ÎMPĂRȚIREA SPAȚIULUI PROTETIC ÎN TEHNOLOGIA REALIZĂRII RESTAURĂRILOR PROTETICE CU SPRIJIN IMPLANTAR CU AJUTORUL SISTEMELOR CAD [306607]

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE DIN CRAIOVA

FACULTATEA DE MEDICINĂ DENTARĂ

MASTER RESTAURĂRI PROTETICE CU SPRIJIN IMPLANTAR

LUCRARE DE DISERTAȚIE

COORDONATOR ȘTIINȚIFIC: PROF. DR. MANOLEA HORIA

ABSOLVENT: [anonimizat]

2018

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE DIN CRAIOVA

FACULTATEA DE MEDICINĂ DENTARĂ

MASTER RESTAURĂRI PROTETICE CU SPRIJIN IMPLANTAR

ÎMPĂRȚIREA SPAȚIULUI PROTETIC ÎN TEHNOLOGIA REALIZĂRII RESTAURĂRILOR PROTETICE CU SPRIJIN IMPLANTAR CU AJUTORUL SISTEMELOR CAD

COORDONATOR ȘTIINȚIFIC: PROF. DR. MANOLEA HORIA

ABSOLVENT: [anonimizat]

2018

INTRODUCERE

Morfologia primară a [anonimizat], a contactelor cu părțile moi sau cel mai frecvent datorită proceselor carioase.

Volumul mare al cavităților carioase poate avea ca și consecință imediată distrucția prin fracturare a coroanei, [anonimizat] a coroanei dentare. [anonimizat] a [anonimizat]-maxilar, în special funcția masticatorie.

Pacienții tind să se prezinte în cabinetul de medicină dentară abia atunci când procesele carioase sunt extinse și produc dureri; iar cazul în care porțiunea radiculară lipsește și dinții adiacenți sunt afectați refacerea structurii dentare este realizată de preferință cu ajutorul protezelor pe implant.

[anonimizat]. [anonimizat].

CAPITOLUL 1

CARACTERISTICI ALE PROGRAMULUI EXOCAD

Echipamentele digitale joacă un rol din ce în ce mai important în medicina dentară contemporană. Digitalizarea în domeniul stomatologiei protetice promite o mai mare precizie și o calitate superioară și mai reproductibilă a protezelor dentare.

[anonimizat] a produce ceramică și metale standardizate. [anonimizat].

Fiecare pacient: [anonimizat], care trebuie luate în considerare când are loc determinarea tratamentului adecvat. [2]

Pacienții mai tineri doresc închiderea estetică a spațiilor edentate pentru a-și păstra aspectul tânăr cât mai mult timp posibil.

[anonimizat]-le să continue să participe astfel la viata socială și să se bucure de mâncare.

[anonimizat] a [anonimizat] a apărea fără probleme în public. [2]

[anonimizat]: [anonimizat]. [2]

Uneori, este greu să știm ce tehnologie digitală nouă să alegem în lumea stomatologiei. [anonimizat] o piață cu o evoluție rapidă. Software-ul exocad a permis numeroșilor profesioniști dentari din întreaga lume să treacă fără probleme la producția digitală. [4]

Soluțiile acestui software acoperă o gamă largă de indicații, făcându-l ușor de folosit atât pentru utilizatorii specialiști, cât și pentru noii veniți în domeniul CAD / CAM. Software-ul CAD este cunoscut pentru funcționarea rapidă și ușurința în utilizare, ajutându-ne să minimalizăm costurile de instruire și să maximizăm productivitatea. Este fiabil și puternic chiar și atunci când se ocupă de cazuri complexe zilnic. [4]

Exocad DentalCAD este instrumentul pentru fiecare tehnician dentar care dorește să facă parte din viitor în domeniul stomatologiei digitale. Deja versiunea standard a software-ului acoperă o gamă largă de indicații, făcându-l o alegere atrăgătoare atît pentru utilizatorii experimentați, cît și pentru noii veniți în domeniul CAD dentar. Puterea exocad DentalCAD este simplitatea ei. Nu are rost să creăm un software care să facă munca mai grea, așa că mai bine nu. Chiar și pentru cei care utilizează pentru prima dată acest program, este extrem de logic și ușor de folosit, deoarece software-ul simulează munca analogică a unui tehnician dentar. [4]

În plus față de aplicațiile standard precum coroane, punți și coroane telescopate, sunt disponibile și opțiuni avansate precum articulatorul virtual, punți și bare înșurubate direct în implant, bonturi personalizate dintr-o bucată, gutiere, proteze totale etc. [5]

Interfața ergonomică poate să fie ușor de adaptat la priceperea utilizatorului. Prin urmare, este popular printre începători, precum și printre utilizatori deja familiarizați cu aplicațile digitale. Din proiectarea capelor simple, prin construirea de cape anatomice, construcții de poduri reduse anatomic, restaurări sofisticate de implanturi, exocad ne va îndruma ușor și rapid spre rezultatul perfect. [5]

Prin scanarea unui model, a unui wax-up sau a unui model de studiu, este creată baza pentru un design optim. Poziția modelelor montate în articulator este transferată cu precizie de la articulatorul fizic la cel virtual.

În urma aplicării unui arc facial, brevetat, procesul transferă poziția exactă a condilului pacientului la software-ul CAD.

Aplicații și funcții:

• Coroane prefabricate

• Prezentare fotografică realistă a designului în timp real

• Oglindirea dinților existenți în proiectarea în curs de desfășurare

• Cape anatomice, coroane, poduri, telescoape, inlay-uri / onlay-uri / fațete și bonturi

• Bibliotecă extinsă de sisteme de implanturi (de asemenea pentru bonturi prefabricate)

• Opțiuni extinse pentru utilizarea modelelor montate în articulator

• Înregistrări ocluzale; design optim datorită unui articulator virtual

• Bonturi personalizate dintr-o singură bucată, punți implantate direct și bare pe implant

• Utilizarea modelelor de studiu și a construcțiilor WaxUp [5]

CAPITOLUL 2

REALIZAREA LUCRĂRILOR PROTETICE CU AJUTORUL SOFTWARE-ULUI EXOCAD

Primul pas care trebuie făcut pentru a construi o coroană de acoperire sau o punte pe implant cu ajutorul programului Exocad este alegerea tipului de implant pentru construcție în DentalDB.

Făcând clic pe un dinte din fereastra principală DentalDB, putem selecta tipul de restaurare care va fi proiectat pentru acest dinte. [3]

2.1. TIPURI DE RESTAURARE

Mai întâi, selectăm tipul de restaurare. Următoarele tipuri sunt disponibile (lista poate varia în funcție de configurația fiecărui calculator și de modulele de extensie achiziționate): [5]

Coroane și cape:

– Coroana anatomică – o coroană complet conturată.

– Capă – o capă derivată din forma anatomică completă (folosind răzuirea pentru a crea spațiu pentru ceramică). În primul rând, forma anatomică este proiectată; apoi, este redusă pentru a crea capa. "Shrinking" controlează valoarea reducerii. [3,5]

– Capă simplă – O capă simplă cu o grosime fixă deasupra preparatului. Este depreciată folosirea acestui lucru; "Capa anatomică" este, de obicei, alegerea mai bună, deoarece oferă sprijin cuspizilor din ceramică. Utilizăm numai în cazul în care clientul solicită acest lucru în mod special sau dacă operatorul nu are cunoștințe dentare semnificative pentru a proiecta o capă adecvată anatomică pentru situația respectivă a pacientului. [3]

Corpul de punte:

– Intermediar anatomic – Un corp de punte complet conturat. Implicit, intermediarii sunt conectați la restaurările adiacente ale aceluiași material.

– Intermediar redus – Un corp de punte derivat din forma anatomică completă, folosind reduceri pentru a crea spațiu pentru ceramică. [3]

Inlay, Onlay și fațete

Unități primare: [5]

– Telescop – parte primară pentru o structură detașabilă (coroană telescopică).

