LICEUL TEHNOLOGIC DRAGOMIR HURMUZESCU MEDGIDIA [303628]

MINISTERUL EDUCAȚIEI NAȚIONALE

LICEUL TEHNOLOGIC “DRAGOMIR HURMUZESCU” MEDGIDIA

PROIECT DE CERTIFICARE

NIVEL 5

HERNIA DE DISC LOMBARĂ

DOMENIUL: SĂNĂTATE ASISTENȚĂ PEDAGOGICĂ

CALIFICARE: [anonimizat]. Med. [anonimizat]: [anonimizat]

2018

[anonimizat], [anonimizat], [anonimizat], [anonimizat].

Lombalgia și sciatica reprezintă una din cele mai intâlnite patologii din istoria medicinii.

Primele relatări scrise referitoare la anatomia nervului sciatic le intâlnim în lucrările lui Hipocrate. El este cel care a [anonimizat].

În ceea ce privește terminologia folosită în cadrul suferințelor coloanei lombare nu există unanimitate de păreri. [anonimizat]. [anonimizat], deoarece discul intervertebral nu suferă doar prin herniere existând o [anonimizat].

[anonimizat] (mușchi, ligamente, fascii) ce pot constitui sediul unei suferințe.

Este cunoscut că peste 80% din populație prezintă de-a lungul vieții cel puțin un episod de de durere lombară dizabilitantă.[anonimizat].

Hernia de disc poate fi invalidantă. Sechelele neurologice reprezintă o complicație frecvent intâlnită și pot duce la handicap fizic permanent.

Tratamentul herniei de disc constă în tratament conservator (repaus, igienă posturală), [anonimizat]- fizioterapie și chirurgical.

CAPITOLUL I

ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA COLOANEI VERTEBRALE

Coloana vertebrală (rahis) [anonimizat] o poziție centrală în cadrul acestuia.

Scheletul axial este un complex structural și funcțional la realizarea căruia participă:

– componenta dură osoasă (vertebrele care alcătuiesc coloana vertebrală)

– componenta conjunctivă formată din structuri fibroase și elastice de legătură dintre vertebre ([anonimizat], ligamente)

– componenta musculară (mușchii gheaburilor vertebrale)

– [anonimizat] ([anonimizat], [anonimizat]).

Alterarea oricărei din aceste componente se răsfrânge negativ asupra funcției coloanei vertebrale.

[anonimizat] o [anonimizat] 33-34 [anonimizat]:

– [anonimizat] 7, se notează de la C1 la C7 [anonimizat] – sunt în număr de 12 alcătuind coloana toracală sau dorsală și se notează de la T1 la T12

– [anonimizat] 5 vertebre notate de la L1 la L5, alcătuiesc coloana lombară

– vertebrele sacrale sudate, formeaza osul sacrum alcătuit din 5 vertebre și coccisul sau coccigele format din 4-5 vertebre sudate. Ultimele două regiuni împreuna cu oasele coxale formeaza pelvisul osos sau bazinul.

Coloana vertebrală îndeplinește următoarele funcții:

– funcția de susținere (susține trunchiul imprimând individului o postură caracteristică)

– funcția de protecție (apără măduva spinării împotriva agresiunilor mecanice)

– funcția de mobilitate (prin complexitatea construcției sale conferă corpului posibilitatea de a se mișca și de a se deplasa în spațiu)

– funcția morfogenetică (particularitățile mecanicii coloanei vertebrale se răsfrâng asupra formei și așezării viscerelor toraco-abdominale)

Coloana vertebrală prezintă mai multe curburi dispuse plan în sagital și frontal. Curburile pot fi orientate fie cu convexitatea înainte și poartă numele de lordoze, fie cu convexitatea înapoi numindu-se cifoze.

I.1 CURBURILE ÎN PLAN SAGITAL

          în acest plan întâlnim 4 curburi fiziologice la nivelul coloanei:

1.      curbura cervicală – cu concavitatea înainte (lordoza cervicală);

2.      curbura toracală – cu concavitatea înapoi (cifoza dorsală);

3.      curbura lombară – cu concavitatea înainte (lordoza lombară);

4.      curbura sacro-coccigiană – cu concavitatea înapoi (cifoza sacro-coccigiană);

         Curburile sagitale sunt dobândite în timpul vieții :

–         în viața intrauterină coloana are o singură curbură cu convexitatea înapoi;

–          la 3-5 luni de la naștere apare lordoza cervicală, fiind rezultatul ridicării capului la sugar;

–         când stă în șezut se formează lordoza dorso-lombară;

–         la 2 ani, după ce începe să meargă, se defineste lordoza lombară și cifoza dorsală;

Curburile au valori cuprinse între:

–          lordoza cervicală – 30-350

–          cifoza toracală – 20-300;

–          lordoza lombară –  40-500;

I.2 CURBURILE ÎN PLAN FRONTAL

sunt mai puțin accentuate decât curburile sagitale;

1.      curbura cervicală – cu convexitatea la stânga;

2.      curbura dorsală – cu convexitatea la dreapta;

3.      curbura lombară – cu convexitatea la stânga;

Fig. 1 Vedere lateral și anterioară a coloanei vertebrale

I.3 CARACTERISTICILE REGIONALE ALE COLOANEI LOMBARE

Coloana lombară ocupă porțiunea bazală a rahisului, ceea ce face ca solicitările mecanice în statică și dinamică să fie mai mari la acest nivel.

Componenta osoasă a rahisului lombar este reprezentată de cele cinci vertebre lombare,ce prezintă caractere regionale specifice, iar prima și a cincea având caractere speciale.

O vertebră lombară are trei component:

corpul vertebral, situat anterior, separat de celelalte prin discuri intervertebrale,

arc vertebral situat posterior, pe care se afla apofize spinoase și transverse,

pediculi vertebrali, situați lateral, între corpul și arcul vertebral, prin suprapunerea lor se formează orificiile intervertebrale sau de conjugare, prin care ies nervii spinali. Între corpil, arcul și pediculii vertebrali se formează orificiul sau foramenul vertebral, prin suprapunere formând canalul vertebral sau rahidian ce conține măduva spinării și meningele spinale.

Corpul vertebrei lombare este cel mai voluminos dintre corpurile vertebrale ale rahisului, diametrul transversal al corpului vertebral depășind evident diametrul antero-posterior și crescînd de la o vertebră la alta în sens cranio-caudal. Tot astfel, pe corpul vertebrei lombare se găsește ligamentul vertebral longitudinal. Astfel, pe primele trei se prinde stâlpul diafragmatic drept, iar pe cel stâng doar primele două. Tot astfel, pe fețele care sunt laterale, cele ale corpurilor vertebrale, se prind fascicule ale psoasului iar pe cea de-a doua vertebră lombară, arcada psoasului.

Pediculii vertebrali, care sunt orizontalișipornesc de pe partea superioară a corpului vertebral sunt groși și scurți, iar marginile lor superioare și cele inferioare sunt scobite, delimitând prin suprapunere.

Lamele vertebrale sunt groase și au o formă patrulateră, fiind orientate ușor oblic de sus în jos, dinainte-înapoi și dinăuntru în afară, și atâtpe marginea superioară a feței posterioare, cât și pe marginea inferioară a feței anterioare, sunt prinse ligamentele galbene.

Apofiza spinoasă este ca o lamă osoasă, groasă, cu o formă patrulateră, care este îndreptată orizontal dinainte-înapoi și scade ca dimensiune la ultimele două vertebre lombare. Pe fețele laterale se află câte o creastă osoasă,divizate în două câmpuri. Astfel, pe câmpul superior se inseră mușchiul interspinos lombar și transverso-spinos, iar pe câmpul inferior este prins mușchiul interspinos lombar subiacent. De aceea, marginea superioară dă o inserție ligamentului interspinos, iar marginea inferioară are un tubercul și o creastă pe care se prinde ligamentul interspinos subiacent. Marginea posterioară și vârful apofizei spinoase dau inserție ligamentelor supraspinoase, fasciei lombo-toracice și mușchiului dorsal mare, iar pe primele trei apofize spinoase se mai prinde și mușchiul dințat posterior și mușchiul dințat inferior, iar pe ultimele patru vertebre lombare se formează porțiunea lombo-dorsală a mușchiului lungul spatelui.

