UNVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE CRAIOVA [303559]

UNVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE CRAIOVA

FACULTATEA DE MEDICINĂ

LUCRARE DE LICENȚĂ

ASPECTE RM ÎN PATOLOGIA MALIGNĂ UTERINĂ

COORDONATOR ȘTIINȚIFIC:

PROF. UNIV. DR. GHEONEA IOANA ANDREEA

ABSOLVENT: [anonimizat]

2017

CUPRINS

INTRODUCERE………………………………………………………………………………………. 3

PARTE GENERALĂ

CAPITOLUL I ANATOMIA ORGANELOR GENITALE FEMININE….…… 5

CAPITOLUL II CLASIFICAREA ȘI ETIOPATOGENIA MASELOR

MALIGNE UTERINE……………………………………….. 10

CAPITOLUL III ASPECTE IMGISTICE RM ALE TUMORILOR

MALIGNE UTERINE…………………………………………………… 13

3.1.Carcinomul endometrial……………………………………………………………. 13

3.2. Imagistica prin reyonanță magnetică………………………………………….. 15

3.3. Protocol RM pelvin pentru carcinom endometrial………………………. 17

3.4.Aspect RM al cancerului endometrial…………………………………………. 23

3.5. Rezultatele RM în funcție de stadializarea FIGO……………………….. 33

PARTE SPECIALĂ

MATERIAL ȘI METODĂ………………………………………………………. 38

[anonimizat], COMPONENTE,

TEHNICI DE EXAMINARE..……………… 38

REZULTATE ȘI DISCUȚII…..…………………………………………………. 43

CONCLUZII………………………………………………………………………. 61

BIBLIOGRAFIE………………………………………………………………….. 62

INTRODUCERE

Neoplasmele maligne care implică uterul reprezintă o proporție semnificativă a tuturor cancerelor de sex feminin. Patologia uterină reprezintă o [anonimizat] a adopta o [anonimizat].

Cancerul endometrial reprezintă creșterea necontrolată și haotică a unor celule anormale din mucoasa uterină. Mucoasa uterină mai este numită și endometru. [anonimizat] a cancerelor uterine.

În Europa 1-2 din 100 de femei pot dezvolta acest cancer endometrial la un moment dat.[anonimizat] 88.000 de femei sunt diagnosticate cu un cancer endometrial în fiecare an. Acest număr este în creștere în țările europene. Reprezitaă a șaptea cauză dintre cele mai frecvente cauze de deces prin cancer la femeile din Europa de Vest.

Cancerul endometrial apare de obicei la femeile cu vârste peste 50 [anonimizat] 25% din cazuri apare și înainte de menopauză. [anonimizat] I [anonimizat] 5 ani depășește 90%.

Lucrarea de față îsi propune o evaluare imagistică prin rezonanță magnetică a maselor uterine maligne bazate pe criteriul morfologic. Caracterizarea unei leziuni uterine reprezintă o provocare de diagnostic; [anonimizat] a planifica proceduri terapeutice adecvate. Evaluarea optimă a patologiei uterine necesită o [anonimizat], teste de laborator și nu în ultimul rând evaluare imagistică. [anonimizat] ,,gold standardul” investigațiilor imagistice privind masele pelvine examenul prin Rezonanță Magnetică.

RM-[anonimizat], și, respectiv în benigne sau maligne. Prin urmare, aceasta joacă un rol important în abordarea multidisciplinară a masei uterine, și deși diferite leziuni patologice pot avea manifestări similare radio-imagistice, trebuie să fim conștienți de caracteristicile imagistice ale leziunilor uterine care pot orienta diagnosticul diferențial.

RM-ul este un instrument esențial de rezolvare a problemelor pentru a determina locul de origine al unei mase pelvine, pentru a caracteriza o masă uterină, și pentru a detecta invazia locală. Principalele avantaje ale RM-ului sunt înalta rezoluție și lipsa de expunere la radiații ionizante. Deși diferite leziuni patologice pot prezenta manifestări similare radiologice, radiologii trebuie să fie conștienți de caracteristicile RM–ului în cadrul leziunilor uterine care pot orienta diagnosticul diferențial.

Lucrarea își propune o evaluare imagistică prin rezonanță magnetică a maselor uterine maligne privind criteriul morfologic, cu descrierea caracteristicilor RM privind elemente de diagnostic diferențial putând să dea informații utile de mare finețe în adoptarea unei conduite terapeutice adecvate.

PARTE GENERALĂ

CAPITOLUL I

ANATOMIA ORGANELOR GENITALE FEMININE

UTERUL (Uterus)

Uterul este un organ cavitar musculos, unic, situat în pelvis. Are formă de trunchi de con turtit anteroposterior, cu baza în sus și vârful orientat inferior; i se descriu un corp, un istm și un col; aproximativ la jumătatea uterului există o îngustare, istmul, care îl împarte în col și corp. Istmul (Isthmus uteri) este un șanț prevăzut pe fața anterolaterală.

-Corpul are două fețe: fața vezicală, orientată anterior și bombată, fața intestinală, orientată posterior, pe care uneori există o creastă verticală.

-Marginile laterale sunt concave la nulipare și convexe la multipare.

-Fundul uterin este rectiliniu în copilărie și adolescență și convex la femeia adultă.

-Unghiurile sunt situate pe părțile laterale și superioare ale corpului și se continuă cu tubele.

-Colul uterin (Cervix uteri) este cilindric, pe el se inseră vagina. Extremitatea superioară vaginală se inseră după o linie circulară oblică de sus în jos și de la posterior la anterior. Această inserție împarte colul în două porțiuni: porțiunea supravaginală, de formă cilindrică și porțiunea vaginală, de formă tronconică. La virgine și nulipare colul este neted și elastic; la multipare este mai voluminos și prezintă un orificiu transversal (Ostium uteri), sau orificiul cervical extern, de circa 10-15mm, mărginit de două labii, anterioară și posterioară, unite prin comisuri. La nulipare ostiumul colului este circular.

Dimensiunile uterului: la femeia adultă nulipară uterul are o lungime de 6cm, lățime de 4cm, grosimea de 2cm; la multipare aceste cifre sunt în general mai mari cu un cm. Uterul cântărește 50-70g; pot exista: uter dublu, uter septat complet sau incomplet, uter bicorn, care are un sept în porțiunea proximală.

Direcția uterului variază în raport cu poziția femeii și cu starea de plenitudine a organelor din jur. Între corpul și colul uterin se formează un unghi de flexiune, care în situațiile fiziologice are valoarea de 140-170 grade și deschidere anterioară spre simfiza pubiană- anteflexie. Între colul uterin și vagină se formează un unghi deschis spre anterior, de 90-110 grade- anteversie. Fiziologic, uterul poate fi deplasat posterior, când vezica urinară este plină, sau deplasat anterior, când rectul este plin.

Mijloacele de suspensie

Uterul este suspendat prin următorele ligamente:

– ligamentul anterior sau vezico-uterin, reflectat de pe vezică pe fața anterioară a uterului, la joncțiunea cervixului cu corpul uterului;

– ligamentul posterior sau recto-uterin, trece de la peretele posterior al uterului, peste treimea superioară a vaginei și ajunge la rect și sacru;

– ligamentele late (Lig. Latum uteri) sau laterale, de formă patrulateră, sunt două formațiuni peritoneale dispuse în plan frontal; sunt cuprinse între marginile uterului și pereții laterali ai pelvisului, formând un sept care împarte pelvisul într-o parte anterioară, ce conține vezica urinară, uretra și vagina și o parte posterioară ce conține rectul. Au două foițe peritoneale ce învelesc tubele uterine, superior, formând apoi mezosalpingele de formă triunghiulară; între extremitatea tubei prevăzută cu fimbrii și porțiunea inferioară a ligamentului lat există ligamentul infundibulo-pelvic.. Între foițele ligamenelor late se mai află: ligamentul rotund, ovarele și ligamentele lor(mezoovarum), țesut conjunctiv, fibre musculare netede, vase și nervi. Ligamentele late împart, de asemenea, spațiul peritoneal al micului bazin într-un fund de sac anterior (vezicouterin) și unul posterior (rectouterin);

– ligamentele sacro-uterine, două la număr, trec de la vertebrele S2, S3 sacrate, pe marginile laterale ale rectului și apoi fiecare se prinde pe marginile uterului, la joncțiunea porțiunii supravaginale a colului și corpul uterin;

– ligamentele rotunde sunt două cordoane circulare, situate inițial între cele foițe ale ligamentului lat, anterior și inferior de tubele uterine; ligamentul rotund pornește de la unghiul tubar al uterului, străbate ligamentul lat, încrucișează vasele iliace externe, pătrunde în canalul inghinal și se termină în regiunea pubiană; are o lungime de 10-15cm și i se descriu cinci porțiuni: uterină, ligamentară, iliacă, inghinală, preinghinală. Ligamentele rotunde sunt formate dintr-un ax conjunctivoelastic înconjurat de fibre musculare netede și striate, provenite din miometru și din mușchii oblic intern și transvers.

