Manda Gh. Gabriel Bogdan [303338]

UNIVERSITATEA DE VEST,,VASILE GOLDIȘ”ARAD

FACULTATEA DE MEDICINĂ DENTARĂ

PROGRAM DE STUDIU:MEDICINĂ DENTARĂ

LUCRARE DE LICENȚĂ

Coordonator științific: Lector univ. Dr. Gavrilă Ardelean Liviu Absolvent: [anonimizat],,VASILE GOLDIȘ”ARAD

FACULTATEA DE MEDICINĂ DENTARĂ

PROGRAM DE STUDIU:MEDICINĂ DENTARĂ

LUCRARE DE LICENȚĂ

TRATAMENTUL PROTETIC AL PACIENȚILOR VÂRSTNICI

Coordonator științific: Lector univ. Dr. Gavrilă Ardelean Liviu Absolvent: [anonimizat] ………………………………………………………………….. 4

Introducere …………………………………………………………………. 5

1. Statusul generala al organismului la senescență ……………………………… 7

1.1. Problemele medicale ale vârstnicilor …………………………………….. 7

1.2. Problemele psihologice ale vârstnicilor …………………………………….. 9

2. Sănătatea bucală a vârstnicilor ……………………………………………10

2.1. Menținerea osului alveolar ……………………………………………10

2.2. [anonimizat] …………………………………….11

2.3. Considerațiile pacienților ………………………….………………. 13

3. Necesități de tratament stomatologic la pacienții vârstnici ………………. 16

3.1. Protocolul de examinarea a vârstnicilor …………………………….. 16

3.2. Planificarea tratamentului la pacienții vârstnici ……………………… 18

4. Indicații de igienă corectă și întreținerea protezelor ……………………… 19

4.1. Igiena orală la vârstnici ……………………………….………………. 19

4.2. Îngrijire și întreținere …………………………….…………………. 20

Partea specială ……………………………….………………. 22

5. Material și metodă ……………………………….………………. 23

6. [anonimizat] …………………………………… 24

6.1. Caz clinic 1 ……………………………….………………. 24

6.2. Caz clinic 2 ……………………………….………………. 38

6.3. Caz clinic 3 ……………………………….………………. 52

7. Rezultate și discuții …………………………….…………………. 64

7.1 Rezultate …………………………………………………64

7.2 Discuții …………………………………………………67

8. Concluzii …………………………….…………………. 69

Bibliografie …………………………….…………………. 70

[anonimizat], biologice și medicale ale îmbătrânirii s-a impus ca ramură a medicinei în ultimele decenii.

[anonimizat] s-ar părea la prima vedere. [anonimizat]. Warren și Blandford (1985) au descris îmbătrânirea ca o scădere progresivă și lentă a [anonimizat] (24). Senectutea presupune o interacțiune complexă între modificările fiziologice ce se produc și bolile legate de vârstă. Bolile cronice ale vârstnicilor îi fac mai vulnerabili.

[anonimizat].

Creșterea rapidă a populației vârstnice reprezintă o povară tot mai mare pentru resursele economice reduse ale țărilor în curs de dezvoltare. [anonimizat] o importanță mai mare a acestui grup față de restul populației.

Creșterea continuă a [anonimizat], ratei mai mici a mortalității infantile și scăderii mortalității prin boli infecțioase.

Procesul de îmbătrânire este rezultanta unor fenomene de o mare diversitate și complexitate, esența lui rămânând încă o necunoscută în stadiul actual al cunoștințelor medicale (16). Îmbătrânirea nu este doar involuție ci și evoluție; ea nu înseamnă doar o probabilitate crescută de apariție a unor raporturi discordante, ci și noi concordanțe, noi mecanisme compensatorii care asigură echilibrul vârstnicului.

Ipotezele care s-au conturat în explicarea procesului de îmbătrânire sunt două:

îmbătrânirea programată, care se explică prin modificări involutive în sistemele celulare și subcelulare ale individului, ca urmare a unei programări la nivelul genomului;

îmbătrânirea eronată, adepții acesteia considerând că îmbătrânirea este accidentală, rezultat al unei acumulări de leziuni și sechele ale țesuturilor care duce la pierderea capacității de adaptare a organismului.

Mecanismele îmbătrânirii nu intră însă în preocupările noastre deoarece din punct de vedere al medicinei dentare ne interesează doar asistența de specialitate a vârstnicilor.

Planificarea asistenței vârstnicilor în cadrul proiectelor unei dezvoltări naționale depășește problema bugetului și a resurselor. Problema care se ridică este absența unor date de încredere necesare formulării unor politici și programe. În scopul atenuării acestui defect, s-a recomandat crearea unui program internațional asupra îmbătrânirii, ca parte integrantă a programului de sănătate a vârstnicilor. Din păcate, interesul administrațiilor publice și al asociațiilor private pentru a pune în mișcare o serie de programe de sănătate și de strategii sociale pentru îmbunătățirea calității vieții vârstnicilor este frânat de nesiguranța socio-economică actuală.

1. STATUSUL GENERAL AL ORGANISNULUI LA SENESCENȚĂ

Asistența stomatologică a vârstnicilor este de o importanță mare deoarece numărul lor este în creștere continuă în majoritatea țărilor civilizate; este și motivul principal pentru care în cadrul medicinei dentare comunitare li se acordă locul potrivit. Din păcate vârstnicii nu solicită sistematic tratament stomatologic din diferite motive: costuri mari, lipsa de considerație și respect din partea unor medici stomatologi, ideea că problemele lor stomatologice sunt consecința inevitabilă a îmbătrânirii, etc. Ori, problemele dentare ale vârstnicilor sunt la fel de importante ca ale oricărui individ, ele întâmpinând în plus o serie de probleme generate de starea lor de sănătate.

PROBLEMELE MEDICALE ALE VÂRSTNICILOR

Bolile cardiopulmonare, inclusiv cardiopatia valvulară, pot exista la peste 70% dintre vârstnici (25). Igienista trebuie ae trebui să fie în alertă, pentru că înaintea tratamentului stomatologic trebuie făcut un consult medical general și administrată o premedicație cu antibiotice. Dacă bolnavul urmează un tratament cu anticoagulante, va trebui consultat doctorul său curant înaintea efectuării unei manevre stomatologice care ar putea provoca o hemoragie. Este bine ca în prealabil să se știe timpul de sângerare și coagulare.

