Partea I.Partea generală [303647]

Cuprins

Partea I.Partea generală

Capitolul 1.Accidentul vascular cerebral

Abrevieri si simboluri………………………………….……………………………………4

Introducere…………………………………………………………………………………..5

1.1.Definiție…………………………………………………………………………………6

1.2Etiopatogenie………………………………………………………………………………………………………6

1.3.Epidemiologie……………………………………………………………………………………………………7

1.4.Clasificarea ……………………………………………………………………………………………………….8

1.5.Factori de risc…………………………………………………………………………………………………….8

1.6.1 Simptomatologie……………………………………………………………………………………………..9

1.6.2. Testul F.A.S.T………………………………………………………………………………………………10

1.7 Complicații………………………………………………………………………………………………………10

1.8 Prevenția………………………………………………………………………………………………………….10

1.8.1 Prevenția Primară…………………………………………………………………………………………10

1.8.2.Prevenția secundară………………………………………………………………………………………11

2 Noțiuni de biomecanică………………………………………………………………………………………..12

2.1. Biomecanica mâinii și a degetelor………………………………………………………………………12

2.2.1Prehensiunea…………………………………………………………………………………………………..13

2.2.2 Priza……………………………………………………………………………………………………………..13

3 Tratamentul………………………………………………………………………………………………………..14

3.1 Tatamentul farmacologic……………………………………………………………………………………14

3.2 Tratamentul de recuperare………………………………………………………………………………….14

II. [anonimizat]………………………………………………………………………………………………………17

Obiectivele cercetării………………………………………………………………………………………………17

Tratamentul de recuperare……………………………………………………………………………………….18

[anonimizat] a pacientilor………………………………………………………………………………..24

Prezentarea lotului………………………………………………………………………………………………….24

Metode de evaluare………………………………………………………………………………………………..36

Scala VAS…………………………………………………………………………………………………………….36

Chestionarul DASH……………………………………………………………………………………………….37

Scala Ashworth Modificată(Bohannon & Smith, 1987)………………………………………………38

Capitolul IV- Rezultate si discutii…………………………………………………………………………….39

Capitolul V – Concluzii…………………………………………………………………………………………..44

Bibliografie……………………………………………………………………………………………………………45

Abrevieri si simboluri

AVC-accident vascular cerebral

IC-infart cerebral

IM-infart miocardic

IMC-indice de masa corporala

HTA-hipertensiune arteriala

O.M.S

SNC-sistem nervos central

TA-tensiune arteriala

Introducere

Un accident vascular cerebral este un "atac cerebral". Se poate întâmpla oricui în orice moment. Apare atunci când fluxul de sânge către o zonă a creierului este intrerupt. Când se întâmplă acest lucru, celulele creierului sunt lipsite de oxigen și încep să moară. Când celulele creierului mor în timpul unui accident vascular cerebral, capacitățile controlate de acea zonă a creierului, cum ar fi memoria și controlul mușchilor, sunt pierdute.

Modul în care o persoană este afectată de accidentul vascular cerebral depinde de locul în care apare accidentul cerebral în creier și de cât de mult este afectat creierul. De exemplu, cineva care a avut un accident vascular cerebral mic poate avea doar probleme minore, cum ar fi slăbiciunea temporară a unui braț sau a unui picior. Persoanele care au accidente vasculare cerebrale mai mari pot fi paralizate permanent pe o parte a corpului sau își pierd capacitatea de a vorbi. Unii oameni se recuperează complet din accident vascular cerebral, dar mai mult de 2/3 dintre supraviețuitori vor avea un anumit tip de dizabilitate.

În fiecare an, aproape 800.000 de oameni au un accident vascular cerebral nou sau recurent.Un accident vascular cerebral având loc la fiecare 40 de secunde.

Pe langa tratamentul medicamentos o persoana care a suferit si un atac vascular cerebral are nevoie si de un tratament de recuperare complex. Acesta are ca principal obiectiv reeducarea ariei motorii afectate de AVC. Un neurofizioterapeut este instruiți pentru a înțelege impactul schimbărilor cauzate de leziunile creierului și sistemului nervos pe care pacientul le are in urma unui AVC.

Functia principala si cea mai importanta pe care o are mana este prehensiunea. In urma unui atac vascular cerebral aceasta este pierduta din cauza spasticitatii flexorilor.

In aceasta lucrare voi prezenta un plan de tratament complex pentru reabilitarea mainii, mai exact reeducarea prehensiunilor la un pacient cu sechele post-AVC.

Partea I.Partea generală

Capitolul 1.Accidentul vascular cerebral

Figura1(1)

1.1 Definiție

AVC-ul reprezintă o patologie a SNC,determinată de obstrucția unei artere cu sau fără ruperea acesteia (2). Scăderea fluxului sanguin pentru câteva secunde determină ischemie cerebrală (hipoxia celulelor nervoase), iar dacă acesta se oprește petru câteva minute duce la infractarea țesutului neuronal alimentat de acel vas de sânge (3).

