Victor Babeș , Timișoara [303491]

Universitatea de Medicină și Farmacie

„Victor Babeș” , Timișoara

FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ

DEPARTAMENTUL DE CHIRURGIE I

DISCIPLINA DE OFTALMOLOGIE

Feneș E. Cristina

LUCRARE DE LICENȚĂ

Coordonator științific:

Asist. Univ. Dr. [anonimizat]

T i m i ș o a r a

2 0 1 6

UMFBVT

FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ

DEPARTAMENTUL DE CHIRURGIE I

DISCIPLINA DE OFTALMOLOGIE

Feneș Elena Cristina

LUCRARE DE LICENȚĂ

ATITUDINI TERAPEUTICE ÎN OCLUZIA DE VENĂ CENTRALĂ A RETINEI

Coordonator științific:

Asist. Univ. Dr. [anonimizat]

T i m i ș o a r a

2 0 1 6

Listă de abrevieri

ACR =artera centrală a retinei;

AFG = angiofluografie;

ATS = ateroscleroză;

AV = acuitate vizuală;

EPR = epiteliu pigmentar retinian;

ERG = electroretinogramă;

FAG = fluoroangiografie;

FO = fund de ochi;

GNV = glaucom neovascular;

GPUD = glaucom primar cu unghi deschis;

HTA = hipertensiune arterial;

MB = membrană bazală;

OD = ochi drept;

ORVR = ocluzie de ramură a venei centrale a retinei;

OS = ochi stâng;

OVCR = ocluzie de venă centrală a retinei;

VCR = vena centrală a retinei;

Anti-VEGF= agenți anti factor vascular de creștere vasculară

Imaginea 2. FO de aspect normal a,b [2]

INTRODUCERE

O

[anonimizat], [anonimizat]. Diagnosticul urgent clinic și paraclinic al acestor afecțiuni este de mare importanță datorită gradului de invaliditate și a [anonimizat]. [anonimizat], ateroscleroza, [anonimizat].

Atitudinile terapeutice sunt încă nesatisfăcătoare pentru recuperarea funcțională a acestor pacienți care rămân adesea cu o [anonimizat], a fenomenelor hemoragice evolutive și a apariției degenerescenței maculare a cunoscut un progres considerabil datorită tratamentului fizic și biologic.

Prezenta lucrare reprezintă un studiu retrospectiv efectuat pe cazuistica Clinicii de Oftalmologie Timișoara pe perioada 2013-2015 [anonimizat], precum și evaluarea evoluției și a prognosticului clinic și funcțional al ocluziilor venoase retiniene.

[anonimizat] a lucrării, [anonimizat], m-am bucurat de sprijinul și îndrumarea d – lui Asist. Univ. Dr. Poenaru-Sava Mihai.

PARTEA GENERALĂ

II.1. Vascularizația retinei

Tunica internă a analizatorului vizual este reprezentată de retină; [anonimizat], la creier pentru decodificare și analiză. [anonimizat]-se între corpul vitros și uvee.[1]

[anonimizat], ce asigură nutriția acesteia. 1/3 externă a retinei, [anonimizat]-zisă, cu originea în artera centrală a retinei, irigă cele 2/3 interne ale retinei.

[anonimizat], nutriția EPR și a celulelor fotoreceptoare pe o grosime de 130 de microni.

ACR este ramură a arterei oftalmice, din care se desprinde la 1 cm posterior de papilă; ea este situată inițial inferior de nervul optic, apoi străbate teaca durală a acestuia și pătrunde intraocular. La nivelul discului optic se divide într-un ram superior și unul inferior, acestea se ramifică dihotomic, formând la marginea papilei patru ramuri: arterele temporale superioară și inferioară și arterele nazale inferioară și superioară, fiecare ramură fiind tributară unei pătrimi din suprafața retinei.[ 1, 2]

Totalitatea ramurilor ce derivă din ACR formează o rețea vasculară care irigă retina nervoasă de la nivelul membranei limitante interne până la stratul plexiform extern (irigă inclusiv cele 2/3 interne ale acestuia). ACR are diametrul de 0,1-0,5 mm, calibrul vascular scăzând treptat prin diviziune, la periferia retinei diametrul arterial ajungând la 8-10 microni.

Circulația arterială retiniană este de tip terminal, blocarea sa periclitând rapid funcția retinei, fiecare arteriolă dă naștere la un număr variabil de capilare ce sunt colectate de o venă, realizând o unitate circulatorie, între ramuri neexistând anastomoze. La nivelul retinei există trei zone avasculare: zona avasculară foveală, retina localizată anterior de ora serrata și retina din vecinătatea vaselor retiniene mari. [1,3]

Arterele, spre deosebire de vene, au o culoare mai deschisă, calibru mai mic și pereții mai groși, ele prezintă un reflex luminos longitudinal, putând fi observate la examenul oftalmologic, ele nu conțin limitantă elastică internă. La nivelul tecii adventiciale comune, în majoritatea cazurilor, artera încalecă vena, trecând peste aceasta. Histologic, arterele prezintă trei straturi: intimă, medie și adventice. Intima e formată dintr-un singur strat de celule endoteliale dispuse pe MB. Tunica medie este formată, în apropierea papilei, din 5-7 straturi de celule musculare netede care se reduc la 1-2 straturi spre periferie. Adventicea e reprezentată de un strat de fibre de colagen, dispus direct pe MB a celulelor musculare netede.[ 4, 5]

Capilarele cu un diametru de 3,5-6 microni au peretele format dintr-un singur strat continuu de celule endoteliale, aplatizate, dispuse pe o MB pluristratificată în structura căreia se găsesc pericite cu rol contractil, existând un număr ridicat de pericite raportat la o singură celulă endotelială. Rețeaua capilară se desprinde din sistemul arterial, se dispune în stratul granular și plexiform intern; nu se întâlnesc șunturi arterio-venulare în retina normală.

Venele au un calibru mai mare, de 20 microni, raportul normal de calibru între artere și vene e de 2/3. Media e formată dintr-un număr mare de celule musculare netede, peretele venelor periferice e mult mai elastic și influențat de curgerea sângelui. Venulele sunt formate dintr-un singur strat de celule ce seamănă cu pericitele.

VCR colectează sângele venos de la nivelul retinei, drenajul venos realizându-se de la periferie spre papilă prin cele patru ramuri omonime arterelor, cărora le urmează traiectul, la nivelul discului optic se orientează retrobulbar de-a lungul nervului optic, situându-se temporal de arteră. VCR străbate nervul optic, iar după ce traversează spațiul subarahnoidian drenează fie în vena oftalmică superioară, fie direct în sistemul cavernos.[ 1, 5]

II.2.Clasificarea ocluziilor venoase retiniene

Ocluziile venoase retiniene exprimă oprirea sau întreruperea circulației curentului venos în trunchiul vascular retinian central sau într-una din ramurile sale. Ocluziile venoase retiniene au o frecvență mai pronunțată comparativ cu ocluziile arteriale. În general sunt unilaterale, fără o predominanță a ochiului afectat. Afectarea bilaterală este scăzută, în procentaj de 1-10%, iar afectarea concomitentă este cu atât mai rară, aceasta manifestându-se doar în contextul unei hemopatii.[6]

Oprirea circulației se poate produce la nivelul trunchiului venei centrale a retinei, printr-un trombus în regiunea lamelei cribrossa sau la nivelul unui ram, la încrucișările arterio-venoase.

Principalele afecțiuni încadrate sub terminologia de ocluzii venoase retiniene sunt:

ocluziile de venă centrală de retină;

papiloflebita sau ocluzia venei centrale retiniene la tineri;

ocluziile de ram venos retinian; [4, 7]

II.2.1. Ocluzia de venă centrală a retinei

Este o afecțiune vasculară gravă, întâlnită relativ frecvent, cu complicații importante posttrombotice, totuși devansată de retinopatia diabetică. Tulburările subiective ce o însoțesc se instalează brusc și constau în afectarea acuității vizuale, dar fără a manifesta caracterul dramatic al obliterărilor arteriale.

Boala poate evolua luni de zile, determinând însă bolnavul să se prezinte la medic în câteva zile după apariția tulburărilor subiective. Tratamentul acestei afecțiuni urmărește reabilitarea circulației venoase întrerupte, astfel bolnavii reușind să-și recâștige parțial vederea, în contextul în care se prezintă în afara complicațiilor.[1, 8]

II.2.2. Papiloflebita

Reprezintă o obstrucție a venei centrale retiniene, ce apare la adultul tânăr și are debutul spre vârsta de 50 de ani. Acest tip de OVCR se datorează unei anomalii congenitale a discului optic, aceasta determină compresia venei centrale a retinei la nivelul laminei cribrosa, predispunând la formarea de trombi.

Pacientul acuză scăderea moderată sau bruscă a acuității vizuale, unilateral, nedureroasă, cu manifestări frecvente dimineața la trezire. Este posibil ca prognosticul acestei afecțiuni, la tineri, datorită toleranței crescute a retinei la ischemie și absenței unor factori de risc vascular, să fie mai bun decât la vârstnici.[9]

II.2.3.Ocluzii de ram venos

Obliterația se întâlnește la nivelul încrucișării arteriovenoase, datorită comprimării venei de către peretele arterial rigid și îngroșat. Aceasta poate viza fie unul din cele patru ramuri venoase, fie un ram venos mai mic. Semnele funcționale sunt variabile, ele depind de sediul ocluziei în referință cu teritoriul de drenaj venos macular.

Aceste obstrucții venoase constituie printre altele și semne de HTA malignă cu risc major de accidente vasculare cerebrale sau de arteroscleroză, mai frecvent în decada 5-6 de vârstă.[2, 9]

Ocluzia venoasă hemiretineană

Ocluziile hemisferice sunt consecința blocării printr-un trombus a ramurilor jumătății superioare sau inferioare a venei centrale, dar nu în ultimul rând și a celor nazale sau temporale, acestea deținând, totuși, o frecvență mai limitată.

Ischemia ocupă o arie triunghiulară cu vârful orientat către încrucișarea arterio-venoasă, leziunile putând fi localizate la nivelul marginii papilei sau în imediata vecinătate, dar întotdeauna la locul unei încrucișări arterio-venoase patologice.