Mijloacele de susținere ale uterului sunt reprezentate de aderențele la vezica urinară și rect, prin lamele sacro-recto-genito-pubiene și perineul.

Raporturi

Raporturile corpului uterin:

– fața anterioară răspunde vezicii urinare, între ele peritoneul formând fundul de sac vezico-uterin;

Figura nr. 1 Uterul și anexele (secțiune frontală): 1 lig propriu al ovarului; 2 tuba uterină; 3 fimbria ovarica; 4 folicul ovarian; 5 corp albicans; 6 corp luteal; 7 lig late; 8 endometrul; 9 vagina;10 canalul cervical; 11 cervixul; 12 miometrul; 13 corpul uterin; 14 fundul uterin.(după Netter)

– fața posterioară are raporturi cu ampula rectală de care este separată prin fundul de sac recto-uterin;

– marginile laterale au raporturi cu ligamentele late și vasele uterine;

– fundul uterin are raporturi cu ansele intestinului subțire și colonul sigmoidian.

Raporturile colului uterin:

– porțiunea supravaginală a colului are aceleași raporturi anterior și posterior ca și corpul uterin;

– porțiunea intravaginală proemină în vagină.

Configurația interioară

Cavitatea uterină (Cavum uteri) are forma unei fante, prezintă câte un rafeu pe cei doi pereți; la nivelul corpului și fundului uterin are forma unui triunghi, orientat cu vârful în jos, situat în plan frontal. La nivelul unghiurilor superioare se află orificiile tubare. Unghiul inferior se continuă cu canalul istmic (Canalis isthmi), denumit și orificiul cervical intern. Canalul cervical (Canalis cervicis) ce urmează canalului istmic, prezintă o dilatație fuziformă și se termină prin orificiul cervical extern; prezintă ,de asemenea, pe pereți câte un rafeu median.

Structura uterului:

– tunica seroasă (perimetrium) este peritoneul care învelește uterul pe ambele fețe și se continuă cu ligamentele late; este foarte aderent la miometru; porțiunea supravaginală a colului uterin este extraperitoneală;

– tunica musculară (miometrul) are o grosime în jur de 2cm și o consistență dură la uterul negravid; este formată din mănunchiuri de fibre netede dispuse în fascicule spiralate, ceea ce îi dă un aspect plexiform. În această tunică stratul extern și cel intern sunt formate din fibre musculare longitudinale și circulare, iar stratul mijlociu este plexiform și conține vase;

– tunica mucoasă (endometrul) are o grosime de 2-8mm, acoperă direct musculatura uterină; este netedă la nivelul cavității uterine unde formează pliuri superficiale; în canalul cervical endometrul este mai gros și pliurile pe care le formează au aspect palmat. Tot la nivelul canalului cervical se găsesc glande mucoase, glandele cervicale (Glandulae cervicales uteri) care secretă mucusul ce formează dopul mucos al ostiumului uterin. Mucoasa uterină este un epiteliu simplu cu celule prevăzute cu cili vibratili; corionul este bogat în celule și sărac în fibre; prezintă un strat bazal cu o grosime în jur de 1mm, care nu este eliminat în timpul menstruației și un strat funcțional a cărui înălțime ajunge până la 8mm.

Figura nr. 2 Uterul și vagina (secțiune sagitală): 1 istmul; 2 fornixul posterior al vaginei; 3 vagina; 4 fornixul anterior al vaginei; 5 cavitatea uterină; 6 endometrul; 7 miometrul; 8 tunica seroasă (după Sobotta)

Vascularizația uterului

Vascularizația arterială: artera uterină și ramuri din artera ovariană și artera ligamentului rotund. Artera uterină are un calibru de 2-3mm în afara sarcinii și 5-6mm în timpul gravidității; își are originea în artera iliacă internă, pătrunde în ligamentul lat la bază, abordează corpul uterin pe marginea laterală și la nivelul unghiului uterului dă două ramuri terminale. Din ea iau naștere ramuri ureterale, vezicale și artera vaginală. Ramurile destinate colului și corpului uterin au un traiect flexuos și se împart într-o ramură anterioară și una posterioară care abordează fața omonimă. Ramificațiile acestora ajung în miometru unde se anastomozează și formează un plex arterial de la care primesc vase toate tunicile uterului. Ramurile terminale ale arterei uterine sunt ramura ovariană și tubară.

Venele se adună în miometru la nivelul sinusurilor uterine de la care se formează plexurile venoase uterine, ce drenează prin venele uterine în vena iliacă internă.

Limfaticele provin din toate straturile uterului, drenează în trunchiuri colectoare, apoi spre limfonodulii lombari și iliaci externi.

Inervația: plexul hipogastric inferior.

CAPITOLUL II

CLASIFICAREA ȘI ETIOPATOGENIA MASELOR MALIGNE UTERINE

Neoplasmele maligne care implică uterul reprezintă o proporție semnificativă a tuturor cancerelor de sex feminin.

a b

Figura. nr.3 Reprezentare grafică a endometrului normal(a) și proliferare malignă endometrială(b)

Acestea pot fi clasificate ca:

  2.1 . Carcinomul endometrial: cel mai frecvent:> 90% din toate malignitățile uterine
        Carcinomul endometrioid al uterului: cel mai frecvent tip histologic, ~ 80%
        Carcinomul papilar seros al uterului: ~ 15%
        Carcinom cu celule : ~ 1-5,5%
        Carcinom adenoscuamos : ~ 2%
        Adenocarcinomul uterului cu diferențiere scuamoasă: 0,25-0,5%
         Carcinomul nediferențiat al endometrului
             Carcinom nediferențiat cu celule mici a endometrului

2.2. Sarcomul uterin: ~ 5% din toate malignitățile uterine
       2.2 A. Componenta mixtă
            Tumora mulleriană mixtă a uterului, cunoscut anterior ca carcinosarcomul uterului
            Adenosarcomul uterului
            Leiomiosarcom uterin mixt și sarcomul stromal endometrial

2.2.B. Componenta  endometrială, pură
            Leiomiosarcom uterin: ~ 33-50% dintre sarcoame
            Sarcomul stromal endometrial : ~ 10% dintre sarcoame
            Fibrosarcomul uterin : rar
            Rabdomiosarcomul uterin: rar
            Liposarcomul uterin: rar
            Angiosarcomul uterin: rar
  2.3.  Tumori gestaționale trofoblastice
        Coriocarcinomul uterin
   2.4.  Limfom uterin
         Limfom uterin primar
         Determinare limfomatoasă uterină în cadrul unui limfom
    2.5.Malignități care nu sunt ale uterului, dar pot implica uterul
        Invazia uterului prin:
            Carcinomul cervical
            Carcinom vaginal
            Tuberculo-carcinom
            Carcinom colorectal
            Cancere din vezică
   2.6. Metastaze la uter dintr-o malignitate non-ginecologică sunt rare, dar dacă se produce, cel mai frecvent apar în cadrul cancerului de sân sau stomacul (3)

Etiopatogenia cancerului endometrial

În prezent nu este clar de ce apare cancerul endometrial, dar au fost identificați anumiți factori de risc, aceștia nefiind o cauză în sine.

Conform Societății Europene de Oncologie Medicală, ESMO principalii factori de risc pentru cancerul endometrial sunt:

Îmbătrînirea, incidența cancerului endometrial crește cu vârsta

Factorii genetici: femeile cu sindrom de cancer de colon non polipozic ereditar , cunoscut și sub numele de HNPCC( hereditary nonpolyposis colon cancer syndrome) sau sindromul Lynch, au un risc crescut de a dezvolta un cancer endometrial și de colon la un moment dat. Acest sindrom este moștenit cauzat de o mutație genetică ce determină până la 5% din cancerele endometriale.

Istoricul familial al cancerului endometrial; existența unor rude de gradul I (mamă, soră, fiică) care au suferit un cancer endometrial crește riscul de apariție al acestuia; precum și istoricul personal de cancer de sân sau ovarian. În cazul cancerului de sân chiar dacă pacienta a fost tratată cu tamoxifen riscul de apariție al unui cancer endometrial este crescut

Sindromul ovarelor polichistice

Hiperplazia endometrială, riscul de apariție al unui cancer endometrial este scăzut în cazul unei hiperplazii simple sau ușoare dar crește în cazul unei hiperplazii atipice

Expunerea la estrogen în lipsa progesteronului sau în prezența unei cantități insuficiente de progesteron în cazul unui dezechilibru natural sau aportul de estrogeni externi în cazul unor terapii hormonale

Supraponderabilitatea și obezitatea cresc riscul apariției cancerului endometrial prin modificarea nivelelor de estrogeni

Diabetul , femeile cu diabet au un risc crescut de cancer endometrial prin modificarea nivelului de estrogeni

HTA reprezintă un factor de risc, fară a se fi elucidat cu exactitate mecanismele de declanșare

Factorii geografici; femeile care trăiesc în America de Nord sau în Europa au un risc mai mare de a dezvolta un cancer endometrial

Absența sarcinilor, precum și un număr mai mare de 5 sarcini crește riscul apariției cancerului endometrial. Femeile care au avut 1sau mai mulți copii au un risc mai scăzut de apariție a cancerului endometrial.

