LOCUL NAȘTERII OPERATORII ÎN OBSTETRICA MODERNĂ LA GRAVIDELE CU STATUS LOCAL DEFAVORABIL LA DEBUTUL TRAVALIULUI [305234]
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE „CAROL DAVILA”, BUCUREŞTI
ŞCOALA DOCTORALĂ
DOMENIUL MEDICINA
TEZĂ DE DOCTORAT
COORDONATOR:
Prof. Univ. Dr. Gheorghe PELTECU
DOCTORAND: [anonimizat]
2017
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE „CAROL DAVILA”, BUCUREŞTI
ŞCOALA DOCTORALĂ
DOMENIUL MEDICINA
LOCUL NAȘTERII OPERATORII ÎN OBSTETRICA MODERNĂ LA GRAVIDELE CU STATUS LOCAL DEFAVORABIL LA DEBUTUL TRAVALIULUI
COORDONATOR:
Prof. Univ. Dr. Gheorghe PELTECU
DOCTORAND: [anonimizat]
2017
Mulțumesc D-nului Prof. Univ. Dr. Gheorghe Peltecu pentru sprijinul acordat ȋn realizarea acestei teze și familiei pentru toată răbdarea și înțelegerea de care au dat dovadă.
CUPRINS
PARTEA GENERALĂ 1
Abrevieri și simboluri 2
1. Introducere 3
2. Nașterea vaginală operatorie (NVO) 5
2.1 Istoric 5
2.2 Nașterea vaginală operatorie în epoca modernă 5
2.2.1. Incidența nașterii vaginale operatorii 5
2.2.2. Instrumente obstetricale utilizate la naștere 6
2.2.3. Nașterea prin aplicație de vidextractor 6
2.2.3.1. Indicațiile și contraindicațiile nașterii prin aplicație de vidextractor 7
2.2.3.2. Procedura de aplicație vidextractor 8
2.2.3.3. Complicații posibile ale aplicației de vidextractor 12
2.2.4. Nașterea prin aplicație de forceps 13
2.2.4.1. Indicațiile aplicatiei de forceps 13
2.2.4.2. Tipuri de forcepsuri disponibile 13
2.2.4.3. Procedura de aplicație de forceps 14
2.2.4.4. A doua încercare cu un instrument diferit 16
2.2.4.5. Complicații posibile ale aplicației de forceps 17
2.2.5. Alte instrumente obstetricale de extracție a fătului 17
3. Inducția travaliului 19
3.1. Istoric 19
3.2. Metode de inducție a travaliului 19
3.2.1. Pregătirea colului prin decolarea polului inferior al membranelor 20
3.2.2. Inducția travaliului prin ruptura artificială a membranelor (RAM) 20
3.2.3. Inducția travaliului prin stimularea contracțiilor cu oxitocină 21
3.2.4. Inducția travaliului cu ajutorul baloanelor cervicale 22
3.2.4.1. Utilizarea balonetului Foley pentru pregătirea colului uterin 22
3.2.4.2. Utilizarea balonetului dublu Cook pentru pregătirea colului uterin 23
3.2.5. Inducția travaliului cu prostaglandine 24
3.2.5.1. Inducția travaliului cu dinoprostonă (PGE2) 25
3.2.5.2. Inducția travaliului cu misoprostol (PGE1) 25
3.3. Indicații și contraindicații pentru inducția travaliului 26
3.3.1. Inducția sarcinilor prelungite sau depășite 27
3.3.2. Inducția sarcinilor complicate prin patologie hipertensivă 28
3.3.3. Inducția sarcinilor complicate prin diabet 28
3.3.4. Inducția sarcinilor cu feți mici pentru vârsta gestaționala (SGA) 29
3.3.5. Inducția sarcinilor complicate prin colestază de sarcină 30
3.3.6. Inducția sarcinilor pentru ruptură prematură sau precoce a membranelor 30
3.3.7. Inducția sarcinilor complicate cu patologie infecțioasă 31
3.3.8. Inducția sarcinilor cu feți morți 32
4. Obstetrica în România 33
4.1. Istoric 33
4.2. Trenduri de evoluție a modului nașterii în România 33
4.3. Educația medicală obstetricală a pacientelor din România 33
4.4. Opțiunea de naștere a gravidelor din România 33
5. Monitorizarea fătului în travaliu 34
5.1. Metode de monitorizare fetală 34
5.2. Cardiotocografia (CTG) 34
5.2.1. Cardiotocografia normală 35
5.2.2. Patofiziologia CTG în travaliu 36
5.2.3. Clasificarea FIGO a cardiotocografiei 36
5.2.4. Aspecte CTG normale și anormale 37
5.2.5. Aspecte cardiotocografice rare 43
5.2.6. Influența inducției asupra traseului CTG 44
5.3. Ecografia în travaliu 45
5.4. Mijloace moderne de monitorizare fetală 45
PARTEA SPECIALĂ 46
6. Contribuții personale 47
7. Studiul 1. Opțiunea de naștere a gravidelor din România modernă 49
7.1. Introducere 49
7.2. Materiale și metodă 50
7.3. Rezultate 51
7.3.1. Gradul de informare al gravidelor din România cu privire la modul nașterii 51
7.3.2. Opțiunea de naștere asociată cu diverși factori sociali și economici 55
7.3.3. Motive asociate opțiunii de naștere 56
7.4. Analiza statistică 61
7.5. Discuții 70
8. Studiul 2. Nașterea vaginală operatorie (NVO) în Spitalul Clinic Filantropia 71
8.1. Introducere 71
8.2. Materiale si metoda 71
8.3. Rezultate 71
8.4. Concluzii 76
9. Studiul 3. Monitorizarea cardiotocografică în travaliu și evaluarea momentului oportun al nașterii travaliilor induse 77
9.1. Introducere 77
9.2. Materiale și metodă 77
9.3. Stația de monitorizare centrală cu analiza computerizată în timp real 78
9.4. Tipuri de hipoxie în travaliu 79
Hipoxia acută în travaliu 79
Hipoxia subacută în travaliu 80
Hipoxia evolutivă în travaliu 81
Hipoxia cronică 83
9.5. Capcane în monitorizarea CTG 86
Monitorizarea ritmului matern în loc de cel fetal 86
Fenomenul de doubling și halving 87
9.6. Rezultate 88
9.7. Analiza statistică 91
9.7.1. Corelații între patofiziologia CTG și modul nașterii 91
9.7.2. Momentul interventiei obstetricale in functie de clasificarea CTG 92
9.7.3. Scorul Apgar și indicația de naștere 93
9.8. Discuții 93
10. Studiul 4. Inducția travaliului în Spitalul Clinic Filantropia și asocierea cu aspectul CTG și modul nașterii 94
10.1. Introducere 94
10.2. Materiale și metode 94
10.3. Rezultate 95
10.4. Analiza statistică 97
10.5. Conduita în cazurile patologice 98
10.6. Discuții 102
10.5. Concluzii 103
11. Concluzii finale 104
12. Bibliografie 107
Anexe 118
PARTEA GENERALĂ
Abrevieri și simboluri
ACOG – American College of Obstetricians and Gynecologists
BPM – Bătăi (cardiace) pe minut
CTG – Cardiotocografie
FIGO – Federația Internațională de Ginecologie și Obstetrica
IMC – Index de masă corporală
NVO – Nașterea vaginală operatorie
OCI – Orificiul cervical intern
OP – occipito – pubian
PGE1 – prostaglandina e1, misoprostol
PGE2 – prostaglandina e2
RAM – Ruptura arficială a membranelor
SA – săptămâni de amenoree
SGA – Small for gestational age (mic pentru vârsta de gestație)
SGB – Streptococ de grup B
STAN – ST analysis (analiza segmentului ST)
TA – tensiunea arterială
VG – vârsta gestațională
Introducere
Nașterea vaginală operatorie (NVO) în epoca modernă și în context național și internațional a devenit și continua să devină, odată cu trecerea timpului, un subiect tabu în lumea obstetricală. Motivele pentru care utilizarea instrumentelor obstetricale pentru terminarea nașterii devin din ce în ce mai puțin folosite sunt multiple.
Inițial, aspectul medico-legal intens dezvoltat în ultimii 20 de ani prin pregătirea specializată a avocaților în domeniul malpraxisului medical are ca rezultat atitudinea defensivă a medicului obstetrician în ceea ce privește asumarea unor riscuri suplimentare pentru făt. Din acest motiv, în Statele Unite, operația cezariană este considerată cea mai des întâlnită procedură chirurgicală realizată în sala de operații [1], reprezentând o treime din numărul de nașteri [2], număr asemănător cu Germania, Portugalia sau România în anul 2015 [3].
Un alt motiv pentru care nașterea vaginală operatorie tinde să fie evitată în multe servicii constă în creșterea incidenței operației cezariene la cererea pacientei fără indicație medicală, fenomen care ia amploare la nivel mondial, inclusiv în România.
În final, unul din motivele principale care contribuie la scăderea incidenței nașterii operatorii îl constituie lipsa de training din timpul rezidentiatului în ceea ce privește manevrele obstetricale. Fenomenul se autoamplifică odată cu trecerea timpului, astfel incidența scăzuta de NVO contribuie la lipsa expunerii noilor rezidenți la respectivele situații. În final, această lipsă de experiență limiteaza posibilitățile gravidelor de naștere naturală atunci când aceasta se poate realiza în condiții de siguranța [4] . În România, expunerea în rezidențiat la aceasta manevră tinde să scadă foarte mult, în consecința trebuiesc luate măsuri urgente în ceea ce privește educația în această direcție.
Lucrarea de față își propune să evalueze locul nașterii operatorii în obstetrica modernă, incidența acesteia, indicațiile, precum și modul de abordare a situației în ceea ce privește particularitățile cazurilor, instrumentele folosite, monitorizarea în periodul 2 al nașterii, modul și momentul de aplicație a instrumentelor astfel încât rezultatul să fie unul favorabil atât pentru mamă cât și pentru nou-născut.
Domeniul fiind unul vast, prezenta lucrare se va axa pe grupul pacientelor care sunt diagnosticate cu o situație locală a colului uterin defavorabilă la debutul travaliului. Aceasta situație este evaluata prin scorul Bishop mai mic decât 5.
Motivul pentru care am ales acest subgrup, al gravidelor cu situație locală defavorabilă la debutul travaliului, este reprezentat de faptul că o mare parte a operațiilor cezariene la termen, altele decât cele la cererea pacientei, se realizează sub pretextul anticipării unui travaliu lung și dificil, care poate necesita augmentare și care se poate finaliza prin aplicație de forceps sau vacuum.
În studiile efectuate treptat pe parcursul perioadei de elaborare a tezei, am început prin evaluarea gradului de informare a pacientelor cu privire la sarcină și naștere și a opțiunii acestora privind modul de naștere, precum și a motivelor care conduc la această alegere. În a doua etapă am studiat desfașurarea nașterii operatorii într-unul din spitalele de referință de nivel 3 din România, Spitalul Clinic Filantropia București, punând accent pe tipul de instrumente folosite, indicațiile de aplicație și rezultatele neonatale.
Ulterior, pentru a studia în detaliu nașterea operatorie avand ca indicație statusul fetal incert, diagnosticat prin criterii cardiotocografice am aprofundat timp de 1 an aspectele cardiotocografice în travaliu și modul de interpretare al acestora alături de una dintre cele mai experimentate echipe de monitorizare fetală de la spitalul St. George's din Londra, Marea Britanie [5]. Revenind în România, am urmărit să realizez o corelație între aspectele cardiotocografice și nașterea vaginală operatorie în Spitalul Clinic Filantropia.
Ultima etapă a lucrării a constat în studiul inducției travaliului în Spitalul Clinic Filantropia și asocierea cu aspectul CTG și modul nașterii, urmărind a aduce în prim plan faptul că atunci când sunt respectate standardele și ghidurile medicale existente, orice pacientă cu situație locală defavorabilă la debutul travaliului poate avea parte de un travaliu normal, fără incidente și de o naștere vaginală, fie ea operatorie, fără complicații.
Caracterul interdisciplinar al lucrării este dat de faptul că studiul debuteaza prin evaluarea gravidelor prin intermediul unui chestionar ce urmărește atât factori medicali, cât și socio-economici și psihologici ai femeii gravide.
Limitele lucrării sunt date de faptul că studiile s-au efectuat într-un singur centru care, chiar dacă este considerat centru de referință de nivel 3 în obstetrică în România, nu poate fi considerat ca fiind o oglindă a întregii activități obstetricale din România.
În viitor studiul poate fi extins prin implicarea altor clinici universitare și spitalele din centrele reședință de județ pentru a evalua locul real al nașterii vaginale operatorii în România precum și atitudinea față de gravidele cu situație locală defavorabilă la debutul travaliului.
Nașterea vaginală operatorie (NVO)
2.1 Istoric
Încă din antichitate dificultatea actului nașterii a impus folosirea instrumentelor pentru a veni în ajutor expulziilor dificile. Acestea erau incomplet studiate și, de cele mai multe ori, duceau la rezultate catastrofale atât pentru mamă cât și pentru făt. În marea majoritate a cazurilor, intervenția era reprezentată de craniotomie pentru a ajuta gravida să nască fătul mort, pentru a se putea salva. Incidența craniotomiei a scăzut treptat odată cu descoperirea instrumentelor avansate precum forcepsul și operația cezariană [6]. Nașterea vaginală operatorie își are originile în secolul 6 înainte de Hristos în medicina hindusă. Începând cu anul 500 îHr utilizarea forcepsului este menționată în înscrisurile lui Hipocrate în timpul erei greco-romane. Dezvoltarea diferitelor instrumente utilizate la naștere a luat un avânt semnificativ în ultimii 300 de ani când au fost inventate numeroase tipuri de forceps și vacuum de către obstetricieni celebri precum Mauriceau, Smellie sau Camberlen. Ulterior, scopul utilizării forcepsului a evoluat din necesitatea de a salva doar mama în necesitatea de a salva atât mama cât și copilul. Studiul mecanismului nașterii a dus la perfecționarea instrumentelor obstetricale precum și a tehnicii utilizate având ca rezultat creșterea numărului de cazuri rezolvate favorabil.
Spre sfârșitul secolului 20, atunci când operația cezariană devine o alternativă considerată de marea majoritate a obstetricienilor mai sigură, are loc o scădere aproape logaritmică a incidenței nașterii operatorii și chiar renunțarea la aceasta în unele state sau servicii medicale.
2.2 Nașterea vaginală operatorie în epoca modernă
În epoca modernă nașterea cu ajutorul instrumentelor pierde teren din ce în ce mai mult, pe de o parte datorită lipsei de experiență a tinerilor obstetricieni, cât și prin tendința în creștere a operației cezariene elective fără indicație obstetricală. Un rol important în creșterea incidenței operației cezariene în detrimentul folosirii instrumentelor il constituie aspectul medico-legal în continua dezvoltare care conduce la o atitudine defensivă a obstetricienilor.
2.2.1. Incidența nașterii vaginale operatorii
În Statele Unite ale Americii prevalența NVO este raportată la 3.1% în anul 2015 [7], cu utilizarea vidextractorului în proporție de 2.58% în detrimentul forcepsului (0,56%). În Marea Britanie, în anul 1999 incidența nașterii vaginale operatorii era raportată ca fiind 10.5% [8], rămânând relativ constantă, în 2014 raportându-se o incidență de 12.9% [9]. În România, într-un centru terțiar de referință din capitală (Spitalul Clinic Filantropia București) incidenta NVO este de 3% reflectând realitatea similară din statele europene, cu excepția Marii Britanii [10].
2.2.2. Instrumente obstetricale utilizate la naștere
Cele mai utilizate instrumente obstetricale folosite la naștere sunt forcepsul și vacuumul (vidextractorul). Ambele instrumente prezintă atât avantaje cât și dezavantaje. Utilizarea judicioasa și adaptarea acestora fiecărei situații în parte, coroborată cu experiența obstetricianului conduce la un final favorabil.
Forcepsurile obstetricale sunt de mai multe tipuri, în funcție de modul și mecanismul de aplicare, acestea pot fi: forcepsuri folosite pentru stramtoarea inferioară sau “outlet forceps” cum ar fi forcepsul Wrigley sau Suzor, forcepsuri folosite tot pentru stramtoarea inferioara dar la un nivel mai înalt decât precedentele sau “low forceps” – forcepsul Lazarevici, Tarnier, Anderson sau Neville Barnes și respectiv forcepsurile rotaționale la stramtoarea medie – forcepsul Kiellands [6].
Un alt instrument cu o utilizare din ce în ce mai extinsă în obstetrică este vidextractorul sau ventuza obstetricală. Aceasta își are originile în anii 1953 în Suedia, unde Tage Malmström folosește o cupă metalică și vidul pentru a extrage craniul fetal din escavația pelvină [11]. Ulterior, vidextractorul începe să fie instrumentul de elecție utilizat în țările nordice din Europa, mai puțin în Marea Britanie și Statele Unite, unde acest instrument este adoptat mai lent [12]. În orice caz, până în anul 2000, în Statele Unite nașterea operatorie prin aplicație de vidextractor surclasează nașterea prin aplicație de forceps [13].
2.2.3. Nașterea prin aplicație de vidextractor
Utilizarea vidextractorului pentru a termina nașterea reprezintă una dintre cele mai comune tehnici de naștere vaginală operatorie. Ventuzele utilizate în trecut, formate din cupe rigide sau flexibile conectate la un dispozitiv de vidare printr-un lanț de tracțiune prins de centrul cupei s-au dovedit dificil de folosit și cu riscuri suplimentare, date de lipsa unui mecanism de protecție la sistemul de vidare. În prezent, instrumentul utilizat pe scară largă la nivel internațional este vidextractorul sau ventuza “Kiwi” (Figura 1)
Figura 1 – Ventuza Kiwi cu cele 3 versiuni – cupa rigidă, flexibilă și pentru operație cezariană (Reprodus cu permisiune, Tratat de Chirurgie, vol V – Obstetrică și Ginecologie, Coord. Prof. Dr. Peltecu, Ed Academiei Române, București 2014)
Avantajele acestui tip de vacuum față de cele convenționale îl constituie faptul că deține un sistem de protecție în crearea de vid astfel încât când forța de tracțiune depășește valoarea recomandată, ventuza se detașează spontan prevenind leziunile grave la nivelul craniului fetal. Un alt element important îl constituie prezența scalei gradate astfel încât obstetricianul știe în orice moment nivelul de presiune existent la nivelul cupei.
Legat de tehnica de aplicare, vidextractorul kiwi vine în întâmpinarea obstetricianului prin prezența unei scale gradate pe tija flexibilă cu repere la 6 și la 11cm, fiind deosebit de utilă în aprecierea distanței între comisura posterioară vulvară și punctul de flexie și astfel pozitionarea corespunzătoare a cupei.
2.2.3.1. Indicațiile și contraindicațiile nașterii prin aplicație de vidextractor
Terminarea nașterii prin aplicație de vidextractor este fezabilă atunci când se întrunesc toate condițiile necesare aplicării și există o indicație obstetricală clară și incontestabilă, atunci când atitudinea expectativă ar contribui la prejudicierea statusului matern sau fetal (Tabelul 1). American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) consideră ca indicații pentru nașterea operatorie: prelungirea periodului 2 al nașterii, statusul fetal incert iminent sau potențial și scurtarea periodului 2 în beneficiul matern [14].
În orice caz, nicio indicație nu este absolută iar operația cezariană este de asemeni o variantă acceptată.
Tabelul 1. Indicații pentru nașterea vaginală operatorie
Nașterea prin aplicație de vidextractor este contraindicată înainte de 34 săptamâni de gestație din cauza riscului de hemoragie intraventriculară, în situațiile cunoscute de boli degenerative osoase (osteogenesis imperfecta), boli ale țesutului conjunctiv (Sindrom Marfan sau Ehlers-Danlos), tulburări de coagulare fetale (trombocitopenie, hemofilie) și suspiciunea de disproporție cefalo-pelvina.
2.2.3.2. Procedura de aplicație vidextractor
Aplicația de vidextractor se poate demara numai dacă sunt îndeplinite simultan următoarele condiții:
Dilatația colului uterin este completă
Membranele sunt rupte
Prezentația este cefalica, fără varietăți de poziție distocice
Craniul este angajat cu extremitatea inferioară la cel puțin stația 0 – planul spinelor sciatice. Aprecierea angajării se face întotdeauna prin palpare bimanuală a prezentației iar numărul de cincimi ale craniului fetal prezente suprasimfizar trebuie să fie zero sau cel mult una (Figura 2)
Bazinul osos este permeabil, fără suspiciuni de viciații de bazin sau disproporții cefalopelvine
Cunoașterea precisă a varietății de poziție (imposibilitatea stabilirii varietății de poziție sau orice fel de incertitudine cu privire la aceasta, contraindică absolut aplicația instrumentului. În situațiile în care prezența bosei sau altor elemente ce fac dificilă stabilirea varietății de poziție, este necesară confirmarea acesteia prin alte mijloace – de exemplu, prin ecografie)
Angajarea craniului fetal evaluată prin tehnica numărului de cincimi palpabile
Angajarea sau coborârea circumferinței maxime a craniului fetal sub planul strâmtorii superioare pelvine se poate aprecia clinic prin palpare bimanuală, cu aprecierea numărului de cincimi din craniul fetal palpabil suprasimfizar astfel: dacă sunt necesare 5 degete pentru a acoperi întreg craniul deasupra simfizei înseamnă că sunt 5 cincimi palpabile și astfel craniul este considerat mobil, înalt sau neangajat.
Pe de cealaltă parte, atunci când sunt zero cincimi palpabile, nicio porțiune din craniu nu este palpabilă suprasimfizar. Când sunt palpabile doar două cincimi suprasimfizar atunci craniul este considerat angajat.
Un alt element ce poate fi examinat clinic este gradul de flexie al craniului, care poate diagnostica angajarea. De cele mai multe ori, craniul se angajează prin flexie într-unul din diametrele transverse ale bazinului, cu excepția situației în care pelvisul este suficient de încăpător, situație în care craniul se poate angaja în aproape orice diametru. Atunci când se poate palpa sinciputul dar nu și occiputul, care este întotdeauna mai jos de sinciput intr-un craniu bine flectat, sugerează aproape întotdeauna angajarea [16].
Figura 2. Aprecierea clinică a coborârii și angajării craniului fetal. (Adaptat după Oxford American Handbook of Obstetrics and Gynecology – Errol R. Norwitz, S. Arulkumaran, I. Symonds, A. Oxford Univeristy Press, 2007, 1:44)
Aplicația cu succes a ventuzei depinde de evaluarea atentă a varietății de poziție, determinarea fontanelei posterioare, suturii sagitale și a punctului de flexie. Ventuza obstetricală este un instrument de elecție atunci când mecanismul normal al nașterii este împiedicat datorată viciilor de flexie sau rotație a craniului fetal, situații în care forcepsul este dificil de aplicat.
Pregatirea gravidei
Gravida este poziționată în poziție ginecologică, vezica urinară trebuie să fie goală și situația obstetricală reevaluata: varietatea de poziție, stația, prezența și dimensiunile eventualei bose și a gradului de încălecare a suturilor.
Se asigură analgezie adecvată, fie prin reinjectare pe cateterul epidural în cazul în care acesta este prezent, fie prin asigurarea unui bloc regional (blocul nervului rușinos) sau anestezie locală perineală cu lidocaină.
Evaluarea punctului de flexie.
Obstetricienii trebuie să aibă în vedere faptul că în cazul aplicației de vidextractor, spre deosebire de forceps, punctul în care este aplicată cupa este deosebit de important deoarece acesta devine punctul de tracțiune. Dacă în cazul forcepsului, acesta poate corecta un eventual asinclitism, ventuza aplicată greșit în afara punctului de flexie conduce la eșec în marea majoritate a cazurilor datorită incongruenței diametrelor craniului fetal cu diametrele escavației pelvine, fapt ce conduce la creșterea morbidității neonatale [17]. Lipsa de progres precum și decuplarea spontană a cupei ventuzei constituie contraindicații de continuare a procedurii.
Punctul de flexie este punctul de pe craniul fetal pe care, dacă ventuza este aplicată corect, conduce la flexia și coborârea acestuia. Punctul de flexie se află pe sutura sagitală la aproximativ 3 cm anterior de fontanela posterioară și la aproximativ 6 cm de fontanela anterioara (Figura 3).
Figura 3. Localizarea punctului de flexie. Reprodus cu permisiune după Tratat de Chirugie, vol V – Obstetrică Ginecologie, coord Prof. Dr. Peltecu, ed Academiei Române 2014
Aplicația vidextractorului și tractiunea.
Obstetricianul trebuie să aplice centrul ventuzei peste punctul de flexie, astfel ca în final, cupa ventuzei să se afle la limita fontanelei posterioare. După aplicație se verifică digital circumferențial cupa ventuzei pentru a exclude prezența pereților vaginali între cupă și craniul fetal. Ulterior, cu ajutorul pompei din dotare, se videază la presiunea recomandată pe manometru (de obicei, 0.8 kg/cm2).
