,,Carol Davila București [304949]

Universitatea de Medicină și Farmacie

,,Carol Davila” București

Facultatea de Medicină

LUCRARE DE LICENȚĂ

STUDIU ANATOMIC ASUPRA VASCULARIZAȚIEI

INTESTINULUI SUBȚIRE

Coordonator științific

Prof. Dr. Filipoiu Florin Mihail

Îndrumător științific

Asist. Univ. Dr. [anonimizat]: [anonimizat]

2020

[anonimizat]-[anonimizat], atât de absorbție a [anonimizat]. Cel mai frecvent această structură este afectată de bolile inflamatorii intestinale și patologia legată de vascularizația acesteia.

[anonimizat] o reprezintă și a faptului că patologia vasculară intră întotdeauna în discuția diagnosticului diferențial cu patologia chirurgicală a intestinului subțire

În ultimii ani s-[anonimizat] a dus la îmbunătățirea tehnicilor de tratament chirgical și invaziv angiografic.

În prima parte a lucrării voi discuta despre dezvoltarea embriologică atât a [anonimizat] a [anonimizat], adăugând câteva implicații clinice din sfera chirgicală a patologiei acestora.

În cea de-a doua parte a lucrării voi prezenta și discuta rezultatele obținute în urma studiului variantelor anatomice prezentate. Intr-un final voi compara aceste rezultate cu cele descrise în literatură.

PARTEA GENERALĂ

EMBRIOLOGIE

Dezvoltarea Sistemului Digestiv

Pentru a putea avea o [anonimizat] a sumariza principalele evenimente embriologice ce au loc în vederea creșterii și dezvoltării tractului gastrointestinal.

În formarea tractului gastrointestinal sunt implicate toate cele trei straturi germinale: mezoderm, endoderm și ectoderm:

[anonimizat] a acestuia;

[anonimizat], vezica biliară și pancreas;

[anonimizat]. [anonimizat], unghiilor. Tubul neural se diferențiază în măduva spinării și emisfere cerebrale. [anonimizat] (sistem nervos enteric)(1).

[anonimizat], următoarele componente: proenteron (se întinde de la cavitatea orală la prima parte a duodenului) mezenteron (de la a doua parte a duodenului la 2/3 colon transvers) și metenteron (de la 2/3 colon transvers până la anusul superior). Aceste 3 porțiuni au vascularizații diferite: prima parte primește sânge din artera celiacă, a [anonimizat]-a treia părți(2).

Dezvoltarea tractului gastrointestinal începe în jurul săptămânii 3, [anonimizat]. Inițial, tubul digestiv primitiv formează un cilindru alcătuit din celule endodermale înconjurate de mezoderm. Foița endodermală se alungește și se cudează ventral la capete în jurul sacului vitelin, formând un tub închis(1).

Săptămâna 4: are loc resorbția membranei bucofaringiene, ce închide tubul digestiv la polul cranial; (2)

Săptămânile 6-10: mezenteronul herniază prin inelul ombilical; acest segment se dezvoltă aproape în totalitate în afara cavității peritoneale, ulterior se rotește înapoi în jurul săptămânii 10;

Săptămâna 7: obliterarea ductului omfalomezenteric, ce conectează mezenteronul cu sacul vitelin;

Săptămâna 9: deschiderea membranei cloacale distale; (2) începe formarea vililor; (3)

Săptămâna 11: se formează și se diferențiază straturile musculare longitudinale și circulare intestinale;

Săptămâna 12: începe dezvoltarea criptelor;

Săptămâna 24: se dezvoltă funcția de absorbție intestinală fetală;

Săptămâna 32: nivelul de absorbție intestinală fetală ajunge la maturitate.

Dezvoltarea fetala include de asemenea dezvoltarea sistemului nervos enteric. Sistemul nervos enteric (SNE) include două rețele ganglionare: plexul mienteric Auerbach se dezvoltă între stratul muscular de fibre longitudinale și stratul de fibre musculare circulare, iar plexul submucos Meissner este adiacent stratului mucos. Aceste celule derivă din celulele crestei neurale. SNE se dezvoltă sub influența unor mecanisme complexe cum ar fi sinaptogeneza ce duc la proliferarea, migrarea si diferențierea precursorilor SNE. Aceste plexuri inervează musculatura netedă și vilii intestinali și au rol în controlul absorbției și secreției tractului gastrointestinal (3).

Defectele embriogenezei tubului digestiv:

Exista o multitudine de defecte ce pot apărea pe parcursul embriogenezei tractului gastrointestinal:

Atrezia – absența sau creșterea anormală a unui segment. Defecte de perete ventral datorate închiderii:

Gastroschizis – conținutul intestinal protruzionează printre pliurile abdominale nefiind acoperit de amnion sau de peritoneu;

Omfalocel – conținutul abdominal nu se rotește înapoi în cavitatea abdominală, rămânând în exterior, acoperit de peritoneu;

Atrezia gastrointestinala (GI) este un defect parțial de formare a tractului GI. Intestinul va fi destins în funcție de nivelul la care este localizată obstrucția, în timp ce la nivel distal distensia va fi mai mică (2):

a) Atrezie esofagiană- asociată cu fistula traheoesofagiană ce permite aerului să pătrundă în stomac;

b) Atrezie duodenală- are loc din cauza defectului de recanalizare. Este asociată cu semnul „double bubble” și cu sindromul Down;

c) Atrezie jejuno-ileală – apare atunci când există o întrerupere a vascularizației mezenterice ce duce la necroză intestinală.

Boala Hirschprung:

– cu peristaltism alterat;

– se datorează lipsei de neuroni ganglionari derivați din creasta neurală într-o parte a colonului din cauza migrării, diferențierii sau proliferării anormale a celulelor din creasta neurală în timpul embriogenezei (5).

Stenoza pilorică hipertrofică

Are loc îngustarea orificiului piloric datorită hipertrofiei;

Obiectiv se prezintă cu vărsături în jet, non-bilioase și masă palpabilă abdominală

Poate include un val peristaltic postprandial (6).

Ileus meconial

Asociat cu fibroza chistică;

Definit ca lipsa tranzitului la naștere din cauza obstrucției meconiale (7).

Malrotație intestinală -poziție anormală a intestinului din cauza formarii unor benzi fibroase.

Volvulus – răsucirea intestinului în jurul mezenterului.

Fistula vitelina:

Ductul vitelin rămâne patent;

Clinic prezintă eliminarea meconului prin ombilic; (8) (4)

Semnificația clinică a acestor defecte este foarte importantă, având în vedere că aceste defecte pot fi corelate cu alte boli, cum ar fi fibroza chistică sau sindromul Down. Este vital ca în timpul sarcinii gravida sa efectueze examene ultrasonografice repetate în vederea diagnosticării unor posibile afecțiuni, începând de la polihidramnios la anomalii GI, iar în cazul în care se suspectează vreo anomalie GI este importantă monitorizarea atentă în vederea unor posibile intervenții chirurgicale necesare pentru făt (8).

Embriologia vascularizației tractului gastrointestinal

Aportul de sânge ce circulă către făt este inițial dublu, cu 2 artere aorte și un flux arterial atât dorsal, cât și ventral către viscerele abdominale. Pe parcursul creșterii și diferențierii o mare parte din vasele de sânge inițial implicate în dubla vascularizație fetală vor regresa. Din cauza gradelor variate de persistență a anumitor structuri vasculare este posibilă detecția multitudinii de variante anatomice ale circulației mezenterice (9).

O serie de artere viteline se nasc din fuziunea celor 2 aorte dorsale ale fătului și sunt inițial conectate printr-un canal ventral anastomotic. Pe parcursul dezvoltării fetale, 3 dintre aceste segmente viteline ( al 10-lea, al 13-lea și al 21-lea) persistă și vor forma trunchiul celiac, artera mezenterică superioară și artera mezenterică inferioară, în timp ce celelalte segmente se vor remite până la naștere. în cazul în care un segment din anastomoza ventrală nu se va închide sau persistă vreun segment vitelin pe parcursul dezvoltării, vor rezulta variantele anatomice (ex: arc Buhler, artera hepatică „înlocuiește” artera mezenterică superioară, etc)-(Fig. 1)(9-14)

Sistemul venos hepatic, splenic și portal îsi au originea într-o ramură hepatică ce se formează între cavitatea pericardică și sacul vitelin. Sinusoidele hepatice se formează când cordoanele hepatice se insinuează între vena vitelină și vena ombilicală. Ramuri din vena vitelină dreaptă ce înconjoară duodenul formează vena portă centrală, în timp ce vena ombilicală dreaptă involuează, iar vena ombilicală stânga devine principala vena hepatică. Influxul venos din vena ombilicala stângă (vena portă) și efluxul venos sunt conectate printr-un duct venos. Efluxul venos hepatic este asigurat de venele hepatice și de porțiunea intrahepatică a venei cave inferioare ce se dezvoltă din vena vitelină dreaptă. La scurt timp după naștere, ductul venos și vena ombilicală stânga se închid, formând ligamentul venos și ligamentul rotund al ficatului (9,10).

