Citologie cervico-vaginală – Frotiu de tip inflamator Coordonator științific LECT. Dr. CRISTINA MĂTANIE Absolvent COHN ESTER ANDREEA 2017 CUPRINS… [305265]

[anonimizat] – Frotiu de tip inflamator

Coordonator științific

LECT. Dr. CRISTINA MĂTANIE

Absolvent: [anonimizat]

2017

CUPRINS

CAPITOLUL I ANATOMIA SISTEMULUI GENITAL FEMININ 3

I.1 ORGANELE GENITALE INTERNE 4

I.1.1 OVARELE 4

I.1.2 TROMPELE UTERINE 6

I.1.3 UTERUL 7

I.1.4 VAGINUL 14

[anonimizat] 16

II.1 PRELEVAREA PROBELOR ȘI REALIZAREA FROTIURILOR 16

II.2. TIPURI DE CELULE PREZENTE PE FROTIUL PAPANICOLAOU 17

II.3. SISTEME DE CLASIFICARE 21

II.3.1. SISTEMUL BETHESDA 2001 22

[anonimizat] 33

III.1 CATEGORIA NEGATIV PENTRU LEZIUNI INTRAEPITELIALE SAU MALIGNE 33

III.1.1 INFECȚII CU DIVERȘI AGENȚI PATOGENI (CATEGORIA ORGANISME) 33

III.1.1.1 Trichomonas vaginalis 34

III.1.1.2 Candida albicans 36

III.1.1.3 Clamydia 37

III.1.1.4 Gardnerella vaginalis 38

III.1.1.4 Lepthotrix vaginalis 40

III.1.1.5 Actinomyces 41

III.1.1.6 Neisseria gonorrheae 42

III.1.1.7 INFECȚII VIRALE 43

III.1.2 [anonimizat] 46

CAPITOLUL IV MATERIALE ȘI METODE 53

CAPITOLUL V REZULTATE ȘI DISCUȚII 55

CONCLUZII 71

BIBLIOGRAFIE 72

INTRODUCERE

Cancerul de col uterin este unul dintre cele mai răspândite și în același timp cele mai periculoase forme de cancer. [anonimizat] a incidenței decesurilor produse de această afecțiune o reprezintă testele de screening. [anonimizat], de la infecții determinate de diverși agenți patogeni până la leziuni maligne evoluate prin analiza citologică a secreției vaginale. Efectuarea acestui test cu o [anonimizat] a acestor investigații. Principalul motiv pentru care am ales să abordez această temă este reprezentat de faptul că prin intermediul efectuării acestui test este posibilă identificarea precoce a [anonimizat] a cancerului de col. Printre obiectivele acestei lucrări se numără: însușirea aprofundată a anatomiei sistemului genital feminin cu accent pe structura histologică a [anonimizat]-Papanicolaou, însușirea diverselor categorii de sisteme de clasificare a [anonimizat]-Papanicolaou și cel mai important dobândirea capacității de a [anonimizat]-vaginal și agenților patogeni care le provoacă diferențiind aceste modificări de modificările maligne. Cu acest prilej țin să îi mulțumesc doamnei Lect. Dr. Cristina Mătanie pentru răbdarea și eficiența cu care m-a învățat și m-a [anonimizat] cadrul Laboratorului de Anatomie Patologică al Spitalului Județean de Urgență Giurgiu pentru furnizarea frotiurilor ce au fost analizate în cadrul acestei lucrări și pentru îndrumarea spre abordarea cât mai corectă a acestei teme. Le mulțumesc amândoura pentru că au contribuit la mărirea bagajului meu de cunoștințe cu privire la citologia cervico-vaginală și pentru atenția acordată în vederea realizării unei lucrări bine documentate și structurate.

CAPITOLUL I ANATOMIA SISTEMULUI GENITAL FEMININ

Sistemul genital feminin este alcătuit din :

organe genitale interne: ovare – care reprezintă gonadele feminine, calea genitală – alcătuită din vagin, trompe uterine și uter

organe genitale externe: vulva (Fig. 1, Tabel 1)(Marcu-Lapadat M., 2005).

Fig. 1 Alcătuirea sistemului genital feminin (Sursa:https://www.britannica.com/science/human-reproductive-system/The-female-reproductive-system)

Tabel 1. Alcătuirea sistemului genital feminin

I.1 ORGANELE GENITALE INTERNE

I.1.1 OVARELE

Ovarele sunt gonadele feminine, ele producând gameții (ovocitele) și hormonii sexuali. Sunt organe cu formă migdalată dispuse într-o depresiune a pelvisului numită fosă ovariană(Saladin K., 2008). Ovarul prezintă în partea laterală hilul ovarului care cuprinde vase de sânge, limfatice și fibre nervoase.(Zamfir C., 2004). Ovarele sunt menținute în poziția corespunzătoare de mai multe ligamente. (Saladin K., 2008). Ovarele au structură parenchimatoasă(Zamfir C., 2004). La naștere un ovar conține 100.000 – 400.000 de foliculi primordiali. Majoritatea suferă însă atrezie foliculară până la pubertate dispărând(Marcu-Lapadat M., 2005). Foliculii ovarieni ating stadiul de maturare o dată cu menstruația(Zamfir C., 2004). Ovarul devine funcțional în apropierea vârstei de 10 ani când hipotalamusul intensifică secreția de gonadoliberină (GnRH)(Marcu-Lapadat M., 2005). La maturitate ovarele ating următoarele dimensiuni: 2,5 cm lungime, 2 cm grosime, 1 cm înălțime și o greutate de aproximativ 3-7 grame care variază în diferite momente ale ciclului ovarian. Forma devine ovoidală, iar suprafața lor este neregulată prezentând cicatrici apărute în urma ovulației (Zamfir C., 2004). Ovarul matur este acoperit de un epiteliu pavimentos unistratificat numit epiteliu germinativ. Sub acest strat germinativ este dispus un strat de țesut conjunctiv dens care formează tunica albuginee (albicioasă). Imediat sub albuginee este prezent cortexul populat cu foliculi ovarieni înconjurați de o stroma conjunctivă. În centru este prezenta medulara formată din țesut conjunctiv lax, foarte bine vascularizată. Între cortex si medulară nu există o delimitare exactă(Jonqueira L-C. și Carneiro J., 2005). Zona medulară conține de asemenea și vase limfatice și terminații nervoase(Marcu-Lapadat M., 2005). Foliculii ovarieni se află în diferite stadii evolutive : primordiali (forma inițială), primari(conține ovocitul primar), secundari (inițial plini, ulterior devin cavitari) și foliculii maturi, terțiari sau de Graaf(conțin ovocitul secundar eliberat în cadrul procesului de ovulație)(Papilian V., 2014). După ovulație, în locul foliculului se formează corpul galben. Acesta secretă cu precădere progesteron (acționând asupra uterului determinând proliferarea mucoasei uterine și favorizând nidația), dar și cantități mici de estrogeni. Dacă nu are loc fecundarea acesta se transformă în corp alb (Fig. 2) (Marcu-Lapadat M., 2005).

Fig. 2 Structura internă a ovarului (Sursa: https://www.britannica.com/science/ovary-animal-and-human)

I.1.2 TROMPELE UTERINE

Trompele uterine sunt două conducte pereche, musculare, lungi de 12 cm. Acestea se întind de la uter la ovare(Ancăr V. și Ionescu C., 2000). Acestea au fost numite tube felopiene datorită aspectului similar cu o tubă. În clinică este des utilizat termenul de salpinge, termenul de salpingită sugerând inflamația trompei uterine(Papilian V., 2014) . Trompele uterine îndeplinesc mai multe roluri. Unul din cele mai importante roluri este cel de captare a ovocitului și de deplasare a acestuia, dar și a spermatozoizilor spre uter(Papilian V., 2014). Celulele epiteliului tubar secretă un lichid ce conține substanțe nutritive necesare ovocitului, dar sunt implicate și în capacitația spermatozoizilor (stimulare și activare)(Jonqueira L-C. și Carneiro J., 2005). Trompele reprezintă sediul fecundației, iar mișcările active asigură migrarea zigotului în cavitatea uterină pentru a putea avea loc implantarea (Papilian V., 2014). Traiectul trompei prezintă patru seegmente : intramural, istmic, ampular și infundibular sau pavilionar(Russu M. și Stănculescu R., 2004).Infundibulul, numit și pavilion tubar este cel care comunică cu cavitatea peritoneală în vecinătatea ovarelor. Pavilionul prezintă pe margine numeroase prelungiri numite fimbrii care sunt implicate în captarea ovocitului(Jonqueira L-C. și Carneiro J., 2005).

STRUCTURA PERETELUI TROMPEI UTERINE

Peretele trompei uterine prezintă: mucoasa tubară, musculara tubară si seroasa tubară(Fig. 4)(Jonqueira L-C. și Carneiro J., 2005). Peretele trompei este acoperit de fibre musculare netede(Saladin K., 2008). Fibrele musculare sunt dispuse pe două straturi: intern cu fibre dispuse circular și extern cu fibre dispuse longitudinal(Jonqueira L-C. și Carneiro J., 2005). Mucoasa tubară este cutată în pliuri longitudinale(Saladin K., 2008). Epiteliul de la nivelul mucoasei este de tip cilindric simplu. Acesta prezintă doua tipuri de celule: ciliate si secretoare. Seroasa tubară este o prelungire a peritoneului care acoperă suprafața externă a trompei(Papilian V., 2014) .

Fig. 4 Structura peretelui trompei uterine (HE, 10x) (Crețoiu M. și colab., 2014)

I.1.3 UTERUL

Uterul este un organ cavitar, musculos, impar, dispus între trompele uterine și vagin, fiind cel mai bine dezvoltat component al căii genitale. Acesta este flexat anterior pe vezica urinară și vine în raport posterior cu rectul (Marcu-Lapadat M., 2005). Uterul prezintă o structura și o poziție specifică, care la mamifere asigură implantarea zigotului și protejarea lui pe parcursul dezvoltării intrauterine. La sfârșitul sarcinii contracțiile ample ale uterului asigură expulzia fătului. Placenta prezintă o componentă maternă cu originea în uter(Zamfir C., 2005). La femeia adultă uterul negravid are formă de pară, turtit antero-posterior. Uterul are o greutate de 40-50 de grame, lungime de 5-6 cm și lățime de 4-5 cm(Sajin M., 2003 ).Acesta prezintă : fundul uterului – dispus superior, de la acest nivel plecând trompele uterine(de la nivelul unghiurilor sau coarnelor uterine), corp, istm, col uterin ce proemină în vagin(Marcu-Lapadat M., 2005). În zona mijlocie a uterului se găsește o îngustare semicirculară numită istm. Acest șanț care nu este vizibil pe fața posterioară, împarte uterul in doua părți: corp – voluminos, așezat posterior și col – așezat inferior(Papilian V., 2014). Corpul are formă de con și este turtit antero-posterior. Prezintă două fețe – vezicală și intestinală și 2 margini – dreaptă și stângă. În partea inferioară corpul uterin se îngustează, terminându-se cu ostiul cervical intern care face legătura cu colul uterin. Colul uterin este cilindric, ușor bombat la mijloc. Pe col se inseră extremitatea superioară a vaginului împărțindu-l în două părți : supravaginală cilindrică și vaginală tronconică. Vârful prezintă un orificiu numit ostiul uterin care face legătura cu cavitatea uterină(Sajin M.,2003). În interiorul uterului este prezentă o cavitate ce ocupă atât corpul cât și colul uterin. Cavitatea este împărțită în două compartimente la nivelul istmului : cavitate uterină – cavitatea corpului uterin și cavitatea colului sau canalul cervical. Cele două comunică la nivelul ostiului cervical intern(Sajin M., 2003;Papilian V., 2014). Cavitatea corpului are aspect triunghiular în secțiune frontală, cu baza orientata care fundul uterului si vârful către canalul cervical. Aceasta prezintă doi pereți (anterior și posterior), 3 margini (una superioară și două laterale) și trei unghiuri. Celor 3 unghiuri corespund 3 orificii : 2 superioare care corespund deschiderii trompelor uterine și unul superior care realizează comunicarea cu canalul cervical. Canalul cervical este fuziform, mai larg la mijloc spre deosebire de extremități, fiind delimitat de asemenea de doi pereți (anterior și posterior). La cele două capete se găsesc două orificii : cel care comunică cu cavitatea corpului uterin și cel care duce în vagin(Papilian V., 2014). La nivelul canalului cervical sunt prezente glande producătoare de mucus care are rolul de a împiedica răspândirea microorganismelor din vagin în uter. În apropierea ovulației stratul de mucus se subțiază pentru a favoriza trecerea spermatozoizilor(Saladin K., 2008). Cavitatea uterului este o cavitate virtuală, cu peretele anterior și cel posterior aproape în contact, aceasta devenind reală doar în cazul dezvoltării unei tumori intracavitare sau în timpul sarcinii(Sajin M., 2003).

STRUCTURA PERETELUI UTERULUI

Peretele uterului este format din trei straturi :

perimetru – foița viscerală a peritoneului;

miometru – tunica musculară, cel mai gros strat;

endometru – mucoasa uterină(Fig. 5)(Marcu-Lapadat M., 2005).

