Ciorna 25.02.2018 [303251]

CUPRINS

PARTEA GENERALA

INTRODUCERE

ETIOLOGIE SI EPIDEMIOLOGIE…………………………………………………………………….

PATOGENIE……………………………………………………………………………………………………..

TABLOU CLINIC………………………………………………………………………………………………

FORME CLINICE………………………………………………………………………………………………

EVOLUȚIE………………………………………………………………………………………………………..

COMPLICAȚII………………………………………………………………………………………………….

TRATAMENT……………………………………………………………………………………………………

PROFILAXIE…………………………………………………………………………………………………….

PARTEA SPECIALĂ

OBIECTIV……………………………………………………………………………………………………

MATERIAL SI METODE……………………………………………………………………………………

REZULTATE…………………………………………………………………………………………………..

CONCLUZII……………………………………………………………………………………………………..

PARTEA GENERALA

INTRODUCERE

Enterovirusurile sunt o serie de virusuri mici formate din ARN si proteine. Sunt ubicuitare si nimeni nu este crutat de cel putin o infectie, in cursul vietii sale. [anonimizat]. (chiortan)

Am ales această temă datorită dorintei de a cunoaste cat mai multe despre o serie de agenti patologici pe care ii voi intalni foarte frecvent in practica curenta si care au in continuare o aura de mister. [anonimizat]. Speram ca progresul tehnologic si eforturile stiintifice constante sa concluzioneze in viitor cu asamblarea intregului puzzle.

Enterovirusurile au fost descoperite intamplator in urma cercetarilor efectuate in studiul poliomielitei. Aceste cercetari s-[anonimizat], si care au ajuns sa dezvăluie ceea ce au devenit denumite "virusurile Coxsackie" (după localizarea în Statele Unite a focarului inițial investigat prin această metodă). [anonimizat], ci și numeroasele "ecouri" ([anonimizat] – enteric citophatic human orphan). Echovirusurile au fost deseori izolate din scaunul copiilor sanatosi si o perioada lunga nu au putut fi asociati cu o boala. Aceste "virusuri în căutarea unei boli" [anonimizat]-a [anonimizat].

1) ETIOLOGIE SI EPIDEMIOLOGIE

MORFOLOGIE SI STRUCTURA

Genul Enterovirusurior face parte din familia PICORNAVIRIDAE (pico = unitate de masura 10 -12, engleză “RNA” = ARN = tipul de acid nucleic, -VIRIDAE = sufix ce desemneaza cuvantul ”familia”), au o simetrie icosaedrica, posedă un genom de ARN monocatenar, au dimeniuni de aproximativ 30 nm diametru și sunt neanvelopate.

CLASIFICARE

In cadrul clasificarii clasice virusurile poliomielitice, Coxsackievirusurile (grup A si B), ecovirusurile și enterovirusurile numerotate sunt membre ale genului Enterovirus.

Clasificarea actuala cuprinde patru specii de enterovirus uman ([EV] A la D) care conțin mai mult de 100 de serotipuri.

Clasificarea enterovirusurilor în mai multe subgrupe se bazează pe diferențe de patogenitate și gadze, iar divizarea în serotipuri se face prin seroneutralizare:

• Virusurile poliomielitice – cu serotipurile 1-3 (tipul 1- Brunhilde; tipul 2 – Lansing; tipul 3 – Leon) se cultivă în culturi celulare de primate. Tipul 2 Lansing a fost adaptat la rozătoare. Provoacă leziuni histopatologice caracteristice prin inoculare directă în SNC la primate.

Dintre cele trei tipuri de poliovirus, tipurile 1 și 3 au cel mai mare potențial paralizant.

• Virusurile Coxsackie sunt divizate în 2 grupuri:

• Coxsackie grup A – produc la șoricelul inoculat miozita generalizată, cu paralizie flască și cuprind serotipurile 1-24 (în prezent 23 serotipuri);

• Coxsackie grup B – produc miozita focală, cu infecție generalizată în miocard, pancreas, SNC cu paralizie spastică și cuprind serotipurile 1-6;

• virusurile ECHO produc efecte citopatice în culturi celulare de primate și cuprind 31 serotipuri recunoscute. Inițial au fost 34 serotipuri, în urma studiilor virusologice s-au restrâns la 31.

Echovirusurile, la fel ca majoritatea enterovirusurilor, pot fi izolate din culturi celulare.

Datorită dificultăților de separare netă a proprietăților unor virusuri echo și a virusurilor Coxsackie, enterovirusurile nou descoperite au fost numerotate 68-72 ( cu excluderea tipului 72, ulterior reclasificat drept virusul hepatitei A ).

adaptare wikipedia!!

IMBOLNAVIRI CAUZATE DE FACTORII ETIOLOGICI

In ceea ce priveste expresia clinica a acestor virusuri – virusurile poliomielitice determina poliomielita, celelalte enterovirusuri au o expresie clinica variata de la boala febrila nespecifica pana la manifestari neurologice (meningita aseptica, paralizia flasca, encefalita), cardiace (miopericardita), exanteme etc.

FACTORI FAVORIZANTI:

suprapopularea

igiena deficitara

varsta scazuta

temperaturile crescute

sexul masculin (posibil)

Epidemiologie

TRANSMITERE

CDC!!! Transmiterea se poate face prin

materii fecale

secretii nazale, conjunctivale si orale (saliva, mucus nazal sau spută)

fluid vezicular

• Enterovirusurile pot fi izolate sau ARN-ul lor genomic detectat din secrețiile gâtului, materrii fecale, lichidul cefalorahidian, sânge, precum și diferite țesuturi (inimă, creier) și fluide (urină, lichid pericardic, vezicule).

Oamenii se pot expune la virus prin

Transmiterea verticala ar putea fi posibila daca mama se infecteaza in apropierea momentului nasterii.

schimbatul scutecelor unei persoane infectate, urmata de atingerea ochilor, nasului sau a gurii inainte de spalare

consumul de apa infectata cu virus

atingerea obiectelor sau a suprafetelor care au virusul pe ele, urmata de atingerea ochilor, nasului sau a gurii inainte de spalare

contact apropiat cu o persoana infectata

Nu exista informatii concludente legate de transmiterea pe cale sexuală, transfuzii de sange sau prin muscatura insectelor

Calea fecal-orală este cea mai frecventa cale de transmitere, iar oamenii sunt singurul rezervor pentru enterovirusurile umane. În mod caracteristic, enterovirusurile infectează celulele tractului gastrointestinal, sunt excretate în materiile fecale și, de obicei, transmise prin calea fecal-orală. Perioada de infecție enterică este, în mod normal, tăcută, durează câteva zile, de obicei o săptămână sau două, sau uneori chiar o lună sau mai mult la copiii mici. Reproducerea virală extensiva care are loc în celulele epiteliale intestinale are drept rezultat concentrații crescute de virus în fecale (106 – 109 particule virale infecțioase/g fecale). Răspândirea virusului este de obicei prin contaminare cu fecale a mainilor, obiectelor din gospodărie (ex. prosoape și jucării) și prin mâncare. Transmiterea nosocomiala se poate desfasura in crese si este predominantă în zone cu condiții sanitare precare.

Deoarece enterovirusurile se replică în porțiunea inferioară sau superioară a tractului digestiv, uneori chiar ambele, împrăștierea virusului poate avea loc atât pe cale fecal-orala cât și aeriană. Răspândirea pe calea respiratorie poate deveni relativ mai importantă atunci când condiții bune de igienă întrerup calea fecal-orală. Cu unele enterovirusuri, infecția faringelui și / sau a tractului respirator poate fi semnificativă, cu sau fără simptome locale evidente, si atunci raspandirea poate avea loc prin picături in aer. Virusul persista in orofaringe timp de 1-4 saptamani dupa infectie, iar transmiterea aeriana poate fi prin tuse sau stranutUn asemenea caz de transmitere pe cale aeriană este virusul coxsackie A21, care produce infecții respiratorii superioare, fiind răspândit prin secreții respiratorii

Enterovirusurile pot fi găsite în canalizări și transmiterea pe o cale fecal – apă – orală este astfel posibilă.

articol pdf În multe regiuni ale lumii, utilizarea apei menajere pentru recolte devine un fenomen atractiv pentru a aborda deficitul de apă și necesitatea de a conservarea resurselor de apă. In prezent o zecime din culturile irigate din lume (3,5-20 milioane ha) sunt deja udate surse de apă menajeră netratată sau prin apă de râu poluată. Există probleme de sănătate care implică apele menajere netratate ca vector al pericolelor chimice și biologice.Metalele grele și agenții patogeni enterici pot persista în apă, ape uzate, soluri și culturi până la 4 luni în cazul Salmonella spp. și enterovirusurilor și mulți ani pentru ouăle de helminti. Riscul pentru persoanele expuse la alimente din regiunile afectate este imens si necesita reglementarea stricta a politicilor de epurare si utilizare eficienta a apei si a politicilor de import si export a alimentelor

ARTICOL DESPRE APA DE CANALIZARE DIN FRANTA!! Monitorizarea apelor uzate oferă posibilitatea de a urmări patogenii emergenți și de a studia epidemiologia bolilor infecțioase enterice în comunitate. In acest scop a fost monitorizată circulația virusurilor enterice in zona Clermont-Ferrand (Franța) prin analiza apelor uzate urbane pe parcursul unui an (octombrie 2014- octombrie 2015). Concluziile studiului stipulau ca toate probele de apă reziduală, inclusv cele din apa epurată conțineau o mixtura de 4 sau 6 virusuri diferite, iar enterovirusurile erau prezente.

Enterovirusurile pot fi de asemenea împrăștiate prin contact direct sau indirect. De exemplu, conjunctivita hemoragică cauzată de enterovirusul 70, și o variantă de virus Coxsackie A24 este transmisă în mod eficient prin fluid conjunctival, mâini și instrumente oftalmologice contaminate cu secreții conjunctivale.

Contactul intrafamilial strâns este important în diseminarea infecției enterovirale, iar reinfecțiile nu sunt urmate de boală.

FACTORI GEORGRAFICI, SOCIO-ECONOMICI, legati de sex si varsta

Factori geografici, sezonieri, socioeconomici, legați de sex și vârsta

În climatul temperat, sezonul celei mai mari activități enterovirale este partea mai caldă a anului. În emisfera nordică, incidența maximă a infecțiilor cu virusul Coxsackie și a infecțiilor cu ecovirus este în luna august, contrastând cu creșterea numărului de rapoarte ale acestor infecții din noiembrie în emisfera sudică (Grist, Bell și Haid, 1975) .

Enterovirusurile au o distribuție la nivel mondial fără preferințe geografice. Au fost găsite oriunde s-au căutat.

Enterovirusurile au răspândire globală. În zonele temperate, infecțiile cu enterovirusuri au loc în timpul verii și toamna(din iunie până în octombrie) ; în zonele tropicale și subtropicale infecțiile au loc în de-a lungul întregului an, cu frecvență crescută în timpul sezonului ploios. Infecțiile cu enterovirusuri sunt în majoritatea cazurilor infecții specifice copilăriei și copiii mici sunt sursa principală de transmitere. Mai mult de 90% dintre infecțiile cu enterovirusuri nu au simptomatologie clinică sau semne.

Igiena deficitară și statusul socio-economic scăzut cresc șansa unei infecții cu enterovirus. Boala manifestă cauzată de enterovirus are loc mai frecvent la bărbați față de femei (raport de 1.5-2.5:1). Semnele clinice ale majorității infecțiilor cu enterovirus sunt mai grave la adulți decât la copii, deși nou-născuții și copii mici pot avea semne clinice severe când sunt infectați cu virusuri Coxsackie sau unele echovirusuri. Din acest motiv, toate eforturile trebuiesc direcționate spre prevenția infecțiilor nosocomiale datorate acestor virusuri în creșe.

Enterovirusurile se pot răspândi rapid și pe scară largă într-o comunitate, iar diferite virusuri provoacă periodic epidemii. Infecția este, de obicei, introdusă în familii de copii mici care infectează apoi restul gospodăriei – "răspândirea orizontală în rândul copiilor urmată de răspândirea verticală in cadrul restului gospodariei". Infecția enterovirală este foarte răspândită la copii, în special în condiții de suprapopulare – până la 50% dintre copiii prescolari aparent sanatosi din crese pot excreta enterovirusuri în orice moment dat. Mai puține infecții implică adulți, deoarece au dobândit, de obicei, imunitate de spectru larg devreme în viața, cu excepția acelor enterovirusuri care sunt noi pentru populație sau nu au fost predominante timp de un deceniu sau mai mult. Acestea pot provoca apoi epidemii care implică atât adulți, cât și copii. Infecția se răspândește mai ușor în familii în care transmisia fecalo-orală este facilitată de standarde mai scăzute de igienă și de supraaglomerare.