O altă boală des întâlnită este hipertensiunea arterială. Persoanele învârstă cu presiunea sistolică mai mare de 160mm/Hg și cu cea diastolică peste 95-100mm/Hg, trebuie trimiși la specialist. În caz de hipertensiune accentuată tratamentul stomatologic va fi amânat până când boala este sub control. Nu trebuie uitat că medicamentele antihipertensive provoacă efecte secundare, cum ar fi xerostomia și hipertensiunea ortostatică.

Afecțiunile nervoase (ictus, boala Parkinson, boala Alzheimer) pot provoca paralizii sau pot afecta potențialul de înțelegere al pacientului, ceea ce impune o atitudine particulară din partea igienistei, care trebuie să-și modeleze instructajul posibilităților de înțelegere ale pacientului. Uneori trebuie insțiat un aparținător asupra modalităților de utilizare a tehnicilor de igienă buco-dentară.

Față de cei cu accidente cerebrale care capătă un tratament cu anticoagulante se va adopta o atitudine particulară, așa cum am amintit mai sus.

Parkinsonienii pot avea piedici la ingestia alimentelor și la spălatul pe dinți.

Bolile reumatice, ca artrita și osteoporoza, impun de asemenea o atenție deosebită.

Artrita afectează potențialul individului de a efectua unele metode de igienă buco-dentară. Celor cu osteoartrită accentuată trebuie administrată o premedicație cu antibiotice, după un consult prealabil cu doctorul lor curant.

Pacienții cu osteoporoză au dificultăți de ședere și nu pot sta în poziție mult timp. Se va ține seama de acest fapt în programarea ședințelor de tratament.

Surditatea este o altă boală care survine frecvent la bătrâni, ca și tulburările de vedere.

Surdomuții pot să citească cuvintele după mimica buzelor. Doctorul sau asistenta când li se adresează vor sta în fața pacienților, pronunțând cuvintele clar și răspicat. În ce privește igiena orală instructajul se poate face recurgând la texte și la imagini care pot suplini vorbirea. Surdomuții pot comunica întrebările în scris, putându-li-se răspunde la fel. Trebuie cunoscut că surdomuții sunt mult mai nervoși decât orbii, pretext pentru care pot să apară dificultăți în comunicare.

Orbii se folosesc de auz, simțul tactil, mirosul și gustul pentru explorarea odontologică. Acestor bolnavi li se pot descrie tehnicile terapeutice, ei putând atinge aparatura și instrumentarul. După palparea aparatelor vor fi dezinfectate iar instrumentele vor fi înlocuite cu altele sterile.

Pentru asimilarea tehnicilor de igienă buco-dentară se va folosii instructajul verbal, asociat cu mirosul și gustul.

Pe lângă afecțiunile vârstnicilor trebuie avută în evidență și medicația acestora. Mulți vârstnici iau câte 3-4 medicamente pe zi (23), ei fiind mai sensibili la interacțiuni farmacologice adverse. Din acestă cauză antecedentele și istoricul bolnavului sunt de importanță capitală, medicul stomatolog trebuind să ia legătura cu cel curant atunci când este nevoie.

1.2. PROBLEMELE PSIHOLOGICE ALE VÂRSTNICILOR

Vârstnicii au un psihic aparte generat de factori multipli: pierderea celor dragi, a prietenilor, a serviciului, precum și a propriei independențe. Toate aceste pot duce la pierderea identității și la apariția anxietății, a frustrării, a confuziei și depresiei, instalându-se un comportament infantil. (14)

Pentru a contracara această regresiune psihică, practicianul și igienista trebuie să-i inspire încredere pacientului pentru a-i câștiga cooperarea și respectul. Pacientul trebuie să aibă impresia că ține sub control deciziile legate de tratamentul său stomatologic. El trebuie stimulat în găsirea unor noi motivații și în punerea în practică a inițiativelor sale. De asemenea, pacientul trebuie să se simtă util, pentru a nu crea sentimentul inferiorității. În cabinet el nu va fi ignorat purtându-se discuțiile cu un aparținător, ci i se va acorda toată atenția. Vârstnicii simt nevoia contactului social. Ca atare, medicul va asculta cu răbdare tot ce-i spune pacientul arătându-se interesat de problemele sale. Dacă percepe lipsa de interes a medicului, vârstnicul devine introvertit, compromițându-se comunicarea. (14)

SĂNĂTATEA BUCALĂ A VÂRSTNICILOR

Crescând populația în vârstă, crește și numărul care necesită manevre stomatologice.

Categoria vârstnicilor este, din păcate, neglijată atât de către medici cât și de către igienistele dentare și colectivul auxiliar, care nu țin seamă de necesitățile lui. Tratamentul de specialitate este foarte restrâns. La aceasta se adună lipsa cunoștințelor în materie de sănătate orală pe care o au vârstnicii din țara noastră. Un ultim factor îl reprezintă dificultățile în relațiile de comunicare cu pacienții în vârstă. (12)

2.1. MENȚINEREA OSULUI ALVEOLAR

Osul este continuu modelat (remaniere osoasă) prin mecanisme de resorbție și apoziție osoasă.

Numeroase studii au accentuat că pierderea dinților, în special la maxilarul inferior accelerează dramatic mecanismul resorbției osoase. Astfel, după 25 de ani, micșorarea osului arcadei inferioare în zona frontală este de 9-10 mm, în timp ce la arcada superioara este de doar 2,5-3 mm. Aceste cercatări sunt în consens cu studii mai vechi care au accentuat că după 7 ani procentul de resorbție alveolară arcadă superioară-arcadă inferioară este de 1:4. deci osul arcadei inferioare este mult mai susceptibil atrofiei.

O altă cercetare a fost efectuata pe două grupuri de barbați, care mai aveau dinți naturali predecesor de efectuarea tratamentului protetic. Primul grup a benficiat de protezarea arcadei superioare totală și supraprotezarea arcadei inferioare. Pacienții celei de-a doua categorie au primit lucrări protetice totale atât la maxilar, cât și la mandibulă. Radiografiile cefalometrice realizate după cinci ani au reliefat nivelul de resorbție osoasă în plan vertical. La cei cu supraprotezare, resorbția osoasă a arcadei inferioare a crestei alveolare era de numai 0,6 mm din înalțimea verticală în zona anterioară, în timp ce la categoria cu protezare totală resorbția a fost de circa 5,2 mm. Pierderea osoasă la maxilar a fost egală la ambele grupuri. Acest studiu evidențiază că resturile dentare radiculare restante întârzie procesul de atrofie al crestelor (mențin osul), nu numai în stricta lor vecinătate, ci și în zonele vecine.