După atingerea nivelului presiunii optime este recomandată așteptarea a cel puțin 30 secunde pentru a se forma coc-ul (“chignon”-ul), o supradenivelare a scalpului fetal sub ventuză datorită presiunii, cu ajutorul căreia se realizează tracțiunea. Forța absolută de tracțiune considerată sigură este necunoscută. Unii autori consideră că marea majoritate a tracțiunilor sunt efectuate cu succes la o forța de 11,5 kg sau mai puțin [18]. Tracțiunea se efectuează numai sincron cu contracția uterină. În timpul tracțiunii se recomandă folosirea mâinii dominante pentru tracțiune și degetele celeilalte mâini (index și medius) pe craniul fetal pentru a aprecia coborârea, iar policele pe cupa ventuzei care exercită contrapresiune pentru a preveni detașarea cupei [19].
Se recomandă tracțiune constantă în axul obstetrical cu firul de tracțiune permanent perpendicular pe cupă, evitarea pendulării sau tracțiunii angulare pentru a preveni detașarea cupei. Constituie o contraindicație absolută rotația activă a craniului fetal prin intermediul cupei ventuzei. Această manevră poate conduce la leziuni grave ale scalpului fetal [20]. În situația unui craniu nerotat, simpla tracțiune în ax conduce la rotația pasivă a acestuia. Epiziotomia mediană de rutină nu este necesară și poate creste riscul de traumă perineală severa [21]. Chiar dacă epiziotomia mediolaterală sau laterală este considerată că scade riscul de lacerații de sfincter anal la primiparele care nasc prin aplicație de ventuza [22], decizia trebuie individualizată iar obstetricianul trebuie să pună în balanță riscul leziunii sfincteriene versus riscul de rupturi vaginale și propagarea ascendentă a tranșei de epiziotomie.
Se recomandă abandonarea procedurii după 3 detașări succesive ale cupei sau după 3 tracțiuni asociate cu contracțiile, în urma cărora nu se observă descensus [23]. În marea majoritate a cazurilor, nașterea se produce după mai puțin de 3 detașări ale cupei, mai puțin de 5 tracțiuni și în mai putin de 10 minute, în cazurile selecționate corect [18].
2.2.3.3. Complicații posibile ale aplicației de vidextractor
Nașterea vaginală operatorie predispune la o serie de complicații mai mult sau mai puțin severe în funcție de fiecare caz în parte. Datele din literatură variază mult și sunt în concordanță cu multipli factori independenți. Acești factori includ poziția fetală, stația, indicația, statusul fetal înaintea aplicației și experiența obstetricianului. În orice caz, complicațiile pot apărea chiar și atunci când intrumentul este corect aplicat și folosit.
Principalele complicații asociate cu nașterea prin aplicație de vidextractor sunt cele neonatale. Torsiunea și tracțiunea pot cauza complicații amenințătoare de viața [24] precum hemoragie intracraniană, intraventriculară sau subgaleală.
Alte posibile complicații includ lacerații și abraziuni ale scalpului, cefalhematoame, hemoragie retiniană și leziuni de plex brahial [25,26]. Leziunile de plex brahial au fost raportate ca fiind mai frecvente în cazul aplicației de vacuum decât în cazul aplicației de forceps sau în cazul operațiilor cezariene [26], din cauza incidenței mai mari a distociei umerale în cazul aplicațiilor de vidextractor [13].
Dintre complicațiile materne, cele mai frecvente sunt lacerațiile de tract genital inferior, hematoame, leziuni de tract urinar și leziuni de aparat sfincterian anal [27,28,29]. Pozitia occipito-sacrată a craniului fetal este considerată un factor de risc pentru trauma perineală materna în timpul nașterii cu ajutorul vidextractorului [30].
Studiile raportează o incidență mai scăzută a traumei perineale în cazul utilizării vidextractorului comparativ cu utilizarea forcepsului [31].
2.2.4. Nașterea prin aplicație de forceps
Forcepsul reprezintă următorul instrument ca grad de complexitate în nașterea operatorie după vidextractor, care predispune la complicații materne mai importante decât în cazul ventuzei. Dacă este anticipată o extracție dificilă este recomandată utilizarea forcepsului în ciuda riscului ușor crescut de leziuni materne, deoarece vidextractorul are șanse mult mai mari de insucces [31].
Printre avantajele forcepsului se numără faptul că acesta are șanse mult mai mici să se detașeze de craniul fetal în cursul unei extracții dificile, poate fi folosit pe feții prematuri și poate fi folosit pentru a rota activ craniul fetal.
2.2.4.1. Indicațiile aplicatiei de forceps
Indicațiile sunt asemanatoare cu cele ale vidextractorului (Tabelul 1), decizia alegerii instrumentului ramanand la latitudinea și experiența obstetricianului. O situație mai puțin obișnuită o constituie aplicația de forceps în cazul nașterii în prezentație pelviană pe capul “din urmă” când toate celelalte manevre au eșuat.
2.2.4.2. Tipuri de forcepsuri disponibile
Selectarea corectă a tipului de forceps compatibil cu fiecare situație în parte constituie un element obligatoriu pentru terminarea cu succes a nașterii.
Forcepsul Lazarevici care are două lame lungi tinde să fie cel mai potrivit pentru un craniu flectat, rotat și cu suturile încălecate.
Forcepsul Suzor și forcepsul Wrigley sunt forcepsuri joase de tip “outlet” cu linguri paralele, necurbate utilizate pentru craniul situat la strâmtoarea inferioară a bazinului.
Forcepsul Tarnier este un forceps compus din linguri, tractor și călăreți, dispozitiv complex care are o curbă de învățare relativ lungă și care se folosește pentru rotația craniului la strâmtoarea medie și tracțiunea ulterioară a acestuia.
Forcepsul Kielland’s are lingurile paralele cu o singură curbură, un punct de articulație mobil și două repere pentru poziția occiputului fetal. La fel ca forcepsul Tarnier, acesta se folosește la rotații dificile la strâmtoarea medie și corecție de asinclitism.
În cazul situațiilor care necesită rotație la strâmtoarea medie și a unui obstetrician cu experiență redusă, în acest tip de situații se recomandă evitarea acestor manevre și nașterea prin operație cezariană.
Figura 4. Modele de forcepsuri folosite în România (reprodus cu permisiune după Tratat de Chirurgie, ed V – Obstetrică și Ginecologie, coord Prof. Dr. Peltecu, ed Academiei, 2014, p408)
2.2.4.3. Procedura de aplicație de forceps
În funcție de stația la care se află craniul fetal în momentul deciziei de terminare a nașterii aplicațiile pot fi de 3 tipuri (Tabelul 2) [32]
Tabelul 2. Clasificarea aplicațiilor de forceps [32]
Condițiile de aplicare sunt aceleași ca și la vidextractor. Consimțământul informat trebuie să facă parte din practica medicală curentă. Este necesară întotdeauna disponibilitatea unei săli de operație astfel încat în caz de eșec, să se poata efectua operație cezariană de urgență.
Spre deosebire de ventuză, la aplicația de forceps este necesară analgezie corespunzătoare, de preferat bloc regional epidural.
Înainte de aplicație, cazul trebuie individualizat corespunzător. De exemplu gravidele cu exces ponderal mare, diabetice, care au avut un progres lent al travaliului la care se asociază și factori locali cum ar fi prezența unei bose semnificative și încălecarea suturilor craniului asociate cu un făt estimat ecografic macrosom, poate că nu sunt cele mai bune candidate pentru proba de forceps și ar trebui propuse pentru operație cezariană.
Trebuie avut în vedere întotdeauna faptul că aplicarea unei forțe excesive de tracțiune a forcepsului poate avea ca rezultat în cele din urmă nașterea capului fetal dar complicațiile și morbiditatea neonatală ulterioară sunt mult crescute. În mod special în cazul feților macrosomi, nașterea prin aplicație de forceps a fost asociată cu apariția complicațiilor semnificative la 6 luni [33]. ACOG nu contraindică aplicația instrumentală în cazul feților macrosomi dacă pelvisul matern și progresul travaliului sunt corespunzătoare [14].
Aplicația de forceps se realizează respectând principiile de bază obstetricale: sutura sagitală se află între lingurile forcepsului, fontanela posterioară trebuie să fie la o lațime de deget anterior de acest plan, lamele fenestrate nu trebui să fie permeabile la mai mult de un deget între acestea și craniul fetal și țesutul matern trebuie verificat pentru a nu fi prins între lingurile forcepsului și craniul fetal. Forcepsul aplicat în varietățile de poziție occipito-pubiene sau occipito-sacrate poate fi folosit doar pentru tracțiune în ax. Forcepsul aplicat pe varietățile oblice sau transverse necesită inițial manevra de rotație și apoi cea de tracțiune. Este de preferat ca această manevră să se realizeze de un obstetrician experimentat sau cel puțin acesta să supravegheze aplicația făcută de către un junior.
Forcepsul ar trebui relaxat sau dezarticulat în afara contracției pentru a reduce gradul de compresie pe craniul fetal, iar pentru a reduce riscul de lacerații, forcepsul trebuie îndepărtat înainte ca marea circumferință să treacă de introitul vaginal.
2.2.4.4. A doua încercare cu un instrument diferit
Forcepsul poate fi utilizat uneori pentru a termina nașterea în cazul în care vidextractorul eșuează. Această practică nu este recomandată de rutină ci doar în cazuri atent selecționate și de către un obstetrician cu experiență. Una din situațiile cele mai frecvent întâlnite în practică o constituie aplicația de vidextractor pe craniul nerotat sau asinclitic, situație în care aplicația de forceps este dificilă sau imposibilă. În momentul în care sub tracțiune cu vidextractorul, craniul reușește să avanseze și să roteze corespunzător dar necesită o forta mult mai mare pentru a progresa, vidextractorul se detașează. În această situație este absolut acceptabilă aplicația unui al doilea instrument – forcepsul pentru a continua tracțiunea și a termina nașterea.
O altă situație în care este acceptabilă schimbarea instrumentului o constituie aceea în care gravida nu poate coopera la efortul expulziv și nu poate coordona forta de împingere. În această situație, vidextractorul care este dependent de efortul expulziv matern se poate abandona și termina nașterea prin aplicație de forceps.
Desigur, folosirea seriată a instrumentelor predispune la complicații suplimentare materne și fetale [34]. Pentru gravidă, folosirea consecutivă a instrumentelor obstetricale se asociază cu un risc crescut de lacerații perineale de grad 3 și 4 precum și hemoragie postpartum [35], iar în cazul nou-născutului cu hematoame subdurale și hemoragii cerebrale [36].
2.2.4.5. Complicații posibile ale aplicației de forceps
Complicațiile posibile neonatale includ urme ale lingurilor forcepsului la nivelul feței și craniului, lacerații, traumatisme oculare, hemoragii diverse (subgaleale, intracerebrale, retiniene), paralizie de nerv facial, fractură de craniu și chiar moarte fetală.
Spre deosebire de vacuum, unde fracturile și paraliziile faciale sunt mult mai puțin probabile, în cazul forcepsului acestea sunt mult mai probabile [37].
Dintre complicațiile materne, cele mai frecvente sunt lacerațiile de tract genital inferior asociate cu hematoame sau leziuni de tract urinar și sfincter anal. Studiile au demonstrat un risc mult mai înalt de traumă genitală în urma folosirii forcepsului comparativ cu vidextractorul [31].
În ceea ce privește complicațiile pe termen lung, la vârsta de 5 ani, nu s-a demonstrat o diferență între nașterea prin vidextractor sau cea prin forceps, nașterea operatorie eșuata sau operația cezariană [38].
2.2.5. Alte instrumente obstetricale de extracție a fătului
Printre instrumentele obstetricale mai noi se află spatulele Thierry care sunt două ramuri simetrice care nu se articulează, terminate prin linguri nefenestrate [39]. Avantajul este reprezentat de faptul că ambele ramuri acționează ca un levier și prin faptul că nu se articulează, acestea nu realizează compresie pe craniul fetal (Figura 6).
Figura 6. Spatulele Thierry
Datorită faptului că spatulele se folosesc pe o arie restrânsă, cu preponderență în Franța, datele despre siguranța acestora sunt limitate. În studiile efectuate până în prezent nu s-a demonstrat o diferență semnificativă față de celelalte instrumente [40].
Dispozitivul Odon (Figura 7) este promovat de Organizația Mondială a Sănătății având ca scop utilizarea în țările slab dezvoltate, acolo unde accesul la operația cezariană este foarte scăzut. Este, în acest moment, în curs de testare pentru siguranță și fezabilitate în Argentina, Kenia și Africa de Sud [41].
Dispozitivul este format dintr-un material subțire de polietilenă care creează un sac plin cu aer ce înconjoară capul fetal și contribuie la extracție prin tracțiune. Este considerat a fi mai sigur și mai ușor de aplicat decât forcepsul sau vidextractorul datorită faptului că nu este necesară cunoașterea varietății de poziție.
Figura 7. Dispozitivul Odon (Organizația Mondială a Sănătății – http://www.who.int/reproductivehealth/topics/maternal_perinatal/odon_device/en )
Inducția travaliului
3.1. Istoric
Inducția travaliului își are originile istorice în înscrisurile lui Hipocrate unde acesta descrie stimularea mamară și dilatația mecanică a colului uterin ca metode de declanșare a nașterii [42].
Ulterior în secolul 2 dHr, Soranus descrie alte proceduri mai complexe de declanșare precum ruperea artificială a membranelor și dilatația manuală a colului. Mai târziu, în secolul 16, Paré descrie o tehnică aplicabilă în cazul gravidelor cu sângerare – dilatație manuală și versiunea podalică internă [43]. Elevul lui Paré, Bourgeois continuă studiul acestor metode și introduce în practică declanșarea cu laxative și plante medicinale [44].
Necesitatea pentru declanșarea travaliului devine din ce în ce mai studiată pe parcursul anilor astfel în anul 1756, la o întâlnire care a avut loc în Londra s-a discutat despre etica inducției prin ruptura artificială a membranelor [45].
Studiul substanțelor care pot declanșa travaliul continua iar în anul 1906, Dale observă că un extract din glanda hipofiză produce contracții [46], moment care constituie debutul studiului oxitocinei, care era de fapt un extract de hipofiză, și a modului în care aceasta produce contracții. Inițial aceasta s-a administrat subcutanat sau intramuscular, ulterior s-a început infuzia intravenoasă [47], iar abia în anii 1950 s-a descoperit formula structurală exactă a oxitocinei și s-a început producția artificială.
Prima utilizare a prostagandinelor a fost raportata în anul 1968 de către Karim [48], pentru ca ulterior compusul să fie preluat pe scară largă de toți obstetricienii la nivel internațional.
3.2. Metode de inducție a travaliului
În practica obstetricală curentă există multiple metode de inducție a travaliului, unele mai puțin utilizate, altele utilizate de rutină. Cea mai comună tehnică de pregatire a colului uterin care precede inducția o constituie decolarea polului inferior al membranelor, manevra fezabila doar în cazul cervixului permeabil cel puțin pentru index. Urmează apoi tehnicile de pregătire a colului prin metode farmacologice: infuzia cu oxitocină si administrarea de prostaglandine si metode mecanice: ruptura artificială a membranelor și utilizarea baloanelor cervicale.
3.2.1. Pregătirea colului prin decolarea polului inferior al membranelor
Pentru gravidele care vor să evite inducția pentru sarcină depașită cronologic sau pentru alte motive aparute la termen, se poate încerca manevra de decolare a polului inferior al membranelor, manevră care este dovedită că pregatește colul uterin pentru naștere și reduce numarul de gravide ajunse la 42 săptămâni de gestație [49].
Decolarea membranelor este o manevră simpla și veche [50] prin care se promovează declanșarea spontană a travaliului care este folosită în principal pentru a preveni sarcinile depășite, chiar dacă momentul efectuării acesteia rămâne înca neclar. Manevra de decolare are ca efect o creștere în secreția prostaglandinelor locale care favorizeaza suplizarea și dilatarea colului [51]. Folosirea de rutină a acestei metode între 38 și 40 săptămâni nu s-a demonstrat ca ar aduce vreun beneficiu important [52].
O lungă perioadă de timp s-a susținut faptul că manevra este contraindicată gravidelor purtătoare de streptococ de grup B (SGB), totuși ultimele dovezi contrazic vechile practici și demonstrează faptul că manera este sigură inclusiv la gravidele purtătoare [53].
O atenție deosebită este necesară în momentul efectuării manevrei. Gravidele cunoscute cu placentă jos inserată au contraindicație de la efectuarea manevrei din cauza riscului de decolare a placentei și sângerare.
Consimțământul informat trebuie obținut înaintea efectuării manevrei expunându-se inclusiv riscul de rupere iatrogenă a membranelor.
3.2.2. Inducția travaliului prin ruptura artificială a membranelor (RAM)
Ruptura artificială a membranelor poate fi o metodă eficientă de inducție a travaliului, dar manevra necesită, la fel ca în cazul decolării membranelor, un col permeabil și accesibil, scurtat sau în curs de ștergere [54]. Când RAM este combinată și cu infuzia de oxitocină șansele de succes cresc exponențial [55].
Manevra nu este lipsită de riscuri. În cazul unui col nedilatat și craniul neaplicat există un risc crescut de prolabare de cordon, risc de ruptură de vasa praevia sau de decolare marginală de placentă. Pentru a preveni aceste evenimente, se recomandă palparea pungii amniotice în prealabil pentru a verifica gradul de aplicare a craniului și posibile alte structuri care sunt prezente în fața acestuia (cordon ombilical, vasa praevia, placenta) precum și ruperea membranelor prin crearea unei mici breșe posterioare prin care se așteaptă curgerea lentă a lichidului amniotic, evitandu-se astfel o viteză de curgere crescută care poate angrena cordonul ombilical. Degetele examinatorului rămân în aria colului până la următoarea contracție, când craniul acoperă orificiul cervical intern și riscul de prolabare de cordon devine minim.
3.2.3. Inducția travaliului prin stimularea contracțiilor cu oxitocină
Augmentarea travaliului cu oxitocina reprezintă cea mai comună metodă utilizată în travaliu. Administrarea acesteia are efect semnificativ atunci când membranele amniotice sunt rupte [56]. O meta-analiza a lui Alfirevic [57] din 2016 a arătat că inducția prin ruperea artificială a membranelor amniotice cu administrare de oxitocină și utilizarea misoprostolului vaginal (>50mcg) sunt cele două metode cu probabilitatea cea mai mare de naștere în 24 ore.
Administrarea exogenă de oxitocină produce contracții uterine începând cu 20 săptămâni de gestație. Sensibilitatea fibrelor miometriale crește progresiv până la 34 săptămâni, perioada în care acestea sunt staționare, urmând ca sensibilitatea să crească rapid odată cu debutul spontan al travaliului [58], prin creșterea expresiei receptorilor pentru oxitocină [59]. Dilatarea colului și progresul travaliului nu depinde de concentrația plasmatică de oxitocină [60].
Utilizarea infuziei de oxitocină poate predispune la complicații cum ar fi hipertonia uterină cu suferință fetală asociată, totuși această complicație este relativ facil de controlat datorită timpului scăzut de înjumătățire al oxitocinei care este raportat la 3-6 minute [61]. Controlul administrării oxitocinei este un element foarte important în gestionarea travaliului iar recomandările sunt pentru a se folosi o pompa de infuzie cu creșterea gradată a dozei. Spre exemplu, în Spitalul Clinic Filantropia se folosește un protocol de administrare prin infuzie gradată pornind de la 6 ml / oră soluție formată din 10 UI de oxitocină în 500 ml ser fiziologic, doza crescând gradat la fiecare 30 de minute până la maxim 96 ml / ora sau până se obțin contracții suficient de intense și regulate pentru ca travaliul să aibă un progres normal.
În cazul gravidelor care primesc infuzie cu oxitocină pentru inducția travaliului, aceasta nu trebuie oprită decât în cazul apariției complicațiilor, fiind studiat faptul că sistarea infuziei conduce la oprirea travaliului indus și implicit la prelungirea acestuia [62].
Altă complicație asociată cu utilizarea oxitocinei pe termen lung este hiponatremia, datorită asemănării structurale cu vasopresina, hormon cu efect antidiuretic. În cazul administrării soluțiilor hipotonice intravenos sau oral în cantitate mare se poate ajunge în situația retenției hidrice severe și intoxicație cu apă, care poate mima sindromul de secreție inadecvata de hormon antidiuretic [63].
Hipotensiunea și tahicardia sunt complicații rare care nu apar de obicei la dozele uzuale de inducție ci mai ales atunci când sunt administrate doze mai mari intravenos (>5 UI în bolus), spre exemplu în atonia postpartum sau în cazul operației cezariene [64].
Studiul lui Gregory din 2013 [65] prin care se incrimina asocierea dintre oxitocina și autism a fost infirmat în același an de Vintzileos [66] care re-analizează datele, precum și de Oberg în 2016 [67].
3.2.4. Inducția travaliului cu ajutorul baloanelor cervicale
Baloanele cervicale sunt folosite pentru a pregăti colul uterin în vederea travaliului. Scopul acestora este de a stimula secreția endogenă de prostaglandine care prin acțiunea de degradare a colagenului dilată colul uterin. Accesul la membranele amniotice pentru RAM este considerat un succes al utilizării balonetului.
Având în vedere faptul că utilizarea balonetului nu implică infuzie de substanțe exogene, lipsa unui efect sistemic permite folosirea acestora în cazurile de inducții pe uterul cicatricial sau în situații în care alte metode de inducție sunt contraindicate. Singurul dezavantaj îl constituie discomfortul pacientei, riscul de deslipire iatrogenă a unei placente situate inferior și un posibil mic risc de infecție prin ascensionarea germenilor vaginali în momentul montării [68].
Nu există suficiente date cu privire la inserția sau menținerea baloanelor cervicale în situația membranelor rupte.
3.2.4.1. Utilizarea balonetului Foley pentru pregătirea colului uterin
Sonda Foley utilizată pentru cateterismul vezical este frecvent folosită și pentru inducția travaliului. Diferența constă în faptul că balonetul se alimentează cu minim 30 ml (de preferat 60 ml) de ser fiziologic în loc de 10 ml cât se folosesc în cateterismul vezical. În acest scop sunt utilizate sonde cu diametrul mai mare, astfel încât capacitatea balonetului să fie corespunzătoare.
Tehnica de montaj trebuie să fie în condiții perfect aseptice. Se evită tracțiunea excesivă pe colul uterin. Se introduce sonda cu balonetul deasupra orificiului cervical intern (OCI), în spațiul extraamniotic, unde se umflă. După umflarea corespunzătoare a volumului recomandat se face tracțiune ușoară astfel încât balonetul să realizeze presiune la nivelul OCI pentru a putea stimula secreția endogenă de prostaglandine [69].
În Spitalul Clinic Filantropia, extremitatea sondei Foley se fixează cu bandă adezivă de coapsa gravidei, menținând astfel presiunea constantă a balonetului deasupra OCI. Această tehnică a dovedit scurtarea timpului de expulzie a balonetului dar fără niciun impact asupra momentului nașterii [70].
Sonda este lăsată pe loc timp de 12 ore sau până când este expulzată spontan. După suprimarea sondei se recomandă conduita activă prin RAM și infuzie cu oxitocină.
3.2.4.2. Utilizarea balonetului dublu Cook pentru pregătirea colului uterin
Diferența între balonetul Foley și Cook constă în principal în faptul că dispozitivul Cook conține două balonete – unul utilizat similar cu cel Foley, supracervical și extraamniotic și un al doilea balonet situat infracervical, intravaginal care are ca scop menținerea în tensiune a balonetului supracervical.
Procedura de inserție este similară cu cea a sondei Foley. Inițial se umflă balonetul supracervical cu 40 ml ser fiziologic, se tracționează până când balonetul vaginal este în afara colului uterin, moment în care acesta se umflă cu 20 ml. Dacă dispozitivul este corect fixat balonetele se umflă până la 80 ml fiecare (Figura 8).
O diferență remarcabilă a costurilor există între cele doua dispozitive, cel mai accesibil fiind balonetul Foley. În ceea ce privește eficiența, nu s-au demonstrat diferențe semnificative [71].
Similar cu balonul Foley acesta se suprimă la 12 ore sau spontan în cazul declanșării travaliului și dilatării colului.
Figura 8. Montarea balonului cervical Cook (Reprodus după Cook Medical, https://www.cookmedical.com/products/wh_jcrb184_webds )
3.2.5. Inducția travaliului cu prostaglandine
Prostaglandinele au ca efect degradarea colagenului și creșterea conținutului în apă a colului uterin, modificări care conduc la suplizarea și dilatarea acestuia, făcându-l mai receptiv pentru administrarea infuziei de oxitocină [72]. Un alt efect al prostaglandinelor este reprezentat de declanșarea contracțiilor uterine și astfel, declanșarea travaliului.
Dintre toate căile de administrare, cea mai eficientă și potrivită pentru inducția travaliului este calea de administrare vaginală. Dintre dispozitivele preferate fac parte pesarele vaginale cu eliberare lentă care se introduc în fundul de sac vaginal posterior.
Este recomandată o evaluare completă clinică și paraclinică a gravidei înaintea începerii inducției. Monitorizarea activității contractile uterine și a ritmului cardiac fetal se realizează timp de 30 minute înainte și o ora după inserția dispozitivului. Se recomandă monitorizarea cardiotocografica (CTG) continuă în cazul activității contractile regulate a uterului [73].
