COORDONATOR ȘTIINȚIFIC ABSOLVENT Conf. univ. dr. Maria M. Cernușcă-Mițariu Bodea Andrei Indrumator SIBIU 2016 UNIVERSITATEA „LUCIAN BLAGA” DIN SIBIU… [304988]

UNIVERSITATEA „LUCIAN BLAGA” DIN SIBIU

FACULTATEA DE MEDICINĂ

SPECIALIZAREA MEDICINĂ DENTARĂ

LUCRARE DE LICENȚĂ

COORDONATOR ȘTIINȚIFIC ABSOLVENT: [anonimizat]. univ. dr. Maria M. Cernușcă-Mițariu Bodea Andrei

Indrumator

SIBIU

2016

UNIVERSITATEA „LUCIAN BLAGA” DIN SIBIU

FACULTATEA DE MEDICINĂ

SPECIALIZAREA MEDICINĂ DENTARĂ

REZECȚIA APICALĂ A DINȚILOR CU IMPLANTARE SINUSALĂ

COORDONATOR ȘTIINȚIFIC ABSOLVENT: [anonimizat]. univ. dr. Maria M. Cernușcă-Mițariu Bodea Andrei

SIBIU

2016

[anonimizat], deoarece, oricare mijloc protetic de înlocuire a țesuturilor dentare proprii nu poate reda în totalitate funcțiile acestora. [anonimizat], datorită caracterului conservativ pe care îl are.

[anonimizat], tratamentul medicamentos și obturarea canalului radiculare. De aceea pentru a nu apela la metoda radicală de tratament (extracția dintelui împreună cu procesul infecțios de la nivel periapical) se obtează pentru diverse metode chirurgicale care vor determina vindecarea acestor afecțiuni. Principala intervenție chirurgicală folosită este rezecția apicală.

[anonimizat]/canalelor radiculare. Această metodă de chirurgie endodontică reprezintă o [anonimizat] a eșuat. [anonimizat].

[anonimizat]. Astfel tratamentul impune o [anonimizat]-facial deoarece în cazul neefectuării unui tratament corect pot apărea complicații la nivel sinuzal. [anonimizat].

[anonimizat], incizie care va fi extinsă la 1-2 dinți vecini. [anonimizat]. [anonimizat] a apexului și toaleta sinusului maxilar pentru îndepărtarea corpilor straini de la acest nivel. În final se va realiza recolarea lamboului și sutura acestuia.

Perioda de recuperare este foarte scurtă dacă intervenția a [anonimizat] 3-6 zile.

[anonimizat], propun realizarea unei sinteze complete a aspectelor teoretice și practice ale tratamentului chirurgical de tip rezecție apicală pentru dinții cu implantare în sinusul maxilar.

Prin realizarea lucrării de licentă doresc să completz pregătirea teoretică și practică într-un domeniu important și actual pentru viitoarea mea carieră de medic stomatolog.

1 ANATOMIA DINȚILOR CU RAPORT SINUSAL

1.1 Generalități

Dentația: reprezintă totalitatea dinților existenți în cavitatea bucală la un moment dat. Din acest punct de vedere se pot descrie: dentație temporară, dentație mixtă și dentația permanentă.

Dentația temporară este prezentă în cavitatea bucală în perioada de viață cuprinsă între 6 luni și 6 ani. Dentația temporară este formată din 20 de dinți: 8 incisivi (4 superiori și 4 inferiori), 4 canini ( 2 superiori și 2 inferiori), 8 molari (4 superiori și 4 inferiori).

Dentația mixtă este prezentă în cavitatea bucală în perioada de viață cuprinsă între 6 ani (vârsta apariției primului dinte permanent) și 12 ani (perioada în care este pierdut ultimul dinte temporar).

Dentația permanentă este alcătuită din 32 de dinți: 8 incisivi (4 superiori și 4 inferiori), 4 canini (2 superiori și 2 inferiori), 8 premolari (4 superiori și 4 inferiori), 12 molari (6 superiori și 6 inferiori).

Grupurile dinților permanenți, sunt în număr de 32, 16 pentru arcada superioră și 16 pentru arcada inferioară ( câte 8 pe fiecare hemiarcadă) , repartizați în 4 grupuri:

Dintele, impreună cu osul alveolar care inconjoară rădacina dentară si continutul spatiului periodontal reprezinta un complex morfologic si functional numit organ dentar sau odonton. Desi componentele odontonului sunt diferite ca structură, acestea se armonizează perfect intre ele functionănd ca un tot unitar și se integrează perfect in diferite funcții ale organismului.

Din punct de vedere anatomic dinții sunt formați din:

-coroana dentară : este componenta vizibilă în cavitatea bucală, situată deasupra dintelui având forme diferite in funcție de tipul dintelui si este acoperită de smalț

– rădăcina dentară: reprezintă componenta intraalveolară cu rol în implantarea dentară fiind acoperită de cement

1.2 Structura dinților

Din punct de vedere structural dintele este format dintr-o parte dura si una moale. Partea de țesut dur este reprezentata de smalt, dentina si cement care formează structura externa a dintelui. Acestea delimitează în interior o cavitate, ce formează camera pulpară și canalul radicular unde se găsește componenta moale reprezentată de pulpa dentara.

Coroana dentară din punct de vedere anatomic reprezintă porțiunea dintelui acoperită de smalț, din afara osului alveolar și este vizibilă în cavitatea orală. Prezintă o extremitate funcțională, margine incizală (incisivi si canini) sau ocluzală (premolari si molari), respectiv o extremitate gingivală denumită margine cervicală (coletul dintelui) care face trecerea de la coroana la rădăcina dintelui.

Forma coroanei dentare poate fi asemănătoare cu diferite corpuri geometrice: piramida, cilindru, prisma etc. Orice coroană dentară prezintă patru sau cinci fețe denumite în funcție de orientarea lor față de anumite planuri sau formațiuni anatomice ale cavității orale. Astfel, deosebim următoarele fețe: vestibulară, linguală, mezială, distală, ocluzală.

Figura 1.1: Anatomia dintelui

Rădăcina dentară reprezinta componenta din interiorul osului alveolar, fiind acoperită de cement și susținută os prin ligamentele periodontale; ea neputând fi vizibilă decât pe radiografii sau dacă dintele este extras. Forma rădăcinilor este ovală, acestea fiind aplatizate iar în interiorul lor se află canalul radicular care leaga camera pulpară de spațial periapical.

Apexul reprezintă porțiunea finală a rădăcinii și totodată locul prin care pulpa dentară comunică cu țesuturile înconjuratoare prin vase de sânge și nervi printr-un orificiu numit foramen apical.

Coletul dintelui denumit și limita cervicală reprezintă linia care separă coroana și rădacina dentară. Exista un colet anatomic situat la limita dintre smalț și cement si un colet clinic care în funcție de inserția gingivală poate coincide sau nu cu coletul anatomic.

Smalțul este țesutul cu cel mai mare grad de mineralizare din organism, conținând cantități foarte mari de calciu. Structura lui fiind acelulară face ca acesta să nu fie considerat un țesut. Smalțul nu este traversat de vase sau nervi de aceea nu se poate vindeca daca este lezat.

Smalțul protejează zonele mai profunde ale dintelui precum dentina și camera pulpară de solicitări mecanice și chimice la care este supus dintele în mediul bucal. El nu are o grosime uniformă pe toată suprafața, astfel la nivelul șanțurilor și fosetelor grosimea smalțului este redusă, așa se explică vulnerabilitatea acestor zone. Stratul de smalț este mai gros la nivelul cuspizilor și mai subțire la colet.

Dentina reprezintă substanța de bază a dintelui având o structură organo-minerală. Se găsește poziționată la nivel coronar sub stratul de smalț iar la nivel radicular sub cement. Se formează pe toată durata existenței dintelui vital.

Este un țesut dur, elastic, cu o mineralizare de 70%. Spre deosebire de smalț care este acelular, dentina conține ,,fibrele lui Tomes” cu cellule specializate numite odontoblaste responsabile de formarea dentinei pe toată durata vitalității dintelui.

Camera pulpară reprezintă cavitatea cuprinsă în interiorul coroanei dintelui având forma asemanatoare coroanei dintelui. În continuarea camerei pulpare se găsește canalul radicular care se termină la vârful rădăcinii prin foramenul apical. Ramificațiile de la nivelul apexului canalului radicular se unesc și formează delta apicală.

Camera pulpară este înconjurată la exterior de țesuturi dure. Astfel la nivelul părții coronare este învelită de dentină care la rândul ei este învelită de smalț, iar la nivel radicular de smalț la exterior și cement la interior.

Camera pulpara contine:

Vase de sânge, cu rol în aportul de substanțe nutritive și menținerea vitalității dintelui și de asemenea cu rol în apărarea dintelui prin elementele figurate.

Nervi sensitivi care explică apariția durerii la diferiți stimuli sau în prezența cariilor

Celule specifice: odontoblaști, fibroblaști etc.

Cementul reprezintă un țesut dur având origine mezenchimală. Acesta acoperă rădăcina dintelui de la coletul anatomic până la apexul lui. Este asemănător smalțului dar prezintă o mai slabă mineralizare având culoare alb-galbuie și nefiind la fel de lucios. Cementul are dublu rol: protecția dentinei prin închiderea canaliculelor dentinare și de susținere a dintelui în alveolă prin fixarea la nivelul său a fibrelor periodontale.

O proprietate a cementului este generarea de straturi noi (cu ajutorul cementoblașilor), spre deosebire de osul alveolar unde se produc procese de rezorbție.

Pulpa dentară este un țesut conjunctiv lax alcătuit din componente celulare, vasculare și nervoase și este situată în camera pulpară și canalele radiculare până la nivelul apexului unde se leagă cu parodonțiul profund. Volumul pulpei dentare este diferit în funcție de vârsta dintelui. Astfel la dintii permanenti proaspăt erupți pulpa este mai voluminoasă și își diminuează volumul odată cu înaintarea în vârstă prin micșoararea camerei pulpare datorită depunerii straturilor de dentină secundară.

Funcțiile pulpei dentare:

Nutriția dintelui

Senzitivă

Dentinogeneză

Protecție

Parodonțiul reprezintă un complex de țesuturi, fiind cuprins între cement și osul alveolar. El are rolul de a menține dintele în alveola dentară și totodată de a transmite solicitările mecanice de la nivelul dintelui spre osul alveolar prin intemediul fibrelor periodontale.

Alveola dentară este o cavitate în osul alveolar în care sunt implantate rădăcinile dintelui. Pentru fiecare rădăcină dentară există o alveolă, astfel pentru 32 de dinti există în medie 52 de alveole.

Procesul alveolar reprezintă componenta maxilarului și a mandibulei cu rol principal de susținere a dinților. Acesta se dezvoltă odată cu dinții și se rezoarbe treptat după cu pierderea lor devenind creastă edentată. Peretele intern al alveolei este format din os compact, apoi osul alveolar de susținere este format din os spongios trabecular, iar corticala externă vestibulară și linguală sunt formate din os compact. Alveolele dinților vecini sunt separate de un sept osos interdentar, iar rădăcinile dinților pluriradiculari sunt separate printr-un sept osos interradicular.

1.3 Morfologia dinților sinusali

Caninul superior

Figura 1.2: Caninul superior

Caninii superiori sunt cei mai voluminoși dinți ai grupului frontal. Ei sunt prezenți atât în dentația temorară cât și în cea definitivă , fiind în număr de doi. În dentația temporară sunt încadrați pe arcada dentară între incisivul lateral superior, spre mezial, și de molarul unu superior spre distal iar în dentiția permanentă de incisivul lateral superior spre mezial și premolarul unu superior spre distal.

În dentația temorară caninii erup între vârsta de 1,4 ani și 1,10 ani iar în dentația definitivă la vârsta de 11-12 ani.

Din punct de vedere al numerotării internaționale codul lor este:

1.3 pentru caninul superior

2.3 pentru caninul inferior

Forma coroanei caninului superior este de piramidă și poate fi asemanată cu un vârf de lancie. El prezintă patru fete laterale și o margine incizală.

Fața vestibulară prezintă un contur pentagonal format din marginile: cervică, mezială, distală și incizală. Relieful este dublu convex, atât în sens vertical cât și orizontal. Convexitatea maximă este prezentă spre mezial în 1/3 cervical.

Fața palatinală are un contur pentagonal la fel ca și fața vestibulară dar mai redus în dimensiuni. Din punct de vedere al reliefului este prezent un cingulum în 1/3 cervicală, proeminent și convex, având aspectul unui cuspid redus în dimensiuni de la care pornesc două creste marginale care ajung la unghiurile incizo-proximale și o creastă mediană care separă depresiunea feței palatinale în doua compartimente, median și distal.

Fețele proximale (mezială și distală) au formă triunghiulară cu vârful spre marginea incizală și baza spre colet și prezintă un relief convex atât cervico-incizal cât și vestibulo-palatinal. În 1/3 cervicală a feței meziale prezintă o ușoară depresiune. Fața mezială are dimensiuni mai mari față de cea distală.

Marginea incizală reprezintă locul de întâlnire a feței vestibulare cu cea palatinală având aspectul unei creste de smalț.

Rădăcina caninului este foarte puternică, având cele mai mari dimensiuni atât axial cât și transversal cu un apex ușor curbat spre distal.

Camera pulpară este foarte voluminoasă având forma asemănătoare cu cea a coroanei și prezintă trei coarne pulpare. Canalul radicular este larg și lung iar pe secțiune orizontală are formă ovalară.

Primul premolar superior

Figura 1.3: Primul premolar superior

Primii premolari superiori ocupă cea de-a patra poziție pe cele două hemiarcade maxilare fiind limitați de caninii superiori spre mezial si de premolarii doi superiori spre distal. Acești dinți sunt prezenți doar în dentația permanentă și erup la vârsta de 10-11 ani în locul primilor molari temporari.

Reprezintă primii dinți din grupul dinților lateral și sunt considerați dinți de tranziție de la canini la molari.

Din punct de vedere al numerotării internaționale codul lor este:

1.4 – primul premolar superior drept

2.4 – primul premolar superior stâng

Coroana primilor premolari superiori are formă paralelipipedică, iar pe secțiune se prezintă ca un dreptunghi turtit mezio-distal. Prezintă 4 fețe laterale (vestibulară, palatinală, mezială, distală) și o față ocluzală.

Fața vestibulară este asemănătoare cu fața vestibulară a caninului dar de dimensiuni mai mici și mai rotunjită. Conturul este format din cele două margini proximale, o margine cervicală și una ocluzală. Relieful este convex în ambele sensuri având convexitatea maximă în 1/3 cervical mezial. Lobul vestibular prezintă trei lobi de creștere, aceștia fiind separați în jumătatea ocluzală a feței vestibulare de două șanțuri verticale. Astfel cel mai voluminos este lobul central iar cel cel mai mic este cel mazial.