1.2 Etiopatogenie

acțiunea intrinsecă a unui vas sanguin (malformații evolutive, tromboze, acumulări de amiloid, ateroscleroză, anevrisme, inflamație)

acțiune inițiată la distanța (cheag de sânge din circulația extracraniană ori de la etajul cordului care se oprește la nivelul unei artere intracraniene)

cauzat de creșterea vâscozității sângelui având fluxul sanguin inadecvat ori scăderea presiunii de perfuzie intracraniană

cauzat de lezarea unui vas sanguin de la etajul subarahnoidian sau din interiorul parenchimului cerebral(4)

Fig. 2 hemoragie subarahnoidiana (5) Fig. 3 anevrism (6) Fig. 4 ateroscleroza (7)

1.3 Epidemiologie

Infartul cerebral este o problemă importantă de sănătate la nivel global, aflându-se printre primele trei cele mai frecvente cauze de mortalitate și morbiditate în Statele Unite ale Americii, cât și în Europa, pe primele două locuri aflându-se ischemia cardiaca și cancerul. În România este cauza principală pentru mortalitate, dar și pentru invaliditate majoră după statisticile celor de la O.M.S. (8,9).
Datorită frecvenței mărite a HTA și a aterosclerozei, numărul cazurilor de patologie vasculară este în continuă creștere în țările mai dezvoltate; pe lângă aceasta se adaugă prelungirea duratei de viață a omului din societatea modernă ceea ce duce la apariția infartului cerebral datorită sclerozei vasculare sporită din cauza vârstei.
Un grup de cercetători din București au realizat un studiu asupra prevalenței infartului cerebral în România. Prevalența infart cerebral la noi în țară este reprezentată de următoarele procente în funcție de grupele de vârstă:

-0,1% sub 40 de ani;

-1,8% pentru intervalul 40-55 de ani;

-4,3% pentru intervalul 55-70 de ani;

-13,9% peste 70 de ani. (8)

1.4. Clasificare

AVC ischemic

AVC-ul ischemic apare atunci când un vas de sânge care irigă creierul cu oxigen se înfundă. Accidentele vasculare cerebrale ischemie sunt cauzate de cheaguri de sânge care blochează artera (10) .

AVC-ul hemoragic

AVC-ul hemoragic este caracterizat prin ruperea sau fisurarea unui vas de sânge care irigă parenchimul cerebral. Acesta are cauze multiple,dar cea mai frecventă este ruperea unor mici artere penetrante care se lezează ușor in momentul HTA acute și a creșterii fluxului sanguin (11) .

Fig. 4 Atac vascular ischemic (10) Fig. 5 Atac vascular hemoragic (10)

1.5.Factori de risc

Factori de risc controlabili:

-stresul și depresia

-nivelul crescut al colesterolului

-alimentația nesănătoasă

-antiinflamatoarele nesteroidiene, cele mai populare fiind naproxen si ibuprofen

-obezitatea

-alcoolul și drogurile (amfetamina și cocaina)

Factoride risc major:

-HTA

-diabetul

-cardiomiopatia,fibrilația atrială

-fumatul

-sexul și vârsta(folosirea anticoncepționalelor orale cresc riscul unui AVC)

-anevrismul cerebral sau malformațiile arteriovenoase

-antecedentele familiale (predispoziția genetică)

-rasa si etnia (13)

1.6.1 Simptomatologie

Primele simptome care apar atunci când are loc un atac vascular cerebral sunt reprezentate de parestezii la nivelul feței și membrului superior și inferior afectate,confuzie și disartie,tulburări bruște ale vederii sau chiar orbire temporala,vertij și probleme de locomoție, cefalee instalată brusc fără vreo cauză cunoscută și probleme de coordonare (14) .

Fig. 6

În funcție de artera afectată apar urmatoarele semne și simptome:

a) artera coroidă anterioară:

-hemianestezie, hemipareză, hemiamopsie omonimă

b) artera recurentă

-deficit faciobrahial unilateral

c) artera cerebrală anterioară

-deficit motor mai ales la membrul inferior de pe partea afectată

-deficite neuropsihologice: afazie, apatie, neglijare, delir

d) artera cerebrală posterioară

-hemianopsie în cazul leziunilor în emisfera dominantă

-alexie, agrafie, afazie amnestică, anomie pentru culori, agnosie vizuală în cazul leziunii bilaterale

-afazie în leziunile temporale din emisfera dominantă (15) .

1.6.2 Testul F.A.S.T.

Tratamentul atacului vascular cerebral trebuie să înceapă cât mai din timp, pentru a-l putea recunoaște cât mai repede există testul: F.A.S.T. F-face (fața)- rugăm persoana pe care o suspectăm că ar fi avut un AVC să zâmbească,în urma zâmbetului vom observa dacă are sau nu o parte a feței înclinate. A-arms (brațele)-rugăm persoana respectivă să ridice brațele și suntem atenți dacă unul ramâne în urmă. S-speech (vorbire)cerem persoanei respective sa repete o fraza si suntem atenti daca discursul este ciudat sau tulburat. T-time (timp) dacă persoana respectivă are vreunul din semnele de mai sus o ducem cât mai rapid la spital, într-un AVC dacă se intervine rapit există șanse de recuperare 100% (16) .

1.7 Complicații

AVC-ul este una dintre cauzele majore pentru dizabilitățile pe termen îndelungat: sociale, cognitive, fizice și emoționale. Pe lângă aceste complicații tardive, mai se regăsesc și altele care de obicei sunt neglijate.

Demența post AVC

Un factor de risc foarte important in apariția demenței și a declinului congnitiv este atacul vascular celebral, aceasta este reprezentată de tulburări cognitive cum ar fi:apraxia,afazia și tulburări ân funcționarea executivă și tulburări de memorie (17).

