Principalele aspecte urmărite în această lucrare sunt: [303223]

[anonimizat] „bijuteria evoluției speciei umane”, a fascinat din cele mai vechi timpuri și pană în prezent și este organul care controlează toate funcțiile și manifestările corpului uman. Noi, [anonimizat], care este singurul ce are capacitatea de a [anonimizat] “with large brain” [anonimizat], poate conceptualiza și dezvoltă tehnologii modificând astfel mediul în favoarea să.

[anonimizat] o boală congenitala sau o malformație, ci acestea sunt produse de diferiți factori externi ce acționează asupra capului și de acolo rezultă patologia. Totodată asta da și complexitatea atât de mare a patologiei, deoarece fiecare pacient: [anonimizat], care s-a [anonimizat]: [anonimizat]. Având în vedere circumstanțele și cele prezentate mai sus, e [anonimizat], a [anonimizat] a [anonimizat]-cerebrală este din ce în ce mai actuală și crește că pondere în patologia neurochirurgicala și societatea modernă se confruntă cu o creștere alarmantă a [anonimizat].

[anonimizat] a [anonimizat], [anonimizat], [anonimizat]. [anonimizat].

Aceste aspecte au determinat Organizația Mondială a Sănătătii să le considere o problemă de sănătate publică. O consecintă logică a celor de mai sus a [anonimizat] o evoluție cât mai favorabilă de cazuri reabilitate.

Principalele aspecte urmărite în această lucrare sunt:

1. Punerea la punct a unei anatomii explicite și a particularităților anatomice la copii

2. Rolul explicării și înțelegerii patologiei și a modului de funcționare

3. [anonimizat], tehnici și metode de recuperare

În cei 2 ani stagiari pe care i-[anonimizat]-motorie „Dr. Nicolaie Robanescu” București, [anonimizat], atât severe cât și moderate și ușoare. Consider că a [anonimizat], dar și din cauza că mulți dintre ei sunt mai puțini receptivi și responsivi tratamentului recuperator aplicat fiecăruia în parte. [anonimizat], indiferent cât de greu este de a lucra cu astfel de pacienți și câte greutăți sunt întâmpinate de-a [anonimizat]facția și compasiunea pe care ți-o stârnește sentimentul că un pacient, copil, a crescut și este cât mai independent funcțional datorită ție, este un sentiment ce este rar întâlnit și pe care în puține meserii poți să îl simți. Având în vedere complexitatea acestei patologii și modul diferit de manifestare de la pacient la pacient (ceea ce ne face să ne dăm seamă cât de unici suntem fiecare că și oameni), dar și rezultatele favorabile și pline de speranța întâlnite și chiar experimentate la majoritatea pacienților, m-au determinat să studiez mult mai bine această patologie și nu în ultimul rând toate mijloacele de recuperare existențe și adaptate în funcție de fiecare pacient în parte. Totodată și gândul că un apropriat sau chiar cineva din familie ar putea să ajungă într-o situație foarte delicată, precum această patologie, pentru că viață este imprevizibilă, iar ziua de mâine nu ne aparține și nu putem știi ce ne aduce, a fost un motiv în plus pentru studiul efectuat asupra acestei teme.

Capitolul I: Anatomia structurala a neurocraniului

Scheletul capului este format din neurocraniu si viscerocraniu. Neurocraniu sau cutia craniana, este constituit din 8 oase, dintre care 4 oase perechi (parietale si temporale) si 4 oase neperechi (frontal, occipital, etmoid si sfenoid). Viscerocraniul (oasele fetei) este alcatuit din 14 oase, 2 neperechi (vomer si mandibula) si 6 perechi (maxilare, lacrimale, nazale, zigomatice, cornetele nazale inferioare, palatine)

Neurocraniul are o parte superioara numita calvarie sau calota craniana si o parte inferioara numita baza craniului. Partea superioara (calota craniana) este alcatuita din oasele parietale, scuama frontalului si scuama occipitalului. La intersetia dintre toate aceste oase se formeaza 3 suturi:

Sutura sagitala – se formeaza intre cele doua oase parietale

Sutura coronala – se formeaza intre scoama frontalului si cele doua parietale

Sutura lambdoida – se formeaza intre scuama occipitalului si oasele parietal

Bolta craniana (calvaria)

Lucrurile sunt diferite la copii, astfel la intersectia dintre suturile descrise mai sus, se delimiteaza doua fontanele,:

Anterioara sau bregmatica – este localizata la intersectia suturilor coronala si sagitala, descrie o forma romboidala si se inchide dupa varsta de 18 luni

Posterioara sau lambdoida – este localizata intre suturile sagitala si lambdoida, descrie o forma triunghiulara si se inchide dupa varsta de 3-6 luni

Pe langa acestea doua, copii mai au alte doua fontanele mai mici decat acestea:

Fontanela sfenoidala

Fontanela mastoida

Capul la nou-nascut

Baza carniului prezinta mai multe incidente (vederi):

Posterioara

Anterioara

Laterala

Exobaza (vedere inferioara)

Endobaza

Fata sau vederea posterioara a bazei craniului prezinta:

Protuberanta occipital externa – pe aceasta isi are muschiul trapez una dintre originile sale

Creasta occipitala externa – situate intre protuberanta occipitala externa si gaura occipitala mare

Linia nucala superioara – localizata de o parte si de alta, in dreptul protuberantei occipitale externe

Linia nucala suprema – localizata superior de linia nucala superioara, iar pe ea se insera pantecele occipital al muschiului occipitofrontal

Linia nucala inferioara – contine insertia muschilor suboccipitali

Exobaza sau vederea inferioară este delimitată de următoarele repere: anterior de dinții frontali ai maxilarului, posterior de linia nucala superioară, lateral de dinții laterali ai maxilarului, de arcul zigomatic cu prelungirea lui posterioară și de procesul mastoid. Această este alcătuită din procesele palatine ale maxilarului, de oasele palatine, vomer, procese pterigoide, față inferioară a aripii mari și o parte din corpul sfenoidului, fețele inferioare ale scuamei, părților pietroasă și mastoidiană ale osului temporal și față inferioară a osului occipital. Partea anterioară a exobazei aparține viscerocraniului, iar partea posterioară neurocraniului.

Osul occipital prezinta urmatoarele elemente anatomice:

Gaura occipitala mare – limitata anterior de partea bazilara a osului occipital, lateral de condilii occipitali si posterior de scuama occipitalului

Condilii occipitali – care se articuleaza cu atlasul (prima vertebra cervicala)

Fosa condilara – posterior de condil

Canalul hipoglosului – prin el trece nervul hipoglos (XII)

Procesul bazilar al occipitalului – anterior de gaura occipitala mare

Exobaza ( vederea inferioara a craniului)

Daca privim exobaza dinspre lateral si posterior spre anterior si medial, la nivelul acesteia se descriu urmatoarele structuri anatomice ce apartin osului temporal:

Procesul mastoidian – pe acesta se insera muschiul sternocleidomastoidian

Incizura mastoidiana – pe aceasta se insera capul posterior al musciului digastric si este localizata medial de procesul mastoidian

Santul arterei occipitale – localizat medial de incizura mastoidiana

Procesul stiloid – localizat anterior si medial de procesul mastoid si care prezinta anterior vagina procesului stiloid

Gaura stilomastoidiana – prin ea isi au traiectul nervul facial (VII) si artera stilomastoidiana

Gaura rupta sau foramen lacerum – prin ea isi are traiectul nervul pietros mare

Orificiul extern al canalului carotic – prin el isi are traiectul artera carotida interna

Gaura jugulara – localizata la limita dintre occipital si stanca temporalului, prin care pe partea laterala trece vena jugulara interna si prin partea mediala trec: nervul glosofaringian (IX), nervul vag (X), nervul accesor (XI) si sinusul pietros inferior.

Între neurocraniu și viscerocraniu, mai exact la limită dintre cele două structuri anatomice se găsesc choanele ce reprezintă orificiile care face legătură dintre fosele nazale și faringe. Choanele sunt situate medial de vomerul, superior de corpul sfenoidului și aripă vomerului, lateral de lamă mediala a procesului pterigoid și inferior de lamă orizontală a osului palatin.

Palatul dur face parte din viscerocraniu și este delimitat anterior și lateral de arcadă alveolodentara superioară, fiind constituit de procesele palatine ale oaselor maxilare în două treimi anterioare și lamele orizontale ale oaselor palatine în treimea posterioară, unite prin două șuturi palatine: sagitala, respectiv transversa. În unghiul postero-lateral al palatului dur se găsesc gaură palatină mare și găurile palatine mici, iar la extremitatea anterioară a suturii palatine sagitale se localizată gaură incisivă.

Endobaza (vederea interioara a bazei craniului) este subsegmentata in fose craniene: anterioara, mijlocie, posterioara. Limitele dintre fosele craniene sunt:

Intre fosa anterioara si fosa mijlocie – lateral, maginea posterioara a aripii mici a osului sfenoid, iar pe linia mediana limita este mai putin evidenta.

Intre fosa posterioara si fosa mijlocie – sunt separate pe linia mediana de dorsum sellae si pe lateral de marginea superioara a stancii temporalului

Fosa craniana anterioara constituie tavanul orbitelor si al cavitatii nazale si este marginita anterior si lateral de osul frontal. Partea inferioara a fosei craniene anterioare („podeaua”) este formata din partile orbitale ale frontalului, lama ciuruita a etmoidului, aripile mici si partea anterioara a corpului sfenoidului.

Pe linia mediana a fosei craniene anterioare, dinspre anterior spre posterior se gasesc urmatoarele structuri anatomice:

Gaura oarba (foramen cecum) – in aceasta patrunde o prelungire a durei mater;

Crista galli – parte a osului etmoid pe care se insera coasa creierului;

Jugum sphenoidale – suprafata plana de pe fata superioara a corpului sfenoidului;

Santul chiasmatic – localiza posterior de jugum sphenoidale acesta se continua lateral cu canalele optice prin care patrund in orbita nervul optic (II) si artera oftalmica;

Lamele ciuruite ale etmoidului – au numeroase orificii prin care trec filetele nervului olfactiv

Lamele orbitale ale osului frontal – alcatuiesc 2/3 anterioare ale tavanului orbitei

Aripa mica a osului sfenoid – constituie treimea postearioara a tavanului orbitei

Procesele clinoide anterioare – prelungiri ale aripilor mici ale sfenoidului pe care se insera marginea libera a cortului cerebelului

Fosa craniana mijlocie este alcatuita din corpul sfenoidului, aripa mare a sfenoidului, scuama temporalului prin fata cerebrala si stanca temporalului prin fata ei superioara.

Dinspre anterior spre posterior, pe linia mediana, se descriu urmatoarele structuri anatomice:

Saua turceasca ce descrie 3 elemente:

tuberculul seii turcesti localizat posterior de santul chiasmatic

fosa hipofizara in care este adapostita hipofiza

dorsul sellae care se prelungeste cu procesele clinoide posterioare

santul carotic – este transformat de dura mater in sinus cavernos si este localizat pe fata laterala a corpului sfenoidului

Dinspre anterior spre posterior, intre corpul sfenoidului si aripile lui, se descriu urmatoarele orificii:

fisura orbitala superiora – este strabatuta de nervul oculomotor (III), nervul trohlear (IV), nervul abducens (VI), ramura oftalmica a nervului trigemen (V) si de vene oftamlice

gaura rotunda – strabatuta de nervul maxilar

gaura ovala – strabatuta de nervul mandibular

gaura spinoasa – strabatuta de artera meningee medie si de ramura meningeala a nervului mandibular

Dinspre medial spre lateral, pe fata anterioara a stancii temporala sunt prezente urmatoarele structuri anatomomice:

impresiunea trigeminala ocupata de ganglionul trigeminal Gasser

eminenta arcuata determinata de canalul semicircular superior

tegmen tympani (tavanul casutei timpanului)

santului nervului pietros mare care este localizat lateral de impresiunea trigeminala

santul nervului pietros mic, localizat anterior de santul nervului pietros mare

Fosa craniana posterioara este alcatuita din osul occipital, fata posterioara a stancii temporalului, procesul mastoid si o mica parte din unghiul mastoidian al temporalului. Aceasta fosa prezinta la nivelul ei urmatoarele structuri anatomice:

gaura occipitala mare si procesul bazilar localizat anterior de gaura occipitala mare si care are pe aceasta fata un sant care mai este numit si clivus, fiind ocupat de punte si de trunchiul bazilar

protuberanta occipitala interna – localizata inferior fata de protuberanta occipitala externa

creasta occipitala interna – localizata intre gaura occipitala mare si protuberanta occipitala interna

santurile sinusurilor transverse – contin sinusurile venoase transverse si sunt localizate de o parte si de alta a protuberantei occipitale interne

