AVANTAJE SI DEZAVANTAJE IN REALIZAREA ESTETICII PRIN LUCRARI PROTETICE INTEGRAL CERAMICE PE SCHELET DE OXID DE ZIRCONIU [303585]

UNIVERSITATEA DIN ORADEA

FACULTATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

AVANTAJE SI DEZAVANTAJE IN REALIZAREA ESTETICII PRIN LUCRARI PROTETICE INTEGRAL CERAMICE PE SCHELET DE OXID DE ZIRCONIU

Coordonator științific:

Șef lucrări Dr. DALAI CAMELIA

Asist. univ. Dr.DALAI CIPRIAN

Absolventă:

LAZA ALEXANDRA

ORADEA

2016

INTRODUCERE

Marea diversitate a [anonimizat], traumatisme și alte afecțiuni au ca efect tulburarea funcției fizionomice.

Rezolvarea tulburărilor fizionomice prin protezare fixă a [anonimizat] a [anonimizat], căruia i [anonimizat].

Protezarea fixă are ca scop înlocuirea și restaurarea dinților prin substituții artificiale care nu pot fi indepărtate din cavitatea orală de către pacient.

Scopul protezării fixe este de a [anonimizat]. Ea poate transforma o [anonimizat]-[anonimizat], care poate reda zâmbetul pacientului pe o perioadă îndelungată.

[anonimizat] a [anonimizat] a unei arcade dentare.

[anonimizat].

[anonimizat]. Din acest motiv coroanele integral ceramice (fără componentă metalică) sunt tot mai căutate de către pacienți.

Proprietățile estetice (translucență, transmiterea luminii) și biologice (biocompatibilitate, stabilitate chimică) ale maselor ceramice fac ca ele să dețină o largă aplicabilitate în stomatologie. [anonimizat], se regăsesc atât în stomatologia restaurativă (restaurări protetice), cât și în parodontologie (implante de adiție), chirurgia orală (materiale de substituție osoasă), ortodonție (brackets-uri) și implantologie (implante endoosoase și/sau materiale de adiție osoasă).

O parte importantă în protezarea fixă o reprezintă preîntâmpinarea eșecurilor ce ar putea apărea prin superficialitatea evaluării situației clinice. Preîntâmpinarea eșecurilor cum ar fi: [anonimizat] a lucrării protetice în cavitatea bucală fără a face nici un compromis în etapele construcției lucrării.

CAPITOLUL I

GENERALITĂȚI

Încă din 1969, zirconiul (mai precis Y-TZP, policristale tetragonale de zirconiu consolidat cu Ytriu) a [anonimizat]. Numeroase teste și experimente de îmbătrânire și stres mecanic au demonstrat că proprietățile mecanice ale Y-[anonimizat] 50 de ani de folosire. De-a [anonimizat]-vivo, Y-TZP nu s-a dovedit a avea efecte mutagene (testul aberației cromozomiale) sau cancerigene (testul Ames). S-a raportat de asemenea că nu apar efecte locale toxice dacă ceramicile de zirconiu intră în contact cu osul sau cu țesutul moale.[1]

Zirconiul stabilizat parțial cu Ytriu are nu numai avantajul de a fi extrem de rezistent, ci și pe cel de a fi un material translucid. Aceasta permite executarea unor restaurații cu aspect natural. În același timp, semi-opacitatea permite folosirea acestui material chiar și pe substanță dentară decolorată. Datorită proprietăților sale estetice, a excelentei și demonstratei sale biocompatibilități, precum și a coeficientului mic de conductibilitate termică, zirconiul parțial stabilizat cu Ytriu este un material ideal pentru punți fixe.[2]

Masele ceramice pe bază de oxid de zirconiu – sunt formate din numeroase cristale tetragonale cu dimensiuni mai mici de 0,5µm – Zirconia TZP, care sunt metastabile la temperatura camerei. Aceste cristale sunt distribuite omogen și dens într-o matrice amorfă. Sub acțiunea unei (unor) forțe exterioare mai puternice decât rezistența matricei amorfe, se formează o fisură care de obicei se propagă până la nivelul primului cristal întâlnit în traiectul acestuia. La nivel cristalin are loc în acest moment o transformare de fază din tetragonală rezultă o fază monoclină, cu volum mai mare decât cea inițială. Astfel la interfața cristal/matrice apar forțe de forfecare (tensiune de forfecare), care blochează propagarea fisurii în interiorul masei ceramice. Rezultă că, pentru propagarea mai departe a fisurii este necesară apariția unei forțe noi, superioare forței inițiale care a generat prima fisură. Mecanismul descris poate fi denumit durificare prin transformare sau transformare martensitică. Prelucrarea maselor ceramice pe bază de ZrO2 se face în acest moment preponderent prin frezare și șlefuire prin sisteme de copiere mecanică sau cu CAD/CAM.

SISTEMUL CEREC

Sistemul CAD/CAM CEREC (Brains Zurich, Elveția) a fost introdus în medicina dentară în 1985. În 1994, Siemens (Bensheim, Germania) a introdus unitatea CEREC 2. Datorită eficienței limitate a computerului, modurile de realizare a restaurărilor erau limitate.

Sistemul CEREC 3 (Sirona, Bensheim, Germania) a fost introdus în anul 2000. Sistemul CEREC 3D este o variantă îmbunătățită a lui CEREC 2 incluzând camera de scanare intraorală, procesarea imaginii și o unitate de frezare. Această unitate este conectată la unitatea optică prin control radio. Ea primește date de la unitatea de control independent de locația sa în încăpere. Design-ul următoarei restaurări poate fi realizat în timp ce prima este frezată. În 2001 aplicația a fost extinsă pentru fabricarea infrastructurilor/scheletelor pentru punți cu trei unități.

TEHNOLOGIILE CAM

Tehnici substractive dintr-un bloc solid

Tehnica cea mai comună aplicată în realizarea scheletelor pentru coroane singulare sau punți este de a tăia conturul dintr-un bloc solid prefabricat din diferite materiale.

Mărimea blocurilor disponibile pentru unitatea de frezare limitează mărimea punții. Când sunt folosite blocuri prefabricate din dioxid de zirconiu, restaurarea poate fi modelată atât înainte, cât și după ce blocul este sinterizat.

Există însă sisteme integral ceramice(de exemplu In-Ceram Zirconia) la care nucleul ceramic conține ZrO2 și se realizează pe un bont refractar.

Extinderea, în continuare, a gamei de recomandări pentru sistemele din materiale integral ceramice, poate fi realizată doar prin folosirea unor ceramici cu o rezistență la compresiune mai mare, cum ar fi: ceramici cu alumină și zirconiu. Alumina a fost folosită deja, mai multe zeci de ani, pentru armarea ceramicilor dentare. Scheletele poroase, infiltrate cu fibră de sticlă din alumină sau structurile din alumină dens sinterizate au permis efectuarea unei prognoze clinice satisfăcătoare în ceea ce privește coroanele unidentare și punțile anterioare mici.

Zirconiul consolidat parțial cu Ytriu este mai rezistent decât alumina și este un material foarte potrivit pentru realizarea scheletului punților laterale. Totuși, el nu a fost folosit încă în protetica dentară deoarece este difícil de procesat când este sinterizat.[3]

CAPITOLUL II

AVANTAJELE ȘI DEZAVATAJELE SISTEMELOR INTEGRAL CERAMICE

Avantaje:

rezultate estetice deosebite;

biocompatibilitate;

sunt excluse etapele necesare realizării componentei metalice;

indicat pentru fațete, onlay, inlay, coroane Jacket, DCR-uri, proteze parțiale fixe de amplitudine mică, punți adezive;

toleranță tisulară determinată de aspectul neted și lucios al ceramicii glazurate ce nu favorizează aderența plăcii bacteriene;

asigură sănătate parodontală; în zona subgingivală se găsește o cantitate minimă de material asigurând o sănătate parodontală perfectă;

se evită potențialul alergic al unor elemente componente ale aliajelor metalice;

conductibilitate termică scăzută.

Dezavantaje:

rezistență scăzută la fractură;

sacrificiu mare de substanță dură;

duritatea crescută induce abrazia suprafețelor ocluzale antagoniste;

realizare dificilă datorită tehnologiei superioare pe care o necesită;

preț de cost ridicat [7,8].

CAPITOLUL III

INDICAȚIILE ȘI CONTRAINDICAȚIILE COROANELOR INTEGRAL CERAMICE

Indicații:

displazii de formă;

ectopii dentare care nu pot fi redresate prin mijloace ortodontince;

dinți cu leziuni carioase multiple;

fractura marginii incizale dincolo de limita la care se poate recurge la o restaurare conservativă;

discromii dentare;

în situațiile când există cerințe estetice deosebite, iar dinții prezintă leziuni extinse situate pe fețele proximale și/sau vestibulare restaurate prin tehnici directe (ex. obturații cu RDC).

Contraindicații:

Contraindicații locale:

pacienți cu coroane clinice scurte datorită abraziei;

pacienți cu parafuncții;

în ocluzii adanci traumatizante;

în cazul unor inflamații cronice sau acute gingivo-cervicale datorate acumulărilor de placă dentară nu se poate face o delimitare precisă a limitelor marginale ale preparațiilor pentru retentori;

Dar, toate aceste contraindicații eliminate prin eliminarea factorilor cauzali

Contraindicații generale:

atitudinea indiferentă a pacientului față de tratamentele stomatologice în general precum și neglijența față de starea de igienă a cavității bucale trebuie să ne ducă cu gândul la continuarea sau nu a tratamentului restaurativ;

o altă contraindicație a tratamentului prin punți dentare se referă la imposibilitatea pacienților de a coopera datorită unor afecțiuni medicale sau psihice;

deasemenea tratamentul este contraindicat în cazul pacienților tineri la care nu s-a realizat o erupție completă a dinților iar dimensiunea camerei pulpare este mare pentru a se realize o șlefuire corectă a dinților adiacenți breșei.

