PROGRAMUL DE STUDIU MEDICINĂ DENTARĂ FORMA DE ÎNVĂȚĂMÂNT LA ZI LUCRARE DE LICENȚĂ COORDONATOR ȘTIINȚIFIC: CONF. UNIV. DR. RAȚIU CRISTIAN ADRIAN… [305665]

Licență

PROGRAMUL DE STUDIU MEDICINĂ DENTARĂ FORMA DE ÎNVĂȚĂMÂNT LA ZI LUCRARE DE LICENȚĂ COORDONATOR ȘTIINȚIFIC: CONF. UNIV. DR. RAȚIU CRISTIAN ADRIAN… [305665]

Byadmin ianuarie 1, 2024

UNIVERSITATEA DIN ORADEA

FACULTATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

PROGRAMUL DE STUDIU MEDICINĂ DENTARĂ

FORMA DE ÎNVĂȚĂMÂNT LA ZI

LUCRARE DE LICENȚĂ

COORDONATOR ȘTIINȚIFIC:

CONF. UNIV. DR. RAȚIU CRISTIAN ADRIAN

ABSOLVENT: [anonimizat]

2017

UNIVERSITATEA DIN ORADEA

FACULTATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

PROGRAMUL DE STUDIU MEDICINĂ DENTARĂ

FORMA DE ÎNVĂȚĂMÂNT LA ZI

AMPRENTA ÎN IMPLANTOLOGIE

COORDONATOR ȘTIINȚIFIC:

CONF. UNIV. DR. RAȚIU CRISTIAN ADRIAN

ABSOLVENT: [anonimizat], apelând la mijloace de reabilitare actuale. Ceea ce face implantologia unică este abilitatea de a [anonimizat].

[anonimizat] a [anonimizat], [anonimizat].

Funcția primordială a unui implant dentar este de a [anonimizat]. Proteticianul va confecționa lucrarea pe implanturi parcurgând etape similare celor necesare obținerii restaurărilor protetice cu sprijin dentar. Diferențe fundamentale există în ceea ce privește sistemul de fixare și tehnicile de amprentare abordate. [1]

[anonimizat], iar cunoașterea acestei etape devine esențială. [2]

Scopul acestei lucrări este de a prezenta terminologia universală a [anonimizat] a [anonimizat] a face o incursiune în studiul materialelor de amprentă. [anonimizat]. [3]

PARTEA TEORETICĂ

CAPITOLUL I

DEFINIȚIA AMPRENTEI

D. Bratu și R. Nussbaum afirmă că amprenta este „o [anonimizat]”. [4] Amprenta în stomatologie este definită de D. Bratu ca „[anonimizat] a [anonimizat] a unui model”. [5] Modelul reprezintă o [anonimizat] a câmpului protetic amprentat anterior. [4]

[anonimizat] a înregistra poziția tridimensională a implanturilor. [6] Amprenta este necesară pentru a transfera poziția și forma implantului sau a bontului, [anonimizat]. [1]

[anonimizat], [anonimizat]. [7]

[anonimizat] a [anonimizat]: [anonimizat]. [3]

CAPITOLUL II

TERMINOLOGIA UNIVERSALĂ A [anonimizat]. Un articol publicat în anul 1998 raportează faptul că în Statele Unite ale Americii, implantologii au putut să aleagă dintr-o gamă de peste 1300 de tipuri de implanturi și 1500 de bonturi, de formă, diametre, lungimi și materiale variate. În consecință, o terminologie generică devine fundamentală.

În anul 1992, Misch a elaborat un limbaj universal, pentru a îmbunătăți comunicarea dintre medici și tehnicienii dentari. Termenii sunt descriși în ordine cronologică, în funcție de utilizarea lor în cadrul restaurărilor protetice.

Cunoașterea acestor denumiri va face mai ușoară înțelegerea diferitelor metode de amprentare, care necesită utilizarea unor elemente specifice implantologiei. [1]

II. 1. COMPONENTELE PROTETICE ALE UNUI IMPLANT

Pentru practicienii mai puțin familiarizați cu terminologia implantologică, restaurarea protetică a unui implant osteointegrat poate reprezenta un adevărat fiasco. Acest lucru impune, în primul rând, cunoașterea componentele protetice ale unui implant:

corpul implantului;

șurubul de acoperire;

șurubul de cicatrizare;

bontul de transfer;

bontul protetic;

analogul implantului.

II. 1. 1. Corpul implantului

Corpul implantului sau implantul propriu-zis este componenta fixată în os, în timpul primei etape chirurgicale. Acesta poate avea forma unei rădăcini înfiletate sau neînfiletate și este fabricat în mod normal din titan sau aliaj din titan. Suprafața lui poate avea grade diferite de rugozitate, cu sau fără înveliș extern din hidroxiapatită.

Deși există controverse în ceea ce privește forma optimă și învelișul extern ideal al implantului, în raport cu zona de inserție în cavitatea orală, factorii semnificativi pentru o implantare de succes sunt: inserarea cu precizie, chirurgia atraumatică, vindecarea înaintea încărcării și restaurarea pasivă.

La ora actuală, toate implanturile au o porțiune internă cu filet, în care se va fixa șurubul. De asemenea, ele pot încorpora o caracteristică antirotațională în structura corpului de prindere, care poate fi internă sau externă.

Totodată, implanturile propriu-zise pot fi clasificate ca fiind „într-o singură etapă” sau „în două etape”. Cele „într-o singură etapă” sunt inserate în os direct prin gingie, iar cele „în două etape” vor fi acoperite de obicei de țesutul gingival, după ce se suturează lamboul rezultat în urma inserării implantului. Ne vom referi în continuare la implanturile „în două etape”. [2]

II. 1. 2. Șurubul de acoperire

În prima etapă chirurgică, după inserția implantului, o capă este aplicată peste implant. Ea are rolul de a preveni pe perioada cicatrizării, pătrunderea substanței osoase, a țesuturilor moi sau a altor particule, la nivelul zonei de conectare cu viitorul bont. După ce capa este înșurubată în poziția corespunzătoare, putem utiliza termenul de șurub de acoperire. [1]

De obicei, șurubul de acoperire are o dimensiune redusă, pentru a facilita sutura țesuturilor moi. În unele cazuri el poate fi înlocuit cu un șurub puțin mai mare, comparativ cu diametrul implantului. Acest lucru este favorabil în etapa de fixare a bontului protetic, întrucât nu va permite ca osul să crească peste marginea implantului. Dacă osul proliferează la acest nivel, îndepărtarea lui poate distruge porțiunea superioară a implantului, afectând adaptarea elementelor protetice ulterioare. [2]

II. 1. 3. Șurubul de vindecare

După ce s-a încheiat perioada de cicatrizare, necesară dezvoltării unei legături stabile între implant și os, se poate trece la cea de-a doua etapă chirurgicală. Procedeul constă în expunerea implantului și atașarea unei porțiuni transepiteliale. Această porțiune poartă denumirea de extensie transmucozală, deoarece extinde implantul deasupra mucoasei, conformând gingia de jur împrejurul ei. Acest component al implantului este numit și șurub de vindecare sau șurub de cicatrizare, întrucât ajută vindecarea tisulară primară.

Există situații în care se recurge la o singură etapă chirurgicală. În acest caz, chirurgul fixează șurubul de vindecare în aceeași sedință în care a inserat implantul, șurubul având rol de prefigurare a conturului gingival. În cazul încărcării imediate, șurubul transmucozal va lipsi în totalitate, căci lucrare provizorie va fi realizată și adaptată în ziua intervenției. [1]

Șuruburile de vindecare sunt confecționate din titan sau aliaj din titan. Variază ca înălțime între 2-10 mm. [2] Pot avea formă dreaptă, în cupolă, evazată sau anatomică pentru a se integra în arhitectura gingivală. [1]

În zonele în care cerințele estetice nu sunt primordiale, vindecarea adecvată pentru realizarea amprentei durează de obicei 2 săptămâni. Însă, în zonele estetice sunt necesare 3-5 săptămâni înainte de a selecta bonturile și de a realiza amprenta.

II. 1. 4. Bontul de transfer

Bontul de transfer este utilizat în amprentare pentru transferul din cavitatea orală a poziției precise a implantului pe modelul din laborator. El va fi înșurubat în implant.

De asemenea, bontul de transfer este utilizat pentru a poziționa analogul în amprentă și este definit ca fiind porțiunea implantului care îl transferă pe modelul de lucru.

II. 1. 4. 1. Tipuri de bonturi de transfer

Două tehnici fundamentale de amprentare sunt folosite pentru a obține copia negativă a câmpului protetic ce urmează a fi restaurat, utilizând lucrări protetice cu sprijin implantar. Fiecare tehnică necesită bonturi specifice, având formă diferită, în funcție de metoda de amprentare aleasă. [1]

Bonturile de transfer sunt clasificate în două categorii:

bonturi de transfer indirecte sau transfer types;

bonturi de transfer directe sau pick-up types. [2]

II. 1. 4. 1. 1. Bonturile de transfer indirecte

necesită un material de amprentare cu proprietăți elastice;

au marginile paralele sau ușor conice, pentru a permite îndepărtarea cu ușurință a amprentei din cavitatea orală;

înaintea amprentării, se înșurubează în corpul implantului și rămân în această poziție și în momentul dezinserției amprentei; [1]

ulterior, după ce amprenta a fost realizată, vor fi deșurubate de pe implant și vor fi îmbinate cu analogul implantului;

această unitate nou-obținută, bont de transfer – implant analog, va fi fixată în amprentă în poziția corespunzătoare; [2]

prezintă frecvent un unghi diedru sau șanțuri de orientare, care facilitează reaplicarea corectă în amprentă.

II. 1. 4. 1. 2. Bonturile de transfer directe

sunt alcătuite de obicei dintr-o componentă de transfer cu orificii, adesea pătrată și un șurub central lung (știft) cu care se va fixa în corpul implantului; [1]

forma pătrată a bontului împiedică rotația lui în timpul amprentării;

necesită o portamprentă individuală, prevăzută cu perforații, care să permită accesul la șurub; [2]

după ce materialul de amprentă a făcut priză, știftul este deșurubat pentru a permite îndepărtarea amprentei din cavitatea orală; [1]

bonturile de transfer directe vor fi îndepărtate din gură odată cu amprenta; [2]

au avantajul de a putea fi folosite cu materiale de amprentă cu proprietăți rigide, precum polieterii;

elimină erorile de deformare permanentă, deoarece rămân în amprentă până când este turnat modelul, deabia apoi fiind îndepărtate.

II. 1. 5. Bontul protetic

Bontul protetic sau abutmentul este porțiunea implantului pe care este fixată sau înșurubată lucrarea protetică, adică suprastructura implantului. Suprastructura este definită ca un schelet metalic care este adaptat bonturilor protetice și care asigură retenția protezei mobile (cu bară sau cu capse) sau oferă scheletul pentru lucrarea protetică fixă.

Sunt descrise trei categorii principale de bonturi protetice, în funcție de metoda prin care lucrarea protetică sau suprastructura este menținută pe bont:

bontul pentru retenția prin înșurubare – folosește un șurub pentru a fixa lucrarea protetică sau suprastructura;

bontul pentru retenția prin cimentare – folosește cimentul dentar pentru a fixa lucrarea protetică sau suprastrutura;

bontul pentru atașare – este un dispozitiv care asigură stabilitatea protezei mobile (de exemplu bontul de atașare cu bilă). [1]

Caracteristicile bonturilor protetice:

în general suprafața lor este netedă, lustruită;

sunt confecționate din titan sau aliaj din titan;

lungimea lor variază între 1-10 mm;

în zonele fără cerințe estetice, se recomandă ca 1-2 mm din suprafața bontului să pătrundă în mucoasă, pentru a ușura accesul pacientului în cursul igienizării;

în zonele cu cerințe estetice, se recomandă ca bontul să ofere suficient spațiu pentru ca stratul de ceramică să pătrundă subgingival.

II. 1. 5. 1. Tipuri de bonturi protetice

Bonturile protetice sunt disponibile în mai multe forme:

standard

pot avea pragul supra sau subgingival.

fixe

sunt asemănătoare bonturilor convenționale;

se înșurubează în implant, prezintă prag și vor beneficia de o lucrare cimentată.

angulate

sunt utile când trebuie corectată angulația implanturilor, din considerente estetice sau biomecanice.

conice

au fost introduse recent de unele sisteme, sunt subțiri, dar cu baza largă;

permit reconstituirea dinților cu diametru mai mare pe secțiune transversală, obținând un contur fizionomic.

nesegmentate

se recomadă pacienților cu spațiu interocluzal limitat, în zonele unde aspectul estetic este extrem de important sau unde grosimea gingiei este mai mică de 2 mm;

coroana este aplicată direct peste implant, iar abutmentul propriu-zis lipsește;

se mai numesc și abutmenturi UCLA. [2]

II. 1. 5. 2. Selectarea bontului protetic

Selectarea abutmentului se bazează pe următoarele caracteristici:

adâncimea mucoasei;

aspectul bontului din profil;

orientarea implantului;

diametrul implantului;

spațiul interocluzal;

cerințele estetice;

restaurarea finală. [8]

După ce se studiază toate aceste aspecte, bontul protetic ales corespunzător, va fi atașat implantului. Alegerea incorectă, poate să aibă un efect dramatic în ceea ce privește succesul tratamentului și aspectul final al lucrării. [2]

II. 1. 6. Analogul implantului

Analogul, prin definiție, reprezintă o entitate asemănătoare sau similară unui alt obiect. Analogul implantului este utilizat în timpul fabricării modelului de lucru, pentru a reproduce poziția implantului propriu-zis. După ce se obține amprenta finală, analogul este atașat la bontul de transfer, iar acest ansamblu este turnat în gips pentru a obține modelul. [1]

Înainte de a turna gipsul în amprentă, se poate realiza o replică a gingiei, prin injectarea unui elastomer (Permadyne, 3M ESPE) în jurul analogilor. Se va obține o gingie artificială care va permite îndepărtarea cu ușurință a bonturilor de transfer de pe model, va favoriza înlocuirea bonturilor protetice fără a se desprinde porțiuni din gips, asigurând în același timp repere similare țesuturilor moi.

Avantajul utilizării implantului analog este posibilitatea înlocuirii bonturilor, de mai multe ori, pe modelul de lucru. [2]

CAPITOLUL III

GENERALITĂȚI AMPRENTĂ

III. 1. AMPRENTAREA CÂMPULUI PROTETIC

Etapa de amprentare a câmpului protetic marchează debutul realizării suprastructurii protetice. Ea se rezumă, în esență, la transferarea statusului clinic pe modelul de lucru.

Tehnicile de amprentare diferă în funcție de suprastructura pentru care se optează (mobilizabilă, demontabilă sau cimentată), de sprijinul acesteia, precum și de sistemul de implanturi folosit. Aproape toate sistemele moderne de implanturi oferă dispozitive de amprentare și transfer. [4]

Materialele de amprentă folosite de obicei sunt cele din clasa elastomerilor, însă cele utilizate la scară largă și care s-au dovedit a fi cele mai potrivite în protetica implantologică sunt polieterii și polivinilsiloxanii. [7]

În protetica implantologică sunt cunoscute următoarele tehnici de amprentare:

amprentarea convențională;

amprentarea implantului;

amprentarea mixtă.

