„Asigurarea de răspundere civilă profesională a medicului stomatolog – analiza comparativă a ofertelor disponibile în piață” Coordonator științific,… [305928]

Universitatea de Medicină și Farmacie “Carol Davila,, [anonimizat]. Nanu Andrei

Absolvent: [anonimizat]

2017

Universitatea de Medicină și Farmacie “Carol Davila,, București

Facultatea de Medicină Dentară

LUCRARE DE LICENȚĂ

„Asigurarea de răspundere civilă profesională a [anonimizat] a ofertelor disponibile în piață”

[anonimizat]. Nanu Andrei

Absolvent: [anonimizat]

2017

Cuprins

Introducere 5

1.Răspunderea civilă profesională a medicului stomatolog 8

1.1 [anonimizat] 8

1.2 Condiții pentru atragerea răspunderii civile profesionale 9

I. Fapta ilicită 9

I.1. Încălcarea dreptului la informare 10

I.2. Încălcarea dreptului la securitate 10

I.3. Încălcarea dreptului la îngrijiri medicale 11

I.4. Încălcarea dreptului la confidențialitate 11

I.5. Încălcarea dreptului la propria imagine 13

I.6. Inacțiunea ca faptă ilicită 13

II. Prejudiciul- condiție a răspunderii civile a medicului stomatolog 14

II.1. Prejudiciile patrimoniale 14

II.2. Prejudiciile nepatrimoniale 15

II.3. Condițiile prejudiciului 15

III. Raportul de cauzalitate 16

IV. Vinovăția 17

IV.1. Formele culpei 17

IV.2 Gradele culpei 18

IV.3 Stabilirea culpei 19

2. [anonimizat] 20

2.1 Informații generale despre contractul de asigurare 20

2.1 Formă și dovadă 21

2.3 Polița de asigurare 21

2.4 Riscul 22

2.5 Elementele componente ale contractului 25

1. Părțile contractului 25

2. Conținutul contractului 26

3.Obiectul contractului 28

2.6 Elemente esențiale ale asigurării 29

1. Tipurile de daune 29

2. Asigurarea pentru litigii multiple 31

3. Asigurarea pentru evenimente retroactive 31

4. Coasigurarea 32

5.Timpul de raportare al evenimentului 33

Partea specială 34

3.Analiza comparativă a contractelor de asigurare de răspundere civilă profesională din România 34

3.1 Obiectul asigurării 35

3.2 Limitele asigurării și asigurarea litigiilor multiple 37

3.3 Daune materiale și morale 41

3.4 Retroactivitatea 51

3.5 Timpul de raportare al evenimentului 54

3.6 Asigurarea multiplă 58

Concluzii 62

Bibliografie: 64

Introducere

Asigurarea de malpraxis medical reprezintă actualmente una dintre condițiile necesare a fi îndeplinite de către personalul medical pentru a avea dreptul de a-și exercita profesia.

Necesitatea asigurărilor de malpraxis a [anonimizat] a [anonimizat].

Astfel, există patru tipuri de răspundere juridică a personalului medical:

Civilă

Disciplinară

Administrativă

Penală (1)

Însă, [anonimizat] a [anonimizat] a faptelor medicului și nu au scop de a oferi pacientului nicio satisfacție materială ori morală (2)

[anonimizat]-farmaceutic, [anonimizat] a personalului medical și a [anonimizat]ce (3).

Art.656 al aceleiași legi explică cui se adresează contractele de asigurare de malpraxis pentru cazurile de răspundere civilă profesională, pentru prejudicii cauzate prin actul medical. Astfel, cei care sunt nevoiți să încheie un asemenea contract sunt reprezentați de către personalul medical care acordă asistențămedicală,fie în domeniul public, fie în cel privat, într-o locație special amenajată în acest scop sau în alte locații (în cazuri speciale), asistența putând fi, la rândul ei, solicitată de către persoana în cauză ori de către o altă persoană (4).

Asigurarea de răspundere civilă profesională reprezintă principala modalitate de gestionare a riscului plății unor sume de bani oferite pacienților drept despăgubiri în scopul reparării prejudiciului apărut în urma exercitării unui act medical (2).

Totuși, în mod practic, în prezent, s-a constat că multe dintre asigurările disponibile pe piață sunt inoperabile din mai multe puncte de vedere. Pe de o parte, societățile de asigurări impun numeroase clauze astfel încât să nu fie nevoite să plătească dacă ar fi cazul (5). Pe de altă parte, ele devin inoperabile și din vina medicilor, care consideră asigurarea strict o formalitate necesară obținerii ori păstrării dreptului la liberă practică, neacordându-i deci atenția cuvenită. Aceștia obișnuiesc să nu citească contractul înainte de a-l semna, considerând că oricum nu le va aduce niciun beneficiu, iar frecvent criteriul principal în funcție de care se alege firma la care se va face asigurarea este reprezentat de prima de asigurare având valoarea cea mai redusă (2).

Toate acestea au ca rezultat apariția caracterului inoperabil al contractelor de asigurare, medicul neputând beneficia de suportul firmei de asigurări pentru despăgubirea pacientului prejudiciat, fiind nevoit să suporte integral plata sumelor stabilite.

Un alt element important este reprezentat de faptul că, datorită lipsei de siguranță și protecție din partea firmelor de asigurare, medicii sunt stresați în mod permanent și expuși riscului de apariție a Sindromului Stresului de Malpraxis (MMSS – Medical Malpractice Stress Syndrome), descris pentru prima dată de către Americani (2). Acesta constă în apariția unor simptme, constând în manifestări primare – pshice (anxietate, depresie, în forme acute sau cronice) și manifestări secundare – fizice (apariția unei noi afecțiuni sau agravarea uneia preexistente).

În cadrul unei cercetări realizate de către Medright, pe parcursul perioadei septembrie 2010 – martie 2013 șila care au luat parte 1984 de medici dentiști, s-a constatat ca aproximativ 96% dintre aceștia consideră, chiar în absența unor reclamații efective din partea pacienților, că acuzațiile de malpraxis reprezintă pentru ei un pericol cât se poate de real și actual (6).

Astfel, scopul principal al prezentei lucrări este de a identifica principalele elemente cheie ale contractelor de asigurare, la nivelul cărora pot apărea vulnerabilități, a motivelor pentru care majoritatea contractelor de asigurare devin inoperabile.

Un alt obiectiv este de a oferi medicilor un bun suport în încheierea unui contract de asigurare de malpraxis corespunzător, care să le ofere siguranța necesară în exercitarea profesiei, dat fiind faptul că instruirea medicilor cu privire la aceste probleme a început doar de relativ puțină vreme.

Cunoscand elementele ce trebuiesc urmărite în momentul încheierii unui contrat de asigurare, medici pot evita punerea lor în situația dificilă de a suporta integral costurile solicitate si aprobate a fi acordate pacientilor prejudiciați, reducându-se în același timp apariția altor situații generate de stresul continuu al medicului și crescând eficiența sa în exercitarea profesiei, implicit a actelor medicale în liniște, siguranță și confort pentru toți participanții la actul medical respectiv.

1.Răspunderea civilă profesională a medicului stomatolog

Răspunderea civilă medicală reprezintă un sistem complementar de răspunderi care are scopul de repara orice prejudiciu produs celui care a beneficiat de serviciul medical, fără a conta însă cine a fost persoana cauzatoare a prejudiciului. Aceasta include trei tipuri de răspundere în funcție de fapta ilicită cauzatoare de prejudiciu și de persoana care a săvârșit-o, prin nerespectarea atribuțiilor sale. Cele trei răspunderi sunt diferite prin temeiul legal și prin fundamentul juridic, dar în același timp complemantare. Acestea sunt reprezentate de:

Răspunderea civilă a medicului- bazată pe ideea de vinovăție, indiferent de formă (neglijența, imprudență);

Răspunderea civilă a unității sanitare- bazată pe ideea de garanție;

Răspunderea civilă a producătorilor și furnizorilor de materiale și utilități (7).

1.1 Malpraxisul medical – definiție și componente

Malpraxisul medical poate fi abordat din două perspective și anume: perspectiva științifică și legală, cele două rezultând din componentele practicii medicale- știința și etică (8). Deci, această eroare poate să apară la nivelul ambelor componente.

La nivelul componentei științifice, malpraxisul poate fi produs prin stabilirea eronată a unui diagnostic, realizarea unui plan de tratament incorect, adică în realizarea unui act medical. Legea precizează că în această situație: “personalul medical răspunde civil pentru prejudiciile produse din eroare, care includ și neglijența, imprudenta sau cunoștințele medicale insuficiente în exercitarea profesiunii, prin acte individuale în cadrul procedurilor de prevenție, diagnostic sau tratament.”(3). La nivelul componentei etice, malpraxisul apare prin încălcarea principiilor etice medicale: “personalul medical răspunde civil și pentru prejudiciile ce decurg din nerespectarea reglementărilor prezentului titlu privind confidențialitatea, consimțământul informat și obligativitatea acordării asistenței medicale” (3).

Figura 1: Reprezentarea componentelor malpraxisului medical (2)

Din datele menționate se poate observa că legea nu face diferența între motivele care impun repararea unui prejudiciu produs de către medic pacientului, indiferent cărei componente a practicii medicale aparține. Nu exista o ierarhizare a gravității erorii care atrage răspunderea civilă a medicului, astfel spus, răspunderea este aceeași în cazul tratării incorecte a unui pacient cât și în cazul încălcării confidențialității sau în lipsa consimțământului informat (2).

1.2 Condiții pentru atragerea răspunderii civile profesionale

Răspunderea civilă a medicului poate fi atrasă doar prin existența malpraxisului medical, acesta fiind definit drept “eroare profesională săvârșită în exercitarea actului medical sau medico-farmaceutic, generatoare de prejudicii asupra pacientului” (3). Conform definiției malpraxisului, pentru ca mediculul să răspundă civil, este necesară prezența simultană a patru elemente și anume:

I. Existența faptei ilicite;

II. Existența prejudiciului;

III. Raportul de cauzalitate între fapta și prejudiciul creat;

IV. Existența vinovăției medicului.

Fapta ilicită

Fapta ilicită este definită ca fiind: “orice faptă prin care, încălcându-se normele dreptului obiectiv, sunt cauzate prejudicii dreptului subiectiv aparținând unei personae” (9). Aceasta derivă din nerespectarea drepturilor subiective medicale contractuale prin neexecutarea obligațiilor medicale ce se poate manifesta prin neexecutarea totală sau parțială, executarea necorespunzătoare sau cu întârziere a acestor obligații (10).

Există nouă drepturi esențiale ale pacienților:

Dreptul la libertatea și siguranța persoanei;

Dreptul la viață privată;

Dreptul de acces la informație;

Dreptul la integritate corporală;

Dreptul la viață;

Dreptul la cel mai înalt standard posibil de sănătate;

Dreptul de a nu fi supus torturii și altor tratamente sau pedepse crude, inumane sau degradante;

Dreptul de a participa la elaborarea de politici publice;

Dreptul la egalitate și de a nu fi supus discriminării;

Dreptul la un recurs efectiv.

I.1. Încălcarea dreptului la informare

Pentru orice beneficiar al serviciului medical, informarea nu este o obligație, ci un drept care poate fi exercitat prin solicitarea informațiilor sau refuzat în condițiile în care beneficiarul consideră ca informațiile respective îi cauzează suferință și în acest caz desemnează altă persoană care să primească informațiile în locul lui.

