Prof. Dr. Alexandru Teodor Ispas Absolvent: Ionescu Diana Andreea 2019 Universitatea de Medicină și Farmacie „Carol Davila” București Facultatea de… [304727]

Universitatea de Medicină și Farmacie

„Carol Davila” București

Facultatea de Medicină

LUCRARE DE LICENȚĂ

Coordonator științific:

Prof. Dr. Alexandru Teodor Ispas

Absolvent: [anonimizat]

2019

Universitatea de Medicină și Farmacie

„Carol Davila” București

Facultatea de Medicină

LUCRARE DE LICENȚĂ

„[anonimizat]”

Coordonator științific:

Prof. Dr. Alexandru Teodor Ispas

Absolvent: [anonimizat]

2019

Introducere

Căile biliare reprezintă o rețea canaliculară ce are traiect invers arterei hepatice și venei porte și sunt împărțite din punct de vedere topografic în căi biliare intrahepatice și căi biliare extrahepatice. În porțiunea extrahepatică a acestei rețele se află vezica biliară și canalul cistic. Vezica biliară permite stocarea bilei în perioadele dintre mese și concentrarea acesteia prin absorbția apei21.

Bila este produsă la nivelul ficatului și este transportată de aici către duoden prin intermediul căilor biliare. Această funcție a ficatului este foarte importantă și devine manifestă încă din săptămâna a 12-a [anonimizat]2.

Cunoașterea anatomiei căilor biliare are o [anonimizat]. [anonimizat], [anonimizat].

[anonimizat], atât în chirurgia clasică cât și în chirurgia laparoscopică. [anonimizat], [anonimizat] a avea un rezultat eficient al intervenției și pentru prognosticul favorabil al pacientului.

Multiple explorări radiologice și imagistice sunt disponibile în prezent pentru explorarea tractului biliar. O [anonimizat]44.

Investigațiile paraclinice ale căilor biliare au evoluat de-a [anonimizat], mai precise și cu un risc mai mic pentru pacient. [anonimizat]. [anonimizat], o parte din investigații au început să fie folosite și în scop terapeutic.

În prezent incidența afecțiunilor căilor biliare extrahepatice este în continuă creștere. Un rol foarte important în diagnosticarea și monitorizarea lor o au metodele imagistice de explorare. [anonimizat].

Partea Generală

Dezvoltarea embriologică a [anonimizat]. [anonimizat], oferindu-ne posibilitatea să prevenim malformațiile congenitale, care reprezintă principala cauză de mortalitate infantilă1.

Digestia este procesul prin care moleculele mari, insolubile din mâncare sunt transformate în molecule mici, solubile care vor fi absorbite la nivelul tractului digestiv și vor fi transportante la nivelul sângelui, de unde vor fi eliberate la nivelul celulelor. Acest proces se realizează prin procedee mecanice, fizice și chimice. În ceea ce privește digestia chimică, aceasta folosește pentru obținerea principiilor alimentare, enzime care se găsesc la nivelul salivei, sucului gastric și sucului intestinal.

Bila este produsă la nivelul ficatului și este transportată de aici către duoden prin intermediul căilor biliare. Această funcție a ficatului este foarte importantă și devine manifestă încă din săptămâna a 12-a de viață intrauterină, când celulele de la nivelul ficatului sunt apte să secrete bilă. Astfel, bila poate să ajungă la nivelul tractului gastrointestinal, deoarece vezica biliară și ductul cistic sunt dezvoltate, iar acesta din urmă s-a unit cu ductul hepatic și a dat naștere ductului biliar2.

Căile biliare reprezintă o rețea canaliculară ce are traiect invers arterei hepatice și venei porte și care sunt împarțite din punct de vedere topografic în căi biliare intrahepatice și căi biliare extrahepatice. În porțiunea extrahepatică a acestei rețele se află vezica biliară și canalul cistic. Vezica biliară permite stocarea bilei în perioadele dintre digestii și concentrarea acesteia prin absorbția apei3.

Ficatul, vezica biliară și căile biliare derivă dintr-o evaginație ventrală a epiteliului endodermic situată la capătul distal al proenteronului. Această evaginație poartă numele de mugure hepatic (sau diverticul heptic) și este formată din celule care au o rată de multiplicare mare. La nivelul diverticulului hepatic se află 2 muguri, unul cranial și unul caudal. Din mugurul cranial se va dezvolta ficatul și căile biliare extrahepatice. Mugurele caudal se împarte într-o porțiune superioră, din care se va forma vezica bliară și canalul cistic, și o porțiune inferioră, din care se va forma partea ventrală a pancreasului4.

.Dezvoltarea ficatului și a căilor biliare

Ficatul se dezvoltă începând cu săptamâna a 4-a de viață intrauterină, ceea ce corespunde embrionului de 2.8 mm, de la nivelul peretelui anterior al tubului intestinal, din care se va forma ulterior ansa duodenală. Locul unde se dezvoltă mugurele hepatic este simetric și poartă denumirea de „area hepatica”. Un lucru important de subliniat este acela că întreg intestinul, pornind de la stomac și până la canalul vitelin, are capacitatea de a dezvolta țesut hepatic sau pancreatic5.

După cum am menționat mai sus, mugurele hepatic apare ca o evaginație a peretelui anterior al duodenului primitiv și este o regiune plină, necavitară. Acesta va crește ventral și cranial și va pătrunde la nivelul mezenchimului septului transvers și în mezenterul ventral. La acest nivel, diverticulul hepatic va crește considerabil și se va împarți în:

Partea superioară– este cunoscută sub denumirea de partea hepatică, „pars hepatica”, de la nivelul căreia se va dezvolta ficatul și ductul hepatic.

Partea inferioară– este cunoscută sub numele de partea cistică, „pars cistica”, iar din ea se va forma vezica biliară și canalul cistic5.

De la nivelul mugurelui hepatic iau naștere cordoane ramificate de hepatoblaste care reprezintă celulele primordiale ale ficatului. Aceste hepatoblaste exprimă câteva gene care sunt specifice heptocitelor, dar hepatoblastele în această etapă nu sunt dezvoltate din punct de vedere citologic. Sub influența unor proteine reglatori (despre care vom discuta mai jos), hepatoblastele vor da naștere hepatocitelor și canaliculelor biliare6.

S-au pus în evidență o serie de substanțe de la nivelul mezodermului din septul transvers care stimulează formarea ficatului. Bone morphogenetic proteins (Bmp) sunt substanțe care au un rol important în dezvoltarea ficatului, dar și a regiunii laterale a mezodermului. În studiile de laborator s-a observat că absența Bmp4 se asociază cu lipsa dezvoltării mugurelui hepatic sau cu lipsa expresiei albuminei. Fibroblast growth factors (Fgfs) de la nivelul regiunii cardiace stimulează expresia albuminei la nivelul primordiumului hepatic. S-a observat că inhibiția Bmp determină creșterea expresiei markerului de dezvoltare pancreatică Pdx1 la nivelul endodermului, de aceea s-a constatat că Bmp are un rol important în dezvoltarea hepatică, deoarece stimulează fenotipul hepatic și îl inhibă pe cel pancreatic6.

În ceea ce privește transformarea hepatoblastului în hepatocit sau în colangiocit, s-au evidențiat molecule care controlează intim acest proces. Calea de semnalizare a proteinelor NOTCH are un rol important în această situație. Proteinele NOTCH sunt localizate la nivelul membranei celulare, având o parte intracelulară și o parte extracelulară. Când ligandul se leagă de partea extracelulară se declanșează o reacție de proteoliză care va determina desprinderea regiunii intracelulare și pătrunderea acesteia la nivelul nucleului unde va modifica expresia genică. O serie de molecule sunt implicate în dezvoltarea tardivă a ficatului. Dintre aceste molecule pot fi menționate: Oncostatina M și Glucocorticoizii. Oncostatina M stimulează expresia markerilor de diferențiere hepatică, induce diferențierea precursorilor în celule specifice ficatului, iar în laborator s-a observat că această moleculă stimulează expresia genelor liver-specific la nivelul progenitorilor hepatici. Glucocorticoizii au efecte similare Oncostatinei M, ceea ce sugerează că aceste două molecule lucrează împreună pentru diferențierea hepatică. Alți factori implicați în dezvoltarea hepatică sunt: Hgf, factor cu rol important în injuria hepatică și în procesul de reparare, și Tgfβ care inhibă proliferarea hepatocitară și stimuleză diferențierea celulelor hepatice. Ficatul adult este caracterizat de o trăsătură particulară, și anume, el este capabil să se regenereze chiar dacă a fost parțial distrus. S-a observat că această regenerare apare printr-o proliferare a hepatocitelor mature și nu a precursorilor hepatici. Prin studii de laborator s-a constatat că există o singură celulă stem hepatică din care se vor dezvolta heptocitele și colangiocitele. Încă nu se știe cu certitudine dacă ficatul matur conține hepatoblaste6.

Cu privire la dezvoltarea stromei hepatice, aceasta ia naștere de la nivelul septului transvers. Mezodermul cardiogenic, precum și celulele de la nivelul septului transvers eliberează substanțe care stimulează formarea parenchimului hepatic6.

Mezodermul de la nivelul septului transvers se va diferenția în celule hematopoetice, celule Kupffer și celule ale țesutului conjunctiv.

Ficatul este unul dintre cele mai mari organe hematopoetice din viața intrauterină, la nivelul lui existând grupuri mari de celule proliferative din care vor lua naștere celulele roșii și albe ale sângelui. Celulele hematopoetice originare inițial de la nivelul sacului vitelin și ulterior de la nivelul regiunii gonadale, aortică și mezonefrotică, vor coloniza ficatul embrionului, se vor multiplica și se vor diferenția înainte să populeze alte organe hematopoetice. Celulele precursoare hepatice alături de celulele stromale creează un mediu propice pentru realizarea hematopezei la acest nivel. Această funcție se menține până în luna a VII-a, când în mod normal ar trebui sa înceteze. S-au observat însă cazuri când hematopoeza hepatică se menține și în primele săptămâni după naștere, iar la adult se poate reactiva în cazuri patologice. Pe măsură ce funcția hematopoetică este preluată de organele periferice, la nivelul hepatocitelor are loc o creștere a expresiei genelor responsabile de funcțiile ficatului matur6.

Omentul mic și ligamentul falciform iau naștere în momentul în care septul transvers este invadat de celule hepatice și devine proeminent în cavitatea abdominală. Cele două structuri poartă denumirea de mezenter ventral, deoarece ele leagă proenteronul de peretele anterior al abdomenului2.

Cu excepția suprafeței craniale, mezodermul de la nivelul ficatului se va diferenția în peritoneu visceral. La nivelul regiunii craniale, ficatul va rămâne în contact direct cu septul transvers care este format din mezoderm compact și care va forma tendonul central al diafragmului2.

Aria nudă (pars fixa) reprezintă suprafața ficatului care vine în contact cu diafragmul și care nu va fi niciodată acoperită de peritoneu, iar celelalte regiuni ale ficatului vor fi acoperite în întregime de peritoneu2. Dezvoltarea embriologică a ficatului și a membranelor asociate este redată în Figura 1.

Figura 1. Dezvoltarea ficatului și a menbranelor asociate7

Sub influența hepatocitelor, celulele mezenchimale, care au potență angioformatoare, vor sta la baza formării capilarelor sinusoide care se vor dispune în ochiurile formate de hepatocite. Această rețea vasculară intrahepatică vine în contact cu venele omphalomezenterice (venele viteline), care străbat mugurele hepatic și septul transvers în traiectul lor către sinusul venos al inimii. În dezvoltarea embriologică a ficatului se poate remarca faptul că acesta este vascularizat, succesiv, de trei sisteme venoase:

Venele viteline

Venele ombilicale

Vena portă

Circulția venoasă primară a ficatului este formată de venele viteline, a căror parte situată între sacul vitelin și ficat au fost numite venele advehente hepatice sau venele aferente ale ficatului care sunt împărțite în dreaptă și stângă. Venele viteline cuprinse între ficat și sinusul venos al inimii se numesc vene revehente hepatice sau venele eferente ale ficatului. Sistemul format din venele advehente hepatice, venele revehente hepatice și circulația vasculară intrahepatică reprezintă circulația portală primară a ficatului5.

Vena portă va lua naștere din cele două vene advehente și anastomozele dintre ele. Afluenții venei porte sunt reprezentați de: vena mezenterică superioară, vena vitelină și vena lineală. Schimbarea poziției sinusului venos al inimii, precum și regresiunea cornului său stâng, determină dispariția venei revehente stângi, iar cea dreaptă va deveni vena revehentă comună a ficatului sau vena hepatică5.

La început, venele ombilicale nu au nicio legatură cu ficatul și cu sistemul lui venos, ele având traiect lateral de ficat. Pe măsură ce ficatul se dezvoltă, crește mult ca volum, ceea ce va determina realizarea unei legături între venele ombilicale și cele viteline. În acest mod, sângele adus de la placentă prin intermediul venelor ombilicale va ajunge la nivelul sinusoidelor hepatice. Prin dispariția venei ombilicale drepte și a porțiunii craniale a venei ombilicale stângi, întreaga cantitate de sânge de la nivelul placentei va ajunge la ficat, ceea ce va determina realizarea unei legături între vena ombilicală stângă și vena revehentă comună. Acestă legătură poartă denumirea de duct venos ce a fost descris de Arantius. Toate aceste fenomene apar ca o creștere a cerințelor funcționale ale ficatului, cerințe care nu pot fi satisfăcute de venele viteline, mai ales că sacul vitelin regresează rezultând într-un final cordonul ombilical. În aceste condiții, necesitățile ficatului vor fi asigurate de vena ombilicală care transportă sângele încărcat cu oxigen și substanțe nutritive de la placentă. Inițial, această venă se află localizată pe fața anterioară a ficatului, dar pe măsură ce acest organ își mărește volumul, vena ombilicală va ajunge pe fața inferioară5.

La naștere, ca urmare a obliterări venei ombilicale, se va forma ligamentul rotund al ficatului. După naștere, ductul venos Arantius se fibrozează și se închide, apărând ligamentul venos Arantius5.

Diverticulul cistic va forma o masă celulară solidă care are aspect rotunjit la capăt și care se află situată pe fața inferioară a ficatului. Din această structură va lua naștere epiteliul de origine endodermală al canalului cistic și al vezicii biliare, aceste structuri devenind organe cavitare. Straturile neepiteliale de la nivelul peretelui canalului cistic și vezicii biliare se vor dezvolta din mezenchimului înconjurător5.

În săptămâna 10 de dezvoltare embriologică ficatul reprezintă aproximaiv 10% din greutatea corpului, în primul rând, datorită numărului mare de sinusoide hepatice, dar și funcției hematopoetice importante a ficatului din această perioadă, care însă se va reduce ulterior, la naștere existând numai insule hematopoetice de mici dimensiuni. Dacă în săptămâna 10 ficatul reprezenta 10% din greutatea corpului, la naștere acest organ va reprezenta aproximativ 5% din greutatea corpului2.

Spre sfârșitul lunii a 3-a de viață intrauterină, vezica biliară care era îngropată în parenchimul hepatic, devine superficială.

Anomalii de dezvoltare a ficatului și căilor biliare

Anomaliile congenitale ale ficatului

Anomaliile congenitale ale ficatului sunt destul de rare, un rol important ocupându-l anomaliile de căi biliare. Malformațiile ficatului pot fi împărțite în: malformații de poziție, malformații de formă și malformații mixte8.