III. 1. 1. Amprentarea convențională

Amprentarea convențională sau a stâlpului protetic definitiv se folosește mai rar. Practic, ea înregistrează poziția finală a bontului protetic, pe care se va monta suprastructura implantului. Tehnicile de amprentare nu se deosebesc de cele din protetica tradițională. [4]

Abordarea clasică constă în alegerea unui bont standard și fixarea lui corectă în implant. După șlefuire, se amprentează bontul, iar modelul este confecționat folosind elemente prefabricate. Bontul poate fi lăsat în cavitatea bucală, dar trebuie izolat temporar, până când tehnicianul confecționează o lucrare provizorie. În caz contrar, se îndepărtează bontul din cavitatea orală, se depozitează într-un recipient steril și se reaplică șurubul de vindecare. O atenție deosebită va fi acordată la următoarea ședință, pentru a repoziționa bontul în aceeași poziție în care a fost amprentat. Însemnarea bontului poate fi utilă, pentru a-l ghida în poziția corectă.

Comparativ cu celelalte tehnici de amprentare, aceasta are avantajul unui timp de lucru mai redus. [8]

III. 1. 2. Amprentarea implantului

Pentru a transfera poziția implantului din structura osoasă pe modelul de lucru din laborator, implantul trebuie amprentat. Amprentarea implantului utilizează un dispozitiv de transfer, numit bont de transfer. Acesta diferă în funcție de tehnica de amprentare aleasă, directă sau indirectă. Bontul de transfer va fi atașat la corpul implantului cu ajutorul unui șurub, iar forma lui se va imprima în amprenta finală.

III. 1. 2. 1. Amprentarea indirectă

Tehnica indirectă utilizează bonturi de transfer specifice amprentării indirecte (transfer type). Bonturile rămân fixate pe implant în momentul dezinserției amprentei. În momentul în care materialul de amprentă a făcut priză, amprenta este dezinserată de pe câmpul protetic, iar bontul de transfer va fi deșurubat de pe implant și va fi atașat la analogul implantului, extraoral. Acest ansamblu, bont de transfer – implant analog va fi repoziționat în spațiul care îi corespunde în amprentă.

În cazul amprentării indirecte nu este necesară o portamprentă individuală. Se va folosi o portamprentă standard, aleasă în funcție de dimensiunea câmpului protetic. Această metodă de amprentare se mai numește și „amprentare cu lingură închisă”, întrucât portamprenta standard nu prezintă perforații de acces la bontul de transfer. Pe baza amprentei indirecte se va confecționa lingura individuală.

Tehnica indirectă are următoarele indicații:

când pacientul prezintă o deschidere limitată a cavității orale;

când nu există suficient spațiu de acces pentru a înșuruba știftul utilizat în amprentarea directă;

la pacienții cu reflex de vomă exagerat, situație în care amprenta trebuie îndepărtată cât mai repede posibil.

III. 1. 2. 2. Amprentarea directă

Tehnica directă utilizează bonturi de transfer specifice amprentării directe (pick-up type). Bonturile de transfer vor fi îndepărtate din cavitatea orală, odată cu dezinserția amprentei de pe câmpul protetic, după ce materialul de amprentă a făcut priză. Aceste dispozitive sunt fixate la implant cu un șurub special, numit știft. El trebuie deșurubat înainte de a îndepărta amprenta. Acest lucru este posibil prin utilizarea unei portamprente individualizate, prevăzută cu perforații de acces la șurubul de fixare. Datorită acestor perforații, amprentarea directă poartă și numele de „amprentare cu lingură deschisă”. După dezinserția amprentei, bonturile vor rămâne incluse în materialul de amprentă, iar analogii vor fi fixați ulterior. [7]

Înainte de a lua amprenta, se probează lingura individuală în cavitatea orală. Pentru realizarea acestui pas este necesară montarea bonturilor de transfer în implant.

Amprenta directă necesită un material de amprentare care să fie cât mai stabil, de preferință un polieter (de exemplu Impregum F sau Permadyne – 3M ESPE). Se recomandă ca înainte de amprentare, perforațiile portamprentei individuale să fie acoperite cu o folie de ceară, care să prevină scurgerea materialului, iar lingura să fie pensulată cu un adeziv special, pentru retenționarea materialului de amprentă. [4]

Variante ale amprentării directe:

Amprentarea directă cu ață dentară și rășină acrilică

Branemark și colab. recomandă consolidarea bonturilor de transfer în cavitatea bucală, utilizând ață dentară și rășină acrilică (Duralay), cu atenție însă la cantitatea de rășină utilizată, întrucât contracția ei în timpul polimerizării poate determina deformări semnificative ale amprentei.

Amprentarea directă cu bonturi de transfer pătrate

Carr a propus utilizarea unor bonturi de transfer pătrate pentru a preveni rotația lor în cursul amprentării.

Amprentarea directă cu bonturile interfixate printr-o atelă (splinted pick-up technique)

Assif și colab. au propus folosirea unui bloc prefabricat din rășină (cu minim 24 ore înainte) pentru a limita deformarea amprentei; [3]

această atelă asigură precizie în poziționarea bonturilor de transfer, unindu-le cu ajutorul rășinii acrilice și solidarizându-le la portamprenta individuală. [6]

III. 1. 2. 3. Precauții în realizarea amprentei pe implant

înaintea amprentării se recomandă realizarea unei radiografii de control, pentru a ne asigura că bonturile de transfer sunt montate corect, în special în situația în care sunt inserate subgingival; [2]

în cazul utilizării polivinilsiloxanilor, se va evita purtarea mânușilor din latex, care interacționează cu materialul de amprentă, modificându-i timpul de priză, fiind astfel recomandate mânușile din vinil; [6]

evaluarea amprentei va urmări redarea cu fidelitate a tuturor particularităților câmpului protetic, verificând dacă dispozitivele de transfer sunt fixate corect și dacă există material pe suprafața de adaptare a acestora la implant;

prezența materialului de amprentă pe marginea dispozitivelor, semnalează faptul că nu au fost centrate pe implant sau că șuruburile de fixare nu au fost complet strânse. [4]

În cazul ambelor tehnici de amprentare, indirectă și directă, pot să apară erori de poziționare a bonturilor. În 1991, Carr a realizat o comparație între precizia modelelor obținute cu ajutorul celor două metode de amprentare. Acesta a descoperit că tehnica directă este mult mai precisă față de cea indirectă. [3] Totodată s-a demonstrat că în timpul îndepărtării și repoziționării bonturilor de transfer indirecte, apar erori, mai ales în sens ocluzo-gingival. [7] De asemenea, când implanturile au o orientare divergentă, tehnica cu lingură deshisă este considerată a fi mult mai precisă. [2]

III. 1. 3. Amprentarea mixtă

Mai degrabă decât să șlefuiască bontul standard intraoral și apoi să îl amprenteze, medicul poate să combine amprentarea convențională cu amprentarea implantului. Inițial bontul va fi așezat intraoral și va fi preparat, precum în metoda convențională. Marginile preparației finale vor fi extinse 1,5-2 mm subgingival, sub control vizual direct, fără a traumatiza țesutul. Medicul va confecționa o coroană tranzitorie, adaptată conturului gingival, iar apoi va îndepărta bontul de pe implant și îl va conecta la analogul implantului. Pe urmă, bontul împreună cu analogul, va fi introdus 2 mm peste marginile preparate, într-un material de amprentare elastic susținut într-o portamprentă segmentară. Se va turna gips dur în amprentă și se va obține matrița din gips a bontului.

Cu toate că această tehnică oferă margini precise ale bontului protetic, un model și o coroană provizorie, mai este nevoie și de o amprentă intraorală, pentru a pune bontul în corelație cu dinții și cu țesuturile moi.

Se va reinsera bontul pe implant. O radiografie retroalveolară va confirma inserarea lui corectă. Cu ajutorul cheii dinamometrice se va strânge bontul la 30 N-cm. Coroana provizorie este apoi aplicată cu presiune dozată, dilatând gingia și acționând asemenea unui fir de retracție. Apoi se înlătură coroana provizorie și se realizează amprenta bontului intraoral.

Amprentarea mixtă are următoarele avantaje:

obținerea marginilor subgingivale fără riscul de a traumatiza țesuturile;

confecționarea unei lucrări protetice cu margini precise, datorită faptului că analogul din gips al bontului va funcționa ca bontul propriu-zis din cavitatea orală;

gradul de înclinare al bontului este stabilit de medic, renunțând la forma standard a unui bont prefabricat sau preparat în laborator;

lucrarea provizorie este disponibilă în prima ședință;

scade numărul programărilor. [1]

III. 2. AMPRENTAREA ANTAGONIȘTILOR

Pe lângă amprentarea arcadei dentare care se reabilitează prin tratament implanto-protetic, tehnicianul are nevoie și de amprenta antagoniștilor. Aceasta este necesară pentru a obține copia pozitivă a arcadei antagoniste, care va fi montată în articulator, împreună cu modelul de lucru și amprenta ocluziei.

Pentru amprentarea antagoniștilor se folosesc de obicei alginatele. În ciuda preciziei inferioare, comparativ cu elastomerii, alginatul reprezintă un material adecvat în acesta situație, cu condiția de a turna modelul imediat. Când acest lucru nu este posibil, se va alege un material din clasa elastomerilor, având stabilitate dimesională superioară. [6]

III. 2. 1. Tehnica de lucru în amprentarea cu alginat

Timpul total de lucru este format din următoarele diviziuni:

timp de omogenizare;

timp de manipulare împărțit în timp de inserare și timp de modelare;

timp de priză.

Pasta de alginat poate fi obținută prin două metode:

manual;

automat.

În cazul amestecului manual este primordială respectarea dozării pulberii de alginat și a apei conform indicațiilor oferite de producător. Ambalajele sunt livrate împreună cu linguri pentru dozarea pulberii și cilindrii pentru măsurarea apei. Abaterile mai mari de 10% în dozare, modifică timpul de priză, rezistența și flexibilitatea materialului. Se recomandă folosirea unui bol flexibil și a unei spatule late din plastic.

De obicei, spatularea durează 1 minut în cazul alginatelor cu priză normală și 30-45 secunde la cele cu priză rapidă. Timpul de manipulare al alginatelor cu priză normală este de 4 minute, iar în cazul celor cu priză rapidă de 1,20-2 minute. Spatularea se face energic, viguros și rapid până când culoarea amestecului virează către o altă nuanță, obținându-se o pastă vâscoasă. Pentru amestecul automat sunt necesare dispozitive speciale și materiale de amprentare predozate.

Aplicarea alginatului în lingura de amprentă necesită utilizarea unei portamprente cu perforații pe care materialul în stare de sol să le traverseze și apoi, prin gelificare, să formeze la nivelul lor „nituri” care se vor opune desprinderii alginatului. Se pot utiliza și portamprente standard fără perforații, dar pe suprafața internă a acestora trebuie aplicat un adeziv.

Portamprenta încărcată cu alginat se introduce în cavitatea bucală și se menține sub o presiune uniformă, astfel încât să nu genereze tensiuni interne. În cursul gelificării nu sunt permise mișcările intempestive. De la debutul gelificării, amprenta se menține aproximativ 2-3 minute pe câmp, după care se îndepărtează. În momentul dezinserării suprafața materialului nu trebuie să fie lipicioasă. Îndepărtarea amprentei se face prin întrerupea închiderii marginale. Se înlătură buza și a obrajii cu ajutorul degetelor, după care, printr-o mișcare fermă, într-un singur ax, se îndepărtează amprenta.

Printr-o spălare ușoară se va curăța amprenta de salivă și de resturile de sânge. Apoi se va dezinfecta, după care se va usuca până la îndepărtarea resturilor de lichid de pe suprafața sa. Urmează turnarea imediată a modelului. [5]

III. 3. AMPRENTAREA OCLUZIEI

Pentru a monta modelele arcadice în articulator, tehnicianul dentar va solicita proteticianului înregistrarea relațiilor ocluzale în poziția de intercuspidare maximă. [9]

Poziția de intercuspidare maximă (IM) este definită de N. Forna ca „relația stabilă între arcadele dentare antagoniste, caracterizată prin prezența numărului maxim de contacte dento-dentare punctiforme (stopuri ocluzale)”.

După N. Forna, importanța poziției de intercuspidare maximă constă în faptul că:

asigură stabilitatea mandibulei față de maxilar;

permite contracția simetrică, egală și maximă a mușchilor ridicători ai mandibulei;

orientează forțele ocluzale în axul lung al dinților;

anulează și compensează forțele orizontale. [10]

Există mai multe metode de înregistrare a ocluziei:

amprentarea ocluziei cu ceară;

amprentarea ocluziei cu un material fluid;

amprentarea ocluziei cu un material chitos.

Indiferent de materialul ales, el trebuie să prezinte o plasticitate inițială, care să permită înregistrarea ocluziei. Ulterior materialul nu trebuie să se deformeze în condițiile oferite de cavitatea orală sau de mediul ambiant. Grosimea materialului trebuie să fie suficientă pentru ca dinții să se imprime 1,5-2 mm în profunzimea lui. Grosimea prea mare a materialului favorizează ghidajele forțate care compromit amprenta.

III. 3. 1. Amprentarea ocluziei cu ceară

Această metodă necesită o ceară specială, care odată încălzită, prezintă o mare plasticitate. La temperatura cavității orale, ceara se răcește și devine rigidă, permițând înregistrarea raporturilor interdentare.

Pentru înregistrarea bilaterală se vor utiliza două plăcuțe de ceară. Acestea se încălzesc și se adaptează pe dinți. Medicul va conduce mandibula pacientului în poziția de IM. După răcirea cerii se vor îndepărta din cavitatea bucală cele două chei laterale de ocluzie și se vor elimina excesele care vin în contact cu gingia. Apoi se verifică intraoral dacă relația înregistrată este corectă. Cheia de ocluzie astfel obținută se așează pe modelul inferior, iar modelul superior va fi ghidat în poziția corectă cu ajutorul impresiunilor realizate în ceară.

III. 3. 2. Amprentarea ocluziei cu un material fluid

Unul dintre materialele fluide de amprentă, cu care se poate înregistra ocluzia, este siliconul de adiție cu vâscozitate redusă. Acesta se prezintă în cartușe speciale, care se atașează unui pistol, iar cu ajutorul unei canule de unică folosință, se aplică materialul pe suprafațele ocluzale ale dinților. Pacientul este invitat să închidă gură, ghidându-l la nevoie în poziția de IM. Avantajele acestei tehnici sunt aplicarea cu ușurință a materialului și stabilitatea dimensională superioară a amprentei, datorită calităților siliconului de adiției.

În protetica pe implanturi se utilizează această metodă atunci când sunt prezente suficiente unități dentare, necesare pentru a susține siliconul de consistență fluidă. [4]

III. 3. 3. Amprentarea ocluziei cu un material chitos

Există situații când regiunea în care au fost inserate implanturile, prezintă pe arcada antagonistă o breșă edentată. În acest caz se va utiliza metoda de amprentare cu un material chitos. Aceasta are o vâscozitate mai mare și poate fi conformat sub forma unui rulou, care se aplică la nivelul edentației. După priză, materialul se îndepărtează, obținând astfel amprenta ocluziei. Ocluzia va fi înregistrată și pe hemiarcada contralaterală. [9]

CAPITOLUL IV

PARTICULARITĂȚI DE AMPRENTARE

IV. 1. AMPRENTAREA UNUI SINGUR IMPLANT

Inserarea unui singur implant, care să substituie un dinte absent, reprezintă o opțiune atractivă, atât pentru medic, cât și pentru pacient. [2] Confecționarea lucrării protetice în această situație poate fi simplă sau, din contră, cea mai solicitantă.