Numărul total de cicluri menstruale. Astfel s-a observat că un număr mare de cicluri menstruale de-a lungul vieții crește riscul apariției cancerului endometrial datorat estrogenilor

Fumatul, consumul de alcool, sedentarismul , consmul de fitoestrogeni din produse alimentare sunt suspectați ca posibili factori de risc pentru apariția cancerului endometrial fără a se putea susține cu dovezi incontestabile

CAPITOLUL III

ASPECTE IMGISTICE RM ALE TUMORILOR MALIGNE UTERINE

3.1.Carcinomul endometrial

Carcinomul endometrial este considerat, în general, cea mai frecventă malignitate ginecologică (1,5). Acesta prezintă frecvent sângerări vaginale, incidenta crește în jurul decadei a VI , deși 12% dintre cazuri sunt prezente la femeile aflate în premenopauză se crede că incidența este în creștere.

Carcinomul endometrial este împărțit în două subtipuri – tip I și tip II.
3.1.A Carcinom endometrial de tip I
Tipul I (80%) apare în hiperestrogenism și în cazul hiperplaziei endometriale. Se observă cel mai frecvent la femeile cu vârsta cuprinsă între 55 și 65 de ani și se prezintă ca mase tumorale bine diferențiate, cu o evoluție relativ lentă și un prognostic favorabil. Mutația genei PTEN apare în 30-80% din cazuri.

Carcinomul endometrioid provine din hiperplazia endometrială precursoare și asociată cu mutația genei PTEN în 30-90% din cazuri. Acestea demonstrează un model glandular bine definit, asemănător cu glandele endometriale normale, aliniate de celulele epiteliale coliforme stratificate maligne. Gradul ridicat de adenocarcinoame endometrioide au celule nediferențiate cu straturi mai solide de celule tumorale, care nu sunt organizate în glande bine definite și sunt asociate cu un endometru atrofiat.

Figura nr.4 20x H & E Imagine redusă care arată o creștere a raportului glandă-stromă, cu glande strâns împachetate, neregulate și complexe.

Figura nr.5 100x H & E Componenta bine diferențiată, de gradul I, cu glande complexe și cu colecții proeminente de macrofage spumante stromale. Celulele tumorale prezintă atipie ușoară cu stratificare nucleară.

3.1.B Carcinom endometrial de tip II
Tipul II (20%) apare în cazul instalării atrofiei endometriale, la femeile cu vârsta între 65 și 75 de ani . Mutația P53 are loc până la 50%. Acest tip tinde să fie mai puțin diferențiat și să determine metastaze limfatice sau peritoneale , de aceea este asociat cu un prognostic mai slab comparativ cu leziunile de tip I.

3.1.B.1 Carcinomul papilar seros al endometrului este un subtip tipic histologic al carcinomului endometrial care reprezintă doar 5-10% din toate aceste tumori(12). Acesta este considerat adenocarcinom endometrial de tip II și are o formă clinic agresivă, cu o prelungire precoce a tumorii prin trombele Fallopiane în însămânțarea peritoneală, ceea ce explică prognosticul său mai slab comparativ cu celelalte adenocarcinoame ale uterului. Se crede că aceasta se aseamănă foarte mult cu carcinomul ovarian papular seros I(1), poate prezenta microcalcificari.

Acest subtip poate crește nivelul seric CA-125(12)

3.1.B.2 Carcinomul cu celule clare (CCC) al endometrului este un subtip histologic mai puțin frecvent al cancerului endometrial. Acesta reprezintă doar 1-5,5% din toate carcinoamele endometriale și este adesea asociat cu un comportament agresiv clinic și cu un rezultate terapeutice mai slabe( 14-15). Pot exista componente mixte solide și chistice cu componente solide excentrice în secvențele RM( 13).

3.1.B.3 Carcinomul adenoscuamos al endometrului este un subtip histologic subtip de cancer endometrial. În general, are o frecvență mai redusă în comparație cu adenocarcinomul pur al endometrului(14). Conține atât componente maligne glandulare, cât și componente scuamoase maligne.

3.1.B.4Carcinomul nediferențiat al endometrului este subtipul histologic rar al cancerului endometrial. Este considerat un carcinom de grad înalt, are un prognostic slab și este adesea sub-recunoscut( 1). Se crede că reprezintă aproximativ 1-9% din cancerele endometriale (16). Nu există nici o dovadă de diferențiere glandulară sau epitelială. Acestea pot fi subdivizate în mai multe tipuri de celule celulare, medii sau mici. Unele dintre carcinoame poartă expresia neuroendocrină(19).

3.2. Imagistica prin rezonață magnetică

Imagistica prin rezonanță magnetică (RM) este folosită pentru a determina locul de origine al unei mase pelvine și apoi pentru a caracteriza masa , mai ales la pacienții cu leziuni nedeterminate (13,14) aceasta reprezintă o problemă esențială. RM-ul este, de asemenea, de mare finețe în detectarea invaziei locale. Principalele avantaje ale RM-ului sunt rezoluția , cu un contrast excelent a țesuturilor moi și lipsa de expunere la radiații ionizante, care este deosebit de importantă la pacienții tineri de sex feminin.

În scopul de a obține informații anatomice și de a studia date morfologice și studierea semnalelor caracteristicile ale masei uterine se folosesc, secvențele ponderate T1 si T2. Imaginile T1-ponderate a grăsimilor saturate sunt utile pentru a detecta zone hemoragice și de țesut adipos. Utilizarea gadoliniumului intravenos îmbunătățește detectarea septurilor și a componentelor solide în masa pelvină și a implanturilor peritoneale și omentale.

Secvențele de difuzie ponderată a imaginii (DWI) este o tehnică potențial utilă în evaluarea maselor uterine; cu toate acestea, rolul său a fost controversat în literatura de specialitate. În anul 2009, Thomassin-Naggara și colab. a demonstrat că combinația de difuzie ponderată și secvențe T2 ponderate pot să evalueze mai bine limita benign -malign: masele cu intensitate a semnalului scăzută pe ambele secvențe au fost mai probabil benigne, în timp ce leziunile cu intensitate mare a semnalului pe DWI și semnalul intermediar pe imaginile ponderate T2 au fost mai probabil maligne (17). Recent, alte studii (18, 19) au arătat că o intensitate mare a semnalului pe DWI este mai frecventă în cadrul leziunilor maligne și este utilă pentru diferențierea de cele benigne. Trebuie să se considere că mai multe leziuni benigne, și anume endometrioamele, tecoamelor și fibrotecoamelor, pot prezenta, de asemenea, restricție a semnalului în secvențele de difuzie(intensitate crescută) ; cu toate acestea, un diagnostic sigur ale acestor leziuni pot fi, de obicei, efectuate cu secvențele ponderate T1, ponderat T1 cu supresie de grăsime și ponderate T2 standard, [20]. Într-o lucrare publicată în 2010, Kyriazi și colab a investigat rolul DWI în carcinomatoza peritoneală la pacienții cu cancer ovarian avansat, care arată că ar putea fi de ajutor în evaluarea volumului și localizarea siturilor bolii, precum și în monitorizarea recurentă [21]. În opinia noastră, imaginile ponderate de difuzie ar trebui să fie incluse în protocolul IRM.

Rolul RM-ului 1.5 T în evaluarea maselor uterine a fost larg stabilit, dar numai în ultimii 3 ani sistemele 3T au fost aplicate în studiul bolilor ginecologice.

În ceea ce privește intensitatea câmpului magnetic, avantajul principal al sistemelor 3 T este creșterea așteptată a semnal-zgomot (SNR) de până la două ori mai mare comparativ cu standardul 1.5 T ; acest câștig în SNR poate fi utilizat pentru a îmbunătăți fie viteza sau rezoluția spațială, sau ambele. Cu toate acestea, parametrii de secvență de impulsuri de la 3 T trebuie să fie reoptimizați de la valori 1,5 T, în scopul de a menține contrastul imaginii dorite. Artefactele de imagine din cauza modificărilor sensibilității tisulare, deplasarea chimică, efectele de radiofrecvență, și/sau secvență de puls pot fi mai vizibile și sunt mai greu de suprimat la 3 T [23]. În particular, secvențele DWI pot suferi artefacte cu susceptibilitate crescută la 3 T [23]. Studii anterioare [24] au arătat că, atunci când protocoalele DWMRI 1,5-3 T sunt transferate fără modificări ulterioare, calitatea imaginii este grav degradată și imaginile suferă de distorsiuni grave și pierderi de semnal, evaluarea calitativă și deci analiza cantitativă poate fi problematică. Prin urmare, ajustarea la protocolul 3 T este obligatorie, deoarece calitatea imaginii compromisă poate avea implicații serioase în diagnostic.