Fig. 5 Structura peretelui uterului (HE, 10x) (Sursa:http://medcell.med.yale.edu/histology/female_reproductive_system_lab/uterus.php)

Perimetrul sau tunica seroasă este primul strat al peretelui uterin de la exterior spre lumen. Acesta este reprezentată de seroasa peritoneală învelind corpul uterului și o parte din cervix(Zamfir C., 2004). Miometrul are o grosime de aproximativ 1,25 cm la uterul negravid, fiind cel mai bine reprezentat strat al peretelui uterin. Este compus în cea mai mare parte din fibre musculare netede, dar este mai degrabă fibros la nivelul cervixului. Contracția fibrelor musculare asigură expulzia fătului(Saladin K., 2008). Printre fibre este prezent țesut conjunctiv care se îmbibă cu lichid permițând alunecarea fibrelor în timpul sarcinii pentru că uterul sa își poată extinde dimensiunile(Papilian V., 2014) Se consideră că miometrul este alcătuit din trei straturi compuse din fibre musculare dispuse diferit la nivelul corpului și colului uterin(Zamfir C., 2004). La nivelul corpului fibrele se încrucișează și se observă trei straturi : intern, mijlociu și extern. Stratul intern numit si arhimiometru este format din fibre musculare netede dispuse circular(Zamfir C., 2004). Stratul mijlociu denumit si paleomiometru reprezintă 2/3 din peretele corpului uterin fiind format din fibre musculare dispuse plexiform. În ochiurile rețelei sunt dispuse numeroase vase de sânge fapt pentru care acest strat mai este numit și „stratum vasculare”(Zamfir C., 2004;Zanoschi C., 2005). Stratul extern cunoscut și sub denumirea de neomiometru este subțire si alcătuit din fibre musculare care apar mai târziu în cursul dezvoltării ontogenetice. La nivelul acestui strat fibrele musculare sunt însoțite de un număr mare de fibre elastice(Zamfir C., 2004) În cazul colului uterin fibrele musculare își reduc numărul pe măsura înaintării spre vagin fiind înlocuite de fibre elastice, conjunctive și de colagen(Zamfir C., 2004). Aceasta compoziție determină fermitatea colului uterin. Fibrele musculare sunt dispuse și la acest nivel pe trei straturi : extern – fibre longitudinale, mijlociu – fibre circulare și intern – fibre longitudinale formează sub mucoasa „arborele vieții”(Zanoschi C., 2005) . Endometrul sau tunica mucoasă este dispus direct pe miometru fără existența unei submucoase. Acesta prezintă o structură statică înainte de pubertate, pentru ca în perioada pubertară și până la menopauză să sufere modificări funcționale ce corespund celor două faze ale ciclului ovarian (foliculinică sau estrogenică și progesteronică). În perioada reproductivă la femeia adultă endometrul este compus din epiteliu de suprafață și corion (stromă endometrială)(Fig. 6)(Zanoschi C., 2005). Epiteliul este de tip simplu prismatic, cu o grosime de 4-5 mm. Acesta prezintă celule ciliate în număr mic și celule neciliate cu activitate secretorie. Din loc în loc epiteliul se invaginează în stromă și formează glandele uterine, glande tubulare simple sau ramificate care ajung în apropierea miometrului(Zamfir C., 2004) . Celulele glandulare sunt celule cilindrice cu o înălțime de 5-20 microni variabilă în funcție de fazele ciclului menstrual. Aceste celule prezintă nucleu alungit care în timpul fazei secretorii devine rotund, vezicular. Celulele ciliate sunt dispuse printre celulele glandulare. Au citoplasmă clară și prezintă cili Celulele neciliate prezintă la polul apical prelungiri simple ale citoplasmei numite microvili.(Sajin M., 2003) . Epiteliul de suprafață este separat de corion prin membrana sau lamina bazală fermă dar subțire. Aceasta este vizibilă la microscopul optic fiind foarte importantă în examinarea tumorilor maligne mai ales a carcinoamelor in situ(Sajin M., 2003). Corionul este asemănător unui țesut mezenchimal fiind alcătuit din celule conjunctive alungite, fibre de reticulină dispuse în rețea și substanța fundamentală care conține limfocite ce asigură apărarea locală, dar și mastocite, macrofage și granulocite mici. Celulele stromale sunt alungite și prezintă nucleu cu formă neregulată(Zamfir M., 2004;Sajin M., 2003).

Fig. 6 Stratul funcțional al endometrului în faza proliferativă (HE, 10x) (Crețoiu M. și colab., 2014)

Mucoasa ce căptușește corpul uterin aderă strâns la miometru fiind netedă, friabilă, subțire, cu o culoare roz-roșiatică și o grosime ce variază între 2-9 mm în funcție de etapa ciclului endometrial atingând maximul în regiunea mijlocie a cavității. Epiteliul este de tip prismatic, nu prezintă celule mucipare, dar conține numeroase celule ciliate și glande uterine rezultate din invaginarea sa. Corionul este alcătuit din țesut conjunctiv reticular sărac în fibre. Mucoasa ce căptușește colul uterin este mai albicioasă (conținut crescut de celule mucipare), mai groasă, mai rezistentă, mai puțin sensibilă la acțiunea hormonilor și are un aspect pliat, încrețit. Mucoasa cervicală prezintă glande cervicale extrem de ramificate producătoare de mucus. La nivelul exocolului mucoasa prezintă epiteliu pluristratificat pavimentos nekeratinizat, de același tip ca cel prezent în vagin, în timp ce la nivelul endocolului este prezent un epiteliu cilindric unistratificat. Cele două tipuri de epitelii se continuă brusc la nivelul zonei de demarcație reprezentată de joncțiunea cervico-vaginală(Papilian V., 2014;Zamfir C., 2004). Mucoasa exocolului împreună cu cea vaginală de deshuamează permanent, fenomen cu o mare importanță practică în examenul citologic ce poate depista cancerul colului uterin(Papilian V., 2014). Din punct de vedere histologic epiteliul scvamos numit și malpighian de la nivelul mucoasei exocolului cuprinde mai multe straturi de celule dispuse pe membrana bazală. Dinspre membrana bazală către suprafață sunt prezente următoarele straturi : un strat de celule bazale numite și celule germinale ; 2-3 straturi de celule parabazale ; stratul celulelor intermediare și stratul celulelor superficiale(Sajin M. , 2003).Epiteliul de la nivelul exocolului se asemănă ca structură cu cel vaginal(Georgescu D. și Țurlea C. ,2000).

Fig. 7 A. Celule scvamoase superficiale (Papanicolaou, 20x) (Sursa: http://screening.iarc.fr/atlascyto_list.php?cat=D1&lang=1) ; B. Celule intermediare adevărate (săgețile subțiri), celule intermediare mari (notate cu X), celulă superficială (săgeata groasă) (Papanicolaou, 20x) (Sajin M., 2003) ; C. Celulă parabazală (săgeată) (Papanicolaou, 40x) (Sajin M., 2003) ; D. Celulă bazală (Papanicolaou, 20x) (Sajin M., 2003)

Celulele bazale sunt mici (8-10 μm diametru), rotunde sau ovale. Prezintă nucleu voluminos cu dispoziție centrală și cromatină densă. Citoplasma este prezentă în cantitate mică, bazofilă, dispusă regulat(Sajin M. , 2003). Distanța dintre marginea nucleului și cea a celulei este mai mică decât diametrul nucleului spre deosebire de celula parabazală la care această distanță este mai mare decât diametrul nucleului(Fig. 7 D)(Georgescu D. și Țurlea C. ,2000).

Celulele parabazale au de asemenea formă rotundă sau ovalară cu un diametru de 15-25 μm. Nucleul este rotund sau ovalar, dispus central, cu granule fine de cromatină și un diametru de 8-9 μm. Citoplasma este de asemenea bazofilă putând să conțină ocazional vacuole(Fig. 7 C)(Georgescu D. și colab. ,2000;Sajin M., 2003). Celulele intermediare sunt dispuse pe mai multe straturi forma lor variind de la alungit-poligonală în straturile mai profunde, până la aplatizate, mai mari în straturile mai apropiate de stratul superficial, nucleul fiind mai mic. Astfel celulele intermediare au fost împărțite în două categorii : adevărate și mari. Celulele intermediare adevărate au un diametru de 20-35 mm, nucleu mic dispus excentric și citoplasmă cianofilă mai clară în zona centrală decât la periferie datorită prezenței glicogenului. Celulele intermediare mari sunt dispuse mai spre suprafață, au un diametru de 35-60 mm, citoplasmă bazofilă ușor cutată în zona periferică și nuclei mai mici aflați într-un stadiu precoce de degenerare. Acestea se aseamănă ca dimensiune cu celulele superficiale deosebindu-se de acestea doar prin aspectul nucleului(Fig. 7 B)(Sajin M. , 2003). Celulele superficiale scuamoase sunt mari, poligonale, cu un diametru de 35-60 μm. Citoplasma este abundentă, turtită, colorată variat de la roz palid la verde albăstrui, variație ce depinde de stadiul de maturare al celulei (cele mature au citoplasmă eozinofilă) cu rare cutări, iar nucleul are diametru mic de cel mult 5 μm, hipercrom, fără granule de cromatină vizibile, fiind deci picnotic. În jurul nucleului sau uneori la periferia citoplasmei sunt prezente granule mici, de culoare maron, despre care s-a demonstrat că sunt dependente de estrogeni și au conținut lipidic (Fig. 7 A)(Georgescu D. și Țurlea C., 2000 ; Sajin M., 2003). Din punct de vedere morfofuncțional endometrul prezintă două straturi care se comportă diferit în diferitele etape ale ciclului menstrual : stratul funcțional, dispus superficial, suferă cele mai evidente modificări fiind vascularizat de arteriole spiralate și stratul bazal, dispus profund, suferă modificări moderate, asigură refacerea endometrului în urma menstruației fiind vascularizat de arteriole drepte(Zanoschi C., 2005). Sub influența hormonilor ovarieni epiteliul de suprafață, glandele, stroma și vasele de sânge suferă modificări ciclice (ciclu endometrial sau uterin)(Georgescu D. și Țurlea C. ,2000). În ansamblu mucoasa uterină prezintă trei zone : zona bazală, profundă – conține numeroase celule și fibre conjunctive și își menține structura în cursul ciclului menstrual; zona spongioasă, medie – conține glandele uterine separate printr-o stromă compactă, spongioasă și zona superficială, compactă – conține gâtul glandelor endometriale, înconjurate de țesutul conjunctiv proliferat(Zamfir C.,2004;Zanoschi C., 2005). Cele mai profunde modificări au loc în zona spongioasă și în cea superficială de aceea acestea se consideră că reprezintă de fapt segmentul funcțional al endometrului(Zamfir C., 2004).

I.1.4 VAGINUL

Vaginul este un organ impar dispus median, posterior față de vezică și uretră și anterior față de rect(Zanoschi C., 2005). Vaginul este un canal musculo-membranos cuprins între uter și vulvă cu o lungime de 8-10 cm și un diametru de 4 cm. În mod normal acesta prezintă un perete anterior și un perete posterior care se află în contact delimitând o cavitate cu forma literei H(Zamfir C., 2005) . Vaginul mai este numit și canalul nașterii. Acesta permite eliminarea lichidului menstrual, copulația, recepția spermei și eliminarea fătului la naștere(Saladin K., 2008). Vaginul își extinde diametrul până la 10 cm în momentul parturiției. Acesta se inseră în partea superioară pe colul uterin și delimitează astfel porțiunea intravaginală a colului(Ancăr V. și Ionescu C., 2000). În partea inferioară față de vagin se găsește vulva , fiind separată de aceasta prin himen(Zanoschi C., 2005). Himenul este o cută a mucoasei, care se întinde si acoperă intrarea in vagin . Himenul este constituit țesut conjunctiv dens acoperit de epiteliu pavimentos pluristratificat(Russu M. și Stănculescu R., 2004).

STRUCTURA PERETELUI VAGINULUI

Vaginul prezintă un perete gros de 3-4 mm, rezistent și extrem de extensibil. Acesta este compus din 3 tunici: tunica externă (adventicea), tunica musculară si tunica internă (mucoasa)(Zanoschi C., 2005). Adeventicea prezintă în componența sa țesut conjunctivo-elastic și numeroase vase de sânge, în special vene(Papilian V., 2014). Tunica musculara prezintă fibre musculare netede dispuse astfel : superficial – fibre musculare dispuse longitudinal și profund – fibre musculare în mare parte circulare, cu dispoziție plexiformă. Mucoasa este compusă din epiteliu si corion(Zanoschi C., 2005). La copii epiteliul vaginal este de tip simplu cubic. Producția de estrogeni la pubertate determină transformarea acestuia în epiteliu stratificat pavimentos(Saladin K., 2008). Epiteliul de înveliș al vaginului la femeile adulte este stratificat pavimentos nekeretinizat. Acesta prezintă : strat bazal, pătură intermediara si pătură superficială(Zamfir C., 2005). Stratul bazal este dispus în profunzime și este divizat în alte doua pături : epitelială germinativă alcătuită din celule rotunde, bazofile si parabazală alcătuită din celule mai mari decât cele din pătura germinativă, de asemenea bazofile. Pătura intermediară este alcătuită din mai multe straturi de celule poligonale, turtite apical. Pătura superficială este si ea divizată: în profunzime se observă celule bazofile, aplatizate, cu nuclei picnotici, în timp ce la suprafață sunt prezente celule mai mari, poligonale, acidofile și cu nuclei picnotici. (Zamfir C., 2005). Epiteliul vaginal nu prezintă glande. La nivelul vaginului este prezentă însă o secreție produsă prin transudație, care conține si celule epiteliale descuamate atât din vagin , cât si din cavitatea uterină sau din canalul cervical. Prezența acestor celule pe frotiu este importantă pentru diagnosticarea cancerului uterin. Pe frotiul de secreție vaginală se realizează un examen citologic (citodiagnostic exfoliativ – după Babes-Papanicolau). În condiții patologice aceasta secreție poate devenii mult mai abundentă, purtând numele de leucoree. Epiteliul vaginal este dependent de acțiunea hormonilor estrogeni, prezentând modificări ciclice ale celulelor care se deshuamează(Papilian V., 2014). Acesta se caracterizează prin conținutul ridicat de glicogen dispus în special la nivelul păturii intermediare.. Sub acțiunea fermentativă a florei locale, în special a lactobacilului Dodërlein(Gram pozitiv), glicogenul induce acidifierea mediului vaginal, menținându-se astfel un pH acid cu valoarea 4-5(Zamfir C., 2004). PH-ul scăzut caracteristic este determinat de metabolizarea glicogenului la acid lactic de către bacteriile vaginale. Acest mediu acid are rolul de a asigura protecția față de microorganismele patogene(Jonqueira L-C. și Carneiro J., 2005). Corionul este dispus subepitelial și este bine dezvoltat. În porțiunea inițială este dens și conține numeroase limfocite, polimorfonucleare care sunt preluate în timpul menstruației de fluxul menstrual. În porțiunea dinspre pătura musculara, nu mai este atât de dens și compact și capătă aspectul unui țesut erectil. Corionul prezintă o rețea venoasă foarte bine dezvoltată (Fig. 3)(Zamfir C.,2004).

Fig. 3 Structura peretelui vaginului (HE, 4x) (Crețoiu M. și colab., 2014)

CAPITOLUL II TESTUL BABEȘ-PAPANICOLAU ȘI SISTEMUL BETHESDA

Testul Babeș-Papanicolau, cunoscut în literatura de specialitate și ca Pap-Test sau frotiu Pap, a fost numit după doctorul George Papanicolaou care a descris pentru prima dată această metodă în anul 1928(Mehta V. și colab, 2008). Conform istoricului însă, în anul 1927 primul care a descris posibilitatea diagnosticării cancerului de col uterin cu ajutorul frotiurilor a fost medicul român Aurel Babeș, ale cărui merite au început să fie recunoscute recent. Papanicolaou a fost însă cel care în anii 1941-1943 a expus posibilitatea utilizării acestui test ca modalitate de screening și a clasificat celulele în cele 5 tipuri de frotiuri, menționând că tipurile III-V prezintă un risc crescut de malignitate(Georgescu D. și Țurlea C., 2000). Acest test presupune de fapt o examinare microscopică a celulelor exfoliate de la nivelul cervixului în vederea detectării leziunilor precanceroase, canceroase sau a altor afecțiuni ale cervixului, fiind metoda de screening cel mai frecvent utilizată în prevenirea și reducerea incidenței cancerului de col uterin(Mehta V. și colab, 2008). Medicii recomandă realizarea unui astfel de test anual însoțit de o colposcopie în cazul femeilor care au o viață sexuală activă, dar și la menopauză. Frecvența efectuării acestui test este însă recomandat să fie mai crescută în cazul femeilor care prezintă factori de risc pentru apariția unor neoplazii(Sajin M., 2003).