Un mijloc ajutător de care proteticianul beneficieză este capa de plastic, pe care unele sisteme de implanturi o livrează împreună cu bontul de transfer. Capele de plastic sunt special concepute pentru amprentarea indirectă. Ele se împing peste dispozitivul de transfer montat intraoral. Fiind adesea extrem de strânse, presiunea care se crează în interiorul lor tinde să le ridice de pe bont, iar în situația în care nu sunt stabile este mai bine să nu fie aplicate.

Medicul trebuie să aleagă o portamprentă, care să susțină materialul de amprentare de consistență medie sau crescută. Sunt recomandați polieterii sau siliconii de adiție, care după priză dobândesc rigiditatea optimă. Materialele fluide sau cele chitoase sunt contraindicate, întrucât acestea nu se preling de jur împrejurul bontului. Cu ajutorul unei seringi se aplică materialul de consistență medie în jurul bontului de transfer. Portamprenta se încarcă cu un material de consistență crescută și se aplică peste câmpul protetic, amprentându-l în întregime. După ce materialul a făcut priză, capa de plastic va fi reținută în portamprentă, iar cu ajutorul unei pense se va verifica stabilitatea ei. Daca există dubii că bontul s-a mobilizat, amprenta trebuie refăcută. Totodată, amprenta va înregistra conturul cervical al dinților adiacenți și suprafețele ocluzale ale tuturor dinților prezenți pe arcadă. Se va demonta bontul de transfer de pe implant și se va monta împreună cu analogul implantului în locașul corespunzător din amprentă. În acest moment tehnicianul poate turna modelul. Amprenta antagoniștilor și înregistrarea ocluziei este obligatorie.

În următoarea sedință, tehnicianul va livra lingura individuală, confecționată pe baza acestei amprente. Cu ajutorul ei medicul va lua o amprentă directă, după principiile descrise în capitolul „Generalități de amprentare“.

IV. 2. AMPRENTAREA MAI MULTOR IMPLANTURI

Amprentarea mai multor implanturi debutează tot cu o amprentă indirectă. Vor fi respectate principiile amprentării unui singur implant, prin aplicarea capelor de plastic peste fiecare bont de transfer indirect. Ulterior se trece la amprentarea directă.

Este indicată utilizarea unor portamprente individuale. Materialul din care este confecționată portamprenta trebuie să fie suficient de rigid, astfel încât tehnicianul să poată crea orificii de acces pentru bonturile de transfer directe. Perforațiile au forma adaptată la dimensiunea bonturilor, fiind recomandat un spațiu de minim 2 mm între orificiile portamprentei și bonturi. Aceste cavități vor fi acoperite cu ceară, înainte de amprentare, prevenind scurgerea materialului de amprentă în momentul aplicării lui în lingură.

Vor fi folosite bonturi directe, înșurubate pe implant cu ajutorul unui știft. Bonturile de transfer sunt disponibile în diferite mărimi, asigurând proiecția lor prin perforațiile portamprentei și în același timp permițând accesul inbusului la bont. Se recomandă interconectarea bonturilor de transfer cu ajutorul unor piese acrilice, numite atele. Pe fiecare bont se aplică o atelă, iar ele vor fi unite cu un compozit fluid, înainte de a lua amprenta directă. Această manoperă crește gradul de complexitate al amprentării, dar asigură stabilitate dispozitivelor de transfer.

În momentul inserției lingurii pe câmpul protetic, știfturile trebuie să fie identificate de medic, sub stratul de ceară care acoperă gaura de acces. Dacă nu sunt identificate, amprenta trebuie împinsă mai mult pe câmp, până când materialul este maleabil. Toate știfturile vor fi deșurubate în momentul în care materialul a făcut priză, iar când se îndepărtează amprenta, bonturile de transfer directe rămân incluse în material. Șuruburile vor fi folosite apoi pentru a fixa analogul implantului, în vederea turnării modelului.

Pentru amprentarea directă sunt recomandați polieterii, întrucât materialul de amprentă trebuie să fie suficient de rigid pentru a susține bonturile de transfer și pentru a preveni mobilizarea lor în timpul dezinserției amprentei sau în timpul turnării modelului.

Prin urmare, cea mai fiabilă metodă de amprentare este cea directă, deoarece pentru realizarea acesteia sunt folosite componente individualizate în funcție de câmpul protetic reabilitat. Lingura de amprentă individuală, bonturile de transfer speciale, dispozitivele de interconectare a bonturilor, materialul de amprentă de cea mai bună calitate, cât și protocolul respectat de către medic, fac din această amprentă una fidelă și precisă. [8]

IV. 3. AMPRENTAREA PE IMPLANTURI ȘI DINȚI

O axiomă des întâlnită în cazul pacienților edentați parțial este de a le propune o lucrare protetică fixă. Cu cât lipsesc mai puțin dinți, cu atât acest plant de tratament este mai indicat. În cazul breșelor edentate extinse, care nu oferă suficienți stâlpi pentru aplicarea unei punți dentare, se pot insera implanturi în zona edentată.

În mod ideal, o lucrare protetică va fi fixată doar pe implanturi, nu pe implanturi și dinți. Prin urmare se va realiza o lucrare protetică pe implanturi și separat coroane de înveliș peste bonturile dentare. Acest concept implică folosirea mai multor implanturi, deci prețuri de cost mai mari, care compensează prin beneficiile semnificative din punct de vedere al sănătății. Adăugarea implanturilor în zona edentată implică un număr mai mic de intermediari, mai multe unități retentive ale restaurării și mai puțin stres asupra osului. Așadar, complicațiile sunt minime, crescând longevitatea implantului și a lucrărilor protetice confecționate. [1]

Cu toate că lucrările protetice cu sprijin dentar, respectiv implantar, vor fi confecționate distinct, amprentarea câmpului protetic pentru toate unitățile implicate în planul de tratament se va realiza simultan. Amprentarea implanturilor se realizează prin metoda indirectă și directă, descrise în capitolele anterioare. Amprentarea bonturilor dentare prezintă însă câteva particularități. Tehnicile utilizate pentru amprentarea bontului dentar sunt amprentarea cu un singur fir de retracție sau amprentarea cu două fire de retracție.

IV. 3. 1. Amprentarea bontului dentar cu un singur fir de retracție

Tehnica cu un singur fir de retracție este folosită în mod tradițional de mulți clinicieni pentru a micșora traumatizarea țesuturilor, în cazul unor structuri periodontale subțiri sau a unui sulcus superficial. Inserarea unui singur fir determină deplasarea gingiei în plan vertical, contracarează prezența lichidului crevicular și a exudatului sanguin. Selectarea firului se bazează pe adâncimea și tonicitatea sulcusului în care va fi inserat.

Inserția firului începe interproximal, deoarece adâncimea mai mare a sulcusului la acest nivel, permite firului să fie inserat cu mai mare ușurință. Este abordată apoi zona palatinală sau linguală și doar la final zona vestibulară. Firul se inseră cu o forță moderată și nu se menține mai mult de 15 minute intrasulcular, evitând astfel traumatizarea parodonțiului. Amprentarea cu firul inserat va permite vizualizarea cu ușurință a zonei terminale, iar gingia va reveni la poziția intițială odată ce firul va fi îndepărtat.

Etapele principale ale amprentării bontului dentar cu un singur fir de retracție sunt enumerate în tabelul 4.1.

Tabel 4.1. Etapele amprentării bontului dentar cu un singur fir de retracție. [6]

IV. 3. 2. Amprentarea bontului dentar cu două fire de retracție

În practica curentă unii încă se întreabă dacă unul, două sau mai multe fire de retracție trebuie folosite pentru o amprentare corectă. Tehnica cu două fire de retracție este preferată în cazul unui sulcus mai adânc sau dacă se dorește apicalizarea marginilor preparației. Ea are un potențial traumatic mărit, față de tehnica cu un singur fir.

Cu toate acestea, dacă fiecare etapă este parcursă cu atenție, metoda cu două fire de retracție nu afectează țesuturile moi, ba chiar oferă avantajul evicționării extinse a gingiei, în plan orizontal. Cele două fire de retracție vor crea spațiu suficient pentru aplicarea materialului de amprentă în zona creviculară (peste 2 mm), iar în momentul în care materialul a făcut priză, grosimea adecvată previne ruperea lui în timpul dezinserției de pe câmpul protetic.

Amprentarea bontului dentar cu două fire de retracție prezintă mai multe etape, care se vor respecta cu strictețe, în vederea obținerii unei amprente reușite.

Inserarea primului fir de retracție

Se inspectează sulcusul pentru a selecta diametrul primului fir (#000, Ultradent). Diametrul trebuie să fie adecvat dimensiunii și tonicității sulcusului. De obicei primul fir de retracție va fi neimpregnat.

Inserarea celui de-al doilea fir de retracție

După inserarea primului fir de retracție, va fi introdus al doilea fir. Acesta este impregnat cu clorură de aluminiu și este mai gros decât primului fir (Ultrapak 00#, Ultradent). Acțiunea mecanică de îndepărtare produsă de al doilea fir este suplimentată de acțiunea agentului chimic.

La nivelul fețelor vestibulare ale dinților anteriori, adâncimea șanțului gingival sănătos nu depășeste în mod normal 1 mm, făcând de cele mai multe ori imposibilă inserarea în totalitate a celui de-al doilea fir. Se evită exercitarea unei presiuni excesive la inserția acestuia, căci poate fi lezată gingia atașată. La nivel interproximal, unde există adâncime mai mare la nivelul sulcusului, se inseră un strat dublu de fir.

Odată ce al doilea fir impregnat a fost inserat, medicul va aștepta 4-5 minute pentru ca agentul chimic sa își facă efectul și pentru ca firul să se dilate progresiv prin absorbția de lichid. Firele nu se mențin mai mult de 15 minute. În caz contrar apar efecte negative asupra țesuturilor moi.

Îndepărtarea celui de-al doilea fir și amprentarea

După îndepărtarea celui de-al doilea fir, se usucă bontul cu spray-ul de apă-aer pentru a îndepărta resturile rămase de la substanța astringentă cu care a fost impregnat firul. Se inspectează bontul în vederea depistării unei eventuale discontinuități a primului fir de retracție, care a rămas inserat în șanțul gingival.

Medicul va injecta materialul de consință fluidă în sulcus și în jurul preparației. Se recomandă suflarea delicată cu aer în zona acoperită cu materialul fluid, acest lucru permițându-i să pătrundă în zona subgingivală. La final, pentru a micșora riscul formării bulelor de aer, înainte de a introduce portamprenta în cavitatea orală, materialul chitos din lingura de amprentă trebuie acoperit cu un strat de material fluid, în special acolo unde sunt localizate bonturile. După ce amprenta a fost luată, se îndepărtează și primul fir.

În cazul unui țesut sănătos, marginile gingivale, care inițial au fost contractate prin acțiunea firului de retracție, revin în poziția inițială, se reatașează coronar, iar zona terminală a preparației va fi ascunsă intrasulcular.

Etapele principale ale amprentării bontului dentar cu două fire de retracție sunt enumerate în tabelul 4.2. [6]

Tabel 4.2 Etapele amprentării bontului dentar cu un două fire de retracție. [6]

IV. 4. AMPRENTAREA ÎN EDENTAȚIA TOTALĂ

Proteza totală cu sprijin implantar este tratamentul cel mai acceptabil în cazul pacienților edentați total. Proteza totală clasică este problematică, chiar și în cazul unor condiții ideale. Acest subcapitol prezintă etapele de realizarea a unei proteze totale pe implanturi și particularitățile amprentării unui câmp protetic edentat total.

Ședința I

Selectarea bontului inițial și amprenta preliminară

Se începe prin îndepărtarea șuruburilor de cicatrizare. Se probează bonturilor protetice. De obicei pragul bonturilor este situat la 2 mm deasupra mucoasei, pentru a facilita autocurațirea. Se evaluează spațiul disponibil pentru înălțimea coroanei și pentru bontul de transfer folosit la amprenta finală. Se va alege un bont angulat dacă trebuie îmbunătățit conturul lucrării.

După proba bontului protetic, se fixează un bont de transfer indirect. Acesta ajută la vizualizarea angulației implantului, la alegerea bontului protetic final și la confecționarea lingurii individuale. Amprenta preliminară se realizează cu un hidrocoloid ireversibil sau cu un silicon de adiție. Pentru a monta corect dinții în proteză, din punct de vedere estetic și ocluzal, amprenta preliminară trebuie să înregistreze repere ale țesuturilor moi (spațiul retromolar, mucoasa mobilă, morfologia arcului osos rezidual). Aceste repere se obțin prin injectarea materialului de amprentă în jurul bonturilor de transfer și la nivelul țesuturilor. După îndepărtarea amprentei, ea se verifică pentru a nu prezenta goluri de aer. Bonturile de transfer indirecte vor fi deșurubate din corpul implantului și conectate la analogii implantului, extraoral. Fiecare bont de transfer împreună cu analogul va fi așezat cu grijă în spațiul corespunzător din amprentă. Inițial se va resimți o rezistență, apoi un clic, care indică poziționarea corectă.

Bonturile protetice, pe care se va fixa lucrarea, pot să rămână intraoral până la următoarea ședință, cu condiția ca pragul lor să fie situat deasupra mucoasei și să fie acoperite cu cape de protecție. Bonturile situate subgingival vor fi înlocuite cu o extensie transmucozală pentru a proteja spirele implantului de calculi sau de alte depuneri.

Dieta pacienților în această perioadă constă în alimente moi. Pacientul va fi rechemat peste una sau două săptămâni. Cu cât se va atașa mai repede scheletul pe implanturi, cu atât este mai puțin probabil să apară suprasarcina unui implant.

Faza I de laborator

Confecționarea lingurii individuale

Prima etapa în laborator este confecționarea lingurii individuale. Amprenta preliminară, cu bonturile de transfer și analogii corespunzători este turnată în gips. Apoi, bonturile de transfer indirecte vor fi înlocuite cu bonturi de transfer directe, atașate la modelul de lucru prin șuruburi de fixare lungi.

Bonturile de transfer directe sunt imobilizate cu un strat de ceară de 3 mm, cu excepția unei porțiuni de 7 mm de la nivelul șurubului. Un strat de 1 mm de ceară se așează peste creasta edentată, creând spațiu pentru materialul de amprentă, care se va localiza între lingură și țesut. Se va confecționa pe modelul de lucru o portamprentă individuală din acrilat. Știfturile vor fi scoase deasupra lingurii aproximativ 3 mm, în rest portamprenta fiind închisă. Aceasta va fi lustruită, iar perforațiile vor fi lărgite, astfel încât să poată fi ușor inserată și îndepărtată de pe model și din cavitatea orală.

