ASPECTE EVOLUTIVE ALE SINDROAMELOR CARE ASOCIAZĂ ASIMETRIE CORPORALĂ [305263]

UNIVERSITATEA DIN ORADEA

FACULTATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

PROGRAMUL DE STUDIU: MEDICINĂ

FORMA DE ÎNVĂȚĂMÂNT: IF

ASPECTE EVOLUTIVE ALE SINDROAMELOR CARE ASOCIAZĂ ASIMETRIE CORPORALĂ

COORDONATOR ȘTIINȚIFIC:

Șef de lucrări dr. Jurca Claudia Maria

ABSOLVENT: [anonimizat]

2019

CUPRINS

INTRODUCERE

Omul este rezultatul interacțiunii dintre mediu și ereditate. Fiecare individ este unic și fiecare reprezintă o [anonimizat]. Dacă în momentul fecundației s-[anonimizat], [anonimizat].

Toată patologia umană implică într-o masură mai mică sau mai mare măsură genetica.

[anonimizat]. [anonimizat], vocea, mersul și gesturile.

Genetica, prin dinamica evoluției și a perfecționării sale pătrunde și clarifică domenii diferite din practica medicală. Caracterul genetic al medicinii moderne s-a extins în toate specializările acesteia.

Genetica a [anonimizat]. [anonimizat].

Foarte puține dintre bolile genetice cunoscute până acum beneficiază de tratament eficient. [anonimizat] a prelungi durata și a îmbunătăți calitatea vieții pacienților. Profilaxia bolilor genetice are o importanță esențială.

[anonimizat], printr-o [anonimizat] o [anonimizat].

Obiectivele sfatului genetic sunt acelea de a determina riscul de manifestare sau de reapariție a unei boli genetice într-o familie și de a comunica acest risc familiei. [anonimizat], confidențialitate și deseori implicare afectivă din partea medicului.

În lucrarea de față am încercat să evidențiez importanța anamnezei și a [anonimizat], dar care pot fi chiar cheia diagnosticului sindroamelor genetice. Unul dintre aceste criterii este reprezentat de asimetriile corporale care constituie criteriul obligatoriu de diagnostic sau alteori sunt doar o componentă ocazională a unor sindroame.

PARTEA I

(PARTEA TEORETICĂ)

CAPITOLUL I: GENERALITĂȚILE ASIMETRIILOR CORPORALE ÎN BOLILE GENETICE

I.1. Definiții

Aplazia reprezintă atrofierea unui țesut sau organ prin întreruperea procesului de dezvoltare.

Agenezia se referă la dezvoltarea insuficientă sau nedezvoltarea unui organ sau țesut în perioada embrionară.

[anonimizat], ca urmare a scăderii marimii sau numărului de celule.

Deformația este o anomalie de formă sau poziție a unei părți din organism care se produce prin forțe mecanice anormale, extrinseci sau intrinseci.

Displazia este o anomalie morfologică care se produce prin organizarea anormală a celulelor într-un țesut sau în mai multe țesuturi, consecință a unei dishistogeneze. Displazia poate fi localizată când elementele de țesut anormal interesează o parte a unui singur organ sau poate fi generalizată când interesează țesuturi extinse ale organismului.

Disrupția, numită și malformație secundară, este un defect morfologic al unui organ, părți dintr-un organ sau o regiune mai mare din organism, care rezultă din interferența extrinsecă anormală cu un proces de dezvoltare original normal.

Hipoplazia și hiperplazia se referă la subdezvoltarea, respectiv supradezvoltarea unui organism, organ sau țesut, rezultat al descreșterii sau creșterii numărului de celule.

Hipotrofia si hipertrofia se referă la descreșterea, respective creșterea în mărime a celulelor, țesuturilor sau organelor.

Malformația este o anomalie structurală intresând un organ sau parte dintr-un organ și care se produce printr-o anomalie intrinsecă de dezvoltare în perioada de embriogeneză.

Secvența este un tip particular de malformație ce determină, în lanț, alte malformații secundare sau chiar terțiare; întreg grupul de malformații se raportează la malformația primară cu toate că, embriologic, nu sunt din aceeași arie de dezvoltare.

Sindromul reprezintă totalitatea semnelor și simptomelor care apar concomitant în cursul unei boli.

I.2. Asimetrii corporale

Asimetriile corporale sunt rezultatul perturbării procesului de morfogeneză embrionară, care, în mod normal ar trebui să respecte simetria de dezvoltare a organelor interne cât și a celor două jumătați externe ale corpului, în plan sagital.

Asimetria corporală poate fi diagnosticată într-o mică măsură la fiecare individ. De obicei membrul inferior stâng este mai lung decât cel drept, iar membrul superior drept este mai lung decât cel stâng. Asimetriile adevărate, reale, imediat decelabile sunt rare. Dacă este suspectată o asimetrie, se indică explorare imagistică completă a parților afectate (radiografii, ecografie, ecocardiografie, CT, RMN). Rareori, defectele de lateralitate se asociază altor anomalii în cadrul unor sindroame cromozomiale. Din aceasta cauză este recomandată explorarea citogenetică (cariotip, microarray), fiindcă s-a demonstrat existența câtorva gene implicate în acest proces, dar trebuie reținut că efectuarea testele moleculare nu se recomandă de rutină.

Asimetriile se clasifică în:

Hemihipertrofii (hemihiperplaziile) cu:

Hemihipertrofia Idiopatică

Sindroamele dismorfogenetice

Hipertrofiile prin perturbări ale creșterii osoase

Hipertrofiile osoase cu leziuni neurologice

Hipertrofii asociate cu leziuni ale țesuturilor moi

Hemiatrofii (hemidistrofii, hemihipoplazii)

Hemiatrofia idiopatică

Anomalii cromozomiale

Sindroamele dismorfogenetice

Displaziile osoase

Afecțiunile neurologice

Hipertrofiile corporale ca și hipoplaziile pot fi:

Totale, când interesează unul sau mai multe membre, în totalitate;

Parțiale, când este afectat doar un segment de membru;

Regulate, când interesează simultan toate țesuturile membrului;

Neregulate, când sunt localizate la un singur țesut.

CAPITOLUL II: HEMIHIPERTROFIA (HEMIHIPERPLAZIA)

II.1. Generalități

În caz de hemihipertrofie, partea afectată este bine proporționată.

În ceea ce reprezintă aspectul hipertrofiilor regulate, acesta este foarte variabil, uneori fiind voluminoase, monstruoase, însoțite de deformări ale membrelor, în totalitate sau doar ale extremităților acestora, iar în alte cazuri acestea sunt abia vizibile.

Hipertrofia totală interesează cel mai frecvent membrul inferior, membrul superior sau faciesul.

Hipertrofia localizată interesează de obicei degetele de la mâna sau de la picior, cel mai adesea fiind afectat mediusul, urmat de index, police, inelar și auricular.

Dacă avem hemihipertrofii neregulate, scheletul nu este afectat, iar creșterea osoasă și lungimea membrelor rămân nemodificate. Hipertrofia în grosime se realizează pe seama țesutului celulo-adipos și este în corelație, în majoritatea cazurilor cu anomalii ale circulației limfatice.

Astfel, hemihipertrofii avem în mai multe situații: în cazul hemihipertrofiei idiopatice și în cazul sindroamelor dismorfogenetice.

II.2. Hemihipertrofia idiopatică

Hemihipertrofia idiopatică reprezintă o supradezvoltare, care poate fi localizată fie

într-o anumită regiune, fie interesează global o întreagă jumătate a corpului sau segmentele din ambele părți. Această afecțiune survine întâmplător. Anomalia poate fi evidentă de la naștere sau devine mai marcată pe masură ce copilul crește și se accentuează la pubertate. Aceasta poate apărea fie izolat, fie în cadrul unui sindrom plurimalformativ și se manifestă printr-o diferență subtilă de lungime si circumferință a membrelor. Pentru excluderea acesteia este importantă absența anomaliilor cutanate și vasculare.

Această tulburare se poate manifesta prin: retard mintal la 25% din pacienți, leziuni pigmentate sau depigmentate ale tegumentelor, hemangioame sau unele malformații genito-urinare. Frecvent se asociază cu tumoarea Wilms, mai rar cu tumori suprarenale și hepatoblastoame.

II.3. Sindroamele dismorfogenetice

Vor fi prezentate pe scurt în cele ce urmează:

II.3.1. Hipomelanoza lui Ito

Reprezintă o boală genetică de obicei sporadică, dar sunt descrise si forme ereditare. Caracteristic prezintă modificări tegumentare la nivelul trunchiului și a membrelor, exprimate prin zone largi de hipopigmentație cu aspect neregulat de spirală, zigzag sau valuri.

Sindromul se manifestă prin trăsături faciale grosolane cu buze groase, strabism, cataractă, hipertelorism, coloboma irisului, colorație anormală a retinei, anomalii dentare, malformații ale urechilor, hipertricoză, alopecie difuză însoțite de macrocefalie.

Se poate observa clinodactilie, sindactilie, ectrodactilie, polidactilie, deformări ale coloanei (cifoză, scolioză, lordoză) și statură mică. Mai putem observa atrofii cerebrale, retard mintal sau convulsii.

II.3.2. Sindromul Beckwith-Wiedemann

Este o boală congenitală de etiologie insuficient cunoscută, posibil o tulburare a dezvoltării fetale, ce se transmite autosomal dominant. Asimetria corpului poate fi afectată in diferite grade, astfel există cazuri în care sindromul este greu decelabil. Hemihipertrofia survine la 10-25% din cazuri și se poate manifesta la nivelul unui organ sau a unei regiuni a corpului sau poate să fie generalizată la nivelul mai multor organe sau regiuni. I se asociază frecvent un angiom în plan frontal și gigantism somatic prenatal sau postnatal (macrosomie).

La nivelul capului și gâtului se manifestă prin: macrosomie, fontanele largi, occiputul este proeminent, macroglosie, ochi ieșiți din orbite, trăsături faciale grosolane, creastă lineară pe lobul urechii, precum și anomalii ale analizatorului auditiv.

La nivelul organelor interne se poate manifesta hemihipertrofia prin: cardiomiopatie, cardiomegalie, hepatomegalie, hiperplazie pancreatică, displazia medularei renale, nefromegalie sau hiperplazie adrenocorticală.

Mai putem găsi o vârstă osoasă avansată, displazie medulară sau omfalocel. Din punct de vedere metabolic se manifestă prin hipoglicemii neonatale, iar dacă nu sunt controlate poate evolua spre un retard mintal moderat. Acestea se pot însoți de policitemie, hipocalcemie, hipercolesterolemie, fie hiperlipidemie.

Diagnosticul prenatal are la bază imagistica cu ultrasunete, care poate permite evaluarea dimensiunii organelor și a mărimii generale a fătului în curs de dezvoltare și ar putea dezvălui unele caracteristici care pot sugera Sindromul Beckwith-Wiedemann, cum ar fi: creșterea lichidului amniotic care înconjoară fătul (hidramnios), placenta mărită, omfalocel, circumferința abdominală mărită , și / sau alte anomalii. Dacă se suspectează prezența sindromului sunt disponibile teste prenatale.

Abordările de testare genetică pot include studii de metilare a ADN- ului, testarea genetică unică, analiza numărului de copii pentru (secvențe din interiorul) 11p15.5, microarray cromozomial, cariotip și utilizarea panourilor multigene care includ gene în regiunea critică.

În aproximativ 20% din cazuri, evoluția acestui sindrom ajunge la malignitate prin tumori de tipul hepatoblastomului, neuroblastomului sau a tumorii Wilms.

Ca și tratament avem un bun control al hipoglicemiei, asigurare alimentației și respirației, care sunt îngreunate de macroglosie sau în cazuri deosebite intervenție chirurgicală pentru reducerea macroglosiei.

II.3.3. Sindromul Marfan.

Reprezintă o boală ereditară, sistemică a țesutului conjunctiv cu transmitere autozomal dominantă. Din punct de vedere etiologic avem prezența mai multor mutații la nivelul genei fibrilinei însoțite de heterozigoție combinată. Are o incidență de 1:50 000 de nou-născuți și nu există predilecție geografică, etnică sau de sex. Aceasta se manifestată prin anomalii variabile: ocular, scheletic și cardiovascular, mai rar se găsesc afectări cutanate, pulmonare și durale.

Statura înaltă disproporționată, cu membre subțiri și lungi cu creștere rapidă și aspect de arahnodactilie, deformări ale sternului, hiperlaxitate ligamentară, scolioză, picior plat, laxitate si hipermobilitate articulară reprezintă anomaliile scheletice ale acestui sindrom.

Anomaliile oculare sunt reprezentate de: miopie, subluxație de cristalin, corneea plată sau desprindere de retină; iar cei suferinzi de acest sindrom dezvoltă cu până la 20 de ani mai devreme cataractă decât popoulația generală.

Malformațiile cardiovasculare includ dilatația aortei ascendente, prolaps de valvă mitrală, regurgitare mitrală sau regurgitarea aortică secundară.

Sindromul Marfan este asociat cu manifestări respiratorii precum: pneumotoraxul spontan, apnee de somn sau malformații pulmonare, ceea ce duce în timp la dificultăți școlare și de atenție, cu toate că IQ-ul este normal.

Testarea genetică încercă sa identifice mutații sau modificări întâlnite la nivelul nucleotidelor. Dacă avem o mutație sau o modificare într-o genă, acea persoană poate avea o condiție medicală asociată cu acea mutație a genei.

Dacă se găsește mutația familială, atunci testarea genetică poate ajuta la identificarea membrilor familiei care, în majoritatea cazurilor, nu vor manifesta sindromul și nu vor avea nevoie de monitorizare.

Tratamentul are la bază o profilaxie primară prin sfat genetic și o profilaxie secundară prin evaluare ortopedică si oftalmologică anuală; evaluare cardio-vasculară periodică și administrare de beta-blocante, blocante ale canalelor de calciu sau inhibitori de enzimă de conversie a angiotensinei, pentru reducerea stresului hemodinamic și prevenirea progresiei dilatării aortei. În cazul femeilor care suferă de acest sindrom și vor sa aibă copii este necesară o monitorizare riguroasă și controale regulate.

II.3.4. Sindromul Job sau Sindromul Hiper Ig E

Reprezintă un deficit imun primar rar, cu transmitere autozomal dominantă sau recesivă cu mutații genetice identificate, care se asociază cu hiperimunoglobulinemie E extremă, însoțită de o incidență crescută a infecțiilor și modificări ale țesutului conjunctiv.

