Mulțumesc, de asemeni, părinților mei pentru că m-au sprijinit la fiecare pas. [303689]

INTRODUCERE

Concepțiile actuale consideră tumorile vezicii urinare drept o [anonimizat] o [anonimizat], fără contribuția medicului specialist histopatolog.

[anonimizat], ceea ce constituie aspecte deosebite față de cele cunoscute de generațiile anterioare de urologi.

Aproape în totalitate tumorile vezicii urinare sunt de natură epitelială malignă. [anonimizat], [anonimizat], ne vom referi la cele uroteliale. [anonimizat], [anonimizat].

Gravitatea tumorilor vezicale rezultă pe de o parte din frecvența mereu crescândă a acestora iar pe de altă parte din rezultatele terapeutice nesatisfăcătoare la un număr mare de cazuri.

Adresez sincere mulțumiri colectivului clinicii de Urologie a [anonimizat], fără ajutorul căruia lucrarea de față nu ar fi fost posibilă.

Mulțumesc, [anonimizat] m-au sprijinit la fiecare pas.

1. [anonimizat] 0,34% [anonimizat], [anonimizat] 50% din tumorile urinare.

Frecvența lor crește în toate statisticele de la o [anonimizat], [anonimizat] 70% din tumorile vezicale se observă după vârsta de 50 de ani. [anonimizat] 3% și 7% din mortalitatea generală prin cancer la 100000 de locuitori.

[anonimizat] 75%, dar actualmente proporția a scăzut la 2,5/1.

În statistici se menționează o incidență mai mare la populația din mediul urban față de cea din mediul rural. [anonimizat]. Acolo unde în mediul rural se dezvoltă o industrie sau unde atmosfera este poluată cu gaze sau alte produse chimice toxice se observă de asemenea o incidență mare.

Tumorile localizate în diferite zone ale vezicii urinare nu au aceeași frecvență. Pereții laterali și trigonul vezical sunt zone înscrise în ordinea preferinței.

Această afecțiune are o incidență mult mai ridicată la albi decât la populația de culoare. Vârsta medie în momentul diagnosticului este de 65 [anonimizat] 85% [anonimizat] 15% prezintă deja extensie limfoganglionară sau metastazare la distanță.

2. ETIOPATOGENIA TUMORILOR VEZICALE

Încă din 1894 Rehn a descris acțiunea cancerigenă a anilinei, paratoluidinei și metatoluidinei asupra uroteliului prin derivatul N-aminodifenil. [anonimizat], a [anonimizat]evrează otravă de șoareci și la lucrătorii în piele, frizeri sau surori medicale.(D.M. WALLACE)

Acțiune cancerigenă urotelială au triptofanul, ortoaminotoluenul, 2-acetilaminofluorenul, alfa-naftilamina, beta-naftilamina, benzidina, xenilamina, auramina, magenta, 4-dimetilamina, O-toluidina, dulcinul, pyridium, 20-metilcolantrenul, 5-clorortotoluidina.

Beta-naftilamina este considerată cel mai puternic carcinogen industrial pentru vezică. Acțiunea sa carcinogenă a fost evaluată de WILLIAMS ca fiind de 61 de ori mai mare decât riscul normal. Experimentele pe animalele de laborator, ca și observațiile clinice sunt foarte concludente. Administrarea prelungită de beta-naftilamină la câine provoacă apariția de tumori vezicale papilare. Dacă se derivă urina în colon, tumorile nu vor mai apărea în vezică, ci pe mucoasa colică. De altfel, sunt cunoscute și în clinica umană carcinoame colice apărute după ureterosigmoidostomie.

Benzidina este de asemenea un agent carcinogen pentru vezica urinară. Carcinogenitatea ei este mai redusă decât aceea a beta-naftilaminei, fiind de 19 ori mai mare decât riscul normal la populația neexpusă.

Riscul de tumori vezicale prin expunere la benzidină a scăzut mult odată cu fabricarea ei în sistem complet închis, și cu manevrarea în stare umedă, fapt ce împiedică dispersarea ei sub formă de praf, care poluează suprafața corpului sau este inhalat prin respirație.

Xenilamina este un agent carcinogen, el fiind introdus ca antioxidant în industria cauciucului. Ea are o structură asemănătoare cu cea a benzidinei și conține în compoziția ei cantități mici de beta-naftilamină.

Compușii azo, din grupa aminelor aromatice, au indus cancer vezical în experiment. Dintre ei, aminoazotoluenul este folosit ca intermediar în industria coloranților ca și 4-dimetilaminoazotoluenul cunoscut sub numele de galben de unt. Acțiunea carcinogenică a unor hidrocarburi aromatice policiclice, prezente în benzină, petrol, cocs, smoală, antracen, parafină, a fost dovedită clinic prin apariția de tumori vezicale la lucrătorii care au venit în contact profesional cu aceste substanțe.

Sunt cunoscute și alte condiții ce cresc activitatea beta-glicuronidazei, cu stimularea acțiunii ei carcinogenetice, și anume:

infestarea cu bilharzioza (Schistosoma haematobium), care, pe lângă acțiunea metaboliților cancerigeni, asociază acțiunea iritativă a ouălelor parazitului, acțiunea iritativă a infecției urinare și cea toxică.

infecția vezicală cu pH alcalin.

fumatul excesiv care determină creșterea concentrației urinare a metaboliților cancerigeni ai triptofanului, dar și apariția altor cancerigeni vezicali, cum sunt benzopirenul și N-nitrosonornictonina.

activitatea beta-glicuronidazică a urinei mai poate fi crescută în litiaza urinară, adenomul de prostată, chistul renal, alte cancere și chiar în cursul curei de diureză, ceea ce poate explica unele coexistențe între tumorile vezicale și alte afecțiuni ale aparatului urinar.

Deoarece tumorile profesionale ale vezicii urinare au fost semnalate aproape în unanimitate la bărbați, a făcut loc presupunerii că există un factor hormonal de origine sexuală care ar putea favoriza inducția acestor tumori. S-a pus problema unei terapii de protecție cu estrogeni a lucrătorilor expuși la tumori profesionale, însă teoria a fost combătută de HUEPER și RHOADS.

Modificările genetice, cromozomiale, rezultate din acțiunea agenților carcinogeni au fost reprezentate prin efectuarea unor experimente de laborator la iepuri, câine, fiind superpozabile celor din patologia umană.

Astfel, modificarea inițială observată este hiperplazia urotelială, cu creșterea numărului de straturi celulare ale acestuia, rezultând ulterior modificări mai avansate ale uroteliului, recunoscute histologic ca cistită chistică sau cuiburi von Brunn.

Concomitent, se constituie și metaplazii ale uroteliului, cu zone de epiteliu scuamos sau epidermoid, glanduliform.

Cancerul vezical poate apărea pe epiteliu normal, hiperplazic sau metaplazic. Odată modificările neoplazice produse, cancerul rezultat poate rămâne superficial sau poate progresa spre infiltrare și metastazare.

Incidența crescută a tumorilor vezicale este recunoscută la pacienții tratați cu ciclofosfamidă( pentru neoplasme aparținând altor organe) sau la subiecții ce utilizează frecvent ciclamați sau fenacetină.

LIOTTA (1986) a propus teoria invaziei tumorale în trei etape, descriind mecanismele acesteia cu modalitățile histopatologice specifice fiecăreia, menționând și multitudinea de factori biumorali (citokine, proteaze, colagenaze) care favorizează motilitatea celulelor tumorale, precum și receptorii specifici pe care acești factori se fixează. S-a decelat astfel un titru crescut de “factori de motilitate” în urina pacienților cu tumori vezicale infiltrative comparativ cu pacienții cu tumori superficiale.

Figura 1- Secvența patogenică a tumorilor vezicale

propusă de Geisse și Tweddale.

3. NOȚIUNI DE ANATOMIE, FIZIOLOGIE ȘI HISTOLOGIE A VEZICII URINARE

3.1. Organogeneza vezicii urinare

Cunoașterea originii embrioiogice a vezicii urinare, a organo- și histogenezei sale, este necesară pentru înțelegerea marii varietăți de proliferări neoplazice care pot apărea la nivelul său.

La originea sa cea mai îndepărtată se află cloaca comună- formațiune endodermică închisă spre exterior prin membrana cloacală în care se sfârșește intestinul primitiv și care se continuă, în partea sa superioară cu alantoida. în porțiunile sale latero-inferioare se deschid duetele wolffiene.

Din porțiunea dorso-cranială a restului ventral al cloacei aflată în continuitate cu alantoida, se dezvoltă domul vezical, alantoida persistând ca organ vestigial -uraca-, care la adult este reprezentat printr-un cordon fibros; acesta leagă vârful vezicii urinare de ombilic, având formă de canal numai la extremitatea sa vezicală, pe o distanță de 4-5 cm.

Din porțiunea sa mijlocie și ventral-inferioară a subdiviziunii ventrale a cloacei se formează, prin modificări succesive, restul vezicii urinare, parte din uretră și sinusul urogenital propriu-zis.

În ceea ce privește histogeneza diverselor componente ale peretelui vezicii urinare este de reținut în special faptul că învelișul său epitelial, care este de departe cel mai frecvent afectat de procesele blastomatoare, este de origine endodermică. Diferențiat, în mod normal, în epiteliu de tip tranzițional, urotelial, acesta păstrează potențialitățile de dezvoltare ale epiteliului original, ceea ce poate să explice atât modificările metaplazice care apar, cu relativă ușurință, în diverse circumstanțe anormale, cât și varietatea mare de tumori măline epiteliale care se pot întâlni la nivelul vezicii.

Corionul mucoasei și musculatura peretelui vezical rezultă din diferențierea materialului mezenchimal, care înconjoară membrana endodermală, transformare care devine clar vizibilă în luna a IV-a a vieții fetale.

3.2. Anatomia vezicii urinare

Vezica urinară reprezintă un rezervor musculo-membranos care prezintă: fund, col, apex, o față superioară, și două fețe infero-laterale.

Fundul (baza vezicală) este triunghiular și situat postero-inferior. La femei vine în raport cu peretele vaginal anterior, iar la bărbați cu rectul.

Colul vezical reprezintă porțiunea cea mai inferioară. Se află la 3-4 cm în spatele porțiunii inferioare a simfizei pubiene. La acest nivel se descrie porțiunea inițială a uretrei. La bărbați colul vezical este în continuitate cu baza prostatei. Apexul vezical este situat spre partea superioară a simfizei pubiene. De la nivelul apexului pornește ligamentul ombilical median (uraca) care se îndreaptă spre peretele abdominal anterior (spre ombilic).

Fața superioară (triunghiulară) este delimitată de marginile laterale și de o margine posterioară. La bărbați fața posterioară este complet acoperită de peritoneu. Aceasta vine în raport cu ansele terminale ale ileonului și colonului sigmoid.

La femei fața posterioară este, de asemenea, acoperită de peritoneu care posterior se reflectă pe uter. Porțiunea superioară a acestei fețe este lipsită de peritoneu și este separată de cervixul supravaginal prin țesut fibro-areolar.

Fețele infero-laterale, neacoperite de peritoneu, la bărbați sunt separate anterior de pubis și ligamentele pubo-prostatice printr-un strat de țesut adipos retro-pubic. La femei, ligamentele pubo-prostatice sunt înlocuite de cele pubo-vezicale.

La cistoscopie, mucoasa vezicală apare netedă, lucioasă, cu colorație galbenă deschis, pe acest fond distingându-se rețeaua sau buchetele stelate de arteriole, roșii, și desenul, puțin net, albăstrui al venelor.

Arterele vezicii urinare, foarte numeroase, provin din iliaca internă, direct sau indirect, prin intermediul arterelor ombilicală, hipogastrică, rușinoasă internă, hemoroidală medie.

Venele formează o rețea în corionul mucoasei( la colul vezicii, aceasta se continuă cu cea a uretrei) și o a doua în musculară; vasele eferente din a- ceste două rețele se unesc la suprafața externă a organului, formând rețeaua prevezicală.

Sângele venos al vezicii este drenat în vena hipogastrică prin pedicu- lul venos vezicoprostatic, la bărbat, și vezicouterin, la femeie.

Existenta unei rețele limfatice în mucoasa vezicală este încă contestată; în porțiunile profunde ale corionului, în imediata vecinătate a muscularei se găsesc vase limfatice, dar acestea ar putea să facă parte, de fapt, din bogata rețea de limfatice din musculară. Această rețea intră în relație cu rețelele limfatice ale ureterului, prostatei, canalului deferent, veziculelor seminale la bărbat, iar la femeie cu cele ale uterului și vaginului.

