Tratamentul Suportiv Transfuzional 2 [305694]

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

„VICTOR BABEȘ” TIMIȘOARA

FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ

Spitalul Clinic de Urgență pentru Copii „Louis Țurcanu” Timișoara

Disciplina Hematologie

Curcă A. George Adrian

LUCRARE DE LICENȚĂ

Conducător științific:

Conf. univ. Dr. [anonimizat]

T i m i ș o a r a

2 0 1 6

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

„VICTOR BABEȘ” TIMIȘOARA

Facultatea de Medicină Generală

Spitalul clinic de urgență pentru copii „Louis Țurcanu” Timișoara

Disciplina Hematologie

Curcă A. George Adrian

LUCRARE DE LICENȚĂ

Tratamentul suportiv transfuzional postchimioterapie

Conducător științific:

Conf. univ. Dr. [anonimizat]

T i m i ș o a r a

2 0 1 6

Cuprins

Listă de abrevieri……………………………………………………………………………………3 Introducere……………………………………………………………………………………………..4

I.Partea Generală

Capitolul 1 Noțiuni introductive despre transfuzii

Definiție……………………………………………………………………………………..5

Scurt istoric…………………………………………………………………………………5

Organizarea rețelei transfuzionale în România…………………………………6

Capitolul 2 Componente sanguine

2.1 Caracteristici generale ale componentelor sanguine………………………..6

2.2 Procesarea sângelui…………………………………………………………………….7

2.3 Conservarea componentelor sanguine…………………………………………..8

Capitolul 3 Produse sanguine utilizate în transfuzii

3.1 Sânge total omolog……………………………………………………………………..9

3.2 Concentrat eritrocitar omolog……………………………………………………..10

3.3 Concentrat trombocitar standard…………………………………………………10

3.4 Concentrat granulocitar standard………………………………………………..11

3.5 Plasmă proaspătă congelată………………………………………………………..12

Capitolul 4

4.1 Tehnica transfuzională……………………………………………………………….13

4.2 Indicații de transfuzie…………………………………………………………………14

4.3 Reacții adverse transfuzionale…………………………………………………….16

II.Partea specială

Capitolul 1. Obiective…………………………………………………………………..18

Capitolul 2. Materiale și metodă…………………………………………………….19

Capitolul 3. Rezultate……………………………………………………………………20

3.1 Calcul necesar mediu transfuzional în funcție de boala de fond……27

3.2 Calcul necesar mediu transfuzional în funcție de terapia aplicată….30

3.3 Costurile tratamentului transfuzional…………………………………………33

3.4 Reacții adverse ale tratamentului transfuzional……………………………33

Capitolul 4. Discuții și concluzii……………………………………………………..35

Bibliografie…………………………………………………………………………………………….36

[anonimizat] a [anonimizat]

HLA – Antigene de Histocompatibilitate

CPDA1- Citrat trisodic,Fosfat,Dextroză,Adenină

SAG-M- Ser fiziologic, Adenină,Glucoză,Manitol

ATP- Adenozintrifosfat

CER-Concentrat eritrocitar

VST-Volum sanguin total

Hb-Hemoglobină

Ht-Hematocrit

CMV-Citomegalo-virus

CTS-Concentrat trombocitar standard

PTTA-Prurpura trombocitară trombocitopenică autoimună

CID- Coagulare intravasculară diseminată

CGU- Concentrat granulocitar unitar

ME- Masă eritrocitară

Introducere

Transfuzia sângelui a fost introdusă în practica clinică după descoperirea la sfârșitul secolului al IX-lea de către Karl Landsteiner a grupelor sanguine. Acumularea experienței în transfuzia de sânge a stabilit că aceasta are un impact imunologic mare asupra organismului primitor. Modificările imunologice provocate de transfuzia sanguină sunt în mare măsură similare celor din transplantul de organe și țesuturi. Un risc la fel de notabil pentru sănătatea primitorului este și transmiterea prin transfuzii a infecțiilor hemotransmisibile (ex. Virusurile hepatitice, HIV,citomegalovirus,sifilis etc.). Legat de aceste probleme epidemiologice a apărut necesitatea de a mări volumul de investigații ale donatorului, creându-se o problemă economică importantă,acestea fiind costisitoare. Cu toate acestea, este important de menționat că folosirea celor mai performante tehnici de laborator nu garantează 100% că donatorul nu este infectat cu unul dintre agenții infecțioși enumerați mai sus.

Fracționarea sângelui conservat cu separarea celulelor sanguine,a plasmei și a derivaților și studierea funcțiilor acestora au folosit ca bază de revizuire a aprecierii tradiționale a transfuziei de sânge ca metodă curativă cu acțiune benefică asupra organismului.

Luând în considerare evoluția și necesarul aplicării transfuziei în medicina modernă este ușor de înțeles impactul acesteia asupra economiei în sistemul de sănătate, și deasemenea rezultatele pozitive înregistrate în cazurile pacienților cu indicații vitale de transfuzie poziționează implementarea de tehnici tot mai avansate de recoltare, conservare,separare a elementelor componente și transfuzie a acestora, pe un loc la fel de important ca și oricare altă tehnică terapeutică.

Pentru o eficacitate maximă în condițiile unei securități optime trebuie respectate regulile de bază ale transfuziologiei:

-transfuzia de produse de sânge trebuie să fie o necesitate, argumentată din punct de vedere vital;

-beneficiile prevăzute ale transfuziei trebuie să depășească riscurile adiacente;

-acordarea unei atenții deosebite pentru evitarea alloimunizării;

-asigurarea compatibilității între componentele transfuzate și receptor;

-vigilență constantă la calitatea produselor transfuzate prin recoltarea sângelui de la donatori sănătoși;

-verificarea și supravegherea clinică,hematologică și imunologică a actului transfuzional.

I.Partea generală

Capitolul 1 Noțiuni introductive despre transfuzii

Definiție

Transfuzia sanguină reprezintă un mijloc terapeutic important ce are ca și scop înlocuirea sângelui sau a unei componente sanguine care este deficitară. În practica transfuzională au apărut schimbări importante în ultimii ani, privind atât tehnica de prelevare a sângelui cât si echipamentele de prelucrare și stocare a sângelui, dar și utilizarea cu precădere a produselor de sânge selective. Ca și tehnică de transfuzie, această tehnică terapeutică trebuie sa respecte anumite reguli și principii, și cu toate acestea pot sa apară efecte adverse care nu pot fi stăpânite în totalitate. [1]

1.2 Scurt istoric

Cu câteva secole în urma dezvoltării științelor medicale oamenii au realizat importanța vitală a sângelui, observând că pierderea acestuia în cantitate mare duce la deces. Deasemena au observat că administrarea de sânge poate duce la salvarea de vieți. În 1942 apare prima referire istorică la utilizarea de sânge ca remediu terapeutic, când sângele de la trei tineri a fost administrat , fără succes, per os, Papei Inocent al VII-lea. În 1667, Jean Denis transfuzează sânge de miel unui tânăr care decedează ulterior, el devenind prima victimă a unei reacții post transfuzionale. Acest eveniment a dus la interzicerea utilizării tansfuziei ca și metodă terapeutică timp de 150 de ani. Primul succes transfuzional a fost realizat de către medicul James Blundell în anul 1818, acesta salând viața unui bărbat prin transfuzie de la un donor bărbat. Ca disciplină modernă, transfuzia s-a cunoscut o dezvoltare importantă începând cu 1900, după descoperirea grupelor de sânge de către Karl Landsteiner urmată de introducerea citratului și a glucozei ca soluții conservante. Inițial administrarea sângelui era un gest riscant și spectaculos ( transfuzie directă), însă după descoperirea conservanților de sânge, transfuzia a cunoscut o dezvoltare foarte rapidă. După cel de al doilea război mondial apar și băncile de sânge, urmate de separarea sângelui în componente ce urmau a fi utilizate selectiv, astfel din 1960 putem discuta de hemoterapie selectivă și produse sanguine.[2]

