REZULTATE FUNCȚIONALE PE TERMEN MEDIU ȘI LUNG ÎN CHIRURGIA CATARACTEI PRIN FACOEMULSIFICARE [306464]

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE CRAIOVA

FACULTATEA DE MEDICINĂ

LUCRARE DE LICENȚĂ

REZULTATE FUNCȚIONALE PE TERMEN MEDIU ȘI LUNG ÎN CHIRURGIA CATARACTEI PRIN FACOEMULSIFICARE

Coordonator științific:

Prof. Univ. Dr. CARMEN MOCANU

Îndrumător științific:

As. Univ. Dr. ANDREI OLARU

Absolvent: [anonimizat]-ALEXANDRA PÎRGĂ

Craiova

2018

CUPRINS:

INTRODUCERE

PARTEA GENERALA

I.1. Aspecte generale legate de cataractă

Definiția și istoricul cataractei

Cristalinul

Raporturi anatomice

Compoziția și metabolismul cristalinului

Acomodația

Fiziopatologia cataractei

Forme clinice de cataracta

I.2. Aspecte legate de tratamentul cataractei

2.1. Extracția intracapsulara

2.2. Extracția extracapsulara

2.3. Facoemulsificarea

CONTRIBUȚII PROPRII

Introducere

II.1. Materiale și metodă

II.1.1. Tehnica facoemulsificării

II.1.2. Complicațiile facoemulsificării

II.2. Rezultate și discuții

II.3. Concluzii

Bibliografie

INTRODUCERE

Prezenta lucrare are scopul de a aborda una dintre principalele cauze de cecitate la nivel mondial : cataracta, precum și una dintre cele mai moderne și eficiente metode de tratament: facoemulsificarea.

[anonimizat], [anonimizat], ulterior, tratarea acestei afecțiuni care scade substanțial calitatea vieții. [anonimizat]. [anonimizat] a [anonimizat].

Astăzi, [anonimizat]. [anonimizat]. [anonimizat] 90% [anonimizat].

[anonimizat] a Spitalului Clinic Județean de Urgență Craiova. Consider că subiectul abordat are o [anonimizat] a menține o sănătate vizuală optimă.

“Ochii , [anonimizat] a corpului.”
Marcus Tullius Cicero

PARTEA GENERALĂ

I.1. [anonimizat]. Aceasta reprezintă una dintre cele mai frecvente cauze de cecitate la nivel mondial. [anonimizat] a [anonimizat]: [anonimizat], [anonimizat], radiații.

Istoric

Cuvântul „cataractă” provine din Grecia antică (kataráktēs), unde acesta semnifica cădere a apei. Romanii o numeau „suffusio”, o extravazare și coagulare a umorilor din spatele irisului, iar poporul arab „apă albă”. Cel mai vechi caz documentat de cataractă a fost considerat ca fiind la o statuie din anii 2457-2467 î.Hr., aflată acum la Muzeul Egiptean din Cairo. Statuia a fost descoperită în anul 1860 în Saqqāra și îl reprezintă pe preotul Cheikh el-Beled. La acesta se observa un reflex pupilar de culoare albă la ochiul stâng, ce reprezenta probabil o cataractă senilă la un vârstnic (5). Această descoperire susține teoria că și vechii egipteni știau de existența cataractei.

În Antichitate a fost descrisă și prima operație de cataractă extracapsulara (EEC), realizată în India în secoul 5 î.Hr. de către medicul Susruta și prezentată pe larg în compendiul său Susruta Samhita. Acesta a folosit o tehnică numită „couching”, care presupunea împingerea cristalinului afectat posterior, în corpul vitros. Medicul descria procedeul ca fiind un succes, dar îi sfătuia pe ceilalți să îl folosească doar în cazuri extreme. Metoda a fost răspândită mai târziu în mai multe părți ale globului. Aulus Corneliu Celsus, medic-enciclopedist roman, introduce acest tratament în lucrarea sa De Medicinae în anul 29. î.Hr. Deoarece era o tehnică simplă, a fost utilizată sute de ani, până în anul 1748, când medicul francez Jacques Daviel devenea primul oftalmolog european care realiza extracția de cristalin (6).

Metoda lui Daviel creștea în popularitate, motiv pentru care au existat controverse și chiar o „competiție” între cele aceasta și tradiționalul „couching”. O serie de personalități ale vremii, precum compozitorii Johann Sebastian Bach și George Frideric Händel au fost operați de cataractă de către chirurgul englez John Taylor, care folosea încă metoda din Antichitate. La aceștia tratamentul nu a funcționat și și-au pierdut în cele din urmă vederea.

Sir Nicholas Harold Lloyd Ridley a fost un oftalmolog englez, care a introdus în practică implantul artificial de cristalin în anul 1949. Medicul dorea să le ofere o șansă să își recapete vederea mai ales copiilor care sufereau intervenții chirurgicale pentru cataractă. În 1952, tehnica implantării cristalinului a ajuns și în S.U.A., iar în 1966 a avut loc primul simpozion cu această temă la Londra. Mai târziu, în 1967, Charles D. Kelman introduce operația de cataractă prin facoemulsificare. Tehnica sa a dus la diminuarea disconfortului resimțit de pacient și la scăderea perioadei de spitalizare după operație.

Astfel, metodele moderne de tratament al cataractei: implantarea de cristalin și facoemulsificarea sunt considerate cele mai importante descoperiri în domeniul chirurgiei cataractei (7). Rezultatele s-au îmbunătățit considerabil în ultimele decenii, astăzi se practică incizii cu dimensiuni din ce în ce mai reduse, iar facoemulsificarea este metoda de elecție în cele mai multe cazuri.

CRISTALINUL

Cristalinul este o lentilă biconvexă, transparentă, cu un diametru de 9mm și grosime de 4mm, situat în spatele irisului și în fața corpului vitros (2). Este format dintr-un nucleul aflat în zona centrală, cortexul ce delimitează nucleul și o capsulă subțire la periferie.

1.2.1. Raporturi :

Anterior : irisul și orificiul pupilar. Între fața posterioară a irisului, cristalin și corpul ciliar se află camera posterioară. Între fața anterioară a irisului, cristalin și fața posterioară a corneei se găsește camera anterioară.

Posterior : corpul vitros. Cristalinul este în legătură cu hialoida anterioară a corpului vitros prin intermediul ligamentului Wieger, ce înconjoară foseta patelară (aria Vogt). Ligamentul Wieger este puternic la copil și la adult și devine fragil la vârstnici, ceea ce face posibilă extracția intracapsulară a cristalinului fără pierdere de vitros (1). Cristalinul este menținut în poziție anatomică cu ajutorul zonulei Zinn (ligamentul suspensor), care se inseră la nivelul ecuatorului cristalinului și leagă cristalinul de corpul ciliar.

1.2.2. Compoziția și metabolismul cristalinului

Cristalinul conține în procent de aproximativ 65% apă, care menține transparența și elasticitatea cristalinului. Conținutul de apă scade cu vârsta, ceea ce duce implicit la modificarea proprietăților cristalinului. La nivelul cristalinului există săruri minerale precum potasiu, sodiu, clor, magneziu, fosfor, fier. Cantitatea de potasiu scade pe măsura îmbătrânirii cristalinului, pe cand concentrațiile de sodiu, clor și calciu vor crește odată cu înaintarea în vârstă.

Proteinele conținute în cristalin sunt proteine solubile: αcristalina, βcristalina, γcristalina, care se găsesc în cantitate mai mare în straturile interne și proteine insolubile : polipeptide intrinseci, ale căror cantitate crește cu vârsta. Lipide (fosfolipidele și colesterolul) se găsesc în cantități mici.

