INTRODUCERE – Motivarea alegerii teme în contextul abuzului, al potențialului său adictiv, utilizării off-label, a utilizării în dopajul sportiv și… [305224]

[anonimizat], [anonimizat]-label, a utilizării în dopajul sportiv și intelectual, a utilizării frauduloase

I.PARTEA GENERALĂ

I.1.NARCOLEPSIA. GENERALITĂȚI

I.1.1. Somnul

I.1.1.1. Generalități.Fiziopatologia somnului

I.1.1.2. Somnul nonREM

I.1.1.3. Somnul REM

I.1.2. Narcolepsia

I.1.2.1. Generalități

I.1.2.2. Factori de risc ai narcolepsiei

I.1.2.3. Neurobiologia narcolepsiei

I.1.2.4. Principii de tratament în narcolepsie

I.1.3. Tratamentul narcolepsiei

I.1.3.1. Clasificarea medicației administrate în narcolepsie

I.1.3.2. Stimulantele SNC;

I.1.3.3. Antidepresivele triciclice

I.1.3.4. Antidepresivele ISRS și cele moderne neselective

I.1.3.5. Antidepresivele IMAO

I.1.3.6.GHB – 1 pagină, [anonimizat], etc

I.1.4.Concluzii

I.2. MODAFINILUL ÎN TRATAMENTUL NARCOLEPSIEI

I.2.1.Modafinilul în tratamentul narcolepsiei. Generalități

I.2.2.Profilul farmacotoxicologic al modafinilului

I.2.2.1.Toxicodinamie

I.2.2.2.Toxicocinetică: absorbție, distribuție, biotransformare, eliminare

I.2.2.3.Indicații

I.2.2.4.Doze și mod de administrare

I.2.2.5.Contraindicații

I.2.2.6.Precauții

I.2.2.7.Interacțiuni medicamentoase

I.2.2.8.Reacții adverse

I.2.2.9.Acțiuni toxice

I.2.2.10.Simptomatologia intoxicației acute

I.2.2.11.Tratamentul intoxicației acute

I.2.3.Concluzii

I.3.PROBLEMATICA SUPLIMENTELOR ALIMENTARE CONTAMINATE, A MEDICAMENTELOR CONTRAFĂCUTE ȘI UTILIZAREA FRAUDULOASĂ A MODAFINILULUI

I.3.1.Problematica suplimentelor alimentare contaminate cu substanțe active medicamentoase

I.3.2.Problematica comercializării online a medicamentelor contrafăcute și utilizarea fruduloasă a modafinilului

I.3.3.Concluzii

I.4.[anonimizat] A DOPAJULUI INTELECTUAL

I.4.1. Statistici despre abuzul de modafinil

I.4.2.Cazuri de intoxicații cu modafinil raportate de literature de specialitate

I.4.3.Modafinilul în dopajul intelectual

I.4.4.Modafinilul în dopajul sportive

I.4.5.[anonimizat] a modafililului

I.4.6.Concluzii

II.PARTEA SPECIALĂ

II.1. ELABORAREA ȘI VALIDAREA UNEI METODE SPECTROMETRICE UV DE DETERMINARE A MODAFINILULUI DIN CORPURI DELICTE – 25 pagini

II.1.1.Introducere ………………………………………………………………..

II.1.2.Materiale și metoda ………………………………………………………..

II.1.2.1. Metode de determinare a modafinilului citate de literatura de specialitate

II.1.2.1.1.Metode de determinare cantitativă a modafinilului din probe biologice

II.1.2.1.2.Metode de determinare cantitativă a modafinilului din corpuri delicte

II.1.2.1.2.1.Determinarea cantitativă a modafinilului substanță activă conform farmacopeei europene 6.0

II.1.2.1.2.2.Metode de determinare cantitativă a modafinilului din corpuri delicte prezentate de literatura de specialitate

II.1.2.1.2.Concluzii

II.1.2.2.Metoda utilizată

II.1.2.2.1.Legea fundamentală a [anonimizat] – Beer

II.1.2.2.1.1.Generalități

II.1.2.2.1.2.Condiții de aplicabilitate a [anonimizat].1.2.2.1.3.[anonimizat].1.2.2.2.[anonimizat].1.2.2.2.1.Alegerea solventului

II.1.2.2.2.2.Stabilirea lungimii de undă utilizată în determinare

II.1.2.2.2.3.Prepararea soluțiilor stoc standard

II.1.2.2.2.4.Prelucrarea formei farmaceutice

II.1.2.2.2.3.Aparatura utilizată

II.1.2.2.2.3.1.Aparatura utilizată în spectrometria UV-VIS

II.1.2.2.2.3.2.Aparatura utilizată în lucrarea de față

II.1.2.2.2.4.Reactivi

II.1.3.Rezultate

II.1.3.1.Alegerea solventului utilizat în determinare

II.1.3.2.Stabilirea lungimii de undă utilizată în determinare

II.1.3.3.Liniaritatea metodei

II.1.3.4.Precizia metodei

II.1.3.5.Exactitatea metodei

II.1.3.6. Limita de detecție și limita de cuantificare

II.1.4. Discuții

II.1.5. Concluzii

III.CONCLUZII GENERALE

BIBLIOGRAFIE

LISTA ABREVIERILOR

AD = adenozină

ATC= antidepresive triciclice

GC = Cromatograf de gaze

CYP3A = Citocromul P450, familia 3, subfamilia A

DL50 = doza letală

DSHEA= Legea privind sănătatea si educația suplimentului

ECG = electrocardiogramă

EDS = somnolență diurnă excesivă

EMA = Agenția Europeană a medicamentului

FDA = Food and Drug Administration

GMP = Bune practici de fabricație (Good Manufacturing Practice)

HCRT = hipocreatină

HIV = Virusul Imunodeficientei Umane

HPLC = Cromatografie lichidă de înaltă performanță

ICD = Clasificarea Internațională a Bolilor

IMAO = inhibitori de monoaminooxidază

ISRS = inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei

LC-LOCUS COERULEUS

LTD = nucleul tegmental lateral

MAO = monoaminooxidază

MDMA = metilendioximetamfetamină

MSLT- Multiple Sleep Latency Test

NON-REM = Non Rapid Eyes Movement

OMS = Organizația Mondială a Sănătății

OTC = OVER THE COUNTER

PET

PPT = nucleul tegmental pedunculopontin

REM = Rapid Eyes Movement

SAA = steroizi adrogeni anabolizanți

SNC = sistemul nervos central

SNRI = inhibitori neselectivi ai recaptarii serotoninei-noradrenalinei

SOREMP = Sleep Onset REM Period

UV-vis = ultraviolet vizibil

WADA- Agenția anti-doping a lumii

g = gram

mg = milligram

mL = mililitru

mm = milimetru

mmHg = milimetri coloană de mercur (unitatea de măsură pentru tensiunea arterială )

μg = microgram

LISTA FIGURILOR

Subcapitolul I.2.2.2.

Figura 1. Schema de biotransformare a modafinilului în organismul uman

Subcapitolul I.3.1.

Figura. 2. Captură de ecran de pe website-ului US FDA a paginii destinate notificării publicului referitor la suplimentele alimentare contaminate intențional cu substanțe active medicamentoase

Subcapitolul I.3.2.

Figura 3.Print-screen al unui site web neautorizat care comercializează produse contrafăcute cu modafinil

Figura 4. Print-screen a unui site web neautorizat care comercializează produse contrafăcute cu modafinil: oferta de produse cu modafinil a site-ului.

Figura 5. Print screen a unui site web neautorizat care comercializează produse contrafăcute cu modafinil: selectarea produsului dorit și adăugarea acestuia în coș.

Subcapitolul II.1.2.2.1.1

Figura 6. Reducerea fascicului de radiații incidente

Figura 7. Variația liniară a absorbanței cu concentrația analitului

Figura 8.Variația logaritmică a potențialului soluției cu concentrația analitului.

Subcapitolul II.1.2.2.2.3.1

Figura 9.Schema de principiu a unui spectrofotometru. Imagine preluată și adaptată din cartea Analiză instrumentală și metode de separare a speciilor chimice aplicate în domeniul farmaceutic. Baze teoretice și practice", Editura Hamangiu, Editura Universității Titu Maiorescu, București, 2016. Autor. Piperea- Șianu A., „

Figura 10. Schema de principiu a unui spectrometru dublu fascicol. Imagine preluată adaptată din cartea: „Analiză instrumentală și metode de separare a speciilor chimice aplicate în domeniul farmaceutic. Baze teoretice și practice", Editura Hamangiu, Editura Universității Titu Maiorescu, București, 2016. Autor. Piperea- Șianu A.,

Subcapitolul II.1.2.2.2.3.2.

Figura 11. Balanța analitică Mettler Kern seria ABJ-NM

Figura 12. Spectrometrul UV-vis, UV-3600PC VWR®.Imagine personală

Figura 13. Baie de ultrasunete UCI-150.Imagine preluată de pe website-ul Xlab-Solutions

Figura 14. Distilator GFL tip 2102/2. Imagine preluată de pe website-ul Testnec, echipamente de laborator

Subcapitolul II.1.3.2

Figura 15. Spectrul de absorbție UV-vis al modafinilului și al metanolului (stabilirea lungimii de undă)

Figura 16. Spectrul de absorbție al soluției de 5 µg modafinil/mL în metanol în domeniul 200-400 nm

Figura17. Spectrul de absorbție al soluției de 10 µg modafinil/mL în metanol în domeniul 200-400 nm

Figura 18. Spectrul de absorbție al soluției de 16 µg modafinil/mL în metanol în domeniul 200-400 nm

Figura 19. Spectrul de absorbție al soluției de 20 µg modafinil/mL în metanol în domeniul 200-400 nm

Figura 20. Spectrul de absorbție al soluției de 24 µg modafinil/mL în metanol în domeniul 200-400 nm

Figura 21. Spectrul de absorbție al soluției de 36 µg modafinil/mL în metanol în domeniul 200-400 nm

Figura 22. Spectrul de absorbție al soluției de 55 µg modafinil/mL în metanol în domeniul 200-400 nm

Figura 23. Curba de calibrare a modafinilului

LISTA TABELELOR

Subcapitolul II.1.2.2.2.1

Tabelul I. Lungimile de undă limită la care se pot utiliza unii solvenți în spectrometria de absorbție UV

Tabelul II. Datele curbei de calibrare

Subcapitolul II.1.3.4

Tabelul III. Datele preciziei metodei validate

Subcapitolul II.1.3.5.

Tabelul IV. Evaluarea exactității din analiza procentului de regăsire

INTRODUCERE

Narcolepsia este o tulburare de somn caracterizată printr-o tetradă clasică de somnolență excesivă în timpul zilei, cu atacuri irezistibile de somn, cataplexie, halucinații hipnagogice și paralizie în somn. Nu există nici un remediu cunoscut pentru narcolepsie și, prin urmare, tratamentul vizează controlarea simptomelor.

Stimulantele din clasa amfetaminelor și metilfenidatul, sunt medicamentele convenționale prescrise pentru managementul simptomelor din narcolepsie. Medicamentele de primă linie pentru somnolența excesivă în timpul zilei include însă modafinilul, armodafinilul, pitolisantul și oxibat de sodiu.

Modafinilul este prescris frecvent în tratamentul narcolepsiei. Acesta este adesea abuzat și administrat incorect atât de pacienții cărora li s-a prescris tratamentul respectiv, cât și de către cei care nu suferă de narcolepsie, în cadrul dopajului sportiv și a celui intelectual, acesta fiind capabil să crească performanțele cognitive. Modafinilul este adesea utilizat off-label pentru o serie de afecțiuni. În literatura de specialitate sunt descrise mai multe cazuri de intoxicații cu modafinil intenționale sau nu.

Având în vedere aceste aspecte și deoarece modafinilul este eficient în îmbunătățirea funcțiilor cognitive, însă se eliberează exclusiv pe bază de prescripție medicală, unele website-uri neautorizate comercializează ilegal medicamente contrafăcute cu modafinil sau suplimente alimentare/produse fitoterapice contaminate intențional cu modafinil.

Abuzul de modafinil, administrarea medicamentelor contrafăcute cu modafinil, respectiv a suplimentelor alimentare contaminate intențional cu modafinil poate pune în pericol viața consumatorilor. În acest context, scopul lucrării de față este de a prezenta detaliat în cadrul părții teoretice problematica narcolepsiei, a tratamentelor disponibile, a profilului farmacotoxicologic al modafinilului, a cazurilor relevante de intoxicații prezentate de literatura de specialitate, precum și problematica contaminării suplimentelor alimentare cu modafinil și comercializarea medicamentelor contrafăcute cu modafinil, iar în cadrul părții speciale de a prezenta cele mai relevante metode de determinare cantitativă a modafinilului prezentate în literatura de specialitate și elaborarea și validarea unei metode spectrometrice UV simple, rapide, economice și eficiente de determinare a modafinilului din matrice medicamentoasă, respectiv suplimente alimentare contaminate intențional.

I.1 NARCOLEPSIA.GENERALITĂȚI

I.1.1.SOMNUL

I.1.1.1.GENERALITĂȚI. FIZIOPATOLOGIA SOMNULUI

Somnul poate fi definit ca o pauză a sistemului nervos central și implicit a organismului, perioadă care alternează cu starea de veghe, cele două formând astfel bioritmul veghe-somn sau ritmul circadian. Somnul ocupă o periodă de timp de aproape o treime din viața unui adult, având un impact considerabil asupra calității vieții. Acesta menține echilibrul psiho-fiziologic, starea de sănătate și ajută la dezvoltarea fizică a organismului în creștere. [67,183]

Pe parcursul celor 8 ore de somn pot să apară mișcări spontane de scurtă durată, bruxism produs în urma hipertoniei mușchiului maseter, roncopatie drept urmare a relaxării mușchilor faringieni, diminuarea pragului senzorial la diverși stimuli externi. Tot în această perioadă secreția de suc gastric scade considerabil. [41]

Ciclul de somn-trezire este în mod normal programat să apară într-o fază specifică în raport cu ciclul extern al expunerii la lumină-întuneric. Este, de asemenea, programat într-o fază specifică în raport cu ritmurile circadiene interne, cum ar fi ritmul melatoninei pineale, ritmul de predilecție în timpul somnului zilnic și ritmul de reacție a spațiului circadian. [68]

La om, ciclul de somn-trezire este reglat de stimuli endogeni și de stimuli exogeni. Nucleul suprachiasmatic hipotalamic este considerat a fi acest ceas endogen al creierului și este, de asemenea, considerat mediator al ritmurilor circadiene. Ritmurile circadiene menținute de nucleul suprachiasmatic sunt antrenate în mod natural de stimuli exogeni sau zeitgebers (indicii de timp). Cel mai semnificativ este lumina. [327]

Aspectele cantitative ale fotorecepției circadiene, cum ar fi relația dintre durata și intensitatea luminii și efectele de schimbare a fazei, sunt investigate intens și au arătat că primele minute ale expunerii la lumină sunt cele mai eficiente. [97]

La șoareci, deplasarea fazei circadiene și răspunsurile neuroendocrine și pupilaterale la lumină pot fi obținute în absența celulelor cu conuri, ceea ce sugerează că un alt fotoreceptor ocular este implicat în medierea acestor efecte. [51 180]

La oameni, senzitivitatea spectrală a sistemului fotoreceptor circadian a fost investigată folosind supresia melatoninei indusă de lumină, variabilă dependentă.[270]

Evaluarea eficacității relative a diferitelor lungimi de undă ale luminii variind de la 420 la 600 nm în suprimarea melatoninei, care a fost redusă de aceste lungimi de undă (lumină albastră), a arătat că acestea lungimi de undă sunt cele mai eficiente în suprimarea melatoninei. [118]

O analiză detaliată a acestor date a sugerat că nici celulele cu conuri și nici cele cu bastonașe nu sunt mediatori principali ai răspunsului neuroendocrin determinat de lumină. [119,29]

Există aproximativ 30 de substante în țesutul cerebral implicate în ciclul somn-veghe. Printre cele mai importante sunt histamina care susține starea de veghe, acidul gamma-aminobutiric care în concentrații crescute favorizează apariția undelor lente prezente în somnul non-REM. [88]

Pe parcursul somnului apar modificări ale frecvenței și amplitudinii mișcărilor respiratorii deoarece tonusul musculo-membranos al pereților faringo-laringieni este modificat. În momentul instalării somnului există o perioadă de instabilitate a ventilației pulmonare, care predomină la persoanele vârstnice și care constă în creșterea și scăderea progresivă a amplitudinii respiratorii. [41]

Somnul este alcătuit din două faze care se desfașoară periodic, fiind de natură ciclică. [67]

I.1.1.2. SOMNUL NON-REM

Prima fază a somnului este reprezentată de somnul lent (non-REM, non-rapid eye movement) sau stadiul 5 de somn. Acesta reprezintă aproximativ 80% din durata somnului, fiind constituit din 4-6 cicluri, fiecare cu o durată de circa 90 minute, având rol în procesul de regenerare a celulelor. În timpul somnului non-REM predomină undele delta ample, lente si cu voltaj scăzut. [67,41]

Undele de somn redus (SWS) și activitatea EEG lentă (SWA) în timpul somnului non-REM sunt markerii clasici ai procesului homeostatic de somn. [12]

Trezirea și somnul non-REM sunt adesea considerate faze discrete, dar nivelurile de excitare variază în aceste faze. De exemplu, organismul se trezește cu ușurință din somnul non-REM ușor (stadiul N1), fiind necesari stimuli mai puternici pentru trezirea din somnul non-REM profund (etapa N3), când EEG este dominată de undele delta. În plus, nivelurile de excitare variază în timpul procesului de trezire, fiind corelate cu diametrul pupilar, poziția ochilor și unde ascuțite în hipocampus.[267]

Factorii metabolici care inițiază somnul sunt moleculele produse prin activitatea neuronală în timpul stării de veghe și cresc proporțional cu durata și intensitatea stării de excitare. Acumularea de metaboliți până la un nivel critic ar fi implicată în inițierea somnului care favorizează apariția somului non-REM. În timpul somnului, nivelul de astfel de metaboliți ar fi redus de la concentrația critică la nivelurile bazale.[69]

Substanțele care favorizează apariția somnului non-REM (somnogeni) sunt adenozina (AD), prostaglandina D2 și citokinele cum ar fi interleukina-1 și factorul de necroză tumorală. [161]

În general, somnogenii cresc în timpul trezirii și acționează ca mediatori pentru promovarea somnului. Ei pot, de asemenea, să contribuie la creșterea focală a undelor lente corticale cunoscute sub numele de somn local. [134]

Neuronii GABA-ergici din zona preoptică ventrolaterală și nucleul preoptic median promovează somnul prin inhibarea neuronilor care promovează trezirea în hipotalamusul caudal și în trunchiului cerebral. Neuronii GABA-ergici din zona parafacială pot promova somnul prin inhibarea nucleului parabrahial. [123]

Aceștia de obicei, îsi încep activitatea cu câteva secunde înainte de debutul somnului non-REM și apoi funcționează la maxim în timpul acestui tip de somn. Unii dintre acești neuroni activi în somn inervează cortexul, așa că pot promova somnul non-REM prin inhibarea directă a neuronilor corticali. [190]

Se pare că talamusul și cortexul cerebral sunt absolut necesare pentru exprimarea celor mai semnificative evenimente bioelectrice și comportamentale ale somnului non-REM. Alte structuri precum creierul bazal, cerebelul și creierul caudal stem, impulsurile din măduva spinării și nervii periferici modulează somnul non-REM, dar nu sunt necesare pentru generarea efectivă a semnalelor bioelectrice și comportamentale care însoțesc expresia somnului non-REM [12]

În concordanță cu studiile farmacologice, activarea chemogenetică a neuronilor colinergici nu are niciun efect asupra somnului REM, dar promovează somnul non-NREM. [238].

Legăturile reciproce apropiate dintre talamus și cortexul cerebral pot forța procesele homeostatice de somn non-REM să aibă loc simultan în cele două structuri. [268]

Metabolismul bazal funcționează la o capacitate de 10-20% pe parcursul acestui tip de somn. [41]

Numeroase studii demonstrează activitatea cognitivă în timpul somnului non-REM. Unele dintre cele mai elocvente dovezi ale activității cognitive non-REM sunt asocierea conținutului non-REM specific cu stimuli pre-wakening, de exemplu vorbirea în somn și stimuli experimentali auditivi și somatici, care sunt în concordanță cu activitatea non-REM. În mod similar, sugestiile hipnotice apar adesea în toate etapele somnului. [255].

I.1.1.3. SOMNUL REM

Rapid-eye-movement este faza în care sistemul nervos parcurge un proces reechilibrator, constituită din 3-5 episoade cu o durată de aproximativ 10-30 inserate între ciclurile de somn non-REM. Pe parcursul perioadei de somn REM se produc mișcari oculare frecvente și apar visele. [67]

Visele apărute în somnul REM sunt constituite din idei, informații incoerente care pot duce uneori până la coșmaruri și au un mare impact asupra activității psihice de zi cu zi, spre deosebire de cele din perioada somnului non-REM care au legatură cu gânduri, afecte și conțin informații din viața reală. [41]

Caracteristicile electrofiziologice ale somnului REM includ EEG corticale desincronizate, unde hipocampale theta și unde ponto-geniculo-occipitale (PGO). [140].

Somnul REM este, de asemenea, cunoscut sub numele de "somn paradoxal", deoarece EEG desincronizată observată în timpul somnului REM seamănă cu cea din perioada de veghe, dar fără tonus muscular [149].

De asemenea, somnul REM conține perioade fazice și tonice: perioadele fazice sunt caracterizate prin mișcări rapide ale ochilor, în timp ce în timpul perioadelor tonice nu apar mișcări rapide ale ochilor. [338]

Circuitele de reglare a somnului REM sunt larg răspândite pe tot parcursul procesului în trunchiul cerebral (midbrain, pons și medulla) și hipotalamus și implică o serie de neurotransmițători și neuropeptide [127].

Localizarea circuitelor cerebrale care reglează geneza somnului REM a fost inițial investigată de Michel Jouvet, care pe parcursul activității sale a identificat o regiune în zona pontină dorsală a trunchiului cerebral cu rol important în generarea atoniei musculare în timpul somnului REM. [149]

Hipotonia musculară se produce prin blocarea reflexelor presinaptice și postsinaptice din zona medulară impusă de locus coeruleus, iar mișcările ochilor sunt legate de nucleii vestibulari coordonați de centrii mezencefalici. [14]

Nucleul tegmental pedunculopontin (PPT) și nucleul tegmental lateral (LTD) aparțin sistemului colinergic al creierului și s-a crezut mult timp că ar fi implicați în somnul REM, excitația și desincronizarea corticală. [313].

Există o dezbatere continuă cu privire la rolul functional din PPT / LDT în inițierea și menținerea somnului REM deoarece studiile au produs rezultate incoerente și contradictorii. Recent, a fost efectuată activarea chemogenetică a neuronilor PPT și s-a ajuns la concluzia că activarea glutamatergică crește durata de veghe, în timp ce activarea GABA-ergică reduce moderat durata somnului REM. [111].

Neuronii LC sunt în general REM-off. Astfel, ei promovează excitarea și joacă un rol antagonist în somnul REM. În timp ce activitatea LC-NE se corelează cu diametrul pupilei în timpul stării de veghe, neuronii LC-NE sunt practic silențioși în timpul somnului REM. Într-adevăr, dimensiunea pupilei în timpul somnului REM este minimă. [260].

Întreruperea selectivă a transmisiei glutamatergice și a tegmentalului lateral caudal adiacent (cLDT) induce somn REM fără atonie. Inactivarea acestor neuroni a redus de asemenea timpul total petrecut în somnul REM în cazul șoarecilor [101,34].

Identificarea mecanismelor de circuit care stau la baza somnului REM a generat de asemenea o înțelegere mult mai profundă a tulburărilor asociate cu desfășurarea anormală a somnului REM. De exemplu, tulburările de comportament și narcolepsia sunt două patologii care se leagă, cel puțin parțial, de schimbările patologice ale mecanismelor de control a circuitelor care stau la baza somnului REM normal. [239].

I.1.2. NARCOLEPSIA

I.1.2.1. GENERALITĂȚI

DEFINIȚIE

Narcolepsia este o tulburare de somn care de obicei începe înainte de vârsta de 25 de ani și persistă pentru tot restul vieții (110-114 ani), caracterizată printr-o tetradă clasică de somnolență excesivă în timpul zilei, cu atacuri irezistibile de somn, cataplexie (pierderea bruscă a tonusului muscular), halucinații hipnagogice și paralizie în somn.[6]

Narcolepsia poate fi însoțită de cataplexie, dar se manifestă și în absența acesteia. Aceasta este în prezent clasificată în NT1 și NT2. NT1 se referă la narcolepsie cu cataplexie iar NT2 la narcolepsie fără cataplexie. [1]

Episoadele de somn pot dura de la câteva secunde până la 30 de minute și pot fi stimulate de activități sedentare și monotone, precum vizionarea televiziunii, cititul sau conducerea vehiculelor. [152]

Cataplexia reprezintă diminuarea bruscă a tonusului muscular, determinată de stresul muscular. Diminuarea tonusului muscular poate fi parțială, afectând doar fața sau gâtul, sau completă, ducând la colaps postural complet. Un episod de cataplexie durează, de obicei, de la câteva secunde până la 1 sau 2 minute, iar în această perioadă conștiința este pe deplin conservată.[4]

Simptomele paraliziei somnului și halucinațiilor hipnagogice nu sunt specifice pentru narcolepsie [317].

Există puține dovezi că narcolepsia este progresivă. Pacienții vârstnici narcoleptici, în ciuda modificărilor legate de vârstă în ceea ce privește calitatea somnului au în general o durată mai scurtă a somnului și sunt mai puțin susceptibili de a prezenta modificări ale somnului REM [41,165,109].

DIAGNOSTIC

Cheia diagnosticării narcolepsiei este reprezentată de identificarea existenței asocierii dintre un simptom comun, si anume somnolența excesivă în timpul zilei și un simptom neobișnuit, cataplexia. Studiile de somn formale cu polisomnografie și MSLT (Multiple Sleep Latency Test) pot fi utilizate pentru a detecta somnolența și SOREMP (Sleep Onset REM Period). Diagnosticarea narcolepsiei trebuie însă să se facă cu prudență în cazul absenței cataplexiei, deoarece studiile formale de somn nu ating o sensibilitate sau o specificitate de 100%. [28]

Narcolepsia însoțită de cataplexie este definită ca o somnolență excesivă care se produce pe o perioadă de cel puțin 3 luni și este asociată cu cataplexie bine definită. [210]

Diagnosticul poate fi confirmat prin polisomnografie, urmată de MSLT și alternativ, de un nivel scăzut al hipocretinei din lichidul cefalorahidian (% 110 pg / mL). [210]

Pacienții care nu au cataplexie sau evenimente atipice asemănătoare cataplexiei, și în care alte tulburări de somn au fost excluse, necesită studii de somn confirmate (polisomnografie nocturnă urmată de MSLT) sau măsurarea nivelurilor de hipocretina din lichidul cefalorahidian pentru diagnostic. [203].

PREVALENȚA

Prevalența globală a narcolepsiei este de 25-50 de cazuri la 100.000 persoane. Majoritatea studiilor de evaluare a prevalenței narcolepsiei se bazează pe chestionar sau pe bază de interviu, doar câteva au inclus diagnosticul MSLT confirmat și nici unul nu a inclus măsurători a hipocretinei. 124 ,135,52 300]

Prevalența narcolepsiei în țările europene variază de la 0.02% la 0.05%. Aceasta arată variații etnice marcate în rata prevalenței, fiind de 0.0002% în Israel și de 0.16% în Japonia. [53,80 239]

Prevalența narcolepsiei în rândul africanilor de origine americană este de 42 de cazuri la 100.000 de persoane. Diferențele în prevalența narcolepsiei între populații ar putea fi explicate prin prevalența genetică, factorii de risc sau expunerea la factorii de mediu, cum ar fi expunerea la bolile infecțioase. Statutul socio-economic inferior poate conduce la o creștere generală a morbidității. [178,57]

Rezultatele studiilor au arătat că bărbatii prezintă un risc de narcolepsie mai mare comparativ cu femeile (1.6-1.8 barbati diagnosticati pe zi comparativ cu 1 femeie). [71]

I.1.2.2. FACTORI DE RISC AI NARCOLEPSIEI

Narcolepsia este o tulburare complexă genetică. Studiile realizate în cazul familiilor indică un risc de 20-40 ori mai mare de narcolepsie între rudele de gradul întâi și studiile în cazul gemenilor sugerează că și factorii non-genetici au un rol important în declanșarea acestei boli [59].

Narcolepsia este strans legata de o alelă HLA specifică. Studiile care utilizează tehnici serologice de tipare HLA au raportat o asociere între narcolepsie și antigenele HLA clasa I. [314].

O asociere semnificativă de narcolepsie-cataplexie cu HLA clasa I Bw35 a fost observa tă la pacienții japonezi, în timp ce la caucazieni s-a observat o frecvență crescută a HLA-Bw7, și nu a Bw35. [150,294]

Studiul pentru antigeni de clasă II a descoperit anumite asocieri importante. Toți pacienții narcoleptici japonezi studiați au prezentat două antigene clasice HLA clasa II serologice, DR2 și DQ1. Asocierea DR-DQ a fost ulterior confirmată în mai multe grupări etnice. Asocieri precum DR2-DQ1 au fost observate în cazul caucazienilor (cu o frecvență de 90-95%). O asociere DR2 mult mai mică (60%), dar relevantă, a fost observată în cazul afro-americanilor. [132,175].

Hipocretinele, denumite și orexine, sunt neuromediatori hipotalamici dorsolaterali care acționează prin intermediul reglării ciclurilor de somn-veghe, și a aportului alimentar. Două hipocretine au fost descoperite: hipocretina 1 (HCRT) și 2 sau Orexin A (ORX) și, respectiv, B. Ambele hipocretine sunt peptide cu punți disulfidice [311].

Deficiența hipocretinelor duce la anomalii ale acestor sisteme, inclusive în menținerea stării de veghe și reglarea trecerii între somn și veghe. Deși este evident că mutațiile funcționale ale HCRT în gene ar trebui să provoace narcolepsie, trebuie remarcat faptul că acestea sunt rare în cazurile de narcolepsie la om și că pierderea hipocretinei neuronale este considerată a fi un posibil răspuns imunologic. [148,344,68]

Unele studii au arătat o asociere între infecția streptococică, gripa sezonieră, pandemia AH1N1, substanțe de combatere a plantelor dăunătoare și expunerea la metale grele cu narcolepsia. [205]

În plus, pacienții cu narcolepsie au adesea comorbidități medicale asociate, precum diabet, obezitate, patologii ale tractului digestive superior, afecțiuni ale tractului respirator, afecțiuni cardiovasculare, hipertensiune arterială și tulburări psihice. [146]

Unele dintre aceste afecțiuni pot induce autoimunitatea printr-o mare varietate de mecanisme, inclusiv mimeticitatea moleculară, răspândirea epitopilor, formarea de superantigeni, existând un număr tot mai mare de dovezi care sugerează că agenții patogeni pot declanșa narcolepsia. [317]

Rezultatele studiilor au arătat că infecția streptococica poate crește de 5.4 ori riscul de narcolepsie, anticorpii anti-streptococici fiind detectați în 65% din cazurile de pacienți cu debut recent de narcolepsie. [179].

I.1.2.3. NEUROBIOLOGIA NARCOLEPSIEI

Atacurile de somn și anumite manifestări ale simptomelor auxiliare narcolepsiei par a fi strâns legate de mecanismele neurofiziologice ale somnului REM. [186,74]

Două centre din creier functioneaza împreună în timpul somnului REM. Nucleul reticularis pontis caudalis stimulează un sistem de activare ascendentă care produce excitație electroencefalografică, debutul somului REM, neregularități autonome, șocuri mioclonice și vârfuri ponto-geniculo-occipitale. În schimb, locus coeruleus declanșează un sistem descendent de inhibiție care cauzează pierderea tonusului muscular. [318]

Atacurile de somn pot implica o disfuncție a părții de activare a formării reticulare în plus față de mecanismele REM. Atonia musculară intensă din cataplexie și paralizia în somn este probabil direct legată de stimularea căii inhibitoare descendente, în timp ce halucinațiile hipnagogice pot fi văzute ca experiențe asemănătoare visului care însoțesc somnul REM. [52,77]

Neuropeptidele hipocretină/orexină sunt implicate în controlul ciclului somn-veghe și controlul generării de somn REM. [56]

Majoritatea neuronilor hipocretinergici sunt prezenți în hipotalamusul posterolateral. Acești neuroni inervează și excită multe dintre sistemele cheie de promovare a trezirii, inclusiv cele noradrenergice din locus coeruleus, neuronii serotoninergici ai dorsalului, neuronii histaminergici ai nucleului tuberomamilar și neuronii colinergici din creierul bazal. [60]

Studiile au arătat că neuronii hipocretinergci sunt inervați, în cazul oamenilor și șobolanilor, direct de către neuronii nucleului suprachiasmatic, o structură care este responsabilă pentru reglarea proceselor circadiene.