Organizarea rețelei de transfuzie în România

În țara noastră practica transfuzională a fost reglementată pentru prima oară în 1952 când au fost stabilite obligațiile și drepturile donatorilor de sânge precum și cadrul legislativ în care recoltarea, conservarea și transfuzia se desfășoară. În prezent Legea nr. 282/2005 reglementează sistemul transfuzional românesc, aceasta fiind completată de norme specifice (Ord. MS 1224/2006) adaptate la progresul științific actual și la bază asigurarea securității transfuzionale, și ca obiectiv național, autosuficiența. OMS și Ministerul Sănătății controlează activitatea de transfuzii , sângele fiind considerat o resursă națională de importanță strategică ce se distribuie prin intermediul centrelor de transfuzii teritoriale către instituțiile medicale ce utilizează sânge. Activitatea de bază a rețelei naționale de transfuzii se desfășoară pe baza “Programului Național de Transfuzie Sanguină” care este organizată ierarhic pornind de la Institutul Național de Hematologie Transfuzională C.T Nicolau din București, centrele regionale de transfuzie sanguină și centre județene de transfuzie.[3]

Capitolul 2 Componente sanguine

2.1 Caracteristici generale ale componentelor sanguine

Componentele sanguine umane numite și produse sanguine labile (PSL), numite în nomenclatura veche adevărate medicamente biologice ce se folosesc în hemoterapie. Componentele sanguine umane pot fi obținute din sânge total recoltat prin metoda standard sau din recoltarea prin afereză (citafereză, plasmafereză), cu ajutorul unui separator de celule. Ele provin din donare alogenică (homologă) sau autologă. Donarea de tip homolog reprezintă recoltarea de sânge total de la un donor, în scopul utilizării terapeutice la o altă persoană (primitor). Donarea de tip autolog implică recoltarea de sânge total de la o persoană pentru utilizarea exclusiv terapeutică la aceeași persoană (autotransfuzie). Componentele sanguine sunt preparate biologice ce provin din sângele uman recoltat aseptic, prin puncție venoasă de la donatori a căror aptitudine pentru donare a fost constatată printr- un act medical. Obținerea componentelor sanguine are loc prin procesarea sângelui integral recoltat de la donatori acestea putând fi utilizate mai ușor (un donator – mai mulți pacienți) în terapia transfuzională selectivă. Toate produsele sanguine trebuie să fie sterile, netoxice și să nu conțină agenți patogeni transmisibili pe cale sanguină.[4]

2.2 Procesarea sângelui

Imediat după recoltare are loc procesarea sângelui, o unitate de sânge integral permite obținerea mai multor componente sanguine pentru realizarea terapiei specifice, astfel asigurând tratarea mai multor pacienți dintr-un singur act de donare. Fiecare component sanguin necesită a fi preparat, etichetat și stocat în condiții diferite, acestea fiind supuse unor reguli stricte ce sunt incluse în sistemul general de asigurare a calității actului transfuzional.

Centrifugarea este realizată de echipamente speciale (centrifugi cu răcire) ce utilizează principiul separării bazat pe sedimentarea diferită a particulelor când sunt supuse unui câmp de forță gravitațională. În funcție de forța aplicată, talia, greutatea și densitatea acestora elementele celulare vor sedimenta diferit.

Decantarea este realizată cu ajutorul unor prese angulare manuale, în circuit steril și închis ce va conduce la separarea fizică a componentelor din sânge.

Congelarea este realizată cu ajutorul unor echipamente frigorifice special omologate a căror temeperatură și viteză de răcire sunt bine controlate și definite și care trebuie să realizeze o congelare totală și uniformă a produselor sanguine. Congelarea plasmei are ca și scop conservarea factorilor labili ai coagulării, de aceea, începerea congelării trebuie sa fie realizată în primele șase ore de la recoltare.

Decongelarea are loc în timpul preparării crioprecipitatului de factor VIII, folosind un protocol strict: decongelare lentă (24 ore) la 2-60 C, urmată de separarea și recongelarea fracțiunii insolubile în maxim o oră de la separare.

Deleucocitarea este realizată cu ajutorul unor pungi cu filtru integrat, în circuit închis ce permite astfel îndepărtarea leucocitelor care nu doar ca nu au valoare transfuzională, dar pot fi cauza unor complicații de tip imunologic (imunizare in sistem HLA).

Prin acest proces se obține MED (concentrat eritrocitar deleucocitat) sau ST deleucocitat, folosite la pacienții politransfuzați, transplantați, cei cu aplazii medulare, cu talasemie majoră.[5]

2.3 Conservarea componentelor sanguine

Utilizarea conservării produselor sanguine are ca și scop furnizarea pentru pacienți de componente terapeutice cu eficacitate ridicată, prin menținerea viabilității celulare și a calităților sângelui, într-un mediu controlat și sigur. La începutul secolului XX, administrarea de sânge era un gest riscant, dar după dezvoltarea de substanțe cu calități de conservare a sângelui transfuzia a cunoscut o dezvoltare acerbă. Primele substanțe cu proprietăți anticoagulante și de conservare au fost introduse în anul 1914 și au fost glucoza și citratul trisodic. Actualmente cea mai utilizată soluție anticoagulantă și de conservare este CPDA 1 ( citrat trisodic, fosfat, dextroză, adenină), care a îmbunătățit sinteza ATP în sângele conservat, prelungind durata de viață a hematiilor cu 35 de zile. Soluția de resuspendare a hematiilor utilizată pentru prepararea concentratului eritrocitar este SAG-M (ser fiziologic, adenină, glucoză, manitol) care a reușit să mărească durata de stocare a eritrocitelor de la 35 de zile la 42 de zile. Componentele sanguine necesită condiții stricte de stocare, ce sunt menționate pe eticheta produsului.[6]

Astfel, conservarea eritrocitelor (MED,ST,CER) este realizată de echipamente speciale omologate, la temeperaturi de 2-60C, pe o perioadă de 35 de zile pentru ST, respectiv 42 de zile pentru CER și MED. În timpul conservării, sângele suferă așa numite leziuni de stocare datorate unor modificări biochimice ce constau în scăderea Ph-ului, creșterea acidului lactic, scăderea nivelului de ATP și consumul de glucoză, ducând la pierderea viabilității eritrocitelor. Conservarea la temepraturi joase duce la încetinirea metabolismului celular facilitând astfel păstrarea viabilității eritrocitelor împiedicând și contaminarea bacteriană. Trombocitele se conservă la +2-2,20C, la incubator ce este prevăzut cu dispozitiv de agitare lentă și continuă facilitând astfel schimbul gazos dintre celule și mediul exterior, menține totodată Ph-ul și se opune agregării plachetare. Perioada de stocare este de 3-5 zile. Leziunile de stocare pentru trombocite încep din momentul recoltării și continuă în timpul conservării și preparării, astfel că după doar 5 zile de stocare, aproximativ 50% din trombocite au capacitatea de hemostază parțial alterată. Conservarea plasmei și a crioconcentratului de factor VIII are loc pe o perioadă de maxim 12 luni, la temperaturi de sub -300C.[7]