Cu privire la anomaliile de poziție, ficatul poate fi uneori localizat în torace, ceea ce se numește ectopia toracică a ficatului. Aceasta apare ca urmare a unor malformații mari ale hemidiafragmului drept. O altă anomalie de poziție, este localizarea ficatului în spațiul diafragmatic stâng, iar celelalte organe ale cavității abdominale sunt localizate în poziție normală. Au fost descrise și cazuri de hepatoptoză congenitală, patologie care are la bază afectarea aparatului ligamentar al ficatului8.

Deseori sunt descrise variații ale formei ficatului, cel mai frecvent acestea nu afectează funcția lui. În ceea ce privește absența dezvoltării ficatului, patologie care poartă denumirea de agenezie, a fost descrisă ca fiind foarte rară în literatura de specialitate. La fel de rară este și hipoplazia ficatului, mai frecvent fiind raportată hipoplazia lobului stâng cu mărirea în dimensiuni a lobului pătrat8.

O altă anomalie embriologică este prezența lobului Riedel (Figura 2) care reprezintă o prelungire a parenchimului hepatic ce își are originea în marginea lobului pătrat sau drept. În mod normal, acest lob are structură asemănătoare ficatului și nu afectează funcția normală a acestuia, însă au fost descrise cazuri de ocluzie intestinală datorită acestei formațiuni și, de asemenea, lobul Riedel poate fi sediul unei neoplazii8.

Figura 2. Masă omogenă la nivelul lobului drept hepatic (24cm)-CT abdomino-pelvin cu substanță de contrast9

Lobulii hepatici accesori sunt mult mai frecvent descriși și reprezintă structuri de parenchim hepatic ce au mărimi diferite, sunt pediculate și pot avea uneori vascularizație aberantă. Deseori sunt localizați pe fața viscerală a ficatului, însă au fost descrise cazuri când aceștia au fost localizați supradiafragmatic8.

Anomaliile congenitale ale căilor biliare

Malformațiile căilor biliare sunt mult mai des întâlnite comparativ cu cele ale ficatului și sunt divizate în mai multe subgrupuri.

Atrezia de căi biliare este definită ca fiind lipsa de canalizare și dezvoltare a ductului biliar (intrahepatic sau extrahepatic). Această patologie este una dintre cele mai grave, deoarece ridică foarte multe probleme în ceea ce privește tratamentul și are un prognostic nefavorabil. În secolul al XIX-lea s-a efectuat prima intervenție chirurgicală pentru corecția acestei patologii și a avut succes. Dacă procesul de corecție chirurgicală nu poate fi efectuat, atrezia de căi biliare va duce la exitusul nou-născuților prin icter.

Există trei forme de atrezie de căi biliare, și anume:

Atrezia căilor biliare extrahepatice

Atrezia căilor biliare intrahepatice

Atrezia totală a căilor biliare

O altă clasificare a acestei patologii se poate face în funcție de posibilitatea de corecție chirurgicală a acesteia. Această clasificare poartă numele de clasificarea lui Kasai10 (Figura 3). Astfel se disting10:

Tipul I

Absența canalului hepatic comun

Ductele proximale sunt normale

Tipul II

Tipul IIa – atrezia canalului hepatic comun, iar canalul cistic și canalul biliar comun sunt prezente.

Tipul IIb –atrezia canalului hepatic comun, al canalului cistic și al canalului biliar comun.

Tipul III

Atrezia canalelor biliare extrahepatice și intrahepatice. (A nu se confunda cu hipoplazia căilor biliare intrahepatice, care este o afecțiune diferită și nu poate fi corectată chirurgical).

Figura 3. Clasificarea Kasai a atreziei biliare10

În aproximativ 10% din cazuri, atrezia de căi biliare se asociază cu leziuni cardiace, situs inversus, absența venei cave inferioare, polisplenie. Nu se știe care este cauza exactă a acestei malformații, însă s-au identificat diverși factori care par să aibă legătură cu apariția acestei patologii, printre care: expunerea la aflatoxina B1, infecția congenitală cu citomegalovirus, precum și diverse cauze genetice, deleția genei GPC1 care codifică un proteoglican. Această genă este localizată pe brațul lung al cromozomului 2 (2q37) și este implicată în reglarea inflamației și căii de semnalizare Hedgehog care controlează diferențierea celulelor embrionice11.

Absența vezicii biliare este o malformație congenitală rară și este însoțită și de lipsa canalului cistic, ceea ce arată absența dezvoltări diverticulului cistic. De regulă această malformație nu are manifestări clinice, are o incidență de 0.02% persoane și este mai frecventă la femei comparativ cu bărbații (3:1)12 .

În ceea ce privesc anomaliile de poziție ale veziculei biliare, acestea pot fi: poziția intrahepatică și vezica biliară mobilă.

Poziția intrahepatică a vezicii biliare nu are, de obicei, manifestări clinice, dar s-a observat că pacienții cu această malformație au un risc mai mare de a dezvolta litiază biliară. În cazul unui astfel de pacient, colecistita acută se manifestă ca un abces hepatic13. 1

Vezica biliară mobilă nu are lojă proprie și este acoperită de peritoneu pe toate părțile, iar lipsa unei fixări adecvate va duce la procesul de torsiune al veziculei13. 2

Vezica biliară dublă apare prin dublarea diverticulului cistic și poate fi total sau parțial septată (Figura 4). Această afecțiune a fost citată pentru prima oară în 1674 (cazul a fost publicat de Glasius), iar până în prezent au fost citate 200 de cazuri14.

Figura 4. Tipuri de vezică biliară dublă14

Absența canalului cistic este o altă malformație de căi biliare, iar în acest caz vezicula biliară se deschide în canlul hepatocoledoc5. Ranga

Canal cistic anormal de lung este o malformație în care canalul se unește cu ductul hepatic în apropierea deschiderii în duoden5.

Chistul congenital al canalului coledoc reprezintă dilatația canulului chistic, la nivelul căruia se poate acumula o cantitate foarte mare de bilă, până la 1 litru. Această malformație a fost clasificată de Alonso-Lej (Figura 5) în trei tipuri, clasificare care ulterior a fost completată15,16.

Clasificarea Alonso-Lej15,16:

Tipul I – dilatarea chistică a coledocului, iar căile biliare intrahepatice sunt normale.

Tipul II – prezența unui diverticul al canalului coledoc.

Tipul III – diverticulul este localizat distal și poartă numele de coledococel.

Tipul IV – dilatarea chistică a coledocului care asociază și dilatarea căilor biliare intrahepatice.

Tipul V – dilatarea căilor biliare intrahepatice –Boala Caroli

Figura 5. Clasificarea Alonso-Lej a chistului congenital de coledoc15,16

Canaliculele biliare accesorii își au originea în parenchimul hepatic și se deschid la nivelul veziculei biliare5.

Fibroza hepatică congenitală se caracterizează prin dezvoltarea anormală a ductelor biliare și a vaselor de sânge de la nivelul sistemului port hepatic. Practic, aceste structuri au foarte mult material fibros la nivelul lor, acesta afectându-le funcția. Această afecțiune poate fi întâlnită singură și poartă numele de fibroză congenitală hepatică izolată sau, cel mai frecvent, se asociază cu sindroame genetice care afectează și rinichiului, cum ar fi, boala polichistică renală. Forma izolată este foarte rară, prevalența acesteia fiind necunoscută, iar forma asociată cu diverse sindroame are o prevalență totală estimată la 1 din 10 000-20 000 de persoane. Cauza nu este foarte bine cunoscută, însă se crede că de vină ar fi o serie de mutații la nivelul unor gene care determină malformații la nivelul structurilor embrionare de unde se dezvoltă canaliculele biliare și sistemul port17,18.

Sindromul Alagille este o afecțiune genetică, autozomal dominantă care afectează în special ficatul, rinichii și inima, dar și alte sisteme ale organismului. Prevalența raportată este de 1 la 70 000 nou-născuți vii. Cauza este reprezentată de o mutație în gena JAG1 sau NOTCH2. Ambele gene sunt implicate în calea de semnalizare NOTCH, care are un rol foarte important în dezvoltare embriologică. În cazul ficatului, s-a observat că această cale de semnalizare reglează formarea structurii tridimensionale a arborelui biliar intrahepatic. Consecința acestei afecțiuni este lipsa canaliculelor biliare ceea ce va determina colestază cronică. Pe lângă manifestările hepatice, mai există câteva manifestări clinice care sunt caracteristice, și anume: malformații cardiace congenitale (cel mai frecvent afectând artera pulmonară), facies caracteristic (hipertelorism, embriotoxon anterior sau posterior, retinopatie pigmentară), iar pe radiografie se poate observa aspectul de „vertebre în fluture”19,20.

II. Anatomia căilor biliare

Căile biliare sunt formate din căile biliare intrahepatice și căile biliare extrahepatice. Acestea sunt oragnizate sub forma unui sistem canalicular, având un traiect invers venei porte

și arterei hepatice. Rolul principal al căilor biliare este acela de a transporta bila, care este produsă la nivel hepatic, către colecist, unde este stocată în perioadele interdigestive, iar în timpul digestiei, bila va ajunge la nivel intestinal.

Căile biliare intrahepatice

Inițial căile biliare intrahepatice sunt structuri fără perete propriu ce poartă denumirea de canalicule biliare (capilare biliare). Lumenul canaliculelor este delimitat de fețele alăturate ale hepatocitelor (cordoane Remak ca aspect histologic), ale căror membrane plasmatice sunt unite puternic între ele prin desmozomi și nexus-uri. Această consolidare realizată de către hepatocite va permite circulația optimă a bilei fără ca ea să iasă din canalicule în spațiile intercelulare3.

Canaliculele biliare pot fi puse în evidență prin determinarea histochimică a reacției fosfatazei alcaline, enzimă care se găsește la nivelul membranei plasmatice a hepatocitelor ce delimitează capilarele biliare. În lumenul canaliculelor biliare se pot observa numeroase proeminențe, care sunt reprezentate de microvilii membranelor plasmatice ale hepatocitelor. Cordoanele hepatocitare dau naștere unei rețele tridimensionale, aspect care este imprimat și canaliculelor biliare. Astfel, canaliculele bilare ale unui lobul se anastomozează și formează o rețea spațială tridimensională, iar către periferia lobulului clasic vor da naștere unui segement cu perete propriu, segment care poartă numele de colangiolă3.

Colangiolele sau canalele Hering au celule active din punct de vedere metabolic și se continuă cu o rețea de canalicule ce converg către ductele interlobulare3.

Ductele interlobulare au diametrul de 30-40 microni și confluează în traiectul lor către hil. Pe măsură ce se aproprie de hil, structura canalelor biliare se modifică. Prin urmare, celulele epiteliale care inițial sunt cubice, pe măsură ce calibrul ductului biliar crește, devin prismatice și dezvoltă microvili, sunt organizate într-un singur strat, iar în apropirea hilului, în peretele canalelor apar fibre musculare netede3.

În apropierea hilului, canaliculele biliare confluează și vor da naștere canalului hepatic drept și canalului hepatic stâng, care strâng bila de la nivelul lobului drept și lobului stâng hepatic. Canalul hepatic drept colectează bila din segmentul anterior, prin ramura anterioară și de la segmentul posterior, prin ramura posterioară. Canalul hepatic stâng colectează bila de la nivelul segmentului lateral prin ramura laterală și de la nivelul segmentului medial, prin ramura medială. Pe lângă acești afluenți, mai trebuie menționat faptul că, în ductul hepatic drept se deschide și canalul drept al lobului caudat, iar în ductul hepatic stâng se deschide și canalul stâng al lobului caudat. Cele două canale hepatice, drept și stâng, se vor uni la nivelul hilului hepatic și vor da naștere canalului hepatic comun3.

Practic, căile biliare intrahepatice sunt formate din: canaliculele biliare (capilarele biliare) care nu au perete propriu, canaliculele intralobare Hering, canaliculele perilobare, canaliculele interlobulare (sunt așezate în spațiile porte), iar acestea vor transporta bila către canalul hepatic drept și stâng prin canaliculele bilifere3.

Canaliculele biliare intrahepatice participă la formarea lobulului hepatic care reprezintă unitatea structurală și funcțională a ficatului. Lobulul hepatic a fost descris pentru prima dată de către Malpighi, iar în prezent există trei concepții asupra acestei structuri, și anume: lobulul clasic, lobulul portal și acinul hepatic21.

Lobulul clasic este o formațiune hexagonală de țesut hepatic, mărginit de spațiile interlobulare Kiernan și de septuri conjunctive, la nivelul cărora se află ramuri ale venei porte, canaliculelor biliare și arterei hepatice. În zona centrală a lobulului se află vena centrolobulară21.

Hepatocitele de la nivelul lobulului sunt organizate sub formă de lame celulare și formează o rețea tridimensională care are dispoziție radiară față de vena centrală, iar în ochiurile acestei rețele se află capilarele sinusoide. Canaliculele biliare intralobulare sunt fără pereți proprii și sunt delimitați de fețele ce vin în contact ale hepaocitelor. De asemenea, hepatocitele vin în contact și cu capilarele sinusoide, care au o structură particulară, fiind mai largi și având pereții formați din celulele Kupffer sau celulele litorale. Acestea fac parte din sisitemul reticulo-histiocitar, dar au un rol foarte important și în metabolismul hepatic. Între perete și capilarele sinusoide există un spațiu de schimb, spațiu care poartă numele de Spațiul Disse21.

Zona dintre doi sau trei lobuli învecinați este cunoscută sub numele de spațiu portal. La acest nivel se află o ramură portală a arterei hepatice, o ramură portală a venei hepatice, un canalicul biliar, nervi și limfatice. Hepatocitele din spațiul port au o structură diferită față de cele din interiorul lobulului, ele fiind mai turtite, mai sărace în glicogen, dar cu o capacitate de regenerare foarte mare21.

În urma unor studii histochimice, s-a constat că zona cea mai activă metabolic a lobulului hepatic este zona periferică și nu cea centrală. S-a ajuns la această concluzie, deoarece artera hepatică se varsă în sinusoidele hepatice în partea lor periferică, deci gradientul nutritiv al acestora scade de la periferie către centru. Aceste rezultate au dus la concluzia că centrul funcțional al lobulului nu este zona din jurul venei centrolobulare, ci zona din periferia lobulului. Astfel a luat naștere conceptul de Lobul Portal Sabourin, care are în centru spațiul port21.

Ulterior a fost descris și conceptul de acin hepatic Rappaport, care este un concept funcțional ce are la bază microirigația ficatului. Acinul este partea de parenchim hepatic descrisă între două vene centrolobulare, iar axul său este format dintr-o ramificție a canalului portal ce conține: o arteriolă terminală hepatică, o venulă terminală portală, un canalicul biliar, nervi și limfatice. La nivelul lui, parenchimul hepatic este format din trei zone concentrice, localizate în jurul axului vascular21.

Cele trei zone prezintă următoarele caracteristici21:

Zona I – este prima care primește oxigenul și substanțele nutritive și ultima care dispare în cazul unei afecțiuni hepatice.

Zona II – este zona intermediară.

Zona III – este zona cea mai periferică față de axul vascular, fiind localizată în vecinătate venei centrolobulare. Ea primește cantitatea cea mai mică de nutrienți și oxigen și este prima zonă care dispare în cazul unei afecțiuni hepatice.

Structura lobulului clasic, lobulului portal și acinului hepatic este prezentată schematic în Figura 6.

Figura 6. Lobulul clasic, lobulul portal și acinul hepatic – reprezentare schematică22.

Căile biliare extrahepatice

Căile biliare extrahepatice sunt alcătuite din calea biliară principală, care este formată de canalul hepatic comun și de canalul coledoc, și din organul de depozit al bilei sau calea accesorie reprezentată de vezica biliară, care cu ajutorul canalului cistic se deschide în cale biliară principală2.