Trunchiurile eferente din rețeaua perivezicală urmează un traiect foarte asemănător cu cel al venelor și drenează limfa provenită din peretele vezicii, direct sau prin intermediul unor ganglioni intercalări, în limfoganglionii iliaci externi, cei hipogastrici și cei ai promontoriului.

1. Ganglionul bifurcației aortice

2. Ganglionul iliac primitiv

3. Ganglionul hipogastric

4. Ganglionul iliac extern

5. Ganglionul retrofemural

Figura 2- Trunchiurile eferente din rețeaua perivezicală

3.3. Structura vezicii urinare

Peretele vezical este format din trei straturi: seros, muscular (mușchiul detrusor) și mucos(uroteliu) susținut de corion.

Stratul seros. Fața superioară, iar la bărbați și o parte a feței posterioare, sunt acoperite de peritoneu. Restul vezicii urinare este lipsit de peritoneu, stratul extern fiind format din mezoteliu și un strat de țesut conjunctiv.

Stratul muscular. Este format din fibre musculare netede aranjate într- o rețea musculară complexă. Sunt prezentate trei straturi musculare: două longitudinale (intern și extern) și unul circular (mijlociu).

Stratul intern este format din fascicule subțiri, longitudinale, cu anastomoze între ele (strat plexiform), relativ rare în corpul vezicii, mai dense în regi¬unea trigonului și aglomerate într-o masă circulară în jurul deschiderii interne a uretrei- sfincterul intern al uretrei.

Stratul mijlociu este cel mai gros, cu fasciculele dispuse circular sau spiralat. Cel extern, longitudinal, este reprezentat cel mai bine în porțiunile dorsale și ventrale ale peretelui vezicii.

Joncțiunea ureterovezicală. Porțiunea distală (1-2 cm) a fiecărui ureter este înconjurată de fibrele musculare ale detrusorului care formează o teacă (teaca Waldeyer) separată de stratul muscular al ureterului printr-un manșon de țesut conjunctiv. Ureterele străbat peretele posterior vezical având o direcție oblică pe o distanță de cca 1,5-2 cm.

Stratul mucos are o structură similară cu cea a ureterelor, fiind formată dintr-un epiteliu de tip special- epiteliu de tranziție; epiteliu tranzițional, uroteliu- care apare format din 5-6 rânduri de celule, alungite perpendicular față de membrana bazală.

Celulele din stratul profund sunt mai mici și de formă cubică, cele din straturile mijlocii sunt poliedrice înalte și atașate de membrana bazală prin prelungiri citoplasmatice foarte fine, invizibile, în general, în preparatele histologice obișnuite. Caracteristice uroteliului sunt celulele din stratul superficial. Acestea sunt mari, deseori binucleate. La femei, în proporție mare există epiteliu trigonal ce reprezintă arii de epiteliu pavimentos stratificat fără să fie vorba de un proces de cistită cu leucoplazie.

3.4. Fiziologia vezicii urinare

Epiteliul vezical este relativ impermeabil pentru apă. Chiar dacă epiteliul pare să fie impermeabil, KAUP (1856) a observat modificarea atât a volumului cât și a compoziției urinii după cca 12 ore de stagnare vezicală. Celulele epiteliale apicale vezicale sunt impermeabile la apă, dar permit transportul activ al Na prin diferite canale. O treime din cantitatea de Na este transferată prin canalele Na-K. Acestea se găsesc și la nivelul celulelor tubulare distale ale nefronului sugerând o funcționalitate similară între vezică și tubul contort distal.

Reflexe de micțiune

Mecanismele centrale influențează funcția urinară prin realizarea circuitelor de tip “on-off” cu o relație reciprocă între detrusor și colul vezical. Micțiunea rezultă când mecanoreceptorii de la nivelul detrusorului sunt stimulați de tensiunea locală. Impulsurile sunt transmise aferent de la vezică pe calea nervilor periferici. În timpul micțiunii nervii hipogastrici și rușinoși sunt inhibați. Micțiunea rezultă din reflexe activate de tensiune care ajung la nivelul măduvei sacrate prin axoni mielinizațl. Impulsul este transmis ascendent prin substanța gri periapeductală până la nivelul punții, de unde semnalele sunt transmise spre zonele care comandă micțiunea sau o inhibă. Acestea coordonează atât vezica cât și colul vezical. Axonii descendenți de la nivel sacrat sunt responsabili de contracția vezicală și de relaxarea uretrală cu relaxarea rabdosfincterului uretral. Micțiunea normală depinde de reflexe bulbo-spinale cu un centru la nivelul punții- centrul pontin al micțiunii sau nucleul Barrington.

Stimularea electrică în zona dorso-medială a punții (zona M) conduce ia relaxarea sfincterului uretral striat și a celui anal. Stimularea unei regiuni laterale a punții (zona L) produce atât contracție cât și relaxare a sfincterului uretral extern. Centrul pontin al micțiunii facilitează activitatea vezicală în timp ce regiunile localizate mai lateral în punte participă la reglarea activității mușhilor planșeului pelvin fiind implicate astfel în continența urinară și micțiune.

Reflexe de depozitare

Continența este asigurată de mecanisme active și pasive la nivelul regiunii sfincterului proximal uretral. în timpul perioadelor de stress sau de creștere a presiunii abdominale cu vezica urinară plină, sfincterul urinar extern se alătură pentru menținerea continenței. înainte de micțiune presiunea uretrală scade. Această relaxare a uretrei se realizează prin fibre eferente ale nervului pelvic. Pentru a depozita urina acest reflex uretral trebuie inhibat.

Există două scheme care facilitează continența și stocarea de urină la presiune joasă. O schemă are la bază calea de creștere a tonicității sfincteriene prin stimuli de la nivelul colului vezical, în special în timpul creșterii presiunii intraabdominale. Alt mecanism poate preveni micțiunea prin inhibarea reflexelor medulare de micțiune la nivelul vezicii și uretrei.

Calea reflexă spre sfincterul uretral extern facilitează stocarea de urină prin contracția porțiunii mijlocii a uretrei și prin inhibiție prin feed-back a fibrelor preganglionare vezicale și uretrale. Eferențele parasimpatice spre vezică și uretră sunt inhibate de către stimuli aferenți sacrali care includ recurentele de tip inhibitor ale axonilor preganglionari colaterali, aferențe viscerale de la diverse organe pelvine și fibre somatice aferente.

Fibrele aferente ale nervilor rușinoși de la nivelul perineului pot bloca activitatea detrusorului.

Aferențe viscerale în cazul distensiei rectului sau de la nivelul colului uterin inhibă activitatea vezicală.

Mecanismele spinale care inhibă activitatea vezicală previn micțiunea în timpul defecației sau a actului sexual.

4. MORFOPATOLOGIA

Uroteliul normal. Epiteliul de înveliș al căilor urinare, uroteliul, este format în mod normal din 3-7 straturi de celule epiteliale tranziționale așezate pe o membrană bazală compusă dintr-o matrice extracelulară (colagen, glicoproteine adezive, glicozaminoglicani). Celulele epiteliale sunt diferite structural și funcțional. Stratul bazai sau generator, situat direct pe membrana bazală, este format din celule foarte active, care prin diviziune dau naștere celulelor celorlalte straturi epiteliale. Celulele stratului de suprafață se prezintă ca celule mari, în formă de “umbreluță”, conectate între ele prin legături intercelulare strânse.

În afara stratului bazai se găsește lamina proprie, dispusă într-un strat de țesut lax, în care uneori pot fi identificate fibre musculare netede. Aceste fibre musculare netede vor fi deosebite de un alt grup muscular neted, situat mai profund, care constituie muscularis propria. Peretele muscular al vezicii urinare este compus din fibre musculare dispuse în direcții diferite, ce converg spre colul vezical, nivel la care acestea se dispun în trei straturi: intern, extern, cu orientare longitudinală, și unul mijlociu, circular.

4.1. Aspecte macroscopice

Macroscopic, tumorile vezicale se clasifică în trei mari grupe: pediculate, sesile și infiltrante.

Tumorile pediculate se prezintă ca excrescențe ale mucoasei vezicale, de culoare roșiatică, unice sau multiple, cu franjuri fine, scurte sau lungi, flotând în mediul vezical, implantate parietal printr-un pedicul subțire și înconjurate de mucoasă vezicală cu aspect normal. Când sunt foarte multe, pot ocupa aproape toată endovezica, realizând forma clinică de boală viloasă vezicală.

Tumorile sesile se prezintă fie cu caracterele de mai sus, însă cu bază mare de implantare, fie sub o formă care le apropie mai curând de tumorile solide, mai închise la culoare, cu franjuri scurte, mai puțin mobile sau chiar “înghețate”, uneori ulcerate. Mucoasa peritumorală apare congestivă,edematoasă.

Tumorile infiltrante. Aspectul lor este foarte sugestiv, sunt tumori vegetante sau infiltrativ-ulcerate, larg implantate în peretele vezical, cu suprafață neregulată, mamelonată, murdară, ulcerată și difterizată, cu zone de necroză hemoragică și supurație. Mucoasa din jur este aglutinată spre baza tumorii, e- dematoasă, cu picheteu hemoragie. Uneori, se văd chiar dungi albicioase și excrescențe la distanță de tumoare, trădând extensia tentaculară submucoasă.

Tumorile uroteliale vezicale sunt în mod excepțional benigne. Doar anumite și extrem de rare papiloame “cuminți” histologic, formate din 2-3 straturi celulare , cu toate celulele mature și omogene structural, pot fi etichetate ca atare. Mai curând să aderăm la opinia lui COUVELAIRE, care afirmă că malignitatea tumorii vezicale se stabilește foarte ușor, dar benignitatea aproape imposibil de afirmat.

În general, cu cât tumora este mai mare și are baza de implantare mai largă, cu atât ea este mai malignă, ceea ce nu exclude posibilitatea ca tumorile mici, nepediculate, să fie foarte maligne. Mai curând excludem posibilitatea ca o tumoră să fie așa-zis benignă.

Din punct de vedere macroscopic, anatomopatologului îi revine sarcina de a stabili gradul de infiltrație parietală a tumorii. Acesta se stabilește în condiții bune numai pe piesa de cistectomie totală, uneori pe piese de cistectomie parțială care au excizat în bloc și atmosfera grăsoasă perivezicală și mult mai rar pe specimenele rezecate endoscopic, când s-a recoltat suficientă musculatură la nivelul inserției tumorale.

Nivelul de malignitate al unei proliferări tumorale se exprimă prin două elemente majore: gradul de diferențiere, prin comparare cu elementele tisulare originale, a celulelor țesutului neoplazic și măsura extinderii procesului neoplazic în organul în care își are originea, între ele existând o strânsă legătură.

Figura 3- Piesă de cistectomie radicală: tumoră vezicală masivă: carcinom tranzițional

4.2. Aspecte microscopice

Odată confirmată tumora prin examenul microscopic (deci înlăturată eroarea unei leziuni hipertrofice inflamatorii sau reactive de orice fel), anatomo-patologului îi revine sarcina de a stabili gradul de diferențiere celulară. Din acest punct de vedere tumora este compusă din celule bine diferențiate sau mai slab diferențiate, până la anaplastice, ceea ce corespunde cu indicele de malignitate (grading). O dată cu creșterea numărului celulelor slab diferențiate, crește malignitatea, tendința infiltrativă și metastazantă.

În funcție de numărul de celule cu aspect normal, în cadrul unei populații celulare ce compune o tumoră, BRODERS a descris patru grade:

1. Carcinoamele tranziționale.

Aproximativ 90% din toate tumorile vezicale sunt carcinoame tranziționale. Acestea corespund, macroscopic, tumorilor exofitice, papilare, și, mai rar, tumorilor sesile sau ulcerate. În timp ce primele sunt, de regulă, superficiale, tumorile sesile sau ulcerate sunt predominant infiltrative.

Carcinomul in situ (CIS) se definește ca fiind un epiteliu plat nepapilar și anaplazic. Uroteliul este lipsit de polaritatea celulară, iar celulele sunt mari și au nucleoli proeminenți. Carcinomul in situ poate fi găsit în imediata vecinătate sau la distanță de o leziune tumorală exofitică, focală sau ca leziune singulară.

