Prof. Univ. Dr. Andreea Didilescu ÎNDRUMĂTOR ȘTIINȚIFIC Asis. Univ. Dr. Mihai Andrei ABSOLVENT FIZEȘAN RALUCA-MELANIA BUCUREȘTI, 2019 UNIVERSITATEA… [305303]

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

“CAROL DAVILA”

BUCUREȘTI

FACULTATEA DE MEDICINĂ DENTARĂ

LUCRARE DE LICENȚĂ

COORDONATOR ȘTIINȚIFIC

Prof. Univ. Dr. Andreea Didilescu

ÎNDRUMĂTOR ȘTIINȚIFIC

Asis. Univ. Dr. Mihai Andrei

ABSOLVENT: [anonimizat], 2019

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

“CAROL DAVILA”, BUCUREȘTI

FACULTATEA DE MEDICINĂ DENTARĂ

LUCRARE DE LICENȚĂ

Variații morfologice ale camerei pulpare a molarilor de minte

COORDONATOR ȘTIINȚIFIC

Prof. Univ. Dr. Andreea Didilescu

ÎNDRUMĂTOR ȘTIINȚIFIC

Asis. Univ. Dr. Mihai Andrei

ABSOLVENT: [anonimizat], 2019

CUPRINS

Introducere

Partea I – Stadiul actual al cunoașterii

Capitolul 1 – Dezvoltarea embriologică a dinților

Evoluția și creșterea dinților

Lamina dentară

Activitatea lamei dentare

Lama vestibulară

Dezvoltarea dinților

Stadiul de mugure

Stadiul de cupă

Epiteliul adamantin intern și extern

Reticulul stelat

Papila dentară

Teaca Hertwig

Pulpa dentară

Anatomie

Pulpa coronară

Pulpa radiculară

Foramenul apical

Caracteristici structural

Substanța intercelulară

Capitolul 2 Morfologie molarilor de minte

Capitolul 3 Aspecte ale morfologiei molarilor de minte

Partea a II-a – Contribuții originale

Capitolul 4 – Materiale și metode

Capitolul 5 – [anonimizat], multe dintre părerile specialiștilor fiind controversate. [anonimizat], reliefului ocluzal puternic conturat și tiparului de erupție aberant. [anonimizat], în ciuda faptului că practica actuală promovează conservarea integritatății arcadelor dentare prin păstrarea tuturor unităților masticatorii viabile și efectuarea intervențiilor terapeutice cu impact traumatic minim.

Acești molari pot începe să erupă la vârste cuprinse între 17 și 21 [anonimizat] s-[anonimizat], în care erupția a început la vârsta de 14 ani (pe continentul African) și la 26 de ani (în rândul europenilor). Totodată, modificările de zvoltare și de poziție a [anonimizat]. Frecvent, [anonimizat], ajungând să înlocuiască molarii de 12 ani. [anonimizat], [anonimizat].

Prezenta lucrare propune studiul anatomiei molarilor de minte și a complexității morfologiei camerei pulpare. Scopul studiului a [anonimizat]. [anonimizat] (vestibular, oral, mezial, distal și ocluzal), [anonimizat] a sectiunilor dentare. Au fost caracterizate sectiunile din punct de vedere morfologic si ulterior comparate cu imaginile radiografiilor retroalveolare, initiale, ale dintilor. Prezenta lucrare de licenta, este structurata in doua parti: prima parte contine un studiu de bibliografie si cuprinde un numar de 3 capitole. A doua parte, partea originala a lucrarii, cuprinde un numar de trei capitole, concluziile si bibliografia.

Partea a II-a – Stadiul general al cunoașterii

Capitolul 1 – Dezvoltarea dinților

EVOLUȚIA ȘI DEZVOLTAREA DINȚILOR

Dintele reprezintă singurul organ mineralizat care se află dispus atât în interior, cât și parțial in exteriorul organismului. Pentru a minimiza efectul de reducere în dimensiune, îmbătrânire și consum volumetric datorat masticației, dintele dispune de țesuturi înalt mineralizate ce îi conferă proprietăți fizice.

Cavitatea orală primitivă a embrionului, sau stomodeum-ul, este căptușită cu un epiteliu scuamos stratificat numit ectoderm oral sau epiteliu oral primitiv. Ectodermul oral intră în contact cu endodermul proenteronului pentru a forma membrana bucofaringiană. În aproximativ cea de-a douăzeci și șaptea zi de viață intrauterină această membrană erupe iar cavitatea orală primitivă se leagă de proenteron. Majoritatea celulelor țesutului conjunctiv care formează ectodermul oral stau la originea crestei neurale sau ectomezenchimului. Se consideră că aceste celule induc în stratul ectodermului începerea dezvoltării dinților, care se produce mai întâi în partea anterioară a ceea ce va fi viitorul maxilar și mandibula și ulterior va continua în partea posterioară (1).

Lamina dentară

La două-trei săptămâni după ruptura membranei bucofaringiane, atunci când embrionul are aproximativ 6 săptămâni, anumite zone ale celulelor bazale din ectodermul oral proliferează mai rapid decât celulele din zonele adiacente. Aceasta duce la formarea benzii epiteliale primare, care este un strat de epiteliu care a invadat ectomezenchimul de dedesubt de-a lungul viitoarelor arcuri dentare în formă de potcoavă (2). La aproximativ cea de-a 7-a săptămână, banda epitelială primară se divide la nivel interior (lingual) formând lamina dentară și, la nivel extern, în lamina vestibulară. Laminele dentare servesc ca factor primar în porționarea ectodermică a dinților temporari (de lapte). Mai târziu, în timpul dezvoltării osoase, molarii permanenți apar direct din extensia distală a laminei dentare (1).

Dezvoltarea primului molar permanent începe din luna a patra intrauterină. Inițierea celui de-al doilea molar se face la aproximativ primul an după naștere, iar a celui de-al treilea molar – în al patrulea sau al cincilea an. Proliferarea distală a laminei dentare este responsabilă pentru localizarea germenilor molarilor permanenți în ramusul mandibulei și tuberozitatea maxilarului. Succesorii dinților temporari se dezvoltă dintr-o extensie linguală a capătului liber al laminei dentare opusă organului smalțului din fiecare dinte temporar. Extinderea linguală a laminei dentare este denumită lamina succesivă și se dezvoltă din a cincea lună intrauterină (incisivul central permanent) si până în luna a zecea de vârstă (al doilea premolar) (1).

Activitatea lamei dentare

Intreaga activitate a lamei dentare se desfasoara pe o perioada de cel putin 5 ani. Anumite portiuni din suprafata lamei isi exercita functiile un timp mult mai scurt, dupa care incep sa degenereze. Cu toate acestea, lama dentara poate ramane activa in regiunea molarului de minte dupa ce a degenerat in totalitate pe restul suprafetelor, cu exceptia catorva resturi epiteliale.

Pe masura ce dintii isi vor continua dezvoltarea, ei pierd conexiunea cu lama dentara. Resturile epiteliale care persista dupa dezintegrarea lamei dentare se numesc perle epiteliale sau insule, Resturile Serres (3).

Lama Vestibulara

Vestibular de lama dentara, in dreptul fiecarui maxilar, un alt tesut epitelial ia nastere si incepe dezvoltarea in mod independent. Acesta este numit lama vestibulara si va forma vestibulul buccal (1).

Dezvoltarea dintilor

De-a lungul lamei dentare, se regasesc originile viitorilor muguri dentari ai dintilor deciduali(temporari), 10 maxilari, si 10 mandibulari. Celulele ectodermale se multiplica rapid sub forma unor proeminente inspre mezenchimul subiacent. Fiecare dintre aceste proeminente reprezinta punctul de inceput al formarii organului smaltului de la nivelul mugurilor dentari. Debutul nu este simultan pentru toate organele smaltului, iar primele care incep dezvoltarea sunt cele ale mugurilor dentari localizati la nivelul mandibulei in regiunea frontala. Pe masura ce proliferarea continua, fiecare organ al smaltului creste in dimensiune, patrunde mai profund la nivelui mezanchimului, iar datorita cresterii diferentiate, vor schimba forma acestuia. In timp ce creste in dimensiune, organul smalutlui incepe sa capete forma de cupa, concav spre interior si convex spre exterior, convexitatea fiind orientata catre cavitatea orala (4). In interiorul organului smaltului, celulele ectomezenchimale incep sa isi mareasca numarul si capata o densitate mai mare comparativ cu mezenchimul inconjurator. Astfel, in interiorul clopotului se produce o condensare, si ia nastere papila dentara. In jurul papilei dentare si organului smaltului, o a treia componenta a mugurelui dentar se formeaza, respectiv, sacul dentar. Acesta este alcatuit din celule mezenchimale si fibre dispuse de jur imprejurul organului smaltului si a papilei dentare. In alta ordine de idei, mugurele dentar dispune de o componenta ectodermala – organul smaltului, de o componenta mezenchimala – papila dentara, si de sacul dentar (1, 5).

Dintele, impreuna cu toate elementele sale inconjuratoare, deriva din mugurele(germenele) dentar. Smaltul ia nastere din organul smaltului, dentina si pulpa se formeaza din papila dentara, iar tesuturile de sustinere – preponderent cementul, ligamentele periodontale, impreuna cu osul alveolar, se dezvolta din sacul dentar. Pe parcursul si dupa incheierea acestor procese de dezvoltare, forma organului smaltului continua sa se transforme. Depresiunea pe care papila dentara a ocupat-o, se adanceste pana cand organul smaltului capata forma de clopot. (Pe masura ce aceste schimbari au loc, lama dentara realizeaza conexiunea dintre epiteliul bucal si organul smaltului) (3, 4).

Mugurele dentar se desprinde de la nivelul epiteliul stomodeumului o data ce lama dentara s-a subtiat si s-a fragmentat, finalizandu-si etapele de activitate. Formarea si dezvoltarea dintelui reprezinta rezultatul interactiunii dintre epiteliul derivat din primul arc branhial si celulele mezenchimale dezvoltate din creasta neurala. Stadiile dezvoltarii dentare Procesul de dezvoltare a dintilor este unul continuu si din punct de vedere cronologic, trece printr-un numar de stadii morfologice. Dintii, desi au dimensiuni si aspecte diferite, trec prin etape asemanatoare de crestere. Acestea au primit denumirea dupa forma pe care a luat-o organul smaltului pe parcursul dezvoltarii: Stadiul de mugure, stadiul de cupa, clopot si stadiul coronar (1, 6).

Stadiul de mugure

Lama dentara si tesutul ectomezenchimal sunt separate printr-o membrana bazala. Simultan cu diferentierea fiecarei lame dentare, din membrana bazala se disting si prolifereaza cate 10

formatiuni ovalare ce vor corespunde cu pozitiile viitorilor dinti deciduali. Acestea sunt organele smaltului primordiale, ale mugurilor dentari. Astfel, incepe dezvoltarea germenului/mugurelui dentar, iar celulele care il compun continua sa se dezvolte mai rapid decat tesuturile adiacente. Lama dentara este superficiala, iar microscopic s-au observat adesea mugurii dentari in imediata apropiere a epiteliului oral. Una din caracteristicile principale ale celulelor mugurilor dentari este de a forma ulterior organele smaltului, caracteristica deosebit de importanta pentru dezvoltarea normala a dintelui. In acest stadiu morfologic, organul smaltului este alcatuit la periferie din celule cilindrice, (low columnar cells) celule poligonale localizate central .

Un numar mare de celule din mugure si din ectomezenchimul inconjurator prezinta activitate mitotica ridicata. De asemenea, celulele inconjuratoare si de la nivelul ectomezenchimului prezinta in plus o condensare ca urmare a activitatii mitotice crescute si a migrarii celulelor crestei neurale. Suprafara de celule ectomezenchimale condensate din imediata vecinatate a organului smaltului, este reprezentata de papila dentara, iar celulele ectomezenchimale condensate ce inconjoara atat mugurele cat si papila dentara, formeaza sacul dentar. Pe masura ce organul smaltului va parcurge stadiile de cupa si clopot, atat papila dentara cat si sacul dentar vor capata un contur mai bine definitivat.

Stadiul de cupa

Pe masura ce mugurele dentar continua sa se dezvolte, acesta nu creste progresiv in toate directiile, spre a forma o sfera, ci incepe o dezvoltare inegala. Stadiul de cupa e caracterizat de invaginarea portiunii profunde a mugurelui, in raport cu directia de eruptive (1).

Epiteliul adamantin intern si extern:

Celulele periferice ale cupei dentare sunt cuboidale, se distribuie in portiunea cea mai convexa a cupei, si se numesc epiteliul adamantin extern. Celulele de la nivelul concavitatii cupei, sunt alungite, cilindice?(columnar) si reprezinta epiteliul adamantin intern (1).

Atat epiteliul adamantin extern, cat si epiteliul adamantin intern sunt separate de sacul dentar respectiv de papila dentara, printr-o membrana bazala subtire. Celulele sunt ancorate la membrana bazala prin hemidesmozomi.

Reticulul stelat

Celulele poligonale localizate in centrul organului smaltului, intre epiteliul adamantin extern si cel intern, incep sa se separe ca urmare a patrunderii apei in organul smaltului, din papilla dentara, prin fenomenul de osmoza. Acest fenomen este declansat de glicozaminoglicanii continuti de substanta dura formata. Asftel, celulele poligonale devin celule stelate si raman in legatura unele cu celelalte prin procese citoplasmatice (7). Relatiile intercelulare formeaza o consistenta moale, cu capacitate de protectie impotriva socurilor mecanice, protejand celulele delicate formatoare de smalt. Celulele stelate, deoarece formeaza o intreaga retea, au primit numele de reticul stelat. Celulele din centrul organului smaltului au consistenta densa si sunt grupate (1, 8).

Papila dentara

Ectomezenchimul (alcatuit din celulele crestei neurale) ce este partial inclus in portiunea invaginata a epiteliului adamantin intern, prolifereaza sub influenta activitatii celulare de la nivelul organului smaltului. Celulele ectomezenchimului vor condensa si vor forma papila dentara, viitorul organ formator al dentinei si al pulpei dentare primordiale. Schimbarile care au loc la nivelul papilei dentare se produc simultan cu dezvoltarea epiteliului adamantin. La nivelul papilei dentare incepe mitoza celulara si formarea capilarelor, iar celulele dispuse periferic, adiacente epiteliului adamantin, cresc in volum si se diferentiaza in odontoblaste (1).

