Insa acest concept nu este agreat in totalitate la nivel mondial. Sunt utilizati termeni care sa descrie mai precis aceasta afectiune, cum ar fi: [304705]

Introducere

Luxația congenitală de șold al ora actuala reprezinta o problematica importanta pentru medicul chirurg ortoped în condițiile în care asistența sanitară a nou-născutului s-a imbunatatit și examinarea clinică și ecografică a [anonimizat]. Este o afecțiune complexă ce poate varia ca gravitate a leziunii de la o acoperire insuficientă a [anonimizat]. Simptomatologia devine manifestă în majoritatea cazurilor chiar înainte de constituirea radiografică a bolii artrozice. Aceasta impune o [anonimizat] a articulației și necesitatea unei intervenții chirurgicală mai dificile din punct de vedere tehnic și cu rezultate postoperatorii incerte. Displazia luxantă a șoldului reprezinta o [anonimizat] a pacienților și caracterul invalidant al afecțiunii. În ciuda îmbunătățirii asistenței medicale incidența este în continuare destul de ridicată pe de-o [anonimizat]. Se impune o analiza complexa a [anonimizat].

Definitia

O constituie dezvoltarea anormala a [anonimizat] a femurului si structurile periarticulare. Termenul de displazie de dezvoltare a soldului a fost introdus in literatura de specialitate la finele anilor ’80 [anonimizat] (insuficienta dezvoltare intrauterine a acetabulului) pana la luxatia de sold (lipsa totala a contactului intre suprafetele articulare).

Insa acest concept nu este agreat in totalitate la nivel mondial. [anonimizat]:

Subluxatie – contact incomplet intre suprafetele articulare ale capului femoral si acetabulului. Fig. nr. 1

Dislocare – pierderea completa a contactului intre suprafetele articulare. Fig. nr. 1

Figura nr. 1 reprezentare schematica a [anonimizat] a [anonimizat] a soldului. {1, 2}

[anonimizat]. Aceasta poate fi uni sau bilaterala. Daca ambele articulatii sunt afectate vom folosi termenul de displazie bilaterala. In acest caz unele metode de diagnostic ca inegalitate in lungime a membrelor sau cutele asimetrice nu se aplica. [anonimizat], in majoritatea cazurilor membrul stang fiind cel afectat. {3}

[anonimizat] o alunecare a capului femural. Literatura de specialitate mentioneaza ca displazia acetabulara poate apărea cu diferite grade de deformare a femurului proximal si anume coxa vara si coxa valga.{4}fig. nr. 2 ( eu am luat informatia de aici http://www.boneandjoint.org.uk/content/acetabular-dysplasia-adults )

Figura nr. 2 Reprezentare schematica a celor doua tipuri de deformari femurale in raport cu normalul: coxa vara si coxa valga

Beukes, displazia familiala, este o forma rara de displazie intalnita la populatia din Africa de Sud. S-a observat ca aceste persoane dezvolta timpuriu osteoartrita.{5}

Displazia de dezvoltare a șoldului are ca element de baza incongruența articulației coxo-femurale și reprezinta o consecință a displaziei de la acest nivel. Diagnosticul precoce pentru displazia de șold constituie profilaxia luxației de dezvoltare a șoldului, reducând astfel durata și costul tratamentului. Luxația de dezvoltare a șoldului determină diformitate statică și dinamică majore, cu handicap fizic important. Tratamentul chirurgical nu reface în toate cazurile, din punct de vedere clinic și biomecanic, integritatea totala a șoldului. Displazia șoldului poate fi definită conceptual ca o lipsă a corespondenței între doua puncte similar, unul de pe capul femural și altul de pe acetabul (incongruență de tip X-X’), ceea ce ar determina raporturi anatomice normale între capul femural și acetabul, atât in pozitie statica, cât și în mișcările efectuate în cadrul articulației coxo-femurale.(fig nr 3)

Figura nr 3. Reprezentare schematica a raporturilor anatomice intre acetabul si cap femural

Acest concept s-a construit ca o consecință a cercetarilor efectuate si a unor teorii formulate de diverși cercetatori, care susțin că displazia de dezvoltare a șoldului poate fi interpretată ca o luxație intraacetabulară{2, 4}. Susținătorii acestei teorii aduc ca si argument, numărul mare de proteze aplicate atât după displazia de șold, cât și după luxația de șold (extraacetabulară). Din punct de vedere statistic, din datele la nivel international, numărul total de intervenții de protezare a șoldului, la adult pentru cazuri tratate ortopedic și/sau chirurgical, este de 47–52%. În tara noastra, datele existente cu privire la necesitatea protezarii cazurilor cu luxatie congenitala de sold, mentin o cifra de 60% protezari la varsta tanara si 80% la adultul peste 60 de ani .

În displazia de dezvoltare a șoldului, structurile care compun articulația coxo-femurală sunt normale în timpul embriogenezei, devenind anormale ulterior, din motive variate: poziție vicioasă a fătului intrauterin, prezentație anormală la naștere, laxitate ligamentară periarticulară.

Istoric

Displazia de dezvoltare a sodului este o afectiune mentionata in analele medicinii din timpul lui Hipocrat, ea fiind diagnosticata si tratata de cateva sute de ani. Problema unui program de preventie a fost propus de Roser in 1879{6}, el mentionand importanta diagnosticului precoce la nou nascut si fixarea soldului copilului in abductie. Ulterior propunerile lui Roser au fost sustinute de reusitele chirurgilor Froelich in 1906, Le Danamy in 1911 si Putti in 1927 {7}.

Ramanea insa, o problema nerezolvata: metoda de diagnosticare precoce in perioada de nou nascut a acestei afectiuni. Klisic si Pajic, in 1903, au mentionat rolul imagisticii in diagnosticul timpuriu, ceea ce a influentat ulterior diagnosticul si tratamentul displaziei de dezvoltare a soldului. Klisic a incercat prin masurile pe care le-a implementat sa realizeze un program de preventie prin educatie. Scopul sau era sa ajute la eradicarea acestei afectiuni. {8}

Inca din anii 1900, in Italia Ortolani, a inceput sa urmareasca si sa trateze acest tip de afectiune. El a introdus screeningul la toti nou nascutii. Galeazzi, mai tarziu a diagnosticat in jur de 12.000 de cazuri noi de copii cu displazie de dezvoltare a soldului si a raportat asocierea intre scurtarea aparenta a femurului flectat si dislocarea soldului.{9}

De atunci s-au facut mari progrese in diagnosticarea timpurie si tratarea acestei afectiuni.{ 10, 11, 12, 13, 14}

Importanta descoperiri si tratarii acestei malformatii deriva din complicatia cea mai invalidanta si anume luxatia șoldului. Ea se instaleaza in cazul displaziei de dezvoltare a șoldului netratate sau tratata necorespunzator. Aceasta problerma are un impact major atat economic la nivel national, cat si social, ea afectand populatia tanara si determinand incapacitate de munca, costuri crescute pentru recuperare si tratamente.

Implementarea programului național de diagnosticare a luxației de dezvoltare a șoldului va stabili incidența exactă a acestei afecțiuni. Cel mai important aport al acestui program va fi diagnosticul precoce al afecțiunii, încă din perioada de nou-născut (vârsta de 0–30 de zile), si vindecarea displaziei până la vârsta de 3 luni. Acest lucru va contribui la eradicarea acestei afectiuni la varsta adultului tanar.

