Tesa De Diploma V Bernic 12.05.19 Finala Redactata [303235]

[anonimizat]

„Nicolae Testemițanu”

FACULTATEA MEDICINĂ NR.1

[anonimizat]. [anonimizat]: [anonimizat]: Bernic Valentin

Anul 6, grupa 1311

Conducători științifici:

[anonimizat], [anonimizat], [anonimizat] – 2019

[anonimizat], student: [anonimizat] 6, grupa 1311, Facultatea Medicină nr.1 [anonimizat] “Boala aderențială la copil. [anonimizat]” [anonimizat], nu sunt plagiate din alte lucrări științifice și nu a mai fost prezentată la o altă facultate sau instituție de învățământ superior din țară sau străinătate.

[anonimizat], [anonimizat], cu respectarea regulilor de evitare a plagiatului:

[anonimizat], sunt scrise cu referința asupra sursei originale;

reformularea în cuvinte proprii a textelor altori autori deține referința asupra sursei originale;

rezumarea ideilor altori autori deține referință exactă la textul original;

metodele și tehnicile de lucru preluate din alte surse dețin referințe exacte la sursele originale.

Data 16 mai 2019

Absolvent: [anonimizat]:

[anonimizat]. med., prof. univ., Academicean AȘM.

[anonimizat]. med., prof. univ., [anonimizat].

CUPRINS

LISTA ABREVIERILOR…………………………………………………………………………………3

INTRODUCERE………………………………………………………………………………….4

CAPITOLUL I ANALIZA BIBLIOGRAFICĂ A BOLII ADERENȚIALE LA COPII……………………….7

1.1. Starea actuală a problemei procesului imflamator aderențial la copii……………………..7

1.2. Etiologie și patogenie a procesului aderențial în cavitatea abdominală la copii………12

1.3. Metode contemporane de diagnostic a bolii aderențiale la copii…………………………….15

1.4. [anonimizat]………..17

CAPITOLUL II MATERIALELE ȘI METODELE DE CERCETARE ……………………………………………………19

2.1. Caracteristica generală a bolnavilor cu boala aderentială și complicațiile acesteia…19

2.2. Design-ul efectuării studiului ……………………………………………………………………………….19

CAPITOLUL III REZULTATELE CERCETĂRII PROPRII ȘI DISCUȚII…………………………………..24

3.1. [anonimizat] a materialului…………………………………………………….24

3.2. Starea actuală a problemei procesului patologic aderențial abdominal postoperator la copii……………………………………………………………………………………………………………………………..30

3.3. Caracteristica anatomo-patologică a proceselor aderențiale din cavitatea peritoneală

la copii…………………………………………………………………………………………………………………………38

3.4. Profilactica și tratamentul complicațiilor aderențiale…………………….………..……40

DISCUȚII…………………………………………………………………………………………………………………….42

CONCLUZII GENERALE……………………………………………………..………………47

ANEXE……………………………………………………………..……………..…………….50

BIBLIOGRAFIE …… ……………………………………………………………………………..87

LISTA ABREVIERILOR

DDT la abdomen – magnitoterapia

ECG – Electrocardiograma

EFGDS – Esofagofibrogastroduodenoscopie

EMC – matricea extracelulară

OIA – Ocluzia intestinală aderențială

PAI-1 și 2 – inhibitorul activatorului plasminogenului de tip 1 și 2

SNC – Sistemul nervos central

TGF β1 – factorul de transformare a creșterii β1

tPA – activatorul de tip tisular al plasminogenului

VEGF – factorul vascular endotelial de creștere

VSH – Viteza de Sedimentare a Hematiilor

SINONIME

Boala aderențială intraabdominală

Formațiune aderențială

Formațiune inflamatorie

Imunoaderență

Ocluzie intestinală aderențială

Proces inflamator

Proces patologic adeziv

Reacție alergică intraperitoneală

INTRODUCERE

Anatomia intestinului în normă

Definiție: Boala aderențială reprezintă întreruperea parțială sau totală a tranzitului intestinal, cauzată de producerea aderențelor printre ansele intestinale și/sau organele intraabdominale.

Boala aderențială și complicațiile acesteia, preponderent prin ocluzie intestinală mecanică aderențială, reprezintă una din problemele majore de sănătate a copilului prin diversitatea impactului asupra organismului în creștere [1,7]. Incidența prin invalidizarea crescută a acestei patologii este un subiect de discuție, neexistând un standard unanim acceptat de diagnostic, tratament și profilaxie. Frecvența înaltă, polimorfismul manifestărilor clinice, gravitatea evolutivă, prognosticul rezervat, complicațiile asociate determină actualitatea bolii aderențiale la copil. Astfel, complicația intraabdominală dată reprezintă o permanentă provocare. Prin prisma succeselor de ultima oră în domeniul patofiziologiei și biologiei moleculare s-a deschis o nouă etapă în evaluarea și profilaxia proceselor aderențiale, prin estimarea factorilor genetici, al tulburărilor de metabolism celular, homeostaziei care codifică predispunerea organismului la complicația dată [3, 35]. Marea majoritate a autorilor consideră că o direcție de perspectivă în studiile prezente rămâne indentificarea copiilor cu risc sporit de dezvoltare a proceselor abdominale aderențiale, elaborarea criteriilor pentru prognosticul procesului aderențial abdominal inflamator și, în special dezvoltarea și predicția instalării ocluziei intesinale aderențiale, care, în mare măsură depinde și de modificări ale factorilor bioumorali [5, 6]. În prezent, în studiile autentice experimentale și clinice este confirmată implicarea factorilor biochimici în patofiziologia proceselor aderențiale. S-a demonstrat că aderențele peritoneale cât și diverse forme ocluzante ale afecțiunilor aderențiale reprezintă o importantă provocare clinică în chirurgia gastro-intestinală și ocupă un loc important în structura maladiilor chirurgicale acute, reprezentând 12-18 % din pacienți [56]. Corelațiile bolii aderențiale cu alte forme topografo-anatomice de ocluzie intestinală ne indică că frecvența celei aderențiale constituie 25-75%. Cercetările recente arată că ponderea recidivelor bolii aderențiale constituie 18-21% [84, 86].

Prevalența raportată a aderențelor peritoneale secundare procedurilor chirurgicale abdomino-pelvine majore este cuprinsă ȋntre 63% și 97%. Formarea și reformarea aderențelor peritoneale după intervenții chirurgicale reprezintă cauzele principale ale ocluziei intestinale, durerii abdominale cronice și infertilității, determinând creșterea morbidității și a mortalității pacienților chirurgicali [4, 33]. Chiar și în pofida unei terapii diferențiate complexe mortalitatea poate atinge 1,3 – 18 %. Marea majoritate a autorilor conchid că letalitatea în formele ocluziei intestinale primare depășește de 3-4 ori alte forme clinice, constituind 17,6-55 % [33,80,86].

Așadar, actualul studiu are drept suport și considerente orientate spre ameliorarea asistenței medico-chirurgicale în procesele aderențiale abdominale inflamatorii la copil, ceea ce și confirmă actualitatea cercetării date.

Scopul lucrării

Prin utilizarea metodelor complexe de examinare clinice și paraclinice (biochimice, bacteriologice, histopatologice, imagistice) de elaborat și optimizat scheme de diagnostic, prognozare, tratament, profilaxie în boala aderențială și complicațiile ei la copii.

Obiectivele lucrării

De a studia evoluția clinico-paraclinică și de a elabora un set de teste de diagnostic pentru prognozarea precoce a riscului dezvoltării procesului aderențial după intervenția chirurgicală la copiii cu peritonită postapendiculară.

De a determina principalii factori de risc în dezvoltarea aderenților la copiii cu peritonită apendiculară în perioada postoperatorie în baza determiării valorilor serice ale citokinelor proinflamatorii (oxidului nitric, proteinei C reactive, acizilor sialici, concentrațiile Cu, hidroxiprolinei, ceruloplasminei și a fenotipului de acetilare) și a stabili rolul lor în etiopatologenia complicațiilor date.

De a elabora un complex argumentat patogenic de teste bioumorale care ar permite elucidarea mecanismelor fiziopatologice ale dezvoltarii aderenților intraperitoneale și de a estima rolul lor în profilaxia și tratamentul neinvaziv al complicațiilor adezive postoperatorii în peritonită postapendiculară la copii.

A specifica tactica de utilizare complexă și diferențiată a tehnicilor de tratament conservator și chirurgical în dependență de procesul patologic inflamator aderențial, de tipul de acetilare, de caracterul complicațiilor și al comorbidităților, de terenul biologic alterat al pacienților și a elabora un program de management diagnostic și terapeutic optimizat, fondat pe criteriile de risc a procesului inflamator intraabdominal și de a valida eficiența tratamentului antiaderențial.

Noutatea științifică și importanța practică

A fost efectuat un studiu complex, multidirecțional pe un lot de 50 pacienți cu procese patologice aderențiale abdominale complicate cu ocluzia intestinală acută.

Pe baza cercetărior efectuate, s-a argumentat importanța tipului de acetilare, a modificărilor clinico-paraclinice pentru aprecierea gradului de afectare inflamatorie a elementelor funcționale și structurale ale sistemelor organismului în creștere. Au fost evaluați factorii de risc în declanșarea și evoluția bolii aderențiale și a complicațiilor acesteia la copii.

Au fost implementați în practică și evaluați noi markeri, care în coraborare cu cei clinici și imagistici reflectă obiectiv gravitatea, faza procesului inflamator aderențial abdominal, cât și prognozarea riscului asocierii complicațiilor bolii aderențiale. S-a confirmat necesitatea de a evalua în scopul prognozării procesului inflamator, aderențial, a intensității sintezei colagenului intraabdominal începînd cu a 2-a zi postoperator, a markerului biochimic N-aceliltransferaza ca metodă screening în prognozarea adeziunilor intraabdominale.

Au fost elaborate și implementate noi metode de tratament a bolii adențiale abdominale în IMSP IMșiC, Centrul Național Științifico-Practic de Chirurgie Pediatrică “acad. Natalia Gheorghiu”, cu potențierea eficacității tratamentului aplicat, cu reducerea complicațiilor procesului aderențial intraperitoneal postoperator, și accelerarea timpului de convalescență clinică.

A fost implementată schema tratamentului antiaderențial care a inclus tratament antiinflamator, imunomodulaotr, plasmafereză cât și preparatele D-penicilinamină (Cuprenil, Collalyzin, Longidaza, Serrata, Fermencol) utilizate per oral și prin electroforeză, cât și un algoritm de diagnostic și tratament medico-chirurgical adaptat pacienților cu procese aderențiale abdominale și ocluzie intestinală acută care a inclus tratament de ameliorare a perfuziei regionale, de protecție endoorganică, a disfuncțiilor organice cât și terapia metabolică, de stimulare a peristaltismului intestinal și a corecției disbacteriozei intestinale.

CAPITOLUL I

ANALIZA BIBLIOGRAFICĂ A BOLII ADERENȚIALE LA COPII

Starea actuală a problemei procesului inflamator aderențial la copii.

Boala aderențială (BA) și complicațiile acesteia continuă să rămână o afecțiune de actualitate și constituie una din problemele majore ale chirurgiei abdominale pediatrice. Incidența înaltă, polimorfismul manifestărilor clinice, gravitatea evolutivă, prognosticul rezervat determină actualitatea BA la copil. Datele din literatura de specialitate denotă succese în diagnosticul și tratamentul BA, dar chiar și în prezent rămâne în creștere frecvența BA și a complicațiilor acesteia, preponderent a ocluziei intestinale aderențiale (OIA) care ocupă un loc important în structura maladiilor abdominale acute, constituind 40-90 % din toate cazurile de ocluzii intestinale la copii [6, 65,71, 81].

Conform istoricului, în prima jumătate a secolului XIX au fost publicate primele observații clinice referitor la aderențele intestinale, cauzate de procese inflamatorii abdominale. La sfârșitul secolului XIX această problemă capătă o dezvoltare specială, fiind studiate pe loturi masive de pacienți evoluția și complicațiile nozologiei date. Dezvoltarea aderențelor peritoneale a fost studiată pe scară largă, fiind propuse noi scheme etiopatogenice, dar până în prezent nu a existat o strategie definitivă de profilaxie a proceselor aderențiale și prin urmare rămân contradictori factorii cauzali și mecanismele de dezvoltare a proceselor inflamatorii aderențiale intraperitoneale. Marea majoritate a autorilor arată că boala aderențială constituie o entitate patologică heterogenă, ce pune încă numeroase probleme de diagnostic, tratament, profilaxie în pofida tuturor progreselor înregistrate la ora actuală în domeniul chirurgiei abdominale și terapiei intensive [2, 30, 67, 80]. Cercetările denotă că boala aderențială la copil vizează nu numai formarea și existența unei comunicări patologice adezive între ansele intestinale și alte organe cavitare, viscerale, ci și o multitudine de dereglări ale mecanismelor microcirculatorii, de insuficiență celulară și organică, de hipoxie celulară cât și dereglări homeostazice și metabolice [29, 61, 65, 78, 85].

Cercetările clasice ale lui Гергиевский C.G. (1899), Салтыков С.В. (1901), Newman E. (1896, 1918) și altele au demonstrat rolul fibrinei în formarea aderențelor în cavitatea abdominală. Mai târziu, lucrările lui Гирголав С.С. [60] și Верещинский A.O. (1907, 1923, 1925); Raug E. (1913, 1924); Flesh-Thebesius (1920), (Абдулаев Р.А. 1960) [54] și altele sunt legate cu studiile despre patogenia și importanța clinică a formelor aderențiale intraperitoneale.

Procesul de formare a aderențelor este legat de capacitatea peritoneului de a produce un exsudat de lipire, care apare în traumatismul peritoneului sau inflamație. În absența infecției, fibrina sub formă de fire subțiri se depune pe suprafața afectată, iar elementele exsudative celulare suferă modificări ce duc la formarea fibrelor elastice și de colagen, care împletindu-se cu fibrele de fibrină, formează o plasă. Suprafața plasei se acoperă cu un strat subțire de mezoteliu, și în așa mod foarte repede (în câteva ore) se restabilește peritoneul [82]. În peritonită, procesul de formare a aderențelor se produce mai lent și cu diferite perversiuni. În primele ore în exsudat este puțină fibrină, ea apare abea la a 4-6 zi. În procesul inflamator mezoteliul elimină trombaza, sub acțiunea căreia fibrinogenul trece în fibrină. Alte procese biologice conduc la formarea fibrelor de colagen, care depunându-se pe suprafața afectată a intestinului, formează o plasă fină, ulterior acoperindu-se cu mezoteliu [8,44]. Dacă aceasta nu se produce la timp, în focarul de afectare apare țesut granular, care conduce la formarea aderențelor, proces la care contribuie pareza intestinală în perioada postoperatorie. Ulterior, la a 5-7 zi, în cazul evoluției favorabile a bolii, aderențele de obicei, de sine stătător se absorb, dar în unele cazuri procesul de lichidare a aderențelor este de durată, și atunci, o parte din ele concresc cu capilare sangvinolente. Treptat (la a 4-6 săptămână) se formează aderențe de tip cordon, soarta cărora este diferită. Majoritatea aderențelor, odată cu restabilirea peristalticii se întind, se subțiează și ulterior se atrofiază. Mai rar, ele concresc cu vase mai mari, cu mușchi, se îngroașă și deja nu se mai absorb [8].

Trauma mecanică a peritoneului este factorul principal al formării aderențelor, deoarece toate manipulațiile operatorii provoacă leziuni traumatice mecanice. La cuplarea altor factori (hemoragii, infecții, corpi străini, aderențe intraabdominale) aderențele se formează mai ușor. Un rol major îl joacă suturile peritoneului; dacă nu sunt calitative, aplicate adecvat, ele conduc la formarea ischemiei locale și la progresarea procesului aderențial. În cazul, când suprafețele organelor traumate sunt localizate față în față, probabilitatea formării aderențelor este mai înaltă decât în cazul situării unilaterale. O importanță majoră în etiologia aderențelor o are uscarea peritoneului în timpul intervenției chirurgicale, deoarece aerul reprezintă un mediu agresiv pentru peritoneu, iar în cazul laparotomiilor, cavitatea abdominală este considerată ca o plagă egală cu aria mărită a peritoneului. Frecvența formării aderențelor este mult mai mică, dacă în cazul eventrațiilor intestinul se acoperă cu meșe umede [2,67,70].

O altă cauză importantă a formării aderențelor intestinale la copii este inflamația în rezultatul infectării cavității abdominale. După datele literaturii 66,1 – 70,9% din numărul total al ocluziilor intestinale aderențiale acute sunt cauzate de procesele inflamatorii ale peritoneului. Promotorul dezvoltării fenomenelor aderențiale în 40-92 % cazuri sunt peritonitele și procesele inflamatorii destructive, în primul rând apendicita destructivă (64-82 % din cazuri) [68]. După suportarea apendiceectomiei în cazul apendicitei acute în 41 % din cazuri aderențele se formează la nivelul unghiului ileo-cecal, deoarece în cazul peritonitelor exsudatul se acumulează în bazinul mic, unde se află ileonul, resorbția exsudatului și lichidarea inflamației este mai lentă, ceea ce duce la aderarea anselor intestinale. În intervențile chirurgicale pe intestin sau colon, cu întreruperea integrității anselor, are loc infectarea cavității abdominale cu flora intestinală, amplificată de pareza intestinală postoperatorie, ceea ce rezultă la forme grave ale ocluziilor aderențiale intestinale [29, 58,84]

Ocluziile intestinale aderențiale la copii pe fonul peritonitei sunt întâlnite mai rar, decât la adulți. Evoluția peritonitei (de obicei de origine apendiculară) la copii este acompaniată de răspândirea rapidă a procesului aderențial în cavitatea abdominală cu inflamația pronunțată a peretelui intestinal și depunerea intensă a maselor fibrinoase, în acest caz ocluziile sunt de caracter obturator, și provoacă deformarea anselor intestinale cu infiltrație și pareză, cu incarcerarea mezenterului sau a peretelui abdominal. Mai rar ocluziile sunt provocate de infiltratul inflamator [48]. Pe de altă parte, în urma laparatomiilor curate apar mai multe cazuri de formare a aderențelor, decât în peritonitele purulente acute, fapt argumentat prin aceea, că în peritonite, în rezultatul destrucției leucocitelor se eliberează mai multe enzime proteolitice care distrug fibrina [2, 48]. La copii se întâlnesc aderențe în urma perivisceritelor – proceselor secundare unor boli inflamatorii sau ulcerative la nivelul tractului digestive [33]. Majoritatea perivisceritelor sunt de origine infecțioasă fiind provocate în marea majoritate de virusul gripal sau hepatic, germenii patogeni ce provoacă enterocolite, dizenterie, salmoneloze, etc. Aderențele sunt localizate lângă organul afectat. În infecții cu virulență scăzută și reactivitatea organismului adecvată la nivelul peritoneului apar mase fibrinoase care se transformă în țesut fibros. Organul inflamat, ulterior aderă de omentul mare, care are proprietăți morfologice și funcționale de localizare a procesului inflamator. Există interdependențe dintre formarea aderențelor intestinale și factorii autoimuni și alergici, fapt argumentat prin apariția cicatricelor cheloide cu instalarea reacțiilor alergice în 48,6 și 56,1 % din cazuri.

Hemoragiile intraabdominale izolate se întâlnesc rar. Hemoragiile la copii sunt urmate de lezarea vaselor sangvine de mai mulți factori, ce influențează la cantitatea sângelui acumulat în cavitatea abdominală. Combinarea hemoragiilor cu infecții, corpi străini în cavitatea peritoneală sau deserorizarea peritoneului duce la unirea anselor intestinale. În traumatismele mecanice cu hemoragii intraabdomninale, sângele se coagulează, acționând ca un corp străin. Hematoamele acumulate, de obicei, în bazinul mic duc la inițierea procesului inflamator aseptic sau purulent cu depunerea fibrinei, decompensarea mezoteliului și proliferarea celulelor țesutului conjunctiv [1,5,6].

Substanțele chimice (alcool, iod, soluție de Lugol) în timpul intervențiilor chirurgicale intraabdominale pot pătrunde în peritoneu, ceea ce conduce la inflamație aseptică cu formarea ulterioară a aderențelor. La contactul intestinului eventrat cu pielea la nivelul marginii plăgii, prelucrarea cu soluții ce conțin iod, duce la formarea aderențelor. După spălarea cavități abdominale cu antiseptice ( de exemplu rivanol) în timpul laparatomiilor, incidența apariției bolii aderențiale crește (până la 15,3 %) în raport cu refuzarea la această procedură (6,9 %). În practica chirurgiei pediatrice, conform datelor din literatura de specialitate, în scopul tratamentului peritonitelor, se întroduc antibiotice în cavitatea abdominală. Incidența și exprimarea procesului aderențial depinde de concentrația antibioticului întrodus [54]. Orice corp străin care pătrunde în cavitatea peritoneală în timpul intervenției chirurgicale provoacă reacții inflamatorii și formarea granuloamelor și aderențelor [2, 76]. O importanță mare o are talcul din mănușile chirurgicale, care poate provoca formarea aderențelor [55]. Conform datelor experimentale, în cazurile când se utilizează stimularea peristaltismului cu alimentația precoce și prostigmină, incidența aderențelor este semnificativ mai mică, de aceea peristaltismul intestinal trebuie să fie stimulat în primele 4-5 zile postoperator, până la regenerarea completă a mezoteliului. Ischemia locală a peritoneului în cazul manipulațiilor chirurgicale (aplicarea anastomozelor, suturilor, etc.), a ocluziilor intestinale strangulate, traumatsmelor mecanice, corpilor străini, etc., provoacă acidoză locală cu dereglări vasculare ce conduc la apariția procesului inflamator local cu sedimentarea fibrinei, limitarea focarului lezat și formarea aderențelor intraabdominale. O mare importanță o deține și invaginația intestinală, care produce o ocluzie intestinală mixtă (obturare, strangulare), cu dereglări vasculare, ischemie locală și inflamație majoră ce ca rezultat inițiază și dezvoltă un proces aderențial [80, 84].

