinal al procesului alveolar (b), lăsând intactă zona de închidere marginală aferentă (Fig. 19). Contactul intim dintre aparatul ortodontic și baza procesului alveolar asigură transmiterea la acest nivel a stimulilor funcționali determinând procesele de remaniere osoasă.

Contactul între aparat și 1/3 inferioară a feței palatine a incisivului asigură dezvoltarea verticală a procesului dento-alveolar fără să apară și componenta de palatinizare care ar favoriza evoluția ocluziei deschise spre ocluzia inversă frontală.

În cazul în care anomalia dento-maxilară pretinde dezvoltare verticală și retruzie, șlefuirea a+b este completată cu șlefuirea c.

Fig. 19. Reprezentarea grafică a șlefuirii activatorului pentru stimularea dezvoltării verticale a

incisivilor superiori

În ocluzia deschisă funcțională, procesul alveolar inhibat în dezvoltarea verticală prin disfuncții răspunde cu promptitudine la acțiunea aparatului și va avea o dezvoltare verticală rapidă.

ȘLEFUIRI ÎN GUTIERĂ

Toate șlefuirile prezentate anterior sunt realizate pe suprafețe ușor accesibile atât ochiului cât și instrumentelor (cele mai utilizate sunt frezele de acrilat în formă de pară).

Șlefuirile în gutieră sunt mai dificile, iar controlul clinic mai greu.

Instrumentarul folosit este reprezentat de freze fisură.

Prin șlefuiri în gutieră se obțin descompuneri ale forțelor musculare cu efecte similare celor obținute prin șlefuirea în regiunea antero-superioară.

1. Șlefuirea pentru lingualizare

Pentru a favoriza oralizarea dinților frontali inferiori trebuie îndepărtată toată zona acrilică care vine în contact cu fața linguală a dintelui (a).

Se indică eliberarea contactului marginii incizale cu zona profundă a gutierei (b), realizând un plan înclinat cu înclinație supero-posterioară (Fig. 20). Aceasta e impusă pentru a exclude inhibarea parțială sau totală a excitațiilor de lingualizare transmise de contactul feței vestibulare a dintelui cu gutiera.

Această șlefuire (b) se controlează vizual și prin palpare cu sonda pentru a exclude existența pragului din profunzimea gutierei.

Fig. 20. Șlefuirea pentru lingualizare

Efectul ortodontic de lingualizare poate fi potențat șlefuind zona de contact a gutierei cu dintele în zona alveolară vestibulară și corespunzător celor 2/3 gingivale ale feței vestibulare a incisivilor (c). Prin aceasta se păstrează contactul vestibular doar în 1/3 incizală a dintelui.

2. Șlefuirea pentru vestibularizare

Urmărește aceleași etape ca cea pentru oralizare, dar pe fețe opuse (Fig. 21).

Astfel :

a) se eliberează fața vestibulară;

b) se realizează planul înclinat din zona profundă a gutierei, cu înclinare antero-superioară;

c) se șlefuiesc cele 2/3 inferioare ale feței linguale precum și zona corespunzătoare procesului alveolar.

Fig. 21. Reprezentarea grafică a șlefuirii activatorului pentru vestibularizarea incisivilor inferiori.

3. Șlefuire pentru dezvoltare verticală

Indicată în tratamentul ocluziei deschise, șlefuirea este relativ simplă și urmărește desființarea tuturor contactelor dintre dinte și procesul alveolar pe de o parte și pereții interiori ai gutierei, pe de altă parte (Fig. 22).

Fig. 22. Reprezentare grafică a șlefuirii activatorului pentru dezvoltarea verticală a incisivilor inferiori

Efectul ortodontic se obține în acest caz prin mecanism de inhibiție. Fiind suprimate toate forțele ce se opun dezvoltării verticale se creează posibilitatea de validare a tendinței la erupție spontană la dinții lipsiți de contact ocluzal.

Practicarea unei șlefuiri corecte, presupune execuția corectă a aparatului, astfel încât să fie vizibile toate reperele necesare, în special impresiunile de la nivelul coletelor dentare.

În concluzie, putem schematiza șlefuirile pe activator în funcție de tipul de anomalie, astfel:

CLASA II/1

La dinții posteriori:

– șlefuirea pentru înălțarea ocluzală (plan înclinat, semilună etc);

– se începe cu o pereche de dinți stânga-dreapta, superior, inferior;

– dacă există dinți în erupție, se șlefuiesc aceștia.

Zonă tabu: între aparat și mucoasa palatinală.

La dinții anteriori:

– șlefuirea pentru palatinizare (fața palatinală +versantul palatinal al procesului alveolar);

– se șterg impresiunile versantului palatinal al procesului alveolar

În gutieră:

– șlefuire pentru vestibularizare;

Arcul vestibular se plasează în 1/3 mijlocie.

CLASA II/2

La dinții posteriori:

– șlefuirea pentru înălțarea ocluzală. Se începe cu ultima pereche de dinți.

– șlefuirea se face în oglinjoară, eliberând spre distal și păstrând impresiunea mezială.

La dinții anteriori:

– ștergerea marginii incizale

– șlefuire pentru vestibularizare

– se eliberează procesul alveolar dinspre palatinal pentru efectul de torc corono-vestibular (radiculo-palatinal).

În gutieră:

– se desființează septurile interdentare inferioare în formă de jgheab (freză fisură);

– se șlefuiește pentru vestibularizare (în funcție de poziția incisivului inferior);

– se păstrează contactul cu marginea incizală.

Arcul vestibular se plasează în 1/3 incizală pentru intruzie.

Ocluzia deschisă

La dinții posteriori:

– șlefuire specială – șlefuire la nivel vertical în situația de moment (dezvoltarea verticală este suficientă sau dorim intruzie).

La dinții anteriori:

– șlefuirea pentru stimularea dezvoltării verticale (se eliberează cele 2/3 superioare ale feței palatinale ale incisivului și versantul palatinal al procesului alveolar);

– șlefuire pentru palatinizare.

Zona tabu este zona de închidere marginală.

În gutieră:

– șlefuirea pentru dezvoltarea verticală – desființarea contactului între dinți și procesul alveolar și gutieră.

Arcul vestibular se plasează în 1/3 gingivală pentru extruzie.

APARATE FUNCȚIONALE MODERNE

Evoluția continuă a conceptelor ortodontice se manifestă și în perfecționarea designului aparatelor funcționale. În primul rând s-a încercat reducerea din ce în ce mai mare a masei acrilice, care a dus la apariția unor aparate aproape integral scheletizate. În al doilea rând au fost adăugate elemente suplimentare ( sârmă, cauciuc, acrilat), care au dus la extinderea ariei de acțiune ( ortopedică) și la îmbunătățirea complianței pacientului prin volumul redus al noilor aparate.

BIONATORUL BALTERS

Acesta se bazează pe faptul că limba este factorul esențial în dezvoltarea normală a cavității orale.

Clasificare

Sunt trei tipuri de aparate:

– aparatul de bază (tipI) – folosit în ocluzia distalizată, în compresiile de maxilar, în care limba e hipotonă și este necesară deplasarea ei anterioară.

– aparatul inversat (tip II) – în ocluzia deschisă frontală.

– aparatul inversat (tipIII) – în ocluzia mezializată, prognația mandibulară funcțională.

APARATUL STANDARD

Elemente componente sunt:

-părți din acrilat

-elemente din sârmă (Fig. 23).

Fig. 23. Bionator Balters tip I.

Părțile din acrilat au imprimate suprafețele vestibulare și orale ale dinților de pe ambele arcade.

La mandibulă este o placă linguală obișnuită, care se întinde de la suprafața distală a molarului 1 dreapta-stânga și coboară cu 2-4 mm mai jos de coletul dinților.

La maxilar apar două aripioare (pelote palatine) ce se întind de la fața distală a molarului 1 până la fața mezială a primului premolar pe o distanță variabilă. Palatul este liber de la caninul din partea stângă până la cel din dreapta, limba păstrând contactul direct cu mucoasa boltii palatine și suprafața palatinală a frontalilor superiori.

Partea inferioara se unește cu cele două aripioare palatinale în ocluzie cap la cap a incisivior. Stratul interocluzal acoperă suprafața molarilor permanenți și a premolarilor și nu permite înfundarea lui. Acesta se îndepărtează de pe suprafața molarilor primi și a dinților în erupție.

Elementele din sârmă sunt:

– bara palatinală

– arcul palatinal (pentru limbă)

– arcul vestibular.

Arcul palatinal este din sârmă de viplă cu diametrul de 1,2 mm. Limita anterioară este în dreptul primului premolar, imită forma palatului și este la 2 mm distanță de acesta. Limita posterioară este la linia care unește suprafețele distale ale molarilor primi permanenți. Aici arcul palatinal servește doar la poziționarea limbii.

Arcul vestibular modificat este din sârmă de 0,9 mm și are trei porțiuni:

o porțiune centrală-orizontală, care se întinde din centrul feței vestibulare a caninului din stânga până la cel din dreapta. Este la distanța de frontali, fiind situată în treimea incizală a dinților superiori.

două porțiuni laterale-buclele buccinatoare, cu următorul traseu: după ce sârma a ieșit din acrilat între canin și premolarul prim inferior, urcă aproape perpendicular spre caninul superior, unde face un unghi către posterior și după un traseu orizontal, paralel cu planul ocluzal și la înălțimea coletului dinților, ajunge la nivelul feței meziale a primului molar permanent. Aici face o buclă de reîntoarcere, tot paralelă cu planul ocluzal, de-a lungul arcadei inferioare până la nivelul caninului inferior. La acest nivel face un unghi și se îndreaptă în sus până la nivelul jumătății feței vestibulare a caninului superior, de unde se continuă cu porțiunea orizontală. Pe partea opusă bucla laterală este identică.

Buclele buccintoare se amplasează la 2-3 mm distanță de arcadele dentare, pentru a îndepărta tensiunile generate de musculatura obrajilor.

APARATUL DE PROTECȚIE (TIP II)

Este folosit în ocluziile deschise datorate deglutiției infantile.

Aripioarele acrilice sunt unite între ele printr-o prelungire acrilică frontală, care împiedică interpunerea limbii între arcadele frontale. După realizarea contactului corect al incisivilor, aceasta poate să fie îndepărtată.

Porțiunea orizontală a arcului vestibular se găsește în dreptul fantei labiale, între marginile incizale ale caninilor superiori și inferiori (Fig. 24).

Fig. 24. Bionator tip II.

APARATUL INVERSAT (TIP III)

Este indicat în prognațiile mandibulare cu ocluzie inversă frontală.

Prezintă unele modificări:

– masa interocluzală se prelungește în zona frontală sub forma unui platou, pentru a permite mișcările libere ale frontalilor superiori.

– bucla palatinală este deschisă spre posterior pentru a ghida limba spre înainte și în sus, în scopul vestibularizării dinților frontali superiori și anulării acțiunii ei de vestibularizare a frontalilor inferiori.

– porțiunea orizontală a arcului vestibular este așezată în treimea incizală a inferiorilor, pe care-i ligualizează prin activare.

porțiunile laterale ale arcului vestibular trebuie să se situeze la nivelul treimii medii a lateralilor superiori și nu în dreptul celor inferiori, pentru că urmărim vestibularizarea celor superiori (Fig. 25).

Ocluzia corectată fixează rapoartele între cele două maxilare la începutul tratamentului, poziția dorită a dinților sectoarelor laterale, cu propulsia mandibulei.

Pentru confecționarea bionatorului se folosesc două metode: directă și indirectă.

În metoda directă, pe modelele menținute ferm în poziția funcțională, se realizează direct aparatul.

Metoda indirectă constă în realizarea machetei din ceară și celelalte faze cunoscute.

Fig. 25. Bionator tip III.

APARATUL FRANKEL

Istoric

În anul 1960, Rolf Frankel concepe “reglatorul funcțional”, un nou concept în teoria funcțională care este bazat pe principiul că reechilibrarea funcțiilor musculaturii oro-faciale va conduce la modificări semnificative în structura osoasă obținând armonie morfo-funcțională și stabilitate.

Reglatorul funcțional Frankel este un dispozitiv care stimulează funcțiile normale și elimină hiperfuncțiile nedorite ale orbicularilor, mușchiului mentalis și buccinator, acordând un rol primordial limbii .

Elemente componente

două anse de poziționare în jurul caninilor superiori;

un arc transpalatinal, prelungit cu pinteni ocluzali la nivelul molarilor de 6 ani;

un arc vestibular superior, ce poate palatiniza incisivii superiori;

două pelote acrilice labiale inferioare, unite între ele printr-un segment de sârmă ce ocolește frenul buzei inferioare și unite de cele două pelote jugale prin alte două segmente de sârmă , ce pot prezenta câte o buclă de activare; ele se întind de la fața distală a caninilor până la fața distală a ultimilor molari și din fundul de sac vestibular în cel inferior

un arc lingual inferior, ce prezintă două bucle laterale, fie chiar un scut lingual. Aceste bucle nu sunt în contact cu fața linguală a frontalilor inferiori pentru a nu îi vestibulariza, ci ating doar fibromucoasa linguală pentru poziționarea mandibulei.

Clasificare

Prin gama extinsă a aparatelor de tip I, II, III și IV, Frankel a pus la dispoziția clinicienilor miloacele terapeutice adecvate în majoritatea formelor de anomalii dento-maxilare. Există patru tipuri ale aparatului Frankel:

– Frankel I – pentru clasele I si II/1 Angle

– Frankel II – pentru clasele II/1 și II/2

– Frankel III – pentru clasele III

– Frankel IV – pentru unele ocluzii deschise scheletate.

Fig. 26. Aparatul Frankel tip I.

Aparat Frankel tip I

La pacienții cu malocluzii mai severe de clasa a II-a caracterizate nu numai prin retrognație mandibulară scheletică dar și prin dezechilibre neuromusculare importante, aparatul de elective este aparatul reglator funcțional al lui Frankel. Dintre toate aparatele funcționale, aparatul Frankel este unic în sensul că este în principal adaptat la țesuturi, mai degrabă decât la dinți. Baza intervenției este vestibulul maxilar și mandibular iar aparatul are un efect direct, primar asupra sistemului neuromuscular.

Principiile ortopedice ale lui Roux au fost încorporate în designul aparatului Frankel. Aparatul utilizat initial este un dispozitiv de exercițiu în reeducarea musculaturii asociate care produce indirect modificări în relațiile scheletice și dentoalveolare prin reprogramarea sistemului nervos central. în contrast cu practic toate celelalte tipuri de aparate funcționale, apartul Frankel întrerupe modelele anormale ale activității musculare și în final determină un mediu în care modificările arcadice scheletale și dentare apar spontan. Nu doar că se modifică lungimea mandibulei, dar se produc modificări și în sens transversal, în mare parte datorită scutului vestibular în asociere cu tesuturile moi.

La pacienții cu mandibulă retrudată, care prezintă de asemenea dezechilibre neuromusculare semnificative (ex: menton hiperactiv, muschi bucal hiperton), aparatul este util. De exemplu, pelotele vestibulare inferioare ajută prin intreruperea hiperactivității mentonierului, un semn clinic al incompetenței labiale. Frankel si Frankel subliniază importanța menținerii contactului labial adecvat ca un element cheie al tratamentului ortodontic reușit. Punând în balantă condițiile neuromusculare, nu doar că pot fi tratate malocluziile severe, dar tendința de recidivă este redusă la minimum, datorită redresarii de asemenea a factorilor neurali si a tesuturilor moi.

Înregistrarea ocluziei este realizată, de obicei, cu mandibula 3-5 mm înaintea punctului reprezentând ocluzia centrică. Frankel și Frankel invocă un avans pas cu pas pentru a minimaliza adaptarea dentoalveolarã nedorită (ex: basculare orala a icisivilor superiori, extruzia incisivilor inferiori).

Indicații

Aplicarea este eficientã la pacienții cu inălțimea facială anterioară scăzută sau normală, pentru că utilizarea aparatului poate duce la creșterea acestei dimensiuni.

Contraindicații

Aplicarea aparatului este contraindicată la pacienții cu dezvoltare verticală exagerată, întrucât trebuie evitată o deschidere a ocluziei de-a lungul tratamentului.

Tratamentul este inițiat în perioada mijlocie spre finală a dentiției mixte, deși intervenții mai timpurii sunt indicate la pacienții cu probleme neuromusculare severe. Durata tratamentului activ este 18-24 de luni și tratamentul este urmat de obicei de o fază de terapie fixă.

Confecționare

Pentru a construi acest aparat este nevoie de ocluzia corectată care se realizează prin avansarea cu 2,5-3 mm, iar în zonele laterale să existe un spațiu vertical de 2,5-3 mm prin care să treacă sârmele ocluzale.

Modelele se vor grava în continuare. Pentru pelotele jugale modelul maxilar se va grava la nivelul fundurilor de sac vestibulare laterale, astfel încât adâncimea acestora trebuie să fie de 10-12 mm de la marginea gingivală. La nivelul zonei laterale mandibulare această gravare nu este necesară.

Pentru pelotele labiale, gravarea va permite ca fundul de sac să fie la minimum 12 mm de la marginea gingivală și să existe un spațiu de minimum 7 mm între marginea gingivală și elementele de sârmă ce leagă pelotele labiale între ele și de cele jugale. Montarea în ocluzor se face cu partea posterioară către axa balama a aparatului. Se va aplica o cantitate de ceară în zonele în care aparatul trebuie să fie distanțat de model.

La nivelul pelotelor jugale, ceara se aplică în grosime de 2,5-3 mm către fundul de sac vestibular superior, 4-5 mm la nivelul arcadelor dentare coronare și 0,5 mm la nivelul fundului de sac vestibular inferior. Dacă există zone retentive (zona canină maxilară) este necesară retentivizarea lor cu 3 mm de ceară pentru o dezinserție/inserție facilă.

Cel mai ușor este să se aplice ceara pe fiecare model în parte, modelându-le apoi după închiderea ocluzorului, astfel încât să se obțină o curbură concavă lină. Nu este indicată unirea de la început a cerii maxilare cu cea mandibulară, pentru a se putea lucra mai întâi la plasarea sârmelor pe cele două modele individual. La unirea pelotelor labiale se aplică un strat subțire de ceară, pentru a preveni traumatizarea fibromucoasei la acest nivel.

Modelarea elementelor de sârmă se realizează după ce s-a aplicat toată ceara de distanțare. Ele se îndoaie din sârma elastică, cu grosimi variind între 0,8 și 1 mm, și trebuie să nu fie în contact cu fibromucoasa palatină, pentru a nu produce leziuni mucozale. Ele vor fi distanțate în zonele în care nu sunt înglobate în acrilat cu 1,5-2 mm de mucoasa alveolară pe exteriorul arcadelor și 1- 2 mm pe partea linguală a lor.

Există însă elemente care vin în contact cu coroanele dentare, nefiind nevoie de o distanțare. Elementele care urmăresc deplasările dentare se realizează din sârmă cu diametrul mai mic (0,8 mm), arcul transpalatinal din sârmă de 1 mm, iar restul elementelor din sârmă cu diametrul de 0,9 mm.

Segmentele din sârmă ce unesc pelotele labiale se realizează din sârmă de 0,9 mm și ies din pelotele jugale cu un traiect spre inferior, urmărind traseul conturului mucosal până la nivelul ambrazurii incisivilor laterali, fiind distanțate de procesul alveolar cu 1mm (Fig. 27 ).

Fig. 27 Aparat Frankel aplicat în cavitatea bucală

Ele trebuie să coboare la cel puțin 7 mm sub festonul gingival. Segmentul mijlociu se modelează sub forma unui V întors, astfel încât să ocolească frenul buzei inferioare. Aceste fragmente de sârmă se fixează cu ceară în zonele în care nu se va aplica acrilat (nu pe porțiunile pelotelor labiale și nici în ceara de distanțare pentru pelotele jugale).

Arcul transpalatinal se confecționează din sârmă de 1 mm, prezintă o buclă palatinală nu foarte accentuată, utilizată pentru a încorpora o cantitate suplimentară de sârmă în construcție, necesară activărilor ulterioare. Extremitățile laterale ale arcului transpalatinal încalecă arcadele, trecând prin ambrazurile create mezial de molarii de 6 ani superiori, contribuind astfel și la poziționarea și retenția aparatului pe câmpul maxilar. Pe fața vestibulară a arcadelor, arcul este recurbat către distal în viitoarea pelotă jugală, ieșind din nou între arcade între cuspizii vestibulari ai molarilor unu maxilari, unde îndeplinesc rolul de pinten ocluzal. Acești pinteni ocluzali trebuie să fie orizontali, pentru a permite expansiunea molarilor către lateral, fără a-i bloca în această mișcare.

Arcul vestibular se realizează din sârma de 0,9 mm și se plasează la nivelul mijlocului feței incisivilor superiori. Înălțimea buclei din dreptul caninului se face până în treimea medie a rădăcinii acestuia, fiind distanțată la aproximativ 2 mm de acesta. Aceste amănunte sunt importante pentru a permite erupția și expansiunea caninilor fără ca aceștia să intre în conflict cu sârma arcului.

Ansele canine realizate tot din sârmă de 0,9 mm sunt retenționate în pelotele jugale la nivel ocluzal. Ele trec prin spațiul creat între canini și primii molari temporari maxilari, încercuiesc caninii pe fața palatinală, traversează arcada ocluzal între incisivii laterali și canini și se prelungesc către distal la nivelul cuspidului caninului.

Arcul lingual inferior se realizează din sârmă de 0,8 mm și având în vedere că rolul său este doar o poziționare, a fost indicată și utilizarea unei sârme moi, în loc de una elastică, pentru a evita vestibularizarea nedorită a incisivilor inferiori. După îndoirea și fixarea cu ceară de lipit a tuturor elementelor de sârmă ce traversează arcada prin inchiderea ocluzorului ca porțiunile de sârmă ce traversează arcada să nu atingă fețele ocluzale ale dinților laterali. Apoi se unesc porțiunile de ceară de distanțare în zona interocluzală laterală, pentru a preveni curgerea acrilatului în această zonă.

Ulterior se aplică acrilatul baropolimerizabil. Grosimea pelotelor nu trebuie să depășească 2,5 mm, iar marginile trebuie să fie rotunjite, mai ales în zonele în care vin în contact cu fundurile de sac vestibulare. Pelotele labiale trebuie să aibă marginea superioară la cel puțin 5 mm de festonul gingival inferior. După polimerizarea acrilatului în vasul de presiune, aparatul se îndepărtează cu grijă de pe model și se prelucrează cu foarte mare grijă, întrucât , dacă se ating sârmele, ele se vor fractura ușor .

Aparatul Frankel tip II prezintă suplimentar un arc palatinal confecționat din sârmă de 0,8 mm în contact cu fețele palatinale ale incisivilor maxilari. Din această cauză, ansele canine înconjoară caninii pe fețele vestibulare (Fig. 27).

Fig.27 Aparat Frankei II

Aparatul Frankel tip III.

Este un aparat funcțional intraoral ce a fost folosit destul de eficient în tratamentul malocluziei de clasa a III-a în dentația mixtă. Dintre toate aparatele Frankel, acesta este cel mai ușor de folosit din punct de vedere clinic deoarece nu este produsă nicio schimbare radicală a relației maxilo-mandibulare. Ca și in cazul celorlalte aparate Frankel, baza de acțiune a aparatului este vestibulul bucal maxilar și mandibular. Aparatul este creat pentru a restrânge forțele asociate ale țesuturilor moi asupra complexului maxilar, transmițând aceste forțe mandibulei prin intermediul aparatului. ( Fig

Alcătuire

Aparatul Frankel III este construit inversând arcurile vestibulare ale tipului I. Astfel, pelotele labiale se plasează în vestibulul superior cu rolul de a stimula dezvoltarea sagitală a maxilarului, iar arcul vestibular se confecționează pentru incisivii inferiori. Se plasează și un arc palatinal asemănător cu cel de la tipul II pentru a stimula evoluția către anterior a incisivilor superiori. În cazurile în care nu se dorește egresiunea dinților laterali, nu se blochează cu ceară spatiul interocluzal, construind astfel pelote jugale cu masa interocluzală.

Indicații de purtare

Folosit ca aparat primar, aparatul Frankel III trebuie purtat 20 ore/zi, pacientul îndepărtând aparatul doar în timpul meselor, igienizării sau sporturilor de contact.

Dacă aparatul este folosit pe post de retainer, după terapia cu aparatul Frankel III sau cu masca facială, acesta se poartă doar pe durata nopții.

Masa acrilică are rol dublu:

– decuspidarea arcadelor ( salt artic)

– expansiune maxilară

Aparat Frankel III

Avantaje

Un avantaj major in utilizarea aparatului este faptul că este relativ puțin vizibil, în special în comparație cu masca facială ortopedică sau bărbița. Frankel III se poartă intraoral și adesea purtarea aparatului îmbunătățeste estetica pacientului prin plenitudinea zonei buzei superioare la indivizii cu retruzie scheletală maxilară substanțială. Aparatul este purtat cu ușurință de către pacient.

Dezavantaje

O diferență majoră între aparatul Frankel III și masca facială ortopedică (Delaire) este durata tratamentului. La un pacient obișnuit cu anomalie de clasa a III-a, masca facială poate produce o corectare a malocluziei în 6 luni de la începerea tratamentului. În mod normal sunt necesare 12 până la 24 de luni pentru a obține același răspuns cu aparatul Frankel III. Este evident că aparatul are o eficiență crescută acolo unde sunt implicate țesuturile moi asociate, în mod particular în orice hiperactivitate musculară asociată maxilarului. Aparatul a fost creat de Frankel bazându-se pe principiile lui ROUX, în sensul că acțiunea primară a aparatului este asupra țesuturilor moi asociate, sperând că va duce la o reprogramare a sistemului nervos central și o reeducare a musculaturii cranio-faciale.

Indicații de purtare

Folosit ca aparat primar, aparatul Frankel III trebuie purtat 20 ore/zi, pacientul îndepărtând aparatul doar în timpul meselor, igienizării sau sporturilor de contact.

Dacă aparatul este folosit pe post de retainer, după terapia cu aparatul Frankel III sau cu masca facială, acesta se poartă doar pe durata nopții.

Aparatul Frankel tip IV diferă de restul aparatelor Frankel, prin faptul că se confecționează o masă interocluzală sau se aplică stopuri ocluzale la nivelul tuturor molarilor de 6 ani.

Aparat Frankel tip IV

APARATUL TWIN-BLOCK

Istoric

Aparatul Twin-block a fost dezvoltat acum 30 de ani de catre Clark. Folosit pe scară largă în Anglia, dar și în alte țări europene, foarte modern și confortabil, aparatul twin-block s-a impus în terapia ortodontică prin rezultatele favorabile obținute într-un timp relativ scurt.

Elemente componente

două plăcuțe mobilizabile acrilice maxilară și mandibulară care se potrivesc intim pe dinți, alveole și structurile susținătoare adiacente

croșete interproximale bilaterale pentru ancorarea aparatului maxilar la primii molari permanenți și premolari sau croșete Adams, respectiv Stahl

Un șurub median primar la plăcuța superioară

un șurub median secundar in regiunea medio-sagitală a plăcuței inferioare.

Graber() precizează faptul că în cazul acelor pacienți la care se dorește expansiune semnificativă în timpul tratamentului cu Twin Block, aparatul devine instabil și prea flexibil dacă este utilizat un singur șurub median. Fiecare șurub este activat o dată pe săptămână (aprox 0,2 mm) până când este obținută expansiunea dorită.

La arcarda inferioară, Clark a recomandat utilizarea unor croșete cu bilă care se așează în zonele interproximale dintre caninii și incisivii inferiori. După Graber (), plasarea unui arc labial anterior de incisivii inferiori care prezintă acrilat labial similar unui retainer inferior cu arc este de preferat. Un arc vestibular peste care s-a adăugat acrilat transparent mărește retenția anterioară a aparatului inferior, îndeosebi în timpul perioadei de tranziție a dentiției. Interfața angulată dintre aparatele maxilar și mandibular ghideaza mandibula într-o poziție avansată.

Mod de acțiune

S-a demonstrat că aparatul Twin Block determină alungirea mandibulei și, de asemenea, variații în înălțimea facială anterioară. Plăcuțele posterioare ale aparatului twin block pot fi tăiate pentru a facilita erupția dinților posteriori inferiori la pacienți cu ocluzie adâncă și o curbă Spee accentuată. Plăcuțele pot de asemenea să rămână ca atare pentru a preveni erupția dinților posteriori în cazul pacienților cu tendință la ocluzie deschisă sau înălțime facială verticală mărită

Fig. 31. Aparatul twin-block CLARK.