Figure 1 Embryology of normal and variant mesenteric vascular anatomy. (A) în the primitive vasculature, the 10th to 13th

vitelline arteries communicate between the aorta and a primitive ventral anastomotic artery. (B) Normally the ventral

anastomosis and the 11th and 12th vitelline arteries regress, leaving the 10th root as the celiac trunk and the 13th as the

superior mesenteric artery (SMA). (C) With replacement of the hepatic artery to the SMA, there is incomplete regression of the

ventral anastomosis, forming a hepatomesenteric trunk. (D) A celiacomesenteric trunk occurs when the 10th to 12th vitelline

arteries regress and a large portion of the ventral anastomosis persists to connect the celiac artery and branches to the SMA.

(E) A partially replaced or accessory hepatic artery occurs în similar fashion to a completely replaced hepatic artery, through

failure of a portion of the ventral anastomosis to regress. (F) The arc of Buhler results from persistence of the ventral

anastomosis, connecting the celiac and SMA, despite regression of the 11th and 12th vitelline arteries.

Fig.1 A-vascularizația primitivă-aa. viteline 10 și 13 sunt legătura dintre aorta și o arteră ventrală anastomotică. B-În mod normal anastomoza ventrală și aa viteline 11 și 12 regresează, păstrându-se a 10-a arteră ca trunchi celiac și a 13-a ca arteră mezenterică superioară. C- Înlocuirea arterei hepatice cu artera mezenterică superioară(AMS), are loc o regresie incompletă a anastomozei venoase, formând un trunchi hepatomezenteric. D- Apare un trunchi celiacomezenteric atunci când aa viteline 10 și 12 regresează, iar o parte din anastomoza ventrala persistă în a conecta artera celiacă cu ramurile AMS. E-o artera hepatică parțial înlocuită sau accesorie rezultă dintr-o manieră asemănătoare înlocuirii complete a acesteia, din eșecul unei porțiuni ale anastomozei ventrale de a regresa. F- Arcul lui Buhler rezultat din persistența anastomozei ventrale, conectat cu trunchiul celiac și AMS, în ciuda regresiei aa. Viteline 11 și 12. Sursa: Pubmed

DEFECTE CONGENITALE ALE VASCULARIZAȚIEI GI

Șunt porto-sistemic extrahepatic congenital- În șuntul porto-sistemic extrahepatic congenital numit și malformația Abernethy, anastomoza anormală este observată între vena portă înainte de bifurcație și o venă sistemică gen vena cavă inferioară, vena renală, vena iliacă sau vena azygos. în șuntul porto-sistemic extrahepatic congenital tip I, vena portă este absentă congenital iar sângele din întreaga circulație porto-sistemică este trimis în circulația sistemică, evitând ficatul. (Fig. 1a și 1b)

În șuntul porto-sistemic extrahepatic congenital de tip II doar o parte din sângele portal intră în ficat, iar restul este șuntat în circulația sistemică (15) ( Fig. 1c și 1d). Șuntul tip I este comun la femeile tinere și este asociat cu alte malformații congenitale ca malrotația, defecte cardiace și polisplenia (16, 18). Șuntul de tip II nu are preferință de gen și prezintă mai puține asocieri cu alte anomalii (17,16).

Prezentarea clinică descrie disfuncție hepatică, leziuni hepatice focale regenerative de genul hipoplaziei nodulare regenerative, hiperplazie nodulară focală, adenom sau encefalopatie hepatică(15). Disfuncția hepatică apare ca urmare a fluxului portal scăzut, ceea ce duce la scăderea nivelului de nutrienți. Encefalopatia hepatică apare la vârste adulte deoarece creierul în copilărie este rezistent la metaboliți toxici(19).

Din punct de vedere imagistic, ultrasonografia poate evidenția un ficat de dimensiuni scăzute cu infiltrare grăsoasă și absența venei porte. Funcția Color Doppler este utilă în determinarea direcției fluxului la nivelul șuntului. Imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) este investigația de elecție deoarece este neionizantă și poate fi utilizată pentru evaluarea anatomiei vasculare, anomalii ale parenchimului hepatic și leziunilor focale hepatice (15).

Angiografia CT este rapidă, are rezoluție spațială bună și reliefează mai bine ramurile vasculare mici și șuntul decât IRM-ul. Angiografia cu substracție digitală este utilă pentru biopsia hepatică transvenoasă, măsurând gradienții de presiune, este de asemenea utilă în scop terapeutic în șunturile de tip II (15). Transplantul hepatic este singura opțiune de tratament pentru tipul I de șunt simptomatic (20). Absența ascitei, a varicelor și a splenomegaliei ajută la diagnosticul diferențial cu șuntul portosistemic dobândit ce determină hipertensiune portală (18).

Fig. 1a și 1b – o fetița de 4 ani s-a prezentat pentru un episod de hematochezie în urmă cu 3 luni. Ultrasonografia hepatică a evidențiat absenta venei porte. Angio CT abdominal- absența venei porte și a ramurilor sale cu o venă mezenterică inferioară dilatată (săgeata din dreapta) ce se varsă în vena iliacă internă dreaptă (săgeata din stânga). Vena mezenterică superioară este evidențiata cu albastru (asterix) Sursa: pubmed

Fig. 1c și 1d. Un nou-născut de sex feminin în vârsta de 4 zile se prezinta cu cianoză și tahicardie. Angio CT cardiac relevă multiple anomalii-defect septal atrio-ventricular, polisplenie, coarctația aortei și vena cavă superioară bilateral. CECT abdomen superior-proiecție la intensitate maximă(c) și imaginea volume rendered coronal image (d) arată un șunt (asterix) între vena splenică și vena renală stânga dilatată. Vena portă dreaptă (săgeata din dreapta) este mică și hipoplazică sugestivă pt. tipul II de șunt extrahepatic porto-sistemic congenital. Sursa: Pubme.

HISTOLOGIA ARTEREI MEZENTERICE SUPERIOARE

Structura pereților vaselor de sânge (artere și vene) este alcătuită din celule endoteliale, matrice extracelulară (incluzând colagen și elastină) și fibre musculare netede (21). Toate aceste componente formează cele 3 straturi concentrice ale vasului(dinspre exterior către interior) : adventice, medie și intima –fig. 2.

Fig. 2 Structura pereților vasculari (Sursa: Expert Reviews în Molecular Medicine, Cambridge University Press)

Adventicea este foița externă a vaselor și are în componenta sa țesut conjunctiv, vasa vasorum și nervi autonomi(nervi vasorum). Vasa vasorum hrănește adventicea împreună cu partea exterioară a mediei, în timp ce partea interioară a mediei și foița intima sunt hrănite prin difuziunea oxigenului și a nutrienților din sânge în lumen (22).

Foița medie este cel mai gros strat și asigură vasoreactivitate, elasticitate și suport structural vasului. Conține în structura sa fibre musculare netede, fibre de elastină și țesut conjunctiv, ale căror concentrații variază în funcție de tipul vasului. Cele două funcții dinamice ale vasului (vasoconstricția și vasodilatația) sunt controlate de nervii din vasa vasorum și de factori metabolici locali. Funcția de reglare a diametrelor vaselor în paralel cu fazele ciclului cardiac (dilatare în sistolă și contracție în diastolă) este asigurată de fibrele elastice din componența vasului. Foița medie este separată de adventice printr-o membrană elastică numită lamina elastică extern (Fig. 3)

Fig. 3 Secțiune transversală a peretelui arterial (Sursa:Encyclopædia Britannica, Inc.)