Semnele funcționale lipsesc în cazul ocluziei venoase nazale sau periferice, însa, în atingerile maculare, în aval de teritoriul de drenaj macular sau pe o venă maculară, ajung să fie de o importanță majoră.

Diagnosticul este susținut de modificările retiniene limitate la un anumit sector și de angiografie, cu scopul diferențierii formei edematoase de cea ischemică.[1, 3, 10]

Obstrucția progresiva a ramurilor venoase

Severitatea afecțiunii este strâns legată de importanța regiunii drenate și de menținerea deplinătății rețelei capilare perifoveolare.Manifestările acestei boli sunt in directă corelație cu sediul ocluziei, astfel, în ocluzia periferică, simptomatologia poate varia, de la absență până la apariția unor scotoame în câmpul vizual, cum și acuitatea vizuală poate scădea sau nu. Dacă blocul lezează drenajul venos macular se produc metamorfopsii și acuitatea vizuală se diminueaza cu amputarea câmpului vizual.

Cu toate că ocluzia progresivă a ramurilor venoase în multe cazuri nu prezintă simptomatologie, poate fi decoperită și diagnosticată cu ocazia efectuării unui examen al fundului de ochi.

Examenul angiofluorografic este cel mai util dintre explorările paraclinice, acesta permite regasirea semnelor specifice obstrucției și demonstreaza ischemia în teritoriul corespunzător, manifestată prin hiperflorescență tardivă prin difuzie periarterială și perilezională, neovascularizație și, în funcție de acest examen se orientează tratamentul.[9]

II.3.Ocluzia de venă centrală a retină

II.3.1. Definiție

Este o afecțiune vasculară retiniană, încadrată ca urgență oftalmologică, cu o frecvență mai mare ca a OACR, dar de un dramatism mai redus, devansată ca incidență numai de retinopatia diabetică. Ocluzia se produce printr-un tombus la nivelul laminei cribrosa și are în debut scăderea unilaterală a vederii , cu risc de 10% de a fi afectat și ochiul congener, iar excepțional, OVCR poate apărea și simultan cu afectarea bilaterală a vederii.

Accidentul acut se instalează brusc, într-o perioadă de timp scurtă, în câteva ore, cu scăderea gradată a acuității vizuale, de forma unor elipse vizuale repetate. Deficitul funcțional imediat este mai puțin grav decât în OACR, dar importanța răsunetului accidentului vascular asupra maculei este principalul factor al prognosticului.[1, 2,11]

Dacă scăderea acuității vizuale nu este marcantă, pacientul ajunge să se prezinte târziu la medic și OVCR este depistată prin complicații postrombotice ca:

glaucomul neovascular (glaucomul de 90 de zile);

retinopatia proliferativă;

hemoragia vitreană.[12,13]

II.3.2. Factorii favorizanți

OVCR se întâlnește la persoanele aflate în decada 6-7 de vârstă, cu incidență predominantă la persoanele de sex masculin, cu vârsta de peste 50 de ani, dar poate fi decelată și în rândul adulților tineri.

Factorii favorizanți se împart în factori locali și generali.

Factorii favorizanți locali:GPUD (frecvență de 10%), afecțiuni intraorbitare cu efectcompresiv pe lama cribrosa sclerală , excavație glaucomatoasă, edem papilar, flebite și periflebite retiniene (sarcoidoză, lues, LES), angioscleroză retiniană, hipermetropie, hipertonie oculară.

Factori predominanți generali:HTA (frecvență de 60%), ATS (princompresiunea peretelui venos, de către artera centrală a retinei), DZ, hiperlipidemie, afecțiuni hematologice cu hipervâscozitate sangvină(leucemii, mielom multiplu, criogobulinemii),discrezii sangvine prin modificarea constituenților sângelui cu hipercoagulabilitate sau creșterea agregării plachetare(policitemia, siclemia, macroglobulinemia), tratament cu anticoagulante.[1,13,14]

II.3.3. Fiziopatologie

Mecanismul fiziopatologic al acestei afecțiuni este în continuare studiat. Teoria “trombusului venos primitiv” nu încetează în a fi luată în considerație, deși termenul de ocluzie venoasă este preferatcelui de tromboză, care nu explică pe deplin fiziopatologia accidentului vascularși este considerat a fi numai parțial corect.

Cu toate că există numeroase controverse cu privire la acceptarea termenului de “stadiu de pretromboză” retiniană, folosirea acestuia nu este categoric falsă, tocmai pentru că asteptul în cauză este frecvent evidențiat la ochiul congener, când un ochi a suferit o “tromboză de VCR”.

Factorii care pot provoca tromboză au fost clasați în trecut de Rudolf C. Vinchow:

Modificări parietale vasculare;

Modificări hemodinamice;

Modificări ale compoziției sangvine.

Totuși, triada clasică nu este completă, accidentul vascular reușind să producă o importantă dezordine hemodinamică, decelată de numeroși alți factori, însă, prea puțin cunoscuți: scleroza laminei cribrosa, variația presiunii de perfuzie în sistemul arterial, coagulopatii, hipervâscozitate plasmatică și posibil o dispoziție anatomică specifică.[9,13]

Rezultatul intricării acestor factori este creșterea în amonte a presiunii venoase și blocajul arteriolar. Mărirea presiunii venoase provoacă o stagnare în patul capilar și declanșează o distensie succedată de hipoxie. Hipoxia va suscita ruptura barierei hematooculare, cu apariția edemului retinian, producând capilaropatia edematoasă. Blocajul arteriolar acționează până când presiunea venoasă atinge nivelul presiunii arteriolelor precapilare, astfel constituindu-se un teritoriu de excludere al patului capilar, producând capilaropatia ischemică. [15]

II.3.4. Etiopatogenie

Cauzele ocluziilor venoase sunt numeroase. Acestea pot fi grupate în: cauze sangvine, cauze vasculare, cauze inflamatorii, cauze infecțioase și parazitare, cauze meca – nice.

Cauzele sangvine:hemopatii, leucemii, polioglobulia,anemia, hemoglobinopatiile,

disglobulinemiile (boala Waldenstrom, boala Kahler);

Coagulările intravasculare diseminate sunt răspunzătoare de tulburări hematologice, acestea provocând tromboze.

Cauze vasculare: ATS,stenozele și ocluziile carotidiene,maladia Takayashu;

Ateroscleroza este situată pe primul loc în etiologia accidentului vascular, mai ales dacă se asociază cu HTA, diabet zaharat sau prediabet, hiperuricemie, hiperlipidemie și exces ponderal.[2, 4,16]

Arterele retiniene sunt din punct de vedere anatomic arteriole, nu au lamă elastică internă, așadar patologia acestora va fi de tip arterioslerotic și nu aterosclerotic. Alterarea arteriosclerotică poate fi stabilită de o scleroză hiperplazică sau de o hialinoză arteriolară. Astfel, arteroscleroza prezintă consecințe asupra circulației retiniene, indirect prin extensia sclerozei la adventicea comună arteriovenoasă, la nivelul încrucișărilor și direct prin reducerea perfuziei arteriale care duce la diminuarea calibrului arterial. Astfel, se produce alterarea secundară a peretelui venos, care duce la încetinirea circulației de întoarcere și stază în teritoriul venos în cauză.

Cauze inflamatorii:afecțiunicornice (TBC, Lues),vasculita Eales,boala Behcet,boala Besnier-Boeck-Schaumann șivasculitele din colagenoze;

Cauze infecțioase și parazitare:CMV,HIV,Toxoplasmoza, Bruceloza;

Cauze mecanice:compresiuni intraorbitare,fistule arteriovenoase, GPUD; [17]

II.3.5. Simptomatologie

Ocluzia venei centrale a retinei implică o simptomatologie mai puțin brutală ca OACR. În cele mai multe cazuri OVCR se poate prezenta bolnavilor printr-un sindrom prodromalinconstant, ce poate precede cu câteva zile OVCR:obnubilări pasagere ale vederii și miodezopsii.

Deși la început bolnavul percepe un ușor disconfort al vederii, fără simptomatologie durereoasă și fotofobie, după o perioadă mai îndelungată realizează că a pierdut parțial din AV:metamorfopsii scotom +, reducerea vederii steriotipice (Ex.: bolnavul vede cana alături de farfurie), culori percepute mai estompat, senzația de ochelari aburiți .

Debutul este brusc cu scăderea AV în mod variabil, dependent de extinderea și gradul ischemiei retiniene: AV este inferioară vederii de 0,1 în 60% din cazuri,poate ajunge și la percepția luminii, însă cecitatea completă este foarte rară. Alte cazuri pot prezinta AV = “pl”.

Reflexul fotomotor este păstrat dar există un deficit aferent relativ de partea ochiului afectat – pupila Marcus-Gunn.[1,9,15]

II.3.6. Semne clinice

Examen Biomicroscopic

Inițial aspectul normal al segmentului anterior ocular și al anexelor oculare nu se modifică, tardiv este posibilă decelarea:rubeozei iriene (neovascularizația irisului), edem cornean endo-epitelial și o congestie conjunctivală bulbară.

Examen oftalmoscopic

Examenul fundului de ochi evidențiază o tetradă simptomatică specifică OVCR : vene dilatate și sinuoase, hemoragii, noduli vătoși și edem papilo-retinian.

vene dilatate de culoare închisă cu tortuozități, venele prezintă neregularități de calibru (de 2-3 ori mai mare față de normal) și îngustări segmentate, traiectul vaselor este împânzit pe alocuri de hemoragii și edem retinian. [18]

hemoragiile retiniene sunt numeroase și variabile. În general sunt întâlnite hemoragiile superficiale “în flacără”, au dimensiuni reduse și îmbracă aspectul unor linii paralele acestea sunt dispuse în stratul fibrelor optice. Mai rar se pot observa hemoragii profunde, rotunde la nivelul țesutului retinean hipoxic. Hemoragii preretiniene, “cuib de rândunică”sunt urmarea ruperii unui vas de la suprafața retinei și au nivel orizontal.

