Dedicado a mis padres, y en especial a mi esposo e hijos que acompañaron este proceso de crecimiento profesional de manera incondicional. [304934]

Primeramente a Dios, por haberme permitido llegar hasta este punto y [anonimizat] y fortaleza, además de darme lo necesario para seguir adelante día a día [anonimizat]ás de su infinita bondad y amor.

Dedicado a mis padres, y en especial a mi esposo e hijos que acompañaron este proceso de crecimiento profesional de manera incondicional.

[anonimizat], dedicación y esmero en mi crecimiento profesional.

A [anonimizat].

A cada uno de los pacientes que contribuyeron con suma paciencia a entender y aprender esta hermosa especialidad.

SI NO SE USA TABLAS SE CORTA ESTA PARTE

RESUMEN

El objetivo general de este trabajo; fue identificar los factores necesarios para lograr la estética periimplantar descritos en la literatura consultada. [anonimizat] bú[anonimizat], BVS Odontología y Biomed central. [anonimizat]ón para pacientes edéntulos, lo que coloca a la Implantología en un sitial de importancia. La revisión de la literatura se iniciará definiendo aspectos principales que influyen en el resultado estético de un implante colocado que haga acompañamiento a la estética facial y en ese punto se describirá la importancia de la estética definida por los tejidos blandos que rodean al implante. Se incluirán principalmente en la descripción, aspectos quirúrgicos, incluyendo sobre todo la preparación del lecho óseo, las posiciones de implantes que favorecerían la estética, criterios de selección [anonimizat]í como también a macro y micro geometría [anonimizat]ésicos y las expectativas del paciente respecto de los implantes dentales. Se incluirá entonces en esta revisión los componentes que están relacionados con el éxito clínico, según los hallazgos en la literatura.

Palabras clave:[anonimizat]é[anonimizat]; [anonimizat]. [anonimizat], BVS, BVS Odontología and Biomed Central. Currently, [anonimizat]. [anonimizat], [anonimizat], [anonimizat], and patient expectations regarding dental implants. [anonimizat].

Keywords: DentalImplants-Esthetics, Dental – Mouth Mucosa

INTRODUCCIÓN

Los conceptos de estética a [anonimizat] y han ido de la mano con la evolución [anonimizat]á un enfoque a [anonimizat]s más primitivos hasta llegar al concepto actual. Como es sabido, en las últimas décadas, las personas han dado mayor importancia a la estética como un todo, y la odontología no escapa a esa tendencia.

Se

(Obligatoria): Destaca el origen, antecedentes (teóricos y prácticos), el significado que el estudio tiene en el avance del campo respectivo, la aplicación en el área investigada. Se hace un comentario general de todos los aspectos que incluirá la lectura del documento. Por lo general, se redacta al final y no lleva una extensión de más de 2 hojas. Se mencionan los alcances, las limitaciones, la metodología empleada y como último el objetivo general del trabajo.

La presente revisión de la literatura se realiza en el marco de las exigencias académicas para la obtención del titulo de especialista en Implantes Dentales del Instituto de Odontología Avanzada.

NO LLEVA REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

REVISIÓN DE LA LITERATURA

Definiciones y conceptos iniciales de normalidad

Estetica

En los últimos años, la rehabilitación de un solo diente por medio de implantes dentales se ha convertido en un tratamiento de rutina con alta supervivencia y tasas de éxito, Sin embargo, el éxito de tratamiento con implantes no debe limitarse a la consecución de la osteointegración, la estética, resultado de la reconstrucción, también se convierte un parámetro importante para el éxito clínico, especialmente para casos estéticamente sensibles (1)(COLOCAR LAS CITACIONES)

La colocación de implantes dentales implica tomar en cuenta un número diverso de técnicas quirúrgicas y/o protésicas para obtener un resultado no solamente funcional sino también estético. El sector anterior maxilar representa una de las zonas más complejas en cuanto a colocación de implantes debido a que deben tomarse en cuenta, además de los aspectos óseos, condiciones gingivales que favorezcan un resultado estéticamente armonioso. (2)

La rehabilitación de zonas edentulas de diente único en la zona anterior con implantes dentales se ha convertido en un tratamiento común debido a su alta previsibilidad. Se ha informado de que la supervivencia de los implantes y las tasas de éxito en la zona estética son similares a las colocadas en otros segmentos. Sin embargo, las demandas estéticas han aumentado y la rehabilitación de los dientes anteriores sigue siendo un reto para los cirujanos y los prostodoncistas. Aun así, los pacientes tienen una alta satisfacción general con el tratamiento del implante en el maxilar anterior (3)

El conocimiento acerca de la rehabilitación de dientes con implantes ha ido aumentando de manera potencial; los resultados favorables de la oseointegración superan el 90%, pero los conceptos para designar una restauración como exitosa cada vez se tornan mas estrictos. La estética gingival peri-implantar es ahora quien rige los parámetros de éxito o fracaso y la diferencia estructural del periodonto alrededor de un diente y de un implante es quien determina factores como la posición tridimensional, el pronóstico y el resultado estético final.

El marco de una sonrisa comprende, además de los dientes, muchos otros elementos que complementan la estética dental y la recrean de manera armoniosa haciendo que todo el conjunto de estructuras anatómicas luzcan de una forma agradable ante el ojo humano.

La arquitectura gingival es uno de los principales componentes de una sonrisa estética; la cantidad de encía expuesta, el grosor del periodonto, el nivel del cenit gingival y el llenado papilar, entre otras, constituyen parámetros importantes que contribuyen positiva o negativamente a la apariencia dental(4)

Para entender mejor la importancia de la estructura periimplantar, es fundamental adentrarse en los espacios y tejidos que forman dicha estructura. Ya que esta es un tato diferente a la de los dientes naturales. Para ello es necesario hablar de cada uno de los tejidos que están involucrados. (ver texto TEJIDOS MUCOSOS PERIIMPLANTARIOS)

1.2 Encía Normal

Un estado de “salud gingival” es muy difícil de encontrar en seres humanos. La condición usual encontrada se caracteriza por diversos niveles de acumulación de placa, lo que ocasiona cambios subclínicos en la encía, es por eso que hablamos de “salud clínica” de la encía.

Un estudio se llevó a cabo en pacientes que concurrieron a la Cátedra de Práctica Clínica Preventiva I de la Facultad de Odontología de la U.N.N.E. . Se seleccionaron aquellos pacientes que presentaron encía clínicamente normal e inflamada.

Se realizo una tabla de referencia y se le dio un valor numérico a la presentación clínica de la encía.

Grado 0: Encía normal, su apariencia clínica es de color rosa coral, firme y estrechamente adaptada a la superficie dentaria.

Grado 1: inflamación leve, su aspecto presenta un ligero cambio de coloración, levemente edematizada y sin sangrado al sondaje.

Grado 2: inflamación moderada. La encía presenta un color rojo brillante, congestionada, edematizada. Con pérdida del punteado y hemorragia al sondaje (en los 30 seg. posteriores al sondaje).

Grado 3: inflamación severa, se caracteriza clínicamente por presentar una marcada congestión y edema, tendencia a hemorragias espontáneas, presencia de áreas ulceradas y color rojo intenso.(5)

1.3 División Anatómica de la encía

Encía libre

Esta directamente relacionada con el espacio biológico. La encia es la parte de la mucosa masticatoria que cubre el proceso alveolar y rodea la porción cervical de los dientes.

La encia libre es la porción mas coronal, y a su vez. Se subdivide en marginal e interproximal. La marginal se encuentra sobre las superficies bucal y lingual, con una altura de 0,5 a 2 mm. Y termina en el ,margen gingival. Su vertiente interna forma el surco gingival, en tanto que la externa presenta unas caracterizaciones clínicas muy similares a las de la encia insertada.

Encia insertada

Es la zona de mucoperiostio delimitada coronalmente por el surco de la encia libre, que la separa de esta ultima y por la unión mucogingival, de la mucosa alveolar en los aspectos bucal y lingual de los dientes iferiores y bucal de los superiores. En el paladar la encia insertada se confunde con los tejidos de este,pues son muy similares en sus características superficiales, y reciben ambos el nombre de mucosa masticatoria.

