Ostas Daniel, Seria Iii, Grupa 25 [304470]

Universitatea de Medicină și Farmacie

„Iuliu Hațieganu”

Cluj-[anonimizat]-faciale

Îndrumător

Conf. Dr. Horațiu ROTAR

Absolvent: [anonimizat]

2017

CUPRINS

I. Partea generală

1. Introducere ……………………………………………………..……………….4

2. [anonimizat]……………………5

3. Anatomia clinică a lamboului pectoral……………………………………19

4. [anonimizat],contraindicații………………………………..23

4.1 Avantaje…………………………………………………………………24

4.2 Tehnica de recoltare……………………………………………………25

4.3 Complicații……………………………………………………………….29

II. Partea specială

1. Introducere……………………………………..………………………………..32

2. Material și metodă…………………………………..………………………..33

3. Rezultate și discuții ………………………………………….………………….34

4. Concluzii …………………………………………………………………………..59

5. Bibliografie……………………………………………………………………61

I. [anonimizat]-facială urmează o abordare multidisciplinară. Raționamentul pe care se bazează această abordare este acela de a [anonimizat], [anonimizat] a [anonimizat] a funcției.

Tehnicile chirurgicale reconstructive dezvoltate în ultimele câteva decenii au contribuit în mod substanțial la atingerea obiectivelor mai sus menționate. [anonimizat] a [anonimizat]-facială. [anonimizat], [anonimizat]. [anonimizat] / [anonimizat]. [anonimizat], ceea ce are un impact deosebit asupra imaginii de sine a pacientului cu consecințe grave asupra integrării sociale. [anonimizat], [anonimizat]-maxilo-facial, având ca scop conservarea și restabilirea activității preoperatorii.

Lucrarea cu titlul “[anonimizat]-faciale” își propune să fie o creionare a posibilităților pe care lamboul pectoral le poate oferii reconstrucției defectelor postoperatorii din chirurgia oncologică a [anonimizat]-facial.

Alegerea acestei teme este motivată de numărul mare de pacienți cu patologie tumorală malignă în stadiu avansat de boala care au necesitat intervenții chirurgicale major ablative și în a căror proces de tratament am fost implicat ca și medic rezident în cei 4 [anonimizat]-[anonimizat].

[anonimizat], cancerul cavității orale ocupa poziția a șasea ca și frecvență. [anonimizat] 40 de cazuri noi la 100.000 [anonimizat]-Est, Ungaria și Singapore. (1) [anonimizat] 2013 a fost raportat un număr 3320 de cazuri noi de cancer oral la ambele sexe (2).

Rolul major in etiologia cancerului oral este reprezentat de expunerea la substanțele cancerigene din tutun și consumul de alcool. (3) Fumul de tutun și alcoolul au efecte carcinogene sinergice la nivelul cavității bucale. Riscul relativ al cancerului oral pentru fumători este de 7 ori mai mare decât pentru nefumători. Riscul crește de 6 ori pentru marii consumatori de alcool comparativ cu cei non-consumatori de alcool. Riscul pentru pacienții care abuzează atât de alcool, cât și de tutun este de 38 de ori mai mare decât al celor care se abțin de la ambele.(4) Tutunul mestecat și guma betel cresc, de asemenea, riscul de cancer oral.(5)

Expunerea carcinogenă cronică creează un efect de cancerizare în câmp, întreaga mucoasă a sistemului aerodigestiv superior fiind la risc pentru malignitate la marii fumători și consumatori de alcool. (6) După tratamentul cu succes al cancerului oral, riscul unui al doilea cancer primar este de 3,7% la un an și crește la 24% la zece ani. Încetarea consumului de alcool și tutun reduce riscul pentru cel de-al doilea carcinom de tract aerodigestiv. (7)

Expunerea carcinogenă cronică determină anomalii genetice la nivelul celulelor mucoasei orale. Atunci când aceste anomalii genetice au ca rezultat activarea de proto-oncogene și inactivarea genelor suprimătoare se creează un dezechilibru în proliferarea celulară în avantajul celulelor tumorale. Proliferarea haotică datorată controlului aberant al ciclului celular conduce la populații de celule premaligne, anormale din punct de vedere genetic. Aceste populații de celule au o tendință ridicată de a acumula anomalii genetice suplimentare datorită instabilității genomice, rata de acumulare a anomaliilor genetice dobândite crește logaritmic cu timpul. (8) În cele din urmă aceste celule anormale dobândesc fenotipul malign în care se pierd caracteristicile unei diferențieri normale, invadează membrana bazală, devin distructive la nivel local și metastază la nivel regional sau general. Aceste celule scapă de supravegherea sistemului imunitar și devin carcinoame manifeste clinic.(1)

Caracteristici clinice

Caracteristicile clinice ale tumorilor primare de la nivelul mucoasei orale sunt variabile. Tumora poate avea aspect ulcerativ, exofitic sau endofitic. Caracteristicile grosiere ale leziunii sunt de cele mai multe ori de ajuns să ridice suspiciunea de malignitate și să stabilească indicația de biopsie. Leziunile ulcerative sunt acompaniate de margini neregulate și indurația țesuturilor moi subiacente. Leziunile exofitice se pot prezenta fie cu aspect conopidiform fie ca și leziuni proliferative plate de culoare roz sau roz-albicios. Uneori, o leziune cu aspect superficial de catifelat, de culoare roșie/roz este singura manifestare clinică a unui carcinom în situ sau invaziv. Carcinoamele scuamoase care produc keratina în exces și carcinoamele verucoase se prezintă ca leziuni keratozice îngroșate cu grade variable de depunere a keratinei la nivel superficial. Sângerarea spontană și provocată de palparea ușoară a suprafeței, reprezintă o caracteristică de malignitate și ridică imediat suspiciunea asupra unui proces neoplazic. Leziunile endofitice au o componentă minoră la nivel superficial însă sunt foarte invazive la nivelul țesuturilor subiacente.

Leucoplazia și eritroleucoplazia sunt leziuni precanceroase care au o rata variabilă de progresie spre malignitate.(9,10) Eritroleucoplazia are în mod particular o incidență ridicată în ceea ce privește transformarea malignă.(11)

Tumori primare sincrone multiple apar în cazul a aproximativ 4% dintre pacienți, din acest motiv o examinare judicioasă a tractului aerodigestiv trebuie realizată în cazul fiecărui pacient. Tumorile glandelor salivare minore și metastazele se prezintă sub forma unor mase tumorale submucoase, inițial nodulare, ulterior ulcerative. Melanoamele mucoasei orale prezintă pigmentația caracterisitică dar pot fi și amelanice.(12)

Anatomie și drenaj limfatic

Cavitatea orală este limitată anterior de piele și de vermilion, se extinde posterior până la papilele circumvalate ale limbii, joncțiunea palatului dur cu cel moale și marginea posterioara a trigonului retromolar bilateral. Amigdalele, palatul moale și treimea posterioară a limbii sunt structuri orofaringiene și nu sunt luate în considerare în discuția noastră despre cavitatea orală. În lateral, cavitatea orală este limitată de mucoasa bucală. Cavitatea orală este împărțită în următoarele zone: buză, două treimi anterioare ale limbii, planșeu oral, gingie, trigonu retromolar, mucoasa jugală și palat dur (Fig.1)

Buză

Limbă (doua 1/3 anterioare)

Planșeu oral

Gingie

Mucoasă bucală

Trigon retromolar

Palat dur

Fig. 1 Distribuția tumorilor pe zone ale cavității orale.(12)

Tumorile din regiuni diferite ale cavității bucale evoluează cu un comportament clinic distinct.

Buza este un situs frecvent afectat de procese neoplazice. Limfatica generoasă a buzei inferioare se încrucișează la nivelul liniei mediane și drenează bilateral în ganglionii limfatici din nivelul I (triunghiul submentonier și submandibular). Ganglionii limfatici situați anterior și posterior de vasele faciale, în regiunea superioară a triunghiului submandibular sunt potențiale situsuri de metastazare a cancerelor de la nivelul buzelor. Căile limfatice ale buzei superioare respectă linia mediană și drenează spre ganglionii submandibulari, periparotidieni sau preauriculari. Mușchiul orbicular primește inervație motorie din ramurile marginale și bucale ale nervului facial. De acest mușchi se atașează mulți alți mușchi ai expresiei faciale care la rândul lor mobilizează buzele. De importanță clinică este inervația mușchiului depresor anguli oris de către ramura marginală mandibulară a nervului facial. Sensibilitatea buzei inferioare este asigurată de nervul mentonier, segmentul terminal al ramificației alveolare a diviziunii mandibulare a nervului trigeminal. Parestezia regiunii mentoniere respectiv hipomotilitate comisurii orale pot fi semne ale unui carcinom oral cu o invazie extinsă și afectarea inclusiv a structurilor nervoase.