– Stâlpul de bară – porțiunea unei bare care se conectează la implant.

– Segmentul de bară – porțiunea unei bare care asigură legătura între stâlpi.

– Atașament – un atașament extra-coronal.

– Waxup – replicarea unei părți scanate prin copiere digitală si frezare. [3,5]

Copiere digitală:

– Waxup – o coroană complet conturată, creată dintr-o coroană de ceară modelată anatomic, pe un preparat (copiere digitală).

-Waxup redus – o capă derivată dintr-o coroană de ceară modelată anatomic cu reducere pentru porțelan.

– Waxup corp de punte – un contur complet de ceară anatomică într-un spațiu edentat. [3,5]

Mobilizabile

– Bite Splint – un dispozitiv pentru a extinde sau corecta mușcăturile, poate fi folosit pentru bruxism și pentru sportivi.

– Bite Splint – dinte lipsă – pentru a fi folosit cu aripioare de mușcătură, denotă un dinte lipsă, care trebuie acoperit cu materialul pentru aripioare de mușcătură.

– Proteza dentară totală – o proteză completă, pentru cazuri de edentație totală folosind bibliotecile standard de dinți.

– Proteza parțială – utilizată pentru a defini un caz de edentație parțială. [3]

Dinții restanți

Dinte lipsă – un dinte care lipsește și nu trebuie restaurat.

Trebuie definit acest lucru pentru a putea plasa conectorii între dinții care nu sunt "în mod normal" unul lângă cealalt. De exemplu pentru a crea o punte cu dinți 14-16-17, definiți 15 ca "Dinte Lipsă".

Dinte sănătos – un dinte sănătos care urmează să fie scanat, dar

care nu trebuie refăcut în nici un fel.

Antagonist – definim acest lucru în maxilarul opus al

restaurărilor pentru a utiliza o scanare antagonistă.

Trebuie, de asemenea, să definim tipul de scanare a antagonistului (scanarea mușcăturii de ocluzie sau scanarea a două modele de gips în ocluzie. [3,5]

2.2. SELECTAREA METODEI DE PRODUCȚIE

Apoi, selectăm metoda de producție. În mod tipic, putem alege între frezarea cu 3/4-axe sau frezarea cu 5 axe sau topirea cu laser. Diferența principală este că pentru frezarea cu 3/4 axe se aplică o singură axă de inserție pentru toate elementele unei punți. Descrierile exacte din casete pot varia în funcție de configurația fiecăruia; de exemplu opțiunile ne pot permite să alegem între producția internă și producția externalizată prin intermediul unui centru de frezat. [3,6]

2.3. SELECTAREA MATERIALELOR

Acum, selectăm materialul. Aceasta va ajusta parametrii de producție (inclusiv valorile lor minime și maxime) pentru a se potrivi cu specificațiile materialelor. Trebuie să reținem că lista materialelor disponibile depinde de tipul construcției și de metoda de producție. [6]

Nu modificăm materialul dacă am finalizat deja construcția sau intenționăm să utilizăm o scenă CAD salvată anterior, deoarece datele de ieșire nu vor ține cont de parametrii materialului modificat. În schimb duplicăm cazul. [3]

2.4. SETAREA ALTOR OPȚIUNI

Odată ce am selectat materialul, partea dreaptă a dialogului ne oferă posibilitatea de a ajusta detalii suplimentare:

– Scanare separată a unui model pre-op (Da / Nu): Alegem dacă dorim să utilizăm o scanare de model pre-op pentru acest dinte. [3]

-Tipul implantului: Alegem dacă aceasta este o reconstrucție pe bază de implant și de ce tip. [7]

– Nu există: pregătire obișnuită – fără funcționalitate specifică implantului.

– Bont personalizat: Va fi proiectat un bont personalizat, în plus față de restaurarea selectată (de exemplu pentu o capă).

– Screw Retained: Construcția va fi montată cu șurub pe implant, fără a folosi o piedică.

Trebuie să reținem că ultimele două opțiuni necesită achiziționarea modulului de implant.

– Scanarea separată a gingiilor (Da / Nu): Alegem dacă dorim să utilizăm o scanare suplimentară pentru mucoasa din silicon. [5]

Valorile pe care le-am modificat, astfel încât acestea diferă de setarea standard, sunt afișate cu fundal albastru deschis.

2.4.1. Setarea parametrilor numerici, stocarea valorilor implicite specifice medicului dentist

În plus, parametrii numerici pot fi ajustați. Toate ajustările parametrilor numerici pe care le facem aici în modulul DentalDB vor deveni valorile implicite pentru clientul / medicul dentist selectat atunci când se utilizează acest material / construcție. De exemplu. dacă valoarea implicită pentru spațiul de cimentare este de 0,05 mm, dar unul dintre clienții noștri preferă o potrivire mai liberă, o ajustăm la o valoare mai mare de 0,08 mm și aceasta va deveni noua valoare implicită ori de câte ori se utilizează această combinație de construcție / material -clientul / medicul dentist selectat în viitor. Pentru a face acest comportament mai evident, pentru fundalul cursorului este folosit un cod de culoare: [3]

– Fundal roșu : Tocmai am schimbat acest parametru și acesta va deveni noua valoare implicită.

– Fond galben: această valoare a fost modificată anterior și acum utilizăm valoarea implicită stocată.

– Fundal alb: Valoarea afișată este valoarea implicită globală și nu o setare specifică pentru medicul dentist.

Pentru a ajusta parametrii pentru o singură construcție, fără a afecta valorile implicite specifice medicului dentist, reglăm valoarea respectivă în timpul procesului CAD și nu în modulul DentalDB.

Pentru a șterge toate valorile implicite stocate pentru un anumit medic dentist, utilizăm "Ștergeți valorile implicite pentru client" din dialogul Editare. [3]

2.4.2. RESTAURĂRI ÎNȘURUBATE: modul de abordare a plasării implantare non-ideale

La proiectarea punților înșurubate pe implanturi , există două scenarii diferite care trebuie tratate diferit – și exocad le sprijină pe ambele. [7]

A) Când am amplasat implantul în mod ideal, ceea ce dorim în mod obișnuit este o tranziție lină între zona dinților și zona de emergență, astfel încât să iasă din gingie ca un dinte natural. Deci, software-ul trebuie să adapteze forma dintelui la marginea profilului de emergență.

B) Dacă nu am plasat implantul în mod ideal (ceea ce, în practică, se întâmplă destul de des), nu vrem să adaptăm dinții la implanturi deloc. În schimb, intermediarii ar trebui să fie folosiți pentru toți dinții, iar forma lor ar trebui să nu fie afectată de pozițiile implantului.

Cazurile ar trebui stabilite corespunzător. Dacă am configurat cazul pentru scenariul A (spunând astfel software-ului că dorim adaptarea la implanturi!), atunci când este de fapt un caz care se încadrează în categoria B, atunci rezultatul este nesatisfăcător, dinții vor fii deformați, necesitând multă modelare liberă. [3]

După ce au început procesul CAD, vedem trei scanări:

– Modelele scanate

– Mucoasa din silicon scanată, dacă în DentalDB este selectată opțiunea "Scanare separată pentru gingie"

– Scanarea bontului de scanare. [6,7]

Dacă dorim să construim un bont personalizat sau o punte înșurubată, putem alege această opțiune în DentalDB. De asemenea putem adăuga o scanare separată cum ar fii scanarea mucoasei, a unui model sau chiar scanarea unui wax-up. [5,6]

2.5. ALEGEREA TIPULUI DE IMPLANT

Pentru a alege tipul de implant, selectăm un implant din biblioteca CAD. Tipul de conexiune a implantului este apoi definit. [6,7]

De asemenea, la acest pas software-ul oferă informatii despre librăria implantului ales. Se poate opta între familii de biblioteci, cum ar fi unitățile rotative și anti-rotaționale utilizate în principal pentru bonturi unice sau între diferite stiluri de bonturi de scanare. [3]

2.6. POTRIVIREA BONTURILOR DE SCANARE

Punctul roșu de pe bontul de scanare din fereastra programului trebuie potrivit cu un punct imaginar care sa aibă aceiași poziție ca bonturile din datele scanate. Apoi apasand butonul ”potrivire perfectă” programul orientează corect marginea bonturilor de scanare.

