“Managementul chirurgical al neoplasmului de colon ocluziv” Coordonator științific Conf. Univ. Dr. Ion Daniel Îndrumător științific Șef de lucrări… [303663]

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

„CAROL DAVILA” BUCUREȘTI

FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ

LUCRARE DE LICENȚĂ

“Managementul chirurgical al neoplasmului de colon ocluziv”

Coordonator științific

Conf. Univ. Dr. Ion Daniel

Îndrumător științific

Șef de lucrări Dr. Alexandra Bolocan

Absolent: [anonimizat]

2018

CUPRINS

INTRODUCERE 3

PARTEA GENERALĂ 5

Capitolul I. Noțiuni de anatomie și embriologie a colonului 5

I.1. Generalități 5

I.2. Raporturile colonului 5

I.3. Conformația 6

I.3.1. Conformația exterioară 6

I.3.2. Conformația interioară 7

I.4. Anatomia colonului 7

I.4.1. Cecul 8

I.4.2. Colonul așcendent 10

I.4.3. Colonul transvers 10

I.4.4. Colonul deșcendent 11

I.4.5. Colonul sigmoid 11

I.5. Vascularizație și inervație 12

I.6. Fiziologia colonului 14

I.7. Histologia 16

Capitolul II. Neoplasmul de colon 18

II.1. Epidemiologie 18

II.2. Etiologie 18

II.2.1. Factori de risc intrinseci 18

II.2.1. Factori de risc extrinseci 19

II.3. Patogenie 23

II.4. Anatomie patologică 24

II.4.1. Macroscopic 24

II.4.2. Microscopic 25

II.5. Stadializare TNM 26

II.6. Diagnosticul neoplasmului de colon 28

II.6.1. Screening 28

II.6.2. Examen clinic 30

II.6.3. Explorări paraclinice 32

Capitolul III. Indicații și metode terapeutice în tumorile colorectale 36

III.1. Evaluarea și pregătirea preoperatorie 36

III.2. Tratament chirurgical curativ 37

III.2.1. Chirurgia clasică 37

III.2.2. Chirurgia laparoscopică 39

III.3. Managementul metastazelor 40

III.3.1. Chirurgia paliativă 40

III.3.2. Tratament adjuvant 41

Capitolul IV. Cancerul de colon ocluziv 42

IV.1. Epidemiologie 42

IV.2. Diagnostic clinic 42

IV.3. Diagnostic paraclinic 43

IV.4. Diagnostic diferențial 44

IV.5. Tratamentul cancerului de colon ocluziv 45

IV.5.1. Intervenții paliative 45

IV.5.2. Intervenții chirurgicale 46

IV.5.3. Tratamentul postoperator 51

PARTEA SPECIALĂ 52

Scopul și obiectivele studiului 52

Capitolul V. Materiale și metode 53

Capitolul VI. Rezultate 54

Capitolul VII. Discuții 82

Capitolul VIII. Concluzii 85

Bibliografie 86

[anonimizat] o problemă importantă de sănătate publică. [anonimizat] s-a înregistrat o creștere semnificativă a [anonimizat], mai mult decât în alte țări.

Avantajele unui program de screening de care cancerul de colon beneficiază, a [anonimizat]. Însă, [anonimizat].

Caracteristicile anatomice ale colonului au impus dezvoltarea unor multiple tehnici chirurgicale. [anonimizat], însă ca dezavantaje sunt complicațiile postoperatorii mai des întâlnite. Intervențiile seriate sunt mai bine tolerate de către pacienții aflați într-o [anonimizat]. [anonimizat], trebuie adaptată fiecărui pacient în parte funcție și de experiența chirurgului și resursele disponibile.

Cancerul de colon rămâne o problema de actualitate din cauza incidenței și mortalității crescute, alterării calității vieții și aspectului polimorf pe care îl prezintă. Lucrarea de față intitulată “Managementul chirurgical al neoplasmului de colon ocluziv” intenționează să analizeze eficiența principalelor tipuri de intervenții chirurgicale în cadrul urgenței reprezentate de ocluzia neoplasmului de colon.

PARTEA GENERALĂ

Capitolul I. Noțiuni de anatomie și embriologie a colonului

I.1. Generalități

Intestinul gros este un segment al tubului digestiv care se întinde de la valva ileocecală până la anus. Acesta înconjoară ca o ramă intestinul subțire care se află central în abdomen, are aproximativ 1,5m în lungime la adulti dar ca diametru variază, calibrul cel mai mare fiind în zona cecului și descrește spre porțiunea terminală.

Prin comparație cu intestinul subțire, intestinul gros diferă în mai multe feluri: are un calibru mai mare și este mai scurt; are un traiect mult mai fix; mușchiul longitudinal este împărțit în 3 benzi musculare numite tenii (Taeniae coli) de-a lungul cecului și a colonului, cu exceptia colonului sigmoid și rectului unde își pierd individualitatea; are proiecții mici adipoase numite apendice epiploice răspândite la suprafața întregului colon mai puțin la nivelul cecului,apendicelui vermiform și rect; peretele colonului are niște porțiuni bombate spre exterior numite haustre separate prin șanțuri transversale care proemină în lumen(1).

I.2. Raporturile colonului

Intestinul gros începe din fosa iliacă dreaptă cu cecul, unde este anexat și apendicele vermiform. Cecul se continuă cu colonul așcendent care trece prin regiunea lombară dreaptă, hipocondrul drept și ajunge inferior de ficat unde îsi schimbă direcția către stânga formând flexura colonică dreapă sau flexura hepatică și devine colon transvers. Acesta are o convexitatea antero-inferioară până când ajunge în hipocondrul stâng unde formează flexura colonică stângă sau flexura splenică îndreptată inferior și devine colonul deșcendent, care se îndreaptă către regiunile lombară și iliaca stângă ca să devină colon sigmoid în fosa iliacă stângă. Colonul sigmoid coboară profund în pelvis și formează rectul care se deschide la exterior prin orificiul anal la nivelul peretelui pelvin(1).

Fiziologic, exista un fel de sfincter descris de Cannon pe colonului transvers după intersecția acestuia cu duodenul descendent care delimitează colonul drept de colonul stâng adică procesele de fermentație de cele de putrefacție. Această demarcație, reprezentată de inserția mezenterului,este utilă și în cazul colectomiilor pentru cancer datorită teritoriilor vasculare și limfatice diferite între colonul drept și cel stâng. Colonul drept este irigat de artera mezenterică superioară iar limfa este drenată spre ganglionii mezenterici superiori și colonul stâng irigat de artera mezenterică inferioară și limfa drenată în ganglionii mezenterici inferiori.

Există o diviziune anatomo-chirurgicală a intestinului gros funcție de segmentele fixe și de cele mobile. Segmentele fixe sunt colonul așcendent, treimea dreaptă a transversului, colonul deșcendent și rectul. Cele mobile sunt reprezentate de cec, cele două treimi stângi ale colonului transvers și colonul sigmoid(2).

I.3. Conformația

I.3.1. Conformația exterioară

Haustrele numite și porțiuni saculare ale peretelui colonic sunt separate de plici semilunare ce proemină în lumen care reprezintă de fapt șanturile transversale ce delimiteaza haustrele(2). Acestea sunt de obicei absente în regiunea cecului proximal și relativ rare la nivelul colonului așcendent și prima treime a colonul transvers după care devin mai proeminente până spre porțiunea distală a colonului deșcendent, colonul sigmoid fiind chiar caracterizat ca având haustre accentuate(1).

Teniile colonului(Taeniae coli) reprezintă benzi musculare și sunt în număr de trei. Tenia liberă este orientată anterior, pe partea opusă inserției mezenterului,unde nu se inseră nicio formațiune peritoneală. A doua este orientată postero-lateral fața de mezenter și se numește tenia omentală deoarece aici se inseră omentul mare pe colonul transvers. A treia se află postero-medial, între tenia liberă și mezenter numită tenia mezocolică(2). Teniile sunt subțiri și ocupă doar o mică parte din circumferința colonului, au o poziție destul de constantă sub epiteliul seros al colonului cu excepția colonului transvers. In zona cecului și a colonului deșcendent, care sunt parțial structuri retroperitoneale, tenia omentală este ascunsă de peritoneu. In colonul transvers, teniile sunt rotate la nouăzeci de grade datorită mobilității lui. Teniile ocupă spre final mai mult din circumferința colonului sigmoid distal, la joncțiunea recto-sigmoidiană ajungând sa formeze benzi anterior si posterior care ulterior se unesc și formează un mușchi longitudinal care acoperă rectul căruia ii dispar haustrele(1).

Apendicele epiploice sunt proiecții adipoase aflate la nivelul teniilor intestinului gros ce pătrund și în șanțurile transversale dintre haustre. Acestea au rolul de a ușura mișcarea intestinului gros fără a răni seroasa(2). Aceste formațuni sunt de obicei absente în zona cecului, apendicelui vermiform și rect. Sunt în număr limitat pe colonul așcendent dar se multiplică pe parcursul traiectului spre colonul sigmoid unde la persoanele obeze pot fi măriți(1).

I.3.2. Conformația interioară

Aspectul intern al colonului este caracterizat de prezența unor invaginații ce corespund haustrelor, formate din mucoasă și submucoasă, care schițează niște cercuri incomplete. Funcție de configurația haustrelor, aspectul mucoasei în timpul explorării endoscopice ajută clinicianul să aprecieze nivelul la care a ajuns pe traiectul intestinului gros.

În zona cecului atunci când haustrațiile apar, cele trei tenii se întrepătrund formând un fel de „trifoi”, la polul inferior, mucoasa are formă spiralată vizibilă spre apendice. Polul superior al cecului și colonul așcendent au haustrații lungi și superficiale care se pot extinde pe o treime din mucoasă. Acest aspect predomină mai mult în colonul transvers unde există un aspect triunghiular pe secțiune, în lungul axei. In regiunea cecului și colonului așcendent, peretele intestinului gros este cel mai subțire și cel mai predispus la perforații în timpul procedurilor endoscopice.

Colonul deșcendent și sigmoid având haustrații mai scurte și dese decât ale colonului transvers, aspectul mucoasei pare mai circular. Cel mai mic diametru al lumenului este prezent în zona colonului deșcendent. La endoscopie,vasele sunt mai evidente în zona colonului sigmoid(1).

I.4. Anatomia colonului

Figura 1. Segmentația colonului

Imagine preluată din Susan Standring. Gray’s Anatomy. 40th ed. (2008)

I.4.1. Cecul

Cecul este prima porțiune a intestinului gros, are o formă saculară și este dispus în fosa iliacă dreaptă după valva ileo-cecală. Se continuă proximal cu ileonul și distal cu colonul așcendent. Pe partea medială a cecului se gasește apendicele vermiform(1).Lungimea lui aproximativă este de 6 cm, lățimea de 7 cm și un volum de 200-400 ml. Fașcia Toldt se formează prin aderarea mezoului colonului așcendent. Cecul poate avea și o poziție înaltă sau pelvină dar de obicei se află în fosa iliacă dreaptă(3).

Fața anterioară a cecului vine în raport cu peretele abdominal anterior, mai puțin când acesta este gol și se interpune omentul mare plus ansele intestinului subțire între cele două structuri(1). Pe fața posterioră se află mușchiul iliopsoas, cu fașcia lor, străbătut anterior de nervul cutanat femural lateral și de nervul femural aflat între mușchiul psoas și iliac. Medial de mușchiul psoas, mai caudal, se descriu vasele iliace externe. Posterior se mai află recesul retrocecal care de obicei conține apendicele vermiform(2). Lateral se află mușchiul iliac și ligamentul inghinal. Fața medială are raporturi cu ultimele anse ileale,mușchiul psoas și vasele iliace externe. Inferior are raporturi cu unghiul alcătuit de peretele abdominal anterior cu fosa iliacă dreaptă sau cu organele pelvine când se gasește într-o poziție joasă(3).

Ileonul terminal se deschide în partea postero-medială a cecului prin valva ileocecală Bauhin. Orificiul are două buze proiectate în lumenul intestinului gros. Forma lor diferă, la cadavre sunt semilunare, însă în realitate par să aibă aspect de trifoi. Buza superioară aproximativ orizontală, este atașată la joncțiunea dintre ileus și colon, iar buza inferioară este mai lungă și concavă, atașată la joncțiunea dintre ileus și cec(1). La margini, cele două buze se unesc și formează două frâuri, unul anterior și altul posterior(3). Orificiul are de obicei formă ovală sau de fantă(1). Valva ileocecală este formată din mucoasă acoperită de vili, submucoasă și fibre musculare care formează un sfincter descris de Keith, dar și fibre longitudinale. Valva ajută la încetinirea chimului intestinal și împiedică refluxul lui(3).

Apendicele vermiform este un organ rudimentar atașat pe partea postero-medială a cecului la 2-3 cm sub valva ileocecală la fuzionarea celor trei tenii. Are formă cilindrică și dimensiuni între 2 și 20 cm(3). Pozițiile cele mai comune văzute în practica clinică sunt retrocecală, retrocolică, pelvină sau deșcendentă dar se poate afla și subcecal, preileal sau postileal. Cele trei tenii ale colonului se unesc la baza apendicelui și se întrepătrund cu mușchiul lui longitudinal. Tenia cecală anterioară este de obicei separată și poate fi localizată în zona apendicelui, intraoperator. Apendicele este legat printr-un mezoapendice scurt, triunghiular, extins pe întreaga lungime a lui, la mezenterul ileonului. Lumenul apendicelui este mic și se deschide în cec printr-un orificiu aflat posterior și mai jos de valva ileocecală. Orificiul variază ca aspect, de la o mică depresiune, până la o structură cu lumen evident. Ca structură, seroasa acoperă tot apendicele, mai putin în jurul inserției mezoapendicelui. Fibrele musculare longitudinale și circulare lipsesc din cateva zone unde seroasa și submucoasa intră în contact direct. Submucoasa conține numeroși foliculi limfatici, extinși de la mucoasă, care pătrund prin musculara mucoasei. Acești foliculi fac ca muscoasa sa proemine spre lumen astfel încât acesta se îngustează în unele zone. Mucoasa este acoperită de epiteliu columnar și conține glande care pătrund profund prin țesutul limfoid(1).

I.4.2. Colonul așcendent

Colonului așcendent are aproximativ 15 cm lungime si este mai îngust decât cecul. Așcensionează către suprafața inferioară a lobului drept hepatic unde formează o curbă anterior și la stînga către flexura hepatică(1).

Este o structura retroperitoneală, acoperita anterior,medial și lateral de peritoneul parietal, prin care intră în contact cu ansele intestinului subțire, omentul mare și peretele abdominal anterior. Peretele posterior este separat prin fașcia de coaleșcența Toldt de mușchiul iliac, fața anterioară a rinichiului și muschiul pătrat al lombelor. Lateral, peritoneul formeaza șanțul paracolic drept și medial vine în contact cu duodenul și muschiul psoas.

Este proiectat pe peretele abdominal anterior, în flancul drept, iar pe suprafața lui se observă cele trei tenii, haustrele și apendicele epiploice(3).

Flexura hepatică reprezintă joncțiunea dintre colonul așcendent și colonul transvers, îndreptată inferior,anterior și la stânga. Posterior se află în contact direct cu fașcia pararenală a rinichiului drept, anterior și lateral este lobul drept al ficatului, medial are raporturi cu duodenul deșcendent și antero-medial vine în contact cu vezica biliară. Flexura hepatică este de obicei acoperită de omentul mare și este proiectată în hipocondrul drept(1).

I.4.3. Colonul transvers

Colonul transvers are o lungime de aproximativ 50 cm și se extinde de la flexura hepatică până în hipocondrul stâng, de unde se curbează posterior și inferior pe sub splină, formând flexura splenică. Este foarte variabil în lungime și poziție dar de obicei se descrie ca o ansă cu concavitatea orientată posterior și superior. Fața posterioară a flexurii hepatice este lipsită de peritoneu și este atașată de partea anterioară a duodenului deșcendent și de capul pancreasului. În continuare, colonul transvers până la flexura splenică este acoperit aproape complet de peritoneu.

