Aritmiile la pacienții cu dispalzie aritmogenă de ventricul drept [303226]

Universitatea de Medicină și Farmacie

“Iuliu Hațieganu”

Cluj-Napoca

Facultatea de Medicină

LUCRARE DE LICENȚĂ

Aritmiile la pacienții cu dispalzie aritmogenă de ventricul drept

Îndrumător:

Asist. Univ. Dr. Gabriel CISMARU

Absolvent: [anonimizat]-Sorin BERCEA

2020

I. PARTEA GENERALĂ

I.1 Generalități – [anonimizat] o afecțiune cantonată la nivelul ventriculul drept și însoțită de tahicardii ventriculare repetitive putând de asemenea să conducă la moarte subită. Aceasta a fost descrisă în primă distanță din punct de vedere morfologic fiind ulterior descoperit existența unei baze genetice implicate .

DAVD se transmite prin două modalități. [anonimizat], însă există și posibilitatea transmiterii recesive (boala Naxos) [anonimizat]. Forma dominantă a [anonimizat] .

În urma studiilor a fost demonstrată afectarea desmozomilor sau a [anonimizat]. Datorită capacității de tolerare redusă la stresul mecanic apre loc inițierea morții programate și a [anonimizat] 2.

A fost individualizată la începutul anilor 1970 [anonimizat].

Este o [anonimizat] 1. Prevalența acestei afecțiuni nu poate fi apreciată deoarece adesea la tineri prima manifestare a bolii este moartea subită cardiacă. [anonimizat], motiv pentru care diagnosticul este îngreunat. [anonimizat] 1/5000 . Această afecțiune tinde sa aibă o dominanță masculină (de 2-3 ori mai mulți pacienți de sex masculin atinși în comparație cu pacienții de sex feminin) în special în rândul tinerilor. În 4 din 5 cazuri primele semne de boală apar înaintea decadei a 4-a de viață .

I.1.1 Definiție

Displazia aritmogenă de ventricul drept este o cardiomiopatie familială cu determinism genetic care se individualizeazî prin înlocuirea progresivă fibrosă și adipoasă a miocardului ventricular drept și într-o proporție mai mică a miocardului ventriculului stâng. [anonimizat]-numitul triunghi de displazie. Acest triunghi este format prin unire a trei porțiuni ale ventriculului drept:

Tract de intrare

Tracul de ieșire

Apex 2

I.1.2. Anatomia ventriculului drept și a miocardului ventricular

Inima este un organ cavitar și muscular fiind asemănată spațial cu o piramidă, constituindu-se din două atrii situate superior și doi ventriculi situați inferior. [anonimizat] a pumnului drept a [anonimizat]. Componenta inferioară a inimii formată din cei doi ventricului conține și septul interventricular care separă cele două camere inferioare ale inimii 6.

Ventriculul drept poate fi comparat de asemenea cu o piramidă cu aspect triunghilar. Datorită acestui motiv, ventriculul drept devine greu disponibil la explorarea ecografică bidimensională, necesitând alte metode care pot explora în mai multe dimensiuni, ca de exemplu imagistica prin rezonanță magnetică sau ecografie 3D 2 6.

Ventriculului drept i se pot descrie 3 pereți și anume: anterior, posterior și cel septal. În ceea ce privește cavitatea ventriculară, aceasta începe la nivelul inelului tricuspidian, coboară aproape până la nivelul apexului și se termină cu conul de origine al arterei pulmonare spre antero-superior. Cavitatea poate fi subîmpărțită în trei compartimente 2:

Tabel 1 Părțile componente ale ventriculului drept 2 6

Sinus ventricular deosebit de important în acțiunea mecanică a inimii drepte. Prin contracția acestei porțiuni se realizează o mare parte din volumul bătaie. Compartimentul de primire este zona examinată ecografic în fereastra de patru camere putându-se obține date despre fracția de ejecție 2 6.

Spre deosebire de ventriculul stâng, cel drept prezintă un tip de contracție bizar, asemănător unor mișcări peristaltice, realizând pomparea unei cantități de sânge mai mari chiar dacă presiunile din interiorul ventriculului drept nu sunt așa de crescute comparativ cu cele din interiorul ventriculului stăng 2 6.

Compartimentul de primire fiind situat între mușchii papilari si orificul tricuspidian cuprinde și valva tricupsidă 2.

Cel de-al doilea compartimentul (cel trabecular) cuprinde spațiul de la nivelul mușchilor papilari până la jumătatea peretelui liber. Pereții ventriculari de la acest nivel sub înveliți de către trabeculele musculare. Aceste trabecule sunt dispuse asemănător bărilor din compoziția renumitului turn din capitala Franței, unind asftel nervurile zonelor de rezistență. Astfel, trabeculele au rolul acestor bări, realizând o formă de rezistență impresionantă pentru cord leagând apexul inimii de mușchii papilari și de pereți. În plus, aceste trabecule ajută și la fixarea sondelor de cardiostimulare la nivelul apexului 2 6.

TAPSE reprezintă excursia din timpul contracției a planului inelului tricuspidian spre vârful inimii. Este un element ce se folosește pentru evaluarea funcției contracției ventriculare drepte. Poate fi evaluat în modul M ecografic 2.

Ultimul compartiment și anume tractul de ejecție al ventriculului drept este constituit din pereți cu structură netedă provenind dintr-o zonă distinctă față de celelalte două zone (sinus) în cursul embriogenezei și anume din bulb. Datorită structurii netede, în interiorul acestui compartiment sângele are o viteză mai accelerată 2.

Din punct de vedere histologic, peretelui ventricular i se descris mai multe regiuni dinspre exterior spre interior. Astfel învelișul cel mai exterior este pericardul, format din doua porțiuni și anume pericardul seros și pericardul fibros. Pericardul este urmat spre interior de către endocard, miocard și epicard. Zona miocardică este alcătuită din fibre musculare, numite miocite, responsabile de funcția de contracție a inimii 2.

I.1.3 Fiziologia mușchiului cardiac și a ventriculului drept

Cordul fiind constituit din două pompe diferite, una care este reprezentată de inima dreaptă și asigură fluxul sangvin spre plămân și o pompă a inimii stângi ce pompează sângele spre periferie. La rândul lor, aceste două părți ale inimii constitue o pompă bicamerală pulsatilă formată dintr-un ventricul și un atriu 2. Fiecare atriu în parte este o mică pompă care ușurează mișcarea sângelui dinspre atrii spre ventriculi 4.

Inima conține 3 categorii de fibre musculare: atriale, ventriculare și cele specializate care posedă funcții excitatorii și conductorii. Primele două categorii și anume mușchii ventriculari si cei atriali se contractă similar cu mușchii scheletici, diferențiându-se printr-o caracateristică și anume o contracție mai lungă. În ceea ce privește fibrele musculare specializate acestea au roluri foarte importante în descărcarea impulsuri electrice automate, ritmice sub formă de potențiale de acțiune, precum și conducerea acestor potențiale prin cord reprezentând un sistem excitator care controlează bătăile inimii. Aceste fibre prezintă o slabă capacitatea contractilă datorată faptului că nu conțin decât într-o mică măsură fibre contractile .

Unitatea morfofuncțională responsabilă de activitatea contractilă este miocitul. Acesta prezintă o formă de cilindru distinctivă, precum și măsuri în funcție de localizare. Ca urmare, la nivelul ventriculului dimensiunea miocitului este de aproximativ 20/100 microni, iar la nivel atrial aceste dimensiuni sunt aproximativ la jumate. Aceste elemente contractile sunt interconectate printr-o rețea de discuri intercalare și diverse tipuri de colagen care formează matricea extracelulară, luând astfel o structură de tip sincțițial 2 7.

Principalele componente ale celulei contractile miocardice sunt sarcolema, nucleul, miofibrilele, mitocondriile, reticulul sarcoplasmic, sarcoplasma.

Sarcolema constituie membrana celulară, conținând diferite tipuri de canale ionice precum și receptorii responsabili de contracție și relaxare.

Nucleul poate fi unic sau multiplu, este central și este conținătorul componentelor genice.

Miofibrilele conțin filamente de actină și miozină similare cu cele ale mușchilor scheletici. Aceste filamente sunt localizate paralel unele de celelalte și alunecă printre ele în timpul contracției. Ocupă aproximativ jumătate din volumul miocitar.

Mitocondriile sunt niște organite localizate între două celule având rolul în aprovizionarea cu energie utilă contracției prin reacția de fosforilare.

Reticululul sarcoplasmic este o rețea alcătuită din tubuli de reticul endoplasmic neted și ribozomi.

Sarcoplasma alcătuiește conținutul intrasarcoplasmic de apă, ioni, metaboliți, substanțe nutritive 2 7.

Propritățiile miocardului sunt:

Contractilitatea

Automatismul

Exitabilitatea

Conductibilitatea

Lusitrop 2

Dat fiind faptul că displazia aritmogenă este legată de ventriculul drept, vom reaminti cele mai importante caracteristici despre acest ventricul.

Ventriculul drept poate fi văzut ca o anticameră care realizează curgerea sângelui din marea circulație spre mica circulație. Capacitatea acestui ventricul de a-și îndeplini funcțiile depinde de mai mulți factori și anume presarcina, postsarcina, starea miocardului contractil și starea de funcționare a ventriculului stâng 6.

Ventriculul drept trebuie să pompeze o cantitate comparabilă cu cea pompată de către ventriculul stâng deși din punct de vedere al dezvoltării miocardul drept este clar. Fiziologic, ventriculul drept prezintă 3 tipuri de mișcări: rotație, torsiune și îngroșare. Datorită septului despărțitor dintre cei doi ventriculi, al fibrelor musculare și a pericardului, contracția ventriculului drept este realizată într-o proporție mare de către presiunea realizată de ventriculul stâng în cursul contracției acestuia 2.

În ceea ce privește încărcarea cu volum a ventriculului drept, aceasta diferă față de cea a corespondentului său stâng. Încărcarea ventriculului drept duce la inversarea direcției de bombare a septului dintre cei doi ventriculi, ceea ce duce la o umplere diastolică dificilă a ventriculului stâng. Ventriculul drept se poate adapta la o impedanță scăzută arterială, crescând presiunea în acest ventricul și având ca și rezultat scăderea marcată a volumului bătaie 2.

I.1.4 Mecanism patogenetic

Această patologie prezintă predominant o transmitere dominantă și este provocată de aberații la nivelul unor gene care codifică proteinele formatoare de desmozomi. Desmozomii ilustrează acele unități responsaibile de menținea legăturii normale între celule. A fost demonstrat faptul că aberațiile apărute în compozițile desmozomale determină detașarea miocitelor, urmată de moartea celulară a acestora și suplinirea acestora cu țesut fibro-adipos 2.

Așa cum sugerează și intitularea acestei entități patologice, în această boală cardiacă pacienții sunt expuși riscului de dezvoltare a unor aritmii ventriculare, inclusiv aritmii din rândul celor maligne, fiind printre cele mai uzuale etiologii de deces subit la pacienții activ din punct de vedere sportiv și la tineri. Adeseori, tulburările de ritm ventricular se pot naște înaintea modificărilor morfologice și fiind astfel prima manifestare 4.

Datorită formelor familiale, multiple zone constituiente ale cromozomilor au fost detecate ca fiind implicate în patogenia displaziei, dintre care câteva au fost identificate codând proteinele desmozomale de la nivelul discului intercalar: desmoplakinele, desmogleina, desmocolina, plakofilina și plakoglobinele, precum și într-o formă particulară gena cu rol de receptor a ryanodinei. Nivelul inferior din genomul celulei al desmoplakină a condus la augmentarea nivelulul de plakoglobină afectând semnalul β al cateninei și declanașarea expersiei unor gene care sunt responsabile de creșterea fibroblastelor și a țesutului grăsos. Această sesizarea a demonstrat cum se desfășoară cursul evenimentelor din histopatologia acestei boli, reprezentând reprogramarea biologică a miocitelor . Astfel, displazia aritmogenă devine o cardiomiopatie datorată unei maladii a desmozomilor, la fel cum în cardiomiopatia hipertrofică cauza este o disfuncție a sarcomerului sau în cardiomiopatia dilatativă unde cauza este o disfuncție a citoscheletului8. Datorită acestor descoperiri, screeningul genetic este acum fezabil pentru identificarea genelor purtătoare .

PKP-2 este gena responsabilă de codificarea plakofilinei-2 fiind de asemenea și gena cel mai comun afectată dintre mutațilei genelor care codifică proteinele desmozomale. Altă genă adesea afectată este cea care codifică receptorul cardiac pentru ryanodina (RyR2) 2. Aceasta a fost, deopotrivă, prima genă descoperită ca fiind implicată în patogeneza displaziei aritmogene de ventricul drept tip 2. RYR2 este una dintre cele mai mari gene umane (105 exoni). Structura homotetramerică a receptorului cardiac pentru ryanodina joacă un rol vital în homeostazia calcului din interiorul celulei, precum și în contracția și excitația cardiomiocitelor. Mutațiile la nivelul acestei gene au fost asociate cu riscul crescut de a dezvolta aritmii (tahicardie ventriculară indusă de stres fiind ușor de reprodus la testul de efort sau la administrarea unor substanțe inductoare) .

I.1.5 Tehnici de diagnostic utile

a) Electrocardiografia

Electrocardiografia este ilustrarea grafică a activității electrice ale cordului produse în asociere cu bătăile cardiace. Electrocardiografia este o metodă de prin ordin în investigarea și diagnosticarea bolnavilor cu modificări de ritm. De asemenea, este cel mai la îndemână mijloc de investigare a DAVD și ale altor anomalii cardiace. Complementar, această metodă paraclinică poate fi utilizată într-o gamă largă de afecțiuni precum hipertensiunea arterială, hipertensiunea pulmonară, valvulopatii, cardiopatii congenitale, etc. Electrocardiografia poate fi imperios necesară și în diagnosticarea unor tulburări metabolice (hiper sau hipopotasemie, hiper sau hipocalcemie, etc.) sau în evidențierea efectelor cardiace după administrarea unor droguri sau medicamente, inclusiv supradozajul unor droguri, îndeosebi cardiotonice și antiaritmice .