Incidenta si prevalenta bolii

Prevalenta displaziei de dezvoltare a soldului depinde, in primul rand, de definitie si implicit de metoda de screening. Ea variaza intre 1.6-28%{15, 16, 17, 18}

Incidența displaziei de dezvoltare a șoldului variaza in functie de aria geografică, rasa (figura nr.4), obiceiurile, sexul pacientului, concentrarea familială, multiparitate.

Figura nr. 4 incidenta DDS in diferite regiuni de pe glob

În Europa, incidența a fost estimată la 0,6–1‰. Cea mai mare frecvență a fost semnalata in Ungaria, 27,5‰. (fig. nr. 5)

Figura nr.5 Incidenta displaziei de dezvoltare a soldului in Europa

Figura nr.6 Incidenta displaziei congenitale de sold in Europa intre 1988 si 2008

Figura nr. 7 Incidenta displaziei congenitale de sold in Australia

După mai multe studii si evaluari epidemiologice, frecvența poate varia la nou-născuți între 18‰ (Canada) și 0‰ (triburile Bantu din Africa). Cea mai mare incidenta a fost observata la rasa caucaziana in timp ce rasa galbena si neagra prezinta incidenta scazuta.

In acest moment, în România, nu se cunoaște incidența exactă a displaziei de dezvoltare a șoldului. In 1960 acesta era estimată la 1,2‰, peste media valorilor din Europa.{19}

Etipatogenie

Etilologia displaziei de dezvoltare a sodului este una multifactoriala. Principalii factori incriminati sunt factori genetici, hormonali, de dezvoltare intrauterina{20} (malpozitie, oligohidramnios) multiparitate, prezentatie pelvina, factori de mediu, rasiali si culturali (infasatul copilului), geografici si factori care tin de laxitatea ligamentara si fortele mecanice de la acest nivel cu influenta hormonala. {21}

Displazia de dezvoltare a soldului este asociata si cu afectiuni genetice precum sindromul Stikler, sdr. Cerebelo- oculo- facial- scheletal in care apar malformatii acromielice grave.{22}

Etiopatogenia plurifactoriala a determinat formularea mai multor teorii:

Teoria traumatica, mentionata inca din antichitate, este reprezentata de traumatismul inrauterin, obstetrical, nasterea pelvina. Toti acesti factori nu pot demonstra hipoplazia de dezvoltare a cotilului si capului femural prezente in perioada intrauterina.

Teoria inflamatorie, conform careia procesul s-ar datora unei hidrartroze a soldului.

Teoria musculara. Principiul acestei teorii il reprezinta contractura muschiului psoas in urma caruia se produce luxatia capului femural.

Teoria antropologica priveste conditiile anatomice de dezvoltare a articulatiei soldului. In perioada fetala capul femural este bine dezvoltat. De la varsta de 4 luni ulterior acesta este supus unor factori mecanici si se degradeaza. S-a observant faptul ca la popoarele evoluate dezvoltarea encefalului si a craniului determina modificari de static a bazinului. Acestea au un impact decisiv in modificarea structurii cotilului capului femural, expresia fiind hipoplazia acestuia. Insa aceasta teorie nu explica absenta luxatiei la rasa galbena si neagra.

Teoria opririi in evolutie a dezvoltarii capului femural. Pozitia in flexie sau rotatie externa a articulatiei soldului in perioada prenatala sunt factori care contribuie la oprirea procesului de dezvoltare a articulatiei coxofemurale. La ora actuala acesta teorie pare cel mai bine fundamentata.

Toate aceste teorii au contribuit la identificarea si sistematizarea principalilor factori etiopatogenici (tabel nr. 1)

Tabel nr. 1 Principalii factori etiopatogenici

In ceea ce priveste factorii epidemiologici, s-a observat o variatie a incidentei bolii intre 01.-10%. Cea mai mare incidenta a fost inregistrata in Finlanda , Croatia si Canada, iar cea mai mica in tarile sud africane si China.{23, 24}

Asocierea intre primiparitate si varsta mica a mamei cudisplazia de dezvoltare a soldului a fost demonstrata intr-un studiu de cohorta efectuat in Irlanda si Marea Britanie. De asemenea sexul feminin al nou nascutului si greutatea> 4500 grame sunt factori de risc pentru displazia de dezvoltarea a soldului.{26, 27}

Factorii genetici. Mecanismul genetic a fost postulat ca fiind autosomal dominant cu penetranta incomplete in functie de sex. Au fost indentificate doua gene implicate: una este implicata in laxitatea ligamentara si alta in devoltarea displaziei acetabulare. Conditii homozigot recesive cum ari lipirea lobului urechii, daltonismul, au prezentat o incidenta crescuta la copii cu displazie de devoltare 7.1+/-0.2 vs 5.2+/-0.1 in lotul control. {28}

In ceea ce priveste rolul protectiv al vitaminelor si mineralelor untr-o dieta echilibrata, in urma unor studii effectuate la caini, s-a demonstrate contrariul. Excesul de calciu si vitamin D impiedica acttivitatea de remodelare a osteoclastelor sio favorizeaza dezvolatarea displaziei de de sold. Vitamina C implicata in formarea colagenului de buna calitate, adminsitrata la caini nu a dovedit un rol protective, ci din contra a condus la cresterea absorbtiei calciului si a efectelor acestuia. {29, 30, 31, 32}

Influenta hormonala. Nivelul relaxinei, implicata in sinteza de collagen, este descris ca avand un rol direct in laxitatea ligamentara si implicit predispozitia pentru aceasta afectiune. Acest lucru s-a demonstrat intr-un studiu efectuat pe animale precum si la oameni.{33, 34}

Compozitia tesutului conjunctiv implica anomalii de formare a cartilajului, fibrinei, si a matricei proteice. Fig. nr. 8

Fig nr 8 Structura cartijajului articular

Un studiu efectuat de Ponseti in anul 1978, pe monstre de tesut conjuctiv prelevate de la 6 copii cu displazie de sold. In urma analizei s-a demonstrate o scadere a nivelului de proteoglicani si crestere a depozitului de colagen la nivelul capului acetabular lateral ducand la o deteriorare a cartilajului. Acest lucru s-a confirmat clinic prin pozitivarea semnului Orlani.{35}

Piciorul talus valgus se asociază, conform datelor din literatura, în proportie de 10–15% din cazuri, cu displazie de dezvoltare a șoldului. Astfel nou-născuții care prezintă picior tal valg necesita examinare clinica și ecografica de specialitate. Displazia luxantă se poate asociaza și cu alte afecțiuni, dintre care mai frecvent cu torticollis muscular și metatarsus adductus.{36, 37, 38 }

Anatomie patologica

Principalele modificari osteoarticulare in displazia luxanta de sold si in luxatie sunt:

cotilul aplazic, fara profunzime. In planul de deschidere inainte este normal insa marginile antero-superioare și postero-superioare sunt rotunjite și aplatizate. Capsula este destinsă si se asociaza si cu retracția mușchilor flexori (iliopsoas) și a rotatorilor externi.

colul femural este anteversat și se prezinta înainte sub un unghi de 60° și chiar mai mult. De la 60" anteversie, coaptarea articulară este practic inexistanta ceea ce determina luxatia. Uneori deplasarea este mai puțin importantă, capul femural rămânând în poziție marginală, deformând bureletul cartilaginos și ovalizând colilul.