La encia insertada es fusiforme e inmóvil, al encontrarse unida al hueso y al cementos subyascentes, tiene como principales funciones, las estructuras subyacentes y servir como amortiguadora entre la mucosa alveolar móvil y el margen gingival.(6)

Encia interdental o Papila interdental

La papila interdental es la porción gingival, que ocupa el espacio entre dos dientes adyacentes. Anteriormente la papila interdental se consideraba como un rasgo gingival que tenía una forma piramidal y que funcionaba como una deflexión de los tejidos interproximales. Ahora está claro que la fisiología de la papila es más compleja. No sólo actúa como una barrera biológica en la protección de las estructuras periodontales, sino que también juega un papel crítico en la estética. Por lo tanto, es muy importante respetar la integridad papilar durante todos los procedimientos dentales y minimizar al máximo su desaparición. (7)

Diferentes estudios a lo largo de los años han mencionado la importancia de la papila en la arquitectura gingival. En un estudio clínico humano, Tarnow et al. (1992) encontraron que las papilas llenaron completamente las troneras al 100% cuando la distancia desde el punto de contacto interproximal (IPC) al hueso crestal era de 45 mm, 56% de los casos cuando el IPC era de 6 mm y sólo el 27% de los casos en 7 mm. Sugirieron que otros factores podrían contribuir a un relleno completo, como la distancia interproximal (IPD) y el volumen total del espacio. Otros autores también han encontrado que IPD es un determinante de la forma de la papila (Klassman & Zucker 1969, Pennel y Keagle 1977, Trossello y Gianelly 1979, Heins y Wieder 1986). Un reciente
estudio indicó que los sitios con IPD de 0,8 mm eran de 28%, pierden 0,5 mm de hueso y tienen 56% más probabilidad de perder 1,0 mm en 10 años (Kim et al., 2008). Por el contrario, Cho et al. (2006) demostraron que el número de papilas que llenaban las troneras disminuyó con el IPD creciente, y las papilas se perdieron siempre cuando el IPD fue de 4 mm. Martegani et al. (2007) también mostraron que el aumento de la IPD entre las raíces correspondió a un aumento en la distancia desde el contacto interproximal hasta la punta de la papila. Así, el espacio interdental puede afectar la altura de la papila. La forma o forma del diente está categorizada frecuentemente como ovoides, triangulares o cuadrados. Los informes empíricos (Hirschfeld 1923, Morris 1958, Wheeler 1961, Weisgold 1977) indican que la forma del diente puede
Afectan la forma del periodonto. (8)

1.4 Periodoncio de inserción

Espacio bologico

El término espacio biológico se refiere a la inserción combinada del epitelio de unión y tejido conectivo gingival desde la base del surco crevicular hasta la cresta del hueso alveolar. Histológica y morfológicamente no se considera el surco gingival dentro de esta definición 1.

El primer estudio realizado para evaluar la dimensión del espacio biológico fue efectuado por Orban y Kôhler en 1924 2. Sin embargo, los datos más citados son los reportados por Gargiulo y cols. Que encontraron medidas promedio para el epitelio de unión y la inserción conectiva de 1.04 y 0,97mm respectivamente 3. Una revisión sistemática reciente realizada por Schmidt y cols. Reportaron que el valor promedio del espacio biológico variaba entre 2.15 y 2.30mm. Sin embargo, encontraron que existe una gran variación entre individuos y entre los dientes en un mismo individuo 4. Desde el punto de vista clínico, también se considera la presencia del surco gingival como parte del espacio biológico. La distancia reportada para el surco gingival es de 0.69mm. Es así que este espacio biológico clínico estaría comprendido por tres estructuras: adherencia epitelial, inserción conectiva y surco gingival. Desde el punto de vista protésico y quirúrgico, se considera que la distancia del margen de restauración a la cresta ósea debe permitir alojar las tres estructuras que conforman el espacio biológico clínico. Diversos autores consideran clínicamente 3 mm como una dimensión adecuada para formar un espacio biológico saludable alrededor del diente con una restauración. (9)

Biotipos periodontales

Las caraceristicas de la encia queratinizada son importantes en la respuesta del tejido gingival frente a agentes intrínsecos y extrínsecos. Bowers establece una medida de al menos 2 mm de altura inciso apical de la encia para que estos sean compatibles con salud periodontal. Asegura que la amplitud de la banda aumenta en la deneticion decidua a la permanente sin importar el sexo y también varia para cada diente siendo mayor para los laterales y primeros molares y menor para los caninos y premolares.

En los últimos anos el grosor de la encia queratinizada ha tomado mas fuerza como predictor del comportamiento del periodonto ante las fuerzas externas. Olsson y Lindhe clasifican el periodonto según su grosor, e identifican dos biotipos: Delgado cuando los dientes anteriores presentan una corona clínica larga y estrecha, punto de contacto alto (cerca de incisal) y hueso alveolar delgado. Mientras que un periodonto grueso se presenta en los casos de dientes anteriores con corona clínica corta y amplia, contactos grandes y cerca de gingival. Los autores aseguran que la respuesta de cada biotipo a las fuerzas externas es diferente, gracias a las características individuales de cada uno. Por ejemplo, un periodonto delgado ofrece menos resistencia a la retracción del margen gingival. Sin embargo, en estudios mas recientes realizados en individuos europeos no se ha visto ninguna relación entre la forma anatomica de los dientes y el biotipo encontrado.

Para la zona anterosuperior que es la zona analizada en este estudio podemos concluir que en esta zona la encia es mas delgada y a medida que avanza hacia la zona posterior se va engrosando, independientemente del biotipo periodontal. Muy importante para la planificación en implantes. (10)

El pronóstico gingival y periodontal del implante depende, en gran parte de la calidad del periodonto del sitio. En términos generales, existen dos tipos de periodonto de acuerdo a sus características, y cada uno de ellos responde de manera diferente durante el periodo de cicatrización, luego de una “agresión”.El Periodonto delgado y festoneado posee una mucosa queratinizada de pobre calidad donde fácilmente se presentan dehiscencias y fenestraciones; se relaciona con dientes de forma triangular y con áreas de contacto más incisales (con mayor ancho inciso-cervical que buco-lingual). Su forma de reaccionar ante cualquier injuria es mediante recesión vestibular y proximal, con una subsecuente pérdida de tejido que compromete el resultado estético final.

En pacientes con periodonto delgado la colocación de un implante debe ser un poco mas hacia palatino para evitar la translucidez del metal de la plataforma; igualmente, para permitir un adecuado perfil de emergencia, el implante debe situarse un poco mas

profundo.

El periodonto grueso, por el contrario, permite una posición del implante mas superficial sin riesgo de exposición o translucidez del metal. Este tipo de periodonto se caracteriza por poseer mayor cantidad de tejido fibroso y denso; reacciona con formación de bolsas e inflamación ante injurias y, está relacionado con dientes de forma más cuadrangular. Las áreas de contacto están ubicadas más hacia el tercio medio de la corona, son más amplias en sentido buco-lingual que inciso-cervical y soportan papilas más gruesas y achatadas (4).

SIGNOS DE ANOMALIAS O ENFERMEDAD

2.1. Anomalías mucogingivales

Llamamos tejidos mucosos o blandos peri-implantarios al epitelio y tejido conectivo presentes alrededor del cuello de los implantes.

Para Branemark “la oseointegraciónes la conexión estructural funcional y directa la cual se logra sólo si la mucosa peri-implantaria cicatriza muy rápidamente en la región marginal, sellando a las estructuras de soporte más profundas”. Basados en este principio el rol esencial del epitelio durante la cicatrización de la herida es cubrir la superficie de cualquier tejido conectivo descubierto durante la cirugía, las células epiteliales localizadas en la periferie de la herida, producidas al momento de la instalación del implante son codificadas para dividirse y migrar a través de las partes injuriadas hasta que la continuidad epitelial sea restaurada. Las células epiteliales también tienen la habilidad de ponerse en contacto con la superficie del implante, formar una lámina basal, así como hemidesmosomas y establecer una barrera que tiene las características en común con el

epitelio de unión. El tejido conectivo sano alrededor del implante tiene la capacidad mantener el sellado entre el medio ambiente

intraoral y el sistema de soporte interno de los implantes.(11)

2.2. Recesion y Retracción gingival

La recesión del tejido marginal gingival es definida como el desplazamiento del margen gingival apical a la unión cemento-esmalte con la exposición de la superficie radicular al ambiente oral. Otros autores la definen como la migración apical del margen gingival a lo largo de la superficie radicular. Carranza afirma que la recesión consiste en la exposición de la superficie radicular por una desviación apical en la posición de la encía. Para comprender cuál es su significado, es preciso diferenciar entre las posturas real y aparente de la encía. La posición real corresponde al nivel de la inserción epitelial en el diente, mientras que la aparente es la altura de la cresta del margen gingival, así la posición real de la encía, no su ubicación aparente, determina la gravedad de la recesión. La encía que presenta recesión se encuentra a menudo inflamada, pero puede ser normal excepto por su posición. La recesión se localiza en ocasiones en un diente en una sola superficie, en un grupo de dientes o puede generalizarse a través de la boca (12).