Intima este cel mai profund strat al vasului și vine în contact direct cu lumenul acestuia, fiind de asemenea și cel mai subțire strat. În componența sa intră un strat subțire de celule endoteliale și o cantitate mică de țesut conjunctiv subendotelial. Membrana ce separă foița internă de foița medie se numește lamina elastică internă.

Diferența dintre peretele arterial și peretele venos constă în dimensiune, mai exact pereții arterelor sunt mai groși pentru a putea rezista fluxului pulsatoriu și presiunilor crescute ale sângelui. Pe măsură ce ne îndreptăm către periferie și diametrul arterelor scade, pereții devin din ce în ce mai subțiri, dar crește raportul dintre grosimea peretelui și diametrul lumenului (Fig. 4).

Fig. 4.Imagine de microscopie optică ilustrând secțiunea unei artere musculare în partea de jos a imaginii și vena ce o acompaniază în partea superioară. (Sursa:University of Birmingham Histology department)

NOȚIUNI DE ANATOMIE

Tractul gastrointestinal al unui adult are lungimea de 9 metri și se extinde de la cavitatea orală la orificiul anal (situat în partea inferioară a cavitații pelviene). Traversează cavitatea toracică și pătrunde în cavitatea abdominală prin diafragm. Structurile tractului gastrointestinal sunt cavitatea orală, faringe, esofag, stomac, intestinul subțire (duoden, jejun și ileon), intestinul gros (cec, colon, rect, canal anal și anus). Organele digestive accesorii sunt dinții, glandele salivare, ficat, vezica biliară și pancreasul.

Viscerele din cavitatea abdominală sunt susținute și învelite de membrane seroase denumite membrane peritoneale sau peritoneu. Peritoneul parietal învelește peretele cavității abdominale. În ceea ce privește partea posterioară a cavitații abdominale, peritoneul parietal se dedublează formând un strat numit mezenter, ce are rol în susținerea tractului gastrointestinal, conferind intestinului subțire mobilitatea necesară mișcărilor peristaltice din timpul digestiei, cât și suportul vaselor și nervilor ce traversează cavitatea abdominală.

Mezocolonul este o porțiune specifică mezenterului ce susține intestinul gros. Peritoneul învelește viscerele abdominale cu foița viscerală. Anumite organe abdominale nu se află în cavitatea peritoneală, așadar nu sunt învelite de către peritoneu. Aceste organe se numesc retroperitoneale și includ o mare parte a pancreasului, rinichii, glandele suprarenale, o porțiune din duoden și aorta abdominală (23).

Ligamentul falciform este o extensie a peritoneului și are rolul de a conecta ficatul cu diafragmul și abdomenul anterior. Omentul mic trece de pe mica curbura gastrică pe duodenul superior către fața inferioară a ficatului. Omentul mare se extinde de la marea curbură a stomacului la colonul transvers, formând un fel de șorț peste intestinul subțire. Funcțiile omentului constau în susținere pentru țesutul adipos, protecția viscerelor abdominale, suportul nodulilor limfatici și protecție împotriva infecțiilor.

Tractul gastrointestinal are dublă vascularizație: simpatică și parasimpatică. Nervul vag este responsabil de stimularea parasimpatică a esofagului, stomacului, pancreasului, vezicii biliare, intestinului subțire și a porțiunii superioare a intestinului gros. Colonul descendent primește inervație parasimpatică de la nervii spinali din regiunea sacrată. Plexurile submucos și mienteric sunt efectorii impulsurilor nervoase primite de la structurile nervoase descrise mai sus(24).

Stimularea componentei parasimpatice crește activitatea peristaltică și tonusul muscular. Stimularea componentei simpatice este de obicei antagonică celei parasimpatice, inhibând peristaltismul și scăzând tonusul muscular. Impulsurile simpatice sunt responsabile de contracția sfincterelor tractului gastrointestinal.

Anatomia intestinului subțire

Intestinul subțire este o componentă crucială a sistemului digestiv cu principalul rol în absorbția nutrienților în vederea funcționării propice a unui organism sănătos. Pentru a-și exercita rolul de absorbție, în structura intestinului subțire intră o multitudine de rețele complexe de vase de sânge, nervi și fibre musculare. Este un organ mare, cu lungimea medie intre 3 și 5 metri, fiind împărțit în 3 porțiuni: duoden, jejun și ileon (25,26).

Duodenul este cel mai scurt segment, măsurând în medie 20-25 cm în lungime. Capătul proximal este conectat cu porțiunea antrală a stomacului prin intermediul orificiului piloric. Capătul distal se afla la nivelul ligamentului lui Treitz, de unde începe porțiunea jejunală. Duodenul încadrează pancreasul în forma literei „C”. Primește și mixează chimul gastric ce este evacuat din stomac cu suc pancreatic și suc biliar;

Jejunul are o lungime medie de 2.5 metri, conține lambouri musculare și vili cu rol în absorbție a produșilor de digestie-glucide, aminoacizi și acizi grași;

Ileonul, ultima porțiune a intestinului subțire, măsurând aproximativ 3 metri, are rol în absorbția unor substanțe specifice: vitamina B12, acizi biliari (26).

Vascularizația intestinului subțire este asigurată de trunchiul celiac și artera mezenterică superioară ( AMS):

Artera pancreatico-duodenală superioară, aflată posterior de trunchiul celiac, se anastomozează cu artera pancreatico-duodenală inferioară, ramură a AMS, și asigură aportul vascular al duodenului;(27)

Jejunul și ileonul primesc sânge de la o multitudine de ramuri arteriale ce traversează mezenterul și îsi au originea în AMS-arcadele arteriale- și formează vasa recta ce duce sânge catre jejun și ileon;

Aportul venos este asigurat de vene omonime ce se varsă în vena mezenterică superioara, ce se unește ulterior cu vena splenică pentru a forma vena portă.

Drenajul limfatic își are originea în stratul mucos al intestinului subțire, ulterior se varsă în nodulii limfatici adiacenți mezenterului, urmând nodulii limfatici din jurul arcadelor arteriale, către nodulii adiacenți arterei/ venei mezenterice superioare, ajungând să se verse în cisterna chyli, urmând ductul toracic, apoi vărsând-se în sistemul venos jugular intern stâng cu vena subclavie stângă (27).

Intestinul subțire este căptușit de 2 straturi musculare – cel extern este subțire, cu fibre musculare dispuse longitudinal ce contractă, relaxează, alungește și scurtează intestinul subțire, permițând chimului alimentar să se deplaseze unidirecțional către intestinul gros. Stratul intern, mai gros, conține fibre musculare netede dispuse circular cu rol în contracție pentru a sparge componentele de dimensiuni mai mari ale chimului alimentar. De asemenea împiedică întoarcerea conținutului alimentar; cele 2 straturi musculare au ca rol principal propagarea conținutului alimentar dinspre capătul proximal către capătul distal al acestui segment (28,29).

Anatomia arterei mezenterice superioare

Așa cum am menționat mai sus, artera mezenterică superioară asigură nutriția următoarelor segmente digestive: ultima parte a duodenului, jejun, ileon, cec, apendice, colon ascendent și 2/3 drepte din colonul transvers. AMS îsi are originea în aorta abdominală la 1,5- 2 cm sub originea trunchiului celiac. Proiecția originii AMS se află în dreptul marginii superioare a vertebrei lombare L2, posterior de vena splenică și de corpul pancreasului (27).

Artera mezenterică superioară prezintă trei porțiuni:

Retropancreatică;

Preduodenală;

Intramezenterică;

Raporturile AMS la nivelul porțiunii retropancreatice sunt următoarele: la stânga cu vena mezenterică inferioară, la dreapta cu vena mezenterică superioară, posterior cu vena renală stângă, al cărei traiect este transversal catre vena cavă inferioară, fiind cuprinsă în pensa aorto-mezenterică.

Pensa aorto-mezenterică este alcătuită din aorta abdominală (posterior) și artera mezenterică superioară (anterior) și formează un unghi ce cuprinde o parte din duoden și vena renală stângă (Fig 5). Ulterior, artera mezenterică superioară părăsește spațiul retropancreatic și trece anterior de porțiunea orizontală a duodenului și procesul uncinat al pancreasului. De asemenea, și această porțiune se găsește în pensa aorto-mezenterică. Superior pătrunderii în mezenter, anterior de arteră se află originea arterei colice medii, posterior se află vena primei anse jejunale, iar la dreapta se află vena mezenterică superioară. în porțiunea intramezocolică, artera mezenterică superioară formează o curbă cu concavitatea la dreapta și se termină la aproximativ 45-60 cm de unchiul ileocolic (Hovelaque). Atunci când diverticulul Meckel persistă, această regiune ii corespunde.