Dacă datele de scanare nu sunt ideale și problemele se află în partea inferioară a bonturilor de scanare (spre exemplu dacă dinții adiacenți sunt prea aproape de bonturile de scanare), aplicația poate ajuta la tăierea părții inferioare a geometriei de la bontul de scanare pentru potrivirea prin mărirea cursorului. Acest lucru poate ajuta la îmbunătățirea rezultatelor. [3]

Puteți măsura precizia făcând clic pe potrivire perfectă dacă vedeți o mulțime de culori verzi cu un model mixt verde/auriu pe partea de sus, este bine.

De asemenea poate fi verificată precizia alinierii bonturilor de scanare; dacă după apăsarea unei combinații de taste culoarea bonturilor este verde, iar capătul superior este verde-auriu atunci potrivirea este foarte bună. [3]

2.7. PROFILUL DE EMERGENȚĂ

Deoarece pozițiile implantului și geometriile sunt poziționate corect, putem defini linia de marjă a profilului de emergență. Acest proces este foarte asemănător cu definirea marginii unei preparații.

Patru puncte trebuie să fie setate făcând clic pe pozițiile de pe linia de margine a profilului de emergență, care inițiază detectarea automată. În fila ”Corectare/Desenare”, puteți corecta cu ușurință linia de emergență detectată. [3,6]

2.8. PLASAREA DINȚILOR DIN BIBLIOTECĂ

Software-ul va încărca dinții din bibliotecă și îi va poziționa automat. În acest pas, putem optimiza manual poziția dinților modelului prin mișcare, rotire și scalare. Comutăm între aceste moduri utilizând butoanele ”Corecție de plasare”. Apoi, tragem și plasăm mouse-ul pe dinți pentru a efectua ajustările. [3,6]

Pentru bonturile preparate, nu ne îngrijorăm prea mult de precizia poziționării în acest moment. Putem face întotdeauna o plasare fină mai târziu în pasul "Formare liberă". Nu contează dacă modelul de dinte nu se potrivește corespunzător bontului; atâta timp cât modelul dintelui este poziționat oarecum rezonabil în raport cu preparația, software-ul va adapta automat dintele bibliotecii în pasul următor. [3]

Un afișaj semi-transparent al dinților modelului ne poate ajuta să vedem atât dintele pregătit, cât și dintele model, facilitând astfel plasarea exactă. Facem clic dreapta pe ”forme anatomice” în fereastra "Afișare / Ascundere grupuri" pentru a comuta transparența pentru toți dinții bibliotecii. [6]

O culoare portocalie marchează o zonă în care modelul dintelui este plasat atât de aproape de bont care se află în grosimea minimă a materialului. Software-ul va umple automat aceste zone în timpul adaptării modelelor dintelui. Astfel, în zona marcată , odată ce dintele este adaptat la preparat, grosimea nu va fi la fel de mare ca în dintele modelului original, datorită restricției impuse de grosimea minimă a materialului.[3]

2.9. GENERAREA FEȚEI MUCOZALE A INTERMEDIARULUI

Pentru a proiecta partea inferioară a corpului de punte, partea care vine în contact cu mucoasa, trebuie urmați mai mulți pași. Mucoasa este afișată opacă, astfel încât să putem privi prin ea pentru un control mai bun al designului.

Pentru a alege o altă formă, o putem selecta utilizând butoanele de formă; putem crea o formă mai convexă sau o formă concavă. Cu glisoarele putem controla forma porțiunii superioare sau a porțiunii inferioare a construcției. [3]

Modificarea liberă a feței mucozale

Orice schimbare făcută folosind aceste comenzi se aplică la toate bonturile restaurării. Dacă dorim să schimbăm doar o singură coroană, nu utilizăm glisoarele; utilizăm în schimb modul free-forming făcând clic pe caseta de selectare ”Free-form”. Facem clic stânga pe locul în care dorim să adăugăm material și materialul va fi adăugat acolo. [3]

Vizualizarea interacțiunii (presiunii) către mucoasă

De asemenea, putem vizualiza interacțiunea cu mucoasa activând caseta de vizualizare, astfel încât să putem vedea cât de mult este aplicată presiune asupra mucoasei sau cât de mare este distanța de la țesutul moale.

• Culoarea albastră indică faptul că există spațiu pentru mucoasă.

• Culoarea roșie indică faptul că există o presiune asupra mucoasei.

Putem controla scara vizualizării prin mutarea glisoarelor. Acest lucru este important deoarece avem nevoie de un control foarte precis pentru presiunea pe care dorim să o aplicăm pe mucoasă. De asemenea, putem limita intersecția cu țesutul moale activând casetele de selectare. [3]

Puncte de control la marginea mucozală

Putem să glisați aceste puncte trăgând săgețile sau punctul însuși. Când utilizați săgețile, mișcarea este limitată la direcția săgeții. Punctul poate fi tras liber în toate direcțiile. Dacă dorim să creăm o formă foarte complexă, este util să adăugăm mai multe puncte de control.

Discul de comutare – semnificația culorii

Culoarea roșie înseamnă că punctul este atașat mocoasei. Sub fiecare punct de control există un disc de comutare. Folosind acest disc, puteți schimba culoarea punctului de control în verde. În modul verde , punctul de control se detașează de țesutul mucozal și îl putem mișca liber. [3]

Opțiuni avansate

Cu „Height”, putem defini înălțimea de la marginea bontului la supraconstrucție. Orice tehnician dentar vrea să aibă o margine subțire aici. Dar frezarea unei muchii ascuțite este o problemă, există limitări specifice ale materialelor, mai ales dacă dorim să frezăm în zirconiu. Dacă cursorul ”Radius” este setat la zero, raza bontului este o linie directă la implant. [3]

Verificarea căsuței ”Permiteți” sub implant va permite formarea liberă sub nivelul suprafeței implantului, trebuie să utilizăm cu prudență această opțiune.

Întreaga margine poate fi mutată deodată cu comanda ”Mutare toate marginile”.

Putem detașa toate punctele de control ale tuturor construcțiilor cu ”Unstick all”,. Toate punctele de control și discurile de comutare se comută în verde. Opusul poate fi atins făcând clic pe Re-stick all, astfel încât toate punctele de control și discurile de comutare să treacă la culoarea roz. [3]

2.10. FREE-FORMING

Fereastra "Free-Forming" ne oferă acces la următoarele caracteristici:

– Formarea anatomică: Schimbarea formei anatomiei dinților, profitând în același timp de modelele inteligente ale bibliotecii

– Coroane virtuale de ceară – adăugarea sau îndepărtarea materialului, netezirea

– Adaptarea suprafeței ocluzale la antagonist, contactele cu dinții adiacenți și adaptarea feței mucozale a intermediarilor la mucoasă

– Desenează si mută

– Editor de atașamente.

În timpul formării libere, este foarte util să se vizualizeze distanțele față de antagoniști sau adiacenți. [3]

Adaptarea la ocluzie și la dinții proximali

Acest ecran ne permite să adaptăm restaurările la antagonist (dacă este scanat) și la dinții adiacenți. [7]

Dacă am utilizat caracteristica ”Virtual Articulator” putem alege între ocluzia statică sau dinamică.

Putem stabili o distanță dorită față de antagonist (pentru părțile anatomice și reduse) folosind cursorul.

Pentru adaptarea actuală, avem posibilitatea de a alege între o adaptare inteligentă pentru conservarea formei, programul poate încerca să păstreze morfologia dinților sau poate pur și simplu să taie intersecțiile.

