RESTAURAREA DINȚILOR TRATAȚI ENDODONTIC Coordonator științific: Șef lucr. Dr. Dalai Camelia Absolvent: ORADEA INTRODUCERE Tratamentul endodontic,… [303582]

UNIVERSITATEA DIN ORADEA

FACULTATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

SPECIALIZAREA MEDICINĂ DENTARĂ

LUCRARE DE LICENȚĂ

RESTAURAREA DINȚILOR TRATAȚI ENDODONTIC

Coordonator științific:

Șef lucr. Dr. Dalai Camelia Absolvent: [anonimizat], [anonimizat]: [anonimizat], [anonimizat], [anonimizat].

Despre restaurarea dinților tratați endodontic s-a vorbit pentru prima oară în 1746, când Pierre Fouchard a scos în evidență „beneficiile dintelui cu pivot“, iar prima amprentă a unui canal radicular a fost efectuată de Maggiolo în 1809. (1)

[anonimizat] : [anonimizat], [anonimizat], [anonimizat], [anonimizat] (dacă este necesar) și de material de restaurare a bontului.

Pentru succesul tratamentului endodontic calitatea tehnică a procedurii este o condiție necesară. Restaurarea coronară protejează dintele cu tratament endodontic de apariția infiltrației coronare microbiene și reinfecția sistemului endodontic. Prognosticul pe termen lung pentru dinții tratați endodontic este mult influențat de calitatea sigilării coronare și apicale.

[anonimizat] a dinților tratați endodontic au evoluat foarte mult. [anonimizat], [anonimizat].

I.[anonimizat] a spațiului radicular pentru a facilita amplasarea unui material biocompatibil care să sigileze canalul în întregime. [anonimizat], pentru

a menține sau restaura sănătatea țesuturilor periradiculare.

Prognosticul pe termen lung pentru dinții tratați endodontic

este mult influențat de calitatea sigilării coronare și apicale.

Există factori care pot favoriza în mod semnificativ reușita tratamentului endodontic:

– absența infecției periapicale,

– o [anonimizat] 2 mm de apexul radiologic și nu dincolo de acesta,

– o restaurare coronară adecvată,

– utilizarea unui sistem de izolare de tip digă în timpul manoperelor,

– [anonimizat].

Alți factori au capacitatea de a [anonimizat]. Deși există o [anonimizat].

Unul dintre studiile cele mai comprehensive ce analizează rata de succes (RS) a

tratamentului endodontic a fost realizat de Sjogren et al în 1990 și arată că RS variază între 91% și 96%, funcție de statusul biologic inițial al pulpei, de factori cum ar fi: prezența/absența obturației de canal, de prezența/absența leziunilor periapicale. Este important de înțeles factorii care influențează rezultatul tratamentului astfel încât modalitățile de tratament să fie adaptate și îmbunătățite.

Factori care afectează rezultatul tratamentului:

I.A. Aspectele teoretice:

Bacteriile

Primul și cel mai important factor în determinarea succesului unei restaurări

endodontice pe termen lung este prezența și /sau persistența microorganismelor. Când discutăm despre rolul bacteriilor în canalul radicular și spațiile periradiculare, trebuie să amintim studiul realizat de Kakehashi et al., care au demonstrate că microorganismele însele sunt cauza inflamației pulpare, necrozei, sau a infecțiilor periradiculare. În consecință, o îndepărtare inadecvată a florei microbiene ( bacterii, virusuri, fungi), duce la o infecție continuă și la o persistență a stării inflamatorii.

Instrumentele fracturate și canalele radiculare omise au fost de asemenea adăugate totuși ca o posibilă cauză a eșecului . Cu toate astea, însă, în cele mai multe studii longitudinale ( ca cel al lui Sjogren et al.), majoritatea cauzelor se reduc în cele din urmă la invazia sau colonizarea bacteriană a spațiului endodontic.

(Fig. I1)

Există dovezi clare că în urma preparării mecano-chimice nu pot fi îndepărtate toate microorganismele din canalele radiculare. Totuși, este posibilă minimizarea cantității de floră bacteriană prezentă în acest spațiu, respectând cu strictețe protocolul operator și măsurile de control al infecției, păstrând-o la un „nivel critic”.

Menținerea unei sigilări coronare etanșe după finalizarea tratamentului endodontic este, de asemenea, fundamentală în minimizarea colonizării bacteriene, în cele mai multe cazuri, când dezvoltarea bacteriană este ținută sub control, sistemul de apărare al gazdei va răspunde adecvat antigenului. Astfel fundamentală

pentru rezultatul tratamentului endodontic este capacitatea clinicianului de a minimiza (re)colonizarea bacteriană la acest nivel.

Corpii străini

(Fig. I2)

Distrugerea mecanică sau prezența corpilor străini în spațiul periradicular, care are loc în cazul perforațiilor, supraobturațiilor sau traumei cronice, vor cauza distrugeri periradiculare prin inflamație cronică persistentă, dacă factorii iritanți nu sunt îndepărtați. Au fost menționați o serie de iritanți: fragmente de vegetale, conuri de hârtie, celuloză și o gamă largă de diverse materiale. Problema apare când un anumit material sau substanță nu poate fi îndepărtată, ducând la o stare de iritație inflamatorie cronică.

(Fig. I3)

Gutaperca dezintegrată drept cauză potențială pentru eșecul tratamentului endodontic al parodontitelor apicale cronice. Conglomeratele de particule fine (a) induc o reacție intensă circumscrisă tisular (TR) în jurul particulelor. Regiunea demarcată în (a) este mărită în (b). De observat particulele fine de gutapercă (* in c, GP în d) sunt încojurate de numeroase celule mononucleare (MNC). Mărire: (a) 30x, (b) 80x, (c) 200x și(d) 750x. (Nair, 2002.)

O categorie aparte de corpi străini o constituie materialele de obturație. S-a constatat că în timp, sigilanții sunt fagocitați de către macrofage, iar surplusul de material din supraobturație va întârzia vindecarea, fără totuși a o împiedica. Microorganismele sunt de departe mai iritante decât materialele de obturație.

(Fig. I4)

Granulom masiv determinat de conurile de hârtie afectând canalul radicular (a). regiunea demarcate în (b) este mărită în (c) și marită și mai mult în (d). De observat vârful conului de hârtie care se proectează în leziunea de parodontită apicală și placa bacteraină aderând de suprafața conului de hârtie. RT, vârful rădăcinii; EP, epiteliu; PC, celulă de plantă Mărire: (a) 20x, (b) 40x, (c) 60x și(d) 150x. (Nair, 2002.)

Astfel, clinicianul ar trebui să aibă multă grijă la introducerea materialelor în parodonțiu, întrucât acestea pot compromite tratamentul endodontic instituit.

Epiteliul

Un alt factor care poate afecta rezultatul tratamentului endodontic este rolul jucat de epiteliu. Dacă resturile epiteliale Malassez persistă, acestea pot, sub un stimul adecvat, să prolifereze, dând naștere unui chist. Cele mai multe chisturi pot fi tratate cu succes, dar uneori este necesară chirurgia endodontică. Este importantă diagnosticarea corectă a situației clinice înaintea tratamentului. (15)

I.B. Aspectele clinice:

Factorii preoperativi

Factori generali ai pacientului : Mai multe studii au explorat factorii legați de pacienți, precum: sexul, vârstă, sănătatea generală și efectele lor asupra rezultatului tratamentului endodontic. Swartz și colab., Smith și colab. au descoperit rata mai mare de succes la bărbați, față de femei. În alte studii, realizate de Ng și colab, sexul pacienților nu afectează rata de succes.

O ipoteză rezonabilă postulată ar fi că la persoanele vârstnice au o rată mai scăzută de vindecare, din cauza îmbătrânirii țesuturilor, a malnutriției sau a bolilor sistemice asociate, cum ar fi diabetul . Studiile statistice arată că rata succesului endodontic tinde să scadă odată cu vârsta. Alte studii ( Fouad & Burleson) arată că diabetul a avut o influență semnificativă asupra ratei de succes a tratamentului la dinții cu parodontite apicale cronice. Extinderea cercetărilor privind influența vârstei sau a factorilor sistemici ce afectează rezultatul tratamentului endodontic este totuși limitată la momentul actual.