Avantaje

Aparatul permite un control tridimensional prin planurile de ghidaj ocluzal și posibilitatea de modelare selectivă a acrilatului

eliminarea overbite-ul excesiv și deficitului în dimensiunea verticală prin erupția molarilor inferiori care nu au contact cu acrilatul și sunt liberi să erupă.

Control vertical prin inhibarea erupției molare: în cazurile de ocluzie deschisă, relieful ocluzal al molarilor vine în contact cu acrilatul aparatului pentru a inhiba erupția, închizând asfel ocluzia

Deoarece twin block este compus din două parti, vorbirea nu reprezintă o problemă.

Indicații

Acest aparat funcțional este capabil să corecteze o anomalie de clasa a II a, printr-o modalitate neinvazivă, evitând inflamația gingivală, retracțiile osoase sau resorbțiile radiculare. Unul dintre motivele principale pentru care twin block este indicat în tratamentul malocluziei de clasa a II-a este nivelul ridicat de complianță din partea pacienților.

Durata tratamentului este în medie de 9 până la 12 luni, urmată de purtarea pe timpul noptii sau utilizarea unei placate de stabilizare pentru a permite erupția caninilor și premolarilor în ocluzie.

CAZ CLINIC

Pecientul B.N., în vârstă de 12 ani s-a prezentat la consult ortodontic la recomandarea medicului dentist. Aspectul facial din normă frontală și laterala se poate vedea în figura ….. Profilul este convex prin retropoziția mandibulei iar etajul inferior micșorat cu șanțurile periorale evidente.

Examinarea intraorală (figura…) a evidențiat o dentație permanentă cu arcada superioară îngustată și alungită, maxilar îngust cu protruzia incisivilor superiori și înghesuiri la nivelul arcadei inferioare.

.

După analiza investigațiilor paraclinice: model de studiu (figura) și radiografii (figura), s-au pus următoarele diagnostice ortodontice:

Anomalie de clasa II/1 Angle

Dizarmonie dento-maxilară secundară compresiei de maxilar

Retrognație mandibulară funcțională

Ocluzie adâncă în acoperiș

Au fost stabilite obiectivele planului de tratament care au cuprins:

Propulsia mandibulei

Dilatarea maxilarului

Rezolvarea înghesuirilor dentare

Alinierea și nivelarea.

S-a instituit terapia funcțională cu un activator cu șurub median și arc vestibular superior. După 9 luni de tratament, obiectivele au fost atinse în mare parte. Aspectul extra-oral (figura) s-a îmbunătățit semnificativ iar rapoartele ocluzale au devenit neutrale.

Fig……Aspect post-terapeutic

ACTIVATOR SCHELETAT BIMMLER

Bimmler și-a propus să reducă la maximum masa acrilică a activatorului și s-o înlocuiască cu arcuri, care să confere aparatelor o mai mare elasticitate. Denumindu-l conformator de ocluzie, îl definește ca „aparat ortopedic bimaxilar, care folosește dinamica reflexă a structurilor orofaciale în mișcare, precum și schimbările fiziologice de poziție a dinților în timpul permutării și maturizării dentiției”.

Aparatul este standardizat în trei tipuri de bază

tipul I, tip standard (indicat în tratamentul compresiunilor cu protruzie –Angle II/1);

tipul II pentru ocluziile adânci acoperite (Angle II/2, cu variante și ocluziile deschise

tipul III pentru anomaliile din grupa progeniilor (Angle III)

Tipul I (standard) se compune din:

– două pelote acrilice, care sunt așezate pe cele două versante ale bolții palatine și care sunt unite între ele printr-un arc palatinal, gen Coffin. Din aceste pelote pornesc:

un arc vestibular a cărui construcție a fost preluată de la arcul Ainsworth. Fixat cu extremitățile sale în partea anterioară a pelotelor, arcul încalecă arcada superioară prin nișele dintre canin și primul premolar, se îndreaptă distal până la jumătatea premolarului II (simetric) și se întoarce fîcând o curbură de 1800 către anterior, având curbura principală în regiunea incisivă. Rolul acestui arc este de a îndepărta obrajii de arcada dentară (prin porțiunile sale laterale) și de a presa asupra incisivilor (la nivelul curburii principale).

tot din partea anterioară a pelotelor mai pot porni arcuri parțiale, cu rol de a exercita presiuni elective asupra unor dinți sau de a dirija mișcările limbii;

– un arc Coffin unește cele două pelote;

– un arc cu un traseu deosebit de complex, care are extremitățile fixate în partea posterioară a pelotelor și își exercită acțiunea la nivelul arcadei inferioare.

Traseul acestui arc complex, urmărit de la o extremitate la cealaltă, este: după ce iese din partea distală a unei pelote palatinale, se întoarce făcând o buclă de 1800 și se continuă pe fața orală a molarilor, premolarilor și caninilor inferiori. La marginea mezială a caninilor, face din nou o întoarcere de 1800, luând un traseu distal până la nișa dintre cei doi premolari, unde, încălecând arcada dentară, trece vestibular și se îndreaptă anterior în regiunea incisivă. Se continuă cu un traseu similar la nivelul hemiarcadei opuse și, după o ultimă întoarcere de 1800, făcută în sens vertical, se termină în pelota palatinală corespunzătoare. Partea anterioară a arcului poate susține o gutieră incisivă cu interiorul neted, care servește pentru poziționarea aparatului și pentru o mai bună stabilire a noilor relații intermaxilare.

Fig. Aparat Bimmler

La tipul II (pentru ocluzia adâncă), arcul Coffin este înlocuit cu un șurub și aparatul mai prezintă resorturi auxiliare pentru vestibularizarea incisivilor superiori. Dacă incisivii laterali superiori sunt vestibulo-înclinați se aplică arcuri tip pentru oralizarea lor.

Principala particularitate la tipul III o constituie traseul arcului vestibular care nu mai presează asupra incisivilor superiori, ci asupra celor inferiori. Și arcul periferic inferior are traseul modificat, presând spre lingual caninii și premolarii I inferiori. Confecționarea manuală a aparatului este foarte dificilă, datorită traseului complicat și a arcurilor. De aceea, s-a recurs la tipizarea lor pe forme și mărimi, tehnicianul făcînd numai mici modelări.

Aceleași dificultăți apar și în activarea sa în cabinet. Fiecare aplicare de clește, fiecare modificare, chiar asupra unui sector limitat, are repercusiuni asupra întregului ansamblu. Este necesară o foarte bună manualitate și multă experiență clinică. Bine confecționat și bine adaptat, aparatul este foarte comod. Copiii îl poartă și ziua și în general toate funcțiile se pot desfășura cu aparatul în cavitatea bucală (inclusiv masticația). O altă calitate a aparatului o constituie protecția parodonțiului marginal, nici un element al său nevând contact cu el.

Bimmler subliniază două calități ale sistemului:

autoactivarea ( aparat dinamicofuncțional ). Prezența aparatului în cavitatea bucală declanșează, reflex, contracții musculare, la care se adaugă mișcările din timpul diferitelor acte funcționale. Ele pun în acțiune elementele elastice, din care este alcătuit aparatul „activându-le”. După Bimmler, aparatul este subordonat mecanismului de activare neuroreflexă a subiectului tratat .

autolimitația: efectul aparatului ar înceta de la sine în momentul în care s-a restabilit echilibrul individual, atunci când s-a atins „limita fiziologică a adaptabilității”.

În concluzie, locul sistemelor Bimmler în arsenalul terapeutic este determinat de:

– volumul foarte redus pentru un aparat bimaxilar ( comoditatea la purtare )

– elasticitatea deosebită a elementelor componente;

-protecția parodontală,dar și dificultățile tehnice mari privind confecționarea aparatului

După studii comparative, eficiența terapeutică este asemănătoare cu cea a activatoarelor pline. Tendința la recidivă este extrem de mică deoarece aparatul folosește la maximum capacitățile și tendințele de restructurare funcțională, fără a periclita ligamentul alveolo-dentar sau rădăcinile dinților.

ACTIVATORUL TEUSCHER-STÖCKLI

Bazele moderne și principiile eficientizării aparaturii ortodontice funcționale , împreună cu explicarea sistemului de forțe direcționale se datorează lui Teuscher. Analizând implicațiile bio-mecanice ale vectorilor forță și centrii de rezistență osoasă (maxilar și mandibulă), autorul arată că activatorul simplu poate produce retrudarea punctului A cu rotația posterioară a planului bispinal și retruzia incisivilor superiori, deci o eficiență scăzută în corectarea anomaliilor clasa II/2

Activatorul Teuscher-Stöckli este indicat în anomaliile clasa II/1 Angle și prezintă, ca element caracteristic, asocierea forțelor extraorale prin intermediul unui headgear. Această asociere generează o influențare foarte bună a creșterii maxilarului și mandibulei. Aparatul are aspectul unui activator, cu partea acrilică palatinală redusă la două pelote laterale unite printr-un arc palatinal rigid Acrilatul din zona frontală maxilară este redus la o mică gutieră, ce cuprinde muchiile incizale ale frontalilor superiori, pe o distanță de 0,5 mm a feței orale și 2-3 mm vestibular. (Fig. 30).

Activatorul Teuscher prezintă două tubușoare pentru arcul facial, poziționate în masa interocluzală între molarii temporari. În funcție de situația clinică, mai poate prezenta arc vestibular și arcuri de torque, care au ca scop poziționarea corectă antero-posterioară a incisivilor superiori.

Fig. 30. Activator Teuscher

ACTIVATORUL HARVOLD – WOODSIDE

Activatorul Harvold-Woodside a fost conceput pentru a realiza o întindere a musculaturii jugale extremă, urmărind menținerea aparatului endo-bucal prin această contracție extremă. Astfel, ocluzia corectată prezenta o înălțare foarte mare în plan vertical, putând ajunge până la 20 mm.

Masa interoculzală era modelată neted, în contact cu dinții laterali superiori, fiind apoi șlefuită pentru erupția dinților laterali inferiori. La nivelul frontalilor se confecționează gutiere pentru ambele arcade și se aplică un arc vestibular superior .(Fig. 31 )

Fig. 31 Activator Woodside

Woodside susține că realizarea unei ocluzii verticale modeste va influența numai dezvoltarea orizontală a etajului mijlociu al feței, în timp ce construcția unei ocluzii verticale ample va produce o creștere condiliană și o dislocare a complexului mediofacial spre inferior.

După Woodside (1984 ), Petrovic și Moss, creșterea condiliană este expresia homeostaziei locale de bază pentru crearea și menținerea unui sistem stomatognat echilibrat din punct de vedere funcțional. Cercetările acestor autori au arătat că mușchiul pterigoidian lateral, joacă un rol decisiv în creșterea condiliană. Pentru succesul tratamentului ortodontic funcțional sunt necesare o direcție de creștere favorabilă și un stimul de creștere corect. Activatorul poate, într-o măsură limitată, să contreleze vectorul de creștere superioară, prin intermediul sincondrozei sfeno-occipitale, care deplasează baza maxilară înainte. Dacă mandibula nu poate fi poziționată anterior, creșterea maxilarului poate fi inhibată și corectată.

În aceste condiții activatorul trebuie să condiționeze și dacă este necesar să modifice rapoartele scheletice verticale. Prin schimbarea înclinării bazei maxilare, se poate compensa rotația vectorilor de creștere mandibulari. ( Fig.32 ) . O dislocare spre inferior a bazei maxilare îi permite adaptarea ei la o rotație verticală a mandibulei. Dacă rotația bazelor osoase în timpul creșterii este nefavorabilă, terapia cu activatorul nu poate fi eficientă.

Fig.32 Vectorii de creștere maxilari/mandibulari

În prezent s-a renunțat la distanțarea exagerată intermaxilară, construindu-se activatorul cu o deschidere moderată, după principiul constanței (suma dintre gradul de corectare în plan sagital și vertical să nu depășească 8 mm).

Activatorul Klammt

Klammt a desființat partea anterioară a plăcii superioare la activator, construind aparate funcționale (denumite tot activatoare) rigide, semielastice sau foarte elastice. Regiunea incisivilor și a osului alveolar adiacent rămâne liberă pentru acțiunile limbii. Uneori desființează și partea anterioară a plăcii inferioar (Fig. 33).

Fig. 33 Activator Klammt.

Șurubul sau arcul Coffin este așezat la placa superioară. Arcul Coffin poate fi așezat cu curbura (bucla) anterior sau posterior în funcție de necesitățile de dirijare a limbii (se prefigurează, într-un anumit sens, apariția bionatorului lui Balters). Aparatul fiind redus de volum și deci mai comod, autorul îl recomandă pentru a fi purtat pe timpul zilei. Tipul standard constă din:

două porțiuni acrilice laterale;

un arc palatinal;

un arc vestibular superior și inferior;

arcuri secundare de ghidaj pentru incisivii superiori și inferiori.

Porțiunile acrilice se extind de la canini până înapoia ultimului molar prezent. Ele vor fi cât mai subțiri, pentru a rămâne un spațiu cât mai mare pentru limbă. Stabilitatea porțiunilor acrilice este asigurată de contactele cu fețele linguale ale caninilor maxilari și mandibulari.

Arcurile vestibulare ies din masa de acrilat între canini și primii premolari. Ele trebuie modelate în așa fel încât să nu împiedice expansiunea laterală sau creșterea verticală, inclusiv erupția dinților. Arcurile merg până la marginea distală a premolarilor secunzi, unde fac o buclă, întorcându-se spre anterior. ( Fig.34)

În ultima vreme se observă mărirea interesului pentru utilizarea de aparate de tip Klammt, justificat și de comoditatea mai mare la purtare și de rezultatele obținute. Impedimentul, pentru răspândirea lor, îl constituie dificultatea confecționării (se pot folosi și elemente prefabricate).

Aparatul este indicat pentru expansiune în anomaliile de clasa I și II/1 Angle

Fig. 34 Aparat Klammt pe modele de lucru (Clasa II/1 Angle )

Kinetorul Stockfisch

Acest aparat se compune din două plăci (superioară și inferioară), cu șurub, care nu sunt prevăzute cu elemente de ancorare și sunt solidarizate între ele elastic, cu ajutorul a două anse de sârmă (0,9 mm diametru), numite arcuri intermaxilare ce au fiecare capetele fixate: un capăt în acrilatul plăcii superioare, celălalt în acrilatul plăcii inferioare.

Ansele care stau la o distanță de aproximativ 2 mm de fețele vestibulare ale dinților se întind posterior până la nivelul ultimilor molari, protejând astfel arcadele dentare de acțiunea coercitivă a musculaturii obrajilor. Acționând la nivelul acestor anse, se pot modifica pozițiile reciproce ale plăcilor, în vederea unor corectări ale relațiilor intermaxilare în cele trei planuri

Fig.35 Kinetorul Stockfisch

Pentru a amplifica impulsurile generate de deplasările mandibulare și linguale, Stockfisch așează între cele două plăci, bilateral, câte un tub de cauciuc, care se întinde pe fața linguală a arcadelor de la canin până la ultimul molar. Tuburile declanșează reflex contracții musculare ale mușchilor masticatori și sunt menținute cu ajutorul unor sârme fixate de obicei în acrilatul plăcii superioare

Arcurile au rol de a scoate arcadele de sub influența musculaturii jugale, similar pelotelor jugale ale aparatului Frankel

Poziția tuburilor de cauciuc trebuie să fie de așa natură incât ele să nu pătrundă între fețele ocluzale ale dinților (cu excepția cazurilor de OD) și să să rămână în contact cu fețele lor orale.

BIBLIOGRAFIE

1.BRATU ELISABETA: Terapia ortodontică mobilă și mobilizabilă. Editura Mirton, Timișoara, 2007.

2.COCÂRLĂ E.: Stomatologie pediatrică, Editura Medicală Universitară Iuliu Hațieganu, Cluj-Napoca, 2000.

3. FRASS KUNO: Die Kieferorthopädie in der Zahntechnik. Verlag Neuer Merkur GmBH, München, 1992.

4. FRÄNKEL R.: Technik und Handhabung der Funktionsregler. VEB Verlag Volk und Gesundheit, Berlin, 1976.

5. Graber MT, Rakosi T, Petrovic AG. Ortopedia dentofacciale con dispositivi funzionale, Masson, 1998.

6. GRIVU O.: Ortodonție. Ed. Mirton, Timișoara, 1998.

7. LANGLADE M..: Croissance Cephalometrique Tridimensionelle. ENC.MED.CHIR. 2345 A 10, 1983.

8. MILICESCU V., MILICESCU-DUDUCA I.: Creșterea și dezvoltarea generală și cranio-facială la copii, Editura Viața Medicală Românească, București, 2001.

9. PĂCURAR M. Aparatura ortodontică funcțională, de la clasic la modern , Ed. University Press, Tg. Mureș, 2007

10. SALZMANN J.A.: Orthodontics in daily practice. J.B. Lippincott Comp., Philadelphia, 1974.

11.SCHWARZ A.M.: Gebißreglung mit Platten. Urban & Schwarzenberg, 1990.

12. STANCIU DRAGOȘ, SCÎNTEI DOROBĂȚ V.: Ortodonție, Editura Medicală, București, 1991.

APARATE ORTODONTICE FIXE

Aparatul ortodontic fix

Principiul de bază al tuturor tehnicilor în ortodonție fixă este acela de a controla deplasarea

dinților, fie numai partea coronară, fie cea radiculară sau de a obține o mișcare corporală a dinților. Aparatul fix are trei componente de bază:

brackets-i, arcurile și accesoriile. Interrelația dintre

aceste trei componente determină modul în care va funcționa aparatul. Factorii mecanici care

determină cauza alegerii componentelor aparatului fix se referă la deplasarea dentară solicitată. O

înțelegere mai clară a scopului deplasării dentare în stadii diferite ale tratamentului ortodontic este

esențială, dacă se dorește ca tratamentul să se soldeze cu succes.

Brackets

Brackets-i asigură punctele de atașament la nivelul coroanelor dentare astfel încât arcurile

și accesoriile să pot să influențeze poziția dinților. Ei trebuie să fie atașați rigid la nivelul dinților,

fie prin colare directă sau prin sudarea lor la inelele din oțel inoxidabil. La ora actuală există o

gamă largă de design-uri de brackets. În scopul înțelegerii principiilor și a modului de

funcționare a aparatului fix este corect ca să clasificăm brackets-i în modul următor:

Brackets-i care au șanțul larg în sens mezio-distal (ex. brackets-i Edgewise);

Brackets-i care au șanțul îngust în sens mezio-distal (ex. brackets-i Begg).

Brackets-i tip Edgewise prezintă un șanț

care este rectangular pe secțiune, cu latura cea

mai mare orientată orizontal. Termenul

„Edgewise” se referă la abilitatea bracketsurilor

de a accepta arcuri cu secțiune

rectangulară cu latura cea mare orientată

orizontal. Brackets-i Edgewise pot fi utilizați de

asemenea și cu arcurile cu secțiune rotundă.

Caracteristicile principale ale brackets-urilor

tip Edgewise sunt următoarele:

Dimensiunea ocluzo-gingivală a șanțului

bracket-ului. Varianta obișnuită utilizată are

dimensiunea de 0.018 in sau 0.45mm și 0.022

sau 0.55mm in (dimensiunea labio-linguală

este de obicei de 0.028 in) (fig.10.71). Bracketul

poate să fie unic „solid” sau dublu „siamese”

precum este prezentat în figura 10.72.

Dimensiunea mezio-distală a șanțului bracketului.

Cea mai mare și cea mai eficientă lățime o

prezintă bracket-ul dublu „siamese”.

Orientarea șanțului bracket-ului și distanța

lui de baza bracket-ului. La brackets-i standard

tip Edgewise șanțul este orientat paralel cu

latura cea mai mare a bazei bracket-ului și este

la o distanță standard de bază (fig.10.73 a).

La brackets-i programați tip Edgewise

orientarea șanțului (fig.10.73 c, d) și distanța

acestuia față de bază sunt variabile în funcție

de dinte.

La nivelul inelelor molarilor sunt atașate

tubușoarele molare, care sunt dispuse

orizontal, cu secțiune rectangulară. Inelele

molarilor superior mai sunt prevăzute cu încă

un tubușor rotund pentru tracțiunile extra-oraleBrackets-i metalici sunt confecționați din oțel inoxidabil prin turnare. Materialele care oferă

proprietăți estetice superioare metalului se utilizează pentru confecționarea brackets-urilor

pentru incisivi, canini și premolari. Brackets-i din materialele plastice au dezavantajul de a se

păta în timp sau se fracturează în timpul manipulării. Brackets-i din ceramică sunt mai rezistenți

în comparație cu cei din materiale plastice (nu-și modifică culoarea) dar comparativ cu bracketsi

metalici prezintă următoarele dezavantaje:

Se pot fractura în timpul manipulării. Cu cât ceramica este mai subțire cu atât se

fracturează mai ușor.

Rezistența la abraziune este superioară față de cea a smalțului, astfel brackets-i din

ceramică nu trebuie puși în poziția să ocludă cu dinții antagoniști.

Proprietățile lor de fricțiune nu permit alunecarea de-a lungul arcului metalic.

Îndepărtarea lor este dificilă comparativ cu cea a brackets-urilor metalici. Există un risc

crescut de a produce leziuni la nivelul smalțului.

Sunt mult mai costisitori decât brackets-i metalici.

fig.10.75Brackets – ul, reprezintă punctul de transmisie a forțelor pe dinți, important este să

cunoaștem regulile de poziționare a lor pe dinți, pentru ca, în finalul tratamentului să realizăm o

ocluzie care să respecte principiile biologice. Există o mare varietate de sisteme și tipuri de

brackets-uri. Ele pot fi vestibulare sau orale (palatinale respectiv linguale).

Bracket-ul este format din următoarele elemente:

a. bază – care urmărește mai mult sau mai puțin forma dintelui, fiind mai curbată sau nu, în

funcție de bombeul vestibular. Fața bazei care vine în contact cu suprafața dintelui este

prevăzută cu micro-retenții, în care pătrunde materialul compozit, realizându-se astfel

retenția brackets-ului pe dinte.

b. slot (șanț) – care poate fi de mai multe dimensiuni. Slotul brackets-ului are maximum de

dimensiuni: 0,45 x 0,63mm. În slotul bracket-ului intră arcul.

c. aripioarele – pe care se prind ligaturile elasticele sau accesoriile. Inelul ortodontic

Inelul ortodontic este confecționat din oțel inoxidabil prefabricat, care se cimentează pe

molarii de 6 ani sau pe molarii de 12 ani. Se întind de la marginea gingivală până la cea

ocluzală, evitând să interfereze cu dinții antagoniști. Inelul poate prezenta următoarele

accesorii: tubușoare – pe care se inseră arcurile, cârlige – care servesc pentru sprijinul

elasticelor, tubușoare palatinale, buton lingual.

Elementele secundare

Pe lângă brackets și inelele molarilor, mai există o serie de elemente secundare care

asigură puncte de atașament pentru elastice și ligaturi. Cârligele, butonii, aripioarele, etc., pot fi

sudate de inelele molarilor sau pot fi colate singular pe dinte. Aceste elemente sunt deosebit de

eficiente în cazul dinților sever malpoziționați sau dinți parțial erupți, când practic nu este

posibilă aplicarea bracket-ului în stadiul inițial al tratamentului. În momentul în care s-au creat

condiții mai favorabile, respectiv s-a creat spațiu suficient, se poate trece la colarea bracket-ului.

7.2 Arcurile ortodontice

Definiție

Arcurile ortodontice reprezintă elemente importante ale practicii ortodontice, rolul lor fiind cel de a dezvolta forțele ortodontice transmise dinților prin intermediul brackeților. Având în vedere existența unei variețăți mari de arcuri ortodontice, înainte de utilizare, clinicianul ar trebui să ia în considerare o serie de factori: forța care trebuie dezvoltată, intervalul de elasticitate, posibilitatea de formare a buclelor, de sudare etc.

Cel mai des utilisate arcuri sunt cele de Ni-Ti, -Ti și SS (Fig. 3.1). De asemenea, ca urmare a creșterii cerințelor estetice a pacienților tratați cu aparate fixe a crescut și influxul de așa zise arcuri estetice.

Fig. 3.1 Diferite tipuri de arcuri ortodontice.

Clasificarea arcurilor

în funcție de secțiune se realizează în următoarele categorii:

arcuri rotunde,

arcuri pătrate,

arcuri dreptunghiulare.

în funcție de diametru, dimensiunea arcurilor poate varia de la 0.012 inch până la 0.020 inch, la cele rotunde și de la 0.016×0.016 inch la 0.022×0.028 inch la cele rectangulare (1 inch=2,54 mm).

în funcție de compoziție, arcurile pot:

metalice: clasice sau acoperite estetic

non-metalice

Arcurile metalice

Arcuri de aur (Au)

Aceste arcuri au reprezentat opțiunea de bază în terapia ortodontică, la începutul secolului 20. În zilele noastre sunt mai puțin utilizate, pe de o parte datorită costului crescut pe de altă parte datorită introducerii mult mai avantajosului oțel inoxidabil. Arcurile de aur dezvoltă o forță elastică mai scăzută decât cele de SS, la aceeași secțiune și dimensiune. Prin tratament termic corespunzător, se poate obține o creștere a durității și rezistenței acestor arcuri.

Arcurile de cobalt-crom-nickel (Elgiloy) Co-Cr-Ni

Au fost introduse în 1950, de firma Elgiloy Corporation, fiind utilizate inițial pentru fabricarea componentelor de ceas. Este disponibil în patru durități, codificate prin diferite culori, astfel: albastru (moale), galben (ductil), verde (semi-rezilient), și roșu (rezilient). Deși din punct de vedere al compoziției toate cele patru forme sunt identice, proprietățile mecanice variază datorită prelucrării termice a aliajului. Dintre cele patru forme, cel albastru este utilizat cel mai des. Avantajul major al acestuia constă în manipularea ușoară cu formarea buclelor, apoi tratamentul termic prin încălzire pentru a crește reziliența și rezistența. Din punct de vedere al proprietăților mecanice, acestea sunt similar cu cele ale SS, iar cantitatea de Ni conținut este de asemenea similar cu cel al oțelului.

Arcurile de oțel inoxidabil (SS-Stainless Steel)

La începutul anilor 50, SS era utilizat pentru fabricarea majorității produselor ortodontice, atât a bracketilor cât și a arcurilor și ligaturilor metalice. SS a rămas o opțiune de bază în terapia ortodontică, datorită proprietăților mecanice excelente combinate cu un preț de cost acceptabil.

Aliajul folosit pentru fabricarea produselor ortodontice, este tipul austenitic 18-8, conținând aproximativ 18% Cr și 8 % Ni.

Arcurile de nickel-titanium NiTi

Pionerii arcurilor de NiTi sunt Andreasen și colegii lui, care au publicat articole, la începutul anului 1970, cu privire la utilizarea lui în ortodonție. Introdus inițial de Unitek Corporation (3M Unitek, Monrovia), denumirea generică de nitinol, venind de la Nickel titanium și Naval Ordnance Laboratory, arcurile de NiTi și-au dovedit eficiența clinică în ortodonție, în special datorită elasticității excepționale. De asemenea, datorită rigidității scăzute (forței mici de deactivare pe unitatea de suprafață), arcurile de NiTi păreau să reprezinte arcurile ideale în ortodonție. Însă, imposibilitatea de formare a buclelor s-a dovedit a fi un neajuns.

Cele două proprietăți remarcabile ale aliajului de NiTi sunt memoria formei și superelasticitatea, proprietăți care se datorează trecerii de la fazele de tranziție austenitică și martensitică a aliajului. Memoria formei se definește ca fiind proprietatea de a reveni la forma inițială după deformarea plastică. Termoelasticitatea se referă la posibilitatea de revenire la forma inițială după deformarea plastică obținută la temperaturi scăzute, atunci când aliajul este încălzit la o anumită temperatură.

Din punct de vedere metalurgic, acest aliaj conține cantități echiatomice de Ni și Ti, deși unele studii arată un conținut mai crescut de Ti. Dimensiunea particulelor componente este de 1-2µm, iar în ceea ce privește dispoziția lor, există două faze majore:

Faza austenitică: apare la temperaturi crescute și la solicitare scăzută;

Faza martensitică: apare la temperatură scăzută și solicitare crescută.

