LUCRARE METODICO – STIINTIFICA PENTRU OBTINEREA GRADULUI DIDACTIC I COORDONATOR STIINTIFIC CONF. UNIV. DR. MIHAELA MARCU LAPADAT CANDIDAT DUMITRU… [305416]

[anonimizat] I

COORDONATOR STIINTIFIC

CONF. UNIV. DR. MIHAELA MARCU LAPADAT

CANDIDAT: [anonimizat]

2017

UNIVERSITATEA BUCURESTI

FACULTATEA DE BIOLOGIE

METODE INTERACTIVE IN ABORDAREA TEMEI

“SISTEMUL DIGESTIV LA OM”

COORDONATOR STIINTIFIC

CONF. UNIV. DR. MIHAELA MARCU LAPADAT

CANDIDAT: [anonimizat]

2017

[anonimizat]. [anonimizat], [anonimizat].

Alimentele sunt sursa de energie pentru desfasurarea activitatilor. Lipidele, glucidele si proteinele din alimente reprezinta substantele organice principale. Necesarul minim de proteine este de 0.5g/[anonimizat]-se. Proteinele animale care sa contina aminoacizi esentiali: lizina, leucina, izoleucina, metionina, histidina, treonina, fenilalanina, valina si triptofanul trebuie sa reprezinte jumatate din aceste proteine; ei sunt sintetizati in cantitate redusa in organism.

Glucidele si lipidele asigura necesarul energetic principal. Glucidele (zaharul, amidonul, glicogenul) furnizeaza 60%[anonimizat] 25%-30% din necesarul energetic.

Substantele anorganice nelipsite dintr-o dieta sunt calciul (0.8mg/kg), fierul (10 mg/kg la barbati,15 mg/kg la femei) si iodul (0.15mg/kg). [anonimizat], Mo, Cu, Cr sunt necesare in cantitati infime.

Vitaminele (A, B1, B2, B6, C, D, E, K, [anonimizat]) [anonimizat].

Pentru a [anonimizat], fizice si chimice. [anonimizat], usor absorbalile. Nutrimentele care sunt rezultate in urma digestiei sunt transportate in circulatia limfatica sau sanguina prin procesul de absorbtie. Cele mai importante functii ale sistemului digestiv sunt digestia si absorbtia. Acestea se datoreaza unei structuri speciale a componentelor tubului digestiv si secretiilor glandelor anexe.

Nerespectarea unor reguli de igiena si o [anonimizat], esofagita, [anonimizat], [anonimizat], toxiinfectiile alimentare si enterocolitele.

In ultimii ani s-a constatat o crestere a [anonimizat] a dezinformarii populatiei cu privire la cauzele aparitiei lor si datorita unor educatii precare a unor segmente de populatie referitor la consecintele grave pe care le pot avea astfel de boli.

Sistemul digestiv reprezinta o poarta de intrare in organismul nostru pentru numerosi agenti patogeni si deaceea trebuie avuta grija “ce mancam?”, “cum mancam?”, “cat mancam?” [anonimizat].

[anonimizat] a programului de “Educatie pentru sanatate” care sa vina in sprijinul elevilor, informandu-i referitor la pericolele la care se expun atunci cand nu se supun unor reguli de conduita alimentara.

PARTEA I

PARTEA TEORETICA

CAPITOLUL 1

Embriogeneza tubului digestiv si a glandelor anexe la om

Exista doua teritorii ale endoblastului, fiecare cu o evolutie deosebita. Un prim teritoriu apartine endoblastului extraembrionar din care fac parte vezicula ombilicala si vezicula alantoidiana, cunoscute ca organe embrionare temporare. Al doilea teritoriu este cel al endoblastului embrionar propriu-zis din care iau nastere tubul digestiv, ficatul si pancreasul. Cavitatea bucala impreuna cu anexele ei (dintii si glandele salivare), desi fac parte din tubul digestiv, din punct de vedere embriogenetic au provenienta ectoblastica. Limba face exceptie, fiind de origine endoblastica.

1.1. Dezvoltarea si evolutia intestinului primitiv in general

Cand formatiunea embrionara tanara a atins stadiul tridermic,aria embrionara este aproape plana ea separand cavitatea vitelina de cavitatea amniotica. Aria embrionara sufera un proces de ridicare si indoire in jurul axului longitudinal, luand aspectul unei scoabe larg deschisa spre cavitatea vitelina, marginile acesteia apropiindu-se una de alta. Embrionul ca intreg se arcuieste foarte mult.

Endoblastul ia forma unui tunel, cu marginile apropiate, alipindu-se in final.

Alipirea are loc atat la extremitatea craniala cat si la cea caudala a ariei embrionare, progresand spre zona mediana a tanarului embrion.

Tunelul primitive se transforma in intestinul primitiv, iar fosta cavitate vitelina se transforma in vezicula vitelina sau vezicula ombilicala (Anghelescu, 1981).

Aceasta vezicula mai pastreaza o legatura cu tubul digestiv primitiv prin conductul alantoidian.

Simultan cu transformarea tunelului endoblastic in tubul digestiv primitiv se produce si constituirea si consolidarea peretelui ventral al corpului embrionului care va fi delimitat cert in raport cu anexele embrionare.

In momentul aparitiei, tubul digestiv este usor indoit,el urmanda curbura generala a embrionului. Intestinul primitiv se termina in fund de sac, fara comunicatie cu exteriorul la extremitatile cefalica si caudala. Faringele primitiv care reprezinta segmental cefalic al intestinului primitiv este despartit temporar de gura primitiva printr-o formatiune epiteliala, numita membrana faringiana, constituita prin alipirea epiblastului gurii primitive si endoblastul faringelui primitiv, fara a se interpune elemente mezenchimale.

Dupa constituire, intestinul primitiv sufera o crestere liniara care depaseste alungirea corpului embrionului, segmental mijlociu fiind acela care se alungeste cel mai mult. De exemplu, la un embrion uman in varsat de 30 zile, segmental mijlociu al intestinului primitiv formeaza o indoitura in forma de “V” sau “U” avand varful orientat in dreptul insertiei canalului vitelin, deschiderea bratelor fiind indreptata in sens dorsal. Ansa intestinala se fixeaza la nivelul peretelui dorsal al cavitatii peritoneale primitive printr-un mezou foarte lung, numit mezenterul dorsal, pe care il formeaza lamele seroase ale splahnopleurei intre care se interpun elemente mezenchimovasculare. In dreptul segmentului mijlociu al intestinului primitiv acest mezou are lungimea maxima. In dreptul celorlalte segmente ale intestinului lungimea mezoului este mult mai redusa. Mai exista un al doilea mezou ,numit mezenter ventral sau mezenter anterior, dar care se intinde pe o portiune limitata a intestinului anterior. Acesta debuteaza de pe fata ventrala a intestinului si se insera pe peretele ventral al celomului. La nivelul septului transvers se localizeaza limita superioara ,este vorba de confluenta marilor vase aferente ale cordului embrionar, iar limita inferioara este insertia canalului vitelin (Anghelescu, 1981).

Intestinul primitiv este impartit in trei segmente principale care se deosebesc prin caractere functionale si prin vasele sangvine care le iriga.

Intestinul anterior, la nivelul caruia au loc procese de predigestie, cuprinde faringele, esofagul, stomacul si portiunea de intestin de unde se formeza rudimentele pancreasului si ficatului , aici fiind limita lui inferioara.

Vasele care asigura nutritia acestui segment intestinal pornesc din trunchiul celiac. Segmentul digestiv propriu-zis este segmentul mijlociu al intestinului primitiv. Intestinul subtire si colonul cu toate subdiviziunile lui topografice se dezvolta din aceasta portiune. Artera mezenterica superioara impreuna cu toate ramurile ei iriga acest segment intestinal. Ultimul segment este reprezentat de intestinul posterior, el fiind partea excretoare a intestinului. Acest segment va da nastere la ansa sigmoida a colonului si la rect.

Alaturi de modificarile de forma si de calibratie si odata cu cresterea liniara si cu deplasarile pe care le sufera intestinul primitiv se desfasoara si transformari structurale caracteristice fiecarui segment in parte. Initial, peretii intestinului primitiv sunt foarte subtiri, fiind formati dintr-un singur strat de celule cubice sau foarte putin inalte, care provin din foita primitiva a endoblastului embrionar.In unele segmente ale intestinului primitiv, in special in dreptul segmentului mijlociu, epiteliul primitiv prolifereaza abundent si se stratifica intr-o masura atat de mare incat astupa complet, pentru un timp oarecare,lumenul intestinal.

Redeschiderea lumenului, la embrionul uman,incepe in cursul lunii a3-a intrauterine.

Incepe totodata si diferentierea celulara care va duce la edificarea structurii definitive a epiteliului intestinal.

Materialul mezenchimului inconjurator se va diferentia si el formand corionul mucoasei, tunca musculara, tunica fibro-conjunctiva.

Procesul de diferentiere debuteaza de sus in jos, cuprinzand pe rand segmentele distincte.

Dezvoltarea glandelor salivare

Procesele morfo-genetice care se desfasoara in cursul dezvoltarii glandelor salivare sunt asemanatoare cu cele care se petrec cu ocazia dezvoltarii glandelor mamare.

Glandele parotide, sublinguale si maxilare desi sunt legate functional si anatomic de tubul digestiv, din punct de vedere embriologic sunt de origine ectoblastica sau mai precis sunt derivate ale epiblastului gurii. Glandele salivare se dezvolta timpuriu, precum urmeaza: in a 6-a saptamana a vietii embrionare apar glandele submandibulare, in saptamana a 8-a, glandele parotide si dupa un scurt timp se dezvolta si glandele sublinguale.

Toate aceste glande au aspectul unor muguri epiteliali masivi de la care pornesc cordoane celulare pline care se ramifica, terminandu-se cu acini plini. Spre final,printr-un proces de cavitatie se formeaza acinii glandular si canalele excretoare. Ceea ce difera este procesul de diferentiere finala a materialului celular care formeaza aceste glande (Anghelescu, 1981).

Dezvoltarea dintilor

Dintii sunt organe complexe la formarea carora participa materialele celulare provenite din proliferarea epiblastului gurii primitive din materialul mezenchimal subiacent. La embrionul uman ajuns la mijlocul lunii a 2-a de viata intrauterina epiteliul epiblastic care acopera marginile libere ale maxilarelor este sediul unui proces proliferativ in urma caruia ia nastere, pe lungimea marginilor libere ale maxilarelor, o ingrosare epiteliala proeminenta, numita zidul dentar.

Acesta prezinta o parte exterioara libera, formand zidul dentar iesind si o parte care merge in profunzime ca o temelie, formand zidul dentar intrand. O parte a materialului celular dispare prin resorbtie si in locul zidului dentar,ramane un sant adanc numit santul labio-gingival care separa gingia de buza. Acest sant se continua lateral cu santul care separa gingia de fata interioara a obrajilor. Dinspre zidul dentar intrand apare o lama epiteliala, formand creasta dentara sau lama dentara, structura care va da nastere unor cordoane celulare pline, mai umflate la capat sau organele smaltului. Mugurii dentari primitivi sunt in numar de 20 si din ei se vor forma dintii temporari numiti dinti de lapte.

Dintii definitivi vor evolua din mugurii acestora care se formeaza mai tarziu tot din lama dentara si printr-un proces asemanator cu acela care da nastere mugurilor dentari primari. Acest process are loc in luna a 4-a a vietii intrauterine.

Transormarile suferite de mugurii dentari primari sunt radicale. Ei patrund in adancime, fiind inconjurati din toate partile de tesut mezenchimal. Extremitatea libera ia aspectul unui clopot, iar mugurii dentari devin mai voluminosi.Elementele epiteliale care sunt dispuse spre scufundatura clopotului devin inalte, prismatice, formand o palisada foarte regulata. Celulele aceste se numesc adamantoplaste sau ganoblaste, ele formand smaltul dintelui. Ganoblastele se continua in afara cu celule cubice, reprezentantele stratului generator al epiteliului gingival. Restul celulelor mugurului dentar sunt elemente poligonale cu aspect malpighian. In adancitura organului smaltului se aglomereaza elemente mezenchimale care constitue papila dentara.

Exista o serie de elemente mezenchimale alungite, oranduite regulat in fata adamantoblastele. Aceste celule sunt odontoblastele care formeaza dentina sau ivorul.

In momentul in care adamantoblastele sunt complet diferentiate si organizate, odontoblastele se diferentiaza ca atare (Anghelescu, 1981).

La periferia papilei dentare celulele mezenchimale iau un aspect alungit si o grupare densa in jurul papilei, lasand sa se intevada prin asezarea lor formatiunea viitorului sac dentar.

Mugurele dentar este legat de creasta dentara printr-un cordon celular plin, numit gubernaculum dentis. Acesta va disparea, eliberand mugurele dentar din toate legaturile lui.

Un proces asemanator de eliberare se va petrece si cu mugurele dentar secundar, din care se va forma dintele definitiv. Organul smaltului, odata constituit si eliberat, adamtoblastele, odontoblastele si elementele mezenchimale incep fabricarea materialelor solide care constitue dintele. Debutul il fac adamantoblastele care secreta prin polul celular orientat spre papila dentara , o substanta care va forma prismele smaltului.

Pe masura formarii prismelor, adamantoblastele se deplaseaza in bloc indepartandu-se de axul papilei dentare. La putin timp dupa aceea intervin odontoblastele care secreta la polul lor apical, dentina sau ivorul.

Depunerea treptata a dentinei obliga odontoblastele sa se deplaseze spre axul papilei dentare, deoarece volumul acesteia se reduce. Dentina are numeroase canalicule fine in care patrund fibrele Tomes care reprezinta prelungirile protoblastce ale odontoblastelor. Elementele mezenchimale ale sacului dentar se diferentiaza si formeaza cimentul dintelui printr-un proces de oxificare. Ligamentul alucolodentar se formeaza tot din materialul celular al sacului dentar. Restul materialului celular conjunctival al papilei dentare se va transforma intr-o masa de tesut conjunctivo-vascular, alcatuind pulpa dentara.

In timpul constituirii smaltului, celulele malpighiene ale organului adamantin, cat si acelea care fac invelisul lui exterior ,sufera un proces de dezagregare, disparand treptat.

Adamantoblastele sufera si ele un proces de keratinizare, urmand sa formeze cuticula dintelui sau membrana Nasmyth.

Dintii definitivi au acelasi mod de dezvoltare.

Exista doar o deosebire pentru unii dintre ei, privind locul din care isi trag originea.

Dintre definitivi, un numar de 20 isi au originea in istmul care uneste mugurele dentar primar de creasta dentara. Maselele in numar de 12, isi au originea in materialul celular al crestei dentare (Anghelescu, 1981).

1.2. Evolutia intestinului anterior

1.2.1 Faringele

Faringele primitiv are o importanta embriologica deosebita. Evolutia faringelui primitiv nu poate fi tratata separat de evolutia formatiunilor branhiale care apar temporar in aceasta regiune a corpului embrionului. La formarea aparatului branhial participa lipoblastul faringian, epiblastul si mezenchimul regional.

Faringele primitiv are aspectul unei palnii cu circumferinta mare orientata cranial si cu circumferinta mica indreptata caudal. Extremitatea craniana se termina in fund de sac, iar extremitatea caudala se continua, fara delimitare precisa, cu portiunea intestinului primitiv ce va da nastere la esofag.Axul longitudinal al faringelui este usor indoit, concavitatea indoiturii fiind orientata ventral. Faringele primitiv are peretii alcatuiti dintr-un epiteliu unistratificat de natura endoblastica.

Initial, suprafata interioara a faringelui nu prezinta neregularitati semnificative ,ele aparand o data cu formarea arcurilor si santurilor branhiale. Intre faringele primitiv si gura primitiva (stomadoeum) se interpune membrana faringiana care se resoarbe mai tarziu.

1.2.2. Esofagul

Esofagul apartine segmentului cefalic al intestinului primitiv. Initial, limitele esofagului nu sunt precise.

In partea superioara se continua cu faringele, iar inferior limita lui devine mai clara in momentul formarii dilatatiei gastrice. La inceput esofagul este foarte scurt, dar el se dezvolta mult o data cu formarea gatului si a cresterii in lungime a trunchiului embrionului, proces care are loc incepand din luna a 2 -a de viata.

Esofagul prezinta pe lungimea sa un mezou scurt si gros care il leaga de peretele dorsal al corpului embrionului. Esofagul are pereti constituiti dintr-o tunica epiteliala monostratificata, de natura endoblastica, dar care mai tarziu se va diferentia, transformandu-se intr-un epiteliu pluristratificat pavimentos.

Din luna a 2- a apare tunica musculara, iar la 3 luni se dezvolta musculatura mucoasei. Glandele esofagiene apar mai tarziu dupa nastere.

1.2.3. Dezvolatrea stomacului

Mai tarziu apare o proeminenta cu un calibru regulat care se dezvolta in regiunea distala a intestinului anterior. Intestinul anterior are ca si limita caudala punctul unde iau nastere rudimentele ficatului si pancreasului. In momentul aparitiei, dilatatia gastrica este turtita latero-lateral si prezinta o curbura usoara a carei concavitate este orientata ventral (Anghelescu, 1981).

La sfarsitul saptamanii a 3-a, stomacul este dispus in plan medio-sagital al embrionului, fetele lui laterale privind spre dreapta, respectiv spre stanga, iar concavitatea marii curburi privind in sens dorsal.

Stomacul primitiv prezinta legaturi cu peretii celomului care la aceasta data este necompartimentat. Cele doua foite ale splahnopleurei, care acopera fata dreapta si stanga a stomacului, in momentul in care ajung la marea curbura, se alipesc formand un sept sagital, numit mezogastrul posterior care reprezinta unul dintre sectoarele mezenterului dorsal, numit si mezenterul primitiv. Mezogastrul posterior fixeaza stomacul la peretele dorsal al celomului. In grosimea acestui mezou se vor dezvolta pancreasul si splina. De la curbura mica a stomacului porneste un alt mezou numit mezogastrul anterior in grosimea caruia incepe sa se dezvolte ficatul.

Stomacul isi schimba orientarea initiala, realizand o miscare de rotatie de 900 spre dreapta, in jurul axului lui longitudinal, asa incat fata care privea spre stanga devine fata anterioara a stomacului, iar fata care privea spre dreapta devine fata lui posterioara. Curbura mica a stomacului se va orienta cu concavitatea spre dreapta, iar marea curbura ia o dezvoltare importanta , devenind foarte accentuata si privind cu convexitatea spre stanga.

Stomacul mai efectueaza o ultima miscare de rotatie in jurul unui ax antero-posterior. Astfel marea curbura se va aseza cu convexitatea in jos si spre stanga, iar curbura mica va privi in sus si spre dreapta. In acelasi timp, extremitatea pilorica a stomacului se va deplasa in sus si spre dreapta liniei mediane. Aceasta este orientarea definitiva a stomacului.

Ficatul se va deplasa spre dreapta si in sus sub diafragma ca urmare a deplasarii mezogastrului anterior. A doua si a treia portiune a duodenului se deplaseaza spre dreapta, culcate si lipite pe peretele dorsal al celomului.

Mezogastrul posterior este influentat si el de aceste deplasari ale stomacului.

Pancreasul si splina care se dezvolta in grosimea mezogastrului posterior se vor deplasa din pozitiile lor initiale, ocupandu-si dispozitiile spatial definitive. In spatele stomacului se formeaza bursa omentala (cavitatea din spatele epiploanelor) accesibila prin hiatusul Winslow. Miscarile realizate de stomac se manifesta timpuriu, fiind vizibile la un embrion uman la inceputul lunii a 2-a (Anghelescu, 1981).

Modificarile structurale ale stomacului sunt urmatoarele:

-tunica musculara incepe sa se organizeze in luna a 2-a;

-epiteliul stomacului este definitiv diferentiat din luna a 3-a de viata fetala;

-glandele stomacale isi fac aparitia in luna a 4-a;

-musculatura mucoasei este vizibila incepand din luna a 5-a.

1.2.4. Dezvoltarea duodenului

Segmentul duodenal al intestinului anterior, numit si intestinul digestiv datorita caracteristicilor functionale, are o importanta deosebita, deoarece din peretii lui prolifereaza rudimentele care stau la originea ficatului si pancreasului.

Initial duodenul are aspectul unui organ scurt, tubular, uniform calibrat si prezentand o curbura usoara, cu concavitatea orientata in sens dorsal. Prezinta la capatul proximal un mezou anterior care se fixeaza pe o portiune scurta a segmentului duodenal, mezou care se include in ligamentul gastro-hepatic. Mezoul lui posterior este mai lung permitandu-i o libertate de miscare.

Miscarile stomacului antreneaza si capatul proximal al duodenului care va fi tras in sus si spre dreapta liniei mediane.

A doua portiune a duodenului se alipeste de peretele dorsal al cavitatii celomului. Portiunea a 3-a a duodenului se ataseaza si ea de peretele dorsal al celomului, dar se va dispune perpendicular in raport cu linia mediana.

In final, duodenul va forma o ansa a carei concavitate va privi spre stanga. Pancreasul se va forma intre bratele acestei anse si in grosimea mezoului posterior.

In a 3-a luna de viata epiteliul primitiv al duodenului va lua caracterele structurale definitive. Tunica musculara apare in luna a2-a ,iar musculatura mucoasei in luna a 5-a.

1.3. Evolutia intestinului mijlociu. Dezvoltarea portiunii ileo-colice a intestinului.

Dintre toate segmentele intestinului primitiv, segmentul mijlociu va avea cea mai importanta crestere liniara si cele mai mari schimbari de pozitie. Din acest segment ia nastere jejuno-ileonul si colonul cu cecul, apendicele, colonul ascendent, colonul transvers si colonul descendent. Segmentul mijlociu al intestinului primitiv are aspectul unui tub subtire si egal calibrat, avand forma unui “U” sau a unui “V”al carui varf corespunde punctului de emergenta a canalului vitelin. La embrionul de trei saptamani ,o mare parte a acestei anse intestinale se gaseste in grosimea cordonului ombilical, de unde se va elibera mai tarziu. De la acest nivel incepe ramura distala a segmentului intestinal mijlociu, ea continuandu-se, fara delimitare precisa, cu intestinul posterior (Anghelescu, 1981).

Pe ramura distala se gaseste o mica umflatura numita diverticulul cecal, punct care definitiveaza limita dintre viitoarea portiune jejuno-ileala si segmentul colic al intestinului primitiv mijlociu. Lungimea mezoului dorsal va permite segmentului mijlociu al intestinului sa execute miscari ample.

Portiunea jejuno-ileo-colica se alungeste semnificativ in a 40-a zi a vietii intrauterine, iar ramura distala a segmentului intestinal mijlociu se rasuceste cu 900 in jurul unui ax care trece prin canalul vitelin.