Limba. Cele două treimi anterioare ale limbii formează porțiunea orală sau partea mobila a limbii și sunt delimitate posterior de linia în formă de V a papilelor circumvalate. Distal de această linie este baza limbii, care face parte din orofaringe. Porțiunea orală are o suprafață ventrala și una dorsala. Mucoasa limbii este formată dintr-un epiteliu scuamos simplu stratificat la nivelul căruia se găsesc papilele gustative. Limba este formată din mușchi intrinseci și extrinseci, inervația motorie fiind asigurată de nervul hipoglos,NC XII. Sensibilitatea limbii este asigurată de nervul lingual. Drenajul limfatic al limbii începe într-un bogat plex submucosal și poate drena bilateral mai ales atunci când leziunile infiltrează linia mediană, vârful și baza limbii. Tumorile din treimea mijlocie, porțiunea laterală a limbii, metastazează în ganglionii limfatici ipsilaterali. Prima stație ganglionară pentru leziunile de la nivelul vârfului limbii este reprezentată de grupul ganglionar submentonier. Leziunile laterale și ventrale ale limbii metastazează în ganglionii submandibulari sau jugulodigastrici, în timp ce leziunile ce afectează baza limbii au ca ținta ganglionii jugulodigastrici și jugulari profunzi. Leziunile porțiunii anterioare pot metastaza direct în ganglionii limfatici jugulari inferiori (nivelul IV).

Mucoasa jugala tapetează pereții laterali ai cavității orale și este mărginită superior și inferior de mucoasa gingivală ce acoperă procesele alveolare și de trigonul retromolar posterior. Mucoasa prezintă papila Stenton, orificiul de excreția al glandei parotide, în dreptul celui de-al doilea molar maxilar.

Mucoasa gingivală este o mucoasă cheratinizată bine aderența la periost ce acoperă procesele alveolare ale mandibulei și maxilarului. Mandibula prezintă un cortex lingual și unul bucal între care se găsesc spongia osoasă, alveolele dentare și canalul mandibular străbătut vasele și nervul alveolar inferior. Durerea, mobilitatea dentară, sângerarea și tulburările de sensibilitate sunt toate semne ce proiectează ideea invazie în profunzime și malignitate.

Trigonul retromolar este acea porțiune de mucoasă cheratinizată aderentă ce acoperă ramul ascendent al mandibulei distal de al treilea molar mandibular până la tuberozitatea maxilară. Acesta reprezintă zona dintre mucoasa jugala lateral și pilierul amigdalian anterior la nivel medial și posterior. Tumorile acestei mici regiuni infiltrează ușor la osul mandibular adiacent, gaura nervului alveolar inferior, spațiul masticator, tonsilele, planșeul oral și baza limbii.

Palat – acoperit de o mucoasă cheratinizata bine aderentă, este împărțit în palatul osos, anterior și palatul moale, posterior. Palatul anterior este format de procesele palatinale ale oaselor maxilare și reprezintă premaxila la nivelul căreia în treimea anterioară se deschide foramenului incisiv, unde se exteriorizează nervul omonim. Drenajul limfatic al palatului include lanțul jugular profund, precum și ganglionii retrofaringieni. Leziunile din porțiunea anterioară anterioare pot metastaza în ganglionii limfatici faciali pre-vasculari ai regiunii submandibulare.

Planșeul oral este tapetat de un strat subțire de mucoasă care se întinde de la inserția laterală a mușchiului milohioidian, mușchiul hioglos medial și inserția mușchiului genioglos anterior. Aceasta acoperă glandele salivare sublinguale, canalul glandei submandibulare (Wharton) și nervul lingual. Vascularizația este asigurată de vasele linguale. Plexul său limfatic este bogat și drenează bilateral. Căile de drenaj limfatic includ ganglionii submandibulari, submentonieri bilateral, precum și ganglionii jugulodigastrici posteriori ipsilaterali. (1)

Diagnostic histopatologic

Alături de aspectul clinic, un rol deosebit de important în managementul pacienților cu cancer oral îl are stabilirea diagnosticului anatomopatologic și a caracteristicilor histologice ale tumorii. Diagnosticul este confirmat după practicarea unei biopsii (incizională, punch-biopsy, excizională) cu recoltarea unei cantități reprezentative de țesut tumoral, vascularizat, evitând zonele de necroza tumorală și zonele bogat cheratinizate deoarece nu oferă un specimen adecvat. Dacă rezultatul biopsiei nu indică prezența unui proces cariokinetic în cazul unei leziuni care, clinic prezintă semne de malignitate, biopsia trebuie repetată.

Leziunile neoplazice care pornesc de la nivelul celulelor scuamoase au un grad diferit de progresie histologică de la in situ la carcinom invaziv. Caracteristicile histologice care influențează prognosticul pacienților cu cancer oral sunt următoarele:

Gradul de diferențiere variază de la bine diferențiat la slab diferențiat și sarcomatoid, reflecta gradul de agresivitate al tumorii, tumorile slab diferențiate și sarcomatoide fiind cele mai agresive.

Dimensiunea tumorii.

Profunzimea invaziei tumorale – leziunile superficiale au un risc mai scăzut de metastazare la nivelul ganglionilor limfatici regionali, sunt curabile și oferă un prognostic bun; pe de altă parte, leziunile cu grosime mare, care se infiltrează în profunzime țesuturile moi subiacente au o incidență semnificativ crescută a metastazelor ganglionare regionale și un impact negativ asupra prognosticului.

Creșterea endofitică versus creșterea exofitică.

Invazia limfovasculară.

Modelul de invazie tumorală – recurența locală este influențată de modelul de infiltrare al tumorii, infiltrarea de tip „single cell” fiind mai nefavorabilă decât cea de tipul „broad, pushing border”.

Invazia osoasă.(12)

Marginea de rezecție – marginile de rezecție negative sunt un factor cheie pentru controlul locoregional.(13)

Clasificarea TNM și stadializarea tumorilor maligne oro-maxilo-faciale

Stabilirea stadiului evolutiv al leziunilor maligne se face pe baza unor sisteme de clasificare stadială, care să permită includerea cazului într-un grup omogen, statistic echivalent, care prezintă aceeași severitate a bolii, pentru care, prin același protocol terapeutic, se poate obține cea mai îndelungată perioadă de supraviețuire și cel mai bun rezultat postoperator. Încadrarea în stadii se realizează după ce s-a demonstrat clinic și histologic că tumora este malignă. Clasificarea se realizează pe baza unor criterii legate de tumora primară (T), adenopatia loco-regională (N) și prezența sau absența metastazelor la distanță (M)

T (tumora primară)

Tx: Tumora primară nu poate fi evaluată;

To: Nu există dovezi despre prezența unei tumori primare;

Tis: Tumora in situ;

T1: Tumora de până la 2 cm în dimensiunea maximă;

T2: Tumora între 2 și 4 cm în dimensiunea maximă;

T3: Tumora mai mare de 4 cm în dimensiunea maximă;

T4: Tumora care invadează structurile adiacente:

T4a: (operabilă) – tumora invadează structuri adiacente – corticala osoasă, musculatura extrinsecă a limbii (m. genioglos, hioglos, palatoglos, stiloglos), sinusul maxilar, tegumente.

T4b: (inoperabilă) – tumora invadează spațial masticator, lamele apofizei pterigoide, baza craniului sau include a. carotida internă.

N (ganglioni loco-regionali)

Nx: Ganglioni limfatici regionali ce nu pot fi evaluați;

No: Nu există dovezi despre prezența adenopatiei metastatice cervicale;

N1: Un singur ganglion ipsilateral cu diametru mai mic de 3 cm;

N2: Unul sau mai mulți ganglioni, cu diametru între 3 și 6 cm:

N2a: Un singur ganglion ipsilateral între 3 cm și 6 cm;

N2b: Mai mulți ganglioni ipsilaterali mai mici de 6 cm;

N2c: Unul sau mai mulți ganglioni contralateral sau bilateral mai mici de 6 cm;

N3: Unul sau mai mulți ganglioni cu diametrul mai mare de 6 cm.

M (metastaze la distanță)

Mx: Prezenta metastazelor la distanță nu poate fi evaluată;

Mo: Metastaze la distanță absente;

M1: Metastaze la distanță prezente. (14)

Tratament- aspecte generale

Obiectivele tratamentului cancerului cavității bucale sunt: vindecarea cancerului, conservarea sau restaurarea limbajului, masticației, deglutiției și fizionomiei; minimizarea sechelelor post tratament cum ar fi osteonecroză și limitarea deschiderii gurii, conștientizarea asupra riscului de apariție a tumorilor primare ulterioare și gestionarea acestora.

Tratamentul chirurgical și radioterapia pot fi utilizate ca modalitate unică sau în combinație. Alegerea tratamentului inițial este corelată cu caracteristicile tumorii primare, cu factori ce țin de pacient și factori ce țin de echipa medicală.(12)

În general, tumorile de dimensiuni mici, superficiale, sunt la fel de susceptibile a fi vindecate prin rezecție chirurgicală ca și prin tratament radioterapic, prin urmare, se preferă utilizarea unei singure modalități de tratament definitiv al tumorilor diagnosticate în stadiu incipient (T1 și T2). Atunci când obiectivul final al tratamentului este obținerea unui rezultat curativ, rezultatul abordării chirurgicale respectiv radioterapice fiind comparabil, alți factori trebuie să joace un rol important în selectarea tratamentului inițial. Acești factori sunt reprezentați de: complicații, cost, accesabilitate, complianta și sechelele pe termen lung. Luând în considerare acești factori, tratamentul chirurgical este preferat pentru tumorile incipiente (T1 și T2) ale cavității orale.(15)

Tratamentul chirurgical sau radioterapic ca modalitate unică de tratament al cancerului oral în stadiu avansat (T3 și T4), oferă un control local și regional scăzut precum și o supraviețuire redusă. Completarea tratamentului chirurgical cu radioterapie adjuvantă postoperator oferă un control local și regional îmbunătățit, dar nu ameliorează supraviețuirea.(16)

Tratamentul chirurgical

Managementul cancerului cavității orale este o problemă multidisciplinară, efortul susținut al echipei, capacitățile tehnice și serviciile de asistență din diferite discipline sunt esențiale pentru un rezultat reușit.