Fosa pteriogopalatina are o forma piramidala cu baza orientata superior ce descrie urmatoarele elemente:

perete anterior – alcatuit din osul maxilat si de procesul vertical al osului palatin;

perete posterior – constituit din fata anteriora a procesului pterigoid;

perete medial – lama verticala a palatinului;

perete superior (baza) alcatuit din aripa mare a osului sfenoid;

Vederea anterioara este constituita superior de scuama frontalului si inferior de oasele viscerocraniului si descrie urmatoarele structuri anatomice:

tuberozitatile frontale – proeminente ale scuamei frontalului;

arcurile supraorbitale – partin osului frontal, iar la nivelul lor se gasesc gaurile

supraorbitale;

arcuri sprancenoase – se gasesc superior de arcurile supraorbitale

arcul infraorbital – alcatui lateral de osul zigomatic si medial de osul maxilar

gaura zigomatico-faciala – localizata la nivelul fetei laterale a osului zigomatic

fosa caninca – inferior de gaura infraorbitala

apertura piriforma – reprezinta deschiderea foselor nazale osoase

spina nazala anterioara – se gaseste in partea inferioara a aperturii piriforme

Endobaza

Orbitele reprezinta doua cavitati simetrice, care contin segmentul periferic al analizatorului vizual, mai exact globul ocular cu anexele sale, precum vasele si nervii acestora. Acestea descriu o forma de piramida patrulatera, cu axul lung spre medial si posterior. Orbita prezinta urmatoarele elemente:

o baza numita si deschiderea orbitei

un varf carre este imcomplet

patru pereti:

peretele superior (tavanul orbitei) – este format anterior din lama orbitala a osului frontal si in treimea posterioara de aripa mica a sfenoidului

peretele lateral – este contituit anterior de fata orbitala a zigomaticului si posterior de fata orbitala a aripii mici a sfenoidului

peretele medial – este alcatuit de lama orbitala a etmoidului, osul lacrimal si procesul frontal al osului maxilar

peretele inferior (podeaua orbitei) – constituit de fata orbitala a osului maxilar, de fata orbitala a osului zigomatic si de o mica parte din procesul orbital al osului palatin

In centrul viscerocraniului se gasesc fosele nazale, structuri ce apartin cailor respiratorii superioare. Acestea comunica cu exteriorul anterior prin apertura piriforma si posterior comunica cu nazofaringele prin cele doua choane. Fosele nazale descriu la randul lor 4 pereti:

Peretele superior (tavanul cavitatii nazale) – este format de osul nazal, spina nazala a osului frontal, lama ciuruita a osului etmoid si fetele anterioara si inferioara ale corpului osului sfenoid

Peretele medial (septul nazal osos) – este alcatuit din lama perpendiculara a etmoidului si vomer. De pe aceste perete se desprind 3-4 prelungiri osoase cu traiect infero-medial ce poarta numele de cornetele nazale: suprem, superior, mijlociu, inferior

Peretele lateral – este constituit de procesul frontal al maxilarului, de osul lacrimal si de fata mediala a labirintului etmoidal

Peretele inferior (podeaua cavitatii nazale) – este constituit de palatul dur

Capitolul II: Notiuni generale despre sistemul nervos

II.1.Neuronul

Sistemul nervos este format din celule tip, neuronii, nevroglie, țesut conjunctiv, mai bine constituit la nivelul sistemului nervos perifieric și o vastă rețea vasculara sangvina.

Celulă nervoasă, împreună cu prelungirile ei, poarte numele de neuron. Acesta este unitatea morfologică, funcțională, patologică, genetică și trofica a sistemului nervos central.

Neuronul reprezintă unitatea morfologică sau anatomica, deoarece conexiunile cu neuronii vecini au loc prin simplu contcat, numite și raporturi de contiguitate. Tipul acesta de conexiuni stă la bază constituirii lanțurilor neuronale simple sau compleze, care formează arcurile reflexe și căile de conducere.

Constituie unitatea funcțională, această fiind unică celulă dotată cu abilitatea de a conduce influxul nervos. Unitatea patologică este reprezentată pentru că că lezarea sau distrugerea nu are efecte sau urmări asupra neuronilor vecini. Unitatea genetică se datorează faptului că în ontogeneză provine dintr-o anumită celulă, iar această este neuroblastul. Și în cele din urmă, neuronul este unitate trofica, deoarece în cazul în care prelungirele sale sunt separate de corpul celular, acestea se atrofiază. Având în vedere că este o celulă cu un grad înalt de diferențiere și specializare încă din perioadă prenatală, neuronul își suprima capacitatea de proliferare. Singurii care fac totuși excepție sunt neuronii mici, granulari din cortexul cerebelos, hipocampic și din ganglionii vegetativi, care își conservă această proprietate un timp scurt după naștere.

Neuronii variază din punct de vedere al dimensiunilor, astfel aceștia sunt între 2-4 microni (granulele din scoată cerebrală și cerebeloasă) și 125 microni (celulele piramidale gigante Betz din scoarță cerebrală)

Este format din corp celular și una sau mai multe prelungiri, prin care impuslul nervos este condus centripet (dentrite) sau centrifug (axonul).

Corpul neuronului este alcătuit din neuroplasmă sau citoplasmă, nucleu și membrană celulară.

Dendritele îndeplinesc rolul de a spori suprafața de contact și de recepție a neuronului, conducând semnalele la corpul celular. (centripet)

Axonul este o prelungire unică și constanța care conduce impulsurile nervoase de la corpul celular spre capătul terminal. (centrifug)

Mai exact, prelungirile neuronale garantează legătură cu receptorii și stabilesc o serie de conexiuni cu alți neuroni, alcătuind rețele neuronale funcționale, variabile că complexitate efectuează conectarea cu efectorul.

Neuron

Fibră nevoasa este alcătuită din: prelungirea nervoasă, teacă de mielină, neurilemă sau teacă lui Schwann pentru fibrele periferice și o teacă gliala incompletă pentru fibre centrale și mai întâlnim, numai la fibrele periferice, teacă conjunctivă a lui Henle sau Kay-Retzius. Fibrele care conțin teacă de mielină au o viteză de conducere mai mare decât cele amielinice (care nu au teacă de mielină), astfel după diametru, structură, viteză de conducere și funcție, fibrele nervoase periferice pot fi: fibre mielinice, de tip A și B; și fibre amielinice, de tip C.

Joncțiunea funcțională și anatomica între neuroni și dntre neuroni și efectori, poartă numele de sinapse. Sinapsă reprezintă unitatea morfologică și funcțională complexă, care indiferent de tipul care este, are același componente și plan de organizare: componența presinaptica, fantă sinaptica, componența postsinaptica. La nivelul acesteia, transmisia este posibilă prin interpunerea mediatorilor chimici, care la nivelul sistemului nervos sunt următorii: acetilcolină, noradrenalină, serotonină, dopamină și acizi amînați(ex: acidul aspartic, glutamic).

Sinapsă îndeplinește următoarele funcții: determină sensul influxului nervos, acționează selectiv asupra semnalelor(blochează semnalele slabe și permite trecerea celor supraliminale), are rol în decodificarea și recodificarea semnalelor și nu în ultimul rând are un rol important în procesul de stocare a informației, a memoriei.

Nevroglia este suportul țesutului nervos și îndeplinește funcția de protecție, alcătuind în principal, un sistem funcțional dinamic, ce intervine în schimburile respiratorii și nutritive ce au loc între neuroni și mediul intern. Această contribuie la: formarea barierelor fiziologice ale sistemului nervos, controlul metabolic al excitabilității neuronului printr-un act de inducție, dar și prin activitatea sinaptica, anume prin conținutul bogat în colinesterază nespecifică.

Neuronul este o celulă excitabila electric, cu propietatea de a conduce impulsul nervos și specializată pentru a recepționă, integra, procesa și transmite informația, cât și stocarea și destocarea ei.

Sinapsa

II.2. Anatomia si fiziologia creierului (Encefalul)

Sistemul nervos central se referă, pe lângă măduva spinării care ești situată în canalul vertebral, la encefal. Acesta este adăpostit de craniu și este constituit din trunchiul cerebral, diencefal, cerebelul și emisferele cerebrale.

Encefalul evoluează din segmentul cefalic al tubului neural printr-o multitudine de procese, ce își au originea în: a. ritmul creșterii în lungime a diferitelor etaje ale sale este inegal, astfel extremitatea rostala a tubului crește cu viteză în lungime și lent pe mariginile dorsală și ventrală; b) fixarea tubului în două puncte: la nivelul membranei faringiene și în teritoriul somitelor cervicale. În acest fel apăr curburi, evaginari, invaginari și proeminente

Mariginile laterale sunt mai înalte și prezintă trei festoane, încă din faze de placă neuronală, iar după ce s-a închis tubul neural, au aprarut în dreptul festoanelor primitive, trei vezicule: 1- prozencefalul(creierul anterior); 2-mezencefalul(creierul mijlociu); 3- rombencefalul(creierul posterior).

Din fragmentarea proencefalului sau a creierului anterior se vor consolida: a. telencefalul(emisferele cerebrale), din care vor luă amploare și scoarță crebrala, împreună cu corpii striați; b. diencefalul, la nivelul căruia se găsesc două evaginatii laterale, anume, veziculele optice. Mezencefalul sau creierul mijlociu, nu suferă modificări, constituind coliculii și pedunculii cerebeloși. Iar, în final, rombencefalul sau creierul posterior, din a cărui diviziune rezultă: 1. Metencefalul, din care vor evolua puntea și cerebelul; 2- mielencefalul, care în cele din urmă se trasforma în bulb rahidian

De-a lungul evoluției sale, la nivelul canalului central al encefalul, se produc modificări. Astfel la nivelul bulbului și punții ia naștere cavitatea ventriculul IV, la nivelul mezencefalului apeductul cerebral sau al lui Sylivius, la nivelul diencefalului ventriculul III și în emisferele cerebrale, ventriculii laterali.

ÎI.2.1Diencefalul

Diencefalul este componeta sistemului nervos central, localizată între trunchiul cerebral și telencefal, de care este acoperit. Din punct de vedere structural, acesta prezintă: două fețe laterale, o față bazala, o față dorsală, limită anterioară și limită posterioară. Din punct de vedere filogenetic, diencefalul și paleostriatul constituie paleoencefacalul.

Diencefalul este format din:

Talamus, care este localizat superior si lateral, despartit de hipotalamus prin santul hipocampic

Metatalamus, care este foarte bine dezvoltat la om si este destinat cailor senzoriale, optica si acustica. Acesta este reprezentat de corpii geniculati, situati ventro-lateral de pulvinarul talamic

Hipotalamusul, care este localizat inferior

Epitalamusul, care este localizat posterior

Subtalamusul, care este situate postero-inferior, in continuarea mezencefalului

Talamusul

Prin evolutia exagerata a veziculelor telencefalice, atat la om cat si la mamifere, diencefalul este impins in profunzime si acesta nu mai poate fi examinat in totalitate, doar prin disectia atat a corpului calos cat si a emisferelor cerebrale.

El mai este descris si ca un complex de mase nucleare, evoluat din peretii veziculei diencefalice. In centrul diencefalului, pe tot teritoriul sau, se gaseste o cavitate ependimara in forma de palnie, care reprezinta ventriculul III.

Ventriculul III reprezinta o regiune dilatata a canalului ependimar central, in forma de palnie, situata in centrul diencefalului, dupa cum am enumarat si mai sus. Din punct de vedere structural acesta prezinta:

Sase pereti – 2 pereti laterali, peretele superior, peretele anterior, peretele posterior si peretele inferior

Cinci recesuri – recesul triangular, recesul suprachiasmatic, recesul infundibular, recesul suprapineal, recesul pineal

Trei orificii de comunicare cu celelalte segmente ale canalului ependimar central

Ventriculul III comunica cu ventriculul IV prin apeductul cerebral Sylvius, iar cu ventriculii laterali comunica prin orificiul interventricular Monro.

II.2.2.Emisferele cerebrale

Emisferele cerebrale constituie portiunea cea mai voluminoasa a sistemului nervos central, acestea evoluand din veziculele telencefalice ale tubului neural. Deoarece emisferele cerebrale impreuna cu diencefaclul sunt localizate in lojele anteriora si mijlocie, la nivelul acestor loje se observa:

Santuri

Eminente mamilare

Impresiuni digitiforme, cauzate de giratia si fisurarea emisferelor cerebrale

Emisferele cerebrale au o forma asemanatoare cu cea a unui ovoid si sunt orientate cu extremitatea voluminoasa situate posterior, iar axul mare al fiecarei emisfere este orientat oblic, spre inferior si posterior. Din punct de vedere structural, fiecare emisfera cerebrala descrie:

Trei fete – fata supero-laterala, fata bazala sau inferioara si fata mediala

Trei margini – marginea superioara, marginea infero-mediala si marginea infero-laterala

Trei poli – polul frontal, polul temporal si polul occipital

Fata supero-laterala contine 4 santuri: santul cental Rolando, santul lateral Sylvius, santul parieto-occipital si incizura preoccipitala. Acesta delimiteaza cei 4 lobi: frontal, parietal, occipital si temporal, dar mai exista si un al cincilea lob, situate in profunzimea santului lateral, numit lobul insulei. Acesti lobi contin si ei santuri mai putin adanci, ce delimiteaza girii:

Lobul frontal contine: santurile frontal superior, frontal inferior si precental si girii frontal superior, mijlociu si inferior si girul precentral

Lobul parietal contine: santurile intraparietal si postcentral si girul postcentral si lobulii parietal superior si inferior

Lobul occipital contine santul lunat

Lobul temporal contine: santurile temporal superior si inferior si girii temporal superior, mijlociu si inferior

Emisfere cerebrale (vedere laterala)

Fata inferioara contine pe linia mediana, un sant circular in care se gasesc hipotalamusul cu hipofiza si picioarele pedunculilor cerebrali. Anterior se afla fata orbital a lobului frontal, care contine un sant olfactiv, girii orbitali si girul drept. Posterior se afla lobul temporo-occipital, care contine sanuturile colateral, temporo-occipital si girii parahipocampal cu uncus, occipito-temporal medial si occipito-temporal lateral.

