UNIVERSITАTEА DE MEDICINĂ ȘI FАRMАCIE CАROL DАVILА BUCUREȘTI [304652]

UNIVERSITАTEА DE MEDICINĂ ȘI FАRMАCIE “CАROL DАVILА” [anonimizat]. Univ. Dr. Călin Giurcăneanu

Doctorand: [anonimizat]. Delia Botezatu

2018

CUPRINS

LISTA ABREVIERILOR………………………………………………………………………. 4

INTRODUCERE…………………………………………………………………………………….. 5

STADIUL ACTUAL AL CUNOAȘTERII

Aspecte generale în psoriazisul vulgar……………………………………………………. 7

[anonimizat]……………………..………………………….. 8

Etiopatogeneza ……………………………………………………………………..12

Diagnostic, [anonimizat]..…………………………………………… 23

Clasificare, manifestări clinice.. …………………………………………… 23

Diagnosticul pozitiv în psoriazis …………………………………………… 28

Opțiuni terapeutice .…………………………………………………………………30

Evoluție, prognostic și complicații …………………………………………………….37

[anonimizat]-endocrin în psoriazisul vulgar …………………….39

CONTRIBUȚIA PERSONALĂ

Motivația alegerii temei ………………………………………………………………….54

Scopul și obiectivele studiilor ………………………………………………………..54

Metodologie generală…………………………………………………………………….55

Studiu I – [anonimizat]-endocrin în psoriazis vulgar ………………………………57

Ipoteza de lucru ..……………………………………………………………………57

Material și metode……………………………………………………………………57

Rezultate ……………………………………………………………………………..65

Concluzii ..…………………………………………………………………………102

[anonimizat] 2 ……………………………….103

Ipoteza de lucru ..…………………………………………………………………..103

Material si metode ..………………………………………………………………..103

Rezultate ……………………………………………………………………………105

Concluzii ..………………………………………………………………………….139

Discuții ..……………………………………………………………………………… 140

Limitele studiilor ..…………………………………………………………………… 143

Concluzii generale ………………………………………………………………………144

Originalitatea și contribuțiile inovative ale tezei ……………………………………….145

LISTA TABELELOR ..………………………………………………………………………..147

LISTA FIGURILOR ..…………………………………………………………………………150

BIBLIOGRAFIE….……………………………………………………………………………..153

ANEXA 1

LISTA ABREVIERILOR

CHO TOTAL = NIVELUL SERIC TOTAL AL COLESTEROLULUI

CXCL= CHEMOKINA

CsA= CICLOSPORINA

DAPSA= ACTIVITATEA BOLII ÎN ARTRITA PSORIAZICĂ

DLQI= INDEXUL DERMATOLOGIC AL CALITĂȚII VIEȚII

HAMA= SCALA DE ANXIETATE HAMILTON

HAMD= SCALA DE DEPRESIE HAMILTON

HTA-= HIPERTENSIUNE ARTERIALĂ

IFN-y= INTERFERON GAMMA

IL= INTERLEUKINE

IMC= INDEX DE MASĂ CORPORALĂ

VSH= VITEZA DE SEDIMENTARE A HEMATIILOR

PASI= ACTIVITATEA CLINICĂ ÎN PSORIASIS VULGARIS

PCR= PROTEINA C REACTIVĂ

PRL= PROLACTINA, PRLR= FAMILIA DE RECEPTORI AI PROLACTINEI

PV= PSORIAZIS VULGAR

PUVA= PSORALEN ȘI FOTOTERAPIE CU ULTRAVIOLETE A

RsIL-2= RECEPTOR SOLUBIL AL INTERLEUKINEI 2

Th= T HELPER

TNF-α= FACTORUL DE NECROZĂ TUMORALĂ

INTRODUCERE

Psoriazisul vulgar este o [anonimizat], [anonimizat]-emoțional, ce poate debuta la orice vârstă. Afecțiunea variază ca severitate în funcție de factorii ereditari și de mediu. Deși psoriazisul este caracterizat printr-o [anonimizat]. Psoriazisul vulgar reprezintă una dintre cele mai frecvente și totodată mai puțin înțelese afecțiuni inflamatorii cronice. Progresele înregistrate în ultimii ani în înțelegerea fondului genetic și a mecanismelor imunopatogenice implicate în apariția psoriazisului, au dat naștere conceptului actual, conform căruia psoriazisul este o afecțiune inflamatorie sistemică, cu implicații ce depășesc cu mult pe cele ale unei simple afecțiune cutanate.

Psoriazisul, o boală cronică, cu perioade de remisie și recurențe multiple, este fără un tratament curativ cunoscut. Asocierea acestuia cu alte boli devine foarte importantă pentru asigurarea unui tratament eficace. Acest curs cronic, imprevizibil al bolii, asociat nevoii permanente de a alterna terapia sistemică și topică, fac dificil de tratat și abordat această dermatoză inflamatorie. Pacienții psoriazici necesită atât un management individual, cât și strategii terapeutice pe perioada lungă, nedeterminată de timp.

Deși boală este cunoscută încă de pe vremea lui Hipocrat și, deși, în ultimii аni s-аu făcut progrese remаrcаbile legаte de pаtogeniа psoriazisului vulgar, până în prezent mecаnismele pаtogenice nu sunt complet elucidаte. Prin urmаre, posibilitățile terаpeutice și profilаctice rămân limitаte. Nu se cunoaște încă un marker biologic predictiv, precum niciun tratament curativ pentru această afecțiune. Se cunosc mai multe metode terapeutice care pot reduce sau aproape să elimine simptomele de psoriazis, astfel ca pacientul să ducă o viață aproape normală. Nu există o singură modalitate de tratament pentru toți pacienții, dar oricare din metodele alese are un efect asupra evoluției bolii.

Prima ipoteză că prolactina acționează ca un modulator neuro-endocrin al creșterii epiteliului pielii și al sistemului imunitar al pielii a fost emisă cu aproape două decenii în urmă. Mai mult, a fost numit un "circuit al prolactinei" între piele și sistemul nervos central (24). Observațiile actuale evidențiază comunicarea neuro-endocrină-imună pe mai multe niveluri, prin intermediul "traiectoriei creierului-piele" în sănătate și boală (25-27).

În аceste condiții аm considerаt că este importаnt să аbordez o temă de mаximă аctuаlitаte, așa cum este psoriazisul vulgar și mai ales, a cerceta rolul sistemului neuro-imuno-endocrin în această dermatoză autoimună. Pornind de lа dаtele existente, markeri biologici pentru diagnosticul și prognosticul psoriazisului vulgar, ne-ar fi utili în a-i stabili severitatea (nu doar din punct de vedere clinic) și a-i monitoriza răspunsul terapeutic. Principalele obiective ale celor două studii efectuate sunt: evidențierea axului neuro-imuno-endocrin în psoriazis vulgar; studierea particularităților hormonale și moleculare în psoriazis vulgar, analiza corelației între manifestările clinice și moleculare, precum și hormonale, înainte și după inițierea terapiei sistemice și topice, precum și elaborarea unor strategii și măsuri pentru optimizarea procesului de diagnostic al psoriazisului vulgar, precum analiza impactului terapiei convenționale, în eventualitatea găsirii unui biomarker predictiv în psoriazis vulgaris.

În prezentа lucrаre, mi-аm propus descriereа la lotul ales, аspectele epidemiologice, clinice și biologice în psoriazis vulgar, аccentuând pаrticulаritățile specifice din punct de vedere hormonal (nivelul seric al prolactinei) și molecular (nivelul seric al receptorului solubil al IL-2) ale acestuia аsociаte. Urmărireа biomarkerilor în dinamică, ce s-аu modificаt în psoriazis vulgar,  s-а reаlizаt prin două studii observaționale, prospective, nerandomizate: primul, cu măsurători independente (comparativ cu un lot selectat din populația generală) și al doilea, cu măsurători corelate, în care s-au urmărit, pe o perioadă de 12 săptămâni (3 luni) de tratament convențional, efectele produse la nivel clinic, biologic, psiho-emoțional, hormonal (nivelul seric al prolactinei) și molecular (nivelul seric al receptorului solubil al IL-2).

STADIUL ACTUAL AL CUNOAȘTERII

Aspecte generale în psoriazisul vulgar

Psoriazisul este în prezent definit ca o afecțiune inflamatorie cronică, recurentă, cu etiologie complexă, poligenică și multifactorială, a cărei prevalență este estimată la 2-3% (1, 2). Factorii etnici au o influență majoră asupra prevalenței psoriazisului, această variind de la 0% în populația Samoan, la 12% în populația Kasach'ye (2). În plus, variațiile largi ale estimărilor prevalenței pot fi influențate de aspecte ale psoriazisului, cum ar fi cursul imprevizibil cu remisiuni și recidive frecvente, diversitatea prezentărilor clinice (3) și variația severității (2, 3). Aspecte ale designului studiului pot fi, de asemenea, importante. Acestea includ definiții diferite ale prevalenței, definiții de caz, cadre și metode de eșantionare și grupuri de vârstă studiate (1). În România a fost efectuat un studiu în 2015, ce a relevat o prevalență a psoriazisului de 5.18%, comparativ mai ridicată decât media din Europa. Aceasta se poate datora unor factori genetici, de mediu sau socio-culturali (4).

Psoriazisul afectează indivizi de toate vârstele. Tipul I de boală debutează precoce, la vârste mai mici de 40 ani, are o determinantă genetică demonstrată și tinde să fie mai severă și mai generalizată, în timp ce tipul II este caracterizat printr-un debut tardiv, în această formă transmiterea genetică fiind neclară (5).

1.1 Date epidemiologice, rolul geneticii în psoriazis vulgar

Studierea epidemiologiei psoriazisului, agregării familiale a cazurilor de psoriazis (întâlnită în aproximativ 1/3 din cazuri) și a ratelor de concordanță la gemenii monozigoți (aproximativ 70%) și dizigoți (15-20%), a furnizat numeroase date cu privire la existența unei predispoziții genetice pentru această afecțiune, dar modalitatea certă de transmitere genetică a trezit numeroase controverse (6).

Dovezile cumulative în PV, implică un rol important factorilor genetici în ceea ce privește sensibilitatea și expresia bolii. Baza genetică a psoriazisului este susținută de investigații de familie; studii epidemiologice bazate pe populație, studii de asociere cu antigenele leucocitelor umane (HLA), scanări de legare la nivel genomic și studii de gene candidate în interiorul și în afară regiunii complexului de histocompatibilitate majoră (MHC) (7). O perspectivă modernă, integrativă, este aceea că psoriazisul reprezintă, de fapt, un spectru de boli condiționate genetic, de la forme rare monogenice, la forme mai frecvente poligenice, multifactoriale (7, 8). Riscul de transmitere genetică în psoriazis a fost estimat a fi cuprins între 60% și 90%, unul dintre cele mai mari între afecțiunile genetice multifactoriale (8). Majoritatea pacienților cu psoriazis intră, însă, în cealaltă extremă a spectrului, în care în apariția bolii sunt implicate multiple gene ce interacționează între ele, precum și cu factori de mediu (9). Pacienții reprezentativi pentru această categorie sunt cei care nu au istoric familial de psoriazis și în cazul cărora nu poate fi identificat un anumit tip de moștenire genetică (9, 10).

Trei studii epidemiologice majore bazate pe populație, din Insulele Feroe și Suedia, și un studiu clinic din Germania au evidențiat o incidență substanțial mai mare a psoriazisului la rude în comparație cu populația generală. Din aceste studii, se prezice un model multiloc pentru psoriazis. Heritabilitatea (proporția variabilității unei trăsături atribuite unui factor genetic) pentru psoriazis a fost estimată între 60% și 90% (11).

În prezent, este universal recunoscut faptul că psoriazisul este compatibil cu un model multifactorial de moștenire (11, 12). Totuși, există rapoarte în care s-au propus un model autozomal dominant și unul autozomal recesiv de moștenire, pentru psoriazis. De exemplu, transmiterea prin multe generații a bolii, sprijină moștenirea dominant (7), dar alți autori sugerează că un mod recesiv de moștenire este compatibil cu riscurile de recurență în rândul rudelor de gradul întâi (2, 3). Swanbeck și colaboratorii a prezentat date esențiale care ar putea fi relevante pentru consilierea genetică. După evaluarea a peste 3000 de familii, în care unul sau ambii părinți aveau psoriazis, riscul calculat pe durata vieții, de a obține psoriazis dacă: fie niciunul dintre părinți, fie unul dintre părinți sau ambii părinți  au psoriazis a fost de 0.04, 0.28 și respectiv 0.65. Dacă în familie există deja un copil afectat, riscurile corespunzătoare au fost de 0.24, 0/51 și, respectiv, 0.83 (13).

Au fost identificate o serie de locusuri de susceptibilitate pentru psoriazis, 9 dintre acestea de o adevărată importantă în psoriazis, denumite PSORS 1-PSORS 9 pe baza analizei dezechilibrelor de linkaj și scanărilor parțiale sau complete ale genomului uman (2, 7, 8, 14).  Dintre toate aceste locusuri de susceptibilitate pentru psoriazis, unul a fost identificat în mai multe populații, și anume PSORS1, un fragment de ADN de 200 kb aflat în regiunea complexului major de histocompatibilitate (CMH) de clasă I de la nivelul cromozomului 6p21.3 (2, 7, 14). Acesta este considerat cel mai semnificativ locus de susceptibilitate pentru psoriazis, asociat cu până la 50% din cazurile de psoriazis (15). În intervalul PSORS1 au fost identificate opt gene, genele antigenului leucocitar uman (HLA)-C, factorului de transcripție octameric 3 (OTF3, cunoscută și sub denumirea de POU5F1), factorului de transcripție 19 (TCF19, genă denumită și SC1), HCR (alpha-Helix Coiled coil Rod homologue sau PG8), corneodesmozinei (CSDN, denumită și gena S), a unei proteine mici bogate în prolină (SPR 1), gena SEEK 1 și gena STG, însă, până în prezent, nu este clar care dintre ele conferă susceptibilitate pentru psoriazis (7, 15-17).

Psoriazis, considerat o boală autoimună, este puternic asociat cu gena HLA-C, în special cu HLA-Cw6, situată la capătul centromeric al intervalului PSORS1 și considerată de mulți autori o genă ce conferă susceptibilitate pentru psoriazis (18). Gena HLA-C codifică antigenul CMH de clasă I, care participă la procesul de recunoaștere și toleranță a selfului de către sistemul imun. CMH I stimulează, de asemenea, răspunsul la patogenii intracelulari, prin prezentarea peptidelor citoplasmatice nonself limfocitelor T (LT) citotoxice (6). Alelă HLA-Cw6 predispune la un debut precoce al bolii și la acțiunea exacerbantă a infecțiilor streptococice. 10% dintre indivizii HLA-Cw6–pozitivi dezvoltă, însă, boala (10). În plus, în nordul Europei și în SUA, doar 2/3 din pacienți au gena HLA-Cw6, iar proporția este chiar mai mică în populațiile orientale, în care mulți indivizi afectați poartă, în schimb, gena HLA-Cw7 (19). Toate acestea sugerează posibilitatea că asocierea cu acest locus să reflecte rolul cauzal al unei alele mutante de susceptibilitate încă nedescoperită aflată în apropiere pe același cromozom ancestral și subliniază importanța majoră în apariția bolii a altor factori genetici și de mediu (11).

Este puțin probabil că OTF3 și STG să confere susceptibilitate la psoriazis, date fiind caracteristicile produșilor lor (10). OTF3 codifică un factor transcripțional cu rol major în diferențierea celulelor stem embrionare, în timp ce STG codifică o proteină ce leagă numeroase proteine ale matricei extracelulare și este exprimată în papilele gustative linguale, piele și amigdale (20). Genele SC1 și SPR1 par, de asemenea, a nu fi asociate cu psoriazisul, iar SEEK1 nu a fost până în prezent caracterizată în ceea ce privește funcția și modelul de expresie (11, 19).

Spre deosebire de acest grup de gene, atât HCR, cât și CDSN au fost amănunțit studiate și asocierea lor cu psoriazisul a fost raportată în mod repetat. HCR codifică o proteină ubicuitară, intens polimorfă, cu funcție necunoscută, a cărei expresie este crescută în epidermul psoriazic (21). Gena CDSN este localizată la capătul distal al intervalului PSORS1, produsul ei fiind corneodesmozina, o proteină structurală care participă la procesul de adeziune și descuamare keratinocitară (21, 22). Expresia specifică a CDSN în epiteliul scuamos keratinizat, împreună cu creșterea producției și scăderea degradării sale în epidermul psoriazic au generat un interes considerabil pentru această genă. Unele variante ale CDSN conferă un risc de dezvoltare a psoriazisului în numeroase populații (19). Patogenicitatea acestor alele rămâne, totuși, incertă, nefiind clar dacă această asociere se datorează sau nu unui dezechilibru de linkaj cu gena HLA-C (11, 19).

Pentru a clarifica relația dintre psoriazis și cu HLA-C, HCR, și CDSN, au fost generate haplotipuri ale intervalului PSORS1 care să cuprindă cele trei locusuri (2). În acest mod a fost identificat un haplotip de risc major care conține HLA-C, HCR și CDSN, precum și un haplotip de risc minor, care conține doar alelele HLA-C și CDSN (7). În plus, s-a constatat că haplotipuri care conțin câte o singură alelă de susceptibilitate nu se asociază cu psoriazisul. Prin urmare, se pare că atât HLA-C, cât și CDSN contribuie la susceptibilitatea pentru psoriazis (7, 16). Posibilitatea ca mai multe gene să stea la baza unui singur locus de susceptibilitate nu este un concept nou în genetica afecțiunilor multifactoriale, alele CMH de risc multiple fiind observate în locusuri ce conferă susceptibilitate pentru diabetul zaharat de tip I și scleroză multiplă (23, 24).

În concluzie, localizarea exactă a genei de susceptibilitate pentru psoriazis din interiorul PSORS1 rămâne controversată dat fiind dezechilibrul de linkaj din întreaga regiune (15). Au fost raportate numeroase locusuri de susceptibilitate pentru psoriazis în afara intervalului CMH, dar rezultatele au putut fi reproduse foarte rar, între altele datorită prevalenței mari a acestor alele predispozante în populația generală. Acest lucru le conferă efecte predispozante slabe, necesitând prezența unor factori de susceptibilitate suplimentari. Cu excepția PSORS2, asocierea nici unuia dintre aceste locusuri nu a fost confirmată în mai mult de două populații (10, 13, 19, 25).

Artrita psoriazică apare rar concomitent cu psoriazisul, ceea ce sugerează că principalele gene ce determină apariția ei se află în afară regiunii HLA, cea mai specifică regiune candidat fiind la nivelul cromozomului 17q (21). Asocierea psoriazisului cu locusul de susceptibilitate de la nivelul 17q, denumit PSORS2, este mai puternică în familiile ce au și manifestări articulare. La același nivel, 17q24.3, este localizat un locus de susceptibilitate pentru artrita reumatoidă familială (26), sugestiv pentru a presupune că aceeași genă este responsabilă pentru ambele afecțiuni, dar nu cert.  Apariția artritei psoriazice la aceșți pacienți ar putea necesita prezența unor gene și/sau factori declanșatori suplimentari ce predispun la inflamația articulațiilor, precum și a pielii (27).

RUNX1 și RUNX3 (runt-related transcription factor 1 și 3) sunt locusuri de susceptibilitate descoperite în interiorul intervalului PSORS2. RUNX1 codifică un factor de transcripție ce  acționează în măduva osoasă hematogenă, în timus și în periferie, având un rol major în dezvoltarea celulelor sangvine, inclusiv a celulelor imune (15, 28, 29). Este posibil ca el să acționeze în interiorul sinovialei și keratinocitelor, alterând răspunsul acestora la stimuli imuni . RUNX3 are, probabil, rol în instalarea toleranței immune sau inițierea inflamației, afectarea sa crescând riscul apariției de fenomene autoimune(14, 30) .

Au fost descrise recent, două regiuni la nivelul cromozomului 17q [230].  Prima regiune conține genele SLC9A3R1 și NAT9, iar a două regiune gena RAPTOR (proteină reglatorie asociată țintei rapamicinei (mTOR)). În limfocitele T (LT), gena SLC9A3R1 ar putea fi implicată în formarea sinapsei imune (21). Funcționarea anormală a acestei gene ar putea întârzia formarea sinapsei, crescând astfel intervalul de timp în care antigenul este prezentat receptorului LT (TCR)  și determinând o inflamație prelungită (14, 21, 30).  Tot în interiorul PSORS2 a fost identificat un locus de susceptibilitate, în PV, ce codifică RAPTOR (21, 30). RAPTOR se leagă la și reglează funcția mTOR, un reglator cheie al funcției și creșterii  LT. mTOR este parte a unei cascade protein-kinazice declanșate de citokine ce favorizează progresia în faza G1 a celulelor respective (12).

Intervalul de susceptibilitate PSORS3 se află la nivelul cromozomului 4q și conține gene  ce codifică molecule imunoreglatorii precum factorul regulator-2  al interferonului (IRF-2), interleukină (IL)-15, receptorii toll-like 2 și 3 (31).

Observațiile referitoare la predispoziția pentru psoriazis conferită de aceste locusuri sunt contradictorii, ceea ce sugerează că efectul polimorfismului unor gene asupra susceptibilității la psoriasis ar putea fi mascat de variații concomitente ale altor gene cu care interacționează. De aici, natură poligenică a psoriazisului, în care locusuri multiple fie sporesc, fie reduc severitatea bolii. Există, prin urmare, o rețea de elemente genetice reglatorii extrem de complexă subiacentă inflamației cutanate, în apariția psoriazisului fiind implicate, probabil, polimorfisme ale mai multor gene și nu mutații ale unei singure gene (31, 32).

Existența unei puternice asocieri între polimorfismul promotorului factorului de necroză tumorală (TNF)-α din poziția 238 și psoriazisul, precum și artrită psoriazică poate fi semnificativă. Hohler și colaboratorii au sugerat că însuși polimorfismul acestui promotor sau o genă în dezechilibru de linkaj cu gena TNF-α predispune la apariția psoriazisului (33).

Două semnale genetice nou descoperite sunt implicate în reglarea semnalizării TNF-α, și anume, gena proteinei 3 indusă de TNF-α (TNFAIP3) și a proteinei 1 ce interacționează cu TNFAIP3 (TNIP1) (12). Împreună, produșii acestor gene funcționează ca o “ruptură” în răspunsul imun declanșat de TNF-α și receptorii toll-like. O serie de alele aflate în apropierea TNFAIP3 sunt asociate cu artrită reumatoidă și lupusul eritematos, sugerând un rol în controlul autoimunității (34). Dat fiind faptul că psoriazisul crește riscul de infarct miocardic, este important de subliniat că TNFAIP3 influențează riscul de boală coronariană la șoareci (35) .

În vecinătatea acestora, se află alte două puncte cheie genetice, genele IL4 și IL13, care stimulează dezvoltarea LT helper (LTh)2 (11). Psoriazisul este o afecțiune de tip Th1, iar defectele genetice din regiune, ar putea înclina balanța Th1/Th2 spre un astfel de profil (36).  Psoriazisul este, așadar, o afecțiune poligenică, în care determinanți specifici bolii interacționează cu un număr mare de locusuri inflamatorii și factori de mediu declanșatori. Este probabil ca gene majore să fie implicate în anomalii de fond ale reglării apărării imune, în timp ce alte gene să explice variabilitatea manifestărilor clinice și a evoluției bolii (6). Odată cu identificarea genelor predispozante, va fi interesantă stabilirea corelației dintre acestea și diversele fenotipuri.

Co-localizarea locusurilor de susceptibilitate pentru psoriazis cu cele ale altor boli inflamatorii/autoimmune, precum artrită reumatoidă (17q), boală Crohn (16q) și dermatita atopică (1q21, 3q21, 17q25 și 20p) susține ipoteza că în unele cazuri, astfel de afecțiuni clinic diferite pot fi controlate de un set comun de gene de susceptibilitate, gene ce controlează probabil anumite aspecte comune ale răspunsurilor inflamatorii și imune (36-38).

1.2 Etiopatogeneza

Studiile efectuate de-a lungul timpului, la nivel molecular, imunohistochimice și de microscopie electronică pe pielea cu și fără leziuni de psoriazis vulgar, ne oferă o baza solidă în a deduce multiplele evenimente celulare ce au loc la nivelul unei leziuni de psoriazis (39). Astfel, datorită hiperkeratozei și hiperplaziei epidermice considerate a fi cele mai semnificative manifestări ale psoriazisului vulgar, acesta a fost considerat inițial, o tulburare primar keratinocitară, descrisă prin diferențiere anormală epidermică și hiperproliferare keratinocitară.  Studiile avangardiste efectuate pe baza epidermopoiezei accelerate din psoriazis, au avut că rezultat administrarea agenților antimitotici ca și strategie terapeutică (40).

Conexiunea dintre factorii de mediu și cei genetici este elocventă pentru dezvoltarea bolii. La nivelul stratului cornos al leziunilor de psoriazis au fost identificate prin imunofluorescență directă imunoglobuline (Ig) G ce pot lega un autoantigen, care în mod normal, nu este accesibil recunoașterii imune (39). Autoantigenele suspectate a induce psoriazisul sunt reprezentate de keratină 17, care are structura similară cu peptidul M streptococic, keratină 13, neuropeptide precum substanța P, ribonucleoproteina A1 heterogenă nucleară (hnRNP-A1) și proteina FLJ00294, însă autoreactivitatea față  de ultimele trei a fost, de asemenea, detectată și la indivizii fără psoriazis. Factorii declanșatori probabil implicați în PV abordați au fost atât infecțioși, cât și non-infecțioși (41).

Infecțiile cu agenți precum Streptococcus Beta Haemolyticus, Streptococcus pyogenes, virusul Herpes simplex, virusul herpes zoster, virusul hepatitei C, virusul imunodeficienței umane, Candida albicans sunt binecunoscuți ca factori de precipitare în această dermatoză (cu toate acestea, lipsesc dovezi convingătoare). Superantigenele bacteriene au capacitatea de a induce activarea neantigen-specifică și expansiunea clonală a subseturilor de LT, existând o asociere certă între infecția streptococică și apariția sau agravarea leziunilor de psoriazis (1, 42).

Factori exogeni cum ar fi cei chimici (cauterizare, agenți toxici); declanșatoare fizice cum ar fi trauma- în contextul fenomenului Köbner; variații sezoniere; consumul de alcool; fumat; medicamentele (antimalarice, săruri de aur, litiu, agenți blocanți beta-adrenergici, medicamente antiinflamatoare nesteroidiene, inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei, antifungice) au fost asociate cu psoriazis vulgaris și au o relație cauzală prin declanșarea inițierii procesului de boală sau prin exacerbarea bolii preexistente (43, 44). Mecanismele moleculare subiacente exacerbărilor psoriazisului induse de medicamente sunt incomplet înțelese (45). Antiinflamatoarele nesteroidiene blochează ciclooxigenaza, lăsând liberă calea lipooxigenazei și favorizând, așadar, producția de factori chemotactici și proinflamatori. β blocantele ar putea induce hiperproliferare epidermică asociată cu o scădere a concentrației AMPc intraepidermic. Sărurile de litiu ar putea crește nivelul citokinelor proinflamatorii, stimulând recrutarea leucocitelor în piele. Cloroquinele blochează transglutaminaza tisulară, cu rol esențial în diferențierea terminală a keratinocitelor (5, 11, 46).

Factorii endogeni, precum alergiile sau modificările hormonale, au fost identificați ca și responsabili în a determina leziunile psoriazice (5, 47). Cel mai frecvent factor declanșator endogen pentru această dermatoză autoimună este reprezentat de stresul emoțional. Există dovezi clinice considerabile pentru rolul stresului în debutul și exacerbarea psoriazisului vulgar (47). Gupta și colaboratorii au raportat mai multe trăsături psiho-cutanate în PV, corelând multiplele exacerbări, precum și prognosticul prost al bolii în mod direct cu nivelul stresului psiho-emoțional (48).

Disfuncția imunologică în PV implică interferența (“crosstalk-ul”) dintre celule imune și citokine. În ultimii douăzeci de ani, câteva semnificative subseturi de celule imune au fost identificate în a juca un rol important în patogeneza psoriazisului vulgar, subliniind celulele de tip Th1 și 2, Th17 și cele de tip T helper regulatorii (11).  Citokinele corespondente acestora sunt TNF-alfa (factorul de necroză tumorală alfa), IFN (interferon)-gamma, IL-23 și IL-17 (47, 49). Recent, citokine de tip IL-9 secretoare de celule Th-9 au fost identificate în mecanismele patogenice ale PV, precum și răspunsuri inflamatorii ale keratinocitelor prin celule de tip γδT. Dovezile sunt susținute în plus, de investigarea și depistarea unor variații noi genetice și modificări epigenetice. Efectele multiplelor tipuri de celule implicate în PV sunt mediate de o rețea complexă de citokine, dar și de interacțiunile acestora (49, 50).

În anul 1984, dată fiind evidențierea prezenței LT în leziunile de psoriazis și observarea eficienței remarcabile a fototerapiei și ciclosporinei în ameliorarea bolii, a fost emisă ipoteza conform căreia anomaliile epidermice din psoriazis sunt induse de o activitate anormală a LT, iar interesul cercetătorilor a virat de la biologia keratinocitului la imunologia cutanată (5). Câțiva ani mai târziu, odată cu lansarea paradigmei LT tip 1/tip 2, această ipoteză a fost rafinată, psoriazisul fiind definit ca o afecțiune mediată de LT de tip 1. Totuși, înalta eficiență a terapiilor biologice ce țintesc TNF-α sugerează prezența, în plus, a unei activări patologice a sistemului imun înnăscut la pacienții cu psoriazis (51).

Trigger-ul declanșator ce activează celulele de tip T în psoriazis rămâne necunoscut, și în ciuda faptului că au fost propuse un număr semnificativ de antigene declanșatoare, stimularea independent de antigen, prin intermediul mecanismelor imune înnăscute rămâne plauzibilă (41). După primul contact cu antigenul, celulele prezentatoare de antigen (CPA) imature din epiderm (celulele Langerhans, celulele dendritice epidermice inflamatorii (IDEC) și celulele dendritice plasmacitoide (PDC)) și derm (celulele dendritice dermice) sunt activate și migrează în ganglionii limfatici regionali. Aici, CPA întâlnesc și activează LT naive CD4+ sau CD8+. Această activare necesită prezentarea antigenului la suprafața CPA cuplat cu moleculele CMH I sau II, urmată de co-stimulare. CPA devin mature și dobândesc capacitate crescută de prezentare antigenică prin creșterea expresiei moleculelor CMH I și II, a moleculelor co-stimulatorii CD80 și CD86 și a CD83 (52).  Alte molecule stimulatorii pe suprafața LT sunt antigenul asociat funcției limfocitare (LFA)-1, care leagă moleculele de adeziune intercelulară (ICAM)-1 de pe suprafața CPA, CD2, care leagă LFA-3 și ligandul CD 40, care leagă CD40 de la suprafața CPA. După efectuarea acestor interacțiuni, LT naive proliferează și se transformă în LT cu memorie CD4+ sau CD8+.  Spre deosebire de CPA neprofesionale- monocite, limfocite B (LB), aceste celule dendritice mature au capacitatea de a activa nu numai LT cu memorie, ci și pe cele dormante. LT activate migrează în piele pentru a-și exercita efectele prin interacțiuni între LT și celulele endoteliale. LT activate în ganglionii limfatici exprimă o nouă proteină de suprafață, denumită antigenul asociat limfocitelor cutanate (CLA), moleculă de adeziune ce permite marginația acestor celule prin legarea lor de selectinele P și E endoteliale. LT se rostogolesc de-a lungul celulelor endoteliale, întâlnind o serie de chemokine produse local, determinând creșterea expresiei integrinelor LT, și anume LFA-1 și antigenul foarte tardiv (VLA)-4, care se leagă de ICAM-1 și respectiv molecula de adeziune la celulele endoteliale (VCAM)-1 de la suprafața celulelor endoteliale (5, 52).

Imunofenotiparea LT prezente în leziunile de PV a relevat că acestea sunt în principal LT cu memorie activate (CD2+, CD3+, CD5+, CLA+, CD45RO+, CD28lo, majoritatea exprimând markerii de activare HLA-DR, CD25 (IL-2R) și CD27) (11).  Majoritatea LT din leziunile cutanate exprimă CLA (10, 11, 53), în timp ce acest antigen este exprimat la suprafața a doar 10% din LT circulante. Așadar, LT CLA+ sunt direcționate selectiv către leziunile inflamatorii cutanate de psoriazis. Dermul este populat de LT CD4+ și CD8+, cu o predominanță a LT CD4+ similară celei din sângele periferic, în timp ce în epiderm sunt majoritare LT CD8+ (54). LT CD8+ dermice ar putea fi celule aflate în tranzit spre sau dinspre epiderm. Amploarea infiltrării cutanate cu LT este impresionantă. De exemplu, în cazul unui pacient cu 20% din suprafața corporală afectată de psoriazis, numărul LT este estimat la aprox. 8 miliarde în sângele periferic și 20 miliarde în plăcile de psoriazis (2, 9, 52).

În plăcile de psoriazis sunt prezente în număr mare și o varietate de subtipuri de CPA, precum celule Langerhans, celule dendritice mieloide mature și PDC (55, 56). Mai mult, există macrofage activate, ce pot reprezenta o sursă de CPA provenite din circulația sangvină. Numărul celulelor dendritice prezente în leziunile de psoriazis egalează sau chiar depășește numărul LT, deși în sângele periferic există puțini precursori ai acestor celule (56). Prezența acestei varietăți de celule dendritice, împreună cu LT pe care le activează reprezintă componenta cheie a procesului patogenic, caracterizat prin activarea cronică a LT în leziunile cutanate (57, 58). Acest fapt este remarcabil având în vedere că prezentarea antigenică și activarea LT se produc în mod normal predominant în ganglionii limfatici și nu în țesuturile periferice nonlimfoide. În pielea indemnă a pacienților cu psoriazis și în regiunile cu leziuni remise se găsesc puține celule dendritice mature (5, 57).

Celulele dendritice reprezintă o sursă majoră de TNF-α, citokină cu roluri cheie atât în răspunsurile imune înnăscute, cât și în cele adaptative, al cărei nivel este crescut în leziunile cutanate și în serul pacienților cu psoriazis proporțional cu severitatea bolii. În plus, celulele dendritice activate prezintă o expresie foarte crescută a sintetazei oxidului nitric inductibilă (iNOS), contribuind astfel cu NO la mediul inflamator (58). Prin urmare, celulele dendritice ar putea juca un rol la fel de important ca și LT în întreținerea imunității patogenice în plăcile de psoriazis, exercitând atât funcții de prezentare antigenică, cât și funcții inflamatorii în funcție de gradul de maturare. Astfel, ele reprezintă puntea dintre imunitatea înnăscută și cea adaptativă (9, 42, 58).

Rolul citokinelor inflamatorii în psoriazis vulgar

IFN-γ și TNF-α – acționează asupra keratinocitelor și a celulelor endoteliale, ceea ce duce la activarea, proliferarea și producția de peptide antimicrobiene. S-a arătat că IFN-γ apare mai pregnant în stadiile incipiente de boală (59). IFN-γ induce fosforilarea încrucișată a kinazei Janus 1 (JAK2) și JAK3, care are că rezultat activarea în aval a STAT3 (46, 60). Activarea ulterioară a factorilor STAT este semnificativă pentru creșterea celulei și este capabilă de a reglementa multe gene exprimate în psoriazis (61). IFN-γ promovează eliberarea citokinelor (IL23, IL-1), chemokinelor (CXCL10, CXCL11) și moleculelor de adeziune din celulele dendritice (62). Studiile sugerează că IFN-γ poate fi util că biomarker pentru a monitoriza activitatea clinică a psoriazisului, datorită corelației sale pozitive cu PASI (60, 62).