Conform cercetărilor autorilor de specialitate, odată cu progresarea crizei ecologice și alergizarea populației, crește ponderea copiilor cu boala aderențială intestinală [71,72]. Prin evaluarea reacției de hemaglutinare pasivă la 42,2 % dintre bolnavi au fost depistați anticorpii mezenteriali, ceea ce mărturișeste despre prezența procesului autoalergic. Paralel cu factorul autoalergic, au fost înregistrate și modificări biochimice în ganglionii limfatici. La majoritatea copiilor, aderențele evoluează cu simptomatologia autoalergică caracterizată prin: incompatibilitate medicamentoasă, diferite variante de dermatoze, urticarie alergică. Putem menționa la acești copii prezența unui răspuns imunologic deficitar, scăzut, rezistență diminuată, ceea ce duce la combaterea ineficientă a proceselor ce conduc la formarea proceselor aderențiale intraperitoneale.

Pe de altă parte, aderențele congenitale au o strânsă legătură cu viciile congenitale ale peritoneului în perioada embrionară și cu insuficiența vasculară în timpul rotației intestinului, cauzând dereglări de fixație și rotație a intestinului. Din grupa aderențelor congenitale face parte și ligamentul Lane (1928) – un fir fibros, localizat la nivelul ileonului terminal, cu 2-6 cm mai sus de cec, care face legătura dintre ileon și partea posterioară a mezenterului său. În rezultatul scurtării foiței mezenteriale se previne fixarea și curbarea ansei terminale a ileonului. Uneori, ileonul terminal se poate roti în jurul axei sale, provocând tabloul clinic asemănător cu sindromul ocluziei intestinale acute sau apendicitei acute.

Membranele Jackson (1913) sunt niște formațiuni membranoase care se fixează de obicei la nivelul colonului ascendant și la nivelul peretelui abdominal anterior, sau lateral drept. Membranele startează, de obicei, de la peretele abdominal lateral drept, acoperă cecul și colonul ascendant și se fixează la nivelul peretelui abdominal anterior sau lateral drept. Mai frecvent, colonul ascendent nu este fixat la peretele abdominal posterior.

Firele Lane sunt prezentate în formă de frânghie, care se fixează cu o margine la ileonul terminal, 4-6 cm mai sus de cec, altă margine este fixată la foița dorsală a mezenterului ileonului terminal. Uneori, ileonul terminal se poate roti în jurul axei sale longitudinal, cu producerea ocluziei ileonului terminal și colonului proximal de tip strangulat.

Sindromul Ledd este o malformație congenitală cauzată de rotația incompletă a intestinului mediu în etapa a II –a rotației intestinale. În acest caz colonul este concentrat în partea stângă a abdomenului, iar cecul este localizat în regiunea epigastrală cu formarea aderențelor cu peritoneul, rinichiul drept sau ficatul. Aceste aderențe apasă pe duoden și provocă întreruperi ale tranzitului duodenal.

Astfel, momentele etiologice ale formării aderențelor intestinale sunt diverse, de aceea, se poate afirma ca cauza bolii aderențiale este polietiologică. Manipulațiile chirurgicale în cavitatea abdominală conduc la traumatizarea multiplă a peritoneului, care ulterior favorizează procese inflamatorii și distructive ale acestuia cu formarea aderențelor [2,67] deseori recidivante.

Printre cauzele principale ale unei rate ridicate de recurență a aderențelor (până la 50% în primul an după intervenția chirurgicală) cavității abdominale este lipsa unor medicamente fiabile care pot bloca formarea lor excesivă în perioada postoperatorie. Boala adezivă intestinală se manifestă printr-un întreg complex de simptome clinice cu întreruperea tranzitului intestinal, tulburări digestive și intoxicație până la dezvoltarea cașexiei. Prin urmare, prioritatea în tratamentul bolii adezive a organelor abdominale este atașată la metoda intervenției chirurgicale, alegerea unei metode de prevenire a aderențelor în perioada postoperatorie, metodele de recuperarea precoce a funcției organelor după intervenția chirurgicală [45, 50, 76].

1.2. Etiologie și patogenie a procesului aderențial în cavitata abdominală la copii.

Conform studiilor lui Willy Arung et al. (2011) în patogenia aderențelor abdominale postoperatorii un rol important îi revine dezechilibrului dintre depozitarea de fibrină și degradarea ei [2] (figura.1):

Figura 1. Balansul între activatorii și inhibitorii plasminogenului [2].

Notă: TIMP – inhibitorii tisulari ale metaloproteinazelor; MMP – metaloproteinaze matriceale; ECM – matricea extracelulară; tPA – activator tisular al plasminogenului; uPA – plasminogen tip-urokinazic; PAI – inhibitorul activatorului plasminogenului.

Importanța înțelegerii patogenezei aderențelor abdominale postoperatorii (PAA) constă în găsirea metodelor posibile de prevenire a formării lor. PAA sunt rezultatul leziunilor tisulare (incizii, traumatisme electrocoagulative, suturi sau corpuri străine) care afectează peritoneul parietal și visceral, ceea ce rezultă cu formarea adeziunilor peritoneale abundente aberante și cicatrice [6,7]. Leziunea celulelor mezoteliale și labrocitelor (mastocitelor) duce la eliberarea substanțelor vasoactive și a kininelor care acționează la locul leziunii, conducând la vasodilatație și creșterea permeabilității vasculare, formând exudate bogate în fibrină [6, 8-10]. În timpul reparației normale a peritoneului, reacția morfologică inițială a serozei apare în primele 12 ore, apărând ca un strat dens de fibrină, infiltrate dense cu leucocite polimorfonucleare; între 24-36 de ore componenta celulară majoră este aceea a macrofagelor care aderă la stratul de fibrină; în plus, celulele mezoteliale pot fi văzute îngropate în zonele profunde ale leziunii. În a 5- 8 zi, când procesul de reparare este parțial finalizat, acesta prezintă un monostrat de celule mezoteliale, atașate la membrana bazală [8, 10]. Acestea ar fi modificările morfologice ale peritoneului deteriorat și sunt date privind activarea sau inhibarea proteinelor complexe implicate în procesele de reparații. Fibrina, prezentă în această primă etapă de reparare, este rezultatul activării cascadei de coagulare care formează depozite, în timp ce există o proliferare concomitentă a fibroblastelor responsabile de formarea unei matrice extracelulare (ECM) și de collagen și care favorizează formarea țesutului cicatrizat și care se traduce prin adeziuni adevărate [21,22]. Macrofagele umane, cultivate în condiții hipoxice, eliberează factori care induc expresia fenotipului de adeziune în fibroblastele peritoneale normale. În mod particular, TGF-β1 reproduce acest răspuns prin reglarea exprimării VEGF și colagenului de tipul I într-o manieră dependentă de doză. Prin urmare, aceste constatări evidențiază rolul important al macrofagelor umane în vindecarea plăgilor peritoneale [44, 52].

În timpul formării aderențelor postoperatorii, sistemul fibrinolitic joacă un rol esențial în degradarea fibrinei formate la locul leziunii prin transformarea plasminogenului în plasmină, responsabile pentru degradarea fibrinei [2].

Activarea sistemului fibrinolitic are loc în urma conversiei plasminogenului în plasmină. Plasmina este foarte eficientă în degradarea cu formarea produselor de degradare a fibrinei (PDF). Activatorul de tip tisular al plasminogenului (tPA) și activatorul plasminogenului de tip urokinază (uPA) sunt protease serinice responsabile de activarea plasminogenului. Aceștea sunt exprimați în celule endoteliale, celule mezoteliale și macrophage. De notat că tPA este principalul activator al plasminogenului și are o afinitate mare pentru fibrină. În cavitatea peritoneală tPA este responsabil de activarea a 95% de plasminogen [23, 24, 32]. Activarea plasminogenului este împiedicată de inhibitorul activatorului plasminogenului (PAI) de tip1 și 2 prin formarea de complexe inactive. Cel mai puternic inhibitor al tPA și uPA este glicoproteina PAI-1. PAI-2 este mai puțin eficace în contracararea activatorilor plasminogenului. Ambii PAI-1 și PAI-2 sunt produși de către celulele endoteliale, celule mezoteliale, monocite, macrofage și fibroblaste. Au fost identificați și alți inhibitori ai activatorului plasminogenului: PAI-3 și proteina nexină 1. Mai mulți inhibitori ai proteazelor, cum ar fi α2-macroglobulină, α1-antitripsină și α2-antiplasmina, inhibă direct plasmina. Cu toate acestea, rolurile lor în fibrinoliza peritoneală nu sunt bine definite [2,42]. Echilibrul dintre activatorii și inhibitorii plasminogenului este critic pentru vindecarea normală sau formarea aderențelor (Figura 1). Prin urmare, PAI-1 este considerat un factor important în dezvoltarea aderențelor și concentrațiile mari de PAI se găsesc în aderențele și țesutul peritoneal la pacienții cu aderențe extinse [2,24,43,44].

Deci, la formarea aderențelor peritoneale un rol important îl au reducerea activării activatorilor tisulari ai plasminogenului – tPA și uPA, depozitarea matricei extracelulare, creșterea producției de citokine, creșterea angiogenezei și reducerea apoptozei (morții celulare programate).

De menționat, că procesele sus enumerate inițiază procesul inflamator prin anumite reacții patobiochimice la care participă și hialuronidaza – care catalizează degradarea acidului hialuronic, constituent al matricei extracelulare (ECM). Permeabilitatea membranei bazale crește, ceea ce duce la exsudarea limfei, leucocitelor, macrofagilor și fibrinogenului. Ulterior, macrofagele se diferențiază în fibroblaști, dar din mezoteliocitele peritoneului se elimină substanțele tromboplastice, ce accelerează transformarea fibrinogenului în fibrină. Formațiunile fibrinoase se depozitează la nivelul regiunii afectate și au o acțiune hemotaxică asupra celulelor mezenchimale proliferative, cu direcționarea creșterii lor pe firele fibrinoase [27]. Mai apoi fibroblaștii sintetizează și elimină în mediul extracelular fibrele de colagen, ce formează o structură conjunctivă neîntreruptă, acoperită cu peritoneu.

Colagenul, eliminat de fibroblaști, inițial este solubil, dar mai apoi cu participarea enzimei liziloxidaza ce conține cupru se transformă în colagen insolubil sau reticular, ce reprezintă baza formării țesutului conjunctiv. Lisiloxidaza (LO) este o aminooxidază dependentă de cupru care joaca un rol critic in biogeneza matricei tesutului conjunctiv prin reticularea proteinelor matricei extracelulare, colagen si elastina. Nivelurile de LO cresc în numeroase boli fibrotice, în timp ce expresia enzimei este scăzută în anumite boli care implică metabolismul afectat de cupru [53, 69].

Studiile procesului de fibrilogeneză a țesutului conjunctiv au identificat un polimorfism determinat genetic al N-acetiltransferazei [87]. N-acetiltransferaza este o enzimă constitutivă care catalizează transferul grupei acetil de la acetil-CoA la arilamine, arilhidroxilamine și arilhidrazine. În funcție de activitatea acestei enzime, oamenii se împărt în două fenotipuri: acetilatori rapizi (cu formarea excesivă a țesutului conjunctiv în caz de leziune); acetilatori lenți (cu formarea normală sau întârziată a țesutului conjunctiv în caz de leziune). Acest lucru este important, deoarece prin modificarea activității L-acetiltransferazei putem influența asupra dezvoltării aderențelor în cavitatea abdominală. De aceea, aprecierea grupului de risc cu utilizarea screening-testului de identificare a fenotipului de acetilare are în prezent o importanță deosebită [67].

În acest context, noi studii al bolii aderențiale pot contribui la elaborarea și implementarea noilor programe strategice de diagnostic, tratament medico-chirurgical și profilaxie ce ar permite ameliorarea rezultatelor tratamentului scăderea ratei complicațiilor prin șoc hipovolemic, sindrom de disfuncție multiorganică care fac evoluția bolii nefavorabilă și sporesc rata mortalității.

1.3. Metode contemporane de diagnostic al bolii aderențiale la copii

Actualmente, în diagnosticul bolii adrențiale intestinale la copii au importanță următoarele componente: anamneza, evaluarea clinică, marcherii de laborator, ecografia abdomenului, tehnici radiologice cât și laparoscopia. Din analiza retrospectivă a anamnezei sunt importante: acuzele, durata, localizarea și caracterul durerilor, suportatea în antecedente a unui traumatism abdominal, etc. Prin datele obiective putem să determinăm gravitatea stării generale a copilului, deshidratarea, semne de intoxicație peritoneală, de ocluzie intestinală (dinamică, paretică sau stangulație), gradul de deshidratare, complicații concomitente, nivelul de ocluzie intestinală.

Metodele de laborator sunt utilizate în aprecierea răspândirii procesului inflamator, deshidratării, stării sistemului de coagulare a sângelui, nivelului hialuronidazei, aprecierea capacității procesului de sintezare a colagenului – fenotipurile de acetilare (rapidă sau lentă). Proteina totală a sângelui indică la tulburările metabolismului proteic. Indicii ionogramei – markerti pentru aprecierea stării de retenție a lichidelor, aprecierea nivelului de ocluzie intestinală, modificările ALAT –ului și ASAT-ului și bilirubina indică la generalizarea procesului patologic intraabdominal și implicarea ficatului. Modificările hematocritului indică la deshidratare severă sau la anemie, modificările leucogramei poate indica la un proces inflamator cu generalizarea lui. În cazurile avansate leucopenia indică la reducerea capacității de apărare a organismului.

Metodele instrumentale dau posibilitatea pentru a aprecia nivelul ocluziei în cazul bolii adrențiale intestinale. Sunt utilizate EFGDS, rectoscopia.

Pentru diagnosticul ocluziilor intestinale adențiale ultrasonografia are o utilizare largă, deoarece este metodă neinvazivă, fără acțiune dăunătoare, cu eficacitate înaltă la copii. Prin USG se pot determina semnele indirecte de ocluzie intestinală: anse intestinale extinse, cu nivele de gaz și lichid, peristaltismul intestinal neregulat, până la absența lui, prezența lichidului liber în cavitatea abdominală, aderențele intraabdominale. Doplerografia ultrasonografică permite aprecierea gradului de afectare a vaselor mezenteriale.

Metoda radiografică are eficacitate în 13,3 – 95 %, deosebim radiografia de ansamblu, directă sau/și laterală a cavității abdominale, radiografia cu contrast, enterografia prin sondă, radiografia pe fondalul pneumoperitoneului, examinarea cu markeri radioizotopi, CT sau RMN.

Eficacitatea radiografiei de ansamblu a cavității abdominale este informativă în 17-71 %. Tabloul radiologic depinde de evoluția clinică a bolii adrențiale intestinale.

Se depistează precoce multe nivele hidroaerice, orizontalizate. În boala adrențială tardivă se depistează nivele orizontalizate și gaze în cantitate mică. Utilizarea contrastării tractului digestiv cu substanță baritată în boala aderențială intestinală este mai eficace. În sindromul Ladd examenul radiologic se caracterizează prin deplasarea stomacului și segmentului proximal al duodenului care sunt dilatate. La irigoscopie sau irigografie –colonel este plasat în partrea stângă a abdomenului. Pentru membranele Jackson semnele bolii aderențiale se manifestă prin semne de obstrucție a colonului ascendant [80, 84]. Diagnosticul pacientului cu boala aderențială include acuzele, anamneza, fonul premorbid, examenele paraclinice: ecografia abdominală, computer tomografia, rezonanța magnito-nucleară. Cu toate acestea, standardul de aur în boala aderențială la copil îl constituie radiografia de ansamblu al tractului digestiv [1,7,64,71]. Această metodă de examinare permite de a detecta simptomele caracteristice bolii aderențiale în 76,1 %: nivele orizontale “tip Kloiber”, pneumatoza intestinului subțire (în componența intestinului subțire se desting trei porțiuni: duodenul, jejunul și ileonul), niveluri hidroaerice, etc. [1,33,71]. Chiar și în condiții de staționar, frecvența erorilor de diagnostic constituie 16-34 % [6,33,71]. După datele unor autori, radiografia de ansamblu a cavității abdominale este informativă numai în 50-60 % , în 20-30 % din cazuri modificări nu se constată, iar în 10-20 % din cazuri schimbările se consideră suspecte [62].

În scopul confirmării diagnosticului bolii aderențiale abdominale la copil, se practică radiografia cu contrastarea tractului digestiv cu întroducerea per oral în cazul copiilor nou-născuți și primelor luni de viață prin sonda nazo-gastrică a substanței baritate (sulfat de bariu). Această metodă de examinare permite de a aprecia și de a documenta pasajul de contrast pe tractul digestiv, de a determina deplasarea anselor în raport cu una față de alta, de a depista semnele indirecte a procesului adențial (deformarea anselor intestinale, încetinirea evacuației din una sau alte porțiuni al intestinului), în unele cazuri ne permite de a determina fixarea ansei intestinale la peretele cavității abdominale. Cu toate acestea în dereglarea fixării anselor intestinale sulfatul de bariu poate agrava ocluzia intestinală, producând obstruarea intestinului [29,71]. Metodele radionuclide de examinare a evacuației din stomac și studiul pasajului tractului digrastiv se folosesc în medicină în calitate de alernativă vizavi de contrastarea tractului digestiv. După datele unor autori scintigrafiei tractului digestiv în coraborare cu ecografia abdominală cu radiografia pe gol a cavității abdominale în 87,5 % din cazuri a permite de a alege tactica tratamentului conservativ a ocluziei intestinale [41,65,81,84]. Cu toate acestea în depistarea procesului aderențial la copil scintigrafia tractului digstiv nu este suficient de informativă și nu a găsit întrebuințare largă [6]. Sunt descrise metode de cercetare pentru examinarea fluxului sanguin central în vasele mezenterice. În baza cercetării prin doppler a venei porta și arterei mezenterice superioare cercetătorii efectuează diagnosticul diferențiat între modificările inflamatorii în peretele intestinului și ocluziile intestinale. În diagnosticul bolii adrențiale intestinale tot mai frecvent se folosește laparoscopia [75,77,85].

1.4. Principiile de conduită terapeutico-chirurgicală în boala aderențială la copii.

Actualmente, tratamentul bolii aderențiale la copil, continuă să rămână una din cele mai actuale probleme în chirurgia pediatrică. Frecvența apariției bolii aderențiale la copii după intervenții chirurgicale pe organele cavității abdominale oscilează între 25 % până la 80 % [29,71]. Una din cele mai frecvente cauze, care conduc la rezultate nesatisfăcătoare în tratamentul copiilor cu boala aderențială, este diagnosticul tardiv. După datele literaturii de specialitate intervenția chirurgicală în 30-40 % din copii, de la momentul spitalizării se efectuează mai tardiv de 24 ore, dar letalitatea postoperatorie la această grupă de pacienți poate atinge 19-20 % [63,84].

Tratamentul conservator a bolii adrențiale intestinale la copii începe cu administrarea unui complex de măsuri care cresc peristaltismul intestinal (preparate anticolenesterazice – prozerina; antagoniștii dopaminei periferice – motilium; clistere). Intensitatea și durata tratamentului conservator depinde de starea general a copilului, prezența și stadiul parezei intestinale, termenilor de instalare a simptomelor bolii adrențiale intestinale. La aparția complicațiilor postoperatorii în primele zile pe fonul peritonitei severe sau pareze extinse a intestinului de gradul II sau III, tratamentul conservator v-a fi orientat la eliminarea, scăderea componentului paretic de ocluzie. Deși marea majoritate a autorilor raportează rate bune de succes ale fiecărei metode de tratament medico-chirurgical, rata înaltă a copiilor cu boală aderențială impune continuarea studiului în domeniul dat. Adeziunile peritoneale reprezintă o complicație obișnuită a intervenției chirurgicale abdominale, iar hipoxia tisulară este un factor determinant principal în formarea aderenței. Opțiunile terapeutice fiabile pentru reducerea aderențelor peritoneale sunt limitate. S-a stabilit că formarea aderențelor postoperatorii poate fi redusă prin intervenții farmacologice cu inhibitori ai factorului indus de hipoxie (HIFs), cum ar fi YC-1 (3- [5'-hidroximetil-2'-furil] -1-benzil-indazol) [45]. Acest studiu identifică prevenirea aderențelor peritoneale postoperatorii ca un domeniu nou și promițător prin aplicarea inhibitorilor HIF în practica clinică. O mai bună înțelegere a mecanismelor moleculare care stau la baza formării aderențelor peritoneale va permite de a micșora frecvența dezvoltării aderenței postoperatorii și fibrozei tisulare, reducând astfel morbiditatea și mortalitatea pe care o determină [38].