Los factores desencadenantes abarcan inflamación, cepillado traumático, laceración gingival, iatrogenia, márgenes subgingivales, diseño inadecuado de aparatología removible y movimientos ortodónticos no controlados. Si bien el cepillado de los dientes es importante para la salud de la encía, realizarlo defectuosamente puede causar recesión gingival, con tendencia a ser más frecuente y grave en los pacientes con encía comparativamente sana, poca placa bacteriana e higiene bucal adecuada. La posición de los dientes en el arco, la angulación entre la raíz y el hueso y la curvatura mesiodistal de la superficie dental, también afectan la tendencia a la recesión (12).

La retracción gingival o separación gingival, consiste en la retracción de este tejido con la finalidad de proporcionar un espacio tanto en sentido lateral como vertical entre el margen gingival y la terminación gingival de manera tal que el material de impresión penetre en suficiente cantidad para obtener el copiado exacto de la preparación. Se le describe también con el nombre de Retracción Gingival, siendo ambos empleados dentro de la literatura. Para la realización de este procedimiento han sido descritos diferentes métodos y en todos debe existir un control de los fluidos gingivales sin ocasionar perjuicio de los tejidos periodontales(13).

Para la realización de la retracción gingival podemos utilizar básicamente tres metodos; método mecanico, donde se utilizan bandas de cobre ó aluminio, las cuales se recortan, se alisan y se adaptan al margen gingival sin presionar los tejidos blandos y controlando la altura oclusal o incisal. Tambien pueden ser utilizados hilos retractores que empaquetados en el margen gingival logran la separación de la encía. Otro método es el Mecanico-Quimico hilos retractores que empaquetados en el margen gingival logran la separación de la encía; Se utilizan hilos separadores impregnados con sustancias químicas como el sulfato de aluminio y cloruro de aluminio, los cuales tienen una acción astringente que permite disminuir los fluidos gingivales, (2,3,5) sin embargo, la adición de azufre en la composición de los hilos con sulfato de aluminio, constituye una desventaja en la polimerización de los materiales de silicona por adicción, no así aquellos que contiene cloruro de aluminio. Otras sustancias químicas contenidas en los hilos son los hemostáticos como la epinefrina ó adrenalina (13)

Fig. Método mecánico de Retraccion gingival

Fig. Hilo retractor y liquido astringente, método Mecanico-Quimico

El método quirúrgico es otra de las opciones para la retracción gingival, realizando incisiones con electrobisturi y curetajes gingivales rotatorios (13).

Signos de la Enfermedad Periodontal Destructiva Inflamatoria

Profundiad de Sondaje: Para analizar si la dimensión del espacio biológico está comprometida en un diente primero se deberá buscar la salud periodontal. Luego se deberá sondear la zona a analizar y tratar que la sonda perfore el epitelio de unión hasta llegar al nivel de inserción clínica, una vez allí se tomará la medida hasta la cresta ósea. De este modo se determinará la distancia existente entre el margen tentativo de la restauración y la cresta ósea. Del mismo modo se determinará la distancia de dicha cresta ósea al margen gingival para determinar el ancho del espacio biológico de ese diente.

La medición de este registro deberá ser aproximadamente de 3mm, si se encontrase valores más altos (>3mm) indicará que existe un buen espacio biológico en esa zona, pero si se encontrase valores menores (<3mm) se tendrá que hacer un mayor análisis de esa zona para determinar si realmente hay una alteración del espacio biológico. Sin embargo para fines didácticos consideraremos que un valor menor a 3mm representará una medida insuficiente de espacio biológico en esa zona analizada. Para devolver este espacio biológico que se ha perdido, la opción básica es reducir el nivel de la cresta ósea mediante osteotomía y osteoplastia para aumentar el espacio biológico (9).

Perdida Ósea:

La pérdida de los dientes, se inicia un proceso natural de reabsorción de la cresta alveolar, que es casi siempre independiente de la edad, sexo o el estado de salud del paciente. Esta reabsorción es cuatro veces mayor en mandíbula que en el maxilar superior, y es más rápida entre los primeros 6 meses y dos años postextracción, aunque puede prolongarse durante el resto de la vida. En casos extremos se produce una severa atrofia de las crestas con los consiguientes problemas protésicos y estéticos.

Según el grado de extensión de la atrofia, los defectos óseos pueden ser: generalizados, cuando afectan a amplios segmentos o a la totalidad de la arcada; y/o localizados, cuando afectan a una hemiarcada, o al espacio comprendido por uno o varios dientes. Asimismo, la atrofia puede ser valorada teniendo en cuenta, si ésta es en sentido vertical (altura ósea) u horizontal (grosor óseo). Las técnicas de regeneración ósea utilizadas en el tratamiento de los defectos óseos, van a ser diferentes según el tipo y localización de la perdida ósea (14).

Diferencias entre Recesión Gingival y Perdida de Inserción Clínica

Ardila Medina refiere en un estudio que la recesión gingival describe la localización del margen gingival libre apical a la unión cemento esmalte; está asociada a estética indeseable, abrasión superficial radicular, sensibilidad y caries radicular. Reportes recientes indican que hay una prevalencia substancial en el aumento de las recesiones en diferentes poblaciones, incrementándose significativamente después de la quinta década.

Una de las terapias para corregir las recesiones es la terapia quirúrgica, por esta razón, la eficacia y predecibilidad de algunas técnicas son consideraciones importantes para el paciente y el clínico. Una variedad de procedimientos quirúrgicos se han descrito como métodos efectivos para cubrir las superficies radiculares expuestas: injertos gingivales, pediculados, de tejido conectivo, plasma rico en plaquetas, regeneración tisular guiada y combinación de técnicas.

Para comprender cuál es su significado, es preciso diferenciar entre las posturas real y aparente de la encía. La posición real corresponde al nivel de la inserción epitelial en el diente, mientras que la aparente es la altura de la cresta del margen gingival, así la posición real de la encía, no su ubicación aparente, determina la gravedad de la recesión (2). La encía que presenta recesión se encuentra a menudo inflamada, pero puede ser normal excepto por su posición (2). La recesión se localiza en ocasiones en un diente en una sola superficie, en un grupo de dientes o puede generalizarse a través de la boca.(15)

PARAMETROS DE ESTETICA PERIODONTAL

Estética como un todo (contexto general)

En las últimas décadas, la demanda por los servicios cosméticos se ha incrementado considerablemente en muchas partes del mundo. Varias especialidades médicas proporcionan servicios cosméticos siendo testigos del incremento de procedimientos que realzan los rasgos físicos, revirtiendo el paso de los años y mejorando la estética. Los procedimientos cosméticos quirúrgicos, el relleno de la piel, procedimientos ortodoncicos y ortognáticos, el blanqueamiento dental y otros procedimientos dentales cosméticos son ampliamente requeridos por los adultos.

La estética se determina como el reflejo de una apariencia agradable. Peck y Peck definieron el concepto de “estético” como la apreciación de verse bien o percepción de la belleza. Esta identificación está relacionada a una sensación agradable sobre la exposición de un objeto, un sonido o una persona. Por lo tanto, el concepto de belleza es único para cada individuo, y es establecido basándose en valores como el género, raza, educación y experiencias personales. La comparación entre los estándares individuales a través del tiempo es debido a la globalización del concepto de belleza.

Tener una sonrisa hermosa y juvenil es el principal consenso entre los pacientes. Las mejorías estéticas son requeridas frecuentemente en los consultorios dentales. En este contexto, la cantidad de exposición gingival es fundamentalmente importante para una sonrisa agradable (16).

3.2. Parámetros de estética rosa en el sector anterior

La rehabilitación de las zonas edentulas de diente único en la zona anterior con implantes dentales se ha convertido en un tratamiento común debido a su alta previsibilidad. Se ha informado de que la supervivencia del implante y las tasas de éxito en la zona estética son similares a los situados en otros segmentos. Sin embargo, las demandas estéticas han aumentado y la rehabilitación de los dientes anteriores sigue siendo un reto para los cirujanos y los prostodoncistas. Aún así, los pacientes tienen una alta satisfacción general con el tratamiento del implante en el maxilar superior.

Existen índices para evaluar los parámetros de estética, el índice más utilizado para evaluar la estética ha sido propuesto por Belser et al. (2009). Este índice ha sido validado en varios estudios que evaluaron restauraciones de implantes. Por otra parte, el índice de papila (PI) descrito por Jemt o la puntuación estética rosa (PES), destacan la importancia de la papila adyacente al implante. De hecho, la presencia y la forma de la papila interdental es una característica clave en la arquitectura de tejidos blandos. Sin embargo, la obtención de una papila bien diseñada alrededor de los implantes sigue siendo un reto para el profesional dental a pesar de la gran cantidad de técnicas que se han descrito para su conservación, manipulación y reconstrucción. Otro motivo de preocupación son las diferencias entre los dentistas y las percepciones de los pacientes tanto de tejidos blandos como de tejidos duros, especialmente cuando se evalúan las restauraciones de un solo implante colocadas en el área estética.