S-a evocat că sensibilitatea proprioceptivă datorată ligamentului parodontal acționează ca un semnal împotriva suprasolicitării fiziologice, reducând astfel remanierea osoasă.

Problemele de adaptare la protezele mandibulare sunt mult mai mari decât la cele superioare, ele intensificâandu-se cu vârsta. La mandibulă, creasta reziauală trebuie menținută pentru a asigura menținere și stabilitate (confort) la vârste înaintate. Creasta alveolară mandibulară este sensibilă la atrofie evidentă dacă antagoniștii lucrării protetice totale superioare sunt dinți naturali. Țesuturile de susținere vor fi înlocuite de o creastă fibroasă. Această postură este aproximativ comună, în practică apoape 30% din pacienții edentați total la maxilar mai dețin dinți anteriori mandibulari, cu sau fără proteză parțială.

De-a lungul anilor, mai mulți autori au prezentat diferite metode de menținere a crestei reziduale: utilizarea dinților neanatoformi, controlul dietei și tehnici speciale de amprentare. Cu toate acestea, fenomenele ce apar după pierderea ultimilor dinți nu pot fi contracarate decât pe termen scurt.

Se știe din experiența clinică că osul alveolar este menținut dacă sunt păstrați dinți sau rădăcini sănătoase. Există numeroase cazuri când există resorbție osoasă accentuată în zona laterală datorită pierderii dinților de mult timp iar în zona frontală, unde există dinți, creasta nu este resorbită. Prezența acestor dinți, viitori stâlpi pentru supraprotezare permite transmiterea mixtă a fortelor ocluzale (dento-osoasă/implanto-osoasă și muco-osoasă). De asemenea, ei mențin o formă adecvată a crestei reziauale (o înalțime și un volum mai mare).

Menținerea osului alveolar în jurul rădăcinilor restante este dependentă însă de sănătatea țesuturilor parodontale și a rădăcinilor în sine.

2.2. PĂSTRAREA FEEDBACK-ULUI SENZORIAL

Pe lângă menținerea osului alveolar, rădăcinile rămase pastrează și receptorii paradontali. Succesul sau eșecul unei lucrări protetice totale este dependent de integrarea feedback-ului senzorial și de semnul motor la desfășurarea stereotipului masticator, în funcție de știrea de la receptorii din ATM, mușchi, ligamente, mucoasă, dinți și parodonțiu. Extracția dinților va impulsiona pierderea proprioceptorilor parodontali, iar creasta edentată nu va putea propune același feedback senzorial.

Ideea că puterea aferențelor de la nivelul ligamentului parodontal este mai mare decât cea a aferențelor pulpare este susținută de cercetarile pe animale, la care s-a extirpat pulpa și nu s-a observat vreo modificare a raspunsului nervos. S-a conturat că atât dinții vitali, cât și cei devitali sunt capabili în aceași măsură să detecteze solicitări stricte.

Cele mai frecvente feedback-uri senzoriale dentare constau în:

• controlului forțelor masticatorii;

• recunoașterea mărimii și texturii obiectelor plasate interdentar;

• conștientizarea tridimensională a mandibulei față de maxilar în timpul mișcarilor excentrice.

Feedback-ul senzorial determină în timp apariția a două fenomene distincte:

• recunoașterea pragului minim de solicitare;

• recunoaștea și diferențierea mărimii particulelor plasate interdentar.

Receptorii de la stadiul ligamentului parodontal au o mare capacitate discriminatorie legată de solicitări. Cercetări pe animale au evidențiat că ligamentele parodontale ale caninilor prezintă cei mai mulți mecanoreceptari, deci aceștia sunt cei mai dinamici la stimuli mecanici. La om, s-a accentuat că, în ceea ce privește abilitatea de a discrimina distincte grade de solicilări, există deosebiri minore între canini și incisivi.

Diferite studii au arătat că dinții anteriori pot detecta sarcini de 1 g, în timp ce la nivelul celor posteriori greutatea minimă trebuie să fie de 8 – 10 g. Alte cercetări au arătat că minimum de greutate detectat de un posesor de proteză totală este de aproximativ 125 g (la nivelul primului premolar).

Sensibilitatea la solicitările laterale este de 2 – 5 ori mai mare decât la cele în ax, deși unele studii nu au putut arăta o diferență semnificativă între forțele axiale și cele laterale. După Ogate și colab. evitarea acțiunii dăunătoare a forțelor laterale (mai ales în supraprotezare) este esențială pentru a preveni suprasolicitarea parodontală a dinților stâlpi.

Receptorii particulari sunt mai sensibili la fortele latelare decât la cele axiale, ceea ce semnifică că există un mecanism de protecție față de forțele nocive, care avertizează până la un anumit punct afectarea țesuturilor parodontale. Astfel forța răspunsului acestor receptori este dependentă de direcția de aplicare a stimulilor.

Deținătorii de proteze totale au un prag ridicat de sensibilitate, prezența dinților restanți (stâlpi), prezintă o capacitate discriminatorie în timpul masticației mai ridicat chiar la forțe mici. După supraproteze chiar și coordonarea la forțe ridicate este superioară.

Pentru a stabili abilitatea subiecților în observarea diferențelor de grosime a unor particule aplicate între dinții naturali sau artificiali, s-au folosit sârme fine sau folii metalice. La deținătorii de proteze totale volumul discriminatoriu în detectarea obiectelor foarte mici a fost de șase ori mai mică față de cei cu dinți naturali. Dar au fost și situații în care nu s-au semnalat diferențe majore între cele două grupuri, argumentându-se că irosirea receptorilor parodontali nu a avut o valoare crucială în abilitatea discriminatorie și considerându-se că mușchii sunt cei care interpretează un rol major în abilitatea de discriminare.

Asemănător cu dentațiile naturale, purătorii de proteze pot detecta mai greu particulele delicate și transformarea din textura alimentelor masticate. Instabilitatea protezelor micșorează și mai mult această capacitate discriminatorie. Se pare că în cazul supraprotezării această valoare discriminatorie este mai mare datorită stabilitații protezei.