Concluzii la capitolul I

Problema etiopatogeniei și a modificărilor sistemice în boala aderențială intraabdominală și a complicațiilor ei în perioada postoperatorie rămâne actuală.

Un rol cheie în etiopatogenia bolii aderențiale intraperitoneale la copil și a complicației ei o dețin procesele inflamatorii, sindromul de ischemie/reperfuzie din mucoasa intestinului, translocația bacteriană, progresarea endotoxemiei, etc.

Cercetările științifice în domeniul proceselor aderențiale intestinale demonstrează că frecvența complicațiilor postoperatorii sunt direct proporționale cu durata și gravitatea peritonitei acute la copil.

Abordarea diferențiată a peritonitei acute postapendiculare la copil cu includerea în schemele de tratament a medicației contraaderențiale are o importanță majoră dar totodată impune continuarea cercetărilor în domeniul dat în scopul abordării conceptuale, elaborarea algoritmelor de diagnostic, tratament și reducerea ponderei copiilor cu dizabilități și invalidizare.

CAPITOLUL II. MATERIALE ȘI METODE DE CERCETARE

2.1. Calcularea eșantionului necesar de pacienți luați în studiu

Pentru a asigura o veridicitate statistică a studiului propus, calcularea eșantionului numărului necesar de pacienți luați în studiu este indispensabilă. Prin urmare, calcularea eșantionului de pacienți luați în studiu s-a efectuat după formula lui Cochran W.G. [12], în conformitate cu statistica studiului de cohortă:

,

în care n este volumul eșantionului reprezantiv;

t – coeficientul testului de semnificație;

p – incidenta fenomenului;

N – totalitatea statistică;

– eroarea maxim admisibilă;

astfel:

În această ordine de idei, numărul necesar de pacienți ce urmau a fi luați în studiu era suficient să fie 50.

2.2. Ipoteza de lucru și design-ul studiului

Strategia programului de lucru a inclus:

Elementul clinic. Sindromul de ocluzie intestinală aderențială acută.

Examenul multimodal clinic și paraclinic standard.

Stabilirea patologiei în cauză și a mecanismelor fiziopatogene de dezvoltare a procesului patologic aderențial intraperitoneal.

Diagnosticul diferențial.

Tratamentul etiopatogenic antiaderențial.

Design-ul studiului ocluziilor intestinale postapendiculare la copil a inclus 4 etape de cercetare.

Elaborarea conceptului de cercetare cu definirea scopului și obiectivelor studiului, selectarea metodelor de cercetare.

A doua etapă a inclus colectarea datelor despre pacienți în baza metodelor de cercetare și evaluarea clinico-paraclinică în baza metodelor investigațiilor de rutină cât și cu includerea metodelor special selectate de investigații.

A III-a etapă a reprezentat analiza statistică a datelor colectate cu integrarea rezultatelor și implementarea metodelor propuse de diagnostic, tratament și evaluare în baza algoritmelor propuse.

Ultima etapă a constituit compararea rezultatelor implementării algoritmelor propuse cu metodele tradiționale de diagnostic și tratament (figura 2).

Pentru realizarea scopului și obiectivelor în actualul studiu am efectuat o analiză multilaterală prospectivă și retrospectivă a fișelor medicale a 50 pacienți cu vârsta cuprinsă între 10 zile și 18 ani cu ocluzie intestinală aderențială și complicațiile ei. Pacienții au fost investigați și tratați în Centrul Național Științifico-Practic de Chirurgie Pediatrică „acad. Natalia Gheorghiu”, IMSP IMșiC prin colaborare cu Laboratorul de biochimie, USMF „Nicolae Testemițanu” în perioada 2011-2018. Am evidențiat particularitățile clinice, tehnicile de diagnostic rezultatele tratamentului medico-chirurgical a pacienților care au fost analizate și comparate cu datele existente la ora actuală în literatură.

Studiul propriu reprezintă o analiză complexă și multiplanică a datelor clinice, de laborator, imagistice, histopatologice și a tratamentului medico-chirurgical la 50 copii cu boala aderențială abdominală complicată cu ocluzie intestinală aderențială și care au fost supuși intervenției chirurgicale. Am urmărit și evoluția la distanță a celor 50 pacienți care au suportat intervenții chirurgicale pentru ocluzii intestinale aderențiale.

Design-ul studiului

Figura 2. Design-ul studiului.

Schema de lucru în diagnosticul și tratamentul etiopatogenic diferențiat la copii cu ocluzie intestinală aderențială. (este prezentată în anexele 5-8).

De rind cu evaluarea marcherilor bio-umorali tradiționali pentru evaluarea dezechilibrelor homeostazice, a gradelor de endotoxicoză, a complicațiilor asociate, a comorbidităților au fost apreciați următorii biomarkeri:

nivelul oxidului nitric (NO) – importantă moleculă de semnalizare[25];

nivelul seric al interleucinei 1β (IL- 1β) – catabolină, principalul mediator al reacției inflamatorii locale, secretate de monocite și macrofagi prin metoda ELISA, utilizând trusa de analize ale firmei „Imunoteh”, SUA;

Proteina C – reactivă (PCR) – proteină a fazei acute a fost estimată prin metoda imunoturbidimetrică cu ajutorul setului de analize a firmei „Beckman”, Irlanda;

concentrația acizilor sialici în serul sangvin [66];

intensitatea proceselor de acetilare, necesară pentru stabilirea fenotipului de acetilare a fost evaluată prin determinarea activității enzimei N – acetyltransferazei [63];

nivelul cuprului în serul sanguin a fost apreciat cu ajutorul, setului de analize a firmei ELITEH, Franța;

concentrația serică de hidroxiprolină proteic legată [25];

ceruloplasmina, a fost evaluată prin metoda fotocolorimetrică descrisă de Колб В.Г., Кaмышников В.С. [66].

Pentru aprecierea fenomenului de prognozare, management medico-chirurgical, profilaxie și lichidare a ocluziei intestinale aderențiale, a fost efectuat examenul morfopatologic care s-a includs examenul macro- și microscopic a diverselor forme de ocluzie intestinală aderențială, peritonită purulentă totală, apendicită acută (catarală, fîegmonoasă, perforativ-gangrienoasă), traume ale organelor intraperitoneale etc., materialul biopsic fiind preluat la diverse nivele anatomo-topografice:

porțiuni ale intestinului ocluzat;

porțiuni ale mezenterului și epiploonului;

porțiuni enterostomice;

apendicele vermiform;

ganglioni limfatici intraperitoneali.

Rezultatele probelor obținute au fost evaluate prin intermediul programului Microsoft Office Excel, fiind aplicată metoda de prelucrare statistică cu estimarea valorilor medii a criteriului „Student” și, pentru selecții coerente, după criteriul „Fisher”. Pentru a stabili semnificația statistică valoarea P calculată a fost mai mică de 0,05 [46].

Concluzii la capitolul II

1.Studiul demografic a materialului clinic a demonstrat o predominare a pacienților cu vârsta cuprinsă între 6-12 ani, sex masculin.

2.Datele anamnestice relevă la următorii factori de risc în apartiția complicației bolii aderențiale: erorile de diagnostic, afecțiunile asociate, peritonita apendiculară purulentă acută neglijată din punct de vedere diagnostic și medical.

3.Investigațiile radiologice (radiografie abdominală pe gol și tranzitul intestinal cu masă baritată), de laborator, ecografia abdominală au fost utile în stabilirea diagnosticului și în argumentarea atitudinii diferențiale de tratament al ocluziilor intestinale aderențiale.

CAPITOLUL III

REZULTATELE CERCETĂRII PROPRII ȘI DISCUȚII

3.1. Particularitățile clinico-paraclinice a proceselor aderențiale abdominale la copii.

Repartiția pe sexe a relevat o predominare a sexului masculin comparativ cu cel feminin 2:1. În funcție de mediul de reședință au predominat copii din mediul rural – 85% față de pacienții din mediu urban-15% și pacienții cu vârsta cuprinsă între 6-12 ani. Pacienții luați în studiu au fost divizați în conformitate cu gradul de endotoxicoză.

În studiul dat au fost incluși 50 de pacienți cu diagnosticul de ocluzie intestinală ca rezultat al obstrucției și strangulării intestinale adezive postoperatorii care au necesitat intervenții chirurgicale. Au fost excluși din studiu alți 20 pacienți care au suportat ocluzie intestinală aderențială adezivă, dar care s-a rezolvat reușit în mod conservator.

Semnele clinice la internare au fost: dureri colicative – 100%, tulburări ale motilității intestinale, anse intestinale dilatate, hiperleucocitoză, dereglări de tranzit intestinal – 100%, vome – 100%, febră – 70%, tahicardie – 100%, tahipnee – 90%, etc.

La pacienții cu ocluzie intestinală prin obturare și strangulare au predominat diverse după intensitate tulburări ale echilibrului acido-bazic, pierderi hidroelectrolitice, metabolice care au fost în concordanță cu:

Gravitatea șocului volemic, ocluzional al endotoxicozei,

Factorul etiologic,

Debutul bolii( de la intervenția chirurgicală precedentă și de la debutul bolii, până la spitalizarea în staționar),

Topografia ocluziei intestinale (sediul, nivelul în care se situează ocluzia),

Originea ocluziei (ocluzie prin obliterare, strangulare, funcționale, ileus a vaselor ischemizate),

Gradul obstrucției lumenului intestinal (parțial, total),

Terenul biologic al pacienților,

Multitudinea factorilor circumstanțiali (manevrele chirurgicale precedente, contaminarea cavității peritoneale cu bacterii și substanțe străine ca talcul, din momentul intervenției chirurgicale dezechilibrele simpatico-vegetative, scăderea permiabilității peretelui intestinal și a imunității locale, scăderea pH –ului mucoasei intestinale etc.).

Repartiția bolnavilor cu ocluzie intestinală mecanică aderențială acută după gen și vârstă este redată în figura 3.

Figura 3. Repartiția pacienților cu proces patologic aderențial intraperitoneal după gen și vârstă.

După cum reiese din studiul propriu și din figura 2, incidența îmbolnăvirii s-a dovedit a fi mai frecventă la copii cu vârsta cuprinsă între 3-18 ani și la cei de genul masculin. În studiul prezent majoritatea copiilor spitalizați cu proces patologic aderențial abdominal au fost internați în stare gravă sau extrem de gravă, constituind 42 % din totalul pacienților luați în studiu (tabelul 1 și figura 4).

Tabelul 1. Repartiția pacienților după gravitatea procesului patologic inflamator abdominal

Figura 4. Repartiția pacienților după gravitatea procesului patologic inflamator abdominal

Deci, 68 % bolnavi au fost spitalizați în faze clinico-evolutive tardive, mai tîrziu de 24-48 ore de la debut, fapt ce a influențat evoluția ulterioară a procesului patologic, prognosticul și exodul bolii.

Repartiția pacienților de la debutul bolii până la internarea în staționarul de chirurgie este redat în tabelul 2.

Tabelul 2. Repartiția pacienților în funcție de debutul bolii până la spitalizare

Menționăm, că pacienții cu procese inflamatorii intraperitoneale spitalizați în primele 24 ore de la debutul bolii au constituit 58 % din cazuri, după 36 ore – 24 %, iar la 2-7 zile de la debutul bolii – 10 %.

Datele anamnestice referitoare la maladia primară a permis să conchidem, că majoritatea pacienților au fost anterior supuși tratamentului chirurgical în fazele tardive ale apendicitei acute distructive și peritonita apendiculară, care, împreună cu dificultatea în diagnosticul primar și al tratamentului medico-chirurgical al maladiei, au contribuit esențial la asocierea complicațiilor sau a unor stări ce au necesitat relaparatomii.

Cauzele care au determinat complicațiile postoperatorii sunt redate în tabelul 3.

Tabelul 3. Cauzele care au determinat complicațiile postoperatorii.

Putem conchide, că adresarea tardivă a bolnavilor la medic rămâne una din cauzele principale ale complicațiilor postoperatorii în special cele adezive (tabelul 4). Totodată, un rol important îl dețin și deficiențele de diagnostic al formelor clinico-evolutive al peritonitei, asanarea și drenarea neadecvată a cavității abdominale, aplicarea incorectă a enterostomelor, tactica medicală eronată în ocluziile intestinale, ce au contribuit la dezvoltarea unui proces patologic aderențial intraperitoneal și a peritonitei prelungite etc.

Tabelul 4. Complicațiile postoperatorii la copii cu peritonită postoperatorie

Relaparatomia la a 5-a zi postoperator cu lichidarea unei bride interintestinale a avut loc la 2 pacienți.

Afecțiunile asociate maladiei de bază au majorat riscul anestezic, intervențiile chirurgicale, expunând la accidente și complicații postoperatorii și la un tratament destul de costisitor. Maladiile asociate bolii de bază sunt redate în tabelul 5.

Tabelul 5. Maladiile concomitente la copiii cu proces patologic aderențial intraperitoneal

Analiza complexă a datelor anamnestice referitoare la afecțiunea de bază și complicațiile asociate ne-au permis să conchidem că tabloul clinic a fost dominat de un debut acut, manifestându-se prin diverse simptome clinice. De menționat, că starea gravă a copilului s-a dezvoltat, în mare măsură, pe fondul alterat anterior, fapt ce a determinat un șir de dificultăți în aprecierea adecvată a stării pacientului. Afecțiunea a avut un debut acut în 92.6 % cazuri, fiind prezent sindromul algic abdominal în 82.5 % cazuri, grețuri și vomă repetată – 70 %, insomnie – 58 %, anorexie – 70 %. La 47 % din pacienți cu vârsta de peste 3 ani au fost prezente constipații, la 26 % pacienți frecvența și caracterul tranzitului intestinal n-au fost modificate. La 27 % din pacienți au fost prezente scaune lichide, factor ce a condus la spitalizarea bolnavilor în secțiile de boli intestinale 9 % din cazuri. La 4 % din copii în vârstă de până la 3 ani, medicul de familie a stabilit, că diagnosticul primar, reacții la erupția dinților. Acești copii au fost spitalizați în fazele tardive ale maladiei în secțiile specializate de chirurgie.

La 54 % din pacienți, durerile vagi abdominale s-au manifestat pe fondalul unei infecții virale respiratorii acute, ce a condus la o spitalizare tardivă în secțiile de chirurgie. La 90 % bolnavi, au fost prezente semnele peritoneale locale (apărare musculară, meteorism abdominal, lipsa tranzitului intestinal etc.).

Asimetria abdominală a fost prezentă la 49 % bolnavi cu sindrom algic intraperitoneal, la 18 % poziția specifică încordată a abdomenului, la 90 % – semnele peritoneale au fost pozitive, la 39 % – endotoxicoză de diverse grade (starea febrilă, hiperemie, tahipneea, tegumentele cu modificări microcirculatorii; la 12 copii – statusul confuzional cu rezultat al unei boli primare ale SNC și manifestarea clinică a infecției sistemice, a modificărilor hemodinamice și a homeostaziei, iar la 8 copii a fost prezentă coagulopatia cu manifestări hemoragice (sângerări sistemice, trombopenie).

În evaluarea diagnosticului au fost puse în discuție principalele modificări de laborator ca:

Hiperleucocitoza la 88.8 % pacienți; leucopenia la 16.4 % pacienți;

Trombopenia la 10.2 % pacienți;

VSH majorat – la 86.2 %;

Anemia la 66.6 % pacienți;

Hipoproteinemia și disproteinemia la 71.2 % pacienți;

Hipertransaminazemia la 60.1 %;

Indicele protrombinic scăzut la 74.4 %;

Concdentrația fibrinogenului sporită la 58.6 %;

Dereglări hidroelectrolitice la 91.1 %.

Modificările clinice și cele paraclinice, inclusive bioumorale au fost particulare fiecărui caz în parte.

Investigațiile biologice de rutină care au permis stabilirea bilanțului biologic inițial al pacientului au fost: hemoglobina, hematocritul, proteina totală și fracțiile proteice, hemoleucograma, ureea, proteina C reactivă, creatinina, bilirubina, ionograma, coagulograma, rezerva alcalină, analiza sumară a urinei, starea echilibrului acido-bazic, nivelul moleculelor medii, indicele leucocitar de intoxicație, glicemia, pulsul, presiunea arterială, presiunea venoasă centrală, investigațiile bacteriologice, ECG etc. (tabelul 6, 7).

Tabelul 6. Volumul investigațiilor paraclinice

Tabelul 7. Investigațiile bacteriologice la pacineți incluși în studiu.

Dintre investigațiile special selectate menționăm examenul histopatologic care s-a efectuat la 46 pacienți în intervențiile chirurgicale de lichidare a procesului patologic aderențial intraperitoneal. Materialul investigat a inclus examenul macroscopic și microscopic al fragmentelor secționate de intestin, epiploon, bride aderențiale, apendix vermiform. Fragmentele secționate s-au preluat de la 3-4 pînă la 10 fragmente tisulare. Pentru fixarea preparatelor colorate cu hematoxilină – eozină și cu picrofuxină după Van Gheison, s-a folosit soluție de formalină de 10 %, microscopia efectuându-se cu ocular 7, obiectiv 10.

În pofida complexului investigațiilor preoperatorii, deseori nu găsim un răspuns adecvat obiectivelor anterior formulate, de aceea explorărilor indicilor biochimicoumorali special selectați și imagistici le revine rolul decisiv.

Complexul examenului biochimic extemporal a fost efectuat la toți pacienții din lotul de studiu, prezentat la diferite perioade clinico-evolutive a procesului patologic: la intenare în staționar, preoperator, a 4 – a zi postoperator, la externare, control, adică la toate 5 etape clinico-evolutive.

3.2. Studierea mecanismelor patobiochimice ale procesului patologic aderențial abdominal postoperator la copil

Procesele de acetilare ocupă un loc central în metabolism. Acetilarea este capacitatea organismului (genetic determinată) de a metaboliza compușii care conțin aminogrupe. Îmbunătățirea studiului aspectelor legate de patogeneză, prezicerea evoluției bolii aderențiale intestinale, definirea abordărilor pentru tratamentul diferențiat al pacienților este deosebit de actuală. Studiile farmacogenetice din ultimele decenii au stabilit eterogenitatea populației umane în ceea ce privește capacitatea sa de a metaboliza medicamentele și alte xenobiotice, fapt ce determină în mare măsură eficacitatea și siguranța terapiei efectuate. Astăzi sunt cunoscute peste 200 de gene responsabile pentru metabolismul xenobioticelor – substanțe străine care pătrund în organism. Din aceaste gene face parte gena N-acetiltransferazei care codifică N-acetiltransferaza [87]. Enzima este prezentă în ficat și diverse țesuturi, iar după activitatea ei oamenii se împart în două grupe: cu fenotipul de acetilare rapidă și lentă [40]. La copii cu fenotipul de acetilare rapid (mai mare de 76%) procesul de formarea a aderențelor prevalează peste procesul de liză a aderențelor. Trauma peritoneului la aceste personae, conduce la formarea procesului aderențial intraabdominal marcant. Dimpotrivă, la fenotipul de acetilare lentă (mai mica de 76%), procesul de acetilare este mia lent. La acești copii după traumele grave, sau repetate a peritoneului, procesul aderențial intraabdominal este slab pronunțat sau absent [61].

La toți 50 de pacienții a fost determinat fenotipul de acetilare. Studiile au arătat că din cei 50 pacienți evaluați clinico-biochimic – 32 (65%) s-au prezentat ca acetilatori rapizi, pe când – 18 (35%) – acetilatori lenți.

În urma analizelor rezultatelor studiului retrospectiv, bazat pe analiza foilor de observații a protocoalelor operatorii și a investigațiilor, inclusiv, a unui complex de cercetări special elaborate care a inclus și determinarea conținutului de acizi sialici totali, nivelul hidroxiprolinei proteic legate, ceruloplasminei, nivelului de Cu sanguin la copiii cu fenomene de acetilare diferită. Au fost stabilite particularităție modificărilor acestora.

Tabel 8. Modificări ale conținutului de metaboliți ai oxidului nitric în sânge (NO, mkmol / l) în procesele adezive de origine diferită în cavitatea abdominală în dinamică

Notă: Veridicitatea statistică: în comparație cu valorile martorului – *- p<0,05; **-p<0,01;

***-p<0,001; în comparație cu I etapă – p1<0,05; p1<0,01; p1<0,001.

Din datele prezentate în tabelul 8, se constată, că nivelul NO crește semnificativ la internare depășind de 3-10 ori valorile martorului. Totodată, cele mai mari valori ale NO au fost înregistrate în procesele adezive postapendicitectomice și procese adezive în peritonita fecaloidă (creștere de aproape 10 ori față de cel al martorului), dar începînd cu I-zi postoperator și la etapele ulterioare acest indice discrește treptat, atingând valori minime ce depășeau de 2,2 – 2,8 ori niverul lotului martor considerat de referință în a 9-10 zi, la externare. Valorile ridicate ale NO seric reflectă prezența unui proces inflamator acut care induce formarea proceselor adezive abdominale. După cum se știe oxidul nitric (NO) este un mesager biologic cheie, ce se sintetizează din L-arginină, cu participarea nitric-oxid sintazelor (NOSs). NO implică răspunsuri imune prin macrofage activate de citokine, care eliberează NO în concentrații ridicate. Inhibitorii selectivi ai biosintezei NO și analogii sintetici ai argininei s-au dovedit a fi utilizați pentru tratamentul inflamației induse de NO [39].