Astfel, o pierdere a neuronilor hipocretinergici ar duce la întreruperea somnului circadian și a controlului trezirii. [143]

I.1.2.4. PRINCIPII DE TRATAMENT ÎN NARCOLEPSIE

Nu există nici un remediu cunoscut pentru narcolepsie și, prin urmare, tratamentul vizează controlarea simptomelor. [23]

REGIMUL IGIENO-DIETETIC

Chiar și cu managementul optim, somnolența excesivă în timpul zilei (EDS) și cataplexia sunt rareori complet controlate. Tratamentul non-farmacologic trebuie inițiat în cazul tuturor pacienților. Educația pacientului este o componentă importantă a oricărui plan de tratament pentru narcolepsie. [115]

Tratamentul narcolepsiei ar trebui să includă în primul rând consilierea cu privire la natura sa cronică, potențialul de a dezvolta alte simptome care să reflecte disconfortul de somn REM și pericolele asociate cu conducerea vehiculelor și utilizarea utilajelor. [4]

Managementul non-farmacologic trebuie să includă indicații privind evitarea schimbărilor din programul de somn, menținerea unui timp regulat de somn nocturn și un program de exerciții fizice regulate și intense. [223]

În ceea ce privește factorii dietetici, se cunosc puțin efectele dietei în tratamentul narcolepticilor. Dimineața și la prânz trebuie evitate alimentele dulci și carbohidrații, în special zaharurile simple și mesele bogate, ceea ce ar putea îmbunătăți vigilența în unele cazuri de narcolepsie. Acest proces este strâns legat de producția de insulină și efectele sale asupra somnolenței.[102]

Programarea unor perioade scurte de somn de aproximativ 15-20 minute de 2 până la 3 ori pe zi pot fi utile în controlul somnolenței excesive și pentru îmbunătățirea vigilenței, cu precizarea că aceste măsuri pot fi nepractice în unele situații. [125]

Pacienții și membrii familiei ar trebui, de asemenea, să fie avertizați cu privire la potențialele pericole determinate de somnolența legate de conducere sau alte activități. [37]

Fumatul nu este indicat în caz de narcolepsie, deoarece nicotina agravează narcolepsia/cataplexia ca urmare a hipersensibilității colinergice care însoțește această patologie. Alcoolul și consumul de cafeină după-amiaza târziu și seara ar trebui, de asemenea, evitate din cauza efectelor lor dăunătoare și a interferenței în continuitatea somnului. [49]

Cele mai frecvente tratamente psihologice sunt, după caz, individuale sau psihoterapii de grup. S-au utilizat tehnici cum ar fi hipnoza și autohipnoza relaxată. [128]

STIMULANTELE

Stimulantele psihomotori produc activare comportamentală, însoțită, de obicei, de creșterea stării de excitație, a activității motorii și a vigilenței. Stimulantele psihomotorii sunt împărțite în trei clase: 1) simpatomimetice cu acțiune directă precum stimulantul alfa-1-adrenergic, fenilefrina; 2) simpatomimetice cu acțiune indirectă, precum metilfenidatul, amfetamina, mazindolul, pemolina și 3) stimulante corticale precum cofeina cu mecanism diferit de acțiune față de cele ale simpatomimeticelor. [207]

Stimulantele din clasa amfetaminelor și metilfenidatul, sunt medicamentele convenționale prescrise pentru managementul simptomelor din narcolepsie. [2]

Aceste medicamente favorizează vigilența prin creșterea activității monoaminergice, vizând în mod special neurotransmițătorii dopamină și noradrenalină. Aceste stimulante nu au fost eficiente în majoritatea cazurilor de cataplexie, în special atunci când simptomele sunt mai severe. [2]

În prezent, amfetaminele și metilfenidatul sunt de obicei prescrise ca medicamente de rezervă pentru managementul narcolepsiei, în cazul în care narcolepsia este refractară la medicamentele de primă linie (precum modafinilul/armodafinilul și oxibat de sodiu). [2]

ANTIDEPRESIVELE

Antidepresivele sunt medicamente care influențează într-un mod pozitiv tonusul afectiv, diminuând starea depresivă. [67]

Noradrenalina și serotonina suprimă somnul REM, iar prin blocarea recaptării acestor neuromediatori, antidepresivele reduc somnul REM și astfel sunt capabile să reducă substanțial cataplexia. [5]

În cazul întreruperii medicației cu antidepresive, este necesar ca acestea să se realizeze treptat, deoarece întreruperea bruscă poate produce cataplexie rebound. [320]

Din păcate, utilizarea acestor compuși în cazul managementului narcolepsiei este limitată de efecte secundare anticolinergice semnificative, risc crescut în supradozaj și lipsa aprobării de către FDA. [320]

I.1.3. TRATAMENTUL NARCOLEPSIEI

I.1.3.1. CLASIFICAREA MEDICAȚIEI ADMINISTRATE ÎN NARCOLEPSIE

Medicamentele utilizate în tratamentul narcolepsiei pot fi clasificate în: medicație de primă linie, de a doua linie și cele de a treia linie care sunt active atât în EDS (somnolență diurnă excesivă), cataplexie, paralizie de somn, halucinații, alte tulburări de somn cât și în comorbidități frecvente precum obezitatea, depresia. [153]

MEDICAMENTE UTILIZATE ÎN SOMNOLENȚA EXCESIVĂ ÎN TIMPUL ZILEI

Medicamentele de primă linie pentru somnolența excesivă în timpul zilei (EDS) includ modafinilul, armodafinilul, pitolisant și oxibat de sodiu. [34]

Metilfenidatul este utilizat ca medicație de a doua linie în cazul EDS. [34]

Amfetaminele, mazindolul (care a fost retras de pe piață din cauza hepatoxicității), selegilina, reboxetina, efedrina, pemolina, L-carnitina și alte stimulante sunt tratamente de a treia linie. [10,299,169,212,]

MEDICAMENTE UTILIZATE ÎN CATAPLEXIE, HALUCINAȚII ȘI PARALIZIE ÎN SOMN

În cazul prezenței cataplexiei, halucinațiilor și a paraliziei în somn, oxibatul de sodiu, venlafaxina și pitolisantul sunt tratamente de primă intenție [34]

Medicamentele de a doua linie sunt: fluoxetina, citalopramul, clomipramina. [34]

A treia linie de tratament include: antidepresivele triciclice, ISRS (inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei) noi, cum ar fi duloxetina sau inhibitori ai recaptării dopaminei (de exemplu, bupropiona), ar putea îmbunătăți cataplexia. [153]

Trezirea frecventă, și fragmentarea generală a somnului sunt des întalnite în narcolepsie. Ca tratament de primă linie a acestor cauze sunt utilizate oxibatul de sodiu și benzodiazepinele. [34]

În narcolepsie, creșterea în greutate și obezitatea sunt frecvente. Nu este recomandată nici o terapie farmacologică specifică în acest scop. Cu toate acestea, efectele secundare ale mai multor terapii aprobate în managementul acestei patologii sunt scăderea în greutate sau anorexia în cazul mazindolului, modafinilului, metilfenidatului. [195]

Terapia antidepresivă și psihoterapia sunt indicate în multe cazuri de depresie, o comorbiditate des asociată cu narcolepsia. Prin urmare, tratamentul farmacologic cu un antidepresiv poate fi util în tratamentul atât a depresiei cât și a cataplexiei. În schimb, majoritatea stimulanților și oxibatul de sodiu ar putea agrava depresia sau o pot induce "de novo" rapid după începerea tratamentul. [276]

I.1.3.2. Stimulantele SNC

MODAFINIL

Modafinilul este un stimulant SNC de tip non-amfetaminic aprobat de FDA și Agenția Europeană a Medicamentelor (EMA) ca tratament de primă linie pentru somnolența excesivă din timpul zilei în cazul pacienților cu narcolepsie. [107]

Modafinilul este considerat suficient ca monoterapie pentru EDS în timpul zilei la 50-60% dintre adulții cu narcolepsie, dar poate fi asociat cu oxibat de sodiu și alte stimulante în anumite circumstanțe. Modafinilul nu are niciun efect direct asupra cataplexiei sau asupra altor simptome de bază ale narcolepsiei. [36]

Medicamentul promovează starea de veghe, probabil prin influența sa asupra sistemului dopaminergic: modafinilul crește concentrația extracelulară a dopaminei. Cu toate acestea, mecanismul de acțiune rămâne încă neclar. [109]

Impresia clinică a celor mai mulți experți în domeniu este că în timpul tratamentului cu modafinil toate efectele secundare descrise, ca de exemplu toleranța, prezentă și la alte stimulante, sunt mai puțin frecvente și mai puțin severe în general. [25]

Eficacitatea modafinilului pentru narcolepsie a fost studiată în cadrul a două studii dublu-orb. Laffont și colaboratorii săi au raportat o îmbunătățire statistică semnificativă a frecvenței atacurilor de somn pe o scară subiectivă în cazul a 30 de pacienți tratați cu 200 mg modafinil timp de două săptămâni într-un studiu încrucișat dublu orb. [165]

Boivin și colaboratorii săi au raportat rezultate similare în cazul a zece pacienții tratați cu 300 mg modafinil timp de patru săptămâni. Pe lângă îmbunătățirea atacurilor de somn raportate, acest studiul a demonstrat, de asemenea, îmbunătățirea performanței psihomotorii. [42]

Efectele secundare specifice ale modafinilului sunt cefaleea și greață. Cu toate acestea, ele dispar de obicei după 3 săptămâni de tratament. [114]

MAZINDOLUL

Mazindolul este un stimulant non-amfetaminic, derivat de imidazoizoindol, utilizat ca adjuvant al restricției calorice în tratamentul pe termen scurt al obezității exogene și în narcolepsie. Acesta reduce apetitul, mărește vigilența și stimulează sistemul nervos simpatic. [107]

Mazindol a fost folosit în managementul narcolepsiei în anul 1975 de către Grupul din Londra, care a raportat că drogul a scăzut numărul de atacuri de somn zilnice și de cataplexie la jumătate. Acesta a fost administrat în doză de 1-12 mg / zi timp de 1-5 ani la 55 de pacienți, cu un beneficiu susținut la 85% dintre pacienți. Tratamentul a fost sistat în cazul a 8 pacienți din cauza apariției toleranței, eficacității scăzute sau anorexiei. [235]

Acest dublu beneficiu al mazindolului asupra somnolenței și cataplexiei îl face un medicament cu un impact major în narcolepsia însoțită de cataplexie, deoarece poate fi utilizat ca monoterapie pentru acest tip de narcolepsie. Avantajul mazindolului asupra cataplexiei (care nu se găsește la modafinil și este minor în cazul metilfenidatului) ar putea fi asociat cu efectul său de blocare a recaptării norepinefrinei. [247]

Efectele secundare produse de acest medicament sunt o consecință a acțiunii acestuia asupra sistemului nervos simpatic: xerostomie, palpitații, nervozitate, cefalee, constipație, transpirații, extremități reci și disurie. Anorgasmia este un efect secundar raportat în cea mai mare parte și la alți inhibitori ai recaptării serotoninei și norepinefrinei.[107]

AMFETAMINA

Amfetamina este un stimulant SNC, derivat de beta-feniletilamină cu efecte simpatomimetice, utilizat ca stimulant psihomotor în narcolepsie. [67]

Mecanismele sale de acțiune sunt inhibarea recaptării dopaminei în sinapsele specifice si favorizarea eliberării noradrenalinei și adrenalinei în sinapsele adrenergice. [67]

Acțiunea analeptică se caracterizează prin creșterea trezirii, vigilenței, reducerea sensibilității la stres, creșterea bunei dispoziții și efectul euforizant, creșterea activității motorii și a debitului verbal, precum și creșterea performanțelor în anumite sarcini și situații sportive. Efectele SNC sunt de trei până la patru ori mai mari în cazul izomerului dextrogir decât în cazul izomerului levogir al amfetaminei [209].

Utilitatea amfetaminei este limitată datorită riscului de abuz și a efectelelor adverse cardiovasculare. De aceea, chiar dacă sunt mai ieftine decât alte medicamente și eficiente, amfetaminele rămân terapie de a treia linie în tratamentul narcolepsiei. Trei studii de clasa II au arătat o îmbunătățire a EDS în această boală. [208]

METILFENIDATUL

Metilfenidatul este folosit pe scară largă pentru a gestiona EDS, în absența răspunsului la modafinil. Aceasta blochează reabsorbția monoaminelor, în principal a dopaminei. [171]

Cu toate acestea, aceasta rămâne o terapie de linia a doua. Un studiul a arătat o îmbunătățire semnificativă a somnolenței excesive la pacienții narcoleptici. Dozele de metilfenidat variază între 10 și 60 mg pe zi, pe piață fiind disponibile forme cu eliberare imediată și eliberare susținută. [107]

Reacțiile adverse frecvente ale metilfenidatului includ tahicardia, hipertensiunea arterială, transpirația, iritabilitatea, hiperactivitatea motorie, modificările de dispoziție, pierderea în greutate, anorexia și insomnia. Metilfenidatul induce și apariția fenomenului de toleranță [211,131,70].

I.1.3.3. ANTIDEPRESIVELE TRICICLICE

Antidepresivele triciclice (ATC) au fost primele medicamente descoperite că având activitate anticataplectică. Efectele anticataplectice ale ATC sunt în general atribuite abilității lor de a bloca reabsorbția presinaptică a catecolaminelor, prin aceasta crescând activitatea lor postsinaptică. [125]

Clomipramina, la doza de 10 până la 25 mg pe zi, a fost unul dintre cele mai utilizate medicamente pentru gestionarea cataplexiei, chiar dacă nu au fost aprobate de către autoritățile competente în acest sens. Efectele adverse, în special efectele anticolinergice (hipotensiunea arterială ortostatică, anorexia, diarea, efectul orexigen, starea de fatigabilitate, somnolența și scăderea libidoului) sunt mai frecvente decât în cazul ISRS. [70]

Clomipramina s-a dovedit a avea cea mai mare activitate REM supresivă, corelată cu cea mai mare capacitate de a bloca recaptarea serotoninei față de celelalte antidepresive triciclice. [127]

Antidepresivele triciclice sunt astfel recomandate ca o a doua opțiune în managementul cataplexiei [128,129]

I.1.3.4 ANTIDEPRESIVE ISRS ȘI CELE MODERNE NESELECTIVE

Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS) sunt mai puțin eficace în tratarea cataplexiei decât clasa de antidepresive triciclice, dar ele inhibă în mod similar somnul REM. [108]

Cel mai frecvent utilizat ISRS pentru tratamentul cataplexiei este fluoxetina, deși sunt utilizate și alte substanțe active din această clasă, cum ar fi fluvoxamina, venfelaxina și paroxetina.[110]

VENLAFAXIN

Cel mai comun inhibitor selectiv al recaptării serotoninei folosit pentru administrarea cataplexiei este venlafaxina. Deși nu au existat niciun studiu dublu-orb, randomizat, controlat cu placebo despre venlafaxină în tratamentul cataplexiei, un studiu de caz a arătat că a fost eficace în tratarea cataplexiei și a halucinațiilor hipnagogice în cazul copiilor.[216]

Venlafaxina este metabolizată de CYP2D6 la desvenlafaxină, care, de asemenea inhibă recaptarea serotoninei și noradrenalinei, dar exercită un efect mai puternic asupra noradrenalinei. [110]

Venlafaxina are cel mai scăzut procent de legare de proteinele plasmatice din toate antidepresivele moderne, de doar 27% [86]

CYP 2D6 este enzima majoră implicată în metabolizarea venlafaxinei.

Deși venlafaxina este considerată de către unii cercetători a fi un inhibitor slab al CYP 2D6 joacă un rol important în formarea de O-desmetilvenlafaxină, care este unul dintre metaboliții principali ai venlafaxinei. Toxicitatea cardiovasculară observată în timpul tratamentului cu venlafaxină a fost asociată cu o scădere a activității CYP2D6. [,87,98,172,173]

Venlafaxina se administrează inițial în doză zilnică de 37.5 mg dimineața, însă poate fi crescută până la 300 mg pe zi pentru o ameliorare în mai mare măsură a simptomatologiei. Acest medicament este o opțiune mai bună decât oxibatul de sodiu în cazul simptomelor depresive asociate. [257]

Un dezavantaj al acestui medicament este o reapariție cataplexică aproape sistemică (uneori după câteva ore) în cazurile în care tratamentul este întrerupt brusc sau dacă pacientul omite administrarea sa. [301]

Într-un studiu dublu-orb, controlat cu placebo, s-a constatat că venlafaxina produce o scădere a continuității somnului, creste semnificativ timpul de somn rapid (REM) și scade durata somnului REM total. Alte publicațiile confirmă că venlafaxina modifică în sens negativ calitatea somnului. [184]

FLUVOXAMINA

Fluvoxamina sau ((E) -5-metoxi-4'-(trifluormetil) valerofenon 0-2-aminometil) oxima) este un inhibitor puternic al recaptării serotoninei la șobolan. Are acțiune anticataplectică mai puțin intensă decât în cazul clomipraminei în doze egale și are un efect semnificativ mai redus în prevenirea paraliziei în somn. [62]

Ca și antidepresivele triciclice cu care nu seamănă structural, fluvoxamina este un antidepresiv eficient. Spre deosebire de antidepresivele triciclice, inclusiv clomipramina, fluvoxamina nu prezintă efecte anticolinergice și are un efect sedativ foarte puțin intens chiar și în doze mari. [281]

Fluvoxamina poate fi administrată la o doză inițială de 50 mg de două ori pe zi. Dozajul poate fi ajustat între 25 și 200 mg (media 76 mg) în concordanță cu răspunsul clinic. [287]

Fluvoxamina trebuie utilizată cu prudență în cazul pacienților cu insuficiență hepatică și în cazul celor care utilizează medicamente metabolizate de către CYP1A2 (și într-o măsură mai mică, CYPP3A4 și CYPP2C19). [129]

Fluvoxamina include următoarele efecte adverse ușoare până la moderate care nu necesită reducerea dozei sau întreruperea tratamentului: diaforeză, tahicardie, tremor, anorexie, anxietate, diaree, cefalee, insomnie și greață. [341]

I.1.3.5.Antidepresiele IMAO

Inhibitorii de monoaminooxidază (IMAO) sunt medicamente utilizate off-label pentru a trata somnolența excesivă diurnă și cataplexia.[110]

Există 2 subtipuri de tip monoaminooxidază: tip A și tip B[67]

Tipul de monoaminooxidază A (MAO-A) degradează în principal serotonina și norepinefrina, în timp ce MAO-B degradează în cea mai mare parte aminele urmărite. [309]

Valoarea terapeutică a medicamentelor de tip IMAO în tratarea simptomelor narcolepsiei stau în capacitatea lor de a inhiba ambele subtipuri. Inhibarea selectivă a MAO-B nu ar afecta în mod semnificativ nivelurile serotoninei și norepinefrinei. [309]

Un medicament din această clasă care este utilizat la doze mari este selegilina, inhibitor ireversibil de MAO-B. Selegilina produce suprimarea somnului REM dependent de doză, creșterea latenței REM. De asemenea, reduce semnificativ somnolența în timpul zilei, numărul de atacuri de somn și frecvența cataplexiei. Selegilina este în mod normal administrat în doze de 10-40 mg pentru a trata simptomele narcolepsiei. Deoarece selegilina își pierde selectivitatea la o valoare mai mare a dozei, trebuie urmată o dietă scăzută în tiramină.[195]

Reacțiile adverse frecvente întâlnite la administrarea IMAO sunt hipertensiunea arterială, greață, dureri de cap, amețeli și numeroase interacțiuni medicamentoase.[110]

I.1.3.6.GHB

Oxibatul de sodiu (sarea de sodiu a acidului γ-hidroxibutiric) are acțiune intens sedativă. Acesta produce un somn profund non-REM, probabil, prin activarea receptorilor GABA de tip B, însă mecanismul precis al oxibatului de sodiu este încă în curs de cercetare. [149,133]

Mai multe studii controlate și o meta-analiză au arătat că oxibatul de sodiu este în prezent singurul medicament disponibil care are capacitatea de a îmbunătăți toate simptomele de bază ale narcolepsiei. [9]

Pentru a diminua numărul de medicamente care sunt necesare și care depind cu privire la numărul de simptome care necesită tratament, oxibatul de sodiu poate fi utilizat ca tratament de primă linie pentru pacienții cu NT1 și a fost aprobat de către FDA și EMA ca tratament de primă linie la adulți cu NT1. [329]

Oxibatul de sodiu reduce frecvența cataplexiei, somnolența diurnă excesivă subiectivă și obiectivă și, important, îmbunătățește tulburările somn de noapte (inclusiv mai puține trezri nocturne, reducerea stadiului de somn NREM 1 și creșterea undelor lente de somn).[320]

Oxibatul de sodiu prezintă latent mică și efect farmacologic scurt (timp de înjumătățire plasmatică prin eliminare de aproximativ 1 oră) și, prin urmare, necesită administrare înainte de culcare și din nou la 3-4 ore mai târziu.[36]

Efectele benefice ale oxibatului de sodiu apar treptat și sunt semnificativ dependente de timp. O reducere clinică semnificativă a somnolenței excesive în timpul zilei a cataplexiei poate fi așteptată în termen de o lună de la tratament, dar efectul maxim nu este atins până la aproximativ 100 de zile de tratament pentru somnolență excesivă în timpul zilei și aproximativ 200 de zile de tratament pentru cataplexie. [325]

Oxibatul de sodiu și modafinilul s-au dovedit a fi eficiente în diminuarea somnolenței excesive în timpul zilei în mod similar, în comparație cu placebo. Oxibatul de sodiu are un efect adictiv clar când este asociat cu stimulante sau anti-cataplectice. [189,288]

Spre deosebire de alte medicamente anticataplectice, întreruperea sa nu are ca rezultat un efect de rebound cataplexic. [157,45]

Deoarece oxibatul de sodiu poate produce greață, vertij și alte reacții adverse la doze tipice, și coma la supradozaj, este în general utilizată numai la persoanele cu somnolență moderată până la severă sau cataplexie. [289]

Oxibatul de sodiu nu ar trebui să fie utilizat împreună cu alte sedative sau alcool. Dacă pacienții au consumat alcool seara, ar trebui omisă una sau ambele doze după aceea. La pacienții cu comorbiditatea sindrom de apnee în somn obstructivă (OSAS), tratamentul trebuie monitorizat îndeaproape deoarece oxibatul de sodiu poate agrava OSAS. [92]

I.1.4.CONCLUZII

Narcolepsia este o tulburare de somn caracterizată printr-o tetradă clasică de somnolență excesivă în timpul zilei, cu atacuri irezistibile de somn, cataplexie, halucinații hipnagogice și paralizie în somn. Nu există nici un remediu cunoscut pentru narcolepsie și, prin urmare, tratamentul vizează controlarea simptomelor.

Tratamentul non-farmacologic trebuie inițiat în cazul tuturor pacienților. Educația pacientului este o componentă importantă a oricărui plan de tratament pentru narcolepsie.

În managementul narcolepsiei sunt utilizate stimulantele SNC antidepresivele triciclice, antidepresivele ISRS, IMAO și GHB.

Stimulantele din clasa amfetaminelor și metilfenidatul, sunt medicamentele convenționale prescrise pentru managementul simptomelor din narcolepsie. Medicamentele de primă linie pentru somnolența excesivă în timpul zilei include însă modafinilul, armodafinilul, pitolisantul și oxibat de sodiu.

I.2. MODAFINILUL ÎN TRATAMENTUL NARCOLEPSIEI

I.2.1. Modafinilul în tratamentul narcolepsiei. Generalități

Modafinilul a fost pus initial pe piața din Marea Britanie în anul 1997 fiind aprobat pentru tratamentul narcolepsiei. Modafinilul a înlocuit în mare măsură utilizarea stimulantelor precum metilfenidatul în tratamentul narcolepsiei, care s-au dovedit a fi eficienți în menținerea și sporirea performanței în testele de atenție și memorie, dar cu efecte secundare semnificative și cu potențial dependogen crescut. [158.215]

Studiile au arătat că modafinilul îmbunătățește performanțele cognitive în cazul subiecților privați de somn.

Baranski et al. au realizat un studiu referitor la efectele modafinilului asupra unor voluntari sănătoși deprivați de somn. Studiul a demonstrat că 300 mg de modafinil ameliorează efectele stresului indus de privarea de somn. [21]

În studiul realizat de Pigeau et al. modafinil a îmbunătățit performanțele cognitive și timpul de reacție până la 6 ore când este administrat unor subiecți privați de somn timp de 47 de ore. [253]

Spre deosebire de metilfenidat, modafinilul s-a dovedit a fi sigur și eficient în managementul narcolepsiei, având efecte secundare semnificativ mai reduse și potential dependogen redus. [145,35]

Modafinilul a fost comercializat în Franța de Laboratoire Lafon pentru tratamentul narcolepsiei și a hipersomniilor idiopatice începând din 1994. Comitetul European pentru produsele medicamentoase brevetate a aprobat recent acest medicament în Spania și Marea Britanie. [286]

În SUA, modafinil este licențiat pentru compania farmaceutică Cephalon, care a înaintat o nouă cerere de comercializare în decembrie 1996, care este încă în așteptare. În plus față de SUA, Cephalon deține drepturile de comercializare a medicamentului în Mexic, Marea Britanie, Irlanda și Japonia. [286]

Compania farmaceutică Merckle are drepturi de comercializare în Germania, Elveția, Austria și Europa de Est, iar compania farmaceutică Draxis Health deține licența pentru Canada. [286]

Modafinilul, în calitate de agent de promovare a stării de veghe, poate aduce deasemenea beneficii funcției cognitive, atenției, învățarii și în cazul unor situații clinice cum ar fi sindromul obstructiv de apnee în somn și tulburările asociate. [169]

Datorită proprietăților sale biochimice, modafinilul ar putea fi un medicament indicat pentru tratarea simptomelor post-accident vascular cerebral, în special a oboselii. Luând în considerare relevanța clinică din această condiție, este necesară o revizuire a profilului farmacotoxicologic al acestuia. [44]

I.2.2.Profilul farmacotoxicologic al modafinilului

I.2.2.1.TOXICODINAMIE

Mecanismul de acțiune al modafinilului nu este încă complet elucidat, însă studiile pe animale au dovedit că acesta actionează la nivelul mai multor transmisii, și anume: noradrenergică, GABA-ergica prin creșterea nivelului neurotransmițătorului glutamat și în mică masură prin modificarea nivelului de dopamină. [93,172,94]

De asemenea, inițial s-ar putea crede că îmbunătățirea stării de vigilență produsă de modafinil ar putea influența performanța cognitivă prin mecanisme alternative, inclusiv activarea sistemului de orexină. Însă modafinilul nu se leagă de receptorul orexină-1 și păstrează efectele atât asupra dopaminei striatale extracelulare, cât și asupra activității de stimulare a trezirii la câinii narcoleptici cu deficit de receptor de orexină 2. Prin urmare, efectele modafinilului asupra excitației cerebrale nu par a fi mediate prin sistemul de orexină, iar rolul precis al orexinei în efectele cognitive și clinice ale modafinilului rămâne necunoscut. [344,348]

Modafinilul crește concentrația glutamatului extracelular în talamus și la doze mai mari, în hipocampus și corpus striatum. De asemenea, crește glutamatul în zona preoptică mediană și hipotalamusul posterior, efecte care sunt atenuate de bicuculina antagonistă GABAA într-o manieră dependentă de doză. Aceste efecte regionale de glutamat apar la doze ascendente în această ordine: talams = hipotalamus ≤ corpus striatum = hipocampus. [172,95,96,285]

Nivelurile de glutamat în globus pallidus și substantia nigra rămân neschimbate chiar și după administrarea unor doze mari [193].

Efectele asupra glutamatului pot interfera cu mecanismele adrenergice, deoarece noradrenalina facilitează eliberarea sinaptică a glutamatului în celulele piramidale medii. [356]

Există dovezi că modafinilul induce creșteri ale concentrațiilor cerebrale de glutamat-glutamină împreună cu creșterile de aspartat și creatină-fosfocreatină, dar și ale N-acetil aspartat sau ale taurinei. [252]

Această creștere a concentrațiilor de glutamat și glutamină poate rezulta din creșterea activității glutamin-sintetazei, deoarece conținutul de ARNm al acestei enzime este crescut după administrarea modafinilului. [322]

Sistemul noradrenergic utilizează noradrenalina ca mesager chimic principal și servește multiplelor funcții ale creierului, incluzând excitația, atenția, starea de spirit, învățarea și memoria. Neuronii noradrenergici localizați în nucleele sistemului cerebral locus coeruleus (LC) se distribuie de-a lungul întregului creier. [302,303]

Madras et al. (2006) au măsurat inhibarea absorbției noradrenalinei in vivo prin tomografie cu emisie de pozitroni, în talamus de maimuță, ceea ce a dus la concluzia că modafinilul activează sistemul noradrenergic. [185]

Spre deosebire de amfetamine și metilfenidat, modafinilul are numai o afinitate slabă pentru situsurile de legare destinate absorbției dopaminei [constanta de inhibare (Ki) = 1,93μmol / L în corpus striatum de cobai] și nu stimulează eliberarea dopaminei din corpus striatum la șoareci. [204,75]

În ciuda afinității sale relativ scăzute pentru transmisia dopaminergică, în studiile PET la om, în cazul modafinilului s-au obținut rezultate comparabile cu cele ale metilfenidatului la doze echivalente clinic. De asemenea, studiile au arătat că prin inhibarea absorbției dopaminei se mărește eliberarea acetilcolinei la nivelul hipocampusului ceea ce demonstrează că legarea modafinilului la transmisia dopaminergică poate fi legată de activitatea de creștere a funcției cognitive. [,227,330,189]

I.2.2.2.TOXICOCINETICĂ

Modafinilul este format dintr-un amestec racemic cristalin, solid, de doi enantiomeri care au aproximativ aceeași potență dar care difera din punct de vedere farmacocinetic. Timpul de înjumătățire al izomerului R este de 4-5 ore, spre deosebire de izomerul S care prezintă un timp de înjumătățire de 13-16 ore. La starea de echilibru, aceștia se află în raport molar de 3:1. Timpul în care se atinge concentrația plasmatică este de 1.8-2.5 și, respectiv, 2.0-2.9 ore. Enantiomerul R, cunoscut și sub denumirea de armodafinil, a fost aprobat pentru a trata somnolența excesivă asociată cu narcolepsia, dar nu este încă disponibil pe piața farmaceutică. Timpul de înjumătățire a modafinilului racemic permite administrarea o sigură dată pe zi. [273,191,192,292]

Deși puține studii au evaluat influența vârstei asupra farmacocineticii modafinilului, un studiu pe 36 de voluntari a arătat că valorile Cmax și AUC0-72 pentru modafinil au fost semnificativ crescute la voluntarii în vârstă (între 55 și 75 de ani) comparativ cu bărbați mai tineri (între 18 și 40 de ani) după aministrarea unei singure doze de 200 mg modafinil. Cu toate acestea, efectele nu au fost considerate semnificative clinic. Timpul de înjumătățire pentru modafinil a fost similar în ambele grupuri de vârstă. [61]

Absorbția

Modafinilul prezintă absorbție crescută în urma administrării orale. Concentrațiile plasmatice maxime (Cmax) se înregistrează la un interval de 2-4 ore după administrare. Prezența alimentelor în aparatul digestiv nu influențează farmacocinetica modafinilului. [273,349]

Absorbția modafinilului poate fi întârziată cu aproximativ o oră atunci când se administrează concomitent cu metilfenidat sau dextroamfetamină, deși gradul de absorbție a ambelor medicamente rămâne neschimbat. [236]

Nu există date referitoare la valorile biodisponibilității absolute la om, deoarece solubilitatea scăzută în apă a medicamentul nu a permis administrarea intravenoasă. [213]

Distribuția

Volumul de distribuție a modafinilului este de 0.8-0.9 L/kg o valoare mult mai mare comparativ cu cantitatea totală de apa din organism, ceea ce sugerează distribuția sa extinsă la nivel tisular. În sânge, legarea de proteinele plasmatice este realizată în proporție de 60%, în special de albumină, datorită caracterului hidrofob al substanței. [292]

Biotransformarea

Modafinilul se biotransformă extensiv prin hidroliză, oxidare și reducere, în proporție de aproximativ 90%, la nivel hepatic, până la metaboliți inactivi, modafinilul acid fiind metabolitul major și modafinil- sulfona, fiind metabolitul minor. [274]

Produșii de hidroliză și S-oxidare sunt principalii metaboliți în cazul organismului uman, deși modafinil-sulfona și 4-hidroximodafinilul au fost detectați în cazul animalelor de laborator. Toți metaboliții identificați sunt inactivi farmacologic, cu excepția modafinil-sulfonei care poate fi transformată reversibil la modafinil. [138]

Schema de biotransformare a modafinilului este prezentată în figura 1. [138]

Fig 1. Schema de biotransformare a modafinilului în organismul uman

La nivelul SNC, modafinilul pătrunde în principal în formă nemetabolizată. [138]

Prin intermediul unor studii in vitro care utilizează culturi de hepatocite umane, s-a demostrat că modafinilul induce modest următoarele izoforme ale citocromului P450: CYP1A2, CYP3A4, CYP2B6 și inhibă izoforma CYP2C9. Nu s-au obținut efecte consecvente asupra activităților CYP2A6, CYP2C8, CYP2D6 sau CYP2E1. Activitatea CYP4A9/11 s-a dovedit a fi neafectată de tratamentul cu modafinil. [274]

Insuficiența renală cronică severă (clearance-ul creatininei până la 20 mL/min) nu afectează în mod semnificativ farmacocinetica modafinilului administrat în doze de 200 mg, dar expunerea la modafinilul acid crește de 9 ori. În cazul pacienților cu ciroză, clearance-ul oral al modafinilului a scăzut cu aproximativ 60%, iar concentrația la starea de echilibru s-a dublat, comparativ cu valorile la subiecții sănătoși. [93]

Eliminarea

Modafinilul acid se elimină majoritar prin urină sub formă de metaboliți formați prin dezaminare, oxidare a grupării sulfidice, hidrolizei și glucuronoconjugării. Niciunul dintre ce doi metaboliți se pare ca nu contribuie la stimularea trezirii în cazul narcolepsiei, fiind inactivi din punct de vedere farmacologic. Modafinilul se elimină la nivel renal în proporție de doar 10% nemetabolizat. pH-ului urinar nu influențează eliminarea renală a modafinilului și metaboliților acestuia. [273]

Eliminarea este lentă în cazul pacienților geriatrici sau în cazul indivizilor cu insuficiență hepatică sau renală. [349]

I.2.2.3. INDICAȚII

Modafinil a fost aprobat de către FDA ca agent de promovare a stării de vigilență și se eliberează pe bază de prescripție medicală, fiind inclus în tabelul IV din Legea Substanțelor Controlate (Controlled Substances Act) din Statele Unite. [91]

Modafinil este indicat în principal în tratamentul narcolepsiei. Acesta reduce semnificativ starea de somn din timpul zilei fără să o afecteze pe cea nocturnă și fără să suprime cataplexia. [157]

I.2.2.4. DOZE ȘI MOD DE ADMINISTRARE

Tratamentul trebuie inițiat sub atenta supraveghere a unui medic specialist și numai după stabilirea exactă a diagnosticului. Acesta trebuie realizat conform ghidului Clasificării Internaționale a Somnului (ICSD2). [214]

În conformitate cu prospectul producătorului, doza zilnică recomandată de modafinil la adulți în tratamentul narcolepsiei este de 200 sau 400 mg, administrată o dată sau de două ori pe zi de preferat dimineața și după-amiaza în funcție de evaluarea medicului și de răspunsul pacientului la medicație. Doza de atac este însă cea de 200 mg. În cazul pacienților geriatrici, cu vârsta peste 65 de ani, care nu suferă de afecțiuni hepatice sau renale, doza uzuală utilizată este de 100 mg și poate fi crescută până la 400mg. [163,219]

Modafinilul este contraindicat a fi administrat copiilor și adolescenților sub 18 ani din motive de siguranță și eficacitate. [214]

În cazul pacienților cu afecțiuni renale sau hepatice doza acestui medicament trebuie redusă la aproximativ 50mg/zi, datorită faptul că modafinilul este intens metabolizat la nivel hepatic și excretat la nivel renal. [214]

