Licenta Sava.codrin [304101]

CAPITOLUL I

I.1. [anonimizat], [anonimizat], ale acestor structuri dure dentare.

I.1.1. [anonimizat], [anonimizat]. Radiografia poate furniza de asemenea date cu privire la aparitia unor factori ce au dus la leziuni osoase. Printre acesti factori putem enumera : [anonimizat], [anonimizat], margini incorect adaptate ale lucrărilor protetice. [anonimizat].

I.1.2. INTERPRETAREA RADIOGRAFICĂ A STRUCTURILOR OSOASE

Aspectul parodonțiului după Prichard [1] [anonimizat], dar și septul osos interdentar care depinde de forma alveolelor în funcție de forma rădăcinilor.

I.1.2.1 Septul interdentar

Inspectarea radiografică a lizei osoase alveolare este bazată pe fizionomia septului interdentar. Singurul element osos ce beneficiază de o examinare individuală este osul interproximal.

Conturul “floo” și neomogen al crestei septale poate fi indicat pe radiografie sugerând un stadiu primar al parodontitei.

Acest proces se poate observa printr-o secționare a septurilor, [anonimizat], iar vârful fiind format de contactul interdentar. [anonimizat], iar planul secund fiind vertical prezentând pungi de dimensiuni diferite.[anonimizat], vag demarcate de restul suprafeței osoase. [anonimizat]. [anonimizat], find cantonate și observate mai ușor la nivel molar. [anonimizat],[anonimizat]-se cu 1, 2 sau numeroși pereți. [anonimizat] a crestei osoase a [anonimizat], putem observa pe clișeul radiografic liza acestei zone. Aceasta zonă de furcație se poate observa mai bine cu precădere în zona molarilor inferiori spre deosebire de cea a molarilor superiori datorata suprapunerii rădăcinii palatinale.

I.1.2.2 Lamina dura

Aprecierea acesteia reprezinta o parte importantă a diagnosticului radiografic al bolii parodontale. Cel mai precoce semn al bolii parodontale din punct de vedere radiografic îl reprezintă marginirea incompletă a acestei structuri.

I.1.2.3. [anonimizat], lipsa substaței osoase fiind obturată de umbra rădăcinilor cu grosime mai mare. Trebuie să existe o grosime de cel puțin 3 mm pentru a putea observa prezența fenestrațiilor sau dehiscențelor la nivelul corticalelor. Un diametru de 1,5 mm a unei fenestrații în dreptul unei rădăcini este insuficientă, pe Rx aceasta aparând invizibilă. Determinarea acestor corticale se poate realiza pe filme radiografice ușor subexpuse ce admit participarea pereților vestibulari și orali la determinarea radiodensitații.

I.1.2.4. Trabeculația osoasă

Distrucția de la nivelul osului trabecular este acoperită de corticalele vestibulare si orale compacte. Inobservabil pe radiografie, între tăbliile vestibulare și orale poate apărea un crater adânc intraosos. Pentru a putea fi vizualizată radiografic, lipsa de substanță a osului trabecular interproximal trebuie insoțită și de osul cortical. Densitatea corticalei diminuată cu 0,5-1,0 mm permite observarea lizei osului trabecular.[1]

I.1.2.5. Desmodonțiul

În cadrul patologiei, acest element suferă atingeri interpretabile din punct de vedere radiografic. Prezența unui traumatism ocluzal poate fi remarcat de marirea spațiului desmodontal corelat cu o resorbție a laminei dura. O pierdere a densitații osoase asociată cu lărgirea spațiului desmodontal reprezintă stadiul initial al atingerii furcației.

I.1.2.6. Leziunile endo-parodontale

Leziunile primare endodontice cât și cele care realizează complicații parodontale secundare pot fi vizualizate pe clișee radiografice. Lipsa de varietate a elementelor înregistrate pe clișeele radiografice nu trebuie interpretate ca o absența a bolii parodontale.

CAPITOLUL II

II.1 ROLUL EXAMENULUI CLINIC ÎN DIAGNOSTICUL PARODONTAL

În abordarea pacientului cu boală parodontală, procedeul clinic presupune o serie de etape ce necesită o anamneză detaliată, identificarea afecțiunilor sistemice care pot contraindica sau amâna anumite faze ale examinării sau anumiți algoritmi clinici, de exemplu cele care ar putea provoca sângerare.

Istoricul bolii trebuie să conțină :

Informații de bază ( Nume, adresă, greutate, înălțime, etc)

Motivele prezentării, sau îngrijorarea primordială a pacientului cu privire la sănătatea orală a acestuia.

Istoricul medical trebuie sa cuprindă :

Alergii la medicamente

Date sau informații cu privire la bolile din prezent cât și cele din trecut

Medicații în curs

Posibile medicamentații utile în vizita premergătoare la medicul stomatolog :

Condiții cardio-vasculare ( proteze venoase sau artificiale, prolaps de valvă mitrală, valve artificiale, etc)

Alte proteze (genunchi, coapse, etc)

Anumite probleme prezente ce ar duce la afectarea tratamentului dentar :

Boli contagioase ( hepatită, HIV, tuberculoză)

Sarcina și consumul de tutun

Istoricul dentar trebuie sa includă :

Antecedentele parodontale sau dentare

Istoricul problemelor ATM

Practica igienei curente

Istoricul obiceiurilor parafuncționale :

Bruxism

Trismus

istoricul experiențelor negative cu privire la medicina dentară

gradul de complianță la sugestiile profesioniștilor

Istoricul familial

Orice istorie de boli sau probleme parodontale

Istoricul diabetic

Istoricul bolilor de inimă sau hipertensiunii

Examenul clinic al pacientului parodontopat se realizează în 3 stadii : examenul exobucal, examenul functional și examenul endobucal.

II.1.1 EXAMENUL EXOBUCAL

Această etapă se efectuează rapid, urmarindu-se totodată mai multe aspecte, cum ar fi : simetria facială, dimensiunea verticală de ocluzie, tumefacții, tipul de respirație bucală, sensibilități ale feței particulare, aspectul tegumentelor, acestea din urmă putând prezenta modificari de formă, culoare sau consistență.

II.1.2 EXAMENUL FUNCȚIONAL

Acesta presupune examinarea tonusului muscular, amplitudinea deschiderii cavității orale, precum și un examen complet al articulației temporo-mandibulare.

II.1.3 EXAMENUL ENDOBUCAL

Acest examen intra-oral este unul laborios si foarte amănunțit, realizandu-se atât cuantificarea unor indici de igienă, precum și depistarea prin diferite metode a factorilor patologici din cavitatea orală.

II.1.3.1 Igiena orală

Aprecierea igienei se realizează printr-o vizualizare rapidă a depozitelor de tartru, a cantității de placă bacteriană, aspectul țesuturilor sau unele pigmentări.

Necesarul de tratament precum și evaluarea stării de igienă orala se realizează prin înregistrarea unor indici, cum a fi :

Indicele de placă PLI sau indicele Silness și Löe. Absența sau prezența plăcii bacteriene vizibile cu ochiul liber ne este furnizată de acest indice.

Indicele gngival sau GI evaluează prezența tumefierii gingivale. Indicele 1 determină prezența unei gingivite moderate și devine severă de la 1,5.

Indicele CPITN. Conține cinci stadii de gravitate notate de la 0 la 4, scorul cel mai mare având nevoie de un tratament complex în care sunt prezente pungi mai mare de 6 mm, mergând până la scorul cel mai mic, reprezentând absența bolii ce nu necesită tratamente.

II.1.3.2. Halitoza

Poate fi un indicator desăvârșit pentru diagnostic prezentând numeroase surse precum : procesele carioase, tabagismul, alcoolismul, depozitele de complement tartric, retenția alimentară sau neîngrijirea protezelor. Halitoza reprezintă o repercusiune a multiplelor pungi parodontale sau prezența unei gingivite ulcero-necrotice.

II.1.3.3. Mucoasele și buzele

Se urmăresc variațiile anatomice normale și patologice , deasemenea forma, culoarea, prezența de plăgi precum și iritațiile datorate obiceiurilor vicioase.

II.1.3.4. Saliva

Calitatea si cantitea salivei pot prezenta modificări. Calitatea, la examenul clinic, este dificil de verificat și de asociat cu o patologie parodontală. Mai ușor de verificat poate fi cantitatea de salivă care uneori poate prezenta modificări în funcție de anumite cazuri cum ar fi: tulburări nervoase, diabet zaharat, diferite medicații și afecțiuni ale glandelor salivare.

II.1.3.5. Examenul dentar

Această etapă urmărește prezența proceselor carioase simple în funcție de localizarea, extinderea sau tipul acestora precum și cele complicate însoțite de reconstituiri odontale.

Examenul dentar interesează și integritatea arcadelor dentare prin analiza diferiților factori patognomonici cum ar fi: prezența migrărilor dentare, incongruențe dento-alveolare, inexistența dinților, malpoziții dentare sau orice situație suspicioasă care poate împiedica desfășurarea unei bune igiene oro-dentare.

II.1.3.6. Examenul parodontal

În examenul parodontal sunt investigate aspectul gingiei, mobilitatea dentară, prezența sângerării la sondaj precum și importanța deficitului de atașament.

În decursul examenului clinic, mobilitatea dentară poate fi evidențiată prin numeroase intervenții precum testul de palpare, testul de percuție, analiza mobilității patologice și testul de solicitare dentară prin presiune. Înaintea aprecierii mobilității dentare se realizează o igienizare profesională prin detartraj pentru a se evita false aprecieri date de blocurile mari de complement tartric. Mobilitatea fiziologică a dinților poate fi resimțită prin testul de palpare doar de catre medic, nu și de către pacient dar există și o mobilitate dentară vizibilă ce poate fi resimțită de către amândoi. Amploarea și direcția deplasării dentare pot fi analizate gradual de la o mobilitate fiziologică 0 la o mobilitate coronară mai mare de 1 mm în orice sens orizontal însoțită de mișcări de rotație sau intruzie corespunzătoare gradului 3. Se face diferențierea unei mobilități ce evolueaza către o boală parodontală față de o mobilitate ce se poate remite.

Un criteriu important ce deservește la concretizarea evoluției clinice a situației parodontale dupa realizarea tratamentului, îl reprezintă indicele de mobilitate. Acesta poate aprecia gravitatea, îmbunătățirea, vindecarea sau staționarea situației clinice. Cu ajutorul dento-parodontogramei putem inregistra mobilograma clinică printr-un sistem scalar sau în casete speciale iar pentru evitarea subiectivismului operatorului se utilizează proceduri instrumentale riguros gradate, cele mai des întalnite în practica medicală fiind Mobilometrul (Dumitriu) și Periotestul (Rateitschak).

Un alt examen clinic ce se efectuează pentru diagnosticarea bolii parodontale este examinarea pe diferite sectoare a aspectului gingival. La acesta din urmă se analizează forma, textura, poziția, culoarea, volumul și consistența cât și cantitatea de fluid gingival sau prezența sângerării la sondaj. Pentru aprecierea stării parodonțiului de înveliș se utilizează numeroși indici pentru sângerarea la sondaj, pentru inflamația gingivală și pentru hipercreștere gingivală.

În evaluarea parodonțiului de susținere se controlează gradul de afectare al acestuia și se realizează prin estimarea pierderii suportului de susținere și a stadiului osos.

Gravitatea afectării parodontale este apreciată de existența indicilor parodontali a leziunilor de furcație, prezența recesiunilor și a pungilor gingivale. Parodonțiul de susținere este evaluat cu ajutorul sondei parodontale ce aprobă o estimare a tuturor fețelor unui dinte analizând totodată forma pungii, nivelul osos și nivelul atașamentului. Aceste evaluări nu furnizează situația clinică reală a osului dar permit dispunerea și controlul evoluției leziunilor.

II.1.3.7. Examenul ocluzal

Examenul ocluzal necesită o analiză riguroasă si precisă pentru a observa modificările traumatizante ale “ocluziei fiziologice a pacientului” deoarece poate exista o malocluzie care să fie compatibilă cu sănătatea parodontală. [1] (Genco). Etapele examinării ocluzale încep cu poziția de intercuspidare maximă, după care în retruzie, protruzie și lateralitate în vederea depistării oricărei interferențe nefiziologice. Există trei elemente ale aparatului stomatognat ce pot determina o ocluzie patologică, fiind cantonate la nivelul articulației temporo-mandibulare, dinților prin fațete de abraziune și osului alveolar prin alveoliză. În depistarea afecțiunilor parodontale se pot efectua o serie de teste ce pornesc de la o evaluare microbiologică ce identifică infecția cu bacterii patogene, la evaluarea distrucției tisulare și de inflamație până la aprecierea gazdei și a structurilor de suport dentar la nivelul situs-urilor.

II.2 SONDAJUL PARODONTAL

Sondajul parodontal examinează zona sau punctul unde sonda întalneste o rezistență fizică redată de atașamentul parodonțiului la dinte. Acesta reprezintă o intervenție importantă în stabilirea diagnosticului, prognosticului si estimarea rezultatelor în cadrul bolilor parodontale. Este o manevră complexă, deoarece în realizarea sa se interpun factori defavorabili, histologici, fiziologici,patologici,anatomici sau ce țin de medicul practician.