Glucidele joacă însă un rol esențial în metabolismul energetic al cristalinului (Fig.1.1.), întrucât reprezintă substratul energetic vital pentru menținerea echilibrului fiziologic al cristalinului: transparență, creștere, acomodație, sinteză proteică. Deoarece cristalinul este avascular și localizat într-un mediu cu presiune scăzută a oxigenului, prin glicoliza anaerobă se produce cea mai mare parte a energiei. Transparența cristalinului depinde și de conținutul de apă, aceasta fiind la rândul ei reglată prin menținerea unui echilibru hidro-electrolitic optim, tot printr-un proces dependent de energie. Epiteliului cristalinului și cortexului reprezintă sediile ciclului Krebs, ciclului pentozofosfat și căii sorbitolului, prin care se eliberează o cantitate suplimentară de energie. În cristalinul senescent, activitatea specifică scade mai ales în nucleu, reprezentând un factor favorizant pentru apariția cataractei (1).

1.2.3. Acomodația

Acomodația se referă la proprietatea cristalinului de a-și modifica raza de curbură, astfel încât ochiul să perceapă o imagine clară la diferite distanțe. Acest mecanism se produce prin modificări la nivelul mușchilor ciliari și fibrelor zonulare.

Astfel, Hermann von Helmholtz propune în 1855 următoarea teorie : pentru a vedea de aproape, fibrele musculare circulare ale mușchiului ciliar se contractă, ceea ce duce la reducerea tensiunii zonulare și permite cristalinului să se bombeze și să își crească puterea optică; la depărtare fibrele musculare se relaxează, iar tensiunea zonulară crește. Creșterea tensiunii zonulare face ca suprafața cristalinului să se aplatizeze și puterea sa optică să scadă.

Cristalinul este maleabil la copii și tineri, însă cu vârsta își pierde elasticitatea și apare prezbiopia. Prezbiopia este o tulburare a vederii de aproape, care apare după vârsta de 45 de ani din cauza reducerii fiziologice a amplitudinii acomodației. La tineri, amplitudinea acomodativă este de aproximativ 12-16 dioptrii, la 40 de ani este de 4-8 dioptrii, iar după 50 de ani scade până la maxim 2 dioptrii. Procesul acomodației este mediat de către fibrele parasimpatice al nervului cranian III (oculomotor).

1.3. FIZIOPATOLOGIA CATARACTEI

Din punct de vedere fiziopatologic, opacifierile pot fi împărțite în două categorii majore: prima este nucleară, apare ca urmare a procesului de îmbătrânire și constă în împingerea fibrelor vechi spre centrul cristalinului. În cea de-a doua categorie (patologică) intră opacifierile corticale, în acest caz producându-se modificări în structura proteinelor cristaliniene.

La nivelul cristalinului au loc o serie de modificări metabolice ce duc la apariția cataractei : modificări osmotice, alterări ale echilibrului hidroelectrolitic, scăderea consumului de oxigen, scăderea concentrației glutationului și a proteinelor solubile.

Cristalinul conține aproximativ 5% azot, azotul proteic fiind reprezentat de proteine și peptide. Dintre aceste peptide, un rol important îl are glutationul, un puternic agent antioxidant care protejează proteinele specifice cristalinului (αcristalina, βcristalina, γcristalina) împotriva stresului oxidativ. Menținerea structurii și compoziției acestor proteine este esențială pentru buna funcționare a unor enzime cu rol vital în metabolismul glucidic.

Aceste modificări sunt responsabile de creșterea conținutului de proteine insolubile de la 5% la naștere la 50-60% în cursul vieții. (8)

Metabolismul glucidic generează energia necesară pentru menținerea transparenței cristalinului, un rol important fiind ocupat de către glicoliza anaerobă. Îmbătrânirea mitocondriilor va duce la o scădere a eficacității energetice, cu afectarea sintezei proteice și transportului membranar.

Glucoza este transformată în sorbitol sub acțiunea aldozoreductazei, iar sorbitolul este transformat în fructoză sub acțiunea sorbitol dehidrogenazei. În cataracta patologică asociată cu diabetul zaharat este incriminată "ipoteza hiperosmotică", care susține că sorbitolul se acumulează intracelular și determină modificări hiperosmotice cu atragerea unei cantități mari de apă și distrugerea ulterioară a structurilor cristaliniene și opacifiere (4). De asemenea, un mecanism similar apare și în cazul galactozemiei. Galactozemia este o afecțiune determinată de deficitul de galactokinază, ce perturbă asimilarea glucidelor și mai ales a galactozei. Galactoza, sub acțiunea aldozoreductazei, se transformă în galactitol (alcool glucidic/poliol), care străbate greu peretele fibrelor cristaliniene. Astfel, se concentrează la acest nivel și cauzează un dezechilibru osmotic și acumulare de apă.

În urma procesului de îmbătrânire, apare un dezechilibru între radicalii liberi de oxigen și mecanismele de protecție împotriva stresului oxidativ. Peroxidul de hidrogen și radicalii liberi acumulați distrug componentele celulare, inclusiv structurile proteice, lipidice si ADN, fiind considerați factori determinanți ai opacifierii cristalinului.

Există factori de risc precum deficiențele nutriționale, fumatul, medicamente, toxice, radiații care par a precipita stresul oxidativ și dezechilibrele osmotice, rezultând astfel apariția cataractei. Fiziopatologia acestei afecțiuni rămâne însă incomplet elucidată până în prezent.

1.4. FORME CLINICE DE CATARACTĂ

Există mai multe criterii de clasificare ale cataractei:

După momentul apariției:

Congenitale

Dobândite

După etiologie:

Legate de vârstă

Patologice (asociate cu boli generale)

Complicate (asociate cu boli oculare)

Metabolice

Toxice

Traumatice

După localizare:

Nucleare

Corticale

Subcapsulare posterioare

După gradul opacifierii:

Opacități fine

Opacități medii

Opacități dense

Opacități foarte dense

După stadiul evolutiv:

Incipientă

Intumescentă

Matură

Hipermatură

În cele ce urmează vor fi prezentate principalele forme clinice de cataractă: cataracta congenitală, senilă, patologică, toxică, și traumatică. Principiile terapeutice sunt abordate în capitolul următor.

CATARACTA CONGENITALĂ

Cataracta congenitală reprezintă opacifierea cristalinului prezentă de la naștere. Aceasta reprezintă una dintre principalele cauze de cecitate la copii. Cataractele congenitale pot fi unilaterale sau bilaterale, iar etiologia este variată (Fig.1.2.). Nu există o clasificare etiologică standard a cataractelor la copii, cauzele și fiziopatologia fiind extrem de variate. La un procent semnificativ cauza apariției cataractei rămâne încă necunoscută.

Sindromul Hallermann-Streiff (discefalie în „cap de pasăre”) este o boală genetică rară caracterizată de anomalii la nivelul oaselor craniului. Manifestările sistemice includ: discefalie, micrognație, hipotricoză, anomalii dentare, retard de creștere. Catarcta congenitală și microftalmia sunt frecvente.

Sindromul Lowe (oculocerebrorenal) se transmite autozomal recesiv X-linkat și afectează în special ochii, sistemul nervos și rinichii. Cataracta bilaterală si hipotonia musculară sunt prezente de la naștere. Alte maniferstări oculare cuprind: microsferofakie, lenticon posterior, glaucom.

Sindromul Alport este o boală genetică caracterizată prin glomerulonefrită cu evoluția spre insuficiență renală, tulburări de auz și afectare oculară. Manifestări oculare: cataractă congenitală polară anterioară, lenticon anterior, retinopatie pigmentară.

Boala Fabry este o afecțiune genetică heterogenă cu transmitere autozomal recesivă X- linkată. Este determinată de deficiența unei enzime lizozomale, alfagalactozidază și se caracterizează prin depunerea progresivă a unor glicosfingolipide specifice în diferite țesuturi și organe. Cataracta se manifestă sub formă de opacități lamelare.