Fapta ilicită de încălcare a dreptului la informare propriu-zisă constă în acordarea informațiilor folosind un limbaj academic, neconcordant cu nivelul de înțelegere al beneficiarului, prin prezentarea informațiilor cu întârziere față de momentul solicitării lor, corecte, complete sau incomplete sau prin refuzul prezentării beneficiarului a informațiilor cerute (7).

I.2. Încălcarea dreptului la securitate

Dreptul la securitate este o manifestare a drepturilor natural la viață și sănătate, care se referă la precauția cu care se face orice intervenție medicală fără a afecta prin ea însăși starea de sănătate a beneficiarului. Acest drept trebuie îndeplinit pe de o parte de către furnizorul de servicii medicale, care își respectă obligația de securitate pentru cadrul de exercitare a actului medical și pe de altă parte de către medic, prin respectarea obligației de securitate cu privire la actul medical propriu-zis. Asumarea unui risc medical crescut de producere a unui prejudiciu corporal prin însăși actul medical datorită combinației dintre starea de sănătate a beneficiarului serviciului medical și periculozitatea procesului de diagnostic sau tratament, cât și lipsa supravegherii ulterioare a actului medical constituie moduri de nerespectare de către medic a obligației de securitate a actului medical propriu-zis pe care o are față de beneficiar (pacient).

I.3. Încălcarea dreptului la îngrijiri medicale

Încălcarea acestui drept al pacientului de către medic se poate realiza în diferite moduri, astfel:

Prin neexecutarea totală a unei obligații corelative- medicul refuză să facă orice investigație ( nu face anamneză unui pacient prezentat, nu interpretează rezultatele diferitelor analize sau teste ale acestuia, nu examinează clinic pacientul), nu pune diagnosticul unei boli (nu o descoperă sau o descoperă, dar nu îi determină stadiul evolutiv și prognosticul), nu prescrie pacientului un tratament pentru îndepărtarea sau ameliorarea stării de boală prezente;

Prin realizarea tardivă a unei obligații corelative- medicul descoperă la un moment dat o anumită stare de sănătate precară a pacientului, însă nu aplică în timp util metodele de prevenire, diagnosticare sau tratament, astfel încât pacientul să beneficieze de acestea;

Prin realizarea doar parțial sau necorespunzătoare a unei obligații corelative-medicul a acționat pentru îmbunătățirea stării de sănătate a pacientului, dar e necesară aprecierea calitativă și cantitativă a actului medical din punct de vedere tehnico-medical de către o comisie, care realizează o expertiză medicală și ale cărei concluzii vor stabili implicațiile juridice ale medicului respectiv (7).

I.4. Încălcarea dreptului la confidențialitate

Prejudiciul prin nerespectarea dreptului la confidențialitate a pacientului poate fi produs de către medic prin divulgarea unor date referitoare la starea de sănătate, rezultatele diferitelor investigații și analize, diagnosticul, progosticul sau tratamentul urmat de acesta, indiferent dacă datele sunt prezentate unui grup mai mare sau mai restrâns de persoane.

Aducerea la cunoștință altor persoane a unor astfel de informații, în lipsa acordului pacientului, se poate realiza fie printr-o acțiune comisivă – transmiterea verbală sau în scris a informațiilor (în mod direct sau prin mijloacele de comunicare în masă), fie printr-o acțiune omisivă – prin permiterea accesului la datele medicale a altor persoane.

Conform legii, (Legea Nr.95/ 2006, Art.39, Alin.2) există însă câteva situații care nu reprezintă încălcarea dreptului la confidențialitate a beneficiarului serviciului medical și anume:

Dacă există o dispoziție legală în acest sens;

Dacă pacientul și-a exprimat în mod explicit acordul ca informațiile legate de starea sa de sănătate să fie transmise altei persoane, considerând că informațiile transmise de către medic i-ar cauza suferință și indică persoana care să primească informațiile în locul lui;

Dacă informațiile sunt necesare altor furnizori de servicii medicale acreditați, implicați în tratamentul aceluiași pacient- consult interdisciplinar, transmiterea datelor medicale către casele de asigurări de sănătate, direcții de sănătate publică sau alte instituții implicate în asistarea pacientului (11);

Dacă datele sunt necesare pentru a preveni îmbolavirea unei persoane sau a unei comunități, în funcție de caz;

Dacă pacientul reprezintă un pericol pentru sine sau pentu sănătatea publică și există dovezi în acest sens (11);

Dacă datele sunt necesare pentru evitarea unui pericol iminent, pentru prevenirea săvârșirii unei fapte penale sau sunt necesare pentru efectuarea urmăririi penale.

În afara situațiilor enumerate, transmiterea informațiilor din dosarul medical către orice persoană sau instituție fără acordul în scris al pacientului constituie încălcarea dreptului la confidențialitate.

Medicul stomatolog nu are voie să transmită informații referitoare la starea de sănătate a pacientului, firmelor private de asigurări sau băncilor, chiar dacă acestea le sunt solicitate, decât îm prezența acordului expres al pacientului (2). Are însă obligația de a transimite firmelor de asigurări actele sau datele care conțin împrejurările producerii riscurilor asigurate de acestea și la pagubele provocate, în scopul stabilirii și plății de către asigurator a indemnizațiilor de asigurare.

I.5. Încălcarea dreptului la propria imagine

Conform legii, (Legea Nr.46/2003, Art.20) în afară de situațiile în care e necesară folosirea fotografiilor în scopul prestării serviciului medical prin diagnosticul sau tratamentul unei afecțiuni ori pentru a evita suspiciunea unei acuzații de malpraxis, pentru a putea fotografia sau filma un pacient în orice unitate medicală este nevoie de exprinarea acordului său.

I.6. Inacțiunea ca faptă ilicită

Fapta ilicită se poate produce nu doar printr-o acțiune comisivă, ci și printr-o lipsă de actiune- faptă omisivă, care apare atunci când o anumită persoană trebuie să ia anumite măsuri sau să realizeze anumite acțiuni impuse de o situație specifică, însă aceasta nu reacționează adecvat situației respective, nerespectând astfel conduitele profesionale impuse.

Există anumite situații care înlătură caracterul illicit al faptei, răspunderea medicului nefiind atrasă deși fapta a produs prejudiciu unei persoane și anume:

– divulgarea secretului professional impusă împrejurări grave;

– îndeplinirea unor activități impuse de lege;

– starea de necesitate (de urgență ori de înlăturare a unui pericol iminent);

– legitima apărare.

Prejudiciul- condiție a răspunderii civile a medicului stomatolog

Conform definiției, malpraxisul medical presupune, pe lângă existența unei fapte ilicite și existența prejudiciului cât și a relației de cauzalitate între eroarea medicală și prejudiciul creat. Se înțelege deci, dacă eroarea medicală săvârșită în exercitarea actului medical nu generează prejudiciu asupra beneficiarului serviciului medical, atunci nu putem discuta despre existența unui malpraxis din partea persoanei care a săvârșit actul medical.

Prejudiciul a fost definit ca reprezentând: “rezultatele dăunătoare, de natură patrimonială sau nepatrimonială, efecte ale încălcării drepturilor subiective și intereselor legitime ale unei persoane” (10).

Prejudiciile pot fi clasificate astfel:

Prejudicii patrimoniale – prezintă un anumit conținut economic datorită căruia pot fi evaluate pecuniar;

Prejudicii corporale – rezultate în urma încălcării dreptului la viață, sănătate, integritate corporală; acestea prezintă o latură patrimonială și o latură morală;

Prejudicii morale – presupun afectarea personalității afective și/sau sociale ale victimei (12).

II.1. Prejudiciile patrimoniale

Cel mai evident este prejudiciul patrimonial direct reprezentat de însăși suma de bani plătită de beneficiarul serviciului medical pentru actul medical de calitate precară executat, la care se adăugă și alte cheltuieli suportatate de acesta precum: cheltuieli de achiziționare a unor medicamente sau echipamente necesare serviciului medical, cheltuieli de transport sau de cazare, în cazul în care serviciul medical a fost acordat în afara localității de domiciliu a beneficiarului, costul plătit altor furnizori de servicii medicale conexe serviciului respectiv, cheltuieli necesare investigațiilor complementare anterior de realizarea actului medical.

Costul serviciului medical necesar îndepărtării unui prejudiciu corporal determinat de însuși actul medical defectuos este tot un prejudiciu direct, însă componenta economică a prejudiciului corporal mai cuprinde și prejudiciul patrimonial indirect. Acesta este reprezentat de reducerea veniturilor și de creșterea cheltuielilor. Reducerea veniturilor apare prin imposibilitatea temporară sau permanentă de muncă a persoanei respective, iar reducerea veniturilor apare prin creșterea temporară sau permanentă a nevoilor de viață. Aceste nevoi de viață variază de la administrarea unei anumite medicații, respectarea unui anumit regim alimentar și pot ajunge până la modificarea locuinței (în caz de invaliditate) sau la plata onorariului pentru însoțitori (dacă prejudiciul este reprezentat de o deficiență locomotorie sau deficiență fizică sau psihică de percepere a realității înconjurătoare) (7).

II.2. Prejudiciile nepatrimoniale

Este reprezentat de componenta morală a prejudiciului corporal, prin însăși atingerea fizică adusă sănătății și integrității corporale a beneficiarului serviciului medical. Acest tip de prejudiciu nu e susceptibil de o evaluare bănească, însă despăgubirea acordată va avea tot caracter patrimonial. Încălcarea unor valori precum dreptul la propria imagime, onoarea, demnitatea, dreptul la viață intimă nu pot fi apreciate în bani și deci fac parte din categoria prejudiciile morale, având multiple și variate consecințe:

Prejudiciu estetic – produs prin alterarea aspectului fizic al persoanei, cu posibile repercursiuni asupra vieții sociale și cauzator de suferințe (13);

Dureri fizice și afectări psihice – datorate leziunilor sau tratamentului;

Prejudiciu de agrement – sunt afectate satisfacțiile și plăcerile vieții, prin pierderea posibilităților de divertisment, destindere și îmbogățire spirituală (14);

Prejudiciu sexual – constă în imposibilitatea persoanei de a se procrea sau de a îndeplini actul sexual din cauza sechelelor traumatice prezentate (15);

Prejudiciu juvenil – apare la persoanele tinere, manifestându-se prin faptul ca acestea își văd reduse speranțele la viață sau furate anumite plăceri ale existenței (16).

II.3. Condițiile prejudiciului

Pentru a fi susceptibil de reparare, prejudiciul trebuie să fie cert și să nu fi fost reparat anterior.

Prejudiciul este cert dacă este sigur faptul că s-a produs cât și dacă este sigur în ceea ce privește posibilitatea de evaluare. De asemenea, atât un prejudiciu care s-a produs în momentul în care este solicitată repararea, cât și unul care se va produce în viitor, în mod neîndoielnic, sunt certe și conform Art.1385 Alin. (2) NCC pot fi despăgubite.Trebuie făcută distincție însă între un prejudiciu eventual, lipsit de certitudine, pentru care nu se justifică acordarea despăgubirii și un prejudiciu viitor a cărui producere este iminentă.

Scopul principal al reparării prejudiciului este constituit de înlăturarea efectelor faptei ilicite, ci nu de a reprezenta o sursă de îmbogățire fără cauză corectă pentru victimă. În general, autorul faptei ilicite are datoria de a repara prejudiciul, însă în anumite situații, alte persoane au plătit despagubiri sau au îndeplinit anumite prestații, acoperind astfel prejudiciul cauzat, parțial ori în totalitate.