Una din primele epidemii enterovirale observată să fie cauzată de un virus Coxsackie grup B a fost epidemia de boala Bornholm care a avut loc între 1930 și 1932. Infecția a cauzat mialgie epidemică (pleurodinie epidemică) la nivelul insulei Bornholm din marea Baltica. La începutul anilor 1950, echovirus 16 a fost responsabil pentru așa-numita Boala exantemică Boston, o boală febrilă cu erupție care a avut cazuri predominant în Boston, Massachusetts. Echovirus 9 a fost responsabil pentru pandemia de meningita aseptică în 1955-60. În ultimii ani izbucniri epidemice ale echovirus 13 au avut loc în Germania, Marea Britanie și SUA. Izbucniri epidemice mari de conjunctivită acută hemoragica au fost cauzate de două enterovirusuri: enterovirusul 70 și o variantă de Coxsackie A24. Din 1969 până în 1971, enterovirus 70 s-a răspândit foarte rapid în Africa și Asia; conjunctivita acută hemoragica a fost inițial recunoscută în Ghana și apoi în alte țări africane, și într-un final s-a răspândit până la Asia. În 1981, enterovirusul 70 a apărut în țările industrializate ale Vestului. În 1970-71, conjunctivita acută hemoragica era cauzată de o variantă de virus Coxs A24 care era originară din Asia de Sud-Est și a fost introdusă emisferei vestice via Samoa Americană în 1986.

Polio Epidemiile de poliomielită aveau loc în mod frecvent înainte de implementarea strategiilor de vaccinare cu vaccinul Salk inactivat în anul 1954 și cu vaccinul oral atenuat Sabin în 1962. În era premergătoare vaccinării, aprox. 10 cazuri de paralizie per 100.000 de membrii ai populației pe an erau înregistrate în SUA. WHO încă raportează undeva pe la 35,251 de cazuri de poliomielita în întreaga lume în anul 1988. (statistici valabile www.polioeradication.org/) Au fost 6349 cazuri raportate în 1998 și doar 494 cazuri pentru 2001. Campania condusă de who țintește să eradice global poliomielita până la sfârșitul primului deceniu al secolului 21. Ca un rezultat al programelor de vaccinare, poliomielita a fost eradicată în Americi și în Europa. Cazuri izolate au fost raportate în Olanda, Canada și SUA înainte de 1993 în cadrul unor enclave religioase care se opun vaccinării. 10 cazuri clinice de poliomielita aparentă (9 cu paralizie) au apărut în Finlanda în 1984-85 datorită apariției unei modificări genetice a poliovirusului tip 3 împotriva cărui vaccinul atenuat finlandez inducea o imunitate parțială. În 1996 o izbucnire de cazuri de polio paralitică în Albania, Iugoslavia și Grecia a rezultat în 167 cazuri de poliomielita cu 17 decese.

INCIDENTA

Incidența infecției și bolii

Boala, dacă apare, este rezultatul răspândirii virale în alte zone cum ar fi sistemul nervos, pielea, mușchii, inima, ficatul etc. Datele statistice spun ca imbolnavirea clinica apare la un procent de 2-100% dintre indivizii infectati, in functie de serotipul sau tulpina implicata, statusul imun anterior si varsta pacientului (doua treimi din cazuri apar la copii sub 9 ani). OMS raportează 75% din totalul de infecțiile cu enterovirusuri ca fiind la copiii sub 15 ani. Infecțiile cu enterovirusuri non-poliomielice au incidența maximă la sugari, apărând la 12% dintre nou-născuți. Infecțiile enterovirale afectează preponderent copiii în primii câțiva ani de viață, deși pot fi implicate și persoanele în vârstă. Nivelul socio-economic, în condiții de aglomerație și condiții igienice deficitare favorizează răspândirea infecției, cu mai multe enterovirusuri asociate (2-4).

Majoritatea infecțiilor produse de virus poliomielitic sălbatic sunt complet asimptomatice (95%) și cel puțin 50-80% dintre celelalte infectii EV. Infecțiile simptomatice produc în mod obișnuit o boală febrilă nediferențiată, frecvent asociată cu simptome de infecție respiratorie superioară.

Meningita aseptică apare majoritar la sugarii mici, pe când pleurodinia și miopericardita apar predominant la adolescenți și adulti tineri.

Sexul masculin este afectat de 2 ori mai frecvent, la copii până la pubertate, dupa care raportul se inversează.

Graviditatea crește severitatea infecției EV, poliomielita paralitică având incidența x2 sau x3 mai mare, ca și efortul fizic intens.

PREVENIREA SI COMBATEREA EPIDEMIILOR

Transmiterea nosocomiala a enterovirusurilor este adesea cauzată de lipsa condițiilor de igienă normală. Personalul medical poate să prevină transmiterea nosocomiala a enterovirusurilor prin respectarea regulilor de igiena și în special prin schimbarea halatului și a mănușilor între pacienți și prin spălarea corectă a mâinilor și dezinfecție. Înlăturarea corespunzătoare a materiilor fecale, inclusiv scutece, este de o importanță majoră.

Reactivitatea la agentii fizici si chimici si stabilitatea virusala

O necesitate pentru trecerea enterovirusurilor prin stomac si duoden este rezistenta la un nivel al PH-ului ce poate fi mai mic de 3 si de asemenea la multiple enzime proteolitice. Datorita faptului ca enterovirusurile sunt neanvelopate ele sunt rezistente la solventi lipidici (eg. eter, cloroform, detergent). De asemenea sunt rezistenti la mai multi dezinfectanti incluzand alcool 70% si compusi aminici cuaternari 1%.

Profilaxie SANATATEA!!

Măsurile de profilaxie generală prevăd:

Depistarea și izolarea precoce a bolnavilor;

Respectarea regulilor de igienă personală;

Efectuarea dezinfecției curente, iar în cazuri necesare și a celei terminale;

În colective de copii, unde sunt mai multe cazuri de boală, se instalează carantina de 14 zile;

Copiii care au fost în contact cu bolnavii se vor examina de către medic zilnic cu măsurarea temperaturii

Diagnostic de laborator

• izolarea EV în culturi de celule;

• teste serologice, mai fidele cu tehnici moleculare de diagnostic;

• confirmarea diagnosticului etiologic prin izolarea EV din LCR, lichid pericardic, țesuturi sau sânge;

• izolarea EV din secrețiile faringiene și din scaun = rezultat în 2-5 zile din linii de culturi celulare: rinichi de maimuță și fibroblaști embrionari umani. Virusurile Coxsackie A sunt izolate prin inocularea șoricelului nou-născut;

• identificarea EV se face cu antiseruri specifice;

• detectarea antigenelor prin contraimunelectroforeză (CIE), teste imunoenzimatice și metode de hibridizare a acizilor nucleici;

• metodele PCR sunt sensibile și specifice pentru detectarea și identificarea EV în specimenele clinice;

• testul de microneutralizare specific de serotip pentru VP;

• IgM – pentru EV 70.

Izolarea virusului din scaun, tamponamente rectale, mostre nazofaringe, CSF, lichid vezicular și secreții oculare a fost până acum cea mai fiabilă metodă pentru diagnosticul de laborator al unei infecții enterovirale. Mai multe tipuri de culturi celulare pot fi utilizate pentru izolare. Aspectul efectului citopatic (CPE) este observat după câteva zile, iar testele de neutralizare sunt utilizate pentru identificarea virusului. Inocularea cu virusuri coxsackie la șoareci nou-născuți va duce la boală și moarte.

În ultimii ani s-au dezvoltat metode virologice moleculare cum ar fi PCR pentru detectarea acidului nucleic enterovirusal, considerat a fi mai sensibil decât izolarea virusului, mai ales că unele tulpini de enterovirus nu cresc sau nu reușesc sa dezvolte efect citopatic în culturile celulare.

Eșantioanele trebuie luate în faza incipientă a bolii, deoarece pacienții vor elimina de obicei virusul în fecale timp de aproximativ o săptămână (câteva săptămâni pentru copii). Prezența virusului este o indicație puternică a unei relații cauzale cu boala. Deoarece eliminarea virusului poate fi intermitentă în fazele ulterioare ale bolii, un rezultat negativ nu exclude infecția recentă.

Investigatii legate de anticorpi. Un test pentru IgM specific este utilizat în unele laboratoare și este considerat a fi metoda preferată pentru infecțiile cu coxsackievirus B. Testul este ușor de efectuat, dar din cauza apariției reacțiilor încrucișat are o valoare limitată pentru diagnosticul enterovirusal.

PATOGENIE

Receptorii virus-specifici

Mecanismul de patogenitate al enterovirusurilor este determinat în mare parte de tropismul lor pentru anumite celule. Tropismul depinde de recunoașterea specifică a virusului de către receptorii de suprafață a celulelor susceptibile. Patogenia este similară pentru enterovirusuri, după modelul poliomielitei foarte bine studiat la primate și în infecția umană, cu diferențe ale organelor țintă atacate după viremie.

1) Stadiul intestinal.

Infecția se produce prin ingestia de materiale contaminate cu fecale, EV replicându-se în faringe și intestinul subțire distal (celule mucoase M), iar la 1-3 zile replicarea este detectabilă în țesutul limfatic ileal. Durata maximă a excreției virale din faringe este de 3-4 săptămâni, iar din fecale este 5-6 sau mai multe săptămâni.

2) Stadiul de viremie.

EV trec în ganglionii limfatici regionali, cervicali și mezenterici și produc o "viremie minoră" tranzitorie. Diseminarea hematogenă în țesutul reticulo-endotelial (SRE) cuprinde ficatul, splina, măduva spinării și ganglionii limfatici profunzi.

În infecțiile subclinice care sunt majoritare, replicarea virală se oprește sau este stopată de mecanismele de apărare ale gazdei.

La o minoritate de cazuri, replicarea continuă în SRE și produce: "viremia majoră", coincidentă cu "boala minoră" din poliomielită (nu apare la tulpinile vaccinului Sabin cu excepția tipului 2).

3) Stadiul de invazie SNC

Diseminarea în organele țintă cuprinde meningele, cordul și pielea pentru virusul poliomielitic , unde apar leziuni inflamatorii și necrotice în funcție de titrul infecțios viral. V.P. produce necroza neuronilor în substanța cenușie din creier și măduva spinării. V.P. trece din mușchi în SNC via fibrele nervoase, mai mult decât direct din torentul sanguin.

Alte organe tinta in functie de tropismul tulpinii enterovirale includ SNC, cord, ficat, pancreas, gonade, plamani, muschi scheletici, articulatii, tegumente.

Ciclul de reproducere virală

Dintre toate enterovirusurile ciclul de reproducere virală al virusului poliomielitic este cel mai bine descris. Faza timpurie a ciclului de reproducere virusală a poliovirusului poate fi divizată în adsorbție, penetrare și decapsidarea, iar faza tardivă poate fi divizată în sinteza proteinelor virale specifice și ARN, asamblarea virală și eliberarea virusului din celula gazdă infectată.

Adsorbtie celulara mediată de receptorii virusului poliomielitic în celulele gazdă. Intrarea poliovirusului în celule HEp-2 este urmărită prin microscopia electronică a unor secțiuni extrem de subtiri ale unor celule infectate sincron. (a) Poliovirusul (v) se adsoarbe imediat la suprafața celulei după infectare (0 minute dupa infectare). (b) Incepand cu 1 minut dupa infectare, poliovirusul este localizat în zonele de suprafață celulară care au depresiuni acoperite cu clatrină (cp), la care membrana de suprafață începe să se invagineze. (c) La cinci minute după infectare, poliovirusul este preluat de veziculele acoperite cu clatrină (cv) în citoplasmă. (d) Între 15 și 20 de minute după infecție, poliovirusul se află în vezicule intracelulare fără clatrină sau endozomi (e), care sunt sugerate ca fiind site-urile de decapsidare virală.