Fig.5 Reprezentare schematică a principalelor segmente ale AMS (Sursa: TeachMeAnatomy)

Ramurile arterei mezenterice superioare (Fig. 6):

Ramurile drepte: artera pancreatico-duodenală inferioară, artera colică dreaptă, artera colică medie, a. ileocolică. A. colica dreaptă are traiect către colonul ascendent, retroperitoneal, artera colică medie intră în mezocolonul transvers, având posterior capul pancreasului, iar artera ileocolică merge spre joncțiunea ileocolică sub peritoneul parietal și prin rădăcina mezenterului.

Ramurile stângi sunt reprezentate de arterele jejunale și ileale, din care se formează arcadele arteriale. Pe măsură ce arcadele se ramifică și se anastomozează pot fi de mai multe ordine. Numărul acestora variază intre 8-17 sau 9-24 după alți autori.

Fig. 6 Artera mezenterică superioară: Traiect și raporturi. (Sursa: Netter Atlas of Human Anatomy, 6th edition)

În unele cazuri din AMS se poate desprinde AMI izolat (30) sau împreună cu artera hepatică comună (31), uneori se remarcă absența AMS (32). S-au mai descris și cazuri în care AMS provine din trunchiul celiac (33).

Prima parte a jejunului și ultima parte din duoden sunt vascularizate de prima ramură intestinală a AMS. Aceasta ramură este de dimensiuni mici comparativ cu următoarele 4-6 ramuri (artere mari ce irigă jejuno-ileonul în jumătatea superioară). Artera pancreatico-duodenală inferioară se anastomozează cu prima arteră jejunală , iar în unele cazuri a. pancreatico-jejunală se formează din aceasta. Arcada primară se formează în duoden, unde fiecare ramură dă naștere unei ramuri ascendente și uneia descendente. Din cercetările asupra variantelor anatomice ale acestor arcade, nu s-a descris nicio dovadă conform căreia între primele două sau între a doua și a treia arteră jejunală ar exista vreo arcadă.

În ceea ce privește ileonul terminal, acesta este o porțiune cu irigație precară, mai ales la nivelul ultimilor 40 cm. De aceea în această regiune nu se realizează anastomoze intestinale de obicei. Această porțiune este vascularizată de o singură arcadă arterială formată din anastomoza dintre ramura ileală a arterei ileocolice și ramura terminală dreaptă a AMS. La nivelul mezenterului corespondența acestei arcade este aria avasculară a lui Treves, o zona lipsită de vase. În afară de aceste artere, mai există niște ramuri arteriale recurente din arterele cecale ce participă la irigația ultimilor centimetri din ileon. Au mai fost descrise situații în care arcada menționată mai sus este dedublată de o a doua arcadă formată din artera recurentă ileală, o ramură a arterei ileocolice. Există și cazul în care aceasta arcadă lipsește, situație în care arterele drepte ale ileonului terminal sunt rare și dispuse neregulat, rămânând spații libere între ramurile ileale și cecale ale arterei ileo-colice. Dacă aceste spații au o lungime de 3-5 cm apare vascularizația precară. Zona descrisă se află la 1-2 cm de unghiul ileocolic.

Artera ileocolică dă 5 ramificații (fig 7)- a) a.cecală anterioară, b) a. cecală posterioară, c) a. recurentă ileală, d) a. ascendentă și e) a. apendiculară. A.cecală anterioară trece pe fața anterioară a cecului, continuând traseul a. ileocolice. Este responsabilă de vascularizația peretelui anterior și lateral al cecului și 2 cm din peretele anterior al colonului ascendent, apoi va da ramuri recurente pentru ultimii 2 cm ai ileonului. De asemenea, poate da uneori ramuri și pentru fundul cecului.

Artera cecală posterioară se formează din artera mezenterică superioară sau prin trunchi comun cu artera cecală anterioară .Vascularizează baza apendicelui vermiform, peretele posterior și fundul cecului.

Artera apendiculară este originară din artera iliocolică și are traiect posterior de ileon, ulterior pătrunde în marginea liberă a mezoapendicelui. Din aceasta se mai desprinde o ramură ceco-apendiculară ce irigă baza cecului și a apendicelui. Mai dă 3-5 ramuri apendiculare pe traseul său catre vârful cecului. Mai poate vasculariza și o mică parte din ileonul terminal (peretele posterior al acestuia).

Este bine știut faptul că AMS vascularizează de asemenea cecul, colonul ascendent și 2/3 drepte ale colonului transvers, însă există multiple variante anatomice de anastomoză intre ramurile arterei mezenterice superioare și arterei mezenterice inferioare.

Colonul drept este vascularizat de: artera ascendentă (ramură a arterei ileocolice), artera colică dreaptă și arteră colică medie. Bifurcația acestora într-o ramură ascendentă și una descendentă are loc la 1-8 cm distanță de colon. Ulterior, aceste două ramuri se anastomozează intre ele, formând arcada marginală descrisa de Drummond. La formarea acesteia participă și ramuri din artera mezenterică inferioară, aceasta din urmă fiind responsabilă cu vascularizația colonului stâng: arterele sigmoidiene și artera colică stângă. Arcada marginală se întinde de la cec la colonul sigmoid, paralel cu cadrul colic. În interiorul mezocolonului transvers se mai formează o arcadă, descrisă de Haller-Riolan, între ramura stângă a arterei colice medii și ramura dreaptă ascendentă a arterei colice stângi.

Din artera ileocolică are 5 ramuri terminale: aa. cecale anterioară și posterioară, a. ascendentă, a. apendiculară și a. recurentă ileală. Originea arterei marginale se formează prin anastomoza arterei ascendente cu ramura descendentă a arterei colice drepte. Arterele cecale irigă prima parte a colonului.

Cea mai mare variabilitate în ceea ce privește originea și traiectul o are artera colica dreaptă. Uneori poate fi chiar absentă. Originea sa se află în trunchiul arterei mezenterice superioare. în unele cazuri s-a descris și o arteră colică dreaptă accesorie.

Fig. 7 Vascularizația cecului, apendicelui și colonului.(Sursa: Netter Atlas of Human Anatomy, 6th edition.)

Artera colică dreaptă are raport posterior cu duodenul, trece inferior de rinichiul drept și cu ureterul și nu este însoțită de vena omonimă în mod clasic. În apropierea colonului va da o ramură descendentă ce se anastomozează cu ramura ascendentă a arterei ileocolice și o ramură ascendentă care, împreună cu ramura corespunzătoare din artera colică medie, formează arcada marginală. Artera colică dreaptă este responsabilă de irigația 2/3 superioare ale colonului ascendent și flexurii colice drepte (împreună cu artera colica medie).

O arteră constantă a colonului spre deosebire de cea descrisă mai sus este artera colică medie. Aceasta se desprinde din artera mezenterică superioară, însă mai poate avea și alte origini cum ar fi artera hepatică, trunchiul celiac sau artera lienală (30). Are traiect ascendent și la dreapta pe fața anterioară a pancreasului cefalic, găsindu-se retropancreatic înainte de traseul ascendent. Ajunge la extremitatea dreaptă a colonului transvers prin intermediul rădăcinii mezocolonului transvers. Se împarte în două ramuri terminale la 5-7 cm de marginea colonului: ramura dreaptă se anastomozează cu cea ascendentă a arterei colice drepte (formează arcada marginală) și ramura stângă ce se anastomozează cu artera colică stângă. În unele situații, arcada marginală din stânga conține și o ramură din artera colică medie (o ramură accesorie) prin aceasta contribuie la irigația flexurii colice stângi. Mai există și situații în care sunt două artere colice medii cu originea în artera mezenterică superioară (31-34).