Este suspendat prin mezocolonul transvers care este atașat de marginea inferioară a rinichiului drept, duodenul inferior, pancreas și polul inferior al rinichiului stâng. Colonul transvers este atașat de curbura mare a stomacului prin ligamentul gastrocolic care se continuă cu omentul mare ce se așează anterior și se extinde inferior. Superior se afla ficatul, vezica biliară, curbura mare a stomaculuiși splina. Inferior și posterior se descriu duodenul deșcendent, capul pancreasului, mezenterul intestinului subțire, flexura duodenojejunala și ansele jejunale și ileale. Există variații mari privind situația colonului transvers, el putând ajunge până în pelvis.

Flexura splenică sau flexura colică stângă reprezintă joncțiunea dintre colonul transvers și deșcendent. Ea se află în hipocondrul stâng, inferior și medial de polul inferior al splinei. Posterior se află coada pancreasului și rinichiul stâng. Flexura splenică formează un unghi ascuțit, astfel încât uneori se pot observa adeziuni între peritoneu si omentul mare. Este situată mai superior și mai posterior fața de flexura hepatică. Peritoneul vișceral care acoperă partea laterală a flexurii splenice este de obicei atașată de diafragm prin ligamentul frenocolic(1).

I.4.4. Colonul deșcendent

Colonul deșcendent are aproximativ 25 cm în lungime. Coboară prin hipocondrul stâng și regiunea lobară stângă, inițial trece pe lângă marginea laterală a polului inferior al rinichiului stâng și după prin unghiul format de mușchiul psoas mare cu pătratul lombelor, până la creasta iliacă. Se curbează inferomedial, așezat anterior pe mușchii iliac și psoas mare, devenind colonul sigmoid sub nivelul crestei iliace.

Este retroperitoneal, învelit anterior și pe parțile laterale de peritoneu. Posterior se află fașcia perirenală anterioară a rinichiului stâng, mușchii transvers abdominal, pătratul lobelor, iliac și psoas mare. Vasele și nervii subcostali, nervii iliohipogastrici, ilioinghinali, femural cutanat lateral, femural și cei genitofemurali, împreună cu artera lombară se află posterior de colonul deșcendent. Anterior se află ansele jejunale. Colonul deșcendent este mai mic în diametru, mai profund și mai frecvent acoperit posterior de peritoneu, fața de colonul așcendent(1).

I.4.5. Colonul sigmoid

Colonul sigmoid începe de la strâmtoarea superioară a pelvisului, trece pe lângă articulația sacro-iliacă stângă și se termină la nivelul rectului, în zona celei de-a treia vertebră sacrată. Lungimea sa este de aproximativ 40 de cm.

Este învelit în peritoneu complet și este atașat de peretele abdominal posterior prin mezocolonul sigmoid sub formă de evantai, care îi conferă mobilitate. Rădăcina mezosigmoidului are două părți orientate diferit, una verticală sau primară și cea așcendentă sau secundară. Colonul sigmoid este diferit de celelalte segmente ale colonului prin faptul că cele trei tenii formează acum două benzi așezate anterior și posterior, haustrele sunt mai slab exprimate iar apendicii epiploici devin mai numeroși(3).

In partea stângă, colonul sigmoid are raporturi cu peretele lateral al pelvisului, vasele iliace externe, nervul obturator, ovarul stâng cu trompa uterină și ductul deferent. Posterior se află vasele iliace interne și externe stângi, vasele gonadale, ureterul, plexurile piriform și sacrat. Anterior și inferior se află vezica la bărbați sau vezica și uterul la femeie. Superior și la dreapta colonul sigmoid este în contact cu ansele ileale. Vasele gonadale și ureterul sunt localizate într-un plan fașcial distinct care reprezintă extensia inferioară a fașciei peri-renale anterioare și posterioare, fiind separate de mezosigmoid(1).

I.5. Vascularizație și inervație

Figura 2. Vascularizația arterială a colonului

Imagine preluată din Susan Standring. Gray’s Anatomy. 40th ed. (2008)

Vascularizația intestinului gros este derivată din arterele mezenterice superioare și inferioare, cu o mare variabilitate. În general, artera mezenterică superioară formează mai multe ramuri și anume: artera ileocoliă, absentă la 20% din oameni, care irigă ileusului terminal și colonul așcendent proximal; artera colică dreaptă irigă colonul așcendent și artera colică mijlocie ce irigă colonul transvers. Artera mezenterică inferioară se divide în artera colică stângă care asigură vascularizația colonului deșcendent și câteva ramuri sigmoidiene care irigă colonul sigmoid(4).

Arcada marginală a lui Drummond este reprezentată de vasele cele mai apropiate, paralele cu cadrul colic. Aceasta este formată din ramurile principale și arcadele provenite din ele, arterele ileocolică și colică dreaptă, colică mijlocie și arterele colice stângi. Sunt mai vizibile în zona colonului așcendent,transvers și deșcendent însă în zona colonului sigmoid aproape că lipsesc. Anastomozele se formează între principalele ramuri terminale care merg paralel cu colonul prin mezenter și dau naștere formațiunii vasa recta și vasa brevia care îl irigă.

Arcada lui Riolan reprezintă anastomozele arteriale care sunt câteodată prezente în mezenterul dintre partea dreaptă a colonului transvers și colonul deșcendent superior. Când este prezentă, se formează dintr-o ramura mare a arterei colice mijlocii ce trece paralel și posterior de artera colică mijlocie în mezocolonul transvers și se anastomozează cu o ramură anterioară a arterei colice stângi la origine, în zona rădăcinii mezenterului. Aceasta asigură o comunicare directă între arterele mezenterice superioare și inferioare.

Drenajul venos al colonului se face în principal către vena portă hepatică prin venele mezenterice superioare și inferioare. Cecul, apendicele, colonul așcendent și două treimi drepte ale colonului transvers drenează în ramurile colice ale venei mezenterice superioare, în timp ce treimea stâng a colonului transvers împreună cu colonul deșcendent și sigmoid drenează spre vena mezenterică inferioară(1).

Drenajul limfatic are originea în rețeaua limfatică din mucoasa musculară. Vasele și nodulii limfatici urmează arterele regionale. Ganglionii limfatici se gasesc pe peretele intestinului, de-a lungul marginii interioare a intestinului lângă arcadele arteriale, în jurul vaselor mezenterice și la originea arterelor mezenterice superioare și inferioare. Nodulii limfatici santinelă sunt primii care drenează un segment de colon specific și sunt considerate a fi prima stație de metastazare în cancerul de colon.

Inervația colonului este asigurată de nervii simpatici inhibitori și parasimpatici stimulatori care merg paralel cu arterele. Nervii simpatici provin din T6-T12 și L1-L3. Inervația parasimpatică a colonului drept și transvers provine din nervul vag, iar cea a colonului stâng din nervii sacrați S2-S4 care formează nervii splahnici pelvini(4).

I.6. Fiziologia colonului

Colonul are un rol important în absorbția apei și în schimburile de electroliți. In condiții normale, aproximativ 90% din apa conținută în chimul ileal este absorbită în colon (1000-2000 ml/zi), dar până la 5000 ml de lichid pot fi absorbiți zilnic. Sodiul se absoarbe activ prin intermediul ATPazei sodiu-potasiu (Na+/K+). Colonul poate absorbi până la 400 de mEq de sodiu pe zi. Apa este absorbită pasiv de-a lungul unui gradient osmotic împreună cu sodiu. Potasiu este secretat activ în lumenul colonului și absorbit prin difuzie pasivă. Clorul este absorbit activ prin schimb cu bicarbonatul. Proteinele și ureea sunt degradate cu ajutorul bacteriilor până la amoniac, care este ulterior absorbit și transportat la ficat. Absorbția amoniacului depinde de Ph-ul intraluminal. Daca bacteriile din colon scad și/sau Ph-ul intraluminal scade, absorbția amoniacului va scadea.

Acizii grași cu lanț scurt (acetat, butirat și propionat) sunt produși prin fermentația bacteriană a carbohidraților din dietă. Acizii grași cu lanț scurt sunt o sursă importantă de energie pentru mucoasa colonică și metabolismul colonocitelor care asigură energia necesară pentru procese precum transportul activ de sodiu. Lipsa din dietă a surselor pentru producerea acizilor grași cu lanț scurt sau devierea fluxului fecal prin ileostomie sau colostomie, poate duce la atrofia mucoasei și inflamația ei.

Aproximativ 30% din greutatea uscată a fecalelor este compusă din bacterii (1011-1012 bacterii/g de fecale). Microorganismele anaerobe sunt predominante și speciile Bacteroides sunt cele mai frecvente (1011-1012 microorganisme/ml). Dintre microorganismele aerobe Escherichia coli este cea mai numeroasă (108-1010 microorganisme/ml). Microflora endogenă este esențială pentru descompunerea carbohidraților și proteinelor din colon și participă la metabolismul bilirubinei, acizilor biliari, estrogenilor și colesterolului. Bacteriile din colon sunt necesare și pentru producția de vitamină K. Se presupune, de asemenea, că bacteriile endogene suprimă apariția microorganismelor patogene, cum ar fi Clostridium difficile, fenomen numit „rezistența la colonizare”. Cu toate acestea, încărcătura bacteriană ridicată a intestinului gros poate contribui la apariția septicemiei la pacienții în stare critică și la septicemia intra-abdominală, abcese și infecția rănilor după colectomie.

Gazul intestinal rezultă din aerul înghițit, difuzia din sânge și producția intraluminală. Azotul, oxigenul, dioxidul de carbon, hidrogenul și metanul sunt componentele majore din gazul intestinal. Nitrogenul și oxigenul sunt în mare parte derivate din aerul înghițit. Dioxidul de carbon este produs prin reacția ionilor de bicarbonat și hidrogen și prin transformarea trigliceridelor în acizi grași. Hidrogenul și metanul sunt produși de bacteriile din colon. Producția de metan este foarte variabilă. Tractul gastrointestinal conține, de obicei, între 100-200 ml de gaz și de la 400 la 1200ml sunt eliberate zilnic funcție de tipul de hrană ingerată.

Spre deosebire de intestinul subțire, intestinul gros nu manifestă activitate motorie ciclică caracteristică complexului motor migrator. In schimb, afișează contracții intermitente de amplitudine scăzută sau înaltă. Contracțiile de amplitudine scăzută și durată scurtă apar rapid și par să deplaseze conținutul colonic în ambele sensuri și anterograd și retrograd. Se presupune că aceste mișcări rapide ale activității motorii întârzie tranzitul colonic și astfel mărește timpul disponibil pentru absorbția apei și schimbul de electroliți. Contracțiile de amplitudine înaltă apar într-un mod mai coordonat și creează „mișcările în masă”. În general, activitatea colinergică crește motilitatea colonului.

Defecarea este un mecanism complex și coordonat care implică mișcări în masă ale colonului, creșterea presiunii intra-abdominal și rectal și relaxarea peretelui pelvin. Distensia rectului provoacă un reflex de relaxare a sfincterului anal intern care permite conținutului sa aibă contact cu canalul anal. Acest reflex permite epiteliului senzorial sa distingă între scaunul solid, lichid sau gazos. Daca defecarea nu are loc, rectul se relaxează și nevoia de a defeca trece. Defecarea survine prin creșterea presiunii intra-abdominale prin manevra Valsalva, creșterea contracțiilor rectale, relaxarea mușchiului pubo-rectal și deschiderea canalului anal.

Mentinerea continenței fecale este cel puțin la fel de complex ca mecanismul defecației. Continența necesită complianța adecvată a peretelui rectal care sa cuprindă bolusul fecal, control neurogenic corespunzător peretelui pelvin și sfincterului și mușchi funcționali ai sfincterului intern și extern. În repaus, musculatura pubo-rectală înconjoară rectul distal formând un unghi care distribuie presiunea intra-abdominală spre peretele pelvin. Sfincterii intern și extern sunt activi în repaus. Sfincterul intern este responsabil de starea de repaus în mare parte, tonusul involuntar și sfincterul extern de tonusul voluntar(4).

I.7. Histologia colonului

Figura 3. Tunicile intestinului gros

Imagine preluată din Mescher AL. Junqueiras’s Basic Histology Text and Atlas(2013)

Peretele intestinului gros este format din patru tunici: seroasă, musculară, submucoasă și mucoasă și în ansamblu este mai subțire decât intestinul subțire.

Porțiunile intreperitoneale ale colonului sunt acoperite de seroasă care cuprinde pe suprafața ei apendici epiploici.(5)

Tunica musculară este formată din stratul extern care conține fibre longitudinale reprezentate în principal de tenii și stratul intern alcătuit din fibre circulare. Stratul muscular susține motilitatea intestinului care este relativ lentă, ceea ce îi atribuie un rol de rezervor în principal. În zona cecului, colonului așcendent și transvers au loc și mișcări de amestecare si peristaltice. Unda peristaltică pornește de la flexura colonică dreaptă și duce conținutul intestinal până la colonul sigmoid unde îl stochează.(2).

Lamina propria este bogată în celule limfoide și în noduli limfatici care se extind frecvent în submucoasă. Țesutul limfoid asociat mucoasei (MALT) are legătură cu populația bacteriană a colonului și reprezintă o componentă importantă a apendicelui.

Mucoasa colonului conține pe toată suprafața sa glande tubulare intestinale. Acestea împreună cu lumenul intestinal sunt căptușite de celule Goblet și celule absorbante și câteva celule enteroendocrine. Celulele columnare absorbante sau colonocitele conțin microvili și sunt despărțite prin spații intecelulare dilatate realizând absorbția activă a fluidelor. Celulele Goblet care produc mucus, devin mai numeroase spre periferie. Celulele stem epiteliale sunt localizate în treimea profundă a fiecărei glande.(5)

Capitolul II. Neoplasmul de colon

II.1. Epidemiologie

Cancerul colorectal este o problema importantă de sănătate publică. Conform GLOGOCAN, în anul 2012, incidența cancerului colorectal la nivel mondial a fost de 1.360.602 de cazuri noi, iar mortalitatea a înregistrat o valoare de 694.000 de decese. Reprezintă al treilea cel mai frecvent tip de cancer la bărbați și al doilea la femei, pe plan mondial.(6)

S-au observat variații internaționale semnificative în distribuția cancerului colorectal. Rate crescute de incidență s-au observat în Europa de Vest și America de Nord, rate intermediare în Europa de Est, iar ratele cele mai scăzute în Africa Subsahariană.

Ca majoritatea tumorilor solide, incidența cancerului colorectal crește cu vârsta cu excepția celui datorat factorilor genetici.(7) În majoritatea regiunilor lumii, incidența cancerului colorectal crește și rata mortalității scade. Acestea variază în funcție de zonă, vârstă, sex și rasă. Prevalența este crescută deoarece are un prognostic relativ bun.

Riscul crescut pentru cancerul colorectal în țările în curs de dezvoltare poate fi atribuit longevității crescute, fumatului, lipsei activității fizice și adoptarii unei diete occidentale.(8)

II.2. Etiologie

II.2.1. Factori de risc intrinseci

Aproximativ 5% din cazurile de cancer colorectal se datorează unei predispoziții genetice. Mutațiile moștenite prin anumite gene-cheie conduc la un risc crescut de a face cancer colorectal pe parcursul vieții. Mai multe sindroame genetice predispun la cancer colorectal, cel mai frecvent fiind sindromul Lynch. Oamenii cu sindromul Lynch moștenesc mutații ale liniei germinale care sunt moștenite autozomal dominant, astfel încât 50% au probabilitatea de a fi afectați. Alte caracteristici ale cancerului colorectal asociat cu susceptibilitate genetică includ debutul la vârstă tânără, multipli membri ai familiei pot fi afectați și pacienții pot dezvolta și alte cancere primare pe lângă cel colorectal. Majoritatea pacienților cu sindrom Lynch au cancerul localizat pe partea dreaptă a intestinului comparativ cu cele de pe partea stângă din cancerul apărut sporadic.