Izolarea virusului și identificarea lui

Datorită patogenezei enterovirusurilor cu multiplicarea lor enterica și manifestări clinice implicând SNC, cele mai utile specimene pentru izolare virusală sunt materiile fecale și tamponamentul rectal, mostre din gât și spălaturi, lichid cerebrospinal. Cele mai multe enterovirusuri pot fi izolate eficient de la gât până la 15 zile după infecție sau chiar mai mult. Atunci când sunt simptome care implică SNC, izolarea virusală este de obicei de succes din lichidul cerebrospinal la 2-3 săptămâni după infecție. Materiile fecale sunt preferate pentru izolarea virusală deoarece concentratia virala în fecale este foarte crescută prin comparație cu alte mostre.

În completare, toate mostrele din organe tinta permit izolarea virusală dacă biopsia sau autopsia este luată în timpul manifestărilor clinice a bolii. Virusurile care induc erupții veziculare (Coxsackie A4, A6, A9, A10 și A16, și enterovirus tip 71) pot fi izolați din leziuni. O variantă de virus Coxsackie A24 și enterovirus 70 poate fi responsabil pentru conjunctivita hemoragică și echovirus tip 7 și 11 induc conjunctivita hemoragică; aceste virusuri pot fi izolate din mostre oculare, fie tamponamente conjunctivale sau raclări.

Această imagine de microscopie electronică evidențiază prezența virionilor de Coxsackie B3, care au fost găsite într-un eșantion de țesut muscular.

IMUNITATE

RASPUNSUL IMUN

Este sugerat ca imunitatea la enterovirusuri este mediata în principal de anticorpi umorali și secretori. Rolul imunității celulare în infecțiile enterovirale nu a fost până la acesta data analizat suficient. Neutralizarea umorală cu IgG, IgM și Ig A și specificitate virusală previn dispersia hematogenă la organele ținta. IgM specific virusal apare după prima infecție acută (7-10 zile după infecție) și persistă cel puțin 4 săptămâni în 90% din infecții. Imunitatea umorală dobândita este mediată de IgG specific virusului, care poate persista pentru mai mulți ani. După infecția Poliovirus, producția Ac specifici virusului a fost observată în SNC. Afectarea integrității meningelui poate permite Ac din ser să traverseze membrana hematoencefalică și acesta poate fi motivul pentru care aceștia sunt prezenți în SNC. IgA secretor împotriva Poliovirus se găsesc mai ales în nazofaringe și țesuturile intestinale este indus la 2-4 săptămâni după infecție. IgA secretor induse împotriva fiecăreia dintre cele 3 tipuri de Poliovirus după vaccinul oral este bariera principală împotriva infecțiilor ulterioare cu tulpini-sălbatice deoarece Ig A secretor previne sau limitează dispersia Poliovirus în tractul alimentar.

Imunitatea la EV este specifică de tip, iar anticorpii operează atât în tubul digestiv prevenind implantarea virală, cât și în sânge prevenind diseminarea la organele țintă.

Imunoglobulinele administrate înaintea expunerii la EV previn boala, dar nu modifică evoluția infecției paralitice. Serul care conține anticorpi împotriva Poliovirus, Coxsackie și echovirus obținuți de la pacienți convalescenți pot fi eficiente în prevenirea infecțiilor în pacienți sero negativi.

Anticorpii IgA apar în secrețiile nazale la 2-4 săptămâni după administrarea vaccinului oral cu virus poliomielitic viu atenuat (VPO), persistă cel puțin 15 ani și stopează replicarea virală în orofaringe și intestin.

Anticorpii materni dobândiți pasiv transplacentar sau prin lapte previn infecția EV sau determină evoluția ei subclinică.

Anticorpii IgM și IgG apar la 1-3 zile dupa infecție, IgM cu nivel maxim în prima lună și dispar la 2-3 luni după imunizare, iar IgG vor inlocui IgM. IgA în ser au titru jos, 2-6 săptămâni și pot lipsi. IgG neutralizanți persistă în ser pentru toată viața. Funcția macrofagelor este critică în răspunsul imun.

Reinfectiile sunt posibile, dar cu manifestari usoare sau infectie subclinica.

TABLOU CLINIC

Majoritatea infecțiilor provocate de către enterovirusurile non-polio sunt silentioase sau rezultă numai în boală febrilă nediferențiată. Când apare boala, spectrul și severitatea manifestărilor clinice variază în funcție de vârstă, sex și starea imună a gazdei și mai variază cu subgrupul, serotipul și chiar subtipul de tulpina enterovirala.

Tablou clinic.

Peste 90% dintre infectiile determinate de enterovirusurile non- poliomielitice sunt asimptomatice sau evolueaza ca o boala febrila nespecifica.

1. Exanteme. Exantemele descrise in infectiile cu virusurile Coxsackie si ECHO au fost asociate sau nu cu afectarea SNC si prezinta aspecte variate, dupa cum urmeaza:

a. exanteme maculare si maculo-papuloase, rubeoliforme, rozeoliforme (rozeola infantum like) sau cu aspect de rash similar cu cel din socul toxic stafilococic sau streptococic, sifilis.

b. stomatita veziculara enterovirala cu exantem sau boala gura-mana-picior este o boala foarte contagioasa (cu izbucniri epidemice la fiecare 3 ani), cauzata de virusul Coxsackie A16 si enterovirusul 71, care apar predominant la copii cu varsta sub 10 ani;

perioada de incubatie este de 3-6 zile

perioada prodromala de 12-36 de ore se caracterizeaza prin febra, transpiratii, tuse, inapetenta

vezicule inconjurate de un halou eritematos la nivelul cavitatii orale si linguale, maini, picioare, asemanantoare celor din infectia herpetica si varicelă;

evolutie benigna, cu vindecare in 5-7 zile

infectiile cu Enterovirusul 71 se pot insoti de afectare neurologica severa (encefalita, meningita, paralizie)

c. eruptii veziculare generalizate apar in infectiile cu echovirusul 11, la adulti imunodeprimati si in cele determinate de Coxsackie A9, sunt similare leziunilor din boala gura-mana-picior, dar cu localizare la nivelul extremitatii si trunchiului.

d. eruptii petesiale si purpurice – au fost descrise in infectiile cu echovirusul 9 si Coxsackie A9

2. Herpangina. Afecteaza in special copii de 3-10 ani, este cauzata de virusurile Coxsackie A (1-10,16,22) si enterovirusul 71; debut brusc cu febra (2-4 zile), disfagie; enantem reprezentat initial de macule mici, ce evolueaza intr-o zi catre vezicule de 1-2 mm si apoi ulceratii dureroase, inconjurate de un halou eritematos, localizate la nivelul palatului moale si pilierii anteriori, cu o durata de 4-7 zile. Se pot asocia: dureri abdominale, varsaturi, mialgii.

Diagnostic diferential cu stomatita herpetica, faringita rujeolica sau cu adenovirus.

3. Pleurodinia epidemica (boala de Bornholm).

Este cauzata cel mai frecvent de virusurile Coxsakie B. Epidemiile au fost raportate la 10-21 ani. Debutul este brusc, cu durere spastica la nivelul toracelui si abdomenului superior care limiteaza inspirul profund si poate fi declansata de presiunea la nivelul muschilor implicati. Respiratiile sunt superficiale si rapide.

Febra creste in paralel cu accentuarea durerii, cu un maxim (38-39OC) la o ora de la debutul paroxismului si regreseaza odata cu cedarea durerii.

Simptomele respiratorii lipsesc. Auscultatia pulmonara este normala. Durata bolii este de 3-6 zile.

4. Boli ale aparatului respirator. Afectiuni similare cu raceala comuna sau guturaiul sunt produse de virusul Coxsackie A21 si A24 si ECHO 11 si se manifesta cu coriza, dureri faringiene, tuse, rar febra si crup.

– Laringotraheobronsita acuta – virusurile Echo 8,11,18.

– Pneumonie interstitiala – Coxsackie B1 si A15, la sugari si copii.

5. Boala febrila nespecifica (gripa de vara). Febra este continua sau bifazica si dureaza o saptamana.

Se pot asocia mialgii, cefalee, transpiratii, greturi, varsaturi, dureri abdominale, diaree, congestie faringiana moderata.

6. Miopericardita. Enterovirusurile reprezinta cea mai comuna cauza de miopericardita virala, fiind implicate in peste 50% dintre toate miopericarditele acute. Infectia enterovirala este predominant miocardica la nou-nascut, in timp ce copii mai mari si adultii prezinta simptome de pericardita.

– Simptomele cele mai frecvente sunt: febra, dispneea, durerea toracica si alterarea starii generale, rar frecatura pericardica tranzitorie. Precedate de infectii de cai respiratorii superioare (cu 7-14 zile), miocardita enterovirala se poate prezenta ca un infarct miocardic acut asociat cu aritmii si insuficienta cardiaca. Enzimele cardiace au nivele serice crescute.

– Prognosticul este bun, complicatii apar doar in cazurile mai severe: cardiomiopatie dilatativa, persistenta anomaliilor EKG, insuficienta cardiaca congestiva, pericardita constrictiva cronica (dupa 5 saptamani- 1 an de la disparitia fenomenelor acutw ).

– Riscul de sechele este mai crescut la copii. Mortalitatea este de 0-4%.

– Dignosticul diferential se face face cu alte miocardite virale (cu virus gripal A, urlian, Epstein-Barr, adenovirusuri, varicelo-zosterian, rujeolic), infarctul miocardic acut.

7. Conjuctivita acuta hemoragica

– Este o infectie oculara contagioasa, boala este epidemica sau pandemica. Este cauzata de Enterovirusul 70 si Coxsackie A24.

– Debut brusc, cudureri oculare, edemul pleoapelor, hemoragie subconjunctivala, senzatie de corp strain, fotofobie, lacrimare. Simptomele se extind la celalalt ochi in cateva ore. Febra, cefaleea, alterarea starii generale – pot fi prezente.

– Vindecare in 7-10 zile

– Diagnostic diferential: keratoconjunctivita epidemica, adenovirala, conjunctivita bacteriana sau chlamidiala.

8. Meningita acuta aseptica

-Virusurile Coxsackie B si ECHO sunt implicate in peste 90% din cazurile de meningita aseptica la sugari si peste 50% la copii mari si adulti.

-Debut brusc sau insidios cu frebra, frisoane, cefalee, manifestari de infectii de CAS, semne de iritatie meningeana.

– Evolutie bifazica uneori, cu reluarea febrei si a cefaleei si instalarea sindromului meningean dupa o perioada asimptomatica de 2-10 zile de la debut.

– LCR este clar, cu numar de 10-500 elemente/mmc.

– In sedimentul LCR predomina initial PMN, iar dupa 2 zile de boala, limfocitele.

-Glicorahie normala, proteinorahie normala sau crescuta.

– Febra si semnele meningeene se reduc in 2-7 zile.

– 5-10% din copii pot rezenta convulsii febrile, mioclonii, coma.

-Pleiocitoza LCR poate persista 7-10 zile dupa remiterea semnelor clinice de meningita.

-Evolutie favorabila fara sechele. Prognostic benign in 90% din cazuri.

-La pacientii cu hipo sau agammaglobulinemie, virusul poate persista in LCR luni sau ani, producand o encefalita progresiva sau poliomiozita. Enterovirusurile pot fi izolate precoce in LCR, chir in absenta unei pleiocitoze semnificative.

– Diagnostic diferential: meningita cu virusul urlian, virusul poliomielitei, encefalita cu arbovirusuri, virusul coriomeningitei limfocitare, HIV, leptospiroza, boala Lyme, meningita bacteriana tratata incomplet cu antibiotice.

9. Encefalita

– Este o manifestare rara a infectiei enterovirale. Enterovirusurile determina 10-20% din cazurile de encefalita virala, serotipurile cel mai frecvent implicate sunt ECHO 6 si 9 si Coxsackie A9, B0 si B5.

– In encefalita difuza, tabloul clinic include ameteli, letargie, tulburari de comportament , convulsii, pareze, coma.

– In encefalita focala apar convulsii motorii partiale, hemicoree si ataxie cerebeloasa acuta.

-Modificarile LCR sunt similare cu cele din meningita aseptica

– Encefalita enterovirala poate complica evolutia unei meingite aseptice

– Diagnostic diferential: alte encefalite virale (herpes simplex, arbovirusuri, urlian), encefalite postinfectioase (din convalescenta rujeolei, rubeolei, varicelei, tusei convulsive), boala Lyme, sindromul Reye, encefalopatie.

