ȘCOALA DOCTORALĂ DE ȘTIINȚE BIO-MEDICALE [304271]

[anonimizat]: [anonimizat]:

Prof. univ.dr. FLORIAN BODOG

ORADEA

Anul 2018

CUPRINS

Introducere

Primul punct care trebuie adus în discuție cu referire la estetică este însași definiția esteticii. Estetica este un amestec între artă și știință. Orice cercetare științifică este menținută de individ pe baza filozofiei și culturii.

[anonimizat], [anonimizat].

Principiile fundamentale ale esteticii sunt bazate pe matematica romană și greacă.

Dicționarul englez Collins definește estetica fiind o ramură a [anonimizat], reguli și principii ale artei.

[anonimizat].

Etrușcii au fost una din civilizațiile care s-a interesat de estetica dentară. În jurul anilor 700 Î.C ei realizau dinți din fildeș sau os. O alta practică întalnită în civilizația lor a fost utilizarea dinților extrași de la cei decedați sau chiar dinți extrași și vanduți mai apoi de donori vii.

Anii 200 D.C surprind aceeasi etruști folosind deja aur pentru a realiza punți dentare.

Restaurarea dentară reprezintă utilizarea unui material dentar restaurativ pentru a [anonimizat].

Pierderea substanței dentare rezultă în majoritatea cazurilor din carii sau traumatisme externe. Poate fi pierdută și în mod intenționat în timpul preparării dintelui în vederea unei restaurări ce îmbunătățește estetica sau integritatea fizică a materialului destinat restaurării.

Restaurarea dentară se referă de asemenea și la înlocuirea structurii dintelui lipsă care este suportată de implantul dentar.

Restaurarea dentară poate fi clasificată în doua categorii:

Restaurări directe și restaurări indirecte. Toate restaurările pot fi mai departe clasificate dupa locație si mărime.

[anonimizat]-zisă este fabricată înafara cavitații orale folosind amprenta dentară a dintelui preparat anterior. [anonimizat], fațete, coroane. În mod normal un tehnician dentar realizează restaurarea din datele asigurate de medic despre dintele preparat. Restaurarea finală este cimentată permanent cu un ciment dentar. Materialele dentare utilizate în restaurarile indirecte variază în funcție de mai mulți factori. Cele mai utilizate sunt: acrilatul, metalo- ceramica , [anonimizat], aur.

[anonimizat] o restaurare provizorie din acrilat pentru a menține țesuturile dentare inconjurătoare.

În prezent reabilitarea protetică tinde să refacă atât funcția cât și să corespundă cerințelor estetice. Scopul tratamentului protetic reprezintă atât reabilitarea funcției masticatorii cât și a funcției estetice.

[anonimizat] a protezării zonei frontale din punct de vedere estetic și funcțional.

Lista de abrevieri

Partea I-a

STADIUL ACTUAL AL CUNOAȘTERII

Capitolul I

CRITERII ACTUALE ALE ESTETICII DENTARE

1.1. Introducere

Fiecare persoană are un simț al frumuseții general, dar care prin interpretarea și experiență îi conferă unicitate, indiferent de influența culturală sau a imaginii de sine. Ceea ce o cultură percepe ca fiind frumos, o altă cultură percepe a fi urât. Estetica nu este absolută, dar este extrem de subiectivă.

Medicina dentară clasică este axată pe igiena orală, prevenția, diagnosticul și tratamentul afecțiunilor orale. Estetica dentară oferă posibilitatea înfrumusețării aspectului zâmbetului și al gurii, cu impact major asupra stimei de sine și implicit asupra calității vieții. O parte importantă a esteticii dentare este canalizată pe tratamentele reconstructive, care permit reconstituirea dintelui [1, 2, 3].

În ultimii ani, estetica dentară, pe lângă funcționalitate, și-a câștigat un rol important în tratamentul de reabilitare a aparatului dentar. Estetica era considerată în urmă cu 2-3 decenii un produs secundar al unei proceduri dentare.

Pacienții din ziua de astăzi, sunt bine informați și știu că estetica dentară are un rol-cheie atât pentru în succesul lor la locul de muncă și societate, cât și pentru stabilitatea lor emoțională, într-un cuvânt pentru calitatea vieții.

Evoluția tehnologică impune noi metode de diagnosticare, de stabilire a planului de tratament și de realizare a lucrărilor de estetică dentară, în vederea satisfacerii depline a pacientului, atât din punct de vedre funcțional, cât și estetic.

Primele date referitoare la tratamentele cosmetice dentare datează de peste patru milenii. De-a lungul istoriei, civilizațiile au considerat realizările lor în domeniul stomatologiei restaurative și cosmetice, ca o măsură a nivelului lor de competență în știință, dar și în artă [4].

Sunt referințe repetate din istorie despre înlocuirea dinților lipsă. În vecinătatea marilor piramide egiptene s-au găsit doi molari înconjurați cu sârmă de aur, fiind aparent un dispozitiv protetic. În Legea Talmudică a Evreilor, înlocuirea dinților a fost permisă femeilor. Etruscii utilizau dinți umani sau dinți sculptați din dinții animalelor pentru rezolvarea edentației [5].

În urmă cu 4000 de ani, japonezii utilizau un tratament cosmetic pentru decolorarea dinților prin procedura numită "ohaguro". În civilizația mayașă exista un sistem de decorare a dinților [5, 6].

Dinții au început să joace tot mai mult un rol important, deoarece s-a acordat mai multă atenție feței, pentru a exprima deschis și nerestricționat expresii. Accentul pe îngrijirea dinților, a tratamentului dentar, a crescut interesul pentru îmbunătățirea esteticii zâmbetului [3, 7].

Dorința de a fi atractiv nu mai este considerată ca un semn de vanitate. Într-un mediu economic și social competitiv, aspectul plăcut este o necesitate [6, 8].

Deoarece fața este cea mai expusă parte din corp, iar gura o caracteristică proeminentă, dinții au parte de o atenție deosebită [9].

Astăzi, estetica dentară are baze etice solide, cum este îmbunătățirea generală a sănătății.

Estetica în stomatologie și-a cucerit locul bine meritat relativ târziu. Astfel, începând cu Ronald E. Goldstein, câțiva specialiști, Levinson, Ricketts, Mack, Davis N.C., Nikgoo A., Alavi K., Mirfazaelian A., menționează în publicațiile lor că în conceperea unui tratament protetic o etapă esențială este rezolvarea disfuncției estetice, autorii elaborând o serie de criterii care trebuie îndeplinite în acest scop [10,11, 12].

1.2. Criteriile esteticii dentare

Restaurarea estetică dentară este o știință a sănătății, numeroase studii dovedind relația directă între aspect și imaginea de sine pozitivă, care, la rândul său, se referă la o bună stare de sănătate mintală. Acest sentiment de imagine de sine pozitivă are ca efect reducerea riscului de depresie.

Un studiu pe aproape 30.000 oamenii indică o relație între psihosocial, bunăstare și imaginea corpului [13].

Potrivit lui Paetzer, chipul este cea mai importantă parte a corpului atunci când se determină atractivitatea fizică, ierarhia pentru componentele faciale fiind în primul rând gura, apoi ochii, structura facială, părul și nasul [14]. Rezultă că estetica dentară are un rol foarte important în imaginea de sine pozitivă, cu impact major psihosocial.

Medicina dentară impune respectarea principiilor biofuncționale, mecanice și estetice, dar trebuie să țină cont și de dorința pacientului. Atingerea obiectivului principal al esteticii dentare constă în analiza, conceperea și realizarea „zâmbetului perfect“. Bazată pe principii științifice, estetica dentară are reguli bine structurate, care au un rol important în conceperea și realizarea unui plan de tratament, cu rezultate optime și de lungă durată [2, 12].

Având în vedere criteriile generale de frumusețe, specialiștii în estetică dentară au reușit standardizarea caracteristicilor „zâmbetului perfect“, cu toate elementele componente: buzele, gingia și dinții. La rândul lor, fiecare dintre cele trei elemente principale au câteva variabile care trebuie analizate [15, 16].

1.2.1. Buzele

Se analizează dimensiunea, simetria, forma, culoarea, tonicitatea, textura, linia comisurilor (paralelă cu linia bipupilară) și raportul de poziționare față de dinți [12, 17].

Buzele prea scurte permit vizibilitatea dinților în repaus, iar buzele hiperactive dezgolesc o porțiune prea mare de gingie fixă în timpul surâsului, așa numitul „zâmbet gingival“.

Aspectul buzelor diferă de la persoană la persoană și se modifică odată cu vârsta. Poziția și volumul lucrărilor protetice din zona frontală pot modifica semnificativ aspectul buzelor. Din acest motiv, anumite repere descriptive (linia surâsului, linia mediană, linia caninilor) pot fi transmise laboratorului pentru ca lucrarea protetică să fie realizată în armonie cu elementele învecinate [18].

1.2.2. Zona gingivală fixă

Se analizează culoarea, textura, forma, volumul, simetria, conturul și zenitul gingival, papilele gingivale. Aspectul plăcut al surâsului poate fi afectat de unele abateri de la normal ale zonei de gingie fixă.

Culoare și textură – culoarea variază în funcție de rasă (de la roz spre brun), iar textura gingiei sănătoase are aspect de „coaja de portocală“ (Fig. 1) [2, 12].

Fig.1. Aspectul de „coajă de portocală“ [12]

Forma și volumul – Există trei tipare gingivale: normal, subțire și gros, cele trei tipuri diferențiindu-se prin grosimi diferite ale rebordului osos alveolar, ale marginii gingivale și aspectul conturului gingival [19].

Variantele subțire și gros evoluează diferit în cazul afectării parodontale: tipul subțire evoluează spre resorbție osoasă și retracție gingivală, în timp ce la pacienții cu tip gros se asociază cu patologie parodontala (pungi gingivale adevărate sau false și hipertrofie gingivală) [2, 12, 18].

În cazul hipertrofiilor gingivale, constituționale sau patologice, forma vizibilă a dinților se modifică, aceștia devenind mici și lați.

Simetria, conturul și zenitul gingival – conturul gingival urmărește linia coletului dentar. În fig. 2 se poate observa situarea la niveluri diferite a coletului clinic al dinților frontali păstrându-se simetria față de linia mediană. Coletul incisivilor centrali se situează pe aceeași linie, orizontală, cu coletul caninilor, incisivii laterali situându-se, în medie, cu aproximativ 1 mm [20] mai jos. Această variantă anatomică are denumirea de contur gingival de Clasa I [2, 4, 19]. O variație des întâlnită și acceptată ca fiind fizionomică, este conturul gingival de Clasa a II-a când coletul incisivilor laterali se află mai sus de linia incisivilor centrali și a caninilor. Punctul cel mai înalt al curburii gingivale a fiecărui dinte se numește zenitul gingival.

Fig.2. Nivelul coletelor [12]

Datorită înclinării meziale a axelor verticale dentare, acest punct nu se situează întotdeauna la mijlocul distanței mezio-distale, ci ușor distal (Fig. 3) [4, 12, 20].

Fig.3. Zenitul Gingiva (ana petre)

Papilele gingivale – un alt element ce influențează aspectul în timpul surâsului este reprezentat de ambrazurile gingivale: spațiile de formă triunghiulară delimitate de fețele, respectiv marginile, proximale ale dinților, de la nivelul coletelor și până la punctul de contact. Aceste spații sunt ocupate, în mod normal, de papilele gingivale. În cazul retracțiilor gingivale mari, volumul papilei este mai mic decât spațiul nou creat și apar triunghiuri negre, inestetice [12, 20].

1.2.3. Dinții

Se analizează forma, dimensiunile, proporția centralilor și numărul de aur, gradația (dimensiune verticală descrescătoare a dinților laterali), liniile mediane, înclinare axială și situarea punctelor de contact, marginea liberă incizală, linia labial inferioară și coridorul bucal, forma arcadei, textura suprafețelor dentare, culoarea dinților [12, 19, 20].

Forma dinților – aspectul natural al dinților variază în funcție de vârsta, sexul, tipul constituțional și personalitatea pacientului (Fig.4) [21].

Fig 4. Relația dintre forma dinților, personalitate, vârstă, sex

Forma este dată de raportul dintre înălțimea și lățimea dintelui (Fig.5), de marginile libere, limitele proximale și linia coletului, practic conturul dintelui [21].

Fig.5. Raportul dintre înălțime și lățime

Percepția vizuală a dinților este influențată de înclinarea lor față de axele de referință în cele trei planuri. Deși nu este modificată fizic forma, imaginea percepută este diferită (Fig. 6) [12, 21, 22].

Fig.6. Percepția formei în funcție de poziția dintelui [12]

Dimensiunile dinților, proporția centralilor și „numărul de aur“ – în strânsă legătură cu forma este dimensiunea dinților. Dimensiunile variază de la pacient la pacient și se consideră normale atunci când sunt proporționale între ele și în același timp cu dimensiunile feței, proporționalitate în care se regăsește „numărul de aur“ [22, 23]. „Proporția divină“ sau „raportul de aur“, respectiv 1/1.618, este o constantă regăsită permanent în toate formele considerate frumoase sau proporționale [24, 25].

Restrângând teoria proporției divine la nivelul zâmbetului perfect, se consideră că un raport ideal între înălțimea și lățimea ambilor centrali este de 1/1.618 (Fig.7). O altă serie de proporții se întâlnește între incisivii centrali mandibulari, mai mici, raportați la centralii maxilari; lățimea grupului incisiv maxilar și lățimea arcadei maxilare până în zona premolarilor; grupul incisiv mandibular și distanța canin-canin la arcada superioară. Același raport poate fi regăsit între lățimea caninilor mandibulari și porțiunea vizibilă a molarilor mandibulari [12, 24, 25].

Fig.7. „Numărul de aur“ : Lățimea adunată a celor doi incisivi maxilari este de 1,618 ori mai mare decât înălțimea lor

Dimensiunile medii reale la grupul frontal variază în funcție de sex [26]

Gradația – este un termen ce descrie imaginea în perspectivă a dinților laterali priviți frontal.

Datorită curburii normale a arcadei dentare și a depărtării de punctul de observație, dimensiunile aparente verticale și mezio-distale ale dinților, de la canin spre molarul secund, trebuie să fie descrescătoare spre distal. Raportul dintre aceste dimensiuni aparente, lățimea întregii arcade vizibile în zâmbet, lărgimea grupului frontal și lățimea incisivului central respectă, în cazul ideal, proporția de aur [12, 25, 26].

Levin a creat un grilaj de analiză (Fig. 8) a proporționalității dinților în zâmbetul larg [1]. În setul conceput de dr. Levin sunt 20 de dimensiuni diferite de grile, care respectă același tipar, din material transparent, astfel încât pot fi folosite în cabinet prin suprapunere directă [1, 12, 24].

Fig.8. Grilajul Levin [12]

Liniile mediane – simetria este un element esențial al noțiunii de „frumos“. Numeroase studii au demonstrat, însă, că în realitate nu există simetrie absolută.

Una dintre tehnicile cele mai utilizate de analiză a simetriei faciale folosește linia mediană ca reper. Situația normală presupune alinierea liniilor interincisive cu linia mediană a feței. [12, 27]

Înclinarea axială și situarea punctelor de contact – un alt criteriu folosit în analiza estetică a zâmbetului este înclinarea ușoară a axelor verticale ale dinților spre mezial [26].

Marginea liberă incizală, linia labială inferioară și coridorul bucal – marginea liberă a grupului frontal maxilar este un element critic al zâmbetului perfect (Fig.9).

Fig. 9. Relația între curbura marginilor libere incisive și curbura buzei inferioare [12]

Un alt element analizat în raportul dinți-țesuturi moi este coridorul bucal [16]. Este termenul folosit pentru descrierea spațiului dintre suprafețele vestibulare ale dinților laterali și comisurile bucale sau peretele intern al obrazului. O arcadă îngustată va permite existența unui coridor bucal prea mare, cu aspect întunecat și, invers, o arcadă prea lată va micșora coridorul bucal, creând senzația de „gură plină de dinți“ [12, 16, 28].

Forma arcadei –în toate cele trei forme normale de arcade, parabola, elipsa și forma de „U“ , grupul dinților frontali se aliniază pe un segment curb. În practică, analiza formei arcadei se face trasând o linie prin centrul caninilor, care trebuie să treacă prin papila retroincisivă [28].

Textura suprafețelor dentare –Suprafețele vestibulare pot prezenta mici concavități, convexități, caneluri, fisuri, striații etc. Geografia suprafeței dentare are un rol foarte important în reflexia luminii și percepția culorii, motiv pentru care, este necesară o atenție deosebită în refacerea acestor suprafețe prin tratamentele de reconstituire dentară, parțiale sau totale, cu metode directe sau indirecte.

Culoarea dinților – Culoarea este proprietatea unei substanțe de a reflecta sau absorbi o parte din lumina albă vizibilă și care depinde de capacitatea perceptivă a ochiului uman.

Paleta de culori a dinților naturali se situează în zona de galben-galben-roșu a sistemului Munsell. În dorința de a stabili un limbaj comun de comunicare a culorilor dentare, s-au inventat cheile de culori. Majoritatea producătorilor de materiale compozite pentru restaurări directe au cheile proprii. Pentru restaurările indirecte realizate în laboratoare se folosesc în general cheile Vitapan și Vita 3D Master.

Cheia Vitapan (Fig.10) împarte culorile dentare în 4 secțiuni A, B, C și D, fiecare corespunzând unei zone de culoare din sistemul coloristic Munsell: A roșu-galben, B galben, C gri, D gri-roșu-galben. Mai departe, valorile cuprinse între 1 și 4 ale fiecărei secțiuni reprezintă valoarea saturației culorii [12, 29, 30, 31].

Sistemul 3D Master oferă posibilitatea de a determina individual și valoarea luminozității. Sunt tot 4 grupe, 4 culori diferite, a căror luminozitate scade pe orizontală de la stânga la dreapta (1→ 4), fiecare grupă are variație de la roșu spre galben pe orizontală și grade diferite de saturație a culorii pe verticală [12, 32, 33].

Fig.10. Cheia Vitapan

Cunoașterea acestor principii generale permite practicienilor identificarea devierilor de la „normalul estetic“ și individualizarea fiecărui plan de tratament în funcție de situația clinică și de obiectivele propuse. Respectarea protocolului de analiză și concepere a unui tratament stomatologic și colaborarea cu un laborator cu tehnologie modernă fac posibilă obținerea unor rezultate estetice spectaculoase.

Capitolul II

ACTUALITĂȚI ÎN RESTAURAREA ESTETICĂ DENTARĂ

2.1. Planificarea tratamentului

Planificarea tratamentului implică aplicarea tuturor cunoștintelor științifice la realitățile clinice ale pacientului. Pentru a atinge acest obiectiv, este necesară o abordare sistematică, concretizată în 3 etape: evaluare, planificare și tratament.

Tratamentul estetic, spre deosebire de alte forme de îngrijire dentară, necesită o abordare diferită fiind extrem de subiectiv si necesita implicarea activă a pacienților [34].

Pentru a realiza cu succes tratamentul estetic sunt necesare, pe lângă cunoștințe temeinice și timp, aptitudini, abilități, experiență și răbdare [35].

2.1.1. Evaluarea

Evaluarea începe cu o consultație inițială, care determină patologia, nevoile, profilul psihologic, aspectele clinice ale pacientului, dar și informarea acestuia privind etapele de tratament și durată [35, 36].

a. Antecedente:

– demografic: status socio-economic, educație, mediu

– stilul de viață: fumat

– medical: diabet, boli gastrice, boli autoimune, boli neurologice

– istoric dentar – igienă orală, boli parodontale, carii

b. Examinare:

– Verbală – dialogul cu pacientul pentru a determina așteptările și dorințele pacientului

– Vizuală: Extra-oral: simetrie facială, contururi, caneluri și fisuri labiale, schelet, spasme musculare ganglioni limfatici, vorbire

– Estetică: linia surasului, gradul de expunerea gingivală în timpul unui zâmbet, gradul de expunere a dinților în repaus și în timpul unui zâmbet, forma dintilor, culoare și textura

– Intra-orală: leziuni ale țesuturilor moi.

Se determină biotipurile și bioformele cariilor, lățimea gingiei atașate, configurație de creastă conform clasificarii Misch2, arcul dentar (anterior-posterior și laterală), imbricări și spațiere, pierderea osoasă alveolară datorată extracțiilor anterioare, uzura dinților (eroziune, abraziune, abfracție. atriție) [34, 36, 37].

Evaluarea ocluzală: ocluzie centrică (CO), relație centrică (CR), orientare laterală, orientare anterioară, orizontală și verticală, Curba lui Spee și a lui Wilson, bruxism, restaurări dentare necorespunzatoare [38, 39].

– Tactilă – palpare musculară, articulația temporo-mandibulară.

c. Testele tehnologice [40, 41]:

– Modele de studiu

– Articulații și mișcări / înregistrarea mișcarilor maxilare în articulatoare

– Radiografii (actuale și anterioare sau referitor la dentist)

– Documentație fotografică (intra-oral și camere de 35 mm)

– Tomografie computerizata (CT), tomografie liniară sau interactivă

– Rezonanță magnetică (RMN) pentru suspiciunea de artropatie

– Testul de vitalitate a pulpei (termice și electrice)

– Teste bacteriologice și de biopsie

2.1.2. Planificarea

După finalizarea consultației inițiale, urmează etapa de planificare a tratamentului, fază ce implică diagnostic, evaluarea riscurilor, elaborarea deciziilor bazate pe rezultatele examinărilor și prezentarea la pacient a propunerilor de tratament [34, 42, 43].

(1) Diagnostic

Înainte de a se stabili un diagnostic, clinicianul trebuie să integreze toate informațiile într-o manieră coerentă și logică, stabilind starea medicală și stomatologică a pacientului, fiind evidențiate datele relevante. Diagnosticul nu este limitat doar la semnele simptomatice actuale, dar încorporează etiologia patologiei predominante [44, 45].

Un diagnostic definitiv este esențial prentru începerea tratamentului. De exemplu, nu este suficient stabilirea existenței unui dinte fracturat sau necesitatea înlocuirii unei coroane, ci este necesar stabilirea cauzei/cauzelor care au dus la fracturarea dintelor, respectiv deteriorarea coroanei. Factori cum ar fi anomalii ocluzale, boala parodontală, starea endodontică etc, necesită investigații astfel încât etiologia să fie definită și tratată, înainte de tratament [34, 41].