TNF-α reglementează, nu doar capacitatea de prezentare a antigenului celulelor dendritice dar, de asemenea, promovează infiltrarea celulelor T. Această citokină acționează în parte prin fosforilarea NF-kB, a căror niveluri sunt crescute în psoriazis (63). TNF-α prezintă, de asemenea, proprietăți pro-inflamatorii și, în plus, pot facilita producția de IL-23 de către celulele dendritice, sugerând astfel, că TNF-α acționează ca regulator al axului IL-23/Th17. Din acest motiv, inhibitorii TNF-alfa precum etanercept, acționează parțial prin suprimare de IL-23 și prin scăderea nivelelor moleculelor Th17, incluzând IL-17, IL-22, chemokine și β-defensina (64). Yuko și colaboratorii au observat că TNF-α țintește direct celulele Th17, prin atenuarea semnalului TNF/ TNFR2 în psoriazis (65). Blocarea semnalizării TNF-α a fost larg răspândită în vederea targetarii terapiei biologice în psoriazis, mai exact prin modulatori biologici ca infliximab, adalimumab, golimumab, certolizumab și onercept, toate ce și-au dovedit eficacitatea și siguranța în studiile clinice controlate, randomizate (66-70).

Axul IL-23/IL-17 – a fost evidențiat faptul că IL-17 are un nivel crescut seric la pacienții cu PV, și, în plus, abundă local, la nivelul leziunilor de psoriazis. IL-17 este produs în primul rând de celule Th-17, dar recent, celule din sistemul imunitar înnăscut, incluzând celulele γδΤ, neutrofilele și celulele mastocitare au fost găsite a fi implicate în secreția de IL-17 în psoriazis (4, 71-73). Familia IL-17 include cel puțin șase citokine homodimerice, IL-17A până la IL-17F. IL-17A și IL-17F sunt cele mai relevante pentru boală psoriazică. IL-17 este cunoscut sub numele de potențator direct în creșterea proliferării keratinocitelor și inhibă diferențierea keratinocitelor prin mediatorul din REG3A, o proteină cu funcții antimicrobiene implicate în procesul de cicatrizare (71, 74). Datele anterioare au demonstrat că IL- 17A stimulează producerea de chemokine și peptide antimicrobiene de către keratinocite. Pe de altă parte, keratinocitele promovează celule de tip Th1 și produce implicit, mai mult IL-17, rezultând o buclă de feedback pozitivă ce perpetuează răspunsul inflamator continuu al psoriazisului (75, 76).  Rolul căii IL-17 este susținut de observațiile că AIN457, un neutralizator de anticorpi IL-17A reduce PASI față de valoarea inițială cu 58% , comparativ cu 4% dintre cazurile de psoriazis tratat  placebo (77).

Un studiu clinic de fază 2 al LY2439821, și anume ixekizumab, a demonstrat o eficacitate mai mare prin suprimarea expresiei citokinelor și chemokinelor implicate în calea IL-17 (78). Dimpotrivă, IL-17 prezintă o influență protectoare asupra bolii, prin suprimarea producției CCL27 induse de TNF-α, prin inducerea COX-2 în keratinocitele umane, care în cele din urmă ameliorează disfuncția keratinocitelor în psoriazis (79). De fapt, IL-17 pare a fi o sabie cu două tăișuri și anume, rolul implicării acesteia atât în ​​apărarea imună, cât și rolul ei relevat în dezvoltarea psoriazisului vulgar. Creșterea celulelor ce secretă IL-17 și  producția de IL-17 sunt corelate cu dezechilibrul dintre celulele IL-23 și Th17. IL-23 reprezintă un pivot în supraviețuirea și proliferarea celulelor Th17 (80). Mai mult, IL-23 contribuie la hiperproliferarea keratinocitelor și astfel, facilitează dezvoltarea psoriazisului. Atât IL-23 cât și IL-12 aparțin familiei IL-12. Subunitatea P40 a IL-12 este comună atât pentru IL-12, cât și pentru IL-23, care au, de asemenea, în plus, comun, p35 și p19. Celulele dendritice și macrofagele sunt principalele surse de IL-12 și IL-23, ale căror niveluri sunt crescute în psoriazis. Dovezile emergente au arătat niveluri crescute de p19 și p40mRNA în pielea psoriazică, în contrast cu pielea îndemna, în timp ce, pentru nivelurile p35, nu există nicio diferență (81). Cu alte cuvinte, IL-23 are un rol semnificativ în patogeneză psoriazisului vulgar.

Pentru a accentua acest rol, nivelurile de ​​IL-23 în leziunile pielii psoriazice au fost evidențiate, de asemenea, a fi mult mai mari, comparativ cu cele din pielea fără leziuni(82). În concluzie, alături de studiile efectuate pe polimorfismul nucleotidelor, IL-23 poate fi o citokină critică în patogeneză bolii (83).

IL-22 – provine din celule Th17 și Th22, participa în hiperproliferarea keratinocitelor atât în vivo, cât și în vitro, mediată de IL-23, prin semnalizarea STAT3 (84). Nivelurile ridicate de IL-22 sunt prezente în sângele pacienților cu psoriazis (85), și IL-22 exercită efectele sale în țesuturi, prin legarea la receptorul său heterodimeric, constând din receptorul IL-10B și IL-22RA, acestea fiind exclusiv exprimate pe celule epiteliale, precum keratinocitele de la nivel cutanat (86). Asocierea dintre IL-22 și IL-17 inhibă diferențierea keratinocitelor și crește proliferarea și mobilitatea acestora, ceea ce duce la reținerea nucleilor în stratul cornos (parakeratoza), la hiperplazia epidermică (acantoză) și alungirea crestelor epidermice (papilomatoza), toate acestea fiind semne distinctive ale plăcilor de psoriazis (87).

Expresia IL-9 în pielea lezională la pacienții cu psoriazis s-a dovedit a fi semnificativ mai mare decât în ​​pielea sănătoasă, la subiecții de control. Singh și colaboratorii au evidențiat creșterea expresiei IL-9R și a IL-9 în psoriazis și inducția unui răspuns inflamator asociat cu Th17, după injectarea de IL-9 într-un model de șoarece psoriazic (88). IL-9 este o citokină pro-inflamatoare care promovează secreția de IL-17, IL-13, IFN-y și TNF-α în psoriazis. Atât Th9, cât și Th17 reprezintă surse de IL-9. Într-un alt model de boală autoimună, anticorpul monoclonal anti-IL-9 nu numai că blochează semnalizarea IL-9 dar, de asemenea, slăbește funcția Th17, prin suprimarea expresiei IL-17, sugerând că IL-9 poate funcționa că mediator sau ca țintă în inhibarea căii IL-23 /Th17 (50, 51). În plus, gena de susceptibilitate pentru psoriazis este localizată pe cromozom 5q31.1-q33.1, în apropierea localizării genei IL-9 (89). Mecanismele exacte prin care această citokină reglează micromediul psoriazisului necesită în continuare cercetări suplimentare.

Rolul inflamator al celulelor T în psoriazis – T helper 1 și 2

Limfocitele Th1 au fost inițial considerate a fi mediatorul principal al răspunsului imun în plăcile psoriazice (55, 56). Exprimarea crescută, atât a fragmentului mesager de ARN (mRNA), cât și a nivelelor de proteine ​ IFN-γ, TNF-α și IL-12, dar nu IL-4, IL-5 sau IL-10 au fost documentate în unele studii (90). Pe de altă parte, Armanda și colaboratorii au constatat că IL-4 a ameliorat boală, nu numai prin promovarea caii Th2, dar și prin inhibarea directă a citokinelor inflamatorii de la nivel epidermic. Acest lucru a fost susținut de observația că IL-4 conduce la reglarea fragmentului mesager ARN-GATA3 de la nivel epidermic și inhibarea IL-1p și IL-6 prin mecanisme transcripționale și post-transcripționale (91). IL-1β joacă un rol important în reglarea IL- 6, IL-8, TNF-α, diferențierea lui Th17 și Th22 și stimularea secreției de IL-17 și IL-22 (92, 93). Astfel, prin suprimarea acestei căi, Th2, citokina IL-4 este capabilă să restabilească pielea psoriazică la un fenotip sănătos. De asemenea, s-a raportat că genele care codifică citokinele Th1, dar nu și Th2 sunt supraexprimate în celulele stem embrionare (MSC) în psoriazis. Această reflectă un dezechilibru între paradigmele Th1 și Th2 (94). Se pare că există un model de răspuns bidirecțional Th1/Th2, cu diferite înclinări în diferite forme de psoriazis. De exemplu, într-una dintre cele mai grave forme de psoriazis, psoriazisul eritrodermic (EP), există o expresie mai mare a citokinelor Th2 (IL-4, IL-10) decât cele mai frecvent observate în psoriazis vulgaris. Raportul Th1/Th2 din psoriazisul eritrodermizat este dramatic mai scăzut decât la pacienții cu PV (P <0,01) (95).

Prin eliberarea IFN-γ și TNF-α, LT activate stimulează producția locală de chemokine. Ca răspuns la IFN-γ, keratinocitele produc o serie de chemokine, precum monokina derivată din keratinocite indusă de IFN-γ (MIG) și proteină 10 inductibilă de către IFN (IL-10). LT CD8+ posedă la suprafață molecule CXCR3, care au rol de receptori pentru aceste chemokine, ceea ce determină migrarea lor în epiderm (96). LT CD8+ posedă integrina αEβ7 (CD103/β7), care le facilitează migrarea în epiderm prin legarea cadherinei-E keratinocitare (97). Așadar, fenotipul de suprafață al acestor celule este specializat pentru încurajarea migrării în epidermul leziunilor de psoriazis. În plus, ICAM-1 are frecvent o expresie crescută la suprafața keratinocitelor activate, putând interacționa cu LFA-1. LTh1 (CD4+) întâlnesc celulele dendritice dermice, iar LTc1 (CD8+) celulele Langerhans epidermice, ceea ce determină eliberarea de citokine proinflamatorii, printre care TNF-α și IFN-γ. IL1, IL2, IFN-γ cresc suplimentar producția TNF-α. Apare o adevarată cascadă a citokinelor, ce induce proliferarea suplimentară a LT antigen-specifice și activarea celulelor efectoare și responsive, precum LT CD8+, macrofagele și keratinocitele și culminează cu hiperproliferare epidermică, neovascularizatie și inflamație cutanată (98).

În urmă celor expuse, psoriazisul poate fi considerat o afecțiune mediată de LTh1, caracterizată prin producția de IFN-γ și TNF-α sub influența IL12. Acest model imunologic al patogenezei psoriazisului este sprijinit de eficiența terapiilor cu anticorpi monoclonali îndreptați împotriva subunității p40 a IL12 (99). Pacienții cu psoriazis prezintă de asemenea, o deviație imună de tip 1 sistemică, cu o dublare sau o triplare a numărului de LT de tip 1 producătoare de IFN-γ și IL-2 (66, 100).

Diferențierea celulelor de tip Th17 depinde de factorul de transcripție RORγt și coexistența IL-1p, TGF-p, IL-6 și IL-23 (101). Se acumulează dovezi în vederea contribuției LT efectoare la imunopatogeneza psoriazisului, în care Th17 este de o importanță centrală, atât la om cât și la modelele pe șoarece. Celulele Th17 sunt cruciale pentru secreția de IL-17, IL-12, IL-22 și IL-9, toate promovând în mod direct sau indirect, răspunsul inflamator asupra keratinocitelor în PV. Mai mult, peptidele antimicrobiene, citokinele și chemokinele precum CCL20 și CXCL1, 3, 8-11 secretate de keratinocite, acționează ca și chemoatractanți în amplificarea răspunsului imun în psoriazis (102-105). În schimb, celulele Th17 activate amplifică răspunsul inflamator al keratinocitelor, creând o buclă de feedback pozitivă în jurul axei IL-23/Th17 (106). Studiile recente sugerează, de asemenea, rolul esential al căii Th17 pentru patogeneză psoriazisului. Imiquimod administrat topic, poate induce inflamarea pielii psoriaziformă pe modelul de șoarece, aceasta fiind mediată în primul rând prin axa IL-23/Th-17 (107). Blocarea acestei axe utilizând anticorpi anti-IL-23 a arătat o mare promisiune în suprimarea dezvoltării psoriazisului (108). Neutralizarea IL-22 folosind anticorpi specifici a inhibat hiperplazia epidermică indusă de IL-23 (109). Dereglarea semnalizării IL-17, precum și dezechilibrul funcției căii celulare Th17, promovează inflamația cronică a psoriazisului, acestea reprezentând ținta studiilor clinice curente în psoriazis vulgar.

Polarizarea celulelor T regulatorii (Treg) este în principal reglementată printr-o combinație de TGF-p, IL-4, IFN-y, IL-2 și IL-6, precum și alte populații de celule T (110). Celulele T reg mature exprimă Foxp3, TGF-p, IL-10, perforină și granzimă A. Limfocitele T regulatorii ajută la menținerea toleranței periferice, limitând astfel cronicitatea bolii inflamatorii și prevenirea bolilor autoimune (111-113). LT regulatorii joacă roluri importante în menținerea homeostaziei și poate provoca supresia locală a altor imunități celulare, incluzând limfocitele Th17. IL-6 este necesară pentru diferențierea LT regulatorii și împiedică activarea și proliferarea limfocitelor Th17 (114). Prin urmare, ea induce un echilibru între LT regulatorii și Th17. Un număr crescut al limfoctelor T regulatorii a fost observat în PV (115). Disfuncția LT regulatorii prin blocarea CD18, permite hiperproliferarea celulelor T patogene în modelele de psoriazis (116). Un alt studiu a arătat că celulelor T CD4 +, CD25 + diferențiate în vitro, din celulele hematopoietice ale pacienților cu psoriazis, le sunt afectate capacitățile de reglare (12, 84, 117).

Ideea de a separă patogeneză psoriazisului în mecanisme imune înnăscute și dobândite este utopică, cele două sisteme imune interferând complex atât la nivel celular, cât și molecular. Sistemul imun înnăscut ar putea fi responsabil de inițierea leziunilor de psoriazis, cu expunerea de neoautoantigene ce ar implică implicit sistemul imun adaptativ, fapt ce ar duce la persistența plăcii de psoriazis constituite (118). Elementele celulare majore ale sistemului imun înnăscut al pielii sunt celulele NK-T, celulele dendritice, neutrofilele și keratinocitele, iar elementele moleculare sunt reprezentate de citokine, peptide antimicrobiene, receptori pentru produși microbieni precum TLR și lectinele de tip C, complementul și proteinele reglatoare ale complementului (5, 118). Celulele NK-T sunt o populație recent descrisă de celule CD3+ care ar putea avea un rol important în bolile autoimune, inclusiv în psoriazis. Ele prezintă atât receptori specifici celulelor NK, precum CD94 și CD161, cât și TCR (119). Celulele NK-T se activează ca urmare a recunoașterii unui antigen glicolipidic prezentat în asociere cu CD1d, proliferează și pot exercită funcții multiple, precum citotoxicitate mediată de perforine/granzime sau pe calea Fas-Fas ligand, proprietăți antivirale și producția de citokine de tip 1 și 2. Celulele NK-T pot fi CD4-CD8- sau CD4+CD+, diferite că producție citokinică (de tip 1/tip 2, respectiv exclusiv tip 1) și expresie a receptorilor pentru chemokine, a integrinelor și receptorilor NK (98, 119). O parte din keratinocitele ce exprimă în exces CD1d contribuie în mod direct la apariția micromediului inflamator în leziunile de psoriazis prin prezentarea glicolipidelor endogene celulelor NK-T imunoreglatorii. Acestea eliberează citokine ce amplifică acțiunea LTh1 patogene (120). Numărul celulelor NK-T este semnificativ crescut în leziunile de psoriazis, dar scăzut în torentul sangvin al acestor pacienți, în corelație cu activitatea bolii (121). Prezența în număr mare a celulelor NK-T în plăcile de psoriazis determină dezechilibrul între concentrațiile citokinelor de tip 1 și 2, cu activarea în exces a răspunsului de tip 1 (122). Pacienții ce suferă de psoriazis ar putea avea o predispoziție genetică către un răspuns exagerat de tip 1 al celulelor NK-T la infecții, predispoziție ce ar putea favoriza apariția psoriazisului. Prezența LT sau a celulelor NK-T activate produce un răspuns epidermic regenerativ, reprezentat de hiperplazie epidermică și hiperkeratoză marcate și persistente (123). Apare dublarea populației keratinocitare, scurtarea ciclului celular al keratinocitelor de aproximativ 8 ori (36h vs 311h) și creșterea de aproximativ 28 ori a producției zilnice de keratinocite în leziunile de psoriazis. Hiperproliferarea keratinocitară este stimulată de citokine eliberate atât de către LT, cât și de keratinocite. Keratinocitele produc IL-6, IL-8, factorul de creștere și transformare (TGF)-ɑ și β și amphiregulina (124). TGF-ɑ și amphiregulina stimulează hiperproliferarea keratinocitară și sunt, alături de TGF-β, liganzi pentru IL-1 și receptorul factorului de creștere epidermic (EGF-R), expresia căruia este crescută în psoriazis (9, 125). Alți factori de creștere ce contribuie la hiperplazia epidermică sunt IL-20 produsă de macrophage, factorul de creștere asemănător insulinei (IGF)-1, factorul de creștere pentru keratinocite (KGF), factorul de creștere pentru nervi. IL-8, a cărei secreție este amplificată de TNF-α și IFN-γ eliberate de LT stimulează proliferarea keratinocitelor și este principalul semnal chemotactic pentru neutrofile (126).

Rolul neutrofilelor în procesul patogenic nu este pe deplin cunoscut, ele ar putea activă LT și ar contribui la hiperproliferarea keratinocitară prin efectele elastazei leucocitare. Importanța neutrofilelor în formarea leziunilor cutanate de psoriazis este susținută de studiile ce au arătat că agranulocitoza indusă medicamentos se însoțește de remisia psoriazisului (127). Injuria produsă de pasajul limfocitelor prin epiderm, cu formarea de breșe în membrană bazală și alterarea desmozomilor pe măsură ce înaintează, ar putea reprezenta un factor declanșator real în hiperplazia keratinocitară. Keratinocitele răspund la aceste injurii prin creșterea expresiei citokinice, printre altele a TNF-α, citokină ce induce și amplifică migrarea și maturarea celulelor dendritice (122).

În plus față de efectul reglator asupra creșterii keratinocitare amintit, exercitat de IFN-γ, efectul său de reducere a susceptibilității keratinocitelor la apoptoză și de creștere a longevității acestora este de asemenea, important. Keratinocitele din leziunile de psoriazis au o rezistență crescută la apoptoza, prezentând o expresie crescută a proteinei antiapoptotice Bcl-x, dar nu și a Bcl-2 (128, 129). Aceasta ar putea explică rezistența la apoptoză a keratinocitelor în ciuda expresiei antigenului Fas (CD95) singur sau în asociere cu Fas ligand (CD95L) după fototerapie și a prezenței în număr mare a LTc în epiderm. Expresia TNF-ɑ este crescută la nivelul celulelor endoteliale din leziunile de psoriazis comparativ cu pielea normală. TNF-ɑ este un promotor al angiogenezei și împreună cu IFN-ɣ și IL-1 crește expresia ICAM-1 la suprafața celulelor endoteliale (66). Modificările vasculare caracteristice leziunilor de psoriazis sunt reprezentate de dilatația vaselor dermice, tortuozitatea capilarelor, angiogeneza, formarea venulelor cu endoteliu înalt (HEV) și activarea celulelor endoteliale, care exprimă cantități crescute de ICAM-1, VCAM-1, selectina E și molecule CMH II (130). Angiogeneza și hiperpermeabilitatea vasculară sunt rezultatul producției crescute a factorului de creștere a endoteliului vascular/factorului de permeabilitate vasculară (VEGF/VPF).  VEGF pare a juca un rol central în angiogeneză și în creșterea permeabilității vasculare în psoriazis, fiind în același timp și un potent mediator al inflamației. Sinteză sa de către keratinocite, LT activate și celulele endoteliale este indusă de citokine precum TGF-ɑ, IFN-γ și TNF-α (109, 123, 130). În patogeneză psoriazisului participă și mecanisme neuropatogene, eveniment sugerat de numărul crescut de terminații nervoase în leziunile de psoriazis și de prezența unei serii de neuropeptide precum substanța P și factori de creștere a nervilor, alături de receptorii lor, neurotrofina p75 și tirozin-kinaza A (120).

Răspunsul regenerativ al epidermului în psoriazis este unul cronic, ceea ce indică persistența unui factor declanșator necunoscut și/sau deficitul mecanismelor de control și supresie a răspunsului imun local. Au fost discutate o serie de alte mecanisme ce ar putea contribui la hiperproliferarea keratinocitară din psoriazis. Unii autori au sugerat că această ar putea fi explicată prin existența unui număr crescut de celule stem keratinocitare sau de keratinocite suprabazale capabile de diviziune (131).  Kragballe și Voorhees au arătat că produșii acidului hialuronic sunt prezenți în cantități mari în leziunile de psoriazis și ar putea juca un rol în reglarea creșterii celulelor epidermice (132).

La momentul actual, psoriazisul este definit că o afecțiune determinată genetic în care o varietate de stimuli declanșează un răspuns imun înnăscut exagerat, la care participă celule dendritice, celule NK-T, neutrofile și keratinocite, precum și o serie de mediatori umorali (133). Acestea determină recrutarea și activarea LT de tip 1, ceea ce are drept consecință eliberarea de citokine care conduc la inflamație pesistentă și hiperplazie epidermică (17, 52, 128). Natura cronică a acestor procese sugerează existența unei deficiențe a mecanismelor de reglare imunologică (în special un deficit funcțional al LT-reg) și/sau persistența unui factor declanșator necunoscut. Complexitatea procesului patogenic face imposibilă descrierea psoriazisului printr-o cascadă de evenimente.

1.3 Diagnostic, aspecte clinice si histologice

1.3.1        Clasificare și manifestări clinice

Psoriazis, afecțiune cronică inflamatorie prezintă cel mai frecvent, variații multiple fenotipice și grade diferite de severitate. În 80% dintre cazuri, pacienții prezintă psoriazis ușor spre moderat, iar 20% reprezintă grupul de pacienți cu psoriazis sever (98).

Psoriaziasul vulgar, forma în plăci, cel care este tema principala abordată în această teză reprezintă mai mult de 80% dintre cazurile de psoriazis. Această varianta este caracterizată prin plăci bine-delimitate, eritemato-scuamoase ce apar tipic pe zonele de extensie ale extremitatilor. Leziunile pot fi stabile pentru o perioada nedeterminată de timp sau pot progresa și extinde pe diferite suprafate ale corpului. Totuși, există numeroase subtipuri de psoriazis diferite că morfologie și distribuție a leziunilor.  Deși aceste subtipuri apar adesea că unică manifestare a psoriazisului, ele pot coexistă sau pot apărea în tranziția de la un subtip la altul (117).

Formă clasică de PV, cronică, în plăci este caracterizată prin leziuni de diferite dimensiuni ce pot varia de la papule până la plăci eritematoase și scuamoase care pot afectează arii largi de pe corp. La detașarea scuamei, rămâne o suprafață eritematoasa, omogenă, lucioasă și apar puncte sângerânde, odată cu traumatizarea capilarelor (semnul Auspitz)(5). Psoriazis tinde să fie o erupție simetrică, iar aceasta ajută clinicianul în stabilirea diagnosticului. Totuși, afectarea unilaterală poate fi prezentă și nu de puține ori se întâmplă asta (130). Fenotipul psoriatic poate varia chiar și la același pacient. Fenomenul Köbner, de asemenea cunoscut ca și răspuns izomorfic reprezintă inducția traumei asupra pielii fără leziuni, la pacienții cu psoriazis. Apare de cele mai multe ori în timpul perioadelor de exacerbare a bolii și este de tipul “totul sau nimic” (dacă psoriazisul apare pe o zona traumatizată, va apărea pe toate zonele cu injurii). Reacția apare de obicei după 7-14 zile post-traumatică și aproximativ 25% dintre pacienți au istoric de fenomen Köbner apărut în urma traumelor locale. Acest fenomen nu este specific pentru PV, dar poate fi util în diagnosticul clinic atunci când este prezent (134). În plus, la examenul clinic, poate fi decelată și dungă albă pe linia de grataj a plăcii, numită semnul spermanțetului (135).

În funcție de localizare, s-au descris mai multe tipuri de PV expuse în tabelul ce urmează (tabelul 1)(5, 136-141):

Tabel 1 – Clasificarea clinică PV în funcție de localizarea acestuia

Adăugăm la aceste date, un sindrom radio-clinic ce recunoaște onicoza psoriazică, îngroșarea părții moi distale a patului unghial, osteoperiostită falangei, fără atingeri articulare interfalangiene distale, acest sindrom fiind cunoscut ca onico-pahidermo-periositita psoriazica (142, 143). A fost descris degetul Bauer, caracteristic reumatismului psoriazic, descris prin atingere unghiala proximala, perionixis și artrită interfalangiana distală (136).

În functie de dimensiunea și forma leziunilor s-a mai efectuat o clasificare clinică a psoriazisului expusă în tabelul 2 (130, 144-146):

Tabel 2 – Clasificarea clinică în psoriazis

Sunt importante de menționat și formele particulare ale psoriazisului, și anume:

– Psoriazisul foto-sensibil, reprezintă aproximativ 14% din cazuri. Leziunile apar după 14-48 de zile de la testul de provocare prin expunerea la ultraviolete. Fototipul I, psoriazisul mâinilor, ereditate pozitivă pentru fotosensibilitate și vârstă crescută sunt asociate cu acest tip de psoriazis (146).

– Psoriazisul la copil – debutează în 15% din cazuri înainte de 10 ani și peste 35%  înainte de 20 ani. Antecedetentele pozitive familiale sunt intalinite în 35-60% din cazuri la copil. Poate îmbraca mai multe aspecte clinice, precum psoriazis spinulozic, psoriazisul faciesului, eritrodermic, palmo-plantar, psoriazisul nou-născutului. Acesta din urmă are debut în jurul vârstei de 3luni, la nivelul zonei de scutec (147-149).

În practică, după evoluția bolii distingem: psoriazis stabil, cronic caracterizat prin plăci persistente, de regulă infiltrate, acoperite de scuame groase; psoriazis eruptiv manifestat prin apariția bruscă de leziuni multiple de psoriazis și psoriazis instabil descris că o formă de boală fluctuantă, cu evoluție imprevizibilă. În ultima categorie intră și psoriazisul exudativ ce cuprinde forme grave, cu afectarea stării generale și a capacității de muncă (141, 150).

O formă semnificativă de abordat reprezintă psoriazisul artropatic (reumatismul artropatic sau artrită psoriazică, PsA). După studiile clasice, formă artropatică cuantifică aproximativ 5-7% dintre cazurile de psoriazis (143). Datele recente arată un procent de 20% printre cazurile de psoriazis vulgar. Distribuția pe sexe este relativ egală, fiind mai frecvent la grupa de vârstă 35-50 ani. Artrita psoriazică se poate asocia cu HLA-B27, în special forma spondilitică (mai frecventă în rândul sexului masculin) (142, 143). De cele mai multe ori (75%), leziunile cutanate preced pe cele articulare. În 10% din cazuri, apariția este simultană și la 15% dintre pacienți, artrita precede manifestările cutanate ale bolii(136, 151, 152).  După Molin, există corelații între gravitatea atingerilor cutanate și frecvența atingerilor articulare. Vom reda clasificarea artritei psoriazice în tabelul 3 ce va urma (153, 154):

Tabel 3 – Formele PsA / *IFD-interfalangiene distale

Reumatismul psoriazic evoluează în puseuri, ca și psoriazisul vulgar, cu perioade lungi, de acalmie. Factorii de prognostic nevaforabil sunt: vârstă (mai mică de 20 ani), sexul feminin, debutul acut, caracterul simetric al artritelor (154). Stabilirea diagnosticului de artrită psoriazică se face de către medicul reumatolog prin efectuarea radiografiei osoase ce poate evidenția demineralizare locală, pensarea spațiilor, eroziuni articulare, telescoparea falangelor, osificări. De asemenea, se practică efectuarea testului serologic pentru factorul reumatoid (criteriul de excludere a unei poliartrite reumatoide) și investigații pentru relevarea sindromului inflamator (nespecific). Biopsia sinovială nu reprezintă un examen de rutină (155).

1.3.2 Diagnosticul pozitiv în psoriazis vulgar

În psoriazis vulgar, diagnosticul este cele mai multe ori clinic. În cazul formelor atipice se recurge la efectuarea examenul histopatologic. În prezent, nu există niciun biomarker depistat în a facilita diagnosticul și monitorizarea terapiei în psoriazis vulgar. Examenul histopatologic arată prezența unui epiderm îngroșat, cu scuamă parakeratozica groasă, conțînând microabcese cu neutrofile (Munro). Stratul granulos lipsește sau este discontinuu. Stratul Malpighian suprapapilar este foarte subțiat. La acest nivel se văd frecvent neutrofile (exocitoza), care formează micropustule spongiforme Kogoj (caracteristice psoriazisului pustulos). Crestele interpapilare sunt regulat alungite și maciucate, iar papilele dermice sunt înalte și conțin capilare dilatate. Se mai pot evidenția și mici infiltrate inflamatorii perivasculare, constituite din neutrofile și mononucleare (5, 130).

Dat fiind faptul că la ora actuală, psoriazisul nu este considerat doar o afecțiune dermatologică, ci o boală inflamatorie sistemică cronică, implică extinderea investigațiilor. Astfel, numeroase studii au evidențiat o frecvența a asocierii obezității cu psoriazisul (156). Obezitatea apare cel mai adesea după primele semne de psoriazis, ce pare să ateste că ea este mai mult consecință a bolii decât cauza acesteia. Prejudiciul estetic prin prezența leziunilor de psoriazis determină adesea sentiment de neatractivitate, anxietate, depresie și afectează negativ relațiile sociale și activitățile cotidiene. Odată instalată obezitatea, aceasta poate fi un factor agravant în dermatoza autoimună. Adipocitele secretă multiple citokine denumite adipokine, printre care amintim TNF-α, IL-6, fiind prezente, de asemenea, și în plăcile de psoriazis (157). Făcând referire la bolile cardiovasculare, amintim că încă din 1973 a fost raportată creșterea prevalenței bolii ocluzive vasculare la pacienții psoriazici (158). Cele mai multe cercetări epidemiologice au confirmat că pacienții cu psoriazis au un risc mai mare de infarct miocardic, angină, ateroscleroza, boli vasculare periferice și de accident vascular cerebral (159). De menționat este faptul că plăcile inflamatorii de la nivelul intimei coronarelor au un profil Th1, asemenea leziunilor din PV (160). Este posibil că inflamația cronică, principala trăsătură a psoriazisului să fie responsabilă pentru cazurile asociate cu dislipidemie. Anormalitatile lipidelor la pacienții psoriazice sunt în raport cu modificările de la nivelul tubului digestiv, dezvoltate în cursul acestei dermatoze. Au fost publicate câteva cazuri de PV ameliorat sub terapia cu statine (161). La ora actuală, PV este văzut că un factor de risc pentru diabetul zaharat (162). Cu această ocazie aducem în discuție asocierea dintre psoriazis și sindromul metabolic. În 1988 Reaven definește sindromul X metabolic ce întrunește hipertrigliceridemia, HTA și hiperinsulinismul, ulterior acceptându-se termenul de sindrom metabolic (163).

Tehnicile de imunizare, sortarea celulelor fluorescente activate de suspensii de celule disociate și evaluarea rearanjamentelor genelor receptorului T au fost de importanță majoră în elucidarea patogenezei psoriazisului și în caracterizarea răspunsului la terapiile antipsoriatice, dar în general, nu sunt necesare pentru diagnosticarea sau managementul psoriazisului vulgar. Coexistența la bolnavii de psoriazis a altor afectări organice crește costul tratamentului și impune o abordare multidisciplinară a fiecărui caz.

1.4 Opțiuni terapeutice

Psoriazisul vulgar poate afecta serios imaginea de sine, iar impactul bolii asupra stilului de viață poate fi major. Psoriazisul are asupra calității vieții o influență negativă net comparabilă cu cea din cancer, artrită, diabet zahart, HTA, depresie (163, 164). Scopul terapiei în PV este de a ameliora progresiv calitatea vieții pacientului, iar succesul depinde foarte mult de relația strânsă medic-pacient (165). În primul rând, se recomandă înlăturarea factorilor ce pot favoriza, declanșa și întreține boala. Reechilibrarea psihică a bolnavului este necesară, recomandându-i-se totodată viață ordonată, ideală, fără încărcătură emoțională și stres, date din literatură subliniază importanța terapiei adjuvante cu anxiolitice, cu rezultate semnificative la pacienții cu PV. Asanarea focarelor infecțioase poate duce la remiterea de lungă durată a psoriazisului gutat (166).

Tratamentul psoriazisului poate fi direcționat spre oricare din tipurile celulare sau etapele cunoscute ale patogenezei bolii, precum și spre eliminarea factorilor de mediu declanșatori sau exacerbanți (44). Un aspect important al îngrijirii pacienților cu psoriazis este reprezentat de educarea acestora cu privire la evitarea traumatismelor cutanate, inclusiv a arsurilor solare și a medicamentelor cunoscute a exacerba psoriazisul, de pildă cloroquine, β-blocante, aspirina sau alte antiinflamatoare nesteroidiene, sărurile de litiu (167). Formele ușoare de psoriazis pot fi gestionate exclusiv cu tratament topic. Cele mai simple tratamente constau în expunere zilnică la soare, utilizarea de emoliente și relaxare. Curele heliomarine și tratamentele cu săruri de la Marea Moartă au beneficii incontestabile (168). Printre tratamentele topice utilizate cu succes chiar și în urmă cu o sută de ani se numără antralina, acidul salicilic, gudroanele (169). Lista principiilor terapeutice disponibile pacienților cu psoriazis a crescut constant, în prezent fiind utilizați în monoterapie sau în regimuri combinate dermatocorticoizi, analogi ai vitaminei D, retinoizi, inhibitori topici de calcineurina, alături de tratamentele deja menționate (169). Vehiculele noi utilizate în tratamentele topice actuale pentru psoriazis cresc complianța și, prin urmare, beneficiul clinic (170, 171).

Istoric, agenții utilizați în tratamentul psoriazisului au fost descoperiți experimental sau accidental. Spre deosebire de aceștia, noile terapii pentru psoriazis țintesc și blochează molecule specifice au fost concepute pornind de la o mai bună înțelegere a proceselor imunologice implicate în psoriazis (171, 172). Slefuirea țintelor terapeutice reprezintă o preocupare constantă pentru cercetatori în încercarea de a oferi noi opțiuni terapeutice cu eficiență sporită și efecte secundare minime. O altă direcție importantă a cercetărilor actuale este reprezentată de individualizarea tratamentului, fiind explorată posibilitatea obținerii de pildă a unor vaccinuri personalizate, fabricate din celulele imune proprii pacientului respectiv care să inhibe proliferarea celulară (172).