“exudatele” moi sau exudatele vătoase (“cotton wool”) sunt denumite astfel datorită aspectului șters, alb-sidefiu, si conturului estompat. Ele indică o ischemie retineană izolată cu acumulare de material axoplasmatic și sunt des localizate la nivelul polului posterior, în proximitatea papilei nervului optic.

în edemul papilo-retinian: discul optic apare congesionat,avânnd marginile șterse, cu capilare prepapilare dilatate.[3, 13, 18]

II.3.7. Aspecte paraclinice

Perimetrie:

În OVCR cu capilaropatie nonischenică : se întâlnesc deficite de câmp vizual minime, cu lărgirea petei Mariotte și scotom central relativ.

În OVCR cu capilaropatie ischemică: apar deficite centrale de câmp vizual cu scotom absolut și deficite periferice.[19]

Angioflorografie:

Examenul angioflorografic este un element de diagnostic important în cazul ocluziilor de venă centrală a retinei. Deși dificil de interpretat datorită hemoragiei, acesta evidențiazădouă semne fundamentale : întârziere circulatorie și afectarea patului capilar.

Forma "nonischemică" (perfuzată): scurgere capilară difuză și prelungire a timpului de umplere venoasă;

Forma "ischemică" (neperfuzată): dilatarea capilarelor neperfuzate și prelungirea pronunțată atimpului de umplere venoasă;

Examenul angioflorografic trebuie refăcut în cursul primelor luni și determină, în funcție de gradul de estompare al hemoragiilor, prognosticul bolii.[ 20,21]

OCT: se vizualizează cavități chistoide maculare sau edem difuz macular, cu confmarea edemului papilo-retinian;

[1,19]

II.3.8. Tipuri clinice

Ocluzia venoasă retiniană afectează patul capilar sub două forme :

capilaropatia edematoasăse manifestă prin dilatarea patului capilar, aceasta este

provocată de mărirea presiunii venoase și capilare a vaselor retiniene care antrenează o transudație ce traversează peretele vascular.

capilaropatia ischemică este legată de un blocaj al circulației în patul capilar,blocaj

condamnabil de non perfuzia treitoriilor retiniene, așadar ischemice.

Între aceste două forme nu există totdeauna delimitare clară, frecvent forma nonischemică se poate transforma, cu timpul, în formă ischemică.[22,23]

II.3.8.1.Forma nonischemică/ edematoasă – perfuzată

Forma nonischemică este mai frecventă, apare la 70% din cazuri, cu capilare neperfuzate pe o suprafață < 10 DP, la debut pacientul acuză încețoșarea vederii sau disconfort vizual, AV rămâne relativ conservată, scăderea AV fiind variabilă, peste 0,1, cu deficite de câmp vizual minime, DPA este absent sau moderat;

Semne oftalmoscopice: edem papilar, edem retinian difuz (cu configurație de gri

închis a retinei), vene dilatate și tortuoase, hemoragii superficiale "în flacară" (paralele cu traiectul fibrelor optice, dispuse până la periferiea retinei), rarehemoragii profundeși rari noduli cotonoși;

AGFdifuzie, dar cu bună perfuzie capilară;

Complicații: complicația majoră aacestei forme o reprezină EMC ;

Evoluție: favorabilă, fără complicații cu rezoluție în 6-12 luni,poate suferi

transformarea spre forma ischemică, în procentaj de 16%; 50% dintre cazuri se rezolvă complet fără tratament;

Prognostic: depinde de AV inițială, AV>sau = 3/10 – stabilitate,AV = 1/10 – 2/10

prognostic variabil, AV sub 1/10 – prognostic rezervat; [18, 24]

II.3.8.2.Forma ischemică – neperfuzată

Aceasta este mai puțin frecventă, se prezintă la 30% din cazuri, de obicei pacienții sunt în etate și prezintă o scădere bruscă și marcată a AV încă de la debutul afecțiunii, aceasta se produce pe fondul unei ischemii capilare > 10 DP observată la AFG.

Simtomatologie: AV se diminuează relativ brusc, sub 0,1, DPA marcat sau absolut,la CV apar deficite centrale de câmp vizual cu scotom absolut și deficite periferice, la oftalmoscop se observă hemoragii numeroase, dense, de aspect variabil:"în flacară", enorme în "cuib de rândunică", exudate vătoase(multiple, superficiale, confluente), venefoarte dilatate și tortuase,papila este usor modificată (cu margni nete, uneori acoperite de hemoragii și exudate peripapilare moderate);[6, 18, 25]

AGFevidentiază difuzie, cu nonperfuzie capilară;

Complicații:neovascularizația retiniană tradusă prin apariția hemoragiilor

intravitreene și neovascularizația iriană cu aparițiaGNV;

Evoluție:nefavorabilă,rubeoza iriană în capilaropatia ischemică are frecvență la

60% din cazuri, GNV are frecvență la 33% din cazuri;[13, 26]

[1]

II.3.9. Diagnostic diferențial

Neuropatia optică ischemică anterioară (NOIA):realizează un tablou asemănător

ocluzilor venoase, însă hemoragiile sunt numai peripapilar;

Retinopatia diabetică:afecțiune bilaterală, apare tardiv,prezintă hemoragii

diseminate în straturile profunde retiniene în punct și în pată (mai rar ''în flacără"), dilatații ale capilarelor, microanevrisme, exudate dure, modificari venoase și neovascularizație;

Stenoza carotidiană:produce ischemie oculară cronică cu modificari ale FO. Prezintă vene dilatate, cu calibru neregulat, hemoragii ''în flacără'' în periferia medie și mai puține exudate ''moi''.DD prin oftalmodinamometrie și ecografie Doppler carotidiană elocventă.Se poate complica cu neovascularizație, dar de regulă nu se întâlnește edem papilar sau hemoragii juxtapapilare, iar presiunea în ACR este mult scăzută.

Sindromul de hipertensiune venoasă orbitară:apare în cadrul compresiunilorexterne și a fistulelor carotidocavernoase, realizează un aspect al fundului de ochi asemănător ocluziei. Examinările imagistice fac diferența : ecografie oculo-orbitară, CT, RM. Se poate complica uneori cu obstrucție de venă centrală a retinei. [27]

Retinopatia dată de hipervâscozitatea sângelui:frecvent bilaterală, apare în mielom multiplu, macroglobulinemiea Waldenstrom, limfom, leucemie, policitemie, anemie severă;

II.3.10. Evoluția, prognosticul și complicatiile în O.V.C.R.

Evoluția, prognosticul, complicațiile acestei bolii diferă în funcție de tipul de obstrucție a venei centrale a retinei.

Evoluția:

Depinde de durata și gradul stazei circulatorii la nivelul patului capilar;

în cele endematoase evoluția este în general bună. La două luni post accident, la examenul fundului de ochi nu se mai observă hemoragii. Plecând de la vasele preexisente apare o circulație de supleere, ce permite efectuarea drenajului sângelui venos spre sistemul ciliar.

în cele ischemice, evoluția este nefavorabilă. Semnele oftalmoscopice se estompează la 3 – 6 luni de la producerea accidentului. Retina este palidă, cu vase de neoformație care pot apărea și la nivel papilar. Neovascularizația se face vinovată de hemoragii în vitros, de blocarea unghiului camerular datorită dezvoltarii lor pe surafața irisului.[18,25]

Prognosticul:

în formele endematoase prognosticul este favorabil, recuperarea AV cu până la 50%, dar dependent de persistența sau nu a edemului macular;

în formele ischemice prognosticul este rezervat, iar dacă nu se intervine cu laser, 50% din cazuri evoluează în general spre complicatii grave;

Complicații:

complicația majoră a tipului clinic nonischemic este edemul macular cistoid, responsabil de absența recuperării vizuale, acesta poate evolua spre pseudogaură și gaură maculară;

complicația majoră a tipului clinic ischemic este neovascularizația:

neovase retiniene, papilare care dau: hemoragii intravitreene, decolare de retină prin tracțiune;[4,9]

cu manifestări precoce în 3 – 6 săpămani, neovase iriene la marginea papilei și în unghiul iridocornean, responsabile de GNV;

II.3.11. Tratamentul ocluziei de venă centrală a retinei

OVCR este o urgență oftalmologică majoră, atitudinea terapeutică trebuind sa fie instituită cu maximum de promptitudine, în condiții de spitalizare a pacientului. Tratamentul OVCR este de cele mai multe ori paleativ; abordarea terapeutică începand în sistemul de urgență, continuând apoi cu tratamentul profilactic și cu cel al complicațiilor. Atunci când etiologia bolii este cunoscută se implementează tratament etiopatogenic și se impune tratamentul factorilor de risc (HTA, DZ, ATS, hemopatii) cu urmărirea și protejarea ochiului congener.[1, 4]

II.3.11.1.Tratament medicamentos administrat de urgență

Tratamentul medicamentos se administează pentru reducerea tulburărilor de permeabilitatea și ameliorarea hemodinamicii, pentru combaterea hemoragiilor și exudatelor secundare ocluziei. Acesta constă în administrarea în urgență de fibrinolitice, anticoagulante și vasodilatatoare.

Anticoagulante

Utilizarea anticoagulantelor de tipul heparinei, în asocierea cu dicumarinice (Trombostop) la debutul tratamentului previne extensia trombului și ocluzia vasului afectat, anticoagulantele având acțiune litică pe un trombus deja format. Terapia se administrează doar după un examen prealabil al coagulării și al agregării plachetare. Tratamentul cu heparină durează 72 de ore, se administrază o doză de 5000 UI intravenos la 4 ore sau in perfuzie continuă de 1000 UI/h, terapia se face sub controlul timpului Howell, apoi tratamentul cu heparina se suspendă, continuîndu-se tratamentul cu dicumarinice în doză adecvată timpului de protrombină (Quick), ce se determină la fiecare 3 zile. Tratamentul cu antivitomine k se oprește când timpul Quick este dublu față de martor și când activitatea tromboplastinică este în jur de 40 %. În caz de supradozaj ca antidot la heparină se administrează Protamină, iar pentru Trombostop se ofera Fitomenadionă. Heparina are rol antitrombotic, antiinflamator, inhibă formarea de tromboplastină, agregabilitatea și adezivitatea plachetară. Dicumarinicele au acțiune fibrinolitică mai mare ca heparina, dar anticoagulantă mai scăzută. [28]

Fibrinolitecele

Fibrinolitecele nu previn formarea de noi trombi, de aceea se vor asocia în terapie cu anticoagulante, ele realizează liza completă a trombului și facilitează transformarea plasminogenului în plasmină, prevenind astfel formarea fibrinei; acestea se administrează la cel târziu 6 ore de la apariția evenimentului trombotic, dar din nefericire, în majoritatea cazurilor pacienții se prezintă prea târziu la consultație, ceea ce face ca rezultatele să fie practic nule.

