“Evaluarea computer tomografică a plăgilor prin împușcare și înjunghiere” Coordonator științific, Conf. Dr. Bogdan Popa Absolvent, Alexis Vasilis… [304091]

Universitatea de Medicină și Farmacie “Carol Davila,, București

Facultatea de Medicină

LUCRARE DE LICENȚĂ

“Evaluarea computer tomografică a plăgilor prin împușcare și înjunghiere”

[anonimizat]: [anonimizat]

2016

Cuprins (de actualizat text si pagini)

Introducere

Date despre radiologie

Istoria radiațiilor Röntgen

Fizica a radiațiilor Röntgen pe scurt

Tehnica si materialele necesare in realizarea unei radiografii

Tehnica de realizare si principiul de reconstrucție a [anonimizat]-[anonimizat], Computer Tomografului și a angiografiei-CT în medicina legală

Plăgile prin împușcare

Date generale despre balistică criminalistică

Mecanisme lezionale și tipuri de plăgi

Evaluarea imagistică a [anonimizat]. [anonimizat]-mortem pentru a putea stabili identitatea unei victime. Determinarea poziției exacte a unui corp străin sau a diverselor cantități de aer ajunse în organism și documentarea fracturilor și a [anonimizat] X [anonimizat].

[anonimizat] a obiectelor cu capacitate de a [anonimizat], sau obiecte ascuțite care pot vătăma medicul legist în momentul manipulării unui cadavru conform protocoalelor. [anonimizat]-mortem joacă un rol important în stabilirea diagnosticului corect de deces în cazurile de moarte neaccidentală a copiilor sau a adulților. În anumite comunități există o cerere crescută pentru înlocuirea tehnicilor invazive de autopsiere cu unele noninvazive. Astfel de cereri au apărut datorită diferențelor în tradițiile și crezul religios pe care acest tip de comunități îl practică.

Prin bunăvoința domnului Conferențiar Doctor Bogdan Popa și a [anonimizat]-[anonimizat] a 392 de cazuri din anii 2013 și 2014 la Centre Universitaire Romand de Médecine Lé[anonimizat], precum și tema lucrării, “Evaluarea computer tomografică a plăgilor prin împușcare și înjunghiere”, motiv pentru care le mulțumesc în mod deosebit. A trata o astfel de temă în lucrarea de licența mi s-a părut a atât un motiv de mândrie cât și o provocare pe care am acceptat-o cu foarte mare interes.

[anonimizat], [anonimizat], fizică și domeniile de aplicație a razelor X [anonimizat] (digitală). În partea specială a [anonimizat]ilor prin împușcare și înjunghiere din mai multe perspective pentru a demonstra utilitatea radio-imagisticii în evaluările medico-legale.

Date despre radiologie

Istoria radiațiilor Röntgen

Descoperirea radiațiilor X în anul 1895, mai târziu denumite în cinstea cercetătorului Wilhelm Conrad Röntgen, radiații Röntgen, reprezintă începutul unei schimbări revoluționare în modul în care omenirea înțelege lumea fizică din jurul ei.

În iarna anului 1895, an în care W. C. Röntgen, rectorul Universității din Wuerzburg, împlinește 50 de ani, observă în timpul experimentelor pe care le conducea pe un tub catodic de tip Crook, că la ceva distanță de acesta un ecran format din platinocianura de bariu a intrat în procesul de fluorescență. Rectorul Röntgen decide să lase deoparte pentru moment îndatoririle față de studenți și cele de rector în favoarea unui studiu de 6 săptămâni în laboratorul lui, ținut secret, despre posibilele noi proprietăți a radiațiilor catodice. Cu câteva zile înaintea Crăciunului, savantul, pentru prima data de când a început noul studiu, și-a adus soția în laborator și a obținut o fotografie cu oasele mâinii acesteia împreună cu inelul de pe unul din degete (Fig. 1). Pe data de 28 decembrie a aceluiași an Röntgen publică descoperirea pentru prima dată. Știrea a apărut în cadrul Societății Fizico-Medicale din Würzburg, iar mai apoi pe 4 ianuarie prin intermediul lui Emil Warburg noutatea din lumea științei a ajuns la Societatea de Fizica din Berlin. În următoarea zi presa din Viena a început să distribuie știrea iar cu o zi mai târziu aceasta a luat drumul telegrafului, făcând foarte rapid înconjurul lumii. Pe 13 ianuarie 1896 Röntgen se prezintă la împăratul Austriei unde este decorat pentru descoperirile făcute. Trei zile mai târziu publicația americană, The New-York Times, publică un articol în care anunță o nouă formă de fotografie, începând și concluzionând articolul cu următoarea previziune: “…transformarea chirurgiei moderne prin posibilitatea oferită chirurgilor de a putea identifica prezența corpilor străini în organism.” (16 ianuarie 1896, p. 9) Fizicienii au reprodus și confirmat imediat noile informații despre radiațiile X, astfel au urmat măsurători si cercetări tot mai amănunțite. Descoperirea radiațiilor Röntgen, a radiațiilor de uraniu și a electronului reprezintă un punct de cotitură pentru fizica mondială. Pentru a putea înțelege mai bine noul tip de raze, Röntgen a fost nevoit să-și pună o serie întrebări despre acestea (se propagă în linii drepte?, se pot refracta?, se pot reflecta?). Rezultatele obținute erau complet diferite față de cele obținute până in acel moment. Razele nu pot fi refractate în apă sau în bisulfit de carbon și de asemenea aceste raze nu pot fi concentrate cu lentile de ebonită sau sticlă. Totuși pe hârtia fotografică Röntgen putea observa un fenomen de refracție la trecerea razelor printr-o prismă de ebonită sau de aluminiu, fenomen care nu se reproducea pe ecranul fluorescent. Continuând experimentul W. C. Röntgen a observat că razele X ar putea trece liber prin straturi groase de pulbere fină de sare de rocă, praf de sare electrolitică, și praf de zinc, spre deosebire de lumina vizibilă care din cauza refracției și reflexiei nu au trecut deloc sau nesemnificativ de puțin prin material. El a concluzionat că razele X nu au respectat legile clasice de reflexie si refracție ale opticii. Pentru a le diferenția de radiațiile catodice clasice, Röntgen a încercat devierea razelor X cu un magnet, observând însă că acestea nu interacționează cu câmpurile magnetice din jur.

Chiar dacă rectorul Röntgen nu a publicat decât trei articole pe aceste subiect, curând, foarte mulți oameni de știință au îmbrățișat noul domeniu si au îmbogățit literatura de specialitate. Atenția asupra radiațiilor X s-a mutat în SUA datorită intrării Europei în primul război mondial. În acest fel William Duane de la Universitatea Harvard a elaborat o lege exactă despre nivelul de energie a electronilor din catod care este relaționată cu frecvența razelor X. În 1916 prin intermediul acestei legi a fost posibilă găsirea constantei Planck. Urmând continuarea cercetărilor asupra razelor X acestea au deschis un nou drum către fizica cuantică. Astfel Einstein a prezis cuanta de lumină, desigur o idee greu de luat in serios în perioada aceea. Teoria acestuia a fost confirmata în anul 1921. În același an unul din frații Broglie a repropus teoria naturii duble a razelor X, confirmând astfel că razele X se pot propaga atât ca particulă cât și ca o undă electromagnetică.

La aproximativ o lună de la anunțul făcut de cercetător în iarna lui 1895, medicii foloseau deja radiațiile X pentru a localiza gloanțe în țesuturi moi și pentru a fotografia fracturile osoase. Dr. Henry W. Cattell, profesor de anatomie la Universitatea din Pennsylvania a confirmat curând importanța razelor X în diagnosticarea calculilor renali și a bolii cirotice a ficatului.

Pe lângă studiile privind natura fizică a razelor X, Röntgen a început în ianuarie 1896 să practice și radiologia. O lună mai târziu, un medic din Germania folosește radiațiile Röntgen pentru a diagnostica un sarcom al tibiei drepte a unui băiețel.

În anul 1904 J. A. Fleming inventează dioda termoionică. Aceasta folosește un tub catodic fierbinte care stimulează curentul electric să se propage și prin vacuum. Ideea a fost rapid aplicată pe tuburile pentru radiații Röntgen si se numesc tuburi catodice Coolidge. Modele apropiate de tuburi Coolidge sunt folosite si in zilele noastre în sistemele radiografice folosite atât în spitale, clinici, cât și alte domenii industriale.

Așa cum a prevăzut articolul din The New York Times, radiologia a devenit un domeniu care urma să revoluționeze medicina. Astfel, prima data când a fost folosită radiografierea in scopuri clinice se întâmpla pe 11 ianuarie 1986 in Birmingham când John Hall-Edwards obține o imagine a mâinii unui asociat al acestuia cu un ac înfipt în ea. După încă 3 zile tot John Hall-Edwards este primul care folosește radiațiile X, pentru prima dată, în cadrul unei intervenții chirurgicale. În 1901 cu ocazia tentativei de asasinare prin împușcare a președintelui SUA, William McKinley, i-a fost solicitat lui Thomas Edison, care a condus numeroase experimente cu razele X in Statele Unite, un aparat de radiografiere pentru localizarea unui glonț in interiorul cavității abdominale. În Franța, Antoine Bèclére construiește un aparat de radiografii toracice complete în care pacientul este rotit in jurul sursei de radiație pentru a putea fi încadrat cum era necesar pe film. Tot în acest moment doctorul francez a introdus echipamente de protecție pentru cei care efectuează radiografiile, iar în 1906 reușește prima radiografie de stomac. Chiar dacă tehnicile de diagnostic s-au modificat rapid în următoarea perioadă, atenția privitor la razele X s-a mutat către tratamentul cancerului.

România a fost printre primele țări din lume care a apreciat și a folosit descoperirea lui Röntgen. Astfel in 1886 Gh. Marinescu împreună cu prof. Hurmuzescu fac primele radiografii de craniu, în laboratoarele Universității Sorbona, la bolnavii suferinzi de acromegalie, cercetând glanda hipofiză a pacienților. În același timp in București, la Spitalul Militar Central (dr. A. Demosthene), la Spitalul Colțea (prof. C. Severeanu si dr. D. Gerota), la Spitalul Brâncovenesc (dr. G. Severeanu) sunt instalate și puse în slujba sistemului medical instalații radiologice.

Razele X în varianta propusă de Röntgen au fost revoluționare însă au stârnit tot mai multe curiozități în ceea ce privea corpul uman. Totuși acestea aveau limitarea de a nu putea crea o imagine a creierului uman fiindcă acestea erau absorbite de oasele capului. Această limitare a creat un soi de competiție în cercurile de cercetători. Astfel în 1972 inginerul Godfrey Hounsfield de la EMI Laboratories din Anglia împreună cu fizicianul sud-african Allan Cormack de la Universitatea Tufts din Massachusetts au pus bazele tomografiei axiale computerizate. După cum sugerează și denumirea, [gr.] „tomos” înseamnă secțiune și [gr.] „graphia” înseamnă descriere. Astfel cei doi savanți au pus bazele unei metode revoluționare de a privi corpul uman și prin urmare le-a fost acordat premiul Nobel pentru contribuțiile aduse domeniului medical și totodată al științei. Primul model de scanner CT (generația I) (Fig. 2) în sistemul medical a fost folosit în anul 1974 pentru obținerea de imagini de la nivel cranian, iar mai apoi în 1976 a fost folosit pentru a crea imagini de la toate nivelele corpului uman.

CT-ul de generația I necesita câteva ore pentru a colecta date brute pentru o singură imagine, iar reconstrucția imaginii propriu zise putea să dureze câteva zile. Comparativ un CT (de generația a IV-a) (Fig. 3) din zilele noastre poate colecta date brute pentru 4 imagini odată în doar 350ms iar reconstrucția durează mai puțin de 1 secundă. Unul dintre principalele avantaje a scanărilor de viteză crescută reprezintă lipsa artefactelor generate prin mișcările pacienților.

În cele din urmă, folosirea substanțelor de contrast iodate a permis dezvoltarea tehnicii angiografiei-CT. Angiografia-CT este o tehnică  imagistică medicală utilizată pentru a vizualiza interiorul vaselor de sânge și organele corpului, cu un interes deosebit în artere, vene și camerele inimii. Acest lucru se face prin injectarea unui agent de contrast radio-opac in vasele de sânge și folosind tehnici imagistice iradiante cum ar fi fluoroscopia, computer tomograful sau neiradiante cum ar fi imagistica prin rezonanță magnetică (IRM).

Fizica a radiațiilor Röntgen , pe scurt

La baza emisiei radiaților X stau fenomenele fizice de emisie termoelectronică și trecerea curentului electric prin gaze (descărcare electrică). Prin emisie termoelectrică se înțelege capacitatea metalelor ajunse în stare de incandescență de a emite electroni.

Primul model al atomului a fost propus de Thomson in 1904, al doilea, modelul planetar al atomului, a fost propus de Rutherford in 1906 iar Niels Bohr a fost cel care a propus prin două postulate teoria cuantica a structurii atomului. Primul postulat spune ca atomii și sistemele atomice nu pot exista decât in stări stabile iar electronii se mișca in jurul nucleului numai pe anumite orbite „permise” care satisfac teoria cuantelor. Razele acestor orbite au valori bine determinate ce variază in salturi (cuante). În mișcarea electronului pe un orbital, acesta nu absoarbe energie si nici nu emite. Absorbția sau emisia de energie este posibilă numai la saltul electronului de pe o orbită „energetic permisa” pe alta orbită „permisa”. Conform celui de-al doilea postulat a lui Bohr, emisia sau absorbția de radiații cu o anumita frecventă corespunde unei tranziții intre două stări ale energiei atomului. Trecând din starea energetică superioară in starea energetică inferioară atomul emite radiații sub formă de cuante. Iar în cazul opus, atomul absoarbe radiații din spectrul său. Proprietățile variate ale diverșilor atomi sunt determinate atât de sarcina lor pozitivă cat și de structura învelișului electronic. Emisia de electroni este cu atât mai mare cu cât temperatura metalului este mai mare. Metalele au o configurație structurală microcristalină cu o distanță între noduri mai mica de 10-8 cm. Astfel norii electronici ai atomilor se interpătrund și electronii de pe orbitalele superioare nu mai sunt sub influența nucleului propriu ci vor fi atrași și de nucleele atomilor învecinați. În acest fel electronii se pot mișca liberi prin metal. După aplicarea unui câmp electric asupra metalului, electronii acestuia sunt conduși spre borna pozitivă a unui sistem electric. Acest fenomen poartă denumirea de flux dirijat de electroni. Manifestarea acestui fenomen se realizează prin apariția curentului electric care se folosește de proprietatea electronilor de a se mișca liberi prin metal generând conductibilitate electrică și termică.

În condiții de temperatura joasă electronii nu se pot elibera din suprafața unui metal. Aceștia sunt reținuți de forțele electrostatice de atracție dintre ei și nucleele atomice. Dacă metalul este încălzit la incandescență electronii de pe orbitalele superioare primesc o viteză cinetică suficient de mare pentru a putea învinge forțele electrostatice de atracție. Pentru a putea fi extras un electron din metalul adus la incandescență este nevoie de o intervenție a unei forțe externe mai mare decât energia de ionizare (energia necesară desprinderii a unui electron de materialul sursă). În acest fel rezultă o emisie de electroni. Pentru a fi posibil transferul acestor electroni spre o componentă încărcată puternic pozitiv dintr-un sistem electric aceștia trebuie să străbată o distanță prin aer sau gaz. Pentru ca acest fenomen să fie posibil, gazele trebuie încălzite sau iradiate cu raze. În condiții normale de stare a gazelor (temperatura joasă și presiune normală) acestea conduc mult prea puțin curentul electric, ele fiind formate din molecule neutre care opun rezistență trecerii curentului electric. Procesul prin care curentul electric trece printr-un gaz este denumit descărcare electrică.

O particularitate a gazelor ionizate este următoarea: cu cât presiunea în interiorul tubului este mai mică (~1300Pa) cu atât fenomenul de emisie luminoasă în gaz crește iar la o presiune sub 2.26 pascali dispar fenomenele de emisie luminoasă chiar dacă fenomenele electrice continuă. Acest lucru se explică prin faptul că numărul de molecule scade mult în condiții de vid mărind probabilitatea ca electronii să aibă traiectorii lungi fără a se ciocni.

Conform lui Croockes si Lenard copurile lovite de electroni se încălzesc, chiar si pana la 3000°C, deoarece cea mai mare parte din energia electronilor (frânați brusc) se consuma in favoarea măririi agitației termice a atomilor corpurilor lovite de fasciculul de electroni. În afara creșterii agitației termice, fenomenul fizic este însoțit și de o emisie de radiații invizibile, foarte penetrante – radiațiile Röntgen sau X.

Într-o instalație generatoare de radiații Röntgen, elementul principal din sistem îl constituie tubul generator (Fig. 4).

Procesul de emitere de radiații X are loc în urma a trei fenomene fizice care se întâmplă în tubul generator: producerea electronilor liberi (prin încălzirea la incandescenta a unui filament de metal), deplasarea accelerată a electronilor spre borna puternic pozitiva printr-un gaz foarte rarefiat (aproape de vid) și frânarea bruscă a electronilor. Practic în urma acestei frânări apar radiațiile Röntgen, acestea fiind descrise și ca radiații de frânare. Electronii frânați de substanța anodului (denumit și anticatod) trimit o mare parte din radiație în direcție perpendiculară față de planul de incidență. Din acest motiv anodul este fabricat cu o înclinație de 45 de grade. Numărul de cuante emise într-o unitate de timp este foarte mare (fapt datorat numărului mare de electroni liberi care ajung pe anticatod). Din această cauză în radiația obișnuită există cuante de diverse mărimi. Aceasta duce la un fascicol emis cu diverse lungimi de undă, generând un spectru continuu independent de natura țintei de care se ciocnesc electronii. Acest spectru este practic dovada orbitalilor din structura atomului. Lungimile de undă sunt diferite in funcție de orbitalul de pe care a fost generată cuanta. În cazul unei reprezentări grafice a acestor lungimi de undă, se constată aglomerarea preferențială a lungimilor de undă pe segmente in funcție de orbitalul de pe care au provenit (Fig. 5a,b).

Totuși o radiografie normală se obține doar cu radiația seriei K pentru că radiațiile din seriile L si M au lungimi de undă mari, intensitate scăzută si sunt absorbite cu ușurință de pereții tubului Röntgen. Prin urmare va exista o lungime de undă  (începutul spectrului) și un max (lungimea de undă cu intensitate maximă).  este descris prin următoarea relație =12,345/U [Å], unde U reprezintă tensiunea aplicată între electrozii tubului Röntgen. (Fig. 5c). Lungimea de undă a radiațiilor X este între 0,005Å și 10Å. Radiațiile apropiate de 10 Å sunt considerate penetrante și se numesc radiații Röntgen moi iar cele apropiate de 0,005Å sunt puternic penetrante și se numesc radiații Röntgen dure. În tuburi Röntgen care sunt legate la mai mult de 1000kV spectrul lungimilor de unda se găsește între 0,001-0,005Å. Cercetările au arătat că intensitatea radiațiilor (fără a se lua în considerare atenuarea în mediul de propagare) este invers proporțională cu pătratul distanței față de sursă.

O altă proprietate care trebuie amintită în discuția despre fizica radiațiilor X este acțiunea ionizantă a acestora. Prin acțiunea radiației Röntgen asupra unui material, electronii legați slab de nucleu pot fi aduși în starea de oscilație sau pot fi îndepărtați din structura atomului. Astfel după iradierea cu radiații X se creează ioni pozitivi.

Dacă o substanță oarecare este supusă fasciculului de raze X, se vor produce o serie de interacțiuni între fotonii din fascicul și atomii și moleculele substanței respective. Astfel radiațiile ies mai mult sau mai puțin „slăbite” din material, adică energia lor inițială se micșorează. Acest proces se numește atenuare. Atenuarea diferită este motivul pentru care razele X pot străbate diferite materiale pe lungimi mai mici sau mai mari. Razele X au un nivel de atenuare mic în rândul substanțelor comparativ cu nivelul mare de atenuare a radiației luminii vizibile care nu poate străbate prea multe materiale.

