Istoricul procedurii [305107]

CUPRINS

INTRODUCERE

Istoricul procedurii

STADIUL CUNOAȘTERII

Definiție

Etiologie

Embriologie

2.3.1 Dezvoltarea aparatului faringian

2.3.2 derivatele pungilor faringiene

2.4 Noțiuni de anatomie

2.5 Patogenie și aspecte clinice

2.6 Diagnostic

2.7 Diagnostic diferențial

2.8 Tratament

2.8.1 Riscuri chirurgicale și posibile complicații

2.8.2 Instrucțiuni generale postoperatorii/ Îngrijire

2.9 Prognosticul chistului branhial

3. CONTRIBUȚII PERSONALE

3.1 Cazul I

3.2 Cazul II

4. CONCLUZII

5. BIBLIOGRAFIE

6. ANEXE

INTRODUCERE

Lucrarea de față se dorește a fi o încununare a [anonimizat] a 6 [anonimizat].

[anonimizat].

[anonimizat].

1.1 [anonimizat], [anonimizat] a fi rezultatul unei involuții incomplete a aparatului branhial. În 1832, Ascherson a folosit pentru prima dată termenul de chist branhial. În 1864, Housinger a introdus termenul fistulă branhială. [anonimizat].

Multe modalități de tratament au fost aplicate anomaliilor branhiale incluzând incizia și drenajul și scleroterapia; Totuși, excizia chirurgicală completă s-a dovedit a fi tratamentul definitiv. [anonimizat], dar au fost raportate rate de recurență de până la 20%. Literatura actuală susține excizia profilactică prin aceea că aceste leziuni sunt o [anonimizat].

Pentru a exciza complet tractul sinusului sau fistulei, o incizie de-a lungul părții anterioare a mușchiului sternocleidomastoidian a [anonimizat] a fost substituită cu incizia clasică și mai cosmetică "scară", descrisă mai întâi de Bailey în 1933. [anonimizat](sau o abordare combinată) au fost introduse cu succes pentru excizia completă a sinusului și fistulei. Mai recent, s-au aplicat abordări endoscopice și microscopice.

Chisturile laterale ale gâtului au fost descrise pentru prima dată de Hunczovsky în 1785. De atunci aceste tumefieri au fost descrise prin diverse nume și diferite ipoteze etiologice au fost propuse pentru ele.

Aceste ipoteze pot fi clasificate în mod convenabil ca „teoriile congenitale“ și „teoriile ganglionilor limfatici“. Rathke descrie pungile faringiene în 1828. Ca urmare a acesteia Ascherson a propus „teoria branhială“, sugerând obliterarea imperfectă a fantelor faringiene ca și cauză a acestor chisturi. Dar , în 1886 el a propus „Teoria Sinusului Precervical“ , [anonimizat] 1912 , în disecția lui de cadavre a constatat că nici un țesut faringian nu a [anonimizat] , a subliniat incapacitatea teoriei „branhiale“ în explicarea chisturilor la nivelul gâtului inferior. El a propus posibilitatea obliterării incomplete a ductului timofaringian.

Pe baza constatărilor lui Lucke și Luschka, King a propus „teoria ganglionilor limfatici“. Bhasker și Bernier, după studiul lor histologic al chisturilor au ajuns la concluzia că aceste chisturi se dezvoltă datorită transformării chistice a ganglionilor limfatici cervicali. Maran și Buchanan au ajuns la aceeași concluzie însă au subliniat de asemenea că o astfel de transformare nu a fost cunoscută în oricare altă regiune.

Au existat o mulțime de speculații cu privire la posibila origine a epiteliului în cadrul nodului limfatic , care a dus la transformarea chistică a nodului și , eventual , a format mucoasa chistului. Bhasker și Bernier au sugerat 3 surse posibile, șanțul branhială, pungile faringiene și glanda parotidă.

Wilde și Mischke au studiat conținutul keratinic al mucoasei epiteliale a chisturilor si a constatat conținut keratinic omolog cu al epiteliului tractului digestiv superior, în special cu cel al amigdalelor palatine. Acest lucru a fost confirmat în continuare de Stoll care a injectat colorant albastru în fosa amigdaliană la 3 cazuri preoperativ și a găsit distribuția petelor în interiorul capsulei chistului în timpul intervenției chirurgicale. Hosemann după studiul său asupra caracteristicilor histopatologice ale chistului epitelial , l-a găsit similar cu epiteliul amigdalian.

Deși atât chisturile și fistulele branhiale au fost considerate a fi de origine branhială acum se crede că „chisturile branhiale“ au o origine non-branhială.

Vârsta medie de prezentare a acestor chisturi este în a treia decadă. Ele apar mai frecvent la femei.  Ele au fost descrise clasic ca apărând anterior în treimea superioară a mușchiului sternocleidomastoidian. Cu toate acestea au fost raportate ca apărând și în alte zone ale gâtului,  precum și în cavitatea bucală, în glandele salivare,  tiroidă și chiar în mediastin și în interiorul pancreasului.

La nivelul gâtului, acestea apar cel mai frecvent în regiunea anterioară a treimii superioare a mușchiului sternocleidomastoidian, urmată de regiunea treimii mijlocie și inferioară a mușchiului sternocleidomastoidian.  Foarte rar apare în triunghiul posterior al gâtului. Cele mai multe dintre chisturi apar adânc în stratul fasciei cervicale profunde și nici unul dintre ele nu are un cordon sau tract atașat care duce la piele sau faringe.

La examenul microscopic aceste chisturi sunt compuse dintr-un perete de țesut limfoid căptușit cu celule scuamoase sau columnare. Datorită variabilității poziției, King a sugerat că orice chist apărut în afara liniei mediane, cu caracteristicile histologice ca mai sus , ar trebui să fie privit ca un limfom epitelial sau un chist branhial.

Langlois  a descris țesut pancreatic într-un chist cervical lateral, în timp ce Gosain și Wildes au găsit epiteliu gastric în cadrul unui chist branhial. Au existat, de asemenea , rapoarte din cazurile de cancer tiroidian papilar și cancere amigdaliene deghizate ca și chisturi branhiale, dar astfel de cazuri sunt rare. Cele mai multe cazuri se prezintă cu o umflătură nedureroasă, moale, chistică și strălucitor transcluscentă la nivelul gâtului. Rareori este un chist dureros.

Deși diagnosticul clinic al unui chist în poziția clasică este relativ simplu. Acestea sunt rareori diagnosticate corect preoperator în alte locuri . Titchener și Allison ar putea face un diagnostic corect preoperator în doar 22 din 42 din cazurile lor, și au subliniat rolul ultrasonografiei preoperatorie a gâtului și FNAB pentru evaluarea unor astfel de cazuri. Ear a constatat , de asemenea , USG pentru a fi foarte utile în diagnosticul edemelor chistice ale gâtului. Rolul FNAB și scanarea CT preoperatorie a gâtului a fost de asemenea discutată de Rossell.

Majoritatea pacienților sunt vindecați prin excizie chirurgicala completă a chistului si de obicei nu există o recidivă și chirurgia rămâne componenta de bază în tratamentul chisturilor cervicale laterale. Spre deosebire de higroma chistică, nu există rapoarte de utilizare a agenților sclerozanți sau alte medicamente cum ar fi OK432 sau bleomicină în aceste cazuri.

„Teoria branhială“ a căzut acum în dizgrație și ipoteza cea mai adecvată care explică etiologia acestor chisturi este „teoria includerii ganglionilor limfatici“, cu amigdalele palatine ca sursa cea mai probabilă a epiteliului închis.

Îndepărtarea chirurgicală completă rămâne singura formă acceptabilă de tratament.

2. STADIUL CUNOAȘTERII

2.1. Definitie. Chistul branhial

Chisturile branhiale ale gâtului sunt malformații congenitale rare ce rezultă din anomaliile de dezvoltare embrionară a regiunii cervicale. La embrionul uman se observă o serie de șanțuri branhiale paralele, delimitând între ele formațiuni îngroșate numite arcuri branhiale. În cursul dezvoltării embrionare arcurile și șanțurile branhiale dispar. Chisturile și fistulele cervicale iau naștere în urma persistenței unor formațiuni embrionare (primele două arcuri branhiale). Ele pot să se evidențieze atât la momentul nașterii cât și pe parcursul vieții.

Chisturile branhiale sunt resturi embrionare ale aparatului branhial (format la om, din 6 arcuri branhiale, din care ultimele două sunt rudimentare) și au o structură dermoidă sau mucoidă ; pot fi situate pe linia mediană sau antero-laterală a gâtului , supra- sau subhioidian . Uneori, chisturile cervicale laterale pot să se dezvolte din resturi embrionare ale canalului timofaringian.

Chisturile branhiale pot fi clasificate în funcție de arcul branhial de origine: din primul, al doilea sau al treilea arc branhial. Chisturile laterale au origine de obicei din al doilea arc branhial și sunt cele mai frecvente – 95% .

Există și alte posibilități de clasificare a chisturilor branhiale; astfel, Bailey H împarte chisturile branhiale în patru tipuri: – tipul I – situat la nivelul fasciei superficială a gâtului, pe marginea anterioară a sternocleidomastoidianului; – tipul II – situat la nivelul fasciei profunde a gâtului, în raport cu vasele mari; – tipul III – dezvoltat în loja vaselor mari cervicale; – tipul IV – chist de mici dimensiuni, în raport cu endofaringele și care se poate dezvolta spre baza craniului. Această clasificare ține cont de topografia chisturilor branhiale, este ușor de aplicat în practică și frecvent utilizată în literatură. Există cazuri raportate în literatură de chisturi branhiale intratiroidiene. Chisturile branhiale sunt mai frecvent unilaterale și se localizează la polul inferior al unuia din lobii tiroidieni; studiile clasice consideră că localizarea laterocervicală stângă este mai frecventă , dar lucrări recente demonstrează că nu există diferențe statistice între localizările stângi și cele drepte.

Clinic, chisturile branhiale sunt tumori sferice sau ovalare, de dimensiuni variabile; au consistență păstoasă și sunt nedureroase . Se pot infecta și fistuliza, dând naștere la fistule persistente. Nu există predispoziție în funcție de sex; sunt întâlnite atât la copii cât și la adult, mai frecvent la 20-30 ani . Precizarea preoperatorie a diagnosticului se poate realiza prin explorări imagistice variate ecografia cervicală, examenul computer tomografic, imagistica prin rezonanță magnetică nucleară . Aspectul ecografic poate fi variabil și nu poate exclude de obicei o afecțiune tiroidiană; se consideră că formațiunea poate avea aspect anecogen (41%), hipoecogen (23,5%), pseudosolid / heterogene(14%). Puncția cu ac fin cu evidențierea la examenul citologic a unor celule scuamoase este considerată sugestivă pentru diagnosticul pozitiv .

Fig.1 Chist branhial – aspect clinic[5]

Chistul se definește ca o cavitate patologică cu conținut lichidian sau semisolid, delimitată de o membrană epitelială. Există o controversă în literatura de specialitate dacă acestea trebuie considerate tumori cu conținut chistic sau sunt entități anatomopatologice distincte. Chisturile cervicale sunt, în general, chisturi de dezvoltare, având cel mai frecvent origine embrionară.[1]

2.2 Etiologie

Câteva teorii au fost propuse pentru dezvoltarea anomaliilor branhiale, incluzând teoria aparatului branhial, teoria sinusului cervical, teoria timofaringiană și teoria incluziunii epiteliului scuamos. Teoria aparatului branhial este cea mai frecvent acceptată. Anomaliile branhiale sunt o consecință a dezvoltării anormale a aparatului branhial în timpul embriogenezei. Persistența resturilor aparatului branhial -datorate închiderii incomplete sau obliterarea incompletă a arcurilor branhiale fetale, sau a pungilor, sau a ambelor forme rezultată în anomalii , cum ar fi chisturi, sinusuri, fistule, sau o insulă de cartilaj .

Fig.2 Embriologia arcurilor branhiale[6]

Embriologie

Aparatul branhial include fața, gâtul, orofaringele și laringele. În cea de-a 5-a săptămână de gestație, se formează aparatul branhial, cu apariția a șase arcuri faringiene. Arcurile sunt benzi de țesut extinse lateral.

Placodă nasală

Proeminență maxilară

Proeminență mandibulară

Al doilea arc

Fig.3 Arcurile branhiale într-un embrion la 24 de zile de gestație. [10]

Arcurile branhiale sunt conectate prin plăci branhiale. Structura este căptușită de ectoderm extern și endoderm intern. Zonele de pe fiecare parte a plăcii ramificate sunt cunoscute sub numele de șanțuri și pungi. În exterior, acest spațiu este un șanț branhial. Pe plan intern, acest spațiu este o pungă branhială. Branhiile peștelui se formează embriologic atunci când plăcile ramificate se rup, lăsând fante între fiecare arc branhial. La om, totuși, această ruptură nu apare. Mezodermul și celulele crestale neuronale migrează în arcurile branhiale. Endodermul din pungile ramificate devine specializat și se transformă in cele din urmă în structuri importante ale gâtului și feței. În următoarea imagine (cea de-a 9-a ediție a lui Langman, 15.6.A), sunt identificate arcurile, șanțurile și pungile.

Fig. 4 Arcuri faringiene secționate transversal[10]

Aparatul branhial se modifică în mod semnificativ, pe măsură ce al doilea arc branhial exterior îl depășește caudal. Această creștere descendentă va forma în cele din urmă mușchiul platisma. Sinusul His este numele pentru deschiderea combinată a celei de-al doilea, al treilea și al patrulea șanț. În cele din urmă, sinusul lui His fuzionează, lăsând un singur șanț. În cazul dezvoltării embriologice normale, această șanț este închisă atunci când pereții șanțului fuzionează. Cu toate acestea, în cazul în care șanțul branhial sau sinusul lui His persistă, rezultatul este un buzunar epitelial căptușit, încă prezent după naștere. Acest buzunar poate lua forma unui chist, sinus sau fistula care poate fi prezent la naștere sau poate fi descoperit mai târziu în viață. În următoarea diagramă (cea de-a 9-a ediție a lui Langman, 15.10), puteți vedea cum arcul branhial secundar crește și fuzionează, în cele din urmă, lăsând doar sinusul cervical, care în cele din urmă este obliterat.

Fig.5 Dezvoltarea șanțurilor și pungilor faringiene[10]

Mesodermul și crestele celulelor neurale ale fiecărui arc branhial formează structuri importante. Fiecare arc este asociat cu un alt nerv cranial. Primul șanț branhial, căptușit cu ectoderm, va forma canalul extern al urechii cu prima pungă branhială opusă, formând cavitatea timpanică și tubul lui Eustache. În cadrul celorlalte pungi branhiale, endoteliul specializat se dezvoltă în diferite structuri ale gâtului. Imaginea și diagrama de mai jos oferă o listă a structurilor care se dezvoltă din fiecare dintre arcurile branhiale, pungi și șanțuri.

Tabel 1. Structurile care se dezvoltă din fiecare dintre arcurile, pungile și șanțurile branhiale.

Următoarea imagine (cea de-a 9-a ediție a lui Langman 15.7) descrie nervii asociați fiecărui arc branhial.

Fig.6 Nervii asociați fiecărui arc branhial.[10]

Fig.7 Fiecare arc faringian este inervat de propriul său nerv cranian[10]

Fig.8 A Vedere laterală a regiunii capului și gâtului care demonstrează că, cartilajele arcurilor faringiene participă la formarea oaselor feței și gâtului B Diferite componente ale arcurilor faringiene mai târziu în dezvoltare[10]

Anomaliile branhiale sunt împărțite în: ale primului arc, ale celui de-al doilea arc, și anomaliile celei de a treia și a patra pungi. Dintre aceste categorii, anomaliile celui de al doilea arc branhial reprezintă 95%, iar anomaliile primului arc reprezintă 1% până la 4%.

Anomaliile celei de a treia și a patra pungi , din care majoritatea sunt sinusuri prezente în jurul sinusului piriform, sunt rare și sunt studii de caz în literatura de specialitate. Majoritatea cazurilor sunt diagnosticate în prima și a doua decadă, dar pot să apară în perioada adultă. Din punct de vedere clinic, o anomalie branhială poate să apară ca un chist, sinus sau fistulă. Chistul este căptușit de epiteliu, dar nu are o deschidere externă. Un sinus este un buzunar orb care se deschide intern (persistența unei pungi) sau extern (persistența unei fisuri).