Din punct de vedere clinic avem deficit imun (infecții recurente severe, alergii, eczeme), asociat cu diferite grade de anomalii faciale: trăsături faciale grosolane cu nas proeminent și modificari ale scheletului: osteoporoză și tendință la fracturi osoase.

Valoarea crescută a Ig E nu întotdeauna este corelată cu severitatea bolii sau cu tendința de a se diminua odată cu vârsta, ci se menține constantă.

II.3.5. Sindromul Langer-Giedion

Este o tulburare genetică, puțin prezentă în patologie. Se transmite autozomal dominant, iar cauza ei este reprezentată de ștergerea materialului genetic de la nivelul brațului scurt a cromozomului 8.

Boala se manifestă prin următoarele caracteristici: retard mintal, mediu sau sever în 70% dintre cazuri, cu dificultăți de concentrare și scăderea performanțelor școlare; deficit de auz, până la surditate, precum și tulburări de vedere. Se observă asimetrii, în special la nivelul membrelor: articulații laxe, exostoze costale și scapulare, modificări ale capului femural sau sindactilie. Boala este manifestată și prin microcefalie cu ochi înfundați în orbite, nas larg, bulbos, cu cartilajele alare îngroșate, urechi mari și proeminente, buza superioară subțire și dinți lipsă, părul de la nivelul scalpului este subțire și rar iar unghiile sunt friabile.

Diagnosticul se pune de obicei la naștere sau în copilărie prin constatări clinice bazate pe testare citogenetică. În prezent, este obișnuit să se efectueze un studiu cu privire la sângele periferic pentru a limita gradul de pierdere a zonei genomice și ștergerea genelor.

II.3.6. Sindromul Proteus

Cunoscut și sub denumirea de sindrom Wiedemann sau Boala omului elefant. Este o tulburare rară, complexă, în care sunt implicate mai multe sisteme. Ca și cauză, cel mai probabil este prezența unei mutații la nivelul genei AKT1, apărută în timpul dezvoltării embrio-fetale. Ca și incidență, afectează de două ori mai frecvent sexul masculin și de asemenea, riscul de tromboză este mai mare la băieți. La naștere, pacienții sunt normali, dar caracteristicile devin evidente după primul an de viață.

Odată cu înaintarea în vârstă se dezvoltă progresiv hemihipertrofie cu tumori asimetrice la nivelul pielii sau a oaselor, mai frecvent la nivelul tălpilor, membrelor sau craniului. Se asociază cu macrocefalie, hiperostoză a calotei craniene, oaselor faciale și mandibulare, scolioză, clinodactilie, vertebre displazice, coaste și scapulă grosolane sau luxație de șold.

Creșterile excesive pot cuprinde: ovarele, testiculele, plămânii, glanda parotidă, meningele sau splina. Putem întalni: malformații vasculare sangvine și limfatice, nervi pigmentari, depigmentări sau hiperpigmentări ale pielii, malformații cerebrale sau retard mintal moderat.

În cadrul acestui sindrom testul prenatal nu se efectuează deoarece majoritatea cazurilor nu sunt ereditare.

Sindromul Proteus nu a fost moștenit la acei pacienți cu mutație somatică de novo AKT1 , deci nu există risc pentru membrii familiei. În cazul mutațiilor PTEN , consilierea genetică este posibilă deoarece acestea sunt moștenite într-o manieră autosomală dominantă.

II.3.7. Sindromul Russell-Silver

Reprezintă una dintre anomaliile cromozomiale care evoluează cu retard de creștere, atât prenatal, cât și postnatal, fără recuperare ponderală în primii doi ani de viață.

În evoluția acestui sindrom este prezentă asimetria parțială sau totală, evidențându-se în special o asimetrie laterală care dă aspectul de hemihipertrofie. La nivelul scheletului avem: talie mică la ambele sexe, disproporție cranio-facială, asimetria membrelor superioare și/sau inferioare, clindactilia degetului V de la mâini și a degetelor II și III de la picioare. Frecvent întâlnim: pete de culoare maro deschis pe tegumente, netede, circumscrise, bine delimitate, de dimensiuni variabile; malformații atât la nivel cardiac cât și renal; dismorfism cranio-facial cu fontanele largi și închidere întârziată, facies triunghiular, bose frontale, comisuri bucale coborâte sau vârstă osoasă întârziată.

Tratamentul urmărește cu prioritate asigurarea alimentației precum și inițierea terapiei hormanale, începând cu vârsta de 2 ani, care poate fi eficientă și în cazul în care copilul nu are un deficit de hormon de creștere. Se recomandă fizioterapie și educație specială.

II.3.8. Sindromul nevului sebaceu linear

Acest sindrom este caracterizat de prezența nevului sebaceu încă de la naștere, sub forma unor deficiențe și/sau papiloame ale tegumentului, de culoare galben-orange. Cuprinde un spectru larg de anomalii care pot afecta orice sistem organic, inclusiv sistemul nervos central. Semnele și simptomele acestui sindrom variază mult de la o persoană la alta.

Nevul sebaceu se poate găsi la nivelul feței, scalpului sau gâtului în majoritatea cazurilor, dar acesta mai poate fi localizat și pe brațe, picioare sau trunchi. La naștere este abia vizibil, apoi devine tot mai pronunțat odată cu înaintarea în vârstă, manifestându-se sub forma unei hipercolorații și a unei hiperkeratoze.

Hemihipertrofia este remarcată timpuriu și se conturează odată cu creșterea, interesând inclusiv craniul. Printre caracteristici se evidențiază: asimetria craniană și hemimacrocefalia, datorită închiderii premature a suturilor craniene.

O varietate importantă de anomalii ale sistemului nervos central au fost raportate la persoanele diagnosticate cu sindromul nevului sebaceu linear. Cele mai frecvente sunt: defectul cerebral ipsilateral, hemimegalencefalia, micro sau macrocefalia, hidrocefalia, hemipareza, agenezia corpului calos, dizabilitățiile intelectuale sau crizele convulsive.

În cadrul acestui sindrom mai putem găsi anomalii oculare ipsilaterale, microftalmie, atrofia nervului optic, strabism, cataractă, hemiangioame oculare, scolioză, rahitism rezistent la administrarea vitaminei D3, hipofosfatemie, picior strâmb congenital, sindactilie la nivelul degetelor de la picioare, coarctație de aortă, rinichi în potcoavă sau carcinom bazocelular în evoluție.

II.3.9. Sindromul WAGR

Boală genetică rară, transmisă autozomal dominant.

Sindromul se datoreaza deleției unui porțiuni din brațul scurt al cromozomului 11 și este unul dintre cele mai studiate sindroame. Microdeleția apare de novo în majoritatea cazurilor, dar poate fi rezultatul unei translocări moștenite de la părinți. Cariotipul pacientului trebuie determinat pentru detectarea prezenței translocației menționate. În absența altor anomalii, riscul apariției sindromului WAGR la sarcinile ulterioare nu este mai mare decât cel al populației generale. În cazul translocațiilor la părinți, diagnosticul prenatal se poate face prin amniocenteză și cariotip, utilizând tehnica hibridării fluorescente in situ.

Este caracterizată de prezența mai multor malformații congenitale: tumora Wilms, malformații genito-urinare, reprezentate de: hipospadias sau criptorhidie la bărbați iar la femei malformații uterine și de aniridie (lipsa parțială sau completă a irisului), asociate cu retard mintal. Boala evoluează cu hemihipertrofie frecventă și cu obezitate.

II.4. Hipertrofiile prin perturbări ale creșterii osoase

Aceste modificări apar ca o consecință a unui flux crescut de sânge către structurile osului în creștere sau pot apărea ca o consecință a unor asocieri cu leziuni nervoae.

Hipertrofia prin mecanism vascular este unilaterală, monomelică, totală sau parțială prin afectarea unui segment mai lung sau mai puțin lung (gambă, deget,et.), regulată, dar predomină la nivelul oaselor și determină o alungire a membrului, ceea ce uneori are o semnificație deosebită. Hipertrofiile pot fi însoțite de manifestări tegumentare, dilatații venoase, creșteri ale temperaturii locale.

Din punct de vedere al modului de apariție a hipertrofiile prin perturbări ale creșterii osoase acestea sunt fie congenitale fie dobândite.

II.4.1 Hipertrofiile congenitale

II.4.1.1 Sindromul Klippel-Trenaunay-Weber

Etilogie acestui sindrom este necunoscută în momentul de față, apare sporadic fără prevalență față de sex și afectează vasele de sânge, vasele limfatice sau ambele.

Trăsătura dominantă a acestui sindrom este hipertrofia congenitală sau în prima copilarie, la nivelul unui membru, foarte rar sunt afectate mai multe membre însoțită de hipertrofie locală osoasă sau/și de părți moi. Membrele inferioare sunt cele mai afectate, în aproximativ 75% din cazuri.

Debutează, de obicei, de la naștere, cu leziuni vasculare cutanate variate: hemangioame cavernoase; varicozități; limfangioame; hemangioame capilare extinse, care pot fi plane sau elevate, sub aspectul unor pete de vin de Porto, cu margini bine conturate. Aceste leziuni apar în orice zonă a corpului, localizate mai frecvent la nivelul membrelor, feselor, abdomenului sau în partea inferioară a toracelui.

Caracteristicile acestui sindrom sunt reprezentate de modificari la nivelul membrelor: atrofia membrelor, creștere disproporțională a degetelor, macrodactilie, sindactilie, oligodactilie, polidactilie; modificări la nivelul capului: asimetrie facială, microcefalie, macrocefalie cu macroencefalie, calcificări intr-craniene, anomalii oculare (glaucom, cataractă, heterocromie, etc.); visceromegalie; hemangioame viscerale: tract intestinal, mezenter, pleură sau prezența limfectaziei. Hipertrofia nu întotdeauna coincide cu zona de hemangiomatoză.

Diagnosticul prenatal al acestui sindrom are la bază ecografia, cea care evidențează asimetriile corporale.

Sindromul Klippel-Trenaunay-Weber nu este cunoscut a fi mostenit. Deoarece este cauzat de mutații somatice și acest tip de mutație nu este prezentă în fiecare celulă a corpului, riscul ca un copil să se nască cu Sindromul Klippel-Trenaunay-Weber dintr-un părinte cu afecțiune este similar cu riscul general al populației. Cu alte cuvinte, copiii unui părinte cu sindrom au același risc de a avea un copil afectat ca cineva ai cărui părinți nu au sindrom.

Tratamentul este simptomatic și suportiv. Tratamentele conservatoare par a fi cele mai eficiente în timp, ele limitează șansele pentru efecte secundare nedorite.

II.4.1.2 Sindromul Parker-Weber

Este denumit hemiangectazie hipertrofică și este o tulburare congenitală a sistemului vascular. Cauzele acestui sindrom sunt fie genetice, fie necunoscute. Unele cazuri sunt un rezultat direct al mutațiilor genei RASA1, genă ce determină malformații capilare multiple, urmând un model autozomal dominant. În alte cazuri, persoanele afectate nu au istoric familial, mutația fiind sporadică, fără malformații capilare multiple.

Hipertrofia se referă la creșterea excesivă atât a osului cât și a țesutului moale. La pacienții cu sindrom Parker-Weber este afectat în mod deosebit un membru, ceea ce îl diferențiază de celelalte.

Pacienții cu acest sindrom, prezintă de la naștere: pete mari, plate, roz, la nivelul pielii, datorită malformațiilor capilare care au tendința de a crește fulxul sângelui la suprafața tegumentului.

Caracteristicile suplimentare complicaționale descrise la pacienții cu acest sindrom, includ: inegalitatea membrelor, hemangioame cavernoae, sângerari anormale datorate prezenței leziunilor, varice, teleangiectazii, limfedemul membrului afectat, decalcificarea oaselor afectate, hipertensiune pulmonară, insuficiență cardiacă congestivă, glaucom sau spină bifidă.

Tratamentul este în general nesatisfăcător, dar folosirea bandajelor sportive dă uneori rezultate, iar intervenția chirurgicală poate fi folosită pentru prevenirea hipertrofiei severe a membrului afectat.

II.4.2. Hipertrofiile dobândite

Se pot întâlnii în următoarele boli: osteită cronică, tuberculoză osteo-articulară, artrită, fracturi în curs de vindecare sau neoplasme.

În cazul artritei cronice asimetrice avem o supredezvoltare a unei extremități, dacă aceasta survine ănaintea vârstei de 7 ani sau închiderea prematură a epifizelor, dacă începe după vârsta de 7 ani. Tuberculoza osteo-articulară desemnează afectarea părților moi ale articulației, dar și extremităților oaselor, determinând modificări de formă și de poziție, în timp ce osteita determina îngroșarea osului.

II.5. Hipertrofiile osoase cu leziuni neurologice

II.5.1. Neurofibromatoza de tip I

“Este o boală genetică cu transmitere autozomal dominantă, determinată de mutații ale genei neurofibrominei (NF1), care produc manifestări multisistemice și predispoziție la formarea de tumori.” Prezintă un grad mare de variabilitate cu o penetranță completă la vârsta de 5 ani, dar pentru unele semne clinice apar odată cu vârsta.

Prenatal, în general nu sunt complicații considerabile asociate cu neurofibromatoza de tip I. Din cauza hipertensiunii induse de sarcină, feții și mamele pot suferi consecințe ale tensiunii arteriale crescute. În majoritatea cazurilor, feții se nasc la termen, cu o dezvoltare intrauterină corepsunzătoare vârstei. Postnatal, încetinirea creșterii se observă la o treime din copiii diagnosticați cu acest sindrom, iar macrocefalia este comună.

Manifestările clinice principale sunt petele cutanate cafe-au-lait, neurofibroamele plexiforme, efelidele axilare și inghinale, neurofibroamele cutanate și subcutanate, nodulii Lisch, glioamele nervilor optici și displazia osoasă. Rareori boala debutează la naștere, petele apărând în 80% din cazuri de la 1 an, iar până la vârsta de 4 ani sunt întâlnite la toți copiii diagnosticați.

Trăsăturile ocazionale ce însoțesc neurofibromatoza de tip I sunt reprezentate de: tumorile cerebrale (gliom, astrocitom, meningiom), macrocefalie, hidrocefalie, convulsii și anomalii pe electroencefalogramă, deficit mintal cu dificultăți la învățătură, tulburări de vorbire, glaucom, ptoză palpebrală, opacitate corneană, cefalee sau hipertensiune arterială.