Tabelul 9. Modificări ale conținutului de citokină IL-1β în serul sangvin (în μg / l) în procesele adezive de origine diferită în cavitatea abdominală în dinamică

Notă: Veridicitatea statistică: în comparație cu valorile martorului – *- p<0,05; **-p<0,01;

***-p<0,001; în comparație cu I etapă – p1<0,05; p1<0,01; p1<0,001.

Modificări similare, dar de o intensitare mai redusă, au fost înregistrate și la evaluarea dinamicii citokinei IL -1β în sânge. Din datele prezentate (tabelul 9), menționăm că conținutul de citokină IL-1β în sânge crește veridic la internare depășind de 3-7 ori valorile martorului. Totodată, cele mai mari valori ale IL-1β serice au fost înregistrate în procese adezive în peritonita fecaloidă și în procese adezive intra-peritoneale (creștere de aproape 7 ori față de cel al martorului), dar începînd cu I-zi postoperator și la etapele ulterioare acest indice discrește treptat, atingând valori minime ce depășeau de 1,6 – 2,1 ori niverul lotului martor considerat de referință în a 9-10 zi, la externare. Valorile ridicare ale IL-1β serice reflectă prezența unui proces inflamator acut responsabil de formarea proceselor adezive abdominale. Interleukina 1 beta (IL-1 β), de asemenea cunoscută sub numele de pirogen leucocitar, mediator endogen al leucocitelor, factor al celulelor mononucleare, factor de activare a limfocitelor, este o citokină de nautră proteică care la om este codificată de către gena IL-1 β. IL-1 β este un mediator important al răspunsului inflamator și este implicată într-o varietate de activități celulare, incluzând proliferarea, diferențierea și apoptoza celulelor. Inducerea ciclooxigenazei-2 (PTGS2 / COX2) de către această citokină în sistemul nervos central (SNC) contribuie la hipersensibilitatea durerii inflamatorii [14,15]. Supraproducția excesivă a IL-1 este dăunătoare și contribuie la dezvoltarea bolilor autoinflamatorii, encefalomielita autoimună, artrita reumatoidă, gută și alt. [26].

S-a sugerat de asemenea că eliberarea IL-1 β, mediată de inflamasomi, poate fi un eveniment strict determinat de citoliză, prin necroză sau piroptoză. Piroptoza este o formă de moarte celulară programată dependentă de caspază-1 care este inițiată de activarea în cascadă a inflammasomilor și poate contribui la eliberarea IL-1β [17].

Tabelul 10. Modificări ale conținutului de proteină C reactivă serică (mg / l) în procesele adezive de origine diferită în cavitatea abdominală în dinamică

Notă: Veridicitatea statistică: în comparație cu valorile martorului – *- p<0,05; **-p<0,01;

***-p<0,001; în comparație cu I etapă – p1<0,05; p1<0,01; p1<0,001.

Conținutul de proteină C reactivă serică a crescut semnificativ la internare depășind de 4-12 ori valorile martorului și se menține la valori sporite la etapele I-zi și a III- zi postoperator, dar încep să scadă treptat la a V-a zi postoperator, iar la externare nivelul PCR depășea de 1,4-2,6 ori valorile referențiale, dar modificările înregistrate au fost fără relevantă statistică (tabelul 10). Proteina C reactivă (CRP) este o proteină a fazei acute a cărei nivel seric poate crește în 24 ore de 1000-2000 de ori în infecții sau inflamații. CRP este produsă ca o proteină homopentamerică, denumită CRP nativă (nCRP), care poate disocia la locurile de inflamație și infecție în cinci monomeri separați, numită CRP monomerică (mCRP). CRP este sintetizată preponderent în hepatocite, dar poate fi produsă și de celule musculare netede, macrofage, celule endoteliale, limfocite și adipocite. CRP joacă roluri importante în procesele inflamatorii și răspunsurile gazdei la infecție, incluzând calea complementului, apoptoza, fagocitoza, eliberarea de oxid de azot (NO) și producția citokinelor, în special interleukina-6 și TNF-a [43]. De aceea, nivelul CRP în ser reflectă intensitatea proceselor inflamatorii în cavitatea abdominală la copiii cu procese aderențiale.

Tabelul 11. Modificările conținutului de acizi sialici și hidroxiprolină proteic legata / tHP / în sângele copiilor cu procese aderențiale în dinamică, în funcție de tipul de acetilare și tratamentul aplicat

Notă: Veridicitatea statistică: în comparație cu valorile martorului – *- p<0,05; **-p<0,01;

***-p<0,001; în comparație cu I etapă – p1<0,05; p1<0,01; p1<0,001.

Acizii sialici participă în diverse evenimente biologice, ca adeziunea celulară, imunitatea și inflamația [47]. Astfel, răspunsurile inflamatorii celulare suferă o creștere marcantă la îndepărtarea acizilor sialici de la liganzi sau receptorii suprafeței celulare, fapt ce arată în mod clar funcțiile Sia ca regulatori negativi al inflamației celulare [47]. Modificările conținutului de acizi sialici și hidroxiprolină proteic legata în sângele copiilor cu procese aderențiale în dinamică, în funcție de tipul de acetilare și tratamentul aplicat sunt prezentate în tabelul 11. După cum se vede, nivelul acizilor sialici la internare și 1zi postoperator a fost semnificativ mai mare decât cel al martorului în grupul de acetilatori rapizi, dar începînd cu 3-zi postoperator acest indice începe să scadă, atingând valori minime în a 9-10 zi, la externare. O dinamică similară se înregistrează și la acetilatorii lenți, dar nivelul acizilor sialici este mai mic, decât cel al acetilatorilor rapizi, concentrația maximă se înregistrează în I-a zi postoperator și scade la etapa externare, atingând valori normale. (tabelul 11).

Asfel, creșterea nivelului acizilor sialici în ser este legată de desializarea suprafețelor celulare și denotă faptul că intensitatea proceselor inflamator la acetilatorii rapizi a fost mai inalt, comparativ cu cei lenți.

Tabelul 12. Modificările conținutului de cupru și concentrației de ceruloplasmină în sângele copiilor cu procese aderențiale în dinamică, în funcție de tipul de acetilare și tratamentul aplicat

Notă: Veridicitatea statistică: în comparație cu valorile normale – *- p<0,05; **-p<0,01;

***-p<0,001; în comparație cu acetilatorii rapizi – p<0,05; p<0,01; p<0,001.

Concentrația Cu seric la acetilatorii lenți a crescut veridic începând cu primele etape de cercetare, atingând valori maxime în a 5-a zi postoperator, după care începe să scadă la a 10-15 zi, la externare. La acetilatorii rapizi nivelul de cupru seric a crescut veridic în prima zi postoperator, apoi a început să scadă, atingând valori minime la a V-a zi postoperator după care a revenit la valorile martorului (tabelul 12).

Conținutul de ceruloplasmină – proteina ce conține Cu la acetilatorii lenți a crescut după intervenția chirurgicală, atingând valori maxime la a V-a zi postoperator, revenind în cadrul normal la externare. La acetilatorii rapizi dinamicul ceruloplasminei a fost similar cu cel al acetilatorilor lenți, dar modificările înregistrate au fost fără relevantă statistică (tabelul 12).

Putem conchide că complexul de examinări biochimice special selectate reflectă indirect caracterul biosintezei colagenului la copiii cu fenotipul de acetilare diferită, fapt ce ne-a permis să stabilim rolul tipului de acetilare în dezvoltarea proceselor aderențiale intraperitoneale la copii. Anume tipul rapid de acetilare este caracteristic pentru copii cu boala aderențială după operații. Ocluzia intestinală aderențială s-a dezvoltat mai frecvent la acetilatorii rapizi comparativ cu grupul acetilatorilor lenți. S-a dovedit că la acetilatorii rapizi în condițile inflamației peritoneului, a apendicitei distructive cât și ca rezultat la traumatismul chirurgical la care a fost prezentă o endotoxicoză majoră, sinteza colagenului a fost mai rapidă. Și prin urmare s-a dezvoltat un proces aderențial major ce este determinat genetic. Menționăm că la acetilatorii lenți ocluzia intestinală aderențială prezenta simptome mai puțin pronunțate iar gradul de endotoxicoză, de deshidratare, modificarea echilibrul acido-bazic arătau cifre mai scăzute.

Luând în considerație, că devierile parametrilor biochimici luați în studiu persistă chiar și la 20-25 zile postoperator, aceasta este o indicație pentru a continua tratamentul antiaderențial în condiții de ambulator.

Complexul de tratament antiaderențial este inițiat intraoperator printr-o adezioliză blîndă lavajul cavității peritoneale, utilizarea intraperitoneală a soluției de acid aminoapronic 200 ml de 5% + 2 fiole de Trombină și drenarea cavității abdominale cu lamele de mănușă în fosa iliacă dreaptă.

Scopul investigațiilor bacteriologice a fost de a monitoriza principalii agenți cauzali patogeni în boala aderențială intestinală la copii luați în studiu. Astfel, investigațiile bacteriologice efectuate, conform algoritmului elaborat și design-ului studiului, a urmărit diagnosticul și monitorizarea florei bacteriene din cavitatea abdominală, sânge, plagă și a inclus metodele prezentate în (tabelul 13).

Tabelul 13. Studiul bacteriologic.

Rezultatele au demonstrat o predominare a florei Gr.- 50% cât și a asociațiilor polibacteriene 60%.

Comform rezultatelor cercetării în studiul dat bazate pe comparare și corelația în complex a datelor clinice, microbiologice, toxicologice și clinice de laborator, s-a constatat că în cazul infectării generalizate intraabdominale suresele de bază ale intoxicației endogene o constituie nu numai suprafața mare a peritoneului dar și conținutul patologic al tractului gastro-intestinal (TGI), în condițiile insuficienței intestinale. Infectarea endogenă a pacientului cu peritonită forma generalizată a purtat un caracter “primar endogen” ce prin urmare a determinat raționamentul decontaminării selective a tractului digestiv la pacienții cu peritonită și sepsis abdominal. Astfel la pacienții cu peritonită difuză purulent-fibrionoasă pe fondalul parezei intestinale de lungă durată persistentă în perioada postoperatorie în cel mai scurt timp după operație s-a dezvoltat disbacterioza de gradul I-III, ce se determină la toate nivelele TGI.

La 3 pacienți în vîrstă 2-5 ani purtători de ileo-stome au fost prezenți următorii germeni patogeni: enteroccocus, Klebsiela, profilaxia și prezența disbiozei intestinale a fost corectată prin metode decontaminare selectivă care a inclus probiotici și probiotici ca Linexul, Opefera, Acidolac, Lactobex Baby. Scăderea florei patogene și prezența lactobacteriilor în cantități mici au permis de a optimiza perioada de în chidere a stomelor, care s-a efectuat la a 2-a și a 4-a lună de la aplicarea lor. Această terapie de rînd cu cea antiaderențială (Serrata, Longidaza 3000me supozitorii rectale, Cuprinil per oral, Fermencol – electroforeză și gel – local cât și cea antiinflamatorie și imunomodulatoare – Wobenzym) a permis de a optimiza perioada de închidere a stomelor care s-a efectuat la a 2-a și a 4-a lună de la aplicarea lor prin anastomoze latero-laterale (2) și termino-terminală (1) cu rezultate satisfăcătoare la etapele precoce și distanță. Copii aveau vîrsta 2,3 și 5 ani.

Prin urmare putem conchide că monitoring-ul bacteriologic este de o importanță deosebită la toate etapele de management a peritonitelor acute la copil, în diagnosticul, tratamentul antibacterian postoperator și de diagnostic precoce al complicațiilor postoperatorii comform algoritmului elaborat.

Evoluția complicată a peritonitei acute este determinat deseori atât de asociația polifactorială a agentului bacterian, cât și de tulpinile antibiotico rezistente, care cresc frecvența complicațiilor postoperatorii, problemă ce necestiă noi abordări conceptuale și atitudini decizionale.

3.3. Caracteristica anatomo-patologică a proceselor aderențiale din cavitatea peritoneală la copil

Bioptatele rezecate pe durata intervențiilor chirurgicale din diverse sectoare ale cavității intraperitoneale au oferit date importante pentru toate etapele evolutive ale proceselor inflamatorii aderențiale, ce exercită presiuni semnificative asupra organismului în creștere, cu manifestări reactive atât locale, cât și generale, sub diverse forme: de hiperemie peritoneală, însoțită de lansarea în circuit a unor mari cantități de substanțe biologic active, care, la rândul lor, duc la o stază vasculară, cu declanșarea ulterioară a tuturor mediatorilor ansamblului reacțiilor inflamatorii locale ale organismului ca urmare a unei agresiuni de origine diversă, și care, în general, agresează starea generală, funcțiile organelor și sistemelor vitale. La rândul lor, aceste agresiuni sunt însoțite de alterarea funcțiilor regiunii afectate.

Inițial manifestându-se prin fenomene vasomotorii (hiperemie locală, edem), apoi celulare (diapedeză celulară, mobilizarea celulelor locale și metamorfoza lor) și, în final, prin modificări tisulare (proliferarea fîbroblastelor – în cazul inflamației proliferative), trecând din peritoneu în sânge, unde sunt afectate frontal celulele parenchimatoase și receptorii vasculari.

Anatomo-patologic, toate tipurile de aderențe au fost constituite dintr-un ax fibroconjunctiv cu vase capilare dilatate. Din punct de vedere patologic, procesele aderențiale conduc la dezvoltarea unei forme majore de ocluzie intestinală acută, cu sediul în special pe intestinul subțire. Marea majoritate a aderențelor au determinat fenomene ocluzive, ocluzii repetate, care s-au transformat într-o ocluzie acută.

Examenul microscopic al materialului bioptat a relevat prezența unui țesut celuloadipos, străbătut de straturi intermediare de țesut conjunctiv, divizat în lobuli celulo-adipoși de diverse dimensiuni, adesea de formă rotundă sau ovală. Spațiile conjunctive dintre lobulii celuloadipoși menționați sunt de grosime variată, constituiți din fibre conjunctive orientate paralel cu un număr însemnat de fibrocite (figurile 4 și 5).

Figura 5. Periviscerită productivă cu evoluție în scleroză, fascicule de fibre colagene cu fibrocite solitare. Colorație van Gieson. Ocular – 10, obiectiv – 20

Figura 6. Celulită infiltrativ-productivă, țesut fibro-celular cu incluziuni de lipocite solitare sau în grupuri. Colorație hematoxilină-eozină. Ocular – 10, obiectiv – 20

S-au depistat numeroase câmpuri cu fibre conjunctive tumefiate și omogenizate, amplasate într-o substanță fundamentală omogenizată, cu număr crescut de fibrocite. Vasele sanguine sunt neuniform dilatate și hiperemiate. Țesutul celulo-adipos adiacent zonelor de infiltrație prezintă concentrație sporită a fibroblastelor (infiltrat masiv cu leucocite), ce proliferează din spațiile conjunctive ( Anexa 12: figurile 20, 21, 22, 23, 24).

Analizând rezultatele obținute referitor la starea segmentului intestinului subțire, modificările inflamatorii grave ale peritoneului și organelor intraperitoneale, nivelul crescut de sensibilizare a organismului, pentru stabilirea gradului procesului inflamator, am efectuat un studiu mai profund al bioptatelor procesului aderențial intraperitoneal, excerptate la aceleași nivele anatomo-patologice, precum și al leziunilor neuronilor plexului Auerbach.

3.4. Profilactica și tratamentul complicațiilor aderențiale la copiii cu peritonită apendiculară

Complexul de tratament anti-aderențial a inclus inhibitorul sintezei colagenului – Cuprinil-penicilamina, care s-a recomandat eficient experimental /D. Gui et al, 1984 [18,19] / și colagenaza bacteriană – Clostridio-peptidaza A pentru eliminarea fibrelor de colagen deja formate. Penicilamina a fost administrată din a 2-3 zi postoperator în doza conform vârstei: pentru copiii cu vârsta de până la 5 ani – 0,15 / 1 capsulă /, de la 5 până la 12 ani – 0,3 / 2 capsule și peste 12 ani – 0,4 / 3 capsule / pe zi în 1 recepție. Durata tratamentului a fost de la 10 la 14 zile. Nu s-au observat efecte secundare la utilizarea penicilaminei. Clostridiopeptidaza A a fost utilizată sub formă de ultrafonoresis cu iruksol, un preparat combinat care conține clostridiopeptidaza A și cloramfenicol. Ultra-fonoforeza cu iruksol pe peretele abdominal anterior a fost prescrisă de la 2-a la 3-a zi după operație. A fost utilizat aparatul UTP-1, introducerea ultrasunetelor a fost efectuată într-un mod pulsatoriu cu o frecvență de 1 impuls pe secundă, cu o intensitate de 0,4 W / cm. Pentru un curs de tratament – până la 10 proceduri. Copiilor cu obstrucție intestinală aderențială, care au fost supuși laparotomiei, li s-a prescris tratamentul începând cu I – 2 zi după operație, înlocuind iruksol ultra-fonoforeza cu electroforeză sau injecții cu collalizină în vecinătatea plăgii, urmată de galvanizare. Schema de tratament antiaderențial a inclus și următoarele ca Fermencolul – preparat care conține un șir de colagenaze cu activitate înaltă care asigură hidroliza legăturilor peptidice de collagen și deasemenea asigură hidroliza polizaharidelor care întră în structura țesutului conjunctiv. Preparatul a fost utilzat sub formă de electroforeză -15cure, iar Fermencolul gel – pe plaga postoperatorie. A fost utilizat și fermentul longhidaza 3000NE care combină proprietățile de imunomodulator și enzimă colagenolitică.

Concluzii la capitolul III

1. Complexul de cercetări clinico-biochimice, care a inclus determinarea nivelului oxidului nitric, IL-1B, proteinei C reactive, intensitatea procesului de acetilare, concentrația ionilor de cupru, precum și conținutul de acizi sialici în serul sangvin, permit un prognostic veridic în dezvoltarea complicațiilor postoperatorii aderențiale la copiii cu peritonită.

2. Procesul aderențial patologic a fost mai pronunțat la copiii cu tipul de acetilare rapidă, comparativ cu cel lent care iarăși serveste un criteriu de prognostic în ceea ce privește dezvoltarea complicațiilor aderențiale.

3. Tratamentul profilactic complex, cu includerea penicilaminei, colagenazei bacteriene, Fermencolului, Longidazei de comun cu terapia antibacteriană de decontaminare intestinală cu includerea plasmoferezei, a probioticelor și a reechilibrării homeostaziei și a metabolismului a permis prevenirea completă a dezvoltării complicațiilor aderențiale postoperatorii la 47 copii cu ocluzie intestinală aderențială.

4. Studiul dat a completat viziunile asupra aspectelor etiopatogenice, a gradului și etapelor clinico-evolutive a maladiei de bază apreciate pre- și postoperatoriu la copiii cu procese inflamatorii ocluzive. A fost elaborată o tactică medico-chirurgicală complexă și de lichidare a focarului ocluziv cu utilizarea unor măsuri adaptate atât spre corecția diferențiată a acestor grave modificări patologice, cât și spre profilaxia complicațiilor, care, ulterior, în mare măsură și determină pronosticul bolii.

5. Metodele terapeutice chirurgicale și conservative nu se exclud una pe alta, ci se completează reciproc și trebuie utilizate concomitent, în dependență de perioada clinico-evolutivă a procesului ocluziv abdominal.

DISCUȚII

Managementul diagnosticului și al intervenției chirurgicale în afecțiunile abdominale are un rol indiscutabil în ameliorarea efectelor tratamentului precoce sau al celui de susținere. În pofida acestor progrese, persistă încă multe semne de întrebare, care suscită în permanență interesul lumii științifice.

Având în vedere că suspiciunea complicațiilor reprezintă primul pas în stabilirea unui diagnostic, este necesar ca toți pacienții cu infecții chirurgicale abdominale să beneficieze de o anamneză atentă, un examen clinic complet, deoarece, de cele mai multe ori, amănunte aparent neânsemnate în contextul unor manifestări clinice mai puțin specifice, corelate cu modificări minime înregistrate de investigațiile uzuale sunt cheia unui diagnostic eficient și precoce sau cheia profilaxiei și a tratamentului bine argumentat.

Referitor la problemele care condiționează dificultăți, ele țin de faptul că, în etiopatogenia acestor stări patologice, sunt implicați numeroși factori, care provoacă modificări majore în sistemele homeostazice.

Elaborarea noilor programe de diagnostic și tratament, de profilaxie a procesului aderențial obstructiv ne-a determinat să efectuăm prezentul studiu. Remarcăm că și în continuare sunt necesare studii speciale pentru evaluarea factorilor de risc, în vederea elaborării de măsuri concrete de tratament diferențiat.

Studiul efectuat are la bază o analiză complexă, multiplanică atât a datelor observațiilor clinice, a metodelor complexe de laborator, imagistice, morfologice, a evaluării matematice de plasament a indicilor markerilor în patologiile de bază, cât și a rezultatelor tratamentului medico-chirurgical la 50 copii, care au fost supuși intervențiilor chirurgicale abdominale. Vârsta copiilor studiați a fost cuprinsă între o lună și 18 ani.