O fistula este un tract care are atât deschidere internă cat si externă. Fistulele branhiale și sinusurile par a fi boli ale copilăriei, în timp ce chisturile branhiale apar mai ales la maturitate. Se consideră, în general, că distribuția acestor boli nu are o diferență semnificativă din punct de vedere statistic al sexului sau localizării, cu excepția faptului că anomaliile celei de a patra pungi sunt predominant pe partea stângă (95% până la 97%).

Chistul branhial este de obicei o masă unilaterală, nedureroasă, cu creștere lentă, fluctuantă și netedă, uneori cu episoade inflamatorii. Acesta apare de obicei și se mărește după o infecție a căilor respiratorii superioare. Dacă este infectat, poate prezenta o masă fermă, dureroasă, imobila, cu sau fără simptome sistemice și semne de infecție. Chistul poate deveni abces, ceea ce poate duce la rupere și poate provoca un sinus permanent sau chist recurent. Este raportat că aproximativ 20% din leziuni au fost infectate cel puțin o dată din momentul intervenției chirurgica. Infecția intermediară provoacă o morbiditate acută și crește dificultatea exciziei complete. În cazul unui sinus sau fistulă, aproximativ 80% din sinusurile sunt deschise la nivelul pielii și mai puține deschise în faringe. Se poate observa prezența unor anomalii ale pielii sau umflături, uneori cu eliberare de mucus sau colecție purulentă din tract.

Fig.9 CT cu substanță de contrast axial și sagital care prezintă un chist branhial infectat aflat pe partea stângă, cu deviație semnificativă a căilor respiratorii.[6]

Localizarea anomaliilor branhiale, de obicei paralele cu o linie de la tragus la articulația sternoclaviculară, diferă în funcție de originea lor. Primele resturi branhiale sunt relativ rare și sunt clasificate ca leziuni de tip I sau tip II. Leziunile de tip I sunt prezente în regiunea parotidă sau preauriculară sub formă de chisturi sau sinusuri, în timp ce leziunile de tip II sunt mai posterioare sau inferioare față de unghiul mandibulei. Oricare dintre cele două tipuri de leziuni se poate extinde în canalul auditiv extern . Deschiderea exterioară este de obicei în regiunea preauriculară sau în regiunea cervicală deasupra osului hioid.

Rămășițele celui de al doilea arc branhial sunt situate anterior mușchiului sternocleidomastoidian, în cea mai mare parte în joncțiunea dintre treimea superioară și celor două treimi inferioare și au fost clasificate de către Bailey ca tip I (chisturi superficiale situate anterior mușchiului sternocleidomastoidian și adiacente acestuia); Tip II (chisturi care se găsesc pe vasele mari și pot fi aderente la vena jugulară internă), tip III (leziuni care se extind între arterele carotide interne și externe) și tipul IV (leziuni situate în spațiul parafaringian lângă peretele faringian).

Fig.10 Tipul I și Tipul II ale primului chist branhial.[6]

Fig.11 Clasificarea lui Bailey-al doilea chist branhial[6]

Dacă chistul este suficient de mare, acesta poate provoca un efect în masă și asimetrie a gâtului, precum și dispnee, disfagie și disfonie. Anomaliile celui de-al treilea și al patrulea arc fără comunicare sau chisturi care comunică dar neinfectate se pot prezenta inițial ca și noduli tiroidieni. Când sunt infectate, va exista o infecție recurentă a tractului respirator superior, dureri și sensibilitate a gâtului sau tiroidei , precum și umflarea gâtului.

Alte prezentări includ celulita, răgușeala, odinofagia, tiroidita, abcesul și stridorul. A treia și a patra pungă sinusală branhială se conectează la fosa piriformă sau cu esofagul proximal ( a patra), care poate duce la compresia traheala si depresie respiratorie in copilărie din cauza extinderii rapide atunci când copilul înghite saliva sau lapte . O deschidere externă la nivelul pielii este rareori prezentă, dar poate fi găsită, uneori, în partea inferioară a gâtului secundar la infecții recurente și intervenții chirurgicale repetate.

Rămășițele cefalice ale celei de a treia pungi asociate cu țesutul timusului, sunt descrise ca trecând peste nervul laringeu superior si posterior de artera carotidă comună, unde se găsesc caudal, rămășițele celei de a patra pungi patra, asociate cu țesutul tiroidian, de obicei, merge caudal spre cartilajul tiroidian și mușchiul cricotiroid și trece între nervii laringei superior si recurent, făcând o buclă sub arcul aortic pe partea stângă și artera subclavie de pe partea dreaptă.

Fig.12 Chisturile celui de al treilea și al patrulea arc branhial[6]

Fig. 13 Vedere laringoscopică directă a sinusului piriform drept care arată deschiderea sinusală a celui de-al treilea chist branhial.[6]

2.3.1 DEZVOLTAREA APARATULUI FARINGIAN

Aparatul faringian este un sistem complex, care participă la dezvoltarea viscerocraniului, a feței, a cavităților orală și nazală, precum și la dezvoltarea limbii, a laringelui și a faringelui.

Tot din aparatul faringian se dezvoltă urechea și unele glande endocrine.

Aparatul faringian cuprinde întregul teritoriu situat în jurul intestinului primitiv cefalic, până la structurile superficiale și datorită asemănărilor cu stadiul comparabil al embrionului de pește se mai numește și aparat branhial.

Aparatul faringian este format din:
– arcuri faringiene (I-VI),

– șanțuri faringiene(I-IV),

– pungi faringiene (I-V),

– membrană faringiană (I).

În S4 în perioada tubului neural (Periodus tubi neuralis), începe formarea arcurilor faringiene sau branhiale, care se vor dezvolta și apoi vor regresa în perioadele următoare.

În această perioadă se formează primele două arcuri branhiale, între care se formează primul șanț branhial.

Tot acum primul arc branhial se divide în proeminența maxilară și proeminența mandibulară, între care se diferențiază o depresiune numită stomodeum, în profunzimea căruia se află membrana orofaringiană.

II.Periodus pharyngealis initialis

În următoarea perioadă, cea faringiană inițială apar și celelalte arcuri faringiene (III-VI) precum și șanțurile faringiene (II-IV).

Se formează șase arcuri branhiale și numai patru șanțuri branhiale.

Acest lucru înseamnă că dezvoltarea ultimelor două arcuri branhiale este incompletă și acestea dispar înainte de a se separa complet.

Arcurile faringiene sau branhiale

Apar în S4 la nivelul extremității cefalice a embrionului. Sunt proeminențe arcuate vizibile la suprafața embrionului, între extremitatea cefalică și cea cardiacă. Se dezvoltă în sens cranio-caudal și dispar până în S8.

Sunt în număr de șase, însă arcurile inferioare au o dezvoltare incompletă.

La exterior arcurile faringiene sunt acoperite de ectoderm, care se extinde și spre interior acoperind aproape întregul arc I. În restul suprafeței interne, arcurile faringiene sunt tapetate de endoderm.

Conținutul major al arcului este format din mezoderm, care cuprinde primordii cartilaginoase, musculare, vasculare și nervoase.

Fiecare arc este format din:

primordiile cartilaginoase, care vor forma viscerocraniul și cartilajele laringelui.

primordiile musculare ale arcurilor

arcurile aortice (Arcus aorticus) sunt arterele arcurilor

primordiile nervoase epibranhiale vor forma nervii cranieni V (parțial), VII, IX și X.

Derivatele arcurilor faringiene

Arcul faringian I (Arcus primus I) sau arcul mandibular este cel mai important prin numărul mare de oase care se formează din cartilajul situat aici (practic întregul viscerocraniu).

Primul arc branhial se divide în proeminența maxilară (Prominentia maxillaris), care se diferențiază din partea posterioară și proeminența mandibulară (Prominentia mandibularis), care este situată anterior.

Cartilajul arcului I este format din două părți:
partea dorsală care va da naștere la:

– cartilajul pătrat (Cartilago qudrata), din care se va dezvolta nicovala (Incus).

– maxila (Maxilla), osul palatin (Os palatinum)

– osul lacrimal (Os lacrimale), osul nazal (Os nasale),

– osul zigomatic (Os zygomaticum),

– procesul pterigoid (Processus pterygoiei) și aripa mare a osului sfenoid

partea ventrală care va da naștere la:

– cartilajul mandibular (Cartilago mandibularis) al lui Meckel din care se va dezvolta mandibula (Mandibula), dar și ligamentul sfenomandibular (Lig. sphenomandibulare) și ciocanul (Malleus).

Arcul faringian I

Din primordiul muscular al arcului faringian I se dezvoltă următorii mușchi:

– mușchii masticatori (Mm. masticatorii),

– pântecele anterior al mușchiului digastric (Venter anterior musculi digastrici),

– m. tensor al timpanului (M. tensor tympani) și m. tensor al vălului palatin (M. tensor veli palatini).

Arcul aortic I (Arcus aorticus primus – I) are o dezvoltare precoce și o involuție rapidă. Participă la formarea viitoarelor arterelor maxilare, precum și la formarea arterelor carotide externe.

Nervul arcului I este nervul trigemen (N. trigeminus V), care intră în componența primului arc cu ramurile sale: nervii maxilar și mandibular. Face excepție nervul oftalmic, care nu intră în componența arcului I. Mușchii care derivă din arcul faringian I sunt inervați de nervul mandibular.

Arcul faringian II (Arcus secundus II) sau arcul hioidian participă mai ales la formarea zonei submandibulare

Arcul faringian II prezintă o expansiune numită capacul hioidian (Plica opercularis/ Operculum hyoideum), care acoperă șanțurile faringiene II-IV care rămân sub forma unei cavități neregulate numită sinus cervical (Sinus cervicalis), care însă va regresa rapid.

Lipsa regresiei sinusului cervical duce la unele anomalii.

Cartilajul arcului II al lui Reichert

– scărița (Stapes)

– procesul stiloid al osului temporal

– ligamentul stilohioidian

cornul mic al osului hioid ,

– partea superioară a corpului osului hioid

Din primordiul muscular al arcului faringian II

– mușchii faciali

– mușchii auriculari

pântecele posterior al mușchiului digastric (Venter posterior musculi digastrici),

– mușchiul stilohioid (M. stylohyoideus),

– mușchiul scăriței

Nervul arcului II este nervul facial (N. facialis VII), care inervează toți mușchii derivați din arcul hioidian.

Arcul faringian III

Cartilajul arcului faringian III:

– cornul mare al osului hioid (Cornu major ossis hyoidei),

– partea inferioară a corpului osului hioid (Corpus inferius ossis hyoidei).

Primordiul muscular al arcului III va da naștere numai mușchiului stilofaringian (M. stylopharyngeus).

Nervul arcului III este nervul glosofaringian.

Arcurile faringiene IV-VI

Cartilajele arcurilor IV (mai ales) și V formează:

– cartilajul epiglotei (Cartilago epiglottica) și

– cartilajul tiroid (Cartilago thyroidea),

Cartilajul arcului VI participă la formarea:

– cartilajelor aritenoide (Cartilagines arytenoidae)

– cartilajului cricoid (Cartilago cricoidea)

Primordiile musculare ale arcului IV și VI

-vor da naștere mușchilor laringelui (Mm. laryngeales) și mușchilor inervați de nervul accesor XI (mușchii faringelui, ai palatului, mușchii sternocleidomastoidian și trapez).

Inervația mușchilor derivați din arcurile faringiene IV și VI

-este asigurată de nervul vag (N. vagus X) și nervul accesor (N. accesorius XI).

Malformațiile dezvoltării arcurilor branhiale

Pot fi numeroase și se încadrează în defectele capului și ale gâtului.

Strict legate de arcurile faringiene sunt anomaliile de dezvoltare ale șanțurilor faringiene II-IV, care se unesc și formează o cavitate numită sinus cervical, care trebuie să dispară complet. Lipsa regresiei sinusului cervical duce la următoarele malformații:

– sinusul cervical (Sinus cervicalis/branchialis). Persistența sinusului cervical peste perioada de dezvoltare a arcurilor branhiale este o anomalie.

– chistul cervical branhial (Cystis cervicalis branchialis), reprezintă transformarea chistică a sinusului cervical prin acumulare de lichid.

– fistula cervicală (Fistula cervicalis/branchialis) reprezintă deschiderea la exterior printr-un canal îngust a unui chist cervical.

Derivatele șanțurilor branhiale

Șanțurile branhiale în mod normal dispar, cu excepția prelungirii dorsale a șanțului 1 branhial extern care se adâncește și formează meatul auditiv extern, epiteliul care căptușește conductul auditiv extern și foița externă a membranei timpanului. Extremitățile dorsale ale arcurilor branhiale 1 și 2 înconjoară primul șanț branhial extern, care va deveni meatul auditiv extern, și dau naștere unui număr de șase proeminențe denumite: tragus, antitragus, antehelix, concha, helix și cymba conchae. Prin fuziunea acestora ia naștere pavilionul urechii.

2.3.2 Derivatele pungilor faringiene (șanțuri branhiale interne)

Derivatele pungile faringiene sunt numeroase, provin din mugurii epiteliali de origine endodermală care se înfundă în mezoderm, se izolează de locul de origine și se diferențiază în organe. -Prima pungă faringiană devine canal tubo-timpanic, din care în decursul săptămânii a 8-a se diferențiază tuba auditiv și cavum timpani. În porțiunea posterioară, care se dilată, peretele endodermal al cavumului vine în contact cu peretele epitelial ectodermal al meatului acustic extern prin intermediul unei pături subțiri mezodermice și împreună alcătuiesc membrana timpanică. -A 2-a pungă faringiană dispare în cea mai mare parte prin înglobare în faringe; persistă prelungirea ei ventrală, fosa tonsilară.

Din epiteliul endodermal al fosei apare primordiul tonsilei palatine, care în decursul lunii a 4-a dă 8 – 10 muguri epiteliali solizi, care se înfundă în mezodermul peretelui faringian, în care se ramifică. În luna a 5-a de gestație în jurul acestor ramificații se adună limfocite provenite din vasele sanguine iar în decursul lunii a 6-a se organizează foliculii limfatici. Lumenul pungii a 2-a faringiene persistă sub forma recesului supratonsilar. -A 3-a pungă faringiană persistă la adult sub forma spațiului periepiglotic. În decursul săptămînii a 6-a de gestație, epiteliul care învelește prelungirea ventrală a acestei pungi proliferează în direcție caudală dând naștere canalului timofaringian ce coboară și trece lateral de pungile faringiene a 4-a și a 5-a.

În săptămâna a 7-a de gestație canalul se obliterează, devine solid și se dilată spre porțiunea caudală, alcătuind mugurele timic

Cordonul solid care menține legătura între mugure și epiteliul endodermal faringian de origine se fragmentează și dispare. Extremitatea caudală a timusului este ancorată de pericard, care în această perioadă este în poziție înaltă, cervicală. Coborârea sa antrenează și timusul, care pătrunde în torace și în săptămâna a 8-a, se găsește anterior de canalul anastomotic dintre venele supracardinale, viitorul trunchiul venos brahiocefalic stâng. La acest nivel mugurii timici drept și stâng fuzionează. În săptămâna a 10-a, printr-un proces de înmugurire secundară apar acinii, care sunt înconjurați rapid de vase sanguine.

Acinii la rândul lor proliferează și dau naștere, în zona corticală, unei rețele sincițiale în ochiurile căreia, spre finele lunii a 3-a apar celule de tip limfocitar denumite celule timice mici. Ele se organizează în foliculi limfatici care se înmulțesc mereu prin proliferare. Medulara timică, de origine certă endodermală, este caracterizată prin prezența corpusculilor concentrici Hassal. Aceștia își au originea fie în mezodermul capsular al glandei și al septurilor separatoare dintre lobulii timici, fie prin proliferarea endoteliului vascular al capilarelor degenerate de la nivelul medularei timice însăși. La naștere există circa un milion de asemenea corpusculi. Mugurii timici accesori pot lua naștere, mai rar, din epiteliul pungii a patra și chiar din sinusul cervical.

Epiteliul prelungirii dorsale a celei de a treia pungi branhiale interne proliferează la embrionul de 10 mm devenind primordiul glandei paratiroide inferioare. Imediat dup formare, primordiul se desprinde din locul său de origine și se atașează mugurelui timic cu care coboară până la marginea inferioară a mugurelui tiroidian median. La acest nivel părăsește timusul pentru a căpăta raporturi definitive cu tiroida. Uneori poate coborî până în mediastinul superior unde dă naștere la tumori. -Punga a 4-a faringiană, situată pe locul recesului piriform al adultului, formează prin proliferarea epiteliului său mugurele glandei paratiroide superioare, în raport cu marginea superioară a glandei tiroide. -A 5-a pungă faringiană, rudimentară la om, are un canal comun cu punga a patra, canalul faringo-branhial. În săptămânile a 5-a – a 6-a de gestație, din epiteliul pungii a 5-a faringiene se dezvoltă corpul ultimobranhial. În săptămâna a șaptea acesta se desprinde de peretele faringian, este încorporat în glanda tiroidă și va forma la adult celulele parafoliculare denumite și celule C, secretoare de calcitonină, ale glandei tiroide.