Streptokinazaeste o enzimă hemolitică obținuită din culturi de Streptococ beta-hemolitic, determinând răspuns imun prin formarea de antistreptokinaze ce persistă în circulație peste 6 luni. Se administrează asociată cu Hemisuccinat de Hidrocortizon in pefuzii intravenoase (doza inițială fiind de 25000 UI cu încărcare orală de 100000 – 150000 UI), tratamentul durează 72 de ore cu introducerea de heparină în doze mici la 36 de ore de la începerea tratamentului. Streptokinoza e contraindicată în HTA severă, AVC (în antecedente), infecții și leziuni hemoragice recente; ca efecte adverse la sterptokinază se pot întâlni: purpură, hemoragii retiniene,frison, febră sau colaps. [28,29]

Urokinozaeste mai puțin antigenică decât streptokinoza fiind extrasă din urină umană, riscul de accidente hemoragice și de reacții secundare este scăzut, poate fi administrată în mai multe reprize, tratamentul durează 12-24 de ore fiind urmat apoi de un tratament cu Calciparină, sub control la 24 de ore a timpului Howell, control oftalmologic și a FAG. Noile tipuri de fibrinolitice: activator tisular al fibrinogenului recombinat (rT – PA) și streptokinaza acilată (APSAC) sunt mai selective și mai maleabile dând rezultate bune.

Concomitent, alături de anticoagulante și fibrinolitice se administrează pacienților și vasculotrofice și vasodilatatoare , acestea se utilizează ca adjuvante în terapia OVR. Terapia se bazează pe principiul că ocluzia se produce pe un teren vascular afectat, acompaniat de spasm arterial.[18, 28]

Antiinflamatoare

La baza ocluziilor vasculare se consideră că există o reacție inflamatorie (flebită, perfiflebită) ce poate fi responsabila de ocluzie. Terapia antiinflamatoare corticosteroidiană se administrează atât oral cât și în injecții parabulbare. Corticosteroizii sunt utilizați pentru reducerea ademului macular, majoritatea pacienților cu OVR fiind vârstnici, cu patologii multiorganice, ei necesită prudență în administrarea acestor medicamente.[30]

Hemodiluția izovelmică

O altă modalitate de tratament medicamentos a OVCR o constituie hemodiluția izovelmică. Se utilizează substanțe cu moleculă mare (Dextranul) ce produc un efect hiperosmotic, determinând o mișcare a lichidelor extravasculare intravascular, cu efect benefic asupra microcirculației. Tratamentul vizează îmbunătățirea perfuziei vasculare, reducerea edemului retinian și a ischemiei retiniene răspunzătoare de moartea funcțională a țesuturilor. Metoda de tratament și condițiile administrării hemodiluției izovolemice sunt abordate în partea specială a lucrării. [31, 32]

II.3.11.2.Tratament profilactic

Tratamentul profilactic are ca scopprevenirea complicațiilor neovasculare, a fenomenelor hemoragice evolutive și apariției degenerescenței maculare la ochiul afectat; de asemenea, acesta se instituie pentru a se evita același precedent venos și pe ochiul congener.

Antiagregantele plachetare

Antiagregantele plachetare sunt administrate pentru a se preveni un nou eveniment vascular, dupa tratamentul fazei acute, prin modificarea vâscozității sângelui și ameliorarea dinamicii circulatorii. Aspirina prezintă acțiune antiagregantă certă, ea inhibă adeziunea plachetelor sangvine de pereții vasculari, Dipiridamolul inhibă recaptarea adenozinei și impiedică aderarea trombocitelor între ele. Anturanul si Ticlidul au efect antiagregant prin ambele mecanisme. [33]

Terapia anti – VEGF

Factorul de creștere vascular endotelial (VEGF) intervine în angiogeneza retiniană, el fiind prezent în mod normal în structurile retiniene și in special în EPR. În ochii sănătoși VEGF asigură menținerea unui flux sangvin corespunzător spre fotoreceptori și EPR , având rol protector. Stresul oxidativ, degradarea membranei Bruch și alterarea teritoriului sangvin în coriocapilară acționeză ca factori trigger ce declanșează supraexpresia aberantă de VEGF în retină. Prin terapia anti – VEGF se urmăresc douălucruri: antipermeabilitatea și efectul antiangiogenic, țintele acestui tratament fiind reducerea edemului macular, inhibarea neovascularizației, stabilirea și imbunatațirea AV. [1, 34]

Ranibizumab (Lucentis) este un fragment de anticorp monoclonal umanizat, ce inactivează toate izoformele de VEGF prin blocarea receptorilor de VEGF, este omologat în trapia oftalmologică, se injecteză intravitrean la intervale de 4 săptămâni în doză de 0,4 mg per administrare, având timpul de înjumătățire de 32 de zile. Costul ridicat, sediul intravitrean al injecției și necesitatea repetării la intervale relativ scurte a tratamentului limitează complianța pacientului la această terapie. Complicațiile sunt legate în principal de injectarea intravitreană : uveită, endoftalmită, cataractă, dezlipire de retină, vitrite.

Bevacizumab (Avastin), anticorp monoclonal umanizat, se leagă selectiv de toate formele active biologic de VEGF din peretii vasculari, el este utilizat în terapia formelor metastazate de cancer colo – rectal; în administrarea vitreană terapia se repetă la 4 – 6 – 8 sau 12 săptămâni, în doză de 1,25 mg (0,5 ml), timpul de înjumătățire este dublu comparativ cu cel al ranibizumab-ului. Actualmente numeroase centre oftalmologice din lume utilizează Avastin în administrare intravitreeană, cu rezultate favorabile, cu toate acestea firma producătoare nu confirmă utilizarea produsului decât în patologia recomandată. Prin urmare, această terapie se practică "off label", prin consensul specialiștilor, dar fără indicația producătorului.[1, 2, 33]

Tratamentul obstrucției venei centrale a retinei

Fotocoagularea laser retiniană

Datorită introducerii fotocoagulării cu laser Argon, terapia profilactică a complicațiilor ameliorează prognosticul ocluziei venoase. Această procedură are drept scop reducerea până la dispariție a edemului macular și prevenirea sau distrugerea rubeozei iriniene și a neovascularizației retiniene, evitându-se astfel apariția complicațiilor hemoragice și a glaucomului secundar neovascular. Fotocoagularea laser se face conform AFG și va urmări distrugerea tuturor zonelor ischemice din periferia retinei, conservându-se regiunea cuprinsă între arcadele vasculare temporale, unde ar fi indicat să nu se aplice nici un impact laser; procedând astfel vom anula sursa de factor angiogenetic și preîntâmpinăm neovascularizația. Prin terapia laser se dorește realizarea unei coroane perifoveolare ce protejează foveea de propagarea edemului la aceasta.[1,2]

Fotocoagularea este la bază un fel de terapie distructivă, depinzând de absorbția energiei luminoase de pigmenții oculari și transformarea ei în energie calorică, target-ul tratamentului este să realizeze o ardere terapeutică într-un anumit teritoriu retinian, cu afectare minimală a țesuturilor înconjurătoare. Leziunile retiniene date de fotocoagulare constau în distrugerea coriocapilarei, a epiteliului pigmentar, a fotoreceptorilor și a membranei granulare externe, acestea sunt înlocuite cu o cicatrice glială pigmentată; straturile interne ale retinei și membrana Bruch sunt conservate, iar capilarele retiniene restante rămân nemodificate. [34, 35]

Prognosticul vizual este dictat de caracterul anatomic al afectării maculare, astfel căexudatele și edemele maculare se pot vindeca în timp ce leziunile ischemice și degenerative sunt ireversibile. Modificările patologiei maculare ce nu răspund la terapia laser sunt: fibroză maculară preretiniană, cicatricile atrofice și pigmentare ale maculei precum și ischemia maculară dată de oprirea perfuziei capilare.[34]

Indicațiile fotocoagulării laser :

în formele ischemice de OVCR, se efectuează FAG cu evidențierea a peste 5 diametre papilare de nonperfuzie și se practică panfotocoagularea retiniană intensă și precoce, în primele 90 de zile de la debutul obstrucției, înainte de formarea neovaselor; tratamentul fizic se temporizează doar pentru resorbția hemoragiilor. În cazul în care glaucomul neovascular deja s-a instalat se efectuează de urgență panfotocoagulare laser intensă la care se asociează crioaplicații retiniene;

în formele perfuzate se așteapta pană la resorbția hemoragiilor. Se face tratamentul edemului macular cronic semnificativ, prin aplicarea laserului la nivelul ariei maculare fie țintit pe punctele de fugă responsabile de edem, fie in grilă maculară, evitând aria avasculară centrală; sub controlul FAG care poate evidenția edem macular cu AV < 20/40 ; în cazul în care la FAG se evidențiază la nivelul polului posterior o ischemie extinsă, atunci fotocoagularea este interzisă;

Tehnica fotocoagulării laser:

în panfotocoagularea retiniană, în caz de multiple hemoragii, tehnica fotocoagularii constă în utilizarea lungimii de undă roșie, cu spot mai mic sau egal cu 500 microni, cu durată de 0,2 – 0,5 s, impactele urmărind să fie confluente, cu albirea netă a retinei. Se recomandă o panfotocoagulare de 3000 – 4000 impacte laser, repartizate în 3 – 4 ședințe;

la tratamentul în grilă maculară se optează pentru lungimea de undă roșie sau verde, cu un spot de 100 microni, durata de 0,1 – 0,2 secunde aplicându-se până la 150 de impacte cu intensitate moderată la nivelul ariei edemațiate . Impactele trebuie aplicate având grijă să fie păstrate distanțe de minim 100 microni între ele, iar aria foveală avasculară nu trebuie abordată; tratamentul se poate repeta după 3-4 luni dacă edemul macular este staționar;

Rezultate:

în formele ischemice, panfotocoagularea determină în aproape toate cazurile regresia neovascularizației, cu o ameliorare marcată a rubeozei iriene și a GNV;

în formele edematoase, s-au observat ameliorări ale edemului macular cu toate că rezultatul terapiei fizice este aproape întotdeauna negativ; [1,17]

Terapia locală modrenă cu AIS

Din multitudinea de corticosteroizi, în practica oftalmologică se utilizează în ultimii ani Triamcinolonul sub formă de injecții intravitreene, iar ca implante vitreene cu sistem de eliberare prelungită se folosesc Fluorocinolonul (Retiser) și Dexametazona (Ozurdex).Scopul terapiei este de a crește AV prin reducerea edemului macular.