Apofizele transversale care se mai numesc și apofize transversale L2 și L3, sunt mai bine reprezentate, astfel că mușchiul psoas se inseră pe fața anterioară și spre rădăcina apofizei transverse, iar mușchiul pătratul lombelor se inseră spre vârf, tot pe aceeași față.. La baza feței posterioare se găsește un tubercul,care se numește tubercul accesoriu sau apofiza stiloidă Broca, unde se inseră fascicole mediale ale lungului dorsal. De la acest tubercul accesoriu se desprinde o creastă, care împarte într-un câmp superior pe care se inseră mușchiul intercostal și fascicole externe din porțiunea lombară a lungului spatelui, fața posterioară a apofizei costiforme, iar pe cealaltă margine superioară a apofizei se inseră mușchiul intertransversal lateral al lombei, la fel cum pe marginea inferioară se inseră mușchiul intertransversal lateral al lombei din următorul spațiu. Aponevroza posterioară a mușchiului transvers abdominal se gsește pe vârful apofizei costiforme, pătratul lombelor pe cele patru lombare, care sunt primele, ligamentul lombocostal Henlle pe primele două lombare și ligamentul iliolombar pe ultimele două lombare.

Apofizele articulare au o formă specifică, arătând ca un cilindru plin sau gol. Apofizele articulare superioare ale primelor trei vertebre lombare se găsesc depărtate una față de alta, pe cân cele ale vertebrelor L4 și L5 se regăsesc la o distanță egală cu cele inferioare, apofizele articulare superioare pleacând în direcția sagitală de la unirea pediculilor, a lamelor vertebrale și a apofizelor costiforme. Ultimele două apofize articulare deviază puțin în afară, pe marginea posterioară a apofizei articulare găsindu-se un tubercul dnumittuberculul mamilar sau metapofiza, pe care se inseră atît fasciculele mușchilor intratransversali lombari cât și fascicule interne ale lungului dorsal. Apofiza articulară inferioară care pleacă de pe marginea inferioară a lamei vertebrale, are o formă ca un segment de cilindru plin și care privește înainte și în afară.

Gaura vertebrală, conform fig. 2, este de formă triunghiulară și este mai mică în raport cu dimensiunile corpului vertebral.

Fig. 2

Suprafețele de sprijin ale corpurilor vertebrale cresc de la o vertebră la alta, forma lor fiind determinată de solicitările dinamice la nivelul fiecărei regiuni.

Între vertebre se mai găsesc și ligamente care împreună cu discul intervertebral și cu capsulele articulare formează segmentul de mobilitate.

Unitatea de mișcare sau segmentul motor al coloanei este format din:

– discul intervertebral -componenta cea mai importantă a segmentului de mobilitate

– ligamentele longitudinale

– găurile de conjugare

– articulațiile interapofizare

I.4 DISCUL INTERVERTEBRAL – GENERALITĂȚI

Discul intervertebral este așezat în spațiile dintre corpii vertebrali pe care îi separă, dar îi și solidarizează în același timp avand rol în absorția șocurilor și in mișcările la nivelul coloanei. Discul intervertebral este lipsit de cavitatea articulară, nu posedă membrană sinovială și nici lichid sinovial. De aceea se încadrează în rândul articulațiilor nesinoviale.

În general, oricare disc intervertebral are o formă ca a unei lentile biconvexe, care se mulează printr-o comprimare a sa, în spațiul intervertebral, de către suprafețele articulare. De aceea, datorită acestui lucru, acea porțiunea mijlocie a discului se găsește mai bombată, iar circumferința care apare pe fața anterioară și pe fețele laterale ale vertebrelor sunt sub forma unei benzi transversale. Astfel, marginea posterioară a circumferinței discului este puțin scobită și face legătura cu canalul rahidian. Dacă ligamentul vertebral longitudinal se prinde pe fața anterioară a circumferinței discului intervertebral, pe cealaltă față, pe cea posterioară a circumferinței sale, deci în canalul vertebral, ligamentul vertebral longitudinal posterior aderă destul de puțin de circumferințele discului, aceasta ducnd l favorizarea unei herni a nucleului pulpos în canalul rahidian.

Astfel, putem spune că, înălțimea discului intervertebral este mai mare la mijlocului lui, iar la periferia acestuia, înălțimea este variabilă, depinzând de curburile sagitale ale corpurilor vertebrale

Fig. 3

Din punctul de vedere anatomic, discul intervertebral este alcătuit din patru structuri distincte, care sunt diferite prin caracteristicile structurale și tipurile de exercitare asupra lor. Astfel, este format din:

– două plăci cartilaginoase hialine care reprezintă elementul de graniță dintre osul corpilor vertebrali și DIV. El se atrofiază după vârsta de 8 luni hrănindu-se ulterior doar prin îmbibiție.

– inelul fibros reprezentând porțiunea periferică a DIV alcătuită din țesut conjunctiv fibros

– nucleul pulpos- porțiunea centrală cu aspect gelatinos

Fig. 4 Discul intervertebral

Inelul fibros este componenta de mare rezistență a discului, fiind mai rezistent în partea anterioară decât cea posterioară. El îmbracă de jur împrejur nucleul pulpos. Structura inelului fibros este complexă, fiind format dintr-o succesiune de lame din țesut fibros-conjunctiv, dispuse concentric, pe direcții variate – vertical, oblic sau circular în jurul nucleului pulpos. Aceste lame conțin fibre de colagen de tip I și II (mai numeroase- 66%) inserandu-se pe fețele adiacente ale corpilor celor două vertebre vecine, între care este situat discul intervertebral, având un aspect spiralat. Lamele concentrice ale inelului fibros sunt în număr de 15-20 înaintea nucleului pulpos, iar posterior de numai 7-10 explicând slaba rezistență la solicitări a acestei zone.

Fig. 5 Structura discului intervertebral

Nucleul pulpos este foarte bogat în apă, avid în captarea (hidrofil) și imagazinarea unei cantitați mari de apă, prin care se realizează o forță de turgescență mare la acest nivel (aproximativ 2 At) forță ce se transmite, exploziv tuturor lamelelor inelului fibros, în toate direcțiile exercitând astfel compresiune asupra formațiunilor din vecinătatea sa. Nucleul pulpos este o formațiune sferică de natură gelatinoasă situată central, bine fixată de inelul fibros la periferie. Forța explozivă a nucleului pulpos îndepărtează corpii vertebrali și pune în stare de tensiune inelul fibros care tinde să-i apropie din nou.

Prin intermediul unor mecanisme complexe, nucleul pulpos normal atrage și captează apa și astfel dezvoltă presiuni interioare ridicate. Corpii vertebrali împreună cu discurile intervertebrale realizează un sistem precomprimat. Datorită forței explozive a nucleului pulpos, sistemul realizat de corpii vertebrali și discuri se găsește sub presiune continuă chiar în stare de repaus. Precomprimarea mărește substanțial rezistența și elasticitatea sistemului. Datorită acestei proprietăți a nucleului pulpos, discurile intervertebrale măresc elasticitatea coloanei vertebrale și absorb șocurile mecanice. Atunci când hidrofilia nucleului pulpos scade, reduce forța explozivă și se instalează degenerescența discală. Presiunea din interiorul nucleului pulpos crește în același timp cu încărcarea. În starea normală presiunea intranucleară crește cu încărcarea coloanei fiind superioara cu 30-50% sarcinii exercitate pe unitatea de suprafață aplicată exterior.

Fig. 6

În cazul discului degenerat presiunile din interiorul nucleului pulpos scad considerabil. Contractarea mușchilor toracelui și abdomenului reduc cu mult solicitarea discurilor intervertebrale. Coloana vertebrală poate fi considerată ca un pilon de susținere a corpului situat pe fața posterioară și parțial în interiorul camerei toracice și abdominale.

Aceste două camere au un conținut gazos la nivelul toracelui sau semifluid în abdomen. Contractura musculaturii pereților acestor camere contribuie la creșterea presiunii în interiorul lor și prin aceasta întărește coloana și preia parțial încărcarea acesteia. Prin acest mecanism solicitarea coloanei toracice inferioare scade cu 50%, iar a celei lombare cu 30%.

Aceste date relevă importanța întreținerii unei bune musculaturi toraco-abdominale pentru asigurarea funcționării normale a coloanei vertebrale și pentru prevenirea uzurii discale.