Astfel ramura distala trece peste ramura proximala situata in susul insertiei canalului vitelin. Diverticulul cecal se va situa deplasat la dreapta liniei mediane, intr-o pozitie foarte ridicata in spatiul subhepatic.

Acest eveniment are loc la mijlocul lunii a 3-a de viata. In acest moment canalul vitelin este atrofiat, disparand uneori fara urma ,intestinul subtire devenind liber in cavitatea peritoneala primitiva. Colonul transvers si colonul descendent se afla pe amplasamentele lor definitive, iar jejuno-ileonul este relativ lung si sinuos. Colonul transvers si mezocolonul lui acopera duodenul iar colonul descendent cu mezocolonul lui se alipeste de peretele posterior al cavitatii peritoneale primitive, dispunandu-se lateral de linia mediana. Completarea cadrului colic se face mai tarziu. Capatul proximal al colonului transvers incepe sa se lungeasca in jos, provocand coborarea diverticulului cecal spre sediul lui definitiv din fosa iliaca dreapta.

Iau astfel nastere colonul ascendent, cecul si apendicele cecal. Colonul ascendent si mezocolonul respectiv se alipesc de peretele posterior al cavitatii peritoneale primitive. Jejuno-ileonul continua sa creasca in lungime, luand un aspect sinuos. Mezentemul lui lung permite o mare mobilitate anselor intestinale. Pe intestinul subtire se poate observa prezenta unui “apendice”scurt. Acesta reprezinta diverticulul Meckel, o ramasita a canalului vitelin (Anghelescu, 1981).

1.4. Evolutia intestinului posterior

La un embrion foarte tanar, intestinul primitiv apare ca un organ tubular uniform calibrat, comunicand cu cavitatea vitelina. La extremitatea caudala exista un conduct numit canalul neurenteric pe unde se stabileste legatura intre lumenul intestinal primitiv si tubul neural primitiv. Canalul neurenteric are in continuarea sa un conduct scurt deschis la exterior printr-un orificiu, vestigiul blastoporului. Aceste formatiuni au o existenta scurta si nu prezinta o importanta deosebita pentru transformarile intestinului posterior.

Orificiul blastoporului este primul care se inchide. Canalul neurenteric dispare si el dupa inchiderea definitiva a tubului neural asa incat la un embrion cu lungimea de 3 mm intestinul primitiv nu mai comunica cu tubul neural. La acest moment extremitatea caudala a intestinului posterior nu este deschisa la exterior. Endoblastul si ectoblastul se alipesc si se confunda formand o membrana obturata.

Atunci cand embrionul atinge lungimea de 5mm componentele anatomice care alcatuiesc polul caudal al embrionului au o configuratie precisa.

La limita inferioara a peretelui dorsal al alantoidei si a peretelui ventral al intestinului posterior se formeaza un prag peste care se poate trece prin spatiul alantoidian in cel al intestinului posterior. El apare ca un promontoriu denumit pintenele perineal, la formarea caruia iau parte endoblastul si elementele mezenchimale. In varful pintenului perineal se deschide trunchiul comun al canalelor Muller, iar in lateral ,pe peretele posterior al portiunii initiale a alantoidei se gasesc orificiile de devarsare ale canalelor Wolff.

1.5. Dezvoltarea ficatului si a cailor biliare

Dezvoltarea ficatului si a pancreasului este legata de evolutia portiunii distale a intestinului anterior, este vorba de segmentul duodenal al intestinului anterior.

Ficatul isi face aparitia pe linia medio-ventrala a portiunii caudale a intestinului anterior, in spatiul delimitat superior de masa mezenchimala a septului transversal, iar inferior de punctul de unire intre intestin si canalul vitelin, ceea ce corespunde cu locul de adunare a marilor vase sangvine care sosesc spre cordul embrionar si anume vasele emfalomezenterice si venele viteline. In aceasta zona se organizeaza o retea de vase sangvine anastomozate, cu care rudimentul hepatic intra in contact.

Rudimentul hepatic are aspectul unei proeminente numita creasta hepatocistica, care se formeaza pe fata exterioara a peretelui ventral al intestinului anterior, imediat sub umflatura gastrica.

Materialul celular care va forma primele structuri ale ficatului, veziculei biliare si marilor canale biliare (canalul coledoc cistic si hepatic) este produsul de proliferare a epiteliului endoblastic al intestinului primitiv (Anghelescu, 1981).

In regiunea rudimentului hepatocistic, celulele endoblastice primitive sufera un proces de diferentiere. Pe toata aceasta zona celulele epiteliului intestinal devin mai intunecate formand campul hepatic. De la acest nivel debuteaza o proliferare interna a celulelor care da nastere acestei zone hepatocistice. Peretele ventralal al lumenului intestinului prezinta pe fata lui interioara un sant corespunzand crestei hepatocistice.

Creasta hepatocistica si jgheabul intestinal sunt foarte pronuntate, dezvoltarea maxima fiind atinsa la extremitatea craniala a crestei. Toata extremitatea craniala a crestei hepatocistice care reprezinta rudimentul hepatic propriu-zis se separa de peretele intestinal printr-un proces de gatuire de o parte si de alta a crestei, gatuire care progreseaza in sus si in jos. Separarea de intestin a crestei hepatice nu este insa completa. La capatul caudal al crestei mai ramane o scurta punte de legatura ce reprezinta rudimentul canalului coledoc.

La capatul caudal al crestei si pe fata ei medio-ventrala se formeaza un mugure secundar care reprezinta schita unei vezicule biliare. Aceasta este fixata de pediculul mugurelui hepatic primar printr-o portiune de legatura care va deveni apoi canalul cistic. La embrionul uman schitele veziculei biliare si ale canalului hepatic incep sa fie delimitate in raport cu rudimentul hepatic, din luna a 2-a de viata intrauterina.

In primele etape ale dezvoltarii lui, rudimetul hepatic se gaseste situat in planul medio-sagital al corpului embrionului. Simultan cu rasucirea spre dreapta a stomacului mezogastrul anterior si rudimentul hepatic se vor deplasa in acelasi sens, asa incat asezarea si dezvoltarea finala a ficatului se vor face in partea dreapta si superioara a abdomenului, in stranse relatii spatiale cu septul transvers si cu vasele sangvine aferente cordului embrionar.

Din masa celulara a rudimentului hepatic propriu-zis incep sa prolifereze si sa se dezvolte numeroase cordoane celulare care se anastomozeaza, dand nastere unei tesaturi cu ochiuri largi si neregulate care se amesteca impreuna cu o retea de vase sangvine care se muleaza pe suprafata cordoanelor celulare. Aceste vase fac parte din plexul venos care se dezvolta la confluenta marilor vase aferente cordului embrionar.

Ficatul primitiv apare sub aspectul unui organ spongios, iar din punct de vedere structural este un organ reticular, format din cordoane de celule hepatice, limitate de canale vasculare sangvine neregulate .

Structura ficatului se perfectioneaza in momentul in care cordoanele primitive Remak se vor ordona rezultand structura lobulilor hepatici, a canaliculilor si canalelor biliare intrahepatice. Mezenchimul se va diferentia formand impreuna cu vasele sangvine si canalele biliare structura tipica a spatiilor porte Kiernan (Anghelescu, 1981).

Ficatul este un organ care isi incepe activitatea timpuriu, jucand un rol insemnat in manifestarile metabolice embrionare. La nivelul lui se realizeaza sinteza unor proteine (protrombina, fibrinogen, serumalbumine si globuline serice). Aceste proteine sunt necesare pentru cresterea si inmultirea celulara. Ficatul intervine si in hematopoeza. Incepand din a 8-a saptamana de viata embrionara, ficatul devine impreuna cu splina unul dintre sediile importante ale hematopoezei. Apare un tip nou de elemente din seria eritrocitara si anume proeritroblastii si eritroblastii (eritrocite nucleate) a caror citoplasma are tendinte spre oxifilie. In maturizarea si diferentierea elementelor eritrocitare embrionare intervine si stomacul care produce factorul intrinsec (antianemic) la care se adauga si factorul intrinsec provenit din organismul matern. Acesta constitue depozite importante in celulele tinere hepatice, de unde se elibereaza influentand hematopoeza. Functia hematopoetica a ficatului de desfasoara pana in cursul lunii a 4-a a vietii fetale, cand apar focarele de hematopoeza din maduva osoasa.

Functiile lipopexica, glicogenica si cea de formare a pigmentului respirator al eritrocitelor embrionare sunt prezente foarte de timpuriu. Functia biligenetica se manifesta din luna a 3-a a vietii embrionare .

1.6. Dezvoltarea pancreasului

Dezvoltarea pancreasului este legata de cea a ficatului, primele semne ale aparitiei pancreasului manifestandu-se in acelasi teritoriu al intestinului anterior, de unde iau nastere primele infiripari hepatocistice. Din acest motiv acest teritoriu a fost numit braul hepato-pancreatic. Rudimentele pancreasului apar atat pe linia mediana a fetei dorsale a intestinului, cat si pe fata lui ventrala, din muguri care apar in dreapta si in stanga radacinii rudimentului canalului coledoc.

Mugurii pancreatici si creasta hepatocistica se gasesc situati in portiunea caudala a intestinului anterior, imediat sub dilatatia gastrica. Stomacul primitiv si segmentul duodenal primitiv nu au executat inca miscarea lor de rotatie spre dreapta. Dintre rudimentele pancreasului cel mai important este mugurele pancreatic dorsal sau posterior. El porneste dintr-un proces de proliferare a peretelui dorsal al intestinului , dintr-un punct situat pe linia mediana.

Pancreasul dorsal primitiv se formeaza din acest mugur, iar principalul lui conduct excretor va fi canalul Santorini care se deschide in duoden putin deasupra ampulei Vater. Din acest mugure va lua nastere portiunea superioara a capului pancreasului, corpul si coada pancreasului. Simultan cu aparitia mugurelui pancreatic dorsal apare mugurele pancreatic ventral drept sau cranial si mugurele pancreatic ventral stang sau caudal, plasati la radacina rudimentului canalului coledoc. Numai mugurele din dreapta va persista, furnizand materialul necesar care va da nastere pancreasului ventral primitiv si conductului lui excretor reprezentat prin canalul Wirsung. Acest conduct excretor se deschide in duoden intr-un punct comun cu canalul coledoc si anume in ampula Vater (Anghelescu, 1981).

Uneori, mugurii pancreatici ventrali furnizeaza de la inceput formand un corp unic, avand un canal excretor comun. In unele cazuri ,mugurele cranial dispare, in timp ce mugurele caudal prolifereaza, formand el singur pancreasul ventral. Din dezvoltarea pancreasului ventral primitiv se va organiza numai portiunea inferioara a capului pancreasului definitive. Pana in saptamana a 6-a de viata embrionara pancreasul dorsal primitiv si pancreasul ventral primitiv evolueaza independent, dar la acest moment cele doua corpuri se contopesc intr-o masa comuna, formand pancreasul definitiv. Canalul Santorini se va uni cu canalul Wirsung care devine conductul excretor principal al pancreasului.

Pancreasul dorsal se dezvolta de la inceput in grosimea mezogastrului posterior. Prin miscarea de rotatie a stomacului el va fi culcat si lipit de peretele posterior al cavitatii abdominale. In final pancreasul va avea capul orientat spre dreapta si coada spre stanga. O data cu definitivarea structurala a pancreasului incepe si activitatea lui glandulara.

CAPITOLUL 2

Aspecte privind morfologia tubului digestiv si a glandelor anexe

Apararatul digestiv este alcatuit din tubul digestiv si din glandele anexe. Tubul digestiv sau canalul alimentar este alcatuit din mai multe segmente: cavitatea bucala, faringele, esofagul, stomacul intestinul subtire si intestinul gros. Aceste segmente se inlantuie intr-un tub continuu, de calibru diferit, incepand de la orificiul bucal ,nivelul la care patrund alimentele si pana la orificiul anal, prin care sunt eliminate resturile nedigerabile. Tubul digestiv strabate craniul visceral, gatul, toracele (mediastimul), cavitatea abdominala, marele si micul bazin. O mare parte a tubului digestiv se localizeaza in cavitatea abdominala, delimitata superior de muschiul diafragm, iar inferior are legatura cu cavitatea pelvina , ceea ce da si denumirea de cavitate abdomino-pelvina.

2.1. Cavitatea bucala

Este primul segment al tubului digestiv si este situata in craniul facial, intre fosele nazale si regiunile superioare ale gatului. Se separa de fosele nazale prin bolta palatina si de regiunile craniale prin intermediul muschiului milohioidian, inserat pe osul hioid si pe mandibula. La exterior cavitatea bucala comunica prin orificiul bucal si cu faringele prin istmul buco-faringian. Este impartita in doua compartimente de catre arcadele dentare. Compartimentul anterior se numeste vestibulul bucal, iar compartimentul posterior se numeste cavitatea bucala propru-zisa care adaposteste limba si dintii (Fig.1).

Vestibulul bucal are forma de potcoava, concavitatea posterioara fiind delimitate posterior de arcadele dentare, iar in partea anterioara de catre buze si obraji. Mucoasa vestibulara se rasfrange de buze si obraji, pe suprafata osoasa a arcadelor alveolodentare, formand in vestibul doua funduri de sac: unul superior dispus intre buza superioara si maxilar si unul inferior situat intre buza inferioara si mandibula. Fiecare fund de sac prezinta pe linia mediana un pliu al mucoasei orientat sagital, numit fraul buzelor (Marcu Lapadat, 2005).

In spatele vestibulului bucal se afla cavitatea bucala propriu-zisa. Se delimiteaza superior de bolta palatina si inferior de planseul bucal iar in partea posterioara comunica larg cu faringele.

Limba

Limba este un organ musculo-membranos situat in cavitatea bucala propriu-zisa si fixat de planseul bucal. Are roluri complexe in masticatie, vorbire, formarea salivei, asigura sensibilitatea tactila, termica, dureroasa si gustativa, contribuie la formarea bolului alimentar si initiaza deglutitia.

Limba este constituita dintr-o parte verticala numita radacina limbii si o portiune orizontala libera numita corpul limbii, terminat cu varful limbii. Limita de separare dintre cele doua portiuni este reprezentata de un sant in forma literei “V”, cu deschidere dispusa anterior, denumit sant terminal, vizibil numai pe fata postero-superioara a limbii. La varful santului terminal se observa o depresiune numita foramen carcum (gura oarba).

Radacina limbii prezinta trei cute ale mucoasei limbii cu traiect de la baza limbii spre epiglota numite plicile glosoepiglotice (una mediala si doua laterale). Aceste plici delimiteaza doua depresiuni plasate intre plica mediana si cele laterale, depresiuni numite vacuole sau fosete glosoepiglotice. Pe baza limbii se gasesc niste formatiuni limfoide care formeaza amigdala linguala.

Corpul limbii este turtit de sus in jos si prezinta doua fete, una superioara si una inferioara si doua margini laterale. In partea anterioara prezinta varful limbii. Pe fata dorsala a limbii se gaseste santul median longitudinal. Pe fata dorsala se observa si numeroase papile filiforme, fungiforme si circumvolate. Papilele filiforme au aspectul unor ridicaturi conice, subtiri si lungi. Ele se dispun pe aproape toata fata dorsala a limbii pana la nivelul “V”-ului lingual dar sunt mai numeroase in partea mijlocie a acestei fete. Papilele filiforme intervin in masticatie, participand la frecarea si mestecarea alimentelor. Aceste papile dau aspectul catifelat al fetei dorsale a limbii.

Papilele fungiforme au aspectul unor ridicaturi mai mici decat papilele filiforme. Ele au forma unor ciuperci de unde si denumirea de fungiforme. Sunt mai putin numeroase decat papilele filiforme si se gasesc raspandite printer acestea, predominand pe varful sip e marginile limbii.

Papilele circumvalate sunt in numar de 6-12 si sunt dispuse in forma de “V”spre baza limbii. Fiecare papilla este inconjurata de un sant circular, numit vallum, de unde si denumirea de circumvalate (Marcu Lapadat, 2005).

Pe marginile limbii se gasesc papilele foliate care au aspectul unor ridicaturi de forma unor lamele verticale care predomina in partea posterioara a marginilor limbii.

Pe fata inferioara a limbii se gasesc fraul limbii si carunculele sublinguale. De o parte si de alta a fraului limbii se vad venele ranine. In partea laterala a acestor vene se gasesc niste cute ale mucoasei numite plicile fimbriate, care converg catre varful limbii, fara sa se uneasca.

Limba are o inervatie complexa ,sensibilitatea tactila, termica si dureroasa este asigurata de o ramura a nervului V numita nervul lingual, iar sensibilitatea gustativa este asigurata de nervul VII (facial) care colecteaza informatii de la mugurii gustativi din 2/3 anterioare ale limbii, nervul IX (glosofaringian) care colecteaza informatii gustative de la mugurii gustativi de la 1/3 posterioara a limbii si nervul X (vag) care colecteaza informatii de la mugurii gustativi de la radacina limbii si restul mucoasei bucale. Inervatia motorie este asigurata de nervii hipoglosi (XII).

Fig. 1 Cavitatea bucala (dupa “Lumea Invizibila”, Teora 1996)

Dintii

Dintii sunt organe osoase dure, fixati in alveolele dentare de pe maxilar si mandibula. Dintii participa impreuna cu muschii maseteri si cu articulatia temporo-mandibulara la alcatuirea aparatului masticatoriu rol in triturarea alimentelor. Dintii mai au rol in fonatie, in pronuntarea consoanelor. Dintii se impart dupa aspect si rol in: incisivi, canini, premolari si molari. Fiecare dinte prezinta trei portiuni si anume: coroana, colul sau gatul si radacina (Fig. 2).

Fig. 2 Dintii (dupa “Lumea Invizibila”, Teora 1996)

Coroana este componenta vizibila a dintelui care depaseste marginea alveolara. Culoarea ei este sidefie iar forma variaza dupa tipul de dinti. Fiecare coroana are cinci fete: una labiala sau vestibulara, alta linguala si o fata meziala, o fata distala opusa celei meziale si o fata masticatoare, reprezentata de suprafata trituranta.

Colul sau gatul dintelui este portiunea cuprinsa intre coroana si radacina si este acoperit de gingie.

Radacina dintelui se afla in alveola. Incisivii si caninii au o singura radacina, iar molarii si premolarii mai multe. Radacina are aspect conic si se termina cu un varf sau apex. La nivelul apexului se gaseste un orificiu prin care intra si ies din dinte vase si nervi.

2.2. Faringele

Faringele este un conduct musculo-fibros care se intinde de la baza craniului si pana la orificiul superior al esofagului. Este plasat anterior coloanei vertebrale si inapoia foselor nazale, a cavitatii bucale si a laringelui (Marcu Lapadat, 2005).

Faringele asigura legatura dintre fosele nazale si laringe formand calea respiratorie. La nivelul faringelui se intersecteaza calea respiratorie si cea digestiva. Faringele este un jgheab deschis anterior, mai largit in portiunea superioara si mai ingustat in cea inferioara. Prezinta cinci pereti: unul posterior, doi laterali, unul anterior si unul superior. Peretele superior vine in raport cu apofiza bazilara a osului occipital pe care se insera, iar cel posterior este asezat inaintea coloanei cervical (C1-C6) si separat de aceasta prin muschii prevertebrali, fascia prevertebrala si un tesut conjunctiv lax in care se gasesc mici ganglioni limfatici.

In spatiul cuprins intre peretele posterior al faringelui si aponevroza prevertebrala se gaseste un tesut celular lax, care permite miscari ale faringelui pe coloana vertebrala. Acesta se numeste spatiul prevertebral sau spatiul retrofaringian.

Fiecare dintre peretii laterali prezinta cate un segment superior sau cefalic si unul inferior sau cervical. Segmentul superior vine in raport cu structurile anatomice care sunt situate in spatiul maxilo-faringian, delimitat de mandibula si de faringe. Segmentul inferior vine in raport cu formatiunile anatomice din spatiul laterofaringian, este vorba de pachetul vasculonervos al gatului alcatuit aici din artera carotida comuna , vena jugulara interna si nervul vag.

Peretele anterior este incomplet. In partea superioara a acestuia se localizeaza cele doua coane care asigura comunicarea cu cavitatea nazala. In partea mijlocie se gaseste un orificiu numit istmul bucofaringian prin care faringele face legatura cu cavitatea bucala. In portiunea inferioara se afla orificiul numit istmul laringian prin care faringele comunica cu laringele.

Peretii faringelui delimiteaza o cavitate numita endofaringe care este impartit in trei etaje: unul superior sau nazofaringian numit si epifaringe, unul mijlociu sau bucofaringian numit mezofaringele si altul inferior sau laringofaringian denumit si hipofaringele.

Nazofaringele este situat intre peretele superior al faringelui inserat pe baza craniului si valul palatin. In timpul vorbirii si deglutitiei, valul palatin se contracta si formeaza o despartitura orizontala care separa nazofaringele de bucofaringe. Cand valul palatin se relaxeaza, nazofaringele comunica larg cu restul endofaringelui (Marcu Lapadat, 2005).

Nazofaringele are aproximativ forma cubica, cu sase pereti: anterior, posterior, superior, inferior si doi pereti laterali. Peretele face comunicarea cu bucofaringele. In grosimea peretelui superior se gaseste amigdala faringelui Luschk, sub forma unui conglomerat de noduli limfatici. Trompele faringotimpanice isi au orificiile de deschidere pe peretii laterali ai nazofaringelui, iar in grosimea peretilor laterali, in jurul orificiilor trompelor se afla foliculii limfatici care alcatuiesc amigdala tubulara a faringelui.

Bucofaringele este delimitat de valul palatin si de un plan imaginar care trece prin osul hioid. El este plasat in spatele istmului bucofaringian, orificiu prin care faringele mijlociu asigura legatura cu cavitatea bucala. Istmul bucofaringian este delimitat de marginea inferioara libera a valului palatin, de arcurile palatine anterioare si de baza limbii. Portiunea dintre cele doua arcuri palatine formeaza peretii laterali ai bucofaringelui si poarta numele de vestibulul faringian, in interiorul caruia se afla amigdala palatine. Amigdala are forma ovala usor turtita si este asezata in loja amigdaliana. Fetele vizibile ale amigdalelor au 18-22 de orificii care reprezinta deschiderile criptelor amigdaliene, adancituri ce patrund mult in masa amigdaliana.

Amigdalele palatine formeaza impreuna cu amigdalele faringiana, tubulara si linguala, inelul sau cercul limfatic Woldeyer. Aceste formatiuni sunt conectate prin vase limfatice.

Laringofaringele este delimitat de un plan care strabate partea inferioara a vertebrei a sasea cervicala. El se continua in sus cu bucofaringele si in jos cu esofagul. Peretele anterior al laringofaringelui este format de baza limbii, epiglota, orificiul faringian al laringelui, fata posterioara a cartilajelor aritenoide si a cartilajului cricoids. Pe peretii laterali se dispun jgheaburile faringolaringiene numite si sinusurile piriforme prin care se scurg spre esofag lichidele ingerate (Ifrim, 1998).