Sacul dentar

Sacul dentar primitiv reprezinta un strat celular dens si fibros care evolueaza din ectomezenchimul ce inconjoara epiteliul adamantin si papila dentara, formandu-se in concordanta cu acestea(simultan).

Stadiul de clopot

Pe masura ce invaginarea epiteliului se extinde, iar marginile sale continua sa creasca, organul smaltului capata conturul unui clopot. Acesta este stadiul evolutiv in care se formeaza coroana dentara ca forma si aspect. Mult timp s-a considerat ca forma coronara este rezultatul presiunii induse de papila dentara din timpul dezvoltarii sale, asupra epiteliului adamantin. Ulterior, s-a demonstrat ca lichidul de la nivelul reticulului stelat a opus rezistenta egala. De fapt, forma coronara apare ca urmare a multiplicarii celulare prin mitoze la momente diferite in timp, ce determina epiteliul adamantin sa formeze plicaturi . Diferentierea celulara are loc numai dupa incheierea diviziunilor.

Primele celule care incep sa se specializeze prin diferentiere sunt celulele epiteliului adamantin intern din dreptul viitorilor cuspizi sau margini incisive, in functie de dintii corespondenti. Datorita dezvoltaii lor, regiunile invecinate vor exercita presiuni in urma carora celulele vor fi impinse inspre exteriorul organului smaltului, luand forma de varf de cuspid (9).

Suprafetele dintre doi cuspizi ajung sa se extinda/mareasca, datorita dezvoltarii celulare graduale care se produce treptat dinspre varful format initial, catre baza epiteliului sulcular, aceasta din urma fiind ultima portiune care incepe proliferarea si diferentierea (1).

Formarea coroanelor dentare (morfogeneza) este un mecanism dictat genetic, si implica procese complexe dependente de factori de crestere. Microscopic, exista patru tipuri de celule epiteliale ale organului smaltului descrise in stadiul de clopot : celulele epiteliului adamantin intern, celulele stratului intermediar, reticulul stelat si celulele epiteliului adamantin extern (1).

Epiteliul adamantin intern

Epiteliul adamantin intern consta intr-un singur strat de celule responsabile de amelogeneza, si sunt reprezentate de celule cilindrice? denumite ameloblaste (10). Acestea au un diametru cuprins intre 4 si 5 microni si o lungime de aproximativ 40um. Ameloblastele se unesc intre ele si se leaga concomitant de stratul intermediary, prin complexe celulare si desmozomi (4).

Celulele epiteliului adamantin intern influenteaza organizarea celorlalte celule, respective a celor din mezenchimul subiacent, de la nivelul papilei dentare, contribuind la diferentierea acestora in odontoblaste (4, 11).

Stratul intermediar (stratum intermedium)

Acest strat este compus dintr-un numar relative mic de celule scuamoase si se dispune intre epiteliul adamantin intern si reticulul stelat. Aceste celule scuamoase sunt strans interconectate prin desmozomi. Jonctiunile celulare la nivelul carora se remarca desmozomii sunt atat cele din stratul intermediar, cat si din straturile epiteliului adamantin intern si extern si reticulul stelat (4).

Din punct de vedere metabolic, activitatea celulara a acestui strat este intensa. Organitele celulare citoplasmatice sunt bine dezvoltate si prezinta depozite de mucopolizaharide si glycogen. In plus aici se regaseste fosfataza alcalina. Astfel, stratul intermediar functioneaza in stransa legatura cu epiteliul adamantin intern ca o unitate structurala si vor forma impreuna smaltul dentar, motiv pentru care lipseste in portiunile mugurilor dentari ce prefigureaza viitoarele radacini (4).

Reticulul stelat

In acest stadiu, reticulul stelat se extinde in suprafata din cauza lichidului intercelular bogat. Celulele din acest strat au aspect stelat ce se unesc prin anastomoze cu cele din tesuturile vecine. Jonctiunile desmozomale se observa intre celulele stelate, stratul intermediar si epiteliul adamantin extern (12). Inainte ca formarea smaltului sa inceapa, reticulul stelat descreste, se prabuseste pana cand devine aproape inobservabil. Acest proces permite capilarelor din vecinatatea epiteliului adamantin extern sa asigure ameloblastelor aportul nutritiv. Dupa acest proces de descrestere, celulele stelate sunt aproape imperceptibile pe lanaga startul intermediar. Aceste modificari survin in dreptul varfului cuspidului viitorului dinte, si continua inspre cervical (1, 7).

Epiteliul adamantin extern

Celulele acestui strat se aplatizeaza si capata o forma cuboidala. La sfarsitul stadiului de clopot, suprafata epiteliului se grupeaza in straturi suprapuse pe masura ce se formeaza smaltul. Printre aceste straturi suprapuse, mezenchimul inconjurator sacului dentar se strecoara si formeaza papile de tesut. Aceste papile contin capilare cu rolul de a asigura suport nutritiv in sprijinul activitatii metabolice a organului smaltului, care e avascular (1).

Papila dentara

Aceasta este inconjurata de portiunea invaginata a organului smaltului. Inainte ca epiteliul adamantin incepe sa formeze samltul, celulele periferice mezenchimale ale papilei dentare se diferentiaza in odontoblaste, sub influenta epiteliului. Mai intai, ele capata un aspect cuboidal, iar mai tarziu o forma cilindrica devenind capabile sa produca dentina. Papila dentara, in cele din urma formeaza pulpa dentara. Membrana bazala ce separa organul smaltului si papila dentara inainte de fomarea dentinei, se numeste membrana preformatoare (11).

Sacul dentar

Fibrele din alcatuirea sacului dentar au un aspect circular, inainte de inceperea formarii dentinei si prezinta aspect capsular. Cand se dezvolta radacina dintelui, aceste fibre se vor diferentia si vor forma ligamentele periodontale. Ele vor contribui si la formarea cementului si osului alveolar (1).

Stadiul de clopot tardiv

Ce este reprezentativ pentru acest stadiu al dezvoltarii dentare, este debutul mineralizarii si formarii radacinii dentare. In stadiul de clopot matur/avansat, limita dintre epiteliul adamantin intern si celulele odontoblaste, anunta viitoarea jonctiune smalt-dentina. Formarea dentinei se produce intr-un strat de-a lungul viitoarei jonctiuni amelo-dentinare in regiunea viitorilor cuspizi. Va continua spre tesutul pulpar si apical (4).

Dupa ce primul strat de dentina a fost depus, ameloblastele formeaza tesutul smaltului in dreptul varfurilor cuspidiene, desupra straturilor de dentina. Apoi, depunerea smaltului continua coronal, cervical, de-a lungul intregii jonctiuni amelo-dentinare (9). In plus, portiunea cervicala a organului adamantin, da nastere Tecii Hertwig, care va forma radacinile dentare. Teaca Hertwig este responsabila de forma, lungimea, dimensiunea si numarul radacinilor dentare (1).

Teaca Hertwig

Formarea radacinilor incepe dupa ce dentina si smaltul au fost depuse pana la nivelul viitoarei jonctiuni smalt-cement. Organul smaltului detine un rol important, deoarece e responsabil de formarea Tecii Hertwig. Aceasta este cea care induce dezvoltarea radacinilor dentare, conferindu-le forma si declansand depunerea dentinei la nivelul lor. Teaca radiculara Hertwig e alcatuita din epiteliul adamantin intern si extern si nu prezinta strat intermediar sau reticul stelat (13). Straturile celulare interne sunt reduse ca inaltime si dimensiune si in mod normal nu produc smalt. Cand aceste celule induc diferentierea celulelor papilare de la nivel radicular in odontoblaste, iar primul strat dentinar s-a depus, teaca radiculara pierde continuitatea structurala si relatia stransa cu suprafata radiculara (1).

Resturile epiteliale persista sub forma de fasii in apropierea suprafetei externe a radacinii. Aceste resturi epiteliale se gasesc si la nivelul ligamentelor periodontale ale dintilor erupti si poarta numele de „Resturile epiteliale Malassez” (13). Se remarca o diferenta accentuata intre dezvoltarea Tecii Hertwig a dintilor monoradiculari, comparativ cu cea a dintilor pluriradiculari. Inainte de formarea radacinilor, teaca radiculara da nastere diafragmei radiculare. Epiteliile adamantine intern si extern se indoaie si formeaza un plan orizontal la nivelul jonctiunii smalt-cement, ingustand aria cervicala a mugurelui dentar. Acest plan orizontal format de diafragma radiculara, ramane in mare parte fix pe parcursul dezvoltarii si cresterii radacinii. Proliferarea celulara de la nivelul diafragmei epiteliale este insotita in paralel de proliferarea celulelor din tesutul conjunctiv pulpar, in vecinantatea diafragmei.

Diferentierea odontoblastelor si depunerea de dentina urmeaza lungimea tecii epiteliale. In acelasi timp, tesutul conjunctiv al sacului dentar ce inconjoara teaca radiculara, prolifereaza si invadeaza straturile acesteia. Epiteliul este indepartat de la nivelul suprafetei dentinare , astfel incat celulele tesutul conjunctiv vin in contact cu suprafata externa dentinara si se diferentiaza in cementoblasti. Acestia depoziteaza un strat de cement pe suprafata dentine (1).

Durata scurta de viata si proliferarea rapida a Tecii radiculare Hertwig, demonstreaza faptul ca nu poate fi privita ca un strat continuu de la suprafata radacinii in urs de dezvoltare. Foramenul apical larg, este intai redus la dimensiunile de deschidere ale diafragmei radiculare, si ulterior se va ingusta datorita depunerilor de dentina si cement la nivel apical (1).

Cresterea diferentiata a diafragmei epiteliale radiculare la nivelul dintilor pluriradiculari, detemina diviziunea trunchiului radicular in doua sau trei radacini. Inainte ca diviziunea trunchiurilor radiculare sa inceapa, capetele libere ale epiteliului diaftagmatic se unesc. Deschiderea cervicala coronara a epiteliului adamantin se divide in doua sau mai multe orificii. Pe suprafata pulpara a acestor orificii incepe depunerea de dentina (13, 14).

Daca din teaca epiteliala radiculara raman celule aberante pe suprafata dentinei, se pot diferentia in ameloblaste formatoare de smalt. Aceste depozite de smalt au numele de „Perle de smalt”, adesea localizare la nivelul furcatiilor radiculare ale molarilor permanenti. In situtatiile in care continuitatea Tecii epiteliale Hertwig nu este asigurata, se produce un defect in peretele dentinar pulpar. Astfel de defecte sunt localizate in podeaua pulpara sau la orice nivel radicular si corespund furcatiilor. Asa se explica existenta canalelor radiculare accesorii cu deschidere pe suprafata periodontala radiculara (1).

Pulpa dentara

Pulpa dentara se poate defini ca un tesut conjunctiv bogat vascularizat si inervat, de origine mezodermala, ce se situează central, în interiorul unui dinte, inconjurat de dentină, in stransă legatură cu tesutul periodontal (1).

Anatomia pulpei dentare

Pulpa dentara ocupa interiorul fiecarui dinte si este alcatuita din tesut conjunctiv moale. Pulpa este gazduita de camera pulpara la nivel radicular si de canalul pulpar radicular. Forma pulpei este asadar asemanatoare cu forma dintelui in care se afla. Pulpa dintilor pluriradiculari este de doua-trei ori mai mare decat a celor monoradiculari (14).

Pulpa coronara

Pulpa coronara, la indivizii tineri, se aseamana cu suprafara coroanei dentare. Pulpa de la acest nivel are 6 suprafete: acoperisul, peretele mezial, peretele distal, peretele vestibular, peretele lingual si podeaua. Pulpa are de asemenea coarne pulpare, care sunt niste proeminente ce se extind inspre cuspizi. Astfel, numarul acestor coarne pulpare depinde de numarul de cuspizi. Regiunea cervicala a organului pulpar se ingusteaza asemenea conturului coronar si se continua cu pulpa radiculara. Cu timpul, din cauza depunerii in mod continuu a dentinei, pulpa devine tot mai mica, progresiv catre podeaua camerei pulpare (14).

Podeaua radiculara

Pulpa radiculara este reprezentata de tesutul pulpar ce se extinde din regiunea cervicala coronara, inspre apexul radicular si este localizat in interiorul canalului radicular. Formele si dimensiunile variaza de cele mai multe ori, nu au un traseu liniar, iar la nivelul foramenului apical, pulpa radiculara se afla in legatura cu tesutul periapical. Peretii dentinari tpeteaza canalele radiculare, confeindu-le forma tubulara. In timpul formarii radacinilor, foramenul apical are o deschidere larga, limitat de diafragma epiteliala. Cand formarea radacinilor ia sfarsit, pulpa radiculara este ingustata, in interiorul canalelor. Acesta ingustare se datoreaza in plus, depunerii de cement radicular (1).

Foramenul apical

Dimensiunea medie a foramenelor apicale a dintilor maxilari la o persoana adulta, este de 0,4 mm in diametru. La nivelul dintilor mandibulari, aceasta valoare este de 0,3 mm.

Localizarea si forma foramenului apical poate suferi modificari ca urmare a schimbarilor asupra caruia este supus dintele in urma proceselor functionale. Migrarile in plan orizontal sau vertical vor cauza o curbare a apexurilor radiculare. In aceste conditii, tesutul periapical poate exercuta presiuni asupra peretilor foramenelor apicale, inducand resorbtia radiculara. In plus, vor aparea apozitii de cement pe suprafetele opuse canalului radicular, avand ca urmare o repozitionare a originii apexului dentar. In unele situatii, foramenul apical este localizat lateral de apexul radicular, cu toate ca radacina nu este precurbata. Frecvent, se intalnesc doua sau mai multe foramene separate de un perete de dentina si cement, sau numai cement. (1)

Caracteristici structurale

Regiunea centrala a pulpei coronare si pulpei radiculare contine filete nervoase voluminoase si vase de sange. La periferie, organul pulpar este limitat de sistemul odontogenic alcatuit din celulele formatoare de dentina (odontoblaste) stratul acelular Weil si stratul celular bogat pag 93. Stratul acelular reprezinta o zona in care odontoblastele se pot deplasa catre tesutul pulpar in timpul dezvoltarii dentare. Stretul celular bogat este format in principal de fibroblaste si celule mezenchimale nediferentiate, precum si de fibre de colagen tinere. Acest trat celular se afla izolat la nivelul suprafetei coronare deoarece apare in perioada dentara pre-eruptiva (2).