10. Paralizii. Boala paralitica asemanatoare poliomielitei este determinata de enterovirusul 71 si Coxsackie A7; a produs epidemii in Europa de Est, Rusia, Thailanda; evolutie severa in unele cazuri, cu encefalita, edem pulmonar noncardiogenic si deces.

Paralizia unilaterala completa de oculomotor este cauzata de alte non-poliovirusuri decat de enterovirusul 71; evolutie mai putin severa.

Sindromul Guillain –Barré si mielita transversa pot apare in infectia cu virusurile Coxsackie A2, A5 si A9 si ECHO 5,6 si 22.

11. Enterita de vara este provocata de virusurile ECHO 11, 14, 18, 20 și are caracter epidemic in colectivitatile de copii si evolutie benigna.

12. Hepatita si pancreatita pot sa apara in infectiile cu virusurile Coxsackie B la copii mari si adulti.

14. Nefrita acuta a fost descrisa in infectiile cu Coxsackie B.

14. Orhita poate fi forma de manifectare a infectiei cu Coxsackie B

FORME CLINICE

• Enterovirusurile sunt responsabile pentru o gamă largă de sindroame clinice care implică multiple sisteme de organe, incluzând meningita acută, encefalită, paralizie, exanteme, boala mână-picior-gură, herpangină, miopericardita, pleurodinia și conjunctivita hemoragică acută.  Unele sindroame clinice (meningita virală și unele exanteme) sunt cauzate de numeroase serotipuri enterovirale, unele fiind cauzate preponderent de anumite serotipuri enterovirale (de exemplu, pleurodinia și miocardita de către coxsackievirusurile din grupa B), iar alte boli sunt asociate în majoritate cu serotipurile enterovirale individuale.

Majoritatea afecțiunilor simptomatice sunt ușoare, afectând tractul respirator superior, fără caracteristici specifice de diferențiere a cauzei enterovirale de alte cauze infecțioase. În practică, diagnosticul de infecție enterovirusala se face fie pentru că natura și gravitatea bolii au necesitat investigația virologică adecvată, fie pentru că există un aspect tipic, de exemplu Boala de mână, picior și gură. Multe sisteme pot fi implicate, deși cele mai multe prezentări recunoscute sunt asociate frecvent doar cu câteva serotipuri. Există o suprapunere mare a caracteristicilor clinice și poate să apară aproape orice combinație, de exemplu, paralizia după conjunctivită hemoragică. In ciuda importanței tractului gastro-intestinal pentru multiplicarea și răspândirea enterovirusurilor, acestea sunt rareori implicate ca o cauză a diareei.

TIMPUL DE INCUBATIE

Pentru toate enterovirusurile variază între 2 până la 35 de zile, cu o medie de 7-14 zile. O excepție a fost raportată pentru infecția locală a ochiului cu enterovirus tip 70, care are o incubație mai scurtă de 12-30 ore

MANIFESTARI CLINICE

INFECȚII CENTRALE ALE SISTEMULUI NERVOS

Meningita virală acută

Encefalita

Paralizia acută flască și alte complicații neurologice

EXANTEME

Exanteme rubeliforme si rujeoliforme

Exanteme roseoliforme

Exanteme herpetiforme

Boala mană, gură și picior

Exanteme peteșiale și altele manifestări cutanate

BOLI RESPIRATORII ACUTE

Herpangina

MIOZITA

Pleurodinia

Alte miozite scheletale

MIOPERICARDITA

Boala cu Coxsackievirus și Echovirus la nou-născuți

Miocardita

Hepatita

Pneumonia

Meningoencefalita cronica in pacientii agamaglobulinemici si cu alte forme de imunitate deprimată

CONJUNCTIVITA ACUTA HEMORAGICA

BOLI ÎN CARE ROLUL etiologic enterovirusuri ESTE MINOR SAU slab DEFINIT

INFECȚII cu enterovirus A71

INFECȚII CENTRALE ALE SISTEMULUI NERVOS

Meningita virală acută

Sugarii mai mici de 3 luni au cele mai mari incidențe de meningită aseptică cu semne clinice, parțial deoarece puncțiile lombare sunt efectuate de rutină pentru evaluarea febrei la această grupă de vârstă. Doar o mică parte dintre acești sugari prezintă manifestări clinice sugestive pentru boala neurologică.

Severitatea bolii la copiii mai mari și la adulții cu meningită aseptică variază foarte mult. Debutul poate fi gradual sau brusc, iar pacientul tipic are un scurt sindrom prodromal de febră și frisoane. Durerea de cap este de obicei un motiv de prezentare proeminent. Meningismul, atunci când este prezent, variază de la ușor la sever. Semnele Kernig și Brudzinski sunt prezente numai în aproximativ o treime din pacienți. Semnele de iritație meningeală sunt mai rar observate la copii mici decât la adulți.

Faringita și alte simptome ale infecțiilor tractului respirator superior sunt adesea prezente. Boala este uneori bifazică, la fel ca în poliomielita; acești pacienți se prezintă cu o boală prodromală cu febră și mialgii, urmată de defervescență și absență a simptomelor pentru câteva zile și apoi se confruntă cu o reapariție bruscă a febrei cu cefalee și alte semne de meningism.

Encefalita

În cazul infecției enterovirale dobândite perinatal, encefalita este adesea doar una din manifestările bolii virale generalizate, dar dincolo de perioada neonatală, semnele și simptomele sunt în general limitate la SNC. Copiii și adulții tineri sunt cel mai frecvent afectați. Boala SNC variază de la simptome encefalopatice relativ ușoare la pacienții cu meningită enterovirală până la encefalita generalizată severă, cu convulsii, pareze și comă. Copiii cu encefalită focală prezentă cu crize motorii parțiale, hemicoree și ataxie cerebeloasă acută, caracteristici care în unele cazuri, au sugerat un diagnostic de encefalită cu virusul herpes simplex.

EV-A71 și, rareori, alte serotipuri enterovirale sunt cauza unei forme severe, adesea fatale, a encefalitei trunchiului cerebral cu manifestări cardiopulmonare secundare, incluzând edem pulmonar noncardiogen. Boala afectează în principal sugarii și copii mici. Boala sistemului nervos central este de obicei precedată de boala picior-mână-gură (HFMD) sau herpangină. În plus față de semnele neurologice ale encefalitei menționate anterior, mioclonia apare frecvent.

Paralizia acută flască și alte complicații neurologice

Aspectul clinic al paraliziei acute flasce imită simptomele poliomielitei.

Boala paralitică cauzată de enterovirusurile nonpolio, altele decât EV-A71, este în mod caracteristic mai puțin severă decât paralizia sporadică asociată poliovirusului. Febra prodromală sau prezența febrei în momentul declanșării paraliziei și a paraliziei sau atrofiei reziduale sunt mai puțin întâlnite în boală paralitică datorată enterovirusurilor nonpolio. Slăbiciunea musculară este mai frecventă decât paralizia flască.

EXANTEME

Coxsackievirusurile și ecovirusurile provoacă o varietate de exanteme, care sunt uneori asociate cu enantem. Cu excepția HFMD, aceste erupții nu sunt suficient de distinctive pentru a permite un diagnostic etiologic fiabil bazat numai pe simptome. Virusul poate fi izolat din leziunile veziculare ale pacienților cu HFMD și, prin urmare, aceste leziuni par a fi un rezultat direct al invaziei virale a pielii după viremie. Nu s-au raportat încercări de izolare virusul de la nivelul pielii din cazurile de exantem maculopapular și petesial; în consecință, nu se cunoaște dacă aceste leziuni sunt provocate direct de virus sau prin mecanisme imunopatologice.

Exantemele enterovirale, în sine, provoacă o morbiditate mică. Ele sunt importante ca santinele ale prevalenței virusurilor coxsackie și ecovirusurilor în comunitate și pentru că ele sunt deseori confundate cu alte exanteme infecțioase, unele dintre acestea având implicații mai grave. Erupțiile provocate de enterovirusuri pot fi grupate în funcție de tipul de exantem pe care îl imită: rubeoliform sau rojeoiform, roseoliform, vezicular sau peteșial. Unele suprapuneri între aceste tipuri de exanteme pot fi observate la diferiți pacienți infectați cu același enterovirus sau chiar între diferite tipuri de leziuni morfologice la același pacient.

Exanteme rubeliforme si rujeoliforme

Erupția cutanată, care apare în mod caracteristic simultan cu febră, începe pe față și apoi se extinde pe gât, pe piept și pe extremități. poate fi diferențiată de rubeolă prin absența pruritului și a linfadenopatiei cervicale posterioare. La unii pacienții cu enantem aseamănător petelor Koplik, boala poate fi confundată cu rujeola, dar rinita și conjunctivita caracteristică acestei boli sunt absente.

Exanteme roseoliforme

Aceste exanteme enterovirale sunt distictive, nu în aspectul lor, ci în momentul apariției; ca în roseola, erupția nu apare până în momentul defervescenței (scăderea febrei). Prototipul este "Exantemul Boston", primul din exantemele enteroviruale care a fost recunoscute și despre care este acum cunoscut ca fiind cauzat de ecovirusul 16. Cazuri multiple apar deseori secvențial în familii, cu erupții cutanate prezente la aproximativ un sfert din copiii dintr-o gospodărie care sunt ușor bolnavi cu febră scăzută și faringită. Febra durează între 24 și 36 de ore de ore și apoi scade simultan cu apariția unor macule discrete, care nu sunt însoțite de prurit, de culoare roz somon și de papule cu diametrul de aproximativ 1 cm la nivelul feței și în partea superioară a pieptului. Extremitățile sunt implicate mai puțin frecvent. Durata erupției cutanate este de 1 până la 5 zile. Alte serotipuri enterovirale (CV-B1 și -B5, E-11 și -25) au fost de asemenea asociate cu o îmbolnăvire asemănătoare cu roseola (boala roseola-like). Exantem subitum (roseola infantum), un exantem comun non-sezonier, în care erupția cutanată se dezvoltă pe măsură ce febra scade, este cauzată de herpesvirusul uman 6

Exanteme herpetiforme

Boala mană, gură și picior

HFMD este asociat în primul rând cu serotipurile EV-A (CV-A4, – A5 până la -A7, – A10, – A16, – A24; EV-A71), deși serotipurile EV-B (CV-A9, CV-B2 la -B5, E-4, -18, -19) sunt de asemenea asociate cu cazuri sporadice. CV-A16 și EV-A71 sunt cele mai frecvente cauze ale aceastei erupții veziculare distincte, cunoscută și sub denumirea de stomatită veziculară cu exantem. În Asia de Sud Est cel din urmă serotip a provocat focare mari de îmbolnăvire asociate cu boala severă a SNC și decese. În ultimii ani, au fost raportate focare de cazuri de HFMD cauzate de CV-A6 și -A10 cu localizare în Europa, Asia și Statele Unite.

Copii mai mici de 10 ani sunt adesea afectați, și răspândirea către alți membri ai familiei apare în mod obișnuit. Cei mai mulți pacienți se plâng dureri în gât sau dureri în gură, iar copiii mici afectați pot refuza să mănânce. Febră de la 38° la 39°C care durează una până la două zile și este însoțită în aproape toate cazurile de vezicule în cavitatea bucală, care apar în principal pe mucoasa bucală și pe limbă. Mai multe leziuni pot conflua pentru a forma bășicilor(bullae) și, ulterior, ulcerații. Se produc leziuni cutanate distribuite periferic în aproximativ 75% din pacienți, de obicei pe suprafețele extensoare ale mâinilor și picioarelor și, uneori, pe fese sau organele genitale. Leziunile sunt sensibile la atingere și constau într-o combinație de papule și vezicule limpezi cu o zonă înconjurătoare eritematoasă. Biopsia cutanată demonstrează existența leziunilor subepidermice cu un răspuns inflamator mixt limfocitar și polinorfonuclear și acantoliza stratului epidermic acoperitor. Incluziunile nucleare eozinofile și particulele intracitoplasmice ale picornavirusului pot fi observate microscopic în interiorul celulelor care înconjoară vasele dermale.