Atenuarea depinde de lungimea de undă (implicit de tensiunea aplicată tubului) și de numărul atomic al substanței prin care trec razele X în cauză. Din acest motiv echipamentele de protecție împotriva iradierii sunt concepute din materiale cu număr atomic crescut (Plumb – număr atomic Z=82). Mărimea care caracterizează acest proces este coeficientul de absorbție. Valorile coeficientului de absorbție au fost stabilite experimental și sunt disponibile în tabele. A fost calculată de asemenea curba de atenuare a intensității în funcție de distanță (Fig. 6).

Interacțiunea razelor X cu materia vie este puternică, iar efectele nu sunt în totalitate descoperite nici până acum. Totalitatea reacțiilor de răspuns ale organismului la acțiunea energiei ionizante au fost denumite efect radiobiologic. Există două tipuri de răspunsuri, acestea fiind dependente de solicitarea creată asupra materialului viu. Primul tip de răspuns este cel de tip funcțional de reglare metabolică exprimat prin creșteri temporare in sinteza intracelulară. Acesta apare dacă solicitarea asupra organismului este în parametrii fiziologici.

Dacă nivelul de solicitare este mai mare decât capacitatea fiziologică de răspuns a organismului, iar solicitarea asupra țesutului este prea mare, apare dereglarea metabolismului celular spre metabolism de tip catabolic, producând în aceste mod desfacerea și distrugerea moleculelor organice. Desfacerea moleculelor organice si modificarea legăturilor macromoleculare duc la depolimerizarea și degradarea substanțelor proteice complexe. Una din cele mai importante leziuni generate de radiațiile X sunt leziunile proteinelor din nucleu care produc modificări la rândul lor în metabolismul acizilor nucleici. Astfel în urma unei iradieri procesul de sinteza a ADN-ului este mai scăzut și posibil chiar modificat. În același timp, prin studierea viscozității soluțiilor de ADN în urma iradierii, s-a observat scăderea viscozității acestora.

Diferitele părți ale unei celule manifestă sensibilități diferite față de radiații, astfel la nivel celular funcțiile legate de diferite structuri sunt modificate în mod inegal. Radiosensibilitatea este diferită de la celulă la celulă și de la țesut la țesut. Aceasta este crescută în situația creșterii activității biologice, astfel celula fiind cel mai vulnerabilă în momentul începerii procesului de diviziune celulară. Și pentru radiosensibilitate au fost întocmite prin metode experimentale tabele, care descriu în funcție de țesut nivelul de sensibilitate. Prin scăderea nivelului de oxigenare a unui țesut se poate scade pragul de radiosensibilitate, aceasta fiind direct proporțională cu gradul oxigenării. De aceea, pentru a sporii eficiența radioterapiei antitumorale, s-a asigurat o oxigenare bună a țesutului, pentru a ridica sensibilitatea tumorilor. De asemenea, prin scăderea oxigenului din țesuturi s-a căutat un mijloc de protecție antiionizant.

La expunere crescută a organismului la radiațiile X pot apărea o serie de manifestări ale leziunilor care pot apare. La radiologi apar leziuni cronice ale pielii (modificări de pigmentare, formațiuni papilomatoase sau keratozice, scleroze cutanate, atrofii, teleangiectazii și altele). La nivel ocular exista riscul de apariție a conjunctivitelor (cu vindecare fără sechele), a keratitelor sau a cataractei. Măduva hematopoietică are o sensibilitate la radiații în general crescută dar depinde de sensibilitatea celulelor hematopoietice și de distribuția radiației X în organism în raport cu celulele amintite mai sus. Modificările pe hemogramă sunt semnalele de alarmă de la care trebuie întreruptă expunerea la radiații și începerea investigațiilor hematologice de specialitate. Radiosensibilitatea gonadală este exprimată mai ales pe componenta exocrina, cea endocrină având radiorezistență crescută.

Pentru sarcină iradierea prezintă un risc crescut în stadiul de ou în care domnește legea totul sau nimic (supraviețuiește sau moare) iar până în primele trei luni, momentul organogenezei, există risc de formare a malformațiilor grave. După finalizarea organogenezei fătul este mai radiorezistent.

Experimental s-a observat că celule din imediata vecinătate a celulelor iradiate suferă fenomenul numit „bystander effect”. Acest fenomen presupune că celulele neiradiate prezintă reacții de iradiere ca urmare a semnalelor primite de la celulele iradiate. Tot experimental s-a putut observa efectul numit “abscopal effect” – “ab”= la distanță, “scopal”=de țintă. Acest fenomen presupune distrugerea unui țesut tumoral printr-o anumită doză de radiație X, preluarea antigenelor acestui țesut de către o celulă prezentatoare de antigene și transferul acestora către limfocitele T CD 8 (Fig. 7). Limfocitele mai departe asimilează antigenele atacând celule cu sisteme antigenice asemănătoare țesutului tumoral distrus, la distanță de acesta, chiar și în alt organ.

Tehnica și materialele necesare pentru realizarea unei radiografii

Pentru realizarea unei radiografii (imagine reala sau virtuala a unui obiect) este nevoie de un generator de radiație, un obiect de studiu si de un receptor (de exemplu: filmul). Pentru a putea funcționa, sistemul generator de radiații trebuie sa conțină următoarele componente: tub de radiație (Fig. 7), transformatoare, redresoare, linie de tensiune electrica, panou de comanda, sisteme de răcire și temporizatoare. Transformatoarele modifică tensiunea electrică de linie, ridicând-o sau scăzând-o la valori ale tensiuni utile aparatului Röntgen. Există un transformator care asigură o tensiune suficientă pentru a duce filamentul catodic la incandescentă și un transformator care ridică tensiunea electrică a rețelei de la 220 V/380V la 40-150kV. Acesta din urmă asigură tensiunea necesară pentru ca anodul tubului Röntgen sa poată emite fotoni de raze X. Dat fiind faptul că funcționarea tubului Röntgen necesită trecerea curentului într-un singur sens, curentul folosit la bornele sale trebuie să fie curent de tip continu. Cu ajutorul unui redresor, curentul alternativ de înaltă tensiune este transformat in curent continu. Înaintea realizării unei radiografii, tubul Röntgen trebuie sa îndeplinească câteva condiții: filamentul să fie încălzit, senzorii de tensiune și amperaj trebuie să fie conectați, armarea sistemelor anexe (de exemplu: computer tomograf).

Componentele tubului generator de radiații Röntgen sunt: anodul (format din ax rotativ si componenta de tungsten), catodul (cu filamentul dus la incandescenta), piesa de dirijare a electronilor(piesă de concentrare). Temperatura filamentului, pentru a ajunge la funcționare optima este de 2300 grade Celsius. Emisia de electroni este modelata de o piesa de dirijare a electronilor care are rol de a transmite un număr cat mai mare de electroni spre anodul de la capătul opus al tubului (focalizare). Pentru ca razele de fotoni care se obțin la contactul electronilor cu anodul sa fie orientate într-o direcție oportuna utilizării lor, componenta din tungsten de pe axul rotativ al anodului este in forma de trunchi de con iar inclinația este de 15-20 de grade. La momentul impactului electronilor pe suprafața piesei din tungsten, doar 1‰ din energia deținuta de electron este folosita in generarea radiațiilor X, restul de 999‰ sunt transformați, prin frânarea brusca a electronilor, în căldură. Eficiența sursei de radiație scade de la începerea emisiei de radiații pană la 0,01 secunde cu 10-20%, între 0,01 secunde si 0,1 secunde cu 50%, iar după 0,1 secunde cu aproximativ încă 10%. Pentru a crește eficiența electrica a sistemului a fost nevoie ca anodul sa fie ținut la o temperatura scăzută si de asemenea s-a impus forma de trunchi de con rotativă care sa asigure o suprafață de tungsten cât mai mare si cât se poate de eficiente termic si electric.

Radiația generată de tubul Röntgen reprezintă vectorul informațional. Astfel există radiații incidente care după interacțiunea cu materia scad în intensitate în mod diferit în funcție de materialul studiat și densitatea acestuia. Din acest moment radiația incidentă se diferențiază în radiație absorbită (proporția din radiație care rămâne captivă în material) și radiație reziduală (adevăratul vector de informație) care poartă șirul informațional cu date diagnostice până pe receptorul ales. În momentul interacțiunii cu materia sunt generate si radiații secundare slabe (se observa la câțiva centimetrii de materialul studiat). Radiațiile secundare rezultă prin fenomenul de dispersie al radiației care are loc în momentul interacțiunilor.

Receptorul de informație poate fi un ecran cu proprietăți fluorescente, film cu săruri de argint, cristale de scintilație (cristale cu emisie de cuante luminoase la contactul cu fotonii din radiația X).

Coordonarea tuturor proceselor care participă la realizarea radiografiei este realizată de la un pupitru de comandă. De asemenea este nevoie de o masă suport pentru pacient și un selector care arată ținta razelor.

Principiile geometrice care stau la baza radiografiei sunt:

Proiecția unui obiect pe filmul radiografic e tot timpul mai mare decât obiectul (Fig.8a)

Cu cât obiectul este mai aproape de sursa de radiații și mai departe de film, cu atât imaginea este mărită

Imaginea unui obiect în plan paralel cu filmul este mărită și nedeformată

Imaginea unui obiect în plan oblic cu filmul este deformată

Două obiecte suprapuse la distanțe diferite de film și sursă generează o imagine însumată (Fig. 8b)

Tehnica de realizare și principiul de reconstrucție a imaginilor de tip CT

În ceea ce privește modul de operare a computer tomografului clasic, nu există diferențe in principiile fizicii ondulatorii față de un sistem de radiografiere obișnuit. Ceea ce este diferit, este numărul de tuburi Röntgen folosite, numărul și tipul de receptori, modul de preluare a informațiilor brute de la pacient si modul de prelucrare a datelor pentru a obține o imagine a corpului studiat. La origine, dezvoltarea CT-ului a pornit de la necesitatea și limitarea dată de radiologia clasică de a obține imagini din interiorul craniului, miza fiind obținerea unei imagini de rezoluție și contrast cât mai bune a creierului.

Prima generație a pornit cu o singura sursa de radiație si cu un singur receptor de date. Trecerea timpului a oferit o dezvoltare tehnologică importantă și a oferit mijloace de procesare din ce în ce mai performante necesare satisfacerii nevoii tot mai mari de obținere a unor imagini calitativ superioare. Astfel, în momentul actual, departamentele radiologice din instituțiile sanitare funcționează cu aparate computer tomograf de generația a patra, cu peste 2000 de senzori de recepție al informațiilor brute. Durata medie de achiziție a imaginilor este la CT-ul de generația a patra estimat la câteva secunde, comparativ cu timpul necesar descris pentru CT-ul de generație întâi în capitolele anterioare.

Una din diferențele esențiale între aparatul de radiografie clasica față de CT, este receptorul; în cazul CT-ului este din cristale de scintilare care la contactul cu radiații X emit cuante luminoase care sunt transformate în curent electric. Intensitatea curentului măsurat corespunde transpunerii in nuanțe de gri din pixelii care formează imaginea digitală. Imaginea digitală brută nu poate fi utilizată în scopuri diagnostice din cauza contrastului scăzut. După aplicarea unor algoritmi, imaginea obținută, deși cu rezoluție mai mică decât imaginea brută, are un contrast cu care se poate lucra în scopuri diagnostice. Prin metode experimentale s-au identificat numărul de fotoni necesari pentru a acoperi o suprafață din materialul de studiu în funcție de distanța la care se află de sursa de radiații și de receptor. Datorită acestor constante, a fost posibilă împărțirea volumului în volume elementare egale de mici dimensiuni numite voxeli. Aceștia corespund deci pixelilor în reconstrucția imaginii plane dar sunt raportați la volum, fiind deci proprii spațiului cu 3 dimensiuni. Schema de mai jos reprezintă o exemplificare simplificată a metodei de reconstrucție a imaginii prin intermediul computerului. Exemplul folosit mai jos este reprezentarea sub forma unei matrici formată din patru voxeli. Exemplul folosește matricea de final (cunoscută) pentru a demonstra metoda de calcul.

Matricea inițială este goală iar dimensiunea ei reprezintă numărul de voxeli studiați. În exemplul de față practic este vorba de un obiect de 4 voxeli ca dimensiune. Acesta pentru exemplul nostru este iradiat din patru direcții reprezentate prin 4 seturi de săgeți.

Pasul 1 – Se efectuează prima iradiere pe orizontală. Din această direcție scanarea a obținut 2 rate de absorbție diferite (7 și 9). La matricea inițiala este adăugat prin sumație rezultatul scanării. Completarea matricei se face în același sens în care s-a produs si iradierea (conform săgeților). Astfel obținem matricea completată cu 7/7//9/9.

Pasul 2 – se efectuează iradierea pe diagonala (stânga sus – dreapta jos) a obiectului de studiu. Rezultatul acestei scanări a obținut valorile (4,11,1). Acestea sunt sumate respectând poziționarea razelor X. Astfel matricea rezultanta după a doua scanare este sub forma 18/11//10/20.

Pasul 3 – este reprezentat de a treia iradiere, de această dată pe verticală. Folosind aceleași principii ca si la pasul 2 se obține prin adiția valorilor obținute, o matrice de forma 22/23//13/32.

Pasul 4 – este reprezentat de a patra și ultima iradiere în exemplul de față (diagonala dreapta sus – stânga jos). Respectând principiile de la Pasul 2 și Pasul 3. Se obține o matrice de forma 25/28//19/40.

Pasul 5 – este reprezentat de scăderea sumei primelor valori (7+9=16) din fiecare valoare obținută la Pasul 4. Astfel obținem o matrice de forma 9/12//3/24.

Pasul 6 – este reprezentat de împărțirea valorilor obținute cu un pas mai sus la numărul de iradieri – 1. În cazul exemplului de față se împart valorile la cifra 3 (4 iradieri -1). În acest fel se obține matricea finală care poate mai departe fi transpusă într-o imagine sub formă de pixeli. Matricea care se obține are următoarele valori: 3/4//1/8. După cum se observă matricea obținută este chiar cea de la care s-a pornit exmplul.

Aplicații ale radiografiei clasice, CT-ului și angiografiei-CT

În Medicină

Radio-imagistica este împărțită în funcție de scop în două ramuri: radio-imagistică exploratorie și radio-imagistică intervențională.

Încă de la descoperirea lor, în razele Röntgen a fost observat un important potențial în domeniul medicinei. Pentru prima data în istorie a fost posibilă o observare directă a interiorului organismului uman fără a intervenii asupra acestuia într-un mod invaziv. Pe de altă parte după descoperirea substanțelor de contrast, angiografiile-CT au suferit un salt în dezvoltare prin folosirea substanțelor de contrast, primind un nivel de atenție deosebit. Aceasta a permis vizualizarea organelor cavitare/ne-cavitare, a vaselor de sânge și nu doar atât. Radiografia a fost elementul principal in diagnosticul fracturilor. Sistemul osos fiind cel mai vizibil pe o radiografie. Părțile moi fiind reprezentate de diverse nuanțe de gri, aerul apare ca negru pe radiografie, iar osul apare ca amprenta alba pe filmul radiografic. Pentru o sistematizare mai ușoară, prezentarea radiologiei clasice pe scurt se va face în mod topografic.

Radiografiile toracice aduc informații despre starea anatomică a organelor din interiorul cutiei toracice. În funcție de unghiul de incidență a razelor se pot obține informații atât din mediastinul anterior cât și din mediastinul posterior. Pe radiografia toracică sunt reprezentate imagini directe ale: cuștii toracice, plămânului, mediastinului, cordului, diafragmei, fornixul stomacului. Plămânul este reprezentat ca o suprafață cu densitate gazoasă formată din aerul conținut în acesta. Peste această reprezentare este suprapus un desen cu opacități de intensitate subcostală. Aceste opacități sunt imaginea interstițiului si vaselor arteriale pulmonare. Elementele vizibile în radiografia toracica clasică sunt: coloana vertebrală toracală, sternul, coastele, claviculele si scapulele. Părțile moi toracice vizibile sunt: plămânul, împreună cu traheea și bronhiile corespunzătoare. În cazul în care plămânul suferă de o afecțiune care produce condensarea diferitelor elemente, acestea respectă segmentația anatomică a plămânului: plămânul drept este format din 3 lobi, formați la rândul lor din 10 segmente iar plămânul stâng este format din doi lobi formați din 9 segmente. Trunchiul arterei pulmonare și hilurile pulmonare, elemente din circulația nutritivă și limfatică sunt de asemenea vizibile într-o radiografie toracica. Fiecare diafragm în parte creează o proiecție reprezentată de o cupolă convexă în sens cranial, formând un unghi ascuțit cu peretele toracic. La nivelul mediastinului sunt vizibile următoarele componente anatomice: trunchiul brahiocefalic, vena cava superioară si atriul drept pe partea dreaptă a mediastinului și artera subclavie stângă, crosa Aortică cu butonul Aortic și ventriculul stâng pe partea stângă a mediastinului.

În radiografia clasică a abdomenului, pe gol, segmentele care compun tubul digestiv nu sunt vizibile datorita contrastului apropiat de restul de țesuturi din cavitatea abdominală. Radiografia abdominală cuprinde segmentul de pe trunchi cuprins în partea superioară de bazele plămânilor iar în inferior simfiza pubiană. Prin intermediul acestui tip de radiografie, se pot identifica eventualele acumulări de substanță (calcificări) și acumulări aerice (intraparenchimatos, biliar sau portal). Al doilea tip de radiografie abdominală este tranzitul baritat eso-gstro-duodenal care este de trei tipuri: în strat subțire – cantitate subțire de substanță de contrast pentru a evidenția relieful mucoaselor, în semirepleție – cantitate moderată de substanță de contrast pentru a scoate în evidență leziunile de dimensiuni mici și în repleție completă – cantitate suficientă de substanță de contrast pentru a putea delimita forma, poziția și dimensiunile segmentului examinat. În funcție de poziția organului în cavitatea abdominală trebuie executată radiografia în incidența corespunzătoare. Tranzitul baritat este folosit de asemenea pentru a urmării evoluția unor operații asupra tubului digestiv. Se urmărește mai ales evoluția stomacului operat prin rezecții și anastomoze gastro-duodenale și altele. Pentru explorarea organelor anexe tubului digestiv se folosește adesea angiografia-CT cu substanță de contrast. Prin acest mod de explorare se pot identifica obstrucții, creșteri în volum sau leziuni ale vaselor de interes. Pentru vizualizarea pancreasului este nevoie de ecografie, CT sau IRM. Pentru vizualizarea splinei sunt disponibile următoarele tehnici: Eco-Doppler, CT, IRM și angiografia-CT arterială si splenoportografia.

Pentru explorarea reno-urinară, radiografia reno-vezicală simplă și urografia intravenoasă sunt de mare interes. Prin intermediul acestor explorări se pot aprecia umbrele renale, spațiul perirenal, calcificări, funcția renală, structura parenchimului renal și a căilor de evacuare a urinei prin intermediul substanței de contrast. Se mai execută investigații precum: pielografia directă, cistografia, uretrografia și angiografie-CT selectiv renală sau aortică. Cu ocazia explorării radiologice a aparatului reno-urinar se pot identifica și eventuale malformații congenitale.

O altă ramură a radiologiei este radiologia intervențională. O clasificare după finalitatea intervenției le împarte în: intervenții destinate prelevării de țesuturi destinate analizei anatomo-patologice și intervenții cu scopul aplicării unui tratament reparatoriu sau ameliorativ al unei leziuni. Câteva exemple de manevre radio-intervenționale sunt: aspirație, biopsie, devascularizare, drenaj, extracție, hemostază și altele. Tehnologiile imagistice folosite pentru scopuri intervenționale sunt radioscopia, CT, IRM.

Densitometria osoasă este o altă investigație cu uz de raze X. De asemenea radiațiile Röntgen sunt folosite și în alte specialități medicale umane: medicină legală, radiografie/tomografie dentară precum și în medicina veterinară.

În alte domenii

Radiațiile X sunt folosite, pe lângă scopuri medicale și în scopuri de cercetare sau în scopuri industriale. Câteva utilizări în scopuri de cercetare sunt: fluoroscopie cu stabilitate ridicată, difracția cu raze X, analize spectroscopice, analiza particulelor, cercetare farmaceutică, analiza factorilor din mediul înconjurător, micro-fluorescența cu raze X. În domeniul industrial razele X sunt folosite pentru procese precum: inspecția biphenililor policlorinați, multistratificați, inspecția bateriilor, inspecția roților, anvelopelor a pieselor turnate și a sudurilor, inspecția bagajelor și chiar și în industria alimentară.