Substanta intercelulara

Substanta intercelulara este densa si are o consistenta vascoasa. Ea variaza din punct de vedere al aspectului, de la un continut granular pana la unul fibrilar, fiind mai densa in unele zone, cu spatii clare pintre agregate celulare. Este alcatuita atat din compusi mucopolizaharidici cat si din proteine polizaharide (glucozaminoglicani si proteoglicani). In timpul dezvoltarii timpurie s-au observat cantitati crescute de condroitin A, condroitin B si acid hialuronic. In substanta uscata s-au identigicat si glicoproteine. Pulpa imbatranita contine un procent scazut din aceste substante. Substanta uscata confera suport celulelor pulpare si este un mijloc de transport pentru principiile nutritive si pentru metabolitii celulari (1).

Prin caracterul hidrofil, glicozaminoglicanii confera vascozitate pulpei si contribuie la presiunea ridicata a fluidelor intra-pulpare. Acidul hialuronic, in plus fata de rolul mecanic pe care il are, este implicat in migarea celulara. Proteoglicanii formeaza legaturi cu celulele si se comporta ca niste molecule de adeziune intre fibroblaste si colagen. De asemenea leaga si factorul de crestere al fibroblastelor.Tenascina si fibronectina, ce participa la adeziunile si migrarile intercelulare, lipsesc in ariile cu inflamatii pulpae. Laminina, prezenta in membrana bazala a vaselor sangvine, captuseste membrana odontoblastelor. Integrinele sunt glicoproteinele ce intra in alcatuirea receptorilor de membrana implicati in adeziunea celulara, iar la nivel pulpar se ataseaza moleculelor de laminina si fibronectina (1).

Fibroblastele

Despre organul pulpar se spune ca este alcatuit din tesut conjunctiv specializat deoarece ii lipsesc fibrele elastice. Fibroblastele sunt cele mai numeroase celule din tesutul pulpar. Acestea au functia de a depune colagen pe tot parcursul vietii organului pulpar. Forma lor e stelata si prezinta prelungiri ce se interconecteaza intre ele de-a lungul substantei intercelulare (1).

Cu ajutorul microscopului se remarca faptul ca nucleii fibroblastelor se coloreaza puternic cu compusi bazici, in timp ce citoplasma ramane deschisa la culoare si omogena. Microscopul electronic dezvaluie existenta unor reticule endoplasmice rugoase bogate, mitocondrii si alte organite prezente in citoplasma. Acest fapt indica o activitate celulara intensa pentru depunerea de colagen. In pulpa dentara tanara, diviziunile celulare si activitatea metabolica sunt crescute, pe cand in pulpa dentara imbatranita, fibroblastele sunt rotunjite cu prelungiri scurtate si organite celulare in numar mai mic. In acest stadiu poarta numele de „fibrocite”. Pe masura ce pulpa dentara se dezvolta, numarul relativ de elemente celulare se imputineaza, iar numarul de fibre creste (15).

Fibroblastele, sunt in masura sa depuna matricea intercelulara si sa o descompuna, in functie de necesitati, deci functia lor este dubla, atat de sinteza cat si de liza. Rolul acestor celule este decisiv in procesele infamatorii si in vindecare. Ele secreta factori angiogenerici (FGF-2 si VEGF) in special in urma traumatismelor, contribuind la regenerare. De asemenea, fibroblastele secreta factori imunitari chemotactici cu rol in migrarea celulelor din complexele majore de histocompatibilitate. Acestea elibereaza mediatori ai citokinelor si factori de crestere (1).

Fibrele de colagen

Fibrele de colagen de la nivel pulpar prezinta striatii incrucisate tipice (64 nm) si au o lungime cuprinsa intre 10 si 100 nm. Principalul tip de colagen pulpar este de tip I. In plus, se observa in componenta pulpei si colagenul de tip III. De-a lungul intregii suprafete pulpare se observa manunghiuri de fibre de colagen. Dupa incheierea formarii radacinilor, aceste fibre se inmultesc, pot aparea difuzate sau sub forma de legaturi/manunchiuri. Aceste manunchiuri sunt prezente in numar crescut la nivelul canalelor radiculare, in special in apropierea apexurilor dentare (4).

Celulele mezenchimale nediferentiate

Celulele mezenchimale nediferentiate sunt principala componenta din pulpa dentara tanara, si pot fi observate si dupa finalizarea dezvoltarii radiculare, dar intr-un numar mai redus. Sunt mai voluminoase decat fibroblastele, au forma poliedrica iar la periferie prezinta pocese alungite. Au de asemenea nuclei voluminosi ce se coloreaza puternic. Acestia din urma se remarca usor deoarece din citoplasma celulelor lipsesc reticulele endoplasmice netede si reticulele endoplasmice rugoase, iar mitocondriile au un aspect clar, distinctiv.

Aceste celule sunt localizate de-a lungul vaselor pulpare in stratul bogat celular si pe alocuri in zona centrala pulpara. Sunt considerate celule multi-potente deoarece, la nevoie se pot diferentia in odontoblaste, fibroblaste sau macrofage. Pe parcursul vietii numarul lor scade (4).

Odontoblastele

Aceste celule ocupa al doilea loc din punct de vedere al predominantei la nivel pulpar. Corpul celular este adiacent predentinei pulpare, iar prelungirile celulare patrund in canaliculele dentinare (16). Numarul odontoblastelor corespunde cu numarul canaliculelor dentinare. Au un diametru cuprins intre 5 si 7 um si o lungime ce variaza intre 25 si 40 um. Pozitia lor constanta este adiacenta predentinei, ce poarta numele de „zona odontogena pulpara”. Corpul celular odontoblastic este cilindric cu nuclei ovalari voluminosi dispusi la polul bazal. In imediata vecinatate a nucleilor bazali se afla reticulul endoplasmic rugos si aparatul Golgi. Celulele din linia odontoblastelor sunt dispuse in stransa apropiere unele cu altele, fiind unite prin jonctiuni desmozomale. In apropierea jonctiunii pulpo-dentinare citoplasma celuleor nu mai prezinta organite celulare (2).

Morfologia odontoblastelor si a organitelor lor variaza in functie de activitatea celulara. O celula activa metabolic este alungita pe cand o celula care si-a finalizat activitatea are un apect rotunjit. Celulele active prezinta nucleul localizat in regiunea bazala si au citoplasma bazofila (1).

In perioadele de activitate celulara cand are loc dentinogeneza, aparatul Golgi e proeminent, reticulul endoplasmic rugos este abundent, iar numarul mitocondriilor este ridicat. De-a lungul prelungirilor odontoblastelor se regasesc numeroase vezicule, fapt ce denota sinteza de proteine si activitatea celulara intensa in interiorul canaliculelor dentinare. In cazul celulelor lipsite de activitate apar insa vacuole lipidice. Ultrastructural, intre stadiul de activitate celulara si repaus, exista un al treilea stadiu, intermediar. In acest stadiu celular, celulele sunt inguste, au mai putine organite celulare si in plus, prezinta niste vacuole cu rol in fagocitoza. Odontoblastele pot raspunde la stimulii externi datorita unor cili (17).

Forma si localizarea corpurilor odontoblastelor nu au un aspect uniform de-a lungul pulpei dentare. La nivel coronar, ele sunt mai cilindrice si mai lungi, iar la mijlocul pulpei radiculare sunt cuboidale. In apropierea apexului dentar la un dinte matur, acestea au forma de fus, fiind mai apropiate ca forma de osteoblaste, insa pot fi recunoscute datorita prelungirilor lor din interiorul canaliculelor dentinare (1).

Odontoblastele, asemenea fiblroblastelor, participa la sinteza de colagen. De asemenea, ele nu prezinta capacitatea de a se divide. Dupa apoptoza lor, sunt inlocuite de alte celule care se diferentiaza din stratul bogat cellular (17). Odontoblastele elibereaza citokine precum interleuchina-8, cu functie chemotactica pentru neutrofile. De asemenea, sintetizeaza oxidul nitric cu rol in vasodilatatie si reglarea presiunii vasculare.

Celulele imunitare

In pulpa dentara se regasesc in plus, pe langa fibroblaste, odontoblaste, celulele nervoase si vasculare si celulele imunitare cu rol de protectie pulpara. Ele sun histocitele sau macrofagele, celulele dendritice, mastocitele si plasmocite. Exista si polimorofnucleare (neutrofile), eozinofile, bazofile, limfocite si monocite. Acestea din urma migreaza din vasele pulpare si raspund conform reactiei inflamatorii prezente la nivel pulpar (18).

Macrofagele nu prezinta o forma regulata, nucleul celular este de dimensiuni mici, rotund. Atunci cand aceste culule nu sunt activate si nu fagociteaza activ material extracelular, sunt dificil de deosebit de fibroblaste. Celulele dendritice au fost observate in contact cu membrana celulelor endoteliale. Ele sunt celule prezentatoare de antigen si se aseamana celulelor Langerhans. Ele prezinta antigenele limfocitelor T. Unele dintre ele au alcatuit o retea in tesutul conjunctiv pulpar.

Majoritatea limfocitelor care participa la raspunsul inflamator pulpar sunt reprezentate de limfocitele T. Mastocitele sunt la randul lor prezente, si sunt concentrate ca numar de-a lungul vaselor sangvine. Plasmocitele sunt celule care produc anticorpi.

Celulele pulpare stem

Aceste celule sunt mai numeroase in pulpa coronara decat in pulpa radiculara. Ele exprima citokeratina 18 si 19, indicand astfel stimularea diferentierii odontoblastelor si reparatia dentinara in cazul leziunilor dentare. Un studiu care compara celulele pulpare stem cu celulele stem din maduva osoasa sustine ca functiile acestor celule stau la baza unor mecanisme reglatoare complet diferite (19). Celulele stem din pulpa dentara sunt celule pluripotente, sunt capabile de angiogeneza, osteogeneza, adipogeneza si diferentiere celulara.

Vasele sangvine pulpare

Pulpa este un organ bogat vascularizat. Vasele care o insotesc continua din arterele alveolare maxilara sau mandibulara. Comunicarea acestor vase cu parodontiul marginal se face atat prin portiunea apicala cat si prin canalele accesorii. Prin foramenul apical patrund arteriole si strabat intreaga suprafata pulpara. Din ele se desprind numeroase ramuri cu traiect perifeic ce alcatuiesc un plex pulpar. La acest nivel, presiunea este una dintre cele mai ridicate de la nivelul intregului organism, motiv pentru care, viteza de circulatie a sangelui este mai mare decat in alte regiuni ale corpului (20).

Cele mai mari arteriole pulpare au un diametru cuprins intre 50-100 um. Ele au 3 straturi. Primul, tunica interna / intima consta in celule endoteliale scuamos sau cuboidale, inconjurate de o lamina bazala. Al doilea strat, tunica medie, are aproximativ 5um grosime si consta in 1-3 straturi de fibre musculare netede. Lamina bazala inconjoara si patrunde printe aceste celule musculare si le separa de intima. Al treilea, cel mai extern strat, adventicea, este alcatuita din cateva fibre de colagen ce formeaza o retea cu pori largi (1).

Venele si venulele au dimensiuni mai mari si sunt dispuse in regiunea centrala a pulpei radiculare. Masoara intre 100-150um in diametru si peretii lor sunt mai putin netezi decat cei arteriali. Celulele endoteliale sunt mai aplatizate. Tunica medie prezinta un singur strat, iar membrana bazala este subtire si mai putin evidenta (1).

Sunturile artetio-venoase au un rol important in reglarea fluxului sangvin pulpar. Reteaua vasculara trece pe langa odontoblaste pe care le contureaza. Cateva capilare periferice prezinta fenestratii in stratul celular endotelial. Acestea sunt implicate in transportul rapid al metabolotilor celulari. Atat capilarele fenestrate cat si cele nefenestrate se regasesc in regiunea odontogena. In perioadele de dentinogeneza, capilarele inconjoara odontoblastele adiacente predentinei. Dupa incheierea proceselor de crestere, cand dintii au atins planul ocluzal, aceste vase de obicei se retrag la un nivel subodontoblastic (1).

Vasele limfatice

Acestea sunt prezentate ca fiind vase cu pereti subtiri si sunt alcatuite din celule endoteliale. Vasele limfatice sunt in numar mai crescut in partea centrala a pulpei, decat la periferie. Vasele cele mai voluminoase au un lumen neregulat, alcatuit din celule endoteliale inconjurate de tesut muscular neted. Vasele limfatice ce dreneaza dintii frontali au traiectul prin ganglionii submentali iar cele ale dintilor laterali continua cu ganglionii submandubulari si cervicali profunzi (21).

Fibrele nervoase

Continutul abundent de fibre nervoase urmeaza distributia vaselor sangvine. Majoritatea celulelor nervoase ce patrund in pulpa sunt nemielinizate. Multe dintre acestea, in timp vor depune?forma?face teci de milina. Manunchiuri nervoase groase patrund prin foramenul apical si strabat pulpa radiculara inspre pulpa coronara.Coronar, fibrele nervoase se vor separa si vor cobori inspre stratul parietal. Numarul de fibre nervoase din aceste manunchiuri variaza semnificativ, incepand cu 150 si depasind 1200 (1).

Fibrele mielinizate mediaza senzatia dureroasa ce poate fi provocata de stimuli externi. Axonii aflati la periferie formeaza o rertea nervoasa ce poarta numele de plexul lui Raschow.

Terminatiile nervoase

Dintii permanenti maturi sunt bine inervati, in special la nivelul pulpei coronare. Aici, terminatiile nervoase se termina in jurul stratului de odontoblaste, cateva dintre aceste terminatii patrunzand in dentina. Terminatiile nervoase libere constau in proeminente marite de volum ale filamentelor nervoase, ce contin microvezicule cu aspect granular si mitocondrii. Multe dintre aceste terminatii nervoase localizate pintre odontoblaste sunt considerate ca fiind receptori senzoriali. La nivelul coarnelor pulpare, se observa un numar mai mare de terminatii nervoase libere comparativ cu restul pulpei (2).