Acestea sunt localizate în partea inferioară a ficatului, în etajul supramezocolic al cavității abdominale, în jumătatea dreaptă a epigastrului. Canalul hepato-coledoc este situat median, dar mai în profunzime, iar vezica biliară și canalul cistic sunt localizate mai superficial și la dreapta liniei mediane23.

Căile biliare extrahepatice pot fi delimiate astfel23:

Superior – planul care trece prin porțiunea anterioară a coastei IX.

Inferior – planul paralel cu cel superior și care trece prin discul intervertebral dintre vertebra a III-a și a IV-a.

Medial – planul medio-sagital al corpului.

Lateral – planul sagital care este tangent la marginea laterală a mușchiului drept abdominal.

Canalul hepatic comun

Canalul hepatic comun se formează la nivelul hilului prin unirea canalului hepatic drept cu cel stâng. La ieșirea din ficat, ductul stâng se găsește posterior de ramurile drepte ale arterei hepatice și venei porte, este mai lung, iar ductul drept se găsește anterior de aceste vase. Datorită acestei dispoziții, canalul hepatic comun se găsește în planul anterior al hilului hepatic23.

Hilul hepatic (Figura 7) conține formațiunile pediculului hepatic, care au următoarea localizare21:

Vena portă alături de ramurile sale dreaptă și stângă este localizată în plan posterior.

Artera hepatică proprie, cu ramurile sale lobare și cu plexul nervos, se află situată anterior de planul venos.

Canalele biliare lobare, drept și stâng, se află situate anterior de planul arterial.

Dintre acestea, în ficat pătrund: vena portă, artera hepatică proprie și plexul nervos, iar vasele limfatice și canaliculele biliare ies din ficat21.

Figura 7. Hilul hepatic cu elementele pediculului hepatic24

În doar 56% din cazuri canalul hepatic comun se formează cum am descris mai sus, în restul cazurilor există diverse variante, ca de exemplu, confluența izolată a canalelor segmentare la originea canalului hepatic comun sau acesta poate fi înlocuit cu două canale hepatice în aproximativ 1% din cazuri. Această variație de formare are o importanță foarte mare deoarece poate sa pună mari probleme chirurgului în caz de intervenție chirurgicală pe căile biliare3.

Lungimea canalului hepatic comun variază în funcție de nivelul la care se unește cu canalul cistic, astfel încât, în medie este de aproximativ 2-3 cm. Diametrul acestuia este de aproximativ 5 mm3.

Traiect23:

De la nivelul zonei de formare, canalul hepatic comun are un traiect oblic în jos, spre stânga și posterior.

Inițial, încrucișează ramura dreaptă a venei porte și fața anterioară a ramurilor drepte ale arterei hepatice.

Apoi ajunge la nivelul pediculului hepatic, unde este situat posterior de vena portă și la dreapta arterei hepatice proprii.

La dreapta se află ductul cistic, cele două canale merg alăturate aproximativ 1.5 cm, după care se unesc pentru a da naștere canalului coledoc. Cel mai frecvent unirea lor se realizează posterior de marginea superioară a duodenului. În cazul în care confluența este localizată mai jos, canalul hepatic va avea și o porțiune retroduodenală.

El intră în structura ligamentului hepato-duodenal, care reprezintă porțiunea dreaptă a omentului mic.

În practică, dacă avem un obstocol la nivelul canalului hepatic comun (calcul sau formațiune tumorală), ne confruntăm cu o simptomatologie diferită de cea dată de obstrucția canalului coledoc (calcul sau compresiuni prin tumori de cap de pancreas). În cazul localizării obstacolului la nivelul ductului hepatic comun, acesta nu va permite bilei să ajungă la nivelul vezicii biliare și, drept rezultat, o să apară retenție biliară, dar cu un colecist gol, atrofiat. Localizarea obstacolului la nivel coledocian va produce o distensie masivă a vezicii biliare, care din punct de vedere clinic se traduce prin apariția semnului Courvoisier-Terrier (vezica biliară poate fi decelată prin palpare sub rebordul costal drept)23.

II.2.2.Canalul coledoc

Canalul coledoc se întinde de la joncțiunea canalului hepatic comun cu ductul cistic până la nivelul duodenului. Joncțiunea dintre cele două canale poate fi de trei tipuri: tipul spiral, angular și paralel. Cel mai frecvent tip este cel angular al cărui unghi poate fi de la unghi drept până la unghi ascuțit. În literatura britanică, coledocul este denumit și ductul biliar comun. Lungimea lui variază în funcție de locul în care are loc unirea celor două canale, cistic și canalul hepatic comun, practic, lungimea sa este invers proporțională cu cea a hepaticului comun3.

Coledocul se proiectează astfel: originea corespunde marginii inferioare a vertebrei L1, iar partea sa terminală corespunde marginii superioare a vertebrei L3, fiind localizat la aproximativ 4 cm de linia mediană a corpului3.

Traiect3:

Din punct de vedere topografic, canalului coledoc i se descriu trei părți: partea retroduodenală sau partea superioară, partea retropancreatică sau mijlocie și partea parietală sau partea inferioară, care este cuprinsă în peretele postero-medial al părții descendente a duodenului. Din punct de vedere chirurgical, mai există și o a patra parte, care poartă numele de partea supraduodenală. Aceasta este situată între partea superioară a duodenului și joncțiunea hepatocistică3.

De la origine, canalul coledoc are traiect descendent fiind situat inițial la dreapta arterei hepatice proprii și anterior de vena portă. La acest nivel, el este înglobat împreună cu formațiunile pediculului hepatic în ligamentul hepatoduodenal. Porțiunea descrisă anterior reprezintă partea superioară a coledocului, care poate lipsi în cazul în care joncțiunea hepatocistică este joasă3.

La nivelul părții retroduodenale, canalul coledoc se distanțează de vena portă și de artera hepatică comună. Astfel, aici, el va avea anterior peretele posterior al porțiunii superioare a duodenului, iar în partea stângă, artera gastroduodenală3.

În porțiunea retropancreatică, coledocul are un traiect oblic și la dreapta pe fața posterioară a pancreasului, pentru ca ulterior să străbată segmentul descendent al duodenului și să se deschidă la acest nivel. Aici, în porțiunea intraparietală, el ridică la nivelul mucoasei peretelui postero-medial al segmentului descendent al duodenului plica longitudinală, care se termină la papila duodenală mare. La acest nivel, coledocul se deschide împreună cu canalul pancreatic în ampula hepatopancreatică, iar diametrul său este mai mic. Deschiderea la nivel duodenal poate să varieze, dar cel mai frecvent, aceasta este localizată la intersecția dintre 2/3 superioare cu 1/3 inferioară a acestuia. După cum am zis, aceasta este cea mai frecventă, dar există și situații când coledocul are și alte modalități de deschidere. El se poate deschide mai jos, spre genunchiul inferior al duodenului sau în partea lui superioară, precum și în partea orizontală. În toate cazurile prezentate, coledocul nu mai prezintă un traiect oblic, intraparietal, ceea ce face ca deschiderea să fie în unghi drept, lucru care va favoriza refluxul duodenobiliar3.

În partea posterioară, canalul coledoc vine în raport cu vena cavă inferioară și vena renală dreaptă prin intermediul fasciei duodenopancreatice sau fascia lui Treitz. Acest raport are o importanță foarte mare în chirugie, deoarece trebuie ținut cont de el în cazul intervențiilor chirurgicale la nivelul porțiunii terminale a coledocului, întrucât raportul cu fascia Treitz permite abordul coledocului prin decolarea duodenopancreatică23. Abordarea acestuia pe cale transpancreatică anterioară se face doar în cazuri selecționate, deoarece pe fața anterioară a capului pancreasului se află numeroase vase de sânge, ceea ce crește riscul de hemoragie intraoperatorie. Coledocul retropancreatic trece printr-o regiune care poartă numele de patrulaterul lui Quenu, care este delimitat de primele trei porțiuni ale duodenului împreună cu vena cavă și vena portă. La nivelul peretelui abdominal, cele două canale, canulul pancreatic și canalul coledoc, se proiectează în zona pancreatico-coledociană23. Această zonă este delimitată astfel23:

Se trasează două linii perpendiculare astfel încât să se formeze un unghi drept cu deschidere spre dreapta și cu vârful la ombilic.

Se trasează bisectoarea acestui unghi.

Zona pancreatico-coledociană este cuprinsă între bisectoarea unghiului și dreapta verticală, fără să atingă inferior ombilicul, iar superior nu trebuie să depășească 5 cm.

După cum am spus mai sus, canalul coledoc se unește împreună cu canalul pancreatic în profunzimea peretelui duodenal, dând naștere unui canal comun, care datorită faptului că este foarte dilatat a primit denumirea de ampula lui Vater sau ampula hepatopancreatică. Aceasta se va deschide în duoden printr-un orificiu situat la nivelul papilei duodenale mari.

S-a observat că există și alte modalități prin care cele două canale se pot deschide în lumenul duodenului. În cazul în care cele două canale se unesc anterior, ampula lui Vater va lipsi. Există posibilitatea ca ele să meargă paralel și să nu se deschidă separat, aspect care poartă numele de deschidere în „țeavă de pușcă” , caz în care ampula va prezenta un sept ce desparte cele două canale. O ultimă variantă pe care o s-o prezint, este cea în care cele două canale se unesc la distanță de peretele duodenal și ampula hepatopancreatică va lipsi3.

Aparatul sfincterian al căii biliare principale3

În ceea ce privește sistemul sfincterian (Figura 8) de la nivelul ductului pancreatic, porțiunii terminale a coledocului și ampulei, acesta a fost descris inițial ca sfincter al lui Oddi. Despre acest sfincter s-a crezut că își are originea la nivelul tunicii musculare a duodenului. Studiile au demonstrat că sfincterul se dezvoltă de la nivelul mezenchimului local, independent de stratul muscular al duodenului. Boyden este cel care susține că principalul sfincter de reglare al vărsării bilei în duoden este reprezentat de partea preampulară a sfincterului coledocian, fapt care a dus la denumirea acestuia ca sfincterul lui Boyden.

Cu privire la partea ampulară a sfincterului, cât și la cea de la nivelul ductului pancreatic, Boyden afirma că doar în cazuri speciale cele două structuri pot avea rol de sfincter.

Figura 8. Aparatul sfincterian al canalelor biliar și pancreatic25

În Nomina Anatomica sunt precizate două sfinctere, acestea purtând numele de sfincter al canalului coledoc și de sfincter ampular sau sfincterul ampulei hepatopancreatice3.

S-a mai făcut o altă descriere a acestui sistem de sfinctere după imaginile radiologice. Această descriere a fost numită tot sfincterul Oddi, căruia i s-au atribuit 3 părți: sfincterul comun (ampular), sfincterul propriu al canalului Wirsung, sfincterul propriu al coledocului. Acestuia din urmă, Baraya îi descrie trei segmente: superior (extraduodenal), mediu (lung de 15 mm cu extremitatea superioară extraduodenală) și inferior. Punctul lui Hand reprezintă partea cea mai strânsă a coledocului și se află la joncțiunea dintre partea medie și partea inferioară, iar fibrele musculare de la nivel inferior se continuă cu cele de la nivelul sfincterului comun (ampulară)3.

Asemenea sfincterului coledocului și sfincterul propriu al ductului pancreatic este împărțit în trei segmente: superior, mediu și inferior. Partea superioară și medie are în componența sa fibre musculare circulare și spiralate, dar care au o capacitate contractilă foarte mică3.

Cunoașterea aparatului sfincterian al căii biliare are un rol foarte important în practică. Spre exemplu, hipotonia sau spasmul sistemului sfincterian stau la baza dischineziilor biliare. Un alt exemplu este cazul în care are loc obstrucția coledocului inferior prin formațiuni tumorale ale capului de pancreas sau obstrucții determinate de calculi, toate acestea determinând apariția icterului mecanic3.

Structura canalului hepatic comun și a canalului coledoc

Peretele celor două ducte biliare este format dintr-o tunică internă, mucoasă și o tunică externă, fibromusculară.

Tunica internă are în componența sa un epiteliu de tip intestinal și un corion. Epiteliul este format din celule columnare care creează aspectul unui platou striat și are puține celule caliciforme, iar corionul conține vase de sânge și nervi. La nivelul mucoasei există glande mucoase (glande mucoase bilioase), de formă tubulară, a căror densitate crește la nivelul coledocului, către ampula hepatopancreatică, iar celulele din structura lor conțin o cantitate mare de mucopolizaharide. Rolul acestor glande este acela de a secreta mucus care are efect protectiv pentru mucoasă, apărând-o de acțiunea macerantă a bilei. Papili3, 23. În anumite regiuni ale coledocului s-au găsit fibre musculare subepiteliale care se presupune că ar trebui să aparțină muscularei mucoasei, ele fiind mai bine organizate numai în porțiunea terminală a căii biliare principale3.

Tunica fibromusculară este formată, după cum îi spune și numele, din țesut fibros și țesut muscular neted. Aceste două elemente au o pondere diferită în structura tunicii externe. Astfel, pe măsură ce ductele biliare coboară, cantitatea de fibre musculare netede crește, pentru ca la vărsarea în duoden, acestea să formeze aparatul sfincterian descris mai sus. Fibrele musculare au dispoziție plexiformă, ele fiind formate din fibre musculare longitudinale, circulare și oblice23.

Vezica biliară

Vezica biliară sau colecistul reprezintă organul de depozit al bilei, care se acumulează la acest nivel în perioadele dintre mese23. Aceasta are formă de pară și este localizată în fosa vezicii biliare de pe fața viscerală a ficatului. La adult are o capacitate de aproximativ 40 cmc și o lungime de circa 8-10 cm3.

Colecistul este puțin oblic de jos în sus, de la dreapta la stânga și dinainte înapoi, această oblicitate fiind mai accentuată la copil. Există situații când vezica biliară poate fi foarte dilatată, ea atingând dimensiunile unui cap de copil, putând să mimeze o formațiune tumorală de la nivel abdominal, dar se poate ca aceasta să fie și mai retractată23.

Vezica biliară (Figura 9) este formată din trei porțiuni: fundul, corpul și colul, iar între acestea nu există o limită de demarcație netă. Inferior, colecistul vine în contact cu flexura duodenală superioară, cu partea descendentă a duodenului și cu un segment de la nivelul colonului transvers, organe care pot fi afectate în cazul unor afecțiuni ale vezicii biliare. De exemplu, dacă avem un colecist plin de calculi, aceștia pot migra la nivelul duodenului și colonului transvers în condițiile formării unei fistule23.

Figura 9. Anatomia căilor biliare principale26

Fundul vezicii bliare reprezintă partea cea mai dilatată a acesteia și este orientat către marginea inferioară a ficatului, la acest nivel prezentând o incizură. Fundul colecistului, în condiții de plenitudine moderată, se proiectează 1-2 cm inferior de marginea ficatului, iar la nivel abdominal se află situat pe peretele anterior, la intersecția cartilajului coastei a IX-a cu marginea laterală a mușchiului drept abdominal din partea dreaptă. Poziția sa declivă face ca această parte a colecistului să fie sediul cel mai frecvent al calculilor biliari și al leziunilor patologice3.