Emisferele cerebrale (vedere inferioara)

Fata mediala a emisferelor cerebrale, contine in centru corpul calos, care este format din rostrum, genunchi, corp si splenius. Inferior de el este fornixul care este format din corp, columne si picioare, iar sub fornix se gasesc talamusul si hipotalamusul. Superior de corpul calos se gasesc santurile corpului calos, cingulat, parieto-occipital si calcarin, iar acestea delimiteaza girul frontal medial, girul cingulat, lobulul paracentral, precuneus, cuneus si girul lingual.

Emisferele cerebrale (vedere mediala)

Fiecare emisfera cerebrala, contine in interiorul ei cate un ventricul lateral. Ventriculii sunt separati prin septul pellucid si fiecare dintre cei doi comunica cu ventriculul III prin orificiul interventricular Monro. Vnetriculii laterali contin lichid cefalorahidian si plexuri coroide si sunt tapetati cu ependim. Fiecare ventricul lateral contine o portiune centrala si trei coarne: frontal, occipital si temporal. Aceste coarne sunt prelungiri spre lobii omonimi ai emisferelor cerebrale.

Ventriculii cerebrali

Pe de altă parte, din punct de vedere structural, emisferele cerebrale sunt alcătuite din două tipuri de substanță: substanță cenușie și substanță albă. Substanță cenușie este localizată la exterior unde formează cortexul sau scoarță cerebrală, dar și la bază emisferelor constituiind nucleii bazali, nucleul magnocellular Meynert, complexul amigdaloid și nuclei spetali. Nucleii bazali sunt: nucleul lentiform și nucleul caudat, care formează corpul striat, care la rândul sau este format din neostriat și paleostriat. Substanță albă este formată din fibre de proiecție(capsulă albă internă) de asociație și comisurale (corpul calos, fornixul, comisură albă anterioară și posterioară), ce constituie centrul semioval Flechsig, capsule și comisuri.

ÎI.2.2.1.Scoarță cerebrală

Scoarță cerebrală are o suprafața cuprinsă între 2200-2800 cm2 și o grosime între 1,5-4,5 mm, deoarece la nivelul șanțurilor este mai subțire, iar la nivelul girilor este mai groasă. Această esto constituită din neuroni, fibre nervoase și cellule gliale( astrocite, microglii și oligodendroglia). Are o structură laminate, iar neuronii care sunt în număr de aproximativ 14 miliarde, sunt dispuși în lame. În regiunea scoarței, în raport variabil, se află 5 tipuri de neuroni.

Neostriatul are rol receptor, aparține corpului striat și este alcătuit din: nucleul caudat și putamen, care este partea laterală a nucleului lentiform.

Conține aferente: cortico-striate, amigdalo-striate, talamo-striate, nigro-striate; dar și eferente: striato-palaidale, striato-nigrice, striato-talamice

Paleostriatul aparține și el corpului striat și este constituit din globus pallidus, care este partea medial a nucleului lentiform.

Conține aferente: striato-palidale, subtalamo-palidale, cortico-palidale, talamo-palidale, rubro-palidale; dar conține și eferente: ansă lenticulară, fasciculul lenticular, fasciculul subtalamic.

Capsulă albă internă constituie mulțimea fibrelor ce vin și pleacă de la emisferele cerebrale, se află în jurul nucleului lentiform și face parte din substanță albă a emisferelor. Între nucleul caudat și lentiform, conține un braț anterior, deține fibre fronto-pontine și pediculul thalamic anterior, genunchiul cu fibre cortico-nucleare și partea anterioară a pediculului thalamic superior, un braț posterior cu fibre piramidale cortico-spinale și pedicul thalamic superior, o parte retrolenticulara cu radiația optică și fibre parieto-occipito-pontine și o parte sublenticulara cu radiația acustică și fibre temporo-pontine.

II.2.2.2.Ariile corticale

Ariile somestezice sunt de 2 tipuri:

Primare, ce receptioneaza informatii exteroceptive epicritice si proprioceptive si sunt reprezentate de campurile 3,1,2 din girul postcentral cu homunculus senzitiv

Secundare, receptioneaza informatii protopatice si termoalgezice si se afla pe marginea superioara a santului lateral, campurile 40, 43 Brodmann mai excat, iar la acest etaj, membrul superior se proiecteaza anterior, iar cel inferior se proiecteaza posterior

Pentru ariile vizuale, aria primară este aria 17 (striata) din lobul occipital, din jurul șanțului calcarin, iar ariile secundare sunt ariile 18 (parastriata) și 19 (peristriata), din jurul ariei 17, tot din lobul occipital. Procesarea informațiilor are loc la nivelul ariilor, calitatea stimulului visual evouland în complexitate de la centru, spre periferie, adică de la aria 17 spre ariile de asociație. Având în vedere că ariile 18 și 19 primesc aferente de la aria centrală 17, aria 18 are rol în interpretarea localizării spațiale a obiectului, iar în aria 19 sunt o serie de centrii de procesare a imaginii viziuale (exemplu: culoarea). În lobul frontal, anterior de aria premotorie se află câmpul frontal al ochiului (câmpul 8 Brodmann), ce coordonează mișcările conjugate ale globilor ocular pentru menținerea și fixarea lor. Acest câmp este conectat cu centrii viziuali occipitali, mai exact cu aria 19.

Aria gustativa se află în partea inferioară a girusului postcentral, câmpul 43, iar în lobul frontal, la nivelul girului frontal inferior, câmpurile 44 și 45 Brodmann se află centrul limbajului articulat, supranumit și centrul Broca. Aria vestibulara este localizată în jurul ariilor acustice din girul temporal superior, mai exact aria 22 Brodmann. Aria auditivă este organizată tonotopic astfel:

Frecventele joase sunt proiectate antero-medial

Frecventele inalte sunt proiectate postero-medial

Pentru ariile motorii, aria motorie principală este aria 4 (câmpul Brodmann) din girul precentral și ariile 6 și 8. Tot la acest nivel se găsesc în stratul piramidal intern, neuronii Betz al căror axon constituie căile piramidale, iar în aceste arii se găsește homunculus motor. Homunculus motor care este de fapt reprezentarea shemei mototrii a corpului. În aria motorie primară se găsesc centrii ce au control asupra mișcărilor de finețe, efectuate de musculature contralaterala. În cazul lezării acestui teritoriu se pot produce: aparaxie motorie, tulburări în executarea mișcărilor de finețe care se manifestă prin existent unor mișcări dezordonate, haotice. Totuși contează dacă leziunea afectează întregul teritoriu sau anumite părți, afectând doar anumiți centrii, de exemplu: centrul mimicii, centrul mâinii sau centrul fonator, iar în această situație și tulburările motorii afectează numai funcțiile unui anumit grup muscular. Aria secundară a ariilor motorii (câmpurile 40 și 43 Brodmann) este suprapusă parțial peste aria somestezica secundară. Mai există și aria motorie suplimentară, care este localizată la nivelul girului frontal medial.

Căile motorii(corticospinale) sunt constituite de calea piramidala. Căile piramidale sunt reprezentate sub 3 feluri: piramidale (care sunt corticospinale și corticonucleare), extrapiramidale și vegetative. Protoneuronul caii este neuronul Betz din aria 4. Axonul sau coboară prin capsulă albă internă, piramidă pontina și piramidă bulbara la nivelul careie 80% se încrucișează și constituie fascilul corticospinal lateral și 20% se duc direct și alcătuiesc fasciculul corticospinal anterior. Deutoneuronul caii este neuronul alfa, ce se află în cornul anterior al măduvei spinării.

Ariile extrapiramidale acopera aprope intrg cortexul si cuprind:

Ariile supresive care sunt reprezentate de:

Ariile 4 si 6, din lobul frontal

Aria 2, din lobul parietal

Aria 19, din lobul occipital

Aria 24, de la nivelul girului cingulat

Ariile extrapiramidale propiu-zise de la care pleaca 2 fascicule: fronto-pontin si parieto-temporo-pontin

Mai exista si alte cai extrapiramidale:

Corticotalamice

Corticohipotalamice

La nivelul girilor orbitari, a cortexului prefrontal, a lobului insulei, a girului cingulat și a uncusului hipocampului se află ariile motorii vegetative. Acestea au contact cu talamusul, hipotalamusul și sistemul limbic.

Centrul scrisului se află în lobul frontal, girul frontal mijlociu, câmpul 46 Brodmann. În cauzul în care teritoriul este lezat apare agrafia motorie, încapacitatea de a scrie. Totuși agrafia poate fi și de cauza senzorială, dar acest process se întâmplă când sunt afectate relațiile cu centrul înțelegerii limbajului vorbit (Wernicke), iar în acest caz se întâmplă că pacientul să nu poată scrie după dictare.

Din punct de vedere funcțional emisferele păr a fi la fel, în oglindă. Totuși există funcții care nu sunt constituite în mod egal în ambele emisfere, una dintre ele fiind dominant pentru funcția respectivă. Totodată sunt și funcții unilaterale, cum ar fi de exemplu limbajul articulat, iar din acest punct de vedere o emisferă ia din mesajele recepționate doar informațiile pentru care este dominant. Carcterul dominanței emisferelor este genetic și determină un oarecare grad de asimetrie, iar la naștere nu se pune problemă de dominantă, pentru că nu există, ea se definitivează abia la vârstă de 10 ani. În funcție de membrul dominant, emisferele sunt astfel: la dreptaci emisferă care domină este emisferă stânga, iar la stagaci emisferă care domină este emisferă dreaptă, dar totuși dominant se poate transformă prin exerciții. Studiile arată că injectarea unei doze de analgezic în emisferă dominantă produce depresie, iar injectareade analgezic în emisferă nondominanta duce la euforie.

Ariile corticale

II.2.3.Cerebelul

Cerebelul este localizat în lojă posterioară a endobazei și ocupă cea mai mare parte a lojei, reprezentând 10% din greutatea creierului. Este situat posterior de trunchiul cerebral, fiind despărțit de față dorsală a punții și față dorsală a bulbului, prin ventriculul IV. Acesta are o formă asemănătoare cu a unui fluture și este format din două părți laterale voluminoase, emisferele cerebeloase și o porțiune mediană îngustă, numită viermis.

El este învelit de cortul cerebelului(sept transvers al durei mater cerebrale), ce desparte restul cutiei craniene de lojă posterioară, dar și față superioară a cerebelului de partea dorsală a lobilor occipito-temporali ai emisferelor cerebrale. Coasă cerebelului, sept sagital al durei mater, se extinde între cele două emisfere cerebeloase, pe față inferioară a cerebelului și se depsrinde de pe față profundă a cortului cerebelului. Lipsă șanțurilor, a eminențelor mamilare la nivelul lojei posterioare a endobazei și impresiunilor digitiforme se explică prin contactul dintre emisferele cerebeloase și scoama occipitalului.

Din punct de vedere filogenetic, cerebelul este format din 3 parti:

Arhicerebelul care primar apare la pesti

Paleocerebelul care este intalnit la amfibiene, pasari si reptile

Neocerebelul, evoluat la primate si la om

Din punct de vedere funcțional, cerebelul este o componența a sistemului nervos central care acționează că centru suprasegmentar de coordonare a activității somatice motorii, reglajului tonusului muscular și al mecanismelor care influențează și mențin echilibrul și nu în ultimul rând, asigură ordinea fazelor mișcării și execuția lor. Pentru că toate aceste funcții să fie realizabile, fiecare jumătate a cerebelului este în conexiune cu jumătatea ipsilaterala a corpului, iar toate funcțiile sunt effectuate prin mecanisme automate.