Leziunile veziculare ale HFMD se aseamănă superficial celor cauzate de virusul herpes simplex sau varicelo-zosterian (VZV). Pacienții cu HFMD au invariabil leziuni ale mucoasei orale. În contrast, leziunile orale sunt mai puțin frecvente la pacienții cu varicelă; în plus, acești pacienții apar, în general, mai bolnavi, iar leziunile cutanate sunt mai extinse și distribuite central, fără distribuție pe palme și tălpi. Pacienții cu gingivostomatită herpetică primară par, de obicei, mai bolnavi și prezintă febră mare și limfadenopatie cervicală; leziunile sunt, de obicei, limitate la cavitatea bucală și nu implică extremitățile. Enantemul herpanginei seamănă, de asemenea, cu HFMD, dar apare în orofaringele posterior și implică în mod tipic pilierii faringieni și palatul moale.

Boala mana gura și picioarele cauzate de EV-A71 la un copil mic. (de la Goksugur N, Go ksugur S. Mână, picior și gură N Engl J Med 2010; 362:E49.)

O formă atipică a HFMD, cauzată de o nouă tulpină CV-A6, a fost observată începând cu 2008 în locații multiple la nivel global și se caracterizează printr-o mai mare distribuție a leziunilor cutanate care se măresc și devin vezicule, în special în zona cu piele eczematoasă. Boala acută este o asociata cu o rată de spitalizare mai mare decât HFMD tipic, dar are o finalitate invariabil benignă, cu excepția onychomadesis (pierderea unghilor), care apare în multe cazuri la 1 – 2 luni după infectare. Erupțiile veziculare generalizate care apar in crop of lesions (în buchet?) sunt raportate în asociere cu infecția CV-A9 și cu E-11 și un caz cu leziuni diseminate a fost descris la un copil cu eczemă atopică preexistentă; condiția a fost supranumită "eczema coxsackium", prin analogia cu eczema herpetică și eczema vaccinatum. Spre deosebire de infecția cu HSV și cu VZV, veziculele nu evoluează pentru a forma pustule și scuame. Erupțiile veziculare cauzate de E-11 au apărut la pacienții adulți imunocompromiși. A fost raportat un caz cu o erupție acută asemănătoare cu dermatomul (o regiune de piele inervată de o pereche de nervi cranieni) zoster, în care din leziunile buloase a fost izolat E-6.

Exanteme peteșiale și altele manifestări cutanate

Au fost descrise erupții peteșiale și purpurice asociate cu infecții cu E-9 și CV-A9. Când aceste erupții au o componentă hemoragică, boala este ușor de confundat cu boala meningococică, mai ales dacă meningita aseptică se manifestă simultan. Ocazional, erupțiile cutanate ale bolii CV-A9 au un caracter urticarial. A fost raportat cazul unui copil cu acrodermatită papulară (sindromul Gianotti-Crosti) în asociere cu infecția CV-A16.

BOLI RESPIRATORII ACUTE

Enterovirusurile reprezintă cele mai multe virusuri recuperare de la copii cu infecții ale tractului respirator superior din timpul verii, incluzând bolile nediferențiate febrile ("gripa de vară") cu dureri în gât și, uneori, tuse sau rinită. Îmbolnăvirile tractului respirator superior de cauză enterovirală sunt în general de nediferențiat din punct de vedere clinic de bolile cauzate de rinovirusuri, Mycoplasma pneumoniae și alți agresori ai tractului respirator, dacă nu sunt acompaniate de meningită aseptică, exantem sau alte caracteristici clinice ce sugerează infecția enterovirală.

Multe serotipuri enterovirale sunt asociate cu o boală a tractului respirator superior. Printre cele mai bine caracterizate virusuri respiratorii de tip enteroviral sunt CV-A21 și -A24, care produc imbolnăviri asemănătoare răcelii comune, cu excepția unei incidențe mai mari a febrei. Focare de îmbolnăvire cauzată de tulpina CV-A21 au fost raportate în rândul militarilor. Cu toate că nu au fost identificate epidemii in rândul populației civile, există rate crescute de anticorpi observate în populația generală, pentru care infecțiile sporadice se iau în considerare ca o explicație. Spre deosebire de majoritatea enterovirusurilor, CV-A21 este mult mai ușor recuperat din proba de exundat faringian decât din materii fecale. La voluntarii care au primit aerosoli cu particule mici ale virusului, boala aparută a inclus nu numai rinită și dureri în gât, dar și traheobronșită și pneumonie. EV-D68 a apărut recent ca o cauză a unui număr crescut de cazuri de îmbolnăviri ale tractului respirator superior și inferior în Europa, Asia și Statele Unite. Nu este cunoscut dacă identificarea crescută a acestui serotip este rezultatul unor metode îmbunătățite de detectare a enterovirusurilor sau rezultate din emergența EV-D68 drept agent patogen respirator semnificativ. EV-D68 a fost izolat, în primul rând, din eșantioane recoltate din tractul respirator în timpul lunilor de toamnă. Au fost raportat cazuri atât la copii, cât și la adulți. Simptomele includ de la febra absentă la febră scăzută, tuse, wheezing și dispnee. Sindroamele clinice asociate cu infecții au inclus bronșiolită, bronșită, encefalită și pneumonie. În unele cazuri, boala a fost suficient de severă pentru a justifica admiterea la Unitatea de îngrijire intensivă. Au fost raportate decese.

Echovirusurile serotipurile 4, 8, 9, 11, 20, 22 și 25 sunt, de asemenea, cauze des întâlnite a bolilor respiratorii. E-11 produce dureri în gât, rinită, și tuse și a fost asociat și cu croup. Spectrul afectării respiratorii de cauză CV-B includ e laringotraheobronșita, rinita, bronșiolită și pneumonie. Pneumonie, care poate fi interstițială sau o bronhopneumonie neuniformă, a apărut la copii și rareori la adulți. Infecțiile enterovirale severe ale tractului respirator inferior sunt mai rare,deși unele tulpini enterovirale, în special E-6, -9, -11 și -33 și EV-A71, au fost izolate după deces de la sugari și copii mici cu pneumonie severă.

FIGURA 174-2 Herpangina la adolescent cu angina faringiană severă. (De la Cohen J, Powderly WG: Infectious Disease șes 2 ed. Sf Louis: Mosby; 2004.)

HERPANGINA

Herpangina (herpes = erupție veziculară, angină = durere de tip constrictiv) este un enantem vezicular bine definit al pilierilor amigdalieni și palatului moale, care este însoțit de febră, durere în gât și la durere înghițire. În ciuda numelui, nu exista nicio relație cu virusul Herpex Simplex. Creșterea numărului de cazuri de herpangina din timpul verii afectează în mod obișnuit copii cu vârsta cuprinsă între 3 și 10 ani și, mai puțin frecvent, adolescenți și adulții tineri.

Herpangina debutează brusc cu febră, vărsături, mialgie și cefalee. Durere în gât și durere la înghițire sunt pr simptome proeminente care preced apariția enantemului cu câteva ore de până la o zi. Examinarea gâtului relevă eritemul și exudatul ușor al amigdalelor și enantemul caracteristic, care debutează ca macule punctiforme și evoluează pe o perioadă de 24 de ore la papule eritematoase de 2 până la 4 mm care veziculează și, ulterior, ulcerează central. Leziunile dor moderat, care sunt, de obicei, in număr mic, sunt localizate pe palatul moale, uvula, și mai puțin obișnuit, pe amigdale; peretele faringian posterior; sau mucoasa bucala. Febra dispare în 2 până la 4 zile, dar leziunile ulcerative pot persista pană la săptămână.

O variantă a herpangina, denumită faringita limfonodulară acută, a fost descrisă în asociere cu infecția CV-A10. Leziunile apar în aceeași distribuție ca pe herpangina, dar constau in noduli mici de limfocite condensate care. în cele din urmă ,se retrag, fără a trece prin faza de veziculare sau ulcerativă.

MIOZITA

Pleurodinia

Pleurodinia (boala Bornholm) este o infecție acută enterovirală a musculaturii scheletice, caracterizată prin febră și durere spasmodică, ascuțită în piept sau partea superioară a abdomenului, care a fost observata de obicei în timpul focarelor (puțin numeroase). Pleurodinia a fi prima descrisă în 1872 în Norvegia de Daae și de Homann ca un focar de „reumatism muscular acut transmis prin contagiune”. Rapoarte ulterioare din Scandinavia au inclus o lucrare de Ejnar Sylvest, un medic generalist danez, în 1933, în care el a descris experiența sa cu boala pe insula Bornholm din Marea Baltică. Această monografie a primit atenție la nivel mondial după ce a fost tradusă în limba engleză în 1934, și puțin a mai fost adăugat de atunci la descrierile lui Sylvest despre această boală și epidemiologia, patogeneza, și complicațiile sale. Rolul etiologic al CV-B, cea mai importantă cauză de pleurodinie epidemică, a fost stabilit în 1949.

Patogeneză

Deși pleurodinia, probabil, apare de la invazia virală directă a mușchilor toracici și abdominali după viremie, lipsesc dovezile virusologice directe în sprijinul acestei ipoteze. Sensibilitatea regiunii imitând durerea spontană poate fi diferențiată prin presiunea exercitată asupra mușchiilor afectați, în cele mai multe cazuri; în plus, tumefierea musculară, adesea vizibilă și uneori palpabilă, este o constatare subtilă, în unele cazuri. Frecatura pleurală a fost rară sau absentă în cele mai multe epidemii, deși acest semn a fost observat ocazional la 7% sau mai mult dintre pacienți.

Manifestări clinice

Pleurodinia nu are nici un prodrom și începe cu un debut brusc de durere spasmodică, de obicei în porțiunea inferioară a cutiei toracice sau regiunea abdominală superioară. Febră, dureri în gât, și dureri de cap pot să apară, dar tusea și rinita sunt absente. Meningita aseptică și orhita apar într – un număr mic de pacienți cu pleurodinie, în general mai puțin de 10%. Pericardita și pneumonia sunt rare.

Durerea, care variază în intensitate, este descrisă ca lancinanta, ca un junghi, constrictivă, sau viselike. Pacienții rugați să localizeze durerea au o probabilitate crscută să indice o zonă amplă cu palma mai degrabă decât un anumit punct cu degetul. Cea mai frecventă locație este vecinătatea rebordul costal pe una sau pe ambele părți sau, ocazional, regiunea subxifoidă. Aproximativ jumătate dintre pacienții au dureri în primul rând în mușchii toracelui, în special intercostal, la nivelul trapezului, și, ocazional, erector spinae sau pectoralis major.

Durere periombilicală și durere în cadranele abdominale inferioare sunt, de asemenea, observate, mai ales la copii, la care localizarea abdominală a durerii este regula. Câțiva pacienți experimentează durere doar la nivelul gâtului său membrelor; în aceste cazuri, diagnosticul se poate face numai prin asociere cu alte cazuri cu același tipar prezente în familie. Oricare ar fi localizarea durerii pentru un anumit pacient, este de obicei prezentă în doar una sau două zone ale corpului.

Deși locația și severitatea variază, caracterul spasmodic și paroxistic al durerii este semnul ei distinctiv. Dacă durerea este ușoară și pacientul este ambulator, pacientul se apleacă înainte sau se sprijină în lateral pentru a căuta o poziție antalgică. Cu o durere mai severă, pacientul va sta la pat și va căuta să se miște cât mai puțin. Mișcarea produce durere, iar pacienții se împotrivesc chiar și să se răsucească în pat. Durerea toracală limitează inspirația profundă, iar respirațiile sunt superficiale și rapide. Auscultarea pieptului nu dezvăluie anomalii. Durerea poate fi provocată de presiunea asupra mușchilor implicați în patologie la majoritatea pacienților. Inflamația este văzută sau simțită doar ocazional și prin observații atente, secvențiale.

Majoritatea pacienților sunt bolnavi de 4 până la 6 zile. Copiii au boală mai ușoară decât adulții, care sunt adesea limitați la pat. Primul paroxism este cel mai sever, și paroxismele ulterioare sunt mai scurte și însoțite de febră mai scăzută. Deși durerea surdă a mușchilor implicați de obicei persistă între accesele de durere ascuțită, pacientul poate arăta și se poate simți cu totul sănătos între paroxisme. Aproximativ o pătrime dintre pacienți prezintă mai multe recidive, de multe ori după ce au fost lipsiți de durere pentru o zi sau mai mult și s-au simțit suficient de bine pentru a reveni la locul de muncă sau la școală. În aproximativ jumătate dintre aceste persoane, recurența durerii este în același loc; la restul pacienților, un nou loc este afectat. Recidive tardive apar la unii pacienți după ce au fost lipsiți de simptome pentru o lună sau mai mult.