2. Carcinoamele netranziționale:

a. Adenocarcinomul vezicaI reprezintă mai puțin de 2% din totalitatea tumorilor vezicale. Ele pot fi primitive, precedate de perioade de cistite și metaplazie urotelială. Adenocarcinoamele sunt secretoare de mucus și pot avea o structură glandulară sau mucoidă. Adenocarcinoamele vezicale primitive se dezvoltă în planșeul vezical, în timp ce acele ademocarcinoame care sunt întâlnite în calota vezicală își au originea în uracă. Foarte adesea, în momentul diagnosticului, adenocarcinoamele vezicale sunt deja invazive în tunica musculară. Supraviețuirea la 5 ani este mai mică de 40% chiar dacă, de la început, tratamentul instituit este foarte agresiv.

b. Carcinomul scuamos sau epidermoid reprezintă circa 5-10% din totalitatea tumorilor vezicale, fiind foarte adesea asociat cu litiaza vezicală, antecedente de infecții urinare cronice sau purtătorii de catetere vezicale pentru lungi perioade de timp. Histologic, sunt compuse din celule slab diferențiate, cu aspect poligonal. În compoziția lor se găsesc zone de keratinizare a epiteliului vezical.

c. Carcinoamele nediferențiate sunt leziuni tumorale relativ rare ce nu au în compoziția lor elemente celulare mature. Cele mai cunoscute sunt carcinoamele cu celule mici, asemănătoare leziunilor canceroase pulmonare, cu agresivitate clinică similară.

d. Carcinoamele mixte reprezintă cca 4-6 % din leziunile vezicale epiteliale maligne, fiind combinații de carcinoame tranziționale cu adenocarcinoame, carcinoame nediferențiate. Cea mai frecventă asociere este carcinom tranzițional cu carcinom epidermoid. Majoritatea acestora se găsesc în stadii avansate, infiltrative, în momentul diagnosticului.

e. Tumorile vezicale carcinomatoase și non-carcinomatoase sunt rare și includ: adenoame viloase, tumori carcinoide, carcinosarcoame.melanoame. Variantele histologice neoplazice non-carcinomatoase recunosc limfoame, feocromocitoame, coriocarcinoame și diverse tumori de origine mezenchimală (hemangioame, miosarcoame, sarcoame osteogenice).

Vezica urinară poate fi interesată neoplazic de tumori maligne ale organelor învecinate, prin extensie directă de la prostată, col uterin sau rect.

Figura 4- Carcinom transitional al uroteliului vezicii urinare

Figura 5- Carcinom tranzițional: pleiomorfism celular

Figura 6- Carcinom slab diferențiat- anaplazic celule poligonale numeroși nucleoli

Figura 7- Carcinom scuamos moderat diferențiat

5. DIAGNOSTICUL TUMORILOR VEZICALE INFILTRATIVE

5.1. Examenul clinic

5.1.1. Simptomatologie clinică

A. Hematuria reprezintă semnul cel mai frecvent, dominant al simptomatologiei, care deschide, complică sau sfârșește scena clinică. Incidența ei oscilează între 60% și 80% din toate cazurile. Are în general caracterele hematuriei provocate de tumori, în sensul că este variabilă ca intensitate, capricioasă ca orar, fără marcă de organ, alteori însoțită de semne și simptome care atrag atenția asupra vezicii urinare.

Hematuria tumorilor vezicale poate fi totală, izolată, singur și unic simptom, cu nimic deosebit, de pildă, de hematuria tumorilor pielice. De fapt, orice hematurie abundentă se manifestă ca hematurie totală, indiferent de unde vine sângele! Caracterele hematuriei provocate de tumorile vezicale, ca de altfel întreaga simptomatologie, sunt condiționate de infiltrare și complicații.

Într-un număr important de cazuri hematuria constituie semnul care conduce la diagnostic și poate rămâne singurul pe toată durata evoluției clinice.

Este de cele mai multe ori nedureroasă. Dispare brusc și fără urmări imediate, tot atât de spontan cum s-a produs. Lipsa unei suferințe face ca hematuria să fie minimalizată ca semnificație. Sângerarea poate avea uneori un caracter dramatic. Intensitatea hemoragiei provoacă apariția de cheaguri, care se evacuează cu greutate. Când cheagurile se acumulează, ele destind vezica. Contracțiile pe conținutul inevacuabil măresc sângerarea, și evacuarea vezicii cu sonde de cheaguri sau intervenția chirurgicală devin singurele soluții.

Hematuria tumorilor infiltrante poate avea intensitate mai mică, fiind deseori însoțită de semnele reducerii capacității vezicale și supurației mucoasei patologice. într-un fel, hematuria constituie un semn favorabil diagnosticului, deoarece de cele mai multe ori determină bolnavul să se prezinte la consultul medical. Dar nu toate tumorile sângerează. între 20% și 40% dintre ele nu vor prezenta niciodată hematurie în cursul întregii evoluții!

Între hematurie și caracterele anatomice ale tumorii nu se poate stabili nici un raport precis. Tumori papilare mari pot sângera inconstant și tardiv, în timp ce altele mici, pediculate și suple, sângerează persistent și abundent, chiar până la a crea probleme de hemodinamică și anemie acută hemoragică.

În general, tumorile papilare sângerează cu sânge curat, care coagulează fie în vezică, fie în borcanul colector, în timp ce tumorile infiltrante avansate, neglijate, se manifestă prin hematurie murdară, putridă, cu sfaceluri tumorale și puroi.

B. Piuria este un semn izolat dar trădează tumori infiltrative, ulcerate, sfacelate, necrozate, cu supurație asociată. în general este un semn de etapă tardivă în evoluția tumorilor vezicale.

C. Polakiuria poate fi un semn precoce. Este inconstantă și se întâlnește cu o frecvență de circa 20%, foarte rar izolată. Apare mai des în formele infiltrative, care diminuează capacitatea și suplețea organului însoțind alte manifestări de tip vezical. Este semn de etapă tardivă în evoluție.

D. Disuria se instalează drept consecință a infiltrării colului vezical în cazul localizărilor cervico-trigonale și se manifestă fie izolat (semn foarte rar, până la 2% din toate cazurile), fie însoțită de alte semne. Disuria poate surveni în urma cheagurilor din vezica urinară sau a unor franjuri tumorale papilare care se angajează în col în timpul micțiunii.

E. Durerea pelviană are o incidență între 5 și 15% și este semnul sugestiv de infiltrație tumorală pelviană sau metastaze în oasele bazinului.Se manifestă ca senzație dureroasă pelviană, hipogastrică sau perineală, spontană sau declanșată de micțiune, când se asociază dureri în gland, perineu sau rect.

F. Cistita tumorală este sindromul cel mai des întâlnit în tumorile vezicale avansate, cu apariție tardivă, rezultat din invazia detrusorului, supurația tumorii , reducerea capacității vezicale și infiltrațiile neoplazice parietale. E o complicație care întovărășește rar tumorile benigne. Infecția determină necroza părții vegetante a tumorii iar unele porțiuni ulcerate devin cuiburi de infecție cronică. în această fază frecvența cistitei tumorale depășește 45%, deosebită de cistitele de altă etiologie prin caracterul dominant hemoragie și tenacitatea durerilor, rebele la tratement. Lipsa de somn din cauza durerilor și a polakiuriei, intoxicația tumorală , anemia prin spoliere hemoragică dau bolnavilor un aspect intoxicat, palid-cenușiu, de mare suferință, care impune asistența medicală.

Un număr relativ important de tumori vezicale se manifestă prin semne clinice înșelătoare, neorientative, cum ar fi durerile lombare, semnele de insuficiență renală, manifestările locomotorii ale metastazelor osoase.

G. Proteinuria poate constitui, în afara hematuriilor repetate, cauza spolierii în proteine și în acest fel devine una din cauzele alterării stării generale.

Pierderea de proteine se face în exudatul seros al tumorii și poate atinge cifre impresionante. Proteinuria de origine vezicală poate atinge 10 mg% în cazul tumorilor voluminoase sau întinse.

H. Tulburările de evacuare în aparatul urinar superior sunt constante în cazul tumorilor care infiltrează zona orificiilor ureterale. Staza ureteropielică apare în astfel de cazuri chiar din primele momente ale infiltrării tumorale. Existența ei are o cunoscută valoare semiologică. Evoluția tulburărilor de evacuare în aparatul urinar superior se face lent și nezgomotos.

Tumorile care infiltrează tot trigonul determină tulburări de evacuare bilaterale, care se complică rapid cu insuficiență renală. Fenomenele de uremie se instalează. Evoluția bolii este scurtată prin coexistența unei pielonefrite.

5.1.2. Examenul local

Examenul local al bolnavului suspectat de tumoare vezicală reprezintă un moment important pentru diagnostic.

El constă din inspecția și palparea abdomenului, dar mai ales din examinarea vezicii urinare prin palparea hipogastrului combinată cu tușeul rectal și vaginal. Bolnavul va fi examinat pe masa urologică sau ginecologică, în poziție de talie perineală, așezat comod, cu membrele inferioare sprijinite pe suporți. Vezica urinară trebuie să fie goală. Orice altă poziție (genu-pectorală, laterală) este nepotrivită pentru ceea ce vrem să obținem. Tumorile papilare mici nu se palpează. Cele mari se prezintă la tușeul rectal ca o masă prost delimitată în interiorul vezicii, mobilă, de obicei insensibilă. în extensia ei locală, o tumoră primară malignă a vezicii urinare poate rămâne limitată la mucoasa vezicală, poate invada mușchiul vezical, poate ajunge la grăsimea perivezicală și se poate propaga la organele vecine și la pereții pelvisului, de care se fixează.

Infiltrația incipientă schimbă consistența peretelui vezical, pe care-l face ferm-elastic, în timp ce infiltrația profundă se prezintă ca un nodul sau zonă dură, neregulată, cu margini imprecise. Extensia perivezicală reduce mobilitatea organului, pe care-l fixează la pereții pelvisului sau realizează o carcasă dură, lemnoasă, care șterge toate reliefurile, uneori îngustând și lumenul ampulei rectale. Alteori se palpează suprapubian vezica destinsă sau chiar masa tumorală.

Tumoarea care se palpează nu este obligatoriu o tumoare infiltrantă. Important de evidențiat rămân mobilitatea ei în lumenul vezical. Infiltrația palpată bimanual nu este obligatoriu tumorală, dacă bolnavul a fost anterior operat în regiune sau a avut în prealabil afecțiuni inflamatorii. Tumora localizată pe peretele lateral stâng al vezicii este greu accesibilă palpării. WALLACE a recomandat să se folosească în asemenea cazuri degetul stâng pentru tușeul rectal și mâna dreaptă pentru palparea abdominală.

Examenul obiectiv mai poate pune în evidență nefromegalia consecutivă invadării ureterale, hepatomegalia metastatică, semnele anemiei toxico-hemoragice sau alte semne de extensie locală sau diseminare ale tumorii.

5.2.Metode de diagnostic paraclinic

5.2.1. Investigații de laborator

A. Urocultura și examenul bacteriologic. Acestea trebuie să confirme sau să infirme existența unei infecții, care ar putea să fie cauza simptomelor pentru care bolnavul consultă medicul. Urocultura este pozitivă în tumorile vezicale. Colibacilul este agentul obișnuit.

În tumorile vezicale în care vezica nu a fost atinsă (investigații, tratamente), infecția este de origine endogenă. Bacteriile eliminate prin urină inoculează septic zonele de necroză ischemică ale tumorii. Infecția este favorizată de urină, care constituie un mediu bun de cultură. Bacteria trebuie deosebită de infecția urinară, pe care o pune în evidență asociația microb+puroi.

Antibiograma trebuie folosită pentru că este un element de orientare în tratament.

B. Piuria. Descoperirea puroiului în urină în compania microbilor stabilește diagnosticul infecției. în cazuri de piurie aseptică nu este recomandabil să se treacă la tratamentul antituberculos înainte de a se face o biopsie din mucoasa vezicală hipertrofiată.

C. Hematuria. Hematuria microscopică persistentă, dacă nu are o explicație clară, trebuie să sugereze necesitatea unei cistoscopii.

D. Citologia urinară exfoliativă.

Metoda examenului microscopic al celulelor descuamate de pe suprafața leziunilor neoplazice, pusă în practică de Papanicolau, și-a găsit o largă aplicație în diagnosticul tumorilor vezicale.

Citologia exfoliativă contribuie la diagnosticul tumorilor vezicii urinare prin evidențierea pe frotiu a celulelor maligne exfoliate. Metoda poate fi folosită și ca procedeu de screening pentru colectivitățile expuse factorilor cancerigeni.

Examenul citologic se poate face pe urina emisă spontan, dar nu în prima micțiune matinală, care produce urina nocturnă stagnantă, cu prea multe celule macerate, ci în a doua urinare (așa-numitul specimen de la mijlocul dimineții). Preferabilă este tehnica de recoltare propusă de Trott și Edwards, care instilează în vezică prin cateter sau cistoscop 50ml ser fiziologic, pe care-l aspiră și reinstilează de trei ori, după care recoltează conținutul vezical și-l fixează imediat cu o cantitate egală de alcool etilic 50%. Colorarea se efectuează după tehnica Papanicolau sau cu albastru de metilen și nu trebuie să depășească 6 ore. Se poate recolta urină și în cursul cistoscopiei, iar unii autori produc mici abraziuni ale mucoasei vezicale cu ansa rece a rezectoscopului, pentru a putea recolta placarde de celule uroteliale.