Funcțiile pulpei

Funcțiile principale ale organului pulpar sunt funcțiile: inductivă, formatoare, nutritivă, protectoare, defensivă si de reparație.

Funția inductivă

Printre rolurile primordiale ale pulpei se numără cel de interacțiune cu celulele epiteliale orale, cu scopul de a induce diferențierea lamei dentare și dezvoltarea organului smalțului, căruia mai apoi îi va stimula creșterea conform fiecărui tip particular de dinte (1).

Funcția formatoare

Dentina este produsă de organul pulpar, pe care îl inconjoară și îl protejează. Odontoblastele pulpare formează matricea organică și joacă un rol important în mineralizarea și calcificarea acesteia .

Funcția nutritivă

Pulpa hrănește si contribuie la buna funcționare a dentinei prin intermediul odontonlastelor, a vaselor sangvine si limfatice.

Funcția protectoare

Terminațiile senzitive de la nivelul pulpei răspund tuturor stimulilor care depășesc un anumit prag, declanșând senzația dureroasă la rece, cald, presiune, agenți chimici și stimulilor dureroși din timpul manoperelor stomatologice (22).

Funcția de reparație

Pulpa este un organ cu abilități de vindecare și regenerare remarcabile. Răspunde la factori iritativi fie de ordin mecanic, termic, chimic sau bacterian, producând dentina de reparație și mineralizând canaliculele dentinare deterioarate (23).

Capitolul 2 – Structura țesuturilor dure dentare

Țesuturile dure dentare sunt reprezentate de oasele maxilare și de dinți. Dinții sunt alcătuiți din coroană și rădăcină. Coroana clinică a unui dinte este acea porțiune vizibilă in cavitatea orală, ce crește și devine tot mai evidentă odată cu înaintarea în vârstă, sau în condiții patologice de imbolnăvire a parodonțiului marginal. Termenul de parodonțiu marginal este atribuit țesuturilor înconjurătoare ale dintelui care contribuie la suportul acestuia și menținerea în alveolele de la nivelul oaselor maxilare. Parodonțiul marginal este format din cement, ligamente dento-alveolare și os alveolar. Dinții sunt distribuiți si fixați în alveole de către ligamentele dento-alveolare. Coroana anatomică a unui dinte este învelită de smalț, ce ii conferă rezistență și eficiență masticatorie, iar rădăcina anatomică este alcatuita la exterior din cement si interior de dentină. Rădăcina unui dinte nu este vizibilă in cavitatea orală în condiții fiziologice. Dentina se regaseste atat la nivel coronar cât si radicular, ocupând straturile profunde ale dintelui, sub nivelul smalțului la nivel coronar si sub cement la nivel radicular (1).

2.1 Smalțul

Smalțul reprezintă țesutul cu cea mai mare duritate din organismul uman și este singura structură a dintelui care se dezvoltă din ectoderm. Smalțul este o structură acelulară și avasculară, care nu are posibilitatea de regenerare, fapt datorat inchierii activitatii ameloblastelor dupa sinteza smaltului. Este alcătuit în proporție de 92-96% din materie anorganică, 1-2%, matrice organică și 3-4% apă (4). Constituenții anorganici sunt reprezentați în mare parte de fosfați de calciu. Fosfații de calciu se gasesc sub formă de apatită, fosfat octacalcic, fosfat dicalcic deshidratat și fosfat tricalcic. Hidroxiapatita carbonatata este principalul material anorganic.

Cristalele de hidroxiapatită variază ca formă și mărime, iar cele din alcătuirea smalțului sunt hexagonale. Smalțul este unicul țesut dur al corpului ce nu conține colagen in matricea sa organică, iar smalțul unei coroane complet dezvoltată nu prezintă nicio celulă viabilă, asemenea celulelor care îl formează. Ameloblastele degenerează complet odată ce depunerea de smalț se finalizează. Astfel, el este depus în întregime înaintea erupției dentare. Cristalele de hidroxiapatită diferă între ele ca mărime și formă. Cele prezente în smalț sunt cele mai lungi și sunt hexagonale (1).

2.1.1. Caracteristici fizico-chimice

Culoarea smalțului este relativă și variază de la alb-gălbui la alb-gri, în funcție de de transluciditata țesutului (4). Această transluciditate se datorează gradelor diferite de calcificare si omogenitate din structura smalțului. Cu cât smalțul are transluciditatea și transparență mai ridicate, cu atât lumina străbate aceste straturi cu mai multă ușurință, iar dentina este mai vizibilă prin grosimea sa, culoarea dintelui fiind mai galbenă. Înspre colet, dintele este mai galben decât pe restul suprafețelor din cauza faptului ca smalțul este mai subțire, pe când muchiile incizale au o nuanță albăstruie datorită grosimii duble a acestuia (1). Culoarea dintelui este influentata de varsta individidului, dar si de factori precum deficient vitaminoase, nivelul de flor din apa, dieta sau profesie (24).

Smalțul alcătuiește un strat protector de dimensiune variabilă la exteriorul coroanei dentare. La nivelul cuspizilor molarilor și premolarilor smalțul atinge o grosime maximă de aproximativ 2 – 2,5 mm și devine considerabil mai subțire pe masură ce se apropie de coletul dentar. Molarii maxilari prezintă un smalț mai gros pe suprafețele palatinale, iar molarii mandibulari prezinta o grosime a smalțului mai mare pe suprafețele vestibulare. Acest lucru este considerat o formă de adaptare funcționala la necesitățile masticatorii, cuspizii în alcătuirea cărora este o mai mare cantitate de smalț, fiind cuspizii activi (1). Si la nivelul marginii incizale, grosimea smaltului este mai mare, acest aspect reprezentand la randul sau o adaptare functionala.

Microstructura complexă a smalțului conduce la variații considerabile ale proprietăților mecanice. Acest fapt se remarcă în special în timpul masticației, comparând smalțul de la nivelul suprafețelor ocluzale, cu cel de la nivelul joncțiunii smalt-dentină. Modulul de elasticitate de la nivelul suprafețelor ocluzale este mai mare, de asemenea duritatea este mult crescută, comparativ cu zonele de la nivelul joncțiunii. Totodata, densitatea scade dinspre suprafață înspre profunzime și de la nivelul cuspizilor spre suprafețele incizale. Smalțul a fost întotdeauna tratat ca un material fără potențial de conductor electric, fiind chiar izolator în condiții de temperatura ambientă. Din punct de vedere al permeabilității, smalțul s-a dovedit a fi asemănător cu o membrana semipermeabilă, permițând trecerea completă sau parțială a anumitor molecule.

Materialul organic constă în proteine și lipide care se regăsesc exclusiv în structura smalțului. Aceste proteine sunt de doua feluri: amelogene și non-amelogene. Proteinele amelogene sunt un grup heterogen cu masă moleculară mică și reprezintă 90% din totalul proteinelor smalțului. Ele sunt hidrofobe, bogate în prolină, histidină, glutamină și leucină. Proteinele non-amelogene fac parte din restul de 10%. Acestea au masa moleculara mare și sunt bogate în glicină, serină și acid aspartic . Enamelina și ameloblastina sunt printre cele mai importante proteine ale acestui grup.

Materia anorganică a smalțului este hidroxiapatita – Ca10(PO4)6(OH)2. Cristalele de hidroxiapatită sunt hexagonale si sunt dispuse sub formă de prisme. Constituenții majori sunt reprezentați de calciu si fosfor si oxigen pag 42. Constituenții minori ocupă împreuna 2.3% din total și sunt reprezentați de sodiu (0.67), carbon (0.64) și magneziu (0.35). Concentrația de carbonat este de 3.2% și este de o importanță deosebită întrucât atacul acid carios are o afinitate față de cristalele bogate in carbonat. În componența cristalelor de hidroxiapatită intră și apa, care se regăsește de asemenea de jur împrejurul lor, ca suport. Printre cristale se observă pori ocupati de particule de apă, cu precădere la granița dintre cristale.

Cristalele de hidroxiapatită

Numărul cristalelor variază între 5 și 12 milioane, 5 milioane regăsindu-se la nivelul incisivilor laterali inferiori, iar 12 milionae la nivelul molarilor primi superiori. Lungimea acestor cristale este adesea mai mare decât grosimea datorită distribuției lor oblice și dispoziției vălurite. Această aranjare a cristalelor formează prisme. Prismele ce alcătuiesc cuspizii sunt mai alungite decât cele din regiunea coletului dentar, smalțul de la nivelul cuspizilor fiind mult mai rezistent (1).

Smaltul este format din prisme sau bastoane de hidroxiapatită, care au de regulă un aspect de cristalinitate, dimensiunea acestora variind între 5 µm in diametru și 9 µm în lungime (25). Prismele formează prin dispoziția lor bastoane de cristale, separate între ele de striuri. In smalțul demineralizat sau supus atacurilor acide, aceste striații capată un aspect accentuat (26). Bastoanele de hidroxiapatita sunt segmentate deoarece matricea smalțului se depune ritmic. Aceste segmente par să aiba aproximativ 4 µm in lungime (25). Orientarea cordoanelor este în unghi drept față de dentina subiacentă. În porțiunea centrală a coroanelor sunt aproape orizontale, iar în regiunea coletului dentar prismele sunt dispuse în direcție apicală. La nivelul muchiilor incizale si a cuspizilor sunt gradual oblice, până ating o direcție aproape verticală.

Modificările de direcție din aceste cordoane de smalț pot fi privite ca adaptare funcțională cu scopul minimizării riscului de fractură a smalțului sub acțiunea forțelor masticatorii (Benzile Hunter-Schreger) (27).

Prezența unor benzi maronii la nivelul secțiunilor de smalț se numesc striurile lui Retzius și ilustrează succesiunea și ritmicitatea mineralizării smalțului în urma apoziției din cursul formării coroanei dentare. Recent, cu ajutorul acestor linii de creștere s-a estimat vârsta din momentul decesului a câtorva fosile de specii umane primare. Liniile de creștere se regăsesc ca parte structurală componentă a mai multor sisteme biologice (28). Pe secțiune longitudinală a dinților umani ele inconjoară vârful de dentină la nivelul cuspizilor, iar cervical aceste striații sunt oblice. Pe secțiune transversală ele au aspect de cercuri concentrice, asemnator cu inelele de creștere vizibile în trunchiurile copacilor (28).

Un tip particular de smalț se regăsește la ambele dentiții, in general la nivelul coletelor dentare, și aproape niciodata la nivelul cuspizilor, denumit smalț aprismatic. Are o grosime de aproximativ 30 um si a fost identificat la 70% din dintii temporari și permanenți. Acest tip particular de smalț nu prezintă o dispoziție sub formă de prisme, iar cristalele de hidroxiapatită prezente sunt paralele între ele și perpendiculare pe Striațiile Retzius (1).

Cuticulele smalțului

O membrană delicată înconjoară coroana dinților proaspăt erupți, dar este foarte rapid înlăturată prin masticație. Microscopia electronică arată faptul că această membrană este o lamină bazală ce se regăsește în majoritatea epiteliilor. Ea este produsă de ameloblaste odată ce se finalizează depunerea de smalț, atunci când organul smalțului se retrage din regiunea cervicală. Scopul acestei cuticule este de a proteja suprafața smalțului nou format (29).

Lamele de smalț

Lamele de smalț sunt structuri subtiri asemănătoare unor pelicule, ce se extind de la suprafața smalțului înspre joncțiunea smalț-dentină. În unele situații pot pătrunde în dentină, penetrând grosimea acesteia. Sunt alcătuite din material organic cu slab conținut mineral. Aceste lamele pot fi confundate pe secțiuni cu fisuri la nivelul structurii smalțului (1).

2.2 Dentina

Dentina reprezinta un țesut biologic hidratat, compus din 70% materie anorganică, 18% matrice organică si 12% apă (4). Acest țesut ocupă cea mai mare suprafață dintr-un dinte, atat la nivel coronar cat si radicular, iar proprietățile sale fizice diferă în funcție de topografie. Dentina este acoperita de smalț la nivel coronar și de cement in regiunea radiculară.

Aceasta are in alcatuirea sa canalicule dentinare, care, la randul lor, sunt produse de odontoblaste pe care le găzduiesc. Canaliculele sunt prezente în matricea minerală, iar pereții canaliculelor dentinare prezintă o mineralizare mai bogată decat matricea intercanalară. Cristalele de apatită din matricea dentinei au un aspect mai aplatizat și sunt mai scurte prin comparație cu prismele de la nivelul smalțului (4).

În vecinatatea pulpei dentare, canaliculele dentinare sunt mai voluminoase, mai largi și în general au un traiect sinuos, cu numeroase ramificații pe întreaga suprafață, până la joncțiunea smalț-dentină sau cemento-dentinară, unde iau sfârșit. Joncțiunea dintre smalț și dentină este astfel conturată încât smalțul are retenție mecanică la nivelul dentinei (1).

Dentina, asemenea smalțului, este avasculară. Terminațiile nervoase se află însă în stratul profund, motiv pentru care, atunci când dentina este expusă din cauza pierderii smalțului pe o anumită suprafață, se percepe o jenă dureroasă (4). Dentina se formează pe întreg parcursul vieții (dentina secundara), în lipsa oricărui stimul exterior sau ca reacție iritativă (dentina tertiara sau de reactie). Odontoblastele, celulele formatoare de dentină, se află în interiorul pulpei dentare, la joncțiunea cu dentina. Astfel, dentina protejează pulpa, iar aceasta din urmă îi asigură suportul nutritiv și, deși sunt diferite, cele doua țesuturi funcționeaza precum o unitate (1).

2.2.1. Caracteristici fizico-chimice

În rândul pacienților tineri, culoarea dentinei este de obicei galben deschis și pe măsură ce pacientul înaintează în vârstă, aceasta se închide la culoare. Spre deosebire de smalț, care este foarte dur, dentina dispune de o oarecare elasticitate și posibilitatea de deformare. Comparativ cu osul, are o duritate mai mare, însa mult mai redusa fata de cea a smalțului. Duritatea dentinei variază în funcție de dinte, dar și de regiune, radiculară sau coronară. Duritatea ei este mai ridicată în regiunea centrală și mai scăzută în apropierea pulpei. Dentina dinților deciduali prezinta o duritate mai scazuta comparativ cu cea a dinților permanenți (1).