Corpul vezicii biliare este localizat în continuarea fundului și se află situat în fosa vezicii biliare. Acesta se îngustează trepatat spre col, ultimul său segment purtând denumirea de infundibul. Partea care privește spre ficat este fixată de acesta printr-un țesut conjunctiv lax, dar care în cazul intervențiilor de extirpare a colecistului permit decolarea acestuia de la nivelul fosei. Țesutul conjunctiv lax prezintă la nivelul său vase de sânge, iar structurile venoase de la acest nivel poartă numele de vene porte accesorii. Destul de rar vezica biliară este legată de ficat prin intermediul unui mezou, care poartă denumirea de mezocist, ceea ce ar fi destul de avantajos pentru colecistectomii, deoarece acest lucru ar permite o decolare mult mai ușoară a vezicii. Fața liberă a corpului este acoperită, la fel ca fundul colecistului, de peritoneu,ce se reflectă de la nivelul părții viscerale a ficatului pe vezica biliară. Segmentul liber vine în raport cu partea superioară și descendentă a duodenului și cu colonul transvers, fiind legat de acesta prin intermediul unei plici peritoneale care poartă denumirea de ligament cisticocolic. Ligamentul cisticocolic reprezintă continuarea spre dreapta a ligamentului gastrohepatic și este folosit pentru identificarea orificiului epiploic, care este localizat în spatele acestuia3,23.

Colul vezicii biliare dă naștere extremității ascuțite și profunde a acesteia, fiind localizat la stânga corpului colecistului. El este sinuos, are formă conică și descrie două inflexiuni. Inițial face un unghi ascuțit cu corpul, mergând superior, anterior și înspre stânga, iar ulterior, își schimbă traiectul brusc și merge dinspre anterior spre posterior pentru a se continua fără vreo demarcație netă cu ductul cistic. Traiectul descris mai sus oferă colului aspectul de „ S italic”. Partea sa externă este neregulată, prezentând numeroase excrescențe, cea mai mare fiind reprezentată de bazinet. Acesta este localizat pe partea dreaptă a colului și este despărțit de corp printr-o limită netă, și anume un șanț foarte bine marcat. Pe partea stângă se află o depresiune unghiulară la nivelul căreia este localizat un ganglion limfatic care poartă denumirea de ganglionul lui Mascagni, care are o oarecare importață chirurgicală. Colul nu aderă la ficat, este liber și este suspendat de acesta prin intermediul unei prelungiri de la nivelul omentului mic. Între foițele acestei prelungiri se află artera cistică, ceea ce reprezintă un raport chirurgical de foarte mare importanță. Inferior, colul vine în raport cu porțiunea superioară a duodenului (flexura duodenală superioară), iar superior și la stânga, vine în raport cu ramura dreaptă a venei porte23.

II.2.4 Canalul cistic

Canlul cistic continuă colul vezicii biliare și se întinde până la unirea cu ductul hepatic comun, alături de care formează canalul coledoc. Este situat la nivelul hilului și pediculului hepatic și are o lungime de 3-4 cm. Inițial, el merge paralel cu ductul hepatic comun, iar apoi se unește cu acesta, deschizându-se pe flancul său drept. Există și alte posibilități de unire a celor două canale: unirea se poate face chiar retroduodenal, iar deschiderea canalului cistic poate fi posterior sau chiar pe partea stângă a canalului hepatic. Toate aceste variații de formare a canalului coledoc pot să creeze probleme în cazul unor colecistectomii3.

Ductul cistic prezintă la nivelul său regiuni dilatate care alternează cu cele înguste, acestea din urmă fiind localizate în apropirea vezicii sau la mijlocul ductului. Zonele acestea îngustate reprezintă locul unde se pot opri calculii care provin de la nivelul colecistului. Canalul cistic este localizat la nivelul omentului mic, fiind anterior și la dreapta de vena portă. Cel mai important raport pe care îl are ductul cistic este cel cu artera cistică. Aceasta îl încrucișează și trece medial de el, acest raport având o mare importanță în chirugie23.

Triunghiul lui Budde (Figura 10) reprezintă o zonă delimitată astfel:

Superior –- marginea inferioară a ficatului.

Medial –- canalul hepatic comun.

Lateral –- canalul cistic.

În aria acestui triunghi se găsesc elemente importante cum ar fi: artera cistică, limfatice, artera hepatică dreaptă. Aceste formațiuni anatomice sunt foarte importante în cazul colecistectomiilor.

Figura 10. Triunghiul lui Budde27

La interior, canalul cistic prezintă în prima parte o plică spirală, care se află în continuarea celei de la nivelul vezicii biliare. Această structură împiedică cateterismul ductului cistic, ea neîndeplinând un rol de valvă, deoarece s-a observat că opune o rezistență mică la pasajul bilei la acest nivel. Această plică apare destul de tardiv din punct de vedere filogenetic, considerându-se ca fiind asociată cu ortostatismul23.

Structura vezicii biliare și a canalului cistic23

Din punct de vedere histologic, peretele acestor organe este alcătuit din patru straturi: tunica seroasă, tunica subseroasă, tunica musculară și tunica mucoasă.

Tunica seroasă se află la exterior și este reprezentată de peritoneul care acoperă fundul stomacului și partea liberă a corpului, iar partea fixă prezintă la nivelul ei țesut conjunctiv lax.

Sub tunica seroasă se află stratul subseros, care prezintă la nivelul său vase de sânge și nervi și este folosit de chirugi în colecstectomiile subseroase.

Tunica musculară este formată din fibre musculare netede care se împletesc cu fibre conjunctive și fibre elastice. Fibrele musculare netede au dispoziție transversală, iar spre profunzime capătă aspect plexiform. La nivelul segmentului de veziculă biliară care vine în contact cu ficatul, fibrele conjunctive din tunica fibromusculară se continuă cu țesutul fibros al ficatului.

Tunica mucoasă reprezintă stratul cel mai profund, care vine în contact direct cu tunica musculară, neexistând o tunică submucoasă. La acest nivel se află epiteliu de tip cilindric, înalt și corion. Celulele mucoasei funcționează asemănător unor celule absorbante, prezintă platou striat, iar celulele caliciforme sunt reduse ca număr. Colul vezicii biliare prezintă glande de tip mucos care poartă denumirea de glandele lui Luschka și al căror produs de secreție se amestecă cu bila.

Corionul prezintă la nivelul său elemente vasculare, el fiind alcătuit din țesut conjunctiv lax și reticulat, conținând, pe lângă de vase de sânge, limfocite, chiar și foliculi limfatici.

Epiteliul este specializat în transportul bilei, fiind impermeabil pentru pigmenții biliari, iar celulele de la acest nivel participă la procesul de concentrare al bilei prin reabsorbția apei și prin eliberarea unor constituenți biliari, cum ar fi: colesterol, grăsimi23.

La nivelul mucoasei a fost descrisă existența unor plici care poartă numele de plici ale mucoasei vezicii biliare și care dau naștere unor spații poligonale numeroase. În regiunea colului și canalului cistic, plicile conțin fibre musculare și elastice formând o structură ce poartă numele de plică spirală3.

Pe lângă aceste plici, mucoasa mai prezintă și niște diverticuli sau invaginații de mici dimensiuni care străbat peretele vezicii biliare ajungând până la nivelul tunicii musculare. Aceste structuri au fost numite criptele Rokitansky-Aschoff. Importanța clinică a acestor cripte este evidențiată în patologiile care asociază inflamație la acest nivel, condiții în care aceste structuri devin un loc prielnic pentru dezvoltarea microorganismelor3.

Rolul căilor biliare în transportul, concentrarea și depozitarea bilei3,23

Dacă este să analizăm structura căilor biliare, vom observa că acestea sunt organizate asfel încât putem să înțelegem mecanismul de scurgere al bilei. Torentul biliar este controlat de jocul presional din arborele biliar, care se coordonează perfect cu acțiunea de tip sinergic a sfinterelor și a formațiunilor contractile ale căilor biliare.

Bila se secretă la nivel hepatic în mod continuu și este transportată, ulterior, prin sistemul canalicular al arborelui biliar către duoden. În perioadele interdigestive, ea este depozitată la nivelul colecistului. Acest proces se realizeză prin intermediul unor structuri sfincteriene și poate fi descris astfel: în momentul în care bila coboară de la nivel hepatic prin intermediul ductului hepatocoledoc, sfincterul Boyden-Oddi este contractat (are un tonus de repaus de aproximatic 120 mm apă), ceea ce permite oprirea bilei, care nu poate să se întoarcă la nivel hepatic datorită presiunii generată de procesul de secreție continuă. În acest mod, bila se acumulează la nivelul căilor biliare, iar când atinge o presiune de 50-70 mm apă, ea va trece în vezica biliară care are sfincterul Lütkens relaxat și care se află în stare de evacuare postsistolică.

La nivelul colecistului, bila va fi supusă unor procese care vor da naștere unui produs capabil de a participa la procesul de digestie de la nivel intestinal. Astfel, bila va fi concentrată de aproximativ 5-10 ori, prin reabsorbția apei, ceea ce va determina apariția bilei brune și groase, diferită de bila de la nivel hepatic, care este diluată și are culoarea galben-aurie.

În momentul în care are loc procesul de digestie la nivel gastric, chimul acid va stimula eliberarea bilei în duoden prin intermediul unei căi neuroreflexe și unei căi umorale (eliberarea hormonului colecistokinetic). Sub acțiunea acestui hormon, colecistul se contractă, determinând creșterea presiunii la 250-300 mm apă, care este suficientă pentru a învinge presiunea de la nivelul sfincterului Lütkens. Contracția vezicii atrage după sine relexarea sfincterului Boyden-Oddi, care va permite scurgerea bilei la nivel duodenal. După ce colecistul s-a golit, procesul se repetă și astfel se realizează evacuarea ritmică a bilei.

S-a observat că rolul canalului coledoc în procesul de eliminare a bilei este mai mult unul pasiv. În momentul în care bila ajunge la acest nivel, ductul coledoc se dilată, proces posibil datorită fibrelor elastice din structura sa, ceea ce permite evacuarea sa la nivelul duodenului. Fibrele musculare au un rol secundar în acest proces.

Întregul proces este bine controlat de nervul vag, care asigură relaxarea sfincterului Oddi și contracția vezicii biliare și a coledocului. Acțiunea antagonistă vagului este cea exercitată de nervul splahnic mare.

Toate cele descrise mai sus sunt menite pentru a scoate în evidență cât de strânsă este relația funcțională dintre diferitele structuri ale arborelui biliar reușind asfel să realizeze procesul hidrodinamicii biliare. Orice modificare a acestei relații va duce la apariția disinergiilor biliare care au un rol important în diverse patologii digestive.

Vascularizația și inervația căilor biliare

III.1. Vascularizația căilor biliare

Vascularizația arterială a căilor biliare extrahepatice provine din artera cistică pentru vezica biliară și canalul cistic și din artera hepatică proprie pentru ductul hepato-coledoc3,23.

Artera cistică este responsabilă de vascularizația canalului cistic și colecistului. Pe lângă această funcție, artera cistică are un rol foarte important în patologia chirurgicală a căilor biliare extrahepatice, mai exact în colecistectomii. Importanța apare datorită originii diverse și a traiectului inconstant al arterei cistice28.

În cele mai multe cazuri, artera cistică își are originea la nivelul arterei hepatice drepte și este localizată la dreapta canalului hepatic comun, în triunghiul lui Budde. Inițial are traiect anterior, iar apoi merge superior de canalul cistic, fiind localizată la stânga acestuia până la nivelul colului vezical29. În momentul în care ajunge la nivelul colului vezicii biliare, aceasta se împarte în două ramuri: o ramură superficială și o ramură profundă. Ramura superficială asigură oxigenul și substanțele nutritive pentru partea peritoneală a colecistului, iar ramura profundă asigură irigația porțiunii corespunzătoare fosei vezicii biliare30. Cele două ramuri se anastomozează la nivelul fundului colecistului, iar descendent, artera cistică va da o ramură pentru ductul cistic3.

Într-un studiu făcut pe 82 de cadavre, s-a observat că la 25% dintre acestea, cele două ramuri ale arterei cistice, cea profundă și cea superficială, au origini diferite, ceea ce a adus la denumirea de arteră cistică dublă (Figura 11)31.

Figura 11. Artera cistică dublă32

Pe lângă originea clasică a arterei cistice, de la nivelul arterei hepatice drepte, s-a constat că aceasta poate să provină și din următoarele structuri (Figura 12)32:

Artera hepatică stângă

Artera hepatică proprie

Artera hepatică comună

Artera pancreaticoduodenală superioară

Artera mezenterică superioară

Trunchiul celiac

Artera lobului caudat

Figura 12: Variante de origine ale arterei cistice32

Toate aceste posibile origini ale arterei cistice fac ca traiectul acesteia să fie diferit la nivelul triunghiului lui Budde, iar raporturile pe care le are cu elementele pediculului hepatic să fie diferite. În 80% din cazuri, originea arterei cistice este posterior de canalul hepatic drept, iar artera cistică dublă apare în aproximativ 10% din cazuri și o ramură poate să aibă origine normală, iar cealaltă origine anormală sau ambele ramuri pot să vină de la nivelul arterei hepatice drepte32. Aceste lucruri îngreunează și mai mult treaba chirurgilor care se confruntă cu o colecistectomie, fie că este executată pe cale clasică sau pe cale laparoscopică.

Datoriă acestor variații, colecistectomiile trebuie făcute cu mare grijă, mai ales cele pe cale laparoscopică. Acestea din urmă au șanse foarte mari de a se transforma în operații deschise dacă nu se identifică corect toate elementele trigonului lui Budde. Acest lucru se întâmplă, pe de o parte datorită variațiilor anatomice ale arterei cistice, iar pe de alte parte este implicat și faptul că în timpul operațiilor laparoscopice, raporturile între structurile anatomice sunt ilustrate diferit comparativ cu operațiile pe cale clasică33.

Pe lângă vascularizația pe care o asigură artera cistică, vezica biliară mai primește sânge de la nivelul unor artere perforante din ficat, care în timpul manevrelor chirurgicale pot fi lezate, fiind surse de sângerare suplimentară32.

Calea biliară principală este irigată de ramuri ce provin de la nivelul arterei cistice, arterei hepatice proprii, arterei gastroduodenale și arterei retroduodenale. Ductul hepatic comun și porțiunea inițială a canalului coledoc sunt irigate de ramuri din artera cistică, iar segmentul retroduodenal și retropancreatic primesc ramuri de la nivelul arterei retoduodenale.

Astfel, artera cistică și artera duodenală se anastomozează și ia naștere arcada marginală, care este localizată pe flancul drept al canalului coledoc. Artera supraduodenală și uneori chiar artera retroduodenală se anastomozează cu ramura posterioară din artera pancreatico-duodenală inferioară și de la nivelul acestei anastomoze vor lua naștere surse arteriale. Aceste surse arteriale au traiect ascendent, se anastomozează între ele și dau naștere plexului arterial pericoledocian, de la nivelul căruia vor pleca ramuri pentru a asigura microirigația căilor biliare principale3.

Drenajul venos al vezicii biliare este realizat astfel: partea acoperită de peritoneu beneficiază de un drenaj realizat de o singură venă cistică (destul de rar pot sa existe 2) care se varsă cel mai frecvent în ramura lobară dreaptă a venei porte, dar se poate vărsa și în vena portă3. Partea care vine în contact cu ficatul, nu are un trunchi venos corespunzător arterei, ci prezintă o serie de vene care se varsă în ramurile intrahepatice ale venei porte, acestea din urmă purtând denumirea de vene porte accesorii3.

Drenajul venos al căii biliare principale este reprezentat de structuri venoase care formează și ele un plex pericoledocian, care va drena ulterior în vena portă sau în afluenții acesteia3.

Limfaticele colecistului sunt localizate la nivelul mucoasei și la nivel subseros și drenează limfa astfel: limfaticele de la nivelul zonei lipsite de peritoneu drenează spre limfaticele învecinate ficatului, iar restul vaselor limfatice merg către un ganglion localizat la nivelul colului vezicii biliare și către ganglionii hepatici de la nivelul hilului hepatic3.