Triamcinolone acționează prin blocarea cascadei acidului arachidonic, se administrează în doză de 1 mg sau 4 mg, injecția trebuie repetată la 3-6 luni deoarece terapia are eficiență doar pe perioadă scurtă; recurențele de edem macular post tratament necesită repetarea terapiei crescând astfel riscul de a se dezvolta cataractă, glaucom, dezlipire de retina sau endoftalmită.

Implantul intravitreean cu Dexametazonăare ca primă indicație OVCR; este un progres major în tratamentul acestei patologii, deoarece substanța activă se eliberează lent,având efect prelungit și o frecvență mai scăzută a reacțiilor adverse. În prezent aceasta este o metodă aflată în curs de experimentare, nefiind inclusă în practica curentă datorită costului foarte ridicat.[1, 2]

II.4.3. Tratamentul complicațiilor date de OVCR

Tratamentul complicatiilor constă în vitrectomie prin pars plana pentru hemoragiile intravitreene, iar pentru GNV se efectuează trabeculectomie cu iridectomie și utilizare de antimetaboliți, precum și aplicarea de implante camerulare ca valvele Molteno sau Ahmed. În edemul macular cistoid pentru ameliorarea tranzitorie a AV se încearcă fotocoagularea în grilă maculară, la 3-4 luni de la OVR, combinată cu tratament medicamentos (Acetazolamidă, corticoizi).[1]

PARTEA SPECIALĂ

III.1. Scop și obiective

Ocluzia de venă centrală de retina este o boală invalidantă ce duce deseori la pierderea totală a vederii. Comorbidități precum hipertensiunea arterială, diabetul zaharat, ateroscleroza și hiperlipemia reprezintă factori predispozanți importanți în patogenia acestei boli. Terapia ocluziilor venoase retiniene nu este satisfăcătoare din punctul de vedere al numărului mare de pacienți ce rămîn cu o acuitate vizuală redusă, dar prevenirea și combaterea neovascularizatiei retiniene a cunoscut un progres important datorită terapiei laser și biologice; de asemenea, de o reala valoare este instituirea tratamentului pentru evitarea aceluiași precedent venos și pe ochiul congener.

Lucrarea de față își propune să studieze ponderea acestei afecțiuni în aria geografică deservită de Clinica de Oftalmologie Timișoara, în perioada 2013-2015, precum și particularitățile clinice, evolutive și de răspuns la tratament asupra pacienților cu OVCR.

Acest studiu și-a propus atingerea următoarelor obiective:

evaluarea prevalenței ocluziilor venoase retiniene în funcție de sex și mediu de proveniență;

evidențierea principalelor etiologii și importanța acestora în dezvoltarea afecțiunii ocluzive retiniene;

urmărirea evoluției AV pre și post internare;

evaluarea adresabilității la medic a pacienților;

analiza incidenței ochiului predominant atins de afecțiune;

analizarea diferitelor complicații în dezvoltarea afecțiunii;

evaluarea eficienței tratamentului aplicat în clinică;

III.2. Materiale și metode

III.2.1. Selectarea cazurilor

Studiul s-a efectuat pe un număr de 24 de pacienți (15 bărbați și 9 femei) diagnosticați clinic și paraclinic cu OVCR, din evidența Clinici de Oftalmologie Timișoara în perioada 2013- 2015. Evaluarea pacienților incluși în studiu s-a realizat în cursul anilor 2015-2016, subiecții având un diagnostic stabilit conform criteriilor OMS și având următorul cod de boală: H 34.8.

III.2.2. Colectarea datelor

Materialul lucrării de față îl constituie cazuistica Clinicii de Oftalmologie Timisoara, Au fost analizați retrospectiv 24 de pacienți care au avut o internare în clinică în intrevalul 2013-2015. Colectarea datelor s-a realizat prin analizarea foilor de observație ale subiecților.

Au fost colectate următoarele date :

parametrii socio-biografici: sex , vârstă, mediu de proveniență;

parametrii clinici și funcționali: simptomatologia, examen oftalmoscopic, AV la internare și la externare, tipul de OVR,eventuale complicații, bilanț biologic standard(TG, lipide , colesterol total, glicemie uree, creatinină), bilanț hematologic(hemoleucogramă, timpi de sângerare și coagulare) ar fi fost util să se efectueze FAG, dar această investigație nu s-a realizat din impedimente tehnice.

tratament aplicat;

III.2.3. Proceduri utilizate

Terapia aplicată în Clinica de Oftalmologie Timișoara pentru OVCR este una medicamentoasă, prin care se urmărește reducerea presiunii intraoculare, mărirea perfuziei retiniene, combaterea leziunilor parietale a vaselor, a edemului și ischemiei retiniene și creșterea debitului de O2 în țesuturile hipoxice.

La toți pacienții în studiu s-a instituit tratament medicamentos clasic:vasodilatatoare,hemostatice și trofice vasculare.În Clinica de Oftalmologie Timișoara tratamentul aplicat constă în: Etamsilat, Pentoxifilin și Vit. C. La o parte dintre pacienți li s-a asociat fie tratament anticoagulant, fie hemodiluția izovolemică.

Tratamentul anticoagulant administrat pacienților a constat din Heparină 2.000 U.I./ zi, urmată de administrarea de Trombostop , 2 tablete/zi , pe cale orală cu monitorizarea tratamentului prin controlul timpului Quick. S-a asociat, de asemenea, terapie adjuvantă constând din antiagregante plachetare ( Aspirina ,Dipiridamol).

Hemodiluția izovelmică îmbunătățește circulația sangvină, fiind eficace în special în formele ischemice ; se utilizează substanțe cu moleculă mare ce produc un efect hiperosmotic, determinând o mișcare a lichidelor extravasculare, intravascular. Astfel crește volumul sanguin circulant și scade vâscozitatea sângelui, hematocritul, producându-se în același timp o dilatare pasivă a capilarelor.

Se utilizează Dextran soluție 10%, cu o greutate moleculară de 40000, în perfuzie intravenoasă. Dextranul 40 are efect osmotic, o acțiune anticoagulantă ușoară (prin scăderea protrombinei) și un efect antiagregant plachetar ce poate preveni blocajul capilarelor. Concomitent se efectuează o flebotomie, urmată de administrarea i.v. a unui vasodilatator periferic pentru a contracara efectele vasoconstrictoare ale hipoxiei.

Condițiile de aplicare ale hemodiluției izovolemice constau în:

debut recent sub 7 zile; determinarea înaintea începerii tratamentului a Ht, creatinină, coagulogramă, lipide, colesterol; măsurarea tensiunii arteriale.

Hemodiluția se repetă de 3 ori la interval de 4 – 5 zile, fiind urmată de fiecare dată de perfuzie cu Trental 300 mg i.v., 350 ml ser fiziologic și apoi oral 800 mg (2 tb.) timp de 3 luni. Hemodiluția izovolemică în OVCR se face în funcție de tarele organice asociate afecțiunii de bază pe care le are pacientul.

Indicațiile hemodiluției izovolemice:

Status cardiac

Sănătos:

Ht > 42 – 45 % se vor perfuza 500 ml Dextran i.v. în 60 min., efectuându-se o sângerare de 500 ml;

Ht < 42 % se vor perfuza 250 ml Dextran i.v. în 60 min. fără sângerare;

Insuficiență cardiacă compensată:

Ht > 42 % se vor perfuza 250 ml Dextran i.v. în 60 min. si o sângerare de 250 ml ;

Ht < 42 % 250 ml Dextran i.v. fără sângerare;

HTA

La valori ale TA max < 170 mmHg se aplică tratamentul ca la I.1. și I.2.

La valori ale TA max > 170 mmHg mai întâi tratament antihipertensiv, apoi tratamentul se aplică conform I.1. și I.2.

Insuficiență renală

creatinină> 2 mg % contraindicație absolută;

creatinină= 1,2 – 2 mg % contraindicație relativă , astfel se începe tratamentul de hemodiluție sub controlul zilnic al creatininei, cu un raport hidric adecvat;

Tulburări de coagulare accentuate – contraindicație.

Concomitent cu această metodă de tratament se administrează Pentoxifilin , inițial iv. 300ml. soluție Ringer, apoi 1.200 ml oral. [31, 32]

III.3. Rezultate

Rezultatele studiului, realizate asupra celor 24 de pacienți internați cu diagnosticul de O.V.C.R. în Clinica de Oftalmologie din Timișoara în decursul celor 3 ani, sunt redate în continuare sub formă de grafice și tabele.

Acest lot a fost schematizat și analizat în funcție de următorii parametrii: incidența, varsta, mediul din care provin pacienții, evoluția acuitătii vizuale de la internare până la externare și tratamentul administrat.

III.3.1. Frecvența cazurilor cu patologie ocluzivă venoasă din 2013-2015

Frecvența anuală a cazurilor cu patologie ocluzivă venoasă internate în Clinica de Oftalmologie Timișoara în intervalul 2013 – 2015 .

Tabel 2. Prevalența cazurilor cu patologie ocluzivă venoasă pe intervalul de ani

Grafic 1. Reprezentarea schematică a frecvenței patologiei ocluzive venoase în intervalul de ani

În anul 2013 din numărul total de internăride 3000 de pacienți, cu patologie ocluzivă venoasă s-au prezentat 11 cazuri(0,367%), în 2014 din numărul de internări total de 2202 de pacienți, cu patologie ocluzivă venoasă a fost 17cazuri (0,772%), iar în anul 2015 din numărulde internări total de 1690, cu patologie ocluzivă venoasă a fost de 13 cazuri (0,769%).