Pentru a adapta la dinții proximali, comutăm la ”Aproximal”.

Atunci când se bifează opțiunea ”Pull to adiacent tooth”, dinții vor fi adaptați chiar dacă nu există niciun contact înainte de adaptare. [3]

Adaptarea corpurilor de punte la mucoasă

Folosind tab-ul "Pontic", putem adapta dinții intermediari la mucoasă.

Glisorul pentru distanță controlează distanța până la mucoasă după adaptare:

– O valoare negativă înseamnă că intermediarul va intersecta scanarea gingivală (adică intermediarul fizic va aplica presiune asupra mucoasei).

– O valoare pozitivă înseamnă că va exista un decalaj între mucoasă și corpul de punte.

– O valoare zero (implicit) înseamnă că intermediarul va intra în contact direct cu mucoasa câmpului protetic. [3]

Când proiectăm corpuri de punte reduse, ecranul "Freeform" va apărea de două ori, o dată înainte și o dată după reducere. Prin urmare, alegerea este dacă să efectuăm adaptarea pe forma anatomică completă sau în forma redusă. Pentru a ne asigura că valoarea exactă a distanței este respectată în restaurarea finală, efectuăm adaptarea după reducere.

Dacă mucoasa este atât de mică încât corpul de punte nu o intersectează , atunci puteți bifa căsuța ”pull down to gingiva” sau puteți face acest lucru manual când fila ”anatomic” este activă. [3]

2.11. SHRINKING – CREAREA CADRULUI DIN FORMA ANATOMICĂ

Dacă construcția noastră conține construcții anatomice, software-ul ne va prezenta dialogul "Shrinking". Acest ecran ne permite să reducem formele anatomice pentru a crea cadrul metalic, peste care se va aplica ulterior materialul fizionomic.[3,7]

Putem schimba grosimea minimă a cadrului metalic în limitele definite pentru materialul selectat.

Glisorul ”Depth” controlează valoarea reducerii – adică grosimea stratului ceramic pe care intenționăm să îl aplicăm pe structură.

Este important să reținem că ”grosimea minimă” va fi întotdeauna aplicată, ceea ce înseamnă că în zonele unde grosimea materialului nu permite acest lucru, reducerea va fi mai mică decât cea specificată. [3]

Putem exclude anumite părți din reducere, care vor fi apoi păstrate în formă anatomică completă. Acest lucru este util, de exemplu pentru a crea benzi linguale sau pentru a proiecta o suprafață metalică de masticație dacă nu avem suficient spațiu pentru ceramică pe fața ocluzală.

În unele cazuri, poate fi benefică o reducere mai redusă pe partea linguală. Putem obține acest rezultat prin setarea cursorului ”Lingual” la o valoare sub 100%. De exemplu dacă am setat o adâncime generală de 1 mm și am setat la 60% pentru fața linguală, atunci micșorarea va fi doar 0,6 mm pe partea orală. [3]

2.12. GENERAREA CONECTORILOR

Conectorii vor fi generați așa cum au fost definiți anterior în DentalDB.

Putem personaliza conectorii în diferite moduri. Dimensiunea minimă a conectorului poate fi definită fie prin zona secțiunii transversale, fie prin înălțime sau lățime. De asemenea, putem comuta între diferite forme predefinite.

Pentru a schimba poziția, tragem și fixăm conectorul folosind mouse-ul. Se va adapta din nou la dinți odată ce o îi dăm drumul în noua sa poziție.

Când se generează conectori, software-ul încearcă să forțeze zona minimă a secțiunii transversale sau înălțimea / lățimea minimă. În unele cazuri rare, acest lucru poate eșua din cauza restricțiilor spațiale. Conectorul va fi apoi afișat în roșu. Această situație trebuie rezolvată manual – încercăm să schimbăm locația conectorului (prin glisare și fixare sau prin repoziționarea punctelor de andocare) sau utilizăm modificarea liberă a conectorului. [3,6]

Cu o mare putere vine și o mare responsabilitate – deoarece avem libertatea de a modela conectorii așa cum dorim, putem face și conectorii mai subțiri decât cei specificați de parametrii materialelor. Dacă proiectăm conectorul mult mai subțire față de cum este specificat, software-ul va marca zona aproximativă care este prea subțire în purpuriu. Ori de câte ori vedem un conector parțial de culoare magenta, schimbăm forma pentru a o face mai groasă – cu excepția cazului în care ne asumăm de bunăvoie riscul de a proiecta o construcție care nu poate fi suficient de stabilă. [3]

2.13. DESIGNUL GĂURII PENTRU ȘURUB

Pentru o punte fixată cu șurub, poate fi utilă proiectarea canalului de șurub care urmează să fie extins peste cadrul metalic. În acest fel, ceramica nu poate curge în orificiile canalului de șurub și mașina de frezare nu va ciobli ceramica.

Fiecare canal de șurub din arcada dinților poate fi selectat individual și poate fi referit la forma anatomică, la scheletul metalic sau să nu fie nici un canal de șurub în afara ramei metalice. Putem schimba între moduri făcând clic pe dinții individuali.[3]

Alternativ, putem utiliza butoanele ”Anatomy” și ”Framework” pentru a decide o valoare implicită globală pentru toate canalele de șuruburi.

Parametrii impliciți ai canalului de șurub sunt ”grosimea” și ”înălțimea”. Ele sunt controlate prin tastarea unei valori sau prin reglarea cursorului. Valorile de înălțime peste zero fac canalul șurubului să fie mai mare decât anatomia, valorile sub zero stabilesc canalul de șurub mai mic decât anatomia. "Snap All" va aplica automat modificarea tuturor canalelor de șurub dacă am modificat tipul de canal de șurub implicit la nivel global sau parametrii. [3]

Reglarea canalelor șuruburilor

Canalele cu șuruburi au puncte de control cu discuri de comutare. Reglarea punctelor de comandă a canalului de șuruburi poate suprascrie parametrii de înălțime și grosime, dar va fi întotdeauna aplicată grosimea minimă a canalului. Dacă discurile de comutare de sub punctele de control sunt negre, aceasta înseamnă că punctele de control au înălțimea fixată față de forma anatomică. [3]

S-ar putea să dorim să modificăm grosimea individual și selectiv la unul sau mai multe puncte de control. În acest caz, putem să facem clic pe săgeata punctului de control, să ținem apăsat butonul mouse-ului și să îl tragem în afară, departe de centru până la valoarea preferată.

Putem comuta la modul de mișcare liberă făcând clic pe discul de comutare. Culoarea comută de la negru la verde. Acum putem deplasa acest punct de control în toate direcțiile, numai grosimea minimă va rămâne fixă.

În mijlocul canalului de șurub apare un alt punct de control, care face posibilă mișcarea în direcția sus / jos. Acest lucru este disponibil numai pentru punctele de control în modul liber. [3]

2.14. DEFINIREA AXEI DE INSERȚIE

Dacă structura care se realizează este o punte , etapa următoare va fi definirea axei de inserție secundară pentru acea punte. Este evident că bonturile trebuie să aibă aceeași axă de inserție. Dacă schimbăm axa de inserție pentru o singură coroană, aceasta afectează axa de inserție a celorlalte. [3,6]

Axa de inserare poate fi setată făcând clic pe bilele din partea de sus a săgeților și deplasând-o în poziția corectă ținând apăsat butonul stâng al mouse-ului. Sau în mod clasic, uitându-ne pe model în vederea axei de inserție și făcând clic pe butonul "Setați vizualizarea curentă ca axă de inserție". Aceste setări trebuie făcute pentru fiecare bont pe fiecare dinte. [3]

2.15. BONTUL INDIVIDUALIZAT

Puncte de control

Există puncte de control pe bont care pot fi deplasate spre interior, spre exterior, în sus și în jos pentru a schimba forma construcției. Trebuie sa reținem că software-ul asigură evitarea subcotării și se impun restricții de proiectare specifice producției. Prin urmare, există – în mod intenționat – o anumită restricție în mișcare. [3]

Cu punctul de control verde între săgețile din centrul bontului, putem ajusta înălțimea totală a acestuia.