Substanța organică este reprezentată de fibrele de colagen înglobate într-o matrice de mucopolizaharide (proteoglicani și glicozaminoglicani). Colagenul de tip I este principalul tip de colagen prezent în dentină (30). Constituenții de bază ai substanței uscate sunt proteoglicanii (condroitin sulfatul), glicoproteinele (osteonectina), fosfoproteinele și fosfolipidele. Proteinele din sturctura oaselor se aseamănă cu cele din dentină, însă dentina are câteva tipuri particulare de proteine ce nu se regasesc si in oase (dentin-fosfoproteina si dentin-sialoproteina). În plus, dentina prezintă factori de crestere – TGF, factor de crestere al fibroblastelor (FGF), factor de crestere insulin like, factor de crestere placentar, factor de crestere endothelial vascular etc (1).

Materialul anorganic consta in hidroxiapatita (Ca10(PO4)6(OH)2), cristalele pe care le formeaza fiind mult mai mici decat cele prezente in smalt. Dentina conține cantități reduse de fosfați, carbonați și sulfați (1).

2.2.2 Structură dentinei

Matricea de colagen a dentinei este dispusă sub formă de rețele. Fibrele de colagen care aparțin dentinei intertubulare conferă un modul de elasticitate mai redus comparativ cu cel al smalțului. Corpurile celulare ale odontoblastelor sunt aranjate sub formă de peliculă pe suprafața pulpară a dentinei și numai procesele lor citoplasmatice sunt incluse în interiorul tubulilor, în matricea mineralizată (1).

2.2.2.1 Canaliculele dentinare

Traseul canaliculelor dentinare umează o ușoară curbură înspre coroana si mai putin spre radacina. La nivel radicular aceste canalicule au un traseu sinuos. Aceste canaliculele sfarsesc perpendicular pe jonctiunea amelo-dentinara si pe pe jonctiunea smalt-cement. Terminatiile canaliculelor poarta denumirea de ramuri terminale. Aceste canalicule au o suprafata mai mare decat a dentinei deoarece se precurbeaza de-a lungul suprafetei acesteia. Grosimea dentinei variaza intre 3 si 10 mm (1).

In straturile periferice canaliculele sunt la distanta unele fata de altele, in timp ce in apropierea pulpei dentare, acestea sunt in stransa apropiere. In plus, diametrul lor este mai mare in apropierea pulpei (3-4 µm) si mai mici inspre teminatii. Numarul canaliculelor din apropierea camerei pulpare este superior celor dinspre portiunile periferice (4:1). In apropierea pulpei, numarul de canalicule de pe milimetrul cub este cuprins intre 50 000 si 90 000. De asemenea, la nivel coronar, numarul acestor canalicule este mult mai mare (1).

Dentina peritubulara

Acest timp de dentina se gaseste in imediata apropiere a canaliculelor dentinare si intra in alcatuirea peretilor lor. Prezinta un grad mai mare de mineralizare (9%) decat dentina prezenta intertubular. Fibrele de colagen din peretele canaliculelor sunt mascate (1, 31). Intre dentina peritubulara si procesele odontoblastelor exista un spatiu numit spatiul periodontoblastic. Acesta gazduieste lichidul dentinar care circula de regula dinspre pulpa inspre periferia dintelui. Lichidul contine cantitati crescute de ioni de poatasiu si cantitati mai reduse de ioni de sodiu. Sensibilitatea dentara este pusa pe baza mobilitatii acestui lichid in interiorul tesutului dentinar, functionand ca o bariera protectoare impotriva patrunderii toxinelor bacteriene (1).

Dentina intertubulara

Principala masa dentinara este alcatuita din dentina intertubulara. Aceasta se afla intre canaliculele dentinare, mai precis intre spatiile cu dentina peritubulara. Aproximativ jumatate din volumul sau este compus din matrice organica, mai exact fibre de colagen ce prezinta orientare aleatoare in jurul canaliculelor dentinare. Fibrele sunt cuprinse intre 0,5 si 0,2 um in diametru.

Predentina

Aceasta este intotdeauna adiacent tesutului pulpar, avand o intindere de 2-6 µm, in functie de intensitatea activitatii odontoblastelor si nu este mineralizata. Din cauza diferentelor de compozitie, aspectul acestui tip de dentina este diferit, cu aspect mai pal. Pe masura ce fibrele de colagen sunt supuse mineralizarii la nivelul jonctiunii dentina-predentina, predentina se transforma in dentina si un nou strat de predentina va lua nastere circumpulpar (1).

Dentina primara

Dentina ce se formeaza inaintea finalizarii dezvoltarii radacinilor se numeste dentina primara. Aceasta contine doua parti: mantaua dentinara si dentina circumpulpara.

Mantaua dentinara consta in portiunea de dentina primara ce se formeaza la nivelul jonctiunii smalt-dentina. Zona aflata dedesubtul jonctiunii smalt-dentina este moale si are proprietatea de a ameliora impactul masticator. Aceasta are o grosime de 20 um si reprezinta stratul cel mai periferic al dentinei primare. Fibrele de colagen sunt perpendiculare pe jonctiunea smalt-dentina si sunt mai voluminoase decat cele prezente in dentina circumpulpara. Ele poarta denumirea de Fibre ale lui Korff si sunt compuse din colagen de tip III. Mantaua dentinara este un strat mai putin mineralizat decat dentina circumpulpara si nu prezinta defecte de structura.

Dentina secundara

Dentina secundara reprezinta un tesut ingust sub forma de banda la granita cu organul pulpar ce se formeaza dupa finalizarea dezvoltarii radiculare. Aceasta dentina contine mai putine canalicule dentinare decat dentina primara. Aceasta nu se depune uniform si este in cantitate mai mare in dreptul tavanului si podelei camerei pulpare., cu scopul protectiei organului pulpar.

Dentina tertiara

Acest tip de dentina se depune ca raspuns la stimulii nocivi de origine carioasa sau traumatica, cu scopul de reparatie. Formarea sa are loc la limita dentinei cu organul pulpar.

Inervatia dentinei

Intre 30 si 70% dintre prelungirile odontoblastelor in canaliculele dentinare sunt insotite de terminatii nervoase (la aproximativ 100-150 um distanta de pulpa). Majoritatea terminatiilor nervoase din interiorul canaliculelor dentinare se regasesc in dreptul coarnelor pulpare. Aceste fibre nervoase sunt echipate cu vezicule electrono-dense si se considera ca sunt parte din procesele terminale ale fibrelor mielinizate ale pulpei dentare.

Permeabilitatea dentinara

Canaliculele dentiare, in timp, ajung sa fie ingustate din cauza cresterii cantitatii de dentina peritubulara sau din cauza precipitarii mineralelor din zonele dentinare afectate de cariile dentare. Suprafetele dentinare expuse devin hipermineralizate. Permeabilitatea dentinara depinde de deschiderea canaliculelor dentinare.

Scaderea permeabilitatii dentare conduce la scaderea sensibilitatii dentinare.

Cementul

Cementul este un tesut dentar mineralizat ce acopera radacinile anatomice ale dintilor. Porneste de la nivelul jonctiunii smalt-cement si se continua pana la nivelul apexurilor dentare. Cementul are grosimea minima la nivelul jonctiunii cu smaltul, și grosimea cea mai mare in dreptul apexului radicular.

La nivelul cementului dentar se insera ligamentele dento-alveolare alcatuite din colagen. Cementul reprezinta un tesut tesut specializat ce poseda proprietati fizice, chimice si structurale asemanatoare osului.

Cementul este comparabil cu osul prin similitudinea structurii, proporția substanței dure organică, si anorganică, insa este avascular, comparativ cu tesutul osos. Cementul se formeaza pe tot parcursul vieții, astfel, dintele isi pastreaza implantarea si pozitia functionala pe arcada. De asemenea, acesta se formeaza ca tesut de reparatie, uneori chiar in cantitati excesive, din cauza factorilor iritativi.

Celulele formatoare de cement – cementoblastele, inconjoara suprafata radiculara. Cementul nemineralizat este cel mai adesea dispus in exterior. Celulele din interiorul cementului, cementocitele, sunt inclavate in lacune si se aseamana celor întîlnite în alcătuirea oaselor, dar în rețele mult mai puțin complexe. Prezența acestor cementocite este limitată la câteva regiuni – zone de cement numite cement celular, în timp ce zonele lipsite de aceste celule poartă numele de cement acelular. Asemenea dentinei, cementul se depune pe tot parcursul vieții, fiind tot avascular și lipsit de inervație.

Caracteristici fizice si chimice

Din punct de vedere al duritatii, cementul este inferior atat smaltului cat si dentinei. Culoarea sa este galben deschis si se deosebeste de smalt prin lipsa netezimii si a stralucirii.

Substanta uscata ce il compune este in proportie de aproximativ 45-50% material anorganic, restul de 50-55% fiind materia organica si apa.

Materia anorganica consta in principal in calciu si fosfat sub forma de hidroxiapatita, iar cementul contine cea mai inalta concentratie de fluor dintre tesuturile mineralizate. Substanta organica din cement consta in colagen de tip I si proteoglicani. Se mai intalnesc de asemenea si colagenul de tip III, V, VI si XII. Condroitin sulfatul, heparan sulfatul, hialuronatul si keratan sulfatul sunt prezente atat la nivelul cementului cat si in oase.

Cementul se aseamana mult tesutului osos si prezinta factori de crestere similari, care controleaza activitatea multor categorii celulare, insa exista și factori de crestere unici, care apartin exclusiv cementului.

Capitolul 3 – Aspecte ale morfologiei molarilor de minte

Molarii de minte maxilari au variații considerabile atat ca mărime, formă și dimensiune, cât și ca poziție, prin comparație cu molarii de 6 si de 12 ani. Rareori, molarul de minte se dezvoltă pe măsura celui de-al doilea molar, cu care se aseamănă ca formă și pe care îl completează funcțional. Ca regulă generală, coroana molarilor de minte prezintă dimensiuni mai mici și radacina mai scurte, cu înclinație către fuziune și conicitate.

Din punct de vedere morfologic, suprafața ocluzală se poate aseamăna ca formă cu cea a molarului doi. Adesea, cuspidul disto-palatinal este sub-dezvoltat sau chiar absent. Toți molarii de minte maxilari și mandibulari prezintă mai multe modificări și variații de dezvoltare decât ceilalți dinți din cavitatea orală. Uneori, nu prezintă nicio asemănare cu dinții vecini. Astfel, este necesară o descriere detaliată a unui molar de minte cu o dezvoltare medie, ce prezinta morfologie ocluzala normală. Prin aceasta descriere vom face comparația molarului de minte, cu cel de-al doilea molar:

Aspectul suprafețelor corono-radiculare:

Aspectul vestibular:

Suprafața cervico-ocluzală a molarului de minte este mai scurta, iar dimensiunea mezio-distală este mai mica decât cea a molarului al doilea.

Cervico-apical, rădăcinile sunt scurtate și fuzionate în monobloc. Limita distală formează o curbură distinctă și o concavitate, apexul fiind efilat.

Palatinal:

În plus față de cele menționate anterior, prin comparatie cu molarul al doilea, este prezent un cuspid mezio-palatinal de dimensiune considerabilă, cuspidul disto-palatinal fiind nanic sau absent. Astfel, șantul inter-cuspidian nu se remarcă.

Mezial:

Trăsătura principală a acestei suprafețe constă în faptul că rădăcinile sunt fuzionate în monobloc, cu posibilă bifurcație în treimea apicală. Dimensiunea coronară este mai mare în raport cu cea a rădăcinilor.

Distal:

Din acest punct de vedere, fața distală a coroanei este în mare parte vizibilă. Relieful ocluzal este chiar mai bine exprimat decat la molarul al doilea, datorita configurației mai abrupte în raport cu axul lung al dintelui. Suprafața cervico-ocluzală este, și în această privință, mai mică.

Relieful ocluzal:

Atunci când morfologia molarului 3 se aseamană cu cea a molarului al doilea, sunt prezenți 4 cuspizi, pantele cuspidiene sunt abrupte și există doua fosete. O fosetă este situată central, iar cealaltă este distală. Pe fața palatinală se remarcă șanțul intercuspidian, șters. În cele mai multe cazuri, coroana are aspect convergent inspre palatinal, comparativ cu molarul de 12 ani.

Cand sunt prezenți 3 cuspizi, aspectul morfologic este cel tipic molarului de minte. Cuspizii prezenți sunt 2 cuspizi vestibulari și unul palatinal. Cuspidul mezio-palatinal este voluminos, bine dezvoltat, pe când cel disto-palatinal este absent. Acest lucru conferă un contur cervical convex.

Molarii de minte mandibulari

Al treilea molar mandibular (molarul tert mandibular) variază considerabil la diferite persoane și prezintă multe anomalii, atât în ce privește forma, cât și poziția.

Acesta completează funcția celui de-al doilea molar, deși rareori este atât de bine dezvoltat, în general al treilea molar mandibular având o dezvoltare neregulată a porțiunii coroanei și rădăcini subdimensionate, prezentând mai mult sau mai puțin anomalii de formă.

Cu toate acestea, forma sa se potrivește, de obicei, cu morfologia generală a tuturor molarilor mandibulari, apropiindu-se mai mult de cea a celui de-al doilea molar mandibular ca număr de cuspizi și design ocluzal decât de cea a primului molar mandibular.

Uneori, se observă că molarii de minte mandibulari sunt bine dezvoltați și comparabili în dimensiune cu primul molar mandibular.

Sunt întâlnite frecvente cazuri de molari terți mandibulari cu cinci sau mai mulți cuspizi, cu porțiuni coronare mai mari decât cele ale celui de-al doilea molar. În aceste cazuri, alinierea și ocluzia cu alți dinți nu sunt normale, deoarece nu există spațiu suficient în procesul alveolar al mandibulei pentru găzduirea unui astfel de dinte mare, iar forma ocluzală este prea variabilă.