În concluzie, nucleul pulpos are trei proprietăți fundamentale:

– este incompresibil: nu-și modifică volumul sub efectul presiunilor ce se exercită asupra lor,

– este deformabil: este o deformare vâscoasă într-un spațiu strict delimitat reprezentat de cavitatea perinucleară,

– este mobil: posibilitatea pe care o are substanța gelatinoasă de a se deforma și deplasa în interiorul cavității perinucleare,

I.5 CLASIFICAREA HERNIEI

Clasificarea anatomică

Hernia poate fi de disc simplă, în care ligamentul vertebral dorsal nu este rupt sau hernierea de disc intraspinală, în care ligamentul vertebral dorsal este rupt și o porțiune de disc și din nucleul pulpos se găsește în canalul rahidian și care este de două feluri:

Hernia de disc liberăeste cea în care conținutul discal trece prin ligamentul vertebral dorsal, dar rămâne fixat parțial în unele zone din discul intervertebral, care este încă neterminat sau de platoul vertebral corespunzător;

Hernia migratoare care se mișcă liberă în canalul rahidian și nu mai are nici o legătură cu spațiul interverebral.

Hernia de disc intermitentăse formează la solicitarea mecanică puternică sau tensionarea puternică de la nivelul coloanei, care se retrage după dispariția hipersolicitării, cu toate că mediul pulpos poate fi definitiv luxat.

Clasificarea topografică

Hernia de disc intraspinalăcare este situată în canalul vertebral, poate proveni din porțiunea mediană a discului și ocupă trei porțiuni, astfel:

porțiunea dorso-mediană este cea care determină compresiune medulară sau a cozii de cal;

porțiunea paramediană care produce o compresiune medulară uni sau bilaterală;

porțiunea dorso-laterală care comprimă măduva și rădăcinile intraspinale sau pe partea laterală a lamei vertebrale uni sau bilateral și este una dintre cele mai frecvente, întrucât, la nivelul amintit există un punct slab în disc, ligamentul vertebral dorsal fiind redus la câteva fibre în părțile laterale.

Hernia de disc intraforaminală este hernia care provine din porțiunea externă a discului și care comprimă, pe procesul articular, rădăcina corespunzătoare.

Hernia de disc lateralăeste hernia care provine din porțiunea cea mai laterală a discului și care oate provoca câteva simptome doar dacă se află în regiunea cervicală inferioară, unde poate comprima la acest nivel artera și nervul vertebral.

Hernia de disc vertebralăeste hernia care provine din marginea vertebrală, nu are simptome, care câteodată se combină două sau mai multe tipuri de hernii de disc.

Plexul lombosacrat

Plexul lombosacrat este alcătuit dintr-o porțiune superioară reprezentată de plexul lombar format din rădăcinile L1, L2, L3 și o parte din rădăcinile L4. Ramul inferior al lui L4 face legătura cu plexul sacrat alcătuit din rădăcinile L5, S1, S2 și o mare parte din rădăcinile S3.

Fig. 7

Cel mai important nerv al plexului lombar este nervul crural, iar al plexului sacrat este nervul sciatic.

Nervul sciatic

Nervul sciatic este cel mai mare nerv, care iese din bazin prin marea scobitură sciatică, sub mușchiul piriform, trece apoi între trohanterul mare și tuberozitatea ischiatică și coboară pe fața posterioară a coapsei, până în spațiul popliteu și se termină prin bifurcarea în nervii sciatici popliteu extern și sciatic popliteu intern, strânși într-o teacă conjunctivă comună. Câteodată această diviziunea sciaticului se formează în partea superioară a coapsei.

În regiunea coapsei, trunchiul sciatic de ramuri musculare pentru:

– semitendios, semimembranos, porțiunea lungă a bicepsului și aductorul mare, provenind din contigentul sciatic popliteu intern.

– porțiunea scurtă a bicepsului provenind din contigentul sciatic popliteu extern.

Nervul sciatic popliteu extern (ramurile posterioare L4-L5)

După ce se desface din trunchiul sciatic în spațiul popliteu, nervul sciatic polipteu estern merge în jurul părții posterioare a bicepsului femural, unde înconjoară gâtul peroneului, aflându-se în șanțul peroneal dintre os și mușchiul lung peronier și apoi se desparte în ramuri terminale astfel: ramuri senzitive în spațiul popliteu care sunt importante, mai ales cele pentru articulația genunchiului și nervul cutanat peronier, importante atât pentru fața laterală a gambei, maleola externă cât și pentru partea laterală a piciorului și a degetului V.

Ramurile terminale se impart în mai multe ramuri, astfel:

– ramura recurentăarticularăcare inervează articulația genunchiului și tibioperoniera, accesoriul și mușchiul tibial anterior.

– ramura tibială anterioară sau nervul peroneal profund, care inervează atât mușchiul tibial anterior, extensorul lung al degetelor, extensorul propriu al halucelui, pediosul: articulația gleznei cât și suprafața cutanată a gleznei, precum și articulațiile primelor două degete.

– ramura musculocutanată sau nervul peroneal artificial, care inervează mușchii poronieri, suprafața cutanată a dosului piciorului, o parte a halucelui și porțiunile din degetele II-V, până la a doua falangă.

La nivelul gleznei se formează cele două ramuri terminale: nervii plantar medial și plantar lateral prin coborârea nervului sciatic popliteu intern (ramuri anterioare L4-L5)care coboară în spațiul popliteu, în continuarea trunchiului sciatic și care trece prin inelul solearului (nervul tibial posterior), în loja posterioară a gambei.

Ramurile motorii ale trunchiului sciatic popliteu intern inervează mușchii gastrocnemian, popliteu, plantar subțire, solear, tibial posterior, flexorul lung al halucelui, iar din punct de vedere senzitiv, nervul sural, anastomozat cu ramura cutanată peronieră, inervează atât pielea porțiunii dorsolaterale a gambei și marginea laterală a piciorului, cât și articulațiile gambei.

Nervul plantar medial transmite ramuri motorii la mușchiul flexor scurt al degetelor, abductorul halucelui, flexorul scurt al halucelui și primii lombricali: ramurile senzitive inervează atât partea medială a plantei cât și falanga unghiulară și primele III-IV degete.

Nervul plantar lateraltransmite ramuri la mușchii pătratului plantar, abductorul degetului mic, interosoșii plantari și dorsali, iar ramurile cutanate inervează atât partea laterală a plantei cât și falanga lor unghiulară și ultimele două degete.

Sciaticul prezintăatât funcții motorii, cât și senzitive și trofice, iar ca motilitate comandă următoarele:

– flexia gambei pe coapsă prin ramuri, ce inervează gemenii și plantarii

-extensia dorsală a degetelor și piciorului, cu menținerea boltei plantare care este asigurată de sciaticul popliteu extern, continuând cu pedioșii și extensorii degetelor

-flexia plantară a piciorului și a degetelor,

-abducția, rotația internă și abducția degetelor.

Astfel, marele nerv sciatic formează două ramuri: nervul extensiei – sciaticul popliteu extern,â și sciaticul popliteu intern, nerv al flexiei. Rădăcinile L4 ale sciaticului comandă fesierii și compartimentul mușchilor antero-externi ai gambei, iar rădăcina L5 acționează pe gambierul anterior, extensorul propriu al halucelui. Rădăcinile S1-S2 execută flexia, inervează tricepsul sural și flexorii degetelor, iar rădăcina S3 inervează doar partea inferioară a fesei.

Lezarea trunchiului sciatic determină paralizie totală sciatică, eventualitate destul de rar întâlnită. Cele mai frecvente pareze întâlnite la nivelul membrului inferior sunt cea a nervului sciatic popliteu intern și extern.

CAPITOLUL II

HERNIA DE DISC LOMBARĂ

În zilele noastre se constată că, nevralgiile brahiale și crurale sunt de origine vertebrală, de aceea, cele mai multe cazuri de lombo-sciatică sunt hernii discale (aproximativ 80%), 10% sunt de origine osoasă vertebrală, iar restul au alte cauze.

Procesele degenerative, leziunile osteoarticulare și anume calcificările de ligamente, artrozele, precum și unele dereglări circulatorii ca ischemia, staza venoasă sau edem pot produce discopatia vertebrală.

Hernia de disc se identifică prin leziunea discului intervertebral, cu herniera nucleului pulpos în canalul vertebral și compresiunea rădăcinilor posterioare, iar declanșarea herniei de disc se produce fie brusc, prin mici și repetate traumatisme sau indirect, prin hernie intraspongioasă cu fisura lamei cartilaginoase și cu formarea de moduli Schmorll și un disc procident, ce ajunge în spațiul subarahnoidial.