Alte sindroame mai puțin frecvente includ polipoză adenomatoasă familială, sindromul Peutz-Jeghers și MUTYH-polipoza asociată(9). Polipoza adenomatoasă familială reprezintă mai puțin de 1% din cancerele colorectale și este produsă de o mutație în gena APC. Fenotipul caracteristic este debutul recent al unor adenoame multiple care netratate duc la cancer colorectal. Sindromul Peutz-Jeghers este un alt sindrom rar întâlnit produs de mutația genei STK11 unde pacienții prezintă hiperpigmentări caracteistice ale buzelor, degetelor și au risc crescut de a dezvolta polipi hamartomatoși în tractul digestiv, sâni și colon. Pacienții cu polipoză asociată-MUTYH prezintă multiple adenoame colorectale sau cancer colorectal ca urmare a mutației genei autozomal recesive MUTYH.(9)

Istoricul familial este un factor de risc important pentru cancerul colorectal, chiar și fără riscul familial crescut pentru sindroame genetice predispozante. Riscul familial se presupune a fi o interacțiune între cauzele genetice și de mediu(10). Având o rudă de gradul întâi (părinte, frate sau copil) cu cancer colorectal, crește riscul de două ori de a face aceeași boală comparativ cu populația generală, iar riscul crește mai mult dacă două rude de gradul întâi sunt afectate sau în familie există un membru diagnosticat la o vârstă mai mică de 60 de ani(11)(12)

II.2.1. Factori de risc extrinseci

Vârsta este un factor de risc major care influențează incidența și rata mortalitații cancerului colorectal deoarece ambele cresc cu vârsta. Peste 90% din cazurile de cancer colorectal noi diagnosticate și decese datorate lor, apar la persoane peste 50 de ani. Cu toate acestea, rata incidenței la persoanele peste 50 de ani a scăzut constant de la jumătatea anilor 1980, în timp ce la persoanele sub 50 de ani, incidența crește progresiv de la începutul anului 1990. Pacienții tineri se prezintă de asemenea cu un stadiu mai avansat la diagnosticare, cu localizare distală spre flexura splenică sau spre rect, cu un subtip mucos și cu diferențiere celulară slabă sau complet nediferențiat(13).

Funcție de sex, la nivel mondial bărbații sunt expuși unui risc mai mare de a face cancer colorectal decât femeile. Diferențele specifice în ceea ce privește sexul pot avea legătură cu factorii de risc hormonali, diferențele de screening, accesul la asistența medicală și interacțiuni genetice și moleculare specifice fiecărui sex cu factorii de risc din mediul înconjurător(14).

Ponderea cancerului colorectal variază funcție de etnie/rasă. Afro-americanii au cele mai mari rate de incidență și mortalitate din SUA, urmate de rasa albă non-hispanică. Ratele de incidență cele mai scăzute sunt la hispanici. Ratele de mortalitate prin cancer colorectal au scăzut în timp pentru toate rasele, mai ales pentru rasa albă americană decât pentru afro-americani.

Rata incidenței cancerului colorectal variază la nivel global și între statele din SUA. Țările dezvoltate au o incidență mai mare decât țările în curs de dezvoltare. Rata cea mai crescută se poate observa în Australia și Canada și cea mai scăzută, în Africa centrală. Incidența a crescut rapid în țările care au trecut de la venituri relativ scăzute la venituri mari pe economie ca Japonia, Singapore și unele țări din europa de est(15)(16).

Antecedentele personale patologice cum ar fi adenoamele, cancerele colorectale și boala inflamatorie intestinală, cresc semnificativ riscul de a face cancer colorectal. Pacienții cu antecedente de polipi adenomatoși,viloși sau tubuloviloși de peste 1cm și cei cu istoric de polipi multipli sunt considerați a avea un risc crescut de a face cancer colorectal(17)(18). Dintre pacienții cu antecedente de boală inflamatorie intestinală, un risc mai crescut îl au cei cu colită ulcerativă(19). Radiațiile abdominale anterioare pot crește riscul de a face cancer colorectal. Două studii recente au arătat că radiațiile abdominale la copii cu cancer, pot crește riscul de cancer colorectal la cei care ajung la vârstă adultă (20)(21).

Ritmul accelerat de răspândire a obezității la nivel mondial, în special în SUA, sunt o cauză de îngrijorare deoarece obezitatea a fost asociată cu mai multe tipuri de cancer, inclusiv cancerul colorectal(22).

Legătura dintre diabetul zaharat și riscul crescut de a face cancer colorectal devine din ce în ce mai solidă(23). S-a presupus că hiperinsulinemia leagă diabetul zaharat de cancerul colorectal. Studiile au arătat că insulina este un factor de creștere important pentru celulele mucoasei colonice și stimulează celulele tumorale din colon(24).

Există dovezi puternice care leagă activitatea fizică cu riscul scăzut de a face cancer colorectal. Într-o meta-analiză a 52 de studii de cohortă și caz-control, o asociere inversă între activitatea fizică și cancerul de colon a fost găsită și la femei și la bărbați(25).

În ceea ce privește dieta, relația dintre consumul de fructe și legume și riscul de a face cancer colorectal a fost neconcludent. Unele studii au arătat o asociere inversă între cele două(26), pe când altele au demonstrat un efect ușor protectiv sau deloc protectiv(27)(28).

Consumul de carne roșie sau carne procesată a fost asociată cu riscul crescut de a face cancer colorectal în multe studii. O meta-analiză a studiilor prospective a evidențiat o creștere cu 22% a riscului de cancer colorectal pentru consumul crescut de carne roșie și procesată termic la temperaturi înalte, comparativ cu consumul scăzut(29).

Rezultatele studiilor privind dieta cu fibre și cancerul colorectal au fost neconcludente. În multe studii, fibrele au fost asociate cu un risc scăzut de a dezvolta adenoame și cancer colorectal, dar alte studii nu au găsit nicio asociere sau o asociere foarte mică. Fondul mondial de cercetare a cancerului a raportat o meta-analiză arătând dovezi puternice că consumul de alimente care conțin fibre dietetice, în special fibre de la cereale și grâu integral protejează împotriva cancerului colorectal(16)(30).

Calciul din suplimente sau dietă a fost asociat cu un efect protector în mai multe studii, arătând o reducere de 24-35% a riscului de a face cancer colorectal a celor cu nivele crescute de consum de calciu față de cei cu consum scăzut(31)(32). În ansamblu, dovezile evidențiază un rol probabil protectiv al calciului în ceea ce privește riscul de a face cancer colorectal, precum și un mecanism previzibil pentru acest efect: calciul reduce proliferarea celulară și promovează diferențierea și apoptoza celulelor normale și tumorale din colon(33).

O meta-analiză a evidențiat că consumul de pește are un efect protectiv modest asupra riscului de a face cancer colorectal(34).

Fumatul este un factor de risc care poate fi evitat și care este asociat cu multe tipuri de cancer, inclusiv cancerul colorectal. O meta-analiză amplă a peste 100 de studii a indicat o creștere de 18% a riscului de a face cancer colorectal în rândul fumătorilor comparativ cu nefumătorii(35). Fumatul a fost de asemenea asociat cu un risc crescut de deces prin cancer colorectal. Polipii colonici care sunt precursori ai cancerului colorectal, au fost și ei asociați cu fumatul care este legat și de formarea și de agresivitatea adenoamelor(36).

Consumul de alcool a fost asociat cu un risc crescut de a face cancer colorectal. Într-o meta-analiză a 27 de studii de cohortă și 34 de studii caz-control, riscul a fost crescut cu 21% pentru consumul moderat de alcool și cu 52% pentru consumul exagerat, comparativ cu cei care nu beau și cei care beau ocazional(37). S-a sugerat că riscul pare a fi mediat prin calea de metilare a ADN-ului prin intermediului acidului folic, deoarece alcoolul interferă cu absorbția acidului folic și acționează ca un antagonist al grupării metil(38).

Dovezile din studiile observaționale indică faptul că utilizarea pe termen lung a medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene, inclusiv aspirina, poate reduce riscul de a face cancer colorectal. Cu toate acestea, recomandarea de a consuma antiinflamatoare nesteroidiene sau aspirina de către populația generală pentru a preveni cancerul colorectal este prematură, având în vedere ca utilizarea acestor medicamente este însoțită de multe reacții adverse și pot crește riscul altor afecțiuni medicale grave. Astfel, utilizarea lor ca agenți chemopreventivi poate fi realizată numai la cei cu risc foarte mare de a dezvolta cancer colorectal. La femei, terapia de substituție hormonală a fost asociată cu un risc redus de a face cancer colorectal dar concomitent cu un risc crescut de a face cancer de sân și posibil boală coronariană și episoade tromboembolice(7).

II.3. Patogenie

Figura 4. Modificări morfologice și moleculare în secvența adenom-carcinom

Imagine preluată din Vinay Kumar, Abul Abbas JA. Robbins Basic Pathology. 9th ed.(2012)

Geneza cancerului colorectal poate avea trei modalități: ereditar în 5% din cazuri, sporadic în 80-85% din cazuri și familial(40).

Secvența adenom-carcinom este esențială în dezvoltarea cancerului colorectal și reprezintă parcursul dezvoltării leziunilor precursoare benigne până la adenocarcinoame maligne. Leziunea care se dezvoltă precoce este adenomul care va arăta ca un polip mic. Cu cât adenomul se dezvoltă, acesta se va mări și va dezvolta o tulpină sau va rămâne sesil. Histologic, displazia va crește iar adenoamele avansate vor avea displazie de grad înalt. În final polipii adenomatoși vor dezvolta criterii de malignitate și vor invada țesutul înconjurător, moment în care se vor fi considerați adenocarcinoame(7).

Combinația de evenimente moleculare care conduc la dezvoltarea adenocarcinomului colonic este heterogenă și include anomalii genetice și epigenetice. Au fost descrise cel puțin două căi genetice distincte implicate in carcinogeneza colonului:

Calea APC/β-catenin. Secvența clasică de adenocarcinom care reprezintă aproape 80% din tumorile de colon apărute sporadic, implică de obicei mutația supresorului tumoral APC la debutul procesului neoplazic. Ambele copii ale genei APC trebuie să fie inactivate funcțional ca adenoamele să se dezvolte. APC este un regulator cheie negativ al β-cateninei, o componentă a căii de semnalizare WNT. Cu pierderea funcției APC, β-catenina se acumulează și se translochează în nucleu unde activează transcripția genelor, cum ar fi cele care codifică MYC și ciclina D1, care promovează proliferarea. Aceasta este urmată de mutații suplimentare inclusiv în KRAS care promovează de asemenea creșterea și previne apoptoza. Progresia neoplazică este de asemenea asociată cu mutații în alte gene supresoare tumorale, cum ar fi cele care codifică SMAD2, SMAD4 și TP53.

Calea instabilității microsateliților. La pacienții cu deficiență în repararea ADN-ului, mutațiile se acumulează în secvențe microsatelite, proces numit instabilitate microsatelită. Aceste mutații de obicei sunt silențioase , deoarece microsateliții sunt localizați în regiuni necodificate, însă alte secvențe de microsateliți sunt în regiuni codificate sau promotor ale genelor implicate în reglarea creșterii celulare, cum ar fi cele care codifică receptorul TGF-β de tip 2 și proteina pro-apoptotică BAX. Acestea duc la proliferări celulare necontrolate și supraviețuirea clonelor genetice anormale. Mutația oncogeneri BRAF este de asemenea frecvent întâlnită(39).

II.4. Anatomie patologică

II.4.1. Macroscopic

Figura 5. Aspectul macroscopic al piesei de rezecție

Imagine preluată din Annie Young, Richard Hobbs DK. ABC of Colorectal Cancer. Second Edi. (2011)

În general, adenocarcinoamele sunt distribuite aproximativ egal pe întreaga lungime a colonului. Tumorile din colonul proximal cresc adesea ca mase polipoide, exofitice care se extind de-a lungul unui perete al cecului sau colonului așcendent. Aceste tumori rareori provoacă obstrucții. Spre deosebire de acestea, carcinoamele aflate pe colonul distal tind să fie leziuni inelare care produc îngustarea lumenului și obstrucții(39).

Macroscopic se pot descrie 5 tipuri de mase tumorale și anume: vegetantă frecventă pe colonul proximal, ulcerată cu risc ridicat de perforație, stenozantă frecventă pe colonul distal, infiltrativă și forma coloidă cu aspect gelatinos(40).

II.4.2. Microscopic

Marea majoritate a cazurilor de cancer colorectal sunt adenocarcinoame cu originea în celulele epiteliale ale colonului. Adenocarcinoamele sunt compuse din glande cu epiteliu columnar, cu nuclei columnari sau rotunzi, cu sau fără celule Goblet. Majoritatea tumorilor prezintă necroză(8).

Există patru grade de diferențiere care influențează prognosticul, tumorile bine diferențiate având un prognostic mai favorabil.

Gradul I: bine diferențiat

Gradul II: moderat diferențiat

Gradul III: slab diferențiat

Gradul IV: nediferențiat(40).

Limfocitoza intraepitelială este cel mai specific marker în predicția stării de instabilitate microsatelită în cancerul colorectal, însă aceasta este prezentă și în polipii adenomatoși ai pacienților cu sindrom ereditar de cancer de colon non-popipozic.

Carcinoamele neuroendocrine de grad înalt sunt clasificate în carcinoame cu celule mici și carcinoame neuroendocrine cu celule mari. Aceste tumori sunt mai frecvente în rect, cec și sunt agresive.

Adenocarcinoamele cu mai mult de 50% componentă mucinoasă sunt clasificate ca adenocarcinoame mucinoase. Alte subtipuri histologice rare includ adenocarcinoamele zimțate, carcinoame cu arhitectură cribriformă cu necroză, carcinoame micropapilare și carcinoame adenoscuamoase(8).

Există 6 căi de diseminare a cancerului de colon:

-directă, în suprafață sau în profunzime.

-limfatică, fiind modul obișnuit de extindere către ganglioni.

-hematogenă, prin teritoriul venos portal către ficat, plămâni, oase, rinichi, glande suprarenale, creier și ovar.

-diseminarea intralumenală, celulele maligne detașate din tumora primară care se pot grefa oriunde pe suprafața mucoasei.

-peritoneală, când cancerul de colon a depășit seroasa, celulele tumorale se pot grefa oriunde în cavitatea peritoneală, mai frecvent în fundul de sac Douglas, în marele epiploon și în ovare. În stadiile avansate ale carcinomatozei peritoneale apare așcita carcinomatoasă.

-perineurală(40).

II.5. Stadializare TNM

Stadializarea cancerului colorectal se bazează pe profunzimea tumorii și prezența sau absența ganglionilor limfatici invadați sau metastazelor la distanță. Sistemele de stadializare mai vechi cum ar fi clasificarea Dukes și varianta ei modificată Astler-Coller, au fost înlocuite de sistemul TNM care se bazează pe 3 elemente:

T- tumoră

N- ganglioni limfatici

M- metastaze la distanță

Tabelul I. UICC Clasificarea TNM a cancerului de colon.

Tabel preluat din James D. Brierley, Mary K. Gospodarowicz CW. TNM Classification of Malignant Tumours. 8th ed. (2016)

Tabelul II. Stadializarea TNM a cancerului colonic.

Tabel preluat din James D. Brierley, Mary K. Gospodarowicz CW. TNM Classification of Malignant Tumours. 8th ed. (2016)

II.6. Diagnosticul neoplasmului de colon

II.6.1. Screening

Deoarece majoritatea cazurilor de cancer colorectal provin din polipi adenomatoși, măsurile de prevenție se concentrează pe identificare și eliminarea acestor leziuni premaligne. În plus, multe tipuri de cancer sunt asimptomatice și screening-ul poate detecta aceste tumori într-o etapă timpurie și curabilă. Screening-ul cancerului colorectal scade incidența și mortalitatea prin cancer(42).

