Aspecte imagistice ale mâinii în poliartrita reumatoidă [303137]

Universitatea „Transilvania” Brașov

Facultatea de Medicină

Program de studiu: Asistență Medicală Generală

„Aspecte imagistice ale mâinii în poliartrita reumatoidă”

LUCRARE DE LICENȚĂ

Autor: Ramona BÂGU

Coordonator: Șef lucrări univ. dr. med. Gabriela SECHEL

Brașov, 2018

CUPRINS

I. PARTEA GENERALĂ

I. 1. Introducere……………………………………………………………………2

I. 2. Aspectul normal al mâinii…………………………………………………….3

I. 2.1. Anatomia mâinii…………………………………………………….3

I. 2.2. Musculatura mâinii………………………………………………….5

I. 2.3. Vascularizația mâinii………………………………………………..5

I. 2.4. Nervii………………………………………………………………..6

I. 3. Investigații ale mâinii…………………………………………………………7

I.3.1. Radiografia mâinii……………………………………………………7

I.3.2. Ecografia mâinii……………………………………………………..9

I. 4. Patologia mâinii………………………………………………………………11

I.4.1.Traumatică…………………………………………………………..11

I.4.2. Inflamatorie…………………………………………………………11

I.4.3. Degenerativă………………………………………………………..12

I. 5. Investigații în poliartrita reumatoidă…………………………………………12

I.5.1. Radiografie…………………………………………………………12

I.5.2. Ecografie musculoscheletală……………………………………….15

II. PARTEA SPECIALĂ

II.1.1. Scopul studiului…………………………………………………………..17

II.1. 2. Obiectivele studiului……………………………………………………..17

II. 2. Material și metodă………………………………………………………….17

II. 3.Rolul asistentei medicale în efectuarea radiografiei și a ecografiei mâinii…18

II. 3.1. Poziționarea pacientului pentru examinarea radiologică…………………18

II. 3.2. Poziționarea pacientului pentru examinarea ecografică…………………..22

II.4. Rezultate și discuții………………………………………………………….25

II.5. Concluzii…………………………………………………………………….44

III. BIBLIOGRAFIE

I. PARTEA GENERALĂ

I.1. Introducere

Poliartrita reumatoidă a mâinii este o [anonimizat], [anonimizat], incidența maximă fiind întâlnită între 50-70 ani. [anonimizat]. Sinoviala (țesutul care învelește articulația) [anonimizat] a cartilajului și osului subcondral. [anonimizat]. [anonimizat], existând totuși cazuri cu debut acut. Bolnavii se plâng de redoare matinală și durere. [anonimizat], persistând peste noapte. [anonimizat]-zise. [Guermezi A. et al. ( 2004)]

[anonimizat] (tumefiere, căldură, roșeață) [anonimizat], metacarpofalangiene și interfalangiene 2 și 3. Deformările articulare lipsesc în acest stadiu. În perioada de stare durerea articulară este comparativ mai redusă decât la debut. În poliartrita reumatoidă durerea are caracter „inflamator”, [anonimizat], ceea ce o diferențiază de durerile artrozice. Durerea, [anonimizat], precum: umiditate, frig. La tabloul clinic se constată tumefierea locală, datorată îngroșării membranei sinoviale, scăderea forței musculare și hipotrofia mușchilor din vecinătatea articulațiilor afectate. La nivelul feței dorsale a mâinilor se observă o serie de semne caracteristice: hipertrofia membranei sinoviale a articulațiilor radiocarpiene, proeminența apofizei stiloide cubitale, prezența nodulilor subcutanați, deviații axiale și deformările degetelor.

Deformația în gât de lebădă interesează indexul și mediul, fiind exprimată prin hiperextensia articulației interfalangiene și flexia articulațiilor metacarpofalangiene. Deformația în butonieră atinge mai frecvent degetele 3 și 4 și se realizează prin flexia articulației interfalangiene. [Naraghi A. et al. (2009)]

I. 2. Aspectul normal al mâinii

I. 2.1. Anatomia mâinii

Anatomia mâinii este complexă și fascinantă. Integritatea ei este absolut esențială pentru trăirea noastră de zi cu zi. Mâinile noastre pot fi afectate de multe afecțiuni, cea mai comună fiind leziunea traumatică.

Un număr de 27 de oase constituie scheletul de bază al pumnului și al mâinii. Aceste oase sunt grupate în carpiene, metacarpiene și oasele degetelor.

CARPUL

Este format din opt oase dispuse pe două rânduri.