Pentru a înțelege această explorare cardiacă este necesară reprezentarea succintă a potențialelor de acțiune ale celulelor miocardice. Electrocardiograma reflectă în fapt însumarea tuturor potențialelor de acțiune ale miocitelor 11.

În repaus există un exces de sarcini pozitive în exteriorul celulei miocardice, iar interiorul acestei celule este încărcat negativ. Datorită acestei diferențe de sarcini se creează un potențial transmembranar de repaus. În momentul excitării celulei miocardice are loc intrarea ionilor pozitivi în interiorul celulei, ducând la inversarea polarității. Astfel, interiorul devine pozitiv, iar exteriorul negativ. Consecință, după această perioadă de contracție urmează o perioadă de relaxare numită repolarizare, aceasta fiind constituită din 3 momente. Prima etapă constă în scăderea rapidă a potențialului de acțiune, dar scăderea se încheie pentru a realiza faza a II-a numită faza de platou a repolarizării. În această fază celula ramâne pentru o perioadă de timp depolarizată. Ultima fază, pe parcursul căreia polaritatea membranei celulare se inversează rapid ajungându-se iar la situația de repaus 11.

Potențialul de repaus este numit și faza a IV-a a potențialului de acțiune. Este o fază considerată stabilă, în cursul căreia potențialul este menținut relativ nemodificat. În momentul în care impulsul electric transmembranar ajunge la o valoare de -75 milivolți, fie prin excitarea proprie a celulei, fie printr-o excitație transmisă prin celulele țesutului excitoconductor, are loc declanșarea unui nou potențial de acțiune 11.

Privind un EKG putem obiectiva mai multe modificări ale liniei izoelctrice. Undele EKG normale sunt: P, Q, R, S, T, u. Unda P este prima deflexiunea vizibilă pe un traseu EKG și este produsă de contracția concomitentă a celor două atrii. Urmatorul aspect care apare pe traseu este reprezentat de complexul QRS care nu este altceva decât reprezentarea contracției simultane a celor doi ventriculi fiind deci activitatea ventriculară. Complexul QRS este format din 3 unde și anume unda Q care reprezintă prima deflexiune negativă fiind rareori vizibilă în condiții fiziologice, unda R prima deflexiune pozitivă a contracției ventriculilor și unda S care se definește ca prima undă negativă a complexului de contracție QRS care urmează primei deflexiuni pozitive R. Următoarea undă vizibilă în condiții fiziologice pe traseul electrocardiografic este unda T care semifică repolarizarea ventriculară, având aspectul unei deflexiuni pozitive ce apare la o distanță de timp după complexul QRS 11.

c) Test de efort

Această investigație constă în monitorizarării EKG în timpul mersului pe bicicletă statică sau pe o bandă rulantă. Se pot atinge valori ale frecvenței cardiace de 85% din capacitatea maximă numindu-se submaximal sau o frecvență de 220 minus vârsta pacientului în ani numindu-se maximal. Se realizează un EKG înainte, în cursul și după efort. Se urmăresc diferiți parametrii: semne care pot apărea de tipul creșterii sau scăderii tensiunii, scăderea sau creșterea pulsului, simptome de tipul cefaleei, anginei, oboselii, precum și apariția unor modificări de ritm sau anomalii care sugerează hipoperfuzia miocardică 2

Figură 1 Situații în care testul de efort este considerat pozitiv 2.

Dintre contraindicațiile testului de efort putem reaminti infarctul miocardic acut, instabilitatea unei angine pectorale, modificările de ritm care sunt simptomatice și care nu pot fi controlate farmacologic, stenoza aortică strânsă, unele tipuri de miocardite sau pericardite 2.

Oprirea testului de efort este imperios indicată în momentul în care tensiunea arterială a pacientului scade cu peste 10mmHg față de valoarea inițială, precum și în cazul apariției tahicardiei ventriculare sau a unor denivelări de segment ST 2.

d) Holter-EKG

Există două tipuri de aparate pentru monitorizarea ambulatorie a EKG-urilor. Primul tip permite înregistrarea continuă a traseului de EKG pe durata a una sau două zile, iar al doilea tip permite înregistrarea intermitentă pe durata mai multor săptămâni sau chiar luni. Alegerea unuia dintre aceste tipuri stă la latitudinea madicului și se face în funcție de pacient 2.

Monitorizarea continuă este întrebuințată paciențiilor care prezintă acuze în fiecare zi sau în cazul paciențiilor cu sincope. În cazul sincopelor, monitorizarea continuă este benefică deoarece pacienții nu ar putea declanșa dispozitivul de înregistrare a activității cordului în momentul sistolei 2.

Monitorizarea intermitentă este folosită în cazul paciențiilor ce prezintă episoade sporadice sau de scurtă durată, care pot declanșa un dispozitiv de înregistrare astfel încât episodul simptomatic ar putea fi vizualizat ulterior 1.

Prin înregistrarea continuă a activității electrice cardiace pe parcursul mai multor ore sau zile este posibilă identificarea unor tulburărilor de ritm, a modificărilor segmentului ST, precum și a altor intervale sau unde caracteristice 2.

I.2 Etiologie

Displazia aritmogenă este o boală transmisă predominant autozomal dominant, cu toate că există și unele forme recesive care asociază boala Naxos sau sindromul Carvajal. Aceste forme autozomal recesive sunt consecința unor aberații ale genelor reglatoare de la nivelul plakoglobinei și de la nivelul desmoplakinei 6.

De-a lungul timpului au fost înaintate diferite teorii asupra etiologiei acestei boli, printre care cea deisontogenetică, inflamatorie, infecțioasă care demonstrează că DAVD ar putea apărea ca o consecința a unei miocardite, degenerativă ducând la apoptoza miocitelor ca urmare a unor deficite metabolice sau teoria transdiferențierii care susține capacitatea țesutului miocardic de a se transforma în țesut adipos. Această ultimă teorie a fost ridicată ca urmare a identificării în rândul pacienților cu DAVD a unor celule de tranziție care exprimau atât vimentină caracateristică doar adipocitelor, cât si desmină identificabilă doar în țesut muscular 6.

Factorul genetic este însă principalul factor determinant al acestei afecțiuni. Pe baza analizelor de genetică moleculară au fost individualizate 6 tipuri de modificări genetice implicând diferite zone cromozomiale:

Figura 2. Tipuri de modificări genetice în DAVD identificate pe baza analizelor genetice

Luând toate aceste aspecte în considerare putem subîmparți DAVD în 2 forme: familială și non-familială (posibil inflamatorie) 6.

Forma familială implică genele care codifică 6:

Figură 3 Locurile unde se produc modificările în formele familiale

Figură 4 Stuctura desmozomului și adeziunea realizată între 2 celule

I.3 Diagnostic

Diagnosticul este bazat pe o constelație de semne clinice, electrocardiografice și histologice. Tipic, această patologie predomină la pacienții de sex masculin, tineri, putând fi deopotrivă caracterizată de absența vreunei modificari la examenul fizic. Undele T negative în derivațiile precordiale drepte pe EKG și predominanța palpitațiilor și a sincopelor pot ridica suspiciunea de DAVD. Începerea căutării acestui diagnostic se poate face la un tânăr care prezintă sincope, tahardicii ventriculare induse de stres sau chiar stop cardiac. În rândul adulților, DAVD poate fi identificată în cadrul unui bilanț pentru o insuficiență cardiacă dreaptă 6.

La pacienții care au aritmii ventriculare fără o cauză clară, displazia aritmogenă de ventricul drept poate fi descoperită în cadrul unui control de rutină .

Diagnosticul se poate rezuma la două puncte importante: identificarea existența unei cardiomiopatii drepte, precum și indentificarea acestei cardiomiopatii ca displazie 3.

Există câteva situații care în practică duc la ideea că ar putea exista o displazie aritmogenă de ventricul drept. În momentul în care căutăm cauza unei modificări de ritm ventricular cu origine dreaptă, cum sunt extrasistolele ventriculare și tahicardia ventriculară sau în cadrul unei moarte subite resuscitate. O altă situație ar fi în cadrul unei depistări familiale când un membru al familiei a fost diagnosticat cu cardiomiopatie aritmogenă. Trebuie adăugat de asemenea și sportivii de performanță datorită caracterului catecolergic de decalanșare a aritmiilor ventriculare 3.

I.3.1. Tablou clinic

În evoluția DAVD există 4 stadii în funcție de manifestările clinice 3:

Figura 5 Stadii clinic ale displaziei aritmogene din punct de vedere evolutiv 3

De obicei tabloul patologiei îmbracă diferite forme și este deseori nespecific. În afara unui episod de tahicardie ventriculară, este în general normal. În formele cu dilatare importantă ventriculară pot exista semnele tipice de insuficiență ventriculară dreaptă. Aceste forme sunt rare și excepționale, trebuind căutate alte etiologi ale dilatării ventriculare drepte înainte de pune diagnosticul 3. Pacienții pot fi complet asimptomatici până în momentul morții subite, care apare deseori în cursul unui efort fizic de mare intensitate. DAVD este etiologia cea mai incriminată de moarte subită la un subiect tânăr. Pacienții pot avea o cardiomegalie dreaptă necunoscută care de asemenea nu dă simptomatologie, sincope dese și recidivante, semne de insuficiență cardiacă dreaptă și aritmii de tipul tahicardiei ventriculare 1.

Într-o proporție mai mică pacienții sunt simptomatici, în special cei cu o vârstă inferioară celei de 40 de ani. Simptomele pot fi împărțite în funcție de aritmii și de insuficiența cardiacă. Pacienții care prezintă aritmii iși vor simți bătăile inimii (palpitații), vor prezenta lipotimie sau chiar sincopă. Unii pacienți pot prezenta de la început moarte subită. Pacienții cu insuficiență cardiacă vor prezenta senzația de a rămâne fără aer (dispnee), în special la efort fizic sau chiar la repaus în stadiile avansate, oboseală și apariția edemelor la nivelul membrelor inferioare .

La decadele de vârstă 4 și 5, mai dese sunt semnele de insuficiență a inimii dreapte sau mai rar biventriculare facând din displazia aritmogenă printre singurele patologii care determină insuficiență cardiacă fără să fie prezentă hipertensiunea pulmonare 6.

Tahicardia ventriculară este repetitivă, de multiple morfologii și dezvoltă un aspect de BRS. Are originea în țesutul ventriculului drept. Sunt prezente și unde T negative provenite din zonele precordiale drepte. Aritmiile pot fi induse prin stimulare electrică programată, iar EKG Signal-Average este tot timpul anormală la cei cu tahicardie ventriculară, cu o durată foarte lungă a semnalelor de joasă intensitate semnificând potențialele tardive 1.

În stadii avansate de boală implicarea ventriculară dreaptă poate fi identificată prin extinderea undelor T în derivațiile precordiale stângi, precum și de apariția fibrilației atriale 6.

I.3.2 Investigații paraclinice :

Dintre explorările paraclinice cel mai des utilizate pentru a ridica suspiciunea de diagnostic de DAVD aducem aminte de EKG, Holter, EKG cu mediere de semnal, ecografia cardiacă, test de efort, angiografia de ventricul drept (VD) și nu în ultimul rând IRM cardiac.

EKG

În 3 din 4 cazuri la examenul electrocardiografic sunt găsite unde T negative în derivațiile precordiale drepte, cel mai frecvent în V1-V3, în absența blocului de ramură dreaptă. Există și situația ca toate derivațiile precordiale să conțină unde T negative. În această situație ele asociază un risc crescut de moarte subită. De asemenea, anomaliile de depolarizare ventriculare pot fi prezente sub un aspect de bloc de ramură dreaptă, deseori incomplet fiind vorba de un bloc parietal 3. Acest BRD (bloc de ramură dreaptă) complet sau incomplet, se caracterizează printr-o lărgire a undei R’ în derivațiile drepte, care se traduce electrocardiografic prin complexe QRS mai largi în V1 (derivație mai apropiată de ventriculul drept) decât in V6 (derivație mai îndepărtată de ventriculul drept) 5.

Sfârșitul complexului QRS în V1 este alungit, de o amplitudine scăzută, nadirul undei S în V1-V3 este diminuat și în jumătate de cazuri există o prelungire a segmentului ST printr-o serie de mici deflexiuni numite unde epsilon 3. Un studiu amănunțit al undei epsilon este recomandat, aceasta prezentându-se ca un crochetaj (semnul crochetajului) la sfârșitul complexului QRS în derivațiile precordiale drepte 5. Undele ε nu sunt altceva decât potențiale tardive de mică amplitudine situate în porțiunea terminală a complexului QRS sau la începutul segmentului ST. Acestea au originea la nivelul zonelor de joncțiune, adică între cele de miocard sănătos și cele de transformare fibro-adipoasă, fiind reflexia zonelor de conducere frânată intraventriculară predispozând la aritmii prin circuite de reintrare 6.

Figură 6 Unda epsilon în V1

În 95% dintre cazuri extrasistolele ventriculare si tahicardia ventriculară asociată unui bloc de ramură stângă sunt însoțite de un ax între -80ș și 110ș. Totuși, un EKG normal nu exclude existența bolii și nu elimină diagnosticul 5.

Displazia aritmogenă de ventricul drept este numită aritmogenă deoarece în marea majoritate de cazuri, singurele manifestări sunt aritmiile. Dintre aritmiile cele mai frecvent întalnite sunt extrasistolele ventriculare, tahicardia ventriculară, precum și fibrilația atrială. Moartea subită poate fi prima manifestare a bolii 3.

Aritmiile din cadrul DAVD sunt tipic induse de provocarea adrenergică, posibil implicată și în răndul pacienților decedați de cauză DAVD în timpul efortului fizic 6.