La percepción del paciente generalmente se ha evaluado con cuestionarios o escalas analógicas visuales (EVA). Se ha informado de que la situación y las expectativas preoperatorias juegan un papel importante en el juicio final de la restauración. Cuando la situación preoperatoria se ve comprometida y las expectativas del paciente son realistas, el mal resultado del punto de vista clínico puede ser percibido por el paciente como un tratamiento exitoso. Sin embargo, todavía no está claro si los clínicos y los pacientes tienen las mismas demandas estéticas (3)

La estética gingival periimplantar es ahora quien rige los parámetros de éxito o fracaso y la diferencia estructural del periodonto alrededor de un diente y de un implante es quien determina factores como la posición tridimensional, el pronóstico y el resultado estético final.

El marco de una sonrisa comprende, además de los dientes, muchos otros elementos que complementan la estética dental y la recrean de manera armoniosa haciendo que todo el conjunto de estructuras anatómicas luzcan de una forma agradable ante el ojo humano. La arquitectura gingival es uno de los principales componentes de una sonrisa estética; la cantidad de encía expuesta, el grosor del periodonto, el nivel del cenit gingival y el llenado papilar, entre otras, constituyen parámetros importantes que contribuyen positiva o negativamente a la apariencia dental (4).

ESPECTATIVAS DEL PACIENTE

Posibilidades Reales vs Expectativas

La visión de que las expectativas de los pacientes en un tratamiento juegan un papel potencial para la satisfacción final de los resultados del tratamiento ha intrigado a muchos profesionales e investigadores. Esto se ha vuelto hoy en dia mucho mas crítico, ya que la práctica actual requiere que los pacientes participen activamente en la toma de decisiones con respecto a su tratamiento. Además, la comprensión y la medición de las expectativas de los pacientes antes del tratamiento parecen ser un requisito previo esencial para lograr resultados clínicos exitosos reportados por el paciente.

En los tratamientos con implantes dentales, donde se propone una terapia económicamente relativamente “cara” para la rehabilitación de la función y la estética de los pacientes con dientes faltantes, el logro de la satisfacción tras el tratamiento con implantes dentales parece ser más exigente. Según un estudio de cohortes prospectivo de la satisfacción de los pacientes después de la terapia con implantes en 10 años, más del 90% de los pacientes estaban completamente satisfechos con la terapia implantologica. No obstante, como una de las tecnicas relativamente nuevas en odontología, los implantes son aún desconocidos para un amplio segmento de la población. Saha y colaboradores realizaron una encuesta en 2013 entre 483 sujetos para evaluar la conciencia sobre los implantes y los autores indicaron que más de la mitad de los participantes no tenían información sobre los implantes. Esta conclusión es coherente con otros estudios publicados en los últimos años. La falta de información confiable puede ser una razón que conduzca al desarrollo de expectativas poco realistas de los pacientes. Otro posible recurso para las expectativas poco realistas es la "novedad" percibida de este tratamiento, especialmente cuando se combina con el alto costo de la terapia de implantes. Basándose en la opinión de que las expectativas no satisfechas de los pacientes influirían negativamente en su satisfacción final con el resultado del tratamiento, no crear falsas expectativas antes del tratamiento es un paso necesario para prevenir la decepción del paciente con los resultados finales del tratamiento (17).

TRATAMIENTOS

5.1. Técnicas utilizadas para la conservación, creación y mantenimiento de la arquitectura gingival.

Se han propuesto una variedad de materiales y técnicas a lo largo de los años para aumentar la anchura del tejido queratinizado alrededor de los dientes e implantes dentales. Sobre la base de los resultados de una revisión sistemática, el uso de una membrana posicionada apicalmente (APF) es una opción terapéutica predecible. También se demostró que, mediante la adición de tejido autógeno, los resultados del tratamiento podrían mejorarse. Por lo tanto, un APF en combinación con tejido autógeno debe considerarse como el patrón oro que proporciona los resultados más predecibles (18).

Más recientemente, una revisión de literatura de Golberg y cols. Consideraron que a pesar de no ser un parámetro universalmente aceptado, la propuesta de 2 mm de tejido queratinizado para mantener la salud gingival y disminuir la posibilidad de recesiones debería ser respetada cuando se colocarán prótesis con márgenes subgingivales. De este modo se buscaría que un diente con indicación protésica presente 1 mm de encía libre y 1 mm de encía adherida como mínimo.

Por tanto, al planificar un procedimiento de recuperación de espacio biológico se deberá tener en cuenta la cantidad de tejido queratinizado para poder preservar el tejido necesario para mantener la salud gingival alrededor de las restauraciones protésicas. Para esto se han desarrollado técnicas quirúrgicas que permiten la recuperación del espacio biológico y mantener la adecuada cantidad de espacio biológico. La descripción de estas técnicas se realizará en los siguientes párrafos.

Clínicamente se buscan 2 mm de encía queratinizada para realizar un tratamiento que comprometa el margen gingival o afecte el periodonto. Sin embargo, se ha reportado que la presencia de un adecuado grosor gingival (biotipo gingival) es más importante que la altura ocluso-apical del tejido queratinizado (9). MANEJO DEL ESPACIO BIOLOGICO

Existe controversia en la literatura dental con respecto a la cuestión de si existe o no la necesidad de aumentar el tejido queratinizado alrededor de los implantes dentales en los casos con una falta o una anchura reducida. Varios estudios clínicos sugirieron asociaciones entre un ancho adecuado de tejido queratinizado, mayores tasas de supervivencia de implantes dentales, salud de la mucosa peri-implante y un mejor resultado estético. Basándose en tres revisiones sistemáticas, esta asociación no pudo ser validada y se concluyó que no hay suficiente o incluso falta de evidencia con respecto a la influencia de la anchura del tejido queratinizado en la tasa de supervivencia y futuras recesiones mucosas. En un estudio clínico, los implantes colocados en pacientes edéntulos fueron seguidos durante un período de 5 años (100). Se demostró que los implantes con un ancho reducido de tejido queratinizado periimplantario eran más propensos a la acumulación de la placa lingual y el sangrado al sondeo así como a la recesión bucal de los tejidos blandos. Esto es apoyado por otros estudios clínicos que sugieren que una anchura adecuada de tejido queratinizado puede reducir el riesgo de recesiones; Una revisión sistemática concluyó que una cierta cantidad de tejido queratinizado puede ser ventajosa para mantener la salud peri-implante. Aunque existe controversia en la literatura dental, se puede considerar un aumento en el ancho del tejido queratinizado con el fin de simplificar la higiene oral del paciente y mantener el nivel del tejido mucoso (18). (sacado de critical soft tissue)

COLOCAR LA CLASE DEL DR GABO

5.2 Tipos de implantes y componentes

Los implantes dentales se consideran hoy como una confiable opción para reemplazar los dientes faltantes tanto por estética como por función.

Anteriormente en los años 70 y 80 se colocaron implantes en cresta alveolar cicatrizado.

Fue en los años 90 que la colocación de implantes comenzó en sitios de extracción nuevas o crestas alveolares parcialmente cicatrizadas predominantemente para implantes en la zona estética.
La colocación de implantes en el área anterior del maxilar es un desafío, de preocupación estética y topografía ósea desfavorable. El éxito de la restauración de un implante depende de la colocación adecuada del implante y de la arquitectura del tejido duro y blando que rodea al dispositivo.

La radiografía panorámica convencional sigue siendo un excelente método de diagnóstico para examinar las estructuras intraorales. Sin embargo, la panorámica bidimensional las imágenes radiográficas no son precisas, y la imagen distorsionada puede conducir a un diagnóstico incorrecto que da como resultado un tratamiento incorrecto. Las imágenes avanzadas que ofrece la exploración tridimensional (3D) de tomografía computarizada con haz cónico (Cone Bean) le dan al clínico detalles exactos de las estructuras de tejidos blandos y duros necesarios para un diagnóstico adecuado y una planificación de tratamiento precisa. Cone Bean crea imágenes en tiempo real en planos axiales, coronales, sagitales y oblicuos, conocida como reforma multiplanar que proporciona información 3D precisa (19).

El diseño o macrogeometría de los implantes dentales ha sido modificado continuamente en los últimos años con el objetivo de adaptarse y mejorar nuevos procedimientos clínicos (carga inmediata o precoz, hueso de mala densidad) y por un interés comercial de encontrar una imagen de marca diferenciadora.

En relación al diseño de los implantes intraóseos, se han ido desechando una serie de macrogeometrías como los implantes transmandibulares por su dificultad técnica y complicaciones postoperatorias, los implantes impactados por su transmisión biomecánica desfavorable al hueso y los implantes laminares también por su mala distribución biomecánica.