Fig 14 Chist branhial[12]

În cazul în care al doilea, al treilea sau al patrulea șanț nu se vor închide, va persista un chist, un sinus sau o fistula, care prezintă epiteliu. Unii oameni de știință cred, de asemenea, că, chisturile, sinusurile și fistulele se pot dezvolta dacă celulele ajung în locuri aberante în timpul dezvoltării embrionare. Chistul nu are comunicări interne sau externe. Un sinus va avea fie comunicare internă, fie externă și poate fi o rămășiță a unei despicături branhiale sau a unei pungi branhiale. Formarea sinusurilor poate fi de asemenea rezultatul drenajului spontan dintr-un chist. 80% dintre sinusuri se vor deschide în exterior pe piele. Sinusurile care se deschid intern în faringe sunt mai puțin frecvente. O fistulă are atât comunicare internă cât și externă, făcând o cale între piele și endoderm. Poate rezulta atunci când atât o pungă ramificată cât și o fisură ramificată persistă și placa rămasă care o separă cedează. Următoarea imagine (Langman, ediția a IX-a 15.14), descrie modul în care chisturile branhiale sunt legate de aparatul branhial în curs de dezvoltare.

Fig. 15 A- Chist cervical lateral deschizându-se pe o parte a gâtului printr-o cale fistuloasă B – Chisturi laterale cervicale și fistule în fața mușchiului dternocleidomastoidian.

C -Chist cervical lateral deschis în faringe, la nivelul tonsilei palatine[10]

În funcție de plasarea anatomică specifică a chistului, sinusului sau fistulei, putem ghici uneori care pungă sau crăpătură numerotate a dat naștere la anomalie. Subclasificările există pe baza embriologiei din spatele anomaliei, cu toate acestea, unii cercetători au descoperit că este dificil să se subclasifice toate anomaliile branhiale. De vreme ce mușchiul platysma se formează din arcul branhial secundar, structurile rămase vor fi adesea adânc în mușchiul platysma, dacă sunt derivate din a doua, a treia sau a patra . Aceste structuri pot fi compuse din epiteliu stratificat scuamos, ciliat sau columnar și pot avea, de asemenea, și unele țesuturi limfoide.

Statistici generale și informații

Anomaliile branhiale apar în mod egal la bărbați și femei. 2-3% din chisturile branhiale sunt bilaterale. În unele cazuri, mai ales atunci când sunt bilaterale, chisturile branhiale apar în familie. Nu pare să existe o predominanță dreaptă sau stângă. Incidența chisturilor branhiale nu este bine cunoscută. Chisturile celui de-al doilea arc sunt cele mai frecvente.

Fig. 17 Chist branhial- aspect rezonanță magnetică[5]

Fig. 16 Extirparea unui chist branhial – aspect intraoperator[5]

Anomaliile de dezvoltare ale arcurilor branhiale
Există mai multe anomalii de dezvoltare ale arcurilor brahiale care apar in perioada primei si a doua luna de sarcina care se datorează persistentei sinusului lateral cervical al lui His, ceea ce determina producerea unor chisturi, tracturi sinusale sau unor fistule.

Astfel apar:

chistul primului arc brahial si fistula care poate sa se dezvolte intre conductul auditiv extern si unghiul mandibulei;

chistul de arc 2 branhial care este cel mai frecvent chist brahial (95 % din cazuri), care se dezvolta anterior sau posterior de mușchiul sterno – cleido – mastoidian;

chistul de arc 3 brahial este rar si se dezvolta de la apexul sinusului piriform posterior de spatiul carotidian si de mușchiul sterno – cleido – mastoidian, superior de nervul XII si foarte rar in spatiul retrofarigian;

chistul de arc 4 brahial este denumit si fistula sinusului piriform corespunde persistentei ductului faringo – brahial, intre apexul sinusului piriform si posterior de glanda tiroida si nervul laringian superior.

Chistul de arc 1 branhial

Este o leziune comuna (90 – 95 %), fără manifestări la vârsta copilăriei , dezvoltata oriunde intre conductul auditiv extern si unghiul mandibulei.

Caracteristici clinice

Masa asimptomatica, chistica, recurenta, in porțiunea laterala a septului neuro–vascular, care deplasează glanda parotida. Se poate infecta adesea, cu apariția durerii si a unor limfo–adenopatii

Caracterisitici imagistice

CT: masa hipodensă, rotundă fără priză de contrast, care se extinde anterior sau lateral de conductul auditiv extern si unghiul mandibulei, inclusiv in glanda parotida.

IRM: masa chistica rotunda , cu priza fina, periferica de contrast, in hiposemnal in secventa T1 si hipersemnal intens in secventa T2

Fig 18 Chist de arc branhial I dezvoltat lateral drept, cu densitate lichidiana si priza de contrast periferic, in izosemnal T1si hipersemnal T2[7]

Chistul de arc 2 branhial

Este o leziune dezvoltata dintr-un pliu ectodermic al celei de a doua fante brahiale si care este situat de-a lungul mușchiului sterno-cleido-mastoidian.

Caracteristici clinice

Cel mai frecvent leziunea se dezvolta la femei, pre si sub sterno-cleido-mastoidian, retro si sub unghiul mandibulei.

Caracterisitici imagistice

Masa este asimptomatica cu manifestări după vârsta de 20-25 de ani, când se poate infecta, cu apariția durerii si a tensiunii locale.

Ecografic – masa uniloculara cu ecogenicitate variabila anecogen sau hiperecogen, daca este infectat.

CT-ul evidențiază o masa hipodensă, rotund-ovalară, cu priza de contrast la periferia capsulei, care se extinde antero sau postero-lateral de mușchiul sterno-cleido-mastoidian, având raporturi cu carotida externa si interna. Chistul se poate insinua pe sub pântecele posterior al mușchiului digastric, către peretele lateral al faringelui, retro amigdalian, in dreptul fosetei lui Rosen Muller si către vârful apofizei stiloide, fiind deseori suprainfectat, cu efect de masa asupra parotidei si confundat cu o tumora de lob profund al glandei parotide.

IRM-ul prezinta caracteristicile chistului care poate fi rotund sau ovalar, cu priza fina, periferica de contrast, in hipo-izosemnal in secventa T1 si izosemnal in secventa T2, semnal care este variabil in raport cu concentrația proteica a chistului. Tratamentul consta in cistectomie sau chistotomie, cu o recurenta de 5%. Diagnosticul diferențial: limfangioame chistice, adenopatii cronice / metastatice.

Fig 19 Chist arc brahial 2 dezvoltat lateral drept posterior de unghiul mandibulei, cu densitate lichidiana si priza moderata de contrast[7]

Fig 20 Chist arc brahial 2 dezvoltat lateral drept posterior de unghiul mandibulei, cu densitate lichidiana care deplasează parotida extern, cum arata CT-ul axel post sialografie[7]

Sindromul Treacher Collins

Sindromul Treacher Collins apare datorită unei mutații pe Cromozomul 5, care este moștenită într-un model autosomal dominant. Această mutație are ca rezultat migrarea eșuată a celulelor crestelor neurale în primul arc branhial. Rezultatele includ anomalii ale urechilor, palatului, maxilarului și mandibulei. Copiii cu sindromul Treacher Collins au adesea obrajii înfundați, precum și maxilarul inferior inferior și bărbia (micrognatia), urechile absente sau neobișnuite, și ochii înclinați în jos. Este posibil să existe și un palat alungit. Iată câteva imagini ale copiilor cu sindromul Treacher Collins.

Secvența Pierre Robin

Secvența Pierre Robin este, de asemenea, datorată malformației primului arc branhial, în special a maxilarului inferior. În cazul secvenței Pierre Robin, micrognatia determină deplasarea limbii superioară și căderea înapoi în gât. Din acest motiv, palatul nu se închide. De asemenea, pot apărea probleme de respirație, necesitând dispozitive care să mențină căile respiratorii deschise. Iată câteva imagini ale copiilor cu Pierre Robin Sequence

Microsomia hemifacială

Microsomia hemifacială este, de asemenea, o malformație congenitală a primului arc branhial și, uneori, și a celui de-al doilea arc. Numai o parte a feței este afectată, totuși, rezultând o asimetrie facială. Este o anomalie congenitală destul de comună, care apare la 1 din fiecare 5000 de nașteri. Articulația temporomandibulară, mușchii masticatori, mandibulă și urechea sunt adesea implicați și subdezvoltați. Dacă este implicat și cel de-al doilea arc branhial, nervul facial și mușchii faciali sunt, de asemenea, subdezvoltați. Pacienții cu sindromul Goldenhar au microsomie hemifacială în asociere cu alte anomalii, inclusiv malformații cardiace și vertebrale. Iată câteva imagini ale copiilor cu microsomie hemifacială.

Sindromul DiGeorge

Sindromul DiGeorge, cunoscut și sub denumirea de Sindromul 22q11 , este rezultatul unei ștergeri specifice pe cromozomul 22. Rezultă o migrație anormală a crestelor celulelor neurale, cu subdezvoltarea arcurilor branhiale trei și patru, precum și cea de-a treia și a patra pungă branhială. Paratiroidele sunt adesea implicate, ducând la hipocalcemie la naștere. Tetanii sau convulsiile sunt uneori observate. Malformațiile cardiace și aortice sunt, de asemenea, caracteristice, incluzând posibile Tetralogie Fallot sau Truncus arteriosus. De asemenea, timusul nu reușește să se dezvolte, ceea ce duce la o deficiență imună. Caracteristicile faciale includ micrognatia, anomaliile urechii, șanț palatină si telecantusul (distanta crescuta intre ochi). Aceste semne ne pot determina să credem că sunt implicate și primul sau al doilea arc branhial. Iată câteva imagini ale copiilor cu sindrom DiGeorge.

Chistul canalului tireoglos

Canalul tireoglos apare în timpul migrării glandei tiroide din foramen cecum de la baza limbii în jos, prin gât, până la locul său anatomic normal la naștere. După această migrare, ductul tireoglos este în mod obișnuit obliterat. Reziduurile canalului pot duce la chisturi ale canalului tireoglos după naștere. Nu este surprinzător că țesutul tiroidian poate fi găsit uneori și pe această cale. Foramen cecum, o groapă pe limba posterioară marchează deschiderea canalului tireoglos. Având în vedere relația dintre ductul tireoglos și limba, un chist de-a lungul acestei căi este de așteptat să se miște când pacientul înghite.

Următoarea imagine (a noua ediție a lui Langman 15.18.B) descrie traseul luat de glanda tiroidă din foramen cecum până la locul de odihnă al gâtului. Chisturile canalului tireoglos se întâlnesc întotdeauna pe linia mediană, spre deosebire de chisturile branhiale care apar lateral. De asemenea, este important să se confirme prezența glandei tiroide la pacienții cu chisturi ale tubului tireoglos, deoarece rar chistul este singurul țesut tiroidian și, odată eliminat, copilul va necesita suplimentarea cu hormoni tiroidieni de-a lungul vieții.

Fig 21 Traseul luat de glanda tiroidă din foramen cecum până la locul de odihnă al gâtului.[10]

Concluzie

Embriologia din spatele anomaliilor aparatului branhial este complicată. Malformațiile diferitelor arcade, despicături și pungi duc la apariția diferitelor sindroame cunoscute. Aceste defecte faciale sunt foarte vizibile. Sensibilitatea față de aspectele psihosociale ale acestor anomalii este critică. Chisturile branhiale sunt unice deoarece acestea tind să apară mai târziu în viață, spre deosebire de multe anomalii congenitale. Ele prezintă o prezentare destul de caracteristică, iar tratamentul este aproape întotdeauna chirurgical.

Chisturile primului arc branhial

Tip 1

Anomalia duplicării ectodermale a conductului auditiv extern doar cu epiteliu scuamos

Paralel cu conductul auditiv extern

Fig. 22 Chistul primului arc branhial – tip 1[14]

Pretragial, post auricular

Conectat cu ciocanul si nicovala

Excizie chirurgicală

Tip 2

-componente ectodermale și mezodermale

-gâtul anterior, superior de osul hioid

-peste mandibulă și prin parotidă în poziții diferite față de nervul facial

-terminate în apropierea joncțiunii osoaso-cartilaginoasă

-excizie chirurgicală – parotidectomie superficială

-sinus preauricular

-urechea externă formată din mai mulți tuberculi

-eroarea unei fuziuni normale poate rezulta într-un sinus congenital

-deschizătură punctiformă

-poate un scurt traiect asimptomatic

-poate duce la o gaură de iepure – prin intercomunicarea chisturilor în fața tragusului

-găuri preariculare

-gaură preauriculară infectată

Fig. 23 – Abces preauricular[14]

Resturi branhiale, excrescențe la nivelul pielii.

Acestea sunt cele mai întâlnite, benigne, izolate, minore anomalii.

De cele mai multe ori unilaterale, dar ocazional bilaterale.

Dacă aceste excrescențe sunt asociate cu deformări auriculare, atunci se poate ridica suspiciunea unei patologii asociate ca posibilitatea unei microsomii hemifaciale

Excrescențele pot fi parte a unor multiple caracteristici dismorfice ale copiilor cu anomalii cromozomiale.

Dacă sunt izolate, nu sunt necesare investigații și examen auditiv, doar dacă există alți factori de risc, un istoric familial al pierderii auzului

Fig. 24 – Resturi cartilaginoase[14]

Chisturile celui de al doilea arc branhial

Cele mai întâlnite(90%) anomalii branhiale

Chisturi și sinusuri branhiale clasice

Al doilea arc crește caudal. Chisturile branhiale apar prin eșecul închiderii celui de-al doilea arc branhial în dezvoltarea embrionară.

Chisturile branhiale sunt chisturi epiteliale congenitale. Sunt prezente în partea laterală a gâtului. Nedureroase, mase fluctuante aflate adesea în spatele mușchiului SCM.

Fig. 25 Chistul celui de-al doilea arc branhial[14]

Un istoric de înghițit intermitent și de sensibilitate a leziunii în timpul infecției tractului respirator superior poate exista. O supurație poate fi observată dacă leziunea este asociată cu un traiect fistulos. Un istoric familial poate fi prezent.

Majoritatea chisturilor branhiale sunt asimptomatice. Ele totuși pot deveni sensibile, mărite sau inflamate, sau pot dezvolta abcese, în special în timpul perioadelor de infecții ale tractului respirator superior, datorită țesutului limfoid localizat sub epiteliu.

Fig. 26 Rupturile spontane ale unor abcese branhiale pot rezulta într-o scurgere purulentă spre piele sau spre faringe.[15]

Tratament:

Excizie chirurgicală. Antibiotice pentru leziunile infectate + excizie- incizie și drenaj pot fi necesare inițial. Incizia în scară poate fi necesară: adânc în platisma între carotida internă și externă. Se termină în fosa tonsilară

Acesta este un defect de naștere care apare ca o excrescență sub clavicula pe părțile laterale ale gâtului. Sunt , de asemenea , cunoscute ca despicături sinusale, care sunt spații deschise pe ambele sau doar pe o parte a gâtului. Se formează în timpul dezvoltării embrionului. Există două tipuri de chisturi branhiale:

Primar – acest tip apare în fața porțiunii vizibile a urechii externe și nu este dureros la atingere.

Secundar – acest tip apare pe mușchiul anterior ai gâtului , care merge de la claviculele și stern la partea laterală a craniului chiar în spatele urechii. Acest tip poate

fi dureros mai ales când este infectat.

Simptome

În multe cazuri, nu există simptome și vor apărea doar ca o adâncitură, sau o excrescență mică. Dacă este o adâncitură, lichidul din sinusuri se poate scurge din ea. Uneori, chistul poate deveni sensibil la atingere. Alteori acestea ar putea deveni mărite și inflamate. Ar putea deveni chiar abces dacă suferiți de o infecție a căilor respiratorii superioare. Dacă este mare, puteți avea dificultăți în respirație și înghițire și puteți fi puțin răgușiți.

Tratament

Dacă sinusurile sau chisturile devin infectate, medicul va prescrie antibiotice pentru a elimina infecția. Dacă nu există simptome specialistul vă va ține sub observație timp de zece până la doisprezece zile, pentru a putea colecta date suficiente despre masa din gât. În cazul în care o intervenție chirurgicală nu este suficientă , atunci se poate folosi o altă formă de tratament numită scleroterapie. Este un tratament care este utilizat în mod obișnuit pentru a trata vene varicoase. Atunci când este utilizat pentru un chist branhial se va drena lichidul din chist și apoi se vor injecta medicamente numite agenți sclerozanți. Folosind această procedură, conform cercetărilor efectuate, în aproape jumătate din cazuri, chistul va dispărea complet.