2.3. CONSIDERAȚIILE PACIENȚILOR

Reacțiile psihologice la varietatea de forme ale pierderilor diverselor organe ale corpului omenesc (ex. în urma histerectomiilor sau mastectomii) au fost investigate pentru o mai bună cunoaștere a comportamentului pacienților. S-a remarcat un remarcabil de scăzut interes în reacții psihologice la pierderea dintelui. Aceasta aparentă lipsă de interes este probabil atribuită prevalenței edentației în rândul populaței și de impresia unui succes în tratamentul edentaței acordat de profesioniștii în domeniu. Starea de edentat nu este fatală și este capabilă să producă o compasiune profundă din partea societății atât de preocupată astăzi de componenta estetică. Sentimentele de rușine și de inferioritate pe care mulți pacienți edentați le resimt trebuie să îi determine pe profesioniștii în domeniu să analizeze cu multă atenție toate cazurile, inclusiv cazurile de inabilitate în a tolera proteza mobilă (12, 15).

Pacienții care nu pot purta proteza sau care o poartă cu diverse grade de dificultate, prezintă de obicei la un examen clinic atent efectuat una sau mai multe semne și simptome descrise mai jos (13):

– Creste restante sever compromise morfologic, care vor submina retenția protezei

– Coordonare musculară bucală slabă

– Țesuturi mucoase cu toleranță scăzută

– Obiceiuri bucale parafuncționale care conduc la instabilitatea recurentă a protezei

– Așteptări nerealiste în funcționalitatea piesei protetice mobile

– Reflex activ sau hiperactiv de vomă accentuat în mod reflex de proteza mobilă

– Inabilitate psihologică în a purta proteza chiar atunci când există stabilitate și retenție adecvată a protezei totale.

Este important să se aprecieze timpuriu semnele de inflamație gingivală pentru diagnosticarea prematură a bolii parodontale. În general, caracterele parodontale se bazează pe indicii de placă Silness și Loe, indicele de sângerare gingivală Muhlemann și Son și indicele gingival Loe și Silness. Obictivul acestor indici este de a observa și evalua placa (indicele de placă modificat) precum și dispoziția de sângerare a țesuturilor periimplantare (indicele de sângerare gingivală modificat). Aspe și colaboratorii au propus un indice simplificat pentru evaluarea țesuturilor periimplantare bazându-se pe indicele gingival dar fără includerea indicelui de sângerare. Cu toate acestea indicele gingival Loe și Silness nu a fost amintit ca să fi fost folosit în cadrul studiului pe implante. Aprecierea dinților și a implantelor necesită o altă tratare și de aceea rezultatele trebuiesc înlăturate cu grijă.

Este bine știut faptul că fumatul este unul din promotorii apariției afecțiunilor parodontale, afectează microflora, schimbând reacția antiinflamatoare. Nicotina induce vasoconstricție sistemică, modifică fluiditatea sangvină, compoziția plasmei și funcția neutrofilelor. Aceste efecte sunt responsabile de apariția unui risc crescut de infecție la fumători. Bain și Moy au descoperit un procent crescut de eșec la fumători față de nefumători. Aceste diferențe au fost importante, făcând excepție doar zona posterioară a mandibulei. În cadrul unui grup de 540 pacienți a reieșit o rată de eșec de 18 % la fumători față de 4 % la nefumători. De Bruyn și Collaert au relatat aproximativ aceleași rezultate în urma studiului pe care l-au executat pe un număr de 117 pacienți. Ei au concluzionat că fumatul are un efect advers asupra vieții inițiale a implantului, înainte de încărcarea functională. Lindquist și colaboratorii au concluzionat că pierderea osului ce înconjoară implantele Branemark este dublă în cazul persoanelor fumătoare față de nefumătoare, stabilind că menținerea unui nivel crescut de igienă poate descrește pierderea osoasă.

Au existat întodeauna controverse în ceea ce privește definiția precisă și descrierea osteoporozei. În vremurile mai timpurii, osteoporoza era definită ca fiind “os calcificat insuficient”. În zilele noastre, osteoporoza se referă anatomic la o reducere generalizată a masei osoase, fără alte anormalități. Deoarece osteoporoza este greu de măsurat și definit, iar masa osoasă este greu de apreciat, boala este diagnosticată în cele mai multe cazuri pe baza manifestărilor clinice pe care le dă, cum ar fi fractura spontană și fără violență a oaselor. De asemenea este cunoscut faptul că un dezechilibru între pierderea osoasă și osteogeneză este responsabil de pierderea osoasă. Pe lângă pierdere osoasă, osteoporoza se mai caracterizează și prin manifestări anatomice și histopatogenetice.

Datorită faptului că incidența osteoporozei crește odată cu vârsta la ambele sexe, în special la sexul feminin după menopauză, este important de investigat rolul ostoporozei în cazul eșecului implantelor. Osteoporoza poate influența negativ osteointegrarea necesară stabilității implantelor. Îngrijorările și susținerea că osteoporoza este un factor nefavorizant în cazul inserării unui implant se bazează pe:

1. osteoporoza afectează osul maxilar și mandibula în aceeași măsură cum sunt afectate toate oasele componente al scheletului care servesc ca indici ai bolii.

2. metabolismul de la nivelul osului afectat de osteoporoză poate reduce capacitatea de vindecare a osului din jurul implantului.

Se pare că modificări ale masei osului într-o anumită regiune nu pare să influențeze modificările din altă zonă. Pentru că osul din diferite regiuni este supus unui stres biomecanic diferit, remodelarea osoasă este diferită la nivelul acestor regiuni. Este deci neadecvat să concluzionăm că osul de la nivelul maxilar și mandibular este osteoporotic la pacienții cu semne de osteoporoză prezente la alte nivele ale scheletului, diagnostic stabilit pe baza măsurătorilor realizate acestor zone anterior. Observațiile cum că fracturile în cazul oaselor osteoporotice se vindecă repede, asigură o reparare satisfãcătoare a masei osoase în cazul pacienților cu osteoporoză.

Aceste date sugerează că pacienții cu risc de osteoporoză nu vor prezenta un risc în plus la apariția eșecului inserării și osteoacceptării unor implante.

A fost demonstrat faptul că tratamentul cu difosfat (folosit în cazul tratamentului osteoporozei) oprește activarea osoasă și/sau inițierea vindecării. De la un răspuns de remodelare osoasă slăbit inițial, va fi tot mai puțin probabil să avem un răspuns la stimulii mecanici cum ar fi cei din jurul dinților sau a implantelor osteointegrate. De aceea, este recomandabil să evităm folosirea unei terapii cu difosfat la pacienții care au avut inițial un implant inserat. Deasemenea se evita inserarea unui implant la pacienții care urmează deja o terapie cu difosfat.