Epilepsia post-AVC

Epilepsia este cea mai des întîlnita complicație, dupa un accident vascuar cerebral embolic. La ½ din pacinți se manifestă în perioada de acutizare a bolii (12, 17).

Depresia post AVC

Aceasta este cea mai importantă și cea mai frecvent întâlnită consecință neuropsihică a infartului cerebral. Aceasta se poate manifesta după 6 luni până la 2 ani de la producerea AVC-ului (12, 17).

Oboseala post-AVC

O altă complicație tardivă des întâlnita și diabilizantă a infartului cerebral este oboseala generală.Este necesar să se facă diferența între oboseala ,,patologică,, și cea ,,normală,, (17).

Disfagia

Dacă aceasta este supravegheată și evaluată corect se poate asigura o alimentație adecvată fără a apărea complicații, cum a fi pneumonia de aspirație (12).

1.8 Prevenția

1.8.1 Prevenția Primară

Aceasta are scopul de a minimaliza riscul de ic la persoanele asimptomatice.
recomandări:

HTA trebuie ținută sub control prin tratament medicamentos și un stil de viață sănătos,TA ideală fiind 120 tensiunea arterială sistolică și 80 tensiunea arterială diastolică dacă pacientul prehipertensiv are una din urmatoarele patologii asociate:insuficiență cardiacă congestivă, IM, diabet sau insuficiența renală cronică ,este indicată folosirea antihipertensivă, HTA fiind un factor important de risc pentru mortalitatea vasculară, scăderea acesteia reducând considerabil riscul de AVC.

Glicemia: Aceasta trebuie verificată în mod regulat, diabetul trebuie să fie ținut sub control prin tratament medicamentos și printr-un stil de viață sănătos. HTA la pacienții cu diabet trebuie tratată având ca drept ideal nivelul sub 130/80mmHg. Însă nu există dovezi care să ateste că o îmbunătățire a controlului glicemiei scade riscul de producere a IC.

Hiperlipidemia: Aceasta trebuie verificată în mod regulat, valoarea acesteia să nu depașească 150mg/dl. În urma unui tratament cu statine s-a demonstrat scăderea riscului de AVC. Mai exact s-a efectuat un studiu pe 95.000 de pacienți care au avut medicamentație pe bază de statine, incidența atacului vascular cerebral scăzând de la 3,4% până la 2,7%.

Dieta: Un IMC crescut este însoțit de un risc crescut de AVC, în egală măsură la femei și bărbați. Deși reducerea mesei corporale scade TA, aceasta nu scade și riscul unui IC.

Fumatul: În urma unor studii observaționale s-a demonstrat că fumatul este un factor de risc independent pentru infartul cerebral ischemic. Oprirea acestui viciu scăzând riscul cu 50% (18),

1.8.2 Prevenția secundară

-Întreruperea fumatului
– Minimalizarea consumului de alcool, mai puțin de 12g/zi.
– Terapia cu statine
– Menținerea unei TA normale
– Scăderea masei corporale
– Controlul glicemiei și terapia farmacologică individuală
– Activitate fizică regulată-dieta săracă în grăsimi saturate, reducerea consumului excesiv de sare și consumarea a cât mai multe fructe și legume.
Prevenția secundară poate fi însoțită de administrarea de antiagregante plachetare cum ar fi aspirina și anticoagulate cum ar fi warfarina, administrarea de medicamente pentru scăderea TA, scăderea colesterolului,întreruperea consumului de țigări și un stil de viață sănătos cu o dietă echilibrată și sport (18, 19).

2 Noțiuni de biomecanică

2.1 Biomecanica mâinii și a degetelor

Fig. 7 (20)

2.2 Prize și prehensiuni

Fig. 8 Tipuri de prize și prehensiuni (21)

2.2.1 Prehensiunea

Cele mai importante funcții ale mâinii sunt apăsarea și prehensiunea. Prehensiunea se realizează cu participarea policelui în timp ce apăsarea nu necesită participarea acestuia.

Tipurile de prehensiune se deosebesc în funcție de ce segmente intră în componența lor.

1)Prehensiunea bidigitală: aceasta este compusă din police și unul din degetele 2-5.

2)Prehensiunea tridigitală: în componența acestei prehensiuni intră 2 opozanți ai policelui și policele.

3)Prehensiunea polidigitală: aceasta este alcătuită din toate cele 4 degete și police

4)Prehensiunea polidigitopalmară: această prehensiune este o combinație dintre prehensiunea polidigitală și palmă,reprezentând o prehensiune de forță (22).

2.2.2 Priza

Pe lângă aceste prehensiuni se mai descriu și 6 tipuri de prize:

1) Priza bidigitală termino-terminală: reprezintă o priză de finețe și este alcătuită din pulpa indexului și a policelui.

2) Priza tridigitală, termino-subterminală: această priză este formată din medius, indice și police, fiind folosită în special la prinderea pixului sau creionului.

3) Priza bidigitală subtermino-laterală: este folosită la prinderea farfuriilor și este compusă din fața externă a indexului și pulpa degetului mare de la mână.

3) Priza palmară globală, polidigito-palmară: asemeni prehensiunii polidigiopalmare și aceasta reprezintă o priză de forță și se folosește de exemplu la prinderea ciocanului.