Raportul de cauzalitate

Existența raportului de cauzalitate între fapta ilicită și prejudiciul generat este condiție obligatorie de atragere a răspunderii civile a medicului, care răspunde doar pentru ”prejudiciile produse” (Art.642, Alin.2 din Legea Nr.95/2006). De asemenea, întrucât în funcție de raportul de cauzalitate se stabilește întinderea reparației, acesta nu reprezintă doar condiție a răspunderii civile a medicului, ci și o măsură a acesteia (12). Orice autor al unei fapte ilicite va răspunde pentru prejudiciul creat proporțional cu gradul sau de vinovăție.

Stabilirea raportului de cauzalitate între cele două este realizată în mod curent de către instanța de judecată pe baza probelor, adică a expertizei medicale. Înaintea oricărui act medical produs, personalul medical întocmește o serie de acte medicale, care relevă un anumit context în care s-a produs prejudiciul (timp, spațiu, personal asistat insuficient sau necalificat, dotare calitativă sau cantitativă necorespunzătoare). Astfel, în literatura de specialitate s-au descris mai multe teorii de determinare a raportului de cauzalitate:

Teoria cauzei proxime – fapta anterioară producerii prejudiciului reprezintă cauza acestuia;

Teoria echivalenței conditiilor – toate faptele implicate în producerea prejudiciului sunt cauzatoare ale acestuia și au deci valoare egală;

Teoria cauzei adecvate – doar fapta care are capacitatea de a produce respectivul prejudiciu este răspunzătoare pentru apariția lui (7).

Vinovăția

Vinovăția este definită ca fiind “atitudinea psihică a autorului faptei ilicite și prejudiciabile față de fapta respectivă și față de urmările acestei fapte” (17) și conform Art.16, Alin.(1) al Noului Cod Civil reprezintă o condiție a atragerii răspunderii civile, dacă legea nu dispune altfel.

IV.1. Formele culpei – precizate în Art.16 al Noului Cod Civil:

Intenția directă: prin executarea unui act medical, autorul său prevede și chiar urmărește obținerea unui anumit rezultat;

Intenția indirectă: prin realizarea unui act medical, autorul prevede și acceptă posibilitatea de a se obține un anumit rezultat, însă nu urmărește să îl obțină;

Imprudența (culpă cu prevedere): prin executarea unui act medical, autorul prevede posibilitatea de a obține un anumit rezultat, dar nu acceptă producerea lui, considerând ca nu se poate produce;

Neglijență (culpă fără prevedere): prin realizarea unui anumit act medical, autorul nu ia în calcul posibilitatea de a se obține un anumit rezultat, deși în mod normal rezultatul respectiv ar fi trebuit să fie prevăzut de către cel care a efectuat actul medical.

Malpraxisul medical este definit drept “eroare medicală” săvârșită prin imprudență sau neglijență, astfel, atragerea răspunderii civile a medicului face trimitere la formele de vinovăție neintenționată.

În situațiile particulare în care medicul săvârșește o faptă ilicită în mod intenționat, generând apariția de prejudicii de orice fel asupra beneficiarului serviciului medical, nu se mai poate pune în discuție existența unui act de malpraxis. Persoana care a săvârșit fapta respectivă răspunde în fața legii ca orice făptuitor conform “dreptului comun” (Art.1357) nu ca și medic și este deci cea care plătește integral despăgubirile stabilite, legea limitând astfel contractul de asigurare de răspundere civilă profesională strict la faptele produse fără intenție.

Însă medicul are și alte drepturi și obligații față de pacient, nu doar strict legate de executarea unui act medical propriu-zis, cât și în legătură cu respectarea confidențialității datelor medicale, consimțământul informat al pacientului, lipsa discriminării pacienților. De asemenea, prin încălcarea acestora se atrage respunderea civilă a medicului. În concluzie putem preciza că legea nu condiționează răspunderea de vinovăția neintenționată (neglijența sau imprudenta), ci răspunderea civilă se angajează și dacă medicul a săvârșit o faptă cu vinovăție intenționată (directă sau indirectă).

IV.2 Gradele culpei

Exista o clasificare a gradului culpei, însă importanța acesteia este relativ redusă, întrucât făptuitorul unei fapte ilicite răspunde civil chiar și pentru culpa cea mai ușoară – în baza Art.1357, Alin.(2) al Noului Cod Civil.

În funcție de intensitatea vinovăției fără intenție, aceasta poate fi:

Culpă ușoară (culpa levis) – ar fi putut să fie evitată de către o persoană cu diligență medie;

Culpă gravă (culpa lată) – de care nu s-ar face vinovată nici persoana cea mai limitată intelectual, educațional;

Culpă foarte ușoară (culpa levissima) – care ar fi putut să fie evitată de către o persoană cu diligența cea mai înaltă (12).

O situație particulară în care gradul culpei ar fi important este aceea în care la realizarea unui act medical cauzator de prejudiciu participă mai mulpe persoane. Astfel, conform legii (3), “Toate persoanele implicate în actul medical vor răspunde proporțional cu gradul de vinovăție al fiecăreia”. Deci, în măsura în care fiecare persoană a participat la producerea prejudiciului, participă și la repararea lui. Dacă o persoană a produs fapta ilicită cu culpa cea mai ușoară însă care a determinat apariția în totalitate a prejudiciului, persoana respectivă va răspunde integral pentru repararea prejudiciului generat. În mod similar, dacă o persoană a produs fapta ilicită cu culpa cea mai grea, dar nu a generat niciun prejudiciu pacientului, aceasta nu răspunde civil.

Răspunderea este solidară doar în cazul în care producerea prejudiciului se datorează atât persoanei având culpa cea mai mare, cât și celei având culpa cea mai mică, gradul vinovăției determinând proporția în care fiecare dintre persoanele implicate participă la repararea prejudiciului.

IV.3 Stabilirea culpei

Există mai multe orientări pentru a ajuta la sabilirea vinovăției:

Opinia minoritară – ia în considerare trăsăturile concrete ale făptuitorului; aplică un criteriu subiectiv (18);

Opinia majoritară – consideră ca atitudinea făptuitorului trebuie să fie raportată la un tip uman abstract mediu; aplică un criteriu obiectiv (19);

Opinia intermediară – se pornește prin a se observa un tip uman abstract, dar e necesar să se aprecieze faptele concrete în funcție de circumstanțele în care s-au produs (10).

În domeniul răspunderii civile a medicului, aprecierea gradului și tipului de culpă se face în funcție de caracteristicile standard solicitate unui arhetip profesional, ci nu în funcție de însușirile individuale ale medicului. Parcurgerea procesului de învățământ îndelungat la care este supus un medic și care este obligatoriu anterior obținerii calității de medic, determină prezumția că medicul deține toate cunoștințele standard solicitate unui profesionist, în conformitate cu stadiul său de pregătire profesională (rezident, medic primar, medic specialist), în consecință acesta răspunde pentru cunoștințe insuficiente pentru nivelul respectiv.

Dar, deoarece caracteristicile standard ale unui arhetip profesional nu cuprind doar cunoștințele tehnice necesare unui anumit nivel, ci și trăsăturile apreciabile subiectiv, un medic poate produce o eroare profesională și răspunde civil pentru aceasta, chiar având cunoștințe medicale suficiente și corespunzătoare stadiului sau de pregătire (7).

2. Asigurarea de răspundere civilă profesională – rolul legal și condiții de asigurare

2.1 Informații generale despre contractul de asigurare

Asigurarea de răspundere civilă profesională sau “asigurarea de malpraxis”, reprezintă principalul mod de control a riscului plății unor sume de bani constând în despăgubiri acordate pacienților care au suferit un prejudiciu ca rezultat a efectuării unui act medical (7).

Conform Art.2199, Alin.(1) NCC, “Prin contractul de asigurare, contractantul asigurării sau asiguratul se obligă să plătească o primă asiguratorului, iar acesta se obligă ca, în cazul producerii riscului asigurat, să plătească o indemnizație, după caz, asiguratului, beneficiarului asigurării sau terțului păgubit (7,20).”

Contractul de asigurare este caracterizat în doctrină ca fiind (7,20, 21):

Aleatoriu – întinderea beneficiarului depinde de un eveniment incert pentru asigurat deoarece la momentul încheierii contractului nu se cunoaște întinderea certă a obligațiilor, putând să existe șansa unui real câștig sau dimpotrivă, riscul unei pierderi. Acesta este un caracter esențial pentru contractul de asigurare, asigurarea ne mai fiind justificată în condițiile cunoașterii exacte a evenimentelor asigurate;

Cu titlu oneros – deoarece părțile implicate urmăresc să obțină un folos patrimonial;

Consensual – forma scrisă este solicitată ad probationem, existența sa neputând fi dovedită cu martori;

Cu executare succesivă – executarea presupune mai multe prestații periodice, riscul fiind acoperit de către asigurator pentru o anumită perioadă de timp;

Sinalagmatic – obligațiile și drepturile părților sunt interdependente și reciproce;

Cu adeziune – asiguratorul prestabilește toate clauzele contractuale (opinie majoritară (22));

Forțat – conform Art.656, Alin.(1) din Legea nr.95/2006 este un contract obligatoriu, întrucât “raporturile dintre asigurat și asigurator, drepturile și obligațiile fiecărei părți sunt stabilite prin lege.”

Caracterul obligatoriu al acestor contracte arată în mod direct dorința legiuitorului de a proteja un interes public și anume repararea unui prejudiciu creat, mijlocit prin intermediul unui serviciu public în interes material prestat prin societățile de asigurare sub controlul statului – inițial Guvernul României, apoi Ministerul Finanțelor, Comisia de Supraveghere a Asigurărilor, în prezent această îndatorire revenind Autorității de Supraveghere Financiară (23) .

2.1 Formă și dovadă

În conformitate cu Art.2199 NCC, contractul de asigurare trebuie încheiat în scris pentru a putea fi dovedită existența sa ulterior, forma scrisă a contractului reprezenând o condiție ad probationem. Astfel, existența contractului nu poate fi dovedită cu ajutorul martorilor. Doar în cazul în care documentele de asigurare au dispărut din diverse motive ( caz fortuit ori prin forță majoră) și nu se poate obține un duplicat al acestora, atunci se pot folosi orice mijloace de probă pentru a face dovada existenței și conținutului lor.

Certificatul de asigurare emis sau polița de asigurare semnate de asigurător dar și nota de acoperire emisă și semnată de brokerul de asigurare sunt elementele prin care se dovedește și se constată încheierea contractului. Documentele prin care se atestă încheierea asigurării pot fi semnate și certificate și prin mijloace electronice (20).

2.3 Polița de asigurare

Prin Art.2201 NCC se arată că prin intermediul poliței de asigurare trebuie să poată fi identificate câteva elemente esențiale, precum:

Numele sau denumirea, domiciliul ori sediul părților contractante, precum și numele beneficiarului asigurării, dacă acesta nu este parte la contract;

Obiectul asigurării;

Riscurile ce se asigură;

Momentul începerii și cel al încetării răspunderii asigurătorului;

Primele de asigurare;

Sumele asigurate.

Polița trebuie să conțină și alte elemente, însă acestea se stabilesc prin norme adaptate de organul de stat în a cărui competență, potrivit legii, intră supravegherea activității din domeniul asigurărilor(24).