Efectul de memorie a formei se datorează transformării reversibile din faza austenitică în cea martensitică, apărută rapid prin fenomenul de twinning la nivel atomic.

Kusy, clasifică arcurile de NiTi astfel:

Aliaje stabile martensitic: nu au memoria formei sau superelasticitate datorită fazei stabile martensitice, din această grupă făcând parte Nitinolul.

Aliaje active martensitic: prezintă efectul termoelastic care ajută la obținerea memoriei formei, iar la temperaturile crescute din cavitatea bucală structura martensitică trece în cea austenitică, din această grupă făcând parte Neo Sentalloy și Cu NiTi

Aliaje active austenitic: sunt supuse transformării martensitice induse de stres (SIM), atunci când sunt activate au proprietăți superelastice, însă aceste proprietăți sunt independente de creșterea temperaturii.

Arcurile de beta titanium -Ti

Arcurile de Beta-Titan au fost introduse inițial de firma Ormco (Glendora) sub denumirea comercială de TMA, denumire ce reprezintă prescurtarea de la titanium-molybdenum-alloy adică aliaj de titan-molibden. Burstone și Goldberg sunt cei care au recunoscut potențialul acestui aliaj în domeniul ortodonției, pentru a dezvolta forțe biomecanice mai mici în comparație cu oțelul inoxidabil și cu cobalt-cromul. Modulul de elasticitate al acestuia reprezintă aprox 40% din cel al SS și Elgiloy albastru, dar datorită valorilor crescute ale rezilienței, intervalul de lucru al aliajului în biomecanica deplasării dentare este mărit.

Al doilea avantaj major al acestui aliaj o reprezintă formabilitatea excelentă iar al treilea avantaj clinic al aliajului constă în posibilitatea de a fi sudat.

Deși prețul de cost al acestor arcuri este crescut, acesta se justifică prin numeroasele avantaje pe care acesta le prezintă, printre care se numără și absența Ni, răspunzător pentru reacțiile alergice. Biocompatibilitatea excelentă și rezistența crescută la coroziune se datorează în principal stratului de pasivizare al TiO2.

Rugozitatea crescută de la nivelul suprafeței arcului contribuie la o fricțiune crescută la interfața bracket arc. Pentru reducerea valorilor fricționale a fost introdus recent un proces de implantarea ionilor de N și duce la o creare a unui strat de câțiva zeci de nanometrii de nitrogen.

Arcurile de Cupru Nickel- Titanium Cu NiTi

Aceste arcuri conțin aproximativ 5-6% cupru și 0.2-0.5% Cr, fiind considerate arcuri superelastice. Conform fabricantului, adiția de Cu crește rezistența și reziliența.

7. Arcuri ortodontice nou introduse

Arcurile deTi-Nb

Sunt considerate arcuri de finisare, și conțin titan precum și niobium, dar nu și nickel. Conform informațiilor producătorului, arcurile de Ti-Nb sunt ușor deformabile, având însă același interval de deformare cu al arcurilor de SS. Rigiditatea este mai mică decât cel al arcurilor de TMA și SS.

Arcurile de Ti

Arcurile Timolium combină flexibilitatea, forțele continue și elasticitatea arcurilor de NiTi cu rigiditatea crescută și capacitatea de îndoire al arcurilor de SS. Comparat cu NiTi sau Beta-Ti , arcurile de Ti au următoarele avantaje: mai rezistente la fracturare, suprafață mai puțin rugoasă, ușor de îndoit și capacitatea de a fi sudate. Lipsa Ni constituie și el un avantaj, în special la pacienții alergici la Ni.

Arcuri ortodontice combinate

Se caracterizează prin prezența mai multor secțiuni și aliaje în cadrul aceluiași arc. Există trei asemenea arcuri combinate: DualFlex 1, 2 și respectiv 3 (Lancer Orthodontics). DualFlex 1, recomandat în faza de aliniere, este alcătuit dintr-o porțiune anterioară de 0.016 inch de Titanal și un segment posterior de 0.016 inch SS. Dual Flex 2, este alcătuit dintr-un segment anterior de 0.016×0.022 inch de Titanal, și un segment posterior rigid de 0.018 inch de SS., în timp ce Dual Flex 3 este alcătuit din partea anterioară de 0.017×0.025 Titanal și partea posterioară de 0.018×0.018 de SS. Dual Flex 2 și 3 asigură ancorajul anterior și controlul rotației molarilor în timpul fazelor de închidere de spațiu. De asemenea asigură torqueul anterior.

Arcuri de forță progresivă

Este posibilă dezvoltarea unor forțe variabile în cadrul unui arc de aceeași dimensiune, datorită unor temperaturi de tranziție diferite. Un asemenea arc este NiTi BioForce (GAC). Acest arc dezvoltă o forță de aprox 100 g în zona anterioară și 300 g în cea posterioară. Nivelul forței este astfel ajustat pentru fiecare grup dentar în parte.

8. Arcurile metalice acoperite estetic

Ca urmare a cerințelor crescânde al pacienților, cu privire la aspectul estetic al aparatelor ortodontice au fost introduse arcurile fizionomice metalice. Acestea reprezintă arcuri metalice acoperite printr-un proces atomic, cu un strat de polimer (Teflon), de o grosime de aproximativ 20-25µm. Prima dată aceste arcuri au apărut în 1970, dar deși aspectul lor este vizibil îmbunătățit, învelișul tinde să se coloreze și să se deterioreze în timpul utilizării intraorale, iar coeficientul de fricțiune este mult prea mare la inerfața arc-slotul bracketului.

Arcuri non-metalice

Primul arc non metalic introdus pe piața ortodontică a fost conceput de Dr Talas și comercializat sub denumirea de Optiflex de firma Ormco TM. Din punct de verdere structural acest arc este alcătuit din trei straturi: un miez de dioxid de siliciu care conferă forța necesară deplasărilor dentare, un strat mijlociu alcătuit din rășină siliconică care protejează miezul și îi conferă un plus de rezistență și un strat superficial de nylon, rezistent la pigmenții alimentari.

Din punct de vedere estetic, acest arc este fizionomic dar prezintă câteva dezavantaje majore, dintre care: forța dezvoltată de aceste arcuri este inferioară celor necesare deplasărilor dentare în practica clinică, iar faptul că ele sunt extrem de casante contraindică folosirea ligaturilor metalice, a instrumentelor ascuțite și se recomandă evitarea îndoiturilor.

Ca urmare a evoluției științei, tendința, în industria aerospațiale, este cea de înlocuire a aliajelor metalice cu materialele compozite. La fel se întâmplă și în domeniul ortodontic unde proprietățile remarcabile ale acestor materiale câștigă teren. În ceea ce privește disponibilitatea lor, două grupuri de cercetători au dezvoltat prototipuri, prin două metode diferite de fabricare.

Zufall și colaboratorii au patentat un sistem modificat de pultruziune pentru a produce arcuri de Bis-GMA întărite cu fibre de compozit, de dimensiuni de la 0.012 inch la 0.025. Supuse la testele de încovoiere, aceste arcuri au un modul de elasticitate similar cu numeroase alte arcuri ortodontice.

De asemenea, s-au dezvoltat arcuri de poli-metil metacrilat cu întăritură de fibră de sticlă printr-un procedeu de trefilare la cald. Watari și colaboratorii au conceput un procedeu de polimerizare în matriță pentru producerea arcului de epoxid întărit cu fibra de sticlă. Evaluate la încovoiere aceste arcuri prezintă rezistență bună dar și limită de revenire suficientă pentru a fi utilizat clinic. Totuși, singurele arcuri de compozit disponibile pe piața ortodontică sunt arcurile SimpliClear de la Biomers TM

Elasticele intramaxilare și intermaxilare

Definiție

Elasticele reprezintă, alături de arcurile ortodontice, elemente declanșatoare de forțe ortodontice. Avantajul major constă în ușurința de aplicare a unei forțe prin intermediul lor, deși acțiunea lor este, de cele mai multe ori, dependentă de gradul de cooperare al pacientului. De asemenea, dacă sistemul forțelor dezvoltate de aceste elastice nu este atent analizat, efectul lor poate fi unul nedorit.

Primii care au folosit latexul în ortodonție au fost Baker, Case și Angle. În anul 1846, Baker a publicat articolul intitulat ”The use of Indian rubber in regulating teeth”, în care explică folosirea unui inel elastic tăiat și întins ajută la alinierea dinților. Ulterior, prin dezvoltarea polimerilor sintetici, în timpul primului război mondial, latexul a fost parțial înlocuit. Catenele elastice au fost introduse în 1960, ca parte integrată a terapiei ortodontice.

Elasticele reprezintă un sistem ușor de aplicare al forței ortodontice. Spre deosebire de arcurile ortodontice, care sunt inserate în slotul brackeților și ligaturate la acest nivel, elasticele acționează și în momentul mișcărilor mandibulare, ceea ce face ca sistemul de forțe să fie destul de imprecis. Un alt dezavantaj al elasticelor îl reprezintă degradarea lor precoce datorată variațiilor de temperatură din cavitatea bucală și a acțiunii salivei.

Clasificarea elasticelor intermaxilare se poate realiza în funcție de mai multe criterii, cum ar fi: punct de aplicare, dimensiune (diametru și grosime) (figura 4.1).

Fig 4.1 Diferite tipuri de elastice intermaxilare

Clasificarea elasticelor după punctul de aplicare al lor:

Elastice intermaxilare sau interarcadice: tracțiunile sunt aplicate la nivelul ambelor arcade și se subclasifică în:

Tracțiuni elastice de clasa a II-a: aplicate în zona frontală a arcului maxilar și laterală a celui mandibular

Tracțiuni elastice de clasa a III-a: de la regiunea canină inferioară spre zona distală a arcadei superioare

Tracțiuni elastice criss-cross sau oblice

Tracțiuni elastice verticale

Elastice intramaxilare sau intraarcadice: sunt aplicate la nivelul unei singure arcade

Elastice folosite pentru tracțiuni extraorale: se atașează dispozitivelor intra-extra orale

Clasificarea elasticelor după dimensiune (figura 4.2) se face în funcție de diametrul inelului măsurat în inch (1 inch=2.45 cm):

De la 1/8”până la 3/8”

Clasificarea elasticelor în funcție de forța declanșată se face de la 71g forță (2 ½ oz) până la 184 g forță (6 1/2oz)(1 oz=28.35 g).

Forțele date sunt declanșate prin întinderea elasticului până la de 2 ori diamentrul său aflat în repaus. Astfel putem avea:

Tracțiuni mici: 71 g force (2 ½ oz).

Tracțiuni medii: 128 g (4 ½ oz)

Tracțiuni puternice: 184 g (6 1/2oz)

Fig 4.2 Diametrul unui elastic intermaxilar

Clasificarea lor în elastice de clasa a II a și a III a, este considerată deficitară după unii autori, întrucât aceasta clasificare ia în considerare numai direcția lor, însă pentru a descrie un sistem de forțe, direcția nu este suficientă.

4.2 Compoziție, caracteristici fizice și mod de acțiune

Din punct de vedere la compoziției elasticele intermaxilare pot fi din:

Latex (cauciuc natural)

Poliuretani (polimeri sintetici)

ambele materiale prezentând proprietăți elastice.

Cel mai mare dezavantaj al latexului natural, folosit în fabricarea produselor ortodontice îl reprezintă sensibilitatea lui exagerată la efectul oxigenului și razelor UV. Acești factori determină ruperea legăturilor duble nesaturate de la nivel molecular, ceea ce duce la slăbirea catenei. Umplerea golurilor produse din matricea polimerului cu placă bacteriană și resturi alimentare duce la colorarea și degradarea catenei. Polimerii sintetici, sunt și ei sensibili la acțiunea radicalilor liberi, aceștia determinând reducerea elasticității și a rezistenței la rupere. Adăugarea de antioxidanți în compoziția lor prelungește durata de viață a polimerilor sintetici, determinând, totodată, îmbunătățirea proprietăților lor. Un alt mare dezavantaj al latexului îl reprezintă apariția numeroaselor reacții alergice.

RESORTURILE ORTODONTICE

Resorturile

Definiție

Resorturile coil-spring, au fost intoduse în practica medicală ortodontică în 1931, fiind folosite pentru a iniția diferite deplasări dentare. Ele reprezintă, elemente declanșatoare de forță ortodontică sub formă elicoidală, spiralele putând fi apropiate sau depărtate. Principiul acțiunii lor se bazează pe deformarea elastică a acestor spire.

Clasificare

Clasificarea resorturilor se poate realiza în funcție de mai multe criterii.

În funcție de dispoziția spirelor resorturile pot fi împărțite în două categorii (figura 5.1):

Deschise sau de deschidere (open coil-spring): spirele sunt depărtate inițial, prin activare ele se apropie iar forța este declanșată de revenirea spirelor comprimate

Închise sau de închidere (closed coil-spring): spirele sunt inițial apropiate, prin activare ele se depărtează iar forța este declanșată prin revenirea spirelor tracționate

Fig. Resorturi de deschidere și închidere

În funcție de aliajele folosite pentru fabricarea lor, resorturile se clasifică în:

oțel inoxidabil

Crom-cobalt (Elgiloy)

NiTi.

După dimensiune resorturile pot fi de la 0.008×0.032 inch până la 0.012×0.032 inch, prima dimensiune reprezentând grosimea sârmei din care este confecționat resortul iar a doua dimesiune reprezentând lumenul interior.

În funcție de aspectul lor se clasifică în (figura 5.2):

Resorturi metalice neacoperite estetic

Resorturi metalice acoperite estetic

Figura Resorturi ortodontice metalice și acoperite estetic

5.2 Proprietăți. Mod de acțiune

Introducerea resorturilor în practica ortodontică curentă a oferit variante noi de abordare a diferitelor etape de tratament. Dintre acestea, faza de închidere a spațiilor postextracționale prin mecanica de alunecare a fost ușurată de resorturile de tip închis (figura 5.3).

Astfel, resorturile pot avea utilizări multiple în cadrul tratamentului ortodontic:

Menținerea, închiderea sau redeschiderea spațiilor (figura 5.4)

Distalizarea caninului sau retruzia unui grup de dinți

Tracționarea unor dinții impactați

Fig 5.3 Resort de tip închis folosit pentru retruzia grupului frontal

Caracteristicile arcurilor sunt influențate de:

aliajul folosit în fabricare lor

diametrul sârmei arcului

diametrul interior al resortului

unghiul de înclinare al spirei

lungimea arcului.

Aliajul folosit în fabricare resorturilor influențează proprietățile acestora, la fel ca în cazul arcurilor ortodontice. Pentru a determina materialul optim în fabricarea resorturilor ortodontice, studiile realizate s-au axat pe simularea mediului bucal și obținerea unor forțe cât mai fiziologice, adică constante și de intensitate redusă. Un alt criteriu de evaluare al resorturilor îl reprezintă modificările caracteristicilor fizice și de suprafață după utilizarea intraorală pe diferite perioade de timp. În studiul realizat de Han, resorturile din SS au prezentat deformări permanente după 2 săptămâni de utilizare intraorală, ceea ce a dus la rigidizarea lor, în comparație cu cele de NiTi, a căror proprietăți mecanice nu s-au alterat.

a b

Fig 5.4 Resort de tip deschis folosit intraoral: a pentru uprighting-ul molarului și b pentru redeschiderea spațiului

Astfel, în zilele noastre aliajul nichel titan este materialul cel mai des folosit în fabricarea resorturilor datorită proprietăților sale specifice de memorie a formei și superelasticitate.

Alte proprietăți importante ale resorturilor ortodontice din NiTi sunt:

Rezistență crescută

Interval de lucru crescut, ceea ce înseamnă că în timp ce acestea sunt deformate, energia eliberată este constantă, forța dezvoltată ușoară și continuă oferind o aplicare optimă pentru deplasarea dintelui în condiții clinice adecvate.

Dimensiunea lumenului resortului influențează intervalul de lucru prin reducerea ratei de încărcare/deformare, datorită creșterii lungimii sârmei încorporate în resortul respectiv.

În sens opus, creșterea dimensiunii sârmei, va scădea rata de încărcare/deformare, ceea ce duce la scăderea elasticității arcului.

Unghiul de înclinare a spirei este definit ca fiind unghiul format de perpendiculara dusă la axul lung al resortului și înclinarea spirelor. Creșterea acestui unghi duce la scăderea elasticității resortului. La fel ca în cazul arcului ortodontic, lungimea crescută a resortului va duce la creșterea elasticității acestuia.

Modul de acțiune al resorturilor depinde de tipul acestora.

Astfel, cele deschise sunt concepute pentru a oferi o forță după comprimarea lor, forță indicată în deschiderea spațiilor.

Resorturile închise se activează prin tracționarea capetelor, tendința spirelor fiind cea de revenire la forma inițială, dezvoltând o forță de tracțiune asupra structurilor legate la capătul lor (de ex. distalizarea caninilor).

În concluzie, resorturile ortodontice oferă o modalitate diversificată de obținere a forțelor ortodontice, dar la fel ca și arcurile ortodontice, sunt sensibile la diferiți factori interni (de structură, suprafață) și externi (mediul de utilizare) care pot modifica proprietățile mecanice. Este nevoie de alegerea tipului de resort potrivit pentru deplansarea ortodontică optimă.

În ceea ce privește proprietățile de suprafață ale resorturilor, precum și caracteristicile microscopice, acestea sunt asemănătoare cu cele ale arcurilor fabricate din același aliaj. În plus, acoperirea estetică cu înveliș de teflon a resorturilor poate duce la reducerea lumenului acestora și implicit modificarea caracteristicilor mecanice. Din acest motiv, unii producători măresc diametrul lumenului resorturilor estetice și precizează acest aspect (de exemplu un resort de 0.010×0.030 inch estetic, este de fapt de 0.012×0.030 inch). Un alt neajuns al acoperirii estetice îl reprezintă creșterea fricțiunii dintre resort și arcul subiacent, parțial determinat de micșorarea lumenului resortului, parțial determinat și de rugozitatea de suprafață (figura 5.7).

Fig 5.7 Aspectul microscopic al unui resort acoperit estetic nefolosit: se observă lipsa omogenității îvelișului.

Caz clinic: szocs?

REFERINȚE BIBLIOGRAFICE

Cocârlă E. Aparate ortodontice fixe. Ed. Med univer Iuliu Hațieganu. 2002

Miyoshi K, Igarashi K, SAeki S, Shinoda H, Mitani H. Tooth movement and changes in periodontal tissue in response to orthodontic force in rats vary depending on the time of day force is applied. Eur J Orthod 2001; 23: 329-338.

Dudescu M. Rezistența materialelor. Noțiuni fundamentale. Solicitări simple. Editura U.T Press, Cluj Napoca 2013

Zetu I, Păcurar M. Ortodonție-tehnica arcului drept. Ed Lyra, Tg Mures 2000.

Ghafari J. Problems associated with ceramic brackets suggest limiting use to selected teeth- Angle Orthod, 1992; 62(2): 145-152.

Stenvik A, Mjor IA. Pulp and dentine reactions to experimental tooth intrusion: a histologic study of the initial changes- Am J Orthod, 1970; 57: 370-385.

Brezniak N, Wasserstein A. Root resorption after orthodontic treatment: Part 1. Literature review- Am J Orthod, 1993;103: 62-66.

Brantley WA, Eliades T. Orthodontic wires. In: Brantley WA, Eliades T, eds. Orthodontics Materials—Scientific and Clinical Aspects. New York, NY: Thieme; 27, 2001: 78–103.

http://www.substech.com/dokuwiki/lib/exe/fetch.php?w=&h=&cache=cache&media=crystal_lattice.png

Darvell BW. Materials Science for Dentistry. Woodhead publishing limited. Ninth edition, 2009

Kusy Robert P. A review of contemporary archwires: their properties and characteristics. Angle Orthod. 1997;67(3):197-208

Miura F, Mogi M, Ohura Y, and Hamanaka H. “The super-elastic property of the Japanese NiTi alloy wire for use in orthodontics,” Am J Orthod Dentofacial Orthop.. 1986; 90: 1:1–10.

Oltjen JM, Duncanson MG Jr, Ghosh J, Nanda RS, Currier GF. Stiffness-deflection behavior of selected orthodontic wires. Angle Orthod. 1997;67:209–218.

Johnson E, Lee RS. Relative stiffness of orthodontic wires. J Clin Orthod. 1989;23:353–363.

Kusy RP, Dilley GJ. 1984 Elastic modulus of a triple-stranded stainless steel archwire via three and four point bending. JDR 63: 1232–1240

Kusy RP, Stush AM. Geometric and material parameters of nickel-titanium and a beta-titanium orthodontic archwire alloy. Dent Mater. 1987;3:207–217.

Goldberg AJ, Burstone CJ. Status report on beta-titanium orthodontic wires. Council on dental materials, instruments, and equipment. J Am Dent Assoc. 1982;105:684–685.

Garrec Pascal, Jordan Laurence. Stiffness in bending of a superelastic Ni-Ti orthodontic wire as a function of cross sectional dimension. Angle Orthod 2004;74:691-696

Krishnan V, Kumar KJ. Mechanical properties and surface characteristics of three archwire alloys. Angle Orthod, 2004; 74:825–831.

Lim Y, Quick A, Swain M, Herbison P. Temperature effects on the forces, moments and moment to force ratio of nickel-titanium and TMA symmetrical T-loops. Angle Orthod, 2008; 78:1035–1042.

Nakano H, Satoh K, Norris R, Jin T, Kamegai T, Ishikawa F, Katsura H. Mechanical properties of several nickel-titanium alloy wires in three-point bending test. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 1999;115: 390–395.

Parvizi F, Rock WP. The load-deflection characteristics of thermally activated orthodontic archwires. Eur J Orthod. 25, 2003, p.417–421

Ingram SB, Gipe DP, Smith RJ. Comparative range of orthodontic wires. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1986;90:296–307.

Meling TR, Odegaard J. The effect of short-term temperature changes on superelastic nickel-titanium archwires activated in orthodontic bending. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 2001; 119:263–273.

Wilkinson PD, Dysart PS, Hood JA, Herbison GP. Load deflection characteristics of superelastic nickel-titanium orthodontic wires. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 2002; 121:483–495.

Elayyan F, Silikas N, Bearn D. Mechanical properties of coated superelastic archwires in conventional and self-ligating orthodontic brackets. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 2010; 137:213–217.

Ren Y, Maltha JC, and Kuijpers-Jagtman AM. “Optimum force magnitude for orthodontic tooth movement: a systematic literature review,” Angle Orthod, 2003; 73(1): 86–92.

Reznikov N, Zion G, Barkana I, Abed Y, Redlich M. Influence of friction resistance on expression of superelastic properties of initial NiTi wires în “reduced friction” and conventional bracket systems. J Dent Biomech. 2010; 1:25-30.

Kusy RP and Whitley JQ, “Friction between different wirebracket configurations and materials,” Seminars in Orthodontics, 1997; 3 (3): 166–177.

Drescher D, Bourauel C, and Schumacher H-A, “Frictional forces between bracket and arch wire,” Am J Orthod Dentofacial Orthop, 1989; 96 (5): 397–404.

Walker M, Ries D, Kula K, Ellis M, Fricke B. Mechanical properties and surface charachterization of beta titanium and stainless steel orthodontic wire following topical fluoride treatment. Angle Orthod. 2007; 77(2) :342-348.

Eliades T, Athanasiou A. In Vivo Aging of Orthodontic Alloys: Implications for Corrosion Potential, Nickel Realease, and Biocompatibility. Angle Orthod, 2002;72: 222-237.

Rândașu I, Rândașu OV Materiale dentare. București, Editura Medicală, 2001

Watanabe I, Watanabe E. Surface changes induced by fluoride prophylactic agents on titanium-based orthodontic wires. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2003; 123:653–656.

Kaneko K, Yokoyama K, Moriyama K, Asaoka K, Sakai J. Degradation in performance of orthodontic wires caused by hydrogen absorption during short term immersion in 2.0% acidulated phosphate fluoride solution. Angle Orthod. 2004; 74(4): 487-495.

Nakagawa M, Matsuya S, Udoh K. Corrosion behavior of pure titanium and titanium alloys in fluoride-containing solutions. Dent Mater J. 2001;20:305–314.

Kerosuo H, Moe G, Hensten-Pettersen A. Salivary nickel and chromium in subjects with different types of fixed orthodontic appliance. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 1997; 111 (6) :595-598.

Iijima M, Muguruma T, Brantley W, Choe H-C, Nakagaki S, Alapati SB, Mizokuchi I. Effect of coating on properties of esthetic orthodontic nickel-titanium wires. Angle Orthod 2012, 82(2): 319-325.

Kusy RP, Tobin EJ, Whitley JQ, Sioshansi P. Frictional coefficients of ion-implanted alumina against ion-implanted beta-titanium in the low load, low velocity, single pass regime. Dent Mater. 1992;8:167–172.

Wichelhaus A, Geserick M, Hibst R, Sander FG. The effect of surface treatment and clinical use on friction in NiTi orthodontic wires. Dent Mater. 2005;21:938–945.

Andreasen GF, Morrow RE. Laboratory and clinical analyses of nitinol wire. Am J Orthod. 1978;73:142–151.

Agwarwal Abhishek, Agarwal DK. Newer orthodontic wires: A Revolution in orthodontics. The orthodontic Cyber Journal. April, 2011 Available from URL: http://orthocj.com/2011/04/newer-orthodontic-wires-a-revolution-in-orthodontics/

Talass MF. Optiflex archwire treatment of a skeletal Class III open bite. J Clin Orthod 1992; 26(4): 245-252

Zufall SW, Kusy RP. Sliding mechanics of coated composite wires and the development of an engineering model for binding. Angle Orthod 2000; 70: 34-47.

Imai T, Watari F et al. Mechanical properties and aesthetics of FRP orthodontic wire fabricated by hot drawing. Biomat. 1998;19(23):2195–2200.

Watari F, Yamagata S, Imai T, Nakamura S. The fabrication and properties of aesthetic FRP wires for use in orthodontics. Journal of materials science 1998;33: 5661-5664.

Bishara SE. Textbook of orthodontics .2001 – Philadelphia: WB Saunders

Waters NE. A rationale for the selection of orthodontic wires. Eur J Orthod. 1992; 14 (3): 240-245.

Banks P, Elton V, Jones Y, Rice P, Derwent S, Odondi L. The use of fixed appliances in the UK: a survey of specialist orthodontists. J. Orthod. March 2010 ; 37( 1) 43-55.

McNamara C, Drage KJ et al. An evaluation of clinicians’ choices when selecting archwires. Eur J Orthod 2010, 32(1):54-59.

McLaughlin R, Bennett JC, Trevisi H. Systemized orthodontic treatment mechanics. Mosby, St. Louis, Mo, USA, 2001;25-55.

Daems J, Celis JP, Willems G. Morphological characterization of as-received and in vivo orthodontic stainless steel archwires European Journal of Orthodontics, 2009, 31(3):260-265

Zinelis S, Eliades T, Pandis N, Eliades G, Bourauel C. Why do nickel-titanium archwires fracture intraorally? Fractographic analysis and failure mechanism of in-vivo fractured wires. Am J Orthod Dentofacial Orthop, July 2007; 132(1): 84–89.

Pop S, Dudescu M, Bratu C, Merie V, Pacurar M. Effect of Esthetic Coating on the Load Deflection and Surface Characteristics of the NiTi Orthodontic Archwires. Rev Chim. 2015;66(2):364-367.

Han and Quick DC. Nickel-titanium spring properties in a simulated oral environment. Angle Orthod 1993;63:67-71.

Boshart BF, Currier GF, Nanda RS and Duncanson MG. Load deflection rate measurement of activated open and closed coil springs. Angle Orthod, 1990;60:27-31.

von Fraunhofer JA, Bonds PW, Johnson BE.Force generation by orthodontic coil springs. Angle Orthod. 1993;63(2):145-148.

Miura F, Mogi M, Ohura V, and Karibe M. The super elastic Japanese nickel titanium alloy wire for use in orthodontics. (Part III) Studies on the Japanese NITI alloy coil springs. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1988;94:89-96.

