B. PARTEA Specială [304369]

B. PARTEA Specială

Capitolul 4: OBIECTIVELE STUDIULUI

„Reacții adverse oftalmologice ale medicației sistemice” constituie un studiu retrospectiv ce analizează o serie de cazuri clinice cu afecțiuni oftalmologice induse de clasele medicamentoase folosite în practica curentă.

Scopul studiului de față a fost: identificarea pacienților la risc de a [anonimizat].

[anonimizat], [anonimizat].

Partea specială este organizată astfel: studiu retrospectiv ce analizează o [anonimizat] 2015-2016, evaluate la Spitalul Clinic de Urgențe Oftalmogice București.

[anonimizat]; [anonimizat].

Concluziile obținute sunt organizate în concluzii individuale ce vizează particularitățile fiecărui pacient: [anonimizat].

Capitolul 5: PREZENTARE CAZURI CLINICE

5.1 Caz tipic de Glaucom și Cataractă cortizonică secundare tratamentului cu Medrol

Rezumat: Pacientul PV de sex M, născut în anul 1989 se internează la:

Clinica: Spitalul Clinic de Urgențe Oftalmologice

Secția: Clinică Oftalmologie 1

Dg: [anonimizat] :

– întrerupere a [anonimizat], sugestia fiind: [anonimizat] (Remikade) și Imuran

Istoricul bolii:

Pacientul acuza în urma cu 3 [anonimizat], unde i [anonimizat] 1 mg/kgc/zi. [anonimizat]. Primește tratament cu Micofenolat Mofetil 1cps/zi. [anonimizat], 4 mg/zi/ kgc, ulterior cu scaderea dozei la 1 mg/kgc/zi. Începand cu ultimul an și până în prezent a urmat schema terapeutică:

Remikade: – 2 perfuzii/saptâmână- timp de 2 săptămâni

– 1 perfuzie/ lună

– 1 perfuzie/ 2 luni

Imuran: 1 cps/ zi( doză de întreținere)

AHC- nesemnificative

APP

Boala Behcet (HLA-B51 +)

Toxoplasmoză

Vasculită sistemică ([anonimizat], ulcerații tegumentare la nivelul

trunchiului și membrelor superioare)

Corioretinită toxoplasmozică

Semne și simptome: [anonimizat], fotofobie, [anonimizat]:

Hiperemie conjunctivală mixtă (la OD mai mult ca la OS), hiperlăcrimare la OD

Sd Cushingoid

Consult oftalmologic:

Examen biomicroscopic: edem epitelial corneean la OD mai mult ca OS

Investigații efectuate în scop diagnostic

CV inițial(la internare)

CV Goldmann OD

Fig 1a. CV Goldmann-OD

CV Humphrey OD

Fig 1b. CV Humphrey-OD

CV Goldmann OS

Fig 2a. CV Goldmann-OS

CV Humphrey OS

Fig. 2b. CV Humphrey-OS

CV la ultima internare

CV Goldmann OS

Fig. 3a. CV Goldmann-OS

CV Humphrey OS

Fig. 3b. CV Humphrey-OS

CV Goldmann OD

Fig. 4a. CV Goldmann-OD

CV Humphrey OD

Fig. 4b. CV Humphrey-OD

Diagnostic: 1. Glaucom secundar

2. Cataractă cortizonică subcapsulară posterioară

3. Boala Behcet

Tratament:

Se practică Trabeculectomie la nivelul OD, la 1 an după stabilizarea bolii de fond prin schimbarea tratamentului cu terapie biologică. La 3 luni după trabeculectomie se face extracția extracapsulară prin facoemulsificare cu implant de cristalin multifocal (EEC + IOL de CP).

Urmărire postterapeutică: Pacientul a prezentat evoluție favorabilă după intervențiile chirurgicale.

Consult oftalmologic:

Revine la control: dupa 3 luni

Consult oftalmologic:

Recomandări:

Lunar- teste reumatologice conform indicațiilor medicului reumatolog

Continuarea tratamentului de întreținere al Bolii Behchet

Lunar- măsurare TIO, tratament de întreținere cu picaturi (Cosopt- picături oftalmice:

1 picatura de 2 ori/zi ), cu efectuarea la 1-3 luni a unui examen de FO.

Concluzii: pacient tânăr, cu tratament de întreținere cu Medrol de 3 ani, întârzierea instituirii tratamentulul imunomodulator, cu debut oftalmologic al bolii de fond și un diagnostic întarziat, dezvoltă glaucom secundar grav, cataractă cortizonică subcapsulară posterioară și Sindrom Cushingoid, cu scăderea ireversibilă a vederii și a CV.

Particularitatea cazului: boala Behcet manifestată ocular

5.2 Caz tipic de cataractă cortizonică după tratamentul cu Tobradex

Rezumat: Pacienta AA de sex F, născută în anul 2004 se internează la:

Clinica: Spitalul Clinic de Urgențe Oftalmologice

Secția: Clinică Oftalmologie 1

Dg: Cataractă cortizonică

După examinarea clinică și paraclinică se ia decizia de: a se interveni chirurgical prin extracția extracapsulară prin facoemulsificare cu implant de cristalin artificial (EEC + IOL de CP).