Ședința a II-a

Amprenta finală

A doua ședință este stabilită la 1-2 săptămâni după prima, depinzând și de durata vindecării țesuturilor. Intervale mai mari de timp nu sunt recomandate, deoarece implanturile sunt supuse unor riscuri, nefiind conectate și acționând asupra lor forțe locale individuale.

În acestă ședință țesuturile vor fi complet vindecate. Bonturile protetice definitive trebuie selectate și verificate, astfel încât să nu se interpună țesut între bont și platforma implantului. De jur împrejurul implantului va exista un spațiu mai mic de 4 mm. Bontul final va fi strâns cu cheia dinamometrică la 20N/cm, ori în funcție de specificațiile producătorului.

Scopul principal al acestei programări este de a lua amprenta finală pentru modelul de lucru. Bonturile de transfer directe și șuruburile de fixare sunt strânse manual, cu o forță moderată. O radiografie poate confirma așezarea corectă a tuturor componentelor, mai ales dacă interconexiunea lor este subgingivală. Se probează lingura individuală intraoral pentru a ne asigura că există spațiu necesar materialului de amprentare și pentru acces la șuruburile de fixare. Se pensulează un adeziv special pe fața internă a portamprentei și pe pereții care vin în contact cu câmpul protetic. Un silicon de adiție cu vâscozitate mare sau un polieter este injectat de jur împrejurul bonturilor de transfer, dar și în portamprentă. Se așează portamprenta pe câmpul protetic și se îndepărtează excesul de material de la nivelul perforațiilor, dacă acesta există.

Tehnica originală, patentată de Zarb și colab. utilizează o portamprentă individuală perforată, acoperită cu ceară în zona bonturilor de transfer directe. Odată ce materialul de amprentare a făcut priză, ceara este îndepărtată de la nivelul perforațiilor și se pot observa șuruburile de fixare. În plus, aceste perforații permit poziționarea corectă a portamprentei pe câmpul protetic, întrucât șuruburile de fixare sunt vizibile și pot fi îndepărtate ușor, înainte de a dezinsera amprenta.

Dupa priză completă a materialului, șuruburile de fixare sunt desfiletate și ridicate câțiva mm pentru a ne asigura că s-au desprins de pe bont. Bonturile de transfer directe vor fi capturate în amprentă. Se îndepărtează amprenta împreună cu bonturile de transfer, după care se evaluează. Nu trebuie să existe material de amprentă între bonturile de transfer și implant. Se vor înlocui bonturile de transfer cu șuruburi de cicatrizare, iar dieta va rămâne foarte moale.

Faza a II-a de laborator

Confecționarea șablonui de ocluzie

Analogii implanturilor vor fi înșurubați cu grijă la bonturile de transfer directe din amprentă. Amprenta este decupată, un malaxor amestecă și toarnă gips în amprentă, iar după priză se desfiletează șuruburile de fixare ale bonturilor și se îndepărtează amprenta de pe model. Bonturile de transfer pot fi refolosite după sterilizare.

Împrejurul bonturilor se aplică ceară, încorporând și analogii. Ceara deretentivizantă previne lipirea acrilatului de ansamblul bont-analog implant. Se aplică cantități progresive de acrilat peste creasta edentată. Astfel se obține placa de bază. Marginile ei trebuie finisate, după care se aplică un rulou de ceară, de aproximativ 20 mm, peste placa de bază. În zona posterioară ruloul este ajustat la 2/3 din această înălțime. Placa de bază va prezenta locașuri pentru zona în care sunt inserate implanturile.

Sedința a III-a

Proba șablonului de ocluzie

A treia sedință este stabilită la o săptămână după amprenta finală. Se face proba șablonului de ocluzie. Medicul va înregistra dimensiunea verticală de ocluzie și relația centrică a pacientului. Dacă șablonul de ocluzie se adaptează pasiv peste bonturile protetice, se poate stabili dimensiunea verticală de ocluzie și relațiile intermaxilare. Se propune mărimea, forma și culoarea dințiilor din zona anterioară.

Dieta rămâne în continuare moale, iar pacientul este îndrumat să nu poarte nicio lucrare provizorie, mai ales noaptea. O gutieră pentru arcada antagonistă este utilă atunci când sunt prezenți dinți naturali. Următoarea sedință va fi stabilită peste o săptămână.

Faza a III-a de laborator

Confecționarea machetei

Se montează modelele în articulator. Dinții din zona anterioară se aleg în funcție de cerințele estetice, fonetice, funcționale și pentru suport labial. Ghidajul de grup frontal trebuie să se realizeze corect, fiind necesar dezvoltării unei scheme de ocluzie stabile pentru arcada antagonistă. Dinții din zona posterioară sunt montați într-o poziție lingualizată. Conceptul de ocluzie lingualizată aparține lui Payne și Pound și asigură echilibrul bilateral.

Sedința a IV-a

Proba machetei

Se evaluează poziția dinților intraoral pentru a asigura funcțiile estetice, fonetice și de suport labial. Se verifică ocluzia în relație centrică și în gridaj. Dacă nu apar interferențe, se programează pacientul peste 1-2 săptămâni.

Faza a IV-a de laborator

Confecționarea scheletului metalic și a protezei definitive

Se fabrică scheletul metalic în funcție de restaurarea protetică aleasă, împreună cu proteza totală definitivă.

Sedința a V-a

Proba scheletului metalic

Scopul principal al sedinței cu numărul cinci este de a verifica adaptarea suprastructurii pe implanturi. Vom discuta despre sistemul de prindere al protezei totale pe bară metalică, fixată pe implanturi prin înșurubare. Această etapă este cea mai importantă. Medicul se va asigura că bonturile se înșurubează perfect în implant. Orice mobilitate sau sensibilitate apărută la înfiletarea bontului este notată și ridică problema evaluării adaptării implantului la interfața cu țesuturile dure și moi. Bonturile vor fi montate succesiv. Inițial va fi înșurubat bontul pe implantul situat central. Dacă montarea se face de la un capăt la altul, ultimul șurub nu se va adapta perfect, fiind înșurubat doar pe jumătate. În acest caz apare bascularea suprastructurii. De asemenea se poate întâmpla ca o parte a scheletului să fie suspendată, fapt ce indică fixarea bonturilor într-o poziție incorectă.

Așadar, un scenariu corect de fixare a șuruburilor pe bară este ca inițial să se strângă șurubul cel mai central, apoi cele intermediare și deabia în final cele posterioare. Dacă se montează de la un capăt la altul vor apărea erori. În momentul în care scheletul s-a așezat pasiv, șuruburile pot fi strânse în totalitate, folosind cheia dinamometrică.

În timpul acestei proceduri unii pacienți pot resimți durere. Cu toate acestea, anestezia locală nu este indicată, deoarece orice tensiune, presiune, apăsare, sensibilitate sau durere sunt semnele unei montări incorecte, uzurii filetului, retracției osoase de la nivelul implantului sau impactului asupra țesuturilor moi. În cazul protezei totale fixate pe bară ea poate fi montată în această ședință. Se evaluează ocluzia, pe lângă aspectul estetic și fonetic.

Bara pentru spirjinul protezei totale poate fi menținută pe implant și prin cimentare, însă majoritatea articolelor descriu bara conectată la implanturi prin înșurubare. Judy și Richter, Rocha de Carvalho și colab. au descris protezele totale pe bară cimentată, disponibile de peste 10 ani. Bara cimentată are avantajul unei adaptări pasive și a unor prețuri de cost mai scăzute. Cu toate acestea, înălțimea bonturilor pe care se cimentează bara poate interfera cu spațiul interarcadic necesar montării dinților și obținerii unei grosimi adecvate pentru acrilatul din proteză, care trebuie să asigure rezistență optimă protezei. Literatura raportează succes în cazul ambelor tehnici, alegerea corectă rămânând în atribuțiile medicului.

Nu sunt rare situațiile în care se recurge la varianta unei proteze totale pe două implanturi, fixată pe bonturi cu bilă (O-ring attachments). Beneficiul major al acestui tratament este prețul de cost redus. Dezavantajele sunt resorbția osoasă accelerată în zona posterioară și menținerea grosimii osului în zona anterioară limitată la regiunea din jurul implanturilor.

Abordarea ideală, pentru asigurarea pe termen lung a sănătății osoase, ar fi o proteză pe patru până la șase implanturi. În acest mod se stagnează resorbția osoasă în zona anterioară și se reduce semnificativ resorbția la nivelul zonei posterioare. Stabilitatea protezei devine maximă.

Prin urmare, dacă pacientul își permite inițial doar o proteză menținută pe bonturi cu bilă, în viitor are avantajul de a o putea înlocui cu o proteză pe bară înșurubată. [1]

CAPITOLUL V

MATERIALE DE AMPRENTĂ

V. 1. GENERALITĂȚI

Având în vedere că nu este posibilă realizarea modelelor de lucru direct în cavitatea bucală, amprenta sau replica negativă a dinților și a structurilor înconjurătoare este necesară pentru turnarea modelului. Acest model este folosit ulterior pentru a confecționa lucrarea protetică. Pentru a obține mulajul dinților, un material de amprentă este aplicat într-o portamprentă, după care se inseră pe câmpul protetic al pacientului. În momentul în care materialul a făcut priză, amprenta este îndepărtată. Tehnicianul dentar va turna în amprentă gips, obținând copia pozitivă a câmpului protetic, adică modelul de lucru. [2]

După D. Bratu realizarea unei amprente impune următoarele condiții esențiale:

obiectul de amprentat trebuie să aibă o consistență fermă pentru a putea produce modificări materialelor de amprentare;

în cursul amprentării obiectul de amprentat nu trebuie să-și modifice forma;

materialul de amprentare trebuie să fie plastic, adică să-și modifice forma sub acțiunea obiectului de amprentat și să nu revină la forma inițială după îndepărtarea de pe câmpul protetic;

materialul de amprentă trebuie să păstreze forma înregistrată, fapt realizat prin creșterea consistenței materialului de amprentare, acest proces chimic purtând denumirea de reacție de priză și având o durată variabilă în funcție de materialul utilizat. [5]

La ora actuală există pe piață o mare varietate de materiale de amprentă pentru realizarea copiei negative a câmpului protetic, fiecare având o anumită indicație clinică. În subcapitolul următor sunt clasificate materialele de amprentă, fiecare clasă fiind însoțită de o scurtă prezentarea a caracteristicilor care le reprezintă. [2]

V. 2. CLASIFICAREA MATERIALELOR DE AMPRENTĂ

De-a lungul anilor, materiale de amprentă au fost clasificate fie utilizând criterii clinice, cum este starea fizică a materialului de amprentare în momentul îndepărtării lui de pe câmpul protetic, fie utilizând criterii chimice mai complexe.

În acest capitol, materialele de amprentă vor fi prezentate conform unei clasificări realizate în patru grupe, de către D. Munteanu și D. Bratu, după cum urmează:

Materiale rigide și semirigide ireversibile

gips;

rășini acrilice;

polimetacrilați de metil autopolimerizabili;

rașini acrilice cu vâscozitate lent progresivă;

paste de zinc oxid eugenol.

Materiale rigide reversibile (termoplastice)

compounduri Stent;

gutaperca;

ceara;

materiale bucoplastice.

Materiale elastice reversibile

hidrocoloizi reversibili;

agar-agar.

Materiale elastice ireversibile

hidrocoloizi ireversibili;

alginate;

elastomeri de sinteză;

elastomeri polisulfurici;

elastomeri siliconici;

polieteri;

materiale de amprentă fotopolimerizabile. [5]

Cu timpul, tehnicile și materialele de amprentă au evoluat, astfel încât o serie de metode utilizate cu succes multe decenii au devenit azi istorie.

În prezent, atât materialele rigide de amprentă, cât și cele elastice reversibile, cunosc o întrebuințare mai redusă. Așadar, în continuare vor fi descrise materiale elastice ireversibile, folosite actualmente la scară largă în implantologie. [4]

V. 2. 1. Hidrocoloizii ireversibili

Alginatele sunt hidrocoloizi ireversibili cu o mare aplicabilitate în protetică, fiind utilizate în special pentru amprentarea preliminară din edentația totală. Au fost introduse de Wilding în anul 1940. Elementul lor de bază este un alginat alcalin de sodiu sau de potasiu, solubil în apă. Alginatele se extrag dintr-o serie de alge marine, bogate în acid manuronic.

Se prezintă sub formă de pulbere hidrofilă, care se amestecă cu apa rezultând un sol, ce se aplică într-o portamprentă și prin intermediul acesteia, pe câmpul protetic. Transformarea solului în gel, prin reacția de priză, este rezultatul unei reacții chimice.

În funcție de timpul de gelificare se disting două tipuri de alginate:

tipul I – cu gelificare rapidă;

tipul II – cu gelificare normală.

Proprietățile hidrocoloizilor ireversibili:

rezistența la compresiune

este mai mare decât a hidrocoloizilor reversibili;

depinde de raportul apă/pulbere, timpul de spatulare, timpul scurs de la gelificare.

solubilitatea

alginatele alcaline sunt solubile în apă – alginatul de magneziu;

toate celelalte alginate sunt insolubile în apă, dar solubile în amoniac, cu excepția alginatului de calciu;

influențează gelificarea.

timpul de gelificare

reprezintă intervalul de timp care separă momentul amestecului, când amestecul este în stare de sol, de cel în care amestecul se tranformă în stare de gel;

3 minute la temperaturi de sub 32° C pentru tipul I;

3-5 minute la temperaturi de peste 32° C pentru tipul II.

timpul de manipulare

75 secunde pentru tipul I;

120 secunde pentru tipul II.

vâscozitatea alginatului în stare de sol

vâscozitatea scade când temperatura crește;

vâscozitatea crește odată cu concentrația și cu scăderea ph-ului.

deformarea permanentă a gelului

poate îmbrăca două aspecte:

mecanică – o parte din material rămâne pe câmp și partea cealaltă în portamprentă;

hidrocinetică – când se comite o eroare tehnică;

fie saliva se interpune între câmp și amprentă, gelul suferind un proces de inhibiție cu dilatare consecutivă;

fie că amprenta dezinserată se lasă la temperatura mediului ambiant, iar gelul se deshidratează prin evaporare sau prin sinereză;

reducerea deformării permanente se obține prin asigurarea unei grosimi de cel puțin 3 mm a materialului de amprentă și prin respectarea unui timp de 8 minute până la turnarea modelului.

Avantajele hidrocoloizilor ireversibili:

fidelitate și elasticitate optime;

preț de cost redus;

tehnică ușoară de preparare;

durată convenabilă a fazei plastice.

Dezavantajele hidrocoloizilor ireversibili:

modelul trebuie turnat imediat după amprentare, în primele 10 minute, chiar dacă amprenta se meține într-un mediu cu o umiditate 100%;

pulberea de alginate este foarte fină și dezvoltă la preparare o cantitate mare de praf.

Indicațiile hidrocoloizilor ireversibili:

amprente preliminare în edentațiile totale;

amprente pentru realizarea modelelor de studiu;

amprente pentru realizarea modelelor document;

amprentarea arcadelor antagoniste;

amprente pentru realizarea modelelor duplicat.