În funcție de morfologie, cataractele congenitale cunosc mai multe entități. Cataracta polară anterioară se caracterizează prin apariția unei opacități centrale, de mici dimensiuni, situată la polul anterior al cristalinului. Cataracta polară posterioară afectează capsula și cortexul posterior, are dimensiuni mai mari și modifică acuitatea vizuală, pacienții necesitând deseori tratament chirurgical. Cataractele zonulare sunt cele mai frecvente. Sunt opacități dispuse în jurul nucleului, fiind înconjurate de o zonă de cortex clar, fapt ce le aseamănă cu niște „călăreți” (încalecă nucleul). Acuitatea vizuală variază în funcție de densitatea opacităților. Suturile nucleului cristalinian fetal sunt interesate în cataracta suturală (stelată), însă această formă nu scade semnificativ acuitatea vizuală. În cataracta nucleară, opacitățile pot fi izolate sau confluente, omogene, albicioase, situate la nivelul nucleului. Sunt de regulă bilaterale și provoacă o diminuare a acuității vizuale. Opacitățile Blue Dot sau cataracta punctată cerulea se manifestă prin numeroase opacități mici, albastre, situate la nivelul cortexului. Cataracta membranoasă rezultă în urma resorbției proteinelor cristaliniene secundar unui traumatism al cristalinului sau în cazul unor deficiențe severe la acest nivel. O altă formă este cea coraliformă, unde apar opacități fine, polimorfe (romboide, cuneiforme) la nivelul nucleului embrionar și fetal. Cea mai severă formă este cataracta totală, cu opacifierea în totalitate a cristalinului, unilaterală sau bilaterală, asociată sau nu cu alte malformații congenitale.

CATARACTA DOBÂNDITĂ

Cataracta senilă (legată de vârstă)

Cataracta senilă este cel mai frecvent tip de cataractă și reprezintă principala cauză de orbire la nivel mondial, cu potențial curabil. Fiziopatologia cataractei senile este complexă, multifactorială și încă incomplet elucidată. În urma procesului de îmbătrânire, cristalinul crește în grosime și își pierde treptat elasticitatea și puterea acomodativă. Proteinele de la nivelul cristalinului suferă modificări biochimice și alterări structurale, urmate de formarea de proteine cu greutate moleculara mare. Ca urmare a acestor mecanisme, transparența cristalinului se reduce și indicele de refracție se modifică, iar cristalinul capătă o colorație galben-maronie. De asemenea, are loc o scădere a transportului de apă, substanțe nutritive și antioxidanți la nivelul cristalinului. Există trei tipuri majore de cataractă senilă: corticală, nucleară și subcapsulară posterioară.

Cataracta corticală

Ca urmare a procesului de îmbătrânire, la nivelul cristalinului apar modificări senile, precum vacuole, spații clare sau dehiscența suturilor cristaliniene. În cadrul cataractei corticale, opacitățile sunt albicioase și situate la nivelul periferiei cristalinului. Scăderea acuității vizuale apare progresiv, pacientul descrie că vede obiectele ca „printr-un văl”, este permanentă daca opacitățile sunt situate central și cu caracter intermitent atunci când acestea se află periferic. Alte simptome pot include: fotofobie, miodezopsii (perceperea unor puncte negre în câmpul vizual), diplopie. Cataracta corticală apare de obicei la vârsta de 60-70 de ani. Evoluția se produce în 4 stadii:

Stadiul incipient: acuitatea vizuală este ușor diminuată, iar la examenul biomicroscopic se evidențiază opacități periferice.

Stadiul de cataractă intumescenta: cristalinul începe să își piardă integritatea structurală, capsula anterioară este friabilă, devine hiperhidratat și camera anterioară se îngustează. Cristalinul capătă o colorație caracteristică alb-albăstruie.

Stadiul de cataractă matură: cristalinul este opacifiat în întregime, iar pupila alb-sidefie se poate vizualiza cu ochiul liber. Acuitatea vizuală este foarte scăzută, pacientul percepe doar senzația luminoasă. Acest stadiu reprezintă momentul optim pentru intervenția chirurgicală.

Stadiul de cataractă hipermatură (morgagniană): Are loc un proces de lichefacție la nivelul straturilor periferice ale cristalinului, iar nucleul devine mobil în lichidul opalescent. La biomicroscop se vizualizează nucleul de culoare maronie, deplasat inferior din cauza lichefacției cortexului ( zonă superioară albă-sidefie). În acest stadiu, există un risc crescut de apariție a glaucomului facolitic ca urmare a creșterii presiunii intraoculare, sau chiar a luxației de cristalin. Glaucomul facolitic se manifestă clinic prin durere cu debut acut, congestie conjunctivală, edem corneean și creșterea presiunii intraoculare până la valori de 60-80 mmHg.

Cataracta nucleară

Apare mai târziu, în jurul vârstei de 70-80 de ani și are o evoluție lentă, progresivă. Caracteristic acestei forme este miopia cristaliniană accentuată, care ajunge până la 7-8 dioptrii. Deoarece opacitățile sunt localizate constant în centrul câmpului pupilar, scăderea acuității vizuale este progresivă și permanenta. La examenul direct, pupila apare de culoare normală, însă se poate vizualiza colorația brună a nucleului după dilatarea pupilei, la iluminatul lateral. În evoluție, cristalinu nu își modifică volumul, nu trece prin stadiul intumescent și nici nu ajunge niciodată în stadiul de cataractă hipermatură.

Cataracta subcapsulară posterioară

În acest tip de cataractă, apar opacități progresive la nivelul capsulei posterioare. Pacienții acuză disconfort la vederea de aproape, fotofobie și vedere nocturnă încețoșată. Evoluția este mai rapidă decât în cazul celorlalte tipuri de cataractă.

Cataracta patologică

Există o serie de boli generale care determină în evoluție apariția cataractei. Dintre acestea, cele mai reprezentative sunt diabetul zaharat, tetania (hipocalcemia), boala Wilson, miotonia Steinert, dermatita atopică.

Diabetul zaharat

În cataracta patologică asociată cu diabetul zaharat este incriminată "ipoteza hiperosmotică", care susține că sorbitolul se acumulează intracelular și determină modificări hiperosmotice cu atragerea unei cantități mari de apă și distrugerea ulterioară a structurilor cristaliniene și opacifiere (4). Sunt două tipuri de cataractă în cadrul diabetului zaharat:

Cataracta diabetică adevărată (O’Brien; „în fulgi de nea”): apare rar la tinerii cu diabet zaharat necontrolat, bilateral, sub forma unor opacități subcapsulare posterioare, cu aspectul de „fulgi” albi-cenusii.

Cataracta senilă: reprezintă de fapt o formă clasică de clasică de cataractă apărută ca urmare a procesului de îmbătrânire, a cărei evoluție este accelerată de prezența diabetului zaharat și, implicit, a modificărilor pe care această boală le determină la nivelul cristalinului.

Tetania (hipocalcemia)

Lezarea accidentală a paratiroidelor în cadrul chirurgiei tiroidei reprezintă o cauză a apariție cataractei. Opacitățile sunt de regulă bilaterale, corticale anterioare și posterioare. Diagnosticul se pune pe baza simptomatologiei (spasme musculare, tulburări nervoase și psihice, lipsă de concentrare, cataractă), precum și scăderii calciului seric și urinar.

Boala Wilson

Este o afecțiune cauzată de deficiențe în metabolismul cuprului, cu acumularea acestuia în țesuturi și organe. La nivel ocular, semnul patognomonic este inelului Kayser-Fleischer, situat la periferia corneei. Deși rară și destul de controversată, cataracta în formă de floare este considerată de unii autori ca și un al doilea semn caracteristic pentru boala Wilson (9).