Fața palatinală are dimensiuni mai reduse față de cea vestibulară prezentând un contur cu aceleași margini dar mai reduse în dimensiuni. Forma marginii ocluzale este în forma literei ,,V”, iar pe secțiune orizontală forma este de semicerc. Fața palatinală prezintă o dublă convexitate, care atinge maximul la unirea treimii mijlocii cu treimea mezială.

Fețele proximale ( mezială și distală) sunt cele mai mari fețe ale acestui dinte, ele prezentând o ușoară convergență spre palatinal

Fața mezială are formă de trapez cu baza mare la colet, având patru margini: cervicală, ocluzală, palatinală si vestibulară. Relieful în treimea ocluzală este convex, mai accentuat în treimea vestibulară la nivelul punctului de contact cu dintele vecin, iar treimea cervicală este plană.

Fața distală este asemanatoare celei meziale dar mai mică în dimensiuni și cu un relief mai convex.

Fața ocluzală are patru margini: mezială, palatinală, vestibulară si distală care împreună formează un dreptunghi cu unghiurile rotunjite. Marginea vestibulară este mai mare decât fața palatinală având formă convexă cu două depresiuni ce corespund celor două șanturi de pe fața vestibulară. Fața mezială este mai lungă comparativ cu cea distală prezentând un contur mai putin convex.

Relieful feței oculzale este format din mai multe elemente: 2 cuspizi separați de un șanț intercuspidian, 2 fosete, 6 creste de smalț ( 2 proximale, 2 esențiale și 2 sagitale. Cuspidul vestibular este mai voluminos decât cel palatinal și prezintă o creastă ocluzală sagitală. Crestele estențiale sunt creste axiale și au 2 extremități: una pe vârful cuspidului și una în șanțul cuspidului, ele separând jumătatea ocluzală a cuspidului în 2 versante. Fosetele au formă triunghiulară și sunt situate la extremitățile șanțului intercuspidian fiind delimitate de crestele marginale.

Primul premolar superior prezintă cel mai frecvent 2 rădăcini: vestibulară și palatinală (cea vestibulară fiind mai lungă și mai voluminoasă). De asemenea poate prezenta o rădăcină bifidă sau rădăcină unică. Foarte rar poate prezenta trei rădăcini.

Camera pulpară are dimensiuni mari prezentând două coarne pulpare, iar canalul radicular continuă camera pulpară și poate fi unic sau dublu în funcție de numărul rădăcinilor.

Premolarul secund superior

Figura 1.4: Premolarul secund superior

Premolarii secunzi superiori erup la vârsta de 10-12 ani ocupând cea de-a cincea poziție de pe hemiarcadele maxilare fiind limitați de primul premolar superior spre meziale și de primul molar superior spre distal.

Codurile lor de notare sunt:

1.5 pentru al doilea premolar superior drept

2.5 pentru al doilea premolar superior stâng

Spre deosebire de primul premolar superior, premolarul secund are dimensiuni mai reduse iar cuspizii sunt mai rotunjiți la fel ca molarii.

Fața olcuzală este de asemenea similară celei de la primul premolar, cu deosebirea că cei doi cuspizi sunt egali între ei iar din această cauză șanțul intercuspidian este situat la jumătatea feței ocluzale.

Cel mai frecvent, al doilea premolar superior, prezintă o singură rădăcină aplatizată în sens M-D, pe fiecare față proximală prezentând un șanț longitudinal.

Camera pulpară are dimensiuni mari și se continuă cu un canal radicular.

Primul molar superior

Figura 1.5: Primul molar superior

Primii molari superiori erup pe arcada maxilară la vârsta de 6 ani ocupând poziția 6 pe arcadele dentare fiind mărginiți de premolarii secunzi superiori spre mezial, respectiv de molarii secunzi superiori spre distal.

Codurile lor de notare sunt:

1.6 pentru primul molar superior drept

2.6 pentru primul molar superior stâng

Are forma de cub fiind format din patru lobi și având patru fețe laterale și o față ocluzală.

Fața vestibulară are patru margini care formează un trapez cu baza mare spre ocluzal. Marginea ocluzală are forma literei ,,W”. Brațele ,,V”-urilor reprezintă relieful cuspizilor M-Vsi D-V. Marginea cervicală este aproape dreaptă prezentând doar o ușoară denivelare in zona bifurcației rădăcinilor vestibulare. Această față prezintă un relief convex în ambele sensuri, având un șanț vertical între cei doi lobi vestibulari acesta fiind situat mai spre distal. La jumătatea feței vestibulare șantul vertical se termină intr-o fosetă.

Fața palatinală este mai mică în înaltime decât cea vestibulară având formă de trapez cu baza mare spre ocluzal. Marginea ocluzală a feței palatinale este similară celei de la fața vestibulară. Marginea cervicală are formă ușor convexă spre apex iar marginile proximale sunt convergente spre cervical. Prezintă un relief convex în dublu sens prezentând un șanț palatinal situat spre distal. În mai mult de jumătate din cazuri la nivelul lobului M-P apare un tubercul numit tuberculul lui Carabelli.

Fața mezială are formă de trapez, prezentând un relief plan și fiind totodată cea mai mare dintre toate fețele proximale ale dinților laterali.

Fața distală este asemănătoare cu fața mezială dar mult mai redusă în dimensiuni având relief convex.

Fața ocluzală are forma unui paralelogram cu diametrul maxim între M-V și cel D-P. Marginea vestibulară corespunde crestelor sagitale ale cuspizilor vestibulari, având formă bilobată și convexă. Ea este împărțită de șanțul interlobar într-o parte mezială (mai mare) și una distală. Marginea palatinală este mai mare decât marginea vestibulară, fiind bilobată. Marginea mezială este cea mai mare margine și este reprezentată de creasta marginală de smalț. Relieful feței ocluzale este format din: 4 cuspizi, 3 fosete, 3 șanțuri, multe creste de smalț.

Sunt prezenți 2 cuspizi vestibulari și 2 palatinali. Cuspizii MP și DV sunt uniți între ei de creasta oblică de smalț. Crestele esențiale de smalț se află spre marginea mezială, astfel rezultă pante meziale sunt mai scurte și mai abrupte decât cele distale.

Șanțurile intercuspidiene sunt în număr de trei:

mezio- central – separă cuspizii MV și MP, extremitățile șanțului fiind plasate în câte o fosetă

vestibulo-central – separă cuspizii MV și DV având o extremitate în foseta centrală și una în foseta de la jumătatea feței vestibulare

disto-palatinal– separă cuspidul MP de creasta oblică de smalț, terminându-se pe fața palatinală

Există 3 fosete dintre care 2 principale (delimitate de crestele de smalț) și 1 secundară (la intersecția șanțurilor mezio-central și vestibulo-central).

Primul molar superior prezintă 3 rădăcini (1 palatinală și 2 vestibulare). Rădăcina palatinală este cea mai mare fiind aplatizată vestibulo-palatinal, prezentând pe fața palatinală un șanț longitudinal. Rădăcina M-V prezintă un șanț longitudinal pe ambele fețe spre deosebire de rădăcina D-V care prezintă șanț longitudinal doar pe fața palatinală. Ambele rădăcini vestibulare au vârfurile convergente, deși, în general rădăcinile sunt divergente.

Camera pulpară este voluminoasă și respectă forma coroanei, având 4 coarne pulpare. Aceasta se continuă cu 3 canale radiculare, cel palatinal fiind cel mai larg.

Molarul secund superior

Figura 1.6: Molarul secund superior

Molarii secunzi superiori erup la vârsta de 12- 13 ani fiind numiți și ,,molari de 12 ani”. Aceștia ocupă pozițiile cu numărul 7 pe hemiarcadele maxilare fiind mărginiți de primii molari superiori și de molarii de minte.

Conform sistemului internațional de notare, codurile ,,molarilor de 12 ani” sunt: – 1.7 – molarul secund superior drept

2.7 – molarul secund superior stâng.

Coroana molarului secund superior are formă romboidă, asemănătoare cu cea a primului molar superior dar mai aplatizată în sens M-D. Spre deosebire de primul molar superior, dimensiunile sunt mai reduse în toate sensurile, fața ocluzală are cuspizii D-V și D-P mult mai mici, de multe ori creasta oblică de smalț lipsind iar șanțurile intercuspidiene sunt mult mai șterse.

La fel ca primul molar superior, molarul secund prezintă 3 rădăcini. Ele au tendința de convergență accentuată putănd duce chiar la fuzionarea lor. Camera pulpară este aplatizată în sens M-D, continuându-se cu 3 canale radiculare.

Al treilea molar superior (molarul de minte superior

Figura 1.7: Al treilea molar superior

,,Molarii de minte superiori” erup între vârstele 16-25 ani, fiind ultimii dinți care erup în cavitatea orală. Ei ocupă ultimele poziții pe arcadele maxilare și sunt limitați mezial de molarii secunzi superiori.

Conform sistemului internațional de notare codurile ,,molarilor de minte” sunt:

1.8 pentru al treilea molar superior drept

2.8 pentru al treilea molar superior stâng

Al treilea molar superior prezintă o lungime totală de 18 mm, din care 6,8 mm reprezintă partea coronară iar 11,2 mm reprezină lungimea rădăcinii. Acesta are un diametru mezio-distal de 9 mm și un diametru vestibulo-palatinal de 11 mm.

,,Molarul de minte” are o formă neregulată având o mineralizare târzie. De multe ori acesta poate rămâne inclus în osul maxilar din cauza lipsei de spațiu necesar erupției.

Relieful feței ocluzale este variat, cel mai adesea putând avea 3 cuspizi (2 vestibulari și 1 palatinal) sau 4 cuspizi (2 vestibulari și 2 palatinali) dând acestei fețe formă triunghiulară sau trapezoidală.

În mod obișnuit sunt prezente 3 rădăcini, însă există abateri frecvente de la acestă regulă deoarece pot apărea diferite forme de fuziune între rădăcini. De aceea ,,molarii de minte” superiori pot fi: monoradiculari (fuziunea completă a celor trei rădăcini), biradiculari (fuziunea a două rădăcini), triradiculari ( cele trei rădăcini sunt separate), mai mult de trei rădăcini.

2 SINUSUL MAXILAR

Figura 2.1 Sinusurile paranazale

2.1 Anatomia și morfologia sinusului maxilar

Sinusurile maxilare reprezintă cavități pneumatice situate bilateral în oasele maxiliare. Acestea sunt primele sinusuri paranazale care se dezvoltă, formarea lor debutând încă din luna 3 intrauterină printr-o invaginare mucozală în interiorul capsulei nazale (pneumatizare primară). Penumatizarea secundară începe în luna a5-a intrauterină odată cu osificarea osului maxilar. La naștere sinusul maxilar are dimensiunile de 10x3x4 mm și continuă să crească încet până la vârsta de 7 ani când expansiunea are loc mai rapid până la finalul erupției dinților permanenți. Dimensiunile medii ale sinusului maxilar la adult sunt 40x26x28 mm având volumul mediu de 15cm3. [1]

Sinusul maxilar este cel mai voluminos sinus paranazal. Acesta este cunoscut și sub denumirea de antrul lui Highmore. Termenul de antru provine din grecescul antrum care înseamnă “cavitate”. În 1600 un fizician englez, Nathaniel Highmore, descrie o infecție a sinusului asociată cu un dinte maxilar, astfel numele lui a fost mult timp asociat cu denumirea sinusului. [23]

Forma sinusului maxilar este piramidală, baza piramidei fiind reprezentată de peretele lateral al fosei nazale, spre medial, iar vârful este situat lateral, spre osul zigomatic; peretele superior este reprezentat de podeaua orbitei, iar podeaua sinusului reprezintă baza procesului alveolar. Relația anatomică dintre sinusul maxilar și dinții maxilari este una complexă datorită extinderii diferite ale sinusului. În aproximativ 50% din cazuri sinusul maxilar se extinde până în procesul alveolar formând recesul alveolar. În aceste cazuri sinusul maxilar este în contact cu rădăcinile molarilor și premolarilor maxilari. Mai rar, podeaua sinusului maxilar se poate extinde până în zona rădăcinii caninului. Odată cu înaintarea în vârstă osul alveolar se subțiază, mai ales în zona apexurilor dinților și astfel se ajunge la situația în care rădăcinile molarilor și premolarilor sunt direct în sinus, între ele existând un strat subțire de os (uneori lipsește) și membrana sinusală. Dimensiunea sinusului este mai mare la pacienții edentați în zona laterală față de pacienții cu dentiție laterală completă.

Cel mai profund punct al sinusului maxilar este de obicei situat în zona molarilor. Astfel, din punct de vedere anatomo-clinic în ordinea descrescatoare a frecvenței, dinții cu raport sinusal implicați în patologia sinusală sunt: molarul 1, molarul 2, premolarul 2, molarul 3, premolarul 1, canin . [1]

Figura 2.2: Raportul rădăcinilor dentare cu sinusul maxilar

Sinusul maxilar are un rol important în respirație, contribuind la încălzirea, umidificarea și filtrarea aerului inspirat, precum și la reglarea presiunii intranazale. Pe lângă aceste funcții, la nivelul sinusului maxiliar se sintetizează monoxidul de azot care este un mediator al inflamației pentru căile aeriene superioare. De asemenea, în perioada lui de creștere ajută la dezvoltarea masivului facial, iar prin volumul și configurația lui anatomică la adult are rol în absorbția șocurilor de la nivelul etajului mijlociu al feței. Sinusul maxilar comunică cu cavitatea nazală la nivelul peretelui intersinuzal printr-un orificiu care se deschide în meatul mijlociu , prin acest orificiu realizându-se drenajul fiziologic al sinusului maxilar. [23]

Mucoasa care acoperă pereții sinusului maxiliar este de tip respirator- un epiteliu pseudostratificat, cilindric, ciliat secretor de mucus. Cilii și mucusul sunt importanți pentru drenajul sinusului în cavitatea nazală prin ostium. Această mucoasă este predispusă patologiei de tip alergic, infecțios sau neoplazic. [23]

2.2 Afecțiuni de origine dentară ale sinusului maxilar. Sinuzita maxilară odontogenă

2.2.1 Etiopatogenie

Sinuzita maxilară are cel mai adesea cauză odontogenă datorită rădăcinilor dinților laterali superiori care vin în contact cu sinusul. Aceasta nu se întâlnește niciodată la sugari deoarece la naștere sinusul maxilar este de mici dimensiuni fiind situat între orbită și mugurii dentari, iar la copiii mici deși sinusul maxilar se dezvoltă, există o distanță destul de mare între rădăcinile dinților și podeaua sinusului. La adulți această distanță dintre podeaua sinusului și rădăcinile dinților se mișorează crescând astfel incidența afecțiunilor sinusale.

În lipsa tratamentului sau aplicării unui tratament neadecvat aceasta se extinde afectând celelalte sinusuri paranazale. În rare cazuri această afecțiune poate pune viața în pericol evoluând spre celulita orbitală, tromboza sinusului cavernos, meningită, osteomielită, abces cerebral și deces.