Tahicardia ventriculară poate fi considerată ca o înșiruire rapidă a cel puțin trei extrasistole ventriculare cu o frecvență ce depășește 110 pe minut. Pe electrocardiogramă, tahicardia ventriculară simbolizează complexele QRS de tip ventricular, largi > 0,12 secunde, cu opoziție de fază terminală și cu o frecvență de peste 120/minut (150-180/min în mod frecvent). Aspectul blocurilor de ramură poate da un indiciu asupra originii tahicardiei ventriculare. Astfel, o tahicardie ventriculară cu aspect de bloc de ramură dreaptă provine din ventriculul stâng, iar o tahicardie ventriculară cu aspect de bloc de ramură stângă provine din ventriculul drept. Complexele QRS pot avea de asemenea mai multe morfologii deocarece pot coexista mai multe zone inductoare aritmice 6 11.

O altă caracteristică a tahicardiei ventriculare este disociația atrioventriculară produsă datorită blocării transmisiei impulsurilor ventriculare în joncțiunea atrioventriculară. Această situație clarifică proveniența ventriculare a tahicardiei 11.

Există mai multe forme particulare de tahicardie ventriculară. Formele susținute și nesusținute diferă între ele prin durată, cele susținute durând peste 30 secunde, iar cele nesusținute sub 30 secunde. Formele repetitive se caracterizează prin apariția a 10-15 complexe de tahicardie, care se repetă la intervale mici de timp pe fondul unui ritm sinusal. Ultima formă, cea polimorfă se caracterizează prin complexe QRS diferite între ele și orientare vectorială diferită 11.

Prin accelerearea ritmului tahicardic ventricular, trecând într-o fibrilație ventriculară poate fi cauza intricată de moarte subită. Este deja demonstrat că afectarea funcției ventriculare drepte predispunde la moarte subită indiferent dacă această afectare este globală sau doar regională 6.

Holter-EKG

Monitorizarea continuă este o metodă de explorare utilă în rândul paciențiilor cu DAVD, putând identifica unele modificări de ritm. Dintre aceste cel mai frecvent identificate sunt tahicardiile ventriculare susținute sau nesusținute cu aspect BRS și extrasistolele ventriculare. În situația în care la această metodă nu se pun în evidență prezența aritmiilor în ciuda suspiciunii clinice, se poate implanta un loop recorder sau se poate efectua un test de stres (de efort sau cu ajmandină) pentru declanșarea acestor tulburări de ritm 4.

Conform criteriilor actuale ale Grupului de Lucru, identificarea a mai mult de 500 extrasistole cu origine ventriculară pe o perioadă de 24 ore constitue un criteriu minor de diagnostic DAVD 4.

Examinarea Holter poate pune în evidență aritmiile ce ar putea atrage atenția asupra displaziei aritmogene de ventricul drept. Dintre acestea cele mai frecvent întâlnite sunt extrasistolele supraventriculare polimorfe, tahicardiile ventriculare sau supraventriculare 5.

EKG cu mediere de semnal (SAEKG)

Este o metodă mult mai sensibilă pentru vizualizarea încetinirii conducerii intraventriculare. Această explorare paraclinică identifică potențialele tardive ventriculare, fiind expresia undelor ε de pe EKG de repaus 6. Se poate demonstra creșterea duratei complexului QRS, accentuată prin prezența de potențiale tardive de amplitudine joasă, ceea ce pe EKG convențional nu se poate observa. În prezența complicațiilor aritmogene, examinarea EKG cu mediere de semnal poate fi în mare masură anormal, dar când aritmiile lipsesc poate fi normal, toate acestea cănd se folosește un filtru de 40Hz. A fost evidențiat de asemenea ca utilizarea unui filtru ce depășește 20 Hz cresc șansele de a detecta potențiale tardive în DAVD 3.

Această examinare și-a pierdut locul datorită utilizării unor alte examinări mult mai benefice, cum sunt scintigrafia sau IRM-ul, pentru diagnosticul DAVD 5. SA-EKG caută potențiale tardive prin modificarea celor trei criterii și anume:

Durata totală a complexului QRS filtrat peste 114 ms (fQRS).

Semnalul de la sfârșitul fQRS cu amplitudine sub 40 µV (high frecquency low amplitude signal sau low amplitude signal) sau durată mai mare de 39 ms .

Amplitudinea semnalului pe ultimile 40 ms sub 20 µV (root mean square) 16.

O înregistrare normală nu exclude diagnosticul, deoarece aceste potențiale tardive pot fi absente în 25% dintre cazuri 5.

Ecografia cardiacă

Ecocardiografia poate aduce argumente suplimentare pentru diagnostic. Se poate astfel vizualiza un ventricul drept dilatat cu anomalii de cinetică segmentară cardiacă, precum și o atingere a ventriculului stâng 5. Aspecte ce pot ridica problema existenței unei DAVD: sunt dilatarea ventriculului drept asociată cu anevrisme sacciforme localizate, diskinezie sau akinezie regională. Pentru calcularea diametrelor ventriculare drepte se măsoară volumul telediastolic la nivelul tractului de ieșire sau prin determinarea procentului de îngustare a ariei ventricului drept. Concomitent cu aceasta se examinează aceleași considerente pentru ventriculul stâng 6.

Constituie de asemenea o metodă paraclinică mai puțin utilă pentru diagnosticul DAVD deoarece poate vizualiza doar anomaliile importante cu dilatare întinsă a cavităților drepte ale inimii, însă poate ridica suspiciunea de DAVD. În formele difuze, incapacitatea ventriculului drept se evidențiază prin diminuarea excursiei valvei tricuspice sub 12 mm (TAPSE) ce sugerează posibilitatea debutului de insuficiență dreaptă. Formele minore modifică foarte puțin aspectul ventriculului drept la ecografie ceea ce necesită un ecografist experimentat și antrenat pentru a recunoaște anomalii discrete 3.

Radiografia toracică

În general examenul radiografic este normal atunci când displazia este izolată, cu excepția formelor evoluate de boală. În aceste cazuri trebuie cautată o altă entitate patologică, cum este cardiomiopatia dilatată fibroasă sau boala Uhl 3.

Testul de efort

Datorită caracterului catecolaminergic al acestei patologii, la efectuarea efortului are loc eliberarea în circulație a hormonilor adrenergici care predispun la decalanșarea unor tulburări de ritm sau la o majorare a numărului de extrasistolelor ventriculare. Pentru a verifica acest aspect sub control medical de specialitate se pot utiliza bicicleta statică sau banda de alergat 5.

Explorarea electrofiziologică endocavitară

Utilitatea studiului electrofiziologic este în posibilitatea decelării de potențiale tardive. Modificările de ritm ventricular se traduc sub un aspect de întârziere dreaptă, cu un ax vertical în plan frontal atunci când originea este infundibulară sau întârziere stângă atunci când originea lor este situată la nivelul ventriculului drept. Aceste modificări de ritm ventricular sunt extrasistolele ventriculare izolate sau în salve, precum și tahicardiile ventriculare susținute monomorfe, fiind posibilă existența mai multor morfologii la același pacient 3.

Un alt rol important al electrofiziologiei este acela de a declanșa tahicardii ventriculare, făcând astfel posibil fie diagnosticul, fie evaluarea locului trigger de unde provin aceste tulburări cu posibilitatea ablației acestuia 3.

Angiografia de VD

Este examenul de referință al acestei patologii pentru delimitarea zonelor diskinetice. La fel ca alte examinări, angiografia se poate efectua în diferite incidențe. Pentru displazia aritmogenă de ventricul drept se utilizează două incidențe de bază, incidență oblică stângă și incidență oblică dreaptă, de preferat la un unghi de 45 grade, cu degajarea apexului. Există multe forme de boală, de la forme localizate cu un stadiu puțin avansat al bolii la forme avansate de boală. Deseori, în formele ușoare de diplazie aritmogenă există zone de hipertrofie trabeculară pe tot peretele anterior, ce dă un aspect de fisuri și ce captează produsul de contrast 3. Poate demonstra existența unei dilatări ale ventriculului drept cu alterarea funcției sistolice, precum și un aspect tipic de “pile d’assiettes” care corespunde unor fisuri parietale ce predomină la nivel infundibular pulmonar, la nivelul apexului si la nivelul peretelui postero-inferior al ventriculului drept 5.

La nivelul apexului, poate apărea o imagine de apex amputat, chiar rar anevrismal. Mai degrabă acest aspect este mai vizibil la nivel subtricuspidian, în hamac, cu proeminență diastolică și basculare inferioară în sistolă. La nivelul peretelui inferior restant pot apărea mici zone de aniverisme digitiforme care dau aspect crenelat ce ține produsul de contrast 3.

La nivelul infundibulului pulmonar poate să apară anevrisme sub formă de limbă de clopot în formele difuze. Afectarea pintenelui lui Wolff duce la o scădere a excursiei valvei tricuspide (TAPSE < 12mm) și este un semn de incapacitate dreaptă 3.

În incidență oblică stângă, formele difuze de displazie aritmogenă de ventricul drept se diferențiază prin creșterea diametrului transversal al ventriculului drept, septul devine verticalizat, cu trabecule hipertrofice și dezordonate păstrând aspectul de “stup de albine”. Totuși, contractilitatea globală a ventriculului stâng rămâne mu2lt timp neafectată, dar care începe să jeneze în formele avansate prin dilatarea ventriculului drept cu un sept care plonjează peste ventriculul stâng, impiedicând umplerea diastolică 3.

Această explorare utilizează hematii marcate cu technețiu și permite cuantificarea fracțiilor de ejecție ale ventriculului drept și stâng, precum și analiza fazei de contracție 3.

Angioscintigrafia cu analiză de fază poate pune în evidență un ventricul drept global dilatat și să înregistreze anomaliile de cinetică segmentară sau regională ale acestuia, evidențiate tipic la nivelul apexului, infundibulului și zonei subtricuspidiene, reprenzentând strandardul de aur pentru diagnostic, deși aceste anomalii pot fi identificate și în cadru altor explorări de tipul ecografiei sau RMN-ului 5 6.

Aritmiile par a fi legate de unele anomalii de inervare simpatică ventriculară dreaptă regională ceea ce a fost demonstrat prin scintigrafie 13.

RMN cardiac

Imageria prin rezonanță magnetică este o tehnică non invazivă care permite analiza cu precizie a morfologiei și funcției ventriculare drepte 3 6.

Are un loc aparte in diagnosticul DAVD deoarece în plus față de dilatarea ventriculului drept și a anomaliilor de cinetică observate cu ajutorul celorlalte tehnici imagistice, IRM-ul are avantajul de a analiza peretele ventriculului drept si de a pune în evidență zone de hipersemnal care corespund transformării adipoase și care nu necesită injectarea de gadolinium. În plus, IRM-ul premite vizualizarea unor zone de umplere tardivă după injectarea de gadolinium, care corespund zonelor afectate de fibroză. Pe lângă evidențierea zonelor akinetice sau diskinetice, RM-ul cardiac poate identifica și zone de contracție desincronizată în interiorul aceluiași ventricul 3.

De notat că un examen IRM normal și neexistența de semne patognomonice, nu poate elimina diagnosticul căci poate fi vorba despre o formă localizată 3.

Figură 7 Semne IRM de displazie aritmogenă identificate la nivelul triunghiului displazic 5.

Totuși, rezoluția spațială de 1mm nu permite distingerea zonelor de hipersemnal intramural când acestea sunt întinse, precum și imposibilitatea de diferențiere de grăsimea epicardică fiziologică 3.

Printre limitele explorării în DAVD sunt și dificultatea de evaluare cu precizie a grosimii peretelui liber al ventriculului drept și volumul de lipotransformare comparând cu cantitatea lipidică de la nivelul epicardic și pericardic unde este normal prezent 6.

Biopsia endomiocardică

Biopsia nu se efectuează sistematic în cadrul cardiomiopatie aritmogene, fiind grevată de multiple complicații, motiv pentru care este rezervată unor cauze bine stabilite. Este recomandată să fie efectuată la pacienții cu suspiciune intermediară sau înaltă, precum și la rudele care prezintă mutați la nivelul unor gene implicate în patogeneza DAVD. Această explorare paraclinică pune în evidență histologia acestei patologii, cu înlocuirea fibrelor miocardice de către țesutul grăsos. Cu toate acestea, multe zone afectate pot scăpa, nefiind examinate datorită topografiei caracteristice cu zone de miocard normal și insule de displazie, cu debut mediomural 3 4.

Nu se propune să fie executată în practică deoarece poate fi periculoasă pe un perete fragil precum și datorită faptului că poate prezenta un număr mare de falși negativi în formele localizate, în cadrul cărora infiltratul fibro-adipos scutește în marea majoritatea a cazurilor septul interventricular, locul unde se realizează puncție bioptică. Astfel în cadrul unei probe negative diagnosticul nu este exclus, fiind recomandată efectuarea unor biopsii în rânduri repetate 4 5.

I.3.3 Circumstanțe de diagnostic:

La un pacient asimptomatic, în cadrul unui depistaj familial unde există deja un caz de cardiomiopatie aritmogenă sau de moarte subită. Într-o proporție considerabilă dintre cazurile aceastei patologii există un teren familial. Diagniosticul este precizat și în prezența unor anomalii la examinări paraclinice precum EKG sau ecografie cardiacă 5.

La pacientul simptomatic. Dintre simptomele cel mai frecvent întalnite în tabloul clinic al acestor pacienți putem întalni palpitațiile, sincopele, lipotimiile sau chiar direct moartea subită. Bilanțul acestor pacienți pune în evidență extrasistole ventriculare (ExV) sau tahicardii ventriculare (TV) de tip adrenergic care se accentuează la efort, toate acestea cu cât nu există un alt substrat de cardiopatie care să poată explica aceste anomalii electrocardiografice 5.