Limfaticele căii biliare principale drenează la nivelul ganglionilor pilorici, iar cele din parte superioară sunt tributare ganglionilor hepatici de la nivelul hilului hepatic3.

Inervația căilor biliare extrahepatice

Inervația tractului biliar asigură buna funcționare a acestuia, permițând realizarea tuturor funcțiilor, care sunt destul de complexe și de importante.

În principal, căile biliare sunt inervate prin fibre de la nivelul plexului hepatic. Acesta a fost împărțit din punct de vedere topografic într-un plex anterior și unul posterior3.

De la nivelul plexului anterior pleacă fibre nervoase pentru canalul cistic și pentru vezica biliară. Acest plex conține fibre simpatice și parasimpatice de la nivelul plexului celiac (mai frecvent cel stâng). În ceea ce privește traiectul acestuia, s-a observat că plexul anterior merge alături de o ramură din trunchiul nervului vag anterior prin ligamentul hepatoduodenal. Ulterior, plexul va merge alături de artera hepatică comună, artera hepatică proprie, pentru ca mai apoi să dea ramuri către vezica biliară, care vor merge împreună cu ramurile profunde și superficiale ale arterei cistice34.

Pe de altă parte, colul vezicii biliare și canalul cistic primesc ramuri direct de la nivelul plexului hepatic anterior, ramuri care merg și la nivelul corpului și fundului colecistului.

Plexul hepatic posterior sau plexul hepatic dorsal, provine de la nivelul plexului celiac drept, având traiect posterior de vena portă și este format din 4-5 fascicule nervoase care sunt împărțite în două ramuri. De la nivelul ramurei celei mai groase, 80% din fibre merg ascendent, către canalul hepatic comun, ajungând ulterior la nivelul colecistului și ficatului. Restul de fibre coboară, asigurând inervația porțiunii inferioare a ductului hepatic comun și a părții descendente a duodenului. S-a observat că între cele două ramuri, cea ascendentă și cea descendentă, există fibre nervoase care fac legătura între cele două structuri nervoase. Acestea sunt localizate posterior de vena portă și canalul hepatic comun și arată existența unui control nervos bidirecțional între papila duodenală și tractul biliar. Fibrele care provin de la nivelul plexului posterior se distribuie mai ales canalului cistic și colului vezicii biliare34.

Între cele două plexuri hepatice există o comunicare, acestea schimbând fibre între ele la nivelul locului unde canalul hepatic comun se unește cu ductul cistic pentru a forma canalul coledoc3.

Căile biliare extra- și intrahepatice au inervație dublă, simpatică și parasimpatică, spre deosebire de artera hepatică și vena portă care au numai inervație simpatică. Fibrele parasimpatice provin și de la nivelul trunchiului vagal anterior și ajung la acest nivel prin ramurile hepatice care merg prin partea superioară a omentului mic, ajungând ulterior la hilul hepatic. Aici, o parte din fibre vor merge la ficat, iar restul merg descendent către tractul biliar3.

Inervația tractului biliar are un rol important în procesul de circulație a bilei. Astfel s-a observat că pacienții care au suferit o operație de gastrectomie au un risc mult mai mare comparativ cu populația generală de a dezvolta litiază biliară. S-a încercat să se afle care este cauza și se consideră că un rol important în acest proces îl are disecția nodulilor limfatici de la nivelul ligamentului hepatoduodenal, ceea ce arată că disecția fibrelor nervoase în apropierea vezicii biliare favorizează apariția litiazei coledociene35.

Prezervarea inervației veziculei biliare care vine de la nivelul ligametului hepatoduodenal se poate face prin evitarea disecției arterei hepatice comune și proprii. În cazul unui cancer gastric, chirurgul ar trebui să pună în balanță riscul de metastază, care poate fi îndepărtat prin disecția ligamentului hepatoduodenal, dar și calitatea vieții pacientului postgastrectomie, în ceea ce privește posibilitatea apariției unei litiaze biliare. Având în vedere toate aceste lucruri, nu se recomandă colecistectomie profilactică în cazul unei gastrectomii, deoarece majoritatea pacienților cu litiază biliară postgastrectomie sunt asimptomatici, și un procent foarte mic dintre aceștia (0.5%) necesită colecistectomie35, 36.

Totuși apariția litiazei depinde de tipul de gastrectomie ( totală sau parțială), de reconstrucția după gastrectomie și de excluderea sau nu a duodenului35.

Mai multe studii au arătat existența unei conexiuni nervoase bidirecționale între colecist și duoden, acesta conținând sfincterul Oddi, ceea ce ne indică faptul că refluxul local între vezica biliară și sfincterul Oddi are un rol important în reglarea presiunii din tractul biliar, precum și fluxul bilei la nivelul sfincterului37, 38 ,39. S-au identificat astfel o cale neuronală intrinsecă și o cale neuronală extrinsecă între duoden și vezica biliară, acestea având un rol important în reglarea fluxului la nivelul colecistului și sfincterului Oddi, iar integritatea lor asigură menținerea funcției motorii a vezicii biliare și previne formarea litiazei40, 41.

Sistemul sfincterian de la nivel duodenal primește fibre nervoase din plexul hepatic posterior, fibre care merg pe fața dorsală a coledocului, dau ramuri pentru pancreas și ulterior pătrund în peretele coledocian, ajungând până la nivelul papilei duodenale mari3.

S-au făcut diverse studii și s-a observat că la pisică, nervii splahnici cresc tonusul sfincterului Oddi, iar fibrele de la nivelul trunchiului vagal posterior îl inhibă. La câine, după efectuarea vagotomiei, s-a observat că presiunea de la nivelul vezicii biliare crește datorită creșterii rezistenței la nivel sfincterian. Alte studii susțin că întreruperea ramurilor vagale scade rezistența la nivel sfincterian3.

La nivelul tractului biliar există și fibre nervoase aferente care sunt responsabile de transmiterea stimulilor dureroși de la acest nivel. Aceste fibre senzitive aparțin nervului splahnic mare și au primul neuron la nivelul ganglionilor spinali T7-T8. O parte din ele aparțin și nervului frenic, ceea ce explică iradierea durerii în umărul drept la pacienții cu afecțiuni ale căilor biliare. Durerea apare ca urmare a distensiei sau datorită spasmului mușchilor netezi3.

Controlul hormonal al căilor biliare

O rețea complexă de neuroni controlează activitatea secretorie a colangiocitelor. Secretina este un hormon care acționează prin intermediul unor receptori care sunt localizați la nivelul membranei bazolaterale a colangiocitelor și determină producția unei bile bogate în apă, o bilă alcalină. O acțiune asemănătoare o au gulcagonul și peptidul intestinal vasoactiv, VIP. Acești hormoni acționează prin creșterea nivelului de AMPc care v-a activa un canal apical de Clor și schimbătorul ionic Cl-HCO342.

Somatostatina este un hormon care scade fluxul biliar prin reducerea AMPc, efect care este contracarat de scretină42.

Colecistokinina este un hormon care este secretat de celulele duodenale în cazul ingestiei de lipide. Aceasta acționează asupra pancreasului, stimulându-i secreția, dar acționează și asupra musculaturii netede de la nivelul vezicii biliare, determinând contracția ei și eliminarea bilei la nivelul duodenului pentru a participa la procesul de digestie. Pentru a permite evacuarea bilei, în momentul când colecistokinina determină contracția vezicii biliare, apare și relaxarea sfincterului Oddi care v-a permite ca bila să ajungă la nivel duodenal42.

Partea Specială

Studiul anatomic al căilor biliare

Căile biliare reprezintă o structură cu un rol foarte important în organism, ele realizând legatura dintre ficat și sistemul digestiv. Studierea anatomiei căilor biliare și cunoașterea acesteia este absolut esențială atât pentru un medic ce are o specialitate medicală, dar mai ales pentru un chirurg.

Cu referire la implicațiile clinice pe care le are anatomia căilor biliare, putem puncta:

sediul durerii este localizat într-o anumită regiune a abdomenului în cazul unei suferințe a tractului biliar; deci clinica ne poate orienta despre organul afectat și ne dictează ulterior pașii pe care trebuie să îi urmăm în vederea realizării unui diagnostic corect.

durerea referată este prezentă și în cazul căilor biliare; o cunoaștere adecvată a anatomiei, și implicit a inervației, ne permite realizarea unui diagnostic diferențial corect, rapid și ieftin al diverselor patologii care pot mima o afecțiune de căi biliare. Bineînțeles că acestea vor fi confirmate de investigații paraclinice care vor fi realizate țintit, realizând astfel o balanță cost-beneficiu eficientă.

prezența malformațiilor de căilor biliare pot să determine manifestări clinice atipice, ceea ce ne pune în situația de a utiliza investigații imagistice care să ne poate orienta sau chiar certifica diagnosticul.

Rolul cel mai important al anatomiei căilor biliare este în domeniul chirurgical, unde cunoașterea anatomiei este foarte importantă pentru realizarea cu succes a operației și pentru a evita apariția unor complicații care pot să fie fatale pentru pacient. Astfel, printre implicațiile chirurgicale ale anatomiei căilor biliare se numără:

în ceea ce privește vezica biliară, aceasta poate avea diverse localizări care pot îngreuna disecția ei și pot determina apariția unor complicații fatale. Un exemplu în acest sens este o vezică biliară care este încorporată în parenchimul hepatic, așa numita vezică biliară „intrahepatică” care poate să crească șansele de lezare intraoperatorie a ficatului, ceea ce poate să aibă consecințe nefaste pentru pacient. În figura de mai jos am ilustrat o imagine de laparoscopie a unei vezici biliare „intrahepatice” (Figura 13).

Figura 13: Vezică biliară intrahepatică-imagine de laparoscopie

de departe cel mai important element în practica chirurgicală a căilor biliare este triunghiul hepatobiliar sau cistohepatic, care conține următoarele elemente: canalul hepatic comun, canalul cistic și marginea inferioară a ficatului, iar în această regiune delimitată de cele trei elemente trece artera cistică, care poate fi foarte ușor lezată, dacă nu se identifică corect. Acest lucru este de maximă importanță în tratamentul chirurgical al veziculei biliare, deoarece o leziune la nivelul arterei cistice poate avea consecințe nefaste. Reperarea acestor elemente este importantă mai ales în chirurgia laparoscopică, unde dacă există o dificultate în identificarea lor, trebuie să se facă fie o colangografie intraoperatorie, fie să se convertească chirurgia laparoscopică în chirurgie deschisă. Mai jos, în Figura 14, am ilustrat „fereastra de siguranță” care trebuie să se observe la intervenția pe cale laparoscopică.

Figura 14: „Fereastra de siguranță”-imagine de laparoscopie.

Anomaliile ductelor biliare (cisticului, canalului hepatic comun, coledocului) generează de asemenea dificultăți în terapia chirurgicală, fie ea deschisă sau laparoscopică.

Anomalii ale arterei cistice pot pune de asemenea mari probleme. Spre exemplu, trebuie să fim foarte atenți la modul de ramificare al arterei cistice, deoarece se poate întampla ca ramura posterioară a acesteia să nu fie identificată și astfel să apară o hemoragie masivă în timpul disecției posterioare a veziculei biliare.

În continuare am să prezint un caz clinic care să ilustreze importanța cunoașterii anatomiei căilor biliare în tratamentul chirugical.

Acest caz este al unei paciente căreia i s-a extirpat chirurgical un colecist localizat intrahepatic, cu ficat ectopic, localizat la nivelul pelvisului.

Caz clinic43

Pacientă în vârstă de 33 de ani, de origine africană, dar care locuiește în America, cu istoric de omfalocel, tratat în copilărie, se prezintă la departamentul de chirurgie generală cu următoarele simptome:

Durere localizată în hipocondrul și flancul stâng, care iradiază în spate.

Greață și vărsături care apar la ingestia de alimente grase.

Diaree și febră.

În urma controlului gastroenterologic, i-a fost descoperită litiază biliară.

Dintre antecedentele personale patologice, merită menționate: reflux gastroesofagian, anxietate, depresie și litiază renală. În ceea ce privește istoricul chirurgical, este de menționat operația de omfalocel pe care a făcut-o imediat după naștere. Dintre comportamentele cu risc, pacienta neagă consumul de alcool și fumatul.

La examenul fizic s-au observat următoarele:

Stabilă, din punct de vedere hemodinamic.

Durere la palparea abdominală în hipocondrul și flancul stâng.

La examinările paraclinice s-au observat următoarele:

Testele de sânge au fost în limite normale, inclusiv leucocitele și biochimia hepatică.

La ecografia abdominală s-au constat următoarele: litiază biliară cu un colecist intrahepatic și un ficat ectopic, localizat în pelvis, dar fără evidențierea unei îngroșări a peretelui vezicii biliare sau a vreunei acumulări lichidiene pericolecistice. (Figura 15)

Figura 15. Ecografie transabdominală care evidențiază litiază biliară și sludge biliar într-o vezică contractată

S-a efectuat și un examen CT, care a ilustrat localizarea ectopică a ficatului și localizarea intrahepatică a vezicii biliare. De asemenea, s-a observat o contractură a colecistului comparativ cu un alt CT pe care pacienta îl efectuase în urmă cu 3 ani. (Figura 16 și Figura 17)

Figura 16: Secțiune coronală și sagitală de CT care evidențiază loaclizarea intrahepatică a vezicii biliare și localizarea pelviană a ficatului.

Figura 17: CT axial care arată contractura vezicii biliare din 2009 până în 2012

S-a efectuat și o colangiopancreatografie RM care a pus în evidență un colecist relativ decomprimat cu un duct hepatic care are o localizare mai înaltă și un coledoc care se varsă în duoden, acesta din urmă având o localizare normală, în cadranul superior drept. (Figura 18)

Figura 18: În imaginea (a) avem o colangiopancreatografie RM, iar în figura (b) o colangiografie intraoperatorie. D-duoden, săgeata roșie-canalul coledoc, iar săgeata albastră-canalul pancreatic.

Având în vedere evoluția nefavorabilă a pacientei, al cărei status clinic s-a înrăutățit după câteva luni de observație și tratament cu acid ursodeoxicolic, s-a decis efectuarea intervenției chirurgicale pentru colecistită cronică.

Datorită localizării ectopice a ficatului și prezenței unui colecist intrahepatic, s-a efectuat o colecistectomie cu abord clasic. Inițial s-a făcut o laparotomie, unde s-au vizualizat următoarele:

Ficatul este localizat imediat sub fascie, în abdomenul inferior și aderă atât la peretele anterior, cât și la pelvis. (Figura 19)

In timpul operației a fost identificată artera cistică și a fost ligaturată; la nivelul ductului cistic a fost evidențiat un calcul care a fost manipulat către fundul vezicii biliare, ulterior ductul cistic fiind ligaturat. În etapa următoare s-a efectuat o colangiografie care a evidențiat ductele hepatice drept și stâng și un coledoc foarte lung, care se varsă la nivelul duodenului localizat în poziție normală.

Figura 19: Laparotomie pe linia mediană care evidețiază localizarea ectopică a ficatului (a, b), colecist intrahepatic localizat inferior de forceps (c), colecist disecat, localizat in partea stângă (d).

Discuții:

Colecistul intrahepatic apare ca urmare a unei erori de formare a acestuia în primul trimestru de sarcină.

Localizarea intrahepatică face ca vezicula biliară să nu se golească în totalitate și astfel apare staza și mai târziu litiaza.

Mai există încă două cazuri citate în literatura de specialitate de colecist intrahepatic și un ficat localizat ectopic la nivelul pelvisului. Ambii pacienți, la fel ca pacienta noastră, asociază și omfalocel operat imediat după naștere.