Hernia de disc reprezintă o afecțiune de natură neurologică prin care o parte sau chiar întregul nucleu pulpos herniază printr-o zonă slăbită a inelului fibros a discului intervertebral și care apasă pe elementele anatomice din canalul spinal, adică rădăcinile nervoase și măduva spinării. Acest lucru se formează atunci când, inelul fibros care menține discul pe loc se rupe, permițând nucleului central să alunece în afară, iar rezultatul este hernierea nucleului pulpos în canalul spinal.

Protruzia discalăreprezintă o alunecare unilaterală a discului spre canalul spinal și rădăcina nervoasă, care produce durere, amorțeală și o slăbiciune musculară pe rădăcina nervoasă afectată.

II.1 ETIOPATOGENIE

Hernia unui disc este cauzată în general de degenererarea inelului fibros. Odata cu înaintarea în vârstă, aceste discuri încep să se deshidrateze și astfel își pierd flexibilitatea.

Vârsta de predilecție este între 40-50 ani, iar la copii herniile se produc mai rar, întrucât discul nu este degenerat. Hernia este întâlnită mai des la barbate, cu un raport 2:1. Astfel, în jur de 70% din herniile de disc apar la persoanele are depun eforturi fizice mari, iar frecvent unică, hernia de disc este localizată în principal lombar, apoi cervical și mai rar dorsal. Unii bolnavi pot prezenta atât hernii lombare cât și cervicale, câteodată pot exista hernii multiple în aceeași regiune sau în regiuni diferite ale coloanei vertebrale (1%), astfel explicându-se persistența durerilor după operație.

Ultimele două discuri lombare (L4, L5) precum și regiunea prezintă un sediu de predilecție al herniei posterioare de disc din cauza șocurilor traumatice care sunt transmise mai ales în segmentul lombar, ligamentul vertebral dorsal care este îngust în regiunea lombară și redus la o bandă mai subțire, care este situată pe linia mediană, este mai slab dezvoltat la L4-L5 și într-un contact slab cu corpurile vertebrale, discurile lombare au înălțimea maximă și un nucleu pulpos voluminos iar fibrele inelului fibros sunt lungi și subțiri, iar coloana vertebrală formează o lordoză mare și o mobilitate deosebită.

Poziția laterală a herniei este mai des întâlnită, cam în proporție e 65%, ceva mai rar median –doar 33% și excepțional bilateral- 2%, astfel că, hernia se formează în regiunea cu cea mai mică rezistență a ligamentului comun posterior, comprimând rădăcina subadiacentă, cu dureri vii, printr-o dereglarea circulației venoase.

Hernia de disc lombară e mai des întâlnită pe partea stângă,deoarece,în cursul mișcărilor obișnuite, fac flexia coloanei spre dreapta și tracțiunile cele mai mari le suportă mușchii vertebrali și segmentul lombar în stânga. Tot astfel, pe aceleași consierente, hernia de disc cervicală este mai frecventă la dreapta.

De aceea, putem spune că etiologia herniei are mai multe cauze multifactoriale ca vârsta, factorii genetici, biochimici, factorii metabolici și mecanici.

II.2 FACTORI DE RISC

Factorii de risc care apar și nu se pot evita sunt:

– înaintarea în vârstă. Astfel, procesul de îmbătrânire a discurilor din regiunea lombară inferioară, cât și accidentările frecvente a discurilor sau mușchilor spinali măresc predispoziția pentru apariția durerilor de spate, proces care începe în timpul perioadei de adult,

– sexul masculin,

– traumatismele cu istoric de accidentări la nivel lombar, hernii de disc sau operații la nivel lombar.

Factori de risc care apar și se pot evita:

– serviciul sau activitățile caremăresc riscul de dezvoltare a herniei de disc, cum ar fi poziția șezândă pentru o perioadă lungă de timp, ridicarea obiectelor grele, răsucirile sau aplecările frecvente, exerciții fizice grele, mișcările repetitive sau vibrațiile constante, exemplu condusul mașinii.

– exercițiilefizice executate neregulat sau efectuarea exercițiilorfizice cu încordare mare,după o perioadă lungă de inactivitate sau pentru o perioadă lungă de timp

– fumatul –nicotina, toxinele pot duce la deteriorarea capacității discurilor intervertebrale de a absorbi substanțele nutritive necesare din sânge, ducând astfel la posibilitatea de distrugere a discurilor.

– obezitatea –sau creșterea greutății corporale reprezintă o cauză majoră de îmbolnăvire a discurilor de la nivelul coloanei lombare

– tusea frecventă care solicită musculatura abdominalăși pelvină, implică și creșterea presiunii la nivelul coloanei vertebrale.

Factorii care se disting sunt următorii:

– factori predispozanți:anomaliile congenitale (sacralizări, lombazări, etc.), constituția individului (obezii, persoanele cu o viață sedentară și cele care sunt neobișnuite cu efortul) și insuficiența a țesutului conjunctiv de susținere.

– factori favorizanți reprezentați demodificările fiziologice și patologice ale discului, herniile imature, puncția lombară, sarcina, nașterea, anumite poziții ocupaționale ale individului, puncția lombară care favorizează producerea herniei de disc prin puncționarea inelului fibros creându-se astfel un loc de minimă rezistență, eforturile ulterioare putând determina hernia la acest nivel, sarcina este cea care produce accentuarea lordozei lombare, cu micșorarea spațiilor vertebrale lombare în partea posterioară (tasarea discului) la care se adaugă factorii predispozanți și factorul determinat adică traumatisme sau eforturi prelungite în cursul travaliului.

– factorii determinanți: traumatismul puternic, aplicat direct pe coloana vertebrală, existent în antecedente la aproximativ 70% din cazuri, căderea, ridicarea greutăților mari, efortul în timpul nașterii, tuse, strănut, mișcări greșite.De aceea, traumatismele mici dar care sunt repetate produc anumite procese degenerative indirecte sau posttraumatice ale discului, astfel că, la un efort ulterior, chiar neînsemnat, apare hernia.

Astfel, orice traumatism exercitat vertical asupra rahisului are ca o consecință directă exagerarea curburilor coloanei, producându-se o flexie sau o extensie fiziologică liberă (neînsoțită de o contracție a mușchilor antagoniști), nucleul deplasându-se și astfel eliberându-se presiunea corpului situat deasupra lui, jucând rolul lui fiziologic de rulment. Putem spune că, mecanic se formează pârghii, în care rezistența se găsește la nivelul nucleului pulpos, menținut între pereții care îl cuprind și care nu se poate elibera de presiune decât herniind. Astfel, într-o flexie exercitată asupra rahisului cu extensorii contractați, nucleul, nefiind compresibil, herniază prin pereții care îl înconjoară sau împinge țesutul discal în canalul rahidian iar partea anterioară a discului se micșorează.

În concluzie, funcționarea normală a discului intervetebral este rezultatul dintre două forțe mecanice, ce se opun reciproc prin rezistența aparatului de contenție reprezentat de inelul fibros și presiunea la care nucleul pulpos este supus în inel.

Celor patru stadii ale herniei de disc corespund urmatoarele modificări anatomopatologice prezente la nivelul discului:

– stadiul I reprezintă o dezorganizare a structurii discului intervertebral.

– stadiul al II-lea este migrarea posterioară a fragmentelor nucleului pulpos prin fisurile inelului fibros, cu tendința de protuzie discală în canalul vertebral.

– stadiul al III-lea produce hernia de disc în canalul vertebral formându-se hernia de disc posterioară.

– stadiul al IV-lea constă dintr-o deteriorare discală intensă, alterări degenerative ale discului și platourilor vertebrale, osteofite.

Prin dezagregarea nucleului pulpos se impune în libertate acidul hialuronic, care ajungând la periferia discului, intră în contact cu celulele conjunctive subligamentare și exercită asupra acestora o acțiune stimulantă formand osteofite.

II. 3 TABLOUL CLINIC

Hernia de disc are simptome care variază foarte mult, în funcție de localizarea exactă a ei, care depinde de stadiul HDL și de țesutul moale implicat și afectat. Unii pacienții cu hernie de disc sunt asimpotmatici, această situație fiind posibilă în cazul în care nucleul pulpos nu determină compresie pe țesutul moale sau nervi.