Deși este posibil să se găsească variante în infraocluzie de molari de minte mandibulari, cei mai mulți dintre aceștia care nu sunt normali ca dimensiune, sunt mai mari decât de obicei, îndeosebi în porțiunea de coroană. Rădăcinile acestor molari terți supradimensionați pot fi scurte și slab formate.

O situație total opusă este probabilă la molarii de minte maxilari. Majoritatea anomaliilor sunt datorate subdimensionării. Molarii terți mandibulari sunt cei mai predispuși să fie afectați, în întregime sau parțial, la nivelul maxilarului inferior, insuficiența spațiului fiind cauza principală.

Dacă cel de-al treilea molar este congenital absent de pe o parte a mandibulei sau maxilarului, atunci cel mai probabil va fi absent și contralateral. Cu toate acestea, nu se poate face o asociere semnificativă evidentă între agenezia molarilor terți în maxilar și mandibulă.

Erupția parțială a molarilor terți mandibulari poate avea ca rezultat afectarea parodontală și resorbție radiculară distala asupra molarilor secundari.

Atunci când al treilea molar urmează a fi restaurat, trebuie luat în considerare faptul că adâncimea smalțului pe suprafața ocluzală este relativ mai mare decât cea de pe primul sau al doilea molar.

DESCRIEREA DETALIATĂ A MOLARULUI TREI MANDIBULAR SUB TOATE ASPECTELE

Aspectul vestibular

Din punct de vedere vestibular, molarii terți mandibulari variază considerabil ca poziționare. În același timp, toți au anumite caracteristici comune.

Morfologia coroanei, din acest punct de vedere, este în general similară tuturor molarilor mandibulari. Coroana este mai largă la zonele de contact mezio-distal decât la nivelul coletului, cuspizii vestibulari sunt scurți și rotunjiți, iar conturul crestei marginale, din punct de vedere mezial si distal este la o distanță puțin mai mare decât jumătatea distanței dintre linia coletului și vârfurile cuspizilor.

Aspectul tipic al celui de-al treilea molar, care este mai probabil să fie într-o aliniere corectă și în bună ocluzie cu alți dinți, este cel cu patru cuspizi; fiind mai mic, prezintă doi cuspizi vestibulari.

Molarul de minte obișnuit prezintă de asemenea două rădăcini, una mezială și una distală. Aceste rădăcini sunt, de obicei, mai scurte, cu o dezvoltare mai săracă în general, decât rădăcinile primului sau celui de-al doilea molar, iar înclinarea lor distală față de planul ocluzal este mai mare. Rădăcinile pot fi separate într-un punct de bifurcație sau pot fuziona pe toată lungimea sau numai pe o porțiune a lor.

Aspectul lingual

Puține observații privind aspectul lingual se mai pot adăuga la cele deja făcute din punct de vedere vestibular. Cel de-al treilea molar mandibular, atunci când este bine dezvoltat, corespunde strâns în formă cu al doilea molar, cu excepția dezvoltării dimensiunii și a rădăcinilor.

Aspectul mezial

Din punct de vedere mezial, acest dinte se aseamănă cu molarul al doilea mandibular, cu excepția dimensiunilor. Rădăcinile, desigur, sunt mai scurte, iar rădăcina mezială se prelungește mai mult de la nivelul coletului până la apex. Apexul rădăcinii meziale este de obicei mai efilat+.

Aspectul distal

Aspectul anatomic al porțiunii distale a acestui dinte este similar cu cel al celui de-al doilea molar, cu excepția dimensiunii.

Exemplele de molari de minte care au porțiuni de coroană supradimensionate sunt mult mai sferoidale deasupra limitei cervicale. Rădăcina distală apare mică, atât în lungime cât și în dimensiunea vestibulo-linguală, comparativ cu porțiunea mare a coroanei.

Aspectul ocluzal

Aspectul ocluzal al celui de-al treilea molar mandibular este destul de asemănător cu cel al celui de-al doilea molar mandibular, atunci când dezvoltarea este de așa natură încât să faciliteze o aliniere și o ocluzie bună. Tendința este spre un contur mai rotunjit și o dimensiune vestibulo-linguală mai mică distal.

Partea a II-a – Contribuții originale

Capitolul 4 – Materiale si metode

Prezentul studiu implica descrierea morfologiei camerei pulpare la nivelul unor molari de minte umani. In studiu a fost inclus un numar de 10 molari de minte. Molarii au fost extrasi intr-un cabinet de medicina dentara, in urma unor procese patologice localizate la nivelul acestora sau a structurilor anatomice asociate acestora. Pentru fiecare extractie a fost obtinut consimtamantul informat al pacientului. Molarii, notati in sistemulul dentar al federatiei dentare internationale (FDI), sunt prezentati in tabelul 5.1. Au fost selectionati atat molari maxilari cat si mandibulari.

Tab. 5.1. Molarii de minte inclusi in studiu, notati in sistemul FDI

Postextractional dintii au fost mentinuti hidratati in ser fiziologic si autoclavati pentru sterilizare. Ulterior dintii au fost transferati in formol pentru a fi evitata deshidratarea acestora. Intr-o prima etapa a stduiului, molarii au fost fotografiati din fiecare norma (vestibular, palatinal / lingual, mezial, distal si ocluzal). Imaginile obtinute si prelucrate sunt prezentate in partea de rezultate. Pentru fotografierea molarilor a fost utilizat un aparat DSLR (digital single lens reflex) marca Nikon, model D7200 (Figura 4.1), cu senzor APS-C, cu factor de crop de 1,5 fata de sistemul standard de 35 de mm. Pentru fotografierea probelor a fost utilizat un blit circular, specific de macro, marca Nissin, model MF18. Au fost utilizate doua obiective pentru aparatul de fotografiere, un obiectiv Nikon, cu distanta focala 17-35mm, cu diafragma cu deschiderea maxima de 2,8, constanta pe tot domeniul de focus si un obiectiv dedicat de macro, marca Sigma, cu distanta focala de 105mm (echivalent pentru senzorii de 1:35mm) si deschidere maxima a diafragmei de 2,8. A fost utilizat un trepied marca Manfrotto 190, cu cap bila pentru fotografierea probelor si un cort de difuzie cu latura de 80 cm. Imaginile obtinute au fost in format brut, “raw” si au fost prelucrate si procesate cu software-ul Adobe Photoshop CC.

Fig. 4.1. Aparatul DSLR Nikon D7200 impreuna cu cele doua oniective utilizate in studiu si cu blitul dedicate de macro

Pentru a putea fi sectionati, molarii au fost inglobați in rasina polimerizabila. Rasina utilizata a fost de la firma Struers, EpoFix Kit (figura 4.2). Rasina prezinta transparenta, fapt ce a ajutat la pozitionarea discului de taierea la nivelul blocurilor de rasina si o reactie de priza endoterma, dar cu temperature mai scazuta fata de rasinile conventionale, fapt ce previne deshidratarea dintelui in urma reactiei de intarire. A fost respectat protocolul de lucru al producatorului, amestecandu-se 15 parti de rasina la 2 parti de intaritor, dupa volum, timp de 2-3 minute, energic, pentru omogenizarea amestecului si evitarea aparitiei de bule in viitoarea masa de rasina. Caracteristicile tehnice ala rasinii sunt prezentate in tabelul 4.3

Tab.4.2. Specificatiile tehnice ale rasinii de inglobare

Fig.4.2. Rasina EpoFix Kit, de la Struers, sistem biocomponent (rasina / intaritor) utilizat in inglobarea dintilor

Dintii au fost plasati in cutii de mici dimensiuni pentru a putea fi realizata inglobarea (figura 4.3). A fost introdus un cornier metalic in fiecare proba pentru a putea fi facilitate montarea ferma a ansamblului experimental in menghina aparatului de taiere.

Fig.4.3. Introducerea dintilor in casete de mici dimensiuni si turnarea rasinii in acestea

In Figura 4.4 sunt prezentate probele rezultate in urma reactiei de intarire a materialului rasinic, precum si menghnia de fixare la nivelul aparatului de taiere.

Fig. 4.4. Probele obtinute in urma ambalarii dintilor in rasina si menghina aparatului de taiere

Probele au fosr sectionate cu o masina de taiere de la Ukam, SmartCut 6010 (figura 4.5), in sectiuni cu o grosime de 0,5 mm. Caracteristicile tehnicii ale aparatului sunt prezentate in tabelul 4.3.

Fig.4.5. Masina de taiere Ukam, Smart Cut 6010

Tab.4.3. Caracteristicile tehnice ale apartului de taiere Ukam, Smart Cut 6010

Pentru sectioanrea esantioanelor au fost utilizate doua discuri de taiere, cu diametrul de aproximativ 10 cm, un disc diamantat (Ukam, #4BC1) si un disc din otel cu marginea activa diamantata (Ukam, Series 15 LCU). Cele doua discuri sunt prezentate in figura 4.6.

Fig.4.6. Doua discuri au fost utilizate pentru sectionarea esantionelor – un disc diamantat si un disc din otel cu marginea active diamantata

Probele au fost montate, pentru sectionare in menghina, iar aceasta a fost fixata la nivelul bratului aparatului sectionare (figura 4.7). Paralel cu bratul pe care a fost montata menghina, se gaseste un sistem de tije cu greutati culisante, care permit ajustarea unei mase de incarcare care actioneaza asupra probei. Greutatea medie a fost cuprinsa intre 400 – 500g, iar viteza de sectionare a fost de 1100-1200 rotatii/minut (rpm).

Fig.4.7. Probele montate la nivelul bratului aparatului Ukam, Smart Cut 6010

Pentru prevenirea supraincalzirii si lubrefierea in timpul taierii, a fost utilizat un lichid de racier de la firma Ukam (figura 4.8). Racirea se realizeaza pasiv, prin trecerea discului de taiere printr-o cuva in care se afla lichid.

Fig.4.8. Lichidul de racire Ukam utilizat pentru racirea si lubrefierea probelor

Pentru fiecare dinte inglobat a fost obtinut un numar de sectiuni, in sens mezio-distal. Fiecare sectiune a fost fotografiata cu sistemul macro de fotografiere prezentat anterior (Figura 4.1). Premergator studiului, fiecare dinte a fost radiografiat din norma vestibulara, intr-un centru specializat de radiografie dentara. Ulterior, radiografiile au fost analizate si comparate cu sectiunile obtinute.

Capitolul 5 – Rezultate

Prezentul studiu implica studierea morfologiei camerei pulpare a unor molari de minte. Pentru aceasta, un numar de 10 molari de minte maxilari si mandibulari a fost selectionat. Au fost realizate fotografii din fiecare norma anatomica (vestibular, ocluzal, oral, mezial si distal). Din imaginile initiale a fost realizat un colaj pentru fiecare dinte, iar modul de aranjare a imaginilor este prezentat in figura 5.1. Dupa inglobarea molarilor in rasina expoxidica au fost realizate sectiuni dentare, in sens sagital (mezio-distal) la nivelul acestora. Ulterior sectionarii si realizarii de macro fotografierii, sectiunile au fost inserate intr-un colaj pentru fiecare dinte in parte. Modul in care au fost distribuite imaginile in colaj sunt prezentate in Figura 5.2.

Fig.5.1. Modul de aranjare a imaginilor initiale pentru fiecare dinte.

Fiecare dinte a fost caracterizat si descris morphologic. Fiecare dinte a fost radiografiat intr-un centru de imagistica dentara. Radiografiile retroalveolare au fost efectuate din norma vestibulara. Radiografiile au fost comparate individual cu sectiunile aferente fiecarui dinte. Pentru o comparare mai buna, sectiunea cu cea mai mare similitudine cu imaginea radiologica, a fost convertita in alb-negri si a fost inversat spatiul de culoare.

Fig.5.2. Modul de aranjare a imaginilor sectiunilor in colaj. Sectiunea din coltul stang, sus, este prima realizata, de la nivelul fetei vestibulare, iar sagetile arata succesiunea de taiere, spre norma orala (palatinala / linguala)

Molarul nr. 1

Primul dinte inclus in studiu este un molar de minte maxilar (2.8)(figura 5.3). Din punct de vedere morphologic, coroana cuprinde un numar de patru cuspizi: mezio-vestibular (MV), disto-vestibular (DV), mezio-palatinal (MP) si disto-palatinal (DP). Cele trei radacini MV, DV si patinala sunt grupate si fuzionate.

Fig.5.3. Aspecte de morfologie dentara ale molarului nr. 1 inclus in studiu. Imaginile sunt din norma vestibulara, ocluzala, orala, meziala si distala

In figura 5.4 este prezentata succesiunea sectiunilor molarului nr.1 in sens vestibulo-palatinal. Primele cinci imagini corespund sectiunilor de la nivelul cuspizilor vestibulari (MV si DV). Se poate observa cresterea progresiva a dimensiunii camerei pulpare in imaginile 2-3. In cea de a patra imagine, camera pulpara are forma de trapez, cu baza mare orientate spre ocluzal. A cincea imaginie face trecerea spre portiunea palatinala a camerei pulpare, la nivelul cuspidului palatinal. Poate fi remarcata forma ovalara a acesteia, in a cincea si a sasea imagini, cu o suprafata palatinala maxima la nivelul penultimei sectiuni, unde se remarca prezenta canalului radacinii palatinale.

Fig. 5.4. Imagini macroscopice ale secțiunilor realizate la nivelul molarului nr. 1

Figura 5.4(a) corespunde imaginii radiologice negative a molarului nr. 1, imagine ce surprinde aspectul camerei pulpare în raport cu dentina coronară și cea radiculară. Aceasta poate fi descrisă ca fiind preponderent ovalară la nivel coronar, continuându-se cu canalele radiculare. Coarnele pulpare sunt slab vizibile radiologic in aceasta imagine. Imaginea (b) reprezintă negativul macro-fotografiei celei de-a patra secțiuni dentare, aceasta fiind considerată cea mai concludentă și apropiată reprezentare de cea radiologică. Secțiunea dentară expune o cameră pulpară mai largă, cu cornul pulpar MV foarte bine conturat. Forma camerei din această secțiune este de patrulater, trapez cu baza mare orientă spre ocluzal.