Pentru evaluarea preoperatorie a acestor pacienți, este recomandată colangiopancreatografia RM în locul colangiografiei intraoperatorii, permițând o reducere a complicațiilor postoperatorii generate de lezarea tractului biliar.

Disecții de căi biliare

Mai jos am să prezint câteva disecții care evidențiază structura anatomică a căilor biliare.

Figura 20: Disecție de căi biliare (CC:canalul cistic, CHC:canalul hepatic comun, Cco:canalul coledoc, VB:vezicula biliară)

Figura 21: Coledocul în pediculul hepatic

Figura 22: Coledocul retroduodenal

Explorarea radio-imagistică a căilor biliare

Multiple explorări radiologice și imagistice sunt disponibile în prezent pentru explorarea tractului biliar. O parte dintre aceste investigații sunt folosite de mai mult timp și sunt foarte bine înțelese, iar altele sunt mai noi. Cele mai noi explorări radio-imagistice includ: colangiografia percutană transhepatică, colangiopancreatografie endoscopică retrogradă, imagistica prin rezonanță magnetică44.

Pe lângă posibilitățile de explorare imagistică și radiologică, s-au dezvoltat o serie de investigații intervenționale, care au un rol important în patologia tractului biliar. Un exemplu în acest sens sunt: extracția percutană a calculilor biliari, protezările biliare și drenajul biliar percutan transhepatic în icterele obstructive44.

Metodele radiologice și imagistice pot fi împărțite în45:

Metode de cercetare a particularităților anatomo-topografice ale ficatului și căilor biliare: radiografia, colangiografia intraoperatorie, colangiografia retrogradă transduodenală, fistulocolangiografia, colangiografia transcutană, ecografia, rezonanța magnetică, computer tomografia.

Metode de cercetare a aspectului anatomo-funcțional al ficatului și căilor biliare: colecistografia, scintigrafia, colangiocolecistografia intravenoasă.

Radiografia abdominală simplă

Radiografia abdominală este o metodă ușor de efectuat și accesibilă. Pe lângă imaginea de ansamblu a abdomenului pe care ne-o oferă, radiografia este cel mai frecvent utilizată pentru identificarea calcificărilor biliare (Figura 13). Proporția calculilor biliari calcificați este mică, de aproximativ 30%, dar acest lucru nu ar trebuie să determine renunțarea la radiografie. În prezent o alternativă a radiografiei și chiar a colangiografiei este reprezentată de ecografie.

Pe lângă calculii biliari calcificați, această metodă mai poate pune în evidență și alte calcificări patologice. Un exemplu în acest sens este așa numita veziculă de porțelan (Figura 13). Această patologie se caracterizează prin calcificări parietale reprezentând o formă cronică de colecistită care a evoluat cu depuneri calcare în peretele colecistului. Pentru o localizare corectă a calculilor la nivelul colecistului mai trebuie efectuată și o radiografie de profil, pentru a distinge de localizare renală a acestora.

Figura 23. Calculi radioopaci și vezicula de porțelan46

O altă informație foarte importantă pe care o simplă radiografie abdominală ne-o poate furniza o reprezintă prezența calcificărilor la nivelul pancreasului. Acestea pot să stea la baza unei afecțiuni pancreatice cronice cu răsunet la nivelul tractului biliar.

Un alt element important decelat pe o radiografie abdominală este prezența aerobiliei (Figura 14). Aceasta reprezintă acumularea de gaz în căile biliare. Aerobilia poate semnifica o formă supraacută de colecistită sau o colecistită emfizematoasă. O altă cauză, mult mai frecventă de aerobilie este reprezentată de prezența unei anastomoze bilio-digestive.

Figura 24. Aerobilie (partea stângă) și colecistită emfizematoasă (partea dreaptă)46

Colecistografia orală

Această metodă presupune explorarea tractului biliar cu ajutorul unei substanțe de contrast. În cazul de față se utilizează substanțe pe bază de iod, care se administrează pe cale orală și care la nivel intestinal vor fi absorbite și vor fi transportate la ficat de unde vor merge în tractul biliar47.

Realizarea colecistografiei orale complete presupune minimum două incidențe și administrarea unui prânz colecistochinetic util pentru evaluarea în dinamică a contracției pereților colecistului. Scopul realizării acestei metode este diagnosticarea calculilor biliari47 (Figura 15).

Figura 25. Calculi radiotransparenți la nivelul vezicii biliare – imagine de colecistografie48

Acestă investigație are o serie de limite, deoarece depinde de mai multe lucruri, și anume49:

Capacitatea de absorbție a substanței la nivel intestinal.

Capacitatea de preluare de către ficat a substanței de contrast.

Capacitatea de excreție a ficatului.

Permeabilitatea canalelor hepatice și mai ales a cisticului.

Cantitatea de iod concentrată în bilă.

Cu toate acestea, colecistografia orală are o eficiență în jur de 85-90%, ceea ce ne sugerează că în cazul unor rezultate negative trebuie să ne gândim la alte investigații pentru diagnostic49.

Colangiografia percutană transhepatică

Colangiografia percutană transhepatică (Figura 16) este o metodă de explorare a căilor biliare care folosește o substanță de contrast iodată. Această substanță se introduce direct în arborele biliar intrahepatic prin abord extern, transhepatic. Întreaga manevră se execută sub ghidaj ecografic. Procedura este una agresivă, dar rata complicațiilor nu depășește 2% dacă se folosesc ace elastice și 5% dacă se folosesc ace convenționale46, 47.

Această metodă de investigație este folosită pentru evaluarea icterelor obstructive de căi biliare proximale. Se folosește când bilirubina depășește 3%46, 47.

Figura 26. Aspect normal la colangiografie (stânga) și obstrucția cronică biliară și strictura cronică a ductului biliar comun (dreapta)49

Colangiocolecistografia intravenoasă

Colangiocolecistografia intravenoasă este o metodă care înlătură o parte din minusurile colecistografiei orale, între care slaba concentrație a substanței de contrast la nivel biliar. Această modalitate de investigație are o incidență crescută a reacțiilor adverse, rata de accident mortal fiind de 1 la 5000 de pacienți. Datorită acestui lucru și faptului că există și alte metode mai sigure de diagnostic, colangiocolecistografia intravenoasă nu mai este folosită atât de frecvent47.

Colangiografia peroperatorie

Colangiografia peroperatorie reprezintă anliza arborelui biliar înainte, în timpul și după intervenția chirurgicală. Aceasta cuprinde47:

Colangiografia transhepatică preoperatorie

Colangiografia intraoperatorie

Colangiografia postoperatorie pe tub Kehr

Colangiografia transhepatică preoperatorie presupune vizualizarea căilor biliare intrahepatice prin puncționarea ficatului sau a unei căi biliare mari pe parcursul laparotomiei.

Colangiografia intraoperatorie este o tehnică ce ne permite evaluarea unor căi biliare greu accesibile pentru a evidenția dacă sunt sau nu obstruate.

Colangiografia postoperatorie pe tub Kehr presupune investigarea arborelui biliar cu ajutorul unei substanțe de contrast și a unui tub în formă de „T”. Practic după încheierea intervenției chirurgicale, se implantează acest tub în formă de „T” care ulterior va fi folosit pentru identificarea litiazelor restante sau a unor obstrucții postoperatorii precoce și pentru drenaj. Este o metodă de elecție pentru supravegherea căilor biliare postoperator, mai ales după manevrarea căii biliare distale46, 47.

Figura 27. În stânga avem o colagiografie peroperatorie transcistică, iar în dreapta avem o colangiografie pe tub Kehr50

Fistulografia

Există o serie de patologii la nivelul tractului biliare ce determină apariția fistulelor. Aceste modificări patologice pot fi puse în evidență cu ajutorul fistulografiei. Aceasta permite injectarea unei substanțe de contrast prin orificiul extern al fistulei ceea ce ne va aduce informații despre loacalizarea fistulei și despre starea căilor biliare47.

Colangiopancreatografia endoscopică retrogradă (ERCP)

Colangiopancreatografia endoscopică retrogradă este o metodă de investigație a tractului biliopancreatic ce combină endoscopia luminală și imaginea fluoroscopică. Endoscopul folosit este un duodenoscop cu vedere laterală, care este introdus până la nivelul duodenului doi. La acest nivel se inspectează papila duodenală majoră, se caută vreo eventuală anormalitate, iar dacă totul este în regulă se începe canularea ductului biliar principal sau a ductului pancreatic ventral, în funcție de ceea ce vrem să investigăm (Figura 18). De remarcat, că la acest nivel se află și papila minoră duodenală, prin care se poate examina ductul pancreatic dorsal. În practica de zi cu zi, rareori se recurge la această metodă51.

După ce se pătrunde fie în calea biliară principală, fie în ductul pancreatic ventral, se va injecta la avest nivel substanță de contrast și se vor face ulterior radiografii52.

Figura 28. Aspectul ERCP normal al papilei, realizarea sfincterotomiei și imagine radiologică din timpul ERCP ( de la stânga la dreapta)53

Inițial această metodă a fost descrisă ca fiind o metodă de diagnostic, dar în prezent este folosită în exclusivitate ca o procedură terapeutică. Pe de o parte, metodele de diagnostic au evoluat, fiind mult mai puțin invazive comparativ cu ERCP-ul și păstrează sensibilitate și specificitate similară acestuia51.

Fiind o metodă de investigație avansată, ERCP-ul are și foarte multe reacții adverse care sunt foarte serioase. Dintre complicații putem aminti:

Pancreatita postERCP

Sângerări

Perforația intestinală

De remarcat, că persoanele care fac ERCP în scop terapeutic au risc mult mai mare de complicații comparativ cu cei care fac această investigație în scop diagnostic51, 52.

În ceea ce privește folosirea în scop terapeutic a ERCP-ului, procedurile care se pot efectua sunt următoarele54:

Sfincterotomie: aceasta presupune efectuarea unei mici incizi la locul de deschidere al canalului biliar sau al canalului pancreatic, astfel litiaza de mici dimensiuni, sucul pancreatic sau bila se pot drena adecvat.

Eliminarea calculilor biliari: important este faptul că această investigație nu poate să elimine litiaza de la nivelul colecistului, ci doar de la nivelul căilor biliare. (Figura 19)

Montarea unui stent: acest stent va permite ductului biliar sau pancreatic să rămână deschis pentru a permite un drenaj adecvat.

Figura 29. Extragerea unui calcul de la nivel biliar55

Ecografia

Ecografia reprezintă cea mai puțin invazivă metodă radiologică de explorare a tractului biliar, care spre deosebire de Computer Tomografie și Imagistica prin Rezonanță Magnetică, este mai accesibilă, este mai ușor de realizat, este mult mai ieftină și este foarte eficientă pentru ghidajul procedurilor intervenționale56.

Evaluarea cu ajutorul ecografiei este investigația imagistică principală în cazul unui pacient care este suspectat pentru o afecțiune acută a tractului biliar, deoarece ea are o sensibilitate diagnostică de aproximativ 83%57. Ecografia are o sensibilitate de aproximativ 99% pentru detecția căilor biliare dilatate, dar nu este la fel de sensibilă pentru depistarea coledocoliatiazei (Figura 20), în mare parte datorită faptului că ductul biliar distal este mai dificil de vizualizat ecografic58.

Figura 30. Litiază biliară (calcul la nivelul colecistului care lasă un con de umbră posterior)47

Din punct de vedere tehnic, ecografia are la bază transmiterea unor ultrasunete la nivelul țesuturilor care, la rândul lor, vor reflecta aceste unde și astfel vor lua naștere imaginile anatomice de pe ecranul ecografului. Având în vedere procesul tehnic, există câteva limitări ale ecografiei: gradul de reflexie a undelor depinde de structurile care se interpun între țesuturi, iar ecogenitatea acestora depinde de capacitatea organelor de a absorbi și reflecta ultrasunetele. În consecință, dacă avem un ficat steatozic evaluarea parenchimului hepatic va fi limatată, deoarece grăsimea va atenua undele. Similar, undele nu se transmit prin aer, deci dacă vom avea o ansă intestinală interpusă între ficat și sonda ecografică, evaluarea va fi dificilă56.

Ecografia este o tehnică ce depinde foarte mult de persoana care operează aparatul, asta explică de ce există atât de multe diferențe între parametrii ecografici. Totuși au fost stabilite câteva dimensiuni de referință ale principalelor componente ale tractului biliar, și anume:

Colecistul: peretele acestuia ar trebui să aibă ≤ 2 mm, iar în cazul colecistului colabat, peretele apare mai gros.

Ductul hepatic comun: dimensiunile normale sunt: < 7 mm la pacienții sub 60 ani și < 10 mm la cei peste 60 ani.

Calea biliară principală: diametrul acesteia crește cu vârsta și la pacienții la care s-a intervenit chirurgical pentru colecistectomie. La cei care sunt sub 40 ani, valoarea normală a diametrului căii biliare principale este 4 mm, iar aceasta crește cu câte 1 mm pe an59, astfel la vârstnici limita maximă este de 8.5 mm60 . La cei care au suferit o colecistectomie, diametrul poate ajunge și la 10 mm.

Ecografia ne ajută și în explorarea vascularizației, deoarce putem să folosim ecografia Doppler, fiind foarte utilă pentru evaluarea tumorilor (invazia vasculară), evaluarea pacienților post-transplant, dar și pentru identificarea ductelor biliare intrahepatice dilatate (Figura 21), la nivelul cărora fluxul este scăzut sau chiar absent61.

Figura 31. Ecografie Doppler care arată dilatația intrahepatică62

Prin urmare, ecografia ne permite: identificarea malformațiilor de căi biliare, litiaza, colecistita, tumori veziculare, patologia de căi biliare care include dilatarea acestora- indică sediul obstrucției47.

Computer tomografia (CT)

Computer tomografia ne ajută să investigăm sistemul hepatobiliar, dar nu este foarte utilă pentru explorarea vezicii biliare, aceasta fiind mai bine evidențiată cu ajutorul ecografiei. Comparativ cu ecografia, CT-ul este mai invaziv, dar nu este foarte dependent de operator și permite evaluarea mai multor structuri de la nivel hepatic, cum ar fi, de exemplu, ficatul. Principalul avantaj al acestei metode este dat de faptul că ne poate furniza informații utile chiar dacă pacientul este obez, are ascită sau are aerocolie exagerată63.

În clinică, CT-ul este util pentru:

Evaluarea pacientului cu icter obstructiv.

Evaluarea mai eficientă a căilor biliare intrahepatice (Figura 22).

Evaluarea formațiunilor maligne de la nivelul tractului biliar (exemplu: colangiocarcinomul64)

Figura 32. Dilatația căilor biliare intrahepatice (săgeată)62

Colangiopancreatografia prin rezonanță magnetică (MRCP)

Colangiopancreatografia prin rezonanță magnetică (Figura 23) este o modalitate neinvazivă de explorare a arborelui biliar și a ductului pancreatic65.

Figura 33. Colangiografie prin rezonanță magnetică46

Spre deosebire de colangiopancreatografia retrogradă endoscopică, MRCP nu necesită administrarea unei substanțe de contrast în ductul biliar sau pancreatic, astfel sunt evitate toate reacțiile adverse legate de substanța de contrast. Dar MRCP-ul nu ne permite să facem procedee terapeutice, cum ar fi: extracția calculilor biliari, implantarea de stenturi și efectuarea de biopsii66.

Cel mai mare dezavantaj al MRCP-ului este prezența artefactelor și complianța destul de dificilă a pacienților. Această investigație are o rezoluție scăzută, comparativ cu colangiografia directă și nu poate decela prezența unui calcul mai mic de 4 mm, a unei leziuni ampulare mici sau a stricturilor ductale. Dar MRCP-ul poate fi folosit preoperator pentru a realiza o adevărată mapă a arborelui biliar, oferind informații despre starea lor67.