II.4 STADIALIZAREA HERNIEI DE DISC LOMBARE

Faza I

Este prima fază, faza de instabilitate discală cu o ușoară laxitate a nucleului pulpos în inelul fibros, care determină dureri lombare cronice intermitente, de tip postural. De cele mai multe ori, durerile dispar la încetarea efortului și la repaus, reapărând în condiții variate de solicitare a segmentului lombar.

Faza II

Este faza de leziune a discului, cu ruperea inelului fibros și cu protruzia  postero-centrală a nucleului pulpos, care determină un lumbago acut sau supraacut de tip discogen, a cărui manifestare clinică se prezintă astfel:

Subiectiv:debut brusc, dureri lombosacrate uni sau bilaterale, caracter mecanic când durerea nu coboară pe membrele inferioare, sau dacă iradiază nu trece de genunchi

Obiectiv: deformarea lombară cu diminuarea lordozei lombare fiziologice adesea fără scolioză, limitarea dureroasă a flexiei trunchiului (indice Schöber mic), semnul Laseque pozitiv bilateral.

Faza III

Numită șifaza radiculară apare prin protruzia postero-laterală a discului herniat, ce va intercepta în calea sa o rădăcină nervoasă, simptomatologia apărând unilateral.

Această fază are trei stadii:

Stadiul I – Iritativ, când discul herniat ajunge la rădăcina, pe care doar o atinge, fără a o comprima sau leza în vreun fel, bolnavii acuzând durere pe traiectul rădăcinii, dar fără să apară semne neurologice.

Subiectiv:durere lombo-sacrată unilaterală, iradiere în membrul inferior de-a lungul unui dermatom (L5,S1,L4,L3,L2), caracter mecanic al durerii care de obicei este calmată de repaus

Obiectiv:sindrom vertebral static cu scolioză lombară, diminuarea lordozei lombare, contractura musculară paravertebrală lombară

sindrom vertebral dinamic cu indice degete-sol înalt, indice Schöber mic, semnul Laseque pozitiv de partea afectată.

Stadiul II – Compresiv, cândmaterialul herniat ajunge la rădăcina nervoasă, pe care deși nu o lezează, o comprimă, adaugându-se la simptomatologia deja menționată paresteziile  pe traiectul durerii. La examenul obiectiv se vor prezenta hipoesteziile pe traiectul unei rădăcini, micșorarea sau dispariția unor reflexe osteotendinoase: reflexul rotulian în afectarea rădăcinii L4 și reflexul achilian în afectarea rădăcinii S1.

Stadiul III – De întrerupere, când, se manifestă, pe lângă semnele și simptomele prezente în stadiul I și II și semnele rezultate din secționarea unor axoni din rădăcină sau a întregii rădăcini prin conflictul cu discul herniat. Pareza, respectiv paralizia care se instalează, se obiectivează prin prezența deficitului motor în neuromiotomul respectiv. Se constată astfel că, bolnavul, nu poate sta pe vârfuri în paralizia rădăcinii S1 sau că nu poate sta pe călcâie în paralizia rădăcinii L5.

Faza IV

Estefaza modificărilor de tip degenerativ, caracterizată de apariția discartrozei și a artrozei interapofizare, mai ales persoanelor cu vârsta de 40 de ani, atunci când, nucleul pulpos își pierde îmbibiția normală cu apă devenind friabil, iar inelul fibros suferă și el modificări importante în urma repetatelor solicitări mecanice la care a fost supus. Această fază mai poate fi denumi cu termenul generic de discopatie lombară și aceasta deoarece ea are mai multe forme de manifestare.

În faza a IV-a putem întâlni următoarele aspecte clinice:

– fără acuze subiective care sunt reprezentate de un procent de 60-70% din subiecți și care sunt purtători ai unei discopatii lombare de fază IV asimptomatice;

– lombalgie cronică, cu noduli de miogeloză și puncte trigger paralombare și parasacrate, cu o activitate care are un net caracter psihoemoțional și meteorotrop;

– lumbabo acut după vârsta de 40 de ani, lumbago de tip musculo-ligamentar, cu pseudo-sciatică, durere difuză în membrul inferior, fără caracter dermatomal, cu o simptomatologie care apare de obicei brusc, după un efort fizic cu ridicare de greutăți, fiind însoțită de limitarea mobilității coloanei lombare în special pe înclinațiile laterale, care sunt intens dureroase;

– sciatica numită "sciatica vârstnicului", cu semnul Laseque negative, prin prinderea rădăcinii în procesul degenerativ de la nivelul foramenului.

– stenoza de canal vertebral, mult mai rar diagnosticată, se poate manifesta polimorf, de la simpla lombalgie cu sciatalgie până la sindromul de coadă de cal.

Durerea resimțită de pacient poate fi de la moderată la foarte intensă, lancinantă și poate să iradieze de-a lungul radacinilor nervoase cu topografie specifică în functie de rădacina afectată și dermatomerul reprezentat de aceasta.

Tabelul următor aratăo localizare adeficitului motor, a deficitului de sensibilitate și  a modificării de reflexe, în funcție de diferitele nivele ale herniei de disc lombare:

Fig. 8

II. 5 Dermatomerele membrului inferior

Simptomele descrise de pacient includ:

Spasm muscular;

Hipotrofie sau atrofie musculară în teritoriul afectat;

Durere iradiată de-a lungul nervilor afectați;

Agravarea durerii la tuse, strănut, râs (prin creșterea presiunii în canalul vertebral);

Slăbiciune în ambele picioare și pierderea controlului vezicii urinare și/sau a colonului, ceea ce se numește sindromul de coadă de cal, o formă severă de compresie la nivelul rădăcinilor nervoase.

Simptomele la distanță suntdate de tulburările vasculare reflexe la distanță, iar discul edematiat dă tulburări de circulație în rădăcina respectivă și tulburări supraiacente corespunzătoare vaselor comprimate pe rădăcină. Congestia venoasă și ischemie arterială în partea superioară a rădăcinii comprimate în segmentul medular corespunzător explică apariția simptomelor respective.

II.6 INVESTIGAȚII PARACLINICE

Lichidul cefalorahidian obținut prin PUNCȚIE LOMBARA între L5-S1, este adesea normal, rareori se constată hiperalbuminoză.

II.7 INVESTIGAȚII RADIOLOGICE

Radiografiile simple din față și profil, a întregii coloane vertebrale lombare se vor efectua pentru a confirma diagnosticul și a elimina unele afecțiuni ale coloanei vertebrale. Identificarea vertebrelor și a discurilor se poate face luându-se în considerație eventualele anomalii vertebrale (sacralizarea vertebrei L5, lombalizarea primei vertebre sacrate, existența coastei a XIII-a), care pot face să se considere, din greșeală prima vertebră lombară drept a XII-a toracală, astfel, făcându-se o localizare greșită, hernia aflându-se ori mai sus ori mai jos.

Examenul radiologic simplu arată modificările ce indică hernia de disc, astfel, scolioza, triada Barr care în forma incompletă se întâlnește mai rar, maxim 15% din cazuri și indirect sugerează diagnosticul radiologicde hernie, este constituită prin dispariția curburii lombare și pensarea globală a discului intervertebral. De fel, semnele ce alcătuiesc această triada se regăsesc fie izolate, fie asociate câte două, fiind necesare și modificările reactive osoase vertebrale adiacente herniei. Demineralizarea spongioasei și atrofia unghiului posterior al vertebrelor adiacente, discul herniat pot fi puse în evidență radiografic.

Pensarea discului intervertebral este destul de frecventă, de cele maimulte ori este globală, uneori este doar unilaterală, din cauza scoliozei, alteori pot exista multiple pensări cu o herniere unică, iar altădată se constată doar pensări multiple ale discurilor vecine, spațiul intervertebral de la nivelul herniei de disc fiind normal. Conturul vertebrele adiacente pot fi normale sau modificate, iar pensarea discului poate fi însoțită și de osteofite pe marginea dorsală a vertebrelor, margini neregulate ale interliniei articulare datorită unei rupturi provocate de hernie, fractura parțială a marginii dorsale a vertebrei cu un fragment osos împins în canalul vertebral și calcificări ale herniei. Pensarea discului intervertebral se poate asocial cu imaginile caracteristice ale nodulilor Schmorl, iar absența pensării discului nu exclude hernia de disc.

Examenul radiologic cu ajutorul substanței de contrast sau mielografia, este cea care permite localizarea leziunii și în cazul herniilor de disc, adevărate semne de certitudine.