Acesta mai este numit și centru modelator al activității musculare și recepționează aferente exteroceptive și proprioceptive de la periferie, auditive și viziuale, tactile, de la formația reticulara, care după o somatotropie bună, se proiectează pe scoarță cerebrală. Cerebelul este conectat în ambele sensuri, cu toate nivelurile sistemului nervos central, împreună și cu cortexul sensorial motor. Acesta poate efectuă o acțiune coordonatoare, de facilitare sau inhibiție, datorită actelor de intregerare a informațiilor recepționate, acțiune localizată asupra activității musculare începută de cortexul mortor.

Orice disfuncție de coordonare exemplifica o leziune cerebeloasă, iar fără cerebel funcția motorie ar avea de suferit modificări drastice și s-ar transformă într-o de incoordonare(manifestată prin tremor). Afectată în acesta caz este și mișcarea continuă de răspuns care va fi sacadată, întreruptă și nesigură.

Cerebelul

II.2.4.Trunchiul cerebral

Trunchiul cerebral este localizat în lojă posterioară a endobazei, față antero-laterală a să fiind în raport cu clivusul părții bazilare a occipitalului și față dorsală acoprita de cerebel. Acesta are o lungime de 7,5 cm și direcție oblică.

Este cuprins între planul găurii occipitale mari și gaură ovală mare. La nivelul găurii occipital mari, acesta se continuă cu măduva spinării, iar la nivelul găurii ovale mari, care este delimitate de incizură cortului cerebelului și dorsum sellae, se continuă cu diencefalul.

Din punct de vedere anatomic, descriptive și pe criterii embriologice, trunchiul cerebral este segmentat în trei părți, bulb rahidian puntea lui Varolio și mezencefal, ale căror limite sunt evidențiate mult mai bine pe față ventrală. Originile aparențe ale ultimelor 10 perechi de nervi cranieni, se găsesc la nivelul acestuia.

Bulbul rahidian prezinta 2 fete:

Față antero-laterală, se întinde între decusația piramidala și șanțul bulbo-pontin. Lateral de fisură mediană ventrală, se găsesc piramidele bulbare, iar în afară lor sunt cordoanele bulbare laterale, care superior prezintă olivele bulbare (în profunzimea lor se află nuclei olivari). Anterior de olivă se găsește șanțul preolivar, în care își are originea aparentă nervul hipoglos XII, iar posterior de această este șanțul retroolivar în care se găsesc originile aparențe ale nervilor glosofaringian IX, vag X și accessor XI. Șanțul bulbo-pontin prezintă 3 fosete: mediala, supraolivara și laterală, iar nervii abducens VI, facial VII și acusticovestibular VIII, își au originile aparențe la nivelul acestora.

Față posterioară prezintă în partea inferioară cordoanele bulbare posterioare, lateral de șanțul median dorsal, iar superior de acestea sunt tuberculul gracilis și tuberculul cuneat. În partea superioară a feței posterioare se găsește trigonal bulbar al fosei romboide, în care se află: trigonal hipoglosului ( în profunzimea lui se găsește nucleul nervului hipoglos XII), trigonal nervului vag (în profunzimea lui se află nucleul dorsal al nervului vag X), aria vestibulara(conține nuclei vestibulari).

Puntea lui Varolio prezinta tot 2 fete:

Față antero-laterală care se situează între șanțul bulbo-pontin și șanțul ponto-mezencefalic. Pe linia mediană prezintă șanțul bazilar ce adaposeteste arteră bazilară, iar lateral de el se găsesc piramidele pontine și lateral de acestea, pedunculul cerebelos mijlociu. Orinigea aparentă a nervului trigemen V, se găsește lateral de piramidele punții.

Față posterioară e constituită de trigonul pontin al fosei romboide. La nivelul acestuia se află eminența medial, coliculul facialului(conține în profunzime nucleul nervului abducens VI) și tuberculul acustic care în profunzime prezintă nucleul cohlear dorsal. În vecinătatea trigonului pontin, mai exact lateral, sunt pedunculii cerebeloși: superior, mijlociu și inferio. La fel ca si bulbur rahidian si puntea lui Varolio, mezencefalul prezinta si el doua fete:

Față antero-laterală este alcătuită din pedunculii cerebrali la nivelul cărora se află substanță perforate posterioară, anterior de care se găsesc corpii mamilari și glandă hipofiza, Tot aici găsim și originea aparaenta a nervului oculomotor III.

Față posterioară prezintă lamă cvadrigemina, constituită din 2 coliculi superiori și 2 coliculi inferiori. În partea inferioară a coliculilor inferiori se afară originea aparentă a nervului trohlear IV.

Trunchiul cerebral comunica cu cerebelul prin intermediul ventriculului IV. Aceasta se afla intre fata dorsala a trunchiului cerebral si cerebel si se prelungeste superior cu apeductul cerebral Sylvius si inferior cu canalul ependimar. Ventriculul contine 2 pereti:

Peretele anterior ce prezinta fosa romboida, cu trigonal bulbar si trigonal pontin

Peretele posterior ce contine 3 parti:

Valul medular superior care este o linie de substanta alba intre ce 2 pedunculi cerebelosi superiori

Segmental mijlociu, alcatuit din recesul median dorsal

Valul medular inferior care este constituit din pia mater, in care se afla plexuri coroide

Ventriculul mai contine si 3 orificii, organizate astfel: unul median si doua laterale, prin care relationeaza cu spatial subarahnoidian, acestea fiind singurele comunicari dintre sistemul ventricular si acest spatiu.

Trunchiul cerebral (vedere postero-laterala si vedere anterioara)

Trunchiul cerebral. Ventriculul IV. Cerebelul

Trunchiul cerebral are in componeta 3 feluri de nuclei: Nuclei de origine si terminali ani nervilor cranieni care sunt divizati in 7 coloane de nuclei:

Somatoeferenta (mororie) cu nucleii nervilor III, IV, VI, XII, iar actiunea are loc asupra muschilor limbii si ai globilor ocular.

Visceroeferenta generala (parasimpatica) – nucleii nervilor III, VII, IX, X.

Visceroeferenta speciala (branhiomotorie) – nucleii nervilor V, VII, IX, X, XI. Actiunea are loc asupara muschilor derivati din arcurile brahiale: muschii laringelui si faringelui, masticatori, ai mimicii.

Somatoaferenta generala (sezitiva)- cu nuclei nervului V. Aduc informatii referitoare la sensibilitatea generala a pielii.

Somatoaferenta speciala – nuclei cohleari si vestibulari. Conduc sore centru sensibilitatea vestibulara si cohleara(auz si echilibru)

Visceroaferenta generala – cu nuclei nervilor IX, X. Informatii destre sensibilitatea viscerala.

Visceroaferenta speciala – cu nuclei nervilor VI, IX, X, aduc informatii referitoare la sensibilitatea gustativa.

Nucleii proprii ai trunchiului cerebral (intersegmentari), care sunt organizati in bulb, punte si mezencefal: nuclei olivary bulbari, nuclei gracil si cuneat, nuclei pontini, nucleul rosu, substanta neagra

Nuclei suprasegmentari ce sunt evidentiati de nuclei formatiei reticulate.

Având în vedere că truchiul cerebral este o zonă de tranzit pentru majoritatea cailor de proiecție, iar nuclei ai trunchiului se duc până în teritoriile învecinate, structural, nu există și nu se poate discută de limite. Astfel la nivelul acestuia, substanță cenușie medulara se continuă prin coloanele nucleilor echivalenți, iar anumiți nuclei proprii se continuă și în regiunea subtalamica(ex: sustanta neagră și nucleul roșu)

Din punct de vedere funcțional, trunchiul cerebral constituie un centru erarhic care este superior măduvei spinării, pentru că acesta pe lângă funcția segmentară (funcția reflexă), care este garantată de către nuclei echivalenți, deține și o funcție suprasegmentara, această fiind garantată de pulsul de substanță cenușie, nuclei formației reticulate (centrii supranucleari) și de nucleii proprii.

Din punct de vedere structural, truchiul cerebral este format din substanță albă și substanță cenușie.

Capitolul III: Particularități anatomice și funcționale la copil

Creșterea începe încă de la concepție, continuă la embrion, apoi la făt într-un ritm rapid și apoi la sugar în primul an de viață. Un puseu important de creștere se pretrece și în jurul vârstei de 4 ani. Având în vedere toate aceste lucruri este clar și limpede că un corp/organism de copil are niște particularități anatomice și funcționale diferite față de un corp/organism de adult, deci în esența și patologiile și alte lucruri ce acționează asupra copiilor, se „comporta” diferit. În acest capitol am ales particularitățile anatomice și funcționale ale copiilor ce au cea mai mare legătură cu patologia cercetată în această lucrare. Acestea sunt:

Craniu subțire și pliabil – fontanele și lipsa de fuziune a suturilor → deformări mari → transmiterea electrica la creier

Grosime mică a oaselor craniene

Musculatura cervicală slab dezvoltată

Spațiul subarahnoidian – dimensiuni mai reduse

Creierul are greutate mare

Nou nascut – 15% din greutatea corpului (3% la adult)

La 2 ani- 75% din greutatea creierului adult

La 6 ani- 90% din greutatea creierului adult

Mielinizare incompletă (continuă → circa 20 ani)

Plasticitate mare (invers proportional cu gradul de mielinizare)

Recuperare bună a deficitelor motorii sau de limbaj

până la 5 ani- recuperează mai bine leziunile focale

peste 5 ani, adolescenți- recuperează mai bine leziunile difuze

Conținut mare de apă a cortexului și substanței albe → swelling precoce și difuz

n.n. → 87 / 89%

1-10 ani → 85 / 77%

10 ani/adult → 83 / 69%

Imaturitatea → nevoi metabolice mai reduse → toleranță mai bună la anoxie

Frecvență respiratorie mai mare

an → 30-40/min

12 ani → 15-20/min

Presiunea intracraniana mai mică

0-2 ani → 1,5-6 mmHg

6 ani → 10-15 mmHg

Tensiunea arteriala mai mică și arterio-venoasa mai mare

an → 70-90 / 110-160

12 ani → 110 / 60-100

Prognostic

0-4 ani → cel mai prost prognostic al leziunilor cerebrale

școlarii → rezistenta mai buna decât adulții (rată de supraviețuire de 2 ori mai mare)

adolescenți → la fel ca la adulți

Decese

incidență maximă

între 4-5 ani

mijlocul și finalul adolescenței

CAUZELE DECESELOR ÎN TCC

Exanguinarea externă

rar, dar poate să apară în cazul unor leziuni majore ale scalpului

Depresie respiratorie / cardiacă

datorită compresiei trunchiului cerebral

Reducerea perfuziei cerebrale datorită HIC datorită:

efectului de masă

edemului cerebral difuz

Capitolul IV: Traumatismele cranio-cerebrale (TCC)

IV.1.Definita TCC

Traumatismul cranio-cerebral este o patologie care afectează, după cum spune și titlul, sistemul nervos și fac parte din categoria paraliziilor cerebrale. Această este o patologie non degenerativa și necongenitala și se produce datorită aplicării unui agent mecanic extern sau a unei forțe asupra capului și a sistemului nervos care poate provocă alterări ale stării de conștientă, precum și alterări de durată sau definitive ale funcțiilor motorii, afective, sociale și cognitive.

Traumatismele cranio-cerebrale pot fi rezultatul unor accidente rutiere, atacuri fizice violențe, loviri cu obiecte dure, căderi de la înălțime sau leziuni asociate activităților atletice, care au drept consecință lezări ale neorocraniului, sângerări la nivel central cu/sau fără lezări ale țesutului nobil. După acestea pot să apăra complicații neurologice semnificative care include convulsii, demența, boală Alzheimer și leziuni ale nervilor, . Pe lângă toate acestea, omaneii pot suferii de diverse complicații psihiatrice, precum depresie, tulburare de stres posttraumatic, tulburare de anxietate generalizată, tulburare obsesiv-compulsiva și alte urmări cognitive și comportamentale care ar putea crește semnificativ comorbiditatea victimelor.

Cauzele TCC în funcție de vârstă:

Cauze TCC in functie de studii:

KALSBEEK (1980) KRAUS(1984)

RING(1986)

IV.2.Epidemiologie

Traumatismele cranio-cerebrale fac parte din categoria paraliziilor cerebrale și apăr atunci când o lovitură, un șoc sau leziune penetranță duce la deteriorarea creierului. Acestea sunt cea mai frecvență cauza de spitalizare la tineri cu o prevalență mai mare la bărbați și este și principal cauza a dizabilității și a mortalității a persoanelor cu vârstă cuprinsă între 1 și 45 de ani.

Acestea sunt o cauza principală de morbiditate și mortalitate în rândul populației juvenile din Statele Unite. Anual, 600.000 de copii din Statele Unite ajung în departamentele de urgență dintre care rezultă 60.000 de spitalizări și 7.400 de decese pe an. Copii mai mici de 4 ani vizitează mai des departamentele de urgență în timp ce adolescenții sunt de obicei spitalizați, având rată de mortalitate mai mare.