Marea majoritate a copiilor spitalizați cu proces patologic aderențial abdominal a fost internată în stare gravă sau extrem de gravă și a constituit 71,5% din totalul bolnavilor lotului de studii. Conform studiului, putem conchide că 78,9% bolnavii au fost spitalizați în faze clinico-evolutive tardive, fapt ce a influențat negativ în mare măsură evoluția ulterioară a procesului patologic și pronosticul bolii. De asemenea, rol decisiv în instalarea complicațiilor revine diagnosticului tardiv al apendicitei acute, erorilor în tactica medico-chirurgicală a ocluziei intestinale, aprecierii neadecvate a formei clinico-evolutive a peritonitei, drenării neadecvate a cavității abdominale, aplicării incorecte a enterostomelor, ce au favorizat dezvoltarea unui proces aderențial, a peritonitei prelungite terțiare etc.

Pacienții desemnați spre studiu au avut un teren biologic precar, prin diverse cauze și asocieri, cu un tablou clinic dominat de un debut acut, cu semne grave de endotoxicoză (gradul II-III), șoc endotoxic, sepsis peritoneal, febră, frisoane etc. Starea gravă a copilului s-a dezvoltat în mare măsură pe fundalul deja alterat, fapt pentru care au intervenit anumite greutăți în aprecierea adecvată a etapei clinico-evolutive. Au predominat pacienții cu forme grave de peritonită fecaloid-purulentă, apendicită perforativ-gangrienoasă, ocluzie intestinală (atât ocluzii intestinale mecanice, cât și invaginații intestinale). Pentru acești copii, au fost caracteristice semnele marcante de intoxicație endogenă, de șoc toxico-septic, dereglările severe ale microcirculației, însoțite de sindromul de disfuncție multiorganică. De menționat că boala a avut un debut acut în 92,6% din cazuri, fiind prezent sindromul algic abdominal în 82,5%, grețuri, vomă repetată – 70%, insomnie – 58%, anorexie – 70%. La 47% din bolnavii cu vîrste de peste 3ani au fost prezente constipații, la 26% pacienți frecvența și caracterul tranzitului intestinal n-au fost modificate. La 27% din bolnavi au fost prezente scaune lichide, factor ce a condus la spitalizarea a 9% din acești bolnavi în secțiile de boli infecțioase. La 54% sindromul algic abdominal s-a manifestat pe fundalul unei infecții virale respiratorii acute, fapt ce a determinat o spitalizare tardivă în secțiile de chirurgie. La 90% bolnavi au fost prezente semne peritoneale locale (agirom muscular, meteorism abdominal, lipsa tranzitului intestinal etc.).

La 49% dintre bolnavii cu sindromul algic intraperitonial a fost prezentă asimetria abdominală, la 18% – poziția specifică încordată a abdomenului, la 90% – a fost prezentă semiologia tipică afecțiunilor peritoneale, la 39% – endotoxicoză de diverse grade (stare febrilă, hiperemie, tahipneea, tegumente cu modificări microcirculatorii), la 12 copii – statusul confuzional, ca rezultat al unei afecțiuni primare a sistemului nervos și al manifestării clinice a infecției sistemice, ca rezultat al modificărilor hemodinamice și al homeostaziei, iar la 8 copii -coagulopatia cu manifestări hemoragipare, trombopenie.

Examenele paraclinice au pus în evidență hiperleucocitoză la 88,8% pacienți, leucopenia la 16,4%, trombocitopenia- la 10,2%, VSH majorat – la 86,2%, anemie – la 66,6 pacienți, hipoproteinemia și disproteinemia – 71,2% pacienți, hipertransaminazemie – la 20,1%, indicele protrombinic scăzut la – 74,4%, concentrația fibrinogenului crescută la – 58,6% pacienți, dereglări hidroelectrolitice la – 91,1%. Modificările clinice și cele paraclinice au fost particulare fiecărui caz. Este de menționat că modificările mai sus enumerate au ajutat la aprecierea gravității cazurilor la pacienții cu peritonite fecaloido-purulente totale, ocluzii intestinale, la pacienții cu fistule intestinale spontane, apendicite perforativ-gangrienoase în faze clinico-evolutive avansate.

Este de remarcat că la un număr semnificativ de copii (70%) erau prezente patologii concomitente ale aparatului cardiovascular, ale celui respirator, ale sistemului reno-urinar, ale celui locomotor, diabet zaharat, mezadenită acută, diverticulita flegmonoasă, dizenteria Flexner, vasculita hemoragică, boli parazitare (enterobioza, ascaridoză, hidatidoză), sechele postraumatice etc. Afecțiunile asociate maladiei de bază au majorat riscul anestezic, al intervenției chirurgicale, expunând la accidente și complicații postoperatorii, la un tratament destul de costisitor și pronostic vital discutabil.

De menționat este că toți copiii au fost diagnosticați cu ajutorul metodelor cât mai puțin invazive, radiologice, imagistice, laborator, ținând cont de datele anamnezei și caracterul intervenției chirurgicale, al maladiei primare, al intervențiilor și reintervențiilor chirurgicale pe abdomen, urmărindu-se o soluționare individuală în dependență de forma maladiei, tabloul clinic, stadiul clinico-evolutiv, trăsăturile fazei acute.

Putem conchide că în lotul de studiu a fost inclus un contingent complicat, din punct de vedere clinic, de pacienți, care au necesitat nu numai un diagnostic complex și special, dar și o apreciere adecvată a terenului biologic.

Evaluarea modificărilor homeostazice ne-a permis să constatăm că un rol de bază în tratament îl deține reechilibrarea homeostaziei, eradicarea focarului patologic și de resorbție a țesuturilor necrotizate, a excesului proteolizei tisulare și de substanțe exogene, precum și crearea condițiilor optime pentru regenerare.

Complexul de tratament al sindromului aderențial, elaborat în Centrul Național Științifico-Practic de Chirurgie Pediatrică „acad. Natalia Gheorghiu" a inclus următoarele principii de bază:

suprimarea aportului alimentar;

reechilibrarea hidroelectrolitică, acido-bazică, metabolică sub controlul permanent și individual al bolnavilor;

utilizarea metodelor aferente de dezintoxicare (plasmafereza);

antibioticoterapia;

terapia de imunocorecție;

tratamentul chirurgical;

profilaxia recidivelor.

Cel mai dificil compartiment al programului de tratament nominalizat este cel antibacterian. Aceste dificultăți au la bază curele îndelungate cu antibiotice (până la intervenția chirurgicală), cu formarea unor tulpini antibioticorezistente, virulența agenților microbieni pe fundalul unei rezistențe scăzute a organismului în creștere, depistarea asociațiilor microbiene, creșterea frecvenței reacțiilor alergice. Durata pregătirii preoperatorii pentru ameliorarea, restabilirea funcțiilor vitale nu trebuie să fie mai mică de 2 ore, dar nici să depășească 6 ore.

Conform modificărilor evaluate, tratamentul minim de reanimare urmărește următoarele obiective prin explorările complexe: teste clinice, imagistice, biochimice, bacteriologice, indicele leucocitar de intoxicație etc., justificând astfel următorul algoritm terapeutic în etapa preoperatorie (pentru a reduce intoxicația endogenă și a ameliora funcțiile organelor critice, în special ale tubului digestiv):

reechilibrarea hidroelectrolitică și metabolică;

corectarea anemiei;

stabilirea procesului infecțios prin antibioticoterapie masivă (cerulopasmina, aminoglicozidele, metronidazolul etc);

susținerea funcției hepatice (hepatoprotectoarele);

decompresia gastrică, intestinală;

combaterea febrei;

medicația simptomatică (vasoactive, corticoizi, cardiotonice).

Cea mai adecvată reechilibrare o constituie intervenția chirurgicală, după care bolnavul se dezintoxică și își revine în mod spectaculos. Alegerea intervenției chirurgicale și a duratei acesteia depind de afecțiunea diagnosticată, stadiul evolutiv, complicațiile, terenul biologic al bolnavului etc.

Principiile de tactică și aspectele tehnice în cazul intervențiilor/ reintervențiilor chirurgicale urmăresc realizarea următoarelor obiective:

laparotomia sau relaparotomia repetată cu drenajul cavității peritoneale cu lamelă de mănușă;

adezioliza;

dezobstrucția tractului digestiv și asigurarea fluxului normal de materii fecale;

refacerea integrității tractului digestiv prin aplicarea la necesitate a anastamozei intestinale (termino-terminale, termino-laterale, latero-laterale);

suprimarea sursei de contaminare peritoneală și asanarea cavității abdominale. Pentru a realiza aceste obiective, se impune o intervenție chirurgicală primară sau o laparatomie repetată, cea din urmă putându-se efectua prin abordul chirurgical sau median. Calea de acces optimă este, în concepția noastră, abordul laparatomiei precedente. Tratamentul chirurgical necesită să fie individualizat, de la caz la caz, ținând cont de particularitățile clinice, radiologice, ecografice, datelor de laborator, biohumorale în ceea ce privește gravitatea și forma lor.

Tratamentul postoperator se ghidează după următoarele obiective:

sonda nazo-gastrică (reduce distensia abdominală, evită voma repetată, previne pericolul apirației în căile respiratorii superioare, ameliorează ventilația pulmonară);

oxigenoterapia la bolnavii cu semne clinice de insuficiență respiratorie;

monitorizarea clinico-biologică și adaptarea mijloacelor specifice de tratament;

continuarea antibioticoterapiei începute preoperator pe criterii clinice, modificate apoi pe baza rezultatelor culturilor antibioticogramei;

stimularea peristalticii intestinale (Sol. Prozerini, Cerucal, Quamatel i/v.);

decontaminare selectivă (Linex, Opefera, Acidolac, Probiotic, Lactobex Baby, Ferzim plus, AERIS, etc.);

reechilibrarea hidro-electrolitică, metabolică;

mobilizarea precoce a bolnavului;

regim igienico-dietetic ce urmărește reluarea alimentației naturale a bolnavului;

urmărirea evoluției locale (peritoneale, abdominale) și a stării generale a bolnavului;

monitorizarea funcțiilor vitale (puls, respirație, temperatură, tensiune arterială, presiune venoasă centrală, diureza etc.);

imunocorecția aminoacizi care cresc sinteza proteică, scad proteoliza (acizi grași Omega3, Fish Oil Jr.);

tratament antiaderențial conform schemelor elaborate și medicație simptomatică;

după indicații speciale, plasmofereza.

Așadar, analiza complexă a unor mecanisme patofiziologice la diferite etape clinico-evolutive în patologia chirurgicală acută abdominală la copil s-a soldat cu elaborarea unei tactici terapeutice diferențiate, abordul chirurgical + terapia intensivă pre-, intra-, și postoperatorie având ca rezultat sporirea eficacității metodicilor complexe de tratament.

Rezultatele obținute demonstrează că aplicarea tratamentului complex medico-chirurgical pre- intra- și postoperator bine articulate și strict individualizate a permis o ameliorare a pronosticului altădată rezervat, reducerea complicațiilor grave, a morbidității și a mortalității în patologia chirurgicală acută inflamatorie intraperitoneală.

Putem conchide că aderențele postoperatorii apar practic după orice intervenție chirurgicală abdominală, 20% din pacienți pot prezenta episoade repetate de ocluzie prin aderențe, în 80% din cazuri este posibilă remisiunea prin tratament adecvat conservator, 5% prezintă ocluzie intestinală prin aderențe, care nu cedează la tentativele de degajare prin clisme sau prokinetice și necesită o relaparatomie.

Prevenirea formării aderențelor impune un diagnostic precoce, tratament chirurgical adecvat și o hemostază atentă, utilizare de fire monofilament la efectuarea anastamozelor.

CONCLUZII

În baza rezultatelor obținute pe un lot de 50 de pacienți cu vîrsta cuprinsă între 0-18 ani în perioada anilor 2011-2018, am constatat că morbiditatea spitalicească prin ocluzie intestinală aderențială are tendință de creștere constantă, iar particularitățile clinice, complicațiile și dificultățile de diagnostic constituie un capitol de interes medico-chirurgical. Studiul dat a completat viziunile asupra etiopatogeniei proceselor aderențiale intraperitoneale, confirmînd că un rol decisiv îl deține factorul microbian, mediatorii inflamației, activarea sistemelor umorale generate de leziuni celulare organice, cel de extindere a procesului inflamator cât și factorii genetici confirmați prin tipul de acetilare al copiilor.

Metodologia și dinamismul cercetării axat pe un complex de metode contemporane, clinice, histologice, biochimice, bacteriologice a permis evaluarea stadiului clinico-evolutiv, severitatea complicațiilor asociate. Prezența sporită a mediatorilor inflamației postoperator ne indică la acutizarea procesului inflamator și la hipoxia tisulară și rolul ca factor de risc în dezvoltarea proceselor aderențiale intraperitoneale, a unui prognostic nefavorabil ca rezultata al recurenții bolii prin ocluzie intestinală acută. Complexitatea metodologiei de diagnostic prin utilizarea tehnicilor moderne paraclinice a permis de a stabii rolul lor, nu numai în prognozarea procesului aderențial intraperitoneal, dar și a evoluției și exodului bolii.

Tratamentul ocluziei intestinale abdominale în boala aderențială acută este la început unul conservator, diferențiat.Tratamentul chirurgical a fost în funcție de starea intraoperatorie, care ne-a permits o codificare clară a tehnicilor chirurgicale. În toate cazurile există posibilitatea recidivării bolii prin ocluzie intestinală, în special, la copiii cu tipul de acetilare rapidă, motiv pentru care bolnavii operați trebuie monitorizați pentru o perioadă de 2-4 ani prin examinări periodice clinice, imagistice, de laborator și tratament antiaderențial (Serrata, Fermencol, Longidaza, Collalysin + Wobenzym – preparat antiinflamator, imunomodulator).

Problema științifică soluționată constă în stabilirea informativității particularităților clinico paraclinice, imagistice a marcherilor biochimici în special a evaluării N-acetyltransferazei, care ne-a permis de a stabili tipului de acetilare și de a argumenta în baza lor thenicile medicale.

Conchid că studiul în domeniul dat merită de a fi continuat în special cu aprofundarea cunoștințelor în fiziopatologia sintezei colagenului, profilaxiei procesului aderențial și a tratamentului țintit antiaderențial. Utilizarea în ultimii ani a longidazei, fermencolului cuprinilului cât și a preparatelor antiinflamatoare pot reduce nu numai procesul inflamator dar și formarea aderenților la pacienții operați pe cavitatea abdominală și chiar dacă procesele aderențiale se dezvolă la 100% de pacienți operați tratamentul antiaderențial va permite dea reduce esențial numărul celora la care se asociază ocluzia intestinală acută ce necestiă intervenție chirurgicală. Deci un tratament conservator argumentat va permite de a reduce nu numai morbiditatea dar și mortalitatea în ocluziile intestinale aderențiale acute.

Recomandări practice

Estimarea tipului de acetilare, a unor reactanți bioumorali, mediatori ai inflamației, în coroborare cu manifestările clinice, imagistice, endoscopice, patomorfologice au permis optimizarea diagnosticului procesului aderențial inflamator abdominal la diferite etape clinico-evolutive a complicațiilor, stabilirea eficacității tratamentului aplicat și a metodelor de profilaxie a procesului aderențial peritoneal.

Tratamentul medico-chirurgical va fi aplicat în dependență de terenul biologic al pacientului, dereglările homeostazice, de stadiul clinico- evolutiv al procesului patologic, tipul și evoluția patologiei chirurgicale acute abdominale (apendicitele acute, ocliziile intestinale, peritonitele etc), caracterul intoxicației endogene, caracterul complicației postoperatorii fiind bazat pe datele clinice, rezultatele investigațiilor paraclinice, clinico-biologice etc.

Cercetările histopatologice au un rol bine codificat în evaluarea severității procesului inflamator patologic aderențial intraperitoneal riscului asocierii unor complicații severe, căt și în optimizarea tacticii medico-chirurgicale și a profilaxiei procesului aderențial abdominal.

Copiii supuși unei intervenții chirurgicale pe abdomen în baza unei patologii chirurgicale acute, trebuie să fie monitorizați pe o perioadă de 2-4 ani cu utilizarea unui tratament de corectare a procesului inflamator, a modificărilor metabolice, care pot persista pe o perioadă îndelungată (6-24 luni) și pot fi cauza recidivelor ocluziei intestinale aderențiale abdominale.

ANEXE

Anexa 1

Scurte noțiuni de anatomie chirurgicală, morfopatologie și fizopatologie

În componența intestinului subțire se disting trei porțiuni: duodenul, jejunul și ileonul. Jejunul și ileonul în raport cu peritoneul sunt situate intraperitoneal, comport un mezou bine pronunțat, din care motiv sunt numite parte mezenterială a intestinului subțire, intestinum tenue mezenteriale, și constituie segmental mobil al intestinului subțire. Limitele intestinului subțire sunt reprezentate de două valve: proximal – valva pilorică și distal – valva ileocecală.

Lungimea totală a intestinului subțire este de 5-6 m. Duodenul reprezintă porțiunea fixă și cea mai scură – 25-30 cm; 2/3 revine jejunului și 1/3 ileonului. Calibrul intestinului subțire este de 3-5 cm la origine și de 2-3 cm la terminare. La nou-născuți intestinul începe de la porțiunea pilorică a stomacului și se termină cu unghiul ileocecal. Ea constituie 4/5 din lungimea tractului gastrointestinal. Intestinul la nou-născut este mai lung, în comparație cu copiii de vârstă școlară. Lungimea absolută și relativă a intestinului la fetițe este mai scurtă, spre deosebire de băieți și constituie 8,3:1, în primul an de viață ea se micșorează până la 6:1, la adult până la 4,3:1[3,4]. Lungimea intestinului la nou-născuți și copii este o particularitate importantă a mecanismelor de adaptare pentru asigurarea creșterii organismului. Raportul între intestinal subțire și gros la nou-născuți este de 5:1. Diametrul intestinului subțire la primul an de viață este de 1,6 cm, la vârsta de 2 ani – 2,3cm. Mucoasa, tunica musculară și seroasă au o grosime, spre deosebire de adult tunica musculară este cea mai masivă. Jejunul, jejunum, începe la nivelul corpului vertebrei L2, din stânga, ansele lui se află în partea stângă superioarăa cavității abdominale. Ileonul, ileum, continuarea jejunului, ocupă partea dreaptă inferioară a cavității abdominale, iar în regiunea fosei iliace din dreapta trece în intestinul cec.

Intestinul subțire are o formă tubulară, prezentând o margine liberă, margo libera, îndreptată, spre peretele anterior al abdomenului, și o margine aderată la mezenter, marginea mezenterială, margo mezenterialis. Din cauza lungimii, pe care o are, pentru a putea fi cuprins în cavitatea abdominală, jejunul și ileonul formează o serie de anse intestinale. Ansele jejunale sunt situate orizontal, iar cele ileale au o disecție adesea verticală; ultima ansă ileală are o direcție oblică în sus și spre dreapta, orientându-se pe fața medială a cecului, formând cu el un unghi ascuțit, unghiul ileocecal. Fiecare ansă este formată din două ramuri egale și paralele între ele, încadrând o porțiune de mezenter. Un segment al ansei intestinale se numește aferent, orientat spre flexura duodenojejunală, celălalt – eferent, orientat spre valva ileocecală.

Proiecția intestinului mezenterial corespunde regiunilor ombilicală, hipogatrului și foselor iliace, 40 % a anselor se găsesc latero-vertebral în stânga. 40 % în pelvis și numai 20 % au o situație lateo-vertebrală dreaptă. Deci jejunul și ileonul ocupă cea mai mare parte a cavității abdominale. Leziunile sale constituie cea mai mare parte a plăgilor abdominale. În porțiunea terminală a ileonului (80-100 cm de valva ileocecală), în 1- 2 % cazuri se determină un apendice, o lungime, numită diverticulul Meckel, diverticulum Meckel, una din cele mai obișnuite malformații ale tractului digestiv. Are forma unui deget de mănușă, cu lungimea de 5-7 cm și o grosime de 2 cm, și reprezintă rudimentul ductului vitelin embrionar care proemină de pe marginea liberă a ileonului. De obicei vârful este mobil liber, dar poate fi și legat de intestin printr-o punte fibroasă. Este important din punct de vedre clinic deoarece se poate inflama simulând apendicita.

Porțiunea mezenterială a intestinului subțire, constituită dn jejun și ileon, este cuprinsă între flexura duodenojejunală și unghiul ileocecal, ce corspunde valvulei ileocecale. Este fixat de peretele posterior prin mezenter.