Figura nr. 9 Aspectele anatomice in displazia de dezvoltare a soldului

Studiile artrografice si observatiile intraoperatorii au permis precizarea condițiilor anatomice exacte ale malformației{39}

Capul femural situat mai sus, la distanta de cotil.

Existenta unui retard de osificare a nucleului capului femural.

Cotilul plat, determina verticalizarea unghiului tavanului cotiloidian.

Ligamentul transvers al acetabulului lung, gros și dispus înaintea părții joase a cotilului formând o bară transversală. Intraoperator acesta trebuie excizat pentru a permite o buna reducere a luxatiei.

Capsula articulară care însoțeșle capul femural în deplasarea lui, in urma tractiunii pe care o suporta, se ingroasa.

Clasificarea anatomo- patologica

In functie de poziția capului femural și interesarea singulara unui șold sau a amândurora se întâlnesc 3 aspecte anatomo – clinice ale luxației congenitale:

Luxația anterioară unilaterală cea mai frecventa; ea poate fi joasă (capul în imediata vecinătate a cotilului) sau înaltă (capul în vecinătatea spinei iliace antero- superioare). Se caracterizează printr-o instabilitate mare a bazinului, insa fenomenele de artroză apar foarte rar.

Luxația intermediară în care capsula fiind relaxată, sustinerea capului se face de către mușchii trohanterieni. In acest caz capul este puțin stabil și nu are sprijin pe bazin.

Luxația posterioară în care capul urcă mult în fosa iliacă externă, iar bazinul basculează înainte. Cand este bilaterală, căderea bazinului este foarte accentuată. Lordoza care se formează compensează înclinarea puternică a bazinului înainte. Acest fel de luxație produce diformități cele mai importante fiind: scurtarea membrelor inferioare, adducția coapselor, genu valg de compensație, piciorul scobit echin din cauza mersului pe vârful piciorului.

Diagnostic pozitiv

Diagnosticul pozitiv al acestei afectiuni implica mai multe trepte:

Diagnosticul clinic:

Criteriile de diagnostic în displazia șoldului nu sunt foarte clar definite. Nici un semn clinic izolat nu permite singur stabilirea diagnosticului de certitudine, pentru acest lucru fiind necesar confimarea imagistica si radiologica

Semnele clinice în luxația congenitală de șold sunt împărțite în funcție de momentul începerii mersului. Sub influența mersului starea de preluxație se transformă progresiv în luxație. Cazurile de preluxație pot fi diagnosticate la copii chiar de la naștere, dacă se acordă multă atenție aspectului clinic și celui radiologic.

Principalele semne clinica care sunt cautate la nou nascut si in primele luni de viata sunt :

Testul Ortolani, care constă în perceperea unui clacment al capului femural la executarea unei mișcari de flexie a coapselor pe bazin urmată de abducția acestora. În această poziție capul femural intră în cotil; prin efectuarea unei mișcari inverse, de extensie și adducție a coapselor, capul femural iese din cotil, moment în care se percepe o senzație de resort. Acest test este foarte important, fiind descrisa, prima data de Le Damany. Neajunsul acestui test consta in faptul ca se intalneste foarte rar.

Testul Barlow. Acest test este asemanator cu primul si ajuta la identificarea unui sold cu potential dislocabil.(fig nr 10)

Figura nr. 10 Testul Barlow si Ortolani

Semne de ascensiune trohanteriana. Cele mai importante sunt reprezentate de linia Nelaton- Roser (această linie imaginară unește tuberozitatea ischiatică cu spina iliacă antero-superioară când copilul este in decubit dorsal cu coapsa flectată la 45°). In mod normal linia este tangentă la trochanter.

Figura nr.11 Linia Nelaton

Liniile lui Schoemacher sau Klisic unesc trohanterul mare cu spina iliacă anterosuperioară întretaie linia mediană a abdomenului în mod normal deasupra ombilicului. În caz luxației această linie întretaie linia mediană sub ombilic.

Figura nr. 12 Liniile Schoemacher

De la varsta de 3 luni si pana la 1 an cele mai importante semne clinice sunt reprezentate de :

Contractura in adductie a soldului lezat

Scurtarea aparenta a femurului sau semnul Galeazii.

Semnul pistonului

Asimetria pliurilor, in momentul actual nu mai are importanta, ecaste pliuri fiind formate de distributia tesustului subcutanat.

Testele Barlow si Ortolani nu mai sunt aplicabile la aceasta varsta.

Figura nr.13 Testul lui Galeazzi

In perioada mersului se identifica urmtoarele modificari :

Triunghiul lui Bryant se trasformă dintr-un triunghi dreptunghic isoscel într-un triunghi dreptunghic cu toate cele trei laturi inegale.

capul femural nu mai poate fi palpat la baza triunghiului lui Scarpa, el aflându-se fie înainte și în afară sub spina iliacă, fie în regiunea fesieră posterioară.

semnul lui Trendelenburg este pozitiv: sprijinul pe piciorul bolnav se face flectand toracele de aceeași parte în vreme ce bazinul se înclină în jos spre partea opusă datorită insuficienței mușchiului fesier a cărui contracție nu mai este eficientă pentru a determina abducția bazinului pe coapsa de sprijin. In luxațiile bilaterale mersul este legănat.

Figura nr. 14 Semnul Trendelenburg: stanga- negative, centru- pozitiv bilateral, dreapta- pozitiv pe partea dreapta

În ortostatism, în luxația bilaterală se constată o lordoză lombară accentuată, cu un mare spațiu între fețele interne ale coapselor.

Devierea fantei vulvare spre partea luxată la fetite

Diagnosticul pozitiv este confirmat de metode imagistice si radiologice:

Diagnosticul radiologic

Acuratetea imaginii radiologice este influentata de varsta copilului. In jurul vasrtei de 3 luni se poate obtine o imagine radiologica adecvata. Din nefericire acesta este momentul la care tratamentul conservator inceteaza sa dea rezultate favorabile. Dupa aparitia nucleilor de osificare ai capetelor femurale ecografia isi pierde utilitatea, locul acesteia fiind luat de examenul radiologic.
Pentru un diagnostic corect sunt necesare cel putin 2 radiografii: prima cu coapsele lipite si rotulele la zenith si una cu coapsele in abductie si rotatie interna. Pe imaginile radiologice dislocatia este indicate de linia Shenton. Aceasta insa este influentata de rotatia soldului in timpul expunerii. Evaluarea radiologica se realizeaza prin imagine in incidenta antero posterioara pe care se traseaza o linie orizontala (linia Hilgenreiner) intre fiecare cartilaj. Apoi se traseaza o linie vertical prin capatul superolateral al acetabulului divizand soldul in 4 cadrane (linia Perkin). Astfel partea proximo mediala a capului femural este situate in cadranul infero medial. (fig.){41}

Figura nr. 15 Schita diagnostic radiologic

Pe baza acestor masuratori s-a elaborat o clasificare radiologica, cunoscuta in literatura sub numele de clasificarea Tönnisbazata pe axistenta centrului de osificare la nivelul capului femural. La ora actuala Institulul International de Displazie de sold (IHDI) a impus noi criterii care sa permita aplicarea acestei clasificari la orice varsta.(Fig. nr.)

Figura nr. 16 Clasificarea radiologica a Displaziei congenitale de sold

Grade I: Punctul H aflat pe marginea superioara a metafizei osificate a femurului se afla la nivelul sau medial de linia Pekin.