Ratele incidenței și mortalității în lume (toate categoriile de vârstă)

IV.3.Fiziopatologie

Autoreglarea cerebrală este unul dintre sistemele importante de reactivitate a presiunii din creier. Vasele mici din creier reactionează la presiunea hidrostatică și reglează tonusul vascular pentru a menține un flux sanguin cerebral constant între presiunile arteriale medii de 60 și 160 mmHg. În traumatismele cranio-cerebrale când creierul este grav rănit, modificările accidentale ale presiunii arteriale sistemice pot determină schimbări grave și liniare ale fluxului cerebral care conduc la condiții dăunătoare și ireversibile cum ar fi hipoperfuzia (ischemia cerebrală) sau hiperperfuzia (de exemplu, hiperemia). Modificările volumului cerebral sau ale presiunii arteriale sistemice conduc la vasodilatație sau constricție a vaselor cerebrale. Vasodilatatia cerebrală poate duce la scăderea presiunii arteriale sistemice, ceea ce duce la creșterea volumului sângelui cerebral și a presiunii intracraniene. Răspunsul ar putea fi inițiat și prin hipoxemie, deshidratare sau hipocapnie datorită terapiei cu hiperventilație.

O scădere a presiunii cerebrale de perfuzie declansează vasodilatarea vaselor de sânge cerebrale și creșterea ulterioară a volumului cerebral din sânge. Scăderea presiunii perfuziei cerebrale este adesea asociată cu o scădere a presiunii arteriale sistemice. Deasupra limitei autoregulate superioare, hiperperfuzia poate crește riscul de hiperemie. În schimb, o scădere a presiunii arteriale sistemice la limită inferioară pentru răspunsul de autoreglare poate reduce presiunea de perfuzie cerebrală și poate provocă ischemie cerebrală.

Hiperventilatia excesivă induce vasoconstrictia și o reducere ulterioară a fluxului sanguin cerebral care conduce la ischemie cerebrală. Bazându-se pe reactivitatea cerebrovasculară a CO2, dilatarea vaselor de sânge din creier cauzată de o creștere a PaCO2 poate crește presiunea intracraniană și poate contribui la creșterea volumului cerebral al sângelui (umflarea creierului). Rezultatul este probabil să fie slab pentru pacienții cu leziuni cerebrale traumatice grave atunci când se intamplă acest lucru. Când PaCO2 scade, pe de altă parte, vasul de sânge din creier se micsorează, ducând la o scădere a volumului cerebral al sângelui și, în cele din urmă, la o scădere a presiunii intracraniene.

O creștere a catecolaminelor endogene (creșteri de catecolamină stimulată simpatic) determină vasoconstrictia vaselor periferice care ridică presiunea arterială sistemică (hipertensiunea neurogenică) după leziuni cerebrale traumatice. Că urmare, presiunea arterială sistemică este mentinută chiar dacă există hipovolemie.

De asemenea, hiperglicemia se dezvoltă frecvent după leziuni cerebrale severe sau evenimente stresante similare. Nivelurile ridicate ale glicemiei după traumatisme cerebrale traumatice sunt aparent asociate cu leziuni mai severe și rezultate neurologice slabe. Puțin insă este cunoscut, despre acțiunea glucozei din sânge în mecanismele secundare ale leziunilor neuronale după leziuni cerebrale traumatice. Cel mai bun moment pentru a începe administrarea de glucoză care conține fluidele IV, pentru alimentația de întreținere este, de asemenea, incertă, deoarece hiperglicemia acută poate altera rezultatul neurologic. Rămane totuși să se determine dacă hiperglicemia singură poate provocă inflamarea țesutului cerebral imediat după o boală critică acută care implică acumularea de neutrofile.

Traumatismele cranio-cerebrale fac parte din categoria paraliziilor cerebrale și apăr atu

IV.4.Clasificarea traumatismelor cranio-cerebrale

Traumatismele cranio-cerebrale se pot clasifica dupa urmatoarea serie de crieterii:

dupa natura efectelor traumatice induse

dupa gravitate( Glasgow Coma Score)

dupa evolutia traumatismelor cranio-cerebrale

dupa prezenta solutiei de continuitate

dupa patogenia traumatismelor cranio-cerebrale

DUPA NATURA EFECTELOR TRAUMATICE INDUSE POT FI:

Imediate:

Primare: comotia, contuzia, dilacerarea

Secundare: hematom extradural, subdural, subdural, intraparenchimatos

Subsecvente: edem cerebral, colaps cerebro-ventricular

Tardive:

Evolutive: encefalopatia posttraumatica

Sechelare: afazie, hemiplegie, epilepsie

DUPA EVOLUTIE POT FI:

Acute < 3 zile

Subacute < 3 saptamani

Cronice > 3 saptamani

DUPA PREZENTA SOLUTIEI DE CONTINUITATE, SE CLASIFICA ASTFEL:

Inchise

Deschise: plagi ale scalpului, plagi cranio-cerebrale, fistule LCS

DUPA PATOGENIE TRAUMATISMELOR CRANIO-CEREBRALE:

Leziuni primare

Leziuni secundare

DUPA GRAVITATE

Glasgow Coma Score este o scala, bazata pe un sistem algebric de apreciere a severitatii unui traumatism cranio-cerebral in functe de 3 criterii analizate cu prilejul examinarii clinice a bolnavului: deschiderea ochilor, raspunsul verbal si raspunsul motor.

Glasgow Coma Score

Punctaj maxim = 15

Punctaj minim = 3

Suma cotatiilor formeaza scorul Glasgow, iar in functie de acest scor traumatismele cranio-cerebrale se clasifica astfel:

Traumatism cranio-cerebral sever – Scor Glasgow = 3-8

Traumatism cranio-cerebral moderat – Scor Glasgow = 9-12

Traumatism cranio-cerebral minor – Scor Glasgow = 13-15

IV.5.MECANISME DE PRODUCERE A TCC

Avand in vedere clasificarea variata a traumatismelor cranio-cerebrale, este clar ca si gama de mecanisme prin care se produc este variata. Astfel, mecanismele prin care se produc traumatismele cranio-cerebrale sunt:

Accelerare – presupune imprimarea bruscă a unei viteze de deplasare crescută extremității cefalice (loviri cu corpuri dure);

Decelerare (frânare bruscă) – frecvent în cădere, cu lovirea capului de un plan dur. Produce o primă leziune la locul impactului și o a doua leziune diametral opusă, prin contralovitură;

Strivirea structurilor cranio-cerebrale între două planuri dure produce leziuni cranio-cerebrale complexe.

Prin suflu de explozie – acționează indirect – fie prin exercitarea unei mișcări bruște de flexie sau extensie a capului, fie printr-o creștere brutală a presiunii în circulația venoasă cerebrală, transmisă prin hipertensiunea realizată la nivelul arborelui respirator.

Lezare directa a creierului, prin pătrunderea în interior a elementului contondent sau a eschilelor osoase;

Indirect prin absenta impactului

Prin actiunea directa a fortelor de contact

dfsfsd dsfs

gdgd

IV.6.Scale de evaluare in TCC

Necesitatea standardizării și evaluării cât mai exacte a deficitelor neurologice secundare traumatismelor cranio-cerebrale (TCC), dar si a altor patologii, a dus la elaborarea diferitelor scale de cuantificare.

Scalele ce pot fi uitlizate pentru evaluarea pacientilor cu traumatisme cranio-cerebrale sunt:

Scala de incapacitate Barthel

Scor ADL

Scala canadiana de evaluare neurologica (CNS)

Scala scandinava de evaluare neurologica

Scala de evaluare a tonusului muscular (ASHWORTH)

Scala de gradare a fortei musculare (FMS)

Scala Glasgow

Scala ASHWORTH modificata

Scala Oswestry

Sistemul de clasificare a Functiei Motorii Grosiere (GMFCS)

SCALA OSWESTRY DE GRADARE A SPASTCITATII

0 = Numai spastic – nicio miscare voluntara, reflexe tonica si medulare prezente

1 = Spasticitate foarte severa – miscare foarte saraca, fiind o sinerge spastica totala si cu un pattern unic: fie doar extensie totala faca membrul este flectat pasiv, fie flexie totala dintr-o pozitie de extensie

2 = Spasticitate severa – miscare saraca, sinergie spastica totala severa, dar cu pattern atat in flexie cat si de extensie – adica pacientul flecteaza membrul aflectat in extensie si extinde membrul flectat, cu sau fara control proximal izolat

3 = Spasticitate moderata – miscare de intensitate slab-moderata; sinergie spastica, cu oarecare control izolat de miscari de grad redus la articulatii distale precum glezna sau incheietura mainii

4= Spasticitate usoara – miscare buna, cu control distal posibil izolat, la miscari largi; sinergia spastica este inca vizibila la rezistenta la miscarea in efortul exercitat in alta parte a corpului

5= Fara spasticitate – miscare normala; sinergie spastica

SCALA BARTHEL

Masoara performantele pacientului in zece activitati ale vietii cotidiene in functie de ajutorul exterior necesar.

Scor:

100 puncte = scor maxim, autonomie completa

75 puncte = cvasiindependenta

60 puncte = independenta asistata

SCALA CANADIANA DE EVALUARE NEUROLOGICA (CNS)

SCALA DE GRADARE A FORTEI MUSCULARE SEGMENTARE (FMS)

5/5 = forta musculara normala

4/5 = opune rezistenta

3/5 = invinge gravitatia

2/5 = deplaseaza mebrul in planul patului

1/5 = contractie musculara voluntara, fara deplasare de segment

0/5:

Gr. I – nicio contractie voluntar sau la stimul nervos

Gr. II – contractie minima la stimul dureros

Gr. III – contractie controlaterala sincinetica

SCALA SCANDINAVICA DE EVALUARE NEUROLOGICA

SCALA DE MASURARE A TONUSULUI MUSCULAR (ASHWORTH)

Masoara intensitatea reflexului de intindere si are cinci nivele:

tonus muscular normal

cresterea discreta a tonusului muscular (senzatie de agatare)

cresterea moederata a tonusului, dar usor de sesizat

cresterea considerabila a tonusului

spasticitate permanenta in flexie sau extensie

SCALA ASHWORTH MODIFICATA

este scala de referinta pentru evaluarea spasticitatii

usor de folosit in simplitatea ei, da rezultate comparabile vu alte evaluari de spasticitate;

masoara efectele combinate ale ambelor componente ale tonusului (nervoasa si biomecanica)

Aceasta scala are tot cinci nivele, dar este gradata de la 0 la 4, deoarece exista nivelul 1+:

0 = tonus muscular normal

1 = usoara crestere a tonusului ce determina o „oprire” cand membrul a fost miscat in flexie sau extensie

1+ = usoara crestere a tonusului muscular manifestata printr-o „oprire” urmata de rezistenta minima pana la sfarsitul miscarii(mai putin de jumatate)

2 = tonus mucular crescut remarcabil, dar membrul poate fi flectat usor

3 = tonus muscular crescut considerabil, miscare pasiva dificila

4 = rigiditate in flexie sau extensie

SCALA GLASGOW ( am prezentat-o la subcapitolul „ Clasificarea TCC”, vezi pag.)

SISTEMUL DE CLASIFICARE A FUNCTIEI MOTORII GROSIERE(GMFCS)

Grade:

Gradul I – merge fara restrectii

Gradul II – merge cu restrictii

Gradul III – merge cu ajutorul dispozitivelor manuale de deplasare

Gradul IV – autodeplasare cu restrictii; poate utiliza dispozitive cu propulsie electrica

Gradul V – transportat in scaun cu rotile manual

SCOR ADL

Clasificare:

Stadiul I – 10 puncte = autonomie

Stadiul II – 8-10 puncte = cvasiindependent

Stadiul III – 3-8 puncte = independenta asistata

Stadiul IV- 0-3 puncte = dependenta totala

Capitolul V: Sechele dupa TCC la copil

Avand in vedere ca Romania se afla pe locul 3 in topul accidentelor pe cap de locuitor inregistrate anual in tarile europene, traumatologia cranio-cerebrala la copii creste ca pondere in patologia neurochirurgicala.

In urma traumatismelor apar diverse leziuni cranio-cerebrale, intricare cu multiple leziuni secundare, chiar si cu ale altor regiuni. Dupa producerea traumatismelor cranio-cerebrale la copii, cele mai frecvente sechele sunt

Sindromul piramidal

Sindromul extrapiramidal

Sindromul cerebelos

Toate aceste patologii pot totusi sa genereze un tablou clinic diferit, in functie de gravitatea si nivelul leziunilor, precum si disfunctii endocrine.

Sindromul piramidal, cunoscut si sub forma de sindrom de neuron motor central, apare atunci cand este lezata calea piramidala si sunt afectate encefalul si maduva spinarii.