Oprirea totală provocată de o hernie, se poate face la nivelul discului herniat și arată o hernie mare și mediană, deosebită de stopul dat de o tumoare medulară. În herniile care nu obturează complet spațiul subrahnoidian se întâlnește oprirea partial, iar imaginile lacunare sunt aspectele caracteristice întâlnite în hernia de disc. Marginile herniei de disc sunt delimitate de marginile substanței opace, iar aceste imagini lacunare diferă în funcție de sediul herniei care poate fi lombară, mediană, bilaterală, sau multiplă, după regiunea în care se află (lombară, toracică și cervicală) și după dimensiunile herniei.

În herniile laterale apare un defect de umplere a sacului dural care are un aspect lacunar și care este situat lateral, cu un contur regulat, conturând hernia. Acest defectul se accentuează cu cât hernia este mai mare în dimenisune. Astfel, în hernia de dimensiune mare, lipidolul migrează numai pe latura canalului rahidian opusă heniei, având un aspect filiform, iar cu cât hernia este mai mică și foarte laterală apare amputația rădăcinii și ușor deplasată spre partea opusă herniei, fără a arăta o imagine lacunară.

În herniile de disclombare mediane, acest aspectul al lipidoului este dată de mărimea herniei:

– în herniile mediane micise vede o imagine în insulă sau butonieră, migrarea se face în strat subțire, hernia este vizibilă atât la începutul cât și sfârșitul migrării lipidolului.

– în herniile mediane mari se prezintă opriri totale, parțiale sau în ceas de nisip, lipidolul trece median, întrucât la acest nivel, diametrul anteroposterior este mai mare.

În herniile multiple, modificările se întâlnesc la mai multe niveluri; dacă sunt localizate de aceeași parte a discului dau imagini lacunare multiple homolaterale, în herniile multiple alterne.În herniile multiple mediane se observă imaginea în mătănii, substanța opacă prezentând ștangulare la nivelul mai multor discuri. Herniile multiple pot fi combinații cu o hernie laterală sau mai multe hernii laterale și pot fi localizate în aceeași regiune a coloanei vertebrale (mai frecvent lombar) sau în regiuni distincte ale rahisului (cervical, toracal, lombar).

În herniile lombare bilateralese obține o imagine în mătănii, astfel că, pe radiografiile de profil, în herniile cu diferite sedii, se observă oprirea completă a substanței opace sau deplasarea dorsală la nivelul discului herniat.

Amputația radiculară. Radiculografia poate arăta herniile care sunt localizate lateral și care scapă metodelor mielografice obișnuite. De aceea, hernia de disc, oricât de mică, comprimă rădăcina și poate produce o amputație, pe radiografie sau o deplasare a rădăcinii. Dacă pe lângă amputația rădăcinii există o imagine lacunară, diagnosticul de hernie de disc e indiscutabil.

Când imaginea mielografică este incertă pentru o hernie de disc, se recomandă executarea unui clișeu cu bolnavul decubit ventral cu șoldul pe partea sănătoasă, ridicat cu câțiva centimetri deasupra planului mesei, iar cu fascicolul de raze Rotgen orizontal și centrul pe discul afectat, substanța de contrast adunându-se în cantitate mai mare la nivelul defectului.

Fig. 9Nivelul la care se produce o hernie

Discografia lombară este avea metodăîn care se introduce în centrul unuia din discurile L3, L4, L5 o cantitate de substanță de contrast a cărei răspândire în interiorul și în afara discului este vizibilă pe radiografii. Discografic se pot întâlni trei aspecte: disc normal, hernie discală sau disc degenerat sau protuzie discală.

IRM Coloana lombară constă în utilizarea campului magnetic,care dă informații clare și precise despre discurile intervertebrale, nervii spinali, integritatea corpurilor vertebrale, a ligamentelor.

Fig. 10HERNIE DE DISC l5-s1

Fig. 11Imaginea IRM și ilustrarea arată o hernie de disc între vertebra L5 și sacrum. Pe o imagine IRM discurile sănătoase sunt albe și robuste în timp ce discurile afectate și atrofiate au o culoare spre gri și sunt aplatizate.

II.8TRATAMENTUL HERNIEI DE DISC LOMBARE

Tabloul clinic de hernie de disc este bine de încadrat în una din cele două grupe nosografice, această încadrare fiind importantă mai ales în ceea ce privește tratamentul și prognosticul, astfel: hernia de disc simptopatică și hernia de disc boală.

Hernia de disc forma clasicăeste hernia în care traumatismul este cu rolul declanșator predominant în manifestarea clinică, la nivelul regiunii interdisco-ligamento-apofizare, leziunile sunt secundare și minore, iar la radiografia coloanei vertebrale se observă în multe cazuri o coloană normal și o pensare cu o discartroză secundară, ciocuri osteofitice uni sau bilaterale, la nivelul herniei. De aceea, aceste hernii de disc pot fi operate, iar în în 95% din cazuri, rezultatele sunt bune.

Hernia de disc simptomatică numită șiatrodiscopatia vertebrală este o altă formă de manifestare secundară, în cazul unor leziuni aflate în defileul interdisco-ligamento-apofizar sau care cuprinde toată coloană vertebrală. Aceste leziuni pot fi de cauză inflamatoare, degenerativă sau circulatorii. Simptomele de lobosciatică sunt iritative, la început, aceasta fiind o consecință a procesului anatomopatologic care este situat în regiunea interdisco-ligamento-apofizare. Chiar dacă suferă un proces de involuție, discul intervertebral, își păstrează funcțiile, dar o apariție a leziunilor la nivelul regiuni interdisco-ligamento-apofizare duce la o deteriorare accentuată a discului și astfel, la oricât de mic efort fizic se produce o hernie de disc ce dă simptome de compresiune. În consecintă, simptomele de compresiune sau deficit radicular au un efect asupra procesului inflamator din zona afectată, combinat cu o hernie de disc secundară.

Hernia de disc simptomatică se presupune că există atunci când traumatismul lipsește și există deteriorarea mascată a discurilor intervertebrale. Hernia se va putea opera numaiîn cazul în care tratamentul conservator este ineficace sau dacă fenomenele de compresiune și de deficit sunt nete. După operație, leziunea primară anatomopatologică se poate extinde sau poate lua chiar o turnura acută, astfel se explică de ce unii bolnavi au dureri mari în perioada postoperatorie. În aceste cazuri, tratamentul operator se completează cu un tratament post operator medical și fizioterapic corect, intens, pe o perioadă mai lungă, acestea fiind operate sau vindicate în45% din cazuri.

În anumite forme de hernie de disc simptomatică, în faza iritativă, atunci când nu cedează după tratament medical, se face laminectomie decompresivă, adică ridicarea lamelor vertebrale, extirparea ligamentului galben, coagularea vaselor, etc., care întrerupe unele arcuri reflexe și astfel este posibil ca durerea să cedeze.

La nivelul cicatricei operatorii din regiunea interdisco-ligamento-apofizare,apar tulburări de circulație care sunt responsabile de crizele de lombosciatică iritativă, care apare după efort, frig, etc., la bolnavii operați de hernie de disc cu luni sau ani înainte. Acest tratament al herniei de disc lombare este medical sau medico-chirurgical și depinde de stadiul bolii și de modul ei de evoluție (progresează, staționează sau regresează). La fel, se are în vedere ultima criză și durata ei, pentru a institui tratamentul.

Astfel, avem următoarele modalități de tratament:

Tratamentul conservator

Repaus în puseul acut

Igiena posturală – obiectivul constă în menținerea și corectarea poziției corpului, în repaus sau mișcare astfel încât să se evite eventualele posibile leziuni la nivelul coloanei în realizarea activităților zilnice evitându-se apariția durerii si diminuarea leziunii.

Fig. 11

Fig. 12

Indicațiile tratamentului conservator sunt în:

– hernia de disc în faza de lombagie

– hernia de disc în faza de lombosciatică

Frecvent în primele trei sau patru puseuri nu există tulburări de sensibilitate sau de motilitate, iar acest puseu este sub două luni, în timp ce puseul anterior a fost de scurt și intervalul dintre acestea a fost mare luni sau ani. Criza instaurată poate să treacă complet, parțial sau ea poate persista neinfluențată. De aceea, se așteaptă câteva zile în repaus, dacă unele simptome persistă, întrucâtacestea pot ceda treptat.