Contraindicațiile hidrocoloizilor ireversibili:

câmpuri protetice care impun o amprentare foarte fidelă;

situațiile în care turnarea modelului nu este posibilă în primele 10 minute după amprentare (se indică utilizarea unui elastomer de sinteză);

dimensiunile particulelor pulberii de alginat sunt asemănătoare cu cele ale fibrelor de azbest implicate în carcinogeneză, de aceea trebuie evitată inhalarea prafului de alginat.

Ambalarea și depozitarea hidrocoloizilor ireversibili:

alginatele care se prezintă sub formă de pulberi, se ambalează în recipiente sau folii metalice sau plastice, prevăzute cu sisteme de închidere ermetică;

ambalajele cu alginate se păstrează la o temperatură de 23° C, într-o atmosferă cu aer uscat.

Produse comerciale – hidrocoloizi ireversibili:

Ortoprint (Zhermack);

Hydrogum (Zhermack);

Xantalgin (Heraeus Kulzer);

Ypeen (SpofaDental). [5]

V. 2. 2. Elastomerii de sinteză

Apariția elastomerilor de sinteză ca materiale de amprentă, se datorează progreselor chimiei polimerilor de sinteză. Din punct de vedere chimic, aceste materiale diferă de hidrocoloizi. Numele lor provine din termenii elastic și polimer.

Dezvoltarea timp de aproape jumătate de secol a elastomerilor de sinteză a revoluționat practica stomatologică și a determinat schimbarea unor concepții și tehnologii în amprentarea câmpurilor protetice. Aceste materiale au o fidelitate crescută, se prepară ușor, au o elasticitate și o stabilitate volumetrică excepțională, iar modelele nu mai trebuie realizate în primele 10-15 minute după amprentare. [4]

Conform normelor internaționale (ISO), elastomerii de sinteză sunt clasificați în funcție de vâscozitate în patru categorii:

tipul 1 – chituri (Putty);

tipul 2 – cu vâscozitate crescută, pentru amprente grosiere (Heavy-bodied);

tipul 3 – cu vâscozitate medie, pentru o gamă largă de amprente (Regular);

tipul 4 – cu vâscozitate redusă (fluide), pentru tehnici de injectare cu seringa (Light bodied).

Din punct de vedere clinic, în cazul elastomerilor de sinteză trebuie să cunoaștem:

consistența;

stabilitatea dimensională;

timpul de amestecare;

timpul de lucru;

timpul de priză;

deformarea permanentă în cursul îndepărtării amprentei;

fluajul după priză;

fidelitatea;

flexibilitatea;

toxicitatea;

compatibilitatea cu materialele din care se confecționează modelul;

durata de conservare a proprietăților;

termenul de stocare.

Polimerii de bază din cadrul elastomerilor sunt cauciucurile polisulfurice, cauciucurile siliconate și cele polieterice. [5]

V. 2. 2. 1. Elastomerii polisulfurici

Polisulfurile, cunoscute și sub denumirea de baze de cauciuc, denumire de altfel eronată, au fost introduse în prima jumătate a anilor 1950. Au fost primite cu entuziasm de către medicii stomatologi, deoarece aveau stabilitate dimensională și rezistență la rupere superioară hidrocoloizilor. În ciuda acestor avantaje, modelul trebuie turnat cât mai repede după amprentare, o întârziere mai mare de o oră determinând modificări dimensionale semnificative.

Se constată o ușoară contracție a polisulfurilor în timpul polimerizării, dar efectele pot fi minimizate utilizând o lingură de amprentă individuală, pentru a reduce din grosimea materialului.

În general, în cazul polisulfurilor, se utilizează tehnica dublului amestec. Se aplică un material cu o vâscozitate crescută (heavy-bodied) în lingura de amprentă și unul mai puțin vâscos din seringă. Cele două materiale se polimerizează simultan, formând o legătură chimică cu rezistență adecvată.

Rezistența crescută la rupere și proprietățile elastice sporite, facilitează realizarea amprentării la nivelul șanțului gingival și a canalelor radiculare. Polisulfurile au stabilitate dimensională îmbunătățită, comparativ cu cea a hidrocoloizilor, dar inferioară siliconilor de adiție și polieterilor. Cu toate că este cel mai ieftin elastomer, nu este foarte agreat de pacienți, datorită mirosului neplăcut de sulfură și timpului lung de priză în cavitatea bucală (aproximativ 10 minute).

În plus, umiditatea și temperatura crescută, reduc în mod dramatic timpul de lucru. Acesta poate fi atât de redus, încât polimerizarea începe înainte de a insera amprenta în cavitatea bucală, rezultând diferite deformări ale amprentei. Cu toate că aerul condiționat este întâlnit frecvent în cabinetele stomatologice, temperaturile apropiate de 25° C și umiditatea mai mare de 60% pot crea probleme.

Majoritatea materialelor pe bază de sulfuri se polimerizează cu ajutorul peroxizilor de plumb, ceea ce explică culoarea tipică maro, a acestui material. Înainte de polimerizare, materialul este lipicios și trebuie manipulat cu grijă, deoarece pătează permanent îmbrăcămintea. Există și alternative pentru plumb, hidroxidul de cupru fiind cel mai utilizat. Hidroxidul de cupru în polisulfurile polimerizate are o culoare verde deschis și prezintă multe dintre caracteristicile dioxidului de plumb din materialul polimerizat, cu excepția timpului de priză care este redus în cazul hidroxidului de cupru. [2]

Elastomerii polisulfurici se prezintă în două tuburi care conțin materialul sub formă de pastă: baza (polimerul polisulfidic) de culoare albă și acceleratorul (peroxidul de plumb) de culoare brună datorită peroxidului.

Avantajele elastomerilor polisulfurici:

posibilitatea turnării mai multor modele de lucru cu condiția ca acestea să fie realizate cât mai repede de la momentul amprentării.

Dezavantajele elastomerilor polisulfurici:

miros neplăcut.

Indicațiile elastomerilor polisulfurici:

amprentarea finală din edentația totală și parțială cu polisulfuri în consistență normală;

înregistrarea detaliilor de finețe din cursul realizării protezelor unidentare și a punților cu polisulfuri în consistență fluidă.

Contraindicațiile elastomerilor polisulfurici:

nu se vor utiliza în cazul persoanelor care manifestă intoleranță la constituenții chimici din componența polisulfurilor, întrucât pot să apară reacții alergice.

Ambalarea și depozitarea elastomerilor polisulfurici:

Skinner consideră că dacă tuburile sunt bine închise și plasate la o temperatură și umiditate ambiantă normală, ele se pot păstra chiar un an.

Produse comerciale – elastomeri polisulfurici:

Permlastic (Kerr);

Coeflex (COE).

V. 2. 2. 2. Elastomerii siliconici

Dezavantajele materialelor polisulfurice au stimulat cercetătorii în sintetizarea de materiale noi. Printre acestea se află și elastomerii siliconici numiți și organo-siloxani. Siliconii sunt compuși ce conțin grupări organice dintre care una sau mai multe sunt legate covalent de un atom de siliciu. Cei utilizați pentru amprente sunt obținuți fie prin reacții de policondensare, fie prin reacții de poliadiție.

Elastomerii siliconici se livrează în sistem bicomponent:

baza

ambalată în tuburi (siliconii de consistență medie și fluidă);

ambalată în cutii (siliconii de consistență chitoasă);

catalizatorul (activatorul)

ambalat în flacoane (formă lichidă);

ambalat în tuburi (formă de pastă). [5]

V. 2. 2. 2. 1. Siliconii de condensare

Unele dintre dezavantajele materialelor polisulfurice au fost depășite de către siliconii de condensare, acestora din urmă, lipsindu-le mirosul și putând fi pigmentați aproape în orice nuanță. Din păcate, stabilitatea dimensională a siliconilor de condensare este inferioară polisulfurilor, dar superioară hidrocoloizilor reversibili. Un alt avantaj al acestui tip de silicon este timpul de priză relativ scurt în cavitatea bucală (aproximativ 6-8 minute). Drept consecință, pacienții tind să prefere siliconii de condensare, în detrimentul polisulfurilor. De asemenea, siliconii de condensare sunt mai puțin afectați de temperaturile înalte și de umiditatea crescută din cabinet.

Dezavantajul principal al acestor siliconilor este caracterul lor hidrofob. Din această cauză bontul de amprentat și șantul gingival trebuie să fie perfect uscate, pentru a putea obține o amprentă fără defecte. Turnarea modelului fără a crea bule de aer este mai dificilă decât în cazul altor materiale de amprentă, putând fi necesară utilizarea unui surfactant (agent activ de suprafață).

Una dintre tehnici implică încărcarea lingurii de amprentă cu un material chitos, pentru a o personaliza pentru cavitatea bucală a pacientului. De obicei se interpune o folie din polietilenă, între arcada dentară și materialul din ampretă. Distanțierul va lasă spațiu pentru un strat subțire de material fluid, materialul de spălare. Amprenta se realizează în doi timpi (wash technique). Această tehnică necesită o atenție deosebită în plasarea lingurii de amprentă pe câmpul protetic, dozând cu grijă presiunea asupra materialului chitos. Dacă se crează presiune excesivă, amprenta tinde să revină la forma inițială când se îndepărtează de pe câmpul protetic, rezultând un mulaj de dimensiuni reduse. Atenția este necesară și pentru a evita contaminarea suprafeței chitosului cu salivă, deoarece diminuează aderența materialului fluid de spălare.

Siliconii de condensare și polisulfurile nu au stabilitate dimensională, datorită modului lor de polimerizare. Ambele sunt polimeri de condensare, iar ca efect secundar al polimerizării, degajă alcool, respectiv apă. Prin urmare, ambele materiale vor prezenta contracție de polimerizare.

V. 2. 2. 2. 2. Siliconii de adiție

Siliconii de adiție au fost introduși ca materiale de amprentă în anii 1970. Cunoscuți și sub denumirea de polivinilsiloxani, sunt similari din multe puncte de vedere cu siliconii de condensare. Diferă prin stabilitatea dimensională mult mai bună (echivalentă cu cea a polieterilor) și prin timpul de lucru care este mult mai influențat de temperatură. După ce materialul a făcut priză este mai puțin rigid decât polieterii, dar mai dur decât polisulfurile.

Similar celorlalte materiale, au fost sesizate și reacții adverse din partea țesuturilor moi. Unul dintre dezavantajele acestui material este inhibarea polimerizării, care poate fi cauzată de mânușile din latex. Această problemă apare mai ales atunci când se mixează materialul chitos în mână. Pot să apară reacții adverse chiar și atunci când țesuturile moi sunt atinse cu mânușa cu puțin timp înainte de a plasa amprenta pe câmpul protetic. Dacă se alege varianta chitoasă, mânușile trebuie să fie selectate astfel încât să nu interfereze cu timpul de priză al materialului.

Asemenea siliconilor de condensare și cei de adiție sunt hidrofobi. Unele variante conțin surfactant, care le conferă proprietăți hidrofile, având capacitatea de a încorpora apa similar polieterilor. Astfel, siliconii de adiție își măresc volumul la fel ca polieterii, atunci când vin în contact cu mediul umed.

Siliconii de adiție sunt folosiți în general într-un sistem cu două vâscozități, dar sunt disponibile și formule monofazice. Este mult mai ușor să se creeze bule de aer când este folosită o singură vâscozitate, în amprenta monofazică.

Recomandările fabricanților trebuie urmate când se toarnă amprenta. În trecut turnarea trebuia amânată deoarece suprafața amprentei devenea poroasă, datorită gazului care se degaja din materialul de amprentă. Produsele noi conțin substanțe care inhibă degajarea gazului la interfața amprentei. Acestea din urmă pot fi turnate imediat. [2]

Indicațiile elastomerilor siliconici:

toate tipurile de amprentări ale câmpurilor protetice pentru protezări fixe;

în amprentarea finală a câmpurilor protetice edentate parțial sau total;

pentru obținerea modelelor deosebit de precise se vor utiliza doar siliconii cu reacție de adiție.

Contraindicațiile elastomerilor siliconici:

persoane cu intoleranță sau manifestări alergice la unele componente chimice ale bazelor sau acceleratorilor;

confecționarea mai multor modele pe baza aceleiași amprente;

când se dorește realizarea modelelor deosebit de fidele cu multe microdetalii se contraindică utilizarea siliconilor cu reacție de condensare.

Produse comerciale:

Siliconi cu reacție de condensare:

consistență chitoasă – Optosil (Haereus Kulzer), Zetaplus (Zhermack);

vâscozitate crescută – Xantopren galben (Haereus Kulzer);

vâscozitate medie – Xantopren verde (Haereus Kulzer);

vârcozitate redusă – Xantopren albastru (Haereus Kulzer), Oranwash (Zhermack).

Siliconi cu reacție de adiție:

consistență chitoasă – EliteHDPutty (Zhermack),

vâscozitate crescută – Extrude (Kerr);

vâscozitate medie – Turboflex (R&S);

vâscozitate redusă – EliteHDLight (Zhermack), Imprint (3M ESPE).

V. 2. 2. 3. Polieterii

Ultimii sosiți în seria elastomerilor de sinteză sunt polieterii. Se comercializează sub formă de pastă în tuburi: bază și accelerator. Baza este un tetrametilglicol care prezintă o grupare iminică terminală, iar acceleratorul conține un ester al acidului sulfuric, care reacționează cu grupările iminice, formând o rețea reticulară, intermoleculară, care conferă amestecului stabilitatea unui elastomer. [5]

Materialele de amprentă polieterice au fost dezvoltate în Germania, la jumătatea anilor 1960, print-un mecanism de polimerizare diferit de al celorlalți elastomeri. S-a obținut un produs nevolatil, cu stabilitate dimensională excelentă. De asemenea, contracția de polimerizare este mult diminuată comparativ cu celelalte sisteme de polimerizare, care sunt influențate de temperatura din mediul ambiant. Cu toate acestea, expansiunea termică este mai mare decât a polisulfurilor.

Datorită stabilității dimensionale ridicate, se pot obține amprente precise, chiar și atunci când modelul este turnat la o zi după amprentare. Acesta este un beneficiu, atunci când este imposibilă turnarea imediată a modelului. Un alt avantaj al polieterilor este timpul de priză scurt în cavitatea bucală (aproximativ 5 minute), deci jumătate din timpul de priză necesar polisulfurilor. Din aceste motive polieterii sunt folosiți de mulți practicieni.

Totuși, polieterii au și unele dezavantaje. Duritatea materialului este dezavantajul principal, cauzând probleme la dezinserția amprentei rigide de pe câmpul protetic. Dinții subțiri și cei limitați de breșe sunt predispuși la fracturi, dacă medicul nu le acordă o atenție deosebită. Polieterii nu își modifică forma atât timp cât sunt păstrați într-un mediu uscat. În caz contrar absorb umezează care determină modificări dimensionale semnificative. Timpul lor de lucru relativ scurt poate să limiteze numărul bonturilor incluse în mod viabil în amprentă.

Au fost raportate cazuri izolate de hipersensibilitate alergică la polieteri (manifestată cu debut brusc sub formă de arsură, prurit și discomfort oral generalizat). Cunoașterea pacienților cu alergie la polieteri devine astfel obligatorie. Îmbunătățiri recente ale acestui material au raportat reducerea efectelor secundare. [2]

Indicațiile polieterilor:

sunt aceleași ca în cazul polisulfurilor și siliconilor.