Acestea sindrom se manifesta prin:

Tulburari ale motricitatii active

Pareze

Paralizii

In functie de topografia caii piramidale, deficitele motorii se manifesta prin:

Hemiplegie – cand leziunea este localizata la nievlul encefalului

Tetraplegie sau paraplegie – daca leziunea este localizata la nivel medula

Modificari ale tonusului muscular + Tonusul muscular este in general crescut:

hipertonie piramidala sau spasticitatea sau tonusul este scazut

hipotonie musculara in situatiile in care leziunea se instaleaza brusc (traumatisme cranio-cerebrale sau medulare, accidente vasculare cerebrale si mielite) avand o durata de la cateva ore la 12-14 saptamani

Toate aceste deficite motorii sunt asemanatoare cu cele din paraliziile cerebrale, dar diferenta este ca deficitele agonisite in urma traumatismelor cranio-cerebrale la copii au un potential recuperator mult mai incurajator decat deficitele dobandite in urma paraliziilor cerebrale.

Sindromul extrapiramidal – este un concept functional in sensul ca un grup de subsisteme raspandite la diferite nivele ale creierului si cu mecanisme neurofizio proprii se interconecteaza prin sistemul nervos prin multiple circuite neurologice, intr-un ansamblu care se proiecteaza pe cortexul motor si pe neuronul periferic:

Exista doua aspecte:

Sindrom hiperton hiperkinetic – Parkinson

Sindrom hipoton hiperkinetic – Coreea

Sindromul cerebelos

Cerebelul este considerat un organ reglator al tuturor reactiilor motorii ca intensitate si corectitudinea miscarii.

Urmarile afectiunilor cerebeloase sunt:

Sindromul arhicerebelos – cu lezare floculo-nodulara si se manifesta prin

Tulburari de echilibru si mers

Oscilatie anteroposterioara

Lipsa tremorului intentional

Sindromul paleocerebelos – cu leziune a lobului anterior, se manifesta cu:

Ataxie

Voce sacadata

Sindromul neurocerebelos – cu afectarea emisferelor cerebeloase ce se mainfesta prin:

Alterarea motilitatilor membrului superior

Tremor intentional

Hipotonie severa

Aceasta patologie determina schimbari bruste, neasteptate si uneori catastrofale in viata persoanei si a familiei, iar toate acestea afecteaza functionalitatea normala in mai multe planuri:

Fizic

Cognitic

Comportamental

Social

Deficitul la nivel cognitiv, comportamental si de personalitate, in general sun mult mai profunde decat deficitul fizic, deci un accident nu produce doar ranirea fizica in sine, ci si un puternic impact emotional.

In functie de nivelul congnitiv la pacient se observa: negare, neincredere in fortele proprii, stari confuzionale, dezorientare, gandire inceata, dislexo-disfagii, dificultati in invatarea lucrurilor, tulburari de limbaj, dificultati in luarea deciziilor, tulburari de memorie.

Din punct de vedere comportamental se evidentiaza: izolare, evitare, cosmaruri, tulburari de somn si de ritm circadian, agiatie, dificultati in stabilirea unei relatii, scaderea randamentului in activitatem tulburari de alimentatie, miscari haotice, imprevizibile

Nivelul emotional poate afecta si el foarte drastic calitatea vietii, iar la acest nivel pot aparea: instabilitate emotionala (plans nejustificat), teama, depresie, furie, sentiment de culpabilitate, anxietate, izolare, sentimente de neajutorare, de abandon, iritabilitate, tristete

Si nu in ultimul rand la nivel senzorial se pot observa tulburari senzoriale post TCC, cum ar fi: gust, miros, auz, vedere.

Toate aceste disfunctii relativ minore in comparatie cu patologia in sine si urmarile ei majore, afecteaza programul recuperator si il fac mult mai greu si complicat si chiar pot sa il intarzie.

PARTEA SPECIALA

Capitolul VI: Prezentarea lotului de pacienti

Caz I

Nume: Mihalache Cristian-Andrei

Sex: Masculin

Varsta: 8 ani

Diagnostic: Tertaplegie spastica asimetrica ( stanga > dreapta) post TCC grav, prin accident rutier

Pacient in varsta de 8 ani si 2 luni, victima unui accident rutier in fata de 1.02.2017, cu politraumatism – TCC grav, GCS=7 (Glasgow Coma Score), fractura temporala cominutiva fara deplasare si fractura femur stang, cu fixator extern, cu traheostoma si sonda nazogastrica pentru alimentatie enterala.

Examinarea obiectiva a pacientului – evoluite:

La prima internare 8.03.2017

pacient constient, cooperant, executa comenzi simple, asimetrie facial, fanta palpebrala dreapta discret mai inchisa, oculomotricitate aparent normal, urmareste cu privirea, fixeaza

membru superior stang cu flexum de cot, flexum de pumn si degete, probe de pareza pozitive pe stanga

picior stang fixat in var equin, escara calcaneana stanga

paga fronto parietooccipitala dreapta suturata

spasticitate la nivelul membrului inferior drept ASH=3 triceps sural dr. deficit motor de tip tetrapareza spastica asimetrica (stanga mai mult ca dreapta)

Babinski prezent bilateral, reflexe osteotendinoase greu de evidentiat

fara tulburari de sensibilitate pe membru inferior dr si stg

La a doua internare 8.05.2017

dezorientat temporospatial, limbaj present, picior stang fixat la 90 de grade, dorsiflexie, escara clacaneu stang;

spasticitate triceps sural stang ASH=3

redoare de genunchi stang limitat antalgic, flexia 40 de grade

probe de pareza pozitie membrul superior stang, deficitul s-a ameliorat

mentine pozitia sezut

mictiuni normale

secretie purulenta la nivelul fixatorului tija proximala

Caz II

Nume: Draghici Denisa Valentina

Sex: Feminin

Varsta: 9 ani

Diagnostic: tetrapareza forma minora, regres neuro-psiho-motor, epilepsie posttraumatica, post TCC grav

Examinarea obiectiva a pacientului – evolutie:

La prima internare 22.11.2016

la flexia anterioara, gib costal stanga sageata 1; deviere dorso-lombara din sold stang

la ridicarea in seszand – abdomen val 2-3, spate rotund

coloana vertebrala unghiul COBB L2-L5 = 8 grade dreapta rotatie vertebrala/ unghiul COBB T6 – L2 = 12 grade stanga de rotatie vertebrala

La a doua internare 14.05.2017

in mersul autonom: umarul stang mult ascensionat, trunchi inclinat spre stanga

valgus calcanen mai accentuat pe stanga

unghiul pasului in exterior pe stanga

nu vorbeste

aparenta inegalitate intre membrele inferioare datorita oblicitatii bazinului

discret clonus epuizabil pe gemeni stangi

atrofie la nivelul membrului inferior stang

forta musculara diminuata pentru prehesiune la nivelul mainii stangi

Caz III

Nume: Tanasa Ana-Maria

Sex: Feminin

Varsta: 16

Diagnostic: Tetraplegie spastica, post TCC prin accident rutier

Examinarea obiectiva a pacientului – evolutie:

La prima internare 20.11.2016

deficit neuro-motor si cognitiv major de tip spastic

nurologic stationar, raspunde vag la comenzi, singular si limitat

deglutitie insuficienta consolidata, alimentata prin gavaj

Tetraplegie spastica, GMFCS=5, GCS=10

fixeaza, nu urmareste voluntar cu privirea

nu apuca voluntar obiectele, nu intinde mana dupa ele

respira spontan, eficient, spO2=98%, f=22/`

fara crize epileptice

sindrom de reflux gastirc esofagian accentuat de statusul spastic generaliat

diureza, tranzit intestinal prezente

alterare profunda a starii de consienta, intermitent pare atenta, fixeaza cu privirea, nu urmareste activ

pe parcursul internarii evolutia este buna, echilibrata hidro-electrolitic si acido bazic, ameliorari minore neurologice pe parcursul kinetoterapiei

La a doua internare 20.05.2017

mai prezenta ca stare de constienta si de integrare in mediu, pare ca intelege si executa comenzi

spasticitate ASH=3 pe dreapta si ASH=2 pe stanga

police addus in palma, antebrat pronat pe dreapta, bazin asimetric

nu se ridica singura in sezut, nu mentine controlul capului

alimentare per sonda nazogastrica, tulburare de deglutitie

vezica si colon neurogene, sondata urinar

stare generala buna, respira spintan, eficient, spO2>97%, MV simetric bilateral, fara raluri, expir usor prelungit

echilibru hidro-electrolitic si acido-bazic

s-a administrat toxina botulinica inalt purificata in scop medical pentru relaxarea musculaturii spastice pe muschiul flexor superficial al degetelor, muschiul flexor ulnar, muschiul tibial posterior, muschii gemeni interni, muschii gemeni externi

Caz IV

Nume: Trifan Sofia Maria

Sex: Feminin

Varsta: 3 ani

Diagnostic: Hemipareza dreapta, post TCC prin accident rutier

Examinarea obiectiva a pacientului – evolutie:

La prima internare 01.11.2016

Pacient in varsta de 2 ani si 11 luni, se interneaza pentru stabilirea nivelului functional si instituirea tratamentului de specialitate.

reactia de extensie protectoare a bratelor absenta pe dreapta

antebratul pronat si flexie de pumn

tensiune tricipitala mai mare pe gemeni decat pe solear

sta cateva secunde in ortostatism, pe marginea externa a piciorului drept

La a doua internare 13.05.2017

Pacient in varsta de 3 ani, se interneaza pentru stabilirea nivelului functional si instituirea tratamentului de specialitate.

mers autonom, achizitionat de o luna

limbaj – nu asociaza cuvintele

tulburare de vedere in curs de ameliorare, strabism divergent ochi stang

in mersul sustinut (refuza sa mearga), baza larga de sustinere

aspect abdominal de celulita

stepeaza cu ambele membre inferioare

membrul superior drept mentinut in flexum de cot, rotatie interna a umarului cu deviatie ulnara

Spasticitate: solear drept ASH=1, gemeni drepti ASH=2, solear stang fara spasticitate, gemeni stangi ASH=1, ischiogambieri drepti 1+/4

la stimulare tibialul anterior se activeaza bilateral, realizand dorsiflexia gleznei

se ridica singur in sezand

la nivelul membrului superior drept, spasticitate biceps brahial ASH=1+/4, flexor ulnar al carpului ASH=1/4, flexori superficiali ai degetelor ASH=2/4, rotund pronator drept fara spasticitate

sta in sezand cu cifoza posturala

la flexia anterioara, gib costal drept cu sageata de 0,5 cm

dorsiflexia pasiva a gleznei drepte atinge 30 de grade dupa relaxare

Caz V

Nume: Cehreni Daria-Gabriela

Sex: Feminin

Varsta: 13 ani

Diagnostic: Tetrapareza spastica, tulburari de mers, post TCC grav prin accident rutier

Examinarea obiectiva a pacientului – evolutie:

La prima internare 11.03.2017

orientata temporo-spatial

raspunde la intrebari si comenzi, afirmativ un usor deficit de memorie recenta

in ortostatism, sprijin predominant pe membrul inferior stang, genu recurvatum bilateral, umar drept ascensionat, SIAS drept proiectat anterior, pliul taliei usor atenuat pe stanga

la flexia anterioara, mic gib costal drept, proeminenta paravertebrala lombara stanga

in mersul autonom, pasi mici prudenti, trunchi aplecat usor anterior si spre dreapta, atac cu antepiciorul, dar lasa calcaiul jos

in decubit dorsal, mebre inferioare egale, cu usoara laxitate ligamentara pe stanga membrului inferior, deficit de flexie dorsala pe stanga 90 de grade, pe dreapta 85 grade, activ

la ridicarea in sezut, valoarea muschilor abdominali=3, se mentine o postura asimetrica si in sezut

La a doua internare 19.05.2017

deficit motor global de tip spastic post TCC grav

In ortostatism: trunchi usor inclinat spre dreapta, umar drept usor ascensionat, pliul taliei stang usor atenuat, scapula dreapta ascensionata

La flexia anterioara: mic gib costomuscular stang, trunchi deviat spre dreapta, proeminenta paravertebrala stanga

In mersul autonom: atac cu toata planta, sprijin preponderent pe membrul inferior stang, usor genu recurvatum stanga, picior drept usor deviat in valg cu bolta plantara usor aplatizata

In decubit dorsal, membre inferioare egale, usor deficit de dorsiflexie pe dreapta

La ridicare in sezut: valoare muschi abdominali=4

Caz VI

Nume: Enciu Rafael Cristian

Sex: Masculin

Varsta: 12 ani

Diagnostic: Hemipareza spastica stanga, post TCC, tulburari de static rahidiana si scolioza toraco-lombara dreapta

Examinarea obiectiva a pacientului – evolutie:

La prima internare 14.10.2017

In mersul autonom stepeaza cu piciorul stang, hipotrofie membrul superior stang, umar drept ascensionat, scolioza dorsolombara dreapta aparenta in mers

La flexia anterioara a trunchiului gib dorsal drept 1,4 cm

Inegalitate aparenta de membre, flexor de genunchi stang,

Triceps sural stang, spasticitate ASH=3

In sezut deviere dorsolombara dreapta

Rotund pronator stang ASH=2, mana deviata cubital, police addus, flexori carp ASH=2, biceps brahial ASH=2

La a doua internare 07.04.2017

Se descurca singur, foloseste foarte putin membrul superior stang

In mersul autonom atac cu toata planta pe stanga predominent digitigrad, hipotrofie membrul inferior stang, bazin asimetric, inegalitate aparenta de membre inferioare, gib dorsal drept evident

In ortostatism la flexia anterioara a trunchiului, gib dorsal drept sageata 1,2 cm

Flexum de cot stang antebrat si mana pronata police addus, mana deviata cubital

Spasticitate membru superior stang, rotund pronator stang ASH=2, flexor ulnar carp ASH=2, flexor degete stanga ASH=2, adductor police ASH=2, biceps brahial ASH=2

In decubit dorsal inegalitate de membre inferioare, ischiogambieri ASH=2 stang, biceps femural ASH=3 stang (se si impotriveste)

Caz VII

Nume: Calin Vlad-Ionut

Sex: Masculin

Varsta: 13 ani

Diagnostic: Hemipareza stanga, post TCC

Examinarea obiectiva a pacientului – evolutie:

La prima internare 25.11.2016

Pacient in varsta de 13 ani, se interneaza pentru stabilirea nivelului functional si instituirea tratamentului de specialitate.