Capitolul 3 Produse sanguine utilizate în transfuzii

3.1 Sânge total omolog

Sângele total omolog este sânge venos, uman,prelevat în condiții aseptice de la un donator care a fost verificat anterior și a cărei aptitudine pentru donare este constatată printr-un act medical. Este recoltat și păstrat într-un recipient sau sistem de pungi autorizat,închis având un conținut corespunzător de soluție anticoagulantă, sterilă și apirogenă.Volumul unei unități de sânge total adult este de 400 ml, cu un volum maxim aprobat de 450 ml sânge plus volumul de soluție anticoagulantă și de conservare. Într-o unitate adult de sânge total conținutul minim de hemoglobină corespunde unei cantități de 100 g hemoglobină/litru,adică minimum 45 g per unitate. La 24 de ore de la recoltare, sângele total nu mai conține factorii labili plasmatici(V și VIII) în concentrații terapeutice eficiente.Unitatea adult de sânge total arată macroscopic ca un lichid roșu închis,ce se separă dupa centrifugare sau după o perioadă de repaus într-un sediment de globule roșii și un supernatant de plasma. Între cele două componente apare o peliculă de culoare alb-gălbuie,stratul leuco-plachetar.

Volumul total maxim 510 ml sau o unitate de livrare are următorele componente:

450 ml sânge recoltat de la donator

63 ml soluție anticoagulantă de conservare

Aproximativ 12g/100 ml hemoglobină

Hematocrit 35%-45%

Plachete funcționale în număr redus

După scoaterea unității din frigider și încălzirea la 370C se începe transfuzia în următoarele 30 de minute. La pacienții cu patologie malignă hematologică ce au urmat tratament chimioterapic nu este folosit ca și tratament suportiv sângele total omolog.Acesta reprezintă în primul rând o materie primă pentru obținerea celorlalte componente sanguine,indicația de administrare ca atare fiind rezervată pacienților care prezintă o scădere combinată a volumului sanguin total și a capacității de transport a O2.[8]

3.2 Concentrat eritrocitar omolog (CER)

Concentratul eritrocitar omolog se obține într-un sistem închis dintr-o unitate de sânge total centrifugată , din care este decantată plasma,la care se adaugă soluția de conservare și de resuspendare.CER se obține prin prepararea aseptică a unei unități de ST,apoi decantarea supernatantului plasmatic și resuspendarea eritrocitelor în soluția SAG-M.150 ml este volumul minim al unui concentrat eritrocitar resuspendat,inclusiv cantitatea reziduală de soluție anticoagulantă și de conservare.Hematocritul este cuprins între 55%-75% iar conținutul minim de hemoglobină este de 45 g/unitate. Indicația pentru transfuzia de concentrate eritrocitare se face pe valoarea hemoglobinei și a hematocritului,corelate cu simptomatologia clinică în orice tip de anemie.[9]

Transfuzia unei unități de CER la adult și a 3 ml/kg corp la copil înregistrează creșterea Hg cu 0,7-1 g/dl și a Ht cu 2-3 %.Administrarea se face prin trusă standard de transfuzie iar durata nu va depăși 2-3 ore.Ritmul de administrare depinde de tipul anemiei și de toleranța cardiovasculară a pacientului.

3.3 Concentratul trombocitar standard (CTS)

Concentratul trombocitar standard se procură dintr-o unitate de sânge total conservat la temperatura laboratorului.Se recoltează prin procedura obișnuită,într-un sistem de pungi triple sau cvadruple care vor fi supuse unor proceduri de centrifugare și decantare seriate,care vor separa majoritatea trombocitelor într-un mediu de suspensie de aproximativ 40-60 ml plasmă.CTS are o culoare gălbuie fără urme de eritrocite sausemne de hemoliză. Cantitatea medie de trombocite este de 0,5X 1011/unitate,iar Ph-ul trebuie să fie cuprins între 6,5 și 7,4.

Materialul pungilor în care sunt preparateși conservate trombocitele este suficient de permeabil schimburilor gazoase pentru a garanta un aport bun de oxigen Conservarea are loc la o temperatură de 20 0 C în condiții de agitație lentă în plan orizontal și continuă pentru a permite supraviețuirea și activitatea hemostatică a trombocitelor.Durata maximă de conservare este de 5 zile iar transportul se va face la o temperatură cât mai apropiată de cea de stocare.Se recomandă agitarea concentratelor trombocitare înainte de folosire.[10]

Opțiunile de utilizare pot fi curative sau profilactice dar adaptate în cazul trombocitopeniei de tip central cu lipsa megacariocitelor.Utilizarea cea mai frecventă este în secțiile de oncologie hematologică.În scop curativ se utilizează în trombocitopenie,pentru prevenirea riscului hemoragic( trombocitopatie) de diverse etiologii,hemoragia meningeală, purpura trombocitară autoimună, coagulare intravasculară diseminată sau în transfuzia masivă.Profilactic se administrează în hipofuncția medulară și în trombocitopenii. Se administrează timp de 15-20 minute prin trusă standard de transfuzie iar dozele recomandate depind de valoare trombocitelor și valoarea dorită să o obținem precum și de factorii de risc asociați. Eficacitatea este maximă la 2 ore de la administrare și se evaluează mai ales clinic. După administrarea de concentrat trombocitar pot apare frecvent reacții alergice și reacții febrile nehemolitice precum și riscul imunizării în sistem HLA mai ales la pacienții politransfuzați.

3.4 Concentratul granulocitar unitar homolog (CGU)

. Concentratul granulocitar unitar omolog de origine umană este alcătuit dintr-o suspensie de granulocite într-un volum de plasmă.Se recoltează aseptic întrun recipient închis,steril,autorizat și apirogen provenind din sângele venosal unui singur donator .Cu ajutorul unui cito-separator automat dotat cu un program specializat în afereza granulocitelor se recoltează concentrat granulocitar unitar prin citafereză de la un donator supus unui tratament medicamentos ce permite creșterea concentrației celulelor granulocitare.Se poate utiliza un agent de sedimentare a eritrocitelor de tipul dextran cu grutate moleculară mică și gelatină fluidă modificată sub forme autorizate.[11]

Macroscopic se prezintă ca o suspensie celulară într-un lichid de culoare alb-gălbuie fără semne de hemoliză.Volumul concentratului este cuprins între 200-500 ml cu o cantitate totală de granulocite de 2,1010/unitate ,cu limita inferioară tolerată de 1,510/unitate în cel mult 10% din unitățile produse. Volumul se înregistrează sistemic și este menționat pe etichetă alături de Ph-ul produsului cuprins între 6,5 și 7,5. Temperatura de conservare este de 200C pe o perioadă de maxim 12 ore, în caz de deschidere a pungii, în cursul pregătirii sau a transformării concentratul se poate păstra maxim 6 ore.