I.2.2.5.CONTRAINDICAȚII

Siguranța modafinilului în timpul sarcinii sau alăptării este redusă. Studiile efectuate pe femele gestante de șobolani și iepuri sugerează că dozele mari de modafinil în timpul sarcinii pot crește probabilitatea apariției malformațiilor congenitale. Nu există studii adecvate și bine controlate cu modafinil în cazul femeilor gravide. Modafinilul se va administra în timpul sarcinii numai dacă se cunoaste beneficiul potențial pentru mamă și se justifică riscul potențial pentru făt. [214]

Modafinilul este contraindicat în caz de hipersensibilitate la substanța activă sau la oricare dintre excipienți și în hipertensiunea arterială moderată până la severă necontrolată, respectiv în cazul pacienților cu aritmii cardiace. [214]

Modafinilul nu este recomandat în cazul pacienților cu antecedente de hipertrofie ventriculară stângă, pacienți cu prolaps de valvă mitrală sau care au prezentat sindromul prolapsului valvei mitrale atunci când au primit inițial stimulante ale SNC. Acest sindrom poate induce modificări ECG ischemice, durere toracică sau aritmie. [214]

I.2.2.6.PRECAUȚII

Modafinilul trebuie utilizat cu prudență în cazul pacienților cu antecedente de infarct miocardic sau angină instabilă, deoarece medicamentul nu a fost evaluat sau utilizat într-o măsură apreciabilă la acești pacienți și deoarece induce o activare excesivă periferică autonomă. [157,199]

Modafinilul este asociat cu apariția sau agravarea simptomelor psihotice sau a simptomelor maniacale precum halucinații, iluzii, agitație sau manie. Pacienții tratați cu acest medicament trebuie atent monitorizați. Dacă apar simptome psihotice sau maniacale, este necesară întreruperea tratamentului cu modafinil. [214]

Efectele consumului de alcool la pacienții cărora li se administrează modafinil nu sunt cunoscute, de aceea este recomandată evitarea consumului de alcool. [319]

Tuturor pacienților le este recomandat un ECG înainte de inițierea tratamentului cu modafinil. Cei care prezintă modficări trebuie să primească o evaluare suplimentară a specialistului. [214]

Pacienții cu anxietate severă trebuie supravegheați îndeaproape, deoarece modafinilul poate exacerba starea lor. Poate fi necesar să se administreze anxiolitice. Tensiunea arterială crescută trebuie stabilizată înainte de inițierea tratamentului cu modafinil sau cu orice alt stimulant. [91]

Tensiunea arterială și frecvența cardiacă trebuie monitorizate cu regularitate în cazul pacienților care se afla sub tratament cu modafinil. Administrarea modafinilului trebuie întreruptă în cazul în care aceștia dezvoltă aritmie sau hipertensiune arteriala de la moderată până la severă și nu trebuie reîncepută până când starea nu a fost evaluată și tratată corespunzător. [214]

I.2.2.7.INTERACȚIUNI MEDICAMENTOASE

Deoarece modafinilul inhibă și induce anumite izoenzime ale CYP450, acesta poate interacționa cu alte substanțe medicamentoase care au ca țintă acest citocrom. Administrarea concomitentă de inductori potenți ai acestei enzime precum carbamazepina, fenobarbitalul, rifampicina sau inhibitori ai acestei enzime precum ketoconazolul, itraconazolul pot modifica concentrația plasmatică a modafinilului. [274]

Modafinilul poate scădea eficacitatea contraceptivelor orale prin inducerea izoformelor CYP3A4 și CYP3A5 în timpul utilizării concomitente și timp de o lună după întreruperea tratamentului cu modafinil. Din aceasta cauză se recomandă utilizarea altor forme de contracepție. [319]

Datorită posibilei inhibări a izoformei CYP2C9 de către modafinil, clearance-ul warfarinei poate fi scăzut atunci când modafinilul este administrat concomitent cu aceasta. Timpul de protrombină trebuie monitorizat în mod regulat în primele 2 luni de utilizare a modafinilului și după ajustările dozei efectuate de medic. [214]

În cazul persoanelor cu deficit al izoformei CYP2D6, adică 7-10% din populația caucaziană, similară sau mai mică la alte populații, concentrațiile substraturilor CYP2D6, precum antidepresivele triciclice și inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei, care au căi auxiliare de eliminarea prin intermediul metabolizării cu izoforma CYP2C19, pot fi crescute prin administrarea concomitentă de modafinil. [91]

Rezultatele studiilor privind interacțiunile clinice sugerează că cele mai semnificative efecte pot apărea în cazul substraturilor izoformelor CYP3A4 și CYP3A5 care suferă o eliminare presistemică semnificativă, în special prin intermediul enzimelor CYP3A din tractul gastrointestinal. Exemplele includ ciclosporina, inhibitori de protează HIV, buspironă, triazolam, midazolam și majoritatea blocantelor de canale de calciu și statinele. [214]

Utilizarea modafinilului concomitent cu IMAO cum ar fi tranilcipromina, fenelzina, deprenil sau izocarboxazid în decurs de două săptămâni determină efecte secundare periculoase și potențial letale. Au existat două rapoarte de caz publicate privind interacțiunile farmacocinetice ale modafinilului cu medicamentele mai sus menționate. [91]

Modafinilul poate reduce de asemenea efectul analgezic al metadonei.[210]

I.2.2.8. REACȚII ADVERSE

Datorita faptului că modafinilul induce creșterea nivelului de dopamină în nucleul accumbens, acesta ar putea avea potențial dependogen. [157]

Frecvența reacțiilor adverse a fost stabilită în cadrul studiilor clinice cât și după comercializarea acestui medicament. [214]

Supravegherea după punerea pe piață și observațiile clinice în legătură cu un agent farmacologic reprezintă cea mai normală și probabil cea mai concludentă evaluare a potențialului abuziv al unui agent farmacologic. În acest context, clinicienii încep să utilizeze un medicament pe diferite grupuri de pacienți, adesea la doze și tulburări care nu au fost inițial studiate. [306]

Modafinilul este bine tolerat. Majoritatea efectelor secundare scad după câteva săptămâni în condițiile menținerii dozei. Doar cefaleea, greața și anxietatea s-au dovedit a fi proporționale cu doza, însă acestea pot fi reduse prin scăderea temporară sau prin divizarea dozei administrate. [93]

La nivelul sistemului hematopoietic se produc reacții mai puțin frecvente (≥1/1000 la ≤1/100 cazuri) precum eozinofilie și leucopenie. [214]

La nivelul sistemului imunitar reacțiile mai puțin frecvente (≥1/1000 la ≤1/100 cazuri) sunt cele alergice, iar reacțiile cu frecvență necunoscută (frecvența nu poate fi estimată din datele disponibile) urticaria, angiodemul și hipersensibilitatea. [214]

Tulburările metabolice și de nutriție provocate frecvent de modafinil se manifestă prin scăderea apetitului alimentar și cele cu frecvență redusă sunt reprezentate de hipercolesterolemie, hiperglicemie, creșterea apetitului alimentar și diabet zaharat. [93]

Afecțiunile cutanate și ale țesutului subcutanat care apar cu frecvență redusă sunt reprezentate de: hiperhidroză, erupțiile cutanate, acneea și pruritul. Cele cu frecvență necunoscută sunt: reacțiile cutanate grave, inclusiv eritem polimorf, sindrom Stevens-Johnson, necroliză toxică și erupții cutanate cu eozinofilie și simptome sistemice. [214]

I.2.2.9. ACȚIUNI TOXICE

Nivelurile de toxicitate ale modafinilului variază foarte mult în rândul speciilor. La șoareci și șobolani, doza letală medie DL50 de modafinil este aproximativ egală cu 1250 mg/kg. Valorile DL50 orale raportate la șobolani variază de la 1000 mg/kg până la 3400 mg / kg. DL50 intravenos în cazul câinilor este de 300 mg/kg. [91]

Studiile de toxicitate pe cale orală cu doze repetate de modafinil au fost efectuate în cazul șoarecilor, șobolanilor și câinilor. În general, modafinilul a fost bine tolerat la șoareci la doze de până la 180 mg/kg corp/zi timp de 13 săptămân. În cazul șobolanilor modafinilul a fost bine tolerat la doze de până la 200 mg/kg corp/zi timp de 26 săptămâni. În cazul câinilor modafinilul a fost bine tolerat la doze de până la 40 mg/kg corp/zi timp de 52 de săptămâni. [170]

La doze mai mari față de dozele din aceste studii, modafinilul nu a produs efecte farmacologice exagerate, de exemplu scăderi în mica măsură ale hemoglobinei și numărului de eritrocite și creșteri ale dimensiunilor ficatului. Creșterile greutății hepatice au fost asociate cu autoinducția metabolică inducsă de modafinil. [19]

În studiile clinice efectuate pe oameni, cărora li s-a administrat până la 1200 mg modafinil pe zi timp de 7 până la 21 de zile sau doze unice de până la 4500 mg, aceste doze nu au determinat efecte care pun viața în pericol. [91]

DL50 orală a modafinilului la om nu este cu exactitate cunoscută. Cu toate acestea, pare să fie mai mare decât DL50 orală a cafeinei. [91]

În timpul studiilor clinice au fost raportate supradozări cu doze de până la 4.500 mg, al căror tablou clinic a inclus insomnie, agitație și anxietate, fiind singurele acțiuni toxice raportate; nu au apărut efecte toxice care să pună viața în pericol și, până în prezent, nu au apărut cazuri letale care sa implice exclusiv modafinilul. [170]

Studiile de carcinogenitate efectuate de-a lungul vieții pe animale de laborator (șobolani și șoareci) au arătat că modafinilul nu are potential carcinogen. Gold și colaboratorii săi au constatat că modafinilul a fost de 200 de ori mai puțin potent decât L-efedrina și D-amfetamina în cazul maimuțelor rhesus. [337]

I.2.2.10. SIMPTOMATOLOGIA INTOXICAȚIEI ACUTE

Toxidromul clinic al intoxicației acute cu modafinil implică în principal efecte neurologice și cardiovasculare. Simptomele care însoțesc supradozajul cu modafinil, în monoterapie sau în asociere cu alte medicamente, produse la nivelul SNC sunt: insomnia, neliniște, dezorientare, confuzie, excitație, halucinații, anxietate crescută, amorțeală, scăderea acuității vizuale, migrene, tremor. [214]

La nivelul sistemului digestiv simptomele includ greața, diareea, xerostomia, iar la nivelul sistemului cardiovascular: tahicardia, bradicardia, hipertensiunea arterială și durerea toracică. [214]

Cazuri de intoxicație acută

CAZUL I

O femeie de 18 ani care se pregătea pentru examenele de admitere la o universitate s-a prezentat la o clinică de psihiatrie reclamând incapacitatea de menținere a atenției și performanță scăzută în timpul studiului.

Istoricul medical nu a dezvăluit nici o tulburare medicală sau psihiatrică, și nici un abuz de substanțe.

Evaluările de laborator, cum ar fi hemoleucograma, biochimia sângelui și funcțiile tiroidiene erau în limite normale.

I s-a prescris modafinil 100mg/zi, fiind sfătuită să ia medicamentul după micul dejun. În cea de-a treia zi de tratament aceasta a început să prezinte stări de agitație și nervozitate. Simptomele acesteia s-au agravat repede, în a patra zi de tratament prezentând insomnie.

S-a prezentat la departamentul de urgență în a 5-a zi cu stări de agitație concomitent întrerupând și administrarea medicamentului. Nu a administrat alt medicament sau substanță în timpul utilizării modafinilului. Pacienta prezenta halucinații paranoide. Judecata i-a fost parțial afectată.

I-a fost recomandată spitalizarea din cauza atacului psihotic indus de modafinil, însă pacienta și rudele ei au refuzat. Prin urmare, i-au fost administrate intramuscular și oral haloperidol (5 mg) și biperiden (2 mg).

După administrarea parenterală a acestor medicamente în departamentul de urgență, pacienta a dormit întreaga noapte, simptomele ei îmbunătățindu-se rapid. Halucinațiile paranoide au dispărut în a doua zi de tratament, iar iritabilitatea și agitația au scăzut în ziua a 3-a. Somnul s-a îmbunătățit, pacienta intrând în remisiune totală în a 6-a zi de tratament. În urma examenului de control nu s-au evidențiat simptome psihotice și tratamentul a fost întrerupt din cauza sedării severe.

Rezultatele examenului de control, care a fost efectuat la o săptămână după întreruperea tratamentului, au fost normale. [17]

CAZUL II

Un alt caz relevant este cel al unui bărbat de 18 ani care a ingerat 6g de modafinil. El a prezentat agitație și delir după ce a lipsit o noapte de acasă și a fost găsit dezbrăcat în pădure în dimineața următoare.

Bărbatul avea frecvența cardiacă de 140 bătăi pe minut; tensiune arterială 150/93 mmHg; temperatură de 36.9°C. În urma analizei probei de urină, rezultatele au fost negative pentru xenobiotice precum opiacee, cocaină, amfetamine, benzodiazepine și barbiturice.

Pacientul a raportat initial că fumase fenciclidină, apoi a negat utilizarea fenciclidinei și a recunoscut că i s-au prescris 30 de comprimate de 200 mg modafinil. Testul pentru fenciclidina a fost negativ.

Pacientului i s-au administrat benzodiazepine pentru sedare, fiind necesare 48 de ore pentru revenire la starea mentală normală. [307]

I.2.2.11. TRATAMENTUL INTOXICAȚIEI ACUTE

Nu există un antidot specific în caz de supradozaj cu modafinil. [306]

Managementul intoxicației acute cu modafinil este în mare măsură de susținere, cu accent pe sedare, controlul dischineziei și a tensiunii arteriale. [55]

Este posibil să apară distonia și tulburările de mișcare în absența altor efecte sistemice cum ar fi agitația sau tahicardie. În timp ce unele tulburări de mișcare se pot rezolva în mod spontan, tratamentul cu difenhidramină sau benzatropină poate fi de ajutor. [306]

Hipertensiunea care necesită intervenție este rară (10%), însă poate fi controlată cu succes de medicamente beta-blocante precum ar fi labetalol. [55]

Medicația antiemetică poate fi utilă pentru controlul stării de greață și a vomei. [306]

Nu se indică acidifierea sau alcalinizarea urinii pentru a stimula eliminarea supradozei din organism. [214]

Este recomandată spitalizarea și supravegherea stării psihomotorii, monitorizarea cardiovasculară până când simptomele pacientului se remit. [214]

I.2.3 CONCLUZII

Modafinilul reduce starea de oboseală, favorizând menținerea stării de veghe, având un profil de siguranță îmbunătățit comparativ cu stimulantele clasice precum metilfenidatul.

Modafinilul se caracterizează printr-un număr redus de reacții adverse la doze terapeutice, toxicitate redusă și potential dependogen redus.

În urma intoxicațiilor acute cu modafinil raportate de literatura de specialitate nu s-au semnalat efecte toxice care sa puna viața în pericol și, până în prezent, nu s-au raportat cazuri letale care să implice exclusiv modafinilul.

I.3.PROBLEMATICA SUPLIMENTELOR ALIMENTARE CONTAMINATE, A MEDICAMENTELOR CONTRAFĂCUTE ȘI UTILIZAREA FRAUDULOASĂ A MODAFINILULUI

I.3.1.Problematica suplimentelor alimentare contaminate cu substanțe active medicamentoase

Definiția suplimentelor nutritive este importantă pentru acest tip de produse. Definiția data de cercetătorul Schroder, deși nu este universal acceptată, aceasta se referă la suplimente ca la alimente cu unul sau mai mulți nutrienți într–o formă concentrată, de exemplu, minerale, vitamine și alte componente care sunt teoretic prezente într-o dietă normală și echilibrată.[291]

Utilizarea suplimentelor alimentare este răspândită în sport dar si în alte domenii. Suplimentele de uz general variază de la comprimatul de multivitamine administrat de unii indivizi zilnic, care este văzut ca un fel de politică de asigurare pentru sănătate la suplimentele speciale care se găsesc pe rafturile magazinelor de produse alimentare pentru sănătate. [85]

În conformitate cu Legea privind sănătatea și educația suplimentului alimentar din 1994 (DSHEA), producătorii suplimentului alimentar au responsabilitatea esențială de a susține siguranța ingredientelor dietetice utilizate în fabricarea unui produs. [78]

Producătorii sunt, de asemenea, responsabili pentru a dovedi că orice declarații sau reclamații cu privire la produsele lor sunt justificate prin probe adecvate pentru certificarea faptului că acestea nu sunt false sau înșelătoare. [231]

În prezent, suplimentele alimentare nu sunt evaluate de agențiile de reglementare. Vânzarea acestora pe internet a eliminat, de asemenea, în mare parte, majoritatea controalelor naționale existente în vederea protejării consumatorului. [304]

Multe studii au constatat că ingredientele declarate pe etichetele unor suplimente alimentare nu reflectă cu exactitate ingredientele reale. Cu toate acestea, nu s-au efectuat studii pentru a se determina dacă ingredientele din același produs suplimentar dietetic variază în timp. [64]

Contaminarea suplimentelor poate fi, în majoritatea cazurilor, rezultatul unei practici de producție necorespunzătoare, dar există și unele dovezi de falsificare deliberată a acestui tip de produse. Această contaminare poate fi de natură microbiologică, cu pesticide, metalele grele și uneori cu substanțe active medicamentoase. [112]

S-a constatat că multe suplimente alimentare conțin aditivi, contaminanți și adulteranți nedeclarați pe eticheta produsului respectiv. Aceste produsele care au fost etichetate necorespunzător și au afectat sănătatea consumatorilor în Statele Unite (SUA) și în străinătate, au condus, de asemenea, la rezultate pozitive privind testele de dopping la sportivi și personalul militar cu consecințe pe termen lung pentru cariera acestora. [194]

Primele rapoarte privind suplimentele nutritive care conțin substanțe stimulante interzise, care nu au fost declarate pe etichetă au fost publicate în anul 2002. [64]

Cele mai frecvent falsificate suplimente alimentare sunt acele categorii de produse pentru care cererea pieței este în creștere, de exemplu:

-suplimente utilizate ca adjuvanți pentru creșterea masei musculare (cu adaos de steroizi);

-suplimente alimentare adjuvante în slăbit (cu adaos de sibutramină, fenolftaleină);

-suplimente alimentare destinate îmbunătățirii performanței sexuale (cu adaos de sildenafil și derivați structurali ai acestui, tadalafil);

-suplimente alimentare adjuvante în diabet;

-suplimente alimentare adjuvante pentru diminuarea stării de oboseală. [229]

Acest fapt este ilustrat și pe website-ul FDA (Food and Drug Administration), care monitorizează permanent situația acestor produse (fig. X).

Fig. 2. Captură de ecran de pe website-ului US FDA a paginii destinate notificării publicului referitor la suplimentele alimentare contaminate intențional cu substanțe active medicamentoase

Înainte de Jocurile Olimpice, de la Salt Lake City, 14 din 69 produse selectate de Comisia olandeză la Jocurile Olimpice conțineau stimulante nedeclarate pe etichetă. În douăsprezece suplimente au fost găsiți derivați de cafeină și trei suplimente conțineau efedrină. În plus, s-a constatat că un supliment conținea metilendioximetamfetamină (MDMA). [105,231]

Un studiu publicat de Van Poucke în anul 2006 a analizat 19 suplimente alimentare obținute prin intermediul internetului. Cincisprezece dintre acestea aveau înscrise pe etichetă unul până la cinci prohormoni, iar 11 suplimente au fost suspectate că ar conține cel puțin un steroid androgen anabolizant. În urma testelor HPLC s-a contatat că toate suplimentele alimentare suspectate conțineau cel puțin un steroid androgen anabolizant, testosteronul și boldenonul fiind detectate cu cea mai mare frecvență. [326]

Un studiu randomizat a fost realizat pe nouă suplimente alimentare selectate din lista celor mai vândute produse de îmbunătățire a performanței cognitive și anorexigene. Patru dintre produse au fost sub formă de capsule, trei pulberi și două comprimate. Toate suplimentele au fost achiziționate de la un magazin de suplimente alimentare. Un membru al echipei de cercetare a achiziționat aceleași nouă produse (din același magazin de vânzare cu amănuntul) într-o perioadă de nouă luni, în 3 perioade: iulie 2012 (TP1), noiembrie 2012 (TP2) și martie 2013 (TP3). Etichetele produselor au fost fotografiate și comparate peste cele trei momente de timp. Produsele au fost apoi trimise spre analiza către NSF International (Ann Arbor, MI, SUA), o companie terță, parte independentă de testare și certificare a produselor. Toate probele au fost analizate pentru cafeină și alte 49 de stimulante obișnuite (adică substanțe psihoactive care servesc la modificarea activitatății sistemului nervos central și periferic). Alături de cofeină au fost găsite în cantități diferite stimulante în 8 din cele nouă suplimente. Stimulantele detectate au inclus sinefrina, octopamina, efedrina, pseudoefedrina, stricnina și metilefedrina. [16]

Recent, mai multe suplimente alimentare cu efect indicate pentru reducerea masei corporale au fost descoperite ca având în compoziție sibutramina, un anorexigen medicamentos retras de pe piața farmaceutică. În cel puțin trei cazuri, sibutramina a fost detectată în supliimentele alimentare pe bază de plante provenite din China. În plus, același compus a fost găsit în ceaiul chinezesc pentru slăbit, care a fost etichetat ca având conținut exclusiv natural. Chiar și după 50 de ore după administrarea ceaiului, metaboliții sibutraminei au fost detectați în urina unui voluntar și ar fi determinat pozitivarea unui eventual test antidoping. [151,238]

I.3.2.Problematica comercializării online a medicamentelor contrafăcute și utilizarea fruduloasă a modafinilului

Definiția OMS din 1992 a rămas până acum referință la nivel mondial, afirmând că "medicamentele contrafăcute sunt acele medicamente etichetate în mod deliberat și fraudulos, în ceea ce privește identitatea sau sursa". Unele modificări recente propuse de către OMS, folosesc mai degrabă termenele "fals etichetate / falsificate / contrafăcute" (SFFC). [15,142 ,240]

Produsele farmaceutice contrafăcute reprezintă o amenințare gravă și tot mai extinsă la adresa siguranței publice., În urma consumului de medicamente contrafăcute au fost raportate în cazul consumatorilor numeroase probleme de sănătate, inclusiv decese. [244]

Condițiile în care sunt fabricate și procesate sunt în mare parte necorespunzătoare și reprezintă o amenințare directă la adresa pacienților. Produsele sunt adesea depozitate în mod necorespunzător. [278,243]

Fabricarea produselor contrafăcute nu necesită mult spațiu și este deseori realizată în întreprinderi mici, sedii, ateliere, case obișnuite, curți, garaje sau chiar vagoane mici, de obicei de către muncitori necalificați. [240]

Aproximativ 32% din medicamentele contrafăcute nu conțin substanțe active și prin urmare, sunt ineficiente. [350]

Dacă acestea conțin o cantitate insuficientă de substanțe vor fi, deasemenea, ineficiente din punct de vedere terapeutic. [246,120]

În compoziția medicamentelor contrafăcute pot fi prezente și alte substanțe active medicamentoase nedeclarete, acestea putând prezenta efectele adverse grave și greu de anticipat . Aceste tip de produse contrafăcute conțin adesea amestecuri toxice, precum ar fi vopsea, ceară de podea sau cancerigene, cauzând probleme grave de sănătate. [89,77]

O altă problemă este că medicamentele contrafăcute sunt promovate publicului larg, ceea ce încurajează auto-medicația și abuzul. [77]

În cazul în care nu se vor depunde eforturi în vederea aducerii la cunoștința publicului aceste problemă, ele vor continua să persiste. [237]

Pentru a combate falsificarea medicamentelor trebuie să se înțeleagă principalele sale cauze. Sunt câteva motive ale extinderii procesului de falsificare, cele mai multe dintre acestea fiind legate de deficiențele în legislație și punerea în aplicare a acesteia. [76]

Legislația este permisivă, iar aplicarea acesteia este chiar mai permisivă în unele țări care joaca un rol facilitator sau chiar de colaborare. În plus, absența unui cadru juridic international reprezintă o problemă. [240]

Medicamentele originale sunt scumpe și adesea împovărate prin taxa de import, forțând pacienții să caute alternative mai ieftine, încurajând astfel răspândirea producției de ieșire nereglementate și de distribuție stradală.[141]

Extinderea economiei globale și ușurința cu care poate fi accesat internetul, o sursă solidă și sigură pentru operațiunile de vânzare au permis extinderea acestui fenomen [240].

În urma cuantificării comerțului cu mărfuri ilicite, în 2011 Forumul Economic Mondial a raportat că acest tip de comerț reprezintă 7- 10% din economia globală. [296]

Deși domeniul de aplicare general al pieței rămâne necunoscut, a fost aproximat faptul că 10% din medicamentele vândute în întreaga lume sunt contrafăcute, cu prevalența acestor medicamente în anumite zone din Africa și Asia unde a ajuns la 70%. [345]

Piața cu produse contrafăcute este deosebit de complexă, complexitatea acesteia fiind sporită prin utilizarea internetului. Pericolul de a cumpăra medicamentele contrafăcute pe internet sunt foarte ridicate. [259,26,261]

OMS a estimat că peste jumătate din medicamentele vândute pe internet în 2008 au fost contrafăcute. Internetul oferă falsificatorilor acces la zonele industrializate, cu așa-numitele site-uri canadiene, în cele mai multe cazuri aceste site-uri web provin de fapt din alte țări. [114,263]

Site-uri implicate în vânzarea de mărfuri contrafăcute sunt răspandite în cea mai mare parte în America de Nord, iar site-uri temporare, care se schimbă în fiecare zi și care trimit spamuri, tind să fie gestionate din China sau din Europa de Est. [114]

Farmaciile online neautorizate (PO) sunt recunoscute ca o potențială amenințare la adresa sănătății publice. Dezvoltarea unei piețe de medicamente nereglementate la nivel mondial riscă să crească răspândirea medicamentelor contrafăcute care sunt adesea livrate consumatorilor fără prescripție medicală. [241]

Această nouă piață are avantaje incontestabile pentru pacienți: accesul la medicamente pentru persoanele cu handicap sau la domiciliu, acces 24 de ore pe zi, practic nelimitat numărul de produse disponibile, confidențialitate relativă care poate încuraja pacienții să pună întrebări privind aspecte jenante și prețuri mai accesibile . [30]

Într-un studiu, anumite site-uri ale unor farmacii on-line au fost verificate, , privind adresa, cerințele de prescripție și modul general de prezentare. S-au investigat dacă programele operaționale au dat detalii despre locația fizică cu o referință geografică clară sau a avut doar o interfață virtuală. S-a examinat oferta de prescripție medicamente, în special medicamente specifice cu un risc intrinsec ridicat de a fi periculoase sau inadecvate: tramadol, alprazolam, amitriptilină, amfetamină sau metamfetamină, codeină sau hidrocodonă, fluxetină, metilfenidat, fentermină, sidenafil, stanozolol, tramadol, și acid valproic. ezultatele obtinute au fost că aceste medicamente sunt frecvente în farmaciile online și pot fi obtinute cu usurinta de către orice tip de consumator. [30,271]

Modafinilul este de asemenea un medicament stimulant de tip non-amfetaminic eliberat pe baza unei prescriptii medicale a cărui indicație principală este în tratamentul narcolepsiei însă este utilizat adesea de studenți, sportivi pentru a-si îmbunătăți capacitatea intelectuală și fizică. Acesta este întâlnit în rândul medicamentelor contrafăcute, si comercialzat pe website-uri neautorizate, fapt prezentat în figurile care urmează:

Fig.3.Print-screen al unui site web neautorizat care comercializează produse contrafăcute cu modafinil

Fig.4. Print-screen a unui site web neautorizat care comercializează produse contrafăcute cu modafinil: oferta de produse cu modafinil a site-ului.

Fig. 5. Print screen a unui site web neautorizat care comercializează produse contrafăcute cu modafinil: selectarea produsului dorit și adăugarea acestuia în coș.

I.3.3. Concluzii

Conform rapoartelor autorităților competente, în ultima vreme sunt comercializate pe internet pe website-uri neautorizate din ce în ce mai multe suplimente alimentare contaminate intențional cu substanțe active medicamentoase sau analogi structurali ai acestora cu profil de eficacitate și siguranță necunoscut.

Deasemenea website-urile neautorizate comercializează și medicamente contrafăcute din toate clasele terapeutice, mai ales cele din categoria celor care îmbunătățesc performanța cognitivă, performanțele sportive, pentru pierdere în greutate și cele indicate în disfuncții erectile.

Ambele tipuri de produse contrafăcute pot pune în pericol sănătatea consumatorilor care le achiziționează.

I.4.PRESCRIEREA OFF-LABEL ȘI ABUZUL DE MODAFINIL ÎN CONTEXTUL DOPAJULUI SPORTIV ȘI A DOPAJULUI INTELECTUAL

Utilizarea medicamentelor care îmbunătățesc cunoașterea cognitivă pare să fie relativ comună în cazul persoanelor supuse presiunii societății din ce în ce mai competitive din ziua de astăzi. [316]

Potrivit Administrației privind abuzul de substanțe și servicii de sănătate mintală, vizitele la camera de urgență asociate utilizării stimulantelor la adulții tineri s-au dublat între 2005 și 2010. [181]

Se pare că cei care sunt mai predispuși să utilizeze medicamente care îmbunătățesc cunoașterea cognitivă, adică elevii de liceu, studenții și sportivii, prezintă risc de sechele neurologice potențiale pe termen lung, deoarece creierul lor este încă în curs de dezvoltare. Modificarea transmisiei glutamatergice în cazul persoanelor sănătoase poate afecta flexibilitatea comportamentală, care, la rândul său, influențează abilitățile interpersonale, potențând de asemenea și comportamentele obsesiv-compulsive sau pe cele legate de dependență.[113]

Dopamina și noradrenalina modulează funcția cognitivă și neuronală într-o manieră gaussiană doză-dependentă. Astfel, indivizii sănătoși riscă să depășească nivelele optime, afectând acele aspecte ale funcției cognitive pe care încearcă să le îmbunătățească.[269]

Într-un studiu realizat pe 4580 de corespondenti 382 (8.3%) au utilizat ilicit stimulante pe bază de prescripție medicală în timpul vieții lor, iar 269 (5.9%) au utilizat ilicit stimulante pe bază de prescripție în anul anterior studiului. Aproximativ trei din patru utilizatori (75.8%) au raportat consumul de amfetamină-dextroamfetamină în ultimul an și aproximativ unul din patru (24.5%) a raportat utilizarea de metilfenidat. [113]

Mai puțin de 3% au fost raportate cazuri de abuz în cazul modafinilului, amfetaminei, metamfetaminei sau pemolină. Nu au existat diferențe în ceea ce privește consumul ilicit de droguri pe bază de prescripție medicală din ultimul an între bărbați și femei. Cu toate acestea, au existat diferențe etnice-rasiale semnificativ statistic: hispanicii 8.5%, caucazieni 7.0%, asiatici 3.4%, afro-americani 1.9% și cei clasificați ca alte rase 3.6% [334].

Majoritatea consumatorilor de stimulante au început să le folosească în colegiu (65.2%). Analiza de regresie logistică a arătat că numărul subiecților care au început să folosească în mod ilicit stimulante pe bază de prescripție medicală înainte de colegiu a fost de aproape 3 ori mai mare decât cel al studenților care au început să utilizeze în facultate aceste stimulante. [316]

În Turcia, medicamentele cu modafinil ca substanță activă sunt ușor accesibile, pot fi cumpărate din farmacii sub forma de OTC –uri, deci nu necesită o prescripție medicală emisă de medicii specialiști. Există tot mai multe dovezi că în ultimii ani utilizarea modafinilului a crescut peste tot în lume, în special în rândul studenților, datorită reputației sale, creată de anumite site-uri web, ca fiind o așa-numită "pilula de stimulare a inteligenței". Rata de utilizare a modafinilului și a substanțelor similare în rândul studenților din țările europene este raportată ca fiind de 0.8-16%. În consecință, diferite țări dezvoltă strategii și stabilesc comisii pentru a rezolva această problemă. [162,284]

I.4.1. STATISTICI DESPRE ABUZUL DE MODAFINIL

Conform studiului realizat de Bossaer et al., utilizarea stimulantelor pe bază de prescripție medicală ca "stimulanți cognitivi" este practicată de către unii studenți. Cu toate acestea, utilizarea stimulantelor în rândul viitorilor profesioniști din domeniul sănătății nu este bine caracterizată. [46]

Acest studiu a fost conceput pentru a determina prevalența abuzului stimulantelor de prescripție medicală în rândul studenților la un centru științific pentru sănătate. [117]

Chestionarele electronice au fost trimise prin e-mail către 621 de studenți de la medicină, farmacie și terapie respiratorie. Trei sute șaptezeci și doi (59.9%) au completat chestionarele: 47.6% medicină ,70.5% farmacie și 57.6% la terapie respiratorie. În ansamblu, 11.3% dintre respondenți au recunoscut că au utilizat în mod abuziv stimulantele pe bază de prescripție medicală. Au existat mai multe utilizări abuzive în rândul studenților din cadrul terapiei respiratorii, deși acest lucru nu a fost statistic semnificativ (10.9% medicină, 9.7% farmacie și 26.3% terapie respiratorie).[117]

I.4.2. CAZURI DE INTOXICAȚII CU MODAFINIL RAPORTATE DE LITERATURA DE SPECIALITATE

CAZUL I

O voluntară de 38 de ani parte a unui studiu de cercetare dublu-orb în laborator, aprobat de un consiliu de evaluare instituțională a dezvoltat schimbări de comportament și simptome psihotice în timpul tratamentului cu modafinil.

Scopul studiului de 23 de zile a fost acela de a examina efectele modafinilul privind somnul, performanța cognitivă și capacitatea de concentrare pe parcursul timpul de muncă în schimburi de ture.Voluntara a primit o singură doză de modafinil (0 mg, 200 mg sau 400 mg) la o oră după trezire în blocuri de 3 zile și fiecare doză a fost separată de o zi în care i s-a administrat placebo. Aceasta a fost supravegheată pe parcursul a două momente: ziua și noaptea. Schimbările au alternat de trei ori în timpul studiului.

Istoricul medical nu a dezvăluit ca aceasta suferă de tulburări psihiatrice, iar evaluările medicale și psihiatrice au avut rezultate pozitive.

În ziua 19 a studiului a raportat însă neliniște privind bunăstarea familiei ei. Trebuie remarcat faptul că voluntara a primit modafinil (400 mg) în zilele 17-19; somnul ei fiind progresiv perturbat în această perioadă.

În ziua 20 aceasta a început să se concentreze din ce în ce mai mult pe bunăstarea copiilor și să îsi exprime vina de a fi un părinte inadecvat.