Razele X, prin studiul asupra proprietăților de difracție, au permis dezvoltarea unei tehnologii ca producția circuitelor semiconductoare sau a aliajelor cu proprietăți fizice deosebite precum superconductibilitate, rezistență termică crescută etc. În dezvoltarea semiconductoarelor, tehnicile de analiză a texturilor au arătat corelația clară dintre prezența modificărilor de textură a filmelor de aluminiu și performanța modificată a electromigrației prin topografie cu raze X.

Prin folosirea principilor difracției razelor X în evaluarea stării de cristalizare a substanțelor, a fost posibilă dezvoltarea unor aliaje cu proprietăți superconductoare. Primul aliaj descoperit a fost cel din La-Ba-Cu-O descoperit de Bednorz si Müller în 1986. De la acel moment până în prezent s-au mai descoperit peste 100 de aliaje cu astfel de proprietăți. Metoda difracției presupune folosirea unei pulberi de difracție. Fiecare material în urma iradierii își lasă o amprentă unică privită la microscop. În funcție de această amprentă se poate stabili de exemplu starea acestuia de cristalizare și procentul de impurități conținute. Amprentele pot fi comparate cu cele din baza de date întreținută de Centrul Internațional pentru Date de difracție (International Center of Diffraction Data – ICDD) pentru evaluări ulterioare.

Un alt domeniu în care sunt folosite razele X este atestarea istorică. Prin metoda de analiză a texturilor istoricii pot determina dacă o pictură a fost realizată peste o altă pictură. Vârsta unei picturi se poate determina de asemenea prin evaluarea cu raze X. Tehnica unui pictor poate fi identificată și prin scanarea cu raze X, se poate atesta astfel autenticitatea pictorului.

Cristalografia este o altă ramură din paleta de utilizări a razelor X prin care se poate determina structura și distribuția spațială a atomilor în interiorul formelor cristalizate ale substanțelor.

Implicațiile Radiografiei clasice, Computer Tomografului și a Angiografiei-CT în medicina legală

Încă de la apariția noii tehnici de vizualizare a corpului prin iradiere, radiografia clasică a fost folosită în scopuri juridice. Astfel în 1895 a fost folosită pentru prima dată o radiografie ca probă într-un proces. Cu ajutorul acestei radiografii s-a demonstrat prezența unui corp străin (glonț) în interiorul corpului victimei, chiar dacă la examenul medicilor legiști, acesta nu a fost de găsit.

Radiografia clasica, CT-ul și angiografia-CT în medicina legală sunt tehnici folosite în cadrul proiectului „Virtopsy”. Denumirea proiectului a fost obținută prin combinarea a doi termeni VIRTual și autOPSY. O analiză a literaturii efectuate de Manuela Baglivo et al. în anul 2013 pentru perioada 2000-2011 a generat următoarele concluzii: CT-ul reprezintă tehnica preferată în imagistica criminalistică și este folosit cu precădere pentru a identifica, vizualiza și descrie traumatismele. IRM-ul este preferat în imagistica post-mortem non-criminalistică și este folosit mai ales pentru documentarea leziunilor non-traumatice.

În cercetarea medico-legală primează studiile asupra leziunilor traumatice. Studiile cu privire la leziunile provocate de gloanțe sunt reprezentate în cel mai mare număr. Există un număr scăzut de studii imagistice medico-legale dedicate abuzului de droguri și intoxicațiilor, în ciuda contribuției crescute a acestora la numărul cazurilor medico-legale. Din 2000 până în 2011 au fost publicate aproximativ 661 de publicații în radio-imagistica medico-legală. În anul 2001 au fost prezentate primele rezultate ale proiectului Virtopsy Colegiului German de Medicină Legală, iar interesul de atunci a crescut foarte mult. Astfel dacă în anul 2000 existau in jur de 12 articole publicate despre proiectul de autopsiere virtuală, în anul 2011 existau peste 155 (creștere de 1200%). Acest lucru poate doar să sugereze importanța pe care o au autopsiile virtuale și neinvazive. Aceiași autori susțin că din totalul articolelor din perioada 2000-2011 51% sunt reprezentate de articole despre documentarea a traumatismelor sau bolilor, 22% sunt reprezentate de articole despre identificarea cadavrelor, 16% sunt reprezentate de articole despre documentarea elementelor normale, 8% sunt reprezentate de articole educaționale iar doar 3% sunt reprezentate de articole despre documentarea obiectelor străine. Privind din altă perspectivă, 52% din numărul total de studii au fost efectuate pe morți de cauze nenaturale, 45% din numărul de studii fiind efectuate pe morți de cauze naturale, iar restul de 3% din studii au fost efectuate pe oameni în viață. Cel mai bun consens între rapoartele radiologilor a existat în cazul hemoragiilor interne, care au fost identificate în procente de 100% în centrele medicale din Manchester și Oxford. De asemenea o analiză a atentă a cazurilor au arătat că majoritatea cazurilor de moarte subită au fost de cauze cardio-vasculare.

Până în momentul de față imagistica post-mortem nu poate înlocuii autopsiile clasice, existând rate de discrepanțe de mai mult de 30% între rapoartele provenite de la autopsiile clasice și rapoartele provenite de la radiologii care au efectuat analiza prin CT a cadavrelor. Dacă există situații ca cea prezentată mai sus, în care rata de identificare a cauzei morții era de 100% pentru hemoragiile interne, în cazul bolilor coronariene nu se poate pune un diagnostic decât cu ajutorul angiografiei-CT post-mortem. Imagistica post-mortem nu poate fi considerată un substitut universal pentru autopsii ci doar una din metodele importante disponibile pentru determinarea cauzelor generatoare de moarte.

De amintit că un rol semnificativ a avut-o în dezvoltarea acestui domeniu, convingerile religioase ale unor grupuri de populație (religia mozaică, religia mahomedana, etc) care prin opoziția față de metoda autopsiei clasice au dus la dezvoltarea metodelor alternative.

Implicările radiologiei și imagisticii în medicina legală pot fi împărțite în mai multe categorii: examinări radiologice post-mortem, identificarea rămășițelor umane, estimări de vârstă a persoanelor în viață sau a cadavrelor, examinarea traumatismelor neaccidentale, radioimunologie veninoasă și documentarea semnelor patologice în cazuri de malpraxis.

În cadrul examinărilor radiologice post-mortem (cu radiografii clasice sau CT-uri) principalele elemente căutate sunt gloanțele, alicele (în cazul armelor de vânătoare) și lame de cuțit pe de-o parte iar pe de alta parte sunt căutate de asemenea corpi străini precum ace, cioburi, alte tipuri de obiecte precum explozibili nedetonați sau a schijelor provenite din timpul unei explozii. Datele obținute prin metode radiologice au un caracter permanent, astfel aceste date se pot reevalua si reinterpreta în timpul unei anchete pe parcursul acumulării de noi dovezi. Datorită caracterului lor non-invaziv și obiectiv, filmele radiografice reprezintă o unealtă foarte valoroasă pentru a prezenta dovezile în cadrul unui proces.

Momentul în care radiologia este implicată în studiul medico-legal al unui organism depinde de circumstanțele din fiecare caz particular. În general se practică evaluarea radiologică din timpul autopsiei între momentul examinării externe și momentul disecției corpului. Excepție absolută de la această regulă reprezintă cazurile provenite din explozii cu bombe. Motivul pentru acest tip de practică vor fi prezentate mai jos în același capitol.

În cazurile de moarte naturală atât cât și în cazurile presupuse de malpraxis folosirea metodelor radio-imagistice sunt cele mai adecvate pentru detectarea, documentarea și evaluarea semnelor patologice cum ar fi pneumotoraxul, pneumoperitoneul, barotraume și embolii aerice. În cazul în care se suspectează o hemoragie subarahnoidiană se recomandă efectuarea unei angiografii vertebrale. De asemenea în cazul în care corpul de evaluat este descompus masiv, cum e în cazul cadavrelor exhumate, este recomandată evaluarea a întregului organism pentru a putea vizualiza semne patologice sau traumatisme care altfel nu sunt vizibile cu ochiul liber.

În cazul plăgilor generate prin împușcături este foarte recomandată efectuarea de radiografii sau CT-uri. Această recomandare se aplică atât cazurilor în care glonțul a ieșit din organism cât și în cazurile în care proiectilul se află încă în corp. Ceea ce trebuie reținut este faptul că gloanțele au posibilitatea sa migreze după intrarea în organism așa încât locul intuit de medicul legist sau de cel radiolog în care se află proiectilul să fie gol. Astfel se impune efectuarea unei scanări a întregului organism pentru a găsii toate proiectilele sau fragmentele acestora. Evaluarea traiectoriei se poate face ori prin scanarea corpului prin tehnica computer tomografică sau prin efectuarea unei radiografii clasice cu zona care se suspicionează că a preluat glonțul. Pe radiografie se pot vedea pe traiectul pe care l-a avut proiectilul o suprafață încărcată de fragmente minuscule metalice desprinse din proiectil pe parcursul avansării prin organism. Este de asemenea recomandată evitarea estimării calibrului proiectilului prin metode radiografice pentru că unghiul si distanța față de fascicolul de raze X pot distorsiona imaginea obiectului. În cursul anchetei, radiologia este utilă nu doar pentru localizarea proiectilului, ci și pentru a determina dacă in corp sunt prezente fragmente metalice. Acest lucru este important pentru că orice fragment din învelișul glonțului este găsit poate sa fie suficient pentru o identificare balistică (Fig. 10). Localizarea precisă a unui corp străin se efectuează prin radiografii efectuate în mai multe incidențe, cu un minim de două (incidență postero-anterioară si incidență de profil).

În cazul victimelor provenite din evenimente cu bombe sau atacuri teroriste, efectuarea examinării radio-imagistice este obligatorie înaintea manipulării cadavrului de către medicul legist. Necesitatea acestui fapt provine din riscul eminent de explozie a posibilelor materiale detonabile existente în cadavrul analizat care încă nu au explodat (Fig. 11). Aceste materiale au riscul de detonare foarte mare la momentul manipulării cadavrului în timpul examinării din timpul autopsiei. Identificarea, localizarea și documentarea schijelor din interiorul corpului provenite dintr-un atac cu bombă este un pas cheie în anchetele făcute după evenimentele de acest gen deoarece tipul de schije (cuie, șuruburi, bile metalice mici, etc.) folosite de autorii atacurilor acționează ca o semnătură sau amprentă a celulei teroriste care a dezvoltat bomba și sunt ușor de identificat cu ajutorul computer tomografului .

Tipurile de traumatisme provenite în urma evenimentelor cu bombe sunt clasificate în trei categorii. Traumatismele primare sunt produse de unda de șoc a exploziei și includ hemoragiile pulmonare, hemoragiile gastro-intestinale și perforația timpanică. Traumatismele secundare sunt cauzate de obiectele propulsate spre exteriorul bombei în timpul exploziei. Acestea includ traumatisme penetrante și traumatisme ortopedice de impact. Traumatismele terțiare apare dacă victimele sunt aruncate spre alte obiecte solide de către unda de șoc. În cazul unui atac terorist sinucigaș este adesea posibilă identificarea atacatorului sinucigaș bazat pe modelul lezional caracteristic. Acest lucru este de o importanță majora pentru anchetarea cazului de către poliție.

O altă categorie a practicilor în medicina legală o reprezintă identificarea rămășițelor umane. Din totalul de cazuri existente într-o unitate de medicină legală aproximativ 10% sunt reprezentate de situații în care se impune identificarea rămășițelor umane. Cadavrele pot să nu mai fie identificabile prin metode non-imagistice din cauze externe cum ar fi arsurile sau traume severe sau din cauze interne cum e cazul putrefacției. În aceste situații analiza acestora prin intermediul CT-ului este de mare ajutor. Procesul de identificare este bazat în primul rând pe comparația dintre descrierile clinice antemortem și descrierile apărute post-mortem. În timpul anilor ’90 datorită schimbărilor socioeconomice apărute în blocul de est al Europei și deschiderea frontierelor în majoritatea țarilor europene și de pe continentul american valuri mari de imigranți ilegali au ajuns pe teritoriul acestor țari. O parte din aceștia au ajuns să își piardă locuințele ori nu le-au avut niciodată iar în momentul morții lor au rămas cadavre neidentificate și neidentificabile cu metode tradiționale. Nici în momentul de față nu există statistici clare despre cadavrele neidentificate din comunitatea europeană și din Orientul Mijlociu. Există o serie de variații a stării de prezervare a rămășițelor umane cauzate de factori tanatologici normali și de factori de mediu înconjurător care includ factori legați de vreme (aer cald/rece, umiditate aerică scăzută/crescută, ventilație prezentă/absentă, etc.), factori legați de activitatea animalelor sălbatice sau factori generați de alte tipuri de agresiuni mecanice. Scheletul osos, sau măcar unele componente ale acestuia au în general rezistență față de factorii de mediu, față de cei mecanici sau alte procese fizice și pot fi analizate aproape întotdeauna radio-imagistic.

Având în vedere faptul că radiologia este folosită destul de mult antemortem în clinică sau în stomatologie, pot fi obținute cu mare ușurință imagini radiologice care să ofere cheia unei identificări pozitive postmortem. Pe site-ul Interpolului sunt disponibile o serie de date care să ajute la o eventuală identificare a persoanelor de interes pentru justiție. Acest site conține date de identificare precum vârstă/vârstă aproximativă, sex, înălțime, culoarea părului și semne distinctive (tatuaje, implanturi, cicatrici, etc). De asemenea sunt conținute detalii despre dantură, amprente și profil de ADN. Este important pentru creșterea ratei de succes al identificărilor ca scanările antemortem și postmortem să fie executate cam în aceeași poziție și intensitate a fascicolului de raze X. Identificarea este declarată pozitivă în momentul care datele obținute antemortem se potrivesc în proporții semnificative cu cele obținute postmortem.

Comparativ cu identificarea prin metoda amprentelor, în cazul identificării după semne distincte nu există un minim de puncte care trebuie să coincidă pentru ca identificarea să fie declarată pozitivă. Pentru ca semnele de pe radiografii să poată fi luate în considerare în analiza pentru identificarea cadavrului, ele trebuie sa îndeplinească două mari condiții: pe de o parte să fie unic de la un individ la altul și pe de altă parte trebuie să rămână stabil în timp, în ciuda proceselor din timpul vieții și a îmbătrânirii. În mod normal e de ajuns de la una la patru caracteristici analoge (antemortem – postmortem) și lipsa discrepanțelor pentru ca identificarea să fie cu succes. Semne care se folosesc în comparația pentru identificare sunt: semne de intervenție medicală anterioare, cum ar fi proceduri chirurgicale sau ortopedice vechi (Fig. 12) cu sau fără dispozitive protetice, dovada de traumatisme vindecate, variații anatomice normale, cum ar fi variația și configurarea osului frontal și sinusurilor paranazale, modificări vasculare degenerative, malformații congenitale, valve metalice cardiace și altele.

Dinții sunt compuși din structurile cele mai reziliente ale țesuturilor umane, de exemplu, emailul, iar materialele utilizate în restaurările stomatologice sunt extrem de rezistente la distrugere prin agenți fizici sau chimici. Nenumăratele combinații de dinți lipsă, leziuni de tipul cariilor, restaurări, și proteze care implică suprafețele dentare permanente sau temporare ale dentiției, împreună cu variațiile morfologice normale ale coroanelor și rădăcinilor creează din procesul de identificare prin compararea dentiției un unealtă foarte puternică în identificarea cadavrelor. Această metodă de identificare se folosește atât în cazuri singulare de identificare cât și în cazuri de dezastre naturale sau artificiale. Din acest motiv în cadrul armatelor statelor, radiografia dentară panoramică este folosită ca metodă de screening a întregului personal militar.

Tehnologia computer tomografului este utilă și evaluarea cadavrelor înecate. La acestea se poate observa o aspirație a apei în plămân în peste 60% din cazuri iar în interiorul bronhiilor principale si în interiorul traheii se identifică apă mai multă decât în cazurile în care cadavrul a fost aruncat în apă după momentul morții. Semne precum efuziune pleurală, fluide în duoden și fluide în sinusuri sunt de asemenea constatări frecvente în urma analizelor efectuate asupra cadavrului. Grăsimea corporală a cadavrelor care au stat în apă pentru o lungă perioadă de timp este transformată într-un săpun insolubil numit adipoceară. Gradul de formare a acestui de tip de substanță poate fi determinat prin CT și poate fi folosit pentru a da o estimare brută a intervalului post-mortem.

Corpurile afectate de incendiu trebuie să fie analizate pentru a stabili identitatea și pentru a clarifica cauza și tipul decesului. În anchetele din acest gen de factori este foarte important a se determina dacă decedatul a fost sau nu în viață în momentul focului. Acest fapt determină cursul pe care îl ia ancheta judiciară. Astfel dacă persoana nu a fost în viață în timpul incendiului, ancheta polițiștilor se va îndrepta spre a determina adevăratele circumstanțe ale morții. CT-ul este util în determinarea identității cadavrului, în evidențierea corpurilor străine și identificarea hematomului epidural apărut postmortem datorită căldurii.

Pentru o ilustrare adecvată a implicării radio-imagisticii în medicina legală, studiul de analiză scheletală postmortem a traumatismelor regelui Richard al III-lea al Angliei este un exemplu foarte bun pentru demonstrarea utilității tehnicilor de analiză radiologică postmortem. Acest studiu, publicat în “The Lancet” pe data de 17 septembrie 2014 a implicat cooperarea Școlii de Arheologie și Istorie Antică, Unitatea de Patologie Criminalistică din East Midlands, Departamentele de Inginerie și Genetică a Universității Leicester din UK, Muzeul de Armuri din Leeds, UK, Departamentul de Imagistică a Spitalului Universitar din Leicester și alții. Richard al III-lea a fost ultimul monarh britanic care a fost omorât în luptă (Bătălia de la Bosworth Field 22 august 1485). Motivele morții nu au fost clar descrise de istoria cunoscută. Astfel scopul studiului cu titlul „Perimortem trauma in King Richard III: a skeletal analysis” a fost de a descoperii cauzele morții monarhului. Astfel la data de 4 septembrie a anului 2012 scheletul lui Richard al III-lea a fost exhumat din fostul cimitir al bisericii Greyfriars din Leicester, UK. Au fost executate analize ale scheletului, probe ADN și s-a realizat analiza arheologică a locului de excavație pentru a crește certitudinea că scheletul exhumat aparține chiar lui Richard al III-lea. Analiza asupra rămășițelor scheletale s-a făcut prin analiza vizuală, pentru determinarea rapida a sexului si a vârstei monarhului, și prin vizualizarea imaginilor CT efectuate. Toate oasele au fost analizate la lumină naturală cât și prin iluminare cu spectru larg. După analiza directă a urmat efectuarea tomografiilor computerizate a întregului schelet iar în zonele de interes (zonele cu leziuni) a fost aplicată tehnica evaluării cu micro-CT. În urma analizei prin micro-CT s-a putut determina faptul că pe toate leziunile evidențiate pe scheletul analizat nu s-au înregistrat nici o dovadă de vindecare a osului iar fracturile aveau caracteristicile unei fracturi noi. Astfel autorii au putut concluziona că leziunile identificate provin din imediata apropiere a momentului morții. Au fost identificate 11 leziuni formate perimortem dintre care 9 au fost la nivel cranian iar 2 leziuni au fost găsite pe restul scheletului.

Leziunile majore identificate au fost următoarele:

Leziune liniară de 10mm orientată oblic localizată pe partea dreaptă a mandibulei în proximitatea găurii mentoniere (Foramen mentale). În secțiune leziunea are aspect triunghiular îngust cu forma literei „V”, având aspect de leziune produsă cu un cuțit sau pumnal. (leziune neprovocatoare de moarte)

Pe ramul drept al mandibulei, fața anterioară, a fost identificată o urmă de unealtă de 5x4mm. După aspect pare sa fie vorba de o unealtă ascuțită. Nu a fost posibilă identificarea clară a obiectului folosit. (leziune neprovocatoare de moarte)

Fractură neregulată care pornește de la canin sau primul premolar într-o direcție medio-inferioară spre protuberanța mentonieră. Pe fața interioară, fractura se întinde până la unghiul mandibulei. (leziune neprovocatoare de moarte)

Pe maxilarul drept a fost identificată o gaură de 10x10mm pe fața anterioară, cu linie de fractură de 14mm și cu orificiu de ieșire de 15x15mm. Aceasta reprezintă clar o leziune penetrantă și pare a fi făcută cu un pumnal cu o lamă rigidă, de formă pătrată pe secțiune. (leziune neprovocatoare de moarte)

Leziune de 30x25mm situată pe osul parietal stâng la 50mm la stânga suturii sagitale, la 60mm distanță de joncțiunea dintre suturile sagitala și lamboidă și la 12mm superior de meantul acustic extern stâng. Această leziune a fost cauzată de o armă cu tăiș ascuțit. În jurul leziunii există o suprafață la nivelul scalpului de 10x10mm în care platoul osos este adâncit și conține urme lăsate de obiectul folosit pentru lovitură.