Exfolierea celulelor uroteliale și vehicularea lor în urina expulzată constituie un fenomen normal, caraterizat pe frotiu prin populație celulară redusă numeric și fără modificări morfologice. Se vor găsi celule superficiale mari uni- sau multinucleate, celule intermediare, rare celule bazale, unele celule asemănătoare celor intestinale, ca și celule rotunde de proveniență renală sau celule provenite din prostată sau uretră. Inflamațiile mucoasei vezicale, necrozele, parazitozele, micozele și alte iritații vor modifica profund atât numărul celulelor, cât și citomorfologia, modificări care în general pot fi diferențiate de celulele maligne.

Pentru diagnosticul de malignitate se va reține numărul celulelor exfoliate, dispoziția lor izolată sau în placarde și modificările nucleare de talie, contur și structură cromatiniană. Cu cât celulele vor fi mai slab diferențiate, cu atât suspiciunea de malignitate va fi mai probabilă.

Citología constituie un excelent mijloc pentru diagnosticul carcinomuîui in situ și în același timp o metodă valoroasă pentru urmărirea bolnavilor care au fost tratați de o primă tumoare vezicală. Studiul celulelor sedimentului urinar, preparate cu coloranți pentru ADN, cu ajutorul unui citometru, conduce la diagnosticul următoarelor populații celulare: negative, suspecte sau posibil maligne, depinzând de prezența aneuploidiei sau a gradului de hiperpioidie. Citometria în flux este creditată cu o rată de decelerare de circa 80% a cancerelor vezicale.

Procentajele de diagnostic pozitiv sunt mai mari pe măsură ce tumorile sunt mai infiltrative și au grade mai înalte de anaplazie, tumorile vezicale in- filtrative se decelează în circa 90% din cazuri.

E. Lacticodehidrogenaza (LDH) și fosfatazele alcaline sunt crescute la bolnavii cu tumori vezicale, dar creșterea nu este suficient de specifică pentru a putea fi acceptată ca test pentru diagnostic.

F. Muramidaza și acidul beta-giucoziduronic cresc la aproximativ 90% din cazurile de cancer vezical, dar și în unele supurații urinare.

G. Creatin-fosfokinaza crește de asemenea semnificativ și este interpretată drept unul din markerii orientativi pentru diagnosticul de cancer urinar.

H. Antigenul carcino-embrionar crește până la 60-70% din cazuri, testul fiind destul de fidel, deoarece excizia totală a tumorii vezicale determină normalizarea valorilor plasmatice și urinare, în timp ce recidiva tumorală determină reapariția valorilor antigenice crescute.

I. Determinările imunoiogice pentru evaluarea cancerului vezical.

Plecând de la constatarea că tumorile acționează asupra organismului ca un antigen străin, determinând răspunsuri imunoiogice multiple ale gazdei, s-a demonstrat așa-zisa responsabilitate citotoxică limfocitară, care constă din acțiunea destructivă asupra celulelor tumorale vezicale in vitro de către limfocitele purtătorului cancerului vezical respectiv.

Citotoxicitatea limfocitară este proporțională cu gradul de infiltrație a tumorii analizate, dar este inhibată de către tumorile infiltrante foarte mari și de metastaze.

Imunocompetența bolnavului cu cancer vezical poate fi testată și în vivo: pe tegumentul antebrațului se pun două doze de antigen sensibilizant-cel mai potrivit, dinitroclorbenzenul-; se repetă testul peste două săptămâni. Apariția locală a unei arii de eritem și edem traduce imunocompetența subiectului.

La bolnavii cu cancer vezical acest test este slab, traducând depresiunea răspunsului imunitar chiar din stadiile incipiente ale tumorii.

Hipersensibilitatea cutanată eate direct proporțională cu gradul de in-filtrație a tumorii, reacția fiind pozitivă în 30% din cazurile cu tumori superficiale

Și până la 100% în tumorile profunde. Aceeași relație a fost demonstrată și în legătură cu grading-ul tumoral, pozitivitatea reacției fiind de 40% pentru tumorile de gradul I și II și de 70% pentru cele de gradul III și IV.

Aplicând la necesitățile practice screening-ul imunologic, a rezultat că bolnavii care au testul DNCB normal înainte de operație și care pierd ulterior reactivitatea cutanată pot evolua nefavorabil, ceea ce impune controlul cistoscopic la intervale mai scurte. Pacienții care au testul DNCB modificat preoperator prezintă prognostic mai sever și în consecință necesită o terapeutică mai agresivă.

J. Depistarea antigenelor de suprafață aduce alte elemente de prognostic în cancérele vezicale. Aceste antigene, localizate pe membrana celulelor mai ales în grupul ABO, dispar de pe celulele canceroase cu atât mai complet, cu cât tumoarea evoluează către infiltrație. Urmărind prin hemaglutinare mixtă cu antigen ABO un număr de bolnavi cu tumori vezicale, s-a constatat că cei cu antigene ABO prezente nu au avut nici o recidivă tumorală timp de 5 ani, în timp ce bolnavii cu antigenele absente au prezentat atât recidive, cât și agravare stadială și histologică.

Utilizarea anticorpilor monoclonali pentru decelarea imunoperoxidazei este predictivă nu numai pentru stadiul tumoral, ci și pentru potențialul infiltrativ al tumorilor. Expresia diverselor antigene, descoperite chiar în stadii tumorale incipiente, poate fi predictivă pentru evoluția ulterioară infiltrativă a acestora.

K. Proteinuria. A pierdut actualmente din valoarea diagnostică acordată în trecut, fiind surclasată de testele moderne care indică malignitatea. Proteinuria ridicată, în absența supurației vezicale, era interpretată drept un semn de malignitate, deoarece tumorile superficiale și fără tendință recidivantă se însoțeau de proteinurii scăzute.

5.2.2. Investigații imagistice

Studiile imagistice au drept rol esențial evaluarea stării morfologice și funcționale a aparatului urinar superior, iar pentru tumorile infiltrative, profunzimea penetrației parietale a acestora precum și prezența adenopatiilor regionale sau a metastazelor la distanță.

a) Radiografia reno-vezicaiă simplă este considerată de unii autori ca cel mai inofensiv dintre mijloacele de investigație clinică. El nu poate stabili singur nici diagnosticul complet, nici evaluarea clinică a unei tumori vezicale dar completează alte mijloace investigative mai performante. Locul examenului radiologie este printre primele. Se situează imediat după examenul urinii.

Radiografia simplă reno-vezicală arată uneori tumori calcificate, conducând la interpretări eronate de litiază vezicală, ea făcându-se preliminar urografiei. O radiografie pe gol a aparatului urinar în întregime și o radiografie a toracelui sunt obligatorii înaintea oricărei radiografii cu substanță de contrast a aparatului urinar. Ele pot descoperi metastaze pulmonare sau osoase la nivelul oaselor bazinului, coloanei vertebrale, coastelor.

b) Urografia reprezintă examenul radiologie cel mai important, cel mai complex și indispensabil oricărei tumori vezicale.

Urografia contribuie în mod direct la diagnosticul de tumoare vezicală, evidențiind imaginea lacunară endovezicală, cu margini neregulate, aspecte rigide, deformarea conturului vezical, retracțiile parietale.

Urografia rămâne inegalabilă și superioară oricărei alte metode în ceea ce privește obiectivarea răsunetului pe care tumora vezicală îl are asupra aparatului urinar superior. Acest răsunet se traduce prin ureterohidronefroză în grade variabile, mergând până la distrugerea completă a rinichiului, fie prin distensie hidrostatică simplă sau complicată cu infecție urinară.

Pentru a provoca această dilatație, tumoarea vezicală trebuie să fie infiltrativă și localizată în vecinătatea meatului ureteral. Tumorile localizate în trigon pot oblitera prin infiltrație neoplazică ambele uretere, antrenând ureterohidronefroză bilaterală și insuficiență renală consecutivă. Infiltrația colului vezical va determina progresiv golirea incompletă a vezicii, distensie și chiar retenție completă de urină.

În consecință, orice tumoare vezicală care se însoțește de ureterohidronefroză este malignă, urografia putând fi inclusă între indicatorii folosiți pentru stadierea tumorii.

Tumorile localizate la distanță de cele trei orificii vor lăsa urografia normală oricât de infiltrate și de voluminoase ar fi, cele localizate la nivelul calotei, pe peretele anterior vezical și cele care menajează trigonul.

Megavezica în caz de tumori vezicale nu este în exclusivitate consecință a infiltrației cervicale, ci poate fi provocată și de o tumoare viloasă care se angajează repetat în colul vezical, făcând evacuarea vezicală dificilă.

Când este impusă de o hematurie macroscopică, chiar de abundență medie, urografia nu va putea fi executată înainte de 48 de ore de la încetarea acesteia.

c) Cistografia de secreție informează asupra existenței unei tumori vezicale, însă cistografia retrogradă, cistopoligrafia sunt necesare pentru precizări de diagnostic și evaluare clinică. Cistopoligrafia constă din distensia progresivă a vezicii urinare cu soluție de contrast și expuneri repetate pe același film. Se observă expansiunea asupra peretelui vezical, indicând prin aceasta gradul de infiltrație tumorală. Imaginile lacunare, caracteristice pentru papilom și pentru tumorile papilare neinfiltrante, și defectele de umplere, caracteristice pentru tumorile infiltrative, dau informații asupra sediului și volumului.

Cistografia KNEISE-SHOBER comportă umplerea vezicii urinare cu aer, urmată de instilarea progresivă a substanței de contrast iodate; astfel se evidențiază, pe secțiuni orizontale, colul vezical și regiunea trigonului.

Cistografia prin floculație se efectuează prin introducerea intravezicală a unei substanțe coloidale urmată de aer; după evacuarea acestuia, substanța floculantă impregnează doar tumora nu și vezica normală.

Figura 8- Urografie i.v., tumoră vezicală, vezică urinară cu capacitate mică

Figura 9- Ecografie, tumoră vezicală

d) Ecografia vezicii urinare este un examen neinvaziv, repetabil și foarte informativ. Se execută pe cale transrectală sau transuretrală, cu transductor drept sau cu angulație retrogradă. Vezica urinară trebuie să fie plină cu urină, tumorile apărând ca leziuni ecogene proiectate în lumen. Invazia peretelui vezical este recunoscută ca o întrerupere, provocată de țesutul tumoral, a ecogenității intense a peretelui vezical normal.

Poate evidenția chiar adenopatiile neoplazice, metastazele hepatice sau distensiile obstructive ale aparatului urinar provocate de tumorile vezicale infiltrative.

Pentru tumorile vezicale infiltrative, investigațiile imagistice ale pelvisului, precum CT sau RMN se impun, atât pentru aprecierea penetrației parietale, cât și pentru evaluarea ariilor ganglionare regionale.

Figura 10- Ecografie, tumoră vezicală

Figura 11- Ecografie, tumoră vezicală

e) Tomografia computerizată și rezonanța magnetică nucleară. Informațiile furnizate de aceste metode de investigații ridică procentajul acurateței diagnostice la 85% în aprecierea infiltrației parieto-vezicale a tumorilor și la cca 90% pentru decelerarea adenopatiei pelviene.

RMN-ul oferă câteva avantaje comparativ cu tomografia computerizată țesutul tumoral este diferențiat mai bine de peretele vezical normal, ganglionii se individualizează mai bine, putând fi deosebiți de vasele sangvine, și nu este necesară administrarea i.v. de substanță de contrast.

Cel mai mare beneficiu diagnostic al CT și RMN constă în diferențierea corectă a tumorilor infiltrative, dar încă intraorgan (până la T3a) de cele cu extensie extravezicală (T3b-T4a, b).

f) Radiografiile și scintigramele osoase. Cele mai multe metastaze ia distanță, provocate în special de tumorile vezicale maligne, sunt localizate în plămâni și oase. Diagnosticul acestora se face prin radiografii toraco-pulmonare, radiografii osoase sau scintigrame osoase care evidențiază metastazele osoase cu 9-12 luni mai devreme decât expresia evidentă a acestora pe radiografiile standard.

5.2.3. Investigații chirurgicale

a) Cistoscopia (uretrocistoscopia). Reprezintă examenul esențial în diagnosticul tumorilor vezicii urinare. Este singurul mijloc de investigație care poate să confirme sau să infirme existența unei tumori vezicale. Este formal indicată în plină hematurie pentru că în această situație poate da informații precise asupra originii sângerării (rinichi, vezică, uretră posterioară) și asupra naturii leziunii care a provocat-o, când aceasta se găsește în vezică.