Datorită înțelegerii noastre crescută in ceea ce priveste imunopatogeneza psoriazisului, în ultimii 10 ani s-au introdus agenți biologici multipli care vizează molecule specifice necesare dezvoltării plăcilor psoriazice. Terapia biologica care a primit aprobarea de reglementare pentru psoriazis și/sau PsA include două medicamente care interferează cu funcția celulelor T (alefacept și efalizumab), 3 anticorpi monoclonali care inhibă factorul de necroză tumorală (TNF) -alfa (infliximab, adalimumab și golimumab), un receptor solubil care inhibă TNF-alfa (etanercept) și un anticorp monoclonal direcționat la subunitatea p40 comună IL-12 și IL-23 (ustekinumab) (173). În plus, un al doilea agent biologic inhibă în mod similar subunitatea comuna p40 a IL-12 și IL-23 (briakinumab) se afla în studiile clinice în stadiu tardiv(174). Deoarece recomandările clinice ale Societatii Americane a dermatologilor pentru psoriazis și PsA au fost publicate pentru prima dată în 2008, efalizumab a fost retras de pe piață din cauza constatărilor de progresie multifocală a leucoencefalopatiei la 3 dintre pacienți (175); golimumab a fost aprobat de Food and Drug Administration (FDA) pentru PsA (176); si ustekinumab este in prezent in curs de desfasurare in studiile clinice de faza III pentru PsA (177, 178).

În ciuda introducerii acestor agenți biologici actuali și viitori, medicamentele topice, fototerapia, fotochimoterapia și medicamentele sistemice tradiționale continuă să joace un rol esențial în armamentul terapeutic al psoriazisului (5). Terapiile topice reprezintă suportul pentru o forma de boală ușoară, fie ca monoterapie sau în combinație, și sunt, de asemenea, utilizate în mod obișnuit împreună cu fototerapia, agenți sistemici tradiționali sau agenți biologici pentru boală moderată până la severă (167). Fotochimoterapia și agenții sistemici tradiționali sunt în general folosiți pentru pacientii cu o forma moderată sau severă de PV și în situațiile în care terapia locală este ineficientă sau altfel contraindicată. Fototerapia și fotochimoterapia sunt eficiente și economice fără multe dintre potențialele toxice ale terapiilor sistemice tradiționale și biologice (179). Cu toate acestea, inconveniența se refera la lipsa disponibilității și rambursarea se limitează la fezabilitate, fototerapia cu ultraviolete la domiciliu fiind o alternativă atrăgătoare pentru pacientul potrivit (180). În general, agenții sistemici tradiționali (metotrexat (MTX), acitretin, ciclosporină și alții) au fost disponibili mult mai mult decât cei biologici (MTX a fost aprobat pentru psoriazis în 1971), cu scurte și lungi perioade – profiluri de toxicitate, bine cunoscute din practica clinică, în ciuda absenței studiilor formale pe termen lung, la pacienții cu psoriazis. Agenții sistemici tradiționali sunt administrați pe cale orală (MTX poate fi, de asemenea, administrat prin injectare) și sunt, de asemenea, mai puțin costisitori decât agenții biologici injectabili (181).

MTX rămâne cel mai frecvent utilizat agent sistemic pentru tratamentul psoriazisului de la introducerea sa, în urmă cu 40 de ani și este o primă alegere logică a agentului sistemic, deoarece este cel mai rentabil agent pentru psoriazis, sistemic, cu cele mai lungi date privind siguranța urmăririi. În studiile privind administrarea orală a MTX administrat în doze de 15 până la 20 mg, săptămânal, pentru pacienții cu psoriazis vulgar moderat până la sever, aproximativ 50% până la 60% dintre pacienți au obținut un răspuns PASI-75, în timp ce până la 30% au prezentat reacții adverse, efecte secundare ca hepatotoxicitatea, supresia măduvei osoase, pneumonita acută și fibroza pulmonară care au necesitat întreruperea tratamentului. Co-administrarea acidului folic este importantă pentru a ajuta la ameliorarea efectelor secundare hematologice și hepatice ale MTX. Fundația Națională pentru Psoriazis a publicat recent linii directoare cuprinzătoare privind utilizarea MTX în tratamentul psoriazisului (182). ​​Pe baza unor date mai recente, acest grup de consens a reevaluat necesitatea biopsiilor hepatice la pacienții cu psoriazis pe tratamentul MTX pe termen lung, care au fost anterior recomandate după 1.0 până la 1.5 g MTX cumulative (183). La pacienții fără factori de risc pentru toxicitatea hepatică (care include, printre altele, obezitatea, diabetul, hiperlipidemia și istoricul sau consumul curent de alcool), care ating o doză cumulată de 3,5 până la 4,0 g MTX pe cale orală, în prezența rezultatelor normale biologice a funcției hepatice, sunt propuse trei opțiuni: efectuarea unei biopsii hepatice, continuarea monitorizării fără biopsie hepatică sau trecerea la o terapie alternativă, dacă este posibil. De asemenea, orientările Academiei Americane a dermatologilor recomandă biopsie hepatică la același nivel cumulat de 3.5 până la 4-g de terapie orală MTX, dar nu există linii clare pentru efectuarea biopsiei hepatice, după administrarea subcutanată de MTX. La pacienții cu unul sau mai mulți factori de risc pentru toxicitatea hepatică, este necesară o monitorizare mai strictă dacă un alt agent sistemic este contraindicat. Aceasta implică o biopsie hepatică la scurt timp după debutul tratamentului, de preferință după 2 până la 6 luni, pentru a evita biopsii inutile la cei care nu tolerează medicamentul sau prezintă o lipsă de răspuns, cu biopsii repetate, după fiecare 1.0 până la 1.5 g MTX pe cale orală (184). Monitorizarea nivelurilor serice ale fragmentului peptidic amino-terminal al procolagenului de tip III poate, de asemenea, să prevină necesitatea unei biopsii hepatice la pacienții cu terapie pe termen lung MTX (185). Acest test de screening este folosit în mod curent în multe centre din Europa si nu este disponibil in Statele Unite. Vor fi disponibile în curând noi tehnici sonografice neinvazive pentru evaluarea fibrozei hepatice, care ar putea reduce în continuare necesitatea biopsiilor hepatice. De asemenea, este întotdeauna o opțiune de a referi pacienților tratați cu MTX unui hepatology, pentru a face recomandări cu privire la necesitatea unei biopsii hepatice.

Datorită intrarii rapide in acțiune și a eficacității marcante, ciclosporina este utilă în special în tratamentul erupțiilor semnificative de psoriazis ce nu răspund la alte terapii și ca agent de legătură în timpul inducerii altor agenți de întreținere (186, 187). Eficacitatea ciclosporinei este dependentă de doză, cu un timp mai scurt de remisie la doze mai mari (188, 189). Pot exista beneficii legate de eficacitatea obținută utilizând doze orale mai mari de 5 mg/kg/zi, dar sunt totuși compensate de o creștere a toxicității. Orientările actuale ale consensului recomandă inițierea unei doze orale scăzute de 2.5 mg/kg/zi, cu excepția cazului în care se consideră necesară o ameliorare rapidă, când se poate utiliza o doză orală de până la 5 mg/kg/zi54. Pacienții care nu reușesc să obțină un răspuns adecvat după 4 săptămâni de ciclosporină orală cu doze mici pot avea doza crescută treptat cu 0.5 până la 1.0 mg/ kg/zi, la intervale de 2 până la 4 săptămâni, până la un maxim de 5 mg/kg/ zi. Dacă un răspuns adecvat nu a fost realizat după 3 luni de tratament la o doză orală de 5 mg/kg /zi, ciclosporina trebuie retrasă. Odată ce a fost obținut un răspuns bun la ciclosporină, doza poate fi redusă în creșteri de 0.5 până la 1.0 mg/kg/zi la intervale de 2 săptămâni, până la doza cea mai mică posibilă care menține controlul bolii. Tratamentul intermitent pe termen scurt cu ciclosporină orală (12-16 săptămâni) este cel mai frecvent recomandat regim, tratamentul fiind retras odată cu îmbunătățirea semnificativă. Când apare recădere, tratamentul cu ciclosporină este reluat la doza eficientă stabilită anterior (190). Alternativ, pacienții pot fi tratați cu terapie de întreținere de până la 1 an. Scopul terapiei de întreținere nu este acela de a se obține clearance-ul complet, ci să se obțină o îmbunătățire clinică semnificativă cu cea mai mică doză eficientă. Doza orală de întreținere utilizată în mod obișnuit este de 3.0 până la 3.5 mg /kg/zi (190, 191). Un ciclu scurt de ciclosporină poate fi utilizat în cazurile de boală severă, ca tratament de salvare sau de legătură datorită debutului său rapid al acțiunii, până la instituirea unui tratament alternativ de întreținere. Acest lucru este deosebit de util în tratamentul psoriazisului pustular eritrodermic, suberitrodermic sau generalizat (191). Ciclosporina suprapusă cu tratamente alternative, cum ar fi terapiile cu MTX sau biologice, poate evita deteriorarea ulterioară a bolii în stadiile incipiente ale tratamentului, în timp ce introducerea noului medicament are efect. Ciclosporina poate fi apoi retrasă, fără pericolul de recidivă și cu un risc minim de efecte secundare pentru perioada scurtă de timp, în care cele două medicamente sunt utilizate simultan (135, 192).

Acitretin, deși în mod normal mai puțin eficace decât alți agenți sistemici tradiționali, atunci când este utilizat ca monoterapie, poate juca un rol important la pacienții cu psoriazis pustular generalizat și palmo-plantar (193). Din cauza lipsei imunosupresiei asociate, acesta poate avea o valoare deosebită în pacienți cu infecție cunoscută, malignitate activă sau HIV (194). Acitretin are, de asemenea, avantajul de a prezenta o toxicitate cumulativă relativ redusă chiar și după utilizare pentru perioade lungi de timp. După cum s-a menționat anterior, utilizarea sa este contraindicată la femeile cu potențial fertil și, în mod special, nu ar trebui să fie utilizată la femeile care pot rămâne gravide în decurs de 2 ani de la întreruperea tratamentului (195). Creșterea cronică a trigliceridelor poate crește riscul aterosclerozei, de aceea este necesară monitorizarea și tratamentul hipertrigliceridemiei induse de acitretin (adesea cu fibrați) (196). Hiperostoza idiopatică difuză a fost rar raportată la pacienții tratați cu retinoizi pe termen lung (197).

Deși esterii acidului fumaric sunt utilizați ca tratament de prim rang pentru psoriazisul moderat până la sever în mai multe țări europene, în special în Germania, acest tratament de exemplu, nu este aprobat în Statele Unite (198). Câteva studii bine controlate cu placebo au arătat că esterii acidului fumaric sunt siguri și eficace. Alți agenți sistemici secundari mai puțin frecvent utilizați sunt ocazional utilizați în boala cu rezistență la tratament sau dacă agenții sistemici anteriori nu sunt tolerați. Acestia includ leflunomidă orală, sulfasalazină și tacrolimus. Deși există raportări de administrarea azatioprinei orale, hidroxiureei, micofenolatului mofetil și 6-tio-guanină care prezintă eficacitate în tratamentul psoriazisului, lipsesc dovezile care susțin utilizarea lor (199).

Agenții biologici sunt acum utilizați în mod obișnuit, atunci când unul sau mai mulți agenți sistemici tradiționali nu reușesc să producă un răspuns adecvat, nu sunt tolerați din cauza efectelor adverse sau sunt inadecvați din cauza prezenței comorbidităților. Agenții biologici aprobați în prezent, in tarile civilizate, pentru tratamentul psoriazisului sau PsA includ alefacept, infliximab, etanercept, adalimumab, golimumab și ustekinumab, cu alefacept și ustekinumab aprobat FDA numai pentru psoriazis și golimumab aprobat numai pentru PsA (200). Un alt anticorp anti-IL-12/23, briakinumab, se află în fazele târzii ale studiilor clinice de fază III, în timp ce studiile clinice de fază II și faza III sunt în desfășurare pentru numeroși alți agenți, incluzând anticorpi anti-IL-17, inhibitori de p-selectină și inhibitori ai JAK. Deși, în general, alefaceptul prezintă o eficiență inferioară în comparație cu alți agenți biologici, un mic subset de pacienți demonstrează un răspuns prelungit, la un curs de 12 săptămâni de alefacept, menținând o îmbunătățire cu 50% sau mai mare față de valoarea inițială a scorului PASI pentru o valoare a medianei de 10 luni (201). Identificarea markerilor farmacogenetici ai răspunsului la tratament la alefacept poate fi foarte valoroasă în viitor și va permite direcționarea alefaceptului către acest subset de pacienți (202). Nu există o secvență specifică în care să se utilizeze antagoniștii TNF-alfa disponibili în prezent. În absența studiilor care compară direct eficacitatea acestor agenți, studiile pivot de fază III ar sugera că rata inițială de răspuns a bolii cutanate la infliximab este superioară celei la adalimumab, care este superioară celei la etanercept. Cu toate acestea, pe parcursul unui an, poate fi observată o pierdere de răspuns la acești agenți, necesitând adăugarea de fototerapie sau MTX atunci când este cazul sau trecerea de la un biologic la altul. Interesant de menționat, un studiu retrospectiv a demonstrat că pacienții care au dezvoltat anticorpi antinucleari anti-ADN pozitiv și anti-ADN dublu catenar la cei doi inhibitori TNF-alfa ai anticorpilor monoclonali (adalimumab și infliximab) în comparație cu etanerceptul, inhibitor al TNF-alfa al proteinei de fuziune, au fost acei pacienti care nu au răspuns la tratament, comparativ cu cei care nu au dezvoltat acești anticorpi (203). Eficacitatea golimumabului pentru tratarea psoriazisului cutanat a fost evaluată în studiile cu pacienti cu PsA ca punct final secundar. În aceste studii, în cazul administrării concomitente de MTX și/sau a corticosteroizilor cu doză mică, eficacitatea golimumabului pe piele pare să fie mai mică comparativ cu ceilalți 3 inhibitori ai TNF-alfa. Incidența infecțiilor, inclusiv reactivarea tuberculozei și a infecțiilor oportuniste rare, pare a fi mai scăzută pentru etanercept decât pentru anticorpii monoclonali, infliximab și adalimumab (204). O evaluare a raportului risc-beneficiu al inhibitorilor TNF-alfa în tratamentul psoriazisului a demonstrat că, în timpul primului an de tratament, probabilitatea succesului cu inhibitori ai TNF-alfa pentru psoriazis (calculată ca numărul de pacienți care trebuiau tratați) a fost de aproximativ două ori mai mare decât probabilitatea toxicității (calculată ca număr din pacienții necesari pentru a face rău) (205).

Ustekinumab, un anticorp anti-IL-12/23, a primit aprobarea de reglementare pentru tratamentul psoriazisului moderat până la sever. Două studii paralele de fază III, multicentrice, randomizate, dublu-orb, controlate cu placebo, paralele au arătat că între 66% și 76% dintre pacienți au obținut un răspuns PASI-75 după 12 săptămâni (206, 207). Evenimentele adverse în studiile clinice cu ustekinumab au fost, în cea mai mare parte, ușoare și similare cu cele la pacienții tratați cu placebo. În comparație cu inhibitorii TNF-alfa, care au fost disponibili acum mai mult de 10 ani și au fost utilizați la aproximativ 2 milioane de pacienți, din mai multe indicații, cele mai cuprinzătoare date privind siguranța cu ustekinumab până în prezent provin dintr-o analiză comună a studiilor clinice de faza II și III care au implicat puțin mai mult de 3000 de pacienți, pe o perioada restrânsă, de 3 ani de terapie continua (208).Prin urmare, utilizarea registrelor pentru monitorizarea siguranței pe termen lung a ustekinumabului și a altor agenți noi în curs de dezvoltare reprezintă un pas esențial în definirea reacțiilor adverse pe termen lung ale ustekinumabului și ale altor agenți noi.

Studiile privind medicamntele sistemice tradiționale și biologice la copii lipsesc, în ciuda faptului că ar reprezenta un lot important din populatia afectată de PV ce experimentează efectele psihologice și stigmatizante ale psoriazisului. Doar un studiu clinic a evaluat utilizarea unui agent biologic (etanercept) la copiii cu psoriazis. În acest studiu, 57% dintre copiii cu vârsta cuprinsă între 4 și 17 ani tratați cu o doză, o dată pe săptămână de 0,8 mg/kg de etanercept au obținut un răspuns PASI-75 comparativ cu 11% dintre copiii tratați placebo, împreună cu un profil de siguranță bun. Etanercept este aprobat în Europa pentru copiii cu vârsta cuprinsă între 8 și 17 ani cu psoriazis vulgar (209).

Scopul terapiei combinate este menținerea sau îmbunătățirea eficacității, în timp ce se reduce toxicitatea fiecărui agent, permițând utilizarea unor doze individuale mai mici. Dată fiind pentru perioade scurte de timp, combinația de MTX administrată oral și ciclosporina s-a dovedit a fi eficientă pentru tratamentul psoriazisului recalcitrant, ducând la o doză cumulativă mai mică a fiecărui agent, reducând astfel potențialul asociat privind hepatotoxicitatea și nefrotoxicitatea (210). MTX poate fi, de asemenea, combinat cu fototerapia, așa cum a fost descrisă anterior sau mai puțin frecvent, cu doze mici de acitretin (211). MTX a fost combinat în siguranță cu toate terapiile biologice aprobate în prezent pentru psoriazis în studiile PsA și artrita reumatoidă, dar până în prezent, niciun studiu controlat randomizat nu a comparat beneficiul combinării MTX cu orice agent biologic în tratamentul bolii dermatologice (198, 212). Adăugarea MTX la doze mici la tratamente biologice poate servi, de asemenea, la reducerea imunogenicității asociată cu aceste tratamente, în special cu inhibitorii TNF-alfa (213, 214). Deși există un raport anecdotic de combinare a doi agenți biologici (efalizumab și etanercept) pentru tratamentul pacienților cu psoriazis și PsA, a fost observată o toxicitate crescută, fără eficacitate crescută în două studii controlate de poliartrită reumatoidă atunci când au fost combinate două biologice, chiar și atunci când dozele au fost reduse (190). Ciclosporina a fost combinată cu succes cu corticosteroizi topici, antralină și analogi topici ai vitaminei D cu răspunsuri îmbunătățite (215, 216). Alte tratamente sistemice cum ar fi esterii acidului fumaric și micofenolatul mofetil au fost, de asemenea, utilizați în asociere cu ciclosporină, permițând reducerea dozei de ciclosporină (217).

Există puține studii care evaluează eficacitatea comparativă a diferiților agenți sistemici pentru a trata psoriazisul. Există un studiu publicat care compară un agent sistemic tradițional, MTX, cu un agent biologic, adalimumab. În cadrul acestui studiu multicentric, randomizat, controlat placebo, 271 pacienți au primit fie MTX orală, inițiată la numai 7,5 mg pe săptămână și crescută lent, fie adalimumab administrat în doză standard, adică 80 mg inițial, 40 mg o săptămână mai târziu, și 40 mg o dată la două săptămâni după aceea. Punctul final principal a fost măsurat la 16 săptămâni și a fost inclus și un braț placebo.179 În total, 74% dintre pacienții tratați cu adalimumab au obținut răspuns PASI-75 comparativ cu 36% dintre pacienții tratați cu MTX. La 16 săptămâni, pacienții tratați cu MTX pe cale orală au continuat să se îmbunătățească, sugerând că un răspuns mai mare la PASI-75 ar fi fost probabil obținut de către pacienții tratați cu MTX, dacă studiul ar fi fost extins sau dacă MTX era adminstrat la doze mai mari de la început. O altă problemă critică a acestui studiu a fost o rată extrem de mare de răspuns la placebo de 19% la pacienții netratați, în timp ce niciun alt studiu de fază II sau III a psoriazisului nu a demonstrat un răspuns placebo peste 11%. Din aceste două motive importante, rezultatele acestui studiu trebuie interpretate cu prudență (218).

Toate dovezile acumulate până în prezent ne permit să considerăm psoriazisul o boală inflamatorie cu afectare sistemică. Prin urmare, managementul modern al acestei dermatoze nu vizează numai afectarea cutanată și articulară, ci își propune identificarea pacienților la risc pentru tulburări metabolice și cardiovasculare, corectarea factorilor de risc și tratarea afecțiunilor asociate. În plus, o atenție deosebită ar trebui acordată impactului psihosocial al bolii, intervențiile psihologice, în special cele cognitiv-comportamentale putând îmbunătăți semnificativ calitatea vieții acestor pacienți.

1.5 Evoluție, prognostic și complicații

Evoluția spre psoriazis pustulos sau eritrodermic, infecțiile secundare, eczematizarea leziunilor cutanate, afectarea articulară, amiloidoza, creșterea riscului de limfoame cutanate, prolapsul de valvă mitrală și un profil de risc cardiovascular nefavorabil reprezintă complicații ale psoriazisului. La acestea se adaugă potențialele efecte adverse ale medicamentelor utilizate (130).

Psoriazis are un impact emoțional marcant producând dificultăți psiho-sociale semnificative. Dificultăți emoționale privind grija aspectului fizic, ducând la reducerea stimei de sine, respingerea în cadrul societății, prezența sentimentelor de vinovăție, jenă, probleme în sfera sexuală și deficit semnificativ în ceea ce privește abilitățile profesionale ale pacientului cu PV. Aspectele psihologice pot modifică evoluția acestei dermatoze autoimune, mai ales prin faptul că pacientul își consideră boala cutanată un stigmat, rezultând necomplianță la tratament cu agravarea psoriazisului. În mod similar, stresul psiho-emoțional poate duce la anxietate și depresie. Prevalența gândurilor suicidare și a depresiei printre pacienții cu PV este semnificativ crescută comparativ cu cea raportată în alte patologii și în populația general (219, 220).

Cursul psoriazisului este imprevizibil din punct de vedere al duratei bolii active, al momentului de apariție și frecvenței exacerbărilor sau al duratei remisiunilor clinice. Deși rar amenințătoare de viață, această afecțiune este frecvent refractară la tratament, majoritatea pacienților suferind recăderi repetate. Prognosticul estetic este, așadar, rezervat în multe cazuri, iar cel funcțional, nefavorabil, în condițiile asocierii artropatiei psoriazice, cu evoluție agresivă, mutilantă. Debutul la vârste mici și istoricul familial de psoriazis reprezintă factori de prognostic nefavorabil (221) .

Implicațiile sistemului neuro-imuno-endocrin în psoriazisul vulgar

Fibrele nervoase au conexiuni anatomice cu celulele cutanate (keratinocite, celule Merkel, melanocite, celule Langerhans), iar celulele imunitare dispun de receptori pentru neuromediatori (substanța P, peptidul intestinal vasoactiv-VIP, somatostatina, acetilcolina, catecolamine, endorfine) (222). Un stresor de intensitate mare sau mai mulți stresori aplicați concomitant determină o modificare comportamentală și fiziologică în scopul menținerii homeostaziei. Modificările adaptative sunt coordonate și mediate de sistemele de stres din sistemul nervos central (neuroni noradrenergici cerebrali și hipotalamici) și perferic (axa hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenală și sistemul simpatic). Disfuncțiile din sistemele nervos, endocrin, imun duc la apariția bolilor autoimune. Organul cutanat, pielea, este o interfață activă neuroimunoendocrina, unde neuropeptidele, ca molecule efectoare, sunt “cuvintele” necesare “dialogului” dinamic dintre creier, sistemul imun și piele (222-224).

Prolactina (PRL), un neurohormon polipeptid, este cunoscută că și modulatorul pituitar al lactației și reproducerii (224). Cu toate acestea, pe baza distribuției ubicuitare a receptorilor prolactinei și pe baza multiplelor țesuturi extrapituitare ce exprimă PRL, o varietate largă de acțiuni ale acesteia, “dincolo de orizontul mamar” au fost documentate și revendicate. În plus, PRL reprezintă un semnal major hormonal ce participa în reglarea stresului psihoemotional. Așadar, prolactina pare a fi implicată că mediator, în axul “creier-piele” (224, 225). Este generată și secretată la nivelul glandei pituitare, în lobul anterior, din celule lactotrofe (226). S-a evidențiat că PRL este de asemenea, exprimată în pielea mamiferelor, unde transcripțiile și proteinele acesteia sunt cele mai proeminente găsite în foliculul de păr, atât la șoareci, cât și la oameni (227). Prin urmare, PRL intră în categoria hormonilor pituitari ce se exprimă la nivel cutanat. Aici sunt incluse peptide derivate din proopiomelanocortina, precum și regulatorul lor hipotalamic, hormonul adrenocorticotrop. Cu mult timp în urmă, a fost cunoscut faptul că prolactina joacă un rol central în creșterea dramatică și remodelarea glandei mamare. Deoarece aceasta din urmă, este în esență, un derivat epidermal, corelat în mod direct cu glandele sudoripare, nu este deloc surprinzător faptul că PRL are un impact puternic atât în procesele fiziologice, cât și patologice în organul cutanat (228-230).

2.1 Noțiuni de bază despre prolactina

Prolactină este o polipeptidă lungă de 199 aminoacizi (23 kDa) care acționează sistemic ca un hormon și local precum o citokină (226). Ea aparține “familiei” PRL- hormonul de creștere (226, 231). În plus față de varianta standard a PRL de 23 kDa umană, mai există și forme mai mici de PRL, 4 la număr, cu diferite greutăți moleculare (4, 16, respectiv 22 kDa). Acestea sunt biologic active și pot chiar antagoniza anumite funcții săvârșite de PRL umană, clasică, de 23 kDa (hPRL) (226, 231).  De exemplu, este cunoscut faptul că formă clasică a PRL prezintă proprietăți angiogenice, în timp ce varianta mică, de 16 kDa pare a fi cu efecte antiangiogenice (232). Nivelurile plasmatice ale PRL în timpul zilei, în rândul subiecților din populația generală, variază între femei, ce nu sunt gravide (10-25 ng ml⁻¹), femeile însărcinate (150-200 ng ml⁻¹) și bărbați (5-10 ng ml⁻¹) (233). Secreția acesteia provenită din partea anterioară a glandei pituitare are loc într-un ritm circadian, cu un vârf nocturn (de până la 20 ng ml⁻¹). Secreția ritmică arată și dimorfismul sexual al acestui hormon pituitar. Într-adevăr, PRL pare să contribuie în anumite tulburări autoimune, cu diferențierea clară între sexe a nivelurilor serice ale acesteia (234, 235).

Locul principal al transcrierii, translației și secreției al prolactinei este glanda hipofizară. Reglarea expresiei PRL pituitare și a secreției sale sunt procese extrem de complexe și implică o mare varietate de hormoni, factori de creștere, medicamente, peptide și aminoacizi. Ritmul circadian de bază al concentrației serice a PRL, realizat pentru a reflecta secreția PRL pituitare, este menținut de un complex sistem de inhibare-dezinhibare (224, 226). Acest lucru este în primul rând generat de un semnal dopaminergic, pulsatoriu, inhibitor din neuronii hipotalamici, care reglează “în jos” secreția PRL. Numeroase elemente de stimulare a secreției, exemplele clasice fiind oxitocina, dar și eliberarea tireotropinei și a estradiolului, contracarează efectul primordial efectuat de centrii hipotalamici (236). Este importantă cunoașterea acestor mecanisme complexe prin care este sintetizată, secretată expresia PRL pituitare, atunci când încercăm înțelegerea, încă destul de slabă, a mecanismului PRL din țesuturile extrapituitare. Identificarea expresiei PRL în locurile extrapituitare, cum ar fi placentă, uter (endometru), ovar, testicul, glanda mamară, prostată, creier, țesutul adipos și limfocite a reprezentat un avans major în cercetarea PRL (229, 234, 237, 238). Elucidarea zonelor extrahipofizare în care PRL (variantele mici ale ei în mod deosebit) își exercită funcțiile au fost provocatoare. Transcripția și secreția PRL pituitare diferă în mai multe moduri față de cea cu localizare extrapituitara. De exemplu, țesuturile extrapituitare care exprimă PRL, inițial activează, în amonte, procesul de secreție a formei clasice pituitare. Mai mult, factorul de transcripție specific pituitar, PIT-1, este necesar pentru diferențierea și producția de PRL din celulele pituitare anterioare. Sinteza PRL extrapituitare, în schimb, pare să fie independent de PIT-1 (225). Rămâne totuși neclar dacă limfocitele și pielea au propriile mecanisme care controlează exprimarea și secreția PRL (239). Controlul producerii și secreției PRL extrapituitare a fost studiată în detaliu, în decidua. Spre deosebire de secreția hipofizara a PRL, cea de la nivelul deciduei nu este stimulată de hormonul hipofizar tireostimulator bazal sau estradiol, nici inhibată de dopamină sau bromocriptina. Cu toate acestea, controlul exprimării PRL intracutanat diferă în mai multe privințe față de cea din decidua, prin faptul că progesteronul nu reușește să inducă producția de PRL în fibroblastele umane cultivate, în timp ce prostaglandina 2 stimulează secreția PRL (240, 241). Având în vedere numărul foarte mare de regulatori (neuro)endocrini ai secreției de PRL prezenți sau chiar produși în piele, este prudent să nu se excludă oricare dintre acești mediatori, cu potențial în producția de PRL la nivelul local cutanat – până când se dovedește contrariul (242).

2.1.1 Receptorii prolactinei

Se consideră că toate funcțiile recunoscute ale PRL sunt mediate de receptori de înaltă afinitate a membranei înrudite. Aceștia reprezintă proteine ​​transmembranare de transmisitere a semnalului, o singură dată și sunt 6 izoforme diferite ale acestora ce au fost identificate la om. Acești receptori ai PRL (PRLR) sunt strâns corelați cu receptorul hormonului de creștere și aparțin superfamiliei receptorilor de citokină (231). Modul clasic de transducție a semnalului necesită după stimularea receptorului de către un ligand asociat, activarea lui Stat5 de către kinaza Jak2, asociată membranei plasmatice (243). Cu toate acestea, calea semnalizării prin receptori ai PRL este foarte complexă și au fost descrise mai multe alternative. Imaginea actuală este că, fiecare dintre formele variate ale receptorilor PRL își exercită proprietățile distincte biologice, prin abilitatea lor de a activa semnalizarea unor cascade-cheie specific (244). În prezent, există șase izoforme cunoscute ale receptorilor PRL umane (245). Acestea variază în structură, în afinitatea exercitată pe o formă a PRL și în capacitatea proprie de semnalizare. Receptorii cu o formă lungă prezintă afinitate ridicată pentru PRL, în timp ce variant scurtă leagă PRL, dar nu reușește să transduca un întreg semnal. Complexul PRL – proteină transportoare reprezintă un domeniu extracelular, liber din receptorii PRL. El acționează că un antagonist funcțional, suplimentar și legat de PRL, dar îi prelungește, de asemenea, timpul de înjumătățire a acesteia (231, 243, 245). Trebuie remarcat faptul că în cazul altor hormoni ce operează prin receptorii de membrană au rezultat concentrații serice crescute de PRL, ducând astfel la scăderea receptorilor de PRL prin endocitoza intensă. Rezultatul este că, răspunsul la doză, al acțiunii exercitată de PRL, este o curbă în formă de clopot. Acest lucru înseamnă că, deși concentrațiile mari de PRL pot fi considerate a exercită un efect negativ asupra unor mecanisme ale pielii, acesta ar putea fi doar accidental, în cazul în care apare doar la concentrații de PRL suprafiziologice (246). Exprimarea receptorilor de prolactină este foarte răspândită, dacă nu omniprezentă (a se vedea și tabelul 2) (246, 247). Au fost, de asemenea, identificați, de exemplu, receptori la nivelul inimii, ficatului, plămânilor, timusului, splinei, pancreasului, ovarelor, testiculului, endometrului și mușchilor scheletici. A fost semnificativă identificarea acestora în pielea umană (226, 229, 239).

Tabelul 4 – Expresia PRL și a recptorilor la nivel cutanat, la om (adaptat după Foitzik și colab. (234))

2.1.2 Funcțiile prolactinei

PRL este recunoscută pentru faptul că exercită o multitudine de funcții fiziologice, în plus față de rolurile sale clasice în lactație și reproducere (234). În prezent, mai mult de 300 de roluri distincte au fost identificate activităților îndeplinite de aceasta. Pentru a da doar câteva exemple, PRL este implicată în activarea și diferențierea celulelor epiteliale timice, timocitele, limfocitele și macrofagele (248). De asemenea, funcționează ca parte a sistemului neuro-endocrin-imun prin stimularea eliberării citokinelor specifice. Această rețea complexă este postulată pentru a susține rolul privind răspunsurile emise de PRL la stres psiho-emoțional, infecții, dezechilibre metabolice sau la prezența proceselor tumorale. Așadar, această polipeptidă pare să fie unul dintre cei mai versatili bioregulatori nesteroidieni recunoscut în vertebrate (239, 249).

2.1.3 Rolul prolactinei în fiziologia cutanată

În urmă cu aproape două decenii a fost prima ipoteză că PRL acționează că un modulator neuroendocrin atât în creșterea epiteliului pielii, cât și în sistemul imunitar al pielii (250). Mai mult, a fost a propus că PRL formează un circuit între piele și sistemul nervos central. Acest concept poate fi acum integrat cu ușurință în noțiunile actuale cu privire la comunicarea neuro-endocrina-imună de-a lungul "axei piele-creier" în sănătate și boală (251). Inspirat de această ipoteză, relația dintre PRL și receptorii acesteia a fost demonstrată în mai multe cazuri de populații celulare cutanate, incluzând keratinocitele, fibroblastele, glandele sudoripare și glandele sebacee (252). În plus, expresiile PRL și ai receptorilor ei au fost, de asemenea, identificate că și protagoniști celulari ai sistemului imunitar al pielii. În ultima decadă, mai multe studii au examinat în mod specific relația dintre PRL și patologia cutanată (227). Acest lucru sugerează că PRL contribuie la o mare varietate de procese cutanate atât fiziologice, cât și patologice. Răspunsul la căldură al PRL este mediat de temperatura pielii la nivelul feței. Prin urmare, schimbările de temperatură în numai aproximativ 10% din suprafața totală a pielii au un efect disproporționat de mare asupra hormonilor și a răspunsurilor hormonale percepute la stresul termic. De asemenea, este posibil că PRL să participe la osmoregularea pielii umane prin modularea funcția glandei sudoripare (253, 254).

În pielea umană, PRL și receptorii ei sunt exprimați în glanda sebacee, iar PRL stimulează producția de sebum. Interesant este că terapia dopaminergică, care inhibă secreția PRL pituitară, îmbunătățește foarte mult nivelul de sebum asociat cu boală Parkinson (228). Deoarece excesul de sebum necesită o creștere a activitatatii secretorii holocrine a glandei, pentru care creșterea proliferării sebocitelor este o condiție absolută, este rezonabil să se aștepte că PRL să poată stimula proliferarea sebocitelor în organul cutanat. Cu toate acestea, rămâne să se dovedească faptul că PRL are un astfel de efect în situ (255, 256). PRL este, de asemenea, un modulator posibil al funcțiilor sebocitelor; acestea din urmă reprezintă activități specializate, androgen-dependente. De exemplu, PRL poate modula nivelul de secreție de sebum,  prin reglarea metabolismului androgen periferic; s-a arătat că PRL inhibă α-5-reductaza activitate în vitro și poate modula funcția sebocitelor, direct sau indirect, parțial androgen-dependentă (228, 256, 257). Deoarece celulele epiteliale mamare sunt, în esență, keratinocite înalt-specializate, este interesant că PRL stimulează proliferarea celulelor epiteliale mamare. Mecanismul exact prin care PRL exercită această acțiune în vivo este necunoscută, iar PRL este doar marginal mitogen pentru celulele mamare umane cultivate (258). Cu toate acestea, PRL acționează ca un factor major de supraviețuire pentru celulele epiteliale mamare, activează Stat5 și este esențială pentru dezvoltarea glandei mamare la nivel ductal și alveolar (259). Acest fapt se potrivește perfect cu descoperirea importantă că, PRL stimulează proliferarea culturilor de keratinocite de la nivelul prepuțului (260). Cu toate acestea, Poumay și colaboratorii nu au reușit să detecteze un răspuns keratinocitar la tratamentul cu PRL, chiar dacă au observat o reglare a expresiei receptorilor ei în aceste keratinocite, în timpul diferențierii lor (252). Aceste date în vitro, parțial contradictorii necesită studii amănunțite pe această tema cuprinzătoare. În orice caz, proliferarea keratinocitelor în situ, de la nivelul matricei foliculului pilar s-a arătat că este inhibată semnificativ prin doze mari PRL (228).