CAPITOLUL V

PREPARAREA DINȚILOR

1. PRINCIPII DE PREPARARE DENTARĂ

Fiecare tip de proteză parțială fixă are indicații și contraindicații proprii, impune o anumită tehnică de preparare a bonturilor sau a cavităților, prezentând particularități legate de situația clinică.

Există însă niște principii care sunt comune tuturor preparațiilor și care influențează prognosticul în timp al protezării. Ele sunt:

• BIOMECANICE

Conservarea țesuturilor dentare restante.

Asigurarea formei de retenție și stabilitate.

Rezistența structurală.

Integritate marginală.

• BIOLOGICE

Integrarea sistemului stomatognat în contextul organismului.

Protecția psihicului pacientului.

Integrarea ocluzală a restaurării.

Protecția VITALITĂȚII pulpare.

Protecția parodonțiului marginal.

• ESTETICE

Suprafețe ocluzale din ceramică

Grosime maximă a materialului de placare

Margini subgingivale.

Din punct de vedere clinic este necesară o privire de ansamblu asupra principiilor de mai sus. Optimizarea unuia influențează frecvent, în mod negativ, pe altul. Tendința spre perfecțiune într-un anumit sens poate conduce de la un eșec la altul. De exemplu, la confecționarea coroanei metalo-ceramice pentru a crea un aspect natural este necesară o anumită grosime a placajului ceramic. Dacă se îndepărtează însă prea multă substanță dură (din motive estetice), va fi afectată vitalitatea țesutului pulpar (considerent biologic) și rezistența dintelui va fi diminuată (considerent mecanic).

O preparare optimă a bontului, de obicei presupune un compromis. Unul sau altul dintre principiile menționate trebuie să dea prioritate altora. Asemenea compromisuri se fac după o matură chibzuință. Raționamentul va ține cont de particularitățile fiecărui caz în parte. [8]

2. PREPARAREA DINȚILOR DIN ZONA FRONTALĂ

Înainte de începerea preparației se va lua un index din material siliconat de consistență chitoasă. Trebuie să se extindă la cel putin un dinte vecin de o parte și de alta a dintelui preparat.

Indexul vestibular se realizează prin tăierea siliconului chitos după priza de-a lungul marginii incizale. Apoi este tăiat în jumătate rezultând o parte gingivală și una incizală.

Se mai poate realiza un index secționând materialul de-a lungul liniei medio-sagitale de la fața gingivo-vestibulară la zona gingivo-orală. Acest index dă detalii despre prepararea feței orale și marginii incizale.

Realizarea șanturilor de ghidaj cu o freza diamantată conică cu vârf plat.

Freza va fi poziționată paralel cu jumătatea gingivală a porțiunii coronare. Vârful frezei trebuie să fie supragingival.

Se reorientează freza astfel încât să fie paralelă cu jumătatea incizală. Se realizează două sau mai multe șanturi de ghidaj.

Reducerea marginii incizale se realizează cu o freză diamantată conică cu vârf plat.

Se realizează cel putin două șanțuri de ghidaj vestíbulo-orale pe o adâncime de 2mm.

Reducerea jumătății incizale a feței vestibulare se realizează cu o freză diamantată conică cu vârf plat. Șlefuirea feței vestibulare ar trebui să se realizeze în două planuri: unul incizal și celalalt gingival.

Reducerea jumătății gingivale a feței vestibulare se realizează cu o freză diamantată conică cu vârf plat. Odată cu prepararea jumătății gingivale se dă și forma pragului(shoulder). Reducerea axială ar trebui să fie de 1mm.

Preparatia se extinde la nivelul zonelor proximale realizând și pragul de tip shoulder.

Pentru preparația în zona cingulumului se realizează puțuri se ghidaj cu o freză sferică diamantată cu diametrul de 1.4mm. Se va reduce din fața orală între 0.5-1mm. După realizarea puțurilor se reduce din fața orală cu freza diamantată roată.

Pentru prepararea peretelui vertical oral se folosește o freză diamantată conică cu vârf plat. Se prepară 1mm din dinte.

Finisarea axială se va realiza cu o freză fisură extradură.

Finisarea pragului- tip shoulder.

Cu acest index putem verifica preparația.

Șlefuirea dinților frontali

CAPITOLUL VI

EXAMINARE, DIAGNOSTIC, PROGNOSTIC

1. EXAMINAREA PACIENTULUI

Anamneza

Pentru a ști ce precauții speciale trebuie să ne luăm în legatură cu fiecare pacient, înaintea începerii propriuzise a tratamentului, trebuie făcută cu mare exactitate anamneza. Există procedee care trebuie eliminate sau amânate din considerente psihice, biologice sau emoționale ale fiecărui pacient în parte. Pacienții cu anumite boli pot necesita premedicații sau unii trebuie să evite diferite tratamente medicamentoase.

În fișă trebuie să se consemneze tratamente medicamentoase curente pe care le ia pacientul pentru a evita o serie de accidente ce ar putea apărea ulterior.

Pentru a se preveni o supraevaluare din punct de vedere funcțional și estetic a rezultatelor, pacientul trebuie să fie bine informat în legatură cu detaliile planului de tratament conform cu statusul clinic propriu. Medicul are rolul de a informa pacientul si de a-i raspunde la toate întrebările legate de tratamentul pe care îl va urma pentru ca acesta să aiba o imagine cât mai corectă asupra a ceea ce va urma.

În primul rând i se explică scopul și necesitatea tratamentului, apoi medicul poate apela la diferite lucrări pe care le are pentru a explica și demonstra pacientului cum va arăta lucrarea și cum va prelua această lucrare funcțiile vechilor dinți.

Deasemenea trebuie discutat cu pacientul tipul de material folosit și implicit costul lucrării. Pacientului trebuie să i se aducă la cunoștiință tehnicile și materialele disponibile, fiecare cu avantajele și dezavantajele sale în concordanță cu fiecare caz clinic în parte.

După ce este informat în legatură cu etapele și durata tratamentului pacientul trebuie să își dea consimțământul.

Examenul exobucal și al A.T.M.

Prin examinare vom încerca să urmărim din norma frontală simetria etajelor, iar din norma laterală vom remarca profilul. Urmează apoi examinarea tegumentelor, la care vom urmări culoarea, eventuale deformități sau traiecte dureroase evidențiabile prin palpare. Dacă observăm o hipertrofie musculară trebuie să fim atenți deoarece acestea trădeaza existența unei parafuncții cum ar fi bruxismul.

La examinarea buzelor vom ține cont de aspectul acestora, dacă sunt egale, dacă sunt hipertrofiate sau subțiri, dacă fanta labială este deschisă sau închisă. Diferite modificări pot trăda o hipo sau o hipertonie orbiculară.

Prin palpare încercăm să descoperim unele defecte osoase și deasemenea stadiul ganglionilor. După acestea trecem la examinarea A.T.M.. Aici urmărim, în cursul unor mișcări de închidere deschidere a gurii amplitudinea deschiderii și excursia mentonului, eventuala lui deviere. Se pot percepe diferite zgomote cu semnificații patologice: crepitații și cracmente.

Examenul A.T.M. trebuie corelat cu datele obtinuțe la examenul endobucal cum ar fi uzura dinților, gradul de supraacoperire frontală, diferite breșe edentate, contacte premature și interferențe.

Un examen radilogic poate veni în ajutorul examinarii A.T.M.

Evaluarea ocluzo-articulara

Prin examenul ocluziei vom verifica absența sau prezența contactelor multiple și simultane pe ambele părți cât și existența și amplitudinea ghidajelor: anterior și lateral. Deasemenea vom încerca să descoperim eventualele contacte premature sau interferențe ocluzale. [4,5]

Disfuncția temporo-mandibulară se poate aprecia și conform indiciului D propus de Marti Helkimo (citat de Bratu), care se bazează pe analiza a cinci grupe de simptome:

diminuarea libertății de mișcare a mandibulei

modificări ale funcției ATM

durere la mișcarea mandibulei

durere la palparea mușchilor mobilizatori ai mandibulei

durere la palparea ATM.

În funcție de gradul de interesare simptomatică există trei nivele :

0 puncte – asimptomatica

1 punct – simptome reduse

5 puncte – simptome severe.

Examenul endo-bucal

Unul din cele mai importante lucruri ce trebuie observate la inspecția cavității orale este igiena orală a pacientului și prezența plăcii dentare și a tartrului. O igienă deficitară este o contraindicație a tratamentului, astfel pacientul trebuie instruit cu privire la menținerea igienei orale ceea ce va reduce riscul apariției cariilor și a altor afecțiuni parodontale. Vom observa prezența sau absența inflamațiilor, aspectul gingiei, prezența sau starea pungilor parodontale, mobilitatea dinților, acordând o atenție deosebită dinților stălpi. Mai notăm relația dintre breșele edentate, starea dinților stălpi, existența și localizarea cariilor.

Dacă mai există lucrări protetice cercetăm calitatea realizării și adaptării acestora, iar cele necorespunzatoare vor fi înlocuite.

Examenul radiologic

Examinarea radiologică este indispensabilă în cursul unei protezări fixe.

Prin această examinare dorim să primim cât mai multe informații în legatură cu stadiul oaselor maxilare în zona breșelor și deasemenea informații despre implantarea dinților stălpi, direcția rădăcinilor acestora, prezența eventualelor resturi radiculare, dinți incluși sau chisturi rezidule.