Grade II: punctul H se afla lateral de linia Pekin(linia P) si la nivelul sau medial de linia D (linia D este trasata la un unghi de 45grad de intersectie liniilor H si P)

Grade III: punctual H se alfa lateral de D line si inferior de linia Hilgenreiner(linia H)

Grade IV: punctul H se afla inferior de linia Hilgenreiner.

Diagnosticul imagistic

Ultrasonografia

Această metodă reprezintă un mod de evaluare eficient pentru articulația coxo-femurală, permitand depistarea precoce a displaziei de dezvoltare și urmărirea tratamentului aplicat. Sistemul stabilit de Graf ia în calcul următoarele criterii (fig.):

Figura. nr 17 Aspectul anatomic (A) si ecografic (B) al soldului la nou nascut

-configurația arhitecturală a acetabulului;

-gradul de dezvoltare a țesutului cartilaginos la nivelul acetabulului, capului și colului femural la nou-născut;

-statusul și potențialul biologic, prin evidențierea acoperirii osoase și cartilaginoase a capului femural.

Displazia de șold trebuie diagnosticată din prima zi de naștere, pentru a efectua un tratament simplu și eficient, care să permită creșterea și dezvoltarea articulației coxo-femurale în condiții normale. Diagnosticarea în primele zile de viață conferă posibilitatea unui tratament care să permită vindecarea la trei luni, astfel încât copilul să fie apt pentru o static corecta prin susținere la vârsta de șapte–opt luni și pentru locomoție în jurul vârstei de un an.

Vindecarea displaziei luxante este confirmata in speta, ecografic și mult mai rar prin prin alte metode imagistice cum ar fi rezonanță magnetică. Aceasta din urma este utilizata pentru cazurile în care gradul de acoperire a capului femural se menține deficitar la examinări ecografice repetate, situații întâlnite în displaziile reziduale ale adolescentului.

Ultrasonografia evidențiază componenta cartilaginoasă a capului femural și acetabulului. De la nastere pana la varsta de 3 luni, țesutul cartilaginos nu poate fi vizualizat prin radiografia simplă. Prin aceasta metoda se doreste inlocuirea radiografiei la nou-născut și sugar, a cărei folosire ca metodă de screening este controversată datorita costurilor mari și a numărului mare de rezultate fals pozitive. {42}

În 1981, Reinhard Graf a fost primul care a raportat folosirea ultrasonografiei pentru studierea șoldului la nou-născut și sugar. {43, 44}

De atunci s-au evidentiat doua metode imagistice: metoda statica descrisa de Graf si metoda dinamica .

Tehnica statică. Evaluarea lui Graf se bazează pe imaginea coronală directă a fiecărui șold, obținută cu un dispozitiv convertor liniar. Nou-născutul este așezat intr-un suport special, în poziție de decubit lateral, cu șoldurile în flexie de 30–40° și rotate medial 10–15°. Se palpează marele trohanter și este fixat între police și index. Sistemul convertor este plasat în plan coronal. Sonda se poziționează perpendicular între police și index. Este important ca investigatorul sa respecte toate etapele tehnice pentru obținerea unor imagini reproductibile. {42, 43}

Citand din cartea profesorului Graf R. “Sonographic diagnosis of hip dysplasia and hip dislocation” {44} prin aceasta metoda sunt identificate următoarele structuri anatomice:

“–osul iliac;

– punctul periferic osos al osului iliac, care acoperă capul femural;

– peretele medial al acetabulului;

– extremitatea inferioară a osului iliac, adiacenta cartilajului „în Y“;

– cartilajul „în Y“;

– ischionul osificat;

– capul femural cartilaginos;

– nucleul osificat al capului femural;

– partea cartilaginoasă a acetabulului;

– labrumul acetabular;

– fosa intertrohanteriană;

– cartilajul de creștere al capului femural;

– zona metafizară osificată a capului femural.’’

Un prim reper pe ecografie este osul iliac osificat, care se prezintă ca o umbră albă liniară, dreaptă, extinsă superior de articulația coxo-femurală. Când sistemul convertor nu este în planul corespunzător, linia iliacă nu va fi clar vizibilă lateral sau medial.

Până la punctul cel mai periferic al ilionului se întinde zona de acoperire osoasă a capului femural. În imagine, acest punct apare foarte luminos; interpunerea țesutului fibros sau a ligamentului rotund poate împiedica vizualizarea lui, situație în care se împinge sistemul convertor anterior sau posterior, pentru identificarea adecvată a centrului acetabular. Se conturează astfel al doilea reper ecografic reprezentat de porțiunea mijlocie a acoperișului acetabular. Cel de-al treilea reper necesar pentru evaluarea ecografică a șoldului este labrumul acetabular.Prin confluerea acestor 3 repere, pe imaginea ecografică se identifica circumferențial capul femural în acetabul.

Pe acesta imagine se trasează trei linii. O linie verticală, trasată paralel cu peretele lateral osificat al osului iliac, a doua trasată de la marginea osoasă laterală a acetabulului, prin labrum, iar a treia reprezentand linia acoperișului osos, este trasată din marginea osoasă inferioară a acetabulului până la cartilajul „în Y“ (figura ).

Figura nr. 18 Aspectul ecografic normal (A). Masurarea unghiurilor alfa si beta (B)la subiect normal

Figura nr 19. Aspect ecografic al soldului drept la nou- nascut

Trebuie urmărit ca această linie să fie trasată tangențial cu acoperișul osos și nu tangențial cu marginea osoasă inferioară a acetabulului, putând apărea zone de artefactare ce prelungesc marginea osoasă.{91}

Unghiul α (alfa) este unghiul format de liniile 1 și 3 și reprezintă acoperirea osoasă. După Graf, 60° este limita inferioară a normalului, iar după Exner, aceasta ar trebui să fie 55°.

Unghiul β (beta) este unghiul format de liniile 1 și 2 și reprezintă acoperirea cartilaginoasă. Un unghi b mai mare de 77° indică eversiunea labrumului și subluxația de șold. {45, 46, 47 }

In functie de aceste unghiuri s-a stabilit urmatoarea clasificare a displaziei congenitale de sold.{48}

Tabel nr. Clasificarea ecografica a DDH prin metoda Graf

Metoda dinamică. Acest tip de ecografie implică vizualizarea atât în plan axial, cât și în plan coronal, aplicând o presiune moderată asupra genunchiului, pentru a tensiona articulația coxo-femurală. Capul femural este vizualizat în timpul mișcărilor și se pot pune în evidență subluxația sau luxația. Ecografia cu presiune dinamică se face în decubit dorsal.{49}

Metoda Harcke. Aceasta metoda a descrisa pentru prima data de Theodore Harcke si coaboratorii in USA in 1984 .{50}

Articulatia soldului este examinata cu pacientul asezat in decubit lateral sau in supinatie {50}

Se obtin imagini frontale si transeversale a articulatiei in repaus si in stres prin efectuarea unor manevre. Primele imagini definite de Harcke sunt {50, 51, 52}:

Imagine frontala: sectiune frontal in pozitie neutra a soldului.

Imagine frontal in flexie:sectiune frontal a articulatiei soldului in flexie la 90° .

Imagine neutral transversal: sectiune transversal a articulatiei in pozitie neutra.

Imagine transversal in flexie : sectiune transversal a articulatiei in flexie la 90°.