Alte miozite scheletale

Enterovirusurile au fost implicate ca o cauză de miozita acută, nu se limitează la torace la unii pacienți, cu toate că diagnosticul a fost rareori dovedit virusologic. Echovirus 11 a fost recuperat de la musculatura scheletică implicată clinic de la unui copil de 3 luni, cu o infecție sistemică fatală. În alte cazuri, CV-A9, CV-B2 și -B6, și E-9 au fost legate etiologic de miozită (serologic), recuperarea virusului din gât sau fecale, demonstrarea presenței antigenului viral în mușchi s-a făcut prin imunofluorescență. Atât polimiozita generalizată cât și miozita focală au fost observate, acestea din urmă, uneori localizate la nivelul coapselor. Miozita se manifestă clinic prin febră, frisoane, slăbiciune, hipotonie, sensibilitate, edem al grupurilor musculare implicate. Mioglobinemia, mioglobinuria, și o valoare crescută a nivelului creatinfosfokinazei sunt adesea prezente. Majoritatea pacienților raportați și-au revenit rapid. O boală dermatomiozita-like apare la pacienții imunocompromiși cu deficit de limfocite B cu infecții persistente enterovirale

MIOPERICARDITA

Deoarece enterovirusurile rar, dacă vreodată, ajung să infecteze doar pericardul, fără a implica miocardului subepicardic, termenul ”miopericardită” descrie cel mai bine boala cauzată de aceste virusuri, atunci când afectează inima. În cadrul clinic, cu toate acestea, fie semnele miocarditei sau ale pericarditei predomină adesea. La copiii mai mari și adulți, severitatea miopericarditei variază de la a fi asimptomatice la boală severă cu insuficiență cardiacă greu de rezolvat și de deces. Miocardita care apare cu infecție enterovirală generalizată la nou – născuți este discutată separat în secțiunea privind infecții neonatale.

O epidemie de miopericardită cu CV-B5 a avut loc în Finlanda, în toamna anului 1965, când 18 pacienți au fost internați într – un singur spital. Miopericardita epidemică pare a fi excepțională, cu toate acestea, și cele mai multe cazuri, dincolo de perioada neonatală au fost sporadice, probabil pentru că implicarea inimii este o manifestare a bolii mai puțin frecventă chiar și în timpul epidemiilor substanțiale cu enterovirus.

Miocardita enterovirală apare la toate vârstele, dar are o predilecție specială pentru adolescenții activi fizic și adulți tineri. Incidența la bărbați este de cel puțin două ori mai mare decât la femei. În două treimi din cazuri, o îmbolnăvire a parții superioare a tractului respirator precede debutul manifestărilor cardiace cu 7 până la 14 zile. Simptomele obisnuite includ dispnee, dureri în piept, febră, și stare de rău. Durerea în zona precordială este de obicei surdă, dar poate semăna cu angina pectorală sau să fie ascuțită, pleuritică, și exacerbată de decubitul dorsal când pericardita este prezentă. O frecătură pericardică, adesea tranzitorie, a fost observată în 35% până la 80% din cazuri. Mărirea siluetei cardiace pe radiografiile pulmonare, prezente la aproximativ 50% dintre cazuri, se pot datora fie efuziunii pericardice sau dilatării cardiace. Un ritm galopant și alte semne de insuficienta cardiacă congestivă francă sunt observate la aproximativ 20% dintre cazuri.

Anomalii electrocardiografice, inclusiv supradenivelare de segment ST sau segment ST nespecific și modificările undei T, sunt invariabil prezente. Boală miocardică severă duce la dezvoltarea undelor Q, tahiaritmii ventriculare, și toate gradele de bloc ale inimii. Ecocardiografia poate confirma prezența dilatării acute ventriculare sau o diminuare a fracției de ejecție cardiacă. Nivelurile serice de enzime miocardice sunt frecvent crescute. Alte manifestări clinice ale bolii sistemice enterovirale apar uneori odată cu miopericardita și includ meningita aseptică, pleurodinia, hepatita și orhita. Imagistica prin rezonanță magnetică cardiacă s-a dovedit a fi utilă în diagnosticul miocarditei.

Cardiomiopatie dilatativă

Cardiomiopatia dilatativă cronică, care este secundară numai ischemiei miocardice ca o cauză a insuficienței cardiace cronice congestivă, este rezultatul final al mai multor injurii cardiace infecțioase și neinfecțioase, incluzând până la o treime din cazurile de miopericardită acută și, în unele cazuri, infecție enterovirală nerecunoscută în antecedente. Persistența enterovirusului în țesuturi cardiace a fost propus ca fiind un mecanism de dezvoltare a cardiomiopatiei dilatative cronice. Unii cercetători au detectat ARN enteroviral sau proteine enterovirale în țesutul cardiac la luni până la ani de la debutul cardiomiopatiei dilatative. Cu toate acestea, alți cercetători folosind metode similare, nu au ajuns la aceleasi rezultate.

Boala cu Coxsackievirus și Echovirus la nou-născuți

Nou-născutul uman este susceptibil în mod unic la boala enterovirală. Deși multe serotipuri enterovirale cauzeaza aceleasi sindroame autolimitate la nou-născuți ca și la persoanele în vârstă (de exemplu, meningita aseptică, exanteme), unele serotipuri sunt capabile să producă o boală fulminantă, frecvent fatală la nou – născut.

Epidemiologie

Deși cele mai multe infecții enterovirale neonatale sunt transmise direct de la mama, unele infecții sunt obținute printr – o cale nosocomiale. Primei descrieri a bolii CV-B la nou – născuți i-au urmat focare care au loc în creșe în Africa de Sud, Zimbabwe, și Olanda. Numeroase focare de infecție neonatale cu echovirus la nivelul creșelor au fost înregistrate, cu severitatea bolii neonatale variind în funcție de serotipul viral. Introducerea infecției în creșe a fost urmărită până la posibilitatea de infectare de la un părinte infectat sau de la personalul spitalului. Răspândirea orizontală în cadrul creșei, probabil, are loc prin mâinile personalului implicat în îngrijirea gurii, hrănirea copiilor, și alte activități care necesită contact direct strâns.

Deoarece cele mai multe infecții neonatale enterovirale sunt sporadice, mai degrabă decât nosocomiale, incidența și severitatea infecției neonatale enterovirale reflectă, în general, apariția bolii enterovirale în comunitate. Deși multe cazuri apar sporadic în timpul sezonului de răspândire enterovirală, aglomerări de infecție neonatală cu transmitere verticală apar uneori în timpul focarelor prezente în comunitate cu un singur serotip enteroviral. Pe parcursul perioadei de 20 de ani, între 1983 și 2003, CV-B1 la -B4 și E-11 și -25 au fost raportate la Centrele pentru Controlul și Prevenirea Bolilor (CDC) în mod semnificativ mai frecvent în rândul nou – născuților decât în rândul copiilor în vârstă de 1 lună. În 2007 și 2008, un număr crescut de cazuri de boli grave neonatale cauzate de CV-B1 au fost raportate la CDC, reflectând atât circulația pe scară largă a acestui virus la nivel național cât și o rată mai mare de atac la sugari, în comparație cu alte enterovirusuri circulante.

Fiziopatologie

Cei mai mulți nou-născuți cu infecții enterovirale care le pun viața în pericol sunt infectați prin transmitere verticală de la mama infectată în perioada perinatală. Aproximativ 60% la 70% dintre femeile care dau naștere la sugari infectați au avut o boală febrilă în ultima săptămână de sarcină. Dovezile experimentale indică faptul că fetusul este relativ protejat de placentă în timpul infecției materne, dar nou – născutul are  risc crescut de infectare, poate ca rezultat al expunerii la fie secreții cervicale virale pozitive său sânge matern viremic. Deși cele mai multe infecții enterovirurale transmise vertical sunt, probabil, dobândite pe parcursul expulziei și a nașterii, unii sugari sunt infectați înainte de naștere, dovedit prin recuperarea virusului din sângele de la nivelul cordonului ombilical de și de dezvoltarea bolii în primele doua zile de viață.

La nou – născutul infectat, enterovirusurile se răspândesc sistemic prin fluxul sanguin. Tropism pentru și replicarea din cadrul organelor specifice ale gazdei neonatale depinde atât de factori legați de virus cât și de gazdă. Dovezi experimentale sugerează că unele țesuturi neonatale sunt în mod natural mai susceptibile la infecția cu unele enterovirusuri decât aceleași țesuturi corespunzătoare unei gazde adult. În plus, sistemul imunitar neonatal este insuficient dezvoltat pentru a controla replicarea și răspândirea enterovirusurilor virulente. Atât nou-născuții prematuri cât și sugarii la termen răspund în mod adecvat imun la infecția enterovirală prin generarea de anticorpi neutralizanți. Cu toate acestea, funcția macrofagelor, care nu se maturizează suficient până la câteva săptămâni la nou-născut, este necesară în limitarea replicării enterovirale inițiale.

Rezultatul infecției neonatale este puternic influențată de prezența sau absența de anticorpi specifici materni dobândiți pasiv pentru serotipul enteroviral responsabil infectant. Astfel, momentul infecției materne în raport cu dezvoltarea imunoglobulinei G – IgG (anticorpi) și distribuirea către sugar poate fi cel mai important factor în determinarea rezultatului infecției neonatale enterovirale.

Manifestări clinice

Simptomele se dezvolta la majoritatea nou – născuților cu boală enterovirală generalizată între 3 și 10 zile de viață. Un număr mic au semne de boală în sala de nașteri sau în primele 1 până la 2 zile de viață; invers, debutul infecției letale a fost documentată și la sugari de 3 luni. Masculii sugari și copii născuți prematur sunt categorii suprareprezentate în rândul sugarilor cu boli grave. Simptomele precoce sunt în general ușoare și nespecifice și includ listlessness, anorexie și detresă respiratorie tranzitorie. Febra poate sau nu să fie prezentă. Cam o treime dintre pacienți au o îmbolnăvire bifazică cu o perioadă de 1 până la 7 zile de stare de bine aparentă intercalată cu simptomele inițiale și apariția unor manifestări mai grave.

Boala generalizată enterovirală la nou născut apare cel mai adesea în cadrul unuia dintre cele două sindroame clinice caracteristice, miocardită sau hepatită fulminantă.

Miocardita neonatală, care este adesea însoțită de encefalită (sindromul encefalomiocarditic) și, uneori, de hepatită, este în mod caracteristic o manifestare a infecției CV-B și, mai puțin frecvent, a infecției E-11.

Hepatita fulminantă este caracterizată prin hipotensiune arterială, sângerare abundentă, icter și cedarea a multiple organe (sindromul hemoragic – hepatitic).

Miocardita

Semnele de miocardită neonatală includ instalarea rapidă a insuficienței cardiace; insuficiență respiratorie; tahicardie, adesea depășind 200 bătăi/min; cardiomegalie; și electrocardiografia care dezvăluie leziunilor miocardice și aritmii. Cianoza și colapsul circulator se dezvoltă rapid la sugarii grav afectați. Cazurile fatale sunt adesea însoțite de infecții virale diseminate care implică alte organe (în ordinea frecvenței), cum ar fi SNC, ficat, pancreas și glandele suprarenale. Majoritatea nou-născuților afectați sunt letargici, iar convulsiile, o fontanelă bombată și pleocitoza lichidului cefalorahidian indică prezența meningoencefalitei. Mărirea ficatului este mai frecvent cauzată de insuficiența cardiacă congestivă decât de hepatita virală.

Rata mortalității pentru miocardita neonatală este de 30% până la 50%, iar moartea apare de obicei într-o săptămână de la debut. Funcția miocardică se îmbunătățește rapid la sugarii care depășesc punctul de defervescență, în general după o săptămână, deși în câteva cazuri, convalescența este prelungită timp de mai multe săptămâni. Unii sugari supraviețuitori dezvolta cardiomiopatie dilatativă cu formarea de anevrism ventricular. Datele anatomopatologice sunt limitate la informațiile obținute la examinarea post-mortem. Sugarii care decedeaza din cauza miocarditei au inimi mărite, dilatate, mionecroza extinsa, și un grad variabil de inflamație cardiacă.

Hepatita

Simptomele inițiale ale hepatitei neonatale severe sunt letargia, lipsa poftei de mancare și icter care se accentueaza si care progreseaza, in multe cazuri, în termen de una sau doua zile, la icter, echimoze, sangerare din punctele de înțepare și acidoză metabolică. Transaminazele hepatice pot să crească rapid la nivele extrem de ridicate, iar timpii de protrombină pronunțați în mod semnificativ și timpii de tromboplastina parțiala confirmă o insuficiență hepatică severă.