Spectroscopia RM este un instrument nou de diagnosticare non-invazivă, care poate contribui la diagnosticul diferențial al subtipurilor în tumorile uterine. În plus față de sistemul 1.5 T, separarea spectrală superioară și creșterea raportului semnal-zgomot oferit de 3 T permite RM-ului spectroscopie de înaltă calitate. Diversele subtipuri de tumori maligne epiteliale uterine (seros, celule clare, endometrioide și mucinos) răspund în mod diferit la chimioterapie. În particular, adenocarcinomul seros poate avea un răspuns bun la chimioterapie, în timp ce celule clare și adenocarcinoamele mucinoase pot prezenta un răspuns slab la chimioterapie. Spectroscopia RM poate identifica prezența materialului mucinos conținând compuși mucinos N-acetil și poate furniza informații utile în tumorile ovariene mucinoase și nonmucinous distinctive. De aceea, spectroscopia RM ajută la diagnosticarea subtipurilor de tumori uterine și pot contribui la tratamentul adecvat, îmbunătățind astfel gestionarea acestor pacienți [25].

Comparativ cu 1,5 T, creșterea raportului semnal-zgomot și suprimarea de fond îmbunătățite la 3 T poate permite o mai bună clasificare a componentelor variabile (fluide, sânge, lipide, etc.). În plus, în studiul maselor anexiale complexe, secvențele RM dinamice cu contrast sunt eficiente în special pentru creșterea vizibilității constatărilor care sunt predictive în cazul tumorilor maligne. Din cauza performanțelor sale de diagnostic mai mare, 3 T clasifică și caracterizează leziunile pelvine primare bine, și ar putea fi considerată ca fiind o metodă imagistică fiabilă non-invazivă pentru a distinge tumori maligne de tumori benigne, deși este necesară examinarea histologică pentru a stabili diagnosticul final [26 ]

RM-ul este considerată superioară CT-ului pentru stadializarea locală(1,6.) Administrarea de contrast iv îmbunătățește acuratețea în detectarea invaziei miometriale.

3.3. Protocol RM pelvin pentru carcinom endometrial

Protocoalele RM reprezintă o combinație de secvențe RM diferite, concepute pentru a evalua în mod optim o anumită regiune a corpului și/sau un proces patologic.
Există câteva principii generale de proiectare a protocolului pentru fiecare zonă. Cu toate acestea, specificul unui protocol depinde de hardware-ul și software-ul RM-ului, preferința imagistului, starea de sanatate a pacientului (de exemplu, alergia) și constrângerile de timp.

Implementarea unui protocol are 3 scopuri principale:
     Maximizarea calității diagnosticului
     Calitatea scanării

Furnizarea de date obiective si necesare unui diagnostic imagistic de calitate.

Un protocol dedicat RM pelvin este esențial pentru evaluarea corectă a RM a carcinoamelor endometriale.

Examenul se efectuează de preferință în mod optim după 3 ore de repaus pentru a reduce peristaltismul intestinului și după administrarea unui agent anti-peristaltic, nu se administrează acesta decât dacă este contraindicat.

Poziția este decubit ventral utilizând o antenă multi channel de tip ,,body,,.

Nativ

Se folosesc secvențe T2 ponderate , de înaltă rezoluție în 3 planuri ortogonale înclinate în cavitatea uterină, cu secvențe ulterioare înclinate la colul uterin dacă se presupune implicarea cervicală
        Grosimea secțiunii <4 mm
        FOV 25cm
        Matrice de înaltă rezoluție

Figura nr. 6 Grile de examinare pentru examinarea endometrului în plan axial

a b

Figura nr.7 Secvențe T1 sagital (a) , coronal (b) uter normal faza proliferativă

a b

Figura nr. 8 Secvențe T2 sagital (a), axial (b) faza proliferativă

a b

Figura nr.9 Secvențe T2 coronal (a) sagital (b) uter normal faza secretorie

Miometrul exterior normal are un semnal intermediar pe imagini T2-ponderate. Intensitatea semnalului este ușor mai mare în timpul fazei secretorii datorate unui conținut crescut de fluide, care crește diferențierea cu zona joncționalâ în comparație cu alte faze ale ciclului, vasele din miometru sunt, de asemenea, extrem de proeminente în această fază a ciclului. Pe de altă parte, secvențele RM T2 ponderate la femei cu vârsta reproductivă descriu clar cele trei straturi ale uterului: corpul uterin: endometrul, zona joncțională și miometrul .

Endometrul are întotdeauna o intensitate crescută a semnalului în secvențele T2 ponderate, indiferent de nivelul hormonal, stare și vârstă, în timp ce grosimea sa variază în mod clar în funcție de etapele ciclului menstrual . Grosimea variază de la 1-3 mm în faza proliferativă timpurie și 5-10 mm în mijlocul fazei secretorii. Endometrul este cel mai gros sub efectul estradiolului (faza foliculară) în ziua a 8-a a ciclul . După ziua 16, când efectul progesteronului devine mai puternic (faza luteală), este aproape imposibilă o creștere a grosimii, dar în primul rând apare o transformare a mucoasei cu formare crescută a glandelor și a vaselor. Stratul adiacent la endometru care poate fi distins pe RM este zona de joncțiune, care corespunde părții interioare a miometrului și este hipointensă în secvențele T2 ponderate în raport cu partea exterioară a miometrului. Semnalul scăzut se datorează în primul rând unui conținut de apă mai scăzut, raportul nucleu-citoplasm superior, și cel mai mic spațiu extracelular în apropierea miometrului.

Similar cu endometrul, de asemenea, zona joncțională variază în timpul ciclului menstrual și este cea mai groasă în jur de a 24-a zi. Grosimea medie a zonei joncționale nu depășește 5 mm în condiții normale.

O grosime focală de peste 12 mm a zonei joncționale poate fi interpretat ca un semn de adenomioză. În orice caz, reprezintă o îngroșare patologică focală a zonei joncționale
Trebuie să fie diferențiată de contracțiile uterine.

După administrarea intravenoasă a unui paramagnetic agentului de contrast, anatomia zonală a
uterului este, de asemenea, vizibilă în secvențele T1-ponderate. Atât endometrul, cât și miometrul se caracterizează printr-o captare de contrast pronunțată, în timp ce zona joncțională are un semnal scăzut. Acest lucru este atribuit țesutului dens, și unui volum mic extracelular de distribuție a contrastului .

Figura nr. 10 Secvența T1 post contrast captare omogenă endometru, miometru, discret zona joncțională

Figura nr.11 Secvența T2W sagital, uter normal în premenopauză

După menopauză corpul uterin este în ansamblu redus în dimensiuni ; în imaginile T2-ponderate endometrul apare ca o bandă centrală subțire cu semnal crescut în intensitate. Miometrul are un semnal semnificativ mai redus în intensitate comparativ cu femeile la reproducere
Zona joncțională, care are, de asemenea, o intensitate scăzută a semnalului.
Endometrul scade în grosime până la aproximativ 3-5 mm. Cu toate acestea, la femeile cu substituție hormonală externă anatomia zonală poate fi păstrată. In această situație endometrul poate avea o grosime de până la 10 mm.

Secvențele T1 ponderate dau date asupra retroperitoneului și pentru a detecta eventualele adenopatii, în plan axial sau coronal cu un FOV extins .

Post-contrast iv

Secvențe T1 cu câmp (FOV) mic de obicei, 2 planuri (oblic sagital și axial) sau 3 planuri pentru a evalua amploarea implicării miometriale și cervicale (1-2).

Timpul optim pentru detectarea invaziei miometriale este de ~ 2 minute după injectarea contrastului.

Aceste secvențe timpurii au demonstrat captarea miometrul optimă față de contrastul tumoral la 2 min (120 s) comparativ cu secvențele post-contrast tardive , secvențele obținute la 5 minute după injectare . Mai multe studii recente au confirmat aceste rezultate inițiale care demonstrează un contrast optim miometrial al tumorii la aproximativ 2 minute 30 s (150 s), comparativ cu 30 sau 90 de secunde post contrast in secvențe 3D dinamic rapide. Se folosesc secvențe cu supresie de grăsime selectată chimic (FSPGR).

Alegerea secvențelor poate să fie 2D sau 3D, dar trebuie să se țină cont de aspectul optim al tumorii în comparație cu aspectul miometrului după contrast. având în vedere . Prin urmare, o reuniune recentă de consens a Societății Europene de Imagistică Urogenitală (ESUR) a sugerat utilizarea de secvențe 3D cu rezoluție mare, cu rezoluție înaltă, timpul de achiziție de aproximativ 5 minute corespunzător secvențe post contrast achiziționate la 2 min 30 s. Acest protocolul tehnic ar putea permite o creștere a matricei cu dimensiunea la 512 × 512.

3.4.Aspect RM al cancerului endometrial
T2: semnal hiperintens sau eterogen față de endometrul normal
    T1: semnal hipo-isointens cu endometrul normal
    T1C + (Gd): țesutul carcinomatos va capta mai puțin decât endometrul normal

Figura nr.12 Secvențe Sagital T2 masă vizibilă la nivelul cavității uterine cu semnal crescut

Figura nr.13 Secvențe T1 carcinom endometrial tip I cu masă cu izosemnal T1 în cavitatea endometrială. Mai mult, se pare că invadează mai mult de 50% din miometru.