Jejunul și ileonul anterior se află în raport cu peretele abdominal anterior, de care sunt separate prin omentul mare; posterior, cu peretele abdominal posterior (coloana vertebrală lombară, mușchiul pătrat al lombelor și iliopsoas) și cu organele ce aderă la acest perete- duodenul, rinichii, uretrele, vasele mari – aorta, vena cavă inferioară, superior – colonul și mezocolonul transvers; lateral – în dreapta și în stînga cu porțiunile ascendentă și descendentă ale colonului; inferior – coboară până la fosele iliace și în bazin, unde vin în contact cu vezica urinară, rectul și uterul la fetițe. prezența anselor intestinale în fosele iliace explică posibilitatea forțării peretelui posterior al canalului inghinal soldate cu o hernie inghinală, sau a inelului femural cu inducerea unei hernii femurale. Intestinul gros, intestinum crassum, este ultimul segment al tubului digestiv, caracterizat prin funcția motorie accentuată, funcția digestivă secundară și de reabsorbție a apei și sărurilor minerale. Se întinde de la nivelul fosei iliace drepte, până la nivelul anusului, fiind situat în cavitatea abdominală și în cavitatea micului bazin și se termină la nivelul vertebrelor S3. Are o lungime cuprinsă între 1,20- 1,80 m, în funcție de talia individului; diametrul lui este de 7 cm la origine și descrește spre porțiunea terminală până la 3-3,5cm. Variațiile dimensiunilor intestinului gros sunt foarte mari, în funcție de alimentație, vârstă, sex etc. Cele care țin de lungime interesează îndeosebi segmentele mobile ale colonului: colonul transvers și cel sigmoid. Dilatația enormă se numește megacolon, iar alungirea exagerată – dolihocolon. Când cele două se asociază afecțiunea e denumită megadolohicolon. Aceste excese de dezvoltare, de origine congenitală, provoacă dificultăți de tranzit sau favorizează ocluzii intestinale prin torsionarea anselor mobile ale colonului. Forma intestinului este de litera „U” cu concavitatea inferioară. Subdiviziunile anatomice ale intestinului gros se stabilesc în funcție de așezarea topografică și schimbarea direcției diferitelor sale segmente. El cuprinde următoarele porțiuni: cecul (intestinul orb) cu apendicele vermiform, colonul ascendent, colonul transvers, colonul transvers, colonul descendent, colonul sigmoid, rectul care se termină cu anusul. Dacă se ține seama de criteriile de segmentare embriologice, fiziologice, sau chirurgicale, atunci colonul poate fi divizat în colon drept și colon stâng. Din punct de vedere embriologic, limita între colonul drept și stâng este nivelul unghiului splenic și corespunde segmentelor dezvoltate din ansa ombilicală și din intestinul terminal. Din punct de vedere fiziologic, colonul drept ține până la jumătatea colonului transvers și este colonul de stază, spre deosebire de cel stâng care este colonul de tranzit. La limita dintre ele se găsește o condensare de fibre musculare circulare. Împărțirea chirurgicală, în colon drept și stâng, cu limita de separare la jumătatea celui transvers, ține cont de teritoriile vasculare și de anumite relații în cazul proceselor patologice. Conformația exterioară diferențiază intestinul gros de intestinul subțire prin următoarele particularități morfologice. Cecul și apendicele vermiform, cecum et appendix vermiformis, reprezintă porțiunea inițială a intestinului gros și este situat în fosa ilicaă dreaptă. Limita superioară este dată de unghiul ileo-cecal din exterior și valva ileocecală din interior.

Intestinul subțire, intestinul tenue, reprezintă cel mai lung segment al tubului digestiv, cuprins între stomac și intestinul gros, și cu un important rol în digestie prin funcția sa motorie, secretorie și, îndeosebi, de absorbție. În intestinul subțire chimul alimentar este supus acțiunii sucului intestinal, bilei, sucului pancreatic sub influența cărora are loc scindarea enzimatică a substanțelor nutritive transformându-le în substanțe absorbabile: glucidele, în monozaharide, proteinele în aminoacizi, lipidele în acizi grași și glicerol. Sursa cea mai importantă de enzime este pancreasul. Structura pereților jejunului și ileonului este adaptată funcțiilor lor: motorie, secretorie și de absorbție. Peretele intestinal este alcătuit din cele patru tunici- mucoasa, submucoasa, musculară și seroasă. Tunica mucoasă, prin elementele sale structurale, reprezintă aparatul secretor și de absorbție al intestinului subțire. Suprafața mucoasei prezintă o serie de pliuri circulare, plicae circulares, care proiemină spre lumenul intestinal pe o înălțime de 7-8 mm. Ele sunt permanente și măresc de două ori suprafața mucoasei intestinale [3,4]. Repartiția lor de-a lungul intestinului este diferită în raport cu segmentele funcționale ale acestuia: absente în prima porțiune a duodenului, apar în porțiunea descendentă, unde sunt foarte frecvente, și scad progresiv spre segmentul intestinal distal, pentru a dispărea la nivelul valvei ileocecale. Înălțimea lor scade în direcțiile de la jejun la ileon. Pliurile sunt formate din tunica mucoasă cu participarea bazei submucoase. Suprafața mucoasei este catifelată datorită vilozităților intestinale, villi intestinales, care reprezintă numeroase mici proeminențe cilindrice sau cronice, ce acoperă mucoasa de la valva pilorică și până la valva ileocecală. În centrul vilozităților se află vase sangvine și un sinus limfatic. Vilozitățile realizează funcția de absorbire a substanțelor nutritive: proteinele și glucidele se resorb în vasele venoase și trec controlul ficatului, iar lipidele sunt absorbite prin vasele limfatice. Pe toată suprafața mucoasei, între vilozități, se deschid nemeroasele glande intestinale, glandulae intestinales, care secretă suc intestinal. În mucoasă se conțin și celule calciforme ce produc mucus care lubrifiază conținutul intestinal și protejează mucoasa. De-a lungul marginii mezenterice în mucoasa intestinului subțire sunt disperați nodulii limfoizi solitari, noduli lymphoidei solitari, iar pe marginea liberă a ileonului se determină aglomerări de țesut limfoid – noduli limfoizi agregați, noduli lymphoidei aggregati, sau plăcile Peyer. Baza submucoasă este constituită din țesut conjunctiv lax care conține plexul nervos submucos, vase sangvine și limfatice.

Sa constatat, că procesul de formare a adeziilor intestinale este o reacție protectivă a organismului de a limita procesul inflamator în cavitatea abdominală cu lichidarea ulterioară a inflamației focale. Dinamica naturală a procesului aderențial intraabdominal, aceeași cu procesul inflamator tipic și are câteva componente comune, cum ar fi faze de alterație, exsudație și proliferare. Identificarea multitudinii de factori etiologici ai proceselor imfalmatorii aderențiale și rolul lor în mecanisme patfiziologice rămân o problemă nerezolvată. Într-un șir de studii recente s-e indică faptul că formarea de aderențe peritoneale trebuie să fie considerată ca un proces patologic util, orientat spre protecția organismului contra infecției. Este confirmat faptul că acest proces are loc în zona suturilor permiabile pentru microbi. Principalele etape de dezvoltare a proceslor patologice aderențiale postoperatorii.

ANEXA 2

PRINCIPALELE JALOANE DE ETAPIZARE A DEZVOLTĂRII PROCESELOR PATOLOGICE ADERENȚIALE POSTOPERATORII

Conform studiilor lui Willy Arung et al. (2011) în patogenia aderențelor abdominale

ANEXA 3

Clasificarea Ocluziilor intestinale aderențiale

După etiologie (R Morris 1912)

Congenitale

a. Membranele Jackson – dintre colonul ascendant și peritoneul parietal a peretelui abdominal anterior.

b. Fibrele Lane – dintre ansele ileonului și mesenterul său.

c. Sindromul Ledd – comprimarea duodenului de aderențele cecului și ileonului, care e situate anormal în rezultatul malrotației intestinale.

2. Dobândite

a. Postoperatorii

b. Inflamatorii

c. Posttraumatice

d. Corpi străini

e. Chimice

f. Ischemice

g. Combinate

II. După termenul de apariție (G.Bairov1973).

Ocluziile intestinale aderențiale precoce (până la 4 săptămâni)

Forma adeziv – paretică precoce (în primele zile)

Forma simplă precoce (5-13 zile)

Ocluzii intestinale aderențiale precoce amânate (în săptămânile 3-4)

Ocluzii intestinale aderențiale care decurg pe fonul infiltratului inflamator sau abcesului limitat.

Ocluziile intestinale aderențiale tardive (după 4 săptămâni)

După etapele clinico-evolutive (Baranova L., 2006)

I-a etapă – la internare

II –a etapă – preoperator

III- a etapă – primele 3-4 zile postoperator

IV –a etapă – la externare

V-a etapă – de control

După structura macroscopică ( Вишневский А., 1925)

Aderențele plate – formate în locurile de contact cu câmpul larg al organelor abdominale adiacente.

Aderențele membranoase – reprezintă membrane de diferite grosimi și întindere neuniformă.

Aderențele firoase – aderențele în formă de “șnur” de diferită grosime și lungime, cea mai frecventă cauză a cărora sunt ocluziile intestinale aderențiale strangulate.

Adrențele tracțioase – sunt fixate cu o margine la intestin, iar cu alta- la un organ masiv și imobil, sau la peretele abdominal. În acest caz la nivelul peretelui intestinului subțire apare o tragere sub formă de pâlnie, stetul muscular se cicatrizează.

Aderențele omentale – în urma unei inflamații la nivelul organelor abdominale, omentul se lipește de acest organ sau de peretele abdominal. Mai tardiv omentul se transformă în țesut conjunctiv.

După răspândirea procesului (Balțenco D., 1957)

Unitară și limitată

Răspândită și multiplă

Completă sau difuză

După tipul topografoanatomic

Parieto-parietale, când două margini ale aderenței se fixează la nivelul peretelui abdominal, este întâlnită mai rar.

Viscero-parietale, când o margine a adrenței se fixează la nivelul peretelui abdominal, iar a doua – la organul abdominal. Este întâlnitpă mai frecvent.

Viscero-viscerală, când două margini a adrenței se fixează la nivelul organelor abdominale, este întâlnită cel mai frecvent.

După structura micromorfologică (Макарова В., 1967)

Țesut conjunctiv moale. Bogat cu fibroblaști, limfocite, histiocite, eritrocite și țesut adipos. Conține încă un nivel mic de colagen și elastină.

Țesut conjunctiv dens. Conține preponderent fibre de colagen.

Aderențe stratiforme, ce conțin straturi de țesut conjunctiv moale de țesut conjunctiov dens.

După simptomo- complexele clinico-marfologice (Женчевский Р., 1989)

Sindrom dureros cu disfuncția organelor fără accese de ocluzii

Ocluzie intestinală aderențială dinamică acută (primul acces)

Ocluzie intestinală adrențială recidivantă acută (accese repetate)

Ocluziile intestinale aderențiale

a. Acută

b. Subacută

c. Cronică

5. Ocluziile intestinale aderențiale strangulante.

IX. Aprecierea răspândirii aderențial după scală Женчевский Р. (1989)

Absența adrențelor – 1 punct

Aderențele unice – 2 puncte

Aderențe moderate – 4 puncte

Adrențe pronunțate – 6 puncte

ANEXA 4

Hemoragiile intraabdominale izolate se întâlnesc foarte rar. Hemoragiile la copii sunt urmate de lezarea vaselor sanguine, cu mulți factori, ce influențează la cantitatea sângelui acumulat în cavitatea abdominală. Combinarea hemoragiilor cu infecțiile, corpi străini în cavitatea peritoneală sau deserorizarea peritoneului duce la împreunarea abdominale. În traumele mecanice cu hemoragii intraabdominale, sângele se coagulează și acționează ca un corp străin.

Sângele liber, în locul acumulării lui, de obicdei în bazinul mic, duce la inițierea procesului inflamator aseptic sau purulent și căderea fibrinei, decompensarea mezoteliului și proliferarea celulelor țesutului conjunctiv.

Substanțele chimice (acool, iod, soluție de Lugol) în timpul intervențiilor intraabdominale poate nimeri pe peritoneu, ceea ce duce la inflamația aseptică și formarea adrențelor. La contactul intestinului eventrat cu pielea la nivelul marginii pielii, prelucrată cu sol. De iod, tot duce la formarea aderențelor.

Banaytis a exprimat că după spălarea cavității abdominale cu antiseptice (rivanol) în timpul laparotomiilor, incidența apariției ocluziilor intestinale aderențiale crește la 15.3 % în comparație cu cazurile – fără spălare 6.9 %.

În practica chirurgie pediatrice cu scopul tratamentului peritonitelor, se întroduc antibiotice în cavitatea abdomninală. După mulți autori, bazați pe cercetări experimentale și clinice, întroducerea antibioticelor în cavitatea peritoneală duce la formarea aderențelor. Incidența și exprimarea procdesului adrențial depinde de concentrația antibioticului întrodus.

Oricde corp strîin care pătrunde în cavitatea peritoneală în timpul intervdnției chirurgicale provoacă reacții inflamatorii și formarea granuloamelor și adrențelor. O importanță deosebită îl are talcul din mănușile chirurgicale, deci el poate provoca formarea aderențelor.

Conform datelor experimentale, în cazurile când se utilizează stimularea peristaltismului cu alimentație precoce și prostigmină, incidența adrențelor este semnificativ mai mică. Autorii consideră că peristaltismul intestinal trebuie să fie stimulat în primele 4-5 zile postoperator, până la regenerația completă a mezoteliului. Ischemia locală a peritoneului în cazul manipulațiilor chirurgicale (ligature, anastomoze, suturi etc.), ocluziilor intestinale strangulate, traumatismelor mecanice, corpilor străini și etc., provoacă acidoza locală cu dereglări vasculare, ce conduc la apariția procesului inflamator local cu căderea fibrinei, limitarea locului lezat și formarea adrențelor intraabdominale. O mare importanță capătă și invaginația intestinului, care produce în afară de ocluzia intestinală acută, dereglări vasculare, ischemie locală, inflamație și inițierea procesului aderențial.

ANEXA 5

Algoritmul de diagnostic în peritonite (figura 7).

Figura 7. Algoritmul de diagnostic în peritonite.

ANEXA 6

Prezentăm exemplu de schemă de diagnostic în boala aderențială la copii pronind de la un sindrom (fugura 8).

Figura 8. Schema de disgnostic porinind de la un sindrom.

ANEXA 7

Prezentăm schema descrierii opțiunilor terapeutice în boala aderențială la copii (figura 9).

Figura 9. Schema descrierii opțiunilor terapeutice în boala aderențială la copii.

ANEXA 8

Figura 10. Aspect intraoperator. Apendicită acută gangrenoasă perforativă, cu sediu retrocecal.

Diagnosticul intraoperator: apendicită acută gangrenoasă perforativă cu sediu retrocecal. Peritonită acută purulent-fecaloidă difuză, faza terminală (figura 10).

Evaluarea postoperatorie a pacientului prin ultrasonografia (USG) cavității abdominale a indicat la o stare lent satisfăcătoare (figura 11).

Figura 11. USG postoperatorie. Evoluția lent satisfăcătoare.

ANEXA 9

Mogoșeanu A., Fiziopatologia ocluziilor intestinale., Jurnalul Societății Romăne de Anestezie Terapie Intensivă vol. 1, nr.3 1994.

ANEXA 10

Ileusul paralitic a fost prezent pe o perioadă de 4 zile.

Figura 12. Repartiția bolnavilor cu complicații inflamatorii aderențiale postoperatorii după geneza maladiei de bază.

În pofida progresului tehnico-științific din medicină în ultimii ani, rata complicațiilor prin peritonite și sepsis abdominal rămâne a fi destul de înaltă și la momentul actual (figura 12). Conform datelor statistice, pe parcursul anilor 2011-2018, au fost internați și tratați pentru peritonită acută 827 pacienți. În ultimul timp, comparativ cu ultimii 7 ani, rata morbidității prin peritonite acute este în creștere (figura 13).

ANEXA 11

Figura 13. Morbiditatea pacienților cu peritonită acută, a. 2011-2018.

Figura 14. Aprecierea gradelor de endotoxicoză la pacienții cu peritonită acută.

Repartiția pe sexe a relevat o predominare a sexului masculin comparativ cu cel feminin 2:1. În funcție de mediul de reședință au predominat copii din mediul rural – 85% față de pacienții din mediu urban-15% și pacienții cu vîrsta cuprinsă între 6-12 ani. Pacienții luați în studiu au fost divizați în conformitate cu gradul de endotoxicoză (figura 14).

ANEXA 12

Figura 15. Tabloul clinic al bolnavului cu peritonită fecaloidă difuză (Aspect intraoperator).

Figura 16. Tabloul clinic obiectiv al procesului inflamator aderențial intraperitonial.

Figura 17. Aspectul macroscopic intraoperator al formațiunilor aderențiale mezenteriale.

Figura 18. Radiografia panoramică abdominală simplă. Ocluzie intestinală acută.

Figura 19. Radiografua abdominală cu contrastarea tractului digestiv.

Reținerea substanței de contrast la nivel de stomac și pe traiectul anselor intestinale peste 4 ore.

Figura 20. Radiografia abdominală cu contrastarea tractului digestiv.

Reținerea substanței de contrast la nivelul duodenului peste 7 ore.

ANEXA 13

Figura 21. Țesut de granulație imatur: numeroase capilare preponderent de tip sinuos printre care sunt amplasate limfocite, leucocite, fibroblaste, histiocite, eritrocite solitare și celule gigante de corp străin. Colorație hematoxilină-eozină. Ocular – 10, Obiectiv – 40

Figura 22. Periviscerită fibroziv-sclerozantă: îngroșarea tunicii seroase, atrofia incompletă a leiomiocitelor, leziuni degenerative ale unor ganglioni din plexul Auerbach. Colorație hematoxilină-eozină. Ocular – 10, obiectiv – 40

Pe parcursul lichidării procesului aderențial ocluziv, fragmentul din intestinul subțire se prezintă cu o rețea vasculară neuniform hiperemiată, mucoasa intactă și submucoasa laxă. Stratul muscular al peretelui intestinal este intact. La el aderă învelișul seros, îngroșat, constituit din fascicule de țesut conjunctiv fibrilar lax, de grosime variabilă (figurile 21 și 22).

Figura 23. Periviscerită fibroziv-hialinizată: scleroză slabă difuză cu hialinoză pronunțată a membranei seroase, tumefierea și omogenizarea fibrelor de colagen. Colorație van Gieson. Ocular – 10, obiectiv – 10

Pe parcursul unor vase sanguine se observă o îngroșare concentrică a stromei fibrilare, care amintește de niște manșoane constituite din fibre conjunctive tumefiate și omogenizate (figura 23 și 24). Atrage atenția prezența unor câmpuri mari de infiltrație eritrocitară masivă, care afectează toate straturile peretelui intestinal.

Figura 24. Periviscerită ușoară difuză cu hialinoză și modificări secundare sub formă de intumescență mucoidă și edem seros. Colorație hematoxilină-eozină. Ocular – 10, obiectiv – 20

Figura 25. Modificări secundare distrofice și reactive în periviscerita difuză sclerozantă: intumescența mucoidă a fibrelor de colagen, infiltrația celulară a seroasei. Colorație hematoxilină-eozină. Ocular – 10, obiectiv – 40.

ANEXA 14

Tabloul clinic al bolii aderențiale intraabdominale la copil.

Tabloul clinic al bolii adrențiale la copii este divers și variabil, de aceia poartă denumirea de “hameleon”. Manifestările clinice în mare măsură depind de factorul provocat, gradul și nivelul incarcerării intestinului, durata bolii, răspândirea procesului aderențial, vârsta copilului.

Deosebim boala aderențială precoce și boala aderențială tardivă.

Boala aderențială precoce se manifestă până la 4 săptămâni după intervenția chirurgicală și poate fi simplă și amânată. La copii cu pareza intestinului asociată cu peritonită sau abces intraabdominal localizat, în primele 3- 4 zile după operație apare forma adheziv paretică a bolii aderențiale intestinale precoce, pe fonul procesului inflamator intraabdominal (boala de bază cu toate consecințele sale: febră, modificări în hemoleucogramă, hipoproteinemia etc.) și pareza intestinală în postoperator (ocluzia este de caracter dinamică, care se termină de obicei în a 4 – zi). Copiii acuză la dureri permanente în abdomen, cu intensificări periodice. Simptomele ocluziei intestinale nu sunt la început pronunțate și se dezvoltă lent. Abdomenul este uniform metiorizat. La palpare abdomenul este dureros, cu semnele peritoneale foarte pronunțate. La a 4-5 zi la durerile permanente abdominale și pareza intestinală se asociază simptomele ocluziei intestinale mecanice. Treptat, durerile devin colicative, se alătură vome repetate. La întroducerea sondei gastrice, se elimină conținut de culoare verzuie, peristaltismul intestinal este prezent. La palpare, abdomenul este metiorizat, dureros la palpație, cu semne peritoneale pronunțate. Auscultativ se determină zgomote peristaltice slabe. Tușeul rectal reflectă ampula rectală liberă, dilatată, mase fecale nu sunt. Scaun nu este. Gaze copilul nu emană.

În majoritatea cazurilor aceste simptome sunt provocate de aderențe plate, care duc la ocluzia intestinală, fără dereglări vasculare însemnate. Aceste aderențe sunt moi și au tendința spre regresarea rapidă. Ele nu pot provoca stangularea anselor, de aceia după aplicarea tratamentului conservator și restabilirea peristaltismului intestinal aderențele ușor se distrug. Foarte rar ocluziile intestinale aderențiale acute apar în primele 2-3 zile după operația în baza pritonitei purulente pe fondal de pareză intestinală. La copiii cu pareză intestinală avansată și cu peitonită în primele zile după intervenție chirurgicală se dezvoltă boala aderențială precoce.