2.1.4 Exprimarea prolactinei la nivel cutanat

Recent, a fost arătat că scalpul uman, în special foliculii de păr în faza anagen, exprimă atât PRL, cât și receptori diseminați aleatoriu pe scalp la analiza imunohistochimică. În piele, receptorii prolactinei se găsesc în epiderm, foliculul de păr și glanda sebacee (228). Pe de altă parte, Slominski și colab. au raportat anterior, că nu s-a putut identifica transcrierile PRL în pielea de la nivelul trunchiului (230). Aceste rezultate divergente pot reflecta diferențele în regiunile anatomice cutanate examinate (scalp față de pielea trunchială) sau pot rezultă din erori de notare în laborator a analizelor imunohistochimice. În plus, lipsa raportată de detectare a antigenului PRL în biopsiile cutanate, de la pacienți cu diverse boli de piele contrastează cu detectarea proeminentă și imunoreactivitatea specifică a PRL în pielea scalpului uman dovedită de Foitzik. Acest lucru ar putea reflectă, de asemenea, diferitele protocoale imunohistochimice utilizate, și anume fixarea formalinei în studiul anterior și secțiunile înghețate la acesta din urmă (228, 230, 234).

2.1.4.1 Corelațiile prolactinei cu foliculul pilar, adipocitele, fibroblastele și procesele de cicatrizare cutanate

Supresia farmacologică a secreției pituitare a PRL, prin bromocriptină, produce creșterea avansată a părului dorsal și restabilirea ciclului de creștere a părului pe modelul de șoarece (228, 261). Prin substituție exogenă a PRL în vivo, la șoareci, părul acestora a fost reînnoit. În plus, aceiași autori au raportat că tratamentul prelungit cu PRL întârzie intrarea în faza anagen a ciclului de creștere a părului (262). Pielea de la șoarecii cu deficit de receptori ai PRL, grefată pe gazdă endocrinologic normală, a prezentat o creștere semnificativă, rapidă a părului și o durata redusă a fazei telogen comparativ cu grefe de control, de tip sălbatic (227). Aceste experimente sugerează că PRL reglează ciclul de creștere a părului la șoareci, printr-un efect direct asupra pielii, mai degrabă, decât prin modularea altor factori enodcrini. Rezultatele studiilor expuse confirmă demonstrația prealabilă a efectului modulator direct al PRL pe culturile cutanate ce fuseseră separate de sistemele sale vasculare și neuronale (229). Imunoreactivitatea receptorilor PRL în epiteliul foliculului de păr uman pare să fie reglată prin apoptoză în timpul fazei catagen, în timp ce papilă dermică pare a fi fără PRL. Tratamentul pe cultură de foliculi piloși ai scalpului de la donatori de sex masculin, cu doze mari de PRL (400 ng/ml) inhibă în mod semnificativ alungirea axului de păr și proliferarea keratinocitelor din bulb, în același timp ce stimulează dezvoltarea prematură a fazei catagen, împreună apoptoza keratinocitelor din bulb (228, 263).

Aceste date sugerează că PRL acționează ca un modulator de creștere autocrin, cu promovarea fazei catagen și că, foliculul de păr uman este complet funcțional. Acest lucru arată că pielea umană, în special foliculii de păr ai scalpului reprezintă ținte directe extramamare și surse extrapituitare de prolactină (263). Efectele induse fazei catagen de către PRL asupra părului uman poate ajuta la explicarea efluviului telogen văzut la pacienții cu hiperprolactinemie (264). Dovezi actuale sugerează că PRL servește în principal, ca inhibitor al creșterii părului, atât la șoareci, cât și la om (228, 265). Cu toate acestea, în continuare sunt necesare studii suplimentare pentru a explora și identifica potențiale diferențe în ceea ce privește localizarea, genul, specia și doza-dependentă în efectele pe care prolactina le poate exercita pe subpopulatiile de foliculi pilari.

PRL și hormonul de creștere reglează dezvoltarea adipocitelor și metabolismul grăsimilor la om, prin intermediul unor mecanisme distincte, dar parțial suprapuse. PRL și PRLR sunt exprimăți abundent în adipocite și în plus, PRL induce STAT3 și STAT5, căi esențiale în țesutul adipos (266). ARN-ul mesager al PRLR crește în timpul diferențierii adipocitelor și PRL induce factorul de creștere asemănător insulinei și STAT5 în diferențierea adipocitelor (267). În plus, pe modelul de șoareci, PRLR sunt deteriorați, cu un dezechilibru între adipocitele interne și cele de la nivelul țesutului subcutan, cu o reducere semnificativă a numărului de adipocite în ambele țesuturi (268). Cu toate acestea, rolul exact al PRL în adipocitele subcutanate, in vivo rămâne a fi definit. Deși PRL este exprimată în cultura dermică de fibroblaste umane și este indusă în fibroblastele pulmonare după tratamentul cu citokine proinflamatorii, rolul PRL în fibroblastul dermic este încă în mare măsură obscur. În pielea murină, PRL nu a putut fi detectată în fibroblastele dermice (229). În absența unor date solide privind funcționalitatea efectelor PRL asupra fibroblastelor dermice umane, este cel puțîn interesant de observat că PRL inhibă apoptoza în celulele stromale din decidua (269).

Creșterea nivelurilor serice de PRL a fost demonstrată după leziuni termice, post-traumatisme (270). Dat fiind faptul că stresul psihoemoțional poate să întârzie vindecarea plăgilor, un proces care necesită răspunsuri adecvate, de exemplu, din celule endoteliale și fibroblaste pentru a forma țesut de granulare, este interesant de menționat că celulele endoteliale exprimă PRLR (271). După leziuni mecanice și administrarea PRL, în vitro, culturile de celulele endoteliale au arătat la nivelul plăgii că au devenit anormale în formă, au avut reduceri în colorarea cu f-actină, și au inhibat adeziunea celulară într-o manieră dependentă de doză (272). Aceste observații sugerează faptul că PRL poate fi implicată în afectarea indusă de stres a plăgii în vindecare. Tratamentul pe culturi de monocite/macrofage umane cu PRL și lipopolizaharidă crește expresia hemoxidazei 1, sinteza proteinelor, precum și eliberarea factorului endotelial vascular de creștere (VEGF) (273). Acest lucru ridică posibilitatea ca PRL să fie, de asemenea, implicată în controlul angiogenezei. Luate împreună, aceste observații încurajează explorarea rolului PRL în angiogeneză și în procesul de cicatrizare a organului cutanat.

2.1.4.2 Prolactina și sistemul imun cutanat

O mare varietate de imunocite sunt acum recunoscute a exprima PRL și/sau PRLR. În ciuda efectelor imunomodulatoare ale PRL descrise in vitro și in vivo, este foarte puțin cunoscut încă rolul PRL în reglarea imună cutanată (a se vedea și figura 1) (274). Combinația de hipofizectomie și neutralizarea PRL pituitare reduce reacțiile de hipersensibilitate de tip întârziat (tip IV) la șobolani (234, 274). De fapt, această asociere terapeutică este fatală animalelor, în final. Hipoprolactinemia indusă prin administrarea bromocriptinei întârzie rejetul contra alo sau xenogrefei la șoareci și nivelurile serice ale PRL cresc semnificativ în timpul respingerii alogrefei cutanatela șoareci (275). Deși aceste rapoarte clasice au sugerat de mult un rol pentru PRL în imunologia cutanată, sistemul imunitar din șoarecii fără PRLR se dezvoltă în mod fiziologic. Cu toate acestea, modificări subtile ale sistemul imunitar cutanat la șoarecii fără PRLR rămân a fi excluse (248). Este posibil că PRL să nu funcționeze ca un element esențial imunomodulator, ci mai degrabă ca mediator al răspunsului la stres. Această ipoteză este susținută de constatarea că PRL antagonizează efectele glucocorticoizilor în timpul răspunsurilor la stres. PRL inhibă apoptoza limfocitelor indusă de glucocorticoizi și prezintă efecte de protecție în timpul șocului hemoragic (276). La șoareci, administrarea unui mimetic molecular de PRL fosforilată la fătul în curs de dezvoltare a rezultat creșterea marcată a nivelului de apoptoză din timusul puiului nou-născut (262).

Diferențierea celulelor T (timice) este de asemenea, ținta pentru acțiunea intratimică a PRL; PRL promovează diferențierea timocitelor CD4-, CD8- în CD4 +, CD8 + și pot menține viabilitatea timocitelor în timpul procesului de diferențiere a acestora. Rolul recunoscut al reglementării PRL pentru activitatea macrofagelor poate fi deosebit de important pentru bolile inflamatorii cutanate (277-279). În terapia cu bromocriptină la șoareci, activarea macrofagului a fost suprimată și proliferarea limfocitelor T, precum și secreția IFN-γ a fost redusă (280). Tratamentul cu bromocriptină a redus, de asemenea, numărul de decese rezultate de la inocularea șoarecilor cu Listeria monocytogenes. Tratamentul simultan cu PRL ovină le-a inversat aceste efecte. PRL îmbunătățește răspunsul imunitar anti-tumoral al macrofagului și induce eliberarea de IL-12 (279). Contrar, reacția poate să fie suprimată de IL-4. Această constatare este surprinzătoare, deoarece PRL este cunoscută pentru a promova creșterea tumorală cu localizare în glanda mamară și în prostată prin acțiunea asupra motilității celulelor, supraviețuirea și proliferarea acestora. Cu toate acestea, odată cu augmentarea tumorii, macrofagele echivalente devin non-responsive la PRL (231, 243). Aceste date experimentale, deși limitate, ne fac să presupunem că potențialele funcții imunomodulatorii ale prolactinei în sistemul extracutanat, să fie active, măcar parțial, și în sistemul imun cutanat (a se vedea și tabelul 5) (251).

Tabel 5 – PRL cu rol de citokină imunomodulatorie / GM-CSF (Factor de stimulare al coloniilor de granulocite-macrofage)

TSH/E2/Sistem imun +

Figura 1 (adaptată după Foitzik și colab. (234)) – Axul creier-piele/Circuit PRL-piele

E2 – estradiol, TSH- hormon hipofizar tireo-stimulator

2.1.5 Prolactina și neuroimunologia răspunsului la stres

Funcțiile imunomodulatoare ale PRL pot fi deosebit de relevante în contextul neuroimunologiei cutanate, deoarece PRL a fost atribuită activităților "imunoprotective" în timpul răspunsurilor sistemice la stresul perceput (281). De exemplu, PRL stimulează sinteza și eliberarea mai multor citokine imunomodulatoare, incluzând IL-1, prin macrofage peritoneale (276). PRL elimină, de asemenea, inhibarea indusă de stres a proliferării limfocitelor și amplifică sensibilitatea celulară la efectele de reglementare ale IL-1 în reacția de transformare a limfocitelor (280, 282). Mai mult, PRL previne apoptoza limfocitelor T induse de stress (282). În timpul răspunsului, în fază acută, expresia PRLR este reglată ” în jos” în diferite țesuturi, de exemplu în ficat, rinichi și plămân, în timp ce expresia PRLR în timus este “up-regulată” (283). Aceste constatări susțin ipoteza că, PRL servește pentru a menține imunocompetența în timpul răspunsurilor la stress (284). Având în vedere că PRL în sine este un mediator clasic neuroendocrin al răspunsurilor sistemice la stresul perceput, se întreabă dacă, PRL este o componentă integrală a sistemului de reacție neuroendocrină-răspuns intracutanat, recent apreciat pe piele de mamifer?(230, 234, 285, 286) O altă întrebare ce trebuie investigată ar fi dacă, axul hipotalamo-hipofizo-suprarenalian la nivel cutanat modulează activitatea PRL și dacă reciproca acesteia este sau nu validă? (230, 234, 286) Studii suplimentare pe această temă ar fi de real suport, în vederea elucidării și a altor aspecte privind sistemul neuro-imuno-endocrin la nivelul organului cutanat.

2.1.6 Evidențe clinice privind rolul prolactinei în psoriazis vulgar

În dermatologia clinică, dovezile limitate, dar interesante, indică un rol pentru semnalizarea mediată de PRLR în psoriazis și alte dermatoze autoimune. Deși rolul PRL în patogeneza psoriazisului rămâne neclar, participarea PRL la dezvoltarea specifică a bolilor autoimune pe sexe a devenit larg acceptată (238, 287).

În urmă cu mai mult de două decenii, s-a afirmat mai întâi că inhibitorul dopaminergic puternic al secreției PRL pituitare, bromocriptina, induce remiterea de leziuni psoriazice și chiar artrita psoriazică. Acest lucru ne-a determinat să postulam un rol pentru PRL în patogeneza acestei boli cronice, inflamatorii, hiperproliferative (251, 287). Psoriazisul se caracterizează prin angiogeneză cutanată anormală, și este adesea declanșat sau exacerbat de stres psihoemoțional (235, 288, 289). În timpul sarcinii, psoriazisul tinde să fie stabil la majoritatea pacientelor afectate. Totuși, se poate agrava ulterior, în primele luni postpartum. Aceasta poate reflecta într-adevăr, hiperprolactinemia fiziologică relativă asociată cu alăptarea (290). Mai mult, dat fiind faptul că PRL este un prototip neuroendocrin al răspunsurilor la stres, a fost rezonabil să ne întrebăm dacă efectele stresului asupra psoriazisului sunt mediate prin modificări ale PRL serice (234, 250). Comparativ cu loturi de subiecti-control, sănătosi, valorile serice ale PRL au fost într-adevăr crescute, în câteva studii ale pacienților cu psoriazis. Acest lucru este în concordanță cu datele care indică o axă de semnalizare a somatotropinei hiperactive la pacienții cu psoriazis (291). De asemenea, s-a raportat că psoriazisul poate fi agravat în timpul dezvoltării prolactinomului, în timp ce terapia cu bromocriptină îmbunătățește simptomele psoriazisului la acești pacienți cu prolactinom (292). PRL stimulează, de asemenea, proliferarea keratinocitelor epidermice umane, în plus față de producția de VEGF in vitro și exercită multiple activități proinflamatorii. Astfel, PRL poate contribui la patogeneza psoriazisului prin stimularea proliferării keratinocitelor, a producției de IFN-γ, de limfocite T și prin promovarea angiogenezei (251). În același timp, inhibarea funcțiilor celulare T-supresoare prin PRL poate servi la dezvoltarea plăcii psoriazice (247). Mai mult, prin activarea STAT1, NF-kB și IRF-1, PRL sporește transcripția și secreția chemokinelor cheie (de exemplu, CXCL9, CXCL10, CXCL11) prin gena IFN, promovând astfel infiltrarea celulelor T helper de tip 1 în leziuni psoriazice (293, 294). Având în vedere că ciclosporina A (CsA) este un tratament eficient pentru psoriazis, merită menționat faptul că PRL concurează cu CsA pentru un situs de legare comun pe limfocitele T și că stimularea expresiei PRL inversează imunosupresia indusă de CsA (295-297). CsA inhibă, de asemenea, inducerea PRL mediată de decarboxilaza ornitinei, iar bromocriptina și CsA au efecte sinergice în tratamentul bolilor autoimune (298). Dacă PRL poate bloca într-adevăr, eficacitatea terapiei cu CsA, aceasta poate fi contracarată prin administrarea concomitentă de bromocriptină sau agenți dopaminergici aferenți sau prin antagoniști PRLR nedeclarați anterior. Acest lucru ar putea permite o terapie mai eficientă, dar mai puțin toxică, cu doză mică de CsA la psoriazis (234, 298).

2.1.7 Perspective ale axului neuro-imuno-endocrin la nivel cutanat

Deși nu există motive întemeiate să se mai îndoiască de faptul că legătura PRL-piele de lungă durată este reală și că există motive biologice și clinice convingătoare pentru a o explora în continuare, acest câmp emergent al neuroendocrinologei cutanata este împovărat de multe întrebări deschise și provocări nesatisfăcute. Încheiem această examinare subliniind câteva aspecte pertinente. Găsirea genelor țintă relevante din punct de vedere dermatologic pentru semnalizarea mediată de PRLR este la fel de complicate, ca și înțelegerea reglării sintezei PRL intracutanate și a expresiei PRLR. Tehnologia microarray și profilarea transcripției la șoarecii “fără PRLR” și compararea profilurilor de exprimare a genelor între diferitele țesuturi au început să ofere perspective importante în alte țesuturi si acum trebuie sa fie angajate sistematic in cercetarea dermatologica a PRL (299). Se poate observa câteva aspecte importante din punct de vedere dermatologic ale biologiei PRL. De exemplu, rolul proeminent al PRL în osmoregulația cutanată la vertebrate și presupusa sa funcția în reglarea activităților glandelor sudoripare umane ridică problema dacă PRL este de asemenea, importantă în hiperhidroză, o altă condiție puternic influențată de stresul psihoemoțional (234). Efectele promovării prolactinei in PV, rezumate mai sus au invocat de asemenea, speculațiile că PRL face parte din factorul sistemic evaziv care stă la baza fenomenului Koebner în psoriazis. Unitatea pilosebacee are mulți indicatori suplimentari pentru conexiunea pielii cu PRL (265). De exemplu, hiperprolactinemia la femei este asociată cu un tip de cadere a parului care se aseamănă foarte mult cu alopecia androgenică, împreună cu hirsutismul (265). Aceasta sugerează existența unor diferențe regionale profunde, între populațiile definite de unități pilosebacee, în răspunsul lor, la stimularea PRL (250, 252, 258). Această ipoteză a variațiilor substanțiale interregionale în răspunsul cutanat la PRL trebuie acum verificată, împreună cu conceptul că aceasta ar putea fi mediată de modularea periferică androgenă. Sprijinul pentru aceasta din urmă vine de la prostata de șobolan, unde PRL chiar reglează expresia receptorului androgen și mărește creșterea prostatei și funcționează, cel puțin parțial, controlată de androgeni (265, 300).

O altă descoperire interesantă este susținerea sinergiei dintre receptorul androgen și proteină de semnalizare a PRL Stat 5a/b în celulele cancerului de prostată umană: factorul de transcriptie Stat 5a/b este activ în 95% din cazurile de cancer de prostată la bărbați. Stat 5a/b activă crește activitatea transcripțională a receptorului androgen și, la rândul său, receptorul androgen reglează activitatea transcripțională a lui Stat 5a/b. Ligandul receptorului androgen și Stat 5a/b active interacționează fizic în celulele cancerului de prostată și, important, sporesc localizarea nucleară a fiecăruia (301). Întrebarea gândită este dacă există bucle de reglementare similare în unitatea pilosebace? O altă întrebare interesantă se referă la faptul că terapia cu CsA și hiperprolactinemia determină atât creșterea părului nedorită, adică hipertricoză, indusă de medicament, cât și hirsutismul (prin hiperprolactinemia) (234, 257). Are acest punct o modulare a seturilor similare de mediatori secretați, de exemplu, citokine, în unitatea pilosebacee umană atât de CsA, cât și de PRL? De asemenea, este posibil că CsA să poată modifică secreția PRL pituitară de șobolan (302) sau chiar expresia PRL intracutanată?

În cele din urmă, pe baza considerațiilor prezentate mai sus, nu mai poate fi discutată că simplă speculație, că semnalarea mediată de PRLR se propune a fi ținta terapeutică într-un context dermatologic. Pacienții cu dermatoză inflamatorie selectată (psoriazis vulgar) sau/și tulburări de cădere a părului pot beneficia într-adevăr, de tratamentul cu antagoniști PRLR, în viitor. În prezent, sunt disponibili antagoniști ai PRLR, ce completează acțiunea agenților dopaminergici în vederea scăderii nivelurilor prolactinei (303). Cu toate acestea, majoritatea acestor antagoniști ai PRL nedeclarați anterior prezintă un agonism parțial, cu excepția notabilă a antagonistului Δ1-9-G129R-hPRL. Din păcate, acesta din urmă are afinitate scăzută pentru PRLR umană și, prin urmare, ar necesită doze terapeutice înalte (231, 243, 304). Astfel, dezvoltarea unei alternative eficiente și bine tolerată la terapia cu bromocriptină, că agent anti-PRL, rămâne principala provocarea de a purta legătura "PRL-piele" în terapia dermatologică țintită în psoriazisul vulgar.

CONTRIBUȚIA PERSONALĂ

3. Motivația alegerii temei

Psoriazisul vulgar este o afecțiune inflamatorie, cronică cutanată, cu determinare plurigenică, plurifactorială, frecvent declanșată sau exacerbată de stres psiho-emoțional și mediată imunologic, ce afectează aproximativ 2% din populația caucaziană (5).  Psoriazisul, o boală cronică, cu perioade de remisie și recurențe multiple, este fără un tratament curativ cunoscut. Asocierea acestuia cu alte boli devine foarte importantă pentru asigurarea unui tratament eficace. Acest curs cronic, imprevizibil al bolii, asociat nevoii permanente de a alterna terapia sistemică și topica, fac dificil de tratat și abordat această dermatoză inflamatorie. Pacienții psoriazici necesită atât un management individual, cât și strategii terapeutice pe perioada lungă, nedeterminată de timp.

Pornind de lа dаtele existente, markeri biologici pentru diagnosticul și prognosticul psoriazisului vulgar, ne-ar fi utili în a-i stabili severitatea (nu doar din punct de vedere clinic) și a-i monitoriza răspunsul terapeutic.

De аsemeneа, verificаreа și аpreciereа аplicаbilității prаctice а cunștințelor dobândite de-a lungul timpului în аceаstă formă de psoriazis, precum și utilitatea unor markeri biologici ce ar permite clinicianului să monitorizeze terapia, evitând astfel, schimbări terapeutice de prisos, pot reprezentа noi direcții de cercetаre în psoriazis vulgar.

3.1 Scopul și obiectivele studiilor

Scopul аcestei teze constă în studiereа аspectelor epidemiologice, clinice, biologice – moleculare și hormonale аle psoriazisului vulgar și optimizаreа procesului de diаgnostic, inclusiv prin elucidаreа аspectelor epidemiologice întâlnite în Româniа, evidențiereа pаrticulаrităților clinice și sistemаtizаreа lor, precum și determinаreа unor corelații hormono-moleculare la pacienții cu psoriazis vulgar (atât pre, cât și post-terapeutic). În plus, s-a propus decelarea sau nu, a unor diferențe epidemiologice, moleculare și hormonale din punct de vedere statistic, între pacienții cu psoriazis vulgar și un lot ales din populația generală.

Prin urmаre, cele două studii de tip prospectiv își propun îmbunătаțireа diаgnosticării clinice, biologice, cât și diminuаreа dificultăților și erorilor de diаgnostic, dar mai ales cercetarea unor noi perspective terapeutice prin demonstrarea axului neuro-imuno-endocrin de la nivel cutanat în psoriazis vulgar.

Rezultаtele studiilor vor completа cunoștințele referitoаre lа pаrticulаritățile patogenice din psoriazis vulgar și pot servi drept reper în abordarea și monitorizarea terapeutică din psoriazis vulgar.

Principalele obiective ale studiilor:

1.      Evidențierea axului neuro-imuno-endocrin în psoriazis vulgar.

2.      Studierea particularităților hormonale și moleculare în psoriazis vulgar, analiză corelației între manifestările clinice și moleculare, precum și hormonale, înainte și după inițierea terapiei sistemice și topice.

3.      Elaborarea unor strategii și măsuri pentru optimizarea procesului de diagnostic al psoriazisului vulgar, precum analiză impactului terapiei convenționale, în eventualitatea găsirii unui biomarker predictiv în psoriazis vulgaris.

4. Metodologie generală de lucru

Această cercetare s-a efectuat în cadrul Departamentului de Dermato-Venerologie din Spitalul Clinic de Boli Infecțioase și Tropicale “Dr. Victor Babeș”  și în cadrul Laboratorului Central Synevo din București. Studiile au fost realizate în perioada Octombrie 2015 – Decembrie 2017 și au inclus un număr total de 61 de subiecți analizați. Toți subiecții analizați și-au dat acordul în scris, printr-un consimțământ informat, pacienții dându-și acordul atât înainte de tratament, cât și după acesta.

Au fost divizate două studii ce și-au propus ambele, o analiză prospectivă, de tip observațional, nerandomizată, primul, cu măsurători independente, în care subiecții au fost împărțiți în două loturi: A, lotul pacienților noi diagnosticați cu psoriazis vulgar și lotul B, indivizi clinic sănătoși selectați reprezentativ din populația generală. Al doilea studiu, de tip observațional, cu măsurători corelate, în care s-au urmărit, pe o perioada de 12 săptămâni (3 luni) de tratament convențional, efectele produse la nivel clinic, biologic, psiho-emoțional, hormonal (nivelul seric al prolactinei) și molecular (nivelul seric al receptorului solubil al IL-2), la lotul reprezentativ selectat din pacienții diagnosticați cu psoriazis vulgar (lotul A) din secția de Dermato-venerologie a Spitalului Clinic de Boli Infecțioase și Tropicale “Dr. Victor Babeș”.

Teza de față prezintă o serie de aspecte importante referitoare la patologia psoriazică, analizând date epidemiologice, etiologice, moleculare, hormonale, comorbidități, și nu în ultimul rând, aspecte legate de percepția și impactul psihologic al pacientului asupra bolii. Rezultatele prezentate în cadrul celor două studii sunt originale, inovative, și pot fi ulterior extinse, pentru o reală relevanță în practică medicală curentă.

Prelucrarea matematico-statistică a materialului investigat

Datele colectate de la pacienți au fost introduse intr-o bază de date OpenOffice, versiunea 4.1.1 Copyright © 2014 The Apache Software Foundation. Analiza statistică s-a facut cu ajutorul programelor: R versiunea 3.4.0 (2017-04-21) – "You Stupid Darkness" Copyright (C) 2017 The R Foundation for Statistical Computing Platform R Core Team (2017); R: A language and environment for statistical computing, R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria. URL https://www.R-project.org/. Pe lângă pachetele standard R s-au mai folosit următoarele pachete: asbio Ken Aho (2016), asbio: A Collection of Statistical Tools for Biologists, R package version 1.3-1. https://CRAN.R-project.org/package=asbio, asympTest Coeurjolly, J.-F., Drouilhet, R., Lafaye De Micheaux, P. and Robineau J.-F. (2009) asympTest: a simple R package for performing classical parametric statistical tests and confidence intervals in large samples The R Journal (Software: R Package, asympTest, version 0.1.2). și ggplot2 (c) H. Wickham. ggplot2: Elegant Graphics for Data Analysis. Springer-Verlag New York, 2009. S-au mai utilizat Python versiunea 3.6.0 cu modulele științifice și de grafică: scipy, numpy, statsmodels, statistics, matplotlib, seaborn, pandas sub forma distribuției Anaconda (c) 2016, Continuum Analytics.

Variabilele urmărite în studii au fost:

– variabile categoricale  binominale: sexul, mediul de proveniență, prezența HTA controlate terapeutic și existența artritei psoriazice;

– variabile categoricale multinominale: tipul de piele și tipul de terapie;

– variabilele continue (de interval): vârstă, valoarea PASI (pre și post-terapie), valoarea DLQI (pre și post-terapie), valoarea HAMA (pre și post-terapie), valoarea HAMD (pre și post-terapie), valoarea scorului DAPSA (pre și post-terapie), numărul de zile de spitalizare, IMC, valoarea glicemiei (pre și post-terapie), valoarea colesterolului (pre și post-terapie), valoarea VSH (pre și post-terapie), valoarea prolactinei (pre și post-terapie), valoarea RsIL-2 (pre și post-terapie).

Statistică descriptivă:

Pentru variabilele categoricale s-au estimat frecvența relativă (numărul raportat la numărul total) și frecvența absolută (procentele). Pentru reprezentarea grafică s-au folosit piechart-uri sau barplot-uri. Pentru variabilele de interval s-au determinat tendința centrală apreciată cu ajutorul mediei aritmetice și/sau a medianei, tendința la variabilitate apreciată cu ajutorul variantei, deviației standard și/sau a Inter Quartile Range (diferența dintre quartila de 75 și cea de 25), simetria distribuției apreciată cu ajutorul skewnessului și înălțimea distribuției apreciată cu ajutorul kurtosisului. S-a calculat eroarea standard a mediei (SEM) cu ajutorul căreia s-a determinat (folosind distribuția Student t) un interval de confidenta 95% pentru media aritmetică (IC95%). De asemenea, s-a folosit un test pentru normalitate și anume testul Shapiro-Wilk. Pentru reprezentarea grafică s-au utilizat histograme, plot-uri de probabilitate normală, boxplot-uri și violinplot-uri.

Statistică inferențială este expusă pentru fiecare studiu, în parte.

5. STUDIU I – Axul neuro-imuno-endocrin în psoriazis vulgar

5.1 Ipoteza de lucru

Ipoteza primului studiu a fost aceea că psoriazisul vulgar se asociază cu valori crescute ale prolactinei și ale receptorului solubil al interleukinei 2 serice (ax neuro-imuno-endocrino-cutanat) și reflectă impactul psiho-emoțional al pacientului cu psoriazis vulgar.

5.2 Materiale si metode

5.2.1 Pacienți

Pentru realizarea obiectivelor acestui studiu prospectiv, subiecții au fost împărțiți în două loturi reprezentative.

Primul lot (în număr de 21), A, format din pacienți nou diagnosticați cu psoriazis vulgar (diagnostic efectuat pe baza examenului clinic și confirmat prin buletin histopatologic), pentru care s-au urmărit incidența bolii, repartiția pe sexe și grupe de vârstă, examenul clinic la prezentarea la consultație, durata de evoluție a bolii până la prezentarea la medic, calcularea scorului clinic PASI, co-existența afectării unghiale și prezența artritei psoriazice, precum și utilizarea chestionarelor de tip DLQI, HAMA, HAMD pentru fiecare pacient în parte.

Pacienții cu psoriazis au fost clasificați în pacienți cu psoriazis ușor (PASI<7), pacienți cu psoriazis moderat (PASI=7-15) și pacienți cu psoriazis sever (PASI>15) (305).

Afectarea unghiala a fost constatată în cadrul examenului clinic complet efectuat pentru fiecare pacient cu psoriazis vulgar .

Chestionarele specifice și generice utilizate ce au măsurat impactul psiho-emoțional și stresul psihologic al pacientului cu psoriazis vulgar, cât și al subiecților din lotul martor, au fost scala de anxietate, HAMA, scala de depresie HAMD și indexul dermatologic de calitate a vieții DLQI (acesta doar pentru pacientul psoriazic) (306). Conform scorului obținut la fiecare scala în parte s-au făcut clasificările următoare: HAMA-<17=ușoară anxietate, 18-24=moderată, 25-30=moderat spre severă, >30=severă (index scala); HAMD – 0-7=normal, 8-13=ușoară depresie; 14-18=moderată, 19-22=severă, >22=foarte severă; DLQI – 0-1=niciun efect pe pacient, 2-5=mic impact pe pacient, 6-10=moderat efect, 11-20=efect sever; 21-30=impact foarte sever pe pacient (307, 308).

Diagnosticul de artrită psoriazică a fost pus de către colegii reumatologi pe baza criteriilor CASPAR (309).  Pentru a întruni criteriile CASPAR, un pacient trebuie să prezinte artrită inflamatorie (la nivelul artriculațiilor periferice, spinal sau entezeal) și cel puțin 3 puncte din următoarele: psoriazis în momentul examinării, istoric personal de psoriazis (dacă nu există leziuni actuale de psoriazis), istoric familial de psoriazis la rudele de gradul I sau II (dacă nu există leziuni actuale sau istoric de psoriazis), cu un scor de 2 puncte,
dactilită prezentă sau în istoric, neoformație osoasă juxtaarticulară (cu excepția osteofitelor), absența factorului reumatoid (determinată prin orice metodă cu excepția latexului) și modificări unghiale specifice (fiecare element având scorul de 1 punct) (309, 310).

Lotul al doilea (în număr de 20), B format din indivizi sănătoși aleși din populația generală ce a constituit lotul martor al studiului. De asemenea, s-au utilizat chestionarele HAMA și HAMD pentru lotul martor.

Pacienții din lotul A constituie un eșantion reprezentativ pentru populația de pacienți cu psoriazis vulgar.  Subiecții din lotul B constituie un eșantion reprezentativ pentru populația generală.

Criteriile de includere și excludere pentru cele două loturi din studiul efectuat sunt evidențiate în Tabelul 6.

Tabel 6 – Criterii de includere și excludere a pacienților cu PV și a subiecților din populația general

5.2.2 Analize de laborator

Perntru ambele loturi de studiu au fost notate rezultatele următoarelor investigații paraclinice:

hemograma completă;

glicemie;

probe funcționale renale;

probe funcționale hepatice;

profilul lipidic;

markerii de inflamație determinați în perioadele de activitate și de remisiune a bolii: VSH, PCR;

examenul urinii: sumar de urină, sediment urinar;

nivelul seric al prolactinei

nivelul seric al receptorului solubil al interleukinei 2.

În continuare, vom descrie în detaliu, cele două analize specifice pentru această lucrare.

5.2.2.1 Nivelul seric al prolactinei si protocolul de lucru

Determinarea nivelului seric al prolactinei pentru ambele loturi s-a efectuat în Laboratorul Central Synevo din București. Prolactina este secretată de hipofiza anterioară și eliberată episodic. Prolactina apare în ser sub trei forme diferite. Predomină formă monomerică (80%) care este activă din punct de vedere biologic și imunologic; urmează în procent de 5-20%  formă dimerică (“big” prolactina) care este biologic inactivă, iar în proporție de 0.5-5% formă tetramerică (“big-big”prolactina) cu activitate biologică scăzută. Organul țintă pentru prolactină este glanda mamară unde își exercită funcția lactogenică și galactopoietică. Cercetările au arătat că prolactina nu intervine la pubertate în creșterea canalelor galactofore, acest proces necesitând prezența altor hormoni (estrogeni, corticoizi, insulină, somatotropină). Pe parcursul sarcinii nivelul prolactinei crește sub influența valorilor crescute de estrogeni și a producției de progesteron. Acțiunea de stimulare a glandei mamare va determina postpartum lactația. Concentrațiile mari de prolactină inhibă steroidogeneza ovariană precum producția și secreția gonadotropilor hipofizări. Pentru depistarea hiperprolactinemiilor latente se folosesc teste de stimulare cu TRH și metoclopramid. Valori scăzute de prolactină se întâlnesc în sindromul Sheehan (apoplexia hipofizară) și în hipogonadismul hipogonadotropic idiopatic (311, 312).