Pe examenul OPT vom urmări particularitățile fiecărei arcade, prezența anomaliilor de număr dentar, topografia anumitor procese carioase sau tumorale. Pe filmele retroalveolare căutăm detalii referitoare la eventuale contacte premature, interferențe sau traume ocluzale, acestea răsfrângându-se la nivelul spațiului parodontal printr-o lărgire a acestuia, observabilă radiologic.

2. DIAGNOSTICUL

Afectarea funcției fizionomice

Edentații unidentare

3. PROGNOSTICUL

Este greu de estimat aceste lucruri, dar trebuie să ținem cont că este foarte important pentru pacient. Reușita tratementului este influențată atât de factori generali (vârsta pacientului, rezistența scăzută a organismului) cât și de factori local (igiena orală, forțele aplicate pe dinte) [6]

CAPITOLUL VII

AMPRENTAREA CÂMPULUI PROTETIC

Amprenta trebuie să redea cu maximum de exactitate detaliile câmpului protetic. În acest scop ne sunt necesare portamprente, materiale de amprentă și o tehnică de amprentare.

Alegerea portamprentei se face în mod obișnuit din setul de portamprente standard existent în orice cabinet. Materialele de amprentă cele mai utilizate sunt siliconii și polieterii. Tehnicile de amprentare diferă în funcție de materialele folosite și de preferințele medicului. Sunt folosite în special tehnica de amprentare dublă într-un singur timp sau dublă în doi timpi.

În prima situație, tehnica cu amestec dublu într-un timp este simplă, rapidă dar cere o oarecare experiență. Materialul de amprentă de vâscozitate scazută este depus la nivelul preparației cu ajutorul seringii având grijă ca sistemul de evacuare al seringii să fie în contact permanent cu preparația. Portamprenta încărcată cu materialul de vâscozitate crescută se aplică pe câmpul protetic peste materialul de vâscozitate scăzută care a fost aplicat în prealabil pe câmpul protetic.

Metoda de amprentare dublă în doi timpi cuprinde o amprentă inițială realizată cu un material chitos care, după detașare, spălare și uscare, este pregătită prin îndepărtarea suprafețelor retentive – zonele interdentare. În timpul doi se pregătește materialul fluid, se aplică în amprenta inițială și se reaplică pe câmpul protetic. După priza materialului, amprenta va fi detașată, spălată, dezinfectată și verificată.(7)

Se va amprenta arcada antagonistă cu alginat, iar raporturile interarcadice cu materiale siliconate de consistență chitoasă. Înainte de amprentarea propriu-zisă este necesară dilatarea șanțului gingival pentru a permite o mai bună evidențiere a marginilor preparației. Dilatarea se realizeaza cu fir de retracție impregnat într-o soluție astringentă. Aceste soluții realizează ischemia tranzitorie a gingiei, micșorând-o. Sulcusul se închide repede(în mai puțin de 30 secunde) după îndepărtarea firului de retracție. Astfel amprenta trebuie luată imediat.

Tehnica de inserare a firului de retracție:

1. se izolează dintele preparat cu bulete de vată, se utilizează aspiratoare salivare și se usucă dintele cu spray-ul de aer;

2. se taie firul de retracție astfel încât să încercuiască dintele;

3. se înmoaie firul în soluția astringentă și se îndepărtează excesul;

4. se plasează firul de retracție în jurul dintelui și apoi se introduce în sulcus cu instrumente adecvate.

Este indicat să se înceapă introducerea firului în porțiunea proximală a dintelui, deoarece poate fi introdus mai ușor în această zonă decât pe fețele vestibulare sau orale.[6]

În amprentă trebuie înregistrate:

bontul dentar (forma, dimensiunea și poziția pe arcadă);

dinții vecini (forma, dimensiunea și poziția pe arcadă);

dinții antagoniști (în special morfologia lor ocluzală);

ocluzia dentară în poziția de intercuspidare maximă;

sulcusul [11,12].

După amprentare este necesară dezinfecția acestora. Se poate realiza prin:

metode externe – chimice/fizice (sterilizare termică, prin radiații, cu formaldehidă soluție, prin imersiune în soluții dezinfectante;

metode interne – prin înglobarea în materialul de amprentă a unor substanțe antiseptice.[13]

CAPITOLUL VIII

PROTEZAREA PROVIZORIE

Aplicarea acestor lucrări este absolut necesară în situația în care se execută restaurări integral ceramice. Este important ca dintții preparați să fie protejați și pacientul să se simtă confortabil până în momentul cimentării lucrării finite.

Protezarea provizorie trebuie să satisfacă următoarele cerințe:

protecția pulpei – lucrarea provizorie trebuie realizată dintr-un material care să prevină transmiterea variațiilor termice. Trebuie adaptată bine marginal pentru a împiedica pătrunderea salivei;

stabilitate – împiedică modificările de poziție și egresia dintelui;

funcționalitate ocluzală – va asigura pacientului comfort și previne dezechilibrele articulare și neuromusculare;

curățare ușoară – depinde de materialul din care este realizată proteza provizorie și de forma ei;

să nu aibă margini debordante – pentru a evita inflamația țesutului gingival;

rezistență și retenție – restaurarea trebuie să reziste la acțiunea forțelor ocluzale ce se exercită asupra ei;

estetică – în special la nivelul dinților anteriori și premolari.[14]

Protezarea provizorie se poate efectua cu coroane prefabrícate (cape metalice). Fiecare tip de proteză parțială fixă are indicații și contraindicații proprii, impune o anumită tehnică de preparare a bonturilor sau a cavităților, prezentând particularități legate de situația clinică.

Restaurările provizorii pot fi:

a) prefabrícate (cape de aluminiu, cape metalice cu relief anatomic, conformatoare de celuloid și coroane prefabricate din policarbonat);

b) individualizate, realizate în cabinetul stomatologic sau în laboratorul de tehnică dentară.

Restaurările provizorii individualizate pot fi obtinuțe prin 2 metode:

Metoda directă – se face în cavitatea bucală a pacientului direct pe câmpul protetic.

Metoda indirectă – restaurarea se realizează pe un model din gips cu timp scurt de priză, în laboratorul de tehnică dentară.[8,14]

După protezarea provizorie, amprenta se va trimite la laboratorul de tehnică dentară în vederea realizării lucrării protetice. Tehnicianul va realiza modelul cu bont detașabil. Scheletul din oxid de zirconiu se realizează prin tehnica CAD-CAM.

Inițial se realizează o scanare optică a bontului. După ce scanarea este completă se pot face ajustări cu ajutorul unor parametri virtuali (se realizează limita cervicală reală și reglarea grosimii capei). Apoi urmează procesul de tăiere asistat de computer dintr-un blank (calup) de Y-TZP presinterizat.

Acest proces are două etape:

Etapa inițială este reprezentată de modelarea brută care se face cu freze diamantate de dimensiuni mari;

Al doilea pas – frezarea fină – se realizează cu freze diamantate ultrafine.

Obiectul șlefuirii va fi sinterizat în unitatea termică timp de 6 ore la o temperatură maximă de 1350ș Celsius. Deoarece procesul de sinterizare este asociat cu contracția volumetrică a obiectului șlefuit, scheletul frezat din calup va avea o diferență volumetrică în plus de 30%. Această diferență va fi realizată de componentele unității centrale Cercon prin folosirea, după scanare, a unui calcul computerizat. Acest lucru este posibil deoarece contracția blankului Cercon pe baza de zirconiu poate fi exact stabilită în timpul producției. Durata scanării și a șlefuirii depinde de mărimea machetei, de numărul de unități procesate și de pașii procedurali selectați. În final capa poate avea grosimi cuprinse între 0,4 mm și 1 mm, însă grosimea recomandată este de 0,4 mm.[2]

Scheletele de zirconiu se pot realiza și prin frezare mecanică (sistemul Cerec):

1. Dispozitivul de achiziționare a datelor constă într-o cameră intraorală de luat vederi cu ajutorul căreia se amprentează optic câmpul protetic. Acest dispoztiv a suferit numeroase îmbunătățiri de-a lungul dezvoltării sistemului Cerec:

• forma camerei intraorale a fost optimizată pentru a facilita accesul în cavitatea bucală;

• segmentul intraoral al camerei a fost prevăzut cu un înveliș detașabil ce poate fi sterilizat pentru a nu expune pacienții la un risc crescut de infecții.

2. Prelucrarea datelor și stabilirea designului viitoarei restaurări se poate face în mai multe feluri:

• pe baza unor algoritmi integrați în COS;

• stabilirea de către utilizator a limitelor preparației și a viitoarei restaurări pe imaginea de pe monitor cu ajutorul unor taste, a track-ball-ului precum și a instrucțiunilor și meniurilor din interfața grafică, afișată pe monitor;

• prin consultarea unei baze de date cu design-uri de restaurări prestabilite (de exemplu pentru morfologia ocluzală);

• prin accesarea informației direct de pe diskete cu o memorie de 2,88 MB.

3. Dispozitivul de frezare constă în două micromotoare la Cerec 2 (la Cerec 1 – un singur motor) coordonate de unitatea centrală de prelucrare a datelor.

Etape de lucru

Principalele etape parcurse pentru a realiza o restaurare integral ceramică cu sistemul Cerec sunt:

• efectuarea preparației

• achiziționarea datelor:

– acoperirea preparației cu pulberea de oxid de titan;

– amprentarea optică a câmpului protetic.