Mai mult de jumătate dintre copiii cu hepatită neonatala echovirusala severa mor în decurs de câteva zile după apariția simptomelor, în ciuda tratamentului cu produse din sânge și a unei terapii intensive de susținere. Unele cazuri în cele din urmă fatale supraviețuiască timp de 2 până la 3 săptămâni cu tratament de susținere. Descoperirile postmortem includ necroza masivă hepatica si hemoragie extinsă la nivelul ventriculilor cerebrali, sac pericardic, medula renala și spatiul interstițial al multor organe solide. Inflamația este de obicei limitată la ficat și glandele suprarenale, cu cocolirea inimii, creierului, meningelui, și a altor organe. Pe termen lung prognosticul pentru sugarii supraviețuitori nu este bine cunoscut, cu toate că fibroza hepatică si insuficiență hepatică cronică se dezvoltă devreme în viață, în unele cazuri.

Pneumonia

Mai multe cazuri de pneumonie enterovirala care apar în primele zile de viață au fost raportate, toate fatale și cauzate de E-6, -9 și -11, și CV-A3.

Diagnosticul și diagnosticul diferențial

Diagnosticul de infecție neonatala cu coxsackievirus și cu echovirus depinde de detectarea ARN – ului viral prin PCR sau izolarea virusului în culturi celulare. Deoarece virusul este de obicei prezent la nou-născutii infectati in titru crescut, izolarea din secretii orofaringiene, fecale și urină este relativ rapida; virusul poate fi, de asemenea, recuperat din sânge, LCR, lichid ascitic și multiple țesuturi obținute la biopsie sau autopsie.

Miocardita neonatala este uneori confundata cu boli cardiace congenitale, deoarece, în ambele cazuri, suflurile și insuficiență cardiacă congestivă pot fi prezente. Cu toate acestea, febra și electrocardiograma, care sunt probe de prejudiciu miocardiac acut, sunt absente la pacienții cu boli cardiace congenitale. Caracteristicile timpurii ale miocarditei și hepatitei severe se aseamana cu cele de sepsis bacterian.

Management

Managementul bolilor enterovirale neonatale este de susținere. Sugarii în insuficiența cardiacă congestivă restabilirea echilibrului hidro-electrolitic și administrarea de medicamente inotrope și diuretice. Sângerarea profuza care rezultă din insuficiență hepatică necesita in mod frecvent terapie de înlocuire cu celule roșii din sânge, plachete și plasmă proaspăt congelată. Vitamina K trebuie administrată intravenos în doze farmacologice. Dozele mari de IGIV, care au fost raportate pentru a îmbunătăți rezultatele în cel puțin un caz, pot fi justificate, având în vedere prognosticul extrem de sărac, cu toate că nu există dovezi de incredere legate de eficacitate. Un studiu clinic de faza II, folosind experimental medicamentul antipicornavirus – Pleconaril a fost recent finalizat, iar rezultatele sunt în curs de dezvaluire.

Meningoencefalita cronica in pacientii agamaglobulinemici si cu alte forme de imunitate deprimată

Enterovirusurile au fost responsible pentru infecții persistente, severe, uneori letale ale SNC la pacienții cu imunodeficiență ereditara (agamaglobulinemie X-linkata, imunodeficienta variabilă comună, sindromul imunodeficienței combinate severe și sindromul hiper-IgM) sau defecte dobândite ale funcției limfocitului B (beneficiarii de transplanturi la nivelul măduvei osoase și de rituximab). Cele mai multe cazuri au fost cauzate de echovirusuri; cazuri singulare cauzate de CV-A4. – A11 și -A15 și CV – B2 și B3 sunt de asemenea raportate.

Manifestări clinice

Manifestările sistemului nervos pot fi dureri de cap, letargie, tulburări convulsive, slăbiciune motorie, tremor și ataxia. Aceste anomalii neurologice pot fluctua în severitate, pot fi trecatoare, sau pot progresa constant. Lichidul cefalrahidian prezintă pleiocitoză limfocitara și o concentrație de proteine mai mare decât este de obicei în cazuri meningita aseptică acute de cauza enterovirala. Enterovirusurile pot fi recuperate în mod repetat din LCR pe o perioadă de luni pana la ani, de obicei, în titru înalt. În unele cazuri, virusul este izolat doar intermitent din LCR sau detectat numai prin PCR. Din motive necunoscute, de obicei este mai dificil a se izola virusul din fecale decât din LCR. Implicarea persistentă a musculaturii scheletice provoacă un sindrom dermatomiozita-like în mai mult de jumătate dintre acești pacienți, iar unele in unele cazuri se asociaza, de asemenea, hepatită cronică.

Enterovirusurile au fost recuperate de la multe alte site – uri din acești pacienți, inclusiv creierul, plămânul, ficatul, splina, rinichiul, miocardul, lichidul pericardic, mușchii scheletici, și măduva osoasă. Unii pacienți au fost infectati cu mai mult de un serotip enteroviral, fie concomitent fie secvențial. Patogeneza inflamației musculare cronice și a țesuturilor moi nu este pe deplin înțeleasa, dar izolarea de echovirusuri din mușchi într-un singur caz, sugerează ca ar exista un rol implicand infecția directa virusala.

La mulți pacienți, posibil cea mai mare parte, boala se termină în mod fatal. Descoperirile de la autopsie au inclus meningita și encefalita cronice, cu infiltrație limfocitară perivasculară, pierderea focala de neuroni, și glioliză atât a materiei cenușii cat și a celei albe. Cu toate acestea, distrugerea pe scară largă a neuronilor motorii, cum ar fi in cazul poliomielitei, nu a fost observată.

Profilaxia și Terapia

Utilizarea profilactică a globulinei serice IVIG reduce riscul de dobândire a infecției cronice cu enterovirusuri.

Infecții la alti pacienții imunocompromiși

Destinatari transplanturilor au prezent un raspuns imunologic profund suprimat în timpul perioadei imediate post-transplant, inclusiv suprimarea capacitatii realizarii unui răspuns imun umoral adecvat. În unele cazuri, infecțiile enterovirale s-au dezvoltat în perioada post-transplant, care au fost diseminate, prelungite, și a contribuit la rezultate fatale. Un focar de boală diareică CV-A1 a fost observat într-un transplant de măduvă osoasă in care diareea indusă de virus a fost dificil să se distingă de enterita grefa-contra-gazda. Unii pacienți care au primit rituximab anticorpi monoclonali (anti-CD20), care suprima profund funcția limfocitei B, au dezvoltat paralizie, miocardita, și alte complicații ale infecției SNC.

CONJUNCTIVITA ACUTA HEMORAGICA

Conjunctivită hemoragică acută (AHC) este o infecție oculară contagioasă caracterizată prin durere, inflamatia pleoapelor și hemoragie subconjunctivala, care, în general, se remite spontan într-o săptămână. Boala epidemica sau pandemica nu a avut loc în cele mai multe părți ale lumii, cu agentul etiologic EV-D70, care a fost responsabil de zeci de milioane de cazuri de AHC, și CV-A24 care a cauzat o manifestare clinica similară, dar cu localizare geografica mai restrânsa, care a afectat sute de mii de persoane. Unele epidemii de conjunctivită din Orient Extrem au implicat ambele virusuri secvențial sau concomitent. Deși contribuția relativă a acestor doi agenți nu a fost întotdeauna definita, este clar că EV-D70 a reprezentat un total mai mare de morbiditate.

Manifestările clinice ale AHC încep brusc și ating un vârf în termen de 24 de ore. Senzație de arsură, senzație de corp străin, durere oculară, fotofobie, umflarea pleoapelor, și evacuarea unui lichid apos începe într-un ochi și progreseaza rapid la celalalt ochi. Simptome constitutive, cum ar fi febră, indispoziție și dureri de cap, sunt observate la 20% din cazuri. Cel mai distinctiv semn este hemoragia subconjunctivala, care este prezent în 70% până la 90% dintre pacienții cu AHC cauzate de EV-D70, dar este mai puțin frecventă în cazurile cauzate de CV-A24. Hemoragiile pot fi de forma unor pete sau să ocupe întreaga conjunctiva bulbară și sunt accentuate de întoarcerea pleoapei superioare sau de frecarea la ochi. Edemul conjunctival se zice a fi mai frecvent la persoanele în vârstă; hemoragia este mai abundenta la pacienții tineri. Foliculi mici apar pe conjunctiva după  3 până la 5 zile la 90% dintre pacienți. În cele mai multe cazuri, eroziunea corneei sau o keratită epitelială punctiformă poate fi demonstrata prin examinare după colorarea cu fluoresceină. Lichidul eliminat ocular este seros sau seromucoid și conține neutrofile abundente în primele 24 de ore. Ganglionii limfatici preauriculari sunt adesea mariti de volum si durerosi pana a doua zi de boală. Recuperarea este de obicei observată incepand cu a doua sau a treia zi și este completă în cele mai multe cazuri în 10 zile, deși modificări de culoare din hemoragii persistă uneori timp de mai multe zile.

BOLI ÎN CARE ROLUL etiologic enterovirusuri ESTE MINOR SAU slab DEFINIT

1.Boli gastro-intestinale

Studiile prospective indica ca 2 pana la 20% dintre pacientii cu pancreatita acuta au simultan infectie enterovirala. CV-B1 pana la –B5 si E-6, -11, -22, si -30 sunt identificati a fi tulpini ce pot cauza pancreatita

Coxsackievirusurile si echovirusurile, posibil datorita replicarii lor intestinale, sunt frecvent citate drept cauza de diaree ne-bacteriana sau gastroenterita.

2.Alte boli: Orhita, splenomegalia, boala mononucleoza-like, artrita, limfocitoza acuta infectioasa

3. Diabetul tip 1, studiu diabet tip 1 prezența enterovirusurilor în scaun a fost asociată cu apariția autoimunității insulare în studiul de predicție și prevenire a diabetului zaharat de tip 1 din Finlanda. Copiii din lotul de caz au avut mai multe infecții cu enterovirus decât copiii din lotul de control. Analiza dependentă de timp a indicat că aceste infecții au avut loc cu mai mult de 1 an înainte de prima detectare a autoanticorpilor insulari

INFECȚII cu enterovirus A71

EV-A71 a fost izolat pentru prima dată în California, în 1969, la copii mici cu encefalita și meningita aseptica și a fost găsit a provoca infecții la nivel global, incluzand focare mari de HFMD, care au fost uneori asociate cu meningita aseptică și grave complicații ale SNC la copii mici. Cel mai mare focar de EV-A71 HFMD înregistrat vreodata a avut loc în Taiwan, în 1998, în cazul în care au fost infectate cu aproximativ 1,5 milioane de persoane. În această epidemie, 405 de copii au fost spitalizați din cauza complicațiilor neurologice, dintre care 78 au murit. Sugarii si copii mici care dezvoltă romboencefalita au o mortalitate ridicată legata de colapsul cardiovascular rapid și edem pulmonar.

EV-A71 este de asemenea unic printre enterovirusurile nonpolio ca o cauză de epidemii de paralizie acuta flască, în care focare localizate au implicat mici un număr mic de pacienți pe parcursul mai multor ani, iar epidemiile regionale au implicat sute de mii de persoane într-un singur sezon. Alte manifestări, mai puțin frecvente atribuite infecției EV-A71 includ erupții cutanate maculopapulare generalizate, pneumonie interstițială și miocardita. EV-A71 poate fi izolat din lichidul vezicular, materii fecale, secreții orofaringiene, urina și LCR. Izolare primară are cel mai mare succes în culturile de celule de rinichi de maimuță africană verde, desi un efect citopatic poate dura 5 până la 8 zile pentru a se dezvolta. Ratele de izolare sunt cea mai mare din exudate veziculelor și cel mai mic din LCR.

Tratamentul infecției EV-A71 este simptomatic și de susținere. Epidemii pe scară largă care au loc în Orientul Îndepărtat au condus la dezvoltarea unui vaccin EV-A71, care a trecut cu succes un studiu de faza III in perioada recenta, cu o eficienta mai mare sau egală cu 90% împotriva HFMD asociata EV-A71. Rămâne de stabilit dacă vaccinul va conferi co-protectie pe împotriva altor genotipuri de tip C sau tulpini din genogroupuri A și B.