În ziua 21, ea a devenit foarte dezorganizată, mormăind rugăciuni gesticulând într-un mod bizar. Ea nu a răspuns în mod coerent la întrebari și a fost transferată la serviciul de urgența psihiatrică. Simptomele ei psihotice s-au rezolvat spontan după 24 de ore.

În următoarele două zile, aceasta a devenit din ce în ce mai deprimată și a fost internată într-un spital de psihiatrie. A fost tratată cu risperidonă și paroxetină și externată după 1 săptămână de tratament. [228]

CAZUL II

Un alt caz este cel al unui bărbat de 34 de ani cu un istoric medical de depresie recurentă și dependență de alcool timp de 11 ani. Pacientul a menționat că a fost diagnosticat cu depresie majoră și episoade psihotice; urmărirea psihiatrică în ambulatoriu fiind neregulată. Pacientul a fost tratat cu diverse medicamente psihotrope (de exemplu, inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei (SSRI), inhibitori ai recaptării serotoninei-noradrenalinei (SNRI) și antidepresive triciclice (TCA), benzodiazepine și carbamazepină).

Din cauza riscului de abuz, tratamentul cu benzodiazepine a fost întrerupt dupa primul an de utilizare.

Pacientul s-a plâns de suprasolicitare, oboseala și că anhedonia nu sunt ușurate prin medicație. Analizele de laborator nu au evidențiat anomalii, iar evaluarea neurologică a fost normală.

Cu doi ani în urmă, modafinilul a fost adăugat la regimul său de tratament, care presupunea administrarea de duloxetină la 60 mg / zi, bupropion la 150 mg / zi, modafinil la 200 mg / zi și amisulprid la 400 mg / zi.

Acest regim medicamentos a fost urmat timp de un an si jumătate; pacientul raportând că în această perioadă nivelurile de energie au fost crescute.

În urma unei absențe de 6 luni, pacientul s-a prezentat la clinică și a afirmat că a mărit doza de modafinil la 3500 mg/zi, utilizând tablete prescrise ambulatoriu la pacienți non-psihiatrici și psihiatrici sau cumpărate fără prescripție medicală. I s-a oferit spitalizare sau urmărirea în ambulatoriu, acesta refuzând aceste soluții.

Nu s-au detectat semne de dependență de modafinil iar tratamentul a suferit modificari după cum urmează: doza de modafinil a fost scăzută treptat; duloxetina a fost crescută la 90 mg /zi; dozele de bupropionă și amisulpridă au fost menținute la nivelurile prescrise initial și s-a adăugat carbamazepină 600 mg/zi. [202]

CAZUL III

Un pacient de 35 de ani a fost diagnosticat cu tulburare afectivă bipolară (Clasificarea Internațională a Bolilor [ICD] -10), deoarece pe o perioadă de 7 ani, a experimentat patru episoade de depresie (caracterizate prin energie scăzută, anxietate pe parcursul zilei, cogniții depresive, afectarea somnului și apetitului, împreună cu idei suicidare) și două episoade de manie (caracterizate de stare de spirit veselă, niveluri de activitate crescute, somn scăzut la doar 3 ore/zi, creșterea apetitului, idei grandioase și creșterea cheltuielilor) împreună cu dependența de benzodiazepine (în prezent abstinent). El s-a prezentat unei clinici căutând tratament pentru dorința sexuală excesivă și pentru a limita utilizarea abuzivă a modafinilului.

Tratamentul urmat până în momentul prezentării la clinica a fost reprezentat de săruri de litiu (600 mg/zi), carbamazepină (800 mg/zi), venlafaxină (150 m /zi) și lamotrigină (200 mg/zi). Istoricul medical a arătat că pacientul și-a administrat la început 200 mg / zi de modafinil (100 mg dimineața și, respective, după-amiaza) prescris de către un medic privat cu patru ani înainte pentru a-și îmbunătăți fluctuațiile de dispoziție și letargia resimțită dimineața.

Efectele medicamentului erau pozitive, pacientul avea un nivel de energie crescut și capacitate de concentrare ridicată la locul de muncă. În următorii 3 ani (2010-2012) a început să utilizeze modafinil ori de câte ori se simțea letargic mărind doza la 400-600 mg pe zi. La mijlocul anului 2014, în ciuda unei bune respectări a tratamentului de mai sus, fără aparențe de stres, a început din nou să aibă tristețe persistentă și energie scazută. El a început să lipseasca de la locul de muncă. Din acest motiv, el a crescut doza de modafinil la 400mg/zi pe cont propriu dimineața devreme. După administrarea de modafinil, se simțea ușor mai bine timp de câteva ore. Deci, în următoarele câteva săptămâni, el a crescut doza la 800-1000 mg/zi în doze divizate. Deși nu exista nici o ameliorare a dispoziției sale, a existat o schimbare în comportamentul său sexual. În prezența femeilor aflate în apropiere, avea erecție spontană și se simțea entuziasmat. Frecvența de masturbare a crescut de la 10-12 ori pe zi.

Examenul fizic, investigațiile de rutină hematologice, biochimice și electrocardiograma au fost în limite normale.

Managementul intoxicației a inclus reducerea graduală și lentă a dozei de modafinil și anume 100 mg la fiecare 2 zile sub acoperirea benzodiazepinelor (clonazepam 2 mg/zi) pentru a preveni simptomele de sevraj. Pe parcursul a 3 săptămâni, toate simptomele menționate mai sus au scăzut semnificativ și a fost externat după ce a fost consiliat cu programul de prevenire a recăderii structurate pe litiu (600 mg / zi), lamotrigină (200 mg/zi) și venlafaxină (150 mg/zi). [312]

I.4.3 MODAFINILUL IN DOPAJUL INTELECTUAL

Utilizarea medicamentelor eliberate pe bază de prescripție medicală pentru a îmbunătăți funcția cognitivă a persoanelor normale a atras atenția bioeticienilor și a neurocercetătorilor. Entuziaștii susțin că practica este larg răspândită și în creștere și are multe beneficii potențiale. Cu toate acestea, dovezile recente oferă un sprijin redus pentru aceste afirmații. [52]

Medicamentele utilizate pentru "îmbunătățirea cunoștințelor"sunt produse farmaceutice administrate de oameni sănătoși, în scopul de a susține atenția, pentru sporirea memoriei sau îmbunătățirea altor capacități cognitive. [248,84]

Efectele modafinilului asupra atenției, memoriei si creativității

Memoria, atenția și creativitatea reprezintă trei domenii cognitive diferite, care sunt interconectate și contribuie la "performanța mentală" a individului.[167]

Atenția este funcția cognitivă care alocă cognitiv resurse pentru spațiu, timp, sens și sarcină: aceasta conduce la îmbunătățirea și suprimarea informațiilor senzoriale relevante și irelevante, însă scopul primar este de prelucrare a informațiilor relevante mai precis. Cea mai elementară subcomponentă a atenției o reprezinta excitarea, care este asociată intensității atenție. Modafinilul are capacitatea de stimulare de aceea nu este surprinzător faptul că există multe studii în care s-au investigat acțiunile acestuia în acest sens.[154]

Două studii au demonstrat o vigilență sporită după administrarea de modafinil, însa în majoritatea studiilor nu a fost gasit niciun efect asupra acestei subfuncții. Aportul de modafinil nu a avut efect asupra majorității măsurătorilor in ceea ce privește atenția selectivă.[22]

Un studiu recent efectuat pe studenți sănătoși sugerează că efectul modafinilui asupra sarcinilor de atenție este legat de IQ-ul individului și că îmbunătățirea este evidentă în grupul IQ "inferior" [264]

În timpul învățării și formării amintirilor, creierul suferă modificări fizice și chimice printr-un proces numit plasticitate sinaptică care implică anumite căi de transducție a semnalului și inducerea exprimării genelor. Transmiterea semnalului la conexiunile existente între anumiți neuroni poate deveni mai eficientă, în timp ce alte conexiuni pot fi inactivate și noi sinapse se pot forma între celulele nervoase. [11]

Procesul de formare a memoriei pare să treacă prin trei etape generale. Prima etapă – achiziția (învățarea) – implică perceperea inițială a unei noi experiențe. În al doilea rând, o memorie pe termen scurt (STM) a acestei experiențe nou dobândite este formată, care pare a fi tranzitorie și instabilă. În cele din urmă, memoria de scurtă durată a unei experiențe poate fi apoi "consolidată" într-o memorie de lungă durată în condiții adecvate (adesea necesitând repetiție și odihnă). [167]

Rezultatele studiilor care au evaluat memoria verbală pe termen scurt au fost în mare parte similare. [167]

Markis și colaboratorii au arătat că administrarea de modafinil a îmbunătățit performanța, prin testul Sternberg ce presupune sarcina de recunoaștere a numărului, concomitent cu scăderea timpului de reacție.(Makris și colab.2007).[188]

În știința cognitivă, creativitatea este definită în mod formal ca producția de idei și de muncă și în mod tradițional a fost gândita la o creștere de la sisteme cognitive și neuronale distincte din domeniile implicate în clasicul "inteligență". [7]

Lista de medicamente care îmbunatatesc memoria este destul de lungă și include medicamente care acționează asupra neurotransmițătorilor, asupra hormonilor, asupra sistemelor de transducție și asupra reacțiilor ce au loc la nivelul creierului. Cele mai frecvente medicamente de abuz stimulează eliberarea dopaminei în sistemul dopaminergic mezoaccumbens, care modulează atât capacitatea lor de îmbunătățire cât și cea de stimulare psihomotorie. [347]

MODAFINILUL

Mecanismul său de acțiune nu este pe deplin cunoscut, deși prezintă efecte asupra dopaminei cerebrale, noradrenalinei, serotoninei, glutamatului, acidului gama-aminobutiric, orexinei și căilor histaminergice, rezultând o posibila creștere a activării neuronale în regiunile corticale, față de cele subcorticale ale creierului. Modafinil produce efecte psihoactive și euforice, modificarea stării de spirit, a percepției și gândirii, tipice altor stimulante ale sistemului nervos central, precum cocaina, amfetamina, metamfetamina și metilfenidatul.[79]

METILFENIDATUL

Metilfenidatul blochează recaptarea noradrenalinei și dopaminei în neuronii presinaptici și crește eliberarea de monoamine în spațiul extraneuronal. Acesta își exercită efectele asupra cunoașterii în primul rând prin creșterea nivelurilor acestor catecolamine în cortexul prefrontal și în regiunile corticale și subcorticale în care se proiectează. [331]

Acest mecanism este considerat a fi responsabil pentru imbunatatirea cognitiei si comportamentului la pacientii cu ADHD. Efectele fizice includ activarea sistemului nervos simpatic, producând tahicardie si hipertensiune arterială.[13]

NICOTINA

Există dovezi care sugerează că nicotina poate îmbunătăți performanțele cognitive la șobolani, deși această îmbunătățire cognitivă poate fi observată în mod predominant la pacienții cu tulburări neuropsihiatrice care suferă deficiențe intrinseci legate de boala lor. În schimb, în ceea ce privește efectele nicotinei asupra cunoașterii la subiecții umani sănătoși, activitățile de intensificare sunt mult mai slabe, cel puțin parțial derivate din studiile privind vigilența la fumători cu un raport risc/beneficiu foarte scăzut. [73,280]

I.4.4.MODAFINILUL IN DOPAJUL SPORTIV

Dopajul în sport este definit ca "angajarea unor mijloace interzise de sporire a performanței, cu intenția de a obține un avantaj competitiv față de adversar". Agenția mondială anti-doping, înființată în 1999, supraveghează guvernarea globală a dopajului sportive. [302,303]

Lista substanțelor și metodelor interzise, un standard internațional publicat anual de către Agenția anti-doping a lumii (WADA), conține substanțele și metodele interzise în timpul competiției sportive și în afara competiției. [196]

O substanță poate fi inclusă în lista interzisă dacă îndeplinește cel puțin două din cele trei criterii majore definite de WADA sau dacă este un agent potențial de mascare.[305]

Cele trei criterii sunt :1.substanța îmbunătățește performanța, 2 substanta poate afecta sănătatea atletului prin utilizare și 3 substanța încalcă etica sportivă.[37]

Stimulantele sunt incluse în clasa de droguri S.6 în cadrul secțiunii de testare în concurs a listei. [ 23,24] [38,39] [3,307]

Lista cu substanțe interzise realizată de WADA cuprinde două grupuri de stimulante: compuși nespecifici și compuși specifici. [333]

Lista stimulantelor specifică include: adrafinil, amfepramone, amfetamină, amfetaminil, amifenazol, benfluorex, benzilpiperazin, bromantan, clobenzorex, cocaină,cropropamidă,crotetamidă, fencamină, fenetilină, fenfluramină, fenproporex, fonturacetam, furfenorex, lisdexamfetamină, mefenorez, mefentermină, mesocarb, metamfetamină, modafinil, norfenfluramină, fendimetazină,fentermină, prenilamină, prolitan. [333]

Un stimulant care nu este cuprins în această secțiune este o substanță specifică. [3]

Atleții pot fi tentați să folosească stimulanții ca agenți ergogeni în competiție pentru a-și îmbunătăți temporar funcțiile mentale și/sau fizice prin creșterea vigilenței, agresivității, motivației, locomoției, ritmul cardiac și pentru a reduce oboseala. [40]

Substanțe cum ar fi steroizii androgeni anabolizanți, amfetaminele, hormonul de creștere uman sau eritropoietina care maschează oboseala, ameliorează durerea, sporesc recuperarea accentuează focalizarea, cresc rezistența, sunt cele mai atractive în acest sens.[310]

Alte substanțe, cum ar fi alcoolul, marijuana, cocaina, sunt folosite sau abuzate de sportivi din aceleași motive ca si cei care nu practica niciun sport. Motivele abuzului sunt creșterea încrederii de sine, ameliorarea stresului, reducerea emoțiilor negative. [72]

STIMULANTELE ÎN DOPAJUL SPORTIV

AMFETAMINELE SI OTC-URILE

În ciuda lipsei de dovezi științifice puternice privind un efect pozitiv asupra performanței atletice, amfetaminele au devenit rapid cele mai populare ajutoare ergogenice deoarece au exercitat efecte pozitive asupra încrederii în sine, a starii de spirit, a atenției și creșterii nivelului energetic.[318].

Amfetaminele sunt stimulante ale SNC fiind înrudite chimic cu catecolaminele. Acestea prezintă un efect simpatomimetic indirect prin stimularea eliberării de noradrenalină din veziculele de depozitare în terminațiile nervoase simpatice. Noradrenalina induce efecte simpatomimetice, incluzând stimularea SNC, creșterea ritmului cardiac, creșterea tensiunii arteriale și a a ratei respiratorii. [40]

Calea de administrare pentru aceste substanțe este, de obicei, orală, dar pot de asemenea, să fie injectate.[320]

Stimulantele care se pot elibera în anumite condiții în regim OTC, cum ar fi fenilpropanolamina, efedrina și pseudoefedrina au devenit înlocuitori obișnuiți pentru amfetamine după intrarea în vigoare a Actului Substanțelor Controlate din 1970. Deși aceste amine simpatomimetice nu au efecte la fel de intense ca amfetaminele, atunci când sunt utilizate în combinație cu cafeina au efect pronuntat [321].

MODAFINILUL

Cazul modafinilului, un medicament utilizat pentru imbunatatirea memoriei si de multe ori descris ca un "agent de promovare a vegherii", este paradigmatic. [322]

În ultimii ani, mass-media a raportat utilizarea modafinilului printre sportivi, în special in cazul atleților. Într-un studiu, s-a demonstrat că modafinilul reduce percepția efortului și îmbunătățește performanța în timpul exercițiilor fizice intense și pare să aibă un bun profil de siguranță. Cu toate acestea, sunt necesare studii suplimentare privind efectele secundare ale utilizării prelungite acestui medicament în cazul indivizilor sănătoși. [323,324]

Testarea pentru amfetamine și stimulante implică teste cantitative care detectează prezența lor în urină. Mai exact, Asociația Națională Colegiară de Atletism are niveluri limitate de cafeină la 15 μg / ml în urină, echivalentul a aproximativ șase cești de cafea de dimensiuni normale. [325]

STEROIZI ANDROGENI ANABOLIZANȚI

Steroizii androgeni anabolizanți (SAA) primesc în mod uzual cea mai mare atenție printre substațele care îmbunătățesc performanțele în sport. Exemple de steroizi androgeni anabolizanți includ testosteronul, metiltestosteronul și danazol.[222]

Steroizii androgeni anabolizanți sunt derivați sintetici ai testosteronului. Ei se leagă de un receptor androgenic (AR) în citoplasma țesuturilor țintă, declanșând o cascadă moleculară care duce la androgenicitate și efecte anabolice similare cu cele determinate de testosteron. În mod specific, receptorul este implicat în modularea transcripției genelor responsabile de dezvoltarea musculară. Mai mult, un rol crucial îl are enzima 5-alfa-reductază prin transformarea steroizilor androgeni în dihidrotestosteron, care poate acționa și asupra receptorului androgenic. În plus, SAA înlocuiesc cortizolul de la receptorii săi și astfel contracarează efectele catabolismului glucocorticoizilor.[100]

Studiile au arătat că beneficiul principal al SAA privind performanța este legată de creșterea masei musculare și echilibrarea masei corporale.[32]

Reacțiile adverse frecvente ale utilizării SAA includ acneea, atrofierea testiculară, ginecomastia, și durerea la locul injectării. În plus, efectele secundare care pun viața în pericol includ boli cardiovasculare, aritmii, accident vascular cerebral, tromboze, disfuncții hepatice și cancer.[191]

Testarea SAA în probele biologice este adesea efectuată cu ajutorul unor teste imunologice folosite pentru a calcula raportul testosteron: epitestosteron. Epitestosteronul este un metabolit a cărui concentrație nu este influențată de steroizi exogeni. În cazul subiecților care nu își administrează SAA, acest raport este mai mic de 2:1. WADA a setat însă limita superioară la 6:1. Cresterea acestui raport indică, prin urmare, aportul exogen de SAA. [62-65]. [106,331,332,333]

I.4.5. UTILIZAREA OFF-LABEL A MODAFINILULUI

Modafinilul este un stimulant non-amfetaminic aprobat în tratamentul narcolepsiei, adesea prescris pentru alte indicații decât cele din prospect. În timp ce mecanismul său de acțiune nu este încă pe deplin elucidat, este cunoscut faptul că este un medicament bine tolerat cu selectivitate ridicată pentru sistemul nervos central. De asemenea, pare să aibă și potențialul de abuz mai mic decât alte stimulante.[217]

EFECTUL ÎN DEPRESIE

În ciuda lipsei relative de date concludente, medicamentele psihostimulante sunt adesea prescrise ca adjuvante in terapie pentru depresia recurentă. [201].

În acest sens, Coelho și colaboratorii au raportat cazul unui pacient în vârstă de 60 de ani diagnosticat cu depresie majoră care a fost supus mai multor tratamente farmacologice de primă intenție, precum și mai multor strategii de augmentare convențională și psihoterapie. Tabloul clinic al acestuia a fost caracterizat în principal prin lipsa energiei, somnolență excesivă și oboseală. De-a lungul cursului bolii, pacientul a fost internat de mai multe ori la secția de psihiatrie [63].

În urma ultimei internari, i s-a inclus în schema de tratament cu antidepresive și 50 mg/zi de modafinil. Starea pacientului s-a îmbunătățit pe parcursul urmăririi și s-a obținut remisiunea completă, acesta fiind asimptomatic. [63].

EFECTUL ASUPRA OBOSELII

Oboseala provine în principal din cauza lipsei de somn prin perioade de serviciu extinse, ore de lucru imprevizibile ritm circadian întrerupt, teamă, anxietate și multe altele. [63]

Combaterea oboselii provocată de întreruperea permanentă a somnului sau tulburările de somn poate fi realizată prin administrarea de medicamente. [147]

Oboseala este un simptom obișnuit în rândul pacienților care suferă de cancer și care degradează calitatea vieții. Depresia la pacienții cu cancer poate să vină însoțită de oboseală. În ceea ce privește tratamentul stării de oboseală provocată de cancer, metilfenidat a fost studiat pentru a i se vedea eficienta, în ciuda efectelor secundare. [50]

Modafinilul a fost, de asemenea, bine tolerat și eficient împotriva oboselii în cazul pacienților cu cancer când a fost administrat pe parcursul a patru săptămâni. Starea de spirit și calitatea vieții acestor pacienți au fost îmbunătățite. [38]

Modafinilul a fost eficient și în tratamentul oboselii asociate cu depresia, scleroza laterală amiotrofică și scleroza multiplă. [38].

Oboseala este de asemenea comuna și în cazul bolnavilor de HIV. Într-un studiu realizat 80% dintre subiecți au declarat că au resimțit mai putină oboseală pe parcursul tratamentului cu modafinil. [48 ,206,261]

EFECTUL ÎN ADHD LA COPII ȘI ADULȚI

ADHD este un diagnostic psihiatric comun și se estimează că afectează între 2% și 18% copii și doar 4% în cazul adulților. Amfetaminele și metilfenidatul au fost medicamentele de bază cu efect stimulant utilizate pentru menținerea atenției și diminuării agitației. Recent medicamentele de tip non-amfetaminic ca antidepresivele triciclice, atomoxetina si bupropiona și-au arătat eficacitatea în simptomele produse din ADHD.[177]

Într-un studiu dublu-orb incrucișat placebo-controlat în care s-au comparat efectele modafinilului, dextroamfetaminei și placebo, ambele medicamente au avut efecte egale în terapia ADHD la adulți conform Listei de verificare a comportamentelor în ADHD la adulți. [20]

UTILIZAREA ÎN DOMENIUL MILITAR

Personalul militar din cadrul mai multor posturi, inclusiv specialistii din domeniul sănătății, este în mod obișnuit provocat în îndeplinirea îndatoririlor sale în timpul orelor în care ritmul circadian este la cel mai înalt nivel, și anume noaptea târziu și dimineața devreme. Studiile arată că performanța cognitivă scade semnificativ în aceste ore. Scăderea performanței în rândul personalului militar privat de somn este semnificativă. O noapte de privare de somn tinde să scadă performanța cognitivă cu 30-40%, în timp ce două nopți de privare a somnului pot avea ca rezultat scăderea performanței de la 60 la 70%. [340]

Studiile militare au demonstrat în repetate rânduri că modafinilul are capacitatea de a promova starea de veghe și de a îmbunătăți performanțele cognitive în timpul perioadelor în care subiectii sunt privați de somn.[200]

Într-un studiu realizat de armata S.U.A., piloților de elicoptere voluntari li s-au administrat 600 mg de modafinil sau placebo timp de 24 de ore de la privarea de somn. Rezultatele acestui studiu au arătat că modafinilul atenuează efectele privării somnului în timpul manevrelor zborului simulat și că diminuează problemele subiective privind starea de spirit și vigilența, comparativ cu placebo.[262]

DEPENDENȚA DE COCAINĂ

Două studii dublu-orb, randomizate, au evaluat utilitatea modafinilului în tratamentul dependenței de cocaină. .[290]

Unul a fost un grup paralel, în care 62 de subiecți dependenți de cocaină fără probleme medicale sau psihiatrice semnificative aflați în căutarea unui tratament, au fost randomizați să primească modafinil 200-400 mg / zi sau placebo timp de 8 săptămâni. Toți subiecții au primit de asemenea terapie comportamentală cognitivă de două ori pe săptămână. .[290]

Măsura primară de eficacitate au fost probele de urină benzoilecgonină-negativă calculate ca procent din cele 24 de probe (de trei ori pe săptămână) solicitate, deși au fost colectate doar 74,5% și 63% din probele de urină preconizate în grupurile cu modafinil și respectiv placebo. .[290]

Prin această metodă, 42% și 24% din eșantioanele de urină din grupurile cu modafinil și respectiv placebo au fost benzoilecgonina-negative (p = 0,03) pe durata studiului; 27% și 22% din eșantioanele de urină din grupurile cu modafinil și, respectiv, din grupul placebo au fost benzoilecgonină negative la momentul initial. .[290]

Rezultatele acestui studiu sunt greu de interpretat deoarece o proporție semnificativă de pacienți au avut niveluri de urină benzoilecgonină-negative la momentul inițial. [290]

În plus, chiar dacă rezultatele urinare sunt mai mult negative la pacienții care au luat modafinil, raportarea subiectivă a consumului de cocaină, consumul de dolari și prizarea de cocaină au rămas neschimbate. [290]

EFECTUL ASUPRA GREUTĂȚII

Studiile efectuate în cazul modafinilului (chiar și asupra persoanelor cu greutate normală) indică faptul că modafinilul are un efect anorexigen. Toate studiile privind acest medicament din baza de date Medline realizate pe o lună sau mai mult, raportează modificări ale greutății, și faptul că utilizatorii de modafinil înregistrează o pierdere în greutate în comparație cu placebo. [20].

În studiile experimentale, efectul anorexigen al modafinilului pare să fie similar cu cel al amfetaminelor, dar, spre deosebire de amfetamine, doza de modafinil care este eficientă la scăderea consumului de alimente nu crește semnificativ frecvența cardiacă.[187].

De asemenea, un articol publicat în Analele Psihiatriei Clinice, a prezentat cazul unui pacient de 280 de kilograme (IMC = 35.52) care a pierdut 40 de kilograme pe parcursul unui an de administrare de Modafinil (până la 30.44 IMC). După trei ani, greutatea acestuia s-a stabilizat la o pierdere în greutate de 50 de kilograme (29.59 BMI). Autorul au concluzionat că studiile controlate cu placebo ar trebui efectuate cu utilizarea Modafinil ca agent anorexigen.[126]

EFECTUL ASUPRA ANESTEZIEI GENERALE

Într-un studiu randomizat, dublu-orb, controlat cu placebo, studiu paralel al unui grup de 34 de pacienți, s-au observat efectele unei singure doze de 200 mg de modafinil administrate la externarea pacienților după o intervenție chirurgicală în aceeași zi sub anestezie generală a fost comparat cu placebo. Pacienții au fost contactați 24 de ore mai târziu și au fost analizați pe o scală analogică verbală pentru următoarele variabile: energie, apetit, greață, neliniște, tensiune, senzație de oboseală, epuizare, relaxare, amețeli, rapiditatea cu care aceștia adorm, capacitătile mentale necesare pentru a relua activitatea. [168].

Pacienții care au primit modafinil au fost în mod semnificativ mai putin epuizați, au resimțit, de asemenea, mai puțin starea de oboseală și au fost mai vigilenți și mai energici. Cu toate acestea, studiul s-a realizat pe un număr mic de indivizi și a utilizat comparații multiple, ceea ce ridică probabilitatea de eroare.[168].

SCLEROZA MULTIPLĂ

Modafinil a fost evaluat pentru tratamentul oboselii legate de scleroza multiplă în 4 studii necontrolate cu placebo, toate demonstrând eficacitatea acestuia pe termen scurt (până la 12 săptămâni) și în 2 studii controlate cu placebo, care au produs rezultate contradictorii. [263]

Eficacitatea modafinilului în starea de oboseală asociată sclerozei multiple după perioada de 12 săptămâni rămâne nedeterminată. Cele mai frecvente efectele adverse raportate ale modafinilului au fost insomnia, cefaleea, excitabilitate, greața, vărsăturile și diareea. [263]

Conform datelor disponibile, modafinilul pare a fi un tratament rezonabil pentru oboseala asociată sclerozei multiple. [263]

EFECTUL ASUPRA SIMPTOMELOR NEGATIVE ÎN SCHIZOFRENIE

Simptomele negative ale schizofreniei constau în diminuarea funcțiilor cognitive, emoționale și psihologice superioare. Aceste simptome pot consta în pierderea motivației, apatie, care duce la pierderea expresiei faciale, a contactului vizual, a gesturilor expresive sau a inflexiunilor vocale. [357]

Faptul că modafinilul ar putea facilita transmisia glutamatergică este de interes deosebit, având în vedere dovezile în creștere care susțin teoria hipofuncției glutamatergice în schizofrenie.[310]

Din aceste motive, modafinilul, cu posibilele sale activități hipotalamice, dopaminergice și proglutamatergice, ar putea reprezenta o alternativă în farmacoterapia simptomelor negative ale schizofreniei. [249]

Yu și Maguire (2002) au raportat un singur caz în care modafinilului a îmbunătățit simptomele cronice negative ale schizofreniei în cazul unui pacient cu schizofrenie în decurs de o săptămână de la administrare. [357]

EFECTUL ASUPRA TIMPULUI DE EJACULARE

Ejacularea prematură prelungită pe toată durata vieții este definită ca "o disfuncție sexuală masculină caracterizată prin ejacularea care se produce întotdeauna sau aproape întotdeauna înaintea sau în termen de aproximativ un minut dupa penetrare”. Incapacitatea de a întârzia ejacularea în cazul tuturor sau aproape tuturor penetrațiilor vaginale are drept consecință stresul, frustrarea și / sau evitarea intimității sexuale. [324]

Deoarece modafinilul interacționează cu diverși neurotransmițători care joacă un rol important în reflexul de ejaculare, acesta ar putea fi un potential tratament al acestei disfunctii. [324]

Marson și colaboratorii săi au demonstrat că administrarea orală acută a unui izomer al modafinilului (d-modafinilul) poate crește latența ejacularii în cazul șobolanilor, fără a afecta comportamentul sexual al acestora. Mai mult, efectele benefice ale tratamentului cu modafinil la cerere au fost raportate de-a lungul timpului în cazul pacienților cu ejaculare prematură. [324]

I.4.6.CONCLUZII

Modafinilul produce efecte psihoactive euforice, modificarea stării de spirit, a percepției și gândirii, tipice altor stimulante ale sistemului nervos central, precum cocaina, amfetamina, metamfetamina și metilfenidatul. Cu toate acestea, profilul de siguranță al modafinilului este mai bun decât cele ale cocainei, amfetaminei, metamfetaminei și metilfenidatului.

Modafinilul este adesea abuzat, utilizat în dopajul intelectual, sportiv și prescris pentru alte indicații decât cele înscrise în prospect.

Utilizarea medicamentelor care îmbunătățesc cunoașterea cognitivă este mai frecventă în cazul persoanelor supuse presiunii societății din ce în ce mai competitive din ziua de astăzi. Medicamentele utilizate pentru "îmbunătățirea cunoștințelor"sunt produse farmaceutice administrate de oameni sănătoși, în scopul de a susține atenția, pentru sporirea memoriei sau îmbunătățirea altor capacități cognitive.

Conform studiilor, cei care sunt mai predispuși să utilizeze medicamente care îmbunătățesc cunoașterea cognitivă, sunt elevii de liceu, studenții și sportivii.

În ultimii ani, mass-media a raportat utilizarea modafinilului printre sportivi, în special în cazul atleților. Studiile științifice eu demonstrat că modafinilul reduce percepția efortului și îmbunătățește performanța în timpul exercițiilor fizice intense.

Modafinilul este utilizat off-label ca adjuvant în depresia recurentă, în tratamentul oboselii asociate cu depresia, scleroza laterală amiotrofică și scleroza multiplă, în ADHD sau ca anorexigen.

Sunt necesare însă studii suplimentare privind efectele secundare ale utilizării prelungite acestui medicament în cazul indivizilor sănătoși, precum și studii suplimentare privind eficacitatea acestuia în afecțiunile pentru care este utilizat off-label

II.1. ELABORAREA ȘI VALIDAREA UNEI METODE SPECTROMETRICE UV DE DETERMINARE A MODAFINILULUI DIN CORPURI DELICTE

II.1.1.Introducere

În continuare este descrisă elaborarea și validarea unei metode spectrometrice de determinare a modafinilului din corpuri delicte.

Validarea metodelor de analiză este o cerință esențială pentru efectuarea evaluării chimice.Aceasta descrie o serie de proceduri prin care se indică faptul că rezultatele obținute sunt sigure și reproductibile, metoda fiind potrivită scopului pentru care urmează să fie utilizată,astfel se îndeplinesc toate cerințele prevăzute pentru aplicarea sa. [Monciu]. [218]

Procedura analitică se referă la modul de efectuare a analizei. Aceasta descrie în detaliu pașii necesari pentru efectuarea fiecărui test analitic. Astfel poate

include, dar nu se limitează la: eșantion, standardul de referință și reactivi, utilizarea aparatului, generarea curbei de etalonare, utilizarea formulelor de calcul, etc. [Bârcă]. [363]

Prin intermediul validării se investighează parametrii care individualizează performanța unei anumite metode, cu scopul de a stabili gradul de incertitudine al rezultatelor generate de metoda respectivă, în vederea garantării siguranței rezultatelor analitice [Monciu]. [218]

Validarea este etapa importantă în vederea acceptării unei metode analitice. Validarea metodelor de analiză este prevăzută în mai multe ghiduri, precum [Piperea A.]: [364]

-Farmacopeea Statelor Unite;

-Ghidurile FDA;

-Ghidurile de bună practică de fabricație,și anume: EC GMP, cGMP, 21 CFR 210;

-Ghidurile ICH: Q2A, respectiv Q2B în concordanță cu cele trei farmacopei: Farmacopeea Statelor Unite, Farmacopeea Europeană și Farmacopeea Japoneză.

ICH este Consiliul Internațional de Armonizare a Necesităților Tehnologice pentru produsele farmaceutice de uz uman.

Validarea este realizată prin metode specifice pentru fiecare metodă în parte.

În cazul analizei din domeniul farmaceutic, se supun validării [Monciu]: [218]

-metodele de identificare și de dozare ale analiților;

-metodele de determinare a impurităților, atât metodele de dozare a impurităților, cât și cele de testare ale limitelor pentru controlul impurităților;

-metodele de determinare cantitativă a timpului de înjumătățire ale probelor de substanțe farmaceutice;

– testele de dizolvare, testele de distribuție

Validarea poate fi realizată pentru următorii parametrii: [Monciu]: [218]

-exactitatea sau acuratețea;

-precizia sau fidelitatea (repetabilitatea, reproductibilitatea);

-selectivitatea, specificitatea;

-limita de detecție;

-limita de cuantificare;

-linearitatea;domeniul de linearitate.

Parametrii pentru validare sunt determinați în funcție de tipul metodei de analiză astfel: [Bârcă]: [363]

-pentru metodele de identificare: selectivitatea, respectiv specificitatea;

-pentru metodele de determinare a impurităților:

-pentru metodele de determinarea limitei de impurități: selectivitatea, linia de detecție;

-pentru metodele de determinare cantitativă a impurităților: exactitatea, repetabilitatea, precizia intermediară, selectivitatea, limita de cuantificare, liniaritatea, domeniul de liniaritate.

-pentru metodele de dozare: exactitatea, repetabilitatea, precizia intermediară, selectivitatea, linearitatea, domeniul de linearitate.