Faringele prezinta o tunica musculara formata din trei muschi constrictori (superior, mijlociu, inferior) avand structura striata si care prin contractie micsoreaza lumenul si muschii longitudinali care ridica faringele contribuind la deglutitie. La exterior faringele prezinta tunica externa sau adventicea, constituita din tesut conjunctiv fibros.

2.3. Esofagul

Esofagul este un organ tubular care face legatura intre faringe si stomac. La limita superioara se afla marginea inferioara a cartilajului cricoids, iar la limita inferioara se afla cardio, orificiu prin care esofagul si stomacul comunica. Lungimea medie a esofagului este de 25 cm si variaza cu varsta si inaltimea.

Esofagul prezinta curburi in plan frontal si sagital.

In plan sagital esofagul urmeaza coloana vertebrala cervicala si toracica, pe fata caruia se intinde T2. De la aceasta vertebra esofagul se indeparteaza ventral si isi continua traseul independent de coloana vertebrala.

Esofagul prezinta in plan frontal o curbura cu convexitatea spre stanga in regiunea cervicala si alta cu convexitatea spre dreapta in regiunea toracica.

In anumite regiuni esofagul prezinta strangulatii sau istmuri. Exista trei astfel de istmuri: superior, inferior si mijlociu. Istmul superior sau cricoidian se dispune chiar la originea esofagului in dreptul cartilajului cricoid. Istmul mijlociu sau bronhoaortic este situat la nivelul la care esofagul atinge bronhia stanga si arcul aortic,iar istmul inferior sau diafragmatic se gaseste la nivelul hiatusului diaphragmatic strabatut de esofag.

Esofagul este localizat in trei zone topografice: gatul, toracele si abdomenul din acest motiv descriindui-se trei portiuni si anume cervical, toracica si abdominala.

Portiunea cervicala sau esofagul cervical se intinde din partea inferioara a faringelui si pana la orificiul superior al toracelui. Esofagul cervical vine in raport cu coloana vertebrala cervicala, situata posterior si acoperita de muschii prevertebrali si de fascia prevertebrala, cu traheea dispusa in fata esofagului, cu lobii tiroidieni si cu pachetul vasculonervos al gatului, formatiuni situate in partea laterala a esofagului cervical (Ifrim, 1998).

Esofagul toracic se intinde de la opertura toracica superioara pana la hiatusul diaphragmatic. Portiunea abdominala a esofagului se intinde de la muschiul diafragm pana la cardio. Esofagul prezinta la nivelul tunicii mucoase cute longitudinale care permit dilatarea sa la trecerea bolului alimentar.

2.4. Stomacul

Stomacul este un organ cavitar si este partea cea mai dilatata a tubului digestiv. Este localizat in etajul superior al cavitatii abdominal, numit etajul supramezocolic, in loja gastrica delimitata de diafragm, ficat, mezocolonul transvers si peretele abdominal. In aceasta loja stomacul este fixat prin intermediul urmatoarelor structuri: continuitatea cu esofagul si duodenul, pediculii vasculari, ligamentele peritoneale care leaga stomacul de organele vecine.

Aspectul stomacului corespunde literei ”J”c and este gol si unui cimpoi cand este plin. El este constituit din doua portiuni, una verticala si una orizontala. Portiunea verticala cuprinde fundul stomacului sau fornixul, care nu se umple cu alimente si corpul stomacului. Portiunea orizontala cuprinde antrul piloric si canalul piloric.

Stomacul are doua fete-anterioara si posterioara, doua margini-dreapta si stanga si doua orificii-superior si inferior. Fata anterioara a stomacului se afla in vecinatate cu fata inferioara a lobului stang al ficatului pe care lasa o amprenta numita impresia gastrica. Fata posterioara a stomacului este invecinata cu bursa omentala, cu peretele posterior al abdomenului, cu splina, cu glanda suprarenala stanga, cu rinichiul stang si cu pancreasul.

Marginea dreapta numita si curbura mica este concava. Aceasta are o portiune verticala de la cardio pana la incizura angulara si o portiune orizontala, usor ascendenta, cuprinsa intre incizura angulara si prima portiune a duodenului, numita lulbul duodenal. Epiplonul gastrohepatic sau micul epiplon se afla intre curbura mica a stomacului si ficat (Fig. 3).

Fig. 3 Stomacul (dupa “Lumea Invizibila”, Teora 1996)

Marginea stanga sau marea curbura este complexa. Ea porneste de la cardio, unde formeaza cu esofagul incizura cardiaca, inconjoara fundul stomacului dupa care formeaza o portiune verticala si una orizontala si usor ascendenta terminata in dreptul orificiului pyloric .

Orificiul superior al stomacului poarta numele de cardia. Prin el stomacul face legatura cu esofagul. Orificiul inferior al stomacului se numeste pilor si asigura legatura dintre stomac si duoden (Ifrim, 1998).

2.5. Intestinul subtire

Intestinul subtire, cel mai lung segment al tubului digestiv, masurand peste 4 metri, se intinde de la pilor si pana la valvula ileocecala.Intestinul subtire se imparte in trei portiuni: duodenul, jejunul si ileonul.

2.5.1. Duodenul

Duodenul este prima portiune a intestinului subtire intinzandu-se de la sfincterul piloric pana la unghiul pe care acesta il face cu jejunul, numit unghi duodenojejunal. Are o lungime de 30 cm. O mare parte a acestui segment este situata in spatele peritoneului parietal, unde ocupa o regiune profunda si unde este fixat de peretele posterior al abdomenului, la nivelul vertebrelor L1-L2. Duodenul este fixat cu ajutorul continuitatii cu stomacul si jejunul, ligamentele peritoneale si pediculii vasculari (Fig. 4).

Fig. 4 Duodenul (dupa “Lumea Invizibila”, Teora 1996)

Duodenul are aspectul unei potcoave, in adancitura careia se gaseste capul pancreasului. Se imparte in patru mari portiuni si anume bulbul duodenal, portiunea orizontala, portiunea ascendenta si portiunea descendenta (Ifrim, 1998).

Prima portiune a duodenului este bulbul duodenal care se intinde de la pilor pana la colul vezicii biliare unde formeaza flexura duodenala superioara.

Bulbul duodenal este legat de ficat si reprezinta portiunea mobila a duodenului, fiind acoperit in intregime de peritoneu.

Al doilea segment al duodenului este portiunea descendenta care se intinde de la flexura duodenala superioara pana la flexura duodenala inferioara si are o directie verticala, coborand pe partea dreapta a vertebrelor lombare L1-L2. Radacina mezocolonului transvers intretaie portiunea descendenta.

Al treilea segment al duodenului este portiunea orizontala care se intinde de la flexura duodenala inferioara pana la nivelul la care duodenul intalneste vasele mezenterice superioare. Are dispozitie de la dreapta la stanga, trecand prin spatele vaselor mezenterice superioare si prin fata coloanei vertebrale si a vaselor mari-aorta si vena cava inferioara.

Al patrulea segment al duodenului este portiunea ascendenta, plasata in continuarea portiunii orizontale, pana la flexura duodenojejunala. Se localizeaza in firida colica stanga.

2.5.2. Jejunul si ileonul

Formeaza impreuna intestinul mezenterial care se intinde de la unghiul duodenojejunal pana la valvula ileocecala numita si valvula Bauthin. Numele de intestin mezenterial este dat de mezenter, o formatiune peritoneala care leaga jejunul si ileonul de peretele abdominal posterior, asigurandu-i totodata mobilitatea. Mezenterul asigura astfel sustinerea, hranirea si mobilitatea jejunului si ileonului. El prezinta o margine posterioara fixa cu lungimea de 15-16 cm care se numeste radacina mezenterului, care se insera pe peretele posterior al abdomenului si o margine anterioara, numita marginea intestinala prinsa de intestin. Marginea intestinala este de 20-30 de ori mai lunga decat marginea fixa, avand o lungime egala cu cea a intestinului (Ifrim, 1998).

Radacina mezenterului are un traseu oblic de sus in jos si de la stanga la dreapta. In traiectul sau, radacina mezenterului intretaie portiunea orizontala a duodenului, aorta, vena cava inferioara si ureterul drept.

Mezenterul este format din doua foite peritoneale care se continua cu peritoneul ce acopera peretele abdominal posterior. La nivelul marginii intestinale, inconjoara intestinul subtire si formeaza tunica seroasa a acestuia.

Forma intestinului mezenterial este tubulara si prezinta o margine libera si una care adera la mezenter. Jejunul si ileonul s-au adaptat la volumul cavitatii abdominale.

2.6. Intestinul gros

Este ultimul segment al tubului digestiv avand o lungime de 1,6 m si intinzandu-se de la valvula ileocecala pana la orificiul anal. Calibrul este mai mare decat cel al intestinului subtire. Portiunea initiala are un diametru de 7 cm, iar la partea terminala diametrul scade la 4cm.

Intestinul gros se localizeaza in etajul inferior al cavitatii abdominale pelvina. El porneste din fosa iliaca dreapta si se termina la nivelul vertebrei S3, formand asa-numitul cadru colic cu deschiderea in jos in adancitura caruia se afla ansele intestinului mezenterial. Cadrul colic are o portiune ascendenta, o portiune transversa si o portiune descendenta (Fig. 5).

Fig. 5 Intestinul gros (dupa “Lumea Invizibila”, Teora 1996)

Portiunea ascendenta pleaca din fosa iliaca dreapta, are un traiect vertical in regiunea lombara dreapta pana la ficat unde formeaza flexuracolica dreapta. Portiunea transverasa porneste de la flexura colica dreapta, are traiect ascendent si spre stanga de-a lungul marii curburi a stomacului pana la splina unde se curbeaza din nou, formand flexura colica stanga. Portiunea descendenta porneste de la flexura colica stanga, coboara de-a lungul regiunii lombare stangi pana in dreptul crestei iliace, strabate fosa iliaca stanga ,patrunde in micul bazin si se termina cu orificiul anal (Fig. 6) (Ifrim, 1998).

Fig. 6 Intestinul gros (dupa “Lumea Invizibila”, Teora 1996)

Intestinul gros se deosebeste de intestinul subtire prin prezenta: teniilor, plicilor semilunare, haustrelor si ciucurilor epiploici.

Teniile sunt benzi musculare albicioase situate pe lungimea intestinului gros. Ele se formeaza din condensarea fibrelor musculare din stratul longitudinal si sunt in numar de trei: tenia mezocolica, tenia omentala si tenia libera.

Plicile semilunare sunt cute transversale formate de peretele intestinului gros. Ele se formeaza prin condensarea fibrelor musculare circulare. La exterior au aspecul unor santuri.

Haustrele sunt componente situate intre doua plici semilunare si impreuna cu plicile semilunare dau aspectul de strangulari transversale.

Ciucurii sau apendicii epiploici sunt diverticuli ai seroasei peritoneale plini cu grasime, orientati de-a lungul teniilor.

Intestinul gros are urmatoarele componente: cecul, colonul si rectul. Portiunea initiala a intestinului gros este cecul plasat sub unghiul ileocecal. In partea superioara prezinta colonul ascendent, iar cea inferioara se ingusteaza in forma de fund de sac si se continua cu apendicele vermicular care are aspectul unui tub cu lungimea de 6-8 cm si lat de cativa milimetri.

Cecul prezinta plicii semilunare si haustre. Este mobil si pe toata lungimea sa este acoperit cu peritoneu. Pe fata mediala lumenul cecului prezinta valvula ileocecala numita si valvula Bauhlin. Musculatura ileonului se ingroasa si formeaza un sfincter. Valvula ileocecala permite trecerea continutului numai dinspre intestinul subtire spre intestinul gros.

Colonul are un segment ascendent, unul transvers si altul descendent. Colonul ascendent prezinta tenii haustre, plicii senilunare si ciucuri epiploici. Colonul transvers se intinde de la flexura colica dreapta pana la flexura colica stanga, de unde se continua cu colonul descendent. Este mobil, are o lungime de 50 cm, formand o ansa cu concavitatea in sus. Mobilitatea se datoreaza unei formatiuni peritoneale prin care colonul transvers se leaga de peretele anterior al trunchiului. Colonul transvers este legat de marea curbura a stomacului prin ligamentul gastrocolic. De colonul transvers se leaga marele epiplon (Ifrim, 1998).

Colonul descendent se intinde de la flexura colica stanga si pana la creasta iliaca de unde se continua cu colonul sigmoid care are forma unui evantai si se prinde de peretele posterior al abdomenului. Este de forma literei grecesti sigma, de unde si numele sau.

Segmentul terminal al intestinului gros este rectul care se intinde de la vertebra S3 pana la anus. Este localizat in partea posterioara a bazinului, in loja rectala delimitata de o aponevroza, osul sacrum, coccis si muschii ridicatori anali.

Rectul are doua curburi, are aspect fuziform si cuprinde doua segmente unul superior numit rectul pelvian sau ampula rectala si altul inferior numit rectul perineal sau canalul anal.

Atat la barbat cat si la femeie, in partea posterioara, rectul se afla in raport cu sacrul si coccisul de care este separat printr-un tesut conjunctiv lax bogat vascularizat si inervat.

La barbat, rectul vine in raport in partea anterioara cu vezica urinara, cu prostata si cu veziculele seminale iar la femeie cu vezica urinara, cu uterul si cu vaginul.

2.7. Glandele anexe ale tubului digestiv

2.7.1. Glandele salivare

La nivelul tubului digestiv exista glande care se gasesc in grosimea peretilor sai, iar altele organe glandulare anexe. Glandele mari numite glande anexe se leaga de tubul digestiv prin conducte excretoare. Glandele anexe sunt reprezentate de: glandele salivare, ficatul si pancreasul.

Glandele salivare sunt glande exocrine compuse de tip tubuloacinos si se deschid in cavitatea bucala. Ele secreta saliva cu rol in digestie si vorbire. Glandele salivare se impart in glande mari si mici (Fig. 7).

Fig. 7 Glandele salivare (dupa “Lumea Invizibila”, Teora 1996)

Glandele salivare mici se gasesc in grosimea mucoasei si submucoasei bucale de la nivelul buzelor-glandele labiale, obrajilor-glande molare, palotinului-glande palotine si al limbii-glande linguale. Sunt constituite din unul sau mai multi acini care se varsa printr-un canal excretor la suprafata mucoasei bucale (Ifrim, 1998).

Glandele salivare mari sunt situate in afara mucoasei bucale si isi varsa produsul de secretie in cavitatea bucala printr-un canal excretor. Aceste glande sunt organe perechi dispuse in jurul cavitatii bucale de la o articulatie temporo-mandibulara la alta. Glandele salivare mari sunt: parotida, submandibulara si sublinguala (Fig. 8).

Fig. 8 Glandele salivare (dupa “Lumea Invizibila”, Teora 1996)

Glanda parotida, cea mai voluminoasa glanda salivara, este localizata in loja parotida, de forma unei piramide prismatice cu 6 pereti.

Glanda submandibulara este situata in loja mandibulara de sub planseul bucal .

Glanda sublingula se gaseste pe planseul bucal, submucoasa bucala, in loja sublinguala, de o parte si de alta a fraului limbii (Ifrim, 1998).

2.7.2. Ficatul si caile biliare

Ficatul este o glanda anexa a tubului digestiv,de culoare brun-roscata, cu o greutate medie de 1500 gr, fiind cea mai voluminoasa glanda. Este localizat in etajul abdominal supramezocolic, in loja hepatica situata inte bolta diafragmului, flexura colica dreapta si stomac (Fig. 9).

Fig. 9 Ficatul (dupa “Lumea Invizibila”, Teora 1996)

Ficatul prezinta doua fete-superioara si inferioara si doua margini-inferioara si posterioara.

Fata superioara sau diafragmatica este plasata sub bolta diafragmei. Pe fata superioara se afla ligamentul falciform, ligamentul coronar si ligamentele triunghiulare. Ligamentul falciform imparte fata superioara a ficatului in doi lobi, unul drept si altul stang (Ranga, 1990).

La nivelul unei zone numita area nuda (pars affixa), ficatul se leaga de diafragm prin tracturi fibroase. Fata superioara sau diafragmatica (pars libra) vine in raport cu baza plamanului drept, cu inima si cu pericardul prin intermediul diafragmei.

Fata inferioara sau viscerala este orientata in jos si inapoi. Pe suprafata ei se gasesc santuri, ligamente, lobi si impresiuni. Santurile sunt in numar de trei, dintre care doua sagitale -drept si stang si unul transvers care le uneste pe celelalte doua. Formatiunile care alcatuiesc pediculul hepatic intra si ies din ficat printr-o depresiune adanca, este vorba de santul transvers. La nivelul santului transvers se mai gasesc ganglioni limfatici. Santul sagital stang se imparte de catre santul transvers intr-un segment anterior si unul posterior. In santul posterior, la fat se afla vena ombilicala, iar la adult ligamentul rotund al ficatului.

In segmentul posterior se afla, la fat ,canalul venos al lui Arantius, iar la adult ligamentul Arantius.

Santul sagital este impartit de santul transversal in fosa veziculei biliare-anterior si santul venei cave inferioare-posterior. Vezicula biliara se afla in segmentul anterior, iar vena cava inferioara se afla in segmentul posterior.

Pe fata inferioara a ficatului se gasesc ligamente reprezentate de omentul mic care leaga ficatul de esofag, stomac si duoden, de unde si denumirea de ligament hepato-esofago-gastro-duodenal. Acest ligament este constituit din doua foite peritoneale care dupa ce invelesc ficatul se unesc de-a lungul hilului si al santului sagital stang, apoi se leaga de esofag, stomac si duoden .

Lobii ficatului sunt delimitati de santuri. Cele doua santuri sagitale si santul transvers delimiteza pe fata inferioara a ficatului patru lobi: lobul drept dispus in afara santului sagital drept, lobul stang asezat in afara santului sagital stang, lobul patrat situat inaintea santului transvers, lobul caudat situat inapoia santului transvers (Ranga, 1990).

Pe fata inferioara sau viscerala se afla impresiunile date de organele cu care vine in contact aceasta fata, respectiv rinichiul drept, glanda suprarenala dreapta, duodenul, flexura colica dreapta, fata anterioara a stomacului si a esofagului abdominal.

2.7.3. Pancreasul

Pancreasul este o glanda anexa a tubului digestiv, situat in partea profunada a cavitatii abdominale, anterior fata de coloana vertebrala lombara, in dreptul vertebrelor L1 – L2 in spatele stomacului, intre duoden si splina.Impreuna cu ficatul, pancreasul s-a dezvoltat din peretele duodenului. Pancreasul are o mobilitate redusa, fiind fixat prin peritoneul parietal posterior, care il acopera pe fata sa anterioara, prin legaturile pe care le are cu duodenul si prin pediculii vasculari.

Forma pancreasului este alungita ai este compus din cap, gat sau colul, corpul si coada.

Extremitatea dreapta a glandei este reprezentata de capul pancreasului, aflat in concavitatea pancreasului. El prezinta o fata anterioara, o fata posterioara si o circumferinta. Radacina mezocolului transvers strabate fata anterioara. Trecerea de la cap la corp o face colul pancreasului care are un sant superior numit santul duodenal si unul inferior numit santul sau incizura mezenterica prin care trec vasele mezenterice superioare (Fig. 10).

Fig. 10 Pancreasul (dupa “Lumea Invizibila”, Teora 1996)

Corpul pancreasului este asezat inaintea coloanei vertebrale,in dreptul vertebrelor L1 – L2. Corpul pancreasului prezinta trei margini: una superioara, una anterioara si una inferioara.

Coada pancreasului este mobila, prelungind corpul pancreasului spre stanga pana la splina si rinichiul stang. Fata posterioara a pancreasului vine in raport cu urmatoarele formatiuni: canalul coledoc, aorta si vena cava inferioara, vena porta si artera mezenterica superioara, artera si vena splenica (Ranga, 1990).

CAPITOLUL 3

Aspecte structurale ale tubului digestiv si ale glandelor anexe

Tubul digestiv are pereti formati din patru tunici care sunt de la interior la exterior: tunica mucoasa, tunica submuoasa, tunica musculara si tunica externa. Structura tunicilor este diferita de la un segment la altul, fiind adaptata functiilor de masticatie, degutitie, digestie, absorbtie si expulzie.

Tunica mucoasa este formata dintr-un epiteliu si un corin. Epiteliul este pluristratificat pavimentos la nivelul cavitatii bucale a faringelui, esofagului si canalului anal si epiteliul cilindric unistratificat in restul tubului digestiv. Corionul este format din tesut conjunctiv lax, cu numeroase fibre nervoase, vase de sange si glande.

Tunica submucoasa este formata din tesut conjunctiv lax cu vase de sange, fibre nervoase si la nivelul stomacului si duodenului contine si glande. De la nivelul esofagului pana la anus, intre tunica mucoasa si cea submucosa se afla un strat subtire de tesut muscular neted, numit musculara mucoasei, care prin contractie determina formarea unor cute numite plici ale mucoasei.

Tunica musculara este alcatuita din tesut muscular striat pana la nivelul partii superioare a esofagului si din tesut muscular neted in restul tubului digestiv. Fibrele musculare sunt dispuse pe doua straturi: unul intern cu asezare circulara si altul extern longitudinal. Intre cele doua straturi se afla tesut conjunctiv lax, vase de sange, vase limfatice si fibre nervoase. La niveul intestinului gros tesutul muscular se dispune in doua, trei benzi, numite tenii. La anumite niveluri, tesutul muscular formeaza sfinctere (Ranga, 1990).

Tunica externa este formata din tesut conjunctiv lax in faringe, esofag si partea terminala a rectului si se numeste adventice. La nivelul stomacului si intestinului subtire si al intestinului gros, tunica externa este formata din seroasa peritoneala de unde si denumirea ei de tunica seroasa. Ea este formata dintr-un mezoteliu cu celule turtite dispuse pe un tesut conjunctiv dens.

3.1. Cavitatea bucala

Cavitatea bucala este delimitata de sase pereti, unul anterior, unul posterior, doi laterali si unul superior si altul inferior.

Peretele anterior este reprezentat de cele doua buze, superioara si inferioara. Buzele delimiteaza orificiul bucal. Santul nasolabial separa buza superioara de narine si obraji.