2.4 Riscul

În momentul în care o persoană realizează un contract de asigurare este obligată, conform Art.2203 NCC, să formuleze, în scris, răspuns la întrebările adresate de către asigurător, să declare orice informații pe care le cunoaște și care sunt esențiale pentru evaluarea riscului, cât și să informeze asigurătorul, de asemenea în scris, dacă au apărut modificări în ceea ce privește respectivele împrejurări esențiale privind riscul. Contractantul asigurării care a luat la cunoștință despre modificarea survenită are aceeași obligație (20).

În Art.2204 NCC se face referire la consecințele pe care le suportă asiguratul sau asigurătorul în cazul unor declarații inexacte sau a reticenței privind riscul. De asemenea, se face deosebirea în ceea ce privește consecințele între caracterul intenționat (cu rea-credință) și neintenționat (fără rea-credință) al acestora. Astfel:

Declarațiile inexacte sau reticiența cu rea-credință:

Duc la nulitatea contractului de asigurare dacă se referă la situații care, dacă ar fi fost cunoscute de asigurat, acesta nu și-ar fi dat consimțământul sau nu l- ar fi dat în aceleași condiții indiferent de influența asupra producerii riscului asigurat;

Primele plătite sunt atribuite asigurătorului, care poate solicita inclusiv plata primelor care i se cuvin până în momentul la care a aflat de cauza de nulitate a contractului.

Declarațiile inexacte sau reticența fără rea-credință:

Dacă aceasta nu a putut fi stabilită, nu are drept consecință nulitatea asigurării;

Dacă se constată existența ei înainte de a se produce riscul asigurat, asigurătorul poate pe de o parte să mențină contractul, dar să solicite majorarea primei, sau, pe de altă parte, să rezilieze contractul în termen de zece zile de la notificarea primită de asigurat, reconstituindu- i partea din primele plătite aferente perioadei în cadrul căreia asigurarea nu mai funcționează;

Dacă se constată existența ei după producerea riscului asigurat indemnizația se reduce în raport cu proporția dintre nivelul primelor și nivelul primelor ce ar fi trebuit să fie plătite (20).

În Art.2205 NCC se evidențiază faptul că, în lipsa riscului asigurat, contractul de asigurare se desființează de drept în anumite situații:

Riscul asigurat s-a produs sau producerea sa a devenit imposibilă – înainte ca obligația asigurătorului să înceapă;

Intervenirea riscului asigurat a devenit imposibilă – după ce obligația a început să producă efecte.

Asiguratorul sau contractantul asigurării este îndreptățit să recupereze prima de asigurare, proporțional cu perioada neexpirată a contractului de asigurare atunci când acesta a plătit chiar și doar parțial prima. Diferența de primă se restituie doar dacă nu s-a plătit sau nu se datorează despăgubiri pentru evenimente produse în perioada de valabilitate a poliței.

Art.2206 NCC face referire la plata primelor de asigurare, astfel asiguratul este obligat să plătească primele de asigurare la termenele stabilite în contract, integral ori în rate, la sediul asigurătorului sau al împuterniciților lui. Persoana asigurată are datoria de a face dovada plății primelor de asigurare, iar dacă nu plătește sumele până la datele scadente stabilite anterior, asigurătorul poate recurge la rezilierea contractului respectiv (20).

De asemenea, până la sfârșitul anului de asigurare, asigurătorul are dreptul de a compensa primele care lui i se datorează cu orice indemnizație cuvenită asiguratului sau beneficiarului.

Asiguratul are obligația ca, în cazul producerii riscului asigurat, de a comunica și înștiința asugurătorul ori brokerul de asigurare, în termenul prevăzut de contract, conform Art.2207 NCC. În caz contrar, asigurătorul are drepul de a refuza plata indemnizației, dacă acesta este motiv pentru care nu se poate determina cauza producerii riscului asigurat, cât și întinderea pagubei.

În cazul în care se produce riscul asigurat, în funcție de condițiile prevăzute în contract, asigurătorul are obligația de a plăti asiguratului indemnizația de asigurare, iar dacă există neînțelegeri între cele două părți, asigurătorul poate plăti partea necontestată a indemnizației până la rezolvarea neînțelegerilor fie prin decizie judecătorească obținută în instanță, fie prin bună învoială dintre parți (Art. 2207 NCC). Dacă riscul asigurat a fost produs cu intenție de către asigurat, beneficiar ori alt membru aparținând persoanei asigurate, atunci firma de asigurare nu este obligată să plătească nicio indemnizație. În același mod se procedează inclusiv dacă riscul a fost produs și de alte persoane, în funcție de înțelegerea dintre parți. Aceste ”alte persoane” pot fi reprezentate de către:

Aparținătorii uneia dintre cele două părți;

Persoane fizice care locuiesc și gospodăresc împreuna cu oricare dintre cele două părți.

Conform Art. 2209 NCC, cu respectarea unui termen de preaviz de 20 de zile de la data primirii notificării de cealaltă parte, se poate face denunțarea contractului de asigurare de către una dintre părți (20).

Cuantumul despăgubirii se stabilește prin convenția dintre asigurat, terța persoană prejudiciată și asigurător ori prin hotărâre judecătorească (Art.2225 NCC). Plata despăgubirii este realizată de către asigurător direct terței persoane prejudiciate dacă aceasta nu a fost despăgubită anterior de către asigurat, iar asiguratului doar în situația în care acesta prezintă dovada despagubirii terței persoane prejudiciate (Art.2226 NCC).

2.5 Elementele componente ale contractului

Contractul de asigurare prezintă anumite părți particulare (3,7):

Părțile contractului;

Conținutul contractului;

Obiectul contractului.

Părțile contractului

În mod curent, un contract de asigurare se încheie între două părți:

Asigurat

persoana fizică, care prezintă calitatea de a fi medic, aflându – se în posesia unei diplome de medic eliberată de către o instituție de învățământ universitar medical din România sau din străinătate, echivalată după prevederile legale, autorizată de către Ministerul Sănătății Publice (3);

cauza principală a încheierii acestui contract este însăși activitatea desfășurată pe baza calității de medic a asiguratului;

specialitatea medicală practicată de asigurat trebuie să fie confirmată în funcție de legislația aflată în viguare la momentul respectiv;

asiguratul trebuie să fie membru al Colegiului Medicilor, să dețină un certificat care dovedește această calitate, acesta fiind valabil pe parcursul întregii perioade asigurate;

Asigurător

“persoană juridică romană autorizată în condițiile prezentei legi să exercite activități de asigurare, sucursală sau filială unui asigurator dintr-un stat terț, precum și sucursala unei societăți de asigurare sau a unei societăți mutuale dintr-un stat membru, care a primit o autorizatie de la autoritatea competentă a statului membru de origine”- definit prin Legea 32/2000, Art.2 lit.A pct.5

Mai pot fi implicate și:

Contractant

Persoană fizică sau juridică care încheie cu asiguratorul un contract de asigurare, dar în beneficiul asiguratului, având un interes în legătură cu acesta din urmă;

Îi revine obligația plății primelor de asigurare;

Are sarcina de a negocia condițiile încheierii asigurării cât și de a semna contractul de asigurare încheiat;

Se constituie într-o excepție în raportul de asigurare (25).

Beneficiarul

Persoană fizică desemnată de asigurat pentru a încasa despăgubirea cuvenită în cazul producerii unui risc asigurat;

De obicei, este însuși asiguratorul;

În unele cazuri speciale prevăzute de lege, beneficiari pot fi și alte persoane, în această situație fiind absolut necesară și obligatorie precizarea lor în polița de asigurare sau în contractul de asigurare (25).

Conținutul contractului

Conținutul contractului de asigurare este reprezentat de totalitatea obligațiilor și drepturilor părților implicate, în general, cât și în special de obligația asiguratului de plată a primei de asigurare și a asiguratorului de plată a despăgubirilor (7).

Plata primei de asigurare este prima și principala obligație a medicului care a încheiat un contract de asigurare de răspundere profesională. Prima de asigurare reprezintă suma de bani pe care asiguratul trebuie să o plătească asiguratorului pentru ca acesta să realizeze fondul de asigurare din care va achita asiguratului, la apariția evenimentului asigurat, despăgubirea sau suma asigurată și pentru ca asiguratorul să preia asupra sa riscul prevăzut în contractul de asigurare sau în lege (26).

Această obligație prezintă:

Caracter anticipat;

Caracter indivizibil (27);

Este deductibilă fiscal (28).

Este important de precizat faptul că nivelul primelor de asigurare și a termenelor de plată negociate, ci nu stabilite unilateral de către asigurator, sunt lăsate la latitudinea părților implicate prin Art.661 Alin.(2) din Legea Nr.95/2006. Însă, în cazul nerespectării obligației la termenele stabilite, sancțiunea este expres prevăzută de dreptul comun printr-o normă supletivă, conținută în Legea Nr.136/1995.

Cea de a doua obligație a asiguratului este de a informa asiguratorul în legătură cu următoarele aspecte, atunci când este cazul:

Încheierea și a altor contracte de asigurare, cu alți asiguratori, indiferent dacă acest lucru se petrece înainte sau în timpul funcționării contractului de asigurare;

Existența unor acțiuni de despăgubire, în scris, în termen de maxim 3 zile de la înștiințarea existenței acesteia (7).

Asiguratorul are obligația să asigure acoperirea despăgubirilor pentru repararea sau compensarea prejudiciului generat de actul de malpraxis medical, dar și a cheltuielilor de judecată pe care le poate invoca partea vătămată pe baza Art.451-455 NCPC. Această obligație este valabilă indiferent dacă persoana vătămată plătește sau nu contribuția la Fondul Național Unic de Asigurări Sociale de Sănătate și fără să fie dependent de locul în care a fost prestat serviciul medical defectuos. Obligația plății despăgubirilor se întinde în limita maximă a sumei asigurate stabilite anterior.

Asigurătorul are obligația de a plăti suma asigurată doar în situația în care este atrasă răspunderea civilă a medicului. Astfel, în situația în care este implicată răspunderea civilă delictuală de drept comun (când există intenție directă, ci nu neglijență sau imprudență), când există situații de urgență sau vicii ascunse ale aparaturii medicale ori efecte adverse necunoscute ale unor substanțe medicamentoase, asigurătorul nu este obligat să plătească daunele.

Există situații în care obligația este solidară și anume:

În cazul în care persoana asigurată răspunde solidar cu o altă persoană, de exemplu furnizorul de echipamente (în baza Art.665 Alin.(2)) ori unitatea sanitară (în baza Art.666 Alin. (2));

Societățile de asigurare răspund solidar, proporțional cu suma asigurată, atunci când medicul responsabil a încheiat două ori mai multe contracte de asigurare la diferite firme (7);

Îndeplinirea obligației se face față de persoana vătămată sau față de succesorii în drepturi a pacientului care a solicitat acordarea despăgubirilor, în cazul decesului, conform Art.658 Alin (2) al Legii Nr.95/2006.

3.Obiectul contractului

Asigurarea medicului reprezintă, în general, principalul obiectiv al contractului (conform Art.2 lit. A pct.3 din Legea Nr.32/2000), aceasta fiind definită drept: ”operațiunea prin care un asigurător constituie, pe baza principiului mutualității, un fond de asigurare, prin contribuția unui număr de asigurați, expuși la producerea anumitor riscuri, și îi indemnizează pe cei care suferă un prejudiciu pe seama fondului alcătuit din primele încasate, precum și pe seama celorlalte venituri rezultate ca urmare a activității desfășurate”.