Protocol de lucru

Deoarece secreția de prolactina este supusă unui ritm circadian, recoltarea s-a efectuat între orele 8 și 10 a.m (226, 311, 313). S-a evitat recoltarea după un examen ginecologic sau după provocarea galactoreei (stres-ul și, respectiv, stimularea mamelonară cresc valorile de prolactină). Recoltarea însăși poate constitui o sursă de stres și, în consecință, de creșteri ale prolactinei. Specimenul recoltat, sânge venos, într-un vacutainer fără anticoagulant, cu gel separator (312, 314). S-a separat serul (minim 0.5 mL de ser per proba) prin centrifugare; s-a lucrat serul proaspăt.

Metodă de detecție cantitativă a nivelului seric al prolactinei utilizată a fost imunochimică, cu detecție prin electrochemiluminescență (ECLIA). Principiul testului – tip sandwich, cu o durată totală de 18 minute.

Prima incubație: 10 µl de probă și un anticorp biotinilat, monoclonal, specific prolactinei formează primul complex. A două incubație: după adăugarea unui anticorp monoclonal, specific prolactinei, etichetat cu ruteniu și microparticule de streptavidina, un complex sandwich este format și devine legat de faza solidă, prin interacțiunea ruteniului și streptavidinei.  Reacția obținută este aspirată în celula măsurătoare, unde microparticulele sunt magnetic captate pe suprafața electrodului. Substanțele nelegate, astfel, sunt eliminate cu ProCell/ProCellM. Aplicarea unui anumit voltaj electrodului, produce emitere chemiiluminescentă ce este măsurată de către un fotomultiplicator. Rezultatele sunt determinate printr-o curbă de calibrare, instrument specific rezultat printr-o calibrare în două puncte și curbă principal furnizată prin intermediul codului de bare a reactivului (314).

Valorile de referință – sunt dependente de vârstă și sex:

Tabel 7 – Valori de referință ale prolactinei în funcție de vârstă și sex(311, 314)

La femei nu există o periodicitate legată de ciclul menstrual, cu excepția unei creșteri ușoare la mijlocul ciclului. În cursul sarcinii se înregistrează creșteri progresive ale valorilor de prolactină, atingându-se în trimestrul III concentrații de 15-20 de ori mai mari față de nivelul inițial.

Factori de conversie: mUI/mL = mUI/L; mUI/L x 0.0472 = ng/mL; ng/mL x 21.2 = mUI/L.

Limita de detecție – 0.095 nmol/L (0.030ng/mL) (311-314).

5.2.2.2 Nivelul seric al receptorului solubil al interleukinei 2 și protocolul de lucru

Receptorul solubil al IL-2 (RsIL-2) joacă un rol crucial în reglarea răspunsului imun. Legarea IL-2 la receptorul său (IL2-R) pe suprafața limfocitelor T, declanșează o serie de evenimente de semnalizare intracelulară, care duc la activarea și proliferarea celulelor T în repaus și, în cele din urmă, la generarea de ajutor, supresor și celule T citotoxice, care mediază reacțiile imune. Receptorul IL-2 este unic printre receptorii factorului de creștere, prin faptul că este compus din cel puțîn trei componente distincte ale membranei: lanțul α (IL2Rα), așa numitul antigen Tac (55kDa), un lanț β (IL2Rβ, 70-75 kDa) și lanțul γ (IL2Rγ, 64 kDa). Diferitele combinații ale acestor trei componente dau naștere la generarea de diferite forme ale receptorului IL-2, fiecare dintre acestea manifestând diferite afinități de legare la IL-2. Cele mai multe celule T din repaus, celule B, limfocite granulare mari (LGL) și monocite nu exprimă un număr semnificativ de receptori pe suprafețele lor. La activare, moleculele receptorului sunt exprimate pe suprafața celulelor și se eliberează o formă solubilă (RsIL-2), care este de aproximativ 10 kDa mai mică decât proteina legată de membrană. S-a constatat că RsIL-2 este prezent la niveluri scăzute la pacienții serici sănătoși și la niveluri semnificativ ridicate într-o gamă largă de tulburări care implică activarea imunității (315, 316).

Protocol de lucru

Recoltarea s-a efectuat între orele 8 și 10 dimineața, à jeun, pe nemâncate. S-a separat serul prin centrifugare, cât mai repede, după formarea completă a coagulului, iar proba a fost imediat congelată la -20°C, pentru a fi trimisă în laboratorul din Germania și a fi prelucrată.

Principiul procedurii – IMMULITE/IMMULITE 1000IL2R este o analiză imunometrică chemiluminiscentă în fază solidă, în două locații. Cicluri de incubare – 1×30 minute. A fost utilizată o ultracentrifugă pentru curățarea probelor lipemice. Probele au avut un conținut de cel puțin 100 µL de ser, mai mult decât volumul necesar pentru serul de 50 µL. Stocarea probelor se face pentru 2 zile la 2-8 grade Celsius, iar pentru o perioada mai lungă de timp, probele trebuie stocate la -20 grade Celsius.

Reactivii – Azida de sodiu la o concentrație mai mică de 0.1g/dL a fost adăugată că și substanță conservantă. La eliminarea acesteia, se clătește cu apă din abundență, pentru a preveni acumularea de azide metalice, potențial explosive în instalațiile de cupru și plumb.

Substratul chemiluminescent – se evita contaminarea și expunerea la sursă directă de ultraviolete.

Apa – se utilizează apă distilată sau apă deionizată.

Componente furnizate – sunt pe seturi corespunzătoare distribuite, codurile de bare fiind necesare pentru analiză.

Testul IL2R (LIP1) – fiecare unitate etichetată conține o margine acoperită cu un anticorp monoclonal murin anti-IL2R (receptor al interleukinei 2).

Fixarea reactivului IL2R (LIP2) se face cu cod de bare, se adaugă 7.5 ml fosfatază alcalină (intestin de bovină) conjugat cu anticorp anti-IL2R policlonal de iepure, în soluție tampon, cu conservant adăugat. LKIP 1 – o fixare.

Ajustorii IL2R (LIPL, LIPH) – două flacoane (mici și mari) de IL2R liofilizat într-un tampon pe bază de proteine, cu conservant. Reconstituirea fiecărui flacon cu 0.3ml apă distilată sau deionizată. Se amestecă prin învârtire ușoară sau inversiune până când materialul liofilizat este complet dizolvat. Stabil la 2-8 grade Celsius timp de 3 luni după reconstituire. Nu se îngheață. După reconstituire, ajustorii trebuie să fie porționați, pentru a evita contaminarea datorită utilizării repetate. LKIP – 2 seturi.

Kit-ul conține: probele diluate de IL2R (o proba viabilă conține 25 ml dintr-un tampon pe bază de proteine ​​fără IL2R, cu conservant); LSUBX – substratul chemiluminescent; LPWS2- modulul pentru spălarea probelor; LKPM – kit-ul pentru curățarea probelor; LCH-x-y – eșantioane pentru probe; LSCP – recipientele probelor; LILCM- modulul de control al citokinei Immulite.

Această analiză a fost în conformitate cu instrucțiunile producătorului (Siemens, Germania) (314, 317, 318).

5.2.3 Analiza statistica a datelor

SEM = eroarea standard a mediei; IQR = InterQuartileRange; IC95% = Intervalul de Confidenta de 95%

Statistică Inferențială:

Datorită faptului că fiecare parametru urmărit la cele 2 loturi reprezintă două variabile aleatoriu independente, algoritmul de comaparație între cele 2 loturi a fost următorul:

Pentru variabilele de categorie binominale, dacă fiecare valoare posibilă a variabilelor random a fost realizată în studiu de cel puțin 5 ori, s-a considerat că distribuția binomială a variabilei poate fi aproximată cu o distribuție gaussiană și pentru statistică inferențială s-a folosit un χ² test bidirecțional, pentru testarea a 2 proporții independente; dacă distribuția variabilei binomiale nu a putut fi aproximată cu una normală pentru comparație, s-a folosit un test Fisher exact, test bidirecțional pentru proporții independente.

Pentru variabilele continue, dacă distribuțiile variabilelor la ambele loturi au putut fi aproximate cu distribuția normală, s-a folosit un test Welch t test bidirecțional, pentru diferența mediilor, pentru două distribuții normale independente. Dacă distribuțiile nu au putut fi aproximate cu distributia normală, s-a folosit un test Wilcoxon Rank Sum pentru diferența de locația a două distribuții independente. Rezultatele au fost considerate semnificative pentru o valoare p < 0.05

5.3 Rezultate

Caracteristici generale ale loturilor studiate

Au fost incluși 21 de pacienți diagnosticați cu psoriazis vulgar, dintre care 20 cu psoriazis sever și unul cu psoriazis moderat, conform scorului clinic, PASI. Lotul martor a fost compus din 20 de subiecți. Vârstă medie a fost de 51.23 (±3.41), în lotul pacienților cu psoriazis, respectiv 39.20 (±2.92), în lotul control, cu diferențe înalt semnificative statistic (p=0.0071). Raportul F/M a fost de aprox. 1/1 în ambele loturi. 90% dintre martori și 71.43% dintre pacienții cu psoriazis au provenit din mediul urban. Cei 21 de pacienți cu psoriazis vulgar au avut o durată a bolii de 8.04±1.29 ani și o medie a scorului PAI de 12.98±9.78 la momentul primei examinări clinice.  11 pacienți au asociată artrită psoriazică (diagnostic efectuat de către colegi reumatologi conform criteriilor CASPAR).

S-a întocmit analiza statistică descriptivă asupra vârstei, sexului, mediului de proveniență, tipului de piele, asocierea HTA atât la pacienții cu psoriazis, cât și la cei din lotul control, ce vor fi redate în continuare. Diferențe semnificative (p=0.0071) s-au decelat privind vârsta pacienților cu PV comparativ cu lotul B și nesemnificative privind sexul și tipul de piele.

Tabelul ce urmează, împreună cu histogramele comparative sugerează o diferența semnificativă între vârstă pacienților cu psoriazis vulgar și lotul control format din populația generală.

Tabel 8 – Distribuția vârstei în cele doua loturi, A -pacienți cu PV și B – lot martor

Histogramele comparative:

Figura 2 – Distributia vârstei evidențiată comparativ statistic

Ploturile de probabilitate normală:

Figura 3 – Ploturile de probabilitate normală a celor doua loturi A și B

Pentru a decela dacă există diferențe semnificative statistic în ceea ce privește vârsta, între cele 2 loturi, se folosește un test Wilcoxon Sum Ranks bidirecțional , tendința centrală a celor 2 distribuții fiind determinată cu ajutorul medianei, iar tendința la variabilitate cu ajutorul IQR:

Tabel 9 – Reliefarea diferențelor de vârstă între cele doua loturi

După cum se observă din tabel, există diferențe înalt semnificative în ceea ce privește vârstă între cele 2 loturi (p < 0.01) – a se vedea și boxploturile/violin-ploturile următoare:

Figura 4 –Diferențe de vârstă statistic evidențiate

Figura 5 – Diferențe de vârstă marcate pentru cele doua loturi

Tabel 10 – Distribuția tabelară pe sexe

Situația este reflectată în pie-charturile de mai jos:

Figura 6 – Distribuția pe sexe în cele doua loturi

Pentru a se vedea dacă există diferențe cu semnificație statistică între cele 2 loturi din punct de vedere al repartiției pe sexe, având în vedere că distribuțiile binomiale ale celor 2 variabile pot fi aproximate cu distribuția normală (conform Teoremei Limitei Centrale), se decide să se efectueze un test χ² bidirecțional pentru diferența de proporții, al cărui rezultat îl redăm mai jos:

Tabel 11 – Diferențe pe repartiția sexelor

Se observă că nu există diferențe cu semnificație statistică între cele 2 loturi din punct de vedere al distribuției raportului F/M (p > 0.05). S-a analizat distribuția atât a pacienților, cât și a celor din lotul martor în funcție de tipul de piele, la lotul martor neputându-se face analiză statistică, nefiind subiecți în toate tipurile de piele conform clasificării Fitzpatrick.

Tabel 12 – Analiza subiecților pe tipul de piele Fitzpatrick

Distribuțiile sunt redate în barploturile de mai jos:

Figura 7 – Distribuția relativă a tipului de piele

La lotul B nu sunt pacienții cu toate tipurile de piele, nu se poate face o analiză statistică.

Atât subiecții din lotul control, cât și pacienții studiаți аu provenit аtât din mediul urbаn cât și din mediul rurаl, cu o predominаnță а celor din mediul urbаn, аșа cum se poаte observа în tаbelul 13 și figurа 8. Deși s-а reаlizаt аceаstă clаsificаre а pаcienților după mediul de proveniență, în аnаlizа ulterioаră eа а fost neglijаtă, deoаrece s-а considerаt că nu аre relevаnță pentru obiectivele tezei, decât în măsurа în cаre influențeаză аccesul bolnаvilor lа trаtаment.

Tabel 13 – Mediul de proveniență în ambele loturi

Situația este redată în pie-charturile următoare:

Figura 8 – Repartiția mediului de proveniență

Distribuția binomiala a variabilei la lotul B nu poate fi aproximată cu una normală. Pentru a vedea dacă există diferențe cu semnificație statistică, se efectuează un test exact bidirecțional, Fischer, al cărui rezultat îl redăm în tabelul 14:

Tabel 14 – Testul Fisher pe mediul de proveniență efectuat

Rezultatul testului ne arată că nu există diferențe semnificative între cele 2 loturi (p > 0.05).

În plus, s-a efectuat analiza în ambele loturi, a asocierii hipertensiunii arteriale, fapt ce a accentuat, într-adevăr, asocierea frecventă, în rândul pacienților cu psoriazis vulgar, comparativ cu lotul martor. Datele sunt prezentate în tabelele ce urmează 15 și 16, precum și figura 9.

Tabel 15 – Prezența hipertensiunii arteriale în cele două loturi

Situația este redată în pie-charturile următoare:

Figura 9 – Distribuția HTA

Distribuția binomiala a variabilei la lotul B nu poate fi aproximată cu una normală. Pentru a vedea dacă există diferențe cu semnificație statistică, se efectuează un test exact bidirecțional Fisher, al cărui rezultat îl redăm în tabelul următor, 16:

Tabel 16 – Analiză statistică HTA

Rezultatul testului ne arată că există diferențe cu semnificație statistică (p < 0.01) în ceea ce privește HTA între cele 2 loturi și susține asocierea frecventă în rândul pacienților cu psoriazis vulgar a acesteia.

Am studiat relația dintre psoriazis și obezitate comparativ, în loturile formate, A și B (lotul martor). Astfel, prevalența obezității (conform indexului de masă corporală măsurat), a fost, de asemenea, mai mare în rândul pacienților cu psoriazis vulgar comparativ cu lotul martor. Acestea sunt expuse în tabelul 17, 18 și figurile 10, 11, 12 și 13.

Tabel 17- Analiza IMC pentru cele două loturi

Histogramele distribuțiilor redate în cele ce urmează:

Figura 10 – Prevalența obezității în cele două grupuri studiate

Ploturile de probabilitate ale celor 2 distribuții:

Figura 11 – Prevalența obezității în ambele loturi

Analiză statistică ne sugerează că distribuția la ambele loturi a fost apropiată de distribuția normală. Pentru a decela dacă există diferențe semnificative statistic în ceea ce privește IMC-ul, între cele 2 loturi, se folosește un test Welch bidirecțional , tendința centrală a celor 2 distribuții fiind determinată cu ajutorul mediei aritmetice, iar tendința la variabilitate cu ajutorul deviației standard:

Tabel 18 – Analiza IMC

După cum se observă din tabel, există diferențe înalt semnificative în ceea ce privește valoarea indexului de masă corporală între cele 2 loturi (p < 0.01), a se vedea și boxplot-urile/violin-ploturile următoare, din figurile 12 și 13.

Figura 12 – Compararea prevalenței obezitătii statistic pentru loturile A și B

Figura 13 – Exemplificarea statistică a prevalenței obezității

Caracteristici psiho-emoționale între cele două loturi studiate (pacienții cu psoriazis vulgaris, fără terapie convențională și subiecții din populația generală)

S-a efectuat comparația pe baza celor două chestionare, de anxietate și depresie, HAMA și HAMD. Am comparat cele două scale, HAMA și HAMD între cele două loturi și au rezultat diferențe semnificative. Rezultatele sunt expuse în tabelele și figurile ce urmează, întâi analiza chestionarului de anxietate redată:

Tabel 19 – Comparația între cele două loturi pe chestionarul de anxietate

Figura 14 – Comparația statistică HAMA

Figura 15 – plotul de probabilitate normală a celor două distribuții

Analiza statistică descriptivă ne sugerează că distribuția la lotul B a fost depărtată de distribuția gaussiana. Pentru a decela dacă există diferențe semnificative statistic în ceea ce privește HAMA, între cele 2 loturi, se folosește un test Wilcoxon Sum Ranks bidirecțional , tendința centrală a celor 2 distribuții fiind determinată cu ajutorul medianei, iar tendința la variabilitate cu ajutorul IQR:

Tabel 20 – Diferențe statistice între cele două loturi, HAMA-corelate

După cum se observă din tabel, există diferențe înalt semnificative în ceea ce privește HAMA preterapie între cele 2 loturi (p < 0.01) – a se vedea și boxploturile/violin-ploturile următoare:

Figura 16 – Corelații HAMA între cele două loturi

Figura 17 – Rezultate HAMA

În aceeași manieră s-a abordat și analiză statistică a datelor privind chestionarul de depresie, HAMD, rezultatele fiind redate în cele ce urmează:

Tabel 21 – Analiză statistică HAMD între cele două loturi

Figura 18 – Distribuția statistică HAMD

Figura 19 – Distribuția normală în cele două grupuri analizate

Analiză statistică descriptivă ne sugerează că la ambele loturi au fost depărtate de distribuția gaussiana. Pentru a decela dacă există diferențe semnificative statistic în ceea ce privește HAMD înainte de terapie, între cele 2 loturi, se folosește un test Wilcoxon Sum Ranks bidirecțional , tendința centrală a celor 2 distribuții fiind determinată cu ajutorul medianei, iar tendința la variabilitate cu ajutorul IQR:

Tabel 22 – Analiză statistică HAMD-corelată

După cum se observă din tabel, există diferențe înalt semnificative în ceea ce privește HAMD preterapie între cele 2 loturi (p < 0.01) – a se vedea și boxploturile/violin-ploturile următoare:

Figura 20 – Corelații HAMD

Figura 21 – Comparație statistică HAMD

Analiza factoriala și de consistență a chestionarelor HAMD și HAMA la pacienții cu psoriazis vulgar

Deși chestionarele HAMD și HAMA sunt folosite de foarte mult timp și sunt principalul instrument de cuantificare al gradului de depresie și respectiv de anxietate la pacienții cu nevroze depresive și anxioase, unele studii au arătat o consistență nesatisfăcătoare a acestora. Totodată, nu există studii în România despre consitența și factorialitatea chestionarelor la pacienții cu psoriazis vulgar cu manifestări psihice. Din aceste considerente, s-a făcut o analiză de consistență și factorială la pacienții înrolați în studiul nostru.

Analiză de consistență:

Tabel 23 – Indice de consistență identificat

După cum se observă din tabel, indicele de consistență α Cronbach a avut o valoare satisfăcătoare pentru ambele chestionare aplicate înainte de terapie, având în vedere numărul redus de pacienți. Analizând răspunsurile pacienților la chestionarul HAMD, s-a observat că la întrebările 12, 13 și 16 toți pacienții au avut scorul 0, varianta fiind deci 0. S-a decis să se elimine aceste întrebări pentru analiza factorială.

Analiza factorială a fost de tip explorator, începându-se cu un 1 factor, verificându-se cu ajutorul testului χ² dacă modelul este suficient (valoarea p la test trebuie să nu aibă semnificație, adică trebuie să fie > 0.05), iar dacă modelul nu a fost suficient s-a crescut numărul de factori cu 1 până când valoarea p a devenit fără semnificație. La chestionarul HAMD, modelul a fost suficient pentru 1 factor (similar modelului teoretic) la un χ² = 82.03, grade de libertate = 77, p = 0.326. Coeficienții variabilelor cu cea mai mare importanță pentru factor (adică cei cu valori > 0.40) au fost următorii (coeficienții mai sunt cunoscuți sub numele de "încărcări ai factorului" – factor loadings):

Tabel 24 – Identificarea coeficienților per întrebare în chestionarul HAMD

Multe studii au arătat că numărul optim de factori pentru HAMD este 2, în studiul nostru însă am fost obligați să eliminăm din analiză un număr de întrebări, de asemenea alte întrebări au avut coeficientul sub 0.40.

La chestionarul HAMA, primul model suficient a fost cel cu 4 factori cu χ² = 53.35, grade de libertate = 41, p = 0.093 (modelele cu un număr mai mic de factori fiind insuficiente – p < 0.05)

Coeficienții importanți ai celor 4 factori:

Tabel 25 – Identificarea coeficienților în chestionarul HAMA

Se observă că structura la analiză exploratorie este diferită de cea teoretică cu un singur factor. Cele mai importante întrebări din chestionar au fost Î1, Î 2, Î5, Î6, Î9.

O rotație oblică a factorilor ("promax") ne relevă următoarea structura a factorilor:

Tabel 26 – Rotația oblică a factorilor cu semnificație statistică

O analiză factorială confirmatorie nu a fost posibilă din cauza numărului prea mic de pacienți.

Caracteristici paraclinice, analiza statistică hormono-moleculară în cele două loturi studiate

În urma analizelor uzuale de laborator efectuate, am decelat următoarele valori modificate la pacienții psoriazici comparativ cu lotul martor. Acestea sunt redate în tabelul 27.

Tabel 27 – Analiza statistică a valorilor de laborator modificate între cele două loturi

Fiecare analiză de laborator modificată a fost analizată din punct de vedere statistic, pentru a decela sau nu diferențele cu valoare semnificativă. Astfel, la nivelul glucozei în sânge s-au decelat diferențe între cele două loturi, însă în lotul pacienților cu psoriazis vulgar, au fost mai mari comparativ cu cele din lotul A, cu diferențe semnificativ statistic.

Figura 22 – Valorilor serice ale glicemiei evidențiate statistic

Figura 23 – Plotul de probabilitate normală între cele două loturi

Analiză statistică descriptivă ne sugerează că distribuția la lotul A a fost depărtată de distribuția gaussiană. Pentru a decela dacă există diferențe semnificative statistic în ceea ce privește glicemia înainte de terapie, între cele 2 loturi, se folosește un test Wilcoxon Sum Ranks bidirecțional, tendința centrală a celor 2 distribuții fiind determinată cu ajutorul medianei, iar tendința la variabilitate cu ajutorul IQR:

Tabel 28 – Diferențe semnificative statistic între cele două loturi în ceea ce privește valoarea glicemiei

După cum se observă din tabel, există diferențe înalt semnificative în ceea ce privește valoarea glicemiei preterapie (dar medianele ambelor distribuții au arătat valori normoglicemice) între cele 2 loturi (p < 0.01) – a se vedea și boxploturile/violin-ploturile următoare:

Figura 24 – Rezultate comparative pe nivelul glucozei serice

Figura 25 – Diferențele glicemice în loturile A și B

Valorile colesterolului total au fost și ele înalt sugestive în ceea ce privește asocierea valorilor mai mari a acestuia la pacienții cu psoriazis vulgar comparativ cu martorii aleși din populația generală.

Figura 26 – Valorile statistice în cele două loturi privind valorile cho total

Figura 27 – Ploturile de probabilitate normală pentru distribuții privind valorile cho total

Analiză statistică descriptivă ne sugerează că distribuția la ambele loturi a fost apropiată de distribuția normală. Pentru a decela dacă există diferențe semnificative statistic în ceea ce privește colesterolul înainte de terapie, între cele 2 loturi, se folosește un test Welch bidirecțional , tendința centrală a celor 2 distribuții fiind determinată cu ajutorul mediei aritmetice, iar tendința la variabilitate cu ajutorul deviatiei standard:

Tabel 29 – Diferențe semnificativ statistic privind valorile cho total

După cum se observă din tabel, există diferențe înalt semnificative în ceea ce privește valoarea colesterolului preterapie între cele 2 loturi (p < 0.01) – a se vedea și boxploturile/violin-ploturile următoare:

Figura 28 – Compararea cho total seric

Figura 29 – Rezultate cho total

Redăm mai departe analiză statistică privind diferențele serice din cele două grupuri pe nivelul de VSH:

Figura 30 – Histogramele de distribuție VSH în cele două loturi

Figura 31– Ploturile de probabilitate normală pentru ambele distribuții privind valorile VSH

Analiză statistică descriptivă ne sugerează că distribuția la lotul A a fost depărtată de distribuția gaussiană. Pentru a decela dacă există diferențe semnificative statistic în ceea ce privește valoarea VSH înainte de terapie, între cele 2 loturi, se folosește un test Wilcoxon Sum Ranks bidirecțional, tendința centrală a celor 2 distribuții fiind determinată cu ajutorul medianei, iar tendința la variabilitate cu ajutorul IQR:

Tabel 30 – Evidențierea valorii p privind valorile serice pentru VSH în cele două grupuri

După cum se observă din tabel, există diferențe înalt semnificative în ceea ce privește valoarea VSH preterapie între cele 2 loturi (p < 0.01) – a se vedea și boxploturile/violin-ploturile următoare:

Figura 32 – Comparație VSH

Figura 33 – VSH în cele două loturi evidențiate statistic

Analiză statistică a nivelului seric de prolactină în cele două loturi:

Nivelurile serice ale prolactinei au fost crescute în lotul pacienților cu PV, comparativ cu lotul martor, astfel lotul A media de 369.61±29.48, iar în lotul B, 152.30±7.49 (tabelul 26 și 27, figurile 33 și 34). Nivelul seric al prolactinei recoltată la pacienții din lotul A, fără terapie convențională a demonstrat o corelație seminificativa statistic, pozitivă cu severitatea clinică a bolii (r=0.984, p<0.0001).

Tabel 31 – Rezultate statistice privind PRL

Figura 34 – Distribuția PRL

Figura 35 – Ploturile de probabilitate ale celor 2 distribuții

Analiză statistică determinată ne sugerează că distribuția la ambele loturi a fost apropiată de distribuția normală. Pentru a decela dacă există diferențe semnificative statistic în ceea ce privește prolactină înainte de terapie, între cele 2 loturi, se folosește un test Welch bidirecțional, tendința centrală a celor 2 distribuții fiind determinată cu ajutorul mediei aritmetice, iar tendința la variabilitate cu ajutorul deviației standard:

Tabel 32 – Valoarea înalt semnificativă p a diferențelor dintre loturi privind valoarea serică a prolactinei

După cum se observă din tabelul 32, există diferențe înalt semnificative în ceea ce privește valoarea prolactinei între cele 2 loturi (p < 0.01) – a se vedea și boxploturile/violin-ploturile următoare:

Figura 36 – Diferențele serice ale PRL

Figura 37 –Statistica diferențelor serice ale PRL în grupurile studiate

Analiză statistică a nivelului seric al receptorului solubil al interleukinei 2:

Nivelurile serice ale RsIL-2 au fost înalt crescute în lotul pacienților cu PV comparativ cu lotul martor. Acestea sunt redate în tabele și figurile ce urmează (tabelul 33, 34 și figurile 38-41).

Tabel 33 – Rezultate statistice privind RsIL-2

Figura 38 – Distribuția valorilor serice RsIL-2

Figura 39 – Ploturi de probabilitate pentru RsIL-2

Analiza statistică descriptivă ne sugerează că distribuția la lotul A a fost depărtată de distribuția gaussiană. Pentru a decela dacă există diferențe semnificative statistic în ceea ce privește valoarea RsIL-2 înainte de terapie, între cele 2 loturi, se folosește un test Wilcoxon Sum Ranks bidirecțional, tendința centrală a celor 2 distribuții fiind determinată cu ajutorul medianei, iar tendința la variabilitate cu ajutorul IQR:

Tabel 34 – Valoarea p obținută la analiza statistică a RsIL-2

După cum se observă din tabel, există diferențe înalt semnificative în ceea ce privește valoarea rsIL-2 preterapie între cele 2 loturi (p < 0.01) – a se vedea și boxplot-urile/violin-ploturile următoare:

Figura 40 – Diferențe statistice pe RsIL-2

Figura 41 – Diferențe decelate pe RsIL-2

S-a cercetat dacă există corelații între testele psihometrice, prolactina, RsIL-2, PASI. În acest scop s-au calculat următorii indici de corelație lineară: r Pearson dacă distribuțiile variabilelor au putut fi aproximate cu distribuția normală, sau ρ Spearman dacă distribuțiile au fost depărtate de distribuția gaussiana. Rezultatele au fost considerate cu semnificație statistică la un nivel de sensibilitate α = 0.05, adică la un p < 0.05.

Tabel 35 – Corelația între PRL și RsIL-2

Există o corelație pozitivă, importantă și cu semnificație statistică (p < 0.05) între RsIL-2 și prolactina înainte de începerea terapiei, a se vedea și scatter-plotul următor:

Figura 42 – Corelații semnificative PRL-RsIL-2

Tabel 36 – Corelații între testele psihometrice și nivelul seric al PRL

Corelațiile dintre HAMA și Prolactină, precum și între DLQI și Prolactină nu au fost semnificative statistic (p > 0.05).

Între HAMD și Prolactină corelația este pozitivă, mediu-înaltă și cu semnificație statistică (p < 0.05), a se vedea și scatterplotul de mai jos:

Figura 43 – Scatter HAMD vs PRL

Tabel 37 – Corelație PASI-RsIL-2

Există o corelație slabă-medie, pozitivă, marginal nesemnificativă între rsIL-2 și PASI preterapeutic (p < 0.10 dar > 0.05) a se vedea și scatterplot-ul următor:

Figura 44 – Scatter PASI-RsIL-2

5.4 Concluzii

În urmă rezultatelor găsite privind analiza descriptivă, comparativă între cele două loturi putem concluziona prin:

–          În primul studiu efectuat în România de genul acesta, nivelurile serice ale prolactinei sunt mai mari dovedite în lotul pacienților cu psoriazis vulgar prin comparație cu cele din lotul din populația generală și pot susține implicarea acesteia în patogeneza dermatozei psoriazice;

–           Analiză comparativă înalt semnificativ statistică a RsIL-2 ne sugerează rolul acestuia în patogeneză bolii autoimune, prin intermediul căii T helper 1.

–          Corelațiile clinice, psiho-emoționale cu nivelurile serice ale PRL și RsIL-2 comunicate în studiul nostru susțin, de asemenea, posibilitatea numirii unui ax între sistemul cutanat și neuro-imuno-endocrin în patogenia psoriazisului vulgar.

–          În concordanță cu rezultatele a numeroase studii epidemiologice recente (1, 35, 150, 157-160, 162), am arătat că psoriazisul, indiferent de severitate, se asociază cu o prevalență crescută a câtorva factori de risc tradiționali. Pacienții cu psoriazis incluși în studiu au avut un risc semnificativ mai mare de  HTA și obezitate.

6. Studiul II – Impactul terapeutic la pacientii cu psoriazis vulgar pe nivelul seric al prolactinei și al RsIL-2

6.1 Ipoteza de lucru

Ipoteza celui de al doilea studiu a fost aceea că psoriazisul vulgar nu doar se asociază cu valori crescute serice ale prolactinei și ale receptorului solubil al interleukinei 2 (ax neuro-imuno-endocrino-cutanat observat) ci și că, acești doi markeri serici sunt direct proporționali cu impactul terapeutic asupra statusului clinic și psiho-emoțional la pacientul cu psoriazis vulgar.

Scopul principal al acestui studiu a fost acela de a investiga posibilul rol al prolactinei în patogeneză psoriazisului vulgar, corelațiile ei cu receptorul unei citokine inflamatorie alese, de tip T helper 1, precum și cu activitatea bolii și cu statusul psiho-emoțional, la pacientul cu psoriazis vulgar.

6.2 Materiale si metode

6.2.1 Pacienți

Pentru realizarea obiectivelor acestui studiu prospectiv, au fost selectați cei 21 de pacienți diagnosticați cu psoriazis vulgar din lotul A, al primului studiu, format din 11 bărbați și 10 femei cu această dermatoza cronică, ce au fost analizați la 3 luni de terapie convențională. Procesul recrutării pacienților cu PV este expus în figura 45.

Având în vedere criteriile de includere și excludere în studiu, acestea au fost respectate conform tabelului 6 din primul studiu. De asemenea, s-au respectat toate chestionarele specifice și generice, scalele și criteriile de diagnostic privind psoriazisul vulgar, precum și artrită psoriazică. Toate acestea au fost efectuate și calculate atât înainte, cât și după terapia convențională sistemică și topică.

Figura 45 – Procesul de recrutare a pacienților cu PV

Managementul terapeutic: fiecare pacient a primit tratament conform încadrării clinice după scorul PASI: 16 dintre pacienți au primit terapie mixtă (terapie topică cu dermatocorticoizi potenți și decapante cu acid salicilic și lactic în compoziție, asociată terapiei sistemice convenționale cu Metotrexat – 15mg, doză orală, săptămânală – 0.3mg/kgc/săptămână, divizată în 3 doze/2zile în combinație cu Acid folic, 5mg/zi, 5 zile/săptămâna); 3 dintre ei au primit doar terapie sistemică cu Metotrexat, refuzând terapia topică, iar doi dintre ei au primit terapie topică convențională.

Analize de laborator

S-a respectat același protocol de lucru că pentru studiul I, pentru toate analizele efectuate, inclusiv pentru prolactină și receptor solubil al IL-2, atât la începutul studiului, cât și la 12 săptămâni, post-tratament.

Analiză statistică inferențială pentru studiul II

În plus față de primul studiu, pentru această analiză de comparație, s-au folosit teste pentru probe corelate și anume: dacă distribuțiile au fost apropiate de distribuția gaussiană, s-a folosit un Test Paired T, în vreme ce pentru distribuțiile depărtate de distribuția normală s-a folosit un Wilcoxon Signed Rank.

6.3 Rezultate

Rezultate clinice

În acest studiu, durata bolii a variat de la un an la 21 de ani, cu o medie de 8.04 ±1.29 ani (evidențiate în tabelul 38 și figurile 46 și 47). În ceea ce privește istoricul familial, 2 pacienți din 21 au avut istoric pozitiv familial (9.52%). Țînând cont de scorul clinic PASI, 20 pacienți (95.23 %) au fost clasificați că psoriazis sever, 13 dintre aceștia au devenit moderat și 6, formă ușoară după terapie, un pacient (4.76%) a fost încadrat că psoriazis moderat și a devenit ușor; un pacient din grupul celor severi nu a mai venit la evaluarea post-tratament. Există o scădere semnificativă a scorului PASI după cele 12 săptămâni de tratament evidențiată în tabelul 39.

Tabel 38 – Analiza statistică a debutului PV

Figura 46 – Debutul bolii relevat statistic

Figura 47 – Ploturi ale debutului bolii

Datele din tabel, precum și graficele de mai sus, ne sugerează că distribuția variabilei a fost depărtată de distribuția normală, având un important skewness pozitiv.