În contextul unei insuficiențe cardiace. Este o circumstanță de descoperire exceptională, căci aceasta survine după o lungă perioadă de evoluție a bolii 5.

În 1994 au fost puse în practică câteva criterii de diagnostic ale displaziei aritmogene de ventricul drept de către Societatea Europeană de Cardiologie. Această societate a ținut cont de mai multe aspecte de diagnostic, care au fost divizate în criterii majore si minore și care se centrează asupra manifestărilor clinice ale acestei patologii, asupra modificărilor electrocardiografice, asupra istoricului bolii precum și asupra biopsiei endomiocardice 1.

I.3.4 Criterii de diagnostic conform criteriilor actuale ale Grupului de Lucru

Criterii majore:

Figură 8 Criterii morfologice majore de diagnostic DAVD

Figură 9 Criterii majore bazate pe modificări evidențiabile la biopsia endomiocardică

Figură 10 Criterii majore de repolarizare identificate pe EKG

Figură 11 criterii majore de depolarizare identificate pe EKG

Figură 12 Aritmii clasificate ca criteriu major

Figură 13 Criterii majore de diagnostic DAVD bazate pe istoricul familial

Criterii minore:

Figură 14 Criterii minore morfologice de diagnostic DAVD

Figură 15 Criterii minore identifcabile la biopsie endomiocardică

Figură 16 Criterii minore bazate pe modificările de repolarizare

Figură 17 Criterii minore de diagnostic DAVD bazate pe modificările de depolarizare

Figură 18 Aritmii clasate ca minore în diagnosticul DAVD

Figură 19 Criterii minore bazate pe istoricul familial

Figură 20 Criterii necesare pentru diagnosticul DAVD 6

I.5 Histopatogenie

Din punct de vedere histologic, displazia aritmogenă de ventricul drept se individualizează prin câteva anomalii histologice specifice: o degenerescență grăsoasă a fibrelor musculare miocardice asiocată unui strat de fibroză. La examenul macroscopic, peretele ventricular drept are o grosime normală, datorită înlocuirii adipoase a miocardului, dar se constată că stratul de fibre musculare este scăzut în dimensiuni. Stratul mediomural este primul care dispare 12.

Figură 21 Modificări de displazie identificate la autopsia unui pacient cu DAVD. 12

Ca o consecința acesteia apar zone de diskinezie care simbolizează această patologie și predispune la dezvoltarea de tulburări de ritm. Aceste zone de diskinezie sau chiar akinezie sunt situate la nivel infundibular pulmonar (zona de ejecție a VD), pe fața anterioară la nivelul apexului sau la nivelul zonei de intrare în ventriculul drept. Aceste trei zone constituie acel triunghi carcateristic displazic 3 6. Au fost efectuate multiple studii care au demonstat faptul că în mod fiziologic există țesut adipos la nivelul epicardului și la nivelul miocardului ventriculului drept. Această cantitate de grăsime crește odată cu înaintarea în vârstă 12. Cu toate acestea, pentru a ridica problema displaziei aritmogene este imperios necesară prezența concomitentă a unor zone de înlocuire fibroasă. Insulele de miorcard viabil vor fi înconjurate de zone de transformare fibro-adipoasă responsabile de substratul aritmic al tulburărilor de ritm maligne întâlnite în displaziei aritmogene.Aceste insule determină formarea unor circuite de macroreintare care sunt condamnabile pentru moarte subită 6.

Figura 22 Înlocuirea fibro-adipoasă a miocardului ventricular drept la examenul histopatologic 12

Substituirea stratului miocardic al ventriculului drept poate fi parțială sau totală, circumstanță în care peretele ventricular devine foarte subțire, putând să se ajungă până la apoziția epicardului cu endocardul (modificare care inițial a fost numită boala Uhl sau ventricul drept papiraceu) 12.

Mecanismul insuficienței ventriculare drepte din DAVD poate fi explicată prin pierderea progresivă a capacității contractile a miocitelor ventriculare datorită atrofiei miocardice, dilatării VD, precum și subțierea peretelui 6.

I.6 Diagnostic diferențial

Există diverse cardiomiopatii drepte de diferite tipuri, care sunt diferențiate prin aspectul histologic, dar care au în comun faptul că nu dezvoltă nici o simptomatologie funcțională de tip hemodinamic, care nu modifică silueta cardiacă, care nu pot fi decelabile prin examinare clinică, dar care pot produce modificări pe EKG-ul de suprafață care să atragă atenția. Aici putem aminti de anonamliile congenitale, cu este boala Uhl, un ventricul drept subțire si fragil la nivelul căruia miocardul ventricular a dispărut pe o porțiune mai mult sau mai puțin întinsă. Epicardul este lipit la endocard, astfel zona de miocard ventricular drept este transparentă și aproape inexistentă. O altă patologie este cardiomiopatia dilatativă în localizarea sa dreaptă. Debutează la nivelul ventriculului drept înainte să se generalizeze și se produce transformarea fibroasă difuză a miocardului. Asocierea displaziei aritmogene de ventricul drept, a keratozei palomoplantare precum și păr lânos poate conduce spre diagnosticul de boala Naxos. Sindromul Brugada poate fi confundat cu unele forme de displazie aritmigenă de ventricul drept. Este o boală genetică fără modificări anatomopatologice, care poate imita pe EKG unele forme de displazie aritmigenă 3.

De asemenea există și alte forme anatomopatologice apropiate, dar care diferă printr-o fibroză mai importantă decât in displazia aritmogenă asociind și o degenerescență adipoasă sau chiar adipomatoza cardiacă care se diferențiază printr-o înlocuire adipoasă a peretelui celor doi ventriculi 3.

Alte diagnostice diferențiale care impun diferențierea de o displazie aritmogenă sunt miocarditele, pericarditele, precum și bolile infiltrative cardiace în frunte cu localizarea cardiacă a sarcoidozei 3. Miocardita poate fi diferențiată de DAVD prin studii genetice sau prin biopsia endomiocardică. Diagnosticul diferențial cu sarcoidoza trebuie ridicat atunci cănd pacientul prezintă manifestări respiratorii sau dezvoltă un grad înalt de bloc atrio-ventricular 4.

Din punct de vederea al aritmiilor cardiace, tahicardia ventriculară caracteristică DAVD impune diagnosticul difernețial cu multiple alte tulburări de ritm, însă cel mai important este diferențierea de o tahicardie ventriculară idiopatică cu proveniență la nivelul tractului de ejecție al ventriculului drept (RVOT). Un alt diagnostic difrențial important de exclus este sindromul Brugada în cadrul căruia pacienții pot dezvolta de asemenea întârzieri ale conducerii cu proveniență la nivelul tractului de ejecție al ventriculului drept 3 4.

I.7 Tratament

I.7.1 Tratament farmacologic

I.7.1.1 Tratamentul cu betablocante

Aceast grup de medicamente este mereu indicat în cazul paciențiilor cu displazie aritmogenă de ventricul drept 5.

Tratamentul farmacologic este antiaritmic, neexistând un tratament specific. Antiaritmicele trebuie asociate cu o terapie β-blocantă. β-blocantele au un intens caracter catecolaminergic de decalanșare a aritmiilor în DAVD, motiv pentru care trebuie administrat simultan și un alt antiaritmic pentru antagonizarea acestui efect.

Betablocantele antiaritmice sunt utilizate pentru controlul aritmiilor 13. Din această familie de betablocante antiaritmice fac parte Propranololul, Esmololul, Metoprololul, Atenolol și Sotalolul. Primele patru betablocante reamintite fac parte din clasa II de antiaritmice, pe când sotalolul deși este un β-blocant, a fost introdus într-o altă clasă de antiaritmice și anume clasa III 17.

Betablocantele incluse în clasa II de antiaritmice acționează prin blocarea receptorilor adrenergici β. Aceste betablocante deprimă faza 4 de depolarizare în nodulul principal de automatism și în cel atrioventricular scăzând frecvența și contractilitatea cardiacă precum și prelungind conducerea de la atrii la ventricule. Indicațiile acestor antiaritmice de clasă II sunt în special în tratamentul tahiaritmiilor produse prin creșterea activității sistemului adrenergic, în fibrilația atrială, în flutterul atrial și în tahicardia nodală prin mecanism de reintrare 17.

Metoprololul este antiaritmicul cu acțiune blocantă β-adrenergică cel mai larg folosit pentru a trata aceste tipuri de tulburări de ritm. Comparându-l cu propranololul, metoprololul suferă extensiv fenomenul de prim pasaj hepatic, pătrunde într-o mai mare măsură prin bariera hematoencefalică producând manifestări din sfera neurologică având de asemenea și un risc mai diminuat de inducere a bronhospasmului 17.

Sotalolul este tot un betablocant antiaritmic, însă a fost inclus în cea de-a III-a clasă. Acestei clase i se alătură Amiodarona și Dronedarona. Aceste antiarimice acționează prin blocarea canalelor de K+. Astfel, are loc diminurarea ieșirii K+ în perioada de relaxare a celulelor cardiace. De asemenea, prelungesc durata PA (potențial de acțiune) în mod egal fără să schimbe ceva în faza primitivă a depolarizării. Pe de altă parte, augmentează refractaritatea cardiacă prin prelungirea perioadei refractare efective. Toate antiaritmicele din această grupă au un risc potențial de inducere a aritmiilor cardiace, motiv pentru care trebuie administrate cu prucauție 17. În practica curentă, antiaritmice cel mai adesea folosite din această clasă sunt amiodarona și sotalolul 3.

În stadiile precoce de boală, la pacienții cu risc scăzut, tratamentul inițial va cuprinde un antiaritmic de tipul blocantelor β-adrenergice sau amiodaronă pentru a suprima triggerul ventricular catecolaminergic implicat în producerea aritmiilor. Cel mai potrivit betablocant utilizat pentru această situație este sotalolul, fiind folosit cu precădere de primă intenție 15.

Betablocantele sunt utilizate de asemenea și în cazurile grave de cardiomiopatie aritmogenă de ventricul drept pentru tratamentul insuficienței cardiace 3.

I.7.1.2 Antiaritmice

Medicamentele antiaritmice sunt împărțite în 5 mari clase 17.

Prima clasă este subdivizată de asemenea în alte 3 subclase. Subclasa IA are ca și componenți Chinidina, Procainamida și Disopiramida. Din subclasa IB fac parte Lidocaina, Mexiletina și Tocainida, iar din ultima subclasă IC fac parte Flecainida și Propafenona. Mecanismul de acțiune prin care această clasă își exercită efectele este blocare canalelor de Na+ 17. Antiartmicele de clasa I, în special flecainida pot fi utilizate atâta timp cât nu există afectare asociată a VS .

Antiaritmicele de primă clasă sunt întrebuințate controlului aritmic din DAVD. Flecainida constituie unul dintre cel mai folosit antiaritmic în această patologie. Este un drog antiaritmic al subgrupei C din prima clasă. Își efectuează rolul antagonist asupra unei activități bizare ventriculare vechi, prelungește intervalul PR și complexul QRS cu o pătrime în tratamentul oral de lungă durată 18. Flecainida și celelalte antiaritmice blocante ale canalelor de Na+ din clasa IC sunt îndepărtate greu de la nivelul canalelor astfel încât au efecte răsunătoare chiar și la subiecții cu frecvență cardiacă în limite normale. Flecainida atentuează faza rapidă a depolarizării din cadrul fazei 0 de la nivelul fibrelor Purkinje și de la nivelul miocitelor. Prin urmare se produce frânarea vitezei de conducere în toate structurilor cardiace, cu efect slab asupra perioadei refractare și asupra PA. Excitabilitatea inimii este diminuată prin augmentarea pragului PA și nu prin diminuarea pantei depolarizării din faza 4 17.

Flecainida este de asemenea indicată în tratamentul aritmiilor ventriculare neresponsibile la tratament. Pe de altă parte în contexul unei insuficinețe congestive, flecainida produce un efect inotrop negativ 17. Din punct de vedere al farmacocineticii, flecainida poate avea un avantaj față de alte antiaritmice deoarece are un timp de înjumătațire lung, motiv pentru care se poate folosi în două doze zilnice. Se începe cu o doză la intervale de 12ore, urmând să se crească doza progresiv în zilele următoare. Doza maximă permisă fără să devină toxică este de 0,3g/zi. Efectele adverse cel mai uzual întalnite sunt declanșarea de aritmii, palpitațiile, durere toracică, tahicardia, scăderea tensiunii arteriale, depresie, rash, dispnee și durerile abdominale .

Antiaritmicele de clasă terțiară. Amiodarona este unul dintre cele mai relevante medicamente antiaritmice, fiind frecvent valorificat în ciuda multiplelor efecte dezirabile pe care le poate induce . Aceasta conține o cantitate apreciabilă de iod și este înrudită din punct de vedere morfostructural cu tiroxina. Activitatea acesteia ca antiaritmic se reduce la creșterea duratei PA și a perioadei refractare. Are si acțiune antiangionoasă 17.

Amiodarona se folosește în tratamentul tahiaritmiilor supraventriculare și ventriculare rebele. Dintre efectele adverse putem reaminti fibroza pulmonară interstițială, toxicitatea gastrointerstională, ataxie, modificarea probelor tiroidiene, hiper sau hipotiroidism, colorarea albăstruie a tegumentelor datorită conținutul de iod, tremor. Toate acestea apar la doze mari utilizate pentru un timp îndelungat. Apariția acestor efecte dezirabile duc la oprirea administrării de amiodaronă. Folosirea de doze mici diminuă toxicitatea 17.

Dronedarona este un derivat benzofuran al amiodaronei. Avantajul dronedaronei în comparație cu precedentul reprezintă faptul că este mai hidrofil, nu conține grupările iodice care duc la disfuncțiile tiroidiene, se acumulează tisular mult mai puțin și are timpul de înjumătățire mai mic 17.