Figura nr.14 Coronal T2 masă cu semnal crescut ocupă mai mult de 50% din miometru

Figura nr.15 Axial T1 Fat Sat +C captare mai redusă neomogenă la nivelul masei endometriale

a b c

d

Figura nr.16 Secvențe axial DWI , difuzie cu b-1000 (a,b,c) și harta ADC (d) se vizualizează restricție a semnalului , hipersemnal (a,b,c), hiposemnal (d)

Intensitatea semnalului tumorilor endometriale este de obicei hiperintens cu miometru și ușor hipointens cu endometrul normal în secvențele T2-ponderate. Deși RM-ul nu poate să facă diferența clară între leziuni endometriale benigne și maligne există câteva indicii de specialitate care pot inclina balanța: polipii endometriali beningni ridică semne de întrebare în cazul când apare central un nucleu fibros cu semnal scăzut, hipointens, vizibil în secvențele T2 , impreună cu o cavitate uterină mărită. Tumorile endometriale pot crește în dimensiuni cavitatea uterină prin subțierea miometrială, nu trebuie să se confunde cu invazia miometrială. Trebuie să se țină cont de eventualele semne de metroragieie care pot mima leziuni patologice.(fig. )

Figura nr.17 Secvențe sagital T2-ponderate arată o zonă centrală hipointensă din interiorul endometrului care sugerează un polip. Leuomiomul subseros multiplu deformează uterul. Analiza tisulară a chiuretajului endometrial a confirmat prezența de glandele endometriale normale și stroma asociate cu o mare cantitate de lichid hemoragic care imită un polip la RM.

Criteriile pentru invazia miometrială includ endometrul neregulat –prin întreruperi ale interfaței zonei de interconectare cu zona joncțională în secvențele T2W și T1 post contrast .

Figura nr.18 coronal T2W relevă masă endometrială fundică fără invazia colului uterin excluzând stadiul II . Se observă, de asemenea, un ovar normal și o cantitate mică de fluid peritoneal Diagnostic final cancer endometrial stadiul Ib .

Invazia miometrică profundă este definită ca invazie a mai mult din jumătatea exterioară a miometrului cu implicarea glandelor endocervicale.

Este suspectat de fiecare dată când semnalul tumoral se extinde din cavitatea uterină spre endocervix (stadiul IIA) cu lărgirea endocervicală a canalului și / sau întreruperea epiteliului colului uterin normal(fig ) .

Stadiul IIB, definită ca invazie stromală a colului uterin cu întreruperea intensității normale a semnalului scăzut al zonei joncționale situată la nivelul stromei cervicale interioare.

Stadiul IIIA reprezintă implicarea seroasei uterine ce necesită invazia miometrului fără a se vizualiza miometrium normal între carcinomul endometrial și cavitatea peritoneală.
Stadiul IIIB, răspândirea în vagin urmează aceleași criterii de diagnosticare ca și pentru cancerul de col uterin.

Invaziei ganglionilor limfatici se raportează utilizând criteriile de dimensiune a unei axe. Adenopatiile mai mici de 10 mm au rezultate slabe ale sensibilității în decelarea RM a ganglioniilor aproximativ 50%

Stadiul IV A reprezintă invazia directă a rectului sau vezicii urinare.Invazia tumorii se bazează pe perturbări ale semnalului normal T1 a mucoasei normale, nativ și post contrast .

a b

Figura nr.19 Secvențe T1 nativ(a) și post contrast (b) uter cu o cavitate dilată și o interfață endometrială miometrială necorespunzătoare stadiul II b

a b

c

Figura nr.20 Secvență Sagital T2(a) relevă masă endometrială cu lărgirea uterului, cu zonă juncțională prezentă, secvență în plan axial (b) relevă absența întreruperii zonei joncționale în plan coronal (c) întrerupere punctiformă cu zona care sugerează carcinomul endometrial în stadiul I A, posibil invazie minimă a miometrului

a b

Figura nr. 21 Secvența T2W sagitală(a), masă endometrială de dimensiuni mari cu semnal de intensitate similară a semnalului miometrului ; Secv. T1W coronală Fat Sat +C (b) prezintă o invazie miometrială profundă datorită unei tumori endometriale, coexistența unei mase tumorale paravertebral dreapta Stadiul III

a b

c

Figura nr.22 Secvențe T2 relevă masă heterogenă la nivelul uterului cu dispariția zonei joncționale invadarea miometrului

a b

c

Figura nr.23 Secvențe T2 sagital(a) coronal (b) , axial (c) relevă uter voluminos cu masă cu semnal crescut heterogen endometrială

Figura nr.24 Secvența T1 nativ masa endometrială cu semnal discret scăzut comparativ cu miometrul

Figura nr 25. Post contrast T1 captare heterogenă cu captare redusă a componentei necrotice/chistice

3.5. Rezultatele RM în funcție de stadializarea FIGO

    Stadiul 1: tumora limitată la uter(fig )
        Stadiul 1a: tumora limitată la endometrul uterin
            Endometru normal sau lărgit
            Zona joncțională cu semnal T2 scăzut
            Captare subendometrică a contrastului T1

a b c

d e f

Figura nr.26 Stadiul T1 Secvență T2 axial, masă tisulară endometrială cu semnal isointens Chisturi ovariene,(c,d), fibroame uterine(e,f)

a b c

d e f

Figura nr.27 Stadiul T1 T2 Sagital masă endometrială fără invazia miometrului, cervixului, chiste Naboth. Ca.

Stadiu 1b: O invazie de mai puțin de jumătate din miometru
            Întreruperi sau neregularități ale zonei de joncțiune cu semnalul scăzut T2
            Reducerea captării de contrast în fazele inițiale la nivel subendometrial
        Stadiu 1c: O invazie a jumătății exterioare a miometrului
            Întreruperi sau nereguli ale zonei de joncțiune cu semnalul scăzut T2
            Reducerea captării precoce subendometrială
            Păstrarea captării normale a miometrului exterior

Stadiul 2: Tumora se extinde până la colul uterin
        Stadiu 2a: Lărgirea colului intern și a canalului endocervical de către masa tumorală cu semnal crescut/izointens în T2.
             Semnal T2 scăzut al stromei normale a colului uterin
        Stadiu 2b: Lărgirea colului intern și a canalului endocervical de către masa tumorală cu semnal crescut/izointens T2
            Întreruperea stromei cervicale cu semnalul scazut T2

a b c

D e f

g h

Figura nr.28 Stadiul 2 T2 axial (a,b,c) ; sagital T2 (d,e,f) și coronal (g,h) uterul prezintă schimbări de atrofie postmenopauză, masă endometrială, endocavitară cu semnal scăzut ce invadează mai mult de 50% din miometru.

Figura nr.29 stadiul 2 T1 axial uter cu semnal relativ omogen

Figura nr.30 T2 Stadiul 2 Fat Sat semnal discret crescut endometrial

a b c

d e f

Figura nr.31 stadiul 2 Secvențe difuzie DW cu B-1000 (a,b,c) si harta ADC (d,e,f ) restricție
marcată endometrială cu aspect malign .

Concluzie. Stadiul 2 uterul prezintă schimbări de atrofie postmenopauză, masă endocavitara iso T1 hiposemnal T2 ce că invadează mai mult de 50% din miometru. Cu toate acestea, conturul exterior al miometrului este integru . Restricție marcată în secvențele DWI/ADC .,fără extensie în cervix, vezicală sau rectală. Fără adenopatii suspecte
    Stadiu 3: extinderea tumorii dincolo de uter
        Stadiu 3a: Neregularitate a conturul uterin
            Întreruperea seroszei uterine cu semnal scăzut T2
        Stadiu 3b:  Îngroșarea peretelui vaginal
            Semnal T2 crescut semnal tumoral infiltrând vaginul care are un semnal slab
        Stadiu 3c: Aparitia ganglionilor limfatici la nivel pelvin para aortic cu axul scurt > / = 8 mm la ganglionii pelvini
    Stadiul 4: metastază vezicală / rectală sau îndepărtată
        Stadiu 4a: Întreruperea continuitatii vezicii urinare sau a peretelui rectal în secvențele T2
            Masă intraluminală la nivelul vezicii urinare

PARTE SPECIALĂ.

MATERIAL ȘI METODĂ

Ideea acestui studiu a apărut odată cu creșterea numărului de indicații RM pelvin în vederea explorării unor procese înlocuitoare de spațiu cu punct de plecare pelvin, uterin .

Scopul lucrării de față este acela de a face o scurtă trecere în revistă a semiologiei imagistice RM a leziunilor uterine și de a împărtăși experiența noastră în ceea ce privește explorarea RM în special în carcinomul endometrial .

Lucrarea își propune, totodată, să arate indicațiile utilizării RM-ului în patologia pelvină, beneficiile și limitele acestei metode, precum și rezultatele obținute.