Angolkar V, Arnold J, Nanda R, Duncanson MJ. Force degradation of closed coil springs: An in vitro evaluation. Am J Orthod Dentofac Orthop.1992, 102(2):127–133

AUXILIARE DE ANCORAJ

Arcurile transpalatale au fost introduse în 1972 în Ilinois de către Robert A. Goshgarian și sunt o componentă integrală în terapia cu dispozitive fixe. Ca alcătuire, arcul transpalatal include:

O bară transpalatinală (din sârmă inoxidabilă de diametrul de 0.036”), care prezintă o buclă centrală, sub formă de U, având convexitatea orientată fie spre anterior, fie spre posterior

În unele cazuri, lipsește bucla centrală, ceea ce duce la obținerea unei bări mai rigide și mai greu de activat

Arcul se termină sub forma a două recurbări care intră în tubușoarele de pe inelele molarilor prim (figura 6.16); inserarea se poate face atât dinspre distal cât și dinspre mezial

În cazul arcurilor transpalatale fixe, arcul central face corp comun cu inelele de pe molari, fiind sudat la acest nivel

Astfel, arcurile transpalatale pot fi fixe sau mobilizabile în funcție de preferințele clinicianului.

Fig 6.16 Arc transpalatinal detașabil

Indicații

Arcul transpalatal este indicat în tratamentul pacienților cu dentație permanentă sau mixtă, în cazuri ortodontice cu sau fără extracții și malocluziii severe ce necesită intervenții chirurgicale ortognate. Șansele de a obține ocluzia ideală sunt mărite de rotația molarilor și de o înclinare radiculară vestibulară adecvată.

Este recomandată folosirea ATP pe parcursul tranziției dentație mixtă – dentație permanentă. Acest tip de dispozitiv poate fi folosit spre finalul dentației mixte nu numai pentru rotația molarilor, ci și pentru stabilizarea poziției acestora, asigurând astfel menținerea spațiului leeway disponibil de regulă în timpul tranziției dintre al doilea molar temporar si premolarul al doilea.

Contraindicații

Arcul transpalatal este contraindicat în două tipuri de malocuzii: anumite ocluzii de clasa a II-a în care premolarii primi superiori sunt extrași și majoritatea cazurilor non-chirurgicale de clasa a III-a. În cazul malocluziei de clasa a II-a decizia de a folosi arcuri transpalatale depinde de severitatea relației molare. Dacă molarii sunt în poziție accentuată de clasa a II-a și se dorește ancorarea lor, se poate folosi un arc transpalatal. Totuși dacă molarii sunt situați cap-la-cap și premolarii sunt extrași, este contraindicată utilizarea ATP deoarece mezializarea și rotația spre mezial a molarilor cu accentuarea clasei a II-a molare sunt dorite și un astfel de dispozitiv ar împiedica închiderea completă a spațiilor obținute prin extracții.

O altă contraindicație a arcului transpalatal o constiuie pacienții cu clasa a III-a ce nu sunt supuși intervențiilor chirurgicale ortognate și nici extracțiilor. O poziție mezială a segmentelor vestibulare, inclusiv molare, este necesară pentru a camufla discrepanțele mandibulare antero-posterioare. Așadar ATP nu ar trebui folosit în aceste cazuri.

Utilizările și biomecanica arcului transpalatal (ATP)

Arcul transpalatal s-a dovedit eficientă atât ca menținător de spațiu, cât și ca aparat ortodontic activ. Arcului transpalatal i-au fost atribuite numeroase funcții precum:

derotarea molarilor

stabilizarea si ancorarea molarilor

distalizarea sau mezializarea molarilor

corecția discrepanței transversale a arcadelor (a crossbite-ului molar)

deplasări molare adiționale

menținător de spațiu

Derotarea molarilor

Înaintea stabilirii unui tratament, evaluarea pacientului ortodontic trebuie să cuprindă in mod deosebit observarea poziției primilor molari superiori, mai ales dacă este prezentă o malocluzie de clasa a II-a. Lemons și Holmes, citați de McNamara au concluzionat că în majoritatea cazurilor cu ocluzie de clasa a II-a, primii molari maxilari sunt rotați mezial. Astfel, prin corectarea acestor rotații se pot câștiga 1-2 mm de fiecare parte a arcadei dentare. Dacă se urmărește obținerea derotării molarilor, ea poate fi obținută prin activarea secvențială a arcului transpalatal.

În evaluarea poziției molare se pot folosi și alte tehnici pentru a determina dacă derotarea molarilor este indicată în tratamentul respectiv. Ricketts, citat de McNamara susține că în ocluzia ideală se poate trasa o linie între cuspizii disto- și mezio-vestibular ai molarului prim superior care se extinde prin vârful caninului de partea opusă (figura 6.16). La majoritatea pacienților cu ocluzie de clasa a II-a, linia desenată între cuspizii disto- și mezio-vestibular ai primilor molari superiori trece deseori fie prin primul sau al doilea premolar, fie prin molarii temporari în cazul dentației mixte. Poziția acestei linii poate sugera necesitatea rotației molarilor.

Fig 6.16 Evaluarea rotației molarilor primi: linia trasată între cuspizii disto și mezio vestibulari ai molarului prin superiori trebuie să treacă prin vârful caninului de partea opusă sau suprafața vestibulară a molarului prim trebuie să fie paralele între ele și cu planul medio-sagital (după McNamara)

Clinic, rotația molarilor primi superiori trebuie corectată în cazuri precum cele în care este împiedicată plasarea arcurilor faciale prin rotația mezio-palatinală a molarului prim superior în axul rădăcinii palatinale. Arcurile transpalatale pot fi folosite cu succes în aceste situații.

Din punct de vederea biomecanic, ATP poate fi considerat un sistem de două cupluri. Indiferent de materialul din care este fabricat arcul și indiferent de cum este ancorat se poate intui eficacitatea sa prin designul generator de cupluri de forțe (V simetric, V asimetric și îndoirile secvențiale). De multe ori se dorește rotația molarilor primi maxilari așa încât cuspidul mezio-vestibular să se deplaseze vestibular. Acest deziderat poate fi atins fie bilateral prin îndoiri simetrice, fie unilateral prin îndoire asimetrică. O activare asimetrică tinde să rotească molarul spre partea cea mai apropiată de îndoitură, mișcându-se spre mezial, în timp ce molarul de pe partea opusă se va deplasa distal (figura 6.17 a și b).

Fig 6.17 Activarea ATP pentru deroratea molarului drept: a după activarea și inserarea ATP în partea dreaptă, inelul stâng va fi situat în zona molarului secund; b după inserarea ambelor inele se produce un moment de derotare în partea dreaptă și o ușoară distalizare în partea stângă (după McNamara)

Deși teoretic se poate obține o distalizare a ambilor molari prin repetarea acestul proces pe fiecare parte (figura 6.18 a și b), în practică este puțin probabil să se obțină deplasarea distală mai semnificativă decât rotația cusipizilor vestibulari (doar deplasarea spre mezial a molarilor folosiți pentru ancorare este posibilă).

Fig 6.18 Activarea ATP pentru derotarea molarului stâng: a după activarea și inserarea ATP în partea stângă, inelul drept va fi situat în zona molarului secund; b după inserarea ambelor inele se produce un moment de derotare în partea stângă și o ușoară distalizare în partea dreaptă (după McNamara)

Stabilizare si ancorare

După ce poziția molarilor a fost corectată, arcul transpalatal poate servi ca dispozitiv de stabilizare prin arcul palatinal ce unește cei doi molari primi. Se formează astfel o unitate de ancorare ce se opune mezializarii molarilor. ATP se opune tendinței molarilor de a se deplasa spre mezial și în jurul rădăcinilor linguale. Arcurile transpalatale pot fi folosite ca metode de ancorare și în cazurile cu extracții când cerințele de ancorare sunt minime sau moderate. Cazurile de ancorare majoră care folosesc ATP trebuie susținute prin tracțiune extraorală.

Din punct de vedere biomecanic, aplicarea pasivă a unui ATP în cazurile extracționiste, oprește mișcarea de rotație mezială și deplasarea mezială, create de forțele și momentele produse (figura 6.19 a și b). Aplicarea unui ATP rigid, elimină aceste efecte secundare, forțele laterale și momentele reciproce, egale și opuse fiind evitate, deși componenta anterioară va exista. Indiferent de rigiditatea arcului, o oarecare deplasare spre anterior a segmentului posterior va fi produsă. Acesta este motivul indicației ATP în necesitatea de ancoraj minim sau moderat.

Fig 6.19 a închiderea spațiului după extracția premolarului prim poate duce la mezio-rotația molarilor; b inserarea unui ATP rigid contracarează acest efect secundar

Distalizare molară

Pentru a obține distalizarea unuia dintre molarii primi superiori trebuie realizată activarea unilaterală a dispozitivului. Rotația este plasată doar într-unul dintre brațele arcului, urmând ca celălalt braț să se rotească în poziție producând o forță de distalizare. Aceeași ajustare poate fi efectuată de partea opusă 6-8 săptămani mai târziu.

În același mod poate fi obținută deplasarea înspre mezial a unui molar, în situațiile clinice care necesită această mișcare.

Corecția crossbite-ului molar și expansiunea transversală

Crossbite-ul posterior poate fi corectat cu ajutorul arcului transpalatal mobilizabil. Când bucla U mediană este activată (de exemplu când este deschisă) și arcul este prins în tubușoarele palatinale ale inelelor molare, se produce o forță spre vestibular asupra molarilor cauzând tipping-ul vestibular. O altă activare intraorală a arcului transpalatal poate fi efectuată cu ajutorul unui clește cu trei fălci. După expansiune, torque-ul spre vestibular al rădăcinii trebuie plasat în arc pentru a corecta înclinarea molarilor. O altă consecință a expansiunii este ușoara extruzie a cuspizilor palatinali.

Menținător de spațiu

Arcurile transpalatale mai pot fi folosite și ca menținătoare de spațiu bilateral în urma pierderii premature a unui molar temporar secund. Astfel, inserarea unui ATP oprește mezializarea molarilor prim, respectiv meziopozițiile generalizate cu grave consecințe asupra ocluziei și apariția unei dizarmonii dento-maxilare.

Deplasări molare adiționale

Cu ajutorul arcului transpalatal se poate obține un torque radicular palatinal sau vestibular. De asemenea, se mai poate obține și o expansiune sau o micșorare a lățimii transpalatale de 1-2 mm. Pentru expansiuni ce depășesc această valoare sunt recomandate alte tipuri de dispozitive mai eficiente.

Cetlin susține că arcul transpalatal poate preveni extruzia molarilor și eventual chiar să producă o intruzie a acestora. Prin lărgirea buclei omega situată pe linia mediană se oferă un punct de sprijin limbii care astfel aplică o forță pe dispozitiv. Această forță se transmite dinților ce fixează arcul transpalatal, intrudându-i.

Efectul TPA asupra funcțiilor limbii a fost evaluat în studiul lui Lazzara. El a evaluat presiunea verticală a limbii la 11 adolescenți cu unghiul planului bazal mandibular redus și a observat o forță linguală aplicată asupra arcului transpalatal mărită semnificativ la inserție. Cu toate că s-a produs o descreștere a forțelor aplicate asupra barei transpalatale până la sfârșitul săptămânii, intensitatea forței a rămas peste limitele normale raportate anterior de către Kydd și alții. Studii definitive asupra relației dintre funcția limbii și forțele aplicate asupra arcului transpalatal nu au fost raportate.

Activarea arcului transpalatal

Activarea inițială

Primul pas al aplicării dispozitivului este acela de a-l plasa intraoral în mod pasiv. După ce inelele și arcul transpalatal au fost verificate si probate, ATP este îndepărtat din cavitatea orală și evaluat. În mod normal, rotația spre mezial a molarilor este evidentă după cum indică și tubușoarele molare în raport cu planul medio-sagital, deci necesitatea torque-ului vestibular este clară.

Activarea inițială este obținută prin simpla aplicare a cleștelui Weingart la nivelul joncțiunii arc/inel. Activarea antero-posterioară se realizează prin presiune digitală (figura 6.20), în timp ce torque-ul radicular vestibular poate fi aplicat prin îndoirea ocluzală a arcului transpalatal (figura 6.21).

Fig 6.20. Activarea antero-posterioară a ATP: se prinde recurbarea cu ajutorul cleștelui Weingart iar prin presiune digitală pe arc se imprimă momentul rotațional

FIg 6.21 Activarea transversală a ATP: cleștele Weingart prinde recurbarea iar prin presiune digitală în sus, se imprimă un torque radicular vestibular

La finalul activării, tubușorul vestibular drept ar trebui să fie paralel cu planul medio-sagital, iar suprafața ocluzală a inelului molar drept ar trebui să fie perpendiculară pe planul medio-sagital (figura 6.22).

Fig 6.22 Aspectul ATP la finalul activării: tubușoarele vestibulare paralele cu planul medio-sagital (după Mcnamara)

Activarea ulterioară

Rotația molară de partea activată se produce în aproximativ 6-8 săptămâni de la activare. Îndepărtarea dispozitivului înainte de această perioadă poate cauza disconfort pacientului. După ce dispozitivul a fost îndepărtat din cavitatea orală este activată partea neactivată anterior, aplicând din nou cleștele a nivelul joncțiunii arc/inel. Rotația molară este obținută prin îndoirea arcului transpalatal înspre posterior, iar torque-ul radicular vestibular este încorporat în dispozitiv prin împingerea înspre ocluzal a sârmei.

Înainte de inserare, clinicianul se asigură că tubușoarele vestibulare sunt paralele între ele și cu planul medio-sagital, iar suprafețele ocluzale ale inelelor molare sunt paralele. Dacă dispozitivul nu poate fi activat complet din cauza rotației molare excesive, vor fi necesare activări adiționale.

Arcul transpalatal este activat complet și nu mai necesită ajustări atunci când tubușoarele vestibulare sunt paralele cu planul medio-sagital, iar suprafețele ocluzale ale inelelor molare sunt paralele între ele și perpendiculare pe planul medio-sagital. ATP poate fi menținut în cavitatea orală pe toată durata tratamentului cu dispozitive fixe, atât ca dispozitiv de ancorare intra-arcadică, cât și ca dispozitiv de ancorare pentru alte deplasări în scop ortodontic.

Dezavantaje ale ATP

O problemă des întâlnită este lezarea țesuturilor moi. Din cauza toleranței variabile a pacienților pentru acest tip de dispozitiv nu trebuie să se invadeze spațiul limbii sau al palatului. Deși o ușoară impresie a limbii este obținută fără simptomatologie, ulcerațiile limbii se pot produce în scurt timp. De asemenea, dacă arcul transpalatal este în contact cu mucoasa palatului dur, el se poate inclava și este recomandată îndepărtarea lui pentru a permite vindecarea țesuturilor.

Ruperea acestui dispozitiv nu este un accident des întâlnit dacă arcul transpalatal a fost bine sudat, dar la dispozitivele mobilizabile se poate observa o slăbire a joncțiunilor, mai ales atunci când nu au fost folosite ligaturi de menținere a arcului. De asemenea, îndepărtarea arcului transpalatal mobil poate fi iritativă pentru mucoasa palatinală.

Arcul transpalatal a devenit o parte integrată a tratamentului ortodontic atât în dentația mixtă, cât și în cea permanentă. Există și o preferință pentru folosirea ATP fixe, în detrimentrul celor mobilizabile. Această alegere este bazată pe ideea că dispozitivul poate fi activat cu mai multă precizie dacă este îndepărtat din cavitatea orală pentru această manoperă.

Aparatul Nance si bite plate

Caz clinic oana?

REFERINȚE BIBLIOGRAFICE

1.  Pop Silvia Izabella. Influența proprietăților mecanice și a caracteristicilor de suprafață ale arcurilor în biomecanica ortodontică. Teză de doctorat. 2014

2. Kojima, Yukio, and Hisao Fukui. "Effects of transpalatal arch on molar movement produced by mesial force: a finite element simulation." American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 134.3 (2008): 335-e1.

3 . James A. McNamara, Jr., D.D.D, Ph. D; William L. Brdon. Orthodontic and Orthopedic Treatment in the Mixt Dentition; Needham Press, 1993; 10: 179-192

4. Noar, J., E. Woods, and T. Hodgson. "Case report: transpalatal arch resulting in soft tissue damage of the tongue 3 years post-orthodontic treatment." Dental update 42.2 (2015): 142-143.

5. Baricevic, Marinka, et al. "Oral mucosal lesions during orthodontic treatment." International journal of paediatric dentistry 21.2 (2011): 96-102.

6. Mishra, Sumita, Smruti Bhusan Nanda, and Sangram Panda. "Orthodontic Catastrophe: A Rare Vision." Journal of Clinical and Diagnostic Research: JCDR 10.5 (2016): ZJ13.

7. Cooke, Michael S., and Glyn Wreakes. "Molar derotation with a modified palatal arch: an improved technique." British journal of orthodontics 5.4 (1978): 201-203.

8. Ingervall, Bengt, Klaus D. Honigl, and Hans-Peter Bantleon. "Moments and forces delivered by transpalatal arches for symmetrical first molar rotation." The European Journal of Orthodontics 18.1 (1996): 131-139.

9. Mandurino, M., and L. Balducci. "Asymmetric distalization with a TMA transpalatal arch." Journal of clinical orthodontics: JCO 35.3 (2001): 174.

10. Ingervall, Bengt, et al. "A clinical investigation of the correction of unilateral first molar crossbite with a transpalatal arch." American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 107.4 (1995): 418-425.

11. Baldini, G., and H. U. Luder. "Influence of arch shape on the transverse effects of transpalatal arches of the Goshgarian type during application of buccal root torque." American journal of orthodontics 81.3 (1982): 202-208.

12. Chiba, Yuki, Mitsuru Motoyoshi, and Shinkichi Namura. "Tongue pressure on loop of transpalatal arch during deglutition." American journal of orthodontics and dentofacial orthopedics 123.1 (2003): 29-34.

13. Rebellato, Joe, et al. "Lower arch perimeter preservation using the lingual arch." American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 112.4 (1997): 449-456.

14. Nance, Hays N. "The limitations of orthodontic treatment: I. Mixed dentition diagnosis and treatment." American Journal of Orthodontics and Oral Surgery 33.4 (1947): 177-223.

15. Stivaros, N., et al. "A randomized clinical trial to compare the Goshgarian and Nance palatal arch." The European Journal of Orthodontics 32.2 (2010): 171-176.

16. Dewel, B. F. "Serial extraction in orthodontics: Indications, objectives, and treatment procedures." American Journal of Orthodontics 40.12 (1954): 906-926.

17. .Paquette, David E., John R. Beattie, and Lysle E. Johnston. "A long-term comparison of nonextraction and premolar extraction edgewise therapy in “borderline” Class II patients." American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 102.1 (1992): 1-

18. Johnson, Darryl K., and Richard J. Smith. "Smile estheties after orthodontic treatment with and without extraction of four first premolars." American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 108.2 (1995): 162-167.

19. Luppanapornlarp, Suwannee, and Lysle E. Johnston Jr. "The effects of premolar-extraction: a long-term comparison of outcomes in “clear-cut” extraction and nonextraction Class II patients." The Angle orthodontist 63.4 (1993): 257-272.

20. Young, Toni M., and Richard J. Smith. "Effects of orthodontics on the facial profile: a comparison of changes during nonextraction and four premolar extraction treatment." American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 103.5 (1993): 452-458.

21. Pop Silvia Izabella, Bratu Dana Cristina, Păcurar Mariana, Noțiuni de biomecanică în tratamentul ortodontic fix, 2015

22. . Dahlquist, Anders, Urs Gebauer, and Bengt Ingervall. "The effect of a transpalatal arch for the correction of first molar rotation." The European Journal of Orthodontics 18.1 (1996): 257-267.

23. Heather L. Zablocki, James A. McNamara Jr, Lorenzo Franchi, Tiziano Baccetti; Effect of the transpalatal arch during extraction treatment; The American Journal of Orthodontics & Dentofacial Orthopedics, 2008

24. Raucci, Gaetana, et al. "Maxillary arch changes with transpalatal arch treatment followed by full fixed appliances." The Angle Orthodontist 85.4 (2014): 683-689.

25. Alhadlaq, Adel, Thamer Alkhadra, and Tarek El-Bialy. "Anchorage condition during canine retraction using transpalatal arch with continuous and segmented arch mechanics." The Angle Orthodontist 86.3 (2015): 380-385

APARATE DE DISTALIZARE

O modalitate de tratament a anomaliilor de clasa a II-a o reprezintă deplasarea distală a molarilor primi poziționați mezial, până când se obțin relații neutrale la nivelul lor. Distalizarea este considerat, deci, un termen, care definește deplasarea spre posterior a molarilor. În acest scop, au fost gândite și concepute o serie de aparate și dispozitive, printre care: resorturi, magneți, arcuri transpalatale, headgear, etc. De fapt, fiecare producător de produse ortodontice are cel puțin, o variantă de dispozitiv care poate fi utilizat pentru distalizare: Pendulum (cu variante ca Pendex, I -Rex, Pendulum K, AOA Orthodontic Appliances), Jones Jig (American Orthodontics) Lokar (Ormco Corp) and Distal Jet (AOA Orthodontic Appliances). Alte dispozitive sunt concepute ca metode alternativă a elasticelor de clasa a II intermaxilare: Bimetric Maxillary Distalizing Arch, (Ormco Corp) sau Carriere Distalizer (Clinica Carriere). Majoritatea acestor dispozitive care dezvoltă o forță continuă nu sunt dependente de cooperarea pacienților, acesta reprezentând un avantaj major 1.

Ca perioadă de inițializare a distalizării molarilor, majoritatea autorilor sunt de accord că nu este recomandată înainte de dentația mixtă târzie și chiar permanentă tânără, întrucât, sunt urmate, de cele mai multe ori, de tratamentul ortodontic fix 1.

Distalizarea molarilor reprezintă deci, terapia de elecție în cazul pacienților cu anomalii de clasa a II a dentară, cu dentație mixtă târzie sau permanentă tânără. Dispozitivele extraorale de tip Headgear, recomandate în realizarea acestei distalizări molare prezintă câteva dezavantaje, printre care extruzia și înclinarea distală a molarului, ceea ce duce la înclinarea planului ocluzal și creșterea dimensiunii verticale anterioare. Cooperarea redusă a pacienților reprezintă o altă problemă în folosirea acestui dispozitiv și a dus la dezvoltarea unor dispozitive intraorale de tipul distal-jet-ului folosit pentru distalizarea molară.

Scurt istoric

Istoria dispozitivelor intraorale pentru distalizarea molarilor începe în 1887 când Angle a început folosirea tracțiunilor extraorale. Graber 3 a afirmat că folosirea tracțiunilor extraorale pe molarul prim, înainte de erupția molarului secund duce la înclinarea molarului prim și nu la translația corporeală. În 1983, Cetlin a folosit combinat tracțiunile extraorale cu diferite dispozitive intraorale.

Majoritatea autorilor sunt de acord că ghidarea distală a molarilor primi ar fi ideal să se efectueze înaintea erupției molarilor secunzi permanenți, adică în dentația mixtă, pentru a câștiga spațiu. Poate fi realizată însă, și în dentația permanentă sau dentația temporară. Indicațiile pentru acest tip de mișcare dentară fiind raporturi molare de clasa a II-a, protruzia scheletală a maxilarului superior dar și în toate anomaliile la nivel dentar caracterizate prin mezializarea molarului prim 3-5.

Indicații distalizării molare sunt:

Anomalii la nivel bazal:

protruzie superioară

forme mixte asociate cu retruzie inferioară

Anomalii la nivel dento-alveolar:

mezializarea “în grup” a arcadei dento-alveolare superioare

dizarmonii dento-maxilare ale arcadei superioare

Anomalii la nivel dentar:

Mezializarea molarului prim, datorată pierderii precoce a molarilor secunzi temporari (prin carie, reincluzia molarului temporar, erupția ectopică a molarului).

Contraindicațiile distalizării sunt:

Anomalii scheletale verticale asociate cu ocluzia deschisă scheletală

Dizarmoniile dento-maxilare cu înghesuire severă și lipsă mare de spație

Biprotruziile maxilare

Anomalii în care este prezentă un unghi mandibular obtuz, deschis

Clasificarea dispozitivelor de distalizare

Aparatele sau dispozitivele pentru distalizarea molarului prim se divid în:

intraorale

extraorale

mobile sau fixe

Dispozitivile intraorale pot fi de tip interarcade și intraarcadă.

În funcție de tipul biomecanic al dispozitivului este esențial să obținem o mișcare corporeală a primilor molari superiori, asociată cu o pierdere mică a ancorajului la nivelul sectorului anterior al arcadei superioare.

1.1 DISTAL JET

Istoric

Acest aparat a fost conceput și realizat de Carano și Testa în anul 1996, fiind alcătuit din inele pentru molarii și premolarii primi superiori, placă de acrilat, resorturi superelastice de 180 g pentru dentația mixtă și de 240 pentru cea permanentă (figura 1). Conceptul acestui aparat a pornit de la necesitatea contracarării efectelor secundare ale Pendulumui.

Figura 1. Distal jet –aspect intraoral

Efectele clinice ale Distal Jet-ului 2sunt:

produce distalizarea corporeală a molarului superior, cu o disto-înclinație limitată la 0,6° pentru fiecare milimetru de distalizare;

pierderea de ancoraj este de 20% din totalul de spațiu deschis mezial de primul molar permanent;

spațiul obținut este de 0,9mm/lună, 80% din spațiul obținut prin deplasarea distală a molarului și 20% prin pierdere de ancoraj anterior.

Avantaje acestui aparat sunt:

este un dispozitiv estetic

inserția și dezinserția lui este relativ ușoară

poate fi folosit și ca auxiliar de ancoraj, prin tranformarea lui într-un dispozitiv Nance

nu este nevoie de cooperarea majoră a pacientului

determină efecte verticale minime

este confortabil pentru pacient, nu necesită cooperare și este estetic

molarii maxilari sunt distalizați fără mișcarea spre palatinal (pendulului)

produce o mișcare corporeală a molarilor și tipping mai redus.

Dezavantaje:

prețul de cost ridicat

realizare tehnică dificilă

Alcătuire

Elementele componente ale acestui aparat sunt:

2 inele adaptate pe molarii primi superiori

2 inele adaptate pe premolarii primi superiori, uneori, aceste inele pot fi înlocuite cu pinteni care se cimentează pe suprafața ocluzală a premolarilor

Buton acrilic

Sistemul tub/piston

Resort superelastic de NiTi

Locaș de activare, în formă de hexagon

Cheița de activare

Mod de activare

Activarea se realizează prin deschiderea sistemului tub/piston, cu ajutorul cheiței acționate în locaș. Această deschidere permite glisarea resortului de NiTi pe sistem. Prin comprimarea resortului și reînchiderea sistemului se dezvoltă forțe necesare distalizării molare.

Biomecanica Distal-Jetului

Spre deosebire de majoritatea distalizatorilor maxilari, Distal-Jetul nu determină deplasare mezială a premolarilor, dimpotrivă ei se basculează spre distal. Explicația constă în aplicarea forței mult mai apical, atât la molari cât și la premolari, adică mai aproape de centrul lor de rezistență. Forțele aplicate la nivelul butonului acrilic Nance, situat în regiunea premaxilei, determină o tendință de deplasare ocluzală cu rotația lui și desprinderea de pe palat și înclinarea distală a premolarilor. Efectul redus de tipping molar, în favoarea deplasării corporeale și efectul redus de tipping mezial al premolarilor, prezintă importanță clinică din următoarele motive:

efectele secundare verticale, precum creșterea unghiului mandibular și al etajului inferior al feței sunt mult reduse

se reduce pierderea de ancoraj pentru că sunt mai reduse forțele ulterioare necesare paralelizării rădăcinilor molarilor basculați (uprighting-ul lor)

Nanda 1 face câteva recomandări, bazate pe studii, pentru eficientizarea tratamentului cu acest dispozitiv:

vârsta ideală de a începe tratamentul este de 12-13 ani, deci în momentul erupției molarilorr secunzi superiori

folosirea coil spring-ului de NiTi de 240 g

ancorajul să fie făcut pe premolarii primi, pentru a permite premolarilor secunzi deplasarea spre distal, prin tracțiunea fibrelor transeptale

construcția Distal-Jetului trebuie în așa fel făcută, încât să păstreze paraleleismul cu planul ocluzal și zona laterală pentru a evita efectele secundare de genul ocluziei deschise și expansiunea exagerată

folosirea clapetei recurbate în tubușorul lingual al molarului prim pentru a permite rotația distală a molarului

Acelaș autor 1 face câteva precizări legate de pierderea de ancoraj și crearea de spațiu cu ajutorul acestui dispozitiv. Astfel, o dată cu distalizarea molarului se produce și o deplasare spre mezial a zonei de sprijin, adică a premolarilor, conform principiul acțiunii și reacțiunii a lui Newton. Pierderea de ancoraj poate varia între 15% și 55%, reducerea lui fiind posibilă prin combinarea distal jetului cu mecanica aparatelor fixe. Un alt efect secundar este cel de tipping (basculare) vestibulară de aproximativ 10 grade a incisivilor superiori, mai mare dacă inițializarea tratamentului fix se face în timpul distalizării molare. Recomandarea principală este deci, aplicarea brackeților numai la finalul distalizării molare.