Funcțiile sondei parodontale urmaresc următoarele aspecte:

Aproximarea adâncimii pungilor parodontale sau gingivale;

Aproximarea adâncimii șanțului gingivo-dentar;

Cuantificarea defectelor muco-gingivale;

Evaluarea prin indici gingivali și parodontali a factorilor de iritație marginală reprezentați de placa bacteriană si complementul tartric, a stării gingiei marginale precum și a stării de igienă.

II.2.1. SCOPURILE SONDAJULUI

Sondajul parodontal urmărește deficitul real de atașament, înălțimea gingiei aderente, stadiul crestei osoase și topografia leziunii, nivelul de atingere a furcațiilor, tendința la sângerare, intervale de activitate sau inactivitate ale bolii parodontale, recunoașterea extinderii distruției parodontale, topografia pungilor precum și clasificarea acestora.

II.2.1.1. Pierderea de atașament

Un reper fix la nivelul căruia se analizează toate măsurătorile pierderilor de atașament îl reprezintă joncțiunea smalț-cement. Adâncimea pungii reprezintă reperul dintre gingia marginală si fundul pungii.

Repere:

Gradul atașamentului definește distanța dintre un reper dentar fix și baza pungii parodontale. Această distanță determină nivelul de recesiune parodontală;

Recesiunea vizibilă reprezintă intervalul dintre joncțiunea amelo-cementară;

Recesiunea invizibilă reprezintă profunzimea pungii, aceasta fiind determinată de spațiul dintre marginea gingivală si baza pungii;

Recesiunea vizibilă asociată cu recesiunea invizibilă determină pierderea de atașament in totalitate.

II.2.1.2. Înălțimea gingiei atașate restante

Înălțimea este reprezentată de intervalul dintre joncțiunea muco-gingivală și reflectarea pe regiunea externă gingiei a bazei sulcus-ului gingival. Trebuie însă evitată confunzia cu gingia keratinizată întrucat aceasta conține si marginea gingivală. Reperul dintre linia muco-gingivală și creasta gingivală este redat de înălțimea gingiei keratinizate.

Diferența dintre profunzimea pungii și înălțimea integrală a gingiei descrie valoarea gingiei aderente. Aceasta se realizeaza prin tracționarea buzei pentru reproducerea liniei muco-gingivale simultan cu sondarea pungii parodontale. Pentru anticiparea unei evoluții favorabile este necesară o înălțime de minim 2 mm.

Sonda parodontală este utilizată pentru determinarea defectelor muco-gingivale stabilind suficiența sau insuficiența gingiei atașate. Exista doua tipuri de defecte muco-gingivale:

Defect muco-gingival de tip I în care gingia atașată este insuficientă și sonda parodontală străbate sulcus-ul gingival la nivelul joncțiunii muco-gingivale sau dincolo de aceasta;

Defect muco-gingival de tip II în care gingia aderentă este insuficientă. Prin poziționarea sondei de-a lungul joncțiunii muco-gingivale în postură orizontală, gingia este orientată in sens corono-apical.

II.2.1.3. Determinarea nivelului crestei osoase și a topografiei leziunii

Afecțiunea parodontală diminuează înălțimea osului și îi modifica topografia nepermițându-i examenului Rx evaluarea măsurătorilor, sonda parodontala devenind o reală prelungire a ochiului medicului. Suprafața deficitului osos este determinată de distanța dintre joncțiunea amelo-cementară și atașamentul gingivo-dentar.

II.2.1.4. Nivelul de atingere a furcațiilor

Procesul patologic poate interesa zonele interradiculare ale dinților pluriradiculari, acestea devenind accesibile și vizibile cu ajutorul unor sonde parodontale speciale denumite sonde Nabers. Cel mai concludent sondaj este cel orizontal, ce permite aprecierea deschiderii zonelor de furcație radiculară.

II.2.1.5. Tendințe la sângerare

Gradul de sănătate a țesuturilor moi este determinat de rezistența la penetrarea sondei și de instalarea sângerării provocate sau de absența acesteia. Tendința la sângerare este un criteriu de diagnostic și prognostic al bolii parodontale ce poate fi studiată fie in relație cu volumul de placă bacteriană fie singură.

II.2.1.6. Intervale de activitate ale bolii parodontale

Boala parodontală este un proces infecțios cronic care se dezvoltă prin etape imprevizibile și scurte ce au o activitate disctructivă, cu posibile perioade de remitență bruscă. Activitatea bolii poate fi depistată prin intermediul măsuratorilor ce prezintă o modificare a gradului de atașament intr-un situs particular.

II.2.2. DIFICULTĂȚI ÎNTÂLNITE ÎN MĂSURARE ȘI FACTORI CE INFLUENȚEAZĂ PROFUNZIMEA SONDAJULUI

II.2.2.1. Erorile sondajului uzual

Există o serie de probleme in tehnica sondării ce țin de morfologia corono-radiculară, de accesibilitatea dinților, de obstacolele ce intervin în pătrunderea sondei în sens vertical și de zonele proximale. De asemenea există trei parametri importanți ce sunt considerați factori de eroare: dintele, sonda și clinicianul.

Dintele – pentru a depista prezența proceselor carioase sau a complementului tartric între profunzimea pungii și sondă, este necesară deprinderea unei bune sensibilități tactile.

Sonda – în cursul sondajului parodontal este întotdeauna necesară păstrarea aceleiași mărci de sondă parodontală la același pacient pentru a evita problema fiabilității gradațiilor deoarece s-au constatat diferențe deloc neglijabile intre diferite sonde.

Clinicianul – vizibilitatea redusă, accesul cu dificultate la un anumit situs dar si oboseala oculara datorată masurătorilor multiple îl expun greșelilor de interpretare a gradațiilor.

II.2.2.2. Factorii histologici și clinici ce influențează profunzimea de sondare

Adâncimea unei pungi parodontale este redată de evaluările obținute în timpul efectuării sondajului, în urma cărora rezultă o măsurare supraestimată. Corespunzătoare intervalului ce delimitează marginea liberă a gingiei marginale de limita coronară a epiteliului de joncțiune este adâncimea histologică. La nivelul pungilor parodontale, sonda străbate epiteliul de joncțiune și este blocată de primele fibre conjunctivale ale atașamentului.

Starea de sănătate a țesuturilor parodontale – exista o relație directă între gradul de inflamație gingivală și penetrarea sondei la o forță constantă. Țesuturile inflamate oferind mai puțină rezistență la pătrunderea sondei decât țesuturile sănătoase. [3] (Robinson si Vitek).

Poziția extremității sondei – sonda parodontală are tendința de a măsura o localizare apicală a epiteliului de joncțiune decât o localizare coronară. [4] (Listgarten și col) .Sonda penetrează țesuturile și este oprită prin efectul de hamac datorat compresiunii și concentrării fibrelor ligmantului parodontal. Un element important în pătrunderea sondei îl stabilește natura țesuturilor.

Sângerarea la sondare – o pungă neinflamată sau inactivă nu sângerează la sondaj față de situația in care epiteliul sulcus-ului este tumefiat sau ulcerat. Sângerarea încetinește citirea măsurătorilor direct pe partea lucrătoare a sondei. Vârful sondei se poate verifica într-o manieră mai diminuată în pungile care sangerează comparative cu cele nu sângerează.

Influența accesului anatomic – factorii ce influențează citirea usoara a datelor sunt reprezentați de zonele cu acces direct si frontale iar lectura dificilă este datorată unor factori precum incongruențe cu înghesuire, erori de paralaxă și deschidere limitată a gurii pacientului.

II.2.2.3. Mod de prevenire a aproximărilor la sondaj

realizarea unui tratament eficient la nivelul parodonțiului și dinților înainte de orice manevră de sondare;

reducerea factorilor ce generează tumefacții si depozite exogene ce reprezintă obstacole la pătrunderea sondei;

tipizarea punctului exact de sondare, a punctului de legatură în vederea evaluării nivelului de atașament precum și a axului de inserție a sondei;

Sonda parodontală mai poate fi utilizată pentru clasificarea pungilor, depistarea topografiei acestora și identificarea extinderii distrucției parodontale.

În cadrul unei pungi gingivale, sonda nu depașește spre apical joncțiunea amelo-cementară. În situația unei pungi parodontale supraosoase, sonda străbate joncțiunea amelo-cementară dar nu depășește creasta osului alveolar. În condiția existenței unei pungi parodontale infraosoase, sonda parodontala depășește joncțiunea amelo-cementară și pătrunde apical dincolo de creasta osului adiacent.

CAPITOLUL III

III.1 ROLUL EXAMENULUI RADIOGRAFIC ÎN BOALA PARODONTALĂ

Examenul radiografic reprezintă principalul examen complementar folosit în depistarea bolii parodontale. Acesta, reprezintă de asemenea cea mai facilă metodă în vederea evaluarii pierderii osoase ce însoțește boala parodontală.

III.1.1. EXAMENUL RADIOGRAFIC

Examenul radiografic este indispensabil, în scopul realizării acestuia fiind necesare anumite tehnici standardizate și reproductibile pe baza cărora se precizează diagnosticul, compararea diferitelor stadii evolutive precum și evaluarea răspunsului la tratament.

Dezvoltarea imagisticii medicale, în special în ultimele 3 decenii, a permis utilizarea acesteia în explorarea patologiei orale precum și a patologiei maxilo-faciale cu ajutorul a 4 metode imagistice, acestea din urmă fiind tehnici complementare :

Radiografia convențională

Computer-tomografia (CT)

Imagistica prin rezonanță magnetică (IRM)

Ecografia

Metodele imagistice sunt clasate în metode invazive și metode neinvazive : Metodele “invazive” utilizează radiații ionizante ca sursă de energie, fiind potential periculoase biologic deoarece prezintă anumite doze nocive. Printre acestea se pot enumera razele X ce sunt folosite în Röntgendiagnostic, precum și izotopii radioactivi ce sunt utilizați în medicina nucleară.

Metodele “neinvazive” utilizează radiații ne-ionizante. În cadrul acestor metode amintim undele de radiofrecvență folosite în Imagistica prin Rezonanță Magnetică (IRM), câmpul magnetic, radiația US folosită în Ultrasonografie.

Radiografiile orale au o deosebită importanță în punerea diagnosticului pozitiv precum și a diagnosticului diferențial, de aceea este imperioasă evaluarea corectitudinii angulației pe radiografie. O serie de criterii trebuiesc respectate în vederea examinării unei radiografii (Prichard)[1]:

Un clișeu radiografic trebuie sa prezinte vârfurile cuspizilor, fară a se remarca și suprafața ocluzală

Camera pulpară și nivelul de smalț trebuie sa fie distincte

Necesitatea vizualizării spațiilor interproximale deschise

Nu trebuie să se suprapună contactele interproximale, cu excepția incongruențelor dento-alveolare.

Observațiile din examenul radiografic trebuie în permanență corelate cu datele din anamneză și examenul clinic, și confirmate în urma atestării unor proceduri de diagnostic.

III.1.2. TIPURI DE IMAGISTICĂ UTILIZATE ÎN PARODONTOLOGIE

Examenul radiografic se poate realiza cu ajutorul imagisticii analoge (Raze X), precum și prin intermediul unor mijloace suplimentare încadrate în imagistica digitala.

III.1.2.1 IMAGISTICA ANALOGĂ (Röntgendiagnostic)

Razele X sunt fluctuații electromagnetice cu lungimea de undă situată între razele γ (gama) și razele UV, utilizate în diagnostic. Realizarea lor se face într-un tub de raze X, prin stoparea bruscă pe anod, a unui fascicul de electroni rapizi emiși de un catod incandescent, sub acțiunea unui curent de înaltă tensiune, placat tubului generator. Razele X, emanate de tubul radiogen în instalații specializate sunt apoi difuzate pe regiunea anatomică de evidențiat și trecând prin corp sunt incorporate diferențiat în raport cu densitatea structurilor, compoziția chimică și grosimea acestora, precum și distanța de emisie a fasciculului. După părăsirea din structurile anatomice studiate, fasciculul de radiații este diminuat energetic, neomogenitatea acestuia relevând diferențele de absorbție ale țesuturilor sau organelor străbătute.

Cu ajutorul efectului fotochimic, fotonii X ieșiți din corp vor imprima clișeul radiografic sau ecranul fluoroscopic, realizând o imagine structurată.Radiologia convențională reprezintă examenul inițial în detectarea patologiei maxilo-faciale și parodontale.

Tehnicile radiografice pot fi cu film extraoral, în această categorie încadrându-se radiografia panoramică, sau cu film intraoral :

radiografiile retro-dento-alveolare și bitewing ce cuprind incidența bite-wing (interproximală), tehnica planurilor paralele, tehnica bisectoarei (metoda Cieszynski-Dieck)

incidențe cu film ocluzal.

ORTOPANTOMOGRAFIA

Dezvoltarea principiilor ortopantomografiei a reprezentat o inovație majoră în imagistica dentară. Examenul radiologic dentar era limitat doar la radiografii intraorale sau extraorale latero-facială până când practicienii au avut posibilitatea să analizeze o imagine radiologică a ambelor oase maxilare, cu dentiția lor pe același film radiografic, obținut printr-o tehnică relativ simplă și rapidă.