Caracteristic, sunt anomaliile țesutului osos: statură mică moderată, scolioză, încurbare hipoplastică la nivelul membrului inferior cu pseudoartroză la naștere, leziuni osoase cu osteoscleroză localizată, fuziuni costale, absența rotulei, spina bifidă sau hipertrofie locală.

Pentru diagnostic avem nevoie de prezența a două din următoarele 7 semne clinice: minim 6 pete-au-lait de cel puțin 1,5 cm; cel puțin 2 neurofibroame cutanate sau unul plexiform; pistrui axilari sau inghinali; cel puțin 2 noduli Lisch; o leziune scheletică specifică; un gliom optic; un părinte sau un frate afectat, însoțite de CT/RMN cranian sau EEG.

Tratamentul este nespecific, neexistând un tratament curativ al bolii. Se urmărește controlul simptomelor, prevenirea și tratarea din timp a complicațiilor.

II.6. Hipertrofiile asociate cu leziuni ale țesuturilor moi

Se realizează fie prin mecanism vascular și/sau limfatic.

II.6.1. Hipertrofii prin mecanism vascular

Se manifestă de obicei în cadrul acelorași sindroame întâlnite în hipertrofiile osoase, tratate anterior, la care se adaugă patologia specifică țesuturilor moi.

II.6.1.1. Sindromul Klippel-Trenaunay-Weber

II.6.1.2. Sindromul Parker-Weber sau hemiangectazia hipertrofică

II.6.1.3. Cutis marmorata telangiectatica congenitală

Este o afecțiune congenitală a nou-nascuților sau a copiilor, caracterizată prin prezența petelor decolorate la nivelul unei pielii. Aceste pete sunt datorate dilatării reticulare a venelor și capilarelor superficiale și pot atinge diametrul de 3-4 mm sau mai mult. Ca urmare, pielea are un aspect purpuriu sau albastru “marmorat” / “pește”, de unde și denumirea de cutis marmorata.

La unele personae, se întâlnește o formă exagerată a cutis marmorata, manifestată printr-un aspect serpiginos, reticulat a petelor de la nivelul pielii, în ton de roșu: de la roșu-roz până la roșu închis. Se observă mai frecvent la băieți decât la fete și de obicei la nivelul unui singur membru.

Se asociază cu hemiatrofie sau hemihipertrofie, ulcerații, anomalii de creștere osoasă sau nevus flammeus, datorate implicării țesutului celular subcutanat.

Biopsia cutanată și examinările microscopice ne pun în evidență dilatațiile venoae și capilare, iar tratamentul costă în încalzirea pielii, în formele ușoare iar dacă boala este decompensată, pacientul este pus într-o cameră hiperbară cu oxigen.

Cele mai multe cazuri apar la întâmplare, fără niciun motiv aparent. Cercetătorii consideră că boala este rezultatul mozaicului genetic.

Diagnosticul poate fi confirmat printr-o evaluare clinică amănunțită, un istoric detaliat al pacientului și identificarea rezultatelor caracteristice.

Anomaliile cutanate asociate cu Cutis marmorata telangiectatica congenitală dispar adesea fără tratament (remisie spontană) în primii ani de viață. Alt tratament este simptomatic și suportiv.

Copiii diagnosticați cu Copiii diagnosticați cu Cutis marmorata telangiectatica congenitală și / sau anomalii asociate trebuie să fie consultați la un centru de specialitate. Dacă este indicat, aceștia vor primi o evaluare clinică aprofundată pentru a ajunge la un diagnostic definitiv. Nu sunt necesare proceduri de diagnosticare decât dacă afecțiunea este izolată tipic.

II.6.2. Hipertrofii prin anomalia drenajului limfatic

Sunt reprezentate de edeme ale uneia sau a mai multor extremități. Edemul limfatic este situat în teritoriul tributar limfaticului obstruat. Este persistent, dur, voluminos și progresiv accentuat. Uneori pielea devine groasă cu suprafață neregulată.

II.6.2.1. Sindromul Turner

Datorită absenței unui gonozom X, sindromul Turner este singura monosomie omogenă viabilă la specia umană.

Boala afectează mai frecvent sexul feminin, iar 98% dintre feți sunt avortați spontan. Diagnosticul clinic este stabilit la naștere sau înainte de pubertate, se permite aplicarea unei terapii hormonale de substituție. Diagnosticul clinic poate fi pus atât neonatal, prepubertar sau postpubertar.

Neonatal întalnim: copil de sex feminim, cu o greutate și o talie mai mică decât vârsta gestațională, pe fața dorsală a mâinilor și picioarelor se evidențează prezența unui limfedem: dur, nedureros, tranzitoriu; gâtul este scurt, cu exces de piele la nivelul cefei.

Prepubertar, diagnosticul clinic este pus prin identificarea întârzierii majore de creștere, ce este foarte evidentă dupa 2-3 ani și se manifestă printr-un deficit statural de -3 față de medie, la 10 ani. Alte semne sunt: gât scurt și palmat, torace lat cu mameloane îndepărtate, precum și inserția joasă a părului pe ceafă.

Postpubertar, diagnosticul clinic este sugerat de triada: amenoree primară, caractere sexuale secundare feminine deficitare și hipostatură.

Tratamentul este în primul rând unul de valoare psihologică și constă în administrarea de estrogeni pentru dezvoltarea caracterelor sexuale secundare, a pilozității și apariția menstruației. Pacientele pot avea o viață normală, cu o rată de supraviețuire normală.

II.6.2.2. Sindromul Noonan

Apare de obicei sporadic cu transmitere autosomal dominantă.

Acest sindrom se apreciază a fi Sindromul Turner al sexului masculin sau Sindromul pseudo-Turner feminin, cu un cariotip absolut normal.

Diagnosticul acestui sindrom este exclusiv clinic pe baza critriilor clinice esențiale: statură mică, proporționată; gât scurt ,anomalii cardiace și dismorfism facial specific.

Avem o serie de manifestări clinice care însoțesc acest sindrom. Trăsăturile caracteristice faciesului sunt: miopie, hipertelorism, nistagmus, strabism, buza inferioară proeminentă sau anomalii dentare, însoțite de un gât palmat cu inserție joasă a părului.

Toracele se prezintă sub forma de scut, pectus excavatum sau pectus carinatum, cu mameloane hipoplastice.

Pot exista anomalii ale coloanei vertebrale: spina bifidă, cifoscolioză sau hemivertebre.

Acest sindrom poate fi însoțit de malformații cardiace (stenoză valvulară pulmonară, hipertrofie de ventricul stâng, defect de sept, canal arterial persistent), precum și numeroase boli ale sângelui (deficit ai factorilor de coagulare XI, XII, VIII; trombocitopenie, defecte de coagulare,etc)

Apar tulburări de alimentare și înghițire, vărsături și apetit redus. La nivel genito-urinar, întâlnim un penis mic, criptorhidrie sau hipogonadism.

Ca și diagnostic avem testarea moleculară genetică pentru mutații în genele asociate, pentru a confirma diagnosticul și pentru diagnosticul prenatal.

Consilierea genetică este recomandată persoanelor afectate și familiilor acestora. Evaluările clinice aprofundate pot fi importante în cadrul familiei persoanelor diagnosticate, pentru a detecta orice simptome și caracteristici fizice care pot fi asociate cu sindromul Noonan. Alt tratament pentru tulburare este simptomatic și suportiv.

CAPITOLUL III: HEMIATROFIA (HEMIDISTROFIA, HEMIHIPOPLAZIA)

Hemiatrofiile au în aproape toate cazurile un determinism bine precizat.

III.1. Hemiatrofia idiopatică

Este o afecțiune extrem de rară. Ea interesează o întreagă jumătate a corpului, afectând de obicei un membru sau mai frecvent, un segment al corpului. Se manifestă prin scăderea volumului părții afectate și nu apare niciodată secundar unor leziuni ale sistemului nervos sau datorită imobilizării segmentului respectiv. Factorii etiologici precum erditatea sau incidența familială sunt excluși, dar incidența ridicată a tuberculozei pulmonare coexistente este foarte importantă în stabilirea acestui diagnostic.

III.2. Anomalii cromozomiale

Sunt modificări ale cromozomilor vizibile la microscopul optic. Aproximativ 50% din amomaliile cromozomiale produc un dezechilibru la nivel genetic ce determină apariția modificărilor fenotipice foarte diverse și în majoritatea cazurilor sunt grave.

Cele mai semnificative anomalii cromozomiale însoțite de hemiatrofie sunt mozaicismul diploid și triploid. Acestea includ greutate mică la naștere, retard în dezvoltare și coloboma irisului. Aceste manifestări apar în cadrul următoarelor sindroame:

III.2.1.Sindromul de triploidie și sindrom de mixploidie: diploidie/triploidie

Triploidia reprezintă o întreagă pereche de cromozomi în plus. În aproape toate cazurile, cauza cea mai frecventă ar fi fecundarea unui ovul de către doi spermatozoizi sau mai rar, fertilizarea unui ovul de către un gamet diploid.

Din toate concepțiile, marea majoritate a embrionilor triploizi sunt eliminați prin avort spontan. Embrionii cu mozaic diploi/triploid pot supraviețuii până la termen, dar mor în primele săptămâni de viață. Specific acestui sindrom este placenta largă cu modificări hidatiforme, deficiență de creștere prenatală disproporționată sau sindactilia degetelor III și IV. Creșterea disproporționată afectează mai mult corpul decât capul sau regiunea cefalică.

În mixoploidie creșterea corpului poate fi asimetrică.

Mai putem întâlni anomalii la nivelul altor organe: anomalii ale creierului, inclusiv hidrocefal și holoprozencefalie, defecte congenitale la nivelul cordului, displazie renală, hidronefroză, criptorhidie sau hipospadias.

III.2.2. Sindromul de deleție 4p

Etiologia este deleția parțială a brațului scurt al cromozomului 4.

Diagnosticul clinic este pus pe seama unor caracteristici specifice, evidente încă de la naștere. Aceste manifestări sunt: microcefalie, hipotonie severă cu greutate mică la naștere, dismorfie facială specifică “casca de războinic grec”, encefalopatie profundă, hipertelorism ocular cu nas larg, urechi simple, jos implantate, cu adâncitură preauriculară.

La nivel cranio-facial găsim: frunte înaltă, bose frontale proeminente, glabelă aplatizată, strabism, deformații ale irisului, despicătură labială și/sau palatină, fante palpebrale orientate oblic și în jos, gura are colțurile orientate în jos, iar gâtul este lung și subțire.

Alte anomalii sunt: criptorhidie, hipospadias, anomalii cardiace, scolioză.

O treime din pacienți nu trec de perioada neonatală, iar alții mor înaintea vârstei de 3-4 ani.

III.2.3. Sindromul de deleție 4q

Etiologia este deleția parțială a brațului lung al cromozomului 4.

Trăsăturile principale sunt: deficiență marcată a creșterii, retard mintal, anomalii ale membrelor și prezenta despicaturii palatino-labiale.

La nivel cranio-facial întâlnim: asimetrie craniană, occipital proeminent, nas scurt, cîrn, micrognatism, urechi rotite posterior, buza inferioară eversată, cea inferioară retractată cu aspectul caracteristic de “cioc de pasăre”.

La nivelul membrelor avem: clinodactilia degetului V precum și malformații a patului unghial.

Mai putem avea: malformații cardiace, stenoză pulmonară, stenoză aortică, tetralogia Fallot, anomalii gastro-intestinale.

Ocazional pacienții mai prezintă: fisuri palpebrale mici, degete absente, epicantus, ptoză.

Supraviețuirea maximă este până la vârsta de 14 ani, majoritatea însă decedează încă de la naștere.

III.2.4. Sindromul de deleție 13q

Etiologia este deleția parțială a brațului lung al cromozomului 13.

Caracteristicile dominante sunt: retardul mintal, deficiență de creștere, anomalii oculare și microcefalie.

La nivelul capului găsim: un profil grec (rădăcina nasului plată), hipertelorism, buza superioară scurtă cu incisivii superiori descoperiți, proeminenți, bărbia este mică cu un maxilar proeminent și urechi proeminente jos implantate. Anomaliile oculare sunt frecvente și numeroase: microftalmie, coloboma iridiană sau retiniană, cataractă.

Mai putem întâlni: anomalii cardiace, criptorhidie, hipospadias, hipoplazia sau absența degetului V sau oase metacarpiene fuzionate ale degetelor IV și V.

III.2.5. Sindromul 47XYY

Sindromul XYY este o tulburare cromozomală rară prezentă la naștere care afectează numai bărbații. Se estimează că apare la aproximativ 1 din 1000 de născuți vii.

Acest sindrom este rezultatul producerii unui spermatozoid YY în cursul celei de a doua diviziuni meiotice paternale sau prin non-disjuncția Y post-fertilizare.

Fenotipul acestor pacienți se caracterizează prin talie înaltă, inteligența tinde să fie cu 10-15 puncte sub cea a indivizilor normali de aceeași vârstă. Bărbații pot prezenta comportament manifestat prin agresiune, violență și imaturitate emoțională, întârziere în dezvoltarea limbajului, dificultăți de învățare, probleme educaționale și hiperactivitate.

Anomalii întâlnite în acest sindrom sunt: macrocefalie, oase lungi, dinți mari, asimetrie facială, urechi mari și lungi, picior plat, pectus excavatum sau glabella proeminentă.

Dezvoltarea sexuală este normală, iar bărbații XYY prezintă, deseori, anomalii la nivelul oaselor: sinostoză radioulnară sau dislocații ale genunchiului.

III.3. Sindroame dismorfogenetice

Hemiatrofia poate reprezenta o componentă importantă în unele sindroame dismorfogenetice.

III.3.1. Incontinentia pigmenti

Este unul dintre puținele sindroame care se exprimă într-un singur sex, sexul feminin. Incontinentia pigmenti este condiționată de o mutație situată la nivelul cromozomului X.

Tulburarea apare la fete, nu din cauză că mutația nu este transmisă și embrionilor masculini, doar că la aceștia dispar în cursul evoluției intrauterine. Astfel, femeile afectate vor avea numai băieți sănătoși iar fetele vor fi afectate sau normale.