Studiul nostru constă într-o analiză prospectivă și retrospectivă a pacienților examinați RM pelvin în perioada 2014-2016 în cadrul centrului de imagistică Prima Medical și a Centrului Target din cadrul UMF Craiova. Au fost examinate un număr de 578 de paciente cu vârste cuprinse între 14 si 83 de ani.

REZONANTĂ MAGNETICĂ – PRINCIPUL METODEI, COMPONENTE, TEHNICI DE EXAMINARE.

Metoda de investigație prin RM este o metodă modernă, complexă și de foarte mare precizie. În urma investigației se obțin imagini multiplane și secțiuni submilimetrice care permit o rată foarte mare de detecție a eventualelor leziuni din regiunea examinată.

Principiul de funcționare a RM-ului, se bazează pe conținutul corpului uman de 70% apă ce conține protoni de hidrogen cu o rotație asimetrică prin corpul uman.

Pentru investigație, pacienta este introdusă în decubit dorsal, pe un suport special în mijlocul unui camp magnetic puternic. Pacienta odată introdusă în aparat, fiind sub influența câmpului magnetic puternic, protonii de hidrogen sunt aliniați iar acest semnal este preluat de antene speciale care sunt montate de către operatorul RM în jurul regiunii care trebuie examinată, pelvisul, ulterior acest semnal este transmis mai departe către un calculator performant de la consola care face conversia acestui semnal în imagini.

Investigația prin RM se poate face nativ sau cu injectare de substanță de contrast, care ajută ,aducând informații prețioase în vederea obținerii unui diagnostic radiologic de calitate. Investigația este o metodă total neinvazivă aparatul folosind câmpul magnetic care nu este dăunător. De asemenea substanța de contrast nefiind pe bază de iod este foarte ușor tolerabilă de organism, fiind hipoalergenică.

Substanța de contrast la RMN are la baza Gadolinium un metal rar, reacțiile alergice fiind foarte rare iar dacă apar sunt reacții ușoare: prurit, urticarie, senzație de greață.

Protocolul RM folosit
Aparatul RM folosit Hitachi 1,5T si Philips Igenia 3T
secvențele RM folosite au fost:
• secvența localizer în cele trei planuri spațiale;
• secvența axială T2-ponderată single shot rapid spin-echo (SSFSE) secvența (TR) – (TE) gama 765/59; Unghi flip-90 °; secțiune o grosime de 6 mm; decalaj interslice 0,6 mm; lățime de bandă de 31,25 kHz; câmp de vizualizare (FOV) 38 cm; matrice 320 x 288; Numărul mediilor 0.54; numărul de imagini 30; timpul de achiziție 24 s ; folosit ca al doilea localizatorul pentru a identifica axul longitudinal al uterului în cazul uterului lateral deviat;
• secvența sagitală T2 ponderată rapid spin-echo (ESF), secvența paralelă cu axul longitudinal al uterului (identificat pe secvența SSFSE anterioară) (intervalul 4675/100 TR / TE; dintr-un unghi de 90 ° de flip, secțiune cu grosimea de 4 mm; decalaj interslice 1 mm, lățime de bandă de 41,67 kHz, FOV 32 cm matrice 320 x 224, numărul de valori medii 4, numărul de imagini 26 timp de achiziție de 3 min 49 s);
• secvența oblică coronal ponderată în T2 secvență paralelă cu ESF axul longitudinal al uterului (TR gama / TE 4675/100; unghi flip-90°, secțiune cu grosimea de 4 mm; interslice decalaj de 1 mm, lățime de bandă de 41,67 kHz, FOV 32 cm; matrice 320 × 224, numărul de valori medii 4, numărul de imagini 26 timp de achiziție de 3 min 49 s);
• secvența axială oblică , secvență ponderată în T2 ESF perpendicular pe axa longitudinală a uterului (TR gama / TE 4675/100; unghi flip-90°, secțiune cu grosimea de 4 mm; interslice decalaj de 1 mm, lățime de bandă de 41,67 kHz, FOV 32 cm; matrice 320 × 224, numărul de valori medii 4, numărul de imagini 26 timp de achiziție de 3 min 49 s);
• secvențe oblice sagital sau axiale cu suprimarea semnalului grăsimii secvență ESF ponderate T2 coronală (TR / TE din gama 4675/100; unghi de flip-90 °, secțiune cu grosimea de 4 mm; interslice decalaj de 1 mm, lățime de bandă de 41,67 kHz, FOV 32 cm; matrice 320 × 224, numărul mediilor 4, numărul de imagini 24 timp de achiziție de 3 min 49 s);
• secvența axială ponderată T1 cu gradient-echo (GRE) secvența in-out (imagistica chimica-shift) (TR / TE 180 / 2,1; flip-unghi de 80 °, secțiune cu grosimea de 6 mm, 0,6 mm, decalaj interslice; lățime de bandă de 62 , 5 kHz, câmpul vizual 38 cm; matrice de 256 × 224, numărul de valori medii 1, numărul de imagini 20, timpul de achiziție 22 s);
• secvența axială DWI SE EPI (TR / TE 3000 / 74,1; unghi flip-90 °, secțiunea 5 mm grosime; interslice decalaj de 1 mm, lățime de bandă de 250 kHz, câmpul vizual 45 cm; matrice 160 × 160, numărul de medii 16; numărul de imagini 14; b-valoare 0 e 800 s / mm2 timp de achizitie 1 min e 40 s);
• secvența sagitală, oblic coronală, oblic ponderate T1 3D gradient echo achiziție, cu volum de achiziție (LAVA), secvența cu suprimarea grăsime (interval de TRE / TE 4.4 / 2.1; FLIP unghi de 12 °, secțiune cu grosimea de 3,4 mm, care se suprapun locatii -1.7 mm, lățime de bandă de 62,5 kHz; FOV 40 cm; matrice de 320 × 192, numărul de valori medii de 0,75, numărul de imagini 104, timpul de achiziție 22 s).
După i.v. Administrarea de 0,1 mmol / kg agent de contrast paramagnetic, la un debit de 2 ml / s, urmat de 20 ml de soluție salină, la același debit, următoarele secvențe sunt dobândite:
• secvența T1 gradient 3D LAVA dinamică sagitală cu suprimarea semnalului de grăsime (interval TR / TE 4.4 / 2.1; flip-unghi de 12 °, secțiune cu grosime de 3,4 mm, care se suprapun locații -1.7 mm; lățime de bandă de 62,5 kHz, FOV 40 cm; matrice 320 × 192, numărul de valori medii de 0,75, numărul de imagini 104; timpul de achiziție 22 s) achiziționate de la 60 și 120 s, după administrarea de contrast;
• secvența T1 oblică coronală gradient 3D LAVA echo secvență cu suprimarea semnalului de grăsime,(paralelă cu axa longitudinală a uterului), oblic axială (perpendicular pe axa longitudinală a uterului) și planele axiale (TR / interval TE 4.4 / 2.1; unghi de flip 12°, secțiune cu grosimea de 3,4 mm, se suprapun locatii -1.7 mm; lățime de bandă de 62,5 kHz; FOV 40 cm; matrice de 320 × 192, numărul de valori medii de 0,75, numărul de imagini 104; timpul de achiziție 22 s).

S-au folosit în funcție de pacient în plus secvențe în cele trei planuri post contrast .

Examinările imagistice folosite la 3T au ținut cont de constantele tehnice și s-au suprapus peste secvențele de la 1,5 T ajustând caracteristicile tehnice.

Examinarea imagistică RM se face cu pacientul situat în decubit dorsal cu picioare intrând mai întâi în aparat . Secvențele ponderate T2 FSE și secvențele DW sunt achiziționate cu respirația liberă a pacientului , ponderat T1 cu gradient 3D LAVA echo secvență cu suprimarea grăsimi sunt dobândite în apnee.
În cazul unei mase uterine voluminoase care depășesc FOV secvențele mai sus-menționate, au fost ajustate tehnic păstrând protocol RM.