II.1.2.Materiale și metodă

II.1.2.1. Metodele de determinare a modafinilului citate de literatura de specialitate

Utilizarea substanțelor psihoactive pentru îmbunătățirea performanțelor cognitive și sportive este foarte răspândită.

Modafinilul, o substanță activă cu acțiune stimulantă de tip non-amfetaminică prescrisă pentru tratarea somnolenței excesive în narcolepsie, este deseori abuzată sau utilizată necorespunzător mai ales de către studenți și sportivi.

În plus, s-au semnalat cazuri în care acesta a fost adăugat intențional în calitate de contaminant în diverse suplimente alimentare destinate îmbunătățirii memoriei și nu în ultimul rând, cazuri de medicamente contrafăcute cu modafinil vândute fără prescripție medicală pe website-uri neautorizate și nereglementate de autoritățile competente.

Utilizarea abuzivă și consumul de suplimente alimentare contaminate cu modafinil, respectiv de medicamente contrafăcute cu această substanță activă pot pune în pericol viața utilizatorilor, motiv pentru care au fost cercetate și dezvoltate metode analitice corespunzătoare pentru determinarea calitativă și cantitativă a modafinilului, a metaboliților săi și analogilor săi structurali din probe biologice și din corpuri delicte .

II.1.2.1.1.METODE DE DETERMINARE CANTITATIVĂ A MODAFINILULUI DIN PROBE BIOLOGICE

Există mai multe metode utilizate pentru detectarea, respectiv cuantificarea modafinilului și a enantiomerilor modafinilului din probe biologice precum plasmă umană, serul și saliva. [243,366]

II.1.2.1.1.1 ANALIZA ELECTROCHIMICĂ A MODAFINILULUI

STUDIUL 1

Detectarea electrochimică a modafinilului, un stimulent interzis în competițiile sportive, a fost raportată pentru prima data de către Cass și colaboratorii săi. Datorită recoltării simple și neinvazive, dozarea din salivă este o abordare mai viabilă în aplicarea metodelor de screening pentru controlul dopajului. [36]

În studiul realizat de Wallans și colaboratorii săi, un senzor electrochimic a fost dezvoltat pe baza nanotuburilor de carbon, Screen Printed Electrodes (SPE-CNT) utilizând tehnica voltametrică AdSWV (Squarewave voltammetry). Metoda electrochimică propusă a fost aplicată la saliva umană autentică pentru determinarea modafinilului (LOD de 2,0 pM) fără interferențe cu acidul uric sau acidul ascorbic. [335]

Voltametriei de stripare anodică (AdSV) i s-a acordat o atenție considerabilă, deoarece este cea mai sensibilă tehnică electroanalitică care a evoluat în ultimii ani. Aceasta devenit o metodă frecvent utilizată pentru analiza alimentelor dar și a medicamentelor. Această metodă electrochimică cuprinde o varietate de proceduri electroanalitice. [8]

Există în primul rând, o etapă de pre-acumulare a analitului pe suprafața electrodului printr-un proces de adsorbție (fizică sau chimică) urmată de o procedură electrochimică, etapa de detectare, care poate fi efectuată utilizând diferite metode voltametrice prin oxidare sau reducere a substanței acumulate. [335]

Un potențiostat / galvanostat μAutolab III (Eco Chemie, Olanda) controlat de NOVA software 2.0, a fost folosit pentru a efectua experimentele voltametrice. Toate măsurătorile electrochimice au fost efectuate într-o cușcă Faraday termostatată la 250C. A fost introdus azot pur pentru a îndepărta oxigenul din toate soluțiile studiate folosind o celulă electrochimică cu trei electrozi. Un electrod de carbon sticlos (GCE, BAS Technical, SUA), a fost utilizat ca electrod de lucru pentru studiile inițiale ale comportamentului electrochimic al analitului. Electrozii de referință și contra-electrozii au fost reprezentați de un electrod calomel saturat, SCE (SCE + 0.244V vs SHE, BASiInc., Japonia), respectiv o tija de grafit. Măsurătorile voltametrice au fost realizate în celula de sticlă convențională (1,0 ml). Procesul de scanare (10 până la 800 mV s-1) a fost efectuat pe o soluție de de modafinil 1,0 mM în 0,1 M H2SO4. [335]

Un microdisc de carbon (36 pm diametru, BASi) a fost utilizat pentru a investiga controlul posibil al transportului în masă al oxidării modafinilului în detectarea electrochimică. [335]

Utilizarea concomitentă a probelor de salivă și a probelor de urină crește acuratețea analizei anti-doping, permițând corelarea dintre concentrațiile medicamentului nemetabolizat cuantificat în saliva și concentrațiile metaboliților săi în urină. [335]

Această corelație este importantă în cazul unui test pozitiv pentru medicamentele interzise WADA (Agenția Națională Antidoping), precum și pentru a se determina dacă un medicament a fost administrat de către atlet pentru o scurtă sau o lungă perioadă de timp înainte de competiție. [5] [369]

II.1.2.1.1.2 ANALIZA HPLC A MODAFINILULUI

STUDIUL 2

Cromatografia lichidelor de înaltă performantă, cunoscută și sub denumirea de cromatografie lichidă de înaltă presiune este o tehnică de analiză utilizată pentru separarea, identificarea și cuantificarea fiecărui constituent al unui amestec. [18]

HPLC este o tehnică avansată de cromatografie de lichide pe coloană. De regulă solventul trece prin coloană cu ajutorul gravitației, dar prin tehnica HPLC solventul este forțat sub influența unei presiuni ridicate de până la 400 atmosfere astfel încât substanțe edin proba de analizat să se separe pe baza diferenței relative de afinitate față de faza staționară. [224,275 283]

Tehnica HPLC este utilizat în mod obișnuit în testele anti-doping ca metodă de dozare pentru anumite medicamente (de exemplu, a celor din clasa diureticelor), deoarece prelucrarea probei de analizat are o durată redusă.[10] [374]

În vederea investigării farmacocineticii modafinilului la pacienți, Donovan și colaboratorii săi au validat o metodă HPLC pentru a separa și cuantifica enantiomerii modafinilului în serul uman. [82]

Modafinil și standardul 3,3-difenilpropilamină au fost extrase din ser, separate prin eluare în gradient pe coloana de ciclodextrină și apoi detectate prin absorbție UV la 225 nm. [82]

Gradientul de eluție a fost utilizat în vederea eliminării interferențelor altor substanțe medicamentoase eventual prezente în proba de analizat precum cele utilizate în tratamentul narcolepsiei, ADHD, stimulanțele de abuz și substanțele endogene din serul uman. [82]

Analiza a fost efectuată utilizaând un cormatograf HPLC Waters 2690 (Waters Corp., Milford, MA). A fost realizată o eluție în gradient cu o viteză de curgere de 1,0 ml / min. Faza mobilă A a fost reprezentată de o soluție de fosfat de sodiu 20 mmol / l ajustat la pH 3,0 cu acid fosforic. Faza mobilă B a fost reprezentată de acetonitril 30% în faza mobilă A. Concentrația fazei B a fost crescută de la 30% la 60% pe o perioadă de 30 de minute și a fost apoi redusă din nou la 30% B timp de 5 minute. Coloana analitică utilizată a fost Cyclobond I-2000 RSP 250 x 4,6 mm (Advanced Separation Technologies, Inc., Whippany, NJ) conținând ciclodextrină derivată. Coloana a fost precedată de o coloană de protecție de 10 x 3,2 mm, constituită din același material. [82]

Studiile de validare au inclus determinarea stabilității, selectivității, preciziei, acurateței și aprocentului de regăsire. Metoda a fost utilizată pentru studiul farmacocineticii R și S-modafinilului la un voluntar după administrarea a 400 mg de două ori pe zi de modafinil racemic, timp de 5 zile. [82]

Limitele de detecție (0,01 g / ml) și cuantificare (0,5 g / ml) au fost cu mult sub concentrația așteptată în ser de la pacienții cărora li s-au administrat doze terapeutice de modafinil. [82]

Coloana de ciclodextrină a făcut posibilă separarea de bază a celor doi enantiomeri ai modafinilului și a standardului intern. Timpii de retenție ai standardelor s-au schimbat cu 2 până la 4 minute în perioada de 3 luni, dar au fost extrem de stabili în timpul unei singure secvențe de curse analitice. [82]

Metoda a fost lipsită de interferențe cu metilfenidatul, cocaina, antidepresivele uzuale și amfetaminele. [82]

STUDIUL 3

Rao și colaboratorii săi au elaborat o metodă HPLC simplă și rapidă în fază normală pentru separarea enantiospecifică a psihostimulantului adrafinil și a metabolitului său, modafinil, în serul și urina de șobolan. [265]

Separarea a fost realizată cu o fază staționară de natură polizaharidică și cu faza mobilă Chiralcel OJ-H, formată dintr-un amestec de n-hexan și etanol în raport de volume de 62:38, cu un debit de 1.0 mL/min. Detectarea a fost efectuată la lungimea de undă de 225 nm folosind un detector cu șir de diode. Ordinea de eluție a enantiomerilor a fost determinată cu ajutorul unui polarimetru conectat în serie cu detectorul cu șir de diode. [265]

Adrafinilul și metabolitul său au fost izolați din serul și urina de șobolan prin extracție în fază solidă utilizând cartușele Oasis HLB, iar procentele medii de regăsire au fost mai mari de 80%. Enantiomerii au fost eluați în decurs de 15 minute fără nici o interferență cu substanțele endogene. [265]

Curbele de calibrare au fost lineare (r2> 0.998) în intervalul de concentrații de 1.20-500mg/mL pentru ardrafinil și modafinil. Analiza a fost specifică, precisă și reproductibilă, valoarea RSD a fost mai mica de 7.2%. Ardafinilul în serul de șobolan a fost stabil pe parcursul a trei cicluri de îngheț-dezgheț la temperatura ambiantă menținută timp de 4 ore. [265]

Metoda a fost aplicată cu succes în cadrul studiilor farmacocinetice ale adrafinilului după administrarea orală la șobolani. [265]

STUDIUL 5

Cass și colaboratorii săi au elaborat o metodă HPLC în care enantiomerii modafinilului, respectiv (difenilmetil) sulfinil-2-acetamida au fost separați utilizând o fază staționară chirală de tris-[(S)feniletilcarbamat], utilizând ca fază mobilă amestecul acetonitril: apă în raport de volume de 25:75, cu selectivitate foarte bună (1.4) și rezoluție Rs = 1.5. [58, 83]

Analiza a implicat o extracție în fază solidă a enantiomerilor modafinilului din plasmă utilizând un cartuș C18. Determinarea s-a dovedit a fi liniară în domeniul de concentrații 0.15-3.0μg/mL pentru fiecare enantiomer. Limita de cuantificare pentru fiecare enantiomer a fost de 0.02 μg/mL, cu RSD de 17.3% pentru primul enantiomer și de 13,8% pentru al doilea enantiomer, în timp ce limita de detecție a fost de 0.005 g/mL. [58,83]

Metoda dezvoltată este suficient de precisă și exactă pentru a fi utilizată pentru probele clinice având o bună selectivitate față de cei doi metaboliți principali circulanți: acidul (difenilmetil) sulfinil-acetic și (difenilmetil) sulfonil-2-acetamida. În cadrul dezvoltării metodei a fost testată utilizarea unei coloane cu structură polizaharidică pentru eluția multimodală. În condițiile de eluare în fază normală descrise în cadrul cercetării respective, metoda poate fi utilizată eficient pentru evaluarea purității enantiomerice a substanței sub formă vrac. Pentru această variantă, faza mobilă poate fi modificată la hexan: etanol în raport de volume de 60:40. [83]

Liniaritatea corespunzătoare, precizia, sensibilitatea și selectivitatea obținute pentru variant de eluare în fază inversă, permit utilizarea acestei metode în studiile de farmacocinetică. [83]

II.1.2.1.1.3 ANALIZA MODAFINILULUI PRIN CROMATOGRAFIE ÎN FAZĂ GAZOASĂ CUPLATĂ CU SPECTROMETRIA DE MASĂ

STUDIUL 4

Scopul principal al studiul realizat Tseng și colaboratori săi a fost detectarea și cuantificarea modafinilului în urină umană prin cromatografie în fază gazoasă cuplată cu tehnica de spectrometrie de masă (GC-MS). [323]

Probele de urină au fost recoltate de la trei voluntari sănătoși de sex masculin după administrarea orală a unei doze clinice (100 mg) de modafinil. Modafinilul din probele de urină a fost extras utilizând t-butilmetileterul înainte de analiza GC-MS. [323]

În această analiză s-a utilizat un gaz-cromatograf Hewlett-Packard HP 5890 și un detectorul selectiv de masă (MSD). Pentru separare a fost utilizată o coloană capilară (HP-5MS reticulată cu 5% difenil și 95% dimetilpolisiloxan, cu dimensiunile de 25 m x 0.25 mm x 0.33 m. A fost utilizat heliul ca gaz purtător, cu debit de 1.1 mL/min. [323]

Portul de injectare și temperaturile interfeței au fost setate la 250 și respectiv 300◦C. Temperatura inițială a fost de 90◦C urmată de creșterea cu 15◦C / min la 240◦C și 10◦C/min pentru300◦C (timp de menținere 5 minute). Analiza a fost efectuată prin ionizare cu impact de electroni la 70 eV și spectrele de masă au fost obținute prin scanarea valorilor m/z de la 50 la 550. Volumul de probă injectat în autosampler a fost de 1 µL. [323]

Rezultatele au demonstrat că parametrii cromatografici și spectrul de masă al modafinilului nemetabolizat extras din probele de urină au fost identice cu cele obținute din standardul autentic. [323]

II.1.2.1.2.METODE DE DETERMINARE CANTITATIVĂ A MODAFINILULUI DIN CORPURI DELICTE

II.1.2.1.2.1.DETERMINAREA CANTITATIVĂ A MODAFINILULUI SUBSTANȚĂ ACTIVĂ CONFORM FARMACOPEEI EUROPENE 6.0

Determinarea cantitativă a modafinilului conform Farmacopeei Europene este o metodă de cromatografie în fază lichidă de înaltă performanță (HPLC).

Amestecul de solvent indicat este format din acetonitril R1 și apă R în raport de volume de 35:65.

Soluția de testare se obține prin dizolvarea a 50.0 mg substanță de analizat în 35 mL acetonitil R1 și apoi diluare până la 50 ml cu apă distilată R. 1mL din soluția obținută se diluează la 10 mL cu soluția formată din amestecul de solvenți.

Soluția de referință (a) se obține prin dizolvarea a 50.0 mg modafinil în 35 mL acetonitil R1 și diluare la 50 mL cu apă R.1mL din această soluție se diluează la 10 mL cu soluția formată din amestecul de solvenți.

Soluția de referință (b) se obține prin diluarea a 1.0 mL din soluția de testare la 100 mL cu soluția de acetoinitril și apă, apoi 2.0 mL din această soluție se diluează la 20.0 mL cu amestecul de solvenți.

Soluția de referință (c) se obține prin adăugarea a 2.0 mL din amestecul de solvenți într-un flacon cu modafinil substanță de referință pentru determinarea conformității sistemului CRS (ce conține impuritățile A, B și C) și menținere pe baie de ultrasunete timp de 10 minute.

Metoda indică utilizarea unei coloane cromatografice cu lungime de 0.15 m și diametrul de 0.46 mm.

Faza stationară indicată este constituită din octadecilsilil silicagel pentru cromatografie R cu diametrul particulelor de 5 µm.

Temperatura de lucru indicată este de 400C.

Faza mobilă indicate este reprezentată de un amestec format din 35 volume acetonitril R1 și 65 volume de soluție de dihidrogenfosfat de potasiu de concentrație 6,8 g/L cu pH 2.3 ajustat cu acid fosforic R.

Rata de curgere indicate este de 1.0 mL/min.

Detecție se realizează utilizaând un detector UV la lungimea de undă de 220 nm.

Volumele de soluție de testare și soluție de referință (a) injectate sunt de câte 20 mL. [90]

II.1.2.1.2.2. METODE DE DETERMINARE CANTITATIVĂ A MODAFINILULUI DIN CORPURI DELICTE PREZENTATE DE LITERATURA DE SPECIALITATE

STUDIUL 1

Într-un studiu realizat de Narasimha și colaboratorii, a fost elaborată o metodă de cromatografie lichidă de înaltă performanță în fază inversă cu detector UV pentru determinarea modafinilului din formă vrac și din formă farmaceutică. [33]

Separarea a fost realizată pe o coloană Hypersil ODS C18 (cu dimensiunile de 250 mm x 4.6 mm și diametrul particulelor fazei mobile de 5 µm), utilizând ca fază mobile o soluție constituită dintr-un un amestec tampon și acetonitril într-un raport de volume de 55:45. S-a lucrat la un debit de 1.0 mL/min. Detecția s-a realizat la lungimea de undă de 220nm. Timpul de retenție al modafinilului a fost de 4.80 ± 0.06 min. Curba de calibrare a fost liniară în intervalul de concentrație 20-120μg/mL. [381]

Metoda propusă a fost validată conform ghidului ICH. Aceasta s-a dovedit a fi exactă, precisă, specifică și rapidă, fiind astfel potrivită pentru analiza cantitativă a modafinilului din formă vrac și din formă farmaceutică. [381]

STUDIUL 2

Nageswara Rao R. și colaboratorii săi au utilizat într-un studiu o metodă de cromatografie lichidă de înaltă performanță în fază inversă pentru determinarea și evaluarea purității modafinilului din formă vrac și din formă farmaceutică. [226]

Faza staționară a fost reprezentată de coloana Kromasil C18, faza mobilă utilizată a fost reprezentată de un amestec de acetonitrile și soluție de acetat de amoniu 0.02 M. Eluarea analiților s-a realizat în gradient la temperature de 30°C. Detecția s-a realizat la lungimea de undă de 225 nm, folosind un detector cu șir de diode. În cadrul acestui studio au fost evaluate efectele modificării pH-ului, temperaturii și a procentului de modificator organic asupra rezoluției. Au fost, deasemenea, separate și cuantificate substanțele înrudite chimic cu modafinilul, și anume acizii, esterii, sulfura și sulfoxidul. [226]

S-a constatat că metoda este simplă, rapidă, selectivă și sensibilă pentru detectarea tuturor impurităților prezente în contextul respectiv în concentrații foarte mici (în urme) în produsele finite cu modafinil, având limite de detecție de 0.6-2.4 × 10-8 g. [226]

Metoda a fost validată în ceea ce privește precizia, liniaritatea, robustețea și limitele de detecție și de cuantificare. Rezultatele au confirmat că metoda este adecvată și pentru controlul calității modafinilului. [226]

STUDIUL 3

Pentru determinarea modafinilului și a venlafaxinului din forme farmaceutice, Mohammad Younus și colaboratorii săi au dezvoltat o metodă HPLC descrisă în ceea ce urmează. [354]

S-a utilizat un sistem HPLC, cuplat cu un detector cu șir de diode și un autosampler. Faza mobilă utilizată pentru separare a fost reprezentată de o coloană Cromasil C18 (4.6 mm x 250 mm). Datele cromatografice obținute și integrate au fost înregistrate utilizând software-ul Empower 2. [354]

Faza mobilă utilizată a fost reprezentată de un amestec conținând soluție de acetat de amoniu 0.02 M (pH=4.0) și un amestec de metanol 10% în acetonitril (în raport de volume de 60:40). Celelalte condiții cromatografice optimizate au fost viteza de curgere de 1.0 mL/min, lungimea de undă de detecție de 225 nm, temperatura de lucru de 40°C, volumul de injecție de 20 mL, diluantul metanol: apă (50:50, v/v) 10 minute. [354]

Metoda a fost validată conform ghidului ICH în ceea ce privește specificitatea, precizia, exactitatea, liniaritatea, limita de detecție, robustețea și stabilitatea fazei mobile. Această metodă poate fi astfel utilizată pentru analiza de rutină a venlafaxinei și a modafinilului din forme farmaceutice. [354]

STUDIUL 4

Gaurang P. Pandya și colaboratori săi au dezvoltat și validat o metodă cromatografică (cromatografie în strat subțire) simplă, selectivă, precisă și reproductibilă pentru analiza modafinilului din formă vrac și din formă farmaceutică. S-au utilizat plăci cromatografice din folie de aluminiu acoperite cu fază staționară reprezentată de silicagel 60 F254. Faza mobile utilizată a fost reprezentată de un amestec de acetat de etil, acetonă și metanol în raport de volume de 7: 2: 1. În urma analizei s-a obținut un spot compact (Rf 0.42 ± 0.02) pentru modafinil. [103]

Analiza densitometrică a fost efectuată la lungimea de undă de 232 nm. În urma analizei de regresie s-a obținut o bună relație liniară (r2 = 0.9995) între aria picului și concentrație în intervalul de concentrații 80-320 ng/spot. Metoda a fost validată pentru precizie, procentul de recuperare și robustețe. Limitele de detecție și de cuantificare au fost de 15 și respectiv 50 ng/spot. [103]

Analiza statistică a demonstrat că metoda dezvoltată este reproductibilă, selectivă și precisă. Așadar această metodă poate fi utilizată pentru identificarea și analiza cantitativă a modafinilului din formă vrac și din formă farmaceutică. [103]

STUDIUL 5

Wei Wang si colaboratorii săi au elaborat o metodă selective de determinare a modafinilului prin electroforeză capilară folosind sulfobutil eter-β-ciclodextrină ca selector chiral și au validat-o pentru determinarea impurității enantiomerice a (R)-modafinilului, adică a armodafinilului. [336]

Mai mulți parametri au fost optimizați pentru o rezoluție satisfăcătoare pentru enantiomeri, inclusiv tipul și concentrația selectorului chiral și modificatorul organic, pH-ul electrolitului de fond și temperatura. Metoda finală a utilizat tampon fosfat 20 mmol/L la pH 7.5, cu 20 mmol/L sulfobutil eter-β-ciclodextrină și 20% metanol, la temperature de 25°C. S-a obținut astfel o rezoluție bună (3.3) pentru cei doi enantiomeri ai modafinilului. [336]

Limita de detecție (LOD) și limita de cuantificare (LOQ) a (S)-modafinilului au fost de 1.25 μg / mL și, respectiv, de 2.50 μg/mL. Rezoluția celor doi enantiomeri a fost satisfăcătoare și impuritatea enantiomerică (S)-modafinil a migrat înaintea principalului enantiomer, armodafinil, motiv pentru care metoda este utilă pentru controlul purității enantiomerice a armodafinilului. [336]

Metoda s-a dovedit a fi caracterizată printr-o bună selectivitate, repetabilitate, liniaritate și precizie. În final, metoda a fost aplicată pentru determinarea purității enantiomerice a armodafinilului din mostrele vrac. [336]

STUDIUL 6

Rao R.N și colaboratorii săi au dezvoltat o metodă 1H RMN pentru determinarea enantiomerilor R și S ai modafinilului din formă vrac și din formă farmaceutică. Ca reactivi de deplasare chirală (CRS) pentru rezoluția spectroscopică 1H RMN au fost utilizați acidul (R)-(2)- metoxifenilacetic, (S)- (2)-1,10-(2-naftol) și acidul (R) – (1) -metoxi-a-trifluormetilfenilacetic.[266]

S-au investigat efectele naturii reactivilor de deplasare chirală și raportul de greutate al substratului la reactivul de deplasare prin intermediul discriminării enantiomerice. Interacțiunile intramoleculare și intermoleculare reprezentate de legăturile de hidrogen dintre medicament și reactivii de deplasare chirală reprezintă forța motrice pentru rezoluția dorită. A fost propus un mecanism care să explice interacțiunile între enantiomerii (R, S) a modafinilui și acidul (R) – (2) -a-metoxifenil acetic. [266]

Metoda a fost validată și aplicată cu succes pentru a determina puritatea enantiomerică a modafinilui din formele farmaceutice și poate fi utilizată pentru cuantificarea enantiomerilor.[266]

Metoda s-a dovedit a fi avantajoasă deoarece permite efectuarea rapidă a testelor de calitate, iar reactivii de deplasare chirală se obțin cu ușurință din surse comerciale. [266]

II.1.2.1.2. Concluzii

Având în vedere potențialul de abuz al modafinilului și falsificarea produselor medicamentoase cu modafinil precum și contaminarea intențională a suplimentelor alimentare cu modafinil, au fost dezvoltate mai multe metode de determinare cantitativă a modafinilului din matrice medicamentoasă și probe biologice.

Dintre toate tipurile de metode de determinare (metodele electrochimice, cromatografia în strat subțire, spectrometria UV-vis, metodele de cromatografie de lichide de înaltă performanță, respectiv cromatografia de gaze cuplată cu spectrometria de masă), metodele lichid cromatografice și gaz cromatografice cuplate cu spectrometre de masă sunt cele mai eficiente.

II.1.2.2.Metoda utilizată

II.1.2.2.1. Legea fundamentală a absorbției luminii – Legea Lambert – Beer

II.1.2.2.1.1. Generalități

Atunci când un analit aflat în soluția de analizat este expus la radiațiile din domeniul UV –VIS, analitul absoarbe o parte dintre radiații, iar o parte dintre acestea sunt transmise, simultan cu diminuarea intensității radiației incidente. (fig. 6) [Piperea A.]. [364]

Proba cu analit

Fig 6. Reducerea fascicului de radiații incidente care au intensitatea I0 de către soluția de analit cu rol absorbant. l descrie drumul optic parcurs de raze, c reprezintă concentrația soluției analitului, iar I0 și It sunt intensitatea radiației incidente respectiv intensitatea radiației transmise .

Imaginea a fost adaptată după „Analiză instrumentală și metode de separare a speciilor chimice aplicate în domeniul farmaceutic. Baze teoretice și practice", Editura Hamangiu, Editura Universității Titu Maiorescu, București, 2016. Autor. Piperea- Șianu A

Enunțul Legii Lambert-Beer:

Absorbanța unei soluții variază liniar cu grosimea stratului absorbant (l) și cu concentrația soluției (c) [Bârcă]. [363]

Legea Lambert-Beer poate fi exprimată matematic astfel [Piperea A.]: [364]

Expresia matematică a legii Lambert-Beer poate fi redată în următorul mod :

unde:

A este absorbanța sau densitatea optică și reprezintă cantitatea de lumină absorbită de probă (este adimensională);

a este absorbtivitatea sau coeficient de absorbție a cărui valoare este constantă pentru un anumit sistem dat substanță-solvent;

l este lungimea stratului absorbant reprezentat de lungimea cuvei în care se află soluția iar unitatea de măsură a acestuia este centimetric

c este concentrația speciilor absorbante.

I0 reprezintă intensitatea radiației incidente;

It reprezintă intensitatea radiației transmi

T este transmitanța iar raportul reprezintă fracțiunea din fascicolul incident care nu este absorbită de probă.

Unitatea de măsură și valoarea lui a depind de unitatea de masură a concentrației, și anume [Bârcă]: [363]

-atunci când concentrația analitului este exprimată în g/L, relația devine A = a ∙ c ∙ l, unde a se numește absorbtivitate și se măsoară în g-1 cm-1 L.

-atunci când concentrația analitului este exprimată în mol/L, relația devine A = ε ∙ c ∙ l, unde ε se numește absorbtivitate molară (sau coeficient molar de absorbție) și se măsoară în mol-1 cm-1 L.

Unitatea de măsură deseori folosită pentru a exprima concentrația probelor este gramul sau miligramul per unitatea de volum. Rareori se utilizează și moli per unitate de volum.

Mai poate fi utilizată absorbanța specifică (A1cm1%), în cazul dozărilor iar aceasta poate fi definită ca absorbanța unei soluții cu concentrația de 1 g/ 100 mL, măsurată într-o cuvă cu drumul optic de 1 cm.

În cadrul spectrometriei UV-VIS semnalul analitic este redat prin intermediul absorbanței iar expresia matematică a legii Lambert-Beer este relația de legatură între semnalul analitic (A) și concentrația analitului din soluția care urmează a fi analizată. [Piperea A.]. [364]

Așadar semnalul analitic variază direct proporțional cu concentrația substanței de analizat din soluție. Astfel A variază liniar cu c (fig. III.17), comparativ cu metoda potențiometrică, unde potențialul celulei variază direct proporțional cu logritulm natural din c (fig. III.18), conform ecuației lui Nernst. [Piperea A.]. [364]

Fig.7. Variația liniară a absorbanței cu concentrația analitului

Fig. 8. Reprezintă variația logaritmică a potențialului soluției cu concentrația analitului.

Dacă se reprezintă grafic absorbanța(A) în funcție de concentrație (c) se obține o dreptă care străbate originea.

OBSERVAȚII

Legea Lambert -Beer poate fi aplicată în cazul determinărilor cantitative prin intermediul absorbanței care variază direct propoțional atât cu concentrația cât și cu grosimea stratului care are capacitatea de a absorbi.

Atunci când anumite condiții nu sunt respectate, spre exemplu absorbanța nu variază direct proportional cu concentrația analitului, legea nu poate fi utilizată.

Stabilirea domeniului de linearitate sau domeniul de concentrație pe care se respectă legea Lambert-Beer reprezintă o condiție necesară pentru dezvoltarea unei metode spectrofotometrice. [Morait]. [220]

II.1.2.2.1.2. Condiții de aplicabilitate a legii Lambert-Beer

Pentru ca legea Lambert-Beer să se respecte trebuie să fie îndeplinite concomitent toate condițiile enumerate mai jos:

-folosirea radiației monocromatice sau măsurătorile să se realizeze la o lungime de undă unică;

-temperatura soluției să fie constantă pe parcursul determinării;

-valorile concentrației substanței sa fie mici, sub valoarea de 10-2 moli/L;

-dacă absorbanța variază în timp trebuie să se stabilească un interval de timp în care intensitatea colorației este constantă la o anumită valoare maximă, iar citirea se va face doar pentru acest interval. Condiția este necesară întrucât majoritatea analiților care se dozează prin intermediul metodei UV-VIZ formează produși de reacție cu anumiți reactivi, fie reacția se desfășoară cu viteză redusă iar absorbanța produsului trebuie citită după o anumită perioadă și anume în momentul în care produsul de reacție se află în soluție într-o cantitate direct proporțională cu cea a analitului.

În alte cazuri produsul de reacție are stabilitate limitată în timp, din această cauză este necesar ca absorbanța să fie determinată până la momentul în care acesta începe să se descompună.

Există anumite cazuri în care această lege nu poate fi îndeplinită sau nu poate fi aplicată:

– atunci când pH-ul soluției modifică absorbția.

-în cazul analiților fluorescenți sau în cazul suspensiilor [Bârcă]. [363]

II.1.2.2.1.3. Abateri de Ia legea Lambert-Beer

Deviațiile de la legea Lambert-Beer sunt cazurile în care nu se respectă această lege, adică atunci când absorbanța nu variază direct proporțional cu concentrația.

Deviațiile de la legea Lambert-Beer sunt de trei tipuri:

1.Deviații reale sau fundamentale:

Legea Lambert- Beer nu se respectă atunci când:

-analitul care se găsește în soluție se află în concentrație mai mare de 10-2 moli/L, deoarece apar interacțiuni între particule și se schimbă absortivitatea molară

-soluțiile conțin electroliți în concentrații mari, deoarece se modifică absorbtivitatea;

-se folosesc amestecuri de solvenți.

2. Deviații chimice:

-se datorează echilibrelor chimice care influențează concentrația speciilor absorbante;

3. Deviații instrumentale:

Acest tip de abateri se întâlnesc dacă:

– se utilizează radiații policromatice

-sursa de radiații nu se află la parametrii constanți

-nu există o directă proporționalitate între răspunsul detectorului și intensitatea luminii;

Metodele analitice de dozare spectrometrică UV-VIZ trebuie să nu prezinte abateri, iar absorbanța să fie direct proportională cu concentrația analitului prezent în proba de analizat. [Bârcă]. [363]

II.1.2.2.2.Alegerea solventului, stabilirea lungimii de undă și prepararea soluțiilor

II.1.2.2.2.1.Alegerea solventului

Pentru a fi selectat în cadrul dozărilor în UV-vis un solvent trebuie să respecte simultan următoarele condiții [Piperea A.]: [364]

-să dizolve proba deoarece în cadrul analizei UV -VIZ se utilizează doar probe sub formă de soluții;

-să prezinte transparența pentru domeniul utilizat și implicit să nu absoarbă radiațiile folosite pentru determinare;

-sa fie lipsit de impurități absorbante care interferă și pot absorbi radiațiile din domeniul spectral de interes.

Fiecare solvent prezintă o lungime de undă limită la care poate fi utilizat.

Tabelul realizat mai jos și anume tab.III.4 prezintă solvenții folosiți frecvent în analiza UV-vis și lungimile de undă limită ale acestora. Solvenții însciși în tabel absorb radiațiile de lungime de undă cu o valoare mai mică decât cea notată în tabel. Spre exemplu, metanolul absoarbe radiații cu valori mai mici de 210 nm de aceea nu poate fi utilizat sub această lungime de undă. [Bârcă]. [363]

Tab.I. Tipuri de solvenți și valorile lungimilor de undă limită la care se pot utiliza în spectrometria UV

II.1.2.2.2.2.Stabilirea lungimii de undă utilizată în determinare

Lungimea de undă la care s-a realizat citirea absorbanței a fost selectată din spectrul de absorbție al modafinilui.

Etapele parcurse pentru selectarea lungimii de undă sunt:

1.înregistarea spectrului solutiei standard de modafinil cu o concentrație de 20 µg/mL în domeniul spectral 200-400 nm;

2.înregistrarea spectrului solventului în domeniul spectral 200-400 nm.

În urma înregistrărilor, lungimea de undă stabilită a fost aceea la care soluția standard a modafinilului prezintă absorbanță maximă, iar solventul are absorbanța minimă.

II.1.2.2.2.3.Prepararea soluțiilor stoc standard

Prepararea soluției standard stoc de modafinil cu o concentrație de 100 µg/mL a fost realizată în balon cotat, prin cântărirea cu exactitate la balanța analitică a unei cantități de 20 mg substanță standard de modafinil (substanță pură) urmată de dizolvarea în metanol, apoi ultrasonicare timp de 10 minute și apoi completare la 200 mL cu același solvent. Soluția preparată a fost supusă filtrării printr-o hârtie de filtru Whatman 42.

Filtratul rezultat a fost utilizat pentru diluții succesive cu valori între 5-55 µg/mL folosite în analiză.

Pentru această soluție s-a înregistrat spectru în domeniul 200-400 nm.

II.1.2.2.2.4.Prelucrarea formei farmaceutice

Pentru a obține soluția de substanță activă din forma farmaceutică s-au cântărit 20 comprimate de Aspendos® 100 mg care au fost ulterior pulverizate.