Echipa chirurgicală include pe lângă chirurgul maxilofacial și alte specialități chirurgicale, inclusiv specialiști de chirurgie plastică și reconstructiva, cu o bogată expertiza în microchirurgie, proteticieni dentari și maxilo-faciali și specialiști în reabilitare.

Factorii care influențează alegerea tratamentului chirurgical pentru a tumora primară a cavității orale sunt factori tumorali, cum ar fi dimensiunea și locul tumorii primare (adică localizarea anterioară versus posterioară), profunzimea invaziei și proximitatea fată de mandibulă sau maxilar. Proximitatea invazie tumorale de corticala osului maxilar sau mandibular mandatează necesitatea unor studii clinice și radiografice adecvate pentru a exclude posibilitatea invaziei osoase.(17)

Prin urmare, o evaluarea clinică amănunțită a tumorii primare este obligatorie pentru a ne asigura că procedura chirurgicală selectată este corespunzătoare. Examinarea sub anestezie generală este adesea indicată pentru a atinge acest obiectiv.

Caracteristicile histologice ale tumorii primare (adică tipul, gradul de diferențiere și profunzimea invaziei) și statusul ganglionilor limfatici sunt alte caracteristici importante care influențează abordarea chirurgicală.(18)

Istoricul natural al tumorilor primare în diferitele locații din cavitatea bucală este variabil. Cancerul primar al buzei are un comportament biologic asemănător cu cel al cancerului de piele, cu un potențial excelent de vindecare și astfel, un prognostic foarte favorabil. În mod similar, carcinoamele cu celule scuamoase de la nivelul palatului dur și gingiei superioare au un comportament relativ indolent cu un risc scăzut de metastazare în ganglionii limfatici regionali. Pe de altă parte, cancerele limbii, ale planșeului oral și gingiei inferioare au un risc ridicat de metastazare la nivelul ganglionilor limfatici având astfel un impact negativ asupra prognosticului. Dimensiunea tumorii primare are în mod clar un impact puternic asupra deciziei privind alegerea tratamentului inițial. Tumorile primare mici și superficiale sunt ușor accesibile pentru rezecția chirurgicală transorală. Pe de altă parte, tumorile mai mari necesită operații mai extinse, abord chirurgical larg pentru expunere și excizie. O dată cu creșterea în dimensiune și a profunzimii de infiltrație a tumorii primare, crește și riscul de metastazare la nivelul ganglionilor limfatici regionali, luându-se în considerare nevoia disecției ganglionilor limfatici de la nivel cervical. În general, tumorile primare localizate posterior la nivelul cavității orale au un risc mai mare de diseminare în ganglionii limfatici regionali comparativ cu leziuni similare localizate anterior în cavitatea orală. Astfel, în planificarea inițială a tratamentului, leziunile localizate posterior necesită luarea în considerare a tratamentului chirurgical de evidare a ganglionilor limfatici ai gâtului clinic negativ (No).(19)

Evaluarea adecvată a mandibulei pentru invazia unei tumori este esențială pentru planificarea adecvată a tratamentului chirurgical. Indicațiile actuale pentru o mandibulectomie segmentară includ: invazia propriu-zisă de către cancerul oral, invazia nervului sau a canalului alveolar inferior de către o tumoare, invazia masivă a parților moi adiacente mandibulei, o tumoare malignă primară a mandibulei sau o metastază la nivel mandibular.(20)

Ca și în cazul altor localizări la nivel de cap și gât, factorii ce țin de pacient cum ar fi vârsta, starea generală de sănătate, toleranța tratamentului chirurgical, ocupația, complianta, stilul de viață (fumatul / alcoolul) și statutul socio-economic joacă un rol important în alegerea tratamentului inițial.

Abordul chirurgical

O mare varietate de aborduri chirurgicale sunt disponibile pentru rezecția tumorilor primare ale cavității orale. Alegerea unui abord particular va depinde de factori cum ar fi dimensiunea și locul (anterior versus posterior) al tumorii primare, precum și profunzimea ei de infiltrare și proximitatea mandibulei sau maxilarului. Factori precum dentiția, trismusul, dimensiunea și mobilitatea limbii influențează de asemenea alegerea abordului chirurgical.(21)

Diferitele aborduri chirurgicale, cum ar fi cel transoral (Fig.2), abordul submandibular de tip viziera (Fig.3), lamboul de tip „lip split” cu extensie cervicală (Fig.4), mandibulotomia de acces (Fig.5), lamboul de tip Weber-Ferguson (Fig.6) sunt prezentate mai jos.

Fig.2 Abord transoral (12) Fig.3 Abord tip vizieră(12)

Fig.4 „lip split” cu extensie cervicală (12) Fig.5 Mandibulotomia (12)

Fig.6 Lamboul de tip Weber-Ferguson (12)

Abordul transoral poate fi utilizat în condiții de siguranță pentru tumori mici, localizate anterior și ușor accesibile ale limbii, planșeului oral, gingiei, mucoasei jugale și palatului dur/moale. Tumorile mici, dar care infiltrează în profunzime, pot să nu fie adecvat rezecate transoral. Proximitatea tumorii de mandibulă sau maxilar poate influența abordarea chirurgicală chiar și pentru tumorile mici.

Când abordul transorala nu oferă o expunere adecvată, devin necesare lamboul submandibular bilaterala de tip viziera sau lamboul „lip split” cu extensie cervicală/ Weber-Ferguson. Lamboul de tip viziera asigură o expunere suficientă pentru leziunile localizate anterior, dar care nu este satisfăcătoare pentru tumorile situate posterior. Beneficiul acestei abordări este acela că evită incizia „lip split” a buzei inferioare, dar produce anestezia permanentă a mentonului, deoarece nervii mentali trebuie sacrificați pentru o mobilizare adecvată a lamboului, totodată provoacă și o reducere a tonusului buzei inferioare, astfel, utilitatea sa este limitată.

Abordul de tip „lip split” cu extensie cervicală necesită o incizie de divizare a buzei la nivelul liniei mediene, aceasta este continuată laterocervical pentru expunerea și disecția gâtului. Această abordare asigură o expunere excelentă pentru aproape toate tumorile cavității bucale, cu excepția tumorilor gingivale superioare și ale palatului dur. Accesul pentru tumori linguale mai mari, în special cele localizate la baza limbii unde mandibula nu este implicată, necesită o expunere mai largă pentru rezecție. Mandibulotomia sau osteotomia mandibulară este abordarea chirurgicală menită să asigure accesul în regiunea posterioară a cavității bucale sau orofaringe pentru rezecția tumorilor primare care nu sunt accesibile transoral sau prin abordul simplu de tip „lip split”.

Pentru rezecția tumorilor mai mari ale palatului dur și de proces alveolar superior, în special în cazul în care acestea sunt amplasate în regiunea posterioară, este necesar abordul de tip Weber-Ferguson și modificările sale.(12)

Anatomia clinică a lamboului pectoral

Procedura chirurgicală de recoltare și utilizare a mușchiului pectoral mare pentru reconstrucția țesuturilor moi cervicale, intraorale și ale fetei este considerată drept procedura „cal de povară” în reconstrucția capului și gâtului.(22)

Primele rapoarte publicate despre utilizarea lamboului miocutanat pectoral mare în reconstrucția capului și a gâtului au fost cele ale lui Ariyan (1979). Baek și colab. (1982) a fost primul care a prezentat experiența sa clinică într-o serie largă de cazuri, un număr de 133 de lambouri. (23)

Descoperirea și dezvoltarea acestui lambou a fost de o importanță capitală pentru că a permis ca într-o singură etapă, o suprafață mare de piele bine vascularizată împreună cu mușchiul subiacent să poată fi utilizată pentru reconstrucția multora dintre defectele ablative și traumatice ale segmentului superior al tractului aerodigestiv, a feței și a cavității orale, care până în acel moment nu puteau fi restaurate decât prin proceduri multiple, etapizate și de multe ori în mod ineficient.

Impactul acestei noi tehnici reconstructive asupra chirurgiei capului și gâtului a fost recunoscut aproape imediat. A înlocuit rapid multe metode de reconstrucție existente și serii mari de cazuri dintr-o varietate de centre medicale au fost raportate ca mărturie a fiabilității, versatilității și ușurinței recoltării acestui lambou.