(2) Evaluare a riscurilor

În prezent, evaluarea majoritatii riscurilor de către clinicieni este extrem de subiectivă, ducând la inconsecvențe și inexactități. De obicei, aceasta conduce la subestimare severitatății bolii și necesită un proces complex și costisitor. Scopul evaluării riscurilor este de a adapta planurile de tratament la unul individual, pentru fiecare pacient. Acest lucru duce la reducerea riscului de recurență a bolii și o sănătate orală bună pe termen lung [37, 38, 39].

Multe studii au indicat faptul că cele două mari boli dentare, caria și boala parodontală, pot fi prevenite, prin identificarea și reducerea riscurilor și implementarea măsurile de prevenire corespunzătoare [34, 41].

Evaluarea riscurilor constă în următoarele etape:

– Examinarea și constatările clinice

– Evaluare radiografică

– Predicția de risc

Folosind un diagnostic 2D, tuturor pacientilor le va fi prescris același tratament, indiferent de risc, în timp ce riscurile individuale ale pacientului sunt încorporate într-un diagnostic 3D. Deci planul de tratament diferă pentru fiecare pacient, chiar dacă in 2D diagnosticul este identic.

Factorii de risc parodontal sunt cruciali în privința implanturilor sau a coroanelor dentare. Pentru pacienții cu risc scăzut, procedurile profilactice sunt suficiente și probabilitatea succesului restaurărilor estetice sau implanturi este mare. În cazul pacienților cu boală parodontală moderată sau severă, aceștia necesită o terapie parodontală extensivă. Trebuie explicat pacienților că dacă statusul lor parodontal nu este menținut, restaurările estetice sau longevitatea implantului pot fi compromise [43, 44].

(3) Elaborarea deciziilor bazate pe rezultatele examinărilor

Efectuarea unui tratament de succes este o combinație a informațiilor bazate pe dovezi clinice, judecata și experiența personală a medicului dentist [34, 39].

Fiecare factor necesită o analiză serioasă, bazată pe informații concrete privind diagnosticul, starea de sănătate și statusul endodontal, rezultatele imagistice și nevoile și dorințele pacientului.

Pentru orice situație dată, există mai multe soluții care dau rezultatul dorit. Cu toate acestea, fiecare modalitate ar trebui evaluată în funcție de riscuri și eventual, de beneficii [41, 43].

Folosirea deciziilor bazate pe dovezi și planificarea tratamentului duce la efectuarea unui tratament de înaltă calitate, previzibil. Atunci când se utilizează o abordare bazată pe dovezi, este important să se ia în considerare un principiu pragmatic, care încorporează experiența clinică și respectarea preferințelor pacienților [34, 37].

(4) Prezentarea propunerilor de plan de tratament către pacient

Un plan de tratament este o propunere făcută în baza tuturor factorilor studiați. Tratamentul se poate schimba datorită unor multitudini de motive, cum ar fi prezentările clinice predominante, complicații neprevăzute, sarcini financiare, modificarea opțiunilor pacientului etc [34, 39, 42].

Prezentarea propunerilor de tratament trebuie să fie simplă, prin comunicare verbală, întărită de radiografiile, scanările, studiul de modele și imagini. Pacientul trebuie să fie informat privind toate aspectele ce țin de starea sa actuală, de tratamentele propuse, de beneficiile și riscurile fiecărei proceduri, dar și de aspectul final al tratamentului [34, 40].

Planul de tratament ar trebui să includă, de asemenea, consimțământul informat al pacientului [42].

2.2. Tratamentul

Tratamentul este influențat de factori biologici, clinici, psihosociali și factori economici [10]. Factorii biologici includ sănătatea sistemică și nutrițională ca factori locali. O abordare bazată pe dovezi este o intervenție proactivă, cu rol în promovarea sănătății orale, reducând pierderea dinților și minimizând necesitatea unei terapii complexe viitoare [34, 44].

Odată ce un plan de tratament este acceptat, etapele de execuție pot fi luate în considerare. Planurile de tratament estetic sunt proceduri multifazice și multidisciplinare, efectuate în anumite etape cronologice [34, 41] .

(1) Stoparea durerii și stabilizarea bolii active

(2) Refacerea sănătății orale prin măsuri profilactice

(3) Efectuarea EPT (evaluare, planificare, tratament)

(4) Asigurarea că bolile medicale sunt controlate sau sub supraveghere

(5) Consultare cu specialiști privind tratamentul mucogingival, ortodontic, endodontic sau chirurgical

(6) Consultarea cu tehnicianul dentar în ceea ce privește analiza functionalității și esteticului propus de tratament

(7) Începerea tratamentului propriu-zis

Îngrijirea dentară poate fi definită de sănătate, funcție și estetică, scopul principal al oricărei terapii fiind tratarea bolii. Este important pentru a realiza ierarhia acestei triade, ca atingerea sănătății să fie urmată de funcție și mai apoi de estetică. Estetica nu este posibilă dacă sănătatea și funcția, sunt absente.

Secvența clinică a triadei sănătate-funcție-estetică este esențială pentru durabilitatea și succesul oricărui tratament dentar.

Sănătatea. După ce a fost tratată patologia severă a țesuturilor moi și dure, următorul pas este atingerea sănătății dentiției și a parodonțiul înconjurător. Obținerea sănătății unui dinte poate implica îndepărtarea proceselor carioase, înlocuirea obturatiilor necorespunzatoare, investigarea leziuni endodontice sau rezolvarea disfuncției ocluzale cu orice patologie asociată. Împreună cu acesta din urmă, un parodonțiu sănătos este, de asemenea, esențială pentru asigurarea supraviețuirii unui dinte [47].

Rata vindecării țesuturilor moi depinde de starea pacientului, boala sistemică, severitatea bolii, leziunea predominantă și gradul de traumatism în timpul procedurilor de restaurare.

Parodonțiul. Înainte de începerea oricărei terapii reparative pentru a restabili funcția și estetica, este esențial de a obține țesuturi sănătoase în cavitatea bucală.

Parodonțiul este o combinație între țesuturi dure și țesuturi moi. Din punct de vedere superficial, acoperirea țesuturilor moi este împărțită în gingie și mucoasa alveolară. Gingia este mucoasa masticatoare care se extinde de la marginea gingivala libera și terminându-se apical la joncțiunea muco-gingivală pentru a deveni mucoasa alveolară (Fig.11).

Fig.11. Anatomia superficială a parodonțiului.

Gingia este keratinizată și în continuare împărțită în gingia liberă și atașată. Atât gingia liberă, cât și cea atașată prezintă variații mari în dimensiunile liniare (lățime), grosime (bucco-linguală), textura (gradul de decolorare) și culoarea (intensitatea roz și / sau pigmentare fiziologică) (Fig. 12, 13, 14).

Fig.12. Gingia atașată netedă

Lățimea gingiilor atașate variază între 0,5-8,0 mm și grosimea sa de la secțiunile libere la cele atașate scad de la 1,56 mm la 1,25 mm, în medie la 1,41 mm. De la dinții anteriori la cei posteriori, lățimea scade, în timp ce grosimea crește [48]. Gingia atașată este mai rezistentă decât mucoasa alveolară nekeratinizată, iar funcția ei este să reziste la masticatia funcțională normală. Atunci când lățimea sa este diminuată, rolul său este compromis. Nevoia de a avea o zonă de gingie atașată adecvată pentru implanturi care să suporte coroane sunt controversate. Unii autori susțin ca absența unui astfel de caz nu are efecte adverse asupra supraviețuirii implantului [49]. Cu toate acestea, alții subliniază necesitatea unei zone a țesuturilor moi (minim 1 mm în jurul dinților naturali și 2 mm în jurul implanturilor) pentru a preveni un răspunsul inflamator [50].

În secțiune transversală, parodonțiul este compus din trei tipuri de țesut; epiteliu, țesuturi conjunctive și os. Marginea liberă a gingiei face parte din santul gingival, care este intern căptușită de epiteliu nekeratinizat sau parakeratinizat. Acest șanț este marginit de suprafața dintelui pe o parte și epiteliu pe de altă parte. Dimensiunea liniară a șanțului variază de la 0,26-6,03 mm, în funcție de pe numeroși factori, inclusiv tipul de dinți. Este frecvent de 1 mm sau mai puțin, mai mare la locurile interproximale decât cele faciale. Atașamentul epitelial (EA) este situat subgingival și prezintă variabilitate în lungime de la 0,32-3,27 mm [50, 51, 52]. O caracteristică unică a atașamentul epitelial este că, dacă este tăiat, prin traume chirurgicale sau bacteriene, se proliferează rapid într-o direcție apicală la aproximativ 5 zile [53]. Noul atașament epitelial este mai lung, limitat doar de țesutul conjunctiv. Cu toate acestea, dacă răspunsul inflamator este prezent și la țesutul conjunctiv, aceasta determină o liza a țesutului conjunctiv, care nu mai este capabilă să acționeze ca o barieră pentru migrarea atașamentului epitelial. Acest proces continuă până când atașamentul epitelial întâlnește o barieră intactă a țesutului conjunctiv [34, 50].

Este important de reținut că atașamentul epiteliului poate fi situat apical de marginea crestei osoase (ABC), pe cementul radicular.

Fibrele supracrestale, provenite din ligamentul parodontal, formează țesutul conjunctiv atașat (CTA) sub atașamentul epitelial.

CTA variază de la 0,29-1,84 mm, cu o medie de 0,77 mm și este mai mare la nivelul dintilor posteriori decât dinții anteriori. Modelul EA + CTA a țesutului moale e denumită lățimea biologică.

Componenta finală a complexului dentogingival este osul alveolar, care adăpostește dintele, de obicei localizat apical de epiteliu și tesutul conjunctiv atasat. Forma alveolei de obicei urmează conturul cementului (CEJ), într-un mod parabolic.

Cu toate acestea, după boala parodontală sau traumatism, creasta alveolară poate fi localizată coronar fata de atașamentul epitelial.

Lățimea biologică include multe sinonime ca zona tampon, manșeta de țesut moale, țesut moale barieră, scut de țesut moale. Ingber a inventat termenul "Lățimea biologică" în 1977 pe baza originalului cercetărilor realizate de Gargiulo, Wentz și Orban în 1961 [34]. Conceptul de lățime biologică preconizată de către acești autori s-a bazat pe autopsii și studii histologice, cu o adâncime medie a sulcusului de 0,69 mm, un atașament joncțional sau epitelial de 0,97 mm și un atașament de țesut conjunctiv de la CEJ la creasta alveolară de 1,07 mm. Suma măsurărilor liniare ale EA + CTA (2,04 mm) este lățimea biologică. De la introducerea sa, măsurarea de 2,04 mm a fost citată omniprezent, raportată în reviste de stomatologie și înrădăcinată în studiile clinice. Lățimea biologică este abordarea naturii pentru protejarea celei mai importante părți din complexul dentogingival, ligamentul parodontal și creasta alveolară. Este, de fapt, un scut care suferă traume, atât mecanice, cât și bacteriene, pentru a asigura longevitatea unui dinte. Dacă acest scut de țesut moale este deteriorat, funcția lui de protecție este diminuată, punând supraviețuirea dintelui în pericol [34, 49, 50].

Principala semnificație a lățimii biologice este prezența sa în jurul fiecărui dinte sănătos. Ea indică sănătatea gingivală și este un ghid pentru procedurile de restaurare. Fiziologic și din punct de vedere calitativ, lățimea biologică este un concept valabil, dar multe dezbateri s-au concentrat pe valorile sale cantitative. Prin urmare, diagnosticul diferențial al complexul dentogingival este imperativ necesar [34, 53].

Asigurarea integrității lățimii biologice este o responsabilitate partajată a pacientului (igienă orală), clinician (traumă operativă, marjă locație) și ceramist (restaurări de precizie).

Dimensiunea indicată de 2,04 mm este o medie ideală, nu se aplică fiecărui dinte.

Acest lucru sugerează că idealul 2 mm nu este esențial pentru sănătatea gingivală și minim necesară pentru sănătate este încă necunoscută [54].

Lățimea biologică (EA + CTA) variază în funcție de tipul de dinți. Există o creștere a lățimii biologice dinspre posterior spre dinții posteriori. Dimensiunile medii sunt:

dinți anteriori 1,75 mm

premolari 1,97 mm

molari 2,08 mm

Toate aceste măsurători sunt valori medii, indicând o lățime biologică viabilă ca fiind mică deoarece în jurul dinților sănătoși poate exista 0,59 mm.

Pentru terapia dentară, evaluarea biologică a lățimii și biotipurilor parodontale sunt necesare următoarele modalități de tratament:

proceduri de restaurare

alungirea chirurgicală a coronarei

implanturi

Procedurile de restaurare includ obturații și restaurări intra- sau extra-coronare (directe sau indirecte). Lățimea biologică nu este clinic vizibilă și sunt numeroase propuneri privind locația și dimensiunile sale [55, 56]. Practic, există două școli de gândire concentrându-se asupra referințelor anatomice definite. Cele două repere propuse sunt fie ABC sau o gingie liberă sănătoasă cu margine stabilă (FGM).

Motivul pentru utilizarea ABC este că dimensiunea medie a lățimii biologice este de 2 mm. Mulți autori și clinicienii recomanda ca marginile restaurarii si procedurile sa fie la 2-3 mm coronar de ABC, asigurând integritatea lățimii biologice [55]. Aplicând această metodă, sunt esențiale diagnosticul diferențial și individual și evaluările variațiilor pentru a evita intrarea în EA sau, mai rău, CTA.

Un punct de referință alternativ este un sănătos FGM, plasând marginile de 0,5 mm apical în sulcus [56, 57]. Această metodă evită în mod evident încălcarea din lățimea biologică, deoarece marginile vor fi fără îndoiala situate coronar de EA. Totuși, aceasta abordare are, de asemenea, dezavantaje. La pacienți cu biotipuri subțiri sau erupție pasivă modificată, recesiune gingivală, după procedurile de recuperare pot expune marginea coroanei / interfața dintelui, care este semnificativ în cazul liniei de cement, coroana este colorata și există un zambet gingival. In concluzie, ambele metode oferă beneficii și limitări, dar cheia succesului este evaluarea fiecărui pacient individual, înainte de a alege ABC sau FGM ca punct de referință.

Prelungirea chirurgicală a coroanei. Când terapia implică prelungirea coroanei sau plasarea implantului, evaluarea biologică, lățimea și biotopurile parodontale sunt esențiale. Pentru procedurile de prelungire a coroanei, o bariera tisulară supracrestal este vitală pentru stabilitatea FGM și sănătatea parodontală [34, 56]. Pentru prelungirea coroanei, folosind FGM ca punct de referință este dificil de urmat înălțimea lamboului și traumatismului chirurgical, care distorsionează țesuturile moi pliabile.

Deși dimensiunea medie a lățimii biologice de 2 mm nu se aplică la constatările clinice în jurul fiecărui dinte, este totuși util un ghid, pentru scopuri practice. Variantele discutate mai sus pot fi în mod evident încorporate în planificarea tratamentului, dar pentru prelungirea coroanei, se recomandă o distanță minimă de 2-3 mm între ABC și locația propusă a FGM.

Implanturile. Similar cu dinții naturali, țesuturile peri-implantulului sănătoase au, de asemenea, o lățime biologică. Acestă manșetă a țesutului moale este o condiție prealabilă pentru o arhitectură parodontală stabilă în jurul implanturilor [53, 57]. Pentru implanturile dentare, atât groase, plane, cât și subtiri, biotipurile parodontale oferă avantaje și dezavantaje.

La un biotip parodontal subțire, volumul interproximal de os este mai mare, datorită formei conice mai înguste a rădăcinilor. Aceasta este avantajos pentru a asigura minimul necesar de distanța implant-la-dinte sau implant-la-implant, 1,5 mm și, respectiv, 3 mm (Fig.15).

Fig.15. Înlocuirea implantului – lipsește incisivul lateral stâng care arată spațiul mezial și distal de 2 mm între dinții adiacenți

Cu toate acestea, deoarece țesutul gingival este subțire și orice traumă accidentală sau fixare incorectă, predispune la recesie gingivală (expunând interfața implant-coroana) sau formarea de "triunghiuri negre" inestetice.

Pentru biotipurile groase, plate, rădăcinile sunt mai largi și conice, cu os interproximal cu volum redus, lăsând mai puțin spațiu între dinții adiacenți sau implanturi. Avantajul unui biotip parodontal gros este că datorită volumului fibrotic al gingiei atașate, recesia este mai puțin probabilă decât la un biotip subtire [58].

În cele din urmă, marginile oricărei restaurări extra-coronare (pe dinți naturali sau implanturi) ar trebui să mimeze ondularea CEJ și ABC, cu vârfuri coronare în regiunile interproximale și vârfuri apicale pe aspecte faciale și linguale.

Introducerea de implanturi ondulate (Nobel Perfect, Nobel Biocare) și implanturi parabolice este un efort pentru a imita aceste contururi naturale ale CEJ și ale CEJ creasta alveolară, cu scopul de a minimiza pierderea osului în regiunile interproximale, care deseori apare cu platformele convenționale pentru implanturi plate [57, 58]. Folosind aceste noi modele de implanturi, joncțiunea implantogingivală simulează fenomenul natural al joncțiunii dentogingivale.

Funcție. Următoarea discuție despre funcții presupune că sănătatea parodontală este restabilită și menținută. Premisa de bază a funcției este asigurarea confortului și spațiu liber de mișcare. Funcția este împărțită în două categorii: fonetică și ocluzie. Prima are concordanță rezonabilă în literatura dentară, dar cea din urmă are o aura de mistică și confuzie între dentiștii profesioniști.

Ocluzia. Ocluzia a fost supusă unor schimbări drastice în ultimul secol. Multe teorii abundă și cercetările sunt contradictorii în concluzii. Există o tendință de supraestimare și complicare a acestui subiect. În realitate, nu există nici o ocluzie ideală aplicabil fiecărui individ. Ocluzia, cum ar fi și alte caracteristici fizice, este determinată genetic.

Prin urmare, prescrierea teoretică a unei scheme ideale este în cel mai bun caz inutilă și, în cel mai rău caz, dăunătoare.

Cele mai multe restaurări dentare sunt efectuate cu o cunoaștere superficială a ocluziei, dar totuși cu o atenție cuvenită dentiției pacientului. Multe eșecuri pot fi evitate cu o abordare corectă și cu o atenție sportită asupra factorilor ocluzali.

Din motive de simplitate și relevanța clinică, se utilizează pe scară largă acceptată nomenclatura și definițiile. Acestea sunt ocluzia centrică (CO), relația centrică (CR), (contacte și interferențe), ghidare (laterală și anterioară) și dimensiunea verticală ocluzală (DVO) [59, 60].

Ocluzia centrică (CO) este definită ca intercuspidarea maximă a dinților maxilari și mandibulari. O restaurare ar trebui să se integreze cu OC, fiind generata de majoritatea restaurărilor realizate în mod obișnuit de către dentiști. Presupunând că ocluzia este asimptomatică și un număr limitat de unități dentare sunt restaurate (una sau două) care nu încalcă echilibrul ocluzal existent, CO este probabil singura poziție ocluzală care se cere. Mai exact, o restaurare fabricată în CO, nu ar trebui să creeze interferențe, în special în CR.

Relația centrală (CR) este poziția închiderii mandibulare când condilii sunt așezati in pozitia maxima în cavitatile glenoide și apare contactul initial între dinții maxilari și mandibulari. Din această poziție există o excursie mandibulară protruzivă sau laterală în CO. În 90% din populație, CO nu coincide cu CR fără efecte dăunătoare [61, 62]. Prin urmare, pretratamentul ajustării ocluzale, pentru a fi realizate armonie între CR și CO sunt nejustificate. Cu toate acestea, este necesar să se identifice RC, împreună cu contactul initial dinte-dinte antagonist deoarece, în anumite situații pot deveni relevante. Acest lucru este deosebit de important atunci când in urma tratamentului apare de exemplu modificarea DVO. În aceste cazuri, RC este ideal de a fi punctul de pornire reproductibil. În cele din urmă, când o restaurare implică dinți care fac inițial contact în CR, identificare pre-operativă și ajustarea ocluzală este benefică, evitându-se astfel măcinarea protezelor definitive în ocluzie [60, 63].

Mișcarea laterală a mandibulei distinge două laturi, denumite partea de lucru (direcția de mișcare) și partea contralaterală (departe din mișcare) sau partea nefuncționată.

Contactele pot apărea pe ambele ghiduri laterale mandibulare, așa cum este cazul echilibrului articulației pentru dintii superiori și inferioare.

Pentru pacienții dentați, articularea echilibrată este o raritate, deoarece forțele generate lateral, spre deosebire de forțele direcționate axial în CO, plasate necorespunzător au un efect de stres pe dinti. Aceste forțe ocluzale excentrice, în cazul în care se aplică în mod repetat pentru perioade lungi de timp sunt în detrimentul sistemului stomatognat, implicând dinți, parodonțiu, mușchii de masticare și CMJ. Cu toate acestea, adaptarea neuromusculară face ca aceste interferențe să fie nesemnificative, și restabilește funcția fiziologică. O potențială problemă apare numai atunci când sunt restaurări care implică aceste interferențe.

Acest lucru se aplică în mod egal atât la o singura unitate dentara, cât și la mai multe unități. La protezarea dentara care necesită pregătire dentară, interferențele sunt deseori eliminate, dar au ca rezultat reducerea clearance-ului inter-ocluzal. În aceste cazuri, este prudent să se identifice toate interferențele și să efectueze ajustari preoperatorii, să se stabilizeze ocluzia și apoi să se treacă la restaurările definitive, asigurându-se că clearance-ul este adecvat în CO. De asemenea, este imperativ să se evite introducerea de noi interferențe în timpul reabilitarii.

Excursii laterale. Excursiile mandibulare sunt complicate, dar pentru simplitate sunt împărțite în laterală și anterioară. Translatarea laterală are ca rezultat orientarea mandibulară a unuia sau mai multor dinți. Capacitatea biologică de adaptare permite armonie iar intervenția clinică nu este necesară. Când sunt efectuate protezarile care implică dinți de orientare, îngrijirea este crucială. Motivul este că forțele plasate pe dinții de ghidare sunt laterale și prin urmare potențial mai dăunătoare; acestea pot rezulta cu fracturarea sau dislocarea protezelor sau deteriorarea sistemului stomatognat, inclusiv disfuncție ATM, uzură crescută, mobilitate sau deraparea danturii opuse. În plus, trebuie verificată dantura pregătită pentru clearance-ul ocluzal pentru a se potrivi cu metalul propus și / sau material ceramic.