Tabel 39 – Valorile scorului clinic PASI, înainte și după tratament

Figura 48 – Distribuțiille în funcție de PASI

Figura 49 – Ploturile de probabilitate ale PASI

Datele din tabel, precum și graficele anterioare ne sugerează că distribuțiile celor 2 variabile au fost apropiate de distribuția normală. Pentru a vedea dacă există diferențe cu semnificație statistică, se folosește un Paired T test, ale cărui rezultate sunt redate în cele ce urmează:

Tabel 40 – Diferențe PASI pre/post-tratament

După cum se observă din tabel diferențele au avut semnificație statistică (p < 0.01, IC95% nu conține 0) a se vedea violinplot-ul comparativ:

Figura 50 – PASI pre/post-terapie

Tabel 41 – Afectarea unghială în rândul pacienților cu PV

Figura 51 – Afectarea unghială în lotul A

Tabel 42 – Distribuția terapiei la pacienții cu PV

Figura 52 – Distribuția relativă a terapiei

S-a efectuat descriptiv, analiză statistică pentru zilele de spitalizare a pacienților din lotul A. Datele sunt prezentate în tabelul și figurile ce urmează:

Tabel 43 – Analiza statistică a zilelor de spitalizareFigura 53 –Statistica zilelor de spitalizare

Figura 54 – Zilele de spitalizare a pacienților cu PV

Rezultatele terapiei pe impactul psiho-emoțional al pacientului psoriatic

Valorile scorului HAMA înainte de tratament au variat de la 6.0 la 25.0 cu media 16.50 ± 1.15, iar după terapie, valorile au scăzut semnificativ, variind de la 3.0 la 11.0 cu o medie de 7.90 ± 0.46 (p<0.00001). Valorile scorului HAMD, înainte de terapie, au fost de la 9.0 la 23.0, cu media 15.80 ± 0.91, după terapie, acestea au scăzut, de asemenea, semnificativ, între 3.0 și 11.0 cu o medie de 6.45 ± 0.48 (p<0.00001). Valorile scorului DLQI pre-terapie au fluctuat de la 7.0 la 28.0 cu media de 17.60 ± 1.35, iar post-terapie, valorile au scăzut în mod semnificativ, la 1.0- 12.0 cu o medie de 6.95 ± 0.75 (p<0.00001). Acestea sunt expuse în tabelele și figurile următoare.

Tabel 44 – HAMA pre vs post-tratament

Figura 55 – HAMA pre/post-tratament

Figura 56 – Ploturi de distribuție normală HAMA

Distribuția variabilei post-terapie este depărtată de distribuția normală. Pentru a vedea dacă există diferențe cu semnificație statistică, se folosește un test Wilcoxon Signed Rank pe care îl redăm mai jos:

Tabel 45 – Diferențe statistice pre/post-terapie HAMA

După cum se observă din tabel diferențele au avut semnificație statistică (p < 0.01, IC95% nu conține 0), a se vedea violin-plotul comparativ:

Figura 57 – Scor HAMA pre/post-tratament

Tabel 46 – HAMD pre vs post-terapie

Figura 58 – Histogramele de distribuție HAMD

Figura 59 – Ploturile de distribuție HAMD

Cele 2 distribuții au putut fi aproximate cu distribuția gaussiană. Pentru a vedea dacă sunt diferențe cu semnificație statistică între cele 2 loturi, se folosește un test Paired T pe care îl redăm în tabelul următor:

Tabel 47 – Diferențe statistic semnificative HAMD pre vs post-terapie

După cum se observă din tabel diferențele au avut semnificație statistică (p < 0.01, IC95% nu conține 0), a se vedea și violinplot-ul comparativ:

Figura 60 – Comparație HAMD pre/post-tratament

Tabel 48 – Analiza chestionarului DLQI pre vs post-terapie

Figura 61 – Histogramele celor două distribuții DLQI

Figura 62 – Ploturile de distribuție DLQI

Cele 2 distribuții au putut fi aproximate cu distribuția gaussiană. Pentru a vedea dacă sunt diferențe cu semnificație statistică între cele 2 loturi, se folosește un test Paired T, pe care îl redăm în tabelul următor:

Tabel 49 – DLQI pre vs post-terapie

Diferențele au avut semnificație statistică (p < 0.01, IC95% nu conține 0), a se vedea și violinplot-ul comparativ:

Figura 63 – Scorul DLQI înainte și după tratament

Rezultate paraclinice, analiză statistică hormono-moleculară înainte și după tratament

În urmă analizelor uzuale de laborator efectuate, înainte și după terapie am constatat o scădere semnificativ statistică a acestora. Analizale modificate atât pre, cât și post-tratament sunt redate în tabelul 50.

Tabel 50 – Analiza statistică a valorilor de laborator modificate pre vs post-tratament la pacienții cu PV

Fiecare analiză de laborator modificată a fost analizată din punct de vedere statistic, pe rând, în cele ce urmează, pentru a decela sau nu diferențele cu valoare semnificativă. Se poate observa că în cazul pacienților studiați, au fost, într-adevăr niveluri serice ale glucozei crescute, însă, în studiul de față, nu putem afirmă asocierea diabetului zaharat tip II cu psoriazis vulgar. La 12 săptămâni de terapie clasică însoțită de regim dietetic hipoglucidic, valorile acestora au scăzut semnificativ (datele sunt evidențiate în următoarele histograme și ploturi de distribuție).

Figura 64 – Analiza glicemiei pre/post-terapie

Figura 65 – Ploturile de distribuție pe nivelul glicemiei

Distribuțiile variabilelor au fost depărtate de distribuția gaussiana. Pentru a vedea dacă există diferențe cu semnificație statistică, se folosește un test Wilcoxon Signed Rank pe care îl redăm mai jos:

Tabel 51 – Analiza statistică a glucozei serice înainte și după tratament

După cum se observă din tabel, diferențele au avut semnificație statistică (p < 0.01, IC95% nu conține 0), a se vedea violinplot-ul comparativ:

Figura 66 – Pre vs post-terapie, niveluri serice ale glucozei serice

Nivelurile serice ale colesterolului total au scăzut semnificativ statistic, la 12 săptămâni de tratament, împreună cu respectarea unui regim igieno-dietetic recomandat, rezultatele sunt redate în cele ce urmează, evidențiate prin histograme și ploturi.

Figura 67 – Distribuția statistică pentru nivelurile cho total

Figura 68 – Ploturi de distribuție ale cho total

Distribuția colesterolului post-terapie, a fost depărtată de distribuția gaussiana. Pentru a vedea dacă există diferențe cu semnificație statistică, se folosește un test Wilcoxon Signed Rank pe care îl redăm mai jos:

Tabel 52 – Analiza statistică a nivelului de cho total pre/post-terapie

După cum se observă din tabel, diferentele au avut semnificație statistică (p < 0.01, IC95% nu contine 0) a se vedea violinplot-ul comparativ:

Figura 69 – Compararea statistică a nivelurile de cho total

Nivelul seric al vitezei de sedimentare a hematiilor a fost crescut înainte de inițierea terapiei și a scăzut după cele 3 luni de tratament susțînând ideea statusului inflamator în psoriazis vulgar. Rezultatele sunt redate in cele ce urmează, prin histograme și ploturi de distribuție.

Figura 70 – VSH-ul relevat statistic pre/post-tratament

Figura 71 – Ploturi de distribuție a VSH-ului

Distribuțiile variabilelor au fost depărtate de distribuția gaussiană. Pentru a vedea dacă există diferențe cu semnificație statistică, se folosește un test Wilcoxon Signed Rank pe care îl redăm mai jos:

Tabel 53 – Analiza statistică a VSH-ului pre vs post-tratament

După cum se observă din tabel, diferențele au avut semnificație statistică (p < 0.01, IC95% nu contine 0), a se vedea violinplot-ul comparativ:

Figura 72 – Comparație între VSH pre și post-tratament

Din cei 21 de pacienți cu psoriazis vulgar, 11 pacienți au fost diagnosticați cu artrită psoriazica de către colegii reumatologi. Pentru aceștia, s-a calculat scorul DAPSA, înainte de inițierea tratamentului, și la 12 săptămâni de terapie. Cei din această categorie au avut ca și tratament administrat, doză săptămânală de 15mg/săptămâna, 0.3mg/kgc/săptămâna de Metotrexat, asociat terapiei topice (3 pacienți din grup au refuzat din motive subiective terapia locală). S-a obținut o micșorare a scorului, semnificativă din punct de vedere statistic, precum și o ameliorare importantă clinico-biologică. Rezultatele sunt redate în tabelul 54-55 și figurile 73-75.

Tabel 54 – DAPSA pre vs post-tratament

Figura 73 –Scorul DAPSA evidențiat statistic

Figura 74 – Ploturile de distribuție pentru scorul DAPSA

Ambele distribuții au fost depărtate de distribuția normală. Pentru a vedea dacă există diferențe cu semnificație statistică, se folosește un test Wilcoxon Signed Rank pe care îl redăm mai jos:

Tabel 55 – Valoare statistică comparativă a scorului DAPSA

După cum se observă din tabel diferențele au avut semnificație statistică (p < 0.01, IC95% nu conține 0, a se vedea violinplot-ul comparativ:

Figura 75 – Comparația scorului DAPSA

Analiză statistică a nivelului seric al prolactinei înainte și după tratamentul clasic în PV

Nivelul seric al PRL, înainte de inițierea tratamentului, în grupul pacienților cu PV a variat de la 184µUI/ml la 636µUI/ml (452.00 µUI/mL) cu o medie de 362.55 ± 27.85 µUI/ml [324.23 la 440.86].  Post-tratament, nivelul seric al PRL a variat de la 100 µUI/ ml la 305µUI/ ml (205.00 µUI/ ml) cu o medie de 133±10.57 µUI/ml [110.87 la 155.12],  reducându-se seminificativ, în comparație cu valorile inițiale,  p<0.00001 (Tabelul 56).

Tabel 56 – Analiza modificărilor serice ale PRL pre vs post-terapie

Figura 76 – Histogramele de distribuție PRL

Figura 77 – Plot-uri PRL pre vs post-tratament

Distribuția prolactinei post-terapie, a fost depărtată de distribuția gaussiană. Pentru a vedea dacă există diferențe cu semnificație statistică, se folosește un test Wilcoxon Signed Rank pe care îl redăm mai jos:

Tabel 57 – Valoarea statistică comparativă a PRL

După cum se observă din tabel, diferențele au avut semnificație statistică (p<0.01, IC95%  nu conține 0), a se vedea violinplot-ul comparativ:

Figura 78 –Violinplot-uri comparative privind nivelul PRL

Analiză statistică privind nivelul seric al receptorului solubil al IL-2 la pacienții cu PV, înainte și după tratament

Nivelul seric al RsIL-2 înainte de terapie în grupul pacienților cu PV a variat de la 311U/mL la 2766U/mL cu o medie de 710.05±117.88U/mL [463.31 la 956.78]. La evaluare, după cele 12 săptămâni de tratament, valorile RsIL-2 au variat de la 100U/mL până la 751U/mL, cu o medie de 268.60±33.98U/mL [197.46 la 339.73]. Și în această situație, s-a observat o scădere importantă a valorilor în urma terapiei instituite, p<0.00001 (Tabelul 58).

Tabel 58 – Analiza RsIL-2 pre vs post-tratament

Figura 79 – Histograme de distribuție RsIL-2

Figura 80 – Ploturi de distribuție RsIL-2

Distribuțiile variabilelor au fost depărtate de distribuția gaussiana. Pentru a vedea dacă există diferențe cu semnificație statistică, se folosește un test Wilcoxon Signed Rank, pe care îl redăm mai jos:

Tabel 59 – Valoarea statistică comparativă pre vs post-terapie RsIL-2

După cum se observă din tabel diferențele au avut semnificație statistică (p < 0.01, IC95% nu conține 0), a se vedea violinplot-ul comparativ:

Figura 81 – Violinplot-uri comparative privind nivelul RsIL-2

S-a cercetat dacă există corelații între testele psihometrice, prolactina, rsIL-2, PASI în primul studiu, înainte de inițierea terapiei și comparative cu lotul martor. Am decis cercetarea în continuare a corelațiilor, de data aceasta, la 12 săptămâni de la inițierea terapiei, în grupul pacienților cu PV. În acest scop s-au calculat următorii indici de corelație lineară: r Pearson, dacă distribuțiile variabilelor au putut fi aproximate cu distribuția normală, sau ρ Spearman, dacă distribuțiile au fost depărtate de distribuția gaussiana. Rezultatele au fost considerate cu semnificație statistică la un nivel de sensibilitate α = 0.05, adică la un p < 0.05.

Tabel 60 – Corelații post-terapie PRL-rsIL-2

Astfel, am aflat că există o corelație pozitivă, înaltă și cu semnificație statistică (p < 0.05) între RsIL-2 și prolactină, după terapie (și înainte de inițierea terapiei a fost de asemenea, găsită o corelație pozitivă și semnificativă statistică, exprimată în primul studiu, în tabelul 35 și figura 42), a se vedea și scatter-plot-ul următor:

Figura 82 –Comparația PRL-RsIL-2 post-terapie

Pe același principiu, am decist corelarea clinico-moleculară, post-terapie, între scorul PASI și receptorul solubil al IL-2. S-a evidențiat, de asemenea, o corelație pozitivă, medie, semnificativă statistică evidențiată în tabelul și figura ce urmează (rezultatele pre-terapie sunt expuse în tabelul 37 și figura 44).

Tabel 61 – Corelații post-terapie, clinico-moleculare

Există o corelație medie, pozitivă, semnificativă între rsIL-2 și PASI postterapie (p < 0.05) a se vedea și scatterplot-ul următor:

Figura 83 – Scatter PRL-RsIl-2 post-terapie

S-a efectuat analiza statistică a pacienților cu PV, împărțiți în două subgrupuri: cei cu artrită psoriazica și cei fără afectare sistemică. S-a dovedit că ambele subloturi au răspuns la terapie, cu scăderea valorilor prolactinei. Scăderea prolactinei este mai mare la lotul cu artrită psoriazica, dar diferența între loturi este fără semnificație statistică (p > 0.05). Pacienții cu artrită psoriazica au o valoare ințială mai mare față de cei fără artrită, dar sunt prea puțini pacienți în fiecare sublot (11 și respectiv, 9) pentru ca testul să aibă o putere optimală (testul Wilcoxon Rank Sum), dar puterea testului Signed Rank este dublă, implicit rezultatele sunt semnificative statistic. Pentru pacienții fără artrită psoriazică datele sunt prezentate în cele ce urmează.

¹ Wilcoxon Signed Rank Test

Tabel 62 – Comparația între valorile PRL la pacienții fără artrită psoriazică

Figura 84 – Violinplot-uri comparative la pacienții fără artrită psoriazică

¹ Wilcoxon Signed Rank Test

Tabel 63 – Valorile PRL la pacienții cu artrită psoriazică

Figura 85 – Comparația la pacienții cu artrită psoriazică

În primul studiu, s-au efectuat corelații între testele psihometrice și valorile prolactinei (HAMA, HAMD, DLQI), la pacienții cu PV, înainte de inițierea terapiei, la care s-au găsit corelații pozitive și semnificative statistic între HAMD și nivelul seric al PRL.  De asemenea, am analizat datele după terapie și, prin urmare, rezultatele sunt redundante, și, bineînțeles, semnificative din punct de vedere statistic, dar destul de logice, având în vedere că impactul terapeutic la nivel clinic, psihologic și biologic a fost pozitiv, cu o scădere a tuturor valorilor de 50%.

În cele ce urmează sunt prezentate o serie de aspecte clinice și histopatologice ale cazurilor studiate:

Figura 86 – PV pre-tratament (PASI-23)

Figura 87 – PV pre-terapie (PASI=49)

Figura 88- PV, PASI=56

Figura 89 – Evoluția clinică pre/post terapie: PV (PASI=44) vs PV moderat (PV=14)

Figura 90 – PV, pre-tratament (PASI=18) vs post-tratament (PASI=6)

Examenul histopatologic al leziunilor cutanate de psoriazis, evidențiate în figura 91, la colorația hematoxilin-eozină: HEx4/HEx10 – hiperkeratoză cu orto și parakeratoză, hipogranuloză, acantoză, papilomatoză, infiltrat inflamator dermic, dilatarea vaselor dermice; HEx40-detaliu.

Figura 91 – Analiza histopatologică în psoriazis vulgar

6.4 Concluzii

În urma rezultatelor găsite privind studiul II, prospectiv, observațional, cu măsurători corelate între cele două loturi putem concluziona prin:

–          Rezultatele noastre au arătat că nivelurile serice ale prolactinei au fost crescute la pacienții psoriazici, înainte de inițierea terapiei și s-au redus semnificativ după aceasta. O corelație pozitivă a fost găsită între scorul clinic PASI și nivelul de prolactină.

–           De asemenea, am reliefat că în psoriazis vulgar, nivelurile receptorului solubil al IL-2 sunt important crescute, scad semnificativ după terapia clasică cu Metotrexat și sunt corelate cu ameliorarea clinică a scorului PASI.

–          Corelațiile între prolactina și receptorul solubil al IL-2, înainte și după tratament, au fost semnificative și pozitive din punct de vedere statistic, cu o valoare p<0.0001, ceea ce sugerează un rol important și posibil al prolactinei în stimularea citokinelor de tip Th1 în psoriazis vulgar.

–          Primul studiu în România efectuat pe analiza hormono-moleculară, la pacienții cu psoriazis vulgar, la fel ca în cazul celor publicate în literatură internațională, a arătat că hiperprolactinemia apare frecvent în cazul pacienților psoriazici, că este strâns legată de activitatea clinică a bolii și că poate fi corelată cu receptorul unei interleukine implicate în patogeneza psoriazisului, toate acestea sugerând rolul prolactinei în apariția psoriazisului vulgar.

–          Psoriazisul vulgar este frecvent asociat cu prezența inflamației sistemice, extracutanată, ca în cazul asocierii cu artrită sau uveită (319).  De asemenea, s-a arătat prezența frecventă a obezității și sindromului metabolic (HTA, dislipidemie sau diabet zaharat) în cazul pacienților cu psoriazis vulgar (158). În cazul studiului nostru, am comunicat că nivelurile serice ale prolactinei au fost, într-adevăr mai mari la pacienții cu artrită psoriazica, față de cei ce nu au prezentat afectare sistemică. În plus, prezența obezității și a HTA a fost de asemenea, pozitivă și în grupul pacienților noștri. Impactul terapeutic pe statusul psiho-emoțional, clinic și paraclinic a fost important, cu ameliorarea bolii în lotul studiat.  Pacienții din lotul studiat nu au prezentat reacții adverse la terapia sistemică convențională clinice și paraclinice, pe perioada monitorizată de 12 săptămâni. Un singur pacient din lot nu s-a mai prezentat la 3 luni pentru reevaluarea clinico-biologică.

7. Discuții

Psoriazisul vulgar, prototip de boală inflamatorie cutanata, mediată Th-1, Th-17 și Th-22, este o dermatoză autoimună asociată cu inflamație sistemică, având ca rezultat, un risc crescut de comorbidități asociate (47).

Prolactină, un neuropeptid secretat de lobul anterior al glandei pituitare, a fost integrată în comunicarea neuro-endocrină-imună, multiconcentrată de-a lungul axului “creier-piele”, ce acționează ca modulator neuroendocrin, atât în proliferarea epidermică cutanată, cât și în sistemul imunitar al pielii (222, 228, 229). Este demonstrat faptul că prolactina sporește/augmentează răspunsurile pe căile T helper 1 și 17, rezultând de aici posibilul său rol în patogeneza psoriazisului (260, 320). Stresul, atât un factor declanșator, cât și unul de exacerbare demonstrat în psoriazis vulgar, poate reprezenta o conexiune între prolactină și patogeneza acestei dermatoze autoimune (321, 322). Dunna și Finlay au observat că, în timpul sarcinii, pacientele cu psoriazis vulgar, tind să fie stabile, iar post-partum, leziunile psoriazice se agravează. Aceasta a condus la presupunerea legăturii dintre hiperprolactinemia fiziologică asociată cu lactația și evoluția exacerbată a leziunilor psoriazice (290).

Аcest cаpitol integreаză rezultаtele celor două studii în problemаticа generаlă а pаtologiei psoriazisului vulgar.

Profilul epidemiologic аl pаcientului cu PV pe lotul studiаt corespunde cu dаtele din literаtură, cu frecvențele relаtive întâlnite în cаdrul аltor studii. Repаrtițiа pe grupe de vârstă а prezentаt de аsemeneа, o distribuție ce susține dаtele din literаturа de speciаlitаte, conform cărorа lа pаcienții cu psoriazis vulgar, debutul poate fi oricând în cursul vieții, cu două vârfuri frecvent-întâlnite, între 20-30 de ani și 50-60 de ani (indecsi). În plus, în concordanță cu rezultatele a numeroase studii epidemiologice (32, 35, 150, 152, 156, 158, 159, 161, 183) am demonstrat că psoriazisul, indiferent de severitate, se asociază cu o prevalență crescută a obezității și a HTA.

Cele două studii efectuate și-au propus evidențierea unui posibil rol al prolactinei în patogeneză psoriazisului vulgar, respectiv potențialul rol al axului “creier-piele”, atât comparativ cu lot din populația generală, cât și în dinamică, la 12 săptămâni de la inițierea terapiei clasice sistemice și topice. Astfel, în urma rezultatelor și analizei statistice expuse, putem afirmă existența unei asocieri între nivelurile crescute ale prolactinei cu PV, ce sunt direct proporționale cu severitatea clinică a acestuia, dar și cu asocierea inflamației sistemice de tipul artrită psoriazică.  Mai mult, am demonstrat prezența și rolul receptorului solubil al IL-2 în psoriazis vulgar (studiul I) și co-relația sa cu activitatea bolii (studiul II). Nivelurile RsIL-2 s-au redus cu 50% în urma terapiei clasice în PV.

În ceea ce privește literatura de specialitate, sunt câteva studii despre RsIL-2 ca marker al severității și sublinierea rolului său în patogeneza psoriazisului vulgar. De Rie și colaboratorii au constatat că nivelurile serice ale RsIL-2 sunt corelate cu activitatea bolii la pacienții cu PV și relația sa directă cu scăderea activității bolii, sub terapia imunosupresiva (323). Duncan și colaboratorii au relevat scăderea direct proporțională a nivelurilor serice ale RsIL-2 după fototerapia PUVA (psoralen asociat fototerapiei cu ultraviolete A) și după terapia sistemică cu Ciclosporina, dar și faptul că nivelurile RsIL-2 nu s-au modificat post-fototerapie cu raze ultraviolete tip B (324, 325).

În cazul studiilor de față, corelațiile dintre prolactină și receptorul solubil al IL-2, înainte și după tratamentul clasic cu Metotrexat și terapiei topice, au fost semnificative din punct de vedere statistic, cu valoarea lui p<0.0001, fapt ce întărește rolul PRL în patogeneză PV prin intermediul caii Th1.

Rezultatele studiilor de față sunt în concordanță cu cele ale lui Dilme-Carreras și colaboratorii (326), precum și cu cele ale lui El-Katheeb și colaboratorii ce au susținut corelațiile între nivelurile serice ale PRL cu severitatea clinică a bolii, calculată prin scorul PASI, precum și răspunsul la terapia topica cu Tacalcitol, unguent, 1 aplicație/zi, timp de 6 săptămâni (326). De asemenea, El-Katheeb și colaboratorii au evidențiat prezența crescută a PRL la nivel local, lezional, dar și a nivelurile serice înalte ale acesteia (327).  Regana și Millet au raportat trei cazuri de PV la paciente de sex feminin ce au dezvoltat prolactinom în evoluția bolii cutanate. Relația pozitivă, directă, între prolactinom și severitatea clinică a bolii cutanate a fost demonstrată. Cele trei paciente au fost tratate cu Bromocriptina, cu normalizarea nivelului seric al PRL, dar și cu ameliorarea semnificativă clinică a PV. La întreruperea terapiei s-a observat exacerbarea PV (292).

Mai mult, în studiul II, am subliniat prin analize statistice, asocierea între nivelurile serice ale prolactinei, semnificativ mai ridicate în rândul pacienților cu PV ce au asociat artrită psoriazică. Husakova și colaboratorii au demonstrat, de asemenea, nivelurile crescute ale PRL prezente în grupul pacienților cu artrită psoriazică comparativ cu pacienții psoriazici, fără afectare sistemică, argument ce susține rolul de marker predictiv al PRL, al bolii articulare inflamatorii la pacienții cu PV (328). Corelațiile pozitive arătate sunt, cel mai probabil, legate de statusul inflamator cronic la pacientul cu PV. Mai mult, în sprijinul acestei ipoteze vine observația că, și nivelul seric al biomarkerilor inflamației, precum VSH, PCR (a fost inclus în calcularea scorului DAPSA) a fost mai mare la pacienții cu psoriazis comparativ cu martorii și a scăzut semnificativ post-tratament.

Girolomoni și colaboratorii au arătat că prolactina stimulează proliferarea keratinocitelor epidermice umane (260), precum și producția de VEGF în vitro, relevată de Garcia de la Torre și colab. (329) și că, astfel, PRL exercită activități proinflamatorii variate (225). Pentru a întări acest concept, prolactina poate contribui la dezvoltarea plăcilor psoriazice prin stimularea interferonului γ (IFN-γ) (247), dar simultan poate inhiba funcțiile celulare supresoare T, fapt ce poate servi, de asemenea, pentru a facilita avansarea leziunilor psoriazice (167, 234) . După cum s-a menționat, PRL incită producerea anumitor chemokine în keratinocitele umane, facilitând infiltrarea celulelor Th1 în epiderm și susținând dezvoltarea plăcilor psoriazice (251, 319, 330). Mai mult, Kanda și Watanabe au observat că prin activarea STAT1, NF-κB și IRF-1, PRL intensifică transcripția și secreția indusă de IFN-γ ale chemokinelor cheie (CXCL9, CXCL10, CXCL11), promovând astfel infiltrarea de tip T helper 1 în leziuni psoriazice (33). Prin urmare, ciclosporina A (CsA) este un tratament eficient pentru psoriazis (331). Hiestand și colab. au arătat că PRL concurează cu CsA pentru un situs de legare comun pe limfocitele T și secreția de prolactină inversează, de asemenea, imunosupresia indusă de CsA (332). Neidhart și colab. au demonstrat că CsA inhibă inducerea mediată de PRL a decarboxilazei ornitinei și, de asemenea, că CsA și bromocriptina au efecte sinergice asupra bolilor autoimune (298). Prin urmare, această idee ar putea permite o terapie cu doză mică de CsA în psoriazis (234). Este posibil că diferențele dintre nivelurile PRL periferice cutanate și producția pituitară de PRL, să agraveze activitatea bolii la anumiți pacienți. Dintre medicamentele care reduc în prezent prolactina, cel puțin s-a demonstrat că bromocriptina scade atât producția PRL periferică, cât și pe cea pituitară și poate reprezenta o terapie adjuvantă utilă la anumiți pacienți, în special la cei cu boală refractară (333). Recent, s-a demonstrat că PRL sporește inflamația și producerea de citokine Th1 și Th17 pe un model de șoarece, cu modificări cutanate psoriaziforme induse de imiquimod (320). PRL este totuși supra-exprimată în leziunile pielii psoriazice (327).

În ceea ce privește statusul psiho-emoțional la pacientul cu PV, am comunicat prin analize statistice, că testele psihometrice HAMA și HAMD au fost semnificativ ridicate la toți pacienții cu PV (față de cei din populația generală), au scăzut sugestiv după terapia instituită și a existat o corelație puternică, statistică, între HAMD și scorul PASI. Aceste rezultate sunt în concordanță cu cele publicate de Verhoeven și colaboratorii ce au găsit o relație importantă între stress și severitatea bolii psoriazice (334). Spre deosebire de acestea, Zachariae și colaboratorii au arătat că pacienții care răspund la stress diferă semnificativ de cei care nu răspund stresului. Cei care răspund la stres au avut tendința de a raporta o severitata mai mare (subiectivă) decât cei care nu au răspuns la acesta, chiar dacă măsurile clinice privind severitatea bolii (PASI) nu au variat între aceste două grupuri. Persoanele care au răspuns la stres, s-a constatat, totuși, că au mai multe plăci de psoriazis pe zone vizibile decât zonele care nu sunt vizibile (335). Astfel, am arătat că impactul terapeutic pe statusul psiho-emoțional, clinic și paraclinic a fost important, cu ameliorarea semnificativă a bolii în lotul studiat.

8. Limitele studiilor

O serie de limite pentru celor două studii de față trebuie avute în vedere:

1.      Studiile observaționale prezintă riscul de inexactitate, omisiune și de apariție a unor factori de confuzie. Totuși, este improbabil că variația modului de selecție a pacienților din studiile noastre să explice rezultatele obținute, având în vedere că pacienții cu psoriazis și martorii incluși în studiu au fost identificați în aceeași populație – sursă bine definită.  Obținerea informațiilor utilizate a fost realizată în același mod pentru toți acești indivizi, excluzând astfel variațiile în ceea ce privește colectarea datelor.

2.      Studiile de prevalență nu permit stabilirea secvenței temporale a evenimentelor, ci constată asocierea dintre o anumită afecțiune și factorii de risc. Ele nu autorizează, așadar, deducerea unei relații de tip cauză-efect.

3.       O analiză factorială confirmatorie nu a fost posibilă pe testele psihometrice HAMA și HAMD în primul studiu, din cauza numărului prea mic de pacienți.

4.      Criteriile de exculdere și includere în cele două studii, ce au avut că obiectiv principal măsurarea corectă a nivelului seric al prolactinei și al receptorului solubil al IL-2, în rândul pacienților cu PV și al martorilor au fost riguroase, numeroase și reliefate în tabelul 6 din teză. Identificarea unor astfel de pacienți și martori a fost extrem de dificilă, prin urmare dimensiunile loturilor analizate au fost mici. Acesta reprezintă un inconvenient important, rezultatele neputând fi extrapolate la populația generală doar pe baza acestui studiu.

5.      Nu s-a putut efectua analiză imunohistochimică pentru receptorii PRL pe biopsiile cutanate prelevate în grupul pacienților cu PV, pentru a releva nivelul PRL la nivel cutanat, atât înainte, cât și după tratament.

9. Concluzii generale

Аnаlizа rezultаtelor fiecărei etаpe аle studiilor personаle privind spectrul corelаțiilor epidemiologice, clinice, psiho-emoționale și biologice lа pаcientul cu psoriazis vulgaris а permis formаreа următoаrelor concluzii:

1.      Profilul epidemiologic аl pаcientului cu PV pe lotul studiаt corespunde cu dаtele din literаtură. Repаrtițiа pe grupe de vârstă а prezentаt de аsemeneа, o distribuție ce susține dаtele din literаturа de speciаlitаte, la pacienții din lotul nostru a fost prezent un vârf frecvent-întâlnit, între 50-60 de ani.

2.       În concordanță cu rezultatele a numeroase studii epidemiologice, am expus că psoriazisul, indiferent de severitate, se asociază cu o prevalență crescută a câtorva factori de risc tradiționali. Pacienții cu psoriazis incluși în primul studiu au avut un risc semnificativ mai mare de  HTA și obezitate.

3.       Nivelurile serice ale prolactinei sunt mai mari, dovedite în lotul pacienților cu psoriazis vulgar prin comparație cu cele din lotul din populația generală și pot susține implicarea acesteia în patogeneză dermatozei psoriazice.

4.      Analiză comparativă înalt semnificativ statistică a RsIL-2 ne sugerează rolul acestuia în patogeneză bolii autoimune, prin intermediul căii T helper 1.

5.      Corelațiile clinice, psiho-emoționale cu nivelurile serice ale PRL și RsIL-2 expuse în primul studiu susțin, de asemenea, numirea unui ax între sistemul cutanat și neuro-imuno-endocrin în patogenia psoriazisului vulgar.

6.       Rezultatele celui de-al doilea studiu au decelat că nivelurile serice ale prolactinei au fost crescute la pacienții psoriazici, înainte de inițierea terapiei și s-au redus semnificativ după aceasta. O corelație pozitivă a fost găsită între scorul clinic PASI și nivelul de prolactină.

7.      De asemenea, am comunicat că în psoriazis vulgar, nivelurile receptorului solubil ale IL-2 sunt important crescute, scad semnificativ după terapia clasică cu Metotrexat și sunt corelate cu ameliorarea clinică a scorului PASI.

8.      Corelațiile între prolactină și receptorul solubil al IL-2, înainte și după tratament, au fost semnificative și pozitive din punct de vedere statistic, cu o valoare p<0.0001, ceea ce accentuează rolul important și posibil al prolactinei în stimularea citokinelor de tip Th1 în psoriazis vulgar – axul “creier-piele”.

9.       În cel de-al doilea studiu, am arătat că, rezultatele obținute sunt consistente cu ipotezele formulate la începutul studiului și că, nivelurile serice ale prolactinei au fost, într-adevăr, semnificativ mai mari la pacienții cu artrită psoriazică, față de cei ce nu au prezentat afectare sistemică.

10.   În ceea ce privește statusul psiho-emoțional la pacientul cu PV, rezultatele obținute par a susține ipotezele anterioare, prin analize statistice, că testele psihometrice HAMA și HAMD au fost semnificativ ridicate la toți pacienții cu PV (față de cei din populația generală), au scăzut sugestiv după terapia instituită și a existat o corelație puternică, statistică, între HAMD și scorul PASI.

11.  Impactul terapeutic pe statusul psiho-emoțional, clinic și paraclinic a fost important, cu scăderea tuturor parametrilor măsurați cu 50% din valorile inițiale.

10. Originalitatea și contribuțiile inovative ale tezei

Teza de față își validează originalitatea prin următoarele realizări:

1.      Am colectat, centralizat și analizat pentru prima dată în România, date pe baza testelor psihometrice HAMA și HAMD efectuate la pacientul cu psoriazis vulgar.

2.      Am raportat pentru prima dată în România, asocierea hiperprolactinemiei la pacientul cu psoriazis vulgar, direct proporțională cu severitatea clinică a bolii, măsurată prin scorul PASI.

3.      Am raportat pentru prima dată în România, asocierea nivelurilor crescute ale receptorului solubil al interleukinei 2, la pacientul cu psoriazis vulgar, direct proporțională cu severitatea clinică a bolii, măsurată prin scorul PASI.

4.      Am raportat pentru prima dată în România, corelațiile pozitive clinice, psiho-emoționale cu nivelurile serice ale PRL și RsIL-2 dovedite, atât înainte, cât și după terapia tradițională în PV, fapt ce contribuie la numirea unui ax între sistemul cutanat și neuro-imuno-endocrin în patogenia psoriazisului vulgar.

5.      Am făcut un pas în direcția depistării unui posibil biomarker predictiv în PV, precum și în cercetarea unor noi perspective terapeutice, prin relevarea axului neuro-imuno-endocrin de la nivel cutanat în psoriazis vulgar.

LISTA TABELELOR

LISTA FIGURILOR

BIBLIOGRAFIE

1. Gelfand JM, Weinstein R, Porter SB, Neimann AL, Berlin JA, Margolis DJ. Prevalence and treatment of psoriasis in the United Kingdom: a population-based study. Arch Dermatol. 2005;141(12):1537-41.

2. Gupta R, Debbaneh MG, Liao W. Genetic Epidemiology of Psoriasis. Curr Dermatol Rep. 2014;3(1):61-78.

3. Griffiths CE, Christophers E, Barker JN, Chalmers RJ, Chimenti S, Krueger GG, et al. A classification of psoriasis vulgaris according to phenotype. Br J Dermatol. 2007;156(2):258-62.

4. Rencz F, Kemeny L, Gajdacsi JZ, Owczarek W, Arenberger P, Tiplica GS, et al. Use of biologics for psoriasis in Central and Eastern European countries. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2015;29(11):2222-30.

5. Lowell A. Goldsmith SIK, Barbara A. Gilchrest, Amy S. Paller, David J. Leffell, Klaus Wolff. Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine, Eighth Edition2012.

6. Wei WH, Massey J, Worthington J, Barton A, Warren RB. Genotypic variability-based genome-wide association study identifies non-additive loci HLA-C and IL12B for psoriasis. J Hum Genet. 2017.