3.5 Plasma proaspăt congelată

Dintr-o unitate de sânge total se obține aseptic după separarea elementelor celulare plasmă proaspăt congelată de origine umană.Separarea și congelarea plasmei se face în primele 6 ore de la prelevarea sângelui și este depozitată într-un recipient autorizat,închis ,steril și apirogen.Congelare completă a unității de plasma se face în mai puțin de 6 ore la o temperature mai mică sau egală cu -300C pentru a se conserva o cantitate mai mare de factori stabili ai coagulării,a albuminei și imunoglobulinelor precum și minim 70% din concentrația de Factor VIII,a factorilor labili și a inhibitorilor naturali. O unitate de plasma proaspăt congelată este de cel puțin 150 ml de plasmă ținând cont și de volumul soluției de anticoagulant și de conservare.

Volumul unei unități de plasma este înregistrat și etichetat iar conținutul maxim de trombocite este de 30.100/l înainte de congelare.Aspectul este de lichid limpede sau cu o ușoară turbiditate,fără semne de hemoliză.După decongelare plasma proaspăt congelată are minim 0,7UI/ml de Factor VIII,Ph-ul este de 7-7,5.

O unitate de plasmă mai prezintă și următoarele caracteristici: -proteine totale >50 g/L,hemoglobină liberă <0,05 g/L,potasiul plasmatic<5 mmol/L(195ml/L) iar titrul anticorpilor anti-A și anti-B nu trebuie să depașească 1/64.Conservată la o temperatură de -300C unitatea de plasma are o durată maximă de conservare de 12 luni.În 30 de minute se produce decongelarea plasmei în vederea utilizării terapeutice la 370C printr-o metodă care asigură o temperatură constantă pe durata decongelării.Produsul se folosește imediat sau după un interval de 6 ore și se verifică aspectul macroscopic al fiecărei unități,urmărindu-se defectele etanșeizării sau modificări ale aspectului.[12]

Capitolul 4 Tehnica transfuziei și reacții adverse post transfuzie

4.1 Tehnica transfuziei

Atunci când se dorește efectuarea unei transfuzii primul lucru este determinarea grupei sanguine și a factorului Rh al primitorului urmată de efectuarea testului de compatibilitate directă Janbreau între sângele primitorului și al donatorului.Proba se efectuează prin amestecarea pe o lamă de sticlă a unei picături de sânge de la primitor cu alta de 10 ori mai mică din flaconul de sânge pregătit pentru administrare. În cazul în care apare o reacție de aglutinare sângele este incompatibil și nu se poate administra pacientului.Prin această metodă se pun în evidență anticorpii naturali iar cele mai multe reacții de incompatibilitate au fost descrise în cazul grupei AII.

Următoarea etapă constă în încălzirea sângelui de transfuzat la termostat și plasarea unei truse de perfuzie prevăzută cu filtru standard de 140 microni într-o venă periferică a pacientului.Proba Ochlecker se efectuează la începutul transfuziei,primii 20 de ml de sânge se transfuzează rapid urmărindu-se atent apariția semnelor reacției de incompatibilitate (reacție hemolitică acută intravasculară).

În medie ritmul de perfuzare este de 60 picături/minut,dar acesta poate fi accelerat în cazul pierderilor masive sanguine.Ritmul va fi mai lent la pacienșii cu patologii cardiopulmonare severe în funcție de toleranța bolnavului.Se poate utiliza în caz de necesitate și sânge O Rh negativ (donor universal).Trebuie luat în considerare că există și donatori universali periculoși care prezintă un număr mare de aglutinine ,care pot induce reacții de hemoliză la primitor.Se recomandă întotdeauna pentru cantități mai mari decât 1 litru de sânge folosirea doar a unităților izogrup izoRh.[13]

4.2 Indicațiile transfuziei

I.Refacerea volemică

În cazul pierderilor mai mici decât 30% din volumul sanguin circulant se pot substitui cu soluții macromoleculare(Dextran 40) sau soluții cristaloide.Atunci când pierderea sanguină este mai mare decât 30% din volumul sanguin circulant se folosește sânge asociat cu soluții macromoleculare sau cristaloide. În pierderile prin hemoragie internă sau externă este recomandat a fi administrat sânge integral pentru a restabili volumul intravascular și volumul hematiilor. De asemenea la acești pacienți se recomandă transfuzia cu plasma proaspăt congelată deoarece există o depleție importantă a factorilor de coagulare. Riscurile asociate atât de natură infecțioasă cât și imunologică continua să modifice practica transfuzională.

Obiectivul major terapeutic este în această situație refacerea volemiei.Creșterea debitului cardiac precum și creșterea raportului de extracție al O2 în timpul anemiei normovolemice acute păstrează livrarea tisulară de oxigen.

Aceste mecanisme contribuie relativ la îmbunătățirea oxigenării deoarece și ele depind de abilitatea organismului de a le declanșa pe fiecare. Ele permit însă ca și consumul sistemic de oxigen să rămână constant,până când hematocritul scade la 10%,moment în care apare hipoxia tisulară.

Studiile efectuate la diferite specii de animale arată că această concentrație critică de hemooglobină este în jur de 4g/dl.Valori asemănătoare sunt dificil de obținut la om.Studii recente demonstrează că hemodiluția normovolemică acută la o concentrație a hemoglobinei de 5g/dl se tolerează bine de către voluntari sănătoși. Deoarece toleranța la anemia acută depinde nu doar de integritatea mecanismelor de compensare descrise ci și de nivelul cererii tisulare de oxigen.La un debit cardiac dat și raport de extractive a oxigenului orice diminuare a necesarului tisular va avea ca rezultat o toleranță crescută la anemie și invers.

Creșterea nevoii tisulare de oxigen scade și toleranța pacienților la anemia acută. Acest lucru este important pe durata fazei de recuperare din anestezie ,atunci când consumul de oxigen poate fi multiplicat cu 2.De asemenea în majoritatea bolilor cronice, mecanismele compensatorii sunt reduse de către hipovolemie, hipoxemie, funcția miocardică deprimată și capacitatea scăzută de extracție a oxigenului. În anumite situații necesarul tisular de oxigen este deseori mărit ,de exemplu în cazul febrei , durerii, stresului sau lucrului mecanic respirator crescut iar aceste concepte trebuie aplicate nu numai la nivel global cât mai ales la nivel de organ.

II.Refacerea capacității de transport a O 2

Cel mai indicat preparat de sânge în această situație este concentratul eritrocitar. Astăzi nu este recunoscută o valoare prag pentru valorile hemoglobinei sau hematocritului care să impună administrarea sângelui.Concentrația corespunzătoare de hemoglobin într-o anumită situație clinică depinde dacă este transportată o cantitate suficientă de oxigen la țesuturi, pentru necesitățile metabolice.Folosirea unică a concentrației de hemoglobină ca singur declanșator al transfuziei va avea ca rezultat transfuzarea unei cantități mai mari de sânge la unii pacineți și a unei cantități mai mici la alții. Greșelile de laborator ,gradul de hemodiluție și pierderile de sânge oculte sunt alți factori care fac transfuzia bazată doar pe concentrația de hemoglobină improprie.