Surse odontogene care implică sinusul maxilar sunt parodontitele acute sau cronice ale dinților cu raport sinusal, chisturi radiculare suprainfectate, parodontopatii marginale cronice profunde cu pungi parodontale adânci, osteita procesului alveolar, complicații infecțioase ale incluziei molarului de minte superior sau a caninului superior, chisturi foliculare suprainfectate. Pe lângă afecțiunile dento-parodontale sinuzita maxilară mai poate rezulta în urma unor eșecuri ale tratamentelor endodontice: obturații de canal cu depășire, obturații de canal incomplete ( favorizează apartiția parodontitelor apicale cronice; Accidente și complicații ale extracțiilor dentare prin care se produce o comunicare între cavitatea orală și sinusul maxilar; Erori în implantologia orală determinate de inseararea unor implanturi endoosoase necorelate cu dimensiunea osului sau erori de tehnică chirurgicală în sinus lifting.

Sinuzitele maxilare de origine odontogenă sunt în principal cauzate de bacterii anaerobe. Rareori H. influenza sau S. aureus sunt cauza sinuzitelor odontogene. Cele mai predominante microorganisme sunt streptococi aerobi si anaerobi, si bacterii anaerobe precum: bacteroides, enterobacteriaceae, peptococcus, peptostreptococcus, enterobacteriaceae, porphyromonas, pervotella si eubacterium.

2.2.2 Forme clinice

Există 2 forme clinice ale sinuzitei maxilare de origine dentară:

Acute

Cronice (inflamația sinuzală are o durata mai mare de 3 luni)

1. Sinuzita maxilară acută de cauză odontogenă prezintă un debut brusc și se manifestă prin simptome sugestive, majore și minore.

Semnale clinice majore:

– Semne obiective: durere unilaterală, localizată la nivelul etajului mijlociu al feței, ce poate iradia spre regiunea orbitală, fronto-temporală, occipital, exacerbate de poziția declivă a capului; obstrucție nazală, rinoree purulentă, febră 38-390C.

– Semne subiective: senzație de plenitudine sau presiune în regiunea geniană, cacosmie subiectivă.

Semnele clinice minore:

– Semne obiective: dureri dentare cu caracter pulsatil la nivelul unui molar sau premolar, sau la nivelul unei alveole postextractionale, tegumente geniene moderat tumefiate dureroase la presiune, stare generală alterată, inapetență, halitoză, tuse.

– Semne subiective: oboseală.

2. Sinuzita maxilară cronică de cauză odontogenă este forma clinică cea mai frecvent întalnită ea putându-se instala direct sub această formă sau poate evolua din cronicizarea formei acute. Pentru a o putea denumi cronică, durata unei suferințe sinuzale trebuie sa fie mai mare de 3 luni.

Semnele clinice sunt asemănătoare cu cele ale sinuzitei acute dar mult mai estompate: jenă dureroasă în zona sinusului exacerbate de poziția declivă a capului, durere prezentă mai ales dimineața, cefalee matinală, iritație faringiană, laringite recidivante, obstrucție nazală și tuse iritativă, halena fetidă, refularea lichidelor pe nas.

2.2.3 Examene paraclinice

Examenele complementare necesare în depistarea sinuzitei odontogene sunt:

1. Rinoscopia anterioară:

– în sinuzita maxilară acută se poate observa prezența puroiului la nivelul meatului mijlociu și totodată tumefierea mucoasei.

– în sinuzita maxilară cronică se constată hipertrofia mucoasei în jurul ostiumului și de asemenea prezența unor mase polipoase.

2. Diafanoscopia:

– în sinuzitele acute această examinare este nespecifică arătând doar o transparență mai scăzută a sinusului în caz de empiem.

– în cazul sinuzitelor cronice se observă opacitatea sinusului.

3. Radiografiile pentru sinusurile anterioare ale feței (SAF):

– pentru sinuzita maxilară acută este nespecifică putându-se observa doar o discretă radioopacitate datorită inflamației și nivelul lichidian din sinusul maxilar.

– pentru sinuzita maxilară cronică se evidențează opacifierea unilaterală a sinusului care este mai accentuată la periferie datorită îngroșării mucoasei sinusale.

4. Radiografiile dentare ( retroalveolare, OPT): pun în evidență raporturile de vecinătate ale dinților cu sinusul maxilar, modificări ale peretelui aleveolo-sinusal, prezența leziunilor periapicale, a pungilor parodontale, chisturi, tumori etc.

5. Examinare CT și RMN: evidențează extinderea și localizarea afecțiunii.

– în caz de sinuzită maxilară acută mucoasa apare congestionată, îngroșată la examenul CT, iar după administrarea de substanță de contrast aceasta apare captantă la examenul RMN.

– în sinuzita maxilară cronică, mucoasa sinusală are aspect inflamator la examen CT, dar cu dispoziție tipică ,,în chenar”. De asemenea pereții sinusali pot apărea îngroșați și cu aspect hipodens.

6. Puncția sinusului maxilar

– evidențează în sinuzita maxilară acută prezența puroiului.

– în sinuzitele cronice dacă nu se aspiră puroi se introduce ser fiziologic în sinus, urmând ca lichidul de spălătură sa devină tulbure.

7. Endoscopia sinusală: ca abord se folosește calea diameatică, acest tip de examinare minim invazivă având valoare certă diagnostică și terapeutică. Prin sinusoscopie se poate realiza o stadializare corectă a afecțiunii.

8. Examenul bacteriologic al puroiului și antibiograma orientează conduita terapeutică. De cele mai multe ori în sinuzita maxilară de cauză dentară sunt prezenți germeni microbieni anaerobi.

2.2.4 Diagnosticul diferențial

Diagnosticul diferențial al sinuzitei maxilare acute de cauză dentară se face cu:

Sinuzita acută rinogenă care debutează după o rinită acută

Reacutizarea unei sinuzite cronice

Supurații geniene de cauză dentară în care semnele clinice sunt mult mai acute și lipsește rinoreea muco-purulentă

Chisturi ale maxilarelor în stadiul de complicație septică în care lipsește rinoreea, iar radiografia evidențează prezența chistului

Rinita purulentă produsă de un corp străin

Osteomielita de maxilar

Nevraligii infraorbitare

Sinuzita hematogenă

Diagnosticul diferențial al sinuzitei maxilare cronice de cauză dentară se face cu:

Sinuzita cronică rinogenă care se poate produce dupa pusee repetate de rino sinuzite acute, lipsind cauzele dento-parodontale,

Sinuzita maxilară fungică, diagnosticul de certitudine punându-se pe baza examenului histopatologic,

Sinuzita maxilară alergică este de obicei sezonieră,

Mucocelul care de regulă este asimptomatic, fiind decelat radiologic având aspect de ,,soare care răsare”

Chisturi de maxilar

Tumori maligne

Sinuzite maxilare specifice (tuberculoasă, luetică, actinomicotică)

Sinuzita consecutivă fracturilor de maxilar, cu hematom intrasinusal suprainfectat.

2.2.5 Evoluție și complicații

Lipsa tratamentului sau instituirea unui tratament incorect al sinuzitei maxilare odontogene poate duce la: propagarea infecției la celelalte sinusuri, osteita perețiilor sinuzali, osteomielita maxilarului, exteriorizarea infecției la părțile moi ducând la supurații ale regiunilor învecinate, nevralgii infraorbitare. De asemenea prin scurgerea puroiului spre faringe în timpul somnului poate determina faringite, laringite și traheite și tulburări digestive.

2.2.6 Tratament

Există un tratament profilactic care constă în depistarea precoce și tratamentul corect al leziunilor dento-parodontale ale dinților sinuzali, evitarea accidentelor în timpul extracțiilor acestor dinți sau accidente apărute în timpul inserării implanturilor dentare.

Tratamentul curativ vizează în primul rând îndepărtarea cauzei, stabilirea unui tratament medicamentos sau/și chirurgical, în funcție de evoluția afecțiunii.

Tratamentul sinuzitei maxilare acute de cauză dentară are în vedere îndepărtarea factorului cauzal, asigurarea drenajului sinuzal, tratamentul medicamentos.

Astfel îndepărtarea factorului cauzal presupune îndepărtarea focarelor infecțioase de la nivelul dinților cu raport sinuzal, atitudinea terapeutică putând fi radicală (extracția dentară, odontectomia dinților incluși, chistectomia) sau conservatoare (tratament endodontic, rezecție apicală). În cazul în care factorul cauzal nu este îndepărtat și se efectuează tratament doar pentru afecțiunea sinuzală sunt șanse mari de a ajunge la un eșec terapeutic. În jumătate din cazurile de sinuzite acute se ajunge la vindecare după îndepărtarea factorului cauzal și drenajul sinuzal.

Asigurarea drenajului sinusal se poate realiza cu decongestive nazale (folosite 7-10 zile) sau puncție nazală sau sinusoscopie terapeutică.

Tratamentul medicamentos urmărește restabilirea drenajului sinusal și aerarea cavității sinusale, reluarea activității muco-ciliare și combaterea infecției și durerii. Orice tratament antibiotic trebuie să fie făcut conform antibiogramei efectuate pentru germenii izolați din secrețiile sinuzale recoltate prin puncție sinuzală realizată prin meatul inferior. Până la realizarea antibiogramei vom prescrie un antibiotic cu spectru cât mai larg (amoxicilina, amoxicilina+ acid clavulanic, ampicilina+ sulbactam sau cefalosporine de generația a II-a și a III-a). În cazul pacienților alergici la peniciline vor fi prescrise lincosamide sau macrolide de nouă generație. Corticoterapia pe cale generală reduce inflamația și edemul mucoasei.

Puncția sinuzală sau sinusoscopia sunt indicate când secreția purulentă persistă dupa 7 zile în ciuda faptului că s-a realizat tratamentul medicamentos.

Tratamentul sinuzitei maxiliare cronice de cauză dentară presupune îndepărtarea factorului cauzal, tratamentul medicamentos și tratament chirurgical, tratamentul medicamentos îndeplinind același rol ca și în cazul sinuzitei maxilare acute.

Gradul de afectare al mucoasei sinuzale nu poate fi apreciată corect decât prin sinusoscopie (vizualizare directă).

Există stadii reversibile ( stadiul A, tipul I și II) și parțial reversibile (stadiul B, tipul III) însa este destul de greu de depistat o sinuzită maxilară în această fază. În stadiile reversibile tratamentul sinuzitei maxilare cronice constă în eliminarea factorului cauzal, drenaj sinuzal și tratament medicamentos. Cura radicală a sinusului maxilar rămâne ca variantă de rezervă în cazul în care simptomatologia nu se remite în urma tratamentului efectuat.

În stadiile ireversibile (stadiul C, tipul IV) tratamentul constă în îndepărtarea factorului etiologic care a determinat sinuzita maxilară cronică de cauză dentară și cura radicală a sinusului maxilar prin procedeul Caldwell-Luc, Denker sau Pietrantoni. [1]

Cura radicală a sinusului maxilar are ca scop îndepărtarea în totalitate a mucoasei sinuzale, care este inflamată cronic, ireversibil, și asigurarea unui drenaj eficient al cavității sinuzale. În sinuzitele maxilare cronice de origine dentară , cel mai indicat procedeu chirurgical este Caldwell-Luc. [1]

Abordul sinusului maxilar se realizează la nivelul fosei canine, incizând mucoasa și decolând un lambou mucoperiostal vestibular. Se trepanează apoi peretele sinusului delimitând un volet osos deasupra apexurilor dentare. Prin calea de abord creată se îndepărtează în totalitate conținutul sinusului maxilar. Asigurarea drenajului se realizează prin crearea unei contradeschideri în fosa nazală, la nivelul meatului inferior.

3 TRATAMENTUL ENDODONTIC

Termenul de endodonție provine din limba greacă și înseamnă ,,interiorul dintelui”. Endodonția este o ramură a medicinii dentare a cărei scop este prevenirea, diagnosticul, tratamentul infecțiilor pulpare și a complicațiilor acestora, infecții datorate bacteriilor existente în caria complicată care au invadat pulpa dentară producând, în primă fază inflamația acesteia urmând ca mai apoi să se producă o mortificare septică la nivelul pulpei dentare cu sau fără leziuni la nivelul parodonțiului apical.

3.1 Etapele tratamentului endodontic

Tratamenul endodontic cuprinde mai multe etape principale:

Punerea unui diagnostic corect si complet

Eliminarea durerii

Tratamentul mecanico-antiseptic de canal

Tratamentul medicamentos

Obturația de canal

3.1.1 Diagnosticul corect și complet

Pentru aceasta medicul stomatolog are nevoie de radiografii dentare și de date clinice. Există 3 posibilități de diagnostic în funcție de gradul de afectare al pulpei dentare:

Hiperemia preinflamatorie

Hiperemia preinflamatorie reprezintă faza incipientă a inflamației pulpare, inflamație care este tranzitorie, iar printr-un tratament corect pulpa se vindecă prin ,,retitutio ad integrum”.

În acestă fază nu este nevoie de îndepartarea pulpei dentare.. Tratamentul constă în aplicarea substanțelor cu efect neodentinogenetic și antiinfecțios pe fundul cavității preparate în imediata vecinătate a pulpei dentare iar apoi obturarea definitivă a cavității carioase.

Pulpita dentară

Reprezintă afecțiunea dentară caracterizată prin inflamația pulpei dentare, care a fost invadată de agenți microbieni proveniți de cele mai multe ori de la o carie dentară complicată. Această afecțiune este ireversibilă. Pulpita dentară are ca simptomatologie durerea spontană, localizată sau iradiată, durere care poate fi extrem de intensă, purtând caracter lancinant sau pulsatil în funcție de tipul pulpitei. O altă caracteristică a pulpitelor este prezența sensibilitătii prelungite la stimuli fizici chimic și electrici.

Tratamentul pulpitelor constă în îndepartarea pulpei dentare, aseptizarea zonelor infectate, iar la final obturarea definitivă a canalelor radiculare.

Gangrena pulpară

Gangrena pulpară simplă reprezintă mortificarea septică a pulpei dentare datorată invaziei microbiene de putrefacție, provenită de la o carie netratată, un abces sau prin complicația unei necroze pulpare. Această floră microbiană este cantonată strict la nivelul camerei pulpare și a canalelor radiculare. Gangrena pulpară simplă se poate complica invadând și parodonțiul apical producând parodontite apicale acute și cronice. Astfel, germenii aerobi consumă oxigenul creând condiții de anaerobioză, pe când cei anaerobi prin exo- și endotoxinele lor descompun glucidele și proteinele, oferind substanțe nutritive necesare florei aerobe.