Leziune de 25x10mm cu orientare oblică situată pe osul parietal drept la 40mm de la dreapta suturii sagitale, la 60mm de la intersecția joncțiunilor sagitală si lamboidă și la 135mm de meantul acustic extern drept. Striațiile sunt situate la aproximativ 120° față de planul sagital și a fost cauzată de o lamă ascuțită.

Leziune de 9x10mm cu afundarea planului osos și cu o zonă de penetrare în forma unei găuri de cheie situată puțin deasupra suturii sagitale la 65mm în spatele bregmei. Are orientare oblica de 60-210° de planul sagital. Prin acest tip de leziune s-a pătruns până la meninge și chiar până la creier. În timpul vieții o astfel de leziune ar fi generat sângerări masive interne și externe și în spațiul extradural.

În partea inferioară a craniului în jumătatea dreaptă a osului occipital a fost identificată o gaură în masa osoasă cu suprafața de 65x50mm. Marginile sunt ascuțite, netede și sunt elemente diagnostice pentru traume cu forță mare aplicată prin obiecte ascuțite. Având în vedere faptul că leziunea străbate în mare parte doar os spongios, nu s-a putut aprecia urma exactă lăsată de armă și din acest motiv nu s-a putut face o identificare exactă.

O leziune penetrantă de 32x17mm (Fig. 13) a fost identificată în apropierea găurii occipitale, inferior și la stânga de aceasta. Din această leziune a fost observată o linie de fractura radiantă din leziune de 25mm, cu un traiect medial si posterior dinspre leziune, mergând către leziunea de pe partea dreaptă dar neajungând până la ea. De asemenea exista și o linie de fractură pe condilul occipital stâng. Această leziune penetrantă a putut fi aliniată cu o leziune existentă doar pe parte internă a craniului situată exact de partea opusă zonei de intrare a leziunii penetrante. Acest fapt sugerează ca vârful unei arme ascuțite a reușit să penetreze osul craniului și a străpuns creierul ajungând până la fața interna de parte opusă. Distanța parcursă de lamă este de 105mm. De asemenea leziunea de la stânga găurii occipitale a putut fi aliniată cu urmele de tăiere a arcului posterior a primei vertebre cervicale, Atlas. Această leziune putea fi generată de lama unei săbii, vârful unei sulițe sau unei halebarde. În cazul în care oricare din aceste ultimele două tipuri de leziuni ar fi fost produse în timpul vieții rezultatul ar fi constat în hemoragii subarahnoidiene masive, traumatisme severe ale creierului sau în embolii aerice importante. Oricare dintre aceste mecanisme au risc major de fatalitate într-un timp foarte scurt.

La nivelul coastei 10 de pe partea dreapta s-a identificat o urmă de tăietură cu șanț de forma literei “V” în secțiune. Dimensiunea urmei este de 30mm, fără urme de penetrare sau de fractura a coastei. Aceasta a fost cel mai probabil produsă prin deteriorarea armurii în zona de atac. Forța cu care s-a aplicat lovitura a fost insuficientă pentru a genera o leziune semnificativă asupra cutiei toracice și conținutului acesteia.

A mai existat o leziune majoră la nivel pelvin cu direcție de penetrare dinspre ramul pubic superior spre porțiunea de deasupra marginii mediale e găurii obturatorii. Traiectul armei de atac a fost dinspre posterior spre anterior.

La evaluarea leziunilor fiind prezent doar scheletul, nu este posibilă stabilirea ordinii apariției acestora. Având în vedere lipsa semnelor de leziune în alte părți ale corpului decât cele descrise se presupune că Richard al III-lea a pierdut coiful de protecție sau l-a înlăturat în mod voit în momentul luptei corp la corp. Din surse istorice se cunoaște că monarhul a rămas împotmolit cu calul în noroi și a continuat lupta abandonând animalul. Astfel ca și concluzie, leziunile aplicate zonei occipitale ar fi generat cel mai probabil moartea monarhului britanic pe câmpul de luptă acesta purtând armura pe toată suprafața corpului, mai puțin coiful pentru protecția capului.

Plăgile prin împușcare

Date generale despre balistică criminalistică

De la apariția prafului de pușcă în China secolului VII (d.Ch.) și utilizarea lui pe scară tot mai largă odată cu diversificarea armelor de foc, conflictele armate au fost și sunt în continuare prezente în viața noastră.

Principiul de funcționare a unei arme de foc are la bază reacția chimică a unui material explozibil detonat cu ajutorul unui inițiator de reacție, prin aplicarea unei forțe pe capsa detonantă a cartușului. Energia eliberată propulsează glonțul (proiectilul) care va atinge ținta cu o viteză foarte mare (ex. Pentru AK-74, viteza glonțului de 5,45×39 mm atinge viteze de 1000m/s ).

O armă de foc este alcătuită în principiu din (Fig. 14):

Țeavă exterioară și țeavă interioară

Sistem ce permite introducerea în țeavă a componentelor necesare (cartuș)

Pârghie armare și mecanism de dare a focului

Sistem de susținere (mâner cu încărcător inclus)

Sistem de ochire (Cătare față, cătare spate)

Trăgaci și garda trăgaciului

Armele se pot clasifica după:

Dimensiune: scurte-lungi (mai mici sau mai mari decât 30cm lungimea țevii respectiv 60cm lungimea totală).

Modul de construcție: cu interiorul țevii neted (pentru alice), respectiv cu interiorul țevii prevăzut cu șanțuri longitudinale spiralate (ghintuit) care imprimă o mișcare de rotație glonțului, mișcare care determină o mai mare precizie în atingerea țintei.

Mecanismul de introducere a cartușului în țeavă:

Cu țevi mobile- țeava se rotește în jurul unui ax. Țeava este menținută în poziția de tragere printr-un închizător. Cartușul se introduce pe la baza țevii.

Cu țevi fixe – țeava este fixată în corpul armei. Introducerea glonțului se poate realiza prin:

lăcaș special (ușiță)

piesă mobilă identică cu închizătorul care se manevrează manual, închide și sigilează baza țevii după ce cartușul a fost introdus (culată)

închizător cilindric care se face o mișcare de du-te-vino pentru extragerea tubului cartuș și introducerea cartușului nou ([eng.]bolt-action)

închizător care se mișcă antero-posterior, fix, care are zăvorul independent ce se fixează atât în închizător cât și în culată (arme semi-automate)

Cu unul sau mai multe focuri (cartușele sunt depozitate într-o ,,magazie,,)

Cu funcționare manuală (semi-automată): o apăsare pe trăgaci = un foc

Cu funcționare automată: o apăsare pe trăgaci = mai multe cartușe extrase din magazie.

Orificiul țevii este cel care determină diametrul glonțului și implicit pot exista mai multe calibre de arme. Glonțul rănește sau omoară persoana prin forța de lovire și nu numai. Efectul omorâtor al glonțului este determinat de energia cinetică a acestuia (E= ) în momentul în care întâlnește corpul viu (pentru un om, energia cinetică minimă poate fi de 8 kgf/cm2 comparativ cu energia cinetică necesară pentru a străpunge un blindaj 75-100 kgf/cm2).

Energia cinetica a diferitelor gloanțe se găsește în tabelele de tragere pentru fiecare categorie de armament în parte. Gloanțele armamentului modern au efect letal la toate distanțele de tragere.

Viteza cu care un proiectil sau glonț iese din țeavă variază de la câteva sute de metri/s până la mii sau mult într-o armă militară de înaltă precizie. Dimensiunea și forma rănii provocate de glonț este determinate de viteza acestuia. Eliminarea țintei vii depinde și de:

efectul lateral: suprafața țintei este mult mai mare decât diametrul glonțului

efectul de oprire: timpul scurs de la tragerea glonțului până la scoaterea din luptă a țintei vii (t mic, efect oprire mare)

efectul hidrodinamic: capacitatea de a distruge și țesuturile învecinate rănii propriu-zise

La impactul cu țesuturile moi, glonțul are o traiectorie mai mult decât curioasă, el uneori înconjurând organele datorită neomogenității acestora:

Pătrunderea glonțului în regiuni închise sau pline cu lichide (ex. inima, creierul, stomacul) determină ruperea completă a învelișurilor prin destinderea bruscă provocată acestor organe.

La viteze de peste 400m/s un os dur este sfărâmat și pulverizat pe lungime de până la 6 cm. La viteze mai mari, osul rupe mușchii.

La viteze de până la 350m/s un os spongios poate fi pătruns fără a fi spart

Puterea de pătrundere sau capacitatea glonțului de a străbate diferite obstacole depinde de: proprietățile obstacolelor, energia cinetică a glonțului în momentul întâlnirii cu obstacolele; calibrul glonțului, greutatea și forma acestuia, materialul din care este făcut glonțul, unghiul de incidență. Energia cinetica a unui glonț este calculată prin formula E= . Puterea de pătrundere este direct proporțională cu viteza și invers proporțională cu distanța. La viteze mai mici de 300m/s, puterea de pătrundere scade, glonțul se deformează la întâlnirea cu ținta și pătrunde mai greu în aceasta.

Valoarea unghiului de incidență determină de asemenea capacitatea de perforare. Cu cât acest unghi este mai apropiat de 90 de grade cu atât capacitatea lui de perforare este mai mare; cu cât unghiul de incidență este mai mic, cu atât puterea de perforare scade.

În cazul unei viteze foarte mari a glonțului de peste 1000m/s, puterea de perforare crește foarte mult, de ex. glonțul cu miez de plumb moale poate perfora un blindaj de 15 mm grosime.

Mecanisme lezionale și tipuri de plăgi

Natura și severitatea unei leziuni produse prin împușcare depinde de caracteristicile glonțului și a țesuturilor prin care trece. Pe lângă masa și viteza unui glonț, la aspectul leziunii mai contribuie și orientarea acestuia, dacă se fragmentează sau nu, și capacitatea acestuia de a deforma mediul pe care îl străbate. Sunt cunoscute două mecanisme majore de rănire prin împușcare: mecanism de strivire a țesutului (care creează o cavitate permanentă în organism) și mecanism de întindere a țestului (care creează o cavitate temporară în organism).

Caracteristicile și severitatea plăgilor prin împușcare sunt determinate de modelul de armă și proiectil folosit, de țintele intermediare pe care proiectilul le întâmpină pe traiectul acestuia și de ordinea prin care țesuturilor prin care trece. Dacă glonțul întâmpină pe traiectul său un os mare sau dacă trece prin nasturi, catarama curelei sau orice alt obiect dur, severitatea leziunii este de cele mai multe ori crescută datorită fragmentării pe care o suferă glonțul.

Adesea gloanțele civile sunt mai periculoase decât gloanțele cu proveniență militară. Motivul pentru letalitatea crescută a gloanțelor civile este că la acestea de cele mai multe ori învelișul metalic nu este complet, lăsând vârful glonțului descoperit. În acest fel, la momentul impactului șansele de a se deforma sau de a se fragmenta în țesut sunt net crescute. Din acest motiv plăgile produse de puști de vânătoare civile, de puști cu alice sau alte arme de calibru mare sunt de cele mai multe ori mai periculoase decât cele produse de arme militare. Explicația fiind următoarea: în caz de război un soldat care este rănit și nu mai poate lupta, dar care nu este omorât, folosește mult mai multe resurse decât cel ucis. Adițional dezafectării soldatului pe câmpul de luptă este nevoie de personal suplimentar si de resurse materiale suplimentare pentru a-i acorda îngrijirile necesare și pentru a-l alimenta.

În ceea ce privește mecanismul producerii plăgilor atât caracteristicile proiectilului cât și ale țesutul determină natura acesteia. O parte din caracteristicile proiectilului sunt proprii acestuia (masa, forma și modul de construcție al acestuia) iar restul de caracteristici sunt imprimate de arma folosită (viteza/velocitate longitudinală sau rotațională). Caracteristicile țesuturilor care contribuie substanțial la severitatea plăgilor sunt: elasticitate, densitate și relații anatomice. Gravitatea unei plăgi provocate de glonț este influențată și de orientarea glonțului în timpul zborului prin țesuturi și dacă glonțul se fragmentează sau deformează sau nu.

Mecanismul de strivire a țesutului apare mai ales în cazul folosirii proiectilelor cu vârf bont. Astfel la impactul cu țesutul glonțul creează un canal lezional permanent (cavitate permanentă) în principal și un canal temporar mai mic. În funcție de unghiul de înclinare (unghiul dintre axul longitudinal al proiectilului și traiectoria acestuia de zbor; [eng.]”yaw”) pe care o are glonțul, gradul lezional crește sau scade direct proporțional. Dacă glonțul este în mișcare cu vârful orientat înainte și cu axul longitudinal paralel cu axul de mișcare (înclinare de 0°), leziunea generată are un canal de diametru aproximativ egal cu cel al glonțului. În cazul unei înclinări de 90° întreg axul longitudinal al glonțului antrenează țesutul, iar suprafața strivită este chiar și de trei ori mai mare decât la înclinarea de 0°.

În momentul impactului cu țesutul moale atât glonțul cu vârf bont cât și cel cu vârf ascuțit, dacă au velocitate suficientă, se deformează spre o formă asemănătoare cu o ciupercă (Fig. 15).

Acest efect sporește severitatea și suprafața leziunii generate. În cazul în care diametrul glonțului în formă de ciupercă este de 2,5 ori mai mare decât diametrul inițial al glonțului, suprafața de țesut strivit de proiectil este de 6,25 ori mai mare decât cea care ar fi fost zdrobită de glonțul nedeformat. Fragmentarea glonțului de asemenea crește volumul de țesut afectat. După fragmentare, zona de suprafață afectată este crescută și mult mai mult țesut este zdrobit. În cazul pistoalelor de calibru mare (cum ar fi .44 Magnum) sau pentru gloanțele puștilor, fragmentarea timpurie a proiectilelor se face datorită impactului cu țesutul osos. Se pot genera astfel fracturi cominutive (Fig. 16), iar fragmentele osoase pot deveni la rândul lor proiectile (de ordin secundar) care strivesc țesuturile de pe traiectoriile primite. Perforațiile multiple slăbesc țesuturile si creează puncte focale de rezistență mecanică scăzută care la aplicarea unui stres mecanic temporar alungesc puternic cavitățile create.

Gloanțele de plumb fără cămașă pot fi propulsate cu maximum 610m/sec fără a pierde pe traiectul de pe țeava armei din substanța lor (plumb). Pentru a putea crește viteza de propulsie a fost aplicată pe suprafața gloanțelor un înveliș dintr-un material mai dur decât plumbul (cuprul sau aliajele din cupru sunt cel mai frecvent utilizate) pe toată suprafața acestuia (în cazul proiectilelor militare) sau pe suprafața parțială (în cazul proiectilelor civile având vârful de plumb descoperit). Comparând tipurile de armament din punctul de vedere prezentat anterior rezultă că gloanțele destinate uzului civil se deformează, se fragmentează și se extind la contactul cu țesutul în formă de ciupercă iar muniția destinată pentru armată ori rămâne intactă ori doar se fragmentează.

Mecanismul lezional de (supra)întindere cum a fost precizat și mai sus este generat de gloanțele cu vârf ascuțit în mod special. În timpul mișcării prin aer un glonț este stabilizat contra fenomenului de pendulare prin creșterea rotației care i se aplică: stabilizare giroscopică. Pe lângă mișcarea de pendulare glonțul exercită si o mișcare de nutație (nutația constă în variația unghiului (numit unghi de nutație) pe care îl face axa de rotație a unui corp rigid cu axa lui de precesie) și o mișcare de precesie (deplasare lentă a axei de rotație a unui corp care se rotește rapid și are doar un punct fix) (Fig. 17).

Mișcarea de rotație este generată de către ghinturile țevii armei folosite (Fig. 18). Ghinturile sunt șanțuri în formă de spirală, făcute pe suprafața internă a țevilor unor arme de foc. Practic mișcarea de rotație asigură că, în timpul zborului glonțului, vârful acestuia rămâne cât mai aproape axul longitudinal. Cu cât glonțul e mai lung și mai greu în relație cu diametrul lui, cu atât trebuie să fie rotit mai rapid pentru a elimina fenomenul de pendulare care îi guvernează

mișcarea în timpul zborului. Dacă proiectilul este propulsat dintr-o armă proiectată pentru caracteristicile acestuia, acesta zboară cu vârful îndreptat înainte și cu un unghi de pendulare între 0-3°. Cu toate că rotația glonțului este adecvată pentru stabilizarea în timpul zborului prin aer, nu este suficientă să îi poată stabiliza și traiectul prin țesut datorită densității cu valoare crescută al acestuia. În cazul în care gloanțele de acest tip nu se deformează atunci în traiectul lor prin organism se întorc cu baza înainte (practic o pendulare de 180°).

Gloanțele care se extind în forma de ciupercă pierd din energia cinetică și rotațională pe care o au, deoarece după transformare, marea parte din masa acestora se muta în față și suprafața care opune rezistență la înaintare crește. Leziunile cele mai mari sunt produse de gloanțele care intră în țesut cu un unghi de înclinare de 90°, dacă nu se fragmentează; dacă se fragmentează atunci volumul de țesut afectat crește semnificativ. Glonțul este încetinit rapid, potențialul său de a răni este consumat, în timp ce  țesutul se deplasează radial departe de pe traiectul  său. Forța aplicată pe țesut creează în acest fel o cavitate temporară. Aspectul pe care forța de impact o generează este asemănătoare cu aspectul apei, atunci când un scafandru sare în ea. Dimensiunea maximală a cavității temporare apare la câteva milisecunde după ce a trecut glonțul. Datorită faptului că gloanțele aleg calea rezistenței celei mai mici, există șanse mari ca forma pe care o îmbracă cavitatea temporară să fie asimetrică și răspândită prin mai multe planuri ale țesutului. Cavitățile temporare create de gloanțele uzuale de pistol sunt prea mici și de capacitate lezională scăzută în toate cazurile, mai puțin în cazul creierului sau ficatului, care au o rezistența scăzută contra impactelor. În cazul gloanțelor de calibru mare, cu aprindere centrală, sau cele provenite de la un .44 Magnum, de exemplu, cavitatea temporară creată este foarte largă (între 10-25 cm). Deci calibrul și modul de aprindere pot fi factori lezionali importanți, la fel și tipul de țesut afectat. Astfel organele cu densitate apropiată de apă (ex. creierul, ficatul sau splina), organele pline cu lichide (incluzând inima, vezica urinară sau tractul gastro-intestinal si organele cu densitate crescută (ex. osul) au riscul de a fi lezate sever când sunt atinse de o cavitate temporară. Țesuturi mai elastice (ex. musculatura scheletului) sau organele cu densitate mai mică (ex. plămânul) sunt mai puțin afectate de formarea unei cavități temporare. Datorită acestor diferențe de densitate, forțele transmise din cavitățile temporare create de gloanțe care circulă cu 800-950m/sec, pot cauza contuzii pulmonare mai mari dacă glonțul străbate musculatura toracică decât dacă ar fi străbătut direct plămânul (Fig. 19).

Chiar dacă în literatură au fost descrise multe cazuri de distrugere a țesuturilor extremităților datorită cavitațiilor temporare, s-a demonstrat clinic și experimental (Fig. 20) că majoritatea leziunilor au fost produse de interacțiunea efectivă a țesutului cu corpul glonțul, cu fragmentele glonțului sau cu alte proiectile de ordin secundar. La fel ca în toate contuziile, forțele de tracțiune, care acționează și lezează, o fac mai ales pe structuri care sunt prinse la unul din capete iar la celălalt sunt mobile. Forțele din cavitățile temporare nu fac excepție. Prin studii experimentale conduse cu muniție militară s-a demonstrat clar ca țesuturile supuse forțelor cavităților temporare sunt nu distruse în mod obligatoriu. Aceleași studii au arătat că forțele exercitate de muniția unui AK-74 nu numai că produc cavități temporare cu diametrul de 14 cm ci nici nu distrug țesuturile acționate de forță și, prin rana de ieșire cu formă stelată, ajută la drenajul cavitații și la vindecarea mai rapida a acesteia.