Testul pentru sange ocult in fecale (FOBT) reduce mortalitatea prin cancer colorectal cu 33% și boala metastatică cu 50%. Cu toata acestea, FOBT este relativ insensibil și omite 50% din cancere și majoritatea adenoamelor. Specificitatea este mică deoarece deoarece 90% din pacienții cu test pozitiv, nu au cancer colorectal. Deși complianța este mică, screeningul prin FOBT este eficace și scade incidența și mortalitatea prin cancer colorectal. Testul FOBT pozitiv ar trebuii urmat de examinarea prin colonoscopie(43).

Testul imunochimic al fecalelor (FIT) utilizează anticorpi împotriva hemoglobinei umane. Testul are specificitate redusă clinic și consecutiv rată crescută de rezultate fals pozitive(44).

Screeningul prin sigmoidoscopie flexibilă la fiecare 5 ani poate duce la o reducere de 60% până la 70% a mortalității prin cancerului colorectal, în principal prin identificarea persoanelor cu risc sporit de adenoame. Leziunile din colonul proximal nu pot fi evaluate și din acest motiv, sigmoidoscopia flexibilă a fost adesea asociată cu clisma cu contrast baritat pentru a detecta leziunile de pe colonul drept și transvers. Pacienții cu polipi, cancer sau alte leziuni la sigmoidoscopia flexibilă vor necesita colonoscopie(45).

Colonoscopia este în prezent cea mai exactă și mai completă metodă de examinare a intestinului gros. Această procedură este foarte sensibilă pentru detectarea polipilor mici sub 1cm, permite efectuarea biopsiei, polipectomiei, controlul hemoragiei și dilatarea stricturilor.

Colonografia computer tomografică (Colonoscopia virtuală) utilizează tehnologia CT cu reconstrucția tridimensională pentru a vedea aspectul colonului intraluminal. Senzitivitatea pare a fi la fel de bună ca colonoscopia pentru cancerul colorectal și polipii mai mari de 1cm în dimensiune. Colonografia CT este de asemenea utilă pentru colonul proximal în cazul obstrucților sau dacă colonoscopia nu poate fi terminată(46).

Persoanele cu risc crescut de cancer colorectal sunt cele cu rude de gradul întâi cu cancer colorectal, cele cu istoric familial de FAP sau sindromul Lynch și cele cu istoric personal de polipi adenomatoși, cancer colorectal sau boală intestinală inflamatorie(47).

II.6.2. Examen clinic

Cancerul de colon poate să nu prezinte manifestări la debut. În stadii mai avansate, când simptomele apar, acestea sunt destul de nespecifice și se pot suprapune peste manifestările altor boli. Semnele și simptomele sunt determinate în mare măsură de localizarea tumorii dar și de caracterul acut sau cronic.

Manifestări comune indiferent de localizarea tumorii sunt reprezentate de:

– Semne și simptome generale ca astenia, scăderea ponderală, fatigabilitatea, paloare și inapetența pot fi prezente în cazul oricărui pacient cu cancer de colon.

– Tulburări de tranzit care pot fi subtile la început, mai greu de constatat. Modificările care apar fac referire la cantitate, formă și consistență. Mai târziu apare alternanța constipație-diaree care este specifică cancerului colonic.

-Durerea nu are de obicei un caracter tipic și nici o localizare precisă, ea se limitează și devine mai intensă când tumora crește în dimensiuni sau produce o obstrucție.

-Rectoragiile în cazul tumorilor de colon stâng care sunt de obicei atribuite în mod greșit bolii hemoroidale. În cazul cancerului de colon drept poate apărea hematochezia, melena sau hemoragia ocultă care în timp poate provoca anemie feriprivă.

Semnele și simptomele specifice funcție de localizarea tumorii:

– La nivelul colonului drept tumorile sunt de obicei exofitice și de dimensiuni mari, însă datorită lumenului larg și consistenței mai lichide a materiilor fecale, rar pot provoca fenomene de obstrucție. Ca manifestări, durerea, hemoragia, diaree și febra pot fi prezente în cancerul de colon drept.

– Tumorile cu localizarea în colonul stâng sunt de obicei de mici dimensiuni, infiltrative, circumferențiale, pot provoca fenomene obstructive și datorită lumenului mai îngust și consistenței mai solide a materiilor fecale. Ca simptome pot fi prezente mai des constipația care poate alterna cu diareea, rectoragii, dureri și febră.

Examenul clinic obiectiv:

-Inspecția abdomenului la debut poate releva un aspect normal sau fenomene de meteorism în cancerele stenozante. Ulterior abdomenul se poate mări căpătând un aspect globulos datorită așcitei din carcinomatoza peritoneală sau ficatului mărit datorită metastazelor.

– La palpare, tumora poate fi descoperită dacă este voluminoasă și localizată superficial. În flancul drept pot fi palpate tumorile de cec sau colon așcendent, în epigastru se pot decela tumorile care aparțin colonului transvers, iar cele sigmoidiene în hipogastru sau fosa iliacă stângă. Hepatomegalia se poate descoperi în cazul metastazelor hepatice.

– Percuția poate surpinde timpanism în caz de obstrucție cu meteorism abdominal, matitate hepatică când este prezentă hepatomegalia și în caz de așcită, matitate deplasabilă pe flancuri.

– La auscultație pot fi prezente mișcări peristaltice intense în caz de obstrucție colonică(40).

II.6.3. Explorări paraclinice

Explorările de laborator nu au specificitate pentru cancerul de colon. Se poate găsi: anemie feriprivă, hipoproteinemie, leucocitoză, fosfataza alcalină și transaminazele crescute.

Markerii tumorali (CEA, CA 19-9) au o sensibilitate și o specifictate foarte redusă. Aceștia pot fi utilizați pentru urmărirea postoperatorie pentru identificarea unei eventuale recidive tumorale.

Testul hemocult nu este considerat un mijloc de diagnostic deoarece oferă multe rezultate fals pozitive sau fals negative. Este însă o metoda bună de screening datorită specificității destul de ridicate.

Colonoscopia permite investigarea directă a colonului, oferă posibilitatea efectuării de biopsii pentru examenul histopatologic și a realizării unor gesturi terapeutice în caz de complicații până la intervenția chirurgicală. Este superioară irigografiei în ceea ce privește detectarea tumorilor de colon. Permite detectarea și monitorizarea polipilor colonici care pot evolua spre cancer de colon.

Irigografia este metoda radiologică care folosește substanță de contrast pentru explorarea colonului. Imaginile descrise irigografic sunt lacuna care reprezintă un minus de umplere, stenoza cu imagine de „cotor de măr” și stopul care reprezintă obliterarea complete a lumenului(40).

Figura 7. Carcinom de colon sigmoid stenozantă cu aspect de „cotor de măr

Imagine preluată din Peter F. Lawrence MD, Richard M. Bell MD, Merril T. Dayton MD JCHMF. Essentials of General Surgery. 5th ed. (2012)

Radiografia toracică poate fi utilizată pentru detectarea leziunilor pulmonare care pot reprezenta metastazele colorectale, deși sensibilitatea este mică. Un studiu retrospectiv a arătat că radiografia toracică poate detecta doar 36,7% metastaze pulmonare. Radiografiile abdominale pot fi utile în identificarea obstrucțiilor colonice care apar datorită tumorii local avansate.

Figura 8. Radiografie abdominală. (A) Dilatarea colonului proximal datorată tumorii sigmoidiene. (B) Clismă cu gastrografin care relevă obstrucția de colon sigmoid.

Imagine preluată din Yosef Nasseri SJL. Imaging for Colorectal Cancer.(2017)

Ecografia abdominală are o sensibilitate scăzută pentru tumorile primare. Principala semnificație istorică a ei era pentru detectarea metastazelor hepatice. Studiile actuale au abandonat ecografia în favoarea tomografiei computerizate datorită sensibilității și reproductibilității crescute a acesteia.

Tomografia computerizată (CT) a devenit metoda de elecție pentru diagnosticul și stadializarea cancerului colorectal. Poate fi utilizată pentru a evalua localizarea și extinderea tumorii primare, implicarea organelor adiacente, a ganglionilor limfatici și prezența sau absența metastazelor. Odată cu apariția CT-ului spirală ce prezintă mai multe felii simultan, fiabilitatea CT-ului în detectarea corectă a metastazelor hepatice preoperator, s-a îmbunătățit cu o sensibilitate de 85%, valoarea predictivă pozitivă de 96% și rată fals pozitivă de 4%. CT-ul toracal are un rol important în detecția metastazelor pulmonare datorate cancerului de colon, având o precizie preoperatorie de 83,9%.

Figura 9. Imagine de CT a abdomenului – masă cecală voluminoasă.

Imagine preluată din Yosef Nasseri SJL. Imaging for Colorectal Cancer.(2017)

IRM este folosit extensiv pentru evaluarea metastazelor hepatice deoarece oferă detalii despre posibilitatea de rezecție a lor. Este de asemenea utilizat pentru a evalua tumorile primare care invadează structurile adiacente tot pentru a determina posibilitatea de rezecție sau nevoie de tratament neoadjuvant(49).

Figura 10. IRM de abdomen și pelvis care relevă metastaze hepatice datorate cancerului colorectal.

Imagine preluată din Yosef Nasseri SJL. Imaging for Colorectal Cancer.(2017)

Capitolul III. Indicații și metode terapeutice în tumorile colorectale

III.1. Evaluarea și pregătirea preoperatorie

Evaluarea preoperatorie este reprezentată de investigațiile de rutină ca hemograma, teste pentru funcția hepatică și renală, antigenul cercinoembrionar (CEA), ECG, radiografia toracică, CT/IRM/PET-CT pentru depistarea metastazelor.

O evaluare detaliată preoperatorie este esențială pentru a minimaliza riscul de moarte. Pacienții cu boli cronice ca boala cardiacă ischemică, hipertensiune, astm și diabet, trebuie stabilizați înainte de operație. Trebuie întreruptă utilizarea medicamentelor ca warfarina, clopidogrelul și aspirina și trebuie făcută profilaxia adecvată pentru tromboza venoasă profundă.

Pregătirea preoperatorie include o dietă numai cu lichide și clisme cu fosfat pentru operațiile pe colonul stâng. Profilaxia trombozei venoase profunde este importantă împreună cu utilizarea manșetelor ce comprimă gambele pacientului. Anestezia epidurală este necesară pentru controlul durerii postoperator în cazul chirurgiei deschise. În chirurgia laparoscopică a fost observată o reducere a necesarului de analgezice ceea ce permite o recuperare mai rapidă. Poziția pacientului depinde de localizarea leziunii colonice, pentru tumori de colon drept și transvers proximal pacientul este pus pe spate și pentru cei cu cancer de colon stâng, în poziția Lloyd-Davis. Un cateter urinar este plasat pentru monitorizarea funcției renale(7).

III.2. Tratament chirurgical curativ

III.2.1. Chirurgia clasică

Figura 11. Extensia rezecției cancerului de colon. (A) Cancer de cec, (B) Cancer de flexură hepatică, (C) Cancer de colon transvers, (D) Cancer de flexură splenică, (E) Cancer de colon deșcendent (F) Cancer de colon sigmoid.

Imagine preluată din Brunicardi FC. Schwartz’s Principles of Surgery.

Obiectivul în tratamentul cancerului de colon este eliminarea tumorii primare împreună cu teritoriul limfatic gaglionar aferent. Din cauză că limfaticele colonului însoțesc principala vascularizație arterială a lui, lungimea de intestin care trebuie rezecat depinde de care artere vascularizează segmentul implicat în cancerul de colon. Orice organ sau țesut adicent, ca de exemplu omentul, care a fost invadat, trebuie rezecat în bloc cu tumora primară. Dacă nu poate fi îndepărtată toată tumora, o să se ia în considerare o procedură paliativă.

Prezența cancerelor sau adenoamelor sincrone, a unui istoric familial pozitiv pentru neoplasme colorectale, sugerează că tot colonul prezintă risc de apariție a carcinoamelor și o colectomie subtotală sau totală trebuie luată în considerare.

Studiile au sugerat ca minim 12 ganglioni limfatici din specimenul rezecat sunt necesari pentru o stadializare corectă. În plus, pacienții cărora li se rezecă mai mulți ganglioni limfatici, au un rezultat mai bun pe termen lung(4).

Hemicolectomia dreaptă este operația indicată în cazul tumorilor de colon drept. Există o arie paucivasculară numită Treves localizată în ultima porțiune a ileonului terminal și din aceast motiv, ultimul segment al ileonului terminal se rezecă în bloc cu cecul, colonul așcendent, unghiul hepatic al colonului și porțiunea proximală a colonului transvers. Anastomoza se va realiza între ileon și colonul transvers care poate fi termino-laterală, termino-terminală sau latero-laterală. Împreună cu piesa de intestin rezecată se va scoate și teritoriul limfatic aferent vascularizației, inclusiv vasele din apropierea arterei mezenterice superioare. Rezecția arterei colice medii împreună cu segmentul colonic aflat la stânga acesteia și limfaticele aferente, îmbunătățește caracterul oncologic al rezecției.

Colectomia segmentară de colon transvers reprezintă rezecția tumorii primare cu o limită de siguranță oncologică de 5 cm de fiecare parte a leziunii, împreună cu epiploonul adiacent. Restabilirea tranzitului se face printr-o colocoloanastomoză termino-terminală. Totuși, operațiile radicale pentru cancerul de colon transvers sunt hemicolectomia dreaptă sau stângă, colectomia segmentară fiind destinată pacienților într-o stare mai critică.

Hemicolectomia stângă reprezintă extirparea porțiunii distale a colonului transvers, unghiul splenic, colonul deșcendent și un fragment din sigmoid, împreună cu artera mezenterică inferioară care este înlăturată cu totul, vena mezenterică inferioară și teritoriul limfatic central al colonului stâng. În final, tranzitul se restabilește printr-o colosigmoidoanastomoză.

Colectomia segmentară sigmoidiană este aprobată din punct de vedere oncologic atunci când nu există adenopatie palpabilă la originea arterei mezenterice inferioare. Această operație este realizată în cazul existenței tumorii primare pe colonul sigmoid. Înainte ca aceasta să fie efectuată, se vor secționa arterele sigmoidiene. Continuitatea este restabilită printr-o colorectoanastomoză.

Colectomiile lărgite presupun rezecția porțiunii de colon afectate împreună cu organele din jurul său care au fost invadate. În consecință în cazul tumorilor situate pe colonul drept, hemicolectomia dreaptă poate fi asociată cu nefrectomie dreaptă sau cu duodenopancreatectomie cefalică în cazul implicării duodenului. În cazul cancerului de colon transvers, rezecția gastrică, pancreatectomiile, splina împreună cu coada pancreasului sau nefrectomiile stângi pot fi asociate operației de bază. Tumorile de colon sigmoid pot implica asocierea anexectomiei stângi, cistectomiei, histerectomiei, enterectomiei sau excizia unei porțiuni din peretele abdominal anterolateral.

Colectomia totală este recomandată în cazul polipozei familiale unde există numeroși polipi adenomatoși care pot deveni maligni, în cancerele multiple sincrone când se rezecă în bloc întregul colon pentru siguranța oncologică. Continuitatea se restabilește printr-o ileorectoanastomoză care poate fi termino-terminală, latero-terminală sau latero-laterală(40).