Histopatologie

Histopatologic, există diferențe între anomalii. Anomaliile primului arc au epiteliu scuamos (tip I) sau sunt amestecate cu anexe ale pielii sau cartilaj (tip II). Anomaliile celui de-al doilea arc sunt compuse dintr-un perete de fibrocolagen înconjurat de țesut limfoid cu structuri foliculare și un epiteliu scuamos sau columnar stratificat și ocazional epiteliu respirator .

Fig. 27 Epiteliu scuamos stratificat delimitând chistul și centrul germinativ în peretele chistului branhial[6]

Tracturile sinusurilor anomaliilor arcurilor trei și patru sunt căptușite cu epiteliu scuamos stratificat, care poate fi înlocuit în anumite zone cu epiteliu respirator. Carcinomul cu celule scuamoase a fost raportat ca având la origine leziuni branhiale la adulți, deși este o teorie extrem de rară și controversată.

Anatomie

Acest capitol parcurge elementele anatomice importante, care trebuie cunoscute în abordarea diagnostică si terapeutică a chisturilor branhiale.

M.STERNOCLEIDOMASTOIDIAN (m .sternocleidomastoideus)

Este un mușchi craniomotor și inspirator accesor, specific omului. El este situat pe partea laterală a gâtului, unde formează un relief caracteristic. Topografic aparține regiunii sternocleidomastoidiene și prin marginile sale contribuie la delimitarea regiunilor anterioară și laterale ale gâtului. Mușchiul are doua origini distincte: partea cu origine sternală se fixează pe fața anterioară a manubriului sternal, printr-un tendon puternic ale cărui fibre se încrucișează cu cele de partea opusă.

Deasupra articulației sternoclaviculare, tendonul se continua cu un corp muscular, cu direcție oblica, care se inseră pe fața laterală a procesului mastoidian și pe extremitatea laterală a liniei nucale superioare. Partea cu origine claviculară se prinde pe acest os, în vecinătatea extremității lui sternale. Dintre fibrele cu origine claviculara, unele se alătură celor sternale, având aceiași direcție și inserție terminala. Restul fibrelor, cu direcție aproape verticală trec pe fața profundă a părții sternale și se insera pe marginea anterioară, vârful și pe fața laterală a procesului mastoidian. Între claviculă și cele doua părți ale mușchiului se delimitează fosa supraclaviculară mică (fossa supraclavicularis minor).

Mușchiul este învelit de o teacă fibroasa, rezultată din dedublarea lamei superficiale a fasciei cervicale. Superficial el este acoperit de țesutul subcutanat si piele, în partea lui superioara, iar în partea lui inferioara de m. platisma. Intre cei doi mușchi se găsesc majoritatea ramurilor subcutanate ale plexului cervical și vena jugulară.

M. digastric (m.digastricus),

Este format din două pântece reunite printr-un tendon, se prezintă ca un arc cu concavitatea orientată superior, întins de la procesul mastoidian la corpul mandibulei. Pântecele posterior (venter posterior) cu originea pe incizura mastoidiana, coboară medial și anterior până deasupra cornului mare al osului hioid, unde se continuă cu tendonul intermediar. Acesta străbate tendonul m. stilohioidian și, ajuns în dreptul corpului osului hioid de care aderă, își schimbă direcția îndreptându-se anterior și superior. Pântecele anterior (venter anterior) care-i urmează se inseră în fosa digastrică a mandibulei.

Din tendonul mușchiului se desprind o serie de fibre; cele descendente, fixându-se pe cornul mare și pe corpul osului tiroid, ancorează tendonul și îi permit schimbarea de direcție (reflectarea). Uneori aceste fibre au o dispoziție inelară, formând cu osul o teaca, prin care trece tendonul învelit de o sinovială. Fibrele orizontale se încrucișează cu cele de pe partea opusă pe linia mediană și aderă la lama superficială a fasciei cervicale, iar profund, de rafeul median

ARTERA CAROTIDĂ EXTERNĂ

(arteria carotis externa)

Artera carotidă externă, una din cele două ramuri de bifurcație terminală a carotidei comune, începe la nivelul planului care trece prin marginea superioară a cartilajului tiroid (C3 – C4) și se termină la nivelul colului mandibulei. Aici ea se împarte în două ramuri terminale; atemporală superficială ce continuă traiectul carotidei și a. maxilară, ce pornește din ea în unghi drept. A. carotidă externă străbate mai multe regiuni topografice ale gâtului. Inițial se află în trigonul carotic, ca apoi după ce încrucișează pe fața medială pântecele posterior al m. digastric, să intre în trigonul submandibular. în partea superioară a acestuia, artera intră în grosimea glandei parotide, pentru ca înapoia ramurei mandibulei să se împartă în cele două ramuri terminale, la nivelul colului. Are inițial un traiect puțin oblic posterior, pentru ca apoi să devină verticală Calibrul a. carotide externe descrește progresiv, datorită celor șase ramuri colaterale pe care le emite.

A. carotidă externă emite pe traiectul său șase ramuri colaterale și anume: a. tiroidiană superioară, a. faringiană , a. linguală a. facială, a. occipitală a. auriculară posterioară și două ramuri terminale: a. temporală superficială și a. maxilară.

TIROIDIANĂ SUPERIOARĂ (a.thyroidea superior)

Are originea pe fața anterioară a. carotide externe, superior de bifurcația carotidei comune. Ea descrie o curbă inferior de cornul mare al hioidului și apoi coboară spre lobul de aceeași parte al glandei tiroide. Ea se află inițial sub marginea anterioară a m. sternocleidomastoidian, apoi în trigonul carotic și este acoperită de vena omonimă lama superficială a fasciei cervicale, m. platisma și piele. Artera trece apoi posterior de m. omohioidian în partea infrahioidiană a regiunii anterioare a gâtului. împreună cu ramura externă a n. laringeu superior, având medial mm. constrictori mijlociu și inferior al faringelui, intră sub mm. infrahioidieni .

Artera tiroidiană superioară se termină, prin două ramuri terminale, destinate lobilor glandei tiroide;

r. anterioară (ramus anterior) care se anastomozează cu cea de partea opusă deasupra istmului și r. posterioară (ramus posterior) ce se anastomozează cu ramura similară din a. tiroidiană inferioară, de-a lungul fețelor lobilor tiroidieni.

FARINGIANĂ ASCENDENTĂ (a.pharyngea ascendens)

Este cea mai subțire ramură a a. carotide externe și ia naștere pe fața sa medială, deasupra bifurcației a. carotide comune. Are un traiect aproape vertical spre baza craniului, între a. carotidă internă (lateral) și peretele faringelui (medial). A. faringiană ascendentă dă următoarele ramuri:

rr. faringiene (rami pharyngei) care se distribuie celor trei mm. constrictori ai faringelui, stilofaringianului și ridicătorului vălului palatin. De asemenea ele vascularizează mucoasa faringelui, dau ramuri pentru tonsila palatină și tuba auditivă. Rr. faringiene se pot anastomoza cu cele de partea opusă retrofaringian;

a. timpanică inferioara (a. tympanica inferior) pătrunde în stânca temporalului prin canalul timpanic, împreună cu n. timpanic, ramură a glosofaringianului. Ea participă la vascularizația mucoasei peretelui medial al cavumului timpanic (promotoriu și cele două ferestre, ovală și rotundă);

a. meningee posterioară(a. meningea posterior) pătrunde în craniu, mai frecvent prin gaura jugulară anterior de venă și vascularizează dura mater ce acoperă fosele cerebeloase. Ea poate pătrunde în craniu și prin canalul condilian.

LINGUALĂ (a. lingualis)

Ia naștere de pe fața anterioară a. carotide externe. Uneori, originea poate fi comună cu a arterei faciale, ca trunchi linguofacial (truncus linguofacialis). La origine, ea se află superficial în trigonul carotic și are raporturi mediale eu m. constrictor superior al faringelui și n. laringeu superior. Curbura convexă superioară, pe care o descrie deasupra cornului mare al hioidului, este încrucișată lateral de n. hipoglos și v. linguală.

Prin intermediul acestora, artera vine în raport cu m. stilohioidian și pântecele posterior al m. digastric. în trigonul carotic, unde este relativ superficială a. linguală poate fi descoperită și ligaturată. Superior de cornul mare al hioidului, în traiectul său orizontal spre vârful limbii, a. linguală intră sub m. hioglos, care o desparte lateral de n. hipoglos și de v. linguală. După ce a dat ramurile colaterale, artera se continuă în porțiunea sa linguală cu ramura terminală a. profundă a limbii (profunda linguae). Aceasta are un traiect sinuos, condiționat de mișcările multiple ale limbii. Ea este în raport medial cu m. genioglos, iar lateral cu m. milohioidian și apoi cu m. longitudinal inferior al limbii. Până la vârful limbii unde se termină artera da ramuri pentru musculatură și mucoasa linguală situată anterior de șanțul terminal. Ea se poate anastomoza inconstant (25%) cu cea opusă (Mayer). A. linguală dă următoarele ramuri colaterale:

r. suprahioidiană (ramus suprahyoideus)

a. sublinguală (a.sublingualis)

rr. dorsale linguale (rami dorsales linguae).

A.FACIALĂ (a.facialis)

Ia naștere deasupra precedentei, tot în trigonul carotic, de pe fața anterioară a a. carotide externe. A. facială are raporturi, medial, cu m. constrictor mijlociu al faringelui, iar lateral, cu n. hipoglos, m. stilohioidian și cu pântecele posterior al m. digastric. După ce trece posterior de aceștia, artera intră în trigonul submandibular, ocolind glanda submandibulară pe care lasă și un șanț, descriind o curbă convexă superior, și apoi iese pe fața laterală a corpului mandibulei, la marginea anterioară a inserției m. maseter. în continuare ea se îndreaptă spre comisura buzelor fiind situată superficial; de la acest nivel, urcă spre comisura palpebrală medială unde se termină prin a. angulară.

A. facială emite următoarele ramuri colaterale în regiunile gâtului:

a. palatină ascendentă (a,palatina ascendens

r. tonsilară (ramus tonsillaris)

a. submentală (a.submentalis)

rr. glandulare (rami glandulares)

a. labiala superioară (a.labialis superior)

a. angulară(a.angularis) este ramura terminală a. faciale.

A.OCIPITALĂ (a. occipitalis),

Ramură posterioară a. carotide externe, este și ea la origine relativ superficială, în trigonul carotic, în gaura mastoidiană, pe lângă n. facial și vascularizează celulele mastoidiene, dura mater din regiune, și mucoasa cavum-ului timpanului;

Alăturându-se pântecelui posterior al m. digastric, a. occipitală încrucișează anterior n. hipoglos, v. jugulară internă, n. vag și n. accesor. Profund, în spațiul cuprins între procesul mastoid și procesul transvers al atlasului, artera occipitală determină pe fața inferioară a stâncii temporalului, șanțul arterei occipitale. Aici, ea are lateral m. sternocleidomastoidian și pântecele posterior al digastricului. Apoi, a. occipitală își schimbă direcția și se îndreaptă oblic pe sub m. splenius al capului, spre protuberanța occipitală externă. După un traiect sinuos, condiționat de mișcările capului, la marginea medială a spleniusului, își schimbă din nou direcția și devine ascendentă perforând m. trapez, la originea sa. Trecerea prin trapez se face la un loc sau lateral de n. occipital mare, care are aceeași direcție. Ramurile a. occipitale sunt:

r. mastoidiană (ramus mastoideus) inconstantă, poate proveni și din a. auriculară posterioară.

rr. sternocleidomastoidiene (rami sternocleidomastoidei)

r. meningeană(ramus meningeus)

rr. occipitale (rami occipitales) sunt ramuri terminale ale arterei.

r descendentă (ramus descendens)

AURICULARĂ POSTERIOARĂ (a. auricularis posterior)

Se deprinde de pe fața posterioară a a. carotide externe deasupra mm. stilohioidian și digastric, trece pe fața lor laterală și apoi poate pătrunde în glanda parotidă. Ajunsă în șanțul dintre lobul urechii și apofiza mastoidă, artera ia un traiect ascendent retro-auricular și se împarte în cele două ramuri terminale, auriculară și occipitală.

A .auriculară posterioară dă următoarele ramuri: a. stilomastoidiană ((a.stylomastoidea), când există are același traiect cu r. mastoidiană din a. occipitală,

a. timpanică posterioară (a.tympanica posterior)

r. auriculară (ramus auricularis)

r. occipitală (ramus occipitalis)

TEMPORALĂ SUPERFICIALĂ (a. tempolaris superficialis)

Este ramura terminală de bifurcație a carotidei externe și continuă traiectul acesteia. Ea începe în grosimea glandei parotide, posterior și medial de colul mandibulei. Aici, ea se află posterior de v. temporală superficială și de articulația temporomandibulară și medial de ramurile n.facial. Medial și posterior de arteră se află n. auriculotemporal ramură a mandibularului. Artera, vena și nervul constituie pediculul superior al glandei parotide.

În traiectul sau ascendent artera devine într-adevăr superficială și trece între procesul zigomatic al temporalului și meatul auditiv extern, spre regiunea temporală. Aici, fiind acoperită numai de piele, ea se poate palpa pe peanul osos și poate fi descoperită și ligaturată. A. temporală superficială este înconjurată de un bogat plex vegetativ și are de asemenea anterior, vena și posterior, nervul. Ea are un traiect ușor sinuos, care cu vârsta, prin sclerozarea pereților, se accentuează, devenind și foarte vizibilă.

temporală superficială dă mai multe ramuri colaterale și terminale:

rr. parotidiene (rami parotidei)

transversă a feței (a.transversa faciei)

rr. auriculare anterioare (rami auriculare anteriores)

a. zigomaticoorbitală (a.zygomaticoorbitalis)

a. temporală medie (a temporalis media)

r. frontală (ramus frontalis) împreună cu r. parietală(ramus parietali) sunt ramurile temporale ale a. temporală superficială

MAXILARĂ (a.maxillaris)

Este ca o ramură de bifurcație terminală a carotidei externe. Ia naștere în grosimea glandei parotide, posterior de colul mandibulei, fiind însă perpendiculară pe direcția carotidei.. A. maxilară este mult mai voluminoasă ca a. temporală superficială

In esență, a. maxilară se întinde din partea posterioară a colului mandibulei, până în fosa pterigopalatină, pe o lungime de aproximativ 4-5 cm. Ea are un traiect sinuos, ca toate vasele ce se distribuie și vin în raport cu aparatul masticator, mobil. Artera are direcție oblică anterior și medial, aproape paralela, cu m. pterigoidian lateral, ce poate fi considerat mușchiul său satelit.

În grosimea glandei parotide, la originea sa, a. maxilară are raporturi superior cum. auriculo temporal. în continuare artera străbate un spațiu cuprins între colul mandibulei, lateral, și lig. sfenomandibular, medial. Acest spațiu a fost denumit butoniera retrocondiliană a lui Juvara, după profesorul român Ernest Juvara, care l-a descris în teza sa în 1895 la Paris. Aici artera are raporturi cu v. maxilară, ce poate avea un aspect plexiform și superior, cu n. auriculotemporal.

Următoarele ramuri colaterale ale a. maxilare, sunt:

maseterică (a.masseterica)

rr. pterigoidiene (rami pterygoidei)

a. bucală (a.bucalis)

a. alveolară superioară și posterioară (a.alveolaris superior posterior)

a. palatină descendentă(a.palatina descendens)

a. infraorbitală (a.infraorbitalis)

ARTERA CAROTIDĂ INTERNĂ(arteria carotis interna)

A. carotidă internă este a doua ramură terminală a carotidei comune. In traiectul său spre encefal ea străbate regiunile gâtului, baza craniului sinusul cavernos și apoi la baza emisferelor cerebrale se împarte în ramurile sale terminale.

La gât, a.carotidă internă se întinde între marginea superioară a cartilajului tiroid (reperul de bifurcație al carotidei comune) și fața inferioară a părții pietroase a osului temporal, unde intră în canalul carotic. Carotida internă, este în generai mai voluminoasă ca cea externă, și are un calibru uniform la nivelul gâtului, deoarece nu dă decât excepțional ramuri cervicale, Este acoperită și ea de vagina carotică. În prima parte a sa, a.carotidă internă se află relativ superficial, în trigonul carotic. Ea este încrucișată anterior de m. digastric (pântecele posterior), ce constituie limita superioară a trigonului. Deasupra bifurcației carotidei comune, a.carotidă internă se află inițial posterior și lateral de cea externă, pe care apoi o înconjoară posterior și se așează medial de ea.