Miotonia Steinert

Reprezintă o boală genetică cu transmitere autozomal dominantă, caracterizată prin miotonie, atrofie musculara, poikilodermie, cataractă. Opacitățile apar precoce în evoluția bolii, sunt corticale posterioare, cu aspect de stea.

Dermatita atopică

Afecțiunile dermatologice care evoluează cu cataracta poartă numele de afecțiuni sindermatotice (sin – împreună + dermatos – piele). Această asociere se explică prin faptul că, atât pielea cât și cristalinul, au aceeași origine ectodermică, iar componentele proteice ale capsulei cristalinului sunt identice cu cele ale colagenului tegumentar. În cazul dermatitei atopice, opacitățile pot fi subcapsulare anterioare și posterioare, bilaterale, cu evoluție totală în câteva luni.

Cataracta toxică (induse de medicamente)

Cataracta indusă de cortizon

Apare ca urmare a tratamentului timp îndelungat cu corticosteroizi. Opacitățile sunt alb-galbene, situate subcapsular posterior, separate de vacuole fine, cu aspect de „miez de pâine”. Cortizonul își exercită o serie de efecte la nivelul cristalinului: accelerează activitatea glucozo-6-PHD, intervine în metabolismul calciului și potasiului, scade cantitatea de vitamina C.

Cataracta indusă de fenotiazine (clorpromazina)

Clorpromazina este un neuroleptic fenotiazinic, cu efect antipsihotic. În urma tratamentului cu acest medicament, pot să apară opacități la nivelul capsulei anterioare a cristalinului, puțin dense, care nu afectează acuitatea vizuală.

Cataracta indusă de miotice

Tratamentul pe termen lung cu Pilocarpină poate produce cataractă, adesea o formă ușoară.

Cataracta traumatică

Traumatismele oculare (contuzii, plăgi), care lezează capsula cristaliniană, pot duce la opacifieri parțiale sau totale ale cristalinului, termenul generic fiind de cataractă traumatica. Există mai multe forme în funcție de etiologia traumatismului: cataractă contuzivă, cataracta traumatică prin plagă, cataracte produse prin agenți fizici (radiații, electrică), cataracte produse prin arsuri chimice, cataracte traumatice prin corpi străini.

Cataracta contuzivă

Apare în urma unui traumatism contuziv al globului ocular. Caracteristic este aspectul opacității subcapsulare anterioare sub formă de stea (ramură de brad). Evoluția poate fi spre resorbție spontană sau progresia spre straturile corticale profunde cu opacifiere totală a cristalinului.

Cataracta prin plagă

Dacă se produce o plagă corneeană perforantă ce afectează capsula anterioară, fibrele cristaliniene intră în contact cu umoarea apoasă, se hidratează și se opacifiează, apărând cataracta.

Cataracta traumatică prin radiații

Expunerea prelungită, fără protecție, la raze X, beta și neutroni produce opacifierea cristalinului. Opacitățile sunt subcapsulare posterioare, mai dense la periferie. Studiile sugerează că la doze mici de radiații, predomină fenomenele de proliferare și apar cataracte capsulare, iar la doze mari apar modificări la nivelul fibrelor corticale (10).

Cataracta traumatică electrică

Expunerea la șocuri electrice poate determina apariția cataractei prin coagularea proteinelor. Gradul de opacifiere și timpul de instalare depind de tensiunea curentului și de locul de intrare sau ieșire al curentului din organism. Anatomopatologic, se evidențiază vacuole cristaliniene, degradarea celulelor epiteliale și, ulterior, opacități subcapsulare anterioare. Sunt frecvent afectate și alte structuri precum nervul optic, retina sau uveea.

Cataracta traumatică prin arsuri chimice

Bazele sunt cel mai frecvent implicate în această etiologie, întrucât penetrează rapid și în profunzime ochiul, afectând o serie de structuri precum corneea, conjunctiva, irisul și cristalinul. Arsurile produse de acizi, acționând la suprafață, produc cataractă în cazuri excepționale.

Cataracta traumatică prin corpi străini

Corpii străini pot fi intraoculari sau intracristalinieni. În ceea ce privește corpii străini intraoculari, de menționat sunt cei feroși și cei din cupru. Corpii străini feroși determină sideroză oculară, cu depozite de fier la nivelul epiteliului cristalinian și subcapsular anterior, afectarea fotoreceptorilor retinieni și heterocromie. În evoluție, apare cataracta corticală. Calcoza oculară reprezintă depunerea de cupru în capsula cristaliniană și opacități cu aspect de „floarea soarelui”. Corpii străini intracristalinieni apar în urma unor plăgi perforante care afectează cristalinul și determină apariția cataractei.

I.2. ASPECTE GENERALE LEGATE DE TRATAMENTUL CATARACTEI

Deși există forme de cataractă care nu necesită tratament, în majoritatea cazurilor, singurul tratament eficient este cel chirurgical. De-a lungul timpului, s-au încercat mai multe procedee chirurgicale, fiecare cu avantajele și dezavantajele sale. În prezent, datorită evoluției pe plan medical și tehnologic, operația de cataractă este o procedură relativ simplă și rapidă.

Evaluarea preoperatorie a pacienților candidați pentru operație include o serie de etape:

Anamneza: include date generale despre pacient, antecedente heredo-colaterale și un eventual istoric de afecțiuni la nivelul globului ocular, precum și de alte boli sistemice.

Examenul clinic local (ocular):

Acuitatea vizuală cu și fără corecție optică

Refracția oculară prin keratometrie (pentru evaluarea astigmatismului și măsurarea puterii dioptrice a IOL – intraocular lens)

Examenul biomicroscopic: analizează anexele ochiului (pleoape, conjuctivă, film lacrimal), corneea, camera anterioară, irisul, pupila și, bineînțeles, cristalinul.

Examenul gonioscopic: relevă gradul de deschidere al unghiului camerular

Microscopia speculară: determină numărul de celule endoteliale. Întrucât în timpul intervenției chirurgicale se pierde un număr considerabil de celule endoteliale, o cantitate redusă preoperator ar putea rezulta într-o decompensare corneeană ulterioară.

Pahimetria: se măsoară grosimea corneeană

Presiunea intraoculară: în cazul depistării unui glaucom, acesta trebuie tratat anterior operației.

Biometria oculară: determină puterea dioptrică a globului ocular, pe baza puterii refractive a corneei, constantele IOL și axul anteroposterior al globului ocular.

O atenție deosebită trebuie acordată evaluării bolilor sistemice, pentru a preveni morbiditatea și mortalitatea pre, intra și postoperatorii. Astfel, Fisher și Cunningham (11) au reprezentat procentual afecțiunile sistemice cu cel mai mare risc de morbiditate (Tabel.2.1). De asemenea, co-morbiditățile pacientului pot reprezenta indicii în ceea ce privește asocierea diverselor tipuri de opacități (boala Wilson, dermatita atopică, diabetul zaharat).

Principalele tehnici chirurgicale pentru operația de cataractă vor fi prezentate în continuare: extracția intracapsulară, extracția extracapsulară, facoemulsificarea.

EXTRACȚIA INTRACAPSULARĂ (EIC)

În 1753, la Londra, Samuel Sharp realiza prima extracție de cristalin cu capsula intactă. Extracția capsulară avea o serie de avantaje : se elimina întregul cristalin, fără a lăsa capsula, iar intrumentele necesare erau simplu de utilizat. Ca și dezavantaje, de menționat erau timpul de convalescentă prelungit, astigmatismul postoperator și complicațiile, precum prolapsul irinian sau răni postoperatorii.