Prin cistoscopie se apreciază existența tumorii, aspectul ei franjurat, ulcerat sau vegetant, modul de inserție parietală, rapoartele cu meatele ureterale și colul vezical, starea mucoasei peritumorale la distanță. În același timp, cistoscopia permite efectuarea biopsiilor absolut necesare pentru confirmarea naturii neoplazice a tumorii și gradării histologice. Cistoscopia nu poate fi efectuată în unele cazuri cu infiltrație masivă a prostatei și uretrei prostatice, cu tumori gigante care desființează capacitatea vezicală, ca și în unele forme retractile care nu acceptă lichidul de irigație chiar sub anestezie.

Uretrocistoscopia se efectuează cu cistoscopul rigid sau flexibil, obligatoriu sub anestezie generală sau locală, de conducție, cu relaxare musculară cu pacientul în poziție de litotomie pe masa urologică.

Tumora localizată pe peretele anterior al vezicii ridică dificultăți, uneori de netrecut în calea tratamentului endoscopic. Volumul tumorii are, în primul rând, importanță pentru alegerea căii de atac terapeutic. Calea endoscopică nu poate asigura o distrugere radicală în tumorile prea voluminoase.

Tumorile vezicale superficiale, cu grad mic de anaplazie, se prezintă ca leziuni papilare unice sau multiple, majoritatea cu diametrul sub 3 cm, cu franjuri lungi, moi și bază mică de implantare parietală. Tumorile cu grad mare de anaplazie sunt, de regulă, mai mari și sesile, cu baze largi de implantare, franjuri scurte și rigide, solide.

În evoluția tumorilor vezicale, cistoscopia poate face diferența între o recidivă și o recurență, prima fiind reapariția unei tumori pe locul alteia operate anterior, cealaltă fiind reapariția unei sau mai multor tumori la distanță de cea operată și care poate să aibă un tip și o structură histologică diferită, ca manifestare a multifocalității de origine urogenă în timp.

Unele tumori vezicale, greu vizibile la cistoscopia standard, devin mai ușor detectabile dacă se examinează endovezical în lumină ultravioletă după ce, în prealabil, bolnavului i s-a administrat tetraciclină, care împrumută fluorescență leziunilor tumorale.

Uneori pot apare ulcerații la suprafața oricărei tumori, acestea fiind ușor depistate cu ajutorul cistoscopului. În centrul sau la periferia suprafeței tumorii, aceste ulcerații sunt rezultatul ischemiei provocate de invadarea bazei tumorii de către celule neoplazice care comprimă, distrug sau trombozează vasele sangvine mici ale acesteia. Apariția ulcerației este criteriul de evaluare a malignității tumorii.

b) Biopsia vezicală endoscopică. Biopsia dă informații asupra potențialului de malignitate al tumorii, care se exprimă, pe de o parte, prin activitatea mitotică și prin gradul de diferențiere al celulelor din care este formată tumora și, pe de altă parte, prin caracterul invaziv, infiltrativ al acestor celule.

Se efectuează sub anestezie și se pot folosi mai multe tipuri de instrumente cum ar fi: pensa mușcătoare cu tijă suplă introdusă endovezical prin cistoscopul de cateterism, rezectoscopul care permite recoltări bune din tumoare, pensa de biopsie endoscopică Lowsley care este foarte potrivită pentru recoltare, dar fragmentele conțin rareori fibre musculare subtumorale, pensa Storz și instrumentarul ACMI care, pe lângă fragmentele tumorale și din zona de tranziție tumoare-mucoasă peritumorală, comportă patru recoltări din mucoasa vezicală aparent normală: intertrigonul, perimeatic dreapta-stânga și zona calotei vezicale. Aceste biopsii zise randomizate nu sunt făcute de fapt la întâmplare, întrucât recoltează din zonele de maximă carcinogeneză vezicală.

Biopsierea mucoasei vezicale aparent normale din vecinătatea tumorilor sau biopsiile vezicale aleatorii, la distanță de tumoră, efectuate până recent de rutină, pentru descoperirea de leziuni neoplazice în epiteliul aparent normal, este în prezent disputată, unii autori invocând riscul implantării, pe zonele mucoase denudate prin biopsie, a celulelor tumorale exfoliate, ce flotează liber în mediul vezical.

Prin biopsie se poate afla dacă o tumoră este benignă sau malignă și dacă o tumoră malignă este bine diferențiată sau anaplazică, ceea ce prezintă importanță pentru prognostic.

6. STADIALIZAREA TUMORILOR VEZICALE

Cu toate progresele realizate în carcinogeneza vezicală, persistă încă multe dificultăți și opinii contradictorii cu privire la stadializarea tumorilor vezicale și stabilirea prognosticului lor. Dificultățile provin, între altele, și din lipsa unor criterii sigure de corelare între anatomia macro- și microscopică, între aspect și structură, între organizarea histologică și potențialul evolutiv, iar contradicțiile sunt generate de accepțiunea diferită acordată unor termeni, cum ar fi, de pildă delimitarea între tumorile superficiale și cele profunde.

6.1. Clasificarea generală

Tipul general al tumorilor vezicale se recunoaște cu ajutorul unor examene paraclinice cum este examenul cistoscopic sau cu ochiul liber reflectând structura țesuturilor tumorii și caracterul ei evolutiv.

Tumorile vezicii urinare au fost clasificate în:

– tumori papilare

– tumori solide

– tumori papilare și solide (mixte)

Prin termenul de “papilară” se desemnează o tumoare sau carcinom care se limitează la epiteliul vezical și a cărei membrană bazală este încă intactă, o tumoră neinvadantă, cu caracter mai puțin malign.

O tumoră în care membrana bazală a fost ruptă, întreruptă printr-un proces de invazie neoplazică în profunzime, crescându-i-se gradul de malignitate, este o tumoră solidă.

În cazul tumorilor papilare și solide (mixte), procesul de invazie neoplazică nu a atins un grad mare de dezvotare și franjurile tumorii mai persistă încă, iar infiltrația în peretele vezica! nu a produs modificările observate în țesutul tumoral solid. Deosebirea se face prin examenul histologic. Metastazarea unei tumori solide este mai timpurie decât cea a unei tumori papilare.

6.2. Gradul histologic

După BRODERS, gradul de malignitate al unei tumori epiteliale maligne a vezicii urinare este în raport invers cu gradul de diferențiere al celulelor care o formează. Cu cât celulele ce formează tumora se apropie mai mult de tipul celulelor mature ale mucoasei vezicale normale, deci cu cât sunt mai diferențiate , cu atât tumora este mai puțin malignă. Cu cât aceste celule se depărtează mai mult de tipul matur al celulelor epiteliului vezical normal, cu atât tumora este mai malignă.

Elementul histologic de malignitate este dat de stadiul de infiltrație în profunzime a tumorii. Astfel clasificarea lui MARSHALL JEWETT prevede pentru tumorile vezicii urinare patru stadii:

– stadiul A- tumora ocupă doar mucoasa

– stadiul B- tumora infiltrează musculatura superficială

– stadiul C- tumora infiltrează musculatura profundă

– stadiul D- tumora infiltrează țesuturile perivezicale

WHITMORE a redus gradele de malignitate ale tumorilor vezicii urinare la două: grad jos, carcinom cu celule de tranziție bine diferențiate și un grad înalt reprezentat de un carcinom cu celule de tranziție anaplazice sau carcinom metaplazic epidermoid sau glandular.

6.3. Stadiul invaziei tumorii

Prin stadiu se înțelege extinderea aparentă a unei localizări canceroase. Tumorile invazive evoluează locorégional prin extensie directă, invadare limfoganglionară și apoi metastazare hematogenă. Extensia locală se face prin progresiunea în sens larg sau tentaculară a țesutului neoplazic. în funcție de localizare, vor fi interesate meatele ureterale, colul vezical, prostata, veziculele seminale, grăsimea perivezicală, peritoneul. În stadiile avansate și vasele iliace pot fi înglobate de țesutul canceros, pentru ca în etapele următoare vezica tumorală să fie fixată la pelvisul osos, cel mai frecvent la oasele pubiene și fosa obturatorie. Ganglionii limfatici sunt invadați progresiv, cu atât mai frecvent cu cât tumora penetrează mai profund musculatura vezicală și este mai anaplazică. Se prind, rând pe rând, ganglionii peri- și retrovezicali, hipogastrici, obturatori, iliaci externi și ulterior cei lomboaortici.

După SKINNER, în stadiul O invazia ganglionară este absentă, în stadiul A se găsește în 10% din cazuri, în stadiul B1 în 25%, iar în stadiile B2 și C depășește 50% din cazuri.

Metastazele viscerale cele mai frecvente sunt osoase (oasele bazinului și vertebrele lombare), urmate de cele pulmonare și hepatice.

6.4. Stadializarea clinică

Clasificarea tumorilor primare maligne ale vezicii urinare după sistemul T.N.M. Prima stadializare clinică a fost propusă de WALLACE în anul 1956.

Astfel se diferențiază următoarele categorii:

T1- tumora limitată la mucoasă

T2- tumora care infiltrează musculatura vezicii urinare

T3- tumora invadează țesuturile perivezicale

T4- tumora invadează organele adiacente sau se fixează la pereții pelsului.

Categoriile propuse de U.I.C.C. (Uniunea Internațională Contra Cancerului) sunt oarecum diferite de cele propuse de WALLACE; tumorile primare maligne ale vezicii urinare se notează cu aceleași simboluri: T=tumoră primară N=adenopatie regională; M=metastaze la distanță. Gradul extinderii locale a tumorii primare se notează cu : 1,2,3,4.

T- tumoră primară

T1- tumora infiltrează țesutul conjunctiv subepitelial

T2- tumora infiltrează superficial musculatura vezicală

T3- tumora infiltrează straturile profunde ale musculaturii vezicale.

T4- tumora este fixată la peretele pelvisului sau invadează organele adiacente

Tis- carcinom in situ.

Tx- tumora nu a fost evaluată

N- ganglionii limfatici regionali

Nx- ganglionii limfatici regionali nu au fost evaluați

No- nu există adenopatie regională tumorală

N1- metastază tumorală într-un singur ganglion regional, cu diametrul mai mic de 2 cm.

N2- adenopatii regionale tumorale multiple, cu diametre mai mari de 5 cm.

Sunt considerați ganglionii limfatici regionali numai cei localizați în pelvis; alte grupe ganglionare sunt apreciate adenopatii la distanță, extraregionaie și au rol de metastaze.

M- Metastaze la distanță

Mx- prezența metastazelor la distanță nu a fost evaluată

Mo- nu există metastaze la distanță

M1- metastaze la distanță prezente.

Pentru stadializarea T se va aplica un protocol care comportă, în mod obligatoriu, examinarea clinică, ecografia, urografia, palparea bimanuală sub anestezie cu relaxare musculară, cistoscopia și biopsia sau, dacă este necesar rezecția transuretrală.

Unele cazuri necesită evaluare CT sau RMN. Pentru tumorile infiltrative mai mari de T2, precizarea infiltrației parietale se va face pe piesa de cistectomie.

Pentru stadializarea ganglionară N protocolul cuprinde examinarea clinică, urografia, ecografia, CT sau RMN. Evidențierea metastazelor M se obține prin investigații variate: examen clinic, radiografii osoase și pulmonare, hepatoscintigrame, ecografia, CT, RMN, scintigrame osoase, explorare chirurgicală.

6.5. Stadierea patologică

Stadiul anatomic este desemnat cu litera “P” de la “pathological specimen”, diferă de stadiul clinic, care se stabilește preoperator și cu care trebuie corelat, și stabilește 4 trepte de infiltrare tumorală :

Pis- tumora in situ

Po- tumoră papilară neinvazivă

P1- tumoră invadând corionul

P2- tumora invadează stratul muscular superficial

P3a- tumora invadează stratul muscular profund

P4- tumora invadează organele vecine sau alte structuri.

7. DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL AL TUMORILOR VEZICALE

Față de complexitatea metodelor de investigație care contribuie pentru a obiectiva nu numai existența tumorii vezicale, dar și natura acesteia, odată cu stadiul de dezvoltare, posibilitatea diagnosticului eronat de tumoră vezicală pare destul de improbabilă.

De altfel, diagnosticul diferențial devine inutil în momentul în care tumora, obiectivată prin uretrocistoscopie, a fost biopsiată sau electrorezecată.

Pentru etapa pre-endoscopică de investigație și diagnostic a tumorilor vezicale, se menționează tuberculoza urinară proliferativă, litiaza vezicală, adenomul prostatic, cistitele hipertrofice, ureterocelul, cheagurile endovezicale, entități anatomo-clinice care pot induce semiologie clinică sau imagistică superpozabilă celei date de neoformațiile vezicale, entități cu care, cel puțin pentru exercițiu clinic, putem face diagnostic diferențial.