Un alt aspect de luat în considerare este dacă pacientul are masticatie predominant într-o directie verticală sau orizontală. Este preferată mușcătura pe verticală deoarece forțele sunt axiale, comparativ cu cele orizontale cu forțe non-axiale care sunt dăunătoare. În bruxism este evidentă pierderea anatomiei ocluzale.

Ghidări anterioare. Ghidarea anterioară este mișcarea protruzivă a mandibulei. Atunci când se efectuază restaurări estetice pentru dinți mandibulari și maxilari anteriori, orientarea anterioară este de o importanță capitală. O orientare abrupta provoaca creșterea activității musculare, în timp ce contrariul este valabil o orientare plată [64]. În consecință, un unghi abrupt poate cauza o cimentare defectuoasă, fracturarea unităților ceramice, mobilitatea dinților și durere in articulatia temporo-mandibulară. O reducere sau absența ghidajului anterior facilitează restaurări anterioare, dar complică protezele posterioare, deoarece dinții posteriori rămân în contact în timpul excursiilor. Opusul este adevărat pentru o orientare anterioară abruptă, ceea ce facilitează protezele posterioare datorită excluderii canine, dar împiedică coroanele anterioare datorită spațiului limitat între dinții din partea anterioară maxilară și cea mandibulară [65, 66].

În dentiția naturală, chiar dacă dinții mandibulari intră în contact cu aspectul palatal a dinților maxilari la un unghi abrupt, dentina și smaltul disipează forțele la ligamentul parodontal (Fig.16). Cu toate acestea, materialele artificiale de restaurare nu sunt similare proprietăților biomecanice pentru dentină și smalț.

Fig.16. Incisiv mandibular în contact cu suprafața palatală din incisiv maxilar în direcție ne-axială.

Dimensiunea verticală ocluzală (DVO). Pentru a îmbunătăți estetica dentară, DVO poate să fie mărită în anumite circumstanțe, și, prin urmare, necesită o atenție deosebită [34, 55, 59].

Două aspecte necesită elaborare: determinare și modificarea DVO [59].

Metodele de determinare DVO includ: gutiere nocturne acrilice, activitate neuromusculară, spațiul liber, poziții de FGM sau CEJ ale dinților anteriori, repere faciale, analiză cefalometrică și lungimea musculară masticatorie. Aproape toate aceste metode sunt limitate în concluziile lor cu rezultate discutabile.

Purtarea unui splint acrilic pentru a verifica dacă creșterea propusă a înălțimii verticale poate fi tolerata este eronat, deoarece orice durere tranzitorie cu care se confruntă pacientul dispare de obicei după 1 sau 2 săptămâni, indiferent de gradul de creștere propus. Datorită reprogramării neuromusculare, orice creștere a DVO este compensată printr-un răspuns adaptiv. Prin urmare măsurarea nivelului de activitate musculară sau de spațiu liber devin metode irelevante. O altă metodă măsoară distanța dintre FGM sau CEJ dintre dinții anteriori maxilar și mandibular. Un punct important este de a ne da seama că DVO-ul existent nu este determinat de către dinții anteriori ce posteriori. Acest lucru este clar ilustrat cu eroziunea bulimică a dinților anteriori.

În acest scenariu, dinții anteriori își pierd înălțimea incizala, dar datorită supra-erupției, contactul centric anterior este restabilit. Cu toate acestea, posterior dinții sunt intacți fără a avea semne de uzură.

În aceste condiții, dinții anteriori necesită fie intruziunea ortodontică, fie alungire coronara chirurgicala. Realizarea de restaurari extinse pe dinții posteriori pentru creșterea DVO este nejustificata.

Metoda ce utilizează dimensiunile feței este o altă metodă falsa pentru determinarea DVO [34]. Pentru dimensiunile ideale ale feței, fața mijlocie (de la sprâncene la baza nasului) ar trebui să fie egală cu fata inferioara (baza nasului pana la varful barbiei). Acesta din urmă este determinată genetic, iar dacă un pacient are un o bărbie scurtă, DVO va fi mărit pentru a compensa pentru această anomalie anatomică? Cefalometria este analiza de neprețuit pentru mișcarea ortodontica a dinților, atunci când ambele țesuturi, moi și alveolar sunt modificate pentru stomatologie restaurativă, când numai dinții sunt afectați; cu toate acestea, utilizarea sa este limitata. În cele din urmă, lungimea maseterului și a muschiului mediu pterigoid sunt încă o metodă sugerata. Acesta din urmă este pur și simplu calculata prin analiza geometrică a poziției condiliare relativ la mușchii și dinții anteriori.

Pentru fiecare deschidere anterioară de 3 mm, maseterul isi creste lungimea cu 1 mm, dar datorită 1 mm posterior a condililor, aparent creșterea lungimii mușchilor este anulată. Prin urmare, modificând anterior DVO cu până la 3 mm nu are efect asupra lungimii musculare; lungimea mușchiului nu este deci un determinant precis al DVO.

Având metode descrise pentru determinarea DVO, următorul pas este modificarea DVO. Aceasta este realizata în primul rând pentru îmbunătățirea esteticii anterioare, câștigând spațiu pentru proteze dentare sau modificând ocluzia. Primul mit pentru a se risipi despre modificarea DVO este că nu există așa ceva ca dimensiune verticală ideală. Prin urmare, efectuarea stomatologiei extinse pentru atingerea acestui obiectiv cu scopul gresit nu este numai inutil, ci si brutal ne-etic.

Ca orientare generală, o deschidere anterioară a 3 mm produce spațiu posterior de 1mm. La fel de declarată anterior, cu această valoare de creștere în DVO maseterul este prelungit cu 1 mm (Fig.17, 18). Altfel, o creștere anterioară de 3 mm este tolerabil fără nici o adaptare musculară sau durere [67, 68]. Cu toate acestea, dacă creșterea este mai mare de 3 mm, trebuie să existe anumite preocupări de adresat.

Fig.17. Creșterea propusă în DVO pentru a îmbunătăți funcția și estetică (lucrarea de laborator realizată de Gerald Ubassy, ​​Franța).

Fig.18. Creșterea propusă în DVO pentru a îmbunătăți funcția și estetica (lucrarea de laborator realizată de Gerald Ubassy, ​​Franța).

Durerea asociată cu o creștere a DVO este efemera, de obicei disparand în 2 săptămâni. La anumiți pacienți există un grad de recidivă când DVO este mărit, dar prin remodelare a osului alveolar și adaptarea musculară, apare stabilizarea în 6 luni. Prin urmare, dacă creșterea exactă a DVO este crucială, este înțelept să se plaseze temporar și să aștepte 6 luni înainte de a trece la protezarea definitiva.

S-ar putea să existe forțe musculare crescute în detrimentul noilor proteze. Inițial este o creștere a forței musculare, care se normalizează în decurs de 3 luni și nu are semnificație clinică. Încălcarea spațiului pe autostradă poate provoca îngrijorare. La fabricarea protezelor pentru pacientul edentulos, spațiul Freeway de 2-4mm este esențial pentru a preveni clicurile dentare mai mici în timpul vorbirii sau masticatiei [66, 67]. Cu toate acestea, la pacientul dentat, răspunsul proprioceptiv al ligamentului parodontal asigură că în cazul în care spațiul liber este invadat, neuromuscular adaptarea recreaza spațiul Freeway în 2-4 săptămâni.

Fonetică. Cea de-a doua parte a funcției este fonetica, verificată prin a rosti anumite cuvinte sau litere precum "M", "S", "F" sau "V". Sunetul "M", considerat în mod eronat ca poziția de repaus, este atunci când dinții sunt separați cu spațiu Freeway (Fig.19). De fapt, această poziție este nu una de odihnă, ci o poziție musculară obișnuită a mandibulei [34, 68]. Se observă o adevărată poziție de repaus atunci când mușchii ascensorului sunt complet relaxați, cum ar fi în timpul somnului. Această poziție "M" evaluează valoarea afișării incisivilor maxilari și confirmă faptul că spațiul Freeway este revenit, ca urmare a unei creșteri a DVO.

Fig.19. Fonetică: sunetul "M". Pozitie habituala musculara pentru determinarea cantității de afișare a incisivului maxilar

Sunetul "F" determină înclinația sagitală a incisivilor maxilari. Dacă este corect, aspectul bucal a incisivilor maxilari ar trebui să contacteze partera de mucoasa, nu cea cutanată, a buzei inferioare. Dacă contactul este absent, incisivii pot fi fie prea scurți, fie protruzivi [67, 68]

Sunetul "S" evaluează dimensiunea verticală a vorbirii (Fig.20). Pentru a evita sâsâitul, este nesară o separare de 1 mm între incisivii maxilari și cei mandibulari [34, 67].

Fig.20. Fonetică: sunetul "S". Dimensiunea verticală a vorbirii

Două scenarii sunt evidente:

(1) Pacientul poziționează incisivii mandibulari înainte pentru a face sunetul "S", adică postura poziția mandibulei NU este coincidentă cu CO. În această situație, ajustarea incisivilor (de obicei, scurtarea incisivilor mandibulei) creează necesarul de 1mm de spațiu.

(2) Mandibula coincide cu CO în timpul sunetulului "S", evident în ocluziile din clasele II și III. Se impune ajustarea incisivilor pentru obținerea a 1mm de separare pentru a preveni sâsâitul. În aceste cazuri, singura opțiune este închiderea DVO-ului posterior pentru a obține contactul centric între incisivii maxilari și mandibulari.

Capitolul III

ASPECTE BIOLOGICE ÎN ESTETICA DENTARĂ

Stomatologia restaurativă are șanse de reușită dacă țesuturile sunt sănătoase și dinții sau implanturile sunt stabile. O atenție crescută acordată atât țesuturilor moi cât și celor dure, înainte, în timpul și după procedurile de restaurare va crește foarte mult probabilitatea unui rezultat de succes.

3.1. Considerații privind statusul mucogingival

Gingia atașată este necesară pentru a reduce probabilitatea de recesiune gingivală în zonele de plasarea a marjei estetice, pentru a facilita amprentele protetice, și, în unele cazuri, creșterea confortului pacientului.

Marginile unor restaurări trebuie extinse ușor în sulcusul gingival. Extensia oricărei margini de restaurare în sulcusul gingival ar trebui considerat un compromis, dar cerințele estetice fac de multe ori necesar acest lucru [69].

Deoarece trebuie să existe margini în zonele estetice camuflate sau ascunse, orice recesiune gingivală care apare după plasarea finală a restaurării poate compromite estetica (Fig.21).

Fig.21. A fost asociată o bandă minimă de gingie keratinizată cu recesiune după plasarea restaurărilor apropiindu-se de marginea gingivală liberă [69].

Pentru a minimiza probabilitatea de recesiune, țesuturile gingivale trebuie să fie sănătoase din punct de vedere clinic, înainte de a începe procedurile restaurative. În plus, ar trebui să existe o bandă adecvată de gingie keratinizată și atașată [70, 71]. Întrebarea importantă devine atunci ceea ce este ''adecvat''? Deși nu există un răspuns universal, aceasta presupune: 1) sănătatea țesuturile sunt menținute, 2) să nu există marje de restaurare care se extind în sulcus mai mult de 0,5 mm, 3) procedurile de retragere și amprentare sunt utilizate, și 4) restaurarea finală are contururi optime și fixare marginală (Fig.22, 23).

Precizia amprentelor subgingivale depinde de expunerea marginilor de preparare a dinților. Aceasta este cel mai bine realizat atunci când țesuturile moi pot fi ușor și retractat atraumatic și lăsate să revină după aceste proceduri. O bandă adecvată de keratinizat și gingia atașată va crește probabilitatea din acest recul de țesut [72].

Unii pacienți acuză sensibilitate la hrană când gingia atașată este necorespunzătoare. Această problemă poate fi eliminată prin augmentarea chirurgicală a gingiei [73, 74].

3.2. Pregătirea dinților / implanturilor

După cum s-a menționat anterior, marginile subgingivale ar trebui să fie considerate un compromis și se preferă marginile supragingivale [69, 70]. Când estetica nu este preocuparea principală și există dinte cu structură adecvată, sunt recomandate cele supragingivale (atât pentru dentiția naturală și implanturile dentare) (Fig.24). În zonele în care dintele are structură inadecvată, pot fi utilizate prelungirea coroanei sau extrudarea ortodontică pentru a crește lungimea coroanei clinice.

Fig.24. Marginea acestei restaurări este situată coronar fata de marginea liberă a gingiei. Acest lucru permite pacientului pentru a curăța interfața în care nu există preocupări estetice.

Atât pentru dinții naturali, cât și pentru implanturile dentare, ar trebui luate în considerare mai multe principii când este necesară plasarea marginii subgingivale.

În primul rând, potrivirea marginală ar trebui să fie optimă pentru că restaurările dure sau marginile deschise conduc la o acumulare de agenți patogeni bacterieni, care sunt asociate cu boli parodontale inflamatorii [75, 76].

În al doilea rând, marginea restaurărilor în jurul dinților naturali trebuie să se extindă doar ușor în șanțul gingival. Acest lucru facilitează igiena orală și evită incluziunea asupra "lățimii biologice" [69, 75].

În al treilea rând, materialele utilizate pentru restaurare, ar trebui să fie compatibile cu țesuturile moi și să fie folosite cu precizie pentru a minimiza discrepanțele marginale care încurajează păstrarea bacteriilor placa [70, 76].

În zonele de interes estetic, legătura dintre implantul și elementul protetic sunt localizate sub marginea țesuturilor moi. Pentru a minimiza efectul de captare bacteriană la această joncțiune de implant / restaurare, medicul dentist ar trebui să aleagă un sistem de implant care: 1) are interfață coronară față de osul vestibular și cel lingual, 2) oferă cea mai apropiată posibilă interfață de implantare / abutment și 3) permite reținerea șuruburilor (spre deosebire de cimentat) [70, 77, 78].

Deși există mai multe tehnici pentru obținerea de proteze pasive, șuruburile care utilizează componente prelucrate duc la discrepanțe mai mici ale implantului / restaurării, și, prin urmare, la minimalizarea acumulării de placa bacteriană subgingivală.

3.3. Prelungirea coroanei și lățimea biologică

Prelungirea coroanei sau creșterea expunerii coronare a structurii dinților este o procedură valoroasă în stomatologia restaurativă, care poate fi indicată din mai multe motive. Primul dintre acestea este locul unde se află restaurările anterioare, cariile, fracturile etc., cu afectarea lățimii biologice. Atașamentul gingival este de obicei constant la toate nivelurile de adâncime de sondare și a fost denumită lățimea biologică (Fig.25) [70, 72].

Restaurările debordante la nivelul lățimii biologice duc adesea la o serie de evenimente care au ca rezultat formarea de pungi parodontale.

Întrepătrunderea lățimii biologice prin prepararea dinților, carii, fractură, materialele de restaurare sau dispozitivele ortodontice pot duce la acumulare bacteriană, inflamație, creșterea adâncimii de sondare, recesie gingivală sau o combinație din aceste probleme. Pentru a evita intervenția pe lățimea biologică, medicul dentist ar trebui să măsoare adâncimile de sondare înainte de a pregăti dinții. În mod normal (2-3 mm), la un pacient cu un parodontiu sanatos marginile pot fi plasate 0,5 mm în sulcus. În zonele în care dintele nu are structură suficientă pentru a permite atașamentul adecvat al țesutului moale, poate fi necesară o prelungire a coroanei. Acest lucru poate fi realizat chirurgical [79, 80, 81] sau prin extrudare ortodontică (Fig.26, 27, 28).

Fig.28. Pentru a păstra estetica zonei, extrudarea ortodontică a fost aleasă ca manoperă de prelungire a coroanei.

O a doua indicație pentru alungirea coroanei este în situații în care coroanele clinice scurte trebuie restaurate. Acest lucru poate necesita expunerea suplimentară a structurii dentare pentru reținerea adecvată a structurii fixe restaurate [82, 83].

Coroanele clinice scurte pot fi cauzate de excesul de acoperire a părții coronale a dintelui de țesuturile moi sau pot fi asociate cu modelele parafuncționale excesive (bruxism etc.), care au dus la o reducere a înălțimii dintelui [69, 70, 84].

Dinții tratați endodontic necesită adesea restaurări cu acoperire totală. Indiferent de tipul de bază, construcție cu armare sau cimentare, pot să apară forțe care predispun la ruperea dintelui [84, 85]. Pentru a evita sau a minimiza această problemă potențială, coroana ar trebui să se extindă coronar dincolo de marginea gingivala libera și angajarea a aproximativ 2-3 mm din structura sănătoasă a dinților.

Dacă există mai puțin de 2 mm din coroana dintelui clinic sănătos, atunci se indică fie o alungire chirurgicală a coroanei, fie super-erupția ortodontică, astfel încât cantitatea de structură dentară necesară să poate fi angajată spre restaurare [86].

Prelungirea coroanei poate fi făcută și pentru motive estetice. Acest lucru poate fi uneori asociat cu așa-numitul zâmbet gingival sau afișarea excesivă a țesutului gingiei. Restaurările care au fost lărgite în mod artificial până la apropierea diastemelor sau nivelurilor tisulare, care sunt într-o poziție coronală anormală, pot crea o situație în care dinții sunt disproporționat de largi în raport cu înălțimea lor.

"Proporția de aur" a fost recomandată ca reper pentru o estetică dinte / restaurare: lățimea mezial-distală a unui dinte este de aproximativ 75% din înălțimea sa [69, 70].

Chiar și în dentiția naturală în care nu este planificată o restaurare, prelungirea coroanei poate fi indicată pentru a stabili această proporție. În cazul în care excesul de țesut gingival este prezent (mai mult de 3 mm în timpul sondajului cu o probă parodontală în urma anesteziei locale); poate fi efectuată gingivoplastia de până la 1,5 mm (Fig. 29, 30, 31, 32, 33) [87].

După erupția normală a dinților, excesul de țesut gingival din zonele estetice este mai puțin frecventă [69, 70].

Sunt necesare câteva luni de vindecare pentru a se restabili o adâncime normală a sulcusului după alungirea coroanei. Prin urmare, se sugerează că între pregătirea și restaurarea dinților trebuie un timp adecvat pentru vindecare. In medie, acest lucru durează aproximativ 90 de zile [70, 84, 85]. Utilizarea restaurărilor provizorii, care iau forma restaurării finale propuse, permit medicului să previzualizeze răspunsul țesuturilor moi la marginile subgingivale și contururile restaurării. Acesta prevede, de asemenea un mediu optim pentru efectuarea procedurilor cum ar fi modificarea țesutului chirurgical înainte de restaurarea finală [70, 75, 79].

3.4. Conturul și profilul coroanei

Conturul coroanei este în mod normal determinat de anatomia dinților, starea parodontală, plasarea marginii preparatiei și igiena orală. Cu toate acestea, în interesul esteticii sau pentru a reduce retenția alimentelor, ocazional trebuie făcute compromisuri. Reabilitarea adecvată a contururilor necesită o reducere adecvată a dinților pentru a permite grosimea corespunzătoare pentru materialele de reparație, în timp ce permite accesul ușor pentru igiena orală [73, 74, 79].

Profilul unei restaurări este forma de restaurare în raport cu țesuturile gingivale.

Profilul unei restaurări în estetică are două aspecte: forma subgingivală și forma supragingivală. Forma subgingivală ar trebui să urmeze contururile joncțiunii cementoameliale și să susțină țesuturile gingivale. Creșterea grosimii contururilor subgingivale interproximale duce la creșterea înălțimii papilare, în timp ce o creștere a contururilor vestibulare conduc la poziționarea apicală a țesutului gingiei [70, 86].

3.5. Retracția țesuturilor

Extinderea preparatelor sub marginea gingiei libere și utilizarea materialelor de amprenta elastice necesită expunerea marginilor gingivale ale preparatiilor pentru a permite duplicarea lor exactă [81, 86].

Retracția gingivală poate lua una din cele două forme: mai întâi implică deplasarea țesuturilor gingivale (cum ar fi cordoanele de retragere, benzi de cupru etc.). tehnica de amprentare cu doua fire de retractie este un mod eficient de a realiza retragerea gingivală. Prepararea inițială a dinților este finalizată la nivelul marginii libere. Un fir de retractie de diametru mic (ușor împletit cu memorie minimă și de obicei impregnată cu un agent chimic) este plasat ușor sub nivelul gingiei în jurul dintelui. Când pregătirea este dictată de estetică sau de necesitatea pentru retenție suplimentară, marginile preparatiei sunt extinse la aproximativ 0,5 mm sub nivelul țesutului. Un fir secundar și de diametru mai mare este apoi aplicat a peste primul fir pentru a expune marginile. O amprenta poate fi luată după eliminarea doar a firului cu diametru mai mare. Utilizarea benzilor ca tehnică de deplasare, fie cu compus impresionant sau materiale elastice, este precisă și este o metoda eficientă de retragere gingivală [70, 82, 88].

Cu toate acestea, tăierea și montarea unor astfel de benzi trebuie a se face cu mare grijă, deoarece presiunea excesivă sau extinderea benzii poate deteriora sau traumatiza gingia și să ducă la recesiune gingivală ireversibilă.

A doua metodă majoră de retragere gingivală implică îndepărtarea chirurgicală a țesuturilor. Aceasta este realizata cu electrocauterul sau cu laser. Deși este recunoscută ca o metodă eficientă de retragere, folosirea injustă a oricăruia dintre aceste instrumente poate cauza necroza excesivă a gingiei și, în cazuri extreme, a osului. Electrocauterul funcționează prin concentrarea unui curent electric la vârful electrodului, generând astfel suficientă căldură pentru a volatiliza țesuturile. Dacă nu se utilizeaza cu grija pentru a menține electrodul în mișcare constantă și pentru a permite timpul de recuperare între treceri, ireversibil pot apărea daune [73, 74]. Același lucru este valabil și pentru utilizarea laserului. Prin urmare, rezecția țesuturilor are potențialul de a reduce înălțimea țesuturilor moi , provocând distrugerea oaselor. Acest lucru poate duce la expunere de margini sau compromitere estetică. Trebuie evitate procedurile în domeniile în care arhitectura gingivală este subțire sau peste dinți proeminenți cum ar fi în segmentele anterioare ale gurii.

3.6. Designul protetic

Ca și în cazul dinților naturali, funcționează și implanturile, care trebuie să reziste optim forțelor ocluzale atunci când sunt încărcate într-o direcție verticală. Acest lucru este valabil mai ales în regiunile posterioare ale gurii, în cazul în care potențialul forțelor este mărit în raport cu proximitatea articulațiilor și a musculaturii temporomandibulare [69, 80].