3. NECESITĂȚI DE TRATAMENT STOMATOLOGIC LA PACIENȚI VÂRSTNICI

Datorită progreselor înregistrate în terapia odontală, tot mai mulți vârstnici au dinți naturali în gură, ceea ce înseamnă că necesită îngrijiri de specialitate. Purtătorii de proteze parțiale sau totale necesită și ei îngrijiri trebuind să fie consultați periodic în vederea examinării țesuturilor moi și pentru a întări instrucțiunile legate de întreținerea lucrării protetice și a igienei bucale. Țesuturile parodontale ale vârstnicilor sunt mai susceptibile la inflamație. Placa dentară se acumulează mai repede, apărând gingivite mai grave ca la alte categorii de vârstă.

Page (1984) consideră că manifestările parodontale ale vârstnicilor ar fi rezultatul efectului cumulativ, nu al unei susceptibilități crescute. Intervin cu siguranță și dificultățile legate de aplicarea tehnicilor de igienă datorită unor boli (artrită, accident vascular) sau datorită faptului că vârstnicii nu înțeleg importanța tratamentului preventiv.

Caria dentară face ravagii și la vârstnici (1), cea cu localizare coronară fiind de obicei secundară, nu primară. Caria radiculară este frecventă datorită expunerii rădăcinilor ca rezultat al pierderii inserției epiteliale, întâlnindu-se în special la molarii mandibulari (2). Etiologia cariei dentare nu este precizată, dar se pare că la bază stau interacțiunile dietei și plăcii bacteriene (25). Prevenirea cariei radiculare se face prin îndepărtarea plăcii bacteriene. Fluorul are de asemenea efecte favorabile (22), folosindu-se aplicații topice. Cel mai important mijloc preventiv îl constituie însă profilaxia parodontopatiilor.

Cancerul bucal este a doua cauză de deces la vârstnici, după cardiopatie. El apare mai frecvent la bărbați (2:1), limba situându-se pe primul loc în ce privește localizarea.

Igienista va educa vârstnicii în vederea prezentării la controale periodice, ceea ce permite depistarea precoce a leziunilor existente.

3.1. PROTOCOLUL DE EXAMINARE A VÎRSTNICILOR

Programarea pacienților vârstnici trebuie făcută în funcție de starea lor de sănătate. În principiu, vor fi programați la jumătatea dimineții, atunci când rezervele lor de energie sunt maxime (25). În cazul celor instituționalizați nu se ridică probleme.

Pacienții cu debilitate fizică, cu probleme medicale grave sau cu perioade scurte de atenție vor fi programați la consultații care durează puțin, ținându-se cont de orele de alimentație care trebuie respectate, îndeosebi în cazul diabeticilor. Pacienții cu artrită vor fi chemați în ultimele ore ale dimineții pentru a se încălzi înaintea consultației stomatologice. În fine, pacienții care sunt aduși de însoțitori vor fi programați în funcție de timpul acestora.

Antecedentele și istoricul sunt primele date care trebuie culese. În felul acesta se stabilește și relația de comunicare cu pacientul. Pe baza lor se va lua legătura cu medicul curant pentru a se stabili dacă există vreo contraindicație în ce privește tratamentul odontal.

Examinarea bucală se va face cu delicatețe, ținându-se cont de fragilitatea țesuturilor bucale. Pacientul trebuie învățat cum să-și examineze singur structurile bucale. Trebuie insistat asupra necesității controalelor periodice, mai ales la edentați care ar putea crede că nu au nevoie de tratament stomatologic (25).

Profilaxia dentară. Detartrajul constituie o latură importantă a tratamentului la vârstnici. Aspectul estetic este tot atât de important la vârstnici ca și la tineri, putând fi invocat ca motivație în prevenția stomatologică. În ce privește fluorul, acesta va fi aplicat îndeosebi la pacienții cu carii primare, secundare sau radiculare. Se preferă aplicațiile topice, captarea fluorului pe suprafața radiculară fiind mai accentuată ca în smalț (25).

Intervalele ședințelor de igienizare depind de starea parodonțiului, de capacitate pacientului de a controla placa bacteriană și de posibilitățile de a ajunge la cabinet pentru cei neinstituționalizați. Intervalul între două ședințe nu trebuie să depășească trei luni.

Educația preventivă este deosebit de importantă la vârstnici. Trebuie elaborate strategii pentru prevenirea cariilor dentare și a parodontopatiilor. Vârstnicul trebuie conștientizat asupra modificărilor patologice care pot să apară, folosindu-se o terminologie simplă. Tehnicile motivaționale trebuie să insiste asupra aspectelor pozitive ale stării de sănătate și nu asupra stării de boală și a temerilor pacientului.

Vârstnicii trebuie abordați pornind de la premiza că sunt inteligenți, capabili și responsabili, ceea ce le mărește încrederea în sine. Se vor face demonstrații de igienă în gura pacientului, care va fi pus să le repete sub supravegherea igienistei. Aceasta trebuie să urmărească progresele înregistrate de pacient, deoarece înlocuirea unor practici vechi cu altele noi nu este ușoară, mai ale la vârsta senectuții. La pacienții cu artrită și cu dexteritate limitată, firul de mătase va fi folosit aplicat pe suport. Tot la ei sunt utile periile dentare electrice.

3.2. PLANIFICAREA TRETAMENTULUI LA PACIENȚII VÎRSTNICI

Planificarea tratamentului se va face prin evaluarea următorilor factori (13):

cum afectează situația dentară actuală calitatea vieții pacientului;

dacă situația actuală este posibil să se amelioreze, să se înrăutățească sau să rămână staționară fără tratament;

dorința pacientului de a fi tratat;

problemele medicale sau stomatologice adiționale ce pot să apară ca rezultat al tratamentului;

perioada necesară pentru a duce la bun sfârșit tratamentul;

limitele medicului dentist din punct de vedere tehnic, echipă și acces la pacient.