Analiza combinatiei dintre cele doua evaluari in plane perpendicular este esentiala pentru stabilirea diagnosticului. Se foloseste prima imagine care este in mijlocul planului acetabular in repaus plus cea de a patra imagine cu si fara stressView 1 in the mid-acetabular plane at rest plus view 4 with and without stress are used {50, 52, 53}.

Aceste recomandari au fost acceptate de forurile internationale {52}.

In cadrul acestui for s-a stabilit ‘’ bony rim percentage’’ (BRP), acesta fiind expresia masurii in care capul femural este acoperit de cartilajul acetabular in flexie frontal {54}

Harcke si colabolatorii privesc aceasta metoda ca fiind eficienta in stqabilirea diagnosticului precoce a DDS.{52}

Metoda Terjesen

Aceasta metoda a fost definita de Terje Terjesen and associates din Oslo, Norvegia in {55, 56}.

Examinarea se face in pozitie de supinatie prin scanare atat in repaus cat si in dinamica pe sectiune transversala si frontala. {57, 58}

Aceasta metoda este atat cantitatica cat si calitativa. Acoperirea capului femural (FHC) este cuantificata prin procentul mediu al cartilajului femuralacoperit de cartilajul acetabular. Limita inferioara pentru copii mai mari de 1 luna este 50% {59}

Metoda Suzuki a fost descrisa de Shiego Suzuki din Shiga, Japonia in 1990 si include masuratori simultane ale ambelor solduri folosind un transductor linear de mari dimensiuni {60}.

Figura nr. 20 Examinarea in pozitie de flexie si cu membrele in extensie

Figura nr. 21 Metoda Suzuki

Se traseaza doua linii, una care de-a lungul oaselor pubiene “P” si alta perpendicular pe linia P , linia “E” , trasata din marginie laterale ale oaselor pubiene. In mod normal capul femural se afla in spatele liniei P si se intersecteaza cu linia E medial. Este mentionat faptul ca acuratetea diagnosticului este comparabila cu metoda Graf{60}.

Cateva studii au avut la baza analiza inter si intraobservationala a acestor metode, insa rezultatele obtinute s-au focusat pe metoda Graf. {61, 62, 63, 64, 65, 66}.

Variabilitatea masurata intra si interobservational a fost cuprinsa intre 4° si 11° si intre 3° si 13° pentru unghiul alpha.{61, 62, 63, 65,  66, 67}

Pentru unghiul beta masuratorile au aratat o variatie intre 6° si 14° si intre 6° si 19°. {61, 62, 63, 66}

Terjesen et al. {55, 56} au raportat un nivel satisfacator de reproductibilitate a parametrilor cantitativi stability inn cadrul metodei care ii poarta numele.

Rezultatul mai multor studii au demonstrat o crestere a preciziei diagnostice prin masurarea initiala a unghiurilor alpha si beta si ulterior aprecierea acoperirii capului femural, permitand astfel definirea morfologiei si stabilirea conduitei teraputice .{58, 68, 69}

Unele studii au comparat sensibilitatea si fiabilitatea metodelor Graf si Terjesen in urma carora s-au obtinut diferite concluzii. In unul din aceste studii s-a obtinut o rata de diagnostic de trei ori mai scazuta si o fiabilitate usor crescuta intraobservational prin metoda Graf, comparativ cu Terjesen{58}. Un alt studio efectuat de Czubak si publcat in 1998, a prezentat o rata mai scazuta in diagnosticul subluxatiei si ulterior a displaziei prin metoda Terjesen comparative cu metoda Graf. {70}

In urma unui studiu care a comparat mai multe metode (Graf, HArcke si Suzuki) s-a obtinut o corelatie a celor trei metode intre normali si lotul care prezenta luxatie de sold. Tipul IIa si IIb Graf au fost considerate normale in timp ce acelasi sold era examinat prin celelalte doua metode. {71}

Un alt studiu a evaluat posibilitatea existentei unor factori de eroare cu impact asupra acuratetii masurarii. Principalul factor analizata fost greutatea mare la nastere. In urma analizei s-a observant o usoara scadere a unghiului alpha, insa fara modificari pe unghiul beta.{72}

Pornind de la existent acestor factori de eroare, pentru a evita o crestere a rezultatelor fals positive s-a introdus un nou parametru in clasificarea Graf si anume capsula ostecartilaginoasa si pozitia acesteia fata de planul transductorului. Intr-un studiu efectuat intre anii 2011-2012, de catre Vasilescu D. si col. acest parametru a crescut sensibilitatea metodei. {72, 73}

În urma experienței accumulate de-a lungul timpului, cea mai recentă clasificare realizată de Graf, este consemnată într-un manuscris datat 28 aprilie 2014, acesta urmand să apară și într-un tratat de ortopedie pediatrică în limba română.

Tomografia computerizata (CT) este utila in determinarea pozitiei de anteroversie si acoperirea posterioara a acetabulului .Imaginile tridimensionale au adus un plus de beneficiu in vizualizarea formei acestuia.

Rezonanta magnetica (IRM) permite identificarea si aprecierea structurii anatomice a osului si a tesutului conjunctiv. IRM a permis totodata evaluarea subluxatiei reziduale post reductive. Un studiu a permis identificarea a 14 cazuri necesitand cura chirurgicala.{74}

Diagnosticul diferential

Diagnosticul diferențial al luxației congenitale de șold se face cu o serie de leziuni congenitale și dobândite ale colului și capului femural:

a) coxa vara congenitală

b) luxația traumatică a șoldului

c) luxațiile secundare ale șoldului postinfectioase (TBC, osteomielită, poliomielilă)

d) fracturi sechelare de col femural

e) epifizioliza capului femural

Evolutie si prognostic

Prognosticul DDS este stabilit in functie de precocitatea diagnosticului si instituirea tratamentul i corespunzator.

Cînd tratamentul este instituit precoce, în faza de displazie, prognosticul este foarte bun.

In cazul in care luxația este diagnosticată și tratată înainte de perioada de locomotie, prognosticul se mentine favorabil.

In cazul diagnosticarii tardive, dupa varsta de 1 an, prognosticul este variabil, fiind influentat de vîrsta la care se începe tratamentul, de tipul acestuia si indubitabil, de complicațiile tardive posibile. În aceste cazuri, evoluția copilului socotit “vindecat” trebuie urmărită cu toată atenția.

Evolutia naturala a bolii este marcata de multiple complicatii cu impact major asupra motricitatii si calitatii vietii la varsta adulta, cea mai importanta fiind reprezentata de osteonecroza de cap femural. {75, 76}. Prognosticul este de asemnea influentat de tipul luxatiei. Forma unilaterala este acompaniata de dureri al nivelul genuchilor si la nivel inghinal. Dezvoltarea unui acetabul fals este urmata de o evolutie nefavorabila in 75% din cazuri. Forma bilaterala cu formare de acetabul fals determina o evolutie mai buna.

Tratamentul displaziei de dezvoltare a soldului (DDS)

Tratamentul profilactic (perioada prenatala, nastere si nou nascut)

Evitarea căsătoriillor între membrii unor familii cu luxatie de sold in antecedente .

Evitarea in timpul expulziei a unor manevre obstetricale care implica tracțiuni puternice ale membrelor inferioare. În cazul reanimarii, se va evita manevra de “suspendare cu capul în jos”, aceasta favorizand luxația prin distensia capsulară produsa la nivelul șoldurilor.