III.3.2. Distribuția ocluziilor venoase în intervalul 2013-2015

Distribuția cazurilor cu patologie ocluzivă venoasă internate în intervalul 2013–2015 descrie două categorii: ocluzia de venă central a retinei (O.V.C.R.) și ocluzii de ram venos (O.R.V.).

Tabel 3. Repartiția ocluziilor venoase pe intervalul de ani

Grafic 2. Reprezentarea schematică a distribuției ocluziilor venoase pe intervale de ani

În intervalul de timp 2013-2014, în Clinica de Oftalmologie s-au prezentat un număr total 41 de cazuri cu patologie ocluzivă venoasă, din acestea numai un număr 24 de pacienți au fost diagnosticați cu obstrucție de venă centrală a retinei (O.V.C.R), iar celelalte 17 cazuri au fost diagnosticate cu ocluzeie de ram venos (ORV). Distribuția ocluziilor venoase pe intervalul de ani arată că incidența O.V.C.R. este variabilă și devansează incidența O.R.V, în cazuistica clinicii de Oftalmologie din Timișoara. În anul 2013 din numarul de total de 11 pacenți internați cu patologie obstructivă, 5 (45%) cazuri au prezentat OVCR, iar 6 (55%) cazuri au prezentat ORV. În anul 2014 din numărul de total 17 pacenți internați cu patologie obstructivă, 11 (65%) cazuri au prezentat OVCR, iar 6 (35%) cazuri au prezentat ORV.În anul 2015 din numarul de total 13 pacenți internați cu patologie obstructivă, 8 (62%) cazuri au prezentat OVCR, iar 5 (38%) cazuri au prezentat ORV.

III.3.3. Repartiția pe sexe a bolnavilor de O.V.C.R.

Tabel 4. Repartițialotului de pacienți pe sexe

Grafic 3. Reprezentarea schematică a repartiției lotului de pacienți pe sexe

În lotul studiat se observă că există o fregvență mai mică a îmbolnăvirilor de O.V.C.R. la sexul feminin, în procentaj de numai 38% spre deposebire de sexul masculin, în procentaj de 62%.

III.3.4. Repartiția pe grupe de varstă a bolnavilor de O.V.C.R.

Tabel 5. Repartiția pe grupe de vârstă a bolnavilor de O.V.C.R.

Grafic 4. Reprezentarea schematică pe grupe de vârstă a bolnavilor de O.V.C.R

Din tabelul și graficul reprezentat mai sus reiese că incidența maximă a O.V.C.R. în cazuistica Clinicii de Oftalmologie din Timișoara se află cuprinsa între 71 – 80 de ani, respectiv decada a- VII-a de viață, urmată de decada a-VI-a, cuprinsă între 61 – 70 de ani.

III.3.5. Repartiția pe decade de varstă și sexe a bolnavilor de O.V.C.R.

Tabel 6. Repartiția pe grupe de vârstă și sexe a bolnavilor de O.V.C.R.

În studiul efectuat se observă existența unei frecvențe mai mici a îmbolnavirilor de O.V.C.R. la sexul feminin față de sexul masculin, respectiv9 (37%) pacienți de sex feminin și 15 (63%) pacienți de sex masculin. În decada a-V-a de varstă incidența pacienților de sex feminin depășește incidența pacienților de sex masculin, în decada a-IV-a cazuistica îmbolnavirilor în categoria pacienților de sex feminin lipsește.

Grafic 5. Reprezentarea schematică pegrupe de vârstă și sexe a bolnavilor de O.V.C.R

Tabelul și graficul de mai sus relevă faptul că la distribuția pe varste și sexe pe intervalul celor 3 ani în care s-a efectuat studiul O.V.C.R., numarul internarilor din randul pacienților de sex feminin a fost redus față de cel masculin. Se remarcă preponderența O.V.C.R. la pacienții de sex masculin, în special la cei în decadele de vârsta VII și VI, iar la sexul feminin preponderența este reprezentată de decadele a-V-a,a- VI-a de vârstă.

III.3.6. Repartiția O.V.C.R. la pacienții cu vârstă “>” sau“<” de 50 ani

Tabel 7. Repartiția O.V.C.R. pe varste “<” sau “>” de 50 de ani

Grafic 6 Reprezentarea schematică a distribuției O.V.C.R. pe varste “<” sau “>” de 50 de ani

Din tabelul 7, graficul 5, constatăm că lotul predominant de pacienți, în proporție de 75% este de peste 50 de ani, dintre care 12 (50%) bărbați și 6 (25%) femei. Se confirmă astfel predominanța bolii obstuctive venose la pacienții în etate, care prezintă tare organice multiple, de etiologie variată, ce constuie factori favorizanți pentru această afecțiune, ca: ATS, HTA, DZ.

III.3.7. Mediul de proveniență al bolnavilor cu O.V.C.R.

Datorită factorilor de stres mai intenși în mediul urban cât și a accesului facil la sistemul sanitar , observăm o frecvență predomină la pacienții din mediul urban. Cu toate acestea, s-a constatat o prezentare tardivă a pacientului la medic, fapt ce a influențat pregnant și procentajul cu gradul de afectare a acuitații vizuale, toate cazurile în studiu fiind cu deficite vizuale majore.

Tabel 8. Repartiția bolnavilor cu O.V.C.R. pe medii de proveniență

Grafic 7. Reprezentarea schematică a distribuției bolnavilor cu O.V.C.R. pe medii de proveniență

Graficul prezentat relevă o frecvență mai ridicată a cazurilor de O.V.C.R. la bolnavii din mediul urban, din acest mediu s-au prezentat un numar de 15 (62%) bolnavi , comparativ cu pacienții din mediul rural carea au fost în numar de 9 (38%).

III.3.8. Factori de risc ai O.V.C.R.

Tabel 9. Prevalența factorilor de risc în O.V.C.R.

unde: C.I.D. → coagulare intravazculară diseminată;

HTA → hipertensiune arterială;

D.Z. → diabet zaharat;

A.T.S.→ ateroscleroză;

Grafic 8. Reprezentarea schematică a prevalenței factorilor de risc in O.V.C.R.

Din tabelul și graficul prezentat mai sus constatăm că 17 (40%) din totalul de 24 de pacienți au avut hipertensiune arterială, 9 (22%) ateroscleroză, 6 (15%) diabet zaharat, 5 (12%) cardiopatie ischemică, 4 (9%) glaucom primar cu ungí deschis și un singur pacient a prezentat coagulare intravasculară diseminată.

Din rezultate constatăm că principalul factor etiologic este HTA, urmată de ATS și diabet zaharat.

III.3.9. Repatiția afecțiunii în funcție de globul ocular afectat și sex

Tabel 10. Distribuția bolnavilor de O.V.C.R.în funcție de globul ocular afectat

Grafic 9. Reprezentarea schematică a distribuției globului ocular afectat în O.V.C.R.

Din tabelul 10 și graficul 8 reiese că incidența O.V.C.R în funcție de globul ocular afectat este aproximativ egală pentru ambii ochii, fiind observata o pondere ușor mai ridicată la ochiul stâng,fața de ochiul drept (46)atât la sexul masculin (53%), cât și la sexul feminin (55%), fața de ochiu drept (44%). Distribuția pe afectarea globului ocular drept sau stâng la pacienții de sex masculin și feminin nu este semnificativă, în ambele loturi incidența fiind relativă datorită unui numar insuficent de cazuri, respectiv 15 cazuri (62,5%) bărbați și 9 cazuri (37,5%) femei.

III.3.10. A.V. la internare și externare

Acuitatea vizuală a pacienților diagnosticați cu O.V.C.R a fost masurată la momentul internarnarii pentru a putea aprecia evoluția funcțională și eficacitatea tratamentului instituit.

Tabel 11. AV la internare și externare.

La internare, pacienții s-au prezentat cu diferite grade de acuítate vizuală, acestea grupându-se în urmatoarele categorii:→FPL – fără percepția luminii;

→ AV < 0,01incluzând:

PL – percepție luminoasă;

PMM – percepția mișcării mâinilor;

ND – numărarea degetelor);

→AV foarte scăzută (0,02 – 0,09 );

→AV scăzută (0,1 – 0,3 );

→AV medie (0,4 – 0,7 );

→AV bună (> 0,7);

Grafic 10. Reprezentarea schematică AV la internare.

În graficul de mai sus se poate constata că în momentul internării 58% din pacienți au prezentat o AV < 0,01 (incluzând și PL, PMM, ND), în timp ce 29% au avut o AV foarte scăzută, iar 8% AV scăzută, respectiv 4% AV medie și 0% AV bună. Așadar, la majoritatea pacienților se observă o AV sub medie, cu distribuție mai mare pentru AV < 0,01 și în mai mică proporție pentru AV foarte scăzută și AV scăzută.

Grafic 11. Reprezentarea schematică AV la externare.

AV la examinare a fost măsurată la toți pacienții care au fost supuși tratamentului medicamentos, pentru a putea determina evoluția funcțională a acestora. Valorile AV au fost grupate după același model ca cel de la internare:

→FPL – fără percepția luminii;

→ AV < 0,01 incluzând:

PL – percepție luminoasă;

PMM – percepția mișcării mâinilor;

ND – numărarea degetelor);

→AV foarte scăzută (0,02 – 0,09 );

→AV scăzută (0,1 – 0,3 );

→AV medie (0,4 – 0,7 );

→AV bună (> 0,7);

Conform graficului de mai sus, se constată că cei 14pacienți (58%) au rămas cu o AV < 0,01 (incluzând și PL, PMM, ND). Datele nu se modifică nici în cazul pacenților cares-au prezentat cu AV foarte scăzută aceștea ramânând tot in număr de 7, respectiv 21%, însă pacienții care au prezentat o AV scăzută la externare sunt 4% ,mai putini comparativ cu momentul internării, cand procentajul era de 8%, iar în cazul pacienților cu o AV medie la externare procentajul se dublează, respectiv 8%. Referitor la pacienți cu AV bună, de > 0,7, la externare cât și la internare nu s-au prezentat cazuri.