II.1 PRELEVAREA PROBELOR ȘI REALIZAREA FROTIURILOR

Prelevarea probelor se face în urma vizualizării cervixului și a recunoașterii joncțiunii scvamo-cilindrice. De la acest nivel se realizează prelevarea deoarece aici apar cele mai multe leziuni cervicale(Safaeian și colab., 2007). Se recomandă însă realizarea a două frotiuri. Primul este realizat dintr-o probă prelevată din fundul de sac vaginal posterior cu ajutorul unei spatule (spatulă Ayre din lemn sau plastic) care în urma retragerii este descărcată printr-o mișcare liniară, fără întrerupere pe o lamă de sticlă perfect degresată și fără amprente. Cel de-al doilea tip de frotiu este realizat dintr-o probă prelevată de pe conturul joncțiunii scvamo-cilindrice. În acest caz proba este etalată pe lama de sticlă astfel încât frotiul să prezinte 3 zone : o zonă doar cu epiteliu specific exocolului, o zonă de întâlnire a celulelor prelevate din exocol și endocol și o zonă doar cu epiteliu specific endocolului. Pe lângă această tehnică convențională de obținere a frotiurilor, mai recent a început să fie utilizată în laboratoare tehnica frotiului în strat subțire. În acest caz spatula folosită pentru prelevare este introdusă într-un lichid fixator și spălată manual sau cu ajutorul unui agitator în vederea eliberării celulelor. Fluidul care conține celulele de interes este centrifugat și celulele sunt depuse pe o lamă de sticlă într-un strat subțire. Această tehnică ușurează interpretarea frotiurilor deoarece se reduce mult numărul de hematii și celule inflamatorii(Sajin M., 2003). În vederea obținerii unui frotiu satisfăcător pentru evaluare se recomandă efectuarea testului Babeș-Papanicolaou în a doua jumătate a ciclului menstrual. Înainte de recoltare pacientele sunt sfătuite să evite timp de 48 de ore contactul sexual sau utilizarea oricărui fel de medicație vaginală sau contraceptive locale(Mehta V. și colab., 2008). Este de asemenea indicată evitarea realizării toaletei vaginale pentru a exista cât mai mult material celular deshuamat în vagin la momentul recoltării(Georgescu și Țurlea C., 2000). Pentru a fi considerat adecvat un frotiu trebuie să îndeplinească următoarele condiții : să prezinte un anumit număr de celule epiteliale scvamoase, să prezinte dovezi clare ale faptului că recoltarea s-a făcut de la nivelul joncțiunii scvamo-cilindrice (prezența celulelor endocervicale), proba să fie distribuită cât mai uniform posibil și într-un singur strat pe lama de sticlă, celulele epiteliale să nu fie acoperite de sânge sau celule inflamatorii și frotiul să fi fost păstrat în condiții adecvate(Mehta V. și colab., 2008)

II.2. TIPURI DE CELULE PREZENTE PE FROTIUL PAPANICOLAOU

Într-un frotiu Pap normal sunt prezente următoarele tipuri de celule : celule din stratul bazal, rotunde, mici, cu citoplasmă bazofilă și nucleu mare, celule din straturile intermediare cu citoplasmă bazofilă și nuclei veziculari și celule din stratul superficial cu citoplasmă acidofilă și nuclei picnotici(Mehta V. și colab., 2008). Pe frotiul normal se mai pot observa:

Celule provenite din endocol

Celule endometriale

Polimorfonucleare neutrofile

Macrofage

Histiocite

Hematii

Mucus

Spermatozoizi

Lactobacili – Bacili Doderlein(Sajin M., 2003).

Celulele provenite din endocol sunt prezente pe frotiurile vaginale relativ rare , fiind dispuse în general sub forma unor grupuri compacte. Acestea pot fi observate pe frotiu ca având aspect columnar dacă sunt privite din profil sau aspect de fagure de miere dacă sunt observate de sus(Fig.8 A și B). În cazul observării acestor celule din profil, se evidențiază prezența unei citoplasme ușor bazofile și cu puține vacuole și ocazional a cililor prezenți la polul apical. În cazul în care celulele sunt privite de sus, observăm că citoplasma lor este fragilă, celulele putându-se dezintegra ușor fiind eliberați nucleii. Nucleii acestor celule se aseamănă cu cei ai celulelor intermediare și parabazale, prezentând de obicei 1-2 nucleoli.

Fig. 8 A. Celule endocervicale secretorii columnare normale (Papanicolaou, 20x)(Sursa:http://screening.iarc.fr); B. Celule endocervicale secretorii în fagure de miere (Papanicolaou, 20x)(Sursa:http://screening.iarc.fr)

Prezența celulelor endometriale pe frotiul vaginal este considerată normală din momentul declanșării menstruației și până în ziua a 12-a de ciclu. Se observă de obicei pe frotiu sub forma unor grupuri de celule rotunde sau alungite. În centrul grupului sunt prezente celule stromale înconjurate la periferie de celule glandulare mari. Celulele endometriale prezintă citoplasmă cu vacuole care pot crește în dimensiuni și deplasa nucleul către periferie. Nucleii acestor celule au aspect rotund sau oval, cromatină granulară și nucleoli mici(Fig. 9).

Fig. 9 Frotiu realizat în perioada menstruației-se observă celule endometriale normale cu nuclei mici dispuse printre celulele scvamoase (Papanicolaou, 20x) (Sursa: http://screening.iarc.fr)

Polimorfonuclearele neutrofile cu aspect normal nu indică un proces infecțios. Prezența lor cu o frecvență crescută este normală în faza secretorie a ciclului menstrual precum și în cazul femeilor care utilizează pilule de contracepție (excesul de progesteron crește frecvența polimorfonuclearelor și limfocitelor în mucusul cervical) . Macrofagele și histiocitele sunt în mod normal mici, mononucleate, observabile în prima parte a menstruației. Ele își modifică aspectul devenind mai mari și multinucleate în cazul unor inflamații cronice și la menopauză. Hematiile pot fi și ele observate pe frotiu în cazul menstruației sau a leziunilor cervicale. Mucusul se observă pe frotiu sub formă de ferigă în arc de cerc – cristalizată la ovulație și cu aspect de dungi digitiforme în restul ciclului. (Fig. 10 A și B)

Fig. 10 A. Frotiu cu inflamație blândă-se observă celule glandulare secretoare (încercuite) alături de histiocite (săgeată) (Papanicolaou, 20x) (Sursa: http://screening.iarc.fr); B.Mucus cervical în care sunt dispuse celule glandulare columnare (Papanicolaou, 10x) (Sursa: http://screening.iarc.fr)

Spermatozoizii se pot observa pe frotiurile provenite de la femei cu vârste cuprinse între 25 și 40 de ani atât în formă bine păstrată fiind vizibile toate componentele acestuia (cap, coadă ), dar și în forme degenerate la care flagelul este distrus și capul este mărit(Fig.11 A).

Fig. 11 A. Spermatozoizi cu structură bine conservată (Papanicolaou, 100x) (Sajin M., 2003) ; B. Lactobacili Dodërlein care induc citoliză (Papanicolaou, 40x) (Sursă: http://uscapknowledgehub.org)

Lactobacilii cunoscuți și sub numele de Bacili Dodërlein sunt bacterii gram pozitive care fac parte din microbiota vaginală normală care au în cazul colorației Papanicolaou aspect roșu pal spre albastru. Aceștia se dezvoltă foarte bine la pH acid și au rolul de a preveni apariția infecțiilor la nivel vaginal(Fig. 11 B)(Sajin M., 2003). În ceea ce privește descrierea frotiurilor de tip Babeș-Papanicolaou sunt foarte importanți doi indici: indicele de acidofilie care indică procentul de celule acidofile de pe frotiu și indicele cariopicnotic care indică procentul de celule pavimentoase superficiale cu nucleu picnotic. În funcție de variația acestor indici se pot stabili diversele dereglări hormonale ale pacientei(Georgescu D. și Țurlea C., 2000).

II.3. SISTEME DE CLASIFICARE

Prima clasificare a frotiurilor obținute cu ajutorul tehnicii implementate de doctorul Papanicolaou a fost realizată chiar de acesta și conține 5 clase de frotiuri descrise în Tabelul 2:

Tabel 2. Clasificarea frotiurilor cervico-vaginale conform doctorului George Papanicolaou(Cirkel C. și colab. 2015)

Acest sistem de raportare a suferit însă modificări datorită necesității existenței unui sistem care să înlocuiască această clasificare lapidară și să fie universal valabil în toate laboratoarele. Inițial sistemul de clasificare Papanicolaou a fost înlocuit în numeroase laboratoare de clasificări bazate pe gradul de displazie (blândă, moderată sau severă) și carcinom in situ (CIS). Nici acest sistem nu a fost acceptat de experți datorită dificultăților de asociere între diagnosticul citologic și cel histologic, diferența între dispalzie și carcinom in situ fiind greu de făcut. Astfel Richart înlocuiește acești termeni cu unul general: neoplazie cervicală intraepitelială (CIN). Conform acestei clasificări, displazia și carcinomul in situ reprezintă de fapt etape în evoluția către cancerul invaziv. Conform sistemului de clasificare Richart CIN I corespunde displaziei ușoare, CIN II displaziei moderate, iar CIN III displaziei severe și carcinomului in situ(Shingleton H. și colab., 1995). În vederea obținerii unui sistem de clasificare standardizat care să fie utilizat la nivel global și să asigure atât o caracterizare corectă a frotiurilor cât și transmiterea către medicul ginecolog a unei descrieri cu valoare de diagnostic prezumtiv, în anul 1988 un grup de experți citologi și histopatologi s-au întânit în Bethesda (SUA) într-un congres în cadrul căruia s-a decis implementarea Sistemului Bethesda de clasificare a frotiurilor cervico-vaginale (TBS)(Solomon D. și Nayar R., 2004). Acest sistem permite stabilirea gradului de adecvare a frotiurilor, asigură o mai bună și mai clară comunicare între citopatolog și ginecolog, dar și o mai ușoară asociere cito-histopatologică. Sistemul Bethesda a fost revizuit 3 ani mai târziu, în 1991, dar și în anul 2001(Sajin M., 2003).

II.3.1. SISTEMUL BETHESDA 2001

Sistemul de clasificare Bethesda 2001 cuprinde :

Tipul frotiului :

Clasic

În mediu lichid

Gradul de adecvare a frotiului :

Satisfăcător pentru evaluare

Nesatisfăcător pentru evaluare :

– frotiu neprocesat – frotiu procesat și examinat dar nesatisfăcător pentru evaluarea anormalităților epiteliale

3. Caracterizare generală :

Negativ pentru leziuni intraepiteliale sau maligne

Celule epiteliale anormale

Altele

Interpretare și rezultate :

Negativ pentru leziuni intraepiteliale sau maligne:

Organisme :

Trichomonas vaginalis

Infecții fungice cu organisme tip Candida albicans

Modificări în floră care sugerează vaginoză bacteriană

Specii de Actinomyces

Modificări celulare induse de virusul Herpes Simplex

Alte modificări non-neoplazice:

Modificări celulare reactive asociate cu :

Inflamația

Iradiere

Dispozitive intrauterine

Celule glandulare posthisterectomie

Atrofie

Celule endometriale la femei peste 40 de ani

Anomalii ale celulelor epiteliale:

Celule scvamoase

Celule epiteliale scvamoase atipice (ASC) :

Celule epiteliale scvamoase atipice cu semnificație nedeterminată (ASC-US)

Celule epiteliale scvamoase atipice care nu pot exclude o leziune intraepitelială de grad înalt (ASC-H)

Leziune intraepitelială scvamoasă de grad scăzut (LSIL) – include : modificări induse de HPV, displazia ușoară și CIN I

Leziune intraepitelială scvamoasă de grad înalt (HSIL) – include : displazie moderată sau severă, carcinom in situ (CIS), CIN II și CIN III

Carcinom cu celule scvamoase

Celule glandulare

Celule glandulare atipice (AGC) :

Endocervicale

Endometriale

Celule glandulare atipice fără alte specificații (AGC-NOS)

Celule glandulare atipice care favorizează neoplazia

Endocervicale

Fără alte specificații

Adenocarcinom endocervical in situ (AIS)

Adenocarcinom :

Endocervical

Endometrial

Extrauterin

Fără alte specificații (NOS)

Alte neoplasme maligne

Citire automată

Note și Observații (Bibbo M. și Wilbur D., 2015)

Între Sistemul Bethesda și sistemele de clasificare anterior utilizate există o corespondență bine stabilită prezentată în Tabelul 3.

Tabel 3. Relația dintre Sistemul Bethesda (TBS) și sistemele anterioare de clasificare – Papanicolaou (Pap) și sistemul lui Richart (CIN) (după Herbert A. și colab., 2007)

Ultima actualizare a Sistemului Bethesda a avut loc în anul 2014. Aceasta a adus câteva modificări la nivelul sistemului de clasificare în ceea ce privește :

Modificările non-neoplazice la care se adaugă pe lângă aspectele precizate în Sistemul Bethesda 2001 : metaplazia scvamoasă, modificări keratotice, metaplazia tubară, și modificări asociate cu sarcina

Organismele la care se adaugă modificările celulare determinate de citomegalovirus.

Prezența celulelor endometriale la femeile cu vârsta începând de la 45 de ani, față de 40 de ani cum se considera în Sistemul Bethesda 2001(Nayar R. și Wilbur D., 2015).

GRADUL DE ADECVARE AL FROTIULUI

În cadrul Sistemului Bethesda 1991 gradul de adecvare a frotiului putea fi exprimat în trei forme : satisfăcător pentru evaluare, nesatisfăcător pentru evaluare și satisfăcător dar limitat (includea criterii cum ar fi lipsa componentelor prelevate de la nivelul joncțiunii scvamo-cilindrice și acoperirea frotiului cu sânge sau elemente inflamatorii). În urma revizuirii din anul 2001 ultima categorie a fost eliminată datorită faptului că deruta foarte mult medicii și ducea la repetarea inutilă a testului, iar frotiurile care erau încadrate aici au fost împărțite în celelalte două categorii.. S-a introdus de asemenea criteriul numărului de celule prezente pe o latură a frotiului. Astfel frotiurile care nu prezintă un anumit număr de celule sunt considerate nesatisfăcătoare pentru evaluare. Există însă o situație în care acest criteriu poate fi încălcat : atâta timp cât pe frotiu sunt prezente celule cu atipii acesta este considerat satisfăcător pentru evaluare(Apgar BS. și colab., 2003). Frotiurile nesatisfăcătoare pentru examinare sunt fie neprocesate din motive cum ar fi : lama este spartă sau nu este etichetată sau protocolul de prelevare sau de realizare a frotiului nu a fost respectat, fie sunt procesate și evaluate dar nesatisfăcătoare pentru evaluarea anormalităților epiteliale din motive cum ar fi : prezența sângelui sau a elementelor inflamatorii în exces pe frotiu, prezența unui număr mai mic de celule decât cel indicat(Fig. 12)(Sajin M.,2003).