Din clasa IV de antiaritmice fac parte blocantele de calciu. Constituienții acestei clase sunt Diltiazemul si Verapamilul. Nu sunt ultilizate în DAVD deoarece acționează mai mult asupra aritmiilor atriale decât asupra celor ventriculare, fiind însă o opțiune pentru cazurile cu FiA 17.

Tratamentul va fi considerat eficient în absența declanșării de tahicardie ventriculară sau în cazul apariției unei tahicardii ventriculare bine tolerată hemodinamic. Apariția unei tahicardii ventriculare, chiar dacă este bine tolerată crește riscul unei eventuale recidive care va fi de asemnea bine tolerată 3.

I.7.2 Tratament non-farmacologic

I.7.2.1 Ablație prin radiofrecvență

Ablația prin cateter a locusului de origine a tahicardiilor ventriculare se face prin radiofrecvență ceea ce permite reglarea problemei pe moment, dar care pe termen lung nu exclude riscul de reapariție al altor tahicardii ventriculare la distanță față de locul ablatat inițial. Ablația este benefică într-o proporție satisfăcătoare dintre cazuri pentru a suprima tahicardiile ventriculare rezistente la tratamentul farmacologic 5. Prin ablația prin radiofrecvență se pot rezolva tahicardiile ventriculare care sunt declanșabile, bine tolerate și lente făcând posibilă cartografierea acestora 20.

Ablatarea zonelor declanșatoare de aritmii poate fi ultilizată în mod complementar tratamentului farmacologic la pacienții cu aritmii ventriculare repetitive în cadrul DAVD 20.

Este o tehnică care trebuie propusă de primă intenție în cazul tahicardiilor ventriculare. Tahicardiile ventriculare susținute sunt accesibile ablației în cadrul displaziei aritmogene 5.

În ciuda tratamentului ablativ corect realizat, jumătate din pacienți prezintă recăderi cu apariția de noi arii declanșatoare de aritmii. Aceste arii aritmogene apar datorită progresiei bolii cu formarea de noi arii de degenerarea fibro-lipidică care au o preferință în generarea de tulburări de ritm. Pacienții ce prezintă asemenea recăderi cu TV rebele la tratamentul farmacologic și al cardiofibrilatorului implantat necesită grefă cardiacă 6.

I.7.2.2 Indicație de cardio-defibrilator implantabil

Pentru început trebuie excluse cauzele acute și potențial reversibile ale unui stop circulator reprezentând astfel o indicație evidentă (recomandare de clasă I). În practică, indicația de defribrilator implantabil la un pacient cu displazie aritmogenă de ventricul drept este bazată pe gradul de toleranța al pacientului. Dacă tahicardiile ventriculare susținute devin imposbil de suportat, devenind chiar sincopale, este imperisoasă necesitatea implantării unui astfel de dispozitiv. O altă indicație util de luat în considerare este cea a pacienților care în ciuda multiplelor tentativelor de ablație, episoadele tahicardice cu origine ventriculară nu pot fi oprite 5.

Recomandările sunt:

TV susținute spontane care dezvoltă simptome (recomandare clasa I). De asemenea există indicație și la cele care nu dezvoltă simptomatologie, însă această situație este destul de rar întâlnită.

Sincopă cu etiologie nedecelabilă cu TV sau FV declanșabilă. (clasa I)

Prezența unuia sau mai multor factori de risc pentru moarte subită.

Pacienții cu risc crescut vor beneficia de implantarea unui defibrilator în cel mai scurt timp cu putință 15.

Complicațiile legate implantării defribrilatorului sunt infecțiile la nivelul locului de implantare, hematomul post-incizional și deplasarea sau ruperea sondei. Complicația cel mai frecvent întâlnită este livrarea unui șoc electric necorespunzător, înafara unei aritmii, care poate fi neplăcută, chiar dureroasă pentru pacient. Înainte de luarea deciziei de implantare este util ca pacientul să fie informat asupra riscurilor posibile legate de această intervenție 14.

Figură 23 Algoritmul propus pentru managementul antiaritmic din DAVD. AAD- medicamente antiaritmice, SEF-studii electrifiziologice, AHC- antecedente familiale, ICD- cardiodefibrilator implantabil, MS-moarte subită, TV- tahicardie ventriculară, FV- fibrilație ventriculară

I.7.2.3 Tratament simptomatic

Tratamentul simptomatic se rezumă la ușurarea unor simptome datorate insuficienței ventriculare stângi sau globale, precum și asupra simptomelor de tipul paplitațiilor sau durerilor datorate tulburărilor de ritm. Tratamentul insuficienței cardiace se face cel mai adesea prin combinarea unui diuretic, unui inhibitor al enzimei de conversie al angiotensinei și al unui anticoagulant 15. Transplantul cardiac poate fi ultima opțiune în caz de insuficiență cardiacă refractară 20.

I.7.2.4 Tratamentul chirurgical

Tratamentul chirurgical al displazie aritmogene de ventricul drept, care a dus pe de altă parte la și descoperirea acestei patologii, constă într-o ventriculotomie. Astăzi, această tehnică a fost înlocuită de către tehnicile ablative. În ultimă instanță, când toate celelalte tehnici terapeutice au fost epuizate, transplantul cardiac poate fi luat în considerare ca ultimă opțiune de tratament 3.

I.7.2.5 Optimizarea stilului de viață

Sportul de performanță trebuie restricționat pe cât posibil la pacienții cu displazie aritmogenă datorită caracterului catecolaminergic al acestei patologii și posibilitatea de declanșare a unor aritmii ventriculare în cursul desfășurării unui exercițiu fizic intens. A fost demonstrat faptul că existența unor intervale prelungite de timp în care activitatea ventriculului drept este augmentată conduce la un debut mai rapid al declanșării bolii, o progresiei spre stadii avansate mai rapidă, precum și apariția unor aritmii ventriculare la subiecții cărora testul genetic a fost pozitiv pentru mutații DAVD 4.

Subiecții de vârstă tânără care realizează sporturi de performanță au un risc mai crescut de moarte subită, ceea ce duce la concluzia că sportul la intensități crescute trebuie evitat 4.

I.5 Evoluție și prognostic

Principalii factori de luat în calcul la pacienții cu displazie aritmogenă sunt antecedentele de stop cardio-respirator resuscitat, tahicardia cu orginine ventriculară și insuficiența ventriculară dreaptă care evoluează progresiv. Dintre acestea, cea de-a doua poate ușor să treacă într-o fibrilație ventriculară conducând la moarte subită 6. Cu toate acestea evoluția bolnavului poate fi foarte variablă, având o speranță de viață până în jurul vârstei de 55 de ani 4.

II. PARTEA SPECIALĂ

2.1 Introducere

Displazia aritmogenă de ventricul drept sau cardiomiopatia ventriculară dreaptă aritmogenă este o formă genetică rară de boală miocardică cu transmitere familială ce se caracterizează prin înlocuirea progresivă fibro-adipoasă a miocardului ventricular drept si într-o mai mică măsură a miocardului ventriculului stâng. Acest lucru duce la scăderea forței de contracție a miocitelor ventriculului drept cu afectarea funcției de pompă a inimii 2.

Persoanele suferind de această entitate patologică prezintă deseori aritmii conducând în final la moarte subită sau crescând riscul de infarct miocardic . La interfața dintre zonele de fibroză, zonele de displazie și zonele sănătoase se formează circuite anormale de reintrare care predispun la formarea de aritmii ventriculare de tipul tahicardiei ventriculare monomorfe 3.

Din punct de vedere anatomopatologic, pacienților decedați de cauză displazică aritmogenă a ventriculului drept li s-au identificat anumite modificări histopatologice specifice. La examinarea macroscopică peretele ventricular drept avea o grosime normală datorită substituirii fibroadipoase a miocardului, însă stratul muscular era mult redus în dimensiuni. Primul strat al peretelui miocardic afectat este cel mediomural sau cel subepicardic și se poate extinde transmural în stadii avansate 3 . Apar diferite zone de diskinezie sau akinezie distinctive acestei entități patologice, fiind situate cu predominanță la nivelul așa numitului triunghi de displazie. Acest triunghi este reprezentat de tractul de ieșire a vetriculului drept, tractul de ieșire și de apex 3.

Contrar cu ce s-a observat în alte boli cardiace, în care afectarea a interesat regiunea subendocardică, în DAVD afectarea este predominantă la nivel subepicardic. Peretele liber al ventriculului drept este locul cel mai frecvent implicat. Sunt scutite în cea mai mare parte a cazurilor septul interventricular și mușchii trabeculari din regiunea subendocardică a ventriculului drept. Atunci când ventriculul stâng este afectat de înlocuirea fibro-adipoasă, modificările devin mai vizibile la nivel subepicardic și în porțiunea mijlocie a miocardului .

În stadii avansate de boală se poate ajunge până la apoziția epicardului cu endocardul în situația în care substituirea stratului muscular al ventriculului drept poate fi parțială sau totală, circumstanță în care peretele ventricular devine foarte subțire 12.

Criteriile de diagnostic alea displaziei aritmogene pe baza electrocardiografiei pot fi împărțite în minore si majore.

1. Modificări electrocardiografice de conducere atrio-ventriculară și de depolarizare 12

Criterii majore:

Unda ε (epsilon) în V1-V3.

Complex QRS cu durata mai mare de 110 ms în derivațiile V1-V3, în absența blocului de ramură dreaptă ( BRD) 12.

Criterii minore:

Potențiale ventriculare tardive înregistate cu ajutorul SAEKG (signal-averaged EKG)

Potențiale tardive în ≥ 1 din 3 parametrii pe SAEKG în absența QRS>110 ms pe EKG standard.

Durata QRS filtrat ≥ 114 ms

Durata porțiunii terminale ale QRS-ului < 40 µV (durata semnal cu amplitudine scăzută) ≥ 38ms

Amplitudinea semnalului în ultimile 40 ms ≤ 20 µV

Durata activării terminale a complexului QRS ≥55 ms măsurată de la nadirul undei S până la sfârșitul compexului QRS, incluzând unda R’ în V1, V2 sau V3, în absența BRD complet .

2. Modificări electrocardiografice de repolarizare

Criterii majore

Unde T negative în derivațiile precordiale drepte ( V1, V2, V3) sau extindere spre stânga la o persoană de peste 14 ani, în absența BRD complet.

Criterii minore

Unde T negative în V2 și V3, în absența BRD complet, la pacienții de peste 14 ani.

Unde T negative în V1 și V2, în absența BRD complet, la pacienții de peste 14 ani sau în V4, V5 sau în V6.

Unde T negative în V1,V2,V3 și V4, în prezența BRD complet, la pacienții de peste 14 ani 25.

3. Evidențierea electrocardiografică a aritmiilor

Criterii majore

Tahicardie ventriculară susținută sau nesusținută cu morfologie de BRS cu ax superior (QRS negativ sau indeterminat în derivațiile inferioare DII, DIII și aVF sau pozitiv în aVL) 25

Criterii minore

Extrasistole ventriculare multiple si frecvente (mai mult de 1000 de extrasistole pe parcursul a 24 ore) evidențiate prin monitorizare Holter-EKG.

>500 extrasistole ventriculare pe 24 ore (monitorizare Holter) 25

Tahicardie ventriculară susținută sau nesusținută cu aspect de BRS evidențiate prin monitorizare Holter-EKG, EKG sau test de efort.

Tahicardie ventriculară susținută sau nesusținută RVOT cu morfologie de BRS cu ax inferior(QRS pozitiv în derivațiile inferioare DII, DIII și aVF sau negativ în aVL) sau ax indeterminat. 25

În ultima perioadă au fost citate și alte criterii electrocardiografice, printre care cele mai frecvente fiind:

Raport durata complex QRS (V1+V2+V3) / (V4+V5+V6) > 1,2

Dispersia complexului QRS sau a intervalului QT.

Distanța între nadirul undei S și linia izoelectrică în V1-V3 de minim 55 ms.

Durata compex QRS în V1-V3 > V6 cu peste 25 ms, în prezența blocului de ramură dreaptă complet sau incomplet 20.

La aceste criterii se adaugă și istoricul familial, modificări morfopatologice, precum și modificări structurale și anomalii globale sau regionale ale ventriculului drept 5.

Pentru diagnostic sunt necesare 2 criterii majore sau 1 criteriu major plus 2 criterii minore sau 4 criterii minore 5.

Cardiomiopatia ventriculară dreaptă aritmogenă se transmite prin două moduri. Din marea majoritate a pacienților diagnosticați, transmiterea a fost autozomal dominantă, penetranța fiind incompletă, dar existând și o formă autozomal recesivă (boala Naxos) caracterizate pe langă afecatrea tipică a miocardului și de modificări la nivelul părului și ale tegumentelor precum keratoza palmară. Forma autozomal dominantă a fost asociată cu mutații la nivelul unor proteine desmozomale de tipul plakoglobinei, desmoplakinei și ale plakofilinei 2.

În urma studiilor a fost demonstrată afectarea desmozomilor sau a cuplării mecanice, urmate de restructurarea discurilor intercalare. Toleranța redusă la stressul mecanic duce la inițierea morții programate și a inflitrării fibroadipoase 2.

Factorul genetic este principalul factor determinant al acestei patologii, Pe baza analizelor de genetică moleculară au fost individualizate 6 tipuri de modificări genetice:

DAVD tip 1 implică cromozomul 14, brațul lung, benzile 23, 24. Gena implicată este ARVD1.

DAVD tip 2 implică cromozomul 1, brațul lung, benzile 42, 43. Gena se numește ARVD 2.

DAVD tip 3 implică cromozomul 3, benzile 12, 22 de pe brațele lungi. Gena se numește ARVD 3.

DAVD tip 4 implică cromozomul 2, brațul lung, benzile 32.1 și 32.3. Gena se numește ARVD4.

DAVD tip 5 implică cromozomul 3, brațul scurt, banda 23. Gena se numește ARVD 5.