Actualmente, es una opinión generalizada que los mejores resultados clínicos y de transmisión biomecánica se consiguen con una macrogeometría roscada en forma de raiz dental (3). El reto se encuentra ahora en buscar cuál es el diseño que consigue unas mejores propiedades biológicas y biomecánicas, modificando ese diseño inicial roscado.

El cuerpo cónico que es una ventaja en los huesos de mala calidad no es de elección en huesos muy compactos ya que se ejercería una presión elevada que podría generar sobrecarga ,isquemia y osteolisis, realizaron un estudio in vitro en hueso humano de cadáver para valorar un diseño cónico con doble espira (Mk IV, Nobelbiocare) con dos diseños cilíndricos de paredes rectas (Osseotite, 3i;TiOblast,Astra-Tech). Se observaron datos significativamente mayores tanto en el torque de inserción como en la medición de frecuencia de resonancia, para el implante cónico en comparación a los dos implantes cilíndricos.

El diseño cónico también ha permitido aumentar la estabilidad primaria para proceder a aplicar protocolos de carga precoz o inmediata. Payne y cols., realizaron un seguimiento de 1 año en 10 pacientes a los que se colocaron 2 implantes con diseño cónico en sector anterior mandibular (Implantes autorroscantes con cuello cónico transmucosos, Nobelbiocare) cargados inmediatamente de manera progresiva y rehabilitados con sobre dentaduras retenidas por esferas a las 2 semanas. El índice de éxito fue del 100% observándose pérdidas de cresta ósea similares a las encontradas en los procedimientos de carga convencionales.

En el caso de no disponer de implantes cónicos en hueso de baja densidad, también se puede cambiar la secuencia de fresado utilizando diámetro de fresado mas pequeño al de una secuencia normal.

También se han modificado el tamaño del perfil de rosca a lo largo del implante con el fin de que la fijación no sea igual de agresiva en toda su longitud sino que actúe como un osteotomo condensando el hueso Hay diseños en el que el perfil de rosca es más pequeño en la zona cervical (P.Ej ST,Astra-Tech) y otros en el que es más pequeño en el ápice (P.Ej Replace, Nobelbiocare).

Otra modificación son los diseños con doble o triple espira que hace que aumente la distancia entre el paso de rosca que se ancla en el hueso con lo cual se elimina menos hueso, también reduce el tiempo de inserción de la fijación, reduce el calor generado, y aumenta el torque de inserción en huesos de baja densidad.

Hay que tener en cuenta, que los implantes no sumergidos presentan una dificultad para obtener buenos resultados estéticos en el sector anterior con los perfiles de emergencia más adecuados, debido a que es difícil predecir al nivel que van a quedar los tejidos blandos después de la cicatrización. Esto se intenta solventar con el diseño de cuellos transmucosos más pequeños (1,8 mm). Además puede existir una carga prematura del implante en el caso de utilizar prótesis removible en el periodo de cicatrización cuando la estabilidad primaria no ha sido muy adecuada. Se ha demostrado también experimentalmente que no existen diferencias de los tejidos blandos perimplantarios entre los sistemas no sumergidos y los sumergidos.

A favor de esta teoría existen evidencias en donde sistemas que utilizan una conexión interna cónica, existiría una reducción del microgap con menor colonización bacteriana, observándose reabsorciones de la cresta ósea en el primer año (0,4 mm) menor a la observada en sistemas con conexión externa (25). Además en casos de implantes con una conexión externa, en donde existiría un microgap mayor, se ha observado que si se coloca el cuello del implante de manera supracrestal , la reabsorción no es de 1,5mm como en la colocación habitual, sino solo de 0,5 (26). Se desconoce, sin embargo si la menor reabsorción ósea observada en estos estudios se debe a la localización y anchura de la interfase pilar-implante o la mejor distribución biomecánica al hueso. En cualquier caso las repercusiones clínicas de la invasión bacteriana del microgap son todavía desconocidas (20).

5.3. Biomateriales

La implantología guiada por prótesis proporciona la creación de un soporte óseo óptimo para los implantes dentales a fin de garantizar una restauración protésica adecuada. Además, la reconstrucción de los tejidos blandos alrededor del implante es esencial para reducir el riesgo de mucositis periimplantaria y periimplantitis [1, 2]. Tales tratamientos sofisticados y de pasos múltiples incluyen de tres a cuatro fases quirúrgicas generalmente de 12 a 18 meses para concluir. Con el fin de reducir la invasividad del tratamiento, los sustitutos óseos se han utilizado en los últimos 20 años para evitar la extracción ósea autógena [3, 4]. En los últimos cinco años, incluso los sustitutos de los tejidos blandos se han probado para evitar el uso de injertos gingivales o de tejido conjuntivo libres autógenos. La asociación de técnicas de regeneración ósea, reconstrucción de tejidos blandos y dispositivos capaces de mantener los biomateriales en el sitio durante al menos seis a ocho meses antes de la colocación del implante es hoy en día un enfoque ampliamente documentado.

FALTA DE HISTOLOGICAL FEATURES

LEER TISUE ARGUMENTACION GROUP 3

5.4. Injertos de tejidos blandos

La restauración de un espacio edéntulo con un implante óseointegrado es una opción válida empleada, cada vez mas solicitada por los pacientes. A medida que los pacientes exigen mejores resultados estéticos, la preservación de los tejidos peri-implantes es cada vez más crucial, además de la colocación correcta del implante y de la presencia de suficiente hueso, para obtener resultados los más natural posible. Dependiendo de la línea de la sonrisa, la estética de los tejidos blandos es un factor crítico en la zona maxilar anterior y de los premolares. Hay varias técnicas para obtener una morfología y arquitectura gingival optimas, ya sea interviniendo en la fase de colocación de implantes, o en la segunda fase de reapertura, las cuales describiremos a continuiacion.

Injerto de tejido conectivo subepitelial

El injerto de tejido conectivo es un procedimiento habitual para tratar defectos mucogingivales, recesiones gingivales o depresiones vestibulares, Se toma el injerto de la zona palatina entre canino y primer molar. No debemos extendernos más allá de esta zona para evitar dañar el paquete vasculonervioso del nervio palatino anterior. Existen algunas zonas palatinas que no pueden proporcionar un tejido conjuntivo donante adecuado debido a la forma anatómica del paladar  (si es muy estrecho),  o a un espesor insuficiente del tejido blando. Por tanto, antes de realizar esta técnica debemos medir con una sonda la zona dadora, la cual debe ser de 3mm como mínimo. En el caso de que no se cumplan estos requisitos, no podríamos realizar la técnica de injerto de tejido conectivo, ya que la predictibilidad se vería comprometida, con mayor riesgo de necrosis y descamación del tejido palatino contiguo, lo que comporta un postoperatorio más doloroso. Como consideraciones clínicas, debemos saber que el grosor del paladar está formado por epitelio, tejido conectivo y tejido adiposo, aunque no conocemos la proporción de cada uno de ellos. Una vez obtenido el injerto, es importante eliminar cuidadosamente el tejido adiposo con un bisturí para evitar posibles reabsorciones de tejido.

Existen diferentes técnicas para la obtención del injerto. En el caso que presentamos, el primer paso es realizar una incisión horizontal en la mucosa palatina hasta contactar con el hueso a 2-3mm del margen gingival de los premolares. Para ello debemos orientar el bisturí perpendicular al hueso. Posteriormente, y con el bisturí paralelo al hueso realizamos dos incisiones paralelas entre sí, la primera por encima del periostio, y la segunda por debajo del epitelio, delimitando el tejido conectivo. Para poder liberar el injerto deberemos realizar tres incisiones más: una de base del injerto y las otras dos por mesial y distal del injerto. Con unas pinzas atraumáticas removemos el injerto y lo colocamos en una gasa estéril impregnada de suero fisiológico. El injerto de tejido conjuntivo se corta a modo de ventana lateral a la misma medida que el lecho receptor.  Una vez eliminado el tejido adiposo con el bisturí, lo reposicionamos en el lecho receptor con unas pinzas atraumáticas.

Suturamos la zona receptora con el injerto ya posicionado con puntos simples y seda 4/0. Como ventajas de esta técnica podemos citar: Técnica poco invasiva, procedimiento efectivo para ganancia considerable de volumen tisular, estética; uniformidad en cuanto al color, ausencia de cicatrices; sólo existe una incisión horizontal y por ende cicatrización por 1ș intención tanto en la región donante como receptora. Aunque también hay una serie de desventajas como son la cantidad de tejido en la zona donante a veces es insuficiente y muchas veces son necesarias dos zonas quirúrgicas, entre otras desventajas podemos citar la dificultad quirúrgica moderada, ya que no existe una visión directa.