O cantitate de pulbere astfel obținută echivalentă cu 20 mg substanță activă a fost cântărită la balanța analitică și dizolvată în metanol prin ultrasonicare pe parcursul a 10 minute, fiind adusă la semn cu metanol într-un balon cotat cu volumul de 200 mL. Soluția rezultată a fost filtrată prin intermediul unei hârtii de filtru Whatman 42.

II.1.2.2.2.3.Aparatura utilizată

II.1.2.2.2.3.1.Aparatura utilizată în spectrometria UV-VIS

Spectrofotometrul UV – VIZ este instrumentul care utilizează radiațiile din domeniul vizibil și UV pentru a analiza structura chimică a substanței și care are capacitatea de a reda spectrele de absorbție din acest domeniu.

În continuare sunt prezentate principalele componentele ale unui spectrofotometru: (fig. III.19) [Piperea A.]: [364]

Sursa de radiații electromagnetice care emite radiația policromatică utilă domeniului de interes. În funcție de radiația electromagnetică dorită, sursa poate fi : pentru domeniul UV, lampa cu hidrogen și lampa de deuteriu. Lampa cu xenon poate fi utilizată în acest caz, dar radiația produsă nu este la fel de stabilă ca cea produsă de lampa cu hidrogen.

Surse de radiații în domeniul vizibil : lampa cu "filament din wolfram" este sursa cea mai frecvent utilizată pentru radiațiile din domeniul vizibil.

Sistemul de selectare a lungimilor de undă dorite are rolul de a selecta o unică lungime de undă din spectrul transmis de sursă. Această condiție poate fi realizată fie prin intermediul unor filtre, fie prin intermediul monocromatorului, care are la bază un sistem dispersiv alcătuit dintr-o prisma, o rețea de difracție și o fantă și are capacitatea de a separa pe cale automată o singură lungime de undă dintr-o radiație policromatică.

Suportul de probă reprezentat de o cuvă al cărei material diferă în funcție domeniu în care se realizează determinările. Pentru domeniul UV se utilizează doar cuva de cuarț, pentru că sticla absoarbe acest tip de radiații, iar în cazul domeniului vizibil se pot folosi cuve confecționate din ambele tipuri de material.

Detectorul – are rolul de a transforma radiația electromagnetică transmisă într-un semnal cuantificabil;

Procesorul de semnal al cărui rol este de a colecta și prelucra datele primite.

Fig.9.Schema de principiu a unui spectrofotometru

Există mai multe tipuri de instrumente care pot fi utile pentru analiza spectrală din domeniul UV-VIZ si anume :

Colorimetrele sunt instrumentele ale căror principiu de funcționare se bazează doar pe o singură sursă de radiație și se utilizează doar pentru domeniul vizibil.

Lungimea de undă este selectată manual, putând fi continuă sau în etape.

Dezavantajele folosirii colorimetrului sunt acelea că nu are capacitatea de a înregistra spectre iar citirile se fac doar la lungime de undă fixă,

Spectrofotometrele monofascicol, sunt utilizate pentru a înregistra spectrele de absorbție ale unei singure probe la un anumit moment.

Prin substituirea cuvei în care se găsește proba cu o altă cuvă al cărei conținut este identic din punct de vedere al caracteristicilor (soluția blank) și înregistrarea noului spectru se realizează spectrul blank cu rol în înregistrarea absorbanței determinate de alte specii chimice în afară de analit. Spectrul blank-ului este scăzut ulterior din spectrul probei ,după înregistrare. [Bârcă] [363]

Spectrofotometrele dublu fascicol (fig. III.20) realizează simultan atât spectrele probei cât și cele pentru blank. În cazul acestui tip de spectrofotometru lumina trece simultan prin probă și blank, iar absorbanța finală este reprezentată de diferența dintre absorbanțele acestor două soluții.[Bârcă] [363]

Fig. 10. Schema de principiu a unui spectrometru dublu fascicol

II.1.2.2.2.3.2.Aparatura utilizată în lucrarea de față

La cântărirea probelor s-a utilizat o balanță analitică Mettler Kern seria ABJ-NM (fig.11).

Spectrometrul UV-vis utilizat a fost UV 3600PC VWR® – conectat la computer (fig.12).

S-a utilizat baia de ultrasunete (fig.13) UCI-150

Pentru distilarea apei fost utilizat un distilator GFL tip 2102/2 (fig.14).

Fig. 11. Balanța analitică Mettler Kern seria ABJ-NM

Fig.12. Spectrometrul UV-vis, UV-3600PC VWR®

Fig.13. Baie de ultrasunete UCI-150

Fig.14. Distilator GFL tip 2102/2

II.1.2.2.2.4.Reactivi

Substanțele folosite pentru acest studiu sunt produse de firma Sigma Aldrich iar forma farmaceutică care conține ca substanță activă modafinil a fost Aspendos® cp 100mg.

II.1.3.Rezultate

Validarea metodei s-a făcut prin intermediul preciziei, exactității, liniarității, limitei de detectie și limitei de cuantificare.

II.1.3.1.Alegerea solventului utilizat în determinare

În această analiză solventul selectat a fost metanolul.

II.1.3.2.Stabilirea lungimii de undă utilizată în determinare

Lungimea de undă selectată a fost cea la care soluțiile standard au absorbanța maximă și solventul absorbanța minimă: 250nm, conform spectrelor din fig………………..

Fig. 15. Spectrul de absorbție UV-vis al modafinilului și al metanolului

II.1.3.3.Liniaritatea metodei

Liniaritatea unei proceduri analitice este proprietatea sa de a genera rezultate ale unei testări care sunt direct proporționale cu cantitatea de analit din probă, prin intermediul unei relații matematice. [Piperea A.]. [364]

Această proprietate poate fi verificată prin examinarea unei reprezentări grafice a semnalului analitic în funcție de concentrația analitului măsurat.

Metoda statistică folosită adesea pentru confirmarea relației de linearitate dintre concentrația și semnalul analitului este cea de calculare a dreptei de regresie prin metoda celor mai mici pătrate. Aplicarea unei transformări matematice înaintea analizei de regresie este necesară pentru a obține relația de linearitate. Datele furnizate în urma aplicării metodei de regresie sunt ulterior utilizate pentru evaluarea matematică a gradului de liniaritate. [Bârcă]. [363]

Pentru verificarea liniarității trebuie să se facă un set de minim 5 determinări. Alte abordări de evaluare a linearității pot fi utilizate doar dacă există o justificare. [Bârcă]. [363]

Domeniul de linearitate a metodei analitice reprezintă intervalul cuprins între concentrația superioară și cea inferioară a analitului din probă, pentru care s-a confirmat că procedura are un nivel potrivit de precizie, exactitate și liniaritate.

Fiecare metodă analitică prezintă un domeniu de linearitate specific,spre exemplu:

– metodele de dozare –domeniul de linearitate este de 80-120% față de concentrația declarată;

– pentru determinarea impurităților – conform concentrației din specificația de calitate, domeniul de linearitate este de până la 120% [Piperea A.]. [364]

Pentru deteminarea linearității aceastei metode analitice s-a realizat un set de 7 diluții standard pe domeniul de concentrații 5-55 µg/mL.

Pentru a obține scala etalon pe domeniul de concentrații 5-55 µg/mL s-au prelevat diverse volume din soluția standard de modafinil de concentrație 100 µg/mL care ulterior au fost diluate cu metanol în următorul mod:

-pentru prepararea soluției de concentrație 5 µg/mL s-au măsurat cu exactitate 2.5 mL soluție stoc de modafinil (100 µg/mL) și s-a realizat o diluție cu metanol la 50 mL în balon cotat;

– pentru prepararea soluției de concentrație 10 µg/mL s-au măsurat cu exactitate 5 mL soluție stoc de modafinil (100 µg/mL) și s-a realizat o diluție cu metanol la 50 mL în balon cotat;

– pentru prepararea soluției de concentrație 16 µg/mL s-au măsurat cu exactitate 8 mL soluție stoc de modafinil (100 µg/mL) și s-a realizat o diluție cu metanol la 50 mL în balon cotat;

– pentru prepararea soluției de concentrație 20 µg/mL s-au măsurat cu exactitate 10 mL soluție stoc de modafinil (100 µg/mL) și s-a realizat o diluție cu metanol la 50 mL în balon cotat;

– pentru prepararea soluției de concentrație 24 µg/mL s-au măsurat cu exactitate 12 mL soluție stoc de modafinil (100 µg/mL) și s-a realizat o diluție cu metanol la 50 mL în balon cotat;

– pentru prepararea ul soluției de concentrație 36 µg/mL s-au măsurat cu exactitate 18 mL soluție stoc de modafinil (100 µg/mL) și s-a realizat o diluție cu metanol la 50 mL în balon cotat;

– pentru prepararea soluției de concentrație 55 µg/mL s-au măsurat cu exactitate 27.5 mL soluție stoc de modafinil (100 µg/mL) și s-a realizat o diluție cu metanol la 50 mL în balon cotat;

Absorbanța acestor soluții a fost măsurată la lungimea de undă de 250 nm față de metanol utilizat ca proba blank iar spectrele obținute sunt ilustrate în figurile:

Fig.16.Spectrele de absorbție UV-vis ale celor 7 diluții utilizate la determinarea linearității

Fig.16. Spectrul de absorbție al soluției de 5 µg modafinil/mL în metanol în domeniul 200-400 nm

Fig.17. Spectrul de absorbție al soluției de 10 µg modafinil/mL în metanol în domeniul 200-400 nm

Fig.18. Spectrul de absorbție al soluției de 16 µg modafinil/mL în metanol în domeniul 200-400 nm

Fig.19. Spectrul de absorbție al soluției de 20 µg modafinil/mL în metanol în domeniul 200-400 nm

Fig.20. Spectrul de absorbție al soluției de 24 µg modafinil/mL în metanol în domeniul 200-400 nm

Fig. 21. Spectrul de absorbție al soluției de 36 µg modafinil/mL în metanol în domeniul 200-400 nm

Fig.22. Spectrul de absorbție al soluției de 55 µg modafinil/mL în metanol în domeniul 200-400 nm

Prin corelarea valorilor concentrațiilor și ale absorbanțelor soluțiilor preparate, acestea au fost reprezentate grafic (absorbanța în funcție de concentrație) și astfel s-a obținut coeficientul de corelație. Valoarea acestuia nu trebuie sa fie sub valoarea de 0.999 pentru a fi îndeplinit criteriul de admisibilitate.

Realizarea curbei de calibrare s-a făcut pe domeniul de concentrații 5-25 µg/mL pentru modafinil la o lungime de undă de 250 nm.

Absorbanțele obținute pentru fiecare diluție în parte sunt notate în tab …..

Curba de calibrare

Tab. II. Datele curbei de calibrare

Fig.23. Curba de calibrare a modafinilului

S-a observat că variația absorbanței în funcție de concentrație este liniară pentru domeniul ales deoarece valoarea coeficientului de corelație a fost de 0.9999.

II.1.3.4.Precizia metodei

Precizia

Fidelitatea sau precizia poate fi definită ca o diferența între valorile colectate în urma determinărilor experimentale efectuate repetat, în condiții asemănătoare, după prelevări multiple ale aceluiași eșantion. [Monciu]. [218]

Pentru validare, precizia trebuie evaluată prin intermediul unor probe omogene, autentice sau preparate artificial. [Bârcă]. [363]

Multiplele semnificații ale preciziei unei determinări sunt date de condițiile în care se realizează analiza. Acestea sunt: repetabilitatea, reproductibilitatea sau precizia intermediară. [Monciu]. [218]

a.Repetabilitatea sau precizia intraanaliză este măsura prin intermediul căreia se verifică dacă valorile obținute în urma analizei realizate pe aceeași probă în condiții de lucru identice de către un operator pe parcursul aceleași zile într-un interval de timp scurt, sunt concordante.

Evaluarea repetabilității poate fi realizată prin intermediul:

– intervalului de încredere al rezultatelor obținute pentru o probabilitate de 95%;

– deviației standard -gradul de precizie este dat de valoarea acesteia. Cu cât valoarea deviației este mai mică, cu atât valorile obținute sunt mai apropiate între ele, deci precizia determinării va fi mai mare.

– RSD%-ul- valoarea maximă acceptată a acestui indicator este de 1.5 [Monciu]. [218]

Repetabilitatea reprezintă precizia determinată în condiții de analiză similare pe un interval de timp limitat.

b.Precizia intermediară este o evaluare a concordanței dintre valorile obținute atunci când analiza a fost realizată pe aceeași probă, dar în condiții diferite: în același laborator, în zile diferite, de către analiști diferiți.

Evaluarea preciziei intermediare se realizează prin intermediul:

– intervalului de încredere al rezultatelor obținute pentru o probabilitate de 95%;

– deviației standard -gradul de precizie este dat de valoarea acesteia. Cu cât valoarea deviației este mai mică, cu atât valorile obținute sunt mai apropiate între ele, deci precizia determinării va fi mai mare.

– RSD%-ul- valoarea maximă acceptată a acestui indicator este de 1.5 [Bârcă]. [363]

c.Reproductibilitatea este o măsură prin intermediul căreia se evaluează dacă valorile obținute în urma analizei efectuate în laboratoare diferite, pe aceeași probă sunt concordante. Nu mai este necesară determinarea acesteia dacă se cunoaște precizia intermediară. [Piperea A.]. [364]

RSD%-ului poate fi calculat astfel :

,

unde:

reprezină media determinărilor sau valoarea medie;

s reprezintă deviația medie patratică și poate fi calculată prin intermediul formulei:

,

unde:

este media determinărilor sau valoarea medie;

N reprezintă numărul de determinări;

zi reprezintă valoarea determinării respective sau valoarea experimentală individuală.

Precizia analizei a fost realizată prin intermediul a 6 determinări realizate pe diluția probei de concentrație 20 µg/mL.

Cele 6 valori ale absorbanței obținute în urma determinărilor au fost utilizate pentru a calcula valoarea RSD-ului.

Criteriul de admisibilitate: valoarea RSD% mai mică de 1.5.

Conform celor 6 determinări s-au obținut valori ale absorbanței notate în tab…………. apoi s-a realizat calculul valorii RSD-ului.

Tab.III. Datele preciziei metodei validate

Valoarea RSD-ului calculată a fost de 0.109%, mai mica de 1.5%, ceea ce demonstrează că metoda este precisă.

II.1.3.5. Exactitatea metodei

Exactitatea

Exactitatea sau acuratețea poate fi definită ca fiind mărimea diferenței dintre 2 valori: cea a rezultatului experimental și valoarea considerată a fi adevărată [Monciu]. [218]

Pentru procedura de validare ,exactitatea trebuie demonstrată prin calcularea regăsirii pentru analit pe domeniul metodei, pe un material de referință sau prin realizarea unei comparații între rezultatele obținute prin metoda respectivă cu cele obținute prin utilizarea unei metode validate. [Bârcă]. [363]

Practic, rezultatele obținute prin aplicarea metodei asupra unei matrici în care s-a adăugat o cantitate de analit, bine determinată, se compară cu cele obținute pe o matrice în care s-a adăugat o cantitate de substanță de referintă, de asemenea bine determinată, calculându-se apoi, regăsirea medie procentuală și RSD%-ul. [Piperea A.]. [364]

Raportul dintre rezultatul obținut pe probă și cel obținut pe substanța de referință reprezintă regăsirea medie procentuală. [Bârcă]. [363]

În cazul produselor farmaceutice sunt necesare trei determinari pentru evaluarea exactitatii : la 80,100 și 120% față de valoarea declarată[Bârcă]. [363]

Valoarea pentru regăsirea medie procentuală în cazul metodelor cromatografice trebuie să fie cuprinsă între 99 și 101% iar valoarea RSD%-ului sa fie maxim 1.5% [Bârcă]. [363]

Prepararea soluțiilor de probă

Pentru determinarea exactității s-au preparat 9 soluții, câte trei din fiecare concentrație: primele 3 soluții de concentrație 80% din valoarea nominală, următoarele 3 soluții de concentrație 100% din valoarea nominală și ultimele 3 soluții de concentrație 120% din concentrația nominală, de concentrații finale: 16 µg/mL, 20 µg/mL și 24 µg/mL,în următorul mod:

– pentru soluția de concentrație 16 µg/mL: 8 mL soluție stoc de modafinil măsurați cu exactitate (100 µg/mL) au fost diluați cu metanol la 50 mL în balon cotat;

– pentru soluția de concentrație 20 µg/mL – 10 mL soluție stoc de modafinil (100 µg/mL) măsurați cu exactitate au fost diluați cu metanol la 50 mL în balon cotat;

– pentru soluția de concentrație 24 µg/mL 12 mL soluție stoc de modafinil (100 µg/mL) măsurați cu exactitate au fost diluați cu metanol la 50 mL în balon cotat;

Absorbanța acestor soluții a fost măsurată la lungimea de undă de 250 nm. Apoi s-a calculat pentru fiecare soluție absorbanța medie, concentrația regăsită și procentul de regăsire.

Ulterior a mai fost calculat și procentul mediu de regăsire.

Criteriul de admisibilitate: procentul mediu de regăsire trebuie să aparțină intervalului 98-100%.

Datele obținute pentru studiul exactității sunt notate în tabelul……

Procentul mediu de regăsire a avut o valoare de 100.08%, valoare ce se încadrează în acest interval (98-102%.) deci s-a demonstrat că metoda este exacta.

Tab. IV. Evaluarea exactității din analiza procentului de regăsire

II.1.3.6.Limita de detecție și limita de cuantificare

Limita de detecție

Limita de detecție a unei proceduri analitice individuale este reprezentată de cea mai mică cantitate de analit din probă care poate fi detectată cu precizie și exactitate. [Monciu]. [218]

Evaluarea limitei de detecție poate fi realizată în mai multe moduri:

a. Evaluarea limitei de detecție cu ajutorul inpecției vizuale

Pentru metodele neinstrumentale dar și pentru cele instrumentale limita de detecție se evaluează prin inspecție vizuală. Astfel se compară vizual probele de concentrații cunoscute de analit și prin stabilirea nivelului minim al concentrației prin care analitul poate fi detectat la un anumit nivel de încredere. [Piperea A.]. [364]

b.Evaluarea limitei de detecție cu ajutorul raportului semnal/zgomot

Pentru metodele instrumentale de analiză care prezintă zgomot de bază, limita de detecție se evaluează prin determinarea raportului semnal/zgomot.Acesta poate fi obținut prin compararea semnalelor probelor cu concentrație mică,cunoscută de analit cu semnalele produse de proba blank și prin stabilirea unui nivel minim al concentrației la care detecția analitului are un anumit nivel de încredere.

Intervalul în care raportul semnal/zgomot este acceptat se situează între 3 și 2:1 [Piperea A.]. [364]

c.Evaluarea limitei de detecție cu ajutorul deviației standard a răspunsului și pantă

Relația utilizată pentru calcularea limitei de detecție este:

,

iar:

σ reprezintă deviația standard reziduală a răspunsului;

S reprezintă panta curbei de calibare,aceasta fiind determinată din curba de calibrare a analitului [Piperea A.]. [364]

În analiza prezentă s-a utilizat formula:

Limita de cuantificare

Limita de cuantificare a unei metode analitice poate fi definită ca: cea mai mică concentrație de analit care poate fi detectată cantitativ cu o acuratețe și precizie stabilită. Este parametrul de validare pentru metodele cantitative, precum cele de determinare ale impurităților sau a produșilor de degradare, prin intermediul căruia se determină speciile chimice cu o concentrație mică care se regăsesc în proba de analizat. [Bârcă]. [363]

Acest parametru poate fi calculat cu ajutorul relației:

,

unde:

σ reprezintă deviația standard a răspunsului;

S reprezintă panta curbei de calibare determinată prin intermediul curbei de calibrare a analitului.

Valoare limitei de calibrare în acest caz a fost 0.802 µg/mL iar valoarea limitei de cuantificare a fost 2.429 µg/mL.

II.1.4.Discuții

Având în vedere problematica pe care modafinilul o prezintă, din punct de vedere toxicologic,obiectivele teoretice și practice, cât și ipoteza de lucru, ale lucrării de față, au fost optim alese.

Dezvoltarea metodei a fost urmată de validare pentru a confirma că rezultatele colectate sunt sigure,reproductibile și că metoda utilizată a fost optim aleasă pentru scopul urmărit , îndeplinind cerințele prevăzute pentru aplicarea sa.Validarea este etapa decisivă în vederea acceptării unei metode analitice

În cadrul validării s-au analizat parametrii care caracterizează performanța metodei, pentru a se stabili gradului de incertitudine al rezultatelor obținute prin metoda respectivă, pentru garantarea siguranței rezultatelor analitice.

Pentru validarea acestei metode au fost utilizați următorii parametrii tipici: precizia,exactitatea, limita de detecție, limita de cuantificare, linearitatea și domeniul de linearitate.

În conformitate cu normele ICH pentru linearitate, exactitate, precizie, limită de detecție, limită de cuantificare a fost validate metoda de față.

Pe parcursul studiului materialele de lucru au fost manevrate corespunzător, iar modalitatea de lucru și programul de prelucrare a datelor (Microsoft Excel) selectate, au fost adecvate tipului de analiză.

Pentru dezvoltarea acestei metode s-a determinat inițial lungimea de undă maximă la care modafinilui absoarbe apoi a fost selectată o lungime de undă din spectrul substanței pentru care s-a citit absorbanța.

Selecția lungimii de undă a fost realizată prin înregistrarea spectrului soluției standard cu o concentrație de 20 µg/mL și a spectrului metanolului pe domeniul de lungimi de undă 200-400 nm.

Valoarea lungimii de undă aleasă a fost aceea la care soluția standard de modafinil prezintă absorbanța maximă iar solventul are absorbanță minimă.

Alegerea solventului a fost determinată de proprietățile acestuia si anume:

-capacitatea de a dizolva proba, deoarece spectrele UV-VIZ pot fi realizate doar pentru soluții,

-transparența pentru domeniul selectat, altfel radiațiile de lungimi de undă de interes pot fi absorbite de solvent,

-puritatea avansată, deoarece prezența impurităților absorbante poate modifica rezultatele.

Pentru această analiză solventul selectat a fost metanolul, deoarece îndeplinește toate condițiile menționate anterior.

După stabilirea lungimii de undă si selectarea solventului, metoda a fost validată pentru parametrii tipici precum: liniaritate,exactitate,precizie,limită de detecție și limită de cuantificare.

Prelucrarea statistică a datelor colectate a fost făcută prin intermediul programului Microsoft Excel.

Linearitatea unei proceduri analitice este proprietatea sa de a genera rezultate ale unei testări pe un anumit domeniu,care sunt direct proporționale cu cantitatea de analit din probă, prin intermediul unei relații matematice.

Evaluarea acesteia a fost realizată prin inspecția vizuală a reprezentării grafice a concentrației analitului în funcție de semnalul măsurat. Relația de linearitate dintre concentrația și semnalul analitului a fost demonstrată printr-o metodă statistică reprezentată de calcularea dreptei de regresie. Datele colectate în urma analizei dreptei au fost utile pentru evaluarea matematică a gradului de linearitate.

Domeniul de linearitate, parametru al cărui interval este situat între valoarea minimă și cea maximă a concentrației analitului a fost utilizat pentru a dovedi că metoda analitică este exactă,liniară și precisă. Evaluarea acestuia se realizează în general pe un set de minim 5 determinări.

Determinarea linearității s-a făcut în acest caz pe o serie de 7 diluții standard în intervalul de concentrații 5- 55 µg/mL.

Absorbanța acestor 7 soluții a fost măsurată la lungimea de undă de 250 nm utilizând ca probă blank metanolul iar prin intermediul valorilor obținute în urma măsurătorilor și prin cele ale concentrațiilor soluțiilor preparate a fost efectuat graficul absorbanță în funcție de concentrație. Cu ajutorul graficului a fost determinat astfel și coeficientul de corelație.

Criteriul de admisibilitate utilizat în acest caz a fost: valoarea minimă a coeficientului de corelație să fie 0.999.

Curba de calibrare a modafinilului fost realizată pe domeniul de concentrații 5-55 µg/mL iar absorbanțele au fost măsurate la lungimea de 250 nm.

Variația absorbanței în funcție de concentrație în acest caz a fost liniară deoarece valoarea coeficientului de corelație obținut a fost de 0.9999.

S-a demonstrat că acestă metodă este liniară pe domeniul de concentrații ales si anume, 5-55 µg/mL.

Fidelitatea sau precizia poate fi definită ca o diferența între valorile colectate în urma determinărilor experimentale efectuate repetat în condiții asemănătoare după prelevări multiple ale aceluiași eșantion. Acest parametru reprezintă gradul de finețe cu care este efectuată analiza.

Evaluarea preciziei a fost realizată prin intermediul valorii RSD-ului.

Formula de calcul utilizată pentru a afla valoarea RSD-ului este:

,

unde:

este media determinărilor , valoarea medie;

S este deviația medie patratică :valoarea acesteia poate fi aflată cu formula

,

unde:

este media determinărilor , valoarea medie ;

N reprezintă numărul de determinări;

zi este valoarea determinării respective sau valoarea experimentală individuală.

Precizia analizei a fost realizată prin intermediul a 6 determinări pe diluția probei de concentrație 20 µg/mL. Cele 6 valori ale absorbanței determinate au fost utilizate la calcularea valorii RSD-ului.

Pentru ca metoda să fie precisă trebuie aplicat un criteriu de admisibilitate și anume: valoarea RSD-ului să fie maxim 1.5.

În acest caz valoarea obținută a fost de 0.109 %, mai mică decât 1.5% deci această metodă este precisă.

Exactitatea este diferența dintre două valori și anume: valoarea rezultatului experimental și valoarea considerată a fi adevărată.

Practic acest parametru a fost determinat în urma calculelor regăsirii medii procentuale. Aceasta poate fi definită ca raportul dintre rezultatul obținut pe probă și cel obținut pe substanța de referință.

Pentru această analiză, exactitatea a fost evaluată pe un număr de trei determinări: la 80, 100 și 120% față de valoarea nominală [Bârcă]. [363]

După efectuarea diluțiilor, pentru fiecare soluție s-a măsurat absorbanța la lungimea de undă stabilită de 250 nm, apoi au fost calculate absorbanța medie pentru fiecare set de diluții, concentrația regăsită, procentul de regăsire și procentul mediu de regăsire.

Ca metoda să fie exactă trebuie aplicat următorul criteriu de admisibilitate: procentul mediu de regăsire trebuie să fie inclus în intervalul 98-100%.

Rezultatul obținut în urma calculelor pentru procentul mediu de regăsire a fost de 100.08 %, valoare inclusă în intervalul indicat, ceea ce indică faptul că această metodă este exactă.

Limita de detecție este cantitatea minimă de analit din probă care poate fi identificată cu o anumită precizie și exactitate.

Pentru această analiză, limita de detecție a fost calculată cu ajutorul relației:

,

unde:

σ este deviația standard reziduală a răspunsului;

S este panta curbei de calibare determinată din curba de calibrare a analitului.

Limita de cuantificare reprezintă cantitatea minimă de analit din probă care poate fi dozată cu o anumită precizie și exactitate. Acest parametru de validare se verifică în special în cazul metodelor cantitative care necesită determinarea unor specii chimice aflate în concentrație mică în probă.

Este des utilizat în cazuri de determinare cantitativă a impurităților și a produșilor de degradare.

Limita de cuantificare a fost calculată prin intermediul relației:

,

unde:

σ este deviația standard a răspunsului;

S este panta curbei de calibare determinată din curba de calibrare a analitului.

Limita de detecție obținută a fost de 0.802 µg/mL, iar valoarea limitei de cuantificarea a fost de 2.429 µg/mL.

Conform datelor obținute, metoda este precisă, exactă, liniară pe domeniul de concentrații ales 5-55 µg/mL și rapid de executat.

În cercetarea actuală normele etice în vigoare au fost respectate.

Metoda descrisă anterior pentru determinarea modafinilului din forme farmaceutice este o metodă rapidă, simplă și economică.

II.1.5.Concluzii

Rezultatele obținute în cadrul părții speciale a acestei lucrări relevă faptul că metoda dezvoltată prezintă precizie, exactitate, linearitate pe domeniul de concentrații selectat, deci poate fi aplicată cu succes pentru determinarea modafinilului din medicamente și suplimentele contaminate.

Determinarea modafinilului din corpuri delicte poate fi realizată prin intermediul acestei metode deoarece întruneste toate condițiile de validare.

CONCLUZII GENERALE

Această lucrare de diplomă, în afara capitolului introductiv și a scopului și obiectivelor lucrării, este structurată în două părți majore, și anume: o parte teoretică care conține un număr de 4 capitole și o parte specială (personală) care conține un capitol, concluziile generale și bibliografia utilizată.

Partea teoretică (capitolul I) prezintă:

În subcapitolul I.1 sunt prezentate unele generalități despre somn, narcolepsie, referitoare la date statistice privind narcolepsia, factori de risc ai narcolepsiei, neurobiologia narcolepsiei. Deasemenea sunt descrise principiile de management al narcolepsiei, cu prezentarea regimului igieno-dietetic, respectiv a susbtanțelor active utilizate în tratamentul farmacologic.

Narcolepsia este o tulburare de somn caracterizată printr-o tetradă clasică de somnolență excesivă în timpul zilei, cu atacuri irezistibile de somn, cataplexie, halucinații hipnagogice și paralizie în somn. Nu există nici un remediu cunoscut pentru narcolepsie și, prin urmare, tratamentul vizează controlarea simptomelor.

Tratamentul non-farmacologic trebuie inițiat în cazul tuturor pacienților. Educația pacientului este o componentă importantă a oricărui plan de tratament pentru narcolepsie.

În managementul narcolepsiei sunt utilizate stimulantele SNC, antidepresivele triciclice, antidepresivele ISRS, IMAO și GHB.

Stimulantele din clasa amfetaminelor și metilfenidatul, sunt medicamentele convenționale prescrise pentru managementul simptomelor din narcolepsie. Medicamentele de primă linie pentru somnolența excesivă în timpul zilei include însă modafinilul, armodafinilul, pitolisantul și oxibat de sodiu.

Subcapitolul I.2 este dedicat prezentării farmacotoxicologiei modafinilului, aspectele prezentate referindu-se la toxicodinamie, toxicocinetică (absorbție, distribuție, metabolizare, eliminare), indicații, doze și mod de administrare, contraindicații, precauții, interacțiuni medicamentoase, reacții adverse, acțiuni toxice, simptomatologia intoxicației acute, tratamentul intoxicației acute și concluziile.

Modafinilul reduce starea de oboseală, favorizând menținerea stării de veghe, având un profil de siguranță îmbunătățit comparativ cu stimulantele clasice precum metilfenidatul.

Modafinilul se caracterizează printr-un număr redus de reacții adverse la doze terapeutice, toxicitate redusă și potential dependogen redus.

În urma intoxicațiilor acute cu modafinil raportate de literatura de specialitate nu s-au semnalat efecte toxice care sa puna viața în pericol și, până în prezent, nu s-au raportat cazuri letale care să implice exclusiv modafinilul

Subcapitolul I.3. evidențiază problematica suplimentelor alimentare contaminate, a medicamentelor contrafăcute și utilizarea frauduloasă a modafinilului. În acest subcapitol sunt prezentate generalități referitoare la cele două subiecte și cazuri descrise de literatura de specialitate în legătură cu acestea.

Conform rapoartelor autorităților competente, în ultima vreme sunt comercializate pe internet pe website-uri neautorizate din ce în ce mai multe suplimente alimentare contaminate intențional cu substanțe active medicamentoase sau analogi structurali ai acestora cu profil de eficacitate și siguranță necunoscut.

De asemenea website-urile neautorizate comercializează și medicamente contrafăcute din toate clasele terapeutice, mai ales cele din categoria celor care îmbunătățesc performanța cognitivă, performanțele sportive, pentru pierdere în greutate și cele indicate în disfuncții erectile.

Ambele tipuri de produse contrafăcute pot pune în pericol sănătatea consumatorilor care le achiziționează.

În subcapitolul I.4. sunt prezentate informații referitoare la prescrierea off-label și abuzul de modafinil în contextul dopajului sportiv și a dopajului intelectual.

Modafinilul produce efecte psihoactive euforice, modificarea stării de spirit, a percepției și gândirii, tipice altor stimulante ale sistemului nervos central, precum cocaina, amfetamina, metamfetamina și metilfenidatul. Cu toate acestea, profilul de siguranță al modafinilului este mai bun decât cele ale cocainei, amfetaminei, metamfetaminei și metilfenidatul.

Modafinilul este adesea abuzat, utilizat în dopajul intelectual, sportiv și prescris pentru alte indicații decât cele înscrise în prospect.

Utilizarea medicamentelor care îmbunătățesc cunoașterea cognitivă este mai frecventă în cazul persoanelor supuse presiunii societății din ce în ce mai competitive din ziua de astăzi. Medicamentele utilizate pentru "îmbunătățirea cunoștințelor"sunt produse farmaceutice administrate de oameni sănătoși, în scopul de a susține atenția, pentru sporirea memoriei sau îmbunătățirea altor capacități cognitive.

Conform studiilor, cei care sunt mai predispuși să utilizeze medicamente care îmbunătățesc cunoașterea cognitivă, sunt elevii de liceu, studenții și sportivii.

În ultimii ani, mass-media a raportat utilizarea modafinilului printre sportivi, în special în cazul atleților. Studiile științifice eu demonstrat că modafinilul reduce percepția efortului și îmbunătățește performanța în timpul exercițiilor fizice intense.

Modafinilul este utilizat off-label ca adjuvant în depresia recurentă, în tratamentul oboselii asociate cu depresia, scleroza laterală amiotrofică și scleroza multiplă, în ADHD sau ca anorexigen.

Sunt necesare însă studii suplimentare privind efectele secundare ale utilizării prelungite acestui medicament în cazul indivizilor sănătoși, precum și studii suplimentare privind eficacitatea acestuia în afecțiunile pentru care este utilizat off-label

Partea specială (capitolul II) a lucrării de diplomă constă în elaborarea și validarea unei metode spectrometrice UV de determinare a modafinilului din matrice medicamenteoasă, respectiv suplimente alimentare contaminate intențional cu această substanță.

În subcapitolul II.1.2.1. sunt prezentate cele mai relevante metode descrise în literatura de specialitate de determinare cantitativă a modafinilului din probe biologice și din corpuri delicte (suplimemnte alimentare contaminate intențional cu modafinil sau medicamente contrafăcute).

Având în vedere potențialul de abuz al modafinilului și falsificarea produselor medicamentoase cu modafinil precum și contaminarea intențională a suplimentelor alimentare cu modafinil, au fost dezvoltate mai multe metode de determinare cantitativă a modafinilului din matrice medicamentoasă și probe biologice.

Dintre toate tipurile de metode de determinare (metodele electrochimice, cromatografia în strat subțire, spectrometria UV-vis, metodele de cromatografie de lichide de înaltă performanță, respectiv cromatografia de gaze cuplate cu spectrometria de masă), metodele lichid cromatografice și gaz cromatografice cuplate cu spectrometre de masă sunt cele mai eficiente.