Din acest motiv, implanturile cu angulație corectă sunt critice. În posterior situații parțial edentoase, unde sunt plasate trei sau mai multe implanturi, este recomandat încercarea de a păstra implanturile într-o linie dreaptă (adică tripodizarea) [70, 72, 75]. Aceasta stabilește o bază mai optimă pentru a rezista mai bine la încărcarea ulterioară.

La pacienții complet edentați, ar trebui făcută o extindere a implanturilor pe un arc cat de mare ca posibilitate. Dacă este posibil, un aranjament liniar de implanturile in regiunea anterioară trebuie evitat deoarece are un rezultat nefavorabil când este încărcat [69, 72]. O astfel de protezare va genera forțe care în cele din urmă duc la slăbirea sau ruperea componentelor implantului. Aceste forțe pot pune în pericol chiar osteointegrarea implanturilor în sine [70, 89].

Proprioceptivitatea este mai mare în jurul dinților naturali decât în ​​jurul implanturilor. Prin urmare, ori de câte ori este posibil, la pacienții parțial edentați, se sugerează folosirea dinților naturali ca ghid pentru ocluzie [70, 74, 90].

Corpurile de punte încorporate în restaurări plasate pe dinții naturali, ce deseori elimină necesitatea protezelor detașabile, prezintă multe probleme potențiale. Ca rezultat al presiunilor exercitate de o restaurare pe o arie în mare măsură neprotejată (punte), apar frecvente complicații, precum fracturile la îmbinări, spălarea cimentului și carii adiacente, reacția parodonțiul (în prezența inflamației) sau fractura de rădăcini. Conservarea implantului este supusă încărcărilor similare. Prin urmare, decizia să se utilizeze punti cu stalpi implanturi ar trebui să se facă numai după o examinare atentă a forțelor care sunt asociate cu utilizarea lor [71, 79]. În general, la pacienții cu antecedente de parafuncții, se vor utiliza dinti stalpi din segmentele posterioare și, dacă este folosita, ar trebui suspendată restaurarea cu implanturi multiple. Contactele corpurilor de punte ar trebui să minimizeze șansa de supraîncărcare ocluzală.

3.7. Rolul ocluziei în boala parodontală

Placa bacteriană este necesară pentru inițierea și susținerea inflamației parodontale marginale și a bolii parodontale și poate fi influențată de factori de risc cum ar fi: influențele genetice, fumatul și diabetul [91, 92]. Locația și compoziția agenților patogeni bacterieni sunt factori locali importanți care pot afecta complianța la tratamentul de restaurare, fapt pentru care se impune proceduri de igienă orală și întreținere periodontală.

3.8. Rolul ocluziei în implant

Implanturile și protezele sunt vulnerabile la forțe excesive pe care le suportă. Designul unui implant poate influența succesul pe termen lung.

Supraîncărcarea, adesea de forțele ocluzale, poate avea ca rezultat slăbirea sau ruperea componentelor implantului și, în cazuri extreme, a implanturilor. In orice caz, selecția judicioasă a implanturilor adecvate, planificarea corectă a tratamentului, plasarea atentă a implantului și reconstrucției protetice pot elimina aceste riscuri. Utilizarea implanturilor înguste ar trebui să se limiteze la zone de încărcare minimă (de obicei în segmentele anterioare), iar implanturile mari în zonele posterioare pot ajuta la evitarea acestor probleme [93, 94].

Rolul ocluziei în eșecul implanturilor fără fractură este mai controversată. Implanturile care au eșuat sunt atribuite traumelor forțelor de ocluzie, restaurărilor necorespunzătoare, inflamației indusă de bacterii sau o combinație a acestor factori [70, 85]. Utilizarea mai multor implanturi cu diametru mai mare, plasarea offset sau din punct de vedere structural mai puternice, cu afinitate osoasă mai mare, sunt recomandate ca modalități posibile de a reduce probabilitatea ca eșecul implantului să nu fie trauma ocluzală [75].

Tratamentul dinților poate crește confortul pacientului și îmbunătățirea masticării. De asemenea, poate fi indicat la pacienți cu mobilitate crescută a dinților [84]. În cele mai multe cazuri cu mobilitate a dinților mică până la moderată, decizia ar trebui luată după rezolvarea inflamației, fabricarea de protecție ocluzală și ajustarea ocluzală. În unele cazuri avansate, poate fi nevoie de tratament precoce pentru a se îmbunătăți funcția sau a spori estetica sau pentru a permite plasarea de implanturi în restaurări provizorii.

Implanturile pot să fie despicat pentru a asigura o stabilitate suplimentară în protezare și creșterea sprijinului. Stabilizarea transversală a fost sugerată pentru încărcare imediată a implanturilor cu arc complet [77, 95]. Contraindicațiile relative la implantele cu implantare imediată sunt igiena orală precară și posibile compromisuri estetice.

3.9. Temporizarea

Temporizarea (Fig. 34, 35) oferă un șablon pentru vindecarea țesuturilor și un instrument de diagnosticare pentru succesul restaurărilor. Fabricarea unei restaurări provizorii fixe, fie că este vorba de o singură restaurare sau o reabilitare completă a gurii, și dacă se aplică pentru dinții naturali sau implanturi, este o fază critică a procesului de restaurare în stomatologie. Restaurarea provizorie este un instrument diagnostic și este esențială în stabilirea unui precursor la restaurarea permanentă. Prin utilizarea restaurărilor provizorii, se face o evaluare a propunerii de restaurări finale și se pot face stadii incipiente ale tratamentului. Se pot face corecții sau modificări înainte de restaurarea finală.

Câteva dintre funcțiile restaurărilor provizorii sunt următoarele:

– mențin spațiul și protejează dinții în timp ce o restaurare finală este fabricată. Ele facilitează protectia impotriva cariilor și a restaurărilor defectuoase precum și vindecarea și igiena orală.

– oferă acces îmbunătățit și vizibilitate pentru procedurile chirurgicale parodontale sau plasarea implantului.

– servesc ca o metodă de încercare pentru restabilirea dimensiunii verticale și schemele ocluzale în cazuri a colapsului muscăturii sau a migrării dinților. Permit medicului să evalueze dacă proteza este singură sau nu, suficientă, sau dacă se impune alt tratament, cum ar fi chirurgia pre-protetică, implant dentar sau ortodonție.

– pot fi utilizate pentru a stabiliza dinții mobili și pentru a evalua starea parodontală.

– servesc ca un model pentru a evalua estetica și fonetica, precum și pentru a evalua forma și funcția de restaurare finală.

– restaurările provizorii furnizează pacienților o previzualizare a rezultatului final. Acest lucru poate aduce beneficii psihologice pacientului, dar și încredere în medicul dentist. De asemenea, ajută pacienții sa devina mai confortabili cu planurile pentru un viitor tratament. Acest lucru poate fi valabil mai ales pentru pacienți care au un tratament complex, iar restaurarea finală poate dura câteva luni sau chiar uneori, ani.

– în implantul stomatologic, restaurarea provizorie poate fi folosit pentru a facilita și a ghida vindecarea țesuturilor moi prin stabilirea unor contururi ideale.

– restaurarea provizorie poate fi utilizată pentru a facilita tranziția de la proteză pe suport dentar la una care este implantată.

– restaurările provizorii pot fi folosite pentru a evita demontarea aparatelor în timpul osteointegrării în faza de plasare a implantului, eliminându-se astfel încărcarea prematură a dispozitivelor.

Există numeroase metode de fabricare a coroanelor provizorii. Ele pot fi făcute utilizând direct proceduri intraorale, prin utilizarea metodei Scutan, sau prin frezare in laborator. Provizoriu poate fi de asemenea prefabricat ca o prelucrare termică în laborator înainte de pregătirea dinților.

Procesul termic prelucrat, fie pentru un singur dinte sau o punte, are avantajele îmbunătățirii esteticii și durabilitatii. La dinții cu prognostic discutabi,l sau mobilitatea excesivă care sunt menținuti, sau atunci când un număr minim de dinții sunt utilizați pentru a susține o restaurare provizorie în timpul osseointegrării, încorporarea de armare metalică pentru o rezistență suplimentară este recomandabilă.

Importanța fazei de temporizare nu poate fi prea mult subliniata. Oferă atât medicului dentist cât și pacientului o previzualizare a rezultatului final. Aceasta servește și ca o metodă de evaluare a erorilor care este adesea necesara pentru a crea un succes și o restaurare durabilă. Dacă restaurarea provizorie fabricată nu este satisfacatoare, practicianul nu ar trebui să aștepte restaurarea finală ca în mod magic sa elimine oricare dificultate nerezolvata.

Partea a II-a

STUDII PROPRII

Capitolul IV

IPOTEZA DE LUCRU. OBIECTIVE

În ultimii ani, estetica dentară, pe lângă funcționalitate, și-a câștigat un rol important în tratamentul de reabilitare a aparatului dentar.

Estetica dentară oferă posibilitatea înfrumusețării aspectului zâmbetului și al gurii, cu impact major asupra stimei de sine și implicit asupra calității vieții. O parte importantă a esteticii dentare este canalizată pe tratamentele reconstructive, care permit reconstituirea dintelui [99].

Abordarea terapeutică în estetica stomatologică este una complexă, ce necesită atenție sporită la elaborarea unui plan individualizat al tratamentului. Particularitatea fiecărui caz rezultă din evaluarea clinică și paraclinică, din evaluarea estetică a posibilităților de restaurare din punct de vedere somatic, dar implică și dorințele pacientului.

Evoluția tehnologică impune noi metode de diagnosticare, de stabilire a planului de tratament și de realizare a lucrărilor de estetică dentară, în vederea satisfacerii depline a pacientului, atât din punct de vedere funcțional, cât și estetic [100, 101].

Stima de sine este influențată de mai mulți factori, printre care și aspectul fizic, iar un nivel mai înalt al stimei de sine are un efect direct asupra sănătății psihice, a creșterii performanțelor și implicit al calității vieții [102, 103].

Obiectivele acestui studiu constau în:

– analiza posibilităților de restaurarea a zonei frontale, a alegerii corecte a tipului de tratament pentru un rezultat optim, atât din punct de vedere estetic, cât și funcțional;

– analiza restaurărilor estetice prin fațetare, corane ceramice și coroane din zirconia;

– estimarea impactului restaurărilor estetice asupra psihicului pacientului, evaluat prin stima de sine.

Capitolul V

MATERIAL ȘI METODE

5.1. Material

Studiul s-a efectuat în perioada octombrie 2013 – octombrie 2017, la Cabinetul DENTALNET Oradea. În această perioadă s-au prezentat 406 pacienți în vederea restaurării zonei frontale. Dintre aceștia, la 298 cazuri li s-a efectuat restaurare a zonei frontale prin lucrări protetice tip fațete sau coroane dentare, restul având nevoie de implant sau au refuzat soluția terapeutică propusă, din diferite motive: durata prea mare a tratamentului, accesul dificil la cabinet pentru pacienții din mediul rural sau valoarea tratamentului.

Criterii de includere:

zonă frontală afectată;

acceptarea de către pacient a planului de tratament în urma evaluării;

acceptarea consimțământul informat al pacientului.

Criterii de excludere:

boli cronice grave (neoplasme, boli psihice etc.);

neacceptarea de către pacient a planului de tratament în urma evaluării;

neacceptarea intrării în studiu.

5.2. Metode

În vederea stabilirii unui plan de tratament s-au avut în vedere atât statusul general cât și cel dentoparodontal al pacientului.

Consultația inițială este primul pas în stabilirea posibilităților de tratament și restaurare estetică. În cursul acestei consultații s-a luat la cunoștință despre motivele prezentării, cerințele și așteptările pacientului, s-au evaluat statusul general și dento-paradontal al pacientului și s-a elaborat planul preliminar de tratament. Evaluarea statusului pacientului se face după regulile generale:

– motivul prezentării

– istoricul prezentei afecțiuni

– aprecierea statusului clinic general

– determinarea statusului dento-paradontal

În cadrul acestei consultații s-a purtat o discuție cu pacientul, istoricul prezentei afecțiuni și despre afecțiunile dentare suferite în trecut și s-a efectuat un examen clinic minuțios al regiunii oro-faciale [104, 105].

S-au determinat mobilitatea dinților și procesele carioase existente. Dinții naturali prezintă o mobilitate în sens orizontal, axial și rotațional, mobilitate care depinde de caracteristicile rădăcinilor: număr, lungime, suprafață, diametru, formă, poziție, precum și de tipul osului alveolar înconjurător [106, 107]. Mobilitatea fiziologică a unui dinte sănătos este de 28 μ în sens axial și de 56-108 μ în sens vestibulo-oral, și se datorează ligamentului periodontal; mobilitatea unui implant este de 2-3 μ în sens vertical și aproximativ 10 μ în sens orizontal, și se datorează elasticității osului alveolar [108, 109].

S-a acordat o atenție specială statusul parodontal, în vederea stabilirii existenței și respectiv, tratării germenilor patogeni existenți [110, 111]. Deasemenea s-a considerat primordială igiena orală care trebuie să fie controlată atât înainte cât și după efectuarea procedurilor de restaurare estetică [112, 113, 114].

În prezența unei boli parodontale active cu risc ridicat de contaminare, înainte de inserarea implantului am realizat un tratament inițial non-chirurgical și am administrat antibiotice pentru a diminua flora bacteriană sulculară [115, 116, 117].

Patologia asociată este importantă pentru că pe parcursul unei restaurări estetice pacientul este supus unor proceduri ca anestezia, extracții dentare etc., care pot influența acutizarea afecțiunii cronice (de ex. hipertensiunea arterială –contraindicație de anestezie cu adrenalină) [118,119], sau pot avea efect de prelungire a duratei de vindecare, cu risc de infecții, în cazul pacienților diabetici [120, 121, 122]. Deasemenea, unele studii au dovedit legătura dintre bolile inflamtorii și cele parodontale [123, 124].

Toate cariile existente au fost tratate înainte de începerea tratamentului de restaurare estetică, s-a procedat la extracțiile nececare. În cazurile în care după îndepărtarea structurilor cariate am constatat că este necesară terapia endodontică,aceasta s-au efectuat si obturații de canal [125, 126].

S-au administrat antibiotice pentru a diminua flora bacteriană [127, 128].

Examenul radio–imagistic este foarte important în stabilirea statusului dento-parodontal [129, 130]. Metodele radioimagistice folosite au fost :

– Radiografii retroalveolare

– Ortopantomografia

– Tomografie computerizată ( CT)

Radiografia retroalveolară a oferit informații orientative, în special despre calitatea osoasă în zona vizată pentru inserarea implantului [130, 131].

Ortopantomografia este foarte valoroasă în stabilirea unui diagnostic în patologia dentară, deoarece toti dinții și structurile de sprijin sunt afișate pe un film, tehnica de executie este relativ simplă, iar doza de radiații este relativ scăzută [132].

Tomografia computerizată (CT) reprezintă examinarea de maximă acuratețe și de cea mai mare corectitudine dimensională. CT prezintă de asemenea avantajul realizării pe calculator a unei evaluări tridimensionale a ofertei osoase, precum și realizarea unei simulări 3D a oaselor maxilare. În afara de acuratețea dimensională, prin această metodă a putut fi analizată și structura osului, ca și combinarea calității osoase cu exactitatea dimensională pentru măsurarea precisă a corticalei, a solului compact, precum și evaluarea precisă a grosimii osului de calitate [130, 132].

Evaluarea stimei de sine s-a efectuat cu ajutorul Scalei Rosenberg, care constă în evaluarea răspunsului la 10 afirmații anexate mai jos, care descriu sentimente despre propria persoană [133, 134].

În general sunt satisfăcut(ă) de mine însumi (însămi).

Câteodată mă gândesc că nu sunt bun(ă) de nimic.

Simt că am multe calități.

Sunt capabil(ă) să fac lucrurile la fel de bine ca și ceilalți oameni.

Simt că nu prea am motive să fiu mândru (mândră) de mine.

Câteodată mă simt nefolositor (nefolositoare).

Simt că sunt o persoană la fel de valoroasă ca și ceilalți.

Aș dori să am mai mult respect față de mine însumi (însămi).

In general sunt înclinat(ă) să cred despre mine însumi (însămi) că sunt un ratat(ă).

Am o atitudine pozitivă față de persoana mea.

Pentru fiecare din cele 10 afirmații, răspunsul poate fi:

Sunt în total dezacord

Nu sunt de acord

Sunt de acord

Sunt întru totul de acord

Scorurile și valorile pentru 5 clase ale stimei de sine sunt exprimate astfel [135, 136]:

Clasa 1- nivel foarte scăzut al stimei de sine (subiectul are un nivel al stimei de sine mai mic sau egal cu 6,7% din populația generală)

Clasa 2- nivel scăzut al stimei de sine (subiectul are un nivel mai ridicat al stimei de sine decât 6,7% din populația generală)

Clasa 3- nivel mediu al stimei de sine (subiectul are un nivel mai ridicat al stimei de sine decât 30,9% din populația generală)

Clasa 4- nivel ridicat al stimei de sine (subiectul are un nivel mai ridicat al stimei de sine decât 69,1% din populația generală)

Clasa 5- nivel foarte ridicat al stimei de sine (subiectul are un nivel mai ridicat al stimei de sine decât 93,3% din populația generală)

Analiza statistică s-a făcut cu ajutorul aplicației EPIINFO, versiunea 6.0, program al Centrului de Control și Prevenție a Bolii – CDC (Center of Disease Control and Prevention) din Atlanta, adaptat prelucrărilor din statistica medicală. Am utilizat de asemenea și următoarele metode statistice:

Testul t denumit și testul Student ține cont de deviația standard a eșantionului.

Testul de semnificație 2 (chi2) este metoda cea mai frecvent utilizată în cazul comparării de frecvențe sau proporții, deoarece poate fi utilizat în cazul a două sau mai multe eșantioane. Ipoteza nulă afirmă că nu există nici o asociație între variabile. Se determină în cazul fiecărei variabile frecvența, ca și cum ipoteza nulă ar fi veridică. Alternativa ipotezei nule este existența unei relații între variabile. Mărimea p reprezintă probabilitatea ca ipoteza nulă să fie adevărată. Condiția de respingere a ipotezei nule, deci de acceptare a ipotezei contrare și anume că există o corelație „neîntâmplătoare” între cei doi parametrii, este: p < 0,05. În cazul în care p < 0,01, corelația dintre cei doi parametri este înalt semnificativă din punct de vedere statistic. În calculul mărimii p intervine o valoare importantă, denumită numărul gradelor de libertate, care se calculează cu relația: gl = (l-1) (c-1), unde l este numărul de linii, iar c este numărul de coloane din tabelul de contingență a celor doi parametrii.

Sensibilitatea la schimbare (”sensitivity to change”), s-a evaluat prin calculul mărimii efectului (“Effect size” – ES).

Sensibilitatea la schimbare poate fi evaluată în tipuri variate de cercetare clinică sau studii observaționale pe termen lung. Pentru a măsura sensibilitatea la schimbare am folosit sistemul de calcul statistic “talia efectului” (ES).

ES este o metodă de standardizare a magnitudinii schimbării unei variabile după o perioadă determinată de timp. El reprezintă media schimbării pentru o variabilă exprimată în unități de deviații standard. Această standardizare permite comparația valorilor schimbării unei variabile într-un studiu. De asemenea, ES poate fi folosit pentru compararea acelorași variabile între diferite studii.

Formula de calcul pentru ES este:

ES = (m1 – m2) / s1

în care:

m1 – valoarea mediei scorului inițial

m2 – valoarea mediei scorului după o perioadă determinată

s1 – valoarea deviației standard a scorului inițial

Interpretarea este:

0,2 este o schimbare mică

0,5 este o schimbare moderată

0,8 sau > este o schimbare mare

Capitolul VI

REZULTATE ȘI DISCUȚII

6.1. Analiza posibilităților de restaurare estetică a zonei frontale în vederea refacerii sistemului stomatognat

6.1.1. Introdurere

Medicina dentară clasică este axată pe igiena orală, prevenția, diagnosticul și tratamentul afecțiunilor orale. Estetica dentară oferă posibilitatea înfrumusețării aspectului zâmbetului și al gurii, cu impact major asupra stimei de sine și implicit asupra calității vieții. O parte importantă a esteticii dentare este canalizată pe tratamentele reconstructive, care permit reconstituirea dintelui [96].

Domeniul esteticii dentare se confruntă cu probleme de patologie dentară ce necesită o imediată rezolvare: cariile dentare profunde ce compromit suprafața dintelui și în fața cărora tratamentul odontal cu materiale composite nu reface estetica dintelui, discromii datorate devitalizărilor, hipoptozelor sau altor cauze iatrogenice, fracturi coronare, malformații dentare, erupții ectopice, diastema, aliniere dificilă a dinților și eroziuni și abraziuni avansate .

Foarte multe studii dovedesc relația directă între imaginea persoanei și nivelul stimei de sine, care denotă o stare de sănătate mentală bună [97, 98]. Stima de sine nu este dată odată pentru totdeauna, ea reprezintă o caracteristică cognitivă de autoapreciere [99, 100].

6.1.2. Obiective

Obiectivul principal al acestui studiu constă în analiza posibilităților de restaurarea a zonei frontale, a alegerii corecte a tipului de tratament pentru un rezultat optim, atât din punct de vedere estetic, cât și funcțional.

Un alt obiectiv este acela de a estima impactul restaurării estetice asupra psihicului pacientului, evaluat prin stima de sine.

6.1.3. Material și metode

În perioada octombrie 2013 – octombrie 2017, la Cabinetul DENTALNET Oradea s-au prezentat 406 pacienți pentru restaurare a zonei frontale. Dintre aceștia, la 298 cazuri reprezintând 73,40% dintre cazuri li s-a efectuat restaurare a zonei frontale prin lucrări protetice tip fațete sau coroane dentare, restul având nevoie de implant sau au refuzat soluția terapeutică propusă.

Zona frontală are cel mai important rol în estetica dentară, ea fiind zona cea mai expusă, cea mai vizibilă.

Fig.36. Zona frontală

Cel mai folosit sistem de numerotare a dinților este sistemul FSI, o reglementare a Federației Mondiale de Stomatologie (FSI World Dental Federation). Numerotarea zonei frontale este:

Fig.37. Numerotarea dinților zonei frontale (superioare și inferioare)

6.1.4. Rezultate și discuții

6.1.4.1. Distribuția cazurilor în funcție de sex

Tabel 1. Distribuția cazurilor în funcție de sex

Majoritatea pacienților au fost femei (55,37%), raportul femei/bărbați fiind de 1,2:1.