7. Capon F. The Genetic Basis of Psoriasis. Int J Mol Sci. 2017;18(12).

8. Capon F, Trembath RC, Barker JN. An update on the genetics of psoriasis. Dermatol Clin. 2004;22(4):339-47, vii.

9. Harden JL, Krueger JG, Bowcock AM. The immunogenetics of Psoriasis: A comprehensive review. J Autoimmun. 2015;64:66-73.

10. Pasic A, Grahovac B, Lipozencic J, Kastelan M, Kostovic K, Ceovic R. The genetics of psoriasis. Acta Dermatovenerol Croat. 2004;12(1):18-25.

11. Puig L, Julia A, Marsal S. The pathogenesis and genetics of psoriasis. Actas Dermosifiliogr. 2014;105(6):535-45.

12. Zhang XJ. [Enlightenment from genome-wide association study to genetics of psoriasis]. Zhejiang Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban. 2009;38(4):333-7.

13. Swanbeck G, Inerot A, Martinsson T, Wahlstrom J, Enerback C, Enlund F, et al. Age at onset and different types of psoriasis. Br J Dermatol. 1995;133(5):768-73.

14. Karason A, Gudjonsson JE, Upmanyu R, Antonsdottir AA, Hauksson VB, Runasdottir EH, et al. A susceptibility gene for psoriatic arthritis maps to chromosome 16q: evidence for imprinting. Am J Hum Genet. 2003;72(1):125-31.

15. Duffin KC, Krueger GG. Genetic variations in cytokines and cytokine receptors associated with psoriasis found by genome-wide association. J Invest Dermatol. 2009;129(4):827-33.

16. Ammar M, Souissi-Bouchlaka C, Gati A, Zaraa I, Bouhaha R, Kouidhi S, et al. [Psoriasis: physiopathology and immunogenetics]. Pathol Biol (Paris). 2014;62(1):10-23.

17. Bochenska K, Smolinska E, Moskot M, Jakobkiewicz-Banecka J, Gabig-Ciminska M. Models in the Research Process of Psoriasis. Int J Mol Sci. 2017;18(12).

18. Tsoi LC, Stuart PE, Tian C, Gudjonsson JE, Das S, Zawistowski M, et al. Large scale meta-analysis characterizes genetic architecture for common psoriasis associated variants. Nat Commun. 2017;8:15382.

19. Oka A, Mabuchi T, Ozawa A, Inoko H. Current understanding of human genetics and genetic analysis of psoriasis. J Dermatol. 2012;39(3):231-41.

20. Stuart PE, Nair RP, Tsoi LC, Tejasvi T, Das S, Kang HM, et al. Genome-wide Association Analysis of Psoriatic Arthritis and Cutaneous Psoriasis Reveals Differences in Their Genetic Architecture. Am J Hum Genet. 2015;97(6):816-36.

21. O'Rielly DD, Rahman P. Genetics of psoriatic arthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2014;28(5):673-85.

22. Elder JT. PSORS1: linking genetics and immunology. J Invest Dermatol. 2006;126(6):1205-6.

23. Hollenbach JA, Oksenberg JR. The immunogenetics of multiple sclerosis: A comprehensive review. J Autoimmun. 2015;64:13-25.

24. Viken MK, Blomhoff A, Olsson M, Akselsen HE, Pociot F, Nerup J, et al. Reproducible association with type 1 diabetes in the extended class I region of the major histocompatibility complex. Genes Immun. 2009;10(4):323-33.

25. Tanaka M, Kobiyama K, Honda T, Uchio-Yamada K, Natsume-Kitatani Y, Mizuguchi K, et al. Essential Role of CARD14 in Murine Experimental Psoriasis. J Immunol. 2018;200(1):71-81.

26. Bowes J, Ashcroft J, Dand N, Jalali-Najafabadi F, Bellou E, Ho P, et al. Cross-phenotype association mapping of the MHC identifies genetic variants that differentiate psoriatic arthritis from psoriasis. Ann Rheum Dis. 2017;76(10):1774-9.

27. Dou J, Guo H, Cheng F, Huang H, Fu L, Li L, et al. Genotype combination contributes to psoriasis: An exhaustive algorithm perspective. PLoS One. 2017;12(10):e0186067.

28. Eder L, Chandran V, Pellet F, Shanmugarajah S, Rosen CF, Bull SB, et al. Human leucocyte antigen risk alleles for psoriatic arthritis among patients with psoriasis. Ann Rheum Dis. 2012;71(1):50-5.

29. Elder JT. The Quest for Psoriasis Autoantigens: Genetics Meets Immunology in the Melanocyte. J Invest Dermatol. 2017;137(10):2042-5.

30. Okada Y, Han B, Tsoi LC, Stuart PE, Ellinghaus E, Tejasvi T, et al. Fine mapping major histocompatibility complex associations in psoriasis and its clinical subtypes. Am J Hum Genet. 2014;95(2):162-72.

31. Bowes J, Barton A. The genetics of psoriatic arthritis: lessons from genome-wide association studies. Discov Med. 2010;10(52):177-83.

32. Ibrahim G, Waxman R, Helliwell PS. The prevalence of psoriatic arthritis in people with psoriasis. Arthritis Rheum. 2009;61(10):1373-8.

33. Höhler T. A TNF-α Promoter Polymorphism Is Associated with Juvenile Onset Psoriasis and Psoriatic Arthritis. Journal of Investigative Dermatology Symposium Proceedings. 1997;109(4):565-.

34. Graham RR, Cotsapas C, Davies L, Hackett R, Lessard CJ, Leon JM, et al. Genetic variants near TNFAIP3 on 6q23 are associated with systemic lupus erythematosus. Nat Genet. 2008;40(9):1059-61.

35. Gelfand JM, Neimann AL, Shin DB, Wang X, Margolis DJ, Troxel AB. Risk of myocardial infarction in patients with psoriasis. JAMA. 2006;296(14):1735-41.

36. Woo YR, Cho DH, Park HJ. Molecular Mechanisms and Management of a Cutaneous Inflammatory Disorder: Psoriasis. Int J Mol Sci. 2017;18(12).

37. Bowes J, Loehr S, Budu-Aggrey A, Uebe S, Bruce IN, Feletar M, et al. PTPN22 is associated with susceptibility to psoriatic arthritis but not psoriasis: evidence for a further PsA-specific risk locus. Ann Rheum Dis. 2015;74(10):1882-5.

38. David T, Ling SF, Barton A. Genetics of immune-mediated inflammatory diseases. Clin Exp Immunol. 2018.

39. Deng Y, Chang C, Lu Q. The Inflammatory Response in Psoriasis: a Comprehensive Review. Clin Rev Allergy Immunol. 2016;50(3):377-89.

40. Elder JT, Bruce AT, Gudjonsson JE, Johnston A, Stuart PE, Tejasvi T, et al. Molecular dissection of psoriasis: integrating genetics and biology. J Invest Dermatol. 2010;130(5):1213-26.

41. Bos JD, de Rie MA, Teunissen MB, Piskin G. Psoriasis: dysregulation of innate immunity. Br J Dermatol. 2005;152(6):1098-107.

42. Gaspari AA. Innate and adaptive immunity and the pathophysiology of psoriasis. J Am Acad Dermatol. 2006;54(3 Suppl 2):S67-80.

43. Seldin MF. The genetics of human autoimmune disease: A perspective on progress in the field and future directions. J Autoimmun. 2015;64:1-12.

44. Stern RS, Nijsten T, Feldman SR, Margolis DJ, Rolstad T. Psoriasis is common, carries a substantial burden even when not extensive, and is associated with widespread treatment dissatisfaction. J Investig Dermatol Symp Proc. 2004;9(2):136-9.

45. Xu X, Zhang HY. The Immunogenetics of Psoriasis and Implications for Drug Repositioning. Int J Mol Sci. 2017;18(12).

46. Chiricozzi A, Romanelli P, Volpe E, Borsellino G, Romanelli M. Scanning the Immunopathogenesis of Psoriasis. Int J Mol Sci. 2018;19(1).

47. Ogawa E, Sato Y, Minagawa A, Okuyama R. Pathogenesis of psoriasis and development of treatment. J Dermatol. 2017.

48. Gupta MA, Schork NJ, Gupta AK, Kirkby S, Ellis CN. Suicidal ideation in psoriasis. Int J Dermatol. 1993;32(3):188-90.

49. Singh TP, Schon MP, Wallbrecht K, Gruber-Wackernagel A, Wang XJ, Wolf P. Involvement of IL-9 in Th17-associated inflammation and angiogenesis of psoriasis. PLoS One. 2013;8(1):e51752.

50. Elyaman W, Bradshaw EM, Uyttenhove C, Dardalhon V, Awasthi A, Imitola J, et al. IL-9 induces differentiation of TH17 cells and enhances function of FoxP3+ natural regulatory T cells. Proc Natl Acad Sci U S A. 2009;106(31):12885-90.

51. Witte E, Kokolakis G, Witte K, Philipp S, Doecke WD, Babel N, et al. IL-19 is a component of the pathogenetic IL-23/IL-17 cascade in psoriasis. J Invest Dermatol. 2014;134(11):2757-67.

52. Hawkes JE, Chan TC, Krueger JG. Psoriasis pathogenesis and the development of novel targeted immune therapies. J Allergy Clin Immunol. 2017;140(3):645-53.

53. Hebert HL, Ali FR, Bowes J, Griffiths CE, Barton A, Warren RB. Genetic susceptibility to psoriasis and psoriatic arthritis: implications for therapy. Br J Dermatol. 2012;166(3):474-82.

54. Luger TA, Loser K. Novel insights into the pathogenesis of psoriasis. Clin Immunol. 2017.

55. Schlaak JF, Buslau M, Jochum W, Hermann E, Girndt M, Gallati H, et al. T cells involved in psoriasis vulgaris belong to the Th1 subset. J Invest Dermatol. 1994;102(2):145-9.

56. Austin LM, Ozawa M, Kikuchi T, Walters IB, Krueger JG. The majority of epidermal T cells in Psoriasis vulgaris lesions can produce type 1 cytokines, interferon-gamma, interleukin-2, and tumor necrosis factor-alpha, defining TC1 (cytotoxic T lymphocyte) and TH1 effector populations: a type 1 differentiation bias is also measured in circulating blood T cells in psoriatic patients. J Invest Dermatol. 1999;113(5):752-9.

57. Koichi Uyemura M, David FFivenson, Robert LModlin, Brian JNickoloff. The Cytokine Network in Lesional and Lesion-Free Psoriatic Skin Is Characterized by a T-Helper Type 1 Cell-Mediated Response. Journal of Investigative Dermatology Symposium Proceedings. 1993;101(5):701, 2, 3, 4, 5.

58. Ebbo M, Crinier A, Vely F, Vivier E. Innate lymphoid cells: major players in inflammatory diseases. Nat Rev Immunol. 2017;17(11):665-78.

59. Prinz JC. Autoimmune aspects of psoriasis: Heritability and autoantigens. Autoimmun Rev. 2017;16(9):970-9.

60. Buerger C, Shirsath N, Lang V, Berard A, Diehl S, Kaufmann R, et al. Inflammation dependent mTORC1 signaling interferes with the switch from keratinocyte proliferation to differentiation. PLoS One. 2017;12(7):e0180853.

61. Johnson-Huang LM, Suarez-Farinas M, Pierson KC, Fuentes-Duculan J, Cueto I, Lentini T, et al. A single intradermal injection of IFN-gamma induces an inflammatory state in both non-lesional psoriatic and healthy skin. J Invest Dermatol. 2012;132(4):1177-87.

62. Madonna S, Scarponi C, Sestito R, Pallotta S, Cavani A, Albanesi C. The IFN-gamma-dependent suppressor of cytokine signaling 1 promoter activity is positively regulated by IFN regulatory factor-1 and Sp1 but repressed by growth factor independence-1b and Kruppel-like factor-4, and it is dysregulated in psoriatic keratinocytes. J Immunol. 2010;185(4):2467-81.

63. Goldminz AM, Au SC, Kim N, Gottlieb AB, Lizzul PF. NF-kappaB: an essential transcription factor in psoriasis. J Dermatol Sci. 2013;69(2):89-94.

64. Zaba LC, Cardinale I, Gilleaudeau P, Sullivan-Whalen M, Suarez-Farinas M, Fuentes-Duculan J, et al. Amelioration of epidermal hyperplasia by TNF inhibition is associated with reduced Th17 responses. J Exp Med. 2007;204(13):3183-94.

65. Jiang M, Sun Z, Dang E, Li B, Fang H, Li J, et al. TGFbeta/SMAD/microRNA-486-3p Signaling Axis Mediates Keratin 17 Expression and Keratinocyte Hyperproliferation in Psoriasis. J Invest Dermatol. 2017;137(10):2177-86.

66. Conrad C, Gilliet M. Psoriasis: from Pathogenesis to Targeted Therapies. Clin Rev Allergy Immunol. 2018;54(1):102-13.

67. Tada Y, Sato S. [Treatment of psoriasis using biologics]. Nihon Rinsho Meneki Gakkai Kaishi. 2010;33(3):126-34.

68. Berger EM, Gottlieb AB. Developments in systemic immunomodulatory therapy for psoriasis. Curr Opin Pharmacol. 2007;7(4):434-44.

69. Friedrich M, Philipp S, Sabat R, Asadullah K, Sterry W. [Use of biologicals in psoriasis]. Z Rheumatol. 2003;62(5):439-49.

70. Papp K. Clinical development of onercept, a tumor necrosis factor binding protein, in psoriasis. Curr Med Res Opin. 2010;26(10):2287-300.

71. Isailovic N, Daigo K, Mantovani A, Selmi C. Interleukin-17 and innate immunity in infections and chronic inflammation. J Autoimmun. 2015;60:1-11.

72. Johansen C, Usher PA, Kjellerup RB, Lundsgaard D, Iversen L, Kragballe K. Characterization of the interleukin-17 isoforms and receptors in lesional psoriatic skin. Br J Dermatol. 2009;160(2):319-24.

73. Hou MS, Huang ST, Tsai MH, Yen CC, Lai YG, Liou YH, et al. The interleukin-15 system suppresses T cell-mediated autoimmunity by regulating negative selection and nT(H)17 cell homeostasis in the thymus. J Autoimmun. 2015;56:118-29.

74. Lai Y, Li D, Li C, Muehleisen B, Radek KA, Park HJ, et al. The antimicrobial protein REG3A regulates keratinocyte proliferation and differentiation after skin injury. Immunity. 2012;37(1):74-84.

75. Ramirez-Carrozzi V, Sambandam A, Luis E, Lin Z, Jeet S, Lesch J, et al. IL-17C regulates the innate immune function of epithelial cells in an autocrine manner. Nat Immunol. 2011;12(12):1159-66.

76. Harper EG, Guo C, Rizzo H, Lillis JV, Kurtz SE, Skorcheva I, et al. Th17 cytokines stimulate CCL20 expression in keratinocytes in vitro and in vivo: implications for psoriasis pathogenesis. J Invest Dermatol. 2009;129(9):2175-83.

77. Hueber W, Patel DD, Dryja T, Wright AM, Koroleva I, Bruin G, et al. Effects of AIN457, a fully human antibody to interleukin-17A, on psoriasis, rheumatoid arthritis, and uveitis. Sci Transl Med. 2010;2(52):52ra72.

78. Krueger JG, Fretzin S, Suarez-Farinas M, Haslett PA, Phipps KM, Cameron GS, et al. IL-17A is essential for cell activation and inflammatory gene circuits in subjects with psoriasis. J Allergy Clin Immunol. 2012;130(1):145-54 e9.

79. Verstockt B, Deleenheer B, Van Assche G, Vermeire S, Ferrante M. A safety assessment of biological therapies targeting the IL-23/IL-17 axis in inflammatory bowel diseases. Expert Opin Drug Saf. 2017;16(7):809-21.

80. Stockinger B, Veldhoen M. Differentiation and function of Th17 T cells. Curr Opin Immunol. 2007;19(3):281-6.

81. Lee E, Trepicchio WL, Oestreicher JL, Pittman D, Wang F, Chamian F, et al. Increased expression of interleukin 23 p19 and p40 in lesional skin of patients with psoriasis vulgaris. J Exp Med. 2004;199(1):125-30.

82. Yawalkar N, Tscharner GG, Hunger RE, Hassan AS. Increased expression of IL-12p70 and IL-23 by multiple dendritic cell and macrophage subsets in plaque psoriasis. J Dermatol Sci. 2009;54(2):99-105.

83. Cargill M, Schrodi SJ, Chang M, Garcia VE, Brandon R, Callis KP, et al. A large-scale genetic association study confirms IL12B and leads to the identification of IL23R as psoriasis-risk genes. Am J Hum Genet. 2007;80(2):273-90.

84. Zheng Y, Danilenko DM, Valdez P, Kasman I, Eastham-Anderson J, Wu J, et al. Interleukin-22, a T(H)17 cytokine, mediates IL-23-induced dermal inflammation and acanthosis. Nature. 2007;445(7128):648-51.

85. Wolk K, Witte E, Wallace E, Docke WD, Kunz S, Asadullah K, et al. IL-22 regulates the expression of genes responsible for antimicrobial defense, cellular differentiation, and mobility in keratinocytes: a potential role in psoriasis. Eur J Immunol. 2006;36(5):1309-23.

86. Mashiko S, Bouguermouh S, Rubio M, Baba N, Bissonnette R, Sarfati M. Human mast cells are major IL-22 producers in patients with psoriasis and atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol. 2015;136(2):351-9 e1.

87. Becher B, Pantelyushin S. Hiding under the skin: Interleukin-17-producing gammadelta T cells go under the skin? Nat Med. 2012;18(12):1748-50.

88. Singh S, Taylor C, Kornmehl H, Armstrong AW. Psoriasis and suicidality: A systematic review and meta-analysis. J Am Acad Dermatol. 2017;77(3):425-40 e2.

89. Noguchi E, Shibasaki M, Arinami T, Takeda K, Maki T, Miyamoto T, et al. Evidence for linkage between asthma/atopy in childhood and chromosome 5q31-q33 in a Japanese population. Am J Respir Crit Care Med. 1997;156(5):1390-3.

90. Szabo SK, Hammerberg C, Yoshida Y, Bata-Csorgo Z, Cooper KD. Identification and quantitation of interferon-gamma producing T cells in psoriatic lesions: localization to both CD4+ and CD8+ subsets. J Invest Dermatol. 1998;111(6):1072-8.

91. Onderdijk AJ, Baerveldt EM, Kurek D, Kant M, Florencia EF, Debets R, et al. IL-4 Downregulates IL-1beta and IL-6 and Induces GATA3 in Psoriatic Epidermal Cells: Route of Action of a Th2 Cytokine. J Immunol. 2015;195(4):1744-52.

92. Wei L, Debets R, Hegmans JJ, Benner R, Prens EP. IL-1 beta and IFN-gamma induce the regenerative epidermal phenotype of psoriasis in the transwell skin organ culture system. IFN-gamma up-regulates the expression of keratin 17 and keratinocyte transglutaminase via endogenous IL-1 production. J Pathol. 1999;187(3):358-64.

93. Reno Debets JCT, Bernhard Homey, Sandra Zurawski, Theodore R. Sana, Sylvia Lo, Janet Wagner, Gina Edwards, Teresa Clifford, Satish Menon, J. Fernando Bazan and Robert A. Kastelein. Two Novel IL-1 Family Members, IL-1δ and IL-1ε, Function as an Antagonist and Agonist of NF-κB Activation Through the Orphan IL-1 Receptor-Related Protein 2. J Immunol. 2001;167(3):1440-6.

94. Campanati A, Orciani M, Consales V, Lazzarini R, Ganzetti G, Di Benedetto G, et al. Characterization and profiling of immunomodulatory genes in resident mesenchymal stem cells reflect the Th1-Th17/Th2 imbalance of psoriasis. Arch Dermatol Res. 2014;306(10):915-20.

95. Zhang* XXaH-Y. The Immunogenetics of Psoriasis and Implications for Drug Repositioning. International Journal of Molecular Scienes. 2017;18(12):2650.

96. Kryczek I, Bruce AT, Gudjonsson JE, Johnston A, Aphale A, Vatan L, et al. Induction of IL-17+ T cell trafficking and development by IFN-gamma: mechanism and pathological relevance in psoriasis. J Immunol. 2008;181(7):4733-41.

97. Nguyen CTH, Kambe N, Yamazaki F, Ueda-Hayakawa I, Kishimoto I, Okamoto H. Up-regulated expression of CD86 on circulating intermediate monocytes correlated with disease severity in psoriasis. J Dermatol Sci. 2018.

98. Ayala-Fontanez N, Soler DC, McCormick TS. Current knowledge on psoriasis and autoimmune diseases. Psoriasis (Auckl). 2016;6:7-32.

99. Calautti E, Avalle L, Poli V. Psoriasis: A STAT3-Centric View. Int J Mol Sci. 2018;19(1).

100. Fujishima S, Watanabe H, Kawaguchi M, Suzuki T, Matsukura S, Homma T, et al. Involvement of IL-17F via the induction of IL-6 in psoriasis. Arch Dermatol Res. 2010;302(7):499-505.

101. Karczewski J, Dobrowolska A, Rychlewska-Hanczewska A, Adamski Z. New insights into the role of T cells in pathogenesis of psoriasis and psoriatic arthritis. Autoimmunity. 2016;49(7):435-50.

102. Anderson AC, Sullivan JM, Tan DJ, Lee DH, Kuchroo VK. A T cell extrinsic mechanism by which IL-2 dampens Th17 differentiation. J Autoimmun. 2015;59:38-42.

103. Chung Y, Chang SH, Martinez GJ, Yang XO, Nurieva R, Kang HS, et al. Critical regulation of early Th17 cell differentiation by interleukin-1 signaling. Immunity. 2009;30(4):576-87.

104. Ivanov, II, McKenzie BS, Zhou L, Tadokoro CE, Lepelley A, Lafaille JJ, et al. The orphan nuclear receptor RORgammat directs the differentiation program of proinflammatory IL-17+ T helper cells. Cell. 2006;126(6):1121-33.

105. Yang XO, Pappu BP, Nurieva R, Akimzhanov A, Kang HS, Chung Y, et al. T helper 17 lineage differentiation is programmed by orphan nuclear receptors ROR alpha and ROR gamma. Immunity. 2008;28(1):29-39.

106. Chizzolini C, Chicheportiche R, Alvarez M, de Rham C, Roux-Lombard P, Ferrari-Lacraz S, et al. Prostaglandin E2 synergistically with interleukin-23 favors human Th17 expansion. Blood. 2008;112(9):3696-703.

107. van der Fits L, Mourits S, Voerman JS, Kant M, Boon L, Laman JD, et al. Imiquimod-induced psoriasis-like skin inflammation in mice is mediated via the IL-23/IL-17 axis. J Immunol. 2009;182(9):5836-45.

108. Tonel G, Conrad C, Laggner U, Di Meglio P, Grys K, McClanahan TK, et al. Cutting edge: A critical functional role for IL-23 in psoriasis. J Immunol. 2010;185(10):5688-91.

109. Chan JR, Blumenschein W, Murphy E, Diveu C, Wiekowski M, Abbondanzo S, et al. IL-23 stimulates epidermal hyperplasia via TNF and IL-20R2-dependent mechanisms with implications for psoriasis pathogenesis. J Exp Med. 2006;203(12):2577-87.

110. Bell CJ, Sun Y, Nowak UM, Clark J, Howlett S, Pekalski ML, et al. Sustained in vivo signaling by long-lived IL-2 induces prolonged increases of regulatory T cells. J Autoimmun. 2015;56:66-80.

111. Campbell DJ, Koch MA. Phenotypical and functional specialization of FOXP3+ regulatory T cells. Nat Rev Immunol. 2011;11(2):119-30.

112. McHugh RS, Whitters MJ, Piccirillo CA, Young DA, Shevach EM, Collins M, et al. CD4(+)CD25(+) immunoregulatory T cells: gene expression analysis reveals a functional role for the glucocorticoid-induced TNF receptor. Immunity. 2002;16(2):311-23.

113. Pasare C, Medzhitov R. Toll pathway-dependent blockade of CD4+CD25+ T cell-mediated suppression by dendritic cells. Science. 2003;299(5609):1033-6.

114. Dhaeze T, Stinissen P, Liston A, Hellings N. Humoral autoimmunity: a failure of regulatory T cells? Autoimmun Rev. 2015;14(8):735-41.

115. Sugiyama H, Gyulai R, Toichi E, Garaczi E, Shimada S, Stevens SR, et al. Dysfunctional blood and target tissue CD4+CD25high regulatory T cells in psoriasis: mechanism underlying unrestrained pathogenic effector T cell proliferation. J Immunol. 2005;174(1):164-73.

116. Wang H, Peters T, Sindrilaru A, Kess D, Oreshkova T, Yu XZ, et al. TGF-beta-dependent suppressive function of Tregs requires wild-type levels of CD18 in a mouse model of psoriasis. J Clin Invest. 2008;118(7):2629-39.

117. Kim CH, Kim JY, Lee AY. Therapeutic and immunomodulatory effects of glucosamine in combination with low-dose cyclosporine a in a murine model of imiquimod-induced psoriasis. Eur J Pharmacol. 2015;756:43-51.

118. Buchau AS, Gallo RL. Innate immunity and antimicrobial defense systems in psoriasis. Clin Dermatol. 2007;25(6):616-24.

119. Dunphy S, Gardiner CM. NK cells and psoriasis. J Biomed Biotechnol. 2011;2011:248317.

120. Di Meglio P, Villanova F, Nestle FO. Psoriasis. Cold Spring Harb Perspect Med. 2014;4(8).

121. Lowes MA, Suarez-Farinas M, Krueger JG. Immunology of psoriasis. Annu Rev Immunol. 2014;32:227-55.

122. Mahil SK, Capon F, Barker JN. Update on psoriasis immunopathogenesis and targeted immunotherapy. Semin Immunopathol. 2016;38(1):11-27.

123. Cai Y, Fleming C, Yan J. New insights of T cells in the pathogenesis of psoriasis. Cell Mol Immunol. 2012;9(4):302-9.

124. Golden JB, Groft SG, Squeri MV, Debanne SM, Ward NL, McCormick TS, et al. Chronic Psoriatic Skin Inflammation Leads to Increased Monocyte Adhesion and Aggregation. J Immunol. 2015;195(5):2006-18.

125. Cordiali-Fei P, Bianchi L, Bonifati C, Trento E, Ruzzetti M, Francesconi F, et al. Immunologic biomarkers for clinical and therapeutic management of psoriasis. Mediators Inflamm. 2014;2014:236060.

126. Glitzner E, Korosec A, Brunner PM, Drobits B, Amberg N, Schonthaler HB, et al. Specific roles for dendritic cell subsets during initiation and progression of psoriasis. EMBO Mol Med. 2014;6(10):1312-27.

127. Hu SC, Yu HS, Yen FL, Lin CL, Chen GS, Lan CC. Neutrophil extracellular trap formation is increased in psoriasis and induces human beta-defensin-2 production in epidermal keratinocytes. Sci Rep. 2016;6:31119.

128. Heidenreich R, Rocken M, Ghoreschi K. Angiogenesis drives psoriasis pathogenesis. Int J Exp Pathol. 2009;90(3):232-48.

129. Batinac T, Zamolo G, Hadzisejdic I, Zauhar G, Brumini G, Ruzic A, et al. Expression of Bcl-2 family proteins in psoriasis. Croat Med J. 2007;48(3):319-26.

130. Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C. Rook's Textbook of Dermatology: Wiley; 2013.

131. Acosta-Rodriguez EV, Rivino L, Geginat J, Jarrossay D, Gattorno M, Lanzavecchia A, et al. Surface phenotype and antigenic specificity of human interleukin 17-producing T helper memory cells. Nat Immunol. 2007;8(6):639-46.

132. Elkayam O, Yaron I, Shirazi I, Yaron M, Caspi D. Serum levels of hyaluronic acid in patients with psoriatic arthritis. Clin Rheumatol. 2000;19(6):455-7.

133. Batista MD, Ho EL, Kuebler PJ, Milush JM, Lanier LL, Kallas EG, et al. Skewed distribution of natural killer cells in psoriasis skin lesions. Exp Dermatol. 2013;22(1):64-6.

134. Shlyankevich J, Mehta NN, Krueger JG, Strober B, Gudjonsson JE, Qureshi AA, et al. Accumulating evidence for the association and shared pathogenic mechanisms between psoriasis and cardiovascular-related comorbidities. Am J Med. 2014;127(12):1148-53.

135. Takeshita J, Callis Duffin K, Shin DB, Krueger GG, Robertson AD, Troxel AB, et al. Patient-reported outcomes for psoriasis patients with clear versus almost clear skin in the clinical setting. J Am Acad Dermatol. 2014;71(4):633-41.

136. Mease PJ, Armstrong AW. Managing patients with psoriatic disease: the diagnosis and pharmacologic treatment of psoriatic arthritis in patients with psoriasis. Drugs. 2014;74(4):423-41.

137. Armstrong AW, Schupp C, Wu J, Bebo B. Quality of life and work productivity impairment among psoriasis patients: findings from the National Psoriasis Foundation survey data 2003-2011. PLoS One. 2012;7(12):e52935.

138. Johnson-Huang LM, Lowes MA, Krueger JG. Putting together the psoriasis puzzle: an update on developing targeted therapies. Dis Model Mech. 2012;5(4):423-33.

139. Augustin M, Eissing L, Langenbruch A, Enk A, Luger T, Maassen D, et al. The German National Program on Psoriasis Health Care 2005-2015: results and experiences. Arch Dermatol Res. 2016;308(6):389-400.

140. Picciani BL, Domingos TA, Teixeira-Souza T, Santos Vde C, Gonzaga HF, Cardoso-Oliveira J, et al. Geographic tongue and psoriasis: clinical, histopathological, immunohistochemical and genetic correlation – a literature review. An Bras Dermatol. 2016;91(4):410-21.

141. Haneke E. Nail psoriasis: clinical features, pathogenesis, differential diagnoses, and management. Psoriasis (Auckl). 2017;7:51-63.

142. Gladman DD. Recent advances in understanding and managing psoriatic arthritis. F1000Res. 2016;5:2670.

143. Ogdie A, Weiss P. The Epidemiology of Psoriatic Arthritis. Rheum Dis Clin North Am. 2015;41(4):545-68.

144. Pariser D, Schenkel B, Carter C, Farahi K, Brown TM, Ellis CN, et al. A multicenter, non-interventional study to evaluate patient-reported experiences of living with psoriasis. J Dermatolog Treat. 2016;27(1):19-26.

145. Mrowietz U, Kragballe K, Reich K, Spuls P, Griffiths CE, Nast A, et al. Definition of treatment goals for moderate to severe psoriasis: a European consensus. Arch Dermatol Res. 2011;303(1):1-10.

146. Freiman A, Barankin B. Psoriasis. CMAJ. 2013;185(3):E174.

147. Bronckers IM, Paller AS, van Geel MJ, van de Kerkhof PC, Seyger MM. Psoriasis in Children and Adolescents: Diagnosis, Management and Comorbidities. Paediatr Drugs. 2015;17(5):373-84.

148. Pinson R, Sotoodian B, Fiorillo L. Psoriasis in children. Psoriasis (Auckl). 2016;6:121-9.

149. Eichenfield LF, Paller AS, Tom WL, Sugarman J, Hebert AA, Friedlander SF, et al. Pediatric psoriasis: Evolving perspectives. Pediatr Dermatol. 2018.

150. Dogra S, Mahajan R. Psoriasis: Epidemiology, clinical features, co-morbidities, and clinical scoring. Indian Dermatol Online J. 2016;7(6):471-80.

151. FitzGerald O, Haroon M, Giles JT, Winchester R. Concepts of pathogenesis in psoriatic arthritis: genotype determines clinical phenotype. Arthritis Res Ther. 2015;17:115.

152. Cather JC, Young M, Bergman MJ. Psoriasis and Psoriatic Arthritis. J Clin Aesthet Dermatol. 2017;10(3):S16-S25.

153. Wilson FC, Icen M, Crowson CS, McEvoy MT, Gabriel SE, Kremers HM. Incidence and clinical predictors of psoriatic arthritis in patients with psoriasis: a population-based study. Arthritis Rheum. 2009;61(2):233-9.

154. Lloyd P, Ryan C, Menter A. Psoriatic arthritis: an update. Arthritis. 2012;2012:176298.

155. Siannis F, Farewell VT, Cook RJ, Schentag CT, Gladman DD. Clinical and radiological damage in psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis. 2006;65(4):478-81.

156. Danielsen K, Wilsgaard T, Olsen AO, Eggen AE, Olsen K, Cassano PA, et al. Elevated odds of metabolic syndrome in psoriasis: a population-based study of age and sex differences. Br J Dermatol. 2015;172(2):419-27.

157. Debbaneh M, Millsop JW, Bhatia BK, Koo J, Liao W. Diet and psoriasis, part I: Impact of weight loss interventions. J Am Acad Dermatol. 2014;71(1):133-40.

158. Oliveira Mde F, Rocha Bde O, Duarte GV. Psoriasis: classical and emerging comorbidities. An Bras Dermatol. 2015;90(1):9-20.

159. Baeta IG, Bittencourt FV, Gontijo B, Goulart EM. Comorbidities and cardiovascular risk factors in patients with psoriasis. An Bras Dermatol. 2014;89(5):735-44.

160. Koch M, Baurecht H, Ried JS, Rodriguez E, Schlesinger S, Volks N, et al. Psoriasis and cardiometabolic traits: modest association but distinct genetic architectures. J Invest Dermatol. 2015;135(5):1283-93.

161. Patel RV, Shelling ML, Prodanovich S, Federman DG, Kirsner RS. Psoriasis and vascular disease-risk factors and outcomes: a systematic review of the literature. J Gen Intern Med. 2011;26(9):1036-49.

162. Li W, Han J, Hu FB, Curhan GC, Qureshi AA. Psoriasis and risk of type 2 diabetes among women and men in the United States: a population-based cohort study. J Invest Dermatol. 2012;132(2):291-8.

163. Yeung H, Takeshita J, Mehta NN, Kimmel SE, Ogdie A, Margolis DJ, et al. Psoriasis severity and the prevalence of major medical comorbidity: a population-based study. JAMA Dermatol. 2013;149(10):1173-9.

164. Rapp SR, Feldman SR, Exum ML, Fleischer AB, Jr., Reboussin DM. Psoriasis causes as much disability as other major medical diseases. J Am Acad Dermatol. 1999;41(3 Pt 1):401-7.

165. Yelamos O, Ros S, Puig L. Improving patient outcomes in psoriasis: strategies to ensure treatment adherence. Psoriasis (Auckl). 2015;5:109-15.

166. Nestle FO, Kaplan DH, Barker J. Psoriasis. N Engl J Med. 2009;361(5):496-509.

167. Lowes MA, Bowcock AM, Krueger JG. Pathogenesis and therapy of psoriasis. Nature. 2007;445(7130):866-73.

168. Rogalski C. Calcipotriol/betamethasone for the treatment of psoriasis: efficacy, safety, and patient acceptability. Psoriasis (Auckl). 2015;5:97-107.

169. Taheri A, Cantrell J, Feldman SR. Tachyphylaxis to topical glucocorticoids; what is the evidence? Dermatol Online J. 2013;19(7):18954.

170. Aldredge LM, Young MS. Providing Guidance for Patients With Moderate-to-Severe Psoriasis Who Are Candidates for Biologic Therapy: Role of the Nurse Practitioner and Physician Assistant. J Dermatol Nurses Assoc. 2016;8(1):14-26.