ARTERA SUBCLAVIE(arteria subclavia)

A. subclavie deși este considerată ca un vas al membrului superior, datorită continuării sale cu axilara și apoi cu branhiala, ea aparține prin teritoriile pe care le vascularizează prin ramurile sale și capul și gâtul.

Cele două artere subclavii, dreaptă și stângă au origini și deci lungimi diferite. Astfel, a. subclavie dreaptă provine din bifurcarea trunchiului branhiocefalic drept, posterior de articulația sternoclaviculară dreaptă iar a. subclavie stângă are originea în mediastin, din arcul aortei. Limita distală a arterelor subclavii, este identică și se află aproximativ la locul unde clavicula cu m. subclavicular, încrucișează prima coastă de unde se continuă ca a axilare.

Patogenie și aspecte clinice

Chisturile branhiale sunt localizate de-a lungul m. sternocleidomastoidian și derivă din incluzia epitelială restantă a unui pliu endodermic al celei de-a doua fante branhiale. O altă teorie susține că este vorba de incluziuni ale unui epiteliu de tip salivar (probabil din parotidă) restante la nivelul unui ganglion limfatic, și care ulterior degenerează chistic, teorie susținută și de prezența elementelor limfoide care se evidențiază la examenul histopatologic al peretelui chistului branhial. În orice caz, mecanismul etiologic este diferit de cel al chistului canalului tireoglos, care apare prin transformarea chistică a epiteliului embrionar restant la nivelul canalului tireoglos rezidual. Chistul branhial apare în special la adolescenți sau adulți tineri, mai frecvent la sexul feminin.

Unele studii statistice arată că două treimi dintre chisturile branhiale apar pe partea stângă, și doar o treime pe partea dreaptă – fapt contestat de alți autori. Chistul branhial are o perioadă lungă de latență, după care se dezvoltă rapid volumetric, în aproximativ 1-3 săptămâni, deseori pacienții făcând o corelație între o infecție acută a căilor aeriene superioare și debutul creșterii rapide a chistului branhial.

Se prezintă ca o masă cervicală situată pre- și sub-sternocleidomastoidian, în treimea superioară și medie a acestuia, în dreptul bifurcației carotice. Poate fi localizat și periangulomandibular, sau, mai rar, în treimea inferioară a mușchiului sterno-cleido-mastoidian. Chistul branhial are dimensiuni variabile, putând ajunge până la 8-10 cm. Tegumentele acoperitoare sunt nemodificate, iar la palpare are o consistență moale sau fluctuență și nu se mobilizează cu mișcările capului și nici în deglutiție. Totuși, deși nu este fixat, nu se mobilizează liber, având raport intim cu carotida externă și cea internă, insinuându- se pe sub pântecele posterior al m. digastric, către peretele lateral al faringelui și vârful apofizei stiloide. Nu aderă la planul tegumentar, este nedureros, dar, atunci când se suprainfectează, palparea acestuia este dureroasă, tegumentele au aspect destins, congestiv, pacientul prezentând semnele clinice locale și generale ale unei supurații laterocervicale.

Diagnostic

Diagnosticul unui chist branhial se bazează în principal pe istoricul medical, prezentări clinice și de excludere. Anomaliile branhiale ar trebui să fie suspectate pentru orice mase cervicale laterale inexplicabile sau infecții recurente din zona gâtului. Procedurile de diagnostic includ ultrasonografie, tomografie computerizata (CT), imagistica prin rezonanță magnetică nucleară (RMN), și aspirație ac fin (FNA), precum și sinogramă sau bariu de contrast pentru anomaliile arcului branhial trei și patru. Ecografia este un examen sigur, ieftin, și valoros, care oferă o metodă fiabilă pentru a dovedi natura chistică a leziunilor.

După ce leziunea chistică a fost dovedită , un CT și RMN-ul poate fi realizat pentru a defini dimensiunile exacte și relația cu structurile anatomice învecinate. Ca o procedură de diagnosticare stabilită în diagnosticul unei mase în zona gâtului, FNA nu poate fi diagnostic, ci ajutor în ceea ce confirmă caracterul chistic și benign a unei inflamații a gâtului . Aspirația chistului poate apărea ca un fluid tulbure, de culoare gălbuie, care poate prezenta celule microscopice scuamoase, celule polimorfonucleare, limfocite, si cristale de colesterol. O esofagogramă cu bariu poate dezvălui o fistula a unei anomalii ale arcului trei sau patru.

Prezentare și diagnosticare

Având în vedere că, chisturile branhiale nu au nici un traiect exterior, acestea sunt mai puțin susceptibile de a fi infectate și, prin urmare, să fie prezente mai târziu decât fistulele sau sinusurile. Chisturile branhiale sunt cel mai adesea prezente în cea de-a doua, a treia sau a patra decadă de viață, în timp ce sinusurile și fistulele sunt prezente, de obicei, în prima decadă a vieții. Dacă există o deschidere externă, sinusurile și fistulele pot apărea la naștere.

Chistul se prezintă adesea ca o masă cu creștere lentă, care este moale și mobilă. Dacă este infectat, poate fi și fluctuant. Chisturile sunt localizate, de obicei, în partea laterală a gâtului, superior între treimea superioară și cele două treimi inferioare ale mușchiului sternocleidomastoidian. Cu toate acestea, ele pot apărea la orice nivel. Spre deosebire de chistul glandei tiroide, când se înghite, masa nu trebuie să se deplaseze în sus sau în jos. Un sfert dintre pacienți încep să observe un chist branhial în urma unei infecții la nivelul tractului respirator superior sau a unei infecții odontogene. Acest lucru nu este surprinzător dat fiind faptul că țesutul limfoid poate fi prezent în chist. Deși foarte rare, anomaliile branhiale pot fi supuse unei transformări maligne. Următoarele imagini ilustrează chisturile cu cramă arsă, așa cum se observă în timpul examinării.

Fig. 28 Chist branhial[11]

Diagnosticul chistului branhial se bazează în principal pe istoric și examen fizic. Cu toate acestea, este important să excludem alte cauze ale tumorilor gâtului. La ultrasunete, un chist va fi de obicei o masă rotunjită, uniformă, cu ecogenicitate scăzută și fără septări interne. Următoarea imagine prezintă un chist branhial, așa cum este observat pe ultrasunete.

RMN-ul sau CT-ul vă pot ajuta să delimitați amploarea masei și să determinați dacă invadează sau nu alte structuri. Următoarea imagine prezintă un chist branhial, așa cum este observat pe RMN.

FNA va furniza adesea un fluid gălbui, care conține celule scuamoase, celule polimorfonucleare, limfocite și cristale de colesterol. Caracteristicile cum ar fi un raport nuclear crescut / citoplasmatic, conturul nuclear neregulat sau hipercromatismul pot duce la un diagnostic de cancer cu celule scuamoase. FNA a chistului branhial poate să apară, de asemenea, similar cu ganglionii limfatici metastazici sau cu malignitatea tiroidiană, având în vedere că acestea pot conține țesut limfoid. Din aceste motive, FNA nu este la fel de fiabilă ca examinarea masei sub microscop după îndepărtarea chirurgicală

Diagnostic diferențial

• limfangioame cervicale – apar în prima copilărie, nu sunt bine delimitate și uneori au tendință de remisie odată cu creșterea copilului;

• adenopatii metastatice cervicale – prezența unei tumori maligne orale sau faringiene, de consistență fermă; atunci când au dimensiuni mari, sunt fixate și infiltrează planurile adiacente;

• adenopatii din limfoame (hodgkiniene sau non-hodgkiniene) – consistență fermă, de obicei poliadenopatie cervicală, lipsa unei tumori maligne primare în teritoriul de drenaj limfatic;

• adenite cronice specifice – examenele paraclinice specifice și biopsia ganglionară stabilesc diagnosticul de certitudine;

• tumorile glomusului carotidian (paragangliomul) – au caracter pulsatil;

• lipomul laterocervical – evoluție extrem de lentă, consistență moale, dar nefluctuentă

Cum masele cervicale sunt frecvente în practica clinică, anomaliile branhiale, deși rare, trebuie incluse în diagnosticul diferențial. Un diagnostic diferențial include, toxoplasmoza, tuberculoza scrofula, abcesul cervical, chistul dermoid, chistul hidatic, chistul higroma, paragangliomatoza, metastaze chistice ale carcinomului cu celule scuamoase și carcinomul papilar tiroidian, gușă nodulară chistică, lipom, chist hidatic al gâtului, chist de canal tireoglos, adenită tuberculoasă, Guldfred și colab. a raportat o valoare predictivă pozitivă de 86% pentru diagnosticarea preoperatorie a chisturilor branhiale și a sugerat în considerare fiecare leziune chistică din zona gâtului la populația adultă ca o potențială metastază chistică până la proba contrarie.

Chisturile părților moi orale si cervico-faciale

Sunt în general chisturi de dezvoltare, având cel mai frecvent origine embrionară, dar pot fi datorate și transformării chistice a glandelor salivare (chistul mucoid, ranula), a foliculului pilos (chistul epidermoid) sau glandelor sebacee (chistul sebaceu).

Chistul dermoid

Patogenie și aspecte clinice

Chistul dermoid este un chist de dezvoltare care apare cel mai frecvent la adulții tineri, uneori fiind prezent chiar la naștere. Se datorează transformării chistice a incluziilor epiteliale restante de la locul de unire a arcurilor branhiale, pe linia mediană. Practic din acest motiv se poate localiza oriunde pe linia mediană acolo unde structurile sunt formate prin unirea arcurilor branhiale. Localizarea tipică a chistului dermoid este în planșeul bucal, pe linia mediană; totuși poate fi și paramedian la acest nivel. Alteori poate apărea sub planul m. milohioidian sau se poate extinde din planșeul bucal în loja submentonieră.

Chistul dermoid se poate localiza extrem de rar la nivelul limbii, pe linia mediană, sau alteori în loja submandibulară. Chistul dermoid oral se dezvoltă deasupra planului m. milohioidian, în planșeul bucal anterior. Chistul dermoid poate varia în dimensiuni de la câțiva milimetri până la 10-12 cm. Formațiunea chistică are creștere lentă, asimptomatică, destinde mucoasa acoperitoare nemodificată și etalează frenul lingual, lăsând să se vadă prin transparență conținutul chistic gălbui. Chistul dermoid are o consistență ferm- elastică, fiind mobil pe planurile adiacente, iar la presiune lasă godeu. în cazul în care este perforat, se elimină un conținut păstos de culoare cenușiu-gălbuie și se poate suprainfecta. Prin creșterea sa, ajunge să deformeze planșeul bucal anterior și să împingă limba spre în sus și spre posterior, inducând tulburări de alimentație, fonație și chiar respirație. Chistul dermoid care se dezvoltă sub planul m. milohioidian (chistul dermoid suprahioidian), duce la apariția unei deformații submentoniere, care dă aspect de „bărbie dublă”, fără modificarea tegumentelor supraiacente și cu aceleași caracteristici palpatorii ca și în cazul localizării orale.

Anatomie patologică

Așa cum sugerează și numele, chistul dermoid conține structuri ale dermului. Membrana chistică este groasă, formată din epiteliu stratificat keratinizat, putând conține și anexe aberante ale pielii, cum ar fi glande sebacee sau sudoripare. Conținutul chistic include o mare cantitate de keratină și de multe ori sebum.

Tratament

Tratamentul chistului dermoid este strict chirurgical și constă în extirparea în totalitate a acestuia, prin abord oral sau cutanat, în funcție de localizare. Uneori, pentru formele de mari dimensiuni, este necesar abordul mixt, oral și cutanat. Extirparea este de multe ori dificilă, din cauza extinderii formațiunii chistice mai ales către baza limbii, dar și din cauza aderențelor pe care le formează pe măsură ce se fibrozează parcelar, în special dacă a fost suprainfectată. Recidivele după extirparea completă sunt extrem de rare .

Chistul teratoid

Patogenie și aspecte clinice

Chistul teratoid este un chist de dezvoltare asemănător chistului dermoid, care are însă caracteristic faptul că include întotdeauna structuri derivate din toate cele trei straturi germinative embrionare. Apare prin transformarea chistică a unor incluzii de celule stern restante de la locul de unire a arcurilor branhiale, acestea putându-se diferenția în cele mai diverse linii celulare.

Este o formațiune de natură chistică, dar care conține suficiente structuri derivate din aceste straturi embrionare (cum ar fi foliculi piloși și fire de păr, structuri musculare, cartilaginoase, osoase sau dentare), încât poate avea aparent un caracter solid. Are aceeași localizare și caractere clinice ca și chistul dermoid, fiind adeseori dificil de diferențiat de acesta. Un aspect caracteristic le diferențiază totuși: dacă chistul dermoid apare cel mai frecvent la adulți, chistul teratoid este aproape întotdeauna congenital. în plus, acesta din urmă are o consistență mai fermă, uneori palpându-se structuri dure, care de altfel pot fi evidențiate și radiologic. Chistul teratoid aderă de cele mai multe ori de structurile învecinate, putând interesa arcul mentonier în unele situații.

Anatomie patologică

Conținutul chistului teratoid este complex, cu prezența de structuri de tip osos, dentar, muscular și în mod cvasi-constant structuri similare pielii și anexelor sale. De cele mai multe ori, membrana chistică este formată din epiteliu pluristratificat, dar aceasta poate fi incompletă sau poate chiar lipsi. în contextul în care membrana lipsește, diagnosticul histopatologic va fi de teratom și nu de chist teratoid. Tratament în situațiile în care chistul teratoid are dimensiuni importante la naștere și obstruează căile aeriene superioare, tratamentul chirurgical are caracter de urgența și asociază uneori instituirea unor metode de permeabilizare a acestora, inclusiv traheotomia neonatală. Extirparea este relativ dificilă, având în vedere aderențele la structurile învecinate și necesitatea îndepărtării în totalitate a formațiunii chistice, pentru a evita recidivele datorate unui potențial marcat de proliferare a unor focarelor reziduale.

Chistul gastrointestinal heterotopic

Patogenie și aspecte clinice

Sunt transformări chistice ale unor incluzii de țesut gastrointestinal heterotopic, care pot avea localizări variate, oriunde de-a lungul tractului digestiv. Chistul gastrointestinal heterotopic este deci un coriostom cu transformare chistică. Localizările la nivelul cavității orale sunt relativ rare, putând fi întâlnite la nivelul limbii sau planșeului bucal. Leziunea se prezintă clinic ca o masă nodulară de consistență fermă, situată de obicei în parenchimul lingual, pe linia mediană sau paramedian. în unele situații poate avea aspect de fistulă, prin care se elimină un conținut fluid maroniu, sărat. Dacă este localizată în baza limbii, trebuie avută în vedere posibilitatea asocierii cu o gușă linguală. De asemenea, trebuie avută în vedere posibilitatea existenței altor formațiuni similare de-a lungul tractului digestiv, practic la orice nivel.

Tratament

Abordul chirurgical este oral și vizează extirparea formațiunii chistice împreună cu țesutul perilezional nemodificat clinic, având în vedere capsula incompletă. Recidivele sunt rare după excizia completă.

Chistul limfoepitelial oral

Patogenie și aspecte clinice

Este o leziune rară cu origine la nivelul structurilor limfoide ale cavității orale (inelul lui Waldayer: amigdalele palatine, amigdalele linguale și structurile adenoide faringiene), fiind localizată la acest nivel. Poate deriva și din structuri adenoide accesorii, putând apărea la nivelul planșeului bucal, feței ventrale a limbii, marginilor acesteia sau la nivelul vălului palatin5. Se întâlnesc la orice vârstă, dar este mai frecvent la adulții tineri. Are o structură similară chistului branhial, dar este de dimensiuni mult mai mici. Se prezintă ca o formațiune nodulară submucoasă, de dimensiuni mai mici de 1 cm, rareori depășind 1, 5 cm.