III.2.2. Chirurgia laparoscopică

Primele colectomii laparoscopice au fost făcute la începutul anilor 1990. Primele declarații despre recurența ridicată a cancerului colonic dupa colectomia laparoscopică, au scăzut entuziasmul pentru această tehnică chirurgicală. Abilitatea de a efectua o rezecție oncologică adecvată a fost de asemenea îndoielnică. Rezultatele studiilor COST, COLOR și CLASSICC au arătat o echivalență oncologică între tehnica chirurgicală laparoscopică și cea deschisă. În aceste studii, rata de recurență a cancerului colonic, supraviețuirea și calitatea vieții au fost similare, sugerând faptul că un în mâinile unui chirurg instruit corespunzător, colectomia laparoscopică este adecvată pentru tratament(50)(51).

III.3. Managementul metastazelor

III.3.1. Chirurgia paliativă

Operațiile cu viză paliativă se adresează unor tumori care nu mai pot fi operate, prin extensie locală sau metastaze multiple, complicate sau starea pacientului nu permite o intervenție radicală. În acest caz, primordial este asigurarea tranzitului intestinal, evacuarea colonului și realizarea anastomozei când este posibil. În cazul tumorilor care sângerează, acestea trebuie rezecate chiar dacă operația nu e radicală. Când tumora nu poate fi operată, se pot realiza derivații interne sau externe. În cancerele de cec și colon așcendent, se poate realiza anastomoza latero-laterală a ileonului cu colonul transvers, iar în cancerele de colon stâng se poate opta pentru transverso-sigmoido-anastomoză. În derivațiile externe se realizează o stomă cutanată proximal de leziunea tumorală.

Tratamentul colonoscopic paleativ aplicat în cancerul de colon obstructiv, poate reprezenta o alternativă la tratamentul chirurgical paleativ pentru evitarea unei colostome permanente:

Rezecția parțială tumorală (Debulking) poate fi aplicată în cazul tumorilor proeminente, stenozante sau care sângerează. Ruducerea leziunii tumorale se poate realiza cu ajutorul laser-ului Nd-YAG, electrocoagulare simplă sau cu aparatul de coagulare cu plasmă-argon. Procedeul prezintă risc de sângerare masivă și tinde să se renunțe definitiv la ea.

Plasarea transtumorală de proteze metalice autoexpandabile sau stentarea sub control radiologic, poate fi aplicată în cazul tumorilor stenozante infiltrative. Dezavantaje reprezintă restenozarea și migrarea stentului.

Hemostaza tumorilor care sîngerează se poate realiza prin fotocoagulare, electrocoagulare, aparatul de coagulare plasmă-argon sau plasarea de hemoclipuri.

Metastazele hepatice sunt rezecate chirurgical fie separat sau se poate realiza o hepatectomie. Metastazele pulmonare se rezecă în limita posibilității de supraviețuire cu țesutul pulmonar restant. Anexectomia se utilizează în cazul metastazelor ovariene sau de rutină în cancerul de colon. În cazul metastazelor peritoneale, acestea se pot extirpa separat sau dacă există carcinomatoză peritoneală se pot instila chimioterapice intraperitoneal după rezecția peritoneului afectat, urmat de chimioterapie sistemică(40).

III.3.2. Tratament adjuvant

Rolul terapiei adjuvante este de a reduce boala reziduală micrometastatică rămasă după terapia chirurgicală cu scopul de a îmbunătăți ratele de vindecare.

Chemoterapia cu oxaliplatin cu 5 fluorouracil sau leucovorin timp de 6 luni, inițiată în termen de 8 luni după terapia chirurgicală, reprezintă standardul pentru cancerul de colon aflat în stadiul 3.

Fluoropirimidinele orale au arătat o eficacitate și o siguranță similară cu perfuzia intravenoasă de 5 fluorouracil sau leucovorin.

Anticorpii monoclonali ca bevacizumab, cetuximab și chimioterapicul irinotecan au eșuat ca terapie adjuvantă.

Capitolul IV. Cancerul de colon ocluziv

IV.1. Epidemiologie

Din totalul cancerelor colorectale, 8-10% se prezintă ca ocluzii ale intestinului, variabilitatea lor fiind înregistrată funcție de specificitatea servicilor chirurgicale. Ele nu au tendința sa aibă un prognostic favorabil datorită vârstei înaintate a pacientilor, stadiului avansat și urgenței intervenției chirurgicale.

Cancerul reprezintă cea mai frecventă cauză a obstrucției intestinului gros, reprezentând 60% din ocluziile la pacienții vârsnici. Două treimi din cancerele colorectale sunt situate la nivelul colonului stâng și o treime la nivelul colonului drept(52).

IV.2. Diagnostic clinic

În neoplasmul de colon ocluziv, greața este prezentă în 100% din cazuri, vărsături în procent de 87-100%, dureri colicative abdominale în 72-80% din cazuri, dureri datorate distensiei 56-90% și absența scaunelor sau emisia gazelor în ultimele 72 de ore apare la 85-93% din cazuri(53). Cu toate acestea, prezentările subacute sau intermitente sunt frecvente, în cazul în care câteva sau toate simptomele pot fi absente, astfel încât trebuie sa se ridice un indice de suspiciune. În general, absența durerii abdominale colicative ar trebui să sugereze un ileus functional mai degrabă decât o obstrucție intestinală mecanică. Durerea constantă poate reprezenta durerea asociată tumorii, distensiei abdominale sau în prezența peritonitei la examinare sau perforație intestinală.

Inspecția abdomenului va arata de multe ori distensia abdominală, dar alte semne importante ca inciziile abdominale anterioare și herniile peretelui abdominal trebuie să fie remarcate pentru un diagnostic precis. Palparea abdominală poate identifica o masă tumorală specifică sau chiar abdomen “de lemn” secundar infiltratului difuz malign. Percuția abdomenului este utilă pentru diferențierea timpanismului din obstrucția intestinală de sunetul difuz și de tonalitate joasă în cazul în care așcita malignă predomină și determină distensia abdominală. În obstrucția intestinală, pot fi prezente sunete intestinale hiperactive și borborisme. Tuseul rectal este esențial, deoarece poate fi vorba de o constipație severă, agravată sau poate coexista cu simptomele din obstrucția intestinală. Rectul trebuie golit complet cu ajutorul unui supozitor local sau prin clismă înainte de a se pune diagnosticul de obstrucție intestinală. Perforația stercorală se poate produce în fazele terminale de boală, de obicei datorită combinației dintre tratamentului prelungit cu opioizi și imobilității, așadar simptomele obstructive, în special durerea ar trebuii tratate cu multă seriozitate chiar și atunci cand este bănuită o constipație(54).

Starea funcțională a pacientului cu cancer avansat poate fi obiectivată utilizând scorul de Statusul de Performanța a Organizației Mondiale a Sănătății (SPOMS). Această evaluare formează o parte standard a sesiunilor de chimioterapie în special pentru pacienții cu SPOMS 0-1 la care se poate interveni chirurgical, SPOMS 2 potențial capabili de intervenție chirurgicală și cei cu SPOMS 3-5 excluși din această categorie(55). Scorul societații americane de anesteziologie poate fi înlocuit cu SPOMS în domeniul chirurgical(56).

IV.3. Diagnostic paraclinic

În cancerul de colon ocluziv, radiografia abdominală subliniază câteva nivele hidroaerice în cadrul colonului, aceasta avînd un diametru mare vertical. Această investigație poate pune un diagnostic de obstrucție colonică.

Ecografia abdominală identifică ansele intestinale dilatate cu conținut lichidian și mișcări de propulsie. Ecografia poate obiectiva lichid în cavitatea peritoneală, evidenția bolul intestinal format la nivelul colonului daca este destul de mare și se pot observa potențiale diseminări metastatice la nivelul celorlalte organe abdominale(57).

Tomografia computerizată (CT) este investigația de alegere pentru pacienții care se prezintă cu simptome de obstrucție colonică. Este ușor disponibilă în departamentele de primiri urgențe și poate localiza leziunile obstructive cu o sensibilitate de 96% și o specificitate de 93%(58)(59). În special cu protocolul de utilizare a triplului contrast (oral, rectal și intravenos), CT-ul poate da un diagnostic precis în aproape 89% din cazuri. CT-ul oferă de asemenea informații exacte stadiul bolii locoregionale și diseminării ei la distanță(58)(59)(60).

Deși mai puțin frecvent utilizată în practica curentă, clismă cu substanță de contrast hidrosolubilă este și ea o tehnică imagistică destul de importantă. Sensibilitatea și specificitatea în obstrucțiile colonice este de 80% respectiv 100%(58). Într-un colon neevacuat, este posibil ca CT-ul să nu poată identifica o leziune intraluminală mică, care este evidentă la clisma cu contrast(59).

Colonoscopia nu este de obicei disponibilă sau adecvată în situații de urgență și mai ales pacienții aflați în situații critice, necesită mai degrabă intervenție chirugicală înaintea unei examinări endoscopice. Când este posibil de făcut, colonoscopia are abilitatea de a identifica și localiza leziunea obstructivă și confirma diagnosticul prin prelevare de țesut. Colonoscopia are de asemenea potențialul de a elibera obstacolele prin introducerea stenturilor endoluminale. În afara situațiilor de urgență, când pacientul nu prezintă simptomele tipice, o leziune care nu poate fi străbătută cu un colonoscop standard, este mult mai probabil să necesite o intervenție în urgență(61).

Cancerul de colon obstructiv poate fi descris fie proximal sau distal de flexura splenică, localizarea având un impact semnificativ în alegerea tratamentului. Colonul stâng este mai predispus la obstrucție, mai ales în zona sigmoidiană datorită frecvenței mai crescute a leziunilor în zona inelară, lumenului relativ îngust și a consistenței mai solide a scaunului. Datorită diametrului mai mare al colonului drept, obstrucțiile sunt mai puțin frecvente și cand au loc, de obicei sunt datorate unor tumori foarte voluminoase(62).

Datorită vârstei înaintate și multiplelor comorbidități pe care pacienții cu cancer de colon oclusiv o prezintă, este necesară o evaluare extensivă preoperatorie, măsurarea creatinină, uree, electroliți și gazele arteriale. Pacienții sunt de obicei deshidratați cu dezechilibre metabolice severe care trebuie tratate în stadiul preoperator.

ECG-ul este obligatoriu preoperator(57).

IV.4. Diagnostic diferențial

Diagnosticul diferențial este necesar în special pentru a exclude obstrucțiile intestinului subțire cu ocluzii intestinale înalte. Acestea determină de obicei o simptomatologie mai dureroasă și mai remarcabilă, cu dureri colicative mai frecvente și mai intense, cu vărsături mai frecvente care devin fecaloide mai târziu într-o evoluție neglijată. Radiografiile abdominale evidențiază nivele hidroaerice cu dispoziție centrală, care au un diametru mai mare pe planul orizontal.

Alte cauze ca invaginarea intestinală, volvulus sigmoidian, angajarea colonului într-un sac de hernie cu strangulare, invazia colonului în cadrul extinderii unui proces neoplazic din proximitate (stomac, organe genitale, aparatul urinar, pancreas etc.).

Adesea decizia de a face tratament chirurgical se face în caz de urgență și diagnosticul final este pus intraoperator(57).

IV.5. Tratamentul cancerului de colon ocluziv

IV.5.1. Intervenții paliative

În tratamentul cancerului colorectal ocluziv, aplicarea metodelor paliative și alte metode de tratament radicale sunt recomandate. Ori de câte ori este posibil, tratamentul trebuie să fie radical.

Tratamentul paliativ este recomandat pacienților cu o stare de sănătate generală sever alterată și un stadiu de boală avansat cu metastaze hepatice nerezecabile(63).

Tratamentul paliativ poate fi efectuat prin dilatarea pneumatică a regiunii stenozate tumoral cu ajutorul unui balon sau recanalizării cu laser Nd-YAG care poate fi eficient ca metodă paliativă la 80-90% din pacienți.

Reglarea endoscopică a protezei metalice auto-expandabilă a fost folosită din ce în ce mai des,cu succes mai mare în pregătirea chirurgicală paliativă sau radicală pentru un cancer obstructiv nerezecabil. Această procedură efectuată de un chirurg experimentat, ajunge la o rată de succes de peste 90%(64).

In cazurile operabile, stentul implantat permite tranzitului gastrointestinal sa repornească în timp ce rezolvă obstrucția. Ulterior, starea pacientului și parametrii biologici se îmbunătățesc, permițând terapiei neoadjuvante să poată fi efectuată unde este nevoie(65).

Intestinul afectat îsi reduce dimensiunile, edemul dispare și perfuzia vasculară intestinală se îmbunătățește. Aceste schimbări permit intervenției chirurgicale radicale să fie efectuată. Un studiu realizat de Tekkis a analizat două grupuri de pacienți cu cancer de colon ocluziv și stadii evolutive tumorale similare. Un grup a facut inițial tratament chirurgical și celălalt grup a început tratamentul cu protezare endoscopică urmată de intervenție chirurgicală. În grupul care a efectuat mai întâi protezarea endoscopică, au fost 87% de cazuri care au ajuns să facă rezecție și anastomoză, comparativ cu 41% de cazuri din cei care nu au facut stentarea inițial.Trebuie luate în considerare complicațiile specifice asociate colostomei, deoarece acestea cresc comorbiditățile, spitalizarea și deasemenea costurile intervenției. Evoluția postoperatorie a fost mai bună în grupul pacienților care au primit stent endoscopic și au avut și spitalizare mai scurtă(64).

Intervenția de alegere pentru cei cu tumori în stadiu avansat cu metastaze și carcinomatoză peritoneală este inserția stenturilor metalice expandabile.

Dezavantajele procesului de stentare sunt legate de complicațiile iatrogene ca rezultat al inserției protezei în condiții de urgență. Watt și alții au observat că rata complicațiilor a fost de 27% și includ migrarea stentului (11%), perforarea (4,5%) și creștere tumorală cu obstrucția stentului (12%)(66).

IV.5.2. Intervenții chirurgicale

Atitudinea chirurgicală este diferită funcție de localizarea obstrucției tumorale.

Obstrucția proximală

Datorită diametrului mai mare al cecului și colonului așcendent, obstrucțiile situate pe partea dreaptă a colonului sunt mai puțin frecvente. Studiile au demonstrat că cancerele obstructive proximale au o rată de supraviețuire mai mică comparativ cu cancerele distale, independent de complicațiile perioperative sau prezența metastazelor din nodulii limfatici(67). Un analiză mai recentă pe 377 de pacienți supuși operației de colectomie pentru cancerele de colon obstructive, împărțite în mod egal în proximale și distale, n-au observat nicio diferență în rata de recurență(68).

În general, în obstrucțiile colonice proximale se iau decizii mai ușor decît în cele distale. Rezecția este privită ca fiind mai puțin solicitantă din punct de vedere tehnic și majoritatea pacienților pot fi supuși unor anastomoze ileocolice, care au un risc mai mic de complicații față de anastomozele colo-colice sau cele colorectale datorită vascularizației mai favorabile și o incidență mai scăzută a unei dilatații mai semnificative sau a unei nepotrivire în dimensiune.

Rezecția oncologică cu anastomoză primară a cancerului de colon drept au fost de mult considerate ca fiind sigure în cazul majorității pacienților cu excepția unora mai vulnerabili, având complicații mai puține comparativ cu rezecțiile distale(69). Rata de scurgere după hemicolectomia dreaptă sau colectomia dreaptă extinsă, chiar și în situațiile de urgență este de 2,8-4,6%, ceea ce îi determină pe mulți chirurgi să continue această abordare chiar și în cazul pacienților cu riscuri mai mari(60). Totuși alte studii au evidențiat niște rate mari de complicații. O analiză recentă a 87 de colectomii operate în urgență au inclus 43 de cancere de colon proximale. Dehișcența anastomotică de dupa hemicolectomie a avut loc în 12% din cazuri (4 din 33)(70). În alt studiu larg, rata de scurgere de dupa colectomia dreaptă a fost de 16,4% (28 din 173)(68). Constatarea unei rate mai mari de scurgere decât în mod normal dupa colectomia dreaptă i-a determinat pe unii chirurgi să susțină beneficiile unei stome de protecție sau terminală în cazul pacienților cu risc crescut(71). În aceste cazuri, ar trebui să se încerce o rezecție oncologică definitivă.