Tipul de dinte

(Fig. I5)

Un alt factor conjunctural asociat cu succesul pe termen lung al tratamentului este

anatomia radiculară a fiecărui tip de dinte. Ipotetic, aceasta este o afirmație corectă, întrucât molarii sunt asociați cu o morfologie radiculară mai complexă. Totuși, studiile care compară tipurile de dinți nu au arătat diferențe semnificative în acest sens. După Tronstad, mai multe studii au arătat că tratamentul endodontic la dinții cu trei rădăcini au avut o rată de succes mai mare (90%) decât la cei cu două rădăcini (80%), și decât la cei cu o singură rădăcină ( 70%). Rezultatele au fost atribuite faptului că spațiul canalar destul de îngust al rădăcinilor dinților pluriradiculari este relativ mai bine preparat, debridat și antiseptizat decât canalele mai largi ale monoradicularilor.

Teoretic ar fi mai corect de presupus că tratamentul endodontic la dinții cu morfologie radiculară mai complexă, cum ar fi molarii, au o rată de succes mai redusă decât monoradicularii. Cu toate acestea însă, cercetările nu indică diferențe semnificative între diversele tipuri de dinți.

Statusul preoperator al dinților

Statusul biologic preoperativ al pulpei (pulpite, necroza) și efectele sale asupra

rezultatului tratamentului endodontic au fost temeinic studiate. Unele studii au arătat că dinții vitali cu pulpite au demonstrat o capacitate crescută de vindecare, în timp ce altele au arătat că în cazul pulpelor necrozate fără infecție periapicală, rezultatele au fost mai bune.

Raționamentul pentru această observație ar fi ca debriurile necrotice par să fie mai

susceptibile la iriganții utilizați în endodonție, dar și lipsa bacteriilor din spațiul endodontic ar putea duce la același rezultat. Atât Ng și colab, cât și Kojima și colab. au demonstrat în analiza lor faptul că rata succesului la dinții vitali este mai mare ( cu 5-9%) față de cei devitali, statusul preoperativ al pulpei fiind un factor care influențează rezultatul tratamentului endodontic.

Prezența radiotransparenței preoperativ și dimensiunea leziunii periapicale au fost, de asemenea, studiate. Se pare că prezența acestor radiotransparențe afectează rezultatul tratamentului, acest lucru implicând o infecție prezentă în canal.

(Fig. I6) – Leziune periapicală

Rata succesului scade între 9-13% când există o radiotransparență periapicală. Majoritatea microorganismelor implicate în acest proces sunt anaerobe și de multe ori sunt greu de îndepărtat sau distrus, mai ales din meandrele sistemului canalar. În ceea ce privește dimensiunea leziunii inițiale, s-a concluzionat că nu există nici o diferență în ceea ce privește rezultatul tratamentului. Totuși, timpul de vindecare este mai mare în cazul leziunilor mai mari, necesitând și o perioadă de monitorizare mai lungă.

Prin urmare, statisticile arată că pentru orice caz care presupune o infecție, probabilitatea de a avea un eșec este mai mare decât în cazurile fără infecție. Leziunile periapicale implică invariabil prezența unui canal infectat, deci rata de succes în astfel de cazuri este efectată negativ, prin cei doi factori : natura microorganismelor și metodele utilizate pentru eliminarea acestora. (15)

Factori intraoperatori: diga, prepararea mecanică, iriganții și medicația

Utilizarea digii este fundamentală în tratamentul endodontic, în lipsa acesteia practicienii fiind în pericol din punct de vedere legal. Este dovedit științific faptul că prin contaminare cu salivă a spațiului canalar se introduc noi microorganisme, ce pot prelungi durata tratamentului și afecta prognosticul. Totodată, riscul inhalării instrumentelor sau al lezării țesuturilor de către iriganții concentrați sau soluții medicamentoase este, de asemenea, redus. Din acest motiv, diga este unul din factorii cruciali care determină succesul tratamentului endodontic.

(Fig. I7 )

Hoskinson și colab. au descoperit că rata de succes a tratamentului de canale semnificativ crescută în cazul realizării unor preparații apicale de mici dimensiuni ( ISO 20-30), comparativ cu dimensiunile mai mari (ISO 35-90). Același studiu a arătat că nici gradul de conicitate al canalelor nu a influențat semnificativ rezultatul tratamentului. Astfel, dimensiunea în zona apicală și conicitatea canalelor nu par să influențeze în mod decisiv rezultatul tratamentului.

(Fig. I8)

În literatura actuală sunt dezbătute variate aspecte ale utilizării iriganților de canal. Deși există o multitudine de iriganți folosiți în practică, cei mai utilizați sunt NaOCl (hipocloritul de sodiu) și EDTA (acidul etilendiaminotetraacetic) în combinație cu cetrimide (EDTAC), a căror combinație este eficientă în realizarea asepsiei și a acțiunii de chelare a pereților dentinari. Mai există încă discuții cu privire la ordinea succesiunii acestora, adică dacă ar trebui folosite în ordinea; EDTAC/NaOCl/EDTAC sau NaOCl/EDTAC/NaOCl.

La momentul actual nu există o succesiune ideală în ceea ce privește utilizarea iriganților, totuși, este deja bine stabilit că alternanța celor două soluții, NaOCl și EDTA duce la o creștere a ratei de succes a tratamentului.

Utilizarea medicației este un alt aspect important al terapiei endodontice. Pastele cu antibiotice, cum ar fi Ledermix-ul (conține triamcinolone și demeclociclin), sau cele pe bază de CaOH2 par să fie principalele substanțe disponibile la ora actuală, considerându-se (Abbott et all) că acestea satisfac cerințele necesare unei medicații ideale. Astfel, utilizarea unei medicații în funcție de diagnostic și statusul preoperativ al dintelui e fundamentală în tratamentul endodontic, iar cunoașterea secvenței de aplicare și combinațiile ce maximizează efectul medicamentos influențează în mod decisiv rezultatul acestui tratament.

Tehnica de obturație radiculară, materialul de obturație, extinderea lui apicală și calitatea acestuia reprezintă aspecte importante în cadrul tratamentului endodontic. Nu există la ora actuală nici un material capabil să asigure o obturație radiculară perfectă, de aceea majoritatea tehnicilor utilizează gutaperca împreună cu un sigilant.

(Fig. I9)

Sigilanții endodontici pot fi împărțiți în diferite grupuri pe baza componentei principale a sigilantului, mai exact hidroxidul de calciu [Ca(OH)2], oxidul de zinc și eugenol (ZOE) și rășinile epoxidice. Rășinile epoxidice sunt preparate pe bază de polimeri epoxido-aminici cu umpluturi radioopace. Modul lor de prezentare e sub formă de pulbere-pastă sau pasta-pastă. Unul din cele mai cunoscute materiale din această categorie este AH-26 și AH Plus ( Dentsply/Maillefer, Tulsa, Okla)

(Fig. I10)

Sigilanții de canal ar trebui să asigure o închidere ermetică a acestuia, care să împiedice postoperator percolarea bacteriană în spațiul endodontic.

(Fig. I11 )

Printre primii sigilanți utilizați au fost cei pe bază de ZOE și rășini epoxi. Totuși, s-a dovedit că sigilanții pe bază de ZOE afectează pulpa dentară în experimentele pe câini, având o acțiune puternic antigenică, în timp ce AH26 și Ah plus nu au declanșat producerea sistemică de anticorpi sau reacții de hipersensibilitate întârziată. De asemenea, eliberarea de formaldehidă de către AH26 îl face mai puțin eligibil ca sigilant de canal, comparativ cu AH Plus. Astfel, este esențial să se aleagă sigilantul adecvat și materialul de umplere a canalului astfel încât să se minimizeze percolarea și să se maximizeze succesul tratamentului.