În fereastra ”Wizard” există un glisor care impune un unghi minim de coborâre al bontului și nu permite ca bontul să aibă subcotări. Valorile inferioare sunt mai ușor de proiectat.

De asemenea, este posibil să se spună software-ului să impună un anumit spațiu între forma anatomică și bont. Dacă este setată caseta de selectare ”Auto Adapt”, atât distanța, cât și forma ocluzală a structurii sunt precis decalate de suprafața ocluzală. Se poate face o selecție astfel încât să se vadă distanța între bont și designul anatomic. [3]

Proiectarea bontului personalizat și a suprastructurii

Atunci când proiectăm bonturi personalizate, dacă dorim putem alege să:

– Salvăm bonturile numai, odată ce proiectul lor este terminat

– Proiectăm bonturile și suprastructura împreună [3,5]

Programul ne va întreba dacă dorim să salvăm numai bonturile sau să continuăm să proiectăm suprastructura. Dacă am ales să proiectăm suprastructura în aceeași sesiune, vom fi ghidați în următorii pași:

– modelare liberă

– modelarea feței mucozale

– reducere

– modelare liberă suplimentară

– conectori [3]

CAPITOLUL 3

PARTICULARITĂȚI DE CONCEPȚIE ÎN REALIZAREA LUCRĂRILOR PROTETICE CU AJUTORUL SOFTWARE-ULUI EXOCAD

Cu ajutorul software-lui CAD pot fi construite coroane individuale, punti sau bare pe implant, care mai apoi sunt fabricate într-un centru de frezat. [3]

Cu toate acestea, rezultate satisfăcătoare pot fi obținute numai dacă utilizatorul are o experiență suficientă și poate asigura o funcționare sigură a software-ului. [5]

Tehnicieni dentari pot începe să planifice imediat lucrările mai puțin complexe. Dar nu ar trebui să se opreasca aici, ci să investească în dezvoltarea lor profesională continuă. [7]

Deoarece, prin capacitatea lor, de exemplu, de a construi digital o proteză telescopică sau o punte susținută cu ajutorul implantului și de a le fabrica cu ajutorul calculatorului, acestea sunt cu un pas înaintea altora. Cei care stau la curent vor putea să utilizeze rapid evoluțiile viitoare în avantajul lor. [5,7]

Construcția de bonturi individuale:

Pentru a planifica restaurările cu ajutorul implantului sunt turnate modelele de lucru care sunt apoi digitizate cu scannerul, iar datele sunt importate în software. Înainte de a solicita datele și de a începe construcția, este întotdeauna creată o foaie de comandă cu datele pacientului. În diagrama dintelui se evidențiază ce tip de restaurare revine fiecărui dinte. [3,7]

Apoi modelul maxilarului cu preparația a fost deschis și construcția virtuală a punții a fost realizată prin afișarea unei posibile configurații a dinților – sugestie modificată manual de către software.

Aici poate fi proiectat profilul de emergență și poate fi afișată o sugestie de software pentru bonturi, sugestie ce poate fi modificată individual. Poziția și forma coroanelor pot fi ajustate prin mutarea punctelor de editare, în plus, materialul poate fi aplicat sau îndepărtat, iar suprafața dentară poate fi netezită liber cu ajutorul uneltelor. [7]

Odată ce modelajul este complet, este efectuată o verificare finală prin verificarea lucrării în ocluzie. Datele de construcție au fost trimise apoi la centrul de frezat unde bonturile au fost fabricate din titan. Adaptarea bonturilor transmise a fost verificată pe model în laboratorul dentar, ceea ce a arătat că nu ar fi nevoie de postprocesare majoră. [7]

Proiectarea scheletului metalic al punții

Pentru a construi scheletul metalic al punții, se scanează modelul maxilarului cu preparațiile, inclusiv bonturile atașate fără mască gingivală, precum și modelul antagonist și datele sunt citite în software-ul CAD. Apoi proiectarea complet anatomică, care a fost deja modificată în timpul planificării bonturilor, a fost prelucrată și ocluzia este ajustată luând în considerare dinții de pe maxilarul opus. Acest lucru este urmat de reducerea anatomică a restaurării virtuale cu grosimea dorită a stratului pentru componenta fizionomică. Pentru acest pas sunt disponibili parametri prestabiliți care sunt adaptați materialului restaurării planificate, care poate fi modificat după cum dorim. [3,7]

Corpurile de punte sunt acum adaptate gingiei – distanța față de țesutul moale poate fi determinată în același timp – și conectorii sunt construiți. Valorile pentru înălțimea și lățimea conectorilor precum și pentru secțiunea transversală a acestora pot fi introduse manual. Rezultatul este afișat pe ecran și este evidențiat în culori dacă au fost respectate forțele necesare pentru materialul respectiv. [7]

În plus, cu afișarea transparentă a formei anatomice a dinților , se poate verifica dacă conectorii se potrivesc restaurării pentru a nu afecta negativ restaurarea finală. Dacă este necesar, tipul conectorului poate fi modificat prin utilizarea punctelor de control care pot fi modificate făcând clic pe ele. În etapa finală de construcție, toate elementele proiectate sunt îmbinate împreună și optimizate pentru procesul de frezare. [3,7]

La fel ca și în cazul bonturilor, scheletul metalic este fabricat din metal în centrul de frezat și apoi poziționat pe model pentru verificare. Aici sunt create canale individuale de șuruburi pentru fixarea suplimentară a punții în pozițiile dorite. Bonturile respective sunt, de asemenea, echipate cu canale pentru șurub.

Proba componentei metalice în gura pacientului, inclusiv verificarea spațiului ocluzal, a confirmat o potrivire precisă. În final, cadrul din metal a fost acoperit cu material fizionomic. [7]

Pacienții sunt extrem de mulțumiți de aceste restaurări, care nu numai că arăta estetic ci au și o bună funcție masticatorie și fonetică.

După cum arată statisticile prezente, sistemele CAD / CAM sunt, de asemenea, foarte potrivite astăzi pentru producerea de restaurări foarte complexe, dar pentru aceasta cunoștințele tehnicianului dentar combinate cu cunoașterea tehnologiilor digitale reprezintă o condiție prealabilă importantă pentru succes. Dacă cerințele sunt îndeplinite, pot fi construite restaurări foarte precise ale calității reproductibile. [7]

Echipamentele digitale joacă un rol din ce în ce mai important în medicina dentară contemporană. Digitalizarea în domeniul stomatologiei protetice promite o mai mare precizie și o calitate superioară și mai reproductibilă a protezelor dentare. [1]

În prezent, protezele clasice folosesc tehnologii digitale predominant în laboratorul dentar pentru a produce ceramică și metale standardizate.Cu toate acestea, tehnica de amprentare convențională și ghipsul se păstrează în majoritatea practicilor dentare, deși utilizarea metodelor asistate de calculator este în creștere pentru a efectua pași de tratament clinic, cum ar fi amprentele cu scanere intraorale. [9] Studiile au arătat că scanarea intraorală este preferată față de metoda convențională. [10] Precizia acestor dispozitive s-a dovedit a fi acceptabilă din punct de vedere clinic și este mai ușoară pentru amprentarea implanturilor, deoarece scanbody-urile sunt ușor detectabile de către software, spre deosebire de preparațiile coronare subgingivale. Această capacitate facilitează un flux de lucru digital pentru protezele cu sprijin implantar. [3,6]

Dificultățile, cum ar fi refacerea cauzată de procesele de fabricație cu ghips, în contextul protezelor convenționale cu sprijin pe implant, cu proceduri numeroase de tratament în cabinetul stomatologic, sunt deseori rezolvate prin utilizarea elementelor pasive. Aceste elemente pasive au ca rezultat creșterea efortului tehnicianului și au un impact economic, care joacă adesea un rol major în tratamentul stomatologic al pacientului. [6,10]