DAVD tip 6 implică cromozomul 10, brațul lung, benzile 12, 14. Gena se numește ARVD 6 12.

DAVD evoluează în 4 stadii în funcție de manifestările clinice:

forma asimptomatică, cu prezența factorilor de risc pentru moarte subită

prezența aritmiilor simptomatice

instalarea insuficienței ventriculare dreapte

apariția insuficienției cardiace biventriculare (cardiomiopatie dilatativă)3

2.1.1 Scop

În acestă lucrare mi-am propus o analiză retrospectivă de tip cohortă a modificărilor electrocardiografice la un grup de pacienți cu displazie aritmogenă de ventricul drept din Spitalul de Recuperare Cluj-Napoca.

2.1.2 Obiective

Identificarea tuturor pacienților DAVD din baza de date Atlasmed a spitalului în intervalul de timp 2009-2018.

Identificarea elementelor sugestive de DAVD pe EKG-urile pacieților.

Identificarea pacienților care au prezentat aritmii atriale sau ventriculare (din biletele de ieșire).

Constituirea unui mini-atlas de imagini cu modificări EKG la pacienții cu DAVD.

2.2 Material și metode

Realizarea unui studiu retrospectiv de tip cohortă pe un grup de pacienți cu displazie aritmogenă spitalizați la Spitalul de Recuperare Cluj-Napoca.

**** Au fost identificați 458 (ne trebuie cifra exacta din AtlasMed) pacienți cu diagnostic de cardiomiopatie in perioada 2009-2018. Dintre aceștia 42 au avut suspiciune de cardiomiopatie aritmogenă de ventricul drept. Diagnosticul s-a confirmat prin tehnici de tip RMN cardiac doar la 3 dintre aceștia, iar 2 dintre pacienții introduși în studiu au fost confirmați pe baza criterilor majore și minore de diagnostic .

Astfel studiul de față a fost efectuat pe un număr de 5 pacienți internați în Spitalul Clinic de Recuperare Cluj-Napoca, în perioada 2009-2018.

Parametrii urmăriți:

Prezența bradicardie sinusale

Modificările undei P

Modificările intervalului PR

Prelungirea complexului QRS

Modificările undei T în derivațiile precordiale

Progresia redusă a undei R

Modificări ale axei inimii

Prezența BRD (bloc de ramură dreaptă)

Modificări de segment ST

Prezența undei ε

Prezența aritmiilor

Acest studiu are ca materiale foile de observație ale pacienților, precum si EKG-urile

efectuate în Spitalul Clinic de Recuperare Cluj-Napoca.

2.3 Rezultate:

Au fost incluși în studiu un număr total de 5 pacienți.

Acești pacienți au fost împărțiți pe două grupuri în funcție de modul de confirmare a diagnosticului și anume:

pe baza RMN cardiac

pe baza criteriilor electrocardiografice majore si minore.

2.4 Tabele.

Figura 15 .Preluat și modificat după: Domenico Corrado et al. Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy: evaluation of the current diagnostic criteria and differential diagnosis.European Heart Journal, Volume 41, Issue 14, 7 April 2020, Pages 1414–1429; Frank I. Marcus, et al. The ECG in Right Ventricular Cardiomyopathy/Dysplasia. How Can the ECG Assist in Understanding the Pathological and Functional Changes of the Heart in This Disease? J Electrocardiol. 2009 Mar-Apr; 42(2): 136.e1–136.e5

Figura 16. Preluat și modificat după: Domenico Corrado et al. Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy: evaluation of the current diagnostic criteria and differential diagnosis.European Heart Journal, Volume 41, Issue 14, 7 April 2020, Pages 1414–1429; Frank I. Marcus, et al. The ECG in Right Ventricular Cardiomyopathy/Dysplasia. How Can the ECG Assist in Understanding the Pathological and Functional Changes of the Heart in This Disease? J Electrocardiol. 2009 Mar-Apr; 42(2): 136.e1–136.e5

2.5 Discuții

Principalele caracteristici ale DAVD sunt cicatricea fibroadipoasă, atrofia miocardică și întârzieri ale conducerii impulsului electric în ventriculul drept. Toate acestea pot fi reproduse pe EKG standard făcând din acesta o unealtă importantă în diagnosticul DAVD .

Examinarea EKG în 12 derivații este rareori normală în rândul pacienților cu DAVD, iar modificările EKG pot precede apariției aritmiilor ventriculare maligne. Cunoscând pricipalele modificări EKG, Holter-EKG și cele de la testul de efort, crește și acuratețea diagnostică în condiții de suspiciune clinică 24.

Este important de precizat faptul că la 12 % din pacienți pe EKG de suprafață nu se evidențiază nici o modificare care sa sugereze prezența diplaziei. Un EKG normal nu exclude această boală, ba chiar există forme maligne de DAVD cu episoade de moarte subită cardiacă la care EKG-ul este complet normal. Riele si colab. au arătat că procentul de EKG normal la pacienții cu DAVD este de aprox 12 % .

De ce apare bradicardie la pacientii cu DAVD ?

Bradicardiile apar prin infiltrarea sistemului electric de conducere al inimii cu țesut adipos sau țesut fibros. Urmare a acestui fapt este că impulsurile se conduc cu dificultate de la nivelul nodului sinusal la nivel atrial sau de la nivel atrial la nivel ventricular și astfel apare bradicardia prin boală de nod sinusal sau prin bloc atrio-ventricular. Cea mai frecventă cauză de sincopă la pacienții cu DAVD nu este tahicardia ventriculară, ci este de fapt blocul atrio-ventricular.

Un studiu realizat de către Zhang și colaboratorii săi a urmărit identificarea valorilor medii ale ritmului cardiac în rândul pacienților cu displazie aritmogenă, relevând o valoare de 63±13 bpm. Însă bradicardia sinusală pare a fi totuși mai frecventă. Există raportări de cazuri care au asociat boala de nodul sinusal. Această scădere a ritmului cardiac ar putea fi datorată implicării nodulului sino-atrial în cadrul evoluției displaziei. O altă explicație a prezenței bradicardiei este faptul că majoritatea pacienților tineri diagnosticați cu DAVD au fost sportivi, în rândul cărora o frecvență mai mică față de normal, ajungând chiar la valori de 35-40 bpm, fără a fi însă simptomatică, este considerată fiziologică datorită adaptării debitului cardiac prin mecanism Straling. Utilizarea sotalolului ca metodă profilactică pentru tahicardia ventriculară poate fi de asemenea cauză de bradicardie .

2. De ce apare unda P crestată în DAVD ?

Același studiu realizat de Zhang pe 120 de adulți și 20 copii cu displazie aritmogenă a arătat prezența modificărilor de unda P la 50% dintre pacienți. Aceste modificări au fost unda P crestată, unda P cu durată >110ms sau undă P aplatizată 29. Se pare că aceste anomalii de undă P nu apar ca urmare a dilatării ventriculului drept, ci datorită unor defecte de activitate electrică atrială care induc creșterea duratei undei P sau a unor morfologii atipice .

Regiunile de înlocuire fibro-adipoasă însoțite de zone de miocite supraviețuitoare sunt responsabile de generarea unor blocuri de conducere și pot întrerupe sau încetinii conducerea impulsului conducând la formarea unor microcircuite de reintrare 23.

3.De ce apar tulburări de conducere atrio-ventriculare la pacienții cu displazie aritmogenă ?

Întârzieri ale conducerii atrio-ventriculare în DAVD sunt destul de frecvente. Pentru obiectivarea acestui defect de conducere între atrii și ventriculi se urmărește intervalul PR pe electrocardiogramă. Astfel, intervalul PR este prelungit în DAVD 29. Un studiu realizat de un grup de medici din Beijing pe 31 subiecți a relevat prezența blocului atrio-ventricular la 22,6% din cazurile examinate . Un alt studiu realizat de către Peters și colaboratorii săi pe 37 pacienți a demonstrat prezența blocului atrio-ventricular de grad 3 complet la 3 pacienți și alte 3 cazuri cu bloc atrioventricular grad 2 și 3 tranzitor.

De asemenea, într-un alt studiu realizat de către Zhang și echipa sa, a fost evidențiat faptul că 16% din pacienții diagnosticați cu DAVD au avut bloc atrio-ventricular de grad 1 (prelungirea intervalului PR peste 200ms) 29.

Un studiu realizat la spitalul Fuwai din China pe 522 pacienți a urmărit tipurile de bradiaritmii care pot apărea în displazia aritmogenă de ventricul drept. Astfel, 56 de pacienți (10,7%) au prezentat bloc atrio-ventricular, 18 pacienți (3,5%) boala nodului sinusal și 118 pacienți (22.6%) blocuri de conducere intraventriculară .

4. De ce se prelungeste QRS la pacientii cu DAVD ?

La aproximativ 20-40 % din pacienții cu DAVD apare bloc de ramură dreaptă; pe langă aceștia, un procent de 5-20% prezintă o prelungire a duratei intervalului QRS, care insă nu depășește 120 ms, dar seamănă foarte bine cu blocul de ramură dreaptă prin faptul că apare o undă S amplă, largă, care depășește 55 ms și este un semn de activare tardivă la nivelul miocardului ventricular drept și în special a sistemului electric de conducere ventricular drept His-Purkinje. Profesorul Baranchuk din Canada diferențiază 2 tipuri de bloc de ramură dreaptă : incomplet și complet, în funcție de gradul de afectare a sistemului ventricular de conducere .

Un studiu realizat pe 31 cazuri a relevat că în 83,9% din cazuri pacienții au prezentat prelungirea QRS peste 110ms în derivațiile precordiale 31.

O cohortă efectuată pe 265 pacienți de către medicii din Germania a relevat prezența prelungirii complexului QRS în derivațiile precordiale drepte la 261 din cazurile studiate (98%). De menționat că criterile de referință au fost următoarele: raportul (V1+V2+V3)/(V4+V5+V6) ≥1,2 și o durată de peste 110ms a complexului QRS în cel puțin 2 derivații precordiale drepte. Astfel, au fost identificate 232 cazuri din 238 cazuri studiate (98%) având QRS prelungit > 100ms în derivațiile precordiale drepte și raport R/S <1 în V2, 29 cazuri cu QRS prelungit ≥ 110 ms în derivațiile precordiale drepte și raport R/S ≥ 1 în V2. 186 cazuri (70%) au prezentat QRS ≥ 110 ms în V1-V3 .

Prelungirea duratei complexului QRS poate fi observată și în derivațiile inferioare (DII, DIII, aVF). Aceasta a fost evidențiată la 22% din pacienții examinați (58 cazuri) fiind frecvent asociată cu implicarea ventriculului stâng. O posibilă explicație a prelungirii QRS în derivațiile inferioare ar putea fi dată de axa electrică inferioară a inimii 36.

5. Ce este fragmentarea QRS și ce semnificație are la pacienții cu DAVD ?

Prelungirea complexului QRS a fost observată ca fiind cea mai frecventă modificare electrocardiografică pe un număr de 205 cazuri examinate într-un studiu realizat de către Steriotis și colaboratorii săi .

Fragmentarea complexului QRS este definită prin prezență unei unde R adiționale (R’) sau prin unde R sau S crestate în prezența unui compex QRS îngustat (<80ms) în absența blocului de ramură. Unda R’ trebuie sa apară în două teritorii contigue corespunzătoare unui teritoriu al unei artere coronare .

Dacă complexul QRS este larg (>120ms), pentru a fi catalogat ca fragmentat, este necesară prezența a mai mult de 2 unde R sau S crestate în 2 sau mai multe teritorii contigue deservite de arterele coronare 38.

Semnificația fragmentării complexului QRS în displazia aritmogenă este depolarizarea heterogenă a miocardului ventricular ce apare datorită fibrozării specifice displaziei aritmogene 38. Astfel, infiltratul fibro-adipos duce la o conducere întreruptă a semnalului în fibrele miocardice, producând întârzierea sau fragmentarea depolarizării ventriculare .

Numărul de complexe fragmentate se corelează cu severitatea bolii, inclusiv cu implicare ventriculului stâng și cu riscul crescut de aritmii 38.

Un studiu retrospectiv realizat de o echipă din Ankara, Turcia pe 78 de pacienți a evidențiat asocierea complexelor fragmentate de QRS cu eventimentele aritmice la pacienții cu displazie aritmiogenă. Dintre cei 78 de pacienți participanți la studiu, 46 (59%) au avut asociat complexe QRS fragmentate, iar 11 au fost excluși din studiu datorită prezenței blocului de ramură dreaptă. Au fost urmăriți pe o perioadă de 38 ± 14 luni, iar 3 pacienți (3,8%) au murit subit, 36 (46,1%) au dezvoltat evenimente aritmice (32 tahicardie ventriculară și 4 fibrilație ventriculară). Rezultatele arată o asociere semnificativă (P<0,001) a prezenței complexelor fragmentate QRS și evenimente aritmice. Pe de altă parte, numărul de trasee EKG cu complexe QRS fragmentate a fost mai mare în cadrul pacienților care au avut aritmii în antecedente .

De asemenea, studiul retrospectiv realizat de către Peters pe 335 pacienți a demonstrat asocierea fragmentării complexelor QRS cu moartea subită, cu fibrilația ventriculară și cu tahicardia ventriculară. Astfel s-au urmărit pacienții pe o perioadă pe 6,3 ± 3,1 ani și s-a demonstrat asocierea QRS fragmentat cu moartea subită la un număr de 7 pacienți (0.02%), cu tahicardie ventriculară la 39 pacienți (0.13%) și cu fibrilație ventriculară la 32 pacienți (0.1%). QRS fragmentat s-a asociat semnificativ statistic cu moartea subită (P<0.0000001), cu tahicardia ventriculară (P<0.01) și cu fibrilația ventriculară (P<0.0001) .