Cataracta traumatică reprezintă o contraindicație absolută a EIC, iar miopia forte, Sindromul Marfan, cataracta hipermatură și prezența de vitros în camera anterioară sunt contraindicații relative.

Această tehnică și-a pierdut din popularitate după introducerea spre sfârșitul anilor 1970 a tehnicii de extracție extracapsulară, deoarece era asociată cu o serie de complicații postoperatorii, în special la nivelul segmentului posterior al globului ocular: hemoragii, pierdere de vitros, dezlipire de retină sau edem macular cistoid.

EXTRACȚIA EXTRACAPSULARĂ (EEC)

Această tehnică a devenit populară în anii 1980, când medicii oftalmologi, care realizau până atunci extracții intracapsulare cu incizii de dimensiuni mari și lentilele intraoculare (IOL) implantate la nivelul camerei anterioare, au dorit să beneficieze de avantajul de a lăsa capsula posterioară pe loc și de a introduce lentilele în camera posterioară a ochiului.

EEC presupune îndepărtarea capsulei anterioare a cristalinului, extracția nucleului și păstrarea capsulei posterioare și a zonulei Zinn. În cazul în care nucleul are consistență crescută, este dur, și nu poate fi fragmentat cu ultrasunete, acesta se elimină intact. De cele mai multe ori însă, acesta poate sa fie emulsificat cu ajutorul instrumentelor speciale utilizate în cadrul intervenției chirurgicale prin facoemulsificare.

Avantajele acestui procedeu chirurgical cuprind: incizii de dimensiuni reduse, mai puțin traumatizante pentru pacient, risc redus de complicații, iar păstrarea capsulei permite, din punct de vedere anatomic, o mai bună fixare a IOL. De asemenea, reduce incidența apariție edemului macular cistoid, dezlipirii de retină și edemului coreean. O capsulă posterioară intactă previne și pătrunderea bacteriilor din camera anterioară la nivelul corpului vitros, și astfel apariția endoftalmitei.

Deoarece EEC necesită o bună funcționare a fibrelor zonulare pentru extracția selectivă a nucleului și cortexului, un deficit la nivelul zonulei Zinn poate reprezenta o contraindicație pentru acest procedeu chirurgical.

FACOEMULSIFICAREA

În februarie 1965, Charles Kelman, oftalmolog american și pionier în chirurgia cataractei, a propus faptul că, un anumit instrument utilizat la acea vreme de către medicii dentiști, ar putea fi utilizat și pentru a fragmenta nucleul cristalinian și, astfel, a permite eliminarea acestuia fără a fi necesară o incizie de dimensiuni foarte mari. Deși a stârnit entuziasm în rândul medicilor, această tehnică avea nevoie de instrumente cu greutate prea mare, ineficiente și dificil de utilizat. S-au realizat mai multe operații pe această cale, însă pacienții rămâneau fie cu afachie postoperatorie, fie aveau ulterior mevoie de incizii mult mai mari pentru implantarea lentilelor intraoculare. Progresele tehnologice din anii 1970 și 1980, apariția de noi tehnici chirurgicale, precum capsulorexis circular continuu (12) și a IOL foldabile, au permis dezvoltarea facoemulsificării moderne.

Facoemulsificarea reprezintă astăzi cea mai modernă și utilizată metodă de extracție extracapsulară. Aceasta utilizează un aparat cu ultrasunete pentru a fragmenta nucleul cristalinului, ceea ce permite o extracție mai ușoară, prin incizii de dimensiuni reduse. Pentru realizarea acestei operații, sunt necesare o serie de instrumente speciale, precum și parcurgerea unei serii de etape în cadrul actului chirurgical.

CONTRIBUȚII PROPRII

Introducere

Pacienții care suferă de cataractă prezintă o scădere a acuității vizuale încă din stadiile precoce, însă reușesc să rămână independenți față de cei din jur. Cu toate acestea, pe măsură ce opacifierea cristalinului avansează spre stadiul de cataractă matură, pierderea progresivă a vederii începe să intervină în activitățile zilnice și să creeze disconfort. Cataracta reprezintă cea mai importantă cauză de cecitate în rândul populației vârstnice.

Facoemulsificarea este cea mai folosită intervenție chirurgicală pentru cataractă realizată cu anestezie locală. Cunoașterea etapelor facoemulsificării, a eventualelor complicații și a rezultatelor postchirurgicale este esențială pentru medici, în vederea instruirii și pregătirii corespunzătoare a pacienților.

Scopul acestui studiu este de a analiza cazurile de cataracta operate prin facoemulsificare. Se urmărește distribuția pacienților în funcție de vârstă, sex, formele clinice de catarctă, precum și mijloacele de tratament utilizate. Sunt prezentate etapele și instrumentele utilizate pe parcursul facoemulsificării, precum și avantajele și dezavantajele acesteia. De asemenea, sunt amintite complicațiile ce pot sa apară și rezultatele pe termen mediul și lung. Candidații intervenției chirurgicale sunt supuși unei examinări riguroase preoperatorii, care include investigații clinice, paraclinice și o consiliere în ceea ce privește beneficiile și riscurile operației de cataractă.

II.1. MATERIALE ȘI METODA

II.1.1 .TEHNICA FACOEMULSIFICĂRII

Instrumentele utilizate în facoemulsificare se bazează pe dinamica ultrasunetelor și a fluidelor.

Dinamica ultrasuntelor

Ultrasunetele reprezintă cea mai eficientă sursă de energie utilizată pentru îndepărtarea cataractei. Prin vibrația la o anumită frecvență (27.000-60.000 Hz), handpiece-ul facoemulsificării transformă energia electrică în energie mecanică și determină fragmentarea nucelului. Acul facoemulsificatorului reprezintă interfața dintre sursa de ultrasunete, pompa de aspirație și cristalinul opacificat. În varianta clasică, energia se transmite într-o manieră longitudinală, iar acul facoemulsificatorului se mișcă în față și în spate, însă inovațiile recente în sectorul facoemulsificării permit și oscilația laterală a ultrasunetelor: torsională, atunci când acul face o rotație în jurul axului său, și transversală, când acul are o mișcare eliptică. Atunci când vârful instrumentului atinge opacitatea, se produce un efect mecanic. De asemenea, se produce cavitație (formarea de vacuole într-un lichid prin mișcarea unui corp solid), iar prin colapsul vacuolelor se eliberează energie care rupe materialul cristalinian.

Dinamica fluidelor

Aspirația reprezintă retragerea fluidelor din ochi. Aceasta variază în funcție de tipul de pompă utilizat: pompă peristaltică sau pompă Venturi. Irigarea reprezintă rata de fluid primită. Un echilibru între aspirație și irigație este absolut necesar pe tot parcursul operației. Rata de fluid îndepărtată este direct proporțională cu presiunea, care depinde la rândul ei de înălțimea sticlei față de ochi și invers proporțională cu rezistența din tubul de irigație.

Controlul acestor parametrii și în special controlul energiei ultrasunetelor cu ajutorul pedalei pentru picior, a reprezentat o îmbunătățire substanțială adusă tehnicii chirurgicale.

Etapele urmate în cadrul facoemulsificării sunt următoarele:

Anestezia

Generală – se realizează în cazuri speciale: copii, adolescenți, adulți cu demență senilă, deficit de auz, boala Parkinson, tuse severă.

Locală

Retrobulbară (transconjunctivală sau subcutanată): determină o bună anestezie și akinezie. Se poate realiza cu sau fără paralizia nervului cranian VII (facial). Ca și complicații sunt de menționat: hematomul retrobulbar, lezarea nervului optic, perforarea globului ocular.

Peribulbară (transconjunctivală sau transcutanată): nu necesită bloc facial și nu determină complicațiile din cazul anesteziei retrobulbare. Anestezia și akinezia sunt bune, însă se instalează într-un timp mai îndelungat. Ca și complicații pot să apară: congestie conjunctivală, edem, echimoză periorbitală.