Grafic nr.1. Distribuția cazurilor în funcție de sex

6.1.4.2. Distribuția cazurilor în funcție de vârstă

Tabel 2. Distribuția cazurilor în funcție de mediu de vârstă

Vârsta pacienților cărora li s-a efectuat restaurări estetice a fost cuprinsă între 17-78 ani, peste 50% au avut vârste cuprinse între 40-60 ani (51,01%). Vârsta medie a fost de 49,86 ani.

Grafc nr.2. Distribuția cazurilor în funcție de vârstă

6.1.4.3. Distribuția cazurilor în funcție de mediu de proveniență

Tabel 3. Distribuția cazurilor în funcție de mediu de proveniență

Pacienții au provenit în majoritatea din mediul urban (67,11%), raportul urban/rural fiind aproximativ de 2:1. Acest lucru este explicabil prin accesul mai limitat al persoanelor din mediul rural în cabinetele stomatologice din mediul urban, al interesului pentru aspectul fizic, dar și al costurilor.

Grafic nr.3. Distribuția cazurilor în funcție de mediu

6.1.4.4. Distribuția cazurilor în funcție de patologia asociată

Tabel 4. Distribuția cazurilor în funcție de patologia asociată

Patologia asociată s-a întâlnit la 63,76% dintre pacienți, cea mai frecventă fiind hipertensiunea arterială (42,62%), urmată de bolile cardiace (30,87%), iar diabetul zaharat s-a întâlnit la 9,40% dintre pacienți. În categoria alte afecțiuni s-au înregistrat afecțiuni gastrice, respiratorii, renale, tiroidiene, obezitate și afecțiuni ale aparatului osteoarticular.

Tratamentele în cavitatea orală afectează și sunt afectate de aparatul cardiovascular. Dacă pacientul prezintă hipertensiune arterială, spre exemplu, este total interzisă administrarea anesteziilor cu adrenalină. Adrenalina este un component important al soluției anestezice determinând totodată creșterea frecvenței bătăilor inimii, ceea ce determină creșterea tensiunii arteriale a pacientului. Cum aceasta este deja crescută se riscă un atac vascular cerebral. De asemenea poate agrava o cardiopatie ischemică până la decesul pacientului.

Pacienții care suferă de diabet se confruntă cu un proces de vindecare deficitar, o cicatrizare mai lentă a rănilor și un risc crescut la infecții. De asemenea, diabetul este un factor care favorizează edentația. În cazul în care diabetul zaharat nu este ținut sub control cantitatea de salivă produsă poate scădea semnificativ. Gura uscată, cunoscută în termeni medicali sub numele de xerostomie, este un mediu propice pentru apariția cariilor dentare, infecțiilor și ulcerațiilor extinse.

Grafic nr.4. Distribuția cazurilor în funcție de tipul de afecțiune

Diabeticii care nu au grijă și nu își țin sub control boala au șanse mai mari de a dezvolta afecțiuni gingivale sau boală parodontală, deoarece organismului lor nu mai poate lupta la capacitate maximă împotriva infecțiilor care apar. Din această cauză persoanele cu diabet trebuie să fie de două ori mai atente atunci când vine vorba de igiena orală și să respecte cu strictețe sfaturile medicului.

6.1.4.5. Distribuția cazurilor în funcție de fumat

Tabel 5. Distribuția cazurilor în funcție de fumat

În studiul nostru, fumătorii au reprezentat 11,41%, iar foștii fumători 30,20%.

Fumul de țigară este cauza colorării în mod inestetic a dinților, dar și a creșterii sensibilității acestora. Fumatul pe o perioadă lungă de timp duce la schimbarea permanentă a culorii dinților, petele infiltându-se în fisurile smalțului dentar.

Apariția plăcii bacteriene (apoi a tartrul) este favorizată tot de fumat. Placa bacteriană este principala cauză care duce la apariția problemelor legate de dentiție.

Fumatul determină apariția bolii parodontale, ce se caracterizează prin inflamația țesuturilor de susținere a dinților și este o leziune ireversibilă care, în timp, duce la pierderea dinților. Peste 35% dintre fumători au cel puțin trei afecțiuni dentare, iar fumătorii sunt de două ori mai predispuși decât foștii fumători și de patru ori mai predispuși decât nefumătorii la o stare de sănătate orală precară.

Grafic nr.5. Distribuția cazurilor în funcție de fumat

6.1.4.6. Distribuția cazurilor în funcție de tipul de afecțiune dentară

Tabel 6. Distribuția cazurilor în funcție de tipul de afecțiune dentară

În lotul studiat 24,16% dintre pacienți au prezentat edentație parțială în zona frontală, 17,79% lucrări protetice inestetice sau nefunționale, 13,42% carii multiple sau discromii, iar 11,41% diasteme sau treme.

Grafic nr.6. Distribuția cazurilor în funcție de tipul de afecțiune

Diastema este spațiul dintre incisivii frontali și este tratată de către stomatologi ca o afecțiune ușoară, ce are doar consecințe estetice și se poate elimina permanent. Cauza principală a apariției diastemelelor este o ușoara discrepanță între dimensiunea osului maxilar și cea a dinților [15]. Spațiul dintre dinți mai poate apărea din cauza unor breșe dentare, a moștenirii genetice, a danturii de dimensiuni mici (fig.1).

Anomaliile dentare de formă survin atunci când perturbările procesului de odontogeneză au loc în faza de morfodiferențiere [16]. În ceea ce privește etiopatogenia, principalii factori incriminați sunt bolile endocrine, sifilisul congenital, infecțiile, traumatismele, iradierile și ereditatea (fig.2).

Discromia dentară reprezintă o modificare a culorii fiziologice a structurilor dentare, iar factorii care o determină pot fi: deficiențe ale nutriției, precum avitamonizele D și C; medicamentația cu tetraciclină; excesul de fluor, ce duce la apariția fluorozei dentare; boli genetice: amelogeneza imperfectă, dentinogeneza imperfectă; infecții sistemice apărute după naștere: scarlatină, varicelă, rujeolă etc; traumatisme ale dinților de lapte și definitivi, care produc o hemoragie pulpară, iar sulfura de fier pătrunde în canaliculele dentinare, dinții căpătând culoarea albastru închis; intoxicația cu fier, provocând o colorare în funcția de formare a discromiei: smalț cu zone albicioase, cretoase, smalț cu pete gălbui sau smalț cafeniu, opac (fig.3).

Obturațiile inestetice s-au înregistrat la 8,05% dintre pacienți.

Fig.41. Obturații inestetice

Anomaliile de număr constau în modificarea numărului unităților dentare din cavitatea bucală și sunt consecința unor disfuncții din faza de formare a mugurilor dentari ce modifică numărul dinților, fie în număr mai mare, fie în număr mai mic.

Anodonția reprezintă lipsa unuia sau mai multor dinți de pe arcadă ca urmare a lipsei formării mugurilor corespunzători. Anodonția parțială, a cel puțin un dinte definitiv, este cea mai des întâlnită anomalie dentară. Este cel mai frecvent întâlnită la nivelul incisivului lateral, a premolarului 2 sau a molarului de minte. Lipsa acestor dinți poate provoca disfuncții masticatorii, deficiențe de vorbire, probleme estetice și nu în ultimul rând, malocluzie. În funcție de localizarea absenței dintelui, tratarea acestor cazuri se poate face prin implant dentar sau punți dentare, în special pentru rezolvarea problemei estetice în cazul absenței incisivului lateral.

Fig.42. Anomalie de număr – anodonție

Anomaliile dentare de număr pot fi reprezentate și de dinți supranumerari. Aceștia pot erupe pe arcadă, dar pot să fie și incluși. În ambele cazuri se asociază cu înghesuiri dentare. Forma dinților supranumerari poate fi diversă: de dinte suplementar (când are aceeași formă cu grupul dentar din care face parte), de tubercul, conică, odontom compus (dinți nanici multiplii) și odontom complex (masă dezorganizată de țesut dentar).

În funcție de poziție există trei cazuri: meziodens, paramolar sau distomolar. Cel mai des întâlnit este meziodensul: un dinte malformat, de formă conică, situat între cei doi incisivi centrali maxilari.

Fig.43. Anomalie de număr – dinte meziodens

Fracturile dentare pot fi produse prin traumatisme masticatorii, ca urmare a consumului de alimente tari (covrigi, paine prajita, gutui, alune, fistic,samburi de fructe), sau prin  loviri, căderi, izbiri in accidentele rutiere, sportive, domestice.

Fig.44. Fractură dentară

Caria dentară este un proces distructiv cronic al țesuturilor dure ale dintelui constituind, prin complicațiile sale, cea mai frecventă cauză de pierdere a dinților, dar este considerată și cea mai frecventă afecțiune patologică care apare la om.

Fig.45. Carii multiple în zona frontală

Caria dentară apare ca urmare a acțiunii a mai multor factori: infecțios, alimentar și calitatea, duritatea țesuturilor dentare.

Cavitatea bucală conține o mare varietate de bacterii, dar doar un număr restrâns din acestea sunt responsabile de apariția cariei dentare: Streptococcus mutans și Lactobacilul sunt cele mai importante dintre acestea.

Bacteriile se acumulează pe dinți sau gingii în special în locuri unde placa bacteriană este mai greu de îndepărtat.

Factorul alimentar este reprezentat de alimentele bogate în zaharuri sau carbohidrați. Bacteriile din cavitatea bucală transformă aceste zaharuri în acizi printr-un proces numit fermentație acidă. Când dintele este în contact mai mult timp cu acești acizi, aceștia vor ataca structurile dure ale dintelui (smalțul, dentina) ducând la demineralizarea acestora, care vor pierde cantități însemnate de substanțe minerale, rezultând caria dentară.

Anumite boli sau tulburări genetice pot afecta calitatea smalțului sau dentinei crescând astfel riscul apariției cariilor.

Dentina și cementul au un conținut mineral mult mai scăzut decât smalțul. Ca atare, când suprafața rădăcinii este expusă (în cazul retracției gingivale), cariile se dezvolta mult mai rapid.

Edentația poate afecta pacienții de orice vârstă, într-un grad mai mic sau mai mare, cu implicații mai mult sau mai puțin severe. În funcție de extinderea edentației, medicul stomatolog are la dispoziție soluții specifice pentru a îmbunătăți confortul fizic și psihologic al pacientului afectat.

Principalele cauze ale edentației sunt cariile dentare (cel mai comun factor predispozant), bolile parodontale, disfuncțiile de ocluzie, traumatisme etc.

Edentația parțială cauzează probleme de masticație, care sporesc în intensitate în raport direct proporțional cu numărul dinților absenți; tulburări fonetice și fizionomice, tulburări gastrointestinale, tulburări de natură psihologică etc.

Fig.46. Edentație parțială – zona frontală

Lucrările protetice dentare au o durată ce este influențată de calitatea structurii dentare și de rezistența bontului dentar, dar și de existența unor obiceiuri vicioase, care supun dinții la diverse traumatisme, cum ar fi spargerea sâmburilor între dinți, igiena deficitară la nivelul cavității bucale etc. Dacă lucrările sunt deteriorate sau nu corespund din punct de vedere estetic sau funcțional, se impune înlocuirea acestora.

6.1.4.7. Distribuția cazurilor în funcție de zona frontală afectată

Tabel 7. Distribuția cazurilor în funcție de zona frontală afectată

Din totalul celor 298 cazuri studiate, 167 pacienți au avut afectare în zona frontală superioară (56,04%), 100 pacienți au avut afectată în ambele zone (superioară și inferioară) (36,91%), iar 21 pacienți au prezentat doar zona frontală inferioară afectată (7,05%). Remarcăm că aproape 93% dintre pacienți se prezintă la medic în cazul în care zona frontală superioară este afectată, fiind zona cea mai vizibilă.

Grafic nr.7. Distribuția cazurilor în funcție de zona frontală afectată

6.1.4.8. Distribuția cazurilor în funcție de dinții afectați

Tabel 8. Distribuția cazurilor în funcție de dinții afectați

La pacienții luați în studiu s-au înregistrat 1213 dinți afectați, majoritatea în zona frontală superioară (832 cazuri – 68,59%). Dinții cei mai afectați au fost 11 (30,41%) și 21 (29,09%), urmați de 12 și 22 (13,22%), 13 (7,45%) și 23 (6,61%).

În zona frontală inferioară cei afectați dinți au fost 41 (29,92%) și 31 (29,40%), urmați de 32 (16,80%), 42 (13,39%), 33 (6,04%) și 43 (4,46%).

Grafic nr.8. Afectarea dinților

6.1.4.9. Distribuția cazurilor în funcție de statusul endo-bucal

Tabel 9. Distribuția cazurilor în funcție de statusul endo-bucal

Din examenul clinic a rezultat că peste 35% dintre pacienți au prezentat retrației gingivală (37,92%), tartrul s-a înregistrat la 29,87% dintre cazuri, iar igiena defectuasă la 26,17%. Resturi radiculare s-au întâlnit la 13,09% dintre pacienții studiați.

Grafic nr.9. Distribuția cazurilor în funcție de statusul endo-bucal

6.1.4.10. Distribuția cazurilor în funcție de examinările imagistice

Tabel 10. Distribuția cazurilor în funcție de examinările imagistice

Dintre examinările imagistice, cea frecventă a fost tomografia computerizată (45,64%), urmată de radiografiile retroalveolare (34,23%) și ortopantomografia (20,50%).

Grafic nr.10. Distribuția cazurilor în funcție de examinările imagistice

6.1.4.11. Distribuția cazurilor în funcție de modalitatea de restaurare

Tabel 11. Distribuția cazurilor în funcție de modalitatea de restaurare a zonei frontale

În lotul nostru de studiu la 123 pacienți, reprezentând 41,28%, li s-au efectuat coroane ceramice, din care corone pe implanturi la 56 pacienți. Fațetarea s-a efectuat la 97 pacienți (32,55%), iar coroane de zirconia s-au efectuat la 78 pacienți (26,17%). Alegerea modalității de restaurare estetică s-a făcut ținând cont de cerințele pacientului, statusul endo-bucal și în colaborare cu laboratorul de tehnică dentară.

Grafic nr.11. Distribuția cazurilor în funcție de modalitatea de restaurare a zonei frontale

6.1.4.12. Evoluția stimei de sine

Tabel 12. Evoluția gradului stimei de sine

La evaluarea inițială s-a înregistrat stima de sine scăzută la peste 65% dintre pacienți (67,11%), iar stima de sine înaltă la 9,06%.

La evaluarea finală, procentul pacienților cu stima de sine scăzută s-a redus la 19,46%, iar a celor cu stima de sine înaltă a crescut la 28,86%.

Grafic nr.12. Evoluția gradului stimei de sine

Față de valoarea inițială a scorului Rosenberg, valoarea finală a fost semnificaiv mai mare la întreg lotul studiat (25,76 vs 18,25, p<0,001).

Efectul restaurării estetice a zonei frontale prin fațetare a fost foarte bun (ES=1,68).

Grafic nr.13. Evoluția scorului Rosenberg (stima de sine)

Într-un studiu efectuat de Baumeister și colab., se arată că stima de sine este influențată de mai mulți factori, printre care și aspectul fizic, iar un nivel mai înalt al stimei de sine are un efect direct asupra sănătății psihice, a creșterii performanțelor și implicit al calității vieții [135].

Un alt studiu efectuat pe adolescenți, relevă faptul că nivelul ridicat stima de sine are un efect benefic nu numai asupra performanțelor, dar și a bunăstării emoționale [136].

6.1.5. Concluzii

În lotul nostru de studiu, majoritatea pacienților au fost femei (55,37%), raportul femei/bărbați fiind de 1,2:1.

Vârsta pacienților a fost cuprinsă între 17-78 ani, majoritatea încadrându-se între 41-60 ani (51,01%), vârsta medie fiind de 49,86 ani.

Datorită dificultăților de acces la cabinete stomatologice, al interesului scăzut pentru aspectul fizic, dar și al costurilor ridicate, pacienții din mediul rural au fost minoritari, raportul urban/rural fiind de 2:1.

Patologia asociată s-a întâlnit la 63,76% dintre pacienți, cele mai frecvente fiind hipertensiunea arterială și bolile cardiace (42,62%, respectiv 30,87%), iar diabetul zaharat s-a întâlnit la 9,40% dintre pacienți. La pacienții cu afecțiuni ale apartului cardiovascular se impune atenție maximă la anestezie, iar diabeticii au un proces de vindecare mai lent, cu risc crescut de infecții.

Fumatul de țigară este cauza discromiilor și favorizează apariția plăcii bacteriene, și a bolii parodontale. În studiul nostru, fumătorii au reprezentat 11,41%, iar foștii fumători 30,20%.

Principalele afecțiuni întâlnite la lotul studiat au fost edentație parțială în zona frontală (24,16%), lucrări protetice inestetice sau nefunționale (17,79%), carii multiple sau discromii (13,42%) și diasteme sau treme (11,41%).

Zona frontală superioară a fost afectată la 56,04% dintre pacienți, zona frontală inferioară la 7,05%, iar afectarea ambelor zone (superioară și inferioară) a fost prezentă la 36,91%.Aproape 93% dintre pacienți se prezintă la medic în cazul în care zona frontală superioară este afectată, fiind zona cea mai vizibilă.

La pacienții luați în studiu s-au înregistrat 1213 dinți afectați, majoritatea în zona frontală superioară (68,59%). Dinții cei mai afectați au fost 11 (30,41%) și 21 (29,09%). În zona frontală inferioară cei afectați dinți au fost 41 (29,92%) și 31 (29,40%).

În urma analizării tuturor factorilor, dar și a cerințelor pacienților, s-au efectuat coroane ceramice la 41,28%, fațetare la 32,55%, iar coroane de zirconia la 26,17%.

Restaurarea estetică a avut un impact foarte bun asupra stimei de sine, efectul restaurării (estimat Effect size) fiind de ES=1,68.

6.2. Studiul restaurărilor estetice prin fațetare

6.2.1. Introducere

Din ce în ce mai solicitată, în special de tineri, fațetarea dinților se numără printre opțiunile esteticii dentare moderne.

Fațetarea dinților este un procedeu prin care sunt estompate anumite probleme ale danturii, precum lipsa uniformității cromatice, uzura smalțului sau chiar spațierea dintre dinți. Dinții ciobiți sau tremele pot fi reparate, din punct de vedere estetic, cu ajutorul fațetelor dentare.

6.2.2. Obiective

Obiectivul studiului de față a fost de a determina incidența fațetării dentare din totalul reabilitărilor estetice dentare într-un cabinet stomatologic privat, precum și rata de succes a acestui procedeu.

Deasemenea un alt obiectiv este de a stabili efectul estetic al fațetării dinților asupra stimei de sine a pacienților

6.2.3. Material și metode

Am realizat un studiu pe 406 pacienți, prezentați la Cabinetul DENTALNET, în perioada octombrie 2013 – octombrie 2017. Din totalul celor 406 pacienți, 153 au solicitat fațetarea dinților (37,68%), dar în urma consultului de specialitate fațetarea s-a efectuat la 97 pacienți (23,89%).

Fațetarea dentară se utilizează în cazul în care pacientul prezintă următoarele probleme la unul sau mai mulți dinți din zona frontală [11]:

– spațieri, disteme

– fracturi de unghiuri în smalț și fisuri ale dinților

– discromii datorate tratamentelor endodontice, medicamentelor sau fluorozei

Avantajele fațetării dentare:

– fațetele dentare pot înlocui cu succes fața vizibilă a unui singur dinte și nu diferă ca aspect de dinții naturali.

– biocompatibilitatea – materiale utilizate în fațetarea dentară nu interacționează cu gingia, ceea ce duce la obținerea unui aspect perfect al legăturii între gingie și dinte [12].

– dinții fațetați nu trebuie devitalizați – peste 90% dintre tratamente se realizează fără devitalizarea dinților.

– fațetele dentare sunt rezistente în timp, rezistența acestora fiind dată atât de materialele utilizate, de modul în care sunt aplicate și adezivul cu care sunt aplicate.

– precizie în realizare – în cazul fațetelor dentare de zirconia sau ceramice, precizia este de ordinul micronilor. Modul în care se realizează închiderea marginală a dintelui șlefuit cu fațeta dentară este foarte importantă.

– unitate dentară – toți dinții au aceeași culoare și formă, putând corecta atât diferențele de culoare cât și de poziție sau formă a dinților vizați.

– fațetele dentare sunt rezistente la colorații, suprafața lor fiind lucioasă, nepermițând pigmenților să adere de aceasta.

Dezavantajele fațetării dentare:

– fațetele dentare nu se pot repara

– prețul fațetelor dentare – cu toate că prețul acestora a tot scăzut, rămâne totuși destul de ridicat

– fațetele dentare nu se pot aplica pe orice dinte – nu este indicată aplicarea fațetelor dentare pe dinți cu carii masive, și nu se pot aplica în cazul afecțiunile parodontale netratate și a retracțiilor gingivale masive [13,14].

Modalități de realizare. Există două modalități de a realiza fațetele: fie direct, la cabinetul de medicină dentară, fie indirect, cu ajutorul laboratorului de tehnică dentară.

​Modalitatea directă se realizează în cabinet și este aplicabilă doar fațetelor din materiale compozite [5,6].

Fațetarea este efectuată în cabinet, manual, de către medicul specialist, fără contribuția laboratorului și tehnicianului dentar. Acest lucru presupune multă pricepere și îndemânare din partea medicului dentist pentru că el trebuie să egaleze sau chiar să depășească rezultatul estetic obținut prin modalitatea indirectă [7, 8].

În metoda indirectă dentistul colaborează cu tehnicianul laboratorului de tehnică dentară pentru obținearea fațetelor dentare.

​Procesul presupune luarea amprentei dentare și utilizarea softurilor computerizate CAD-CAM, astfel încât la final fațetele să se adapteze perfect pacientului.

Această metodă este cel mai frecvent utilizată în cazul fațetelor din ceramică (feldspatică, Emax, Lumineers) sau zirconia (full zirconiu) [9].

Consultul de specialitate are un rol definitoriu în alegerea fațetării dinților, dar și a materialului care se potrivește danturii pacientului.

​Alegerea fațetelor dentare depinde în totalitate de situația particulară a dinților, de problema estetică pe care pacientul o dorește a fi rezolvată, dar și de bugetul alocat de pacient. Fiecare dintre materialele folosite în fațetare au anumite proprietăți (opacitate, rezistență etc.), care le diferențiază și care pot fi compatibile sau nu cu dinții ce urmează a fi fațetați [10].