Este cunoscut faptul ca prezentatia pelvina creste riscul apariției unei luxații de circa 4 ori fata de o naștere obișnuită. Conduita terapeutica impusa in aceste cazuri este nasterea prin cezariana.

Copiii care prezintă alte malformații, dar în special picior strîmb congenital (talus valgus) necesita o examinare atenta a soldului in vederea depiostarii precoce a DDS.

Evitarea infășarii copilului cu membrele inferioare în extensie. Poziția corecta este in abducție, flexie și rotație externă a membrelor. Aceste observatii explică lipsa DDS în regiunile de pe glob unde mamele își poartă nou-născuții în spate.

Tratamentul ortopedic in primele 6 luni

In perioada 0-6 luni se va utiliza metoda de reducere prin hamul Pavlik.{77, 78, 79, 80}

Figura nr. 1.10.1. Hamul Pavlik la un copil de 3 luni

Un studiu efectuat pe 134 cazuri de displazie congenitala de sold gr III si IV Graf a demonstrat faptul ca reducerea prin atela Craig sau van Rosen este superioara hamului Pavlik, devenind astfel utilizata pe scara larga si in cazul in care varsta copilului este mai mare de 6 luni. {81}

Ulterior in caza de esec se recurge la reducerea inchisa sau sangeranda a luxatiei. La varsta adulta, metodele chirurgicale se adreseaza corectarii luxatiei reziduale.

Contraindicatiile relative ale tratamentului chirugical o reprezinta varsta peste 8 ani pentru forma unilaterala si 4-6 ani pentru forma bilaterala. O alta contraindicatie este consemnata prin prezenta afectiunilor neuromusculare prexistente (mielomeningocel, spina bifida).

Ultrasonografia joaca un rol important in alegerea metodei terapeutice. Desi rotunjimea acetabulara este apreciata subiectiv, Cheng si Mabee au incercat cuantificarea acesteia, facand deosebire intre subiectii care necesita tratament chirurgical sau conservator. Au analizat 90 de copii cu displazie congenitala de sold atribuind 4 nivele pentru rotunjimea acetabulara. Masuratorile razei de curbura acetabulare (AROC) au fost efectuate de 3 ecografisti. Media acestei raze a fost semnificativ mai mare pentru pacientii care au necesitat tratament. AROC se dovedeste a fi un nou index ecografic util in monitorizarea displaziei de sold si care necesita analiza in studii ulterioare prospective. {82}

Tratamentul ortopedic 6 luni- 3 ani se face prin două metode:

a) Lorentz – Paci

b) Sommerfield

Frecventa crescuta a stabilirii tardive a diagnosticului, dupa varsta de 2-3 ani, face necesara aplicarea uneia din cele doua metode.

Metoda Lorentz – Paci constă în reducerea ortopedică a luxației (reducere inchisa), sub anestezie generală. Concomitent se practica tenotomia mușchilor adductori și ulterior, in timpul doi, imobilizare în aparate gipsate cu o durată de câte 30 zile. Initial aceasta imobilizare se face cu coapsele în flexie, abducție și rotație extemă de 90°, aceasta crescand la cca. 120°. Fig 1.10.2

Figura nr 1.10.2 Imobilizare in aparat gipsat

Ultima imobilizare trebuie să fie făcută cu membrele inferioare în extensie, cu abducție la 30° și în rotație internă. Din cauza frecventei crescute a necrozei de cap femural, această metodă a fost abandonata.

Prin metoda Sommerfield reducerea capului femural în cotil se realizeaza prin pozitionarea in extensie a membrele inferioare în rotație intenă, utilizand o greutate egala cu 1/10 – 1/12 din greutatea corporală a copilului. Datorită relaxării grupelor musculare, capul femural urmeaza a fi reinserat în cotil. După 8-10 zile de extensie copilul se imobilizează în aparat gipsat cu rotație internă forțată pentru circa 30-40 zile Aceasta perioadă este invers proportionala cu varsta copilului. Cu cat varsta este mai mare, posibilitatea retracțiilor capsulare este mai mare. {83}(figura nr. 1.10.3 )

Figura nr.1.10.4. Metoda Sommerfield,

Tratamentul chirurgical. este rezervat varstei peste 3 ani si dispune de o serie de posibilități și anume:

Repunere sângerândă. în cazul în care reducerea nu se obține nici după tenotomii singura soluție este reducerea sângerândă tip Leveuf pe cale antero-laterală Smith-Petersen (sub 1 an se preferă abordul obturator tip Ludloff) iar postoperator imobilizare în ghips pelvipedios pentru o perioadă de 2 luni urmată de recuperare funcțională.

Se aplica si in cazul aparitiei fracturilor de cotil sau luxatia complicate cu fractura de spranceana acetabulara.{84}

Artroplastia acetabulara {85, 86, 87}

Indicatia chirurgicala se stabileste in functie de severitatea displaziei. Aceasta este apreciata pe baza a doua clasificari:

Tabel nr 1.10.4.1 Clasificarea CROWE:

Clasificarea HARTOFILAKIDIS: este considerata ca avind o valoare practica mai mare decit clasificarea CROWE. Imparte severitatea displaziei in 3 tipuri:

Tabel nr 1.10.4.2 Clasificarea HARTOFILAKIDIS:

Reducerea ghidata ecografic a fost introdusa de Fukiage si Futami. Acestia au utilizat metoda pe o perioada de 13 ani pentru 208 subiecti tratati prin metoda Suzuki. Varsta medie a pacientilor a fost de aproximativ 4 luni (0-11 luni) urmariti pe o perioada 9.1 ani. Acesta noua metoda s-a dovedit a fi superioara metodelor standard.{89}

Osteotomii de direcție și sprijin.

In cazul esecului celerlalte metode, sau a diagnosticului tardiv se recurge la aceasta metoda la acesta tehnica costisitoare care include osteotomia de centrare a capului femural, sau osteotomii de bazin tip Salter, Pemberton, Chiari. In cazurile complicate se indica reconstructia artroplastica a soldului (operatia Burnei). Aceasta este o tehnica utilizata de ortopezi si poarta numele chirurgului Gheorghe Burnei.{90, 91, 92}fig nr 1.10.4.2

Figura nr 1.10.4.1 Reprezentare schematica a ostetomiei de directie

Figura nr 1.10.4.2. Reprezentare schematica a osteotomiei de sprijin

Figura nr 1.10.4.3 Ostetomia Salter- prezentare schematic. Rg postoperatorie

Figura nr 1.10.4.4 Ostetomie tip Chiari. Rg postoperatorie

Figura nr 1.10.4.5 Artroplastia Pemberton

Aceasta metoda este rezervata varstei mai mari de 3 ani , in cazul esecului celorlalte metode, cand se incearca scurtarea uui membru.

In cazul displaziei reziduale la varsta mai mare de 4 ani se utilizeaza o procedura acetabulara.

Principalele complicatii ale tratamentului include displazia recurenta, dislocarea recurenta, necroza avasculara de cap femural, precum si afectarea nervoasa cu paralizia nervului femural sau sciatic.

Terapia fizicală și de recuperare

Aceste metode sunt utilizate mai ales atunci cînd luxația nu a fost redusă la timp și a apărut artroza articulației.