• elaborarea design-ului restaurării pe ecran (componenta CAD)

• frezarea restaurării din blocul ceramic (componenta CAM)

• fixarea adezivă a restaurării;

• finisarea reconstituirii;

Ceramica folosită de sistemul Cerec este de două tipuri, fiind livrată sub formă de blocuri ceramice: ceramica sticloasă și ceramica feldspatică.[8]

Capa se trimite la cabinet pentru efectuarea probei în cavitatea orală. Trebuie urmărite:

inserția și dezinserția capei de pe câmpul protetic;

adaptarea marginală la nivelul pragului;

existența spațiului necesar ocluzal și axial pentru stratul de ceramică.

După probă, capa va fi trimisă la laboratorul de tehnică pentru a se placa ceramica. Culoarea viitoarei lucrări protetice va fi stabilită în colaborare cu tehnicianul.

După placarea ceramicii, lucrarea protetică finită se trimite la cabinet pentru probă și cimentare provizorie. Se va efectua:

verificare extraorală:

pe model – cuspidarea ocluzală și relațiile ocluzale, punctele de contact cu dinții adiacenți, ambrazura ocluzală și parodontală; convexitățile vestibulare și orale; adaptare coletală, pe prag, dacă șlefurea s-a efectuat astfel

detașate de pe model – marginile să nu fie fisurate, tăioase; interiorul coroanei să nu aibă surplusuri

verificare intraorală:

verificarea proximală

verificarea coletală

verificarea adaptării ocluzale[11]

CIMENTAREA COROANELOR INTEGRAL CERAMICE

Cimentarea provizorie a restaurațiilor se poate face cu orice ciment provizoriu (Temp Bond, Kerr). J.Hego indică fixarea provizorie a coroanelor pentru a testa: comfortul (dacă produce disconfort), ținuta (dacă are stabilitate, dacă se descimentează ușor), reacția gingivală.[16]

Se realizează prin cimentare convențională sau prin tehnica colajului.

Principalul avantaj al colajului este că nu se degradează în timp.

Trebuie realizată o curățare a suprafețelor care urmează a fi colate. În acest scop se folosesc paste abrazive. Se vor evita pastele ce conțin fluor deoarece acesta scade calitatea colajului.

Sunt mai multe protocoale de colaj:

1. ceramica  sablare  acid fluorhidric  silan  adeziv

dinte  gravare acidă  adeziv

Legătura dintre cele două suprafețe se realizează printr-un ciment compozit fotopolimerizabil

2. sablarea suprafeței ceramice  tratament biochimic  silanizare

dinte  gravare acidă  adeziv

Legătura dintre cele două – ciment cu monomer 4Meta- MDP chimiopolimerizabil sau dual (chimio și fotopolimerizabil)

3. sablarea suprafeței ceramice

dinte  gravare acidă

4. sablarea suprafeței ceramice

Cimentul utilizat va fi un ciment dual.

Pentru cimentarea convențională sunt potrivite cimenturile cu fosfat de zinc și cele glassionomer. În cimentarea clasică nu sunt necesare condiții speciale în ceea ce privește suprafețele de cimentat.

Îndepărtarea excesului de ciment se realizează cu chiurete Gracey.

PARTEA PERSONALĂ

1. IPOTEZA DE LUCRU

Am optat pentru realizarea lucrărilor protetice integral ceramice pe schelet de oxid de zirconiu datorită proprietăților estetice superioare, biocompatibilității, toleranței tisulare determinată de aspectul neted și lucios al ceramicii glazurate ce nu favorizează aderența plăcii bacteriene, asigurarea sănătății parodontale și evitarea potențialului alergic al unor elemente componente ale aliajelor metalice (Cr, Ni, etc).

În ziua de azi aspectul fizionomic primează, majoritatea pacienților dorind refaceri ale arcadelor dentare intr-un mod cât mai estetic. Refacerea esteticii este o cerință obligatorie a tratamentelor stomatologice care, prin amploarea tehnicilor și materialelor folosite, poate să satisfacă dorințele de frumos, de natural ale fizionomiei pacientului.

În protezarea restauratorie dispunerea dinților, în special dinții frontali, trebuie să țină cont de conformația buzelor pentru a aprecia vizibilitatea lor în surâs. Lungimea dinților se apreciază în funcție de spațiul negativ obținut în momentul conversației sau când pacientul râde.

Pentru armonia arcadelor dentare trebuie să fim atenți la convexitățile orale sau vestibulare, căci un dinte care bombează și iese din linia de contur a dinților creează efecte optice neplăcute. Un dinte cu relief ocluzal dispus sub linia de ocluzie determină traseul gingival mai evident. Marginile gingivale să se situeze pe cât posibil în același plan. Pentru un dinte cu retracție gingivală marcată este necesar să plasăm în zona coletală material roz ce maschează o parte din cementul radicular expus. Marginile incizale ale dinților artificiali nu trebuie „să umple” spațiul edentat, ci trebuie astfel conformați încât să se integreze în fizionomia pacientului

La estetică contribuie nu doar culoarea și materialul din care se confecționează lucrarea ci și modelarea dinților.

Modelarea dinților artificiali trebuie să țină cont de vârstă și sex. La vârstnici, dinții sunt mai abrazați, mai lipsiți de relief, mai închiși la culoare, mai netezi cu retracții gingivale. La tineri sunt mai deschiși, mai texturați, iar marginea gingivală la nivelul joncțiunii, smalț-cement, mai inchiși, cu margini incizale mai exprimate, transparente.

Dinții femini sunt mai mici, mai rotunjiți cu margini incizale mai transparente și ambrazurile incizale mai pronunțate. Dinții masculini sunt mai mari, cu margini mai pronunțate, mai pătrați.

Integrarea dinților și armonizarea lor cu trăsăturile feței și personalitatea individului reprezintă mai mult o artă decât știință. Responsabilitatea stomatologului pentru a păstra, crea sau a asigura un zâmbet plăcut, fără a afecta funcțiile, are o deosebită importanță pentru pacient. Succesul terapeutic constă în asigurarea unei armonii între componentele regiunii bucale, faciale și ale cavității orale.

Pe lângă estetică în realizarea unei punți intervin și factorii funcționali. Acești factori trebuie incluși în planul de tratament, fiind cei care vor da pacientului o siguranță în masticație și o lejeritate în efectuarea activităților zilnice.

Pentru a avea o funcționalitate reală, în confecționarea lucrării protetice trebuie să urmăm fiecare pas și să-i asigurăm importanță, deoarece o greșeală aparută în stadiul de amprentare poate compromite viitorul lucrării protetice.

Lucrarea trebuie să reziste la solicitările fizice din timpul masticației fără să interfereze negativ cu aceasta. În primul rând trebuie stabilit un echilibru al ocluziei, mai ales dacă aceasta lipsea înainte de protezare.

MATERIALE ȘI METODA DE LUCRU

Pe parcursul anilorilor de facultate, am observat, cunoscut și lucrat cu multitudinea de materiale și posibilități tehnice în realizarea protezării fixe a edentațiilor.

Pe piața materialelor stomatologice există o multitudine de materiale utilizate în confecționarea de punți dentare atât în sfera ceramicii, compozitului cât și a acrilatului. În general medicii aleg metoda de lucru în funcție de experiența personală, materialele folosite cât și de situația clinică individuală și, nu în ultimul rând, de cerințele pacientului.

Am utilizat următoarea metodă de lucru:

Examinarea pacientului, diagnostic, plan de tratament

Date personale,

Vârsta,

Profesia – ocupațiile cu stres, emoții ridicate – bruxism ce impune refacerea fizionomiei și fonației,

Motivul prezentării – acuză modificările fizionomiei,

Istoricul afecțiunii,

AHC,

APF-APP,

Etiologia edentațiilor:

carioasă (dacă prezintă carioreceptivitate se aplică coroane provizorii, limita preparației subgingival)

parodontopatică – se fac tratamente preprotetice parodontale pentru a se curăța pungile respective și infecția existentă, se includ EVENTUAL mai mulți dinți în preparație (viitoarea lucrare protetică). În trecut limita lucrării (șlefuirii) era aleasă supragingival (pentru a se evita pungile parodontale);

traumatisme – Rx obligatoriu, excluderea din câmpul protetic a dinților ce nu pot fi tratați, se reface câmpul muco-protetic prin tratament chirurgical și se evaluează vitalitatea dinților restanți;

traumă oculzală – tratamentul va urmări reechilibrarea ocluziei.

Examen clinic:

evaluarea psihică a pacientului (atenție se acordă pacienților tineri, a căror fizionomie are repercursiuni asupra personalității individului)

Examen loco-regional:

Inspecția din:

normă-frontală

forma feței

simetrie facială (etajele feței)

tegumente, șanț, integritate

mimică

roșul buzelor

raport buze cu marginea incizală și colet

normă-laterală – profil

Palparea – contururi osoase

– puncte de emergență nervoasă

– puncte sinusale

– sistem ganglionar.