Spațiul creat cu ajutorul Distal Jetului variază de la 4.6 mm la 13.4 mm de fiecare parte a a arcadei dentare, mai mult decât în cazul folosirii Pendumului(10-15mm), iar tippingul molarului este mult mai redus, predominând deplasarea corporeală.

Un alt avantaj major al acestui dispozitiv, îl reprezintă posibilitatea derotării molare prin ajustarea, cu ajutorul unui clește, a celor două recurbări care intră în tubușoarele palatinale. Astfel, spre deosebire de celelalte distalizatoare (pendulum) care accentuează rotația mezială a molarilor primi (efect nedorit în anomaliile de clasa a IIa), Distal-Jetul determină rotația distală, deci corecția rapoartelor de clasa a IIa.

1.2 DISTAL JETUL CU ANCORAJ SCHELETAL

Folosirea ancorajului scheletal în combinație cu sistemul de forțe dezvoltat de Distal Jet are avantajul că îmbunătățește semnificativ biomecanica dispozitivului și crește predictibilitatea acestuia 1. Primele încercări de a folosi miniimplantele alături de distal jet au fost prin inserția lor în partea anterioară a palatului, însă rata mare de eșec a lor s-a datorat atât calității osoase adiacente suturii mediosagitale (în special în cazul adolescenților), cât și acțiunii repetate a limbii din timpul deglutiției 1.

Figura 2. Distal Jet cu ancoraj scheletal după Nanda

Un alt dezavantaj al acestei asocieri o reprezintă construcția dispozitivului. Pierderea miniimplantului, atunci când acesta este parte integrată a dispozitivului face dificilă readaptarea lui, fiind necesară uneori schimbarea întregului Distal Jet cu unul nou. Soluția dată de Nanda 1 este inserția dispozitivului distal de aparat și ligaturarea lui cu o ligatură de sârmă. În această variantă pierderea miniimplantului nu determină necesitatea fabricării unui dispozitiv nou.

Alte variante de inserție a miniimplantelor sunt:

între rădăcinile molarului și premolarului secund superior oral sau vestibular

între rădăcinile celor doi premolari palatinal sau vestibular

creasta zigomatică vestibular, având dezavantajul unei tehnici de inserție mai dificile și inserția în mucoasa mobilă cu posibilitatea apariției iritațiilor.

Anka, citat de Nanda 1 recomandă poziționarea miniimplantelor palatinal, între molarul prim și premolarul secund, într-un unghi de 35-40 grade față de planul ocluzal. În această zonă grosimea osului cortical este suficientă (1.7-2.2 mm) iar înclinarea vestibulară a rădăcinii celui de-al doilea premolar reduce posibilitatea lezării acestuia în timpul inserției. Un alt avantaj major al inserției mai distale o reprezintă tipul anesteziei aplicate, fiind suficiente aplicații topice, eventual infiltrații locale, spre deosebire de anestezia la gaura incisivă necesară în cazul aplicării anterioare a miniimplantului.

Inserarea distală bilaterală a miniimplantelor permite modificarea Distal Jet-ului, prin eliminarea butonului acrilic, obținându-se Horseshoe Jet-ul (figura 2). Ligaturarea se face direct prin ligaturi de sârmă între capul miniimplantului și două cârlige sudate de bara anterioară a dispozitivului, astfel producându-se distalizarea propriu zisă. Ulterior prin blocarea sistemului miniimplantul va funcționa ca ancoraj indirect.

1.3 DISTAL JETUL MODIFICAT DUPĂ METODA BOWMAN

Modificările aduse de Bowman Distal-Jetului sunt menite să simplifice construcția dispozitivului, să-i ușureze inserția și eventual conversia lui la un buton Nance. Partea de tub/piston al dispozitivului inițial este schimbată cu o porțiune mult mai rigidă de sârmă. Cele două recurbări în baionetă care intră în tubușorul palatinal al molarului prim, sunt sudate de un al doilea lăcaș de activare, orientat spre cuspidul lingual al molarului prim pentru un acces mai facil al cheiței de activare (figura 3).

Figura 3. Distal Jet modificat după Bowman

Inelele de pe premolari pot fi înlocuite cu pinteni colați adeziv pe suprafața ocluzală a premolarilor, producând o deschidere inițială a ocluziei, ceeea ce facilitează distalizarea inițială.

Pentru activarea Distal Jetului modificat de Bowman, se inseră cheița de activare în lăcașul distal și se deschide un sfert de tură. Între timp lăcașul de activare mezial este glisat distal pentru a comprima resortul superelastic și blocat în această nouă poziție. După obținerea distalizării, brațele meziale pot fi secționate și aparatul transformat într-un auxiliar de ancoraj, de genul butonului Nance.

Avantajele distal-jet-ului modificat după metoda Bowman:

este mai rigid

nu există riscul separării sistemului tub/piston în timpul activării

coil spring-ul nu trebuie îndepărtat

fiind două locașuri de activare care pot fi blocate, poziția molarului este stabilizată.

1.4 DISTAL-JET INFERIOR bilateral este reprezentat în figura 4.

Recomandat pentru distalizarea molarilor inferiori, care este o deplasare dentară destul de greu de realizat, dat fiind densitatea osoasă și condițiile locale, acest dispozitiv reprezintă o adaptare a distal jet-ului superior la arcada inferioară.

Elementele componente sunt:

două inele pe molarii primi inferiori pe a căror părți vestibulare sunt sudate partea distală sistemului de tub/piston al distal-jetului

două inele adapate pe premolarii primi pe a căror părți vestibulare sunt sudate partea mezială a sistemului de tub/piston al distal-jetului

arcul lingual care leagă cele două inele de pe premolarii primi

Avantajele acestui tip de aparat sunt următoarele:

brațul forței este apical ceea ce determină o mișcare mai mult corporeală, în timp ce cel de tipping este diminuat

după diatalizare, arcul lingual poate acționa ca auxiliar de ancoraj pentru zona anterioara

Dezavantaje:

preț de cost ridicat

iritațiile părților moi sunt frecvente

este necesar să fie urmat de terapia fixa

Figura 4. Distal Jet inferior

PENDULUM

Istoric

O metodă populară de distalizare molară care nu se bazează pe cooperarea pacientului este sistemul „Pendulum”. În 1992, Hilgers descrie dezvoltarea a două sisteme hibride: Pendulum si Pendex. Modificări în designul sistemelor și indicațiile au fost descrise de asemenea de Hilgers si Bennett.

Particularitatea acestui tip de aparat este sârma helicoidală, utilizat pentru distalizarea primilor molari superiori și inele aplicate fie la nivelul molarilor primi, fie la nivelul primilor premolari (figura 5).

Alcătuire

Pendulum-ul este alcătuit:

dintr-un buton acrilic Nance care se sprijină pe porțiunea anterioara a palatului; acesta este utilizat pentru realizarea ancorajului și reprezintă suportul pentru 2 brațe de sârmă TMA de 0.036 inch ce se extind posterior

un șurub de expansiune poate fi încorporat în butonul Nance

buton Nance atașat de primii premolari sau de molarii temporari prin niște inele sau prin adeziune la suprafata ocluzală

două inele adaptate pe molarii care se distalizează.

Biomecanica aparatului

În stadiu pasiv, brațele se extind posterior, paralel cu sutura mediană a palatului pentru a exercita o forță maximă, sau diverg in unghi de 60 de grade pentru o forță minimă. Prin atașarea acestor brațe la tubușoarele linguale ale molarilor, apare o forță activă de distalizare. Magnitudinea acestei forțe depinde de poziția pe care aceste brațe o au in stadiu pasiv. Molarii maxilari vor descrie prin mișcarea lor un arc în direcție disto-palatinală. Pentru a compensa aceasta mișcare, brațele Pendulumului prezintă niște bucle în forma de “u”, care pot fi ajustate la nevoie de clinician. De asemenea, dacă se utilizează un singur braț poate să apară o mișcare unilaterală.

Forța dezvoltată de un braț al aparatului este de aproximativ 3,5 grame /grad, iar în urma unei activări se dezvolta de obicei 100-200 grame forță pe un molar. Deplasarea este rapidă, astfel încât este posibil să apară un spațiu de 1-2 mm mezial de primul molar dupa 6 săptămâni de la inserție. Pendulum-ul poate realiza o alungire a arcadei de 4 până la 5 mm. După distalizarea molarilor, un nou buton Nance este aplicat pentru stabilizarea acestora în noua poziție și realizarea ancorajului, în timp ce premolarii și dinții frontali sunt retractați.

Avantaje

are o eficiență maximă înainte de erupția primilor molari

se poate adapta rapid la tratament în dentiție mixtă, și poate fi folosit pentru a recupera spațiul pierdut în urma exfolierii premature a molarilor temporari

poate elimina sau reduce semnificativ necesitatea utilizării forțelor extraorale pentru a distaliza dinții maxilari.

Dezavantaje

pentru a preveni pierderea de ancoraj este posibil să fie nevoie și de utilizarea fortelor extraorale si/sau de incorporarea mai multor dinți maxilari

butonul Nance nu poate oferi suficient ancoraj și irită mucoasa palatinală

poate să apară protruzia /mezializarea dinților anteriori.

Figura 5. Pendulum

PENDEX

Istoric

Designul aparatului Pendex este aproape la fel cu cel al lui Pendulum cu excepția unui șurub de expansiune încorporat în pelota acrilică (de aici și numele Pendex). În cele mai multe cazuri se folosește Pendex datorită tendinței de compresie maxilară a pacienților cu anomalii de clasa a II-a dar și a celei de lingualizare a molarilor din timpul distalizării.

Așa numitul „T-REX” reprezintă o configurație a Pendex-ului. Design-ul lui presupune 2 brațe care se extind din pelota acrilică și care sunt sudate lingual de inelele de pe primii molari. Aceste brațe asigură o mai bună stabilitate în timpul fazei de expansiune. Ele sunt îndepărtate când începe faza de distalizare.

După ce distalizarea molară este completă, se îndepărtează brațele cimentate de pe cel de-al doilea premolar, distalizarea lor fiind un rezultat al tracțiunilor de la nivelul fibrelor transseptale.

Dupa îndepărtarea aparatului se aplică un buton Nance în primele 24 de h. Acesta este menținut până când se realizează o distalizare optimă a premolarilor și caninilor. Distalizarea finală a premolarilor și caninilor este realizată prin colarea brackeților pe ei și utilizarea catenelor elastice, distalizând acești dinți unul câte unul.

1.6 DISPOZITIVUL FIRST CLASS LEONE

Introdus de firma Leone, acest dispozitiv este relativ nou pe piața ortodontică, fiind însă susținută de studii clinice 2-5 (figura 6).

Indicațiile sunt:

pentru distalizarea rapidă a molarilor (pentru corectarea clasei a II-a dentare uni și bilaterale în aproximativ o lună și jumătate) fără pierderea ancorajului anterior.

Componentele acestui dispozitiv sunt:

inele aplicate pe molarii primi și premolarii secunzi

paralelizatorul pentru First Class Leone,

resorturi Memoria

șuruburile fixate pe fața vestibulară a inelelor cimentate pe molari și premolari.

În studiul lor, Fortini și colaboratorii au obținut o distalizare a molarului prim de 4 mm în doar 2-4 luni și o înclinare axială de 4.6 grade. Pierderea de ancoraj a premolarului 2 a fost de 1,7 mm cu o extruzie de 1 mm. La nivelul incisivilor s-a observat deplasarea mezială d 1,3mm asociată cu creșterea overjetului de 1.2 mm ți proînclinarea de 2.6 grade.

Figura 6 Dispozitivul First Class Leone (sursa catalog firma Leone)

Dezavantajele aparatului pot fi sintetizate astfel:

necesită o bună colaborare cu pacientul sau cu părinții acestuia pentru realizarea activării

nu este posibilă bracketarea vestibulară completă datorită prezenței șuruburilor

1.7 NOUL DISTALIZATOR VELTRI

În anul 2000, profesorul Veltri împreună cu firma Leone a dezvoltat acest tip de distalizator (figura 7), ca o îmbunătățire adusă distalizatorului Veltri existent. Acest dispozitiv este indicat pentru distalizarea molarului secund sau prim superior, bazându-se pe forța dezvoltată de un șurub sagital.

Componentele aparatului sunt:

șurub sagital bilateral cu biomecanica Veltri

inele pe molarii primi superiori și premolarii secunzi superiori

buton tip Nance

În aproximativ 3 luni și jumătate se poate obține o distalizare de aproximativ 5 mm, iar pierderea ancorajului la nivelul sectorului anterior este minoră, respectând valorile de 20-25% indicate în literatură.

Figura 7. Noul distalizator Veltri (sursa catalog firma Leone)

1.8 APARATUL FAST BACK

Introdus de firma Leone, acest aparat este alcătuit dintr-un buton Nance pentru ancoraj, două șuruburi de distalizare aplicate palatinal și un resort superelastic Memoria. Butonul Nance este solidarizat, cu ajutorul bărilor de inelele situate pe premolarii primi și de porțiunea mezială a șurubului. Fiecare șurub este prevăzut cu bară distală care trece prin tubușorul palatinal al inelului molarului prim, încorporând și un resort Memoria. Acest resort este capabil să dezvolte o forță de distalizare de 200-300 g. Capătul distal al bării care iese din tubușorul molarului prezintă un sistem de blocare al acestuia pentru a preveni ieșirea totală din lăcaș. Forța este dezvoltată prin activarea șurubului care comprimă resortul determinând o deplasaredentară de 1,5-2 mm.

Figura 8. Aparatul Fast-Back (www.dblabsupplies.co.uk)

CAZ CLINIC

REFERINȚE BIBLIOGRAFICE

Hamula W. Modified mandibular Schwartz appliance. J Clin Orthod. 1993, 27(2): 89-93

Fortini A, Lupoli M, Giuntoli F, Franchi L. Dentoskeletal effects induced by rapid molar distalization with the first class appliance. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2004, 125(6):697-704

Webb RI, Caputo AA, Chaconas SJ. Orthodontic force production by closed coil springs. Am.J.Orthod. 1978, 74:405-409.

Chaconas SJ, Caputo AA, Harvey K. Orthodontic force characteristics of open coil springs. Am.J. Orthod.1984, 85:494-497.

Esequiel ER, Larry W, Rogelio CA, Ana Maria GG, Edith R. 1.001 Tips for Orthodontics and its Secrets, Ed. AMOLCA, USA, 2008;103-106

Bishara SE, Jakobsen JR, Treader J, Nowak A. Arch width changes form 6 weeks to 45 years of age. Am J Orthod Dentofac Orthop 1997;111:401-409

Sillman JH. Dimensional changes of the dental arches: Longitudinal study from birth to 25 years. Am J Orthod 1964;50:824-842.

Lebret ML. Growth changes of the palate. J Dent Res 1962;41:1391-1404

Korn EL, Baumrind S. Transverse development of the human jaws between the ages of 8.5 and 15.5 years, studied longitudinally with use of implants. J Dent Res 1990;69:1298-1306.

Bjork A, Skieller V. Growth in width of the maxilla studied by the implant method. Scand J Plast Reconstr Surg 1974;8:26-33

Sandikcioglu M, Hazar S. Skeletal and dental changes after maxillary expansion in the mixed dentition. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1997, 111:321–327

Wertz R, Dreskin M. Midpalatal suture opening: a normative study. Am J Orthod 1977, 71:367–381

Haas AJ. Long-term posttreatment evaluation of rapid palatal expansion. Angle Orthod 1980, 50:189–217

Krebs AA. Midpalatal suture expansion studied by the implant method over a seven yearperiod. Trans Eur Orthod Soc 1964:131-42

Davis WM, Kronman JH. Anatomical changes induced by splitting of the midpalatal suture. Angle Orthod 1969;39:126-32

da Silva Filho OG, Boas MC, Capelozza F. Rapid maxillary expansion in the primary and mixed dentitions: a cephalometric evaluation. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1991, 100:171–179

da Silva Filho OG, Montes LA, Torelly LF. Rapid maxillary expansion in the deciduous and mixed dentition evaluated through posteroanterior cephalometric analysis. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1995, 107(3):268–275

Bishara SE, Staley RN. Maxillary expansion: Clinical implications. Am J Orthod Dentofac Orthop 1987; 91:3-14

Thorne NAH. Experiences on widening the median maxillary suture. Trans Eur Ortho Soc 1956; 31:279-90

Ladner PT, Muhl ZF. Changes concurrent with orthodontic treatment when maxillary expansion is a primary goal. Am J Orthod Dentofac Orthop 1995; 108:184-193.

Akkaya S, Lorenzon S, Ucem TT. Comparison of dental arch and arch perimeter changes between bonded rapid and slow maxillary expansion procedures. Eur J Orthod 1998, 20:255–261

Akkaya S, Lorenzon S, Ucem TT. A comparison of sagittal and vertical effects between bonded rapid and slow maxillary expansion procedures. Eur J Orthod 1999, 21:175–180

Adkins MD, Nanda RS, Currier GF. Arch perimeter changes on rapid palatal expansion. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1990, 97:194–199

Timms RJ. A study of basal movement with rapid maxillary expansion. Am J Orthod 1980, 77:500-507

Ricketts RM, Roth RH, Chaconas SJ, Schulhof RJ, Engel GA. Orthodontic diagnosis and planning. USA: Rocky Mountain Data Systems; 1982.

Frank SW, Engel AB. The effects of maxillary quad-helix appliance expansion on cephalometric measurements in growing orthodontic patients. Am J Orthod 1982, 81:378-89

McAndrew JR. The continuous force control system, Lancer Technical Report, Lancer Pacific, Carlsbad, CA, 1985.

Angell EH. Treatment of irregularity of the permanent or adult teeth. Dental Cosmos 1860, 1:540-544

Montagna L, Piras A, Montagna F, Lambini N. Storia Dell’ortodonzia -History Of Orthodontics Tagete – Archives Of Legal Medicine And Dentistry 2010

Basavaraj Subhashchandra Phulari. History Of Orthodontics Jaypee Brothers Medical Publishers Ltd. 2013

Falconi P, Nidoli G, Palladini F. Manuale Di Tehnica Ortodontica. Edizioni Martina,Bologna, 1994.

Sarver DM, Johnston MW. Skeletal Changes In Vertical And Anterior Displacement Of The Maxilla With Bonded Rapid Palatal Expansion Appliances. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1989, 95:462–466.

Sarver DM. Rapid Palatal Expansion-Another Perspective. Clinical Impressions. 1995, 4 (1): 2-12

Bishara SE, Staley RN. Maxillary expansion: clinical implications. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 1997, 91: 3-14

Isaacson RJ, Ingram AH. Forces produced by rapid maxillary expansion. Part II. Forces present during treatment. Angle Orthod. 1964, 34: 261-269

Isaacson RJ, Wood LJ, Ingram AH. Forces produced by rapid maxillary expansion. Design of the force measuring system. Angle Orthod. 1964, 34: 256-260

Petrén S, Bondemark L. Correction of unilateral posterior crossbite in the mixed dentition: a randomized controlled trial. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2008, 133(6):790-713

Ciambotti C, Ngan P, Durkee M, Kohli K, Kim H. A comparison of dental and dentoalveolar changes between rapid palatal expansion and nickel-titanium palatal expansion appliances. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2001, 119:11–20.

Arndt WV. Nickel titanium palatal expander. J Clin Orthod 1993; 27:129-137.

Andreasen GF. Treatment advantages using nitinol wire instead of 18-8 stainless wire with the edgewise bracket. Quint Int 1980; 12:43-51.

Ferrario V, Garattini G, Colombo A, Filippi V, Pozzoli S, Sforza C. Quantitative effects of a nickel-titanium palatal expander on skeletal and dental structures in the primary and mixed dentition: a preliminary study. Eur J Orthod. 2003, 25:401–410

Motoyoshi M, Hirabayashi M, Shimazaki T, Namura S. An experimental study on mandibular expansion: increases in arch width and perimeter. Eur J Orthod 2002, 24( 2):125-130

Motoyoshi M, Shirai S, Yano S, Nakanishi K, Shimizu N. Permissible limit for mandibular expansion. Eur J Orthod. 2005, 27(2):115-120

Knott VB. Longitudinal study of dental arch widths at four stages of dentition. Angle Orthod 1972;42:387-95.

???????????????????????????????????????????????????

APARATE DE EXPANSIUNE

Expansiunea maxilară

Expansiunea maxilară transversală reprezintă tehnica terapeutică de corectare a discrepanțelor transversale prin desfacerea suturii medio-palatine și depărtarea celor două hemimaxilare, având drept consecință mărirea transversală a maxilarului superior(figura 1).

Se acționează asupra suturii în stadiul de simfibroză sau sinartroză, osificarea făcându-se în jurul vârstei de 16-18 de ani la băieți și în jurul vârstei de 14 ani la fete.

Rezultatul expansiunii este relevant prin:

– goniometrie ortodontică,

– apariția diastemei interincisive,

– dispariția unei plicaturi mediane în partea anterioară a palatului,

– ameliorarea respirației nazale,

– depărtarea punctelor de proiecție a canalelor lacrimale observate pe filmul ocluzal.

Fig 1. Deschiderea suturii maxilare după disjuncție- aspect radiologic

Înainte de începerea tratamentului trebuie apreciat stadiul de osificare, deschiderea suturii făcându-se în funcție de rezistența ei și de vârstă. Îndepărtarea fragmentelor osoase este inegală datorită osificarii suturii dinspre posterior și datorită conexiunilor maxilarului superior cu structurile craniene. Maximum de spațiu se realizează în zona frontală.

Literatura de specialitate a subliniat interesul medicilor ortodonți pentru modificările lățimii interarcadice care au loc cu sau fără tratament. Încă există controverse cu privire la magnitudinea și la perioada acestor modificări, la fel ca și la efectele tratamentelor și stabilitatea rezultatelor obtinute.

Nu putem intelege aplicabilitatea si mecanica aparatelor utilizate in realizarea expansiunii maxilare rapide sau lente daca nu cunoastem cateva elemente de crestere si dezvoltare a maxilarului.

Modificări Dentare

Cercetatorii de la Universitatea din Iowa 1(Samir E. Bishara și colaboratorii) au studiat modificările apărute la nivelul distanței intercaniă și intermolare de la 6 săptămâni până la 45 de ani. Studiul a urmarit două grupe de indivizi,în primul grup au fost 28 de baieti și 33 de fete ce au fost evaluați la 6 saptamani, 1 an și 2 ani (înainte de erupția tuturor dinților temporari).În al doilea grup au fost 15 fete și 15 băieți evaluați la varsta de 3 ani, 5 ani, 8 ani, 13 ani, 26 ani și 45 de ani.

Comparativ sunt studiile lui Stillman 2 care a evaluat un lot mixt de la naștere până la vârsta de 25 de ani și a observant că de la naștere până la vârsta de 2 ani a crescut distanța intercanină cu 5 mm la maxilar și cu 3,5 mm la mandibulă. După vârsta de 2 ani, diastanța intercanină a continuat să crească la maxilar până la vârsta de 13 ani ,iar la mandibulă până la 12 ani,după această perioadă distanța intercanină a ramas stabilă. Subiecții de sex masculine au avut, în general, o lățime a arcadelor mai mare decât subiecții de sex feminin.

Lățimea intermolară crește semnificativ de la erupția dinților temporari (3 ani) și până la erupția dinților permanenți (13 ani) cu 0.5 mm la maxilar și cu 0.2 mm la mandibulă după această vârstă nu prezintă modificări semnificative

Creșterea normală transversală a maxılaruluı

Creșterea suturii medio-palatine se realizează mai mult posterior decât anterior. Lebrett 3 raportează modificări ale creșterii în medie de:

posterior → 0.0 – 0.46 mm / an

anterior → 0.0 – 0.23 mm / an

Björk și Skieller 4/ raportează o creștere a suturii medio-palatine

posterior → 0.42 – 0.43 mm / an

anterior → 0.14 – 0.15 mm / an

Creșterea maxilei la nivelul suturii rămâne activă până în adolescența târzie.

Expansiunea maxilară poate fi rapidă, lentă și ultrarapidă. În cele ce urmează vor fi prezentate schematic caracteristicile celor trei tipuri de expansiune maxilară.

Expansiunea rapidă:

este forma clasică și tehnică cea mai utilizată;

se obține în 5 – 10 -12 zile;

există mai multe scheme de activare;

se consideră clinic, expansiunea adecvată dacă la o rotație completă se obține o deschidere de 2 mm transversal;

perioade de activare 7 – 9 zile

la 24 h după cimentarea (fixarea) dispozitivului, se începe activarea șurubului cu 2 – 3 sfert/ ture (echivalează cu punerea suturii mediene în tensiune);

zilele următoare se continuă cu 1 – 3 (1/4 rotații/zi);

sau activarea se face imediat, cu deschidere de 2 sferturi de tură de rotație (0,8 mm);

ziua următoare se activează 1/4 rotație (un sfert de tură de 3 x zi);

Expansiunea lentă:

se realizează în 14 – 30 zile sau câteva luni;

se activează la interval de 2 – 3 zile 1/4 tură

Expansiunea ultrarapidă:

asistată chirurgical într-o singură ședință osteotomiei Le Fort I (figura 2);

după separare și mobilizare se aplică expansorul;

se activează 1 tură de 2 x /zi;

sub anestezie locală;

activarea completă a șurubului în una sau 2 ședințe;

activarea se oprește când cuspizii molarilor superiori și inferiori sunt în contact (hipercorecție);

șurubul este blocat cu acrilat sau lig. de sârmă și menținut 4 – 6 luni;

diastema se închide spontan prin acțiunea fibrelor periodontale transseptale.

Figura 2. Disjuncție ultrarapidă a- aspect înainte de disjuncție, a- aspect după osteotomie le Fort I

Biomecanica expansiunii maxilare

Proffit susține că exercitarea unei presiuni exagerate asupra ligamentului nu va rezulta în reducerea fluxului sanguin din interiorul acestuia ci se va produce un colaps vascular complet, respectiv ischemie.

Când pe un element dentar se aplică o forță lejeră și continuă, la nivelul ligamentului parodontal se observă o reducere a fluxului sanguin. Deplasarea dentară se obține datorită osteoclastelor care reduc țesutul osos (în aria de compresiune) și osteoblastelor, care depun țesut osos pe versantul de tensiune. McAndrews a demonstrat că aplicarea unor forțe reduse și continue la nivelul suprafeței de creștere periostale permit dezvoltarea normală a arcadelor indiferent de vârstă și fără bascularea (tipping) dinților stâlpi.

Expansiunea maxilară rapidă reprezintă expansiunea maxilei realizată prin intermediul forțelor grele intermitente capabile să separe sutura medio-palatină la o rată de activare de 0.2 – 0.5 mm/zi (3 – 20 pounds).

În protocolul expansiunii maxilare rapide, activarea de 2ori/zi, care este des menționată în literatură, s-a demonstrat că determină stres rezidual în timpul tratamentului precoce. Expansorul maxilar rapid nu produce o forță de expansiune doar la nivelul suturii intermaxilare ci și forțe crescute în diferite structuri ale componentei craniofaciale (Isaacson și Ingram). Isaacson și Ingram au raportat faptul că o singură activare pe zi a expansorului palatinal rapid Haas produce o forță de 1,35 kg – 4.53 kg, iar activările multiple zilnice pot produce chiar o forța de 9 kg. Autorii au constatat că forța crește proportional cu vârsta, datorita creșterii rezistenței pe care o opune scheletul.

Expansiunea maxilară lentă reprezintă expansiunea maxilei realizată prin intermediul forțelor ușoare, lente și continue capabile să separe sutura medio-palatină la o rată de activare de 0.5 – 1 mm/săptămână. A fost asociată cu o stabilitate fiziologică mai bună și un potențial de recidivă mai redus, decât prin expansiune rapidă. Adaptarea neuro-musculară a mandibulei față de maxilar în expansiunea lentă permite o închidere verticală normală.