Ortopantomografia (OPT) reprezintă cea mai simplă metodă de detectare a patologiei dento-maxilo-faciale. Îmbină 2 tehnici radiologice:

radiografia prin fantă, unde fasciculul de raze X colimate, extrem de îngust, este perpendicular în fiecare punct la tangenta porțiunii elipsei maxilo- mandibulare considerate;

tomografia clasică care rezultă din deplasarea simultană și concomitentă a filmului radiografic și a sursei producătoare de raze X în timpul rotației.[6]

III.1.2.1.1 Bilanțul radiografic

Idealul unui examen radiografic este de a permite evidențierea dintilor si a structurilor de suport pe întreaga lungime a crestelor alveolare.

Pentru a putea fi considerat complet, un examen radiografic trebuie să cuprindă 17-21 filme intraorale sau 17 clișee retroalveolare și 4 bite-wing.

Crearea bilanțului se realizează pentru molari și premolari prin intermediul clișeelor retroalveolare clasice, iar pentru zonele anterioare se realizează cu ajutorul filmelor mici. În eventualitatea unor suspiciuni, examenului cu clișee retroalveolare i se pot sau nu adauga clișee retrocoronare pentru zonele molar-premolar.

O anumita ordine de efectuarea a acestor filme radiografice trebuie respectată (Fig.1)[2]:

18 28

17,16 15,14 13 12 11 21 22 23 24,25 26,27

47,46 45,44 43 42 41 31 32 33 34,35 36,37

48 Fig 1. Realizarea bilanțului radiografic 38

Radiografia panoramică aparent indicată in acest caz furnizează minime informații exacte care uneori sunt inșelătoare din cauza umbrelor ce pot fi prezente pe clișeul radiografic.

Fiind limitat ca mijloc de investigare, examenul radiografic nu depistează alterările precoce ale parodonțiului, acesta fiind o reproducere bidimensională a unui obiect tri-dimensional.

Bilanțul radiografic nu consimte determinarea aspectelor urmatoare :

topografia defectelor osoase

absența sau existența traumei ocluzale

reușita sau eșecul tratamentului parodontal

absența sau prezența pungilor parodontale

înalțimea conturului osos amplasat pe suprafețele orale sau vestibulare ale dinților

În vederea aprecierii diagnosticului bolii parodontale se pot utiliza următoarele criterii radiografice adiționale (Carranza)[1] :

O linie radioopacă ce străbate rădăcinile – aceasta delimitează segmentul rădăcinii unde corticalele orale și/sau vestibulare au fost distruse complet sau parțial ca o consecință a evoluției bolii.

Canalele vasculare la nivelul osului alveolar – iau naștere sub aspectul unor zone radiotransparente circulare sau liniare, rareori aspectul lor în regiunea anterioră a mandibulei fiind foarte pronunțat, ceea ce poate duce la anumite confuzii fața de radiotransparențele din cursul bolii parodontale.

Deosebirea între boala parodontală tratată și netratată – trebuie stabilit daca gradul osos redus este rezultatul bolii parodontale, aceasta din urmă fiind menținută corespunzător și stabilizată prin tratament, sau dacă boala se află intr-un stadiu activ.Starea de activitate a bolii poate fi indicată și prin intermediul unor alterări radiografice al conturului periferic ce corespunde septului.

Pentru evaluarea conturului osos este fundamental realizarea unui examen clinic. Pe baza acestuia se poate vizualiza mai bine dimensiunea reală a leziunii osoase decât la examenul Rx.

RADIOGRAFIILE RETRO-DENTO-ALVEOLARE ȘI BITE-WING

Curent folosite în cabinetele de medicină dentară se utilizează 3 tipuri de incidențe cu film intraoral:

incidențe periapicale;

incidența bite-wing (interproximală);

incidențe cu film ocluzal.

Incidențele periapicale cunoscute și sub denumirea de incidențe, izometrice,retroalveolare și ortoradiale sunt cele mai des folosite și permit procesarea imaginii dinților precum și a procesului alveolar, cu o minima deformare și o definiție foarte bună.

Fig 2. Evaluare pardontală prin incidență retroalveolară, izometrică și ortoradială (cazuistică personală)

În cazul realizării clișeelor retroalveolare trebuie întotdeauna identificat un paralelism riguros, adesea dificil de obținut datorită orientării dinților, a orientării spațiilor interdentare, a profunzimii și formei palatului și planșeului, din cauza importanței sectorului pe care-l explorăm și a dimensiunii filmelor. Acest examen cu clișee retroalveolare va fi completat sau nu cu clișee retrocoronare pentru sectoarele molar

– premolar atunci când vor există dubii.[2]

Incidența bite-wing (interproximală)

Această tehnică permite realizarea de radiografii dentare selective, care evidențiază cariile interproximale și defectele osoase proximale. Tehnica clasică utilizează un film radiologic de 2,5x 5,5cm, prevăzut cu oaripioară, ce va fi folosită ca mijloc de fixare a acestuia în interiorul cavității orale, jumătate din film fiind plasată în dreptul fețelor palatine ale coroanelor dinților superiori, cealaltă jumătate fiind în raport cu fețele linguale ale dinților inferiori (tehnica planurilor paralele).

Prin urmare, imaginea radiografică obținută va expune coroanele și o parte din rădăcinile dinților maxilari și mandibulari precum și parodonțiul subiacent. Radiografiile bite-wing, redau o imagine excelentă a nivelului osos când pierderea de atașament este moderată. [5]

Fig 3. Clișeele, aparatul și incidența necesară realizării radiografiilor bitewing precum și modelul de radiografie bitewing (https://www.dentalofficeproducts.com/Bite-Wing-Tabs , http://www.waybuilder.net/sweethaven/MedTech/Dental/DentalRad/default.asp?iNum=0404 )

Vizualizarea obturațiile în exces și a spiculilor de tatru pe radiografiile bite-wing, nu justifică realizarea unei ortopantomografii doar pentru acest considerent.

În termeni de calitate a imaginii, o alternativa mai bună o reprezintă completarea radiografiilor periapicale în zona anterioară sau bite-wing decât expunerea pacientului la doza de radiații necesară unei ortopantomografii.[5]

INCIDENȚE PERIAPICALE

Tehnica bisectoarei (metoda Cieszynski-Dieck)

Regula izometriei (Cieszynski) presupune următoarele: pentru ca un obiect și imaginea sa să aibă aceeași dimensiune este necesar ca raza principală să fie perpendiculară pe bisectoarea unghiului format dintre film și obiect.

Tehnica se caracterizează prin faptul că filmul este susținut retroalveolar de către degetul pacientului, iar raza centrală este perpendiculară pe bisectoarea unghiului dintre axul dintelui și filmul radiologic, obținând astfel o proiecție “adevărată” a dintelui, conform principiului izometriei descris de Cieszynski.[5]

Fig 4. Tehnica bisectoarei (după Passler)

Poziția filmului este întotdeauna retroalveolară, în spatele dinților de examinat, forma sa plană încercând să se conserve pe cât posibil. Acesta poate fi menținut fie cu ajutorul indicelui (la mandibulă) opus regiunii de radiografiat, sau al policelui (la maxilar), fie cu ajutorul unui port-film; sau o pensă.[5]

Tehnica planurilor paralele

Această metodă constă în poziționarea filmului după un plan paralel cu cel care trece prin axul mare al dintelui și în direcționarea razei centrale după o direcție perpendiculară pe aceste două planuri.

Tehnica planurilor paralele se definește prin faptul că raza centrală este perpendiculară pe planul filmului și pe axul lung al dintelui, solidarizat la tubul centror cu ajutorul unui suport (tijă-ghid). În acest fel se realizează condiții propice pentru o ortogonalitate perfectă între fascicul și film.[5]

Fig 5. Poziționare filmului în raport cu dintele în tehnica planurilor paralele (după Passler)

Incidențe cu film ocluzal

Această incidență se definește prin faptul că filmul situat în plan ocluzal este mușcat de către pacient și este mai puțin utilizat pentru explorarea defectelor parodontale.[7]

III.1.2.2. IMAGISTICA DIGITALĂ

III.1.2.2.1. Radiografia digitalizata directă

Este recunoscută sub denumirea de “radiografia fără film”. Aceasta folosește un detector intraoral,pe monitor aparând instantaneu imaginea realizată. Grație tehnologiei digitale,imaginea poate fi printată sau înregistrată in memoria computerului. Cu ajutorul acestui aparat doza de raze X se micșoreaza cu 80-95 % în comparație cu o radiografie intraorală convențională. În cadrul acestei categorii se pot enumera :

radioviziografia

computer-tomografia(CT) : CT clasică

CT de înaltă rezoluție (CT-HR)

CT volumetrică (CBCT)

COMPUTER-TOMOGRAFIA

Tomografia computerizată (CT) cunoscută și sub denumirea de tomodensitometrie (TDM), reprezintă tehnica de vizualizare și de dobândire a imaginilor radiologice. Această metodă recurge la folosirea unui fascicul colimat de raze X ce îndeplinește două proprietăți esențiale :

Începând de la nivelul fasciculului de raze X colimate se efectuează măsurarea densității țesuturilor biologice.

Pornind de la nivelul proiecțiilor transversale după un anumit procedeu de tomografie liniară, se realizează reconstrucția unei imagini în secțiuni axiale.

Această tehnică permite explorarea detaliată a defectelor infraosoase : lărgimea și adâncimea lor, întinderea și configurația spațială a pungilor osoase serpiginoase, densitatea osoasă, numărul pereților osoși verticali precum și morfologia alveolizelor interradiculare.

Imaginile CT pot fi descrise în patru moduri :

Imagini 3D

Imagini panoramice

Imagini secționale în diferite planuri

Imagini axiale

Fig 6. Scanare CT (http://myrocklinimplantdentist.com/wp-content/uploads/2011/07/Gina-B-CT.jpg)

Computertomograful spiral (spiral CT) și CT-ul de tip multislice (MSCT) prezintă o metodă de explorare prin intermediul unor secțiuni fine, concepute atât în plan coronal și axial, reconstrucțiile de tip 2D și 3D, prin timpul scurt de dobândire a imaginilor,calitatea imaginilor dentare și osoase și mai ales exactitatea dimensiunilor și leziunilor tumorale,inflamatorii maxilo-faciale și traumatice.

Fig 7. Cone Beam Panoramic Dental X-Ray Machine (http://www.stjosephlab.com/radio.php )

Fig 8. Principiul de funcționare al Cone beam computed tomography (CBCT) (după http://www. photonics. com/Article. aspx?AID=42008)

Imaginile CT pot fi reprezentate în patru moduri:

Imagini de tip 3D: oferă detalii asupra morfologiei dinților și asuprafețelor osoase

Imagini panoramice: sunt elaborate prin procesarea computerizată a datelor inițiale; imaginile seamană cu cele obținute cu ajutorul OPT-ului clasic, însă nu există deformări, imaginile reprezentând de fapt secțiuni, nefiind realizate prin procesul de suprapunere a planurilor anatomice,

Imagini secționale în planuri diferite (sagital, radial, oblic, coronal); în ceea ce priveste morfologia defectelor intraosoase și calitatea osului, aceste reconstrucții de tip 2D furnizează cea mai vastă cantitate de informații.

Imagini axiale : pe baza acestora se realizează celelalte tipuri de imagini.Se folosesc protocoale standardizate de prelucrare și de achiziție a imaginilor pentru a împiedica irosirea de informații în timpul procesării computerizate a acestora.

CT de înaltă rezoluție (CT-HR)

diminuează întinderea câmpului pentru a permite reducerea dimensiunii pixelului.

pentru a micșora fenomenul de volum parțial, realizează secțiuni fine dobândit prin intermediului unei colimări fine.

crește calibrul matricii : de la 512×512 la 1024×1024;

majorează calitatea conversiilor numerice/analogice.

pentru accentuarea contururilor se filtrează spațial.

Avantajele tehnicii reies din analiza minuțioasă a micilor diferențe de atenuare caracteristice muschilor, lichidelor, fasciilor musculare, țesutului adipos, glandelor salivare sau sângelui, precum și a structurilor osoase, dentare și a zonelor de spațiere dintre acestea (alveolize).

Computer-tomografia volumetrică (CBCT)

Este o metodă ce prezintă o acuratețe sporită (de până la 0,1 mm),

Fig 9. Computer-tomograf volumetric Siemens (http://himedical.ru/sites/default/files/editor/depositphotos_1665499_xs.jpg)

Reduce timpul de scanare la 70 de secunde, pacientul fiind expus la doar 17 secunde de iradiere (iradierea poate fi comparata cu cea a radiografiei panoramice, în vreme ce iradierea cauzată de Dental CT este, de obicei, echivalentă cu cea a circa 6-8 radiografii panoramice (depinzând de densitatea osoasă). Examinarea relevă o reprezentare reală a anatomiei pacientului; dimensiunile reproduse pe tomografia volumetrică coincid cu exactitate celor ale pacientului, imaginile prezentând o precizie maximă,făra distorsiuni, această tehnică fiind considerată de asemenea o pistă de studiu interesantă.