Buzele se unesc de o parte si de alta, constituind unghiurile buzelor, iar portiunea carnoasa care ia parte la formarea unghiului buzelor se numeste comisura bucala. Fiecare buza are o zona cutanata, una mucoasa, iar intre ele o zona de tranzitie. Zona cutanata are numeroase glande sebacee si sudoripare, precum si de foliculi pilosi. Zona mucoasa este foarte putin cheratinizata si se continua cu mucoasa gingiei, in grosimea careia se afla glande mucoase. Zona de tranzitie formeaza rosul buzelor si se afla intre invelisul tegumentar si zona mucoasa. Buzele mai contin un schelet conjunctivo-muscular acoperit pe fata externa de piele, iar pe fata interna de mucoasa labiala. Buzele au musculatura formata din fibre musculare striate care alcatuiesc muschiul orbicular al gurii, foarte important in constrictia orificiului bucal, dar si din fibre musculare care provin din alti muschi ai fetei, cu rol dilatator al orificiului bucal.

Peretii laterali sunt formati din cei doi obraji cu forma patrulatera. Fiecare obraz are in partea anterioara santul nasolabial, iar in partea posterioara muschiul maseter, in cea posterioara de osul zigomatic si de tuberozitatea maxilara, iar in partea inferioara de linia oblica externa a mandibulei (Ranga, 1990).

Obrazul este format din patru straturi asezate de la exterior la interior: pielea, corpul adipos al obrazului, muschii si mucoasa bucala. Pielea obrajilor are aceeasi structura ca si pielea buzelor. Corpul adipos al obrazului este situat intre pielea si muschiul buccinotor. Mucoasa este formata dintr-un epiteliu pavimentos stratificat si un corion. Intre mucoasa si musculatura obrazului nu se interpune un strat submucos. In vestibulul bucal se deschide canalul de secretie al glandei parotide, numit canalul Stenon, in dreptul celui de-al doilea molar superior. In vecintatea acestui orificiu se afla un grup de glande mici numite glande molare, al caror canal se deschide pe fata libera a mucoasei obrajilor.

Bolta palatina formeaza peretele superior al cavitatii bucale, despartind cavitatea bucala de fosele nazale. Bolta palatina are doua portiuni, una cu o consistenta tare, numita paltul dur si alta de consistenta moale, numita valul palatin.

Palatul dur se localizeaza in cele doua treimi anterioare ale boltei palatine, fiind format dintr-un perete gros reprezentat de apofizele palatine ale maxilarului si lamele orizontale ale oaselor palatine si este acoperit cu mucoasa paltina, continuata anterior si lateral cu mucoasa gingivala, iar posterior cu mucoasa valului palatin.

Valul palatin este o formatiune musculo-membranoasa mobila care se interpune ca o perdea intre cavitatea bucala si faringe, putand fi considerat un perete incomplet al cavitatii bucale. Are in structura sa un schelet fibros format din aponevroza valului palatin, o musculatura striata reprezentata de muschii valului palatin si o mucoasa care acopera valul pe ambele fete. Intre mucoasa si musculara exista o submucoasa care este densa in zona inferioara, laxa in cea superioara. In mucoasa se gasesc glande. Pe aponevroza care alcatuieste scheletul valului palatin se insera muschii valului palatin in numar de cinci perechi si anume: muschiul ridicator al valului palatin, muschiul tensor al valului palatin, muschiul uvulei, muschiul palatoglos si muschiul palatofaringian. Mucoasa valului palatin este diferita ca structura de cele doua fete ale acestuia.

Peretele inferior al cavitatii bucale este cuprins intre arcul mandibular si osul hioid. Este format din muschii milohioidieni care se unesc pe linia mediana si formeaza o placa musculara numita diafragma bucala. Pe peretele inferior al cavitaii bucale se gaseste limba si glanda sublinguala.

Limba

Limba este un organ musculo-fibros, acoperit cu mucosa linguala. Limba contine un schelet conjunctiv format din membrana glosohioidiana si septul lingual. Membrana glosohioidiana este o lama dispusa transversal, ce se prinde de osul hioid si merge in grosimea limbii pana la nivelul santului terminal. Septul lingual este format dintr-o lama fibroasa in forma semilunara.

Musculatura limbii este reprezentata de fibre musculare striate dispuse vertical, longitudinal si transversal. Muschii limbii se clasifica in intrinseci si extrinseci. Muschii extrinseci-genioglos, hioglos, stiloglos, palatoglos, faringoglos si amigdaloglos-isi au originea pe oasele sau viscerele din vecinatatea lor si asigura legatura limbii cu aceste formatiuni. Muschii intrinseci sunt muschi proprii ai limbii si sunt reprezentati de muschii: transvers, vertical, longitudinal superior si longitudinal inferior. Ei isi au originea si insertia la nivelul limbii.

Mucoasa linguala, la nivelul fetei inferioare a limbii este subtire, transparenta si neteda. In corionul ei, catre varful limbii, se gasesc glande salivare mici, numite glande Nuhn Blodin. La nivelul fetei dorsale, mucoasa permite strivirea, triturarea alimentelor, datorita ingrosarii epiteliului (Ranga, 1990).

In regiunea mediana, datorita unor frecari active in actul masticatiei, epiteliul stratificat pavimentos este mai ingrosat. Pe fata dorsala si pe marginile limbii, mucoasa are numeroase papile linguale, dand un aspect catifelat. Aceste papile sunt implicate atat in masticatie cat si in senzatia de gust. In structura unei papile linguale se gaseste un corion care formeaza axul papilei acoperit de epiteliul lingual. In grosimea epiteliului papilelor fungiforme, cadiciforme si faliate, se gasesc muguri gustativi. Mucoasa de pe suprafata dorsala a limbii contine glande seroase plasate in jurul papilelor-glande Ebner si glande mucoase, asezate inapoia santului terminal si pe marginile limbii.

Vascularizatia si inervatia limbii

Arterele acre iriga limba provin din artera linguala, o ramura a arterei carotidiene externe, din artera palatina inferioara, o ramura a arterei faciale din artera faringiana ascendenta, o ramura a carotidei externe. Venele linguale dreneaza sangele catre vena jugulara interna.

Limfaticele limbii dreneaza limfa spre ganglionii submandibulari. Nervii sunt senzitivi si motori. Inervatia senzoriala sau gustativa este data de ramuri ale nervilor vag, glosofaringian si facial. Inervatia senzitiva pentru sensibilitate este data de ramuri ale nervului trigemen lingual. Inervatia motorie este asigurata de ramuri ale nervului hipoglos.

Dintii

Un dinte este constituit din urmatoarele formatiuni: cavitatea dentara, dentina, smaltul si cimentul. Cavitatea dentara sau camera pulpara este un spatiu situat in interiorul coroanei, care se continua spre radacina cu unul sau mai multe canale radiculare, in functie de numarul de radacini ale dintelui. Canalele radiculare se deschid la varful radacinii prin orificiul dentar. Pulpa dentara este un tesut moale care se gaseste atat in camera dentara cat si in canalele radiculare. Aceasta este formata dintr-un tesut conjunctiv tanar care contine substanta fundamentala, fibre si celule conjunctive, predominand fibroblastele. Pulpa dentara mai contine vase sangvine, limfatice si nervi care patrund in cavitatea dentara prin orificiul dentar (Ranga, 1990).

Cea mai mare parte a dintelui o reprezinta dentina sau fildesul, format dintr-o substanta dura de culoare galbuie. Este considerata un tio special de tesut osos lipsit de canale Havers si lamele osoase. Substanta fundamentala a dentinei contine oseina si saruri minerale, dandu-i o densitate mai mare decat cea a osului. Prezinta numeroase canalicule dispuse radiar, in care se gasesc prelungiri ale odontoblastelor. Acestea sunt celule osoase din dentina care produc substanta fundamentala si care sunt dispuse intr-un singur strat pe cavitatea dentara. Dentina este avascularizata, fiind hranita de lichidul interstitial care circula prin canaliculele ce o strabat.

Stratul care acopera coroana pana la col se numeste smalt. Acesta este mai gros pe fata masticatoare. Este cel mai dur tesut din organism, predominand sarurile minerale. Smaltul are o structura asemantoare apatitei care ii da rezistenta si duritate fata de agentii chimici si mecanici. Smaltul are doua componente: prismele de smalt si substanta interprismatica. Prismele de smalt au forma hexagonala si dau un aspect striat. Sunt compuse dintr-o matrice asemanatoare cheratinei in care se gasesc microcristale de hidroxiapatita.

Smaltul este acoperit de o membrana de cheratina transparenta, elastica rezistenta, denumita cuticula.

Radacina dintelui este acoperita de ciment cu o compozitie asemanatoare osului, dar care contine numai 50%-60% substante minerale. Cimentul acopera dentina la nivelul colului si al radacinii. La nivelul sau se insera ligamentele dentare si participa impreuna cu osul alveolar la fixarea dintilor in alveola. Din punct de vedere chimic, cimentul este format dintr-o materie organica ce contine substanta fundamentala si fibre de colagen in care sunt dispuse saruri de calciu, dandu-i o duritate specifica. Celulele conjunctive din ciment se numesc cimentocite.

3.2. Faringele

In grosimea peretelui faringian se disting patru tunici: tunica mucoasa, tunica fibroasa, tunica musculara si adventica.

Tunica mucoasa este de culoare roz si este formata de prelungirea mucoasei nazale si a celei bucale la nivelul endofaringelui. La nivelul nazofaringelui epiteliul este cilindric ciliat si se continua cu epiteliul mucoasei nazale. In etajele bucofaringian si laringofaringian mucoasa endofaringelui este formata dintr-un epiteliu pavimentos stratificat.

Tunica fibroasa este mai rigida in partea superioara si mai elastica in partea inferioara si este formata din tesut conjunctiv dens. Aceasta tunica se prinde de formatiunile osoase de la baza craniului si reprezinta scheletul fibros al faringelui, servind ca suport straturilor mucos si muscular (Ranga, 1990).

Tunica musculara este alcatuita din cinci perechi de muschi striati. Trei perechi din acesti muschi sunt alcatuiti din fibre musculare dispuse circular, avand rol constrictor si doua perechi din fibre longitudinale avand rol ridicator. Muschii constrictori sunt in numar de trei-superior, mijlociu si inferior iar cei ridicatori sunt in numar de doi-stilofaringian ai palatofaringian.

Muschii ridicatori au rolul de a ridica faringele in cursul deglutitiei.

Adventicea sau tunica externa este formata din tesut conjunctiv lax si se interpune intre peretele posterior al faringelui si fascia prevertebrala. Adventicea permite deplasarea in timpul deglutitiei a faringelui.

Vascularizatia si inervatia faringelui

Arterele faringelui provin din artera carotida externa. Venele formeaza doua plexuri: venos submucos si venos perifaringian, sangele fiind colectat in venele jugulare interne. Nervii faringelui provin din plexul nervos faringian format din ramuri ale nervilor vag, glosofaringian si simpatic.

3.3. Esofagul

Peretele esofagului este alcatuit din patru tunici prezente pe toata lungimea tubului digestiv, adaptate deglutitiei si deplasarii bolului alimentar spre stomac.

Mucoasa esofagului este formata dintr-un epiteliu si un corion. Epiteliul mucoasei este pavimentos stratificat iar corionul este constituit din tesut conjunctiv lax, strabatut de canale excretoare ale glandelor esofagiene. In partea superioara a esofagului, musculatura esofagului prezinta fibre musculare striate si o retea de fibre elastice fine. In restul esofagului sunt prezente fibre musculare netede.

Tunica submucoasa este alcatuita din tesut conjunctiv lax care-i confera mucoasei o mare mobilitate, putand sa se miste pe planurile tunicii musculare. Submucoasa impreuna cu musculatura mucoasei formeaza cute longitudinale care confera esofagului o forma neregulata. Tesutul conjunctiv al submucoasei contine numeroase trunchiuri vasculare si nervoase, noduli limfatici si segmente secretoare ale glandelor mucoase profunde. Glandele esofagiene de tip acinos, mucoase sunt grupate in lobuli mici. Condultele excretoare strabat musculatura mucoasei si corionul si se deschid la suprafata epiteliului esofagian (Ranga, 1990).

Tunica musculara este formata din doua straturi de muschi-intern si extern. La nivelul stratului intern se gasesc fibre musculare cu dispozitie circulara, iar stratul extern cuprinde fibre dispuse longitudinal. In partea superioara a esofagului si fibrele circulare si cele longitudinale sunt striate, in rest fibrele fiind netede.

Adventicea se continua cu tesutul conjunctiv care umple spatiile dintre organele prezente in mediastin. Seroasa peritoneala acopera partial esofagul abdominal.

Vascularizatia si inervatia esofagului

Arterele esofagului provin din artera tiroidiana inferioara. Venele formeaza doua plexuri: plexul venos submucos si plexul venos periesofagian. Sangele venos se varsa in venele tiroidiene inferioare, venele azygos si venele coronariene stomahice. In partea inferioara a esofagului se asista la o anastomoza venoasa intre sistemul port si sistemul cav superior. Vasele limfatice din portiunea cervicala si toracica dreneaza limfa catre ganglioni, iar cele din portiunea abdominala catre ganglionii gastrici.

Inervatia este asigurata de fibre vegetative simpatice si parasimpatice din nervul vag.

3.4. Stomacul

Peretii stomacului prezinta patru tunici: mucoasa, submucoasa, musculara si seroasa.

Tunica mucoasa captuseste stomacul, avand o culoare roz cand stomacul este plin si alba-mata cand acesta este gol. Mucoasa gastrica prezinta numeroase cute care se anastomozeaza sub forma unei retele. Cutele lipsesc la nivelul micii curburi, aceasta zona numindu-se "soseaua gastrica". Mucoasa stomacului prezinta si numeroase santuri superficiale care impart suprafata mucoasei intr-o multime de ridicaturi mamilare cu aspect de campuri poliedrice, numite areole gastrice. Acestea apar ca urmare a contractiei musculaturii mucoasei. Mucoasa este strabatuta de orificii de deschidere a unor invaginatii numite cripte gastrice sau foveole gastrice. In fundul acestor cripte se deschid glandele gastrice.

Mucoasa gastrica este alcatuita din epiteliu corion, glande si musculatura mucoasei. Epiteliul este de tip cilindric unistratificat si se intinde de la cardio unde substitue epiteliul stratificat pavimentos al esofagului si pana la pilor, unde este inlocuit de epiteliul intestinal. Din loc in loc, epiteliul se afunda in corion si formeaza criptele gastrice. Celulele epiteliale imbatranite si descuamate sunt inlocuite de celulele situate in fundul criptelor, numite celule accesorii.

Corionul cuprinde o retea de fibre de colagen cu multe elemente elastice si celulare, vase sanguine, limfatice si nervi.

Glandele gastrice pot fi de trei tipuri: cardiale, fundice si pilorice.

Glandele cardiale, putin numeroase, se gasesc in vecinatatea cardiei. Aceste glande au secretie seroasa si sunt tubular ramificate (Ranga, 1990).

Glandele fundice sunt numite si glande principale si se afla in regiunea formixului si corpului stomacului si sunt glande simple, tubulare sau ramificate care ajung pana in musculatura mucoasei si se deschid, cate trei -patru in fundul unei cripte gastrice.

O glanda este constituita din trei portiuni: un gat situat la deschiderea in cripta, un corp si o portiune terminala. O membrana bazala separa peretele glandei de tesutul conjunctiv al corionului. Peretele este format din patru tipuri de celule: principale, parietale, auxiliare si cromoargentofine. Celulele principale se mai numesc si celule delomorfe si sunt dispuse pe membrana bazala, delimitand lumenul glandei. Ele secreta pepsinogenul din care va lua nastere pepsina. Celulele parietale sau adelomorfe se gasesc printre celulele principale si secreta acidul clorhidric. Celulele auxiliare sau accesorii sunt localizate la nivelul gatului glandei si secreta mucus si enzime care actioneaza asupra dipeptidelor. Celulele cromoargentofile se afla in portiunea terminala a glandelor principale, al caror rol nu este pe deplin stabilit, au origine simpatica si provin din crestele ganglionare.

Glandele pilorice se afla in regiunea antrala si pilorica, mai ales pe curbura mica. Sunt glande de tip tubuloacinos si au peretii alcatuiti din celule care secreta un mucus cu o compozitie chimica diferita de mucusul produs de alte celule epiteliale gastrice.

Tunica mucoasa este separata de tunica submucoasa prin musculatura mucoasei care contine fibre musculare netede dispuse pe doua straturi: unul intern circular si altul extern longitudinal. Prin contractia mucoasei, aceasta se ingroasa si suprafata se cuteaza, micsorandu-se.

Tunica submucosa este formata din tesut conjunctiv lax,cu vase de sange si limfatice si plexuri nervoase vegetative.

Tunica musculara cuprinde fibre musculare netede asezate pe trei straturi: extern, mijlociu si intern. Stratul extern cuprinde fibre asezate longitudinal, continuand stratul longitudinal al esofagului si se prelungeste cu stratul extern longitudinal al duodenului. Acest strat are o dezvoltare mare in regiunea pilorica, unde participa la formarea sfincterului piloric. Stratul mijlociu cuprinde fibre dispuse circular, se ingroasa la nivelul pilorului si formeaza sfincterul piloric.

Stratul intern cuprinde fibre musculare orientate oblic, acest strat fiind prezent numai la nivelul portiunii verticale a stomacului.

Tunica seroasa contine tesut conjunctiv lax, acoperit de mezoteliul peritoneal si se intrerupe la nivelul curburilor, continuandu-se cu cel al epiplomurilor. In tunica mucoasa se gasesc vasele si nervii care deservesc stomacul.

Vascularizatia si inervatia stomacului

Arterele care iriga stomacul se formeaza din cele doua arcade dispuse de-a lungul marii si micii curburi de unde ajung pe fata anterioara si posterioara a stomacului.

Arcada de pe mica curbura ia nastere din anastomoza dintre artera gastrica stanga si artera gastrica dreapta. Arcada de pe marea curbura rezulta din anastomoza dintre artera gastroepiploica stanga, o ramura a arterei splenice si artera gastroepiploica dreapta, o ramura a arterei gastroduodenale. Vascularizatia fornixului este asigurata de arterele gastrice scurte (Ranga, 1990).

Arterele formeaza la nivelul submucoasei un plex din care pornesc mai multe ramuri. Unele se capilarizeaza la nivelul muscularei mucoase, altele strabat aceasta foita si formeaza o retea de capilare in jurul glandelor.

Venele se formeaza din capilarele retelei arteriale. Ele formeaza un plex venos intre fundul glandular si musculatura mucoasei si un al doilea plex in submucoasa. Ele urmeaza traiectul arterelor si duc sangele in vena porta.

Vasele limfatice iau nastere in portiunea superioara a mucoasei si formeaza un plex subglandular. Limfaticele dau nastere la un al doilea plex la nivelul submucoasei si la un al treilea plex la nivelul tunicii musculare. Limfa este colectata in vasele limfatice mari catre ganglionii limfatici din regiunea respectiva si apoi in canalul toracic.

Inervatia stomacului este asigurata de ramuri parasimpatice ale nervului vag si simpatice din plexul celiac. Nervii vagi au un traiect descendent de-a lungul esofagului si se unesc la nivelul micii curburi de unde pornesc ramuri spre ambele fete ale stomacului. Din plexul celiac pornesc ramuri spre stomac care la nivelul pilorului se unesc cu ramurile nervului vag. Fibrele simpatice si parasimpatice formeaza in grosimea peretelui stomacului doua plexuri: plexul submucos Meissner si plexul mienteric Auerbach, de la care pornesc fibre care se distribuie la fibrele musculare la epiteliul mucoasei gastrice si la glande.

3.5. Intestinul subtire

3.5.1. Duodenul

Peretele duodenului este format din patru tunici: mucoasa, submucoasa, musculara si seroasa (Ranga, 1990).

Tunica mucoasa captuseste duodenul. Mucoasa prezinta niste cute transversale numite plici circulare sau valvule conivente, acestea lipsind la nivelul mucoasei bulbului duodenal. Pe portiunea descendenta se gasesc doua ridicaturi numite papile-papila duodenala mare si papila duodenala mica. Papila duodenala mare, numita si caruncula mare, prezinta in interior un mic diverticul numit ampula lui Vater, prin care canalul Wirsung se afla in canalul coledoc. La punctul de varsare a acestor canale se afla sfincterul Oddi, constituit din muschi netezi. Papila duodenala mica, numita si caruncula mica, se afla cu doi centimetri mai sus de papila duodenala mare. In ea se deschide canalul pancreatic secundar Santorini.

Mucoasa duodenala este formata dintr-un epiteliu si un corion. Glandele corionului sunt de doua tipuri: Lieberkuhn, prezente in tot intestinul subtire si Bruner, prezente numai in duoden. Glandele Bruner sunt glande mucoase, tubuloacinoase al caror canal excretor se deschide fie la baza vilozitatilor, fie intr-o glanda tubulara Lieberkuhn. Ele se gasesc atat in corionul tunicii mucoase cat si in tunica submucoasa. Partea secretoare este formata din celule poliedrice dispuse pe o membrana bazala -celule de tip mucos. Printre celulele de tip mucos se afla si celulele de tip seros, numite celule Paneth. Canalul excretor prezinta acelasi tip de celule care se gasesc in portiunea excretoare, la care se adauga celulele calciforme.

Tunica seroasa inconjoara bulbul duodenal, iar in rest aceasta tunica se gaseste numai pe partea anterioara a duodenului.

Vascularizatia si inervatia duodenului

Arterele care iriga duodenul provin din artera pancreatico-duodenala superioara, o ramura din artera gastroduodenala si din artera pancreatico-duodenala inferioara, o ramura din artera mezenterica superioara. Sangele venos este drenat catre vena porta, iar vasele limfatice duc limfa catre ganglionii din zona respectiva si apoi catre canalul toracic. Inervatia este asigurata de ramuri ale sistemului nervos vegetativ simpatic si parasimpatic ce formeaza plexurile submucos Meisser si mienteric Auerbach.

3.5.2. Jejunul si ileonul

In grosimea peretelui jejunului si ileonului se gasesc patru tunici: tunica mucoasa, tunica submucoasa, tunica musculara si tunica seroasa (Marcu Lapadat, 2005).

Mucoasa intestinala prezinta cute circulare, dispuse transversal, perpendicular pe axul intestinului (Fig. 11).

Fig. 11 Intestin subtire – aspecte structurale (dupa “Lumea Invizibila”, Teora 1996)

Aceste cute devin proeminente spre lumenul intestinului, avand o inaltime de 7-8 mm si numindu-se valvule conivente sau plici circulare Kerkrig. Ele lipsesc in portiunea initiala a duodenului. Ele apar in portiunea descendenta, unde sunt foarte numeroase, apoi numarul lor scade spre intestinul inferior,valvulele disparand complet la nivelul valvulei ileocecale. Pe mucoasa intestinala, la nivelul ileonului, exista niste pete albicioase, numite placile Peyer, care sunt formatiuni limfoide.