Alți factori

Numărul ședințelor de tratament

În ultimii ani au avut loc discuții aprinse cu privire la tratamentul endodontic într-o singură ședință. Tradițional, tratamentul se desfașura în două sau mai multe ședințe, pentru a permite medicației să acționeze asupra florei microbiene restante în canal, să crească confortul pacientului și să se observe progresul vindecării. Totuși, date recente tind să favorizeze din ce în ce mai mult tratamentul într-o singură ședință, care se axează pe eliminarea bacteriilor restante sau inactivarea acestora prin „cimentarea lor în pereții canalului,” privarea lor de spațiu și nutrienți, necesari supraviețuirii și înmulțirii bacteriene. Beneficiul evident al unei singure ședințe de tratament, legat de timp și comoditate, atât pentru medic, cât și pentru pacient, este pe seama apariției durerii postoperatorii întârziate, deci a consumului suplimentar de antiinflamatoare.

Figini și colab. au demonstrat că nu există nici o diferență privind eficiența tratamentului de canal în termeni de succes radiologic, între tratamentul într-o singură ședință sau mai multe ședințe. Un alt studiu, bazându-se pe dovezi științifice actuale, concluzionează că tratamentul într-o singură ședință pare a fi ușor mai eficient decât cel în mai multe vizite. Totuși, literatura de specialitate stipulează că pentru leziunile cronice sau pentru cele cu necesitate de retratament, este prudent de utilizat o medicație între ședințe. Totuși, se admite

și realizarea tratamentului într-o singură ședință, când operatorul, în timpul manoperelor din această vizită debridează și irigă bine canalele și realizează o obturație etanșă a spațiului canalar. Acest aspect este încă controversat în literatură, având multiple avantaje teoretice, dar intrând în conflict cu date din literatura care arată că nu se obține o rată de 100% succes și nici nu se poate împiedica apariția unei complicații pe termen mai lung sau mai scurt, utilizând

această metodă.

Calitatea restaurării coronare

Este evident, din punct de vedere teoretic, că o restaurare coronară

deficitară post-endodontic va fi urmată de o percolare bacteriană ulterioară de-a lungul spațiului canalar, fapt care poate duce la eșecul tratamentului endodontic.

Retratamentul endodontic

Scopul reluării tratamentului endodontic este același ca în cazul tratamentului primar, și anume obținerea unui spațiu endodontic fără floră bacteriană, obturat cât mai etanș atât radicular, cât și coronar, pentru prevenirea contaminării și vindecare

periapicală. În acest context, în cadrul retratamentului este esențială îndepărtarea completă a resturilor de sigilant anterior, sub care se poate ascunde flora bacteriană, ce poate duce la un eventual eșec. Totuși, acest lucru este de multe ori foarte greu de realizat, din acest motiv rata de succes în cazul reluării tratamentului este mai scăzută în cazul tratamentului primar.

(Fig. I12 )

Factorii ce dictează o rată de succes mai scăzută în cazul retratamentului sunt: dificultatea de a accesa sistemul canalar radicular, negocierea acestora, de a îndepărta flora rezistentă și anatomia canalară nefavorabilă. Tot în aceste situații s-a dovedit că frecvența cu care este prezent Enterococcus faecalis în leziunile periradiculare persistente este mult mai mare (aprox. de 9 ori mai mare). Astfel, eradicarea acestui microorganism pare să fie fundamental în special în reluarea tratamentului de canal. Hidroxidul de calciu s-a dovedit de multe ori a fi

ineficient în eradicarea acestui microorganism, în special în cazurile în care pH-ul nu se menține mult timp la valori ridicate.

Rezultatele studiilor arată că gluconatul de clorhexidină poate inactiva acidul

lipoteicoic, factorul major de virulență al Streptococcului faecalis, ducând la o ameliorare a răspunsului inflamator produs de acesta. Gluconatul de clorhexidină a fost mult timp utilizat ca irigant canalar sau ca medicament intracanalar, datorită proprietăților sale antibacteriene, dovedind capacitatea de a elimina complet acest microorganism rezistent din tubulii dentinari a canalelor infectate în decurs de până la 15 zile. Astfel, este importantă utilizarea unor tehnici eficiente de antiseptizare, de lărgire a treimii apicale, pentru a elimina bacteriile inaccesibile

unor instrumente de mici dimensiuni, utilizarea de EDTAC în combinație cu NaOCl și CHX 2%. De aceea, retratamentul endodontic este un factor semnificativ care poate influența rezultatul tratamentului endodontic, întrucât literatura de specialitate arată o rată de success mai scăzută în aceste cazuri, din cauza tuturor aspectelor menționate anterior.

Deși există o multitudine de potențiali factori care influențează rezultatul tratamentului endodontic, succesul pare să depindă în special de eliminarea bacteriilor prezente în canal la începutul tratamentului și de evitarea contaminării canalare în timpul acestuia. Pentru a maximiza probabilitatea unui succes, clinicianul trebuie să realizeze și să mențină o asepsie riguroasă a spațiului endodontic în toate etapele terapiei endodontice și realizarea unei obturații dens compactate, până la limita apicală stabilită, fără extruzia materialului în țesuturile periapicale. La final, obturația coronară de calitate completează sigilarea spațiului

endodontic. În cazul reluării tratamentului, aceste deziderate sunt mai dificil de realizat.Pentru a realiza aceste obiective în practică, este fundamentală înțelegerea factorilor de care depinde succesul tratamentului endodontic, alături de aplicarea meticuloasă a celor mai eficiente tehnici.(15)

II.DISPOZITIVELE CORONO- RADICULARE

Rolul dispozitivelor radiculare nu este acela de a crește rezistența dinților tratați endodontic, ci de a asigura retenția restaurării finale. Pivoții radiculari sunt indicați când structura dintelui rămas este insuficientă pentru a reține materialul de restaurare. Acest fapt trebuie evaluat atunci când se restaurează un dinte care trebuie protezat cu coroană, din moment ce șlefuirea ulterioară poate reduce clar retenția materialului de restaurare. Când ne confruntăm cu camere pulpare mari și adânci (4 mm sau mai mult) și când acel dinte mai are cel puțin doi pereți cu grosime suficientă (cel puțin 2 mm) restaurarea se poate face fără a fi nevoie de pivoți. Pereții cu grosimea de 1 mm, precum și smalțul fără suport de dentină nu sunt viabili și sunt susceptibili de fractură chiar și în timpul polimerizării compozitului.

Dacă pe de altă parte, există mai puțin de doi pereți este esențială utilizarea pivoților deoarece nu există suficient țesut dentar pentru a susține materialul de reconstrucție. În plus, dintele trebuie să fie restaurat protetic din cauza pierderii de structură dentară în urma șlefuirii.

Alegerea între dispozitivele radiculare prefabricate și cele turnate este mult dezbătută în literatura de specialitate.

II.A. DISPOZITIVE CORONO-RADICULARE METALICE

Dispozitivele metalice turnate sunt realizate în laborator și pot fi realizate din Cr-Ni, Cr-Co, Ag sau Au platinat.

Dispozitivele radiculare prefabricate sunt confecționate din titan, aliaj de titan sau oțel. Pot avea o formă cilindrică sau conică, variate morfologii ale suprafeței și pot fi pasive, când se cimentează în canalul radicular, sau active, când se angajează prin înfiletare în dentina radiculară.

(Fig. II1) – Pivot dentar prefabricat din aliaj nenobil

( Fig. II2 ) – Pivot dentar prefabricat din aliaj de titan

Există o bogată evidență clinică care arată că dispozitivele radiculare active creează un stres mai mare în timpul inserării și al solicitării, în special la nivel apical, cu potențialul de inducere a fracturilor longitudinale radiculare. Dispozitivele radiculare cilindrice oferă o retenție mai bună comparativ cu cele conice. Dispozitivele radiculare conice pasive determină o solicitare mai

mică la nivel radicular, comparativ cu cele cilindrice, deoarece forma lor asemănătoare morfologiei intracanalare, permite îndepărtarea minimă de dentină

radiculară.