Pe lângă cavitățile formate (canale) efectele gloanțelor pot fi clasificate astfel:

Efecte de zdrobire sau rupere – în trageri de aproape sau în caz de fragmentare a proiectilului. Orificiul de intrare are pierderi de substanță substanțiale și o geometrie neregulată

Efecte de perforare – prin formarea canalelor

Efecte de înfundare – apar la energie cinetică mică a glonțului când și forța cu care acționează pe țesut este diminuată. Există riscul ruperii țesutului. Astfel se pot crea leziuni în formă de fantă fără pierdere de substanță

Efecte contuzive – apar la forțe foarte scăzute ale proiectilului sau când unghiul de înclinare este mai mic de 150°. În cazul în care se împlinesc una din condițiile de mai sus efectul este asemănător unui crop contondent.

Leziunile generate de acțiunea proiectilelor se împart în: primare (datorate acțiunii directe a glonțului) și secundare ( datorate factorilor secundari generați în urma pătrunderii glonțului).

Leziunile produse de gloanțe si alte tipuri de muniție prin împușcare poartă denumirea de plăgi împușcate. Acestea sunt de următoarele feluri:

Contuză – când glonțul nu intră în corp

Transfixiantă – când glonțul străbate organismul sau doar un segment anatomic în întregime, formându-se cele trei elemente morfologice specifice:

Orificiu de intrare

Canal/Cavitate

Orificiu de ieșire

Oarbă – când se constată lipsa unui canal de ieșire a glonțului după intrarea în corp. Acesta are forță suficientă pentru a crea doar orificiul de intrare și o cavitate formă neregulată.

Orificiul de intrare este format prin efectele de rupere, perforare sau înfundare sub acțiunea proiectilului. Prin rupere se formează un orificiu cu diametru mărit, raportat la diametrul glonțului, de formă ovalară, rotundă sau neregulată cu o lipsă substanțială de substanță. Marginile cavității sunt adesea neregulate și o serie de fisuri radiale pornesc spre exteriorul acesteia. Prin înfundare, canalul format este atipic, în formă de fantă și fără lipsă de substanță. Prin efectul de perforare este realizată un orificiu cu lipsă mare de substanță, de forma ovalară (în cazul unui unghi de incidența diferit de 90°) sau rotundă (în incidențe perpendiculare). Dacă glonțul este ascuțit se formează margini netede. Dacă proiectilul este bont, la contactul cu țesutul formează forma de ciupercă, iar marginile devin dințate/neregulate. Pe zonele în care pielea este situată la distanță foarte mică de os (oasele craniului) diametrul cavității formate este egal cu diametrul proiectilului. În celelalte zone diametrul cavității este ceva mai scăzut față de cel al glonțului.

În jurul orificiul de intrare apar în mod frecvent o serie de inele concentrice cu orificiul de intrare prin acțiunea a diverși factori (Fig. 21):

Inel de eroziune (inel de contuzie) – în jurul orificiului de intrare, de 1-3.5mm. La formare are culoare roșu aprins, iar mai târziu culoarea devine maronie (în caz de supraviețuire), iar la cadavru devine pergamentoasă. La unghiuri de incidență diferite de 90° inelul este incomplet (formă de semilună) comparativ cu inelele complete la incidențe perpendiculare.

Inel de ștergere – situat între marginile orificiului și inelul de eroziune. Prezintă o culoare neagră și se formează la ștergerea glonțului de pielea perforată.

Inel de metalizare – în cazul în care proiectilul ales a fost un glonț de plumb fără cămașă de întărire. Astfel din proiectilul de plumb sunt lăsate particule metalice la nivel tisular.

Inelul de imprimare – în cazul în care țeavă armei folosite a fost lipită de suprafața corpului. Lățimea inelului variază între 2 si 5mm

Orificiul de ieșire este diferit de orificiul de intrare întrucât nu exista lipsă de substanță, iar aceste fapt este confirmat de apropierea ușoara a marginilor orificiului. Poate lua forme stelate, neregulate, de cruce, de fantă. Marginile orificiului sunt neregulate și orientate spre exterior.

Factorii secundari împușcăturilor sunt flacăra, fumul, gaze si pulbere parțial explodată.

Flacăra este forma aprinsă (incandescentă) a pulberii. Urme lăsate de flăcări se găsesc dacă armă se află într-un perimetru de 20-50cm. Se constată arsuri ale suprafeței pielii, a firelor de păr ori ale hainelor.

Gazele apar în cazul tragerilor în perimetru de maximum 10cm. Acestea sunt produse de explozia pulberii și conțin o concentrație de monoxid de carbon de aproximativ 40-50%. La nivelul orificiul de intrare sau chiar în cavitate se formează carboxihemoglobină.

Zone de tatuaj – reprezintă pătrunderea în piele a granulelor nearse sau încă aprinse de pulbere. Zona e formată din puncte mici negre care poate fi întinse până la aproximativ 50 cm de locul tragerii.

Diagnosticul de împușcare are la baza analiza morfologică a leziunilor și determinarea existenței factorilor secundari.

Stabilirea cauzei morții prin determinarea raportului de cauzalitate între leziunile generate de împușcături și deces. Leziunile tanatogene apar în cazul lezării organelor vitale cum ar fi creierul, inima sau plămânii.

Determinarea distanței de tragere

Cu țeava lipită – cu apariția inelului de imprimare și cu prezența evidentă a factorilor secundari

La distanța moderată – până la 50cm, cu găsirea de factorilor secundari ca arsuri, tatuaj, prezența de carboxihemoglobină

La distanță mare – se constată absența factorilor secundari

Determinarea numărului de împușcături și succesiunea acestora – dificil de estimat numărul în cazul în care proiectilul se fragmentează. Succesiunea se poate estima prin evaluarea intensității reacțiilor vitale ale organismelor.

Determinarea armelor de tragere se face prin evaluarea urmelor lăsate de ghinturi pe suprafața glonțului. Acestea corespund în totalitate cu distribuția ghinturilor de pe țeava armei de atac.

Stabilirea formei judiciare de deces. Se determină dacă a fost vorba de o omucidere, sinucidere sau accident. În caz de sinucidere toți factorii secundari se găsesc atât pe una sau ambele mâini ale cadavrului cât și în perimetrul leziunii.

Stabilirea direcției de tragere – prin analiza cadavrului în mod special. Este evaluat unghiul de incidență a proiectului cu suprafața tegumentară. De asemenea este analizată înclinația și traiectul pe care l-a avut glonțul la formarea cavității/canalului si a orificiului de ieșire.

La finalul evaluării se vor recupera proiectilele, hainele victimei (sau măcar un fragment care conține locul de intrare a glonțului), plaga de intrare.

În cazul decesului în spital a unui pacient împușcat, se păstrează locul decesului nemodificat, cu aparatura prezentă până la momentul în care a fost posibilă constatarea formelor de deces de către un agent al poliției.

Radio-imagistica modernă poate contribuii substanțial la evaluarea si tratamentul pacienților cu plăgi împușcate. Radiografiile clasice, CT-ul și angiografia-CT sunt folosite pentru localizarea proiectilului, determinarea traiectoriei prin corp, evaluarea fragmentării proiectilului sau fragmentării osoase și identificarea posibilelor embolii produse de glonț. Angiografia-CT este utilă atât pentru tehnici diagnostice dar vine și în sprijinul terapeutic când este necesară hemostaza și evacuarea percutanată a corpilor străini.

În cadrul evaluării tipurilor de muniție, pe o radiografie, estimarea calibrului este dificilă datorită măririi imaginii din motive de geometrie așa cum au fost descrise în capitolele anterioare, sau datorită deformării glonțului. O excepție face un glonț nedeformat vizualizat în două incidențe aflate la 90°, la care se cunoaște gradul de mărire. În acest caz se poate estima diametrul glonțului cu condiția cunoașterii distanțelor focar-obiect și focar-film. Unele radiografii arată doar fragmentele glonțului. În funcție de modelul de distribuție a fragmentelor glonțului se poate face o aproximare privind tipul de muniție folosit

Pentru localizarea precisă a unui element sau corp străin în interiorul corpului, ca și în restul domeniului radiologic, și în radio-imagistica împușcărilor este nevoie de tomografie computerizată (Fig. 22) sau de radiografie clasică în doua incidențe (orientate între ele la 90°). La localizarea unui glonț trebuie întotdeauna să se verifice că traiectul de la orificiul de intrare este în concordanță cu locația actuală a glonțului, deoarece un glonț ar fi putut ajunge în locația aceea datorită unei embolizări. Chiar și în cazul absenței embolizărilor, gloanțele de la arme de foc cu calibru mic, implicit și viteza scăzută sub 335m/sec (pistoale uzuale) pot devia de la traiectoria inițială, datorită coliziunii cu un material mai dur (de exemplu, material osos).

În general în cazul în care proiectilul și eventualele fragmentări ale acestuia s-au embolizat acestea au fost trase de la o armă de foc precum un pistol și au pătruns în organism cu o viteză scăzută. Datorită velocității scăzute, gloanțele nu au forță necesară decât pentru străpungerea unui singur perete a unui organ tubular. A fost descris și fenomenul de tranziție a mișcării corpilor străini prin vasele de sânge sau alte formațiuni tubulare în cazul schimbării poziției organismului. La nivel cranian sau chiar în creier, gloanțele pot să își modifice poziția inițială. Când fenomenul se întâmplă la nivel cranian, poate sugera ori un abces cerebral ori o mișcare retrogradă a glonțului prin cavitatea formată de acesta. Au fost descrise și cazuri în care glonțul a migrat de la nivel cranian prin canalul rahidian. Un efect al fenomenului de migrare a proiectilelor, impune efectuarea unei radiografii, cu scurt timp înaintea unei eventuale operații de excizie a proiectilelor. Deformarea pe care o poate suferii un glonț poate fi o contraindicație pentru o mobilizare spre exteriorul corpului prin metode radiologice intervenționale. Există riscul ca prin mobilizarea gloanțelor pe căi vasculare, datorită deformării acestora, intima vaselor să fie lezată în timpul intervenției. Fragmentele de plumb din țesuturile moi, de obicei, devin încapsulate cu țesut fibros și nu cauzează probleme. Intoxicațiile cu plumb, pot rezulta ocazional din răni ale țesuturilor moi, în special cele care conțin multe alice de plumb. Gloanțele cu cămașă de cupru, care au fost implantate în creierele unor pisici, au produs un abces steril sau un granulom asociat cu deficit neurologic progresiv sau chiar moartea. Aceste fenomene au lipsit de la pisicile cărora li s-au implantat gloanțe de plumb fără cămașa de cupru. Fragmentele intraarticulare trebuie înlăturate de la nivelul articulațiilor pentru a evita o distrugere suplimentară a țesuturilor prin sinovită reactivă la plumb. Dacă rămân fragmente mari în articulații, acestea pot genera traume mecanice severe țesutului în timpul mobilizării. Iar mobilizarea poate fragmenta și mai tare fragmentele deja existente. Dacă apare sau nu intoxicația cu plumb, depinde de suprafața pe care sunt prezente fragmentele și locația acestora în organism.

În cazul în care leziunea s-a produs la nivelul abdominal analiza traiectoriei glonțului se impune pentru a determina o posibilă lezare a peritoneului. Se indică efectuarea a minim doua radiografii în incidențe diferite cu un unghi de 90° între ele, evaluare CT, examinare clinică și efectuarea unui lavaj peritoneal. Dacă e suspectată o penetrare a peritoneului cu un glonț, este indicată îndepărtarea laparoscopică a acestuia. CT-ul este util în special când se suspectează un traiect prin peretele abdominal sau un traiect retroperitoneal. CT-ul a înlocuit urografia în evaluarea leziunilor de la nivelul aparatului reno-urinar. În timpul evaluării computer tomografice abdominale post-traumatice, determinarea leziunilor intestinale rămâne în continuare o provocare. De regulă la un pacient traumatizat prin împușcătură se efectuează un CT a întregului corp pentru identificarea tuturor fragmentelor.

Orice leziune provocată de glonț aflat mai jos de linia de pe torace care unește cele două areole ridica întrebarea dacă glonțul a lezat și diafragma sau cavitatea abdominală. CT-ul este o tehnică care se poate folosi adesea pentru a face o astfel de evaluare. Laparotomia exploratorie si terapeutică este indicată dacă străpungerea peritoneului nu poate fi exclusă. Aproximativ 15-25% din plăgile împușcate de la nivelul toracelui necesită toracotomie pentru înlăturare. Plăgile împușcate de la nivelul toracelui în general sunt tratate adecvat prin managementul corect al căilor aeriene, drenaje prin tub (dacă este necesar) și refacerea volumului vascular. Examinarea clinică, analiza lichidului de dren de la nivel pulmonar coroborat cu analiza CT-ului toracic pot duce la decizia de toracotomie sau nu. Perforația esofagiană trebuie luată în calcul dacă glonțul străbate mediastinul pe întreaga lui lățime sau dacă glonțul străbate gâtul pe linia mediana a acestuia. Evaluarea esofagiană trebuie făcută chiar si după evaluarea angiografică-CT a gâtului sau a toracelui.

În cazul traumatismelor la nivel cranio-cerebral, CT-ul este performant în identificarea gloanțelor și a fragmentelor acestuia sau fragmentelor osoase (Fig. 23) dar este mai puțin performant în identificarea corpilor străini formați din lemn, textile, plastic, pietre și alte obiecte radiotransparente introduse în cavități la momentul penetrării țesutului.

Ondularea spre interior a materialului osos la nivelul orificiului de intrare și ondularea spre exterior a materialului osos împreună cu alte tipuri de țesuturi, la nivelul orificiului de ieșire al glonțului, este specific pentru leziunile transfixiante de le nivelul cranio-cerebral. La nivelul oaselor craniului se identifică modele de fracturi cu traiect radial având punct de start la nivelul orificiilor (Fig. 24), care permit clasificarea acestora în orificiu de intrare sau de ieșire.

Gloanțele care străbat creierul pe linie sagitală sau cranio-caudală sunt de obicei letale. Prezența fragmentelor osoase sau din metal departe de traiectul celui mai mare fragment de glonț este asociată cu un prognostic slab al pacientului. Plăgile împușcate autoinduse cu o pușcă cu alice sunt mult mai frecvent letale, față de plăgile împușcate provenite dintr-un atac armat de la distanță.

Alicele sferice în comparație cu gloanțele ascuțite suferă în aer o frânare mai mare datorită aerodinamicii deficitare. De asemenea acestea sunt frânate mai tare și în țesut, comparativ cu frânarea glonțului cu vârf ascuțit. La o distanță mai mică de 3m, toată încărcătura de alice dintr-un cartuș rămâne adunată și acționează ca un element unic. Leziunile generate de o împușcătură de la o distanță mai mică de 5m formează multiple linii paralele de canale. Acest lucru duce la întreruperea grosieră a alimentării cu sânge a țesuturilor dintre canale. Cele mai severe leziuni autoinduse civile sunt plăgile împușcate cu o pușcă cu alice de la distanță mică. Diagnosticarea leziunilor de pușcă cu alice provenite de la distanță mare este problematică datorită lipsei unor modele clare de distribuție ale acestora. În cazul în care teritoriul afectat este abdomenul, există șanse crescute ca alicele să se adune într-un organ musculo-cavitar (dacă organul se situează pe linia posibilă de traiect și e penetrat) deoarece pereții se resigilează la diametre mai mici de 0.5cm blocând în interiorul lor alicele. Este recomandată angiografia-CT preoperatorie în majoritatea cazurilor de împușcături cu alice de la distanță mică.

În concluzie, rolul radiologilor, în managementul pacientului împușcat sau în evaluarea postmortem, este de a determina traiectoria pe care muniția a urmat-o, ce proiectile secundare s-au creat pe parcursul trecerii prin organism, ce organe au fost traumatizate și ce alte compartimente ale corpului au fost afectate (Fig. 25). Prin vizualizarea fragmentelor și a glonțului precum si deformarea acestuia se contribuie în mod special la evaluarea severității plăgilor. Evaluările radiologice sunt o necesitate pentru pregătirile intervențiilor chirurgicale se poate efectua hemostază prin tehnică angiografică-CT. Pentru a fi posibil acest lucru radiologul nu are cum să lipsească de la intervențiile de excizie a corpilor străini și a gloanțelor.

Plăgile prin înjunghiere

Unul dintre cele mai importante aspecte ale medicinii legale – atât clinice cât și patologice – este evaluarea, clasificarea și documentarea traumatismelor. Orice profesionist din domeniul sanitar ar trebui să poată documenta în mod corespunzător traumatismele într-un mod care poate fi înțeles și interpretat de alții. Cei mai mulți profesioniști din domeniul sănătății non-medico-legale nu sunt instruiți în interpretarea leziunilor și a legăturii de cauzalitate ale rănilor, dar documentarea corectă poate ajuta foarte mult procesul juridic într-o etapă ulterioară. Crimele de natură fizică îndreptate contra persoanelor, care ar putea duce la urmări penale au o mare varietate de tipuri si origini, însă nu toate pot provoca dovezi vizibile.

Astfel cunoașterea aspectelor morfopatologice ale traumatismelor are o mare importanță în executarea unei expertize medico-legale corecte. Modificările precoce ale traumatismelor mecanice produse de un agent vulnerant sunt importante pentru stabilirea caracterului vital al plăgilor. Pe de altă parte modificările suferite de traumatisme au caracteristici comune, dependente de perioada de timp trecută. Totuși, stabilirea momentului generării traumatismelor nu se poate baza doar pe modificările post-traumatice existente, pentru că eroarea care poate să apară este de ordinul orelor sau zilelor.

Practicienii din domeniul medicinii legale se ocupă de analiza efectelor acestei acțiuni traumatice, rezolvând obiectivele expertizei formulate de organele de drept :

realitatea traumatismului

mecanismul de producere a leziunilor traumatice

gravitatea acestuia

vechimea

legătura de cauzalitate între leziunile inițiale și prejudiciu (infirmitate, invaliditate, pierdere de organ etc.)

O clasificare a agenților traumatici poate fi făcută în funcție de natura lor:

mecanici

fizici

chimici

biologici

psihici

Agenții traumatici mecanici sunt împărțiți în:

Obiecte contondente: caracteristici specifice date de suprafeței de contact (plană, neregulată, cu suprafață mare sau mică), de la folosirea membrelor până la folosirea obiectelor precum bâte, ciocane, etc. sau până la contactul cu suprafețele existente (ex. sol). Leziunile generate de acești agenți traumatici sunt întâlnite la căderi de la același nivel sau de la înălțime, accidente de trafic rutier, agresiuni sau asfixii mecanice.

Corpuri cu margini ascuțite și cu vârf ascuțit:

Tăietoare: brici, lamă de ras, bisturiu, alte tipuri de lame ascuțite

Tăietoare-înțepătoare: cuțit, pumnal, briceag, baionetă

Înțepătoare: spiță, pilă

Despicătoare: topor, sapă, baltag, satâr

După acționarea cu o anumită forță pe o suprafața a corpului sunt generate o serie de leziuni traumatice primare.

Eritemul post-traumatic este o leziune superficială, reprezentând efectul acțiunii unei forțe medii-mici (ex. palma, pumnul sau compresiune cu durată medie de timp). Zona lezată prezintă o culoare roșiatică, cu delimitare precisă, respectând forma corpului dur folosit în acțiunea vulnerantă. Eritemul dispare în timp scurt (minute până la câteva ore) și nu necesită îngrijiri medicale.

Echimoza este un alt tip de leziune apărută post-traumatic. Aceasta reprezintă o zonă cu infiltrare sanguină rezultată din vasele distruse în urma traumatismului. În acest tip de traumatism (ca și în cazul eritemului) integritatea pielii este păstrată. Echimozele se formează după acțiunea corpurilor contondente asupra corpului, forța generată fiind propagată aproape perpendicular de la punctul de acțiune. În prima fază (ore) echimozele au o colorație roșie-albăstruie datorată sângelui încă oxigenat la nivelul țesutului. După consumarea oxigenului colorația devine doar violacee. Mai târziu hemoglobina de la nivelul zonei lezate este descompusă, rezultând bilirubină la nivel tisular. Astfel echimoza prezintă o colorație brun-gălbuie. Evoluția ei este spre resorbție totală cu revenirea țesutului la colorația dinaintea acțiunii traumatice.