Contraindicații
Printre contraindicațiile montării pesarului cu prostaglandine se numară contraindicațiile standard de inducție a travaliului: distocii de prezentație, altă prezentație decât cea cefalică, status fetal deteriorat sau incert, placenta praevia, sângerare vaginală inexplicabilă, suspiciune de decolare prematură de placentă normal inserată, suspiciune de disproporție cefalopelvică, viciații ale bazinului osos matern incompatibile cu nașterea vaginală, afecțiuni materne care contraindică nașterea vaginală.
Contraindicațiile specifice prostaglandinelor sunt reprezentate de uterul cicatricial (postoperație cezariană, miomectomie, intervenții uterine cu deschiderea cavității) datorită riscului crescut de ruptură uterină [74], prezența activității contractile uterine mai mult de 3 contracții în 10 minute sau alergii la oricare din substanțele conținute.
Printre efectele adverse posibile se numară tahisistolia, diareea, greața și vărsătura, febra și frisonul. De cele mai multe ori aceste efecte adverse sunt tratate simptomatic cu efecte mulțumitoare. În cazul tahisistoliei și hiperstimulării, simpla retragere a dispozitivului reduce contractilitatea uterină și normalizează ritmul cardiac fetal fără a prelungi durata travaliului [75]. Aceasta este valabilă numai în cazul dispozitivului cu eliberare lenta. În cazul aplicării gelului cu prostaglandine sau tabletelor, contracararea efectelor adverse este foarte dificilă, prin urmare aceste forme de prezentare sunt mai puțin recomandate.
3.2.5.1. Inducția travaliului cu dinoprostonă (PGE2)
Prostaglandina E2 este disponibilă sub multiple forme de prezentare și denumiri în întreaga lume. În Statele Unite cele mai folosite sunt Prepidil și Cervidil. În Marea Britanie și Europa cele mai folosite forme sunt dispozitivul cu eliberare lenta Propess (Figura 9), gelul cu prostaglandine și tabletele Prostin.
Toate formele de prezentare care conțin PGE2 nu sunt licențiate și disponibile în Romania. Acestea sunt utilizate la nivel internațional pentru inducția travaliilor cu membrane rupte prematur, situație în care sunt considerate sigure și eficiente [76] și nu au fost asociate cu un risc crescut de infecție sau alte efecte adverse materne sau fetale [77] cu excepția hemoragiei postpartum [78].
Figura 9. Dispozitivul cu eliberare prelungită Propess (Reprodus după Ferring, https://www.ferring.com/en/products/reproductive-health/#expanded-9 )
3.2.5.2. Inducția travaliului cu misoprostol (PGE1)
Misoprostolul este produsul licențiat în România pentru inducția travaliului la termen și este disponibil sub formă de prezentare cu eliberare prelungită (Misodel). Acesta este un analog de prostaglandină E1 care se administrează pe cale vaginală.
Tabletele cu Misoprostol nu sunt autorizate și disponibile în România cu exceptia celor pentru avortul la cerere în primul trimestru, în schimb acestea se folosesc pe scară largă în obstetrică în Europa și Statele Unite ale Americii pentru declanșarea nașterii sau avortului la feții compromiși sau pentru tratamentul hemoragiei severe postpartum. Calea de administrare a tabletelor este atât orală cât și intravaginală sau intrarectală.
Multiple studii au demonstrat eficacitatea misoprostolului în declanșarea travaliului, atunci când sunt respectate indicațiile și contraindicațiile. Misoprostolul este mai eficient decât alte prostaglandine în ceea ce privește inducția travaliului, acesta nu a contribuit la reducerea semnificativă a incidenței operației cezariene, în schimb a fost asociat cu o rată mult mai crescută de hiperstimulare și hipertonie cu modificări semnificative CTG [79]. Fox compară în 2011 eficiența inducției cu misoprostol și cea prin balonetele cervicale în urma căreia constată durată asemănătoare a travaliului, rate similare de operații cezariene și corioamnionite, în schimb incidența hiperstimulării uterine a fost de 3 ori mai mare [80].
Dispozitivul cu eliberare lentă Misodel conține 200 mcg substanță activă care este eliberată pe parcursul a 24 ore. Comparativ cu inducția cu Propess, utilizarea misoprostolului a rezultat într-un travaliu semnificativ mai scurt, durata până la debutul travaliului activ mai scurtă și necesitatea mult mai mică de augmentare cu oxitocină. Similar cu celelalte studii, incidența hiperstimulării a fost semnificativ mai mare [81].
În Spitalul Clinic Filantropia se utilizează cu precădere inducția cu misoprostol, dispozitivul cu eliberare lentă Misodel. Experiența dobandită în urma folosirii acestui produs este similara cu datele publicate în literatura de specialitate în special incidența tahisistoliei și a hiperstimulării uterine. Momentul îndepărtării dispozitivului trebuie atent evaluat astfel încât dispozitivul să nu fie îndepărtat nici prea devreme cu riscul de a scădea din efecte și de a conduce spre eșecul inducției, nici prea târziu cu riscul de a deteriora statusul fetal. Monitorizarea atentă a contractilității uterine începând cu 3-5 ore după inserție este cheia succesului folosirii acestui produs.
3.3. Indicații și contraindicații pentru inducția travaliului
Nu există indicații absolute pentru inducția travaliului. Decizia de terminare a sarcinii și naștere trebuie individualizată pentru fiecare caz în parte luând în considerare riscurile și beneficiile continuării sarcinii precum și riscurile inducției. Indicațiile cele mai comune pentru inducția travaliului sunt: sarcina depășită cronologic, statusul fetal incert și suspiciunea de suferință fetală cronică sau deteriorarea statusului fetal non-acut, ruptura prematură de membrane, corioamnionita, sarcina oprită din evoluție, afecțiuni materne asociate sarcinii (preeclampsia și eclampsia, diabetul zaharat și gestațional, afecțiuni pulmonare cronice, afecțiuni renale, colestaza de sarcină, etc). Inducția la cererea pacientei este o situație des întâlnită datorată diverselor condiții sociale (distanța față de spital, evenimente planificate în familie, factori socioeconomici), dar aceasta ar trebui descurajată pe cât posibil.
Printre contraindicațiile de inducție se numără: toate condițiile obstetricale incompatibile cu nașterea vaginală (placenta praevia, vasa praevia, altă prezentație decât cea cefalică, suspiciune de disproporție cefalo-pelvină, tumori genitale), uterul cicatricial postoperatie cezariană, în special inciziile verticale clasice sau miomectomii / histerotomii cu deschiderea cavității endometriale, infecția herpetică activă, statusul fetal incert, sarcinile multiple, în special cele cu primul făt în altă prezentație decât cea cefalică, afecțiuni materne incompatibile cu travaliul.
3.3.1. Inducția sarcinilor prelungite sau depășite
Una dintre situațiile cele mai frecvente în practica obstetricală o reprezintă conduita în sarcinile depășite cronologic care se preteaza la naștere vaginală. Acestea sunt sarcinile unice cu fătul în prezentație cefalica, fără alte complicații asociate care ajung la 41+3 săptămâni de gestație documentate după ecografia de prim trimestru. Sarcinile care ajung la 41+3 săptămâni pot beneficia fie de inducție, fie de conduită expectativă, decizie luată împreună cu gravida după consilierea acesteia cu privire la riscurile și beneficiile fiecărei conduite în parte. Ambele conduite, în cazul sarcinilor necomplicate sunt asociate cu efecte adverse scăzute [82]. Atitudinea abordată în Spitalul Clinic Filantropia este similară cu ghidurile britanice și anume propunerea inducției la 41 săptamâni și 3 zile, cunoscându-se faptul că inducția după 41 de săptămâni reduce mortalitatea perinatală, fără a avea niciun efect asupra morbidității sau incidenței operației cezariene [83].
Colegiul American al Obstetricienilor și Gineologilor (ACOG) recomandă inducția după 42 până la 42+6 săptămâni de gestație (informație de nivel A), dar consideră rezonabilă și inducția în săptămâna 41 (informație de nivel B) [84].
Inducția de rutină în săptămâna 41 comparativ cu atitudinea expectativă a condus la reducerea semnificativă a mortalității perinatale, a sindromului de aspirație de meconiu precum și incidența scăzuta a macrosomiei, lăsând neschimbată rata operațiilor cezariene [85]. Luând în considerare și percepția gravidelor asupra continuării sarcinii după 41 săptămâni marea majoritate ar opta pentru inducție în detrimentul expectativei [86].
Atitudinea expectativă ca alternativă a inducției constă în monitorizarea de două ori pe săptămână după împlinirea a 41 săptămâni (ecografie cu evaluarea volumului de lichid amniotic, scorul biofizic și test non-stres) cu planificarea intervenției în cazul testelor fetale anormale sau dacă travaliul nu debutează spontan până la 42+6 săptămâni [87]. Monitorizarea doppler a arterei ombilicale, arterei cerebrale medii sau a ductului venos în sarcinile depășite nu are un beneficiu dovedit [88].
Riscul de recurență de sarcină depașită în sarcinile ulterioare este dublu sau chiar triplu. Riscul e considerat mult mai mare după două sarcini depașite [89].
Pentru a preveni inducția nenecesară având ca motiv depășirea termenului, este deosebit de importantă datarea corespunzătoare a sarcinii în primul trimestru prin evaluare ecografică. Această atitudine reduce rata intervențiilor nenecesare cu aproximativ 40% [90].
3.3.2. Inducția sarcinilor complicate prin patologie hipertensivă
În cazul hipertensiunii gestaționale necomplicate se recomandă inducția travaliului la termen (40 săptămâni de gestație) [91]. Nu se recomandă nașterea înainte de 37 de săptămâni de gestație în cazul gravidelor hipertensive controlate cu sau fără tratament și fără afectare fetală. Între 37 și 40 de săptămâni momentul nașterii depinde de fiecare caz în parte și de condițiile asociate.
În cazul sarcinilor necomplicate, hipertensive, cu depășiri ocazionale ale tensiunii arteriale (TA) peste 140/90 mmHg dar care nu depășesc 160/110 mmHg se recomandă nașterea între 38-39 săptămâni, având în vedere că morbiditatea neonatală este mai mică decât sub 38 săptămâni [92].
În cazul sarcinilor complicate prin valori frecvente ale TA mai mari de 140/90 mmHg dar mai mici decât 160/110 mmHg asociate cu alte comorbidități sau factori de risc se recomandă nașterea la 37 săptămâni. ACOG sugereaza nașterea în detrimentul atitudinii expectative în cazul patologiei hipertensive care complică sarcina după 37 săptămâni [93].
Preeclampsia severă reprezinta un criteriu de naștere. Nașterea este singurul mod prin care se pot preveni efectele adverse materne și fetale cum ar fi accidentele cerebrale, ruptura hepatică, insuficiență renală, edemul pulmonar, convulsiile, sângerări, deslipirea de placentă [94]. Datele din literatura de specialitate confirmă faptul că preeclampsia severă nu reprezintă neaparat o indicație de operație cezariană [95], iar metodele de inducție pot fi folosite cu succes în cazul unui col nefavorabil [96], atât timp cât monitorizarea într-un serviciu competent pe timpul travaliului poate fi asigurată. Totuși cazurile trebuie evaluate individual iar inducțiile sarcinilor cu feți cu greutate mică, col defavorabil sau multiple comorbidități asociate ar trebui evitate.
3.3.3. Inducția sarcinilor complicate prin diabet
Sarcinile complicate prin diabet zaharat sau diabet gestațional necesită supraveghere atentă materno-fetală mai ales în ultimul trimestru de sarcină. De cele mai multe ori aceste sarcini necesită inducție înaintea declanșării spontane a travaliului. Unul din elementele cheie în conduita sarcinilor complicate prin diabet îl constituie momentul inducției pentru a reduce riscul de moarte intrauterină și distocie de umeri pe de o parte și pentru a preveni complicațiile date de prematuritate, pe de cealaltă parte.
Anumiți autori susțin că gravidele care își mențin glicemiile normale pe parcursul sarcinii doar prin dietă și exerciții fizice nu trebuie neapărat induse la termen, ci doar la 41 săptămâni [97]. Chiar dacă în marea majoritate a serviciilor de obstetrică nu se recomandă prelungirea sarcinii peste 40 săptămâni la gravidele diabetice, există un consens cum că acestea nu trebuie induse mai devreme de 39 săptămâni [98].
În cazul diabetului gestațional în care glicemia este controlată prin administrare de insulină sau medicație orală de tip Metformin se recomandă inducția la 39 săptămâni, fiind demonstrat faptul că mortalitatea la 39 săptămâni este semnificativ mai mică decât cea la 40 săptămâni [99], la fel ca și riscul de distocie umerală [100].
Desigur, fiecare caz trebuie individualizat, astfel planificarea unei operații cezariene pentru nașterea unui copil din mama diabetică poate să fie luată în calcul înca de la început. Astfel de exemple includ feții estimați ecografic peste 4500g [101], situație în care gravida trebuie informată de riscul mai mare de distocie umerală în cazul inducției și nașterii vaginale, precum și de riscul mai mare de naștere operatorie asociat implicit cu un risc crescut de distocie de umeri.
3.3.4. Inducția sarcinilor cu feți mici pentru vârsta gestaționala (SGA)
Fetii considerati mici pentru varsta gestationala (SGA) sunt cei la care greutatea estimata ecografic se afla sub percentila 10 pentru varsta gestationala [102]. Acestia sunt considerați mici constituțional, își mențin curba de creștere, nu au tulburări de circulație placentară și nu au un risc crescut de evenimente nefavorabile perinatale. Totuși deseori acești feți se deteriorează spre termen și necesită nașterea pentru a preveni evenimente nedorite. Inducția sarcinilor cu feți SGA este considerată a avea un risc mai înalt de naștere operatorie dar fără afectarea prognosticului [103].
În momentul în care se decide inducția travaliului unei sarcini cu făt SGA trebuie avut în vedere permanent resursele limitate ale unui făt mic în comparație cu un făt normal dezvoltat. Acesta poate tolera mult mai puțin și mai greu stresul cauzat de travaliu precum și stresul cauzat de periodul 2 al nașterii. Ritmul cardiac trebuie monitorizat continuu prin CTG iar atunci când apar elemente de alarmă, decizia obstetricală trebuie luată mai rapid decât în cazul unui făt normal dezvoltat, la termen.
3.3.5. Inducția sarcinilor complicate prin colestază de sarcină
Colestaza de sarcină poate apărea în al doilea sau al treilea trimestru de sarcină și are ca principal semn de debut pruritul, mai ales la nivelul palmelor și plantelor, care se agravează în special pe timpul nopții. Icterul este rareori asociat. Din punct de vedere biochimic, afecțiunea se caracterizează prin niveluri crescute de acizi biliari. Cauza afecțiunii este insuficient cunoscută dar sunt incriminați factori de mediu, hormonali sau genetici [104]. Au fost studiate multiple metode de tratament, niciuna dintre acestea nu trateaza afecțiunea ci are doar efect simptomatic.
Nașterea este considerată singura cale curativă iar riscurile și beneficiile trebuie puse întotdeaua în balanță. Ghidurile internaționale recomandă inducția travaliului în săptămâna 36 sau în momentul diagnosticului, în cazul în care acesta este pus după acest moment [105].
Inducția travaliului la 36-37 săptămâni comparativ cu atitudinea expectativă indiferent dacă se administrează tratament medicamentos cu acid ursodezoxicolic este considerată mai sigură [106]. Inducția nu a fost asociată cu un risc crescut de operație cezariană comparativ cu expectativa [107].
Rareori este recomandată inducția înainte de 36 săptămâni. Aceste situații sunt excepționale și includ pruritul extrem de sever care nu cedeaza la niciun tip de medicație simptomatică, icterul pronunțat sau istoric obstetrical nefavorabil (cum ar fi moarte intrauterină înainte de 36 săptămâni) sau concentrații foarte mari de acizi biliari (>100 micromoli/L) [108]. În aceste situații, momentul declanșării este individualizat dar este de preferat a se prelungi cât mai mult după 34 săptămâni pentru a preveni efectele prematurității și datorită lipsei dovezilor clare cum că inducția înainte de 36 săptămâni ar aduce vreun beneficiu.
3.3.6. Inducția sarcinilor pentru ruptură prematură sau precoce a membranelor
Ruptura prematura a membranelor predispune la infecție amniotică și constituie un important subiect de dezbatere cu privire la momentul inducției travaliului. Este general acceptat în Europa și Statele Unite că managementul expectativ al membranelor rupte înainte de 34 săptămâni este de preferat. Aceasta conduită este aplicabilă sarcinilor fără semne de infecție și fără semne de suferință sau deteriorare fetală. Sarcinile cu membrane rupte după 34 săptămâni sunt candidate pentru inducție imediată dat fiind beneficiul limitat al conduitei expectative comparat cu riscul crescut de infecție amniotică. Înainte de inducție unii autori recomandă testarea maturării pulmonare fetale prin amniocenteza [109].
Recent, în 2017 unii autori au concluzionat că în absența infecției amniotice sau compromiterii fetale se poate lua în considerare conduita expectativă chiar și până la vârsta de 37 săptămâni pentru a preveni sindromul de detresa respiratorie, necesitatea de ventilație mecanică, internarea în terapie intensivă neonatală și implicit moartea nou-născutului [110].
Conduita expectativă implică administrare de antibiotic profilactic conform ghidurilor fiecărui serviciu în parte și de administrare de corticosteroizi înainte de 34 săptămâni de gestatie, perioadă pe care se recomandă și utilizarea medicamentelor tocolitice (în România este utilizată cu preponderenta hexoprenalina și sporadic, atosibanul).
Inducția acestui subgrup de sarcini ridică unele dificultăți în lumea obstetricală româneasca datorită limitării metodelor disponibile și indicațiilor acestora (Misoprostolul cu eliberare prelungită fiind contraindicat, rămân ca metode disponibile cele mecanice cu balonete cervicale și stimularea cu oxitocină, în cazul în care situația locala a colului uterin o permite).
3.3.7. Inducția sarcinilor complicate cu patologie infecțioasă
Infecția amniotică este principalul mecanism de rupere a membranelor înainte de termen, astfel acest subgrup de sarcini este în stransă legătură cu grupul sarcinilor cu membrane rupte prematur. Diagnosticul infecției amniotice se face de cele mai multe ori clinic și acesta include temperatura materna mai mare de 38 grade asociată cu tahicardie fetală sau maternă și aspectul purulent și fetid al lichidului amniotic. Ca elemente suplimentare în diagnostic pot fi luate în calcul numărătoarea de leucocite (>15.000/mmc la debutul travaliului în absența corticoterapiei) sau culturi pozitive din secreția vaginală sau lichidul amniotic.
Gravidele la care s-a diagnosticat corioamnionită manifestă clinic au indicație de inducție imediata precum și de terapie antibiotica. Antibioterapia neasociata cu nașterea nu trateaza infecția, probabil datorită faptului că bacteriile din lichidul amniotic pot forma mecanisme protectoare ca biofilmurile care sunt rezistente la antibiotice [111].
Operația cezariana în cazul sarcinilor cu corioamnionită predispune la infecție de plagă, endometrită și tromboză venoasa, asadar aceasta nu se recomandă de rutină, fiind rezervată indicațiilor obstetricale clasice. În cazul gravidelor care primesc antibiotic nu există nicio dovadă cum că durata travaliului s-ar corela cu prognostic neonatal nefavorabil [112].
3.3.8. Inducția sarcinilor cu feți morți
Moartea intrauterină reprezintă un eveniment cu un impact emoțional semnificativ, așadar acceptarea acestei situații de către familie necesită timp. Nu se recomandă grăbirea gravidei în luarea deciziei de naștere sau stabilirea momentului acesteia, atât timp cât nu sunt prezente alte complicații care i-ar putea afecta starea de sănătate. Există de asemeni posibilitatea de a permite gravidei să părăsească spitalul și să revină ulterior pentru continuarea procedurilor [113]. Totuși, această conduită expectativă poate avea atât implicații psihologice pe termen lung [114], cât și implicații medicale de tipul tulburărilor de coagulare prin eliberarea de tromboplastină în circulația maternă [115].
În aceste situații, chiar dacă este greu de acceptat pentru gravidă, nașterea naturală este cel mai potrivit mod de naștere, iar gravidele ar trebui consiliate în acest sens insistând pe riscurile și beneficiile probabile.
De cele mai multe ori sarcinile oprite în evoluție în trimestrul 3 răspund cu succes la declanșare mecanică cu balonet, asociată cu administrare de misoprostol, fie comprimate vaginale, fie forma cu eliberare lentă. Dozele folosite variază în funcție de fiecare caz în parte, vârsta sarcinii și istoricul obstetrical (uterul cicatricial necesită doze mai mici pentru a preveni riscul de ruptură uterină).
O atenție suplimentară trebuie acordată sarcinilor oprite în evoluție de mai multe săptămâni, unde există riscul prezenței coagulopatiilor.
Obstetrica în România
4.1. Istoric
Obstetrica în România urmează o schimbare radicală odată cu schimbarea regimului politic din 1989, moment care coincide cu abolirea actelor legislative care interzic avorturile, rata natalității a început să scadă progresiv concomitent cu creșterea incidenței operației cezariene, care conform datelor furnizate de Organizatia Mondială a Sănătății era situată la 30,4% în anul 2010 [116].
4.2. Trenduri de evoluție a modului nașterii în România
În Europa, România este țara cu cea mai mare creștere a ratei operației cezariene (de la 7,2% în 1990 la 36,3% în 2014) [117]. Acest lucru a condus la apariția unei noi patologii și anume sarcina pe uterul cicatricial cu tot arsenalul de complicații posibile.
Atât la nivel internațional [118], cât și în România asistăm la cerințe din ce în ce mai multe din partea gravidelor care au născut prin operație cezariană la prima naștere, de a naște vaginal la a doua sarcină. Astfel, în obstetrica contemporană suntem martori la apariția unei noi patologii date de travaliul pe uterul cicatricial.
4.3. Educația medicală obstetricală a pacientelor din România
Comparativ cu educația medicală a gravidelor din țările vest-europene, în România educația este limitată datorită accesului dificil la surse de informații medicale corespunzătoare. Marea majoritate a gravidelor din mediul rural nu au sarcina supravegheată de medicul specialist și nici măcar de medicul de familie. Această atitudine conduce la diagnosticul prenatal dificil al complicațiilor sarcinii precum și întârzierea acordării tratamentului prompt, atunci când acesta este necesar.
Lipsa de educație medicală conduce de asemenea și la o rată crescută a sarcinilor nedorite și implicit creșterea cazurilor de abandon [119] sau de întreruperi de sarcină.
4.4. Opțiunea de naștere a gravidelor din România
În România, spre deosebire de alte state membre ale Uniunii Europene [120], nu există conceptul de operație cezariană la cererea gravidei în sistemul public de stat. În realitate, însă, multe operații cezariene sunt realizate la cererea gravidei sau cu indicații mai mult sau mai puțin realiste.
Creșterea incidenței operației cezariene în România este pe de alta parte, și consecința sistemului clientelar, unde gravida se adresează unui anumit medic și nu unei instituții medicale. În aceste condiții, disponibilitatea medicului curant asociată și cu teama gravidei referitoare la indisponibilitatea medicului la declanșarea travaliului contribuie la decizia acestora de a solicita operația cezariană pentru a-și conferi un confort personal pentru momentul nașterii.
Insuficienta informare medic-pacient conduce la incertitudini cu privire la desfășurarea travaliului fiziologic, fapt ce conduce din nou la tendința de a solicita calea mai scurtă, a cezarienei.
Pe de altă parte, modelul femeii moderne implică anumite angajamente ale acestora față de locul de muncă, iar planificarea nașterii poate contribui la rezolvarea cu succes a obligațiilor acesteia față de mediul de lucru.
Monitorizarea fătului în travaliu
5.1. Metode de monitorizare fetală
În timpul travaliului monitorizarea fetală cea mai întâlnită este cardiotocografia (CTG). Dispozitivele utilizate în prezent monitorizează simultan activitatea contractilă uterină și ritmul cardiac fetal prin doi transductori plasati pe abdomenul matern. Aparatele de ultimă generație folosesc pentru monitorizarea ritmului cardiac fetal un electrod montat pe scalpul fetal prin care se înregistreaza EKG-ul cordului fetal. Monitorizarea în travaliu este completată cu posibilitatea evaluării ecografice a fătului în anumite condiții.
5.2. Cardiotocografia (CTG)
Prin monitorizarea CTG intra și antepartum se urmărește identificarea schimbărilor în ritmul cardiac fetal care sunt în principal asociate cu oxigenarea inadecvata a fătului. Astfel, în momentul depistării acestor modificări se impune luarea unei decizii pentru a evita leziunile hipoxice și implicit moartea fetală. Exista dovezi cum că monitorizarea CTG intrapartum reduce riscul de moarte fetală [121].
Monitorizarea CTG poate fi continua și intermitentă. În marea majoritate a serviciilor de obstetrică, monitorizarea intermitentă, numită și monitorizare inteligentă, este rezervată sarcinilor cu risc scăzut, necomplicate. Monitorizarea continuă se utilizează în travaliile cu risc crescut sau în cazul sarcinilor cu risc scăzut dar unde au survenit complicații. O comparație între cele două tipuri de monitorizări este realizată în 2017 de către Alfirevic [122]. Acesta demonstrează că nu există o diferență semnificativă statistic între aceste tipuri de monitorizare în ceea ce privește apariția incidentele hipoxice, scorul Apgar < 4 la 5 minute, internarea în terapie intensivă neonatală, encefalopatie hipoxic ischemică, mortalitate perinatală sau paralizie cerebrală. Totuși, studiul arată că monitorizarea continuă conduce la o rată mai scăzută a convulsiilor neonatale, fără implicații pe termen lung și o incidență mai crescută a nașterilor vaginale operatorii și a operațiilor cezariene.