Forma simplă a bolii adrențiale intestinale, se dezvoltă în perioada de diminuare a proceselor peritoneale și la îmbunătățirea stării generale a copilului la a 5-13 zi după operație, și se manifestă prin dureri abdominale paroxistice, care se măresc lent în intesitate. Se alătură vome, la început alimentare, ulterior cu bilă. La examenul obiectiv al abdomenului se constată asimetria abdomenului, cauzată de dilatarea anselor intestinale. Peristaltismul intestinal se prezintă prin dureri prezente și la examenul obiectiv al abdomenului. Palpația abdomenului se manifestă prin mărirea peristaltismului intestinal la acutizarea durerilor paroxistice. Auscultativ se determină zgomote intestinale. La percuția peretelui abdominal anterior se apreciază timpanit. În perioada de acalmie, (între durerile paroxistice) abdomenul este accesibil palpator pe tot traiectul. Copilul periodic emană gaze, scaun poate fi la început desinestătător. Peste câteva ore de la debut, starea generală a copilului se agravează, vărsăturile devin mai frecvente, copilul este agitat din cauza durerilor abdominale. Apar semne de deshidratare. Limba este uscată, acoperită cu depuneri albicioase. Pulsul este frecvent. Hemoleucograma, examenul sumar al urinei sunt în limitele normei. Radiografia pe gol al abdomenului determină niveluri hidroaerice de diferite dimensiuni. Ulterior, procesul patolohic progresează, copilul nu elimină gaze, nici scaun.

Pentru boala aderențială intestinală precoce, provocată de infiltrat cu caracter inflamator este caracteristic începutul relativ treptat. Dar fenomenele de ocluzie intestinală, de obicei conduc la agravarea stării generale a copilului, cu febră. La palpare în cavitatea abdominală se determină un infiltrat dens și dureros. Datele de laborator indică la proces purulent. Foarte rar, infiltratul (abcesul dintre anese intestinale) se formează fără careva dereglare a stării generale a copilului, și atunci examinarea copilului se face în legătură cu semne de ocluzie intestinală,ceia ce permite de a diagnostica cauza dezvoltării unei adevărate catastrofe în abdomen.

Boala aderențială intestinală precoce amânată, apare la a 3-4 –a săptămână postoperator, de obicei agravează decurgerea peritonitei. În acest caz simptomele care sunt caracteristice pentru forma simplă se dezvoltă treptat, cu intensificări periodice. Cu toate acestea, ocluzia intestinală poate apărea la copilul, care a suportat operație cu succes sau a fost externat după intervenție chirurgicală cu ocazia apendicitei acute, traume al abdomenului etc. Boala aderențială intestinală decurge cu tabloul clinic frust și poate fi cauzată de strangularea anselor intestinale prin adrențe fibroaseю

Boala aderențială intestinală congenitală de obicei se manifestă la nou-născuți și la copilul de vârsta fragedă, cu înregistrare mai rară la vârsta de 14-18 ani. Macroscopic aderențele sunt fine, de culoare albicioasă, fără semne de atrofie și hemoragie la locul de fixare. Sindromul Ledd se caraterizează prin întreruperea tranzitului dudodenal. În dependență de gradul de compresie a duodenului cu aderențe, se deosebește boala aderențială duodenală acută și conică cu acutizări periodice. Boala aderențială duodenală acută, de obicei, apare la sugari în primele zile, săptămâmi sau luni de viață. părinții acuză la agitația copilului, care apare după alimentația copilului, vome profuze, repetate cu conținut gastric și bilă, ulterio se înregistrează hipotrofia copilului. La inspecție, abdomenul este metiorizat, în regiunea epigastrică, după vărsături meteorismul cedează. La palpația epigastrului se determină mărirea stomacului și părții proximale a duodenului în dimensiuni. În formele cronice a sindromului Ladd, copii acuză la dureri surde în epigastru, vomele de obicei, apar după alimentație. Mambranele Jackson provoacă dereglări a tranzitului intestinal la nivelul colonului ascendent. De obicei, boala decurge cronic. Copiii acuză la dureri masive sub formă de colică în partea dreaptă a abdomenului. În anomaliile segmentului proximal a colonuluifoarte rar distal, semnul dureros este cel mai caracteristic, cauzat de contracțiile spastice a segmentelor colonului. La palparea peretelui abdominal anterior din dreapta sau lateral drept se palpează colonul îngroșat, deformat, prin cu conglomerate fecaloide.

Caz clinic nr. 1

Bolnavul P., în vârstă de 10 ani, din mediul urban, a fost internat în Centrul Național Științifio-Practic de Chirurgie Pediatrică „acad. Natalia Gheorghiu”, la 07.01.2014 (Nr. Fișei de observație 4709) pentru durere vagă abdominală, vărsături, ulterior dispnee, sete. Din istoricul bolii reținem că a lipsit tranzitul intestinal pe parcursul a 3 zile. Suferința clinică a bolnavului a debutat de pe 31.12.2013 cu sindrom diareic (4-6 scaune lichidiene, cu mucozități). La 03.01.2014 s-au asociat dureri abdominale difuze și vomă repetată, iar pe 04.01.2014 s-a semnalat lipsa tranzitului intestinal, fără a emite gaze. Argumentarea simptomatologiei clinice a determinat spitalizarea în clinica de chirurgie pediatrică pentru intervenție chirurgicală. Examenul obiectiv la internare în clinica de chuirurgie constată bolnav conștient, febril, cu starea generală alterată cu tahicardie, dspnee marcată, semene de endotoxicoză de gradul II, limba uscată, abdomenul destins, durere la palpare pe toată aria cu apărare musculară, examinarea toracelui arată fibrilații costale reduse în 2/3 inferior – matitate, raluri multiple umede, lipsa tranzitului intestinal. În acest context clinic, s-a suspectat apendicită acută. Peritonită. Bronhopnumonie bilaterală.

Investigațiile de laborator efectuate de urgență au relevat tabloul biologic mult modificat. Radiografia toracică a arătat semne de bronhopneumonie bilaterală. Abdomenul destins de lichide și gaze,nivele hidroaerice la radiografuia abdominală. ECG a confirmat o miocardită toxică. Pe o durată de 4 ore s-a efectuat o pregătire preoperatorie complexă. S-a intervenit chirurgical prin laparatomie pararectală pe dreapta. Intraperitoneal s-a depistat lichid liber purulent – 350 ml, ansele imtestinale distensiate, aderate între ele printr-un țesut flasc, peritoneul hiperemiat. În fosa iliacă dreaptă s-a depistat un conglomerat a anselor intestinale. După adezioliza aderențelor, s-a constatat o cantitate semnificativă de puroi dens și mase fecale lichide. Apendicele – gangrenos, modificat cu multiple perforații la apex. Atitudinea chirurgicală a fost apendiceectomie, asanarea cavității abdominale prin electroaspirator, în loja apendicelui, regiunii pelviene s-au întrodus 2 lamele de mănușă; intraperitoneal s-a utilizat Sol. Acidi Aminocapronici 5 % – 350 ml.

Evoluția postoperatorie imediată a fost dificilă, a fost prezentă febra, endotoxicoza de gradul II, scaune diareice. Tratamentul postoperator complex cu includerea operației de plasmafereză a permis o recuperare vizibilă după 18 zile. Plaga s-a cicatrizat primar.

Controlul efectuat la 1, 3, 6 luni, 1 an și 2 ani postoperator relevă starea general bună a pacientului, creșterea ponderală, aspect normal al organelor și cavității abdominale, tranzitul baritat digestive efectuat la 2 ani – fără devieri de la normă.

Pacienta N., în vârstă de 5 ani, spitalizată la 25.09.2015 în secția de chirurgie septică (Nr. Fișei de observație 5709) Centrul Național Științifico-Practic de Chirurgie Peditrică „acad. Natalia Gheorghiu” pentru apendicită acută. Debutul aparent al afecțiunii cu 5 zile anterior internării și se manifestă prin tulburări relativ minore ale tractului digestiv, genă dureroasă în fosa iliacă dreaptă. La domiciliu s-au administrat spasmolitice. Explorările uzuale nu au oferit date anormale, clinica sugera o apendicită acută cu semne de peritonită.

Datele de laborator au confirmat prezența unui proces inflamator intraperitoneal.

Preoperator s-a efectuat o reechilibrare hidrovolemică pe parcursul a două ore preoperator cu un monitoring al indicilor de laborator și markerilor bioumorali.

S-a intervenit chirurgical. S-a depistat o apendicită acută gangrenoasă cu perforație, peritonită difuză, multiple abcese interintestinale, proces patologic aderențial avansat.

Apendiceectomia a fost imperativă, lichidarea abceselor, adezioliza cu aplicarea drenajului peritoneal cu două lamele de mănușă.

Tratamentul postoperator a inclus:

Antibioterapia țintită;

Tratamentul dezechilibrelor hidroelectrolitice, acido-bazice;

Corectarea tulburărilor de coagulare;

Dexametazonă;

Tratamentul reacției inflamatorii (antiinflamatorii);

Tratamentul hipertermiei (antipiretice, refrigerație);

Corectarea disfunției altor organe și sisteme (disfuncție respiratorie, hepatica, renală, circulatory- tratamentul disfuncțiilor respective);

Plasmafereza;

DDT la abdomen etc.

Evoluția postoperatorie favorabilă, fără complicații, reluarea precoce de transit intestinal.

Bolnava s-a externat la domiciliu la a 14-a zi postoperator cu stare generală favorabilă cu plaga cicatrizată, cu indicații de regim dietetic, medicație.

Caz clinic nr. 2

Bolnavul C., 6 ani, s-a spitalizat în clinica de chirurgie pediatrică la 14.07.2016 cu acuze la dureri abdominale, vomă repetată.

Din relatările părinților reese că boala a debutat cu 9 ore anterior. În antecedente – în anul 1998 a suportat intervenție chirurgicală în baza invaginației intestinale, reintervenție chirurgicală – ocluzie intestinală mecanică prin aderențe.

Clinic, paraclinic la internare date de ocluzie intestinală mecanică. Se intervine chirurgical – laparotomie transrectală dreaptă. Procesul patologic aderențial ocupă regiunile cavității abdominale medii și inferioare, ansele intestinale aderate între ele și la peretele abdominal, dilatate, hiperemiate. S-a eliminat un exsudat sero-hemoragic cu fulgi de fibrină, s-a depistat locul ocluzant. Adezioloza și visceroliza proces patologic aderențial, drenarea cavității peritoneale cu lame de mănușă (figura 25). Postoperator s-a administrat un complex de tratament.

A treia zi postoperator s-a administrat D- penicilamină, și Collalyzină- 500 UC; 600 UC; 800 UC la 3 cm de la plaga postoperatorie cu o prelungire a galvanizării peretelui abdominal.

A fost repetată electroforeza – 500 UC Collalyzină în regiunea cicatricei în combinație cu D – penicilamină. Pacientul s-a supravegheat în dinamică, sănătos. Menționăm, că abdomenul acut chirurgical la copil este o realitate clinică, care în mod cert aduce bolnavul la masa de operație. Observațiile expuse anterior constituie un exemplu pentru posibilitatea evoluției unei apendicite cu o adresare la medic și cu un diagnostic tardiv care a condus la complicații ca peritonită totală purulent – fe–aloidă, multiple abcese interintestinale și un proces aderențial avansat.

Figura 26. Boala aderențială intestinală. Aspect intraoperator.

Tratamentul igieno-dietetic postoperator a fost aplicat în 4 etape evolutive și reprezintă una dintre cele mai frecvente modalități curative.

În prima etapă, s-a realizat repaosul digestiv, care a constitat din administrarea orală a următoarelor preparate vegetale: ulei de măsline, ulei de cătină, precum și din administrarea suspensiilor de Bacillus subtilis (bactisubtil), Lactobacillus acidophilus. De asemenea, s-a administrat Linex, subtil, în doze 2-4 capsule/zi, începând cu a 2-a zi postoperator, pe parcursul a 5-10 zile.

Regimul igieno-dietetic a avut o importanță majoră în evoluția postoperatorie a bolnavilor cu proces inflamator aderențial fiind o metodă irevocabilă pentru prevenirea parezei intestinale și a formării aderențelor. Pentru reluarea tranzitului intestinal și prevenirea parezei intestinale, primele zile postoperator a fost administrată Sol. Papaverini, No Spa și preparate hipotensive etc.

Etapa a II-a (dietă de tranziție) – s-a continuat alimentația parenterală cu întroducerea lentă a alimentației enterale (ulei de măsline, ulei de pește, ulei de cătină, iar începând cu a IV-a zi postoperator – dietă hidrică, supă de morcovi, chiseluri, chefir, bifidoc etc.) cu administrarea concomitentă a H2-histaminoblocatorilor Ranitidină, Quamatel, Almagel, Maalox, Wobenzym, dar și cu administrarea enzimelor intestinale Pancreatină, Bromelain, Rutozid etc. – 1-2 pastile de 2 ori înainte de mese, zilnic, începând cu a 3-a zi postoperator, timp de 14-30 zile.

Etapa a III-a postoperator a constat în introducerea progresivă a alimentației enterale caracteristice vârstei, până la substituirea completă a alimentației parenterale – 4-5 zile.

Etapa a IV-a postoperator constă din revenirea progresivă la alimentația complexă uzuală, corespunzătoare vârstei.

Tratamentul local conservativ a inclus principiile ulterior prezentate.

Managementul plăgii postoperatorii s-a realizat prin aplicarea locală de pansamente cu remedii antiinflamatorii, antiseptice bactericide, cheratolitice și cheratoplastice, soluții hipertonice, după caz.

În funcție de necesitate, a fost montată punga colectoare (în fistulele intestinale).

Prevenirea complicațiilor cutanate – fistulelor funiculare s-a făcut utilizând metode fizice și biochimice de contracarare a acțiunii distructive a fermenților intestinali: metode fizice (prelucrarea zilnică a plăgii cu aplicarea remediilor, care împiedică contactul pielii cu conținutul intestinal –pudre, unguente, paste și totodată reducerea pierderilor intestinale prin folosirea diferitor tipuri de obturatoare) și metode chimice (utilizarea preparatelor neutralizate ale fermenților sucului intestinal).

Pe o perioadă de 10 zile, bolnavii au beneficiat de ultrafonoforeză abdominală cu ung. Iruxol, – electroforeză cu Collalyzină în regiunea plăgii postoperatorii, apoi galvanizare și parafinare etc.

Unul din compartimentele dificile din principiile de tratament nominalizate este terapia antibacteriană. Aceste dificultăți sunt legate de curele îndelungate de tratament cu antibiotice anticedent și, ca urmare, de formarea unor tulpini antibioticorezistente, de virulența agenților microbieni pe fondul unei rezistențe scăzute a organismului în creștere, depistarea asociațiilor microbiene, creșterea frecvenței reacțiilor alergice.

Administrarea antibioticelor s-a efectuat fie în monoterapie (37% cazuri), fie, cel mai frecvent (63% cazuri), într-o formă asociată. Antibioticele utilizate într-o asociație necesită îndeplinirea următoarele condiții: acțiune sinergică, acțiune bactericidă, bună penetrație și mecanisme de acțiune diferită.

Astfel, se obține o extindere a spectrului bacterian și s-a evitat apariția mutanților rezistenți, cu implicații minime asupra creșterii endotoxinei și citochinelor. Durata tratamentului a fost stabilită în funcție de evoluția clinică și paraclinică și în funcție de rezultatele analizelor de laborator. Asociația antibiotică de bază, de primă intervenție, și cel mai frecvent utilizată în studiul nostru, care acoperă un larg spectru bacterian este beta-lactamina+aminoglicozid. În cazul unor pacienți rezistenți la beta-lactamine s-au folosit: cefalosporine, chinoloanele sau antibiotice de rezervă – Fortum, Tienam etc.

Succesul tratamentului infecțios a fost influențat de bolile asociate, imunodepresie, caracterul și incidența complicațiilor și într-o măsură secundară de alegerea antibioticului. Antibioticele frecvent administrate au fost: Gentamicina, Amicacina, Kanamicina, Cefalosporinele generația I (Cefazolin, Cefalotin), generația II (Cefuroxim, Cefotetan, Cefotetan, Cefomondol), generația III (Cefotaxină, Cefocima, Ceftazidinul), Metronidazolul sau Clindamicina.

Reechilibrarea hidrovolemică se conturează cu trei măsuri de tratament, ce necesită o aplicare urgentă:

Refacerea volumului circulant adecvat;

Optimizarea funcției organelor critice (plămâni, aparatul cardiovascular, ficat, sistemul central nervos, sistemul renal etc.);

Creșterea rezistenței vasculare sistemice;

Pentru refacerea unui volum circulator suficient am utilizat soluții cristaloide, coloidale (5% albumină umană, plasmă umană, dextrani, sânge și derivați ai sângelui etc.).

Administrarea soluțiilor cristaloide în amestec cu cele coloidale a fost benefică în cazul pacienților cu afecțiuni cardio-vasculare preexistente. Pacienții cu dereglări hipovolemice (tulburări ale stării de conștiință, perturbări de funcții hepatice-hipertransaminazemie, bilirubinemie; funcțiile renale- ureea și creatinina crescută etc.) au fost supuși unei monitorizări complexe pentru a evita riscul dezvoltării edemului acut pulmonar, mai ales în cazul pacienților cu sindrom de insuficiență multiorganică.

Terapia simptomatică a inclus: reechilibrarea hidrovolemică, a microcirculației, prevenirea sindromului CID, medicația modificărilor hepatice, renale, cardiotonice, medicație antialgică sau administrarea de corticoizi etc.

Este cunoscut faptul că starea tractului gastro-intestinal are un rol important în patogeneza proceselor inflamatorii aderențiale intraperitoneale majore, în sindromului de disfuncție poliorganică a pacienților. Permeabilitatea intestinală crescută, translocațiea bacteriană, alterarea barierei intestinale, ischemia, reperfuzia, modificările antioxidanți catalitici celulari de bază, inflamația pot servi ca fundament pentru diverse endotoxicoze și pentru instalarea insuficienței pluriorganice sistemice sau apariția altor complicații grave cu un pronostic vital nefavorabil. Acestea din urmă sugerează necesitatea unei dezintoxicări rapide prin folosirea plasmaferezei care, fiind efectuată pre- și postoperator (68% cazuri), diminuează semnificativ endotoxicoza de gradul II și III.

În scopul reducerii biosintezei colagenului și a profilaxiei proceselor aderențiale intraperitoneale pacienții au urmat tratament antifibrozant cu utilizarea în scopul reducerii biosintezei colagenului, cu utilizarea: D-penicillaminei (Cuprinil), Collalyzinei, Fermencol, Longidaza, Serrata și preparatul antiinflamator Vobenzima etc.

Tratamentul imunostimulator al pacienților cu deprimări imunitare a inclus administrarea: Plasmei congelate, Cartan, Botamină, Ferzim Plus, Fishoir cât și probiotici: Creon, Pangrol, Opefera, Acidolac, Lactobex Baby, Probiotic.

Rezultatele studiului efectuat a fost înaintat pentru publicare, după evaluarea Comitetului Științific, în Culegerea de rezumate Științifice ale USMF „Nicolae Testemițanu” (2019) depus pe data de 26.03.2019, nr. de registru 2.

ANEXA 15

Complicațiile

Figura 27. Aspectul macroscopic intraoperator al formațiunilor aderențiale intraperitoneale.

Figura 28. Perforația apendicelui

Figura 29. Peritonită purulentă

Figura 30. Peritonită fecaloidă

Figura 31. Peritonită fecaloidă

Figura 32. Peritonită bilioasă

Figura 33. Aspectul macroscopic intraoperator al formațiunilor aderențiale intraperitoneale

ANEXA 16

Publicații la tema tezei:

Bernic V. Aderențele intraperitoneale postoperatorii la copii. O problemă actuală. Coneferința științifică anuală a colaboratorilor și studenților. Chișinău, 2019. (Conducători științifici: Ghidirim Gheorghe, dr. hab. șt. med., prof. univ., acad. AȘM, Gudumac Eva, dr. hab. șt. med., prof.univ. acad AȘM, Om Emerit).

Ghidirim Gh., Gudumac E., Bernic V. Rolul cauzal al mediatorilor inflamatorii, a citokinelor și celulelor endoteliale în patofiziologia ocluziilor intestinale la copii. Al XIII – lea Congres al Asociației Chirurgilor "Nicolae Anestiadi" și al III-lea Congres al Societății de Endoscopie, Chirurgie miniminvazivă și Ultrasonografie "V.M. Guțu" din Republica Moldova din 18-20 sepembrie 2019.

POSTOPERATIVE INTRAPERITONEAL ADHESIONS IN CHILDREN

CURRENT PROBLEM

Valentin Bernic

(Scientivic advisors: academician of AS RM, PhD, professor, Gheorghe Ghidirim, Nicolae Anestiadi Department of Surgery no 1; academician of AS RM, PhD, professor, Eva Gudumac, Department of Pediatric Surgery, Orthopedics and Anesthesia)

Introduction The development of postoperative peritoneal adhesions is one of the most common complications of abdominal surgery. In the vast majority of patients postoperative intraperitoneal adhesions occur asymptomatically, and in 30-40% produce intestinal occlusion.

The purpose of the work is to determine the frequency of postoperative abdominal adhesions in children, their causes, diagnostic attitude, treatment, as well as the prognosis of complications.

Material and methods The study is a complex and multiplanar analysis of clinical data, onset of disease, laboratory, paraclinical results, medical and surgical treatment in 50 children with intestinal adherent disease in the years 2013-2019. Control group – 20 healthy children.

Results The etiology of adherent processes were the destructive forms of acute appendicitis and appendicular peritonitis. Complications through adherent intestinal occlusion due to the diagnosis of primary surgical pathology at 48-120 hours in 28 children. Management of intra-abdominal postoperative adhesions included less traumatic surgery, the administration of Sol. Acidi Aminocaproni 5% 250 ml + Thrombin 10 ml, and Longidaza 3000 ME, postoperative, in the studied concentrations. There were no side effects or complications associated with their management.