Fig.12 Frotiu nesatisfăcător sărac în celule scvamoase, numeroase hematii (Papanicolaou, 10x ) (Sursă: http://screening.iarc.fr)

CARACTERIZARE GENERALĂ

În cadrul caracterizării generale sunt prezente cele trei categorii : negativ pentru leziuni intraepiteliale sau maligne ; anomalii ale celulelor epiteliale și altele. Această caracterizare generală este utilă în vederea realizării unei analize statistice a celor 3 categorii. (Herbert A. și colab., 2007). De asemenea caracterizarea generală în Sistemul Bethesda permite medicilor să realizeze o prioritizare a pacienților, fiecare categorie având o semnificație proprie. În categoria negativ pentru leziuni intraepiteliale sau maligne intră acele frotiuri care nu prezintă dovezi clare de atipii ale celulelor epiteliale. În categoria anomalii ale celulelor epiteliale se încadrează atât atipiile celulelor scvamoase cât și cele ale celulelor glandulare. În categoria altele sunt încadrate cazurile în care frotiul nu relevă anomalii citologice evidente, dar datorită faptului că pacienta face de exemplu parte dintr-o categorie de risc pentru cancerul de col uterin se recomandă investigații periodice de prevenție (de exemplu prezența celulelor endometriale la femeile peste 40 de ani)(Solomon D. și colab., 2002) .

INTERPRETARE ȘI REZULTATE

NEGATIV PENTRU LEZIUNI INTRAEPITELIALE SAU MALIGNE

Sistemul Bethesda 2001 încadrează în această categorie acele frotiuri care nu expun dovezi clare de leziuni intraepiteliale sau malignitate. Include observații despre modificările non-neoplazice determinate de diferite organisme, modificări celulare reactive și modificări celulare induse în urma unei histerectomii, în cazul atrofiei sau despre prezența celulelor endometriale post-menopauză(Bibbo M. și Wilbur D., 2015).

ANOMALII ALE CELULELOR EPITELIALE

În cazul celulelor scvamoase prima categorie este cea a celulelor epiteliale scvamoase atipice (ASC) care include frotiurile care relevă celule cu modificări calitative care nu sunt suficiente pentru încadrarea în leziuni intraepiteliale. În cadrul Sistemului Bethesda 2001 această categorie a fost împărțită în două subcategorii : celule epiteliale scvamoase atipice cu semnificație nedeterminată (ASC-US) și celule epiteliale scvamoase atipice care nu pot exclude o leziune intraepitelială de grad înalt (ASC-H)(Fig. 13 A și B) (Apgar BS. și colab., 2003).

Fig. 13 A. Celule metaplazice binucleate, inflamație, frotiu sugestiv pentru ASC-US (Papanicolaou, 100x) (Sursă: http://www.cellnetpathology.com/) ; B. ASC-H – celule atipice cu nuclei măriți cu cromatină fin granulară, delimitați de membrană neregulată, raportul nucleu/citoplasmă nu este suficient de mare pentru HSIL (Papanicolaou, 40x) (Sursă: http://uscapknowledgehub.org)

Cea de-a doua categorie include leziunile intraepiteliale scvamoase (SIL) care cuprind aspecte morfologice din spectrul atipiilor epiteliale non-invazive asociate cu HPV. De la implementarea Sistemului Bethesda acest tip de leziuni a fost divizat în două categorii : LSIL (leziuni intraepiteliale scvamoase de grad scăzut) și HSIL (leziuni intraepiteliale scvamoase de grad înalt). Aceste atipii reprezintă modificări precursoare apariției carcinomului scvamos al colului. Modificările apărute în structura epiteliului scvamos în cazul acestor leziuni sunt prezentate în figura 14 (Bibbo M. și Wilbur D., 2015).

Fig. 14 a. Joncțiunea scvamo-cilindrică – structura epiteliului scvamos ; b. Modificări de tip LSIL care pot fi asociate cu infecția cu HPV ; c. Modificări de tip HSIL care pot fi induse de virusul HPV ; d. Cancer invaziv (după Roden R. și Wu T-C., 2006)

Modificările de tip LSIL corespund displaziei ușoare (CIN 1) și atipiilor epiteliale determinate de virusul HPV manifestate în cea mai mare parte prin koilocitoză, în timp ce modificările de tip HSIL corespund displaziei moderate și severe (CIN 2 și CIN 3) asociate cu discarioză și carcinomului in situ (CIS). (Herbert A. și colab., 2007). În cazul frotiurilor cu leziuni intraepiteliale de grad scăzut celulele sunt dispuse pe unul sau mai multe straturi. Acestea prezintă nuclei de cel puțin trei ori mai mari decât ai celulelor intermediare normale cu ușoare modificări morfologice. Celulele sunt adesea binucleate sau multinucleate. Nucleii sunt hipercromatici. Citoplasma este densă, dispusă (Fig. 15 A)(Sajin M., 2003).

Fig. 15 A. LSIL – atipii celulare ce pot fi asociate cu infecția cu HPV, celule binucleate cu nucleu înconjurat de halou, cromatină condensată (Papanicolaou, 20x) (Sursă: http://www.cellnetpathology.com/) ; B. HSIL – celule epiteliale cu alterări moderate/severe ale nucleului (Papanicolaou, 10x) (Sursă:http://www.cellnetpathology.com/) ; C. Carcinom cu celule scvamoase keratinizat – celule cu citoplasma cu forme atipice și nuclei hipercromatici (Papanicolaou, 20x) (Sursă: http://www.cellnetpathology.com/); D. Carcinom cu celule scvamoase nekeratinizat – celule poligonale maligne grupate sau izolate cu nuclei cu nucleoli mari și cromatină granulară (Papanicolaou, 40x) (Sursă: http://uscapknowledgehub.org)

În cazul frotiurilor cu leziuni intraepiteliale de grad înalt celulele sunt dispuse sub formă de straturi, sinciții sau celule unice. Citoplasma este densă, dispusă difuz, cu aspect dantelat. Mărimea nucleului este similară cu cea a nucleilor cu modificări LSIL, dar raportul nucleu-citoplasmă este crescut. Nucleii sunt hipercromatici cu cromatină granulată.(Fig. 15 B)( Anghel R. și Bălănescu I., 1996). Celulele nu prezintă dovezi de malignitate. În cazul CIS celulele neoplazice sunt ovale sau poligonale, citoplasma este eozinofilă, iar nucleii sunt mari cu polimorfism marcant(Sajin M., 2003). În cazul diagnosticării cu modificări celulare de tip HSIL se recomandă investigații ulterioare prin colposcopie sau biopsie directă(Anghel R. și Bălănescu I., 1996)

Cea de-a treia categorie cuprinde carcinomul cu celule scvamoase care este un tip de tumoare malignă invazivă compusă din celule scvamoase. Există 2 tipuri de carcinom celular scvamos : nekeratinizat și keratinizat care deși nu sunt subdivizate în Sistemul Bethesda sunt totuși studiate separat(Bibbo M. și Wilbur D., 2015). În cazul carcinomului cu celule scvamoase nekeratinizat celulele sunt dispuse solitar sau în sinciții și prezintă aceleași caracteristici ca și celulele cu modificări de tip HSIL(Fig. 15 D). Forma și dimensiunea celulelor variază, ca și forma și dimensiunea nucleilor. Cromatina dacă este vizibilă are aspect granular(Fig. 15 C)( Anghel R. și Bălănescu I., 1996).

În cazul celulelor glandulare anomaliile pe care acestea le pot prezenta sunt încadrate în trei categorii: celule glandulare atipice neclasificate sau favorabile pentru neoplazii, adenocarcinom in situ și adenocarcinom invaziv. Atipiile celulelor glandulare sunt mai greu de recunoscut decât cele ale celulelor scvamoase, de aceea sunt mai greu de diagnosticat. Celulele glandulare endocervicale atipice formează agregate la periferia cărora se pot observa nucleii caracteristici cu cromatină granulară. În categoria celulelor glandulare atipice intră și celule endometriale atipice, dar care nu se încadrează în categoria adenocarcinomului. (Fig. 16 D)(Sajin M., 2003). În cazul adenocarcinomului in situ celulele sunt dispuse în ciorchine, nucleii sunt mari, rotunzi, ovali ori alungiți, iar cromatina este grosolană. De multe ori este greu de diferențiat de un caz de HSIL care a invadat glandele endocervicale(Fig.16 A). Adenocarcinomul invaziv pe de altă parte este împărțit în cadrul Sistemului Bethesda în patru categorii : endocervical, endometrial, extrauterin și fără alte semnificații. În cazul celui endocervical și endometrial celulele sunt grupate sau solitare, raportul nucleu-citoplasmă este crescut, nucleolii evidenți și cromatina aglomerată(Fig. 16 C). Cele două se diferențiază prin :

Numărul de celule (mai mare în cazul celui endocervical)

Păstrarea formei columnare a celulelor doar în cazul celui endocervical

Citoplasma eozinofilă, granulară în cazul celui endocervical și cianofilă cu vacuole în cazul celui endometrial

Nucleii mai mari, mai hipercromi, cromatina mai granulară și prezența mai frecventă a nucleolilor în cazul celui endocervical(Sajin M., 2003) .

Fig. 16 A. AIS – grup de celule endocervicale atipice cu nuclei mari (Papanicolaou, 10x)(Sursă: http://screening.iarc.fr) ; B. AGC-NOS – grup de celule endocervicale dispuse în palisadă la periferie, nuclei mari hipercromatici (Papanicolaou, 40x)(Sursă: http://uscapknowledgehub.org) ; C. Adenocarcinom endometrial – celule endometriale maligne cu nuclei măriți (Papanicolaou, 40x)(Sursă: http://uscapknowledgehub.org) ; D. AGC – celule glandulare atipice pseudostratificate cu origine endocervicală sau endometrială, nuclei cu minime atipii, diagnosticul diferențial indică neoplazie glandulară (Papanicolaou, 40x)(Sursă: http://uscapknowledgehub.org)

CITIREA AUTOMATĂ

În prezent citirea frotiurilor se poate face prin asistare computerizată cu ajutorul unor sisteme automatizate de tipul AUTOPAP sau PAPNET care au scopul de a crește acuratețea acestui test, de a diminua timpul necesar pentru efectuarea lui dar și costurile(Bengtsson E. și Malm P., 2014). Utilizarea unei astfel de tehnologii trebuie precizată în raportul final, așa cum este necesară raportarea realizării unei verificări cu ajutorul microscopului pentru confirmarea rezultatului dat de aparat care este de asemenea atașat la raportul final în formă imprimată(Herbert A. și colab., 2007).

NOTE ȘI OBSERVAȚII

Această secțiune cuprinde recomandări clare ale citologului cu privirea la gestionarea situației pacientului de către medicul curant. Se pot da sugestii cu privire la investigații ulterioare și se pot adăuga comentarii cu privire la validitatea și semnificația rezultatelor obținute. Este de evitat comunicarea laboratorului cu pacienta pentru a nu fi afectată relația acesteia cu medicul(Solomon D. și colab., 2002) .

CAPITOLUL III FROTIUL BABEȘ-PAPANICOLAOU DE TIP II

Conform autorilor Georgescu și Țurlea în Sistemul Bethesda găsim echivalentul tipului II de frotiu Papanicolaou în categoria Negativ pentru leziuni intraepiteliale sau maligne, mai exact categoriile Organisme și Alte modificări non-neoplazice (modificări reactive, atrofie, celule glandulare posthisterectomie, celule endocervicale la femeie peste 40 de ani).

III.1 CATEGORIA NEGATIV PENTRU LEZIUNI INTRAEPITELIALE SAU MALIGNE

III.1.1 INFECȚII CU DIVERȘI AGENȚI PATOGENI (CATEGORIA ORGANISME)

În prima formă a Sistemului Bethesda această categorie era cunoscută sub denumirea Infecții substituită în anul 2001 de denumirea Organisme ținând cont de faptul că prezența unor organisme pe frotiu nu indică în mod obligatoriu o infecție ci mai frecvent o colonizare(Bibbo M. și Wilbur D., 2015). Organismele raportate care pot coloniza mucoasa de la nivelul aparatului genital ducând la apariția infecțiilor sunt:

Bacterii: Streptoccocus, Staphylococcus, lactobacili (saprofite – fac parte din microbiota normală, determină infecții doare în condiții de imunodeficiență) Neisseria gonorrheae, Actinomyces, Lepthotrix vaginalis, Gardnerella vaginalis, cocobacili, Clamydia

Fungi: Candida albicans

Paraziți: Trichomonas vaginalis

Virusuri: papilomavirusuri (HPV), virusuri Herpes Simplex, citomegalovirus (Vârtej P., 2002 ).

Totuși în Sistemul Bethesda nu găsim menționată Clamydia deoarece exactitatea diagnosticării acestui microorganism prin frotiu cervico-vaginal este extrem de scăzută, existând alte metode de detectare mult mai precise(Bibbo M. și Wilbur D., 2015). Aceste organisme determină frecvent modificări inflamatorii care pot evolua spre leziuni preneoplazice și neoplazice ale epiteliului scvamos(Lin X. și Peevey J., 2016). Vaginul prezintă însă și o floră bacteriană normală care include predominant lactobacili Dodërlein, Streptoccocus viridans și Staphyloccocus epidermitis, care sunt saprofite obișnuite. Aceste specii care alcătuiesc microbiota normală sunt menținute într-un echilibru influențat de modificările hormonale(Lin X. și Peevey J., 2016). Infecțiile apar în urma unei igiene necorespunzătoare, contactului sexual, avorturilor provocate, nașterii, consultațiilor ginecologice precum și intervențiilor chirurgicale. Instalarea lor este favorizată de factori ca : diverse stări patologice (boli infecțioase, diabet zaharat), virulența agentului patogen, imunocompetența organismului gazdă, diferitele traumatisme la nivel vaginal, numărul de parteneri, frecvența raportului sexual și metoda de contracepție(Vârtej P., 2002).