5.2.1. Cardiotocografia normală
Traseul cardiotocografic este evaluat prin prisma unor repere clare și universal acceptate. Acestea sunt: linia de bază, variabilitateă, prezența sau absența accelerațiilor, prezența sau absența decelerațiilor și tipul acestora și frecvența contracțiilor uterine.
Un traseu CTG este considerat normal doar dacă îndeplinește criteriile de normalitate stabilite de FIGO (Tabelul 3) [123]
Tabelul 3. Clasificarea CTG. Adaptat după FIGO 2015
Prezența unui traseu CTG normal exclude în mare parte leziunile hipoxice fetale. Trebuie avut în permanență în vedere că CTG-ul este un test pentru hipoxie și nu pentru alte patologii care pot fi amenințătoare de viață pentru făt cum ar fi infecția, malformații cardiace, malformații genetice, restricție severă de creștere, patologii asociate materne cu impact asupra sarcinii (preeclampsie, eclampsie, colestază de sarcină, diabet gestațional).
5.2.2. Patofiziologia CTG în travaliu
În travaliu ritmul cardiac fetal variază semnificativ față de ritmul din afara travaliului. În afara travaliului ritmul cardiac fetal este influențat de o serie de modificări metabolice din circulația maternă, deshidratare sau stări febrile precum și de modificări structurale la nivelul sistemului de conducere cardiac sau tulburări neurologice intrauterine.
Spre deosebire de statusul din afara travaliului, în travaliu, contracțiile reprezintă elementul principal de stres pentru făt. În principal contracțiile uterine conduc la ocluzia temporară a cordonului ombilical cauzând stimularea baroreceptorilor fetali care au ca efect final încetinirea frecvenței cardiace, tradusă pe traseul CTG ca decelerație.
Decelerația necomplicată, tipică, reprezintă singurul tip de modificare fiziologică în travaliu, neasociată cu anomalii sau suspiciuni de hipoxie fetală.
5.2.3. Clasificarea FIGO a cardiotocografiei
Federația Internațională de Ginecologie și Obstetrică (FIGO) publică în anul 2015 ultimele criterii prin care clasifică traseul CTG în normal, suspect și patologic (Tabelul 3), precum și conduita recomandată în fiecare din cele 3 situații. Clasificarea corectă a traseului CTG reprezintă un punct cheie în urmărirea fiecărui travaliu, iar înțelegerea mecanismelor fiziopatologice care duc la fiecare modificare constituie elementul de bază în luarea unei decizii de intervenție sau de expectativă.
Cunoașterea insuficientă de către obstetricieni a modificărilor care stau la baza traseului cardiotocografic a condus și la elaborarea ultimelor recomandari cum ca monitorizarea intermitentă conduce la o rată mai scăzută de intervenții obstetricale și de operație cezariana și este la fel de adecvata ca monitorizarea continuă la sarcinile cu risc scăzut [122].
Clasificarea CTG și luarea deciziei obstetricale depinde și de momentul travaliului, astfel în prima parte a travaliului (periodul 1) un CTG suspect sau patologic necesită atenție sau intervenție conservatoare, iar în cazul în care acesta nu este recuperat se recomandă nașterea. Spre deosebire de periodul 1, în periodul 2 activ al travaliului, un CTG intermediar este de regulă comun și nu necesită niciun tip de intervenție, atitudinea de urmărire în cazul progresului normal al travaliului fiind suficientă. Un CTG patologic în periodul 2 activ al travaliului impune atitudine de urgență pentru a preveni leziunile hipoxice cerebrale fetale prin recomandarea nașterii în durata de timp recomandată, în funcție de fiecare modificare în parte, fie prin aplicație forceps sau vidextractor, fie prin operație cezariană.
Un alt element important în clasificarea CTG îl reprezintă vârsta gestațională. Nu se recomandă monitorizare CTG la vârste gestaționale mai mici de 28 săptămâni, deoarece modelele și patofiziologia este insuficient cunoscută și astfel se pot declanșa reacții medicale supradimensionate în situații care pot face parte din normal. Spre exemplu, la feții cu vârstă gestațională sub 28 săptămâni, decelerațiile în afara travaliului pot fi prezente fără a avea o corespondență hipoxică în circulația fetală.
5.2.4. Aspecte CTG normale și anormale
Fiecare din cele 2 componente a CTG pot determina caractere anormale. În funcție de aspectul fiecărui element în parte, acestea pot fi de diferite grade de gravitate.
Linia de bază normală considerată între 110 și 160 bpm reflectă o activitate normala a sistemului nervos autonom și a centrilor nervoși cerebrali care controlează frecvența cardiacă. Bradicardia (frecvența cardiacă < 110 bpm) poate fi asociată cu diverse afecțiuni materne cum ar fi hipoglicemia, hipotiroidism, hipotermie sau tulburări de conducere la nivelul cordului fetal de tip bloc atrioventricular. Pe de cealaltă parte, tahicardia este mult mai frecventă și este asociată de cele mai multe ori infecției materne sau fetale dar și medicamentelor administrate, hipertiroidismului, stresului fetal intrauterin compensat, anemie fetală sau hipoxie progresivă (Figura 10).
Figura 10. Aspect CTG anormal. Tahicardie fetală ca rezultat al infecției amniotice (Colecția Spitalului Clinic Filantropia)
Variabilitatea reflectă interacțiunea dintre sistemul nervos simpatic și parasimpatic fetal. Variabilitatea normală între 5-25 bpm reflectă integritatea SNC autonom [124]. Variabilitatea scăzută nu reflectă întotdeauna afectarea SNC [125], făcând parte și din modelul normal de ciclu somn-veghe fetal, unde variabilitatea scăzută alternează cu variabilitate normală (Figura 11)
Figura 11. Aspect CTG normal. Alternanță variabilitate. Ciclu somn-veghe. (Colecția Spitalului Clinic Filantropia)
Alte condiții care pot afecta variabilitatea sunt medicamentele, aritmia cardiacă fetală, prematuritate extremă (situație în care sistemul nervos parasimpatic, incomplet dezvoltat conduce la un dezechilibru de variabilitate), anomalii genetice sau afectare neurologică fetala. (Figura 12)
Figura 12. Aspect CTG anormal. Variabilitate scăzută. Aspect de hipoxie cronică. (Colecția Spitalului Clinic Filantropia)
Un alt aspect important de urmărit il constituie creșterea variabilității peste 25bpm, denumit în literatura de specialitate model saltatoriu și traduce instabilitatea SNC de a menține o linie de bază stabilă. Se întâlnește cel mai frecvent în periodul 2 activ al nașterii atunci când oxigenarea fetală este afectată. În momentul apariției acestui model pe traseul CTG, gravida trebuie sfătuită să oprească temporar efortul expulziv până la normalizarea traseului sau nașterea în cazul în care aceasta este iminentă (instrumentală sau spontană) (Figura 13)
Figura 13. Variabilitate crescută cu model saltatoriu. (Colecția Spitalului Clinic Filantropia)
Accelerațiile sunt asociate cu mișcările fetale iar prezența acestora sugerează starea de bine fetală prin integritatea sistemului nervos somatic [125]. Afirmația viceversa nu este adevărată. Absența accelerațiilor are semnificație nedeterminată iar aceasta nu constituie un criteriu în evaluarea afectării hipoxice fetale (Figura 14).
Figura 14. CTG normal cu prezența accelerațiilor (Colecția Spitalului Clinic Filantropia)
Decelerațiile pot fi de mai multe tipuri, nefiind neapărat în relație cu stimulul hipoxic.
Decelerațiile precoce sunt datorate presiunii asupra craniului fetal în special asupra durei mater care este intens inervata parasimpatic, în timpul periodului 1 al travaliului. Această situație poate fi prezentă atât când fătul este în prezentație craniană cât și când se află în prezentație pelviană. Stimularea parasimpaticului din dura mater conduce la scăderea lentă și de scurtă durată a frecvenței cardiace fetale. Acest tip de decelerații sunt benigne și nu au legătură cu stresul hipoxic.
Decelerațiile variabile sunt decelerațiile care au ca principală cauză ocluzia cordonului ombilical în timpul contracției. Acestea au un aspect polimorf, fiind benigne și normale în periodul 2 al travaliului dacă sunt caracterizate de o durată mai mica de 60 de secunde și de o scădere cu mai puțin de 60 bpm din ritmul de bază. Acestea se mai numesc și decelerații variabile tipice. Mecanismul acestor decelerații îl reprezintă stimularea baroreceptorilor fetali din crosa aortei și arterele carotide care reacționeaza la schimbările de presiune în circulația fetală prin scăderea frecvenței cardiace [126,127] (Figura 15).
Acestea se caracterizează inițial prin compresia venei care are pereții mai subțiri si ușor comprimabili, scăzând întoarcerea venoasa și stimulând astfel baroreceptorii care cresc ușor frecventa cardiacă (raspuns la hipotensiune). Ulterior sunt comprimate și arterele ombilicale, cauzând o rezistență periferică crescută cu creșterea tensiunii arteriale conducând la scăderea frecvenței cardiace. În final, după ce contracția decomprima cordonul se decomprimă întâi arterele iar ultima, vena, având aceleași efecte. Acest aspect apare pe cardiotocografie sub denumirea de “shouldering” și constituie o dovada a integrității controlului sistemului nervos autonom fetal.
Decelerațiile pot fi și atipice, cele care durează mai mult de 60 de secunde sau au o scădere cu mai mult de 60 bpm. Acestea sunt datorate în principal compresiei severe pe cordonul ombilical iar recurența pe o durată lungă poate conduce la tulburări hipoxice fetale.
Figura 15. Decelerații variabile tipice în periodul 2 al nașterii (Colecția Spitalului Clinic Filantropia)
Decelerațiile tardive reprezintă unul din semnele deteriorării stării de bine fetale. Spre deosebire de celelalte tipuri de decelerații, care corespund contracțiilor, acestea au debut după debutul contracției, intensitatea maximă survine după intensitatea maxima a contracției iar revenirea este de obicei la distanță de terminarea contracției. Ele sunt rezultatul stimulării chemoreceptorilor fetali iar durata crescută de recuperare este durata de care fătul are nevoie să reîmprospateze circulația cu oxigen, înlăturând metaboliții care stimuleaza chemoreceptorii. Foarte rar, oxigenarea fetală este întreruptă suficient de mult încât să apară hipoxemie și acidoză metabolică având ca efect deprimare miocardica și decelerații tardive [128]. (Figura 16)
Figura 16. CTG anormal prin prezența decelerațiilor tardive. (Colecția Spitalului Clinic Filantropia)
În final, ultimul tip de decelerație este decelerația prelungită care, conform FIGO, este decelerația care durează mai mult de 3 minute dar mai puțin de 10 minute, durata peste care este încadrată ca bradicardie. În marea lor majoritate, decelerațiile prelungite sunt cauzate de 5 situații frecvente, două situații reversibile: hipotensiunea maternă (cel mai frecvent după anestezia epidurala) și hipertonia (survenită mai ales în cazul augmentării travaliului cu oxitocină sau inducției cu prostaglandine) și trei situații ireversibile: deslipirea prematură de placenta, prolaps de cordon ombilical și ruptură de cicatrice uterină.
În situațiile reversibile se recomandă încercarea de corectare a cauzei, situație în care marea majoritate a decelerațiilor se recupereaza in decurs de 6 minute, 95% dintre acestea recuperându-se in decurs de 9 minute [129], cu condiția ca traseul anterior să fi fost normal și să nu existe alte patologii asociate care ar putea contribui la un stres hipoxic suplimentar al fatului.
În situațiile ireversibile se indică nașterea de urgentă, fie prin operație cezariană de urgență, fie prin naștere vaginală operatorie în cazul în care sunt întrunite condițiile pentru aceasta.
Figura 17. Decelerație prelungită având cauză reversibilă hiperstimularea uterină. Semnele de recuperare încep la 8 minute după corectarea cauzei. (Colecția Spitalului Clinic Filantropia)
5.2.5. Aspecte cardiotocografice rare
Mai puțin obișnuite sunt aspectele CTG rare care, nerecunoscute la timp, pot duce la complicații nefaste pentru nou născut. Printre acestea se află ritmul sinusoidal și modelul saltatoriu.
Ritmul sinusoidal reprezintă o modificare a liniei de bază a CTG cu următoarele caracteristici: linie de bază stabilă 120-160 bpm cu unde oscilante regulate, amplitudine de 5-15 bpm, frecvență 2-5 cicluri pe minut, variabilitate redusă sau absentă și absența accelerațiilor [130].
Ritmul sinusoidal este compus din 3 subtipuri:
ritmul sinusoidal tipic, cu unde simetrice, rotunjite întâlnit cel mai frecvent în anemia fetală prin izoimunizare în sistem Rh
ritmul sinusoidal atipic, cu unde ascuțite cunoscut și sub numele de “shark teeth pattern” întâlnit cel mai frecvent în hipovolemia acută fetală dată de ruptura de vasa praevia sau hemoragie fetomaternă acută [131]
ritmul pseudosinusoidal – posibil ca rezultat al fenomenului fiziologic de sugere al policelui fetal, dar totuși insuficient elucidat.
Figura 18. Ritm pseudosinusoidal (Colecția Spitalului Clinic Filantropia)
Modelul saltatoriu reprezintă o perioadă cu variabilitate crescută peste 25 bpm care reflectă instabilitatea sistemului nervos central autonom incapabil să mențină linia de bază din cauza stimulului hipoxic. Această situație este mai frecvent întâlnită în periodul 2 activ al nașterii, atunci când efortul expulziv asociat cu contracțiile uterine dese conduce la grade diferite de hipoxie fetală.
Figura 19. Modelul saltatoriu în periodul 2 activ al nașterii.
5.2.6. Influența inducției asupra traseului CTG
Inducția travaliului, de cele mai multe ori prin administrare de prostaglandine vaginale cu eliberare lentă nu aduce modificări semnificative traseului CTG. Totuși în situația în care apar complicații de tip hiperstimulare, primul semn CTG este tahisistolia corelată cu modificări are ritmului cardiac fetal de tip decelerații atipice sau chiar prelungite.
5.3. Ecografia în travaliu
Deși nu este utilizată pe scară largă în practica obstetricală, ecografia transperineala poate contribui la evaluarea gradului de coborâre și rotație a craniului fetal în periodul 2 al nașterii, precum și prezența și progresul bosei [132]. Examinarea ecografică în travaliu a fost demonstrată ca fiind mai obiectivă și mai reproductibila decât tușeul vaginal.
Parametrul urmărit este măsurarea unghiului între simfiză și porțiunea cea mai declivă a craniului fetal în periodul 2. Un unghi mai mare de 120 grade este înalt predictiv pentru nașterea vaginală [133].
5.4. Mijloace moderne de monitorizare fetală
Analiza segmentului ST din EKG-ul fetal (STAN) reprezinta unul din mijloacele de monitorizare fetală care contribuie semnificativ la prevenția hipoxiei în travaliu, dacă este utilizată conform ghidurilor existente. Utilizarea STAN s-a dovedit a scădea incidența intervențiilor nenecesare cum ar fi nașterile operatorii sau operațiile cezariene având în vedere rata înalta de interpretari fals pozitive a CTG-ului [134].
Analiza STAN este considerată un test suplimentar pentru hipoxie care evaluează hipoxia la nivelul miocardului fetal. Astfel, în momentul în care metabolismul aerob se transformă în metabolism anaerob, în miocardul fetal se produc modificări care duc la descompunerea moleculelor de glicogen. Toate aceste modificări conduc la instabilitatea electrică a endocardului, traduse prin apariția modificărilor de segment ST pe traseul electrocardiografic fetal.
Modificările de tip ST urmărite de sistemul de analiză automată sunt raportul între unda T de repolarizare și complexul QRS, acestea fiind la rândul lor de două tipuri, episodice și de linie de bază, și morfologia undei T care poate avea un aspect bifazic.
Cele două tipuri de modificări apar în situații diferite, modificările T/QRS sunt un test adițional pentru hipoxie, pe când morfologia undei T apare în nașterile premature sau în infecție.
Aceste modificări sunt utile în cazul unui CTG patologic, pentru a minimiza rezultatele fals pozitive care caracterizează interpretarea CTG.
PARTEA SPECIALĂ
Contribuții personale
Contribuția personală în cadrul prezentei lucrări constă în mai multe etape.
Prima etapă a studiului și-a propus să evalueze gradul de informare al gravidelor din România cu privire la cunoștințele medicale.
Este universal acceptat faptul că în obstetrica modernă nu se mai poate vorbi doar de indicații obstetricale în momentul efectuării diverselor manevre gravidelor ci, acestea, atunci când nu sunt amenințătoare de viața, necesită acceptul pacientei și consimțământul informat. Opțiunea cu privire la varianta terapeutica este valabilă și în cazul pacientului obstetrical. Chiar dacă în sistemul public de stat operația cezariană se efectueaza numai cu o indicație medicală, în realitate gravida care este în deplină cunoștință de cauză are dreptul să aleaga modul nașterii în situațiile în care aceasta nu este o urgență.
Activitatea inițiala a studiului a avut ca scop evaluarea modului în care gravidele percep fenomenul nașterii și în final opțiunea fiecareia cu privire la naștere precum și motivele principale care au dus la această opțiune.
Studiul acestor elemente dorește să aducă în prim-plan cauzele unei probleme importante de sănătate publică din România și anume creșterea alarmantă a incidenței operației cezariene primare, cu toate morbiditățile ce derivă din acest trend.
Legătura acestui prim studiu cu lucrarea de față constituie un element de principiu abordat diferit atât de paciente cât și de medicii curanți – nașterea vaginala operatorie sau nașterea cu ajutorul instrumentelor.
Subiect putin abordat în România, nașterea vaginală operatorie este considerată de o mare parte din personalul medical cât și de pacientele din România o manevra periculoasa care predispune la complicații severe atât materne cât și fetale și trebuie evitată.
Evitarea situațiilor în care poate fi necesară nașterea vaginală operatorie conduce la creșterea recomandărilor de naștere prin operație cezariană din partea obstetricienilor pe de o parte, cât și creșterea incidenței operației cezariene la cerere din partea gravidelor pe de cealaltă parte.
Principalul motiv care conduce la recomandările mai sus menționate este situația locală defavorabilă la debutul travaliului. În această situație se află: grupul gravidelor cu membrane rupte prematur fără modificări la nivelul colului uterin, travaliul debutat spontan pe un col nepregătit, precum și toate situațiile obstetricale care necesită terminarea nașterii înainte de termen prin inducție.
A doua etapă a studiului a constat în evaluarea nașterilor vaginale operatorii într-un spital de referință de nivel 3 din România, Spitalul Clinic Filantropia București, cu evaluarea incidenței, indicațiilor, siguranței și rezultatele acestor tipuri de naștere.
A treia etapă a constat în evaluarea modului de monitorizare a gravidelor în timpul travaliului și interpretarea diverselor aspecte cardiotocografice. Nașterile vaginale operatorii cu ajutorul forcepsului sau vacuumului au fost evaluate din punct de vedere al indicației fetale prin studiul traseelor cardiotocografice în periodul 2 al travaliului și modului de aplicare al conduitei standard. În final, toate aceste tipuri de nașteri au fost asociate cu rezultatele neonatologice.
Ultima etapă a studiului a evaluat posibilele corelații între nașterea vaginală operatorie și situatia locala defavorabilă la debutul travaliului. Acest studiu s-a realizat recrutând gravidele care au necesitat inducție pentru diferite indicații obstetricale, modul nașterii și rezultatele neonatale.
În final, lucrarea își propune să evidențieze principalele motive care conduc la creșterea incidenței operației cezariene, scăderea utilizării instrumentelor obstetricale și teama nefondată de urmărire a travaliului de către obstetricieni, în condițiile unei monitorizări cardiotocografice standardizate, nașterii cu ajutorul instrumentelor în condiții bine definite.
Printre principalele motive de recomandare a nașterii prin operație cezariană la debutul travaliului este statusul local defavorabil al colului. Studiul efectuat își propune să demonstreze că nu există asociere între modul nașterii, nașterea operatorie și situația de la debutul travaliului pe de o parte, și faptul că nașterea vaginală poate fi recomandată tuturor gravidelor cu situații locale nefavorabile atât timp cât nu există contraindicații obstetricale.
Studiul 1. Opțiunea de naștere a gravidelor din România modernă
7.1. Introducere
În România modernă asistăm la o schimbare de mentalitate atât a pacientului cât și a medicului obstetrician cu privire la modul nașterii. Din punct de vedere al gravidelor, similar trendului internațional, crescând vârsta procrerii și incidența infertilității, tot mai multe dintre acestea ajung să dea naștere primului copil după vârsta de 30 de ani. Pe de altă parte, femeia modernă integrată social foarte bine, cu obligații la locul de muncă și insuficient informată tinde să aleagă calea cea mai scurtă pentru naștere, implicit operația cezariană. Aceasta se întâmpla pe de o parte din comoditatea stabilirii datei, din teama de a intra într-un travaliu spontan când medicul curant obstetrician nu poate fi prezent, din discuțiile purtate în mediul extraspitalicesc cu mame care au avut experiențe neplăcute pe durata travaliului și nașterii sau din teama de necunoscut și de durerile asociate travaliului.
În ceea ce privește medicul obstetrician, acesta este de obicei în mai mică măsură capabil să refuze cererea gravidei din mai multe puncte de vedere: comoditatea stabilirii unei operații la program, timpul mult mai scurt al unei operații cezariene comparativ cu durata unui travaliu, imposibilitatea garantării unei nașteri vaginale cu succes datorită diverșilor factori obstetricali care pot surveni în timpul travaliului.
Furnizarea celor mai noi informații medicale disponibile gravidelor pot influența decizia acestora cu privire la modul nașterii dându-le curaj pentru a încerca nașterea vaginala. Motivația alegerii operației cezariane ar trebui bine stabilita și consiliată. Presiunile familiei nu ar trebui să influențeze decizia pacientului. Preocupările legate de durere pot fi preîntâmpinate prin furnizarea de informații detaliate despre analgezia peridurală, precum și consultarea cu un anestezist. Frica și anxietatea care rezultă din traume personale, experiențe anterioare la naștere sau experiențele la naștere ale prietenelor și familiei ar trebui să fie, de asemenea, abordate [135].
Principalele motive pentru care gravidele optează pentru operația cezariană la cerere sunt :
– Comoditatea unei nașteri programate
– Frica de durere, de travaliu și de complicațiile nașterii vaginale
– Experiențe neplăcute la o naștere anterioară
– Preocupările legate de afectarea fătului din cauza travaliului și nașterii vaginale
– Preocupările legate de incontinența anală și/sau incontinența urinară urmată travaliului și nașterii vaginale
– Îngrijorarea cu privire la necesitatea și riscurile operației cezariane de urgență sau nașterea vaginală operatorie
– Necesitatea de a deține controlul asupra modului nașterii
Declarația unui pacient în timpul unei conferințe, publicată într-un jurnal de renume rezumă pe bună dreptate opinia multor femei care aleg cezariana: "Simt că există mult mai multe riscuri în cazul unei nașteri vaginale pentru copil decât riscurile la care ma pot supune eu în cazul unei operații cezariene și simt că aș fi mai dispusă să accept riscurile care imi sunt adresate mie decât dacă s-ar întâmpla ceva cu copilul meu." [136]
7.2. Materiale și metodă
Studiul s-a desfășurat în cadrul Spitalului Clinic Filantropia, cu avizul comisiei de Etică, și a inclus informații colectate de la gravide prin intermediul unui chestionar în cadrul cursului de informare prenatala “Școala Parinților” desfășurat săptămânal. Participarea la studiu s-a facut voluntar, semnând un formular de consimțământ informat, iar chestionarele fiind anonime (Anexa 1).
Analiza datelor a urmărit într-o primă etapă evaluarea gradului de informare al gravidelor cu privire la modalitățile de naștere, riscurile de complicații imediate și tardive, riscurile anestezice, parcursul travaliului și momentul nașterii, perioada postpartum și alăptarea precum și profilului psihologic și socio-economic.
În cadrul acestei prime etape s-a realizat și un studiu comparativ între grupul gravidelor participante la cursul de informare prenatală respectiv cele care nu au participat la acest curs și care au completat chestionarele aleator, la camera de gardă a spitalului.
Într-o etapă ulterioară a avut loc studiul statistic al opțiunii de naștere exprimate de gravidele incluse în studiu, corelat cu nivelul social, venituri și mediu de viață.
În final s-a efectuat studiul principalelor motive exprimate de gravidele incluse în studiu cu privire la alegerea modului de naștere și asocierea acestora cu nivelul socio-economic, vârstă și mediu de viață.