În cadrul subcapitolului II.1.2.2. este prezentată propriu-zis metoda de elaborare și validare a metodei spectrometrice UV-vis.

În cadrul subcapitolului II.1.2.2.1., sunt descrise principiile de bază ale spectrometriei UV-vis. În subcapitolelor II.1.2.2.2., II.1.2.2.3. și II.1.2.2.4.sunt descrise materialele, aparatura și metoda utilizată.

S-a ales lungimea de undă la care soluția standard de modafinil are absorbanța maximă și solventul prezintă absorbanța minimă.

Linearitatea acestei metode analitice a fost determinată pe un set de 7 diluții standard pe domeniul de concentrații 5- 55 µg/mL.

Criteriul de admisibilitate: valoarea coeficientului de corelație nu trebuie să fie mai mică decât 0.999.

Precizia analizei a fost determinată prin 6 determinări efectuate pe diluția de 20 µg/mL a probei de analizat.

În urma celor 6 determinări s-au obținut 6 valori ale absorbanței pentru care s-a calculat RSD-ul.

Criteriul de admisibilitate utilizat a fost reprezentat de faptul că valoarea RSD% trebuie să fie mai mica de 1.5.

În analiza de față, exactitatea s-a evaluat pe trei determinări, la 80, 100 și 120% față de valoarea nominală. Pentru fiecare diluție în parte s-a măsurat absorbanța la 250 nm, apoi s-a calculat pentru fiecare diluție absorbanța medie, apoi concentrația regăsită și procentul de regăsire, iar în final a fost calculat procentul mediu de regăsire. Criteriul de admisibilitate adoptat a fost reprezentat de faptul că procentul mediu de regăsire trebuie să fie inclus în intervalul 98-100%.

În subcapitolul II.1.3. sunt prezentate rezultatele obținute.

S-a ales ca solvent metanolul și ca lungime de undă 250 nm.

Variația absorbanței în funcție de concentrație s-a dovedit a fi liniară în domeniul ales, obținându-se un coeficient de corelație de 0.9997. S-a concluzionat că metoda este liniară în domeniul de concentrații 5-55 µg/mL.

RSD%-ul calculat a avut valoarea de 0.109 %, mai mica decât 1.5%, de unde s-a concluzionat că metoda este precisă.

Valoarea procentului mediu de regăsire determinat a fost de 100.08 %, fiind inlusă în intervalul 98-102%. Așadar s-a concluzionat că metoda este exacta.

Limita de detecție găsită a fost de 0.802 µg/mL, iar cea de cuantificare de 2.429 µg/mL.

În subcapitolele II.1.4. și II.1.5. sunt prezentate discuțiile și concluziile părții speciale ale acestei lucrări. Metoda analitică validată poate fi utilizată pentru determinarea modafinilului din medicamente și suplimentele contaminate cu această substanță.

În cadrul acestei lucrări au fost utilizate peste 200 de referințe bibliografice, exclusiv articole științifice, cărți de specialitate și website-uri ale autorităților competente. Majoritatea referințelor bibliografice sunt reprezentate de articole științifice recente și de actualitate.

Bibliografie parte practică

BÂRCĂ M. – Controlul medicamentelor. Note de curs, Edit. Tehnoplast, București, 2010.

MONCIU C.M., NEAGU A., NEDELCU A., ARAMĂ C., CONSTANTINESCU C. – Analiză chimică în controlul medicamentului, Edit. Medicală, București, 2005.

MORAIT GH. – Controlul analitic cantitativ al medicamentului, Edit. Medicală, București,1977

PIPEREA-ȘIANU A., “ANALIZĂ INSTRUMENTALĂ ȘI METODE DE SEPARARE A SPECIILOR CHIMICE APLICATE ÎN DOMENIUL FARMACEUTIC. BAZE TEORETICE ȘI PRACTICE”, Editura Hamangiu, Editura Universității Titu Maiorescu, București, 2016;

BIBLIOGRAFIA:

67.CRISTEA A.N,Tratat de farmacologie Ediția I,Editura Medicală,București,2007.

183.LṺLLMAN H.,MOHR K.,HEIN L.,Atlas de farmacologie Ediția 6, FarmaMedia,Târgu-Mureș,2011.

41.BOIȘTEANU D.,SIMIONESCU V.,HAULICĂ I.,WIRTH J.A.Medicina somnului,Editura Medicală,București 2009.

68.Czeisler CA ,Wright KP. Influence of light on circadian rhythmicity in humans. In: Regulation of Sleep and Circadian Rhythms.1999: 149–180.

327.Van Reeth O, Weibel L, Spiegel K at al. Interactions between stress and sleep: from basic research to clinical situations. Sleep Medicine Reviews 2000; 2:201–219.

6.230. Neikrug AB, Ancoli-Israel S. Sleep Disorders in the Older Adult – A Mini-Review. Gerontology 2010;56:181–189

97.Figuero MG. An Overview of the Effects of Light on Human Circadian Rhythms:Implications for New Light Sources and Lighting Systems Design. J. Light & Vis. Env 2013; 2 & 3:51-61

8.180 Lucas RJ, Hattar S,Takao M et al. Diminished pupillary lightreflex at high irradiances in melanopsin-knockout mice. Science 2003;299:245–247

51. Cajochen C, Munch M, Kobialka S et al .High sensitivity of human melatonin, alertness, thermoregulation, and heart rate to short wavelength light. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2005;90:1311–1316.

10.270. Revell VL,Skene DJ. Light‐Induced Melatonin Suppression in Humans with Polychromatic and Monochromatic Light. Chronobiology International 2007;6:1125–1137

118 Hanifin BG, Rollag JP et al. Human melatonin regulation is not mediated by the three cone photopic visual system. J Clin Endocrinol Metab 2001;86: 433–436

119.Hanifin JP, Brainard GC. Photoreception for Circadian, Neuroendocrine and Neurobehavioral Regulation. J Physiol Anthropol 2007;26:87–94

13 29.Berson DM, Dunn FA.,Takao, M.Phototransduction by retinal ganglion cells that set the circadian clock.Science 2000;.295:1070‒1073

88. España RA, Scammell T E. Sleep Neurobiology from a Clinical Perspective. Sleep 2011;34(7): 845–858

15.12. Andrés de I, Garzón M, Reinoso-Suárez F. Functional anatomy of non-REM sleep. Front. Neurol Rev 2011;2:1-14

16 267.Reimer J, Froudarakis E., Cadwell CR.et al.Pupil fluctuations track fast switching of cortical states during quiet wakefulness. Neuron 2014; 84:355–362.

69.Datta S, Maclean RR. Neurobiological mechanisms for the regulation of mammalian sleep-wake behavior: reinterpretation of historical evidence and inclusion of contemporary cellular and molecular evidence. Neurosci Biobehav Rev. 2007;31(5):775-824.

.161. Krueger JM, Clinton JM, Winters BD et al. Involvement of cytokines in slow wave sleep. Prog Brain Res. 2011;193:39–47.

134.Huber R., Ghilardi MF, Massimini M et al. Local sleep and learning. Nature 2004; 430: 78–81.

123. Hassani OK, Lee MG, Henny P et al. Discharge profiles of identified GABAergic in comparison to cholinergic and putative glutamatergic basal forebrain neurons across the sleep-wake cycle. J Neurosci. 2009a ; 29:11828–11840.

.190. Manns ID, Alonso A, Jones BE. Discharge properties of juxtacellularly labeled and immunohistochemically identified cholinergic basal forebrain neurons recorded in association with the electroencephalogram in anesthetized rats. J Neurosci. 2000;20:1505–1518

22 238.O’Malley MW, Datta S. REM Sleep Regulating Mechanisms in the Cholinergic Cell Compartment of the Brainstem. Indian J Sleep Med. 2013; 8(2): 58–66

23268. Reinoso-Suárez F, De Andrés I,Garzón M. Functional anatomy of the sleep-wakefulness cycle: wakefulness. Adv. Anat. Embryol. Cell. Biol. 2011; 208: 1–128.

24. 255.Pivik RT .The mind in sleep. Psychology and psychophysiology 1991; 214-247

140. Hutchison I.C, Rathore S. The role of REM sleep theta activity in emotional memory. Front Psychol. 2015; 6: 1439.

26.Jouvet M. Paradoxical Sleep — A Study of its Nature and Mechanisms. Progress in Brain Research, 1965;18: 20-62

338. Wehrle R, Kaufmann C, Wetter TC et al.Functional microstates within human REM sleep: first evidence from fMRI of a thalamocortical network specific for phasic REM periods. Eur. J. Neurosci. 2007; 25: 863–871.

28.127. Héricé C, Patel AA, Sakata S. Circuit mechanisms and computational models of REM sleep. Neurosci. Res.2018;140:1-16

29.14. Arrigoni E, Chen M.C, Fulle PM. The anatomical, cellular and synaptic basis of motor atonia during rapid eye movement sleep. J Physiol. 2016; 594(19): 5391–5414

30. Swick TJ. Treatment paradigms for cataplexy in narcolepsy: past, present, and future. Nat Sci Sleep. 2015; 7: 159–169

.111. Grace KP, Vanstone LE, Horner RL. Endogenous cholinergic input to the pontine REM sleep generator is not required for REM sleep to occur. J. Neurosci 2014;34:14198–14209.

32.260. Prsa YO, Zimmermann M, Huber R. Pupil size coupling to.cortical states protects the stability of deep sleep via parasympathetic modulation. Curr.Bio 2108;28(3):392-400

.101.Garcia SV,Libourel PA, Lazarus M et al. Genetic inactivation of glutamate neurons in the rat sublaterodorsal tegmental nucleus recapitulates REM sleep behaviour disorder. Brain 2017; 140: 414–428.

34. Krenzer M, Anaclet C, Vetrivelan R et al. Brainstem and Spinal Cord Circuitry Regulating REM Sleep and Muscle Atonia. PLoS One 2011; 6(10):1-10.

.239. Ohayon MM, Priest RG, Zulley J et al .Prevalence of narcolepsy symptomatology and diagnosis in the European general population. Neurology 2002;58:1826–33.

6.Akintomide GS,Rickards H. Narcolepsy: a review. Neuropsychiatric Disease and Treatment 2011;7:507–518.

1.AASM: American Academy of Sleep Medicine. ICSD-3:International Classification of Sleep Disorders, 3

38. Kales A, Vela-Bueno A. Sleep Disorders: Sleep Apnea and Narcolepsy. Annals of Internal Medicine 1987;106:434-443 .

4.. Ahmed I, Thorpy M. Clinical Features,Diagnosis and Treatment of Narcolepsy. Clin Chest Med 2010;31: 371–381

40. 317.Thomas E. Scammell MD. Narcolepsy. N. engl j med 2015;27 :373

41. Rye D, Dihenia B, Weissman J et al. Presentation of narcolepsy after forty. Neurology 1998; 50: 459-65

42.165. Lamphere J, Young D, Roehrs T et al. Fragmented sleep daytime somnolence and age in narcolepsy. Clin Electroencephalogr 1989; 20: 49-54

109. Gosselin A, Montplaisir J, Lesperance P et al. The effect of age on the MSLT in 137 patients with narcolepsy [abstract]. Sleep Res 1997; 26: 368

44. Kallweit U, Bassetti CL. Pharmacological management of narcolepsy with and without cataplexy. Expert opinion on pharmacotherapy 2017;18(8): 809–817

45.28.Baumann CR, Mignot E, Lammers GJ et al. Challenges in Diagnosing Narcolepsy without Cataplexy: A Consensus Statement. Sleep 2014;37( 6): 1035-1042

46.210.Mitler MM, Hajdukovic R,Erman M et al.Narcolepsy. J Clin Neurophysiol 1990; 7(1): 93–118

47. 203. Mignot E, Lammers GJ, Ripley B et al. The role of cerebrospinal fluid hypocretin measurement in the diagnosis of narcolepsy and other hypersomnias.Arch Neurol 2002;59:1553–62.

48.300.Silber MH, Krahn LE, Olson EJ et al. The epidemiology of narcolepsy in Olmsted County, Minnesota: a population-based study. Sleep 2002; 197–202

.124. Heier MS et al. Prevalence of narcolepsy with cataplexy in Norway. Acta Neurol. Scand 2009;120(4): 276

136. Hublin C, Partinen M, Kaprio J, et al. Epidemiology of narcolepsy. Sleep 1994; 17: S7–S12

135.Hublin C, Kaprio J,Partinen M et al. The prevalence of narcolepsy: an epidemiological study of the Finnish Twin Cohort.Ann. Neurol 1994;35: 709–716

52.

53.Ohayon MM, Priest RG, Zulley J, Smirne S, Paiva T. Prevalence of narcolepsy symptomatology and diagnosis in the European general population. Neurology. 2002;58(12):1826–1833.

54. Heier MS, Evsiukova T, Wilson J et al.Prevalence of narcolepsy with cataplexy in Norway. Acta Neurol Scand. 2009;120(4):276–280.

.80. Doherty L, Crowe C, Sweeney B. National narcolepsy survey. Ir Med J. 2010;103(4):112–113.

56.178. Longstreth WT et al. Prevalence of narcolepsy in King County, Washington, USA. Sleep Med.2009; 10:422–426.

57.205. Miller E, Andrews N, Stellitano L et al. Risk of narcolepsy in children and young people receiving AS03 adjuvanted pandemic A/H1N1 2009 influenza vaccine: retrospective analysis. 2013 BMJ 346, f794

58. Dauvilliers Y. Montplaisir J, Molinari N et al. Age at onset of narcolepsy in two large populations of patients in France and Quebec. Neurology 2001; 57: 2029–2033

59.Chabas D, Taheri S,Renier C et al. The genetics of narcolepsy. Annu. Rev. Genomics Hum. Genet 2003,4:459–83

60.314. Tafti M, Gert J, Dauvilliers LY et al. Narcolepsy-Associated HLA Class I Alleles Implicate Cell-Mediated Cytotoxicity. Sleep 2016; 39(3): 581–587.

61.150. Juji T, Satake M, Honda Y et al. .HLA antigens in Japanese patients withnarcolepsy. All the patients were DR2 positive. Tissue Antigens 1984; 24(5):316–19

62.294. Seignalet J, Billiard M.Possible association between HLA-B7 and narcolepsy. Tissue Antigens 1984;23(3):188–89

.132. Honda Y, Juji T, Matsuki K et al. . HLA-DR2 and Dw2 in narcolepsy and in other disorders of excessive somnolence without cataplexy. Sleep 1986 ; 9:133–42

64.175. Lin L, Hungs M, Mignot E. Narcolepsy and the HLA region. J. Neuroimmunol 2001; 117(1–2):9–20

65.311. Sutcliffe JG, de Lecea L. The hypocretins: Excitatory neuromodulatory peptides for multiple homeostatic systems, including sleep and feeding. J Neurosci Res 2000;62(2):161–168.

.148. Jones BE. Modulation of cortical activation and behavioral arousal by cholinergic and orexinergic systems. Ann N Y Acad Sci 2008;1129:26–34

67.174. Lin L, Faraco J, Li R, et al. The sleep disorder canine narcolepsy is caused by a mutation in the hypocretin (orexin) receptor 2 gene. Cell. 1999; 98(3):365–376.

68. Shibata M, Mondal MS, Date et al. Distribution of orexins-containing fibers and contents of orexins in the rat olfactory bulb. Neurosci Res 2008;61(1):99–105.

69. Picchioni D, Hope C R, Harsh JR. A case–control study of the environmental risk factors for narcolepsy.Neuroepidemiology 2007;29:185–192

.146. Jennum P, Ibsen R., Knudsen S et al.Comorbidity and mortality of narcolepsy: a controlled retro- and prospective national study. Sleep 2013;36:835–840

71.318 Thomas E. Scammell, MD The Neurobiology, Diagnosis, and Treatment of Narcolepsy. Ann Neurol 2003;53:154 –166

72.179.Longstreth WT Jr, Thanh G.N.,. Koepsell TD. Narcolepsy and Streptococcal Infections. Sleep 2009 ; 32(12): 1548.

73.186. Mahoney CE, Cogswell A, Koralnik IJ et al.. The neurobiological basis of narcolepsy . Neuroscience 2019;20(2):83-93

74.346. Wise MS, Arand DL, Auger RR, et al. Treatment of narcolepsy and other hypersomnias of central origin. Sleep 2007;30:1712–1727

75. Holets VR, Hokfelt T, Rokaeus A et al. Locus coeruleus neurons in the rat containing neuropeptide Y, tyrosine hydroxylase or galanin and their efferent projections to the spinal cord, cerebral cortex and hypothalamus. Neuroscience 1988;24: 893–906

.53 Callaway CW, Lydic R, Baghdoyan HA et al. Pontogeniculooccipital waves: spontaneous visual system activity during rapid eye movement sleep.Cell. Mol. Neurobiol 1987; 7: 105–149.

77.Carter ME, Yizhar O, Chikahisa et al. Tuning arousal with optogenetic modulation of locus coeruleus neurons. Nat. Neurosci 2010; 13: 1526–1533

56. Carter ME, Brill J, Bonnavion P et al. Mechanism for Hypocretin-mediated sleep-to-wake transitions. Proc Natl Acad Sci U S A .2012 ;109: E2635–2644.

79.60.Chemelli RM, Willie JT, Sinton CM.,et al. Narcolepsy in orexin knockout mice: molecular genetics of sleep regulation. Cell 1999;98; 437–451

.143. Inutsuka A, Yamanaka A. The physiological role of orexin/hypocretin neurons in the regulation of sleep/wakefulness and neuroendocrine functions. Front Endocrinol (Lausanne)2013;6(4):18.

23. Barateau L,Lopez R, Dauvilliers Y. Management of Narcolepsy. Curr Treat Options Neurol 2016;18:43

115. Guilleminault C, Fromherz S. Narcolepsy: diagnosis and management.Principles and practice of sleep medicine. Philadelphia: WB Saunders; 2005; 780

83.Ahmed I,Thorpy M. Clinical Features,Diagnosis and Treatment of Narcolepsy. Clin Chest Med 2010;31: 371–381

223. Mullington J, Broughton R. Scheduled naps in the management of daytime sleepiness in narcolepsy-cataplexy. Sleep 1993; 16: 444-56

85. 102.Garma L, Marchand F. Non-pharmacological approaches to the treatment of narcolepsy. Sleep 1994 Dec;17(8):S97-102.

86.125. Helmus T, Rosenthal L, Bishop C et al. The alerting effects of short and long naps in narcoleptic, sleep deprived, and alert individuals. Sleep 1997; 20: 251-7

37. Black J, Reaven NL, Funk SE et al.The Burden of Narcolepsy Disease (BOND) study: health-care utilization and cost findings. Sleep Med. 2014; 15: 522-9.

49 Browman CP, Gujavarty KS, Mitler MM. Tobacco use by narcoleptics and daytime sleep tendency. Drug Alcohol Depend 1984; 14: 23-6

128.Hernán A, Marín AU et al. Cognitive behavioral treatment for narcolepsy: can it complement pharmacotherapy? Sleep Science 2014; 7; 30-42

90. Cannon WB, Rosenblueth A. Studies on conditions of activity in endocrine organs XXIX sympathin E and sympathin I. Am J PhysioI 1933;104:557-74.

90.Von Euler US. A specific sympathomimetic ergone in adrenergic nerve fibres (sympathin) and its relations to adrenaline and naradrenaline. Acta Physiol Scand 1947;12:73-97

91.207. Mitler M, Aldrich M, Koob G et al. ASDA standards of practice: narcolepsy and its treatment with stimulants. Sleep 1994; 17 (4): 352-71

92. Wise MS, Arand DL, Auger RR et al. Treatment of narcolepsy and other hypersomnias of central origin. Sleep 2007;30:1712–27.

2. Abad VC ,Guilleminault C. New developments in the management of Narcolepsy. Nature and Science of Sleep 2017:9 39–57

94. Parkes JD, Dahlitz M. Amphetamine prescription. Sleep 1993;16:201–3.

5. Akimoto H, Honda Y, Takahashi Y. Pharmacotherapy in narcolepsy. Dis Nerv Syst. 1960; 21: 704–706.

96.Thorpy M. Therapeutic advances in narcolepsy. Sleep Med. 2007; 8(4): 427–440.

97. Morgenthaler T, Kapur V, Brown T et al. Practice parameters for the treatment of narcolepsy and other hypersomnias of central origin. Sleep 2007;30:1705–11.

34.Billiard M, Bassetti C, Dauvilliers Y et al. EFNS guidelines on management of narcolepsy. Eur J Neurol. 2006;13:1035–1048.

10. Alvarez B, Dahlitz M, Grimshaw J et al. Mazindol in long-term treatment of narcolepsy. Lancet Lond Engl. 1991;337:1293–1294.

.299.Shindler J, Schachter M, Brincat S, et al. Amphetamine, mazindol,and fencamfamin in narcolepsy. BMJ. 1985;290:1167–1170

.169. Larrosa O, de la Llave Y, Barrio S et al. Stimulant and anticataplectic effects of reboxetine in patients with narcolepsy: a pilot study. Sleep 2001;24:282–285.

102.212. Miyagawa T, Kawamura H, Obuchi M et al. Effects of oral L-carnitine administration in narcolepsy patients: a randomized, double-blind, cross-over and placebo-controlled trial. PLoS One.2013; 8:53707

103.Akimoto H, Honda Y, Takahashi Y. Pharmacotherapy in narcolepsy.Dis Nerv Syst. 1960;21:1–3.

104. Krahn LE, Hershner S, Loeding LD et al. Quality measures for the care of patients with narcolepsy. J Clin Sleep Med. 2015;11:335

105.Husain AM, Ristanovic RK, Bogan RK. Weight loss in narcolepsy patients treated with sodium oxybate. Sleep Med. 2009;10:661–663.

106.276. Rossetti AO, Heinzer RC, Tafti M et al. Rapid occurrence of depression following addition of sodium oxybate to modafinil. Sleep Med.2010;11:500–501.

109. Mitler M, Aldrich M, Koob G et al. ASDA standards of practice: narcolepsy and its treatment with stimulants. Sleep 1994; 17 (4): 352-71

.25 Bastuji H, Jouvet M. Successful treatment of idiopathic hypersomnia and narcolepsy with modafinil. Prog Neurop- sychopharmacol .Biol Psychiatry 1988; 12: 695-700

111 Bobak MJ, Weber MW, Doellman MA et al. Modafinil activates phasic dopamine signaling in dorsal and ventral striata. J Pharmacol Exp Ther. 2016;359:460–470

112. Beusterien KM, Rogers AE, Walsleben JA et al. Health- related quality of life effects of modafinil for treatment of narcolepsy. Sleep 1999;22:757–765

113. Nittur N , Konofal E ,Dauvilliers Y at al. Mazindol in narcolepsy and idiopathic and symptomatic hypersomnia refractory to stimulants: A long-term chart review. Sleep Medicine 2013;14: 30–36

114. 247.Parkes JD, Schachter M. Mazindol in the treatment of narcolepsy. Acta Neurol Scand 1979;60:250–4

. 107. Gogerty J, Trapold J. Chemistry and pharmacology of mazindol. Triangle 1976;15:25–36

209.Mitler MM, Aldrich MS, Koob GF et al. Narcolepsy and Its Treatment With Stimulants Sleep.1994;17(4):352-371

116. Guilleminault C. Controversies in sleep physiology and sleep. medicine: amphetamines and narcolepsy 1. amphetamines and narcolepsy: use of the Stanford database. Sleep 1993; 16 (3): 199-201

118. Parkes J, Dahlitz M. Controversies in sleep physiology and narcolepsy while free of psychoactive drugs. Electroencepha- sleep medicine: amphetamines and narcolepsy 2. amphetamine prescription. Sleep 1993; 16 (3): 201-3

119. Mitler M, Erman M, Hajdukovic R. Controversies in sleep at sleep onset: A comparison between narcolepsy and sleep medicine: amphetamines and narcolepsy the treatment of excessive somnolence with stimulant drugs. Sleep 1993; 16 (3): 203-6

120.

.171 Leonard BE, McCartan D, White J, King DJ. Methylphenidate: a review of its neuropharmacological, neuropsychological and adverse clinical effects. Hum Psychopharmacol. 2004;19:151–80

121.353.Yoss RE, Daly D. Treatment of narcolepsy with Ritalin. Neurology.1959;9:171–173.

122.211. Mitler MM, Shafor R, Hajdukovich R et al. Treatment of narcolepsy:objective studies on methylphenidate, pemoline, and protriptyline.Sleep. 1986;9:260–264.

131. Honda Y, Hishikawa Y, Takahashi Y. Long-term treatment of narcolepsy with methylphenidate (Ritalin). Curr Ther Res. 1979;25:288–298.

70.Dauvilliers Y, Tafti M. Molecular genetics and treatment of narcolepsy. Ann Med 2006;38(4):252–62.

125. Billiard M, Bassetti C, Dauvilliers Y, Dolenc-Groselj L,Lammers GJ, Mayer G, et al. EFNS guidelines on management of narcolepsy. Eur J Neurol. 2006;13:1035–48.

.110. Gowda CR ,Lundt LP. Mechanism of action of narcolepsy medications. CNS Spectrums 2014;19: 25 – 34

127.

128.Roth T, Dauvilliers Y, Mignot E et al. Disrupted nighttime sleep in narcolepsy.J Clin Sleep Med. 2013;9:955–965

129. . Thorpy MJ, Dauvilliers Y. Clinical and practical considerations in the pharmacologic management of narcolepsy. Sleep Med. 2015;16:9–18

130..Mechanism of action of narcolepsy medications Chandan R. Gowda and Leslie P. Lundt CNS Spectrums / Volume 19 / Supplement S1 / December 2014, pp 25 – 34

131.

132.216.Møller LR, Østergaard JR. Treatment with venlafaxine in six cases of children with narcolepsy and with cataplexy and hypnagogic hallucinations. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2009; 19(2):197–201.

86..Ereshefsky L, Dugan D. Review of the pharmacokinetics, pharmacogenetics, and drug interaction potential of antidepressants: focus on venlafaxine. Depress Anxiety 2000; 12 (1): 30–44

172..Lessard E, Yessine MA, Hamelin BA et al. Diphenhydramine alters the disposition of venlafaxine through inhibition of CYP2D6 activity in humans. J Clin Psychopharmacol 2001; 21: 175–84

.87. Ereshefsky L, Riesenman C, Lam YW. Antidepressant drug interactions and the cytochrome P450 system. The role of cytochrome P450 2D6.Clin Pharmacokinet 1995; 29 (1): 10–8

136. 98.Fogelman SM, Schmider J, Venkatakrishnan K et al. O- and Ndemethylation of venlafaxine in vitro by human liver microsomes and by microsomes from cDNA-transfected cells metabolic inhibitors and SSRI antidepressants. Neuropsychopharmacology 1999; 20: 480–90.

173.Lessard E, Yessine MA, Hamelin BA et al. Influence of CYP2D6 activity on the disposition and cardiovascular toxicity of the antidepressant agent venlafaxine in humans. Pharmacogenetics 1999; 9: 435–43

138Poryazova R, Siccoli M, Werth E et al. Unusually prolonged rebound cataplexy after withdrawal of fluoxetine. Neurology. 2005;65:967–8.

139.310.Smith M, Parkes J, Dahlitz M. Venlafaxine in the treatment of the narcoleptic syndrome. J Sleep Res. 1996;5(1):217.

140.184.Luthringer R, Toussaint M, Schaltenbrand N et al. A double-blind,placebo-controlled evaluation of the effect of orally administered venlafaxine on sleep in in-patients with major depression.Psychopharmacol Bull 1996; 32: 637–46

62.Claassen V, Davies JE, Hertting G et al.Fluvoxamine, a specific 5-hydroxytryptamine uptake inhibitor. Br J Pharmacol 1977; 60:505-17.

142.281.Saletu B, Schjerve M, Grunberger J et al. Fluvoxamine-a new serotonin reuptake inhibitor: first clinical and psychometric experiences in depressed patients. J Neural Transm 1977; 41:56-66

143.287. Schachter M,Parkes JD. Fluvoxamine and clomipramine in the treatment of cataplexy. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry 1980;43: 171-174

144. Hesse LM, Venkatakrishnan K, Court MH et al. CYP2B6 mediates the in vitro hydroxylation of bupropion: potential drug interactions with other antidepressants. Drug Metab Dispos 2000; 28: 1176–83.

145.341. Westenberg HG, Sandner C. Tolerability and safety of fluvoxamine and other antidepressants. Int J Clin Pract 2006; 60(4): 482–491

146=126

147. Stahl SM. Stahl's Essential Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and Practical Applications. Cambridge, UK: Cambridge University Press; 2008

148 195.Mayer G, Ewert Meier K, Hephata K. Selegiline hydrochloride treatment in narcolepsy: a double-blind, placebo-controlled study. Clin Neuropharmacol. 1995; 18(4): 306–319

149.329. Vienne J, Bettler B, Franken P et al.Differential effects of GABA B receptor subtypes, gamma-hydroxybutyric acid,and baclofen on EEG activity and sleep regulation. J Neurosci 2010;30:194-204.

.133.Huang YS, Guilleminault C. Narcolepsy: action of two gamma-aminobutyric acid type B agonists,baclofen and sodium ox ybate. Pediatr. Neurol 2009 ;41:9–16

9. Alshaikh MK, Tricco AC, Tashkandi M et al. Sodium oxybate for narcolepsy with cataplexy: systematic review and meta-analysis. J Clin Sleep Med. 2012;8:451–458.

152.. Thorpy M. Therapeutic advances in narcolepsy. Sleep Med. 2007; 8(4): 427–440.

153. Black J, Houghton WC. Sodium oxybate improves excessive daytime sleepiness in narcolepsy. Sleep 2006;29:939–46.

154. USXMS Group. A randomized, double blind, placebo-con- Woodruff Memorial Research Building, Suite 6000, Atlanta, trolled multicenter trial comparing the effects of three doses oforally administered sodium oxybate with placebo for the treat- GA 30322, USA.ment of narcolepsy. Sleep 2002; 25: 42-9

155.288. Scharf M, Brown D, Woods M et al. The effects and effectiveness of gamma-hydroxybutyrate in patients with narcolepsy. Clin Psychiatry 1985; 46: 222-5

189. Mamelak M, Scharf M, Woods M. Treatment of narcolepsy with gammahydroxybutyrate: a review of clinical and sleep lab. Sleep 1986; 9: 285-9

157. Thorpy MJ, Dauvilliers Y. Clinical and practical considerations in the pharmacologic management of narcolepsy. Sleep Med. 2015;16:9–18.

45 Boscolo-Berto R, Viel G, Montagnese S et al. Narcolepsy and effectiveness of gamma-hydroxybutyrate (GHB): a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Sleep Med Rev. 2012;16:431–43

159.289.Scharf MB, Lai AA, Branigan B, et al. Pharmacokinetics of gammahydroxybutyrate (GHB) in narcoleptic patients. Sleep in normal volunteers. J Clin Psychiatry 1997; 58 (8): 348-50

92. Feldman NT. Clinical perspective: monitoring sodium oxybate-treated narcolepsy patients for the development of sleep-disordered breathing. Sleep Breath 2010;14(1):77–9

143.Golbin AZ, Kravitz HM, Keith LG. Sleep Psychiatry. London: Taylor & Francis; 2004

161.Moldofsky H, Broughton RJ, Hill JD. A randomized trial of the long-term, continued efficacy and safety of modafinil in narcolepsy. Sleep Med. 2000; 1:109–116.

162.305.Solanto MV. Neuropsychopharmacological mechanisms of stimulant drug action in attention-deficit hyperactivity disorder: a review and integration. Behav Brain Res. 1998; 94:127–152.

163.Kollins SH, MacDonald EK, Rush CR. Assessing the abuse potential of methylphenidate in nonhumans and human subjects: a review. Pharmacol Biochem Behav. 2001; 68:611–627.

21.Baranski JV, Pigeau RA. Self-monitoring cognitive performance during sleep deprivation: effects of modafinil, damphetamine and placebo. J Sleep Res. 1997; 6:84–91.

165.253.Pigeau R, Naitoh P, Buguet A et al. Modafinil, d-amphetamine and placebo during 64 hours of sustained mental work: effects on mood, fatigue, cognitive performance and body temperature. J Sleep Res. 1995; 4:212–228.

.145. Jasinski DR. An evaluation of the abuse potential of modafinil using methylphenidate as a reference. J Psychopharmacol. 2000; 14:53–60.

167.35. Billiard M, Besset A, Montplaisir JY et al. Modafinil: a double-blind multicentric study. Sleep. 1994; 17:S107–S112.

168 286. Scammell TE, Matheson J. Modafinil: a novel stimulant for the treatment of narcolepsy. Exp. Opin. Invest. Drugs 1998; 7(1):99-112

169 Kumar R. Approved and investigational uses of modafinil : an evidence-based review. Drugs. 2008;68(13):1803-39.

170.44 Borghol A, Aucoin M, Jamero D et al. Modafinil for the Improvement of Patient Outcomes Following Traumatic Brain Injury. Innov Clin Neurosci. 2018; 15(3-4): 17–23

93. Ferraro L, Antonelli T, O’Connor W. et al. The antinarcoleptic drug modafinil increases glutamate release in thalamic areas and hippocampus. Neurore-port. 1997; 8: 2883–2887

172.204. Mignot E, Nishino S, Guilleminault C, et al. Modafinil binds to the dopamine uptake carrier site with low affinity. Sleep. 1994; 17: 436-437;

94. Ferraro L, Antonelli ., O’Connor W.T. et al. Modafinil: an antinarcoleptic drug with a different neurochemical profile to d-amphetamine and dopamine uptake blockers. Biol Psychiatry.1997; 42:1181–1183.

174.344. Wieland HA., Soll RM, Doods HN et al. The SK-N-MC cell line expresses an orexin binding site different from recombinant orexin 1-type receptor. Eur J Biochem. 2002; 269:1128 –1135.

175. Wisor JP, Nishino S, Sora I et al. Dopaminergic role in stimulant-induced wakefulness. J Neurosci. 2001; 21:1787–1794.

176. 285.Scammell TE, Estabrooke IV, McCarthy MT et al. Hypothalamic arousal regions are activated during modafinil-induced wakefulness. J Neurosci. 2000;20:8620 – 8628.

.95. Ferraro L, Antonelli T, O’Connor WT et al. The effects of modafinil on striatal, pallidal and nigral GABA and glutamate release in the conscious rat: evidence for a preferential inhibition of striato-pallidal GABA transmission. Neurosci Lett. 1998; 253: 135–138.

96. Ferraro L, Antonelli T, Tanganelli S et al. The vigilance promoting drug modafinil increases extracellular glutamate levels in the medial preoptic area and the posterior hypothalamus of the conscious rat: prevention by local GABAA receptor blockade. Neuropsychopharmacology. 1999; 20: 346–356.