Manifestările cutanate sunt specifice și utile pentru dignostic, prezentându-se sub patru forme: vezicular, verucos, hiperpigmentat și atrofic.

Aceste manifestări au și patru stadii:

eritem, veziculă, pustulă;

papulă, leziuni verucoase, hiperkeratoză;

hiperpigmentație;

paloare, atrofie, cicatricie.

Leziunile din primul stadiu se dezvoltă în primele zile sau săptămâni de viață. Acestea pot să apară la nivelul membrelor sau trunchiului.

Leziunile din stadiul al doilea apar după câteva săptămâni și se remit după șase luni. Acestea respectă fața și apar rar pe trunchi. Sunt specifice membrelor.

Hiperpigmentația din stadiul al treilea apare în mod special la nivelul trunchiului și rar pe membre. Cea mai afectată regiune este axila.

Leziunile din ultimul stadiu sunt frecvente pe partea posterioară a membrelor inferioare și pe șolduri. In toate zonele afectate apare reducerea foliculilor piloși și a glandelor sudoripare.

Incidența anomaliilor oculare este de 30%. De asemenea sunt notate o serie de anomalii neurologice.

În timp, pigmentația se atenuează, apar, de asemenea, unele zone hipopigmentare și se asociază cu variate alte anomalii: alopecie, malformații dentare sau distrofii ale unghiilor.

III.3.2. Asociația VATER

Reprezintă o întâlnire neîntâplătoare, la unul sau mai mulți oameni, a mai multor malformații ce nu sunt identificate ca fiind o secvență sau un sindrom.

Numele acestui sindrom este format din inițialele malformațiilor întâlnite în cadrul acestei boli (în limba engleză). Avem astfel: defecte vertebrale, atrezie anală, fistulă traheo-esofagiană, atrezie esofagiană, defecte renale și radiale.

Alături de acestea mai pot exista: insuficiența cardiacă congenitală, disfuncție renală, boală gastro-intestinală, care împiedică creșterea și dezvoltarea, întârziere psihomotorie, întârziere săracă a dezvoltării corpului sau unele probleme comportamentale.

Alterarea procesului de creștere și dezvoltare poate fi datorat atât insuficienței cardiace congenitale, disfuncțiilor renale, cât și dificultăților gastro-intestinale.

La nivel muscular și scheletic găsim anomalii vertebrale, hemivertebre, coaste hipoplazice sau absente sau scolioză.

Gastro-intestinal subiecții pot manifesta fistulă traheo-esofagiană, atrezie esofagiană, dia cauza cărora apar secrețiile salivare abundente care duc la probleme respiratorii.

Anomaliile renale sunt prezente în marea majoritate a cazurilor, sub formă de: agenezie renală, displazie renală, hidronefroză obstructivă, rinichi ectopic sau rinichi polichistic.

Afectarea anală poate fi asociată cu numeroase anomalii: genito-urinare, defecte ale tractului reproductiv, anomalii ale organelor interne, defecte vertebrale. Din defectele genitale manifestate fac parte: hipospadias, scrot bifid sau hipolazie labială.

III.3.3. Sindromul oculo-auriculo-vertebral / Sindromul Goldenhar

Este o afecțiune congenitală caracterizată printr-un complex de anomalii cranio-facio-vertebrale care includ: dezvoltare imcompletă a urechii, a ochiului, a nasului, a palatului dur și moale, a buzei, precum și a mandibulei.

Etiologia acestui sindrom este necunoscută, dar în primele 6 săptămâni de sarcină s-au observat modificări în dezvoltarea arcurilor faringiene. Se presupune că aceste modificări sunt consecința unui hematom la nivelul arterei celui de-al doilea arc și care duce la necroză facială. Ultimele studii au demonstrat că apariția acestui sindrom este facilitată de implicarea următorilor factorilor de risc materni: folosirea medicamentelor cu efect vasoactiv, fumatul în al-doilea trimestru de sarcină, diabetul sau folosirea metodelor de reproducere asistată.

Modul de transmitere al acestui sindrom este heterogen și sporadic, cu precădere la sexul masculin, dar tot mai puține familii prezintă transmitere autosomal recesivă comparativ cu cea dominantă.

Din punct de vedere clinic, modificarile specifice sunt limitate la nivelul oaselor craniului și la nivelul coloanei vertebrale. În cele mai multe cazuri aceste modificări sunt unilaterale, dar pot fi întâlnite și bilateral.

La nivel facial se observă o preferință pentru afectarea părții drepte, cu asimetria feței în 65% din cazuri și cu un deficit de creștere a maxilarului mandibulei sau oaselor zigomatice pe partea afectată. Despicăturile palatine sau labiale pot apărea ca o consecință a dezvoltări insuficiente a hemifeței respective.

Anomalii ale analizatorului auditiv extern sunt frecvente, cu urechi mici (microtia) sau chiar anotie. Mugurii preauriculari sunt comuni și pot fi prezenți uni sau bilateral și se întind până la unghiul gurii.

Pierderea auzului la pacienții cu acest sindrom s-a raportat în procent de 75% unilateral, iar bilateral la 10 %. Pierderea auzului are cauze foarte diverse și include anomalii la nivelul urechii medii și externe, nervi faciali aberanți, osificare sau hipoplazie sau anomalii ale tegumentului.

La nivel ocular pacienții prezintă anomalii foarte comune. Dintre aceste anomalii amintim: dermoizi epibulbari, lipoame, coloboma unilaterală și bilaterală, anoftalmie sau microftalmie. Un semn clinic specific pacienșilor cu afecțiuni oculare este sensibilitatea la lumină și scăderea acuității vizuale.

În cadrul anomaliilor vertebrale, fuzionarea vertebrelor cervicale a fost raportată în procent de 20-35% din cazuri. Vertebrele pot fi dezvoltate incomplet, sub formă de hemivertebre sau complet abesente. Se pot întâlni anomalii și la nivelul coastelor. Aproximativ 50% din pacienții prezintă scolioză.

În cadrul acestui sindrom putem întâlni asociat și: defect de sept ventricular, tetralogia Fallot, transpoziția marilor vase sangvine, stenoză pulmonară, hipoplazie de arc aortic, dextrocardia, anomalii la nivelul plămânilor, de la anomalii lobulare până la hipoplazie și agenezie. Pot exista malformații și la nivelul creierului, ca de exemplu: encefalocel, hidrocefalie, teratom sau hipoplazie de corp calos. Acestea merg concomitent cu o încetinire a dezvoltării intelectuale în aproximativ 15% din cazuri.

Rareori, spectrul oculo-auriculo-vertebral poate fi detectat înainte de naștere prin teste specializate, cum ar fi imagistica cu ultrasunete. În ultrasonografia fetală, undele sonore reflectate pot fi folosite pentru a crea o imagine a fătului în curs de dezvoltare, care dezvăluie unele caracteristici. În acest caz, astfel de constatări depind de prezența sau absența osului în maxilarul inferior (mandibulă), anormalități severe ale urechilor exterioare, crăpături și / sau buza despicată.

Sindromul oculo-auriculo-vertebral poate fi, de asemenea, diagnosticat și / sau confirmat după naștere printr-o evaluare clinică aprofundată, prin identificarea rezultatelor fizice caracteristice și a tehnicilor avansate de imagistică.

III.3.4. Sindromul Parry-Romberg

Este denumit și hemiatrofie facială progresivă Romberg și este transmisă autosomal dominant.

Caracteristică acestui sindrom este atrofia progresivă a țesuturilor moi, a jumătate din față. Apare mai frecvent la femei decât la bărbați.

Modificările faciale implică inițial țesuturile de deasupra maxilarului superior și progresează spre unghiul gurii, în jurul ochiului, sprânceană, ureche și gât. Pe lângă afectarea țesutului conjunctiv, acest sindrom este acompaniat de semne și simptome neurologice, oculare și auriculare.

Acest sindrom mai cuprinde și: nevralgie trigeminală, modificări oculare, epilepsie jacksoniană contralaterală, modificări la nivel ocular cât și la nivelul părului.

Prognosticul pentru persoanele cu sindrom Parry-Romberg variază. În unele cazuri, atrofia se termină înainte ca toată fața să fie afectată. În cazuri ușoare, tulburarea nu cauzează, de obicei alte dizabilități decât efectele cosmetice.

III.3.5. Sindromul HHH

Se traduce prin hemihipotrofie, hemipareză, hemiatetoză ereditară. Apare ca o moștenire recesivă legată de X cu expresivitate variabilă la femeile heterozigote.

Tulburarea constă în hemipareză congenitală stângă, asociată în evoluție cu hemihipoplazie stângă și însoțită de o poziție atetozică a mâinii stângi.

Acest sindrom a fost descris în familii cu consangvinitate parentală și constă în hemipareză dreaptă cu hemiatrofie consecutivă, reflexe bruște la nivelul tendoanelor brațului drept, mișcări involuntare și convulsii.

III.3.6. Sindromul de varicelă fetală

Sindromul varicelian congenital este o tulburare extrem de rară în care sugarii afectați au anomalii distincte la naștere datorită infecției mamei cu varicela la începutul sarcinii.

Nou-născuții au o greutate mică la naștere și prezintă anomalii dinstinctive la nivelul pielii: cicatrice pe unul sau ambele brațe și/sau picioare, de culoare roșu deschis pe un fond eritematos. La nivelul extremităților întâlnim: hipoplazie cu sau fără degete rudimentare, cu sau fără paralizie, cu atrofiere a membrului. În unele cazuri, pacienții cu acest sindrom prezintă: atrofiere corticală, ventriculomegalie, retard mintal, microcefalie, nistagmus, cataractă, scolioză, anomalii ale sfincterelor anal sau vezical.

III.3.7. Sindromul CHILD

Se caracterizează prin hemidisplazie congenitală cu eritrodermie și defecte la nivelul membrelor. Etiologia este necunoscută, dar se presupune că existența unei mutații la nivelul genei NSDHL ar produce acest sindrom.

Sindromul CHILD este o tulburare rară; aceasta a fost raportată la aproximativ 60 de persoane din întreaga lume. Această condiție apare aproape exclusiv la femei.

Semnele și simptomele întâlnite în cadrul acestui sindrom sunt de obicei limitate fie la partea dreaptă, fie la nivelul părții stângi a corpului. De obicei afectarea părții drepte este de două ori mai frecventă. Se caracterizează printr-o ușoară creștere prenatală, alături de care ulterior survin tulburări de creștere unilaterale ale membrelor: de la absența unui membru până la hipoplazia unor metacarpiene sau falange.

Persoanele cu sindrom CHILD prezintă la nivel tegumentar un eritem unilateral cu o linie de demarcație mediană și bine definită, anterior și posterior. Acest eritem apare mai frecvent la nivelul pliurilor pielii și în majoritatea cazurilor nu afectează fața. Tot unilateral întâlnim alopecie, distrugerea unghiilor și hipercheratoză. Anomaliile cutanate sunt prezente încă de la naștere și persistă pe tot parcursul vieții.

Alte trăsături ale acestui sindrom sunt: hipoplazia oaselor de aceeași parte a corpului cu membrul afectat și implecă absolut orice parte a scheletului: mandibula, clavicula, scapula, coaste și vertebre; calcificări punctate la nivelul epifizelor oaselor lungi de aceeași parte; defecte la nivel cardiac: septale, ventricul unic; agenezie renală unilaterală.

Toate aceste tulburări sunt însoțite ocazional de retard mintal, despicătură palatină, scolioză, hernie ombilicală, meningomielocel sau hipoacuzie.

Tratamentul este simptomatic și suportiv. Consilierea genetică poate fi utilă în familiile care au un copil cu sindrom CHILD.

III.3.8. Sindromul Warfarin fetal

Acest sindrom apare la feții a căror mamă a luat pe parcursul sarcinii antagoniști de vitamina K. Antagoniștii de vitamină K sunt medicamente anticoagulante care asigură o tromboprofilaxie eficientă și care pot traversa placenta afectând fătul.

Trăsăturile specifice întâlnite în cadrul acestui sindrom includ: greutate mică la naștere, creștere postnatală foarte lentă, întârziere mintală, hipoplazie nazală cu înfundarea bazei nasului în orbite, deseori cu șanțuri adânci între aripioarele alare și vârful nasului.

La nivelul scheletului întâlnim calcificări punctate ale epifizelor, mai ales axial, la femurul proximal și la calcaneu, malformații osoase, articulare și la nivelul cartilajului. Poate să apară și o hipoplazie ușoară a unghiilor cu degete scurte.

La nivelul capului întâlnim: microcefalie, hidrocefalie, malformații Dandy-Walker, agenezie de corp calos. Mai putem întâlni atrofia nervului optic cu microftalmie, surditate, defecte cardiace sau scolioză.

III.3.9. Sindromul de ectrodactilie și displazie ectodermală

Transmiterea acestui sindrom este autosomal dominantă, cu aproximativ 50% din cazuri sporadice, cu o expresivitate variabilă și penetranță ridicată.

Trăsăturile carcateristice acestui sindrom sunt: displazia ectodermală, anomaliile membrelor, în 80% din cazuri precum și ectrodactilie: mâini și picioare în “clește de crab.”

Displazia ectodermală merge cu: păr blond, rar, fragil, aspru “ca sârma”; piele uscată și fină, destul de slab pigmentată; la nivelul dinților putem găsi anodonție parțială, microdonție, carii.

La nivelul membrelor întâlnim defect al porțiunii medii a mâinilor și picioarelor, cu variații de la sindactilie la ectrodactilie și o displazie medie a unghiilor.

Caracteristicile feței sunt: despicătura palatină, hipoplazie maxilară, anomalii ale canalului lacrimal, blefarofimoză, pavilioane auriculare malformate, jos inserate cu hipoacuzie.

La nivel genito-urinar prezintă megaureter, un sistem de colectare duplicat, reflux vezico-ureteral, criptorhidrie, sept vaginal transvers sau hidronefroză.

III.3.10. Secvența Poland

Etiologia este necunoscută. Sindromul Poland este o tulburare congenitală rară, care în majoritatea cazurilor este sporadică. Deși studiile genetice recente susțin teoria că există mai multe gene implicate în diferite modele de moștenire.

Manifestările clinice debutează încă de la naștere cu trăsături unilaterale variabile.

La nivelul toracelui avem absența unilaterală a mușchiului pectoral mare și a mamelonului sau a areolei mamare. Ipsilateral pot fi prezente și anomaliile costale, iar rar sunt prezente hemivertebrele sau dextrocadria.