Pregătirea pacientului
– Nu lăsați pacientul să meargă la toaletă înainte de studiu (vezica urinară trebuie să fie plină)
– Explicați procedura pacientului
– Oferiți protecția urechilor pacientului sau dopurile pentru urechi
– Cereți pacientului să se dezbrace deasupra taliei, cu excepția lenjeriei
– Solicitați pacientului să îndepărteze orice conținut de metal (aparate auditive, bijuterii de corp, etc.)
– În funcție de scopul investigației, pacientul a băut soluție de contrast negativă
– Dacă este necesar, puneți o linie intravenoasă
Poziționarea
– decubit dorsal , supine
– brațele pliate pe piept
Secvențe
– Scanograma : sagital și coronal (trei planuri, dacă este posibil)
Prima secvență axială
T2-ponderat, eventual saturate în grăsimi
Exemplu TSE, FS: cu
– TR = 2000-4500
– TE = 100-130
– TF = 18
– Grosimea secțunii: 6mm
– Zona de decupare: 20% din grosimea feliei (1,2 mm sau factorul 1,2)
– Gradient de codificare a fazei: LR
– FOV: 400 mm
– Matrice: posibil 512 (256)
– Placa de saturație:
Axial (paralel) superior față de felii pentru saturarea vaselor
Ventral (coronal, ortogonal la felii) pentru saturarea grăsimii
Țesutul peretelui abdominal

A doua secvență axială T1-ponderat
Exemplu: TSE:
– TR = 500-700
– TE = 12-25
– unghiul de înclinare de 90 °, posibil 150 °
– TF = 4
– grosimea secțiunii: 8mm
– decalaj de secțiune: 30% din grosimea feliei (! 2.4mm sau factorul 1.3)
– Matricea: poate 512 (256)
– Placa de saturație:
Axial superior față de felii pentru saturarea vaselor
Ventral (coronal, ortogonal la felii) pentru saturarea grăsimii tesutului peretelui abdominal
Secvența coronală: T2-ponderate
Exemplu: TSE:
– TR = 2500-4500
– TE = 100-130
– TF = 16
– Grosimea secțiunii: 5-6mm, Diferența de tăiere: 30% din grosimea feliei (1,5-1,8 mm sau factorul 1,3)

Post contrast iv secvențe T1ponderate în cele trei planuri

REZULTATE ȘI DISCUȚII

Patologia pelvină uterină a deținut o pondere semnificativă în cazuistica celor două centre în intervalul studiat – 6,43 % (Fig. nr. 32), având în vedere patologia unică de organ. Astfel dintr- un număr total de cazuri examinate respectiv 8987 un numar de 578 de cazuri l-au reprezentat patologia uterină.

.

Figura nr 32. Ponderea patologiei uterine în totalul examinărilor

Din totalul de 578 de cazuri de patologie uterină investigată RM în perioada studiului un procent de 51,55% au fost carcinoame endometriale , respectiv un numar de 298 de cazuri; un procent de 23,7% au fost fibroame uterine cu un număr de 137 de cazuri; adenomioza uterină a fost diagnosticată într-un procent de 29,9% cu un număr de 173 de cazuri(fig.33 )

Figura nr.33 Reprezentarea grafică a cazurilor examinate din lotul studiat

Patologia malignă uterină a fost în număr de 298 de cazuri cu o pondere de peste 50% din totalul cazurilor examinate RM pelvin . (fig.35)

Figura nr 35 Reprezentarea grafică a incidenței patologiei uterine maligne la lotul studiat

Cronologic, am remarcat o creștere relativă lentă de la un an la altul pe parcursul intervalului, a numărului de cazuri cu mase uterine maligne (fig. 4). astfel dacă în anul 2014 au fost examinate un număr de 89 cazuri de patologie ovariană, numărul de prezentări crescând discret în anul urmator, 99 de cazuri, anul 2016 a reprezentat maximul de cazuri studiate, acestea fiind de 110 de cazuri.(fig.36)

Figura nr 36 Ponderea cazurilor patologiei uterine maligne în intervalul studiat

Pe grupe de vârstă, am remarcat o concentrare a cazurilor în decadele a patra și a cincea , corespunzând datelor din literatura de specialitate ce situează debutul afecțiunii între 55 și 65 ani, respectiv în post menopauza. Pacienții sub 20 ani au reprezentat numai 1%, din lotul studiat relativ redusă fiind și ponderea cazurilor decadelor a doua și a treia respectiv cu un procent de 4% grupa de vârsăa 20-30 ani și 7,8% grupa de vârstă 31-40ani. Corelând cu vârsta debutului, este o realitate faptul că pacientele cu patologie uterină malignă s-au prezentat la medicul specialist la vârsta inaintată, acest lucru fiind legat direct cu indicațiile de investigare RM pelvine.

Figura nr. 37 Numărul cazurilor pe grupe de vârstă

Din punct de vedere al patologiei benigne și maligne, pe grupe de vârstă în studiul nostru se observă o prezență a patologiei maligne la grupa de vârstă 31-40 ani cu un procent de 25,6% pe când patologia benignă la această grupă de vârstă ocupă un procent de 13,3%. Leziunile benigne predomină la segmentul de vârstă 20-30 de ani cu un procent de 24,3% comparativ cu leziunile maligne depistate la această grupă de vârstă de 12,3 %. Grupele de vârstă sub 20 de ani și peste 41 ani au fost reprezentate în studiul nostru cu leziuni benigne predominant, respectiv procente benign versus malign 1,7 % versus 1,1 % sub 20 de ani si 5,9% versus 0,6% peste 50 ani.

Acest lucru poate să fie explicat prin prezența la medicul specialist a femeilor fertile, prezentarea la medicul specialist la femeile peste 50 ani este scăzută, acest lucru explicând incidența scăzută a patologieie maligne uterine la lotul studiat.

Figura nr.38 Ponderea patologiei benigne versus malign în studiul efectuat

Acest lucru este evidențiat în graficul de mai sus fiind în concordanță cu datele de specialitate privind apariția cancerului endometrial la menopauză și se observă procentul crescut al patologiei maligne uterine la segmentul de vârstă peste 50 ani.

Pe grupe nosologice, au predominat clar carcinomul endometrial – 72%, reprezentând totodată patologia cel mai bine reprezentată raportat la totalul examinărilor (Figura nr. 39). La mare distanță, dar totuși cu o pondere semnificativă, se regăsesc tumorile secundare, însumând 14,9%. Carcinomul seros papilar și carcinomul adenoscuamos au deținut ponderi apropiate – 6,7%, respectiv 6,4%.

Figura nr.39 Ponderea tumorilor maligne uterine în studiu

Acest lucru se dovedește in concordanța cu datele de specialitate, carcinomul endometrial ocupă primul loc în cadrul tumorilor maligne uterine.

Din punct de vedere al mediului de proveniență pacientele din mediul urban ocupă primul loc cu o pondere de peste 75%, cele din mediul rural fiind intr-un procent de 25%. Acest lucru se explică prin prezența la medicul specialist, la controale relative periodice a pacientelor din mediul urban, cele din mediul rural având o prezență la medicul specialist doar la nevoie. (fig. 40)

Figura nr 40 Reprezentarea grafică a mediului de proveniență

Având în vedere studiile statistice ale Societății Americane de Cancer (ACS) ca :

Rata de supraviețuire de 5 ani pentru femeile cu cancer endometrial de gradul 0 este de 90%
Rata de supraviețuire de 5 ani pentru femeile cu cancer endometrial în stadiul IA este de 88%
Rata de supraviețuire de 5 ani pentru femeile cu cancer endometrial în stadiul IB este de 75%
Rata de supraviețuire de 5 ani pentru femeile cu cancer endometrial de stadiul II este de 69%
Rata de supraviețuire de 5 ani pentru femeile cu cancer endometrial în stadiul IIIA este de 58%
Rata de supraviețuire de 5 ani pentru femeile cu cancer endometrial în stadiul IIIB este de 50%
Rata de supraviețuire de 5 ani pentru femeile cu cancer endometrial în stadiul IIIC este de 47%
Rata de supraviețuire de 5 ani pentru femeile cu cancer endometrial în stadiul IVA este de 17%
Rata de supraviețuire de 5 ani pentru femeile cu cancer endometrial în stadiul IVB este de 15%

Pacientele incluse in lotul nostru au prezentat cancer endometrial 137 de cazuri din care stadiul II 78 cazuri, stadiul IIIB 35 cazuri si IV A 24 cazuri ;

Figura nr.41 Stadializarea pacientelor cu cancer endometrial în lotul studiat

Prezentare de cazuri

Cazul 1

Pacienta de 52 ani se prezintă la medicul specialist pentru sâangerări de aproximativ 5 luni care s-au intensificat în ultima lună.

Examenul RM relevă masa endometrială cu aspect polipoid la nivelul 1/3 inferioară a endometrului.

Figura nr.42 Secvențe T1 axial uter marit de volum cu semnal relativ omogen, cu semnal discret scăzut la nivelul masei din 1/3 inferioară

Figura nr.43 Secvențe T2 sagital relevă aspectul endometrului, miometrului în concordanță cu vârsta, preclimax, cu masa la nivelul colului rotund ovalară cu semnal omogen

Figura nr.44 Secvențe Post contrast T1 Fat Sat se vizualizează masa omogenă cu semnal similar miometrului cu aspect de polip

Diagnosticul diferențial include:

Fibromul uterin, în special dacă este pedunculat și submucos, deși acestea sunt, de obicei, cu semnal scazut T1/T2.

Carcinomul endometrial, care este ușor de distins atunci când există semne de invazie miometrială

Diagnostic final masă rotundă T2 /T1 hipointensă, fără gadofilie semnificativă la nivelul endocolului ce prolabează la nivelul vaginului ce prezintă prelungire în interiorul cavității endometriale, fără invazie în straturile musculare adiacente, . fără adenopatii , fără fluid –aspect de polip endometrial pedunculat. Aspect RM confirmat de examenul anatomo-patologic.