Indicațiile majore ale MRCP-ului sunt următoarele:

Obstrucția ductelor biliare: MRCP-ul poate să identifice dilatația căilor biliare în aproximativ 83% până la 100% din pacienți68. O metaanaliză a 67 de studii a arătat o sensibilitate de 95% și o specificitate de 97% a MRCP-ului pentru diagnosticarea obstrucțiilor biliare69. Sensibilitatea este mică în cazul calculilor biliari (92%) și în cazul patologiilor maligne (88%)70.

Colangiocarcinomul (Figura 24) : în acest caz, MRCP-ul este folosit ca metodă adjuvantă celorlalte, întrucât poate să identifice orice masă intrahepatică. Totuși, utilizarea singulară a acestei investigații are o specificitate scăzută în detecția stricturilor maligne71.

Figura 34. Colangiocarcinom (reconstrucție 3D după colangioRMN)46

Obstrucții maligne hilare și perihilare: MRCP-ul este util în delimitarea extinderii anatomice a unei obstrucții hilare sau perihilare, dar și în precizarea etiologiei. Într-un studiu ce a inclus 40 de pacienți cu obstrucție biliară hilară, s-a observat că atât ERCP-ul cât și MRCP-ul au aceeași sensibilitate și specificitate în detecția obstrucției, dar MRCP-ul a fost superior în ceea ce reprezintă determinarea extinderii și a tipul de obstrucție malignă72.

Colecistită acută: rolul MRCP-ului a fost evaluat într-un studiu care a inclus 35 de pacienți ce au suferit de colecistită acută și cărora li s-au efectuat ecografie și MRCP înainte de intervenția chirurgicală73. În acest caz , MRCP-ul a fost superior detecției calculilor de la nivelul canalului cistic, dar mai puțin senzitiv, comparativ cu ecografia în ceea ce privește diagnosticarea îngroșării peretelui vezicii biliare.

Alte metode de explorare a tractului biliar

Metode radioizotopice: folosesc Tc99 și permit o vizualizare mai bună atât a parenchimului hepatic, cât și a eliminării biliare.

Angiografia: presupune explorarea circulației arteriale și venoase de la nivelul ficatului și al arborelui biliar. Principalele indicații sunt: traumatismele, hemobilia, determinarea extinderii vasculare sau biliare a unor formațiuni maligne și stabilirea unui plan preoperator al tumorilor. Arteriografia presupune folosirea substanței de contrast care este introdusă la nivelul trunchiului celiac și, în anumite situații, în artera hepatică sau artera splenică47.

Rolul investigațiilor imagistice în patologia de căi biliare (prezentare cazuri clinice)

Pentru a ilustra cu exactitate rolul explorărilor imagistice în afecțiunile biliare, am decis să prezint o serie de cazuri clinice sugestive pentru acest lucru. Pentru început o să prezint două cazuri de chirugie pediatrică de la Spitalul de Urgență „Grigore Alexandrescu” și ulterior, o să prezint un caz mai special din literatura de specialitate..

Caz clinic 1

Pacient de sex masculin, în vârstă de 14 luni, născut la termen, cu istoric de icter de 5 zile, însoțit de urină intens colorată, dar cu scaun normal colorat, se prezintă la camera de gardă a spitalului Grigore Alexandrescu.

La examenul clinic s-au observat următoarele: pacient conștient, ușor icteric cu o tumoră palpabilă în hipocondrul drept (Figura 35), subfebril și cu stare generală alterată.

Figura 35: Abdomen destins de volum

La radiografia toraco-abdominală se observă o formațiune care ocupă hipocondrul drept. (Figura 36)

Figura 36: Radiografie toraco-abdominală

Ulterior s-a realizat examinarea computer tomografică (Figura 37), care a relevat prezența unei mase chistice la nivelul hipocondrului drept cu diametrul de aproximativ 10 cm, care are efect de masă pe rinichiul drept.

(A)

(B)

(C)

Figura 37: Examinare CT a chistului de coledoc ( A, B, C).

Examinarea CT ne ajută să vizualizăm cu acuratețe localizarea chistului și efectele pe care le are acesta asupra structurilor învecinate. Este bine de precizat că la fel de utilă în investigația chistului congenital de coledoc este ecografia abdominală. Practic, aceasta ne oferă aceleași informații ca un CT, fiind însă mult mai ieftină. Din păcate nu am putut să intru în posesia ecografiei acestui pacient, însă aș vrea să subliniez faptul că cel mai bun raport cost-eficiență este realizat de examinarea ecografică. Pentru a ilustra o imagine de ecografie o să folosesc o prezentare de caz publicată în anul 2011 de către: Cvetkovic A, Markovic R, Milosevic B. Choledochal cyst: presentation of the disease with a case report. Bosn J Basic Med Sci. 2011;11(3):194–196. doi:10.17305/bjbms.2011.2574 .(Figura 38)

Figura 38: Imaginea ecografică a unui chist congenital de coledoc74

Diagnosticul de certitudine s-a pus intraoperator, unde a fost evidențiată o formațiune tumorală (Figura 39). S-a efectuat excizia chistului și anastomoza biliodigestivă, mai precis anastomoza hepaticojejunală pe ansă în Y a la Roux. Ulterior s-a prelevat biopsie de la nivel hepatic care împreună cu chistul excizat au fost trimise către examinarea anatomopatologică.

(A)

(B)

Figura 39: Imagini intraoperatori ale chistului congenital de coledoc (A, B).

Diagnosticul intraoperator este completat de o colangiografie intraoperatorie care ne permite o vizualizare mai exactă a căilor biliare postoperator. Din păcate nu am putut să intru în posesia colangiografiei pacientului prezentat. Dar pentru a ilustra o colangiografie intraoperatorie o să folosesc o imagine dintr-un caz prezentat în literatura de specialitate. (Figura 40)

Figura 40: Colangiografie intraoperatorie care relevă un diverticul coledocian distal75.

La finalul acestui caz aș vrea să fac următoarele precizări:

Chistul congenital este o boală rară (despre principalele tipuri de chist de coledoc am vorbit la partea generală).

Postnatal, principala metodă de diagnostic este ecografia, care permite o evaluare precisă a arborelui bliar, astfel pot fi măsurate cu acuratețe dilatațiile ductelor biliare extrahepatice sau pot fi identificate pietre sau sludge biliar.

Triada clasică: durere, formațiune tumorală în hipocondrul drept și icter nu este foarte frecvent întâlnită; majoritatea pacienților prezentând diverse combinații ale acestora.

S-a pus problema dacă nu cumva ecografia antenatală ar putea fi un instrument ajutător pentru managementul eficient al acestei afecțiuni. Unele studii susțin că aceasta poate fi de real folos pentru diagnosticarea precoce și stabilirea rapidă a strategiei terapeutice. Alte studii reproșează ecografiei faptul că nu poate vizualiza eficient un canal coledoc lung, o vizualizare mai bună realizându-se prin ERCP.

Colangiografia intraoperatorie ne permite diagnosticul de certitudine, punând în evidență în mod direct calea biliară dilatată, care apare opacifiată.

Incidența cancerului de căi biliare este mai mare la cei care prezintă această malformație.

Caz clinic 2-Tumoră de colecist cu invazie în coledoc

Pacient de sex masculin, în vârstă de 5 ani, se prezintă la camera de gardă din Tulcea pentru dureri abdominale și vărsături. La Tulcea i se efectuează o ecografie abdominală și se ridică suspiciunea de formațiune tumorală hepatică și astfel se decide transferul său la spitalul „Grigore Alexandrescu”. Aici pacientul prezintă vărsături, semne de iritație peritoneală, fără icter. Din punct de vedere paraclinic, bilirubina și transaminazele sunt normale, iar fosfataza alcalină este crescută.

Se efectuează o ecografie abdominală care pune în evidență o masă tumorală la nivelul colecistului care este neomogenă, delimitată net de rinichiul drept, care este de aspect normal, dar și de ficat, care de asemenea are aspect normal ecografic. (Figura 41)

(B)

(C) (D)

Figura 41: Aspecte ecografice ale formațiuni de la nivelul colecistului

Ulterior s-a efectuat computer tomografie care a evidențiat următoarele lucruri: hemiabdomen drept ocupat de o masă cu densități mixte, neomogenă, cu multiple imagini cu conținut lichidian, cu pereți groși și dimensiuni variate; are diametrul de 9 cm, polul superior este la nivelul hilului și polul inferior în flancul drept, nu depășește linia mediană; rinichiul drept și ficatul sunt indemne. (Figura 42)

(B)

(C) (D)

Figura 42:Aspect CT de cancer de colecist

După realizarea CT-ului, s-a intervenit chirurgical pentru extirparea formațiunii tumorale. Intraoperator s-a constatat prezența unei formațiuni tumorale chistice cu conținut bilios, acoperită de epiploon într-o zonă unde peretele este translucid. După eliberarea epiploonului se descoperă o fisură prin care se scurge bila (acest lucru justifică prezența reacției peritoneale). Se eliberează formațiunea de organele învecinate (unghi colic drept, ficat și duoden) și se observă o transformare tumorală a jumătății proximale a colecistului și canalului cistic cu invazie în coledoc, care la emergența cisticului are 2 cm. Colecistul distal este alipit de ficat și are un aspect cvasinormal, dar este lipsit de conținut. Se extirpă colecistul tumoral până la emergența cu coledocul, se face coledocotomie longitudinală, se extirpă parțial tumora intraluminal și se realizează drenaj pe tub Kehr.

Figura 43: Imagine intraoperatorie: colecist gol și tumoră plină cu bilă

Figura 44: Imagine intraoperatorie care evidențiază colecistul și tumora

Figura 45: Coledoc dilatat și bontul cistic după extirparea tumorii și colecistului

Figura 46: Secționarea coledocului și evidențierea formațiunii tumorale intraluminale

Figura 47: Drenaj prin tub Kehr după extirparea parțială a formațiunii tumorale intracoledociene

Figura 48: Piesa excizată care a fost trimisă pentru examinarea anatomopatologică

Postoperator s-a efectuat colangiografie care a evidențiat:

Figura 49: Imagine de colangiografie postoperatorie la injectare

Figura 50: Colangiografie postoperatorie la 1 minut de la injectare; contrastul apare în căile biliare intrahepatice și parțial în duoden

Figura 51: Colangiografie postoperatorie la 3 minute de la injectare; contrastul apare complet la nivel duodenal

Figura 52: Colangiografie postoperatorie, detaliu la 3 minute de la injectare (fistula apare de dimensiuni reduse)

Caz clinic 376

Cazul clinic pe care urmează să îl prezint este al unui pacient în vârstă de 86 de ani care prezintă sindrom Bouveret. Sindromul Bouveret este definit ca fiind o obstrucție gastrică datorată impactării la nivel duodenal a unui calcul biliar foarte mare, care a ajuns la nivelul bulbului duodenal datorită existenței unei fistule colecistogastrice sau colecistoduodenale.

Pacientul, în vârstă de 86 ani, se prezintă la camera de gardă pentru greață, vărsături, dureri în cadranul abdominal stâng și trei episoade de melenă. În urmă cu 2 luni, a avut o internare unde s-a efectuat efectuat o colangiopancreatografie endospcopică retrogradă (ERCP) în scop terapeutic. La acel moment, pacientul s-a prezentat pentru o simptomatologie asemănătoare, s-a efectuat un CT abdominal și s-a evidențiat calcul de 7 mm la nivel coledocian. Ulterior, s-a efectuat ERCP, s-au eliminat 3 calculi de la nivelul căii biliare comune și s-a inserat un stent la acest nivel.

La examenul fizic, pacientul este conștient, stabil hemodinamic și respirator, cu durere la palpare în epigastru. Din punct de vedre biochimic, transaminazele, electroliții și creatinina sunt normale. S-a efectuat un CT de abdomen, care a pus în evidență: pneumobilie, prezența stentului biliar, un stomac destins și o formațiune hipodensă de 3.3 cm localizată la nivleul duodenului 2, sugestiv pentru sindromul Bouveret. (Figura 53)

Figura 53: CT abdominal: calcul la nivel duodenal și un stomac destins

În etapa următoare, s-a efectuat o esofagogastroduodenoscopie care a pus în evidență o cantitate foarte mare de lichid și bol alimentar la nivelul stomacului, cu slaba vizualizare a duodenului și un calcul mare la nivelul acestuia, care obstruează complet lumenul. (Figura 54)

Figura 54: Imagine de endoscopie digestivă superioară care evidențiază un calcul foarte mare ce obstruează complet lumenul duodenal

S-a intervenit pentru extracția calcului, care a fost efectuată pe cale endoscopică și care s-a realizat cu succes. După îndepărtarea acestuia, s-a putut observa fistula prin care calculul a ajuns la acest nivel, precum și prezența a numeroase ulcerații la nivelul duodenal, cauzate de prezența lui. (Figura 55) După intervenție, starea pacientului s-a îmbunătățit și acesta a fost externat.

Figura 55:Imagine de endoscopie digestivă superioară care evidențiază fistula și ulcerțiile duodenale

Discuții:

Fistulele biliogastrice sau bilioduodenale apar ca urmare a unui proces inflamator cronic la nivelul peretelui biliar, care determină distrugerea acestuia.

Cel mai frecvent, calculii se impactează în porțiunea terminală a ileonului și pot să determine ileus biliar.

Diagnosticul sindromului Bouveret se bazează pe examinarea endoscopică, examinarea CT (care permite o localizare precisă a calcului), iar dacă acestea nu sunt concludente, se poate utiliza colangiopancreatografie prin rezonanță magnetică.

Tratamentul se realizează pe cale endoscopică și se asociază cu litotripsie. În anumte situații (calculi cu dimensiuni peste 3cm, stricturi, sepsis) se recurge la intervenție chirugicală.

Concluzii:

Căile biliare reprezintă rețeau de comunicare între ficat și sistemul digestiv, ele realizând transportul principalelor substanțe implicate în realizarea digestiei. Bila este transportată de la ficat către vezica biliară, unde este stocată în perioadele dintre mese și suferă un proces de concentrare, luând astfel naștere bila definitivă, care va fi eliberată în timpul meselor pentru realizarea digestiei. Diversele patologii care dezechilibrează formarea eficientă a bilei sau transpotul adecvat al acesteia au repercusiuni care uneori pot deveni fatale.

Cunoașterea anatomiei căilor biliare are o foarte mare importanță în practica clinică, paraclinică și chirurgicală. Clinic, cunoașterea anatomiei ne poate ajuta în orientarea diagnosticului și dictează următoarele etape ale acestuia, realizând astfel un management corect și sigur al afecțiunilor biliare.

De departe, anatomia căilor biliare are un rol foarte important, crucial, aș putea zice, în practica chirurgicală. În prezent chirurgia căilor biliare a evoluat foarte mult, de la chirurgia clasică până la operațiile laparoscopice. În lucrarea de față am ilustrat prin date din literatură și prin câteva cazuri clinice cât de importantă este reperarea fiecărei structuri antomice, atât în cazul chirurgiei clasice, dar mai ales în cazul laparoscopiei, pentru a avea un rezultat eficient al intervenției și pentru prognosticul favorabil al pacientului.

Investigațiile paraclinice ale căilor biliare au evoluat de-a lungul timpului, devenind din ce în ce mai eficiente, mai precise și cu un risc mai mic pentru pacient. Cele clasice au fost studiate în profunzime și au fost perfecționate, iar cele noi sunt în curs de dezvoltare și perfecționare. Este important să subliniem că ori cât de noi sau vechi sunt aceste investigații imagistice, toate au la bază noțiuni de anatomie și fiziologie.