Forme clinice clasificate dupa varsta.

Infectiile cu enterovirusuri mai frecvent intalnite la copil sunt boala gura-mana-picior, meningita aseptica, miocardita.

La adulti se intalnesc predominant faringite cu exantem , pericardita, conjunctivita si mai rar boala paralitica.

Evolutia este favorabila in majoritatea cazurilor, cu exceptia persoanelor cu imunodeficienta, care dezvolta forme severe, uneori letale (meingo-encefalita, mielita).

La nou-nascuti, infectiile enterovirale cu unele serotipuri (Coxsackie group B, 2-5 si Echovirusul 11) pot avea caracter sistemic (boala enterovirala generalizata la nou-nascut), cu afectare miocardica, hepatica, meningoencefalica si evolutie fulminanta, fatala.

Unele enterovirusuri pot fi implicate in patogeneza DZ insulino-dependent, artritei acute, polimiozitei, sindromului hemolitic uremic si nefritei acute idiopatice.

EVOLUTIE

MVA – Deși spitalizarea nu este necesară pentru toate cazurile și, într-adevăr, poate să nu fie fezabilă în timpul epidemiilor de vară ale infecțiilor enterovirale, este recomandabilă atunci când tulburările de conștiență, slăbiciunea musculară sau o erupție peteșială sau purpurică sugerează posibilitatea unei boli mai grave.

Encefalita – Majoritatea pacienților cu encefalită coxsackie și encefalită ecovirală apărută dincolo de perioada neonatală se recuperează pe deplin, deși uneori pot să apară și sechele neurologice permanente și rar chiar deces.

boli respiratorii – Sindroamele clinice asociate cu infecții au inclus bronșiolită, bronșită, encefalită și pneumonie. În unele cazuri, boala a fost suficient de severă pentru a justifica admiterea la Unitatea de îngrijire intensivă. Au fost raportate decese. Anumite tulpini au provocat deces de la sugari și copii mici cu pneumonie severă.

pleurodinia – Majoritatea pacienților sunt bolnavi de 4 până la 6 zile. Recidive tardive apar la unii pacienți după ce au fost lipsiți de simptome pentru o lună sau mai mult. În ciuda tendinței alarmante de recidiva a bolii, toți pacienții în cele din urmă se recuperează complet. Debilitate disproporțională cu gravitatea aparentă a bolii este observată ocazională timp de câteva luni, în timpul convalescenței.

miopericardita – La copiii mai mari și adulți, severitatea miopericarditei variază de la a fi asimptomatice la boală severă cu insuficiență cardiacă greu de rezolvat și de deces. Vindecarea este însoțită de un grad variabil de fibroza interstițială și dovezi de pierdere a miocitelor.

Boala cu Coxsackievirus și Echovirus la nou-născuți – multe serotipuri enterovirale cauzeaza aceleasi sindroame autolimitate la nou-născuți ca și la persoanele în vârstă, unele serotipuri sunt capabile să producă o boală fulminantă, frecvent fatală la nou – nascut. Pe termen lung prognosticul pentru sugarii supraviețuitori nu este bine cunoscut, cu toate că fibroza hepatică si insuficiență hepatică cronică se dezvoltă devreme în viață, în unele cazuri

Meningoencefalita cronica in pacientii agamaglobulinemici si cu alte forme de imunitate deprimata – La mulți pacienți, posibil cea mai mare parte, boala se termină în mod fatal.

conjunctivita acuta hemoragica – Recuperarea este completă în cele mai multe cazuri în 10 zile, deși modificări de culoare din hemoragii persistă uneori timp de mai multe zile.

COMPLICATII

MVA – Într-un studiu amplu al meningitei enterovirale aseptice, tulburări subtile în motor (limitarea mișcării pasive, spasme musculare și coordonarea slabă) au fost observate în timpul convalescenței. Aceste anomalii decurg încet și sunt rareori detectabile la un an după infectare. La copiii mici, febră și semnele de iritație meningeală se diminuează în câteva zile până la o săptămână. Sugarii mai mici de 3 luni pot avea mai puține simptome de boală și mai puține complicații decât copiii mai mari. Deși unii anchetatori au sugerat că meningita enterovirală în primul an de viață poate determina sechele neurologice permanente, studiile unui număr mai mare de copii cu utilizarea unor metode mai riguroase indică faptul că prognosticul pe termen lung pentru cei mai mici copii este de asemenea excelent.

Encefalita – Encefalita EV-A71 poate fi să fie asociată cu sechele precum atrofia și slăbiciunea membrelor, precum și probleme de comportament pe termen lung la copii.

PAF – Implicarea nervului cranial a dus, ocazional, la o paralizie oculară unilaterală completă. Sindromul Guillain-Barré a fost raportat la un număr mic de pacienți în asociere cu CV-A2. – A5 și -A9 și cu E-6 și -22. În câteva cazuri, virusul implicat a fost izolat din CSF sau din trunchiul cerebral. Mielita transversală cauzată de CV-B4, E-18 și CV-A9 a fost raportată la pacienții care au prezentat creșteri ale anticorpilor de neutralizare și la pacienții care au avut E -5 și CV-B5 recuperate din CSF. Boala sistemică CV-B2 a fost raportată cu multe dintre caracteristicile clinice ale sindromului Reye. Mai mult, câțiva copii cu sindrom Reye bine documentați au avut o varietate de enterovirusuri izolate concomitent din situsuri multiple, incluzând creierul și CSF. Cu toate acestea, nu a fost stabilită o legătură etiologică sau epidemiologică clară între infecția enterovirală și sindromul Reye. Opsoclonus-mioclonoa sau sindromul "ochi care dansează" au fost raportate la doi copii cu infecție simultană CV-B3 și la un adult cu infecție EV-A71.

Boala cu Coxsackievirus și Echovirus la nou-născuți  – Miocardita neonatală, care este adesea însoțită de encefalită (sindromul encefalomiocarditic) și, uneori, de hepatită

conjunctivita acuta hemoragica – În cazurile severe de AHC, Keratita persistă ocazional timp de câteva săptămâni, dar aproape niciodată nu duce la cicatrici permanente. Uveita nu a fost raportată. Conjunctivită poate fi complicată de infecție bacteriană secundară.

Mai mult de 200 de cazuri de paralizie motorie acută au fost raportate ca o complicație a EV-D70 AHC în India, Thailanda, Taiwan, și Senegal. Pareza nu se pot distinge clinic de poliomielită cu excepția asocierii sale temporale cu AHC, pe care o urmeaza, în general, la 2 până la 5 săptămâni. Boala neuroparalitică a fost reprodusa clinic și morfopatologic la maimuțe prin inocularea EV-D70 în maduva spinarii.

TRATAMENT

• Terapia este de susținere.

•Compusul experimental Pleconaril, un inhibitor al agregării virusale de celule și decapsidarii/dezanveloparii virale, a fost supus unor studii clinice în ceea ce privește bolile asociate infecției enterovirale, dar nu mai este în curs de dezvoltare.

La imunocompromiși cu infecție EV persistentă s-au administrat cu succes imunoglobuline;

imunoglobulinele au fost administrate si in unele cazuri de infectie ale SNC la nou-nascuti

Glucocorticoizii sunt contraindicati

Agentii antivirali disponibili in mod curent nu sunt eficienti in infectiile enterovirale, astfel tratamentul este simptomatic. .

PROFILAXIE

Imunizarea pasivă și prevenția prin igienă

Spre deosebire de infecția cauzată de Poliovirus, infecția cauzată de Coxsackie, echovirus și enterov 68-71 în prezent nu pot fi tratate prin vaccinare. Totuși, întreruperea ciclului de transmitere virală și imunizarea pasivă profilactica sunt eficiente în prevenirea infecțiilor enterovirale. Serul care conține anticorpi împotriva Poliovirus, Coxsackie și echovirus obținuți de la pacienți convalescenți pot fi eficiente în prevenirea infecțiilor în pacienți seronegativi atunci când sunt administrați în intervalul orar de 72 de ore de la expunere. Imunoglobulinele pot preveni infecția Poliovirus ca și Coxsackie și echovirus, care pot cauza “sepsie virală fulminanta”, miocardita, encefalita și moarte la nou-născuți atunci când se transmite prin secțiile neonatale.

Transmiterea nosocomiala a enterovirusurilor este adesea cauzată de lipsa condițiilor de igienă. Personalul medical poate să prevină transmiterea nosocomiala a enterovirusurilor prin respectarea regulilor de igiena și în special prin schimbarea halatului și a mănușilor între pacienți și prin spălarea corectă a mâinilor și dezinfecție. Înlăturarea corespunzătoare a materiilor fecale, inclusiv scutece, este de o importanță majoră.

Contagiunea poate fi prevenită prin spălarea mâinilor și, în cazul anumitor serotipuri, evitarea obiectelor contaminate cu enterovirusuri

Pacienții infectați cu Poliovirus nu sunt considerați să fie foarte contagioși; totuși, ar trebui să fie izolați datorită consecințelor clinice drastice ale infecției.

CHEMOTERAPIA ANTIVIRALA

Chemoterapie antivirală eficientă împotriva infecțiilor enterovirale încă nu există, cu excepția unui compus antiviral nou numit pleconaril. Pleconaril prezintă activitate antivirală împotriva diferiților picornavirusuri și pare a fi un nou medicament cu potențial de a fi utilizat în meningita enterovirala. Toți ceilalți compuși antivirali împotriva enterovirusurilor în prezent s-au dovedit a avea proprietăți antivirale doar pe culturi celulare. Guanidina și niște benzimidazole inhiba în mod specific polimerizarea ARN-ului viral. Compușii hidrofobici care se intercalează în proteinele capsidei virale VP1 stabilizează virusul, rezultând în inhibarea decapsidarii virale

În afară de poliomielită, nu există măsuri preventive specifice pentru boala enterovirala. Măsurile igienice (de exemplu, spălarea frecventă a mâinilor și evitarea supraaglomerării) vor ajuta la diminuarea răspândirii fecale-orale a enterovirusurilor. Aceste recomandări sunt deosebit de importante în instituțiile cu risc sporit, cum ar fi grădinițele, unde pot apărea surse abundente de infecție enterovirală (Bell, Wilson și Barron, 1968) și în clinicile oftalmologice unde degetele, instrumentele și medicamentele infectate pot acționa ca vehicule de transmisie a infecției. Enterovirusurile sunt relativ stabile, rezistând la un pH acid și sunt capabile să supraviețuiască pentru perioade lungi de timp în apă poluată. Incălzirea, pasteurizarea, iradierea și clorinarea inactivează poliovirusurile și alte enterovirusuri dupa cum dezvaluie testele, dar dozele mai mari și expunerea mai lungă sunt necesare în prezența materiei organice precum fecalele sau în apa poluată. Inactivarea controlată cu formaldehidă este utilizată pentru a prepara vaccinurile cu poliomielită ucisa de tip Salk. Vaccinurile orale de tip Sabin sunt tulpini vii, atenuate cultivate în culturi celulare.

• Contagiunea poate fi prevenită prin spălarea mâinilor și, în cazul anumitor serotipuri, evitarea obiectelor contaminate cu enterovirusuri.

• Sunt în curs de dezvoltare vaccinuri pentru prevenirea infecției cu EV-A71 la om.

Masurile de igiena personala riguroasa, carantina si izolare pot contribui la prevenirea raspandirii infectiilor enterovirale.

– Imunoglobulinele administrate preexpunere reduc riscul poliomielitei paralitice;

– Vaccinarea antipoliomielitică sistematică în masă va duce la eradicarea poliomielitei în anul 2000;

– Măsurile igienice simple, ca spălatul mâinilor și dezinfecția ca și autoclavarea obiectelor contaminate cu fecale și secreții de la pacienții infectați cu EV sunt obligatori în spitale, ca și în prevenirea epidemiilor;

– Gravidele, mai ales aproape de termen vor evita contactul cu pacienții suspecți de infecție EV.

PARTEA SPECIALA

OBIECTIV

MATERIAL SI METODE

REZULTATE

CONCLUZII

– concluziile lucrării de licență nu trebuie să fie în număr mai mare de 10-15.

– concluzii sunt ideile cele mai importante, opinia personală privind rezultatele obținute precum și potențiale direcții viitoare de cercetare legate de tema abordată.

– concluziile lucrării de licență nu se numerotează ca și capitol.

Bibliografie