Cazul 2

Pacienta de 49 ani cu anemie metroragii se prezintă pentru examinare RM pelvină cu diagnosticul de trimitere tumoră uterină. Examenul RM relevă:

Figura nr.45 Secvențe T1 axial uter mărit de volum cu semnal neomogen, cu îngroșarea difuză a zonei posterioară juncțională

Figura nr.46 Secvențe T2 sagital – aspect de fibroame uterine multiple observate într-un uter voluminos, prezentând multiple zone chistice.

Figura nr.47 Secvențe T2 sagital Fat Sat relevă masele uterine prezintă semnal crescut cu aspect de degenerescență chistică/necrotică

Figura nr.48 Secvențe de difuzie cu b-1000 relevă restricție de semnal a componentei laterală dreapta- aspect suspect malign

Figura nr.49 Secvențe post contrast T1 Fat Sat- captare crescută a masei cu restricție de semnal, captare omogenă similară endometrului a masei endometriale fundice

Diagnosticul diferențial include:

Fibromul uterin degenererat chistic

Adenomioza cu transformare carcinomatoasă.

Carcinomul endometrial, care este ușor de distins atunci când există semne de invazie miometrială

Diagnostic final carcinom voluminos endometrial grefat pe un uter fibromatos , chist simplu anexial dreapta, lama de fluid pelvin , fară adenopatii pelvine, fară invadarea parametrelor.

Cazul 3

Pacienta de 39 ani cu istoric familial de fibromatoză uterină(mama, sora) se prezintă la medicul specialist pentru metroragii, anemie ,valori crescute a CA-125. Examenul RM pelvin relevă:

Figura nr.50 SecvențeT1 uter voluminos omogen

Figura nr.51 SecvențeT2 sagital Uter mărit, cu o îngroșare și o reducere pîna la dispariție a zonei joncționale. Mai multe zone cu semnal crescut T2 la nivelul miometrului, multe dintre ele având un semnal T1 ridicat(sângerare). Chist Naboth

Cazul 4

Figura nr.52 Secvențe de difuzie cu b-1000 relevă restrictie de semnal

Figura nr.53 Secvențe Fat Sat T2 semnal omogen

Figura nr 54 Secvențe post contrast Fat Sat captare omogenă fibromatoasă cu zona perete superior cu captare redusă aspect suspect de degenerare malignă.

Diagnostic final adenomioză uterină cu transformare malignă –diagnostic confirmat de exmenul anatomo-patologic.

CONCLUZII

Examenul RM pelvin definitivează diagnosticul final al patologiei uterine.

Caracteristicile morfologice ale maselor uterine variază de la chistică, complex și predominant solid.

Leziunile non-neoplazice trebuie să fie întotdeauna luate în considerare, există o anumită suprapunere între tumorile benigne și maligne.

Secvențele Fat Sat cu saturație de grăsime se folosesc când există o masă cu intensitate crescută a semnalului în imagini T1W, deoarece suprimarea semnalului este sugestivă pentru un teratom; în caz contrar, ar trebui să fie considerată un chist endometrial sau alte leziuni hemoragice .

Examenul RM poate face cel mai bine diferențierea între malign și benign în comparație cu alte investigatii imagistice.

In studiul maselor uterine complexe, secvențele RM dinamice cu contrast sunt eficiente în special pentru informațiile care sunt predictive în cazul tumorilor maligne.

Examenul RM de primă intenție este benefic doar în cazul suspiciunii unei hiperplazii endometriale.

Examenul RM rămâne un examen costisitor, relativ greu de suportat de către paciente.

In cazul leziunilor complexe, evaluarea primară cu ultrasunete este urmată de o evaluare ulterioară RM pentru o caracterizare a maselor uterine făcând diferența între benign și malign.

Examenul RM de multe ori poate preciza cu certitudine subtipurile neoplazice.

Utilizarea RM-ului ca adjuvant la examinarea ecografică face imposibilă o întârziere în tratamentul leziunilor uterine cu potențial malign. Acest lucru nu este doar benefic pentru pacientele care au cancer uterin dar, de asemenea, reprezintă o abordare dovedit rentabilă pentru gestionarea imagistică a leziunilor uterine incerte.

BIBLIOGRAFIE

1. Sala E, Wakely S, Senior E et-al. MRI of malignant neoplasms of the uterine corpus and cervix. AJR Am J Roentgenol. 2007;188

2. Sohaib SA, Verma H, Attygalle AD et-al. Imaging of uterine malignancies. Semin. Ultrasound CT MR. 2010;31

3. Akin O, Mironov S, Pandit-taskar N et-al. Imaging of uterine cancer. Radiol. Clin. North Am. 2007;45 (1): 167-82.

4. Sorosky JI. Endometrial cancer. Obstet Gynecol. 2008;111 (2 Pt 1): 436-47.

5. Kinkel K, Kaji Y, Yu KK et-al. Radiologic staging in patients with endometrial cancer: a meta-analysis. Radiology. 1999;212 (3): 711-8.

6. Hardesty LA, Sumkin JH, Hakim C et-al. The ability of helical CT to preoperatively stage endometrial carcinoma. AJR Am J Roentgenol. 2001;176 (3): 603-6.

7. Nalaboff KM, Pellerito JS, Ben-levi E. Imaging the endometrium: disease and normal variants. Radiographics. 21 (6): 1409-24.

8. Koyama T, Tamai K, Togashi K. Staging of carcinoma of the uterine cervix and endometrium. Eur Radiol. 2007;17 (8): 2009-19.

9. Olaya FJ, Dualde D, García E et-al. Transvaginal sonography in endometrial carcinoma: preoperative assessment of the depth of myometrial invasion in 50 cases. Eur J Radiol. 1998;26 (3): 274-9

10. Fuller AF, Seiden MV, Young RH et-al. Uterine cancer. Pmph USA Ltd. (2004) ISBN:1550091638

11. Gadducci A, Cosio S, Spirito N et-al. Clear cell carcinoma of the endometrium: a biological and clinical enigma. Anticancer Res. 2010;30 (4): 1327-34.

12. Van mieghem IM, Gryspeerdt S, Baekelandt M et -al. Papillary serous adenocarcinoma of the endometrium: CT-pathologic correlation. AJR Am J Roentgenol. 2004;182 (6): 1534-6.

13. Smith-bindman R, Kerlikowske K, Feldstein VA et-al. Endovaginal ultrasound to exclude endometrial cancer and other endometrial abnormalities. JAMA. 1998;280 (17): 1510-7

14. Smith-Bindman R, Weiss E, Feldstein V. How thick is too thick? When endometrial thickness should prompt biopsy in postmenopausal women without vaginal bleeding. Ultrasound Obstet Gynecol. 2004;24 (5): 558-65.

15. Aster JC. Robbins Basic Pathology. Saunders. (2012) ISBN:1437717810.

16. Nogami Y, Iida M, Banno K et-al. Application of FDG-PET in cervical cancer and endometrial cancer: utility and future prospects. Anticancer Res. 2014;34 (2): 585-92.

17. Van mieghem IM, Gryspeerdt S, Baekelandt M et-al. Papillary serous adenocarcinoma of the endometrium: CT-pathologic correlation. AJR Am J Roentgenol. 2004;182 (6): 1534-6

18. FRCPath VKMBBSMD, MBBS AKA, Aster JC. Robbins Basic Pathology. Saunders. (2012) ISBN:1437717810

19. Petignat P, Usel M, Gauthier P et-al. Outcome of uterine clear cell carcinomas compared to endometrioid carcinomas and poorly-differentiated endometrioid carcinomas. Eur. J. Gynaecol. Oncol. 2008;29 (1): 57-60.

20. Hiromura T, Tanaka YO, Nishioka T et-al. Clear cell adenocarcinoma of the uterine cervix arising from a background of cervical endometriosis. Br J Radiol. 2009;82 (973): e20-2.

21. 4. Gadducci A, Cosio S, Spirito N et-al. Clear cell carcinoma of the endometrium: a biological and clinical enigma. Anticancer Res. 2010;30 (4): 1327-34.

22. Janus C, White M, Dottino P et-al. Uterine leiomyosarcoma–magnetic resonance imaging. Gynecol. Oncol. 1989;32 (1): 79-81.

23. Takemori M, Nishimura R, Sugimura K. Magnetic resonance imaging of uterine leiomyosarcoma. Arch. Gynecol. Obstet. 1992;251 (4): 215-8.

24. Pattani SJ, Kier R, Deal R et-al. MRI of uterine leiomyosarcoma. Magn Reson Imaging. 1995;13 (2): 331-3. Magn Reson Imaging

25. Murase E, Siegelman ES, Outwater EK et-al. Uterine leiomyomas: histopathologic features, MR imaging findings, differential diagnosis, and treatment. Radiographics. 19 (5): 1179-97.

26. Dinh TA, Oliva EA, Fuller AF et-al. The treatment of uterine leiomyosarcoma. Results from a 10-year experience (1990-1999) at the Massachusetts General Hospital. Gynecol. Oncol. 2004;92 (2): 648-52.

27. O'cearbhaill R, Hensley ML. Optimal management of uterine leiomyosarcoma Expert Rev Anticancer Ther. 2010;10 (2): 153-69.