Unii autori consideră că dacă pot fi retenționate pe o lungime suficientă (minimum 8 mm), dispozitivele conice pasive reprezintă cea mai bună opțiune pentru restaurarea premolarilor, a căror rădăcină este foarte subțire.

Introducerea unei structuri metalice la nivel radicular pune în discuție două posibile probleme: diferența de elasticitate între dentină și metal și apariția produșilor de coroziune în situația metalelor nenobile. Acești produși de coroziune se pot infiltra la nivel gingival și pot determina discromii radiculare vizibile în situația unui biotip parodontal subțire.

( Fig. II3 ) – D.C.R. turnat din aliaj de crom-cobalt

II.B. DIPOZITIVE RADICULARE NEMETALICE

Preocupările din ultimele două decenii, de aplicare a principiilor biomecanice în domeniul medicinei dentare, au dus la acordarea unei mari considerații dispozitivelor radiculare nemetalice, cu o structură compozită (o rășină la nivelul căreia sunt înglobate diferite tipuri de fibre) ce le conferă o capacitate de îndoire mai apropiată de cea a dentinei, comparativ cu dispozitivele metalice, în scopul evitării fracturării rădăcinii.

Pivoții din fibră sunt realizați din diferite tipuri de fibre paralele pretensionate (carbon, quartz, sticlă) de diametre variabile (6-21 microni) și silanizate, integrate într-o matrice rășinică injectată sub presiune pentru a umple spațiile dintre fibre (răsina epoxy sau alt polimer cu grad înalt de conversie).

1. Prima generație, introdusă în Europa în 1990, a fost reprezentată de pivoții din fibră de carbon înglobată într-o matrice epoxidică. Modulul lor de elasticitate are o valoare de 20 GPa, foarte asemănătoare cu cea a dentinei. În contextul cimentării

adezive, se presupune că dispozitivul coronar agregat printr-un pivot din fibră de carbon se poate flecta împreună cu dintele. (33, 34) Cel mai mare inconvenient este faptul că sunt radiotransparente. De asemenea, datorită culorii lor, nu sunt indicate a fi folosite alături de coroane integral ceramice.

( Fig. II4 )

2. A doua generație o reprezintă DR nemetalice placate cu cuarț, mai favorabile din punct de vedere estetic și radioopace.

( Fig. II5 )

Prin analiza fotoelastică a tensiunilor interne s-a demonstrat că dispozitivele radiculare nemetalice induc stres la nivel cervical, care poate duce la dehiscență marginală și, în final, la descimentarea restaurării. Dispozitivele radiculare nemetalice elimină totodată posibilitatea de apariție a fenomenului de coroziune intracanalară.

3. Interesul pentru estetica dentară și amploarea pe care a luat-o acest domeniu al medicinei dentare a făcut ca la jumătatea anilor ’90 să fie introduse pe piață dispozitivele radiculare integral ceramice. Ele pot fi prefabricate, din oxid de zirconiu, dar în literatură sunt descrise și preocupări de obținere în laborator :

• fie într-o singură piesă, deci un dispozitiv corono-radicular integral ceramic care poate fi din ceramică pe bază de oxid de aluminiu infiltrat cu sticlă, sau din ceramică presată peste un dispozitiv radicular prefabricat din

oxid de zirconiu.

• fie din două piese separate, dispozitiv radicular prefabricat din oxid de zirconiu șidispozitiv coronar realizat din ceramică pe bază de oxid de aluminiu infiltrat cu sticlă.

Pivoții de zirconiu sunt la fel de rigizi ca și pivoții metalici și sunt mai greu de îndepărtat în eventualitatea repetării tratatmentului endodontic. Din acest motiv, din punct de vedere biomecanic, la nivelul dinților anteriori ei se comportă la fel ca și pivoții metalici cu aceleași riscuri în suportarea forțelor orizontale și de torsiune. Dovada acestui comportament similar este asemănarea fracturilor de la dinții reconstruiți cu pivoți de zirconium cu cele ale dinților reconstruiți cu pivoți metalici (Heydecke et al. 2002).

4. În ultima vreme se acordă atenție dispozitivelor radiculare din fibră de sticlă încorporată într-o matrice polietilenică. (11,13) Ele au două calități: flexibilitatea superioară și capacitate de transmitere a luminii, deci posibilitatea de polimerizare a materialelor de cimentare fotosensibile până în porțiunea apicală a preparației.

II.C. ALEGEREA D.C.R.-ULUI ÎN FUNCȚIE DE SITUAȚIA CLINICĂ

Primul factor care trebuie luat în considerare, atunci când se indică aplicarea unui pivot radicular, este tipul forțelor de pe acest dinte, forțe la care va fi supus și pivotul plasat în el. Dinții posteriori în prinicpal suportă forțe axiale, în timp ce dinții frontali suportă forțe orizontale. Astfel, sunt diferențe clare – un pivot plasat într-un dinte posterior va fi supus unor forțe compresive, iar pivotul plasat într-un dinte anterior trebuie să se flexeze ca și dintele respectiv. În această privință, există și o diferență clară între două tipuri de pivoți (tabel): aceia care au modulul elasticității similar cu al dentinei (ca pivoți care vor fi plasați în dentină) și care se flexează în același timp cu dentina și aceia care au modulul elasticității mai ridicat ca dentina și care pot fi catalogați ca inflexibili.

Deoarece modulul elasticității dentinei este 20 GPa, este evident că pivoții ideali pentru plasarea în dinții anteriori sunt în general pivoții de fibră (carbon, quartz, sticlă), în timp ce pentru dinții posteriori cei mai potriviți pivoți ar fi aceia cu modulul elasticității mai mare (pivoți de titan, pivoți fabricați din aliaje nobile și nenobile, oțel inoxidabil și zirconium).

II.D.CRITERII GENERALE DE APLICARE A D.C.R.-URILOR

La dinții frontali se indică pivot radicular dacă ulterior va fi aplicată o coroană de înveliș. Dacă pierderea de substanță dentară nu este atât de mare, încât să se indice o coroană, atunci nici pivotul radicular nu e indicat. La dinții laterali se indică, în general, coroană de înveliș.

Restaurările cu agregare intracanalară trebuie să respecte două principii (48, 49, 50):

• asigurarea efectului de încercuire: extinderea coroanei de înveliș cu 1,5-2 mm apical de joncțiunea bont artificial-structurǎ dentarǎ restantǎ.

( Fig. II6 )

Fără efectul încercuire, pivotul conic predispune rădăcina la fractură prin transmiterea directă a forțelor ocluzale în interiorul canalului radicular

( Fig. II7 )

Lipsa efectului de încercuire și transmiterea directă a forțelor ocluzale au ca rezultat descimentarea pivotului conic

grosimea pivotului nu trebuie să depășească o treime din cea a rădăcinii în orice punct de pe toată lungimea lui.

lungimea pivotului în canalul radicular trebuie să fie cel puțin egală cu distanța de la limita cervicală a coroanei la planul ocluzal.

( Fig. II8 )

Lungimea pivotului în canalul radicular trebuie să fie mai mare decât distanța de la

limita cervicală a preparației la planul de ocluzie

II.E. PREPARAREA CANALULUI RADICULAR PENTRU PIVOT

Este foarte importantă alegerea momentului de preparare a canalului radicular pentru pivot.

Momentul pentru prepararea canalului radicular pentru pivot este condiționat de doi factori, riscul infiltrării în timpul perioadei în care pacientul are obturație temporară și timpul de aplicare și polimerizare al cimentului. În ceea ce privește riscul de infiltrare, principala cauză a eșecului tratamentului endodontic este infiltrarea bacteriană dinspre coroană. Acest factor este așa de important că Weine (1996) a declarat că tot mai mulți dinți tratați endodontic sunt pierduți mai mult din cauza obturației finale defectuase decât a eșecului tratamentului endodontic în sine. Luând în considerare capacitatea de migrare a bacteriei și a endotoxinelor ei spre apex, orice tratament endodontic expus la salivă mai mult de 3 luni trebuie repetat (Magura et al. 1991, Trope et al. 1995).