Para concluir, señalar que la técnica de injerto de tejido conectivo es un procedimiento efectivo para ganar volumen vestibular cuando disponemos de suficiente anchura ósea para colocar el implante y únicamente pretendemos mejorar la estética periimplantaria (Soler, 2006)

Secuencia de técnica de injerto de tejido conectivo subepitelial

Injerto gingival libre

En esta técnica se obtiene el tejido de una zona donante y se transplanta éste como un injerto no vascularizado en el lecho receptor. El injerto gingival libre fue descrito por primera vez por Bjorn en 1963 y seguidamente, por Sullivan y Atkins en 1968. El tejido donante para esta técnica se obtiene realizando un colgajo a espesor total del paladar duro. El grosor del injerto debe tener entre 1,5 – 2mm. Un grosor superior a 2 mm puede aumentar el riesgo de hemorragia y limitar la adaptación del injerto. La contracción del injerto también depende del grosor y tamaño del mismo. A mayor grosor, mayor contracción. Se estima una contracción del 24,8% vertical y del 10.2% horizontal a los 6 meses, por lo que la sobrecorrección a veces es necesaria.

En el 1967 Strahan y Glenwright estudiaron la incidencia y severidad del dolor después de procedimientos de cirugía periodontal en 200 pacientes y se observó que 147 pacientes (73,5%) habían experimentado dolor durante la semana después de la cirugía periodontal. Este dolor fue grave en el caso de 42 pacientes (21,0%).  En el estudio de Griffin el autor concluye que el dolor y la inflamación fueron las complicaciones más significativas y que los procedimientos de injerto de tejido libre se asociaron con una mayor incidencia de dolor moderado o severo en comparación con los procedimientos de técnica bilaminar. Se necesitan más estudios para aclarar la experiencia del dolor para todos los tipos de terapia pero se puede afirmar que el procedimiento de injerto gingival libre es una cirugía muy eficaz que tiene como inconveniente la morbilidad aumentada post-operatoria (21)

Colgajo rotacional palatino

El procedimiento quirúrgico que describimos ha sido diseñado para tratar defectos de la cresta empleando un injerto pediculado de tejido conectivo palatino9**. El injerto de tejido conectivo se desplaza hacia vestibular, se implanta sobre el injerto (óseo o biomaterial, cubierto con membrana) en el caso de que haya sido necesario realizar regeneración ósea, y siempre quedará bajo un colgajo vestibular en la zona de la deformidad.

Para la obtención del injerto conectivo palatino pediculado se realiza una incisión desde el diente mesial del tramo desdentado en el paladar a espesor parcial hacia distal respetando el margen gingival de los dientes (3 mm apical al margen gingival). Esto permitió la reflexión de un colgajo palatino a espesor parcial. La extensión distal y en profundidad (dirección apical) del mismo dependerá de los condicionantes anatómicos (recorrido de la arteria palatina y terminación de la arteria nasopalatina) así como del tamaño del injerto requerido12**. El levantamiento del colgajo a espesor parcial nos permitió acceder a la zona donante de tejido conectivo.

Para obtener el injerto de tejido conectivo pediculado realizamos en primer lugar una incisión hasta el hueso en dirección apico-coronal en la zona más distal. A continuación esta se conectará con la incisión más coronal que llevaremos a cabo de distal a mesial con la hoja del bisturí perpendicular al hueso y alcanzando el mismo. Con esta dirección se realizó una última incisión hasta hueso a nivel apical también de distal a mesial. El límite mesial de esta última incisión estuvo determinado por la rotación del colgajo realizando una pequeño cambio de dirección en sentido apical y distal. Una vez hechas estas incisiones los límites del injerto pediculado han sido creados. Sólo faltó el despegamiento subperiostico del mismo que lo llevamos a cabo de distal a mesial ayudados por unas pinzas y un periostotomo o cureta. Con el tejido conectivo liberado en su parte más posterior será más fácil de determinar la extensión mesial de la última incisión que permitirá la rotación del colgajo al cambiar la dirección de la incisión hacia apical y ligeramente de mesial a distal. El tejido conectivo palatino pediculado fue rotado y desplazado hacia la zona vestibular (22).

Fig…Diseno de las incisiones iniciales

Fig…Despegamiento del colgajo palatino a espesor parcial para acceder al tejido conectivo donante.

Fig… Obtencion del injerto de tejido conectivo pediculado

Fig… Rotación hacia mesial y vestibular del injerto pediculado

El cuerpo del trabajo monográfico, incluye toda la revisión de la literatura, conjunto de información recopilada o teorías Dprovenientes de las diferentes fuentes de información consultadas (artículos, libros, etc.). Por lo tanto las CITAS BIBLIOGRÁFICAS son obligatorias en TODOS los párrafos, que luego irán especificadas en la sección de REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS. Las citas deben ir en orden de aparición acompañadas del número de orden al que pertenecen:

Ej.:

CITA:

CIANCIOLA et al. (12), en 1982, demostraron la prevalencia y severidad de la gingivitis y periodontitis en niños y adolescentes con diabetes tipo I.

REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA:

12. CIANCIOLA, L. J. et al. Prevalence of periodontal disease in insulin-dependent diabetes mellitus (juvenil diabetes). JADA , v. 104, p. 653-670, Ene., 1982.

Constituye la parte central del trabajo, el cual combina el producto de la revisión bibliográfica mediante la discusión de los temas referentes al eje central. Su redacción va de lo general a lo específico abarcando:

a. Revisión de Literatura: contiene teorías científicas que tratan sobre el problema de investigación. Conceptos sistematizados que surgen como consecuencia del contacto directo del investigador con el objeto de estudio (fuentes primarias y secundarias, consulta con expertos) y va en conjunto con la discusión, cuya intención es exponer los distintos puntos de vista de los autores consultados acerca de cada ítem consultado y acompaña todo el desarrollo del cuerpo, no en sección aparte.

Se adjunta un ejemplo:

JIMÉNEZ-GARCÍA J (1), autor que guiará gran parte de la revisión; mencionó que el profesor BRÅNEMARKen 1964, descubrió la osteointegración; los implantes dentales pasaron de ser un sueño a volverse una realidad científica conocida y exigida por los pacientes. De una época en la cual la funcionalidad de los implantes era la única meta a lograr en los tratamientos, se ha avanzado a una situación donde, sin olvidar a ésta, se demanda una alta estética.

Como se ha mencionado, desde su aparición en la Odontología, los implantes fueron objeto de estudios enfocados a la osteointegración, su factores biomecánicos y viabilidad, según lo mencionado por GOLBANO MELÉNDEZ N(23).

El logro de un resultado estético satisfactorio se está convirtiendo entonces en esencial para la rehabilitación mediante prótesis sobre implantes. Al trabajar en ello y reconocer la importancia de factores tales como el correcto posicionamiento de los implantes, la manipulación adecuada de los tejidos blandos, ya sea quirúrgicamente o a través de los provisionales, y además de un trabajo de prótesis, precisa ser obligatorio en las zonas estéticas, es lo que cita PELEGRINE et al. en su trabajo(24).

La ilustración del trabajo puede hacerse con figuras y tablas: para lo que debe darse “pie”, “entrada” o anuncio antes de la inclusión de las mismas (Que pueden ser en el cuerpo o en el anexo).

Se adjunta un ejemplo:

Se comprobó que cuando se respetan las papilas del diente adyacente (fig. 1), la pérdida ósea en altura de la zona interproximal fue menor que la observada en tratamientos realizados cuando las papilas fueron incluidas en la incisión (fig. 2), disminuyendo de esa manera las probabilidades de obtención de la papila.

Fig.1 Incisión Crestal-palatino o lingual

respetando las papilas del diente adyacente

Fuente: JIMÉNEZ J, 2005(1)

Fig.2 Incisión Crestal-palatino o lingual

Incluyendo en la misma las papilas del diente adyacente

Fuente: JIMÉNEZ J, 2005(1)

No es el diseño específico de implante, características de la superficie o el tipo de pilar, el que garantice un resultado estético. Es más bien el tiempo dedicado a la recolección de datos para llegar a un diagnóstico correcto que paga dividendos en términos de función y estética. En la tabla 1 por ejemplo puede apreciarse uno de los factores que también interesan: el diámetro del implante, que fuera mencionado en el trabajo de Saadum A ,1999 (25).

Tab.1:Selección del implante.

Fuente: SaadumA ,1999(25)

III- CONCLUSIÓN

Respecto a cada punto desarrollado a lo largo del texto, se puede concluir:

Desde su introducción a la restauración en Odontología, los estudios sobre implantes sólo buscaban respuestas sobre la osteointegración y viabilidad; pero actualmente el componente estético es fundamental en la rehabilitación con los mismos y esta premisa ha logrado importantes avances para el logro de la satisfacción del paciente.

Los factores principales que influyen en el resultado estéticoson la estética facial, estética rosa y blanca.