Prin urmare, este posibil să se dezvolte fluxuri de lucru care reduc costul tehnicianului și numarul de vizite la cabinetul stomatologic, cum ar fi metoda digitală. Procesul de restaurare digitală minimizează efortul medicului stomatolog și, în același timp, mărește gradul de precizie. Mai mult, se poate evita introducerea și scoaterea repetată a părților implantului, iar amprenta digitală s-a dovedit a fi mai puțin solicitantă pentru pacienți. [6,10]

Digitalizarea completă a proceselor de realizare a protezelor cu sprijin implantar necesită o potrivire perfectă a bontului implantului în structura finală. Prin urmare, este necesar să se realizeze o structură implantară care include analogii implantului pe baza datelor digitale ale unei scanări intraorale cu modelare de depunere fuzionată (FDM), tipărire tridimensională (3D). [6,9]

La prima ședință de tratament, pozițiile implantului și înregistrarea maxilarului sunt înregistrate cu un scaner digital utilizând scanbody-uri realizate din polieter eter cetonă atașate implanturilor. [6,8]

Țesutul moale este inițial scanat fără scanbody-uri pentru a transfera starea mucoasei în calculator. O scanare suplimentară este făcută după inserarea scanbody-urilor. [6,3]

O scanare laterală în intercuspidare maximă este făcută ca înregistrare ocluzală. În cele din urmă, este pregătită o foaie digitală de comandă pentru laborator cu culoarea aleasa și este trimisă la laborator prin Internet. Această metodă reduce timpul de cabinet la aproximativ 20 de minute. [6]

Proceduri de laborator

Scanbody-urile stocate în biblioteca software-ului CAD, au permis realizarea unei structuri digitale creată cu Model Builder. Dimensiunea și poziția analogului implantului cu șurub a fost încorporat digital în model prin poziția scanbody-urilor. Ca rezultat, analogul implantului poate fi inserat în locul pregătit. [6]

Modelul, realizat cu tehnica FDM , poate fi utilizat pentru a evalua profilul implanturilor CAD / CAM. Bonturile personalizate, în special în regiunea anterioară, au o stabilitate mai bună a țesuturilor moi. [8] Crearea profilului individual de emergență este un avantaj major. [7]

Prin urmare, bonturile personalizate fabricate cu software-ul „Abutment Designer” pot fi utilizate ca o substructură pentru restaurări. [6]

Pentru protezele digitale cu sprijin pe implanturi, în special pentru restaurările de lungă durată, este necesară o precizie constantă și reproductibilă în fiecare dintre etapele de lucru care urmează amprentei. Adesea, este necesar să se utilizeze programe diferite care sunt rareori compatibile unul cu celălalt. Acest lucru ar putea fi evitat cu software-ul aplicat. [8]

PARTE SPECIALĂ

REZULTATE ȘI DISCUȚII

CAZUL 1

Am primit în laboratorul de tehnică dentară o amprentă globală (figura 1) pentru pacientei L.M. în vârstă de 48 de ani, sex feminin, mediul rural, în vederea realizării unei restaurări metalo-ceramice cu sprijin implantar la nivelul dinților 36-37.

Fig. 1.Amprenta globală

După spălarea și dezinfectarea amprentei am realizat modelele de lucru din gipsuri dure și extradure ( figura 2 ). În analoagele de implant am fixat bonturile protetice pe care apoi le-am frezat la paralelograf.

Fig. 2. Modelele cu bonturile frezate

Am trecut apoi la stabilirea proiectului în interfața Exocad (figura 3). Am optat ca dinții 36, respectiv 37 să fie cape anatomice reduse, înșurubate în implant, din metal sinterizat; am ales să scanăm și gingia din silicon pentru a ne face o imagine cât mai apropiată de situația din cavitatea bucală (figura 4).

Pasul următor a fost reprezentat de scanarea modelelor (figura 5); după care am început designul capelor în programul Exocad. Într-o primă fază am trasat coletele preparațiilor (figura 6), apoi am stabilit axul de inserție și diametrul găurii pentru șurub. Am fixat spațiul pentru ciment (figura 7) și am definit emergența (figura 8).

Fig. 3.Stabilirea proiectului

Fig.4. Setarea opțiunilor pentru capele din metal sinterizat, pe implante

Fig. 5.Modelele scanate

Fig. 6. Definirea coletelor

Fig. 7. Setările pentru spațiul de cimentare și pentru marginea cervicală a coroanei

Fig. 8. Definirea emergenței

În faza următoare programul va genera automat două forme anatomice pentru dinții selectați anterior (figura 9). Aceste forme prestabilite trebuie însă așezate în funcție de poziția bonturilor, de dinții restanți și de dinții antagoniști. Deși am modificat poziția, dimensiunea mezio-distală și vestibulo-orală a celor două coroane este prea mare ( figura 10 ) și trebuie redusă ( figura 11 ).

Fig. 9. Poziția primară dată de calculator

Fig. 10. Dimensiunea mezio-distală și vestibulo-orală mare

Fig. 11. Reducerea dimensiunilor M-D si V-O

În continuare am stabilit ocluzia ( figura 12 ) și poziția față de dinții adiacenți ( figura 13 ) astfel încât vârfurile cuspizilor și sanțurile mezio-distale să se încadreze pe același arc de cerc. Am orientat coroanele pentru a plasa axele anatomice în același plan și am creat punctele de contact cu dinții vecini.

Fig. 12. Stabilirea ocluziei

Fig. 13. Plasarea în funcție de cuspizii și de șanțurile mezio-distale ale dinților adiacenți

Fig. 14. Orientarea coroanelor astfel încat axele anatomice să coincidă

Fig. 15. Crearea punctelor de contact

În continuare am stabilit emergența la un unghi mic ( figura 16 ), am montat cele două modele în articulatorul virtual ( figura 17 ) și am redus forma anatomică cu 0,8 mm ( figura 18).

Fig. 16. Imaginea coletelor când unghiul de emergență este mic

Fig. 17. Montarea în articulatorul virtual

Fig. 18. Reducerea coroanelor cu 0,8 mm

Apoi software-ul ne-a generat automat conectorul dentar ( figura 19) pe care l-am modificat manual pentru a oferi mai multă rezistență structurii metalice ( figura 20 ).

Fig. 19. Conectorul dat de calculator

Fig.20. Modificarea dimensiunilor conectorului pentru a oferi o rezistență mai mare scheletului metalic

Fig. 21. Lipsa rezistenței mecanice în treimea cervicală

Sesizăm că în treimea cervicală a fețelor proximale forma coronară nu oferă rezistență mecanică ( figura 21 ). Modificarea designului pentru a crea rezistență conexiunii, dar și pentru a împiedica acțiunea directă a forțelor în zona gingivală ( figura 22).

Fig. 22. Modificarea designului

Fig. 23. Designul final obținut cu o emergență minimă

Aspectul final obținut cu o emergență minimă este nemulțumitor deoarece în zona coletelor componenta fizionomică nu va avea suport rigid. Am luat așadar decizia de a mării unghiul de emergență pentru a crea suportul necesar ( figura 24 ). Am redus apoi coroanele anatomice ( figura 25 ), am plasat conectorul ( figura 26 ) și am obținut designul final cu un unghi de emergență mare ( figura 27 ).

Fig. 24. Mărind unghiul de emergență se schimbă instantaneu aspectul coletelor

Fig. 25. Reducerea coroanelor

Fig. 26. Plasarea conectorului

Fig. 27. Designul final cu o emergență mare

În ultima încercare am privit bonturile de implant ca pe niste dinți stâlpi naturali care au fost preparati ( figura 28 ) și am reluat proiectul.