S-au analizat chestionarele completate de către paciente la momentul internării în vederea stabilirii gradului de informare a acestora precum și predispoziția la diverși factori sociali sau de mediu și chestionarele completate de gravide în urma absolvirii cursului “Școala Mamei”, curs de informare cu privire la naștere și lăuzie desfășurat săptămânal în cadrul Spitalului Clinic Filantropia.
Criteriile de includere au fost:
gravide cu făt viu,
vârsta sarcinii mai mare de 28 săptămâni,
doritoare să participe la studiu.
În urma introducerii datelor din chestionare în baza de date format electronic s-au întocmit fișele de cercetare cu ajutorul programului Microsoft Excel. Prelucrarea datelor s-a efectuat în MS Excel și în programul SPSS.
Cu ajutorul programelor MS Office și SPSS au fost efectuate calculele necesare includerii pacientelor în grupurile utilizate la îndeplinirea obiectivelor și ulterior reprezentate grafic prin diagrame tip plăcintă sau bară.
7.3. Rezultate
7.3.1. Gradul de informare al gravidelor din România cu privire la modul nașterii
În urma prelucrării parțiale a bazei de date s-au obținut următoarele rezultate de etapă: În studiu au fost incluse până la momentul respectiv un numar de 227 gravide, dintre care 110 au participat la cursul “Școala Mamei” și 117 au fost interogate la prima vizită în spital cu ocazia prezentării la camera de gardă.
A fost considerat răspuns corect situația în care peste 75% din răspunsurile la întrebări au fost corecte, în caz contrar răspunsul fiind considerat incorect.
Din gravidele participante la curs 72 au răspuns corect la întrebările din chestionar referitoare la perioada de sarcină, naștere și lehuzie, iar 38 au răspuns eronat.
Din gravidele care s-au prezentat la camera de gardă a spitalului 50 au răspuns corect și 67 eronat (Figura 7.1)
Figura 7.1 Clasificarea nivelului de informare a gravidelor asociat cu participarea la curs
În studiu au fost incluse gravide cu vârste cuprinse între 14 și 46 de ani, marea majoritate a gravidelor fiind incluse în intervalul de vârsta 21-29 ani (47%), mai puțin de 15 ani – o singură gravida, iar peste 40 de ani 2 gravide (Figura 7.2). Din cele 227 gravide incluse în studiu, cel mai mare procent de participante s-a observat în grupul de vârstă 36-40 ani (66,7%) urmând cele din grupul 30-35 ani (60,2%). Procente reduse s-au obiectivat în toate celelalte grupuri – maxim 22,4%, fapt ce denotă un grad de interes crescut pentru gravidele peste 30 de ani cu privire la informațiile despre sarcină și lehuzie (Figura 7.3).
Figura 7.2 Repartitia pe vârste a gravidelor incluse în studiu
Figura 7.3 Participante la curs în funcție de grupele de vârstă
În urma asocierii nivelului de studii cu gradul de informare al gravidelor despre sarcină și lehuzie s-a constatat un nivel crescut de informare în rândul gravidelor cu studii superioare comparativ cu cele cu studii medii sau primare (Figura 7.4). Valorile procentuale sunt afișate în Tabelul 7.1
Tabelul 7.1 Comparația procentuală a nivelului de studii cu gradul de informare al gravidelor
Figura 7.4 Gradul de informare al gravidelor în funcție de nivelul de studii
În urma participării la curs gravidele au obținut un nivel de cunoștințe crescut indiferent de nivelul de studii (Figura 7.5), fapt ce conduce la ideea cum că informarea gravidelor este deficitară, dar acest lucru se poate corecta prin organizarea mai multor sesiuni de orientare și informare pentru acestea.
Figura 7.5 Nivelul de informare al gravidelor participante la curs
7.3.2. Opțiunea de naștere asociată cu diverși factori sociali și economici
Grupul la care se refera prezenta statistică este același grup, format din 227 gravide, dintre care 110 au participat la cursul “Școala Parinților” și 117 s-au prezentat pentru prima dată la camera de gardă a spitalului. Dintre gravidele participante la curs 33% și-au exprimat opțiunea pentru naștere prin operație cezariană comparativ cu 40% în celalalt grup (Figura 7.6).
Printre motivele alegerii nașterii prin operație cezariană s-au aflat: teama de travaliu și de durere, riscuri mai puține pentru făt, discomfortul așteptării termenului dar și recomandarea medicului și alte motive care nu constituie indicații medicale de operație cezariană (Figura 7.7).
Figura 7.6 – Opțiunea de naștere asociată cu participarea la curs
Figura 7.7 – Motive pentru alegerea nașterii prin operație cezariană
7.3.3. Motive asociate opțiunii de naștere
Lotul final pe care s-a desfășurat studiul a inclus în total 465 de gravide compus din 305 participante la cursul de educație prenatală și 160 de non-participante (gravide care se prezintă pentru prima dată la camera de gardă a spitalului).
În urma centralizării datelor din chestionare s-au notat grupele de vârstă, mediul de viață (rural/urban), nivelul de studii (gimnaziu, școală profesională, liceu sau studii superioare), răspunsurile la întrebările cu privire la nivelul cunoștințelor medicale, opțiunea de naștere, statusul socio-economic actual (angajat, neangajat, șomer, pensionar, asistat social, student/elev), nivelul veniturilor lunare, motivul alegerii modului de naștere.
Prelucrarea datelor s-a realizat cu MS Excel funcțiile COUNT, COUNTIF, SUM respectiv IF(AND) și programul SPSS.
În urma prelucrării datelor, s-au sortat gravidele in functie de nivelul veniturilor in 6 grupuri: <500 RON, între 500-1500 RON, între 1500-2000 RON, între 2000-3000 RON, între 3000-5000 RON si >5000 ron. Rezultatele procentuale sunt sintetizate in Figura 7.8
Figura nr 7.8 – Repartiția gravidelor în funcție de nivelul venitului lunar
Vârstele gravidelor incluse în studiu au fost: 1 mai mică de 15 ani, 26 gravide între 15-20 ani, 217 gravide între 21-29 ani, 186 gravide între 30-35 ani, 32 gravide între 36-40 ani și 3 gravide peste 40 ani (Figura 7.9)
Figura 7.9 – Repartiția gravidelor pe grupe de vârstă
În ceea ce privește opțiunea de naștere 320 de gravide din cele 465 și-au exprimat opțiunea pentru naștere pe cale vaginală, doar 136 au optat pentru naștere prin cezariană (în acest număr fiind incluse și cele cu indicație medicală cunoscută înaintea debutului travaliului) și doar 9 gravide au fost indecise (Figura 7.10).
Figura 7.10 – Opțiunea de naștere a gravidelor din grupul studiat
În ceea ce privește motivele declarate pentru alegerea făcută, acestea au fost încadrate în 6 mari categorii pentru fiecare mod de naștere în parte după cum urmează: Pentru nașterea prin operația cezariană:
recomandarea medicului,
frica de durere,
mai puține riscuri pentru copil,
motiv medical,
motive non-medicale,
nespecificat,
Pentru nașterea vaginală:
recomandarea medicului.
recuperare rapida,
mai putine riscuri pentru copil,
teama de operatie,
motive non-medicale,
nespecificat,
Reprezentările grafice ale rezultatelor obținute în urma încadrării în categoriile mai sus menționate se regăsesc în Figura 7.11 și Figura 7.12.
Figura 7.11. Motive pentru alegerea operației cezariene
Figura 7.12. Motive pentru alegerea nașterii vaginale
Ulterior s-a realizat asocierea dintre opțiunea de naștere și nivelul veniturilor lunare unde s-a observat predominența opțiunii de naștere vaginală în toate grupurile. (Figura 7.13)
Figura 7.13. Asocierea dintre nivelul veniturilor și opțiunea de naștere
În ceea ce privește vârsta gravidelor incluse în studiu asociată cu opțiunea de naștere s-a observat predominența opțiunii pentru naștere vaginală în grupurile 21-29 ani și 30-35 ani, în contradicție cu grupul 36-40 ani unde opțiunea pentru operație cezariană a fost cea predominantă. (Figura 7.14)
Figura 7.14. Opțiunea de naștere pe grupe de vârstă
În ceea ce privește nivelul de educație al gravidelor, în absolut toate grupurile opțiunea pentru naștere vaginală a fost cea predominantă (Figura 7.15)
Figura 7.15. Nivelul de educație și opțiunea de naștere
Repartiția gravidelor în funcție de mediul de viață rural / urban a relevat aceeași ipoteză – predominența opțiunii de naștere vaginală indiferent de mediul de viață (Figura 7.16)
Figura 7.16. Mediul de viață și opțiunea de naștere
7.4. Analiza statistică
Pe baza informațiilor culese cu ajutorul chestionarului, s-a alcătuit o bază de date în Excel 2010. Datele au fost prelucrate statistic folosind IBM SPSS 18. Datele calitative/categoriale au fost analizate prin calcularea frecvențelor și a distribuțiilor procentuale. Pentru a explora relațiile dintre două variabile categoriale s-a folosit testul Chi-pătrat pentru eșantioane independente. Acest test compară frecvențele observate sau proporțiile de cazuri care apar în categoriile unei variabile cu valorile așteptate a fi obținute în cazul în care nu ar exista nicio asociere între cele 2 variabile măsurate. Se bazează pe conceperea unui tabel de contingență în care sunt incluse frecvențele cazurilor din fiecare categorie în parte.
S-a acceptat ca 20% dintre celule să aibă o frecvență așteptată mai mică de 5. Când această asumpție nu a fost indeplinită s-a folosit testul z de comparare a proporțiilor. Puterea relației de asociere dintre variabile a fost evidențiată prin indicatorii Phi și Cramer’s V interpretați conform următorului tabel:
groups.chass.utoronto.ca/pol242/Labs/LM-3A/LM-3A_content.htm
Pentru a explora relația dintre participarea la cursurile oferite în cadrul “Școala Mamei” și opțiunea privind nașterea (naturală, cezariană, indecisă) s-a folosit un test Chi-pătrat care a arătat că asocierea dintre participarea la curs și opțiunea nașterii vaginale a fost semnificativă statistic: X2 (2, n = 465) = 22.073, p = .00.
Pacientele care au participat la cursurile oferite de Școala Mamei au optat pentru nașterea naturală într-o proporție semnificativ mai mare comparativ cu cele care nu au asistat la astfel de cursuri X2 (1, n = 456) = 17.10, p = .00. Mărimea efectului, reprezentată prin valorile Phi sau Cramer’s V (.19) arată o asociere slabă între cele două variabile.
Testul Chi-pătrat nu a găsit nicio asociere semnificativă statistic între nivelul de sprijin din partea familiei și opțiunea privind nașterea (naturală / cezariană), X2 (4, n = 464) = .35, p = .99
Pacientele cu vârste până în 30 de ani au optat într-o proporție semnificativ mai mare pentru nașterea naturală, comparativ cu cele care au depășit această vârstă, X2 (1, n = 456) = 13.59, p = .00. Valorile Phi și Cramer’s V de .17 indică o asociere slabă între cele două variabile.
Mediul de proveniență al pacientelor nu a influențat semnificativ statistic opțiunea pentru naștere a acestora X2 (1, n = 453) = .63, p = .43.
Nivelul de studii al pacientelor nu a avut o influență statistic semnificativă asupra opțiunii de naștere X2 (1, n = 456) = .63, p = .43.
Pentru a cerceta dacă există diferențe semnificative statistic între proporțiile de paciente care au optat pentru nașterea naturală versus nașterea prin operație cezariană, în funcție de tipul de organizare al familiei, s-a realizat un test z de comparare a proporțiilor, astfel că pacientele aflate într-o relație au optat pentru cezariană într-o proporție semnificativ mai mare decât restul pacientelor.
Tabel 7.7. Testul Z de comparare a proporțiilor opțiunii de naștere în funcție de modul de organizare al familiei
În prezentul studiu au fost introduse multiple variabile, unele cu caracter dihotomial, altele cu caracter ordinal, altele cu caracter calitativ. Acestea sunt sintetizate în Tabelul 7.8
Tabelul 7.8. Lista variabilelor incluse în studiu
7.5. Discuții
Gradul de informare medicală a grupului de gravide studiat este influențat de participarea la cursuri de instruire prenatală. Acest fapt are ca rezultat influențarea în ceea ce privește opțiunea de naștere a acestora, astfel marea majoritate a gravidelor informate doresc să încerce nașterea vaginală.
S-a determinat o asociere semnificativă statistic între influența familiei și opțiunea de naștere, astfel pacientele aflate într-o relație au optat mai frecvent pentru operație cezariană decât celelalte, acest lucru arătând faptul că pacientele își contruiesc propria opinie și în funcție de influența familiei.
Subgrupul pacientelor cu vârsta până în 30 de ani a optat mai mult pentru nașterea vaginală decât cele peste 30 de ani, la fel ca și cele care sunt într-o relatie comparativ cu restul pacientelor.
Aceste rezultate conturează tipul de pacientă care poate solicita operația cezariană fără motiv medical: gravidă peste 30 de ani, care se află într-o relație, indiferent de nivelul de studii sau mediul de proveniență (urban sau rural).
Referitor la motivele pentru alegerea modului nașterii, în grupul celor care aleg să nască prin operație cezariană o pondere semnificativă o are influența medicului curant (33%). În această categorie nu se află și pacientele care au o indicație medicală, acest grup fiind studiat separat (18%). Următorul motiv declarat (25%) este nespecificat, evidențiind faptul că alegerea operației cezariene nu se bazează întotdeauna pe o informare corectă.
Având în vedere că procentul cel mai mare din motivele declarate ale nașterii prin operație cezariană este recomandarea medicului curant, care nu se bazează pe o indicație medicală înaintea travaliului, considerăm că influența acestuia contribuie semnificativ la incidența operației cezariene în România.
Din grupul celor care aleg să nască natural, motivul principal este nespecificat, urmat foarte aproape de afirmația “recuperare rapidă” (32%).
Marea parte din cele care nu au declarat niciun motiv pentru nașterea naturala poate fi interpretat că acestea consideră nașterea naturală un mecanism fiziologic și firesc al lucrurilor care nu necesită declararea unui motiv special.
Studiul 2. Nașterea vaginală operatorie (NVO) în Spitalul Clinic Filantropia
8.1. Introducere
Studiul NVO a fost necesar pentru a încadra activitatea Clinicii Filantropia în context internațional și pentru a putea realiza comparațiile din studiile ulterioare. Astfel s-a realizat un studiu descriptiv și retrospectiv urmărind incidența, indicațiile și rezultatele neonatale în urma NVO.
8.2. Materiale si metoda
Studiul s-a desfășurat în Spitalul Clinic de Obstetrică Ginecologie Filantropia București și se raportează la intervalul octombrie 2012 – martie 2015.
Sursa de colectare a datelor a fost baza de date integrată de nașteri operatorii și operații cezariene a spitalului, care rulează în programul MS Access 2010 iar informațiile suplimentare s-au completat din cercetarea foilor de observații din arhiva spitalului.
Următoarele informații au fost urmărite: diagnosticul la internare, vârsta sarcinii, indicația de naștere operatorie, tipul de instrument utilizat, varietatea de poziție a craniului fetal în momentul aplicației, tipul analgeziei utilizate, scorul Bishop (Tabel 8.1) la debutul travaliului și scorul Apgar la 1 și 5 minute. Informațiile selectate au fost prelucrate cu ajutorul MS Excel și programului SPSS.
Tabel 8.1 Evaluarea scorului Bishop [137]
8.3. Rezultate
În perioada octombrie 2012 – martie 2015, s-au inregistrat 246 de NVO dintre care 202 aplicații de forceps și 44 aplicații de vacuum. Incidența NVO calculată la grupul studiat a fost 3,05%, valoare care se încadrează în datele raportate la nivel international (Figura 8.1). [10]
Figura 8.1 – Incidența nașterii vaginale operatorii (NVO) în Spitalul Clinic Filantropia București
Instrumentele utilizate au fost forcepsul și vidextractorul. Dintre forcepsuri, modelul Lazarevici a fost cel mai utilizat, urmat de Tarnier, Suzor sau Naegele și spatulele Thierry. Nașterea prin aplicație de vacuum a fost reprezentată de utilizarea ventuzei Kiwi cu cupa rigidă tip OmniCup.
Forcepsul Lazarevici a fost utilizat la 148 de extracții fiind urmat de forcepsul Tarnier (32 extracții), forcepsul Suzor (10 extracții), spatulele Thierry (8 extracții) și forcepsul Naegele (4 extracții) (Figura 8.4).
Figura 8.2 – Forcepsul Lazarevici
Figura 8.3 – Forcepsul Tarnier
Figura 8.4 – Tipuri de forcepsuri utilizate pentru NVO în Spitalul Clinic Filantropia
În ceea ce privește analgezia utilizată pentru NVO, datele raportate sunt: cea mai utilizată metoda de analgezie a fost analgezia peridurala, utilizată în 147 de cazuri, urmată de anestezia locală cu lidocaină în 79 cazuri, fără analgezie 14 cazuri, blocul de nerv rușinos 2 cazuri, anestezie generală intravenoasă 2 cazuri și un caz cu anestezie rahidiană (Figura 8.5).
Figura 8.5 – Tipuri de analgezie utilizate pentru nașterea vaginală operatorie
Din baza de date au fost extrase indicațiile care au condus la necesitatea terminării nașterii prin aplicația instrumentelor.
Indicațiile cele mai frecvente au fost statusul fetal incert în 151 cazuri, prelungirea expulziei în 57 cazuri, epuizarea sau lipsa de cooperare maternă în momentul expulziei în 16 cazuri dar și lipsa de progresiune a mobilului fetal în 8 situații, scurtarea timpului de expulzie datorită patologiei cardiace materne în 2 cazuri, profilaxia rupturii uterine pe uter cicatricial postoperație cezariană într-un caz și într-un alt caz pentru prolabare de cordon după ruperea spontană a membranelor la dilatație completa cu angajarea ulterioară rapidă a craniului.
Toate aplicațiile de forceps sau vacuum au fost în mare parte „low” sau „outlet”, în doar 12 cazuri aplicația a fost de tip „mid-forceps” pentru status fetal incert. Nu au fost aplicate instrumente de tracțiune pe craniul situat la strâmtoarea superioară, pe craniul neangajat sau în cazurile de suspiciune de disproporție cefalopelvică. Ecografia în travaliu a fost utilizată în anumite cazuri înainte de aplicația de forceps atunci când, din varii motive, exista incertitudinea aprecierii varietății de poziție sau a angajării craniului. (Figura 8.6)
Figura 8.6 – Indicații de naștere vaginală operatorie
În vederea asocierii nașterii vaginale operatorii cu situația locala a colului la debutul travaliului gravidele au fost evaluate la admisia în sala de nașteri prin notarea scorului Bishop. În grupul studiat scorul Bishop s-a notat la 117 gravide dintre care 47 au fost încadrate în categoria celor cu situație nefavorabilă la debutul travaliului (Scor Bishop <5). Acestea au nascut prin NVO fie prin aplicație de forceps sau vacuum.
Rezultatele neonatale au fost evaluate prin scorul Apgar la 1 și 5 minute precum și prin valoarea pH-ului din sângele fetal acolo unde aceasta s-a impus. În grupul investigat nu au fost raportate complicații semnificative fetale sau materne.
Scorurile Apgar obținute au fost în proporție de peste 80% peste valoarea 7. Situațiile în care copiii au primit scor Apgar mai mic de 5 au fost cazuri particulare, fie gravide internate în momentul expulziei, fie nașteri premature sub 26 de săptămâni de gestație. (Figura 8.7)
Figura 8.7. Repartiția nașterilor în funcție de scorul Apgar la 1 minut
8.4. Concluzii
Nașterea vaginală operatorie reprezintă o manevră sigura și salvatoare atât pentru făt cât și pentru mamă atunci când sunt respectate cu strictețe criteriile de selecție a cazurilor.
Modelul NVO din Spitalul Clinic Filantropia este similar procentului raportat la nivel internațional în Europa și Statele Unite. NVO trebuie să facă parte din activitatea obstetricală moderna. Curicula de pregatire în specialitate trebuie să cuprindă în mod real instruirea pentru NVO.
Recurgerea la aplicația de forceps sau vacuum reprezintă o soluție necesară și viabilă în cazul apariției complicațiilor materne sau fetale în momentul expulziei și constituie un act de maturitate profesională. Utilizarea corectă, respectând cu strictețe indicații și condițiile de aplicare conduce la finalizarea favorabilă a nașterii pe cale vaginală.
Situația colului defavorabila la debutul travaliului nu constituie o indicație de operație cezariană. Neștiința sau teama de folosire a instrumentelor obstetricale contribuie la creșterea incidenței operației cezariene primare cu tot arsenalul de comorbidități imediate și tardive ce deriva din aceasta.
Studiul 3. Monitorizarea cardiotocografică în travaliu și evaluarea momentului oportun al nașterii travaliilor induse
9.1. Introducere
Monitorizarea CTG reprezintă principala metodă de diagnostic a suspiciunii de suferință fetală (statusul fetal incert). În momentul în care apar modificările sugestive pe traseul CTG, în funcție de tipul acestora, necesitatea terminării nașterii poate fi mai rapidă sau mai lentă.
Studiul efectuat își propune să evalueze tipul de modificare CTG care a condus la indicația de naștere operatorie precum și intervalul de timp considerat sigur pentru efectuarea manevrei în funcție de fiecare tip de modificare CTG în parte.
Studiul este de tip retrospectiv și descriptiv și evaluează cazurile complexe și conduita aplicată în cazul travaliilor induse ce au necesitat NVO pentru status fetal incert, datele fiind corelate cu rezultatele neonatale. Prin acest studiu s-a evaluat corectitudinea aplicării protocolului existent în astfel de situații.
9.2. Materiale și metodă
Au fost incluse în studiu gravidele la termen care au născut cu ajutorul instrumentelor obstetricale (naștere vaginală operatorie), care au avut travaliul indus prin diferite mijloace și care au avut ca indicație de naștere statusul fetal incert. (Tabel 9.1)
Tabel 9.1. Criterii de includere și excludere
Indicația de naștere a fost rezultatul interpretarii cardiotocografice (CTG) și s-a realizat conform protocolului intern al spitalului. Au fost urmărite rezultatele neonatale, intervalul de timp de la apariția modificării CTG până la naștere și eventuale complicații survenite.
9.3. Stația de monitorizare centrală cu analiza computerizată în timp real
În Spitalul Clinic Filantropia este utilizată stația de monitorizare centrală cu analiză computerizată Omniview Sisporto (http://www.omniview.eu) a traseelor CTG. Stația returnează utilizatorului final 4 tipuri de alarme codificate pe culori care clasifică traseul CTG în normal (verde), care necesită atenție (albastru), intermediar (galben) care necesită o acțiune pe termen scurt și patologic (roșu) care necesită o acțiune imediată, în cazul periodului 2 activ al travaliului, aceasta însemnând nașterea (Figura 9.1).
Analiza computerizată este concepută de așa natură încât utilizatorului final sa i se atragă atenția asupra diferitelor modificări cu potențial patologic, dar nu constituie un diagnostic final pe baza căruia se poate pune un diagnostic și emite o indicație obstetricală. Studiind aceste analize computerizate, în 2017 studiul INFANT [138] care a inclus peste 47.000 nașteri la termen, nu demonstrează superioritatea analizei computerizate cu alerte în timp real față de monitorizarea CTG continuă și interpretare clinică. În ambele grupuri evaluarea dezvoltării la 2 ani a fost similară.
Figura 9.1. Tipuri de alerte furnizate de stația de monitorizare centrală Omniview Sisporto
Cazurile s-au sortat în funcție de aspectul CTG în 3 grupuri: hipoxie acută, hipoxie subacută și hipoxie evolutivă și s-a documentat durata de la apariția modificării patologice până la momentul nașterii, modul nașterii, scorul Apgar și posibile complicații.
Aspecte CTG suspecte sau anormale
Toate aspectele CTG care deviază de la normal sunt considerate suspecte. Cele care au un grad înalt de suspiciune sunt considerate anormale. Succesiunea de evenimente pe traseul CTG conduce la diagnosticul unor modele (“pattern”-uri). Cele mai comune aspecte CTG întâlnite în travaliu sunt: hipoxia acută, subacută, evolutivă și cronică.
9.4. Tipuri de hipoxie în travaliu
Mecanismul patofiziologic care stă la baza modelelor de hipoxie în travaliu este explicat prin prezența baro și chemoreceptorilor fetali de la nivelul crosei aortice și arterelor carotide. Aceștia scad sau cresc frecvența cardiacă fetală în funcție de tipul de stimulare – presiunea intravasculară sau modificările biochimice.
Hipoxia acută în travaliu
Hipoxia acută este caracterizată prin prezența unei decelerații prelungite spontane cu scăderea frecvenței cardiace cu mai mult de 80 bpm și care durează mai mult de 3 minute (Figura 9.2 și Figura 9.3). Un asemenea eveniment cauzează un nivel crescut de acidoză metabolică cu dezvoltare rapidă dacă factorul cauzator nu este sau nu poate fi corectat.
În această situație pH-ul fetal scade cu 0.1 la fiecare 10 minute. Astfel, pornind de la un pH normal de 7,25 acesta poate ajunge la 7,15 în aproximativ 10 minute [129]. În cazul producerii accidentului în periodul 2 activ al travaliului, situația reprezintă indicație de naștere cât mai urgentă și pe calea cea mai rapida și accesibilă.