Mai mult, preparația canalului elimină o parte mare a obturației cu gutta-percha, lăsând doar 4-5 mm apicali. Dacă se realizează un tratament cu cimentare de pivot turnat, este necesar să se folosească material de obturare temporar pentru a preveni micro-infiltrarea în perioada dintre amprentă și cimentare.

Pentru a preveni afectarea sigilării apicale, poate părea logic ca înainte de prepararea canalului să se aștepte până când cimentul se întărește, dar nu este chiar așa, și nu este nicio diferență între prepararea canalului imediat după obturarea endodontică și prepararea în vizita următoare (Bourgeois și Lemon 1981, Portell et al. 1982, Madison și Zakariasen 1984, Abramovitz et al. 2000, Boone et al. 2001). Totuși, prepararea canalului imediat după tratamentul endodontic poate fi fezabila doar când s-a executat o tehnică bună de condensare și se poate garanta 4-5 mm de gutta-percha apicală. Din punct de vedere al celor de mai sus, și cu intenția de a preveni micro-infiltrarea, canalul trebuie întotdeauna să fie preparat în timpul aceleași ședințe cu obturarea tratamentului endodontic.

În final, este sugerat de asemenea că modul în care este îndepărtată gutta-percha când este preparat canalul poate influența menținerea sau deteriorarea sigilării apicale. Acest lucru ar putea implica folosirea de condensatori de gutta-percha termică (cei angajați în tehnica condensării verticale) sau instrumentar rotativ ( ace Gates-Gliden, Peeso sau cele ale sistemelor de pivoți prefabricați). Ar putea părea că îndepărtarea de gutta-percha cu condensatori termici față de aceea cu ac, conservă mai mult sigilarea apicală, dar studiile în această privință arată că, dacă gutta-percha a fost condensată adecvat și sunt menținuți 4-5 mm de gutta-percha apicală, sigilarea nu va fi compromisă indiferent de sistemul folosit pentru îndepărtarea acesteia (Camp și Todd 1983, Mattison et al. 1984, Madison și Zakariasen 1984, Hiltner et al. 1992, Goodacre si Spolnik 1995). Prin urmare, este mai importantă lungimea rămasă de gutta-percha decât tehnica folosită pentru îndepărtarea ei.

Multe sisteme de pivoți conțin o freză de ghidare cu vârful inactiv pentru a îndepărta gutta-percha și o a doua freză pentru instrumentarea canalului și pregătirea lui pentru pivot. Pentru a preveni perforarea canalului este important a se folosi frezele de ghidare cu vârful inactiv, iar dacă sistemul de pivoți nu include aceste freze, prepararea trebuie începută cu freze Gates-Gliden sau Peeso și continuată cu frezele de instrumentare recomandate de sistemul de pivoți folosit.

II.F. CIMENTAREA DISPOZITIVELOR RADICULARE

Scopul cimentării unui dispozitiv radicular este de a restaura indirect și de a izola spațiul endodontic de microinfiltrații. Ar fi indicat ca materialul de cimentare să fie introdus în loja radiculară cu un ac lentulo și pivotul să fie acoperit și el cu ciment.

Cele mai utilizate materiale de cimentare sunt cele de fosfat de zinc, cimenturile glass ionomer (convenționale modificate sau cu rășini ) și cimenturile rășinice.

Cimentul fosfat de zinc este încă utilizat pe scară largă pentru dipozitivele metalice, având următoarele avantaje: mai mult timp de lucru și compatibilitatea cu oxidul de zinc și eugenolul, prezenți în compoziția multori sealeri. Principalele dezavantaje ale acestui ciment sunt: solubilitate crescută, în special în prezența acizilor, și lipsa de aderență la dentină.

Cimenturile ionomer de sticlă convenționale sunt de asemenea indicate pentru cimentarea dipozitivelor metalice, cu toate acestea, în ciuda adeziunii la dentină și eliberare de fluor, aceste materiale sunt solubile și permit pătrunderea microleakage-ului, și prezintă un modul de elasticitate mai mic decât cimentul fosfat de zinc și dentina .

În prezent, cimenturile de rășină sunt mult utilizate, deși literatura a raportat rezultate contradictorii care pot fi explicate prin inhibarea polimerizării datorită eugenolului prezent în compoziția unor sealeri și prin tehnica de adeziv în sine.

Studii recente arată că adeziunea dispozitivelor radiculare prefabricate nemetalice la structura dentară este discutabilă din două motive:

modificările de microstructură care au loc la nivelul dentinei radiculare, consecutiv pierderii vitalității și preparării canalare;

nu poate fi obținută o legătură între cimentul adeziv și matricea din rășină a pivoților nemetalici, datorită gradului crescut de conversie a acesteia, care o face să fie practice nereactivă.

De aceea, eșecul restaurărilor retenționate prin dispozitive radiculare nemetalice se produce prin descimentare.

Fig. II9 –

III.RECONSTITUIREA DINȚILOR TRATAȚI ENDODONTIC

Obiectivele restaurării coronare a dinților tratați endodontic sunt, în general, următoarele: să prevină recontaminarea sistemelor de canale radiculare și/sau a spațiului periapical, să înlocuiască țesutul dur lipsă și să restaureze morfologia coronară și funcțională, să ofere rezistența necesară restaurării pentru a face față stresului funcțional și pentru a preveni fractura coronară și/sau radiculară.

Criteriile pentru stabilirea modalităților de restaurare coronară a dinților tratați endodontic sunt următoarele: cantitatea și calitatea țesuturilor dure remanente, topografia și morfologia coronară a dintelui în cauză, forțele ocluzale

funcționale pe care restaurarea trebuie să le suporte, condițiile necesare pentru a include dintele tratat într-un plan de restaurare oral complex, necesitățile estetice.

III.A. RESTAURAREA PROVIZORIE A DINȚILOR TRATAȚI ENDODONTIC

Reconstrucția dintelui după tratamentul endodontic ar trebui să fie inițiat cât mai curând posibil. Dacă se realizează un tratament cu cimentare de pivot turnat, este necesar să se folosească material de obturare temporar pentru a preveni micro-infiltrarea în perioada dintre amprentă și cimentare.

Cu toate acestea, pentru că acest lucru nu este posibil, în unele cazuri, o restaurare temporară adecvată este extrem de important să asigure o etanșeizare eficientă, pentru a evita contaminarea cu salivă sau microorganisme. Materialele de restaurare temporară ar trebui să prezinte: rezistență mecanică mare, bună etanșeizare marginală, solubilitate scăzută, coeficient de dilatare termică aproape de țesuturi dentare, estetică bună, precum și o manevrare ( inserția și îndepărtarea ) ușoară. Aceste materiale nu prezintă nici un mecanism de legare la structura dintelui, cum ar fi rășinile compozite și cimenturile ionomer de sticlă (convenționale sau modificate cu rășină ).

Materialele provizorii cele mai comune, utilizate în acest scop sunt: cimentul oxid de zinc eugenol și cimentruile non-eugenol, care sunt preamestecate și apoi întărite la contactul cu saliva (de exemplu, Cavit, Cimpat sau Cotosol ). Restaurarea temporară, aplicată în cavitățile de acces mai mari sau în dinți cu distrugere coronară mai mare, nu protejează în mod adecvat dintele împotriva fracturilor.

A fost făcută o comparație între cele mai uzuale materiale, inclusiv Cavit de la 3M-ESPE ( oxid de zinc si sulfat de calciu), lRM de la Dentsplay (oxid de zinc-eugenol ramforsat cu polimetilmetacrilat) sau Fermit de la lvoclar- Vivadent (poliester uretan dimetacrilat). În general, rezultatele au arătat că cea mai bună capacitate de a preveni micro-infiltrarea a avut-o Cavit (Bobotis et al. 1989, Anderson et al. 1989, Deveaux et al. 1992, Deveaux et al. 1999). Se pare că această performanță îmbunătățită este datorată expansiunii higroscopice, care are loc în contact cu saliva. S-a demonstrat că pentru dinții ce așteaptă să fie reconstruiți este necesar ca pentru o sigilare efectivă și corectă a intrării în canal să se garanteze pentru Cavit cel puțin o adâncime de 3,5 mm (Webber et al. 1978, Saunders și Saunders 1994). Aceste obturații temporare trebuie înlocuite după o lună, deoarece o dată cu trecerea timpului crește permeabilitatea cu mai mult decât dublu (Magura et al. 1991).