Grafic 12. Reprezentarea schematică a corelației între AV la internare și AV externare

Evoluția funcțională a pacienților din momentul internării până în momentul externării a fost apreciată comparând valorile AV de la internare cu cele de la externare.

Se constată că din procentajul de 58% de pacienți cu AV < 0,01 la internare, la externare 58% au continuat să prezinte aceleeași valoare ale AV. În privința pacienților cu AV foarte scăzută (0,02 – 0,09) , la internare 29% sau înscris în această categorie, iar la externare au rămas tot 29%, procentajul acestora nemodificându-se. Dacă în momentul internării pacienții cu AV cuprinsă între 0,1 – 0,3 au fost în procent de 8 %, la externare procentajul acestora scade la 4%, iar pacienții cu AV medie, deși inițialîn procentaj de 4%, la externare acestă categorie ajunge de 8%.

III.3.11. Terapie medicamentoasă administrată în clinică

Tabel 12. Terapie medicamentoasă administrată în O.V.C.R.

unde: Vit. C – vitamina C;V.D. – vasodilatatoare;Hemost. – hemostatice;

Tr. Vasc. – trofice vasculare;Fibrinolit. – fibrinolitice;Anticoag. – anticoagulante ;

Hemodil. – hemodiluție izovolemică;

Grafic 13. Reprezentarea schematică a terapiei medicamentoase administrată în O.V.C.R.

Urmarind tabelul și graficul de mai sus putem constata că la toți pacienții cu O.V.C.R. s-a instuit tratament medicamentos clasic: vasodilatatoare, hemostatice și trofice vasculare. În clinică tratamentul aplicat constă în Pentoxifilin, Etamsilat,Tarosin și vitamina C.Din lotul studiat observăm că la 3 (13%) dintre pacienți li s-a asociat tratament anticoagulant cu heparină și trombostop, iar la un număr de 10 (42%) pacienți se observă asocierea cu hemodiluție izovolemică (de 3 ori la interval de 4-5 zile), fiecărui pacient măsurându-i-se hematocritul înainte și după flebotomie. S-a constatat o scădere a hematocritului după fiecare hemodiluție.

III.3.10. Prevenția glaucomului neovascular

Tabel 13. Repartiția cazurilor în funcție de tratament

unde:

T.C. → tratament clasic;

T.C. + Hemodil. → tratament clasic și hemodiluție izovolemică;

T.C. + Fotocoag. laser → tratament clasic și fotocoagulare laser;

T.C. + Hemodil. + Fotocoag. laser → tratament clasic, hemodiluție izovolemică și fotocoagulare laser;

T.C. + anti – VEGF →injecții intravitreene cu AVASTIN;

Grafic 14. Reprezentarea schematică a repartiției cazurilor în funcție de tratament

Tabelul și graficul reprezentat mai sus evidențiază procentajul și tipul de tratament ce s-a instuit pacienților. Observăm că din lotul de 24 de pacienți cu O.V.C.R. ponderea mai mare (45,8%) le revine pacienților care au beneficiat doar de tratament clasic, fara alte proceduri terapeutice asociate. Procentajul cazurilor ce au primit tratament clasic asociat cu hemodiluție izovolemică a fost de 25%, procentajul cazurilor ce au primit tratament clasic asociat cu fotocoagulare laser a fost de 12,5%, iar procentajul cazurilor ce au primit tratament clasic asociat cu hemodiluție izovolemică și fotocoagulare laser a fost de 16,6%. Tratamentul cu anti – VEGF nu s-a instuit niciunui pacient.

Tabel 14. Procentajul dezvoltării complicațiilor post tratament

Absența aparaturii tehnice pentru terapia laser și inexistența aprobării protocoalelor terapeutice privind tratamentul anti – VEGF au permis dezvoltarea complicațiilor afecțiunii venoase retiniene. Alți factori care au favorizat apariția complicațiilor au fost: adresabilitatea tardivă la medic și nerespectarea aplicării tratamentului de către pacienți. Am identificat o serie de complicații încadrate în tabelul 14 și graficul 14.

Grafic 15. Reprezentarea schematică a procentajului dezvoltării complicațiilor post tratament

Am identificat o serie de complicații încadrate în tabelul 14 și graficul 14. Din totalul de 24 de cazuri studiate numai 7 (29%) pacienți au dezvoltat complicații, respectiv 4% dezlipire de retină și 25% glaucom neovascular.

III.4. Discuții

În ciuda înțelegerii etiologiei și fiziopatogeniei OVR persistă totuși provocări privind tratamentul pe termen lung al acestei boli, legate în special de complicații și pierderea vederii. Date tot mai numeroase în literatură subliniază eficiența și siguranța noilor regimuri de tratament precum și potențialele beneficii ale terapiilor asociate.

Lucrarea de față abordează o tematică actuală în oftalmologie, prevenția și strategiile terapeutice în OVCR.. Este un studiu retrospectiv efectuat pe 24 de pacienți în Clinica de Oftalmologie a Spitalului Municipal Timișoara în intervalul 2013-2015.

Din cazuistica clinicii de Oftalmologie Timișoara am constatat că frecvența globală a cazurilor de OVR internate în perioada 2013-2015 a fost scăzută; sub 1% din pacienți s-au prezentat în clinică pentru această patologie. Un studiu extins populațional realizat în Israel a estimat incidența pe 4 ani a OVR la 2/1000 din populația generală peste 40 de ani, de asemenea, un studiu de tip cohortă realizat în Japonia a estimat incidența pe 10 ani a OVR la 0,4%. Deși puține numeric, caracterul invalidant, cu impact major asupra calității vieții pacienților impune o abordare deosebită a acestor cazuri.[36]

Analizând parametrii socio-demografici, în ceea ce privește vârsta, acest studiu a descoperit că frecvența cea mai mare a OVCR a fost în decadă a VII- a de vârstă, urmată de decadă a VI-a, lotul predominant de pacienți, în proporție de 75% a fost peste vârsta de 50 de ani, acest fapt concordă cu opinia general acceptată a predominanței acestei afecțiuni la persoanele în etate. În 2010, IEDC a publicat în jurnalul American Academy of Ophthalmology, primul raport bazat pe 15 studii de mase mari populaționale privind prevalența pe glob a OVR, conform acestuia incideța afecțiunii crește considerabil o dată cu înaintarea în vârstă datorită asocierii de tare organice la acești pacienți.[37]

Lotul în studiu cuprinde 15 (63%) pacienți de sex masculin și 9 (37%) pacienți de sex feminin. Acest studiu evidențiază, astfel, o pondere mai mare a afecțiunii la subiecții de sex masculin comparativ cu cel feminin. Rezultat asemănător cu al studiului de față l-a avut și studiul populațional de tip cohortă Gutenberg realizat în 2015 pe 15.010 de pacienți; bărbații au fost de 1,7 ori mai afectați de cât femeile, cu o prevalență a bolii de 0,4% în populația germană. Studiul clinic de tip case-control realizat în Nepal a demonstrat, de asemenea, predominanța bolii la sexul masculin (58.3%).[1,2]

În funcție de mediul de proveniență, se constată frecvența OVCR mai crescută în mediul urban (62 %) comparativ cu cel rural (38%), acest fapt poate fi explicat prin prezentarea mai frecventă la controlul oftalmologic a celor din mediul urban datorită accesului mai facil la tratament de specialitate. Per total, s-a observant o prezentare tardivă a pacienților la medic, fapt ce a influențat pregnant și procentajul cu gradul de afectare a acuității vizuale, majoritatea cazurilor în studiu fiind cu deficite vizuale majore. Boala poate evolua luni de zile, determinând însă bolnavul să se prezinte la medic în câteva zile după apariția tulburărilor subiective.

Distribuția pe afectarea globului ocular drept sau stâng la pacienți nu este semnificativă, cazurile fiind relativ distribuite, 44% ochiul drept și 56 % ochiul stâng.

Prevalența cumulativă crescută (40 %) a HTA, (22%) Ateroscleroză, (15%) DZ, (12%) cardiopatie ischemică, (9 %) GPUD la pacienții cu OVCR pledează pentru rolul ridicat al acestor comorbidități în etiologia obstrucției venoase. Un studiu case-control publicat în 2012 în jurnalul BMJ, realizat pe parcursul a 10 ani, de Mette Bertelsen și Allan Linneberg a constatat rezultate asemănătoare.[34]

AV a pacienților a fost măsurată la internare, posttratament și la externare. S-a realizat o corelație între AV la internare și AV la externare, observându-se că în ciuda tratamentului aplicat AV nu s-a modificat. Forma ischemică a OVCR a prevalat la subiecții internați în clinica noastră, acest fapt se poate deduce din AV foarte scăzută a pacienților la internare, acuitate care nu și-a modificat evoluția indiferent de tratamentul aplicat.

Cea mai importantă parte a tratamentului instituit în clinică este profilaxia accidentului venos de tip trombotic pe ochiul congener. Prevenția constă în administrarea de anticoagulante, hemodiluție izovolemică, vasculotrofice, vasodilatatoare. Tratamentul comun aplicat la toți pacienții 24 (100%) este cel clasic: vasodilatatoare, hemostatice și vasoprotectoare la care s-a asociat de fiecare dată vitaminoterapie. În Clinica de Oftalmologie Timișoara tratamentul clasic medicamentos aplicat constă în: Pentoxifilin, Etamsilat, Tarosin și Vitamina C. La o mică parte din pacienți 13% s-a asociat tratament anticoagulant (Heparină, apoi Trombostop). La o proporție de 42% li s-a asociat hemodiluție izovolemica (de 3 ori la interval de 4-5 zile) fiecărui pacient măsurandu-i-se Ht înainte și după flebotomie. S-a constatat o scădere a Ht după fiecare hemodiluție. Hemodiluția izovolemică nu s-a efectuat la toți pacienții datorită adresabilității târzii a acestora către medic, această procedură având indicație și eficiență maximă în primele 3 zile de la evenimentul acut.