III.1.1.1 Trichomonas vaginalis

Trichomonas vaginalis este un protozoar parazit flagelat anaerob care determină trichomonaza uro-genitală, o infecție care face parte din cele mai răspândite de pe glob (aproximativ 170 de milioane de cazuri/an), cu transmitere sexuală. Are capacitatea de a emite pseudopode pentru a se fixa de receptorii de la nivelul celulelor mucoasei vaginale și de a produce proteine formatoare de pori(Popa G., 2007). Nu i s-au descris forme chistice transmiterea realizându-se doar sub formă vegetativă de la infectat la neinfectat pe cale sexuală. Se transmite de la femeie la bărbat și infectează prostata și uretra, în acest fel lichidul prostatic reprezentând o sursă de reinfecție (Dimache G. și Panaitescu D., 2004). Necesită un pH cât mai alcalin pentru a se multiplica(Popa G., 2007). Ph-ul normal al vaginului este unul acid, dar infecția cu Trichomonas determină creșterea lui la o valoare peste 5 ducând la dispariția lactobacililor datorită fagocitării lor de către parazit sau sub acțiunea proteinelor secretate de acesta. Infecția se tratează cu tinidazol și metronidazol asociate cu tratament pentru alte infecții și dereglări hormonale, fiind necesară tratarea concomitentă a ambilor parteneri(Steriu D., 2003). În cazul unei infecții netratate corespunzător pot apărea complicații precum: salpingită, endometrită,sarcină ectopică, sterilitate sau chiar transformare malignă(Popa G., 2007). Prezența acestui parazit este raportată de multe ori pe frotiurile Papanicolaou, dar cum accentul cade pe căutarea celulelor maligne acesta nu reprezintă o prioritate pentru citologi. (Avwioro O., 2011). Deși diagnosticul acestei infecții se face de-obicei prin examen microbiologic, multe studii au arătat că testul Babeș-Papanicolaou deși este de fapt un test de screening pentru cancerul de col uterin, acesta pune în evidență prezența de Trichomonas la un număr considerabil de paciente la care examenul microbiologic nu a relevat prezența acestuia(Malkappa S. și colab., 2012).. Se observă citoplasma gri-verde, cu granulații roșii și nucleul cu formă de sâmbure ușor roșu. Atunci când are condițiile de creștere favorabile își mărește dimensiunile, devine multinucleat și flagelii devin vizibili. Pentru diagnosticare este esențială recunoașterea nucleului deoarece foarte rar sunt vizibili flagelii(Sajin M., 2003) Simptomele pacientelor infectate cu Trichomonas includ : secreție vaginală verde, spumoasă și cu miros neplăcut, prurit vulvar, disurie (micțiune dureroasă), dispareunia (durerea în timpul actului sexual) (Malkappa S. și colab., 2012). De asemenea apare inflamarea vulvei și vaginului și cervixul are aspect de căpșună.(Georgescu D. și Țurlea C., 2000) Cu toate acestea aproximativ 50% din femeile infectate nu manifestă nici-un simptom. Faptul că pacienții sunt frecvent asimptomatici crește riscul răspândirii infecției prin transmiterea la partenerii sexuali. Prezența parazitului în vagin crește probabilitatea seroconversiei virusului HIV și transmiterii acestui virus la partener(Malkappa S. și colab., 2012).

Fig. 17 Trichomonas vaginalis – parazit piriform cu nucleu excentric și granule citoplasmatice (Papanicolaou, 40x)(Sursă: http://uscapknowledgehub.org)

Examenul citologic relevă variații în dimensiunea nucleului, apariția de celule binucleate. Nucleii celulelor parabazale sau superficiale devin picnotici. Citoplasma prezintă o falsă eozinofilie și parakeratoză (keratinizare atipică)(Sajin M., 2003). Celulele superficiale prezintă în jurul nucleului picnotic o vacuolă numită halou perinuclear. La celulele intermediare nucleul este mărit și intens colorat înconjurat o citoplasmă fină. Există situații în care Trichomonas deși prezent pe frotiu nu determină reacții inflamatorii lipsind polimorfonuclearele și celulele cu atipii, astfel că frotiul este considerat curat. În acest caz trebuie totuși raportată prezența parazitului pentru că este cel mai probabil vorba despre o infecție incipientă care se poate răspândi(Fig. 17)(Spineanu S., 2002).

III.1.1.2 Candida albicans

Candida albicans este una din cele mai frecvente drojdii întâlnite pe frotiurile Papanicolaou. Dezvoltarea infecției cu Candida albicans este favorizată de condiții precum diabetul, sarcina, folosirea anticoncepționalelor și antibioticelor, dieta, stresul, vârsta, infectarea cu HIV, terapiile imunosupresive, care determină modificări în flora vaginală(Lin X. și Peevey J., 2016). Diagnosticarea infecției cu Candida nu este la fel de precisă în cazul testului Papanicolaou ca în cazul culturii pe mediu Sabourand-dextroză-agar. Incidența de diagnosticare a acestei infecții este mult mai mare prin cultură microbiologică comparativ cu testul Papanicolaou care de obicei nu detectează infecțiile incipiente și moderate(Avwioro O. și colab., 2010). Candida albicans este o ciupercă microscopică dimorfă acidofilă (se dezvoltă la pH 5-6,5), care prezintă în ciclul său de dezvoltare două forme: forma de celule unice (drojdie) și forma de pseudomicelii (miceliană) care apar în funcție de condițiile de mediu(Lazăr V., 2012). Fiind întâlnită la om ca și componentă a microbiotei normale de la nivelul tractului intestinal, mucoaselor și tegumentului, la persoanele clinic sănătoase este inofensivă, dar în cazul persoanelor imunocompromise devine un agent patogen oportunist care determină infecții grave(Avwioro O. și colab., 2010;Lazăr V., 2012). Candida albicans aderă la mucoasă, o colonizează și se multiplică formând pseudofilamente. Poate traversa epiteliul și ajunge în sânge determinând fungemie sau chiar septicemie fungică. În cazul infectării mucoasei genitale determină vulvite, vaginite (candidoză vulvo-vaginală). (Popa G. și Popa M. , 2007). Simptomele manifestate de pacientele infectate sunt : prurit intens, usturime, dispareunie, leucoree cremoasă sau grunjoasă, albicioasă, groasă cu miros fad, aderentă la epiteliu(Georgescu D. și Țurlea C., 2001). Candida albicans apare frecvent și pe frotiurile femeilor asimptomatice, în acest caz nefiind necesar tratamentul și nici raportarea prezenței acesteia pe frotiu(McMillan A., 2006). În cazul testului Babeș-Papanicolaou frotiul poate releva două forme de Candida albicans : conidii (spori) – ovali, mici, încapsulați sau pseudohife – filamentoase, subțiri, lungi, neramificate(Fig.18). În cadrul examenului citologic nu se observă modificări importante cu excepția identificării drojdiei, aceasta nedeterminând leziuni epiteliale grave ci doar fenomene inflamatorii. S-a putut observa însă cu ajutorul microscopului electronic că sporii se multiplică doar intracelular, mai exact în citoplasma celulelor scvamoase(Sajin M., 2003).

Fig. 18 Candida albicans – structuri filamentoase cu pseudohife și spori (Papanicolaou, 40x)(Sursă: http://uscapknowledgehub.org)

III.1.1.3 Clamydia

Genul Clamydia cuprinde specii de bacterii Gram negative, imobile, strict parazite. Dintre speciile cuprinse de acest gen numai 3 sunt patogene la om. Clamydia trachomatis determină la om uretrite, cervicite, salpingite și alte afecțiuni. Aceasta produce în interiorul celulelor pe care le parazitează incluzii compacte cu glicogen. Clamydiile prezintă ca și particularitate care le determină necesitatea de a parazita intracelular absența unor mecanisme metabolice care conduc la incapacitatea sintezei de ATP(Popa G. și Popa M. , 2007). Diagnosticul de laborator al infecțiilor cu Clamydia trachomatis este de regulă bacteriologic sau imunologic. Sunt rar observate pe frotiurile Papanicolaou. Această infecție este una dintre cele mai răspândite infecții transmise pe cale sexuală. Se pare că este implicată în apariția displaziei cervicale (în special LSIL) sau a carcinomului in situ, fiind adesea asociată cu astfel de tulburări pe frotiu. Unele studii afirmă că este mai frecventă în rândul pacientelor HIV pozitive. Este utilă însă raportare prezenței acestui microorganism în cadrul testului Babeș-Papanicolaou pentru a fi mai ușor de tratat și pentru a evita apariția complicațiilor(Kishore M. și colab., 2016). Clamydiile au fost observate pe frotiuri în citoplasma celulelor endocolului sau al celulelor metaplazice. Are aspect cocoid, dimensiuni mici și este înconjurată de o zonă de citoplasmă clară. În cazul infecțiilor în stadii evoluate, celulele parazitate prezintă mai multe vacuole cu citoplasmă clară și o incluzie dispusă central bazofilă sau acidofilă(Fig. 19). Testul Babeș-Papanicolaou relevă de multe ori prezența acestei bacterii în cazul femeilor la care testul microbiologic de cultură s-a dovedit a fi negativ. De asemenea frecvent se întâlnește și situația inversă(Sajin M., 2003).

Fig. 19 Frotiu provenit de la o pacientă cu cervicită acută care relevă celule scvamoase care prezintă în citoplasmă incluzii care indică infecția cu Clamydia (Papanicolaou, 40x) (Mwakigonja A. și colab., 2012)

Penicilinele și cefalosporinele nu sunt eficiente în eliminarea infecției cu Clamydia, determină doar apariția de celule cu defecte. Se recomandă tratamentul cu tetracicline sau cu eritromicină sau azitromicină în cazul pacienților care manifestă alergii la tetracicline(Popa G. și Popa M. , 2007).

III.1.1.4 Gardnerella vaginalis

Gardnerella vaginalis este agentul etiologic cel mai frecvent al vaginozei bacteriene(Schwebke J. și colab., 2014). Este cunoscută și sub denumirea Haemophilus vaginalis sau Corynebacterium vaginalis. Este un bacil Gram negativ, facultativ anaerob, de dimensiuni mici, care este observat în colorația Papanicolaou în albastru intens și este frecvent asociat cu paraziți ca Trichomonas vaginalis și alți germeni pirogeni(Sajin M., 2003). Sunt pleiomorfici, prezentând flageli, capsulă și endospori(Catlin W., 1992). Gardenerella vaginalis nu este o componentă a microbiotei normale, dar ajunge în tractul genital feminin în urma contactului sexual cu un partener infectat. Prezintă factorii de virulență necesari pentru a adera la celulele epiteliului vaginal concurând astfel cu flora vaginală comună(Schwebke J. și colab., 2014). Bacteriile se dispun pe suprafața celulelor scvamoase în general doar pe o parte a acestora, rar în cazuri extreme sunt împrăștiate pe întreaga suprafață a frotiului. Conferă în acest fel celulelor aspect de nor, acestea fiind cunoscute ca clue cells(Fig. 20)(Sajin M., 2003). Celulele de tip clue cells au de obicei margini neregulate și o suprafață cu aspect granular. Aceste celule sunt observate pe marea majoritate a frotiurilor realizate din secreția pacientelor infectate cu Gardnerella vaginalis fapt ce a condus la concluzia că aceste celule reprezintă cel mai important indiciu pentru diagnosticarea vaginozei bacteriene(Catlin W., 1992).

Fig. 20 Gardnerella vaginalis – se observă pe fundal bacteria care acoperă celulele scvamoase formându-se clue cells (Papanicolaou 20x)(Sursă: http://screening.iarc.fr)

Gardnerella vaginalis este întâlnită la 40-50% din pacientele asimptomatice. O parte din restul femeilor infectate manifestă simptome precum leucoree și inflamație a mucoasei vaginale(Lin X. și Peevey J., 2016).Secreția vaginală este omogenă, are aspect lăptos și miros de pește(Georgescu D. și Țurlea C., 2000) Vaginoza bacteriană este tratată în general cu metronidazol care determină scăderea numărului de celule de Gardnerella și revenirea florei dominate de lactobacilii Dodërlein care reduc pH-ul vaginal la valorile normale. Acesta nu se dovedește întotdeauna eficient(Catlin W., 1992).

III.1.1.4 Lepthotrix vaginalis

Lepthotrix vaginalis este un bacil gram pozitiv care aparține aceleiași familii ca și bacilii Doderlein. Are de obicei o lungime cuprinsă între 40 și 75 de μm și se colorează pe frotiurile Papanicolaou într-o nuanță albăstruie putând forma bucle(Meströvic T. și Profözic Z., 2015). Este un microorganism filamentos, de obicei curbat, destul de dificil de identificat datorită asemănării cu lactobacilii. Frotiul poate releva două forme ale lui Lepthotrix : una similară cu Lepthotrix bucalis cealaltă similară cu o bacterie din familia Actinomyces, fiind în acest caz mai mare, ramificat și astfel mai ușor de recunoscut(Fig. 21)(Sajin M., 2003). Uneori nu pot fi deosebiți de lactobacilii Dodërlein decât prin teste microbiologice. (Lin X. și Peevey J., 2016). S-a considerat inițial că determină infecții similare celor determinate de drojdii. În 1994 a fost descris însă ca un organism Gram pozitiv mai lung decât lactobacilii dar mai scurt decât Candida albicans, un lactobacil fusiform care poate atinge dimensiunile unui spermatozoid. Se consideră că este implicat în determinarea infecțiilor apărute în urma avorturilor din primele trei luni de sarcină(Ventolini G., 2015).

Fig. 21 Leptothrix vaginalis – organism lung, curbat, filamentos (Papanicolaou, 100x)(Sajin M., 2003)

Se consideră că poate fi unul din agenții cauzatori ai vaginozei bacteriene(Meströvic T. și Profözic Z., 2015). Neavând astfel o importanță clinică ridicată nu este de obicei raportat în cadrul testului Babeș-Papanicolaou(Boon M. și colab., 1996). Este frecvent asociat cu Trichomonas vaginalis, dar se poate asocia și cu ciuperci și alți agenți patogeni(Sajin M., 2003).

III.1.1.5 Actinomyces

Este un microorganism Gram pozitiv, strict sau facultativ anaerob. Face parte din microbiota normală a orofaringelui și a tractului gastrointestinal. Nu formează spori și determină apariția unor abcese cu granulații galben(Virella G., 1997). Genul Actinomyces cuprinde o serie de specii dintre care cea mai frecvent întâlnită în cazul infecțiilor genitale este Actinomyces israelii(Perez-Lopez F. și colab., 2010). Infecțiile genitale cu Actinomyces sunt rare și apar de obicei în urma utilizării dispozitivelor contraceptive intrauterine(Perez-Lopez F. și colab., 2010). ) Este considerat în mod normal o bacterie comensală de aceea apariția infecțiilor la pacientele care utilizează astfel de dispozitive contraceptive este neclară. Se recomandă îndepărtarea acestuia și tratamentul cu antibiotice. Este important ca prezența acestui organism să fie raportată la testul Babeș-Papanicolaou deoarece poate determina boli inflamatorii la nivelul pelvisului(Meströvic T. și Profözic., 2015).

Fig. 22 Actinomyces – organisme filamentose agregate în centru cu aspect de minge de bumbac (Papanicolaou, 40x)(Sursă: http://uscapknowledgehub.org)

Actinomyces israelii determină actinomicoză caracterizată prin inflamație la nivelul pelvisului asociată cu dezvoltarea de abcese care netratate duc la sterilitate sau chiar deces. La nivelul abceselor se regăsesc colonii cu aspect similar boabelor de porumb, galbene și cu dimensiuni de 5-6 μm care sunt cunoscute ca granule sulfur(Sajin M., 2003). În colorație Papanicolaou coloniile apar colorate în albastru datorită utilizării Hematoxilinei(Meströvic T. și Profözic Z., 2015). Organismele filamentoase sunt dispuse în blocuri dezorganizate cunoscute ca ciorchini de mingi de bumbac. Spre periferia frotiului coloniile capătă aspect de măciucă. Pe frotiu sunt prezente și polimorfonuclearele(Fig. 22)(Anghel R. și Bălănescu I., 1996 ).