Asigurarea civilă profesională pentru medici face parte din categoria asigurărilor generale și clasa asigurărilor civile generale ce acoperă daunele produselor terților, diferite și excluzând daunele produse prin folosirea mijloacelor de transport terestre, aeriene sau maritime. Încadrarea precisă a obiectului contractului nu poate fi stabilită concret prin trimiterea făcută de dreptul special (prin Art. 657 Alin. (3) din Legea Nr. 95/2006) către dreptul comun (clasa 13 a categoriei B din Anexa 1 la Legea 32/2000).

Obiectul contractului de asigurare este definit prin Art.656-657 din Legea 95/2006 drept asumarea de către asigurător a riscului producerii unui prejudiciu pacientului, prejudiciu ce a fost determinat de imprudența sau neglijența medicului în activitatea desfășurată în vederea prevenirii, stabilirea diagnosticului sau a planului de tratament, prin garantarea reparării prejudiciului, medicul-asigurat trebuind doar să plătească prima de asigurare stabilită (7).

2.6 Elemente esențiale ale asigurării

Pentru ca un contract de asigurare să ofere medicilor chiar o acoperire reală, de care aceștia au nevoie, este esențial ca acesta să prezinte câteva elemente esențiale:

Tipurile de daune acoperite – daune materiale, dar și morale;

Asigurarea pentru litigii multiple;

Asigurarea pentru evenimente retroactive;

Coasigurarea;

Timpul în care trebuie raportat evenimentul.

Tipurile de daune

Este necesar să fie înțelese cât mai bine anumite noțiuni pentru că aceste clauze pot să blocheze funcționarea contractelor de asigurare. Astfel, în conformitate cu răspunderea civilă, pot și trebuiesc acordate, la cererea pacientului prejudiciat, sume de bani necesare pentru repararea prejudiciului suferit, acestea reprezentând daunele materiale și morale.

Daunele materiale (patrimoniale) pot fi cuantificate cert și demonstrate, folosindu-se de cele mai multe ori anumite documente în acest sens. Acestea pot fi reprezentate de facturi pentru spitalizarea pacientului, chitanțe pentru achiziționarea substanțelor medicamentoase necesare pentu restaurarea stării de sănătate afectate prin realizarea actului medical defectuos ori chiar ștate de plată în cazul sumelor pretinse pentru acoperirea beneficiului nerealizat (2).

Daunele morale (nepatrimoniale) reprezintă sumele de bani pe care pacientul le solicită în vederea reparării unui prejudiciu creat prin afectarea valorilor sale morale, pentru durerea și suferința psihică pe care actul medical defectuos i-a provocat-o. Spre deosebire de daunele materiale, care pot fi demonstrate și stabilite fără incertitudini, daunele morale nu sunt supuse nici unei modalități obiective de apreciere, astfel încât pacientul poate solicita orice sumă de bani. Dacă despăgubirea i se aprobă sau nu depinde de modul în care povestea sa cu privire la modul în care actul medical i-a afectat viața și relațiile, i-a provocat suferință impresionează în instanță, acolo unde ajung să fie luate deciziile finale – pe criterii relativ subiective (2).

În prezent se urmărește modificarea legii prin încercarea întocmirii unui sistem de măsurare a reprezentării în bani a impactului pe care îl are un act medical defectuos realizat asupra stării generale a prejudiciatului. În acest scop va putea fi folosită Clasificarea Internațională a Funcționării, Dizabilității și Sănătății elaborată de către Organizația Mondială a Sănătății (29).

În anul 2007, în urma lansării proiectelor de educație medicală pe teme de legislație și malpraxis de către MedRight, s-a constatat faptul că din contractele de asigurare de răspundere civilă ale medicilor și ale personalului medical erau total excluse daunele morale. Astfel, concluzia certă pentru vremea respectivă a fost aceea a inutilității contractului de asigurare, având în vedere faptul că, din punct de vedere al valorii, daunele morale reprezentau componenta principală. Această constatare a dus însă la încercarea și chiar reușita de schimbare a lucrurilor pentru ca, în prezent, medicii să beneficieze de acoperiea daunelor morale, deci de o asigurare care să le acorde acoperire o tot mai bună a riscurilor (2).

Este recomandat și foarte important ca în momentul în care un medic stomatolog (dar nu numai) încheie un contract de asigurare de răspundere civilă profesională la o anumită societate de asigurări, să citească atent capitolul ”Excluderi” pentru a verifica plata inclusiv a daunelor morale, dar și restul condițiilor de asigurare întrucât frecvent pot exista anumite capcane. De asemenea, medicul trebuie să acorde atenție sporită și capitolelor ”Condiții generale” și ”Condiții specifice” care reprezintă părți ale aceluiași contract, aplicându-se împreună. Condițiile specifice se referă la particularitățile contractului de asigurare pentru personalul medical. În cele mai multe cazuri medicii însă trec foarte superficial peste aceste capitole, fiind descurajați în a analiza contractul pe care urmează să îl semneze și mai ales să negocieze cu firma condițiile de asigurare care să le ofere o cât mai bună protecție în cazul acuzației de malpraxis (2).

În concluzie, înainte de a semna un contract de asigurare de răspundere civilă profesională, medicul stomatolog trebuie să cunoască care sunt condițiile în care beneficiază de suportul firmei de asigurare pentru despăgubirea pacientului prejudiciat, care sunt excluderile și dacă sunt incluse atât daunele material, cât și cele morale, iar dacă nu sunt incluse să negocieze condițiile până când obține un contract avantajos. Astfel, cu foarte mare ușurință, pot fi evitate stiuațiile în care medicul trebuie să asigure plata unor sume extrem de mari, drept despăgubire pentru daunele produse.

2.Asigurarea pentru litigii multiple

Toate contractele de asigurare oferă despăgubiri în limita unei anumite sume de bani, însă, în contract este precizat dacă se asigură un singur eveniment (per eveniment asigurat) ori mai multe evenimente până la consumarea sumei respective. Spre exemplu, contractul prevede asigurarea daunelor morale și materiale în limita sumei de 80.000 de euro. În situația asigurării per eveniment, asigurătorul plătește despăgubirile pentru prima acuzație de malpraxis a medicului, indiferent de valoarea sa dacă aceasta nu depășește suma asigurată. Dar dacă medicul creează prejudiciu altui pacient și acesta la rândul său solicită despăgubire, atunci asigurătorul nu mai plătește nicio sumă de bani, întrucât a plătit primului pacient, indiferent dacă prima dată a plătit toată suma asigurată sau doar o parte din aceasta (2).

Deci, este important ca medicul să urmărească asigurarea evenimentelor multiple, în limita sumei asigurate, bineînțeles, astfel încât să nu rămână ”descoperit” dacă, din nefericire, este acuzat de mai multe acte de malpraxis în decursul aceluiași an.

3.Asigurarea pentru evenimente retroactive

Din punctul de vedere al retroactivității, există două forme de asigurare, putându-se asigura cererea de despăgubire ori incidentul (30).

Prin acoperirea ”cererii de despăgubire” se stabilește că asigurătorul să ofere despăgubiri în condițiile în care acuzația de malpraxis a fost elaborată de către pacient în interiorul perioadei de valabilitate a contractului, respectând suma asigurată, fără a conta însă momentul (data) la care a avut loc respectivul act medical care i- a cauzat prejudiciu pacientului.

Prin acoperirea ”incidentului” asigurătorul este nevoit să plătească persoanei ori aparținătorilor acestora sume de bani drept despăgubire, de asemenea în limita sumei asigurate, dacă evenimentul medical precar realizat a avul loc pe perioada de valabilitate a contractului, fără a conta data formulării acuzației respective de către pacient.

În general, varianta care oferă acoperirea ”cererii de despăgubire” este cea preferată de firmele de asigurare, întrucât le conferă avantajul unei mai bune gestionări și evaluări a riscului financiar, față de varianta acoperirii ”incidentului” în cadrul căreia este dificilă estimarea de către asigurător a frecvenței și a severității riscurilor care pot apărea ulterior.

În condițiile prezentate anterior, pentru ca un medic să încheie un contract de asigurare de malpraxis, trebuie să existe una dintre condițiile următoare:

Acoperirea prejudiciului cauzat de actul medical realizat în perioada de valabilitate a contractului de asigurare, fără a se ține seamă de data formulării cererii de despăgubire de către pacient ori moștenitorii săi, cât nici de data stabilirii de către instanța judecătorească a cuantumului prejudiciului;

Acoperirea sumei solicitată de către pacient ori moștenitorii săi drept despăgubire în vederea reparării prejudiciului creat în perioada de valabilitate a contractului de asigurare , indiferent de data la care s-a realizat actul medical respectiv (2).

4.Coasigurarea

Este posibil ca un medic să încheie contract de asigurare cu mai multe firme pentru aceeași perioadă? Și dacă da, care sunt condițiile care trebuiesc respectate astfel încât să nu se ajungă la nulitatea contractelor?

Pentru a răspunde la aceste întrebări vom face referință la Legea 95/2006, Art.660, care precizează următoarele: ”În cazul în care pentru același asigurat există mai multe asigurări viabile, despăgubirea se suportă în mod proporțional cu suma asigurată de fiecare asigurător” (3). Din acest fragment reiese faptul că este permis medicilor să încheie mai multe contracte la diferite firme, însă suma totală de despăgubit nu se cumulează. Plata sumei obținute în instanță de către pacient pentru repararea prejudiciului se face de către toate firmele implicate, dar în mod proporțional în funcție de procentele determinate de sumele asigurate la fiecare dintre ele.

Deci, în această situație, riscul plății se împarte între asigurători, dar suma maximă pe care o vor plăti este cea mai mare sumă asigurată, ci nu suma rezultată din adunarea tuturor sumelor asigurate.

Continuând Art.660 al Legii 95/2006, se deduce o a doua condiție pentru ca două sau mai multe contracte de asigurare de malpraxis să funcționeze simultan: ”Asiguratul are obligația de a informa asigurătorul despre încheierea unor astfel de asigurări cu alți asigurători, atât la încheierea poliței, cât și pe parcursul executării acesteia”.

5.Timpul de raportare al evenimentului

Conform Legii 95/2006, Art 667, medicul care a luat la cunoștință despre formularea unei acuzații de malpraxis împotriva sa are obligația de a înștiința, la rândul sau, firma despre posibila situație de plată a unor litigii în termen de trei zile lucrătoare începând cu data la care el însuși a fost informat.

Însă, în general în contractele de asigurare este precizată și această clauză conform căreia medicul trebuie să informeze firma de asigurare cu privire la acuzația de malpraxis pe care un pacient a formulat-o împotriva sa în decurs de 24, 48, 72 de ore ori chiar 60 de zile lucrătoare – în funcție de fiecare firmă în parte. În sens contrar, medicul nu mai beneficiază de suportul firmei de asigurări, deci se produce nulitatea contractului întrucât medicul nu a respectat condițiile contractuale .

PARTEA SPECIALĂ

3.ANALIZA COMPARATIVĂ A CONTRACTELOR DE ASIGURARE DE RĂSPUNDERE CIVILĂ PROFESIONALĂ DIN ROMÂNIA

Ipoteza: Ipoteza de la care s-a pornit în redactarea prezentei lucrări este aceea că medicii în general, în particular medicii stomatologi, nu cunosc suficient reglementările legale pe baza cărora funcționează Piața Asigurarilor de Răspundere Civilă Profesională în România.

Obiectiv: Obiectivul principal al lucrării este de a identifica principalele vulnerabilități ale Contractelor de Asigurare de Răspundere Civilă Profesională, care le fac în mod frecvent inoperabile pentru medici, aceștia neputând beneficia de suportul firmei de asigurări în cazul producerii unuia dintre evenimentele asigurate.