Mucoasa intestinala prezinta numeroase vilozitati intestinale, care la nivelul duodenului au aspectul unor lamele anastomozate. In jejun si ileon sunt niste ridicaturi ramificate, mai inalte la nivelul mucoasei jejunale. Vilozitatile sunt mai rare in ileon si lipsesc la nivelul intestinului gros. Aceste formatiuni au un rol important in absorbtia intestinala. Vilozitatile intestinului maresc suprafata de absorbtie a intestinului pana la 50 m2. Intre vilozitatile intestinale se gasesc numeroase orificii de deschidere a glandelor mucoasei intestinale – Lieberkuhn.

Mucoasa intestinala este formata dintr-un epiteliu, corion, glande si formatiuni limfoide. Epiteliul este unistratificat si contine patru tipuri de celule: absorbante, calciforme, cromoargentofine si celule de inlocuire. Celulele sunt adaptate absorbtiei intestinale si prezinta la polul apical microvili ce maresc mult suprafata de absorbtie. Celulele calciforme sau celulele cu mucus sunt mai putine decat cele absorbante. Ele secreta mucusul intestinal. Celulele cromoargentofine se gasesc pe toata lungimea tubului digestiv, fiind mai numeroase la nivelul epiteliului mucoasei intestinale (Marcu Lapadat, 2005).

Celulele de inlocuire se afla la baza vilozitatilor intestinale si la nivelul gatului glandelor Lieberkuhn. Ele inlocuiesc celulele epiteliale care se descuameaza continuu.

Corionul mucoasei este format dintr-un tesut conjunctiv alcatuit din fibre de reticulina, cu numeroase celule conjunctive. Contin foliculi limfatici, vase si nervi si reprezinta portiunea conjunctiva a vilozitatilor intestinale.

Glandele intestinului subtire se numesc si glande Lieberkuhn si au forma tubulara. Aceste glande strabat corionul si ajung cu portiunea lor terminala pana la musculatura mucoasei si se deschid la baza vilozitatilor intestinale. Lumenul lor este captusit cu cele patru tipuri de celule care alcatuiesc epiteliul de invelis, predominand celulele calciforme, cromoargentofine si cele de inlocuire. Celulele absorbante se gasesc mai ales la nivelul gatului glandelor. Sunt prezente si celule caracteristice glandelor numite celule Paneth, plasate in special in portiunea lor fundica. Celulele Paneth sunt dispuse in grupe de 5-8 in fiecare glanda.

Foliculii limfatici sunt situati in corion. La nivelul ileonului, foliculii limfatici formeaza placile Peyer. Structura vilozitatii intestinale este complexa.Aceasta este formata din dintr-un epiteliu unistratificat, tesut conjunctiv, o arteriola, numeroase capilare, o vena axiala si un vas limfatic sau chilifer central, la care se adauga fibre musculare netede.

Musculatura mucoasei contine fibre musculare netede, dispuse intre mucoasa si submucoasa. Prezinta vase de sange care vin si pleaca din vilozitati.

Tunica submucoasa este alcatuita din tesut conjunctiv cu vase de sange, fibre si celule nervoase, vase limfatice si foliculi limfatici.

Tunica musculara cuprinde doua straturi de fibre musculare netede, unul extern,in care fibrele suunt dispuse longitudinal si altul intern cu fibre circulare. Intre cele doua straturi se afla o lama conjunctiva elastica in care se afla plexul nervos mienteric si o retea vasculara bogata. La capatul inferior al ileonului se formeaza sfincterul de la nivelul valvulei ileo-cecale. Acest sfincter permite evacuarea continutului intestinal in intestinul gros.

Tunica este alcatuita din peritoneul visceral care inveleste intregultub intestinal.

Vascularizatia si inervatia intestinului mezenterial

Vascularizatia este asigurata de ramuri din artera mezenterica superioara. Ramurile acestei artere formeaza la nivelul mezenterului o arborizatie care incercuieste intestinul. Arteriolele patrund in submucoasa formand un plex vascular din care se desprind ramuri care patrund in mucoasa, unde se capilarizeaza (Marcu Lapadat, 2005).

Venele provin din reteaua capilara a vilozitatilor intestinale. In submucoasa se afla un plex venos, din care se desprind ramuri cu traiect paralel cu arterele. Sangele colectat este condus in vena mezenterica superioara, un afluent al venei porte.

Vasele limfatice provin din vasele chilifere centrale ale vilozitatilor intestinale si din capilarele limfatice ale celorlalte structuri.

Inervatia este asigurata de ramuri ale sistemului nervos vegetativ simpatic si parasimpatic. Fibrele nervoase din plexul mezenteric superior contribuie la formarea celor doua plexuri: plexul submucos Meissner si plexul mienteric Auerbach. Fibrele acestor plexuri sunt amielinice si lor li se adauga celulele nervoase multipolare dispuse in microganglioni.

3.6. Intestinul gros

La nivelul intestinului gros, peretele are aceleasi tunici, dar modificate datorita functiilor lui diferite. Mucoasa intestinului gros nu are vilozitati intestinale, ci prezinta la nivelul cecului si al colonului un aspect neted, iar la nivelul rectului are valvule Houston si coloane Morgagni. Valvulele Houston au aspectul unor plici semilunare ridicate de musculatura semicirculara si corespund unor santuri transversale externe. Sunt localizate in segmentul superior-ampula rectala. Coloanele Morgagni sunt in numar de 8-10 si au aspectul unor plici longitudinale, asezate paralel intre ele, ridicate de plexurile vasculare si separate prin niste depresiuni numite sinusuri rectale. Ele sunt localizate in segmentul perineal al rectului. Tunica mucoasa este formata dintr-un epiteliu, un corion si glande tubulare.

Epiteliul de la nivelul mucoasei intestinului gros este cilindric unistratificat incepand de la nivelul cecului pana la cel al canalului anal, unde devine pavimentos stratificat. In constitutia epiteliului cilindric unistratificat intra celule cu placuta striata si celule calciforme. Celulele cu placuta striata au rol absorbant si sunt mai numeroase in regiunea dreapta a colonului unde are loc absorbtia interna a apei si mai putin numeroase in portiunea terminala unde predominante sunt celulele calciforme cu mucus. Celulele cu placuta striata prezinta microvili scurti.

Corionul mucoasei este format din tesut conjunctiv reticulat cu foliculi limfatici mai putini decat in corionul mucoasei intestinului subtire. Intestinul gros prezinta glande de tip Lieberkuhn, mai lungi decat in intestinul subtire. Acestea sunt ramificate si mai lungi, iar la nivelul mucoasei rectale sunt tubulare, drepte neramificate. Celulele calciforme sunt prezente in numar mai mare decat in glandele intestinului subtire, celulele cromoargentofine sunt rare, iar celulele Paneth lipsesc. Musculatura mucoasei are aceeasi structura ca si cea a intestinului subtire, ea interpunandu-se intre tunica mucoasa si submucoasa (Marcu Lapadat, 2005).

Tunica submucoasa are o structura asemanatoare cu cea de la nivelul intestinului subtire.

Tunica musculara este constituita din doua straturi, unul longitudinal,dispus la exterior si altul circular asezat spre interior. Stratul longitudinal este subtire si are aspect discontinuu datorita condensarii fibrelor in trei benzi longitudinale, denumite tenii si dispuse la distante egale. Cele trei benzi se unesc la nivelul apendicelui, continuandu-se cu stratul muscular extern. La nivelul segmentului inferior al rectului, cele trei benzi musculare formeaza un strat longitudinal continuu. Stratul circular este dispus asemanator cu cel din intestinul subtire. La nivelul canalului anal stratul circular si cel longitudinal formeaza sfincterul anal intern.

Tunica seroasa este constituita din peritoneul viceral care acopera intestinul gros. La nivelul rectului, in portiunea terminala, tesutul conjunctiv inlocuieste tunica seroasa si formeaza adventicea.

Vascularizatia si inervatia intestinului gros

Irigatia peretelui intestinului gros este asigurata de vase care se desprind din artera mezenterica superioara, artera mezenterica inferioara si artera iliaca interna. Din artera mezenterica superioara se desprinde artera ileo colica din care iau nastere artera apendiculara, cecala si colica ce hranesc apendicele vermicular, cecul colonul ascendent si partea dreapta a colonului transvers.

Din artera mezenterica inferioara se desprinde artera colica stanga ce hraneste partea stanga a colonului tranvers si partea superioara a colonului descendent. Arterele sigmoidiene provin tot din artera mezenterica inferioara. Ele iriga portiunea inferioara a colonului descendent si sigmoid. Rectul este irigat de artere din artera mezenterica inferioara si din artera iliaca interna. Portiunea superioara a rectului este irigata de catre artera rectala superioara, iar portiunea mijlocie a rectului este irigata de artera rectala medie, iar artera rectala inferioara iriga canalul anal. Prin capilarizarea arteriolelor se formeaza venele intestinului gros care conduc sangele in vena porta si vena cava inferioara. Intre sistemul port si sistemul cav inferior exista anastomoze portocave.

Fibrele simpatice si parasimpatice care ajung la peretele intestinal dau nastere plexurilor Auerbach si Meissner.

3.7. Glandele anexe ale tubului digestiv

3.7.1. Glandele salivare

Glanda parotida

Parotida este o glanda seroasa, tubuloacinoasa. Ea prezinta un canal excretor numit Stenon care se formeaza din unirea canalelor excretoare acinoase. Canalul Stenon iese din glanda, strabate corpul adipos al obrazului si muschiul buccinator si se deschide la suprafata obrazului, in dreptul celui de-al doilea molar superior (Marcu Lapadat, 2005).

Arterele parotidei provin din artera carotida externa, iar nervii din sistemul nervos vegetativ simpatic si parasimpatic, secretia glandei fiind controlata de catre sistemul nervos parasimpatic. Fibrele parasimpatice postganglionare pornesc din nucleul salvator inferior din bulbul rahidian, intra in nervul glosofaringian si in nervul timpanic si ajung la ganglionul otic unde fac sinapsa cu neuronii acestui ganglion. Din acest ganglion pornesc fibre post ganglionare ale nervului auriculotemporal care asigura inervatia acinilor glandulari.

Glanda submandibulara

Glanda submandibulara este o glanda mixta seromucoasa, in structura careia predomina acini serosi. Canalul excretor se numeste canalul Wharton si se deschide in cavitatea bucala langa fraul limbii, intr-o papila numita caruncula salivara sublinguala.

Vascularizatia glandei este asigurata de artere din carotida externa, iar inervatia este asigurata de fibre simpatice si parasimpatice. Fibrele parasimpatice preganglionare au originea in nucleul salivator superior din punte, patrund in nervii faciali,coarda timpanului si lingual, prin intermediul carora ajung la ganglionul submandibular, unde fac sinapsa cu neuroni care vor forma fibrele postganglionare care inerveaza glanda.

Glanda sublinguala

Glanda sublinguala este mixta microseroasa,in care predomina acinii mucosi. Glanda principala sublinguala este reprezentata de partea anterioara a glandei si se deschide prin canalul Bertholin in cavitatea bucala, la nivelul carunculei salivare sublinguale, in vecinatatea deschiderii canalului Wharton. Partea posterioara formeaza glanda sublinguala secundara si se deschide de-a lungul plicii sublingulale prin canale scurte, numite canale Rivinius. Glanda sublinguala are aceeasi inervatie si aceeasi vascularizatie ca si cele ale glandei submandibulare.

3.7.2. Ficatul si caile biliare

Ficatul este format din lobi, segmente si lobuli. Fiecare lob este constituit din cate doua segmente. Segmentatia ficatului se datoreaza arterei hepatice, cailor biliare intrahepatice si venei porte. Fiecare din cele patru segmente prezinta cate un pedicul secundar in care intra o ramura a venei porte (Marcu Lapadat, 2005).

Ficatul este invelit de capsula Glisson, transparenta, subtire, de natura conjunctiva. Structura lobului hepatic este complexa, avand forma piramidala sau prismatica si cu o inaltime de 2mm. Spatiile dintre lobulii hepatici sunt umplute cu tesut conjunctiv in care se afla canale biliare interlobulare, ramificatii ale arterei hepatice si ale venei porte, limfatice si filete nervoase. Spatiile dintre lobulii hepatici se numesc spatii portale sau spatii Kiernan, sunt delimitate de muchiile a trei sau patru lobuli. In aceste spatii se gaseste tesut conjuctiv cu o ramura a venei porte, alaturi de o ramura a arteretei hepatice, un canal biliar limfatic si nervi. In jurul fiecarui spatiu Kiernan se afla o placa sau o lama celulara limitanta formata din hepatocite mai turtite si mai sarace in glicogen si cu mare putere de regenerare.

Un lobul hepatic este format din celule hepatice sau hepatocite, o retea de capilare sinusoide, o retea de capilare biliare si un tesut conjunctiv. Hepatocitele formeaza tesutul functional al ficatului. Ele sunt dispuse sub forma unei retele tridimensionale radiare fata de vena centrolobulara, alcatuita din lame sau placi celulare anastomozate intre ele. In ochiurile acestei retele se gasesc capilarele sinusoide. Intre peretele capilarului si celulele hepatice se delimiteaza niste spatii stramte numite spatii Disse prin care circula lichidul interstitial si in care sunt numerosi microvili ai hepatocitelor. Capilarele sinusoide sunt de tip venos si se formeaza la marginea lobulului hepatic prin capilarizarea ultimelor ramuri ale venei porte prezente in spatiile interlobulare. Capilarele sinusoide sunt dispuse radiar, tridimensional si se deschid in vena centrolobulara. Peretele capilarului sinusoid prezinta un strat de fibre de reticulina si celule reticulohistiocitare, numite celule Kupfer. Aceste celule sunt capabile de fagocitoza si participa la functia antitoxica si biligenetica a ficatului.

In capilarele sinusoide se varsa si sangele provenit din capilarizarea arterei hepatice in spatiul portal, sangele oxigenat si neoxigenat amestecandu-se la nivelul ficatului.

Canaliculele biliare sunt dispuse sub forma unei retele tridimensionale, fiind delimitate de catre hepatocitele cu care vin in contact. Capilarele biliare intralobulare, fara pereti proprii, formeaza catre periferia lobului, primele capilare biliare cu pereti proprii, numite colangiole. Colangiolele se unesc si formeaza canalele biliare interlobulare situate in spatiile portale.

Tesutul conjunctiv din alcatuirea lobului hepatic este format din fibre de reticulina si putina substanta fundamentala.

Vascularizatia si inervatia ficatului

Ficatul are o vascularizatie nutritiva asigurata de artera hepatica si una functionala asigurata de vena porta (Marcu Lapadat, 2005).

Artera hepatica este o ramura a trunchiului celiac si aduce la ficat sange incarcat cu oxigen din aorta abdominala. Ea patrunde in ficat prin hilul hepatic si se ramifica in doua ramuri lobare: dreapta si stanga. Acestea se impart in ramuri segmentare pentru cele patru segmente care compun ficatul, iar din ramurile segmentare iau nastere ultimele ramificatii care se gasesc in spatiile portale. Dintre acestea o parte se capilarizeaza in peretele canalului biliar din spatiul port, iar o alta parte da nastere unor capilare care varsa sangele in capilarele sinusoide de la marginea lobulului.

Vena porta ia nastere din tei trunchiuri venoase: vena mezenterica superioara, vena mezenterica inferioara si vena splenica. Ea transporta sange venos provenit de la nivelul peretilor tubului digestiv, de la esofagul abdominal si pana la rect. Sangele adus de aceasta vena la ficat contine substante nutritive recuperate de la nivelul mucoasei intestinale, ca de exemplu: monozaharide, saruri minerale, acizi grasi, aminoacizi. La nivelul hilului hepatic vena porta se imparte in doua ramuri lobare: dreapta si stanga. Ramurile lobare se impart in ramuri segmentare, iar acestea dau nastere la ramuri situate in spatiile portale, din care se formeaza capilarele sinusoide care alcatuiesc lobulul hepatic. Capilarele sinusoidale formeaza venele centrolobulare care se deschid in venele colectoare sau sublobulare. Din acestea se formeaza venele hepatice dreapta si stanga care se deschid in vena cava inferioara.

La nivelul ficatului are loc amestecarea sangelui arterial cu cel venos. Limfaticele conduc limfa catre ganglionii celiaci, pancreatici si mediospinali. Nervii sunt formati din ramuri vegetative simpatice ce provin din plexul celiac si din ramuri parasimpatice ale nervului vag. Acestea formeaza un plex plasat in micul epiploon.

Caile biliare extrahepatice

Asigura transportul bilei de la hepatocite pana la abdomen si formeaza aparatul excretor al ficatului.

Exista doua tipiri de cai biliare: intra si extrahepatice. Caile biliare intrahepatice sunt formate din canalicule biliare intralobulare lipsite de pereti proprii, canalele biliare interlobulare situate in spatiul port si canalele hepatice drept si stang. Din categoria cailor extrahepatice fac parte canalul hepatic comun format prin unirea canalelor hepatice drept si stang, canalul coledoc, vezicula biliara si canalul cistic. Canalul hepatocoledoc, numit si canalul colector ia nastere din canalul hepatic si canalul coledoc si dreneaza bila in duoden. Vezicula biliara si canalul cistic alcatuiesc aparatul diverticular al cailor biliare extrahepatice.

Canalul hepatocoledoc are diametru de 4-5 mm.

Canalul hepatic comun rezulta din unirea celor doua trunchiuri biliare drept si stang. Paraseste ficatul la nivelul hilului, intinzandu-se pana la confluenta cu canalul cistic. Canalul hepatic comun este situat intre epiloonul hepatoduodenal si are o lungime de 3cm.

Canalul coledoc se afla in continuarea canalului hepatic si se deschide in duoden, avand o lungime de 6 cm. Canalul coledoc are traiect descendent, trece in spatele duodenului si pancreasului si se deschide in duoden prin ampula lui Vater impreuna cu canalul pancreatic principal Wirsung. Ampula lui Vater se deschide in duoden printr-un orificiu mic la nivelul papilei mari (Marcu Lapadat, 2005).

Cele doua canale Wirsung si coledoc sunt inconjurate de sfincterul Oddi care regleaza evacuarea bilei si a sucului pancreatic in duoden.

In structura canalului hepatocoledoc exista o tunica externa conjunctivo-musculara si o tunica mucoasa interna prevazuta cu un epiteliu cubic. Glandele tubulare din mucoasa au o secretie care dilueaza bila.

Vezicula biliara si canalul cistic

Vezicula biliara este principalul component al aparatului diverticular, avand forma de para si o lungime medie de 8-10 cm, la nivelul sau depozitandu-se si concentrandu-se bila. Este localizata pe fata inferioara a ficatului, in segmentul sagital al santului drept. Are trei portiuni: fundul, corpul si gatul sau colul. Peretele veziculei biliare este alcatuit din trei tunici: mucoasa, conjunctiva si seroasa.

Tunica mucoasa prezinta pliuri care dispar sau nu la intinderea peretelui. Cele care nu dispar delimiteza areole pe suprafata mucoasei. La nivelul mucoasei este prezent un epiteliu absorbant cu celule cu microvili si celule calciforme. Corionul mucoasei contine tesut conjunctiv cu glande mucoase.

Tunica muscularo-conjunctiva este formata din tesut conjunctiv si tesut muscular neted, iar fibrele muculare au dispozitie circulara, oblica si longitudinala.

Tunica seroasa este reprezentata de peritoneul visceral de pe fata inferioara a corpului veziculei si din regiunea fundului. Tesutul conjunctiv lax se gaseste pe fata superioara a corpului.

Vezicula biliara se continua cu un canal cistic ce se deschide in canalul hepatocoledoc. Are o lungime de 3-4 cm si un diametru de 3-4 mm. Mucoasa de la nivelul canalului cistic are numeroase proeminente lamelare numite valvulele lui Heister, care sunt pliuri ale mucoasei care contin si fibre musculare.

Vascularizatia si inervatia cailor biliare extrahepatice

Nutritia cailor biliare extrahepatice este asigurata de ramuri ale arterei hepatice, cea mai importanta fiind artera cistica. Aceasta se imparte la nivelul gatului veziculei biliare in ramuri terminale care se anastomozeaza. Venele au un traiect opus arterelor si se varsa in vena porta. Limfaticele se varsa in ganglionii din pediculul hepatic si din partea posterioara a duodenului si a pancreasului.

Inervatia este asigurata din fibre din plexul celiac si formeaza in peretele veziculei biliare plexuri nervoase intramural (Ifrim, 1998).

3.7.3. Pancreasul

Pancreasul cuprinde o parte endocrina numita pancreasul endocrin si o parte exocrina, numita pancreasul exocrin.

Pancreasul este o glanda tubulo-acinoasa compusa care secreta sucul pancreatic. La periferie prezinta o capsula conjunctiva foarte subtire din care provin septuri conjunctive ce impart parenchimul in lobuli. In aceste septuri sunt prezente vase sanguine, limfatice, nervi si canale de excretie.

Lobulii pancreatici contin acini glandulari alungiti, uneori ramificati. Canaliculele acinilor se unesc spre periferia lobulului dand nastere la canale excretorii mari. Acinii glandulari contin celule seroase dispuse pe o membrama bazala care delimiteaza lumenul mic al acinului, celulele acestea secretand enzime si celulele centroacinoase, care formeaza peretele canaliculilor intercalari plasati spre lumenul acinilor.

Canalul principal si canalul accesor formeaza aparatul excretor al pancreasului. Aceste canale iau nastere din unirea canalelor acinilor glandulari invecinati. Canalul principal Wirsung se dispune de la coada la cap, se uneste cu canalul coledoc si se deschide in duodenul descendent la nivelul papilei mari in ampula lui Vater. Canalul accesor Santorini se deschide in duoden la nivelul papilei mici situata la 2 cm deasupra papilei mari (Ifrim, 1998).

Pancreasul endocrin este format din cordoane de celule prismatice, unele secreta glucagonul si se numesc celule alfa si altele secreta insulina si se numesc celule beta. Aceste cordoane sunt anastomozate intre ele si inconjurate de capilare. In interiorul lobilor, aceste celule sunt raspandite sub forma insulelor Langerhans.

Vascularizatia si inervatia pancreasului

Nutritia pancreasului este asigurata de artera pancreatico-duodenala superioara care provine din artera gastroduodenala si artera pancreatico-duodenala inferioara, ramura a arterei mezenterice superioare. Pancreasul mai are vascularizatie de la nivelul arterei splenice. Sangele venos se varsa in vena mezenterica superioara si in vena splenica. Limfa este drenata in ganglionii regionali pancreatici, hepatici, splenici si mezenterici.

Inervatia este asigurata de fibrele simpatice si parasimpatice din plexul celiac si patrund in glanda cu vasele sangvine.

PARTEA A II-A

CONTRIBUTIA PERSONALA

CAPITOLUL 4

Material si metode

Studiul nostru a fost realizat pe preparate permanente prelucrate in cadrul Laboratorului de Anatomie Patologica al Spitalului Judetean Buzau, preparatele surprinzand cele mai frecvente afectiuni ale sistemului digestive la om.