Fig 10. Imagine 3D cu CBCT (http://www.garretttaylordds.com/patient-information/advanced-technology/)

III.1.2.2.2 Imagistica radiologică numerizată

Aceasta metodă reprezintă o extindere a tehnicii cu raze X ce utilizează computerul pentru stocarea, obținerea și tratamentul imaginilor. Imaginea numerizată se reproduce pe suprafața unui ecran sau direct din cavitatea bucală, astfel dobândindu-se radiografia timpului real. Se mai poate produce de asemenea plecând de la un clișeu convențional. Numerizarea ulterioară a unui clișeu autorizează aplicarea în variate programari ale calculatorului, în special pentru substracție numerică, imaginea fiind in prealabil memorizată.

III.1.2.2.3. Substracția numerică a imaginilor

Tehnica constă în convertirea radiografiilor seriate în imagini digitale. Aceasta tehnică se bazează pe extragerea de pe un clișeul comparativ a tuturor elementelor lipsite de modificări. În funcție de volumul sau de densitatea osoasă pot fi vizualizate zone mai luminoase, reprezentând câstig osos, sau zone întunecare specific pierderii osoase. Această modalitate permite un diagnostic al leziunilor diminuat de trei ori spre deosebire de tehnica convențională. Odată cu cresterea înălțimii leziunilor se diminuează și diferența de diagnostic între cele două tehnici.

III.1.2.2.4. Analiza densitometrică- sistemul CADIA

Lumina transmisă printr-o radiografie este masurată de către o cameră video, semnalele de la această cameră fiind transformate în niveluri de gri. Camera dispune de o interfață împreună cu un procesor ce permit manipularea matematică și stocarea imaginilor. Sistemul CADIA concede aprecierea cantitativă obiectivă a modificarilor densității osoase alveolare. Fiind o metodă neinvazivă,prezintă un grad de sensibilitate mai avansat în comparație cu radiografia prin substracție.

III.1.2.2.5 Radiografia digitalizată indirectă

În cadrul acestei metode de radiodiagnostic putem aminti urmatoarele elemente :

imagistica digitală prin scanare

imagistica indirectă realizată cu plăci de fosfor fotostimulabile

Imagistica digitală prin scanare

Metoda originală de imagistică digital indirectă necesita generarea imaginii digitale și scanarea optică a imaginii convenționale de pe suprafața filmului (analog).

Această metodă presupune utilizarea unui scanner optic ce poate percepe imaginile transparente,ca și un software propice pentru a reproduce imaginea digital. Din moment ce sistemele de imagistică au devenit tot mai elaborate, au fost initiate și alte tehnici de capturare a imaginii digitale, pornind cu una analogă.

Imagistica indirectă cu plăci de fosfor fotostimulabile

Imagistica ce folosește PSP (fosfor fotostimulabil) redă tehnica digitală indirectă cu ajutorul căreia imaginea este captată pe o placă de fosfor, ca o informație analogă și este mai apoi convertită intr-un format digital atunci când se procesează placa.În anul 1981 sistemele radiografice cu fosfor fotostimulabil au fost introduce de Fuji Corporation (Tokyo, Japan).

Un avantaj semnificativ al PSP este acela că dispune de un receptor fără fir, fapt ce reprezintă un impact major în plasarea cu ușurinta a receptorului, care este oarecum mai flexibil și deține aproximativ aceeași dimensiune ca a filmelor convenționale.

Scanografia – permite dobândirea de imagini în secțiune ale corpului uman, precum și o proiecție tridimensională ce evidențiază diferențele foarte slabe de contrast. Această metodă utilizează tomodensitometrul sau scanerul de radiații X fiind indicată în cercetarea afectiunilor ce își au sediul la nivelul capului, maduvei spinării, toracelui, abdomenului sau la nivelul bazinului și a membrelor. Este o tehnică costisitoare, sofisticată, și de avangardă.

III.1.2.2.6. Imagistica prin rezonanță magnetică (IRM)

Imagistica prin rezonanță magnetică constituie o cartografie de magnetizare a nucleilor de hidrogen ce se află amplasați într-un câmp magnetic intens. Aceasta se realizează prin intermediul unui sistem de codaj spatial al semnalului dobândit prin aplicarea in cele trei planuri ale spațiului a unuor gradient magnetici.Dupa transformarea matematică complexă a semnalului dobândit, imaginea este realizată.Imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) este eficientă în studiul țesuturilor moi, de unde rezultă și interesul folosirii acesteia în explorarea patologiei tumorale, a inflamațiilor maxilo-faciale precum și investigarea meniscului ATM. Aceasta poate obține imagini morfologic tomografice pe secțiuni de grosime diferite ale corpului prin intermediul unor impulsuri de radiofrecvență elaborate într-un câmp magnetic omogen și intens. Semnalele sunt digitizate,procesate si aplificate, imaginea fiind realizată după transformarea matematică complex a semnalului dobândit.

Avantajele investigației IRM se compun din :

lipsa de nocivitate a examenului datorate utilizării semnalelor neionizante,

dobândirea de imagini in planuri diferite (axial,frontal,sagital),

rezoluție spațială de 1 mm,

un contrast foarte bun furnizat de imaginile IRM, cu evidențierea leziunilor osoase precum și a părților moi,

imagini in timp real ultrarapide,

neinvazivă : are limite strict la purtătorii de stimulatoare cardiace sau la cei cu lucrări protetice metalice,

se pot efectua studii dinamice –articulare (ex : ATM)

posibilitatea de a diferenția un proces neoplazic complicat datorită unei inflamații sau o retenție sinusală de un proces inflamator precum și delimitarea leziunii constituie argumente în favoarea utilizării acestei metode imagistice.

IRM-ul a determinat creșterea calității și preciziei imagisticii medicale fiind considerate o sursă de informație complementară în examinarea cu raze X. Primordial, interpretarea și analiza imaginilor necesită o bună cunoaștere în regiunea explorată a anatomiei micro si macroscopice. Intensitatea semnalului împreună cu contrastul vor fi intens analizate în legatură cu particularitățile anatomice ale regiunii ce necesită explorate. Un semnal intens, mai mult alb pe imagine, îl reprezintă termenul de hipersemnal. Un semnal de intensitate medie, cu o tonalitate gri dispusă pe imagine, îl reprezintă un semnal intermediar. Aceste elemente sunt relative, devenind importante doar dacă discutăm de hiper sau hipo semnal, de absența semnalului unei structure de referință. După elaborarea unui diagnostic complet și corect, general și pe dinte, urmează stabilirea unui plan de tratament complex, în decursul caruia feedback-ul eficienței lui este dat dat de reevaluarea imagistică și clinică.

PARTE SPECIALĂ

CAPITOLUL IV

IMPORTANȚA CLINICĂ A EXAMENULUI RADIOGRAFIC ÎN VEDEREA DEFICITULUI DE ATAȘAMENT DIN BOALA PARODONTALĂ

Clinicianul este nevoit să evalueze riscul deteriorării condiției parodontale, estimând toți parametrii clinici și paraclinici, numărul de pungi, rata pierderii osoase precum și factorii de risc, cum ar fi : diabetul, fumatul, condiția sistemică și igiena orală. Toate aceste evaluări se realizează în scopul programării planului de tratament, al evaluării capitalului osos și al definirii nivelului de intervenție. Când se utilizează parametrii radiografici precum și radiografiile convenționale, acestea trebuie stipulate și incluse sistematic în inregistrările clinice.

SCOPUL LUCRĂRII

Scopul lucrării prezintă aprecierea comparativă a diferențelor de deficit al atașamentului, prin intermediul unor tehnici precum: sondajul parodontal, ortopantomografii și radiografii retro-dento-alveolare. Pentru determinarea clinică a acestor diferențe, am realizat un studiu pe un lot de pacienți care au fost investigați prin diferite metode clinico-paraclinice.

MATERIAL ȘI METODĂ

Lotul de pacienți urmărit a cuprins o serie de 31 de pacienți, dintre care 18 de sex feminin și 13 de sex masculin, cu vârste cuprinse între 20 – 68 de ani. Aceștia s-au prezentat pentru consult stomatologic, urmat de tratament, în decursul stagiilor clinice desfășurate la Disciplina de Parodontologie.

Studiul nostru a constat în urmărirea clinică a pacienților realizată pe baza investigațiilor conduse prin înregistrarea datelor anamnestice, efectuarea examenului clinic precum și a examenelor paraclinice, în cadrul celui din urma ,examenul radiologic fiind primordial.

În urma înregistrării anamnezei dentare,a istoricului medical general și a tuturor elementelor observate la nivelul dinților și al parodonțiului, s-a efectuat elaborarea diagnosticului de boală. Adițional acestuia s-a realizat și un diagnostic parodontal pe dinte în care s-au constatat statusurile de activitate sau inactivitate și pierderea localizată de atașament prin intermediul manoperei de sondaj parodontal. Aspectele evidențiate la nivelul gingiei s-au remarcat prin modificările contururilor și texturii gingivale , modificărilor de culoare și consistență precum și existența sângerilor sau poziția gingiei marginale și nivelul de atașament.

Sondajul parodontal a oferit date privind deficitul de atașament, adâncimea pungilor fiind diferențiate în funcție de tipul bolii, determinându-se astfel prezența recesiunilor vizibile și invizibile precum și existența pungilor parodontale supra și infraosoase. Se efectuează și se notează trei măsurători pe fața linguală și trei măsurători pe fața vestibulară pentru fiecare dinte, acestea reprezentând punctele cele mai profunde ale suprafețelor ce necesită examinare.

Examenul radiografic apreciază importanța deficitului de țesut parodontal. Colaborarea permanentă a examenului clinic cu cel radiografic s-a datorat imposibilitații diagnosticării unei parodontopatii doar pe baza examenului Rx, existând posibilitatea unor transformări însemnate ale tesuturilor moi parodontale în absența semnelor radiografice.

S-a efectuat tehnica cu film intraoral, având ca scop vizualizarea pe întreaga lungime a crestelor alveolare. De asemenea, s-a efectuat și tehnica planurilor paralele, aceasta constând în amplasarea filmului după un plan paralel cu cel care traversează axul mare al dintelui, și în ghidarea razei centrale după direcție perpendiculară pe cele două planuri. Datorită măririi distanței care separă filmul de obiect, această tehnică impune utilizarea unei surse mult mai îndepărtate de film. [5]

Ortopantomografia s-a efectuat după o tehnică standard, beneficiind de dobândirea globala de informații cu privire la zonele de interes. Cu ajutorul unui soft specializat s-a realizat analiza parodontogramei, înregistrarea grafică a acesteia fiind dobândită în format eletronic.

Pe baza analizei s-a determinat valoarea parametrilor clinici urmăriți,în primul rând deficitul de atașament.

REZULTATE

Măsurătorile nivelului crestelor osoase (IO comparativ cu OPT) și ale nivelului de atașament (cu ajutorul sondajului parodontal) au indicat următoarele diferențe proporționale pe sextant și între valorile radiografice dobândite in cadrul radiografiilor panoramice și intraorale.

În tabelele următoare și în graficele de mai jos sunt evidențiate diferențele datelor valorice prin intermediul celor trei metode de evaluare folosite.

Tabel nr. 1 Diferențele valorice ale datelor dobândite cu ajutorul celor trei metode de evaluare utilizate pe hemi-mandibula stânga(valori medii)

Fig 11. Diferențele valorice ale datelor obținute prin sondaj parodontal, Rx retroalveolara și OPT, hemi- mandibula stânga(valori medii)

Tabel nr. 2 Diferențele valorice ale datelor obținute prin cele trei metode de evaluare utilizate hemi-maxilar dreapta(valori medii)

Fig 12. Diferențele valorice ale datelor obținute prin sondaj parodontal, Rx retroalveolara si OPT, hemi- maxilar dreapta(valori medii)

Tabel nr. 3 Diferențele valorice ale datelor obținute prin cele trei metode de evaluare utilizate pe sextanți

Fig 13. Diferențele valorice ale datelor obținute prin cele trei metode de evaluare utilizate pe sextanți

CAZURI CLINICE

S-au selectat următorii pacienți din lotul studiat :

Fig 14. Pac A. C. 62 ani, parodontită marginală cronică,. diagnostic stabilit în urma examenului clinic, sondajului parodontal și examenului radiografic

Fig 15. Pacient D. M. 49 ani Parodontită marginală cronică, forma moderată, diagnostic stabilit în urma examenului clinic, sondajului parodontal și examenului radiografic

Fig 16. Pac V. D. 54 ani. ani, parodontită marginală cronică,. diagnostic stabilit în urma examenului clinic, sondajului parodontal și examenului radiografic

DISCUȚII

Examenul radiografic este necesar pentru determinarea diagnosticului de boală parodontală. Examinarea radiografică este corespunzătoare cu necesitățile unice ale fiecarui pacient în mod individual. Conceptul fundamental și general acceptat în medicina dentară modernă relevă faptul că radiografia se realizează în funcție de nevoie și nu de timp. Radiografiile sunt prescrise în majoritatea cazurilor numai după ce medicul stomatolog obține un istoric medical detaliat și efectuează un examen clinic complet. După efectuarea acestora medicul dentist poate sugera dacă pacientul necesită un set de radiografii sau ce tipuri de radiografii sunt indicate în cazul respectiv. Astfel, radiografiile nu sunt prescrise doar pentru că pacientul nu a dispus de o examinare recentă sau pentru a elimina.unele boli necunoscute ale maxilarelor. Esențial, fiecare examinare radiografică este nevoită să coincide nevoilor diagnostice ale pacientului. Cantitatea și necesitatea executării radiografiilor depind de antecedentele pacientului,de condițiile clinice ale acestuia, de anatomia orală, sau de scopurile și planificarile terapeurice ale medicului dentist.