Produse comerciale – polieteri:

Impregum (3M ESPE);

Permadyn (3M ESPE);

Impregum Penta (3M ESPE) – produs ambalat în cartușe pentru amestec automat;

Permadyn Penta (3M ESPE) – produs ambalat în cartușe pentru amestec automat. [5]

V. 2. 2. 3. 1. Polieteri versus polivinilsiloxani

În lipsa umezelii ambele materiale permit realizarea unei amprente excelente. Cu toate acestea, datorită faptului ca au caracter hidrofil, polieterii se comportă mai bine în mediu umed în timpul reacției de priză, comparativ cu polivinilsiloxanii, incluzându-le în categoria materialelor hidrofile de ultimă generație.

De asemenea datorită vâscozității și elasticității lor, materialele polieterice sunt capabile să rămână într-o formă plastică pentru o lungă perioadă de timp. Totodată pătrund mai adânc în șanțul gingival și înregistrează detaliile mult mai fidel. Rigiditatea lor extremă (dublă față de a siliconilor) crează probleme când se îndepărtează amprenta din gură. Medicul este forțat uneori să utilizeze forțe de dezinserție paraaxiale, care pot determina deformarea permanentă a materialului. Pentru a evita aceste dezavantaje considerabile, înainte de a realiza amprenta cu polieteri, se recomandă deretentivizarea tuturor spațiilor interdentare cu ceară.

În ultimii ani pentru a reduce rigiditatea polieterilor, au apărut pe piață polieteri „moi” (precum Impregum Penta, 3M ESPE). Dispunând de o elasticitate mai mare, aceștia permit dezinserția din cavitatea bucală mai ușor și pe o direcție axială, reducând riscul deformării permanente a amprentei. Utilizarea polieterilor este recomandată mai ales în cazul reabilitărilor complete. Absența zonelor interdentare și necesitatea de a crea puncte de contact interdentare strânse, necesită ca materialul să fie rigid. Există situații în care se preferă polivinilsiloxanii, atunci când lucrarea nu este atât de extinsă sau când trebuie refăcut un singur dinte, în special la arcada superioară, unde este mai ușor să asigurăm un câmp protetic uscat. O comparație între avantajele și dezavantajele polivinilsiloxanilor și ale polieterilor este redată în tabelele 5.1 și 5.2. [6]

Tabel 5.1. Avantajele și dezavantajele polivinilsiloxanilor. [6]

Tabel 5.2. Avantajele și dezavantajele polieterilor. [6]

V. 3. PROPRIETĂȚILE MATERIALELOR DE AMPRENTĂ

Materialele de amprentă trebuie să îndeplinească anumite condiții, impuse de tehnicile de amprentare alese și de particularitățile câmpului protetic.

V. 3. 1. Proprietăți esențiale

Plasticitatea

reprezintă capacitatea materialului de amprentă de a fi deformat și modelat sub acțiunea unei presiuni minime cu înregistrarea tuturor detaliilor morfologice ale câmpului protetic, fără a deforma reliefurile acestuia;

depinde de consistența inițială a materialelor de amprentă.

Fidelitatea

reprezintă exactitatea cu care materialele de amprentă reușesc să reproducă cele mai fine detalii ale câmpului protetic;

depinde de: mărimea particulelor, consistența și proprietățile hidrofile ale materialelor de amprentă.

Elasticitatea și rezistența mecanică

materialele de amprentă trebuie să prezinte un grad de elasticitate care să permită dezinserția amprentei de pe câmpurile protetice cu grade variabile de retentivitate;

de asemenea, materialul de amprentă trebuie să fie suficient de rezistent din punct de vedere mecanic, pentru a nu se rupe în cursul dezinserției de pe câmpul protetic sau în cursul operațiilor ulterioare de transport, depozitare sau turnare a modelului.

Stabilitatea dimensională

trebuie să asigure păstrarea fidelă a imaginii negative a câmpului protetic din momentul dezinserției amprentei din cavitatea bucală până după priza finală a materialului din care este turnat modelul;

este asigurată în condiții normale de temperatură și umiditate;

în general, toate materialele de amprentă suferă un grad variabil de contracție.

Timpul de priză

trebuie să satisfacă cerințele clinice;

este de dorit ca timpul de priză să poată fi modificat de către practician în funcție de particularitățile fiecărei tehnici de amprentare.

Compatibilitatea cu materialele de confecționare a modelelor

materialele de amprentă trebuie să fie compatibile cu materialul pentru model;

de exemplu, alginatele care conțin fosfat trisodic inhibă reacția de priză a gipsurilor.

V. 3. 2. Proprietăți secundare

Pe lângă condițiile esențiale enumerate mai sus, care asigură obținerea unei amprente fidele, mai există o serie de condiții secundare pe care materialele de amprentă trebuie, de asemenea, să le îndeplinească:

miros și gust plăcut;

absența unor componenți iritanți sau toxici;

durată cât mai lungă de depozitare;

posibilitatea de utilizare fără a necesita o aparatură aferentă complicată;

îndepărtarea fără dificultăți de pe câmpul protetic;

preț de cost scăzut.

Cu toate acestea, niciun material de amprentă nu îndeplinește toate cerințele unui produs ideal. Medicul stomatolog trebuie să aleagă materialul adecvat în funcție de situația clinică și de tehnica de lucru utilizată. Acest deziderat se poate realiza atunci când se cunosc proprietățile materialelor de amprentare, care determină perfomanțele lor. [5]

CAPITOLUL VI

DEZINFECȚIA AMPRENTELOR

Odată ce au fost introduse în cavitatea orală, materialele de amprentă au venit în contact cu fluidele intraorale. Din acest motiv, amprenta trebuie dezinfectată, ținând cont de procedurile recomandate materialului de amprentare utilizat.

După îndepărtarea de pe câmpul protetic, amprenta va fi limpezită sub jet de apă și uscată cu spray-ul de apă-aer. Apoi, vor fi folosite soluții chimice speciale pentru dezinfecție, precum cele pe bază de glutaraldehidă sau spray-urile pe bază de iodofor. Unele soluții sunt perfecte pentru un anumit material, însă nepotrivite pentru altele. De exemplu datorită tendinței de deformare prin absorbție de lichid, polieterii sau siliconii de adiție hidrofili, contraindică îmbibarea sau imersia lor în soluții. Ei trebuie pulverizați cu o substanță dezinfectantă și depozitați într-o pungă de plastic până în momentul turnătii modelului.

Dezinfecția amprentelor este totodată o etapă esențială în prevenirea infecțiilor încrucișate, evitând astfel expunerea personalului din laboratorul de tehnică dentară la diverși agenți patogeni transmisibili. Dacă se realizează în mod corespunzător, dezinfecția nu va afecta acuratețea sau suprafața amprentelor. Soluțiile de dezinfecție recomandate pentru fiecare material de amprentă sunt prezentate în tabelul 6.1. [2]

Tabel 6.1. Metode de dezinfecție a materialelor de amprentă. [2]

PARTEA PRACTICĂ

MATERIAL ȘI METODĂ

În acest studiu a fost cuprins un număr de 9 pacienți, cu clase diferite de edentație, de la edentația unidentară la edentația totală. Aceștia au fost reabilitați prin lucrări protetice cu sprijin implantar. În vederea realizării suprastructurii pe implanturi, s-au abordat tehnici specifice de amprentare, în funcție de particularitățile câmpului protetic reabilitat.

Prezentare de caz clinic nr. 1:

Pacientului D.D. în vârstă de 48 ani, cu edentație maxilară clasa a II-a după Kennedy sau edentație terminală maxilară dreaptă după Costa, i s-a inserat un implant cu diametrul de 5 mm și lungime de 10 mm, în poziția 1.7. Pe acest implant s-a realizat o coroană din ceramică pe schelet din zirconiu.

Figura 1.1. Aspectul radiologic al implantul osteointegrat în poziția 1.7, la 6 luni de la inserare.

Figura 1.3. Incizie realizată cu bisturiul circular, în vederea aplicării șurubului de cicatrizare.

Figura 1.2. Aspectul zonei de inserție a implantului, după vindecare.

Figura 1.4. Aplicarea șurubului de cicatrizare cu Ø de 5 mm și L de 5 mm în poziția 1.7.

Figura 1.5. Vindecarea la 2 săptămâni de la aplicarea șurubului de cicatrizare.

Figura 1.7. Aplicarea bontului de transfer indirect pentru amprenta indirectă.

Figura 1.9. Amprenta implantului cu silicon de adiție (Panasil) prin metoda indirectă. Capa de plastic a fost captată în amprentă, fiind vizibil locașul în care va fi inserat ansamblul bont – implant analog.

Figura 1.6. Aspectul gingiei după îndepărtarea șurubului de cicatrizare.

Figura 1.8. Aplicarea capei de plastic peste bontul de transfer indirect.

Figura 1.10. Fixarea ansamblului bont de transfer – implant analog în locașul corespunzător din amprentă. Este vizibil unghiul diedru care ghidează bontul în poziția corectă.

Figura 1.11. Amprenta ocluziei cu silicon de adiție de consistență fluidă.

Figura 1.13. Amprentarea arcadei antagoniste cu hidrocoloid ireversibil.

Figura 1.15. Aspectul coroanei pe model, la proba de dentină.

Figura 1.12. Rezultatul amprentării ocluziei cu silicon de adiție fluid.

Figura 1.14. Bontul protetic frezat în laborator. Pe acest bont s-a realizat coroana de înveliș.

Figura 1.16. Înșurubarea bontului protetic în implant și izolarea șurubului cu teflon.

Prezentare de caz clinic nr. 2:

Pacientei B.A. în vârstă de 27 ani, cu edentație mandibulară clasa a III-a după Kennedy sau edentație laterală mandibulară stângă după Costa, i s-au inserat două implanturi cu diametrul de 3,2 mm și lungime de 11,5 mm în poziția 3.6, respectiv 3.7. Pe aceste implanturi s-a aplicat o punte din ceramică pe schelet din zirconiu.

Figura 2.1. Aspectul radiologic al implanturilor osteoinegrate în pozițiile 3.6 și 3.7, la 6 luni de la inserare.

Figura 2.3. Îndepărtarea șuruburilor de cicatrizare după 2 săptămâni. Se observă gingia perfect vindecată și conformată.

Figura 2.2. Aplicarea șuruburilor de cicatrizare cu Ø de 3,2 mm și L de 5 mm, la 6 luni după inserarea implanturilor.

Figura 2.4. Aplicarea bonturilor de transfer pentru amprenta indirectă sau cu „lingura închisă”.

Figura 2.5. Amprenta indirectă cu silicon de condensare. Se observă înregistrarea în amprentă a formei bonturilor de transfer și a unghiului diedru de orientare.

Figura 2.6. Montarea în amprentă a bonturilor, împreună cu analogii implanturilor.

Figura 2.7. Amprenta cu alginat a arcadei antagoniste.

Figura 2.9. Înregistrarea ocluziei cu silicon de adiție fluid, aspect hemiarcada II și III.

Figura 2.8. Înregistrarea ocluziei cu silicon de adiție fluid, aspect hemiarcada I și IV.

Figura 2.10. Amprenta ocluziei cu silicon de adiție de consistență fluidă.

Figura 2.11. Lingura individuală realizată în laborator, după amprentarea cu silicon de condensare a câmpului protetic mandibular.

Figura 2.13. Aspectul bonturilor de transfer directe și a atelor din acrilat fixate în implantul analog turnat în gips.

Figura 2.15. Unirea atelelor din acrilat cu un compozit fluid, prevenind mobilizarea bonturilor în cursul amprentării.

Figura 2.12. Proba lingurii individuale în cavitatea orală. Perforațiile de la nivelul implanturilor permit accesul la bonturile de transfer directe.

Figura 2.14. Montarea în implant a bonturilor de transfer directe, împreună cu atelele din acrilat.

Figura 2.16. Injectarea unui polieter de jur împrejurul bonturilor de transfer directe.

Figura 2.17. Încărcarea portamprentei individuale cu un polieter și aplicarea ei pe câmpul protetic. Se pot observa știfturile.

Figura 2.19. Aplicarea în amprenta directă a analogilor de implanturi.

Figura 2.21. Aspectul punții ceramice intraoral, la proba de dentină.

Figura 2.18. Odată cu dezinserția amprentei directe sunt îndepărtate și bonturile de transfer din cavitatea orală.

Figura 2.20. Aspectul pe model al bonturilor protetice șlefuite și a gingiei artificiale, la proba de dentină.

Figura 2.22. Fixarea bonturilor protetice pe implanturi și izolarea lor cu teflon.

Prezentare de caz clinic nr. 3:

Pacienta S.A. în vârstă de 44 ani s-a prezentat cu edentație mandibulară clasa I după Kennedy sau edentație terminală mandibulară dreaptă după Costa.

S-a inserat un implant cu diametrul de 4 mm și lungime de 13 mm în poziția 4.6 și unul cu diametrul de 5 mm și lungime de 11,5 mm în poziția 4.7. Pe implanturi s-a realizat o punte din ceramică pe schelet din zirconiu.

Figura 3.1. Aspectul radiologic al implanturilor osteoinegrate în pozițiile 4.6 și 4.7, la 6 luni de la inserare.

Figura 3.2. Lingura individuală din acrilat, confecționată de tehnicianul dentar pe baza amprentei indirecte.

Figura 3.3. Proba lingurii individuale în cavitatea orală. Se constată o adaptare perfectă a bonturilor de transfer directe la nivelul perforațiilor din portamprentă, fiind posibilă aplicarea știftului care fixează bontul în implant.

Figura 3.4. Aplicarea în implanturi a bonturilor de transfer directe și a atelelor pentru solidarizarea lor. Atelele au rolul de a imobiliza bonturile de transfer în cursul amprentării.

Figura 3.5. Descoperirea știfturilor prin îndepărtarea stratului de ceară de la nivelul perforațiilor.

Figura 3.6. Amprenta directă cu polieter în care se observă bonturile de transfer directe.

Figura 3.7. Fixarea analogilor de implanturi pe bonturile de transfer directe reținute în amprentă.

Figura 3.9. Bonturile protetice montate în analogii implanturilor pe modelul de lucru.

Figura 3.8. Realizarea în laborator a scheletului din zirconiu și a gingiei artificiale.

Figura 3.10. Fixarea în implanturi a bonturilor protetice la proba de zirconiu.

Figura 3.11. Proba scheletului din zirconiu pe bonturile protetice, în cavitatea orală. Se constată încadrarea perfectă a acestuia în limitele arcadei dentare.

Figura 3.13. Adaptarea pe model a punții ceramice la proba de dentină.

Figura 3.15. Aspectul porțiunii superioare a implanturilor inserate în poziția 4.6, 4.7, după îndepărtarea șuruburilor de cicatrizare, înaintea cimentării.

Figura 3.12. Amprentă realizată pentru a verifica corectitudinea amprentării directe și pentru a optimiza adaptarea ocluzală.

Figura 3.14. Aspectul intraoral al lucrării protetice la proba de dentină.

Figura 3.16. Înșurubarea în implanturi a bonturilor protetice și izolarea lor cu teflon, pentru a preveni pătrunderea cimentului la nivelul șurubului de fixare.

Prezentare de caz clinic nr. 4:

Pacientului G.D. în vârstă de 57 de ani, cu edentație maxilară clasa a II-a după Kennedy sau edentație terminală maxilară stângă, i s-au inserat trei implanturi.