Hematomul reprezintă o acumulare mare de sânge într-o cavitate formată la nivelul unui organ. Acesta este determinat de ruperea unui vas de calibru mărit. În cazul în care localizarea hematoamelor este în apropierea unui organ vital, acestea pot produce compresia acestor organe, rezultând modificarea funcției normale a organului afectat în mod secundar (având potențial tanatogen). Hematomul este un tip de leziune care necesită îngrijiri medicale. Numărul de zile de îngrijiri medicale este determinat de localizarea acestuia, dimensiunile și alterarea funcțiilor organului sau segmentului de corp afectat.

Excoriația este o leziune superficială cu continuitate, de suprafața mare, produse prin acțiunea tangențială a unui corp dur, rezultând pierderea stratului superficial al pielii. În funcție de formă și dimensiuni, se deosebesc: zone excoriate, când sunt dispuse pe suprafețe mai mari, și excoriații lineare (semilunare), când sunt produse de vârful ascuțit a unui obiect

Plăgile sunt leziuni cu continuitate produse prin lezarea tuturor straturilor de piele în totalitate. Țesuturile moi, vase, nervi periferici, ligamente, fascii, mușchi sau organe interne pot sau nu să fie afectate în urma acțiunii traumatice. O plagă care a pătruns într-o cavitate a organismului este denumită: plagă penetrantă. In general, plăgile pot fi produse cu diferite obiecte, instrumente sau arme. Ele se clasifică în funcție de agentul de producere în:

Plăgi produse prin acțiune corpurilor contondente:

contuze

plesnite

zdrobite

sfâșiate

delabrante

prin mușcare

Plăgi produse prin acțiunea obiectelor cu margini ascuțite sau cu vârf ascuțit. Clasificarea se găsește descrisă mai sus în acest capitol

Plăgi produse prin arme de foc

Plăgile produse prin acțiunea obiectelor contondente se caracterizează prin forme variate (liniare, stelate, arcuite, în zig-zag, fusiforme), margini neregulate, excoriate, infiltrate cu sânge. Acestea pot fi produs unei persoane în viață sau postmortem. Aceste se diferențiază prin observarea urmelor unei hemoragii abundente la nivelul leziunii în cazul celor produse în timpul vieții și prin examen de laborator specifice. Momentul producerii plăgilor este de multe ori important în ancheta criminalistică efectuată. În interiorul plăgii după producere apare o serie de fenomene inflamatorii locale, fenomene de respingere a țesutului distrus. Mai târziu în evoluția plăgilor se pot observa, în cazul supraviețuirii victimei, semne de vindecare. În urma vindecării se formează cicatrici care în timp își modifică forma.

Prin intermediul plăgilor se pot stabili o serie de parametrii ai obiectului folosit ca agent traumatic:

Caracteristicile suprafeței traumatizante ale agentului traumatizant

Traiectoria de acțiune a forței generatoare a leziunii

Locul în care a acționat agentul traumatizant

Momentul apariției leziunii (ante/post – mortem)

Vechimea plăgii

În unele cazuri este posibilă identificarea obiectului cu care s-a produs leziunea întru rezolvarea cerințelor. În general pentru acest tip de traumatism sunt necesare aproximativ 8 zile de îngrijiri medicale. O excepție e reprezentată de plăgile infectate care măresc numărul de zile necesare vindecării la 12.

Fracturile osoase reprezintă de asemenea un posibil tip de leziune generată de acționarea cu un obiect contondent asupra corpului. Forma pe care o îmbracă o fractură este determinată de tipul si forma obiectului cu care s-a acționat, de forța cu care s-a acționat și de direcția de aplicare și propagare a forței traumatice. Pentru stabilirea momentului formării fracturii se evaluează prezența, sau , sângelui revărsat la nivelul fracturii.

După cum a fost descris mai sus leziunile produse cu corpuri cu lamă ascuțită sau cu vârf ascuțit se clasifică în leziuni tăiate, înțepate, înțepate-tăiate sau despicate. Obiectele traumatizante sunt denumite generic arme albe. În România, Legea privind regimul armelor și al munițiilor (nr. 295/2004, modificată prin legea 25/2007) definește astfel noțiunea de armă albă: arma albă este acel obiect sau dispozitiv ce poate pune în pericol sănătatea ori integritatea corporală a persoanelor prin lovire, tăiere, împungere, cum ar fi: baionete, săbii, spade, pumnale, cuțite, șișuri, arbalete, arcuri, bâte, măciuci și bastoane telescopice.

Leziunile produse prin acțiunea corpurile cu lamă ascuțită sunt generată prin acțiunea lamei la nivelul suprafeței organismului. Obiectele care generează acest tip de leziuni pot fi: obiecte tipice (brici, lamă de ras, etc.) și obiecte atipice (de cioburi de sticlă până la hârtie). Acțiunea de tăiere este determinată de aplicarea unei forțe cu tăișul asupra unui țesut coroborat cu o mișcare paralelă cu axul lung al obiectului. Astfel se produc plăgi tăiate caracterizate prin: forma liniară sau arcuită, raportul dintre lungimea plăgii și profunzimea acesteia, margini netede cu extremitățile ascuțite ale leziunii, lipsa punților de legătura din țesut între marginile leziunii. Plăgile tăiate profunde pot afecta vase sanguine mari, nervi, cartilaje sau uneori chiar și oase. Prin acțiunea tăietoare asupra oaselor se pot observa șanțuri superficiale la nivelul lor (ca de exemplu cele descrise în capitolele anterioare din lucrarea de față în cazul monarhului Richard al III-lea al Angliei). Diferențierea leziunilor tăiate autoprovocate de cele heteroprovocate se face prin analiza datelor privind localizarea acestora pe corpul victimelor, direcția, numărul, profunzimea și înclinația pereților plăgii.

Leziunile pot fi produse și prin acțiunea corpurilor cu vârful ascuțit denumite obiecte înțepătoare. Acestea sunt caracterizate prin forma alungită și vârf ascuțit. Exemple de astfel de obiecte sunt cuiele, acele etc.. Forma secțiunii transversale al unui astfel de obiect este diferită: pătrată, romboidă, ovalară, rotundă ori neregulată (Fig. 26).

Obiectele ascuțite lezează pielea cu vârful și pătrund în interiorul organismului prin îndepărtarea către lateral a țesuturilor de pe traiectul acestora. Forma și dimensiunea plăgii penetrate depind de forma și dimensiunea secțiunii transversale ale obiectului folosit. Marginile plăgilor înțepate sunt ușor neregulate în general. La nivelul orificiului de intrare nu se constată lipsă de țesut, marginile putând fi apropiate cu aliniere perfectă. Chiar dacă suprafața orificiului de intrare al plăgii poate fi de mici dimensiuni, gravitatea leziunii poate fi sporită datorită cavității create în profunzime.

Leziunea poate străbate uneori un segment anatomic sau un organ în totalitate și poate ajunge să creeze și un orificiu de ieșire. Astfel de plăgi primesc un caracter transfixiant. Prin interesarea organelor sau a vaselor sanguine produce o hemoragie internă masivă. Aceste hemoragii sunt specifice pentru plăgile înțepate. Dacă obiectele intersectează masa osoasă plată, acestea au capacitatea de a produce fracturi cu formă rotund ovalară (craniu, omoplat, stern), asemănătoare cu cele produse prin împușcare.

Leziunile produse prin obiecte cu lamă și vârf ascuțit au caracteristici specifice. Armele au o lamă relativ îngustă și alungită, vârful și una sau mai multe margini longitudinale ascuțite.

Corpurile înțepătoare-tăietoare pot fi împărțite în două categorii majore:

Corpuri cu o margine ascuțită (cuțite)

Forma prin secțiune transversală a corpurilor cu o margine ascuțita este cuneiformă ( triunghi foarte turtit)

Corpuri cu amândouă marginile ascuțite (pumnale)

Forma prin secțiune transversală a corpurilor având amândouă marginile ascuțite este de romb sau elipsă îngustată și foarte turtită

De asemenea se pot întâlnii leziuni provocate de obiecte cu secțiunea triunghiulară cu trei margini ascuțite cum ar fi pilele sau cu forma patrulateră cu patru margini ascuțite cum ar fi baionetele.

Obiectele formate din lame înțepătoare-tăietoare sunt produse pentru mai multe scopuri: industriale, casnice, vânătorești sau pentru scopuri militare (ambele cu scopul de producere a leziunilor).

În cazul acțiunii armelor albe se discută de doua faze de acționare:

Faza de pătrundere a lamei în organism. Astfel arma albă străbate prima dată straturile de haine, apoi straturile de piele și țesutul ce îl urmează. Prima data acționează vârful ascuțit după care leziunea este extinsă de marginile ascuțite ale armei.

Faza de extragere a armei albe în care leziunea deja existentă este lărgită prin acțiunea lamei ascuțite si a fețelor laterale ale armei. În această fază se poate distinge plaga inițială si crestătura suplimentară.

Caracteristicile traumatismelor înțepate-tăiate reproduc cu exactitate caracteristicile armei vulnerante:

Lățimea

Grosimea

Lungimea lamei

Gradul de ascuțime

Numărul tăișurilor

Traiectoria armei prin țesut (prin dispoziția cavității create de lamă)

În practică, mult mai frecvent se întâlnesc plăgile fusiforme, lineare și cu crestătura suplimentară. Plăgile fusiforme sunt generate prin îndepărtarea moderată a marginilor țesuturilor. Acest fenomen depinde de elasticitatea pielii și de contracția fibrelor musculare secționate. Forma plăgilor cu crestătură suplimentară se datorează mișcării rotatorii în jurul axului longitudinal cu apăsare pe tăiș, efectuată în faza de extragere a cuțitului, rezultând o soluție de continuitate – crestătura suplimentară dispusă sub un unghi față de plaga principală.

Leziunile produse prin acțiunea instrumentelor despicătoare (Fig. 27) sunt produse de obiecte precum topor, sapă, satâr, secure, sabie. Deosebirea dintre armele folosite este dată de numărul de margini ascuțite și de masa pe care o au. Efectul de despicare a acestor arme este datorată energiei cinetice aplicate asupra obiectului. Plăgile despicate sunt caracterizate prin lungimea și profunzimea acestora. Datorită energiei cinetice crescute țesuturile moi sunt interesate în aceeași măsură ca oasele subiacente acestora. După acționarea perpendiculară cu o energie cinetică foarte mare a unui obiect bine ascuțit marginile leziunii vor fi întotdeauna netede. Dacă marginile armei folosite sunt tocite pot rezulta leziuni cu margini neregulate, excoriate. Din acest motiv pot fi confundate cu plăgile contuze având caracteristici apropiate. Pentru o identificare mai ușoară sunt utile determinarea suprafețelor osoase afectate.

Expertiza medico-legală are ca obiective stabilirea:

caracteristicilor instrumentului vulnerant (tipul, forma, dimensiuni)

vechimii și caracterului vital al leziunilor

leziunilor tanatogeneratoare (cele care au determinat decesul

stabilirea poziției victimă-agresor

Avantajele și dezavantajele autopsiei virtuale față de autopsia clasică

Decesele raportate legistului sunt de cele mai multe ori bruște și neașteptate. Pentru persoanele îndoliate, perspectiva neanticipată sau eventual nedorită a unei autopsii clasice obligatorii ar putea crește nivelul de durere perceput în urma evenimentelor. Opoziția față de autopsia clasică apare mai ales atunci când această atitudine provine și este înrădăcinată în credința religioasă. În cazul în care opoziția apare datorită credinței, opiniilor personale sau culturale, medicii legiști ar putea să se bazeze pe rezultatele imagisticii post-mortem pentru a-și putea îndeplinii sarcinile de servici, respectiv în a stabili cauzele morții survenite. Unii medici legiști din Marea Britanie, care deservesc comunități extinse de musulmani și evrei își bazează deja metodele de diagnostic pe imagistica post-mortem.

Imagistica post-mortem trebuie să fie din acest motiv o tehnică capabilă să recolteze informații fiabile și exacte cu privire la cauza morții așa încât să poată mulțumii medicul legist.

Astfel printre avantajele metodei de autopsiere virtuală se numără:

Păstrarea corpului în forma lui anatomică la momentul examinării CT

Evaluare independentă de observator bazată pe dovezi

Identificarea completă nondistructivă din cap până în picioare a leziunilor

Achiziția de date din părți ale corpului care în mod normal nu s-ar efectua din respect pentru persoana decedată (de exemplu de la nivelul feței)

Achiziția datelor din zone anatomice greu de disecat (articulația atlanto-occipitală) și în cazuri de decompoziție majoră

Vizualizarea sistemului cardio-vascular

Procedura standardizată de achiziție a datelor

Documentarea 3D la scară de 1:1 pentru reconstrucții criminalistice a leziunilor

Îmbunătățirea calității rapoartelor criminalistice prin posibilitatea analizei leziunilor prin telecriminalistică

Simplificarea evaluării leziunilor prin îmbunătățirea inteligibilității prin 3D a dovezilor identificate

Acceptarea de către rude sau comunități religioase al noului tip de autopsiere

Totalitatea datelor obținute pot fi reevaluate la orice moment al anchetei ținând cont de eventualele noi indicii

Achiziția completă și rapidă a datelor în cazul unor dezastre ce implică multe victime

Dezavantajele autopsiei virtuale sunt următoarele:

Costul mare al echipamentelor

Limitările evaluării radiologice asupra:

Corpurilor străine metalice

Nu se poate determina culoarea organelor interne și modificările apărute

Nu se pot determina modificări patologice precum inflamația

Nu se poate determina statusul infecțios al unui țesut

Este dificilă diferențierea leziunilor produse antemortem de cele produse postmortem comparativ cu autopsia clasică

Leziuni mici ale țesutului pot să nu fie observate

Limitările evaluării suprafețelor:

Întoarcerea cadavrului pentru o scanare totală poate modifica forma corpului datorită gravitației. Acest lucru poate modifica și raporturile existente între țesuturile lezate

Evaluarea suprafețelor reflective sau transparente (de exemplu ochiul)

Coroborarea datelor provenite din tehnici diferite va determina de fiecare dată pierderea unor detalii din vedere

Bazarea diagnosticului doar pe tehnici imagistice poate determina omiteri ale unor patologii. De exemplu vânătăile la nivel cranian nu sunt vizibile la o scanare a suprafeței

Validitatea datelor obținute:

Nu există o validare clară a metodei generate prin studii prospective

Nu este încă stabilită o rată standardizată a erorilor

Validitatea juridică încă nu a fost stabilită

Obiectivitatea evaluărilor:

Nu a fost investigată evaluarea experților pentru a determina cât de constant este modul lor de a judeca cazurile

Partea Specială

Obiectivele lucrării

Lucrarea își propune, în mod special, să pună în evidență cele mai recente tehnici de analiză computer tomografică a traumatismelor produse prin mecanisme de acțiune mecanică penetrantă a gloanțelor sau a obiectelor cu tăiș și vârful ascuțit.

Astfel aceasta își propune folosirea CT-ului pentru a realiza așa numitele autopsii virtuale și-a început dezvoltarea la începutul anilor 2000 în Elveția, solicitând tot mai multă atenție, resurse și studii pentru confirmarea validității acestuia. Din acest motiv, temele de discuții din jurul acestui proiect rămân deschise existând încă o serie de informații necunoscute (precum obiectivitatea evaluărilor și altele, prezentate la capitolele anterioare) chiar și la mai bine de 16 ani de la lansarea acestuia.

În ultimii cinci ani, prin contribuția computer tomografului cu scanare în detaliu, și chiar cu două surse concomitente de radiație , precum și prin angiografia-CT post-mortem, proiectul a avansat atât de departe încât în comunitățile de musulmani sau de evrei din țările dezvoltate, această metodă de investigare a cauzei morții este folosită în cazurile în care autopsia clasică este refuzată.

Trecerea în revistă a datelor valoroase din domeniul autopsiilor virtuale precum si domeniile de aplicații a evaluării computer tomografice a fost realizat în capitolele anterioare și reprezintă unul din obiectivele lucrării de față.

Pe de altă parte, mi-am propus să analizez elementele decisive care stau la baza unui diagnostic de deces privit prin prisma tomografiei computerizate și luând în calcul aspecte medico-legale.

Diagnosticul oferit de radiologi, coroborat cu cel al legiștilor, poate oferi de cele mai multe ori cele mai exacte cauze tanatogene. Astfel vor fi analizate din perspective radiologice (autopsie virtuală-minim invazivă) și medico-legale (autopsie clasică-invazivă) numărul plăgilor, traiectul acestora, riscul vital pe care îl reprezintă fiecare plagă.

Trebuie de asemenea menționat că, în ciuda progreselor făcute există încă discrepanțe între rezultatele oferite de medicii specialiști în radiologie și rezultatele oferite de medicii specialiști în medicină legală. Cele mai mari discrepanțe între diagnostice au existat în cazul patologiilor tanatogene din sfera cardiovasculară și altele.

După cum se va putea vedea în continuare diagnosticul corect, tipul de plagă cât și morfologia ei, mecanismul de acțiune și forța aplicată în momentul impactului cu diverse corpuri străine precum si prezența sau absența proiectilelor de ordin primar sau secundar sunt elemente importante în anchetele juridice. Documentarea cazurilor în mod corect din punct de vedere juridic și medico-legal are aceeași importanță ca identificarea tuturor elementelor care constituie cazul analizat.

Prin această lucrare doresc să aduc o actualizare și o clarificare asupra elementelor care definesc nouă ramură a medicinei .

Ipoteza de lucru

Studiul pleacă de la premisa că o analiză amănunțită a cazurilor ajunse în departamentul de medicină legală se poate efectua și prin metode imagistice computer tomografice pentru anumite cazuri selectate, cu o sensibilitate comparabilă cu autopsiile clasice.

Computer tomograful vine în sprijinul medicului legist în evaluarea cazurilor, în proporții variate în funcție de patologia probabilă a cadavrelor, putând ajunge în anumite situații până la înlocuirea completă a autopsiei clasice.

Selecționarea cazurilor din lucrarea de față s-a făcut analizând arhiva unei secții de medicină legală din Elveția. Dintre acestea, au fost selectate cazurile relevante pentru lucrarea de față.

Conform protocolului agreat la nivelul departamentului, fiecărui caz îi corespunde un raport necropsic completat după caz și de un raport radio-imagistic și patologic, hematologic sau toxicologic.

Obiectivarea achiziției datelor a fost dată pentru fiecare caz analizat în parte de prezența concomitentă a rapoartelor imagistice și medico-legale analizate împreună.

Coroborarea tuturor datelor relevante pentru acest studiu din cele două tipuri de rapoarte mi-a permis evaluarea caracteristicilor plăgilor, riscului vital al acestora precum și analiza sensibilității metodei în detectarea numărului, pozițiilor, traiectelor plăgilor cât și a corpurilor străine din interiorul organismului precum și a altor parametrii care vor fi prezentate în capitolele ce urmează.

Material și metodă

Lucrarea se bazează pe studierea unui lot de 20 de cazuri de împușcare sau înjunghiere provenite de la Centre Universitaire Romand de Médecine Légale – CHUV din Lausanne, Elveția. Dintr-un total aproximativ de 980 de cazuri care există în arhiva centrului universitar între perioada 01.01.2011-01.06.2015 au fost extrase spre analiză cazuri provenind din anii 2013 și 2014.

Astfel, au fost extrase 392 de cazuri care au fost incluse în lotul de studiu iar dintre acestea 20 de cazuri au fost confirmate ca având cauza a decesului minimum o leziune generată prin împușcare sau înjunghiere.