Mucoasa acoperitoare este nemodificată, iar leziunea are o culoare albicioasă sau gălbuie care transpare prin mucoasă; la palpare formațiunea are consistență fermă și este nedureroasă. în cazul în care este traumatizată, se elimină un conținut chistic cremos, de culoare alb-gălbuie, iar leziunea se poate suprainfecta, devenind dureroasă și cu țesuturi adiacente de aspect inflamator. Leziuni similare se pot dezvolta și la nivelul parotidei, având aspect nodular cu dimensiuni de 2-5 cm. Diagnostic diferențial Se face cu adenoamele glandelor salivare mici, dar și cu toate formațiunile chistice cu localizare la nivelul cavității orale. Localizarea la nivelul structurilor adenoide ale inelului lui Waldayer orientează într-o oarecare măsură diagnosticul

Chistul canalului tireoglos (chistul median al gâtului)

Patogenie și aspecte clinice

Chisturile canalului tireoglos apar prin activarea transformării chistice a unor incluzii epiteliale embrionare restante la nivelul canalului tireoglos. Acesta se obliterează în mod normal în săptămâna a 6-a intrauterină, vestigiile sale fiind istmul tiroidian și foramen cecum situat înapoia „V”-ului lingual pe linia mediană. Chisturile canalului tireoglos sunt localizate pe traiectul acestui canal, cel mai frecvent suprahioidian, mai rar subhioidian și cu totul excepțional suprasternal. Deoarece canalul tireoglos este în raport direct cu hioidul, în mod constant chisturile sunt aderente de corpul sau coarnele hioidului.

Majoritatea chisturilor canalului tireoglos apar în intervalul de vârstă 15-30 de ani, fiind mai rar prezente la copilul mic, iar după 30 de ani, incidența scade progresiv odată cu înaintarea în vârstă. Afectează în mod egal ambele sexe. Este cel mai frecvent chist cervical. Adeseori pacienții corelează creșterea rapidă în volum a acestui chist (în aproximativ 2-4 săptămâni) cu un episod de infecție acută a căilor respiratorii superioare, care pare a constitui factorul de activare a transformării chistice a resturilor embrionare de la nivelul canalului tireoglos9. Chistul canalului tireoglos apare pe linia mediană, dar în unele situații este paramedian, ridicând dificultăți de diagnostic. Are dimensiuni relativ mici, sub 3 cm, putând însă ajunge la dimensiuni de 10 cm. Este rotund, bine delimitat, aderent la hioid, fapt pentru care se mobilizează în deglutiție. în majoritatea cazurilor, are consistență moale și este nedureros la palpare, tegumentele acoperitoare nefiind nemodificate clinic. Uneori, la palpare, se percepe un cordon cu traiect de la chist până în baza limbii. Atunci când se suprainfectează, devine dureros și capătă aspectul unei supurații cervicale care poate fistuliza tegumentar.

Fistulele cervicale mediane asociate acestor chisturi sunt prezente într-o treime dintre cazuri și se datorează de cele mai multe ori suprainfectării, dar pot avea drept cauză o extirpare chirurgicală incompletă în antecedente. Sunt situate supra- sau subhioidian, tegumentul adiacent având un aspect îngroșat, cu margini rulate spre interior, iar din orificiul fistulos se elimină o secreție sero-mucoasă limitată cantitativ (Fig. 10. 8). Explorarea fistulei cu un cateter bont evidențiază traiectul spre osul hioid. Rareori aceste fistule pot avea două orificii, unul tegumentar și celălalt la nivelul foramen cecum.

Tratament

Intervenția chirurgicală constă în extirparea chistului canalului tireoglos, prin procedeul Sistrunk. Abordul este cervical, printr-o incizie orizontală disimulată într-un pliu natural al gâtului. Deoarece are o membrană subțire, extirparea este dificilă și există riscul perforării chistului în timpul intervenției. De aceea, se recomandă de multe ori puncționarea intraoperatorie a chistului și îndepărtarea parțială a conținutului, pentru a-l detensiona.

Mai întâi se eliberează polul inferior al chistului, apoi se detașează porțiunea superioară a acestuia, care se insinuează printre fibrele mușchilor milohioidieni și hiogloși către baza limbii, aderând sau nu la mucoasa linguală în dreptul foramen cecum. Dacă aderă la mucoasa linguală, este necesară și extirparea unei porțiuni din mucoasă, bineînțeles urmată de sutura plăgii rezultate la nivelul bazei limbii. După detașarea chistului de țesuturile adiacente, acesta va rămâne atașat în profunzime, de corpul sau coarnele hioidului.

Obligatoriu extirparea chistului se va face împreună cu rezecția osoasă a porțiunii de hioid de care aderă. Recidivele sunt rare după extirparea completă a chistului, împreună cu fragmentul hioidian de care acesta aderă. în cazul în care extirparea membranei nu a fost completă, în 23 săptămâni de la intervenția chirurgicală sau mai târziu apare o fistulă cervicală mediană. Extirparea acesteia nu se va face mai devreme de 6 luni, pentru a permite organizarea și definirea traiectului fistulos, care să permită o excizie completă.

Extirparea fistulei se va face printr-o incizie eliptică, delimitând o porțiune tegumentară care circumscrie orificiul fistulos, iar piesa de rezecție va include această porțiune tegumentară, traiectul fistulos și fragmentul osos hiodian de care acesta aderă. Sunt descrise cazuri rare de transformare malignă a epiteliului chistic.

Gușa linguală

Gușa linguală constă de fapt în persistența țesutului glandular tiroidian aberant în baza limbii. Trebuie menționat faptul că nu este un chist, ci o tumoră de tip coriostom, dar având în vedere mecanismul patogenic similar, considerăm că este utilă prezentarea sa alături de chistul canalului tireoglos. Patogenie și aspecte clinice Gușa linguală se prezintă ca o masă aparent tumorală prezentă în baza limbii, evidențiabilă clinic pe fața dorsală, înapoia „V”-ului lingual, pe linia mediană sau paramedian, la nivelul foramen cecum. Este mai frecventă la sexul feminin și crește în timpul menstruației.

Este descoperită adesea întâmplător, sau alteori pe seama unor semne indirecte, legate de tulburări respiratorii prin obstrucția parțială a căilor aeriene superioare, sau în urma unor mici hemoragii persistente. Prin tracționarea anterioară a limbii se evidențiază gușa linguală, sub forma unei mase cărnoase, de consistență moale, nedureroasă, cu mucoasă acoperitoare subțire, roșie-albăstruie, de cele mai multe ori intactă. Trebuie avut în vedere faptul că de multe ori țesutul tiroidian aberant situat în baza limbii și care formează gușa linguală reprezintă funcțional glanda tiroidă a pacientului. în aceste situații, intervenția chirurgicală de extirpare este contraindicată, pacientul neavând glandă tiroidă normală. In cazul în care se suspicionează existența gușei linguale, examenul scintigrafic stabilește cu exactitate natura tiroidiană a țesutului aparent tumoral.

Mucocelul (chistul mucoid) și sialochistul (chistul mucos, chistul de duet salivar)

Patogenie și aspecte clinice

Mucocelul este o formațiune cu aspect chistic, frecvent întâlnită la nivelul mucoasei orale, care se datorează perforării canalului de excreție al unei glande salivare accesorii și pătrunderii secreției salivare în țesuturile adiacente. Apare în urma unui traumatism acut sau unor microtraumatisme cronice ale mucoasei orale, acestea din urmă fiind datorate unor ticuri de mușcare a buzelor sau mucoasei jugale.

Mucocelul nu este un chist în adevăratul sens al cuvântului, deoarece nu prezintă membrană. Sunt mai frecvente la copii și tineri, care de altfel sunt mai expuși traumatismelor minore labio- geniene. Se localizează cel mai frecvent la nivelul mucoasei labiale inferioare, paramedian, mai rar fiind prezente pe mucoasa jugală, porțiunea anterioară a feței ventrale a limbii sau în planșeul bucal (în acest caz fiind greu de diferențiat de ranulă). Apar extrem de rar la nivelul buzei superioare, spre deosebire de tumorile glandelor salivare mici, care sunt mai frecvente la nivelul buzei superioare și excepționale la buza inferioară.

Clinic, mucocelul apare ca o deformație rotund-avalară de mici dimensiuni, între câțiva milimetri și, mai rar, câțiva centimetri, având mucoasa acoperitoare nemodificată, dar lăsând să transpară conținutul salivar al mucocelului, fapt pentru care culoarea este adeseori albăstruie; un mucocel mai profund nu modifică mucoasa din punct de vedere al culorii. Consistența este fluctuență, este nedureros sau discret dureros la palpare (Fig. 10. 9). De cele mai multe ori, mucocelul se „sparge”, eliminând conținutul salivar și de multe ori evoluează spre vindecare spontană. Alte ori are o evoluție cronică, refăcându-se după o perioadă de timp și ulterior transformându-se într-un sialochist propriu-zis.

Sialochistul este o leziune datorată dilatației chistice a canalului de excreție a unei glande salivare accesorii, în urma obstrucției cronice a acestuia și a retenției de mucus consecutive. Poate apărea prin evoluția cronică a unui mucocel, sau direct, fără o etiologie precizată. Sialochistul apare la adulți, având aspectul clinic asemănător cu cel al mucocelului, fiind însă ceva mai ferm la palpare, dând impresia unui nodul submucos. Prin orificiul de excreție se elimină la presiune o cantitate de mucus sau secreție purulentă. Sialochisturile pot apărea și la nivelul glandelor salivare mari, cel mai frecvent în parotidă, având aspect clinic de nodul de dimensiuni reduse, cu creștere lentă, asimptomatică. Atât mucocelul, cât și sialochistul se pot localiza la nivelul sinusurilor paranazale, mai frecvent pe podeaua sinusului maxilar. Apare în special la adulții tineri, pe fondul unei sinuzite maxilare cronice, de multe ori de natură alergică. Pe acest fond, se produce hipertrofia celulelor specializate de la nivelul mucoasei sinusului maxilar, secreția de mucus acumulându-se între planșeul osos al sinusului și mucoasa detașată.

Ranula

Patogenie și aspecte clinice

Ranula este un termen care definește o entitate înrudită cu sialochistul planșeului bucal, cuvântul derivând din latinescul rana (broască). Rezultă prin transformarea chistică a epiteliului unuia dintre canalele de excreție ale glandei sublingual, care se deschid în planșeul bucal sau în porțiunea terminală a canalului Wharton, spre deosebire de sialochist, care este caracteristic glandelor salivare mici11. Ranula sublinguală se prezintă clinic ca o formațiune chistică, cu dimensiuni variabile, localizată paramedian în planșeul bucal, deasupra mușchiului milohioidian. Pe măsură ce crește în volum ranula ridică mucoasa planșeului bucal, prin transparența căreia este vizibil conținutul lichidian al acesteia, fapt care îi conferă o colorație tipică albăstruie.

La palpare, ranula are o consistență fluctuență, este nedureroasă, nu aderă la corticală linguală a mandibulei, în schimb aderă de planurile profunde, unde nu i se pot preciza limitele. Ranula poate ajunge la dimensiuni importante, ocupând în totalitate hemiplanșeul în care se găsește, împingând limba în sus și de partea opusă. Uneori, poate depăși linia mediană, apărând ușor strangulată la nivelul frenului lingual. Se poate perfora spontan, eliminându-se un lichid vâscos caracteristic, similar cu saliva, singura deosebire fiind cantitatea mică de ptialină sau chiar lipsa acesteia. Ranula se decomprimă, dar se reface în câteva zile, la început având dimensiuni mai mici, ulterior revenind la volumul inițial sau putând crește și mai mult. Rar, ranula se poate suprainfecta.

O variantă clinică mai rar întâlnită este ranula „în bisac” (ranula suprahioidiană, ranula plonjantă), în care formațiunea chistică cu conținut salivar trece în regiunea suprahioidiană (loja submentonieră, loja submandibulară), printre fibrele m. milohioidian, sau prin interstițiul hiogloso-milohioidian. Astfel, formațiunea chistică apare ca fiind formată din două compartimente situate deasupra m. milohioidian în planșeul bucal și, respectiv sub m. milohioidian, în loja submentonieră sau/și submandibulară. Ranula în bisac va avea forma unei „clepsidre” cu conținut lichidian, presiunea exercitată pe unul dintre compartimente determinând mărirea de volum a celuilalt. Clinic, formațiunea chistică bombează submentonier sau/și submandibular, paramedian, între marginea bazilară a mandibulei și osul hioid, tegumentele acoperitoare fiind de aspect normal, mobile, neaderente.

Oral, la nivelul planșeului bucal, compartimentul supramilohioidian (superior) al ranulei în bisac este mai puțin evident clinic, fiind acoperit de glanda sublinguală. Prin presiunea exercitată la nivelul compartimentului suprahioidian (inferior), formațiunea chistică bombează submucos în planșeul bucal, având caracteristicile unei ranule sublingual. Foarte rar, ranula se dezvoltă numai sub m. milohioidian, situație clinică în care aceasta aderă la glanda submandibulară, această entitate clinică apărând de obicei după extirpările incomplete ale ranulei în bisac.

Chistul sebaceu / chistul epidermoid

Patogenie și aspecte clinice

Chistul sebaceu își are originea la nivelul foliculului pilos și include glande sebacee secretoare de sebum care umple cavitatea chistică. Se pare că ia naștere prin blocarea excreției de sebum, cu acumularea acestuia și proliferarea consecutivă a epiteliului adiacent. Chistul epidermoid apare prin transformarea chistică a unei porțiuni invaginate a epiteliului părții superioare a unității pilosebacee, neincluzând și glande sebacee, fapt pentru care nu conține sebum. Chistul epidermoid poate apărea rareori și în urma invaginării traumatice a foliculului pilos. Chistul epidermoid și chistul sebaceu apar relativ frecvent la nivelul tegumentelor cervico-faciale, cel mai adesea în regiunea geniană și preauricular.

Sunt prezente mai ales pe fond de acnee, activă sau în antecedente, fiind totuși rare la pubertate, mai frecvente la adulți, dar mai ales ia vârsta a treia. Apar mai frecvent la bărbați. Se manifestă sub forma unui nodul solitar de consistență fermă sau fluctuență, cu tegumente acoperitoare discret hiperemice, care prin transluciditate lasă să se vadă formațiunea chistică de culoare alb-gălbuie. Nodului este nedureros (putând deveni dureros prin Suprainfectare), mobil pe planul tegumentar, sau se poate fixa prin fibroză rezultată în urma suprainfectărilor repetate. Uneori poate fistuliza la tegument. De altfel, majoritatea pacienților se prezintă la consultul de specialitate în contextul unui episod de suprainfectare.

Chistul cu incluzii epidermale

Patogenie și aspecte clinice

Sunt chisturi rezultate prin invaginarea epiteliului la nivelul dermului, cauza fiind de cele mai multe ori traumatică, dar și chirurgicală (prin afrontarea incorectă a marginilor plăgii în timpul suturii la tegument). Se manifestă clinic la orice vârstă, sub forma unui nodul subcutanat de mici dimensiuni, mobil, nedureros, cu tegumentele supraiacente nemodificate și fără tendință de fistulizare.

Tratament

Abordul chirurgical este cervical, printr-o incizie tegumentară orizontală, astfel încât cicatricea postoperatorie să fie disimulată într-un pliu natural al gâtului. În trecut se folosea abordul prin incizie verticală, de-a lungul marginii anterioare a m. sternocleidomastoidian, care avea avantajul unui acces mai facil, dar în schimb cicatricea postoperatorie era inestetică. Extirparea chistului branhial presupune desprinderea acestuia de pachetul vasculo-nervos al gâtului, iar în porțiunea sa superioară, de peretele lateral al faringelui și de vârful apofizei stiloide. Acest lucru este foarte dificil în cazul chisturilor branhiale suprainfectate, care aderă la aceste structuri anatomice. Extirpat în totalitate, chistul branhial nu recidivează . Sunt citate cazuri de malignizare a chistului branhial. Totuși se consideră că în fapt ar fi vorba despre metastaze ganglionare cu conținut chistic, ale unor tumori maligne de la nivelul cavității orale sau orofaringelui, și nu de transformarea malignă a epiteliului unui chist branhial.

Deoarece leziunile chistice branhiale nu se vor rezolva spontan, excizia chirurgicală completă timpurie a unei leziuni asimptomatice ar putea opri sau minimiza riscul de infecție și este considerată tratamentul definitiv, în timp ce alte modalități de tratament, cum ar fi agenți sclerozanți, chemocauterizare, radioterapie și incizie și drenaj, sunt considerate noncurative sau controversate.

Pentru exereza completă se poate injecta intrachistic, intraoperator, albastru de metil . Examenul histopatologic al piesei de rezecție este obligatoriu, deoarece sunt raportate în literatură cazuri de neoplazii dezvoltate la nivelul chisturilor branhiale – carcinoame bronhogenice . În cazul chisturilor suprainfectate, abcedate, este necesară incizia cu evacuarea conținutului, urmată de reintervenție pentru ablația chistului, după remiterea fenomenelor inflamatorii.