Expansiunea maxilară rapidă

Scurt istoric

În 1860, Emerson C.Angell realizează pentru prima dată expansiunea maxilară rapidă într-un caz de endognație maxilară severă. Dispozitivul C. Angeli (1870) a fost un aparat format dintr-un șurub palatinal, atașat prin brațe de premolari. Șurubul era activat de 2x / zi, timp de 2 săptămâni. Angell a concluzionat că separarea maxilarului a avut loc datorită apariției diastemei între incisivii centrali superiori.

În 1893, Clark L. Goddard (1849-1907) în cadrul “Californian State Dental Congres” a prezentat lucrarea intitulată “Separarea palatului de-a lungul suturii” ca urmare a unui studiu îndelungat. Datorită lui, expansiunea maxilară rapidă a fost recunoscută ca și tehnică ortodontică.

La sfârșitul secolului al 19-lea și începutul secolului 20, expansiunea palatinală a fost folosită sporadic în S.U.A, acest fapt se datora conceptului popular al terapiei funcționale. În schimb europenii au continuat să folosească expansiunea palatinală ca o metodă acceptabilă de tratament. În 1960, Korkhaus a reintrodus expansiunea palatală în America, ea fiind popularizată prin studiile lui Haas. În ultimii 20 de ani a crescut mult interesul pentru expansiunea maxilară rapidă.

În urma expansiunii maxilare se produc modificări dentare dar și scheletale (figura 3). Aceste modificări se pot sintetiza în modificări în plan sagital și transversal.

Modificări dentare ale expansiunii rapide sunt numeroase și includ:

Creșteri semnificative a lățimii intermolare posterioare comparativ cu lățimea anterioară intercanină5 (Silva, Davis, Hazar)

Creșterea se datorează în mare parte și basculării vestibulare a molarilor

Tendința de creștere ușoară a lățimii intermolare mandibulare

Apariția diastemei interincisive cu o divergență a rădăcinilor mai mare decât a coroanelor 6(Haas, Silva, Thorne)

Sagital incisivii centrali superiori au tendința de uprighting fapt demonstrat de reducerea unghiului dintre SN și incisivii centrali superiori și unghiul interincizal

Modificări scheletale:

în plan sagital ale expansiunii rapide sunt:

Mișcarea spre anterior a maxilei 6(Haas, Wertz, Davis W.N., Sandikiologu, Hazar)

În timp ce maxilarul se deplasează înainte și în jos, mandibula se rotește spre posterior, lucru demonstrat prin creșterea unghiului planului mandibular și producerea ocluziei deschise anterior

în plan transversal sunt:

Cele două hemimaxilare se separă într-o manieră triunghiulară cu vârful localizat la nivelul suturii fronto-maxilare și baza la nivelul regiunii alveolare 6(Krebs, Hass, Wertz, Silva)

Efectul expansiunii a fost raportat și posterior de oasele palatine la nivelul proceselor pterigoide și osul sfenoid

Creșterea lățimii cavității nazale

Înaintea separării celor două hemimaxilare, în timpul expansiunii, alveolele arcului maxilar se curbează spre lateral ceea ce duce, după Hass, la coborârea bolții palatine

Fig 3 Modificările scheletale și dentare ale expansiunii maxilare (după Haas)

Silva și Ladner 5 comparând importanța expansiunii scheletale și dentare au afirmat că valorile sunt cuprinse între 0.40 – 0.58, indicând că suma totală a expansiunii este alcătuită din jumătate expansiune scheletală și jumătate expansiune dentară.

Indicațiile expansiunii maxilare rapide pot fi rezumate astfel:

Corectarea crossbite-ului uni și bilateral

Mobilizarea suturilor maxilare pentru a facilita corecția clasei a III-a cu deficiența etajului mijlociu

Creșterea lățimii și lungimii arcului maxilar

Creșterea lățimii bazei apicale pentru a facilita torque-ul rădăcinii vestibulare a dinților posteriori

Reducerea rezistenței nazale și facilitarea unei respirații normale

Îmbunătățirea auzului cauzat de probleme ale urechii medii și a trompei lui Eustachio

O discrepantă mai mare de 5 mm între maxilar și mandibulă este o indicație clară de tratament. O expansiune maxilară reală prin translație este minimă. Tipping-ul produs de forța exercitată pe dinți de către expansorul palatinal se datorează rotării laterale a celor două jumătăți ale maxilarului. Aceasta sugerează că recidiva totală observată în tipping nu a fost doar dentară ci și scheletală. Utilizarea implantelor ca mijloace de ancorare sau a expansorului fixat direct pe osul maxilar, pot demonstra o stabilitate mai mare în timp a rezultatului expansiunii.

Expansiunea maxilară lentă

Scurt istoric

Primele referiri la expansiunea maxilară lentă, cu descrierea diferitelor tehnici și aparate menite să realizeze acest lucru, apar în lucrările lui: Fauchard (1728), Fox (1803), Delabare (1819), Le Foulon (1839 și 1841), Robinson (1846). În 1881, W.H.Coffin elaborează și propune utilizarea unei plăci din vulcatit, prevăzută cu un arc în „W” în vederea obținerii expansiunii maxilare lente (figura 4).

Figura 4. Placa palatinală din vulcanit cu arc în W – Coffin (1881).Reproducere executata de societatea OR-TEC-Roberto Comi (1)

McAndrews a demonstrat că aplicarea unor forțe reduse și continue la nivelul suprafeței de creștere periostale permit dezvoltarea normală a arcadelor indiferent de vârstă și fără bascularea (tipping) dinților stâlpi.

A fost asociată cu o stabilitate fiziologică mai bună și un potențial de recidivă mai redus, decât prin expansiune rapidă. Adaptarea neuro-musculară a mandibulei față de maxilar în expansiunea lentă permite o închidere verticală normală.

Modificări scheletale ale expansiunii maxilare lente în plan sagital includ creșterea unghiului planului mandibular cu 0.61o (Frank, Engel).

Modificări dentare ale expansiunii maxilare lente sunt:

Creșterea importantă a lățimii intermolare și intercanine

Rotația molară superioară

În contrast cu expansiunea rapidă, puține studii au raportat apariția diastemei interincisive în cazul incisivilor centrali superiori

Atât expansiunea rapidă cât și cea lentă au declanșat tipping-ul vestibular al molarilor maxilari

Modificări scheletale ale expansiunii maxilare lente în plan transversal includ:

Deschidere în triunghi – mai semnificativă fiind anterior (dovezi Rx la 50-80% din pacienți) (Hazar).

Creșterea lățimii palatale (1.3mm) comparativ cu cea din expansiunea maxilară rapidă – 2.6 mm

Comparând proporția expansiunii scheletale cu expansiunea totală, Ladner demonstrează că valorile arată o schimbare scheletală mai redusă decât prin procedeul expansiunii rapide.

Dispozitivele utilizate pentru expansiunea maxilară sunt destul de numeroase și variate. Vor fi expuse caracteristicile comune ale acestora, urmând apoi prezentarea câtorva dintre acestea cu avantajele, dezavantajele precum și structura lor.

Caracteristicile comune ale expansoarelor palatale utilizate in expansiunea maxilară

Fiind nevoie de producerea unor forțe mari, ortopedice, expansoarele ar trebui să împlinească următoarele condiții:

Elementul principal – șurubul – să fie puternic și să nu cedeze în timpul disjuncției

Rigiditatea cât mai mare, cu cât rigiditatea dispozitivului este mai mare cu atât scade componenta forței rotaționale de-a lungul axului dinților (Timms 1981, Bishara and Staley 1987, Sarver and Johnshon 1989)

Brațele cu lungimi și direcții diferite sunt sudate la inele, benzi sau semigutiere acrilice, adaptate în funcție de fiecare caz clinic în parte

Aparatul trebuie să fie cimentat sau ancorat pe dinți.

DISPOZITIVE FOLOSITE PENTRU EXPANSIUNEA MAXILARĂ

Dintre dispozitivele folosite în expansiunea maxilară lentă și rapidă vor fi prezentate:

Arcul Coffin

Arcul în W

Quad-helixul

Expansorul de tip Haas

Expansorul de tip Hyrax

Dispozitivele de NiTi: Nitanium Palatal expander

Expansorul în șurub păianjen (Vite Ragno)

Expander-ul rapid Leone

Expansorul rapid Veltri

Noul expansor palatal modificat Veltri

Arcul Coffin

Arcul Coffin poate fi considerat ”strămoșul” aparatelor de expansiune maxilară lentă, ca și aplicare clinică este încă recomandat, deși foarte rar folosit (figura 5). După Adams activarea depinde de lungimea și diametrul arcului și de numărul dinților.

Se confecționează din oțel inoxidabil (0,032 – 0,036 inchi).

Acest aparat produce forțe mari, în special dacă este confecționat din sârmă de 0,032 inchi și activarea lui nu trebuie să depășească mai mult de 5 mm.

Fig 5 Arcul Coffin

Arcul în W

Arcul în W este o evoluție a arcului Coffin, folosit și ca ancoraj fix, putând avea diferite forme și mărimi.

Se confecționează din sârmă de oțel inoxidabil cu diametrul de 0,032 – 0,036 inchi.

Arcul în W acționează cu o forță ideală dacă este confecționat din sârmă de oțel de 0,032 inchi și 12 mm activare pentru a obține corecția dentară sau 0,036 inchi și 8 – 12 mm activare pentru a obține efecte ortopedice în dentația temporară și dentiția mixtă (figura 6).

Fig 6 Arcul în W (sursa www.orthodentlab.com)

Quad-helixul

Este un dispozitiv care poate să producă o ușoară deschidere a suturii medio-palatine determinând o creștere a distanței intercanine și intermolare în plan transversal (figura 7).

Indicații

Petren și colaboratorii atestă că cea mai bună eficiența o are în perioada dentației temporare și dentației mixte.

Alcătuire:

Două inele, cu tub palatinal adaptate pe molarii primi superiori

Arcul propriu-zis ale cărei recurbări intră în tubușorul palatinal al inelelor și prezintă 4 bucle helix, 2 anterioare și 2 posterioare

Pot fi prezente și două brațe anterioare care se extind pe fața palatinală a premolarilori

Perioada de activare se recomandă a fi de aproximativ 30 de zile, în această perioadă putându-se realiza și ajustările necesare prin activarea la nivelul helixului. Contenția se recomandă pe o perioadă de 6 săptămâni, riscul recidivei fiind prezent.

Fig. 7 Quad helix, dispozitiv inserat intraoral

Expansorul de tip Haas

Acest tip de expansor, alături de expansorul Hyrax face parte din categoria celor cimentate și adaptate cu inele pe molari primi permanenți.

Scurt istoric

Introdus de cel care i-a dat și numele, Haas în 1961, aparatul are particularitatea de a prezenta și o pelotă acrilică care încorporează șurubul de expansiune.

Conform studiilor lui Haas, avantajul major este că această pelotă asigură o deplasare dentară corporeală mai mare decât tipping dentar, în special, datorită transmiterii forțelor țesuturilor moi și dure palatale.

Dezavantajul major îl constituie iritațiile părților moi palatale datorate presiunii pelotei acrilice.

Alcătuire:

Inele adaptate pe premolarii și molarii primi, dacă se utilizează în dentația mixtă inelele anterioare pot fi adaptate pe molarii primi temporari

Șurub de expansiune

Pelotă acrilică care înglobează șurubul de expansiune și brațele acestuia (figura 8)

Figura 8. Expansorul de tip Haas (www. accutechortho.com)

Expansorul de tip Hyrax

Acest tip de expansor reprezintă cel mai des utilizat aparat de disjuncție, fiind de fapt disjunctorul clasic. Este alcătuit din inele adaptate pe molarii și premolarii primi permanenți, uniți prin bări de șurubul de expansiune situat pe linia mediană a palatului (figura 9). Pentru creșterea rigidității aparatului inelele de pe premolari pot fi unite de cele de pe olari prin intermediul unor bări auxiliare vestibulare sau palatinale.

Figura 9. Disjunctor de tip Hyrax

Dispozitivele de Ni-Ti

Aceste dispozitive au avantajul memoriei aliajului de nichel-titanium care exercită forțe continue și constante. Astfel, aceste aparate permit deplasări dentare și osoase, acțiunea lor fiind mai fiziologică decât cea indusă de cele din aliaje inoxidabile.

Nichel titan-ul poate fi aliat rezultând un metal care să prezinte o temperatură specifică de transfer și astfel rezultă proprietatea de memorie a formei și superelasticitatea. Dintre dispozitivele pe baza de NiTi, Nitanium Palatal expander-ul este descris în detaliu, acesta fiind cel mai des utilizat.

Nitanium Palatal expander

Nitanium Palatal expander reprezintă un aparat parțial mobilizabil, parțial fix de NiTi care transmite forțe uniforme, lente și continue (figura 10). Este indicat pentru:

Corecția molară unilaterală

Corecția crossbite-ului posterior unilateral și bilateral

Rotația și expansiunea distală a molarilor primi și premolarilor secunzi

Figura 10. Nitanium palatal expander (sursa www.orthodentlab.com)

Expansorul cu șurub păianjen (Vite Ragno)

Acest tip de aparat de expansiune prezintă următoarele particularități:

Dispozitivul este format din 2 componente simetrice care respectă planul sagital, prevăzute fiecare cu 2 brațe care se deschid în evantai și se vor suda la benzi;

Sunt unite între ele cu un șurub de expansiune, cu 3 componente: una posterioară care permite deschiderea zonei anterioare și 2 antero-laterale care controlează realizarea torsiunii pe durata expunerii, menținând diametrul posterior (figura 11). Acesta le pune în mișcare îndepărtându-se reciproc în manieră unghiulară, realizând expansiune doar în zona anterioară.

Figura 11. Expansorul cu șurub păianjen de la Leone (sursa catalog Leone)

Schema de activare recomandată este de ¼ tură de 3 ori pe zi (dimineața, la prânz și seara), prima activare realizându-se la 24 de ore după cimentare. Activarea totală trebuie să se întindă pe o perioadă de 7-9 zile. Sutura este considerată deschisă când apare diastema la nivelul incisivilor centrali și imaginea radiografică susține aspectul clinic (figura 12).

Figura 12. Aspectul disjuncției cu șurub în păianjen: a-înainte de disjuncție, b-după disjuncție

Expander-ul rapid Leone

Acest tip de disjunctor rapid Leone este alcătuit din:

4 inele metalice cimentate la nivelul lui molarilor și premolarilor primi,

brațe sudate la elementul activ, reprezentat de șurubul A0620-08 Leone (figura 13).

În funcție de situația clinică, se poate modifica acest tip de disjunctor prin schimabarea unui inel cu o extensie cu punct fix, în special în situațiile erupțiilor incomplete de premolari primi. Schema de activare recomandată include prima activare la 24 h după cimentarea dispozitivului cu 2-3 ture echivalând cu punerea în tensiune a suturii mediane. Ulterior se activează la interval de 2-3 zile ¼ tură pe o perioada de 14-30 zile.

Fig 13 Expansor rapid (sursa catalog Leone)

Expansorul rapid Veltri

Acest tip de aparat a fost conceput de Veltri. Principiul pe care se bazează autorul este cel al exploatării zonei de hialinizare. Acest principiu atestă că pentru a evita ca forța generată prin activarea șurubului să fie dispersată, ea trebuie să fie concentrată și transmisă la elementul dentar doar prin două hemibrațe palatale și nu patru (figura 14). Astfel acest tip de disjunctor include o bară de siguranță, un șurub cu filet și numai două hemibare palatale.

Fig 14. Expansorul rapid Veltri

Noul expansor palatal modificat Veltri

Acest tip de disjunctor a fost conceput de cel care i-a dat numele, în anul 2001. Noul expansor rapid Veltri este alcătuit din două brațe de ancoraj ancorate prin inele pe molarii primi superiori, modificat cu 2 prelungiri sub formă de brațe laterale din sârmă de 1 mm, adaptate pe conturul palatal (figura 15).

Fig 15. Noul expansor palatal modificat Veltri

Descrierea mai detailată se va realiza la ultimul dispozitiv, întrucât, spre deosebire de celelalte trei, acesta este prea puțin prezent în literatura de specialitate românească.

Caracteristicile de bază ale acestui aparat sunt:

Menține integritatea tisulară stimulând regenerarea tisulară care ține pasul cu rata expansiunii

Temperatura de transfer în cazul NPE este de 94 oF (34,4 oC)

Conține sistemul inovator de atașare cu brațe Ortoloy 0,036 inch

Eliberează forțe de 350 g la o expansiune de 3 mm

Forțele de aplicație sunt preprogramate, adică se autolimitează

Disponibil în 10 mărimi: 26 – 44 mm, cu o creștere din 2 mm în 2 mm

Modificări individuale pot fi efectuate de câte ori este nevoie

Pentru o fixare mai ușoară în cavitatea bucală se recomandă spray-erea suprafețelor sârmelor de Ni-Ti cu tetrafluoreter

În cavitatea bucală devine rigid, iar memoria de curbură va fi restaurată

Nu se folosește un aparat de expansiune mai mult de 4 mm odată

Expansiunea este completă în 2 – 4 luni

Pot rămâne pe loc încă 2 – 3 luni pentru retenție pasivă

Dacă molarii sunt foarte rotați este necesar să se folosească înainte un aparat pentru derotarea molarilor (de exemplu Nitanium molar rotator 2)

Avantajele NPE sunt:

Răspuns fiziologic bun și stabilitate

Preprogramare pentru livrarea exactă a expansiunii și oprirea la acest nivel

Versatilitate în tratament: poate fi folosit pentru ancorare, rotarea molarilor vestibular sau distal

Aplicat fără proceduri de laborator

Nu necesită operații sau ajustări din partea pacientului

Poate influența direcția de creștere a maxilarului și a mandibulei

O comparație a celor două tipuri de expansiune maxilară, lentă și rapidă este prezentată sub forma unui tabel (tabelul I). Autorii au demonstrat că sutura poate prezenta o obliterare în timpul perioadei juvenile, dar un procent ridicat s-a întâlnit rar până în a treia decadă de viață. Ei au stabilit că dacă doar 5% din sutură e obliterată, acest aspect se poate fixa ca și limită pentru expansiunea maxilară rapidă, lucru care nu se întâmplă la pacienții sub 25 ani.

Tabelul I. Comparație între expansiunea lentă și rapidă

Concluziile legate de expansiunea maxilară rapidă și lentă sunt:

Ambele tehnici atât expansiunea maxilară rapidă cât și cea lentă sunt capabile să expansioneze maxilarul și să corecteze crossbite-ul posterior, precum și a deficitului de spațiu

Ideal trebuie să se realizeze în dentația temporară și în dentiția mixtă

Scopul lor este de a maximaliza expansiunea scheletală și de a minimaliza mișcarea dentară

Separarea suturii medio-palatine se obține 64% – 85% prin expansiunea lentă și 100% prin expansiunea rapidă

Bascularea vestibulară a molarilor mai accentuată în cazul expansiunii lente (în special cu expansoarele de Ni-Ti

Expansoarele de Ni-Ti au abilitatea corectării molarilor rotați mezio-lingual, expansoarele rapide nu, datorită rigidității.

Sipos laszlo caz clinic

REFERINȚE BIBLIOGRAFICE

Bishara SE, Jakobsen JR, Treader J, Nowak A. Arch width changes form 6 weeks to 45 years of age. Am J Orthod Dentofac Orthop 1997;111:401-409

Sillman JH. Dimensional changes of the dental arches: Longitudinal study from birth to 25 years. Am J Orthod 1964;50:824-842.

Lebret ML. Growth changes of the palate. J Dent Res 1962;41:1391-1404

Korn EL, Baumrind S. Transverse development of the human jaws between the ages of 8.5 and 15.5 years, studied longitudinally with use of implants. J Dent Res 1990;69:1298-1306.

Bjork A, Skieller V. Growth in width of the maxilla studied by the implant method. Scand J Plast Reconstr Surg 1974;8:26-33

Sandikcioglu M, Hazar S. Skeletal and dental changes after maxillary expansion in the mixed dentition. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1997, 111:321–327

Wertz R, Dreskin M. Midpalatal suture opening: a normative study. Am J Orthod 1977, 71:367–381

Haas AJ. Long-term posttreatment evaluation of rapid palatal expansion. Angle Orthod 1980, 50:189–217

Krebs AA. Midpalatal suture expansion studied by the implant method over a seven yearperiod. Trans Eur Orthod Soc 1964:131-42

Davis WM, Kronman JH. Anatomical changes induced by splitting of the midpalatal suture. Angle Orthod 1969;39:126-32

da Silva Filho OG, Boas MC, Capelozza F. Rapid maxillary expansion in the primary and mixed dentitions: a cephalometric evaluation. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1991, 100:171–179

da Silva Filho OG, Montes LA, Torelly LF. Rapid maxillary expansion in the deciduous and mixed dentition evaluated through posteroanterior cephalometric analysis. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1995, 107(3):268–275

Bishara SE, Staley RN. Maxillary expansion: Clinical implications. Am J Orthod Dentofac Orthop 1987; 91:3-14

Thorne NAH. Experiences on widening the median maxillary suture. Trans Eur Ortho Soc 1956; 31:279-90

Ladner PT, Muhl ZF. Changes concurrent with orthodontic treatment when maxillary expansion is a primary goal. Am J Orthod Dentofac Orthop 1995; 108:184-193.

Akkaya S, Lorenzon S, Ucem TT. Comparison of dental arch and arch perimeter changes between bonded rapid and slow maxillary expansion procedures. Eur J Orthod 1998, 20:255–261

Akkaya S, Lorenzon S, Ucem TT. A comparison of sagittal and vertical effects between bonded rapid and slow maxillary expansion procedures. Eur J Orthod 1999, 21:175–180

Adkins MD, Nanda RS, Currier GF. Arch perimeter changes on rapid palatal expansion. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1990, 97:194–199

Timms RJ. A study of basal movement with rapid maxillary expansion. Am J Orthod 1980, 77:500-507

Ricketts RM, Roth RH, Chaconas SJ, Schulhof RJ, Engel GA. Orthodontic diagnosis and planning. USA: Rocky Mountain Data Systems; 1982.

Frank SW, Engel AB. The effects of maxillary quad-helix appliance expansion on cephalometric measurements in growing orthodontic patients. Am J Orthod 1982, 81:378-89

McAndrew JR. The continuous force control system, Lancer Technical Report, Lancer Pacific, Carlsbad, CA, 1985.

Angell EH. Treatment of irregularity of the permanent or adult teeth. Dental Cosmos 1860, 1:540-544

Montagna L, Piras A, Montagna F, Lambini N. Storia Dell’ortodonzia -History Of Orthodontics Tagete – Archives Of Legal Medicine And Dentistry 2010

Basavaraj Subhashchandra Phulari. History Of Orthodontics Jaypee Brothers Medical Publishers Ltd. 2013

Falconi P, Nidoli G, Palladini F. Manuale Di Tehnica Ortodontica. Edizioni Martina,Bologna, 1994.

Sarver DM, Johnston MW. Skeletal Changes In Vertical And Anterior Displacement Of The Maxilla With Bonded Rapid Palatal Expansion Appliances. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1989, 95:462–466.

Sarver DM. Rapid Palatal Expansion-Another Perspective. Clinical Impressions. 1995, 4 (1): 2-12

Bishara SE, Staley RN. Maxillary expansion: clinical implications. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 1997, 91: 3-14

Isaacson RJ, Ingram AH. Forces produced by rapid maxillary expansion. Part II. Forces present during treatment. Angle Orthod. 1964, 34: 261-269

Isaacson RJ, Wood LJ, Ingram AH. Forces produced by rapid maxillary expansion. Design of the force measuring system. Angle Orthod. 1964, 34: 256-260

Petrén S, Bondemark L. Correction of unilateral posterior crossbite in the mixed dentition: a randomized controlled trial. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2008, 133(6):790-713

Ciambotti C, Ngan P, Durkee M, Kohli K, Kim H. A comparison of dental and dentoalveolar changes between rapid palatal expansion and nickel-titanium palatal expansion appliances. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2001, 119:11–20.

Arndt WV. Nickel titanium palatal expander. J Clin Orthod 1993; 27:129-137.

Andreasen GF. Treatment advantages using nitinol wire instead of 18-8 stainless wire with the edgewise bracket. Quint Int 1980; 12:43-51.

Ferrario V, Garattini G, Colombo A, Filippi V, Pozzoli S, Sforza C. Quantitative effects of a nickel-titanium palatal expander on skeletal and dental structures in the primary and mixed dentition: a preliminary study. Eur J Orthod. 2003, 25:401–410

Motoyoshi M, Hirabayashi M, Shimazaki T, Namura S. An experimental study on mandibular expansion: increases in arch width and perimeter. Eur J Orthod 2002, 24( 2):125-130

Motoyoshi M, Shirai S, Yano S, Nakanishi K, Shimizu N. Permissible limit for mandibular expansion. Eur J Orthod. 2005, 27(2):115-120

Knott VB. Longitudinal study of dental arch widths at four stages of dentition. Angle Orthod 1972;42:387-95.

Lemons J. Biomaterials, Biomechanics, Tissue Healing, and Immediate-Function Dental Implants. J Oral Implant. 2004, 30(5):318-324

Cardaropoli D, Gaveglio L. The influence of orthodontic mouvement on periodontal tissues level. Semin Orthod, 2007, 13: 234-245

Cattaneo PM, Dalstra M, Melsen B. The finite element method: a tool to study orthodontic tooth movement. J Dent Res, 2005, 5, 84: 428-433

Cattaneo PM, Dalstra M, Melsen B – Moment-to-force ratio, center of rotation, and force level: a finite element study predicting their interdependency for simulated orthodontic loading regimens – Am J Orthod Dentofacial Orthop, 2008, 5, 133: 681-689

Djeu G, Hayes C, Zawaideh S. Correlation between mandibular central incisor proclination and gingival recession during fixed appliance therapy. Angle Orthod, 2002, 72: 238-245

Dorobăț V, Stanciu D. Ortodonție și ortopedie dento-facială .Ed Med, 2009, 204-206.

APARATE PT CORECȚIA RETRUZIEI MANDIBULARE

Un important mod de tratament pentru a corecta malocluzia de Clasa a II-a se axează pe mecanica de stimulare a creșterii mandibulare. Acest tip de tratament se referă la terapia mandibulară funcțională ortopedică, cu scopul de a trata anomaliile asociate cu retrognația mandibulară.

Istoric

Conceptul de terapie funcțională sau de avansare a mandibulei nu este nou în stomatologie. În 1880, Kingsley scris despre “saltul ocluziei” și propulsia mandibulei. Totuși, în pofida vechimii principiului, aceste aparate funcționale au fost rar folosite în Statele Unite ale Americii până în anii 1970. În ultimii 30 de ani, a fost o evoluție graduală în privința folosirii aparatelor funcționale în practica ortodontică modernă, și anume alegerea tipului de aparat, momentul aplicării și nevoia de tratament ortodontic ”pre-ortopedic”.

Precum în majoritatea aspectelor ale ortodonției, există mai multe metode de a obține rezultatul dorit. Acest lucru se aplică și în cazul aparatelor funcționale, cu diferențe atât în materialul din care sunt construite, cât și design-urile lor. În literatura de specialitate sunt descrise o varietate de aparate, inclusiv activatorul, bionatorul, aparatul Frankel, aparatul Bimler, aparatul Herbst, aparatul de repozitionare mandibulară anterioară (MARA) și aparatul Twin-Block. Deși aceste aparate par diferite la prima vedere, toate lucrează pentru a obține o relație de Clasa I prin modificarea posturii mandibulei spre anterior în timpul creșterii osoase.

O parte din aceste aparate au fost descrise pe larg, în cadrul capitolului dedicat terapiei funcționale (capitolul 6), aici fiind descrise aparatul Herbst și Mara.

Întrebarea dacă mandibula poate fi modificată în lungime în comparație cu grupurile de control netratate, a fost adresată în numeroase studii experimentale. Pe lângă acestea, o serie de studii clinice a diferitelor aparate au fost derulate. Dupa cum s-a menționat, volumul de dovezi stiințifice arată că, în cazul indivizilor în creștere, creșterea mandibulei poate fi stimulată pe termen scurt. Unul din studiile riguroase al aparatelor funcționale, ce a analizat pacienți tratați de Rolf Frankel, a arătat o creștere reziduală în medie de 3 mm, nu 5-8 mm (echivalentă avansării chirurgicale a mandibulei). Efectul pe termen lung a lungimii mandibulei rămâne încă deschisă studiilor.