Deși s-au raportat diverse modificări ale descrierii inițiale a acestui lambou, împreună cu o recunoaștere a deficiențelor sale, acesta este, încă, unul din principalele lambouri utilizate pentru reconstrucția defectelor de la nivelul capului și gâtului. (24,25)

Mușchiul pectoral mare este un mușchi în formă de evantai care acoperă o mare parte a peretelui toracic anterior. Într-o măsură variabilă, acesta acoperă mușchii pectoral mic, subclavicular, serratus anterior și mușchii intercostali. Pectoralul mare prezintă două, uneori chiar trei inserții origine. Segmentul de cefalic se însera la nivelul 1/3 mediale a claviculei. Porțiunea centrală sau sternocostală are o origine largă fiind inserata pe stern și la nivelul primelor șase cartilaje costale. A treia origine a acestui mușchi este reprezentată de inserția de la nivelul aponevrozei mușchiului oblic extern, aceasta are o dimensiune variabilă. Fibrele acestui mușchi larg converg pentru a forma un tendon care trece profund fata de deltoid și se însera pe humerus la nivelul crestei marelui tubercul. Pe măsură ce se îngustează în direcția spre humerus, el formează pliul axilar anterior (Fig.7). (26)

Fig.7 Reprezentare grafica muschi pectoral mare (26)

Aspectul medial al mușchiului deltoid este aproape inseparabil de fibrele musculare ale pectoralului mare. Planul de clivaj dintre acești doi mușchi este denumit șanțul deltopectoral, prin care trece vena cefalică, care este un punct de reper anatomic constant.

Pectoralul mare este înconjurat de un strat de fascie profundă. Cu toate acestea, este separat de fascia clavipectorală care îmbracă mușchiul pectoral mic și extinde cefalic de la acesta la claviculă. Atât elementele ce asigură vascularizația, cât și elementele care asigura inervația mușchiului pectoral mare trec prin fascia clavipectorală în drumul lor spre aspectul profund al mușchiului pectoral mare. (Fig. 8)

Fig. 8 Fascia clavipectorala si vascularizatia lamboului pectoral (26)

Acțiunea motrică a mușchiului pectoral mare este de a roti medial și de a adduce humerusul. Nervii pectorali mediali C5-C7 și laterali C8-T1 asigură inervația motorie a mușchiului. Inervația senzorială este asigurată de aceeași nervi spinali prin C5, C6, C8 și T1. (27)

Utilizarea mușchiului pectoral mare ca și lambou pentru o intervenție de reconstrucție are o mică consecință a funcției, deoarece mușchiul latissimus dorsi compensează activitatea adductorului pierdută astfel. (22)

Vascularizația acestui mușchi este asigurată de ramura pectorală a arterei toracoacromiale (vezi Fig.9), artera toracică laterală, artera toracică superioară, artera intercostală. Artera pectorală asigura aportul sangvin pentru mușchiul pectoral mare, aceasta provine din artera toracoacromială, care, la rândul său, provine din a doua porțiune a arterei axilare. Artera pectorală laterală este și ea parte pachetului neurovascular, dar se considera că nu contribuie semnificativ la alimentarea cu sânge a mușchiului și este adesea sacrificată pentru a îmbunătăți arcul de rotație în cursul mobilizării în sens cranian a mușchiului. Pectoralul mare și tegumentul supraiacent sunt irigate și de perforantele interne mamare, care se anastomozează cu ramurile arterei toracoacromiale, astfel, tegumentul supraiacent porțiunii mediale a mușchiului pectoral mare este considerat cel mai fiabil în procesul de design al pelotei cutanate. (28)

Fig. 9 Vascularizație și inervație m. pectoral mare (26)

Lamboul pectoral – indicații, contraindicații

Indicații

1. Reconstrucția imediată a cavității orale (planșeu oral, mucoasă orală și gingie, limbă) și a etajului inferior al feței / gâtului la pacienți oncologici supuși unor intervenții chirurgicale major ablative din regiunea orală și maxilo-facială.

2. Reconstrucția întârziată a structurilor cavitații orale și feței / gâtului la pacienții care au suferit traumatisme în regiunea orală și maxilo-facială.

3. Reconstrucția cavitații orale și a tegumentului facial/cervical la pacienții supuși tratamentului chirurgical al leziunilor tisulare cauzate complicațiile radioterapiei în regiunea orală și maxilo-facială.

4. Reconstrucția regiunii cervicale și acoperirea imediată a arterei carotide la pacienții care au suferit intervenții chirurgicale de evidare radicală și radical modificată a gâtului.

5. Secundar eșecului chirurgiei reconstructive cu lambou liber anastomozat microchirurgical a regiunii orale și maxilo-faciale.

6. Metoda primară de reconstrucție a regiunii orale și maxilo-facială în care comorbiditatea medicală sistemică (adică diabetul necontrolat, insuficiența cardiopulmonară sau insuficiența renală) împiedică executarea unui lambou liber microchirurgical.

Contraindicații

1. Traumatizarea arterei subclavii în timpul plasării unui cateter venos central, prin care integritatea arterei toracoacromiale a fost compromisă. Angiografia preoperatorie este indicată atunci când se suspectează un prejudiciu la acest pedicul primar care ar putea duce la o vascularizare necorespunzătoare a mușchiului pectoral mare.

2. Defectele țesuturilor moi la nivelul etajului mijlociu și superior al fetei, caz în care arcul de rotație și lungimea lamboului miocutanat sunt insuficiente

3. O pelotă de piele excesiv de mare necesară pentru efectuarea reconstrucției, grefele de piele despicată nefiind recomandate în cazul imposibilității realizării închiderii primare datorită riscului de dezvoltare a costocondritei postoperatorii. (22)

4.1 Avantaje

Avantajele majore ale lamboului musculocutanat pectoral mare care l-au diferențiat de celelalte lambouri cutanate majore care erau utilizate în momentul introducerii sale sunt următoarele:

1. Vascularizație bogată.

2. Pelota cutanată de dimensiune mare.

3. Posibilitatea de realiza transferul lamboului fără o întârziere prealabilă.

4. Arc de rotație favorabil mobilizării.

5. Volum tisular adecvat.

6. Închiderea primară a situsului donor.

7. Relativ ușor de recoltat.

8. Capacitatea de a transfera două suprafețe epiteliale pentru reconstrucția atât a mucoasei orale cât și a tegumentului facial/cervical.(26)

4.2 Tehnica de recoltare

Fig.10 – Clavicula și limita laterală a sternului se marchează pe peretele toracic. Traseul aproximativ al pediculului vascular dominant se marchează de-a lungul unei axe trasate de la acromion la procesul xifoid. (26)

Fig.11 – Pelota cutanată se marchează la nivelul regiunii caudale, mediane a peretelui toracic. Partea superioară a pelotei de piele supraiacente pectoralului mare corespunde limitei inferioare a lamboului deltopectoral, care se recomanda a fi respectat. Se pot recolta pelote de piele de diferite forme și dimensiuni, în funcție de cerințele defectelor postexcizionale. (26)

Fig.12 – După practicarea inciziilor în prealabil marcate, limita laterală a pectoralului mare este identificată prin subminarea largă a tegumentului peretelui toracic lateral. Obținerea acestei expuneri la începutul disecției permite chirurgului să evalueze întinderea caudală a mușchiului și, prin urmare, amploarea componentei tegumentare disponibile supraiacente mușchiului pectoral mare. (26)

Fig.13 – Se finalizează incizia circumferențială a pelotei cutanate, împreună cu expunerea întregului mușchi pectoral mare. Deși mult timp s-a recomandat aplicarea de suturi intre piele și mușchi pentru a preveni forțele de forfecare și lezarea perforantelor musculare, acest lucru nu mai este considerat necesar. Cu toate acestea, se recomanda manipularea cu grijă a lamboului pentru a preveni devascularizarea, ca rezultat al distorsiunii excesive a pelotei cutanate în raport cu mușchiul subiacent. (26)

Fig.14 – Pectoralul mare este ridicat de pe peretele toracic atât prin disecție boantă cât și ascuțită. Perforantele intercostale care intră prin aspectul profund al mușchiului trebuie să fie ligaturate sau electrocoagulate. Planul profund al disecției de-a lungul mușchilor intercostali trebuie respectat pentru a nu deschide cavitatea toracică. (26)

Fig.15 – Inserția mediană la nivelul sternului se secționează până la nivelul claviculei. (26)

.

Fig.16 – Planul de disecție dintre pectoralul mare și pectoralul mic este avascular, iar separarea se face în mare măsură prin disecție boantă. (26)

Fig.17 – Ramura pectorală a arterei toracoacromiale (marcată cu 2 săgeți mici) este ușor de vizualizat pe suprafața profundă a pectoralului mare. Pediculul vascular este de obicei localizat de-a lungul aspectului medial al pectoralului mic. În plus, unul dintre nervii pectorali (marcat cu 1 săgeata) se poate vedea ieșind din pectoralul mic și trebuie secționat pentru asigurarea mobilizării suplimentare a mușchiului. (26)

Fig.18 – Inserția musculară la nivelul humerusului se secționează, păstrând în același timp pediculul vascular la vedere, pentru a preveni lezarea lui. Este imperativ să se obțină hemostază bună după ce porțiunea laterală a mușchiului este secționată. Aceasta este locația cea mai comună pentru apariția sângerărilor postoperatorii. (26)

Fig.19 – Se crează un tunel pentru trecerea lamboului pectoral spre extremitatea cervicofacială. Trebuie să se realizeze o subminare adecvată pentru a preveni comprimarea pediculului vascular. Abilitatea de a trece în mod confortabil patru degete în acest tunel este de obicei considerată adecvată. (26)

Fig.20 – Lamboul pectoral se transfera înspre extremitatea cervicofacială, superficial de claviculă. Este important să se evite torsiunea sau plasarea unui exces de tensiune pe pedicul în timpul acestei manevre. (26)

Fig.21 – Închiderea situsului donor se realizează prin subminarea largă a tegumentului peretelui toracic. Tuburi de dren aspirative sunt utilizate pentru a preveni seroamele și hematoamele. (26)

4.3 Complicații

Complicații imediateComplications

1. Sângerarea: poate rezulta din coagularea sau ligaturarea ineficientă a perforantelor provenite din vasele intercostale sau mamare interne. În plus, hemostaza ineficientă la locul de secțiune a mușchiului din dreptul inserției pe tuberculul mare al humerusului poate duce la sângerări postoperatorii semnificative. Atunci când este identificat un hematom postoperator, este necesară revenirea în sala de operație pentru evacuarea hematomului și pentru hemostaza corespunzătoare.