8. FORME ANATOMO-CLINICE PARTICULARE DE TUMORI VEZICALE

1) Tumorile în diverticul vezical. Cuprind aproximativ 5-7% din totalitatea tumorilor vezicale și au un prognostic foarte grav, deoarece peste 80% dintre bolnavi decedează la mai puțin 1 an de la apariția manifestărilor clinice. Deoarece peretele diverticular este foarte subțire, constituit doar din stratul mucos fără strat muscular, penetrația extradiverticulară are loc precoce, favorizând diseminarea.

Tumorile în diverticul sunt dificil de diagnosticat, fiind greu accesibile, uneori inaccesibile cistoscopiei, iar cistografia le pune rar în evidență și numai în incidențe speciale.

Fiind în momentul diagnosticului dezvoltate extravezical, cel puțin T3b, cistectomia radicală -tratamentul de elecție al tumorilor dezvoltate în diverticul- este cel mai adesea paliativă, atât din cauza elementului T, cât și a adenopatiei (N) regionale neoplazice.

2) Adenocarcinomul vezical. Este o tumoare epitelială rară (1-2% din toate tumorile vezicale) , provenind fie din resturile de uracă, fie din mucoasa cloacală restantă în trigonul vezical, precedată uneori de leziuni de cistită glandulară. Microscopic este formată din celule care secretă mucus și celule în formă de inel cu pecete. Apariția ei nu este condiționată de expunerea la aminele carcinogenetice. Diagnosticul de certitudine se stabilește bioptic, dar suspiciunea clinică se bazează pe eliminarea de mucus în urină și aspectul îobulat, cu mucoasă groasă.

Tratamentul de electie constă în cistectomie totală radicală în bloc cu peretele abdominal median interesat, completată cu iradiere externă și chimioterapie, mai ales când tumoarea s-a dezvoltat pe vezică extrofiată.

3) Carcinoamele malpighiene. Mai frecvent întâlnite decât adenocarcinoamele, într-un procentaj de 5-10% din totalitatea tumorilor vezicale, acestea se pot întâlni în asociere cu carcinoamele tranziționale, ca tumori cu histologie mixtă, ceea ce le înrăutățește prognosticul. Fiind chimio- și radiorezistente, singurul tratament eficace constă în excizia tumorii, impunând foarte frecvent cistectomia, întrucât sunt cel mai adesea diagnosticate în stadii infiltrative.

4) Tumorile vezicale neepiteliale. Tumorile conjunctive primitive. Cele mai frecvente sunt tumorile musculare, care pot fi benigne (leiomioame, rabdomioame, fibroame, fibromioame) și maligne (miosarcoamele). Rabdomiosarcomul este foarte frecvent la copil, se dezvoltă în trigon, din mezenchimul embrionar și îmbracă trei forme, cunoscute ca rabdomiosarcomul pleomorfic de tip adult, forma alveolară și forma botrioidă de tip embrionar. Tumoarea interesează ganglionii și metastazează mai rar, dar se extinde local în prostată, vagin, uter, rect.

Macroscopia are aspect de strugure, este lobulată, pediclată, cu bază infiltrată. Tratamentul constă în cistectomie radicală, radioterapie și chimioterapie.

Tumorile maligne din acest grup sunt sarcoame homotipice ca limfosarcoame, fibrosarcoame și heterotipice ca angiosarcoame, neurosarcoame, condrosarcoame calcifiate, mixosarcoame și o subgrupă de sarcoame mixte sau carcinosarcoame.

O mențiune particulară necesită feocromocitomul vezical, o tumoră foarte rară, din care 10% sunt maligne.

9. METODE DE TRATAMENT

9.1. Tratamentul chirurgical

9.1.1. Electrorezecția și electrocoagularea

1. Calea transuretrală

Electrorezecția transuretrală (TURV) reprezintă modalitatea inițială și, foarte adesea principală, de tratament a tuturor tumorilor vezicale. Aceasta permite o evaluare corectă a stadiului tumoral, precum și aprecierea necesității tratamentului adjuvant.

Pacienții cu tumori unice, cu grad mic de anaplazie, de dimensiuni reduse și superficiale pot fi tratați numai prin electrorezecție endoscopică, neurmată de tratament adjuvant.

Avantajele metodei

Această metodă permite rezolvarea unui număr mare de tumori vezicale, ea putând asigura radicalitatea. Cu ajutorul ei se poate suprima tumoarea și se pot distruge țesuturile înconjurătoare. Metoda poate asigura, de cele mai multe ori, o rezolvare terapeutică completă atât din punct de vedere clinic, cât și din punct de vedere carcinologic. Este bine suportată chiar la o vârstă înaintată și comportă un minim de riscuri operatorii imediate. Această metodă, efectuată în condiții de maximă asepsie, se soldează cu complicații imediate rare.

Este o metodă ușor acceptată de bolnavi datorită faptului că asigură confort postoperator, presupune o spitalizare scurtă și păstrează capacitatea vezicii și calea normală de evacuare a urinii; nu este o intervenție mutilantă.

Un mare avantaj al metodei, care constituie o adevărată superioritate asupra tuturor celorlalte,este faptul că,cu oricare din procedeele ce se utilizează, intervenția poate fi repetată ori de câte ori este nevoie și la oricare interval.

Dezavantajele metodei.

Calea de abordare este cea naturală. Orice leziune care face impropriu cateterismul cu un instrument rigid face ca metoda să fie inutilizabilă. Stricturile uretrale, care se pot dilata până la un calibru acceptabil, nu constituie un impediment; dar un adenom prostatic poate fi un impediment tehnic pentru intervenția endoscopică, limitând câmpul de activitate al aparatului.

Dezavantajul major rezidă din imposibilitatea recoltării de țesut tumoral pentru examen histologic, dacă nu s-a prelevat în prealabil material tisular printr-o biopsie special destinată acestui scop.

Accidentele și incidentele metodei.

Accidentele și incidentele în cursul coagulării sunt rare. Spre deosebire de electrorezecție, sângerarea nu este abundentă. Curentul utilizat pentru distrugerea tumorii este hemostatic. O sângerare abundentă, tardivă, se poate produce uneori cu ocazia detașării escarei. Acest accident poate să reclame intervenții pentru hemostază. Perforația peretelui vezical este rară când regulile de coagulare sunt respectate. S-a observat că reacția tisulară în zona de electrocoagulare este intensă. Țesuturile din jurul ei se edemațiază intens.

În cazul electrorezecției este vorba de trei accidente majore de gravitate inegală: intoxicația cu apă, sângerarea masivă și perforația intraperitoneală a peretelui vezical.

Intoxicația cu apă este cauzată de pătrunderea în circulație a lichidului de spălare sub tensiune în vezică. Pătrunderea are loc prin suprafața rezecată, ale cărei vase nu opun rezistență presiunii lichidului din cavitate. Accidentul poate fi evitat utilizându-se un lichid de spălare izotonic. Se corectează prin mijloacele de reanimare curente, dacă el este recunoscut din vreme.

Sângerarea, atât de abundentă încât să tulbure intervenția, se produce când din lipsă de experiență sau neglijență nu se practică o hemostază îngrijită pe măsură ce rezecția progresează. Abundența sângerării poate tulbura mediul vezical și acoperi tumora cu cheaguri,împiedicând continuarea intervenției. Cistotomia de hemostază este necesară când sângerarea nu a putut fi oprită prin coagulare endoscopică sub curent continuu de apă. Hemoragiile tardive, la desprinderea escarei, pot fi grave.

Perforația intraperitoneală este accidentul cel mai de temut. Atunci când semnele clinice de perforație sunt evidente chiar în cursul intervenției, se impune laparotomía imediată. Accidentul complică situația mai ales atunci când este vorba de o tumoră malignă.

Indicațiile tratamentului endoscopic.

Tratamentul se aplică în cazul tumorilor vezicale ținând seama de numeroși factori obiectivi cum sunt: vârsta pacientului, starea sa generală, perspectiva sa de longevitate, accesibilitatea, numărul și dimensiunea tumorii, extinderea invaziei locale și generale, șansele de succes ale unui tratament curativ comparativ cu șansele de supraviețuire oferite de un tratament paliativ.

Tratamentul curativ este indicat în cazul unor tumori vezicale papilare limitate, a căror întindere și volum permit eradicarea acesteia prin procedeul endoscopic. Acest tratament este indicat și în cazul tumorilor pediculate și în tumorile de tip mixt cu volum mijlociu ce nu au depășit în adâncime jumătate din grosimea stratului muscular.

Tratamentul paliativ este aplicat în cazurile în care nici un alt procedeu terapeutic nu poate fi întreprins cu șanse de a distruge tumora în totalitate.

Scopul intervenției paliative este de a ușura suferința bolnavului înlăturând partea exofitică a tumorii care sângerează, înlăturare realizată prin electrorezecție. Tratamentul pentru cancerul vezical depinde de gradul de infiltrare a tumorii vezicale. Dacă creșterea este superficială și nu a crescut în peretele vezicii, ea poate fi îndepărtată cu rezectoscopul. După rezecția tumorii se trimit mostre pentru diagnostic morfopatologic. De asemenea, dacă celulele canceroase sunt prezente în alte zone ale epiteliului vezical decât cel rezecat, medicul poate ști dacă tumora dă recidive. Aceasta îl ajută să dea tratamentul suplimentar cel mai indicat.

Dacă doctorul consideră că va putea reapărea tumora, este preferabil să se treacă la tratamentul suplimentar cu medicamente ce pot fi introduse în vezică. Cateterul este introdus în vezică, iar aceasta este parțial umplută cu medicament, pacientul fiind sfătuit să păstreze soluția în vezică pentru una sau două ore înainte de a urina.

Unele cancere vezicale pot fi invazive, adică, au crescut în epiteliul vezical dar și în peretele acesteia. În acest caz, rezecția simplă sau scoaterea tumorii nu este cea mai bună soluție, datorită cancerului récidivant. De aceea medicul recomandă scoaterea completă a vezicii urinare. Se mai poate recomanda și un tratament suplimentar radioterapie și chimioterapie.

2. Calea transvezicală

Aceasta este de fapt una din modalitățile cistectomiei parțiale. Utilizarea curenților de înaltă frevență prezintă avantaje față de rezecția cu bisturiul, fapt care a făcut să se dea preferință procedeului în numeroase cazuri.

Secțiunea cu bisturiul electric, producând o pătură de coagulare în suprafața secționată, micșorează sângerarea și permite astfel o mai corectă manoperă și orientare în plagă. Stratul de coagulare constituie o barieră pentru diseminarea celulelor tumorale detașate în cursul manevrelor de rezecție.

Electrocoagularea cu electrodul butonat permite să se lichideze cu minimum de pierdere de substanță tumorete situate în zone mai greu accesibile transvezical, asigurând totodată și hemostaza.

Prin electrodisicație, se obține necroza prin căldură a masei tumorale, pe care o preface, înainte de manipulare, într-o masă avasculară, care poate fi ușor rezecată cu ansa diatermică.

Tumorile papilare cu pedicul lung și subțire pot fi clampate la nivelul pediculului, secțiunea și hemostaza fiind apoi asigurate prin contactul clampului cu electrodul de coagulare.

Tumorile sesile, de volum redus, pot fi și ele avantajos rezolvate pe cale transvezicală. Beneficiază de acest procedeu în special cele localizate pe segmentul fix al vezicii. Rezecția tumorilor care nu au depășit stadiul 2 se practică fie cu bisturiul electric, fie cu ansa diatermică. Electrocoagularea poate găsi indicații și în tumorile de volum redus la copil.

9.1.2. Cistectomia parțială

Este indicată pentru pacienții cu tumori vezicale unice, infiltrative, situate pe peretele posterior, pereții laterali sau calota vezicală, încât localizarea acestora să permită excizia peretelui vezical pe o distanță de cca 3 cm în jurul bazei de implantare, în țesut sănătos, probat prin biopsii marginale.

Prezența carcinomului in situ, la distanță de tumorile macroscopice, diagnosticată prin biopsii prealabile, reprezintă contraindicare absolută pentru cistectomia parțială. Indicațiile cistectomiei parțiale, pentru pacienții cu tumori vezicale, sunt relativ rare.

1. Excizia submucoasă

Aceasta constă în extirparea tumorii împreună cu o manșetă de mucoasă vezicală, a cărei margine se găsește la 1-2 cm în jurul bazei ei. Distrugerea locală a tumorii pe cale transvezicală, cu vezica deschisă, este dictată de imposibilitatea sau chiar de nesiguranța distrugerii ei radicale pe cale endoscopică. Tumorile voluminoase ce au diametrul peste 3 cm, tumorile multiple, tumorile situate în zonele inaccesibile ale vezicii, pe care cistoscopul nu le poate aborda sau le abordează cu dificultate, nu pot fi distruse radical pe cale endoscopică.