4) Priza digito-palmară fără police se folosește la ținerea volanului.

5) Priza interdigitală latero-laterală sau prinderea între degete, cel mai frecvent se folosesc 2-3 degete, de exemplu ținerea țigării (22).

3 Tratament

3.1 Tratamentul farmacologic

Medicamentele antihipertensive reprezintă piatra de temelie și prentru prevenția secundară cât și pentru cea primară în ceea ce privește AVC-ul. Normalizarea TA a condus la o scădere de 30-40% a incidenței infartului cerebral la toate categoriile de vârstă.
Medicamentația antiplachetară are ca scop principal prevenirea formării trombilor plachetari, reducând până la minim riscul IC, avâd rol atât în prevenția primară cât și în cea secundară. Rezultatele studiilor arată că utilizarea terapiei antiagregante cu medicamente simple sau combinate reduc riscul de IC atat la pacienții tineri cât și la cei vârstnici. Dintre aceștia enumerăm: aspirina, dipiridamolul, ticlopidina și clopidogrelul.
Medicamentația anticoagulantă din această clasă de medicamente enumerăm: heparina, antagoniști ai vitaminei K, rivaroxaban, dabigatran și apixaban.
Medicamentatia cu statine (23).

3.2 Tratament de recuperare

În cadrul tratamentului de recuperare se vor folosi toate mijloacele terapeutice specifice: masoterapia, hidrotermoterapia, electroterapia, hidrokinetoterapia, kinetoterapia și terapia ocupațiolană.

Obiectivele tratamentului :

Tratamentul de recuperare post AVC trebuie început într-un timp cât mai rapid după ce pacientul este stabilizat din punct de vedere medical.

Profilaxia unui nou AVC și a complicațiilor secundare.

Evitarea decondiționării datorate imobilizării prelungite.

Combaterea spasticității și recuperarea neuro-motorie progresivă.

Combaterea depresiei.

Suport emoțional din partea familiei.

Reintegrarea în comunitate.

Corectarea poziției vicioase și creșterea abilității.

Încurajarea autoîngrijirii și funcționării independente în desfășurarea ADL-urilor (24, 25 ).

Terapie manuala

Această procedură are numeroase efecte în cadru recuperării prehensiunilor post AVC: relaxare, decontracturare, combaterea spasticității folosind manevre lente, crioterapie și stimularea și tonifierea musculaturii flasce. În acelaș timp masajul asociat cu mișcări pasive, pasivo-active și active, manipulări, tracțiuni în ax și elongații are și rolul de a scădea durerea și de a combate depresia și pozițiile vicioase.

Masajul relaxant se va efectua pe musculatura spastică, mai exact pe flexorii membrului superior afectat și extensorii membrului inferior (pe musculatura paravertebrală, tehnica se va efectua blând, cu mișcări lente, rare și lungi), iar pe musculatura normoinervată se va efectua masaj stimulant.

Masajul Cyriax se va folosi pentru combaterea complicațiilor apărute la nivelul articulațiilor.

Masaj de drenaj limfatic- în cazul apariție edemelor.

Vibrațiile joacă un rol foarte important în masoterapie având rol relaxant.

(24)

Hidrotermoterapia

Această tehnică se folosește în scop profilactic și curativ prin folosirea apei într-un număr diferit de proceduri locale sau generale, la temperaturi și stări de agregare variate (26).
Folosirea compreselor calde (36-37 grade Celsius) pungilor fango cald au scopul de a vasodilata capilarele, stimulând circulația în zona unde a fost aplicată, activează metabolismul local și relaxează musculatura, având rol în combaterea spasticitații (24, 26).

Electroterapia este folosită pentru tratarea sechelelor post AVC.

TENSE- face parte din clasa curenților de joasă frecvență și are scop analgezic asupra durerii acute sau cronice, având frecvența impulsurilor cuprinsă în intervalul 15 Hz și 500 Hz, durata impunsului fiind cuprinsă între 50-500 ms. Dozarea intensității depinde de pragul de toleranță al pacientului, când intensitatea este favorabilă acesta va simți o senzație de urzicătură, furnicătură. Acest tip de curent este folosit în special pentru combaterea durerii cauzate de pozițiile vicioase, astfel am aplicat TENSE pe fața dorsală a mâinii (24, 27, 28).

Electroterapia excito-motorie, mai exact Huffschmind. Acest tip de terapie necesită două circuite de excitație care stimulează în mod sincron musculatura agonistă și antagonistă folosind impulsuri triunghiulare (24).

Ultrasunet- este caracterizat prin frecvețe care trec de pragul percepției umane și anume 50KHz-3000KHz având rol analgezic, miorelaxant, vasodilatator și fibrinolitic. Acesta poate fi aplicat în cuplaj direct cu gel sau cuplaj indirect prin apa, subacval (27, 28).

Kinetoterapia

Tehnici de relaxare Jacobson

Tehnici de kinetoterapie pot fi realizate cu sau fără contracția musculaturii, ceea ce definește diferența dintre tehnicile pasive și active.

Posturările joacă și ele un rol important în corectarea pozițiilor vicioase

Tehnici de facilitare neuro-musculare proprioceptive sunt folosite pentru creșterea tonusului muscular, stabilității posturale, creșterea și/sau menținerea amplitudinii de mișcare, menținerea și/sau creșterea forței și rezistenței musculare și controlul mișcărilor voluntare (29). Din FNP-uri enumeram: FNP-uri care au caracter inhibitor Hold-relax, stabilizare ritmică și FNP-uri care au caracter general izometrie alternantă, secvențialitatea normală și inițierea ritmică.