În poziția 2.4 un implant cu diametrul de 3,5 mm și lungime de 13 mm, în poziția 2.5 un implant cu diametrul de 3,5 mm și lungimea de 10 mm, iar în poziția 2.6 un implant cu diametrul de 5 mm și lungime de 10 mm. Suprastructura implanturilor constă într-o punte cu trei elemente, confecționată din ceramică pe schelet din zirconiu.

Figura 4.1. Aspectul radiologic al implanturilor osteoinegrate în pozițiile 2.4, 2.5 și 2.6, la 6 luni de la inserare.

Figura 4.2. Bonturile de transfer cu formă pătrată pentru amprenta directă sau cu „lingura deschisă”.

Figura 4.3. Lingura individuală din acrilat confecționată de tehnicianul dentar pe baza amprentei indirecte.

Figura 4.4. Vizualizarea porțiunii superioare a implanturilor, după îndepărtarea șuruburilor de cicatrizare.

Figura 4.5. Aplicarea în implanturi a bonturilor de transfer directe și a atelelor din acrilat care au rolul de a solidariza bonturile și de a împiedica mobilizarea lor în cursul amprentării.

Figura 4.7. Îndepărtarea stratului de ceară de la nivelul șuruburilor de fixare.

Figura 4.9. Montarea în amprenta directă a analogilor de implanturi, care reproduc poziția implanturilor pe modelul de lucru.

Figura 4.6. Proba lingurii individuale în cavitatea orală. Se urmărește aplicarea și îndepărtarea ei cu ușurință de pe câmpul protetic, cât și adaptarea bonturilor la perforațiile portamprentei individuale.

Figura 4.8. Amprenta directă cu polieter, material de elecție în implantologie.

Figura 4.10. Amprenta ocluziei cu silicon de adiție fluid pe partea dreptă și cu silicon de condensare chitos pe partea stângă.

Figura 4.11. Amprenta ocluziei și bonturile protetice pe modelul de lucru.

Figura 4.13. Fixarea bonturilor protetice în implanturi. Vedere ocluzală.

Figura 4.15. Aspectul lucrării protetice la proba de dentină.

Figura 4.12. Aspectul gingiei după îndepărtarea șuruburilor de cicatrizare.

Figura 4.14. Proba scheletului din zirconiu în cavitatea orală. Vedere ocluzală.

Figura 4.17. Înșurubarea bonturilor protetice pe implanturi și izolarea șurubului de fixare cu teflon. Urmează cimentarea lucrării protetice.

Prezentare de caz clinic nr. 5:

Pacienta N.D. în vârstă de 67 ani cu edentație mandibulară clasa a III-a după Kennedy sau edentație laterală mandibulară dreaptă după Costa, a beneficiat de un tratament implantar la nivelul breșei edentate. S-au inserat implanturi cu diametrul de 4 mm și înălțime de 11,5 mm în pozitia 4.4 și 4.5, iar în poziția 4.6 un implant cu diametrul de 3,5 mm și înălțime de 10 mm.

Pe implanturi s-a aplicat o punte ceramică pe schelet din zirconiu, iar pe dintele 4.7 tratat endodontic și șlefuit în scop protetic, o coroana ceramică de inveliș pe schelet din zirconiu. Etapele de amprentare indirectă și directă, necesare realizării lucrărilor protetice cu sprijin implantar și dentar, sunt prezentate în continuare.

Figura 5.1. Aspectul radiologic al implanturilor osteointegrate în pozițiile 4.4, 4.5 și 4.6 la 5 luni de la inserare și al dintelui 4.7 înainte de tratament.

Figura 5.3. Aplicarea bonturilor de transfer indirecte necesare realizării amprentei cu „lingura închisă”.

Figura 5.2. Aspectul intraoral al implanturilor acoperite cu șuruburi de cicatrizare și al dintelui 4.7 după șlefuire.

Figura 5.4. Aplicarea capelor de plastic peste bonturile de transfer indirecte.

Figura 5.5. Amprenta arcadei inferioare prin metoda indirectă utilizând silicon de condensare.

Figura 5.7. Montarea în amprenta indirectă a bonturilor de transfer indirecte și a analogilor de implanturi.

Figura 5.9. Rezultatul amprentării arcadei antagoniste cu hidrocoloid ireversibil.

Figura 5.6. Dezinserția amprentei indirecte de pe câmpul protetic, cu capele de plastic reținute în amprentă.

Figura 5.8. Amprentarea arcadei antagoniste cu hidrocoloid ireversibil și portamprentă standard.

Figura 5.10. Amprenta ocluziei cu silicon de condensare chitos, hemiarcada I și IV.

Figura 5.11. Amprenta ocluziei cu silicon de condensare chitos, hemiarcada II și III.

Figura 5.13. Rezultatul amprentării ocluziei cu silicon de condensare.

Figura 5.15. Lingura individuală din acrilat confecționată pe baza amprentei indirecte. Ea va fi utilizată pentru a lua amprenta directă sau cu „lingura deschisă”. La nivelul perforațiilor sunt vizibile știfturile cu care sunt fixate bonturile în analogi.

Figura 5.12. Aspectul înregistrării poziției de IM, după dezocluzia tuturor dinților.

Figura 5.14. Bonturile de transfer directe, împreună cu atelele de interfixare.

Figura 5.16. Înșurubarea în implanturi a bonturilor de transfer directe, împreună cu atelele. Aplicarea celor două fire de retracție la nivelul lui 4.7 asigură evicționarea gingiei și facilitează aplicarea materialul de amprentă în șanțul gingival.

Figura 5.17. Verificarea adaptării portamprentei individuale intraoral.

Figura 5.19. Amprentarea directă sau cu „lingură deschisă” realizată cu polieter. După priza materialului de amprentă se îndepărtează stratul de ceară de la nivelul știfturilor, iar ele se deșurubează din bont.

Figura 5.21. Aplicarea analogilor de implanturi pe bonturile de transfer directe.

Figura 5.18. Injectarea materialelor de amprentă în jurul bonturilor și în sulcus.

Figura 5.20. Rezultatul amprentării directe. Este vizibilă amprentarea perfectă a șanțului gingival a lui 4.7 și lipsa oricărei discontinuități a siliconului de adiție care s-a aplicat intrasulcular.

Figura 5.22. Adaptarea scheletului din zirconiu pe bonturile protetice și pe bontul dentar 4.7.

Figura 5.23. Verificarea adaptării intraorale a scheletului din zirconiu, atât a punții ceramice, cât și a coroanei unidentare.

Figura 5.24. Înșurubarea bonturilor protetice în implanturi și izolarea lor cu teflon înainte de a cimenta lucrarea protetică.

Prezentare de caz clinic nr. 6:

Pacienta M.I. în vârstă de 57 ani, cu edentație maxilară clasa I după Kennedy sau edentație termino-latero-teminală maxilară după Costa a fost supusă unui tratament implantar la nivelul hemiarcadei II. S-a inserat un implant cu diametrul de 3,5 mm și lungime de 15,5 mm în poziția 2.4, un implant cu diametrul de 4 mm și lungime de 13 mm în poziția 2.6 și unul cu diametrul de 5 mm și lungime de 10,5 mm în poziția 2.7. Pe implanturi s-a realizat o punte metalo-ceramică cu trei stâlpi și un intermediar la nivelul lui 2.5.

De asemena s-a făcut ablația punții metalo-ceramice cu stâlpii 1.3 și 1.5 și s-a refacut lucrarea protetică cuprinzând și dintele 1.2, rezultând în final o punte metalo-ceramică cu trei stâlpi și un intermediar la nivelul lui 1.4. Dintele 2.3 a fost tratat endodontic și șlefuit în scop protetic, pentru a aplica o coroană metalo-ceramică de înveliș.

Prin urmare, câmpul protetic amprentat a cuprins atât dinți cât și implanturi, respectându-se metodele de amprentare și particularitățile acestora. Următoarele imagini ilustrează etapele tratamentului efectuat.

Figura 6.1. Aspectul radiologic al implanturilor osteointegrate în pozițiile 2.4, 2.6 și 2.7 la 5 luni de la inserare și a dinților ce vor fi cuprinși în tratament.

Figura 6.3. Portamprenta individuală confecționată din acrilat care va fi utilizată pentru amprentarea directă.

Figura 6.5. Amprenta directă cu polieter, care a fixat ferm bonturile de transfer directe în amprentă.

Figura 6.2. Copia pozitivă a câmpului protetic, obținută prin turnarea de gips în amprenta indirectă. Se observă analogii implanturilor cuprinși în model.

Figura 6.4. Aplicarea firelor de retracție în sulcusul bonturilor dentare, dar și a bonturilor de transfer directe în implanturi.

Figura 6.6. Verificarea adaptării lucrării protetice la proba de dentină. Vedere frontală.

Figura 6.7. Adaptarea lucrării protetice la proba de dentină. Vedere laterală, hemiarcada I.

Figura 6.8. Adaptarea lucrării protetice la proba de dentină. Vedere laterală, hemiarcada II.

Figura 6.9. Verificare și îndepărtarea oricărei interferențe apărute în ghidajul anterior. Se observă dezocluzia tuturor dinților din zona laterală.

Figura 6.11. Verificare și îndepărtarea oricărei interferențe apărute în ghidajul canin, pe partea stângă.

Figura 6.10. Verificare și îndepărtarea oricărei interferențe apărute în ghidajul canin, pe partea dreaptă.

Figura 6.12. Aspectul bonturilor dentare 1.2, 1.3, 1.5 și 2.3 după șlefuire și a bonturilor protetice pe modelul de lucru.

Figura 6.13. Verificarea adaptării pe modelul de lucru a bonturilor protetice, prin montarea lor la analogii implaturilor turnați în modelul de gips.

Figura 6.15. Înșurubarea în implanturi a bonturilor protetice care servesc la cimentarea punții metalo-ceramice cu sprijin implantar.

Figura 6.14. Cimentarea punții metalo-ceramice cu stâlpii 1.2, 1.3 și 1.5. Se observă șuruburile de cicatrizare care vor fi îndepărtate pentru a aplica bonturilor protetice în implanturi.

Figura 6.16. Izonarea bonturilor protetice cu teflon, pentru a previni pătrunderea cimentului la nivelul șuruburilor de fixare.

Prezentare de caz clinic nr. 7:

Pacientul F.C. în vârstă de 35 ani, s-a prezentat cu edentație maxilară clasa a III-a subclasa 1 după Kennedy sau edentație latero-laterală maxilară după Costa și cu edentație mandibulară clasa a III-a subclasa 1 după Kennedy sau edentație latero-laterală mandibulară după Costa. Acest pacient prezintă agenezia incisivilor laterali 1.2 și 2.2. S-au inserat implanturi cu diametrul de 3,9 mm și lungime de 13 mm în pozițiile 1.4, 2.4 și 3.6, iar în poziția 4.6 s-a inserat un implant cu diametrul de 4,7 mm și lungime de 13 mm. Pe aceste implanturi s-au realizat coroane de înveliș din ceramică pe schelet din zirconiu.

De asemenea dinții 1.3, 1.5, 2.3 și 2.5 care erau deja tratați endodontic, au beneficiat de coroane de înveliș din ceramică pe schelet din zirconiu. După cum se observă nu s-au realizat punți cu sprijin mixt, implanto-dentar. Următoarele imagini prezintă etapele tratamentului efectuat și particularitățile amprentării pentru acest caz clinic.

Figura 7.1. Aspectul radiologic al implanturilor osteointegrate în pozițiile 1.4, 2.4, 3.6 și 4.6, la 6 luni de la inserare.

Figura 7.2. Portamprentele individuale din acrilat, utilizate pentru amprentarea cu „lingura deschisă”.

Figura 7.3. Aplicarea firelor de retracție la nivelul dinților 1.3, 1.5, 2.3 și 2.5 și a bonturilor de transfer directe în pozițiile 1.4 și 2.4.

Figura 7.4. Amprentarea prin metoda directă a arcadei superioare. S-a îndepărtat stratul de ceară care acoperă șuruburile de fixare ale bonturilor de transfer, după care s-au înlăturat șuruburile.

Figura 7.5. Amprenta directă a arcadei superioare. Se constată fixarea fermă în amprentă a bonturilor de transfer.

Figura 7.7. Fixarea bonturilor de transfer directe în pozițiile 3.6 și 4.6. Formă pătrată a bonturilor previne rotația lor în cursul amprentării.

Figura 7.9. Îndepărtarea șuruburilor cu care sunt fixate bonturile de transfer directe în implanturi.

Figura 7.6. Montarea analogilor de implanturi în amprenta directă maxilară.

Figura 7.8. Amprentarea prin metoda directă a arcadei inferiore utilizând un polieter, material de elecție în implantologie.

Figura 7.10. Amprenta directă a arcadei inferioare. Se constată fixarea fermă în amprentă a bonturilor de transfer.

Figura 7.11. Montarea analogilor de implanturi în amprenta directă mandibulară.

Figura 7.13. Amprenta ocluziei cu silicon de adiție fluid. Vedere laterală stângă.

Figura 7.15. Înșurubarea bonturilor protetice în pozițiile 1.4 și 2.4 și izolarea lor cu teflon, pentru a preveni pătrunderea cimentului la nivelul șurubului.

Figura 7.12. Amprenta ocluziei cu silicon de adiție fluid. Vedere laterală dreaptă.

Figura 7.14. Selectarea bonturilor protetice și montarea acestora pe modelul de lucru. Aspect înainte de șlefuire.

Figura 7.16. Cimentarea coroanelor de înveliș pe bonturile dentare 1.3 și 1.5. Se observă bontul protetic în poziția 1.4 izolat cu teflon.

Figura 7.17. Aspectul bonturilor dentare 2.3 și 2.5. Se observă bontul protetic în poziția 2.4 care a fost izolat cu teflon.

Figura 7.19. Aspectul pe modelul de lucru al bonturilor protetice după șlefuire și al coroanelor la proba de dentină.

Figura 7.18. Cimentarea coroanelor de înveliș pe 1.3, 1.5, 2.3, 2.5 și proba coroanelor pe bonturile protetice 1.4 și 2.4.

Figura 7.20. Adaptarea coroanei de înveliș în poziția 3.6, la proba de dentină. Vedere vestibulară.

Figura 7.21. Adaptarea coroanei de înveliș în poziția 3.6, la proba de dentină. Vedere linguală.

Figura 7.22. Adaptarea coroanei de înveliș în poziția 4.6, la proba de dentină. Vedere vestibulară.

Figura 7.23. Adaptarea coroanei de înveliș în poziția 4.6, la proba de dentină. Vedere linguală.

Figura 7.25. Proba de dentină a coroanei de înveliș în poziția 4.6.

Figura 7.24. Îndepărtarea șurubului de cicatrizare de la nivelul lui 4.6 și aplicarea bontului protetic izolat cu teflon.

Figura 7.26. Îndepărtarea șurubului de cicatrizare de la nivelul lui 3.6 și aplicarea bontului protetic izolat cu teflon.