Implantarea celulelor tumorale pe tranșeele de rezecție sau înperetele abdominal,produsă în timpul cistectomiei parțiale, poate fi redusă prin utilizarea unei cure scurte de radioterapie sau chimioterapie endovezicală instilațională preoperatorie.

Excizia submucoasă este indicată în general în tumorile de tip papilar, pediculate și strict limitate la mucoasă.

2. Rezecția segmentată

Rezecția segmentală constă în extirparea pe cale transvezicală a tumorii împreună cu un segment din peretele vezical adiacent, în toată grosimea lui și până la o distanță de cel puțin 2 cm de la periferia tumorii, cu grăsimea vezicală și eventual cu peritoneul care îi corespund și, când este cazul, cu ganglionii limfatici regionali, pentru a satisface tendința spre radicalitatea carcinologică.

Rezecția segmentală prezintă inconvenientele operației cu vezica deschisă și riscul insuficienței exerezei, ceea ce dă posibilitatea rămânerii pe loc a celulelor neoplazice.

Multiplicitatea tumorilor este în general contraindicare pentru rezecția segmentală. Tumorile multiple sunt de origine multifocală, urogenă, fac aproape întotdeauna recurențe, indiferent de metoda cu care au fost tratate. Când tumorile nu au o margine bine definită, rezecția segmentală nu este indicată.

Rezecțiile largi nu au răsunet asupra funcției vezicale pentru că vezica mică, după rezecție, își recapătă urgent capacitatea.

Extinderea rezecției, secțiunea și reimplantarea ureterului în vezică, ca și limfadenectomia regională, mărește mortalitatea și morbiditatea rezecției segméntale. Tipul general, gradul și stadiul tumorii sunt factori care limitează posibilitățile și eficacitatea rezecției segméntale.

Rezecția segmentală este indicată în tumorile care infiltrează numai straturile superficiale ale vezicii până la musculatură. Indicația ei este mult mai puțin potrivită pentru tumorile care au infiltrat straturile profunde ale peretelui vezical sau le-au depășit și este formal contraindicată în stadiul metastatic.

Deși procentajul supraviețuirilor pacienților cu tumori vezicale tratați prin cistectomie parțială este similar cu cel al pacienților tratați prin cistectomie radicală, posibilitatea recidivelor loco-regionale, pentru primul grup, reprezintă aproape regulă.

Hemicistectomia superioară proximală sau cistectomia calotei este indicată în tumori fără infltrare musculară (stadiul I), cu localizare pe peretele anterior al vezicii sau la nivelul calotei. Extirparea segmentului vezical (calota) se execută împreună cu aria de peritoneu aderentă. Hemivezica inferioară rămasă se închide printr-o sutură atentă, asigurându-se un bun drenaj urinar.

Hemicistectomia inferioară distală, cistectomia trigonală, e o intervenție ce necesită extirparea în bloc a trigonului vezical împreună cu prostata la bărbați și țesutul conjunctiv periprostatic.

Abordarea vezicii se face, de preferință, pe cale suprapubiană sau retropubiană. Este necesară reimplantarea ureterelor în hemivezica superioară restantă și anastomoza uretero-vezicală.

Drenajul urinar se asigură prin cistostomia suprabiană și prin sondă uretrală. Hemicistectomia sagitală, fie dreaptă fie stângă, numită de COUVELAIRE hemilimfo-cisto-veziculectomie, interesează hemivezica de la col până la calotă, peretele vezical cu țesutul perivezical adiacent fiind extirpate în același timp cu vezicula seminală corespondentă. Ureterul secționat se reimplantează în hemivezica restantă tubulată, care se drenează transuretral.

9.1.3. Cistectomia totală

1. Cistectomia totală simplă

Cistectomia totală simplă presupune ablația vezicii urinare, a prostatei și a veziculelor seminale la bărbat, a vezicii și a uretrei la femeie. Este o operație care necesită sacrificarea funcției vezicale și derivația urinii ureterale.

Operația are doi timpi: prostato-veziculo-cistectomia și derivația urinii. Poate fi executată intr-o singură sau în două ședințe operatorii. Este de preferat ca timpii operației să fie executați astfel: prostato-veziculo-cistectomia (respectiv uretro-cistectomie la femeie), urmată de derivația urinii.

Completarea cistectomiei totale simple cu ablația uretrei posterioare, rămasă după extirparea prostatei împreună cu un segment de uretră perineală este adoptată din ce în ce mai mult în practica curentă.

Cistectomia totală este indicată în tumorile voluminoase, a căror distrugere locală prin metode conservatoare ar sacrifica o prea mare parte din peretele vezical și, practic, ar suprima cavitatea vezicală, în tumorile situate în zona fixă a vezicii, în tumorile multiple, în papilomatoza difuză, în tumorile cu delimitare incertă, în tumorile cu grad de malignitate înalt, în tumorile infiltranîe, în tumorile solide cu modificări vizibile de metaplazie a mucoasei vezicale din jur, în tumorile care recidivează rapid după tratament conservator.

La femeie, cistectomia totală simplă este indicată în tumorile situate pe colul vezical, în care o operație conservatoare este urmată de incontinență urinară.

2. Cistectomia totală radicală

Referindu-se la tumorile vezicale, SCOTT afirma că acestea reprezintă o boală formidabilă, care trebuie tratată prin mijloace formidabile. Unul din aceste mijloace este cistectomia radicală. Cistectomia radicală presupune extirparea organelor pelvisului anterior, astfel:

– la bărbați: vezica urinară, prostata, veziculele seminale, țesutul celulo-grăsos pelvian, peritonectomie largă și limfadenectomie regională.

– la femei: vezica urinară, uterul, anexele, 1/3 superioară a vaginului, uretra, țesutul celulo-grăsos pelvian, peritonectomie largă și limfadenectomie pelviană.

Disecția limfo-ganglionară ilio-obturatorie bilaterală reușește să evidențieze adenopatie neoplazică, probată histologic, la cca 25-30% din cazuri.

Cistectomia radicală se poate efectua după tratamente, denumite neoadjuvante, printre care radioterapia și chimioterapia. Iradierea externă a vezicii urinare și a ariilor ganglionare regionale, în doze cuprinse între 2000-4000 cGy s-a dovedit utilă în special pentru tumorile infiltrative, în special T3b, la care rapoartele inițiale afirmau că s-a reușit reducerea masei tumorale și a gradului de infiltrație.

a) Cistectomia radicală pentru tumoră vezicală infiltrativă la pacientul de sex masculin

Cistectomia radicală la bărbat se definește prin extirparea vezicii urinare cu uraca și peritoneul adiacent, a prostatei, veziculelor seminale și țesutului limfo-grăsos iliopelvin.

Cistectomia radicală reprezintă tratamentul de elecție al tuturor tumorilor vezicale infiltrative. Dacă se are în vedere efectuarea unei cistoplastii de substituție, tumora vezicală trebuie să se afle în afara trigonului, colului vezical, prostata să nu fie invadată de tumora vezicală, uretra prostatică trebuie să fie liberă. Multifocalitatea tumorală, prezența carcinomului in situ cervicouretral sunt criterii de excludere a efectuării unei cistoplastii de substituție.

Vârsta pacientului trebuie să fie sub 70 de ani, să nu aibă boli asociate, ganglionii loco-regionali trebuie să fie negativi, să nu aibă metastaze și în general speranța de viață a pacientului să fie de minimum doi ani.

b) Cistectomia radicală pentru tumoră vezicală infiltrativă la pacientul de sex feminin

Aceasta implică exereza în bloc a vezicii urinare cu peritoneul adiacent și uraca până la ombilic, uterul, trompele uterine și ovarele, a peretelui vaginal anterior, țesutului limfo-grăsos iliopelvin. Este indicată în tumori vezicale infiltrative ce nu interesează uretra, colul vezical, peretele vaginal anterior, de tip T2-T3x-T3b, în caz de vezică urinară defuncționalizată: postiradiere, cistită interstițială, tuberculoză.

În cazul cistectomiei totale se execută o laparotomie completă după o incizie mediană joasă. Ureterele sunt secționate în apropierea vezicii și capetele sunt ligaturate. Ureterele sunt anastomozate cu ileonul sau, mai rar, cu colonul sigmoid.

După efectuarea cistectomiei totale pot exista complicații. Cedarea anastomozei urinare poate duce la o fistulă urinară.

Problemele pe termen lung legate de implantarea ureterelor în colon include pielonefrita cronică și absorbția de cloruri și uree din colon, ducând la acidoză hipercloremică.

Dacă ureterele sunt implantate în intestinul subțire, un procedeu mai des întrebuințat, atunci pacienții fac de asemenea infecții urinare cronice și, pe termen lung, pielonefrită.

Este important ca ionograma să fie studiată îndeaproape după acest procedeu, atât în perioada imediat următoare cât și în timpul urmăririi pe termen lung.

9.2. Radioterapia

Deși tratamentul de bază al cancerelor vezicii urinare rămâne mai departe intervenția chirurgicală, totuși, spre deosebire de trecut, când se adresau iradierii doar cazurile avansate, inoperabile sau recidivele postoperatorii, acum sunt iradiate nu numai contraindicațiile intervenției chirurgicale, ci și cazuri în stadiile incipiente ale bolii.

Nu se va începe iradierea imediat după executarea unor acte chirurgicale majore sau chiar minore, cistectomii parțiale sau electrocoagulări, trebuind să treacă o perioadă de minimum 3-4 săptămâni de la intervenție până la instituirea tratamentului radiologie.

Tratamentul radiologie al cancerelor vezicii urinare poate fi aplicat ca act unic terapeutic sau în asociație cu actul chirurgical, tratament mixt radio-chirurgical.

a) Radioterapie externă

Radioterapia externă este cel mai frecvent utilizată în tratamentul cancerelor vezicale, ca act unic terapeutic sau în asociere cu intervenția chirurgicală. Se utilizează iradierea cu supravoltaj, folosind razele x de înaltă energie sau razele gamma, aparatele de telecobaltoterapie. Iradierea externă folosește fascicule care înglobează nu numai tumora, dar și vezica în totalitatea ei, cu țesuturile înconjurătoare și adenopatiile satelite.

Tratamentele radicale lungi, de 3-5 săptămâni, sunt aplicate tumorilor de dimensiuni moderate apărute la pacienții cu stare generală satisfăcătoare.

Tratamentele radicale scurte, de 10 zile, sunt aplicate tumorilor de dimensiuni moderate apărute la pacienții în vârstă, care se găsesc în stare generală mediocră și nu pot suporta un tratament de lungă durată.

Tratamentele paliative se aplică în cazul tumorilor extinse, infiltrații dincolo de vezică, sau cu o stare generală mediocră.

Iradierea se realizează fie prin metoda rotatorie sau pe câmpuri fixe (metoda focurilor încrucișate), utilizând telecobaltoterapia sau fasciculul de raze x al betatronului.

Iradierea pe câmpuri fixe se va face pe trei câmpuri, unul anterior direct și două posterioare oblice, în cazurile fără extensie extravezicală a tumorii, când se iradiază doar vezica împreună cu o zonă înconjurătoare de țesut; când există semne de extensie extravezicală, se va folosi tehnica celor patru câmpuri. Vezica se va goli înaintea iradierii. Tehnica iradierii în mișcare este o metodă ideală pentru tumorile care pot fi tratate cu nu câmp relativ mic.

b) Radioterapie endocavitară

În iradierea endocavitară a tumorilor vezicale sunt utilizate sub formă solidă sau sub formă de soluție, corpuri radioactive naturale sau artificiale cum sunt:

– Radiumul care este folosit sub forma unei surse centrale de 25-50 mg, plasată printr-un cateter special de metal în centrul unui balon Foley cu o rază de aproximativ 3 cm, umplut cu un lichid colorat; sursa se introduce în vezică transuretral, realizându-se o distensie egală a peretelui vezical.

– Cobaltul radioactiv, utilizat sub formă de sursă centrală, de cca 20-90mCi după aceeași tehnică ca la Radium, perle de Co, introduse în vezică pe cale transmetrală, sub forma unui șirag constituit din perle active alternând cu perle inactive în vederea unei iradieri cât mai omogene.

– Aur radioactiv introdus în vezică printr-un balon Foley sau prin instilație directă cu o cantitate de aproximativ 300 mCi în 50-100 cm3 ser fiziologic. În instilațiile directe, substanța radioactivă se menține intravezical timp de 2-3 ore, perioadă în care se eliberează o doză totală de 6000-9000 razi, doze ce pot face să dispară mici tumori miniinfiltrante ale mucoasei vezicale.