Diagnosticul de gangrenă pulpară se pune pe baza semnelor clinice care indică prezența unui dinte cu proces carios profund, modificat la culoare, care prezintă cameră pulpară deschisă, insensibilă și nesângerândă la palparea cu sonda, la care testele de vitalitate sunt negative iar examenul bacteriologic este pozitiv. Netratată gangrena pulpară simplă poate evolua spre parodontită apicală acută sau cronică sau spre fracturarea dintelui datorită scăderii rezistenței țesuturilor dure dentare. De asemenea complicarea gangrenei pulpare poate constitui focar de infecție și poate determina complicații la distanță.

În gangrena complicată se pune problema gradului de afectare al parodonțiului apical, acest lucru fiind observat doar în urma unui examen radiologic.

Astfel pot exista următoarele situații:

– afectarea parodonțiului apical este mică sau medie (granuloame sau chisturi mici), este indicat tratamentul endodontic al dintelui.

– afectarea parodonțiului apical este mare (chisturi gigante) și dintele are stabilitate bună, este indicată rezecția apicală. [30]

3.1.2 Tratamentul mecanico-antiseptic

Constă în îndepărtarea magmei pulpare gangrenoase și a dentine infiltrate, pâna în țesut sănătos, în lipsa vizibilității directe, cu ajutorul permanent al spălăturilor cu soluții antiseptice, pe lângă instrumentele endocanalare adecvate tehnicii alese.

Figura 3.1: Timpii operatori în tratamentul endodontic

Comportă următorii timpi operatori:

Crearea accesului care curpinde trepanarea dintelui la locul de elecție, deschiderea camerei pulpare, enucleerea conținutului ei și evidențierea orificiilor canalelor radiculare;

Permeabilizarea și evidarea canalelor radiculare de conținutul gangrenos;

Stabilirea lungimi canalelor radiculare;

Îndepărtarea prin răzuire a dentinei alterate de pe pereții canalelor.

Creerea accesului

Necesită efectuarea a 2 faze de lucru: coronară și intra-radiculară care să asigure calea de pătrundere a instrumentelor de canal în axul rădăcinilor. Faza coronară se realizează uneori cu un sacrificiu mare de țesut dur sănatos.

Trepanarea și deschiderea camerei pulpare face parte din prepararea coronară a cărui scop este accesul corect la camera pulpară, orificiile canalelor radiculare și a constricției apicale și îndepărtarea în totalitate a conținutului spațiului endodontic. [36]

Evidențierea orificiilor canalelor radiculare

De cele mai multe ori evidențierea orificilor de deschidere a canalelor radiculare se face prin palpare cu ajutorul sondei rigide.

În cazul în care nu se pot decela orificiile canalelor radiculare din cauza apoziției de dentină secundară de reacție la nivelul porțiunii inițiale a canalelor sau din cauza consistenței ferme a conținutului pulpar datorită necrozelor și gangrenelor uscate se folosesc substanțe chimice de permeabilizare a canalelor precum acidul sulfuric 20-30%, acid clorhidric concentrat, EDTA etc. [36]

Permeabilizarea canalelor și evidarea conținutului pulpar

Permeabilizarea canalelor ne permite să apreciem:

Forma, diametrul canalelor și conținutul lor

Existența unor obstacole

Prezența unor curburi ale canalelor

Această etapă de tratament endodontic se realizează cu ajutorul acelor Kerr de dimensiuni 8-10-15 care sunt introduse în canalul radicular fără presiune exagerată și cu multă atenție pentru a evita împingerea conținutului gangrenos dincolo de apex, ruperea acului, creearea de căi false.

Evidarea canalului radicular de conținutul pulpar se realizează cu ajutorul acelor extractoare de nerv, care se introduc în canal până se simte la vârf o rezistență, apoi se retrage 1 mm, după care se fac 2-3 mișcări de 3600 și se retrage ușor acul din canal.

Stabilirea lungimii canalelor radiculare

Este o etapă foarte importantă deoarece:

Permite prepararea canalului pe toată lungimea de lucru

Previne traumatizarea parodonțiului apical în timpul etapei de lărgire a canalelor

Permite obturarea canalelor până la constricția apicală

Există mai multe metode de determinare a lungimii canalelor radiculare:

Metoda clinică

Clinico- radiologică

Radiologică

Metoda clinică este cea mai veche metodă de determinare a lungimii canalelor radiculare. Ea se bazează pe simțul tacil prin senzația de strâmtorare a canalului datorită atingerii zonei de constricție apicală.

Metoda clinic-radiologică are ca scop determinarea exactă a lungimii canalelor prin realizarea unei radiografi cu un ac pe canal.

Metode electronice metoda se bazează pe corelația dintre valoarea rezistenței electrice între un instrument introdus în canalul radicular și un electrod apical pe mucoasa orală.

Aparatele de măsură electronice, se clasifică în: aparate analogice, audiometrice, digitale și ultrasonic.

Îndepărtarea prin răzuire a dentinei alterate de pe pereții canalelor

Această etapă constă în excizia chirurgicală a pereților dentinari radiculari până la îndepărtarea în totalitate a dentinei alterate, pe toată lungimea canalului, până la nivelul constricției apicale, astfel încât preparația să corespundă metodei de obturație aleasă.

Prepararea canalelor radiculare trebuie să respecte trei reguli principale:

-să aibă formă conică

-să respecte aspectul inițial al formei canalului

-să nu desfiițeze constricția apicală.

În funcție de instrumentarul folosit, metodele pot fi: manuale, mecanice, sonice, ultrasonice, cu laser.

Figura 3.2: A. Tratament manual; B. Tratament mecanic; C. Tratament laser

3.1.3 Tratamentul medicamentos al canalelor radiculare

Reprezinta etapa de tratament care urmeaza după tratamentul mecanic și hidroterapia endodontică (prin care s-a îndepărtat magma pulpară și dentina alterată endocanaliculară). Această etapă urmărește îndepărtarea germenilor microbieni din canaliculele dentinare și a produșilor rezultați din degradarea metabolismului glucidic, lipidic și proteic care poate constitui mediu favorabil dezvoltării microbiene. Se urmărește sterilizarea lor și a canaliculelor dentinare folosind antiseptice sau antibiotice, asociate sau nu cu enzime, corticoizi, agenți fizici, etc.

Există două metode de sterilizare a canalelor radiculare:

– chimice, prin medicamentație endodontică aplicată topic;

– fizico-chimice, prin diatermie, ionoforeză sau insuflații de medicamente în stare gazoasă

Aplicarea materialelor cu rol antiinfecțios:

Orice medicament trebuie să aibă acțiune bactericidă și să nu lezeze, pe cât posibil țesuturile vii din regiunea apicală.

Este foarte important ca materialele de tratament să se aplice până la vârful rădăcinilor dintelui pentru a fi cât mai apropiate de microbi și bacterii.

Hidroxidul de calciu este activ o perioadă mai lungă de timp (până la 2 săptămâni), având proprietatea de a elibera în continuu ioni (se numesc ioni OH) care au efect antimicrobian.

Tratamentul se poate ține pe canal de la câteva zile până la câteva săptămâni în funcție de gravitatea infecției. Se poate reaplica în mai multe ședințe.

3.1.4 Obturația de canal

Obturația de canal definitivă este etapa finală a oricărui tratament endodontic.

Pentru ca un dinte să poată fi obturat endodontic, trebuie să îndeplinească următoarele condiții:

-să fie asimptomatic: în timpul masticației, percuției în ax și la palparea mucoperiostului în dreptul apexului.

-obturația provizorie aplicată anterior să fie intactă

-canalul să fie intact

-meșele scoase trebuie să fie integre, perfect uscate, necolorate, inodore [6]

Tehnicile de obturare a canalelor sunt :

1.Tehnica clasică, care constă în obturarea canalelor cu paste însoțite de un con de gutaperca (obturație de canal mixtă).

2.Tehnici de condensare a gutapercii: condensare laterală la rece, condensare verticală la cald, condensare termomecanică- termocompactare, condensare cu ajutorul ultrasunetelor.

3.Tehnici de injectare – prin modelarea gutapercii termo-plastifiate.

4.Tehnica de obturație a canalelor radiculare cu conuri de argint [6, 38]

Conurile de gutaperca

Conurile de gutaperca reprezintă principalul material de obturație de canal. Gutaperca este un material natural extras din latexul unei plante numită percha.

Gutaperca pentru realizarea obturației de canal se folosește sub formă de conuri de diverse dimensiuni, marcate cu diverse culori în funcție de grosimea canalului. Sub influența căldurii conurile de gutaperca se înmoaie sau se topesc. Aceste conuri se aplică sub diferite forme, ele trebuind sa aibă o lungime egală cu cea a canului radicular și să ocupe un spațiu cât mai mare din diametrul acestuia.

Se usucă canalele radiculare de către medicul stomatolog cu ajutorul conurilor absorbante din hârtie.

Materialele de obturație se aplică cu ace speciale spiralate (ace Lentullo) care sunt acționate de un micromotor la viteze mici. Aceste materiale au rolul de a umple golurile rămase pe traiectul canalului radicular. Se aplică materialul de obturație pe canal, apoi se aplică gutaperca prin tehnicile enumerate mai sus.

Figura 3.3: A. Conuri de gutaperca; B. Ace Lentullo

După efectuarea obturației definitive este indicată efectuarea unei radiografii de control pentru verificarea corectitudinii obturației. După ce se finalizează tratamentul endodontic se obturează coronar dintele.

Dacă pierderea de substanță dură dentară este mică, se poate opta pentru aplicarea unei obturații definitive. În cazul în care avem o distrucție a dintelui mai avansată, se poate opta pentru o coroană ceramică sau un alt tip de coroană în funcție de indicații. În cazul în care distrucția coronară este mare se poate opta pentru DCR sau reconstructive coronară cu pivoți din fibră de sticlă.

Un tratament endodontic, realizat corect, duce la salvarea dintelui pentru o perioadă îndelungată de timp, în condițiile în care pacientul respectă măsurile de igienă și controalele periodice (cel putin o dată pe an). Astfel pacientul participă decisiv la succesul tratamentelor.

4 REZECȚIA APICALĂ A DINȚILOR CU IMPLANTARE SINUSALĂ

Rezecția apicală reprezintă o procedură chirurgicală conservatoare care constă în îndepărtarea segmentului apical al rădăcinii dintelui, împreună cu țesutul periapical afectat. Aceasta este urmată sau nu de tratament endodontic corect și obturarea perfectă a canalului radicular. [2]

4.1 Indicațiile rezecției apicale

Indicațiile sunt date de totalitatea factorilor care nu permit o etanșeizare corectă a canalului radicular prin tratament endodontic, eșecuri care pot fi cauzate de anomalii anatomice ale canalului radicular, dar pot fi și de cauză iatrogenică. Pe lângă aceste indicații rezecția apicală se realizează și în cazul unor leziuni traumatice la nivel radicular sau leziuni periapicale, care nu pot fi rezolvate cu succes prin tratament endodontic.

Anomalii anatomice:

– Calcificări ale canalului cu reacție periapicală

– Perforații apicale

– Canale cu curburi accentuate

– Resorbții radiculare externe sau interne

– Dinți cu rădăcina nedezvoltată, unde tehnica apexificării cu Ca(OH)2 eșuează

– Denticuli intracanaliculari

Factori iatrogeni:

– Prezența unui pivot pe un canal cu reacție apicală iar prin îndepărtarea pivotului și repetarea tratamentului endodontic există riscul de fracturare a rădăcinii.

– Realizarea de praguri în interiorul canalelor radiculare de mari dimensiuni care nu permit realizarea unui tratament endodontic corect.

– Căi false, perforații ale podelei camerei pulpare

– Imposibilitatea dezobturării canaului radicular din cauza unui corp străin pe canal (ac rupt), în treimea apicală, în ciuda utilizării mijloacelor specifice unor asemenea situații

– Imposibilitatea dezobturării canalului radicular datorită materialului de obturație de canal care a fost introdus fără con de gutaperca

– Obturații de canal cu depaășirea apexului, fiind imposibilă îndepărtarea lor.

– Obturația incompletă a canalelor laterale

– Orice caz de eșec al tratamentului endodontic standard sau al unei rezecții apicale, în acest caz, intervenția poate fi o soluție terapeutică

– Sigilarea apexului incompletă a unui canal radicular permeabil, care se observă la examenul radiologic de control. În toate cazurile se indică după oburația cu pastă și con de gutapercă, obligatoriu, sigilarea apexiană prin rezecție apicală cu obturație retrogradă. [1]

Leziuni traumatice radiculare:

-Fractura radiculară a treimii apicale

Leziuni periapicale:

– Parodontita apicală cronică care nu evoluează favorabil chiar dacă s-a realizat un tratament endodontic corect

– Chisturi radiculare care se pot trata prin rezecție apicală cu chistectomie, dintele păstrându-și o implantare bună în osul alveolar.

– Osteita periapicală cronică

Rezecția apicală are indicație în toate cazurile menționate mai sus, dacă după îndepărtarea apexului, în osul alveolar sănătos, mai rămâne implantată 2/3 din lungimea rădăcinii. Excepție de la această regulă fac doar dinții care sunt sau urmează a fi stâlpi ai unei lucrări protetice fixe.[2]

4.2 Contraindicațiile rezecției apicale

Contraindicații absolute:

– Dinți fără valoare protetică

– Situațiile în care leziunile periapicale depășesc treimea apicală a dintelui, astfel după rezecția apicală ar rămâne mai puțin de 2/3 din lungimea rădăcinii și s-ar compromite implantarea dintelui în os

– Resturi radiculare cu o absență marcată de țesuturi dure care nu permit posibilități de restaurare corono-radiculară ulterioară

– Fractura radiculară verticală

– Parodontopatie marginală cronică

– Pacienți cu teren nefavorabil la care orice intervenție de chirurgie dento-alveolară este contraindicată

– Pacienți cu imunosupresie [1]

Contraindicații relative:

-Vecinătatea unor formațiuni anatomice importante. Rezecția apicală se poate efectua teoretic la orice dinte, fiind însă discutabil în ce măsură poziția unui dinte pe arcadă este un element de contraindicație. Leziunile apicale aflate în vecinătatea unor elemente anatomice precum nervul mentonier, nervul alveolar inferior, nervul palatin, vasele palatine, sinusul maxilar sau fosa nazală reprezintă contraindicații relative pentru efectuarea intervenției chirurgicale în condiții obișnuite.

– Corticala vestibulară groasă – spre exemplu la molraii inferiori când abordul chirurgical și sigilarea apexului sunt îngreunate

– Imposibilitatea abordului chirurgical datorită unor situații nefavorabile întâlnite mai ales în zona laterală (mirostomie, clerodermie, bride cicatriciale)

– Raportul nefavorabil coroană-rădăcină- necesit\nd o bună evaluare preoperatorie [1]

4.3 Evaluarea cazului

Diagnosticul trebuie să stabilească cu precizie etiologia patologiei periapicale prezente, inclusiv cauzele care au determinat esecul unui tratament endodontic efectuat anterior. Abordarea chirurgicală nu reprezintă un înlocuitor pentru un tratament endodontic greșit aplicat, iar vindecarea nu poate surveni doar dacă factorul cauzal (microbian, iatrogenic, etc.) a fost îndepărtat complet.