2. Infecția: minimizată prin aplicarea meticuloasă a măsurilor de asepsie și antisepsie, utilizarea antibioticelor și antiseptizarea cavității bucale, a tegumentului cervical și a peretelui toracic. Tratamentul consta în drenajul colecției asociat cu terapie antibiotică ghidată de antibiogramă.

3. Dehiscența: această complicație este frecvent observată și probabil este legată de mobilitatea țesuturilor cavității orale în timpul funcției, prezenta infecției sau erori de tehnica. Dehiscenta plăgilor este gestionată prin măsuri conservative, îngrijirea rănilor prin igienizarea cu substanțe antiseptice și aplicarea de pansamente sterile. Vindecarea completă se realizează atât timp cât nu apare expunerea barei de reconstrucție. Aplicarea unei pelote cutanate cu o dimensiune puțin mai mare decât este necesar va scădea tensiunea pe suturi și va micșora probabilitatea dehiscentei.

Complicații tardiveLate Complications

1. Necroza tegumentului: ocazional poate să apară necroza marginală sau necroza completă a pelotei cutanate. Majoritatea cazurilor apar la pacienții care prezintă un volum semnificativ de grăsime care separă tegumentul de mușchi.

2. Incompetența labială: Greutatea lamboului miocutanat este de așa natură încât poate produce tracțiunea buzei inferioare.

3. Recidiva tumorală: mușchiului pectoral poate ascunde o recurență precoce, care altfel ar putea fi ușor detectabilă prin palpare. Ca atare, examinarea imagistică (tomografia computerizată) trebuie indicată la pacienții care au beneficiat de reconstrucția cu lambou pectoral mare, în mod deosebit pacienții ale căror probe de evidare a cervicala arata dovezi microscopice ale boala metastatică ganglionara cu sau fără extensie extracapsulară. (29,30)

II. PARTEA SPECIALĂ

1. INTRODUCERE

În partea generală a lucrării de față am subliniat aspectele principale legate de patologia care face necesară reconstrucția cu lambou pectoral a defectelor postexcizionale din sfera oro-maxilo-facială, tehnica lamboului pectoral mare și importanța pe care acest tip de lambou o are în managementul corect al cazurilor, accentuând ideea unei abordări complexe, cu implicarea specialităților conexe.

Partea practică a lucrării este de natură observațională și cuprinde un studiu retrospectiv, mai precis managementul unor cazuri oncologice de reconstrucții cu lambou pectoral mare al defectelor postexcizionale din sfera oro-maxilo-facială, de diferite complexități, cuprinzând câteva prezentări de caz.

Scopul acestui studiu este de a urmări managementul cazurilor, abordarea multidisciplinară a tratamentelor complexe, cât și posibilele complicații apărute ulterior la aceștia.

Lucrarea de față își propune următoarele obiective:

– prezentarea reconstrucțiilor din sfera oro-maxilo-facială cu lambou pectoral mare, individualizate pe zone diferite ale cavității bucale urmărind caracterul versatil al lamboului pectoral;

– indicația reconstrucției cu lambou pectoral corelată cu statusul general al pacientului;

– frecvența complicațiilor imediate sau tardive în reconstrucțiile cu lambou pectoral.

2. MATERIAL ȘI METODĂ

Am realizat un studiu observațional retrospectiv considerând pacienți tratați în Clinica de Chirurgie Cranio-Maxilo-Facială Cluj Napoca în perioada septembrie 2015 – mai 2017. Studiul este de tip prezentare de caz al unor pacienți cu tumori maligne în sfera oro-maxilo-facială la care s-a practicat reconstrucția cu lambou pectoral a defectelor rezultate în urma exciziei chirurgicale. Am inclus un număr de 4 pacienți.

Am decis să realizez o analiză a versatilității lamboului pectoral în managementul chirurgical al pacienților oncologici, documentația medico-legală aparținând Clinicii de Chirurgie Cranio-Maxilo-Facială a Spitalului Clinic Județean de Urgență Cluj.

Am preluat următoarele date din foile de observație: diagnostic principal, diagnostice secundare, comportamente (fumat, alcool etc.), istoricul bolii, examen exooral și endooral, tratamentul chirurgical și medicamentos, evoluția imediată și tardiva. Iconografia mi-a fost pusă la dispoziție de coordonatorul lucrării de licență. Criterii de includere: pacienți cu patologie malignă localizată la nivel oro-maxilo-facial, pacienți supuși tratamentului chirurgical reprezentat de excizie și reconstrucție cu lambou pectoral. Criterii de excludere: au fost excluși pacienții care au beneficiat de închidere per-primam sau reconstrucția cu lambouri libere anastomozate microchirurgical.

3. REZULTATE ȘI DISCUȚII

Pacienții care au nevoie de reconstrucții, indiferent de mecanismul prin care se ajunge la necesitatea acestora sau de regiunea topografică din zona oro-maxilo-facială, sunt, de multe ori, pacienți cu probleme complexe, ce reușesc să mobilizeze echipe de medici curanți din mai multe ramuri medicale.

În momentul prezentării în clinica noastră a unui pacient ambulator, care necesită reconstrucții de complexitate ridicată, acesta necesită o analiză riguroasă a leziunii primare, în corelație cu realizarea unui bilanț preoperator al comorbidităților, precum și o expunere a necesității imperioase a evaluărilor periodice post-externare.

În fiecare caz s-a discutat complexitatea leziunii primare, statusul general al pacientului, indicația reconstrucției cu lambou pectoral și rezultatele obținute.

CAZUL 1

Nume: C.M.

Vârsta: 55 ani

Sex: M

Diagnostic principal: Carcinom scuamos cheratinizat moderat diferențiat G2 labial inferior stâng operat, recidivat cT4aN1M0 /pT4aN1MxL0V0R0

Diagnostice secundare: HTA grad II cu risc adițional moderat. Ateroscleroza. Cardiopatie ischemică.

Comportamente (fumat, alcool etc.): Alcoolism cronic. Tabagism cronic (1pachet pe zi,35 de ani).Operator chimist.

Istoric: boala actuală a debutat insidios în urmă cu aproximativ 12 luni când pacientul sesizează prezența unei mici ulcerații labiale inferioare de aproximativ 3-5 mm diametru, leziune pe care o ignora timp de 3 luni când ajunge la dimensiunea de 1,5 cm diametru motiv pentru care se adresează unui serviciu chirurgical din teritoriu unde se practica excizia formațiunii tumorale cu rezultat histopatologic de carcinom spinocelular. La 4 luni de la excizie pacientul observa dezvoltarea unei leziuni ulcerative pe suprafața cicatricii postoperatorii motiv pentru care se adresează aceluiași serviciu unde se intervine chirurgical și se practica reexcizia formațiunii tumorale. Actualmente (5 luni de la a doua intervenție) pacientul se prezintă în serviciul nostru cu o a doua recidiva pentru consult și tratament de specialitate.

Examen exooral (Fig. 22): facies asimetric prin prezența unei formațiuni tumorale ulcerative la nivel labiomentonier stâng, dura și fixată la mandibula însoțită de edem inflamator pe fondul suprainfecție, dureroasă și sângerândă spontan și la palpare, ganglion submandibular stânga cu dimensiuni de aproximativ 2 cm, dur, nedureros.

Examen endooral (Fig. 23): mucoase de aspect și colorație normală, cu excepția prezenței unei formațiuni tumorale ulcerative ce ocupa mucoasa labială și versantul vestibular mandibular regiunea 3.6-4.5 cu invazia părților moi labiomentoniere și a osului mandibular subiacent, margini slab delimitate, dură, imobilă, dureroasă, sângerânda spontan și la palpare; focare dentare multiple, edentații parțiale neprotezate; limba normotonă, normo kinetică, planșeu oral liber, saliva normală calitativ și cantitativ.

Fig.22 Examen exooral Fig.23 Examen endooral

Intervenție chirurgicală:

– evidare ganglionară nivel I-V cu sacrificarea mușchiului sternocleidomastoidian (Fig. 24);

Fig.24 Evidare ganglionară laterocervicală stânga

– excizie formațiune tumorală în limite de siguranță oncologică (Fig.25) și sepecimenul de rezecție (Fig. 26);

Fig.25 Defect postoperator

Fig.26 Specimen de rezecție tumorală împreună cu specimenul de evidare ganglionară laterocervicală stânga

– desenul și prepararea lamboului musculocutanat pectoral stâng pentru plastia defectului postoperator (Fig.27).