După trasarea coletelor am repoziționat formele primare date de software, în funcție de dinții restanți ( figura 29 ) și de dinții antagoniști ( figura 30 ).

Am adaptat ocluzal și am stabilit abrazii cât mai naturale, conforme dinților restanți.

Fig. 28. Restabilirea setărilor astfel încât dinții stâlpi vor fi dinți naturali, nu implante

În cazul dinților stâlpi naturali coletele vor fi așezate pe limita implantului definită anterior ca și colet ( figura 31 ).

Fig. 29. Aranjarea pe arcadă în funcție de dinții restanți

Fig. 30. Poziția trebuie restabilită pentru a intra în contact cu arcada antagonistă

Fig. 31. Închiderea pe colete

Fig. 32. Adaptarea ocluzală și crearea de abrazii

Am redus forma anatomică și am obținut capele ( figura 33 ) pe care le-am solidarizat printr-un conector ( figura 34 ), definind astfel forma finală a restaurării pe dinți naturali ( figura 35 ).

Fig. 33. Reducem forma anatomică și modelam capele

Fig. 34. Stabilirea conexiunii

Fig. 35. Designul final cu cape metalice pe dinți naturali

Fișierul final l-am redirectionat spre un centru de sinterizare unde s-au materializat cele două cape metalice ( figura 36 ) peste care am adăugat apoi componenta fizionomică, masa ceramică, obținând piesele protetice finale ( figura 37 ).

Fig. 36. Structura metalică

Fig. 37. Coroanele de înveliș mixte metalo-ceramice

CAZUL 2

Am primit în laboratorul de tehnică dentară o amprentă globală maxilară, a pacientei T.D. în vârsta de 56 de ani, sex feminin, mediul urban.

Pentru acest caz s-a ales realizarea a două coroane metalo-ceramice, cu înșurubare directă în implant, pe pozițiile 16, 26.

După spalarea și dezinfectarea amprentelor, am turnat modelul de lucru cu analoagele de implant și modelul antagonist ( figura 1). Din silicon de culoarea roz am realizat gingia ( figura 2 ).

Fig. 1.Modelele demulate

Fig. 2. Modelele cu gingia de silicon

În continuare am stabilit proiectul acestei lucrări protetice. La nivelul hemiarcadei stângi medicul dentist a solicitat laboratorului de tehnică dentară ajutorul pentru a găsi cea mai bună variantă pentru împărțirea spațiului protetic. Am găsit necesară crearea a două proiecte distincte, primul în care în hemiarcada stânga să avem o singură coroană de acoperire, cu o dimensiune mezio-distală mai mare; al doilea proiect în care să plasăm două coroane de înveliș care să închidă spațiul edentat.

Am creat primul proiect în care 1.6 și 2.6 sunt cape cu înșurubare directă în implant, iar 2.5 este setat ca edentație ( figura 3 ).

Primul pas pe care îl facem este să alegem din librăria Exocad bontul de scanare folosit ( figura 4 ). Definim apoi profilul de emergență ( figura 5 ).

Fig. 3.Stabilirea proiectului în care vor fi prinși doar 1.6 si 2.6, 2.5 fiind setat ca edentație

Fig. 4.Alegerea din librărie a scan marker-ului folosit

Fig. 5. Definirea unghiului de emergență

Profilul de emergență trebuie tratat cu mare grijă, el oferind mucoasei posibilitatea de a se atașa cât mai anatomic pe structura metalo-ceramică.

După ce programul CAD a generat automat două forme anatomice ( figura 6 ), sesizăm ca spațiul pentru 1.6 este prea mic și ne obligă să facem un molar prea mic, în timp ce spațiul pentru 2.6 este prea mare ( figura 7).

Din librăria Exocad alegem un premolar pentru a înlocui molarul 1.6 astfel încât forma de premolar va fi mai funcțională în acest caz ( figura 8 ).

Fig. 6. Dinții puși inițial de calculator

Fig. 7. Spațiul pentru 1.6 este prea mic și ne obligă să facem un molar prea mic, în timp ce spațiul pentru 2.6 este prea mare

Fig. 8. Alegerea formei dintelui din librăria Exocad

Fig. 9. Pe poziția 1.6 înlocuim forma de molar cu cea a unui premolar

Am stabilit contacte ocluzale între 2.6 și dinții antagoniști deoarece acestea lipseau ( figura 10), am mărit dimensiunea mezio-distală pentu a umple spațiul edentat (figura 11 ) și am definit un profil de emergență mic ( figura 12 ) care am observant că nu corespunde cerințelor estetice și igienice; din aceste considerente am recalculat forma dinților cu un unghi de emergență mai mare ( figura 13 ).

Fig. 10. Lipsa contactelor dintre 2.6 și dinții restanți

Fig. 11. Am mărit dimensiunea M-D, dar poziția găurii pentru șurub este prea vestibularizată

Fig. 12. Stabilirea unei emergențe prea mici

Fig. 13. Forma dinților cu un unghi de emergență mai mare

Am montat modelele în articulatorul virtual ( figura 14).

Fig. 14.Montarea în articulator

Privind modelul maxilar dinspre posterior am constatat că fețele palatinale ale restaurărilor au convexități prea mari și nu se încadrează în linia formată de convexitățile orale ale dinților vecini ( figura 15 ). Așadar a fost necesară modelarea morfo-funcțională a fețelor palatinale ( figura 16 ).

Fig. 15. Fețele palatinale cu convexități prea mari

Fig. 19. Modelarea morfo-funcțională a fețelor palatinale

Am redus aleatoriu coroanele anatomice pentru a afla care dimensiune ne ajută cel mai mult.

Am redus inițial cu 0,8 mm forma anatomică și spațiul rămas între capa și dinții restanți este mic și nu oferă grosime suficientă ceramicii ( figura 20 ).

Reducerea de 1,5 mm este prea mare și nu oferă suport ceramicii (figura 21).

Reducerea de 0,3 mm este extrem de mică și spațiul pentru materialul fizionomic este aproape inexistent ( figura 22).

Deși o reducere de 1 mm oferă atât spațiu cât și susținere ceramicii, forma obținută în treimea cervicală nu ne este favorabilă deoarece forțele pot acționa la limita coroană-implant-gingie ( figura 23).

Fig. 20. Reducere cu 0,8 mm

Fig. 21. Reducere cu 1,5 mm

Fig. 22. Reducere cu 0,3 mm

Fig. 23. Reducere de 1 mm

Fig. 24.Finisarea capei

Am finisat capa ( figura 24 ) și am căpătat astfel forma finală a capelor ( figura 25).

Fig. 25. Designul final

Fig. 26. Compatibilitatea între analogul de implant folosit și scan marker-ul din libraria Exocad

Odata ce primul proiect a fost încheiat, am început să îl planificam pe cel de al doilea. Am schimbat proiectul astfel încât 2.5 va fi setat ca și capă metalică și va forma o punte cu 2.6, deși anterior fusese setat ca edentație ( figura 27).

Fig. 27. Schimbarea proiectului

Am modificat formele inițiale date de program ( figura 28 ); molarul de pe pozitia 1.6 l-am schimbat cu un premolar ( figura 29 ) pentru a păstra o forma cât mai funcțională în spațiul dat, însă dinții dați de pe hemiarcada opusă sunt prea voluminoși. Am modificat poziția coroanelor în funcție de dinții restanți ( figura 31). Am redus formele anatomice cu 0,8mm ( figura 32), căpătând astfel capele (figura 33).

Fig. 28. Poziția inițială dată de calculator

Fig. 29. Preschimbarea molarului 1.6 în premolar

Fig. 30. Gaura pentru șurub este plasată prea vestibular

Fig. 31. Modificăm poziția în raport cu dinții restanți

Fig. 32. Reducem cu 0,8 mm forma anatomică

Fig. 33. Obținerea capelor

Am pus apoi conectorul într-o poziție care să ne avantajeze (figura 34), iar prin finisarea acestor forme am realizat designul final.