Metoda Kabat se bazează pe obținerea unei mișcări în centrii motori subcorticali prin antrenarea proprioceptorilor. Procedurile de facilitare în procesul de reeducare sunt: rezistența maximă, întinderea musculaturii, schemele globale ale mișcării, antrenarea antagoniștilor (30)

Metoda Bobath care promovează eliminarea mișcărilor anormale prin reînvățarea schemelor normale de mișcare (31)

3.3. Terapie ocupațională

Activități pentru ameliorarea forței și coordonării la nivelul mâinii

prinderea hainelor cu clești de rufe

amestecarea unui pachet de cărti și împărțirea lui

sortarea boabelor de fasole de cele de mazăre și punerea lor într-o sticlă

deschiderea unei sticle și golirea ei

învârtirea unui creion între police și celelalte degete, fiecare în parte

deșurubarea/înșurubarea unor șuruburi

înnodarea/deznodarea unei sfori

exersarea scrisului de mână

jocuri cu mingea

jocuri precum: table, șah, puzzle, cărți, domino, rummy

brodatul, cusutul, tricotatul, croșetatul, macrame

confecționarea de cutii

pictatul

decuparea unor figurini de hârtie (32)

II. Partea speciala

Capitolul II – Motivatia si obiectivele cercetarii

Motivatia lucrarii

Justificarea abordarii acestei teme de actualitate marcanta este cresterea ingrijoratoare a numarului de pacienti cu deficit functional, precum si de gradul ridicat al invaliditatii.Principalele motive fiind reprezentate de: dificultatea pe care o intampina acesti pacienti in pastrarea locului de munca, in desfasurarea activitatilor zilnice, in reintegrarea sociala si nivelul crescut al cheltuielilor necesare ingrijirii acestui tip de pacienti.

Scopul acestei lucrari este acela de a evidentia importanta unui tratament complex de fiziokinetoterapie in refacerea prehensiunilor la pacientii cu sechele AVC si automat asupra cresterii calitatii vietii.

In opinia mea recuperarea pacientilor cu sechele AVC le acorda o sansa la o viata normala, independenta si functionala si la reinsertia socio-profesionala.

Obiectivele cercetarii:

Demonstrarea importantei si eficientei programului de recuperare in refacerea prehensiunilor la pacientii cu sechele AVC

Realizarea unui program complex de fiziokinetoterapie individualizat

Realizarea unui program de kinetoterapie adaptat pe care pacientul sa-l urmeze la domiciliu, in concordanta cu stilul de viata sanatos

Perfectionarea prehensiunilor cu ajutorul terapiei ocupationale

Promovarea si dezvoltarea ADL-urilor cu ajutorul terapiei ocupationale.

Tratament de recuperare

Terapie manua

Pe musculatura hipotona (extensoare a degetelor si a pumnului) am efectuat masaj stimulant, tonifiant, framantari, ciupituri.

Pe musculatura spastica (flexorii degetelor si ai pumnului) am efectuat masaj decontracturant, relaxant realizat prin urmatoarele manevre: netezire, vibratie si scuturaturi.

Cu scopul de a combate tulburarile vegetative am realizat masaj de drenaj limfatic.

La finalul procedurilor de masaj am realizat mobilizari pasive si pasivo-active pe toate directiile de miscare.

Fig. 10 Masaj Tehnica principala de masaj- Netezire Fig. 11 Mobilizari pasive
Colectie personala cu acordul pacientului Colectie personala cu acordul pacientului

Electroterapie

Curenti de joasa frecventa:

Bai galvanice patru celulare, curent descendent (la membrele superioare li s-a aplicat polul pozitiv, iar la cele inferioare polul negativ) cu scopul de a intensifica metabolismul si circulatia.S-a folosit curent descendent la pacientii care prezinta HTA.

Fig. 12 Baie galvanica patru celulara
Colectie personala cu acordul pacientului

Curenti de medie frecventa

CIF (curentii interferentiali) au fost utilizati in patru poli pana la intensitatea de vibratie, spectru 0-100Hz la nivel cervico-dorsal.

Fig. 13 CIF patru poli cervico-dorsal
Colectie personala cu acordul pacientului

S-a mai folosti si electrostimulare Huffschimdt in doua circuite atat pe membrul superior cat si pe membrul inferior, pe flexori si pe extensori in scopul relaxarii musculaturii.

Fig. 14 Electrostimulare Huffschimd membrul superior
Colectie personala cu acordul pacientului

Hidrotermoterapie

Am aplicat caldura pe musculatura contractata, paravertebral cervico-dorsal: comprese calde, fango, in scop analgezic, decontracturant si hiperemiant.

Kinetoterapie

Tehicile de facilitare neuro-musculare si proprioceptive aplicate pacientilor sunt:

Pentru promovarea mobiitatii:

Initierea ritmica (s-au realizat mobilizari lente, ritmice, pasive, pasivo-active si active pe toata amplitudinea de miscare, in scopul obtinerii relaxarii pe musculatura spastica. Fig. 14 Initiere ritmica
Colectie personala cu acordul pacientului

Relaxare-opunere (in punctul de limitare al miscarii se realizeaza o contractie izometrica 5-8 secunde, apoi relaxare musculara, iar pacientul va executa activ miscarea trecand de punctul initial de limitare a miscarii.