Tratamentul conservativ ( nici un tratament) este uneori de luat în considerare, dacă acestea au fost asimptomatice, nu au fost infectate, au fost observate întâmplător , sau în cazul în care copilul este considerat prea tânăr pentru o intervenție chirurgicală electivă (de obicei <1-2 ani). Cu toate acestea excizia chirurgicala este adesea recomandată mai ales dacă acestea sunt simptomatice sau au fost infectate sau dacă există vreo incertitudine cu privire la diagnostic. Se recomandă excizia chirurgicală completă, dar poate fi dificilă (din cauza imediatei apropieri a venei jugulare interne și vaselor carotide care se află profund în aceste anomalii). Dacă sunt excizate incomplet, acestea pot recidiva. Chirurgia branhială este de evitat in timpul unui episod de infecție acută sau dacă un abces este prezent. Incizia chirurgicală și drenajul abceselor este indicat, dacă sunt prezente, de obicei, împreună cu antibiotice.

Ce implică o intervenție chirurgicală?

Excizia chirurgicală este tratamentul definitiv pentru anomaliile branhiale. Anestezia generală este utilizată pentru intervenția chirurgicală. O incizie orizontală la gât se face adesea într-o cută a gâtului.

Rar, mai multe incizii orizontale, cunoscute ca (incizii în scară), sunt făcute pentru a diseca pe deplin traiectul sinuos al anomaliei branhiale. Uneori, anomalia branhială se extinde în partea din spate a gâtului, denumită faringe. În aceste cazuri, poate fi necesară vizualizarea endoscopică prin gură pentru îndepărtarea completă a rămășiței tractului. Aceasta poate include, de asemenea, amigdalectomia dacă tractul se extinde în patul amigdalian. Pacienții pot merge acasă în aceeași zi sau rămâne peste noapte în funcție de mărimea și localizarea leziunii, precum și modul în care este efectuată o intervenție chirurgicală. De obicei, un mic tub de dren este plasat în plagă și păstrat în loc timp de 1-2 zile.

După o intervenție chirurgicală, pacientul va avea, probabil, un ușor disconfort și medicamente contra durerii sunt de obicei prescrise. Poate sau nu poate fi necesară eliminarea copcilor. Dacă acestea trebuie să fie eliminate, aceasta se face, de obicei, la o săptămână după intervenția chirurgicală. Pacientul poate face duș sau se poate spăla cu un burete de baie la domiciliu una până la două zile după intervenția chirurgicală, după ce tubul de dren este eliminat. Recuperarea durează aproximativ o săptămână. O ședință de control aproximativ la 1-2 săptămâni după operație se face de obicei pentru a verifica modul în care zona se vindecă.

Antibioticele sunt prescrise în cazul în care chistul branhial este infectat.

Analgezicele pot fi, de asemenea, administrate pentru a calma durerea asociată cu chistul branhial.

Lichidul va fi drenat din chist pentru a reduce inflamația.

Pacientul va trebui să se odihnească timp de câteva zile iar suturile și bandajele vor fi eliminate în cinci zile șapte zile după operație.

Semne si simptome ale chistului branhial

Un chist branhial este adesea nedureros excepția cazului în care este infectat, atunci când pacientul simte durere.

Simptomele de chist branhial includ apariția unei protuberanțe, coș sau gropiță pe gâtul pacientului, chiar sub clavicula sau deasupra umărului.

Chistul branhial este de obicei moale, neted și de formă ovală.

Simptomele de sensibilitate și de umflare se resimt la nivelul gâtului, care în mod obișnuit este văzută ca o infecție a tractului respirator superior . Există o senzație de presiune în regiunea afectată. Există drenarea lichidului din gâtul pacientului.

2.9 Prognosticul chistului branhial

Prognosticul chistului branhial este adesea bun prin intervenție chirurgicală în cazul în care se face excizia completă a chistului. Cu toate acestea, există o șansă de reapariție a chisturilor, mai ales daca operația se face in timpul unei infecții a chistului în curs de desfășurare. Instrucțiunile medicului ar trebui să fie întotdeauna urmate pentru o recuperare rapidă și un prognostic bun.

2.8.1 RISCURI CHIRURGICALE ȘI POSIBILE COMPLICAȚII:

În ciuda faptului că o intervenție chirurgicală la nivelul gâtului implică disecție în apropierea multor structuri importante, cum ar fi vase și nervi, procedura se face de obicei fără dificultate sau fără complicații pe termen lung. Majoritatea pacienților de obicei părăsesc spitalul în aceeași zi sau a doua zi după intervenția chirurgicală.

După orice intervenție chirurgicală, ceva durere este normală, dar dacă nu scade sau se agravează, poate fi anormală și indică infecție sau sângerare. Sângerarea și infecție sunt posibile, la fel ca la orice intervenție chirurgicală. Nu există o incidență ridicată a oricăreia dintre aceste complicații la acest tip de intervenție chirurgicală. Tubul de dren care poate fi plasat în timpul intervenției chirurgicale este proiectat pentru a ajuta la prevenirea acestora. Cel mai mare risc este cel de reapariție a chistului / tractului. Se fac toate eforturile pentru a elimina rămășițele branhiale în întregime. Uneori poate avea tracturi care nu sunt detectate în timpul intervenției chirurgicale. Marii majorități a pacienților le-a fost eliminat chistul / tractul cu succes într-o singură procedură și nu au o altă problemă. În cazul în care va recidiva acesta poate necesita o intervenție chirurgicală suplimentară pentru a încerca să-l elimine complet.

Nervul care deplasează limba (nervul hipoglos) precum și nervul care oferă senzație și gust limbii (nervul lingual), nervii care alimentează cutia vocală cu senzație și mișcare (nervul laringian superior si nervul laringe recurent ), precum și ramurile nervoase care asigură mișcarea părții inferioare a feței se pot deplasa în apropierea zonei chirurgicale.

În plus, nervul care oferă rezistență mușchilor gâtului, care ne permit să ridicăm din umeri (nervul spinal accesor) poate fi expus în timpul intervenției chirurgicale. Leziunile acestor nervi sunt rare prin această procedură, dar din cauza poziției lor o lezare este posibilă. Vasele mari ale gâtului, și anume artera carotidă și vena jugulară internă, sunt de obicei asociate în mod intim cu peretele chistului branhial. Îndepărtarea acestora de chist se face cu mare grijă pentru a le proteja, care, în cazuri rare, poate însemna lăsarea unei părți din anomalia branhială. Vătămarea acestora este posibilă, dar extrem de rară. Există rapoarte de caz rare de tumori maligne care au fost identificate în leziunile branhiale, inclusiv carcinom branhiogenic și carcinom tiroidian papilar. Toate probele sunt evaluate de către patologi.

Incizia va fi planificată cu atenție și suturată pentru a minimiza cicatricile. Este posibil ca incizia să se vindece cu un aspect nesatisfăcător. Revizuirea cicatricilor este posibilă dacă este cazul. Operația este efectuată sub anestezie generală. Ca și în cazul oricărui tip de intervenție chirurgicală, riscurile anesteziei, cum ar fi reacția la medicamente, dificultățile de respirație, și chiar moartea sunt posibile. A nu se ezita să se discute orice probleme specifice cu privire la anestezie cu echipa de anesteziști.

2.8.2 INSTRUCȚIUNI GENERALE POST-OPERATORII / ÎNGRIJIRE

Activitate: ușoară activitate este recomandată pentru 1 – 2 săptămâni după intervenția chirurgicală.

Dieta: dieta generală așa cum se recomandă .

Medicamente: medicamente pentru durere sunt, de obicei prescrise. Acestea trebuie luate după indicații. Antibioticele pot fi, de asemenea prescrise.

Baie: In general, dușul este bine de făcut la 24 de ore după intervenția chirurgicală, după ce tubul de dren a fost eliminat. Nu se recomandă baia sau scufundarea în apă, decât după ce incizia este vindecată.

Recomandări post – operatorii: Suturile pot fi resorbabile sau ar putea să fie eliminate la o săptămână după operație. Un control post-operator este de obicei programat la aproximativ o săptămână după intervenția chirurgicală.

Fistulele branhiale (tracturi) și chisturi (numite anomalii) se găsesc în gât și sunt compuse din țesut prins în gâtul în curs de dezvoltare. Aceste anomalii apar ca un nodul moale sau o deschidere care supurează pe o parte a gâtului. Ele pot apărea la orice grup de vârstă însă sunt foarte frecvente în primul deceniu de viață. Deoarece aceste anomalii se dezvoltă în embrionul în creștere, orice tract care se formează in combinație cu un chist urmează un model destul de previzibil. Tracturile conectează chistul la interiorul gâtului la o anumită zonă. Este important să înțelegem această relație , astfel încât întregul tract pot fi excizat și nu va mai recidiva. 
Există trei tipuri de anomalii branhiale. O primă anomalie branhială este mai neobișnuită și poate fi implicată cu nervul care mobilizează mușchii faciali (nervul facial).

.Fig.29 Tipuri de anomalii branhiale [17]

Odată ce o anomalie a fost identificată, tratamentul constă în îndepărtarea chirurgicală a chistului înainte ca acesta să aibe șansa de a se infecta și să devină un abces. Chirurgia se realizează sub anestezie generală prin efectuarea unei incizii în zona chistului sau zona de drenaj. Se fac eforturi pentru a plasa incizia într-o cută de piele existentă , astfel încât cicatricea copilului va fi cât mai cosmetică. Tehnicile de chirurgie plastică sunt întotdeauna folosite pentru a închide incizia. Anomaliile branhiale sunt de obicei îndepărtate ca o procedură în ambulatoriu. Aceste operații durează, de obicei, între una și două ore. Specialiștii ORL au o vastă pregătire în chirurgia gâtului, ceea ce-i face medicii cei mai calificați pentru acest tip de intervenție chirurgicală. În cazul în care chistul s-a infectat (sau a format un abces) înaintea îndepărtării, incizia și drenajul abcesului poate fi necesară mai întâi, urmată de tratamentul cu antibiotice. Chistul și tractul pot fi apoi eliminate în condiții de siguranță la o dată ulterioară.

Fig.31 Raporturile chistului[18]

Sinusuri branhiale bilaterale

Ocazional, chisturile pot comunica cu exteriorul prin niște deschideri la nivelul pielii, sau în situații rare, se pot deschide în faringe. Observați cele două deschideri, în ambele părți ale liniei mediene, deasupra capetelor claviculelor.

Fig. 32 Chist branhial bilateral(rar)[18]

Fig.33 Tratamentul chirurgical al chistului branhial[18]

Fig. 34 Chist branhial suprainfectat[18]

CONTRIBUȚII PERSONALE

Cazul 1

PREZENTAREA CAZULUI

Vă prezentăm cazul clinic al pacientei C.V. în vârstă de 51 ani care a fost tratată în Clinica I Chirurgie în perioada 12-19 noiembrie 2007. Pacienta s-a internat pentru apariția și dezvoltarea unei formațiuni tumorale în regiunea cervicală antero-laterală stângă (Fig. 53). Debutul a fost insidios, formațiunea fiind depistată de pacientă în urmă cu câțiva ani; inițial, a avut dimensiuni mai mici, ulterior crescând treptat în dimensiuni, devenind evidentă la inspecție. Consultul endocrinologic a ridicat suspiciunea de gușă nodulară chistică, practicându-se puncția ecoghidată a formațiunii cu evacuarea a 70 ml lichid sero-hematic, obținându-se dispariția completă a formațiunii. Examenul citologic al lichidului nu a evidențiat celule maligne sau tiroidiene.

După aproximativ 2 luni de la puncție, formațiunea a reapărut, crescând din nou în dimensiuni. La examenul clinic al regiunii cervicale, am constatat o formațiune tumorală antero-laterală stângă de 6 x 3 cm, bine delimitată, elastică, nedureroasă și mobilă cu mișcările de deglutiție, fără modificări la nivelul tegumentelor supraiacente. Laringoscopia indirectă a evidențiat corzi vocale cu mobilitate simetrică bilateral, în respir și fonație. Analizele de laborator au fost normale, cu excepția unui grad de anemie (Hb – 11,2 g/dL).

Radiografia cervico-mediastinală a evidențiat o discretă deviere a traheei spre dreapta, în porțiunea cervico-toracică, de o opacitate de părți moi de 4 x 4 cm. Examenul ecografic cervical a constatat următoarele aspecte: lob tiroidian drept (LTD) – dimensiuni și structură normale; adiacent lobului tiroidian stâng (LTS) se constată o formațiune lichidiană neomogenă de 69 x 54 mm, fără semnal Doppler în interior (Fig. 54).

Fig. 35 Formațiunea tumorală latero-cervicală stângă

Diagnosticul a fost de gușă nodulară chistică – LTS și s-a intervenit chirurgical, sub anestezie generală cu intubație oro-traheală. După cervicotomia anterioară Kocher, s-a disecat planul muscular subhioidian pe rafeul median și evidențiindu-se o formațiune tumorală chistică de cca 4 x 5 cm, bine încapsulată și delimitată de țesuturile din jur. Formațiunea nu are legătură cu glanda tiroidă (care este de aspect normal), dar o deplasează spre dreapta. Se disecă formațiunea relativ ușor față de pediculul vascular jugulo-carotidian stâng, lobul stâng tiroidian, trahee, esofag, realizându-se ablația tumorii. Chistul conține în interior 40 mL lichid de culoare brună, inodor.

Cavitatea restantă (Fig. 36) este plombată cu gelaspon, iar intervenția se încheie cu drenaj și sutură în planuri anatomice.

Rezultatul histopatologic la parafină a constatat o formațiune chistică cu perete sclero-hialin gros , tapetat pe versantul intern de inflamație cronică, cu plaje de macrofage spumoase sau încărcate cu pigment de hemosiderină.

Evoluția postoperatorie a fost favorabilă, tubul s-a suprimat a 2-a zi, iar pacienta s-a externat în ziua a 3-a postoperator.

DISCUȚII

Chisturile branhiale sunt resturi embrionare ale aparatului branhial (format la om, din 6 arcuri branhiale, din care ultimele două sunt rudimentare) și au o structură dermoidă sau mucoidă pot fi situate pe linia mediană sau antero-laterală a gâtului, supra- sau subhioidian. Uneori, chisturile cervicale laterale pot să se dezvolte din resturi embrionare ale canalului thymopharyngeus.

Fig. 36 Examen ecografic, regiunea cervicală LTS – lobul tiroidian stângș; săgeata – formațiunea chistică

Fig. 37 „Cavitatea restantă” după ablația chistului branhial 1 pachetul vasculo-nervos al gâtului; 2 proiecția LTS; 3 traheea și esofagul.

Chisturile branhiale pot fi clasificate în funcție de arcul branhial de origine: din primul, al doilea sau al treilea arc branhial. Chisturile laterale au origine de obicei din al doilea arc branhial și sunt cele mai frecvente – 95%. Există și alte posibilități de clasificare a chisturilor branhiale; astfel, Bailey H împarte chisturile branhiale în patru tipuri:

tipul I – situat la nivelul fasciei superficială a gâtului, pe marginea anterioară a sternocleidomastoidianului;

tipul II – situat la nivelul fasciei profunde a gâtului, în raport cu vasele mari;

tipul III – dezvoltat în loja vaselor mari cervicale;

tipul IV – chist de mici dimensiuni, în raport cu endofaringele și care se poate dezvolta spre baza craniului.

Această clasificare ține cont de topografia chisturilor branhiale, este ușor de aplicat în practică și frecvent utilizată în literatură. Având în vedere criteriile enunțate, pacienta prezentată avea un chist branhial tip II, dezvoltat la nivelul fasciei profunde a gâtului, în raport cu pachetul vasculo-nervos al gâtului. Există cazuri raportate în literatură de chisturi branhiale intratiroidiene.

Chisturile branhiale sunt mai frecvent unilaterale și se localizează la polul inferior al unuia din lobii tiroidieni; studiile clasice consideră că localizarea laterocervicală stângă este mai frecventă (ca și în cazul nostru), dar lucrări recente demonstrează că nu există diferențe statistice între localizările stângi și cele drepte .

Fig. 38 Chistul branhial rezecat

stânga – chistul evacuat; dreapta – chistul secționat – se observă aspectul epitelizat al peretelui chistic.

Clinic, chisturile branhiale sunt tumori sferice sau ovalare, de dimensiuni variabile; au consistență păstoasă și sunt nedureroase. Se pot infecta și fistuliza, dând naștere la fistule persistente. Nu există predispoziție în funcție de sex; sunt întâlnite atât la copii cât și la adult, mai frecvent la 20-30 ani.