În unele situații, pentru a îmbunătăți etanșeizarea orificiului de deschidere a canalului radicular , medicul dentist poate utiliza o procedură intermediară. În acest caz, orificiul de deschidere a canalului trebuie curățat cu o freză rotundă cu diametrul adecvat, iar podeaua camerei pulpare se curăță de gutapercă și de excesul de sealer. Podeaua camerei pulpare va fi izolată cu compozit sau ionomer de sticlă modificat cu rășini. Apoi, se poate aplica sau nu o buletă de vată, peste care se aplică materialul de restaurare temporară Astfel canalul radicular este protejat împotriva contaminării până la faza de reconstituire definitivă.

III.B. RESTAURAREA DEFINITIVĂ A DINȚILOR TRATAȚI ENDODONTIC

MATERIALE FOLOSITE PENTRU RECONSTRUCȚIA BONTULUI DENTAR

Materialele recomandate pentru reconstrucția bontului dentar sunt în principal compozitele și amalgamul. Adițional, pot fi incluse și aliajele turnate atunci când ne referim la pivoții turnați în laboratorul dentar, sau mai nou promovată rășina de reconstrucție ionomer de sticlă.

Primul considerent vor fi proprietățile mecanice, și în concordanță cu procedura pentru pivoți, tipul forțelor pe care trebuie să le suporte dinții reconstruiți. Pentru dinții posteriori, care trebuie să suporte în principal solicitări verticale, ne interesează cel mai mult rezistența crescută la compresie, în schimb la dinții frontali care trebuie să reziste la forțe orizontale, este mai importantă rezistența crescută la tensiunea diametrală.

Compozitele și amalgamul de argint pot fi folosite cu garanții bune pe dinții posteriori, dar nu și ionomerii care sunt clar mai puțin siguri. Cel mai mare dezavantaj al amalgamului de argint este faptul că reconstrucția dinților cu acesta este vizibilă în momentul în care pacientul zâmbește. De aceea, este de preferat folosirea compozitelor.

Mai sunt și factori clinici legați de materialul de reconstrucție, inclusiv timpul de lucru, tehnica de aplicare, și posibilitatea de a uni materialele și a simplifica procedura. În ce privește timpul de lucru, situația ideală este aceea în care într-o ședință se poate reduce coroana, reconstrui dintele și executa o coroana temporară. Compozitele polimerizează în câteva minute, făcând munca mai ușoară decât dacă se folosește amalgam de argint sau chiar pivoți fabricați în laborator. Din punct de vedere al tehnicii de aplicare, compozitele sunt livrabile în seringi cu automixare care au vârfuri foarte curbate și fine, care fac în orice loc accesul comfortabil. Acest fapt este foarte important pentru dintii subțiri la care spațiul liber dintre perete și pivot este de obicei limitat și care trebuie umplut cu material fără goluri. Bineînțeles fluiditatea materialului simplifică reconstrucția și mai mult. Amalgamul nu este capabil să concureze cu aplicarea ușoară a compozitelor. Folosind amalgamul în cazul cariilor mari, profunde proximale, acolo unde este semnificativ neuniform între partea proximală și cea distală, nu este posibil de a se atinge o izolare completă la fel ca și în restaurarea cu compozite.

RECONSTITUIREA CU COROANE DE ÎNVELIȘ

Dacă apreciem că un dinte tratat endodontic necesită acoperirea cu o coroană, distrucției periferice reprezentate de reducerea axială în vederea acoperirii i se va adăuga distrucția centrală reprezentată de afectarea anterioară și de cea necesară accesului terapiei endodontice. Refacerea zonei de distrucție centrală diferă în funcție de cantitatea de structură dentară restantă și de poziția dintelui.

Prezența efectului de încercuire (ferrule effect) la interfața coroană-rădăcină asigură succesul pe termen lung al unui dinte tratat endodontic ce primește o coroană de înveliș.

Efectul de încercuire -,,efect ferule" sau ,,efect clemă"- reprezintă un aspect important, dovedit, pentru supraviețuirea dinților tratați endodontic și restaurați cu pivoți. Acesta se referă la necesitatea ca elementul de acoperire să aibă agregare de jur împrejurul dintelui în structura dentară pe o înălțime estimată de 1.5 – 2 mm și nu în reconstituirea coronară. Câteva studii au demonstrat că rezistența la rupere a dinților reconstruiți cu pivoți este mai mare atunci când există acest ,,efect ferule" ( Sorensen si Engelman 1990, Assif et al. 1993, Libman si Nicholls 1995, Moragano 1996, lsidor et al. 1999, Mezzomo et al. 2003, Akkayan 2004, Pereira et al. 2006 si Mezzomo et al. 2006). A fost de asemenea demonstrat că oricând acest efect este mai mic de 1.5 mm nu există o îmbunătățire semnificativă a rezistenței la rupere, mai ales când pivoții sunt cimentați cu ciment fosfat de zinc (Tjan si Whang 1985, Libman si Nicholls 1995).

Efectul ferrule schimbă și modelul fracturii dinților restaurați, astfel că dinții cu un guler de dentină de 2 mm suferă de obicei fractură de tip orizontal, în timp ce, în absența gulerului, tipul fracturii a fost aproape întotdeauna vertical (Barkhodar et al. 1989).

Fig. III1 –

Bandeleta de dentină necesară pentru a asigura rezistența coronară a dintelui ce primește o coroană de înveliș

Fig. III2 –

Tratat endodontic și reconstituit cu pivot din fibră de sticlă și material compozit fotopolimerizabil. La coletul dintelui se observă bandeleta de dentină restantă, ce va asigura efectul de încercuire

Nu este întotdeauna posibil să se obțină acest efect de la început, dar sunt câteva alternative care ajută la realizarea acestuia. În primul rând, este posibil să se mărească coroana, dar acest lucru necesită atenție la alterarea esteticii în ceea ce privește nivelul corect al dinților adiacenți, iar dacă se întâmplă asta alungirea coroanei nu poate fi o alegere bună a tratamentului. În al doilea rând, este posibil să se facă o extruzie ortodontică, dar aceasta necesită un timp prelungit de tratament cu care pacientul de obicei nu este de acord sau i se pare un cost mult prea mare. Înainte de ambele tratamente este necesară evaluarea lungimii canalului radicular care va rămâne după aceea, deoarece lungimea minimă a rădăcinii pentru restaurarea unui dinte cu pivot este de 10 mm

Fig. III3 –

Lipsa dentinei, care asigură efectul de încercuire, a dus la descimentarea coroanei și a pivotului

Odată acceptată importanța efectului ferrule, rămâne încă prezenta intrebare dacă localizarea dentinei coronare determină supraviețuirea dintelui reconstruit sau nu. În primul rând pare logic de crezut că, forțele cele mai nefavorabile și responsabile de fracturarea dintilor tratati endodontic sunt din direcție buco-linguală și atunci este mult mai important să avem 1.5-2 mm de dentină proximală rămasă pe partea linguală cât și bucală. Ng et al. (2006) a analizat această problemă și a ajuns la concluzia că locul esențial în care trebuie să avem dentină coronară este partea palatinală. Această dentină palatinală este atât de importantă că forța suportată până la fracturare este similară cu forța suportată de același dinte când există un efect ferrule de jur împrejurul lui.