In mersul autonom, recurveaza mult cu stangul, picior in equin si valg

Trunchiul aplecat spre dreapta

In ortostatism rotatie lombara, inainteaza cu SIAS drept in fata

La flexia anterioara gib costal drept cu sageata de 1 cm

La ridicarea in sezand abdominali cu forta 4

Surplus ponderal cu dispozitie ginoida, abdominali si fese

La a doua internare 13.04.2017

In mersul autonom salta piciorul stang, nu face dorsiflexie, isi trage halucele

Membrul superior stang in flexum de cot

Membrul inferior, picior stang aproape fixat in var equin

Solear bilateral ASH=4

Gemeni bilateral ASH=4

Injectare cu toxina botulinica, rotund pronator stang, solear stang, gemeni stanga

Caz VIII

Nume: Cerbu Duralia Mihaela Luana

Sex: Feminin

Varsta: 13 ani

Diagnostic: Tetrapareza spastica si epilepsie posttraumatica, post TCC prin accident rutier

Examinarea obiectiva a pacientului – evolutie:

La prima internare 11.11.2016

Contact psihic si viziual bun, cooperanta, dragalasa

Mers posibil, sustinuta de un parinte

O coordonare mai buna la nivelul membrelor superioare, executa jocuri dar cu o mare implicare din partea ei

Prezinta crize 1-2/saptm interval scurt, aparent constienta

Encefalopatie posttraumatica, epilepsie structurala

Diskinezii posturale la intentie

GMFCS=5

La a doua internare 13.04.2017

In ortostatism – sta cu trunchiul aplecat

Tremuratura intentionala cu mana dreapta

Inainteaza cu hemicorpul stang

In decubit dorsal: antebratul stang pronat

Recomandare toxina pentru tremuratura intentionala

Bradilalica, bradipsihica

In decubit ventral: solear stang – tensiune ASH=3, gemeni stanga ASH=3, solear dreapt ASH=3, gemeni dreapta ASH=4

Calca pe marginea exterioara a picioarelor, mai ales stanga si recurveaza usor

Caz IX

Nume: Bajan Catalin Stefan

Sex: Masculin

Varsta: 16 ani

Diagnostic: Tetrapareza spastica (predominant pe membrele inferioare), post TCC grav prin accident rutier

Examinarea obiectiva a pacientului – evolutie:

La prima internare 17.03.2017

deficit motor si cognitiv usor

tetrapareza predominata pe hemicorpul stang

se ridica din fotoliu cu ajutor, in varus si equin pe dreapta

piciore fixate in equin bilateral, predominant stang

mana dreapta sta in flexum de poignee, dar il redreseaza

merge in 4 labe

merge pe genunchi alternand

la ridicare in sezut, abdomen de valoare 2-3, spate rotunjit

executa singur transferurile

varsta motorie = 11 luni

spasticitate pe tricepsul sural MAS= ¾, tibial posterior MAS=3/4 bilateral, ischiogambieri MAS=2/4

La a doua internare 13.05.2017

mentine singur pozitia sezand

executa singur transferurile

tonus crescut mai mult pe stanga

dupa cele 2000 UI de toxina botulinica spasticitatea nu a scazut

piciorul se postureaza in var equin ireductibil

Capitolul VII: Tratamentul recuperator

VII.1.Kinetoterapia

Kinetoterapia reprezinta principalul mijloc specific de recuperare pe langa celelalte componente(masajul,electroterapia, ergoterapia,ozonoterapia, psihomotricitatea ,hidroterapia etc,). Aplicata precoce si corect in unitatile specializate si acasa, poate garanta cea mai adecvata recuperare a functionalitatii fiecarui caz in parte. Ea reprezinta componenta terapeuticii care are mijloc principal miscarea ,sub diversele ei forme :

cu scop profilactic – e mai usor de prevenit decat de tratat

ameliorarea sau stimularea functiilor motorii (dupa necesitati).

Miscarea

Sta la baza kinetoterapiei , fiind o insusire a materiei ,a vietii .Miscarea evolueaza in functie de varsta la care apare ,de la nou nascut si pana la maturitate.La nou nascut miscarea are forma unor miscari globale ,fara finalitate ,cu multe miscari reflexe (aparute la nastere si care dispar dupa cateva luni de viata).miscarea analitica activa apare mai tarziu ,atunci cand controlul muscular se instaleaza asupra muschilor agonisti si antagonisti.Conform legii inervatiei reciproce a lui Sherrington miscarea are caracter normal atunci cand impulsurile nervoase se distrubuie muschilor care efectueaza miscare simultan cu impulsuri inhibitorii pe musculatura antagonista(contractia simultana ar genera rigiditatea segmentului) .

Miscarea este o necesitate atat pentru fiecare structura a organismului in parte cat si pentru organism in intregul sau ,pentru o buna functionare si o mentinere a conditiei fizice. Cartilajul articular isi pastreaza proprietatile fizice care asigura prin inbibitie nutritia necesara din lichidul sinovial .Acesta este dovedita la nivelul articulatiilor ,unde se observa ca zonele functionale sunt cele cu cartilajul mai bine conservat si invers. O articulatie care nu functioneaza prezinta leziuni grave si ireversibile ale invelisului cartilaginos.

Osul se decalcifiaza dupa imobilizare indelungata.Muschiul isi mareste volumul si forta cand este antrenat corespunzator.

Functia cardiocirculatorie este activata ,schimburile tisulare si ventilatia pulmonara cresc ,creierul este mai bine irigat ,eliminarea reziduurilor este mai rapida ,rezultand o mai buna si armonioasa activitate biologica.

Miscarea este rezultatul interactiunii unor serii de forte ,dintre care unele interne ,iar altele externe. Fortele interne sunt :impulsul nervos ,contractia musculara ,actiunea parghiei osoase si mobilitatea articulara ,realizand arcul neuromuscular.fortele externe pot fi greutetea corpului sau segmentului mobilizat ,forta gravitationala care tinde sa atraga corpul la pamant ,inertia ,presiunea atmosferica ,rezistenta mediului in care are loc miscarea ,forta de frecare .

Examenul clinic si paraclinic

Permite efectuarea evaluarii initiale a pacientului ,in vederea stabilirii diagnosticului ,obiectivelor recupararii si alegerii mijloacelor de interventie (tehnici si metode de kinetoterapie).Examenul clinic este necesar pentru stabilirea unui diagnostic precis anatomoclinic.Examenul paraclinic ,prin efectuarea unui testing muscular si articular ajuta la aprecierea unui diagnostic functional.Anamneza (istoricul persoanei) e nelipsita in examenul clinic ,interesand varsta ,sexul ,profesia ,starea psihica ,intelectuala etc.Raspunsurile la intrebari pot da detalii in legatura cu istoricul bolii si pot contribui in mare masura la castigarea increderii pacientului,inainte de inceperea tratamentului, incredere necesara colaborarii acestuia.

Examenul obiectiv

Se face de ansamblu ,pentru depistarea eventualelor atitudini compensatorii ale trunchiului ,tegumentul ,se vor evidentia eventuale infectii ,plagi ,celulita infectioasa ,care sa contraindice miscarea.Se trece apoi la observarea segmentului bolnav ,in comparatie cu cel sanatos.Bilantul muscular analitic da informatii despre posibilitatile de miscare activa ,capacitatea de efort ,potentialul de efort.Se trece apoi la evidentierea amplitudinilor de miscare articulara ,prin efectuarea de miscari pasive ,putand astfel inregistra deficiente functionale ,tulburari de mobilitate (insuficienta sau exces),asimetrii sau miscari anormale , deceland si cauzele sau factorii limitatori sau care exagereaza .

Obiectivele kinetoterapiei in tratamentul recuperator sunt:

relaxarea musculaturii hipertone (spastice), ce nu da posibilitatea pacientului sa stea in pozitii corecte pentru functia articulatiilor implicate in autonomia sa

stimularea kinetica a musculaturii ce are o valoare a fortei cuprinsa intre 0-2

tonifierea musculaturii peste valoarea fortei 2

crearea deprinderilor de a contracara posturile anormale

recuperarea intarzierii in dezvoltarea neuropsihomotorie pe etape, prin fixarea posturilor cheie in realizarea scopului final: ortostatismul si mersul independent sau macar deplasarea in orice mod, dar autonom

reeducarea echilibrului in pozitii inconstante prin reeeducarea sensibilitatii si propioceptiei

provenirea diformitatilor si atitudinilor vicioase

amanarea actului chirurgical spre mentinerea elasticitatii capitalului muscular

deprinderea actelor motorii care realizeaza autoservirea in existenta cotidiana

Protocolul terapeutic care este constituit pe baza principiilor cunoscute de neurorecuperatorii de copii, trebuie sa contina metode si interventii ce genereaza efecte pe toata viata, deoarece debutul timouriu al deficitelor cronice provoaca boli secundare cauzate de:

suprasolicitarea sistemului neuromuscular parezat

neutralizarea unor segmente datorita slabei calitati a miscarii

comportamentul sarac in activitati motrice (osteoporoza, artroza)

bariere de mediu si de altitudine care limiteaza accesul la viata comunitatii

Programele kinetice pentru copii au in structura lor si activitati pentru rezistenta cardiorespiratorie, forta, rezistenta musculara, flexibilitate, pentru ca acesti copii sa-si mentina macar la limita conditia fizica pe termen lung.

Pacientii cu traumatisme cranio-cerebrale ajung in clinica de urgenta in stare inconstienta si sunt tratati in acest regim pana pot fi transferati in Centre de Recuperare specializate. Recuperarea pacientilor incepe inca din saloanele de Terapie Intensiva, la patul bolnavului, iar obiectivele nu sunt multe, dar esentiale pentru urmatoarea etapa de recuperare( dupa Terapie Intensiva) si foarte benefice nu numai pentru pacient, dar si pentru terapeut. Acestea sunt:

mentinerea elasticitatii articulare si musculare

prevenirea escarelor de repaus

prevenirea acumularii de secretii in plamani si caile aeriene

Aceste obiective pot fi indeplinite prin urmatoarele mijloace:

mobilizari pasive, analitice si globale de la distal catre proximal

modificari periodice ale pozitiei de imobilizare in toate formele de decubit

posturari antideclive pentru mobilizarea secretiilor pulmonare

tapotari usoare pe torace

exercitii pasive de ridicari si coborari ale bratelor pentru antrenarea muschilor respiratori

Dupa aceasta etapa, pacientii ajung in Centrele de Recuperare specializate, stabilizati din punct de vedere hemodinamic, in stare coamatoasa sau nu, dar kinetoterapia se poate desfasura si la patul bolnavului in cazul in care acestia sunt sondati sau intubati, deoarece deplasarea lor catre salile de kinetoterapie este imposibila.

Pacientii care devin constienti colaboreaza la terapii si pot executa miscari la comanda, ceea cea aduce un mare plus programului de recuperare.