6.2.4. Rezultate și discuții

6.2.4.1. Distribuția cazurilor în funcție de sex

Tabel 13. Distribuția cazurilor în funcție de sex

Majoritatea pacienților prezentați la cabinet au fost femei (61,86%), raportul femei/bărbați fiind de 1,6:1.). Femeile acordă importanță sporită aspectului lor fizic și sunt mai bine informate cu privire la îmbunătățirea acestuia,

Grafic nr.14. Distribuția cazurilor în funcție de sex

6.2.4.2. Distribuția cazurilor în funcție de vârstă

Tabel 14. Distribuția cazurilor în funcție de vârstă

Vârsta pacienților cărora li s-a efectuat fațetare a fost cuprinsă între 17-51 ani, peste 73% au avut vârste cuprinse 31-50 ani. Vârsta medie a fost de 38,15 ani. Majoritatea pacienților care au solicitat fațetarea dinților au fost persoane angajate în firme particulare, și pentru care aspectul fizic este important în desfășurarea activității.

Grafic nr.15. Distribuția cazurilor în funcție de vârstă

6.2.4.3. Distribuția cazurilor în funcție de mediu de proveniență

Tabel 15. Distribuția cazurilor în funcție de mediu de proveniență

Pacienții au provenit în majoritatea din mediul urban (87,63%), raportul urban/rural a fost 7,1:1). Acest lucru este explicabil că, în general, populația nu este foarte informată cu privire la posibilitatea fațetării dinților, cu atât mai puțin cei din mediul rural.

Grafic nr.16. Distribuția cazurilor în funcție de mediu

6.2.4.4. Distribuția cazurilor în funcție de patologia asociată

Tabel 16. Distribuția cazurilor în funcție de patologia asociată

Patologia asociată s-a întâlnit la 41,24% dintre pacienți, cea mai frecventă fiind hipertensiunea arterială (28,87%), iar diabetul zaharat s-a întâlnit la 7,22% dintre pacienți. În categoria alte afecțiuni s-au înregistrat afecțiuni gastrice, respiratorii, tiroidiene, obezitate și afecțiuni ale aparatului osteoarticular.

Grafic nr.17. Distribuția cazurilor în funcție de tipul de afecțiune

6.2.4.5. Distribuția cazurilor în funcție de fumat

Tabel 17. Distribuția cazurilor în funcție de fumat

Fumătorii au reprezentat 18,56%, iar foștii fumători 30,93%.

Grafic nr.18. Distribuția cazurilor în funcție de fumat

6.2.4.6. Distribuția cazurilor în funcție de tipul de afecțiune dentară

Tabel 18. Distribuția cazurilor în funcție de tipul de afecțiune dentară

În studiul nostru, peste 40% dintre pacienți au prezentat discromii (41,24%), spațierile/diastemele s-au înregistrat la 35,05%, iar anomaliile dentare de smalț și de formă la 23,71%.

Grafic nr.19. Distribuția cazurilor în funcție de tipul de afecțiune

La pacienții luați în studiu s-au efectuat doar fațetări cu material ceramic presat (e.max), datorită rezistenței acestora pe o durată mai lungă (până la 15 ani).

6.2.4.7. Distribuția cazurilor în funcție de zona frontală afectată

Tabel 19. Distribuția cazurilor în funcție de zona frontală afectată

Din totalul celor 97 cazuri studiate, 70 pacienți au prezentat doar zonă frontală superioară afectată (72,16%), 6 pacienți doar zonă frontală inferioară afectată (6,19%), iar 21 pacienți au prezentat atât zonă frontală superioară, cât și inferioară afectate (21,65%) (Tabel 2, grafic nr.1). Remarcăm că aproape 94% dintre pacienți se prezintă la medic în cazul în care zona frontală superioară este afectată, fiind zona cea mai vizibilă.

Grafc nr.20. Distribuția cazurilor în funcție de zona frontală afectată

Tabel 20. Distribuția cazurilor în funcție de afecțiune și zona afectată

Diastemele s-au înregistrat la 28 cazuri, iar tremele la 6 cazuri.

Având etiologii multiple și dimensiuni variate, diastemele și tremele pot să interfereze cu funcționarea normală a arcadelor sau pot deranja pacientul din punct de vede estetic.

Ca incidență, diastema este mai frecvent întâlnită decât tremele iar ca mod de apariție ambele pot fi congenitale sau dobândite.

Înainte de a avea în vedere corectarea diastemelor și tremelor dentare, trebuie identificate cauzele care le pot produce și îndepărtați factorii ce le-ar putea întreține. Dacă prezența acestor spații nu interferează cu funcționarea aparatului dento-maxilar, opțiunea de a închide devine una personală și ține de motive estetice.

Indiferent de afecțiune, cele mai multe cazuri au prezentat afecțiune a zonei frontale superioare.

6.2.4.8. Distribuția cazurilor în funcție de dinții afectați

Tabel 21. Distribuția cazurilor în funcție de dinții afectați – fațetare

La pacienții la care s-a efectuat fațetarea, s-au înregistrat 314 dinți afectați, majoritatea în zona frontală superioară (240 cazuri – 76,43%). Dinții cei mai afectați au fost 11 și 21 (36,67%), urmați de 12 și 22 (11,67%), 13 (2,08%) și 23 (1,25%).

În zona frontală inferioară cei afectați dinți au fost 41 și 31 (29,43%), urmați de 42 și 32 (18,92%) și 43 și 33 (1,35%).

Preparația dinților a constat în șlefuirea reducțională minimă a smalțului, cu ajutorul frezei dentare, pe o adâncime de 0,3 – 0,8 mm.

După frezare s-a efectuat amprentarea dinților, pentru ca fațetele ceramice să se adapteze perfect anatomiei pacientului.

Grafic nr.21. Distribuția cazurilor în funcție de dinții afectați –fațetare

La 27 pacienți s-au realizat fațete temporare (27,84%), acestea având un cost suplimentar și având rolul de a proteja dinții până la aplicarea fațetelor definitive.

Alegerea culorii este o etapă importantă, aceasta a fost aleasă astfel încât după fațetare, dinții să aibă un aspect natural.

După ajustarea perfectă a fațetelor s-a executat un gravaj acid pe suprafața dinților, s-a aplicat un ciment special, de aceeași culoare, pe fiecare fațetă și s-a cimentat fațeta definitiv de dinte, prin tehnica de bonding.

La o săptămână după cimentare s-a verificat integritatea și adaptarea fațetelor la țesuturi.

Fig.47. Fațete 13, 12, 11, 21, 22, 23 înainte și după taratment

Recomandările pentru întreținerea fațetelor dentare au fost următoarele: examinarea regulată precum și igienizările efectuate aproximativ de 2 ori pe an; igienă zilnică prin periaj de 3 ori pe zi, folosirea aței dentare și a apei de gura; evitarea alimentelor foarte dure.

S-a făcut evaluarea la 3 ani după fațetare la 62 pacienți (63,92%), iar rata de succes a fost de 100%. În timp, la cabinet s-au prezentat 3 pacienți care au necesitat refacerea fațetării, datorită faptului că au mâncat alimente foarte dure care au dus la deteriorarea fațetei.

6.2.4.9. Evoluția stimei de sine

Tabel 22. Evoluția gradului stimei de sine

La evaluarea inițială s-a înregistrat stima de sine scăzută la jumătate dintre pacienți (49,48%), iar stima de sine înaltă la 14,43%.

La evaluarea finală, procentul pacienților cu stima de sine scăzută s-a redus la 9,28%, iar a celor cu stima de sine înaltă a crescut la 52,58%.

Grafic nr.22. Evoluția gradului stimei de sine

Față de valoarea inițială a scorului Rosenberg, valoarea finală a fost semnificaiv mai mare la întreg lotul studiat (29,47 vs 19,29, p<0,001).

Efectul restaurării estetice a zonei frontale prin fațetare a fost foarte bun (ES=2,07).

Grafic nr.23. Evoluția scorului Rosenberg (stima de sine)

Într-un studiu efectuat de Baumeister și colab., se arată că stima de sine este influențată de mai mulți factori, printre care și aspectul fizic, iar un nivel mai înalt al stimei de sine are un efect direct asupra sănătății psihice, a creșterii performanțelor și implicit al calității vieții [10].

Un alt studiu efectuat pe adolescenți, relevă faptul că nivelul ridicat stima de sine are un efect benefic nu numai asupra performanțelor, dar și a bunăstării emoționale [11].

6.2.4.10. Cazuri clinice

● Caz nr.1.

Pacient: L.S în vârstă de 26 de ani, Sex: feminin

Diagnostic: fațete de compozit inestetice pe dinții 11,12,21,22

Fig.48.

La examenul clinic se constată prezența unor fațete dentare de compozit în zona frontala superioara, cu o inchidere marginala deficitară ce nu se încadrează în planul estetic al pacientei.

Fig.49.

Examenul radiologic relevă prezența proceselor carioase multiple și o resorbție osoasa la nivelul incisivilor superiori care are ca și una din cauze protezarea incorectă.

Tratament: După igienizare, pacientei i se rezolvă toate problemele odontale și este pregatită pentru slefuire.

Fig.50.

Preparearea bonturilor protetice 11,12,13,21,22,23 se face pentru fațete dentare, iar după șlefuire se realizează fațete provizorii.

Fig.51.

În laboratorul de tehnică dentară după coroborarea tuturor datelor preluate de la pacient se realizează fațete din ceramică presată e-max.

Fig.52.

● Caz nr.2

Pacient T.D în vârstă de 34 de ani, sex masculin

Fig.53.

Diagnostic: – status clinic general fără elemente patologice semnificative;

– status dentoparodontal: recesii gingivale, lucrări protetice metalo-ceramice incorect realizate, fracturi ale marginii incizale la nivelul incisivilor centrali superiori

Fig.54.

Radiografic se confirmă resorbția osoasă generalizată, se pot observa depozite de tartru sub lucrarea protetică, închiderea marginală defectuoasă a acesteia, procese carioase.

Tratament. După igienizarea dentară se face ablația lucrărilor protetice maxilare și se realizează coroane provizorii.

Procesele carioase prezente sunt îndepartate și dinții în cauză restaurați iar pacientului i se efectuează ulterior o terapie parodontală inițială non-chirurgicală.

Fig.55.

Fig.56.

La 3 luni de la terapia parodontală inițială are loc șlefuirea dinților. Incisivii centrali sunt preparati pentru fatete iar restul bonturilor sunt preparate chanfrein pentru coroane dentare.

Fig.57.

Laboratorul de tehnică dentară în urma analizei tuturor datelor înregistrate la caz, realizează la nivelul celor doi incisivi centrali două fațete din ceramică presată e-max și în zona laterală doua lucrari protetice din zirconia cu ceramică aplicată.

6.2.5. Concluzii

În lotul nostru de studiu, majoritatea pacienților au fost femei (61,86%), raportul femei/bărbați fiind de 1,3:1.

Vârsta pacienților a fost cuprinsă între 17-51 ani, majoritatea încadrându-se între 31-50 ani (73,20%), vârsta medie fiind de 38,15 ani.

Raportul urban/rural fiind de 7,1:1 denotă că populația rurală, pe lângă accesul limitat, costuri etc., este extrem de slab informată cu privire la fațetare.

Patologia asociată s-a întâlnit la 41,24% dintre pacienți, cele mai frecvente fiind hipertensiunea arterială și bolile cardiace (28,87%, respectiv 19,59%), iar diabetul zaharat s-a întâlnit la 7,22% dintre pacienți.

În studiul nostru, fumătorii au reprezentat 18,56%, iar foștii fumători 30,93%.

Afecțiunile dentare întâlnite la lotul studiat au fost discromiile (41,24%), diasteme/tremele (35,05%) și anomaliile de smalț/formă (23,71%).

Zona frontală superioară a fost afectată la 72,16% dintre pacienți, zona frontală inferioară la 6,19%, iar afectarea ambelor zone (superioară și inferioară) a fost prezentă la 21,65%.Aproape 94% dintre pacienți se prezintă la medic în cazul în care zona frontală superioară este afectată.

La pacienții cu fațetare s-au înregistrat 314 dinți afectați, majoritatea în zona frontală superioară (76,43%). Dinții cei mai afectați au fost 11 și 21 (36,67%). În zona frontală inferioară cei mai afectați dinți au fost 41 și 31 (29,43%).

Restaurarea estetică prin fațetare a avut un impact foarte bun asupra stimei de sine, efectul restaurării (estimat Effect size) fiind de ES=2,07.

6.3. Studiul restaurărilor estetice prin coroane ceramice

6.3.1. Introducere

Ceramica dentară este cea mai bună alegere pe care o poate face un pacient în cazul unei lucrări dentare.

Calitățile ceramicii sunt net superioare oricărui alt material fizionomic folosit în stomatologie, fiind singurul care are atât o estetică deosebită (gamă mare de culori, transluciditate apropiată de cea a dinților naturali) cât și o rezistență excelentă la masticație [137, 138].

Ceramica dentară nu este influențată de variațiile de temperatură. Nu se fisurează și nu se crapă la consumul alimentelor prea calde sau prea reci. Ceramica se arde în cuptoare speciale, la o temperatură de până la 1000 0C, temperatura ce nu va fi niciodată atinsă în cavitatea bucală [139, 140, 141].

Este totuși indicat să nu se consume alimente extrem de dure și să nu se suprasolicite lucrarile de ceramică.

6.3.2. Obiective

Obiectivului studiului de față a fost de a determina incidența restaurării prin coroane ceramice din totalul reabilitărilor estetice dentare într-un cabinet stomatologic privat, precum și rata de succes a acestui procedeu.

Deasemenea un alt obiectiv este de a stabili efectul estetic al restaurării cu coroane ceramice asupra stimei de sine a pacienților.

6.3.3. Material și metode

Am realizat un studiu pe 123 pacienți, prezentați la Cabinetul DENTALNET Oradea, în perioada octombrie 2013 – octombrie 2017.

6.3.4. Rezultate și discuții

6.3.4.1. Distribuția cazurilor în funcție de sex

Tabel 23. Distribuția cazurilor în funcție de sex

Majoritatea pacienților prezentați la cabinet au fost femei (54,47%), raportul femei/bărbați fiind de 1,2:1.).

Grafic nr.24. Distribuția cazurilor în funcție de sex

6.3.4.2. Distribuția cazurilor în funcție de vârstă

Tabel 24. Distribuția cazurilor în funcție de mediu de vârstă

Vârsta pacienților cărora li s-au efectuat coroane ceramice a fost cuprinsă între 28-72 ani, peste 60% au avut vârste cuprinse 51-70 ani (61,15%). Vârsta medie a fost de 52,76 ani.

Grafc nr.25. Distribuția cazurilor în funcție de vârstă

6.3.4.3. Distribuția cazurilor în funcție de mediu de proveniență

Tabel 25. Distribuția cazurilor în funcție de mediu de proveniență

Pacienții au provenit în majoritatea din mediul urban (62,60%), raportul urban/rural a fost 1,7:1). Acest lucru este explicabil prin faptul că accesul populației rurale este mai redus la cabinetele stomatologice urbane.

Grafic nr.26. Distribuția cazurilor în funcție de mediu

6.3.4.4. Distribuția cazurilor în funcție de patologia asociată

Tabel 26. Distribuția cazurilor în funcție de patologia asociată

Patologia asociată s-a întâlnit la 65,85% dintre pacienți, cea mai frecventă fiind hipertensiunea arterială (45,53%), iar diabetul zaharat s-a întâlnit la 9,76% dintre pacienți. În categoria alte afecțiuni s-au înregistrat afecțiuni gastrice, respiratorii, obezitate și afecțiuni ale aparatului osteoarticular.

Grafic nr.27. Distribuția cazurilor în funcție de tipul de afecțiune

6.3.4.5. Distribuția cazurilor în funcție de fumat

Tabel 27. Distribuția cazurilor în funcție de fumat

Fumătorii au reprezentat 8,13%, iar foștii fumători 33,33%.

Grafic nr.28. Distribuția cazurilor în funcție de fumat

6.3.4.6. Distribuția cazurilor în funcție de tipul de afecțiune dentară

Tabel 28. Distribuția cazurilor în funcție de tipul de afecțiune

În lotul studiat 38,21% dintre pacienți au prezentat edentație parțială în zona frontală, 22,76% carii multiple în zona frontală, 17,89% au avut obturații multiple inestetice, iar 13,82% lucrări protetice inestetice. S-au mai înregistrat 5 cazuri cu anomalii dentare de număr și 4 cazuri de fracturi.

Grafic nr.29. Distribuția cazurilor în funcție de tipul de afecțiune

6.3.4.7. Distribuția cazurilor în funcție de zona frontală afectată

Tabel 29. Distribuția cazurilor în funcție de zona frontală afectată

Din totalul celor 123 cazuri studiate, 61 pacienți au avut afectate ambele zone frontale (superioară și inferioară) (49,60%), 54 pacienți au avut afectată doar zona frontală superioară (43,90%), iar 8 pacienți au prezentat doar zona frontală inferioară afectată (6,50%). Remarcăm că aproape 94% dintre pacienți se prezintă la medic în cazul în care zona frontală superioară este afectată, fiind zona cea mai vizibilă.

Grafc nr.30. Distribuția cazurilor în funcție de zona frontală afectată

Tabel 30. Distribuția cazurilor în funcție de afecțiune și zona afectată

Obturațiile multiple inestetice, precum și anomaliile dentare de număr sau fracturile, dar și lucrările inestetice, au fost prezente în special în zona frontală superioară (72,73%, 77,78%, respectiv 52,94%).

Cariile multiple și edentațiile parțiale au fost în peste 50% dintre cazuri localizate atât în zona frontală superioară, cât și în cea inferioară (57,14%, respectiv 70,21%).

6.3.4.8. Distribuția cazurilor în funcție de dinții afectați

Tabel 31. Distribuția cazurilor în funcție de dinții afectați – coroană ceramică

La pacienții la care s-au efectuat coroane ceramice, s-au înregistrat 542 dinți afectați, majoritatea în zona frontală superioară (358 cazuri – 76,05%). Dinții cei mai afectați au fost 11 (28,49%) și 21 (27,37%), urmați de 22 (13,13%), 12 (12,29%), 13 (9,78%) și 23 (8,94%).

În zona frontală inferioară cei afectați dinți au fost 41 (33,15%) și 31 (32,07%), urmați de 32 (14,67%), 42 (10,87%), 33 (5,43%) și 43 (3,80%).

Grafic nr.31. Distribuția cazurilor în funcție de dinții afectați –coroană ceramică

6.3.4.9. Evoluția stimei de sine

Tabel 32. Evoluția gradului stimei de sine

La evaluare inițială s-a înregistrat stima de sine scăzută la aproape 75% dintre pacienți (73,17%), iar stima de sine înaltă la 6,50%.

La evaluarea finală, procentul pacienților cu stima de sine scăzută s-a redus la 25,20%, iar a celor cu stima de sine înaltă a crescut la 21,14%.

Grafic nr.32. Evoluția gradului stimei de sine

Față de valoarea inițială a scorului Rosenberg, valoarea finală a fost semnificaiv mai mare la întreg lotul studiat (26,12 vs 18,47, p<0,001).

Efectul restaurării estetice a zonei frontale prin fațetare a fost foarte bun (ES=1,59).

Grafic nr.33. Evoluția scorului Rosenberg (stima de sine)

6.3.4.10. Cazuri clinice

● Caz nr.3

Pacient: J.M în vârstă de 42 ani ,Sex feminin

Fig.58.

La examenul clinic se observă pe 21 o coroană unidentară inestetică care din punct de vedere cromatic și al formei nu corespunde normelor de estetică .

Fig.59.

Examenul radiologic relevă o afectare parodontală în jurul 21.

Diagnostic: coroană metalo-ceramică inestetică pe 21.

Tratament: Ablația lucrării protetice cu îndepărtarea dispozitivului corono-radicular metalic. Se inseră la nivel radicular și coronar un pivot de fibră de sticlă pentru ranforsarea bontului dentar.

Bontul protetic se prepară chanfrein modificat și după amprentare cu silicon de adiție se realizează o restaurare provizorie din PMMA.

Fig.60.

După stabilirea cromaticii dintelui, aceasta se transmite împreună cu amprenta dentară la laboratorul de tehnică dentară unde se realizează coroana integral ceramică.

Fig.61.

● Caz nr.4

Pacient C. L in varsta de 45 ani, sex feminin

Diagnostic: lucrare protetică metalo-ceramică inestetică în grupul frontal maxilar

Radiologic se confirmă prin evidețierea resorbției osoase, parodontopatia marginală cronică, favorizată de închiderea marginală deficitară a lucrării protetice și a breșelor edentate.

Fig.62.

Tratament: ablația lucrării, terapia inițială parodontală

Fig.63.

– prepararea bonturilor protetice cu prag în vederea realizării de fațete și coroane unidentare.

– realizarea lucrării protetice provizorii

Reabilitarea protetică are ca material de elecție ceramica presată emax.

Fig.64.

● Caz nr.5

Pacient D.A în vârstă de 18 ani, sex feminin

Diagnostic: anodonție de incisive lateral

La examenul clinic se observă că pacientei îi lipsea congenital incisivul maxilar drept, cu compromiterea accentuată a esteticii și ocluziei.  Linia mediană maxilară nu coincidea cu cea mandibulară, dar linia mediană superioară se prezenta acceptabil în raport cu linia mediană a feței și a cavității orale.

La examenul radiologic prin CBCT se observă o pierdere a dimensiunii osului în lățime iar dimensiunea verticală osoasă permite inserarea unui implant dentar.

Fig.65.

Plan de tratament:

Pacienta a fost informată despre opțiunile terapeutice, acestea constând în:

1. restaurare pe implant;

2. proteze parțială fixă cu bonturi protetice pe dinți naturali.

Ea a fost instruită cu privire la provocările întâmpinate în obținerea esteticii dentare și gingivale optime și a ocluziei corespunzătoare utilizând aceste opțiuni;

Tratament: Lățire creastă cu ajutorul piezotomului și inserare de implant cu protezare temporară imediată a implantului.

Fig.66.

Integrarea osoasă a implantului a fost controlată clinic și radiologic iar după 3 luni, s-a procedat la aplicarea bontului și la încărcarea protetică prin bont hibrid din zirconia și coroană zirconia cu ceramica aplicată.

Fig.67.