VARIANTE ANATOMICE ALE VASCULARIZAȚIEI INTESTINULUI SUBȚIRE

În literatură au fost descrise numeroase variații în ceea ce privește traiectul, originea și ramurile arterei mezenterice superioare. În unele lucrări este menționată originea AMS pe partea laterală a aortei abdominale, în acest caz fiind însoțită de o a doua varianta anatomică reprezentată de originea arterei renale drepte pe fața anterioară a aortei abdominale, la 1.5 cm sub artera mezenterică superioară. În această variantă anatomică, AMS are traiect posterior de VCI, unde se va ramifică, ramurile sale având traiectul și vascularizația clasic descrisă (35).

Într-o altă variantă anatomică, detectată angiografic, s-a observat AMS într-un trunchi splenomezenteric cu artera splenică. în această situație, angiografic artera mezenterică inferioară prezintă traiect și origine normale (30).

În ceea ce privește variațiile anatomice ale arcadei marginale (formată prin anastomoza ramurilor terminale ale AMS și AMI), în 50% din cazuri poate prezenta discontinuitate în anumite porțiuni ca urmare a defectelor de anastomoză dintre cele 2 artere menționate. În artera colică medie sau artera ileocolică își poate avea originea artera colică dreaptă. De asemenea, au fost descrise și variante în care arcada marginală este formată din anastomoza dintre artera mezenterică superioară și artera colică stângă (36,37). Cea mai comună variantă anatomică a arterei mezenterice superioare este desprinderea arterei hepatice drepte din aceasta (38,39).

Au fost analizate într-un studiu 20 cadavre ale unor persoane cu vârste cuprinse între 20-60 ani și s-au descris multiple variante de ramificație, origine și traiect ale arterei mezenterice superioare. Origini comune ale arterei colice drepte și arterei ileocolice dintr-un trunchi comun de pe partea dreaptă a arterei mezenterice superioare au fost descrise în 25% din cazuri. În această situație, artera mezenterică superioară are un traiect transversal, ulterior se ramifică în 2 ramuri: ascendentă și descendentă; acestea se anastomozează ulterior cu ramura terminală a arterei mezenterice superioare și ramura descendentă a arterei colice medii, formând arcada marginală ce asigură vascularizația colonului. Doar în 5 % din cazurile studiate artera colică stângă împreună cu o artera splenică accesorie aveau originea pe fața anterioară a arterei mezenterice superioare printr-un trunchi comun. În această situație a fost observată desprinzându-se din AMI o a doua arteră colică stângă de dimensiuni mici și aspect sinuos, echivalentă a arterei colice stângi desprinsă din artera mezenterică superioară. Arcada marginală era alcătuită din ramificațiile acestor 2 artere în ramuri ascendente și descendente (40).

Trei modele anatomice ale originii ramurilor arterei mezenterice superioare au fost clasificate într-un studiu recent(41) după cum urmează:

Modelul 1 – artera colică dreaptă, artera colica medie și arterele ileocolice au origini separate din artera mezenterică superioară (Fig. 8)

Modelul 2 – artera colică dreaptă, artera colica medie și arterele ileocolice au origini în trunchiuri comune; acest model are 3 variante:

Modelul 2.a. : artera colică dreaptă și artera colică medie au trunchi comun, iar a. ileocolică are origine separată (Fig. 9)

Modelul 2.b. : artera colică dreaptă și artera ileocolică prezinta un trunchi comun, pe când artera colică medie se desprinde separat (Fig. 10)

Modelul 2.c. : toate cele 3 artere se desprind din același trunchi comun ( Fig. 11)

Modelul 3 – artera colica dreaptă lipsește (Fig. 12)

Modelul 4 – artera colică dreaptă este prezentă, însă este ramură accesorie

Fig. 8 Modelul 1 de variantă anatomică a AMS. A: imagine obținută de la cadavru. B: CT cu substanță de constrast (faza arterială). MCA=artera colică medie. SMA=artera mezenterică superioară. RCA=artera colică dreaptă. ICA=artera ileocolică. (Sursa:The superior mesenteric artery and the variations of the colic patterns. A new anatomical and radiological classification of the colic arteries. Surg Radiol Anat. 2016;38(5):519–27).

Fig. 9 Modelul II.a. A:imagine obținută de la cadavru. B: CT cu substanță de constrast- faza arterială. MCA=artera colică medie. SMA=artera mezenterică superioară. RCA=artera colică dreaptă. ICA=artera ileocolică. (Sursa: The superior mesenteric artery and the variations of the colic patterns. A new anatomical and radiological classification of the colic arteries. Surg Radiol Anat. 2016;38(5):519–27).

Fig. 10 Modelul II.b. A:imagine obținută de la cadavru. B: CT cu substanță de constrast- (faza arterială). MCA=artera colică medie. P=pancreas. SMA=artera mezenterică superioară. RCA=artera colică dreaptă. ICA=artera ileocolică. (Sursa: The superior mesenteric artery and the variations of the colic patterns. A new anatomical and radiological classification of the colic arteries. Surg Radiol Anat. 2016;38(5):519–27).

Fig. 11 Model II.c. Imagine CT cu substanță de contrast (secțiune coronară). SMA=artera mezenterică superioară. RCA=artera colică dreaptă. ICA=artera ileocolică. (Sursa: The superior mesenteric artery and the variations of the colic patterns. A new anatomical and radiological classification of the colic arteries. Surg Radiol Anat. 2016;38(5):519–27).

Fig. 12 Model III. A: imagine obținută de la cadavru. B: CT cu substanță de constrast- faza arterială. MCA=artera colică medie. SMA=artera mezenterică superioară. RCA=artera colică dreaptă. ICA=artera ileocolică. (Sursa: The superior mesenteric artery and the variations of the colic patterns. A new anatomical and radiological classification of the colic arteries. Surg Radiol Anat. 2016;38(5):519–27)

RELEVANȚA CLINICĂ

Cunoașterea variantelor anatomice ale vascularizației intestinului subțire are o relevanță clinică semnificativă în ceea ce privește decizia terapeutică în patologiile ce implică artera mezenterică superioară.

Sindromul de arteră mezenterică superioară

Este o cauză rară de obstrucție a intestinului subțire proximal (a treia porțiune din duoden) printr-o compresie a acestuia între aorta abdominală și artera mezenterică superioară și cauzează probleme serioase de morbiditate și mortalitate atunci când diagnosticul este întârziat. În esență, mortalitatea și morbiditatea sunt în legătură directă cu apariția complicațiilor acestui sindrom, mai ales corelate cu scăderea bruscă în greutate. În general tratamentul conservator al sindromului de AMS nu este eficient, ajungându-se la duodenojejunostomie laparoscopică, aceasta din urmă dovedindu-se eficientă ca și tratament definitiv (42-45).

Pentru diagnostic, cel mai frecvent se folosește angio CT-ul, ce poate oferi informații prețioase cu privire la gradul de compresie și structura peste care se realizează compresia (vena renală sau duoden) – Fig.13

Fig. 13 Pacientă de 26 ani cu sindrom de AMS. (A) CT-secțiune axială –stenoză de venă renală stângă comprimată de către aorta abdominală și artera mezenteric superioară. (B) Vizualizare sagitală angio-CT (C) CT – se observă unghiul scăzut între artera mezenterică superioară și aortă. ( Sursa: Multidetector computed tomography of superior mesenteric artery: anatomy and pathologies. Can Assoc Radiol J [Internet]. 2014;65(3):267–74.)

Stenoza de arteră mezenterică superioară

Stenoza de AMS apare cel mai frecvent în contextul aterosclerozei, mai ales la vârstnici. Ateromatoza este o cauză comună de ischemie mezenterică cronică, iar principalul simptom pe care îl prezintă pacienții este durerea abdominală. Din cauza zonei stenozate, se formează multiple colaterale în încercarea de a compensa diminuarea fluxului sangvin intestinal datorat zonei stenozate. Una dintre cele mai utilizate metode de diagnostic este angio – CT-ul, util de asemenea în cadrul radiologiei intervenționale (revascularizare)

Fig. 14 Angio-CT. Comunicare între artera mezenterică inferioară și artera mezenterică superioară secundar ocluziei proximale de arteră mezenterică superioară la un pacient de 51 ani. ( Sursa: Multidetector computed tomography of superior mesenteric artery: anatomy and pathologies. Can Assoc Radiol J [Internet]. 2014;65(3):267–74).