Fig. 15 Fig. 16
Relaxare-opunere pe musculatura extensoare a degetelor (Fig. 15)si a pumnului (Fig. 16)
Colectie personala cu acordul pacientul

Pentru promovarea stabilitatii

Stabilizarea ritmica: se executa contractii izometrice pe agonisti si antagonisti, in punctul de limitare al miscarii; intre contractia agonistului si antagonistului nu se permite relaxarea.

Pentru promovarea mobilitatii controlate

Izometrie alternanta: contractii izometrice scurte, alternative, pe agonisti si antagonisti, fara sa se schimbe pozitia segmentului si fara pauza intre contractii. Se executa pe rand in toate punctele arcului de miscare si pe toate directiile de miscare articulara.

Kabat

Am folosit diagonalele pentru membrul superior, mai exact D1 flexie-extensie si D2 flexie-extensie.

D1 Flexie: flexie, adductie si rotatie externa de umar, flexia sau extensia cotului , flexia pumnului si a degetelor.

D1 Extensie: extensie, abductie si rotatie interna, extensia cotului, extensia pumnului si a degetelor

Fig. 17 Diagonalele Kabat D1F si D1E
Colectie personala cu acordul pacientului

D2 Flexie: flexie, abductie si rotatie externa umar, extensia cotului, extensia pumnului si a degetelor

D2 Extensie: extensie, adductie si rotatie interna umar, flexia cotului, flexia pumnului aia degetelor.

Fig. 18 Diagonalele Kabat D2F si D2E
Colectie personala cu acordul pacientului

De asemenea in timpul programului de kinetoterapie s-au efectuat si exercitii precum:

-mobilizari auto-pasive folosind roata, scripeti, bastonul, chiar si mana sanatoata pentru cresterea amplitudinii articulare.

Fig. 19 Mobilizari auto-pasive ajutandu-se de membrul sanatos
Colectie personala cu acordul pacientului

-pentru tonifierea musculaturii mainii s-au folosit exercitii cu elastice si cu mingi de rezistente diferite.

-pentru reeducarea proprioceptiei am folosit o minge cu tepisori pe care pacientul a trebuit sa o ruleze pe masa.

Fig. 20 stimulare proprioceptiva la nivelul mainii
Colectie personala cu acordul pacientului

Terapie ocupationala:

Pentru recuperarea deprinderilor motorii fine sunt recomandate diverse activitati si jocuri de la stersul prafului pana la insirarea unor margele pe o ata.

In timpul planului de tratament am folosit urmatoarele activitati si jocuri:

decuparea unor forme de hartie

deschiderea unei sticle și golirea ei

învârtirea unui creion între police și celelalte degete, fiecare în parte

înnodarea/deznodarea unei sfori

exersarea scrisului de mână

jocuri cu mingea

punerea unor margele de diferite dimensiuni intr-o sticla

modelarea unor forme din plastilina

urmarea conturului unei forme pe hartie cu pixul

amestecarea unui pachet de carti

joc: rosu=prehensiune bidigitala, verde=prehensiune tridigitala, galben=prehensiune polidigitala, albastru=prehensiune polidigitopalmara.

Fig. 21 contur cu pixul realizat de un pacient Fig. 22 prehensiune bidigitala=rosu
Colectie personala cu acordul pacientului Colectie personala cu acordul pacientului

Capitolul III – Material si metoda

Criterii de selectie a pacientilor

Cercetarea a fost efectuata pe un lot de 10 pacienti de la Clinica de Recuperare, Medicina Fizica si Balneologie, Reumatologie, diagnosticati cu hemipareza spastica post AVC ( 2 femei si 8 barbati) cu varste cuprinse intre 55 si 78 de ani in perioada Octombrie 2017-Aprillie 2018.

Studiul a luat in considerare si caracteristicile demografice ( sex, varsta, ocupatie si modul social), manifestarile clinice si patologiile prezente asociate. Acest lucru realizandu-se prin discutii directe cu pacientul si prin prelevarea datatelor din fisa de internare.

Pacientii si-au dat acordul asupra acestui studiu de caz, cu posibilitatea de a se retrage oricand.

Prezentarea lotului

Tabel 1

Metode de evaluare

Pentru evaluarea deficitului motor in urma IC am aplicat scale functionale in urma carora se apreciaza rezultatele obtinute dupa programul complex de recuperare.
In lucrarea de fata am folosit urmatoarele scale de evaluare: Scala VAS pentru ameliorarea redorilor articulare, Scala Ashworth modificata si pentru evaluarea spasticitatii si Chestionarul DASH care evalueaza gradul de dizabilitate al membrului superior.

Scala VAS
fara durere durere moderata durere puternica (33) Fig. 23

Chestionarul DASH

Acest chestionar conține întrebări privind simptomele și capacitatea pacientului de a efectua anumite activități, ținând cont de starea acestuia din ultima săptămână. Scorul maxim care poate fi obtinut este de 100 puncte, ceea ce reprezinta un grad ridicat al dizabilitatii maini, iar scorul minim este 0.