In Clinicile de Recuperare specializate obiectivele kinetoterapiei devin mai numeroase, dar si mai complexe dupa cum urmeaza:

mentinerea elasticitatii articulare si musculare

prevenirea escarelor de rapus

prevenirea acumularii de secretii in plamani si caile aeriene

cresterea controlului si a tonusului muscular

scaderea spasticitatii

imbunatatirea echilibrului

redobandirea autonomiei si autoservirii

imbunatatirea calitatii vietii

Pentru indeplinirea acestor obiective complexe, mijloacele pe care le folosim in programul kinetic sunt urmatoarele:

mobilizari pasive executate de la distal catre proximal

miscari active sau active cu rezistenta exercitate de catre terapeut acolo unde valorile impun

posturari in sezand, patrupedie, pe genunchi si in picioare; se poate trece de le o etapa superioara de dezvoltare motorie chiar daca lipseste achizitia anterioara intrucat imaginea motorie chiar daca lipseste achizita anterioara intrucat imaginea motorie a miscarii a existat inainte de traumatism, iar trecerea poate fi un impuls pozitiv in reeducare. Spre exemplu exista pacienti cu traumatism cranio-cerebral care au amputata o parte din membrul superior, redeoare de genunchi cu limitarea flexiei la 80-90 de grade, situatie in care nu se poate postura in patru labe sau pe genunchi. In acest caz, respectarea succesiunii posturilor specifice in ordinea lor cronologica nu ar face decat sa intarzie nejustificat recuperarea, pacientul delasandu-se acum autonom;

exercitii de echilibru in toate pozitiile de verticalizare: sezand, patru labe, pe genunchi, in ortostatism

pozitionari in ortostatism in aparate special-verticalizatoare

pozitionari in orteze si corset, dupa caz;

reeducarea mersului prin corectarea alternantei pasilor si mainilor, cu diagrame de pasi in cerc si in linie dreapta

Pornind de la aceste obiective si mijloace, de-a lungul perioadei de practica in Centrul National Clinic de Recuperare Copii Neuropsihomotorie „Dr. Nicolaie Robanescu” Bucuresti, pacientilor din lotul prezentat in capitolul anterior, le-am aplicat urmatoarele interventii si metode kinetice, sub indrumarea specialistilor:

MOBILIZARI PASIVE SI ACTIVE

Mobilizari pasive la nivelul mebrului inferior cu coapsa la 90 de grade

Mobilizari pasive la nivelul mebrului inferior

Exercitii pentru corectarea atitudinilor vicioase si a diformitatilor coloanei vertebrale

Exercitii pentru corectarea atitudinilor vicioase si a diformitatilor coloanei vertebrale

METODA BOBATH

Aceasta metoda este pusa la punct si creata de sotii Karel si Bertha Bobath, neurolog, respectiv terapeut si se adreseaza pacientilor cu paralizie cerebrala, cazuri de deficit de tonus muscular (hipotonii de cauze periferice) sau in situatii de retard in dezvoltarea neuro-psigho-motorie. Acestia au analizat cauzele paraliziei cerebrale si au ajuns la concluzia ca factorii care contribuie la pierderea controlului motor sunt:

Tulburarile senzoriale de grade diferite;

Spasticitatea;

Dezordinea mecanismului postural reflex;

Lipsa modalitatilor de miscare selectiva;

Metoda Bobath are la baza 3 principii:

Principiul I – presupune inhibarea activitatii tonice reflexe prin gasirea pentru pacient a unor pozitii reflex-inhibitoare, prin care fluxul impulsurilor nervoase in canalele stabilite de bolnav este blocat, in timp ce se deschid noi cai pentru o activitate diferita si normala

Principiul II – este legat de redobandirea si intarirea echilibrului, astfel se vor stimula prin toate mijoacele reactiile de echilibru ale corpului, porvocandu-le si intarindu-le prin repetare

Principiul III – urmarirea si cunoasterea neuro motorie a copilului. Este foarte importanta cunoasterea stadiului de dezvoltare a copilului normal, fara dizabilitati, pentru a se putea determina varsta neuromotorie a pacientului cu intarziere in achizitie motorie

Din experienta clinica pe care am acumulat-o in stagiu de practica efectuat in Centrul National Clinic de Recuperare Copii Neuropsihomotorie „Dr. Nicolaie Robanescu” Bucuresti, consider ca Metoda Bobath este una dintre cele mai complexe,benefice si folosite metode de reeducare neuro-psiho-motorie pentru sugari si copii, cu rezultate deosebit de favorabile.

Posturare in genunchi cu mentinerea echiblibrului (exercitiu din Metoda Bobath)

Cavalerul (exercitiu din Metoda Bobath)

Exercitii de stimulare a echilibrului pe placa de echilibru (exercitiu din Metoda Bobath)

METODA KABAT

Este o metoda de facilitare propioceptiva neuro-musculara dezvoltata de doctorul Herman Kabat din San Francisco. Ideile de baza ale metodei sunt:

Constatarea ca excitatia subliminala necesara executarii unei miscari poate fi intarita, facilitata cu stimuli din alte surse

Facilitarea maxima se obtine prin exercitiu intens cu maximum de efort sub rezistenta

Trebuie avut in vedere faptul ca nu toate procedeele se vor dovedi a fi eficace pentru orice pacient, asa ca nu trebuie sa se piarda timp in mod inutil, daca raspunsul unui grup de muschi este prea slab trebuie cautata o alta alternativa.

Priza Kabat

Diagonala I Kabat

Diagonala I Kabat

LE METAYER

Le Metayer este o tehnica de relaxare a membrului superior spastic, fara interventia cailor globale, propuse de Bobath. Manevrele de relaxare propuse se fac din pozitii comode, relaxante pentru pacient, astfel ca valorile pe Scala Ashworth Modificata(MAS) pentru muschii spastici sa nu fie influentate de eforturi suplimentare.

Le Metayer din decubit dorsal

Le Metayer din decubit dorsal

METODA FRENKEL

Aceasta este o metoda ce se aplica in special pacientilor cu ataxie locomotorie si in special se aplica in toate patologiile in care este necesara reeducarea mersurlui pacientilor. Baza metodei sunt urmele de propioceptie ramase intacte, care inlocuiesc simturile pierdute prin stimuli de alta origine si anume vederea. Aceasta se bazeaza pe o serie de exercitii care se executa cu spervizarea vederii. Miscarea pierduta se reia de la formele sale cele mai simple, trecandu-se treptat prin stadii mai complicate, pana la reeducarea mersului.

Un rol foarte important in reeducarea mersului si inca din primele momente in care pacientul ajunge in ortostatism il joaca diagrama Frenkel, fiind cheia reeducarii din punctul meu de vedere in momentul in care pacientul ajuge in ortostatism. Aceasta diagrama are o inaltime de 21,59 cm si este impartita longitudinal in pasi de cate 68,58 cm. Fiecare pas este impartit, in mod vizibil in jumatati si sferturi. Pe aceasta diafragma pacientul invata pe loc mersul in lateral, echilibrul in ortostatism, cum sa balanseze corpul, intoarcerea si aprecierea pasilor si a pozitiei corpului (exercitii care se efectueaza cu un sfert sau jumatate de pas in stanga sau in dreapta), precum si alte lucruri care sunt esentiale pentru reeducarea mersului.

Diagrama Frenkel

Reeducarea mersului peste diferite obstacole (faza de balans)

Reeducarea mersului peste diferite obstacole (ortostatism)

VII.2.Stabilometrie

In stagiul de practica efectuat in Centrul National Clinic de Recuperare Copii Neuropsihomotorie „Dr. Nicolaie Robanescu” Bucuresti, am efectuat pacientilor sub indrumarea cadrelor de specialitate tratament de stabilometrie cu un aparat ultra performant si de ultima generatie, numit Trunk PRO-KIN, by Tehnobody.

Trunk PRO-KIN, by Tehnobody

Obiectivele tratamentului:

Promovarea starii de bine, stimularea si participarea activa/constienta a pacientului la programul stabilometric

Constientizarea perceptiei de sine a bazinului (dispozitiv Trunk de la PRO-KIN)

Intarirea musculaturii pelvine, para vertebrale si abdominale

Promovarea extensiei axiale, extensie si abductie membre superioare

Antrenarea membrelor superioare

Dezvoltarea musculaturii posteroare a corpului in vederea preventiei caderii inainte, ca suport in pozitita asezat, viitor al ortostatismului

Dezvoltarea reflexelor statice in vederea controlului musculaturii trunchiului respective ortostatismului, in final cu mentinerea acestora

Generarea de stimuli propioceptivi si exteroceptivi prin actiunea directa a presiunii plantare in vederea imbunatatirii activitatii musculare antigravitationale

Imbunatatirea stabilitatii in plan antero-posterior si medio lateral

Initierea capacitatii functionale a unuia/amandurora dintre tricepsi surali in vederea sustinerii ortostatismului

Tratament:

Am pozitionat pacientul astefl incat suprafata posterioara a coapselor sa fie in contact cu scaunul, genunchii flectati la 90 de grade, plantele sprijinite, cu executia urmatoarelor exercitii:

Miscari pasive, pasivo-active, active, active cu rezistenta in planul antero-posterior al trunchiului in jurul unui ax ce trece prin articulatiile coxo-femurale

Miscari de extensie ale trunchiului superior, astfel incat se pregateste trecerea din asezat in ortostatism

Miscari latero-laterale, astfel incat este pregatit transferul din asezat in decubit

Exercitii pe scaunul rotator

Observatii: In toate exercitiile s-a redus progresiv suprafata de sprijin, prin suprimarea atat a sprijinului cu cele doua maini plasate lateral de trunchi cat si a celui realizat prin membrele inferioare (se aproprie apoi se ridica un picior)

Supravegherea si explicarea tratamentului

Exercitii pasivo-active, latreo-laterale

VII.3.Terapia ocupationala (ergoterapia)

Terapaia ocupationala sau ergoterapia, mai este cunoscuta si sub forma de terapia prin joc, deoarece jocul este munca pentru copil. Aceasta are un caracte recreativ, functional si educational si supune copilul la efort fizic si mental ce ajuta in tratamentul recuperator prin corectarea tulburarilor sensitive, mortice si psihice. Terapia ocupationala are, ca si celelalte terapii, niste obiective bine definite:

sa il faca pe copil sa devina cat mai independent functional in deverse activitati zilnice cum ar fi: igiena, alimentatie, scolarizare

dezvoltarea psihomotricitatii generale si a psihomotricitatii generale si fine a mainii, a coordonarii bimanuale si oculomanuale

redobandirea indemanarii si deprinderilor de a se imbraca, incheia la pantofi, igiena personala, cunoasterea obiectelor de imbracaminte, utilizarea si pastrarea lor

adaptarea la conditiile zilnice de viata si nu in ultimul rand in societate, reusind in cele din urma ca pacientul sa isi creeze o autonomie sociala

VII.4.Injectarea focala de toxina botulinica

Injectarea focala de toxina botulinica este o parte foarte importanta din tratamentul recuperator, ce usureaza atat suferinta pacientului cat si ajuta terapeutul in aplicarea cat mai perfecta si armonioasa a programului recuperator. Aceasta se foloseste cu scopul relaxarii biochimice a muschilor spastici. Muschii cei mai frecventi injectati sunt:

triceps sural care genereaza piciorul equin

tibial posterior care deviaza piciorul in var

adductorilor coapsei si dreptului intern care adduc coapsele si le roteaza intern

bicepsul brahial in flexumul de cot si incapacitatea de supinatie a antebratului

Toxina botulinica este usor de utilizat si este una dintre cele mai bune si cele mai folosite forme de relaxare a muschilor spastici in tratamentul recuperator la copii, iar avantajul este ca ere si un profil scazut de efecte secundare.

VII.5.Ortezarea

Aceste constructii sunt menite sa previna o disfunctie, sa indeplineasca o functie sau sa imbunatateasca un castig functional obtinut prin terapie (kinetoterapie, electroterapie, injectare cu toxina botulinica si altele). Si cuvantul orteza venit din greaca (“orto”inseamna ca si-n ortopedie/orhodox : DREPT) poarta intelesul necesitatii indreptarii functiei deteriorate sau pierdute cu ajutorul construirii ortezelor.

Dezvoltarea posibilitatilor de construire a ortezelor si evolutia lor de-a lungul anilor a permis reducerea impactului, inconvenientelor dizabilitatilor asupra pacientului, nascandu-se o adevarata arta de a completa organismul uman defect cu dispozitive adecvate si din ce in ce mai usor de acceptat.

Obiectivele clinice ale utilizarii ortezelor :

combaterea durerii (ex.artrita cronica juvenila, traumatism);

prevenirea posturilor vicioase (orteze antiequin, antiflexum de pumn etc)

mentinerea lungimii optime a fibrelor musculare la nivelul muschilor hipertoni (spastici) sau hipotoni (flasci) (orteze in flexum de genunchi spastic intind ischiogambierii spastici, permitand tonifierea cvadricepsului hipoton , alungit);

pastrarea amplitudinii articulare functionale;

stabilizeaza slabiciunea sau paralizia unor segmente.

protejarea tesuturilor fragile, ranite

In functie de fiecare pacient, ortezele devin functionale de abia atunci cand indeplinesc cerintele de :

a preveni, a reduce sau a stabiliza macar o diformitate (ex. corsetul in scolioza idiopatica juvenila);

a compensa activitatea musculara slaba (slabiciunea) sau in exces (hiperactivitatea);

modificarea amplitudinii aticulare;

redistribuie povara pe tesuturi sensibile din zone delicate sau indelung folosite.

In consecinta ortezele se adauga tratamentului recuperator fiind o veriga importanta a acestuia.