În lotul de studiu au fost admise cazuri:

Indiferent de vârstă sau sex

Indiferent de mediul din care provin (urban/rural)

Indiferent de patologii secundare

Indiferent dacă au suferit manevre de resuscitare sau nu

Indiferent de intervenții chirurgicale sau medicale suferite în trecut

Indiferent de zonele anatomice afectate

Indiferent de calibrul armei folosite

Indiferent de tipul de armă folosită (indiferent de lungimea tăișului sau dacă au sau nu un vârf ascuțit )

Rapoartele analizate au fost de două tipuri. Pe de o parte au fost o scrie rapoarte necropsice în urma autopsiilor clasice efectuate, iar pe de altă parte rapoartele radiologice elaborate au fost scrise în urma analizării post-mortem a cadavrelor prin intermediul computer tomografiei și angiografiei-CT. CT-urile și angiografiile-CT sunt evaluări care se efectuează în mod uzual pentru cazurile de referință din acest studiu, însă nu reprezintă o obligativitate absolută.

Achizițiile imaginilor computer tomografice au fost efectuate cu cadavrele poziționate în decubit dorsal cu ajutorul unui scanner CT 8-slices produs de General Electronics (GE) Helathcare (CT LightSpeed 8) și a unui scanner CT 64-slices produs tot de General Electronics (LightSpeed VCT 64 rows) .

Pentru angiografiile-CT postmortem efectuate s-a practicat reperfuzarea sistemului vascular cu o mașină cord-pulmon modificată (Virtangio), prin injectarea unei substanțe uleioase de contrast (Angiofil), având în compoziție parafină. Reperfuzarea a urmat protocolul standardizat propus de Grabherr și colaboratorii, în cei 4 timpi:

Achiziție nativă a imaginilor

Achiziție în faza arterială

Achiziție în faza venoasă

Achiziție în faza dinamică

Atât rapoartele imagistice cât și rapoartele medico-legale au fost realizate după evaluarea plăgilor atât împușcate cât și înjunghiate de către un medic legist cu experiență în imagistică criminalistică, împreună cu un medic radiolog.

Prin intermediul imaginilor axiale precum și prin reconstrucția acestora în imagini 2D multi-planare cât și prin reconstrucții 3D prin tehnici de realitate virtuală au fost evaluate în cazul împușcărilor și înjunghierilor următoarele:

Orificiile de intrare ale plăgilor

Orificiile de ieșire în cazul plăgilor transfixiante

Traiectele plăgilor și traiectele gloanțelor (în cazul plăgilor împușcate)

Leziunile intra-somatice determinate

Distanțele minime și maxime de penetrare

Riscul de atingere al structurilor vitale

Post-procesarea imaginilor a fost efectuată cu un software de imagistică medicală disponibil pe internet (OsiriX).

Pe lotul de studiu de 20 de cazuri am urmărit următoarele:

Sexul persoanelor incluse în lotul de studiu

Dacă persoana a decedat prin împușcare

Dacă persoana a decedat prin înjunghiere

Numărul plăgilor generate prin împușcare sau înjunghiere

Riscul vital pe care îl prezentau diferitele plăgi

Organele atinse

Cauzele de deces

Traiectele plăgilor înjunghiate

Traiectele gloanțelor

Zonele anatomice afectate

Dacă a existat/sau nu depleție volemică

Lungimea medie a plăgilor

Lățimea medie a plăgilor

Adâncimea medie a plăgilor

Numărul total al proiectilelor folosite (în cazul plăgilor împușcate)

Prezența sau absența fragmentelor osoase sau a proiectilelor secundare

Tipul proiectilelor

Eficiența metodei de evaluare computer tomografică în comparație cu metoda de evaluare din autopsia clasică în evidențierea traiectoriilor, corpilor străini, leziunilor osoase, leziunilor de părți moi și leziunilor parenchimatoase în cazul plăgilor înjunghiate

Eficiența metodei de evaluare computer tomografică în comparație cu metoda de evaluare din autopsia clasică în evidențierea traiectoriilor, fragmentelor de proiectil, plăgilor de intrare, plăgilor de ieșire în cazul plăgilor împușcate.

Studierea rapoartelor medico-legale și a rapoartelor radio-imagistice a permis evaluarea informațiilor pentru fiecare cadavru din lotul de studiu pe mai multe direcții:

Examinări ale aspectului exterior prin metode de autopsiere clasică

Examinări ale organelor și cavităților prin metode de autopsiere clasică

Examinări ale organelor și ale plăgilor prin metode radio-imagistice

Examinarea aspectului exterior s-a efectuat după protocoalele clasice de autopsiere invazive, la fel precum și examinarea organelor si a cavităților.

Evaluarea externă cuprinde astfel următoarele componente:

Descrierea sexului, vârstei (dacă se poate aprecia)

Hainele cu care este îmbrăcat corpul (sau absența acestora)

Aspectul general al segmentelor corpului

Semne speciale pe suprafața corpului (tatuaje, cicatrici, etc)

Tipul de rigor mortis prezent

Prezența sau absența lividităților cadaverice

Starea trofica a tegumentelor și eventualele leziuni observate

Descrierea segmentelor și caracteristicile patologice ale acestora păstrând o ordine cranio-caudală

Descrierea gradului anormal de mobilitate a diferitelor segmente ale corpului sau a diferitelor articulații la momentul palpării sau mobilizării acestora

Descrierea plăgilor (lățime, lungime, localizare pe segment anatomic)

Examinarea organelor și cavităților se face în autopsia clasică în mod invaziv și presupune deschiderea cadavrului prin tăiere a fiecărui segment și făcând analiza fiecărui organ din punct de vedere a formei, culorii, poziției, conținutului, greutății și a leziunilor conținute. Sunt de asemenea preluate probe pentru examinări histo-patologice și toxicologice din fiecare organ, rană și cavitate a corpului (unde se impune). Creierul în general a fost analizat de către un neurolog, rezultatele acestor rapoarte nefiind accesibile.

Trebuie precizat că evaluarea prin metode computer tomografice post-mortem și a angiografiei computer tomografice post-mortem au fost efectuate înaintea efectuării autopsiei clasice și invazive, pentru a obține imagini cu aspectele nemodificate ale raporturilor dintre diferitele organe sau segmente ale corpului.

În rapoartele radio-imagistice au fost prezentate doar aspecte legate de modificările patologice, descrierile segmentelor normale lipsind.

În cazul în care au fost descoperite mai mult de 5 leziuni, a fost întocmit la finalul raportului un tabel cu rezumatul plăgilor în care a fost descrise numărul căilor, zonele orificiilor de intrare și de ieșire a proiectilelor, unde a fost posibil, a fost descrisă direcția de tragere și distanța de la care s-a tras.

În rapoarte este precizat faptul ca rănile sunt numerotate la întâmplare sau cu aceleași numere cu care au fost numerotate de echipajele de poliție, fără să existe legătură între ordinea numărătorii plăgilor și ordinea în care s-au generat plăgile.

Rezultate și discuții

Selectarea și analiza lotului

Au fost analizate rapoartele medico-legale si radio-imagistice a 392 de cadavre care au fost aduse spre evaluare și expertiză la Centre Universitaire Romand de Médecine légale – CHUV din Lausanne, Elveția în perioada 01.01.2013-31.12.2014. Din cele 392 de cazuri au fost selectate pentru studiul acesta 20 de cazuri, care au decedat din cauza plăgilor generate prin împușcare sau prin înjunghiere.

Lotul de pacienți a fost analizat după criteriile prezentate în capitolul anterior și după relațiile existente între acestea.

La finalul lucrării voi sintetiza și cuantifica rezultatele obținute și voi evidenția eficiența tehnicii de autopsiere virtuală.

Statisticile și graficele aferente au fost generate folosind programul Microsoft Excel 2016.

Astfel lotul mare de cazuri analizate, din care s-a făcut extragerea cazurilor pentru lotul folosit în lucrare, a avut o compoziție cu 70 % persoane de sex masculin și 30 % persoane de sex feminin (Fig. 28).

Din cele 392 de cazuri găsite în arhivă, 60% dintre acestea au fost reprezentate de decese din cauza medicale, o parte din ele provenind chiar din clinică sau din sălile de operație. Restul de 40% fiind reprezentate de decese considerate cauze medico-legale. Trebuie remarcat faptul ca din cauzele de deces medicale, peste 40% din cazuri au avut ca si cauză a decesului patologia cardio-vasculară, 28% din cazuri de deces au avut ca si cauza a decesului o patologie pulmonară, 17% din cazuri au avut cauza a decesului o patologie a sistemului nervos central. Patologia digestivă a reprezentat 3% din cauzele de deces.

Cazurile medico-legale analizate au avut ca și cauză a decesului, pe lângă împușcări și înjunghieri, arsurile, înecul, spânzurare, strangulare, electrocutare, traumatisme severe și politraumatisme și altele. Politraumatismele reprezintă cea mai mare proporție de cazuri din lotul studiat (Fig. 29).

Din lotul studiat în anul 2013 numărul de persoane decedate prin înjunghiere a fost egal cu numărul de persoane decedate prin împușcare. În anul 2014 din totalul de cazuri înjunghiate și împușcate și aduse la Centre Universitaire Romand de Médecine Légale – CHUV din Lausanne, 40% din cazuri au decedat prin înjunghieri și 60% au decedat din cauza unei plăgi generate prin împușcare.

Repartiția pe sexe, cumulat pentru cei doi ani, arată o predispoziție pentru cazurile de sex masculin să fie implicate în conflicte armate sau cu arme cu tăiș și vârf ascuțit, față de persoanele de sex feminin. Astfel cazurile cu cauza de deces o plagă împușcată sunt reprezentate în 64 % de bărbați și restul femei, iar cazurile cu cauza de deces o plagă înjunghiată sunt reprezentate în 67% de bărbați și restul de 33% de femei.

Analiza numărului de plăgi, a organelor afectate și a cauzelor de deces

În ceea ce privește numărul de plăgi, am observat că persoanele decedate prin împușcare între 2013-2014 au avut 73% între 2 și 5 plăgi generate prin acțiunea gloanțelor asupra organismului iar restul de 27% au avut peste 5 plăgi împușcate.

Analiza numărului plăgilor înjunghiate între 2013 și 2014 a arătat că 56% din cei decedați au avut între 2 și 5 plăgi, 22% au avut o singură plagă, iar restul de 22% au prezentat peste 5 plăgi înjunghiate.

În urma analizei frecvenței pe perioada 2013-2014 se poate observa în Figura 30 că 4 cazuri au prezentat 2 plăgi împușcate, 1 caz a prezentat 3 plăgi, 3 cazuri au prezentat un număr de 4 plăgi, 2 cazuri au prezentat 12 plăgi împușcate, iar 1 caz a prezentat peste 20 de plăgi.

Analizând frecvența cu care au fost atinse organele în cazurile decedate prin împușcare în anii 2013 și 2014 (Fig. 31) au arătat o incidență crescută în cazul creierului (incidență de 33,3% în anul 2013 și 44% în 2014 și 37.5% pentru 2013 și 2014 cumulat). Pe locul doi în ierarhia frecvențelor organelor atinse se numără plămânii cu 20.8% din incidențe pentru 2013 și 2014 cumulat. Vasele de sânge mari au fost lezate cumulat în cei doi ani în 12.5% din cazuri, la fel ca și cel puțin o componentă a sistemului digestiv. Lezarea inimii prin împușcare apare cu o frecvență de 8.3% pentru cei doi ani cumulat.

Făcând o analiza comparativă între frecvența organelor atinse, și cauzele deces asociate lor (fig. 32), am observat că în cazul plăgilor împușcate de la nivel cranian între 2013 și 2014 au dus la deces de fiecare dată. Plămânii și sistemul respirator pe de altă parte au reprezentat cauze de deces mai mare decât frecvența cu care au fost atinși. Acest lucru este explicat prin faptul că leziunile generate prin forța pe care o aplică glonțul prin pasajul lui pe lângă organ sunt mai grave decât leziunile generate direct de glonț prin pasajul acestuia prin parenchimul pulmonar.

În cazul vaselor mari de sânge chiar dacă acestea au fost atinse direct, în general decesul a apărut datorită emboliei gazoase apărute și cantității mari de aer ajunse la nivel cardiac. Din analiza cazurilor cu leziuni pe vasele mari de sânge am mai putut observa că leziunile nu au fost reprezentate în nici unul din cazuri de ruperea în întregime a vasului afectat. Mușchiul cardiac a fost atins în 11.1% din cazuri, dar cauza a decesului a reprezentat-o în doar 7.7% din cazuri.

După cum se poate observa studiind frecvența totală a organelor atinse în comparație frecvența totală a cauzelor de deces, diferența între procentaje este semnificativă. Acest lucru este explicat prin faptul că victimele împușcărilor au prezentat și o serie de patologii cronice, cel mai des cardio-vasculare, care nu au mai avut posibilitatea de a compensa dezechilibrele hemodinamice apărute în urma împușcărilor.

În ceea ce privește înjunghierile, acestea au generat leziuni care au avut ca sediu principal, între anii 2013 și 2014, vasele mari de sânge (fig. 33). Pe locul doi în rândul organelor atinse prin înjunghieri sunt plămânii cu 27.3%. Sistemul digestiv a fost atacat în 18.2% din cazuri.

În analiza comparativa între organele atinse prin înjunghiere și cauza decesului între anii 2013 și 2014 a rezultat că leziunile la nivelul vaselor mari de sânge au fost și cauza decesului în toate cazurile. Leziunile de la nivel pulmonar au generat aproximativ jumătate din decesele de cauze pulmonare. Inima a fost lezată în 9.1% din cazuri prin înjunghiere, iar din motive de decompensare reprezintă 13.6% din cauzele de deces. Privind pe totalul de înjunghieri comparativ cu cauzele decesului se poate observa, că leziunile cele mai importante generate prin arme cu tăiș și vârf înțepat au reprezentat direct doar aproximativ 60% din cauzele ale decesului.

Analiza frecvenței segmentelor anatomice afectate

Un alt subiect studiat în evaluarea CT a plăgilor prin împușcare și înjunghiere îl reprezintă segmentele cel mai frecvent afectate prin împușcare sau înjunghiere. Astfel ca o observație înaintea prezentării statisticii, zona gâtului este cea mai afectată dintre toate segmentele anatomice ale corpului în general.

Privind analiza asupra segmentele anatomice preferate de atacatori în cazul împușcărilor (Fig. 35) pe prima poziție se află capul. Astfel în anul 2013, 29.4% din totalul deceselor prin împușcare au afectat zona capului, iar în 2014, 31% din plăgile împușcate au survenit la nivelul capului. Totalul pe cei 2 ani este de 31% plăgi împușcate la nivel cranian.

Următorul segment anatomic afectat ca frecvență în cazul împușcărilor este reprezentat de gât cu 17.6% în anul 2013 și cu 33.3% în anul 2014. Totalul procentual pe cei 2 ani în cazul este de 24.1% în cazul plăgilor împușcate din zona gâtului.

Alte segmente ale corpului cu frecvența crescută ca sediu al plăgilor sunt reprezentate de membrul superior stâng și drept în proporție egală (6.9% între 2013 și 2014 inclusiv), piciorul stâng cu 11.8% în 2013 și cu 6.9% pe cei doi ani cumulat. Abdomenul este afectat în proporție de 3.4%.

Același tip de analiză efectuată pe cazurile de plăgi înjunghiate (Fig. 36) a scos în evidență faptul că hemitoracele stâng și gâtul sunt segmente alese de atacatori cu frecvență egală (18.2% pentru cei doi ani cumulat pentru ambele segmente în parte).

De asemenea un procent important este reprezentat de alegerea ca zona traumatizată a hemitoracele posterior drept (cu 9.1% cumulate pe cei doi ani analizați), a abdomenul stâng cu 13.6%, abdomenul drept cu 9.1% . Nu au fost identificate leziuni generate prin înjunghiere în lotul studiat la nivelul membrelor inferioare și nici la nivelul capului.

Analiza traiectoriilor identificate pentru plăgi împușcate și înjunghiate

Un alt aspect studiat în evaluarea plăgilor formate prin împușcare și evaluarea plăgilor formate prin înjunghiere este reprezentat de analiza traiectoriei pe care le-au avut diferitele corpuri străine cu care s-a acționat asupra organismului. În tabelul I se află traiectoriile descrise de proiectile și armele cu tăiș și cu vârf ascuțit. Analizând tabelul cât și graficele traiectoria cea mai des întâlnită în cazul plăgilor prin împușcare este: HKN: anterior, sus, stânga-> posterior, jos, dreapta, iar în cazul înjunghierilor este: HKO: anterior, sus, dreapta->posterior, jos, stânga.

Analiza efectuată, doar pe traiectoriile plăgilor împușcate (fig. 37), a evidențiat o frecvență crescută a direcției dinspre anterior, sus, stânga spre posterior, jos, dreapta. Această traiectorie s-a identificat în 26.3% din totalul celor analizate (HKN). Cu o frecvență egală de 15.8% apar traiectoriile anterior, jos, stânga spre posterior, sus, dreapta (HLN) și posterior, sus, stânga spre anterior, jos, dreapta (JKN). Cu o frecvența de 5.3% apar traiecte orizontale (Or). Trebuie de asemenea amintit cu în 10,5% din cazurile cu plăgi împușcate nu a fost posibila identificarea traiectului.

După analiza traiectoriilor plăgilor produse prin înjunghieri s-a evidențiat traiectoria anterior, sus, dreapta ->posterior, jos, stânga, prin frecvența crescută în apariție (HKO: 41.2%). Următoarele ca frecvența sunt traiectoriile anterior, jos, stânga spre posterior, sus, dreapta (HLN) cu o frecvență de 17.6% și anterior, jos, dreapta spre posterior, sus, stânga (HLO) de asemenea cu o frecvență de 17.6%.

Nu au fost identificate cazuri de plăgi înjunghiate la care nu s-a putut identifica traiectoria pe care a avut-o arma cu tăiș și vârf ascuțit cu care s-a acționat pe organism.

Analiza proporției de cazuri cu afectare multiorganică

Un alt aspect cercetat în lucrare este proporția cazurilor cu afectare multiorganică în urma atacului armat cu proiectile sau cu lame cu tăiș și vârf ascuțit.

Astfel, pentru anul 2013 s-a înregistrat o proporție de 50% cu afectare multiorganică și 50% fără afectare multiorganică. În anul 2014 proporția cazurilor cu afectare multiorganică datorată direct acțiunii proiectilelor este contrastantă. Astfel în acest an s-a înregistrat un procent de doar 20% din cazuri cu afectare multiorganică și 80% fără o astfel de afectare.

Media pe cei doi ani evaluați (fig. 38) a arătat o proporție de 36.4% din cazuri au avut afectare multiorganică în urma efectului gloanțelor prin organism iar 63.6% nu au avut o astfel de afectare.

După evaluarea cu același criteriu a cazurilor prin înjunghiere a rezultat pentru 2013 un procent de 33.3% cu afectare multiorganică și în anul 2014 66.7% cu afectare multiorganică. Media celor doi ani indică un procent de 44.4% din cazuri au suferit de afectări multiorganice (fig. 39), iar decesul acestora s-a datorat mai ales decompensării totale ale organismului.

Analiza tipurilor de proiectile folosite și prezența lor în organism atestată CT

Un alt lucru urmărit în lotul studiat este procentajul de cazuri în care depleția volemică a contribuit la decesul persoanelor. Astfel coroborând rezultatele pentru anii 2013 și 2014 s-a înregistrat un procent de 54.5% din cazuri cu plăgi împușcate în care depleția volemică a jucat un rol important în decompensarea și moartea persoanelor.

În cazul înjunghierilor procentul de cazuri cu depleție volemică este de doar 33.3%, net mai mic față de cel înregistrat pentru cei doi ani în cazul împușcărilor.

Existența sau nu a fragmentelor de proiectil sau de alte proiectile secundare este un alt aspect cercetat în această lucrare (fig. 40). Surprinzător în anul 2013 în toate cazurile studiat au existat fragmente ale proiectilului sau proiectile secundare pe traiectele plăgilor împușcate. Anul 2014 a înregistrat doar 40% din cazuri cu fragmente ale proiectilului sau proiectile secundare. Media anilor indică o prezență de 72.7% a fragmentelor proiectilelor sau a proiectilelor secundare.

Tipurile de proiectile sunt de asemenea un aspect cercetat în evaluarea CT a plăgilor cazurilor selectate în lotul care se studiază. Astfel am observat faptul că proiectilul preferat de atacatori este glonțul. În anii 2013 și 2014 s-au înregistrat gloanțe ca tip de proiectil folosit, în proporție de 90.9%. Doar 9.1% cazuri au înregistrat folosirea pe post de muniție a alicelor.