Tabel 2

Scala Ashworth Modificată(Bohannon & Smith, 1987)
Scala Ashworth Modificata este o scara de 6 puncte. Scorurile variaza de la 0 la 4, in cazul in care scorurile mai mici reprezinta tonusul muscular normal, iar scorurile mai mari reprezinta spasticitatea sau o reziztenta crescuta la miscarea pasiva.

(33) Tabel 3

Capitolul IV- Rezultate si discutii

Urmatorul tabel reprezinta distributia pacientilor dupa mediul de provenienta:

Tabel 4 Repartitia pe mediul de provenienta

Graficul 1 Repartitia dupa mediul de provenienta

Pacientii din cadrul lotului studiat se impart astfel: 70% din mediul urban, respectiv 30% din mediul rural.

Urmatorul tabel reprezinta distributia pacientilor in functie de sex:

Tabelul 5 Repartitia pe sexe

Graficul 2 Repartitia pe sexe

Repartitia lotului de pacienti in functie de sex a evidentiat o incidenta a atacului vascular cerebral mai mare la sexul masculin fata de cel feminin.

Repartitia pacientilor in functie de varsta

Tabelul 6 Repartitia in functie de varstă

Graficul 4 Repartitia in functie de varsta

Repartitia pacientilor in functie de bolile asociate:

Tabel 7 Repartitia pacientilor in functie de bolile asociate

Graficul 5 Repartitia pacientilor in functie de bolile asociate

Chestionarul DASH

Tabel 8 Scorul initial si final Chestionarul DASH

Conform datelor din tabelul de mai sus putem observa o imbunatatire a independentei functionale ca urmare a programului complex de recuperare

Grafic 6 Scorul final si initial Chestionarul DASH

In urma aplicarii procedurilor fizical-kinetice se poate observa o crestere semnificativa a independentei fiecarui pacient in parte, insa aceasta crestere este influentata atat de varsta si de bolileasociate cat si de dorinta pacientului de a se recupera.

Scala Ashworth Modificată

Tabel 9 Scor initial si final Scala Ashworth Modificata

Graficul 6 Scor initial si final Scala Ashworth Modificata

In urma aplicarii procedurilor fizical-kinetice se poate observa o scadere semnificativa a spasticitatii pentru fiecare pacient in parte, insa aceasta imbunatatire este influentata atat de varsta si bolile asociate cat si de dorinta pacinetului de a se recupera.

Scala VAS

Tabel 10 Scor initial si final Scala VAS

Grafic 7 Scor initial si final Scala VAS

In urma reprezentarii grafice a datelor din tabelul de mai sus, se observa o scadere semnificativa a durerii data de sechelele post-AVC, in urma tuturor procedurilor de masaj si electroterapie.

Tabel 11 Scor mediu initial si scor mediu final Chestionarul DASH

Graficul 8
Scor mediu initial si scor mediu final Chestionarul DASH

Tabel 12 Scor mediu initial si scor mediu final Scala Ashworth Modificata

Grafic 9 Scor mediu initial si scor mediu final Scala Ashworth Modificata

Tabel 13 Scor mediu initial si scor mediu final ScalaVAS

Grafic 10 Scor mediu initial si scor mediu final VAS

Capitolul V – Concluzii

Lotul de pacienți studiat a fost format de pensionari cu vârsta cuprinsă între 55-78 de ani, ceea ce rezultă că atacul vascular cerebral are o incidența crescută la persoanele vârstnice. În lotul cercetat, sexul masculin a fost mai mare decat cel feminin, fapt care atestă că această afecțiune afecteaza mai mult barbatii. Dintre cei 10 pacienti 3 proveneau din mediu rural si 7 din mediu urbal, ceea ce ne arata ca incidenta bolii este mai crescuta la persoanele care provin din mediul urban.

Printre principalele sechele ala atacului vascular cerebral se enumera hemipareza. Aceasta este caracterizata prin paralizia unui hemicorp, musculatura de pe membrul superior avand spasticitate pe flexori, iar cea de pe membrul inferior pe extensori. Aceasta spasticitate duce la scaderea independentei pacientului si la incapacitatea acestuia de a se reintegra in mediul socio-profesional.

Tratamentul complex de recuperare a avut un efect favorabil asupra refacerii prehensiunilor si ameliorarii sechelelor post-AVC la toți pacienții din lotul studiat, evidențiat prin valorile parametrilor urmariți: Scala Analog Vizuală pentru durere (VAS) care a prezentat un scor final mediu de 3,7 fața de valoarea medie inițială de 5,3; Scala Ashworth Modificată cu valoarea medie finală dupa tratament 1,4 față de cea iniațială 2,3 și Chestionarul DASH cu valoarea medie finală 42,4 fată de valorea medie inițiala de 49,1 .

Toți pacienții au prezentat ameliorarea simptomelor și deficitelor functionale, inclusiv a activităților zilnice uzuale dupa tratament, indiferent de gradul spasticitatii evaluat pe scala Ashworth Modifica.

Toți pacienții cu sechele AVC au indicație pentru tratamentul de recuperare, contraindicații având doar pacienții care prezintă pe parcursul evoluției bolii, asocierea altor complicații cronice (de exemplu complicații cardiace, renale) care să contraindice tratamentul de recuperare.

Tratamentul de recuperare s-a dovedit a fi un tratament care nu a prezentat efecte adverse nedorite în timpul aplicării, fiind bine tolerat de toți pacienții.