Istoricul bolii: Pacienta a prezentat în urmă cu 2 ani un episod de conjunctivită, pentru care a primit tratament cu Tobradex, fără a respecta durata prescripției medicului și-a administrat tratamentul timp îndelungat.

AHC- nesemnificative

APP- neagă

Semne și simptome: scăderea AV

La examen clinic și biomicroscopic, la internare evidențiem:

Examenul biomicroscopic: opacități cristaliniene subcapsulare posterioare AO, OS mai mult ca OD

Investigații efectuate în scop diagnostic:

Consult oftalmologic:

Diagnostic: Cataractă subcapsulară posterioară

Tratament: Se practică extracția extracapsulară prin facoemulsificare + implant de cristalin artificial (EEC + IOL de CP).

Urmărire postterapeutică:

Consult oftalmologic:

Recomandări: control anual și dacă se modifică dioptriile se vor prescrie ochelari

Concluzii: pacientă tânără, în urma neglijenției administrării pe perioada recomandată de către medicul oftalmolog a tratamentului pentru conjunctivită, dezvoltă cataractă cortizonică.

5.3 Caz tipic de keratită sicca după tratament cu Antidepresive Triciclice

Rezumat: Pacienta AR de sex F, născută în anul 1990 se internează la:

Clinica: Spitalul Clinic de Urgențe Oftalmologice

Secția: Clinică Oftalmologie 1

Dg: Keratita sicca

După examinarea clinică și paraclinică se ia decizia de : Cross linking corneean la nivelul OD, apoi cross linking corneean la nivelul OS.

Istoricul bolii: Pacientă diagnosticată cu tulburare depresivă, în urmă cu 6 ani, pentru care i se recomandă tratament cu Antidepresiv Triciclic (Amitriptilină 150 mg/zi).

AHC- nesemnificative

APP

Blefarită cronică

Salazioane multiple operate în urmă cu 5 ani

Sd Sicca

Semne și simptome: AO- scăderea AV, fotofobie, hiperlăcrimare, blefarospasm, exacerbate de starea depresivă.

Examen clinic și biomicroscopic la internare:

Ex biomicroscopic: hiperemie conjunctivală-AO, predominant perikeratică, cu ulcerație corneeană bilaterală, la nivelul OD mai mult ca OS, și AO- neovascularizație corneeană, la OD mai mare ca la OS.

Consult oftalmologic:

OCT- înainte de inițierea tratamentului:

OCT- OD

Fig. 5.1. OCT-OD

Fig. 5.2. OCT-OD

OCT după inițierea tratamentului:

OCT-OS

Fig. 6. OCT-OS

Diagnostic: Ulcere corneean bilaterale centrale

Tratament: se practică la nivelul OD Cross linking corneean cu impregnare de Riboflavină izotonică, se aplică lentilă terapeutică pe OD și tratament de întreținere cu lacrimi artificiale. La o săptămână după intervenția chirurgicală și tratamentul cu lacrimi artificiale, la consultul oftalmologic:

Evoluția simptomatologiei: se remite blefarospasmul, fotofobia, hiperlăcrimarea.

Consult oftalmologic:

Examen biomicroscopic: Grosimea corneei la nivel lezional crește de la 120 µ la 200 µ. Rămâne cu un leucom cental.

După 3 săptămâni se decide practicare de Cross linking corneean la OS cu impregnare de Riboflavină izotonică, cu tratament de întreținere cu lacrimi artificiale. La o săptămână după procedură, grosimea corneei la nivelul leziunii, crește de la 400 µ. La 450 µ

Evoluție: remiterea dar, nu în totalitate a neovascularizației corneene AO.

La o lună de zile s-a schimbat lentila terapeutică a ambilor ochi.

Pacienta nu mai prezintă blefarospasm, hiperlăcrimare, iar ulcerație corneeană este stabilizată, cu o grosime corneeană ce crescut la nivelul ulcerației și cu AV îmbunătățită.

Urmărire postterapeutică: consult oftalmologic săptămânal, după intervenția chirurgicală, pe parcursul a 2 luni de zile.

OCT-OS:

OCT- OS

Fig. 7. OCT-OS

Recomandări:

Administrare de lacrimi artificiale, pe durata tratamentului cu Antidepresive Triciclice

Control lunar oftalmologic

Evită traumatismele în regiunea oculară

Schimbare tratamentului cu ATC, care să nu determine Sd Sjogren

Psihoterapie

Regim igieno-dietetic adecvat

Transplant lamelar sau perforant de cornee după depășirea episodului depresiv, pentru

îmbunătățirea AV

Concluzii: atitudine necompliantă a pacientului în contextul bolii, modificări ale filmului lacrimal asociate cu blefarită cronică, probleme grave ce pot afecta ireversibil AV la o pacientă tânără.

Particularitățile cazului: Tratament cu ATC, Sd Sicca- inadecvat tratat

Caz 5.4 Caz tipic de Atac acut de glaucom după inducția anestezică

Rezumat: Pacienta CT de sex F, născută în anul 1960 se internează la:

Clinica: Spitalul Clinic de Urgențe Oftalmologice

Secția: Clinică Oftalmologie 1

Dg: Atac acut de glaucom

După examinarea clinică și paraclinică se ia decizia de: tratament antiglaucomatos, trabeculectomie și iridotomie laser.