Figura 9.2. Hipoxie acută (decelerație prelungită timp de 5 minute) în cazul unei gravide la termen cu dilatație 5cm, datorată hiperstimulării cu Misodel. Retragerea dispozitivului împreună cu administrare de tocoliză (hexoprenalina), hidratare i.v. și schimbarea poziției gravidei în decubit lateral stâng redresează traseul la normal și spațiază contracțiile uterine (Colecția Spitalului Clinic Filantropia)
Figura 9.3. Model de hipoxie acută în travaliu. Hipertimulare cu oxitocină la o gravidă cu sarcină 41 săptămâni, inducție pentru termen depașit. Simpla oprire a infuziei cu oxitocină și administrarea de ser fiziologic în bolus corectează traseul CTG cu revenire la normal și spațierea contracțiilor. (Colecția Spitalului Clinic Filantropia)
Hipoxia subacută în travaliu
Modelul de hipoxie subacută caracterizează situația în care fătul petrece mai puțin de 30 de secunde pe o linie de bază stabilă și mai mult de 90 de secunde în decelerație. Perioada pe care fătul o petrece pe linia de bază contribuie la oxigenarea sistemului nervos central și a organelor vitale. Invers, în timpul decelerației, fătul își scade frecvența cardiacă pentru a scădea necesarul de oxigen atunci când acesta se află în cantitate limitată (în momentul în care cordonul ombilical este ocluzionat).
În acest tip de hipoxie, acidoza fetală este progresivă, notându-se o scădere a pH-ului cu aproximativ 0.1 în 20-30 minute. Astfel, având în vedere un pH normal înaintea debutului traseului anormal (spre exemplu pH=7,2) acesta va scădea la 7,1 în 20-30 de minute [129].
Acest tip de traseu CTG apare cel mai frecvent în periodul 2 activ al travaliului atunci când contracțiile uterine sunt la interval foarte scurt, iar asocierea acestora cu efortul expulziv matern contribuie la compresia cordonului ombilical. În această situație, în cazul în care travaliul este stimulat cu oxitocină, infuzia trebuie oprită iar atunci când efortul expulziv matern contribuie la acest efect, pacienta trebuie îndrumată să oprească temporar efortul de împingere pentru a permite traseului CTG să se recupereze. Aceste indicații sunt valabile în cazul în care nașterea nu este iminentă în cele 20-30 minute necesare pentru a scădea semnificativ pH-ul fetal (Figura 9.4)
Figura 9.4. Model de hipoxie subacută în periodul 2 al nașterii pe o durată de aproximativ 18 minute la o gravidă cu sarcină 39 săptămâni indusă pentru diabet gestațional care naște prin aplicație de vidextractor kiwi pentru status fetal incert, pH-ul fetal din artera ombilicală fiind 7.12 și scorul Apgar 8.
Hipoxia evolutivă în travaliu
Pe parcursul travaliului, în cazul în care stresul hipoxic continuă, fătul poate dezvolta un tip de hipoxie progresivă care poate fi identificată prin recunoașterea anumitor repere: apariția decelerațiilor variabile odată cu apariția contracțiilor. Pe măsura ce travaliul evoluează și contracțiile devin tot mai dese și decelerațiile vor deveni mai largi și mai adânci. În această fază, fătul este supus stresului hipoxic dar nu este nevoit să își activeze mecanismele de compensare.
În următorul stadiu al evoluției hipoxice, în cazul în care stresul continuă, fătul își activează mecanismele compensatorii prin redistribuția sangvină din periferie și din organele fără importanță vitală spre organele centrale, acestea fiind inima, creierul și glanda suprarenală.
Pe traseul CTG aceasta se traduce prin dispariția accelerațiilor datorită redistribuției sangvine.
Stadiul următor în hipoxia progresivă îl constituie eliberarea de către fat a hormonilor de stres din glanda suprarenală de tip adrenalină și noradrenalină care în continuare realizează vasoconstricție periferică și crește frecvența cardiacă.
În acest stadiu fătul este nevoit să activeze mecanisme compensatorii pentru a menține oxigenarea adecvata a organelor centrale. Menținerea variabilității reprezintă dovada cea mai evidentă a faptului că sistemul nervos central funcționează în paramentri normali prin cele două componente ale sale, sistemul nervos simpatic și parasimpatic (Figura 9.5).
Prima dovadă de decompensare o reprezintă pierderea variabilității urmată de bradicardie severă de tip "stepladder pattern to death" [139], moment în care trebuie indicată nașterea de urgență pentru a preveni leziunile hipoxice ireversibile fetale cu urmarea sa cea mai gravă, encefalopatia hipoxic ischemică și paralizia cerebrală (Figura 9.6)
Figura 9.5. Aspect CTG de hipoxie progresivă la dilatație completă în cazul unui travaliu indus pentru preeclampsie la 38 săptămâni prin ruperea membranelor și augmentare cu oxitocină. În imagine, momentul în care fătul începe să secrete hormoni de stres care au ca efect creșterea liniei de baza de la 140 la 165 bpm. Gravida naște prin operație cezariană pentru probă de travaliu negativă 60 de minute mai târziu un făt de 3300g Apgar 7 și pH din artera ombilicală 7,16.
Figura 9.6. Hipoxia progresivă. Răspunsul fetal la stresul hipoxic.
Hipoxia cronică
Hipoxia cronică este modelul cel mai frecvent rezultat în urma insuficienței uteroplacentare cronice și poate avea un debut cu mult înaintea travaliului. Fătul fiind astfel supus stresului hipoxic cronic își activează treptat toate mijloacele de compensare – creștere a frecvenței cardiace, decelerații tardive mediate de chemoreceptori și chiar decompensare – pierderea variabilității liniei de baza (Figura 9.7)
Figura 9.7. Traseu de tip hipoxie cronicp în cazul unei sarcini de 40 săptămâni cu dilatație 1 cm, lichid amniotic meconial. Tahicardie neresponsivă la manevre de hidratare și resuscitare asociată cu decelerații cu amplitudine mică tip chemoreceptor și variabilitate scăzută. Gravida naște prin operație cezariană un fat de 2000 grame impregnat meconial cu Apgar 6.
Recunoașterea promptă a acestor feți are o importanță deosebită atât din punct de vedere al prognosticului cât și din punct de vedere medico-legal. De obicei, în marea majoritate a situațiilor de hipoxie cronică, feții sunt fie decompensați, fie la limita decompensării, în ambele situații, apariția unui stres suplimentar poate cauza exitusul iminent. În cazul în care travaliul este instalat, se recomandă administrarea de tocolitice până când există disponibilitatea tehnica a asigurării nașterii.
Inducția travaliului reprezintă o contraindicație absolută (Figura 9.8), iar necesitatea monitorizării CTG înaintea inducției pentru cel puțin 30 minute poate preveni aceste cazuri care pot avea finalitate tragică.
Figura 9.8. Inducție cu Misodel în cazul unei sarcini de 41 săptămâni cu aspect CTG de hipoxie cronică. La re-evaluarea medicală s-a decis extragerea dispozitivului și nașterea prin operație cezariană.
Traseul CTG preterminal este caracterizat prin absența totală a variabilității asociată cu decelerații variabile tip chemoreceptor cu amplitudine mică. Datorită deteriorării progresive a miocardului, linia de bază scade progresiv până la apariția bradicardiei terminale (Figura 9.9).
Figura 9.9. Traseu CTG preterminal cu absența variabilității și decelerații tip chemoreceptor
9.5. Capcane în monitorizarea CTG
Fiind un tip de monitorizare automată furnizată de un mecanism computerizat – cardiotocograful, trebuie luate în calcul și capcanele care pot surveni în timpul interpretării traseelor. Cele mai frecvente erori constau în monitorizarea ritmului matern în loc de cel fetal și fenomenul de dublare și injumătățire (doubling și halving)
Monitorizarea ritmului matern în loc de cel fetal
Monitorizarea maternă în loc de monitorizarea fetală reprezintă un pericol iminent mai ales în situațiile în care traseul CTG este intermediar sau patologic. Dacă transductorul este plasat în vecinătatea vaselor iliace materne (lateral de simfiza pubiană), situație frecventă în cazul prezentațiilor cefalice în periodul 2 al travaliului cu craniul angajat când alternanța linie de bază normală – decelerație este foarte frecventă. Printre semnele care trebuie luate în calcul atunci când suspectăm acest fenomen sunt (Figura 9.10):
– îmbunătățirea bruscă a unui traseu patologic,
– schimbare bruscă a liniei de bază
– linie de bază scăzută (60-100 bpm)
– accelerații care coincid cu contracțiile.
– dispariție bruscă a traseului înregistrat și apoi revenire bruscă
– continuarea înregistrării CTG după naștere
Figura 9.10. Aspect CTG de monitorizare intermitentă a ritmului cardiac matern în loc de ritmul cardiac fetal.
Monitorizarea maternă poate masca anomaliile CTG fetale, interpretarea ritmului matern ca traseu anormal fetal poate conduce la intervenții nenecesare. Factorii de risc care contribuie la această eroare sunt: periodul 2 al nașterii când focarul cardiac fetal este în imediata vecinătate a vaselor iliace materne, un făt activ, sarcinile gemelare și obezitatea maternă.
Când este suspectată monitorizarea maternă se recomandă verificarea corespondenței pulsului matern cu înregistrarea CTG prin înregistrare concomitentă a pulsului, manual sau cu ajutorul pulsoximetrului. Utilizarea ecografului poate fi utilă pentru a clarifica situația.
Fenomenul de doubling și halving
În situațiile în care frecvența cardiacă fetală este o perioadă mai lungă sub 100 bpm, monitorul CTG poate dubla frecvența înregistrată. Această situație poate reprezenta o falsa stare de bine fetală. Spre exemplu, o bradicardie de 60 bpm se va transforma într-un ritm normal de 120 bpm care va întârzia decizia obstetricală (Figura 9.11)
Figura 9.11. Fenomenul de doubling în monitorizarea CTG (Colecția Spitalului Clinic Filantropia). Se poate observa o decelerare prelungită cu dublarea frecvenței între minutul 3 și 5, din 80 bpm frecvența reala, aceasta este reprezentată la 160 bpm.
Similar este și fenomenul de halving, atunci când frecvența cardiacă fetală este mai mare de 200 bpm, monitorul CTG poate înjumătăți frecvența, rezultând o linie de bază normală. În cazurile de tahicardie fetală, în special tahicardia supraventriculară, poate fi monitorizată o linie de bază mai scăzută, în mod eronat.
Explicația fiziopatologică a fenomenului de doubling constă în faptul că în timpul unei bradicardii sistola ventriculară se distanțează ca timp de sistola atrială și astfel monitorul fetal înregistrează aceste două sistole ca bătăi cardiace distincte.
9.6. Rezultate
Informațiile s-au colectat retrospectiv în perioada 1 iulie 2016 – 30 august 2017 din foile de observație ale pacientelor, arhiva digitală a nașterilor vaginale operatorii și arhiva digitală a traseelor CTG din baza de date Omniview Sisporto, respectiv din traseele CTG tipărite în foile de observație sau cele stocate pe cardiotocografe. 114 cazuri au întrunit criteriile de includere dar au fost eliminate 10 cazuri din cauza imposibilității retragerii traseelor CTG din baza de date datorită dificultății de identificare ale acestora.
Cele 104 cazuri au fost împărțite în 3 categorii: hipoxie acută (24 cazuri), subacută (50 cazuri) și progresiva (30 cazuri) și în funcție de modul nașterii în: naștere cu ajutorul vidextractorului kiwi (65 cazuri) și cu ajutorul forcepsului (39 cazuri).
S-au urmărit următorii parametri: durata dintre stabilirea diagnosticului / apariția modificărilor sugestive pe traseul CTG și naștere, scorul apgar la 5 minute.
În ceea ce privește indicația de naștere și modul nașterii din grupul traseelor sugestive pentru hipoxie subacută, 35 cazuri au născut prin aplicație vidextractor kiwi, 15 cazuri prin aplicație de forceps, din grupul traseelor sugestive pentru hipoxie acută, 9 cazuri au născut cu ajutorul vidextractorului și 15 cu ajutorul forcepsului, iar din grupul diagnosticat cu hipoxie progresivă, 21 cazuri au născut cu ajutorul vidextractorului și 9 cu ajutorul forcepsului (Figura 9.12)
Figura 9.12. Indicația de naștere și modul nașterii
În ceea ce privește durata dintre apariția modificărilor sugestive pentru status fetal incert și naștere, s-au format două grupuri, primul grup în care nașterea s-a efectuat în intervalul 5-10 minute și al doilea grup în care nașterea s-a efectuat în intervalul 20-30 minute. Astfel în grupul hipoxiei subacute 8 cazuri au născut în 5-10 minute și 42 de cazuri au născut în 11-30 minute, în grupul hipoxiei acute 17 cazuri au născut în 5-10 minute și 7 cazuri în 11-30 minute iar în grupul hipoxiei progresive 12 cazuri au născut în 5-10 minute și 18 cazuri în 11-30 minute (Figura 9.13)
Figura 9.13. Indicația de naștere și intervalul diagnostic – naștere
Ultimul parametru studiat a fost rezultatul neonatal, reflectat prin scorul Apgar la 5 minute. Astfel s-au organizat 3 grupuri, cu scor Apgar mai mare sau egal cu 8, cu scor Apgar mai mare de 5 dar mai mic de 8 și cu scor Apgar mai mic de 5. Din grupul nașterilor datorate hipoxiei acute, 9 cazuri au avut Apgar >=8, 11 cazuri au avut scor Apgar >5 dar <8 și 5 cazuri scor Apgar <5 (Figura 9.14)
Figura 9.14. Scorul Apgar și indicația de naștere
9.7. Analiza statistică
9.7.1. Corelații între patofiziologia CTG și modul nașterii
Pentru a realiza corelația dintre patofiziologia CTG și modul nașterii s-a aplicat testul chi-pătrat și s-a obținut o valoare p de .015608. Luând în considerare pragul limită pentru a fi semnificativ statistic al p < .05, testul este considerat semnificativ statistic, în consecință modul nașterii a fost influențat de tipul de hipoxie depistat pe traseul CTG (Tabel 1).
Tabel 9.2. Tabel de contingență pentru datele utilizate
Dintre gravidele la care s-a diagnosticat un model CTG de hipoxie acută, la o proporție semnificativ mai mare s-a folosit forcepsul pentru naștere, comparativ cu vidextractorul kiwi. (Tabel 9.3)
Tabel 9.3. Tipul de instrument utilizat în funcție de tipul de diagnostic CTG
9.7.2. Momentul interventiei obstetricale in functie de clasificarea CTG
În ceea ce privește durata între momentul intervenției și momentul apariției modificărilor CTG s-a efectuat testul chi-pătrat (Tabel 9.4 și Tabel 9.5)
Tabel 9.4. Durata între momentul diagnosticului și naștere
Tabel 9.5. Testul chi-pătrat. Corelația între tipul de hipoxie și momentul intervenției obstetricale.
Rezultatul testului chi-pătrat este 21.6329. Valoarea p este .00002, rezultatul fiind semnificativ statistic (p < .05). Astfel, timpul scurs de la momentul apariției modificării CTG până la momentul nașterii este influențat de tipul de hipoxie. Astfel, în cazul hipoxiei acute, acest timp este semnificativ mai mic (5-10 minute). Dintre cazurile la care s-a diagnosticat hipoxie subacută pe traseul CTG o proporție semnificativ mai mare au născut în 11-30 minute.
9.7.3. Scorul Apgar și indicația de naștere
Testul chi-pătrat s-a aplicat inclusiv pentru a găsi o corelație între scorul Apgar la 5 minute și tipul de hipoxie diagnosticat pe traseul CTG. Acest scor este influențat și de momentul deciziei nașterii (după cum s-a demonstrat în corelația de mai sus, tipul de hipoxie și momentul intervenției obstetricale).
S-a întocmit tabelul de contingență (Tabel 9.6) și s-a aplicat testul chi-pătrat în urma căruia s-a obținut rezultatul 3.6777. Valoarea p a fost .159 care nu este semnificativ statistică. În consecință nu a existat o influență semnificativ statistică între tipul de hipoxie și scorul Apgar la 5 minute, în condițiile aplicării corecte a instrumentelor în intervalul de timp recomandat.
Tabel 9.6. Scorul Apgar și indicația de naștere
9.8. Discuții
Având în vedere protocolul în vigoare din cadrul spitalului în care se recomandă ca nașterea în cazul modificărilor CTG de tip hipoxie acută să se realizeze în maxim 10 minute, hipoxia subacută în maxim 20-30 de minute și hipoxia progresivă în maxim 30 minute, în cazul apariției acestor modificări în periodul 2 activ al travaliului, rezultatele studiului de față confirmă corecta aplicare a conduitei recomandate.
Din evaluarea statistică se observă faptul că pentru a realiza nașterea în cazul modificărilor de tip hipoxie acută în intervalul recomandat de 10 minute s-a folosit mai frecvent forcepsul, instrument care depinde în mai mică măsură de efortul expulziv matern, are șanse aproape zero de derapare, comparativ cu vidextractorul, și poate realiza nașterea într-un interval de timp mai scurt.
În ceea ce privește evaluarea neonatală, nu a existat nicio corelație semnificativ statistică între tipul de hipoxie observat pe traseul CTG și scorul Apgar la 5 minute. Acest rezultat confirmă faptul că în cazul situațiilor complicate în periodul 2 al travaliului, indiferent de tipul de modificare apărută pe traseul CTG, nașterea în perioada de timp recomandată nu influențează rezultatul neonatal.
Studiul 4. Inducția travaliului în Spitalul Clinic Filantropia și asocierea cu aspectul CTG și modul nașterii
10.1. Introducere
Evoluția travaliilor induse este complet diferită în periodul 1 comparativ cu travaliile spontane. În periodul 2 însa, cele două tipuri de travalii au caractere asemănătoare.
Studiul efectuat își propune să evalueze asocierea aspectelor CTG în cazul travaliilor induse și cu modul nașterii.
Unul din obiectivele finale ale acestui studiu este reprezentat de cercetarea corelației între situația locală nefavorabilă la debutul travaliului și modul nașterii.
10.2. Materiale și metode
S-a efectuat un studiul observațional retrospectiv în cadrul Spitalului Clinic Filantropia, clinică terțiară universitară de Obstetrică Ginecologie din Bucuresti unde au loc aproape 4000 de nașteri pe an, serviciu în care se promovează nașterea naturală. Studiul a fost efectuat în perioada Ianuarie 2016 și Mai 2017.
S-au folosit următoarele criterii de includere:
sarcini cu VG > de 37 săptămâni
primipare
Scor Bishop nefavorabil (<=5)
gravide care au avut indicație medicală pentru inducție
fără contraindicații de naștere vaginală
inductie realizată cu pesarul cu eliberare lentă cu misoprostol – Misodel [140]
Criteriile de excludere au fost:
Sarcinile multiple
orice contraindicație absolută sau relativă pentru inducție
refuzul matern pentru inducție
gravidele la care dispozitivul a căzut prematur, înaintea planificării
scor Bishop >6
gravidele la care inducția s-a realizat prin alte metode decât cea cu dispozitivul cu eliberare lentă Misodel
Datele au fost colectate din baza de date a instituției Spitalului Clinic Filantropia și din foile de observație ale pacientelor. S-au extras urmatoarele date: varsta gestațională, istoricul medical, indexul de masă corporală (IMC), motivul pentru necesitatea inducției travaliului, intervalul de timp cât dispozitivul a fost intravaginal, reacțiile adverse, modul nașterii, indicația pentru eventualele interventii obstetricale – aplicații de forceps sau vacuum sau operație cezariană, traseele cardiotocografice, scorul Bishop la momentul inducției, greutatea fetală, scorul Apgar la 1 si 5 minute, aspectul lichidului amniotic, complicațiile neonatale, complicatiile materne.
Pentru procesarea datelor s-a folosit SPSS Statistics (IBM, SUA) și Microsoft Excel for Mac 2016 pentru prelucrarea tabelelor și graficelor.
10.3. Rezultate
După aplicarea criteriilor de includere și excludere, în studiu au fost înrolate 35 paciente pentru care, în 5 cazuri a fost imposibilă extragerea datelor despre motivul inducției datorită documentației insuficiente în foaia de observație sau au fost cazuri în care inducția a eșuat (gravida nu a intrat în travaliu) din alte motive, în consecința aceste cazuri au fost excluse din studiu.
S-a efectuat calculul procentual, astfel incidența de inducție a travaliului cu misoprostol a fost 0,65% (5350 nașteri și 35 de inducții cu misoprostol).
Indicațiile principale pentru inducția travaliului sunt prezentate în detaliu în tabelul 10.1, iar acestea sunt asemănătoare cu indicațiile raportate în literatura de specialitate.
Tabelul 10.1. Motivele inducției cu dispozitivul cu eliberare lentă cu misoprostol.
În concordanță cu ghidul intern de Obstetrică al Spitalului Clinic Filantropia recomandăm inducția travaliului astfel:
sarcini depășite cronologic la 41 SA + 3 zile
sarcini complicate cu hipertensiune necontrolată medicamentos începând cu 37 săptămâni (sunt excluse cazurile de preeclampsie/eclampsie sau hipertensiune gestațională ce au necesitat nașterea înainte de 37 SA, datorită faptului că dispozitivul utilizat este contraindicat înainte de 37 SA)
Oligohidramnios sever diagnosticat ecografic după 37 SA (index lichid amniotic – ILA – mai mic de 3)
Diabet gestațional – pentru tipul controlat doar prin dietă la 39-40 SA în funcție de controlul glicemic matern, pentru tipul care necesită insulină la 38-39 SA
Colestaza de sarcină la 36-37 SA (documentată prin nivelul acizilor biliari > 14 umol/L și prurit sever neasociat cu alte afecțiuni dermatologice)
Făt mic pentru vârsta gestațională (Small for gestational age – SGA) – Greutatea estimată ecografic mai mică decât percentila 10 după 37 SA, dar fiind excluși feții cu restricție de creștere datorată insuficienței utero-plancetare.
Vârsta maternă mai mare sau egală cu 40 de ani [141,142]
Malformații fetale incompatibile cu viața sau moarte intrauterină
În ceea ce privește modul nașterii am ajuns la concluzia că marea majoritate a cazurilor (Figura 10.1) care au intrat în travaliu în urma inducției cu Misodel au născut vaginal fără intervenție (53%, 16 cazuri), 20% au născut prin naștere vaginală operatorie (forceps – 17%, 5 cazuri și vidextractor Kiwi – 13%, 4 cazuri), restul de 5 cazuri (17%) au născut prin operație cezariană având următoarele indicații: statusul fetal incert, lipsa de progresiune în periodul 2 al nașterii (probă de travaliu negativă) sau oprirea secundară a travaliului.
Figura 10.1. Modul nașterii în urma inducției cu Misodel
10.4. Analiza statistică
Pentru a putea evalua statistic asocierea dintre scorul Bishop și modul nașterii s-a efectuat un alt grup în care au fost incluse toate gravidele primipare la termen, cu situație locala nefavorabilă la momentul internării (scor Bishop <=5).
S-au extras din baza de date 530 de astfel de cazuri cu scor Bishop sub 5 din perioada Ianuarie 2012 – Mai 2017
Astfel s-au format 6 subgrupuri (de la scor Bishop 0 la 5) și s-au asociat cu modul nașterii. S-a efectuat testul chi-pătrat (Tabel 10.2) și nu s-a evidențiat nicio asociere între scorul Bishop și modul nașterii (Tabel 10.3)
Tabel 10.2. Tabel de contingență pentru modul nașterii în funcție de scorul Bishop
Tabel 10.3. Testul chi-pătrat aplicat pentru modul nașterii în funcție de scorul Bishop
10.5. Conduita în cazurile patologice
Din prelucrarea datelor a facut parte și analiza traseelor cardiotocografice. În Spitalul Clinic Filantropia se utilizează clasificarea FIGO 2015 atât prin analiza computerizată cât și prin analiză individuală de către obstetrician.
După clasificarea FIGO traseele pot fi normale, suspecte sau patologice, în urma analizei parametrilor CTG: linia de bază, variabilitatea, prezența accelerațiilor sau decelerațiilor.
Din cele 30 de trasee extrase din arhiva electronică, marea majoritate au fost clasificate ca fiind normale în cursul inducției (Figura 10.2), și suspecte doar în periodul 2 activ al travaliului, fiind asemănătoare cu cele a unui travaliu normal, neindus.
Figura 10.2. Traseu CTG normal pe parcursul inducției travaliului cu Misodel. Se observă prezența accelerațiilor, liniei de bază stabilă, variabilitate normală, fără decelerații și 5 contracții în 10 minute. (Colecția Spitalului Clinic Filantropia).
În ceea ce privește cazurile care au deviat de la normal, traseele suspecte și patologice asociate inducției cu Misodel, acestea sunt prezentate succint în ceea ce urmează. Este prezentată inclusiv acțiunea obstetricală adoptată pentru a preveni efectele nefavorabile neonatale.
Cazul 1. Hiperstimulare în cazul inducției cu Misodel
Gravidă primipară 30 de ani, sarcină 41+3 săptămâni, Bishop 0, inducție pentru sarcină depășită cronologic. Suprimarea dispozitivului Misodel a avut loc după 6 ore de la inserție datorită contractilității uterine excesive la 5cm dilatație. Gravida naște vaginal, după alte 4 ore fără complicații.