Fig. 27: Designul lamboului pectoral

– osteosinteză cu bară de reconstrucție și reconstrucția defectului postoperator cu lambou musculocutanat pectoral stâng (Fig. 28, 29).

Fig.28 Osteosinteză cu bară de reconstrucție conformată pe

modelul mandibulei

Fig.29 Plastia defectului postoperator cu lambou pectoral musculocutanat

Tratament postoperator: tratament antibiotic, antiinflamator, simptomatic; evitarea extensiei capului pentru 1 săptămâna postoperator pentru protejarea pediculului vascular, alimentație pe sonda nazo-gastrică pentru 32 zile;

În evoluție prezintă o serie de complicații: la 3 zile postoperator sosește rezultatul de la microbiologie al probei recoltate din ulcerația tumorală preoperator – MRSA, motiv pentru care începe tratamentul cu Ciprofloxacina 2x400mg/zi conform antibiogramei; la 6 zile postoperator se obiectivează prezența unei colecții subauricular stânga care se incizează și drenează – prezintă caracteristicile unei fistule salivare pentru care se practică infiltrații cu botox la nivel parotidian; la 11 zile postoperator de la nivelul colecției anterior descrise se evidențiază o cale de drenaj în sens anterior și inferior (preauricular-genian-submandibular stânga), se montează două tuburi de dren, unul care pornește din regiunea geniană până submandibular stânga și unul subauricular; la 12 zile postoperator se mai obiectivează o colecție submentonier dreapta la nivelul unui spațiu mort chirurgical – se suprima 2 fire de sutură și se aplică 1 tub de dren; la 14 zile postoperator se decide introducerea tratamentului cu Vancomicina datorită faptului că semnele inflamatorii locale și generale nu s-au ameliorat. Sub tratamentul menționat anterior pacientul evoluează favorabil, local și general, treptat se suprimă toate tuburile de dren, fistula salivară se închide, planurile se reacolează cu excepția persistentei unui mic spațiu mort chirurgical submentonier dreapta care se igienizează și la nivelul căruia se aplică acid boric sub pansament ocluziv. La 18 zile postoperator se închide traheostoma. Persistă spațiul mort chirurgical submandibular dreapta, care îngrijit prin igienizare și aplicare de acid boric își reduce dimensiunea. La 28 zile postoperator pacientul se externează cu următoarele recomandări: igiena locală și generală riguroasă; pansament submentonier dreapta după prealabilă igienizare cu apă oxigenată, aplicare de betadină și acid boric; alimentație lichidă și semilichida urmată de igienizarea endoorală cu apă de gură cu clorhexidină.

Controlul postoperator la 14 zile de la externare a pus în evidență lamboul bine integrat, fără semne de infecție, dehiscentă sau recidivă tumorală atât endo cât și exooral, reeducarea competenței labiale și fonatorii și un aspect fizionomic care asigură funcția socială. (Fig.30)

Fig.30 Aspect comparativ care evidențiază competența labială

Fig.31 Rezultat – aspect exooral

Discuții:

Tratamentul formațiunii tumorale s-a realizat într-o singură ședință, reconstrucția defectului postoperator fiind realizată în același timp chirurgical cu exciza tumorii și evidarea ganglionară.

Versatilitatea lamboului pectoral a permis utilizarea acestuia pentru reconstrucția atât a defectului exooral cât și a defectului intraoral, alegerea sa fiind influențată și de statusul psihosocial și diagnosticele secundare asociate (ateroscleroza) ale pacientului.

Managementul chirurgical a implicat 2 echipe, una a realizat rezecția tumorii și una a realizat ridicarea lamboului pectoral și aplicarea la nivelul defectului postoperator.

Pe fondul unor complicații septice pacientul a fost spitalizat un număr de 33 de zile, ulterior s-a descoperit că pacientul s-a internat deja colonizat cu agentul patogen MRSA motiv pentru care recomand ca la momentul internării pacienții să fie testați pentru colonizarea cu diferiți agenți patogeni (nas, faringe, eventuale lezinzi ulcerative suspecte de suprainfecție etc).

Pacientul a fost direcționat spre serviciul oncologic în vederea continuării tratamentului de specialitate și a fost inclus în programul de dispensarizare.

CAZUL 2

Nume: M.M.I.

Sex: M

Vârsta: 44 ani

Diagnostic: Carcinom scuamos cheratinizat moderat diferențiat G2 planșeu oral drept cT4aN2bMo/ pT2N0M0L0V0 cu invazie mucoasă fată ventrală limbă și proces alveolar

Diagnostice secundare: Hipertensiune arterială

Comportament (fumat, alcool etc.): Tabagism (22 ani 30 țigarete/zi), Alcoolism cronic (a necesitat intervenția medicului psihiatru în vederea controlului consumului de toxice).

Istoricul bolii: Boala actuală debutează brusc în urmă cu aproximativ 4 luni prin apariția unei formațiuni tumorale ulcerative la nivelul planșeului anterior drept, care prezintă o creștere accelerată în dimensiuni până la 5 cm, devine dureroasă, sângerândă, și cuprinde procesul alveolar adiacent motiv pentru care pacientul se prezintă în clinica noastră pentru consult și tratament de specialitate.

Examen exooral: facies oval, simetric, tegumente de aspect și colorație normale, contururi osoase integre, puncte sinusale și de emergență a nervului trigemen nedureroase, etaje faciale proporționale, grupe ganglionare palpabile laterocervical drept cu diametrul maxim de 1,5 cm, fixate, dure la palpare, contur neregulat, nedureroase

Examen endooral (Fig.32): mucoase de aspect și colorație normale, cu excepția prezenței unei formațiuni tumorale ulcero-vegetante localizate la nivelul planșeului oral drept cu invazia mucoasei adiacente de la nivelul procesului alveolar regiunea 3.1-4.1, margini neregulate, consistență fermă, cu necroza centrală, miros fetid, fixată la țesuturile subiacente și la fata ventrală a limbii regiunea centrală, dureroasă și sângerândă spontan, limba normotonă, normokinetică cu excepția modificărilor menționate anterior, focare dentare multiple, edentații parțiale neprotezate, saliva calitativ și cantitativ normală.

Fig.31 Examen endooral

Intervenție chirurgicală:

– Evidarea ganglionară radical modificată tip III dreapta și nivel I-III stânga;

– Excizia formațiunii tumorale endoorale cu margini de siguranță oncologică. (Fig.32, Fig.33)

Fig.32 Defect postoperator

Fig.33 Specimen de rezecție endooral

– recoltare lambou pectoral miofascial drept și reconstrucția defectului postoperator. (Fig.34)

Fig.34 Rezultat reconstrucție imediat postopertor

Tratament postoperator: tratament antibiotic (Cefuroxim 750 mg 2x1fl/zi, Gentamicina 80 mg 2f/doza unică, Metronidazol 1 g 2×1/2fl/zi), antiinflamator, antalgic, anticoagulant, simptomatic și se igienizează cu soluții slab antiseptice endooral și exooral; evitarea extensiei capului pentru 1 săptămâna postoperator pentru protejarea pediculului vascular;

În evoluție, sub tratamentul menționat anterior, la care se adaugă tratamentul psihiatric, pacientul nu prezintă complicații pe perioada internării. Se externează cu sonda nazogastrică. Revine la control la o săptămână de la externare (21 zile postoperator) când plaga endoorală prezintă țesut de granulație superficial abundent.(Fig.35) fără semne de infecție, recidivă sau dehiscentă. Tot atunci a fost suprimată și sonda nazogastrică.

Fig.35 Rezultat reconstrucție 21 de zile postoperator

Pacientul nu prezintă complicații imediate cu excepția infecției plăgii post traheostomie; Primul controlul postoperator s-a realizat la 7 zile de la externare (când s-a practicat suprimarea firelor de sutură și a sondei nazogastrice), apoi la 1 lună, când a fost disponibil și rezultatul histopatologic. Următoarele controale chirurgicale suplimentare s-au realizat la 1 lună, în primul an (perioadă în care pacientul a dezvoltat ankiloglosie (Fig.36) accentuată mai ales de radioterapie) apoi la 2 luni în al doilea an, la 3 luni, în al treilea .

Pacientul a rămas dispensarizat și de medicul oncolog care în urma investigațiilor imagistice pune în evidență o a doua tumoră primară, cu debut pulmonar aflată în faza de diseminare generală , patologie care a și dus la decesul pacientului la 3 ani după excizia formațiunii tumorale endoorale.

Fig.36 Rezultat la 1 an postoperator (Ankiloglosie)

Discuții:

Tratamentul leziunii endoorale s-a realizat într-o singură ședință. Managementul pacientului a fost realizat de medicul curant (chirurgul OMF), în colaborare cu medicul specialist oncolog și radioterapeut.

Datorită dimensiunii defectului postoperator și a fiabilității pe care o prezintă s-a optat pentru reconstrucția cu lambou musculofascial pectoral drept. Am constatat o capacitate mare de granulare și transformare mucozală a fasciei musculare la nivelul cavității bucale. Totodată, tardiv s-a validat atrofia țesutului muscular al lamboului și vindecarea contractilă a suprafeței fasciale.