Fig. 5.5. Aspect comparativ între negativul radiografiei molarului nr.1 si negativul unei secțiuni de la nivelul dintelui

Molarul nr. 2

Cel de al doilea dinte este un molar de minte maxilar (figura 5.6). Coroana prezinta morfotip cu trei cuspizi (MV, DV si P), cu contur triunghiular al suprafetei ocluzale si sant in “T”. Componenta radiculara cuprinde radacinile MV si DV fuzionate. Cele doua radacini impreuna cu cea palatinala sunt puternic divergente spre apical. Rădăcinile MV și DV sunt unite între ele și împreună cu rădăcina palatinală sunt puternic divergente spre apical.

Fig.5.6. Aspecte de morfologie dentara ale molarului nr. 2 inclus in studiu. Imaginile sunt din norma vestibulara, ocluzala si orala

In figura 5.7 este succesiunea sectiunilor dentare obtinute. In prima sectiune in care este prezenta camera pulpara, la nivelul cuspizilor vestibulari ai dintelui, se poate observa forma neregulata, cu doua coarne care patrund in dentina adiacenta tavanului camerei pulpare. Suprafata camerei pulpare corespunzatoare cuspidului MV este mult mai mare, iar cornul pulpar este orientat mult mai aproape de planul ocluzal. Urmatoarele trei sectiuni, care fac trecerea spre portiunea palatinala a dintelui cuprind o camera pulpara redusa ca volum, de forma rotund-ovalara. A 5-a secțiune surprinde conturul neregulat al camerei pulpare, de dimensiuni reduse, specific porțiunii dentare căreia îi aparține, în timp ce în cea de a 6-a imagine conturul morfologic al camerei pulpare evidențiază zona coarnelor pulpare, înalte și proeminente.În a 7-a și a 8-a imagine camera pulpară se contină cu spatiul endodontic radicular.

Negativul radiografiei dentare este prezentat in imaginea 5.8. Se poate observa camera pulpara, de forma usor sferica, mult mai redusa ca intindere fata de sectiunile dentare, acest fapt datorandu-se suprapunerilor tesuturilor dure dentare la nivelul radiografiei retroalveolare.

Fig. 5.7. Imagini macroscopice ale secțiunilor realizate la nivelul molarului nr. 2

Cele 2 imagini din figura 5.8(a si b) ilustrează cele mai concludente aspecte ale camerei pulpare de la nivelul molarului studiat.Radiografia pe negativ surprinde un aspect rotund, micșorat al camerei pulpare (a), pe cand la nivelul sectiunii forma camerei pulpare este neregulata (b).

Fig. 5.8. Aspect comparativ între negativul radiografiei molarului nr.2 si negativul unei secțiuni de la nivelul dintelui

Molarul nr. 3

Molarul nr. 3 este un molar de minte mandibular (figura 5.9). Coronar prezinta patru cuspizi: mezio-vestibular (MV), disto-vestibular (DV), mezio-lingual (ML) si disto-lingual (DL). Cele doua radacini, meziala si distala sunt fuzionate, avand o directive sagitala (MD).

Fig.5.9. Aspecte de morfologie dentara ale molarului nr. 3 inclus in studiu. Imaginile sunt din norma vestibulara, ocluzala, orala, meziala si distala

Fig. 5.10. Imagini macroscopice ale secțiunilor realizate la nivelul molarului nr. 3

Negativul radiografiei molarului nr. 3 este similar cu sectiunea dentara aferenta acestuia (figura 5.11). Se poate observa, la nivelul tavanului camerei pulpare, prezenta coarnelor pulpare la nivelul dentinei, mult mai evident in zona cuspizilor vestibulari. Aceleasi caracteristici identice se pot observa si la nivelul podelei camerei pulpare. In acest caz radiografia si sectiunea cu cea mai mare dimensiune a camerei pulpare coincid.

Fig. 5.11. Aspect comparativ între negativul radiografiei molarului nr.3 si negativul unei secțiuni de la nivelul dintelui

Molarul nr. 4

Al patrulea molar este un un 2.8 (figura 5.12). Componenta coronara prezinta morfotip cu 4 cuspizi (MV, DV, MP si DP). Componenta radiculara cuprinde un numar de trei radacini, MV, DV si P. Cele trei radacini se separa in portiunea mediana lungimii acestora.

Fig.5.12. Aspecte de morfologie dentara ale molarului nr. 4 inclus in studiu. Imaginile sunt din norma vestibulara, ocluzala, orala, meziala si distala

Imaginile microscopice ilustrează aspecte diferite ale camerei pulpare, care este vizibila incepând cu cea de a 2-a secțiune, unde are un aspect punctiform (figura 5.13). Ulterior, pe parcursul studiului celorlalte secțiuni, în cea de-a 6-a figură se remarcă dimensiunea cea mai concludentă a camerei pulpare, având o formă ovalară, cu mici proeminențe ale coarnelor pulpare M-V și D-V.

Fig. 5.13. Imagini macroscopice ale secțiunilor realizate la nivelul molarului nr. 4

Imaginea negativă radiologică din figura 5.14(a) a molarului prezintă un contur micșorat al camerei pulpare, fără decelarea coarnelor pulpare, podeaua acesteia fiind concavă. Aspectul final al camerei pulpare este ovalar. În imaginea 5.14(b) aceasta prezintă o formă aproximativ patrulateră, în care coarnele pulpare sunt conturate, iar podeaua camerei pulpare este supradimensionată prin comparație cu radiografia.

Fig. 5.14. Aspect comparativ între negativul radiografiei molarului nr.4 si negativul unei secțiuni de la nivelul dintelui

Molarul nr. 5

In figura 5.15 este prezentat al cincilea dinte, un molar de minte mandibular (3.8). Acesta prezinta morfotip coronar cu cinci cuspizi: MV, CV (centro-vestibular), DV, ML si DL. Cele doua radacini, meziala si distala sunt separate si prezinta o usoara angulatie spre distal.

Fig.5.15. Aspecte de morfologie dentara ale molarului nr. 5 inclus in studiu. Imaginile sunt din norma vestibulara, ocluzala, orala, meziala si distala

Secțiunile din aceste imaginile figurii 5.16 surprind camera pulpară incipientă de la nivelul celei de a 2-a ilustrații, care prevede inițial forma coarnelor pulpare mezial și distal. Cea de a 4-a imagine este cea mai concludentă deoarece surprinde complexitatea teritoriului endodontic putandu-se urmări cu precizie contururile anatomice ale pulpei dentare, atât la nivel coronar cât și radicular. Forma camerei pulpare este patrulateră, asemănătoare cu un trapez orientat cu baza mare înspre suprafața ocluzală. Dinspre podeaua camerei pulpare, care în această situație este ușor convexă înspre ocluzal, se continuă canalele radiculare convergente, asemenea rădăcinilor.

Fig. 5.16. Imagini macroscopice ale secțiunilor realizate la nivelul molarului nr. 5

In figura 5.17 este prezent in imaginea (a) aspectul radiologic al molarului. Se pot observa camera pulpara impreuna cu radioopacitatea aferenta coarnelor pulpare si canalele radiculare. Un aspect similar de forma este prezent si in cazul imaginii (b), la nivelul sectiunii dentare cu cea mai mare deschidere a camerei pulpare. Ambele imagini au un aspect de patrulater, trapez cu baza mare orientata in sus si aspect similar al tavanului si podelei camerei pulpare.

Fig. 5.17. Aspect comparativ între negativul radiografiei molarului nr.5 si negativul unei secțiuni de la nivelul dintelui

Molarul nr. 6

Molarul numarul 6 este un dinte mandibular (figura 5.18). La nivel coronar, prezinta ocluzal un numar de cinci cuspizi, MV, CV, DV, ML si DL. Componenta radiculara prezinta cele doua radacini, meziala si distala, separate sub regiunea cerivala a dintelui.

Fig.5.18. Aspecte de morfologie dentara ale molarului nr. 6 inclus in studiu. Imaginile sunt din norma vestibulara, ocluzala, orala, meziala si distala

În aceste imagini (figura 5.19) se poate descrie aspectul morfologic al camerei pulpare, care este vizibilă începând cu cea de-a 3-a secțiune. La acest nivel, prima porțiune proeminentă aparține cornului pulpar corespondent cuspidului MV și se poate remarca o comunicare a podelei camerei pulpare cu canalul MV. În cea de a 4-a secțiune camera pulpară este uniformă în ceea ce privește întinderea MD, ambele coarne pulpare MV și DV fiind aproximativ egale, cu localizare superioara a celui mezial. Distal, în această secțiune, comunicarea camerei pulpare cu canalul radicular este mai evidentă.

Fig. 5.19. Imagini macroscopice ale secțiunilor realizate la nivelul molarului nr. 6

În cele 2 imagini din figura 5.19 (a si b), aspectele morfologice ale camerei pulpare se aseamănă, cea de-a 4-a secțiune dentară fiind cea mai concludentă în scopul comparației cu radiografia. În ambele imagini camera pulpară este patrulateră și prezintă tavanul concave spre ocluzal și podeaua convexă înspre porțiunea internă a camerei pulpare.

Fig. 5.20. Aspect comparativ între negativul radiografiei molarului nr.6 si negativul unei secțiuni de la nivelul dintelui

Molarul nr. 7

Cel de al saptelea dinte este un molar de minte maxilar. La nivel coronar prezinta morfotip cu patru cuspizi (MV, DV, MP si DP). Componenta radiculara prezinta cele trei radacini (MV, DV si P) fuzionate si cu prezenta unor zone concave, corespunzatoare trecerii dintre acestea (figura 5.21).

Fig.5.22. Aspecte de morfologie dentara ale molarului nr. 7 inclus in studiu. Imaginile sunt din norma vestibulara, ocluzala, orala, meziala si distala

Secțiunile dentare (figura 5.23) ilustrează o cameră pulpară atipică, cu dimensiuni reduse, îngustată în sens MD, asemenea aplatizării coronare. Cea de a 4-a imagine surprinde o morfologie pulpară cu aspect alungit înspre suprafața ocluzală, corespunzătoare cornului pulpar ce aparține cuspidului mezio-vestibular. În cea de-a 6-a imagine se poate observa inceputul comunicării podelei camerei pulpare cu spatiul endodontic radicular.

Fig. 5.23. Imagini macroscopice ale secțiunilor realizate la nivelul molarului nr. 7

Radiografia negativă din imaginea 5.24(a) exemplifică o cameră pulpară cu dimensiune redusă, ce se prelungește înspre canalul radicular. Se poate recunoaște asemănarea cu secțiunea din imaginea 5.24(b), cele 2 imagini corespund una cu cealaltă.În ambele imagini peretele distal al camerei pulpare este convex înspre interiorul pulpei.

Fig. 5.24. Aspect comparativ între negativul radiografiei molarului nr.7 si negativul unei secțiuni de la nivelul dintelui

Molarul nr. 8

Molarul nr. 8 (figura 5.25). este un 1.8. Coroana prezinta un numar de trei cupizi: MV, DV si P. Componenta radiculara cuprinde cele trei radacini (MV, DV si P), partial fuzionate si convergente spre portiunea apicala a dintelui.

Fig.5.26. Aspecte de morfologie dentara ale molarului nr. 8 inclus in studiu. Imaginile sunt din norma vestibulara, ocluzala, orala, meziala si distala

In figura 5.27 se pot observa sapte sectiuni dentare, in plan sagital, ale dintelui. Se poate observa camera pulpara, cu un aspect atipic, ingustata in sens MD si care se continua cu spatiul endodontic radicular. Camera pulpara are o forma de picatura, iar in a 4-a si a 5-a imagine se poate observa comunicarea larga a apexurilor moloarului.

Fig. 5.27. Imagini macroscopice ale secțiunilor realizate la nivelul molarului nr. 8

Negativul radiografiei retroalveolare a molarului (figura 5.28(a)) este foarte similar cu negativul fotografiei sectiunii dentare (figura 5.28(b)). Se poate observa acelasi contur al camerei pulpare, radioopacitatea aferenta acesteia fiind identica cu camera pulpara de la nivelul sectiunii.

Fig. 5.28. Aspect comparativ între negativul radiografiei molarului nr.8 si negativul unei secțiuni de la nivelul dintelui

Molarul nr. 9

Cel de al noulea dinte este un molar de minte maxilar (figura 5.29). Acesta prezinta morfotip coronar, cat si radicular, avand un aspect nanic. Coroana prezinta ocluzal forma circulara si unu numar de trei cuspizi: MV, DV si P. Componenta radiculara prezinta un aspect atipic, de tarus, cu cele trei radacini fuzionate si portiunea apicala puternic inclinara spre distal.

Fig.5.30. Aspecte de morfologie dentara ale molarului nr. 9 inclus in studiu. Imaginile sunt din norma vestibulara, ocluzala, orala, meziala si distala

Opt sectiuni dentare au fost obtinute in cazul molarului nr. 2 (figura 5.31). In imaginile 4,5,6 si 7 poate fi remarcata prezenta camerei pulpare. Aceasta are o forma neregulata, atipica,in forma de „clepsidra” cea mai mare suprafata fiind in cea de a sasea sectiune, in care aceasta comunica cu spatiul endodontic radicular.

In figura 5.32 se poate reamarca la nivelul radiografiei dentare o radioopacitate care face greu decelabila prezenta camerei pulpare. In schimb, in cele doua imagini ale sectiunilor, se observa prezenta acesteia, in cea de a 3-a imagine avand o suprafata mare, prin comunicarea pe care o face cu sistemul endodontic radicular.

Fig. 5.31. Imagini macroscopice ale secțiunilor realizate la nivelul molarului nr. 9

Fig. 5.32. Aspect comparativ între negativul radiografiei molarului nr.9 si negativul unei secțiuni de la nivelul dintelui

Molarul nr. 10

Ultimul molar de minte inclus in studiu este molar de minte maxilar (1.8). Dintele prezinta coronar un morfotip cu 3 cuspizi (MV, DV si P) (figura 5.33). Conturul suprafetei ocluzale este triunghiular, cu baza mare dispusa spre vestibular, Cele trei radacini sunt unite si convergente spre apical. La nivelul suprafetei ocluzale este o obturatie din rasina fotopolimerizabila.