Abordarea chirurgicală a unei tumori de colon așcendent obstructivă este de obicei hemicolectomia dreaptă cu ligatura superior de artera ileocolică și de ramura dreaptă a arterei colice mijlocii și o anastomoză ileo-transversă. Când tumorile sunt prezente din partea mijlocie până în partea distală a colonului transvers, o rezecție oncologică adecvată include ligatura superioară a arterei colice mijlocii. Când acest lucru este necesar, va exista o lipsă a vascularizației flexurii splenice și cea mai bună abordare este colectomia dreaptă extinsă, inclusiv rezecția flexurii splenice și anastomoză ileo-deșcendentă. Ori de câte ori starea inițială a pacientului sau variabilele intraoperatorii conduc la un risc ridicat de scurgeri ale anastomozei, abordarea cea mai sigură este rezecția cu ileostomă..

Obstrucția distală

Din cauza consistenței mai groase a scaunelor și a diametrului mai îngust, colonul deșcendent și sigmoid sunt zone predispuse la cancer de colon ocluziv. Deși este cunoscut faptul că abordarea trebuie individualizată pentru fiecare pacient, expertiză chirurgicală și resursele disponibile, rămâne o cotroversă semnificativă privind gestionarea optimă a cancerului colonic obstructiv distal(72).

COLOSTOMIA DE ANSĂ

Colostomia de ansă este o procedură ce face parte din optiunile tratamentului chirurgical pentru carcinomatoza distală obstructivă, cu intenția de a obține o rezecție oncologică definitivă in timpul intervenției chirurgicale seriate. În prima etapă a intervenției chirurgicale se efectuează colostomia buclei proximale, iar în a doua etapă, tumoara este rezecată și stoma se inversează. Ca alternativă, colostomia inversată poate fi efectuată ca a treia etapă. Funcție de pacient și factorii specifici tumorali, se poate folosi colonul transvers sau deșcendent. În general, ileostoma de ansă nu este recomandată, deoarece prezența unei valve ileocecale competente împiedica atenuarea adecvată a obstrucției distale.

Abordarea în mai multe etape a intervenției chirurgicale reduce timpul operator și trauma chirurgicală în timpul prezentării acute atunci când integritatea țesutului este suboptimală. Colostomia inițială poate fi efectuată doar cu anestezie locală în unele cazuri(58). Reduce de asemenea riscul de contaminare al unui colon nepregătit corespunzător și ajută la finalizarea etapelor și la analiza multidisciplinară înaintea tratamentului definitiv(72). Cu toate acestea, colostomiile de ansă sunt adesea asociate cu rată mare de a face complicații, inclusiv prolaps stomal, hernie și deshidratare și abordarea nu permite rezecția oncologică.

Colostomia de ansă este o opțiune sigură și potrivită pentru pacienții care sunt prea fragili să îndure rezecția chirurgicală. Aceasta este potrivită și pentru cancerul local avansat care invadează și organele vecine, limitând realizarea unei rezecții oncologice adecvate într-o situație de urgență.

REZECȚIA HARTMANN

Procedura clasică Hartmann implică rezecția leziunii primare cu crearea unei colostomii terminale și închiderea colonului/rectului distal. Studiile au stabilit realizarea unei rezecții de urgență urmată de principiile oncologice standard de ligaturare înaltă a pediculului vascular, recuperarea a cel puțin 12 ganglioni limfatici regionali și rezecția în bloc a țesutului adiacent(70). Ca colostomia de ansă, această abordare atenuează riscul scurgere a anastomozei. Rezecția Hartmann este în prezent operația cea mai frecvent efectuată pentru cancerul de colon distal ocluziv(58)(73).

În ciuda timpului operator mai lung, nu au fost descoperite rezultate mai slabe sau consecințe pe termen lung la pacienții supuși rezecției Hartmann comparativ cu intervențiile chirurgicale seriate. Un studiu randomizat a arătat că nu există nicio diferență în ceea ce privește mortalitatea, rata de recurență și supraviețuirea între procedura Hartmann și colostomia de ansă în situațiile de urgență, în afară de spitalizarea mai lungă în cea de-a doua variantă(74). Societatea mondială a chirurgiei de urgență a concluzionat că colostomia, adică intervenția chirurgicală seriată, trebuie rezervată pentru tumori nerezecabile și cazuri unde tratamentul multimodal este anticipat înaintea rezecției(72).

O concluzie contradictorie a fost făcută recent de un alt studiu randomizat care nu a constatat nicio diferență între rezultate, inclusiv în ratele de transfuzie și durata spitalizării între intervența chirurgicală seriată și rezecția Hartmann. Aceștia susțin mai degrabă că intervenția chirurgicală seriată este ideală pentru pacienții mai tineri, mai sănătoși care tolerează operația definitivă în doar 2-3 săptămâni când distensia și inflamația scad și permit o rezecție din punct de vedere tehnic și oncologic mai ușor de efectuat. Cu toate acestea, majoritatea studiilor sunt de acord ca rezecția Hartmann este de preferat pentru pacienții mai în vârstă cu scor ASA (Societatea Americană de Anesteziologie) ridicat, obstrucții avansate și distensia proximală a intestinului(75).

Marele dezavantaj a rezecției Hartmann este stoma. În rândul pacienților cu cancer de colon, rata de inversare a operației Hartmann este de 20% din motive care includ boala avansată, complicații din cauza tratamentului și status de performanță scăzut(76). Operațiile de restabilire a continuității intestinale sunt de asemenea asociate cu mabiditate și mortalitate ridicată. Complicațiile colostomei cresc în timp dacă sunt lăsate în același loc afectând calitatea vieții(77).

REZECȚIA CU ANASTOMOZĂ PRIMARĂ

Pentru o lungă perioadă de timp, rezecția oncologică cu anastomoză primară a fost considerată ca având un risc prea ridicat în situațiile de urgență datorită tulburărilor fiziologice, timpul de operare prelungit, dificultatea mobilizării colonului destins și potențialul de contaminare a cavității peritoneale. Pacienții pot fi malnutriți înainte de a se prezenta cu obstrucție și operația în această stare poate crește riscul complicațiilor postoperatorii, mai ales dacă colonul proximal este dilatat, ischemic sau nu poate să reziste unei anastomoze. Cele mai grave sunt complicațiile datorate scurgerii anastomotice care pot fi foarte grave și pot împiedica chimioterapia sistemică adjuvantă când aceasta este indicată.

Rezecția cu anastomoză primară poate reduce durata de spitalizare și numărul de operații cu rate similare de morbiditate și mortalitate(72). Selectarea adecvată a pacienților este esențială datorită factorilor specifici care au fost asociați cu rezultate slabe în operația de cancer de colon ocluziv care includ: vârsta mai mare de 70 de ani, scor ASA 3-4, insuficiență renală preoperator, intervenții chirurgicale în ultimele 24 de ore de la prezentare și cancer în stadiu avansat(71)(78).

COLECTOMIA ABDOMINALĂ TOTALĂ

Colectomia abdominală totală cu anastomoză ileorectală este o altă opțiune pentru o anumită cateogorie de pacienți. Îndepărtează chirurgical de la colonul proximal destins și probabil ischemic până la ileonul terminal sănătos pentru o anastomoză primară. Această abordare este potrivită pentru cazurile suspectate de tumori sincrone sau sindroame de cancer colorectal ereditar. O altă indicație este perforația cecului sau perforația iminentă, care sunt frecvente în obstrucțiile distale avansate(79).

STENTURI METALICE AUTO-EXPANDABILE

Stenturile metalice auto-expandabile reprezintă o modalitate non-operativă pentru obstrucțiile colonice maligne distale. Stenturile sunt folosite și temporar până la posibila rezecție laparoscopice(80). Acestea implică introducerea endoscopică a unui fir de ghidaj prin leziunea obstructivă, adesea cu ajutorul fluoroscopiei, urmată de un stent metalic auto-expandabil. După ce stentul a fost introdus, succesul este confirmat de către aerul și fluidele eliminate de colon. Endoscopul poate avansa prin stent pentru a vizualiza colonul proximal. Deși stentarea se poate realiza tehnic pentru orice zonă din colon, este mai potrivită și mai bine studiată pentru leziunile de colon distal. Stentarea este o alternativă atractivă pentru chirurgia de urgență deoarece permite stabilizarea pacientului, corectarea dezechilibrelor electrolitice, optimizarea comorbidităților și statusului nutrițional și implicarea unei echipe multidisciplinare. Studiile recente susțin că utilizarea stenturilor metalice auto-expandabile înaintea chirurgiei, pot reduce morbiditatea și mortalitatea și scad rata de utilizarea a stomei(81)(82)(83).

Nu toate studiile au susținut aceste afirmații. În ciuda ratelor ridicate de succes datorate stentării și a ratelor scăzute de complicații, nu a fost nicio diferență în mortalitatea perioperativă și anastomoza primară sau crearea unei stome(84). Într-un studiu larg, rata succesului clinic cu stentarea metalică auto-expandabilă a fost doar de 52,5% comparativ cu 99% în cazul chirurgiei. Morbiditatea și mortalitatea fiind similare în ambele grupuri, dar rata de scurgere anastomotică fiind puțin mai bună la pacienții cu stent(85).

Utilizarea stentului are ca riscuri în special perforațiile în timpul stentării dar și lipsa de ameliorare a obstrucției, migrarea și ocluzia ulterioară. Unii cercetători susțin că, chiar dupa implementarea stentului fără complicații, trauma locală datorată stentului poate favoriza diseminarea celulelor tumorale și agrava rezultatele oncologice(86). Un studiu comparativ retrospectiv a constatat că stentarea înaintea chirurgiei oferă o supraviețuire globală semnificativ mai mică cu 5 ani comparativ cu simpla intervenție chirurgicală. Mortalitatea a fost deasemenea mai mare în cazul celor cu stent(87).

În prezența bolii metastatice sau a unei speranțe de viată scurtă, stenturile pot preveni o operație traumatizantă și ajută la inițierea sau continuarea rapidă a chimioterapiei sistemice. Stentarea ar trebui să fie efectuată doar de către endoscopiști cu experiență adecvată pentru a limita complicațiile. Cu toate acestea, sunt necesare mai multe studii până ce stenturile metalice auto-expandabile vor fi considerate standard pentru obstrucțiile maligne ale colonului(88).

IV.5.3. Tratamentul postoperator

În stadiul postoperator, terapia intensivă de reechilibrare a pacientului continuă cu heparină cu greutate moleculară mică care se administrează profilactic pentru a preveni complicațiile tromboembolice, împreună cu o doză profilactică de antibiotic.

Alimentele și consumul de lichide sunt reluate când ileonul se reface, urmate de alimente solide odată ce trazitul intestinal s-a restabilit. Deficiențele de drenaj sunt monitorizate și suprimate cât mai curând posibil(89).

Prognosticul pacienților cu neoplasm de colon ocluziv distal depinde de stadiul TNM, de nivelul CEA preoperativ și de tipul intervenției chirurgicale radicale(90). Localizarea tumorii ocluzive nu influențează prognosticul(68).

PARTEA SPECIALĂ

Scopul și obiectivele studiului

Estimarea frecvenței cazurilor de pacienți diagnosticați cu cancer de colon ocluziv.

Analiza potețialilor factori de risc incriminați în apariția cancerului de colon.

Evaluarea eficacității măsurilor diagnostice efectuate înaintea tratamentului chirurgical.

Determinarea tratamentului chirurgical optim în cancerul de colon ocluziv.

Recunoastea tipurilor de complicații postoperatorii.

Capitolul V. Materiale și metode

În studiul intitulat “ Managementul chirurgical al neoplasmului de colon ocluziv”, am analizat retrospectiv datele pacienților diagnosticați cu neoplasm de colon ocluziv și operați în cadrul Clinicii de Chirurgie și Urgență III a Spitalului Universitar de Urgență București pe o perioadă de 3 ani, în intervalul ianuarie 2015-decembrie 2017.

Studiul este unul retrospectiv, obervațional și descriptiv care a inclus 78 de pacienți.

Pentru realizarea studiului am adunat informații cu ajutorul metodelor de analiză statistică prin studiul foilor de observație.

Pentru aprecierea rezultatelor au fost analizați următorii parametrii:

Date demografice personale:

Sexul

Vârsta

Mediul de proveniență

Date medicale:

Antecedente personale patologice

Simptomatologia la internare

Rezultatul investigaților paraclinice efectuate:

Laborator: hemograma, ionograma

Imagistice: ecografie, radiografie, CT, IRM

Localizare tumorală

Examenul histopatologie al pieselor de rezecție tumorală

Intervenția chirurgicală efectuată

Stadializarea conform criteriilor TNM

Prezența metastazelor

Complicații postoperatorii

Durata spitalizării

Analiza statistică a bazei de date obținute a fost realizată prin intermediul programului Microsoft Office Excel.

Capitolul VI. Rezultate

Distribuția cazurilor în funcție de sex

În clinica de Chirurgie Generală și Urgență a Spitalului Universitar de Urgență București au fost operați 78 de pacienți, dintre care 54% de sex masculin și 46% de sex feminin. În valoare absolută 42 de bărbați și 36 de femei. Există așadar o ușoară preponderență a sexului masculin.

Rezultatele evidențiază o concordanță cu cel din studiul realizat de GLOBOCAN în anul 2012, unde incidența cancerului de colon în România este mai ridicată la bărbați decât la femei.

Figura 12. Distribuția cazurilor în funcție de sex

Tabel III. Distribuția cazurilor în funcție de sex

Distribuția pacienților în funcție de vârstă

Prevalența neoplasmului de colon ocluziv crește odată cu vârsta, cei mai mulți făcând parte din categoria de vârstă cuprinsă între 61-70 de ani (31%), urmați de cei cu vârsta între 71-80 de ani (26%) și 51-60 de ani (22%).

Figura 13. Distribuția pacientilor în funcție de vârstă

Figura 14. Distribuția pacienților în funcție de vârstă

Distribuția pacienților în funcție de vârstă și sex

Am comparat pacienții în funcție de vârstă și sex și am observat că pacienții de sex masculin sunt afectați cel mai frecvent în categoria de vârstă 61-70 de ani, pe când pacientele între 71-80 de ani. În ansamblu, frecvență neoplasmului de colon ocluziv este mai scăzută la femei decât la bărbați.

Figura 15. Distribuția pacienților în funcție de vârstă și sex

Tabel IV. Distribuția pacienților în funcție de vârstă și sex

Distribuția cazurilor în funcție de mediul de proveniență

Distribuția pe mediul de proveniență arată o pondere mai mare a pacienților din mediul urban (71,79%) comparativ cu cei din mediul rural (28,20%) datorită stilului de viață neadecvat, statusului socio-economic ridicat și poluării mai ridicate.

Figura 16. Distribuția pacienților în funcție de mediul de proveniență

Tabel V. Distribuția pacienților în funcție de mediul de proveniență

Repartiția pe ani a intervenților efectuate în intervalul 2015-2017

În perioada 2015-2017, în Clinica de Chirurgie Generală și Urgențe III a Spitalului Universitar de Urgență București au fost realizate 78 de intervenții chirurgicale pentru cancerul de colon ocluziv.

Figura 17. Repartiția pe ani a intervențiilor efectuate în intervalul 2015-2017

Tabel VI. Repartiția pe ani a intervențiilor efectuate în intervalul 2015-2017

Semnele și simptomele la internare

Semnele și simptomele cele mai frecvente la internare au fost durerile abdominale asociate cu tranzitul încetinit observate la 52 dintre pacienți și scaderea ponderală în cazul a 54 de pacienți, cu valori mari fiind și meteorismul abdominal întâlnit la 48 de pacienți. Simptomatologie la internare a fost destul de variată, unii pacienți prezentând fie doar un două simptome ca durerea abdominală difuză și tranzit încetinit sau absent, fie un amalgam de simptome ca durerea abdominală cu vărsături fecaloide, meteorism abdominal și tranzit încetinit.