În figura 5 este prezentat un fragment din traseul CTG care este clasificat drept patologic în urma prezenței liniei de bază ridicate asociată cu decelerații tardive și în final decelerație prelungită cu craniul fetal situat la stația +1, poziție occipito-pubiană. Nașterea a fost terminată prin aplicație de forceps la 9 minute de la debutul modificării CTG de tip hipoxie acută, fiind născut un făt sănătos de sex feminin având 4200g, scor Apgar 8 la un minut și 9 la 5 minute și pH-ul din artera ombilicală de 7.15.
Figura 10.3. Traseu CTG patologic prin modificare de tip hipoxie acută. (Colecția Spitalului Clinic Filantropia)
Cazul 2. Insuficiență utero-placentară diagnosticată în travaliu
Gravidă 26 ani, primipară, sarcină 41+1 săptămâni, scor Bishop 0, inducție în urma discuției și solicitării pacientei pentru sarcină prelungită cronologic. Suprimarea dispozitivului Misodel a avut loc la 2 ore de la inserție datorită aspectului CTG patologic și fără modificări cervicale.
Traseul CTG prezentat mai jos a fost clasificat ca fiind patologic datorită liniei de bază crescute, variabilitate redusă și prezența decelerațiilor tardive tip chemoreceptor, aspecte sugestive pentru insuficiența utero-placentară cronică. S-a practicat operație cezariană de urgență în urma unui episod de hipoxie acută (decelerație prelungită) pentru status fetal incert. S-a extras un făt viu, masculin, 2800g cu scor Apgar 7 la un minut și 8 la 5 minute (Figura 10.4, Figura 10.5)
Figura 10.4. Traseu CTG patologic datorită liniei de bază crescute, variabilitate redusă și decelerații tardive tip chemoreceptor. (Colecția Spitalului Clinic Filantropia)
Figura 10.5. Traseu CTG patologic datorită decelerației prelungite. (Colecția Spitalului Clinic Filantropia)
Cazul 3. Status fetal incert în periodul 2 datorită hiperstimulării
Gravidă 37 de ani, primipară, sarcină 39+5 săptămâni, scor Bishop 2, inducția travaliului pentru hipertensiune gestațională necontrolată medicamentos. Suprimarea dispozitivului Misodel a avut loc după 7 ore de la inserție, ulterior se începe augmentarea cu oxitocina la o oră distanță după ruperea artificială a membranelor la 3 cm dilatație. În periodul 2 activ al nașterii, augmentarea cu oxitocină a fost sistată datorită unui traseu CTG patologic care sugerează un model de hipoxie subacută (decelerații variabile complicate repetitive). Traseul nu arată niciun semn de normalizare, motiv pentru care se decide nașterea prin aplicație de forceps pe un craniu situat la stația +1 rotat OP. A fost extras la aproximativ 30 minute de la debutul modificărilor CTG, un făt masculin de 2750g cu scor Apgar 6 la 1 minut și 8 la 5 minute și un pH din artera ombilicală de 7,11 (Figura 10.6)
Figura 10.6. Traseu CTG patologic datorită decelerațiilor variabile complicate și repetitive în periodul 2 activ al nașterii, aspect sugestiv pentru hipoxie subacută (Colecția Spitalului Clinic Filantropia)
Cazul 4. Hiperstimulare și tocoliză în cadrul inducției cu Misodel
Gravidă 31 de ani, sarcină 39+4 săptămâni, scor Bishop 4, inducția travaliului pentru diabet gestațional echilibrat prin dietă.
După 7 ore de la inserția dispozitivului Misodel s-a decelat o creștere a bruscă a activității contractile uterine cu modificări de tip decelerații variabile complicate pe traseul CTG. Pesarul cu misoprostol a fost suprimat și s-a efectuat tocoliză urgentă cu hexoprenalină i.v. Traseul s-a normalizat, contracțiile s-au spațiat la 4 în 10 minute și gravida naște vaginal ulterior, după 4 ore, fără complicații (Figura 10.7).
Figura 10.7. Traseu CTG patologic datorat hiperstimulării cu Misodel – 7 contracții în 10 minute asociate cu decelerații variabile complicate. Traseul se normalizează după tocoliză (Colecția Spitalului Clinic Filantropia)
10.6. Discuții
Travaliul indus cu dispozitivul cu eliberare lentă Misodel este complet diferit față de celelalte mijloace și dispozitive de inducție, cu mult diferit chiar față de alte prostaglandine cum ar fi, spre exemplu, dinoprostona.
Principala preocupare în cazul inducției travaliului cu misoprostol este activitatea uterină și hiperstimularea, situație care poate fi prevenită atunci când este diagnosticată la timp. Atunci când este ignorată, sau chiar și atunci când intervenția este întârziată poate apărea suferință fetală care, asociată cu prezența unui obstetrician care nu deține suficientă experiență, nașterea prin operație cezariană este mult mai probabilă.
Chiar dacă în caz de hiperstimulare cu oxitocină, oprirea infuziei și hidratarea corespunzătoare poate fi la fel de eficientă ca tocoliza [143], antidotul pentru hiperstimulare trebuie să fie disponibil în sala de nașteri pentru cazurile de hiperstimulare fără infuzie cu oxitocină. În Spitalul Clinic Filantropia se utilizează pentru tocoliza acută în travaliu, hexoprenalina i.v. Administrarea subcutanată de 250 mcg terbutalină este înalt eficientă [144] dar aceasta nu este licențiată pentru utilizare obstetricală în România.
Un alt medicament disponibil pentru utilizare în tocoliza acută este atosibanul dar costurile acestuia sunt prohibitive.
În ceea ce privește monitorizarea unui travaliu indus cu misoprostol, aceasta trebuie să fie făcută în concordanță cu patologia pre-existentă. Recomandăm de rutină auscultația intermitentă în prima fază, latentă a travaliului, cu monitorizare CTG la fiecare 4 ore și monitorizare continuă în caz de contracții regulate sau travaliu activ. După acest protocol, momentul în care pesarul cu misoprostol trebuie îndepărtat (care a fost, în medie, de 7-11 ore de la inserție) este foarte rar ratat.
Pentru a preveni erorile, recomandăm de asemenea, conduita activă în timpul travaliului prin ruperea artificială a membranelor după suprimarea dispozitivului cu misoprostol, urmând a permite o ora de mobilizare activă a gravidei iar ulterior pornită infuzia cu oxitocină pentru augmentarea contracțiilor, în cazul în care dilatația nu progresează cu activitatea contractilă existentă.
Conduita în ceea ce privește durerea nu diferă față de travaliul cu debut spontan, și poate include analgezia epidurală devreme în cursul acestuia, înainte de augmentarea cu oxitocină.
Având în vedere faptul că periodul 2 al nașterii travaliilor induse este similar cu cel al travaliilor spontane [145], recomandăm de rutină minim o ora pentru coborârea pasivă a craniului urmată de o ora de impingere activă, în cazul absenței contraindicațiilor.
De asemeni, importanța selecției atente a cazurilor care se pretează la inducție cu misoprostol, alături de urmărirea travaliului conform protocolului și individualizarea conduitei pentru fiecare caz în parte conduce la un rezultat remarcabil atât din punct de vedere al mamei cât și al nou născutului.
Un alt grup suficient de mare de gravide care necesită inducție la termen este grupul gravidelor cu membrane rupte prematur înaintea travaliului, unde inducția cu misoprostol poate fi benefică după cele 24 ore de conduită expectativă.
10.5. Concluzii
Inducția travaliului cu dispozitivul cu eliberare prelungită cu misoprostol este o metodă sigură și eficientă. Totuși, aceasta necesită un grad înalt de atenție pentru a prezice și preveni posibilele complicații și pentru a îndepărta dispozitivul nici prea devreme și nici prea târziu. În cazurile de situații locale nefavorabile, există o incidență crescută a operațiilor cezariene și eșec al inducției atunci când cazurile nu sunt conduse corespunzător.
Sugerăm utilizarea de rutină a dispozitivului cu eliberare lenta de misoprostol în cazuri selecționate, fiind singurul produs pe bază de prostaglandină disponibil în România pentru inducția la termen, în cazurile cu scor Bishop mai mic de 5, cunoscând faptul că pregătirea cervicală înainte de travaliul activ crește simțitor rata de nașteri vaginale cu rezultate neonatale foarte bune și poate, de asemeni, scurta durata necomfortabilă a unui travaliu activ lung.
Pe lângă eforturile permanente de a scădea incidența operației cezariene primare, inclusiv operația cezariana la cererea pacientei, trebuie să fim conștienți de existența acestui grup de gravide cu varii condiții medicale asociate, care necesită nașterea înainte de declanșarea spontană a travaliului, marea majoritate nefiind de acord cu operația cezariană electivă, pentru care suntem responsabili etic și medical pentru a le oferi șansa unei nașteri vaginale.
Concluzii finale
Incidența nașterii operatorii în obstetrica modernă din România tinde să scadă odată cu creșterea incidenței operațiilor cezariene. Cercetarea de față dorește să aduca în prim plan o problemă obstetricala de sănătate publică ce poate fi remediată prin costuri nesemnificative. Dorința gravidelor de a naște prin operație cezariană pare a fi totuși, una limitată și mult influențată de medicul curant. După cum s-a evidențiat și în primul studiu, medicul curant influențează în mare parte alegerea cu privire la modul nașterii, pe când modelul de pacient care ar putea solicita operația cezariană la cerere ar fi femeia peste 30 de ani, care se află într-o relație, indiferent de venituri sau mediu de viață.
În aceste condiții, având în vedere modelul de pacient considerat la risc pentru aceasta problemă, se pot elabora strategii de informare mai amănunțite în cadrul consultațiilor prenatale cu privire la modul nașterii, riscuri și beneficii.
Din experiența personală, ne confruntăm din ce în ce mai des cu gravide care doresc să nască natural al doilea copil, după ce pe primul l-au născut prin operație cezariană. Un studiu despre această nouă patologie este în lucru, însa din datele culese până în momentul de față observ un nivel mult mai ridicat de informare al acestor paciente. În ceea ce privește motivul primei operații cezariene, multe dintre acestea nu sunt pe deplin convinse că a fost un motiv real, fapt ce sugerează că fie comunicarea medic-pacient a fost deficitară, fie indicația de naștere nu a fost întru totul argumentată medical.
Pe de altă parte, din interogarea pacientelor cu privire la modul nașterii, foarte puține își exprimă ingrijorarea cu privire la nașterea cu ajutorul forcepsului sau vacuumului, în consecință acest mod de naștere nu mai trebuie considerat periculos atunci când respectă indicațiile medicale.
Studiile efectuate pe parcursul elaborării acestei lucrări au avut loc pe paciente din Spitalul Clinic Filantropia București, loc unde activitatea se desfășoară conform protocoalelor internaționale cu privire la monitorizarea în travaliu și nașterea vaginală operatorie. Al doilea studiu efectuat situează activitatea din Spitalul Filantropia în aceleași statistici raportate la nivel internațional cu privire la incidența nașterii operatorii.
Pentru a evidenția locul meritat al nașterii operatorii în obstetrica modernă și pentru a găsi o posibilă asociere cu gravidele cu situație locală defavorabilă la debutul travaliului am efectuat următoarele două studii, studiul 3 și studiul 4.
Studiul 3 s-a axat pe monitorizarea cardiotocografică în travaliu și indicația cardiotocografică de naștere operatorie asociat cu timpul de extracție și rezultatele neonatale.
S-a demonstrat faptul că există o corelație semnificativă statistic între tipul de modificare pe traseul CTG și intervalul de timp în care s-a realizat nașterea, precum și instrumentul utilizat. În ceea ce privește rezultatele neonatale nu s-a găsit o asociere între scorul Apgar și tipul de modificare CTG. Acest lucru demonstrează faptul că intervenția obstetricianului în timpul recomandat pentru fiecare situație în parte conduce la un rezultat neonatal favorabil.
Ultimul studiu s-a concentrat pe inducția travaliului, urmărirea cardiotocografică pe parcursul inducției și eventuala asociere dintre scorul Bishop nefavorabil la debutul travaliului și modul de naștere (spontană, operatorie sau operație cezariană). S-au redactat anumite concluzii în ceea ce privește inducția cu Misodel și posibilele complicații care pot apărea în cursul inducției precum și momentul și modul rezolvării.
Faptul că marea majoritate a gravidelor incluse în studiul privind inducția au născut vaginal (fără nicio intervenție obstetricală în 53% din cazuri, cu forceps în 17% din cazuri și vacuum în 13%) demonstrează eficiența inducției atunci când cazurile sunt bine selecționate.
În final, analiza statistică a celor 530 de gravide care au avut scor Bishop nefavorabil la debutul travaliului nu a găsit nicio corelație între acesta și modul nașterii, confirmând faptul că situația locală nefavorabilă la debutul travaliului nu trebuie să constituie o indicație per primam de operație cezariană în absența altor contraindicații.
Un aspect deosebit de important este realizarea faptului că operația cezariană în periodul 2 al nașterii predispune la mult mai multe complicații decât nașterea vaginală operatorie, în cazul întrunirii tuturor condițiilor. Lipsa de pregătire în asistența operatorie la naștere a rezidentilor și tinerilor specialiști va conduce treptat la apariția anumitor situații periculoase. Evitarea aplicării extrem de facile a unui instrument obstetrical cu finalizarea în condiții de siguranță a nașterii pe cale vaginală va conduce la o intervenție operatorie nejustificată, operația cezariană care predispune la riscuri mult mai mari atât pentru mamă cât și pentru nou născut.
Pentru a menține existența unui loc sigur al nașterii operatorii în obstetrica modernă este necesar nu doar să întelegem că acest mod de naștere este sigur în condițiile respectării protocoalelor, fără a influența semnificativ morbiditatea neonatala ci și să realizăm că necesitatea scăderii incidenței operației cezariene nu se poate realiza decât prin prevenirea operației cezariene primare.
Programele de rezidentiat în obstetrică trebuie să conțină obligatoriu modul de monitorizare fetală intrapartum, fiind unicul mod de a monitoriza fătul și de a preveni leziunile hipoxice, astfel tinerii specialiști vor lua atitudinile corecte în situațiile în care se impun și vor evita intervențiile nejustificate.
Un prim pas în acest sens este făcut chiar de pacientele noastre, care devin din ce în ce mai informate și tind să opteze din ce în ce mai mult pentru nașterea naturală.
Bibliografie
1. Pfuntner A, Wier LM, Stocks C. Most Frequent Procedures Performed in U.S. Hospitals, 2010: Statistical Brief #149. 2013 Feb. In: Healthcare Cost and Utilization Project (HCUP) Statistical Briefs [Internet]. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2006 Feb-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK132428/
2. Centers for Disease Control and Prevention. Births – Method of delivery, 2015. https://www.cdc.gov/nchs/fastats/delivery.htm (Accesat pe 10 iulie 2017).
3. Macfarlane AJ, Blondel B, Mohangoo AD, Cuttini M, Nijhuis J, Novak Z, O lafsdo ttir HS, Zeitlin J, the Euro-Peristat Scientific Committee. Wide differences in mode of delivery within Europe: risk-stratified analyses of aggregated routine data from the Euro-Peristat study. BJOG 2016;123:559–568.
4. Merriam AA, Ananth CV, Wright JD, Siddiq Z, D'Alton ME, Friedman AM. Trends in operative vaginal delivery, 2005–2013: a population-based study. BJOG 2017; 124:1365–1372.
5. St George's fetal monitoring team wins national award https://www.stgeorges.nhs.uk/newsitem/st-georges-fetal-monitoring-team-wins-national-award/ accesat pe 10.02.2017
6. Low JA. Operative delivery: yesterday and today. J Obstet Gynaecol Can 2009; 31: 132–41
7. Martin JA, Hamilton BE, Osterman MJ, et al. Births: Final Data for 2015. Natl Vital Stat Rep 2017; 66:1.
8. Johanson R, Jones P. Operative vaginal delivery rates in the United Kingdom; J Obstet Gynaecol. 1999 Nov;19(6):602-3.
9. HSCIC – Health & Social Care Information Centre. Hospital Episode Statistics: NHS Maternity Statistics – England, 2013-14. Publicat pe 28.01.2015
10. Botezatu R, Dobre T, Dumitrasi L, Peltecu Gh. Naşterea vaginală operatorie în epoca modernă. Ginecologia.ro 2015:3
11. Malmström, T. The vacuum extractor: An obstetrical instrument. Acta Obstet Gyncol Scand 1957; 36:5.
12. Miksovsky P, Watson WJ. Obstetric vacuum extraction: state of the art in the new millennium. Obstet Gynecol Surv 2001; 56:736.
13. Demissie K, Rhoads GG, Smulian JC, et al. Operative vaginal delivery and neonatal and infant adverse outcomes: population based retrospective analysis. BMJ 2004; 329:24.
14. Committee on Practice Bulletins—Obstetrics. ACOG Practice Bulletin No. 154 Summary: Operative Vaginal Delivery. Obstet Gynecol 2015; 126:1118.
15. American College of Obstetricians and Gynecologists, Society for Maternal-Fetal Medicine. Obstetric care consensus no. 1: safe prevention of the primary cesarean delivery. Obstet Gynecol 2014; 123:693.
16. Errol R. Norwitz, S. Arulkumaran, I. Symonds, A – American Handbook of Obstetrics and Gynecology. Oxford Univeristy Press, 2007. Cap 1, Pag 44
17. Sadan O, Ginath S, Gomel A, et al. What to do after a failed attempt of vacuum delivery? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2003; 107:151.
18. Baskett TF, Fanning CA, Young DC. A prospective observational study of 1000 vacuum assisted deliveries with the OmniCup device. J Obstet Gynaecol Can 2008; 30:573.
19. Vacca A. Handbook of vacuum assisted delivery in obstetric practice, 2nd ed, Vacca Research, Brisbane, Australia 2003.
20. Vacca, A . Vacuum-assisted delivery. OBG Manag 2004; Suppl:S1.
21. Kudish B, Blackwell S, Mcneeley SG, et al. Operative vaginal delivery and midline episiotomy: a bad combination for the perineum. Am J Obstet Gynecol 2006; 195:749.
22. Lund NS, Persson LK, Jangö H, et al. Episiotomy in vacuum-assisted delivery affects the risk of obstetric anal sphincter injury: a systematic review and meta-analysis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2016; 207:193.
23. Revah A, Ezra Y, Farine D, Ritchie K. Failed trial of vacuum or forceps–maternal and fetal outcome. Am J Obstet Gynecol 1997; 176:200.
24. Center for Devices and Radiological Health. FDA Public Health Advisory: Need for caution when using vacuum assisted delivery devices. https://www.thefreelibrary.com/FDA+Public+Health+Advisory%3A+Need+for+Caution+when+Using+Vacuum+…-a056456763 (Accesat pe 5.09.2017).
25. Simonson C, Barlow P, Dehennin N, et al. Neonatal complications of vacuum-assisted delivery. Obstet Gynecol 2007; 109:626.
26. Werner EF, Janevic TM, Illuzzi J, et al. Mode of delivery in nulliparous women and neonatal intracranial injury. Obstet Gynecol 2011; 118:1239.
27. Landy HJ, Laughon SK, Bailit JL, et al. Characteristics associated with severe perineal and cervical lacerations during vaginal delivery. Obstet Gynecol 2011; 117:627.
28. Gurol-Urganci I, Cromwell DA, Edozien LC, et al. Third- and fourth-degree perineal tears among primiparous women in England between 2000 and 2012: time trends and risk factors. BJOG 2013; 120:1516.
29. Pretlove SJ, Thompson PJ, Toozs-Hobson PM, et al. Does the mode of delivery predispose women to anal incontinence in the first year postpartum? A comparative systematic review. BJOG 2008; 115:421.
30. Wu JM, Williams KS, Hundley AF, et al. Occiput posterior fetal head position increases the risk of anal sphincter injury in vacuum-assisted deliveries. Am J Obstet Gynecol 2005; 193:525.
31. O'Mahony F, Hofmeyr GJ, Menon V. Choice of instruments for assisted vaginal delivery. Cochrane Database Syst Rev 2010; :CD005455.
32. Peltecu G, Botezatu R, Panaitescu AM – Nasterea vaginala operatorie, capitolul 10 in Tratat de Chirurgie vol V – Obstetrica si Ginecologie, coord Prof.Dr.Peltecu, ed Academiei 2014
33. Kolderup LB, Laros RK Jr, Musci TJ. Incidence of persistent birth injury in macrosomic infants: association with mode of delivery. Am J Obstet Gynecol 1997; 177:37.
34. Gardella C, Taylor M, Benedetti T, et al. The effect of sequential use of vacuum and forceps for assisted vaginal delivery on neonatal and maternal outcomes. Am J Obstet Gynecol 2001; 185:896.
35. Fong A, Wu E, Pan D, et al. Temporal trends and morbidities of vacuum, forceps, and combined use of both. J Matern Fetal Neonatal Med 2014; 27:1886.
36. Towner D, Castro MA, Eby-Wilkens E, Gilbert WM. Effect of mode of delivery in nulliparous women on neonatal intracranial injury. N Engl J Med 1999; 341:1709.
37. Dupuis O, Silveira R, Dupont C, et al. Comparison of "instrument-associated" and "spontaneous" obstetric depressed skull fractures in a cohort of 68 neonates. Am J Obstet Gynecol 2005; 192:165.
38. Wesley BD, van den Berg BJ, Reece EA. The effect of forceps delivery on cognitive development. Am J Obstet Gynecol 1993; 169:1091.
39. Mazouni C, Bretelle F, Collette E, et al. Maternal and neonatal morbidity after first vaginal delivery using Thierry's spatulas. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2005; 45:405.
40. Boucoiran I, Valerio L, Bafghi A, et al. Spatula-assisted deliveries: a large cohort of 1065 cases. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2010; 151:46.
41. World Health Organization, Odon device. http://www.who.int/reproductivehealth/projects/Project-brief-Odon-device.pdf?ua=1 (Accesat pe on 12.09.2017).
42. de Ribes C. De l'Accouchement Provoque, Dilatation du Canal Genital a l'Aide de Ballons Introduits dans la Cavite Uterine Pendant la Grossesse. Paris, Steinheil, 1988.
43. Paré A. De la Generation de l'Homme. 1550.
44. Graham H. Eternal Eve: The History of Gynecology and Obstetrics. London, T. Brun, 1950
45. Denman T. An Introduction to the Practice of Midwifery. London, J. Johnson, 1794.
46. Dale HH. On some physiological actions of ergot. J Physiol 1906;34:163–206.
47.Theobald GW. The use of posterior pituitary extracts in physiological amounts in obstetrics. BMJ 1948;11:123–7.
48. Karim SMM, Trussele RR, Patel RC, Hillier K. Response of pregnant human uterus to prostaglandin F2 alphainduction of labour. BMJ 1968;IV:621–3.
49. de Miranda E, van der Bom JG, Bonsel GJ, et al. Membrane sweeping and prevention of post-term pregnancy in low-risk pregnancies: a randomised controlled trial. BJOG 2006; 113:402.
50. Munro KJ, Johnson RW, Philips MH. Historical Review of British Obstet- rics and Gynaecology, 1800–1950. Edinburgh, UK: Livingstone, 1954.
51. Keirse MJ, Thiery M, Parewijck W, Mitchell MD. Chronic stimulation of
uterine prostaglandin synthesis during cervical ripening before the
onset of labor. Prostaglandins 1983;25:671–82.
52. Boulvain M, Stan C, Jrion O. Membrane sweeping for induction of labour.
Cochrane Database Syst. Rev. 2005 Jan 25;(1): CD 000451. Review.
53. Kabiri D, Hants Y, Yarkoni TR, et al. Antepartum Membrane Stripping in GBS Carriers, Is It Safe? (The STRIP-G Study). Tse H, ed. PLoS ONE. 2015;10(12):e0145905
54. Bricker L, Luckas M. Amniotomy alone for induction of labour. Cochrane Database Syst Rev 2000; :CD002862.
55. Howarth GR, Botha DJ. Amniotomy plus intravenous oxytocin for induction of labour. Cochrane Database Syst Rev 2001; :CD003250.
56. Alfirevic Z, Keeney E, Dowswell T, et al. Which method is best for the induction of labour? A systematic review, network meta-analysis and cost-effectiveness analysis. Health Technol Assess 2016; 20:1.
57. Alfirevic Z, Keeney E, Dowswell T, et al. Methods to induce labour: a systematic review, network meta-analysis and cost-effectiveness analysis. BJOG 2016; 123:1462.
58. Calderyro-Barcia R, Sereno JA. The response of human uterus to oxytocin throughout pregnancy. In: Oxytocin, Calderyro-Barcia R, Heller H (Eds), Pergamon Press, London 1959.
59. Fuchs AR, Fuchs F, Husslein P, Soloff MS. Oxytocin receptors in the human uterus during pregnancy and parturition. Am J Obstet Gynecol 1984; 150:734.
60. Thornton S, Davison JM, Baylis PH. Plasma oxytocin during the first and second stages of spontaneous human labour. Acta Endocrinol (Copenh) 1992; 126:425.