Curba de disociație a oxihemoglobinei este important de evaluat.Având la bază efectul Bohr, o schimbare a curbei la dreapta ,în timpul hipotermiei și acidozei contribuie la descărcarea oxigenului în țesuturile periferice. Acest efect a fost util și de asemenea s-a observat că multe sisteme enzimatice funcționează mai bine în mediu ușor acid decât în cel alcalin.Un efect important asupra disponibilului de oxigen de la nivelul țesuturilor periferice îl reprezintă corectarea alcalozei.Clinic curba de disociație se poate modifica și altfel. Cu cât sângele este mai proaspăt și depleția de 2,3-diphosphoglycerat (2,3 DPG) este mai mică și extracția de oxigen periferic este mai bună. O scădere a nivelului de 2,3 DPG determină o schimbare a curbei la dreapta și deci cu cât sângele este mai vechi cu atât extracția de oxigen periferic devine mai grea.

Dacă capacitatea de transport a oxigenului este diminuată de o pierdere mare de sânge,doar transfuzia eritrocitară restaurează capacitatea de transport optima deoarece hematiile nu au substituenți.O atenție deosebită necesită pacienții cu un mare grad de afectare cardiac,pacienții septici sau cei cu patologii severe cerebrovasculare care sunt incapabili să tolereze o lipsă prelungită de oxigen.Indicația în cazul pacienților septici este menținerea hemoglobinei de cel puțin 10 mg/dl,iar în cazul pacienților cu afectare cardiacă sau cerebrală menținerea unei valori de cel puțin 8-10mg/dl.

4.3 Reacții adverse transfuzionale

Reacțiile adverse pot apărea în timpul transfuziei sau posttransfuzional iar în funcție de timpul apariției se împart în reacții postransfuzionale immediate ( în timpul sau la 2-3 ore de la transfuzie) și tardive, marea majoritate având etiologie imunologică.

Hemoliza acută intravasculară reprezintă cea mai severă complicație,10 ml de sânge incompatibili fiind suficienți pentru declanșarea acestei reacții cu mortalitate de peste 50% în formele grave. Datorită hemolizei masive a eritrocitelor transfuzate apare necroza corticală acută cu oligurie și anuria. Ca și simptome clinice regăsim durere la locul de perfuzie,dispnee severă cu durere toracică,hipotensiune arterial ,febră,grețuri,oliguria,anuria. În timpul anesteziei putem observa hipotensiune severă inexplicabilă, sângerare în câmpul operator și hemoglobinuria. Tratamentul este vital și se instituie de urgență constând în oprirea imediată a perfuziei urmată de inlocuirea trusei de perfuzie.Se administrează soluții cristaloide și macromoleculare,furosemid și manitol cu menținerea debitului urinar de 100ml/h și alcalinizarea urinii cu bicarbonat de sodiu.Se poate utiliza și dopamina.

Alte reacții adverse frecvente și importante sunt reacțiile alergice ,febrile,infecții bacteriene sau virale,efect imunosupresor ,hiperpotasemie și intoxicații cu citrat.

II. Partea specială

Capitolul 1.Obiective

Am redactat prezenta lucrare de licență fiindcă terapia suportivă transfuzională a devenit un element cheie al tratamentului bolnavilor cu boli onco-hematologice. Creșterea dramatică a utilizării preparatelor de sânge a relevat însă, totodată, dimensiunea îngrijorătoare a reacțiilor adverse, unele din ele amenințătoare de viață. Din confruntarea acestor două aspecte: utilitatea lipsă de alternativă și încărcarea inevitabilă cu riscuri derivă obligația de hemovigilență și de analiză periodică criteriilor de perfuzie și a practicii transfuzionale intrainstituționale.

Actul transfuzional este un tratament scump, cu resurse limitate de materie primă, de importanță decisivă, salvatoare de viață, adesea lipsit de alternativă.

Plecând de la aceste premize am urmărit in cadrul acestei licențe următoarele aspecte:

Evaluarea necesarului transfuzional și tipul produselor folosite la pacienții oncologici din cadrul clinicii de hemato-oncologie a Spitalului clinic de Urgență “Louis Țurcanu”

Evaluarea dimensiunii actului transfuzional și a costurilor pe care acesta le implică.

Înregistrarea reacțiilor adverse post-transfuzionale la pacienții oncologici supuși chimioterapiei și/sau transplantului de celule stem hematopoietice.

Evaluarea pacienților a cuprins următoarele etape necesare realizării obiectivelor propuse:

1.Identificarea pacienților din registrele clinicii

2.Selecția și prelucrarea tipului și numărului de transfuzii

3.Selecția reacțiilor adverse și a complicațiilor apărute în urma terapiei transfuzionale.

Capitolul 2. Material și metodă

S-au luat în studiu actele transfuzionale de la 56 de pacienți internați în Compartimentul de onco-hematologie a Spitalului clinic de Urgență pentru copii ,,Louis Țurcanu’’ Timișoara în perioada 2012-2016. Pentru analiza posttransfuzională a parametrilor eritrocitari și trombocitari și pentru documentarea reacțiilor adverse au fost utilizate datele din Registrul de Transfuzii al clinicii și din foile de observație ale pacienților internați în clinică în perioada menționată.

Pentru analiza posttransfuzională a parametrilor eritrocitari și trombocitari și pentru documentarea reacțiilor adverse au fost utilizate datele din Registrul de Transfuzii al clinicii și din foile de observație ale pacienților internați în perioada menționată.Au fost incluse în studiu transfuziile de produse celulare:masă eritrocitară,concentrat trombocitar standard,concentrat unitar trombocitar prin afereză,crioprecipitat și plasmă proaspătă congelată.

Produsele de sânge s-au administrat la 56 de bolnavi cu patologie oncologică (Leucemie acută limfoblastică,Leucemie acută mieloblastică,Limfom Hodgking,Limfom malign non-Hodgkin,Neuroblastom,Nefroblastom,Mielom multiplu,Tumoră germinală extratesticulară,Limfohistiocitoză hemofagocitică).

Criteriile de includere ale pacienților din studiu au fost următoarele:

Vârsta cuprinsă între 0-55 ani

Patologie malignă cu chimioterapie și/sau transplant de celule stem hematopoietice în perioada de tratament.

Criteriile de excludere au fost următoarele:

Lipsa oricărui tip de transfuzie

Vârsta peste 60 de ani

Neâncadrarea în intervalul 2012-2016

Refuzul tratamentului transfuzional din considerente religioase.

Datele clinice și paraclinice ale fiecărui pacient au fost prelucrate în Microsoft Office Excel iar pentru analiza statistică am exprimat variabilele ca procent din lot iar reprezentarea grafică a cuprins column-ploturi,bar-ploturi și pie-ploturi.S-a considerat că există diferențe cu semnificație statistică valori ale parametrilor<0,5%.

Am evaluat pacienții la două momente diferite T0 și T1,T0 corespunzând momentului începerii chimioterapiei iar T1 finalul chimioterapiei și a tratamentului suportiv transfuzional.