4. INDICAȚII DE IGIENĂ CORECTĂ ȘI ÎNTREȚINERE A PROTEZELOR

4.1. IGIENA ORALĂ LA VÂRSTNICI

Igiena și controlul plăcii bacteriene sunt factori cheie de menținere a dinților, deoarece acestea previn reapariția bolii parodontale. De aceea pacientul trebuie să fie tot timpul conștient de necesitatea efectuării unui periaj corect al restaurării protetice, care peste noapte este bine a fi lăsată în soluții dezinfectante speciale acestui scop. De asemenea el trebuie să revină periodic la control, pentru interceptarea eventualelor probleme. Deseori destabilizarea protezei, neobservată la timp, poate să ducă la fenomene de hiperplazie tisulară cu apariția stomatopatiilor protetice.

Microorganismele din jurul implantelor dentare sunt similare celor din jurul dinților sănătoși sau afectați.

O scădere semnificativă a numărului de agenți patogeni periodontali poate fi întâlnită la pacienții edentați total comparativ cu pacienții edentați parțial. De asemenea, este notată prezența unor morfotipuri de bacterii diferite la fiecare pacient în parte, cel edentat total față de pacientul edentat parțial. Se presupune că flora bacteriană a edentatului parțial este mai patogenă, deși microorganismele agresive cum ar fi spirochetele sunt absente din cavitatea bucală a edentatului total. Aceste descoperiri susțin ipoteza că dinții constituie un rezervor de diseminare a bacteriilor la nivelul implantelor din cavitatea bucală a edentatului parțial. Datorită faptului că suprafețele implantului sunt rugoase, facilitează colonizarea bacteriană și fac dificilă îndepărtarea acestor bacterii, iar țesuturile periimplantare din jurul acestor implante sunt mai predispuse infecției. Cu toate acestea o netezire a suprafeței implantelor sub pragul de 0,2 µm nu are un impact major asupra prevenirii infectării și a compoziției microbiene supra și subgingivale.

4.2. ÎNGRIJIRE ȘI ÎNTREȚINERE

Trebuiesc respectate toate indicațiile date de medicul dentist pentru evitarea acumularii de placă bacterină și bacterii.

După fiecare masă, pacientul trebuie să scoată proteza, să spele cavitatea bucală cu o periuță de dinții cu perii moi și pastă de dinți pentru îndepartarea resturilor de alimente și placa bacteriană care s-au depozitat în timpul masticației . (3)

Fig.4.1. Curațarea protezei. (3)

Fig.4.2. Tablete efervescente dezinfectante dizolvate într-un pahar cu apă. (3)

Pacientul trebuie să clăteasca gură cu o soluție antiseptică gen clorhexidină. Proteza o dată scosă din cavitatea bucală, trebuie spălată sub un jet abundent de apă cu o perie de dinți cu perii tari și detergent pentru îndepartarea resturilor alimentare și placă de la nivelul suprafețelor dentare și de pe partea mucozala a protezei (figura 4.1). O dată spalată, proteza trebuie depozitată în cutia corespunzatoare iar o dată pe săptămână trebuie pusă într-un pahar de apă împreuna cu o tabletă efervescentă de tip Corega pentru îndepărtarea și prevenirea depunerilor de tartru și placă bacteriană pe suprafețele mai puțin acesibile igienizării (figura 4.2). (3)

PARTEA SPECIALĂ

5. MATERIAL ȘI METODĂ

Tratamentul pacienților a fost efectuat în Clinica de Protetică Dentară din cadrul Universității de Vest Vasile Goldiș din Arad pe parcursul anilor 2015-2017.

Am inclus în studiu doar pacienți cu edentații totale și parțiale restaurate tradițional prin proteze mobile, în număr de 40.

La pacienții pe care i-am tratat prin protezare totală clasică am folosit următoarele materiale: – materiale de amprentă:

– Alginat Ypeen;

– Optosil;

– Xantopren;

– Dentiplast;

– Kerr.

Datele și observațiile obținute din studiu au fost notate într-o fișă de cercetare și studiu individuală, care pe lângă datele de identitate și anamneză mai conțin și următoarele informații:

Vechimea câmpului protetic edentat:

– Recent

– Vechi

Câmpul protetic:

– edentat total

– edentat subtotal (cu dinți sau resturi radiculare)

Modalități de restaurare:

– proteză totală

– alte modalități (supraprotezare, implante)

Prezența zonelor retentive ale câmpului protetic:

– retentivități mari

– retentivități medii (suficiente)

– lipsa retentivităților

Corelația între starea de igiena buco-dentară și viabilitatea protezării.

6. REZULTATE CLINICE – CONTRIBUȚII PERSONALE

6.1. CAZ CLINIC 1

Date personale:

-pacient M.F.

-varstă 91de ani

-sex F

Motivele prezentării:

-reabilitarea funcțiilor masticatorii, fonatorii si fizionomice bimaxilar

La examenul clinic general s-a constatat:

-hipertensiune arterială

-diabet zaharat tip II

Examenul oral relevă:

-câmp protetic maxilar și mandibular vechi

-câmp protetic maxilar și mandibular edentat total

-câmp protetic favorabil/retentiv maxilar

-câmp protetic nefavorabil/neretentiv mandibular

Diagnostic:

-edemtație totală bimaxilar

Tratament:

-lucrări protetice mobile toatale bimaxilar

Fig. 6.1. Aspectul favorabil al câmpului protetic la maxilarul superior.

Fig. 6.2. Creastă mandibulară cu rezorbție marcată și poziția limbii posterioară.

Fig. 6.3. Linguri standard metalice maxilare și mandibulare prevăzute cu retenții.

Fig. 6.4. Amprenta preliminară cu alginat la maxilarul superior.

Fig. 6.5. Amprenta preliminară cu alginat la maxilarul inferior.

Fig. 6.6. Lingurile individuale din placă de bază adaptate pe modelele preliminare.

Fig. 6.7. Amprenta funcțională cuprinde zona de sprijin și zona de închidere marginală.

Fig. 6.8. Amprenta finală funcțională cu material siliconic la mandibulă.

Fig. 6.9. Șabloanele de ocluzie cu val de ceară adaptate pe modelele finale.

Fig. 6.10. Șabloanele de ocluzie solidarizate la dimensiunea verticală de ocluzie

determinată în cavitatea bucală.

Fig. 6.11.Etapa de verificare a machetelor cu dinți montate în ocluzor.

Fig. 6.12. Aspectul fețelor mucozale ale protezelor mobile.

Fig. 6.13. Refacerea funcțiilor masticatorii, fonatorii și estetice cu ajutorul protezelor mobile

la pacienții în vârstă.