Întrebarea majoră este dacă sporirea creșterii mandibulei are sau nu, revelanță clinică. Graber și colaboratorii susțin că adaptările scheletale, combinate cu modificarile dentoalveolare, pot duce la corectare semnificativă a malocluziei de Clasei a II-a folosind una din varietatea de modalități de tratament cu aparate funcționale. Experiența lor a arătat că prin modificarea posturii mandibulei spre anterior într-o Clasa I sau Clasa a III-a, în timpul puseului de creștere ososă, mandibula va crește în acestă poziție “propulsată”, fără a determina migrarea anterioară a dinților maxilari. Printr-o alegere corectă de aparat funcțional, a momentului de tratament și a cooperării pacientului, se pot atinge scopul major de obținere a unei relații de Clasa I-a molară și canină.

Principil acțiunii. Toate aparatele funcționale au un aspect în comun: includ o modalitate de modificare a posturii mandibulei spre anterior, ca parte a întregului efect de tratament. Prezumtiv, această “alterare” a activității mușchilor din complexul cranio-facial duc în final la schimbări, atât scheletale, cât și ale relației dentare.

Aparatul Herbst.

Un aparat ce s-a dovedit satisfăcător în tratament malocluziei de Clasa a II-a în dentiția permanentă este aparatul Herbst, ce poate fix sau mobilizabil în funcție de tipul de ancoraj folosit. Studiile clinice ale design-urilor fixe si mobilizabile ale aparatului, indică producerea de adaptări scheletale și dentoalveolare. În general, aproape 50% din efectul tratamentului se datorează migrării dentare spre posterior și superior a dinților laterali. Efectul scheletal al tratamentului este produs printr-o stimulare pe termen-scurt a creșterii mandibulare (ex. 2.0 – 2.5 mm mai mult decât valoarea normală).

Istoric

Mecanismul original de “salt al ocluziei” a fost descris de către Herbst, design-ul cu inele a fost reintrodus in anii 1970 de către Pancherz și mai târziu modificat de Rogers. Design-ul ce incorporează coroane din oțel ca mecanism de ancoraj a fost advocat de Goodman și McKenna, Dischinger, Smith și Mayes.

Alcătuire

S-au folosit multe tipuri de aparate Herbst, ultima versiune cuprinde:

coroane de oțel pe molarii primi maxilari și premolari primi mandibulari (Figura 14-32 arată doar partea superioară al ansamblului).

un șurub de expansiune maxilară RME cu extensii palatinale la nivelul premolarilor.

Avantaje

nu există interferență cu ocluzia,

este simplu de inserat

îndepărtarea se realizează cu ușurință

Un design mobilizabil al aparatului Herbst a fost folosit cu succes în practică pentru câteva decenii.

Contraindicații

Aparatul Herbst nu a fost cel de elecție în pacienții cu dentație mixtă. Prin urmărirea timp de mai mulți ani dupa terminarea tratamentului cu Herbst a pacienților tratați inițial în dentație mixtă, înainte de aplicarea aparatului fix Graber și colab au observat un grad mare de recidivă. Această observație ce privește pacienții tratați cu Herbst în dentație mixtă se poate datora, într-o anumită parte, lipsa de a influența direct musculatura orofacială și posibil din pricina formei dinților deciduali. Dinții deciduali posteriori tind să fie relativ plați și astfel nu pot susține același tip de intercuspidare ocluzală cum apare în dentația permanentă.

Indicații

la pacienții cu creștere verticală excesivă și un unghi mandibular crescut

în dentația permanentă timpurie folosind aparatul Herbst,

la pacienții care nu au disfuncții neuro-musculare grave.

Dispozitivul MARA

Un alt aparat ce devine din ce în ce mai popular pentru corectarea malocluziilor de clasa a II-a este dizpozitivul de repoziționare anterioară sau MARA. Este un dispozitiv fix agregat la dinti fabricat pe coroane de otel inoxidabil aplicate de obicei pe molarii primi permanenti maxilari si mandibulari.

Indicații:

dentația mixtă și dentația permanentă tânără

Biomecanica aparatului

MARA acționează prin stoparea pacientului de a închide natural în relație de clasa a II-a. La închiderea mandibulei, brațle de extensie ale MARA interferează, determinând mandibula să fie poziționată anterior pentru intercuspidare. Efectul terapeutic anteroposterior al MARA este obținut atât prin modificări scheletale cât și dentare. Modificările scheletice indică faptul că MARA determină creșteri ale lungimii mandibulei dar exercită efecte neglijabile asupra maxilarului. În contrast, modificările dentare se datorează în principal distalizării molarilor maxilari, despre care se spune ca reprezintă aproximativ 75% din totalul corecției dentare. Mișcarea mezială a molarilor mandibulari însumeaza în jur de 25% din corecția dentară totală.
Datorită designului MARA, posibile mișcări dentare nedorite trebuie luate în considerare. În plan sagital se poate sesiza rotația distală a molarilor superior sau rotația mezială a molarilor inferiori. Aceste mișcări pot fi controlate prin încorporare de suport suplimentar în designul MARA (ex, un ATP sau un arc lingual). În sens vertical, o relativă intruzie a molarilor este frecvent observată consecutiv îndepărtării coroanelor din oțel inoxidabil. Acest fenomen este de scurtă durată, totuși, si adesea se autocorectează într-o scurtă perioadă de timp.

Dezavantaje

Cel mai mare dezavantaj în utlilizarea MARA este fracturarea dispozitivului și percepția inițială a pacientului de masiv, ceea ce poate o fi o problemă semnificativă.

Comparație între aparatul Herbst și MARA

Aparatul MARA determină efecte terapeutice similare, în general, cu cele ale dispozitivului Herbst, cu mici diferențe. În timp ce intruzia molarilor maxilari este o caracteristică specifică utilizării aparatului Herbst, acest aspect nu a fost sesizat la MARA. Deți s-a demonstrat faptul că ambele aparate MARA ți HERBST produc modificări semnificative în ceea ce privește controlul poziției orizontale a incisivilor mandibulari, s-a arătat că MARA produce mai puțină vestibularizare la nivelul incisivilor inferiori.

Jasper jumper

Eureka

REFERINȚE BIBLIOGRAFICE

McNamara Jr JA, Brudon WL. Orthodontics and dentofacial orthopedics. Ann Arbor, MI: Needham Press; 2001.

Freeman DC, McNamara Jr JA, Baccetti T, Franchi L. Longterm treatment effects of the FR 2 appliance of Fränkel. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2008;133:513–524.

Wieslander L. Long-term effect of treatment with the headgear-Herbst appliance in the early mixed dentition. Stability or relapse? Am J Orthod Dentofac Orthop. 1993;104:319–329.

Pancherz H, Fackel U. The skeletofacial growth pattern preand post-dentofacial orthopaedics. A long-term study of Class II malocclusions treated with the Herbst appliance. Eur J Orthod. 1990;12:209–218.

Faltin Jr K, Faltin RM, Baccetti T, et al. Long-term effectiveness and treatment timing for Bionator therapy. Angle Orthod. 2003;73:221–230.

Sugawara J, Asano T, Endo N, Mitani H. Long-term effects of chincap therapy on skeletal profile in mandibular prognathism. Am J Orthod Dentofac Orthop. 1990;98:127–133.

Graber LW. Chin cup therapy for mandibular prognathism. Am J Orthod. 1977;72:23–41.

Graber TM. Personal communication. 1975.

Melsen B. Palatal growth studied on human autopsy material. A histologic microradiographic study. Am J Orthod. 1975;68:42–54.

Melsen B, Melsen F. The postnatal development of the palatomaxillary region studied on human autopsy material. Am J Orthod. 1982;82:329–342.

Wendling LK, McNamara Jr JA, Franchi L, Baccetti T. Shortterm skeletal and dental effects of the acrylic splint rapid maxillary expansion appliance. Angle Orthod. 2005;75: 7–14.

Wertz RA. Changes in nasal airflow incident to rapid maxillary expansion. Angle Orthod. 1968;38:1–11.

Haas AJ. Personal communication. 1992.

Fränkel R. Guidance of eruption without extraction. Trans Eur Orthod Soc. 1971;47:303–315.

Fränkel R. Decrowding during eruption under the screening influence of vestibular shields. Am J Orthod. 1974;65:372–406.

O’Grady PW, McNamara Jr JA, Baccetti T, Franchi L. A Long-term evaluation of the mandibular Schwarz appliance and the acrylic splint expander in early mixed dentition patients. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2006;130: 202–213.

APARATE EXTRAORALE

Tracțiunea extraorală

Cea mai uzuală abordare pentru tratamentul prognației maxilare este tracțiunea extraorală. Punctul de aplicare al forței este intraoral sau uneori poate fi și extraoral, în timp ce punctul de sprijin se află în afara cavității ucale. Aparatele de tracțiune extraorală pot fi împărțite în două tipuri: masca facială si headgear-ul (dispozitivul cranio-cervical de tracțiune).

Aparatul Headgear???????????????? Trebuie ravăzut

Istoric

Acest tip de aparat este unul dintre cele mai utilizate, începuturile ei datând încă din secolul al nouăsprăzecelea.

Principiul de acțiune este cel de a limita creșterea maxilară precum și stimularea deplasării distale a molarilor superiori. Datorită controlului eficient al forțelor, versatilitatea acestui aparat crește, putându-se dezvolta și alte efecte de genul extruziei molare. Numeroase studii clinice au demonstrat că acest timp de aparat poate preveni avansarea maxilară. Tracțiunile cervicale pot, de asemenea, să crească dimensiunea verticală prin extruzia dinților posteriori. Problema majoră ridicată însă de acest aparat o reprezintă gradul de cooperare al pacienților.

Direcția forței extraorale poate fi modificată în funcție de amplasarea unităților de ancorare. De exemplu, masca facială cu tracțiune înaltă se utilizeaza în cazul în care se dorește minimalizarea sau evitarea creșterii verticale. În acest caz, masca facială se ancorează în zona occipitală pentru a produce o forță cu o componentă verticală mai mare. Ca un aparat de ghidare a creșterii, masca cu tracțiune înaltă poate să diminueze dezvoltarea verticală a maxilarului, permițând astfel rotația anterioară a madibulei și stimulând creșterea orizontală a acesteia. Masca facială poate fi ancorată simultan printr-o tracțiune cervicală si una occipitală, combinație denumită frecvent tracțiune dreaptă sau masca facială combinată. (straight-pull sau combination facebow). Direcția forței (joasă, orizontală sau înaltă) este determinată în parte de dimensiunea verticală de ocluzie a pacientului dar și de obiectivele terapeutice.

Alcătuire

Forțele produse de tracțiunea extraorală pot fi atașate anterior la arc printr-un cârlig în formă de J. Incisivii superiori proclinați pot fi retrudați folosind fie o mască straight-pull, fie o mască cu tracțiune înaltă combinată cu cârlige J atașat anterior la arc sau un arc de închidere susținut de headgear. Headgearul cu cârlige J se utilizează pentru a potența mecanica arcurilor prin controlul forțelor încorporate în arc (torque, intruzie).

Masca facială este atașată de niște tubușoare de pe inelele primilor molari, în timp ce headgear-ul se atașează direct de arc sau de niște auxiliare conectate la arc.

Masca faciala cu tractiune cervicala (joasa) se utilizeaza in cazul pacientuor cu o dimensiune verticala faciala redusa. Partea interioara este ancorata la niste tubusoare plasate pe fata vestibulara a inelelor cimentate pe primii molari superiori. Partea exterioara este legata de un elastic care se intinde in zona cervicala si se ancoreaza de partea dorsala a gatului. In mod uzual partea externa se situeaza deasupra planului de ocluzie (15-20 grade) astfel incat forta sa treaca prin centul de rezistenta pentru a preveni tippingul distal al molarilor in timpul tratamentului.

Indicații

În mod normal toate sistemele cu tracțiune extraorală descrise anterior restricționează mișcarea normală de înaintare și coborâre a maxilarului, dar pot de asemenea să ajute la retruzia dentiției maxilare și mandibulare. Aceste sisteme sunt indicate în condițiile unei protruzii maxilare scheletale, protruzii maxilare dento-alveolare dar și protruzie mandibulară dento-alveolară.

Forța extraorală este metoda cea mai eficientă și simplă de a obține corect distalizarea molarilor. Forța este aplicată direct dinților care trebuie deplasați, astfel încât restul dinților care se află în poziții corecte nu sunt afectați de forțe secundare. Forța aplicată ar trebui să fie cât mai constantă posibil pentru o mișcare dentară eficientă, dar și destul de mică pentru că este aplicată doar pe doi dinți. Headgear-ul trebuie purtat cât mai mult, cel puțin 14-16 ore/zi, acesta reprezentând un dezavantaj. Forța necesară este de aprozimativ 100 de grame pe fiecare parte. Dinții se vor deplasa cam 1 mm pe lună, astfel încât un copil cooperant ar trebui să poarte aparatul cam 3 luni pentru a obține o corectie de 3 mm, deplasare necesară în acest tip de tratament.

Masca Delaire

Istoric

Masca Delaire este un dispozitiv extra-oral care a fost modificat de Petit și care, în prezent este disponibil sub forma prefabricată.

Indicații

Masca facială ortopedică beneficiază de cea mai vastă aplicare și produce cele mai dramatice rezultate într-un timp scurt. Este folosită pentru majoritatea pacientilor cu anomalie de clasa a III-a surprinși în dentiția mixtă timpurie sau dentiția temporară târzie. Efectele produse de masca facială sunt încorporate în viitoarea creștere cranio-facială a pacientului care are loc pe o perioadă lungă de timp. Acest sistem este indicat în toate problemele contribuitoare la malocluzia de clasa a III-a:

retruzia scheletală a maxilarului,

retruzia dento-alveolară a maxilarului,

prognatismul mandibular

la pacienții cu anomalie de clasa a III-a în dezvoltare, fără a deosebi etiologia malocluziei.

Alcătuire

Masca facială ortopedică are trei componente de bază: masca facială, gutiera maxilară cimentată si elasticele. Masca facială este compusă dintr-o pelota frontală și o pelotă la nivelul bărbiei care sunt conectate printr-o tijă de oțel groasă. La această tijă este conectat un arc care are atașat benzi de cauciuc pentru a produce tracțiuni elastice către anterior și în jos a maxilarului. Poziționarea pelotelor și a arcului poate fi ajustată strângând sau slăbind setul de șuruburi de pe fiecare parte a dispozitivului. Petit a recomandat o serie de dispozitive intra-orale, atât fixe cât și mobilizabile, pentru a se putea ancora elasticele, însă, cea mai bună soluție o reprezintă un dispozitiv de expansiune maxilară cimentat.

Biomecanica și efectele măștii Delaire

Masca Delaire combinată cu un dispozitiv maxilar de ancoraj (disjunctor ancorat pe gutiere cimentat), care deblochează ocluzia poate produce următoarele efecte:

Corectarea discrepanței ocluzale și a rapoartelor, efect care este imediat și de obicei asociată pacienților cu pseudo clasa a III-a

Protruzie maxilară scheletală cu avansarea maxilarului cu 1-2 mm

Avansarea dinților la nivelul maxilarului

Înclinarea linguală a incisivilor inferiori, în special la pacienții cu un crossbite anterior preexistent

Redirecționarea creșterii mandibulare în jos și în spate, rezultatul creșterii etajului facial anterior inferior.

Primul pas în terapia cu masca Delaire este fabricarea și cimentarea disjunctorului pe gutiere. Disjunctorul este activat ¼ mm o dată pe zi la culcare, până când expansiunea maxilarului a atins dimensiunea dorită. La pacienții la care nu se dorește creștere transversală a maxilarului, disjunctorul este totusi folosit între 8 și 10 zile pentru a rupe sistemul sutural maxilar și a determina protracția maxilarului. Tratamentul cu masca facială este inițiat, fiind folosite o secvență de elastice cu forță crescătoare: 200, 350, 600 g pe o parte în perioada desfacerii suturii. Ideal masca este puratată 20 ore pe zi, de la 4 până la 6 luni și apoi va fi purtată noaptea pentru o perioadă adțională de timp.

Etapa ideală a dezvoltării dentare pentru a începe terapia cu masca facială este erupția incisivului central superior permanent. De obicei, incisivii inferiori au ajuns deja la planul de ocluzie. Realizarea unei suprapuneri pozitive orizontale și verticale ale incisivilor în timpul tratamentului, este esențială în asigurarea unui mediu care va ajuta la menținerea corecției antero-posterioare ale malocluziei de clasa III-a. La pacienții cu clasa a III-a ușoară până la moderată, un overjet pozitiv de 4-5 mm trebuie obținut până în momentul întreruperii purtării măștii. Se anticipeaza ca în perioada imediat posttratament va avea loc o regresie a overjetului.

După îndepărtarea măștii și a aparatului de expansiune, contenția se poate face utilizând o varietate de aparate, incluzând și o plăcuță pentru contenție, un aparat Frankel de tip III sau o bărbiță.

Deoarece masca facială este purtată în dentiția mixtă timpurie, până la faza finală sau până la începerea tratamentului cu aparat fix, va trece o perioadă mai îndelungata de timp, perioadă în care pacienții trebuie monitorizați până ce creșterea facială este completă.

Bărbița ortopedică și capelina

Cea mai veche abordare ortopedică a tratamentului malocluziei de clasa a III-a este bărbița. Efectele acestui aparat au fost investigate complet, majoritatea studiilor fiind făcute pe populația asiatică datorită incidenței crescute a malocluziei de clasa III-a la aceste grupuri.

Clasificare

Deși există o mare varietate de bărbițe disponibile pe piața ortodontică, aceste aparate pot fi divizate în 2 tipuri: bărbița cu tracțiune occipitală (occipital-pull) folosită în cazurile cu prognatism mandibular, și bărbița cu tracțiune vertical (vertical-pull) folosită la pacienții cu unghiuri mandibulare deschise și cu înălțime facială anterioară mărită.

Alcătuire

Este dificil de obținut o forță pur verticală asupra mandibulei datorită problemelor întâlnite în ancorarea aparatului la nivel cranian. Una dintre cele mai usor de folosit clinic dintre barbitele cu forta verticala este cea cu o curea captusita care se extinde coronar si este prinsa de partea posterioara a capului printr-o curea din material. Un alt tip de barbita cu capelina care produce o directie verticala a fortelor, este formata dintr-o capelina din material care se curbeaza dupa forma capului si este prinsa posterior cu doua benzi orizontale.

O banda la nivelul gatului asigura de asemenea mentinerea aparatului pe capul pecientului. Acest design particular este folositor pacientilor a caror ancoraj ;a nivel cranian este dificil de obtinut. Oricare dintre aceste modele poate fi modificat in continuare prin fabricarea unei variante din acrilat. Daca se personalizeaza, atasamentul carligului poate fi plasat mai spre posteriorul barbitei, mai aproape de nivelul gatului, producand o forta verticala mult mai eficace.

Bărbița cu tracțiune occipitală

Este utilizată frecvent în tratamentul malocluziei de clasa III-a, fiind indicat la pacienții cu prognatism mandibular ușor până la moderat. Succesul tratamentului este mai mare la pacienții cu dentiție temporară sau mixtă, la care testul de retropulsie mandibulară este pozitiv (pot aduce incisivii aproape de poziția cap la cap în relație centrică). Acest tratament este folositor în special pacienților cu înălțimea facială anterioară micșorată (hipodivergenți), deoarece acest tratament poate duce la creșterea înălțimii faciale.

Biomecanica

Dacă forța aplicată bărbiei este plasată sub nivelul condiluilui, forța aparatului poate duce la o rotație în jos și în spate a mandibulei. Dacă nu se doreste deschiderea unghiului mandibular, forța ar trebui direcționată la nivelul condilului pentru a ajuta oprirea creșterii mandibulare. Folosirea dispozitivului Hickham combinat cu o bărbiță puternică permite producerea unor vectori variabili ai forței asupra mandibulei.

Bărbița cu tracțiune verticală

Acest tip de tracțiune extraorală poate fi folosită nu doar pacienților cu anomalii de clasa III-a, ci și celor cărora nu este indicată o creștere a dimensiunii verticale anterioare.

Biomecanica aparatului

Dacă nu este dorită creșterea înalțimii faciale anterioare, se poate folosi bărbița cu forță verticală. Pearson a demonstrat că folosirea acesteia poate duce la scăderea unghiului mandibula, respectiv creșterea înălțimii faciale posterioare, în comparație cu pacienții aflați în creștere dar netratați.

Una din cele mai frecvente întrebări din cadrul tratamentului cu barbiță și capelină este dacă creșterea mandibulei va fi întârziată sau nu, în timpul folosirii acesteia. Sakamoto și coautorii precum și Wendell și coautorii au observat încetiniri în creșterea mandibulei pe timpul tratamentului. Cu toate astea, Mitani si Fukazawa nu au descoperit diferențe în ceea ce privește creșterea mandibulară în anomaliile de clasa a III- a la pacienții care au început tratamentul în perioada adolescenței, comparativ cu grupele de control. În plus, într-un studiu recent despre adaptarea pe termen lung la bărbiță și capelină, Sugawara si Mitani au remarcat că acest tratament modifică rareori caracteristicile prognatismului mandibular anatomic, pe termen lung. Însă, autorii au observat modificări în creșterea verticală mandibulară. Graber a raportat că într-un grup de pacienți tineri, cu malocluzie de clasa a III- a, creșterea mandibulară orizontală predominantă a fost redirecționată în plan vertical, indicând că bărbița și capelina pot produce o creștere a înălțimii faciale anterioare a etajului inferior, corectând în același timp malocluziile anteroposterioare.

Concluzii:

bărbița și capelina prezintă eficiență mai mare atunci când sunt utilizate în cazurile de dificultate mică spre medie

cu cât tratamentul este mai precoce, cu atât sunt mai bune rezultatele lui

chiar și pacienții compensați au nevoie de monitorizare la interval de 4-6 luni până la încheierea creșterii mandibulare.

Caz clinic pac carei

REFERINȚE BIBLIOGRAFICE

Guest SS, McNamara Jr JA, Franchi L, Baccetti F. Improving Class II malocclusion as a side-effect of rapid maxillary expansion: a prospective clinical study. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2010.

McNamara Jr JA, Sigler LM, Franchi L, et al. Changes in occlusal relationship in mixed dentition patients treated with rapid maxillary expansion: a prospective clinical study. Angle Orthod. 2010;80:230–238.

Dellinger EL. A preliminary study of anterior maxillary displacement. Am J Orthod. 1973;63:509–516. division 1 malocclusion. Angle Orthod. 1948;21:44–56.

Craig CE. The skeletal patterns characteristic of Class I and Class II, division 1 malocclusions, in normalateralis. Angle Orthod. 1951;21:44–56.

Blair ES. A cephalometric roentgenographic appraisal of the skeletal morphology of Class I, Class II, division 1 and Class II, division 2 (Angle) malocclusion. Angle Orthod. 1954;24:106–119.

Moyers RE, Riolo ML, Guire KE, et al. Differential diagnosis of Class II malocclusions. Part 1. Facial types associated with Class II malocclusions. Am J Orthod. 1980;78:477–494. versus orthodontics. J Am Dent Assoc. 1967;75: 1145–1166.

Sakamoto T, Iwase I, Uka A, Nakamura S. A roentgenocephalometric study of skeletal changes during and after chin cup treatment. Am J Orthod. 1984;85:341–350.

Delaire J. Confection du masque orthopedique. Rev Stomat Paris. 1971;72:579–584.

Delaire J, Verson P, Lumineau JP, et al. Quelques resultats des tractions extra-orales a appui fronto-mentonnier dans le traitement orthopedique des maloformations maxillo mandibulaires de Class III et des sequelles osseuses des fente labio-maxillaires. Rev Stomat Paris. 1972;73: 633–642.

APARATE DE CONTENȚIE

Contenția reprezintă o etapă a tratamentului ortodontic căreia se dă din ce în ce mai multă importanță, și pe bună dreptate. Majoritatea pacienților și medicilor ortodonți doresc să păstreze rezultatele tratamentului complex și îndelungat, fiind deci nevoie de planificarea minuțioasă și completă a etapei de conțenție. Contenția, este, deci o etapă pasivă ce constă în menținerea stabilității rezultatelor obținute prin tratamentul ortodontic.

Casificarea metodei de contenție poate fi făcută astfel:

Contenția naturală

Contenția artificială (cu dispozitive diverse):

definitivă

provizorie

Tipuri de aparate de contenție

Aparatele folosite pentru contenție, numite și retainerea pot fi fixe și mobile. Acestea pot fi confecționate fie pentru arcada superioară, fie pentru arcada inferioară. Ele sunt folosite frecvent și împreună, la același pacient. Deși aparatele mobile inferioare (active) nu au rezultate remarcabile pe arcada inferioară, retainerele fixe se pretează cu succes pentru aceasta zonă. Acest fapt se datorează pasivității acestor dispozitive, proprietate tradusă prin lipsa de forțe active care să producă dislocări. Forțele active produc de obicei dislocări ale aparatelor mobile inferioare din cauza lipsei unei bune retenții pe arcada inferioară.

Contraindicațiile contenției

Ideal este ca toți pacienții care au fost tratați ortodontic cu aparate fixe să beneficieze de metode de contenție pentru o perioadă minimă de 1 an. Există totuși cazuri în care acestea să fie nerecomandate sau chiar contraindicate precum:

pacienți la care tratamentul ortodontic a fost întrerupt din motive de igienă orală;

pacienți la care aparatele ortodontice active au suferit deteriorări frecvente, iar tratamentul a fost întrerupt timpuriu.

În aceste circumstanțe se așteaptă ca pozițiile dentare să fie foarte instabile. Nu există deci niciun motiv pentru a se încerca imobilizarea dinților din moment ce stabilitatea lor nu va crește. Mai mult pacientul poate beneficia dacă ocluzia are și mai multe contacte interdentare. De exemplu dinții laterali antagoniști vor profita de libertatea ocluzală pentru a erupe spre un plan de ocluzie fiziologic, deci un retainer ar putea împiedica o așa deplasare spontană dorită. În mod similar un retainer poate împiedica o reducere fiziologică a unor spații inestetice.

Alte cazuri unde contenția este contraindicată sunt:

pacienți cu demineralizări sau carii semnificative formate în jurul sau sub dispozitivele ortodontice;

pacienți ce nu s-au prezentat la controale regulate nici pe parcursul tratamentului ortodontic activ. Aceștia nu vor putea fi ținuți sub observație în mod corespunzător și riscul compromiterii sănătății orale este mare.

Alți pacienți se pretează pentru purtarea unui retainer, dar pe parcursul perioadei indicate ei se pot sustrage controalelor regulate la fel cum unii pacienți abandonează de timpuriu un tratament ortodontic activ.

Contenția „naturală”

Această terminologie este folosită în cazurile în care nu este necesară o metodă de contenție. Un asemenea caz este cel în care un incisiv a făcut un salt ocluzal și prezintă un overbite suficient care să mențină corecția (cel puțin 2 mm)( figura 1).

Figura 1. Angrenaj invers frontal tratat cu aparat mobilizabil. Rezultatul prezintă contenția naturală

Aparate de contenție mobile

Există trei tipuri principale de retainere mobile:

Placa de tip Hawley (sau variații ale acestuia) și

Gutierele termoplastice (vacuum-formed retainers sau VFR)

Activatorul AHP

Plăcuța de tip Hawley

Concepută în 1920 ca un aparat mobilizabil, plăcuța Hawley a devenit una dintre cele mai utilizate aparate de contenție (figura 2). Capacitatea de a determina deplasări dentare minore a făcut din acest aparat un preferat al ortodonților secolului nouăsprezece, cu atât mai mult cu cât era nevoie de închiderea spațiilor restante ca urmare a folosirii inelelor pe toți dinții, înainte de introducerea sistemelor adezive. Un alt avantaj major l-a constituit posibilitatea încorporării unei zone acrilice retroincisive foarte utilă în cazurile de ocluzie adâncă.

Figura 2. Plăcuța Hawley (www.hawleyretainer.com)

Elemente componente.

Plăcuța Hawley clasic cuprinde:

croșete Adams pe primii molari superiori (0,7 mm ss) sau croșete cervico-alveolare

arc vestibular standard de la caninul stâng superior la caninul drept superior (0,7 mm ss);

pot fi încorporate și pintenti pe suprafața ocluzală a molarilor secunzi (dacă au erupt) pentru a le preveni supra-erupția. Ele sunt importante atunci când aparatul este purtat fără întrerupere pentru orice perioadă de timp.

placă palatinală acrilică

Un design identic poate fi realizat și pentru arcada inferioară. Cu toate acestea în practica curentă se folosesc variații ale acestui design. Ele au ca scop depășirea unor neajunsuri ale design-ului standard.