La nivelul membrelor superioare întâlnim sindactilie membranoasă, oligodactilie, hipodisplazie distală, brahidactilie și rar deficiențe de reducere mai severe.

Chiar dacă în familie nu se cunosc cazuri de secvență Poland și cel afectat este întâiul născut, sarcinile viitoare ale aceleiași mame ar trebui să fie observate, din cauza posibilității prezenței malformaților similare.

Ca și metodă de tratament avem corecțiile chirurgicale ale coastelor sau după caz, fiziokinetoterapie.

III.3.11. Sindromul cervico-oculo-acustic

Este o tulburare genetică rară, care afectează cu predominanță sexul feminin.

Tulburările specifice ale acestui sindrom sunt deformările cranio-faciesului cu grade semnificative de torticolis, cu gât scurt și inserție joasă a părului. În majoritatea cazurilor nu s-au raportat probleme intelectuale.

La nivel oculare avem anomalii ale anumitor mișcări: sindromul Duane (paralizia mușchiului adbuces cu retracția globului ocular și îngustarea fantei palpebrale a ochiului afectat în abducție), iar din punct de vedere acustic avem tulburări de auz prezente încă de la naștere.

La nivel scheletic există unirea anormală sau fuzionarea a două sau mai multe oase ale coloanei vertebrale, în special vertebrele cervicale.

Acest sindrom este în mod specific caracterizat de o triadă care include: unirea anormală a două sau mai multe oase de la nivelul coloanei vertebrale, absența anumitor mișcări oculare și tulburările de auz prezente de la naștere.

În plus, deși inteligența este, de obicei, normală, a fost raportată o dizabilitate intelectuală la unele persoane afectate.

Foarte rar găsim: meningocel occipital, hidrocefalie, deficiență de creștere, retard mintal, despicătură palatină, anomalii ale urechii, defecte la nivel cardiac sau un rinichi absent.

III.3.12. Sindromul Saethre-Chotzen

Transmiterea acestui sindrom este autosomal dominantă.

Din punct de vedere cranio-facial s-au descoperit următoarele anomalii: craniosinostoza, fontanelele se închid târziu, hipersteatoză craniană, hipoplazie maxilară, hipertelorism, fruntea înaltă, păr jos inserat, ptoză palpebrală, vestibul nazal lărgit cu sept nazal deviat iar ochii sunt alungiți. În majoritatea cazurilor o parte este mai frecvent afectată decât cealaltă. Majoritatea persoanelor care suferă de sindromul Saethre-Chotzen au, de asemenea, urechi mici și neobișnuite.

Aceste manifestări variază foarte mult, chiar și la persoanele din aceeași familie. Această afecțiune provocă anomalii și la nivelul membrelor: sindactilie, de obicei parțială, brahidactilie medie până la moderată, falange mici distale, clinodactilie a degetului V, deget mare scurt și angulat sau extensie a cotului limitată.

Au fost raportate dificultăți de dezvoltare și de învățare întârziate, deși majoritatea persoanelor cu această afecțiune sunt de inteligență normală.

Semnele și simptomele mai puțin frecvente ale sindromului Saethre-Chotzen includ statură scurtă, anomalii ale oaselor coloanei vertebrale, pierderea auzului și defecte cardiace.

III.3.13. Sclerosteoza

Este cunoscută și sub numele de boală a oaselor de granit. Transmiterea este autosomal recesivă.

Acestă mutație genetică rară, provoacă o creștere excesivă a oaselor, cu creștere progresivă în grosime odată cu înaintarea în vârstă. Această îngroșare progresivă duce la distorsiuni severe ale feței, ochi ieșiți din orbite și hipoplazie facială relativă precum și la presiune intracranială crescută.

Această supracreștere duce la gigantism ușor sau moderat care devine evident încă din copilărie.

În prima copilărie apare dezvoltarea proeminentă a mandibulei și malformații la nivelul membrelor: sindactilia degetului II și III, deviația falangelor terminale sau displazia unghiilor.

III.3.14. Pancitopenia Fanconi

Pancitopenia Fanconi este o tulburare ereditară cu deficit la nivelul AND-ului, caracterizată prin pancitopenie progresivă cu insuficiență de măduvă osoasă, malformații congenitale variabile și predispoziție de a dezvolta tumori hematologice sau solide.

La două treimi din pacienți, primele semne de acestei boli sunt malformațiile congenitale care pot implica scheletul, pielea, sistemul uro-genitalul, sistemul cardio-pulmonar, sistemul gastrointestinal și sistemul nervos central. Anomaliile membrelor sunt unilaterale sau bilaterale, acestea din urmă fiind frecvent asimetrice. Pot fi prezente și anomalii minore, cum ar fi înălțimea și greutatea scăzută, microcefalia și / sau microftalmia. Anomaliile de pigmentare a pielii și eminența hipoplastică sunt frecvente. Aproximativ 20% dintre pacienți au malformații ale urechii cu sau fără pierderea auzului. Malformațiile congenitale pot varia de la persoană la persoană, chiar dacă fac parte din aceeași familie.

Pacienții pot dezvolta leucemie mieloidă acută, adesea precedată de sindromul mielodisplazic. Acești indivizi sunt, de asemenea, foarte predispuși la tumori ale capului și gâtului sau ale regiunilor anogenitale. Statura mică este adesea secundară deficiențelor hormonale. Fertilitatea este aproape total afectată la bărbați și este foarte perturbată la jumătate dintre femei. Sarcina este adesea complicată.

Diagnosticul prenatal este posibil printr-un test de rupere cromozomială indus sau cu ajutorul unui studiu molecular dacă mutația este cunoscută. Consilierea genetică este recomandată deoarece afecțiunea este de obicei autosomală recesivă, dar au fost descrise cazuri cu o transmisie legată de X.

III.3.15. Sindromul Maffucci

Acest sindrom are deocamdată o etiologie necunoscută și s-a observat că apare de obicei sporadic.

Manifestările clinice apar din copilărie sau se manifestă doar la pubertate și se dezvoltă progresiv.

Specific acestui sindrom este asocierea hemangioamelor de la nivelul dermului și al țesutului adipos adiacent cu encondroamele multiple, determinând un retard asimetric de creștere osoasă. Hemangioamele întâlnite sunt capilare și cavernoase și au aspectul unor noduli moi, subcutanați, de colorație albăstruie și pot aparea absolut în orice regiune, dar mai frecvent la extremități. Econdroamele sunt reprezentate de tumori benigne cartilaginoase, asimetrice, mai frecvente la nivelul metacarpienelor, falangelor și oaselor lungi.

Statura este mică datorită retardului de creștere asimetric.

Aceste manifestări clinice pot determina fracturi patologice care pot evolua malign, spre condrosarcom.

Două treimi dintre pacienții cunoscuți cu această patologie sunt băieți, din care aproximativ 25% pot fi afectați la naștere sau în primul an de viață iar 50% dintre ei au o boală recognoscibilă până la vârsta de 6 ani.

Diagnosticul sindromului Maffucci se face printr-un istoric detaliat, o examinare fizică aprofundată și o evaluare radiologică. Îndepărtarea chirurgicală și studiul microscopic al leziunilor scheletice confirmă prezența encondromului și distinge tumoarea de condrosarcom.

III.3.16. Sindromul oro-mandibular

Acest sindrom este denumit și sindromul hipoglosie-hipodactilie sau aglosie-adactilie, sindromul de anchiloză palatină sau sindromul faces-membru disruptiv.

Acest sindrom este caracterizat în principal de: asocierea hipoglosei/aglosiei, a hipodactiliei/adactiliei și a malformațiilor mai puțin frecvente ale membrelor.

Anomaliile craniofaciale includ microstomia, hipoglosia, despicătura limbii, hipodonția mandibulară, paraliziile nervului cranial, nasul larg, defectele pleoapelor inferioare și asimetria facială. Defectele membrelor sunt reprezentate de hipoplazie, cu variații de la absența falangiei distale până la lipsa totală sau parțială a membrelor, cu sau fără sindacilie. Defectele membrelor, de obicei, implică toate cele patru membre. Printre malformațiile mai puțin constante se numără gastroschizisul și fuziunea splenogonadală. Inteligența și statura sunt, în general, normale, dar au fost câteva cazuri în care au fost raportatați pacienți cu deficit intelectual. Este posibil să apară dificultăți de hrănire și vorbire.

III.3.17. Sindromul de fibrodisplazie cu osificare progresivă

Reprezintă o anomalie genetică rară cu transmitere autosomal dominantă.

Trăsăturile caracteristice acestui sindrom sunt reprezentate de tumoretele de la nivelul țesutului celular subcutanat și a țesutului muscular. Aceste leziuni se vor transforma în țesut osos prin osificare în muschi și țesut fibros, ducând la apariția de umflături la nivelul ligamentelor și fasciilor, tendoanelor, aponevrozelor și a capsulelor articulare, însoșite uneori de durere și febră. Aceste manifestări sunt mai proeminente la gât, partea dorsală a trunchiului, la nivelul membrelor superioare, deseori sunt implicați și mușchii sternocleidomastoidieni și maseteri.

Mai rar se asociază cu: alopecie și surditate, degete scurte, clinodactilie a degetului V, gât femural scurt, hernie sau hipogenitalism sau dezvoltare sexuală întârziată.

III.3.18. Sindromul Holt-Oram

Sindromul Holt-Oram se caracterizează prin anomalii scheletice la nivelul mâinilor și a brațelor și probleme cardiace.

Persoanele cu sindromul Holt-Oram au o dezvoltare anormală a oaselor de la nivelul membrele superioare. Cel puțin o anomalie la nivelul oaselor încheieturii este prezentă la persoanele afectate. Adesea, aceste anomalii ale încheieturii osoase pot fi detectate numai prin raze X. Persoanele care suferă de sindromul Holt-Oram pot prezenta anomalii suplimentare ale osului, inclusiv degetul mare lipsă, absența parțială sau completă a oaselor de la nivelul antebrațului și anomalii ale lamei osoase de la nivelul umărului. Aceste anomalii scheletice pot afecta unul sau ambele membre superioare. Dacă ambele membre superioare sunt afectate, anomaliile osoase pot fi identice sau diferite pe fiecare parte. În cazurile în care anomaliile scheletice nu sunt aceleași pe ambele părți ale corpului, partea stângă este de obicei mai grav afectată decât partea dreaptă.

Cardio-vascular avem defectul septal atrial “ostium secundum”, uneori cu aritmie și defect de sept ventricular cu prezența hipoplaziei vaselor de sânge distale.

Ocazional întâlnim: hipertelorism, stenoză pulmonară, absența mușchiului pectoral mare, scolioză toracică, anomalii vertebrale, polidactilie postaxială și centrală.

Diagnosticul se bazează atât pe constatările clinice, cât și pe istoricul familiei. Acesta poate fi confirmat prin studiul genetic al genei responsabile.

Testarea prenatală are la bază analiza ADN-ului de la făt, obtinut prin amniocenteza și pot fi utilă pentru confirmarea rezultatelor de ultrasunete si ecocardiografie în familiile cunoscute cu acest sindrom..

Consilierea genetică trebuie oferită părinților care au o mutație în gena TBX5 , informându-i despre riscul de 50% de a le transmite boala copiilor lor.

III.3.19. Asociația MURCS/ Sindromul Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser

Etiologia este necunoscută și este specific sexului feminin și afectează în principal sistemul reproductiv.

Acest sindrom este o formă de agenezie mulleriană cu absența sau hipoplazia uterului, trompelor, colului uterin, precum și a treimii superioare vaginale. Majoritatea pacientelor sunt diagnosticate datorită amenoreei primare sau infertilității asociate cu caractere sexuale secundare normale. Mai rar, acest sindrom este descoperit în urma investigațiilor ecografice și RMN unde se evidențiază malformații renale.

La aceste paciente se pot întâlni: defecte vertebrale cervico-toracice, absența celor două treimi proximale ale vaginului, agenezie sau ectopie renală, anomalii ale membrelor superioare, anomalia Sprengel a scapulei, chist cerebral, anomalii ale urechii externe, asimetrie facială, despicătură labială și palatină sau anomalii gastro-intestinale.

Femeile sunt infertile, dar se pot preleva ovocite normale pentru fertilizare in vitro și utilizarea unui uter surogat.

III.3.20. Sindromul Treacher-Collins

Este o boală congenitală autosomal dominantă rară.

Afectează dezvoltarea oaselor și a țesuturilor feței. Semnele și simptomele acestei tulburări variază foarte mult, de la manifestări ușoare la severe. Cele mai multe persoane afectate au oasele faciale subdezvoltate, în special oasele obrazului cu absența pomețiilor, și bărbia foarte mică. Unii oameni cu această afecțiune prezintă despicătură palatină, absența totală sau parțială a genelor inferioare, coloboma ploapei inferioare, malformații ale urechii externe. Aceste semne și simptome duc la surditate, pierderea vederii sau retard mintal. În cazurile severe, subdezvoltarea oaselor faciale poate să limiteze căile respiratorii la copil, provocând probleme de respirație potențial periculoase pentru viață

Diagnosticul prenatal este posibil prin analiza moleculară a virusului corionic.

O consultație cu ultrasunete, prenatală, poate dezvălui sindromul prin prezența unui dismorfism facial tipic, cu anomalii ale urechii, bilateral.

Transmisia este dominantă autosomală, cu penetrare de 90% și expresivitate variabilă, chiar și printre cei afectați aparținând aceleiași familii. Mutațiile din genul POLR1C sunt moștenite într-o manieră autosomal recesivă. Consilierea genetică este complicată datorită expresiei variabile a bolii și ar trebui discutată de o echipă multidisciplinară pentru stabilirea unei consilieri adecvate.

III.3.21. Sindromul Seckel

Sindromul Seckel este o tulburare cu transmitere autosomal recesivă, moștenită extrem de rar, caracterizată prin întârzieri de creștere intrauterină, rezultând o greutate mică la naștere. Întârzierile de creștere continuă și postnatal, ducând la o statură mică.

Alte simptome și caracteristici fizice asociate cu sindromul Seckel include: un cap anormal de mic (microcefalie); grade diferite de retard mintal; și / sau caracteristici neobișnuite, inclusiv proeminența nasului "nas în cioc". Alte caracteristici ale feței pot include ochii anormal de mari, o față îngustă, urechi malformate și / sau o maxilară neobișnuit de mică. În plus, pacienții afectați mai prezintă: clinodactilie, displazie de șold, absența unor epifize falangeale, hipoplazia radiusului, numai 11 perechi de coaste, criptorhidie.