179. Marek GJ, Aghajanian GK. 5-HT2A receptor or alpha1adrenoceptor activation induces excitatory postsynaptic currents in layer V pyramidal cells of the medial prefrontal cortex. Eur J Pharmacol. 1999; 367: 197–206.

180. 356.Zhang Z, Cordeiro Matos S, Jego S et al.. Norepinephrine Drives Persistent Activity in Prefrontal Cortex via Synergistic α1 and α2 Adrenoceptors. Currie K, ed. PLoS ONE 2013;8(6):66122.

181. Pierard C, Satabin P, Lagarde D et al. Effects of a vigilance-enhancing drug, modafinil, on rat brain metabolism: a 2D COSY 1H-NMR study. Brain Res. 1995; 693: 251–256.

182.322. Touret M, Sallanon-Moulin M., Fages C et al. Effects of modafinil-induced wakefulness on glutamine synthetase regulation in the rat brain. Brain Res Mol Brain Res. 1994; 26: 123–128.

183. Smythies J. Section II. The dopamine system. Int Rev Neurobiol. 2005a; 64:123–72.

184.303 Smythies J. Section III. The norepinephrine system. Int Rev Neurobiol. 2005b; 64:173–211

185. Madras BK, Xie Z, Lin Z et al. Modafinil occupies dopamine and norepinephrine transporters in vivo and modulates the transporters and trace amine activity in vitro. J Pharmacol Exp Ther. 2006; 319:561–9.

186.75. De Séréville JE, Boer C, Rambert FA et al. Lack of pre-synaptic dopaminergic involvement in modafinil activity in anaesthetized mice: in vivo voltammetry studies. Neuropharmacology. 1994 J7.

187.330. Volkow ND, Fowler JS, Wang GJ et al. Imaging dopamine’s role in drug abuse and addiction. Neuropharmacology. 2009; 56:3–8.

188.227. Nail-Boucherie K, Dourmap N, Jaffard R et al. Contextual fear conditioning is associated with an increase of acetylcholine release in the hippocampus of rat Cognitive. Brain Research. 2000; 9:193–197.

189. Gerrard P, Malcolm R. Mechanisms of modafinil: A review of current research. Neuropsychiatr Dis Treat. 2007; 3(3): 349–364.

.273. Robertson Jr P, Hellriegel ET. Clinical pharmacokinetic profile of modafinil. Clin Pharmacokinet. 2003; 42: 123–137.

191. Approved and Investigational Uses of Modafinil: An Evidence-Based Review Kumar, Raminder Drugs; 2008; 68, 13; ProQuest Central pg. 1803.

192. NUVIGIL® (armodafinil) tablets, for oral use, C-IV Initial U.S. Approval: 2007.

193.292. Schwartz JR. Modafinil in the treatment of excessive sleepiness. Drug design, development and therapy. 2008;2:71-85.

.61. Civil RH, Gorman SH, Strong DB et al. Safety, tolerance and pharmacokinetics of single doses of modafinil in healthy subjects [abstract]. 9th Annual Meeting Sleep Research Society:1995 May 30; Nashville, 49.

195.349. Wong YN, King SP, Simcoe D et al. Open-label, single-dose pharmacokinetic study of modafinil tablets: influence of age and gender in normal subjects. J Clin Pharmacol. 1999; 39: 281–288.

.213 Moachon G, Kanmacher I, Clenet M et al. Pharmacokinetic profile of modafinil. Drugs Today. 1996; 32: 327-337.

197.274.Robertson P, DeCory HH, Madan A. et al. In vitro inhibition and induction of human hepatic cytochrome P450 enzymes by modafinil. Drug Metab Dispos. 2000;28(6):664-71.

.138. Huq F. Molecular modelling analysis of the metabolism of modafinil. Journal of Pharmacology and Toxicology. 2006. 1(4): 369-375.

199. Robertson P., DeCory H.H., Madan A. et al. In Vitro Inhibition and Induction of Human Hepatic Cytochrome P450 Enzymes by Modafinil. Drug Metabolism and Disposition. 2000; 28 (6):664-667.

200. Wong YN, King SP, Simcoe D et al. Open-label, single-dose pharmacokinetic study of modafinil tablets: influence of age and gender in normal subjects. J Clin Pharmacol. 1999; 39: 281–288.

201. [FDA] Food and Drug Administration. 2007. Drug Safety Newsletter.

202.198. McClellan KJ, Spencer CM. A Review of its Pharmacology and Clinical Efficacy in the Management of Narcolepsy. CNS Drugs 1998; 9 (4): 311-324.

203. Kim D. Practical Use and Risk of Modafinil, a Novel Waking Drug. Environmental Health and Toxicology. 2012;27:2012007.

204. Laboratoire L. Lafon. Modafinil. Vidal. Paris: Editions du Vidal, 1997.

205. Monthly Index of Medical Specialities (MIMS). Mar 1998 ed. London: Haymarket Medical Ltd, 1998.

206. McEvoy GK (ed.). American Hospital Formulary Service. AHFS Drug Information. American Society of Health-System Pharmacists, Bethesda, MD. 2007., p. 2495.

207. Thomson/Micromedex. Drug Information for the Health Care Professional. Volume 1, Greenwood Village, CO. 2007., p. 2020.

208. FDA Approved Labeling Text for Provigil (PDF). FDA (2004-01-23)..

209. Spiller H.A., Hays H.L., Aleguas A. Jr. Overdose of Drugs for Attention-Deficit Hyperactivity Disorder:Clinical Presentation, Mechanisms of Toxicity, and Management. CNS Drugs. 2013; 27:531–543.

165. Laffont F, Mayer G, Minz M: Modafinil in diurnal sleepiness. A study of 123 patients. Sleep 1994;17(8):S113-115.

211214. Modafinil-Summary of product characteristics, labelling and package leaflet.

212

.170. Lebrand C, Bourgin P, Maudhuit C et al.: Chronic treatment with modafinil in the rat effects on sleepwakefulness cycles. Sleep Res. 1995; 24A:131.

19 Ballas CA., Kim, D., Baldassano CF et al. Modafinil: past, present and future. Expert Review of Neurotherapeutics 2002; 2(4): 449–457.

215 337.Warot, D.; Corruble, B.; Payan, C.; Weil, J.S.; Peuch, A.J. Eur Psychiatry. 1993, 8, 201-

17.Aytaș O, Dilek Yalvaç H. Modafinil-Induced Psychosis: A Case Report. Arch Neuropsychiatr 2015; 52: 99-10.

217.307. Spiller HA, Borys D, Griffith J et al. Toxicity from modafinil ingestion. Clinical Toxicology 2009; 47:153–156.

218. Carstairs SD, Urquhart A, Hoffman J et al. A retrospective review of supratherapeutic modafinil exposures. J Med Toxicol 2010;6:307–310

219.

220. Schroder U. “Health effects of nutritional supplements,” in Health and Doping Risks of Nutritional Supplements and Social Drugs,; 2002: 11–15.

.85. Dwyer JT, Coates MP , Smith JM. Dietary Supplements: Regulatory Challenges and Research Resources.Nutrients 2018;10:1-24

.78. Dietary Supplement Health and Education Act Of 1994 Public Law 103-417 103RD Congress

223. 231.Neilson M. Prohibited Contaminants in Dietary Supplements. Sports Health A Multidisciplinary Approach.2017;10:19-30

224. Sobal J, Marquart LF. Vitamin/mineral supplement use among athletes: a review of the literature. International Journal of Sport Nutrition 1994; 4: 320.

.64. Cohen PA. American roulette–contaminated dietary supplements. N Engl J Med 2009;361(16):1523-1525.

.112. Green GA, Catlin DH,Starcevic B. Analysis of over-the-counter dietary supplements. Clin J Sport Med 2001; 11(4): 254-259.

227.194. Maughan JR. Contamination of dietary supplements and positive drug tests in sport. Journal of Sports Sciences 2005; 23(9): 883 – 889

228. Outram S, Stewart B. Doping through supplement use: a review of the available empirical data. Int J Sport Nutr Exerc Metab 2015; 25(1): 54-59.

.105. Geyer H. Parr MK, Koehler K. Nutritional supplements cross‐contaminated and faked with doping substances. J. Mass Spectrom. 2008; 43: 892–902

230 Shi Y, Sun C, Gao B et al. „Development of a liquid chromatography tandem mass spectrometry method for simultaneous determination of eight adulterants in slimming functional foods”, Journal of Chromatography A, 2011; 1218 (42):7655– 7662

231.De Hon O, Coumans B. The continuing story of nutritional supplements and doping infractions. British Journal of Sports Medicine 2007; 41: 800

232.326. Van Poucke C, Detavernier C, Van Cauwenberghe R et al. C. Determination of anabolic steroidsin dietary supplements by liquid chromatography-tandem mass spectrometry. Anal. Chim. Acta 2007; 586:35–42

16. Attipoe S,Cohen AP, Eichner A et al. Variability of Stimulant Levels in Nine Sports Supplements Over a Nine-Month Period. International Journal of Sport Nutrition and Exercise 2016;26(5):413-420.

.151. Jung J, Hermanns-Clausen M, Weinmann W. Anorectic sibutramine detected in a chinese herbal drug for weight loss. Forensic Science International 2006; 161: 221.

328. Vidal C, Quandte S. Identification of a sibutramine-metabolite in patient urine after intake of a ‘‘pure herbal’’ Chinese slimming product. Therapeutic Drug Monitoring 2006; 28: 690.

236. Organisation for Economic Co-operation and Development (OECD), The Economic Impact of Counterfeiting and Piracy, OECD, Paris, France, 2008, p. 397

237. Newton P.N, Amin A.A, Bird C.,et al. The primacy of public health.Considerations in defining poor quality medicines. PLoS Med 2011;(8): 1-5

15. Attaran A, Bate R, Kendall M. Why and how to make an international crime of medicine counterfeiting. J. Int. Crim. Just. 9 (2011): 325–354

239. 142.International Medical Products Anti-Counterfeiting Taskforce (IMPACT),Counterfeit Drugs Kill!, World Health Organization, Geneva, Switzerland,2008

240 World Health Organization, Medicines: Spurious/FalselyLabelled/Falsified/Counterfeit (SFFC) Medicines, WHO Fact Sheet 275, WHO,Geneva, Switzerland, 2010

241. Palumbo FB, Mullins CD, Slagle AF et al. Policy implications of drug importation. Clin. Ther. 2007;29: 2758–2767.

242 278.Rudolf M, Bernstein I. Counterfeit drugs. N. Engl. J. Med.2009; 350: 1384–1386

243. Primo-Carpenter J, McGinnis M. Matrix of Drug Quality Reports on USAID-Assisted Countries, By the USP Drug Quality and Information Program, United States Pharmacopeia, Rockville, MD, 2009

244. Organisation for Economic Co-operation and Development (OECD), The Economic Impact of Counterfeiting and Piracy, OECD, Paris, France, 2008, p. 397

245. World Health Organization, General Information on Counterfeit Medicines,WHO, Geneva, Switzerland, 2010

246. Newton PN, Green MD, Fernández FM. Impact of poor-quality medicines in the ‘developing’ world. Trends Pharmacol. Sci 2010;31; 99–101.

120.Harris J, Stevens P, Morris J. Keeping It Real. Combating the Spread of Fake Drugs in Poor Countries, International Policy Network, 2009

248. Newton PN, Fernandez FM, Planc A et al. A collaborative epidemiological investigation into the criminal fake artesunate trade in South East Asia. PLoS Med 2008;5: 209–219

89. European Alliance for Access to Safe Medicines (EAASM), The Counterfeiting Superhighway, Medicom Group Ltd., Hampton Court, UK, 2009

.77.Deisingh KA. Pharmaceutical counterfeiting. Analyst 2005;130: 271–279.

251. O’Hagan A, Garlington A. Counterfeit drugs and the online pharmaceutical trade, a threat to public safety. Forensic Res Criminol Int J. 2018;6(3):151‒158

. 76. Dégardina K, Roggoa Y, Margot P. Understanding and fighting the medicine counterfeit market. Journal of Pharmaceutical and Biomedical Analysis 2014;87: 167–175

253. Organisation for Economic Co-operation and Development (OECD), The Economic Impact of Counterfeiting and Piracy, OECD, Paris, France, 2008, p. 397

254. Wertheimer AI, Norris J et al. Safeguarding against substandard/counterfeit drugs: mitigating a macroeconomic pandemic. Res. Soc.Adm. Pharm. 2009(5):4–16.

.141. International Anti-Counterfeiting Coalition (IACC).The Negative Consequences of International Intellectual Property Theft: Economic Harm, Threats to the Public Health and Safety, and Links to Organized Crime and Terrorist Organizations, Washington, D.C.: IACC.2005

256. Wilson JM, Kinghorn R. The Global Risk of Product Counterfeiting:Facilitators of the Criminal Opportunity. Michigan State University Centre for Anti-Counterfeiting and Product Protection; 2015.

296..Shepherd M., Worldwide landscape of counterfeit drugs, in: 35th Annual Eastern Medicaid Pharmacist Administrators Association (EMPAA),

258 Westenberger BJ, Ellison CD, Fussner AS et al.Quality assessment of internet pharmaceutical products using traditional and non-traditional analytical technique, Int.J. Pharm. 2005;306:56–70.

259. Tawab M, Reinhardt M, Flamme D et al. Drugs atthe click of amouse: questionable quality. Pharm. Ztg 2007;15:224–27.

26. Bate R, Attaran A.A counterfeit drug treaty: great idea, wrong implementation, Lancet 376 2010: 1446–1448.

261.Palumbo FB, Mullins CD, Slagle AF et al .Policy implications of drug importation, Clin. Ther. 2007;29: 2758–2767.

114. Guarnieri F, Przyswa E. Cybercriminalité – contrefacon: les interactions entre réel et virtuel. Cahier de la Sécurité 2011;15:77–87.

263. Orizio G, Rubinelli S, Schulz PJ et al. ‘‘Save 30% if you buy today’’. Online pharmacies and the enhancement of peripheral thinking in consumers. Pharmacoepidemiology and drug safety 2010; 19: 970–976

264. Westenberger BJ, Ellison CD, Fussner AS et al.Quality assessment of internet pharmaceutical products using traditional and non-traditional analytical technique. Int.

J. Pharm.2005;306 :56–70.

265. Riffe D, Lacy S, Fico FG. Analyzing Media Messages. Using Quantitative Content Analysis in Research. Lawrence Erlbaum: Mahwah,New Jersey, 2005

30. Bessel TL, Silagy CA, Anderson JN, et al. Quality of global e-pharmacies: can

we safeguard consumers? Eur J Clin Pharmacol 2002;58:567–72.

267.Teter CJ, McCabe SE, LaGrange MS et al. Illicit Use of Specific Prescription Stimulants Among College Students: Prevalence, Motives, and Routes of Administration. Pharmacotherapy 2006; 26(10): 1501–1510.

268. Lucke J, Partridge B. Towards a smart population: a public health framework for cognitive enhancement. Neuroethics 2013;6(2):419–427.

269 Teter CJ, McCabe SE, Boyd CJ, Guthrie SK. Illicit methylphenidate use in an undergraduate student sample: prevalence and risk factors. Pharmacotherapy. 2003;23:609–17.

270 269. Repantis D, Schlattmann P, Laisney O et al. Modafinil and methylphenidate for neuroenhancement in healthy individuals: a systematic review. Pharmacol Res. 2010;62(3):187–206.

113.Greenhill LL. The science of stimulant abuse . Psychiatr Ann 2005;35:210–14

272 334.Wallace JM, Bachman JG, O’Malley PM et al. Tobacco, alcohol, and illicit drug use: racial and ethnic differences among U.S. high school seniors, 1976– 2000. Public Health Rep 2002;117:67–75

273 McCabe SE, Knight JR, Teter CJ et al. Nonmedical use of prescription stimulants among college students: prevalence and correlates from a national survey . Addiction 2005;100:96–106.

274

275

276. 284.Sayar GH., Cetin M. Over-the-Counter Purchase and Off-Label Use of Modafinil. Bulletin of Clinical Psychoharmacology 2015;25(3):312-3

277 Kumar R. Approved and investigational uses of modafinil:an evidence-based review. Drugs 2008;68(13):1803-39.

46. Bossaer JB, Gray AJ , Miller SE et al. The Use and Misuse of Prescription Stimulants as “Cognitive Enhancers”. Academic Medicine 2013;88(7):967-71

279 117.Hall KM, Irwin MM, Bowman KA et al. Illicit use of prescribed stimulant medication among college students. J Am Coll Health 2005;53:167–74.

281 Narendran R, Young CM, Valenti AM et al.Is psychosis exacerbated by modafinil? Arch Gen Psychiatry 2002; 59:292–293.

.202.Mete MC, Șenormancı Ö , Saraçlı Ö et al. Compulsive modafinil use in a patient with a history of alcohol use disorder. General Hospital Psychiatry 2015 ;37(2):7-8

283.312.Swapnajeet S, Subodh BN, Gourav G. Modafinil Dependence and Hypersexuality: A Case Report and Review of the Evidence Clinical Psychopharmacology and Neuroscience 2016;14(4):402-404.

52.Cakic V. Smart drugs for cognitive enhancement: ethical and pragmatic considerations in the era of cosmetic neurology. J Med Ethics.2009;35(10):611–615.

285. Partridge PJ , Bell SK, Lucke JC et al. Smart Drugs‘‘As Common As Coffee’’Media Hype about Neuroenhancement.PLoS ONE 2011; 6(11): e284162011

84.Dubljević V,Ryan CJ.Cognitive enhancement with methylphenidate and modafinil: conceptual advances and societal implications, Neuroscience and Neuroeconomics 2015;4:25–33.

287Lanni C ,Lenzken SC, Pascale A et al. Cognition enhancers between treating and doping the mind. Pharmacological Research 2008;57:196–213.

288 Kandel ER. The molecular biology of memory storage: a dialog between genes and synapses. Biosci Rep 2004;24(4/5):477–522.

22.. Baranski JV,Pigeau R.,Dinich P et al. Effects of modafinil on cognitive and meta-cognitive performance.Hum.Psychopharmacol 2004;19:323–332

290. 264.Randall DC,Shneerson JM, File SE. Cognitive effects of modafinil in student volunteers may depend on IQ. Pharmacol Biochem Behav 2005;82(1):133–9.

291.11 Amadio M, Govoni S, Alkon DL et al. Emerging targets for the pharmacology of learning and memory. Pharmacol Res 2004;50(2):111–22.

292 Makris AP, Rush CR, Frederich RC et al. Behavioral and subjective effects of d-ampheta mine and modafinil in healthy adults. Exp.Clin.Psychopharmacol 2007; 15:123–133.

293272..Robbins TW. Cognition: The ultimate brain function. Neuropsychopharmacology. 2011 Jan; 36(1): 1–2.

294.7. Alcaro A, Huber R, Pankseep J. Behavioral functions of the mesolimbic dopaminergic system: an affective neuroethological perspective. BrainRes.Rev.2007 56(2):283-321

295 Wise RA, Bozarth MA. A psychomotor stimulant theory of addiction. Psychol.Rev. 1987; 94:469–492.

79. Docherty JR. Pharmacology of stimulants prohibited by the World Anti-Doping Agency (WADA) British. Journal of Pharmacology 2008; 154: 606–622

297 331.Volkow ND, Wang GJ, Fowler JS et al. Evidence that methylphenidate enhances the saliency of a mathematical task by increasing dopamine in the human brain. Am J Psychiatry 2004;161(7):1173–80.

13. Andrews GD, Lavin A. Methylphenidate increases cortical excitability via activation of alpha-2 noradrenergic receptors.Neuropsychopharmacology 2006,31:594–601

299.

300 280.Sacco KA, Bannon KL, George TP. Nicotinic receptor mechanisms and cognition in normal states and neuropsychiatric disorders. J Psychopharmacol 2004;18(4):457–74.

73.Davranche K, Audiffren M. Effects of a low dose of transdermal nicotine on information processing. Nicotine Tob Res 2002;4(3):275–85.

.302 Petroczi A. Attitudes and doping: a structural equation analysis of the relationship between athletes’ attitudes, sport orientation and doping behaviour. Subst Abuse Treat Prev Policy 2007;2: 34.

303.Lucke JC, Bell SK, Bradley J. et al. The history of recreational drug use and pharmacological enhancement can provide insight into these uses of neuropharmaceuticals. European Molecular Biology organization reports Vol 12 | no 3 | 2011 pagini???

196.Mazzoni O, Barroso O.The list of prohibited substances and methods in sport :Structure and review process by the word anti-doping agency .J.Anal.Toxicol.2011;35:608.

305 WADA. WADA publishes 2019 List of Prohibited Substances and Methods

3.Agenția Națională Antidoping.Lista substanțelor interzise 2018

307 282. Samenuk D, Link MS, Homoud MK, et al. Adverse cardiovascular events temporally associated with ma huang, an herbal source of ephedrine. Mayo Clin Proc 2002;77:12–6.

308. Lindsay BD. Are serious cardiovascular side events an unintended consequence of the dietary supplement health and education act of 1994. Mayo Clin Proc 2002;77:7–9.

309.Landry GL. Ephedrine use is risky business. Curr Sports Med Rep 2003;2:21–2.

310 Shekelle P, Morton S, Maglione M et al. Ephedra and ephedrine for weight loss and athletic performance enhancement: clinical efficacy and side effect.

Evid Rep Technol Assess (Summ) 2003;(76):1-4.

312 Consumer Reports—Health and Fitness. Dangerous supplements: still at large and twelve supplements you should avoid. May 2004

313. Pope HG, Katz DL. Psychiatric and medical effects of anabolic-androgenic steroid use.A controlled study of 160 athletes. Arch Gen Psychiatry 1994;51:375–82.

314.Harrison PG, Kouri EM, Hudson JI. Effects of supraphysiological doses of testosterone on mood and aggression in normal men: a randomized controlled trial. Arch Gen Psychiatry 2000;57:133–40.

315. Hartgens F, Kuipers H. Effects of androgenic-anabolic steroids in athletes. Sports Med 2004;34:513–54.

316. Marcora S. Can Doping be a Good Thing? Using Psychoactive Drugs to Facilitate Physical Activity Behavior. Sports Med 2016; 46:1–5.

72.David R. Baron M. Substances used in athletics. A sports psychiatry perspective .Clin sports med 2005;24:885-897.1

318.Sechrist KR, Walker SN, Pender NJ. Development and psychometric evaluation of the exercise benefits/barriers scale. Res Nurs Health 1987;10:357–65.

40.Boghosian T, Mazzoni I, Barroso O et al. Investigating the use of stimulants in out-of-competition .Sport samples. Journal of Analytical Toxicology 2011;35(9):613-6.

320.Kaufman KR. Modafinil in sports: ethical considerations. Br J Sports Med 2005;39:241–244.

321.Battleday RM, Brem AK. Modafinil for cognitive neuroenhancement in healthy non-sleep-deprived subjects: a systematic review. European Neuropsychopharmacology 2015; 25:1865–1881.

322.Jacobs I, Bell DG. Effects of acute modafinil ingestion on exercise time to exhaustion. Med Sci Sports Exerc 2004;36:1078–82.

323.Spriet LL, Graham TE. Caffeine and exercise performance. Sports Med. 2014; 44(2): 175–184.

324.229.National Institute on drug abuse .Anabolic steroids . Revised August 2018

325.Kicman AT. Pharmacology of anabolic steroids. Br J Pharmacol. 2008; 154(3): 502–521.

.222.Mottram DR, Alan J. Biol. Anabolic steroids. Baillieres Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2000;14(1):55-69.

.191.Maravelias C, Dona A, Stefanidou M et al. Adverse effects of anabolic steroids in athletes .A constant threat. Toxicology Letters 2005;158: 167–175.

32.Bhasin S, Storer TW, Berman N et al. The effects of supraphysiologic doses of testosterone on muscle size and strength in normal men. N Engl J Med. 1996;335:1–7.

100. Forbes GB, Porta CR, Herr BE, et al. Sequence of changes in body composition induced by testosterone and reversal of changes after drug is stopped. JAMA 1992;267:397–9.

106. Giorgi A, Weatherby RP, Murphy PW. Muscular strength, body composition and health responses to the use of testosterone enanthate: a double blind study. J Sci Med Sport.1999;2:341–55.

331. Momaya A, Fawal M, Estes R. Performance-Enhancing Substances in Sports: A Review of the Literature. Sports Med .2015;45(4):517-31.

332.Myrick M. Modafinil: Preclinical, Clinical, and Post-Marketing Surveillance— A Review of Abuse Liability Issues. Annals of Clinical Psychiatr. 2004; 16:101–109.

334. Huffman JC, Stern AT. Using Psychostimulants to Treat Depression in the Medically Ill. Prim Care Companion. J Clin Psychiatry 2004; 6(1): 44–46.

335.201.Menza MA, Kaufman KR, Castellanos A. Modafinil augmentation of antidepressant treatment in depression. J Clin Psychiatry 2000;61(5):378-381

63.Coelho S, Sennfelt D, Roberto A et al. Modafinil as an off-label drug to treat refractory depression: a case report.European Psychiatry 2014; 29(1):1

337.Breitbart W, Alici Y. Pharmacologic treatment options for cancer-related fatigue: current state of clinical research. Clin J Oncol Nurs 2008;12(5):27-36

.147.Johnson RL, Block I, Gold MA, et al. Effect of methylphenidate on fatigue in women with recurrent gynecologic cancer. Psychooncology 2010;19(9):955-958.

50.Brown LF, Kroenke K. Cancer-Related Fatigue and Its Associations with Depression and Anxiety: A Systematic Review. Psychosomatics 2009; 50(5): 440–447.

38. Blackhall L, Petroni G, Shu J et al. A pilot study evaluating the safety and efficacy of modafinal for cancerrelated fatigue. J Palliat Med 2009;12(5):433-439

341.Prommer E. Modafinil: is it ready for prime time? J Opioid Manag 2006;2(3):130-136.

342.261.Rabkin JG, McElhiney MC, McGrath P. Modafinil treatment for fatigue in patients with HIV/AIDS: a placebo controlled study. J Clin Psychiatry 2010; 71(6): 707–715.

.48 Breitbart W, Rosenfeld B, Kaim M et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of psychostimulants for the treatment of fatigue in ambulatory patients with HIV disease. Arch Int Medicine. 2001;161:411–

206. Millikin C, Rourke S, Halman M et al.. Fatigue in HIV/AIDS is associated with depression and subjective neurocognitive complaints but not neuropsychological functioning. J Clin Exp Neuropsychol 2003;25:201–215.

177..Lindsay SE, Gudelsky GA, Heaton PC ."Use of modafinil for the treatment of attention deficit/hyperactivity disorder". The Annals of Pharmacotherapy 2006;

20.Ballon JS, Feifel D .A systematic review of modafinil.Potential clinical uses and mechanisms of action. J Clin Psychiatry 2006;67(4):554-66

347.340.Westcott K. Modafinil, Sleep Deprivation, and Cognitive Function in Military and Medical Settings. Military Medicine 2005;170(4):333-5.

200.McEwen BS. Physiology and neurobiology of stress and adaptation: central role of the brain. Physiol Rev 2007;87(3):873-904.

349. Kumar R. Approved and Investigational Uses of Modafinil. Drugs 2008; 68 (13): 1803-1839.

350.290.Schmitt KC, Reith ME. The atypical stimulant and nootropic modafinil interacts with the dopamine transporter in a different manner than classical cocaine-like inhibitors. PLoS One 2011; 6(10) :e25790

351262.Raminder Kumar Approved and Investigational Uses of Modafinil Drugs 2008; 68 (13): 1803-1839.

.187.Makris A."Wake-promoting agents with different mechanisms of action: comparison of effects of modafinil and amphetamine on food intake and cardiovascular activity". Appetite 2004;42 (2): 185.

353.126.Henderson D. "Modafinil-Associated Weight Loss in a Clozapine-Treated Schizoaffective Disorder Patient". Annals of Clinical Psychiatry 2005 ; 17 (2): 95-97.

.168.Larijani GE, Goldberg ME, Hojat M et al. Modafinil improves recovery after general anesthesia. Anesth Analg 2004; 98 (4): 976-81.

355. BonaventureP, Letavic M, Dugovich C et al.Histamine H(3) receptor antagonists: From target identification to drug leads. Biochemical Pharmocology 2007;73 (8):1084-96

356.263.Rammohan KW ."Efficacy and safety of modafinil (Provigil®) for the treatment of fatigue in multiple sclerosis: a two centre phase 2 study". Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry 2002;72 (2): 179-183.

357.249.Peloian JH, Pierre JM. Modafnil: A Candidate for Pharmacotherapy of Negative Symptoms in Schizophrenia.Progress in Neurotherapeutics and Neuropsychopharmacology 2008; 3: 259-274

357.Yu BP, Maguire GA. Can a wakefulness-promoting agent augment schizophrenia treatment? Current Psychiatry 2002;1:52–57.

310.Stone JM, Morrison PD, Pilowsky LS. Glutamate and dopamine dysregulation in schizophrenia – a synthesis and selective review. Journal of Psychopharmacology 2007;21:440–452.

66..Coyle JT. Glutamate and schizophrenia: beyond the dopamine hypothesis. Cell MolecularNeurobiology 2006; 26: 365–384.

361.324. Tuken M, Kiremit MC, Serefoglu EC. On-demand Modafinil Improves Ejaculation Time and Patient-reported Outcomes in Men With Lifelong Premature Ejaculation. Urology 2016; 94:139–142.

24. BÂRCĂ M. – Controlul medicamentelor. Note de curs, Edit. Tehnoplast, București, 2010.

218. MONCIU C.M., NEAGU A., NEDELCU A., ARAMĂ C., CONSTANTINESCU C. – Analiză chimică în controlul medicamentului, Edit. Medicală, București, 2005..

364. Alice A., NEDELCU A., ARAMĂ C., CONSTANTINESCU C. – Analiză chimică în controlul medicamentului, Edit. Medicală, București, 2005.

365.243. P. Gan, J.S. Foord, R.G. Compton, Ionic Liquid-Carbon Nanotube Modified Screen-Printed Electrodes and Their Potential for Adsorptive Stripping Voltammetry, Electroanalysis, 26(2014)1886-92

.81.Donovan JL, Malcolm RJ, Markowitz JS, et al. Chiral Analysis of d- and l-Modafinil in Human Serum: Application to Human Pharmacokinetic StudiesTher. Drug Monit 2003;25; 197–202.

367

368.335. Wallans TP, Compton RG. A simple method to detect the stimulant modafinil in authentic saliva using a carbon-nanotube screen-printed electrode with adsorptive stripping voltammetry, Sensors and amp; Actuators. B. Chemical 2019; 285:137-144

369 8. Alghamdi A. Applications of stripping voltammetric techniques in food analysis. Arabian Journal of Chemistry 2010; 3: 1–7

18. Azim S ,Mitra M ,Bhasim P. HPLC method development and validation, Res J.Pharm 2013;(4):39-46

275. Rogatsky E. Modern high performance liquid chromatography and HPLC 2016 International Symposium. J Chromatogr Sep Tech. 2016;7:135.

372.224.Mulubwa M et al. Development and validation of high performance liquid chromatography tandem mass spectrometry (HPLC-MS/MS) method for determination of tenofovir in small volumes of human plasma. J Chromatogr Sep Tech. 2015;6:300.

283.Santini DA et al. Development of a high performance liquid chromatography method for the determination of tedizolid in human plasma, human serum, saline and mouse plasma. J Chromatogr Sep Tech. 2015;6:270..

374. Yoon CN, Lee TH, Park J. Determination of Furosemide in Whole Blood using SPE and GC-EI-MS. J. Anal. Toxicol.1990; 14:84–90

82.Donovanj JL, Malcolm RJ, Markowitz JS. A method for determination of the plasma levels of modafinil enantiomers,(±)-modafinic acid and modafinil sulphone by direct human plasma injection and bidimensional achiral–chiral chromatography. Journal of Pharmaceutical and Biomedical Analysis 2008;46:937–944

376265. Rao NR, Shinde DD. Enantioselective separation and determination of adrafinil and modafinil on Chiralcel OJ-H column in rat serum and urine using solid-phase extraction followed by HPLC. Biomedical Chromatography 2009;23(8): 811–816.

323.Tseng YL, Uralets V.Chien-Tzong L et al. Detection of modafinil in human urine by gas chromatography–mass spectrometry. Journal of Pharmaceutical and Biomedical Analysis 2005;39:1042–1045

83..Drouin JE, Broquaire M. Optimization of the mobile phase for the liquid chromatographic separation of modafinil optical isomers on a Chiral-AGP column. J. Chromatogr. 1992;A605:19–31

.58.Cass QB, Kohn CK, Silvana A et al. An enantioselective assay for (+,-)modafinil. Journal of Pharmaceutical and Biomedical Analysis 2001;26:123–130

90. Farmacopeea Europeană 6.0

381.33. Bhimanadhuni CN, Rao D, Karamsetty GS . Development and Validation of RP-HPLC method for determination of Modafinil in bulk and dosage form. International Current Pharmaceutical Journal 2012, 1(4): 77-80

382.226. Nageswara R, Dhananjay D, Shinde MV, Talluri K. Development and validation of a reversed phase liquid chromatographic method for separation and determination of related-substances of modafinil in bulk drugs. Talanta 73 2007; 407–414

354..Younus M, Arif F, Kumar BD et al. Determination of Venlafaxine and Modafinil in Individual Tablet Dosage Forms using Single RP-HPLC Method . Tropical Journal of Pharmaceutical Research 2013; 12 (2): 239-245

103.Gaurang PP,Hitendra SJ. Stability Indicating HPTLC Method for Estimation of Modafinil in the Bulk and Tablet Formulation. Journal of Pharmacy and Biological Sciences 5 2013;5: 22-28

392.336.Wang W, Xiang S, Zhou X et al.. Enantiomeric Separation and Determination of the Enantiomeric Impurity of Armodafinil by Capillary Electrophoresis with Sulfobutyl Ether-β-cyclodextrin as Chiral Selector. Molecules 2012; 17: 303-314

393 266. Rao RN, Ramachandra B, Santhakumar K. Evaluation of (R)-(2)-a-Methoxy Phenyl Acetic Acid as a Chiral Shift Reagent for Resolution and Determination of R and S Enantiomers of Modafinil in Bulk Drugs and Formulations by 1H NMR Spectroscopy. Chirality 2012 ;24:339–344

220 MORAIT GH. – Controlul analitic cantitativ al medicamentului, Edit. Medicală, București,1977

42.Boivin DB, Montplaisir J, Petit D. Effects of Modafinil in Symptomatology of Human Narcolepsy.Clinical Neuropharmacology 1993;16(1):46-53