Eșantionarea metodelor radiografice corespunzătoare optimizează însumarea informațiilor ce reies din radiografie. Pentru aprecierea înalțimii osului alveolar sau a corticalei crestei alveolare, se utilizează radiografiile bitewing, fiind mai performante decât cele periapicale. În schimb, pentru vizualizarea spațiului parodontal sau pentru precizarea raportului coroană-rădăcină, radiografiile periapicele sunt mai indicate. Pentru dobândirea radiografiilor periapicale, tehnica de elecție este cea a paralelismului cu con lung comparativ cu cea a unghiului bisector, cauza fiind distorsiunea mai diminuată. Odată cu trecerea paralelă a razelor cu creasta, pe suprafața radiografiei este proiectată întreaga dimensiune bucolinguală, apărând precum o linie opacă distinctă. În schimb, la traversarea tangențială a fascicolului, radiografia nu dezvăluie o linie distinctă. Nivelul osului în raport cu joncțiunea amelo-cementară este subestimată de către filmul periapical.

Calitatea razelor X reprezintă un alt factor tehnic ce trebuie luat în considerare. Numărul de fotoni cuprinși în undă este direct proporționala cu calitatea undei.

Examinarea parodonțiului se realizează cel mai eficient prin intermediul radiografiilor bite-wing și periapicale prin metoda paralelismului și con lung, deținând o undă calitativă net superioară.[Haba Danasia Imagistica dento=maxilo-faciala]

Ortopantomografia prezintă o utilitate mică în decursul evaluării parodonțiului, deoarece deține o rezoluție mică, o distorsiune geometrică inerentă și evidențiază o slabă prezență a crestei alveolare [5]. Evaluarea radiografică conține o metodă uzuală de aproximare a aspectului crestal alveolar, în zonele de interes special.

O analiză sistematica organizată urmărește, secvențial:

coroanele dentare,

camerele pulpare și canalele radiculare,

creasta alveolară,

lamina dura și spațiul ligamentar alveolar

osul interdentar și interradicular,

osul alveolar apical de rădăcinile dentare,

sinusul maxilar și linia mandibulară inferioară.

înălțimea osului alveolar proximal

canalele vasculare

trabeculația osoasa

grosimea mucoasei alveolare [2]

Fig 17. Regiuni importante clinic vizualizate pe radiografie

Supraimpunerea și combinarea valorilor înregistrate prin sondaj și examen radiografic, poate oferi informații valoroase asupra nivelului țesuturilor moi și dure, utilizând JAC ca element de referință. Astfel se poate îmbina informația radiografică cu determinarea clinică a pungilor,folosind dispozitive electronice.

Folosind un cod de culori,se notează astfel orice modificare a atașamentului clinic, roșu- deficit de atașament, verde- câștig de atașament. Cu ajutorul unei tehnici standardizate, modificările osoase care depășesc un anumit prag pot fi marcate coloristic atunci când se realizează mai multe ortopantomografii secvențiale.

Mai mult decât atât, raportul dintre punctul de contact până la papila gingivală și creasta alveolară interproximală poate fi evaluat prin aplicarea unui semn la nivelul papilei cu un material radioopac sau prin măsurarea distanței până la punctul de contact prin intermediul unei sonde. Astfel, radiografia și sondajul, ce reprezintă parodontograma combinată, pot evidenția aspectele orale sau vestibulare aparte.

Prezența sau absența corticalei, precum și modul în care aceasta este exprimată, se urmărește în evaluarea radiografică, unde se vizualizează osul crestal împreună cu anormalitățile osoase ale acestuia și se notează nivelul crestei în raport cu JAC. Fiecare radiografie ce necesită examinare se repetă în mod secvențial în funcție de aceste observații.

De asemenea, se evaluează spațiul ligamentar parodontal și lamina dura, aceasta din urmă arătând continuu sau întrerupt și poate fi bine definită sau nedefinită.Spațiul parodontal este vizualizat lărgit sau micșorat,fie uniform dimensionat. Secvențial se inspectează fiecare radiografie în mod individual.

Osul interradicul precum și cel interdentar sunt apreciate în același mod pe fiecare radiografie, urmărindu-se osul din jurul furcațiilor, radioopacitățile sau posibilele transparențe. Forma, localizarea și mărimea leziunilor ce se pot vizualiza, se notează. Marginile pot fi definite sau nu,iar arhitectura interna se prezintă heterogenă sau omogenă. [1,2,3].

În concluzie, în examinarea radiografică sunt analizate structuri periferice precum : cavitățile nazale și sinusurile maxilare, integritatea contururilor osoase, marginea inferioară a mandibulei, etc.

Poziționarea crestei alveolare în raport cu rădăcina sau lungimea dintelui

Amplasarea crestei alveolare cuprinsă între 1/3 și 2/3 din lungimea totală a dintelui este introdusă într-o clasificare propusă de o serie de autori. Aceștia din urmă au susținut ulterior că folosind o riglă cu 10 diviziuni echidistante, se măsoară nivelul proximal al osului ca un procentaj al lungimii totale. [2,1]

Erorile metodologice ce provin din diferențele în proiectarea geometrică se pot corecta prin împărțirea distanței de la joncțiunea amelo-cementară la apexul rădăcinii, prin părți echidistante sau folosind rigla. O diferență redusă de doar 1 mm între osul alveolar și joncțiunea amelo-cementară poate fi prezentă în unele măsurători. Pierderea osoasă de peste 20% , reprezentând pragul bolii, este folosit de către alte rigle.[1]

Pentru evaluarea înălțimii osului alveolar și pentru identificarea factorilor de risc ai progresiei și geneticii bolii parodontale au fost utilizate diferite sisteme de evaluare. Deseori, înregistrarea distanței de la creasta alveolară la joncțiunea amelo-cementară nu documenteaza structura pierderii osoase. Structurile verticale și orizontale ale pierderii osoase alveolare sunt cel mai adesea prezentate separat, datorită diferențelor sesizate în prognostic, în optiunile și nevoile tratamentului.[1]

Odată cu vârsta, o diminuare treptată a înălțimii osului periodontal a fost descoperită de Hugoson & Laurell. Majoritatea stomatologilor, sunt de părere că parodontita la pacienții ce prezintă o structură orizintală a pierderii osoase sunt facile de tratat, ce răspund la tratament, având o scădere rapidă în sondarea adâncimilor și sângerărilor gingivale, expunând o nevoie diminuată de intervenție chirurgicală. [1,2]

Defectele verticale

Existența defectelor verticale parodontale semnalează o distrugere infra-osoasă severă, reprezentând în mod obișnuit un semn radiografic de diagnosticare a unei parodontite avansate. Defectul osului vertical este precizat drept resorbție osoasă unilaterală a osului marginal interdentar ±2 mm, având o înclinare specifică, fie spre aspectul distal al rădăcinii,fie catre cel mezial [3,2]. În regiunea molară sunt mai frecvente defectele verticale, spre deosebire de regiunea anterioară a dentiției. Distribuția defectelor verticale la nivel maxilar și mandibular, de regulă relevă o simetrie de la dreapta la stânga.

Fig 18. Evaluarea defectelor verticale

La pacienții conștientizați, defectele verticale sunt un fenomen rar întâlnit. Odată cu înaintarea în vârstă cresc atât gravitatea defectelor verticale, cât si preponderența acestora. Netratarea defectelor osoase verticale a relevat o sporire riscului în vederea viitoarelor pierderi oasoae alveolare în comparație cu dinții ce dețin o caracteristică orizontală a distrucției osoase.

În numeroase metode de tratament ale pacienților ce prezintă defecte verticale sau parodontită, sunt incluse interveții chirurgicale, ce au ca obiectiv obținerea unui acces mai bun în vederea indepărtării plăcii sau a tartrului, și, de asemenea, pentru a modifica anatomia nejustificată a osului alveolar utilizând o metodă regenerativă sau rezectivă. Situsurile ce prezintă un deficit osos orizontal, învecinat dinților adiacenți cu defect vertical, nu prezintă rezultate satisfăcătoare în decursul terapiei parodontale inițiale așa cum sunt prezente în situația zonelor inter-proximale cu componentele pierderii osoase.

Fig 19. Determinarea dimensiunii defectului angular

În Fig 18. descrisă mai sus, A1 reprezintă joncțiunea amelo-cementară prezentă la un dinte cu defect vertical, D1 constituie cea mai mare extensie apicală a leziunii intraosoasă, sau fundul defectului, iar B1 semnifică poziția crestei adiacente defectului vertical situată cel mai coronar. Unghiul A1D1 sau unghiul B1D1 poate fi folosit ca parametru radiografic în vederea stabilirii unui diagnostic. Cu ocazia realizării acestor tipuri de măsurători, între câștigul de atașament clinic și caracteristicile defectului angular, s-au descoperit asocieri importante.

Determinarea conturului defectului

Radiografia prin substracție digitală poate preciza variații la nivelul dimensiunilor zonei, cu ajutorul aprecierii numărului de pixeli ce dovedesc anumite schimbări sub forma unor niveluluri de griuri de deasupra unui prag anume. Pe de altă parte, în radiografiile standardizate, se utilizează dimensiunea suprafețelor ca metodă de evaluare a tratamentului de succes, folosind parametri complementari precum numărul pereților defectului.

Densitatea laminei dura crestale alveolare

Absența sau prezența unei lamine dura crestale alveolare vizibilă poate fi utilizată ca semn al unei situații parodontale în deteriorare sau stabile. În prevederea deficitelor de atașament parodontal, lipsa laminei dura crestale alveolare prezinta o sensibilitate mai profundă, dar o o specificitate diminuată și o valoare prognostică pozitivă. Rezultatele acestea semnifică utilitatea clinică de stabilire a statusului radiogradic a laminei dura crestale alveolare, în special la pacienții cuprinsi în programul de menținere. [1,2]

Fig 20. Evaluarea laminei dure crestale

Implicarea zonei de furcație

Dacă poziționarea joncțiunii amelo-cementare și a apexului rădăcinii este greu de reperat pe radiografii, evaluarea radiografică a zonei de furcație este semnificativ determinată de complexitatea anatomică și supra proiectarea radiografică a elementelor anatomice.[3]

Fig 21. Evaluarea furcațiilor

Din punct de vedere radiografic, zona de bifurcație la nivelul molarilor mandibulari poate varia de la o medie de 0. 26 mm ± 0. 5 mm spre zona apicală de la regiunea inițială a primilor molari și 0. 65 mm ± 1. 15 mm spre regiunea coronară la molarii secundari. Așadar, probele clinite pot deține o sensibilitate dezvoltată prin adăugarea printr-o tehnică de procesare a imaginilor, a radiografiilor standardizate. În special radiografiile din zonele de furcație pot avea rezultate radiografice contradictorii, care se pot datora standardizării nesatisfăcătoare a tehnicilor radiografice precum și puterea statistică nepotrivită. Concluzionând, cantitatea schimbării osului alveolar ce poate fi depistat la un anumit nivel de certitudine poate fi influențat de către eroarea metodologică a fiecărui parametru. [3,2]

Înscrierea observațiilor radiografice

Inclusiv cea mai amănunțită interpretare radiografică este deficientă dacă această nu este corespunzător înregistrată. Ușurarea comunicarii, înlăturarea posibilelor probleme medicolegale și tranzacția cu terți plătitori poate fi realizată prin înregistrare. Acest lucru a determinat anumite agenții să standardizeze modul în care observațiile radiografice sunt înregistrate.

Fiecare raport radiografic trebuie sa cuprindă numele pacientului, numărul și tipul de radiografii, data examinării radiografice, descrierea observațiilor în termeni obiectivi și semnătura pacientului. În plus, înregistrarea poate să includă un cumul al observațiilor, motivarea alegerii practicianului, aprecierea calității și descrierea continuării sau nu a examinării radiografice. Fișa pacientului, în mod uzual este scrisă în formă narativă, unii practicieni preferând să noteze pe o pagină separată.

Anatomia radiografică a parodonțiului

Prezența osului cortical denotă o vedere normală radiografică a crestei alveolare. Corticala crestală este dispusă sub forma unei linii fine radioopace, lamina dura a dinților adiacenți fiind in continuarea aceasteia. In zonele posterioare, joncțiunea crestei alveolare împreună cu lamina dura apare sub formă de cutie, acestea formând un unghi distinct ascuțit.

Creasta alveolară situată între dinții adiacenți prezintă o formă de vârf de suliță sau de cuțit, fiind amplasată în regiunea anterioară mandibulară. În schimb, în regiunea anterioară maxilară, creasta alveolara poate avea aspect rotunjit. În toate zonele, creasta alveolară normală este paralelă cu joncțiunea amelo-cementară a dinților adiacenți și se află la 1-2 mm subiacent de joncțiunea amelo-cementară.

Recunoașterea radiografică a variatelor tipuri de boală parodontală

Modificările inflamatorii foarte reduse împreună cu parodontita nu se deosebesc facil din punct de vedere radiografic. Sunt necesare atât o examinare detaliată, cât și un set de radiografii de bună calitate. Reperarea pierderii sau subțierea corticalei osoase crestale și rotunjirea oaselor mandibulare interdentare evidențiază modificările premature radiografice ale parodontitei.