Ameliorarea simptomatologiei și deficitului funcțional precum și complianța bună a pacienților la tratament, care au continuat la domiciliu tratamentul igieno-dietetic și programul de kinetoterapie au avut ca efect mentinerea functionalitatii mainii si independentei pacientului.

În concluzie tratamentul complex de recuperare este esențial pentru reintegrarea pacientului atât în mediul familial cât și în mediul social și profesional, funcționalitatea mâini având un rol esențial în acest sens.

Bibliografie:

1)https://www.123rf.com/search.php?word=stroke+brain&start=100&imgtype=2&searchopts=&itemsperpage=100 accesat (31-10-2017)
2) https://www.medicinenet.com/script/main/art.asp?articlekey=9791
accesat (17-10-2017)
3) https://www.nhlbi.nih.gov/health/health-topics/topics/stroke accesat (17-10-2017)
4) Gogulescu A. – Fizioterapia în principalele afecțiuni neurologice pg 51
5) http://www.mymed.ro/hemoragia-subarahnoidiana-cauze-semne-simptome-diagnostic-tratament.html accesat (30-10-2017)
6) https://dozadesanatate.ro/anevrismele-cerebrale-cauze-si-prevenire/ accesat (07-05-2018)
7) https://www.bancodasaude.com/noticias/avc-de-que-modo-o-cerebro-se-protege-dos-danos/ accesat (07-05-2018)
8) http://www.amtsibiu.ro/Arhiva/2013/Nr3-ro/AlisNeagoe_pdf.pdf accesat (08-11-2017)
9) https://www.scribd.com/document/355900020/210390438-Elemente-Esentiale-de-Neurologie-Clinica-Bajenaru-PDF accesat (08-11-2017)
10) https://www.nhlbi.nih.gov/health/health-topics/topics/stroke/types accesat (31-10-2017)
11) http://www.bendo.ro/avc-accidentul-vascular-cerebral-hemoragic/ accesat (24-10-2017)
12)Nemeș D. , Amaricăi E., Suciu O.,et al , Fizioterapia în afecțiunile neurologice ,curs ,LITO UMFT 2010, pg. 59
13) https://www.nhlbi.nih.gov/health/health-topics/topics/stroke/atrisk accesat (1-11-2017)
14) https://stroke.nih.gov/documents/ninds_ks_english_4x9_brochure.pdf accesat(7-11-2017)
15) Gunter Feidel ,Markel Jauf – Principii și practică în AVC editura FarmMedia 2015 pg 21
16) https://www.cdc.gov/stroke/signs_symptoms.htm accesat (7-11-2017)
17) http://www.amtsibiu.ro/Arhiva/2014/Nr4-ro/Neagoe-ro.pdf accesat (20.11.2017)
18) GHID DE DIAGNOSTIC SI TRATAMENT PENTRU BOLILE CEREBROVASCULARE RESPONSABIL Prof. Dr. Băjenaru O, Presedinte Comisia de Neurologie si Neurologie Pediatrică a Ministerului Sănătății 2009 pg. 16,17,18,19,22
19)Accidentul vascular cerebral la varstnici , Asistent universitar Dr. Ilie A C si Profesor Dr. Ioana Dana Alexa
20) https://www.slideshare.net/alaskabu/curs-epo-2-protbiomec-ms2014
21) http://www.pinsdaddy.com/fig-11-twelve-basic-types-of-grasp-after-s-o-amp-ampp_8mTyaSWc4OQ*QyqmzSOC%7CZg0SgeWjupOqyWHUn0uS2xQg1w9g%7CwK7icyiuCFW0HuBtyJMR5kv7ZnQSjdxcx2ZA/Gb3K5OR4Ukj9EvimNfpQJLzDTJXnArus0Z96ttJbGOYPwt*ljDKmB*y9GC5eMsL6TcI6hZvSKO0XxCy9HkR8aXkxyLcydoSmSHsUn7%7CuvPs7iGPNjtIeaTlE6oC%7C6Job/
22) Kinesiologie Functională Dr. Gogulescu A
23) https://www.uoradea.ro/display11562 accesat (28.01.2018)
24) https://www.scribd.com/document/256560679/accident-vascular-cerebral accesat (28.01.2018)
25)Nemeș D, Amaricăi E, Terapie Manuala format electronic, Timișoara 2007, pg4, 6
26)Drăgoi A, Curs de Hidrotermoterapie pentru balneofizioterapeuti ediția electronică, UMFT Victor Babeș, Timișoara 2006
27)Conf. Univ. Dr. Med. Drăgoi M, Curs de electroterapie și fototerapie, editura LITO UMF Timișoara 2001, pg. 30, 56, 66
28) Drăgoi M, Milicin C, Drăgoi R G , et al , Ghid practic și legislativ de electroterapie, Editura LITO UMF Timișoara 2008
29)Marcu V, Matei F, Facilitarea neuro-proprioceptivă în asistența kinetică, editura Universității din Oradea 2005, pg. 20
30)Sirbu E, Terapia kinetică în afecțiunile neurologice, editura Universității de Vest, Timișoara 2015
31)SL. Dr. Totorean A, Kinesiologie clinică curs, Timișoara 2008
32)Prof. Dr. Nemeș D. , Niță A., Carte de terapie ocupațională pg 52
33) Spasticity after stroke: Physiology, assessment and treatment July 2013 AUTORI