Scopul: Oferirea medicilor a unui ghid orientativ de orintare în momentul în care aleg să se asigure la o anumită Societate, astfel încât să fie cât mai bine informati cu privire la avantajele, dezavantajele și riscurile la care sunt expuși, încă de la început,adică înainte de a semna un anumit contract.

Materiale și Metode: Materialele utilizate sunt reprezentate de Contractele de Asigurare de Răspundere Civilă Profesională ale diferitelor firme de asigurare existente disponibile pe Piața Asigurărilor din Romania,în momentul prezent, ( Allianz-Țiriac, Asirom, Astra, Euroins, Generali, Omniasig Vienna Insurance Group) sau în trecut (Uniqa). Principala metodă utilizată este cea a analizei diferitelor aspecte prezente în contracte și ulterior a comparației aspectelor respective, între firmele amintite anterior.

Discuție: Aspectele analizate în cadrul lucrării sunt urmatoarele: obiectul asigurării,asigurarea daunelor materiale și morale, limitele asigurării și asigurarea litigiilor multiple, durata perioadei retroactive, perioada în care trebuie raportată existența unei acuzații de malpraxis ori a producerii unui eveniment asigurat, cât și măsura în care aceste aspecte sunt îndeplinite de către diferitele Societăți de asigurare.

3.1 Obiectul asigurării

Fig.2- Obiectul asigurării Allianz-Țiriac

Conform figurii nr.2, se constată că societatea de asigurari Allianz- Țiriac drept obiectiv acordarea despăguburilor pentru prejudicii rezultate în urma executării unui act medical defectuos, prejudiciile putând fi reprezentate de către vătămarea corporală ori decesul pacientului.

Fig.3- Obiectul asigurării Asirom

Obiectul asigurării societății Asirom este reprezentat de acordarea despăgubirilor pentru prejudiciile materiale consecutive vătămărilor corporale ori decesului provocate din vina Asiguratului, cât și pentru cheltuielile de judecată, precizându-se condițiile necesare pentru acordarea respectivelor despăgubiri, și anume existența declarației de asigurare și a plații anterioare a primei de asigurare.

Fig.4 – Obiectul asigurării Astra

Societatea Astra are drept obiect asigurarea răspunderii civile a Asiguratului, fiind reprezentat în situația dată de către medicul dentist, iar persoana prejudiciată fiind considerată acea persoană ce are calitatea de pacient.

Fig.5 – Obiectul asigurării Euroins

În art. 1 al Condițiilor generale privind asiguarea de răspundere civilă profesională a personalului medical este precizat obiectul asigurării Euroins și anume acoperirea prejudiciilor cauzate de catre medic pacienților săi în timpul exercitării activității profesionale, inclusiv pentru cele provocate în interval de maxim doi ani de la data de expirare a asigurării.

Fig.6 – Obiectul asigurării Generali

Societatea Generali are drept obiect al asigurării plata despagubirilor în cazul producerii evenimentului asigurat în limitele și condițiile precizate în contract.

Fig.7 – Obiectul asigurării Omniasig Vienna Insurance Group

Omniasig Vienna Insurance Group acordă acoperirea daunelor beneficiarilor serviciilor profesionale pentru fapte produse din vina Asiguratului, pe parcursul perioadei de asigurare ori în timpul perioadei de răspundere anterioară. Condiția esențială pentru acordarea despăgubirilor este ca Asiguratul să primească o cerere scrisă de despăgubire pentru prima dată în timpul perioadei de asigurare și să informeze societatea Omniasig de existența acesteia.

Fig.8 – Obiectul asigurării Uniqa

Obiectul asigurării Uniqa îl reprezintă despăgubirea sumelor pe care Asiguratul este obligat, conform legii, să le platească pentru repararea prejudiciului determinat de un eveniment, ce a avut loc în urma practicării profesiei asigurate,evenimentul respectiv fiind realizat pe parcursul perioadei de asigurare, pe teritoriul acoperit și după ce Asiguratul a efectuat plata primei de asigurare prevăzută în poliță.

3.2 Limitele asigurării și asigurarea litigiilor multiple

Fig.9 – Limita răspunderii Allianz Țiriac

Societatea Allianz Țiriac asigură pentru medicul stomatolog acordarea despăgubirilor pentru litigiile provocate pe parcursul perioadei de valabilitate a poliței semnate, fără să conteze numarul, cât și valoarea fiecărui eveniment în parte.De asemenea, sunt incluse și despăgubirile aferente cheltuielilor de judecată făcute de către Asigurat în procesul civil, dacă a fost obligat la desdăunare ori cele făcute de către reclamant pentru a solicita plata despăgubirilor. Se precizează faptul că limita răspunderii se reduce de fiecare dată, adică după fiecare eveniment despăgubit se scade din suma totală asigurată până în momentul în care soldul contului de asigurat ajunge zero, limita răspunderii putând fi stabilită în RON sau în altă valută, asigurându- se astfel litigii multiple.

Fig.10 – Limita răspunderii Asirom

Limita de răspundere Asirom, conform condițiilor de asigurare, încadrează un singur eveniment ori acuzație de malpraxis acoperind toate pretențiile de despăgubire ale pacienților pentru repararea prejudiciilor, fără a fi depașită însă suma stabilită prin polița de asigurare pentru întreaga perioadă asigurată.

Fig.11 – Limita răspunderii Astra

Figura nr.11 arată că sumele asigurate se stabilesc de comun acord între Asigurat și Asigurător, în lei ori în altă valută. Limita de răspundere nu va depăși în niciun caz suma totală stabilită în contract, fie că este vorba de un singur eveniment, fie de mai multe. Deci, se asigură litigii multiple în limita sumei stabilite, cu precizarea că după fiecare acordare a unei Indemnizații de către Asigurător, suma totală asigurată se micșorează cu valoarea Indemnizației acordate. În cazul societății Astra există opțiunea ca în baza unei cereri formulate de către Asigurat și în schimbul plății unei prime de asigurare, suma asigurată să fie reîntregită .

Fig. 12- Limita răspunderii Euroins

Societatea Euroins oferă acordarea despăgubirilor pentru repararea prejudiciilor produse de un eveniment asigurat,în limita sumei asigurate pe întreaga perioadă, neasigurând astfel multiple litigii.

Fig.13 – Limitele răspunderii Generali

Societatea Generali admite faptul că răspunderea sa este limitată în asa fel încât despăgubirile acordate per eveniment asigurat ori per întreaga perioadă de asigurare să nu depășească sumele prevăzute în contractul de asigurare pentru fiecare eveniment în parte. Se asigură și acordarea despăgubirilor pentru multiple litigii, precizându –se faptul că limita de despăgubire se micșorează corespunzător cu suma achitată, ulterior asigurarea rămânând valabilă pentru limita de despăgubire ramasă.

Fig.14 – Limitele răspunderii Omniasig Vienna Insurance Group

Limitele răspunderii Omniasig Vienna Insurance Group respectă limitele stabilite în contract pentru un același singur eveniment sau pentru toate evenimentele asigurate produse în perioada de asigurare.Se înțelege deci că se asigură litigii multiple de către această societate.

Fig.15 – Limitele asigurarii Uniqa

În Art.4 al Condițiilor generale de asigurare de răspundere civilă profesională Uniqua menționează următoarele:

Limitele de asigurare se referă la suma maximă pe care o va plăti Asigurătorul fără a conta numărul de cereri de despăgubire, asigurați sau solicitanții de despăgubire.

Limita pentru fiecare eveniment este reprezentată de suma maximă asigurată și plătită cumulat pentru totalitatea despăgubirilor și a cheltuielilor de despăgubire.

Asigurătorul va oferi plata despăgubirilor doar în ordinea în care ii sunt solicitate.

Se poate înțelege deci, faptul că societatea Uniqa asigură despăgubirea multiplelor evenimente produse în perioada asigurată, în limitele sumei asigurate, în situația în care au fost respectate reglementările prevăzute în condițiile de asigurare.

3.3 Daune materiale și morale

Fig. 16 – Daune Allianz – Țiriac

Allianz – Țiriac oferă acordarea despăgubirilor pe care Asiguratul este obligat să le plătească, pentru prejudiciile geneate pacienților săi în urma exercitării profesiei, dar oferă și acordarea despăgubirilor pentru cheltuielile de judecată făcute de ambele părți în procesul civil. Pentru acordarea acestora este necesar ca prejudiciul să fie generat pacientului de către un act medical necorespunzător al persoanei asigurate, între cele doua (act medical – prejudiciu) existând o relație certă de cauzalitate, iar prejudiciul să fie indemnizabil. Dacă prejudiciul pentru care se solicită despăgubiri apare din vina exclusivă a pacientului sau a unei terțe persoane, ori în caz de forță majoră, atunci Societatea nu este obligată să le acorde, întrucât nu este atrasă Răspunderea Civilă Profesională a Asiguratului.

Fig. 17 – Excluderi Allianz – Țiriac

Fragmentul din figura nr.17 face parte din capitolul “Excluderi” al Condițiilor privind Asigurarea de Răspundere Civilă Profesională a Personalului Medical și arată deci faptul că nu se acordă de către Allianz – Țiriac despăgubiri pentru daunele morale provocate .

Fig.18 – Clauză Speciala Daune Morale Allianz – Țiriac

Deși anterior s – a explicat faptul că Societatea Allianz – Țiriac nu acordă despăgubirile daunelor morale, totuși, prin alegerea Clauzei Speciale, aceasta acceptă acordarea despăgubirilor cu titlu de Daune Morale, dar numai cu înscrierea sublimitei pe poliță și cu plata primei de asigurare suplimentare.

Fig.19 – Daune materiale Asirom

Societatea Asirom asigură acordarea despăgubirilor cu titlu de daune materiale pentru prejudicii rezultate drept urmare a unor acte de malpraxis medical, pentru cele produse în situația în care pacientul nu beneficiază de asistență medicală, deși starea sa de sănătate o impune, având drept consecință vătamarea corporală sau chiar decesul pacientului respectiv. De asemenea, se despăgubesc și costurile pe care le plătește pacientul prejudiciat, dar si cheltuielile de judecată făcute de cei prejudiciați ori de Asigurat în procesul civil.

Fig.20 – Condiții de despăgubire Asirom

În fig.20 sunt numite condițiile ce trebuiesc îndeplinite simultan pentru acordarea despăgubirilor pentru daune materiale. Astfel, este necesar ca pacientul să solicite desdăunarea, în scris, în timpul perioadei de valabilitate a poliței încheiate,actul medical defectuos să fi fost realizat în timpul aceleiași perioade de valabilitate a poliței ori în perioada retroactiva stabilită, Asiguratul să informeze Asigurătorul de existența cererii de despăgubire formulată de către pacient în perioada de valabilitate a poliței sau în perioada extinsă de raportare, prejudiciul material să fie evident și cuantificabil direct sau personal. Nu în ultimul rând, este esențial ca între actul medical realizat și prejudiciul material generat să existe un raport de cauzalitate.

Fig.21 – Daune morale Asirom

Fig.21 – Condiții suplimentare daune morale

Deși din fig. 21 reiese faptul că daunele morale sunt excluse despăgubirilor acordate de către firma de asigurare, în fig.22, care face parte din cadrul condițiilor suplimentare de asigurare, este precizat faptul că se acceptă acordarea despăgubirilor cu titlu de daune morale pentru prejudiciile morale suferite, fără ca acestea să depășească valoarea menționată în polița de asigurare la ” Sublimita răspunderii Asigurătorului”.