Deasemenea am utilizat in cadrul lucrarii date legate de incidenta unor boli digestive, date furmizate de catre Directia de Sanatate Publica Buzau prin amabilitatea d-nei Popescu Maria.

In cadrul lucrarii am prezentat cazuri de afectiuni digestive, urmarind anamneza bolnavilor, cauze, manifestari ale bolii, incidenta acestora pe categorii de varsta, sex, perioade ale anului.

4.1. Practica realizarii materialelor microscopic

Presupune efectuarea cu rigurozitate a unor operatiuni sau timpi succesivi, fiecare in parte avand o influenta decisiva asupra reusitei finale. Pentru majoritatea cazurilor acesti timpi sunt in ordine urmatorii: recoltarea, fixarea, spalarea, includerea, sectionarea, colorarea sau impregnarea, montarea si etichetarea.

4.1.1. Recoltarea

Prin recoltare se intelege prelevarea de umori sau fragmente de tesuturi si organe de la organismul viu sau de la cadavru. In cazul organelor care prezinta diferite leziuni macroscopic se recomanda ca recoltarea sa se faca din zonele cu leziuni cat mai carecteristice, iar piesa sa cuprinda intreaga leziune sau o parte cat mai mare a sa impreuna cu o parte a tesuturilor sanatoase din jur. In cazul biopsiilor, cand nu putem recolta decat piese de dimensiuni mici, acestea se vor preleva de la marginea leziunilor si nu din central acestora, unde adesea pot exista procese de necroza.

Dimensiunile pieselor recoltate se stabilesc in functie de gradul de penetrare a fixatorului utilizat. In general, pentru examenele curente, grosimea pieselor va fi de aproximativ 5 mm, iar pentru preparatele de citologie nu vor depasi 2-3 mm .

4.1.2. Fixarea

Scopul fixarii este oprirea fenomenelor vitale din tesuturile si celulele pieselor fixate, pentru a putea surprinde un anumit aspect histopatologic sau histofiziologic existent in piesa in momentul recoltarii; impiedicarea alterarii postmortem a structurilor celulare si tisulare din piesa fixata prin prevenirea fenomenelor de autoliza; intarirea pieselor fixate, deoarece manipularile histologice ulterioare necesita un anumit grad de consistenta a piesei; pregatirea celulelor si a tesuturilor pentru colorarea electiva, fie topografica sau generala, fie citologica sau speciala.

Pentru fixarea materialului am folosit formol. Formolul (formalina) este un fixator universal, bun si pentru piese mai mari. Durata fixarii este de 1-3 zile, in functie de marimea piesei, schimband formolul de 1-2 ori. Se recomanda ca in prima zi sa se foloseasca un formol concentratie 20%, iar in continuare un formol de 10%-15%. Astfel se pot evidentia si detalii citologice.

4.1.3. Spalarea

Scopul spalarii este oprirea procesului de fixare prin indepartarea agentului fixator. In acest scop am utilizat alcoolul etilic de 700-800 in trei bai de 2,4, respective 8 ore fiecare, in functie de numarul si marimea pieselor. Prelungirea excesiva a mentinerii pieselor in alcoolul de 700 duce la intarirea acestora. De aceea, in lucrarile curente,dupa fixari cu formol este suficient daca dupa o spalare de 3-6 ore cu alcool de 700 se trece la deshidratarea cu alcool de 960.

4.1.4. Includerea

Includerea pieselor spalate si fixate este o operatiune care se efectueaza in vederea crearii unor conditii optime care sa permita debitarea pieselor in sectiuni subtiri, de ordinul micronilor, transparente si avand fetele plane astfel incat sa poata fi corespunzator examinate la microscop.

Am realizat includerea in parafina, operatiune care necesita urmatorii pasi: deshidratarea, impregnarea cu un solvent al parafinei sau clarificarea, impregnarea cu parafina fluida sau parafinarea, includerea propriu-zisa sau turnarea blocului.

1. Deshidratarea – consta in indepartarea apei din piesele fixate si spalate; trebuie facuta cu maximum de exigenta deoarece aceasta nu este miscibila cu mediile de includere anhidre. Alcoolul etilic este deshidratantul cel mai frecvent utilizat. Desfasurarea procesului depinde de natura fixatoului si a lichidului de spalare, precum si de intermediarul folosit intre alcool si parafina.

2. Clarificarea – pentru clarificare am utilizat benzenul, care este unul dintre clarificatorii cei mai utilizati datorita, pe de o parte unei bune si rapide penetrabilitati, iar pe de alta parte datorita faptului ca desfasurarea clarificarii poate fi adesea apreciata in functie de masura in care piesele devin translucide.

3. Parafinarea – reprezinta patrunderea pieselor,pana in cele mai mici interstitii, cu parafina topita si solidificarea, in bloc, prin racire. Acest proces are menirea sa ofere pieselor o consistenta omogena, fara de care obtinerea unor sectiuni plane nu este posibila. Operatiunea decurge la cald, in etuva sau termostatul pentru parafina, la o temperatura care sa depaseasca punctual de topire al parafinei utilizate cu circa 20-30C.

4. Includerea propriu-zisa sau turnarea blocurilor – in acest ultim moment al includerii pieselor bine patrunse cu parafina topita vor fi inglobate intr-un bloc de parafina solidificata de consistenta omogena.

4.1.5. Sectionarea la microtomul pentru parafina

Prima operatiune este pregatirea blocului pentru sectionare. Atunci cand s-au inclus mai multe piese intr-un singur bloc, acestea trebuie separate cu ajutorul unui bisturiu cu lama subtire. Parafina din partea superioara a blocului trebuie indepartata taind, in mod repetat, felii subtiri pana cand se observa piesa prin transparenta. Se procedeaza la fel si cu fetele laterale ale blocului lasand in jurul piesei un strat de parafina de numai 1-2 mm. Se va evita taierea deodata a unor portiuni mari de parafina, deoarece exista pericolul fisurarii blocului.

Lipirea blocului pe port-obiect se face in modul urmator: se aseaza pe port-obiect cateva bucatele de parafina ramase de la modelare, se topesc cu o spatula incinsa, dupa care se aplica rapid blocul cu baza pe port-obiect presandu-l usor cu degetul pana cand se solidifica parafina. Pentru intarirea complete a parafinei, blocul impreuna cu port-obiectul, se tine timp de 10-15 minute in apa rece.

Etalarea si lipirea sectiunilor. Chiar facute in conditii ideale, sectiunile de parafina prezinta o serie de incretituri care le fac improprii pentru examenul microscopic. Prelucrarea ulterioara a sectiunilor impune si o buna lipire a acestora pe lama port-obiect. Prima conditie a unei lipiri adecvate este sa se lucreze numai cu lame port-obiect perfect curatate si degresate.

Sectionarea. Primele miscari de sectionare se fac cu micronajul fixat la 20-25 microni. Sectiunile de la inceput se fac doar prin parafina si, cu aceasta ocazie se verifica daca panglica de sectiuni se formeaza corect si daca nu apar striatiuni datorita unor stirbituri ale cutitului. In mod obijnuit sectiunile succesive adera una de alta formand o panglica rectilinie. Cand se ajunge la preparat se fixeaza microtomul la 5mm pentru obtinerea sectiunilor propriu-zise care pot fi ulterior montate si citite la microscopul optic.

Etalarea sectiunilor se poate face intr-un cristalizor pe suprafata unor lichide incalzite. Sectiunile se culeg apoi, una cate una, pe lame port-obiect unse pe una din fete cu albumina –glicerica Mayer.

4.1.6. Colorarea sectiunilor histologice

Prepararea si pastrarea colorantilor

Nedizolvati, majoritatea colorantilor se pastreaza practice un timp nelimitat, cu conditia sa fie tinuti la adapost de lumina, intr-un loc cu temperatura moderata. Solutiile colorante se prepara, in general, fie cu alcool etilic de diferite concentratii, fie cu apa distilata. Prepararea solutiilor se face in functie de gradul de solubilitate al colorantilor la rece, la cald sau prin fierbere. La sfarsit toate solutiile trebuie filtrate. Unele solutii colorante, ca de exemplu anumite retete de hematoxilina, nu pot fi utilizate imediat, ci numai dupa un anumit timp de oxidare sau “maturare”.

Colorarea sectiunilor in parafina

Deparafinarea. Aceasta operatie este absolut necesara deoarece, cu foarte rare exceptii, solutiile colorante, fie ele apoase sau alcoolice, nu sunt suficient de penetrante pentru a putea fi utilizate pe sectiuni impregnate cu parafina. Dizolvarea parafinei a fost efectuata cu benzen, trecand preparatele succesiv prin trei asemenea bai. La trecerea dintr-o baie cu solvent in urmatoarea, lamele vor fi scurse de excesul de reactiv rapid pentru a evita uscarea sectiunilor. Se asteapta apoi cateva secunde ca pelicula de colodiu sa se usuce, dupa care preparatul se va introduce in baia cu alcool-formol unde are loc intarirea completa a peliculei protectoare.

Hidratarea. Aceasta operatie este necesara doar atunci cand solutiile in care urmeaza sa se realizeze colorarea sunt apoase. Hidratarea a fost efectuata trecand preparatele din ultimul alcool in apa distilata. Durata fiecarei bai este de circa un minut. Atunci cand solutia coloranta este alcoolica hidratarea sectiunilor nu mai are sens.

Colorarea sau impregnarea. A fost realizata in doua etape: deshidratarea si clarificarea sectiunilor deoarece acestea urmeaza sa fie montate in medii anhidre (balsam de Canada).

1. deshidratarea este necesara deoarece apa nu este miscibila cu mediile de montare anhidre si persistenta ei in sectiuni, chiar in cantitati infime, cauzeaza artefacte (picaturi negre, mici si dense) care ingreuneaza mult examenul microscopic. Eliminarea apei se face trecand preparatele prin doua bai de alcool 960 si doua de alcool absolut cu durata de 2-3 minute fiecare.

2. clarificarea se face imediat dupa deshidratare, rolul ei fiind acela de a elimina cat mai complet alcoolul din sectiuni. Persistenta unor urme de alcool dauneaza conservarii preparatelor. Pentru clarificare au fost trecute sectiunile prin doua bai cu benzene, fiecare baie avand o durata de 2-3 minute. La trecerea lor prin prima baie de benzen preparatele trebuie bine scurse de excesul de alcool. Daca deshidratarea nu este completa, atunci la introducerea preparatelor in benzen lamele devin opalescente – laptoase, iar clarificarea sectiunii nu are loc. In vederea asigurarii unei deshidratari cat mai bune este foarte indicat ca intre ultimul alcool de deshidratare si prima baie de benzene sa se intercaleze o baie cu benzen fenicat (10ml fenol lichefiat la cald si 90ml benzene, xilen sau toluen) cu durata de 2-3 minute.

4.1.7. Montarea

Acest timp al preparatului microscopic permanent are menirea sa protejeze sectiunea fragile de eventuale deteriorari, sa conserve neschimbata coloratia cat mai mult timp cu putinta si sa asigure un mediu optic omogen si transparent.

Montarea propriu-zisa se face in modul urmator: imediat dupa clarificare sectiunea se acopera cu o picatura de balsam de Canada, iar deasupra se aseaza o lamela de dimensiuni potrivite. Lamela se aplica astfel incat sa se asigure o intindere uniforma a balsamului si eiminarea bulelor de aer. Pentru intinderea balsamului in strat subtire si uniform si pentru eliminarea eventualelor bule de aer, se comprima usor lamela. Excesul de balsam care apare in jurul lamelei se curata imediat cu o carpa inmuiata in benzen.Trebuie evitata, in tot acest timp, deplasarea lamelei deoarece ar putea deteriora sectiunea.

4.1.8. Etichetarea preparatelor histologice

Preparatele care se pastreaza pentru colectie vor trebui etichetate, notand pe fiecare eticheta fixatorul utilizat, coloratia, specia, diagnosticul.

4.2. Studiul de caz

Este o metoda utilizata in domenii diverse precum: anatomie, antropologie, criminologie, fiind o strategie de cercetare focalizata pe un caz concret, caz ce va fi interpretat in amanunt, cu prezentari detaliate despre individ (Robson, 1994).

Se pune accent pe o persoana si se identifica antecedentele acesteia, factorii de influenta conjuncturali, perceptii, atitudini. Datele obtinute se folosesc pentru a preciza posibilele cauze, factorii determinanti, exeperientele care pot duce la un rezultat urmarit de cercetator (Cook, 1994).

Structura in realizarea unui studio de caz este:

Introducerea care reprezinta acea parte a studiului de caz care contine informatii despre planul studiului, cercetare, etape, care sunt prezentate intr-o maniera contextualizata si tinand cont de elementele de perspectiva, incluzand si motivele pentru care se realizeaza cercetarea (Nicolescu, 1994).

Metodologia este acea parte a studiului de caz care reuneste sarcinile majore si dificile generate mai ales de culegerea informatiilor. Aceste sarcini se refera la asigurarea accesului la sursele de informatie, definirea clara a informatiilor necesare, evaluarea si asigurarea resurselor disponibile (Nicolescu, 1994).

Concluzionarea reprezinta acea parte a studiului de caz care cuprinde raportul de cercetare, interpretarea informatiilor obtinute, posibilele concluzii (Nicolescu, 1994).

Pentru aplicarea metodei este necesar sa se realizeze portofoliul de cazuri ce presupune identificarea acelor cazuri relevante pentru intelegerea unor categorii generale de probleme, documentarea, selectarea informatiilor si sistematizarea lor. Cazul poate fi prezentat sub trei aspecte:

Descrierea completa in care se primesc toate informatiile necesare pentru solutionarea problemei;

Descriere partiala;

Enuntarea cazului sub forma unor sarcini complete de rezolvat (Ionescu, 1992).

In cazul metodei studiului de caz, respectiv descoperirea situatiei semnificative, examinarea sub aspectul posibilitatii utilizarii informatiilor obtinute, alegerea situatiei potrivite scopului de realizat prin studiu, sistematizarea materialului prin recurgere la diverse metode, printre care si cele statistice (Cerghit, 1980).

CAPITOLUL 5

Rezultate

Morfologia este o ramura a stiintelor medicale care descrie si interpreteaza leziuni la diferite organe. Leziunile sunt importante in stabilirea diagnosticului de boala, precum si in evidentierea unor mijloace terapeutice. Prin cunoasterea mecanismului prin care se produc anumite afectiuni, se poate explica procesul patologic etapa cu etapa si succesiunea fenomenelor de la cauza la efect.

Bolile sistemului digestiv ocupa un loc important in patologia omului. Tulburarile care survin la nivelul sistemului digestiv, care are sarcina principala de a asigura alimentatia intregului organism , conduc la o serie de modificari, mai ales digestive, dar si la numeroase modificari ale altor aparate sau organe asupra carora se rasfrange actiunea digestiva.

In cadrul acestui capitol am surprins cateva afectiuni ale sistemului digestiv, punand accentul pe modul in care se manifesta, metode de preventie si tratament. Am urmarit incidenta acestor boli pe categorii de varsta, sex si diferite perioade ale anului.

Faringita

Este cunoscuta sub denumirea populara de “rosu in gat”. Agentii patogeni implicati in aparitia faringitei sunt bacteriile, dar mai ales virusurile, fiind responsabile de peste 40 % din imbolnaviri.

Principalele simptome sunt: dureri in gat la deglutitie, senzatie de mancarime, de uscaciune si usturime locala, precum si inrosirea mucoasei faringiene.

Ca aspecte macroscopice sunt de mentionat procesele inflamatorii, mucoasa faringiana luand un aspect rosu, tumefiat. Spre deosebire de aceasta, mucoasa faringiana normala, are o culoare roz (Puscas, 1978).

Ca aspecte microscopice importante sunt formarea unui exudat inflamator de culoare cenusie, pastos, moale, aderent care este inconjurat de o mucoasa tumefiata (Fig 12).

Fig. 12 Faringita cronica (dupa Saragea, 1985)

Boala debuteaza brusc cu febra, dureri de gat si de cap, asociate uneori cu inflamarea mucoasei nazale sau a ganglionilor limfatici din zona maxilara.

Tratamentul atunci cand faringita este de natura virala va consta in consum ridicat de fluide prevenind deshidratarile, odihna. Este important sa se evite administrarea de antibiotice in cazul faringitei virale, deoarece ele nu ar face decat sa agraveze flora bacteriana (Saragea,1985).

Cazul 1 – baiat –varsta 8 ani

Anamneza – pacientul nu are antecedente medicale grave

Manifestari – dureri in gat, dificultate la deglutitie, febra (Fig. 13).

Fig. 13 Esofagita (HE, 16x,40x, Diaconita, 1953)

Tratament – antitermice, antiinflamatoare, consum de lichide la temperature camerei, odihna.

Esofagitele

Reprezinta inflamatia peretelui esofagului cu forme diferite in functie de factorul determinant.

Cauzele

Cea mai frecventa cauza este reprezentata de refluxul gastro-esofagian, mai ales pentru fumatori, cei cu varsta de peste 40 ani, consumatori de alcool.

Substantele caustic (antigel, soda caustic) reprezinta o alta cauza importanta a afectiunii (Saragea,1985).

Manifestari – greutatea la deglutitie, durere la inghitire, durere retrosternala.

Mucoasa esofagiana normala este de culoare roz deschisa cu aspect neted si lucios.Vasele din submucoasa apar sub forma unor linii fine si rosii. Acest aspect este uniform in cazurile normale. Peretele posterior prezinta pliuri subtiri longitudinale. In apropierea cardiei se afla jonctiunea mucoasei esofagiene cu cea gastrica, avand aspectul asa numitei linii Z sau ora serrata.

Cazul 2 – barbat- 41 ani (Fig. 14).

Fig. 14 Esofagita de reflux (Gherman, 1981)

Anamneza

-fumator, hipertensiune arteriala, susceptibil de boala de reflux

Manifestari

-greutate la deglutitie, durere la inghitire

Tratament

-regim igieno dietetic.

In unele cazuri de esofagita severa este necesara monitorizarea leziunilor esofagiene pentru detectarea timpurie a transformarilor in cancer. Cel mai frecvent, tumorile esofagiene se localizeaza in ultima treime a esofagului. Tumorile maligne isi au originea in epiteliul mucoasei. Ulcerele maligne ale esofagului au cateva carecteristici: dimensiuni mari, forme neregulate, mucoasa din jur poate fi congestionata, putand prezenta uneori infiltratii limfoide (Hateganu, 1958)

In urma studiilor am constatat o crestere a frecventei cazurilor de cancer esofagian, depasind pe cea a cancerului gastric,afectand mai ales barbatii de peste 50 ani, fumatori, consumatori de alcool, obezi sau cu boli care favorizeaza cancerul esofagian cum ar fi stenoza.

Formele mai des intalnite de cancer esofagian sunt: adenocarcinomul si cancerul esofagian scuamos. Adenocarcinomul afecteaza esofagul inferior, la pacienti cu reflux gastro-esofagian (Human , 1981)

Cazul 3 – barbat- varsta 53 ani (Fig. 15)

Fig. 15 Cancer esofagian (Diaconita, 1953)

Anamneza

-hipertensiune, diabet, obezitate, fumator

Manifestari

-dificultati la inghitirea alimentelor lichide si solide;

-scaderea masiva in greutate intr-un timp relative scurt;

-dificultati respiratorii;

-sangerari;

Tratament

-radioterapie;

-extirparea chirurgicala a zonei afectate;

-tratament cu citostatice;

Cancerul esofagian este o boala rezistenta la tratament si extreme de agresiva asa incat speranta de viata scade sub 1 an.

Gastrita cronica

Gastrita reprezinta o inflamatie acuta sau cronica a mucoasei gastrice care afecteaza atat adulti cat si copiii. Infectia cu Helicobacter Pylori reprezinta principala cauza a aparitiei bolii. Alte cauze ale aparitiei gastritei sunt refluxul biliar cronic, bolile autoimmune, tratamentul cu antiinflamatoare nesteroidiene (Saragea ,1985), (Fig. 16).

Fig. 16 Gastrita cronica (HE, 16x, 40x, Diaconita, 1953)

Culoarea normala a mucoasei stomacului este rosie caramizie si prezinta zone acoperite cu un mucus fin. Pliurile gastrice sunt variate ca forma si dimensiuni. Pliurile au aspect rectiliniu si sunt aplatizate pe curbura mica si sunt mai usor de observant la nivelul formixului si peretelui posterior, iar spre zona antrului piloric, pliurile se aplatizeaza. Vascularizatia este asigurata de vase fine, mai evidente in regiunea antrala. Stomacul normal nu prezinta hemoragii punctiforme. Zona cardiei are o mucoasa neteda, rosie acoperita cu mucus si saliva. Pilorul normal are forma rotunda sau stelata inchizandu-se asa incat sa devina invizibila apoi se deschide larg prin el aparand refluxul duodenal.

In cazul gastritei cronice se produce o diminuare a numarului de celule specializate ale glandelor mucoase. Glandele sunt mult reduse numeric si sunt inlocuite cu un epiteliu mucosecretant. In grosimea laminei proprii se afla zone de tesut conjunctiv devascularizate, cu infiltrate limfo-plasmocitare interglandulare. Celulele parietale sunt inlocuite cu celule muco-secretante datorita unei atrofieri la nivelul mucoasei fundice. Glandele mucoasei sufera o metaplazie pseudo-intestinala. Glandele modificate au aspect neregulat, dilatate chistic, cu microfoliculi limfoizi in portiunea bazala a mucoasei si submucoasei (Saragea, 1985)

Cazul 4 –femeie- varsta 62ani (Fig. 17)

Fig. 17 Gastrita cronica (Gherasim, 1999)

Amamneza – fumatoare, diabetica, hipertensiva, hemoragie digestiva

Manifestari

-pacienta manifesta senzatie de arsuri la nivelul stomacului,intoleranta la alimente ,varsaturi,hemoragie digestiva.

Tratament

-Protector gastric, regim alimentar

-se recomanda control endoscopic la un anumit interval deoarece exista riscul dezvoltarii cancerului gastric pe acest tip de gastrita

-se interzice fumatul

Studiile pe care le-am realizat pe un esantion de 50 de indivizi cu varste cuprinse intre 20 de ani si 70 de ani au evidentiat ca cele mai frecvente forme de gastrita de care sufera pacientii respectivi sunt: (Tabelul 1)

Tabel 1 – Frecventa tipurilor de gastrita

In cazul gastritelor provocate de consulmul exagerat de antiinflamatoare nesteroidiene, apar la nivelul mucoasei ulceratii mici care pot evolua in hemoragii digestive. Afecteaza mai ales persoane in varsta (55 ani-60 ani), suferinde si de alte boli.