Hidroterapia

1. Baia la temperatura de 34 – 35°, cu durata este de la 10- 15 minute cu efect calmant.

2. Baia caldă simplă la 36 – 37°C cu acțiune sedativă.

3. Baia kinetorepică, este o baie caldă si se efectuează apă la temperatura 35 – 37 – 38°C.

Hidroterapia se bazeaza pe mobilizarea mai putin dureroasa a corpului, sub efectul relaxării musculaturii, ca urmare a influenței apei calde și pierderii greutății corpului.

Termoterapia

Căldura este utilă prin acțiunea sa miorelaxanta.

Căldura umedă s-a dovedit superioara sub forma împachetărilor cu parafină, cu nămol și nisip.

Electroterapia

1. Curentul galvanic este o metoda clasica utilizata pentru ameliorarea durerilor.

2. Curentul diadinamic acționează asupra țesuturilor în profunzime, prin căldura produsa de curenții de înaltă frecvență, ca urmare a rezistenței pe care o opun țesuturile la trecerea energiei electrice. Căldura astfel produsă are un efect analgetic.

3. Ultrasunetele sunt utilizate în consolidarea fracturilor, prin efectul sau de “masaj mecanic” profund. Este indicat pentru reducerea durerii, a inflamației si cresterea mobilitatii.

4. Razele infraroșii. Efectul de baza al acestor raze se bazează pe căldura produsa. Ele acționeaza atît asupra țesutului conjunctiv, cît și asupra metabolismului general. Produce o vasodialatație la nivelul plexului venos.

Masajul

Impulsurile nervoase conduse de la terminatiile profunde cutanate catre sistemul nervos central au ca efect o crestere a excitabilitatii zonei respective si o intensificare a starii functionale la nivel central.

Efectele fiziologice seimpart in actiuni locale si generale.

Acțiuni locale constau in:

ameliorarea durerilor de tip nevralgic, muscular și articular;

Acțiune de intensificare a circulației locale;

Reducerea edemelor si accelerarea proceselor de rezorbție în regiunea masată;

Acțiuni generale:

Stimularea funcțiilor aparatului circulator și respirator;

Creșterea metabolismului bazal;

Efecte favorabile asupra stării generale a bolnavului: îmbunătățirea somnului, îndepărtarea oboselii musculare.

Mecanisme de acțiune: Principalele mecanisme sunt mecanismul reflex si mecanic. Primul pleacă de la exteroceptorii din tegument și proprioceptorii din mușchi, tendoane și ligamente, la nivelul cărora iau naștere stimuli de diferite intensități care primesc și transmit informații către SNC.

Concomitent cu acțiunea nervoasă reflexă pe căi rahidiene, manevrele de masaj determină o serie de reflexe neurovegetative, îndeosebi vasculare. Vasele cutanate conțin mai mult de ¼ din cantitatea totală de sînge (pielea fiind un adevărat rezervor de sînge), masajul producand o influență considerabilă asupra întregului organism.

Alt mod de acțiune este efectul mecanic asupra lichidelor interstițiale, țesuturilor conjunctive, masajul putînd să intervină favorabil, ajutînd la rezorbția lor în sînge pentru a fi eliminate.

Contraindicațiile acestei tehnici recuperatorii sunt:

Boli de piele

Boli vasculare (varice, flebite, tromboflebite)

Boli hemoragice

Kinetoterapia este recomandata in vederea:

Refacerii mobilității prin antrenarea tuturor grupelor musculare implicate in special in miscarea de flexie, adducție și rotație externă.

Refacerii forței musculare la nivelul muschilor fesieri, tensorului fasciei lata implicati in ortostatism, la nivelul mușchilor trohanterieni (rotatori externi), cu rol în stabilitatea posterioară si în fixarea capului femural în cotil, la nivelul mușchilor flexori si la nivelul mușchilor rotatori interni implicati in mobilizarea șoldului la mers.

Refacerii stabilității, a mișcării controlate și abilităților.

O formă aparte a kinetoterapiei este hidrokinetoterapia care combina efectele benefice ale kinetoterapiei cu efectele relaxante si sedative ale hidroterapiei. Durata variaza intre 10 – 15 minute până la o oră. Inainte de ședința de kinetoterapie se aplica diverse proceduri de termoterapie, iar după aceea masaj.

Cunoscut la ora actuala, aplicat sin tata noastra este programul Williams executat de 5 ori in cadrul a doua, trei sedinte zilnic. Acesta cuprinde miscari de basculare a bazinului, elongatii pentru intarirea musculaturii paravertebrale si a muschiului psoas.

Terapia ocupationala

Aceasta etapa vine in completarea kinetoterapiei, folosind diverse activități adaptate la tipul de deficiențe motorii care au atat scop recreativ cat și terapeutic, ajutând bolnavul să folosescă mai bine mușchii rămași indemni și recuperând funcția celor afectați de boală.

Prin această terapie se ajuta bolnavul sa depaseasca pasivitatea pe care o implica o spitalizare perioade mai lungi, trezindu-i interesul pentru diverse activitati utile și contribuind astfel la readaptarea funcțională la efort.

Principalele efecte urmarite prin aplicarea terapiei ocupaționale sunt:

– mobilizarea unor articulații și creșterea amplitudinii miscarilor;

– cresterea forței musculare;

– restabilirea echilibrului si comfortului psihic.

Activitatile adaptate in functie de gradul de risc cuprind:

– urcatul și coborâtul scărilor;

– flexia si extensia plantara;

– miscari de rotatie;

– „săritul cu coarda”;

– „ mersul pe plan înclinat”;

– mersul pe teren denivelat.

Rezultatele depind insa de gradul de evoluție a bolii și de aprecierea corecta a planului de activitate în centrele de recuperare și reeducare funcțională.

Cele mai importante exerciții în gimnastica medicală sunt exercitiile izometrice. Ele urmeaza a fi efectuate după consolidarea luxației. Exercițiile indicate în recuperare sunt cele efectuate pe covorul rulant sau utilizarea bicicletei ergometrice.

Terapia balneara.

Tratamentul balnear vizează mai multe obiective, cele principale fiind reprezentate de:

Încetinirea progresiei degenerative la nivel articular

Îmbunătățirea circulatory la nivel local.

Ameliorarea si mentinerea ulterioara a mobilității articulare și a forței musculare periarticulare.

Programul national de eradicare a luxatiei congenitale de dezvoltare a soldului utilizand metoda ecografica la nou- nascut ca si test screening

Displazia de dezvoltare a soldului reprezinta o afectiune, care nedepistata la timp evolueaza catre luxatie si indubitabil implica operatii extinse, cu durata prelungita de spitalizare si recuperare. Toate acestea determina costuri crescute si necesitatea personalului specializat. Complicatiile pe care le implica prin evolutia naturala a bolii si tratamentul ghirurgical duc la osteoartrita degenerativa si ulterior la implantare de proteze articulare ale caror costuri sunt foarte ridicate. Aceste costuri pot fi evitate prin dezvoltarea la nivel național și pe termen lung a unui program care să aibă ca obiect depistarea și tratarea încă din primele zile de viață a displaziei congenitale a șoldului. Pentru realizarea acestui program, s-a propus ca ecografia de șold după metoda Graf să devină metodă de screening pentru prevenirea luxației de dezvoltare a șoldului în România.

La nivel European, tari ca Franta, Germania, Austria au elaborat registre nationale de urmarire a cazurilor de displazie congenitala de sold.