În cele din urmă, un aspect interesant al preparației și care tinde să devină neobservat este acela că trebuie să fim precauți în privința marginii preparației. Dacă este tăiat un sanfren adânc în dintele ce trebuie reconstruit, partea de dentină coronară rămasă acționează efectiv ca o linie de securizare dacă este paralelă cu axa dinților majoritari și nu este inclusă în sanfren. Astfel, dacă este un guler de dentină de 2 mm, dar aproape 1 mm din înălțime este parte a sanfrenului, dentina coronară care crează acest efect ferrule va fi doar de 1 mm înălțime. Prin urmare, dacă sunt doar 2 mm de dentină și peretele este subțire, cea mai bună soluție este de a tăia un sanfren superficial.

IV.CONTRIBUȚIE PERSONALĂ

CAZUL 1

Pacienta, în vârstă de 32 de ani, s-a prezentat la cabinetul stomatologic pentru reconstituirea lui 4.3, a cărui coroană dentară era distrusă. Caninul prezenta obturație endodontică, dar care era incompletă și incorectă. Obturația coronară nu fusese armată, astfel s-a produs fractura coronară.

( Fig. IV1 ) – Radiografia panoramică inițială

( Fig. IV2 ) – Situația clinică inițială

În urma consultației clinice și a evaluării radiologice s-a constatat faptul că pacienta mai necesita și alte tratamente și retratamente endodontice care trebuiau finalizate cu reconstiturea bonturilor și acoperirea lor cu coroane de înveliș.

Canalul radicular al lui 4.3 a fost expus micro-infiltrației datorită expunerii coronare și faptului că obturația endodontică era incompletă și neetanșă. După evaluarea restaurabilității și a statusului parodontal s-a efectuat retratamentul lui 4.3. Retratamentul dintelui s-a efectuat într-o singură ședință. Obturația radiculară s-a efectuat prin tehnica de condensare laterală la rece. Pivotul din fibră de sticlă a fost aplicat în aceeași ședință, fiind cimentat cu un ciment dual ( Breeze- Pentron ) , iar bontul dentar a fost reconstituit cu un compozit fotopolimerizabil ( Premise-Kerr ).

( Fig. IV3 )- Radiografia de control la 4.3: obturație endodontică omogenă și pivot din fibră de sticlă

Fig. IV4 – 4.3 după refacerea bontului dentar

În următoarele ședințe s-au realizat retratamentele endodontice la 1.5, 1.3, 3.5, dinții având deja oburații endodontice, dar incorect realizate. Distrucțiile coronare erau mari, astfel după finalizarea tratamentelor endodontice, s-au aplicat pivoți radiculari din fibră de sticlă, iar coronar s-au reconstituit cu compozit fotopolimerizabil. Fiecare dinte urmează să primească câte o coroană de înveliș.

( Fig. IV5 ) – 1.5 Retratat: obturația radiculară și pivoții din fibră de sticlă pe ambele canale

( Fig. IV6 ) – 1.5 Retratat: obturație endodontică și pivotul radicular din fibră de sticlă

( Fig. IV7 ) – 1.3 cu obturația endodontică, înainte de aplicarea pivotului

3.7 prezenta obturații mari și urma să fie folosit ca stâlp distal într-o lucrare fixă, cu 3.5 stâlp mezial., astfel s-a efectuat tratament endodontic finalizat cu obturație din compozit fotopolimerizabilă, armată cu pivot din fibră de sticlă.

( Fig. IV8 ) – Radiografia de control la 3.7: obturație endodontică omogenă și pivot din fibră de sticlă pe rădăcina distală. Obturația coronară s-a realizat din compozit fotopolimerizabil.

Datorită numărului mare de coroane de înveliș, pacienta a hotărât că dorește coroane și pe dinții frontali superiori, realizând astfel și o albire dentară permanentă.

2.2 și 2.3 aveau obturații coronare mari, astfel s-a hotarât tratarea lor endodontică.

( Fig. IV9 ) – Radiografia de control la 2.2 după finalizarea tratamentului endodontic

( Fig. IV10 ) – Radiografia de control după obturația endodontică a lui 2.3

Ca soluție protetică, pacienta a ales coroanele integral ceramice. După șlefuire, bonturile dentare au fost amprentate în linguri universale cu Virtual (silicon de adiție de la Ivoclar) în trei timpi, înregistrându-se astfel separat arcadele dentare și ocluzia.

Coroanele au fost realizate din ceramică presată e.max (Ivoclar). Cimentarea definitivă s-a efectuat cu cimentul Variolink II (Ivoclar).

( Fig. IV11 ) – – Situația finală după cimentarea definitivă a lucrărilor protetice

CAZUL 2

Pacienta, în vârstă de 26 de ani, s-a prezentat la cabinet pentru că acuza durere, în timpul masticației, la nivelul lui 1.6, durerea manifestându-se și în timpul consultației, la percuția dintelui.

( Fig. IV12 ) – Situația clinică inițială

După examinarea radiografiei panoramice s-a constatat obturația endodontică incompletă și incorectă la 1.6, precum și o radiotransparență la nivelul rădăcinilor vestibulare.

( Fig. IV13 ) – – Radiografia panoramică inițială

După evaluarea restaurabilității și a statusului parodontal, s-a hotărât retratarea dintelui. 1.6 prezenta un pivot radicular prefabricat cimentat în canalul palatinal. S-a reușit dezobturarea celor trei canale și, în plus, s-a găsit al doilea canal mezio-vestibular, acestea obturându-se într-o singură ședință.

( Fig. IV14 ) – Aspectul radiografic inițial al lui 1.6

( Fig. IV15 ) – Radiografia lui 1.6, după dezobturare

( Fig. IV16 ) – 1.6 După obturația endodontică și cea coronară, armată cu pivot din fibră de sticlă

Pacienta mai necesita efectuarea și a altor retratamente, precum și tratamente endodontice.

4.6 avea o obturație coronară disto-ocluzală mare, ce închidea cornul pulpar distal al molarului. 4.7 prezenta obturație endodontică incompletă și un ac endodontic rupt la nivelul rădăcinii meziale și o carie mezială profundă.

( Fig. IV17 ) – Aspect radiografic inițial al lui 4.6 și 4.7

S-a efectuat tratamentul radicular al lui 4.6, existând necroză la nivelul rădăcinii distale si pulpă vie pe cea mezială.

Într-o ședință ulterioară s-a efectuat retratamentul rădăcinii distale la 4.7, hotărându-se premolarizarea dintelui, prin secționarea și extracția rădăcinii meziale.

( Fig. IV18 ) – Radiografia după premolarizarea lui 4.7

( Fig. IV19 )- Radiografia de control după finalizarea tratamentelor endodontice la 1.3, 1.4 și 1.5

( Fig. IV20 ) – Radiografia de control după finalizarea retratamentului endodontic la 3.6

( Fig. IV21 ) – Aspectul radiografiei de control după retratamentele efectuate la 2.5 și 2.6

Pacientei i s-a recomandat tratament ortodontic pentru redresarea lui 1.2 care era în angrenaj invers. Tratamentul ortodontic a fost refuzat de către pacientă, aceasta dorindu-și o soluție de rezolvare rapidă. Ocluzia și mișcările ocluzale trebuiau echilibrate. Contactele dentare interarcadice trebuiau refăcute, iar interferențele active și pasive, din timpul mișcărilor de propulsie și lateralitate, eliminate.

Având în vedere că pacienta dorea și o rezolvare pentru albire dentară permanentă, i s-au propus coroane integral ceramice.

Incisivii superiori aveau obturații coronare mari și, având în vedere că necesitau șlefuiri selective, s-a hotărât tratarea lor endodontică.

( Fig. IV22 ) – Obturațiile endodontice la 1.2 și 1.1

( Fig. IV23 ) – Obturațiile endodontice la 2.1 și 2.2

4.3 era mult vestibularizat din cauza angrenajului invers al lui 1.2. Astfel, caninul a trebuit devitalizat și armat, pentru a-l putea înclina cu coroana de înveliș, astfel încât 1.2 să îl circumscrie.

( Fig. IV24 ) – Radiografia de control după tratamentele endodontice finalizate la 4.3 și 4.5

Toate obturațiile endodontice s-au efectuat prin tehnica condensării laterale la rece a gutapercii, iar obturațiile coronare s-au realizat cu compozit fotopolimerizabil și s-au armat cu pivoți din fibră de sticlă.