6. De ce se reduce amplitudinea QR la pacienții cu DAVD ?

Reducerea amplitudinii undei R în derivațiile precordiale drepte a fost observată pentru prima dată în cadrul unei mari familii canadiene din care mulți membri erau diagnosticați cu DAVD. Aceste modificări au apărut în absența unei boli coronariene. La testul genetic s-a identificat o mutație comună în rândul acestor membri ai familiei care era situată pe brațul scurt a cromozomului 3. În cohorta realizată de Norman, la 14 cazuri din 265 (5%) s-a identificat reducerea amplitudinii undei R în derivațiile precordiale sau septale. Din aceste 14 cazuri, 9 (64%) au prezentat anomalii apicale ale ventriculului drept, iar 12 cazuri (86%) au avut asociat și supradenivelare de segment ST în derivațiile precordiale drepte 36.

7. Cum este afectat sistemul de conducere excito-conductor al inimii în DAVD ?

Întorcându-ne la bazele electrocardiografice știm că unda P reprezintă depolarizarea atrială, complexul QRS reprezintă depolarizarea ventriculară și unda T reprezintă repolarizarea ventriculară.

Conductibilitatea electrică în ventriculul drept este mult încetinită datorită înlocuirii fibroase și adipoase, ceea ce duce la o frânare în conducerea impulsului electric de la o celulă miocardică la alta 26.

Există diferite tipare identificabile pe EKG care exprimă activarea întârziată și care pot fi mai mult sau mai puțin importante în funcție de localizare. Pentru o mai bună localizare se folosește tehnica de mapare electro-anatomică. Prin această tehnică se identifică zonele frecvent implicate și anume porțiunea subtricuspidiană și cea a tractului de ejecție a ventriculului drept .

Examinarea EKG este un test valoros în diagnosticul DAVD datorită înregistrării modificărilor de depolarizare și repolarizare, evidențiabile la un procent de 90% dintre pacienții examinați.. Voltajul scăzut al complexului QRS sub 5mV în derivațiile membrelor este un marker al implicării miocardului ventriculului stâng, în sensul pierderii voltajului electric și înlocuirii cu țesut fibro-adipos inert electric .

Anomaliile EKG sunt consecința întârzierii în activarea sau conducerea impulsului electric la nivelul ventriculului drept ca urmare a formării de cicatrici fibroase care nu conduc curentul electric sau care nu pot fi activate. Aceste anomalii de conducere sau activare se manifestă electrocardiografic sub forma unor blocuri de ramură dreaptă (frecvent incomplete, rar complete), prin complex QRS fragmentat datorită alternanței de zone inerte electric cu zone de țesut sănătos care conduc impulsul, prin prelungire duratei complexului QRS în derivațiile precordiale drepte însoțite de o întârziere în ascensionarea undei S și prin unda ε 43.

Întârzieri ale activării impulsului electric pot fi decelate sub forma unor potențiale tardive evidențiate în porțiunea terminală a QRS-ului.

În ceea ce privește blocul de ramură dreaptă acesta este complet când QRS QRS ≥ 120 ms și există aspect rSR’ derivația V1 sau incomplet când QRS < 120 ms și aspect rSr’ în derivația V1. Prezența patternului pentru BRD apare când întârzierea conducerii ventriculului drept afectează o porțiune mare a sistemului Purkinje 42.

Durata activării terminale a complexului QRS ≥55 ms măsurată de la nadirul undei S până la sfârșitul complexului QRS, incluzând unda R’ în V1, V2 sau V3, în absența BRD complet reprezintă un criteriu minor de diagnostic și este prezent într-o proporție de 5-20% 42.

Diferențele de conducere între cei doi ventriculi pot fi obiectivate prin urmărirea complexelor QRS în derivațiile precordiale. Știind că derivațiile drepte sunt reprezentate de V1,V2 și V3, iar cele stângi de V4, V5, V6, o diferență mai mare de 1,2 între durata compexelor QRS în dreapta față de cele din stânga este definitorie. Raportul duratei complexului QRS (V1+V2+V3) / (V4+V5+V6) > 1,2 26.

Frecvența fiziologică a ritmul sinusal este cuprinsă între 60-100 bătăi pe minut. În DAVD apare frecvent bradicardia, rezultat al conducerii defectuoase de la nivel sinusal la nivel atrial sau de la nivel atrial spre cel ventricular. Deci, bradicardia apare prin bloc atrio-ventricular sau boală de nodul sinusal 28.

8. De ce apare unda epsilon și care este semnificația ei ?

Termenul de undă epsilon a fost introdus de către profesorul francez Fontaine. In alfabetul grecesc, litera epsilon urmează după litera delta. Astfel dacă delta semnifică pre-excitație ventriculară, epsilon semnifică post-excitare ventriculară, arătând faptul că activarea se produce după activarea ventriculară normală (adică complexul QRS) .

Unda ε reprezintă o deflexiune de mică amplitudine care prelungește complexul QRS, ocupă segmentul ST și precede unda T traducând existența unor micropotențiale tardive sau postexcitația miocardului ventriculul drept .

Unda ε apare datorită înlocuirii fibro-adipoase a miocardului ventricular ceea ce duce la formarea unor insule înconjurate de miocite viabile. Se produce astfel întârzierea excitației unor miocite ale ventriculului drept ducând la apariția unor mici deflexiuni la sfârșiul complexului QRS. Cel mai frecvent apar în derivațile precordiale drepte V1-V3 45.

Această mică deflexiune reprezintă un criteriu major de diagnostic în DAVD, deși poate lipsi la debutul bolii. Unii autori nu indică utilizarea undei ε în evaluarea pacienților cu displazie aritmogenă. Un studiu realizat de Platonov și colaboratorii săi pe 815 pacienți a evidențiat o variabilitate crescută a undei ε în evaluarea pacienților DAVD, astfel rolul diagnostic este unul neglijabil. Din acest motiv, evaluarea undei ε necesită maximă prudență mai ales în rândul pacienților cărora îndeplinirea criterilor diagnostice nu s-ar putea realiza fără acest criteriu .

Deoarece sensibilitatea acestei undei este destul de mică, fiind între 25% și 38%, pentru o mai bună înregistrare se pot folosi derivațiile Fontaine care amplifică undele ε, sensibilitatea augmentându-se până la 50% 39. Prin derivațiile Fontaine se înțelege plasarea electrodul corespunzător brațului drept pe manubriul sternat, electrodul corespunzător brațului stâng va fi plasat pe apendicele xifoid, iar electrodul piciorului stâng va fi așezat la nivelul derivației V4 standard 29.

Este întâlnită în 30% din cazurile de DAVD apărând în mare majoritate a cazurilor în derivațiile precordiale V1-V3. O condiție electrocardiografică rară este identificarea undei ε în aVR, cu o specifictate de 100% pentru DAVD 39.

Unda ε poate să apară și în alte patologii, printre care infarctul miocardic posterior, infarct de ventricul drept, în sarcoidoză sau alte boli infiltrative .

Prezența acestei unde este asociată cu stadii avansate de boală și cu fenotipul familial, motiv pentru care este evidențiabilă în doar 10-25% din cazuri 42.

Într-o cohortă realizată de către 2 medici din Germania pe 265 pacienți, 23% au prezentat undă ε în derivațiile precordiale drepte .

9. În ce derivații apar unde T negative și de ce ?

Inversarea undei T în derivațiile precordiale drepte reprezintă una din cele mai comune anomalii electrocardiografice întâlnite în DAVD și semnifică o anomalie de repolarizare.

Frecvent apare inversarea undei T în derivațiile precordiale drepte la cazurile de DAVD datorate undei mutații desmozomale 42.

Anomalii ale undei T sunt considerate atât criterii majore, cât și minore de diagnostic. Inversarea undei T în derivațiile V1, V2, V3 în absența blocului de ramură dreaptă complet, reprezintă un criteriu major. Poate fi considerat criteriu minor în 2 situații, atunci când unda T negativă apare în V1 și V2 în absența blocului de ramură dreaptă complet sau în V4, V5, V6, precum și inversarea undei T în derivațiile V1, V2, V3 în prezența blocului de ramură dreaptă complet .

Modificările undelor T apar în special în derivațiile V1-V3 care examinează porțiuni din ventriculul drept. Semnificația lor este de repolarizare anormală ventriculară dreaptă. Așa cum depolarizarea anormală se caracterizează prin modificări de QRS, repolarizarea anormală poate fi evidențiabilă pe EKG de suprafață, iar elementul caracteristic este modificarea de unde T. Această modificare poate să apară până la 83 % din pacienții cu displazie aritmogenă .

Atunci cand undele T negative apar in derivatiile laterale V5-V6 sau in cele inferioare D2, D3, avF ele semnifică afectare concomitentă de ventricul stâng. Este important de diferențiat formele cu dominanță stângă de cele comune cu afectare predominantă dreaptă 49.

A fost demonstat faptul că într-o minoritate de cazuri de DAVD datorate unei mutații non-desmozomale de tip fosfolamban, unda T inversată în derivațiile precordiale drepte poate lipsi. Inversarea undei T poate fi progresivă de-a lungul evoluției displaziei și este în legătură cu volumele ventriculului drept. La pacienți noi diagnosticați doar 16% au avut această modificare de repolarizare ventriculară 42.

Un studiu realizat de către Pu și colaboratorii săi pe 31 cazuri a arătat că toate undele T negative apărute la acești pacienți au fost în derivațiile precordiale 31.

În cadrul aceleași cohorte realizate de către cei 2 medici din Germania din cele 265 cazuri, 143 cazuri (54%) au prezentat undă T negativă 48.

10. Care sunt aritmiile atriale posibile in DAVD? Dar ventriculare?

Ca urmare a unei generării necorespunzătoare sau a conducerii anormale a impulsului electric cardiac pot apărea aritmii. Substratul aritmic apare fie datorită unor factori declanșatori, fie datorită instabilității țesutului intrinsec. Aceste evenimente ar putea apărea la nivelul unei singure celule, în timpul transmiterii impulsului electric sau la nivelul unei întregi camere cardiace . În DAVD, substratul aritmogenic este localizat la nivel subepicardiac și poate implica și endocardul în stadii avansate de boală. Cele mai afectate zone sunt zona subtricupsidă și regiunile tractului de ejecție a ventriculului drept. Din aceste considerente reiese faptul că ablația combinată epicardic-endocardică este mai des necesară și are un succes imediat mai mare, precum și o rată de recurență mai mică compartiv cu ablația unică endocardică 23.

Implicarea atrială este susținută și dovedită datorită prezenței de desmozomi la acest nivel. Prevalența aritmiilor atriale variază între 14% și 42% 42.

Fibrilația atrială este cea mai frecventă aritmie atrială întânită în rândul pacienților cu displazie aritmogenă de ventricul drept (în special la vârstnici). O posibilă explicație ar fi instalarea insuficienței cardiace cu sau fără fracție de ejecție păstrată . Cea mai frecventă cauză de fibrilație atrială este extinderea displaziei de la nivel ventricular la nivel atrial. Dereglarea desmozomilor duce la înlocuirea țesutului muscular atrial cu țesut fibros și adipos, dilatarea atriului stâng și drept și apariția fibrilației atriale .

Un studiu efectuat de către un grup de medici din Philadelphia, USA pe 36 pacienți cu vârstă medie de 47 ani a arătat că 15 pacienți (42%) au dezvoltat aritmii atriale. Dintre aceștia 11 au dezvoltat flutter atrial, 11 fibrilație atrială, iar 7 au avut ambele tipuri de aritmii atriale .

Dintre atritmiile ventriculare cele mai des întâlnite în displazia aritmogenă de ventricul drept se numără tahicadia ventriculară susținută și nesusținută, extrasistolele ventriculare, precum și fibrilația ventriculară 54.

Aritmiile ventriculare apar prin circuite de reintrare. Acestea se formează la interfața dintre țesutul sănătos și țesutul adipos sau fibros. Din aceste considerente, tahicadiile ventriculare în DAVD pot fi ablatate țintind la tirurile de radiofrecvență la nivelul circuitului de reintrare. Cu toate acestea pacienții cu displazie aritmogenă necesită implantare de defibrilator intern deoarece boala este evolutivă și apar noi zone de țesut adipos la nivel ventricular, degradând funcția ventriculului drept și ducând la apariția de noi circuite de reintrare. Profesorul Domenico Corrado din Italia a arătat că uneori tahicardiile ventriculare devin incontrolabile în ciuda ablației și a șocurilor electrice interne date de defibrilator și atunci singura opțiune terapeutică valabilă rămâne transplantul cardiac .

Evaluarea morfologiei complexelor QRS aritmice pe EKG în 12 derivații poate orienta spre identificarea mecanismelor și regiunilor de origine ale aritmiei. Conform criteriilor de diagnostic, morfologia tahicardiei are un rol important în diagnostic. Astfel, o tahicardie ventriculară cu morfologie de BRS sau ax inferior poate sugera implicarea tractului de ejecție a ventriculului drept fiind considerat un criteriu minor de diagnostic datorită specificității redusă în excluderea tahicardiei ventriculare RVOT idiopatică. Mai specifică este tahicardia ventriculară cu aspect BRS sau ax superior sau nedetermiant care sugerează implicarea peretelui liber al ventriculului drept și este clasificată precum un criteriu major de diagnostic. Pe de altă parte, tahicardia ventriculară cu aspect BRD sugerează implicare predominantă a ventriculului stâng 44.

Un studiu realizat la Viena, Austria de către un grup de 6 medici pe 34 pacienți a relevat un număr de 22 de pacienți care au dezvoltat tahicardie ventriculară susținută, 7 pacienți cu tahicardie ventriculară nesusținută și 4 pacienți cu fibrilație ventriculară .

11. Cum se diferențiază tahicardia ventriculară idiopatică RVOT de tahicardia din DAVD ?

Tractul de ejecție a ventriculului drept reprezintă locul cel mai des incriminat în declanșarea unei tahicardii ventriculare idiopatice sau a unor complexe premature ventriculare la pacienții cu structură cardiacă normală. Tractul de ejecție poate fi implicat și în declanșarea unor tahicardii ventriculare la pacienții cu DAVD .