61. Rydén G, Sjöholm I. The metabolism of oxytocin in pregnant and non-pregnant women. Acta Obstet Gynecol Scand Suppl 1971; 9:Suppl 9:37.
62. Diven LC, Rochon ML, Gogle J, et al. Oxytocin discontinuation during active labor in women who undergo labor induction. Am J Obstet Gynecol 2012; 207:471.e1.
63. Feeney JG. Water intoxication and oxytocin. Br Med J (Clin Res Ed) 1982; 285:243.
64. Thomas JS, Koh SH, Cooper GM. Haemodynamic effects of oxytocin given as i.v. bolus or infusion on women undergoing Caesarean section. Br J Anaesth 2007; 98:116.
65. Gregory SG, Anthopolos R, Osgood CE, et al. Association of autism with induced or augmented childbirth in North Carolina Birth Record (1990-1998) and Education Research (1997-2007) databases. JAMA Pediatr 2013; 167:959.
66. Vintzileos AM, Ananth CV. Does augmentation or induction of labor with oxytocin increase the risk for autism? Am J Obstet Gynecol 2013; 209:502.
67. Vintzileos AM, Ananth CV. Does augmentation or induction of labor with oxytocin increase the risk for autism? Am J Obstet Gynecol 2013; 209:502.
68. Heinemann J, Gillen G, Sanchez-Ramos L, Kaunitz AM. Do mechanical methods of cervical ripening increase infectious morbidity? A systematic review. Am J Obstet Gynecol 2008; 199:177.
69. Delaney S, Shaffer BL, Cheng YW, et al. Labor induction with a Foley balloon inflated to 30 mL compared with 60 mL: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2010; 115:1239.
70. Fruhman G, Gavard JA, Amon E, et al. Tension compared to no tension on a Foley transcervical catheter for cervical ripening: a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 2017; 216:67.e1.
71. Salim R, Zafran N, Nachum Z, et al. Single-balloon compared with double-balloon catheters for induction of labor: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2011; 118:79.
72. Keirse MJ. Natural prostaglandins for induction of labor and preinduction cervical ripening. Clin Obstet Gynecol 2006; 49:609.
73. ACOG Committee on Practice Bulletins – Obstetrics. ACOG Practice Bulletin No. 107: Induction of labor. Obstet Gynecol 2009; 114:386. Reaffirmed 2016.
74. Lydon-Rochelle M, Holt VL, Easterling TR, Martin DP. Risk of uterine rupture during labor among women with a prior cesarean delivery. N Engl J Med 2001; 345:3.
75. Rugarn O, Tipping D, Powers B, Wing DA. Induction of labour with retrievable prostaglandin vaginal inserts: outcomes following retrieval due to an intrapartum adverse event. BJOG 2017; 124:796.
76. Zhang Y, Wang J, Yu Y, et al. Misoprostol versus prostaglandin E2 gel for labor induction in premature rupture of membranes after 34 weeks of pregnancy. Int J Gynaecol Obstet 2015; 130:214.
77. Thomas J, Fairclough A, Kavanagh J, Kelly AJ. Vaginal prostaglandin (PGE2 and PGF2a) for induction of labour at term. Cochrane Database Syst Rev 2014; :CD003101.
78. Hannah ME, Ohlsson A, Farine D, et al. Induction of labor compared with expectant management for prelabor rupture of the membranes at term. TERMPROM Study Group. N Engl J Med 1996; 334:1005.
79. Hofmeyr GJ, Gülmezoglu AM, Pileggi C. Vaginal misoprostol for cervical ripening and induction of labour. Cochrane Database Syst Rev 2010; :CD000941.
80. Fox NS, Saltzman DH, Roman AS, et al. Intravaginal misoprostol versus Foley catheter for labour induction: a meta-analysis. BJOG 2011; 118:647.
81. Wing DA, Brown R, Plante LA, et al. Misoprostol vaginal insert and time to vaginal delivery: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2013; 122:201.
82. A clinical trial of induction of labor versus expectant management in postterm pregnancy. The National Institute of Child Health and Human Development Network of Maternal-Fetal Medicine Units. Am J Obstet Gynecol 1994; 170:716.
83. Mandruzzato G, Alfirevic Z, Chervenak F, et al. Guidelines for the management of postterm pregnancy. J Perinat Med 2010; 38:111.
84. American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice bulletin no. 146: Management of late-term and postterm pregnancies. Obstet Gynecol 2014; 124:390.
85. Gülmezoglu AM, Crowther CA, Middleton P, Heatley E. Induction of labour for improving birth outcomes for women at or beyond term. Cochrane Database Syst Rev 2012; :CD004945.
86. Heimstad R, Romundstad PR, Hyett J, et al. Women's experiences and attitudes towards expectant management and induction of labor for post-term pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 2007; 86:950.
87. Guidetti DA, Divon MY, Langer O. Postdate fetal surveillance: is 41 weeks too early? Am J Obstet Gynecol 1989; 161:91.
88. Kauppinen T, Kantomaa T, Tekay A, Mäkikallio K. Placental and fetal hemodynamics in prolonged pregnancies. Prenat Diagn 2016; 36:622.
89. Kortekaas JC, Kazemier BM, Ravelli AC, et al. Recurrence rate and outcome of postterm pregnancy, a national cohort study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2015; 193:70.
90. Whitworth M, Bricker L, Mullan C. Ultrasound for fetal assessment in early pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2015; :CD007058.
91. Gillon TE, Pels A, von Dadelszen P, et al. Hypertensive disorders of pregnancy: a systematic review of international clinical practice guidelines. PLoS One 2014; 9:e113715.
92. Barton JR, Barton LA, Istwan NB, et al. Elective delivery at 34⁰(/)⁷ to 36⁶(/)⁷ weeks' gestation and its impact on neonatal outcomes in women with stable mild gestational hypertension. Am J Obstet Gynecol 2011; 204:44.e1.
93. American College of Obstetricians and Gynecologists, Task Force on Hypertension in Pregnancy. Hypertension in pregnancy. Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists’ Task Force on Hypertension in Pregnancy. Obstet Gynecol 2013; 122:1122.
94. Heard AR, Dekker GA, Chan A, et al. Hypertension during pregnancy in South Australia, part 1: pregnancy outcomes. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2004; 44:404.
95. Coppage KH, Polzin WJ. Severe preeclampsia and delivery outcomes: is immediate cesarean delivery beneficial? Am J Obstet Gynecol 2002; 186:921.
96. Nassar AH, Adra AM, Chakhtoura N, et al. Severe preeclampsia remote from term: labor induction or elective cesarean delivery? Am J Obstet Gynecol 1998; 179:1210.
97. Gabbe SG, Mestman JG, Freeman RK, et al. Management and outcome of class A diabetes mellitus. Am J Obstet Gynecol 1977; 127:465.
98. Spong CY, Mercer BM, D'alton M, et al. Timing of indicated late-preterm and early-term birth. Obstet Gynecol 2011; 118:323.
99. Rosenstein MG, Cheng YW, Snowden JM, et al. The risk of stillbirth and infant death stratified by gestational age in women with gestational diabetes. Am J Obstet Gynecol 2012; 206:309.e1.
100. Lurie S, Insler V, Hagay ZJ. Induction of labor at 38 to 39 weeks of gestation reduces the incidence of shoulder dystocia in gestational diabetic patients class A2. Am J Perinatol 1996; 13:293.
101. Rouse DJ, Owen J, Goldenberg RL, Cliver SP. The effectiveness and costs of elective cesarean delivery for fetal macrosomia diagnosed by ultrasound. JAMA 1996; 276:1480.
102. Battaglia FC, Lubchenco LO. A practical classification of newborn infants by weight and gestational age. J Pediatr 1967; 71:159.
103. K. E. Boers, J. A. M. van der Post, Ben W. J. Mol, J. M. M. van Lith, and S. A. Scherjon, “Labour and Neonatal Outcome in Small for Gestational Age Babies Delivered Beyond 36+0 Weeks: A Retrospective Cohort Study,” Journal of Pregnancy, vol. 2011, Article ID 293516, 5 pages, 2011.
104. Arrese M, Macias RI, Briz O, et al. Molecular pathogenesis of intrahepatic cholestasis of pregnancy. Expert Rev Mol Med 2008; 10:e9.
105. Puljic A, Kim E, Page J, et al. The risk of infant and fetal death by each additional week of expectant management in intrahepatic cholestasis of pregnancy by gestational age. Am J Obstet Gynecol 2015; 212:667.e1.
106. Kenyon AP, Piercy CN, Girling J, et al. Obstetric cholestasis, outcome with active management: a series of 70 cases. BJOG 2002; 109:282.
107. Chappell LC, Gurung V, Seed PT, et al. Ursodeoxycholic acid versus placebo, and early term delivery versus expectant management, in women with intrahepatic cholestasis of pregnancy: semifactorial randomised clinical trial. BMJ 2012; 344:e3799.
108. Brouwers L, Koster MP, Page-Christiaens GC, et al. Intrahepatic cholestasis of pregnancy: maternal and fetal outcomes associated with elevated bile acid levels. Am J Obstet Gynecol 2015; 212:100.e1.
109. Melamed N, Ben-Haroush A, Pardo J, et al. Expectant management of preterm premature rupture of membranes: is it all about gestational age? Am J Obstet Gynecol 2011; 204:48.e1.
110. Bond DM, Middleton P, Levett KM, et al. Planned early birth versus expectant management for women with preterm prelabour rupture of membranes prior to 37 weeks' gestation for improving pregnancy outcome. Cochrane Database Syst Rev 2017; 3:CD004735.
111. Kim CJ, Romero R, Chaemsaithong P, et al. Acute chorioamnionitis and funisitis: definition, pathologic features, and clinical significance. Am J Obstet Gynecol 2015; 213:S29.
112. Rouse DJ, Landon M, Leveno KJ, et al. The Maternal-Fetal Medicine Units cesarean registry: chorioamnionitis at term and its duration-relationship to outcomes. Am J Obstet Gynecol 2004; 191:211.
113. Trulsson O, Rådestad I. The silent child–mothers' experiences before, during, and after stillbirth. Birth 2004; 31:189.
114. Hughes PM, Turton P, Evans CD. Stillbirth as risk factor for depression and anxiety in the subsequent pregnancy: cohort study. BMJ 1999; 318:1721.
115. Maslow AD, Breen TW, Sarna MC, et al. Prevalence of coagulation abnormalities associated with intrauterine fetal death. Can J Anaesth 1996; 43:1237.
116. Anca Angela Simionescu, Erika Marin. Analiza statistică a operaţiilor cezariene din România în perioada 1990-2013. Revista Ginecologia, Mai 2015, accesat online pe 20.06.2017 (http://revistaginecologia.ro/system/revista/12/20-22.pdf)
117. Betrán AP, Ye J, Moller A-B, Zhang J, Gülmezoglu AM, Torloni MR. The Increasing Trend in Caesarean Section Rates: Global, Regional and National Estimates: 1990-2014. Zeeb H, ed. PLoS ONE. 2016;11(2):e0148343.
118. Tsai, Hsiu-Ting et al. Vaginal birth after cesarean section—The world trend and local experience in Taiwan. Taiwanese Journal of Obstetrics and Gynecology , Volume 56 , Issue 1 , 41 – 45
119. UNICEF – Ending child abandonment in Romania, https://www.unicef.org/infobycountry/romania_37375.html
120. Lavender T, Hofmeyr GJ, Neilson JP, et al. Caesarean section for non-medical reasons at term. Cochrane Database Syst Rev 2012; :CD004660.
121. Vintzileos AM, Nochimson DJ, Guzman ER, et al. Intrapartum electronic fetal heart rate monitoring versus intermittent auscultation: a meta-analysis. Obstet Gynecol 1995; 85:149.
122. Alfirevic Z, Devane D, Gyte GM, Cuthbert A. Continuous cardiotocography (CTG) as a form of electronic fetal monitoring (EFM) for fetal assessment during labour. Cochrane Database Syst Rev 2017; 2:CD006066.
123. FIGO Intrapartum Fetal Monitoring Guidelines. CTG classification table 2015 (http://www.figo.org/sites/default/files/uploads/wg-publications/CTG%20classification.pdf accesat online pe 15.09.2017)
124. Executive summary: Neonatal encephalopathy and neurologic outcome, second edition. Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists' Task Force on Neonatal Encephalopathy. Obstet Gynecol 2014; 123:896.
125. Macones GA, Hankins GD, Spong CY, et al. The 2008 National Institute of Child Health and Human Development workshop report on electronic fetal monitoring: update on definitions, interpretation, and research guidelines. Obstet Gynecol 2008; 112:661.
126. Itskovitz J, LaGamma EF, Rudolph AM. The effect of reducing umbilical blood flow on fetal oxygenation. Am J Obstet Gynecol 1983; 145:813.
127. Itskovitz J, LaGamma EF, Rudolph AM. Effects of cord compression on fetal blood flow distribution and O2 delivery. Am J Physiol 1987; 252:H100.
128. Martin CB Jr, de Haan J, van der Wildt B, et al. Mechanisms of late decelerations in the fetal heart rate. A study with autonomic blocking agents in fetal lambs. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1979; 9:361.
129. Edwin Chandraharan. Handbook of CTG Interpretation: From Patterns to Physiology. Cambridge University Press, Feb 23, 2017
130. Young BK, Katz M, Wilson SJ. Sinusoidal fetal heart rate. I. Clinical significance. Am J Obstet Gynecol 1980; 136:587.
131. N. Yanamandra, E. Chandraharan. Saltatory and sinusoidal fetal heart rate (FHR) patterns and significance of FHR ‘overshoots’. Curr Wom Health Rev, 9 (2013), p. 1e8
132. Yeo L, Romero R. Sonographic evaluation in the second stage of labor to improve the assessment of labor progress and its outcome. Ultrasound Obstet Gynecol 2009; 33:253.
133. Kalache KD, Dückelmann AM, Michaelis SA, et al. Transperineal ultrasound imaging in prolonged second stage of labor with occipitoanterior presenting fetuses: how well does the 'angle of progression' predict the mode of delivery? Ultrasound Obstet Gynecol 2009; 33:326.
134. Tamara L. Turnbull, Ben Willem J. Mol, Geoff Matthews, Chris Wilkinson, Edwin Chandraharan & Sabrina Kuah. The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine Vol. 30 , Iss. 5,2017
135. Radu Botezatu, Laura Dumitrasi, Gheorghe Peltecu. Evaluation of medical knowledge level between pregnant women from Romanian and correlation with their socio-economical status. Obstetica si Ginecologia, nr 1, Ian-Mar 2015, p53
136. Ecker J. Elective cesarean delivery on maternal request. JAMA 2013; 309:1930.
137. Bishop, Edward H. (August 1964). Pelvic Scoring for Elective Induction. Obstetrics & Gynecology. 24 (2): 266–268. PMID 14199536.
138. INFANT Collaborative Group. Computerised interpretation of fetal heart rate during labour (INFANT): a randomised controlled trial. Lancet 2017; 389:1719.
139. Chandraharan, Edwin. (2012). Rational approach to electronic fetal monitoring during labour in 'all' resource settings. Sri Lanka Journal of Obstetrics and Gynaecology. 32. . 10.4038/sljog.v32i4.3988.
140. Agentia Nationala a Medicamentului – Prospect Misodel. Accesat online pe 01.06.2017 http://www.anm.ro/_/_PRO/PRO_6162_10.02.14.pdf?anmOrder=Sorter_cim&anmDir=ASC&anmPage=1917&ID=21539
141. Reddy UM, Ko CW, Willinger M. Maternal age and the risk of stillbirth throughout pregnancy in the United States. Am J Obstet Gynecol 2006;195:764–70
142. National Institute for Health and Clinical Excellence. Induction of Labour. London;NICE:2008
143. Pacheco LD et al. Management of uterine hyperstimulation with concomitant use of oxytocin and terbutaline. Am J Perinatol. 2006 Aug;23(6):377-80. Epub 2006 Jul 17.
144. Egarter CH, Husslein PW, Rayburn WF. Uterine hyperstimulation after low-dose prostaglandin E2 therapy: tocolytic treatment in 181 cases. Am J Obstet Gynecol. 1990 Sep;163(3):794-6.
145. Janakiraman V, Ecker J, Kaimal AJ. Comparing the second stage in induced and spontaneous labor. Obstet Gynecol 2010; 116:606
Anexe
Anexa 1 – Chestionar utilizat in studiul 1 – Optiunea de nastere a gravidelor din Romania moderna
Spitalul Clinic de Obstetrica Ginecologie FILANTROPIA
Blvd Ion Mihalache nr 11, sector 1, Bucuresti
Telefon: 021.318.89.30, Fax 021.318.89.37
Website: www.spitalulfilantropia.ro
E-mail: office@spitalulfilantropia.ro
CONSIMTAMANT INFORMAT
Sunteți invitata să participați la o cercetare, care are scop imbunatatirea comunicarii medic-pacient si evaluarea si imbunatatirea gradului de informare a gravidelor cu privire la nastere si la perioada de sarcina corelata cu statusul socio-economic precum si evaluare optiunii gravideor cu privire la modul de nastere.
Vi se cere sa va dati acordul participarii in studiu care consta in completarea unui chestionar. Datele vor fi ulterior prelucrate statistic iar rezultatele vor fi publicate in literatura de specialitate.
Studiul face parte din cadrul proiectului POSDRU EXCELIS – Excelenta in cercetarea stiintifica, interdisciplinara, doctorala si postdoctorala, in domeniile Economic, Social si Medical – POSDRU/159/1.5/S/138907 si se numeste „Evaluarea gradului de informare al gravidelor cu privire la nastere, optiunea de nastere si corelatia cu statusul socioeconomic”
Toate datele personale vor fi păstrate confidențial. Rezultatele derivate din acest studiu ar putea fi publicate în scop științific, dar nu vor include numele D-voastră și nici o dată personală care să vă identifice în mod indirect. Informațiile medicale rezultate din participarea D-voastră pot fi puse la dispoziția sponsorului nostru, a Instituției care găzduiește cercetarea, a Comisiei de Etică, sau a altor persoane/instituții dacă legea o cere.
Daca aveti intrebari legate de acest studiu, va rugam sa ne contactati la adresa radu@spitalulfilantropia.ro sau telefon 0725434666 – Dr. Radu Botezatu.
Sunt de acord sa particip la prezentul studiu, care mi-a fost prezentat in documentul informativ atasat. Inteleg ca pot sa ma retrag din studiu in orice moment, iar acest lucru nu imi va afecta ingrijirea actuala sau viitoare. Sunt de acord ca datele obtinute din rezultatele acestui studiu sa poata fi publicate si inteleg ca imi va fi protejata confidentialitatea in orice moment.
Nume si Prenume: Data:
Telefon: Semnatura:
Ce varsta aveti?
Raspuns:
Locuiți în mediul:
a) rural
b) urban
Ce nivel de studii finalizate aveți ?
a) Gimnaziu
b) Școală profesională
c) Liceu
d) Studii superioare
Starea civilă :
a) Căsătorită
b) Divorțată
c) Într-o relație
d) Singură
Statutul socio-economic actual
a) angajat
b) neangajat
c) somer
d) pensionar
e) asistat social
f) studenta/eleva
Venituri lunare
<500 Ron
b) 500 – 1.500 Ron
c) 1.500 – 2.000 Ron
d) 2.000 – 3.000 Ron
e) 3.000 – 5.000 Ron
f) >5000 Ron
Aveți sprijinul familiei d-voastră în sarcină ?
a) În totalitate
b) Parțial
c) Deloc
Cunostinte medicale:
8. Ecografia reprezinta:
a) o metoda de investigare inofensiva atat pentru mama cat si pentru fat cu ajutorul careia medicul urmareste evolutia fatului
b) o metoda de investigare daunatoare pentru fat
c) o metoda de investigare sigura pentru fat dar care poate deveni daunatoare in cazul in care este practicata prea des
d) o analiza la sange pe care medicul o poate efectua de mai multe ori in timpul sarcinii
9. Ce reprezinta BITEST-ul?
a) o analiza la sange care in combinatie cu ecografia de 12 saptamani apreciaza riscul fetal pentru sindroame genetice
b) o monitorizare a fatului in momentul internarii in spital
c) o analiza a secretiei vaginale pentru evaluarea infectiilor
d) o testare a diferitelor medicamente in vederea reactiilor alergice
10. Ce reprezinta ecografia de morfologie fetala (3D/4D):
a) ecografia efectuata la 20-22 saptamani pentru evaluarea malformatiilor fetale
b) ecografia efectuata inainte de nastere pentru a aprecia greutatea fatului
c) Ecografia efectuata in primul trimestru pentru a confirma sarcina
11. Ce reprezinta pierderea de lichid pe cale vaginala?
a) Ruperea membranelor fetale
b) Debutul travaliului
c) O situatie normala care nu necesita prezentarea la medic
12. Tensiunea arteriala crescuta (>140/90mmHg) in trimestrul al treilea de sarcina, la o pacienta cu tensiuni normale anterior:
a) reprezinta o situatie de urgenta care necesita prezentarea rapida la spital
b) este o situatie obisnuita la gravide si nu necesita tratament
c) nu este un motiv de ingrijorare intrucat tensiunea poate creste in caz de efort, caldura sau frica.
13. Ce reprezinta anestezia peridurala (epidurala)?
a) O anestezie care se face in coloana vertebrala pentru diminuarea durerilor date de contractiile uterine
b) O anestezie care poate opri contractiile uterine
c) O manevra periculoasa pentru mama si fat
14. Ce este travaliul?
a) Perioada in care apar contractiile uterine sistematizate si care precede nasterea
b) Momentul in care fatul este expulzat din corpul mamei
c) Momentul in care este extrasa placenta
d) Perioada in care fatul se dezvolta in interiorul uterului.
15. Nasterea prin aplicatie de forceps reprezinta:
a) Nasterea prin aplicatia unui instrument pe capul fetal de care medicul tractioneaza pentru a extrage fatul
b) O manevra daunatoare atat pentru mama cat si pentru fat
c) O manevra salvatoare atunci cand fatul este in pericol
16. Epiziotomia reprezinta:
a) o incizie efectuata de medic la nivelul perineului matern pentru a facilita expulzia fatului
b) injectarea unor substante care stimuleaza contractiile printr-o perfuzie
c) discutia prin care mamei i se explica perioadele pe care le va petrece in spital
d) Anestezia pe care o face medicul in momentul expulziei fatului
17. Operatia cezariana reprezinta:
a) Extractia fatului din uterul mamei prin incizie la nivelul abdomenului
b) Interventie care scuteste mama de traumatismul travaliului
c) Interventie scurta care nu predispune la complicatii
18. Nasterea vaginala si operatia cezariana:
a) Operatia cezariana este mai putin riscanta atat pentru mama cat si pentru fat
b) Recuperarea dupa nasterea vaginala este mai rapida
c) Recuperarea dupa operatia cezariana este mai rapida
d) Operatia cezariana comporta mult mai multe riscuri decat nasterea vaginala
e) Nasterea vaginala este mai dureroasa decat operatia cezariana
19. Dupa toate informatiile pe care le detin in acest moment optiunea mea este de nastere:
A) Naturala vaginala
B) prin operatie Cezariana
20. Motivul alegerii mele de mai sus este urmatorul:
…
Anexa 2. Lucrări publicate în perioada elaborării tezei
2014: Co‐Author of Chapter 10 ‐ Operative Vaginal Delivery ‐ Peltecu G, Botezatu R, Panaitescu AM. In: Volume V, Obstetrics and Gynecology, Textbook of surgery,
Popescu I, Ciuce C, eds. The Publishing House of the Romanian Academy,
ISBN: 978‐973‐27‐2410‐1
2014: Patient’s choise regarding way of delivery in modern Romania and correlation
with level of medical knowledge and social status – R. Botezatu, L. Dumitrasi, Gh.
Peltecu – The 20th World Congress on Controversies in Obstetrics, Gynecology &
Infertility, Paris, France, Dec 2014
2015: Pregnant women’s choise regarding way of delivery in Romania – R. Botezatu, L. Dumitrasi, Gh. Peltecu, The Congress of the University of Medicine and Pharmacy Carol Davila Bucharest
2015: Operative vaginal delivery in modern era – R. Botezatu, T. Dobre, L. Dumitrasi,
Forum Ginecologia 2nd Edition, Bucharest 2015
2015: Evaluation of medical knowledge level between pregnant women from Romania and correlation with their socio‐economical status – R. Botezatu, L. Dumitrasi, Gh. Peltecu – In Obstetrics and Gynaecology, No. 1/2015 ISSN: 1220‐5532 http://www.sogr.ro/revista/
2015: Nasterea vaginala operatorie in epoca moderna – R. Botezatu, Tania Dobre, Laura Dumitrasi, Gh Peltecu – RevistaGinecologia3(7)23-28(Supplement) http://revistaginecologia.ro/index.php/arhiv/Anul_3_Nr._7_Martie_Supplement_1__2015::12
2017: Induction of labour with slow releasing misoprostol, outcome and association with CTG traces – R. Botezatu, Gh Peltecu et al – Accepted for publication in Obstetrica Ginecologie nr 3/2017
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: LOCUL NAȘTERII OPERATORII ÎN OBSTETRICA MODERNĂ LA GRAVIDELE CU STATUS LOCAL DEFAVORABIL LA DEBUTUL TRAVALIULUI [305234] (ID: 305234)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.