Odată cu apariția ultrasonografiei superioare tehnic, sindromul Seckel poate fi diagnosticat înainte de naștere (prenatal). În ultrasonografia fetală, undele sonore reflectate sunt folosite pentru a crea o imagine a fătului în curs de dezvoltare. După naștere, sindromul Seckel poate fi suspectat pe baza unei evaluări clinice aprofundate, a unui istoric detaliat al pacientului și a unei serii de teste specializate.

III.3.22. Sindromul Opitz

Este o boală genetică rară ce poate fi diagnosticată încă de la naștere deoarece se caracterizează prin malformații congenitale importante ale structurilor provenite din mezodermul embrionar.

Acest sindrom produce anomalii de-a lungul liniei mediane a corpului. Trăsăturile principale ale acestui sindrom sunt: hipertelorismul, hipospadias, dificultăți de înghițire, despicătură labială cu sau fără despicătură palatină, frâu scurt al limbii si micrognație.

Trăsături distincte ale feței prezente în această tulburare includ o frunte proeminentă,  pod plat nazal, buza superioară subțire, și urechi mici. Aceste caracteristici variază în rândul persoanelor afectate, chiar și în cadrul aceleiași familii.

Persoanele afectate au de obicei defecte ale cutiei toracice, la nivelul: laringelui, traheei sau a esofagului. Aceste anomalii pot determina dificultăți la înghițire sau respirație, în unele cazuri ducând la pneumonie recurentă, wheezing sau la probleme de respirație care pun viața în pericol. Un defect comun este un decalaj între trahee și esofag care permite alimentelor sau fluidelor să intre în căile respiratorii.

Alte anomalii pot fi: asimetrie cranială, strabism, anomalii dentare, anomalii renale, hernii, strictură duodenală, anus imperforat sau malformații congenitale cardiace.

III.3.23. Sindromul Goltz

Transmiterea acestui sindrom este legată de X și merge cu letalitate intrauterină a feților de sex masculin hemizigoți.

Caracteristice pentru acest sindrom sunt maculele atrofice de culoare roz sau roșie care pot fi ușor ridicate sau coborâte și care au o distribuție liniară sau asimetrică. Apar în mod special pe coapse, antebraț și obraji.

Leziunile tegumentului sunt de obicei prezente de la naștere, deși lipoamele pielii și papiloamele anale și labiale pot apărea mai târziu.

Persoanele cu sindrom Goltz pot avea o varietate de anomalii scheletice, dintre care unele pot fi prezente la naștere. Aceste malformații osoase includ: curbarea coloanei vertebrale, vertebrele topite, degete subdezvoltate sau lipsită, polidactilie, sindactilie, clinodactilie sau fuzionarea oaselor degetelor. Alte malformații ale scheletului pot include un craniu mic, o maxilară subdezvoltată, o proiecție înainte a maxilarului și / sau o dezvoltare neuniformă a feței, membrelor sau trunchiului. Este posibil să fie prezentă despicătura labială sau palatină și poate provoca probleme legate de hrănire, respirație și vorbire.

Alte anomaliile ce pot fi prezente de la naștere pot include: ptoză; înfundarea corneei; o colobmă, nistagmus; anoftalmie, distanțe mari între ochi; heterochromie; dislocarea lentilei sau strabism.

Anomaliile urechilor, ochilor, inimii, sistemului nervos central, sistemului gastrointestinal și rinichilor pot fi de asemenea prezente. Anomaliile din sistemul gastrointestinal pot duce la probleme de respirație și hrănire. În anumite situații se poate găsi dizabilitate intelectuală. Majoritatea pacienților cu sindrom Goltz se remarcă ca fiind mici la naștere cu o statură mică.

Diagnosticul prenatal este posibil prin ecografie și analiza ADN-ului din celulele fetale obținute prin amniocenteză sau biopsie de trofoblast. Astfel, diagnosticul este confirmat de analiza mutațiilor iar consilierea genetică este obligatorie.

III.3.24. Sindromul Miller

Sindromul Miller este o afecțiune rară care afectează în principal dezvoltarea feței și a membrelor. Severitatea acestei tulburări variază de la persoană la persoană.

Transmiterea acestui sindrom este autosomal recesivă.

Copiii cu sindromul Miller se nasc cu oase nedezvoltate ale obrazului și o maxilară foarte mică inferioară. Aceștia au adesea despicătură palatină și / sau buza despicată. Aceste anomalii cauzează frecvent probleme de hrănire iar căile respiratorii sunt de obicei, restricționate datorită micrognatiei, care poate duce la probleme de respirație ce pun în pericol viața.

Persoanele cu sindromul Miller au adesea ochi care se înclină în jos, pleoape care se întind astfel încât suprafața interioară este expusă și o crestătură în pleoapele inferioare numită colobomul pleoapelor. Mulți indivizi afectați au urechi mici în formă de cupă ce pot fi însoțite de pierderea auzului. Sindromul Miller nu afectează inteligența unei persoane, deși dezvoltarea vocală poate fi întârziată datorită afectării auzului.

Se mai întâlnesc diverse anomalii osoase la nivelul brațelor și picioarelor. Problema cea mai frecventă este lipsa degetelor.Persoanele afectate pot avea, de asemenea, sindactilie și oase anormal formate în antebrațele și picioarele inferioare. Persoanele care suferă de sindromul Miller au uneori defecte ale altor oase, cum ar fi coastele sau coloana vertebrală.

Mai puțin frecvent, persoanele afectate au anomalii ale inimii, rinichilor, organelor genitale sau ale tractului gastro-intestinal.

III.3.25. Sindromul Klippel-Feil

Sindromul Klippel-Feil este o afecțiune osoasă caracterizată prin fuziune a două sau mai multe vertebrele cervicale. Fuziunea vertebrală este prezentă de la naștere. Trei caracteristici majore rezultă din această fuziune vertebrală: un gât scurt, rigid cu păr coborât pe cefă, dezvoltare timpurie a vertebrelor cervicale. Majoritatea persoanelor afectate au una sau două dintre aceste caracteristici. Mai puțin de jumătate dintre persoanele cu sindrom Klippel-Feil au toate cele trei caracteristici clasice ale acestei afecțiuni.

La persoanele cu sindrom Klippel-Feil, vertebrele modificate pot limita mișcarea gâtului și a spatelui și pot duce la dureri de cap cronice și dureri musculare la nivelul gâtului și spatelui, care variază în funcție de gravitate. Gâtul scurtat poate determina o ușoară asimetrie facială. Fuziunea vertebrelor poate duce la afectarea nervilor de la nivelul capului, gâtului sau spatelui. În timp, persoanele cu sindrom Klippel-Feil pot dezvolta o stenoza ce poate comprima și deteriora măduva spinării. Persoanele afectate pot dezvolta o tulburare articulară dureroasă numită osteoartrită sau pot prezenta distonie cervicală

Mulți oameni cu sindrom Klippel-Feil prezintă scolioză din cauza malformației vertebrelor; deficite neurologice primare sau secundare cum ar fi: paraplegia, hemiplegia, paralizia nervilor cervicali sau cranieni și sinkinezia.

Alte defecte care apar în asociație sunt: surditate de conducție sau neurală, defecte cardiace, retard mintal, defecte costale, chisturi dermoide anale, scolioză și anomalii renale.

În unele cazuri, sindromul Klippel-Feil apare ca o caracteristică a unei alte tulburări sau sindroame, cum ar fi sindromul Wildervanck sau microsomia hemifacială. În aceste cazuri, persoanele afectate au semnele și simptomele atât a sindromului Klippel-Feil, cât și a tulburării suplimentare.

Sindromul este cauzat de un eșec al segmentării colului uterin în primele etape ale sarcinii, dar etiologia exactă și modul de moștenire rămân necunoscute. Diagnosticul este confirmat de radiografiile cervicale în proiecțiile anteroposteriale, laterale, neutre și de extensie a flexiei, care documentează fuziunea congenitală a vertebrelor.

Tratamentul se bazează pe ameliorarea simptomelor asociate în mod obișnuit.

III.4. Displaziile osoase

Displaziile osoase congenitale sunt următoarele:

III.4.1 Displazia cranio-fronto-nazală

Această boală se manifestă diferit la sexul feminin și la cel masculin. Fetele sunt mai sever afectate decât băieții.

Este caracterizată prin asimetrie corporală – în special facială, anomalii scheletice și anomalii dermatologice. Simptomele majore ale acestei tulburări includ: hipertelorism ocular, o gură neobișnuit de largă, malformații ale degetelor și / sau hipoplazie la nivelul feței, cum ar fi fruntea, nasul și bărbia. În plus, capul poate avea o formă neobișnuită datorită închiderii premature a suturi între anumite oase din craniu.

Unele persoane afectate pot prezenta anomalii la nivel craniofacial. Acestea pot include: un nas lat, o frunte largă și înaltă, despicătură labială și palatină, urechile mici și un gât palmat. Femeile au, de obicei, păr gras și cret care apare la vârsta de 2-3 luni.

Atât femeile cât și bărbații pot avea, de asemenea, sindactilie, polidactilie, clinodactilie, degetele neobișnuit de lungi, mai ales primul deget mare; unghiile sunt șanțate, divizate, concave și / sau fragile.

Caracteristic pentru sexul feminin avem: telecantus, extropie, nistagmus, strabism, anomalia Sprengel.

Iar la sexul masculin găsim: statură mică, pseudoartroza claviculei, brahidactilie, polidactilie pre- și post-axială, spațiul lărgit, pectus excavatum, spațiul lărgit între degetele I și II de la picior, hernie diafragmatică sau hipospadias.

III.4.2 Condrodisplazia punctată – Sindromul Conradi Hüenermann

Mutația genetică este moștenită ca o trăsătură dominantă legată de X.

Simptomele, progresia și severitatea sindromului Conradi-Hünermann pot varia dramatic, chiar și în rândul membrilor aceleiași familii. Tulburarea poate provoca complicații grave la naștere sau poate fi atât de ușoară încât persoanele să nu poată fi identificate până la maturitate.

Copiii afectați pot să nu crească sau să ia în greutate mai puțin decât greutatea corespunzătoare vârstei și sexului. Deficiențele de creștere pot duce, în cele din urmă, la o statură mică. Unii sugari afectați sunt predispuși la dezvoltarea infecțiilor repetate.

Când scheletul începe să se dezvolte, acesta este format predominant din cartilaje, care este înlocuit treptat de os.

Persoanele cu sindrom Conradi-Hünermann au de obicei anomalii musculo-scheletale suplimentare. Astfel de caracteristici includ în mod obișnuit scurtarea asimetrică a oaselor lungi ale membrelor, în special cele ale brațelor superioare și ale oaselor coapsei, cauzând o lungime disproporționată a brațelor și picioarelor, cu o parte mai afectată în mod obișnuit decât cealaltă. Persoanele afectate au, de asemenea frecvent, scolioză sau cifoscolioză. Se poate produce, de asemenea, rigiditate anormală a articulațiilor sau contracții de flexie. În unele cazuri au fost raportate și anomalii musculo-scheletale suplimentare, incluzând displazie de șold, sindactilie și / sau polidactilie.

La nivelul tegumentelor se observă, în perioada de nou-născut, piele eritematoasă și aderentă, iar la copilul mare, pielea foliculară cu pori largi semănând cu “coaja de portocală”, Părul este rar, grosolan, alternând cu zone neuniforme de alopecie.

Alte simptome prezente în cadrul acestui sindrom sunt: hidramnios, anomalii unghiale minore, nistagmus, cornee încețoșată, glaucom, atrofie de retină și nerv optic, gât scurt, defecte cardiace sau anomalii vertebrale.

III.4.3 Condrodisplazia punctată – autosomal recesivă

Transmiterea este autosomal recesivă.

Creșterea este lentă cu extremități scurtate în mod asimetric.

Specific acestei patologii sunt retardul mintal cu sau fără spasticitate și microcefalie. La nivelul capului avem: facies aplatizat, cataractă, nas turtit, păr rar, hiperkeratoză, atrofie de nerv optic sau hipertelorism. La nivelul scheletului întâlnim scurtarea humerusului și a femurului, multiple contracții la nivel articular, vertebre neregulate și displazice. Copiii afectați pot prezenta, de asemenea, o deformare a șoldului în care osul coapsei este înclinat spre centrul corpului (coxa vara) și prezența unui torace mic.

Unii copii afectați pot prezenta dureri la nivelul picioarelor, dureri ale articulațiilor (artrită) și rigiditate articulară. Durerea articulară se poate agrava odată cu vârsta.

III.4.4 Exostozele ereditare multiple

Exostozele ereditare multiple sunt o stare genetică moștenită caracterizată prin prezența mai multor exostoze. Este o tulburare dominantă autosomală relativ rară.

Este caracterizată prin prezența de osteocondroame multiple, statură scundă, inegalități în lungime și deformări ale membrelor, protuberanțe osoase acoperite de cartilaj localizate, în general, la extremitatea oaselor lungi. Aceste manifestări clinice debutează în copilărie, dar de obicei se concretizează în adolescență.

Durerea este experimentată de majoritatea pacienților, este întâlnită adesea limitarea mișcării articulare. Uneori exostozele pot interfera cu dezvoltarea normală a plăcii de creștere, ducând la deformări ale membrelor, statură mică, coxa vara, genu-valgum și scolioză. Alte tulburări neurovasculare pot duce la intervenții chirurgicale. Cea mai de temut complicație este transformarea malignă a unui osteocondru existent într-un condrosarcom periferic secundar, în timpul maturității. Abordarea terapeutică este substanțial chirurgicală, în timp ce cea medicală este încă la un nivel experimental.

Deoarece majoritatea pacienților sunt asimptomatici la naștere, diagnosticul precoce poate fi făcut numai prin screening genetic, cum ar fi familiile afectate înregistrate. În timpul copilăriei, când simptomele devin evidente, diagnosticul rezultă simplu.

Despre imagistică: radiografiile convenționale sunt capabile să concentreze osteocondromul în scheletul apendicular, în cele mai multe cazuri. Tomografia computerizată poate fi luată în considerare, pentru regiunile care sunt greu de vizualizat (torace, coloană vertebrală, pelvis).

Abordarea terapeutică este substanțial chirurgicală, în timp ce cea medicală este încă la un nivel experimental.