Lipsa corticalei crestale, reprezintă un indicator important deoarece nicăieri pe întreg teritoriul corpului omenesc, osul medular nu se poate vizualiza adiacent țesuturilor moi în lipsa unui strat interpus de os cortical.

a b c

Fig 22. A pungi infraosoase, B trabeculație osoasă rarefiată, C crater interdentar

Trebuie menținut faptul că imaginii radiografice îi lipseste sensibilitatea, în acest mod boala clinică precedând modalitatea de a depista anormalitățile radiogradice într-un mod invariabil. Adițional, artefactele au capacitatea de a simula lipsa unei creste alveolare intacte. În decursul progresului procesului inflamator, începe procesul de demineralizare a corticalei crestale și are loc de asemenea resorbția osului subiacent parodonțiului marginal. Concomitent cu acest proces de resorbție, sunt observate radiografic tipare de anormalități osoase. Un exemplu ar arăta situarea crestei alveolare la o distanță mai mare de joncțiunea amelo-cementară, acestea fiind totuși paralel cu planul ocluzal. Acest procedeu este denumit în mod uzual piedere liniară de os.

Alte tipuri de defecte osoase corelate parodontitei cronice cu deficit de atașament moderat sau prematur conțin: margini osoase inexistente, formarea craterului interproximal, resorbția osului furcal și defecte osoase angulare. Craterul interproximal se exprimă ca o depresiune la nivelul crestei alveolare, sub formă de cupă, fiind cel mai uzual defect osos. În general, marginea apicală a defectului este definită redus și are tendința de contopire cu osul subiacent. O caracteristică deosebită aparținând acestei boli o reprezintă cele două nivele diferite de os interproximal, aceasta producându-se când resorbția disproporționată a corticalelor orale și vestibulare are loc. O manifestare radiografică diferită a parodontitei cronice cu deficit de atașament moderat sau prematur o reprezintă defectele osoase angulare. În comparație cu conturul crestal normal în care JAC adiacentă este paralelă cu creasta alveolară interproximală, poziționarea oblică a crestei alveolare caracterizează din punct de vedere radiografic defectele osoase angulare.

Fig 23. Defecte verticale angulare

Defectul vertical, angular sau triangular îl reprezintă această anormalitate osoasă. La examinarea radiografică a pacienților ce prezintă parodontită cronică cu pierdere de atașament moderat sau prematur pot fi identificate o parte sau toate dintre aceste anormalități. Concomitent cu progresul parodontitei, are loc distrucția osului la nivelul furcațiilor dinților pluriradiculari. Radiografic, în zona furcației se vizualizează o radiotransparență. Semnele inflamatorii asociate cu absența osului de la nivelul furcației relevă o pierdere semnificativă de atașament.

Formele severe de parodontită

Observațiile radiografice corelate cu formele anterioare de parodontită pot fi prezentate în parodontita agresivă. Mai mult, se poate descoperi un deficit osos liniar încât la nivelul treimii apicale radiculare,sau sub acesta, poate să apară creasta alveolară. În plus, apexurile radiculare pot fi afectate de către defectele verticale iar spațiul parodontal ligamentar poate prezenta o lărgire remarcabilă și lamina dura poate fi absentă. Astfel, se pot găsi în mod uzual dovezi de parodontită marginală concurentă, parodontită apicală și deficit osos la nivelul furcațiilor.

Fig 24. Vizualizare radiografică în parodontita rapid progresivă

Asocieri radiografice cu boala parodontală

O corelare strânsă cu boala parodontală o reprezintă anumite descoperiri radiografice, aceste semne fiind usor de recunoscut. Ca exemple se pot enumera următoarele: margini anfractuoase ale restaurărilor, dinți rotați sau înclinați, malpoziții ce predispun cumulul de iritanți locali, lipsa contactelor, restaurări dentare debordante.

a b

c d

Fig 25. Aspecte radiografice în: (a,b) margini anfractuoase ale restaurărilor, (c) restaurări dentare excesive, (d) lipsa contactelor dentare

În mod normal, boala inflamatorie parodontală se remarcă potrivit tipului de observații radiografice. În mod asemănător, modificările inflamatorii sunt redate de cele mai multe ori de către prezența tartrului. În plus, o atenție sporită asupra traumatismelor ocluzale cum sunt spațiile parodontale lărgite și lamina dura atipice, o atrag dinții hipererupti.

Examenul radiografic în evaluarea parodontală

Semnele patognomonice pentre boala parodontală le reprezintă pierderea de atașament și formarea pungilor parodontale. Scopurile terapiei parodontale contau în câștigul de atașament și micșorarea adâncimii pungilor parodontale, iar sondajul pungilor parodontale se definește ca fiind o metodă evidentă în vederea evaluării terapiei și diagnosticarea bolii. Principalii parametri utilizați pentru evaluare în cursul sondajului parodontal sunt următorii: recesiunea gingivală, reprezentând distanța dintre gingia marginală și joncțiunea smalț cement, sondajul parodontal, sugerând distanța dintre fundul sulcusului sau pungii parodontale și gingia marginală, iar un ultim parametru fiind reprezentat de gradul de atașament clinic, acesta fiind alcătuit din distanța dintre fundul sulcusului sau pungii parodontale și joncțiunea smalț-cement.

Factorii de diagnostic sunt reprezentați de: lipsa sau prezența semnelor clinice de inflamație, precum: adâncimea pungilor parodontale, sângerarea la sondaj, tiparul și cantitatea deficitului de atașament și al osului, existența simptomelor și semnelor comune cum ar fi durerea, istoricul stomatologic și cel medical, cantitatea de tartru și placă bacteriană și ulcerațiile gingivale. Diferențierea parodontitei de gingivită este redată de către următoarele elemente cheie: migrarea apicală a epiteliului, inflamația în situsurile implicate, resorbția suprafeței coronare a osului alveolar de suport al dintelui și lipsa atașamentului țesutului conjunctiv.

Inclusiv din punct de vedere histologic, remarcarea unei resorbții precoce a osului alveolar și determinarea nivelului de inflamație gingivală se poate realiza cu dificultate. Atât radiografic cât și clinic, până in prezent nu se cunoaște nicio metodă de diagnostic disponibilă care să precizeze tranziția de la gingivită la parodontită.

Pacienții care prezintă deja diagnosticul de parodontită pot deține situsuri cu pierdere progresivă de țesuturi, inclusiv în situsurile superficiale. Prin nici una dintre tehnicile de diagnostic disponibile nu se poate pune un prognostic asupra următoarelor episoade de distrucție a țesuturilor parodontale. O necesitate imperioasă o constituie detectarea precoce a distrugerii de țesuturi parodontale privind intervenția dedicată prevenirii alterărilor majore a țesuturilor.

În acest scop, informații importante detaliate asupra structurilor parodontale pot fi furnizate de către radiografiile intraorale, acestea din urmă constituind și o componentă esențiala a examinării complete parodontale. În parodontologie, metodele actuale de imagistică sunt bine documentate (Mol). Pentru imaginile tridimensionale ale situsurilor parodontale și pentru tehnicile imagistice mai sensibile, metodele de imagistică actuale au depus investiții și eforturi mari cu privire la dezvoltarea noilor metodologii precum imagistica digitală directă.

Pentru examinarea inițială a unui pacient cu boală parodontală, recomandarea standard a constat pe parcursul mai multor ani în sondajul parodontal al întregii cavități orale completat de radiografii seriate ale acestuia.

Molander și col. au propus folosirea unei ortopantomografii după examinarea clinică inițială în scopul diminuării dozei de radiații. Adițional acesteia s-a utilizat un set limitat de radiografii periapicale, în funcție de distribuția și severitatea crescută de sondaj parodontal, diferite constatări non-parodontale sau leziuni de furcație.

Ortopantomografiile precum și radiografiile parodontale au capacitatea de a subestima sau de a supraestima nivelul real al osului alveolar. În special în defectele verticale, nivelul osului alveolar nu este vizibil. Cu toate că metodele de diagnostic disponibile relevă leziunile inițiale verticale în procent de 4% pe radiografiile periapicale și 1% pe ortopantomografii, nici una dintre aceste metode radiografice nu este preferată una față de cealaltă, chiar dacă între metode există diferențe semnificative. În cazul leziunilor verticale mai adânci, confirmate prin decolarea ulterioară a lamboului, radiografiile periapicale au fost mai exacte comparativ cu citirile pe ortopantomografie. Totuși, prin intermediul ambelor metode radiografice, variațiile interexaminatoare sunt raportate a fi considerabile.

Afirmația lui Mol susține că straturi ale imaginii asemănatoare structurii maxilarului sunt capabile a fi produse de către uniturile radiografice panoramice cu raze X. Cu toate acestea, greșelile de poziționare a pacientului adesea limitează comparația cu imaginile de control și rezultă în proiecții suboptime. În special în regiunea frontală, imaginea osului alveolar crestal poate fi compromisă de către detalii reduse ale imaginii, structuri cu supra-proiecție sau neclare. Sub semnul întrebarii poate fi pusă convenția generală privind neutilizarea în examinarea inițială parodontală a ortopantomografiilor.

A fost posibilă realizarea unor determinări foarte bune ale nivelului osului alveolar cu ajutorul ortopantomografiilor și radiografiilor aparținând unei jumătăți din cavitatea orală. În aparență, ortopantomografiile realizate prin intermediul ultimelor tehnologii ar avea posilitatea, parțial cel puțin, să înlocuiască radiografiile periapicale în examinarea parodontală inițială precum și în perioada de menținere a terapiei parodontale.

Dezbaterea privind cea mai bună tehnică radiografică pentru diagnosticul radiografic este redată de încercarea oferirii informațiilor de diagnostic ce dețin cel mai redus nivel de expunere la dozajul de radiații. Informațiile despre efectele cumulative ale unei boli preexistente pot fi oferite de către o singură radiografie, iar progresia distrugerii parodontale sau regenerarea sunt determinate de radiografiile secvențiale. Expunerea propriu-zisă a filmului este asociată cu precizia unei radiografii și cu analiza următoare.

După Tugnait și col:

Procesarea imaginii poate diminua atât varibilitatea intra-examinator cât și cea inter-examinator.

Analiza imaginii densitometrice și radiografia de substracție diginala reprezintă instrumente de cercetare indispensabile dar care în mod probabil, până când echipamentul de navigare și repoziționarea fără capacitatea de a atinge sursa de raze X pe suportul sensor nu va fi disponibil la un preț accesibil, acestea nu vor câștiga aplicabilitate la scaunul stomatologic.

Detecția mai sensibilă și cuantificarea modificărilor mici ale țesuturilor poate fi rezultatul unei standardizări stricte a geometriei de proiecție cu radiografii seriate combinate cu procesarea imaginii.

Asocierile modificărilor de densitate cu cele histologice nu sunt cunoscute.

O influență asupra alegerii tehnicii chirurgicale ar putea sa o dețină caracteristicile radiografice ale leziunilor parodontale, cu toate că,doar după reflectarea lamboului și îndepărtarea țesutului de granulație se poate vizualiza conturul osos definitiv. Au precedat o serie de afirmații critice după aceste concluzii atente ale lui Tugnait și col. Nu există suficiente dovezi pentru a categorisi o tehnică chirurgicală specifică fiecărui tip de leziune parodontală.

Un deficit de dovezi clare ale recomandărilor în vederea efectuării radiografiilor la anumite intervale există în decursul fazei de întreținere. Faculty of General Dental Practiotioners împreună cu Tugnait și col. au sugerat efectuarea radiografiilor doar în cazul în care există posibilitatea de a modifica fie managementul pacientului, fie prognosticul.

Planurile de tratament bazate doar pe simpla examinare clinică sau pe examinarea clinică corelată cu radiografiile intraorale periapicale, au fost comparate de către Corbet și col. Modificările deținute de cele două planuri de tratament tind să fie legate mai mult de procedurile non-parodontale decât de cele parodontale. La 15% din pacienți a fost notificat un beneficiu parodontal al radiografiilor. Părerea autorilor a constat în faptul că mai mulți pacienti ar beneficia de examinarea radiografică dacă un plan exact al intervenției de chirurgie parodontală s-ar iniția.

Potrivit Raportului Academiei Americane de Parodontologie privind realitatea clinică a folosirii actuale a radiografiilor convenționale, s-a constatat o știre șocantă conform căreia cei mai simpli parametri radiografici, și anume măsurătorile liniare ale nivelelor osoase distale și meziale, nu sunt introduse în metodele de examinare clinice tradiționale nici măcar sistematic. În mod asemănător, se realizează de obicei doar o trecere simplă în revistă a imaginilor intrinseci, aceasta fiind acompaniată rareori de examinarea cu lupe sau de rigle de măsurare de orice tip. Spre deosebire de acestea, determinarea adâncimii pungilor parodontale, nivelul clinic de atașament și recesiunea gingivală sunt notate în 4-6 puncte realizate la nivelul fiecărui dinte.

Imaginile printate ale sondajelor electronice substituie din ce în ce mai des desenarea parodontogramelor. Frecvent folosite pentru motivarea și informarea pacientului o reprezintă percepția comună a tiparului pierderii de țesuturi și a faptului că profilul țesuturilor moi reflectă extinderea. Progresia sau remisia bolii ar putea fi redată de modificările milimetrice ale adâncimii sondajului parodontal, dar concomitent ar putea reprezenta simpla diminuare a dimensiunii pungii parodontale fie datorită unei rezistențe mărite la forța de sondare aplicată, fie recesiunii gingivale.