Capitolul 3.Rezultate

Studiul a inclus 56 de pacienți diagnosticați în intervalul 2012-2016 cu patologie oncologică(Leucemie acută limfoblastică,Leucemie acută mieloblastică,Limfom Hodgking,Limfom malign non-Hodgkin,Neuroblastom,Nefroblastom,Mielom multiplu,Tumoră germinală extratesticulară,Limfohistiocitoză hemofagocitică) și tratați chimioterapic și transfuzional.Din punct de vedere al distribuției pe sexe am remarcat o preponderență masculină 51,79% comparativ cu sexul feminin 48,21%. cu un vârf maxim de incidență (42,86%) cuprins între 20-55 ani.

Figura 1-Distribuția lotului în funcție de sex.

Repartiția pe grupe de vârstă a fost următoarea: 23,21% din pacienți au avut vârsta cuprinsă între 0-5 ani, 10,71% au avut vârsta între 6-10 ani ,23,21% cu vârsta între 11-20 ani iar 42,86% din pacienți au avut vârsta cuprinsă între 20 – 55 ani.

Figura 2-Repartiția în funcție de vârstă.

La lotul analizat am observat o incidență mai mare a cazurilor de boală onco-hematologică în mediul urban 66,67% comparativ cu mediul rural 33.33%.

Figura 3-Mediul de proveniență al pacienților analizați

Din totalul pacienților analizați 82,14% au prezentat hemopatii maligne și 17,86% au prezentat tumori solide. 29 de cazuri au fost cu leucemie acută limfoblastică, 7 cazuri au avut leucemie acută mieloblastică,6 au prezentat limfom Hodgkin,4 cazuri de limfom non-Hodgkin,5 cazuri neuroblastom ,2 cazuri de nefroblastom,2 pacienți cu mielom multiplu,un caz de tumoră extratesticulară germinală și un caz de limfohistiocitoză hemofagocitică.

Figura 4-Clasificarea în funcție de tipul patologiei.

Fig. 4bis Tipul de patologii maligne

Transplantul de celule stem hematopoietice reprezintă procedura terapeutică destinată să restabilească funcția hematopoietică și imună la pacienți cu diverse boli dobândite/congenitale, maligne/nemaligne. Sursa de celule hematopoietice și tipul de transplant sunt alese în funcție de factori precum: diagnosticul, starea generală a pacientului și disponibilitatea unui donator de măduvă osoasă HLA-compatibilă sau de celule stem hematopoietice periferice. Din totalul de 57 de pacienți analizați 73.21% au fost transplantați iar 17% netransplantați.

Fig. 5 Clasificare în funcție de transplant

Din totalul de 41 de pacienți transplantați 85.37% au fost diagnosticați cu hemopatie malignă in timp ce 14.63% au fost diagnosticați cu tumoră solidă.

Fig 6. Clasificarea transplantaților în funcție de diagnostic

Din cei 41 de pacienți transplantați 30 (66,67%) au primit grefă de tip autolog și 11 (33,33%) au primit grefă de tip allogenic. În transplantul autolog, celulele stem hematopoietice provin din măduva proprie și celulele sangvine periferice ale pacientului. Aceste celule nu determină,în general boala de rejet a transplantului și din aceste considerente, transplantul autolog este asociat cu o morbiditate și mortalitate mai scăzută decât transplantul alogenic, crescând numărul pacienților ce pot fi propuși pentru această modalitate terapeutică .

Figura 7 – Reprezentarea tipului de transplant medular.

Dezavantajele transplantului medular autolog includ:

– posibilitatea de contaminare a celulelor grefei cu celule maligne, ceea ce ar determina creșterea incidenței recidivelor

-absența efectului imunosupresor benefic al tumorii contra gazdei

– posibilitatea limitată de utilizare în tratamentul bolilor genetice limfohematopoietice.

În cazul transplantului autolog celulele stem sunt recoltate din sângele periferic după un tratament prealabil de mobilizare,prin procedura de afereză înaintea transplantului propriu-zis.

Din punctul de vedere al distribuției în funcție de sex transplantul s-a efectuat cu o incidență mai mare la sexul maculin 56,10% decât la sexul feminin 43,9%.

Fig 7 Repartiția în funcție de sex

La momentul T0 pacienții au fost investigați paraclinic și imagistic in scopul diagnosticării și stadializării bolii precum și în scopul inițierii terapiei.Dintre examenele paraclinice am selectat din hemoleucograma completă valorile hemoglobinei și a trombocitelor la T0.

.

Figura 8- Valoarea hemoglobinei la momentul T0

Figura 9-Valoarea trombocitelor la momentul T0

Din figura 8 observăm că majoritatea pacienților au prezentat anemie formă moderată cu o medie a hemoglobinei între 8-10g/Dl la inițierea terapiei citostatice.

Din figura 9 observăm că majoritatea pacienților au prezentat tombocitopenie de formă moderată cu o medie a trombocitemiei între 50.000-100.000/mm3 la debutul tratamentului.

Totuși 26,32% din pacienți au prezentat la inițierea terapiei valori scăzute ale trombocitelor între 10.000-50.000/mm3 și 8,77% din pacienți au avut trombocitopenie extrem de severă,cu valori ale Tr<10.000/mm3.

Pe durata tratamentului chimioterapic s-au efectuat în total la cei 56 de pacienți 860 de acte transfuzionale cu o medie de 15.08 transfuzii per pacient. A fost efectuată informarea pacientului despre necesitatea tratamentului transfuzional, scopul acestui tratament, riscul posibil și tratamentul alternativ. Acordul pacientului la transfuzie a fost documentat. S-au îndeplinit forme de acord elaborate pentru tipul de tratament transfuzional propus de medic.Fiecare pacient a fost monitorizat atent în timpul și după transfuzie iar în fișa de transplant din foaia de observație au fost consemnate:

–tipul de preparat folosit și cantitatea;

–codul de bare al produsului;

–efectele adverse apărute.

Prin fracționarea sângelui integral obținem următoarele componente:

1. Concentrat de eritrocite

2. Concentrat de trombocite, concentrat de trombocite deleucocitat

3. Plasmă

Din numărul total de 860 de acte transfuzionale 52.15% au fost transfuzii de Concentrat Unitar Trombocitar,39.67% au fost de Masă Eritrocitară și doar 8.18% Crio-precipitat/plasmă.

Figura 10-Tipul preparatului administrat

3.1 Calcul necesar mediu transfuzional în funcție de boala de fond

Din cele 270 de transfuzii cu masă eritrocitară 61.34% au fost efectuate la pacienții cu hemopatie malignă.Din cele 510 transfuzii cu Concentrat Unitar Trombocitar 85,88% au fost transfuzate la pacienții cu hemopatie malignă,iar din cele 80 transfuzii de Crio/Plasmă au fost transfuzate un procent de 91.25% au fost administrate la pacienții cu hemopatie malignă.

Figura 11-produse de sânge transfuzate la pacienții cu hemopatie malignă.

Necesarul transfuzional mediu al pacientului cu hemopatii maligne a fost de 16.14 unități transfuzionale/pacient cu următoarea distribuție :

5.03 unități MER/pacient

9.47 unități CUT/pacient

1.66 unități Crio/pacient

Necesarul crescut de crioprecipitat/plasmă la pacienții cu hemopatii maligne a fost asociat protocolului terapeutic de inducție și s-a înregistrat după administrările de L-Asparaginază.Administrarea acestor produse a fost impusă de tulburările de coagulare apărute ca efect secundar al acestui medicament dar și secundar afecțiunii de fond.