171. Baker C, Mack A, Cooper A, Fischer G, Shumack S, Sidhu S, et al. Treatment goals for moderate to severe psoriasis: an Australian consensus. Australas J Dermatol. 2013;54(2):148-54.

172. Bewley A, Page B. Maximizing patient adherence for optimal outcomes in psoriasis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2011;25 Suppl 4:9-14.

173. Hanley T, Handford M, Lavery D, Yiu ZZ. Assessment and monitoring of biologic drug adverse events in patients with psoriasis. Psoriasis (Auckl). 2016;6:41-54.

174. Traczewski P, Rudnicka L. Briakinumab for the treatment of plaque psoriasis. BioDrugs. 2012;26(1):9-20.

175. Korman BD, Tyler KL, Korman NJ. Progressive multifocal leukoencephalopathy, efalizumab, and immunosuppression: a cautionary tale for dermatologists. Arch Dermatol. 2009;145(8):937-42.

176. Schon MP. Efalizumab in the treatment of psoriasis: mode of action, clinical indications, efficacy, and safety. Clin Dermatol. 2008;26(5):509-14.

177. Farhi D. Ustekinumab for the treatment of psoriasis: review of three multicenter clinical trials. Drugs Today (Barc). 2010;46(4):259-64.

178. Kavanaugh A, Puig L, Gottlieb AB, Ritchlin C, You Y, Li S, et al. Efficacy and safety of ustekinumab in psoriatic arthritis patients with peripheral arthritis and physician-reported spondylitis: post-hoc analyses from two phase III, multicentre, double-blind, placebo-controlled studies (PSUMMIT-1/PSUMMIT-2). Ann Rheum Dis. 2016;75(11):1984-8.

179. Menter A, Korman NJ, Elmets CA, Feldman SR, Gelfand JM, Gordon KB, et al. Guidelines of care for the management of psoriasis and psoriatic arthritis: Section 5. Guidelines of care for the treatment of psoriasis with phototherapy and photochemotherapy. J Am Acad Dermatol. 2010;62(1):114-35.

180. Koek MB, Buskens E, van Weelden H, Steegmans PH, Bruijnzeel-Koomen CA, Sigurdsson V. Home versus outpatient ultraviolet B phototherapy for mild to severe psoriasis: pragmatic multicentre randomised controlled non-inferiority trial (PLUTO study). BMJ. 2009;338:b1542.

181. Haustein UF, Rytter M. Methotrexate in psoriasis: 26 years' experience with low-dose long-term treatment. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2000;14(5):382-8.

182. Kalb RE, Strober B, Weinstein G, Lebwohl M. Methotrexate and psoriasis: 2009 National Psoriasis Foundation Consensus Conference. J Am Acad Dermatol. 2009;60(5):824-37.

183. Rosenberg P, Urwitz H, Johannesson A, Ros AM, Lindholm J, Kinnman N, et al. Psoriasis patients with diabetes type 2 are at high risk of developing liver fibrosis during methotrexate treatment. J Hepatol. 2007;46(6):1111-8.

184. G. Carretero a, * L. Puig, b, L. Dehesa a, J.M. Carrascosa c, M. Ribera d, M. Sánchez-Regaña e, E. Daudén f, et al. Guidelines on the Use of Methotrexate in Psoriasis. ACTAS

Dermo-Sifiliográficas. 2010;101(7):600-13.

185. Chalmers RJ, Kirby B, Smith A, Burrows P, Little R, Horan M, et al. Replacement of routine liver biopsy by procollagen III aminopeptide for monitoring patients with psoriasis receiving long-term methotrexate: a multicentre audit and health economic analysis. Br J Dermatol. 2005;152(3):444-50.

186. Amor KT, Ryan C, Menter A. The use of cyclosporine in dermatology: part I. J Am Acad Dermatol. 2010;63(6):925-46; quiz 47-8.

187. Ryan C, Amor KT, Menter A. The use of cyclosporine in dermatology: part II. J Am Acad Dermatol. 2010;63(6):949-72; quiz 73-4.

188. Timonen P, Friend D, Abeywickrama K, Laburte C, von Graffenried B, Feutren G. Efficacy of low-dose cyclosporin A in psoriasis: results of dose-finding studies. Br J Dermatol. 1990;122 Suppl 36:33-9.

189. Faerber L, Braeutigam M, Weidinger G, Mrowietz U, Christophers E, Schulze HJ, et al. Cyclosporine in severe psoriasis. Results of a meta-analysis in 579 patients. Am J Clin Dermatol. 2001;2(1):41-7.

190. American Academy of Dermatology Work G, Menter A, Korman NJ, Elmets CA, Feldman SR, Gelfand JM, et al. Guidelines of care for the management of psoriasis and psoriatic arthritis: section 6. Guidelines of care for the treatment of psoriasis and psoriatic arthritis: case-based presentations and evidence-based conclusions. J Am Acad Dermatol. 2011;65(1):137-74.

191. Kim WB, Jerome D, Yeung J. Diagnosis and management of psoriasis. Can Fam Physician. 2017;63(4):278-85.

192. Armstrong AW, Bagel J, Van Voorhees AS, Robertson AD, Yamauchi PS. Combining biologic therapies with other systemic treatments in psoriasis: evidence-based, best-practice recommendations from the Medical Board of the National Psoriasis Foundation. JAMA Dermatol. 2015;151(4):432-8.

193. Ozawa A, Ohkido M, Haruki Y, Kobayashi H, Ohkawara A, Ohno Y, et al. Treatments of generalized pustular psoriasis: a multicenter study in Japan. J Dermatol. 1999;26(3):141-9.

194. Laura Buccheri MBRK, MD; Andrew J. Karter. Acitretin Therapy Is Effective for Psoriasis Associated With Human Immunodeficiency Virus Infection. Arch Dermatol. 1997;133(6):711-5.

195. Menter A, Korman NJ, Elmets CA, Feldman SR, Gelfand JM, Gordon KB, et al. Guidelines of care for the management of psoriasis and psoriatic arthritis: section 4. Guidelines of care for the management and treatment of psoriasis with traditional systemic agents. J Am Acad Dermatol. 2009;61(3):451-85.

196. Vahlquist A. Long-term safety of retinoid therapy. J Am Acad Dermatol. 1992;27(6 Pt 2):S29-33.

197. Torkamani N, Phal P, Savarirayan R, Simm P, Varigos G, Wark J. Concomitant extraspinal hyperostosis and osteoporosis in a patient with congenital ichthyosis. Clin Cases Miner Bone Metab. 2016;13(2):157-9.

198. Cather JC, Menter A. Combining traditional agents and biologics for the treatment of psoriasis. Semin Cutan Med Surg. 2005;24(1):37-45.

199. Leon A, Nguyen A, Letsinger J, Koo J. An attempt to formulate an evidence-based strategy in the management of moderate-to-severe psoriasis: a review of the efficacy and safety of biologics and prebiologic options. Expert Opin Pharmacother. 2007;8(5):617-32.

200. Rich SJ, Bello-Quintero CE. Advancements in the treatment of psoriasis: role of biologic agents. J Manag Care Pharm. 2004;10(4):318-25.

201. Jenneck C, Novak N. The safety and efficacy of alefacept in the treatment of chronic plaque psoriasis. Ther Clin Risk Manag. 2007;3(3):411-20.

202. Suarez-Farinas M, Shah KR, Haider AS, Krueger JG, Lowes MA. Personalized medicine in psoriasis: developing a genomic classifier to predict histological response to Alefacept. BMC Dermatol. 2010;10:1.

203. Pink AE, Fonia A, Allen MH, Smith CH, Barker JN. Antinuclear antibodies associate with loss of response to antitumour necrosis factor-alpha therapy in psoriasis: a retrospective, observational study. Br J Dermatol. 2010;162(4):780-5.

204. Wallis RS, Broder MS, Wong JY, Hanson ME, Beenhouwer DO. Granulomatous infectious diseases associated with tumor necrosis factor antagonists. Clin Infect Dis. 2004;38(9):1261-5.

205. Rigopoulos D, Ioannides D, Chaidemenos G, Kallidis P, Voultsidou A, Matekovits A, et al. Patient preference study for different characteristics of systemic psoriasis treatments (Protimisis). Dermatol Ther. 2018.

206. Papp KA, Langley RG, Lebwohl M, Krueger GG, Szapary P, Yeilding N, et al. Efficacy and safety of ustekinumab, a human interleukin-12/23 monoclonal antibody, in patients with psoriasis: 52-week results from a randomised, double-blind, placebo-controlled trial (PHOENIX 2). Lancet. 2008;371(9625):1675-84.

207. Leonardi CL, Kimball AB, Papp KA, Yeilding N, Guzzo C, Wang Y, et al. Efficacy and safety of ustekinumab, a human interleukin-12/23 monoclonal antibody, in patients with psoriasis: 76-week results from a randomised, double-blind, placebo-controlled trial (PHOENIX 1). Lancet. 2008;371(9625):1665-74.

208. Lebwohl M, Leonardi C, Griffiths CE, Prinz JC, Szapary PO, Yeilding N, et al. Long-term safety experience of ustekinumab in patients with moderate-to-severe psoriasis (Part I of II): results from analyses of general safety parameters from pooled Phase 2 and 3 clinical trials. J Am Acad Dermatol. 2012;66(5):731-41.

209. Tangtatco JAA, Lara-Corrales I. Update in the management of pediatric psoriasis. Curr Opin Pediatr. 2017;29(4):434-42.

210. Aydin F, Canturk T, Senturk N, Turanli AY. Methotrexate and ciclosporin combination for the treatment of severe psoriasis. Clin Exp Dermatol. 2006;31(4):520-4.

211. Lowenthal KE, Horn PJ, Kalb RE. Concurrent use of methotrexate and acitretin revisited. J Dermatolog Treat. 2008;19(1):22-6.

212. Cather JC, Crowley JJ. Use of biologic agents in combination with other therapies for the treatment of psoriasis. Am J Clin Dermatol. 2014;15(6):467-78.

213. Maini RN, Breedveld FC, Kalden JR, Smolen JS, Davis D, Macfarlane JD, et al. Therapeutic efficacy of multiple intravenous infusions of anti-tumor necrosis factor alpha monoclonal antibody combined with low-dose weekly methotrexate in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 1998;41(9):1552-63.

214. Hamilton TK. Treatment of psoriatic arthritis and recalcitrant skin disease with combination therapy. J Drugs Dermatol. 2008;7(11):1089-93.

215. Grossman RM, Thivolet J, Claudy A, Souteyrand P, Guilhou JJ, Thomas P, et al. A novel therapeutic approach to psoriasis with combination calcipotriol ointment and very low-dose cyclosporine: results of a multicenter placebo-controlled study. J Am Acad Dermatol. 1994;31(1):68-74.

216. de Jong EM, Mork NJ, Seijger MM, De La Brassine M, Lauharanta J, Jansen CT, et al. The combination of calcipotriol and methotrexate compared with methotrexate and vehicle in psoriasis: results of a multicentre placebo-controlled randomized trial. Br J Dermatol. 2003;148(2):318-25.

217. Balasubramaniam P, Stevenson O, Berth-Jones J. Fumaric acid esters in severe psoriasis, including experience of use in combination with other systemic modalities. Br J Dermatol. 2004;150(4):741-6.

218. Breedveld FC, Weisman MH, Kavanaugh AF, Cohen SB, Pavelka K, van Vollenhoven R, et al. The PREMIER study: A multicenter, randomized, double-blind clinical trial of combination therapy with adalimumab plus methotrexate versus methotrexate alone or adalimumab alone in patients with early, aggressive rheumatoid arthritis who had not had previous methotrexate treatment. Arthritis Rheum. 2006;54(1):26-37.

219. Kurd SK, Troxel AB, Crits-Christoph P, Gelfand JM. The risk of depression, anxiety, and suicidality in patients with psoriasis: a population-based cohort study. Arch Dermatol. 2010;146(8):891-5.

220. Chi CC, Chen TH, Wang SH, Tung TH. Risk of Suicidality in People with Psoriasis: A Systematic Review and Meta-Analysis of Cohort Studies. Am J Clin Dermatol. 2017;18(5):621-7.

221. Dubertret L. [Psoriasis: evolution and revolution]. Med Sci (Paris). 2006;22(2):164-71.

222. Arck PC, Slominski A, Theoharides TC, Peters EM, Paus R. Neuroimmunology of stress: skin takes center stage. J Invest Dermatol. 2006;126(8):1697-704.

223. Ben-Jonathan N, Hnasko R. Dopamine as a prolactin (PRL) inhibitor. Endocr Rev. 2001;22(6):724-63.

224. Ben-Jonathan N, Hugo ER, Brandebourg TD, LaPensee CR. Focus on prolactin as a metabolic hormone. Trends Endocrinol Metab. 2006;17(3):110-6.

225. Chikanza IC, Panayi GS. Hypothalamic-pituitary mediated modulation of immune function: prolactin as a neuroimmune peptide. Br J Rheumatol. 1991;30(3):203-7.

226. Freeman ME, Kanyicska B, Lerant A, Nagy G. Prolactin: structure, function, and regulation of secretion. Physiol Rev. 2000;80(4):1523-631.

227. Craven AJ, Ormandy CJ, Robertson FG, Wilkins RJ, Kelly PA, Nixon AJ, et al. Prolactin signaling influences the timing mechanism of the hair follicle: analysis of hair growth cycles in prolactin receptor knockout mice. Endocrinology. 2001;142(6):2533-9.

228. Foitzik K, Krause K, Conrad F, Nakamura M, Funk W, Paus R. Human scalp hair follicles are both a target and a source of prolactin, which serves as an autocrine and/or paracrine promoter of apoptosis-driven hair follicle regression. Am J Pathol. 2006;168(3):748-56.

229. Foitzik K, Krause K, Nixon AJ, Ford CA, Ohnemus U, Pearson AJ, et al. Prolactin and its receptor are expressed in murine hair follicle epithelium, show hair cycle-dependent expression, and induce catagen. Am J Pathol. 2003;162(5):1611-21.

230. Slominski A, Zbytek B, Zmijewski M, Slominski RM, Kauser S, Wortsman J, et al. Corticotropin releasing hormone and the skin. Front Biosci. 2006;11:2230-48.

231. Goffin V, Binart N, Touraine P, Kelly PA. Prolactin: the new biology of an old hormone. Annu Rev Physiol. 2002;64:47-67.

232. Clapp C, Thebault S, Martinez de la Escalera G. Role of prolactin and vasoinhibins in the regulation of vascular function in mammary gland. J Mammary Gland Biol Neoplasia. 2008;13(1):55-67.

233. Larsen CM, Grattan DR. Prolactin, neurogenesis, and maternal behaviors. Brain Behav Immun. 2012;26(2):201-9.

234. Foitzik K, Langan EA, Paus R. Prolactin and the skin: a dermatological perspective on an ancient pleiotropic peptide hormone. J Invest Dermatol. 2009;129(5):1071-87.

235. Fortune DG, Richards HL, Kirby B, McElhone K, Markham T, Rogers S, et al. Psychological distress impairs clearance of psoriasis in patients treated with photochemotherapy. Arch Dermatol. 2003;139(6):752-6.

236. M. Paez-Pereda FK, E. Arzt2 and G.K. Stalla. Regulation of pituitary hormones and cell proliferation by components of the extracellular matrix. Brazilian Journal of Medical and Biological Research. 2005;38(10):1487-94.

237. O'Leary CJ, Creamer D, Higgins E, Weinman J. Perceived stress, stress attributions and psychological distress in psoriasis. J Psychosom Res. 2004;57(5):465-71.

238. Orbach H, Shoenfeld Y. Hyperprolactinemia and autoimmune diseases. Autoimmun Rev. 2007;6(8):537-42.

239. Ben-Jonathan N, Mershon JL, Allen DL, Steinmetz RW. Extrapituitary prolactin: distribution, regulation, functions, and clinical aspects. Endocr Rev. 1996;17(6):639-69.

240. Negami AI, Tominaga T. Effects of prolactin on cultured human endometrial cells. Horm Res. 1991;35 Suppl 1:50-7.

241. Stuart Handwerger RG, Richards Edith. The physiology of decidual prolactin and other decidual protein hormones. Trends in Endocrinology & Metabolism. 1993;3(3):91-5.

242. Vera-Lastra O, Jara LJ, Espinoza LR. Prolactin and autoimmunity. Autoimmun Rev. 2002;1(6):360-4.

243. Goffin V, Bernichtein S, Touraine P, Kelly PA. Development and potential clinical uses of human prolactin receptor antagonists. Endocr Rev. 2005;26(3):400-22.

244. Kelly DL, Wehring HJ, Earl AK, Sullivan KM, Dickerson FB, Feldman S, et al. Treating symptomatic hyperprolactinemia in women with schizophrenia: presentation of the ongoing DAAMSEL clinical trial (Dopamine partial Agonist, Aripiprazole, for the Management of Symptomatic ELevated prolactin). BMC Psychiatry. 2013;13:214.

245. Clevenger CV, Gadd SL, Zheng J. New mechanisms for PRLr action in breast cancer. Trends Endocrinol Metab. 2009;20(5):223-9.

246. Swaminathan G, Varghese B, Fuchs SY. Regulation of prolactin receptor levels and activity in breast cancer. J Mammary Gland Biol Neoplasia. 2008;13(1):81-91.

247. De Bellis A, Bizzarro A, Pivonello R, Lombardi G, Bellastella A. Prolactin and autoimmunity. Pituitary. 2005;8(1):25-30.

248. Bole-Feysot C, Goffin V, Edery M, Binart N, Kelly PA. Prolactin (PRL) and its receptor: actions, signal transduction pathways and phenotypes observed in PRL receptor knockout mice. Endocr Rev. 1998;19(3):225-68.

249. Ben-Jonathan N, LaPensee CR, LaPensee EW. What can we learn from rodents about prolactin in humans? Endocr Rev. 2008;29(1):1-41.

250. Paus R. Does prolactin play a role in skin biology and pathology? Med Hypotheses. 1991;36(1):33-42.

251. Paus R, Theoharides TC, Arck PC. Neuroimmunoendocrine circuitry of the 'brain-skin connection'. Trends Immunol. 2006;27(1):32-9.

252. Poumay Y, Jolivet G, Pittelkow MR, Herphelin F, De Potter IY, Mitev V, et al. Human epidermal keratinocytes upregulate expression of the prolactin receptor after the onset of terminal differentiation, but do not respond to prolactin. Arch Biochem Biophys. 1999;364(2):247-53.

253. Low D, Purvis A, Reilly T, Cable NT. The prolactin responses to active and passive heating in man. Exp Physiol. 2005;90(6):909-17.

254. Mundel T, King J, Collacott E, Jones DA. Drink temperature influences fluid intake and endurance capacity in men during exercise in a hot, dry environment. Exp Physiol. 2006;91(5):925-33.

255. Zouboulis CC. Acne and sebaceous gland function. Clin Dermatol. 2004;22(5):360-6.

256. Zouboulis CC. The human skin as a hormone target and an endocrine gland. Hormones (Athens). 2004;3(1):9-26.

257. Foitzik K, Paus R. [Regulation of human hair growth and therapeutic options]. J Dtsch Dermatol Ges. 2005;3(11):901-15; quiz 16-8.

258. Radhakrishnan A, Raju R, Tuladhar N, Subbannayya T, Thomas JK, Goel R, et al. A pathway map of prolactin signaling. J Cell Commun Signal. 2012;6(3):169-73.

259. Rose-Hellekant TA, Arendt LM, Schroeder MD, Gilchrist K, Sandgren EP, Schuler LA. Prolactin induces ERalpha-positive and ERalpha-negative mammary cancer in transgenic mice. Oncogene. 2003;22(30):4664-74.

260. Girolomoni G, Phillips JT, Bergstresser PR. Prolactin stimulates proliferation of cultured human keratinocytes. J Invest Dermatol. 1993;101(3):275-9.

261. Clapp C, Lopez-Gomez FJ, Nava G, Corbacho A, Torner L, Macotela Y, et al. Expression of prolactin mRNA and of prolactin-like proteins in endothelial cells: evidence for autocrine effects. J Endocrinol. 1998;158(1):137-44.

262. Grattan DR. 60 YEARS OF NEUROENDOCRINOLOGY: The hypothalamo-prolactin axis. J Endocrinol. 2015;226(2):T101-22.

263. Lutz G. Hair loss and hyperprolactinemia in women. Dermatoendocrinol. 2012;4(1):65-71.

264. Orfanos CE, Hertel H. [Disorder of hair growth in hyperprolactinemia]. Z Hautkr. 1988;63(1):23-6.

265. Schmidt JB. Hormonal basis of male and female androgenic alopecia: clinical relevance. Skin Pharmacol. 1994;7(1-2):61-6.

266. Asai-Sato M, Okamoto M, Endo M, Yoshida H, Murase M, Ikeda M, et al. Hypoadiponectinemia in lean lactating women: Prolactin inhibits adiponectin secretion from human adipocytes. Endocr J. 2006;53(4):555-62.

267. Viengchareun S, Servel N, Feve B, Freemark M, Lombes M, Binart N. Prolactin receptor signaling is essential for perinatal brown adipocyte function: a role for insulin-like growth factor-2. PLoS One. 2008;3(2):e1535.

268. Brandebourg TD, Bown JL, Ben-Jonathan N. Prolactin upregulates its receptors and inhibits lipolysis and leptin release in male rat adipose tissue. Biochem Biophys Res Commun. 2007;357(2):408-13.

269. Anna Jasinska ZS, Maciej Szmidt, and Asgerally T. Fazleabas. Human Chorionic Gonadotropin and Decidualization in Vitro Inhibits Cytochalasin-D-Induced Apoptosis in Cultured Endometrial Stromal Fibroblasts. Endocrinology. 2006;147(9):4112-21.

270. Brizio-Molteni L, Molteni A, Warpeha RL, Angelats J, Lewis N, Fors EM. Prolactin, corticotropin, and gonadotropin concentrations following thermal injury in adults. J Trauma. 1984;24(1):1-7.

271. Iwama S, Welt CK, Romero CJ, Radovick S, Caturegli P. Isolated prolactin deficiency associated with serum autoantibodies against prolactin-secreting cells. J Clin Endocrinol Metab. 2013;98(10):3920-5.

272. Merkle CJ, Schuler LA, Schaeffer RC, Jr., Gribbon JM, Montgomery DW. Structural and functional effects of high prolactin levels on injured endothelial cells: evidence for an endothelial prolactin receptor. Endocrine. 2000;13(1):37-46.

273. Sarkar DK, Boyadjieva NI. Ethanol alters production and secretion of estrogen-regulated growth factors that control prolactin-secreting tumors in the pituitary. Alcohol Clin Exp Res. 2007;31(12):2101-5.

274. Nagy GM, Bodnar I, Banky Z, Halasz B. Control of prolactin secretion by excitatory amino acids. Endocrine. 2005;28(3):303-8.

275. Hamner M. The effects of atypical antipsychotics on serum prolactin levels. Ann Clin Psychiatry. 2002;14(3):163-73.

276. Zellweger R, Zhu XH, Wichmann MW, Ayala A, DeMaso CM, Chaudry IH. Prolactin administration following hemorrhagic shock improves macrophage cytokine release capacity and decreases mortality from subsequent sepsis. J Immunol. 1996;157(12):5748-54.

277. Walker AM. S179D prolactin: antagonistic agony! Mol Cell Endocrinol. 2007;276(1-2):1-9.

278. Carreno PC, Sacedon R, Jimenez E, Vicente A, Zapata AG. Prolactin affects both survival and differentiation of T-cell progenitors. J Neuroimmunol. 2005;160(1-2):135-45.

279. Majumder B, Biswas R, Chattopadhyay U. Prolactin regulates antitumor immune response through induction of tumoricidal macrophages and release of IL-12. Int J Cancer. 2002;97(4):493-500.

280. Bernton E, Bryant H, Holaday J, Dave J. Prolactin and prolactin secretagogues reverse immunosuppression in mice treated with cysteamine, glucocorticoids, or cyclosporin-A. Brain Behav Immun. 1992;6(4):394-408.

281. Marano RJ, Ben-Jonathan N. Minireview: Extrapituitary prolactin: an update on the distribution, regulation, and functions. Mol Endocrinol. 2014;28(5):622-33.

282. Fomicheva EE, Nemirovich-Danchenko EA, Korneva EA. Immunoprotective effects of prolactin during stress-induced immune dysfunction. Bull Exp Biol Med. 2004;137(6):544-7.

283. Cohen H, Andre J, Grenot C, Guillaumot P, Pascal O. Induction (or stimulation) of prolactin and growth hormone production in a rat pituitary tumor cell line by bromodeoxyuridine. Endocrinology. 1982;110(2):421-7.

284. Kant GJ, Leu JR, Anderson SM, Mougey EH. Effects of chronic stress on plasma corticosterone, ACTH and prolactin. Physiol Behav. 1987;40(6):775-9.

285. Dorshkind K, Horseman ND. The roles of prolactin, growth hormone, insulin-like growth factor-I, and thyroid hormones in lymphocyte development and function: insights from genetic models of hormone and hormone receptor deficiency. Endocr Rev. 2000;21(3):292-312.

286. Gerlo S, Verdood P, Hooghe-Peters EL, Kooijman R. Multiple cAMP-induced signaling cascades regulate prolactin expression in T cells. Cell Mol Life Sci. 2006;63(1):92-9.

287. Weber G, Neidhardt M, Frey H, Galle K, Geiger A. Treatment of psoriasis with bromocriptin. Arch Dermatol Res. 1981;271(4):437-9.

288. Fortune DG, Main CJ, O'Sullivan TM, Griffiths CE. Assessing illness-related stress in psoriasis: the psychometric properties of the Psoriasis Life Stress Inventory. J Psychosom Res. 1997;42(5):467-75.

289. Fortune DG, Richards HL, Kirby B, McElhone K, Main CJ, Griffiths CE. Successful treatment of psoriasis improves psoriasis-specific but not more general aspects of patients' well-being. Br J Dermatol. 2004;151(6):1219-26.

290. Dunna SF, Finlay AY. Psoriasis: improvement during and worsening after pregnancy. Br J Dermatol. 1989;120(4):584.

291. Giasuddin AS, El-Sherif AI, El-Ojali SI. Prolactin: does it have a role in the pathogenesis of psoriasis? Dermatology. 1998;197(2):119-22.

292. Sanchez Regana M, Umbert Millet P. Psoriasis in association with prolactinoma: three cases. Br J Dermatol. 2000;143(4):864-7.

293. Handjani F, Saki N, Ahrari I, Ebrahimi M, Khorrami MM, Nematollahi P. Serum prolactin levels in psoriasis vulgaris. ISRN Dermatol. 2014;2014:586049.

294. Roman, II, Constantin AM, Marina ME, Orasan RI. The role of hormones in the pathogenesis of psoriasis vulgaris. Clujul Med. 2016;89(1):11-8.

295. Griffiths CE, Barker JN. Pathogenesis and clinical features of psoriasis. Lancet. 2007;370(9583):263-71.

296. Griffiths CE, Katsambas A, Dijkmans BA, Finlay AY, Ho VC, Johnston A, et al. Update on the use of ciclosporin in immune-mediated dermatoses. Br J Dermatol. 2006;155 Suppl 2:1-16.

297. Hijnen DJ, Knol E, Bruijnzeel-Koomen C, de Bruin-Weller M. Cyclosporin A treatment is associated with increased serum immunoglobulin E levels in a subgroup of atopic dermatitis patients. Dermatitis. 2007;18(3):163-5.

298. Neidhart M. Synergism between long-acting bromocryptine microcapsules and cyclosporine A in the prevention of various autoimmune diseases in rats. Experientia. 1996;52(9):892-9.

299. Harris J, Stanford PM, Oakes SR, Ormandy CJ. Prolactin and the prolactin receptor: new targets of an old hormone. Ann Med. 2004;36(6):414-25.

300. Tallet E, Fernandez I, Zhang C, Salsac M, Gregor N, Ayoub MA, et al. Investigation of prolactin receptor activation and blockade using time-resolved fluorescence resonance energy transfer. Front Endocrinol (Lausanne). 2011;2:29.

301. Gilleran JP, Putz O, DeJong M, DeJong S, Birch L, Pu Y, et al. The role of prolactin in the prostatic inflammatory response to neonatal estrogen. Endocrinology. 2003;144(5):2046-54.

302. Esquifino AI, Selgas L, Arce A, Maggiore VD, Cardinali DP. Twenty-four-hour rhythms in immune responses in rat submaxillary lymph nodes and spleen: effect of cyclosporine. Brain Behav Immun. 1996;10(2):92-102.

303. Vincent Goffin SB, Christine Kayser, Paul A. Kelly. Development of New Prolactin Analogs Acting as Pure Prolactin Receptor Antagonists. Pituitary. 2003;6(2):89-95.

304. Sophie Bernichtein PTaVG. New concepts in prolactin biology. Journal of Endocrinology. 2010(206):1-11.

305. Feldman SR, Krueger GG. Psoriasis assessment tools in clinical trials. Ann Rheum Dis. 2005;64 Suppl 2:ii65-8; discussion ii9-73.

306. Basra MK, Fenech R, Gatt RM, Salek MS, Finlay AY. The Dermatology Life Quality Index 1994-2007: a comprehensive review of validation data and clinical results. Br J Dermatol. 2008;159(5):997-1035.

307. Borkovec TD, Costello E. Efficacy of applied relaxation and cognitive-behavioral therapy in the treatment of generalized anxiety disorder. J Consult Clin Psychol. 1993;61(4):611-9.

308. Williams JB. A structured interview guide for the Hamilton Depression Rating Scale. Arch Gen Psychiatry. 1988;45(8):742-7.

309. Tillett W, Costa L, Jadon D, Wallis D, Cavill C, McHugh J, et al. The ClASsification for Psoriatic ARthritis (CASPAR) criteria–a retrospective feasibility, sensitivity, and specificity study. J Rheumatol. 2012;39(1):154-6.

310. Taylor W, Gladman D, Helliwell P, Marchesoni A, Mease P, Mielants H, et al. Classification criteria for psoriatic arthritis: development of new criteria from a large international study. Arthritis Rheum. 2006;54(8):2665-73.

311. Fischbach F. Chemistry Studies. In A Manual of Laboratory and Diagnostic Tests. : LWW; 9 edition (February 4, 2014); 2009.

312. Thomas L. Prolactin. In Clinical Laboratory Diagnostics-Use and Assessment of Clinical Laboratory Results. TH-Books Verlagsgesellschaft mbH. Frankfurt /Main, Germany1998.

313. Fischbach F. Effects of the Most Commonly Used Drugs on Frequently Ordered Laboratory Tests. In A Manual of Laboratory and Diagnostic Tests.: Lippincott Williams & Wilkins, USA; 2009. 1251 p.

314. Synevo L. Referințele specifice tehnologiei de lucru utilizate. Catalog. In: Synevo, editor. 2010.

315. Interleukin-2 Soluble Receptor Alfa [Internet]. 2010 [cited www.labcorp.com].

316. Watanabe N, Nagatomo R, Okubo S, Yokota H, Masuda A, Ikeda H, et al. [The performance of the automated immune chemiluminescent system "IMMULITE 2000XPi for the measurement of serum soluble IL-2 receptor in clinical samples]. Rinsho Byori. 2012;60(5):422-8.

317. Michiel C.Warléa JK, Hugo W. Tilanusa, Herold J. Metselaar. Basiliximab interferes with the detection of soluble IL-2 receptor by the Immulite Immunoassay system. Journal of Immunological Methods. 2003;275(1-2):133-6.

318. Snježana Rothkrantz-Kos MD, Maria P. Schmitz, Paul P. P. C. Menheere, Marja P. van Dieijen-Visser. Reference values of soluble interleukin-2 receptor on the IMMULITE. Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (CCLM). 2011;42(8).

319. Kanda N HC, Tada Y and Watanabe S. Prolactin May Promote the Development of Psoriasis: Reawakened Issue. Journal of Clinical & Experimental Dermatology Research. 2013;4(198).

320. Hau CS, Kanda N, Tada Y, Shibata S, Sato S, Watanabe S. Prolactin induces the production of Th17 and Th1 cytokines/chemokines in murine Imiquimod-induced psoriasiform skin. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2014;28(10):1370-9.

321. Heller MM, Lee ES, Koo JY. Stress as an influencing factor in psoriasis. Skin Therapy Lett. 2011;16(5):1-4.

322. Sathyanarayana Rao TS, Basavaraj KH, Das K. Psychosomatic paradigms in psoriasis: Psoriasis, stress and mental health. Indian J Psychiatry. 2013;55(4):313-5.

323. De Rie MA, Zonneveld IM, Witkamp L, Van Lier RA, Out TA, Bos JD. Soluble interleukin-2 receptor (sIL-2R) is a marker of disease activity in psoriasis: a comparison of sIL-2R, sCD27, sCD4, sCD8 and sICAM-1. Acta Derm Venereol. 1996;76(5):357-60.

324. de Rie MA, Out TA, Bos JD. Low-dose narrow-band UVB phototherapy combined with topical therapy is effective in psoriasis and does not inhibit systemic T-cell activation. Dermatology. 1998;196(4):412-7.

325. Duncan JI, Horrocks C, Ormerod AD, Powles AV, Whiting PH, Fry L, et al. Soluble IL-2 receptor and CD25 cells in psoriasis: effects of cyclosporin A and PUVA therapy. Clin Exp Immunol. 1991;85(2):293-6.

326. Dilme-Carreras E, Martin-Ezquerra G, Sanchez-Regana M, Umbert-Millet P. Serum prolactin levels in psoriasis and correlation with cutaneous disease activity. Clin Exp Dermatol. 2011;36(1):29-32.

327. El-Khateeb EA, Zuel-Fakkar NM, Eid SM, Abdul-Wahab SE. Prolactin level is significantly elevated in lesional skin of patients with psoriasis. Int J Dermatol. 2011;50(6):693-6.

328. Husakova M, Lippert J, Stolfa J, Sedova L, Arenberger P, Lacinova Z, et al. Elevated serum prolactin levels as a marker of inflammatory arthritis in psoriasis vulgaris. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 2015;159(4):562-8.

329. de la Torre NG, Turner HE, Wass JA. Angiogenesis in prolactinomas: regulation and relationship with tumour behaviour. Pituitary. 2005;8(1):17-23.

330. Langan EA, Ramot Y, Goffin V, Griffiths CE, Foitzik K, Paus R. Mind the (gender) gap: does prolactin exert gender and/or site-specific effects on the human hair follicle? J Invest Dermatol. 2010;130(3):886-91.

331. Kanda N, Watanabe S. Prolactin enhances interferon-gamma-induced production of CXC ligand 9 (CXCL9), CXCL10, and CXCL11 in human keratinocytes. Endocrinology. 2007;148(5):2317-25.

332. Hiestand PC, Mekler P, Nordmann R, Grieder A, Permmongkol C. Prolactin as a modulator of lymphocyte responsiveness provides a possible mechanism of action for cyclosporine. Proc Natl Acad Sci U S A. 1986;83(8):2599-603.

333. Chuang E, Molitch ME. Prolactin and autoimmune diseases in humans. Acta Biomed. 2007;78 Suppl 1:255-61.

334. Verhoeven EW, Kraaimaat FW, de Jong EM, Schalkwijk J, van de Kerkhof PC, Evers AW. Individual differences in the effect of daily stressors on psoriasis: a prospective study. Br J Dermatol. 2009;161(2):295-9.

335. Zachariae R, Zachariae H, Blomqvist K, Davidsson S, Molin L, Mork C, et al. Self-reported stress reactivity and psoriasis-related stress of Nordic psoriasis sufferers. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2004;18(1):27-36.