Embolismul acut și tromboza de AMS

Aproximativ 40-50% din episoadele de ischemie acută mezenterică sunt provocate de embolii acute. Angiografic, această patologie se evidențiază prin întreruperea bruscă a trecerii substanței de contrast în interiorul lumenului vasului(54,55). Există și embolisme non-ocluzive, ce se vizualizează ca defecte de umplere (46-48)- Fig. 15

Fig. 15 A) Ocluzie acută de arteră colică medie și tromboză acută în lumenul distal al arterei mezenterice superioare, (B) Angiografie selectivă mezenterică superioară, (C) Defect de umplere în AMS dispărut după terapie anticoagulantă. (Sursa: Multidetector computed tomography of superior mesenteric artery: anatomy and pathologies. Can Assoc Radiol J [Internet]. 2014;65(3):267–74.)

Ischemia acută mezenterică

Ischemia acută mezenterică reprezintă instalarea bruscă a hipoperfuziei intestinului subțire. În general simptomatologia constă în durere abdominală. Prezintă risc mare de agravare și necesită tratament chirurgical sau intervențional de urgență.

Din punct de vedere etiologic, ischemia acută mezenterică are următoarele cauze:

Ischemie mezenterică arterială ocluzivă: embolie mezenterică, tromboză de arteră mezenterică;

Ischemie non-ocluzivă: spasme ale arterei mezenterice superioare, ce pot cauza hipoperfuzie;

Ischemie venoasă mezenterică – mai frecvent la pacienții cu boli inflamatorii intestinale sau cei cu stări de hipercoagulabilitate (49).

Inițial, simptomele sunt nespecifice. De aceea diagnosticul este întârziat până într-un stadiu avansat al bolii.

Au apărut noi metode diagnostice cum ar fi IRM și DF, ce ajută la diagnosticarea și tratamentul ischemiei acute mezenterice. În protocolul diagnosticului acestei afecțiuni intră și efectuarea radiografiei abdominale simple ce poate releva pneumatoza intestinală (semn specific) – Fig. 16

Fig. 16 Radiografie – pneumatoză intestinală (striuri negre reprezentate de aer) în IAM cu gangrenă de intestin (Sursa: http://emedicine.medscape.com/article/189146-workup#c9)

Criteriul standard de diagnostic pentru ischemia acută mezenterică este reprezentat de angiografia convențională, utilă atât în diagnostic, cat și în decizia pre-terapeutica – Fig. 17

Fig. 17 Angiografie – îngustarea arterei mezenterice superioare (săgețile negre). (Sursa: http://emedicine.medscape.com/article/189146-workup#c9)

CT este o investigație cu sensibilitate și specificitate ridicate, foarte utilă atât în diagnosticul ischemiei de arteră mezenterică, cat și ischemiei de venă mezenterică (53).

Fig. 18 CT cu substanță de contrast – ischemie acută mezenterică non-ocluzivă cu edem al peretelui intestinal (săgețile galbene). (Sursa: http://emedicine.medscape.com/article/189146-workup#c9)

În concluzie, în toate tipurile de ischemie mezenterică, deși au elemente comune, există anumite diferențe în ceea ce privește aspectul clinic al fiecărui tip, ce ne poate ajuta să facem diagnosticul diferențial intre acestea(50). Cel mai important simptom este durerea disproporționată în raport cu rezultatele examenului fizic, ulterior crește în intensitate de la moderată la severă, fiind difuză, constantă și în unele cazuri colicativă. Cunoașterea variantelor anatomice ne ajută în aceste cazuri la practicarea tratamentului chirurgical, acesta constând în rezecarea segmentului intestinal necrozat(51,52).

PARTEA SPECIALĂ

OBIECTIVE

Obiectivul prezentului studiu este de a identifica noi variante anatomice de vascularizație a intestinului subțire și compararea rezultatelor cu cele din literatura actuală. Disecția de cadavre va fi folosită ca metodă de observare directă, aceasta reprezentând cea mai veche modalitate de observare directă a structurilor anatomice umane. De asemenea, unul dintre obiective constă în sublinierea importanței disecției, întrucât această procedură a deschis porțile cunoașterii anatomiei topografice. Însuși Hipocrate (460-375 î.e.n.), părintele medicinei, a folosit disecția ca principală metodă directă de observație, cu ajutorul căreia a formulat primele descrieri din cadrul anatomiei umane.

În ceea ce privește anatomia vascularizației intestinului subțire, la descrierea acesteia au contribuit anatomiști numeroși încă din perioada Renașterii, de exemplu Andreas Vesalius (1514-1564), considerat fondatorul anatomiei moderne, descrie mezenterul, circulația venoasa. Este primul om de știință care face distincția între mica și marea circulație ( De Humani Corporis Fabrica). De asemenea, mari anatomiști români au contribuit la descrieri în cadrul Anatomiei topografice, folosind disecții pe cadavre umane: Toma Ionescu (1860-1926)-publicând capitolul de Anatomie a tubului digestiv din tratatul lui Poirier și Charpy.

MATERIALE ȘI METODE

Materialul de studiu necesar îndeplinirii obiectivului prezentat mai sus este reprezentat de disecția pe cadavre umane formolizate.

A fost studiat un număr de trei cadavre, două de sex masculin și unul de sex feminin. Vârsta acestora a fost cuprinsă între 52 și 74 de ani. Datele obținute din acest studiu au fost rezultatul disecției. Cadavrele umane aparțin Departamentului de Anatomie din cadrul Universității de Medicină și Farmacie Carol Davila, București. Disecțiile au fost realizate pe o perioadă de două luni, în cadrul procesului participând o echipă formată din coordonatorul lucrării prezente, subsemnatul, alături de alți doi studenți și un fotograf. Fotografiile au fost executate cu un aparat foto de înaltă rezoluție marca Nikon.

Pentru disecție au fost utilizată o trusă clasică de instrumente (fig.18) formată din:

Pense chirurgicale și pense anatomice;

Depărtătoare Farabeuf;

Pense Kocher curb și pensă Kocher drept;

Pensă Pean curb și pensă Pean drept;

Pensă clamp chirurgical pentru pedicul;

Foarfece de disecție cu vârf ascuțit și foarfece de disecție cu vârf bont (am avut la dispoziție foarfece curb);

Pensa Mosquito;

Bisturiu rece.

La începutul disecției, dispozitivul operator a fost cu operatorul principal de partea dreaptă a cadavrului pentru incizia în abdomenul superior, de parte opusă operatorul II și operatorul III, fotograful urmând să aleagă două incidențe principale.

Fig. 19-Trusa clasică de instrumente

Incizia aleasă a fost una xifopubiană, inițial branșată la dreapta ombilicului cu decolarea în plan subcutanat (fig.20)

Fig. 20-Incizie xifopubiană

Fig. 21-Decolare în plan subcutanat

Se practică prelungirea inciziei în plan bisubcostal cu pătrundere în cavitatea peritoneală și explorarea acesteia (se constată un proces aderențial moderat în hipocondrul stâng) (fig.22)

Fig. 22-Incizie în plan subcostal cu pătrunderea în cavitatea peritoneală

Se practică adezioliza în hipocondrul drept cu ajutorul foarfecei boante, disecând cu vârful acesteia îndreptat pentru a proteja structurile importante. (fig.23)

Fig. 23Adezioliză cu foarfeca boană

La nivelul fosei iliace stângi s-a indicat hernie inghinală stânga indirectă cu conținut colon sigmoid (ciucure epiploic), se practică disecție cu reducerea acesteia. (fig.24)

Fig. 24 Ciucure epiploic

S-a intrat în bursa omentală unde s-au putut evidenția mezocolonul transvers și pancreasul

Fig. 25– secționarea ligamentului gastro-colic cu pătrundere în bursa omentală

Se identifică artera mezenterică superioară la stânga venei mezenterice stângi și se începe disecția sa (fig. 26)

Fig. 26 Disecția arterei mezenterice superioare

În continuarea disecției identificăm ramurile drepte ale arterei mezenterice superioare (fig. 27)

Fig. 27-Ramurile drepte ale arterei mezenterice superioare

Fig.28 Identificarea pediculului mezenteric superior și disecția ramurilor stângi ale acestuia

Fig.29 Artera mezenterică superioară – vedere de ansamblu a ramurilor sale. La stânga vena mezenterică superioară

Se identifică principalele ramuri ale arterei mezenterice superioare: cele stângi pentru vascularizația intestinului subțire și cele drepte pentru vascularizația intestinului gros. Am întâlnit o distribuție a ramurilor arteriale la disecția acestor cadavre ce o putem considera ca fiind tipică unei variante “normale” anatomice, în care ileocolica continuă traiectul arterei mezenterice superioare, urmată de colica dreaptă și colica medie. Se disecă arcada Haller-Rioland ce pleacă din ramul stâng al arterei colice medii. Se identifică artera pancreatico-duodenală ca prim ram drept al arterei mezenterice superioare.