Fig. 34. Poziționarea conectorului

Fig. 35. Designul final

Pentru a ne putea decide asupra restaurării finale care va fi placată cu ceramică, am hotărât împreună cu medicul dentist să trimitem la centrul de frezare ambele proiecte, pentru a vedea în mod concret rezultatele.

Din considerente economice acestea au fost frezate inițial din polimetil metacrilat, urmand să frezăm în metal doar capele peste care se va aplica materialul fizionomic.

Fig. 37. 1.6+2.6 cape înșurubate Fig. 36. 1.6+2.5-2.6 cape înșurubate

Decizia finală a fost reprezentată de plasarea în hemiarcada stângă a unui singur dinte, reprezentat de un molar care să ocupe în întregime spațiul edentat.

Am realizat astfel protezrea fixă cu sprijin implantar din material mixt metalo-ceramic, fixate prin înșurubare directă în infrastructura implantului (figura 38).

Fig. 38.Coroanele metalo-ceramice

CAZUL 3

Am primit în laboratorul de tehnică dentară o amprentă globală mandibulară a pacientului D.M în vârstă de 39 de ani, sex masculin, mediul urban.

Pentru acest caz s-a ales realizarea unei coroane metalo-ceramice cu înșurubare directă în implantul plasat pe poziția 3.6.

După turnarea modelelor din ghips am stabilit proiectul (figura 1 ) și am setat parametrii pentru preparația aleasă. În cazul nostru vom avea o capă din metal sinterizat, care se va înșuruba prin conexiune directă în implant ( figura 2).

Fig. 1. Stabilirea proiectului

Fig. 2. Setarea parametrilor pentru preparația aleasa

Am început procesul de scanare, transpunând în mediul virtual modelele de lucru, gingia, bonturile de scanare și ocluzia. Pentru a putea realiza capele cu înșurubare directă în implant, bonturile de scanare nu se vor suprapune cu preparațiile în etapa de scanare ci la începutul fazei de design; în caz contrar capele obținute se vor fixa în infrastructură prin intermediul bonturilor de implant.

Când am deschis programul Exocad primul pas pe care l-a cerut software-ul a fost alegerea tipului de scan marker folosit din libraria programului și poziționarea acestuia pe model ( figura 4).

Fig. 3.Modelele scanate împreună cu scan marker-ul

Fig. 4. Alegerea tipului de bont de scanare folosit și poziționarea acestuia

Am definit apoi profilul de emergență ( figura 5), iar la pasul următor programul ne-a generat automat o formă anatomică ( figura 6), care observăm că se încadrează mezio-distal în spațiul edentat, linia coletului este la nivelul coletelor dinților adiacenți, dar dimensiunea cervico-ocluzală este prea mare (figura 7).

Fig. 5. Trasarea profilului de emergență

Fig. 6. Poziția primară a dintelui generat de calculator

Fig. 7. Poziția dintelui dată de calculator este prea înaltă ocluzal

Fig. 8. Așezarea dintelui în funcție de cuspizii și de șanțurile mezio-distale ale dinților adiacenti

Am așezat dintele în funcție de cuspizii și de șanturile mezio-distale ale dinților adiacenți (figura 8 ). Am redus înălțimea ( figura 9 ) și păstrând celelalte valori am adus fața ocluzală în contact cu dinții modelului antagonist ( figura 10).

Fig. 9. Dimensiunea cervico-ocluzală este redusă

Fig. 10. Fața ocluzală în contact cu dinții antagoniști

Privind dinspre ocluzal am observat că dinții adiacenti sunt mai globulosi; am intrat în librărie și am căutat forme care să se potrivească acestora (figura 11). Forma aleasa am poziționat-o morfologic și funcțional.

Fig. 11. Alegerea altor forme dentare din libraria Exocad

Fig. 12. Așezarea morfo-funcțională a dintelui

Ajungând la stabilirea profilului de emergență am constatat că o emergență prea mare spre fața distală va poziționa coletul anormal ( figura 14 ); așadar am preferat crearea unui unghi mai mare spre fața mezială ( figura 15).

Fig. 13. Stabilirea unghiului de emergență

Fig. 14. Emergență mare spre fața distală, poziția anormală a coletului

Fig. 15. Plasarea emergenței spre fața mezială

Valoarea prestabilită de reducere a coroanei este de 1.2 mm ( figura 16). Deși grosimea maximă a stratului de ceramică este cunoscută ca fiind de 2 mm, în situația dată, reducerea formei anatomice cu aceasta valoare este prea mare, componenta metalică nefiind suficient de rigidă ( figura 17 ).

Reducerea cu 1 mm este potrivită pentru a avea un spațiu suficient pentru ceramică, dar și o susținere eficientă ( figura 18).

Fig. 16. Valoarea prestabilită de reducere a coroanei este de 1.2 mm

Fig.17. Reducerea cu 2 mm este prea mare

Fig.18.Reducerea cu 1 mm

Fig.19. Privire dinspre ocluzal a capei reduse

Pasul final în realizarea designului a fost finisarea capei ( figura 20), obținând capa finită ( figura 21).

Fig. 20. Finisarea capei

Fig. 21. Capa finală

Fig. 22. Designul final

Fișierul rămas în urma inchiderii proiectului l-am trimis la un centru pentru sinterizat metalul. Am primit capa metalică ( figura 23), pe care am verificat-o pe model, apoi am aplicat materialul fizionomic; a rezultat astfel coroana metalo-ceramică cu înșurubare directă în implant.

Fig. 23. Componenta metalică sinterizată

Fig. 24. Coroana metalo-ceramică

CONCLUZII

Sistemele CAD permit o evaluare mai ușoară a posibilităților de împărțire a spațiului protetic și simularea acestora, evitând pierderea de timp și material .

Atunci când apare o dificultate în împărțirea spațiului protetic, existând mai multe posibilități pentru a executa lucrarea protetică, pentru a fi siguri că am ales varianta cea mai bună, putem realiza diferite design-uri pe care să le frezăm dintr-un material cu preț de cost redus. În acest fel putem vedea concret, atât pe model cât și în cavitatea orală, care dintre structurile realizate ne ajută cel mai mult, iar apoi să o frezăm în materialul final dorit.

Deși interfața Exocad este prietenoasă și poate fi utilizată cu ușurință, pentru a realiza piese protetice dificile, de mare precizie este nevoie totuși de un tehnician dentar cu experiență în acest domeniu.

BIBLIOGRAFIE

1. Anadioti E, Aquilino SA, Grafton DC, JA, Deny IL, Thomas GW, et al. Internal fit of pressed computer-aided design/computer-aided manufacturing ceramic crowns made from åågitai and conventional impres- sions. J Prosthodont

2. Bredent Medical Sky Implant Sistem

3. http://wiki.exocad.com/wiki/index.php?title

4. https://exocad.com/you-exocad/overview/

5. Imes-Icore Dental CAD/ CAM Systems 2015

6. Jan Brandt, Dr. Med. Dent. Hans Christoph Lauer, Dr. Habil, Dr. Med. Dent. Thorsten Peter And Silvia Brandt; The Journal Of Prosthetic Dentistry – Digital process for an implant-suported fixed dental prosthesis: A clinical report

7. Master Dental Technician Kay Amberg, Dentist Knut Amberg; CASE STUDY “Kay & Knut Amberg” DIGITAL_DENTAL.NEWS • Volume 6 • January 2012

8. McDonald Commentary. Utilization of digital definitive tehnologies for fabrication of definitive implant-supported restorations. J Esthet Restor Dent 2012;24:309

9. Van Noort R. The future of dental devices is digital. Dent Mater 2012;28:3-12

10. Wismeijer D, Mans van GenuchtenM, Reijers HA Patients' preferences when comparing analogue implant impressions using a polyether impression material versus digital impressions (Intraoral Scan) of dental implants. Clin Oral Implants Res 2014;25:1113-8