6.3.5. Concluzii

În lotul nostru de studiu, majoritatea pacienților au fost femei (54,47%), raportul femei/bărbați fiind de 1,2:1.

Vârsta pacienților a fost cuprinsă între 28-72 ani, majoritatea încadrându-se între 51-70 ani (61,15%), vârsta medie fiind de 61,15 ani.

Datorită accesului limitat al populației rurale la cabinetele din mediu urban , raportul urban/rural fiind de 1,7:1.

Patologia asociată s-a întâlnit la 65,85% dintre pacienți, cele mai frecvente fiind hipertensiunea arterială și bolile cardiace (45,53%, respectiv 30,89%), iar diabetul zaharat s-a întâlnit la 9,76% dintre pacienți.

În studiul nostru, fumătorii au reprezentat 8,13%, iar foștii fumători 33,33%.

Afecțiunile dentare cele mai frecvente la lotul studiat au fost edentațiile parțiale (38,21%), cariile multiple (32,76%) și obturații multiple inestetice (17,89%).

Zona frontală superioară a fost afectată la 43,90% dintre pacienți, zona frontală inferioară la 6,50%, iar afectarea ambelor zone (superioară și inferioară) a fost prezentă la 49,60%.Aproape 94% dintre pacienți se prezintă la medic în cazul în care zona frontală superioară este afectată.

La pacienții cu coroană ceramică s-au înregistrat 542 dinți afectați, majoritatea în zona frontală superioară (76,05%). Dinții cei mai afectați au fost 11 (28,49%) și 21 (27,37%). În zona frontală inferioară cei mai afectați dinți au fost 41 (33,15%) și 31 (32,07%).

Restaurarea estetică prin coroane ceramice a avut un impact foarte bun asupra stimei de sine, efectul restaurării (estimat Effect size) fiind de ES=1,59.

6.4. Studiul restaurărilor estetice prin coroane de zirconiu

6.4.1. Introducere

Zirconiul este un un material ceramic de culoare albă care se prezintă sub formă de blocuri de diverse forme și mărimi. În stomatologie nu se folosește zirconiul pur, ci o combinație chimică a acestuia numită oxid de zirconiu [142, 143].

Restaurările vor avea o culoare albă și sunt indicate mai ales în zonele din spate ale cavității bucale, unde pretențiile estetice nu sunt foarte mari [144].

6.4.2. Obiective

Obiectivului studiului de față a fost de a determina incidența restaurării prin coroane de zirconiu din totalul reabilitărilor estetice dentare într-un cabinet stomatologic privat, precum și rata de succes a acestui procedeu.

Deasemenea un alt obiectiv este de a stabili efectul estetic al restaurării cu coroane ceramice asupra stimei de sine a pacienților.

6.4.1. Material și metode

Am realizat un studiu pe 78 pacienți, prezentați la Cabinetul DENTALNET Oradea, în perioada octombrie 2013 – octombrie 2017.

6.4.2. Rezultate și discuții

6.4.4.1. Distribuția cazurilor în funcție de sex

Tabel 33. Distribuția cazurilor în funcție de sex

Majoritatea pacienților prezentați la cabinet au fost bărbați (51,28%), raportul bărbați/femei fiind de 1,1:1.

Grafic nr.34. Distribuția cazurilor în funcție de sex

6.4.4.2. Distribuția cazurilor în funcție de vârstă

Tabel 34. Distribuția cazurilor în funcție de mediu de vârstă

Vârsta pacienților cărora li s-a efectuat coroane ceramice a fost cuprinsă între 37-78 ani, peste 55% au avut vârste peste 60 ani (55,13%). Vârsta medie a fost de 59,83 ani.

Grafc nr.35. Distribuția cazurilor în funcție de vârstă

6.4.4.3. Distribuția cazurilor în funcție de mediu de proveniență

Tabel 35. Distribuția cazurilor în funcție de mediu de proveniență

Pacienții au provenit în majoritatea din mediul rural (51,28%), raportul rural/urban a fost 1,1:1).

Acest lucru este explicabil prin prețul puțin mai redus al coronei de zirconiu față de cea ceramică, iar veniturile în mediu rural sunt mai mici decât în cel urban.

Grafic nr.36. Distribuția cazurilor în funcție de mediu

6.4.4.4. Distribuția cazurilor în funcție de patologia asociată

Tabel 36. Distribuția cazurilor în funcție de patologia asociată

Patologia asociată s-a întâlnit la 71,13% dintre pacienți, cea mai frecventă fiind hipertensiunea arterială (55,13%), iar diabetul zaharat s-a întâlnit la 9,28% dintre pacienți. În categoria alte afecțiuni s-au înregistrat afecțiuni gastrice, respiratorii, obezitate și afecțiuni ale aparatului osteoarticular.

Grafic nr.37. Distribuția cazurilor în funcție de tipul de afecțiune

6.4.4.5. Distribuția cazurilor în funcție de fumat

Tabel 38. Distribuția cazurilor în funcție de fumat

Fumătorii au reprezentat 7,69%, iar foștii fumători 24,36%.

Grafic nr.39. Distribuția cazurilor în funcție de fumat

6.4.4.6. Distribuția cazurilor în funcție de tipul de afecțiune dentară

Tabel 39. Distribuția cazurilor în funcție de tipul de afecțiune

În lotul studiat 46,15% dintre pacienți au prezentat lucrări protetice inestetice, 22,76% carii multiple în zona frontală, 32,05% edentații parțiale ale zonei frontale, iar 15,38% carii multiple.

S-au mai înregistrat 2 cazuri cu anomalii dentare de număr și un caz de fractură, iar 2 pacienți au prezentat obturații multiple inestetice.

Grafic nr.40. Distribuția cazurilor în funcție de tipul de afecțiune

6.4.4.7. Distribuția cazurilor în funcție de zona frontală afectată

Tabel 40. Distribuția cazurilor în funcție de zona frontală afectată

Din totalul celor 78 cazuri studiate, 43 pacienți au avut afectare a zonei frontale superioare (55,13%), 28 pacienți au avut afectată atât zona superioară, cât și cea inferioară (35,90%), iar 7 pacienți au avut doar zona frontală inferioară afectată (8,97%). Remarcăm că peste 90% dintre pacienți se prezintă la medic în cazul în care zona frontală superioară este afectată, fiind zona cea mai vizibilă.

Grafc nr.41. Distribuția cazurilor în funcție de zona frontală afectată

Tabel 41. Distribuția cazurilor în funcție de afecțiune și zona afectată

Cu excepția edentațiilor parțiale, unde la majoritatea cazurilor au fost afectate ambele zone (ZFS și ZFI) (52,00%), la pacienții cu celelalte afecțiuni zona frontală superioară a fost cea mai afectată.

6.4.4.8. Distribuția cazurilor în funcție de dinții afectați

Tabel 42. Distribuția cazurilor în funcție de dinții afectați – coroană zirconiu

La pacienții la care s-au efectuat coroane ceramice, s-au înregistrat 357 dinți afectați, majoritatea în zona frontală superioară (234 cazuri – 65,55%). Dinții cei mai afectați au fost 11 (26,92%) și 21 (23,93%), urmați de 22 (16,24%), 12 (14,96%), 13 (9,40%) și 23 (8,55%).

În zona frontală inferioară cei afectați dinți au fost 41 și 31 (25,20%), urmați de 32 (18,70%), 42 (13,82%), 33 (9,76%) și 43 (7,32%).

Grafic nr.42. Distribuția cazurilor în funcție de dinții afectați – coroană zirconiu

6.4.4.9. Evoluția stimei de sine

Tabel 43. Evoluția gradului stimei de sine

La evaluare inițială s-a înregistrat la stima de sine scăzută la aproape 80% dintre pacienți (79,49%), iar stima de sine înaltă la 6,41%.

La evaluarea finală, procentul pacienților cu stima de sine scăzută s-a redus la 23,08%, iar a celor cu stima de sine înaltă a crescut la 11,54%.

Grafic nr.43. Evoluția gradului stimei de sine

Față de valoarea inițială a scorului Rosenberg, valoarea finală a fost semnificativ mai mare la întreg lotul studiat (20,57 vs 16,61, p<0,001).

Efectul restaurării estetice a zonei frontale prin fațetare a fost foarte bun (ES=0,93).

Grafic nr.44. Evoluția scorului Rosenberg (stima de sine)

6.4.4.10. Cazuri clinice

● Caz nr.6

Pacient: D.C în vârstă de 42 ani, sex masculin

Diagnostic: procese carioase multiple, obturații multiple, lucrare protetică inestetică realizată cu întindere de pe 13 pe 23.

La examinarea clinică se observa obturații inestetice, abrazii dentare, multiple coloratii, prezenta tartrului dentar, retracții gingivale la nivelul coletelor lucrarii protetice.

Fig.68.

Radiografic se confirmă diagnosticul de resorbție osoasă generalizată și procese carioase multiple.

Tratament: La prima programare pacientul este igienizat dentar, iar după o săptamană, în urma sondarii parodontale se realizează terapia inițială parodontală pentru a trata boala parodontală. După rezolvarea problemelor odontale pacientul este pregătit pentru planul protetic .

Fig.69.

Dinții sunt șlefuiți chanfrein, datorită imposibilitații realizării pragurilor și se efectuează lucrarea protetică provizorie.

Fig.70.

După amprentarea arcadelor dentare cu silicon de adiție, amprentele se trimit la laboratorul de tehnică dentară, unde se realizează lucrarea protetică din zirconia cu ceramică aplicată.

Fig.71.

● Caz nr.7

Pacient: G.L în vârstă: 38 ani, sex: feminin

Diagnostic: coroane dentare inestetic realizate

Fig.72.

La examenul clinic se observă o lucrare protetică fixă din metalo-ceramică cu întindere de pe 13 pană pe 23, inestetică, cu închideri marginale deficitare ceea ce a generat accentuarea unei boli parodontale existente deja.

Se evidentiaza depozite de tartru și colorații multiple, însoțite de recesii gingivale.

Fig.73.

Examenul radiologic evidențiază procese carioase multiple, lucrarea protetică cu o închidere marginală defectuoasă.

Tratament: După efectuarea manoperei de detartraj, se realizează ablația lucrării protetice și se efectuează o lucrare protetică provizorie.

Următoarea etapa este de terapie inițială parodontală nonchirurgicală .

Fig.74.

Dupa 3 luni se prepară pe praguri bonturile protetice pentru o nouă lucrare din zirconia cu ceramică aplicată.

Fig.75.

● Caz nr.8

Pacient : M.N în vârstă de 54 ani, sex feminin

Diagnostic: lucrare protetică metalo-ceramică inestetică

Fig.76.

La examenul clinic se observă o lucrare protetică metalo-ceramică cu întindere din zona 17 până pe 27 cu o cromatică necorespunzătoare, care a generat pacientei un disconfort estetic,funcțional și psihic.

Fig.77.

Examenul radiologic relevă la nivelul 21 un dispozitiv radicular metallic.

Tratament: După ablația lucrării protetice se îndepartează dispozitivului radicular metalic de pe 21 si se inseră în locul acestuia un dispozitiv corono-radicular de fibră de sticlă.

Se pregătesc bonturile protetice pentru șlefuire chanfrein și se realizează lucrări protetice provizorii.

Fig.78.

După amprentarea câmpului protetic și stabilirea cromaticii dentare, toate informațiile se transmit către laboratorul de tehnică dentară unde se realizează o punte totală din zirconia cu ceramică aplicată.

Fig.79.

● Caz nr.9

Pacient P.A. în vârstă de 34 ani, sex masculin

Diagnostic: obturații inestetice, abrazii dentare severe, parodontopatie marginală cronică generalizată

La examinarea clinică se observă obturații inestetice, abrazii dentare cu prabusirea DVO și modificare a planului de ocluzie, multiple coloratii, prezența tartrului dentar, retracții gingivale.

Fig.80.

Examenul radiologic relevă o resorbție osoasă generalizată, accentuate la nivelul incisivilor centrali, multiple obturații, prezența tatrului.

Fig.81.

Tratament: Pacientul primește la prima programare o igienizare dentară, iar după o saptamană, timp în care gingia se reface, în urma sondării parodontale se realizează o terapie inițială parodontală pentru a trata boala parodontală.

Fig.82.

La 3 luni dupa terapia inițială se realizează șlefuirea pe praguri a dinților de pe arcada superioară. Se stabilește cromatica dentară și se realizează restaurări dentare provizorii.

Fig.83.

După transmiterea în laboratorul de tehnică dentară a tuturor datelor prelevate de la pacient, se realizează restaurări coronare unidentare din zirconia cu ceramică aplicată.

Se aleg restaurări unidentare unde este posibil pentru a favoriza igienizare și a menține un status parodontal sanătos.

Fig.84.

● Caz nr.10

Pacient T.M în vârstă de 41 ani, sex masculin

Diagnostic: obturații multiple, procese carioase, recesie gingivală, edentație parțială cadranul II

Fig.85.

Radiografic se confirmă diagnosticul de parodontopatie marginală cronică generalizată cu resorbtie osoasă, densitate scazută a osului alveolar.

Tratament:După efectuarea tratamentelor odontale și parodontale se realizează prepararea bonturilor protetice pe prag, în vederea realizării lucrării protetice.

Se realizează lucrări protetice unidentare pe dinții 11,12,13,14,15,16,17,21,22,pentru a favoriza igienizarea și păstrarea unui status parodontal sănatos, iar în cadranul II datorită edentației se realizează o lucrare protetică cu dinți stâlpi 23 și 26.

Fig.86.

Ca material de elecție pentru restaurările protetice s-a ales zirconia cu ceramică aplicată datorita biocompatibilitații superioare.

● Caz nr.11

Pacient: B.M în vârstă de 29 ani, sex feminin

Diagnostic: protezare fixa metalo-ceramică cadran I necorespunzatoare din punct de vedere estetic funcțional.

-status clinic general fara elemente patologice;

-status dentoparodontal: lucrare protetică metalo-ceramică inestetica în cadranul I, colereta metalică vizibilă pe suprafața vestibulară la coletul dintelui 12, retracție gingivală cu papile dentare aplatizate la nivelul 12,14.

Fig.87.

La examinarea radiologică prin CBCT se observă:

– edentație parțială la nivelul 13 cu mezializarea dinților adiacenți breșei

– resorbție osoasă orizontală în dreptul dinților stâlpi ai lucrării protetice și resorbție osoasă verticală în zonele posterioare.

Fig.88.

Tratament: Ablația lucrării protetice, urmată de terapia inițială parodontală, prepararea bonturilor protetice pe prag, realizarea amprentei și a lucrării protetice provizorii.

Fig.89.

În laboratorul de tehnică dentară se realizează lucrarea protetica necesară din zirconia cu ceramică aplicată.

6.4.5. Concluzii

În lotul nostru de studiu, majoritatea pacienților au fost bărbați (51,28%), raportul bărbați /femei fiind de 1,1:1.

Vârsta pacienților a fost cuprinsă între 37-78 ani, majoritatea încadrându-se la peste 60 ani (55,13%), vârsta medie fiind de 59,83 ani.

Pacienții au provenit în majoritatea din mediul rural (51,28%), raportul rural/urban a fost 1,1:1). Acest lucru este explicabil prin prețul mai redus al coronei de zirconiu față de cea ceramică, iar veniturile în mediu rural sunt mai mici decât în cel urban.

Patologia asociată s-a întâlnit la 71,13% dintre pacienți, cele mai frecvente fiind hipertensiunea arterială și bolile cardiace (55,13%, respectiv 36,08%), iar diabetul zaharat s-a întâlnit la 9,28% dintre pacienți.

În studiul nostru, fumătorii au reprezentat 7,69%, iar foștii fumători 24,36%.

Afecțiunile dentare cele mai frecvente la lotul studiat au fost lucrările protetice inestetice (46,15%), edentațiile parțiale (32,05%) și cariile multiple (15,38%).

Zona frontală superioară a fost afectată la 55,13% dintre pacienți, zona frontală inferioară la 8,97%, iar afectarea ambelor zone (superioară și inferioară) a fost prezentă la 35,90%.Aproape 90% dintre pacienți se prezintă la medic în cazul în care zona frontală superioară este afectată.

La pacienții cu coroană de zirconiu studiați s-au înregistrat 357 dinți afectați, majoritatea în zona frontală superioară (65,55%). Dinții cei mai afectați au fost 11 (26,92%) și 21 (23,93%). În zona frontală inferioară cei mai afectați dinți au fost 41 și 31 (25,20%).

Restaurarea estetică prin coroane ceramice a avut un impact foarte bun asupra stimei de sine, efectul restaurării (estimat Effect size) fiind de ES=0,93.

Capitolul VII

CONCLUZII

În urma analizării tuturor factorilor, dar și a cerințelor pacienților, s-au ales și efectuat ca proceduri de restaurare estetică coroane ceramice la 41,28%, fațetare la 32,55%, iar coroane de zirconia la 26,17%.

Din analiza lotului nostru de studiu, rezultă că femeile sunt mai preocupate de aspectul fizic decât bărbații, majoritatea pacienților fiind femei, atât în lotul cu restaurare estetică prin fațetare, cât și în cel cu coroană ceramică, raporturile femei/bărbați fiind 1,2-1,3:1. Doar în cazul pacienților cu coronă de zirconiu raportul dintre bărbați și femei a fost aproape egal.

Vârsta pacienților a fost cuprinsă între 17-78 ani, vârsta medie fiind de 49,86 ani. Fațetatea este un procedeu aplicat în special tinerilor și persoanelor sub 50 ani, datorită unei bune sănătăți dentare (vârsta medie 38,15 ani), în timp ce coroanele dentare ceramice sau de zirconiu au fost efectuate pentru persoane de peste 50 ani.

Datorită dificultăților de acces la cabinete stomatologice urbane, al interesului scăzut pentru aspectul fizic, dar și al costurilor ridicate, pacienții din mediul rural au fost mai puțin reprezentați, în special în cazul fațetării și al coroanelor ceramice.

Patologia asociată s-a întâlnit la 63,76% dintre pacienți, interesând în mod special hipertensiunea arterială, bolile cardiace și diabetul zaharat, datorită faptului că la pacienții cu afecțiuni ale aparatului cardiovascular se impune atenție maximă la anestezie, iar diabeticii au un proces de vindecare mai lent, cu risc crescut de infecții. Patologia asociată a fost mai puțin frecventă în cazul pacienților cu fațetare, datorită vârstei mai tinere.

Fumatul este cauza discromiilor și favorizează apariția plăcii bacteriene și a bolii parodontale. În studiul nostru, fumătorii au reprezentat 11,41%, iar foștii fumători 30,20%. Procentul este mai mare în cazul pacienților cu fațetare, decât în cazul celor cu coroane dentare.

Principalele afecțiuni dentare întâlnite la lotul studiat au fost edentație parțială în zona frontală, lucrări protetice inestetice sau nefuncționale, carii multiple, discromii și diasteme sau treme. În cazul pacienților la care s-a efectuat fațetarea au predominat discromiile și diastemele/tremele, iar la pacienții cu coroane dentare au predominat edentațiile parțiale și cariile multiple, dar și lucrările protetice inestetice.

Fiind cea mai vizibilă, zona frontală superioară a fost cea mai afectată, la 90-94% dintre pacienți. Zona frontală inferioară a fost afectată la sub 45% dintre pacienți, procentul fiind mai redus la pacienții cu fațetare (sub 30%) și mai ridicat la cei cu coroane de ceramică sau de zirconiu (43-55%).

Cei mai afectați dinți au fost 11 și 21 din zona frontală superioară, iar din zona frontală inferioară 41 și 31, indiferent de soluția de restaurare estetică aleasă.

Estetica dentară oferă posibilitatea înfrumusețării aspectului zâmbetului și al gurii, cu impact major asupra stimei de sine și implicit asupra calității vieții. Stima de sine este influențată de mai mulți factori, printre care și aspectul fizic, iar un nivel mai înalt al stimei de sine are un efect direct asupra sănătății psihice, a creșterii performanțelor și implicit al calității vieții. Restaurarea estetică a avut un impact foarte bun asupra stimei de sine, mărimea efectului (Effect size) fiind de 1,68, mai ridicat în cazul pacienților cu fațetare (2,07), și mai scăzut în cazul pacienților cu coroane ceramice și de zirconiu (1,59, respectiv 0,93).

Abordarea terapeutică în estetica stomatologică este una complexă, ce necesită atenție sporită la elaborarea unui plan individualizat al tratamentului. Particularitatea fiecărui caz rezultă din evaluarea clinică și paraclinică, din evaluarea estetică a posibilităților de restaurare din punct de vedere somatic, dar implică și dorințele pacientului.

Evoluția tehnologică impune noi metode de diagnosticare, de stabilire a planului de tratament și de realizare a lucrărilor de estetică dentară, în vederea satisfacerii depline a pacientului, atât din punct de vedere funcțional, cât și estetic.

Bibliografie

1. Levin E.l. – Dental esthetics and the golden proportion,. J ProsthetDent. 1978 Sept; 40(3):244-52

2. Goldstein RE. Esthetic dentisty—a health service. J Dent Res 1993;641–2.

3. Langlois JH, Roggman LA. – Attractive faces are only average. Am Psychol Soc 1990;1(2):115–21.

4. Rufenacht C.R. – Fundamentals of esthetics, Berlin: Quintessence; 1990

5. Guerini V. – A history of dentistry from the most ancient times until the end of the eighteenth century. New York: Milford House, 1969.

6. Dunn WJ, Murchison DF, Broome JC. – Esthetics: patients’ perceptions of dental attractiveness. J Prosthodont 1996;5(3):166–71.

7. Espeland LE, Stenvik A. – Perception of personal dental appearance in young adults: relationship between occlusion, awareness and satisfaction. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1991;100:234–41.

8. Kerns LL, Silveira AM, Derns DG, Regennitter FJ. – Esthetic preference of the frontal and profile views of the same smile. J Esthet Dent 1997;9:76–85.

9. Miller MB. – Options: the key to satisfied patients [editorial]. Pract Periodontics Aesthet Dent 1996;8:402.

10. Moskowitz M, Nayyar A. – Determinants of dental esthetics: a rationale for smile analysis and treatment. Compend Contin Educ Dent 1995;16:1164–6.

11. Patzer GL. – Understanding the casual relationship between physical attractiveness and self-esteem. J Esthet Dent 1996;8:144–7.