Dacă o parte din simptome persistă, este recomandată poziția de repaos antalgică (cu genunchi flexați), adică o poziție de poziția de lordoză minimă sau chiar de cifoză lombară, de relaxare minimă a mușchilor lombari și o deschidere a spațiilor lombosacrate,.

2. Tratamentul medicamentos

Analgezice sau antiinflamatorii Acestea sunt eficiente datorită fenomenelor congestive periherniare și radiculare. Se folosesc atât antiinflamatoare nesteroidiene COX1 sau COX 2 (Aspirina, Indometacin, Naproxen, Ibufrofen) sau steroidiene,

glucocorticoizi administrați oral (Prednison 30-40 mg/zi) sau local – infiltrații (paravertebral sau epidural). Injecțiile paravertebrale cu Novocaină au drept scop blocajul fibrelor nervoase.

hidrocortizon intramuscular sau epidural

decontracturante precum: Clorzoxazon, Mydocalm, Myolastan.

neurotrofice: Milgamma, Alanerv, vitamina B1 și B6

vasodilatatoare periferice cu rolul de a creste circulația la nivelul locului afectat : Pentoxi retard etc

3.Tratamentul fizioterapeutic: masaj, electroterapie, termoterapie, kinetoterapie, hidrokinetoterapie, factori naturali (namol) în funcție de stadiul herniei.

Tratamentul paraliziei de nerv sciatic

Programul de recuperare funcțională în paralizia nevului sciatic urmărește schema reeducării funcționale a neuropatiilor. Asfel, prevenirea devierii piciorului, mai ales cea “în equin” prin retractura tendonului (S.P.E) se poate face prin menținerea unei poziții de unghi drept a piciorului printr-o atelă, în special noaptea, iar pe cursul zilei, piciorul va folosi orteze specifice. În paralizia sciaticului popliteu intern (S.P.I) prăbușirea bolții este regula, motiv pentru care de la început trebuie pus un susținător plantar.

Obiectivul principal în aceste paralizii de S.P.E estse menținerea mobilității articulare a gleznei și degetelor, iar mișcările pasive în toate articulațiile piciorului și de asemenea în articulația genunchiului este bine de a se repeta de câteva ori pe zi.

Pentru menținerea tonusului și pentru creșterea acestuia pe măsură ce se produce reinervarea este nevoie de reeducarea musculaturii paralizate tocmai prin:

– aplicarea unor tehnici de facilitare – reflexul de reinițiere, inversarea lentă, secvențialitatea pentru întărire, contracțiile repetate, exercițiile imaginative

– exercițiile contro-laterale de promovare a inducției pozitive în musculatura paralizată

– exercițiile de activare musculară în cadrul schemelor Kabat;

Recuperarea funcționalității piciorului în cadrul kineticii de mers și stabilității ortostatice se execută prin exerciții în lanț kinetic închis și deschis, ca și multiplele exerciții de mers pe teren accidentat. Atât paralizia SPE, cât și cea a SPI, necesită o atenție mărită șiaceasta o vom acorda flexiei degetelor, care are o funcție de mare importanță pentru ortostatism și mers.

Ortezarea se poate face în cazul unor paralizii definitive, atunci când ne referim la paralizia SPE, pentru care se confecționează orteze dinamice, adică ghete cu arc pentru ridicarea piciorului în mers. Pentru pareze este suficientă aplicarea unui pantof sau ghete cu carâmb dur. Paralizia de SPI nu pune probleme de ortezare, fiind în general bine suportată.

4. Tratamentul ortopedic

În primele pusee de durată scurtă, în hernia de discfără semne neurologice, se pot face tracțiuni lente intermitente în axul corpului, pe o masă specială pentru a extinde un segment vertebral, reglementând forța și viteza de tracțiune. Tracțiunea este în creștere pentru ca în 10 minute să se ajungă la 250 kg. Această greutate se va menține 10 minute după care se va relaxa încet, în decurs de alte 10 minute, renunțându-se la tractionare dacă sunt prezente dureri sau dacă după prima ședință nu s-a obținut nici o ameliorare. Tracțiunile se pot face continuu, progresiv pe o anumităperioadă de timp.

Fig. 13

După extensie, este indicat a se purta timp de trei luni un corset gipsat sau lombostat, dacă bolnavul nu mai are dureri. Limitarea mișcărilor segmentului lombosacrat și corectarea hiperlordozei lombare este data de centura ortopedică. Aceste manopere sunt contraindicate în hernia de disc cu semne neurologice.

După cedarea durerilor, bolnavul are voie să meargă, dar va sta în repaus 4-6 săptămâni, timp în care este bine să evite mișcările bruște ale coloanei vertebrale, frigul, umezeala, trepidațiile. Apoi, pe o perioadă de șase luni este indicat să evite efortul fizic în activitatea profesională, fiind reluată lent și progresiv.

6. Tratamentul neurochirurgical

Recomandarea intervenției chirurgicale se face atunci când bolnavul este invalid prin suferința sa.

Fig. 14

Indicațiile operatorii absolute sunt:

– herniile de disc care sunt acute sau cornice, cu semne de compresiune sau de întrerupere unis au pluriradiculare, deci cu semne neurologice mari: sindrom de coadă de cal, sindrom motor senzitiv, mixt;

– hernia de disc cu tulburări sfincteriene;

– hernia de disc cu parestezie la nivelul plantei;

– hernia de disc cu semnul Laseque controlateral;

– hernia de disc cu sindrom de iritație radiculară, cu dureri mari, contracturi și cu imobilizarea coloanei, scolioză dar fară semne neurologice

Indicațiile operatorii relative sunt:

– herniile de disc după trei – patru puseuri dureroase;

– herniile de disc în faza de lombalgie cu contractură, fără alte semne neurologice, care sunt rezistente la tratament și care a persistat după un puseu accentuat de lombosciatică.

Rezultatele postoperatorii depind de:

– etatea bolnavului, care sunt rezultate la persoanele sub 40 de ani în 60% din cazuri și în 30% din cazuri la persoanele peste 50 de ani;

– sexul (la femei, în menopauză, se obțin rezultate slabe);

– durata bolii Dacă debutul e sub un an, sau peste 10 ani în forme cronice când leziunile de vecinătate persistă și după extirparea hernie, există rezultate slabe;

– forma clinică Se obțin rezultate foarte slabe în forma de lombalgie și rezultate buneîn forma de sciatică;

– leziunile anatomopatologice Rezultate bune în herniile mari cu rădăcini libere sau nu și rezultate slabe în herniile multiple, calcificate, cu arahnoidita secundară;

– sediul herniei (rezultatele operatorii la L4 sunt mai slabe față de L5).

La 5-10% din cazuri, apar recidive.

7. Tratamentul recidivelor

Tratamentul este același ca și în hernia primară. În general, femeile (10-15%), după operație, pe o perioadă de 6-12 luni, suferă de dureri medio-dorsale sau cervico-dorsale, cu iradiere într-un membru superior, datorită unei discopatii dorsale sau cervicale, produsă de schimbarea potoperatorie a staticii vertebrale. În aceste situații, se poate aplica un tratament conservator, repaus, radioterapie, injecții locale și tratament etiologic. După operație, bolnavii pot avea crampe musculare diurne sau nocturne, localizate în special în gambe, care sunt tratate cu chinina 0.25 g după amiază (dacă are crampe noaptea) pe o perioadă de 3-5 zile consecutiv, apoi timp de la o săptămână la 3 zile. Dacă durerile apar și ziua se va administra la început aceeași cantitate și dimineața.

Sarcina și hernia de disc. Gravida se poate opera de hernie de disc, până în luna a cincea, iar când fenomenul herniei de disc apare spre sfârșitul sarcinii se recurge la operație cezariană.

II.9ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIREA PACIENȚILOR CU HERNIE DE DISC

Nursingul este o profesie ce se concentrează pe indivizi, familii, comunități și pe realizarea, întreținerea și recuperarea sănătății și funcționării optime.

Asistența medicală este definită ca o știință și o artă care se concentrează pe promovarea calității vieții la persoane și familii pe întreaga lor viață, de la naștere până la sfârșitul vieții.