IV- REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Referencias Bibliográfica se seguirá el Estilo Vancouver (disponible en varios idiomas en: http://www.icmje.org/): Lista de fuentes de información citadas dentro del texto para apoyar, corroborar o contrastar una idea del autor. Se realiza con superíndice numerando a lo largo del texto, citándolo en orden de aparición en el texto.

Se exige un mínimo de 30 citas bibliográficas consultadas.

EJEMPLOS DE REFERENCIAS:

Artículos de Revistas

(1) Artículo estándar
Autor/es*. Título del artículo. Abreviatura** internacional de la revista. año; volumen (número***): página inicial-final del artículo.

Medrano MJ, Cerrato E, Boix R, Delgado-Rodríguez M. Factores de riesgo cardiovascular en la población española: metaanálisis de estudios transversales. MedClin (Barc). 2005; 124(16): 606-12.

* Si los autores fueran más de seis, se mencionan los seis primeros seguidos de la abreviatura et al. (Nota: la National Library of Medicine en la base de datos Medline incluye todos los autores).
** Las abreviaturas internacionales pueden consultarse en “JournalsDatabase” de PubMed. Las españolas en el Catálogo C17  o bien en el DREV de la BVS del Instituto de Salud Carlos III y en la base de datos de Revistas de Biomedicina del IHCD de Valencia.
*** El número y el mes es optativo si la revista dispone de una paginación continua a lo largo del volumen.

Incorporación opcional de número de identificación único de bases de datos en la referencia: La mayoría de bases de datos o documentos electrónicos incorpora un número de identificación unívoco en cada referencia (PubMed: PMID; CocrhaneLibrary:CD; DOI), que pueden incorporarse a la referencia bibliográfica para su perfecta identificación.

López-Palop R, Moreu J, Fernández-Vázquez F, Hernández Antolín R; Working Group onCardiacCatheterization and InterventionalCardiology of theSpanishSociety of Cardiology. Registro Español de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista. XIII. Informe Oficial de la Sección de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista de la Sociedad Española de Cardiología (1990-2003). RevEspCardiol. 2004; 57(11): 1076-89. Citado en PubMed PMID 15544757.

The Cochrane Database of SystematicReviews 1998, Issue 3 [base de datos en Internet]. Oxford: Update Software Ltd; 1998- [consultado 28 de diciembre de 2005]. Wilt T, Mac Donald R, Ishani A, Rutks I, Stark G. Cerniltonforbenignprostatichyperplasia. Disponible en: http://www.update-software.com/publications/cochrane/. Citado en Cochrane Library CD001042.

Alfonso F, Bermejo J, Segovia J. Revista Española de Cardiología 2004: actividad, difusión internacional e impacto científico. RevEspCardiol. 2004; 57(12): 1245-9. DOI 10.1157/13069873.

Más de seis autores: Si los autores fueran más de seis, se mencionan los seis primeros seguidos de la abreviatura et al.

Sosa Henríquez M, Filgueira Rubio J, López-Harce Cid JA, Díaz Curiel M, Lozano Tonkin C, del Castillo Rueda A et al. ¿Qué opinan los internistas españoles de la osteoporosis?.RevClin Esp. 2005; 205(8): 379-82.

(2)Organización o equipo como autor

Grupo de Trabajo de la SEPAR. Normativa sobre el manejo de la hepmotisis amenazante. ArchBronconeumol 1997; 33: 31-40.

(3) Autoría compartida entre autores y un equipo

Jiménez Hernández MD, Torrecillas Narváez MD, Friera Acebal G.  Grupo Andaluz para el Estudio de Gabapentina y Profilaxis Migrañosa. Eficacia y seguridad de la gabapentina en el tratamiento preventivo de la migraña. RevNeurol. 2002; 35: 603-6.

(4) No se indica autor

21st centuryheartsolutionmayhave a sting in thetail. BMJ. 2002; 325(7357): 184.

(5) Artículo en otro idioma distinto del inglés*

Nota: Los artículos deben escribirse en su idioma original si la grafía es latina. La Biblioteca Nacional de Medicina de USA, y su base de datos Medline, traducen el título al inglés y lo pone entre corchetes, seguido de la abreviatura de la lengua original. El título original del artículo, siempre que sea una grafía latina,  puede visualizarse en la opción de “Display” seleccionando “Medline”. Figura precedido de  la abreviatura TT.

Sartori CA, DalPozzo A, Balduino M, Franzato B. Exérèselaparoscopique de l´anglecoliquegauche. J Chir (Paris). 2004; 141: 94-105.

(6) Suplemento de un volumen

Plaza Moral V, Álvarez Gutiérrez FJ, Casan Clará P, Cobos Barroso N, López Viña A, Llauger Rosselló MA et al. Comité Ejecutivo de la GEMA. Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA). ArchBronconeumol. 2003; 39 Supl 5: 1-42.

(7) Suplemento de un número

Glauser TA. Integratingclinical trial data intoclinicalpractice. Neurology. 2002; 58 (12 Suppl 7): S6-12.

(8) Parte de un volumen

Abend SM, Kulish N. Thepsychoanalyticmethodfromanepistemologicalviewpoint. Int J Psychoanal. 2002; 83(Pt 2): 491-5.

(9) Parte de un número

Ahrar K, Madoff DC, Gupta S, Wallace MJ, Price RE, Wright KC. Development of a large animal modelforlungtumors. J VascIntervRadiol. 2002; 13(9 Pt 1): 923-8.

(10) Número sin volumen

Fleta Zaragozano J, LarioElboj A, García Soler S, Fleta Asín B, Bueno Lozano M, Ventura Faci P et al. Estreñimiento en la infancia: pauta de actuación. EnfermCient. 2004; (262-263): 28-33.

(11) Sin número ni volumen

Outreach: bringing HIV-positive individualsintocare. HRSA Careaction. 2002 Jun:1-6.

(12) Paginación en número romanos

Chadwick R, Schuklenk U. Thepolitics of ethicalconsensusfinding. Bioethics. 2002; 16(2): III-V.

(13) Indicación del tipo de artículo según corresponda

Rivas Otero B de, Solano Cebrián MC, López Cubero L. Fiebre de origen desconocido y disección aórtica [carta]. RevClin Esp. 2003;203;507-8.

Castillo Garzón MJ. Comunicación: medicina del pasado, del presente y del futuro [editorial]. RevClin Esp. 2004;204(4):181-4.

Vázquez Rey L, Rodríguez Trigo G, Rodríguez Valcárcel ML, Verea Hernando H. Estudio funcional respiratorio en pacientes candidatos a trasplante hepático [resumen]. ArchBronconeumol. 2003; 39 supl. 2:29-30

(14) Artículo que contiene una retractación

Retraction of "Biotransformation of drugsbymicrobial cultures forpredictingmammaliandrugmetabolism". BiotechnolAdv. 2004 ;22(8):619. Retractación de *: Srisilam K, Veeresham C. BiotechnolAdv. 2003 Mar;21(1):3-39.

Nota: en ingles  Retractation of.

(15) Artículo objeto de retractación

Srisilam K, Veeresham C. Biotransformation of drugsbymicrobial cultures forpredictingmammaliandrugmetabolismBiotechnolAdv. 2003 Mar;21(1):3-39. Rectractación en*: Moo-Young M. BiotechnolAdv. 2004 ;22(8):617.

Murray E, Burns J, See TS, Lai R, Nazareth I. InteractiveHealthCommunicationApplicationsforpeoplewithchronicdisease. Cochrane DatabaseSyst Rev. 2004 Oct 18;(4):CD004274. Retractación en: Cochrane DatabaseSyst Rev. 2004;(4):CD004274. Citado en PubMed; PMID 15495094.

Nota: en inglésRetractation in.

(16) Artículo reeditado con correcciones

Mansharamani M, Chilton BS. Thereproductiveimportance of P-typeATPases. Mol CellEndocrinol. 2002; 188(1-2): 22-5. Corregido y vuelto a publicar en*:MolCellEndocrinol. 2001; 183(1-2): 123-6.

Nota: en inglésCorrected and republishedfrom.

(17) Artículo sobre el que se ha publicado una fe de erratas

Malinowski JM, Bolesta S. Rosiglitazone in thetreatment of type 2 diabetes mellitus: a criticalreview. ClinTher 2000; 22(10): 1151-68; discusión 1149-50. Fe de erratas en:ClinTher. 2001; 23(2): 309.

Nota: en inglés: Erratum in.

(18) Artículo publicado electrónicamente antes que en versión impresa

Nota: Las citas Epubahead of print, son referencias enviadas a PubMed por los editores de revistas que se publican en primera instancia on-line, adelantándose a la edición en papel. Posteriormente, cuando se publica en formato impreso, la referencia se modifica apareciendo los datos de la edición impresa, seguida de la electrónica Epub. Ejemplo de una referencia en PubMed publicada  en edición electrónica y posteriormente cuando se publica impresa.