Tot in analiza tipului de proiectile folosit s-a cercetat și distribuția cazurilor în funcție de numărul de proiectile folosite la momentul atacului și corespondența acestora cu numărul de gloanțe rămase în organism (fig. 41) . Astfel am identificat 5 cazuri în care s-a folosit un număr de 6 gloanțe, 3 cazuri în care au fost folosite 2 gloanțe, câte un caz în care s-a folosit 3 și 4 gloanțe. De asemenea a fost identificat un caz în care au fost folosite de către atacator un număr de 16 gloanțe. În paralel s-a efectuat și distribuția proiectilelor prezente în organism. Astfel cazurile cu 1,2,3 și 4 gloanțe folosite, în general a rămas un singur glonț în corp, iar pentru cazul în care au fost folosite 16 gloanțe, în organismul persoanei atacate au rămas un număr de 6 gloanțe.

Prin săgeți sunt sugerate numărul de gloanțe rămase în corp în corespondență cu numărul de gloanțe folosite în timpul atacului. Perioada analizată în acest caz este cumulată pentru anii 2013 și 2014.

Analiza dimensiunilor unei plăgi (lungime, lățime, adâncime) măsurate strict prin CT și analiza distribuției acestora pe numărul de cazuri din lot

La o analiză mai amănunțită a lungimii medii a plăgilor la fiecare caz de decese prin plăgi împușcate din anii 2013 și 2014 (fig. 42) am stabilit că au existat câte un caz cu lungimea medie de 1,4 și respectiv 16cm și câte 2 cazuri care au înregistrat 2, 3, 5 și 7cm.

După analiza lățimii medie a plăgilor împușcate evaluate, am observat că au existat câte trei cazuri în care lățimea medie consemnată în rapoarte a fost de 1 cm și 4 cm, iar câte un caz la care s-a înregistrat lățimea medie de 3, respectiv 5cm.

În urma analizei efectuate pe adâncimile plăgilor împușcate am stabilit că a existat câte un caz pentru plăgi cu adâncimea de 1, 3, 4, 6, 15 și 17cm.

Diferența între numărul de cazuri numărate în calculul lungimilor medii și calculul lățimilor sau adâncimilor medii ale plăgii provine din absența acestor date de la nivelul rapoartelor medico-legale și radio-imagistice postmortem.

Analiza în detaliu a lungimii plăgilor produse prin înjunghiere (fig. 43) relevă faptul că nu au existat plăgi cu lumgime mai mare de 8cm. Analiza a arătat și faptul că există cate două cazuri în lotul studiat pe perioada celor doi ani cu lungimi de 2, 3, 4 și 5cm și un singur caz în care lungimea medie a fost de 8cm.

După analiza lățimii medie a plăgilor împușcate evaluate, am observat că au existat câte 2 cazuri pentru lățimi medii de 0.2 respectiv 0.5cm și 5 cazuri la care lățimea medie a plăgii a fost de 0.3cm studiate în lot cu plăgi prin înjunghiere a fost de 6,57cm.

Analiza eficienței metodei de evaluare a plăgilor înjunghiate sau împușcate prin CT

Pe lângă analiza efectivă a plăgilor mi s-a părut important sa evaluez eficiența metodei de evaluare a plăgilor înjunghiate prin computer tomografie. Aceste lucru l-am realizat prin comparația celor două tipuri de rapoarte (provenite de la autopsia clasică și de la examenul radio-imagistic). Cum era de așteptat, computer tomograful a obținut o eficiență de detecție a corpilor străini și a leziunilor osoase în proporție de 100%.

Pe de altă pare în ceea ce privește determinarea traiectoriilor prin imagistica computer tomografică au fost determinate în mod neinvaziv aproximativ 90% din traiectoriile descrise prin metode invazive (autopsie clasică) (fig. 44). Eficiența evaluării computer tomografică a leziunilor părților moi și a leziunilor parenchimatoase este de 80% în ambele cazuri.

Am analizat de asemenea eficiența determinărilor prin computer tomograf a numărului corect de 41 plăgi de intrare, de ieșire, a traiectoriilor și a fragmentelor proiectilelor în comparație cu cele găsite la autopsia clasică.

Astfel computer tomografia a permis identificarea a 100% din fragmentele de gloanțe identificate și la autopsia clasică. O eficiență mai scăzută am identificat în cazul determinării plăgilor de intrare a proiectilelor (80%). În ceea ce privește determinarea plăgilor de ieșire, prin metode computer tomografice s-au identificat aproximativ 70% din totalul plăgilor de ieșire existente.

Eficiența în stabilirea traiectoriilor proiectilelor prin metodă computer tomografică a fost de aproximativ 77% din totalul acestora, determinat la autopsia clasică

Concluzii

Încă de la descoperirea lor, radiațiile X au arătat un potențial crescut în vizualizarea materialelor dense precum materia osoasă sau metalele. Din acest motiv utilitatea radiațiilor X în vizualizarea și evaluarea corpilor străini din interiorul organismului uman a fost demonstrată în lumea științifică cu fiecare ocazie. Localizarea pe o radiografie clasică a unui corp străin precum glonțul este posibilă doar în 2 dimensiuni.

După apariția tomografiei computerizate a fost posibilă identificarea poziției glonțului în trei dimensiuni, stabilirea traiectului, chiar și a plăgilor de intrare și de ieșire a acestor corpuri străine organismului.

Cum autopsia clasică este o procedură care este din ce în ce mai puțin agreată de unele comunități, datorită modului invaziv în care se desfășoară, a apărut necesitatea dezvoltării unei metode de autopsiere minim invazivă. Folosindu-se de tehnicile disponibile de tomografie computerizată, angio-CT și de posibilitățile rapide de postprocesare a imaginilor, medicii legiști în colaborare cu medicii radiologi din Elveția împreună cu toți colaboratorii acestora au reușit să standardizeze noi metode de examinare necropsică, de data aceasta într-un mod virtual și minim invaziv, în care datele sunt disponibile și după mulți ani de la incident.

Lucrarea de față, în prima ei parte, a îndreptat atenția cititorului asupra substratul istoric a radiațiilor X, noțiunile minime de fizică care stau la baza emisiei de radiații X, tehnica de realizare a unei radiografii, modul de generare și calcul a datelor în cazul imaginii computer tomografice permițând o mai bună înțelegere a utilizării lor în aplicațiile medicale. De asemenea în prima parte a lucrării sunt descrise aplicațiile radiografiei clasice, a CT-ului și angiografiei-CT atât în medicină cât și în alte domenii. Studiul balisticii și în special al balisticii criminalistice proiectilelor precum si al mecanismelor lezionale în cazul împușcărilor, permite o mai bună înțelegere a cazurilor de deces prin împușcare. Descrierea mecanismelor lezionale și a tipurilor de plăgi înjunghiate sunt indispensabile interpretării corecte a leziunilor efectiv găsite în practica medico-legală. Prezentarea avantajelor și dezavantajelor autopsiei virtuale față de autopsia clasică permit medicului legist alegerea combinației celei mai avantajoase metodologic și economic pentru descrierea cu grad mare de exactitate și minimum de timp în fiecare caz în parte.

A doua parte a lucrării se bazează pe studierea unui lot selectat clar după condiția cauzei decesului, a arhivei Centre Universitaire Romand de Médecine légale – CHUV din Lausanne, Elveția în perioada 01.01.2013-31.12.2014, ca fiind plăgile generate prin împușcare și înjunghiere.

Lotul de studiu a fost selectat dintr-un grup de 392 de cazuri, fiind format din 11 cazuri de deces prin împușcare și din 9 cazuri de deces prin înjunghiere.

Evaluarea plăgilor prin împușcare și înjunghiere s-a făcut după o multitudine de criterii, având în prim plan rezultatele obținute din rapoartele radio-imagistice și în plan secund datele obținute de pe urma autopsiilor, urmărind tot timpul compararea și/sau coroborarea lor în funcție de fiecare criteriul de cercetare folosit.

Astfel pot concluziona că:

Persoanele de sex masculin au decedat din cauza plăgilor prin împușcare și înjunghiere în raport de 2.5/1 ♂/♀.

Din totalul cazurilor, politraumatismele revendică cel mai mare număr de cazuri din arhiva pe cei doi ani. Decesele de cauză înjunghiată revendică 6% din cazuri iar decesele de cauză împușcată revendică 7% din cazuri.

Cel mai atins organ în cazul împușcărilor este creierul (37.5%) , iar pe următorul loc se află plămânul (20.8%); vasele de sânge mari revendică 12.5% din cazuri, la fel ca și organele sistemului digestiv

Leziunile prin împușcare de la nivel cranian au dus în 100% din cazuri direct la moarte. Totuși din totalul organelor atinse, doar 68.3% din ele au dus direct la deces.

Cel mai atins organ în cazul înjunghierilor sunt vasele de sânge (31.8%), pe locul doi situându-se plămânii cu 27% din cazuri. Leziunile de la nivelul organelor sistemului digestiv revendică doar 18.2% din cazurile studiate.

Leziunile prin înjunghiere ale vaselor sangvin mari au dus în 100% din cazuri la deces, iar din totalul organelor atinse, 59% din leziuni au dus direct la decesul victimei.

Segmentele anatomice afectate cel mai des în cazul plăgilor prin împușcare sunt capul (31%) și gâtul (24.1%). Toracele este afectat în 7% cazurile împușcate

Analiza traiectoriilor în cazul împușcărilor a evidențiat faptul că traiectoria anterior, sus, stânga spre posterior, jos, dreapta este cea mai des utilizată de atacatori.

Analiza traiectoriilor în cazul înjunghierilor a evidențiat faptul că traiectoria anterior, sus, dreapta spre posterior, jos, stânga este cea mai utilizată de atacatori.

Cazurile studiate au arătat ca în cazul celor cu plăgi împușcate peste 36% din ele au prezentat afectări multiorganice severe, iar în cazul plăgilor înjunghiate, peste 44% din cazuri au prezentat o astfel de afectare.

În cazul plăgilor prin împușcare s-a constatat o prezență, în 70% din cazuri, de fragmente ale proiectilelor sau de proiectile secundare în cei doi ani de zile.

Atât în înjunghieri cât și în cazurile decedate prin plăgi împușcate a existat o varietate mare a dimensiunilor leziunilor, acestea variind de la caz la caz între limitele de 1-16cm lungime, 1-5cm lățime pentru împușcări, 0.2-0.5cm lățime în cazul înjunghierilor. Adâncimea medie a fost evaluată între 1-17cm.

În ceea ce privește eficiența metodei de evaluare prin CT a plăgilor înjunghiate, aceasta a identificat 100% corpii străini și leziunile osoase în cazul plăgilor înjunghiate, 90% din traiectoriile descrise la autopsia clasică și 80% din leziunile de părți moi și parenchimatoase.

În evaluarea plăgilor împușcate prin metode CT a fost posibilă identificarea în proporție de 100% a fragmentelor de gloanțe sau a proiectilelor secundare, 80% a plăgilor de intrare, 70% a plăgilor de ieșire și a 77% din traiectorii.

Se poate afirma deci că examinarea CT a plăgilor împușcate si înjunghiate va juca un rol din ce în ce mai mare în practica medico-legală din România pe măsură ce avantajele utilizării ei vor fi conștientizate și vor exista suficiente cazuri rezolvate cu aportul CT de natură să crească încrederea în rezultatele acestei examinări. Sunt necesare și investiții în aparatură ce se vor dovedi fără îndoială utile ținând cont de utilizarea metodei în context internațional ce reprezintă un precedent încurajator.

Bibliografie

Ivanov Igor, Ivanov Vsevolod. Radiațiile Roentgen și Aplicațiile lor, Editura Științifică, București, 1966.

Georgescu Șerban Alexandru et al. Radiologie și Imagistică Medicală, Manual pentru începători, Editura Universitară “Carol Davila ”, București, 2009.

Payne-James Jason, Jones Richard, Karch B. Steven, Manlove John. Simpson’s Forensic Medicine 13th Edition, Hodder & Stoughton Ltd, London, 2011.

Tsokos Michael, Pathology Reviews Volume 4, Humana Press, Totowa, New Jersey, 2006.

Linton W. Otha. Medical applications of X-Rays, SLAC Beamline 25N2, http://www.slac.stanford.edu/pubs/beamline/25/2/25-2-linton.pdf, U.S. Department of Energy (DOE) Office of Science laboratory operated by Stanford University, Menlo Park, CA, 1995.

Safi Y. Ali, Joorabian M.. Radiology and Forensic Medicine, http://posterng.netkey.at/esr/viewing/index.php?module=viewing_poster&task=viewsection&pi=107757&ti=334228, Electronic Presentation Online System, ESR, Damascus, 2011.

Grabherr S., Stephan B. A., Buck U., Näther S., et al. Virtopsy – Radiology in Forensic Medicine, http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1617-0830.2007.00086.x/abstract, Center of Forensic Imaging, Institute of Forensic Medicine, University of Bern, Bern, 2007.

Hughes Nigel, Baker Mary. The use of radiography in forensic medicine, Radiography, http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S178817497900079, West Midlands' School of Radiography, Faculty of Health & Community Care, University of Central England, Birmingham, 1997.

Harcke H. Theodore, Levy D. Angela, Getz M. John, Robinson R. Stephen. MDCT Analysis of Projectile Injury in Forensic Investigation, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18212191, ARRS, American journal of Roentgenology, 2008.

Kahana Tzipi, Hiss Jehuda. Forensic Radiology, Forensic Radiology, Pathology Reviews Volume 4, Humana Press, Totowa, New Jersey, 2005

Hollerman J. Jeremy, Fackler L. Martin, Coldwell M. Douglas, Ben-Menachem Yoram. Gunshot Wounds: 1. Bullets, Ballistics, and Mechanisms of Injury, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2119095, ARRS, American journal of Roentgenology, 1990.

Hollerman J. Jeremy, Fackler L. Martin, Coldwell M. Douglas, Ben-Menachem Yoram. Gunshot Wounds: 2. Radiology, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/2119095, ARRS, American journal of Roentgenology, 1990.

Dodd D. Gerald III, Budzik F. Ronald Jr. Identification of Retained Firearm Projectiles on Plain Radiographs, http://www.ajronline.org/doi/abs/ 10.2214/ajr.154.3.2106206, ARRS, American journal of Roentgenology, 1990.

Reginelli Alfonso, Russo Anna, Duilia Maresca et al. Imaging Assessment of Gunshot Wounds, http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/ S088721711400105X, Seminars in Ultrasound, CT and MRI vol.36, ISSN 0887-2171, 2015.

Donchin Y, Rivkind AI, Bar-Ziv J et al. Utility of post-mortem computed tomography in trauma victims. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7932884, Journal of Trauma and acute care surgery, 1994.

Farkash U, Scope A, Lynn M et al. Preliminary experience with postmortem computed tomography in military penetrating trauma. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed /10697091, Journal of Trauma and acute care surgery, 2000.

Dirnhofer Richard, Jackowski Christian, Vock Peter et al. VIRTOPSY: Minimally Invasive, Imaging guided Virtual Autopsy, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/16973767, Institute of Forensic Medicine, University of Bern, 2006.

Bauer M., Polzin S., Patzelt D., The use of clinical CCT images in the forensic examination of closed head injuries, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15261000 Journal of Clinical Forensic Medicine Vol 11, 2003.

Rutty G.N., Brough A., Biggs M.J.P., Robinson C., Hainsworth S.V., Lawes S.D.A. The role of micro-computed tomography in forensic investigations, http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0379073812004847, Forensic Science International Vol. 225, Institute of Legal Medicine, University of Würzburg 2013.

Leth M. Peter. CT-Scanning in Forensic Medicine, Forensic Science, Medicine & Pathology Vol. 3, University of Southern Denmark, 2007

Appleby Jo, Rutty N. Guy, Hainsworth V. Sarah, et al. Perimortem trauma in King Richard III: a skeletal analysis, http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/ PIIS0140-6736(14)60804-7/fulltext, The Lancet Vol. 385, 2014.

Higginbotham-Jones Joshua, Ward Anthony. Forensic radiology: The role of cross-sectional imaging in virtual post-mortem examinations, http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1078817413001181, Radiography Vol 20, 2014.

Burton L. Julian, Underwood James. Clinical, educational, and epidemiological value of autopsy, http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-67 36(07) 60376-6/fulltext, The Lancet, 2007

Bassat Quique, Ordi Jaume, Vila Jordi, Carrilho Carla et al. Development of a post-mortem procedure to reduce the uncertainty regarding causes of death in developing countries, http://www.thelancet.com/journals/langlo/article/PIIS221409X(13)70037- 8/fulltext, The Lancet Vol 1, no. 3, 2013

Chevallier Christine, Willaert Wouter, Grabherr Silke, et al. Postmortem Circulation: A New Model for Testing Endovascular Devices and Training Clinicians in Their Use, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24375764, Wiley Periodicals, Inc., 2013

Schneider Benjamin, Chevallier Christine, Grabherr Silke et al. The Forensic Radiographer: A New Member in the Medicolegal Team, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21297435/fulltext, The American Journal of Forensic Medicine and Pathology, Volume 33, Number 1, 2012

Chevallier Christine, Doenz Francesco, Vaucher Paul, Grabherr Silke, et al. Postmortem computed tomography angiography vs. conventional autopsy: advantages and inconveniences of each method, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23292183, International Journal of Legal Medicine, 2013

S. Grabherr, V. Djonov, K. Yen, M.J. Thali, R. Dirnhofer, Postmortem angiography: review of former and current methods, http://www.ajronline.org/doi/full/10.2214/AJR.06.0787, American Journal of Roentgenology 188 (2007)

Grabherr S, Doenz F, Steger B, Dirnhoher R, Dominguez A, Sollberger B, Gygax E, Rizzo E, Chevallier C, Meuli R, Mangin P. Multi-phase post-mortem CT angiography: development of a standardized protocol. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21057803, International Journal of Legal Medicine, 2012

M.A. Verhoff, F. Ramsthaler, J. Krahahn, U. Deml, R.J. Gille, S. Grabherr, et al., Digital forensic osteology—possibilities in cooperation with the Virtopsy((R)) project, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17451898, Forensic Science International 174, 2008

Grabherr S, Djonov V, Friess A, Thali MJ, Ranner G, Vock P, et al. Postmortem angiography after vascular perfusion with diesel oil and a lipophilic contrast agent. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17056884, American Journal of Roentgenology, 2006

Grabherr S, Gygax E, Sollberger B, et al. Two-step postmortem angiography with a modified heart–lung machine: preliminary results. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18212219 American Journal of Roentgenology, 2008

Rutty GN, Brogdon G, Dedouit F, Grabherr S, Hatch GM, Jackowski C, Leth P, Persson A, Ruder TD, Shiotani S, Takahashi N, Thali MJ, Woz´niak K, Yen K, Morgan B. Terminology used in publications for post-mortem cross-sectional imaging. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23076811, International Journal of Legal Medicine. 2013

Bolliger S, Filograna L, Spendlove D, et al. Postmortem Imaging-Guided Biopsy as an Adjuvant to Minimally Invasive Autopsy with CT and Postmortem Angiography: A Feasibility Study, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20966306, American Journal of Roentgenology, 2010

Grabherr Silke, Bauman Pia, Minoiu Costin, Fahrni Stella, Mangin Patrice. Post-mortem imaging in forensic investigations: current utility, limitations, and ongoing developments, https://www.dovepress.com/post-mortem-imaging-in-forensic-investigations-current-utility-limitat-peer-reviewed-article-RRFMS, Research and Reports in Forensic Medical Science, 2016

Baglivo Manuela, Winklhofer Sebastian et al. The rise of forensic and post-mortem radiology—Analysis of the literature between the year 2000 and 2011, http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S2212478012000044?via=sd, Journal of Forensic Radiology and Imaging, 2013

Traill Zoë. The role of computed tomography and magnetic resonance imaging in the investigation of natural death, http://www.diagnostichistopathology.co.uk/article /S1756-2317(10)00142-8/abstract, Oxford, UK, 2010

Jackowski C, Thali M, Sonnenschein M, Aghayev E, Yen K, Dirnhofer R, et al. Visualization and quantification of air embolism structure by processing postmortem MSCT data. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15568710, Journal of Forensic Science, 2004

Messmer JM, Fierro MF. Radiologic forensic investigation of fatal gunshot wounds. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3685503, RadioGraphics, 1986

Goldman AL, Carmody RF. Foreign body pulmonary embolism originating from a gunshot wound to the head. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6368853, Journal of Trauma, 1984