Versatilitatea lamboului s-a validat prin posibilitatea utilizării sale pentru reconstrucția unui defect postexcizional localizat strict endooral la nivel de planșeu oral, cu extensie la nivelul proceselor alveolare, dar și prin posibilitatea utilizării strict a componentei musculofasciale.

Cazul 3

Nume: B.R.

Vârsta: 62 ani

Sex: M

Diagnostic principal: Carcinom spinocelular lingual bilateral cu extensie la nivelul planșeului oral cT3N1Mx/ pT4aN2bMxL0V0R0 G2

Diagnostice secundare: Hipertensiune arterială, Arteriopatie cronică membre inferioare.

Comportament (fumat, alcool etc.): Tabagism cronic (30 țigarete/zi 37 ani). Alcoolism cronic.

Istoric: Boala actuală a debutat insidios la un moment care nu poate fi precizat de pacient, acesta declara apariția unei ulcerații ce mimează o leziune aftoasă la nivelul fetei ventral hemilimbă stânga în urmă cu 3 luni pentru care urmează tratament empiric (glicerina boraxată) din proprie inițiativa. Timp de 2 luni ignora boala, apoi se adresează medicului stomatolog care îl direcționează în serviciul nostru pentru consult și tratament chirurgical de specialitate.

Examen exooral: facies oval, simetric, tegumente de aspect și colorație normale, contururi osoase integre, puncte sinusale și de emergență a nervului trigemen nedureroase, etaje faciale proporționale, ganglion submandibular stâng de aproximativ 2 cm, fixat, dur la palpare, nedureros, contur neregulat.

Examen endooral (Fig.37): mucoase de aspect și colorație normale, cu excepția prezenței unei formațiuni tumorale ulcerative ce ocupa hemilimba stângă, fata ventrală și margina laterală cu extensie în hemilimba dreaptă, hemiplanșeu stâng și anterior bilateral, cu margini neregulate, infiltrative, de consistență fermă, ce invadează în profunzime corpului limbii; limba și planșeul prezintă hipomobilitate; pacient edentat total, saliva redusă cantitativ.

Fig.37 Aspect endooral.

Intervenție chirurgicală:

– evidare ganglionară radical modificată tip III (Fig.38)

Fig.38 Aspect post evidare ganglionară laterocervicală stânga

– Excizie formațiune tumorală împreună cu procesul alveolar 3.5-4.5 (Fig.39)

Fig.39 Specimen de rezecție formațiune tumorală linguală

– Reconstrucția defectului postoperator(Fig.40) cu lambou pectoral musculocutanat stâng (Fig.41)

Fig.40 Defect postoperator Fig.41 Aspect imediat postoperator

Tratament postoperator: Zilnic se administrează tratament antibiotic (Cefuroxim 750 mg 2x1fl/zi, Gentamicina 80 mg 2f/doza unică, Metronidazol 1 g 2×1/2fl/zi), antiinflamator, antalgic, anticoagulant, simptomatic și se igienizează cu soluții slab antiseptice endooral și exooral.

În evoluție, în ziua 2 postoperator prezintă ca și complicație imediată o hemoragie laterocervicală stânga cu formarea unui hematom masiv sub lambourile tegumentare cervicale care a comprimat pediculul vascular al lamboului pectoral și ocupa loja marilor vase. S-a intervenit chirurgical și s-a practicat îndepărtarea hematomului și hemostaza prin electrocoagulare și aplicare de surgicel. În ciuda episodului hemoragic evoluția pacientului a fost favorabilă și s-a externat după 15 zile de spitalizare cu următoarele recomandări: igiena locală și generală riguroasă, evita traumatizarea zonelor operate; evita expunerea plăgilor chirurgicale la intemperii (soare, praf), continua alimentația pe sonda nazogastrică.

Primul controlu postoperator s-a realizat la 7 zile de la externare (Fig. 42) (s-au suprimat firele de sutură și sonda nazogastrică) când a fost disponibil și rezultatul histopatologic, apoi la două luni postoperator s-a practicat evidarea ganglionară selectiva controlaterală.

Fig. 42 Rezultat la 21 zile postoperator

Controalele chirurgicale suplimentare s-au realizat la 1 lună, în primul an (vezi aspect endooral la 1 an Fig.43), la 2 luni în al doilea an, la 3 luni, în al treilea an. Pacientul rămâne dispensarizat și de medicul oncolog.

Fig.43 Rezultat la 1 an postoperator

Discuții:

Managementul pacientului a fost realizat de medicul curant (chirurgul OMF), în colaborare cu medicul specialist oncolog și radioterapeut. Rezecția tumorală și reconstrucția s-a realizat în același timp chirurgical

Datorită dimensiunii mari defectului postoperator și a statusului general (Arteriopatie) s-a optat pentru reconstrucția cu lambou pectoral musculocutanat pectoral stâng care încă o dată și-a dovedit versatilitatea asigurând reconstrucția optimă a unui defect mare de limba și planșeu oral (aproximativ 75% din masa limbii) cu o foarte bună reluarea a funcției fonatorii și a deglutiției imediat după închiderea traheostomei.

În ciuda unei complicații hemoragice masive și a unei relative întârzieri în aplicarea tratamentului de urgență, dată de infrastructura disponibilă, lamboul a supraviețuit dovedindu-și fiabilitatea și rezistența pediculului vascular.

Cazul 4

Nume: T.L.

Sex: F

Vârsta: 60 ani

Diagnostic principal: Carcinom scuamos cheratinizat G2 trigon retromolar drept cT4aN2bMx/ pT2N0Mx

Diagnostic secundar: Ciroza hepatică toxica etanolică, Hepatita cronică cu HVB, Varice esofagiene, Tabagism cronic (fumătoare 30 de ani, 1 pachet/zi).

Istoricul bolii: Boala actuală debutează brusc în urmă cu aproximativ 4 luni prin apariția unei formațiuni tumorale ulcero-vegentante în regiunea retromolară dreaptă cu dimensiunea de aproximativ 1.5 cm diametru, care prezintă o creștere accelerată în dimensiune până la 4/3 cm, devine sângerândă, motiv pentru care pacienta se prezintă în clinica noastră pentru consult și tratament de specialitate.

Examen exooral: facies oval, simetric, tegumente de aspect și colorație normale, contururi osoase integre, puncte sinusale și de emergență a nervului trigemen nedureroase, etaj facial inferior micșorat.

Examen endooral (Fig.44): mucoase de aspect și colorație normale, cu excepția prezenței unei formațiuni tumorale ulcero-vegetante de aproximativ 4 cm diametru localizate la nivelul trigonului retromolar drept cu extensie anterioară până la 4.4, inferior până la șanțul pelvilingual (limita posterioară și medială) și mucoasa jugală (limita laterală); formațiunea prezintă margini neregulate, infiltrative, este de consistență fermă, dureroasă și sângerândă spontan; 4.7 este inclus în formațiune și prezintă mobilitate gr.III; pacienta prezintă focare dentare multiple, edentații parțiale neprotezate, limba normotonă, normokinetică, saliva calitativ și cantitativ normală.

Fig.44 Examen endooral

Intervenția chirurgicală:

– Evidare ganglionară nivel I-V cu conservarea mușchiului sternocleidomastoidian, a venei jugulare interne și a nervului spinal. (Fig.45)

Fig.45 Evidare ganglionară cervicală dreaptă

– Excizia formațiunii tumorale endoorale cu margini de siguranță oncologică (Fig.46) și specimenul de rezecție (Fig.47 )

Fig.46 Excizia formațiunii tumorale

Fig.47 Specimen de rezecție

– reconstrucția defectului mandibular cu bară de reconstrucție fixată cu șuruburi de osteosinteza (Fig.48) și reconstrucția defectului postoperator cu lambou musculofascial pectoral drept. (Fig.49)

Fig.48 Osteosinteză cu bară de reconstrucție conformată pe modelul mandibulei;

Fig.49 Plastia defectului postoperator cu lambou pectoral

musculocutanat drept – rezultat imediat postoperator

Tratament postoperator: antibiotic, antiinflamator, simptomatic; alimentație pe sonda nazogastrică pentru 14 zile; evitarea extensiei capului pentru 1 săptămâna postoperator pentru protejarea pediculului vascular.

În evoluție a prezentat o ușoară necroza marginală a lamboului, vindecarea zonei necrozate per secundam; fără alte complicații imediate sau tardive. Primul control postoperator s-a realizat la 7 zile de la externare (suprimarea firelor de sutură și a sondei nazogastrice), apoi la 1 lună postoperator, când a fost disponibil și rezultatul histopatologic. Pacienta a urmat și tratament radioterapic.

Controalele chirurgicale suplimentare s-au realizat la 1 lună, în primul an (aspect la 2 luni postoperator – Fig.50 și 1 an postoperator – Fig.51) și la 2 luni în al doilea an. Pacienta rămâne dispensarizată și de medicul oncolog.

Fig.50 Rezultat la 2 luni postoperator

Fig.51 Aspect endooral si exooral la 1 an postoperator

Discuții:

Managementul pacientei a fost realizat de medicul curant (chirurgul OMF), în colaborare cu medicul specialist oncolog și radioterapeut. Tratamentul chirurgical al leziunii endoorale s-a realizat într-o singură intervenție chirurgicală.