Fig.23 – Daune materiale Astra

Prejudiciile pentru care firma Astra oferă despăgubiri sunt cauzate prin vătamarea integrității corporale ori a sanătății sau prin apariția decesului, fapte care sunt consecința unor acte de malpraxis medical.

Fig.24 – Excluderi Astra

Fig.25 – Daune morale Astra

Conform figurii 24 se exclude ca Societatea Astra să asigure oferirea despăgubirilor pentru prejudiciilor cauzate prin acte medicale desfașurate în alte locuri decât cele stabilite prin lege, pentru cele produse din vina pacientului, acesta nerespectând indicațiile primite de la medic.Un element important este reprezentat de neasigurarea daunelor morale solicitate de către pacienți, pentru compensarea suferințelor și a durerii îndurate.

Fig.26 – Daune Euroins

Exprimarea Euroins pentru daunele pentru care se asigură acordarea despăgubirile este similară cu cea expusă de alte firme. Astfel, se despăgubesc consecințele unor acte de neglijență în legătură cu exercitarea profesiei de medic, cât și cheltuielile de judecată pe care le face Asiguratul în procesul civil. În acest articol se mai face o precizare importantă și anume că societatea poate acorda despăgubiri cu titlu de daune morale, însă doar la solicitarea acestora de către Asigurat și în schimbul plății unei prime de asigurare suplimentare.

Fig.27 – Daune materiale și morale Generali

Societatea Generali acordă despăgubiri pentru prejudicii materiale de care este răspunzător Asiguratul și care apar ca urmare a vătămării corporale ori decesului pacientului după executarea unor acte de malpraxis. Se despăgubesc și costurile suferite de pacient pentru investigații și teste suplimentare necesare îmbunătățirii stării de sănătate a acestuia după acte terapeutice defectuoase ce atrag răspunderea civilă a medicului respectiv, dar și cheltuielile de judecată făcute de ambele părți în procesul civil. În cadrul condițiilor generale de asigurare ale societății Genereli se precizează faptul că se exclude acordarea daunelor morale, nepatrimoniale. Singurul mod de a beneficia totuși suportul firmei în cazul în care pacientul solicită acordarea despăgubirilor pentru prejudicii nepatrimoniale este de a alege “Clauza Daune Morale” .

Fig.28 – Clauza Daune Morale Generali

Astfel, în cazul în care Asiguratul dorește acoperirea daunelor morale, acestea se acordă pentru producerea de dureri fizice sau psihice, afectarea calității vieții pacientului prin producerea de invaliditate permanentă, ci nu temporară. De altfel, dacă altă persoană solicit acordarea daunelor morale, acestea se vor acorda, fiind necesară demonstrarea legăturii afective dintre aceasta și pacientul decedat / desfigurat / mutilate prin actul de malpraxis executat de către Asigurat.

Fig. 29 – Excluderi Daune Morale Generali

Totuși, dacă prejudiciile nepatrimoniale sunt reprezentate de afectarea unor calități precum onoarea, reputația ori demnitatea pacientului și acestea au survenit în urma unor acte necorespunzătoare, precum adresarea de injurii, încălcarea confidențialității prin divulgarea secretului profesional, defăimarea în public a imaginii pacientului din partea Asiguratului, Societatea Generali nu mai se obligă să despăgubească pacientul prejudiciat.

Tot în cadrul Clauzei Daune Morale mai sunt precizate alte doua elemente importante pe care Asigutarul trebuie să le cunoască atunci când dorește și solicită extinderea acoperirii și pentru prejudiciile nepatrimoniale.

Prima dintre acestea se referă la limita pâna la nivelul căreia se acordă despăgubirile daunelor morale în funcție de perioada în care are loc producerea evenimentului asigurat.

Fig.30 – Limite daune morale Generali

Așa cum arată figurii 30, suma maximă acordată nu poate depăși limita de despăgubire per eveniment asigurat și pentru întreaga perioadă asigurată, sumă ce corespunde cu limita prevăzută în poliță pentru acoperirea suplimentară. Dacă evenimentul asigurat s-a produs în Perioada Retroactivă, limita de acordare a despăgubirilor va fi reprezentată de limita precizată în polița de asigurare valabilă în momentul săvârșirii erorii medicale, indiferent de societatea la care era încheiată asigurarea la vremea respectivă. Dacă limita de despăgubire pentru Daunele Morale înscrisă în polița de asigurare încheiată în Perioada Retroactivă o depășește pe cea din polița actuală, suma acordată va respecta limita stabilită în polița valabilă în momentul în care a fost solicitată despăgubirea.

Fig.31 – Extindere Asigurare Daune Morale

Cel de al doilea element important face referire la extinderea acoperirii și pentru prejudicii generate de alte cauze, în măsura în care Asiguratul alege să opteze pentu ele. Astfel, se mai pot alege Clauze pentru acoperirea prejudiciilor materiale produse după acordarea primului ajutor, acoperirea Dauneloe Estetice, a daunelor materiale apărute la bunurile pacienților, cât și acoperirea răspunderii pentru personalul din subordinea Asiguratului.

Fig.32 – Riscuri asigurate Omniasig Vienna Insurance Group

Daunele asigurate de către Ominasig Vienna Insurance Group, exprimate în cadrul Condițiilor Speciale de Asigurare de Răspundere Civilă Profesională a Personalului Medical, se referă la acordarea despăgubilor solicitate de către persoanele care au beneficiat de asistență medicală, ori care nu au beneficiat de aceasta, deși starea lor de sănătate impunea acest lucru.

Fig.33 – Cheltuieli acoperite de către Ominasig Vienna Insurance Group

Asigurătorul oferă acordarea despăgubirilor reprezentând cheltuielile realizate de către Asigurat în procesul civil, în cazul în care acestea rezultă din evenimentele asigurate și produse pe perioada de valabilitate a poliței, dar și a celor realizate de către o terță persoană în procesul civil pentru a obține de la Asigurat plata daunelor produse în urma unora dintre evenimentele asigurate.

Fig.34 – Excluderi Ominasig Vienna Insurance Group

În figura nr.34 sunt expuse o parte a situațiilor în care Asiguratul nu beneficiază de susținerea firmei de asigurare. Astfel, nu se acordă despăgubiri pentru:

daune care fac referire la persoana sau la bunurile sale,

daune care rezultă în urma comiterii de către persoana asigurată a unor infracțiuni

prejudicii produse cu intenție directă de către Asigurat

prejudicii produse prin depășirea competențelor profesionale

prejudicii apărute prin încalcarea confidențialității datelor medicale

daune morale

Fig. 35 – Daune materiale Uniqa

Societatea Uniqa asigură plata sumelor pe care Asiguratul trebuie să le plătească drept cheltulieli de despăgubire pentru orice cerere prin care i se solicită acest lucru.

Fig.36 – Daune morale Uniqa

Clauza Suplimentară face referire la acordarea despăgubirilor solicitate pentru a compensa daunele morale produse de către Asigurat pacientului în urma unui act medical defectuos. Astfel, din figura nr.36 aflăm că:

prezenta clauză suplimentară est valabila doar împreună cu Condițiile generale și speciale privind asigurarea și chiar vine în completarea acestora;

conceptul de “Daune morale” se referă la prejudiciile de ordin nepatrimonial pe care le suferă pacientul, respectiv suferințe de ordin psihic care au capacitatea de a afecta în mod negativ viața socială și familială a acestuia;

Asiguratul oferă acordarea despăgubirilor pentru daune morale pentru evenimente produse pe durata perioadei de asigurare.

3.4 Retroactivitatea

Fig. 37 – Retroactivitate Allianz – Țiriac

Perioada de timp pentru care Allianz – Țiriac oferă acordarea despăgubirilor Asiguratului este reprezentată de perioada de valabilitate a poliței, dar și de o perioadă retroactivă de 36 de luni, condiția fiind ca respectiva cerere de despăgubire să fie formulată de persoana prejudiciată pentru prima dată în perioada de valabilitate a poliței și în scris.

Întrucât în cadrul Condițiilor de Asigurare de Malpraxis al Societății Astra nu se precizează perioada retroactivă, se concluzionează faptul că aceasta nu acorda despăgubirea prejuciciilor cauzate de Asigurat într- o perioadă anterioară, ci doar a celor produse în perioada de valabilitate a poliței.

Fig. 38 – Retroactivitate Asirom

Pentru firma Asirom, perioada retroactivă pentru care se pot solicita acordarea despăgubirilor este de maxim 36 de luni, asa cum se precizează în cadrul Condițiilor de Asigurare Asirom.

Fig. 39 – Retroactivitare Astra

Din definiția evenimentului asigurat, oferită de către Societatea Astra, se constată faptul că aceasta oferă acordarea despăgubirilor pentru prejudicii apărute în urma unui eveniment petrecut pe parcursul perioadei de asigurare. Deci, aceasta nu asigurarea evenimentelor retroactive.

Fig.40 – Retroactivitate Euroins

Ca și în cazul firmei Astra și firma Euroins acordă despăgubiri doar pentru acele evenimente produse în perioada asigurată, ci nu și pentru eveniment produse într- o anumită perioadă anterioară.

Fig.41 – Retroactivitate Generali

În legatură cu retroactivitatea acordată de Generali, în cadrul articolului 2.2 aparținând Condițiilor Generale de Asigurare de Răspundere Civilă Profesională a Cadrelor Medicale și a Farmaciștilor sunt precizate urmatoarele:

Perioada de retroactivitate se încadrează în limita a 36 de luni;

Perioada de retroactivitate poate fi extinsă peste limita de 36 de luni în situația în care Asiguratul a avut încheiată cu societatea respectivă, o asigurare, an de an, fără întrerupere, pentru aceleași riscuri asigurate;

Daca nu este specificată în polița de asigurare perioada de retroactivitate, atunci nu se beneficiază de aceasta;

Valoarea limită în care se acordă despăgubirile este cea specificată în polița de asigurare valabilă în momentul în care are loc solicitarea scrisă a acestora, evenimentul putându-se petrece deci fie în prezent, fie în perioada retroactivă; Acest lucru este valabil doar pentru daunene materiale, nu și pentru cele morale, pentru care despăgubirile se vor acorda în sublimita prevăzută în polița de asigurare la data producerii evenimentului asigurat, dar pentru reclamații de malpraxis care sunt urmare a erorilor profesionale săvârșite în perioada de asigurare;

Dacă Asiguratul nu își reînnoiește contractul de asigurare, atunci Asigurătorul va acorda doar despăgubirile care sunt solicitate în perioada de valabilitate a poliței respective ori în perioada extinsă, aceasta fiind de asemenea precizată în poliță.

Fig: 42 – Retroactivitate Omniasig Vienna Insurance Group

Asigurații Societății Omniasig Vienna Insurance Group nu beneficiază de despăgubiri pentru daunele produse sau apărute într-o perioadă anterioară, dacă acestea erau cunoscute de către Asigurat în momentul intrării în vigoare a poliței. În caz contrar, când se reînnoiește o Poliță pentru daune apărute în timpul perioadei de asigurare precizată în Polița anterioară și cunoscute de către Asigurat, perioada de răspundere anterioară nu poate fi mai mare de 36 de luni calendaristice. Polița de asigurare va fi considerată încheiată fără perioadă de răspundere anterioară dacă aceasta nu este specificată.

Fig.43 – Retroactivitate Uniqa

Conform figurii 43, Uniqa plătește despăgubirile pe care este obligată, din punct de vedere legal să le plătească, pentru evenimente ce au avut loc pe parcursul perioadei de asigurare și pe teritoriul acoperit, dar dacă a fost plătită prima de asigurare stabilită. Deci, nu se asigură și despăgubirea evenimentelor produse anterior de perioada de valabilitate a poliței de asigurare.