Figura 18. Semne și simptome prezente la internare

Tabel VII. Semne și simptome prezente la internare

Patologie asociată neoplasmului de colon ocluziv

Unele antecedente personale patologice pot avea un rol în apariția cancerului de colon. Ca afecțiune digestivă cu factor de risc în apariția neoplasmului de colon sunt polipii colonici, care au fost prezenți la 7 pacienți. Existența în antecedente a altor neoplazii pot predispune de asemenea la cancer de colon.

Cele mai frecvente comorbidități asociate neoplasmului de colon ocluziv au fost cele cardiace și anume: hipertensiunea arteirală, boala coronariană ischemică și fibrilația atrială. Ca afecțiuni metabolice, diabetul zaharat de tip 2 a fost des întalnit. Cu frecvență mai mică a fost prezentă și boala cronică de rinichi.

Figura 19. Patologia asociată neoplasmului de colon ocluziv

Tabel VIII. Patologia asociată neoplasmului de colon ocluziv

Figura 20. Patologia asociată neoplasmului de colon ocluziv

Rezultatele investigațiilor paraclinice efectuate

Clasificarea pacienților în funcție de valoarea hemoglobinei

Dintre toți cei 78 de pacienți, 19 (24,35%) au prezentat la internare anemie moderată, 18 (23,07%) au avut anemie ușoară, iar 2 (2,65%) au fost diagnosticați cu anemie severă. Anemia feriprivă cronică sau hipocromă microcitară este frecvent întâlnită în cancerul de colon fiind un semn al sângerărilor oculte.

Figura 21. Clasificarea pacienților în funcție de gradul anemiei

Tabel IX. Clasificarea pacienților în funcție de gradul anemiei

Distribuția pacienților în funcție de coagulogramă

După efectuarea coagulogramei, s-a observat că 53 de pacienți (67,94%) au prezentat un INR în limite normale iar 16 dintre ei (20,51%) aveau INR crescut și risc de sângerare intraoperatorie. Ceilalți 9 pacienți (11,53%) cu INR crescut se aflau sub tratament cronic cu anticoagulante orale.

Figura 22. Distribuția pacienților în funcție de coagulogramă

Tabel X. Distribuția pacienților în funcție de coagulogramă

Frecvența modificărilor echilibrului hidro-electrolitic

În cadrul celor 78 de pacienți cu cancer de colon ocluziv, majoritatea (82%) nu au avut niciun fel de dezechilibru hidroelectrolitic, 10% au prezentat hipopotasemie, 3% hipocalcemie, tot 3% hiponatremie și 2% hiperpotasemie.

Figura 23. Modificări ale echilibrului hidroelectrolitic

Frecvența dezechilibrelor glicemice

Din cei 78 de pacienți, 42 au prezentat valori normale ale glicemiei, 21 au avut un status hiperglicemic, iar 15 dintre pacienți au fost diagnosticați cu diabet zaharat.

Figura 24. Clasificarea pacienților în funcție de valoarea glicemiei

Clasificarea pacienților funcție de prezența sau absența leucocitozei

Din totalul de 78 de pacienți investigați, 58 nu au prezentat un număr crescut de leucocite, pe când 20 (25,64%) dintre ei au fost depistați cu leucocitoză.

Figura 25. Distribuția pacienților funcție de prezența sau absența leucocitozei

Clasificare în funcție de efectuarea investigațiilor imagistice

Figura 26. Investigațiile imagistice efectuate

Topografia formațiunilor tumorale decelate

Localizarea cea mai frecventă a cancerului de colon ocluziv a fost la nivelul colonului sigmoid în 28 din cazuri (35,89%), urmată de ceco-așcendent și deșcendent, fiecare cu 10 cazuri (12,82% fiecare), unghiul splenic al colonului în 9 cazuri (11,53%), colonul așcendent in 8 cazuri (10,25%), joncțiunea recto-sigmoidiană cu 7 cazuri (8,97%), colonul transvers cu 6 cazuri (7,69%) și în final unghiul hepatic al colonului cu 5 cazuri.

Figura 27. Topografia formațiunilor tumorale

Tabel XI. Topografie formațiuni tumorale

Figura 28. Topografia formațiunilor tumorale

Distribuția pacienților în funcție de gradul de clasificarea histopatologică

Din cei 78 de pacienți 42 dintre ei (53,84%) au avut un grad de diferențiere moderat al adenocarcinomului (G2), 26 dintre pacienți (33,33%) au prezentat un grad de diferențiere înalt (G1) iar 10 din ei (12,82%) au avut un tip histopatologic slab diferențiat (G3). Cu cât tipul histopatologic este mai slab diferențiată cu atât prognosticul este mai nefavorabil.

Figura 29. Gradul de diferențiere al formațiunilor tumorale

Tabel XII. Distribuția pacienților funcție de clasificarea histopatologică

Figura 30. Gradul de diferențiere al formațiunilor tumorale

Distribuția pacienților în funcție de intervenția chirurgicală efectuată pentru cancerul de colon ocluziv

Obiectivul principal al intervenției chirurgicale o presupune rezecția tumorală în limite oncologice, 5 cm proximal și distal de leziunea canceroasă împreună cu țesutul limfatic adiacent, pentru prevenirea recidivei tumorale.

Intervenția chirurgicală cea mai bine reprezentată în cadrul lotul studiat a fost colectomia segmentară în 30,76% din cazuri (24) urmată de ileo-hemicolectomia dreaptă în 23,07% (18). Următoarea ca frecvență a fost operația Hartmann în 16,66% (13) corelată cu prevalența localizării tumorale la nivelul colonului stâng, urmând îndeaproape sigmoidectomia în 10,25% (8), hemicolectomia stângă în 7,69% (6), hemicolectomia dreaptă în 3,84% (3) și operația Dixon care a fost realizată la un singur pacient. În cazurile prea avansate, unde nu s-a mai putut realiza operația cu viză radicală, s-a intervenit prin realizarea ileostomei definitive în 3,84% (3) din cazuri și colostomei definitive în 2,56% (2) din cazuri.

Figura 31. Tipuri de interveții chirurgicale efectuate pentru cancerul de colon ocluziv

Tabel XIII. Tipuri de intervenții chirurgicale efectuate pentru cancerul de colon ocluziv

Figura 32. Tipuri de intervenții chirurgicale efectuate pentru cancerul de colon ocluziv

Distribuția pacienților în funcție de clasificarea TNM

În funcție de stadializare TNM, 45 de pacienți (57,69%) s-au încadrat în stadiul III, 18 pacienți (23,07%) s-au aflat în stadiul II și 15 (19,23%) s-au încadrat în stadiul IV.

Figura 33. Distribuția pacienților în funcție de clasificarea TNM

Tabel XIV. Distribuția pacienților în funcție de stadializarea TNM

Figura 34. Distribuția pacienților în funcție de stadializarea TNM

Clasificarea în funcție de localizarea metastazelor

În ceea ce privește prezența metastazelor, cei 15 pacienți (19,23%) aflați în stadiul IV TNM, au prezentat la internare metastaze cu diferite localizări. Toți cei 15 pacienți au prezentat metastaze hepatice, 7 (8,97) dintre ei metastaze pulmonare, 5 (6,41) metastaze osoase și 2 (2,56%) cazuri cu alte localizări.

Clasificarea TNM revizuită ultima dată în 2017, a adăugat stadiul M1c atribuit carcinomatozei peritoneale care reprezintă un factor de prognostic negativ. În cadrul lotului studiat, au fost depistați 12 cazuri (15,38%) cu carcinomatoză peritoneală.

În aproximativ 80,76% (63) nu s-au depistat metastaze.

Figura 35. Clasificarea în funcție de localizarea metastazelor

Tabel XV. Clasificare în funcție de localizarea metastazelor

Figura 36. Clasificare în funcție de localizarea metastazelor

Clasificare în funcție de complicațiile postoperatorii

Majoritatea pacienților (87%) nu au prezentat complicații postoperatorii, însă au mai fost prezente în procente destul de mici seroame (5%), ileus prelungit (3%), enterocolite cu Clostridium Difficile (2%), supurații parietale( 1%), scaune melenice repetate (1%) și plăgi dehișcente (1%).

Figura 37. Clasificare în funcție de complicațiile postoperatorii

Clasificare în funcție de durata spitalizării

În funcție de durata de spitalizare, numărul minim de zile de spitalizare în cazul pacienților internați pentru neoplasm de colon ocluziv a fost de 4 zile, iar numărul maxim a fost de 38 de zile. Media zilelor de spitalizare este de 12 zile.

Figura 38. Clasificare în funcție de durata spitalizării

Tabel XVI. Clasificare în funcție de durata spitalizării

Figura 39. Clasificare în funcție de durata spitalizării

Clasificare în funcție de evoluția postoperatorie

Din cei 78 de pacienți, 66 (84,61%) au avut o evoluție favorabilă, 10 (12,82%) evoluție lent favorabilă și 2 dintre pacienți (2,56%) au prezentat o evoluție nefavorabilă probabil și datorită comorbidităților și vârstei înaintate.

Figura 40. Clasificare în funcție de evoluția postoperatorie

Tabel XVII. Clasificare în funcție de evoluția postoperatorie

Figura 41. Clasificare în funcție de evoluția postoperatorie

Capitolul VII. Discuții

Studiul realizat pe 78 de pacienți internați în cadrul Clinicii de Chirurgie Generală III a Spitalului de Urgență București s-a bazat pe analiza cazurilor internate pentru ocluziile intestinale provocate de cancerul de colon în perioada ianuarie 2015-decembrie 2017.

În ceea ce privește datele demografice, s-a observat o incidență mai mare la bărbați față de femei a cancerului de colon ocluziv, acest fapt fiind în concordanță cu cel mai mare studiu realizat de către GLOBOCAN în 2012.

Raportat la distribuția cazurilor în funcție de vârsta, s-a evidențiat că neoplasmul de colon ocluziv este asociat vârstelor mai înaintate, majoritatea fiind diagnosticați între decadele V și VII.

Repartiția cazurilor în funcție de mediul de proveniența a arătat că majoritatea pacienților provin din mediul urban cu un procent de 71,79%. Diferența poate fi datorată stilului de viață neadecvat, statusului socio-economic ridicat și poluării mai ridicate din mediul urban.

Analizând semnele și simptomele pacienților la internare, s-a observat un tablou clinic variat în care cel mai important simptom al ocluziei cauzate de cancerul de colon a fost durerea abdominală asociată cu absența sau încetinirea tranzitului intestinal. Cu frecvență mare s-au mai întâlnit vărsăturile fecaloide și meteorismul abdominal. Ca semn important a fost observată și scăderea ponderală la 69,23%, care însoțește de obicei neoplaziile.

Referitor la comorbiditățile asociate neoplasmului de colon ocluziv, unele pot avea un rol în apariția cancerului de colon. Un număr de 7 pacienți au prezentat polipi colonici și alți pacienți au avut alte antecedente neoplazice, aceste antecedente reprezentând factori de risc în apariția cancerului de colon. Cu frecvența destul de mare au mai fost întâlnite hipertensiunea arterială și boala coronariană ischemică care sunt asociate cu vârsta înaintată și consumul de tutun. Ca afecțiuni metabolice, unii pacienți au prezentat diabetul zaharat de tip II căruia i s-a întrebuințat un risc cu 38% mai ridicat de a face cancer de colon, în studiile de specialitate.

Raportat la analizele biologice efectuate la internarea pacienților, a fost prezentă anemia hipocromă microcitară la 51,29% din pacienți, care este frecvent întâlnită în cancerul de colon fiind un semn al sângerărilor oculte. Dezechilibre electrolitice ca hipopotasemia, hiponatremia sau hiperpotasemia datorate ocluziei prin cancer de colon, au fost prezente în proporție de 18%. Referitor la statusul glicemic, 19,23% pacienți au prezentat diabet zaharat tip II iar 26,92% dintre ei au avut glicemia crescută, studiile arătând o frecvență mai mare a cancerului la cei cu diabet.

În ceea ce privește topografia tumorală, localizarea cea mai frecventă a cancerului de colon stenozant a fost la nivelul colonului sigmoid în 35,89% din cazuri. Acest fapt se corelează cu literatura de specialitate unde ocluzia intestinală este localizată frecvent pe colonul stâng. Pe locul doi ca frecvență îl ocupă localizarea pe segmentul ceco-așcendent și deșcendent în 12,82% din cazuri fiecare.

Raportat la gradul de diferențiere, în cadrul lotului studiat am regăsit o frecvență crescută a formei moderate de diferențiere (G2) în 53,84% din cazuri și bine diferențiat (G1) în 33,33% din cazuri. Acest lucru relevă evoluția lentă a neoplasmului de colon, făcând posibil un diagnostic precoce prin screening. În funcție de stadializarea TNM, 57,69% s-au încadrat în stadiul III și 19,23% în stadiul IV, acest lucru evidențiază stadii avansate ale cancerului de colon unde poate apărea frecvent ocluzia.

În cele 15 cazuri cu metastaze asociate, toți au prezentat metastaze hepatice, 7 dintre ei metastaze pulmonare, 5 metastaze osoase si 12 cazuri au avut carcinomatoză peritoneală. În literatură, de obicei diseminarea principală este la nivel hepatic.

Cea mai frecventă intervenție chirurgicală cu viză radicală efectuată în urgență pentru neoplasmul de colon ocluziv, a fost colectomia segmentară în 30,76% din cazuri, urmată de ileo-hemicolectomia dreaptă în 23,07% din cazuri. Următoarea ca frecvență a fost operația Hartmann efectuată în 16,66% din cazuri și corelată cu prevalența localizării tumorale la nivelul colonului stâng. În cazurile avansate, unde nu s-a mai putut realiza operația cu viză radicală, s-a intervenit prin realizarea ileostomei și colostomei definitive în 6,4% din cazuri.

În privința tratamentului chirurgical există trei tipuri de abordări. Prima abordare terapeutică este reprezentată de rezecția primară cu anastomoză, a doua este tratamentului seriat în doi timpi operatori (colostomă și rezecția ulterioară a colonului cu restabilirea tranzitului intestinal sau operația Hartmann cu refacerea continuității intestinale) și tratamentul seriat în trei timpi operatori (colostomă, rezecția și refacerea continuității și închiderea colostomei). Rezecția primară cu anastomoză are avantajele unor costuri mici, durata mai mică de spitalizare și creșterea calității vieții, însă ca dezavantaje sunt complicațiile postoperatorii mai des întâlnite. Intervențiile seriate sunt mai bine tolerate de către pacienți însă prezintă mai multe dezavantaje ca reintervenția chirurgicală, durata și costurile de spitalizare mai mari și scăderea calității vieții datorită stomei.

În marea majoritate a cazurilor nu au fost prezente complicații postoperatorii dar au fost prezente în procente foarte mici seroame, supurații parietale, ileus prelungit, scaune melenice și plăgi dehișcente.

Evoluția postoperatorie în cazul majorității de 84,61% a fost favorabilă, în 12,82% lent favorabilă și în 2,56% nefavorabilă, fiind transferați către secția de terapie intensivă.

Capitolul VIII. Concluzii

Tratamentul cancerului de colon ocluziv reprezintă o urgență chirurgicală și trebuie adaptat fiecărui pacient în parte funcție de experiența chirurgului și resursele disponibile.

Neoplasmul de colon ocluziv este asociat frecvent vârstelor înaintate.

Comorbiditățile principale au fost reprezentate de polipii colonici, hipertensiunea arterială, boala coronariană ischemică și diabetul zaharat.

Analizele biologice au arătat frecvent anemie feriprivă, dezechilibre hidroelectrolitice și glicemie crescută.