Criteriile de apreciere succes/ eșec în tratamentul endodontic sunt:

Succes- la minimum 1 an de la finalizarea tratamentului endodontic sunt întrunite următoarele elemente:

– Dintele este funcțional iar simtomatologia exprimată prin durere, edem sau fistulă lipsește

– Imagine radiologică lipsită de orice elemente patologice

Eșec:

– Apariția unei leziuni periapicale sau creșterea în volum a unei leziuni preexistente

– După 4 ani o leziune periapicală preexistentă nu și-a modificat dimensiunea sau s-a miscșorat în volum dar nu a dispărut complet.

– Apar semne radiologice de rezorbție radiculară sau hipercementoză

– Există o contraindicație între simptomatologia clinică și imaginea radiologică

După stabilirea indicației intervenției de chirurgie endodontică și îndeplinirea tuturor condițiilor de teren patologic general, precum și a celor locale, medicul trebuie să planifice și să practice intervenția chirurgicală în cele mai bune condiții, asigurând o evoluție postoperatorie favorabilă, cu limitarea la maxim a riscului complicațiilor. Pentru a se atinge aceste obiective și a diminua riscul de eșec, trebuie evaluate preoprator următoarele aspecte:

– numărul de dinți ce vor fi abordați prin respectiva intervenție chirurgicală

– lungimea și forma rădăcinilor interesate

– prezența sau absența proceselor patologice

– amploarea proceselor patologice

– cantitatea de gingivomucoasă

– existența și profunzimea pungilor parodontale

– inserțiile musculare și ale frenurilor

– adâncimea fundului de sac vestibular

– poziția elementelor anatomice învecinate

– grosimea corticalei osoase

– tipul de acces chirurgical necesar

– prezența de coroane turnate, pe dinții interesați sau cei vecini

Examenul radiologic trebuie să includă atât radiografii retroaleveolare cât si OPT. Scopul evaluării radiologice este de a completa examinarea clinică prin furnizarea informațiilor cu privire la țesuturile periradiculare și în primul rând localizarea, dimensiunea, și rapoartele oricărei leziuni periapicale cu dinții vecini și formațiunile anatomice învecinate. Se urmărește totodată calitatea interferenței cu substratul dentar a restaurărilor prezente la nivel corono-radicular, orice posibilă infiltrație sau microinfiltrație ulterioară putând compromite rezultatul actului operator.

În prezența unei leziuni periapicale, existența unei serii de imagini radiologice ale situației clinice respective realizate în antecedente poate prezenta eventuala evoluție dimensională și mai ales topografică a leziunii, furnizând astfel elemente orientative în plus pentru stabilirea concretă a detaliilor intervenției chirurgicale.

4.4 Instrumentarul necesar pentru rezecția apicală

Instrumentarul necesar pentru efectuarea rezecției apicale trebuie să conțină: trusa de consultație, bisturiu, decolator, pensă anatomică și chirurgicală, depărtătoare, chiurete de diferite dimensiuni, excavatoare, freze de os și de turbină, ace pentru tratamentul de canal, fuloare și spatulă dentară, materiale de obturație, port-ac, fir de sutură, forfecuță, comprese. Pentru a putea aspira într-un spațiu restrâns (cavitata osoasă periapicală, sinusul maxilar), la aspiratorul chirurgical se va monta o canulă de dimensiuni mici.

4.5 Timpii operatori în rezecția apicală

Figura 4.1: 1.Țesut infectat, 2.Îndepărtarea țesutului infectat, 3.Obturația de canal retrogradă

4.5.1 Incizia

Pentru crearea accesului, este necesară incizia părților moi. Aceasta se va realiza cu ajutorul bisturiului, cel mai utilizat în acest caz fiind nr. 15.

4.5.1.1 Principii generale privind incizia și crearea lambourilor în rezecția apicală

Pentru a obține cele mai bune rezultate, toate inciziile trebuie realizate printr-o mișcare fermă și continuă, cu lama în permanent contact cu osul, astfel lama va urma relieful osos.

Radiografiile indică doar dimensiunile demineralizării corticalei și ale medularei afectate. Întinderea reală a leziunii nu poate fi de fapt evaluată radiologic deoarece de multe ori corticala superficială restantă este suficient de groasă încât să ,,mascheze“ extinderea mezială și distală a leziunii. În planificarea intervenției se va avea în vedere un defect osos mai mare decât zona de demineralizare vizibilă radiologic, iar lamboul creat va respecta acest lucru, atât în plan vertical, cât și orizontal.

Este cunoscut faptul că vindecarea se face transversal față de linia de incizie, astfel că extinderea lamboului nu influențează vindecarea chirurgicală. Din acest motiv, inciziile verticale se vor plasa la 1-2-3 dinți de dintele afectat.

Gingivo-mucoasa de la nivelul eminențelor radiculare este foarte subțire, se sfacelează și se necrozează ușor, iar sutura este dificilă. Pentru rezultate optime, aceste incizii verticale trebuie plasate în concavitățile osoase, cu mucoasă acoperitoare mai groasă și cu vascularizație mai bogată.

În cazul unnui lambou intrasulcular triunghiular și al celui trapezoidal, incizia orizontală se unește cu cea verticală la nivelul marginii gingivale libere. Juncțiunea liniilor de incizie trebuie să fie plasată la nivelul unghiului diedru dintre suprafețele dentare și nu interdentar sau la convexitatea maximă.

Dacă incizia verticală se extinde la limita dintre mucoasa fixă și mucoasa mobilă, marginile plăgii vor fi tracționate odată cu mișcările musculaturii periorale și având în vedere vascularizația bogată de la acest nivel, sângerarea poate fi semnificativă. Pentru a evita trecerea în mucoasa mobilă, linia de incizie verticală trebuie să formeze un unghi ușor obtuz cu cea orizontală. Astfel accesul chirurgical este mai larg, deoarece incizia verticală va fi mai lungă, fără să depășească mucoasa fixă.

Inciziile de descărcare trebuie să fie divergente față de incizia orizontală, astfel încât să nu se compromită irigația lamboului, deoarece vasele capilare care irigă gingivomucoasa au traiect vertical, paralel cu axul dinților.

Pentru a evita dificultăți de decolare și sutură se vor evita inciziile la limita dintre mucoasă si corpul de punte. În aceste situații, lamboul va fi limitat până la dinții stâlpi ai punții sau se va recurge la crearea unui lambou de tip Ochsenbein-Luebke. Ca alternativă, se poate realiza o incizie orizontală intrasulculară, care la nivelul corpului de punte își modifică traseul și continuă la distanță de corpul de punte. [1]

4.5.1.2 Tipuri de lambouri pentru rezecția apicală

Lamboul semilunar

Figura 4.2: Lambou semilunar

Acest tip de lambou este format dintr-o incizie curbă și convexă spre marginea gingivală. Incizia se realizează la limita dintre mucoasa fixă și cea mobilă și având un traseu semilunar, iar convexitatea maximă este spre marginea gingivală liberă. Extremitățiile inciziei trebuie să fie la distanță de cel puțin un dinte de locul de abord chirurgical, iar convexitatea maximă trebuie să fie la distanță 5-10 mmde față de capetele inciziei. Se recomandă ca incizia sa fie situată la cel puțin 3 mm de șanțul gingival.

Avantaje:

-Incizie și decolare facile, după decolare expunându-se cu ușurință apexul dentar

– Nu este necesară o anestezie locală extinsă

– Marginea gingivală liberă nu este interesată de lambou

– Se evită dehiscențele non-patologice

– Pacientul poate menține o bună igienă orală

Dezavantaje:

– Datorită dimensiunilor limitate ale lamboului accesul este minim, ceea ce reprezintă un inconvenient, atunci când leziunea sau apexul dintelui sunt dificil de localizat

– Dacă dimensiunile leziunii periapicale au fost evaluate greșit trebuie extinsă incizia pentru a avea un acces mai bun

– Pot apărea hemoragii intraoperatorii

– Traseul inciziei trebuie modificat dacă sunt prezente obstacole precum frenuri sau inserții musculare

– Incizia interesează eminențele radiculare, unde țesuturile sunt destinse, ceea ce poate duce la cicatrici patologice

– Dacă incizia și sutura interesează și mucoasa mobilă, pot apărea dureri postoperatorii și o vindecare întârziată cu formare de cicatrici patologice.

– Decolarea se realizează folosind uneori forțe excesive, ducând la delabarea lamboului la capete

– În cazul în care incizia se realizează foarte aproape de marginea gingivală liberă se poate produce un defect gingival

– Nu există un punct de referință pentru repoziționarea lamboului, astfel se poate forma un pliu de mucoasă la una din marginile plăgii

Lamboul Ochsenbein-Luebke

Figura 4.3: Lambou Ochsenbein-Luebke

Acest tip de lambou are forma trapezoidală, incizia fiind orizontală și realizându-se la distanță de marginea gingivală liberă. Lateralele trapezului sunt reprezentate de inciziile de descărcare care sunt oblice.

Prima dată se realizează incizia orizontală. Aceasta trebuie să fie paralelă cu conturul festonului gingival și să unească cele două incizii verticale. Mai întâi se vor realiza inciziile verticale plasate între eminențele radiculare ale dinților vecini leziunii. Acestea converg spre festonul gingival, ajungând până la 3-5 mm de marginea gingivală liberă. Inciziile verticale formează întotdeauna un unghi obtuz ce cea orizontală, astfel că baza lamboului este mai largă.

Pe lângă varianta de lambou cu 2 incizii de descărcare există posibilitatea realizării acestuia cu o singură incizie de descărcare, la extremitatea mezială a inciziei orizontale, rezultatul fiind un lambou în ,,L”. [1]

Avantaje:

– Lamboul este usor de realizat și de decolat

– Accesul este favorabil, după decolarea lamboului

– Festonul gingival nu este interesat

– Se evită astfel dehiscențele non-patologice

– Corticala osoasă este bine evidențiată

– Decolarea și reclinarea lamboului se realizează cu ușurință

– Repoziționarea lamboului nu ridică probleme, existând puncte de referință

– Pacientul poate menține o bună igienă orală

Dezavantaje:

– Dacă se evaluează eronat dimensiunea leziunii, inciziile verticale se pot intersecta cu aceasta.

– Colțurile lamboului se pot necroza

– Traseul inciziei orizontale trebuie modificat dacă sunt prezente obstacole precum frenuri sau inserții musculare

– În cazul în care incizia se realizează foarte aproape de marginea gingivală liberă se poate produce un defect gingival

– Irigația lamboului poate fi deficitară, chiar dacă inciziile verticale au fost realizate corect

– Sutura este dificilă deoarece lamboul de mucoasă fixă este subțire

Lamboul intrasulcular triunghiular (sau ,,în L”)

Figura 4.4: Lamboul intrasulcular triunghiular

Lamboul triunghiular este format dintr-o incizie orizontală practicată în șanțul gingival , continuată cu o incizie verticală de descărcare. Aceasta din urmă se practică în spațiul dintre eminențele radiculare, lateral de leziune, la o distanță de 1-2 dinți de leziune, ajungând până în unghiul disto-vestibular al dintelui respectiv. Incizia orizontală se practică în șanțul gingival, interesând festonul gingival și papilele interdentare. Aceasta se întinde până la 2-3 dinți față de leziune, de partea opusă inciziei verticale. Lamboul va fi astfel creat încât baza sa să fie situată mai spre fundul de sac vestibular și lateral de leziune. [1]

Avantaje:

-riscul de intersectare a leziunii este eliminat

– sunt facilitate chiuretajul parodontal și alveoloplastia, dacă sunt necesare

– oferă un acces favorabil pentru chirurgia parodontală

– este indicat pentru dinții cu rădăcini scurte

– repoziționarea greșită a lamboului este practic imposibilă

– irigația lamboului este maximă

Dezavantaje:

– Decolarea lamboului este dificilă la început, tracționarea este dificilă

– Decolarea festonului gingival și a fibrelor parodontale marginale superficiale poate duce la formarea unei pungi parodontale dacă apare o dehiscență non-patologică

– Inciziile trebuie să fie prelungite în cazul dinților cu rădăcini lungi

– Forțele de tracțiune în lambou sunt importante și se poate produce delabrarea acestuia și de asemenea apare un disconfort muscular al ajutorului

– Dacă incizia se extinde în mucoasa mobilă pentru favorizarea accesului, pot apărea dureri postoperatorii și chiar o vindecare întârziată, cu formare de cicatrici patologice

– Interesarea prin incizie a festonului gingival, duce la afectarea fizionomiei – Sutura interdentară este mai dificilă

– Igiena orală este mai dificilă de menținut [2]

Lamboul intrasulcular trapezoidal

Figura 4.5: Lamboul intrasulcular trapezoidal

Acest tip de lambou este constituit dintr-o incizie orizontală în șanțul gingival, completată la cele două extremități cu două incizii verticale de descărcare.

Incizia orizontală se practică în șanțul gingival, interesând festonul gingival și papilele interdentare. Se pracică apoi două incizii verticale în spațiul dintre eminențele radiculare, la o distanță de 1-2 dinți de leziune. Acestea converg spre festonul gingival, ajungând la unghiurile disto-vestibulare ale respectivilor dinți. Baza lamboului va fi mai largă decât extremitatea sa liberă. [1]

Avantaje:

– Accesul chirurgical este foarte bun

– Tensiunea în lambou este minimă

– Este indicat pentru abordul mai multor dinți sau pentru leziuni importante

– Repoziționarea lamboului nu ridică probleme

– Rădăcinile dentare sunt vizibile în totalitate

– Sunt facilitate chiuretajul parodontal și alveoloplastia

– Oferă un acces favorabil pentru chirurgia parodontală

Dezavantaje:

– Decolarea lamboului este dificilă la început

– Vascularizația lamboului este deficitară

– Decolarea festonului gingival și a fibrelor parodontale marginale poate duce la formarea unei pungi parodontale dacă apare o dehiscență non-patologică

– Interesarea prin incizie a festonului gingival poate duce la un deficit fizionomic

– Sutura interdentară este mai dificilă

– Igiena dentară este mai dificil de menținut

Lamobul gingival în ,,plic”

Acest tip de lambou se justifică doar pentru abordul chirurgical palatinal. Este format dintr-o incizie orizontală de-a lungul marginii gingivale libere. Se pracică o incizie în șanțul gingival, interesând festonul gingival, fibrele parodontale marginale superficiale și papilele interdentare. Incizia se extinde la 4-5 dinți din vecinătatea procesului patologic. Pentru abordul chirurgical palatinal al grupului dentar lateral, pentru o mai bună vizualizare se poate practica o mică incizie de descărcare, anterior de canalul palatinal mare sau/și posterior de canalul nazo-palatin.