12. Ana Petre, Sergiu Ioniță, Teodor Trăistaru – Criteriile estetice în medicina dentară consemnate în literatura de specialitate. Revista Română de Stomatologie, Vol.LVII, nr. 4, 2011

13. Cash TF, Winstead BA, Janda LH. – The great American shape up. Psychol Today 1986; April:30–7.

14. Patzer GL. – The physical attractiveness phenomena. New York: Plenum Publishing, 1985.

15. Jeff Morley, D.D.S.; Jimmy Eubank, D.D.S. – Macroesthetic elements of smile design, JADA, Vol. 132, January 2001, 42-3

16. Denise J. Estafan –A New Dimension in Dental Education: The Preclinical Course in Aesthetics, Global Health Nexus, 2004

17. Mack M.R. – Perspective of facial esthetics in dental treatment planning, J Prosthet Dent. 1996 Feb;75(2):169-76.

18. Jeff Morley, D.D.S.; Jimmy Eubank, D.D.S. – Macroesthetic elements of smile design, JADA, Vol. 132, January 2001, 42-3

19. Laurence J. Walsh – Understanding soft tissue and hard tissue contours, Cosmetic Dentistry 2 ,Vol.2 set 01, Dentil Pty. Ltd. 2003

20. Stephen J. Chu, Jocelyn H-P. Tan, Christian F.J., Stappert, Dennis P. Tarnow – Gingival Zenith Positions and Levels of the Maxillary Anterior Dentition, J Esthet Restor Dent 2009

21. Ronald E. Goldstein DDS – Esthetics in Dentistry, first edition, 1976

22. Ravudai Singh, Kusum Datta – The golden proportion- God’s building block for the world, JIndian Prosthodont Society, March 2008, Vol.8

23. Antonio Mancuso – Esthetic Dentistry and the Golden Proportion, Ora Health and Dental Practice Journal, Apr. 2004

24. Ricketts R.M. – Divine proportion in facial esthetics, Clin Plast Surg. 1982 Oct;9(4):401-22.

25. Nikgoo A., Alavi K. – Mirfazaelian A, Assessment of the golden ratio in pleasing smiles, World J Orthod. 2009 , Fall;10(3):224-8.

26. Pascal Magne, Urs Belser – Restauraciones de Porcelana Adherida en los Dientes Anteriores: Método Biomimético, Editorial Quintessence, S.l., Barcelona, 2004

27. *** Smilemakerover.ro/principii-de-baza-in-estetica-dentara/

28. Românu M., Bratu D.,Uram-Țuculescu S., Muntean M., Fabricky M., Colojoară C., Negruțiu M., Bratu E. – Aparatul dento-maxilar, date de morfologie functională clinică, Helicon 1998

29. Lisa Fedor James D.D.S. – The Science of Color, Light and Shade Selection, University Of Minnesota, 2009

30. Michael R., Mark D. Fairchild – Color Appearance Models. John Wiley and Sons, 2005

31. Alexandru Petre, Ana Petre, Sergiu Drafta – Cromatica Restaurărilor Integral Ceramice, Al 2-lea Congres International de Medicină Dentară al Societății Române de Reabilitare Orală, 18-20 nov. 2009

32. Michael R., Mark D. Fairchild – Color Appearance Models. John Wiley and Sons, 2005

33. Brainard, David H – (2003). “Color Appearance and Color Difference Specification”. in Shevell, Steven K.. The Science of Color (2 ed.). Elsevier, 2003

34. Irfan Ahmad – Protocols for Predictable Aesthetic Dental Restorations, Blackwell Munksgaard, a Blackwell Publishing Company, 2006

35. Glick M. – Scope of practice: A matter of skills, knowledge and erudition. JADA, 2005, 430–431

36. Sackett D.l., Rosenberg W.M., Gray J.A., Haynes R.B., Richardson W.S. – Evidence based medicine: what it is and what it isn’t. Br Med J, 1996, 71–72

37. McGuire M.K., Newman M.G. – Evidence-based periodontal treatment I. A strategy for clinical decisions. J Periodontics Restorative Dent, 1995, 71–83

38. Page R.C., Martin J.A., Loeb C.F. – Use of risk assessment in attaining and maintaining oral health. Compendium, 2004, 657–669

39. Newman M.G. – Improved clinical decision making using the evidence-based approach. JADA, 1998, 4–8

40. Ahmad I. – Digital and Conventional Dental Photography: A Practical Clinical Manual. Quintessence Publishing Co. Inc., Chicago, 2004

41. Bain C. – Treatment planning in general dental practice: Case presentation and communication with the patient. Dental Update, 2004, 72–82

42. Mills E.J. – A clinical method for the diagnosis and treatment planning of restorative dental patients. J Oral Implantol, 2002, 28(3), 122–127

43. Bader J.D., Ismail A.I. – A primer on outcomes in dentistry. J Publ Health Dent, 1999, 131–135

44. Axelsson P., Paulander J., Svardstrom G., Kaiser, H. – Effects of population based preventive programs on oral health conditions. J Parodontol Implantol Orale, 2000, 255–269

45. Drago, C.J. – Clinical and laboratory parameters in fixed prosthetic treatment. J Prosthet Dent, 1996, 233–238

46. Wennstrom J.L., Bengazi F., Lekholm U. – The influence of the masticatory mucosa on the peri-implant soft tissue condition. Clin Oral Implant Res, 1994, 1–8

47. American Academy of Periodontology -Dental implants in periodontal therapy. J Periodontol, 2000, 1934–1942

48. Alpiste-Illueca F.: Dimensions of the dentogingival unit in maxillary anterior teeth: A new exploration technique (Parallel Profile Radiography). Int J Periodontics Restorative Dent, 20044, 386–396

49. Wennstrom J.L., Bengazi F., Lekholm, U.: The influence of the masticatory mucosa on the peri-implant soft tissue condition. Clin Oral Implant Res, 1994, 1–8

50. Becker C., Kaiser D., Jones J.: Guidelines for splinting implants. J Prosthet Dent 2000; 84: 210-4.

51. Haselton DR, Diaz-Arnold AM, Hillis SL.: Clinical assessment of high strength all-ceramic crowns. J Prosthet Dent 2000;83:396-401.

52. Chiapasco M. : Early and immédiate restoration and loading of implants in completely edentulous patients. Int J Oral Maxillo-fac Implants 2004; 19: 76-91.

53. Boyd JP, Shankland WE, Brown C, Schames J.: Taming destructives forces using a simple tension suppression device. Postgrad Dent 2000; 7:1-4.

54. American Academy of Periodontology: Dental implants in periodontal therapy. J Periodontol, 2000, 1934–1942

55. G. Pileičikienė, A. Šurna, G. Skirbutis, R. Barauskas, R. Šurna: – Influence of guiding tooth geometry on contact forces distribution in the human masticatory system: a FEM study” ISSN 1392 – 1207. MECHANIKA. 2010. Nr.3(833),

56. Steele J.G., Nohl,F.S.A., Wassell, R.W. : Crowns and other extra-coronal restorations: Occlusal considerations and articulator selection. Br Dent J, 2002. 192(7), 377–387

57. Holt R.L., Rosenberg M.M., Zinser P.J., Ganeles J. : A concept for a biologically derived parabolic implant design. Int J Periodontics Restorative Dent, 2002. 22, 473–481

58. Grundler U., Gracis S., Capelli M.: Influence of the 3-D bone-to-implant relationship on esthetics. Int J Periodontics Restorative Dent, 2005, 25, 113–119

59. Speak F.: Occlusion in the new millennium: The controversy continues – Part 2. Spear Perspective, 3(2), 2004

60. Forssell H, Kalso E.: Application of principles of evidence-base medicine to occlusal treatment for temporomandibular disorders: are there lessons to be learned?7 Orofac Pain 2004; 18:9-22; discussion 23-32.

61. Joerger R.: La relation centrée. Un concept métaclinique. Stratégie Proth 2005 ; 5 : 369-76.

62. Landeau C, Lauret JF, Le Gall MG.: Analyse occlusale des mouvements latéraux. 2e partie : programmation de l'articulateur Reverse. Syn Prothétique 2001 ; 1 : 71-83.

63. Misch CE, Suzuki JB, Misch-Dietsh FM, Bidez MW.: A positive correlation between occlusal trauma and peri-implant bone loss:literature support. Implant Dent 2005; 14:108-16.

64. Williamson, E.H., Lundquist, D.O.: Anterior guidance: its effect on electromyographic activity of the temporal and masseter muscles. J Prosthet Dent, 1983, 49(6), 816–823

65. Orthlieb JD, SchittlyJ, Brocard D, Manière-Ezvan A.: Occlusodontie pratique. Paris: CdP, coll. JPIO, 2000.

66. Ahmad I. : Clinical Guide to Anterior Dental Aesthetics. Nature Publishing, London, 2005

67. Rivera-Morales W.C., Mohl N.: Relationship of occlusal vertical dimension to the health of the masticatory system. J Prosthet Dent, 1991, 65, 547–553

68. Mohlin BO, Derweduwen K, Pilley R, Kingdon A, Shaw WC, Kenealy P:. Malocclusion and temporomandibular disorder: a comparison of adolescents with moderate to severe dysfunction with those without signs and symptoms of temporomandibular disorder and their further development to 30 years of âge. Angle Orthod 2004; 74: 319-27.

69 . Perry V. Goldberg, Frank L. Higginbottom, Thomas G. Wilson Jr.: – Periodontal considerations in restorative and implant therapy, Periodontology 2000, Vol. 25, 2001, 100–109 Copyright C Munksgaard 2001, ISSN 0906-6713

70. Saadoun AP, Le Gall MG, Touati B. Current trends in implantology: parti – Biological response, implant stability, and implant design. Pract Proced Aesthet Dent 2004; 16: 529-35.

71. Gunay, H., Seeger, A., Tschernitschek, H. & Geurtsen, W. (2000) Placement of the preparation line and periodontal health – a prospective 2-year clinical study. Interna International Journal of Periodontics and Restorative Dentistry 20, 171–181.

72. Le Gall MG, Saadoun AP. Liaison entre dents naturelles et implants : limites et indications. Cah Prothèse 2004 ; 127 :17-28.

73. Pontoriero, R. & Carnevale, G. (2001) Surgical crown lengthening: a 12-month clinical wound healing study. Journal of Periodontology 72, 841–848.

74. Rosenlitch JL. SwissPlus Implant System, Part 1: Surgical aspects and intersystem comparisons. Impl Dent 2002; 2:144-53.

75. Binon P. Implants and components: entering the new millenium, Int J Oral Maxillofac Implants 2000; 15: 76-94.

76. Blatz MB. Long-term clinical success of all-ceramic posterior restorations. Quintessence Int 2002;33:415-26.

77. Le Gall MG, Le Gall N. Prothèse immédiate unitaire sur implant. Bilan de 4 ans de pratique clinique. Cah Prothèse 2006 ; 134:25-40.

78. Le Gall MG, Saadoun AP, Le Gall N. Vers un implant universel. Analyse d'un prétendant : le SwissPlus conique. Implantol 2005; févr. : 59-74.

79. Shaveta Sood, Shipra Gupta: Periodontal-Restorative Interactions: A Review, Indian Journal of Clinical Practice, Vol. 23, No. 11, April 2013

80. Goldberg PV, Higginbottom FI, Wilson TG Jr. Periodontal considerations in restorative and implant therapy. Periodontology 2000, 2001;25:100-9.

81. Kois JC. The restorative-periodontal interface: biological parameters. Periodontology 2000 1996;11:29-38.

82. Ramfjord SP, Ash MM. Periodontal considerations in restorative and other aspects of dentistry – Periodontology and Periodontics: Modern Theory and Practice. 1st edition, Shiyako Euro America, Inc.: USA 1996:p.339-52.

83. Sadan A. Clinical considerations in cement selection for provisional restorations – Part 1. Pract Period Aest Dent 2000; 12:638.

84. Sensat ML, Brackett WW, Meinberg TA, Beatty MW. Clinical evaluation of two adhesiv composite cements for the suppression of dentinal cold sensitivity. J Prosthet Dent 2002;88:50-3.

85. Renouard F, Rangert B. Facteurs de risque et traitements implantaires. Paris : CdP, 2003.

86. Malament KA, Socransky SS. Survival of Dicor glass-ceramic dental restorations over 16 years. Part III: effect of luting agent and tooth or tooth-substitute core structure. J Prosthet Dent 2001;86:511-9.

87. Michalakis KX, Pissiotis AL, Hirayama H. Cement failure loads of 4 provisional luting agents used for the cementation of implant-supported fixed partial dentures. Int J Oral Maxillofac Implants 2000;15:545-9.

88. Ericsson I, Nilson H, Lindh T, Nilner K, Randow K. Immédiate functionnal loading of Brânemark single tooth implants. An 18 months' clinical pilot follow-up study. Clin Oral Implants Res 2000; 11: 26-33.

89. Padbury Jr A, Eber R, Wang H-L. Interactions between the gingiva and the margin of restorations. J Clin Periodontol 2003; 30: 379–385. r Blackwell Munksgaard, 2003.

90. Stephanopoulos G, Garefalaki ME, Lyroudia K. Genes and related proteins involved in amelogenesis imperfecta. J Dent Res 2005;84:1117-26.

91. Gracis S, Fradeani M, Celletti R, Bracchetti G. Biological integration of aesthetic restorations: factors influencing appearance and long-term success. Periodontology 2000 2001;27:29-44.

92. Spear FM, Cooney JP. Periodontal-Restorative Interrelationships. In: Carranza’s Clinical Periodontology. 9th edition, WB Saunders Co., Philadelphia 2003:p.949‑65.

93. Ammons WF, Harrington GW. Furcation: the problem and its management. In: Carranza’s Clinical Periodontology. 9th edition, WB Saunders Co.: Philadelphia 2003:p.825-31.

94. Landeau C, Lauret JF, Le Gall MG. Analyse occlusale des mouvements latéraux. 2e partie : programmation de l'articulateur Reverse. Syn Prothétique 2001 ; 1 : 71-83.

95. Tardieu PB, Vrielinck L, Escolano E, Henné M, Tardieu AL. Computer-assisted implant placement: scan template, simplant, surgiguide, and SAFE System. Int J Periodontics Restorative Dent2007; 27:141-9.

96. Babbush, CA. Dental Implants – The Art and Science. Saunders, 2001.

97. Klineberg I. Australian dental journal. Oral implant rehabilitation: a state-of-the-art overview of case management. Guest editorial. Aust Dent J. 2008 Jun;53 Suppl 1:S1.

98. Verhoeven JW, Cune MS. Research methods in dentistry 9. Follow-up of permucosal implants in an edentate mandible using panoramic radiography. Ned Tijdschr Tandheelkd. 2005 Mar;112(3):86-9.

99. Thaller S., Blaisdell F.W. Injuries to the Face and Jaw: Discussion ACS Surgery Online. WebMD Inc 2002.

100. Le B, burstein J. Esthetic grafting for small volume hard and soft tissue contour defects for implant site development. Implant Dent. 2008 Jun;17(2):136-41.

101. Rangert B, Palacci P, ed. Practical guidelines based on biomechanical principles. Chicago: Quintessence Publishing Co., 1995.

102. Franken R.: Human Motivation. Pacific Grove, CA: Brooks & Cole Publishing Co., 1994

103. Pukrop R.: Personality ccentuated traits and personality disorders. A contribution to dimensional diagnosis of personality disorders, în Nervenartz, 2002, 73(3), 247-54

104. Brook Itzhak – Management and Prevention of Dental Infections Cochrane Online Review CME, April 2003

105. Cooper Mr, Stewart Dc, Kahl Fr, et al. Medicine at the medical center then and now: one hundred years of progress. South Med J 2002;95:1113–21.

106. Pihlstrom BL, Michalowicz BS, Johnson NW. Periodontal diseases. Lancet 2005;366:1809 –1820.

107. Manakil J. Periodontal disease – A clinician’s guide, 2012, InTech, ISBN 978-953-307-818-2

108. Brook Itzhak – Management and Prevention of Dental Infections Cochrane Online Review CME, April 2003

109. Cooper M R, Stewart D C, Kahl FR, et al. Medicine at the medical center then and now: one hundred years of progress. South Med J 2002;95:1113–21.

110. American Academy of Periodontology – Periodontal Disease Risks – http://www.perio.org

111. Sharma A, Novak E, Sojar HT, Swank RT, Kuramitsu HK, Genco RJ. Porphyromonas gingivalis platelet aggregation activity:outher membrane vesicles are potent activators of murine platelets. Oral Microb and Imun 2000;15:393-396.

112. Socransky SS, Haffajee AD. Evidence of bacterial etiology: A historical perspective. Periodontol 2000 1994;5:7-25

113. Avrămescu Carmen Silvia, Adriana Turculeanu, Maria Bălășoiu, Carmen Luminița Slavu – Îndrumar practic de microbiologie clinică, Editura Gutenberg Univers 2005; 62-81, 201-217.

114. Valderhaug J, Heloe LA. Oral hygiene in a group of supervised patients with fixed prosthesis. J Periodontol 1977;48(4):221-4.

115. Azizov RF, Agaeva NA, Suleimanova TG – Bacteriological factor in the etiology of inflammatory parodontosis, 2009 sept; (174):13-8.

116. Pihlstrom BL, Michalowicz BS, Johnson NW. Periodontal diseases. Lancet 2005;366:1809 –1820.

117. Manakil J. Periodontal disease – A clinician’s guide, 2012, InTech, ISBN 978-953-307-818-2

118. Georgiou T.O., Marshall R.I., Bartold P.M. – Prevalence of systemic diseases in Brisbane general and periodontal practice patients, Australian dental journal, 2004, 49(4):177-84 2.

119. Monteiro AM, Jardini MA, Alves S, et al. Cardiovascular disease parameters in periodontitis. J Periodontol 2009;80:378–388

120. Mellado-Valero A, Ferrer García Jc, Herrera Ballester A, Labaig Rueda C. Effects of diabetes on the osseointegration of dental implants. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2007 Jan 1;12(1):E38-43.

121. Taylor GW, Borgnakke WS., Periodontal disease: associations with diabetes, glycemic control and complications. Oral Dis. 2008 Apr;14(3):191-203

122. Olson, J.W., Shernoff, A.F., Tarlow, J.L., Colwell, J.A., Scheetz, J.P., Bingham, S.F.: Dental Endosseous Implant Assessments in a Type 2 Diabetic Population: A Prospective Study, Int. J. Oral Maxillofac Implants, 2000: 15: 811-818.

123. Amar, S, Gokce N, Morgan S, Loukideli M, Van Dyke TE, Vita JA. Periodontal disease is associated with endothelial dysfunction and systemic inflammation. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2003;23:1245–1249

124. D‘Aiuto F., Parkar M., Andreou G., Suvan J., Brett P.M., Ready D.,Tonetti M.S. – Periodontitis and Systemic Infl ammation: Control of the Local Infection is Associated with a Reduction in Serum Infl amatory Markers, Journal of dental research, 2004, 83(2):156-60.

125. Barcelos Mj, Novaes Júnior Ab, Conz Mb, Harari Nd, Vidigal Júnior Gm. Diagnosis and treatment of extraction sockets in preparation for implant placement: report of three cases. Braz Dent J. 2008;19(2):159-64.

126. Greenstein G. Changing periodontal concepts: tretamemts considerations. Compendium 2005 Feb;26(2):81-98.

127. Feine, JS. Implant Overdentures – the Standard of Care for Edentulous Patients. Quintessence, 2003

128. Greenstein G, Cavallaro J, Romanos G, Tarnow D. Clinical Recommendations for Avoiding and Managing Surgical Complications Associated With Implant Dentistry: A Review.J Periodontol. 2008 Aug;79(8):1317-1329.

129. Cotea Cristina, Maria Ursache, Ifteni Gabriela: Dental contacts investigation in clinically stable terminal occlusion, RJOR vol.3, nr.2, iun.2011, pg 115-117

130. Floyd, P., Palmer, P., Palmer, R.: Radiographic techniques, British Dental Journal ,Vol 187, No.7, Oct.9 1999, pg.359-365

131. Zechner W, Trinki N, Watzek G. et al. Radiographie follow-up of peri-implant bone loss around machined surface and rough surfaced interforaminal implants in the mandible functionally loadee for 3 to 7 years. Int J Oral Maxillofac Implants 2004; 19:216-22.

132. Ylikontiola L, Moberg K – Comparison of three radiographic methods used to locate the mandibular canal in the buccolingual direction before bilateral sagittal split osteotomy, Oulu University Hospital, Finland, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2002 Jun;93(6):736-42

Carranza N.et al. Clinical Periodontology.9th edition. W.B.Saunders Co, 2002

133. Nastas D.: Stereotipuri, prejudecati si discriminare, in Neculau, A.(coord), Manual de psihologie sociala, Univers Enciclopedic, 2003, Bucuresti

134.  Yzerbet V. Anf Schadron G.: Cunoașterea și judecarea celuilalt, Babel, 2002, Bucuresti

135. Baumeister, R. F., Campbell, J. D., Krueger, J. I., Vohs, K. D.: Does high selfesteem cause better performance, interpersonal success, happiness, or healthier lifestyles? Psychological Science in the Public Interest, 4, 2003

136. Ciarrochi, J., Heaven, P. C. L., Fiona, D.: The impact of hope, self-esteem, and attributional style on adolescents’ school grades and emotional well-being: A longitudinal study, 2007

137. JAMANI KD, FAYYAD MA. A technique for fabrication of a provisional fixed partial denture for nonparallel abutments. J Prosthet Dent. 2004 Dec;92(6):584-7.

138. Coulthard P, Esposito M, Jokstad A, Worthington Hv. Withdrawn: Interventions for replacing missing teeth: surgical techniques for placing dental implants. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jul 16;(3):CD003606.

139. Haubenreich JE, Robinson FG, West KP, Frazer RQ. Did we push dental ceramics too far? A brief history of ceramic dental implants. J Long Term Eff Med Implants. 2005;15(6):617-28.

140. alzubaydi TL, Alameer SS, Ismaeel T, Alhijazi AY, Geetha M. In vivo studies of the ceramic coated titanium alloy for enhanced osseointegration in dental applications. J Mater Sci Mater Med. 2008 Jul 1.

141. Bader HI. Treatment planning for implants versus root canal therapy: a contemporary dilemma. Implant Dent 2002; 11:217-23.

142. Mihai Augustin – Zirconiul ca biomaterial în implantologia orală; Revista Sanitară Militară – 1999, nr 1, pag 75-80.

143. Bral M. Periodontal considerations for provisional restoration. Dent Clin North Am 1989;33(3):457-75.

144. Wilson T, Kornman K. Fundamentals of periodontics. Carol Stream, IL: Quintessence, 1996.