Topică: reprezintă tipul de anestezie de elecție pentru această procedură. Are numeroase avantaje, precum un timp operator redus, recuperare ușoară și un număr redus de complicații. Nu se utilizează în cazul cataractelor brunescente sau traumatice, operațiilor combinate de cataractă și glaucom sau nistagmusului. Pacienții pot să simtă un disconfort ocular în timpul intervenției.

Intracameriană: prin anestezia iriniană scade sensibilitatea la lumină și durerea resimțită în urma emulsificării nucleului sau defoldării IOL. Acest tip de anestezie s-a dovedit sigur în ceea ce privește integritatea structurilor oculare, însă necesitatea sa este încă un subiect controversat (13).

Crioanalgezia: reprezintă aplicarea la nivel ocular de lichide reci, fapt ce favorizează reducerea inflamației și a durerii.

Cocktail: un burete de celuloză impregnat cu anestezic și midriatic este plasat la nivelul fundului de sac conjunctival inferior.

Vîscoanalgezia: reprezintă injectarea unei combinații de substanță vîscoelastică și anestezic în camera anterioară

Fixarea blefarostatului

Paracenteza – se realizează două incizii suplimentare față de incizia principală cu ajutorul unor cuțite speciale a căror dimensiuni sunt de ordinul milimetrilor (Fig.1.1.).

Introducerea substanței vîscoelastice în camera anterioară (Fig.1.2.).

Incizia principală (Fig.1.3.) – există mai multe tipuri de incizii:

Limbică: este ușor de realizat, însă uneori necesită suturi și determină un astigmatism postoperator sever.

Sclero-corneeană (tunelizată): principalul avantaj al acestui tip de incizie este lipsa astigmatismului postoperator. Pe de altă parte, „construirea” acestui tunel la nivelul sclerei este asociată cu o serie de complicații: sângerări abundente, prolaps irinian, hipemă (colecție de sânge în camera anterioară), perioadă de recuperare prelungită.

Corneeană (clear corneal incision): această tehnică ofertă avantaje suplimentare spre deosebire de celelalte metode clasice (incizia limbică și cea tunelizată). Deoarece corneea este avasculară, riscul de sângerare este minim. Astigmatismul postoperator lipsește, iar reabilitarea vizuală se produce într-un timp mult mai redus. Însă, se pare că există un risc crescut de endoftalmită în cazul acestui tip de incizie.

Capsulorexis –sau capsulorexis circular continuu reprezintă o tehnică descrisă de Howard Gimbel în anii 1980 (12), prin care se elimină capsula anterioară a cristalinului în timpul operației de cataractă (Fig.1.4, Fig. 1.5.). Prin această tehnică se realizează o deschidere circulară, cu contur regulat, la nivelul capsulei anterioare, cu ajutorul unui instrument numit cistotom.

Hidrodisecția – reprezintă separarea capsulei de cortex prin injectarea cu o seringă la care este conectată o canulă a unei soluții saline la nivelul capsulei anterioare. Canula este introdusă sub capsula anterioară, spre ecuator. O atenție deosebită trebuie acordată acestui pas, întrucât o apropiere prea mare de ecuator ar putea rezulta în perforarea cristalinului sau afectarea fibrelor zonulare. Soluția salină este apoi eliberată la acest nivel, favorizând desprinderea cataractei. Aplicarea unei forțe prea mari se poate complica cu ruptura capsulei sau subluxația nucleului.

Hidrodelineația – reprezintă separarea cortexului de nucleu cu ajutorul lichidului. Acest timp favorizează rotația nucleului și aspirarea acestuia.

Emulsificarea nucelului – acest procedeu se poate realiza atât la nivelul camerei anterioare, cât și, cel mai frecvent, la nivelul camerei posterioare (Fig.1.6., Fig.1.7.) Există mai multe metode de emulsificare a nucleului:

Metoda de cracking (divide & conquer, chip & flip):

Termenul de „divide & conquer” a fost introdus de către Howard Gimbel (14). Acesta propunea fracturarea nucleului cu ajutorul facoemulsificatorului și a unei spatule chirurgicale. Mai târziu, medicul John Shepherd a modificat ideea lui Gimbel și a descris o tehnică care este folosită pe scară largă în chirurgia modernă (15). Metoda sa presupune realizarea a două cratere adânci la nivelul nucleului, care se intersectează central, urmată de separarea nucleului în patru fragmente de mici dimensiuni și, ulterior, emulsificarea acestora.

Metoda de chopping (phaco-chop, stop & chop, quick chop)

Descrisă prima dată de către Kunihiro Nagahara în 1993 (16), metoda orizontală de chopping s-a modificat substanțial de-a lungul timpului, în special în termeni de nomenclatură. Toate variantele presupun însă utilizarea energiei mecanice provenită de la ultrasunete pentru a fragmenta nucleul de-a lungul liniilor de fractură ale cristalinului. Capătul facoemulsificatorului este fixat în centrul nucleului, iar chopper-ul este introdus pe sub flap-ul capsular, rezultând astfel mai multe fragmente care vor fi emulsificate.

Irigare și aspirație – materialul cortical restant după fragmentarea nucelului și facoemulsificare este îndepărtat cu ajutorul pompei de irigare-aspirație. Capsula posterioară este apoi polisată pentru a preveni opacifierea acesteia.

Introducerea substanței vîscoelastice – această substanță are rolul de a menține sacul cristalinian și capsula anterioară în timpul operației.

Inserția implantului (IOL) – există mai multe tipuri de IOL:

Monofocale: cu un singur focar (de distanță sau aproape)

Multifocale: cu un focar la distanță și unul la aproape, fapt ce poate elimina necesitatea utilizării ochelarilor. Poate să fie însă asociată cu tulburări de vedere, precum vedere încețoșată sau halouri, în special pe timpul nopții.

Acomodative: au avantajul de a permite mișcarea lentilei înainte și înapoi, astfel favorizează acomodația și facilitează atât vederea la distanță, cât și cea de aproape.

Torice: reprezintă lentile intraoculare care permit corectarea astigmatismului. Pentru a își exercita acest efect, implantul trebuie plasat corespunzător. Deși este eficient pentru vederea la distanță si corectarea astigmatismului, pacienții vor avea nevoie de ochelari pentru vederea de aproape.

În prezent, IOL se implantează la nivelul camerei posterioare. Utilizarea IOL flexibile (foldabile), confecționate din acrilat, hidrogel, silicon sau colamer, a redus necesitatea unor incizii de mari dimensiuni (Fig. 1.8.).

Îndepărtarea substanței vîscoelastice – se realizează cu ajutorul sistemului de irigare-aspirație. Această etapă este esențială pentru ca implantul să adere corespunzător la capsula posterioară.

Injectarea de substanță antiinflamatoare (corticosteroizi)

II.2. COMPLICAȚIILE OPERAȚIEI DE CATARACTĂ

O serie de complicații, mai mult sau mai puțin severe, pot să apară atât intraoperator, cât și postoperator (precoce sau tardiv). Cea mai importantă responsabilitate a medicului este de a preveni aceste complicații. În cazul în care complicațiile totuși apar, următorul pas este tratamentul eficient și menținerea acuității vizuale a pacientului.