Tromboliza este menționată în literatura de specialitate, dar aceasta nu se efectuează datorită faptului că pacienții se prezintă tardiv la consultație, această procedură are efect benefic, dovedit teoretic în primele 6 ore post accident vascular.

Tot o formă de prevenție, de data aceasta, pe ochiul patologic este prevenirea apariției GNV, aceasta constă în efectuarea în primul rând a fotocoagululării laser retiniene, tratament clasic și unanim acceptat și în al doilea rând în injectarea intravitreeană de Avastin, care la noi în țară se utilizează “off label”. În literatură este menționată apariția GNV la 3 luni după dezvoltarea accidentului venos în proporție de 90-95 % la pacienții netratați cu laser sau cu anti-VEGF. În cadrul studiului am observat că s-a recomandat continuarea tratamentului cu fotocoagulare laser Ar în afara clinicii la toți pacienții, cu scopul diminuării apariției complicațiilor majore (hemoragii în vitros și GNV), dar doar o proporție de 29% din pacienți au respectat sfatul medical și la 2-3 luni după tratamentul medicamentos li s-a aplicat 1-3 ședințe laser Ar, în afara Clinicii.

La o parte din pacienți s-au adeverit temerile de prognostic nefavorabil, prin dezvoltarea GNV (25%). S-a observant prevalența comorbiditaților la pacienții cărora li s-a administrat doar tratamentul clasic fără hemodiluție izovolemica și panfotocoagulare laser. În ciuda recomandărilor indicate în literatura de specialitate privind metodele terapeutice în scop profilactic ale OVCR, în Clinica de Oftalmologie Timișoara se fac terapii puține numeric, tratamentul OVCR realizându-se doar parțial, pe de-o parte, în clinică nu se poate efectua panfotocoagularea deoarece, spitalul nu posedă aparatura tehnică pentru terapia laser, iar pe de altă parte injecția intravitreeană cu Avastin nefiind omologată în clinică și neexistând protocol terapeutic, iar nu în ultimul rând costul ridicat limitează complianța pacienților la acest tip de terapie. Aceste proceduri sunt deziderate în clinică.

Actualmente, în majoritatea studiilor randomizate prospective tratamentul edemului macular, post OVCR, cu cea mai mare rată de succes pe termen lung constă în asocierea de fotocoagulare laser cu injecțiile intravitreene de corticosteroizi sau inhibitori-VEGF. O noutate în tratamentul profilactic o reprezintă Ozurdex, implant intravitreean de 0,7 mg de Dexametazonă; acesta reduce edemul macular pe termen lung, evitându-se astfel efectele adverse importante date de Triamcinolone. Studii extinse precum BRAVO, CRUISE și SCORE au demonstrat o micșorare evidentă a prevalenței cumulative a conversiei la ischemie retiniană a OVR, cu reale îmbunătățiri vizuale și ale grosimii foveale la cei mai mulți pacienți după tratamentul cu anti-VEGF sau Triamcinolone.[1, 2, 38]

În România, studiul prospectiv, pe o durată de 3 ani, realizat în Clinica de Oftalmologie a Universității „Grigore. T. Popa” Iași de d-l. dr. Călugăru Dan Mihai sub egida prof. Dr. Chiseliță Dorin a relevat că Avastinul injectat intravitreean într-o doză de 2,5 mg înaintea apariției neovascularizației și creșterii presiunii intraoculare oferă speranțe susținute pentru prevenirea NVG la pacienții cu OVCR acute. Absența apariției inflamațiilor oculare, toleranța bună locală fără evenimente serioase adverse sistemice și oculare precum și eficacitatea sa, recomandă Bevacizumabul intravitreean în profilaxia NVG.[39]

IV.Concluzii

Forma ischemică de OVCR a prevalat la pacienții internați în clinică;

Indiferent de măsurile terapeutice AV a rămas scăzută la externare , precum și la controalele post internare;

Prevalența cumulativă crescută a HTA, ATS, DZ , cardiopatiei ischemice și GPUD, la pacienții cu OVCR pledează pentru rolul ridicat al acestor comorbidități în etiologia obstrucției venoase;

Tratamentul profilactic se instituie pentru a se evita un eventual accident venos și pe ochiul congener;

Se pun mari speranțe în intrarea pe scară largă a tratamentului intravitreean cu anti –VEGF și cu Ozurdex;

Bibliografia

Constantin J. Pournaras – Pathologies vasculaires oculaires, Societe Francaise d’ Ophtalmologie, Edit. Elsevier Masson S.A.S 62, 2008, 978-2-294;

Myron Yanoff, Jay S. Duker-Ophthalmology Expert Consult, 4th Ed-Saunders 2013,419-429;

William B. Trattler, Peter K. Kaiser MD, Neil J. Friedman. Review Of Ophthalmology.Second Edition. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2012, 289-329;

Brad Bowling, Chapter 13- Retinal Vascular Disease în Kanski’s Clinical Ophtalmology – A systematic approach; Eight Edition; Elsevier. 2016, 538-549;

Nicholas R. Galloway, Winfried M. K. Amoaku, Peter H. Galloway, Andrew C Browning-Common Eye Diseases And Their Management. 3rd Ed.-Springer 2006, 10-11;

T. Schlote, J. Rohrbach, M. Grueb, J. Mielke. Pocket Atlas of Ophtalmology.Thieme; 1st edition edition; 2006,179-181;

Gerhard K. Lang,MD, Ophthalmology-A Pocket Textbook Atlas. Stuttgart, New York: Thieme, 2nd.edition.2007, 329-333

Thomas J. Liesegang, Gregory L.Skuta, Louis B. Cantor-Basic and Clinical Science Course American Academy. Section 12,Retina and Vitreous, 2007-2008, 136-148

Cernea P. – Tratat de oftalmologie, ed. Medicală, București, 2002, 973-39;

Olteanu M. și colab.– Actualități în Oftalmol., vol.I, București 1981+1982;

Apple J. David, Rabb F. Maurice – Ocular Pathology – Clinical Applicatins and Self Assessment, Mosby Year Book, 1991, 263-281, 296-300;

Dumitrache M. , Anițescu M. , Ciocîlteu A.M. – Urgențe oculare netraumatice, Edit. Universitară “Carol Davila” , București 2009;

Pop R. – Oftalmologie, Casa Cărții de Știință, Cluj-Napoca, 1997, 195-211;

Olteanu M. – Tratat de Oftalmologie, vol.II, Edit. Medicală București, 1989, 404-432;

Dumitrache M. – Aspecte clinice și paraclinice ale manifestărilor vasculare oculare în arteroscleroză, Revista Medicală Națională, nr.1, 1988, 35-42;

Dumitrache M. – Oftalmologie clinică, Edit. Universitară “Carol Davila” , București 2008;

Dumitrache M. , Anițescu M. – Oftalmologie, Edit. Geron, 2002;

Dumitrache M. – Tratat de Oftalmologie, vol. 2, Edit. Universitară “Carol Davila” , București 2012;

Cernea P. , Constantic T. – Explorări funcționale în oftalmologie, Ed. Junimea, Iași, 1995;

Munteanu Gh. – Angioflorografia în diagnosticul oftalmologic, Edit. Facla, Timișoara, 1981;

Bonnet M. – L’ angiografie en infrarouge vert d’indocyanine, Conf. Lyon d’ Ophtal.130, 1976 – 3 ;

Hayreh S.S. – Classificaton of central retinal vein occlusion, Ophtalmology, 1983, 90(5): 458-74; [Medline]

Duane T.D. , Jaeger E. A. – Clinical Ophtalmology, Philadelphia, vol. 1-6, 1988;

Buiuc S. , Jalobceastâi L. – Oftalmologie practică, vol. 2, Edit. Junimea, Iași, 1981, 187-188;

Tuil E. – Ophtalm ologie en urgence, Collection Medecine en poche, 2007, 416 pages. ;

Chauvaud D. , Pouliquen J. – Les atteintes vasculaires secoundaire de la retine, L’Annee terapeutique et clinique en Ophtal. , Masson, Paris, 1979;

Demeler U. – Management of Retinal Venous Occlusion, Ophtalmology, Basel, 180, 1980, 61 – 67;

Bartlett D.J. , Jaanus S.D. – Clinical ocular pharmacology, Butlerworth, 2008;

Bright D.C. – Diseases of the Retina – in Clinical Ocular Pharmacology, Elsevier, 2008;

Coscas G. , Soubranr G. – New developement in Ophtalmology, 1988;

Corbu C. , Predoi D. și colab. – Hemodiluția izovolemică – metoda de tratament a O.V.C.R. , Rev. Oftalmologia nr. 2, 2000, 70 – 73;

Hanson L.L – Arandimised prospective study on central retinal vein occlusion by isovolemic hemodilution and photocoagulation, Br. F. Ophtalmol. 1985;

Langston D.P. – Manual of Ocular Diagnosis and Therapy – Lippincott WW, 2008;

Pavan-Langston, Deborah – Manual of Ocular Diagnosis and Therapy, Fifth Edition, 67-129, Lippincott Williams & Wilkins, 2002;

Naz R.D. – Xenon Photocoagulation in Central Retinal Venus Occlusions, Bri. J. Ophtal. , 63, 11, 1979, 725+732;

David R., Zangwill L, Badarna M., Yassur Y. Epidemiology of retinal vein occlusion and its association with glaucoma and increased intraocular pressure, Ophtalmologica. 1988; 197(2) : 69-74. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3186211;

American Academy of Ophthalmology. – "First Report on Worldwide Prevalence of Retinal Vein Occlusion." ScienceDaily. www.sciencedaily.com/releases/2010/02/100201113748.htm ;

Kriechbaum K., Michels S., Prager F. et. al. – Intravitral Avastin for macular edema secundary to retinal vein occlusion: a perspective study. Br. J. Ophtalmol. 2008; 92(4):518 – 22; [Medline]

Călugăru Dan Mihai, Modificările tensiunii oculare la pacienții cu ocluzii/ hemiocluzii de venă centrală a retinei. URL: http://www.umfiasi.ro/ScoalaDoctorala/TezeDoctorat/ Teze%20 Doctorat/Rezumat%20Calugaru%20Dan%20Mihai.pdf;