Sait KH, Ashour A, Rajabi M. Pregnancyoutcome in non-gynecologiccancer. ArchGynecolObstet. 2004 Jun 2 [Epubahead of print].

Sait KH, Ashour A, Rajabi M. Pregnancyoutcome in non-gynecologiccancer. ArchGynecolObstet. 2005 Apr; 271(4): 346-9. Epub 2004 Jun 2.

Libros y Otras Monografías

(19) Autores individuales

Autor/es.Título del libro. Edición. Lugar de publicación: Editorial; año.

Jiménez Murillo L, Montero Pérez FJ. Compendio de Medicina de Urgencias: guía terapéutica. 2ă ed. Madrid: Elsevier; 2005.

Nota: La primera edición no es necesario consignarla. La edición siempre se pone en números arábigos y abreviatura: 2ă ed. Si la obra estuviera compuesta por más de un volumen, debemos citarlo a continuación del título del libro Vol. 3.

(20) Director(es), compilador(es) como autor

EspinásBoquet  J. coordinador. Guía de actuación en Atención Primaria. 2ă ed. Barcelona: Sociedad Española de Medicina; 2002.

Teresa E de,  editor. Cardiología en Atención Primaria. Madrid: Biblioteca Aula Médica; 2003.

Nota: En la edición original figura “Editor” término inglés que  se refiere al Editor Literario. En español éste término debe traducirse  como  Director (de una revista) o Director, Compilador o Coordinador (de un libro). En español es frecuente que se utilice de manera incorrecta (anglicismo) el término inglés “Editor” como sinónimo de Director o Coordinador. Si figurase ese término, lo conservaríamos.

(21) Autor(es) y editor(es)

Breedlove GK, Schorfheide AM. Adolescentpregnancy. 2ă ed. Wieczorek RR, editor. White Plains (NY): March of Dimes EducationServices; 2001.

(22) Organización como autor

Comunidad de Madrid. Plan de Salud Mental de la Comunidad de Madrid 2003-2008. Madrid: Comunidad de Madrid, Consejería de Sanidad; 2002.

American PsychiatricAssociation. Guías clínicas para el tratamiento de los trastornos psiquiátricos. Barcelona: Ars MEDICA; 2004.

(23) Capítulo de libro

Autor/es del capítulo. Título del capítulo. En*: Director/Coordinador/Editor del libro. Título del libro. Edición. Lugar de publicación: Editorial; año. página inicial-final del capítulo.

Mehta SJ. Dolor abdominal. En: Friedman HH, coordinador. Manual de Diagnóstico Médico. 5ă ed. Barcelona: Masson; 2004. p.183-90.

Nota: en inglés: In.; si coincidentemente , es el mismo autor del capítulo el que escribió el libro, se coloca En su:.

(24) Actas de congresos

Segundo Congreso Nacional de la Asociación Española de Vacunología. Las Palmas de Gran Canaria; 13-15 de Noviembre 2003. Madrid: Asociación Española de Vacunología; 2003.

(25) Comunicación presentada a un congreso

Autor/es de la Comunicación/Ponencia. Título de la Comunicación/Ponencia. En: Título oficial del Congreso. Lugar de Publicación: Editorial; año. página inicial-final de la comunicación/ponencia.

Castro Beiras A, Escudero Pereira J. El Área del Corazón del Complejo Hospitalario “Juan Canalejo”. En: Libro de Ponencias: V Jornadas de Gestión y Evaluación de Costes Sanitarios. Bilbao; Ministerio de Sanidad y Consumo, Gobierno Vasco;  2000.p. 12-22.

Nota: Esta misma estructura se aplica a Jornadas, Simposios, Reuniones Científicas etc.

(26) Informe científico o técnico

Autor/es. Título del informe. Lugar de publicación: Organismos/Agencia editora; año. Número o serie identificativa del informe.

Organización Mundial de la Salud. Factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares: nuevas esferas de investigación. Informe de un Grupo Científico de la OMS. Ginebra: OMS; 1994. Serie de Informes Técnicos: 841.

Patrocinado por un organismo o institución:

Ahn N, Alonso Meseguer J, Herce San Miguel JA. Gasto sanitario y envejecimiento. Madrid: Fundación BBVA; 2003. Documentos de trabajo: 7.

(27) Tesis Doctoral

Autor. Título de la tesis [tesis doctoral]*. Lugar de publicación: Editorial; año.

Muñiz Garcia J. Estudio transversal de los factores de riesgo cardiovascular en población infantil del medio rural gallego [tesis doctoral]. Santiago: Servicio de Publicacións e Intercambio Científico, Universidade de Santiago; 1996.

*: eningles: dissertation.

(28) Patente

Joshi RK, Strebel HP, inventores; Fumapharm AG, titular. Utilización de derivados de ácido fumárico en la medicina de trasplante. Patente Europea. ES 2195609T3. BOPI 1-12-2003.

V- ANEXOS

Anexos: En general son losdocumentos que complementa el cuerpo del trabajo.Cuando el anexo no ha sido elaborado por el investigador se debe hacer mención a la fuente original.Se debe agregar en la última parte del trabajo.

Cada anexo debe ir enumerado:

Anexo 1.: Título

OTRAS CONSIDERACIONES SOBRE EL TRABAJO:

Investigación y ética

Para elaborar el trabajo es necesario revisar un amplio material bibliográfico, por lo que es preciso diferenciar claramente lo que son aportaciones tomadas de otros autores, de reflexiones y análisis propios.

El plagio es motivo de descalificación del Trabajo, mientras que no se considere las citas textuales o parafraseadas, que deberá acompañarse siempre de la referencia pertinente. Es imprescindible ser extremadamente cuidadoso con la reproducción de textos mediante el parafraseo. Cuando se use el parafraseo, debe llevar, del mismo modo, la referencia correspondiente.

Cuide la ortografía y gramática de su texto, en todo momento.

Defensa oral del Trabajo

El alumno realizará una defensa pública de su trabajo ante una mesa examinadora, durante un tiempo aproximado de 15 a 20 minutos. La presentación constituye uno de los criterios de evaluación, por lo que se podrán utilizar todos los recursos de apoyo que se consideren necesarios.

Una vez concluida la exposición, se abrirá un turno de intervenciones para los miembros del tribunal. El alumno habrá de contestar a las preguntas y aclaraciones planteadas en el tiempo que considere necesario.

Formato del documento escrito

Papel

Su color, opacidad y calidad deben facilitar la impresión y la lectura.

Se escribe por una sola cara de la hoja, a espacio y medio y en tamaño A4.

Tipo de letra Arial. Tamaño para títulos 14 y el desarrollo 12

Espaciado entre líneas y párrafos: 1,5

Al inicio de cada párrafo agregar un tabulado

Márgenes

Izquierdo 4 cm, derecho 2 cm,

Superior e Inferior 2 cm

Superior 4 cm, si es comienzo de capítulo

Numeración de páginas

La numeración se coloca en el margen inferior del lado derecho.

En las páginas preliminares, se utilizan números romanos escritos en minúsculas, a partir de la página de la dedicatoria. La guarda, cubierta y portada se cuentan pero no se numeran.

El cuerpo del trabajo debe numerarse con números arábigos, hasta la última página del documento

El documento abarcará un mínimo de 30 hojas y un máximo de 60, incluyendo las referencias y anexos.

Consideraciones Generales

Pueden incluirse notas breves a pie de página, numeradas consecutivamente, con la fuente Times New Roman o Arial 10.

Las figuras y tablas deben integrarse en el documento, lo más próximo al lugar en que se citen, numeradas correlativamente. Las figuras o tablas deben llevar el número y título correspondiente y abajo como epígrafe la fuente, siguiendo las normas de Vancouver.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas. Requisitos de uniformidad para manuscritos enviados a revistas biomédicas: Redacción y preparación de la edición de una publicación biomédica. Barcelona: ICMJE, 2010

Hernández, R; Fernández, C y Baptista, P. Metodología de la Investigación. México, D.F., Mc Graw Hill. 2006.

Méndez, C. Metodología. México, D.F. Limusa, 2006.

Sabino, C. El proceso de Investigación. Caracas.Panapo, 2002

Samaja, J. Epistemología y metodología. Elementos para la teoría de la investigación científica. Buenos Aires.Eudeba; 2007.

Tamayo, M. El proceso de la investigación científica. Mexico, D.F., Limusa. Noriega Editores; 2003.

Yuni, J y Urbano, C. Técnicas para investigar 1. Recursos metodológicos para la preparación de proyectos de investigación. 2da. Ed. Córdoba: Burjas; 2006.

Primera revisión: Lic. María Antonia Mendoza

Segunda revisión: Dra. Nohelia María Pérez Bejarano