Prezentare de caz clinic nr. 8:

Pacienta C.M. în vârstă de 61 ani cu edentație subtotală i s-au inserat patru implanturi cu scopul de a realiza o proteză totală cu sprijin implantar. S-au inserat trei implanturi cu diametrul de 4 mm și lungime de 15,5 mm în pozițiile 3.2, 3.4, 4.3 și un implant cu diametrul de 3,5 mm și lungime de 15,5 mm în poziția 4.2. Pe aceste implanturi s-a confecționat o proteză totală acrilică cu capse. În continuare sunt prezentate metodele de amprentare utilizate în vederea obținerii unei proteze totale.

Figura 8.1. Aspectul gingiei vindecate, la 7 luni de la inserarea implanturilor.

Figura 8.3. Amprentarea arcadei antagoniste cu alginat, material elastic ireversibil.

Figura 8.5. Amprenta indirectă realizată cu silicon de condensare. Sunt vizibile impresiunile unghiurilor diedre care vor favoriza repoziționarea corectă a bonturilor de transfer în amprentă.

Figura 8.2. Arcada antagonistă cu proteză parțială acrilică.

Figura 8.4. Aplicarea bonturilor de transfer indirecte, în vederea realizării amprentei indirecte sau cu „lingura închisă”.

Figura 8.6. Aplicarea ansamblului bont de transfer – implant analog în impresiunile corespunzătoare din amprentă. Analogii implanturilor redau axul de inserție și orientarea implanturilor.

Figura 8.7. Aplicarea șuruburilor de cicatrizare cu diametre și lungimi diferite în funcție de dimensiunile implanturilor.

Figura 8.9. Portamprenta individuală din acrilat necesară pentru a lua amprenta directă sau cu „lingura deschisă”.

Figura 8.11. Solidarizarea atelelor din acrilat cu compozit fluid fotopolimerizabil.

Figura 8.8. Suprimarea firelor de sutură după 7 zile de la aplicarea șuruburilor de cicatrizare.

Figura 8.10. Aplicarea bonturilor de transfer directe și a atelelor care ajută la imobilizarea bonturilor în cursul amprentării.

Figura 8.12. Proba portamprentei individuale. Se urmărește aplicarea ei cu ușurință pe bonturile protetice.

Figura 8.13. Injectarea unui polieter de jur împrejurul bonturilor de transfer și a sistemului de imobilizare. Timpul de priză al materialului de amprentă influențează durata acestei etape, de cele mai multe ori realizându-se foarte rapid.

Figura 8.15. Îndepărtarea stratului de ceară care acoperă șuruburile de fixare.

Figura 8.17. Amprenta directă cu polieter care a fixat ferm bonturile în amprentă.

Figura 8.14. Aplicarea portamprentei individuale încărcată cu polieter, pe câmpul protetic. La nivelul stratului de ceară transpar șuruburile de fixare ale bonturilor de transfer directe.

Figura 8.16. Îndepărtarea șuruburilor care fixează bonturile de transfer în implant.

Figura 8.18. Aplicarea analogilor de implanturi în amprenta directă.

Figura 8.19. Fața externă a șablonului de ocluzie.

Figura 8.21. Șablonul de ocluzie confecționat de tehnicianul dentar pe modelul de lucru.

Figura 8.23. Verificarea șablonului de ocluzie în poziția de relație centrică.

Figura 8.20. Fața internă a șablonului de ocluzie.

Figura 8.22. Aplicarea șablonului de ocluzie intraoral.

Figura 8.24. Aplicarea de ceară albastră peste șablonul de ocluzie pentru a-i ajusta înălțimea.

Figura 8.25. Determinarea relațiilor intermaxilare cu ajutorul șablonului de ocluzie.

Figura 8.27. Aspectul facial al pacientei după determinarea dimensiunii verticale de ocluzie cu ajutorul șablonului.

Figura 8.29. Macheta protezei totale realizată în laborator. Vedere ocluzală.

Figura 8.26. Aspectul șablonului de ocluzie după determinarea relațiilor intermaxilare.

Figura 8.28. Aspectul pe model al bonturilor protetice cu bilă pe care se va fixa proteza totală cu capse.

Figura 8.30. Macheta protezei totale realizată în laborator. Vedere față internă.

Figura 8.31. Vedere laterală a machetei realizată în laborator.

Figura 8.33. Aspectul fizionomic al pacientei în surâs, la proba machetei.

Figura 8.32. Proba machetei intraoral.

Figura 8.34. Aspectul fizionomic al pacientei în poziția de IM, la proba machetei.

Prezentare de caz clinic nr. 9:

Pacienta S.D. în vârstă de 69 ani, protezată anterior cu ajutorul unei proteze totale fixate pe bonturi cu bilă, s-a prezentat la cabinet pentru a înlocuit vechea proteză cu o variantă mai stabilă. Pacienta are trei implanturi cu diametrul de 3,5 mm și lungime de 13 mm în pozițiile 3.2, 4.2, 4.4 și un implant cu diametrul de 3,5 mm și lungime de 15,5 mm în poziția 3.5.

S-au abordat mijloacele de amprentare specifice edentatului total reabilitat cu ajutorul protezei totale cu sprijin implantar și s-a realizat o nouă proteză totală pe bară metalică. Această bară este fixată pe implanturi prin înșurubare. Așadar, în continuare se pot observa diferențele între sistemul de prindere pe bonturi cu bilă și sistemul cu bară metalică înșurubată.

Figura 9.1. Aspectul radiologic al implanturilor care permit realizarea unei proteze totale menținută pe bară metalică.

Figura 9.3. Aspectul implanturilor și al gingiei după îndepărtarea bonturilor cu bilă.

Figura 9.5. Sistem tip bară realizat pe cele patru implanturi cu scopul stabilizării noii proteze.

Figura 9.2. Aspectul bonturilor protetice cu bilă pe care a fost menținută vechea proteză.

Figura 9.4.

Figura 9.8.

REZULTATE

Rezultate caz clinic nr. 1

Figura 1.1.1. Coroană din ceramică pe schelet din zirconiu confecționată pe baza amprentei indirecte realizată cu silicon de adiție (Panasil – Kettenbach & Co KG). Aspect final pe bontul protetic poziționat pe model, înainte de cimentare.

Rezultate caz clinic nr. 2

Figura 2.2.1. Punte cu două elemente, din ceramică pe schelet din zirconiu, confecționată pe baza amprentei indirecte cu silicon de condensare (Zetaplus – Zhermack) și amprentei directe cu polieter (Impregum Penta – 3M ESPE).

Figura 1.1.2. Aspectul fizionomic final după cimentarea coroanei pe bontul protetic, în poziția 1.7. S-a folosit un ciment ionomer de sticlă (Fuji GC).

Figura 2.2.2. Aspectul fizionomic final după cimentarea punții pe bonturile protetice, în pozițiile 3.6 și 3.7.

Rezultate caz clinic nr. 3

Figura 3.3.1. Punte cu două elemente, din ceramică pe schelet din zirconiu, confecționată cu ajutorul amprentei directe cu polieter (Impregum Penta – 3M ESPE).

Rezultate caz clinic nr. 4

Figura 4.4.1. Punte cu trei elemente, din ceramică pe schelet din zirconiu, confecționată cu ajutorul amprentei directe cu polieter (Impregum Penta – 3M ESPE).

Figura 3.3.2. Aspectul fizionomic final după cimentarea punții pe bonturile protetice, în pozițiile 4.6 și 4.7.

Figura 4.4.2. Aspectul fizionomic final după cimentarea punții pe bonturile protetice, în pozițiile 2.4, 2.5 și 2.6.

Rezultate caz clinic nr. 5

Figura 5.5.1. Punte cu patru elemente și coroana de înveliș, din ceramică pe schelet din zirconiu, confecționată pe baza amprentei indirecte cu silicon de condensare (Zetaplus – Zhermack) și amprentei directe cu polieter (Impregum Penta – 3M ESPE).

Figura 5.5.2. Aspectul fizionomic final după cimentarea punții pe bonturile protetice, în pozițiile 4.4, 4.5 și 4.6 și a coroanei de înveliș pe dintele 4.7.

Rezultate caz clinic nr. 6

Figura 6.6.1. Cele două punți cu patru elemente și coroana de înveliș, din ceramică pe schelet metalic, confecționate pe baza amprentei directe cu polieter (Impregum Penta – 3M ESPE).

Figura 6.6.2. Aspectul fizionomic final după cimentarea punții pe bonturile protetice, în pozițiile 2.4, 2.6 și 2.7, a punții pe dinții 1.2, 1.3 și 1.5 și a coroanei de înveliș pe dintele 2.3.

Rezultate caz clinic nr. 7

Figura 7.7.1. Coroanele de înveliș, din ceramică pe schelet din zirconiu, confecționate pe baza amprentei directe cu polieter (Impregum Penta – 3M ESPE).

Figura 7.7.3. Coroanele de înveliș, din ceramică pe schelet din zirconiu, confecționate pe baza amprentei directe cu polieter (Impregum Penta – 3M ESPE).

Figura 7.7.2. Aspectul fizionomic final după cimentarea coroanelor de înveliș pe bonturile dentare 1.3, 1.5, 2.3 și 2.5 și pe bonturile protetice în pozițiile 1.4 și 2.4.

Figura 7.7.4. Aspectul fizionomic final după cimentarea coroanelor de înveliș pe bonturile protetice în pozițiile 3.6 și 4.6.

Rezultate caz clinic nr. 8

Figura 8.8.1. Proteză totală mandibulară cu sistem de fixare pe bonturi cu bilă, confecționată pe baza amprentei indirecte cu silicon de condensare (Zetaplus – Zhermack) și amprentei directe cu polieter (Impregum Penta – 3M ESPE).

Figura 8.8.3. Aplicarea bonturilor cu bilă în cavitatea orală. Vedere ocluzală.

Figura 8.8.2. Sistemul de prindere al protezei. Bonturile cu bilă sunt vizibile pe model, iar retețiile lor în proteză.

Figura 8.8.4. Aspectul final al protezei totale menținută intraoral pe bonturile cu bilă.

Rezultate caz clinic nr. 9

Figura 9.9.1. Proteză totală mandibulară cu sistem de fixare pe bară metalică înșurubată în implanturi, confecționată pe baza amprentei indirecte cu silicon de condensare (Zetaplus – Zhermack) și amprentei directe cu polieter (Impregum Penta – 3M ESPE).

Figura 9.9.3 Înșurubarea în implanturi a sistemului tip bară realizat pe cele patru implanturi.

Figura 9.9.2. Sistemul de prindere al protezei. …

Figura 9.9.4 Aspectul final al protezei totale menținută pe bara înșurubată. Vedere frontală în poziția de IM.

CONCLUZII

În implantologie, amprenta are rolul de a transfera poziția implantului din cavitatea orală pe modelul de lucru.

Componentele protetice ale unui implant au denumiri extrem de variate, în funcție de firmele producătoare, lucru ce a impus elaborarea unei terminologii universale a componentelor protetice utilizate în implantologie. Fără a cunoaște denumirile acestor componente nu pot fi înțelese metodele de amprentare.

În protetica implantologică cea mai utilizată tehnică de amprentare este amprentarea implantului.

Amprentarea indirectă presupune amprentarea câmpului protetic utilizând o portamprentă standard și bonturi de transfer indirecte. Pe baza ei se confecționează o portamprentă individuală din acrilat.

Amprentarea directă utilizează bonturile de transfer directe și portamprenta individuală confecționată pe baza amprentei indirecte. Aceasta se realizează cu polieteri și este cea mai fidelă metodă de amprentare.

În cazul prezenței dinților la nivelul câmpului protetic se vor ține cont atât de metodele de amprentare ale implanturilor, cât și de particularitățile amprentării dinților.

Întotdeauna se va realiza amprenta arcadei antagoniste și amprenta ocluziei, necesare montării corecte în articulator a modelelor de lucru.

Există o mare varietate de materiale de amprentă, însă cele de elecție în implantologie sunt elastomerii siliconici și polieterii.

Trebuie să cunoaștem proprietățile materialelor de amprentă și să alegem materialul cel mai potrivit ținând cont de caracteristicile câmpului protetic amprentat.

Dezinfecția amprentelor este o etapă extrem de importantă în prevenirea înfecțiilor încrucișate.

BIBLIOGRAFIE

Carl E.Misch, Dental implant prosthetics, Editura Elsevier Mosby, St. Louis, Missouri, 2005, [1] pp. 15-407.

S. F. Rosenstiel, M. F. Land, J. Fujimoto – Contemporary fixed prosthodontics, Third Edition, Editura Mosby, Inc, St. Louis, Missouri, 2001, [2] pp. 326-379.

M. Davarpanah, H. Martinez, M. Kebir, J. F. Tecucianu, R. Lazzara, R Celletti, D. Etienne, C. Jansen, K. Donath, Manuel d’implantologie clinique, Editions CdP, Groupe Liaisons SA 2000, 1999 Initiatives Santé, Editura Groupe Liaisons SA, Rueil-Malmaison, 2000, [3] pp. 133-138.

D. Bratu, R. Nussbaum, Bazele clinice și tehnice ale protezării fixe, Editura Signata, Timișoara, 2000, [4] pp. 157-1131.

D. Bratu, D. Ciosescu, M. Romînu, M. Lereter, S. Uram-Țuculescu, Ș. Stratul, M. Popescu, M. Negruțiu, Materiale utilizate în cabinetul de stomatologie, Volumul II, Editura Helicon, Timișoara, 1994, [5] pp. 278-351.

M. Fradeani, G. Barducci, Esthetic rehabilitation in fixed prosthodontics, Prosthetic treatment, A systematic approach to esthetic, biologic and functional integration, Volumul 2, Editura Quintessence Publishing Co, Inc, 2004/2008, [6] pp. 373-417.

W. Chee, S. Jivraj, Impression tehniques for implant dentistry, Revista British Dental Journal, Volumul 201, Nr. 7 octombrie, 2006, [7] pp. 429-432.

M. Dunitz, Implants in clinical dentistry, Editura Taylor & Francis e-Library, London, 2002, [8] pp. 157-203.

C. Mititeanu, Protezarea afecțiunilor coroanelor dentare (Microproteze), Editura Tipografia UMF Cluj-Napoca, Cluj-Napoca, 1996, [9] pp. 226-227.

N. Forna, Protetică dentară, Volumul I, Editura Enciclopedică, București, 2011, [10] p. 52.

Copyright Notice

© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.

Acest articol: PROGRAMUL DE STUDIU MEDICINĂ DENTARĂ FORMA DE ÎNVĂȚĂMÂNT LA ZI LUCRARE DE LICENȚĂ COORDONATOR ȘTIINȚIFIC: CONF. UNIV. DR. RAȚIU CRISTIAN ADRIAN… [305665] (ID: 305665)

Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.

PROGRAMUL DE STUDIU MEDICINĂ DENTARĂ FORMA DE ÎNVĂȚĂMÂNT LA ZI LUCRARE DE LICENȚĂ COORDONATOR ȘTIINȚIFIC: CONF. UNIV. DR. RAȚIU CRISTIAN ADRIAN… [305665]

Copyright Notice

Taxa pe valoare adăugată 1 [629041]

Sperleadaniela Denisa 204 [309541]

Licenta Andreea Diana Craciunescu.doc 22 (1) [612650]

Lucrare de licent ,a [623120]

Președintele jucător în justiție [605916]

Master Thesis 201305912 [630646]

Copyright Notice

Similar Posts