In Franta in 2014 s-a realizat un studiu prospectiv multi centric in care s-au inclus pacienti diagnosticati dupa varsta de 3 luni. In urma observatiilor si a rezultatelor obtinute s-a stabilit necesitatea unei mai bune comunicari si a campaniilor de educare pentru implementarea ghidurilor de diagnostic si tratament al acestei patologii. Utilitatea ecografiei de rutina nu a fost insa bine fundamentata. Datele au fost utilizate pentru elaborarea unui program de screening {93}

Figura nr. 1.12.1 Incidenta displaziei congenitale de sold diagnosticata precoce

Figura nr. 1.12.2 Incidenta displaziei congenitale de sold diagnosticata tardiv

In Norvegia un studiu multicentric realizat prospectiv pe o perioada de 16 ani (1991- 2006) a utilizat ultrasonografia selectiva in program de screening. Rezultatele au aratat o scadere a ratei subluxatiei si a dislocarilor comparativ cu studii similare.{94}. La polul opus intr-un alt studiu efectuat tot in Norvegia de catre Laborie pe 11.925 de subiecti, s-a demonstrat ineficienta metodei ultrasonografice universal sau selectiv in scaderea ratei de cazuri descoperite tardiv. Rata crescuta a interventiilor chirurgicale necesare nu s-a asociat cu osteonecroza avasculara a acetabulului. {94, 95}

In cadrul unui program elaborate de Elvetia si Mongolia s-au inclus 8.000 de cazuri pentru care utilizarea ultrasonografiei in prima zi dupa nastere a dus la un tratament precoce prin reducere in in pozitie flexie- abductie. Desi aceasta metoda nu a demonstrat o reducere a incidentei dislocarii, ea s-a dovedit benefica in procesul de maturare.{96}

Analizand raportul cost/beneficiu prin utilizarea generala a ultrasonografiei pentru diagnosticul acestei afectiuni, in cadrul unui program national de screening efectuat intre anii 1978-1997 in Austria, s-a observant o reducere a costurilor de la 410.000 la 117.000 euro pentru tratamentul orthopedic si chirurgical. Aceste rezultate justifica costurile usor crescute pentru implementarea acestei metode screening. {97}

In 2015, American Academy of Pediatrics in raportul sau despre displazia de dezvoltare a soldului, conclude faptul ca rolul ultrasonografiei in procesul de screening nu este bine definit. {98}

Shorter D, Hong T, Osborn DA, pornind de la ideea cresterii morbiditatii, a complicatiilor si disabilitatilor in lipsa unei diagnosticari precoce a bolii, au efectuat un studiu randomizat prospectiv. Au comparat efectul diagnosticarii si tratamentului precoce vs diagnostic si tratament tardiv. In concluzie autorul a subliniat faptul ca ultrasosnografia efectuata in mod uzual, nu a crescut rata de tratament si nici nu scazut rata cazurilor tardive sau care au necesitat interventie chirurgicala. Nu exista recomandari clare pentru screeningul displaziei congenitale de sold. {99}

In tara noastra, pentru atingerea acestui deziderat sunt necesare implementarea unor masuri la nivel national

Asigurarea personalului calificat la nivel municipal, prin asigurarea de medici neonatologi, radiologi și chirurgi ortopezi cu pregătirea necesară in ecografie de sold.

Dotarea corespunzatoare a spitalelor cu ecografele performante adaptate corespunzator cu sondă liniară, suport pentru sondă și suport pentru copil, acestea fiind necesare in fiecare maternitate sau spital judetean unde exista sectii de neonatologie.

Informare si organizarea de cursuri de calificare profesionala adresate medicilor neonatologi, radiologi, chirurgi ortopezi.

La ora actuala, in tara noastra centrul de referință este reprezentat de secția de ortopedie pediatrică a Clinicii de chirurgie și ortopedie pediatrică de la Spitalul Clinic de Urgență pentru Copii „M. S. Curie“ București.

Prin acest program se urmareste ca toți nou-născuții sa fie evaluați ecografic în maternitate. Pacienții cu displazie vor fi îndrumați către centrele specializate in care se va evalua cazul împreună cu medicul radiolog si chirurgul ortoped si ulterior in functie de gravitate către secția de ortopedie pediatrică a Spitalului „M. S. Curie“ București.

Toate aceste cazuri urmeaza a fi centralizate in cadrul unui registru national informatizat, si prezentat Ministerului Sanatatii sub forma de rapoarte anuale.

Raportul cost/beneficiu

În prezent, în România se nasc aproximativ 200.000 de copii anual. Evaluarea relativă a cazuisticii prezentate de diverse clinici din țară, la congrese și conferințe, a permis estimarea incidentei actuale a displaziei de dezvolatre a soldului la 2‰ din nou-născuți. Așadar, numărul cazurilor de luxații la grupul de vârstă 0–18 ani este de 7.200 – pacienți care necesită îngrijiri medicale.

Programul national isi propune, adaptarea criteriilor de diagnostic și tratament la sistemul național de asistență medicală organizat de Ministerul Sănătății. Nou-născuții, in mod normal sunt spitalizați, după naștere, în maternități timp de trei zile. Conform metodologiei de aplicare a acestui program, nou-născuților li se va efectua o ecografie de șold, ca test screening, de către neonatologii competenți. In urma acestui test screening npou nascutii diagnosticati pozitiv sunt indrumati catre unitati competente unde vor fi tratati de medici calificati in aceasta patologie: ortopezi pediatri, chirurgi pediatri și ortopezi și traumatologi.

Medicii radiologi și imagiști vor colabora in vederea stabilirii conduitei terapeutice optimesi urmarirea cazurilor pana la vindecare. Tratamentul este simplu și eficient, fiind efectuat cu dispozitive de abducție de tip pernă Frejka, ham Pavlik, ham Graf-Mittelmeier etc.

Vindecarea displaziei de dezvoltare a șoldului pana la vârsta de trei luni are ca scop eradicarea luxației de dezvoltare a șoldului în România, asemeni altor tari din Europa ca Germania, Austria, Elveția, Cehia etc. Astfel se vor elimina cheltuielile necesare tratamentului chirurgical al luxațiilor de dezvoltare a șoldului și endoprotezarii, care se ridica in mod estimativ la zeci de milioane de euro.

Prin acest program se urmareste evitatarea unui tratament inutil, costisitor și agresiv.

În țările Uniunii Europene, costul unei operații in cazul tratamentului unui pacient cu luxație de dezvoltare de șold ajunge la 40.000–80.000 de euro. Aceste costuri adaptate in functie de incidenta bolii (raportată la incidența estimată în România) se ridica la aproximativ 16 milioane de euro anual. Costul endoprotezării este de aproximativ 20.000 de euro pe pacient, însumând circa opt milioane de euro pe an. Costurile totale anuale pentru tratamentul luxației de dezvoltare a șoldului, în România, sunt estimate la aproximativ de 24 de milioane de euro.

La ora actuala, costurile reale sunt subevaluate datorita lipsei unei raportari anuale exacte. Un calcul sumar, ca cel prezentat mai sus, arată beneficiile reale și incontestabile ale implementării unui astfel de program național.

Dotarea tehnica corespunzătoare ar necesita o investiție de patru milioane de euro, aparatele având o durată de utilizare de zece ani. Examinarea ecografică, apreciată la 30 de euro/copil, adica șase milioane de euro anual. Daca acest program va fi implementat, cheltuielile anuale ar fi reduse de la 24 la zece milioane de euro in primul an, iar din al doilea an vor scădea la șase milioane de euro. {100, 101, 102, 103, 104}