III.1.1.6 Neisseria gonorrheae

Neisseria gonorrheae sau gonococul este un coc Gram negativ. Este agentul etiologic al gonoreei, cea mai comună boală venerică cu transmitere sexuală(Sajin M., 2003). Omul este singura gazdă a acestui microorganism patogen. În stadiile incipiente ale infecției pacientele sunt asimptomatice. În stadiile mai avansate determină secreție vaginală și iritație, dar care nu devin evidente pentru paciente decât atunci când infecția se întinde spre tractul genital superior(Walker C. și Sweet R., 2011). Fiind de obicei asimptomatică screeningul este foarte important pentru detectarea infecției. Sunt vizate femeile cu viață sexuală activă care fac parte din categorii de risc : au mai puțin de 25 de ani, au o altă infecție cu transmitere sexuală, au un partener nou sau mai mulți parteneri sexuali, au infecție cu HIV, folosesc droguri, nu folosesc în mod uzual prezervativul(Walker C. și Sweet R., 2011). În colorație Papanicolaou Neisseria gonorrheae apare în perechi asemănătoare unor boabe de cafea în citoplasma celulelor parabazale, intermediare și metaplaziate (diplococi intracitoplasmatici). Citologia nu indică modificări specifice(Sajin M., 2003). La femeile tinere frotiul relevă o inflamație puternică indicată de prezența unei abundențe de polimorfonucleare, lipsa florei normale, mult mucus și detritus celular(Fig. 23)(Spineanu S., 2002).

Fig. 23 Neisseria gonorrheae – granulocite neutrofile cu aspect alterat datorat unei posibile infecții cu gonococi (Papanicolaou, 10x)(Sajin M., 2003)

Tratarea gonoreei este dificilă datorită faptului că Neisseria gonorrheae are o mare capacitate de a dezvolta rapid rezistență la antibiotice precum penicilina, tetraciclina, antibiotice aminoglicozidice. În prezent se utilizează în special cefalosporine. Se recomandă abținerea de la actul sexual până la terminarea tratamentului și dispariția simptomelor(Walker C. și Sweet R., 2011).

III.1.1.7 INFECȚII VIRALE

Cele mai frecvente infecții virale relevate de frotiurile cervico-vaginale sunt determinate de virusul HPV (Human Papilloma Virus), virusul herpesului genital (HSV) și citomegalovirus. Apariția unor astfel de infecții este favorizată de condiția imunologică a pacientului. Aceste virusuri sunt de obicei implicate în dezvoltarea neoplaziilor(Lin X. și Peevey J., 2016).

Virusul HPV

Virusul HPV este cel mai comun agent etiologic al infecțiilor virale de la nivelul tractului genital. Induce modificări evidente la nivelul celulelor scvamoase, determinând creșterea în grosime a epiteliului(Sajin M., 2003). Infecția cu acest virus se transmite pe cale sexuală fiind prezentă la 1-2% din femeile cu o viață sexuală activă. Virusul HPV determină leziuni asimptomatice, dar care pot fi vizualizate pe frotiuri în cadrul testului Babeș-Papanicolaou(Georgescu D. și Țurlea C., 2000). Modificările citologice relevante pentru infecția cu HPV sunt : koilocitele și diskeratocitele. Kolilocitele sunt celule pavimentoase fie superficiale fie intermediare care prezintă nucleul parazitat de HPV, rar dublu sau multiplu și cu un diametru de 6 μm. Cromatina este neregulată, nu există o membrană nucleară evidentă și nici nucleoli. În cazul infecțiilor mai evoluate cromatina se estompează și este înconjurată de un halou clar, înconjurat la rândul său de o citoplasmă densă, eozinofilă(Fig. 24). Apar frecvent pe frotiu în grup. Diskariocitele în colorație Papanicolaou apar orangeofile, fiind reprezentate de celule scvamoase keratinizate. Acestea prezintă citoplasmă densă și nuclei veziculari. Când au talie mică sunt cunoscute și ca celule scvamoase miniaturale sau cu parakeratoză. În condiții normale epiteliul scvamos de la nivelul colului nu se keratinizează de aceea este utilizat termenul de diskeratoză(Sajin M., 2003).

Fig. 24 HPV – celule cu vacuole (koilocite) din stratul superficiale, binucleate și cu o tendință de keratinizare (Papanicolaou, 40x)(Sajin M., 2003)

Virusul HSV

Virusul HSV prezintă două tipuri antigenice: HSV-1 care infectează jumătatea superioară a corpului prezentând transmitere prin contact direct sau prin contact cu saliva purtătorilor și HSV-2 care afectează în special aparatul genital, transmițându-se prin contact sexual sau de la mamă la făt(Georgescu D. și Țurlea C., 2001). Apariția infecțiilor cu HSV sunt favorizate de stres, menstruație sau alte afecțiuni(Lin X. și Peevey J., 2016). La debutul infecției apar vezicule intraepiteliale mici, cu conținut clar care pot fi unice sau pot conflua. După câteva zile se dezvoltă eroziuni superficiale care atunci când evoluează spre vulvă devin dureroase. Când infecția recidivează simptomele sunt aceleași dar evoluția este mai rapidă. Leziunile sunt frecvent asociate cu infecții cu Clamydia (Sajin M., 2003). Frotiurile relevă în special infecția în celulele scvamoase, dar care nu sunt vizibile în primele săptămâni de la debutul infecției. Celulele infectate sunt ușor de identificat datorită nucleului care crește în dimensiuni, aspectului bazofilic. Uneori nucleul devine din omogen vacuolizat, iar cromatina degenerează și se dispune ca un inel fin în apropierea membranei nucleare. Diametrul celulelor crește peste 60 μm, poate apărea multinucleerea și suprapunerea nucleilor. În timp se dezvoltă și incluziuni intranucleare eozinofile posibil înconjurate de un halou, mai mari decât nucleolii(Fig. 25)(Sajin M., 2003).

Fig. 25 Infecție cu HSV – celule cu nucleu mărit (Papanicolaou, 60x)( Lin X. și Peevey J., 2016)

Infecția cu citomegalovirus

Acest tip de infecție se manifestă de obicei la persoanele imunodeficiente. Celulele infectate se aseamănă cu celulele tumorale, prezentând incluzii centrale, eozinofile, delimitate de un halou. Poate determina și apariția de incluzii intracitoplasmatice. Afectează cu precădere celulele glandulare de la nivelul endocolului, rar se observă în celulele scavmoase. Celulele sunt mărite, la fel și diametrul nucleilor(Fig. 26)(Lin X. și Peevey J., 2016).

Fig. 26 CMV – celule endocervicale cu incluzii virale (Papanicolaou, 40x)( Lin X. și Peevey J., 2016)

III.1.2 CATEGORIA ALTE MODIFICĂRI NON-NEOPLAZICE

MODIFICĂRI CELULARE REACTIVE

Unele modificări non-neoplazice relevate de frotiurile cervico-vaginale sunt asociate cu inflamația, dispozitivele intrauterine de contracepție și radioterapia. Celulele cu astfel de modificări sunt caracterizate prin :

Dispunere în sinciții

Limite citoplasmatice neclare

Raport nucleu-citoplasmă de 1/3 (nucleii pot fi măriți dar raportul se păstrează)

Nucleoli proeminenți

Cromatină cu granulație fină

Citoplasmă abundentă

Pot apărea astfel de modificări și fără să existe o cauză etiologică clară. Acestea se datorează de obicei unui avort voluntar, unei sarcini sau unei intervenții biopsice sau cu laser(Sajin M., 2003).

INFLAMAȚIA

Inflamația colului uterin este cunoscută sub denumirea de cervicită. Aceasta poate difuza către endometru și astfel afecta și trompele uterine. Poate duce la durere pelviană, sterilitate și sarcini ectopice(Georgescu D. și Țurlea C., 2000). Celulele prezente pe frotiu sunt binucleate sau multinucleate, Pot prezenta unul sau mai mulți nucleoli evidenți. Citoplasma prezintă policromazie, este vacuolizată și nucleu este înconjurat de un halou(Anghel R. și Bălănescu I., 1996). Inflamația poate fi subacută (fortiul relevă polimorfonucleare, monocite și plasmocite), acută (frotiul relevă polimorfonucleare) sau cronică (frotiul relevă histiocite și macrofage). Celulele pot avea nuclei deformați, hipercromatici, dar poate apărea și fenomenul de karioliză (dispare cromatina și nucleul capătă aspect omogen, palid). Polimorfonuclearele prezente pe frotiu sunt de obicei degenerate și dacă au aspect de sac duc la suspectarea carcinomului(Fig. 27)(Sajin M., 2003).

Fig. 27 Inflamație marcantă cu numeroase polimorfonucleare și histiocite (Papanicolaou, 20x)(Sursă: http://screening.iarc.fr)

MODIFICĂRI ASOCIATE CU IRADIEREA

În cazul iradierii celulele cresc în dimensiuni cu păstrarea raportului nucleu-citoplasmă, pot fi multinucleate, vacuolizate sau cu citoplasmă degenerată(Sajin M., 2003). Celulele sunt evident mărite și nucleii sunt degenerați (prezintă cromatină pătată, paloare și sunt vacuolizați). Sunt prezente atât celule cu nuclei măriți cât și celule cu nuclei de dimensiuni normale. Citoplasma este vacuolizată(Fig. 28)(Anghel R. și Bălănescu I., 1996). Modificările se pot păstra și după 30 de ani de la iradiere(Sajin M., 2003).

Fig. 28 Celule de la nivelul cervixului multinucleate, cu forme bizare și citoplasmă vacuolizată, modificări induse de iradierea (Papanicolaou, 20x)(Sursă: http://www.cellnetpathology.com/)

MODIFICĂRI ASOCIATE CU DISPOZITIVELE INTRAUTERINE

În cazul utilizării dispozitivelor contraceptive intrauterine celulele se observă pe frotiu dispuse în ciorchini de 5-15 celule glandulare dar și celule epiteliale mărite cu nuclei măriți și evident degenerați și raport nucleu-citoplasmă crescut. Citoplasma prezintă vacuole mari care dau aspectul de inel cu pecete(Fig. 29)(Anghel R. și Bălănescu I., 1996 ). Folosirea acestor dispozitive crește riscul de cervicită și endometrită. Ele exercită presiune mecanică determinând iritația și scăderea rezistenței mucoasei. Datorită acestei iritații celulele glandulare se exfoliază(Georgescu D. și Țurlea C., 2001). Modificările celulare induse de aceste dispozitive pot fi confundate cu cele neoplazice(Sajin M., 2003). Diagnosticarea adenocarcinomului trebuie realizată atent în cazul în care pacienta prezintă un dispozitiv intrauterin de contracepție. Se recomandă eliminarea acestuia și repetarea testului (Anghel R. și Bălănescu I., 1996 ).

Fig. 29 Celule endometriale reactive cu modificări asociate cu dispozitivele intrauterine (Papanicolaou, 40x)(Sursă: http://screening.iarc.fr)

CELULE GLANDULARE POSTHISTERECTOMIE

Aceste celule apar de obicei în urma intervenției chirurgicale datorită resturilor de cervix sau a prolapsului restului de trompă uterină rîmas în urma unei histerectomii parțiale. Observarea acestor celule trebuie comunicată clinicianului, dar nu este necesară repetarea testului la un anumit interval de timp(Bibbo M. și Wilbur D., 2015). În momentul de față nu există încă o explicație clară și mulțumitoare cu privire la prezența lor pe frotiuri(Fig. 30)(Sajin M., 2003)

Fig.30 Frotiu cu celule scvamoase și cervicale glandulare normale de la o pacientă cu histerectomie totală (Papanicolaou,20x)(Sursă: http://screening.iarc.fr)

ATROFIE

Prezentă în cazul femeilor la menopauză (într-un stadiu avansat). Poate fi asociată sau nu cu inflamația (vaginită atrofică). Tractul genital este uscat ca urmare materialul este recoltat în cantitate mică(Sajin M., 2003). Frotiul relevă un bogat exsudat inflamator(Anghel R. și Bălănescu I., 1996 ). Celulele atrofice au nucleu mărit, hipercromatic, degenerat, chiar deformat uneori, citoplasmă cu vacuole. Uneori pe frotiu pot fi observate filamente de fibrină(Georgescu D. și Țurlea C, 2000) Pe frotiu se observă în cea mai mare proporție celule parabazale. Atrofia poate fi de trei tipuri :

Cu celule izolate (celule parabazale, izolate, cu nucleu mic) (Fig. 31 A)

Cu descuamare în lambouri (celule parabazale cu nucleu picnotic, hipercromatic, degenerări pronunțate la femeile care nu au mai avut activitate sexuală de un timp îndelungat ) (Fig. 31 B)

Vaginită atrofică (celule cu citoplasmă eozinofilă, nucleu picnotic care pot fi distruse datorită uscăciunii și atunci pe frotiu apar filamente albastre provenite din materialul nuclear; pot fi prezente puține celule din endocol cu citoplasmă opacă, nucleu normal ca dimensiuni, dar hipercromatic, mucus colorat în albastru și histiocite și celule mononucleare care conțin material ingerat)(Fig. 31 C)(Sajin M., 2003).

Atrofia asociată cu inflamația apare datorită carenței de estrogeni din timpul menopauzei, carență care favorizează inflamația datorită scăderii grosimii epiteliului vaginal, scăderii conținutului de glicogen și ridicării pH-ului. Bacilii Dodërlein sunt înlocuiți de microorganisme patogene, saprofite astfel mucoasa devine sensibilă la infecții și traumatisme(Georgescu D. și Țurlea C., 2000) Se recomandă tratamentul hormonal de substituție(Sajin M., 2003).

Fig. 31 A. Atrofie cu celule izolate – celule parabazale izolate cu nuclei mici (Papanicolaou, 40x)(Sajin M., 2003) ; B. Menopauză atrofică cu celule deshuamate în lambouri (Papanicolaou, 20x) (Sajin M., 2003) ; C. Vaginită atrofică – atrofie avansată, celule parabazale (săgeată) și elemente inflamatorii (Papanicolaou, 40x)(Sursă: http://uscapknowledgehub.org)

CELULE ENDOMETRIALE LA FEMEI PESTE 40 DE ANI

În mod normal celulele endometriale apar pe frotiuri în timpul menstruației sau la mijlocul ciclului menstrual. Prezența lor la femeile la femeile în postmenopauză poate indica o hiperplazie endometrială, un adenocarcinom sau dezvoltarea polipilor endometriali. Prezența lor este considerată normală pe frotiurile de la femeile în premenopauză în proporție de 1-3/100 până la 1/6000 sau mai puțin. Introducerea acestei categorii în sistemul Bethesda a dus la început la creșterea numărului de biopsii endometriale. Ulterior datorită concluzionării din literatură a faptului că prezența acestora în cazul femeilor în premenopauză nu implică riscuri ridicate, s-a micșorat frecvența raportării acestora în cadru testului Babeș-Papanicolaou.(Bibbo M.și Wilbur D., 2015).