Avanaje:

-concomitent se poate practica și gingivectomia

– inserția gingivală poate fi modificată după necesități

– repoziționarea lamboului nu ridică probleme, existând puncte de refetință

Dezavantaje:

– Decolarea lamboului este dificilă

– Tensiunea asupra lamboului este excesivă

– Absența inciziilor de descărcare duce de multe ori la delabrarea extremităților

– Interesarea festonului gingival este completă

– Uneori pot apărea hemoragii

– Cu cât rădăcina dintelui interesat este mai lungă, cu atât lamboul este mai extins, ridicând uneori probleme de anestezie loco- regională

– Lezarea vaselor palatine poate duce la apariția unor hemoragii greu de controlat

– Accesul și vizibilitatea rădăcinilor sunt minime

– Igiena orală este mai dificil de menținut

4.5.2 Decolarea

Decolarea se va realiza cu un decolator ascuțit, pentru a nu produce delabrări ale lamboului. Delabrările marginilor lamboului compromit irigația, ducând la apariția complicațiilor, printre care cele mai importante sunt durerea, infecția și vindecarea deficitară.

Se recomandă începerea decolării cu elevatorul la colțurile lamobului. Elevatorul va fi orientat cu fața concavă spre os, în contact cu acesta, iar decolarea se face spre apical. Mucoasa și periostul trebuie decolate împreună. Pe masură ce se realizează decolarea, se continuă de-a lungul inciziei orizontale, apoi se completează decolarea la nivelul inciziilor verticale.

Adeseori protuberanțele oasoase și exostozele împiedică decolarea continuă a lamboului, fiind necesară schimbarea orientării decolatorului în funcție de relieful osos. Decolarea este dificilă mai ales atunci când corticala osoasă este neregulată marginal, împiedicând glisarea elevatorului între periost și os. În aceste situații se va folosi capătul ascuțit al decolatorului sau o chiuretă mică, schimbând unghiul ,,de atac”. După formarea uni plan de clavaj între mucoperiost și os, se reia decolarea cu direcție spre apical.

În cazul prezenței unei fistule vestibulare, se va realiza o disecție ascuțită a traiectului fistulos, secționând tangent la suprafața mucoasei, fără a o perfora. După secționarea traiectului fistulos, se continuă decolarea lamboului asa cum a fost descris mai sus.

Expunerea în totalitate a leziunii este obiectivul cel mai important al decolării lamboului. Dacă abordul se dovedește insuficient, este necesară extinderea inciziilor și decolare suplimentară.

4.5.3 Osteotomia

Osteotomia corticalei osoase reprezintă etapa de înlăturare a unei cantități osoase suficiente pentru accesul chirurgical, cu expunderea apexului și a leziunii periapicale, care va permite înlăturarea ulterioară a acestora. Osteotomia se realizează cu instrumentar rotativ (freze sferice de os), sub răcire abundentă. Pentru a evita osteonecroza, nu se va utiliza niciodată instrumentar rotativ fără răcire. Se acceptă folosirea cu precauție a frezelor și pieselor de turbină cu răcire, pentru osteotomiile din zona laterală, unde osul este dens și gros.

4.5.4 Chiuretajul periapical

Această etapă are ca scop îndepărtarea în totalitate a țesutului patologic periapical. Se folosesc chiurete de dimensiuni adaptate leziunii periapicale.

Se începe chiuretajul cu chiureta orientată cu concavitatea spre os, pătrunzând între leziune și geoda osoasă. Se detașează leziunea progresiv, după care aceasta este îndepărtată în întregime. Se recomandă trimiterea leziunii periapicale pentru examen histopatologic. Pentru a permite un diagnostic histopatologic corect, piesa operatorie, trebuie să fie cât mai putin fragmentată și se va evita dilacerarea acesteia.

4.5.5 Secționarea și îndepărtarea apexului

Rezecția apexului are ca obiectiv eradicarea procesului patologic apical și periapical și expunerea canalului/ canalelor pentru realizarea obturației directe sau respectiv prepararea unei cavități pentru obturația retrogradă. Totodată, rezecția apicală permite îndepărtarea completă a țesutului patologic reroapical. Se recomandă secționarea apexului cu o freză cilindrică de turbină, bizotat. Din motive de vizibilitate, cu cât dintele este mai posterior, cu atât bizotarea va fi orientată spre mezial.

Se va rezeca un segment de 1-3 mm, rareori mai mult, doar dacă chistul radicular cuprinde o porțiune mai mare din rădăcină. În cazul în care există o obturație de canal incompletă nu este necesară rezecția apexului până la nivelul acesteia, prin obturație retrogradă putându-se sigila perfect segemntul rămas neobturat. Dacă există un chist extins la mai multi dinți, se va practica rezecția apicală și sigilarea apexiană la toți dinții la care apexurile sunt cuprinse în leziunea chistică.

4.5.6 Sigilarea apexiană

În această etapă se va urmări etanseizarea perfectă a canalului/canalelor radiculare față de spațiul periapical, pentru a se evita recidivele. Aceasta se va realiza prin obturație directă sau obturație retrogradă.

4.5.6.1 Obturația de canal prin metoda directă

Este în mare măsură similară cu obturația de canal prin metoda endodontică clasică și constă în respectarea timpilor din tratamentul endodontic: creearea accesului și deschiderea camerei pulpare, tratamentul mecanico-antiseptic și finalizând cu obturarea etanșă a canalului/canalelor radiculare. Obturația de canal se va realiza cu materiale de obturație obișnuite, radioopace. Conurile de gutapercă se vor introdce de la nivel coronar spre apical, putându-se vizualiza direct la nivelul apexului. Excesul de gutapercă se secționează cu un instrument încălzit, apoi se verifică adaptarea marginală a obturației.

4.5.6.2 Obturația retrogradă

Această metodă are ca obiectiv realizarea unei cavități de clasa I la nivelul rădăcinii restante după rezecția apicală. Aceasta trebuie sa fie paralelă cu axul dintelui, să aibă pereții suficient de groși (minimum 2 mm) și suficient de profunzi pentru a putea retenționa materialul de obturație. Cavitatea se realizează cu piesa de turbină miniaturizată, folosind o freză con- invers sau cu ajutorul ultrasunetelor. Oricare ar fi metoda aleasă trebuie să se asigure răcirea continuă cu ser fiziologic. Trebuie îndepărtat întotdeauna întregul detritus dentinar prin utilizarea solutiei de EDTA sau acid citric.

Prepararea cavității cu ajutorul ultrasunetelor reduce numărul de tubuli dentinari expuși și determină diminuarea posibilității de microinfiltrații apicale. Cavitatea rezultată nu trebuie sa conțină nici un fel de detritusuri, gutaperca sau material de obturație.

Pentru rădăcinile nebizotate, adâncimea cavității trebuie sa fie de 1 mm, pentru o bizotare de 300 profunzimea optimă este de 2,1 mm , iar pentru 450 de 2,5-3 mm.

Pentru realizarea obturației retrograde se va folosi un material biocompatibil care să sigileze ermetic porțiunea apicală. Cel mai utilizate materiale în acest scop sunt cele de tip glasionomer și mai ales MTA, acestea având și proprietăți hidrofile. Pe lângă aceste materiale se mai pot folosi și eugenatul de zinc ramforsat, gutaperca , răsini compozite, ciment fosfat de zinc etc. [2]

4.5.7 Recolarea lamboului și sutura

Pentru a facilita sutura, uneori marginile plăgii aderente de os trebuie decolate minim. De obicei tehnica de sutură aleasă este cea cu fire separate, neresorbabile, 3-0 sau 4-0 astfel încât să se obțină reacolarea fără tensiune a mucoperiostului. Mai întâi se recomandă repoziționarea colțurilor lamboului, inserțiile frenurilor sau bridelor.

Se recomandă să se pătrundă mai întâi cu acul prin lambou și apoi prin marginea atașată a plăgii.

În cazul lambourilor rezultate după incizii intrasulculare, sutura se va face cu fire ,,în U” care vor pătrunde interdentar, la nivelul papilelor, vestibular și oral.

4.6 Abordul transsinuzal

Este o metodă rar folosită, având în vedere dificultățile de tehnică și riscurile semnificaive ale complicațiilor sinuzale.

Rădăcinile vestibulare ale molarilor superiori sunt abordate în mod obișnuit: incizie, decolare, obsteotomie, rezecție apicală, obturație retrogradă. Pentru abordul rădăcinilor palatinale, se lărgește progresiv osteotomia, superior de rădăcinile vestibulare, până când se evidențiază rădăcina palatinală. Sunt esențiale pentru acest abord iluminarea eficientă și instrumentele de magnificație.

Este posibil ca în etapa de izolare a apexului să se deschidă sinusul maxilar. Dacă această deschidere se produce, nu constituie un factor de eșec, decât dacă în sinus pătrund corpi străini ce nu sunt îndepărtați. Se va folosi o freză sferică la turație mică și cu răcire eficientă, reducând 3 mm din apex. Uneori este necesară o deschidere importantă a ferestrei osoase, pentru a se putea pătrunde cu piesa la acel nivel. Apoi se realizează obturația retrogradă.

Este necesară verificarea și toaleta atentă a plăgii și de asemenea o radiografie de control pentru a confirma absența corpilor străini în sinusul maxilar.

4.7 Complicații

Complicații postoperatorii imediate:

– Hemoragie postoperatorie.

– Edem.

– Hematom.

– Suprainfectare.

– Conduita în cazul apariției acestor complicații este similară cu cea adoptată după orice intervenție de chirurgie dento-alveolara. [2]

Complicații postoperatorii tardive:

– Mobilitate excesivă a dintelui din cauza compromiterii implantării

– Mobilizarea obturației retrograde din cauza preparării unei cavități neretentive sau aplicării incorecte a materialului.

– Necroza osului prin frezaj intempestiv, fără răcire, cu dehiscența plăgii și denudarea osului

– Colorarea țesuturilor din cauza materialelor de obturație retrogradă.

– Tulburări de vindecare dacă realocarea și sutura se fac peste geoda osoasă, având ca rezultat înfundarea lamboului și apariția dehiscenței.

– Fractura rădăcinii; tulbur[ri de sensibilitate (hipoestezii sau parestezii)

4.8 Îngrijiri postoperatorii după rezecția apicală

În primele 24 de ore durerea este înregistrată de pacienți în mod diferit – de la ușoară jenă, până la dureri mari, aceasta și în funcție de reactivitatea individuală, de extinderea procesului și de dificultatea intervenției.

După rezecția apicală, se recomandă efectuarea unei radiografii de control. Imaginea radiologică postoperatorie va pune în evidență o zonă de radiotransparență identică perfect cu dimensiunea defectului postoperator – ”umbra reziduală” Hammer.

Se comunică pacientului verbal indicațiile valabile după orice intervenție de chirurgie dento-alveolară. Dacă este posibil, i se va da pacientului un pliant în care să se regăsească scrise aceste indicații:

– dieta din ziua intervenției va fi semilichidă, la temperatura camerei, fiind recomandată masticația alimentelor pe partea opusă

– se va evita clătirea gurii, precum și consumul de băuturi carbo-gazoase în primele zile după intervenție;

– se recomandă clătiri ușoare cu soluții antiseptic pe bază de clorhexidină, preferabile sunt spray-urile bucale cu soluție antiseptică; periajul dentar fiind permis începând cu dimineața următoare după ziua intervenției

– edemul postoperator – poate dura 3-6 zile și poate fi redus folosind un prișniț rece aplicat pe obraz în dreptul zonei operate;

– durerea postoperatorie – poate fi combătută cu antiinflamatorii și antialgice

Se recomandă chemarea la control a pacientului a doua zi după intervenție. Firele de sutură neresorbabile vor fi suprimate la 7-10 zile postoperator. [2]

5 PREZENTAREA CAZURILOR CLINICE

Evoluția unui proces carios poate afecta pulpa dentară determinând suprainfectarea acesteia iar neinstituirea unui tratament corect duce la producerea unei reacții inflamatorie la nivel apical dezvoltându-se un granulom. Netratat granulomul apical poate evolua spre chist radicular. Inițial, pacientul poate acuza dureri specifice pulpitelor sau parodontitelor apicale. Această perioadă acută este urmată apoi de o perioadă în care simptomatologia lipsește, moment în care se formează chistul. De obicei atunci când sunt depistate, chisturile radiculare nu sunt dureroase dar uneori pot prezenta ușoară sensibilitate sau durere în momentul percuției dintelui cauzal. Spre deosebire de chisturile radiculare la dinții nonsinusali, la cei cu implantare în sinus simptomatologia poate fi mai accentuată, pacientul putând acuza senzație de plenitudine la nivelul hemifeței respective sau secreții nazale purulente. Dacă este prezent un chist de dimensiuni mari se poate produce deformarea hemifeței respective.

Din punct de vedere radiologic se poate observa o zonă de radiotransparență, circumscrisă în jurul apexului dintelui. Acestă zonă de osteoliză dă detalii despre existența și extinderea procesului, despre afectarea parodonțiului apical și marginal, cât și despre raportul cu dintii vecini sau elementele anatomice învecinate. Diagnosticul diferențial al chistului radiular se poate face cu un granulom sau cu un abces, dar printr-o anamneză corectă și un examen clinic și paraclinic amănunțit se poate pune un diagnostic de certitudine.

În funcție de dimensiuni, granulomul sau chistul se poate trata prin chiuretaj apical sau rezecție apicală. în cazul în care chistul este de dimensiuni mari iar prin rezecție dintele își pierde implantarea în osul alveolar, se indică extracția dintelui in cauză.

Studiul rezecției apicale la dinții cu implantare în sinusul maxilar a fost realizat pe un lot de 75 de pacienți, de ambele sexe, cu vârste cuprinse între 18-55 ani, dintre care 37 au fost diagnosticați cu patologie periapicală. Dintre aceștia 29 au prezentat patologie periapicală la dinții cu implantare în sinusul maxilar.

Pacienții au fost examinați în serviciul secție de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială a Clinicii de Stomatologie a Dr. Mihaela Cernușcă-Mițariu.

Cazul clinic 1

Pacienta C.R. în vârstă de 32 de ani se prezintă in cabinetul stomatologic acuzând dureri ușoare în timpul masticației la nivelul dintelui 1.7 si obstructie nazală de partea dreaptă.

Din anamneză, nu reies antecedente heredo-colaterale sau personale generale cu semnificație patologică. Antecedentele personale stomatologice relevă dinți tratați endodontic corespunzător și extracții de etiologie carioasă.

După un examen clinic corect și complet, completat de examinarea radiologică prin realizarea unei ortopantomografii, s-a pus diagnosticul de granulom chistic la nivelul dintelui 1.7 care prezenta rădăcina mezială implantată în sinusul maxilar. Pentru a avea un diagnostic de certitudine în privința raportului rădăcinii și a leziunii apicale cu sinusul maxilar, s-a efectuat și o radiografie retroalveolară pentru dintele 1.7.