6.2. CAZ CLINIC 2

Date personale:

-pacient C.F.

-varstă 68 de ani

-sex M

Motivele prezentării:

-reabilitarea funcțiilor masticatorii,fonatorii si fizionomice maxilar și mandibular

La examenul clinic general s-a constatat:

-hipertensiune arterial

-ciroză hepatică

Examenul oral relevă:

-câmp protetic maxilar și mandibular vechi

-câmp protetic maxilar edentat total

-3.7 prezent pe arcadă

-câmp protetic favorabil/retentiv maxilar și mandibular

Diagnostic:

-edemtație totală maxilar

-edentație parțială mandibular

Tratament:

-lucrare protetică mobilă maxilar

-lucrare protetică cu croșete metalice mandibular

Fig. 6.14. Material de amprentă din clasa hidrocoizilor ireversibili.

Fig. 6.15. Amprenta preliminară maxilară în lingură standard metalică.

Fig. 6.16. Amprenta preliminară mandibulară în alginat.

Fig. 6.17. Lingura individuală mandibulară – aspectul feței interne.

Fig. 6.18. Adaptarea funcțională a zonei marginale a lingurii maxilare cu baton de Kerr verde.

Fig. 6.19. Amprenta funcțională maxilară cu material din clasa siliconilor de adiție.

Fig. 6.20. Amprenta câmpului protetic mandibular edentat subtotal.

Fig. 6.21. Modelarea valului de ceară în conformitate cu criteriile estetice de vizibilitate.

Fig, 6.22. Ramolirea cerii bordurii de ocluzie mandibulare în vederea solidarizării cu șablonul maxilar.

Fig. 6.23. Machetele protezelor mobile montate în ocluzor la dimensiunea de ocluzie corectă.

Fig. 6.24. Proteza acrilică maxilară din perspectivă frontală.

Fig. 6.25. Proteza mandibulară prezintă un croșet vestibular pentru îmbunătățirea menținerii.

Fig. 6.26. Aspectul pacientului cu protezele acrilice în cavitatea bucală.

6.3. CAZ CLINIC 3

Date personale:

-pacient L.I.

-varstă 71 de ani

-sex M

Motivele prezentării:

-reabilitarea funcțiilor fonatorii, fizionomice și masticatorii bimaxilar

La examenul clinic general s-a constatat:

-cardiopatie ischemică

-hipertensiune arterială

Examenul oral relevă:

-câmp protetic maxilar și mandibular edentate recent

-câmp protetic maxilar și mandibular edentat total

-câmp protetic favorabil/retentiv maxilar și mandibular

Diagnostic:

-edemtație totală bimaxilar

Tratament:

-lucrări protetice mobile bimaxilar

Fig. 6.27. Asimetrie facială și aspectul îmbătrânit al pacientului.

Fig. 6.28. Examinarea exobucală din normă laterală denotă un profil drept.

Fig. 6.29. Creasta edentată maxilară denivelată decelată la inspecția endobucală.

Fig. 6.30. Creasta restantă mandibulară bine reprezentată.

Fig. 6.31. Amprentarea preliminară a câmpului protetic edentat total.

Fig. 6.32. Lingura individuală maxilară pe modelul preliminar.

Fig. 6.33. Lingura mandibulară prezintă un mâner central și doi butoni de presiune laterali.

Fig. 6.34. Amprentele finale cu Xantopren albastru.

Fig. 6.35. Șabloane de ocluzie modelate vestibular și ocluzal.

Fig. 6.36. Trasarea liniei mediane, a caninilor și a surâsului.

Fig. 6.37. Machetele cu dinți pregătite pentru proba în cavitatea bucală.

Fig. 6.38. Fața ocluzală a protezelor la gata.

Fig. 6.39. Aspectul pacientului la finalul tratamentului.

7. REZULTATE ȘI DISCUȚII

7.1 REZULTATE

Prevalența tipurilor de edentație Tabel 1.

Fig. 7.1 Prevalența tipurilor de edentație

Rezultatele arată un numar mai mare de pacienți cu edentație totală în comparație cu edentația parțială pe eșantionul studiat.

Tabel 2.

Edentația în funcție de vârstă

Fig. 7.2 Edentație în funcție de vârstă

În urma studiului avem o prevalență de 60% la pacienții edentați parțiali cu vârstă cuprinsă între 65-75 ani, urmat de pacienții edentați total cu vârstă cuprinsă între 75-85 ani în procentaj de 50%.

Tabel 3.

Edentație în funcție de sex

Fig. 7.3 Edentație în funcție de sex

Rezultatul studiului ne arată ca avem un procentaj de 60% edentație parțială la sexul F, urmată de 57% edentație totală la sexul M.

7.2 DISCUȚII

Având în vedere tendința de îmbătrânire a populației și curba cu direcție ascendentă prin scăderea natalității și creșterea speranței de viață, se prefigurează un număr din ce în ce mai mare de pacienți vârstnici, care să antreneze o geriatrizare a populației.

Ca o consecință a modificărilor demografice, odată cu creșterea numărului de pacienți vârstnici crește patologia prin afecțiuni sistemice dar și morbiditatea prin afecțiuni stomatologice .Problemele existențiale întâlnite la pacientul vârstnic, sunt influențate de o serie de parametri (fizici, medicali, psihologici, sau sociali) care le creează dificultăți în desfășurarea activităților normale și pot amplifica patologia acestei categorii fragile a populației. Calitatea vieții este în strânsă legătură cu menținerea sănătății orale, parte a sănătății generale de care este influențată sau pe care o influențează, având în final, un impact deosebit asupra stării psihice și integrării sociale.

Medicina dentară trebuie să considere vârstnicul ca o ființă complexă, o entitate cu o structură bio-psiho-socială specifică, cu o patologie individualizată a sistemului stomatognat survenită pe fondul unei involuții fiziologice. Sistemul stomatognat reprezintă în cadrul organismului uman, o ,,unitate morfologică și funcțională a tuturor țesuturilor care participă la exercitarea funcțiilor globale. El trebuie înțeles ca un tot unitar, în care afectarea unui element poate antrena manifestări la nivelul celorlalte elemente componente, dar și ca un subsistem integrat al organismului uman.