Fig.5.33. Aspecte de morfologie dentara ale molarului nr. 10 inclus in studiu. Imaginile sunt din norma vestibulara, ocluzala, orala, meziala si distala

In figura 5.34 pot fi vizualizate 7 sectiuni obtinute la nivelul molarului nr. 10. In imaginea nr. 5 se poate observa prezenta camerei pulpare, mult diminuata ca volum, cel mai probabil datorita depunerii de dentina de reactie (dentina tertiara), datorita unui proces carios care a fost localizat la nivel ocluzal. Forma camerei pulpare este sferica, iar impreuna cu sistemul endodontic radicular are un aspect de “ac cu gamalie”.

Fig. 5.34. Imagini macroscopice ale secțiunilor realizate la nivelul molarului nr. 10

Imaginea radiologica a camerei pulpare a molarului nr. 10 este in concordanta cu aspectul acesteia la nivelul sectiunilor dentare (Figura 5.35). Se poate observa forma redusa a camerei pulpare si continuare acesteia cu spatiul endodontic radicular.

Fig. 5.35. Aspect comparativ între negativul radiografiei molarului nr.10 si negativul unei secțiuni de la nivelul dintelui

Capitolul 7 – Discutii

Importanta molarilor de minte ramane un subiect de dezbatere si controversa pentru medicii stomatologi si specialisti. Fiind ultimul dinte care erupe in cavitatea orala, molarul de minte poate prezenta numeroase variatii morfologice atat la nivel coronar cat si radicular, din punct de vedere al prezentei sau absentei de la nivelul cavitatii orale sau al dezvoltarii si calcificarii (32, 33) si prezinta cel mai mare procent de impactare (34, 35). Totusi exista situatii in care prezenta molarului de minte la nivelul arcadelor dentare poate fi benefica – poate inlocui primul sau al doilea molar (36), in momentul in care acestia lipsesc sau poate fi utilizat ca dinte stalp in protetica fixa (37). De asemenea, molarii de minte sanatosi pot reprezenta o sursa de celule stem (38, 39).

Dezvoltarea tesuturilor dure dentare, morfologia coronara si pozitia la nivelul arcadelor dentare variaza mult in cazul molarilor de minte (40). Avand in vedere variatiile anatomice care joaca un rol important asupra morfologiei acestui dinte, camera pulpara poate suferi modificari de forma. Molarul de minte maxilar prezinta cele mai dese morfotipuri anatomice la nivelul arcadei superioare. Acest aspect al variabilitii mari se reflecta asupra camerei pulpare, care poate avea numeroase aspecte. Cel mai frecvent, al treilea molar superior prezinta o coroana cu un aspect ocluzal triunghiular (cand sunt prezenti la nivel ocluzal trei cuspizi – mezio-vestibular, disto-vestibular si palatinal, cu baza mare spre vestibular) sau un aspect rotund/ovalar, fata de aspectul tipic de patrulater (trapez) al molarului unu si doi. Avand in vedere faptul ca molarul de minte maxilar se formeaza la 8-9 ani mai tarziu decat molarul maxilar de sase ani, acesta va prezenta la nivel coronar o cantitate de dentina secundara mai redusa fata de molarii unu si doi (41).

Si in cazul molarilor de minte mandibulari, morfologia camerei pulpare variaza. In cele mai multe cazuri, coroana are un aspect supradimensionat fata de radacina. Molarii inclusi in prezentul studiu au prezentat coarne pulpare proeminente. De asemenea, a fost observant faptul ca aceste coarnele pulpare localizare la nivelul cuspizilor meziali sunt mai proeminente, si sunt localizare mai spre sruprafata ocluzala.

Cunoasterea morfologiei camerei pulpare a molarilor de minte este utila in momentul in care este necesar un tratament endodontic. Morfologia podelei camerei pupare, si aspectele anatomice radiculare variaza in cazul acestor dinti, ingreunand de multe ori tratamentul endodontic.

In evaluarea camerei pulpare, trebuie tinut cont de varsta pacientului. Acest aspect poate influenta morfologia, prin depunerea succesiva de dentina secundara. Dentina secundara incepe sa se depuna la nivelul suprafetei pulpare a dentine primare, pe tot parcursul vietii unui individ, dupa ce a fost incheiata formarea radacinii (42). Acest aspect poate influenta conturul si dimensiunea camerei, prin ingustarea acesteia.

Evaluarea radiologica dentara este o metoda simpla, non-invaziva, reproductibila care poate fi aplicata unei finite vii (43). Vizualizarea camerei si canalelor pulpare prin radiografie standard sau digitala ofera medicului dentist date care urmeaza sa fie corelate cu cele obtinute prin examniare clinica. In mod normal, molarii de minte pot fi vizualizati ati radiologic cel mai devreme de la varsta de 5 ani si mai tarziu spre 16 ani, erupand la nivelul cavitatii orale intre 18 si 24 de ani (44, 45). A fost realizata compararea radiografiei retroalveolare, efectuata inainte de sectionarea dintelui, cu sectiunile obtinute. A fost observant faptul ca in cele mai multe cazuri a existat o similitudine de forma a camerei pulpare intre imaginea radiologica si imaginea sectiunii in care era prezenta cea mai mare dimensiune (suprafata) a camera pulpare. Totusi, trebuie tinut cont de faptul ca o radiografie retroalveolara este o imagine bidimensionala a unor structuri tridimensionale. Din acest motiv, camera pulpara are o adancime in sens vestibulo-oral, care variaza puternic. Tesuturi cu grad inalt de mineralizare, precum smaltul si dentina, pot masca prin radioopacitate anumite portiuni ale camerei pulpare.

Asadar, cunoasterea morfologiei camerei pulpare a molarilor de minte poate fi utila in momentul in care se doreste pastrarea sau utilizarea acestui dinte drept bont protetic, se doreste prezenta acestuia ca substituent, cand unul din molarii permanenti primi sau secunzi lipseste (46) sau este necesara interventia la nivelul spatiului endodontic.

Concluzii

Molarii de minte au prezentat variatii morfologice ale camerei pulpare.

Dimensiunea camerei pulpare la nivelul unei sectiuni este mai mare in dreptul cuspizilor meziali.

In cele mai multe cazuri au existat similitudini mari intre aspectul radiologic al camerei pulpare și sectiunea cu cea mai mare dimensiune a camerei pulpare

Camera pulpara urmareste morfologia coronara ocluzala.

Din punct de vedere clinic pentru pulepectomii la nivelul molarolor de minte, trebuie avut in vedere faptul ca o radiografie bidemensionala nu reda toate detaliile camerei pulpare, care este o structura anatomică tridimensionala.

ANEXE

Bibliografie

1. Kumar GS. Orban's Oral Histology & Embryology: Elsevier Health Sciences; 2014.

2. Cohen S, Burns RC. Pathways of the pulp: Mosby; 1984.

3. Matalova E, Tucker AS, Sharpe PT. Death in the life of a tooth. J Dent Res. 2004;83(1):11-6.

4. Nanci A. Ten Cate's Oral Histology – Pageburst on VitalSource: Development, Structure, and Function: Elsevier Health Sciences; 2007.

5. Dupin E, Calloni GW, Le Douarin NM. The cephalic neural crest of amniote vertebrates is composed of a large majority of precursors endowed with neural, melanocytic, chondrogenic and osteogenic potentialities. Cell Cycle. 2010;9(2):238-49.

6. Dassule HR, McMahon AP. Analysis of epithelial-mesenchymal interactions in the initial morphogenesis of the mammalian tooth. Dev Biol. 1998;202(2):215-27.

7. Sasaki T, Goldberg M, Takuma S, Garant PR. Cell biology of tooth enamel formation. Functional electron microscopic monographs. Monogr Oral Sci. 1990;14:1-199.

8. BUTLER PM. THE ONTOGENY OF MOLAR PATTERN. Biological Reviews. 1956;31(1):30-69.

9. Boyde A. The Structure and Development of Mammalian Enamel. 1964.

10. Simmer JP, Papagerakis P, Smith CE, Fisher DC, Rountrey AN, Zheng L, et al. Regulation of dental enamel shape and hardness. J Dent Res. 2010;89(10):1024-38.

11. Bleicher F. Odontoblast physiology. Exp Cell Res. 2014;325(2):65-71.

12. Vaahtokari A, Vainio S, Thesleff I. Associations between transforming growth factor beta 1 RNA expression and epithelial-mesenchymal interactions during tooth morphogenesis. Development. 1991;113(3):985-94.

13. Cho MI, Garant PR. Development and general structure of the periodontium. Periodontol 2000. 2000;24:9-27.

14. Trowbridge HO, Shibata F. Mitotic activity in epithelial rests of Malassez. Periodontics. 1967;5(3):109-12.

15. Bongenhielm U, Haegerstrand A, Theodorsson E, Fried K. Effects of neuropeptides on growth of cultivated rat molar pulp fibroblasts. Regul Pept. 1995;60(2-3):91-8.

16. Thomas HF. The dentin-predentin complex and its permeability: anatomical overview. J Dent Res. 1985;64 Spec No:607-12.

17. Mitsiadis TA, Rahiotis C. Parallels between tooth development and repair: conserved molecular mechanisms following carious and dental injury. J Dent Res. 2004;83(12):896-902.

18. Goldberg M, Smith AJ. Cells and Extracellular Matrices of Dentin and Pulp: A Biological Basis for Repair and Tissue Engineering. Critical Reviews in Oral Biology & Medicine. 2004;15(1):13-27.

19. Gronthos S, Mankani M, Brahim J, Robey PG, Shi S. Postnatal human dental pulp stem cells (DPSCs) in vitro and in vivo. Proc Natl Acad Sci U S A. 2000;97(25):13625-30.

20. Bernick S, Nedelman C. Effect of aging on the human pulp. Journal of endodontics. 1975;1(3):88-94.

21. Hirakawa S, Detmar M. New insights into the biology and pathology of the cutaneous lymphatic system. J Dermatol Sci. 2004;35(1):1-8.

22. Jontell M, Gunraj MN, Bergenholtz G. Immunocompetent cells in the normal dental pulp. J Dent Res. 1987;66(6):1149-53.

23. Holland GR. Morphological features of dentine and pulp related to dentine sensitivity. Arch Oral Biol. 1994;39 Suppl:3s-11s.

24. Goodkind RJ, Schwabacher WB. Use of a fiber-optic colorimeter for in vivo color measurements of 2830 anterior teeth. J Prosthet Dent. 1987;58(5):535-42.

25. Chai H. On the mechanical properties of tooth enamel under spherical indentation. Acta Biomater. 2014;10(11):4852-60.

26. Purk JH. 8 – Morphologic and structural analysis of material-tissue interfaces relevant to dental reconstruction. In: Spencer P, Misra A, editors. Material-Tissue Interfacial Phenomena: Woodhead Publishing; 2017. p. 205-29.

27. Koenigswald W, Holbrook L. Diversity and Evolution of Hunter-Schreger Band Configuration in Tooth Enamel of Perissodactyl Mammals. Acta Palaeontologica Polonica. 2011;56:11-32.

28. Swanson JH. Age-Incidence of Lines of Retzius in the Enamel of Human Permanent Teeth *. Journal of the American Dental Association. 1931;18(5):819-26.

29. Kokubo T, Takadama H. How useful is SBF in predicting in vivo bone bioactivity? Biomaterials. 2006;27(15):2907-15.

30. Bertassoni LE, Orgel JP, Antipova O, Swain MV. The dentin organic matrix – limitations of restorative dentistry hidden on the nanometer scale. Acta Biomater. 2012;8(7):2419-33.

31. Gotliv BA, Robach JS, Veis A. The composition and structure of bovine peritubular dentin: mapping by time of flight secondary ion mass spectroscopy. J Struct Biol. 2006;156(2):320-33.

32. Saysel MY, Meral GD, Kocadereli I, Tasar F. The effects of first premolar extractions on third molar angulations. Angle Orthod. 2005;75(5):719-22.

33. Celikoglu M, Kamak H, Oktay H. Investigation of transmigrated and impacted maxillary and mandibular canine teeth in an orthodontic patient population. J Oral Maxillofac Surg. 2010;68(5):1001-6.

34. Bishara SE, Andreasen G. Third molars: a review. Am J Orthod. 1983;83(2):131-7.

35. Quek SL, Tay CK, Tay KH, Toh SL, Lim KC. Pattern of third molar impaction in a Singapore Chinese population: a retrospective radiographic survey. Int J Oral Maxillofac Surg. 2003;32(5):548-52.

36. Sert S, Sahinkesen G, Topcu FT, Eroglu SE, Oktay EA. Root canal configurations of third molar teeth. A comparison with first and second molars in the Turkish population. Aust Endod J. 2011;37(3):109-17.

37. Jain P, Patni P, Yogesh P, Anup V. Endodontic management of maxillary third molar with MB2 (Vertucci type IV) canal configuration diagnosed with Cone Beam Computed Tomography – a case report. Clujul Med. 2017;90(4):459-63.

38. Atari M, Barajas M, Hernandez-Alfaro F, Gil C, Fabregat M, Ferres Padro E, et al. Isolation of pluripotent stem cells from human third molar dental pulp. Histol Histopathol. 2011;26(8):1057-70.

39. Seo BM, Miura M, Gronthos S, Bartold PM, Batouli S, Brahim J, et al. Investigation of multipotent postnatal stem cells from human periodontal ligament. Lancet. 2004;364(9429):149-55.

40. Kandasamy S, Rinchuse DJ, Rinchuse DJ. The wisdom behind third molar extractions. Aust Dent J. 2009;54(4):284-92.

41. Ash MM, Nelson SJ. Wheeler's Dental Anatomy, Physiology, and Occlusion: W.B. Saunders; 2003.

42. Morse DR. Age-related changes of the dental pulp complex and their relationship to systemic aging. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1991;72(6):721-45.

43. Willems G. A review of the most commonly used dental age estimation techniques. J Forensic Odontostomatol. 2001;19(1):9-17.

44. Elsey MJ, Rock WP. Influence of orthodontic treatment on development of third molars. Br J Oral Maxillofac Surg. 2000;38(4):350-3.

45. Dachi SF, Howell FV. A survey of 3, 874 routine full-month radiographs. II. A study of impacted teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1961;14:1165-9.

46. Hattab FN, Alhaija ES. Radiographic evaluation of mandibular third molar eruption space. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1999;88(3):285-91.