Diagnosticul a fost stabilit în mare parte de tomografia computerizată.

Localizarea cea mai des întâlnită a tumorilor maligne stenozante a fost la nivelul colonului sigmoid.

Diseminarea metastazelor a fost în principal la nivel hepatic.

Atitudinea terapeutică actuală în neoplasmul de colon ocluziv este reprezentată de rezecția primară cu anastomoză. În cazul pacienților aflați într-o stare generală alterată, cele mai bine tolerate sunt intervențiile seriate.

Bibliografie

1. Susan Standring. Gray’s Anatomy. 40th ed. 2008. 1503 p.

2. Victor Papilian. Anatomia Omului Vol II-Splahnologia. 10th ed.

3. Angelescu N. Tratat de Patologie Chirurgicală. Vol. 2, Tratat de Patologie Chirurgicala. 2003.

4. Brunicardi FC. Schwartz’s Principles of Surgery. tenth. 2096 p.

5. Mescher AL. Junqueiras’s Basic Histology Text and Atlas. Junqueiras’s Basic Histology Text and Atlas. 2013.

6. Ferlay J, Soerjomataram I, Ervik M, Dikshit R, Eser S, Mathers C et al. “http://globocan.iarc.fr.” 2012.

7. Annie Young, Richard Hobbs DK. ABC of Colorectal Cancer. Second Edi. 2011.

8. Scholefield JH; CE. Colorectal Cancer. Diagnosis and Clinical Management [Internet]. 2009. Available from: https://patient.info/doctor/colorectal-cancer%0Ahttp://link.springer.com/10.1007/978-1-4020-9545-0

9. Aretz S, Genuardi M HF. Clinical utility gene card for: MUTYH-associated polyposis (MAP): Autosomal recessive colorectal adenomatous polyposis, Multiple colorectal adenomas, Multiple adenomatous polyps (MAP). Eur J Hum Genet. 2013;

10. Mucci LA, Wedren S, Tamimi RM, Trichopoulos D AH. The role of geneenvironment interaction in the aetiology of human cancer: examples from cancers of the large bowel, lung and breast. J Intern Med. 2001;

11. Fuchs CS, Giovannucci EL, Colditz GA, Hunter DJ, Stampfer MJ RB. Dietary fiber and the risk of colorectal cancer and adenoma in women. N Engl J Med.

12. Winawer SJ, Zauber AG, Gerdes H, O’Brien MJ, Gottlieb LS SS. Risk of colorectal cancer in the families of patients with adenomatous polyps. National Polyp Study Workgroup. N Engl J Med.

13. Y. Nancy You, MD, MHSc; Yan Xing, MD, PhD; Barry W. Feig M. Young-Onset Colorectal Cancer: Is It Time to Pay Attention? Arch Intern Med. 2012;

14. Murphy G, Devesa SS, Cross AJ, Inskip PD, McGlynn KA CM. Sex disparities in colorectal cancer incidence by anatomic subsite, race and age. Int J Cancer. 2011;

15. Curado MP, Edwards B, Shin HR, Storm H, Ferlay J HM. Cancer Incidence in Five Continents. IARC. 2007;10.

16. Research WCRF and AI for C. Colorectal Cancer 2011 Report: Food, Nutrition, Physical Activity, and the Prevention of Colorectal Cancer. 2011.

17. Ahsan H, Neugut AI, Garbowski GC, Jacobson JS, Forde KA TM. Family history of colorectal adenomatous polyps and increased risk for colorectal cancer. Ann Intern Med.

18. Nakama H, Zhang B, Fukazawa K AFA. Family history of colorectal adenomatous polyps as a risk factor for colorectal cancer. Eur J Cancer. 2000;

19. Soderlund S, Brandt L, Lapidus A, Karlen P, Brostrom O LR. Decreasing time-trends of colorectal cancer in a large cohort of patients with inflammatory bowel disease. Gastroenterology. 2009;

20. Henderson TO, Oeffinger KC, Whitton J, Leisenring W, Neglia J MA. Secondary gastrointestinal cancer in childhood cancer survivors: a cohort study. Ann Intern Med. 2012;

21. Nottage K, McFarlane J, Krasin MJ, Li C, Srivastava D RL. Secondary colorectal carcinoma after childhood cancer. J Clin Oncol. 2012;

22. Renehan AG, Tyson M, Egger M, Heller RF ZM. Body-mass index and incidence of cancer: a systematic review and meta-analysis of prospective observational studies. Lancet. 2008;

23. He J, Stram DO, Kolonel LN, Henderson BE, Le ML HC. The association of diabetes with colorectal cancer risk: the Multiethnic Cohort. Br J Cancer. 2010;

24. E G. Insulin and colon cancer. Cancer Causes Control.

25. Wolin KY, Yan Y, Colditz GA LI. Physical activity and colon cancer prevention: a meta-analysis. Br J Cancer. 2009;

26. Slattery ML, Boucher KM, Caan BJ, Potter JD MK. Eating patterns and risk of colon cancer. Am J Epidemiol.

27. Koushik A, Hunter DJ, Spiegelman D, Beeson WL, van den Brandt PA BJ. Fruits, vegetables, and colon cancer risk in a pooled analysis of 14 cohort studies. J Natl Cancer Inst. 2007;

28. Lee JE CA. Fruit, vegetables, and folate: cultivating the evidence for cancer prevention.

29. Chan DS, Lau R, Aune D, Vieira R, Greenwood DC KE. Red and processed meat and colorectal cancer incidence: meta-analysis of prospective studies. PLoS One. 2011;

30. Aune D, Chan DS, Lau R, Vieira R, Greenwood DC KE. Dietary fibre, whole grains, and risk of colorectal cancer: systematic review and dose-response metaanalysis of prospective studies. BMJ. 2011;

31. Cho E, Smith-Warner SA, Spiegelman D, Beeson WL, van den Brandt PA CG. Dairy foods, calcium, and colorectal cancer: a pooled analysis of 10 cohort studies. J Natl Cancer Inst. 2004;

32. Wu K, Willett WC, Fuchs CS, Colditz GA G EL. Calcium intake and risk of colon cancer in women and men. J Natl Cancer Inst. 2002;

33. Lamprecht SA LM. Cellular mechanisms of calcium and vitamin D in the inhibition of colorectal carcinogenesis. Ann N Y Acad Sci. 2001;

34. Wu S, Feng B, Li K, Zhu X, Liang S LX. Fish consumption and colorectal cancer risk in humans: a systematic review and meta-analysis. Am J Med. 2012;

35. Botteri E, Iodice S, Bagnardi V, Raimondi S, Lowenfels AB MP. Smoking and colorectal cancer: a meta-analysis. JAMA. 2008;

36. Botteri E, Iodice S, Raimondi S, Maisonneuve P LA. Cigarette smoking and adenomatous polyps: a meta-analysis. Gastroenterology. 2008;

37. Fedirko V, Tramacere I, Bagnardi V, Rota M, Scotti L IF. Alcohol drinking and colorectal cancer risk: an overall and dose-response meta-analysis of published studies. Ann Oncol. 2011;

38. Giovannucci E, Rimm EB, Ascherio A, Stampfer MJ, Colditz GA WW. Alcohol, low-methionine–low-folate diets, and risk of colon cancer in men. J Natl Cancer Inst.

39. Vinay Kumar, Abul Abbas JA. Robbins Basic Pathology. 9th ed. 2012. 551-603 p.

40. Beuran M. Curs de chirurgie pentru studenți – anii IV și V -. Ed ILEX. 2013;2:1–56.

41. James D. Brierley, Mary K. Gospodarowicz CW. TNM Classification of Malignant Tumours. 8th ed. 2016.

42. Pignone M, Rich M, Teutsh SM et al. Screening for colorectal cancer in adults at average risk: a summary of the evidence for U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2002;132–41.

43. Mandel JS, Church TR, Bond JH et al. The effect of fecal ocult-blood screening on the incidence of colorectal cancer. N Engl J Med. 2000;1603–7.

44. Fraser CG, Matthew CM, Mowat NAG, Wilson JA, Carey FA SR. Immunochemical testing of individuals positive for guaiac faecal occult blood test in a screening programme for colorectal cancer: an observational study. 2006;

45. Imperiale TF, Wagner DR, Lin CY et al. Risk of advanced proximal neoplasms in asymptomatic adults according to the distal colorectal findings. N Engl J Med. 2000;169–74.

46. Yee J, Akerkar GA, Hung RK et al. Colorectal neoplasia: performance characteristics of CT colonography for detection in 300 patients. 2001;685–92.

47. Brian O’Sullivan, James D. Brierley, Anil D’Cruz, Martin Fey, Raphael E. Pollock, Jan Vermorken SHH. UICC Manual of clinical oncology. 9th ed. 2015. 308-326 p.

48. Peter F. Lawrence MD, Richard M. Bell MD, Merril T. Dayton MD JCHMF. Essentials of General Surgery. 5th ed. 2012. 300-343 p.

49. Yosef Nasseri SJL. Imaging for Colorectal Cancer. Surg Clin NA [Internet]. 2017;97(3):503–13. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.suc.2017.01.002

50. Jayne DG, Guillou PJ, Thorpe H et al. Randomized trial of laparoscopic-assisted resection of colorectal carcinoma: 3-year results of the UK MRC CLASICC Trial Group. J Clin Oncol. 2007;3061–8.

51. EJ H. COLOR: a randomized clinical trial comparing laparoscopic and open resection for colon cancer. Surg Endosc. 2002;949–53.

52. Osian G. Emergency Surgery for Colorectal Cancer Complications: Obstruction, Perforation, Bleeding. In 2016.

53. A. Tuca, E. Guell, E. Martinez-Losada NC. Malignant bowel obstruction in advanced cancer patients: epidemiology, management, and factors influencing spontaneous resolution. 2012;

54. P. Kumar, O. Pearce AH. Imaging manifestations of faecal impaction and stercoral perforation. 2011;

55. West HJ. Patients with advanced non-small-cell lung cancer and marginal performance status: walking the tight rope towards improved survival. 2013;

56. J. Young, T. Badgery-Parker, T. Dobbins, M. Jorgensen, P. Gibbs IF. Comparison of ECOG/WHO performance status and ASA score as a measure of functional status. J Pain Symptom Manag. 2015;

57. O’Connor B CB. Pharmacological treatment of bowel obstruction in cancer patients. Expert Opin Pharmacother. 2011;

58. Frago R, Ramirez E MM. Current management of acute malignant large bowel obstruction: a systematic review. Am J Surg. 2014;

59. Frager D, Rovno HD BJ. Prospective evaluation of colonic obstruction with computed tomography. Abdom Imaging.

60. A G. Emergency management of acute colonic cancer obstruction. J Visc Surg. 2012;

61. Chalieopanyarwong V, Boonpipattanapong T PP. Endoscopic obstruction is associated with higher risk of acute events requiring emergency operation in colorectal cancer patients. World J Emerg Surg. 2013;

62. Kleespies A, Fuessl KE SH. Determinants of morbidity and survival after elective non-curative resection of stage IV colon and rectal cancer. Int J Color Dis. 2009;

63. Dalal KM, Gollub MJ, Miner TJ, Wong WD, Gerdes H, Schattner MA, Jaques DP T, LK. Management of patients with malignant bowel obstruction and stage IV colorectal cancer. J Palliat Med. 2011;

64. P. P. Tekkis, J. D. Poloniecki, M. R. Thompson JDS. Operative mortality in colorectal cancer: prospective national study. Br Med Journal, vol 327.

65. D. Williams, 1 R. Law 2 and A. M. Pullyblank. Colorectal Stenting in Malignant Large Bowel Obstruction: The Learning Curve. Int J Surg Oncol. 2011;

66. A. M. Watt, I. G. Faragher, T. T. Griffin, N. A. Rieger and GJM. Selfexpanding metallic stents for relieving malignant colorectal obstruction: a systematic review. Ann Surgery, vol 246. 2007;

67. Wolmark N, Wieand HS RH. The prognostic significance of tumour location and bowel obstruction in Dukes’ B and C colorectal cancer. Ann Surg.

68. Frago R, Biondo S MM. Differences between proximal and distal obstructing colonic cancer after curative surgery. Color Dis. 2011;

69. Phillips RK, Hittinger R FJ. Malignant large bowel obstruction. Br J Surg.

70. Teixeira F, Akaishi EH UA. Can we respect the principles of oncologic resection in an emergency surgery to treat colon cancer? World J Emerg Surg. 2015;

71. Biondo S, Pares D FR. Large bowel obstruction: predictive factors for postoperative mortality. Dis Colon Rectum. 2004;

72. Ansaloni L, Andersson RE B. Guidelines in the management of obstructing cancer of the left colon: consensus conference of the World Society of Emergency Surgery (WSES) and Peritoneum and Surgery (PnS) Society. World J Emerg Surg. 2010;

73. V. T. Emergency management of malignant acute left-sided colonic obstruction. Ann R Coll Surg Engl. 2008;

74. O K. Acute obstruction from tumour in the left colon without spread. A randomized trial of emergency colostomy versus resection. Int J Color Dis.

75. Krstic S, Resanovic V AT. Hartmann’s procedure vs loop colostomy in the treatment of obstructive rectosigmoid cancer. World J Emerg Surg. 2014;

76. Desai DC, Brennan EJ RJ. The utility of the Hartmann procedure. Am J Surg.

77. Sprangers MA, Taal BG AN. Quality of life in colorectal cancer. Stoma vs. nonstoma patients. Dis Colon Rectum.

78. Zorcolo L, Covotta L CN. Safety of primary anastomosis in emergency colorectal surgery. Color Dis. 2003;

79. Group TSS. Single-stage treatment for malignant left-sided colonic obstruction: a prospective randomized clinical trial comparing subtotal colectomy with segmental resection following intraoperative irrigation. Br J Surg.

80. Kwak MS, Kim WS LJ. Does stenting as a bridge to surgery in leftsided colorectal cancer obstruction really worsen oncological outcomes? Dis Colon Rectum. 2016;

81. Khot UP, Lang AW MK. Systematic review of the efficacy and safety of colorectal stents. Br J Surg.

82. Cennamo V, Luigiano C CF. Meta-analysis of randomized trials comparing endoscopic stenting and surgical decompression for colorectal cancer obstruction. Int J Color Dis. 2013;

83. Matsuda A, Miyashita M MS. Comparison of long-term outcomes of colonic stent as “bridge to surgery” and emergency surgery for malignant large-bowel obstruction: a meta-analysis. Ann Surg Oncol. 2015;

84. Kavanagh DO, Nolan B JC. A comparative study of short- and medium-term outcomes comparing emergent surgery and stenting as a bridge to surgery in patients with acute malignant colonic obstruction. Dis Colon Rectum. 2013;

85. Cirocchi R, Farinella E TS. Safety and efficacy of endoscopic colonic stenting as a bridge to surgery in the management of intestinal obstruction due to left colon and rectal cancer: a systematic review and meta-analysis. Surg Oncol. 2013;

86. Maruthachalam K, Lash GE SB. Tumour cell dissemination following endoscopic stent insertion. Br J Surg. 2007;

87. Sabbagh C, Browet F DM. Is stenting as “a bridge to surgery” an oncologically safe strategy for the management of acute, left-sided, malignant, colonic obstruction? A comparative study with a propensity score analysis. Ann Surg. 2013;

88. Korsgaard M, Pedersen L SH. Reported symptoms, diagnostic delay and stage of colorectal cancer: a population-based study in Denmark. Color Dis. 2006;

89. Claudio Coco, Alessandro Verbo, Alberto Manno, Claudio Mattana MC, Giorgio Pedretti, Luigi Petito GR and AP. Impact of Emergency Surgery in the Outcome of Rectal and Left Colon Carcinoma. World J Surg. 2005;

90. Zhang MS, Mao WZ, Zhou YB, Wang PG ZB. Surgical treatment and prognostic factors for obstructing left colorectal cancer. Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi. 2011;