În contextul patologiei asociate (Ciroza hepatică toxică etanolică, Hepatită cronică cu HVB, Varice esofagiene, Tabagism cronic) și a defectului postexcizional relativ mare s-a optat pentru reconstrucția defectului postoperator cu un lambou pectoral musculofascial.

Am constatat metaplazia fasciei musculare în primele 2 luni, cu o vindecare ușor contractilă, accentuată de radioterpie, însă nu într-o așa de mare măsură ca cea observată la pacientul prezentat la cazul 2. Rezultatul final însă, asigura funcția și morfologia corespunzătoare.

Fiabilitatea, predictibilitatea, aportul de țesut în porțiunea posterioară a cavității bucale alături de o vindecare optimă, într-un timp relativ scurt de la intervenția chirurgicală, fac din lamboul pectoral un lambou deosebit de versatil.

4. CONCLUZII

Membrii serviciilor medicale implicate în tratamentul pacienților cu patologie tumorală malignă în sfera oro-maxilo-faciala trebuie să cunoască protocoalele oncologice actualizate, atât pentru controlul bolii cât și pentru sporirea calității vieții pacientului.

O bună comunicare interdisciplinară (chirurg oro-maxilo-facial, oncolog, radioterapeut) conduce la amplificarea rezultatelor pozitive pentru pacienții care au beneficiat de reconstrucții în sfera oro-maxilo-facială.

Sistemul pavilionar al Spitalului Clinic Județean din Cluj și uneori resursa umană insuficientă, presupun mobilizarea pacienților între secțiile chirurgicale și de ATI disponibile în momentul apariției unei urgențe postoperatorii. Acest lucru duce uneori la prelungirea timpului necesar aplicării tratamentului.

Reconstrucțiile cu lambou pectoral presupun un timp relativ lung de anestezie generală, implica traheostomie de protecție și pacienții prezintă frecvent patologie asociată. Toate acestea au un impact major asupra evoluției imediate postoperatorii motiv pentru care se recomanda ca îngrijirea imediat postoperatorie să fie făcută în cadrul unei secții de ATI cu linie de gardă continuă.

În mecanismele principale predispozante ale apariției cancerului în sfera noastră apare cu o frecvență ridicată consumul de alcool și fumatul, motiv pentru care sistemul profilaxiei cancerului la nivel național ar trebui să propună programe naționale anti-fumat și anti consum de alcool.

Pacienților cunoscuți ca și consumatori de toxice, pentru a evita comportamentul caracteristic sevrajului, li se recomandă consultul psihiatric preoperator cu instituirea tratamentului specific.

Tehnica de reconstrucție a defectelor oro-maxilo-faciale cu lambou pectoral necesită o documentare riguroasă preoperatorie a cazurilor, soluția trebuie să fie cea mai bună, corelând vârsta, patologiile asociate și așteptările estetice sau funcționale ale pacienților.

În ciuda faptului că pacienții oncologici suferă adesea intervenții chirurgicale major ablative, cu repercusiuni majore asupra funcției și a esteticii, prioritatea o reprezintă excizia formațiunii tumorale cu margini de siguranță oncologică.

În clinica noastră, chiar dacă metodele de reconstrucție sunt multiple, afecțiunile asociate ale pacienților și uneori depășirea resurselor medicale (echipe medicale multiple și infrastructura specifică) conduc la utilizarea lamboului pectoral (musculo-cutanat sau miofascial) ca metodă principală de reconstrucție.

Așadar, versatilitatea lamboului pectoral este argumentată de multitudinea de localizări unde își are aplicabilitate, de posibilitatea reconstrucției defectelor intra și extraorale în același timp chirurgical dar și de refacerea esteticii si funcției prin mobilizarea unei cantități mari de țesuturi moi. Alături de acestea, versatilitatea este validată și de avantajele pe care acest tip de lambou le prezintă: ușurința preparării, vascularizația bogată, arcul de rotație al pediculului vascular si morbiditatea scazută.

BIBLIOGRAFIE:

Shah JP, Patel SG, Chen AY, American Cancer Society. Cancer of the head and neck (Vol. Atlas of clinical oncology). Hamilton, Ont: B C Decker; 2001

Global Burden of Disease Cancer Collaboration. The Global Burden of Cancer 2013. JAMA oncology. 2015;1(4):505-527.

Shopland DR, Eyre HJ, Pechacek TF. Smoking-attributable cancer mortality in 1991: is lung cancer now the leading cause of death among smokers in the United States J Natl Cancer Inst 1991;83:1142–8.

Blot WJ, McLaughlin JK, Winn DM, et al. Smoking and drinking in relation to oral and pharyngeal cancer. Cancer Res 1988;48:3282–7

Mahale A, Saranath D. Microsatellite alterations on chromosome 9 in chewing tobacco-induced oral squamous cell carcinomas from India. Oral Oncol 2000;36:199–206.

Slaughter DP, Southwick HW, Smejkal J. “Field cancerization” in oral stratified squamous epithelium. Cancer 1953;5:963–8.

Day GL, Blot WJ. Second primary tumors in patients withoral cancer. Cancer 1992;70:149.

Califano J, van der Reit P, Westra W, et al. Genetic progression model for head and neck cancer: implications for field cancerization. Cancer Res 1996;56:2488–92.

Silverman S, Jr, Gorsky M, Lozada F. Oral leukoplakia and malignant transformation. A follow-up study of 257 patients. Cancer. 1984;53(3):563–568.

Warnakulasuriya S, Johnson NW, van der Waal I. Nomenclature and classification of potentially malignant disorders of the oral mucosa. Journal of oral pathology & medicine : official publication of the International Association of Oral Pathologists and the American Academy of Oral Pathology. 2007;36(10):575–580.

Neville BW, Day TA. Oral cancer and precancerous lesions. CA: a cancer journal for clinicians. 2002;52(4):195–215.

Shah JP, Patel SG, Singh B, et al. Jatin Shah's head and neck surgery and oncology. 4th ed. Philadelphia, PA: Elsevier/Mosby; 2012.

Lorre TR, Strong EW. Significance of positive margins in oral cavity squamous carcinoma. Am J Surg 1990;160:410-414

Al. Bucur, C. Navarro Vila, J. Lowry, J. Acero – Compendiu de chirurgie oromaxilo-faciala, vol. 2, Editura Q Med Publishing, Bucuresti, 2009

Murthy V, Agarwal JP, Laskar SG et. al. Analysis of prognostic factors in1180 patients with oral cavity cancer treated with definitive or adjuvant radiotherapy. J Can Res Ther 2010;6282-9

Zelefsky,Harrison LB, Fass DE et. al. Postoperative radiation therapy for squamous cell carcinomas of the oral cavity and oropharynx: impact of therapy on patients with positive surgical margins. Int J of Radiat Oncol Biol Phys 1993;25:17-21

Lam KH, Lam LK, Ho CM, Wei WL. Mandibular invasion in carcinoma of the lower alveolus. Am J of Otolaryngol 1999; 20: 267-272.

Kalnins IK, Leonard AG, Sako K. et. al. Correlation between prognosis and degree of lymph node involvement in carcinoma of the oral cavity. Am J Surg 1977; 134, 450-454.

Mashberg A, Meyers H. Anatomical site and size of 222 early asymptomatic oral squamous cell carcinomas. Cancer 1976, 37:2149-2157.

Müller H, Slootweg PJ. Mandibular invasion by oral squamous cell carcinoma. Clinical aspects. J Craniomaxillofac Surg 1990;18:80-84.

McGregor IA. The pursuit of function and cosmesis in managing oral cancer. Br J Plast Surg 1993;46:22-31

Christopher JH, Robert ML. Atlas of Operative Oral and Maxillofacial Surgery. Ames IA/Oxford: Wiley Blackwell; 2015

Milenović A, Virag M, Uglešić V et. al. The pectoralis major flap in head and neck reconstruction: first 500 patients. J Craniomaxillofacial Surg 2006; 34:340-343.

Biller HF, Krespi Y, Lawson W, Baek S. A one-stage flap reconstruction following resection for stromal recurrence. Otolaryngol Head Neck Surg 1980; 88:357

Schuller D, Daniels R, King M. Analysis of frequency of pulmonary atelectasis in patients undergoing pectoralis major musculocutaneous flap reconstruction. Arch Otolaryngol Head Neckc Surg 1980; 106;709

Mark LU, Mack LC, Keith EB, Jeffrey RH, Tessa AH, Neal F. Atlas of Regional and Free Flaps for Head and Neck Reconstruction: Flap Harvest and Insetting. 2nd ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2012

Deepak K, Paul T. Atlas of Oral and Maxillofacial Surgery. St Louis, Missouri: Elsevier Health Sciences; 2015

Teo KG, Rozen WM, Acosta R. The pectoralis major myocutaneous flap. J Reconstr Microsurg. 2013; 29:449-456.

Ossoff RH, Wurster CF, Berktold RE, Krespi YP, Sisson GA. Complications after pectoralis major myocutaneous flap reconstruction of head and neck defects. Archives of Otolaryngology 1983; 109:812–14.

Shah JP, Haribhakti V, Loree T, Sutaria P. Complications of the pectoralis major myocutaneous flap in head and neck reconstruction. American Journal of Surgery 1990; 160:352–5.