CAPITOLUL IV MATERIALE ȘI METODE

În cadrul laboratorului de unde au fost procurate lamele analizate se realizează frotiu convențional din secreție cervico-vaginală colorat ulterior prin colorația Papanicolaou și examinate apoi la microscop. Metoda are la bază utilizarea unei combinații de coloranți care prezintă componente cu specificitate față de diferitele tipuri de celule din produsul biologic. Principalii coloranți utilizați sunt: Hematoxilina Harris (colorează nucleii în albastru-violet), Orange G (colorează citoplasma celulelor scvamoase) și un amestec policrom – E50 sau EA31 (colorează citoplasma celulelor intermediare, parabazale și bazale) Materialele utilizate pentru obținerea și analizarea frotiurilor sunt:

Lame de sticlă

Lamele

Soluții de colorare Papanicolaou:

Hematoxilină Harris

Orange G

Amestec policrom E50

Alcool, 96o

Alcool, 50o

Alcool absolut

Xilen

Apă distilată

Apă de robinet

Băi de colorare

Balsam de Canada

Stative pentru lame

Vată

Spirt

Microscop optic binocular

Prima etapă presupune recepția probelor în laborator de către personalul din compartimentul Citologie. Această etapă implică trierea probelor care constă în verificarea lamelor (să fi fost transportate în condiții bune, să nu fie sparte, să fie etichetate cu numele pacientei), verificarea corespondenței dintre numele etichetat pe lamă și numele de pe biletul care însoțește lama și verificarea corectitudinii recoltării și etalării pe lamă (să existe suficient material biologic prelevat)Protocolul de lucru utilizat după trierea probelor presupune 4 etape majore:

Colorarea frotiurilor

Citirea la microscop

Redactarea buletinului de rezultat

Stocarea contraprobelor

COLORAREA FROTIURILOR

Bateria de colorare este alcătuită din 16 cuve numerotate de la 1 la 16 și care au notat pe capac conținutul cuvei și timpul de imersare a frotiului în fiecare cuvă. Etapele parcurse în vederea obținerii frotiurilor pentru analiza la microscop sunt:

Alcool etilic absolut – 15 min – 24 h (fixare)

Alcool 50o – 4 min

Apă distilată – 10 min

Hematoxilina Harris – 3 min

Apă de robinet – 10 min

Alcool etilic 95o – 35 sec

Alcool etilic 95o – 35 sec

Orange G – 3-4 min

Alcool etilic 95o – 45 sec

Alcool etilic 95o – 45 sec

E50 – 4 min

Alcool etilic 95o – 45 sec

Alcool etilic 95o – 45 sec

Alcool absolut – 4 min

Xilen – 15 min

Xilen – 15 min

Montare cu Balsam de Canada și lamelă

Uscare minim 12 h în poziție orizontală pe stativ.

(Sursa: Laboratorul de Anatomie Patologică – Spitalul Județean de Urgență Giurgiu)

CAPITOLUL V REZULTATE ȘI DISCUȚII

În cadrul acestui studiu au fost analizate 7 frotiuri oferite de doamna biolog principal Cristina Bogoevici de la Laboratorul de Anatomie Patologică – Spitalul Județean de Urgență Giurgiu, aparținând a 7 paciente cu vârste cuprinse între 29 și 62 de ani. Între aceste frotiuri s-au numărat: un martor, un frotiu provenit de la o pacientă infectată cu Candida albicans, un frotiu de la o pacientă infectată cu Trichomonas vaginalis, trei frotiuri fiecare de la câte o pacientă infectată cu Gardnerella vaginalis dintre care unul prezintă și modificări atrofice și un frotiu atrofic cu modificări specifice vaginitei atrofice, provenit de la o pacientă care prezintă menopauză avansată. Frotiurile au fost obținute prin utilizarea colorației clasice Papanicolaou, iar descrierea lor prin identificarea agentului patogen și indicarea modificărilor celulare specifice este prezentată în continuare pe cazuri.

Martor Badiga, Frotiu Babeș-Papanicolaou tip I, vârsta 29 ani

Fig. 32 Martor Badiga, frotiu Babeș-Papanicolaou tip I, 29 ani (Papanicolaou, 10x) Celule superficiale acidofile preponderente: nucleu picnotic, citoplasmă abundentă,margini plicaturate

Fig. 33 Martor Badiga, frotiu Babeș-Papanicolaou tip I, 29 ani (Papanicolaou, 20x) Celule superficiale acidofile cu margini plicaturate, polimorfonucleare

Fig. 34 Martor Badiga, frotiu Babeș-Papanicolaou tip I, 29 ani (Papanicolaou, 20x) Celule superficiale acidofile în placard, relativ puține celule bazofile, polimorfonucleare

Fig. 35 Martor Badiga, frotiu Babeș-Papanicolaou tip I, 29 ani (Papanicolaou, 20x) Celule superficiale și intermediare acidofilie, polimorfonucleare

Conform metodei de diagnostic Babeș-Papanicolaou frotiul vaginal normal (tip I) relevă celule superficiale și intermediare descuamate. Celulele superficiale sunt celule pavimentoase frumos etalate, cu citoplasmă abundentă și nuclei picnotici, marginile pot apărea plicaturate(Fig. 32 și 33). Descuamarea importantă de celule superficiale acidofile are loc în faza estrogenică preovulatorie. De asemenea frotiul relevă celule intermediare de regulă izolate(Fig. 34 și 35). Celulele pavimentoase intermediare au citoplasmă abundentă și bazofilă, iar nucleii apar măriți comparativ cu celulele superficiale. Descuamarea abundentă de celule intermediare se produce în faza progesteronică postovulatorie întru-cât progesteronul blochează efectul de diferențiere a celulelor superficiale (Georgescu D. și Țurlea C., 2000)

Caz 1 Cogea, frotiu Babeș-Papanicolaou, tip II, infecție cu Candida albicans, 38 ani

Fig. 36 Caz 1 Cogea, frotiu Babeș-Papanicolaou, tip II, infecție cu Candida albicans,38 ani (Papanicolaou, 20x) Filamente de Candida albicans neramificate; puternice procese inflamatorii – numeroase polimorfonucleare; celule intermediare

Fig. 37 Caz 1 Cogea, frotiu Babeș-Papanicolaou, tip II, infecție cu Candida albicans,38 ani (Papanicolaou, 40x) Hife cu aspect segmentat; polimorfonucleare; celule pavimentoase

Fig. 38 Caz 1 Cogea, frotiu Babeș-Papanicolaou, tip II, infecție cu Candida albicans,38 ani (Papanicolaou, 20x) Placard de celule superficiale înconjurate de numeroase polimorfonucleare, puternic proces inflamator, celule binucleate

Fig. 39 Caz 1 Cogea, frotiu Babeș-Papanicolaou, tip II, infecție cu Candida albicans,38 ani (Papanicolaou, 40x) Celule intermediare și superficiale cu aspect acidofil dar și bazofil, celule binucleate, numeroase polimorfonucleare

Candida albicans este una dintre cele mai frecvente drojdii întâlnite pe frotiurile Babeș-Papanicolaou fiind cauza comună a vulvovaginitelor(Georgescu D. și Țurlea C., 2000 ; Lin X. și Peevey J., 2016). Diagnosticarea infecției cu Candida albicans este mai puțin precisă în cazul testului Babeș-Papanicolaou comparativ cu testele prin cultură microbiologică; în general testul Babeș-Papanicolaou nu detectează infecțiile incipiente și moderate(Avwioro O. și colab. 2010). În cazul testului Babeș-Papanicolaou frotiul poate releva 2 forme de Candida albicans: spori ovalari și micelii filamentoase, subțiri, lungi, neramificate(Sajin M., 2003 ; Georgescu D. și Țurlea C., 2000). Cazul diagnosticat cu Candida albicans și luat în studiu relevă doar prezența de micelii cu aspect acidofil, lungi, neramificate(Fig. 36 și 37). Modificările celulare prezente pe frotiul analizat sunt de tip inflamator. Diagnosticul de candidoză se stabilește prin identificarea miceliilor de Candida albicans și uneori a sporilor. Infecția cu Candida albicans este însoțită de un proces inflamator micotic ce relevă prezența de numeroase polimorfonucleare(Fig. 38) precum și celule pavimentoase acidofile în placard(Fig. 38 și 39).

Caz 2 Apostol, frotiu Babeș-Papanicolaou, tip II, infecție cu Trichomonas vaginalis, 36 ani

Fig. 40 Caz 2 Apostol, frotiu Babeș-Papanicolaou, tip II, infecție cu Trichomonas vaginalis, 36 ani (Papanicolaou, 20x) Trichomonas vaginalis aspect celulă unică, citoplasmă bazofilă, nucleu alungit excentric; celule superficiale și intermediare, polimorfonucleare

Fig. 41 Caz 2 Apostol, frotiu Babeș-Papanicolaou, tip II, infecție cu Trichomonas vaginalis, 36 ani (Papanicolaou, 20x) Parazitul Trichomonas vaginalis; celule superficiale și intermediare cu modificări reactive de tip inflamator (nuclei măriți, ovali), frotiu murdar cu polimorfonucleare, nuclei liberi

Fig. 42 Caz 2 Apostol, frotiu Babeș-Papanicolaou, tip II, infecție cu Trichomonas vaginalis, 36 ani (Papanicolaou, 20x) Parazitul Trichomonas vaginalis, celulă pavimentoasă binucleată, celule pavimentoase cu nuclei măriți, frotiu de tip inflamator, numeroase polimorfonucleare

Trichomonas vaginalis este un protozoar parazit care determină una din cele mai răspândite infecții de pe glob cu transmitere sexuală. De regulă diagnosticul pentru această infecție se face prin examen microbiologic, dar adesea el se evidențiază pe frotiul Babeș-Papanicolaou: prezintă citoplasmă cenușiu-verzuie, formă alungită sau triunghiulară, N mic, alungit, excentric de culoare violet pal(Fig. 40, 41 și 42). Pentru diagnosticare este esențială recunoașterea nucleului pentru că flagelii sunt rar vizibili(Sajin M., 2003 ; Georgescu D. și Țurlea C., 2000). Infecția cu Trichomonas vaginalis determină creșterea pH-ului vaginal întru-cât se fixează pe mucoasa vulvară și vaginală și privează lactobacilii de glicogen. Dispariția lactobacililor Doderlein determină ridicarea pH-ului vaginal și favorizează agresiunea și a altor agenți patogeni. Prezența patogenului în frotiu în asociație cu un număr mare de polimorfonucleare(Fig. 42) dar și cu numeroase modificări celulare reactive permit stabilirea diagnosticului de frotiu Babeș-Papanicolaou de tip II infecție cu Trichomonas vaginalis și de asemenea permit diferențierea de modificările celulare de tip tumoral. Examenul citologic în infecția cu Trichomonas vaginalis relevă variații în dimensiunea nucleului, apariția de celule binucleate(Fig. 40 și 42). Celulele superficiale prezintă în jurul nucleului picnotic vacuole cu halou(Fig. 41). Conform literaturii se pot observa și celule pavimentoase profunde cu nuclei măriți, bazofilie marcantă a citoplasmei(Georgescu D. și Țurlea C., 2000). În cazul analizat această situație nu este relevată.

Caz 3 Dobreanu, frotiu Babeș-Papanicolaou, tip II, infecție cu Gardnerella vaginalis, 41 ani

Fig. 43 Caz 3 Dobreanu, frotiu Babeș-Papanicolaou, tip II, infecție cu Gardnerella vaginalis, 41 ani (Papanicolaou, 20x) Celule pavimentoase bazofile cu margini plicaturate și aspect prăfuit

Fig. 44 Caz 3 Dobreanu, frotiu Babeș-Papanicolaou, tip II, infecție cu Gardnerella vaginalis, 41 ani (Papanicolaou, 20x) Frotiu cu fundal fin granular; celule pavimentoase izolate sau în placard cu aspect caracteristic (clue cells); fenomene inflamatorii, numeroase polimorfonucleare

Fig. 45 Caz 3 Dobreanu, frotiu Babeș-Papanicolaou, tip II, infecție cu Gardnerella vaginalis, 41 ani (Papanicolaou, 40x) Celule pavimentoase acidofile și bazofile cu margini plicaturate și aspect fin granular; prezenșă de polimorfonucleare

Caz 4 Vasile, frotiu Babeș-Papanicolaou, tip II, infecție cu Gardnerella vaginalis, atrofie, 57 ani

Fig. 46 Caz 4 Vasile, frotiu Babeș-Papanicolaou, tip II, infecție cu Gardnerella vaginalis, atrofie, 57 ani(Papanicolaou, 20x) Frotiu cu aspect general granular caracteristic; celule pavimentoase în placard cu margini plicaturate și aspect prăfuit

Fig. 47 Caz 4 Vasile, frotiu Babeș-Papanicolaou, tip II, infecție cu Gardnerella vaginalis, atrofie, 57 ani (Papanicolaou, 20x) Fundal fin granular al frotiului; celule pavimentoase caracteristice

Fig. 48 Caz 4 Vasile, frotiu Babeș-Papanicolaou, tip II, infecție cu Gardnerella vaginalis, atrofie, 57 ani (Papanicolaou, 20x) Abuntentă floră patogenă de tip Gardnerella vaginalis granulară și cu dispunere caracteristică sub formă de nor; celule pavimentoase intermediare cu modificări nucleare, margini plicaturate și floră de tip Gardnerella vaginalis suprapusă

Fig. 49 Caz 4 Vasile, frotiu Babeș-Papanicolaou, tip II, infecție cu Gardnerella vaginalis, atrofie, 57 ani (Papanicolaou, 40x) Celule pavimentoase bazofile și acidofile de tip intermediar și arabazale cu modificări celulare reactive(nuclei măriți), fundal fin granular al frotiului caracteristic pentru infecția cu Gardnerella vaginalis

Caz 5 Craiciu, frotiu Babeș-Papanicolaou, tip II, infecție cu Gardnerella vaginalis, 33 ani

Fig. 50 Caz 5 Craiciu, frotiu Babeș-Papanicolaou, tip II, infecție cu Gardnerella vaginalis, 33 ani (Papanicolaou, 40x) Celule superficiale cu margini plicaturate și aspect prăfuit

Fig. 51 Caz 5 Craiciu, frotiu Babeș-Papanicolaou, tip II, infecție cu Gardnerella vaginalis, 33 ani (Papanicolaou, 20x) Celule superficiale acidofile și bazofile caracteristice infecției cu Gardnerella vaginalis; polimorfonucleare cu fenomene degenerative

Fig. 52 Caz 5 Craiciu, frotiu Babeș-Papanicolaou, tip II, infecție cu Gardnerella vaginalis, 33 ani (Papanicolaou, 20x) Fundal fin granular al frotiului, celule descuamate de tip superficial cu citoplasmă eozinofilă sau bazofilă, polimorfonucleare