Examen ATM:

amplitudinea deschiderii gurii

excursia condililor

existența de zgomote supra-adăugate, salturi

devierea în mișcări de lateralitate și propulsie

Examenul endo-oral:

mucoase:

aspect

formațiuni patologice

stare de igienă

inserția frenurilor, bride

limba

palat

mucoasa jugală

arcade dentare:

apelul dinților

examinarea unor lucrări existente

examinarea monomaxilar, frontal: – sagital

– transversal

– vertical

– lateral: – sagital – transversal

– vertical

examenul static al ocluziei

incisivi

canini dreapta și stânga

molar 1 dreapta și stânga

examenul dinamic al ocluziei

în propulsie – ghidaj anterior

dezangrenarea dinților laterali de către ghidajul anterior

interferențe

contacte premature

în lateralitate – ghidaj anterolateral, canin sau de grup

dezangrenarea dinților pe partea lucrătoare

dezangrenarea dinților pe partea nelucrătoare

interferențe

contacte premature

Examen grupe musculare și funcții:

consecințele disfuncționale ale edentației:

fizionomia, fonația

masticația

prezența durerilor de natură ocluzală

Examen parodontal:

calitatea igienei buco-dentare

prezența, localizarea, predispoziția pentru formarea plăcii, tartrului dentar și pungilor parodontale

inserția gingivală – retracții

inflamații

traumatisme parodontale

mobilitatea dinților

Examen câmp protetic:

creasta edentată: formă, lățime, înălțime, profil

aspectul mucoasei și fibromucoasei

culoare, textură

Examene complementare:

Rx: – coroană, rădăcină, cameră pulpară

Important pentru dintele stâlp:

volum, formă, extinderea camerei pulpare

carii – localizare, întindere

obturații – calitate

fisuri, fracturi, resturi radiculare

gradul de implantare osoasă a dintelui (rădăcină radiologică)

prezența și calitatea obturațiilor de canal

calitatea lucrărilor existente (închiderea marginală, puncte de contact)

Se examinează osul:

gradul de demineralizare

leziuni osoase: chist, dinți incluși

atrofie verticală sau orizontală

calitatea țesutului osos

tumori, chisturi, granuloame

Diagnostic: oncologic, odontal, edental, parodontal, ocluzal, funcțional

Tratament: preprotetic, proprotetic, protetic definitiv

Etapele de tratament:

alegerea dinților stâlpi și a elementelor de agregare

alegerea corpului de punte și raportul cu creasta alveolară

echilibrarea ocluzală prin nivelarea planului de ocluzie

alegerea punților metalo-acrilice: datorită prețului de realizare scazut ȘI a unor rezultate total acceptate de pacienți nepretențioși

soluția finală

Plan de tratament:

Pregătirea psihică a pacientului: prezentarea planului de tratament și prețul lucrării;

Asanarea cavității bucale:

Detartraj, periaj

Extracții

Eliminarea factorilor iritanți: obturații, lucrări debordante, retentive ce acumulează placă bacteriană

Tratamentul pungilor parodontale, chirurgical și medicamentos

Echilibrarea ocluziei, nivelarea planului de ocluzie, refacerea relațiilor intermaxilare, DVO

Îndepărtarea (ablația) lucrărilor necorespunzătoare

Pregătirea dinților:

Șlefuirea fețelor, colet (cu sau fără prag)

Crearea spațiului protetic necesar corpului de punte (viitoarei lucrări protetice)

Realizarea paralelismului axial al preparațiilor

Amprentarea:

Urmărește amprentarea perfectă a dinților stâlpi, în special la colet, pentru o închidere marginală bună

Amprentarea antagoniștilor pentru ocluzie

(Amprenta ocluziei) Lateralii pentru punctele de contact

Se realizează cu silicon de consistență diferită, inițial cu unul mai chitos, de vâscozitate mai crescută (Protesil, Speedex Putty, Optosil/ Bayer, Stomaflex/ Spofa, Silaplast/ Detax, Xantopren galben/ Bayer, Zeta Plus) și apoi cu unul mai fluid (Protesil-light, Speedex Light Bodi, Orange -Wash, Xantopren albastru, Stomaflex cremă).

Turnarea modelului pe care se realizează scheletul metalic.

Realizarea capei de zirconiu aceasta se adaptează pe model și în cavitatea bucală, să corespundă din punct de vedere a calității, inserției, închiderii marginale.

Realizarea componentei fizionomice, ținând cont de culoare, caracteristicile morfologice ale dinților vecini, artificii de modelaj cu obținerea unei estetici de excepție.

Cimentarea provizorie a lucrării pentru adaptarea pacientului.

Cimentarea definitivă când pacientul este pe deplin mulțumit, atât din punct de vedere estetic cât și din punct de vedere al satisfacției masticatorii.

Recomandări:

Să evite incizia alimentelor dure

Să evite obiceiuri vicioase de interpunere a obiectelor dure între dinți (creion, pipă, cuie)

Să efectueze periajul corect, se recomandă periuțele electrice, deoarece ele efectuează corect mișcările la o amplitudine mult mai mare; folosirea irigatoarelor buco-dentare și a periuțelor interdentare pentru corpul de punte, masajului fibromucoasei gingivale.

Profilaxia cariei.

Am urmărit evoluția clinică a pacientului protezat, prin dispensarizare la câteva zile, o lună și apoi la șase luni, am observat o bună integrare biologică a lucrărilor, o compatibilitate între parodonțiu și lucrare, o eficiență masticatorie, o ocluzie stabilă și, mai presus de toate, satisfacția pacientului față de rezultatele obținute.

PREZENTARE CAZ

CAZ 1

Pacienta în vârstă de 28 ani s-a prezentat în cabinetul stomatologic acuzând multiple deficite, nemulțumiri, datorită unei lucrări protetice efectuate necorespunzător din punct de vedere estetic pe cei patru incisivi. Lucrarea nu mai prezenta nici închidere marginală în special în vestibular. Anamneza nu relevă antecedente heredo-colaterale sau personale generale cu semnificație patologică.

Examen clinic general

Pacienta prezintă dezvoltare normosomă și un sistem nervos echilibrat. A fost cooperantă pe tot parcursul tratamentulu

Examen loco-regional

Examen exo-oral:

la inspecție am constatat:

din normă fontală: facies oval;

simetrie;

tegumente normal colorate;

etajele feței proporționate;

șanțurile nazogeniene puțin exprimate;

roșul buzelor de aspect normal.

– din normă laterală: profil drept;

raportul buzelor normal.

la palpare am constatat: contururi osoase integre;

puncte de emergență ale nervului trigemen nedureroase;

puncte sinusale nedureroase;

tonus muscular normal;

ganglioni nepalpabili.

la examinarea ATM: amplitudinea deschiderii gurii a fost în limite normale, excursia mentonului făcându-se lin în arc de cerc fără devieri. La palparea condililor nu s-au perceput salturi, cracmente sau crepitații.

Examenul exo-oral nu ne furnizează date cu semnificație patologică.

Examen endo-oral:

mucoasa buzelor, fundului de sac, alveolară, a palatului, a limbii, planșeului normal colorat, fără formațiuni patologice;

saliva este limpede, incoloră, papila canalului Stenon are aspect normal;

bridele și frenurile sunt normal inserate;

bolta palatină are adâncime medie;

limba prezintă mobilitate și tonicitate normală fără formațiuni patologice.

Examen odontal

Formula DENTARĂ:

7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7

7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 X 7

Examen parodontal

La examenul parodontal am constatat prezența depozitelor de tartru și placă

Examenul ocluziei

examenul static al ocluziei: incisivii – sagital – inocluzie sagitală 3mm

– transversal – linia interincisivă ușor deviată spre stânga

– vertical – acoperire de 1/2

canin dreapta – sagital – raport neutral

– transversal – circumscriere

– vertical – acoperire 1/3

canin stânga – sagital – raport neutral

– transversal – circumscriere

– vertical – acoperire 1/3

molar 1 dreapta – sagital-distalizare ½ cuspid

– transversal – circumscriere

– vertical – raport cuspid-versant

molar 1 stânga – lipsa reperului inferior

examenul dinamic al ocluziei

La mișcarea de propulsie participă toți incisivii.

Ghidajul lateral este unul antero-lateral, pacientul conducând pe canin și incisivi.

Ghidajul lateral este unul canin, fără prezența interferențelor

Diagnostic

Diagnostic oncologic: la examenul oncologic preventiv nu s-a depistat nici o leziune cu potențial oncologic.

Diagnostic odontal: leziuni carioase netratate la nivelul 1.1, 1.2, 2.1, 2.2

Diagnostic edental:

mandibula: clasa III după Kennedy;

Laterala după Costa

Diagnostic parodontal: depozite de placă și tartru(gingivită cronică)

Diagnostic funcțional: afectarea fizionomiei.

Tratament

1. Tratament preprotetic:

Tratament parodontal:

Eliminarea factorilor de iritație parodontală: placă dentară, tartru subgingival și supragingival

Tratament endodontic:

Nu a fost nevoie, deoarece dinții devitalizați prezentau tratamente corect efectuate

Tratament odontal:

După ablația vechii lucrări am descoperit, că dinții tratați, adică 12, 11, 22 prezentau carii secundare în stadii relativ avansate. Ca urmare am continuat cu îndepartarea materialului dentar alterat.

După ce am curățat dentina alterată am ajuns la concluzia că dinții restanți nu au calitățile necesare pentru a susține o proteză unidentară. Așa că am procedat în ideea de a cimenta pe fiecare dinte, devitalizat și tratat endodontic, șurub, dispozitiv corono-radicular, nikel-titan, cimentat cu ciment Adhesor (Spofa Dental) după care a urmat reconstrucția bonturilor cu material compozit fotopolimerizabil Tetric (Ivoclar Vivadent).

2. Tratament protetic definitiv:

Am pregătit dinții 1.1, 1.2, 2.1, 2.2 pentru a fi viitorii dinți stâlpi a lucrărilor protetice.(în vederea acoperirii lor cu coroane unidentare). După pregătirea câmpului protetic, după evaluarea dinților stâlpi, valoarea funcțională a lor, particularitățile ocluziei, raportul cu antagoniștii, igiena bucală și, după consultările cu pacientul și tehnicianul dentar am ales ca soluție protetică pentru grupul frontal superior coroane unidenatre integral ceramice pe schelet de zirconiu.