Trebuie subliniat că tratamentul exostozei poate fi conservator dacă nu există probleme clinice pentru a evita eventualele complicații chirurgicale; de asemenea, regresia spontană a leziunilor a fost documentată în cazuri singulare în timpul copilăriei și a adolescenței

III.4.5 Boala Ollier

Este cunoscută și sub denumirea de osteocondromatoză sau encondromatoză.

Boala Ollier este o tulburare scheletică caracterizată prin encondroame multiple , care sunt benigne, localizate la nivelul cartilajului care se dezvoltă în interiorul oaselor. Aceste creșteri pot duce la deformări scheletice, discrepanțe între membrelor și fracturi. Encondromele apar în principal în oasele membrelor, în special, în oasele mâinilor și picioarelor. Extremitățile pot fi scurtate de la naștere fără evidența encondromatozei. Cele mai afectate oase sunt cele lungi, a căror creștere este afectată și uneori sunt prinse și oasele pelvisului.

Creșterea este decelată la vârsta de 1-4 ani cu progres slab în adolescență. Simptomele apar adesea în prima decadă a vieții.

Caracteristice acestui sindrom sunt: statura scundă, inegalități de lungime ale membrelor, deformări articulare.

Afectarea craniului nu este comună, dar uneori apar tumori celulare granuloase la nivel osos.

Nu s-a stabilit dacă boala depinde de o singură genă sau de o combinație de mai multe mutații. Diagnosticul se bazează pe analize radiologice clinice și convenționale. Analiza histologică are un rol limitat și este utilizată, dacă există suspiciuni de malignitate. Nu există tratament medical pentru encondromatoză. Chirurgia este recomandată numai în cazul complicațiilor. Este dificil să se stabilească un prognostic pentru boala lui Ollier. Așa cum este de obicei cazul, cele mai timpurii forme de debut sunt de obicei mai severe.

III.4.6 Sindromul femural-facial

Sindromul femural-facial este o afecțiune rară, caracterizată prin asimetrie femurală, cu variații de la hipoplazie femurală până la absența completă a acestuia și modificări faciale caracteristice.

Cauza acestui sindrom este de obicei necunoscută, deși se crede că factorii genetici joacă un rol. Un caz a fost asociat cu anomalie cromozomială. Unele cazuri au fost raportate în asociere cu diabetul gestațional.

Caracteristicile faciale pot include: fante palpebrale cu orientare superioară, nas scurt cu vârf lat, spațiu mărit între nas și buza superioară , buza superioară subțire, micrognație, urechi jos inserate și palatoschizis.

Alte caracteristici ale sindromul femural-facial pot include: defecte ale vertebrelor, hipoplazie variabilă a peroneului și a humerusului, sinostoze radio-humerale sau radio-carpiene, mișcări reduse ale umărului, picior strâmb, polidactilie, sindactilie, oaele metatarsiene III, IV și V scurtate, defecte la nivelul urechii, anomalii genitourinare, plămânii subdezvoltați, dezvoltarea anormală a rinichilor, malformații de cord, criptorhidie, hernie inghinală sau reflux gastro-esofagian. Dezvoltarea intelectuală este de obicei normală.

Îngrijirea medicală ortopedică, inclusiv intervenția chirurgicală, poate ajuta la ameliorarea unora dintre deformările osoase mai grave asociate cu sindromul femural-facial, iar consilierea genetică poate fi benefică pentru pacienți și pentru familiile acestora. Alt tratament este simptomatic și suportiv.

III.4.7 Sindromul McCune-Albright

Sindromul McCune-Albright este o tulburare care afectează oasele, pielea și organele endocrine.

Persoanele cu sindrom McCune-Albright dezvoltă zone de displazie fibroasă, cel mai des la nivelul oaselor lungi și pelvis. Înlocuirea țesutului osos cu țesut fibros poate duce la fracturi, creștere neuniformă și deformare. Când apar leziuni în oasele craniului și maxilarului, acesta poate duce la o creștere asimetrică a feței. În unele cazuri avem prezentă și scolioza.

Pe lângă anomaliile osoase, indivizii afectați au, de obicei, pete maro deschis pe piele numite pete café-au-lait, care pot fi prezente de la naștere. Marginile neregulate ale petelor café-au-lait din sindromul McCune-Albright sunt adesea comparate cu o hartă a Californiei de coastă. Ele sunt localizate de obicei în zona sacrală și în zona superioară a feței dorsale a trunchiului. În 50% din cazuri sunt dispuse unilateral.

Endocrin acești pacienți pot prezenta pubertate precoce, hipertiroidism, acromegalie, adenoame pituitare ce secretă hormoni de creștere, sindrom Cushing sau hiperprolactinemie.

În general, diagnosticul Sindromul McCune-Albright este stabilit clinic. Frecvent, o radiografie simplă este suficientă pentru a stabili o diagnoză, deși poate fi utilizată o confirmare a unei biopsii de leziuni tipice. Evaluarea pacienților se efectuează prin teste specifice pentru fiecare organ sau țesut care poate fi afectat.

Deși afecțiunea nu este ereditară, trebuie oferită consiliere genetică.

III.5. Afecțiunile neurologice

Afecțiunile neurologice congenitale sunt următoarele:

III.5.1 Sindromul Sturge-Weber

Sindromul Sturge-Weber este o tulburare rară care se caracterizează prin asocierea unui semn din naștere, un hemangiom cutanat prezent de la naștere, localizat la frunte, ploapa superioară și maxilar, unilateral, care este roz inițial, dar cu vârsta devine roșu, iar la nivel facial avem un nevus flammeus situat pe distribuția primei ramuri a nervului trigemen și este asociat cu anomalii vasculare ale meningelui și ale cortexului cerebral ipsilateral, precum și anomalii ale ochiului cum ar fi glaucomul.

Hemangiomul facial plan este prezent de la naștere și interesează întotdeauna porțiunea superioară a feței și ploapa, implicând uneori și conjunctiva, coroida ochiului cu buftalmie secundară și/sau glaucom. Cel mai des este prezent unilateral, dar s-au semnalat cazuri în care apare bilateral.

Caracteristic este hemangiomul prezent la nivelul arahnoidei și a piamaterului, mai ales în zona occipitală și temporală, cu atrofie cerebrală secundară, scleroză, pareză, convulsii și retard mintal.

Acest sindrom poate fi considerat un spectru al bolii în care indivizii pot avea anomalii care afectează toate cele trei sisteme (creier, piele și ochi) sau doar două sau doar una. În consecință, simptomele specifice și severitatea tulburării pot varia dramatic de la o persoană la alta. Simptomele sunt de obicei prezente la naștere, dar tulburarea nu este moștenită. Este posibil ca unele simptome să nu se dezvolte până la maturitate.

Tulburările endocrine au fost, de asemenea, raportate la unii indivizi, incluzând hipotiroidismul central și un risc crescut de deficiență a hormonului de creștere. Hipotiroidismul central este caracterizat prin inactivitatea glandei tiroide datorită stimulării insuficiente a TSH.

Pot apărea simptome suplimentare incluzând un cap anormal de mare (macrocefalie), hipertrofie a anumitor țesuturi moi și malformații limfatice, care sunt mase non-maligne constând din canale sau spații umplute cu fluid, cauzate de dezvoltarea anormală a sistemului limfatic.

Diagnosticul este confirmat prin tehnici imagistice: radiografie, tomografie computerizata (CT) sau imagistica prin rezonanta magnetica. Potrivit unui raport recent, acest sindrom poate fi suspectat printr-un diagnostic prenatal cu ajutorul rezultatelor ecografiei sau RMN-ului. Boala este sporadică, dar este indicată consilierea genetică.

PARTEA II

(PARTEA PRACTICĂ)

CAPITOLUL I: OBIECTIVE

Datorită pregresiei geneticii în ultimii ani, precum și implicarea acesteia în toată patologia umană s-au generat repercursiuni asupra elucidării aspectelor clinice ale bolilor, a mecanismului fiziopatologic al acestora și a descoperirii unor noi metode de tratament și prevenție.

Studiul asimetriile corporale în bolile genetice oferă medicului clinician posibilitatea de a avea o înțelege mai bună asupra complexității bolilor genetice.

Obiectivul acestei lucrări este studierea incidenței asimetriilor corporale întâlnite la pacienții aflați în evidența departamentului de genetică al Spitalul Clinic Municipal “Dr. Gavril Curteanu’’ Oradea, precum și studierea formelor asimetriilor și localizarea lor.

Asimetriile corporale pot sa apară fie în contextul unor sindroame genetice, fie izolat, nefiind incluse într-o categorie de sindroame.

Acest studiu urmărește vârsta, sexul sau mediul de proveniență la care apare cel mai frecvent asimetria precum și studierea diferitelor sindroame care apar.

CAPITOLUL II: MATERIAL ȘI METODĂ

Lucrarea de față reprezintă un studiu statistic personal, de tip retrospectiv pe care l-am realizat cu ajutorul materialelor existente în arhiva departamentului de genetică al Spitalul Clinic Municipal “Dr. Gavril Curteanu’’ Oradea.

Într-o primă etapă, am parcurs foile și fișele de evidență ale unui număr de 4900 pacienți. Am identificat 233 pacienți care prezintă asimetrii corporale.

Analiza observațiilor am efectuat-o din documentația existentă, cu referire la aspectele clinice și paraclinice.

În realizarea acestui studiu am urmărit mai multe criterii, dintre care amintim:

Sexul pacientului

Mediul de proveniență a pacientului

Vârsta la care se manifestă asimetria

Greutatea la naștere

Vârsta mamei

Rangul copilului

Vârsta gestațională

Localizarea asimetriilor

Durata sarcinii

Am utilizat metode aritmetice uzuale ca numărătoarea simplă și exprimarea procentuală simplă, iar rezultatele finale le-am comparat cu date din literatura de specialitate.

Alături de acest studiu general al criteriilor menționate, am prezentat detaliat câteva cazuri care reliefează cel mai bine asimetriile corporale.

Am folosit de asemenea fotografii pentru a prezenta formele clinice și localizările cele mai frecvente întâlnite în cadrul asimetriilor corporale.

CAPITOLUL III: REZULTATE ȘI DISCUȚII

III.1. Raportul paciențiilor cu asimetrii

Din parcurgerea fișelor și a foilor de evidență a rezultat că din cei 4900 pacienți aflați în evidența departamentului de genetică al Spitalul Clinic Municipal “Dr. Gavril Curteanu’’ Oradea, 233 cazuri prezintă asimetrii corporale. Deci un procent de 11% din totalul de pacienți cu afecțiuni genetice prezintă asimetrii corporale.

Tabel 1: Raportul paciențiilor cu asimetrii

Grafic 1. Reprezentarea grafică procentuală a cazurilor de asimetrie corporală din numărul total de anomalii congenitale.

III.2. Distribuția pe sexe

Din studiul efectuat rezultă cî din cele 233 cazuri studiate, 105 sunt de sex masculin și 128 de sex feminin. Deci un procent de 55% din totalul de pacienți cu afecțiuni genetice este reprezentat de sexul feminin.

Tabel 2: Distribuția pe sexe

Grafic 2. Reprezentarea grafică a distribuției pe sexe

III.3. Mediul de proveniență al copilului

Comparând distribuția cazurilor de asimetrii corporale raportate la teritoriul de proveniență al pacientului, observăm că un număr mai mare de cazuri provin din mediul urban, față de mediul rural, concordant cu distribuția generală a populației.

Tabel 3: Mediul de proveniență al copilului

Grafic 3. Reprezentarea grafică a distribuției pacienților în funcție de mediul de proveniență

III.4. Vârsta de manifestare clinică a asimetriei

Studiul cazurilor raportat la vârsta stabilirii diagnosticului demonstrează faptul că, în majoritatea cazurilor, diagnosticul a fost stabilit până la vârsta majoratului.

Unele elementele clinice au fost sugestive încă de la naștere, dar părinții au apelat la un medic specialist mai târziu, când anomaliile au fost mai evidente, moment în care a fost necesară confirmarea diagnostică cu ajutorul investigațiilor paraclinice specifice.

Tabel 4: Vârsta de manifestare clinică a asimetriei

Grafic 4. Reprezentarea grafică a vârstei la care se manifestă asimetria

III.5. Greutatea la naștere

Majoritatea pacienților, respectiv un procent de 53% s-au născut normoponderali. Greutatea la naștere nu pare să aibă relevanță în apariția asimetriilor corporale.

Tabel 5: Greutatea la naștere

Grafic 5. Reprezentare grafică a repartizării pacienților în funcție de greutatea la naștere

III.6. Vârsta mamei

În ceea ce privește vârsta mamei la nașterea copilului cu asimetrie corporală, observăm că riscul cel mai ridicat este la vârste tinere, în intervalul cuprins între 20-30 ani, precum și la mame cu vârste cuprinse între 30-40 ani.

Aceste limite de vârstă pot să aibă doar semnificația fertilității crescute a femeii în aceste perioade, în populația generală.

Tabel 6: Vârsta mamei

Grafic 6. Reprezentarea grafică a repartizării pacienților în funcție de vârsta mamei

III.7. Rangul copilului

Studiul demonstreză că riscul unui copil de a manifesta o asimetrie corporală este mai mare în rândul celor de rang II respectiv pentru cei de rang I, concordant însă cu distribuția în populație a natalității.

Tabel 7: Rangul copilului

Grafic 7. Reprezentarea grafică a aimetriilor corporale în funcție de rangul copilului

III.8. Vârsta gestațională

Studiul demonstreză că durata sarcinii nu influențează apariția asimetriilor corporale. Majoritatea pacienților cu asimetrii s-au născut la termen dupa o vârstă gestațională adecvată.

Tabel 8: Vârsta gestațională

Grafic 8. Reprezentarea grafică a distribuției asimetriilor în funcție de vârsta gestațională

III.9. Localizarea asimetriilor

Predominanța localizării asimetriilor este reprezentată astfel:

Tabel 9: Localizarea asimetriilor

Grafic 9. Reprezentarea grafică a localizării asimetriei

III.10. Numărul de cazuri

Tabel 10. Numărul de cazuri cu asimetrie corporală adecvat pentru fiecare sindrom în care le întâlnim

Grafic 10. Reprezentarea grafică a numărului de cazuri studiat specific fiecărui sindrom

III.11. Reprezentare asimetrii corporale

Din cei 233 de pacienți aflați în evidență, 198 prezintă asimetrii sindromatice, iar 35 pacienți au asimetrii izolate, ceea ce reprezintă un procent de aproximativ 15%.