Conclusion An appropriate therapeutic protocol based on biochemical clinical data has been developed, which has allowed to understand some pathophysiological mechanisms of postoperative peritoneal adhesions.

Keywords: adherent disease, children

THE CAUSAL ROLE OF INFLAMATORY MEDIATORS, CYTOKINES AND ENDOTELIAL CELLS IN THE PATHOSISOLOGY OF INTESTINAL OCLUSIONS IN CHILDREN

Gh. Ghidirim 1,2, Eva Gudumac 1,3, V.Bernic 1

Nicolae Testemitanu SUMPh, PHI Institute of Emergency Medicine, PHI Academician Natalia Gheorghiu Institute of Mother and Child Care, NCPS of Pediatric Surgery

Introduction. The pathophysiological mechanisms of intestinal occlusions include, in addition to specific intestinal receptors, a number of chemical messengers released by endocrine systems, neurocrine system and various mediators of inflammation (complement, free radicals, etc.) as well as cytokines, endothelial cells etc.

Material and methods. In the period 2010-2019 in the Academician Natalia Gheorghiu NCPS of Pediatric Surgery, 128 patients were operated with acute intestinal occlusion as a result of abdominal adhesions. Boys aged 10 months to 15 years predominated. By systematizing data of clinical, imaging, hydroelectrolytic, acid-base disorder, we established the two types of dehydration as hypertonic (concentrated urine, etc.) and hypotonic (tachycardia, oliguria), metabolic acidosis.

Results. The dynamic evaluation of the released mediators and the cells involved in the general and occlusive lesion system has led to increased levels of average molecular weight peptides, necrotic substances, nitric oxide and C3, cytokines, endothelin, etc. We found increased values of haptoglobin, properdinin B factor that corroborated clinical data.

Conclusions. Clinical-paraclinical monitoring of acute intestinal occlusion at the early and distant stages in the study children revealed changes in the inflammation mediators, cytokines, which objectively reflected the severity of the inflammatory process, the severity of the endotoxicosis syndrome, the degree of alteration of the cell membranes, and the use of differentiated medical / surgical measures on a case-by-case basis.

Key words: intestinal occlusions, mediators of inflammation, children

BIBLIOGRAFIE

Andronic N., Gîncu Gh., Babuci V. Abdomenul acut postoperator la copil. Materialele Conferinței Internaționale Instruirea specialiștilor pentru asistență medicală, Chișinău, 2013, p. 15-16.

Arung W, Meurisse M, Detry O. Pathophysiology and prevention of postoperative peritoneal adhesions. World J Gastroenterol. 2011;17(41):4545–4553.

Atta HM. Prevention of peritoneal adhesions: a promising role for gene therapy. World J Gastroenterol. 2011 Dec 14;17(46):5049-58. doi: 10.3748/wjg.v17.i46.5049

Awoniyi O, Awonuga MD, Nicole M, Fletcher BS, Ghassan MS, Michael PD. Postoperative Adhesion Development Following Cesarean and Open intra-abdominal gynecological operations: a review. Reproductive Sciences 18(12)1166-1185, 2011.

Baranov L. Modificările histologice în diagnosticul și prognosticul ocluziei intestinale aderențiale la copil. Analele științifice ale Asociației chirurgilor pediatri universitari. Chișinău, 2005, vol. VI, p. 11-13.

Baranov L. Opțiuni clinico-evolutive ale reactanților bioumorali de prognozare, diagnostic, tratament medico-chirurgical în profilaxia proceselor patologice adrențiale intraperitoneale la copil. Anale științifice ale Asociației chirurgilor pediatri universitari. Chișinău, 2005, v. 5, p. 17-20.

Bernic V. Aderențele intraperitoneale postoperatorii la copii. O problemă actuală. Coneferința științifică anuală a colaboratorilor și studenților. (Conducători științifici: Ghidirim Gh., dr. hab. șt. med., prof. univ., acad. AȘM, Gudumac E., dr. hab. șt. med., prof.univ. acad AȘM, Om Emerit). Confirmare nr. 2 din 26.03.19.

Ghidirim Gh., Gudumac E., Bernic V. Rolul cauzal al mediatorilor inflamatorii, a citokinelor și celulelor endoteliale în patofiziologia ocluziilor intestinale la copii. Al XIII -lea Congres al Asociației Chirurgilor "Nicolae Anestiadi" și al III-lea Congres al Societății de Endoscopie, Chirurgie miniminvazivă și Ultrasonografie "V.M. Guțu " din Republica Moldova din 18-20 sepembrie 2019.

Butureanu SA, Butureanu TA. Pathophysiology of adhesions. Chirurgia (Bucur). 2014;109(3):293–298.

Chegini N. Peritoneal molecular environment, adhesion formation and clinical implication. //Journal and Virtual Library.- 2002.- V. 7,- P. 91-115.

Chegini N. TGF-beta system: the principal profibrotic mediator of peritoneal adhesion formation. Semin Reprod Med. 2008 Jul;26(4):298-312.

Cheong YC, Laird SM, Li TC, Shelton JB, Ledger WL, Cooke ID. Peritoneal healing and adhesion formation/reformation. Hum Reprod Update. 2001;7:556–566.].

Cochran W.G. Sampling Techniques, New York: John Wiley and Sons, 1963.

Csiszar K. Lysyl oxidases: a novel multifunctional amine oxidase family. Prog Nucleic Acid Res Mol Biol. 2001;70:1-32.

Dinarello C.A. Interleukin-1 in the pathogenesis and treatment of inflammatory diseases.Blood. 2011 Apr 7; 117(14): 3720–3732.

Dinarello CA. Immunological and inflammatory functions of the interleukin-1 family. Annu Rev Immunol. 2009;27:519-50.

Ghidirim Gh., Gudumac E., Bernic V. Rolul cauzal al mediatorilor inflamatorii, a citokinelor și celulelor și celulelor endoteliale în patofiziologia ocluziilor intestinale la copii. Congresul Chirurgilor 2019.

Goffman HM, Wanderer AA. Inflammasome and IL-1beta-mediated disorders.Curr Allergy Asthma Rep. 2010;10:229–235.

Gui D., Giangiuliani G., Veneziani A., DiNinno E. et al. Evaluation of a drug inhibiting collagen synthesis (D-penicillamine) in the prevention of postoperative peritoneal adhesions. //Chir. Patol. Sper.- 1984.- V 32. N 1.- P 37-41.

Harlow CR, Wu X, van Deemter M, Gardiner F, Poland C, et al. Targeting lysyl oxidase reduces peritoneal fibrosis. PLoS One. 2017 Aug 11;12(8)13. doi: 10.1371/journal.pone.0183013. eCollection 2017.

Helena Kuivaniemi, Leena Peltonen, Aarno Palotie, Ilkka Kaitila, Kari I. Kivirikko. Abnormal Copper Metabolism and Deficient Lysyl Oxidase Activity in a Heritable Connective Tissue Disorder. J. Clin. Invest. March 1982. Volume 69. P.730-733.

Holmdahl L, Eriksson E, al-Jabreen M, Risberg B. Fibrinolysis in human peritoneum during operation. Surgery. 1996;119:701–705.

Holmdahl L, Ivarsson ML. The role of cytokines, coagulation, and fibrinolysis in peritoneal tissue repair. Eur J Surg. 1999;165:1012–1019.

Holmdahl L. The role of fibrinolysis in adhesion formation. Eur J Surg Suppl.  1997; (577):24–31.

Ichinose A, Takio K, Fujikawa K. Localization of the binding site of tissue-type plasminogen activator to fibrin. J Clin Invest. 1986;78:163–169.

Investigații biochimice (elaborare metodică)/autori: V.Gudumac,V.Niguleanu, S..Caragia, et al. Chișinău, 2008. 23 p.

Katrin D Mayer-Barber and Bo Yan. Clash of the Cytokine Titans: counter-regulation of interleukin-1 and type I interferon-mediated inflammatory responses. Cellular & Molecular Immunology(2017)14,22–35.

Ksiazek K. Mesothelial cell: a multifaceted model of aging. Ageing Res Rev. 2013;12(2):595–604.

Laroux F.S.,Lefer D.J., Kawachi Sh., Scalia R., et al. Role of Nitric Oxide in the Regulation of Acute and Chronic Inflammation. Antioxidants & Redox Signaling. 2004, Vol. 2, No. 3 https://doi.org/10.1089/15230860050192161

Lautz T. B., Raval M. V., Reynolds M., Barsness K. A. Adhesive small bowel obstruction in children and adolescents: operative utilization and factors associated with bowel loss. J. Am. Coll. Surg. 2011; 212 (5): р. 855–861.

Lin LX, Yuan F, Zhang HH, Liao NN, Luo JW, Sun YL. Evaluation of surgical antiadhesion products to reduce postsurgical intra-abdominal adhesion formation in a rat model. PLoS One. 2017 Feb 16;12(2):e0172088. doi: 10.1371/journal.pone.0172088. eCollection 2017.

Liu SB, Ikenaga N, Peng ZW, Sverdlov DY, Greenstein A, et al. Lysyl oxidase activity contributes to collagen stabilization during liver fibrosis progression and limits spontaneous fibrosis reversal in mice. FASEB J. 2016 Apr;30(4):1599-609. doi: 10.1096/fj.14-268425. Epub 2015 Dec 23.

Lu HR, Wu Z, Pauwels P, Lijnen HR, Collen D. Comparative thrombolytic properties of tissue-type plasminogen activator (t-PA), single-chain urokinase-type plasminogen activator (u-PA) and K1K2Pu (a t-PA/u-PA chimera) in a combined arterial and venous thrombosis model in the dog. J Am Coll Cardiol. 1992;19:1350–1359].

Maloman E., Gladun N., Ungureanu S., Lepadatu C. Diagnosticul ți tratamentul ocluziei intestinale acute. Arta Medica, 2007, nr.6(27), p.57-61.

Mandinov L, Moodie KL, Mandinova A, Zhuang Z, Redican F,Baklanova D, et al. Inhibition of in-stent restenosis by oral copper chelation in porcine coronary arteries.Am J Physiol Heart CircPhysiol.2006;291:H2692-7.

Nasir A. A., Abdur-Rahman L. O., Bamigbola K. T., Oyinloye A. O., Abdulraheem N. T., Adeniran J. O. Is non-operative management still justified in the treatment of adhesive small bowel obstruction in children? J. Pediatr. Surg. 2013; 10 (3): 259–269.

Norrman B, Wallén P, Rånby M. Fibrinolysis mediated by tissue plasminogen activator. Disclosure of a kinetic transition. Eur J Biochem. 1985;149:193–200.

Rout UK, Diamond MP. Role of plasminogen activators during healing after uterine serosal lesioning in the rat. Fertil Steril. 2003;79:138–145.].

Saed GM, Diamond MP. Molecular characterization of postoperative adhesions: the adhesion phenotype. J Am Assoc Gynecol Laparoscopists. 2004;11(3):307–314.

Sharma J.N., Al-Omran A., Parvathy SS. Role of nitric oxide in inflammatory diseases. Inflammopharmacology. 2007 Dec;15(6):252-9.

Sim E, Abuhammad A., and  Ryan A. Arylamine N-acetyltransferases: from drug metabolism and pharmacogenetics to drug discovery. Br J Pharmacol. 2014 Jun; 171(11): 2705–2725

Simona Bobic, Dragoș Davițoiu, Adrian Dorin Bordei, Florian Popa. Intestinal Obstruction Secondary to Postoperative Peritoneal Adhesions: the Tolerability of the Conservative Treatment. Modern Medicine (2018), Vol. 25, No. 4:193- 198.

Song Wan, Nilima Shukla,,Anthony P. C. Yim, et al. Orally administered penicillamine is a potent inhibitor of neointimal and medial thickening in porcine saphenousvein–carotid artery interposition grafts.The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, February 2007, Volume 133, Number 2, p.494-500.

Sproston N.R., Ashworth Jason J.. Role of C-Reactive Protein at Sites of Inflammation and Infection. Front Immunol. 2018; 9: 754. Published online 2018 Apr 13. doi: 10.3389/fimmu.2018.00754

Stone RC, Pastar I, Ojeh N et al. Epithelial-mesenchymal transition in tissue repair and fibrosis. Cell Tissue Res, 365: 495, 2016. https://doi.org/10.1007/s00441-016-2464-0

Strowitzki MJ, Ritter AS, Radhakrishnan P, Harnoss JM, et al. Pharmacological HIF-inhibition attenuates postoperative adhesion formation. Sci Rep. 2017 Oct 13;7(1):131-151.

Sullivan L.M. Essentials of Biostatistics in Public Health, 2011.

Varki A. Sialic acids in human health and disease. Trends Mol Med. 2008 Aug; 14(8): 351–360.

Vural B., Canturk N.Z., Esen N., Solakoglu S. et al. The role of neutrophils in the formation of peritoneal adhesions. //Hum. Reprod.- 1999.- V 14.N l.-P49-54.

Wang TH, Hsia SM, Shieh TM. Lysyl Oxidase and the Tumor Microenvironment. Int J Mol Sci. 2016 Dec 29;18(1). pii: E62. doi: 10.3390/ijms18010062.

Wei G, Chen X, Wang G, Fan L, Wang K, Li X. Effect of Resveratrol on the Prevention of Intra-Abdominal Adhesion Formation in a Rat Model. Cell Physiol Biochem. 2016;39(1):33-46.

Wei G, Chen X, Wang G, Jia P, et al.Inhibition of cyclooxygenase-2 prevents intra-abdominal adhesions by decreasing activity of peritoneal fibroblasts. Drug Des Devel Ther. 2015 Jun 15;9:3083-98.

White JC, Jiang ZL, Diamond MP, Saed GM. Macrophages induce the adhesion phenotype in normal peritoneal fibroblasts. Fertil Steril. 2011;96(3):758–763.

Xavier Grau-Bové,  Iñaki Ruiz-Trillo, & Fernando Rodriguez-Pascual. Origin and evolution of lysyl oxidases. Scientific Reports volume 5, Article number: 10568 (2015)

Абдулаев Р.А. Влияние пенициллина на образование спаек в брюшной полости. Здравоохранение Таджикистана.1960.-№3.-С. 36-37.

Александров С.Е., Минин Г.А. О поражении тальком органов брюшной полости. //Здравоохр. Белоруссии.- 1983.- № 8.- С. 34-36).

Арутюнян СИ. К патогенезу и профилактике образования спаек в брюшой полости:Дис. канд.мед.наук./ СИ.Арутюнян. Ереван, 1974.204с.

Аскерханов Р.П. Особенности клиники и лечения послеоперационной спаечной непроходимости/ Р.П. Аскерханов, М.Р. Вестн.хирургии им. И.И.Грекова.-1986.-№9.-С 125.

Баиров Г.А., Баиров А.Г., Галашев М. М. Поздняя спаечная непроходимость у детей. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1982. -№ 2.-С. 104-108.

Бутровa C.A. Метаболический синдром: патогенез, клиника, диагностика, подходы к лечению //Российский Медицинский Журнал, 2001, том 9, № 2, с. 56.

Гирголав С. С. Экспериментальные данные к вопросу о применении изолированного сальника в брюшной хирургии : Дис… д-ра мед. — СПб.: тип. П. П. Сойкина, 1907. — 176 с.

Голубева М.Н. Прогнозирование и предупреждение спаечного процесса после операции по поводу перитонита у детей. Автореферат диссертации на соискание ученой степени канд. мед. наук. Москва, 1991, 21c.

Дьяконова Е.Ю., Морозов Д.А., Городков С.Ю., Бекин А.С., Курбанова А.Ш. Опыт ведения пациентов со спаечной кишечной непроходимостью. Вопросы современной педиатрии. 2015, 14 (2), стр. 256-259.

Евгеньев М.И., Гарманов С.Ю, Зайнутдинов Л.А., Маланичева Т.Г. Неинвазивный метод определении биохимического типа ацетилирования. Казанский мед. Журнал 2004, 85 (5): с.388-390.

Исаков Ю. Ф., Степанов Э.Л., Смирнов А.И. Современные методы диагностики, лечения и профилактики спаечной кишечной непроходимости у детей. //Материалы XIV съезда хирургов Укр. ССР. Донецк, 1981.-С. 223-227.

Капитонов Б.Д., Румянцева Г.Н., Лашин А.В., Мешелова Д.Г. Применение методов экстракорпоральной гемокоррекции в лечении хирургического сепсиса у детей. Детская хирургия, Москва, 2000, № 4, с. 36-39. ISSN 1560-9510.

Колб В.Г., Камышников В.С. "Справочник по клинической химии", Минск, Беларусь, 1982 г.

Магалашвили Р.Д. Диагностика предрасположенности, профилактика и лечение спаечной болезни: Автореф. дис. д-ра мед. наук. – Москва, 1991, 39 с.

Муканов М.У. Острая спаечная кишечная непроходимость, обусловленная висцеропариетальными спайками: Автореф. дис. д-ра мед. наук. – Москва, 1997, 38 с.

Подымов В. К., Гладких С.П., Пирузян Л. А. Молекулярные аспекты нарушения фибриллогенеза соединительной ткани. //Дан СССР, 1979.-Т. 246.- №5.- С. 1243-1246.

Cопуев А А., Абдиев А.Ш., Ибраев Д.Ш., Калжикеев А.М., Сыдыгалиев К.С. Основные клинико-диагностические принципы ведения больных острой кишечной спаечной непроходимостью. КиберЛенинка: https://cyberleninka.ru/article/n/diagnosticheskie-indikatory-dlya-hirurgicheskogo-lecheniya-ostroy-spaechnoy-kishechnoy-neprohodimosti.

Тараканов В.А., Нестерова И.В., Стрюковский А.Е., Чудилова Г.А.,и др. Комплексная программа диагностики и лечения различных форм поздней спаечной кишечной непроходимости у детей. Детская хирургия, Москва, 2005, № 5, с.29-33. ISSN 1560-9510.

Терещин С.Ю., Петелина Е.В. Системные клеточные механизмы адаптации организма к воздействию повреждающих факторов. Челябинск. 1991, с. 134-135.

Хажин Г. А. Морфологические и функциональные изменения тонкой кишки и легких при различных видах острой кишечной непроходимости. Автореф. дис. канд. мед. наук., 37 c.

Хасанов А.Г. Применение модифицированной гиалуроновой кислоты для профилактики развития спаек в органах малого таза/ А. Г. Хасанов, И. Ф., Шейда// Эндоскопическая хирургия. -2005.- № 1.1. C.14.

Хасанов А.Г. А. Г. Видеолапароскопия в комплексном лечении спаечной болезни брюшины /А. Г. Хасанов, А. Ф., И. Ф. Суфияров/ Эндоскопическая хирургия.- 2008.-Том14. №1.- С.22-24.

Хасанов А.Г. Способ хирургического лечения и профилактики послеоперационных перитонеальных спаек /А. Г. Хасанов, И. Ф. , Нигматзянов/Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова.-2008.-№3.- С. 43-45.

Хасанов А.Г. Лапароскопическое лечение послеоперационных перитонеальных спаек/А. Г. Хасанов, А. Ф., Суфияров / Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова.-2008,- № 8.- С. 49-51.

Хасанов А.Г. Способ перитонизации тонкой кишки для профилактики развития перитонеальных спаек /А. Г. Хасанов, Ф. С., Суфияров//Вестник хирургии им. Грекова.- 2008.- Т. 167. №5. — С. 34-36.

Хасанов А.Г. Хирургические барьеры в профилактике послеоперационных спаек. //Аналы хирургии.-2008.- №2. с-56-58.

Хунафин С. Н. Спаечная болезнь брюшины (диагностика, профилактика, лечение, реабилитация): Автореф. дис. д-ра мед. наук. Уфа 1986, 39 c.

Переяслов А. А., Никифорук О.М. Малоiинвазивне лiкування дiтей з тонкокишковою непрохiднiстю (огляд лiтератури). Хiрургiя дитячого вiку, 2017, 1 (54), c. 97-103. ISSN 2304-0041.

Симонян К. С. Спаечная болезнь. Москва. Медицина, 1966.

Чавкин П. М. Профилактика и лечение острого послеоперационного билиарного панкреатита с использованием управляемой медикаментозной симпатической денервации и КВЧ терапии. Автореф. дис. канд. мед. наук. – Ульяновск, 2009.-20 с.

Шамсиев А.М., Кобилов Э.Э. Профилактика спаечных осложнений после оперативных вмешательств при аппендикулярном перитоните и острой спаечной кишечной непроходимости у детей. Детская хирургия, Москва, 2005, № 5, с. 7-9. ISSN 1560-9510.

Шаповальянц С. Г., Ларичев С. Е., Тимофеев М. Е. Лапароскопические вмешательства при острой спаечной тонкокишечной непроходимости. Эндоскопическая хирургия. 2014; 1: 48–51.

Щитинин В.Е., Коровин С.А., Дворовенко Е.В. Хирургическая тактика при аппендикулярном перитоните у детей. Детская хирургия, Москва, 2000, № 4, с. 13-15.

Яковлева, О. А. Косован А.И., Дьяков О.В. Генотипический и фенотипический полиморфизм N-ацетилтрансфераз в роли предикторов бронхолегочных заболеваний. Журнал пульмонологии. 2003; №4, С.115-121.