Metoda de lucru

Prepararea dinților stâlpi

Am realizat șlefuirea biofuncțională a suprafeței vestibulare urmărind conturul natural al dintelui. Șlefuirea suprafețelor proximale am realizat-o cu freze de turbină diamantate efilate subțiri. Am îndepartat 2 mm de pe suprafețe. La nivelul coletului am șlefuit tangențial, deoarece la acest tip de lucrare nu este necesară șlefuirea cu prag.

Amprentarea

După dilatarea sulcusului gingival cu fir de retracție Roeko Stay-Put de 2 mm, am optat pentru o amprentă arcadică cu gura deschisă prin tehnica de spălare (sandwich). Amprenta primară am luat-o cu silicon chitos Speedex Putty {(Coltene) silicon de adiție în lingură standard} materialul de consistență solidă se așază în lingură, care se așază pe dinții preparați. Se lasă să facă priză după care se dezinseră de pe câăp. Ulterior, un strat subțire de material fluid Speedex-light body (Coltene), se plasează în prima amprentă, peste materialul solid, care se așază din nou pe câmpul deja preparat, dar nu înainte de a fi îndepartate firele de retracție și uscate bonturile. Lingura este aplicată pe câmp și se menține până la efectuarea completă a prizei materialului (6 minute).

După efectuarea prizei, amprenta este dezinserată de pe câmp. Este verificată și ultreior dezinfectată. Amprenta arcadei antagoniste este luată în lingură universală adaptată la câmp cu material hidrocoloid ireversibil Ypeen Spofa Dental (alginat). După priza și dezinserția amprentei am realizat prelucrarea corectă a acesteia, îndepărtând cu un bisturiu langhetele interdentare și zonele corespunzătoare spațiilor retentive subecuatoriale interdentare.

Amprenta arcadei antagoniste, arcadei de lucru

Protecția provizorie a bonturilor preparate

Cu toate ca 3 dintre dinții frontali erau devitali am realizat protecția lor cu lucrare provizorie. Aceasta era necesară și din cauza naturii locului de muncă, unde pacienta noastră are contact permanent cu publicul.

S-au realizat coroane provizorii pe dinții frontali superiori prin tehnică directă cu material Pro temp IV de la 3M Espe.

Proba capei de zirconiu

Am verificat adaptarea atât pe model cât și în cavitatea bucală a inserției, închiderii marginale, raportul cu antagoniștii, spațiul necesar ocluzal și proximal față de dinții vecini și stabilitatea scheletului pe dinții stâlpi.

Capele de zirconiu

Alegerea culorii

Am realizat-o împreună cu tehnicianul dentar și pacientul la lumină naturală. S-a ținut cont de culoarea celorlalți dinți naturali din arcada inferioară. Am ținut dintele din cheia de culori în aceeași poziție cu a dintelui natural și am privit perpendicular pe suprafața lateralilor superiori. Fiecare determinare a durat mai puțin de 5 secunde pentru a evita schimbarea perceperii ochiului. Ținând cont și de cheia de culori am ales de comun acord culoarea cu codul A2.

Proba de biscuite

Înainte de proba finală, înainte de a fi glazurată lucrarea, se face proba de biscuite, în care se intervine asupra oricărui amănunt (lungime, lățime, înălțime, formă).

Cimentarea provizorie

Am cimentat provizoriu lucrarea protetică pentru 2 săptămâni cu Temp Bond de la firma Kerr pentru a urmări adaptarea pacientului la masticație și autoîntreținere. Prin cimentarea provizorie am urmărit atât verificarea adaptării lucrării protetice pe dinții stâlpi și în ocluzie, cât și asigurarea unei perioade de adaptare a țesuturilor moi, endo-bucale la proteze.

Cimentarea definitivă

După descimentarea lucrării protetice am îndepărtat resturile de ciment rămase de la cimentarea provizorie, am curățat, dezinfectat și uscat suprafețele interne ale retentorilor(coroanelor). Am izolat bonturile preparate, după care le-am dezinfectat și uscat. Pentru cimentarea definitivă am utilizat ciment cu priză dublă pe care l-am introdus în concavitățile retentorilor. Cu presiune moderată am așezat lucrarea protetică în poziție corectă și am utilizat presiunea digitală în direcție ocluzo-cervicală pentru a menține protezele pe bonturi până la priza cimentului, după care, cu sonda dentară, am îndepărtat surplusul de cement refluat cervical, cement care poate constitui factor iritativ pentru parodonțiul marginal compromițând fiabilitatea lucrării.

Pentru cimentare am utilizat tehnica colajului cu material compozit dual(auto și fotopolimerizabil) MaxCem (Kerr)

Descrierea tehnicii:

Manopere aplicate coroanei:

Spălare cu jet de aer și ulterior uscare.

Suprafața interioară a coroanei se pensulează cu gel demineralizant Ultradent Eche Porcelaine 9%.

Timpul de gravare este de 90 secunde. Coroana se spală cu jet de apă viguros și se usucă. Acestă gravare este opțională în cazul acestui material.

Manopere aplicate preparației:

Periaj mecanic cu periuța montată la piesa cot pentru înlăturarea tuturor resturilor de material provizoriu.

Izolarea câmpului(producătorul recomandă utilizarea digăi).

Curățarea cu jet de apă și uscarea cu spray de aer.

Compozitul se obține prin omogenizarea pastei bază cu nuanța dorită, împreună cu catalizatorul, în rație de 1:1 timp de 10 secunde. Timpul de lucru al substanței este de 3,5 minute la o temperatură ambientală de 37°C.

Aplicarea: pasta MaxCem obținută se aplică cu o spatulă de plastic pe fața internă a coroanei. Coroana se inseră cu blândețe pe bont. Materialul în exces este refluat. Se verifică cu atenție relația de ocluzie.

Polimerizarea se realizează tip de 2 secunde pe partea vestibulară a dintelui după care se îndepartează surplusul de cement cu sonda. Aceeași manoperă se efectuează și pe suprafețele rămase nepolimerizate, după care se polimerizează 40 de secunde.

Verificarea adaptării ocluzale.

După cimentarea definitivă i-am explicat pacientei modul și condițiile de menținere a igienei bucale.

Aspectul final după cimentarea lucrării comparativ cu aspectul inițial

CAZ 2

Pacientul în vârstă de 55 de ani s-a prezentat în cabinetul nostru acuzând tulburări fizionomice datorita abraziilor dintilor. Anamneza nu relevă antecedente heredo-colaterale sau personale generale cu semnificație patologică.

Examen clinic general

Pacientul prezintă dezvoltare normosomă și un sistem nervos echilibrat. A fost cooperant pe tot parcursul tratamentului.

Examen loco-regional

Examen exo-oral: la inspecție am constatat:

din normă fontală: facies oval;

simetrie;

tegumente normal colorate;

etajul inferior ușor micșorat ;

șanțurile nazogeniene șterse;

roșul buzelor de aspect normal.

– din normă laterală: profil drept;

raportul buzelor normal.

la palpare am constatat: contururi osoase integre;

puncte de emergență ale nervului trigemen nedureroase;

puncte sinusale nedureroase;

tonus muscular normal;

ganglioni nepalpabili.

la examinarea ATM: amplitudinea deschiderii gurii a fost în limite normale, excursia mentonului făcându-se lin în arc de cerc fără devieri. La palparea condililor nu s-au perceput salturi, cracmente sau crepitații.

Examenul exo-oral nu ne furnizează date cu semnificație patologică.

Examen endo-oral:

mucoasa buzelor, fundului de sac, alveolară, a palatului, limbii, planșeului normal colorată, fără formațiuni patologice;

saliva este limpede, incoloră, papila canalului Stenon are aspect normal;

bridele și frenurile sunt normal inserate;

bolta palatină are adâncime medie;

limba prezintă mobilitate și tonicitate normală fără formațiuni patologice.

Examen odontal

Formula DENTARĂ:

7 X X 4 3 2 1 1 2 3 4 X X 7

7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7

Abrazie dentara la nivelul 1.1, 1.2, 1.3, 1.4, 2.1, 2.2, 2.3, 2.4.

Aspectul inițial al pacientului

Examen parodontal

La examenul parodontal am constatat prezența de retracții gingivale la nivelul grupului frontal inferior și prezența de depozite de tartru și placă

Examenul ocluziei

examenul static al ocluziei: incisivii – sagital – ocluzie inversă

– transversal – linia interincisivă ușor deviată spre dreapta

– vertical – acoperire de 2mm

canin dreapta – sagital – mezializare ½ cuspid

– transversal – ocluzie inversa

– vertical – acoperire 2mm

canin stânga – sagital – mezializare ½ cuspid

– transversal – ocluzie inversa

– vertical – acoperire 2mm

molar 1 dreapta – lipsă reperul superior

molar 1 stânga – lipsă reperul superior

Examenul dinamic al ocluziei

Examinări complementare

Radiografie OPT pentru o imagine de ansamblu asupra valorii dinților prezenți.

Diagnostic

Diagnostic oncologic: la examenul oncologic preventiv nu s-a depistat nici o leziune cu potențial oncologic.

Diagnostic odontal: abrazie dentară

Diagnostic edental: maxilar: clasa 3 sublcasa 1 dupa Kennedy; Latero-Laterală după Costa

Diagnostic parodontal: retracție gingivală la nivelul grupului frontal mandibular, depozite de placă și tartru

Diagnostic funcțional: afectarea fizionomiei.