Fig.30 Detaliu al pediculului mezenteric superior

Se continuă disecția mergând pe traiectul arterei ileocolice spre unghiul dintre ultima ansă ileală și cec pentru a identifica varianta de vascularizație a blocului ileo-ceco-apendicular (Fig. 31)

Fig. 31-Vascularizația blocului ileo-ceco-apendicular

La 3 cm de unghiul ileo – colic, artera omonimă acestuia se bifurcă după cum putem observa în fotografia de mai jos (fig. 32) în ramul superior ce se anastomozează cu recurenta ileală, ramul stâng al acesteia și ramura superioară a arterei ileocolice participă la formarea arcadei marginale Drummond, împreună cu ram drept din artera colică dreaptă.

Fig. 32 Continuarea disecției mergând pe artera ileocolică

Fig. 33 Ramul stâng al arterei ileocolice, zona de început a arcadei marginale Drummond

În fotografia de mai jos putem remarca complexitatea rețelei arteriale de tranzit între ramurile stângi ale arterei mezenterice superioare și ramurile drepte ale acesteia. În chirurgie se consideră a fi un punct slab al vascularizației tubului digestiv, dar observăm arcade vasculare secundare pregătite să preia fluxul sanguin în eventualele traumatisme loco-regionale. (fig.33)

Fig 34 Rețea vasculară complexă a unghiului ileo-colic

Se continuă cu disecția arterei colice medii și a ramurilor sale insistându-se pe identificarea arcadei intermezenterice, arcada formată din ram stâng al arterei colice medii împreună cu ram drept al arterei colice stângi.

Fig.35 Identificarea arcadei intermezenterice Haller – Rioland ce pleacă din ramul stâng al arterei colice medii

La alt cadavru s-a practicat disecția în baza mezocolonului transvers în etajul inframezocolic pentru identificarea pediculului mezenteric superior (fig. 36)

Fig. 36 Disecție în baza mezocolonului transvers

Fig. 37 Identificarea la disecție a arterei mezenterice superioare la stânga venei mezenterice superioare

Fig. 38 Identificarea prin transluminescență a ramurilor stângi a pediculului mezenteric superior

REZULTATE

În cazul primului cadavru de sex masculin, raporturile, ramurile și traiectul arterei mezenterice superioare au fost asemănătoare cu modelul clasic anatomic, lucru descoperit de asemenea în celelalte două cazuri.

Originea arterei a fost inferior de trunchiul celiac, la stânga venei mezenterice superioare, aproximativ la nivelul vertebrei lombare L1. Imediat sub originea AMS din aorta abdominală se afla traiectul venei renale stângi. Deasupra originii trecea vena splenică superioară. Tot la nivelul originii AMS s-a putut observa și originea arterelor renale din aortă.

Primul ram al arterei a fost artera inferioară pancreatico-duodenală, ce se anastomoza cu artera gastroduodenală, ram al trunchiului celiac. Vasele jejunale și ileale formau arcade vasculare ce se terminau în vasa recta și irigau în toate cazurile jejunul și ileonul.

Artera ileocolică s-a bifurcat la cele trei cadavre după un model anatomic de tip “normal”. Am remarcat cele 4 ramuri arteriale are bifurcației inferioare, iar bifurcația superioară irigă colonul ascendent și se anastomoza cu ultimul ram al AMS.

Colonul transvers este vascularizat de artera colică dreaptă, se anastomozează cu ramul superior al arterei ileocolice și de asemenea irigă colonul transvers printr-un model clasic anatomic, lucru surprins și în fotografiile noastre.

DISCUȚII ȘI LIMITE

Disecțiile realizate în cadrul acestei lucrări de licență au fost realizate pe doar 3 cadavre, ceea ce ne determină să nu putem considera ca fiind un lot suficient de mare pentru a descoperi eventuale variații anatomice ce poate au fost sau nu descrise în literatură sau în articole științifice. Prin urmare, o descoperire a traiectelor “normale” anatomice a fost oarecum de așteptat.

CONCLUZII

Anatomia, baza oricărui chirurg trebuie cunoscută în amănunt în abordarea patologiilor de la nivelul intestinului subțire și nu numai de la acest nivel.

Dezvoltarea arterei mezenterice superioare și malformațiile de la nivelul acesteia pot accentua variabilitatea vasculară de la acest nivel.

Pe lângă cunoașterea noțiunilor de bază anatomice și embriologice, acumularea de experiență în cadrul echipelor chirurgicale este esențială în abordarea cu succes a patologiilor de la acest nivel.

Respectarea principiilor vasculare în chirurgia abdomenului, pe lângă cele oncologice (în anumite cazuri) și a principiilor de asepsie și antisepsie, este una din regulile de bază în chirurgia tubului digestiv, mai ales în cazul rezecțiilor intestinale cu anastomoze, caz în care nerespectarea integrității vaselor poate duce frecvent la dehiscențe, fistulizare, necroze, rezultatul fiind creșterea morbidității și mortalității postoperatorii.

BIBLIOGRAFIE

1. Williams ML, Bhatia SK. Engineering the extracellular matrix for clinical applications: endoderm, mesoderm, and ectoderm. Biotechnol J. 2014 Mar; 9(3):337-47. [PubMed]

2. Huisman TA, Kellenberger CJ. MR imaging characteristics of the normal fetal gastrointestinal tract and abdomen. Eur J Radiol. 2008 Jan;65(1):170-81. [PubMed]

3. Hao MM, Foong JP, Bornstein JC, Li ZL, Vanden Berghe P, Boesmans W. Enteric nervous system assembly: Functional integration within the developing gut. Dev. Biol. 2016 Sep 15;417(2):168-81. [PubMed]

4. Lau PE, Cruz S, Cassady CI, Mehollin-Ray AR, Ruano R, Keswani S, Lee TC, Olutoye OO, Cass DL. Prenatal diagnosis and outcome of fetal gastrointestinal obstruction. J. Pediatr. Surg. 2017 May;52(5):722-725. [PubMed]

5. Das K, Mohanty S. Hirschsprung Disease – Current Diagnosis and Management. Indian J Pediatr. 2017 Aug;84(8):618-623. [PubMed]

6. Peters B, Oomen MW, Bakx R, Benninga MA. Advances în infantile hypertrophic pyloric stenosis. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2014 Jul;8(5):533-41. [PubMed]

Lau PE, Cruz S, Cassady CI, Mehollin-Ray AR, Ruano R, Keswani S, Lee TC, Olutoye OO, Cass DL. Prenatal diagnosis and outcome of fetal gastrointestinal obstruction. J. Pediatr. Surg. 2017 May;52(5):722-725. [PubMed]

7. Das K, Mohanty S. Hirschsprung Disease – Current Diagnosis and Management. Indian J Pediatr. 2017 Aug;84(8):618-623. [PubMed]

8. Peters B, Oomen MW, Bakx R, Benninga MA. Advances în infantile hypertrophic pyloric stenosis. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2014 Jul;8(5):533-41. [PubMed]

9. Sathe M, Houwen R. Meconium ileus în Cystic Fibrosis. J. Cyst. Fibros. 2017 Nov;16 Suppl 2:S32-S39.[PubMed]

10. Furey EA, Bailey AA, Twickler DM. Fetal MR Imaging of Gastrointestinal Abnormalities. Radiographics. 2016 May-Jun;36(3):904-17. [PubMed]

11. Sathe M, Houwen R. Meconium ileus în Cystic Fibrosis. J. Cyst. Fibros. 2017 Nov;16 Suppl 2:S32-S39.[PubMed]

12. Furey EA, Bailey AA, Twickler DM. Fetal MR Imaging of Gastrointestinal Abnormalities. Radiographics. 2016 May-Jun;36(3):904-17. [PubMed]