În scop protetic, pentru a nu se mării breșa edentată (dintele 1.7 reprezentând dinte stâlp a unei punți dentare) și după evaluarea stării generale și locale a pacientului, ca și soluție terapeutică s-a ales intervenția chirurgicală prin rezecție apicală.

Figura 5.1 OPT Preoperator

Figura 5.2 Radiografie retroalveolara 1.7

Înainte cu 2 ore de intervenția chirurgicală prin rezecție apicală, s-a realizat ablația lucrării protetice și a fost efectuat tratamentul endodontic cu ciment oxifosfat cu adaos de iodoform, obturația coronară a fiind facută cu un ciment de obturație provizorie.

Figura 5.3 Instrumentar chirurgical

Anestezia loco-regională s-a efectuat în dreptul dintelui 1.7 utilizând ca substanță anestezică xilină 2% cu adrenalină.

Pentru a avea o bună vizibilitatate asupra rădăcinii și a sinusului maxilar s-a ales lamboul în trapez, cu efectuarea inciziei orizontale suficient de lungi realizată în șantul gingival și 2 incizii verticale. După decolarea lamboului și s-a trecut la următoarea etapă și anume crearea accesului spre apexul dintelui și implicit spre sinusul maxilar. Trepanarea osoasă s-a realizat cu ajutorul piesei drepte de mână și în permanentă răcire cu cu ser fiziologic. După evidențierea rădăcinii și a grenulomului apical în plin sinus maxilar, s-a făcut excizia leziunii periapicale și secționarea apexului rădăcinii dintelui 1.7.

Figura 5.4 Imagine după îndepărtarea granulomului

periapical si secționarea rădăcinii

Figura 5.5 Imagine cu granulomul chistic periapical

După verificarea obturației radiculare, s-a inspectat sinusul maxilar și s-au îndepărtat corpii străini de la acest nivel , realizând totodată toaleta acestuia și a plăgii cu solutii antiseptice pentru a evita unele complicații în urma contaminării.

Figura 5.6 Toaleta plăgii și a sinusului

Sutura lamboului muco-periostal s-a realizat folosind fir neresorbabil montat la un ac Hagedorn.

Figura 5.7 Sutura lamboului muco-periostal

După intervenție am efectuat o radiografie de control. De asemenea am înmânat pacientei o fișă cu indicații postoperatorii, am recomandat pacientei să evite alimentele fierbinți și alimentele dure, să efectueze masticația doar pe partea sănătosă în prima zi și să efectueze spălături bucale cu soluții antiseptice. Pentru combaterea durerilor am recomandat administrarea de antialgice și antinflamatoare cum ar fi: (nurofen, algocalmin,etc).

De asemenea am informat pacienta asupra apariției edemului postoperator care apare în primele 24 – 48 de ore, iar pentru reducerea lui am recomandat comprese reci pe obraz la nivelul intervenției. Am reprogramat pacientul pentru suprimarea firelor de sutură după 7 zile de la intervenție, timp în care s-a realizat și vindecarea plagii.

Caz clinic 2

Pacientul S.M. în vârstă de 28 de ani se prezintă în Serviciul de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială acuzând durere ușoară în timpul masticației la nivelul dintelui 2.6. Pe lângă durerea dentară, pacientul acuză durere unilaterală la nivelul etajului mijlociu al feței, durere care este exacerbată de poziția declivă a capului. De asemenea pacientul mai prezintă rinoree și obstrucție nazală în partea stângă.

Din anamneză nu reies antecedente heredo-colaterale sau personale generale cu semnificație patologică.

Din antecedentele perssonale patologice cu caracter stomatologic reiese faptul că pacientul prezintă o cariorezistență scazută cu complcații endodontice destul de numeroase.

După o examinare obiectivă corectă și completă realizată prin inspecție și palpare la nivelul hemiarcadei maxilare superioare stângi, completată de o radiografie panoramică s-a pus diagnosticul de granulom dentar la nivelul dintelui 2.6 la care, rădăcinile aveau raport intim cu sinusul maxilar.

Figura 5.8 OPT preoperator

Figura 5.9 OPT preoperator

După o evaluare completă a stării generale și datorită faptului că arcada maxilară era integră și pacientul este tânăr s-a decis tratamentul leziunii periapicale prin rezecție apicală, efectuându-se indepărtarea granulomului apical impreună cu portiunea apicală a rădăcinilor afectate.

Înainte de tratamentul prin rezecție apicală la dintele 2.6 s-a realizat igienizarea cavității orale prin efectuarea detartrajului cu ultrasunete și a periajului profesional realizat cu pastă profilactică și cu periuțe speciale pentru periaj montate la piesa contraunghi.

Tratamentul endodontic a fost realizat de către medicul stomatolog folosind ace adecvate pentru îndepărtarea magmei pulare și a dentinei infiltrate de la nivelul canalelor radiculare, iar pentru sterilizarea acestora au fost folosite soluții antiseptice în concentrații corespunzătoare pentru a distruge în totalitate germenii microbieni de la nivelul spațiul endodontic, care ar putea produce complicații ulterioare.

Oburația canalelor radiculare ale dintelui 2.6 a fost realizată de câtre medicul stomatolog înainte cu o oră de tratamentul chirurgical, iar ca obturație coronară s-a folosit un ciment provizoriu. Tehnica folosită pentru obturarea canalelor a fost cea mixtă, cu ajutorul pastei speciale pentru obturația de canal împreună cu conuri de gutaperca.

Tratamentul chirurgical a început prin pregătirea instrumentarului chirurgical, urmat apoi de aplicarea anesteziei loco-regională care a fost făcută în dreptul dintelui 2.6 utilizând ca substanță anestezică xilină 2% cu adrenalină pentru a diminua sângerarea din timpul operației.

Figura 5.10 Anestezia plexală la nivelul dintelui 2.7

S-a efectuat incizia muco-periostală suficient de întinsă pentru a avea o foarte bună vizibilitate asupra câmpului operator care va include și sinusul maxilar. Apoi se decolează mucoperiostul pentru a descoperi tăblia osoasă în vederea trepanării ei pentru a deschide sinusul maxilar urmat de îndepărtarea grenulomului apical și a apexului afectat.

Figura 5.11 Decolarea muco-periostală și evidențierea tăbliei osoase.

Trepanarea osoasă s-a realizat cu ajutorul frezei sferice de os montate la piesa de mână dreaptă folosindu-se răcire continuă cu ser fiziologic pentru a evita supraîncalzirea osului și producerea osteonecrozei.

Figura 5.12 Aspectul plăgii după secționarea apexului dintelui 2.6

Apoi s-au evidențiat porțiunile apicale ale rădăcinilor și granulomul periapical acestea au fost îndepărtate. A urmat apoi verificarea integrității obturației radiculare de la nivel apical și îndepărtarea de la nivelul sinusului maxilar a fragmentelor de țesut care au pătruns la acest nivel. După ce s-au îndepărtat complet aceste fragmente, s-a facut toaleta plagii și a sinusului maxilar cu soluții antiseptice în concentrații corespunzătoare.

Ultima etapă a tratamentului chirurgical, recolarea lamboului muco-periostal și sutura s-a realizat folosind fir neresorbabil montat la un ac Hagedorn, fir ce va fi suprimat peste 7 zile.

Figura 5.13 Sutura muco-periostului

După intervenție s-a efectuat o radiografie retroalveolară pentru verificarea corectitudini actului chirurgical.

După intervenție am înmânat pacientului o fișă cu indicații postoperatorii, am recomandat pacientului să evite alimentele fierbinți și alimentele dure, iar masticația să se efectueze pe partea sănătoasă în prima zi, iar după fiecare masă, să efectueze spălături bucale cu soluții antiseptice. Pentru combaterea durerilor am recomandat administrarea de antalgice.

Am informat pacientul asupra apariției edemului postoperator care apare în primele 24 – 48 de ore și am reprogramat pacientul pentru suprimarea firelor de sutură după 7 zile de la intervenție, timp în care s-a realizat și vindecarea plagii.

Cazul clinic 3

Pacientul C.S. în vârstă de 34 de ani s-a prezentat în Serviciul de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială acuzând dureri ușoare în timpul masticației la nivelul dintelui 1.6.

Din anamneză nu reies antecedente heredo-colaterale sau personale generale cu semnificație patologică.

Antecedentele personale stomatologice scot în relief o igienă orală moderată cu depuneri de placă bacteriană și tartru.

Dupa examinarea obiectivă completă prin inspecție și palpare se observă la nivelul 1.6 o obturație coronară debordantă, efectuată cu un material fizionomic, pacientul relatând că dintele a fost obturat și endodontic cu aproximativ 6 luni în urmă.

Pe baza radiografiei retroalveolare normală, se observă o zonă de radiotransparență bine conturată la nivel periapical a rădăcinii meziale a dintelui 1.6.

Figura 5.14 Radiografie retroalveolară preoperator dintele 1.6

Datorită prezenței de placă bacteriană și a tartrului, s-a efectuat detartraj și periaj profesional. Detartrajul a fos realizat atât manual cât și cu ultrasunete, iar periajul a fost realizat cu periute speciale montate la piesa contraunghi și aplicare de pastă pentru profilaxie.

Înainte de etapa de tratamentul chirurgical prin rezecție apicală, s-au dezoburat canalele radiculare în vederea efecuării unei obturații de canal corecte. Pentru dezobturare s-au folosit ace de canal de mărimi corespunzătoare iar pentru ușurarea și scurtarea acestei etape s-a folosit Eucaliptol în vederea dizolvării conurilor de gutaperca.

După dezobturarea completă a canalelor s-au folosit substanțe antiseptice ca: hipoclorit de sodiu în concentrație de 5,2% și clorhexidină 2%; penru a steriliza canalele radiculare.

Obturația de canal a fost realizată de către medicul stomatolog prin tehnica directă folosind pastă și conuri de gutaperca, iar obturația coronară a fost realizată cu un ciment provizoriu.

Anestezia loco-regională a fost efectuată în dreptul dintelui 1.6 folosind ca substanță anestezică xilină 2%, iar ca vasoconstrictor s-a folosit adrenalină pentru a diminua sângerarea din timpul actului chirurgical.

Figura 5.15 Anestezia plexală la nivelul dintelui 1.6

S-a efectuat incizia muco-periostului în dreptul dintelui 1.6 la limita dintre mucoasa fixă și cea mobilă, suficient de întinsă pentru a avea o bună vizibilitate asupra campului operator.

Mucoasa împreună cu periostul sunt decolate cu ajutorul decolatorului în vederea evidențierii tăbliei osoase.

Figura 5.16 Decolarea muco-periostului și evidențierea tăbliei osoase

După decolarea mucoperiostului s-a trecut la etapa următoare și anume trepanarea tăbliei osoase în vederea expunerii rădăcinilor dintelui 1.6 și granulomului apical de la acest nivel, rădăcini care au implantare în sinusul maxilar. Trepanarea osoasă s-a realizat cu ajutorul unor freze sferice pentru os montate la piesa de mână dreaptă sub răcire continuă cu ser fiziologic

Apoi s-a realizat chiuretajul apical pentru îndepărtarea leziuni urmată de secționarea portiunii apicale a rădăcinilor.

Figura 5.17 Evidențierea porțiunii apicale a rădăinilor

Figura 5.18 Situație clinică după chiuretajul apical

Figura 5.19 Situația finală după rezecția apicală

Chiuretajul procesului periapical s-a efectuat după ce s-a realizat un orificiu suficient de larg pentru a ne permite îndepartarea completă a țesuturilor patologice și pentru a avea o bună vizibilitate asupra sinusului maxilar în scopul îndepărtării de la acest nivel a eventualelor țesuturilor patologice restante care ar putea determina recidive sau complicații sinusale.

După ce s-a realizat igienizarea mecanică la locul intervenției, s-au efectuat spălături la nivelul sinusului maxilar cu soluții antiseptice în concentrație corespunzătoare și cu ser fiziologic.

La final a fost realizată sutura lamboului muco-periostal utilizând fir neresorbabil montat la un ac Hagedorn, care va fi suprimat peste 7 zile.

Figura 5.20 Sutura lamboului muco-periostal

Pentru controlul intervenției chirurgicale s-a realizat o radiografie retroalveolară la nivelul dintelui 1.6

În final, pacientului i-au fost explicate toate indicațiile postoperatorii precum evitarea alimentelor fierbinți și a alimentelor dure, efectuarea masticației pe partea sănătoasă în primele zile, evitarea alcoolului și a fumatului, iar în ziua respectivă după fiecare masă să efectueze clătiri cu substanțe antiseptice, iar periajul dentar să il efectueze începând cu a2-a zi. Pentru calmarea durerilor postoperatorii s-au prescris antialgice, iar pentru diminuarea edemului postoperator s-au recomandat plicarea de prîșnițe cu gheață pe obraz în zona intervenției.

Pacientul urmează să se prezinte peste 7 zile la cabinet pentru control și pentru îndepărtarea firelor de sutură.

Cazul clinic 4

6 REZULTATE ȘI DISCUȚII

Pacienții s-au prezentat în serviciul secție de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială pentru efectuarea consultului și tratamentului de specialitate.

Studiul a fost făcut pe un lot de 75 de pacienți din care 39% au fost diagnosticați cu patologie periapicală la nivelul unor dinți cu implantare sinusală.

Grafic 6.1

Din totalul pacienților examinați, 48 au fost bărbați și 27 femei.

Grafic 6.2

Un factor important care s-a luat în considerare în cadrul sudiului este vârsta, deoarece este binecunoscut faptul că odata cu înaintarea în vârstă crește riscul pentru anumite afecțiuni. Astfel apar modificări la nivel celular și umoral datorită îmbătrânirii crescând incidența tulburărilor cronice, infecțiilor sau cencerelor. De asemenea aceste afecțiuni pot fi independente de vârstă și pot fi întâlnite chiar și la vârste tinere.

Tabel 1 Repartiția în funcție de vârstă

Grafic 6.3 Repartiția pe grupe de vârstă

În cadrul studiului a mai fost luat în calcul frecvența controalelor stomatologice periodice.

Grafic 6.4 Repartiția în funcție de frecvența controalelor stomatologice

Grafic 6.5 Repartiția procentuală în funcție de frecvența

controalelor stomatologice

De asemenea pacienții au mai fost repartizați și în funcție de frecvența igienei orale

Grafic 6.6 Repartiția pacienților în funcție de frecvența igienei orale

Grafic 6.7 Repartiția procentuală a pacienților în funcție de frecvența igienei orale

Grafic 6.8 Repartiția pacienților în funcție de diagnostic

Numărul total de pacienți 75

Grafic 6.9 Repartiția procentuală în funcție de diagnostic

Dintre pacienții diagnosticați cu patologie periapicală la nivelul dinților cu implantare sinusală, 22 au fost bărbați și 7 femei.