Observarea radiografiilor poate fi definită drept metoda uzuală de aproximare a aspectului osului crestei alveolare sau a zonelor cu interes crescut. Suprapunerea și combinarea radiografiilor și a măsurătorilor adâncimii pungilor parodontale folosind, spre exemplu, ca punct de reper joncțiunea smalț-cement, poate oferi informații prețioase asupra nivelulului țesuturilor moi și dure parodontale.

În viziunea lui Strouman (1989) o interpretare bună a unui clișeu radiografic este reprezentată mai intâi de o manevrare adecvata a acesteia, lecturarea sa necesitând o cunoaștere perfectă a elementelor sănătoase, a aspectului radiografic, precum și a capcanelor anatomice.

Cauzele locale ale leziunilor osoase vizibile pe radiografie și evidențiate de către aceasta sunt următoarele: limitele marginale defectuoase ale restaurărilor protetice, obturații debordante, cavitați carioase, tartru, etc. Este posibilă determinarea relației coroană-rădăcină, deoarece nielul osului raportat la forma rădăcinii și la lungimea dintelui este esențial pentru prognostic. Adițional, se poate remarca o hipercementoză, o anchiloză radiculară sau resorbții radiculare în caz de traumatism ocluzal. Lipsa imaginii radiografice nu sugerează în mod obligatoriu absența unei patologii.

La nivelul radiografiilor convenționale poate fi mascată o patologie, aceasta din urmă putând fi suprapusă de către un element anatomic, cum ar fi: arcada zigomatică la nivelul apexului molarilor maxilari sau spina nazală anterioara la nivelul apexului incisivului central.

Pe baza aspectului septului interdentar se realizează evaluarea radiografică a lizei osului alveolar. Unica structură ce beneficiază de o reprezentare individuală o constituie osul interproximal.

Prezența unui contur “floo” cu aspect neregulat al crestei septale poate indica stadiul de debut al unei parodontite.

Descris printr-o decapitare a vârfurilor septurilor, procesul patologic poate fi vizualizat sub forma unui triunghi negru al cărui baza este reprezentată de către osul alveolar, iar vârful acestuia de contactul interdentar. O dominantă poate fi prezentă la nivelul resorbției osoase, aceasta fiind fie în plan vertical alcătuită din pungi de dimensiuni variabile și maximum 3 pereți, fie în plan orizontal reprezentată de cratere.

Craterele interdentare- sunt dispuse sub forma unor arii neregulate, la nivelul crestei septului interdentar prezentând o diminuată radioopacitate. Acestea sunt delimitate imprecis de restul osului alveolar, cu care se unesc treptat. Pe radiografie nu se poate vizualiza în mod clar morfologia acestora, datorită faptului că, la început, evoluția craterelor se realizează între două corticale radioopace, în unele cazuri apărând sub forma unor defecte verticale.

Fig 26. Diferite tipuri de alveoliză sub aspect radiografic

Resorbția orizontală – este mai facil de observat la nivel molar, datorită anatomiei zonei respective, fiind dispusă la nivelul vârfului septurilor alveolare, sub forma unor radiotransparențe neregulate.

Zona de furcație – aceasta zonă poate fi observabilă pe clișeul radiografic în situația în care diminuarea crestei osoase ajunge până la nivelul regiunii inter-radiculare. Datorită suprapunerii rădăcinii palatinale, acestă regiune este mai ușor de vizualizat la nivelul molarilor inferiori, spre deosebire de nivelul molarilor superiori.

Defectele angulare – comporă mereu un perete osos, deseori unindu-se cu o serie de pereți. Acestea sunt denumite și hemisepturi.

O parte integrantă a diagnosticului radiologic al bolii parodontale o reprezintă evaluarea laminei dura. Cel mai precoce semn radiografic al bolii parodontale îl constituie discontinuitatea acesteia. Unul din rarii indicatori radiografici ai traumatismului ocluzal poate fi relevat de către lamina dura.

Doar radiodensitatea pe clișee este afectată de către diminuarea înălțimilor corticalelor linguale și vestibulare, deficitul osos fiind acoperit de umbra rădăcinilor cu densitate mai crescută.

O grosime de minim 3 mm este necesară pentru a constata prezența dehiscențelor și fenestrațiilor situate la nivelul corticalelor, în timp ce pe radiografie, o fenestrație de 1,5 mm în diametrul osului cortical radicular de la nivelul unei rădăcini nu se poate depista. Clișeele ușor subexpuse permit posibilitatea unei evaluări, acestea stabilind contribuția la radiodensitate a pereților orali și vestibulari.

Distrucția apărută la nivelul osului trabecular al septului interdentar este ascunsă de către corticalele dense vestibulare și orale. Nevizualizabil pe radiografie poate exista un crater profund intraosos situat între tăbliile orale și vestibulare. Pentru ca distrucția osului trabecular interproximal să poată fi observabilă pe radiografie, există condiția ca inclusiv osul cortical să fie afectat. Suficientă pentru a permite evidențierea radiografică a distrucției osului trabecular septal o constituie diminuarea de doar 0,5 – 1,0 mm grosime a corticalei.

În regiunile sănătoase, sub forma unui lizereu fin radiotransparent ce separă rădăcina de lamina dura, apare expus pe suprafața radiografilor spațiul desmodontal. În cadrul patologiei, această structură suferă atingeri interpretabile din punct de vedere radiografic.

Lărgirea spațiului desmodontal, urmat de o pierdere a densității osoase, reprezintă stadiul inițial al atingerii zonei de furcație. Resorbția laminei dura corelată cu lărgirea aceasta a spațiului desmodontal indică prezența unui traumatism ocluzal.

Deficitul de atașament măsurat prin sondaj parodontal, preced cu 6 – 8 luni alterările decelabile pe radiografie, făcând examenul radiografic să fie limitat ca mijloc de investigare. Pentru evaluarea precoce a modificărilor parodonțiului, radiografiile nu sunt folositoare, această declarație fiind afirmată de către Lang și coll.

Următoarele elemente nu sunt permise în bilanțul radiografic:

Esecul sau succesul tratamentelor parodontale,

Absența sau prezența pungilor parodontale,

Absența sau prezența traumei ocluzale

Defectele osoase precum și topografia acestora ce include numărul de pereți sau forma conturului,

Înălțimea conturului osos dispus pe suprafețele orale sau vestibulare ale dinților.

Îmbucurător este faptul că, leziunile cele mai dificile de pus în evidență pe radiografie sunt de obicei printre cele mai evidente clinic. Mai mult, în ajutorul diagnosticării bolii parodontale pot fi utilizate și aceste criterii adiționale radiografice, precum:

O linie radioopacă ce străbate rădăcinile – aceasta delimitează zona rădăcinii unde corticalele orale și/sau vestibulare au fost risipite complet sau parțial, ca o consecință a evoluției bolii.

Canalele vasculare la nivelul osului alveolar – sunt asemănatoare unor regiuni circulare sau radiotransparente liniare, aspectul acestora putând fi uneori foarte evident în zona anterioară a mandibulei ducând la confuzia cu radiotransparențele din cursul bolii parodontale.

Fig 27. Canale vasculare prezente la nivelul osului alveolar

Distincția între boala parodontală netratată și cea tratată – este periodic indispensabilă în condiția în care rezultatul bolii parodontale îl reprezintă nivelul osos, acesta din urmă fiind menținut adecvat și stabilizat prin tratament, sau în condiția în care boala se află într-un stadiu activ. În situația actuală, examenul clinic reprezintă un examen definitoriu. Cu toate acestea, indicatorii starii de activitate a bolii pot fi redați de către alterările radiografice ale conturului periferic net ale septului.

După lecturarea unui clișeu individual, fiabilitatea acestei interpretări radiografice este în proporție de 74%. În cazul analizei a 3 radiografii din 3 unghiuri diferite, fiabilitatea crește până la valoarea de 90 %.

Este necesară pierderea cu valori între 30-50 % din conținutul mineral osos pentru a pune un diagnostic cu privire la condiția osoasă. În schimb, în situația leziunilor osoase unde lipsa colagenică și minerală este localizată și înconjurată de țesuturi calcifiate, o pierdere minerală osoasă de doar 7,1% este necesară pentru a putea depista o regiune radiotransparentă, un contrast mai bun fiind oferit de către țesuturile calcificate.

Apariția primelor semne radiologice ce indică demineralizarea osoasă este precedată mereu de către un timp de latență. Studiile clasice ale lui Goldman, Bender și Shoha arată inexistența unei asocieri între aspectul radiografic al unei leziuni și adevărata distrucție tisulară. Întinderea leziunii este mereu subestimată de către imaginea radiologică.

Seltzer și Bender au demonstrat că o leziune cantonată la nivelul osului alveolar devine observabilă din punct de vedere radiologic doar după eroziunea sau distrucția corticalelor palatine,linguale sau vestibulare. Mascarea leziunilor importante ale osului spongios se datorează radioopacității puternice a acestor corticale.

În evaluarea conturului osos, examenul clinic este fundamental practicianului, evaluându-se dimensiunea reală a unei leziuni osoase, aceasta prezentând o importanță majoră spre deosebire de imaginea radiografică. Totodată, se poate constata o fuziune a informațiilor obținute prin sondare cu imaginile radiografice.

Simultan cu producerea sistemelor de procesare a imaginilor realizate pe calculator, o unealtă folositoare pentru experimentele clinice a reprezentat-o analiza digitală a imaginilor.

Utilizarea exclusivă a radiografiei panoramice convenționale poate fi neconcludentă, întrucât rareori structurile osoase sunt poziționate suprapus iar reconstituirile sunt imposibile. Cu ajutorul CT-ului se poate vizualiza conturarea din diferite unghiului a procesului alveolar, iar împreună cu softurile speciale se poate realiza reconstrucția.

Indicațiile pentru CT trebuie bine definite , doza efectivă a radiațiilor pe pacient fiind în număr crescut dată de examinările CT.

În comparație cu CT-ul, ortopantomograma permite conturarea procesul alveolar. Ortopantomograma se folosește în prezent pentru uz general în radiologia dento-maxilară, aceasta datorându-se dozei semnificativ diminuate de radiații față de cele prezente la CT.

Ortopantomografia prezintă o serie de avantaje, vizualizând intreg sistemul dento-alveolar pe un singur film radiografic. Execuția rapidă, absența pregătirii speciale a pacientului, absența reflexelor de vomă, simplitatea sa datorată poziționării relativ facile corelate cu iradierea și prețul scăzut, reprezintă elementele ce recomandă ortopantomografie drept examen inițial utilizat în stomatologie.

Odată cu definirea acurateții în termeni de măsurători clinice, diferența dintre nivelul actual al osului și nivelul exprimat la nivelul radiografiei trebuie luată în considerare și apreciată ca fiind acceptabilă clinic.

În supraestimarea sau subestimarea gravității bolii se pot realiza erori mai mari sau mai mici încercând reperarea crestei alveolare sau a joncțiunii smalț-cement.

Majoritatea măsurătorilor au vizat aprecierea la nivelul joncțiunii smalț-cement a leziunilor de furcație precum și adâncimea lizelor osoase. Acestea au oferit informații insuficiente asupra efectului tridimensional, putând fi crucial atât pentru planul de tratament al dinților cu afectare parodontală, cât și pentru un diagnostic.

Metoda de explorare radiologică panoramică o reprezintă ortopantomografia, aceasta permițând vizualizarea pe un singur film a ambelor arcade de la o articulație temporo-mandibulară la cealaltă. Ortopantomografia combina doua tipuri de tehnici radioimagistice precum tomografia clasică și radiografia prin fantă. Se obține în acest fel o radiografie clară concepută pentru planul stabilit. Pentru examenul parodontal aceasta furnizează informații reduse cu privire la topografia, situarea și amploarea leziunilor. În schimb această metodă este foarte importantă în vederea stabilirii diagnosticelor din cadrul patologiei dento-maxilare.

Artefactele ce limitează valoarea diagnostică a radiografiilor sunt produse de către variațiile de tehnică radiografică. Este indispensabilă utilizarea de tehnici reproductibile, standardizate, acestea având ca obiectiv obținerea unor radiografii adecvate și efectuarea unor comparări ale diferitelor stadii de tratament și evoluție.

Utilizarea unei grile calibrate în milimetri ce se suprapune pe clișeul radiografic, permite compararea reperelor pe suprafața radiografiilor. Deseori, angulația incorectă dintre filmul radiografic și tub duce la apariția unor distorsiuni.

Pentru stabilirea poziției corecte a angulației pe suprafața radiografiei, următoarele criterii sunt stabilite de către Prichard:

Camera pulpară și stratul de smalț trebuie să fie diferite,

Trebuie să fie deschise spațiile interproximale,

Cu excepția incongruențelor, contactele interproximale nu trebuie să se suprapună

Pe suprafața radiografiei trebuie indicate vârfurile cuspizilor molari, fără a se vizualiza și suprafața ocluzală.

Din rezultatele cercetării noastre, putem concluziona că ortopantomografia deține limite ce trebuie luate în considerare și nu ignorate.