Tabel 11: Reprezentare asimetrii corporale

Grafic 11. Reprezentarea asimetriilor corporale

III.12. Reprezentare asimetrii corporale izolate

Din totalul de 35 pacienți cu asimetrii izolate 19 prezintă hemihipertrofii (54%), iar 16 hemiatrofii (46%)

Tabel 12: Reprezentare asimetrii corporale izolate

Grafic 12. Reprezentarea asimetriilor izolate

III.13. Prezentări de caz

În continuare am prezentat într-o manieră detaliată câteva cazuri care sunt relevante pentru asimetriile corporale.

III.13.1. Sindromul Beckwith-Wiedemann

Date personale:

nume: B.K.

vârsta actuală: 15 ani

sex: feminin

domiciliul: rural

Date privind sarcina:

durata sarcinii: 40 săptămâni

greutatea la naștere: 3700 grame

rangul copilului: I

adaptare la viața extrauterină satisfăcătoare

suferință perinatală: aspirație de lichid amniotic

Date prvind părinții:

vârsta mamei la nașterea copilului: 22 ani

vârsta tatălui la nașterea copilului: 27 ani

Antecedente heredo-colaterale:

părinți afirmativ sănătoși

Vârsta stabilirii diagnosticului:

la naștere

Examenul fizic la internare:

stare generală conservată

sindrom plurimalformativ cu:

dismorfism cranio-facial: macrostomie, macroglosie, rădăcină nazală lărgită;

asimetri corporală cu hemihipertrofia membrelor, pe partea dreaptă;

cardio-pulmonar echilibrat;

abdomen suplu, elastic, ficat la 4 cm sub rebordul costal, mărit în volum, nedureros la palpare, suprafață netedă, marginea ascuțită iar spina la 2 cm sub rebordul costal, hipertrofiată; hernie ombilicală.

Investigații efectuate:

ADN, testul de metilare confirmă diagnosticul clinic/UPD11 în mozaic.

Tratamentul a vizat:

psihoterapie

tratamentul chirurgical al herniei

tratamentul anomaliilor cardiace

Prognosticul:

vital-bun

Fig. 1 Pacient B.K. la vârsta de 1 lună

Fig. 2 Pacient B.K. la vârsta de 11 lună

III.13.2. Sindromul Poland

Date personale:

nume: C.A.

vârsta actuală: 13 ani

sex: feminin

domiciliu: urban

Date privind sarcina:

durata sarcinii: 38 săptămâni

greutatea la naștere: 3300 grame

rangul copilului: II

naștere prin operație cezariană cu un scor Apgar 8/9

Date prvind părinții:

vârsta mamei la nașterea copilului: 38 ani

vârsta tatălui la nașterea copilului: 37 ani

Antecedente heredo-colaterale:

părinți afirmativ sănătoși

mama: un avort spontan

Vârsta stabilirii diagnosticului:

la 4 ani

Examenul fizic la internare:

stare generală conservată

membre superioare lungi cu antebrațul și brațul stâng mai lung decât dreptul, iar încheietura mâini stângi mai lată decât dreapta

Tratamentul a vizat:

psihoterapie

fiziokinetoterapie

Prognosticul:

vital-bun

Fig. 3 Pacient C.A. în vârstă de 4 ani

Fig. 4 Pacient C.A. – torace

III.13.3. Sindromul Klippel-Trenaunay-Weber

Date personale:

nume: T.S.

vârsta actuală: 32 ani

sex: masculin

domiciliu: urban

Date privind sarcina:

durata sarcinii: 36 săptămâni

greutatea la naștere: 2750 grame

rangul copilului: II

lungime la naștere: 48cm

naștere prin operație cezariană: prolabare de cordon ombilical

Date prvind părinții:

vârsta mamei la nașterea copilului: 26 ani

vârsta tatălui la nașterea copilului: 31 ani

Antecedente heredo-colaterale:

părinți afirmativ sănătoși

Vârsta stabilirii diagnosticului:

3 săptămâni

Examenul fizic la internare:

pete cafe-au-lait, cu contur neregulat, localizate asimetric de-a lungul trunchiului, membrelor superioare și cele inferioare;

anomalia peretelui abdominal drept, asemănătoare unei tumori de consistență moale cu conținut aparent lichid, cu suprafață lobulară, elastică, neregulată, de dimensiunea aproximativ 10/5 cm

sub rebordul costal, la nivelul ficatului hemangiom gigant de dimensiunea de 10/8 cm care persistă în timp;

scurtări și deformări la nivelul degetelor membrelor inferioare;

formațiune tumorală elastică suprapubiană, în regiunea ombilicală;

rinichi polichistic;

dezvoltarea neuropsihică nu este afectată;

Investigații:

RMN cranial (din data de 21.03.2003):

hipotrofie emisfer cerebral stâng;

scintigrafie cu hematii marcate: rețea vasculară tubulară, sinuoasă cu mici lacuri pe peretele abdominal paraombilical în partea dreaptă și mai probabil hemangiom.

RMN abdominal (din data de 17.04.2005):

organe abdominale fără modificări sugestive pentru hemangiom;

hemangiom în țesutul grăsos subcutanat în hemiperetele drept;

vena cavă inferioră de dimeniuni mari cu lumen intern neomagen, neregulat cu un aspect sugestiv pentru o încetinire a fluxului la nivelul venei cave.

Ecografie abdominală (din data de 13.10.2011):

ectazii venoase varicoase prezente la nivelul țesutului celular subcutanat, în hipocondrul drept, la nivelul hemangiomului cutanat, care se continuă la nivelul flancului drept cât și în regiunea ombilicală;

dilatări venoase în regiunea inghinală dreaptă până superior de scrot, atingând dimensiuni gigantice, de peste 2cm în diametru;

venele din plexul pampiniform drept nu sunt dilatate și nici nu sunt prezente ale dilatări venoase în scrot;

nu sunt semne de hernie inghino-scrotală dreaptă;

Ecografie abdominală și de pelvis (din data de 19.07.2018):

în proiecția apendicelui xifoid se evidențiază o leziune nodulară, fusiformă, net delimitată, omogenă, cu structură parenchimatoasă izoecogenă, cu diametrul transvers de aprox. 2 cm;

fără semnal doppler-posibil fibroadenom;

ficat de dimensiuni normale, ecogenitate păstrată, fără leziuni focale;

colecist transonic, fără calculi, cu sludge biliar, fără modificări parietale;

pancreas, spilnă, rinichi, prostată, ecografic normal;

vezica urinară în minimă repleție transonică;

fără lichid pleural intraperitoneal;

Tratamentul a vizat:

intervenție chirurgicală reparatoare a degetelor de la membrele inferiore;

Prognosticul:.

vital – nu e influențat;

privind funcția locomotorie – nu este afectată;

privind funcția hepatică – nu este afectată.

Fig. 5 Pacient T.S. la vârsta de 3 ani

Fig. 6 Pacient T.S. – membre inferioare

CONCLUZII

Din totalul pacienților cu anomalii genetice aflați în evidența departamentului de genetică din cadrul spitalului clinic “Dr. Gavril Curteanu”, Oradea doar un procent de 11% sunt pacienți cu asimetrii corporale.

Frecvența asimetriilor este puțin mai mare la sexul feminin decât la cel masculin.

Mediul de proveniență nu pare a favoriza apariția asimetriilor, se observă că un număr mai mare de cazuri (aproximativ 58%), provin din mediul urban, ceea ce este în concordanță cu distribuția generală a populației.

Debutul bolii este variabil, diagnosticul fiind pus mai frecvent în prima copilărie, atunci când apar și primele manifestări clinice.

Greutatea copilului la naștere, rangul acestuia sau durata sarcinii, în cele mai multe cazuri au fost în parametrii normali, fără a influența apariția asimetriilor.

Vârsta mamei nu influențează în mod direct apariția și evoluția asimetriilor corporale, un procent de 53% dintre femei având vârsta optimă pentru o sarcină.

Majoritatea cazurilor de asimetrie au ca trăsătură principală asimetria toracelui și a membrelor, urmate în ordinea frecvenței de asimetrii la nivelul feței.

Asimetriile corporale sunt rar izolate, cele mai multe se asociază în sindroame genetice variate.

Aceste asimetrii asociază o mare varietate de boli, dintre care cele mai frecvente anomalii întâlnite în evidența Centrului Regional de genetică Bihor sunt: Neurofibromatoza, Sindromul Marfan, Sindromul Turner, Exostoze ereditare multiple, Sindromul Klippel-Trenaunay-Weber, Sindromul Poland sau Sindromul Treacher-Collins.

Evoluția și prognosticul în majoritatea cazurilor sunt rezervate, fiindcă depind în general de malformațiile genetice asociate.

BIBLIOGRAFIE

Bembea M., Genetica în pediatrie, compendiu clinic, Editura Risoprint, Cluj-Napoca, anul 2016, pag. 87; 164-165; 229-230; 254-255; 262; 290-294; 306; 330; 358; 386; 390; 399-410; 422; 455-466

Covic M, Ștefănescu D, Sandovici I, Vlad E, Genetică medicală , Polirom, București, anul 2017, pag. 192-193; 319; 385; 405-406; 471-478; 480

Maximilian C, Ioan D.M, Genetica Medicală, editura medicală, București, 1986, pag. 70; 127-138; 212; 239; 321; 357; 370; 380-388; 410

Pop I.V, Genetică medicală, Editura Medicală Universitară Iuliu Hațieganu, Cluj-Napoca, anul 2012, pag. 149; 169

Victor I., Genetică, UMF Cluj, anul 2012, pag. 169

Severin E, Genetică Umană, Editura Scripta, București, 2002, pag. 75

Dăbală I, Genetica comportamentului uman, Curs, Semesturul I, Facultatea de Psihologie Cluj

Gorlin RJ, Cohen MM Jr, Hennekam RCM (2001) sindromul Klippel-Tranaunay, sindromul Parkes Weber și sindromul Sturge-Weber, pag. 453-460

Alexoae M, Ioniuc I, Revista română de pediatrie- Volumul LXI, Nr. 4, An 2012;

Starcevic M și Mataija M, Acta Clin Croat, Vol. 48, No.4, 2009, WAGR syndrome – a case report;

Hemihipertrofia izolată la sugar, Revista română de pediatrie- Volum LXV, Nr.4, An 2016;

Donnai D, A. P. Read, C. McKeown, T. Andrews, Hypomelanosis of Ito: a manifestation of mosaicism or chimerism, J Med Genet., 1988 Dec; pag. :809–818

Donatella Milani, Lidia Pezzani, Silvia Tabano, and Monica Miozzo, Beckwith–Wiedemann and IMAGe syndromes: two very different diseases caused by mutations on the same gene, Appl Clin Genet. 2014; pag: 169–175

Katge F.A, Rusawat B.D, Shivasharan P.R, Patil D, Langer-Giedion Syndrome: a Rare Case Report, J Dent (Shiraz), 2016 Sep, pag: 238-41

Gabor L, Canaz H, Canaz G, Kara N, Alatas I, Bozkus H, Russell-Silver syndrome associated with low conus medullaris, J Pediatr Neurosci. 2016 Oct-Dec, pag: 361-363

Justice E. D, Barnum S.J, The WAGR syndrome , Kidd T1PLoS Genet. 2017 Aug 31; 1371/journal.pgen.

Battaglia A, Carey JC, South S.T, Wolf-Hirschhorn syndrome: A review and update, Am J Med Genet C Semin Med Genet. 2015 Sep ;pag.216-232

Bogusiak K, Puch A, Arkuszewski P, Goldenhar syndrome: current perspectives , World J Pediatr. 2017 Oct;13, pag. 405-415

Oummad H, Cherkaoui L.O, Parry-romberg syndrome: about a case, Pan Afr Med J. 2017 Jun 5, pag.86

Gallagher E.R, Ratisoontorn C, Cunningham M.L, Saethre-Chotzen Syndrome, University of Washington, Seattle; 1993-2019

Keefe P, Bokhari S.R, Fanconi Syndrome, StatPearls Publishing; 2017-2018 Nov 28;

Mehta P.A, Tolar J, Fanconi Anemia, University of Washington, Seattle; 1993-2019

Gautam P, Bhatia M.S, Kaur J, Rathi A, Meige's syndrome, Ind Psychiatry J. 2016 Jul-Dec; pag. 232-233

Bauer A.H, Bonham J, Gutierrez L, Hsiao E.C, Motamedi D, Fibrodysplasia ossificans progressiva: a current review of imaging findings, Skeletal Radiol. 2018 Aug; pag: 1043-1050

Plomp R, Lieshout M.J, Joosten K.F, Wolvius E.B, Treacher Collins Syndrome: A Systematic Review of Evidence-Based Treatment and Recommendations, Plast Reconstr Surg. 2016 Jan; pag: 191-204

Sisodia R, Raj R.K, Goel V, Seckel syndrome: a rare case report, J Indian Soc Pedod Prev Dent. 2014 Apr-Jun; pag: 32

Șereflican B, Tuman B, Șereflican M, Halıcıoğlu S, Özyalvaçlı 4, Bayrak S, Gorlin-Goltz syndrome, Turk Pediatri Ars. 2017 Sep 1, pag:173-177

Dimitrijević J, Dzirlo K, Dedić J, The Miller-Fisher syndrome, Neurologija. 1990; pag: 49-55

Weinberg A, Albers A.E, Klippel-Feil syndrom: a duplicated thumb, Pan Afr Med J. 2018 Sep 20, pag:31

Ryckx A, Somers J.F, Allaert L, Hereditary multiple exostosis, Acta Orthop Belg. 2013 Dec; pag: 597-607

Kumar A, Jain V.K, Bharadwaj M, Arya R.K, Ollier Disease: Pathogenesis, Diagnosis, and Management, Orthopedics. 2015 Jun; pag:497-506

Hou J.W., McCune-Albright Syndrome: Diagnosis and clinical course in eleven patients, Pediatr Neonatol. 2018 Aug; pag:418-420

Comi A.M., Sturge-Weber syndrome, Handb Clin Neurol. 2015; pag:132:157;

https://www.omim.org/

https://rarediseases.info.nih.gov/diseases/

https://ghr.nlm.nih.gov/

https://radiopaedia.org

https://www.ncbi.nlm.nih.gov