Gardnerella vaginalis este agentul etiologic cel mai frecvent al vaginozei bacteriene (Schwebke J. și colab., 2014). Infecția cu Gardnerella vaginalis este frecvent asociată cu Trichomonas vaginalis și alți germeni pirogeni(Sajin M., 2003). Gardnerella vaginalis nu esrte prezentă în microbiota normală, dar ajunge în tractul genital feminin prin contact sexual(Schwebke J. și colab., 2014). Bacteria se dispune pe suprafața celulelor pavimentoase și în mai rare ori sunt împrăștiate pe întreaga suprafață a frotiului. Infecția cu Gardnerella vaginalis conferă un aspect prăfuit celulelor pavimentoase, așa-numitele celule clue cells(Sajin M., 2003 ; Georgescu D. și Țurlea C., 2000). Aceste celule au margini neregulate și suprafața acestora are aspect granular – prăfuit(Fig. 43, 44 și 45). De asemenea fondul frotiului în infecția cu Gardnerella vaginalis relevă pe lângă cocobacili numeroase polimorfonucleare cu modificări degenerative(Fig. 45). Prezența celulelor pavimentoase cu aspect prăfuit este un semn caracteristic infecției cu Gardnerella vaginalis și cel mai important indiciu pentru diagnosticarea vaginozei bacteriene cu Gardnerella vaginalis(Caitlin W., 1995). Primul caz diagnostic cu Gardnerella vaginalis relevă pe lângă celule superficiale și intermediare cu aspect prăfuit și prezența celulelor din straturi profunde(Fig. 44). Al 4-lea caz luat în studiu prezintă trăsături caracteristice infecției cu Gardnerella vaginalis și anume: fondul frotiului este acoperit de Gardnerella vaginalis(Fig. 46, 47 și 48) precum și de polimorfonucleare în degenerescență(Fig. 48). De asemenea se observă celulele caracteristice, așa-numitele clue cells cu margini plicaturate și aspect prăfuit(Fig. 46, 48 și 49). Celulele descuamate sunt celule aparținând stratului intermediar ceea ce sugerează fenomene de atrofie cu celule cu modificări inflamatorii de tip reactiv(nuclei măriți și modificări de formă)(Fig. 48). Cazul 5 reprezintă cel de-al 3-lea caz diagnosticat cu Gardnerella vaginalis și de asemenea relevă aspectul caracteristic al acestei infecții și anume infecția de fundal cu Gardnerella vaginalis și prezența de celule pavimentoase cu margini plicaturate și aspect prăfuit(Fig.50 și 52). Celulele pavimentoase provin din straturile superficiale, dar și din stratul intermediar(Fig. 50 și 52). De asemenea se observă prezența de polimorfonucleare ce suferă fenomene de degenerescență(Fig. 51 și 52).

Caz 6 Picu, frotiu Babeș-Papanicolaou, tip II, vaginită atrofică, 62 ani

Fig. 53 Caz 6 Picu, frotiu Babeș-Papanicolaou, tip II, vaginită atrofică, 62 ani (Papanicolaou, 40x) Celule parabazale izolate sau în placard, celule parabazale cu citoplasmă vacuolizată; frotiu cu aspect inflamator caracterizat prin prezența a numeroase polimorfonucleare; filamente de fibrină

Fig. 54 Caz 6 Picu, frotiu Babeș-Papanicolaou, tip II, vaginită atrofică, 62 ani (Papanicolaou, 40x) Frotiu cu caracteristici de atrofie – celule parabazale și bazale, filamente de fibrină

Modificările celulare reactive benigne sunt asociate cu inflamația, atrofia cu inflamația(vaginită atrofică), iradiere, dispozitive intrauterine de contracepție(IUCD) precum și alte cauze nespecifice(Georgescu D. și Țurlea C., 2000). Atrofia este un fenomen prezent la femeile aflate la menopauză și poate sau nu să se asocieze cu inflamația – așa-numita vaginită atrofică. Frotiul atrofic în stadii avansate relevă în exclusivitate prezența de celule parabazale și bazale(Georgescu D. și Țurlea C., 2000 ; Sajin M., 2003). Ultimul caz analizat aparține unei femei de 62 de ani și prezintă fenomene de atrofie post-menopauză în stadiu avansat: sunt prezente exclusiv al celulelor parabazale și bazale, nu există celule superficiale și intermediare(Fig. 53 și 54). Conform literaturii pot fi identificate trei tipuri de manifestări atrofice(Sajin M., 2003). Celulele atrofice au nucleu mărit, hipercromatic, degenerat uneori, iar citoplasma prezintă vacuole(Fig. 53 și 54). Uneori pe frotiu se pot observa filamente de fibrină(Georgescu D. și Țurlea C., 2000). Celulele atrofice sunt în special de tip parabazal și bazal și apar cel mai adesea izolate și însoțite de fenomene de tip inflamator și numeroase polimorfonucleare(Fig. 53). Atrofia se asociază cu inflamația datorită carenței de estrogeni din timpul menopauzei, carență care favorizează inflamația datorită scăderii grosimii epiteliului vaginal de asemenea reducerea conținutului de glicogen și a ridicării pH-ului. Astfel bacilii Dodërlein sunt înlocuiți de microorganisme patogene, dar și saprofite, iar mucoasa devine sensibilă la infecții și traumatisme(Georgescu D. și Țurlea C., 2000). Și în cazul analizat flora bacteriană este abundentă și conferă frotiului un aspect încărcat(Fig. 53).

CONCLUZII

Putem concluziona că martorul folosit relevă prezența a numeroase celule acidofile susținând astfel realizarea intervenției în faza estrogenică preovulatorie;

Caz 1: Identificarea filamentelor acidofile neramificate precum și evidențierea modificărilor de tip inflamator(polimorfonucleare cu fenomene degenerative) susțin diagnosticul de frotiu Babeș-Papanicolaou de tip II infecție cu Candida albicans;

Caz 2: Identificarea agentului patogen și anume parazitul Trichomonas vaginalis dar și a modificărilor celulare de tip reactiv permit stabilirea diagnosticului de frotiu Babeș-Papanicolaou de tip II infecție cu Trichomonas vaginalis, precum și stabilirea diagnosticului diferențial – proces inflamator-proces tumoral;

Caz 3: Aspectul prăfuit al frotiului corelat cu prezența celulelor caracteristice, așa-numitele clue cells susțin diagnosticul de frotiu Babeș-Papanicolaou de tip II cu infecție cu Gardnerella vaginalis;

Caz 4: Prezența celulelor superficiale și intermediare cu margini ce conferă aspect prăfuit precum și prezența a numeroase polimorfonucleare ce suferă modificări degenerative constituie argumente suficiente pentru stabilirea diagnosticului de frotiu Babeș-Papanicolaou de tip II infecție cu Gardnerella vaginalis;

Caz 5: Prezența celulelor cu aspect prăfuit precum și aspectul granular al frotiului constituie indicii importante pentru stabilirea diagnosticului de frotiu Babeș-Papanicolaou de tip II infecție cu Gardnerella vaginalis; absența celulelor din stratul superficial precum și modificările celulare reactive în corelație și cu vârsta pacientei(57 ani) susțin pe lângă diagnosticul de infecție cu Gardnerella vaginalis și modificările de tip atrofic și inflamator;

Cele trei cazuri diagnosticate cu Gardnerella vaginalis relevă modificări similare și caracteristice pentru diagnosticul precizat și anume: fondul granular al frotiului, celule caracteristice cu margini plicaturate și aspect prăfuit, prezența a numeroase polimorfonucleare cu modificări degenerative; unul din cele trei cazuri (cazul 5) relevă atât modificări specifice pentru Gardnerella vaginalis dar și modificări ce susțin diagnosticul de vaginită atrofică;

Caz 6: Prezența pe frotiu a celulelor aparținând exclusiv stratului bazal și parabazal asociată cu prezența fenomenelor inflamatorii și anume numeroase polimorfonucleare, floră bacteriană abundentă, susțin diagnosticul de vaginită atrofică în stadiu avansat.

BIBLIOGRAFIE

Ancăr V., Ionescu C., 2000. Noțiuni de anatomie a organelor genitale. În: Obstetrică Ginecologie, Ed. Medicală Națională, 9-15

Anghel R., Bălănescu I., 1996. Elemente de diagnostic în cancerul colului uterin. În Cancerul colului uterin, Ed. Medicală Amaltea, 40-85

Apgar BS., Zoschnick L., 2003. The 2001 Bethesda system terminology, Am. Fam. Physician , 68(10):1992-8.

Aviworo O.G., Olabiyi O., Aviworo T., 2010. Sensitivity of a Papanicolaou smear in the diagnosis of Candida albicans infection of the cervix, N. Am. J. Med. Sci., 2(2):97-99.

Aviworo O.G., 2011. Diagnosis of trichomoniasis in Pap smears How effective is it, Eur. J. Exp. Bio., 1(1):837-840.

Bengtsson E., Malm P., 2014. Screening for cervical cancer using automatic analysis of Pap smears, Comput. Math. Methods Med., 2014: 842037.

Bibbo M., Wilbur D., 2015. Comprehensive cytopathology 4th Edition, Saunders Title, Inc.

Boon M., Suurmeijer A., 1996. The Pap smear 3th Edition, Harwood Academic Publishers, Inc.

Catlin W., 1992. Gardnerella vaginalis: Carachteristics, clinical considerations and controversies, Clinical Microbiology Reports, 5(3):213-237.

Cirkel C., Barop C., Beyer D., 2015. Method comparison between Munich II and III nomenclature for Pap smear samples, J. Turk. Ger. Gynecol. Assoc., 16(4):203-207.

Crețoiu M., Crețoiu D., 2014. Aparatul genital feminin. În: Atlas de histologie specială, Ed. Univ. Carol Davila, 238-251

Dimache Gh., Panaitescu D., 2004. Bacteriologie, virusologie și parazitologie medicală, Ed. Carol Davila.

Georgescu D., Țurlea C., 2000. Citologie exfoliativă cervico-uterină, Ed. Ars Docendi.

Herbert A., Bergeron C., Wiener H., Schenck U., Klinkhamer P., Bulten J, Arbyn M., 2007. European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening: recommendation for cervical cytology terminology, Cytopathology, 18(4):213-219.

Jonqueira LC., Carneiro J., 2005. Sistemul reproductiv la femeie. În: Histologie tratat&atlas, Ed. Medicală Callisto, 435-452.

Kishore M., Kaushal M., Sharma N., 2016. Low-grade squamos intraepithelial lesion with Clamydia trachomatis infection in Pap smear: a rare association, ISSJ Case report&reviews, 2(1):11-14.

Lin X., Peevey J., 2016. Cytopathology, Glob. Libr. Women’s Med., ISSN:1756-2228.

Lazăr V., 2007. Microbiologie medicală, Ed. Universității din București.

Malkappa S., Saileela K., Supram R., Chakraverti K., 2012. Pap smear for screening Trichomonas vaginalis, J. of Ev. Medical and Dental Sciences, 1(5):837-840.

Marcu-Lapadat M., 2005. Sistemul genital feminin. În: Anatomia omului, Ed. Universității din București, 272-278.

McMillan A., 2006. The detection of genital infection by Papanicolaou stained tests, Cytopathology, 17:317-322.

Mehta V., Vasanth V., Balachandran C., 2009. Pap smear, Indian J. Dermatol Venerol Leprol, 75:214-6.

Meströvic T., Profözic Z., 2016. Clinical and microbiological importance of Leptothrix vaginalis on Pap smear reports, Diagn. Cytopathol., 44(1):68-9.

Mwakigonja A., Torres L, Mwakyoma H., Kaaya E., 2012. Cervical cytological changes in HIV infected patients attending care and treatment clinic at Muhimbili National Hospital, Dar es Salaam, Tanzania, Infectious agents and Cancer, 7:3.

Papilian V., 2014. Organele genitale feminine. În: Splahnologia 2 Ediția XII, Albu I. (editor), Ed. All, 266-296.

Perez-Lopez F., Tobajas J., Chedraui P., 2010. Female pelvic actinomycosis and intrauterine contraceptive devices, Open Acces Journal of Contraception, 1:35-38.

Popa GL., 2007. Parazitologie medicală, Ed. Renaissance.

Popa GL., Popa M., 2007. Microbiologie medicală, Ed. Reinaissance.

Roden R., Wu T-C., 2006. How will HPV vaccines affect cervical cancer?, Nature Reviews Cancer, 6:753-763.

Russu M., Stănculescu R., 2004. Date de anatomie și embriologie. În: Obstetrică-Note de curs și lucrări practice, Ed. Niculescu, 9-15

Safaeian M., Solomon D., 2007. Cervical cancer prevention-cervical screening: science in evolution, Obstet. Gynecol. Clin North Am., 34(4):739-IX.

Sajin M., 2003. Biopsia de endometru: histologie normală și patologică, Ed. Univ. Carol Davila.

Sajin M., 2003. Colul uterin-citohistopatologia leziunilor epiteliale, Ed. Univ. Carol Davila.

Saladin K., 2008. The reproductive system. În: Human anatomy, McGraw Hill, Inc., 736-760.

Schwebke J., Muzny C., Josey W., 2014. Role of Gardnerella vaginalis in the pathogenesis of bacterial vaginosis: a conceptual model, J. Infect. Dis., 210(3):338-343.

Shingleton H., Patrick R., Johnston W., Smith R., 1995. The current status of the Papanicolaou smear, Ca. Cancer J. Clin., 45:305-320.

Solomon D., Davey D., Kurman D., 2002. The 2001 Bethesda System: terminology for reporting results of cervical cytology, Jama, 287(16):2114-2119.

Solomon D., Nayar R., 2004. The Bethesda system for reporting cervical cytology, Springer Science&Bussines Media, Inc.

Spineanu S., 2002. Prevenirea cancerului de col uterin, Ed. Corint.

Steriu D., 2003. Infecții parazitare, Ed. Ilex.

Vârtej P., 2002. Infecțiile aparatului genital feminin. În: Ginecologie Ediția II, Ed. All., 133-237.

Ventolini G., 2015. Vaginal Leptothrix: from fungi to lactobacillosis, J. Genit. Syst. Disor., 4:1.

Virella G., 1997. Microbiology and infectious diseases, Wiliams&Wilkins, Inc.

Walker C., Sweet R., 2011. Gonorrhea infection in women: prelevance. Effects, screening and management, Int. J. Women’s Health, 3:197-206.

Wilbur D., Nayar R., 2015. Bethesda 2014: improving on a paradigm shift, Cytopathology, 26:339-342.

Zamfir C., 2005. Aparatul genital feminin. În: Histologie medicală specială, Ed. Univ. Carol Davila, 298-335

Zanoschi Ch., 2004. Tratat de anatomie ginecologică, Ed Scripta Manent.

WEBOGRAFIE

Cellnetpathology, http://www.cellnetpathology.com/uterine-cervix-cytopathology.

Encyclopedia Britannica, https://www.britannica.com/science.

Histology Yale,

http://medcell.med.yale.edu/histology/female_reproductive_system_lab.php.

International Agency for Research on Cancer, World Health Organization,

http://screening.iarc.fr/atlascyto.php?lang=1.

United States & Canadian Academy of Pathology,

http://uscapknowledgehub.org/newindex.htm?96th/shorth21.htm.