Tratament

1. Tratament preprotetic:

Tratament parodontal:

Eliminarea factorilor de iritație parodontală: placă dentară, tartru subgingival și supragingival

2. Tratament protetic definitiv:

Am pregătit dinții 1.1, 1.2, 1.3,1,4, 1.7, 2.1, 2.2, 2.3, 2.4, 2.7 pentru a fi viitorii dinți stâlpi a lucrărilor protetice.

După pregătirea câmpului protetic, după evaluarea întinderii breșei, valoarea funcțională a dinților ce mărginesc breșa, particularitățile ocluziei, raportul cu antagoniștii, igiena bucală și după consultările cu pacientul si tehnicianul dentar am ales ca soluție protetică pentru hemiarcada dreaptă coroane individuale la nivelul 1.1, 1.2, 1.3 și punte de pe 1.4 pe 1.7 integral ceramică pe schelet de zirconiu, iar în hemiarcada stângă coroane individuale la nivelul 2.1, 2.2, 2.3 și punte de pe 2.4 pe 2.7 integral ceramică pe schelet de zirconiu.

Metoda de lucru

1.Prepararea dinților stâlpi

Am realizat șlefuirea biofuncțională a suprafeței vestibulare urmărind conturul natural al dintelui. Șlefuirea suprafețelor proximale am realizat-o cu freze de turbină diamantate efilate subțiri. La nivelul coletului am realizat un prag chamfrein.

Aspectul preparațiilor la nivelul dinților

2. Amprentarea

După dilatarea sulcusului gingival cu fir de retracție am optat pentru o amprentă arcadică cu gura deschisă prin tehnica de spălare. Amprenta primară am luat-o cu silicon chitos Protesil Putty.

Dilatarea sulcusului

După priză și dezinserția amprentei am realizat prelucrarea corectă a acesteia, îndepărtând cu un bisturiu langhetele interdentare și zonele corespunzătoare spațiilor retentive subecuatoriale interdentare. Am îndepărtat firele de dilatare din sulcus și am aplicat siliconul fluid Silasoft N în amprenta primară pregatită. Am reinserat amprenta iar, după priza materialului și dezinserție, am verificat corectitudinea ei. Amprenta arcadei antagoniste am luat-o cu alginat Ypeen – Spofa în lingură standard iar amprenta ocluziei cu ceară.

3.Protecția provizorie a bonturilor preparate

Dinții frontali fiind devitali nu s-a realizat protecția lor, iar pe bonturile posterioare am cimentat cape de celuloid pentru a scădea sensibilitatea dinților la factorii fizici.

4. Proba capelor de zirconiu

Am verificat adaptarea atât pe model cât și în cavitatea bucală a inserției, închiderii marginale, raportul cu antagoniștii, spațiul necesar ocluzal și proximal față de dinții vecini și stabilitatea scheletului pe dinții stâlpi.

a) b)

Proba capelor de zirconiu pe model ( a – vedere interior, b – capele laterale)

Proba capelor in cavitatea bucala

5. Alegerea culorii

Am realizat-o împreună cu tehnicianul dentar și pacientul la lumină naturală. S-a ținut cont de culoarea celorlalți dinți naturali din arcada inferioară. Am ținut dintele din cheia de culori în aceeași poziție cu a dintelui natural și am privit perpendicular pe suprafața lateralilor superiori. Fiecare determinare a durat mai puțin de 5 secunde pentru a evita schimbarea perceperii ochiului. Ținând cont și de cheia de culori am ales de comun acord culoarea cu codul A2.

6. Cimentarea provizorie

Am cimentat provizoriu lucrarea protetică pentru 48 de ore cu Repin – Spofa pentru a urmări adaptarea pacientului la masticație și autoîntreținere. Prin cimentarea provizorie am urmărit verificarea adaptării lucrării protetice pe dinții stâlpi și în ocluzie, cât și asigurarea unei perioade de adaptare a țesuturilor moi, endo-bucale la proteze.

Aspectul culorii lucrării si proba pe model

7. Cimentarea definitivă

După decimentarea lucrării protetice am îndepărtat resturile de ciment rămase după cimentarea provizorie, am curățat, dezinfectat și uscat suprafețele interne ale retentorilor. Am izolat bonturile preparate, după care le-am dezinfectat și uscat. Pentru cimentarea definitivă am utilizat ciment ionomer de sticlă pe care l-am introdus în concavitățile retentorilor. Cu presiune moderată am așezat lucrarea protetică în poziție corectă și am utilizat presiunea digitală în direcție ocluzo-cervicală pentru a menține protezele pe bonturi până la priza cimentului după care cu sonda dentară am îndepărtat surplusul de ciment refluat cervical, ciment care poate constitui factor iritativ pentru parodonțiul marginal compromițând fiabilitatea lucrării.

După cimentarea definitivă i-am explicat pacientului modul și condițiile de menținere a igienei bucale.

a) Aspectul final după cimentarea lucrării

a) – lucrarea definitivă exterior

b – lucrarea definitiva in ocluzie

CAZ 3

Pacienta S.N., 23 de ani s-a prezentat pentru înlocuirea restaurării protetice fixe de la nivelul 1.2, 1.1, 2.1, realizată din acrilat, aceasta nefiind corespunzătoare din punct de vedere estetic. Deasemenea ghidajul anterior a fost perturbat din cauza unei curbe sagitale denivelate În urma examinării s-a decis realizarea a trei coroane integral ceramice individuale cu schelet din oxid de zirconiu și refacerea ghidajului anterior.

Preparațiile terminale s-au realizat în prag rotunjit pentru a asigura suport masei ceramice. Amprentarea câmpului protetic s-a realizat cu silicon cu reacție de adiție (Panasil Putty și Panasil Contact), prin tehnica sandwich.

După realizarea capelor din oxid de zirconiu, s-a realizat proba acestora în cavitatea bucală. Pentru obținerea unui spațiu interocluzal suficient a fost necesară intervenția asupra capelor, cu un instrument diamantat special, sub răcire cu apă.

Proba capelor în cavitatea bucală

Proba capelor în cavitatea bucală, în PIM

Aspectul restaurării finale pe modelul de lucru,vedere dinspre vestibular

Se observă aspectul estetic și detaliile de modelaj. După fixarea coroanelor în cavitatea bucală se mai verifică încă o dată corectitudinea contactelor ocluzale din PIM. Marcarea acestora se face cu hârtie de articulație de culoare albastră. Datorită unei curbe von Spee denivelată, realizarea unui ghidaj anterior corect, pentru a evita apariția interferențelor a fost destul de dificilă.

Realizarea unui ghidaj anterior corect, în cooncordanță cu gradul de cuspidare al dinților laterali și cu adâncimea curbei von Spee a permis dezocluzia dinților laterali în mișcarea de protruzie.

CONCLUZII

Din punct de vedere estetic aceste coroane integral ceramice refac cel mai bine funcția fizionomică.

Ele au o biocompatibilitate crescută, o toleranță tisulară superioară asigurând sănătate parodontală. Se evită potențialul alergic al unor elemente componente ale aliajelor metalice.

Datorită rolului principal deținut de dinții anteriori în fizionomie, restaurarea esteticii lor este deosebit de importantă. În aceste condiții, succesul procedurilor terapeutice este asigurat doar prin respectarea unor principii de estetică dentară care privesc forma și dimensiunea, simetria și proporționalitatea, poziția și alinierea, relieful suprafeței, culoarea și transluciditatea.

Progresele realizate în domeniul materialelor dentare au revoluționat practica stomatologică, permițând diversificarea metodelor de tratament și realizarea unor tratamente mai conservative și mai puțin invazive.

Fațetarea este o alternativă modernă la coroanele fizionomice, înlocuindu-le cu succes în multe situații, având multe indicații comune, dar și avantaje în plus: sunt mai conservative, pericol mai mic de afectare a pulpei în timpul șlefuirii, iar rezistența dintelui nu este afectată. Dezavantajul principal constă în prețul de cost ridicat.

În general, fațetarea este indicată dacă în afara defectului ce trebuie mascat, dintele este integru, și mai ales smalțul este prezent pe majoritatea feței vestibulare. Prin fațetare pot fi tratate discromii apărute la dinții devitali, malpoziții ușoare, margini incizale fracturate, fisuri vizibile, treme, diasteme. Contraindicațiile vizează pacienții cu igienă orală necorespunzătoare, ocluzii nefavorabile, pierderi substanțiale de țesuturi dentare, respiratorii orali.

Realizarea fațetelor prin metoda indirectă reduce mult munca în cabinet, este mai comodă pentru pacient, permițând în același timp obținerea unor rezultate mai bune în ceea ce privește adaptarea marginală și estetica. Longevitatea acestor fațete se apreciază a fi mult superioară celor realizate prin metoda directă.

Principalul rol al dinților anteriori îl reprezintă fizionomia, astfel că restaurarea acestora este deosebit de importantă, în special din punctul de vedere al echilibrului estetic. În aceste condiții, succesul procedurilor terapeutice este asigurat doar prin respectarea unor principii de estetică dentară care privesc forma și dimensiunea, simetria și proporționalitatea, poziția și alinierea, relieful suprafeței, culoarea, transluciditatea, toate acestea pentru a reda un aspect cât mai natural al restaurării.

Progresele realizate în domeniul materialelor dentare au revoluționat practica stomatologică, permițând diversificarea metodelor de tratament și realizarea unor tratamente mai conservative și mai puțin invazive

Materialele ceramice dau posibilitatea obtinerii unor rezultate estetice deosebite, prin paleta cromatica larga care permite efecte si nuante foarte apropiate de natural, astfel că, lucrarile integral ceramice reprezinta cea mai buna alegere privind refacerea functiei fizionomice

Fațetarea este o alternativă modernă la coroanele fizionomice, înlocuindu-le cu succes în multe situații, având multe indicații comune, dar și avantaje în plus: sunt mai conservative, mai ieftine pentru pacient, pericol mai mic de afectare a pulpei în timpul șlefuirii și a rezistenței dintelui. Dezavantajul principal constă în longevitatea mai redusă dacât a coroanelor de înveliș.