Radioterapia endocavitară este indicată în cazul unor papiloame malignizate, fără invazie în musculară sau cu o invazie limitată.

c) Radioterapia interstițială

Această metodă constă în plasarea în volumul tumoral a surselor radioactive naturale sau artificiale.

Radioterapia interstițială se adresează leziunilor cu un diametru maxim de 5 cm, fiind un tratament localizat ce trebuie aplicat în cazul stadiilor incipiente, care nu au invadat mucoasa.

Iradierea interstițială se face cu ajutorul unor surse radioactive naturale sau artificiale precum:

– Radiumul care se folosește sub formă de ace cu o încărcătură variind între 1 și 5 mg.

– Radonul ce se introduce în volumul tumoral sub formă de grăunțe de aur de 0,3 mm grosime a peretelui, cu o încărcătură optimă de 0,6-0,7 mCi. Dacă nu există infiltrație locală, grăunțele de Radon sunt implantate imediat sub mucoasă, dar, dacă se constată o indurație, sursele radioactive sunt plasate la 0,5 cm adâncime în stratul muscular. Implantele cu grăunțe sunt permanente și au avantajul că, odată executate, vezica poate fi complet închisă.

– Aurul radioactiv ce se aplică sub formă de injecții locale de soluții coloidale, pe cale endoscopică sau prin implantare de grăunțe la nivelul peretelui vezi cal.

– Fosforul radioactiv

– Ytriul radioactiv

– Cobaltul radioactiv

– Iridiumul radioactiv

La sfârșitul aplicației, materialele radioactive pot fi extrase direct pe cale uretrală.

9.2.1. Tratamentul radiochirurgical

Iradierea preoperatorie este indicată în cazul unor tumori mari, infiltrante, cu extensie extravezicală, în adenocarcinoame și în cazul tumorilor multiple, în acest caz este folosită metoda radioterapiei externe cu supravoltaj, pe câmpuri fixe sau cu tehnici în mișcare, iradiindu-se întreg pelvisul cu doze zilnice de aproximativ 200 razi până la o doză totală de 5000 razi în 4-5 săptămâni.

Iradierea postoperatorie se execută atunci când tratamentul s-a început cu o intervenție chirurgicală sau când aceasta a urmat unei iradieri preoperatorii.

Radioterapia postoperatorie poate avea și un caracter profilactic la bolnavii la care s-a practicat o cistectomie radicală, parțială sau totală. În momentul intervenției chirurgicale poate exista o difuzie a celulelor neoplazice pe cale limfatică sau sanguină, iar exereza chirurgicală nu oferă certitudinea că a cuprins toate celulele tumorale, de aceea s-a dovedit a fi necesară asocierea intervenției cu radioterapia, aceasta putând reduce infiltrația tumorală.

Asocierea radioterapiei externe cu intervenția chirurgicală a dat rezultate mai bune decât cele două metode aplicate separat.

9.3. Chimioterapia

Chimioterapia generală utilizează calea orală, intravenoasă sau intramusculară. Calea orală este cea mai comodă pentru că poate fi practicată și ambulatoriu, dar prezintă numeroase manifestări de origine digestivă de natură toxică cum sunt: vărsături, diaree, ulcerații digestive.

Calea intramusculară este folosită mai rar, dar cea intravenoasă este cel mai frecvent folosită, sub formă de injecții sau perfuzii lente. Există mai multe scheme de administrare a chimioterapicelor cum sunt:

Schema I: Adriamicină 50 mg/m2 + 5-Fluorouracil 500mg/m2 i.v. în perfuzie; se repetă la 3 săptămâni, până la doza totală de 500mg/m2 Adriamicină sub controlul formulei leucocitare.

Schema a li-a: Adriamicină 25mg/m2 i.v. la 3 săptămâni + Bleomicină 15mg/m2 i.m., de două ori pe săptămână. După această primă cură se continuă tratamentul de întreținere cu Adriamicină 25mg/m2 i.v. la 4 săptămâni și Bleomicină 5mg/m2 i.m. la o săptămână, până la doza totală de 500 mg/m2 Adriamicină și 300 mg/m2 Bleomicină.

Schema a lll-a: Adriamicină, o doză de 50mg/m2 i.v. + Ciclofosfamidă 200mg/m2 de 4 ori pe săptămână; se repetă la 3 săptămâni.

Schema a lV-a: Adriamicină 50mg/m2 + Cisplatinum 50mg/m2 o dată pe săptămână i.v.; se repetă la 3 săptămâni.

Schema a V-a: Cisplatinum 100mg/m2 i.v. diluat în 2 litri glucoză 5% + 750 ml ser fiziologic + 37,5 g Manitol, astfel ca să se asigure o diureză de peste 3 litri; se repetă la 3 săptămâni.

Schema a VI-a: Metothrexat 2,5mg/zi pe cale orală, timp de 4 zile pe săptămână sau 20 mg/m2 i.v. de 2 ori pe săptămână. Cel mai eficace citostatic s-a dovedit a fi Cisplatinumul, care utilizat singular, furnizează rezultate favorabile la 30% din cazuri.

Chimioterapia generală este indicată în cazul tumorilor infiltrante aflate în stadiul T3 și T4, după cistectomia totală paliativă, ca tratament neoadjuvant pregătind cistectomia radicală, cu scopul reducerii maselor tumorale loco-regionale.

Deși beneficiază de modalități terapeutice diverse, adesea combinate, rezultatele terapeutice în cancérele vezicale infiltrative sunt departe de a fi satisfăcătoare.

9.4. Tratamentul hormonal

Calitățile inhibitoare ale hormonoterapiei au fost încercate, cu mai mult sau mai puțin succes, în mai toate tipurile de tumori vezicale.

Hormonoterapia a fost utilizată în special în perioada 1940-1950 ca adjuvant al tratamentului radical sau paliativ al tumorilor epiteliale. Estrogenii sau substanțele cu proprietăți estrogenice au fost primele produse utilizate.

HAINES și MICELLI au încercat tratamentul estrogenic atât la bărbați cât și la femei iar rezultatele au arătat existența unei hormonodependențe a tumorilor vezicale, astfel că s-au obținut ameliorări funcționale la bărbat și fenomene agravante la femeie.

Endometriomul este hormonodependent. Tratamentul hormonal are ca scop suprimarea secreției ovariene. S-au putut obține regresia , atrofia și chiar dispariția tumorii vezicale.

9.5. Imunoterapia

Imunoterapia poate avea un scop preventiv sau curativ. Metodele de tratament au fost împărțite în: imunoterapie activă nespecifică, specifică, pasivă și adoptivă.

Imunoterapia nespecifică constă în stimularea apărării imunitare generale prin diverse metode care au drept scop stimularea activității sistemului reticulo-endotelial.

Imunoterapia activă specifică se practică grefând celule canceroase care și-au păstrat puterea antigenică, dar au pierdut-o pe cea proliferativă.

Imunoterapia pasivă se practică aplicând seruri sau imunoglobuîină provenind de la un donator imunizat.

Imunoterapia adoptivă constă în administrarea de celule imunocompetente, sub formă de măduvă, transfuzii de globule albe.

9.6. Tratamentul paliativ

Tratamentul paliativ este indicat în cazul tumorilor vezicale diagnosticate inoperabile, prin extensie locală sau la distanță, în metastazele viscerale ale unor tumori cu originea în alte organe, când terenul este deficient, pacientul prezentând vârstă înaintată, tare organice avansate, sau obezitate, sau la refuzul unei conduite active.

Tratamentul paliativ folosește metode chirurgicale, radiologice sau medicale. Dintre metodele chirurgicale se folosește mai des derivația înaltă de urină și mai rar electrocoagularea de hemostază și ligaturile hemostatice.

Tratamentul radiologie este indicat în cazul tumorilor considerate inoperabile, se aplică în doză totală de aproximativ 3000 razi.

Tratamentul medical presupune administrarea de calmente, hemostatice, la bolnavii deasupra oricăror resurse terapeutice, la muribunzi, la cei de vârstă înaintată, în caz de refuz al oricărui tratament indicat.

În urma tratamentului paliativ se obține o ameliorare a stării generale a bolnavului, dar aceasta este trecătoare, pentru că rezultatele îndepărtate sunt mediocre. Puțini bolnavi depășesc un an de supraviețuire.

10. TRATAMENTUL TUMORILOR VEZICALE ADAPTAT STADIULUI ÎN MOMENTUL DIAGNOSTICULUI

1. Stadiul Tis. Dacă leziunea microscopică este singura manifestare, se va recurge la instilații endivezicale, tip de doi ani, sau se vor electrocoaguîa zonele de mucoasă vezicală modificată. Dacă focarele de carcinom in situ sunt multiple, se va institui iradiația endicavitară. Bolnavul va fi urmărit prin cistoscopii și biopsii repetate la intervale foarte scurte, nu mai mari de trei luni. În caz de persistență a focarelor de carcinom, se va efectua prostatoveziculocistectomia totală simplă. Dacă leziunea de carcinom in situ însoțește o tumoare macroscopică și afectează mai multe zone de mucoasă aparent normală, se va recurge de la început la cistectomia totală, indiferent de stadiul tumorii vizibile.

2. Stadiul Ta și T1. Presupune rezecție endoscopică. Dacă biopsiile din patul muscular și mucoasa vezicală din jurul tumorii și de la distanță sunt normale, ne-am putea limita la această intervenție, urmărind bolnavul prin cistoscopie și biopsii din 3 în 3 luni timp de 2 ani, apoi din 6 în 6 luni alți 2 ani și ulterior o cistoscopie anual pentru toată viața. La prima recidivă, se va evalua mai atent potențialul malign și se va schimba protocolul terapeutic. Pentru tumorile în T1 cu diametru mai mare de 3 cm chiar rezecate complet, se va adăuga iradierea interstițială, deoarece rata recidivei acestora depășește 80% după endorezecția simplă. Aceeași atitudine se recomandă pentru tumorile multiple mici, recidiva lor fiind de aproximativ 40%. Tumorile T1 cu volum mai mare sau difuz pot fi rezecate endoscopic în mai multe ședințe, în interval de o săptămână, fără ca aceasta să adauge la riscul recidivei.

3. Stadiul T2. Rezecția transuretrală acordă șanse reduse de vindecare, deoarece este urmată în cel puțin 50% din cazuri de recidive, iar cazurile de supraviețuire până la 5 ani nu depășesc 47%. Va fi completată cu iradiere interstițială, dar riscul cel mai mare al acestor bolnavi rămân substadierea.

Cistectomia parțială reprezintă o soluție bună când localizarea o permite. Deoarece 25% din bolnavii acestei categorii prezintă invazii limfatice, rezecția transuretrală sau cistectomia parțială pot fi completate prin iradiere externă. Dacă tumoarea T2 are grad mare de anaplazie, se va recurge de la început la cistectomie totală.

4. Stadiul T3NoMo. Are indicație majoră cistectomia totală radicală cu limfadenectomie pelviană într-un singur timp operator și derivație urinară cutanată, precedată de radioterapie externă preoperatorie. Se pot administra 4000-5000 razi preoperator, cistectomia totală fiind efectuată 4-6 săptămâni mai târziu sau se iradiază “flash” cu 1600-2000 razi preoperator, tip de 4-5 zile, după care se practică imediat cistectomia radicală.

Dacă se intenționează derivația ureterosigmoidiană, doza iradiantă preoperatorie nu trebuie să depășească 2000 razi, pentru a nu risca fistule la nivelul anastomozelor.

În localizările cervicale ale tumorii și invazie în uretra prostatică, cistectomia totală va fi completată cu uretrectomie efectuată pe cale perineală. Radioterapia externă izolată are rezultate slabe înregistrând în următorii 5 ani, recidive în proporție de 80% din cazuri, astfel că unii din acești bolnavi vor suporta ulterior cistectomia de salvare.

Pentru stadiul T3N+Mo se va adăuga și radioterapia postoperatorie, eventual chimioterapia sistemică.

5. Stadiul T4NoMo. Invazia ganglionară depășește de obicei 75% din cazuri, iar metastazele sunt prezente la aproximativ 30% din bolnavi. Se indică cistectomia supraradicală, precedată și urmată de radioterapie și chimioterapie sistemică. Pentru variantele T4N+Mo și T4N+M nu se pot propune scheme terapeutice standard. Acești bolnavi sunt de obicei vârstnici, tratați în antecedente pentru tumoare vezicală și mult mai rar diagnosticați pentru prima dată în această stare. Ei se prezintă cu stare generală alterată, intoxicați, anemici, deseori uremici. Hematuria persistentă poate fi controlată prin rezecție transuretrală, fulgurarea tumorii, iradierea externă cu peste 4000 razi, formolizare endovezicală sau distensie Helmstein. Durerile metastatice osoase pot fi ameliorate prin iradiere, corticoterapie sau Cisplatinum cu durată de câteva luni.