Una dintre cele mai redutabile complicații intraoperatorii este ruptura capsulei posterioare, asociată sau nu cu pierderea de vitros. Aceasta apare în cazul facoemulsificării, când se păstrează capsula posterioară intactă pentru a facilita ulterior implantul IOL. Riscul de pătrundere a vitrosului în camera posterioară este crescut, ceea ce va face dificilă îndepărtarea cataractei restante. Cataracta matură, vârsta înaintată a pacientul sau traumatismele la nivelul globului ocular reprezintă factori de risc pentru ruptura de capsulă posterioară. În ceea ce privește abordarea terapeutică, în cazul unei rupturi de mici dimensiuni, fără pierdere de vitros, facoemulsificarea se poate continua. Dacă ruptura este mare, atunci se realizează capsulorexis posterior, vitrectomie anterioară și implantare de IOL-CP intrasacular. În cazul în care nu mai există suport capsular, se poate utiliza un IOL tip Artizan cu fixare sclerală (2).

Pierderea de vitros crește riscul apariției endoftalmitei bacteriene, una dintre cele mai de temut complicație postoperatorii. Incidența endoftalmitei este variabilă, studiile din Europa estimând o incidență de 0.14% (17). Stafilococul epidermidis este cel mai frecvent implicat în etiologie, întrucât acest microorganism este prezent în mod normal la nivelul tegumentului pleoapei și conjunctivei și pătrunde la nivelul globului ocular în timpul operației. Simptomatologia apare la 2-4 zile postoperator și cuprinde durere, fotofobie și scăderea acuității vizuale. Tratamentul este profilactic: tratamentul preoperator al blefaritelor, conjunctivitelor și instilarea de betadină și Ofloxacină și curativ: antibiotice cu spectru larg (cefalosporine), atât pe cale generală, cât și locală, instilații oculare cu corticosteriozi, vitrectomie în cazuri selecționate (acuitate vizuală de percepția luminii).

În ceea ce privește complicațiile postoperatorii tardive, de amintit sunt edemul macular cistoid și opacifierea capsulei posterioare. Edemul macular cistoid apare într-un procent redus după facoemulsificare, la aproximativ 3-6 luni postoperator. Acesta apare secundar creșterii anormale a permeabilității capilarelor perifoveolare și cuprinde simptome precum: scăderea acuității vizuale și a vederii colorate, metamorfopsie, scotoame centrale. Pierderea de fluoresceină la angiofluorescență nu se corelează cu scăderea acuității vizuale (18). Tratamentul se realizează cu antiinflamatoare nesteroidiene și corticosteroizi topici.

Opacifierea capsulei posterioare reprezintă cea mai frecventă complicație postoperatorie tardivă. Apare prin proliferarea anormală sau migrarea celulelor epiteliale restante la nivelul capsulei posterioare a cristalinului. Factorii de risc sunt reprezentați de vârstă (risc mai mare la tineri), uveite în antecedente, cataracta traumatică, retinită pigmentară. Există o formă „perlată”, frecventă la copii și tineri, care apare prin proliferare celulelor epiteliale la nivelul capsulei posterioare și o formă cu fibroză, secundară transformării celulelor epiteliale în miofibroblaști și apariției de modificări structurale. Profilaxia joacă un rol esențial în prevenirea apariției opacifierii capsulei posterioare. Tehnica chirugicală meticuloasă și utilizarea IOL fabricate din materiale speciale și cu design potrivit reprezintă elementele fundamentale ale profilaxiei. Tratamentul curativ se poate realiza cu ajutorul laserului Yag-Neodinium sau, în caz de contraindicații (vizualizare neadecvată a capsulei posterioare, pacienți necooperanți), se poate practica capsulotomia posterioară chirurgical.

Dezlipirea de retină este una din cele mai de temut complicații postoperatorii. Aceasta reprezintă apariția unui spațiu intre cele doua foite ale retinei, stratul intern (neuroepiteliu) si cel extern (epiteliul pigmentar). În populația generală, procentul dezlipirii de retină este raportat la o valoare 0,6-1,7% (19), iar incidența acestei complicații după tratamentul cu laserul Yag-Neodinium este de 1-1,9% (20). La examenul ecografic, dezlipirea de retină apare în modul B ca un ecou liniar continuu sau cvasicontinuu, situat în plină zonă de sonotransparență reprezentată de corpul vitros. Dezlipirea de retină totală are aspectul literei „V“, foițele retiniene unindu-se la nivelul papilei.

II.2. REZULTATE ȘI DISCUȚII

Cataracta reprezintă o problemă de sănătate publică la ora actuală, afectând preponderent persoanele vârstnice. Aceasta afecțiune se poate clasifica succint după criteriul etiologic în cataracte senile, cataracte congenitale, cataracte traumatice și cataracte patologice.

În cadrul secției de Oftalmologie a Spitalului Clinic Județean de Urgență Craiova, procentele se situează astfel: 85% cataracte senilă, 8% cataracte patologice, 6% pentru cataracta traumatică și doar 1% cataracte congenitale.

Fig.1.1. Etiologia cataractei

În ceea ce privește repartiția pe sexe, se observă procente relativ egale femei-bărbați: 49,2% femei, respectiv 50,8% bărbați.

Fig.1.2. Repartiția pe sexe a cataractei

Vârsta pacienților este asociată cu forma clinică de cataractă. Astfel, dacă cataracta senilă afectează persoanele în vârstă, iar cataracta congenitală este depistată începând cu primele luni după naștere, cataractele patologice și traumatice pot sa intereseze orice vârstă.

GRAFIC !!

Medicul se raportează la acuitatea vizuală a pacientului pentru a stabili momentul optim pentru intervenția chirurgicală. Atunci când pacientul afirmă că nu își mai poate desfășura activitățile zilnice, calitatea vieții sale este diminuată iar examenul oftalmologic arată o acuitate vizuală de 0,2-0,3 la optotip, se recomandă chirurgia. De altfel, asocierea altor afecțiuni precum glaucomul sau a altor complicații la nivel ocular, reprezintă un motiv în plus pentru inițierea tratamentului.

Vârsta medie a pacienților operați de cataractă a scăzut considerabil în ultimii ani, ajungând după anul 2014 la o valoare de 68,8 ani.

GRAFIC!!

În urmă cu 10-12 ani, majoritatea intervențiilor chirurgicale (88%) pentru cataractă se realizau prin extracție extracaspsulară, metodă ce presupunea îndepărtarea capsulei anterioare, extracția nucleului cu ajutorul unui sistem de aspirare-irigare și păstrarea intactă a capsulei posterioare și zonulei Zinn. Tehnica chirurgicală s-a dezvoltat considerabil de-a lungul anilor, în ultima perioadă facoemulsificarea (89%) câștigând tot mai mult teren în detrimentul celorlalte metode, în special extracției extracapsulare. Metoda facoemulsificarii păstrează și ea capsula posterioară, fapt ce facilitează fixarea ulterioară a implantului de cameră posterioară.

GRAFIC!!

Numărul operațiilor de cataractă a crescut treptat din anul 2004, ca urmare a introducerii facoemulsificării în practica curentă, cu ușoară scădere după anul 2010.

2004 – 375

2005 – 393

2006 – 614

2007 – 822

2008 – 1027

2009 – 947

2010 – 1044

2011 – 996

2012 – 855

2013 – 814

2014 – 811

2015 – 804

2016 – 796

2017 – 802

GRAFIC!!

Pacientul supus operației de cataractă a fost examinat oftalmologic preoperator atât la ochiul afectat, cât și la cel congener, pentru a stabili cu exactitate indicațiile chirurgicale. Examinarea oftalmologică a cuprins:

Determinarea acuității vizuale fără și cu corecție optică la optotip

Prin tehnicile moderne de tratament, cele mai bune rezultate se obțin la o acuitate vizuală preoperatorie cuprinsă între 0,1-0,5. De aceea, este esențială educarea paciențiilor astfel încât să solicite intervenția chirurgicală cât mai devreme, chiar de la o scădere a AV la valori sub 0,7-0.8.