13. Reuter SR, Redman HC, Cho KJ. Gastrointestinal Angiography. 3rd ed. Philadelphia, PA: WB Saunders; 1986

14. Kaufman JA, Lee MJ. Vascular and Interventional Radiol-ogy: The Requisites. St. Louis, MO: Mosby; 2004

15. Petscavage JM, Maldjian P. Celiomesenteric trunk: twovariants of a rare anomaly. Australas Radiol 2007;51(Suppl):B306–B309

16. Iezzi R, Cotroneo AR, Giancristofaro D, Santoro M, StortoML. Multidetector-row CT angiographic imaging of theceliac trunk: anatomy and normal variants. Surg Radiol Anat

2008;30(4):303–310

17. McNulty JG, Hickey N, Khosa F, O’Brien P, O’CallaghanJP. Surgical and radiological significance of variants of Bu¨hler’s anastomotic artery: a report of three cases. Surg Radiol Anat 2001;23(4):277–280

18. Saad WE, Davies MG, Sahler L, et al. Arc of Buhler: incidence and diameter în asymptomatic individuals. Vasc Endovascular Surg 2005;39(4):347–349

19. Alonso-Gamarra Eduardo, Parrón Manuel, Pérez Ana, Prieto Consuelo, Hierro Loreto, López-Santamaría Manuel. Clinical and radiologic manifestations of con- genital extrahepatic portosystemic shunts: a comprehensive review. Radiographics 2011;31:707–22.

20.Howard ER, Davenport M. Congenital extrahepatic portocaval shunts: the Abernethy malformation. J Pediatr Surg 1997;32(3):494–7.

21. Stringer MD. The clinical anatomy of congenital portosystemic venous shunts. Clin Anat 2008;21(2):147–57.

22. Murray CP, Yoo SJ, Babyn PS. Congenital extrahepatic portosystemic shunts.

Pediatr Radiol 2003;33(9):614–20.

23. Kandpal H, Sharma R, Arora NK, Gupta SD. Congenital extrahepatic portosystemic venous shunt: imaging features. Singapore Med J 2007;48(9):e258–61.

24. WoodleES,ThistlethwaiteJR,EmondJC,etal.Successful hepatic transplantation în congenital absence of recipient portal vein. Surgery 1990;107(4):475–9.

25. Mills SE. Histology for Pathologists. 4th ed. Lippincot, Williams & Wilkins; 2012. 1119-1143 p.

26. Pawlina, Wojciech; Ross MH. Histology: A Text and Atlas with Correlated Cell and Molecular Biology. Wolters Kluwer Health. 2015. 992 p.

27. Van de Graaff KM, Fox SI: Concepts of Human Anatomy and Physiology. Dubuque, IA, William C Brown Publishers, în press, 1986

28. Van de Graaff KM: Human Anatomy, Dubuque IA, William C Brown Publishers, 1984

29. Lopez PP, Gogna S, Khorasani-Zadeh A.  StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing; Treasure Island (FL): Jun 28, 2019. Anatomy, Abdomen and Pelvis, Duodenum. [PubMed]

30. Chaudhry SR, Liman MNP, Peterson DC.  StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing; Treasure Island (FL): Aug 10, 2019. Anatomy, Abdomen and Pelvis, Stomach. [PubMed]

31. Kahai P, Mandiga P, Lobo S.  StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing; Treasure Island (FL): Jun 18, 2019. Anatomy, Abdomen and Pelvis, Large Intestine. [PubMed]

32. Hundt M, Young M.  StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing; Treasure Island (FL): Jun 11, 2019. Anatomy, Abdomen and Pelvis, Biliary Ducts. [PubMed]

33. Stallard DJ, Tu RK, Gould MJ, Pozniak MA, Pettersen JC. Minor vascular anatomy of the abdomen and pelvis: a CT atlas. Radiographics. 1994 May;14(3):493-513. [PubMed]

34. Oran I, Yesildag A, Memis A. Aortic origin of right hepatic artery and superior mesenteric origin of splenic artery: two rare variations demonstrated angiographically. Surg Radiol Anat. 2001;23(5):349–52.

35. Hansen JT. Netter’s Clinical Anatomy, Third Edition. Igarss 2014. 2014. 193 p.

36. Standring S. Gray’s Anatomy 41th edition. Elsevier. 2016. 792 p.

37. Papilian V, Vaida A, Albu I. Volumul II: Splanhnologia. X. București: BIC ALL; 2001.

38. Ranga V. Anatomia omului-Tubul digestiv abdominal și glandele anexe. Splina.

39. Günenç C, Denk CC. Combined unusual anatomical variations of the superior mesenteric and right renal arteries. Clin Anat. 2006;19(8):716–7.

40. Lange JF, Komen N, Akkerman G, Nout E, Horstmanshoff H, Schlesinger F, et al. Riolan’s arch: confusing, misnomer, and obsolete. A literature survey of the connection(s) between the superior and inferior mesenteric arteries. Am J Surg. 2007;193(6):742–8.

41. Lier R. A.d.),. 2013;

42. Karnataka B. Right hepatic artery branching off from superior mesenteric artery – a case report ijcrr. 2013;5(July):65–8.

43. Kajiwara A, Kimura A, Ezure H, Shibata M, Ito J, Suzuki M, et al. A case of the hepatic artery arising from the superior mesenteric artery. J Showa Med Assoc. 2005;65(3):254–8.

44. Jain P, Motwani R. Morphological Variations of Superior Mesenteric Artery : a Cadaveric Study. Int J Anat Res. 2013;1(2):83–7.

45. Gamo E, Jiménez C, Pallares E, Simón C, Valderrama F, Sañudo JR, et al. The superior mesenteric artery and the variations of the colic patterns. A new anatomical and radiological classification of the colic arteries. Surg Radiol Anat. 2016;38(5):519–27.

46.Shi Y, Shi G, Li Z, Chen Y, Tang S, Huang W. Superior mesenteric artery syndrome coexists with Nutcracker syndrome în a female: a case report. BMC Gastroenterol. 2019 Jan 23;19(1):15. [PMC free article] [PubMed]

47. Datta Kanjilal S, Datta R, Pratim Paul P. Superior Mesenteric Artery Syndrome în a Case of Juvenile Dermatomyositis: A Unique Complication. J Clin Rheumatol. 2019 Jan 18; [PubMed]

48. Wang T, Wang ZX, Wang HJ. Clinical Insights into Superior Mesenteric Artery Syndrome with Multiple Diseases: A Case Report. Dig. Dis. Sci. 2019 Jun;64(6):1711-1714. [PubMed]

49. Guo B, Guo D, Shi Z, Dong Z, Fu W. Intravascular Ultrasound-Assisted Endovascular Treatment of Mesenteric Malperfusion în a Multichannel Aortic Dissection With Full True Lumen Collapse. J. Endovasc. Ther. 2019 Feb;26(1):83-87. [PubMed]

50. Zhao YE, Wang ZJ, Zhou CS, Zhu FP, Zhang LJ, Lu GM. Multidetector computed tomography of superior mesenteric artery: anatomy and pathologies. Can Assoc Radiol J. 2014;65(3):267–74.

51. Olgun DC, Bakan S, Samanci C, Tutar O, Demiryas S, Korkmazer B, et al. Simultaneous thrombosis of superior mesenteric artery and superior mesenteric vein following chemotherapy: MDCT findings. Jpn J Radiol. 2014;32(2):113–6.

52. Romano N, Prosperi V, Basili G, Lorenzetti L, Gentile V, Luceretti R, et al. Acute thrombosis of the superior mesenteric artery în a 39-year-old woman with protein-S deficiency: a case report. J Med Case Rep. 2011;5(1):17.

53. Zhao YE, Wang ZJ, Zhou CS, Zhu FP, Zhang LJ, Lu GM. Multidetector computed tomography of superior mesenteric artery: anatomy and pathologies. Can Assoc Radiol J. 2014;65(3):267–74.

54. Olgun DC, Bakan S, Samanci C, Tutar O, Demiryas S, Korkmazer B, et al. Simultaneous thrombosis of superior mesenteric artery and superior mesenteric vein following chemotherapy: MDCT findings. Jpn J Radiol. 2014;32(2):113–6.

55. Romano N, Prosperi V, Basili G, Lorenzetti L, Gentile V, Luceretti R, et al. Acute thrombosis of the superior mesenteric artery în a 39-year-old woman with protein-S deficiency: a case report. J Med Case Rep. 2011;5(1):17.