Tahicardia ventriculară idiopatică cu originea la nivelul tractului de ejecție a ventriculului drept (RVOT) este în marea majoritate a cazurilor o formă benignă de tahicardie ventriculară, fără să asocieze modificări de anatomie cardiacă. Diagnosticul diferențial se bazează pe faptul că pacientul nu prezintă alte modificări electrocardiografice distincte DAVD 24.

Diferențierea electrocardiografică a tahicardiei idiopatice RVOT de tahicardia din displazia aritmogenă are o importanță majoră dat fiind faptul că cea idiopatică are un caracter benign, iar cea din DAVD necesită o stratificare cât mai corectă în vederea reducerii riscului de moarte subită. Electrocardiograma în ritm sinusal de bază poate fi utilă în diferențierea celor două tipuri de tahicardii ventriculare .

Un studiu din anul 2012 realizat în San Franciso, USA propune implementarea unui scor de diferențiere. Acesta cuprinde inversarea undelor T în derivațiile precordiale V1-V3 în ritm sinusal (acordându-se 3 puncte) sau prezența în aritmie ventriculară a complexelor QRS largi cu durată de peste 120 ms (2 puncte), a complexelor QRS fragmentate (2 puncte) și tranziție precordială în derivația V5 (1 punct). Au participat la studiu 37 pacienți cu tahicardie ventriculară DAVD și 49 pacienți cu tahicardie ventriculară idiopatică RVOT. S-a demonstrat ca un scor de 5 sau mai mare este capabil să diferențieze cele 2 entități în proporție de 93% .

Pacienții cu displazie aritmogenă au avut o durată a complexului QRS mai mare în derivația DI (150 ± 31 față de 123 ± 34 ms, p = 0.006), mai frecvent au prezentat tranziție precordială în derivația V6 [3/17 (18%) față de 0/42 (0%) cu tahicardie ventriculară RVOT, p = 0.005], precum și prezența în cel puțin o derivație a QRS fragmentat [11/17 (65%) față de 9/42 (21%), p = 0.001]. Cea mai distinctivă modificare pe EKG pentru DAVD a fost durata complexului QRS în DI≥120 ms (sensibilitate 88%, valoare predictivă negativă 91%). Tranziția QRS în derivația precordială V6 a fost cea mai specifică la 100% dintre pacienți (valoare predictivă pozitivă 100%, valoare predictivă negativă 77%). Astfel, o durată a complexului QRS în DI ≥ 120 ms, QRS fragmentat și tranziție precordială în V5 sau V6 cresc fiecare în parte suspiciunea de tahicardie ventriculară cu origine DAVD .

Un alt studiu retrospectiv realizat de către Emkanjoo și colaboratorii săi pe 59 cazuri (30 TV RVOT și 29 TV DAVD) a relevat prezența mai frecventă a palpitațiilor în rândul pacienților cu TV RVOT ( 90% față de 66,7%), precum și dezvoltarea tahicardiei ventriculare susținute mai frecvent în rândul pacienților cu DAVD .

12. Ce sunt potențialele tardive și care este semnificația lor în DAVD ?

Întârzieri ale activării impulsului electric pot fi decelate sub forma unor potențiale tardive evidențiate în porțiunea terminală a QRS-ului.

Potențialele tardive sunt semnale de amplitudine joasă (de oridinul microvolților) și frecvență crescută ce apar la sfârșitul complexului QRS și reflectă depolarizarea unor zone de miocard ventricular (zone cu conducere lentă) de la care s-ar putea declanșa tahiaritmii prin mecansim de reintrare .

Displazia aritmogenă, prin înlocuirea progresivă fibro-adipoasă a miocardului ventriculului drept, este răspunzătoare de apariția potențialelor tardive. Aceste potențiale tardive se pot identifica mai facil prin intermediul medierii semnalului complexului QRS (SAEKG), deși utilitatea acestei tehnici ca metodă de diagnostic și prognostic este scăzută. Pentru a mări rata de detecție a potențialelor tardive se poate utiliza hârtie de filtru cu amplitudine înaltă 25Hz și urmărind modificările din derivația Z 16.

Sunt utilizați 3 parametri:

Durata totală a complexului QRS fragmentat peste 114 ms (fQRS)

Durata semnalului de la sfârșitul fQRS cu amplitudine sub 40 µV (high frecquency low amplitude signal – HFLA sau low amplitude signal – LAS) sau mai mare de 39 ms

Amplitudinea semnalului în ultimile 40 ms sub 20 µV (root mean square- RMS)

Figura 17. Potențiale ventriculare tardive la un pacient cu displazie aritmogenă VD

Depășirea acestor valori semnifică prezența potențialelor tardive . Prezența a unuia sau mai multor criterii reprezintă un criteriu minor de diagnostic cu o sensibilitate de 69% și o specificitate de 90-95% 43.

Un studiu realizat de medicii de la Univeristatea Johns Hopkins din Baltimore, USA a demonstrat că potențialele tardive în DAVD sunt frecvente, regăsindu-se într-o proporție de 47-100%. Aceste potențiale tardive sunt des întâlnite la pacienții cu tahicardie ventriculară, precum și la cei cu stadii avansate de boală 16.

13. Importanța testului de efort în DAVD.

Testul de efort reprezintă un test de stres cardiac care măsoară capacitatea inimii de a răspunde la un stres extern într-un mediu clinic controlat. În acest caz stresul este indus de exercițiile fizice. Exercițiul fizic determină descărcarea de catecolamine și extensia fibrelor miocardice, ceea ce poate duce la stimularea zonelor displazice ventriculare cu producerea de aritmii. În evaluarea pacientului se folosește protocolul modificat Bruce pe banda de alergat sau pe bicicleta statică. Pacientul este monitorizat tensional și EKG în 12 derivații .

Scăderea ritmului cardiac, apariția hipertensiunii arteriale sau deopotrivă scăderea presiunii sistolice, prezența modificărilor de segment ST≥ 2mm, apariția contracțiilor ectopice ventriculare sau a tahicardiei ventriculare, precum și simptome clinice de tipul dispneei, oboselii, amețelilor impun oprirea examinării 64.

Pe de o parte, testul de efort permite certificarea caracterului catecolinergic al aritmiilor din displazia aritmogenă prin exacerbarea lor în timpul efortului fizic, iar pe de altă parte permite diagnosticul diferențial cu extrasistolele ventriculare benigne care se reduc sau chiar dispar la efort, dar reapar la repaus. Stimularea adrenergică este probabil asociată cu prevalența crescută a persoanelor cu DAVD decedate în timpul efortului fizic 26.

La Gerche și colaboratorii săi au demonstat că exercițiul fizic în condiții barometrice accelerează deteriorarea funcției ventriculului drept. Intensitatea efortului a fost corelată proporțional cu creșterea stresului la nivelul peretelui ventricular drept la sfârsitul sistolei. Sportivii de performanță prezintă modificări mai importante ale ventriculului drept raportat la ventriculul stâng comparativ cu cei care nu fac sport constant. Astfel, ei au demonstrat asocierea între factorii de stres hemodinamic acut din timpul efortului fizic și modificările structurale cronice ale inimii, care afectează ambii ventriculi, însă aceste modificări sunt mult mai exprimate la nivelul ventriculului drept . Din aceste considerente, modificările de dispazie de la nivelul ventriculului drept pot să se agraveze în condițiile efortului intens, cu extinderea fibrozei și distrucție celulară suplimentară. Astfel este important ca Federațiile de Sport să oprească de la practicarea sportului competițional pe cei care au elemente de displazie aritmogenă decelate la examinare.

Antrenamentele de rezistență la un nivel competițional sunt probabil implicate în exacerbarea fenotipului bolii, de aceea este recomandată evitarea antrenamentelor intense ()

14. Importanța Holter EKG în DAVD.

Monitorizarea activității cardiace pe parcusul unei zile de activitate normală a pacientului poate pune în evidență apariția unor complexe premature ventriculare (PVC), precum și apariția tahicardiei ventriculare susținute sau nesusținute. Este important de asemenea, notarea originii stângi sau drepte a acestor aritmii. Prezența tahicardiei ventriculare cu aspect de bloc de ramură stângă a fost asociat cu risc aritmogenic crescut, motiv pentru care pacienții diagnosticați cu DAVD necesită urmărire Holter-EKG anuală în vederea aprecierii riscului de aritmii. Pe de altă parte, implementarea urmăririi Holter-EKG în cadrul unei familii la risc poate aduce unele beneficii deoarece modificările înregistrate prin monitorizare Holter pot precede deseori apariției modificărilor structurale identificate prin unele metode de diagnostic 50.

Studii actuale au utilizat monitorizarea Holter-EKG ca metodă de urmărire a pacienților și s-a demonstrat frecvența crescută a complexele premature ventriculare (PVC) izolate sau cuplate cu o valoare medie de peste 500 PVC pe 24 ore. Clasificările actuale includ doar numărul de complexe premature fără să ia în considerare aspectul morfologic al complexelor QRS ectopice, reprezentând o limită în diagnosticul DAVD deoarece ectopiile provenite din ventriculul drept sunt mult mai specifice decât numărul acestora, precum și de bătăile premature provenite din RVOT. Astfel, face relevantă monitorizărea Holter în 12 derivații în timpul testului de efort pentru înregistrarea PVC 44.

15. Importanța studiului electrofiziologic în DAVD.

Studiul electrofiziologic este un test invaziv care poate fi utilizat pentru evaluarea vulnerabilității ventriculului drept și pentru ablația transcateter a aritmiilor ventriculare . Un alt rol important al studiului electrofiziologic este reproducerea tahicardiei ventriculare 42.

Un studiu efectuat de către Denis et al. a arătat că studiul electrofiziologic poate ajuta la diagnosticul încă din stadii incipiente ale bolii cu o sensibilitate de 91,4% și o specificitate de 88,9%. Astfel, după administrarea a 45 μg/min de isoprotenerol, chiar și prezența tahicardiei ventriculare susținute sau nesusținute cu morfologie de BRS (după excluderea TV RVOT) sau prezența contracțiilor ventriculare premature polimorfe ar putea să ridice suspiciunea de DAVD 67.

Studiul electrofiziologic poate fi util în diferențierea tahicardiei ventriculare din DAVD față de cea idiopatică RVOT care reprezintă o formă benignă, o condiție aritmogenă non-familială caracterizată printr-o singură morfologie a TV și noninductibilitatea la stimularea ventriculară programată 44. Elementele de diagnostic diferențial sunt menționate în Figura 16.

Pe un număr de 17 pacienți cu displazie aritmogenă ușoară s-a urmărit inducerea tahicardiei ventriculare prin studiu electrofiziologic. Un procent de 90% din pacienți au dezvoltat tahicardie ventriculară spontană nesusținută. Valoarea predictivă pozitivă pentru tahicardia ventriculară în acest studiu a fost de 55% 42.

Pentru evaluarea vulnerabilității ventriculare, studiile electrofiziologice reprezintă o examinare cheie. Astfel se pot realiza stimulării cu diferite substranțe de tipul ajmalinei sau isoproterenol, precum și stimulare ventriculară programată, putând diferenția aritmiile din displazia aritmogenă de tulburările de ritm idiopatice .

Multe studii au demonstrat limita acestei explorării ca strategie de stratificare în rândul pacienților cu risc mare de stop cardiac și moarte subită 67.

2.6 Limite

numărul mic de pacienți

lipsa ECG înregistrate la domiciliul pacienților sau în spitalele din teritoriu, din afara Clujului

imposibilitatea de a efectua potențiale tardive

2.7 Concluzii.

Displazia aritmogenă este o afecțiune rară care predispune la moarte subită în rândul tinerilor, motiv pentru care este important să fie recunoscută cât mai precoce.

Prin înlocuirea fibro-adipoasă, miocardul ventricular este predispus la generarea unor tulburări de conducere și în special a unor tulburări de ritm rapid ventricular.

Examinarea electrocardiografică este o explorare importantă în diagnosticul DAVD, utilizându-se criterii majore si minore de diagnostic pozitiv.

RMN-ul cardiac decelează modificările caracteristice acestei entități patologice.

O scădere a ritmului cardiac se poate asocia în răndul pacienților cu DAVD ca urmare a încetinirii conducere impulsului de la nivel sinusal la cel atrial sau de la cel atrial la cel ventricular.

Unda ε, deși nu este specifică displaziei aritmogene, apare într-o proporție mare în derivațiile precordiale drepte la pacienții cu stadii avansate de boală.

Inversarea undelor T în derivațiile precordiale drepte este cea mai frecventă modificare de repolarizare în DAVD, fiind considerată atât criteriu minor, cât și major de diagnostic.

Prelungirea complexului QRS ca semn de activare tardivă a sistemului electric de conducere ventricular este o modificare frecventă, fiind prezentă în aproape toate cazurile.

Modificările undei P sunt localizare cu predispoziție în derivațiile inferioare.

Modificări ale intervalului PR sunt posibile fiind consecința încetinirii conducerii atrio-ventriculare. Blocul atrio-ventricular de grad 1 este cea mai frecventă modificare a intervalului PR prezentă în DAVD.

Blocul de ramură dreaptă este una din cele mai comune modificări electrocardiografice în rândul pacienților cu DAVD. Acesta poate fi complet sau incomplet.

BRD apare când o mare pare a sistemului His-Purkinje este afectat.

Tulburările de ritm prezente în DAVD pot implica atât atriul cât și ventriculul. Dintre acestea cele mai frecvente sunt tahicardia ventriculară (susținută sau nesusținută), extrasistolele ventriculare și fibrilația atrială.

Prezența modificărilor EKG cu predominanță în derivațiile precordiale drepte sunt rezultatul afectării ventriculare drepte, deși în faze avansate implicarea ventriculuilui stâng este posibiliă.

Referințe