Ortopantomografia nu îngăduie:

Localizarea în spațiu cu acuratețe a unui canal dentar, incluzii sinusale, dinte inclus, corpi străini sau chist dentar puțin voluminos;

Realizarea măsurătorilor la nivelul maxilarelor precum și măsurarea dinților;

Întinderea în suprafața și evoluția unei boli;

Dinții orientați în fața planului de secțiune sunt fluu, dar micșorați ca mărime, în schimb cei situați în spatele acestui plan sunt fluu și măriți;

Studierea articulațiilor temporo-mandibulare, a relației dinților cu sinurile maxilare sau ocluzia.

Ortopantomograma nu furnizeaza rapoate cu privire la nivelul osului pe fețele orale și vestibulare ale dinților – în situația recesiunilor parodontale generalizate sau localizate.

Nu oferă relații privind morfologia leziunilor infraosoase: extinderea leziunii infraosoase, relația cu sinusul la dinții în stadiul final, morfologia defectului osos inter-radicular, numărul de pereți osoși verticali.

Pe ortopantomografie nu pot fi apreciate corect lungimile radiculare deoarece acestea sunt dependente de angulația dinților.

Din punct de vedere al examenului radiografic privind afectarea furcațiilor, examinarea clinică a contribuit la diagnosticul de certitudine asupra leziunii de furcație. Examenul radiografic clasic a fost considerat util, folosindu-se sondajului cu sondele speciale Nabers doar la nivelul molarilor mandibulari, spre deosebire de zona molarilor maxilari, unde s-au constatat frecvent,chiar în prezența unei afectări furcale, depistarea unor artefacte, radiografia în acesta situație neprezentând semne detectabile de boală.

În schimb, atât prin imaginile paraxile oblic transversale cât și prin reconstrucțiile 2D, achizițiile de imagine CT au permis observarea complexității regiunii de furcație, raportul afectării osului distal și mezial cu aceasta, precum și raportul formațiunilor importante din vecinătate, cum ar fi canalul mandibular sau sinusul maxilar cu pungile parodontale avansate ale dinților în stadiul final. O abordare terapeutică chirurgicală sau conservatoare a zonelor critice precum și stabilirea unui plan de tratament individualizat s-au putut realiza datorită acestor aspecte.

În mod curent, recunoasterea unor radiotransparențe bine definite și largi situată la nivelul zonei de furcație, nu a fost problematică,dar modificările radiografice definite mai puțin au putut fi adesea trecute cu vederea.

Următoarele criterii de diagnostic pot fi utilizate pentru depistarea leziunilor inter-radiculare (Carranza):

Existența leziunii de furcație semnifică o radiodensitate diminuată la nivelul furcației, unde se poate vizualiza conturarea trabeculelor osoase.

În situația existenței unui deficit marcat de os în raport cu o singură rădăcină molară, se poate admite că regiunea de furcație este concomitent implicată.

Zona trebuie cercetată din punct de vedere clinic, chiar în situația unei modificări diminuate la nivelul furcației, în special daca există un deficit osos pe suprafața rădăcinilor adicente.

Măsurătorile realizate pe ortopantomografie sunt orientative, nefiind exacte, ele reprezentând o consecință a măririi și deformării imaginii, caracteristice acestei tehnici. În plus, măsurarea înălțimii crestei osoase alveolare poate fi realizată cu ajutorul aplicării unei factor de corecție specific fiecărui aparat.

Adițional, datorită redării bidimensionale a imaginii, determinarea dimensiunilor pe orizontală este ireală. Distorsionarea imaginilor asupra tuturor radiografiilor panoramice se realizează în procent de minim 50% în plan vertical și într-un procent de până la 30% în plan orizontal.

Deși este considerată o examinare de primă intenție în parodontologie, radiografia panoramică reprezintă în aprecierea statusului parodontal o metodă insuficientă, deoarece nu furnizează informații despre corticalele orale și vestibulare, arhitectura defectelor infraosoase, grosimea crestei alveolare, iar erori semnificative sunt elaborate în determinarea dimensiunilor alveolizelor.

Faptul că imaginea este inclară datorită fluu-lui de mișcare iar coloana cervicală se suprapune, reprezintă obstacolul major al acestui tip de examinare. Din această cauza, este imperioasă completatea cu alte tipuri de examinări imagistice și/sau radiologice.

La nivelul zonei premolar-molar mandibulare se poate observa pe ortopantomografii cea mai clară imagine a osului alveolar. Pentru determinarea nivelului osului parodontal, limitările ortopantomografiilor se datorează în principiu acelorași factori influențabili în aprecierea diagnosticului cariilor: suprapunerile dentare și calitatea slabă a imaginilor.

Mai mult, diferențele de formare sau mărire a imaginilor situate în regiuni diferite ale maxilarelor, reproductibilitatea scăzută a identificării joncțiunii smalț-cement precum și interpretarea imaginilor în variații diferite, nu trebuie deloc neglijate.

Modificările țesutului dur reprezintă informațiile relevate de către metodele radiografice. Schimbările la nivelul atașamentului parodontal precum și cele ale țesuturilor moi, nu pot fi dezvăluite de către imaginile radiografice. Valorile la sondaj pot dezvălui modificările în timp a nivelului de inflamație a țesuturilor moi, iar imaginile radiografice relevă modificări acumulate intr-o periodă de timp, prin compararea acestora.

Avantajul radiografiilor îl reprezintă posibilitatea stocării și reevaluării acestora oricând este necesar. Cu toate acestea, evaluările radiografice sunt predispuse mai multor surse de eroare, acestea incluzând acoperirea structurilor osoase de către diferite structuri anatomice, schimbări la nivelul geometriei de proiecție precum și expunerea și erorile de procesare (Zybutz et al., 2000).

Absența sau prezența laminei dura a crestei alveolare observabilă radiografic , poate fi folosită drept indicatorul unor situații de stabilitate sau de deteriorare parodontală. Pentru preconizarea deficitului de atașament, absența laminei dura a crestei alveolare dispunea de o sensibilitate majoră și o valoare pozitivă diminuată. Nu a avut loc o manifestare a evoluției bolii pentru o perioadă de minim 2 ani la nivelul situsurilor cu lamina dura observabilă radiografic.

Spre deosebire de radiografiile apicale, radiografiile bite-wing au evidențiat mai multe situsuri cu lamina dura crestală. Mai ales la pacienții din programele de intreținere, aceste rezultate au aratăt utilitatea clinică a determinării statusului radiografic a laminei dura a crestei alveolare.

Studiul lui Greenstein și col este în contradictoriu cu aceste relatări, în urma cercetărilor neputându-se demonstra o corelare între statusul laminei dura a crestei alveolare observabile radiografic și parametrii clinici. Avansul tehnologiei în radiologia maxilo-facială și ameliorarea capacității de a deosebi condițiile de stabilitate parodontală ce nu au nevoie de intervenții terapeutice, constituie diferențele de la nivelul rezultatelor studiului.

Observarea radiografică a zonelor de furcație este influențată de supraproiecțiile structurilor anatomice și de complexitatea anatomică, pe când determinarea apexurilor radiculare și a joncțiunii smalț-cement este greu de localizat pe radiografie.

După o perioadă de 3 ani de monitorizare a 36 de pacienți cu boală parodontală de la stadiul moderat la avansat, Lundgren și col au calculat rata de succes a terapiei parodontale. Cinci tipuri diferite de criterii variate, radiografice și clinice au constituit seria etapelor de determinare. Condiția de încadrare la nivelul categoriei I de succes, are ca obiectiv sănătatea clinică absolută îndeplinind o serie de criterii:

Lipsa unui semn clinic de inflamație gingivală

Lipsa unei sângerări la sondajul parodontal

Lipsa unei pungi parodontale ≥4mm

Lipsa unui deficit ulterior de atașament

Lipsa unui deficit ulterior al osului alveolar la examinarea de 3 ani.

Pentru clasarea în categoria II de succes, condițiile clinice b, c, d și e trebuiau satisfăcute. Nivelul 5 consta în aplicarea unor radiografii repetate pentru examinarea osului crestal stabil folosind un deficit de 2 mm ca o valoare limită, aceasta fiind socotită drept evoluția „adevărată” a bolii. Un procentaj de 52,1% din situsuri și 15,8% din indivizi dispuneau de de o sănătate perfectă, ajungând la nivelul I, după o periodă de 30 de luni de îngrijire parodontală de susținere. Conform nivelului II , tratamentul de succes era raportat la 34,2 % din pacienți și la 65,5% din situsuri.

O statistică a constat că 39,5% din pacienți și 73,2% din situsuri au fost tratate cu succes utilizând nivelul 3, pe când folosind nivelul 4, un procentaj de 55,3% din pacienți și 83,1% din situsuri au îndeplinit această categorie de succes. Așa cum s-a constat pe radiografiile bite-wing, prin folosirea criteriului specific nivelului 5, un procentaj de 95,1% din situsuri și 86,8% din pacienți au fost clasificați ca fiind cu succes tratați. Diferența privind rata de succes dintre indivizi și situsuri este de o importanță majoră atunci când se are în vedere alocarea de resurse pentru tratarea și păstrarea situsurilor afectate, insuficient distribuite la o serie largă de indivizi.

Pentru obținerea nivelului 5 , a fost implementat un indicator al deficitelor progresiv definite și adevărate, neglijând deficitul de atașament și pierderea radiografică a osului alveolar interproximal <2 mm în radiografiile standardizate. Concluzia autorilor a constat în ideea că nivelul 5 ar fi un indicator de folos pentru evoluția bolii cu un raport cost-beneficiu avantajos. Gruparea dintelui, a pacientului, sau inclusiv a rădăcinilor singulare într-o singură categorie, reprezintă câteva din elementele ce sunt luate în vedere într-un plan de tratament ce urmărește o evaluare a riscului. Instituții diferite au sugerat anumite reguli pentru terapia parodontală relatate pe baza unei anumite relații lungime coroană-rădăcină, anumite procente ale deficitului osos, implicarea furcației, precum și constatări non-parodontale care ar putea fi privite pentru succesul tratamentului ca fiind avantajoase sau neavantajoase.

Parametri radiografici pot fi folosiți pentru a crea un plan de tratament, pentru a realiza un diagnostic parodontal , pentru a documenta stabilitatea tisulară, evoluția sau remodelarea leziunii, pentru a estima riscul de boală și pentru a detecta factorii de risc parodontal pentru evenimente cardiovasculare. Considerăm astfel că, fuzionarea datelor clinice parodontale cu datele radiografice relevă obținerea unei determinări corecte a modificărilor ce apar la nivelul parodonțiului, putându-se astfel stabili și clasifica un tratament propice pentru pacienții suferinzi de boala parodontală.

CONCLUZII

Studiul nostru a presupus atât investigații radiologice, cât și investigații clinice. Importanța deficitului de țesut parodontal a fost aproximat de către examenul radiografic, acesta fiind într-o colaborare permanentă cu examenul clinic deoarece un diagnostic de parodontopatie nu se poate aprecia doar prin examenul radiografic, existând posibilitatea existenței unei transformări majore a țesuturilor moi parodontale în absența acestor semne radiografice.

Prin compararea informațiilor obținute cu ajutorul celor trei metode: ortopantomografie, radiografie retro-alveolară, sondaj parodontal, în urma investigărilor, se remarcă absența semnificației folosirii ortopantomografiei în aprecierea clară a deficitului de atașament, fără a contesta existența importanței și valorii acestui examen paraclinic pentru diagnosticul complexului patologic oral, întrucât acesta etalează o imagine de ansamblu de o importanță majoră. Astfel, semnificația maximă privind acest scop, o deține radiografia retro-dento-alveolara , care, împreună cu un sondaj parodontal realizat corect, exprimă cel mai bine liza parodontală realizată de boală.

Ortopantomografia reprezintă un studiu global și deține anumite avantaje, astfel, putându-se obține tot sistemul dento-alveolar pe un singur film radiografic. Simplitatea metodei grație execuției rapide, fără pregătire specială a pacientului, poziționarea aproximativ ușoară, corelată cu iradierea și prețul diminuat, o propun drept examen inițial în cadrul stomatologiei.

Deși reprezintă o examinare de primă intenție în parodontologie, ortopantomografia este totuși o metodă nesatisfăcătoare privind evaluarea statusului parodontal, deoarece oferă insuficiente date despre arhitectura defectelor infraosoase, despre grosimea corticalelor orale și vestibulare, a crestei alveolare, iar erori însemnate sunt generate la efectuarea măsurării dimensiunilor alveolizelor.

Nu trebuie trecută cu vederea interpretarea imaginilor în variații diferite, diferențele de formare sau mărire a imaginilor situate în regiuni diferite ale maxilarelor precum și reproductibilitatea scăzută a identificării joncțiunii smalț.

În special în cazul pungilor parodontale serpiginoase,profunde, limita examenelor radiografice clasice ține cont și de absența perspectivei asupra configurației spațiale a defectelor osoase verticale.

Pe ortopantomografie, diagnosticul de certitudine al leziunii de furcație poate fi stabilit doar la nivelul molarilor mandibulari, spre deosebire de molarii maxilari, unde sunt deseori observate artefacte, pe radiografie neputându-se vizualiza semne detectabile de boală , nici măcar în prezența unei afectări furcale.