Echilibru biologic complex în care se găsesc elementele sale componente este dezorganizat o dată cu înaintarea în vârstă, când mecanismele reglatorii și protective sunt dereglate și organismul nu reușește să-și păstreze toți parametric în limite normale. De aceea este necesară cunoașterea și înțelegerea unor aspecte particulare, la întreaga lor dimensiune și care să fie privite și interpretate în contextul general al organismului, printr-o evaluare gerontologică complexă, și adecvată unui tratament de succes. În acest context, fiecare entitate clinică a patologiei sistemului stomatognat prezintă fațete diferite, manifeste clinic sau evolutive in contextul abordării bio-psiho sociale a pacientului vârstnic dar și fațete nemanifeste clinic ce indică o stare dishomeostazică de de susceptibilitate la patologie, ce necesită a fi studiată paraclinic în interdisciplinaritate.

Aspectele esențiale, uneori particulare ale patologiei elementelor stomatognate sub diferitele lor forme de manifestare, derivă dintr-un cumul factorial ce își pune amprenta decisiv pe finalitatea clinică, reunind calitatea țesuturilor influențate de procesul involutiv și factorii generali și locali implicați ce influențează particularitatea cazului clinic. Caracteristicile sistemice ale patologiei vârstnicului particularizează patologia orală prin modificarea terenului local asupra căruia intervin, Interacțiunea tuturor acestor modificări și a afecțiunilor generale asociate, în contextul scăderii funcției compensatorii a organismului, reclamă abordarea complexă, integrată a pacientului vârstnic.

Nu trebuie subestimată nici implicarea factorilor locali (calitatea protezelor, biomaterialele) ce acționează pe țesuturi cu reactivitate scăzută (dinți, mucoasă, parodonțiu, os), cu inducerea unor forme particulare ale patologiei ce implică studii țintite pentru a le cuantifica și a le înțelege mecanismele etiopatogenice.

8. CONCLUZII

În elaborarea planului de tratament, este important să luăm în considerație vârsta biologică (fiziologică) a pacientului vârstnic, și nu pe cea cronologică.

Populația vârstnică a cunoscut o creștere fără precedent în ultimii ani cu o perspectivă de accentuare a acestei creșteri odată cu mărirea speranței de viață în viitorul apropiat..

Vârsta înaintată impune o serie de particularități și modificări ale planului de tratament, în funcție de variabilele fiziologice, medicale, farmacologice și socio-economice asociate vârstei.

Se vor evalua dorințele pacientului dar în elaborarea planului de tratament, medicul dentist va aprecia numai ce este realist și realizabil.

Specific pacienților de vârsta a treia este considerarea posibilității de deteriorare fizică gradată în viitorul apropiat și de aceea obiectivul terapeutic primordial va fi obținerea unor rezultate cât mai stabile.

Vârstnicii sănătoși și activi pot beneficia de tratament stomatologic de aceeași manieră cu celelalte categorii populaționale.

Vârsta nu reprezintă o contraindicație pentru efectuarea tratamentului protetic, iar pacienții geriatrici pot aprecia avantajele estetice și funcționale ale protezării.

BIBLIOGRAFIE

Banting D.W. Dental caries in the elderly. Gerodontology 3:55, 1984.

Beck J.D. The epidemiology of dental diseases in the elderly. Gerodontology 3:55, 1984.

Borțun Cristina, Bratu Dorin. Protezarea edentației totale. Ed. Marineasa, Timișoara, 1998.

Bratu Dorin și col. Tehnici adezive în stomatologie, Ed. Facla, 1982.

Bratu Dorin și col. Aparatul dento-maxilar, date de morfologie funcțională clinică. Ed. Helicon, Timișoara, 1997.

Bratu Dorin, Nussbaum Robert. Bazele clinice și tehnice ale protezării fixe. Ed. Signata, Timișoara, 2001.

Bruce A. Matis și col. Extended at-home bleanching of tetracycline-stained teeth with different concentrations of carbamide peroxide. Quintessence Int. VoI. 33, Nr. 9, oct. 2002.

Buda M. Form and color reproduction for composite resin reconstruction of anterior teeth. J. Periodont. Estor. Dent. 14:34,1994. resin composites to dentin "in vivo" and "in vitro". Casa Editrice O. Debatte & F. Livorno, 1995.

Carranza F.A., Newman M.G. Clinical periodontology, 8th Edition W.B. Saunders Company, 1996.

Cârligeriu V., Bold A. Odontoterapie restauratoare. Ed. Mirton, Timișoara, 2000; Ediția a II-a.

Christensen Gordon J. The Changing Face of Aesthetic Dentistry. Signature Int.- The World of Modern Dentistry Vol. 3, Nr. 1, 1998.

Gavrilă Ardelean L. Stomatologie comunitară, Ed. Mirton, Timișoara, 2009.

Gordon S.R., Sullivan T.M. Dental treatment planning for compromised or elderly patients. Gerodontics 2:217, 1986.

Grivu Ov. Prevenția în stomatologie, Ed. Mirton Timișoara, 1995.

Philips K., Morgan R. The acrylic occlusal plane guide: a tool for esthetic occlusal reconstruction – Compendium 22(4) April 2001. Actualități Stomatologice Nr. 191 Anul IVI Dec. 2003.

Podariu A. Asistența stomatologică a pacienților de vârsta a treia. Ed. Mirton, Timișoara, 1999.

Popa M.B., Vârlan C. Durerea dentinară. Ed. Universitară "Carol Davila", 2003.

Popa Sever. Reconstituiri corono-radiculare provizorii folosite ca elemente de suport pentru coroane de acoperire permanente. Viața Stomatologică Nr. 1-2002.

Roberson T.M. și col. Sturdevant's art & science of operative dentistry – fourth edition. Mosby, Inc, 2002.

Roberts Matt, Trinkner Thomas F. Communication Guidelines for Achieving Aesthetic Success. Signature – The Art and Science of Modern Dentistry, VoI. 5, No. 3, Fall 1998.

Românu Mihai, Bratu Dorin și col. Materiale dentare. Noțiuni teoretice și aplicații practice. Ed. Brumar, Timișoara, mai 2003.

Seichter U. Root surface caries: a critical literature rewiev. JADA 115:305, 1987.

Shapiro S. Drug utilisation by a non-institutionalized ambulatory elderly population. Gerodontics 2:99, 1986.

Warren G.B. Blandford D.H. Geriatrics and geriatric dental educations in the United States. Spec Care Dent 5:150, 1985.

Wooddall I.R. Tratdo de Higiena Dental. Salvat. Barcelona, 1992.