3.5 Timpul de raportare al evenimentului

Fig.44 – Timp de raportare al evenimentului – Allianz – Țiriac

Medicul asigurat la Allianz – Țiriac are obligația, ca după producerea riscului asigurat, să anunțe Asigurătorul, în scris, în intervalul a cinci zile din momentul în care el însuși a fost înștiințat despre evenimentul pentru care se solicită acordarea despăgubirilor și despre pretențiile de despăgubire ale persoanei prejudiciate, dar și despre cauzele și împrejurările în care s-a produs evenimentul respectiv. Pe lângă această obligație, Asiguratul mai trebuie:

Să ofere Asigurătorului toate datele solicitate de acesta;

Să îi permită Asigurătorului să cerceteze cauzele care au dus la producerea evenimentului și să stabilească cuantumul pagubei;

Să îi comunice Asigurătorului, în scris, pretențiile solicitade de către persoanele prejudiciate

Să nu ofere oferte, promisiuni sau plată prejudiciatilor înainte ca Asiguratorul să își exprime acordul, de asemenea, în mod scris.

Fig. 45 – Timp de raportare al evenimentului – Asirom

Pentru Societatea Asirom, timpul în care medicul trebuie să aducă la cunoștință Asigurătorului producerea riscului asigurat este de doar trei zile din momentul în care el însuși a fost înstiințat. Informarea se poate face și prin intermediul brokerului de asigurare, acestuia din urmă revenindu-i însă obligația de a anunța Societatea Asirom, în intervalul aceluiași termen de trei zile. Aceștia trebuie să furnizeze date și cu privire la momentul (data și ora), locul, cauzele și împrejurările producerii riscului, cât și despre natura pagubelor. De asemenea, tot în categoria obligațiilor Asiguratului intră și:

Lipsa oricăror promisiuni de plată ori oferte către persoana prejudiciată, în lipsa acordului Asigurătorului;

Înștiințarea Asigurătorului despre orice proces în care este implicat si are legătură cu evenimentul asigurat, pe durata perioadei de asigurare;

Să ia în considerare recomandările Asiguratului cu privire la apărarea în cadrul procesului;

Să ofere Asiguratului absolut toate informațiile și documentele necesare în vederea acordării despăgubirii;

O precizare deosebit de importantă pentru Asigurat este aceea că, situația în care acesta nu își respectă obligațiile amintite anterior și nu anunța producerea riscului asigurat în intervalul termenului stabilit, Asiguratorul are dreptul de a refuza acordarea despăgubirilor, dacă faptele persoanei asiguate au avut drept consecință imposibilitatea de stabilire a cauzei producerii evenimentului și a întinderii pagubelor.

Fig.46 – Timp de raportare al evenimentului – Astra

Asiguratul Astra trebuie să informeze Societatea respectivă de asigurări, dacă a primit cereri de acordare a unor indemnizații sau dacă a produs vreun prejudiciu ce ar putea avea drept consecință aceeași solicitare de acordare a despăgubirilor, în termen de trei zile lucrătoare. El va oferi firmei toate informațiile solicitate, cu privire la natura și mărimea pagubelor, va oferi actele de constatare întocmite de către organele competente, nu va face promisiuni de despagubire persoanei prejudiciate sau altor terți și va lua în seamă recomandările facute de Asigurat, în cadrul procesului de aparare.

Fig.47 – Timp de raportare a evenimentului – Euroins

Pentru Societatea Euroins, perioada de timp în care medicul are obligația de a anunța producerea unui eveniment asigurat sau a unei reclamații cu privire la acesta și de a furniza toate informatiile și documentele în legătură cu acesta, este de doua zile calendaristice, având ca reper momentul în care el însuși a luat la cunoștință existența evenimentului respectiv.

Fig.48 – Timp de raportare al evenimentului – Generali

Termenul limită pentru comunicarea producerii evenimentului asigurat de către Societatea Generali este de trei zile din momentul cunoașterii acestuia. De asemenea, Asiguratul trebuie să formuleze o cerere de despăgubire, în scris, adresată Asigurătorului, care să cuprindă în mod obligatoriu informații cu privire la:

Momentul, natura evenimentului, cât și cauzele care au favorizat producerea acestuia;

Consecințele evenimentului, numele și adresele pacienților prejudiciați;

Modul în care a fost informat de producerea evenimentului.

Fig.49 – Timp de raportare al evenimentului – Omniasig Vienna Insurance Group

Asiguratul Omniasig Vienna Insurance Group are obligația de a informa cu privire la producerea unei daune ori existența unei plangeri de despăgubire formulată împotriva sa, în termen cât mai precoce de la data cunoașterii lui, dar care să nu depășească trei zile lucrătoare.

Fig.50 – Timp de raportare al evenimentului – Uniqa

Societatea Uniqa este oarecum destul de imprecisă cu privire la precizarea unui termen limită de raportare a existenței unei cereri de despăgubire formulate împotriva Asiguratului, apreciind că acesta trebuie sa raporteze evenimentul “imediat”, “neîntârziat”. În același timp, aceasta solicită și informații cu privire la natura evenimentului produs, posibila vătămare, numele și adresele persoanelor implicate, dar și despre modul în care Asiguratul a luat la cunoștință despre producerea evenimentului. Simpla informare verbală a Societății nu este suficientă, fiind necesară formularea unei cereri de despăgubire scrise adresate acesteia, pe parcursul perioadei de asigurare ori pe durata extinsă de raportare. Atunci când Asiguratul primește o cerere de despăgubire, acesta are obligația de a o înregistra și de a trimite Asigurătorului o copie a acesteia, păstrând nemodificate datele, înregistrările,documentele, aparatele, obiectele c ear putea avea legatură cu producerea evenimentului respectiv.

3.6 Asigurarea multiplă

Fig.51 – Asigurare multiplă Allianz- Țiriac

Figura nr.51 arată faptul că Asiguratul poate încheia contracte, pentru același eveniment asigurat, la mai multe firme, însă condiția esențială pe care o impune Societatea Allianz – Țiriac este aceea de a fi înștiințată de acest lucru, fragmentul extras făcand parte din capitolul VIII al Condițiilor privind Asigurarea de Răspundere Civilă Profesională a Personalului Medical și anume –Obligațiile Asiguratului.

Fig.52 – Asigurare multiplă Asirom

Conform figurii nr.52, Asiguratul Asirom are, de asemenea, obligația de a declara în momentul încheierii unei polițe de asigurare cu firma respectivă, existența și a altor asigurări la alte firme, pentru aceleași riscuri asigurate.Astfel, în situația producerii riscului și a solicitării acordării de despăgubiri, Asigurătorul va plăti daunele proporțional cu limita răspunderii menționată în poliță.

Dacă Asiguratul nu își respectă obligațiile și oferă Asigurătorului declarații inexacte sau omite să precizeze anumite situații în care se află, situații care ar putea avea drept consecință lipsa totală a consimțământului Asigurătorului sau acordarea lui cu anumite condiții, atunci apare nulitatea Contractului de Asigurare.

Fig.53 – Asigurare multiplă Astra

Și în cazul firmei Astra, daca Asiguratul are încheiate polițe de asigurare cu mai multe Societați simultan, despăgubirile vor fi acordate de către fiecare dintre acestea, proporțional cu suma de bani asigurată.

Fig.54 – Asigurare multiplă Euroins

Medicul asigurat la Euroins trebuie să declare în momentul încheierii poliței de asigurare ori pe parcursul perioadei de valabilitate a acesteia, existența si a altor asigurari, iar în caz de producere a evenimentului asigurat Euroins va plăti despăgubirile în mod proporțional cu raportul dintre evenimentul prezent și totalul limitelor pentru toate evenimentele asigurate.

Fig. 55 – Asigurarea multiplă Generali

Fig. 56 – Coasigurarea Generali

Figura nr.55explică faptul că persoana asigurată la Generali are obligația de a anunța, în scris, că a semnat poliță de asigurare si cu alte Societăți privind aceleași riscuri.În această situație, Societatea Generali este cea care, în decursul a 30 de zile de la data comunicării, poate rezilia contractual inițial. Dacă nu face acest lucru, Asiguratul trebuie să comunice numele celorlalți Asigurători, iar în cazul producerii evenimentului asigurat, fiecare Societate va răspunde cu plata despăgubirilor în mod direct proporțional cu cota sa de participare (figura 56).

Fig.57 – Asigurare multiplă Omniasig Vienna Insurance Group

Omniasig Vienna Insurance Group solicit Asiguraților săi să îi comunice, în scris, dacă în momentul producerii unui eveniment, acesta este asigurat și la alte societăți .

Fig.58 – Asigurare multiplă Uniqa

Asigurarea multiplă este acceptată și de către Uniqa, cu condiția ca aceasta să fie recunoscută și declarată de către persoana asigurată, atât la încheierea contractului de asigurare, cât și dacă această situație intervine pe parcursul duratei de valabilitate a acestuia, răspunderea fiind proporțională cu suma asigurată de către fiecare Societate în parte.

Concluzii

S-a constatat că medicii nu cunosc suficient de bine legea astfel încât să poată negocia cu firmele condițiile de asigurare, iar Societățile de asigurari profită extrem de mult de acest lucru și explorează orice posibilitate de a nu plăti despagubirile pacienților prejudiciați.

La încheierea unui contract de asigurare, medicul trebuie să acorde o mare atenție unor elemente cheie importante, cât și să citească complet condițiile de asigurare înainte de a semna contractul respectiv.

Este preferabil ca asigurarea să ofere acoperirea integrală a daunelor materiale, cât și integral sau un procent cât mai mare daunele morale.

Asigurarea litigiilor multiple se referă la faptul că în cazul producerii mai multor evenimente asigurate pe parcursul perioadei de valabilitate a contractului ori în perioada retroactivă, Societatea să acorde despăgubirea tuturor evenimentelor, în limitele sumei asigurate ( în general 37.000 euro pentru medicii stomatologi).

Asigurarea trebuie să conțină și acoperirea evenimentelor produse într-o anumită perioadă retroactivă precizată de fiecare firmă în parte.

Firmele Euroins, Astra și Uniqa nu oferă asigurarea evenimentelor produse într-o anumită perioadă retroactivă, ci doar a celor produse pe perioada de asigurare.

În general, se admite ca medicul să încheie asigurarea de malpraxis la mai multe Societăți simultan, însă condiția esențială este ca acestea să fie informate întrucât, această situație presupune împărțirea riscului între asigurători. În caz contrar, se ajunge la anularea răspunderii firmei prin nerespectarea condițiilor de asigurare.

Capitolul ”Excluderi” al oricărui contract de asigurare trebuie să fie bine cunoscut și citit de către medici, deoarece conține enunțate principalele riscuri și situații pentru care firma nu acordă despăgubirile solicitate.

Concluziile finale ale analizei comparative ale ofertelor de asigurări disponibile în piața asigurărilor din România pot fi sintetizate, conform tabelului I, astfel:

Tabel nr.I – Aspecte comparative

Asa cum reiese din tabel, dintre toate cele șapte contracte de asigurare de răspundere civilă profesională analizate în cadrul părții speciale, s-a constatat că doar Societățile Allianz- Țiriac și Generali întrunesc toate condițiile necesare unei asigurări corespunzătoare de malpraxis, care să ofere medicilor susținerea în situația producerii riscurilor asigurate.