La lotul analizat 92% din transfuziile de trombocite au fost efectuate cu concentrate unitar trombocitar obținut prin afereză și doar 8% cu concentrat trombocitar standard.

Din cele 270 transfuzii cu masa eritrocitară 38.66% au fost administrate pacienților cu tumori solide;14.12% din transfuziile cu concentrat unitar trombocitar au fost administrate pacinților cu tumori solide și din cele 80 de transfuzii cu crioprecipitat/plasmă 8.75% au fost folosite pentru pacienții cu tumori solide.

Fig. 12 Acte transfuzionale la pacienții cu tumori solide

Necesarul transfuzional mediu al pacientului cu tumoră solidă a fost de 12.22 unități transfuzionale/pacient cu următoarea distribuție:

3.44 unități MER/pacient

8.01 unități CUT/pacient

0.78 unități Crio/plasmă/pacient

Am calculat necesarul transfuzional mediu al pacientului cu LAL netransplantat. Acesta a fost de 13.08 unități transfuzionale/pacient cu următoarea distribuție:

1.23 unități Crio/Plasmă/pacient

5.64 unități MER/pacient

7.21 unități CUT/pacient

Necesarul transfuzional mediu al pacientului cu LAL transplantat a fost de 16.05 unități transfuzionale/pacient cu următoarea repartizare:

1.56 unități Crio/Plasmă/pacient

6.74 unități MER/pacient

7.75 unități CUT/pacient

La pacienții cu leucemie acută mieloblastică netransplantat a fost de 9.83 unități transfuzionale /pacient cu următoarea distribuție:

0.38 unități Crio/plasmă/pacient

4.56 unități MER/pacient

4.89 unități CUT/pacient

Pentru pacientul cu leucemie acută mieloblastică transplantat s-au folosit în medie 12.65 unități transfuzionale/pacient astfel:

1.17 unități Crio/Plasmă/pacient

5.63 unități MER/pacient

5.85 unități CUT/pacient

Analizând rezultatele obținute am observat că necesarul transfuzional la pacienții cu hemopatii maligne este mai mare cu 3.8 unități transfuzionale decât la cei cu tumori solide ,iar în ceea ce privește boala de fond pacienții cu leucemia acută limfoblastică în medie au avut nevoie cu 3.25 unități transfuzionale mai mult decât cei cu leucemie acută mieloblastică.

3.2 Calcul necesar mediu transfuzional în funcție de terapia aplicată

72% din totalul actelor transfuzionale s-au întâlnit la pacientul oncologic transplantat astfel,din 270 transfuzii cu masă eritrocitară 72.50% au fost administrate pacienților transplantați, din 510 transfuzii cu concentrate unitar trombocitar 73.33% și din 80 transfuzii cu crioprecipitat 70.74%.

Necesarul transfuzional mediu al pacientului transplantat a fost de 15.19 unități/pacient cu următoarea repartizare:

9.12 unități CUT/pacient

4.65 unități MER/pacient

1.41 unități Crio/pacient

Fig 13.Transfuzii efectuate la pacientul transplantat

Din totalul actelor transfuzionale la pacientul netransplantat am întâlnit un procent de 29.26% cu Crio/Plasmă administrat, 26.67% din CUT administrat și 27.5% din MER total administrat au fost transfuzate pacientului netransplantat.Necesarul transfuzional mediu al pacientului netransplantat a fost de 12.87 unități/pacient cu următoarea repartizare:

7.91 unități CUT/pacient

3.93 unități MER/pacient

1.03 unități Crio/plasmă/pacient.

Fig.14 Transfuzii efectuate pacientului netransplantat

La momentul T1 în urma finalizării tratamentului pacienții au avut următoarele valori ale hemoglobinei și trombocitelor:80.36% din pacienți au avut valorile hemoglobinei peste 10 g/dl iar 89.29% au avut valorile trombocitelor mai mari de 100.000,aceste valori fiind criterii de externare dacă s-au menținut fără transfuzie 4 zile consecutiv.

Fig. Valorile hemoglobinei la momentul T1

Fig. Valorile trombocitelor la momentul T1

3.3 Costurile tratamentului tranfuzional

Terapia transfuzională este vitală pentru pacienții supuși tratamentului chimioterapic dar în același timp este și o terapie foarte scumpă,cu resurse limitate de materie.

Fig.17 Cost produse sânge

Costul mediu pe pacient al produselor de sânge la cei cu LAL transplantați a fost de

1.56X Crio iradiat+6.74X MER iradiat+ 7.75XCUT iradiat=23373.95lei

Costul mediu pe pacient al produselor de sânge la cei cu LAL netransplantați a fost de

1.23X Crio +5.64X MER+7.21X CUT=232.23+1118.63+1361.32=2712.18 lei

Comparând costurile terapiei transfuzionale la cei transplantați față de cei netransplantați se observă ca acestea sunt de 8.61 ori mai ridicate la pacienții care au efectuat transplant.

3.4 Reacții adverse ale tratamentului transfuzional

În urma transfuzării de produse sanguine s-au înregistrat și efecte adverse post-transfuzionale precum si complicații ale transfuziei.Din lotul de pacienți analizat, și la care s-au efectuat în medie per pacient 15.08 acte transfuzionale

12,29% au suferit reacții adverse de tip pirogene ușoare cu creșterea temperaturii cu 20C peste valoarea normală,

9,68% au avut reacții adverse medii cu creșterea temperaturii cu 2-30C peste valoarea normală,

1,61% au suferit reacții pirogene grave cu creșterea temperaturii cu mai mult de 30C peste valoarea normală precedate de frisoane.

De asemenea au fost înregistrate și reacții adverse post-transfuzionale de tip alergic apărute ca reacție de sensibilizare a recipientului la proteinele plasmatice din produsele transfuzate ce s-au înregistrat în procent de 12,90% și au constat în apariția semnelor clinice de tip eritem,erupție maculo-papulo-eritematoase,prurit,grețuri și vărsături.Tot în urma transfuzării de produse sanguine sa înregistrat un procent de 1,61% de reacții anafilactice ce au apărut independent de cantitatea de produs sanguin administrată.

Majoritatea pacienților 62,90% nu au suferit nici un fel de reacție adversă posttransfuzional.

Figura 12- Reacții adverse posttransfuzional.

Ca și complicații apărute în urma transfuzării de produse sanguine s-au înregistrat: 7.02% din pacienți au avut ca și complicație hemoliză, 5.32% au avut ca și complicație supraîncărcarea volemică ,3.51% au avut ca și complicație hemosideroza iar un procent de 84.15% din pacienți nu au suferit nici un fel de complicație posttransfuzie.

Figura 13 – Complicațiile posttransfuzionale.

Capitolul 4. Discuții și concluzii

Actul transfuzional este un tratament scump cu resurse limitate, lipsit de alternativă, adeseori salvator de viață pentru pacienții cu patologie oncologică în timpul tratamentului citostatic și/sau pe parcursul procedurii de transplant. În urma studiului efectuat am obținut următoarele concluzii:

O incidență mai mare a patologiei oncohematologice a fost înregistrată la pacienții de sex masculin(51.79%) din mediul urban (66.67%).

Din totalul pacienților analizați 82,14% au prezentat hemopatii maligne și 17,86% au prezentat tumori solide.