Examenul senzației luminoase

Testul constă în determinarea pragului luminos absolut, cu măsurarea timpului de răspuns al subiectului aflat în condiții de obscuritate la stimuli de intensitate crescândă. Intensitatea luminoasă variază între 1500 și 3000 lucși, astfel fiind testate , pe rând, cele două tipuri de celule cu conuri și cu bastonașe.

Reflexele pupilare

Evaluare motilității oculare

Examenul biomicroscopic cu lampă cu fantă

Este foarte important întrucât oferă informații despre vechimea cataractei și starea zonulei, criterii esențiale în alegerea tipului de intervenție chirurgicală. Examenul biomicroscopic se bazează pe proprietatea fasciculului luminos de a realiza o secțiune optică prin mediile oculare transparente, făcând posibilă examinarea la microscop sub un unghi de observare de grosimi variabile.

Examinarea fundului de ochi

De obicei, fundul de ochi nu este vizibil la pacienții cu cataractă. În aceste situații, se poate examina ochiul congener pentru a pune in evidență eventuale leziuni maculare, retinopatii diabetice, glaucom. Poate fi efectuat prin oftalmoscopie directă sau indirectă sau prin biomicroscopia fundului de ochi.

În plus, s-au realizat următoarele teste:

Refractometrie

Keratometrie

Biometrie

Este utilizată în special pentru a determina valoarea cristalinului artificial ce urmează a fi implantat în timpul operației de cataractă. De asemenea, este posibil ca pacientul să își aleagă unde dorește să aibă vederea maximă (la distantă, la distantă intermediară, la aproape) pentru implantul monfocal sau dacă optează pentru un implant multifocal.

Repartiția implantelor în funcție de dioptriile utilizate:

1-5 DSF – 0,63%

6-10 DSF – 4.2%

11-15 DSF – 6.8%

16-19 DSF – 11,7%

20-23 DSF – 63%

24-25 DSF – 15,3%

>25 DSF – restul

Ecografie în modul A și B

În anumite situații în care examenul ecografic relevă modificări precum dezlipire de retină, tumori ocular, hemoragii în vitros, leziuni degenerative masive vitreene, intervenția chirurgicală nu se poate efectua.

COMPLICATII

ACUITATE VIZUALA POSTOPERATOR

?????

Recomandări la externare:

Deși recuperarea vizuală se face precoce după intervenția chirurgicală, vindecarea completă a ochiului se produce în decurs de aproximativ o lună. Se recomandă igienă riguroasă la nivel ocular, tratament local cu antibiotice și antiinflamatorii (picături) și evitarea presiunilor externe care ar putea afecta ochiul operat.

Control periodic

II.3. CONCLUZII

Prezenta lucrarea a avut scopul de a trece în revistă aspecte generale legate de cataractă și intervenția chirurgicală prin facoemulsificare, analizând de asemenea cazurile clinice existente în cadrul secției de oftalmologie. În ciuda faptului că etiopatogenia cataractei nu este pe deplin elucidată, teoriile prezentate susțin faptul că opacifiera cristalinului este rezultatul unui proces multifactorial.

Facoemulsificarea reprezintă în prezent cea mai sigură și utilizată metodă chirugicală pentru tratamentul cataractei. Introducerea acestei tehnici a dus la creșterea numărului de persoane care apelează la medicul oftalmolog în momentul în care constată o scădere a acuității vizuale.

Avantajele facoemulsificării cuprind: incizie de dimensiuni reduse, risc mai mic de astigmatism postoperator, vindecare rapidă. Complicațiile, deși pot să apară, sunt mult mai rare decât în cazul celorlalte metode chirurgicale (EEC, EIC) și depind în mare măsură de corectitudinea tehnicii operatorii și experiența medicului.

În ceea ce privește cazurile urmărite, s-a observat o ușoară creștere a incidenței în rândul sexului masculin, cu o etiologia predominantă reprezentată de cataracta senilă. De asemenea vârsta pacienților este strâns corelată cu forma clinică de cataractă implicată. Procentul intervențiilor chirurgicale prin facoemulsificare a crescut semnificativ în ultimul deceniu .

Momentul optim de solicitare a intervenției chirurgicale este atunci când acuitatea vizuală atinge valori de 0,1-0,5. Rezultatele pe termen mediu și lung arată o ameliorare a acuității vizuale de la valori de 0,2-0,3 până la valori de 0,7-0,8, rezultate menținute și la 12 luni postoperator. VALORI COMPLICATII????

Întrucât există încă multe semne de întrebare asupra patogeniei și managementului optim al cataractei, studii ulterioare trebuie să fie realizate pentru a avea un avantaj în fața acestei afecțiuni care pune în pericol vederea.

BIBLIOGRAFIE

Paul Cernea – Tratat de oftalmologie clinică, Editura Medicală, București 2002.

Marieta Dumitrache – Oftalmologie Clinică, Editura Medicală Universitară Carol Davila, București 2008

Carmen Mocanu – Diagnostic pozitiv și diferențial în oftalmologie, Editura Sitech, Craiova 2016

Kador PF, Khinojita JH (1984) Diabetic and galactosaemic cataracts. Ciba Found Symp 106:110­131

Ascaso FJ, Cristóbal JA. (2001). The Oldest Cataract in the Nile Valley. J Cataract Refract Surg, 27:1714-1715.

Floyd RP. (1994). History of cataract surgery. In: Principles and practice of Ophthalmology. Vol. I, Albert DM, Jakobiec FA. pp. 606-608. W.B. Saunders Company. Philadelphia.

Ashwin PT, Shah S, Wolffsohn JS. (2009). Advances in cataract surgery. Clin Exp Optom, 92(4):333-42.

Hackwin O, Eckerskorn U, Ohrloff C. Physiologie du cristallin, Enciclopedie Medico-Chirurgicale Ophthalmol Vol I, 21024B10 4-1986.

European Association for the Study of the Liver EASL clinical practice guidelines: Wilson’s disease. J Hepatol. 2012;56(3):671–685. doi: 10.1016/j.jhep.2011.11.007.

COGAN DG, DONALDSON DD, REESE AB. Clinical and pathological characteristics of radiation cataract. AMA Arch Ophthalmol. 1952 Jan;47(1):55–70.

Fisher SJ et al. The medical profile of cataract patients. Clin. Geriatr. Med. 1985 May 1(2):339-44

Gimbel HV, Neuhannt. Continuous Circular Capsulorexis. J Cataract. Refract. Surg, 1991, 17, 110-111

Anderson NJ; Woods WD; Kim T; Rudnick DE; Edelhauser HF. Intracameral anesthesia: in vitro iris and corneal uptake and washout of 1% lidocaine hydrochloride. Arch Ophthalmol.  1999; 117(2):225-32 (ISSN: 0003-9950)

Gimbel HV. Divide and conquer nucleofractis phacoemulsification: development and variations.J Cataract Refract Surg1991;17:281-291.

Shepherd JR. In situ fracture. J Cataract Refract Surg1990;16:436-440

Nagahara K. Phaco chop film. Presented at: International Congress on Cataract, IOL, and Refractive Surgery. ASCRS, Seattle, WA; May 1993.

Kamalarajah S, Silvestri G, Sharma N, Khan A, Foot B, Ling R, et al. Surveillance of endophthalmitis following cataract surgery in the UK. Eye. 2004;18:580–7.

Nussenblatt RB, Kaufman SC, Palestine AG, et al. Macular thickening and visual acuity. Measurement in patients with cystoid macular edema. Ophthalmology. 1987;94:1134-1139.

Coonan P, Fung WE, Webster RG Jr, Allen AW Jr, Abbott RL. The incidence of retinal detachment following extracapsular cataract extraction: A ten years study. Ophthalmology 1985;92:1096-101.

Boberg-Ans G, Villumsen J, Henning V. Retinal detachment after phacoemulsification cataract extraction. J Cataract Refract Surg 2003;29:1333-8.