Gastrita determinata de consumul de alcool se manifesta prin ulceratii sau hemoragii, uneori fiind necesara interventia chirurgicala pentru stoparea sangerarii. Se interzice categoric consumul de alcool.

Gastrita cu Helicobacter Pylori se manifesta sub forma unor eriteme, mici ulceratii sau noduli, dureri in capul pieptului, balonari.

Gastrita atrofica este cauzata de infectia cronica cu Helicobacter Pylori sau de factori autoimuni, in acest ultim caz fiind asociata cu boli ale tiroidei.

Gastrita de stres este cauzata de o interventie chirurgicala, de arsuri si se manifesta prin dureri si arsuri in capul pieptului si chiar hemoragii digestive.

Gastrita ce apare pe stomacul operat este cauzata de refluxul biliar datorat pierderii sfincterului piloric (Saragea, 1985)

Infectia cu Helicobacter pylori

Este cea mai frecventa infectie la om, transmiterea facandu-se prin nerespectarea unor reguli de igiena (consumul de fructe si legume nespalate, maini murdare). Multi oameni pot prezenta o infectie cu Helicobacter Pylori, dar numai o parte au predispozitie genetica de a dezvolta o boala gastrointestinala.

In urma unor studii asupra afectiunilor digestive determinate de Helicobacter Pylori, am constatat ca in 70% din cazurile de ulcer gastric este implicat Helicobacter Pylori si 90% din cazurile de ulcer duodenal sunt cauzate de aceasta bacterie.

Ulcerul gastric

Afecteaza peretele gastric, ducand la aparitia unor depresiuni de cativa milimetri. Forma ulcerului este rotunda, iar pe fundul craterului ulceros se afla un depozit fibrinoid si mucus. Ulceratia prezinta o margine neteda, regulata. In jurul leziunii se afla o regiune edematiata, rosiatica. Pliurile ajung pana la marginea ulcerului care prezinta o zona de fibroza in jur, consistenta la atingere. De regula, ulcerul se localizeaza pe curbura mica, la limita dintre mucoasa antrala si cea a corpului stomacului (Saragea, 1985).

Fiecare ulcer cronic care nu se cicatrizeaza poate evolua in cancer. Ulcerul se transforma frecvent in cancer la nivelul micii curburi, pentru ulcerul transformat folosindu-se termenul de ulcero-cancer. Unii autori nu sustin aceasta malignizare si considera ca este vorba de un cancer gastric cu evolutie benigna. Forma aceasta de cancer poate sa exulcereze si sa rezulte un cancer gastric exulcerat. Alti autori considera ca este vorba de doua boli asociate (Saragea, 1985).

In cazul ulcerului gastric se disting patru straturi: de exudatie, de necroza fibrinoida, de granulatie si de fibroza. Stratul de exudatie este dispus superficial si cuprinde fibrina, leucocite, hematii si resturi tisulare. Stratul de necroza fibrinoida cuprinde si un material amorf, fin granular si eozinofil care prezinta in continuare un strat de tesut de granulatie care face tranzitia catre un strat de tesut cicatricial (Fig. 18).

Fig. 18 Ulcer gastric (Gherasim, 1999)

Tesutul fibros si ulceratia intrerup complet stratul muscular, iar straturile musculare intrerupte se unesc la marginea ulcerului. Pe marginile ulcerului apar proliferari epiteliale care au tendinta sa epitelizeze ulcerul pe o anumita distanta.

Cazul 5 – barbat- varsta 48 ani (Fig. 19)

Anamneza

-fumator, suferind de boli cardiace si reumatologice

Manifestari

-plenitudine, satietate precoce, episoade dureroase, varsaturi cu sange

Tratament

-regim alimentar

-eliminarea antiinflamatoarelor

-renuntarea la fumat si consumul de alcool

-protectori gastric

Fig. 19 Ulcer gastric (HE, 16x, 40x, Diaconita, 1953)

Cauzele implicate in aparitia ulcerului gastic sunt:

-infectia gastric cu Helicobacter Pylori

-consumul de antiinflamatoare

-fumatul

-consumul de alcool

Studiile pe care le-am efectuat pe un lot de 30 pacienti au condus la concluzia ca la 12 dintre ei (40%) cauza aparitiei ulcerului gastric o reprezinta prezenta Helicobacter Pylori, la 9 pacienti afectiunea se datoreaza consumului excesiv de antiinflamatoare (30%), la 5 pacienti ulcerul este cauzat de fumat (16.66%) iar la 4 pacienti (13.33%) consumul excesiv de alcool este cauza aparitiei ulcerului gastric (Grafic 1).

Grafic1 Frecventa cauzelor in aparitia ulcerului gastric

Cele mai frecvente complicatii ale ulcerului gastric sunt (Grafic 2):

Grafic 2 Frecventa complicatiilor ulcerului gastric

-hemoragia digestiva manifestata de 8 din cei 30 pacienti luati in studiu;

-perforatie manifestata la 2 din indivizii participanti la studiu;

-stenoza pilorica care se manifesta cu scaderea in greutate si varsaturi cu alimente digerate partial, intalnita la un singur pacient din cei 30 care au fost luati in studiu.

Gastroenteritele infectioase

Sunt produse de microbi care ajung la nivelul intestinului subtire si se manifesta cu scaune numeroase si apoase associate cu greturi, varsaturi, crampe abdominal. Germenii sunt reprezentati de virusuri, toxine ale alimentelor alterate, Giardia, E.Coli.

Boala debuteaza cu febra peste 38o, stare de rau general, deshidratare, diaree cu sange.

In cazul in care la nivelul colonului se inmultesc germeni precum Shigella, Salmonella, E.Coli, apar colitele infectioase, manifestate prin scaune cu volum mai mic, dureri abdominal, febra.

In cadrul studiului pe care l-am efectuat pe 50 pacienti barbati si femei, din mediul rural si urban, cu varste cuprinse intre 0 si 45 de ani, am constatat ca segmentul de varsta cel mai afectat este 5-15 ani, cauzele probabile fiind nerespectarea regulilor elementare de igiena la copii si consumul unor alimente alterate (Grafic 3).

Grafic 3 Frecventa gastroenteritelor infectioase pe categorii de varsta

Deasemenea am constatat o frecventa mai mare a bolilor la pacientii care provin din mediul rural, o posibila cauza fiind lipsa de informare asupra ricului la care se expun oamenii atunci cand consuma alimente nedepozitate si nepreparate corespunzator sau atunci cand nu tin cont de respectarea regulilor de igiena (Tabel 2; Grafic 4).

Tabel 2 – Repartitia pe categorii de varsta in mediul urban si mediul rural a imbolnavirilor cu gastroenterite infectioase.

Grafic 4 Repartitia imbolnavirilor cu enterite infectioase pe categorii de varsta, mediul urban si mediul rural.

Deasemenea am constatat in urma analizei datelor cu privire la numarul imbolnavirilor in cele 12 luni ale anului, o crestere a numarului de cazuri in lunile iunie, iulie, august, o cauza putand fi cresterea temperaturilor care favorizeaza alterarea cu usurinta a alimentelor. In perioadele de vara creste consumul de apa al populatiei, acesta nefacandu-se intotdeauna din surse avizate (Grafic 5).

Grafic 5 Frecventa cazurilor de gastroenterite infectioase pe parcursul unui an

Cancerul gastric

Este o afectiune care s-a manifestat cu o frecventa mare in urma cu 10 ani, actual valorile scazand sub cele inregistrate pentru cancerul esofagian.

Factorii care favorizeaza aparitia cancerului gastric sunt:

-infectia gastrica provocata de Helicobacter Pylori (mai ales in cazurile in care persista mai multi ani);

-alimentatia bogata in E-uri, grasimi prajite, afumaturi;

-predispozitia genetica;

-existenta altor boli gastrice.

Cancerul gastric este o forma foarte agresiva si rezistenta la tratament (Saragea, 1985).

Cazul 6 –barbat –varsta 50 ani (Fig. 20)

Fig. 20 Cancer gastric (HE, 16x, 40x, Diaconita, 1953)

Anamneza

-fumator

-Stomac operat in urma cu 15 ani pentru alte afectiuni decat cancerul

-polipi gastrici

-ulcer gastric

Manifestari

-satietate precoce

-balonare in capul pieptului

-oboseala

-febra

-greata cu varsaturi

-hemoragie digestiva

Tratamentul

-radioterapie

-interventie chirurgicala in vederea extirparii portiunii afectate

-citostatice

-control periodic

In urma studiului efectuat pe 30 de cazuri de cancer gastric in ultimii 2 ani, am constatat ca la 21 de pacienti infectia cu Helicobacter Pylori este asociata cu aparitia cancerului precoce si doar la 9 pacienti bacteria are o incidenta mai mare in cazul cancerului gastric avansat (Grafic 6).

Grafic 6 Frecventa asocierii lui H. Pylori cu forme de cancer precoce / avansat

Ca o masura de preventie a aparitiei cancerului gastric ar fi tratarea infectiei cu Helicobacter Pylori.

Cancerul de intestine subtire

Tumorile la nivelul intestinului subtire apar mai rar decat la restul organelor digestive.

In urma studiului pe care l-am efectuat pe un esantion de 20 pacienti, am constatat ca 11 dintre ei manifestau in afara de neoplasm la nivelul intestinului subtire si cancer colonic.

Cazul 7- femeie – varsta 56 ani (Fig. 21).

Fig. 21 Cancer de intestin

Anamneza

-hipertensiva

-diabetica

-pacienta prezinta polipi multipli la nivelul intestinului subtire si colonului

-anemie feripriva

Manifestari

-dureri abdominal

-hemoragie digestiva

-scadere in greutate

-formatiune abdominala evidenta la palpare

Tratamentul

-rezectia chirurgicala a tumorilor localizate

-tratament medicamentos

-chimioterapie

-imunoterapie cu interferon.

In urma tratamentului speranta de viata poate ajunge pana la 5 ani.

Diareea

Eliminarea unor scaune moi si in cantitate mare (3-4 in 24 ore). Durata afectiunii poate fi de sub 3 saptamani (diareea acuta) sau peste 3 saptamani (diareea cronica).

Cauzele aparitiei diareei sunt:

-infectii bacteriene, parazitare;

-boli inflamatorii intestinale;

-boli ale pancreasului;

-inflamatii ale intestinului;

-abuzul de antibiotice si laxative;

-diabetul zaharat;

-cancerul colonic.

In urma studiului pe care l-am efectuat pe un esantion de 35 de persoane cu varsta cuprinsa intre 0-45 ani, o frecventa mai mare a cazurilor de diaree apare la persoanele cu varsta cuprinsa intre 0-15 ani (Grafic 7).

Grafic 7 Frecventa cazurilor de diaree pe categorii de varsta

Analizand cauzele diareei la cei 35 de pacienti inclusi in studiu, am constatat ca la 16 dintre ei cauza o reprezinta o infectie bacteriana (45.7%), 8 pacienti au consumat abuziv laxative si antibiotice (22.9%), 5 pacienti manifesta o boala a pancreasului (14.3%), 3 pacienti au diabet zaharat (8.6%), 2 pacienti prezinta o inflamatie a intestinului (5.7%) si un pacient are cancer colonic (2.9%) (Grafic 8).

Grafic 8 Frecventa cauzelor in aparitia diareei

Constipatia

Este o afectiune care se manifesta din ce in ce mai frecvent. Cauzele cele mai frecvente ale aparitiei constipatiei sunt (Saragea ,1985):

-alimentatie saraca in fibre vegetale;

-sedentarism;

-obezitate;

-varsta avansata;

-numar mare de nasteri, in cazul femeilor;

-abuz de laxative.

Simptomele sunt: dureri abdominal deasupra pubisului;

-scaun dur care se evacueaza greu.

In cadrul unui studiu efectuat pe 50 de pacienti cu varste cuprinse intre 0-65 ani, am constatat ca in 54% din cazuri boala este asociata cu refluxul gastroesofagian, in 28% din cazuri cu sindromul de intestin iritabil si 18% din pacienti manifesta si sindrom dyspeptic (Tabel 3, Grafic 8’).

Tabel 3 Frecventa asocierii constipatiei cu alte afectiuni

Grafic 8’ Frecventa asocierii constipatiei cu alte afectiuni

Cancerul de colon

In ultimii ani asistam la o crestere a numarului de cazuri in lume si in tara noastra, reprezentand a doua cauza de mortalitate prin cancer,dupa cel de san, inregistrat la femei si cel pulmonar la barbati.

In judetul Buzau, au fost inregistrate in ultimii 5 ani, 42 de cazuri de cancer de colon (Tabel 4).

Tabel 4 Numarul cazurilor de cancer de colon in perioada 2012-2016

Cancerul de colon este favorizat de factori precum:

-inaintarea in varsta (peste 40 ani frecventa cancerului colonic creste progresiv);

-predispozitia genetic.

Manifestari ale bolii

-oboseala, anemie

-dureri abdominale intense

-tulburari de tranzit intestinal

-edeme la nivelul membrelor inferioare

-ascita

-marirea ficatului (Saragea, 1985)

Boala manifesta simptome relativ tarziu, este rezistenta la tratament si foarte agresiva. In cazul depistarii afectiunii in stadiul incipient, speranta de viata este de 2-3 ani, dar daca diagnosticul a fost stabilit tarziu, supravietuirea este de maxim 4-6 luni (Fig. 22).

Fig. 22 Cancer de colon (Gherasim, 1999)

Enterocolita acuta

Este o inflamatie a intestinului gros care debuteaza brusc, simptomele manifestandu-se de la cateva ore pana la cateva zile.

In enterocolita acuta, mucoasa colonului prezinta zone mici de eroziune, care reprezinta punctul de plecare al ulceratiilor. Ulceratiile au dimensiuni mici si sunt acoperite de un exudat mucopurulent si de hemoragie. Insulele de mucoasa restante sunt sediul unor procese de regenerare care imbraca un aspect hiperplagic. Leziunile histologice apar la mivelul mucoasei si prezinta un bogat infiltrat celular predominant plasmocitar. Apar abcese criptice cu acumulare de mucus. Epiteliul glandular se descuameaza facilitand extinderea materialului care a suferit infectia in lamina proprie a mucoasei (Saragea, 1985).

Cazul 8-femeie –varsta 28 ani (Fig. 23)

Anamneza

-fumatoare,hipotensiva

-leucopenie.

Manifestari

-dureri abdominale

-febra

-diaree

-cefalee,ameteli

-semne de deshidratare, scaderea tensiunii arteriale

-greata, varsaturi

Fig. 23 Enterocolita acuta (HE, 16x, 40x, Gherasim, 1999)

Tratament

-regim hidric si alimentar

-evitarea antiinflamatoarelor

In urma studiului pe care l-am efectuat pe date furnizate de Sectia de Boli infectioase a Spialului Judetea Buzau, am constatat o crestere a frecventei cazurilor de enterocolite acute in anotimpul cald (Grafic 9).

Grafic 9 Frecventa cazurilor de enterocolita acuta in perioada Ianuarie 2015 – Octombrie 2015

Enterocolitele cronice

Sunt reprezentate de inflamatia cronica a intestinului gros si este consecinta unor procese patologice anterioare. Bolnavii cu enterocolita cronica au avut in trecut si o enterocolita acuta. Nerespectarea regulilor de igiena alimentara sau administrarea necorespunzatoare a antibioticelor pe cale orala contribuie la aparitia enterocolitelor cronice. In cazul enterocolitei, mucoasa este congestionata, este acoperita cu mucomembrane si prezinta o hipersecretie de mucus. Apar si modificari ale tuturor straturilor peretelui intestinal, fiind afectate chiar si terminatiile nervoase (Saragea,1985, Fig 24).

Fig. 24 Enterocolita cronica (HE, 16x, 40x, Gherasim, 1999)

Colita hemoragica

Colita hemoragicaeste o afectiune a intestinului gros. Mucoasa recto-sigmoidiana este granuloasa, lucioasa, foarte fragila, putand sa sangereze foarte usor. Leziunile se produc la nivelul mucoasei, ele netrecand de musculatura acesteia si se manifesta prin congestie capilara in corionul mucoasei (Saragea,1985, Fig. 25).

Fig. 25 Colita hemoragica (Saragea, 1985)

Colita hemoragica este asociata foarte des cu polipii colonici, cu fisurile anale, iar in urma unui studiu pe care l-am realizat pe un esantion de 20 de indivizi cu colita hemoragica, am constatat ca la 4 pacienti afectiunea a evoluat in cancer de colon ceea ce inseamna un procent de 20% (Grafic 10).

Grafic 10 Frecventa evolutiei colitei hemoragice in alte afectiuni digestive

Apendicita cronica

Este o afectiune de natura microbiana a apendicelui care se manifesta prin dureri puternice numite colici in regiunea dreapta a abdomenului. Bolnavul acuza greturi, varsaturi si febra. Apendicita poate avea o evolutie rapida, abcesul format la nivelul apendicelui putandu-se perfora iar infectia sa se extinda la tesuturile vecine, rezultatul fiind peritonita. Complicatiile depind de vechimea bolii si de asocierea cu alte afectiuni. Riscurile mari apar la copii cu varsta sub 2 ani, la femeile gravide si la persoanele varstnice (Saragea,1985, Fig 26).

Fig. 26 Apendicita cronica (Gherasim, 1999)

In cadrul Spitalului Judetean Buzau au fost inregistrate in ultimii 2 ani, 82 de cazuri de apendicita, dintre care 48 in anul 2015, 9 cazuri cu evolutie in peritonita acuta, iar in anul 2016 au fost inregistrate 34 de cazuri dintre care la 12 pacienti boala a evoluat in peritonita acuta (Tabel 5).

Tabel 5 Evolutia apendicitei in peritonita acuta in anii 2015-2016

Hepatita cronica virus B

Este o forma acuta de hepatita cu virus B care persista mai mult de 6 luni. Daca virusul hepatitei B este contactat la adult, riscul de cronicizare este scazut 2-3%, dar daca noul nascut contacteaza virusul de la mama purtatoare, hepatita se cronicizeaza in peste 95% dintre cazuri.

Simptomele hepatitei cronice cu virus B sunt:

-oboseala, somnolenta

-hepatomegalie

Hepatita cronica virus C

Apare cand ribovirusul este prezent in sange la un interval de 6 luni de la momentul infectarii. Se transmite foarte usor pe cale injectabila. Frecventa cazurilor de hepatita cronica virus C a crescut in ultimii 5 ani ca urmare a nerespectarii unor reguli elementare de igiena.Tabel 6

Tabel 6-Cresterea numarului de cazuri de pacienti cu hepatita virus C in anii 2012-2016

Este important de stiut ca la 10 ani de la infestare, 80% din pacienti dezvolta hepatita cronica care va evolua in urmatorii 10 ani in ciroza hepatica iar dupa inca 10 ani poate sa apara cancerul hepatic.

In hepatita cronica, celula hepatica nu este aproape deloc afectata, structura hepatica mentinandu-se. Procesul fibros si inflamator este localizat peritubular si periportal, fara sa patrunda prea mult in interiorul lobului hepatic. Procesul fibros are localizare insulara fara sa afecteze circulatia sangvina si biliara. Nu apar fenomene de proliferare celulara cu o tendinta de restructurare (Saragea,1985), (Fig 26).

Hepatita cronica se manifesta prin leziuni de natura mezenchimala, prezentand un dens infiltrat limfo-plasmocitar la nivelul spatiilor portale si periportale, extinzandu-se intralobular si cuprinzand grupe de hepatocite, dand un aspect neregulat jonctiunii dintre spatiul portal si parenchimul lobular. La nivelul acestei jonctiuni,hepatocitele prezinta o degenerescenta granulo-vasculara si necroze parcelare.

Ciroza hepatica

Se datoreaza in principal consumului exagerat de alcool si virusurilor hepatice B si C, remarcandu-se o crestere a numarului de cazuri provenite din mediul rural. Ciroza hepatica este faza finala a multor boli de ficat si daca nu se trateaza corespunzator hepatita cronica virala si nu se stopeaza consumul de alcool, evolutia bolii va fi catre ciroza hepatica.

Ficatul cirotic prezinta noduli rotunzi despartiti de benzi fibroase. Ficatul se mareste initial pentru ca mai tarziu sa se micsoreze. Sunt perturbate toate functiile ficatului (Fig. 27)

Fig. 27 Hepatita cronica C (HE, 16x, 40x, Diaconita, 1953)

Manifestarile bolii sunt:

-acumularea de lichid in abdomen (ascita);

-edemul la nivelul membrelor inferioare;

-encefalopatia hepatica produsa de toxinele care se acumuleaza in organism deoarece ficatul nu mai poate indeplini functia de detoxifiere;

-varsaturi cu sange.

Tratamentul consta in regim dietetic fara consum de alcool si sare si tratament medicamentos pentru sustinerea functiilor ficatului.

Cazul 9 – barbat-varsta 59 ani (Fig. 28).

Fig. 28 Ciroza hepatica (HE, 16x, 40x, Diaconita, 1953)

Anamneza

-fumator

-a prezentat o infectie anterioara cu virus hepatic C

-varice esofagiene

-hipertensiune

Manifestari (Fig 29).

Fig. 29 Ciroza hepatica (Gherasim, 1999)

-ascita si senzatie de umflare extrema;

-edeme ale membrelor inferioare;

-hemoragie digestiva superioara;

-dureri in capul pieptului;

-hemoragie digestiva inferioara.

Tratament

-se recomanda examen endoscopic

-tratament chirurgical pentru extirparea splinei marite

-tratament medicamentos

-se interzice consumul de alcool

In cadrul studiului efectuat pe datele referitoare la numeral de imbolnaviri in ultimii 5 ani, am constatat o crestere a frecventei bolii in ultimii 2 ani, datorata unui stil de viata necorespunzator (Grafic 11).

Grafic 11 Frecventa imbolnavirilor de ciroza hepatica

Evolutia numerica a bolii in mediul urban este ingrijoratoare, tinand cont ca din totalul de 152 de pacienti, 98 provin din mediul urban (Grafic 12).

Grafic 12 Frecventa imbolnavirilor de ciroza hepatica

Hepatita cu virus A

Determina doar o forma de hepatita acuta care se vindeca in 2-3 luni si nu va evolua in hepatita cronica. In urma contactarii virusului, pacientul va avea protectie imuna tot restul vietii.

Boala este contactata mai usor la copii datorita mainilor murdare, alimentelor si apei contaminate. Nu se transmite prin sange, injectii, interventii chirurgicale.

Manifestarile bolii sunt similare cu ale gripei:

-febra, dureri de cap;

-scurgeri din nas;

-dureri musculare;

-greata,varsaturi;

-icter.

Boala este extrem de contagioasasi se trateaza numai in sectia de Boli infectioase.