După șlefuirea dinților, amprentarea s-a efectuat în linguri universale, cu silicon de adiție (Virtual de la Ivoclar).

( Fig. IV25 ) – Proba capelor ceramice superioare

Incisivii inferiori și 3.3 au primit fațete integral ceramice, iar 3.4, 3.5 și 4.4 au primit table top-uri (fațete ocluzale) integral ceramice, realizate cu e.max (Ivoclar).

Dinții superiori, de la 1.6 la 2.6, precum și 3.6 și 4.5, 4.6, 4.7 au primit coroane de înveliș din integral ceramică e.max (Ivoclar).

Cimentarea lucrărilor protetice s-a efectuat cu Variolonk II ( Ivoclar).

( Fig. IV26 ) – Situația finală, după cimentarea definitivă a lucrărilor protetice

CAZUL 3

Pacienta, în vârstă de 44 de ani, s-a prezentat la cabinet pentru recimentarea unei lucrări protetice vechi descimentate ( coroane metalo-ceramice solidarizate pe 2.4, 2.5).

( Fig. IV27 )- Situația initial, cu 2.4-2.5 descimentate

La examenul clinic și radiografic, s-a constatat distrucția coronară masivă a lui 2.4 , care prezenta tratament endodontic incomplet.

( Fig. IV28 ) – Radiografia panoramică inițială

S-a încercat retratarea dintelui, dar după îndepărtarea dentinei ramolite s-a constatat că dintele nu mai este restaurabil, astfel că s-a hotărât extracția lui.

Pacienta, având lucrare protetică fixă metalo-ceramică de la 1.6 la 2.1 și pe 2.4-2.5, dorea coroane de înveliș și pe 2.2, 2.3 și 2.6 pentru a-și putea aplica coroane integral ceramice de culoarea A1, ea având culoarea inițială A2.

2.3 prezenta o obturație coronară mare, până aproape de camera pulpară, astfel s-a hotărât devitalizarea acestuia. 2.2 trebuia șlefuit mult palatinal pentru ca viitoarea coroană să se încadreze în curbura vestibulară, iar fața palatinală să nu rămână grosieră.

( Fig. IV29 ) – Radiografia de control după obturația endodontică și coronară definitive a lui 2.3

( Fig. IV30 ) – Radiografia de control după obturația definitivă, endodontică și coronară, a lui 2.2

( Fig. IV31 ) – Radiografia de control după finalizarea retratamentelor endodontice la 1.2 și 1.3

( Fig. IV32 ) – Radiografia de control după retratarea lui 2.6

Toate obturațiile radiculare s-au efectuat cu tehnica condensării laterale la rece a gutapercii. Obturațiile coronare s-au realizat din compozit fotopolimerizabil, fiind armate cu pivoți din fibră de sticlă ce au fost cimentați cu un ciment cu priză duală.

( Fig. IV33 ) – Aspect final, după cimentarea definitivă a lucrărilor protetice de la 1.6 la 2.6

V.CONCLUZII

Înainte de a începe tratatmentul endodontic, dintele trebuie evaluat din punct de vedere al restaurabilității, al funcției ocluzale, al sănătății parodontale, al înălțimii biologice și al raportului coroană/rădăcină. Dacă rezultatul este unul satisfăcător, toți acești factori vor permite dintelui să fie inclus într-un plan de tratatment corect.

Restaurarea dinților tratați endodontic necesită maximă exigență, impusă de considerente de bio-mecanică și estetică.

Modalitatea de restaurare este aleasă în funcție de cantitatea de substanță dentară restantă.

Se poate concluziona că atunci când reconstruim dinți tratați endodontic ar trebui respectate următoarele protocoale clinice:

– În cazul dinților posteriori, atâta vreme cât sunt mai mult de doi pereți suficient de groși (2 mm grosime sau mai mult), este posibilă reconstruirea dinților abia tratați fără a fi nevoie de coroană de înveliș. Dacă sunt doar doi pereți, va fi întotdeauna nevoie de coroană. În cazul dinților frontali, nu este necesară coroană de înveliș.

– Pivoții trebuie folosiți doar când nu rămâne suficientă structură dentară pentru a susține materialul de reconstrucție. Ei nu trebuie folosiți niciodată în scopul consolidării dinților.

– Pivoții transparenți pot fi folosiți, dar întotdeauna în combinație cu ciment rășină autopolimerizabil.

– Trebuie obținut efectul ferrule pentru efectuarea reconstrucției. Dacă este prezent, rezistența la fractură a dinților tratați endodontic este similară indiferent de tipul pivoților, materialul de reconstrucție sau tipul cimentului folosit

– Canalul poate fi preparat în aceeași ședință cu obturarea tratamentului endodontic, atât timp cât s-a folosit o tehnică de condensare bună și este posibilă garantarea a 4-5 mm de gutta-percha apicală.

VI.BIBLIOGRAFIE

1.Bratu D., Nussbaum R. – Din istoricul protezelor

2.Conf. Dr. Vanda Roxana Nimigean, Drd. Asist. Univ. Dr. Lavinia Bu¡incu, Prof. Dr. S. Ioni¡å, Prof. Dr. V. Nimigean, Asist. Univ. Dr. Ramona-Ionela Tru¡å, Asist. Univ. Dr. Maria-Angelica Bencze-Corelații dintre restaurarea dinților tratați endodontic și soluția de protezare ulterioară-Retrospectivă a literaturii de specialitate. Revista Română de Stomatologie – vol. LVII, nr. 3, An 2011

3.Ferrari M., Vichi A., Mannocci F et al 33. – Retrospective study of clinical performance of

fiber posts. Am J Dent 2000; 13 (special issue): 9B-13B

4.Goodacre C.J., Spolnik K.J. – The prosthodontic management of endodontically treated teeth: a literature review. Part I. Success and failure data, treatment concepts. Int J Prosthodont 1994; 3:243-250

5. Gulabivala K . Endodontics. Edinburgh: Elsevier Mosby; 2004. Restoration of the root-treated tooth. In: Stock CJR, Gulabivala K, Walker RT; pp. 279– 305.-CONCLUZII

6. McLean A. – Criteria for the predictably restorable endodontically treated teeth. J Can Dent Assoc 1998; 64: 652-656

7. McLean A. – Predictably restoring endodontically treated teeth. J Can Dent Assoc 1998; 64: 782-767

8. Naumann N, Kiessling S, Seemann R.- Treatment concepts for restoration of endodontically treated teeth: A nationwide survey of parțiale fi xe. În: Brat D., Nussbaum R.: Restaurarea dinților cu tratamente endodontice. În Bratu D., Nussbaum R.: Bazele clinice și tehnice ale protezării fixe. Ed. Signata 2000; 685-702dentists in Germany . J Prosthet Dent. 2006;96:332–338

9. Newman M.P., Yaman P., Dennison J. et al – Fracture resistance of endodontically treated teeth restored with composite posts. J.Prosthet Dent 2003; 89: 360-367.

10. Oltean D., Nimigean V.R., Oltean A.M. – Restaurarea dinților tratați endodontic. In: Oltean D., Nimigean V.R., Oltean A.M.: Reabilitare orală. Ed. Universitară Carol Davila București, 2007: 121-140

11. Peroz I., Blankenstein F., Lange K.P., Naumann M. – Restoring endodontically treated teeth with posts and cores – a review. Quintessence Int 2005; 36(9): 737-746

12. Robbins J.W. – Guidelines for the restoration of endodontically treated teeth. J Am Dent Assoc 1990; 120: 558–566

13. Torbjörner A, Fransson A. – A literature review on the prosthetic treatment of structurally compromised teeth. Int J Prosthodont 2004; 17: 369-376

14. www.eugenol.ro

15. www.umfiasi.ro/…/curspostuniversitarendodontie)

16. www. infodentis.com

17. www.b-line.ro

18. www.umfiasi.ro

19. www. dentsplymea.com