Istoricul bolii: Pacientă cunoscută cu litiază veziculară simptomatică, diagnosticată în urma examinării ecografice (evidențiază imagini hiperecogene cu con de umbră posterior, în aria colecistului) se decide intervenția chirurgicală- colecistectomie, sub Anestezie generală.

AHC- nesemnificative

APP-

litiază veziculară operată

HTA

Examen clinic și biomicroscopic la internare:

Semne si simptome:scaderea AV, durere oculară, hemicranie dreaptă, greață, hiperemie, lăcrimare.

Biomicroscopie OD: edem corneean epitelial, hiperemie conjunctivală, semimidriază fixă, opacități cristaliniene nucleare

Biomicroscopie OS: opacități cristaliniene nucleare incipiente, CA- cu profunzime redusă, pupilă centrală, reflexivă

In cadrul examenului gonioscopic efectuat la nivelul OS se evidențiază un unghi îngustat în toate cadranele, predominat gradul II conform clasificării Chaffer.

Consult oftalmologic la internare:

Diagnostic: AO Glaucom cu unghi ingust

Atac acut de glaucom indus de Atropină la OD

Tratamentul atacului acut de glaucom:

Pilocarpină 2% *6 ori

Manitol 20% pev, zilnic, 500 ml/zi

Acetazolamidă ( *2/zi)+ Aspacardin

Asociere de beta blocant + inhibitor de AC- colir oftalmic ( *2/zi)

Tratamentul chirurgical: după efectuarea tratamentului atacului acut de glaucom, se decide trabeculectomia la nivelul OD, și iridotomie laser YAG la nivelul OS.

Urmărire postterapeutică

Consult oftalmologic: Repetă goniscopia și se relevă o trabeculectomie permeabilă

Examen biomicroscopic:

Biomicroscopie OD: bulă de filtrare prezentă, pupilă parțial reactivă.

Biomicroscopie OS: iridotomii permeabile

Alte consulturi:

– Se recomandă efectuarea CV și reevaluare oftalmologică

– Se îndrumă spre policlinică pt corectie vizuala( prescripție ochelari)

– Se recomandă consult cardiovascular complet pentru reevaluarea medicației anti- HTA

Revine la control: la 1 lună, cu urmărirea de medicul de policlinică a TIO.

Recomandări: efectuarea examenului oftalmologic anterior inducției anestezice

Concluzii: evaluarea corectă a unui atac acut de glaucom, cu evaluare oftalmologicp completă anterior Anesteziei generale( care include medicație ce ar putea induce atac acut de glaucom).

Capitolul 6: CONCLUZIILE FINALE

Apariția reacțiilor secundare oftalmologice ale medicației sistemice în cazurile analizate atrage atenția asupra faptului că medicii clinicieni nu țin cont atunci când prescriu un tratament de potențialele efectele adverse ale medicației sistemice.

Medicamentelor aprobate de FDA, sunt în număr din ce in ce mai mare in fiecare an, fiind o sarcină prea mare urmărirea lor, dar și a celor deja existente pe piață, in plus existenta medicației OTC este un real pericol.

Toxicitatea medicamentelor nu este atât de rară, în cazul multora dintre ele, ochiul este afectat datorită componentelor sale neurologice și vasculare din structură. Există unele medicamente în cazul cărora s-a dovedit existența reacțiilor adverse oculare.

Diferitele clase medicamentoase, sunt implicate in afectarea oculara la mai multe niveluri:

Medicația care afectează corneea

Medicația care afectează cristalinul

Medicația care afectează conjunctiva, pleoapele și sclera

Medicația care afectează funcția retinei

Medicația care afectează nervul optic

Medicamente care produc miopie sau cicloplegie

Medicamente care modifică PIO

Medicamente care pot produce midriază sau mioză

Medicamente care produc pareza musculaturii extraoculare

Medicația care produce nistagmus

Unele dintre cele mai importante aspecte atunci când decidem administrarea unei medicații pacientului sunt:

istoricul medical amănunțit, comorbiditățile pacientului

prezența de boli hepatice și renale, asociate cu o rată scăzută de excreție, permițând

moleculelor medicamentoase să se acumuleze la niveluri toxice

medicația curentă a pacientului, doza de administrare, durata tratamentului

Este important ca pacienții să fie familiarizați cu efectele adverse asociate, care pot fi de la

cele mai ușoare sau tranzitorii până la cele ce amenințătoare ale vederii, și odată apărute se adreseze medicului curant, pentru oprirea tratamentului sau pentru înlocuirea acestuia.

Atunci când pacientul se prezinta cu simptomatologie oculară, aparent fără nici o cauză, la medicul specialist, acesta trebuie să ia în considerare că ar putea fi cauzată de vreunul din medicamentele sistemice administrate.

Din cauza riscului apariției bolilor grave, precum: glaucomul și cataracta, ar trebui introdus

screeningul oftalmologic obligatoriu.