În general, fațetarea și aplicarea coroanelor de înveliș ceramice sunt indicate dacă în afara defectului ce trebuie mascat, dintele este integru, și mai ales smalțul este prezent pe majoritatea feței vestibulare. Prin fațetare pot fi tratate distrofii primare cicatriciale, discromii datorate senescenței sau apărute la dinții devitali, malpoziții ușoare, margini incizale fracturate, fisuri vizibile, treme, diasteme. Contraindicațiile vizează pacienții cu igienă orală necorespunzătoare, ocluzii nefavorabile, pierderi substanțiale de țesuturi dentare, respiratorii orali, pacienții care prezintă parafuncții precum bruxismul, etc.

În situațiile în care defectul care trebuie restaurat este unul de dimensiuni foarte mari sau dacă dintele ce trebuie refăcut și-a pierdut vitalitatea, se preferă realizarea unor coroane de înveliș care vor prezenta o rezistență superioară fațetelor.

Realizarea fațetelor prin metoda indirectă reduce mult munca în cabinet, este mai comodă pentru pacient, permițând în același timp obținerea unor rezultate mai bune în ceea ce privește adaptarea marginală și chiar estetica. Longevitatea acestor fațete se apreciază a fi superioară celor realizate prin metoda directă.

Având în vedere că este vorba despre zona frontală și ținând cont de funcțiile ce le îndeplinește această zonă a aparatului dento – maxilar, în primul rând cea estetică este obligatorie realizarea unor restaurări provizorii care să asigure fizionomia, estetica, fucționalitatea acesteia cât și protecția țesuturilor dentare preparate.

Un rezultat estetic bun al unei proteze fixe nu va putea rezulta dacă nu va fi luat în considerare și aspectul gingiei din jurul dinților care trebuiesc refăcuți. Imaginea unei gingii sănătoase poate fi realizată doar prin optimizarea sănătății gingiei înaintea începerii tratamentului și prin minimalizarea traumelor din timpul tratamentului. Evitarea contactului cu gingia în timpul tratamentului este cel mai bun mod de a minimaliza posibilitatile de traumă iar folosirea de preferință a marginilor supragingivale, și nu cele subgingivale, ajută la această evitare.

Printr-o selecție adecvată a pacienților, refacerea esteticii prin metoda fațetării sau prin aplicarea unor coroane de înveliș integral ceramice poate constitui o posibilitate de tratament care aduce satisfacții atât medicului cât și pacientului în special. Pacienții contemporani doresc soluții restaurative mult mai estetice și mai puțin invazive.

BIBLIOGRAFIE

Aboucaya.N.; -„La classification des sourires (sourire dento-labial)” Inf. Dentaire 1974, 6,23-29, 7/2

Agathos D.J., -„L,armonie esthetique du visage”. Revue. D’ODF1982, 16;65-80

Barkmeier, W.W.; Barnes, D.M. – „Bond strength of a veneering porcelain using newer generation adhesive systems” – Practical Periodontics and Aesthetic Dentistry, 1993

Bass N. M.,- „The esthetic analisys of the face”. Eur J. Orthod.,13; 343-350, 1991

Baud C.A.-”Harmonie du visage”, 4-eme. Ed.,Maloine,1978,156

Bello A. , R.H. Jarvis -A review of estetic alternatives for the restoration of anterior teeth, J. Prosthet. Dent. 1997; 78; 437-440

Bertele G.,-„ La mesuration de la baute”, J Edgewise, 21:117-134.1990

Bolender C., Gay R.,- „Anatomie du sourire” . Rev orthop. 21,29-43, 1997

Borzea, D. – „Ceramica în stomatologie” – Ed. Dacia, Cluj-Napoca, 2000

Borzea D., DudeaD., Nicoara I., -„Tehnologia metalo- ceramica dupa trei ani de experienta”, 1996, 140

Bratu, D.; Leretter, M.; Românu, M. – „Coroana mixtă” – Ed. Signata, Timișoara, 1992

Bratu, D. – „Materiale dentare” – Ed. Helicon, Timișoara, 1994

Bratu, D.; Nussbaum, R. – „Bazele clinice și tehnice ale protezării fixe” – Ed. Medicală, București, 2005

Bratescu G., – „Optica”, Ed .Didactica si Pedagogica, Bucuresti, 1982

Califoux, P.R.; Darvish, M. – „Porcelain veneers: concept, preparation, temporization, laboratory and placement” – Practical Periodontics and Aesthetic Dentistry, 1993

Cantowicz, G.F.; Howe, L.C.; Shortall, A.C.; Shovelton, D.S. – „Inlays, Crowns and Bridges. A Clinical Handbook” – Buterworth – Heinemann Ltd., 1993

Cocârlă, E. – „Pedodonție” – Litografia UMF, Cluj-Napoca, 1992

Crispin, B.J. – „Full veneers: the functional and estethic aplication of bonded ceramics” – Compendium, 1994

Cretot M., -„L’ influence de l’age et du sexe sur le chavon sagittal moyen de la tete”. Actual. Odont., 1989, 165: 153-164.

Desprez R., _ „Ceramo- metal, retrouver la vitalite de la dentition naturelle”, Prot. Dent., 1996; 114:5-12

Friedman M.J., -„Augmentimg restorative dentistry with porcelain veneers” J. Am. Dent. Assoc. 1992, 122,29-34

Friedman, M.J. – „Current state-of-the-art porcelain veneers. Current Oppinion in Cosmetic Dentistry” – 1993

Gafar, M. – „Odontologie – „Caria dentară” – Ed. Medicală, București, 1995

Gafar, M.; Iliescu, A. – „Carilogie și odontoterapie restauratorie” – Ed. Medicală, București, 2001

Haywood V.B., „Achieving, maintaining and recovering successful tooth bleaching”, J.Esthet Dent. 1996; 8,31-35

Herbert T., Schillingburg, Sumiya Hobo: -„Fundamentals of fixed prosthodontics”, Quintessence Publishing Co, Chicago,1981

Louis C., -„Le digital Shade Guide”, Prot.Dent. 1999, 155;27-31

Lux P.O., Richelme J., Vermeleu P..- „Le 3 dimension de la teinte”, Prot. Dent., 1999, 151:39-45

Mititeanu, C. – „Protezarea afecțiunilor coroanelor dentare (Microproteze)” – Litografia UMF, Cluj-Napoca

Miyajima, K.; Shirakawa, K; Senda, A. – „Application of porcelain veneers following orthodontic treatment” – Journal of Canadian Dental Association, 1993

MuterthiesK., -„Incisives ceramo-metaliques”Paris,1991

Nash, R.W. – „Freehand composite veneering – the direct option” – Practical Periodontics and Aesthetic Dentistry, 1994

Nathanson, D.; Riis, D. – „Advances and current research in ceramic restorative materials. Current Oppinion in Cosmetic Dentistry” – 1993

Proffit E.G., _” Contemporary orthodontics”St. Louis, 2002 Mosby

Ricketts R. M.,-„The biologic significance of the divine proportion and Fibonaci series, Am.J. Ortho., 1982,81:351-370

Ronald E. Goldstein – Esthetics in dentistry second edition vol. I , D.D.S., 1998, 3-15, 17-51

Weistein, A.R. – „Esthetic Applications of Restorative Materials and Techniques in Anterior Dentition” – Dental Clinics of North America, 1993

Wohlwend A., J.R. Strub, P. Schaerer, – „Metal ceramic and all porcelain restoration: current considerations, Int. L. Prosthodontics, 1998,2,13-26.

Yaman P., Quazi S.R., Denison J.B., Razzog M.E., -„Effect of adding opaque porcelain on the final color of porcelain lamineates”, J.of Prost.Dent., 1977,2:136-140

Zappala, C.; Bichacho, N.; Prosper, L. – „Options in Aestethic Restaurations: Discoloration and Malformations – Problems and Solutions” – Practical Periodontics and Aesthetic Dentistry, 1994

ZymanP., -„Traitment de bords incisifs fractures a l’aide des facettes ceramiques”, Inf. Dent.,1997,21:23-29

VALCENU A.: Estetica in medicina dentara.. Timisoara. 2004. Ed. Brumar

VIG, RG., GRUNDO, GC.: Dinamica aranjarii dintilor anteriori, J Prosthet Dent, 197

Revista Română De Stomatologie – Vol. LIII, Nr. 1, An 2007: Ceramica Integrală: Un Pas Înainte În Estetica Dentară, 49-51

http://www.alsawarimedical.com/home/ivoclar-vivadent/1831-ips-natural-die-material-.html

http://chandigarhdentist.com/porcelain_dental_veneers_india.htm

http://www.creeaza.com/familie/medicina/REABILITAREA-FUNCTIEIESTETICE535.php

http://www.dentalgrupa.hr/proizvodi2a.asp?otvori111=2&otvori222=41&otvori444=569

http://www.dental-studio.ro/index.php?page=home&p2=ce_facem&lang=en&p3=2&t=0

http://www.premium-dental.ro/tratamente_stomatologie.php

http://stomatologie.medica.ro/reviste_med/download/stoma/2007.2/Stoma_Nr2_2007_Art06.pdf

http://www.sundancedentallab.com/forms/2007allCeramic_1.pdf

http://www.umfcv.ro/files/1/0/102626.pdf – articol