Plăcuța Hawley prezintă câteva caracteristici :

toate retainerele de acest tip au o placă palatinală cu un arc vestibular adaptate dinților;

atât componentele de sârmă, cât și cele de acrilat necesită prelucrare directă pe modelul de lucru al pacientului, manoperă realizată de un tehnician;

necesită mai mult timp pentru realizare și sunt mai scumpe decât retainerele formate prin vacuum;

Avantaje:

nu acoperă suprafețele ocluzale ale dinților, deci pot permite deplasări în sens vertical dacă ele sunt în continuare necesare continuării tratamentului activ;

mențin eficient reducerea overjetului deoarece acționează ca o barieră de-a lungul fețelor vestibulare ale incisivilor superiori;

pot fi purtate în timpul procesului de masticație. Acest detaliu este important dacă retainerul de tip Hawley este folosit și pe post de proteză parțială, înlocuind un dinte absent pe parcursul tratării unui caz restaurativ ortodontic.

Dezavantaje:

nu sunt intim adaptate anterior. Retenția și adaptarea pot fi îmbunătățite, dar nu le pot egala pe cele ale VFR;

mai scumpe și mai consumatoare de timp de fabricare decât VFR;

ineficiente în a împiedica mișcările dentare verticale, cerință a unor tratamente mai complexe realizate cu aparate ortodontice fixe;

mai puțin eficiente decât retainerele fixe în menținerea închiderii de spații interdentare ( cazuri de hipodonție sau cu diasteme).

Plăci Hawley modificate

Utilizarea pelotei acrilice pe arcurile vestibulare. În practică se pot încorpora pelote acrilice fine și transparente în ambele curburi ale arcului vestibular. Astfel acrilatul încadrează arcul cu 2 mm de fiecare parte. Căptușirea se întinde între fețele meziale ale celor doi canini superiori și transformă arcul într-o atelă acrilică adaptată intim: incisivii superiori și fețele meziale ale caninilor sunt înconjurate astfel pe de o parte de placa palatinală, iar pe cealaltă parte de masa acrilică. Această adiție la design nu îmbunătățește doar adaptarea, ci și retenția dispozitivului Hawley (figura 3).

Figura 3. Plăcuță Hawley cu pelota anterioara pe arcurl vestibular

Modificarea wrap-around Această variație poate fi folosită împreună cu pelota acrilică. În locul arcului vestibular cu buclă în U ce trece planul ocluzal mezial de premolari este folosit un arc ce atinge toate suprafețele vestibulare ale dinților și care este extins și curbat în jurul feței distale a ultimului molar erupt, la nivel gingival. Nicio parte a arcului vestibular nu traversează planul ocluzal la nivelul unei extracții anterioare. Se evită astfel riscul redeschiderii unui spațiu postextracțional.

Acest design cunoscut și sub denumirea de retainer wrap-around Begg oferă însă o retenție mai slabă. Din acest motiv unii specialiști încurajează croșetele Adams pe molarii primi de care se solidarizează arcul vestibular. Și această modificare poate fi însoțită de pelote acrilice. Se obține astfel delimitarea anterioară, posterioară și laterală a întregii arcade, fără traversarea firului de sârmă peste vechile spații postextracționale, fapt ce împiedică redeschiderea acestora.

Proba retainerelor mobile

Când dispozitivul este primit de la laborator, se verifică satisfacerea unor cerințe de bază:

dacă este respectată fișa de laborator;

dacă dispozitivul se adaptează corect pe model;

dacă modelul nu prezintă defecte care sa afecteze retainerul.

Nu întotdeauna se poate realiza proba aparatului pe model deoarece acesta poate fi distrus la îndepartarea dispozitivului de pe model.

Dacă toate cerințele de mai sus sunt respectate se verifică marginile retainerelor care nu trebuie sa fie tăioase și se constată orice plus de acrilat care ar putea jena pacientul.

Proba în cavitatea bucală a dispozitivelor Hawley

Aparatul trebuie să să se adapteze intim pe dinți, fără spații evidente între arcul vestibular și dinți, sau între pelota acrilică (dacă este folosit) și dinți. În cele ce urmează vor fi prezentate câteva probleme care pot să apară în timpul probei aparatelor mobile de contenți, precum și posibilele rezolvări ale acestora.

Dispozitivul este prea larg

Dacă retainerul se adaptează corect, dar este prea larg există două soluții simple:

se folosesc clești Adams pentru a strânge croșetele Adams așa încât sa se insinueze mai profund. Fiecare braț este ținut ferm de porțiunea cea mai vestibulară și îndoit așa încât capetele să se insinueze mai profund.

ca o soluție alternativă sau în completarea celei menționate anterior se poate adapta și arcul vestibular acolo unde el este mai larg.

se rebazează plăcuța prin metoda directă, în cabinet.

Dispozitivul nu se adaptează complet

Dacă sunt realizate corect, acest tip de retainer ar trebui să se adapteze complet. O nepotrivire poate apărea dacă adaptarea nu a fost corect realizată la nivelul coletelor dentare. În această situație se recomandă prelucrarea zonei premolare sau molare. Trebuie verificat cât de ocluzal ajunge marginea acrilică. Dacă este împiedicată așezarea completă a dispozitivului, acrilatul din zona coletelor respective va fi frezat cu o freză pentru acrilat așa încât marginea să se ridice până la jumătatea fețelor palatinale ale premolarilor și a primilor molari.

Un alt motiv pentru care dispozitivul nu se poate așeza corect este pătrunderea acrilatului de-a lungul croșetelor la nivelul punctelor de contact. În acest caz se pot folosi clești Adams pentru a ciupi orice plus de acrilat. Modificările aduse acrilatului se recomandă să se facă în afara cavității orale.

Dispozitivul nu se adaptează

Dacă un dispozitiv nou nu se adaptează în ciuda modificărilor prezentate anterior, se efectuează din nou proba pe model. Dacă se adaptează corect pe model, dar nu și în cavitatea bucală înseamnă că unul sau mai mulți dinți s-au deplasat de la momentul amprentării sau amprenta a fost incorect realizată sau s-a deformat. În ambele situații se reiau toate etapele, începând cu amprentarea.

Plăcuța Hawley

1.2 Gutiere termoplastice de contenție

Gutierele termoplastice reprezintă coroane solidarizate între ele, formate din acrilat tranpsarent și adaptate intim la suprafețele dentare (figura 4). Aceste aparate reprezintă atât elemente de contenție cât și aparate excelente folosite pentru etapa de finisare. Confecționarea gutierelor temoplastice necesită echipament special deoarece necesită încălzire, vacuum și sincronizare atentă. Specifică este aparatura termoformatoare cu vacuum cu motor în două etape ce se presupune că ajută la obținerea unui maximum de adaptare.

Figura 4. Gutieră termoplastică

Indicațiile folosirii acestui tip de retainer sunt în special în cazul pacienților cu anomalii de clasa a III-a tratată, în timp ce este contraindicată în anomaliile verticale cu ocluzie deschisă, putând determina în aceste cazuri deschiderea ocluziei.

Avantaje:

ieftine și rapid de realizat în comparație cu costul și timpul de confecționare a unui dispozitiv Hawley;

ușor de înlocuit dacă se deteriorează;

preferate de pacienți datorită esteticii superioare;

folosite cu succes în menținerea reducerii overjetului deoarece acționează ca o bandeletă de-a lungul incisivilor superiori;

sunt foarte utile în cazul pacienților cu reflex de vomă deoarece nu acoperă palatul

Studiile arată că VFR sunt mai eficiente în menținerea alinierii grupului frontal decât dispozitivele Hawley, atât superior cât și inferior. Diferența apare după cel puțin 6 luni și este vizibilă chiar dacă aparatul Hawey a fost căptușit vestibular cu acrilat. Această diferență a fost observată doar marginal pe grupul frontal superior.

Dezavantaje:

acoperă fețele ocluzale dentare, deci împiedică mișcările verticale necesare uneori după tratamentul activ;

nu mențin cu succes poziția în sens vertical obținută în urma tratamentelor complexe realizate cu ajutorul aparatelor ortodontice fixe;

nu sunt la fel de eficiente ca retainerele fixe în menținerea închiderii unor spații interdentare cauzate de hipodonție sau diasteme;

nu se poartă în timpul alimentației deoarece se uzează rapid.

Confecționarea este relativ simplă. Practic se aplică o folie plastică peste modelul de lucru al pacientului pentru care se confecționează gutiera. Există mai multe tipuri de folii în funcție de grosimea și proprietățile necesare. Grosimea poate varia între 0,5 și 0,3 mm, cu grade diferite de opacitate. Durabilitatea lor este influențată cu 1-2 ani. Timpul de încălzire este și el influențat de grosimea foliei putând varia între 20-50 s. Modelul de lucru trebuie realizat dintr-un material foarte dur și rezistent. Folia este încălzită în vacuum peste model așa încât este nu doar încălzită, ci și mulată peste model. După obținerea adaptării dorite vacuumul si încălzirea sunt oprite. Peste folia adaptată se folosește un spray de răcire. Se împiedică astfel subțierea foliei mai mult decât este necesar și se asigură o mai bună adaptare prin fenomenul de contracție. După răcirea completă, marginile gutierei sunt adaptate grosier și gutiera este îndepărtată cu grijă de pe model. Gutiera poate fi finisată complet după îndepărtarea de pe model, așa încât marginile ei să fie la nivelul gingiei vestibulare și linguale/palatinale. Marginile tăioase sunt rotunjite cu ajutorul frezelor pentru acrilat și prin lustruire. Indicațiile pentru labratorul de tehnică dentară sunt transmire prin intermediul unei fișe pe care se desenează marginile viitoarei gutiere. De cele mai multe ori gutiera va cuprinde toți dinții superiori sau inferiori, inclusiv molarii secunzi.

Gutiere modificate

Principalele modificări ce pot apărea la aceste tipuri de retainere sunt cele care includ protezări unidentare, de exemplu în cazul hipodonției sau în urma avulsiei traumatice. Modificarea adusă poate fi foarte estetică, dar dacă pacientul se alimentează purtând gutiera, aceasta se va deteriora în scurt timp. Pe de o parte este total contraindicată purtarea gutierei în timpul alimentației și din cauza riscului ridicat de carie si eroziune, retainerul asigurând contactul îndelungat al substanțelor cariogene dulci și acide cu dinții

Proba gutierelor termoplastice

Dispozitivul trebuie să se adapteze complet în jurul dinților și să nu sară atunci când este împins pe dinți. Marginile gutierei trebuie să se extindă până la nivel gingival, vestibular și oral, la ambele arcade. Acest tip de retainere se adaptează de obicei foarte intim și pacientul trebuie avertizat de acest aspect înaintea probei în cavitatea orală.

La fixarea în loc a gutierei se observă și verifică mai multe aspecte. Dacă apasă pe gingie provocând ischemie locală (gingia se albește), retainerul se îndepărtează și lărgește puțin deoarece poate produce disconfort și durere pacientului. Marginile se pot decupa cu foarfece și finisa cu o freză montată la piesa dreaptă. Dacă trebuie lărgită suprafața internă a gutierei ea se lărgește prin frezare atentă așa încât să nu apară perforații.

Odată ce gutiera este așezată pe dinți se întreabă pacientul dacă simte unele zone mai strânse decât altele, chiar dacă nu produc neaparat durere. Dacă există astfel de zone se continuă cu adaptarea. Se verifică din nou și gingia. Dacă apar zone ischemice albite se continuă și în zonele respective adaptarea. Dacă în ciuda încercărilor de a rezolva aceste probleme retainerul tot nu se adaptează corect, înseamnă că unul sau mai mulți dinți s-au deplasat din momentul amprentării sau amprenta a fost incorect realizată sau s-a deformat. În ambele situații se reiau toate etapele, începând cu amprentarea.

Gutiera dna truta

1.3 Retainere fixe

Retainerele ortodontice fixe sunt folosite în situațiile în care este nevoie de o contenție îndelungată precum și în cazul în care se presupune un anumit grad de recidivă intraarcadică (figura 5).

Figura 5. Retainer fix-aspect intraoral

Indicațiile pot fi sintetizate astfel:

incisivi inferiori rotați și înghesuiți înainte de tratamentul ortodontic

pacienți adolescenți sau adulți

creștere osoasă restantă

păstrarea diastemelor închise ortodontic, chiar și după frenectomii

păstrarea spațiului protetic necesar aplicării reconstituirilor pe implante sau punților dentare

Contraindicația majoră este în cazul pacienților cu igienă deficitară, întrucât aceste retainere îngreunează igiena și folosirea aței dentare.

Sârma folosită pentru confecționarea retainerelor fixe poate fi:

fir torsadat de SS

sârmă rotundă pe secțiune

Cele mai multe retainere fixe sunt realizate din fir torsadat de SS. Acesta este format din mai multe fire de SS foarte fine care se întrepătrund pentru a forma un arc individual subțire. Diametrul acestor fire individuale poate varia. În general un fir împletit rotund pe secțiune folosit pentru contenție are o grosime medie cuprinsă între 0,0175 și 0,022 inch.

Retainerele de acest tip se întind de obiei de la canin la canin și sunt cimentate pe fiecare dinte în parte (pe arcada superioară, cea inferioară sau ambele). În cazul extracțiilor de premolari primi retainerul poate să se extindă până la nivelul premolarilor restanți (figura 6). Firul împletit are o ușoară flexibilitate, permițând mișcările fiziologice ale dinților pe care îi fixează. Această proprietate face ca dezlipirea firului să fie rară în comparație cu cea a retainerelor fixe folosite în trecut realizate din fir de sârmă unic cu diametru mic.

Figura 6. Retainer fix cu extindere până la premolari

Fișa de laborator este foarte simplă: se desenează o linie de-a lungul fețelor palatinale sau linguale ale dinților frontali ce trebuie cuprinși de firul de contenție. Dacă există mențiuni speciale, ele trebuie menționate în fișa de laborator.

Cu ajutorul tehnicilor adezive, aceste fire sunt de obicei cimentate de la canin la canin cu același compozit cu care se fixează brackeții. Manopera este realizată cu mare atenție pentru a evita aspirarea sau înghițirea firului de contenție. De asemenea se asigură izolarea câmpului pentru a realiza o colare eficientă. Acest deziderat este atins și prin menținerea compozitului strict pe suprafața dentară orală, fără a pătrunde în spațiul interdentar, ocluzal sau peste gingie. Orice depășire a spațiului menționat va fi curățată cu grijă pentru a permite trecerea aței dentare și a nu compromite sănătatea dentară și parodontală a pacientului.

Proba și verificarea retainerelor fixe

Retainerele fixe se verifică în cavitatea bucală, înainte de a fi cimentate, după următoarele criterii:

să se adapteze intim de suprafețele orale ale dinților respectivi;

să fie cât mai departe de marginea gingivală (dar nu vizibile dinspre vestibular) pentru a permite pacientului o igienizare eficientă;

să nu fie active;

să nu interfereze cu ocluzia.

Daca nu sunt respectate aceste cerințe, retainerul este fie adaptat, fie refăcut. Înainte de cimentarea pe arcada superioară se verifică ocluzia și dacă este loc pentru un fir de contenție. Această verificare trebuie realizată înainte de îndepărtarea dispozitivelor ortodontice active. Dacă este nevoie se poate continua tratamentul așa încât să se reducă și mai mult overbite-ul.

Proba în cavitatea bucală a firului de contenție se realizează cu mare atenție pe suprafețele dentare respective uscate. Firul este ținut cu mare grijă și adaptat cât mai intim pe dinți. Dacă nu se poate obține o adaptare corectă, se confecționează un alt retainer.

Cimentarea retainerelor fixe

Există numeroase tehnici de plasare și menținere a firului de contenție pe parcursul cimentării:

Metoda cu ața dentară. Bucăți de ață dentară sunt plasate interdentar în cel puțin două puncte de-a lungul segmentului de arcadă ce se dorește a fi cimentat de retainer. Ața dentară va face o buclă înspre oral care va înconjura firul de contenție. Capetele libere vor ieși din spațiul interdentar înspre vestibular și vor fi trase așa încât bucla să se micșoreze și să apropie strâns retainerul de suprafața dentară în poziția dorită.

Metoda elasticelor ortodontice intraorale. Acestea se folosesc în mod similar aței dentare, între cel puțin două perechi de dinți aflați la capete opuse ale segmentului de arcadă respectiv. Peste coroana dintelui ales se plasează un elastic, ușor sub punctul de contact, înainte de a plasa firul de contenție. Se poziționează și acesta din urmă și se eliberează dintele, elasticul fiind tras peste coroană și înspre vestibular așa încât să cuprindă firul de contenție și să îl țină strâns pe suprafața orală a dintelui. Uneori sunt necesare mai mult de două elastice pentru a asigura poziționarea corectă a retainerului. Odată ce aceasta este atinsă retainerul se poate cimenta printr-o tehnică adezivă.

Metoda cheii de silicon individuală. În această tehnică firul de contenție este poziționat pe mai mulți dinți cu ajutorul unei chei de silicon confecționată pentru pacientul respectiv, pe zona linguală sau palatinală a arcadei tratate, cu o mică extensie vestibulară. Dacă retainerul trebuie cimentat de la canin la canin, cheia de silicon va acoperi incisivii centrali. Capetele firului rămân libere și se pot cimenta în timp ce cheia de silicon menține o poziționare corectă. Siliconul este îndepărtat după ce firul a fost cimentat pe dinții segmentului de arcadă respectiv ce nu au fost cuprinși în cheia siliconică. Aceste chei pot fi realizate și din acrilat, dar siliconul este o opțiune mai ieftină și mai sigură deoarece se îndepărtează mai ușor de pe firul de contenție.

După ce firul de contenție a fost cimentat în poziția corectă se verifică punctele de contact interdentare de-a lungul acestuia. Fire mai rigide de ață dentară se introduc sub punctul de contact pentru a curăța această zonă și a verifica dacă a pătruns sau nu compozit. Pentru partea incizală a spațiilor dentare se folosește ață dentară obișnuită și se repetă aceeași manoperă. Dacă se descoperă compozit în spațiile interdentare el va fi eliminat cu ajutorul unor freze sau chiurete.

Se repetă și controlul ocluzal. Pacientul este rugat să muște pe hârtie de articulație și să repereze orice înălțare datorată retainerului. Dacă există interferențe, ele se for îndepărta și finisa până când pacientul nu mai simte nicio înălțare sau margine tăioasă.

Retainere fixe vs. Retainere mobile

Atât pacienții, cât și unii specialiști preferă metodele de contenție fixe celor mobile. Totuși nu există dovezi clare care să pledeze pentru una din cele două opțiuni. Există și cazuri în care se indică clar folosirea uneia în detrimentul celeilalte. De exemplu un fir de contenție cimentat nu poate împiedica eficient recidiva unui overjet tratat deoarece buza inferioară poate împinge oro-vestibular incisivii superiori chiar daca dinții frontali superiori sunt solidarizați între ei. În mod similar, retainerele mobile nu pot menține închise spații ce erau semnificative anterior tratamentului. Aceasta se datorează așteptărilor nerealiste, pacienții nepurtând dispozitivele tot timpul pe perioade nedeterminate. De altfel nici nu este recomandată purtarea lor neîntreruptă pe perioade lungi de timp deoarece sănătatea parodontală și dentară ar fi compromise. Și estetica ar fi compromisă, mai ales în cazul dispozitivelor de tip Hawley, aspect contradictoriu cu doleanțele pacientului care tocmai din motive estetice s-a adresat specialistului. Așadar este așteptată o recidivă a spațierilor atunci cănd se folosesc retainere mobile. Același rezultat nedorit îl pot avea și retainerele fixe dacă se descimentează.

Controlul periodic al aparatelor de contenție

Pentru o contenție eficientă este nevoie de verificarea periodică a aparatelor de contenție cu acordarea atenției asupra unor aspecte care vor fi precizate mai jos. După obținerea unei contenții fixe sau mobile, pacientul este reprogramat. La următorul control se va verifica dacă pacientul a respectat indicațiile și dacă retainerul este unul eficient și nedeteriorat.

După ce retainerul a fost probat și verificat, iar pacientului i-au fost date instrucțiunile de rigoare, se efectuează un control după câteva săptămâni, maxim 3 luni. Trebuie repetată pacientului importanța contenției ca parte esențială a tratamentului deoarece rezultatele obținute ortodontic se pot pierde prin recidivă. Aceste vizite timpurii vor sublinia încă o dată necesitatea absolută de a purta retainerul.

Dacă prima vizită nu evidențiază probleme, următoarea programare va fi după 3-6 luni, cu posibilitatea de a efectua un control și mai curând dacă retainerul se deteriorează sau apar alte probleme. Dacă a doua vizită decurge fără probleme, pacientul este reprogramat la 3-6 luni, putând să se prezinte și mai repede dacă apar probleme.

La prima vizită se adresează pacientului o serie de înrebări:

Cum s-a adaptat cu retainerul?

A apărut vreo problemă cu retainerul?

Pentru cât timp poartă retainerul? (fără a sugera o perioadă sau număr de nopți)

Dacă pacientul nu reclamă nicio problemă, următorii pași sunt:

– verificarea adaptării retainerului;

– verificarea mucoasei pentru a depista orice ulcerație ce ar putea fi provocată de retainerul mobil. Dacă este necesar se aduc mici modificări retainerului pentru a asigura vindecarea leziunilor și a împiedica reapariția lor.

Un alt aspect ce trebuie verificat este retenția retainerului.

Retenția gutierelor VFR nu poate fi îmbunătățite ulterior, de aceea este foarte importantă prima probă. Dacă adaptarea lor a fost optimă când această verificare inițială a fost efectuată, se presupune că ea s-a pierdut pe parcurs datorită nerespectării instrucțiunilor de către pacient. Se va discuta cu pacientul motivul pentru care retainerul nu a fost purtat și dacă decizia a fost una simplă de a înceta purtarea contenției, pacientul va fi încă o dată informat asupra consecințelor acestei decizii.

În cazul retainerelor de tip Hawley retenția se poate pierde între două vizite datorită flectării croșetelor la fiecare inserare și dezinserare din cavitatea orală. Refacerea renteției este simplă prin ajustarea croșetelor Adams și a arcului vestibular.

În cazul retainerelor fixe trebuie verificată cimentarea. Controlul vizual inițial este completat de o inspecție minuționasă cu ajutorul spray-ului de aer și a sondei dentare care să permită detectarea celor mai fine decolări. Un indiciu al descimentării poate fi colorarea compozitului, dar acest semn apare după o perioadă îndelungată.

Igiena orală

Igiena este deosebit de importantă indiferent de tipul de retainer folosit. Medicul va verfica și consemna în fișa pacientului indicele de placă și cel de sângerare papilară, pacientul fiind informat asupra stării de sănătate parodontală și dentară. Se va insista asupra importanței menținerii unei bune igiene orale. Dacă nici după igienizarea profesională și indicațiile oferite igiena nu se îmbunătățește se poate lua în considerare încetarea folosirii mijloacelor de contenție.

Trebuie verificată eficiența metodei de contenție alese. Aceasta se realizează efectuând măsurători și observând dacă ocluzia și aliniamentul dinților sunt menținute așa cum a fost plănuit. Este necesară și cunoașterea malocluziei inițiale și a rezultatelor ce trebuie menținute.

De exemplu la un pacient cu malocluzie de clasa I trebuie verificată alinierea dinților. La un pacient cu clasa a II-a / subclasa 1 se va verifica menținerea reducerii overjet-ului. Se va verifica și overbite-ul în cazurile cu canini ectopici, deoarece reducerea acestuia poate duce la recidiva unui crossbite.

Clinicienii trebuie:

să fie informați asupra malocluziei inițiale;

să observe și noteze aliniamentul dinților la fiecare vizită;

să observe orice modificare a overjet-ului;

să observe dacă se redeschid spații postextracționale;

să observe orice modificări ocluzale (de exemplu în segmentul lateral);

să observe orice aspect relevant malocluziei inițiale.

După aproximativ un an, dacă pacientul dorește și este recomandat să mai poarte retainerul (cooperare medic-pacient bună, igienă orală corespunzătoare) de cele mai multe ori se poate reduce din perioada de purtare. Rezultate optime se obțin atunci când aparatul este purtat alternativ, câteva nopți pe săptămână. O singură noapte pe săptămână nu asigură contenția. Vizitele vor fi repetate la fiecare 6 luni, sau chiar un an, cu mențiunea că medicul va fi anunțat dacă apar probleme mai devreme de perioada stabilită.

După primul an de purtare satisfăcătoare (maxim o decimentare și igienă orală bună), vizitele pot fi anuale. Pacientul va anunța medicul dacă apar probleme mai devreme de perioada stabilită. Dacă pacientul a avut mai multe descimentări în primul an, vizitele vor fi mai dese. Acest program nu poate fi totuși susținut pe perioade foarte lungi și dacă problemele apar cu aceeași frecvență se poate opta pentru îndepărtarea firului de contenție.

REFERINȚE BIBLIOGRAFICE

Luther F, Nelson-Moon Z. Orthodontic Retainers and Removable Appliances Principles of Design and Use. Ed Wiley-Blackwell, 2013

Al-Kuwari HM, Balbeesi HO, Thobiani S, et al – Caries incidence in lower anterior teeth bonded with fixed orthodontic retainer, The Saudi Journal for Dental Research, 2015, 6: 3-8.

Jaderberg S, Feldmann I, Engstrom C – Removable thermoplastic appliances as orthodontics retainers a prospective study of different wear regimes, European journal of orthodontics, 2012, 34: 475-479.

Dorobăț V, Stanciu D – Ortodonție și ortopedie dento-facială, Ed. Medicală,2009.

Yu Y, Sun J, Lai W, et al – Intervention for managing relapse of the lower front teeth after orthodontic tratement (review), 2013.

Zegan G – Ortodonție și ortopedie dento-facială tehnici contemporane, Ed. PIM, iași, 2012.

Luther F, Nelson-Moon Z – Ortodontic retainer and removabel appliance, 2013, 118-132.

Boboc L, Stanciu D – Ortodonție practică, Aparatele ortodontice, Ed. Medicală București, 2011.

Dietrich P, Patcas R, Pandis N, et al – Long-term follow-up of maxillary fixed retention: survival rate and periodontal dealth, European Journal of Orthodontics, 2015, 37-42.

Salehi P, Najafi HZ, Roeinpeikar SM – Comparison of survival time between two types of orthodontic fixed retainer: a prospective randomized clinical trial, Progress in Orthodontics, 2013, 14: 25.

Pandis N, Vlahopoulos K, Madianos P, et al – Long-term periodontal status of patients with mandibular lingual fixed retention, European Journal of Orthodontics, 2007, 29: 471-476.

Renkema AM, Sips ETH, Bronkhorst E, et al – A survey on orthodontic retention procedures in the Netherlands, The Author, 2009, 1-6.

Lyotard N, Hans M, Nelson S, et al – Short-term postorthodontic changes in the absence of retention, Angle Orthodontist, 2010, 80: 1045–1050.

Tacken MPE, Cosyn J, Wilde PD, et al – Glass fibre reinforced versus multistranded bonded orthodontic retainers: a 2 year prospective multi-centre study, European Journal of Orthodontics, 2010, 32: 117–123.

Sam DL, Özcan FM, Krebs E, et al – Properties of Bonded Orthodontic Retainers to Enamel: Stainless Steel Wire vs Fiber-reinforced Composites, J Adhes Dent, 2009, 11: 381-390.

Foek DL, Ozcan M, Krebs E, et al – Adhesive properties of bonded orthodontic retainers to enamel: stainless steel wire vs fiber-reinforced composites, J Adhes Dent, 2009, 11:381–90.

Eick S, Pietkiewicz M, Sculean A – Oral microbiota in Swiss adolescents, Clinical Oral Investigations, 2013,17: 79–86.

Schneider E, Ruf S – Upper bonded retainers, Angle Orthodontist, 2011, 81: 1050–1056.

Tacken MP, Cosyn J, Wilde P, et al – Glass fibre reinforced versus multistranded bonded orthodontic retainers: a 2 year prospective multi-centre study, European Journal of Orthodontics, 2010, 32: 117–23.

Renkema AM, Sips ET, Bronkhorst E, et al – A survey on orthodontic retention procedures in The Netherlands. European Journal of Orthodontics, 2009, 31: 432–437.

Zachrisson BU, DDS, MSD, et al – Long-Term Experience with Direct-Bonded Retainers: Update and Clinical Advice, 2007, 12: 728-737