Grafic 6.10 Repartiția în funcție de sex:

Grafic 6.11 Repartiția procentuală în funcție de sex:

Din totalul pacienților care au prezentat patologie periapicală la dinți cu implantare sinsusală 69% s-au prezentat în fază acută, iar 31% au fost diagnosticați cu parodontite apicale cronice.

Grafic 6.12 Repartiția pacienților în funcție de patologie:

Grafic 6.13 Repartiția în funcție de patologie exprimată în procente:

Dintre cei 20 de pacienți care s-au prezentat în secția de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială cu patologie acută: – 11 pacienți au fost diagnosticați cu parodontită apicală acută supurată;

– 8 pacienți cu supurații periosoase

– 1 pacient cu supurații ale lojelor superficiale

Grafic 6.14 Repartiția pacienților în funcție de tipul de patologie acută:

Grafic 6.15 Repartiția pacienților în funcție de tipul de patologie acută exprimată în procente:

Dintre pacienții care s-au prezentat în fază cronică, în secția de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială: – 5 pacienți au prezentat granulom periapical

– 2 pacienți chist periapical

– 2 pacienți osteită cronică periapicală

Grafic 6.16 Repartiția pacienților în funcție de patologia cronică

Grafic 6.17 Repartiția pacienților în funcție de patologia cronică exprimată în procente:

Din cei 29 de pacienți care s-au prezentat în secția de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială, cu afecțiuni atât cronice cât și acute la nivelul dinților cu implantare sinusală, inflamația periapicală era prezentă la următorii dinți: – primul molar 11

– molarul second 8

– premolarul second 5

– al III-lea molar 3

– primul premolar 2

– canin 0

Grafic 6.18 Repartiția patologiei apicale pe grupe de dinți cu implantare sinusală:

Grafic 6.19 Repartiția patologiei apicale pe grupe de dinți cu implantare sinusală exprimată în procente:

Pentru cei 9 pacienți care s-au prezentat în secția OMF cu patologie cronică la nivelul dinților cu implantare sinusală, rezecția apicală s-a realizat la următoarele grupe de dinți:

– primul molar superior 4

– premolarul secund 2

– molarul secund 2

– primul premolar 1

Grafic 6.20 Repartiția pe grupe de dinți, rezecția apicală

Grafic 6.21 Repartiția pe grupe de dinți la care s-a realizat rezecția apicală, exprimată in procente:

Grafic 6.22 Rezecția apicală la unul sau doi dinți în aceeași ședință de tratament

Grafic 6.23 Rezecția apicală la unul sau doi dinți în aceeași ședință de tratament

Pe lângă vârstă, un alt factor important pentru țara noastra îl reprezintă mediul de proveniență al pacienților. Astfel, pacienții proveniți din mediul rural prezintă afecțiuni dentare mult mai des decât cei din mediul urban datorită unei educații medico-sanitare slabe și o igienă bucală defectuoasă.

Deși mediul rural nu oferă întotdeauna posibilitatea tratamentelor dentare datorită numărului mic de unități medico-sanitare, populația urbană este mai predispusă la anumite complicații de natură stomatologică din cauza alimentației nesănătoase și stilului de viață, iar în lipsa unor tratamente de profilaxie, ajung de cele mai multe ori în cabinet când situația devine complicată.

Acest fenomen se observă prin numărul mare de pacienți care au fost examinați pentru realizarea acestui sudiu. Aproximativ 68% totalul pacienților care au fost incluși în această statistică provin din mediul rural, însă din totalul pacienților care au prezentat patologie periapicală, 62% provin din mediul urban.

Grafic 6.24 Frecvența patologiei orale în funcție de mediul de proveniență:

Grafic 6.25 Frecvența patologiei orale în funcție de mediul de proveniență exprimat în procente:

Grafic 6.26 Frecvența patologiei periapicale în funcție de mediul de proveniență

Grafic 6.27 Frecvența patologiei periapicale în funcție de mediul de proveniență exprimată ân procente:

După realizarea studiului clinic și analizarea datelor proiectate în graficele de mai sus rezultă:

– Un factor important în apariția complicațiilor periapicale este vârsta, deoarece odată cu înaintarea în vârstă crește riscul de producere a infecțiilor, tulburări cronice, cancere, boli autoimune, datorate îmbătrânirii celulelor organismului. Însă vârsta nu poate fi considerată un factor determinant în aparitia patologiei periapicale deoarece după cum s-a observat aceste complicații pot apărea la orice vârstă.

– Repartiția pe sexe a demonstrat o inegalitate între numărul complicațiilor periapicale la femei față de bărbați, acest lucru datorându-se în principal unei igiene dentare necorespunzătoare din partea bărbațiilor.

– De asemenea un alt factor important pentru țara noastră este lipsa controalelor stomatologice periodice, pacienții în general prezentându-se la cabinetul stomatologic doar când apare simptomatologia acută caracterizată în principal de durere. Dacă ar crește frecvența controalelor stomatologice, eventuale patologii orale ar putea fi surprinse în faze incipiente și s-ar putea trata cu ușurință.

– Repartiția pacienților în funcție de frecvența periajului dentar a dus la concluzia că, în general pacienții nu au o igienă orală corespunzătoare, cei mai multi dintre efectuând doar un periaj dentar incorect, fără a folosi alte mijloace de igienizare precum ață dentară, duș bucal sau apă de gură.

– Dintre pacienți prezentați în cabinetul stomatologic în fază acută, aproximativ jumătate din ei prezentau forma supurată de parodontită apicală acută, prezentându-se în cabinetul datorită durerii de insensitate crescută.

– Mai mult de jumătate din pacienții prezentați la cabinetul stomatologic aflați în fază cronică au fost diagnosticați cu granulom periapical. Infectarea osului alveolar este influențată de rezistența scăzută a organismului ,determinată de:oboseală, stress, intoxicații, viruși, fumat, consumul de alcool.

– Din compararea pacienților veniți din mediul rural față de cei din mediul urban care s-au prezentat în cabinetul stomatologic se poate observa că deși patologia orală în general este mai frecventă la pacienții din mediul rural datorită unei igiene necorespunzatoare si o educație sanitară deficitară, pacienții din mediul urban sunt mai predispuși la apariția complicațiilor.

7 CONCLUZII

Lucrarea de licență ,,Rezecția apicală a dinților cu implantare sinusală”, este prezentată în 8 capitole, începând cu introducerea, urmând apoi 4 capitole în care sunt prezentate generalități cu referință la rezecția apicală a dinților cu rădăcini implantate în sinus. Un alt capitol este reprezentat de studiul clinic, urmat apoi de interpretarea datelor, lucrarea incheindu-se cu un capitol de concluzii.

În capitolului cu numărul 1 , ,,Anatomia dinților cu raport sinusal” sunt prezentate informații de bază despre eruptia dinților, structura dinților, iar în final un subcapitol în care se face o prezentare din punct de vedere morfologic a dinților umani care pot prezenta implantare în sinusul maxilar.

Capitolul 2, ,,Sinusul maxilar”, redă informații din punct de vedere anatomic a sinusului maxilar, cât și noțiuni de patologie și tratament ale sinuzitelor maxilare de origine dentară.

În capitolul 3, ,,Tratamentul endodontic” sunt prezentate etapele unui tratament endodontic, începând de la stabilirea unui diagnostic corect și complet, continuând cu tratamentul mecanico-antiseptic și cu cel medicamentos și finalizând cu obturația corectă a canalelor radiculare.

În capitolul 4, ,,Rezecția apicală la dinții cu implantare sinusală” am prezentat indicațiile și contraindicațiile rezecției apicale, principalii timpi operatori în rezecția apicală, abordul transsinusal, îngrijirile postoperatorii după rezecția apicală dar și complicațiile care pot apărea în timpul și după acest tip de intervenție.

În capitolul 5, ,,Prezentarea cazurilor clinice”, am prezentat 3 cazuri din cele 29 studiate. În aceste cazuri, pacienții prezintă patologie periapicala la un dinte cu implantare în sinsul maxilar, fiind ales tratamentul chirurgical prin rezecție apicală cu abord sinusal. Pentru realizarea prezentării cazurilor clince am folosit radiografii, instrumentar adecvat realizării intervenției chirurgicale, am explicat etapele actului chirurgical si l-am exemplificat prin poze din timpul intervenției, poze prin care sunt respectate totodată drepturile la confidențialitate și respectarea datelor pacientului.

În capitolul 6, ,,Rezultate și discuții”, am prezentat o statistică a celor 29 de cazuri cu patologie periapicală la nivelul unor dinți cu implantare în sinusul maxilar, dintr-un total de 75 de pacienți. Studiul cuprinde mai multe repartiții, în funcție de sex, grupe de vârstă, diagnostic, tipul de patologie periapicală, grupe de dinți, mediu de proveniență.

În urma studiului clinic din această lucrare de licență se trag anumite concluzii:

1. Medicina dentară modernă are ca scop menținerea pe arcadă a dinților cu patologie periapicală și renuntarea,pe cât posibil la tratamentul radical prin extracția dintelui.

2. Din punct de vedere al conservării dinților, tratamentul prin rezecție apicală reprezintă o tehnică chirurgicală prin care se evită pierderea precoce a dinților în situația în care printr-un tratament endodontic nu se poate obtine vindecare.

3. Examenul radiologic este deosebit de important în stabilirea diagnosticului corect și complet, dar și pentru stabilirea unui plan de tratament și urmărirea cazului clinic în timp.

4. Principalul scop al rezecției apicale este acela de a evita extracția și de a mentine dintele pe arcadă și folosirea dintelui în scop protetic.

5. Nu este indicată rezecția apicală inaintea unui tratament endodontic corect.

6. Vârsta nu reprezintă o indicație pentru rezecția apicală, importantă fiind starea generală a organismului și reactivitatea lui, dar totusi se observă o crestere a numarului de pacienți cu patologie periapicală la vârsta de peste 35 ani.

7. Spre deosebire de rezecția apicală clasică, la niveul dinților cu implantare la niveul sinusului maxilar rezecția apicală constă într-o abordare sinusală care implică o mare experientă din partea medicului, pentru evitarea complicațiilor sinusale.

8. În urma studiului rezultă un numar mai mare de bărbați care care s-au prezentat în cabinetul stomatologic cu patologie periapicală cumparativ cu numărul femeilor. Acest lucru se poate datora igienei nesatisfăcătoare la barbați și prezentării în cabinetul stomatologic într-un stadiu mult mai avansat de boală.

9. S-a observat patologie periapicală apare mai frecvent la persoanele din mediul urban față de cele din mediul rural daorită unui stil de viață nesănătos.

10. Se observă lipsa controlului stomatologic periodic și lipsa unei igiene orale corespunzătoare, de cele mai multe ori pacienții prezentându-se în cabinetul de medicină dentară doar în momentul în care apare durerea, de aceea de multe ori singurul tratament care se poate efectua fiind cel radical prin extracția dentară.

Bibliografie

Andra A., Bethmann W., Heiner H.-Kieferchirurgie Klinik, Barth, Johann Ambrosius, Leipzig, 1979 15

Andreasen J.O., „Essentials of traumatic injuries of teeth”, Nounsgaari, Copenhaga, 1990 16

Arens D.E. adams W.R., De Castro R.A.-Endodontic surgery, Harper & Row, Philadelphia, 1981 4

Bataille R. Și colab.-Chirurgie maxillo-faciale-Technique operatorie, Julien Prelat, Paris, 1962 5

Bodrumlu E: Biocompatibility of retrograde root filling materials: a review. Aust Endod j 2008 17

Bucur A. „Compendiu de chirurgie oro-maxilo-facială”, vol I, Q Med., Publishing, București, 2009 (1

Burlibașa Corneliu, „Chirurgie orală și maxilofacială”, Editura Medicală, 2007 (2

De Ingle J.-Endodontics, ed.a III-a, Lea &Febiger, Philadelphia, 1985 14

Dental Anatomy&3D Interactive Tooth Atlas Version 5.0-Brown&herbanson imaging Inc Tm.2007 7

Dumitriu H., „Metode chirurgicale de tratament al parodontopatiilor marginale cronice – Parodontologie”, Editura Viața Medicală, 2009 (3

Gănuță N., Bucur A., „Chirurgie maxilo-facială – Curs”, Editura Medicală, Națională, București 2003 8

Gellrich N.C., Bormann K.H., „Augmantările osoase preimplantologice”, Quintessence International Romania, 2007 10

Ibric Cioranu Viorel, „Chirurgie Oro-maxilo-facială”, Editura TechnoMedia, Sibiu, 2010 9

Ignat Anca, Teza de doctorat „Considerații asupra tratamentului chirurgical versus tratamentul conservator în procesele periapicale ale molarilor”, Universitatea de Medicină și Farmacie „Gr.T. Popa”, Iași, Facultatea de Mdicină Dentară, 2011 21

James R. Hupp, Edward Ellis III, Myron R. Tucker, ,,Contemporary oral and maxillofacial surgery”, 6th edition, 2014 24

Kruger G.O., Textbook of oral and maxillofacial surgery Ed. VI, The C. V. Mosby Co., St. Louis-Toronto-Londra, 1980-1985 22

Laskin M.D.-Oral and maxillofacial surgery,vol I și II, The C.B. Mosbz Co., St.Louis-Toronto-Londra, 1980 și 1985 23

M. Gafar, A. Iliescu- Endodonția clinică și practică, Ediția a II-a, Editura București, 2001 6

Mc Allister B.S., Haghighat K., „Bone augmantation Techniques”, J Periodontol, 2008 11

Popescu Eugenia, Cristina Popa, Dan Gogălniceanu, „Medicină Orală”, Ed.a 2-a Editura Junimea Iasi, colectia ESCULAP, 2008 20

Popescu V Radulescu M.-Chirurgie buco-maxilo-facială,Edit.Didactică și Pedagogică,București,1983 13

Popescu V.,Burlibașa C.-Tehnici curente de chirurgie stomatologică,Edit. Medicală București 1966 12

Quality guidelines for endodontic treatment: consensus report of the European Societyof Endodontology. International Endodontic Journal 2006 19

Timoșca G., Burlibașa C.-Chirurgie buco-maxilo-facială,Edit. Didactică și Pedagogică ,București,1983 18

http://fiziodent.ro/servicii/endodontie-odontologie/ 31

http://www.chirurgie-orala.ro/ 35

http://www.esanatos.com/boli/boli-stomatologice/Tehnici-in-obturarea-canalelor85618.php 38

http://www.esanatos.com/boli/boli-stomatologice/Tratamentul-necrozei-si-gangre95445.php 37

http://www.fkg.ch/products/products/obturation/gutta-percha 36

http://www.infodentis.com/endodontie/pulpita.php 34

http://www.sanatateatv.ro/articole-medicale/stomatologie/pulpita-dentara/ 32

http://www.stomatolog-adulti.ro/endodontie/ 33

www.dentist.ro 26

www.medici-stomatologi.ro 30

www.netdent.ro 25

www.peterdent-art.ro 28

www.romedic.ro 27

www.stomatolog-adulti.ro 29