Necesarul transfuzional mediu al pacientului cu hemopatii maligne a fost de 16.14 unități transfuzionale cu următoarea distribuție :5.03 unități MER, 9.47 unități CUT, 1.66 unități Crio mai mare decât al pacientului cu tumora solidă care a fost de 12.22 unități transfuzionale/pacient,din care 3.44 unități MER, 8.01 unități CUT , 0.78 unități Crio/pacient.

Din totalul de 56 de pacienți analizați 73.21% au fost transplantați iar 17% netransplantați.Necesarul transfuzional mediu al pacientului transplantat a fost de 15.19 unități/pacient mai mare decât necesarul pacientului netransplantat care a fost de 12.87 unități/pacient.

Din numărul total de 860 de acte transfuzionale 52,15% au fost transfuzii de Concentrat Unitar Trombocitar,39.67% au fost de Masă Eritrocitară și doar 8,18% Crio-precipitat/Plasmă.

Analizând tipurile de produse trombocitare administrate observăm că utilizarea de concentrat trombocitar prin citafereză este mai mare decât cea a concentratului trombocitar standard, primul având eficiență mai mare, risc redus de infecție și de alloimunizare prin expunere redusă la alloantigeni.

Costurile transfuzionale sunt foarte mari cu o diferență mare între pacienții transplantați și cei netransplantați. De 8.61 ori costă mai mult terapia pentru cei transplantați față de cei netransplantați.

Majoritatea pacienților 62,90% nu au suferit nici un fel de reacție adversă posttransfuzional.

Cele mai frecvente reacții adverse post-transfuzionale au fost de tip alergic apărute ca reacție de sensibilizare a recipientului la proteinele plasmatice din produsele transfuzate ce s-au înregistrat în procent de 12,90% și au constat în apariția semnelor clinice de tip eritem,prurit,grețuri și vărsături.Reacția anafilactică a fost rară și s-a înregistrat la 1,61% din cazuri ,la fel și reacția febrilă severă am observat-o la 1,61% din cazuri.

Datorită progreselor înregistrate în domeniul transfuzional complicațiile posttransfuzie au fost foarte rare ,84.15% din pacienți neavând complicații.

BIBLIOGRAFIE

1. Acalovschi I. Transfuzia de sînge și terapiile adjuvante. Ghiduri și protocoale. Timișoara, 2007.

2. Cristopher J. Gresens. Directive pentru transfuzia sîngelui și a componentelor sanguine: Pacienții pediatrici și nou născuți. 2008.

3. Guidelines for policies on alternatives to allogenic blood transfusion. I. Predeposit autologous blood donation and transfusion. Transfusion medicine. 2007. 17: 354-365.

4. Instrucțiune cu privire la transfuzia componentelor sanguine. București, 2007.

5. Karen Scruggs, Michael T. Johnson. Pediatric Treatment Guidelines, 2004. Edition.

6. Maxwell MJ., Wilson MJ.A. Complications of blood transfusion. Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care and Pain, 2006; 6: 225-9.

7. Petra Seeber, Aryeh Shander. Basics of Blood Management, First Edition. 2007, 389

8. Robert J. Arceci, Jan M. Hann, Owen P. Smith. Pediatric Hematology. Third Edition, 2006, 826

9 The clinical Use of Blood. 2002. World Health Organization. Blood Transfusion Safety, Geneva, 220

10 Transfusion Medicine. A european course on blood transfusion. Coordinators: W. Van Aken – B.Genetet.

11 Van der Linden P., De Hert S., Belisle S. et al. Comparative effects of red blood cell transfusion and increasing blood flow on tissue oxygenation in oxygen supply dependent conditions. Am. J. Resp Crit Care Med 2001: 163: 1605-8.

12. European LeukemiaNet: Ghidul pacientului cu leucemie acută limfoblastică,2007: http://www.leukemianet.org/content/e77/e4342/e4343/e4417/infoboxContent4973/Pat_Manual_ALL_romanian.pdf.

13. Margit Șerban: Essentials of Pediatrics for Students vol 1, Ed.Brumar, Timișoara,2001

14 Beutler E, Lichtman M, Coller B, et al. Williams’ Hematology. 6th ed. Londra: McGraw-Hill Medical Publishing Division, 2001

15 PDQ Cancer informations summaries: Chilhood acute lymphoblastic leukemia treatment, Health Professional Version 2015:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0032725/.

16 Nanulescu M.: Protocoale de diagnostic și tratament în pediatrie, ed.Amaltea,2014

17 D’Augustine S.:Compendiu de pediatrie ,Ed. Farma Media,2012

18 Young N, Gerson S, High K. Clinical hematology. New York: Elsevier, 2006.

19 Hoffman R., Hematology: basic principles and practice, 4th ed. New York, Elsevier, 2006.

20http://www.umfiasi.ro/Rezidenti/suporturidecurs/Facultatea%20de%20Medicina/Oncologie/oncologie%20medicala%20tematica%20curs%20rezidenti/71.%20Mieloproliferarile%20maligneNew%20Document%20Microsoft%20Word.pdf

21.Corwin H., Gettinger A. – The CRIT study: anemia and blood transfusion in the critically ill – Current clinical practice in the United States. Crit. Care Med. 2004, 32, 39-52.

22 Filipescu D., Luchian M., Răileanu I. – Oxigenarea tisulară și transfuzia eritrocitară. Revista Română de ATI 2003, 11, 2, 19-25.

23 Galu M., Szegedi L. – Hematocritul optim – criteriu pentru necesitatea transfuziei sanghine. Jurnalul Soc. Române de ATI 2000, 7, 28-30.

24 Miller R. – Update on blood transfusions. IARS 2000, Review Course Lectures, 39-44.

25 Nichols W., Price T. – Transfusion-transmitted cytomegalovirus infection after receipt of leukoreduced blood products. Blood 2003, 101, 4195-4200.

26 .Stainsby D., Mac Lennan S. – Management of massive blood loss: a template guideline. Brit. J. Anest. 2000, 85, 3, 487-491.

27 Van der Linden P., Hert S. – Comparative effects of red blood cell transfusion and increasing blood flow on tissue oxygenation in oxygen – supply dependent conditions. Am. J. Resp. Crit. Care Med. 2001 (163), 7, 1605-1608.

28 Vincent J., baron J. – Anemia and blood transfusion in critically ill patients. JAMA 2002, 288, 1499-1507.

29.http://www.umfiasi.ro/Rezidenti/suporturidecurs/Facultatea%20de%20Medicina/Oncologie/oncologie%20medicala-%20tematica%20curs%20rezidenti/20.%20Transplant%20medular.pdf

30. http://cnts.md/legislatie/ghidhemo.pdf

31. http://lege5.ro/Gratuit/gqydqojxgy/ordinul-nr-1479-2014-privind-stabilirea-contravalorii-unei-unitati-de-sange-a-componentelor-sanguine-umane-pentru-utilizare-terapeutica-precum-si-a-produselor-sanguine-obtinute-din-prelucrarea-plasmei

32. http://documents.tips/documents/curs-transfuzie.html

33.http://www.atitimisoara.ro/content/ghiduri/2009/Recomandari%20ATI%202009/32%20Ghiduri%20practice%20pentru%20transfuzia%20de%20sange.pdf