Alături de metodele de explorare radiologică și imagistică, sunt în continuă dezvoltare o gamă largă de investigații cu viză intervențională, cum ar fi: protezările biliare, drenajul biliar percutan transhepatic și extracția percutană a calculilor biliari.

În prezent, oricât de mult au evoluat investigațiile radiologice și imagistice, ecografia rămâne cea mai puțin invazivă modalitate de evaluare a ficatului și căilor biliare, fiind mai portabilă, mai ieftină și mai rapidă, comparativ cu imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) și computer tomografia (CT). Nu trebuie omis faptul că aceasta poate fi utilizată în mod eficient pentru poceduri intervenționale.

ERCP-ul ințial a fost folosit în scop diagnostic, dar în prezent se folosește pe scară largă și în scop terapeutic. De departe, ERCP-ul are cel mai important rol terapeutic în cazul unei coledocolitiaze care asociază icter, dilatației de duct biliar comun, pancreatitei acute și colangitei, unde se practică sfincterectomie cu îndepartarea calculilor. Aș vrea să amintesc și rolul paleativ pe care această investigație îl are în cazul unui cancer de cap de pancreas sau un cancer de cale biliară, când se poate recurge la ERCP pentru dezobstrucția biliară, atunci când chirurgia nu este indicată.

Colangiopancreatografia prin rezonanță magnetică (MRCP), este o metodă nouă de investigarea a tractului biliar, ea fiind neinvazivă, neavând nevoie de o substanță de contrast. Astfel pot fi evitate complicațiile legate de substanțele de contrast și de procedurile endoscopice, care pot să apară în cazul ERCP-ului. Însă, spre deosebire de ERCP, MRCP nu poate fi utilizat ca metodă intervențională. În prezent, această tehnică a evoluat foarte mult, astfel variante de rezonanță magnetică (RARE- rapid acquisition with relaxation enhancement sau HASTE-half-Fourier acquisition single-shot turbo spin-echo) oferă imagini de o calitate superioară.

Dezvoltarea embriologică este de asemenea de o mare importanță, deoarece ne ajută să înțelegem anumite manifestări în cadrul diverselor patologii de tract biliar (spre exemplu modul cum iradiază durerea, asocierea între anomaliile de dezvoltare a căilor biliare și alte afecțiuni care fie se asociază, fie pot reprezenta factori predispozanți). Un exemplu în acest sens ar fi asocierea atreziei biliare cu leziuni cardiace, polisplenie sau absența venei cave inferioare.

Nu în ultimul rând, aș vrea să amintesc despre studiile genetice care sunt în continuă dezvoltare, dar care în viitor ar putea să reprezinte principala linie de tratament pentru majoritatea afecțiunilor pe care în prezent nu le putem trata. În cazul căilor biliare există diverse sindroame genetice care au un prognostic prost, dar se fac cercetări pentru a evidenția cauze posible și pentru a încerca să le elimine. De exemplu, în sindromul Alagille s-a observat că este afectată o genă care controlează calea de semnalizare ce reglează formarea structurii tridimensionale a arborelui biliar intrahepatic și astfel canaliculele biliare vor fi absente și va apărea colestaza cronică.

Bibliografie

Sadler T.W., Ph.D.- Langman, Embriologie Medicală, Ediția a 10-a, 2008: 1-5

Sadler T.W., Ph.D.- Langman, Embriologie Medicală, Ediția a 10-a, 2008: 213-214

Viorel Ranga – Anatomia Omului, vol.III. Tubul digestiv abdominal și glandele anexe. Splina, 2002: 145-155

Lindner HH, Green RB: Embryology and surgical anatomy of the extrahepatic biliary tract. Surg Clin North Am 1964, 44: 1273-1285

Viorel Ranga – Anatomia Omului, vol.III. Tubul digestiv abdominal și glandele anexe. Splina, 2002: 120-125

Gary C. Schoenwolf, Ph.D., Steven B. Bleyl, M.D., Ph.D., Philip R. Brauer, Ph.D., Philippa H. Francisc-West, Ph.D. – Larsen’s Human Embryology, Fourth Edition, 2009: 446-449

Gary C. Schoenwolf, Ph.D., Steven B. Bleyl, M.D., Ph.D., Philip R. Brauer, Ph.D., Philippa H. Francisc-West, Ph.D. – Larsen’s Human Embryology, Fourth Edition, 2009: 455-458

https://library.usmf.md

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4602636/figure/F1/?report=objectonl

https://www.slideshare.net/jibranmohsin/biliary-atresia-52454891

https://en.wikipedia.org/wiki/Biliary_atresia

Kasi PM, Ramirez R, Rogal SS, Littleton K, Fasanella KE. Gallbladder agenesis. Case Rep Gastroenterol. 2011;5(3):654–662. Published 2011 Dec 2. doi:10.1159/000334988

https://library.usmf.md/old/downloads/ebooks/Gudumac_boli_chirurgicale_ale_copilului_2004/Capitolul_13_p.(223-238).pdf

Numagughi Y. Duplication of gall blader; Duplication of the gall bladder; a report of two cases. Nippon Igaku Hoshasen,Gakkai Zasshi. 1970;30(9):861-7. Japanese

Alonso-Lej, Rever WB, Passagno DJ: Congenital Choledochal Cyst, with a Report of 2 and analysis of 94 cases. Int. Abst. Surg. 108: 1-30, 1959

Flanigan DP: Billiary cysts. Ann Surg. 182: 635-643, 1975

Rawat D, Kelly DA, Milford DV, Sharif K, Lloyd C, McKiernan PJ – Phenotypic variation and long-term outcome in children with congenital hepatic fibrosis. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2013 Aug;57(2):161-6.

Veigel MC, Prescott-Focht J, Rodriguez MG, Zinati R, Shao L, Moore CA, Lowe LH. Fibropolycysticliver disease in children. Pediatr Radiol. 2009 Apr;39(4):317-27; quiz 420-1

O boală rară: Sindromul Alagille – prezentare de caz

https://en.wikipedia.org/wiki/Alagille_syndrome

Viorel Ranga – Anatomia Omului, vol.III. Tubul digestiv abdominal și glandele anexe. Splina, 2002: 125-144

http://fblt.cz/en/skripta/ix-travici-soustava/5-jatra-a-biotransformace-xenobiotik/

Victor Papilian – Anatomia Omului, vol.II. Splahnologia, Ediția a V-a, 1979: 159-167

Govil, Sanjay & Reddy, Mettu Srinivas & Rela, Mohamed. (2014). Surgical resection techniques for locally advanced hilar cholangiocarcinoma. Langenbeck's archives of surgery / Deutsche Gesellschaft für Chirurgie. 399. 10.1007/s00423-014-1216-4

www.slideshare.net/brissomathewarackal/gall-bladder-66618589

Frank H. Netter – Atlas de Anatomie a Omului, Ediția a V-a, 2012:

https://teachmeanatomy.info/abdomen/areas/calots-triangle/

T. B. Hugh, M. D. Kelly, and B. Li, “Laparoscopic anatomy of the cystic artery,”The American Journal of Surgery, vol. 163, no.6, pp. 593–595, 1992.

K. Pushpalatha andN. M. Shamasundar, “Variation in the origin of cystic artery,” Journal of Anatomical Society of India, vol. 59, no. 1, pp. 35–37, 2010

E. V. Johnston and B. J. Anson, “Variations in the formation and vascular relationships of the bile ducts,” Surgery, Gynecology &Obstetrics, vol. 94, no. 6, pp. 669–686, 1952.

W.H.Hollinshead,Anatomy for Surgeons;TheThorax,Abdomen and Pelvis, Harper and Row, New York, NY, USA, 2nd edition,1971.

E. Târcoveanu, C. Bradea, R. Moldovanu, G. Dimofte, Oana Epure. Anatomia laparoscopică a ficatului și căilor biliare extrahepatice. Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2005, Vol. 1, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341], pp.7-9

A. K. Sarkar and T. S. Roy, “Anatomy of the cystic artery arising from the gastroduodenal artery and its choledochal branch—a case report,” Journal of Anatomy, vol. 197, no. 3, pp. 503–506

Yi SQ, Ohta T, Miwa K, Shimokawa T, Akita K, Itoh M, Miyamoto K, Tanaka S. Surgical anatomy of the innervation of the major duodenal papilla in human and Suncus murinus, from the perspective of preserving innervation in organ-saving procedures. Pancreas 2005; 30: 211-217

Kobayashi T, Hisanaga M, Kanehiro H, Yamada Y, Ko S, Nakajima Y. Analysis of risk factors for the development of gallstones after gastrectomy. Br J Surg 2005; 92: 1399-1403

Wu CC, Chen CY, Wu TC, Iiu TJ, P'eng PK. Cholelithiasis and cholecystitis after gastrectomy for gastric carcinoma: a comparison of lymphadenectomy of varying extent.Hepatogastroenterology 1995; 42: 867-872

Mawe GM, Gershon MD. Structure, afferent innervation, and transmitter content of ganglia of the guinea pig gallbladder: relationship to the enteric nervous system. J Comp Neurol 1989; 283: 374-390

Seo JH, Cho SS, Lee IS, Lee HS. Anatomical and neuropeptidergic properties of the duodenal neurons projecting to the gallbladder in the golden hamster. Arch Histol Cytol 2002; 65: 317-321

Thune A, Saccone GT, Scicchitano JP, Toouli J. Distension of the gall bladder inhibits sphincter of Oddi motility in humans. Gut 1991; 32: 690-693

Yi SQ, Ru F, Ohta T, Terayama H, Naito M, Hayashi S, Buhe S, Yi N, Miyaki T, Tanaka S, Itoh M. Surgical anatomy of the innervation of pylorus in human and Suncus murinus, in relation to surgical technique for pylorus-reaticoduodenectomy. Word J Gastroenterol 2006; 12: 2209-2216

Tsukamoto M, Enjoji A, Ura K, Kanematsu T. Preserved extrinsic neural connection between gallbladder and residual stomach is essential to prevent dysmotility of gallbladder after distal gastrectomy. Neurogastroenterol Motil 2000; 12: 23-31

Walter F. Boron , Emile L. Boulpaep, Medical Physiology: A Cellular and Molecular Approach, second edition, pp.997-999

Mathis R, Stodghill J, Shaver T, Younan G. Cholecystectomy of an Intrahepatic Gallbladder in an Ectopic Pelvic Liver: A Case Report and Review of the Literature. Case Rep Surg. 2017;2017:3568768. doi:10.1155/2017/3568768

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0039610916424801

http://library.usmf.md/old/downloads/ebooks/Volneanschi_radiodiagnostic_radioterapie_2000/7

Catedra de radiologie și imagistică medicală a Spitalului Universitar de Urgență București – Imagistica Ficatului și Pancreasului

S.A. Georgescu, C. Zaharia. Radiologie și imagistică medicală, Editura Universitară „Carol Davila”, București – 2003, pp.199-202

http://www.rasfoiesc.com/sanatate/medicina/DIAGNOSTICUL-RADIOIMAGISTIC-AL84.php

https://www.slideshare.net/cezar1962/colangiografie-percutana-transhepatica-si-drenaj-biliar-extern

Neagoe, Radu & Daniela, Sala & Mircea, Mureșan & A, Torok & E, Darii & Rodica, Pârvan. (2010). SEVERE PANCREATITIS AFTER ENDOSCOPIC SPHYNCTEROTOMY – CLINICAL REPORT. Jurnalul de Chirurgie.

https://emedicine.medscape.com/article/1829797-overview

http://www.sred.ro/ro/ce-este-ercp-/a65

https://www.sages.org/publications/patient-information/patient-information-for-ercp-endoscopic-retrograde-cholangio-pancreatography-from-sages/

www.webmd.com/digestive-disorders/digestive-diseases-ercp#1

https://emedicine.medscape.com/article/1829797-overview

Bennett WF, Bova JG. Review of hepatic imaging and a problem-oriented approach to liver masses. Hepatology 1990; 12:761.

Tanaka S, Kitamura T, Fujita M, et al. Color Doppler flow imaging of liver tumors. AJR Am J Roentgenol 1990; 154:509.

Nino-Murcia M, Ralls PW, Jeffrey RB Jr, Johnson M. Color flow Doppler characterization of focal hepatic lesions. AJR Am J Roentgenol 1992; 159:1195.

Kaim A, Steinke K, Frank M, et al. Diameter of the common bile duct in the elderly patient: measurement by ultrasound. Eur Radiol 1998; 8:1413.

Bachar GN, Cohen M, Belenky A, et al. Effect of aging on the adult extrahepatic bile duct: a sonographic study. J Ultrasound Med 2003; 22:879

Reinhold C, Hammers L, Taylor CR, et al. Characterization of focal hepatic lesions with duplex sonography: findings in 198 patients. AJR Am J Roentgenol 1995; 164:1131.

Owen J. O’Connor, Siobhan O’Neill and Michael M. Maher. Imaging of Biliary Tract Disease, American Journal of Roentgenology. 2011;197:W551-W558.10.2214/AJR.10.434

Baron RL. Understanding and optimizing use of contrast material for CT of the liver. AJR Am J Roentgenol 1994; 163:323

Vilgrain V: Staging cholangiocarcinoma by imaging studies. HPB (Oxford) 2008, 10(2):106–109

Barish MA, Yucel EK, Ferrucci JT. Magnetic resonance cholangiopancreatography. N Engl J Med 1999; 341:258

Wallner BK, Schumacher KA, Weidenmaier W, Friedrich JM. Dilated biliary tract: evaluation with MR cholangiography with a T2-weighted contrast-enhanced fast sequence. Radiology 1991; 181:805

Gupta RT. Evaluation of the biliary tree and gallbladder with hepatocellular MR contrast agents. Curr Probl Diagn Radiol 2013; 42:67

Miyazaki T, Yamashita Y, Tsuchigame T, et al. MR cholangiopancreatography using HASTE (half-Fourier acquisition single-shot turbo spin-echo) sequences. AJR Am J Roentgenol 1996; 166:1297

Romagnuolo J, Bardou M, Rahme E, et al. Magnetic resonance cholangiopancreatography: a meta-analysis of test performance in suspected biliary disease. Ann Intern Med 2003; 139:547

Chard PS, Qayyum A, Mein S, et al. Magnetic resonance cholangiopancreatography for the noninvasive evaluation of liver transplant patients with suspected biliary strictures: A prospective Double-blind study. Gastroenterology 2004; 126:649.

Rösch T, Meining A, Frühmorgen S, et al. A prospective comparison of the diagnostic accuracy of ERCP, MRCP, CT, and EUS in biliary strictures. Gastrointest Endosc 2002; 55:870.

Lopera JE, Soto JA, Múnera F. Malignant hilar and perihilar biliary obstruction: use of MR cholangiography to define the extent of biliary ductal involvement and plan percutaneous interventions. Radiology 2001; 220:90

Park MS, Yu JS, Kim YH, et al. Acute cholecystitis: comparison of MR cholangiography and US. Radiology 1998; 209:781

http://www.jurnaluldechirurgie.ro/jurnal/docs/jurnal207/chist_coledoc.pdf

Cvetkovic A, Markovic R, Milosevic B. Choledochal cyst: presentation of the disease with case report. Bosn J Basic Med Sci. 2011;11(3):194–196. doi:10.17305/bjbms.2011.2574

Doycheva I, Limaye A, Suman A, Forsmark CE, Sultan S. Bouveret's syndrome: case report and review of the literature. Gastroenterol Res Pract. 2009;2009:914951. doi:10.1155/2009/914951