Fără toate aceste calități morale care sunt remarcabile, activitatea asistentului medical nu este posibilă. Doar priceperea, oricât de mare ar fi ea este insuficientă. De preferat ar fi ca asistentul medical, atunci când intră în contact cu bolnavul, să aibă un comportament adecvat îmbinând profesionalismul cu umanismul. Bolnavul este atent la felul cum se prezintă un asistent medical, astfel că acest comportament etic, general al asistentului medical include o atitudine colegială, prietenească față de restul personalului medical. El va evita orice afirmație care ar putea submina autoritatea sau scădea prestigiul cuiva. Este bine să aibă un comportament disciplinat și animat de un adevărat spirit de echipă, să-și cultive spiritul de ordine și de economie, să respecte și să cunoască regulile de igienă și sterilizare, nu de teama unei sancțiuni ci din rațiune și convigere, contribuind astfel la reducerea infecțiilor nosocomiale.

Afectarea bolnavului atrage dupa sine și suferinta familiei. Față de vizitatori asistentul trebuie să-și cunoască bine obligațiile, să aibă o atitudine politicoasă și sfătuitoare, dar să interzică scenele zgomotoase, fără să manifeste o atitudine deplasată sau dezgust în unele îngrijiri ale bolnavului.Violarea secretului profesional, înstrăinarea obiectelor pacienților și folosirea bunurilor instituției în scopuri personale arată incorectitudine și o abdicare de la principiile deontologiei și de la comportamentul etic. Asistentul medical este bine să cunoască responsabilitățile individuale, cele de grup precum și procedurile interne, desfășurându-și activitatea în cadrul echipei de îngrijire, bazându-se pe relații de parteneriat și solidaritate profesională, complementaritate. Lucrul în echipă presupune respectarea autonomiei, profesiei precum și o bună colaborare pentru a propaga drepturile pacientului:

– să i se asigure o îngrijire adecvată în orice condiție,

– îngrijirea să fie echitabilă, umană și fără discriminări privind rasa, culoarea, naționalitatea, resursele financiare ori convingerile etice

– să informeze pacientul despre toate tratamentele, despre riscurile aferente, în termeni pe care el și familia lui să-i înțeleagă cu ușurință, pentru a-și da consimțământul după ce s-au informat și au înțeles tot,

– să îi informeze și să îi facă să participe la toate deciziile legate de sănătatea lor,

– să li se asigure confidențialitate în timpul discuțiilor, examinărilor și tratamentelor,

Toate acestea au ca scop satisfacția profesională.

Pacienții au dreptul să fie educați, informați de către personalul care îi îngrijește, în așa fel încât să fie capabili să-și asigure un nivel optim de stare de bine și să înțeleagă care sunt nevoile de bază.

In cazul pacientilor cu hernie de disc lombara nevoile principale sunt reprezentate de :

-nevoia de a se mișca și de a avea o bună postură: posturarea în pat folosind poziții antalgice, schimbările de poziție din decubit dorsal în cel lateral, din sezând în ortostatism. Nevoia de mobilizare, de independență reprezentată de normalizarea tonusului muscular și menținerea mobilitații articulare.

-nevoia de a ameliora simptomatologia algică

-nevoia de a dormi și de a se odihni

-nevoia de a-și asigura igiena personală, de a se îmbraca sau dezbraca

-nevoia de comunicare, de a fi ascultat

-nevoia de fi asigurată funcția de defecație si micțiune (sindromul cozii de cal)

-monitorizarea parametrilor cardiovasculari,

-nevoia de a fi pregatit si instruit pentru investigatiile care sustin diagnosticul: recoltari probe biologice, investigatii imagistice

Legislativ, asistenta medicală are următoarele îndatoriri:

– de a promova tot ceea ce este mai bine pentru pacient,

– de a asigura toate nevoile pacientului,

– de a proteja drepturile pacientului,

Asistenta medicală trebuie sa respecte anumite standarde de îngrijire:

– standardul de îngrijire profesională, prin evaluarea, diagnosticarea, identificarea rezultatelor, planning,

– standardul de practică profesională prin îngrijiri de calitate, educație, colaborare, etică, utilizarea resurselor, cercetare, performanță și evaluare.

De aceea, putem spune că responsabilitatea profesională este o autoangajare conștientă și voită într-o acțiune și prin fiecare atitudine și acțiune înțelegem să justificăm și să luăm asupra noastră toate consecințele.

CAPITOLUL III Planul general de nursing

Caz clinic

DOSAR DE ÎNGRIJIRE

DATE DE IDENTITATE

DATE DESPRE SPITALIZARE

SITUAȚIA FAMILIALĂ ȘI SOCIALĂ

PERSOANE CU CARE SE IA LEGĂTURA

ANTECEDENTE

ISTORICUL BOLII ȘI EXTRAS DIN

EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE

PRESCRIPȚII MEDICALE LA INTERNARE

OBSERVAREA INIȚIALĂ:

ASPECTE PSIHOLOGICE

ASPECTE SOCIOLOGICE

INTERPRETAREA DATELOR

POSIBILITĂȚI DE EVOLUȚIE

COMPORTAMENT AȘTEPTAT, ÎN CE INTERVAL

MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZĂRII

OBIECTIVUL GLOBAL

ALIMENTAȚIA

TRATAMENT

EXAMENE BIOLOGICE

EXAMENE PARACLINICE

PARAMETRII FIZIOLOGICI

OBSERVAȚII/EVOLUȚIE

PLAN DE NURSING

PLAN DE NURSING

CONCLUZII GENERALE

RECOMANDĂRI LA EXTERNARE, EXPLICAREA ACESTORA

OBSERVAȚII LA EXTERNARE

CAPITOLUL IV

Fișă tehnică

PERFUZIA ENDOVENOASĂ

SCOP: hidratarea și mineralizarea organismului; administrarea medicamentelor la care se urmarește un efect prelungit; depurate – diluent și favorizând excreția din organism a produșior toxici: completarea proteninelor sau altor componente sangvine, alimentație pe cale parenteralӑ

LOCUL DE ELECȚIE: M-ul venos de la plica cotului format din vena bazilica

– Venele de pe fata anterioara a antebratului

– Venele de pe fata dorsala a mainii

– Venele epicraniene la copii

– Venele maleolare interne

– Venele femurale

MATERIALE NECESARE: – tava medical acoperitӑ cu un camp steril;

– Trusa pentru perfuzat soluții ambalatӑ steril;

– Soluții hidrante ȋn sticle R.C.T. ȋnchise cu dop de cauciuc și armaturӑ metalicӑ sau ȋn pungi originale de plastic, riguros sterilizate și ȋncӑalzite la temperature corpului;

– Garou de cauciuc;

– Tӑvițӑ renalӑ;

– Stativ prevӑazut cu brӑțӑri cu cleme pentru fixarea flacoanelor;

– 1-2 seringi Luer cu 5-10cm cu ace pentru injecții intravenoase și intramusculare steriizate;

– Perna mușama;

– 1-2 pense sterile;

– Pensӑ hemostaticӑ;

– Casoletӑ cu câmpuri sterile;

– Casolete cu comprese sterile;

– Substanțe dezinfectante: alcool, tincture de iod, benzinӑ iodatӑ;

– Romplast, foarfece, vatӑ;

BIBLIOGRAFIE

https://documents.tips/documents/ingrijirea-pacientului-cu-hernie-de-disc-lombara.html

Borundel C.,Manual de Medicină Internă pentru Cadre Medii, Editura Buc All, București, 2002

Baciu Clement, Aparatul locomotor, Editura Medicală, 1981

Cezar Ionel, Compendiu de neurologie, Editura Medicală, 1982

https://www.lucraredelicenta.com/document-recuperarea-medicala-in-hernia-de-disc-lombara.php

Chiru F, Chiru G., Morariu L, Îngrijirea omului bolnav și a omului sănătos, Editura Cison, București 2003

Domnișoru Leonard, Compendiu de medicină internă, Editura științifică, București, 1994

Gogulescu N., Gogulescu B.A., Ortopedie traumatologie vol I, Editura Evrika, Brăila,2002

Henderson V., Principii fundamentale ale îngrijirii bolnavului, Danemarca, Hardy Larsen, Ap. S, 1993

Lucescu V., Afectiuni degenerative ale coloanei vertebrale-clinică, diagnosticul și tratamentul de recuperare (Note de curs), Editura Dobrogea, 2009

Mozeș C., Tehnica îngrijirii bolnavului, Editura Media Sud, București,2004

Popescu C., Boli interne pentru cadre medicale, București, Editura Medicală,1980

Papilian V., Anatomia omului. Aparatul locomotor -vol I, Editura All, ediția XII, București

Titircă L., Tehnici de evaluare și îngrijiri acordate de asistenții medicali, Editura Viața Medicală Românească, București, 2000.