Precizarea preoperatorie a diagnosticului se poate realiza prin explorări imagistice variate ecografia cervicală, examenul computer tomografic, imagistica prin rezonanță magnetică nucleară. Aspectul ecografic poate fi variabil și nu poate exclude de obicei o afecțiune tiroidiană, cum s-a întâmplat și în cazul prezentat; se consideră că formațiunea poate avea aspect anecogen (41%), hipoecogen (23,5%), pseudosolid / heterogene(14%). Puncția cu ac fin cu evidențierea la examenul citologic a unor celule squamoase este considerată sugestivă pentru diagnosticul pozitiv .

Diagnosticul diferențiat se face cu limfangiomul chistic, tumori glomice, gușă nodulară chistică, lipom, chist hidatic al gâtului, chist de canal tireoglos, adenită tuberculoasă, limfadenită nespecifică, tumori și metastaze cervicale etc.

Singurul tratament logic, este cel chirurgical, cu ablația chistului și a prelungirilor sale fibroase până la sinusul carotidian pentru a evita riscul de recidivă. Pentru exereza completă se poate injecta intrachistic, intraoperator, albastru de metil. Examenul histopatologic al piesei de rezecție este obligatoriu, deoarece sunt raportate în literatură cazuri de neoplazii dezvoltate la nivelul chisturilor branhiale – carcinoame bronhogenice. În cazul chisturilor suprainfectate, abcedate, este necesară incizia cu evacuarea conținutului, urmată de reintervenție pentru ablația chistului, după remiterea fenomenelor inflamatorii.

Particularitățile cazului prezentat sunt vârsta relativ tardivă de diagnostic (51 ani) precum și abordarea inițială prin puncție evacuatorie, ca urmare a confuziei de diagnostic cu o gușă chistică.

CONCLUZII

Chisturile branhiale sunt afecțiuni rare, dar trebuie incluse în diagnosticul diferențial al afecțiunilor tiroidiene. Aspectul ecografic este de obicei al unei formațiuni hipo- sau anecogene, fără semnal Doppler în interior și este dificil de diferențiat de o gușă nodulară-chistică. Puncția este de regulă urmată de recidiva chistului, singurul tratament adecvat fiind ablația chirurgicală.

CAZUL 2

MATERIAL ȘI METODĂ

Vă prezint cazul unui pacient, M.I., în vârstă de 35 de ani, din mediul urban, care se internează în clinica noastră pentru următoarele motive: tumefacție laterocervicală stângă, disfagie accentuată, dispnee moderată, predominant inspiratorie și disfonie. Din anamneză reiese că simptomele s-au instalat progresiv în ultimele 3 luni. În antecedente pacientul a prezentat două episoade de supurație latero cervicală stângă, diagnosticate drept adeno-fl egmoane laterocervicale și tratate ca atare (incizie și drenaj). Aceste episoade au survenit în urmă cu șase și, respectiv, patru ani de zile față de momentul internării, cu intervale lipsite de orice manifestări clinice.

FIGURA 39. Caz clinic cu chist branhial suprainfectat, recidivant

La inspecție, se remarcă deformarea regiunii latero cervicale stângi prin prezența unei formațiuni tumorale, de aproximativ 10/8 cm și prezența cicatricilor postoperatorii laterocervicale stângi. Formațiunea tumorală este situată la nivelul mar ginii anterioare a mușchiului SCM, în regiunea laterocervicală stângă superioară. Prezintă fluctuență la palpare, este imprecis delimitată și este fi xată la planurile profunde. Nu este dureroasă, spontan sau la palpare, și nu sunt prezente modificări inflamatorii tegumentare. La laringoscopia indirectă se descrie: bombarea peretelui lateral stâng al hipofaringelui și staza salivară la nivelul sinusului piriform stâng; reducerea spațiului glotic prin compresie extrinsecă.

FIGURA 40. Caz clinic cu chist branhial și cicatrici anterioare – status postoperator

Nu sunt depistate alte modificări patologice la examinarea clinică O.R.L. sau la cea generală. Examenele paraclinice de laborator nu determină modificări inflamator-infecțioase; testele VDRL, HIV1 și HIV2 sunt negative. Investigațiile radiologice (scopia pulmonară și radiografia cervicală) sunt, de asemenea, normale. Puncția formațiunii tumorale extrage lichid sero sanguinolent pentru care se obține următorul rezultat citologic: relativ frecvente histiocite și hematii, rare limfocite și PMN.

Se stabilește diagnosticul de formațiune tumorală chistică laterocervicală stângă, compresivă la nivel faringo-laringian și se decide intervenția chirurgicală. Intubația orotraheală este imposibilă; așadar, se practică inițial traheotomie, urmată ulterior de intubație endotraheală și anestezie generală.

Abordarea chirurgicală.

Intervenția constă în excizia formațiunii tumorale. Aceasta este voluminoasă, chistică, foarte greu decolabilă datorită aderențelor cicatriceale, prezintă un pedicul, de asemenea dificil de disecat, situat între artera carotidă internă și artera carotidă externă de partea stângă. Aderența intimă a tumorii la peretele lateral faringian, cu important edem al acestuia, justifică decizia de montare a unei sonde de alimentație nazogastrică. Piesa se trimite la examen HP, împreună cu un ganglion laterocervical de aproximativ 1,5/1,5 cm.

Evoluția postoperatorie este lent favorabilă, pacientul aflându-se sub tratament intensiv antibiotic și antiinflamator, pe tot parcursul internării. Sonda nazo-gastrică se suspendă după 2 săptămâni, în urma probei cu albastru de metilen. Se suspendă, de asemenea, traheostoma. Pacientul este externat, vindecat, la o lună de la internare.

Rezultatul histopatologic este cel care stabilește diagnosticul de certitudine: chist branhial. Cea de-a doua piesă trimisă laboratorului de anatomie patologică este limfoganglion reactiv.

DISCUȚII

Chisturile branhiale reprezintă formațiuni laterocervicale rezultate în urma unor defecte congenitale ale dezvoltării aparatului branhial primitiv (în săptămânile trei-patru de viață embrionară). Reprezintă 2% dintre tumorile gâtului. Cea mai acceptată teorie patogenică este că, fistulele, sinusurile și chisturile branhiale rezultă prin închiderea incompletă a conexiunii dintre fantele și, respectiv, pungile branhiale, cu ruperea plăcii branhiale.

O altă teorie, susținută de dovezi histo patologice este cea a degenerării chistice a limfo ganglionilor cervicali. Recent au fost efectuate studii care sugerează o bază moleculară pentru anomaliile arcurilor branhiale, respectiv apariția acestora printr-o alterare, în cursul embriogenezei precoce, a migrării țesutului de la nivelul crestelor neurale. Se admite, în general, că vârsta de manifestare este între 10 și 30/40 de ani și că distribuția pe sexe este relativ echivalentă. Cele mai frecvente sunt chisturile provenind din a doua fantă branhială, al căror traiect fistulos se poate termina în apropierea constrictorului mijlociu al faringelui, sau poate prezenta o deschidere in ternă la nivelul fosei tonsilare.

Chisturi de arc I branhial (8%) pot apărea ca formațiuni parotidiene și pot determina otalgie și chiar otoree. Chisturile de arc III și IV sunt rare, mai frecvent de partea stângă și pot asocia afecțiuni tiroidiene, iar traiectele lor fistuloase se pot deschide la nivelul sinusului piriform.

Aceste formațiuni sunt mărginite de epiteliu scuamos stratificat, mai rar epiteliu de tip respirator, subepitelial apărând foliculi limfoizi, keratină, foliculi piloși, cartilaj, glande sebacee și sudoripare. Problema conversiei maligne (la nivelul peretelui chistului) este controversată, dar există acord unanim că acești pacienți trebuie urmăriți cel puțin cinci ani de zile. Malignizarea trebuie suspectată în următoarele situații: creșterea rapidă în dimensiuni, fixarea la țesuturile adiacente, lichid de aspect hemoragic, tablou histopatologic sugestiv. Aspectul tipic al chistului branhial este de tumoră localizată la nivelul marginii anterioare a SCM, moale, depresibilă, cu fluctuentă, nedureroasă. Alte manifestări includ: tumefacție, durere (30%), suprainfecție (15%), simptomatologie compresivă faringolaringiană (5%) cu disfagie, dispnee, disfonie, stridor. Adesea, debutul este precedat de pusee infecțioase acute (20-40%) datorită comunicării cu fosa amigdaliană sau sinusul piriform.

Diagnosticul diferențial se face cu majoritatea formațiunilor laterocervicale: tumori parotidiene/ parotidomegalia; tumori ale glandei submaxilare; laringocel extern, mixt; tumori inflamatorii (miozita SCM, pseudo-Bezold, adenoflegmon, celuloflegmon, actinomicoză); adenopatii de diverse cauze (TBC, sifi lis, neoplazice); tumori vasculare; tumori superficiale (chist dermoid, lipom); boli de sistem (sarcoidoză, leucemie limfoidă cronică, boala Hodgkin); chist hidatic, etc. Diagnosticul de certitudine este doar cel histopatologic.

Tratamentul este chirurgical și presupune exereza completă a chistului cu disecția și excizia minuțioasă a traiectelor fistuloase. Excizia incompletă produce recidive sau episoade infecțioase/inflamatorii ulterioare, reintervențiile și infecțiile recidivante crescând gradul de dificultate al intervenției chirurgicale.

CONCLUZII. PARTICULARITĂȚILE CAZULUI

Debut prin suprainfecție la vârsta de 29 de ani, urmat de recidiva abcedării peste 2 ani de zile, ambele episoade fiind diagnosticate și tratate drept adeno flegmoane laterocervicale. Simptomatologie compresivă severă apărută la 4 ani de la utima operație, cu necesitatea efectuării traheotomiei preoperator (intubație imposibilă). Dificultatea actului chirurgical propriu-zis, datorată aderențelor cicatriceale secundare infecțiilor și inciziilor chirurgicale anterioare. Măsuri de protejare a faringelui – sonda nazogastrică – similare celor adoptate în cazul pacienților operați pentru neoplasm laringian.

BIBLIOGRAFIE

Jurnalul de Chirurgie, Iași, 2008, Vol. 4, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341] Cazuri clinice

Bucur A, Navarro V, Lowry J, Acero J Compendiu de chirurgie oro-maxilo-facială volumul II București: Q. Med Publishing, 2009

Voicu D.F, Chiscop I, Leata R, . Facultatea de Medicină și Farmacie, Universitatea “Dunărea de Jos” Galați, Spitalul Județean de Urgență Brăila

Chircor L., Surdu L, Embriologie Umană , – Constanța: Ex Ponto, 2014

http://www.viata-medicala.ro/Chisturi-cervicale-(1).html*articleID_5285-dArt.html

https://pocketdentistry.com/management-of-branchial-cleft-cysts-sinuses-and-fistulae

Ranga V. Anatomia omului, capul și gâtul, Editura Cerma, București, România, P. 55-86

Bancu VE. Patologie chirurgicală. București: Editura Didactică și Pedagogică; 1983. p. 13-15.

Dergacev AI, Ilin AA. Ecografia în diagnosticul și tratamentul chisturilor branhiale. J SonoAceInternational. 2001; 9: 1-7.

Langman Embriologie Medicala, Editura: Medicala Callisto, 2008

Imagini Google

http://subent.com/removal-of-branchial-cleft-cyst

https://en.wikipedia.org/wiki/Medical_imaging

https://www.slideshare.net/meducationdotnet/branchial-remnants-and-branchial-cyst

https://radiopaedia.org/articles/second-branchial-cleft-cyst

http://emedicine.medscape.com/article/382803-overview

Carlson B, Human embryology and developmental biology. 2014; Elsevier Print, 978-1-4557-2794-0

http://www.ghorayeb.com/branchialcleft.html

Glosser JW, Alberto C et al. Branchial cleft or cervical lymphoepithelial cysts. Journal of the American Dental Association 2003; 134:81-86

Acierno S, Waldhausen J (2007) Congenital cervical cysts, sinuses and fistulae. Otolaryngol Clin North Am 40:161–176

Bocciolini C, Dall’olio D, Cunsolo E, Latini G, Gradoni P, Laudadio P (2006) Cervical bronchogenic cyst: asymptomatic neck mass in an adult male. Acta Oto-Laryngol 126:553–556

Nicoucar K, Giger R, Jaecklin T, Pope H, Dulguerov P (2010) Management of congenital third branchial arch anomalies: a systematic review. Otolaryngol Head Neck Surg 142:21–28

Pahlavan S, Haque W, Pereira K, Larrier D, Valdez T (2009) Microbiology of third and fourth branchial pouch cysts. Laryngoscope 120:458–462

Bacalbasa A. – Diagnostic pozitiv și diferențial în O.R.L., Ed. MedicArt, București, 2004.

. Ballenger J.J., Snow J. – Ballenger’s Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery, 16th edition, BC Decker Inc., 2003

Popovici Z. Tumori ale capului și gâtului. Tratat de patologie chirurgicală. București: Editura Medicală; 2001. p. 782-783

. Lanham PD, Wushensky C. Second brachial cleft cyst mimic: case report. Am J Neuroradiol. 2005; 26: 1862-1864

Burlibașa C. Chisturile părților moi cervico-faciale. În: Burlibașa C, editor. Chirurgie orală și maxilofacială. București: Editura Medicală; 2001. p. 749-751.

Mitroi M, Dumitrescu D, Simionescu C, Popescu C, Mogoantă C, Cioroianu L, Surlin C, Căpitănescu A, Georgescu M. Management of second branchial cleft anomalies. Rom J Morphol Embryol. 2008; 49(1): 69-74

Takimoto T, Yoshizaki T, Ohoka H, Sakashita H. Fourth branchial pouch anomaly. J Laryngol Otol. 1990; 104(11): 905-907.

Bailey H. Branchial cysts and other essays on surgical subjects in the facio-cervical region. London: HK Lewis; 1929.

Choi SS, Zalzai GH. Branchial anomalies: a review of 52 cases. Laryngoscope. 1995; 105(9): 909-913

Lee HJ, Kim EK, Hong S. Sonographic detection of intrathyroidal branchial cleft cyst: a case report. Korean J Radiol. 2006; 7(2): 149-151

Doshi J, Anari S. Branchial cyst side predilection: fact or fiction? Ann Otol Rhinol Laryngol. 2007; 116(2): 112-114

Thomaidis V, Seretis K, Tamiolakis D, Papadopoulos N, Tsamis I. Branchial cysts. A report of 4 cases. Acta Dermatovenerol Alp Panonica Adriat. 2006; 15(2): 85-89

Baatenburg JRJ, Rongen RJ, Lameris JS. Evaluation of branchiogenic cysts by ultrasound ORL. J Otorhinolaryngol Relat Spec. 1993; 55(5): 294-298.

Ramos A, Gabatin A, Watzinger W. Fine needle aspiration and cytology in the preoperative diagnosis of branchial cyst. South Med J. 1984; 77(9): 1187-1189.

Kadhim AL, Sheahan P, Colreavy MP, Timon CV. Pearls and pitfalls in the management of branchial cyst. J Laryngol Otol. 2004; 118(12): 946-950

Woo EK, Connor SE. Computed tomography and magnetic resonance imaging appearances of cystic lesions in the suprahyoid neck: a pictorial review. Dentomaxillofac Radiol. 2007; 36(8): 451-458

Ahuja AT, King AT, Metreweli C. Second branchial cleft cysts:variability of sonographic appearances in adult cases. Am J Neuroradiol. 2000; 21(2): 315-319

Chamdi S, Freedman A, Just N. Fourth branchial cleft cyst. J Otolaryngol. 1992; 21(6): 447-449.

Burstin PP, Briggs RJ. Fourth branchial sinus causing recurrent cervical abscess. Aust NZ J Surg. 1997; 67(2-3): 119-122.

Jereczek-Fossa BA, Casadio C, Jassem J, Luzzatto F, Viale G, Bruschini R, Chiesa F, Orecchia R. Branchiogenic carcinoma–conceptual or true clinico-pathological entity? Cancer Treat Rev. 2005; 31(2): 106-114.

Girvigian MR, Rechdouni AK, Zeger GD, Segall H, Rice DH, Petrovich Z. Squamous cell carcinoma arising in a second branchial cleft cyst. Am J Clin Oncol. 2004; 27(1): 96-10

Lee K.J. – Otolaryngology. A surgical Notebook, Thieme, 2007. 4. Myers, E.N. – Operative Otolaryngology, Head and Neck Surgery, Sauders, 2008. 5. Scott-Brown’s – Otolaryngology, Head and Neck Surgery, Vol. 5, Butterworth-Heinemann, 2010. B