In municipiul Buzau, in anul 2013 a fost inregistrat un focar epidemiologic de hepatita virus A, in cartierul Primaverii, datorita conditiilor insalubre in care traiesc locuitorii acestei zone (lipsa unui sistem de canalizare, amplasarea unor locuinte pe locul unei foste rampe de gunoi).

Astfel numai in lunile aprilie 2013-septembrie 2013 au fost inregistrate 26 de cazuri de imbolnaviri provenind din acest cartier. Focarul a fost eradicat ulterior in urma interventiei unor organe abilitate.

Pancreatita acuta

Este o inflamatie acuta a pancreasului care afecteaza intregul organism (Fig. 30).

Fig. 30 Pancreatita acuta (HE, 16x, 40x, Diaconita, 1953)

Apare cel mai frecvent la persoanele care sufera de litiaza biliara, obezitate sau care consuma exagerat alcool (pancreatita etanolica).

Simptomele bolii sunt:

-durere abdominala rezistenta la analgezice;

-greata si varsaturi;

-febra,hipotensiune;

-dificultati in respiratie.

Pancreatita cronica

Pancreatitele acute repetate evolueaza cel mai adesea in pancreatita cronica.

Afectiunea are ca principale cauze:

-consumul exagerat de alcool asociat cu fumatul si un regim alimentar bogat in grasimi;

-boli autoimmune;

-cauze genetice.

Manifestari

-dureri in capul pieptului ;

-scaune diareice;

-deficit de vitamine A,D,K,E,B12;

-scadere in greutate.

Tratamentul consta in:

-regim alimentar

-tratamentul durerii

-administrarea de enzime pancreatice.

In urma studiului efectuat pe un esantion de 30 de pacienti, am constatat ca 12 dintre ei sunt luati in evidenta pentru consumul ridicat de alcool, acestia prezentand o evolutie a pancreatitei cronice in cancer de pancreas (Grafic 13).

Grafic 13 Frecventa evolutiei pancreatitei cronice in cancer pancreatic la alcoolici

Analizand numeroasele afectiuni ale sistemului digestiv am concluzionat ca pot determina modificari in fiziologia celorlalte sisteme de organe, asa incat un stil de viata sanatos, cu o dieta variata, fara consum de alcool si tutun ar putea fi solutia pentru evitarea unor situatii grave in care s-ar ajunge in cazul imbolnavirilor.

CAPITOLUL 6

Discutii si concluzii

Sistemul digestiv asigura alaturi de sistemul circulator, sistemul respirator si cel excretor, functia de nutritie a organismului.

Cele doua componente majore ale sistemului digestiv sunt tubul digestiv si glandele anexe. La alcatuirea tubului digestive participa: cavitatea bucala, faringele, stomacul, intestinul subtire si intestinul gros.

Cavitatea bucala este primul segment al tubului digestiv. Comunica la exterior printr-un orificiu bucal si posterior cu faringele. Este delimitata de fosele nazale prin bolta palatina si este impartita prin intermediul arcadelor dentare in vestibulul bucal si cavitatea bucala propriu-zisa. In cavitatea bucala se gasesc organe specializate: limba si dintii.

Limba este un organ musculo-fibros acoperit de mucoasa avand roluri importante in masticatie, deglutitie, perceperea gustului alimentelor si a sensibilitatii tactile, termice si dureroase.

Dintii sunt organe osoase dure adaptate la taierea si maruntirea alimentelor. Indeplinesc si rol in vorbire, in pronuntarea consoanelor. Se deosebesc urmatoarele tipuri de dinti: incisive, canini, premolari si molari care formeaza dentitia provizorie (de lapte) care va fi inlocuita treptat de dentitia definitiva, avand 32 de dinti.

Faringele este un tub musculo-fibros care face legatura intre cavitatea bucala si esofag. Este plasat inaintea coloanei vertebrale cervicale, la nivelul sau intersectandu-se calea digestiva cu cea respiratorie.

Esofagul este un tub cu lungimea de 25-30 cm care face legatura intre faringe si stomac.

Stomacul este cea mai dilatata portiune a tubului digestiv, fiind situat in abdomen, in partea stanga, in loja gastrica. In pozitie verticala are forma literei “J” si prezinta doua fete (anterioara si posterioara) si doua margini sau curburi (curbura mica si curbura mare). In partea superioara comunica cu esofagul printr-un orificiu numit cardia, prevazut cu sfincterul cardia, iar in partea inferioara prezinta pilorul care face legatura cu duodenul. Este format din doua portiuni: portiunea verticala constituita din formix sau camera cu aer care nu se umple cu alimente si corpul stomacului si o portiune orizontala alcatuita din antul si canalul piloric care se termina la orificiul piloric.

Mucoasa gastrica prezinta doua tipuri de glande axintice si pilorice. Glandele axintice se localizeaza in regiunea fundului si corpului stomacului si secreta acid clorhidric, mucus enzime si factorul intrinsec (o glicoproteina care favorizeaza absorbtia vitaminei B12la nivelul ileonului).

Glandele pilorice se gasesc la nivelul canalului si antrului piloric si secreta mucus. Contin deasemenea si celule G care secreta un hormon numit gastrina care stimuleaza motilitatea peretelui gastric.

Intestinul subtire este segmentul cel mai lung al tubului digestiv, masurand peste 4m si intinzandu-se de la pilor pana la valvula ileo-cecala de unde se continua cu intestinul gros. Este impartit in trei segmente: duodenul, jejunul si ileonul. Duodenul este o portiune fixa a intestinului subtire, avand lungimea de 25-30cm si forma de potcoava. Cuprinde in cavitatea sa capul pancreasului. Mucoasa duodenala contine glandele glande asemanatoare celor pilorice si glande de tip intestinal. Jejunul si ileonul sunt portiuni mobile ale intestinului subtire. Se intind pana la valvula ileo-cecala si nu se poate face o delimitare neta intre ele. Mucoasa formeaza pliuri numite vilozitati intestinale care favorizeaza absorbtia prin marirea suprafetei.

O vilozitate intestinala este acoperita cu un epiteliu care prezinta la polul apical microvili ce maresc suprafata de resorbtie. Mai prezinta o bogata retea capilara sangvina si clistiferul limfatic central, tesut conjunctiv si fibre musculare netede care prin contractie imping sangele si limfa impreuna cu substantele recuperate din lumenul intestinului.

Intestinul gros este ultimul segment al tubului digestiv, avand o lungime de 17m si un calibru mai mare decat cel al intestinului subtire. Are trei portiuni: cecul, colonul si rectul. Cecul este situat sub valvula ileo-cecala, se termina intr-un fund de sac si prezinta apendicele cermiform. Colonul formeaza un cadru constituit din colonul ascendent, colonul transvers, colonul descendent si colonul sigmoid. Rectul este ultima portiune a intestinului gros si se termina cu un canal anal ce se deschide prin anus.

Mucoasa intestinului gros nu mai prezinta vilozitati intestinale, ci plici semicirculari. In portiunea inferioara a intestinului gros creste numarul celulelor care secreta mucus.

Glandele anexe ale tubului digestiv sunt: glandele salivare, ficatul si pancreasul.

Glandele salivare sunt in numar de 3 perechi: sublinguale, submandibulare si parotide. Sunt glande de tip tubulo-acinos care se deschid in cavitatea bucala si produc zilnic 1.7l de saliva, ca un lichid incolor, insipid, usor acida (ph=6-7). Saliva contine apa, saruri minerale, mucus, lizozim si o singura enzima numita amilaza salivara.

Rolurile salivei sunt multiple: umecteaza mucoasa bucala si favorizeaza mestecarea si vorbirea, contribuie la formarea bolului alimentar si la deglutitie, contribuie la eliminarea unor substante endogene (uree, acid uric) si a unor substante exogene (metale grele, agenti patogeni cum ar fi virusul poliomelitei), perceperea gustului alimentelor si prin prezenta amilazei salivare incepe primul stadiu al digestiei. Glandele salivare sublinguale produc o saliva vascoasa bogata in mucus. Glandele parotide produc o secretie apoasa bogata in amilaza salivara, iar glandele submandibulare au o secretie mixta.

Glandele parotide desi sunt cele mai voluminoase dintre glandele salivare, nu produc decat un sfert din volumul total de saliva.

Ficatul este cea mai mare glanda din corpul nostrum, cantarind 1500 grame. Are multiple roluri metabolice dar produce si o secretie exocrina – bila – pe care o elimina in perioadele digestive in duoden. Ficatul este localizat in loja hepatica, subdiafragmatic, in cavitatea abdominal. Prezinta doua fete, una superioara subdiafragmatica si una inferioara, visceral. Fata superioara este impartita in doi lobi drept si stang. Fata inferioara prezinta vezica biliara in care se acumuleaza bila, produsul de secretie al hepatocitelor in perioadele interdigestive.

Ficatul are o structura segmentara,fiecare dintre cei doi lobi fiind format din doua segmente. Unitatea structurala si functionala a ficatului este lobulul hepatic, avand forma piramidala si fiind constituit din hepatocite, capilar sigmoide si canaliculi biliari. Hepatocitele formeaza o retea tridimensionala cu dispozitie radiala. Hepatocitele secreta bila sau fierea zilnic in cantitate de 250-1100 ml. Este un lichid verde (bila colecistica) sau galbena (bila hepatica), cu un gust amar si ph alcalin (ph=7-8). Contine apa,pigmenti (bilirubina si biliverdina), saruri biliare, colesterol si lecitina, dar nu contine enzime si deci nu realizeaza digestia chimica a alimentelor. Bila intervine in digestia lipidelor prin intermediul sarurilor biliare, care reduc tensiunea superficiala si determina emulsionarea grasimilor, favorizand digestia lor.

Pancreasul este o glanda mixta localizata inapoia stomacului, retreoperitoneal. Este format dintr-un cap situat in potcoava duodenala, un corp si o coada. Este o glanda mixta avand atat secretie exocrina cat si secretie endocrina. Secretia exocrine consta in sucul pancreatic produs de catre celulele acinilor glandular, iar secretia endocrina (insulin,glucagonul) este produsa de celulele insulelor Langerhans (75% celule beta care secreta insulin si 25% celule alfa care secreta glucagon). Pancreasul exocrin are structura tubuloacinoasa si se deschide in duoden prin canalul principal Wirssung.

Sistemul digestiv furnizeaza nutrienti necesari intregului organism si de aceea este necesara mentinerea acestuia in buna stare de functionare. Acest lucru se poate realiza prin respectarea unui regim igienico-alimentar corespunzator. Este foarte important sa se respecte in acest sens cele tri mese principale ale zilei, iar alimentatia sa fie variata sis a cuprinda glucide (40-50% din dieta), lipide (35%) si proteine (15%). Este necesar sa se asigure un aport de lichide de preferat apa plata necarbogazoasa, vitamine si minerale. Nu este indicat consumul de alcool si fumatul, acestea fiind factori declansatori pentru numeroase afectiuni digestive, asa cum am aratat si in cadrul capitolului Rezultate – in cadrul unui studiu efectuat pe un numar de 30 pacienti care sufera de ulcer gastric. Am constatat ca la 12 pacienti cauza principala a bolii o reprezinta infectia cu Helicobacte Pylori (40%), 9 pacienti consumau abuziv antiinflamatoare (30%), 5 pacienti aveau ca principala cauza a aparitiei ulcerului gastric fumatul (16.66%), iar 4 pacienti consumau frecvent si in cantitati mari alcool (13.66%), (Grafic 14).

Grafic14 Frecventa cauzelor in aparitia ulcerului gastric

O alimentatie sanatoasa cuprinde legume si fructe in cantitati mari care se recomanda a fi consumate mai ales in stare proaspata. Trebuie avuta grija la consumul sucului de fructe deoarece unele au un continut ridicat in zahar si potrivit unor specialisti ar putea duce la cresterea glicemiei.

Din alimentatie nu trebuie sa lipseasca produsele lactate care asigura necesarul de calciu al organismului, mai ales in cazul copiilor si adolescentilor care sunt in perioada de crestere. Carnea, fasolea, mazarea, nucile sau semintele asigura organismului proteinele, dar trebuie preparate corespunzator, pentru a evita un aport suplimentar de grasimi. Uleiul si grasimile este important sa provina din surse vegetale sau peste.

In ultimii ani, foarte multe persoane opteaza pentru o dieta vegetariana pentru a atinge asa numita greutate ideala. In realitate aceste diete pot conduce la grave dezechilibre care au ca simptome oboseala, stresul si toate datorita deficitului de vitamine si minerale (Fig. 31).

Fig. 31 Piramida alimentatiei.

O problema majora printre tineri este reprezentata de tulburarile de alimentative.

In cadrul unui studio efectuat pe 142 de persoane, am constatat ca 93 dintre acestea erau femei cu varsta intre 16 si 54 de ani. Rezulta ca procentul de fete care manifesta tulburari de alimentatie este de 65.5%, superior fata de cel al barbatilor (34.5%). Acest lucru ar putea sa se datoreze si mijloacelor mass-media care promoveaza imaginea persoanelor cu o greutate mult sub cea normal (Grafic 15).

Grafic 15 Frecventa pe sexe a tulburarilor de alimentatie

Din ce in ce mai des ne confruntam cu situatii ale unor persoane bulimice sau anorexice asa incat este necesara derularea in scoli a programului de “Educatie pentru sanatate”, pentru a-i face pe elevi sa fie constienti de riscul la care se expun atunci cand nu respecta regulile de baza ale unei alimentatii sanatoase.

O problema deosebita este aceea a consumului suplimentelor alimentare de catre un numar tot mai mare de persoane, mai ales adolescenti, care urmaresc sa-si dezvolte intr-un timp relativ scurt masa musculara, capacitatea de a rezista la efort fizic si intelectual prelungit, fara a lua in calcul riscurile la care se expun.

In urma administrarii necorespunzatoare de suplimente alimentare apar tulburari grave la nivelul ficatului, stomacului, pancreasului, hemoragie intestinala, malnutritie.

Dieta alimentara sanatoasa se refera si la asigurarea de calorii in functie de varsta, greutate corporala, tipul de activitate desfasurat.

In prezent alimentatia, mai ales la tineri si adolescenti, se bazeaza pe produse de tip fast-food si bauturi carbogazoase cu un bogat continut caloric, dar care nu reuseste sa asigure necesarul zilnic de fier, potasiu, calciu, vitamina E.

Consumul abuziv al acestor produse reprezinta principala cauza a aparitiei obezitatii.

Astfel studiul efectuat pe date furnizate de doamna Toma Cornelia, asistenta medicala in cadrul cabinetului medical al Scolii Gimnaziale Gen.Grigore Bastan Buzau, am constatat ca din cei 52 de copii carora le-au fost masurati parametrii (greutate, inaltime), la finalul clasei a VIII-a, am constatat ca 6 copii puteau fi considerati supraponderali si unul ca suferind de obezitate de primul grad (Grafic 16), (Tabel 7).

Grafic 16 Frecventa copiilor afectati de obezitate si de supraponderalitatea

Tabel 6 – Frecventa copiilor afectati de obezitate si supraponderalitate

Am determinat indicele de masa corporala pentru cei 7 elevi dupa urmatoarea formula:

IMC= greutate(kg) / inaltime(m) si am determinat urmatoarele date: Tabel 7

Tabel 7 Indici de masa corporala si supraponderalitate si obezitate

Interpretarea valorilor obtinute (Tabel 8)

Obezitatea este una dintre cauzele aparitiei cancerului intestinal, fiind responsabila pentru 11-15% din imbolnaviri. A fi obez sau supraponderal creste deasemenea riscul aparitiei cancerului esofagian si de ficat.

Unii cercetatori considera ca prevenirea excesului de greutate si a obezitatii sunt cele mai importante metode de prevenire a cancerului, dupa renuntarea la tutun.

O teorie foarte discutata in present este aceea a existentei unor “alimente minume” care te intineresc. Acestea sunt alimente care incetinesc imbatranirea prin eliminarea toxinelor si incetinirea arderilor celulare. Un astfel de aliment este considerat ceaiul verde care, datorita continutului ridicat in antioxidanti, ajuta la scaderea nivelului colesterolului, a glicemiei si la prevenirea cancerului.

Rosiile sunt un alt ”aliment minune“ datorita licopenului, an antioxidant puternic ce protejeaza pielea de semnele imbatranirii.

Apa hidrateaza organismul si creste nivelul energetic, asigurand o buna functionare a corpului.

O alimentative sanatoasa trebui sa fie combinata cu o viata active pentru ca functionarea sistemului digestive sa se faca in parametri optimi.

Nerespectarea unui stil de viata sanatos are efecte grave asupra sistemului digestiv sub forma unor afectiuni precum ulcerul gastric, gastroenteritele, cancerul gastric, diareea, cancerul de colon, enterocolitele, hepatitele virale cronice, ciroza hepatica, hepatita virala A.

In ultimii ani a avut loc o crestere a numarului de cazuri de ulcer gastric cu 60% datorita alimentatiei necorespunzatoare, a consumului exagerat de alcool sau a infectiei cu Helicobacter Pylori (Grafic 17).

Grafic17 Frecventa cauzelor in aparitia ulcerului gastric

Gastroenteritele sunt cauzate de microbe care ajung la nivelul intestinului subtire provocand scaune numeroase si apoase asociate cu greata si varsaturi, crampe abdominal. Consumul de alimente depozitate sau preparate necorespunzator pot conduce la aparitia gastroenteritelor, cu urmari cu atat mai grave cu cat se manifesta la varste mai fragede. In urma studiului efectuat, am constatat ca segmentul de varsta cel mai afectat este 0-5 ani (Gafic 18).

Grafic 18 Repartitia imbolnavirilor cu enterite infectioase pe categorii de varsta, mediul urban si mediul rural.

Deasemenea am constatat o crestere a frecventei gastroenteritelor in anotimpul cald, temperaturile ridicate favorizand alterarea cu usurinta a alimentelor (Grafic 19).

Grafic 19 Frecventa cazurilor de gastroenterite infectioase pe parcursul unui an

O afectiune care s-a manifestat cu frecventa mare in urma cu 10 ani este cancerul gastric, in prezent valorile scazand sub cele inregistrate pentru cancerul esofagian. Aparitia cancerului gastric se asociaza adesea cu prezenta lui Helicobacter Pylori (Grafic 20).

Grafic 20 Frecventa asocierii lui H. Pylori cu forme de cancer precoce / avansat

Diareea, o boala aparent banala a sistemului digestiv, poate avea consecinte grave daca nu i se acorda atentia corespunzatoare. Cei mai afectati sunt copii cu varste intre 0 si 10 ani datorita unei imunitati mai scazute a organismului (Grafic 21).

Grafic 21 Frecventa cazurilor de diaree pe categorii de varsta

In cadrul enterocolitei acute, simptomele debuteaza brusc, manifestandu-se de la cateva ore la cateva zile. Analizand evolutia cazurilor de enterocolita acuta am constatat o crestere a numarului acestora in lunile iunie, iulie, august datorita nerespectarii unor reguli de igiena pe fondul cresterii temperaturilor (Grafic 22).

Grafic 22 Frecventa cazurilor de enterocolita acuta in perioada Ianuarie 2015 – Octombrie 2015

In ultimii ani ne confruntam cu o crestere a numarului de cazuri de hepatita virala care se datoreaza unei igieni precare sau tratamentului administrat necorespunzator (instrumentar nesterilizat).

Hepatita cronica virus B – este o forma acuta de hepatita cu virus B care persista mai mult de 6 luni. Daca virusul hepatitei B este contactat la adult, riscul de cronicizare este scazut 2-3%, dar daca noul nascut contacteaza virusul de la mama purtatoare, hepatita se cronicizeaza in peste 95% dintre cazuri.

Simptomele hepatitei cronice cu virus B sunt:

-oboseala, somnolenta

-hepatomegalie

Hepatita cronica virus C – apare cand ribovirusul este prezent in sange la un interval de 6 luni de la momentul infectarii. Se transmite foarte usor pe cale injectabila. Frecventa cazurilor de hepatita cronica virus C a crescut in ultimii 5 ani ca urmare a nerespectarii unor reguli elementare de igienaTabel 9

Tabel 9-Cresterea numarului de cazuri de pacienti cu hepatita virus C in anii 2012-2016

Este important de stiut ca la 10 ani de la infestare, 80% din pacienti dezvolta hepatita cronica care va evolua in urmatorii 10 ani in ciroza hepatica iar dupa inca 10 ani poate sa apara cancerul hepatic.

Ciroza hepatica – Se datoreaza in principal consumului exagerat de alcool si virusurilor hepatice B si C, remarcandu-se o crestere a numarului de cazuri provenite din mediul rural. Ciroza hepatica este faza finala a multor boli de ficat si daca nu se trateaza corespunzator hepatita cronica virala si nu se stopeaza consumul de alcool, evolutia bolii va fi catre ciroza hepatica.

Grafic 23 Frecventa imbolnavirilor de ciroza hepatica

Evolutia numerica a bolii in mediul urban este ingrijoratoare, tinand cont ca din totalul de 152 de pacienti, 98 provin din mediul urban (Grafic 24).

Grafic 24 Frecventa imbolnavirilor de ciroza hepatica in mediul rural si in mediul urban

In municipiul Buzau, in anul 2013 a fost inregistrat un focar epidemiologic de hepatita virus A, in cartierul Primaverii, datorita conditiilor insalubre in care traiesc locuitorii acestei zone (lipsa unui sistem de canalizare, amplasarea unor locuinte pe locul unei foste rampe de gunoi).

Astfel numai in lunile aprilie 2013-septembrie 2013 au fost inregistrate 26 de cazuri de imbolnaviri provenind din acest cartier. Focarul a fost eradicat ulterior in urma interventiei unor organe abilitate.

Dupa cum am constatat in acest capitol afectiunile sistemului digestiv sunt multiple si pot avea consecinte grave asa incat depinde doar de noi sa nu se ajunga la situatii tragic daca nu ne preocupam sa avem un stil de viata cat mai echilibrat.

CUPRINS

INTRODUCERE

PARTEA I – PARTEA TEORETICA

CAPITOLUL 1 – Embriogeneza tubului digestiv si a glandelor anexe la om

CAPITOLUL 2 – Aspecte privind morfologia tubului digestiv si a glandelor anexe

CAPITOLUL 3 – Aspecte structurale ale tubului digestiv si ale glandelor anexe

PARTEA A II-A – CONTRIBUTIA PERSONALA

CAPITOLUL 4 – Material si metode

CAPITOLUL 5 – Rezultate

CAPITOLUL 6 – Discutii si concluzii

CONCLUZII GENERALE

PARTEA A III-A – APLICAREA TEMEI IN CADRUL ORELOR DE BIOLOGIE

CAPITOLUL 7 – Strategii interactive-creative utilizate in predarea-invatarea biologiei

CAPITOLUL 8 – Strategii evaluative utilizate de profesorul de biologie

CAPITOLUL 9 – Proiecte de lectie

BIBLIOGRAFIE

ANEXA