Rândul proximal este format, dinspre police în direcția degetului mic, din următoarele oase: scafoidul, semilunarul, piramidalul și pisiformul.

Rândul distal este format din: trapez, trapezoid, capitatul și osul cu cârlig.

a) Scafoidul se articulează în jos cu trapezul și trapezoidul, în sus cu radiusul, medial cu semilunarul și capitatul. Scafoidul se poate palpa antero-medial de procesul stiloidian al radiusului.

b) Semilunarul se articulează în jos cu capitatul și cu osul cu cârlig, în sus cu radiusul, lateral cu scafoidul și medial cu piramidalul.

c) Piramidalul se articulează în jos cu osul cu cârlig, în sus cu ulna, lateral cu semilunarul și anterior cu pisiformul.

e) Pisiformul poate fi palpat pe fața anterioară deasupra regiunii hipotenare.

f) Trapezul se articulează în jos cu metacarpul I, în sus cu scafoidul și medial cu trapezoidul și metacarpul II. Trapezul se poate palpa în fundul tabacherei anatomice.

g) Trapezoidul se articulează în jos cu metacarpul II, în sus cu scafoidul, lateral cu trapezul și medial cu capitatul.

h) Osul capitat se articulează în jos cu metacarpienele II, III și IV, în sus cu semilunarul, lateral cu scafoidul și trapezoidul, medial cu osul cu cârlig.

i) Osul cu cârlig prezintă pe fața palmară un cârlig ce se poate palpa sub pisiform. Osul cu cârlig se articulează în jos cu metacarpienele IV și V, în sus cu semilunarul, lateral cu capitatul și medial cu piramidalul.

METACARPUL

Constituie scheletul palmei și este format din cinci oase metacarpiene ce se pot palpa pe fața dorsală a mâinii. Oasele metacarpiene sunt oase lungi, perechi ce prezintă un corp de formă prismatic – triunghiulară, o bază ce se articulează cu oasele carpului și respectiv, un corp ce se articulează cu falanga proximală.

OASELE DEGETELOR

Degetele sunt în număr de cinci numerotate de la I la V latero-medial, și anume: police, indice, mediu, inelar și degetul mic. Degetele sunt formate din 14 falange, fiecare deget având trei: proximală, mijlocie, distală, excepție făcând policele care prezintă numai două falange: proximală și distală. [Sechel G. et al. (2002)]

A.Oasele carpului

B. Oasele metacarpului (I –V)

C. Falangele

scafoid (scaphoideum);

semilunar (lunatum);

piramidal (tiquentrum);

osul mare (capitatum);

pisiform (pisiforme);

trapez (trapezium);

trapezoid (trapezoideum);

osul cu cârlig (hamatum);

oasele sesamoide;

10. falanga proximală;

11. falanga medie;

12. falanga distală

Figura nr. 1 Scheletul mâinii vedere palmară (anterioară) [Sechel G. et al. (2002)]

I. 2.2. Musculatura mâinii

Mâna posedă un aparat muscular complex și are mușchi numai pe fața sa palmară

și în spațiile interosoase. Pe fața dorsală palmară se găsesc doar tendoanele mușchilor

posteriori ai antebrațului. Mușchii mâinii sunt grupați în trei regiuni:

a) Mușchii eminenței tenare (regiunea laterală) sunt în număr de patru, așezați pe trei

planuri:

– planul I format de mușchiul scurt abductor al policelui

– planul II format de mușchii opozant al policelui și scurt flexor al policelui

– planul III format de mușchiul adductor al policelui

b) Mușchii eminenței hipotenare (regiunea medială) sunt în număr de patru dispuși

tot pe trei planuri:

– planul I ce conține mușchiul palmar scurt

– planul II format de mușchii flexor scurt al degetului mic și abductorul degetului mic

– planul III reprezentat de mușchiul opozant al degetului mic

c) Mușchii regiunii palmare mijlocii sunt reprezentați de mușchii flexor superficial al degetelor, flexor profund al degetelor, de care se prind mușchii lombricali, și de mușchii interosoși palmari și dorsali. [Sechel G. et al. (2002)]

I. 2.3. Vascularizația mâinii

Mâna are o rețea vasculară complexă și bogată. Arterele radială și ulnară, care sunt ramuri din artera brahială, oferă vascularizație mâinii.

a) Artera radială are un traseu distal la nivelul antebrațului între mușchiul brahioradial și flexorul ulnar al carpului.

b) Artera ulnară are un traseu distal la nivelul antebrațului sub mușchiul flexor ulnar al carpului. La nivelul articulației pumnului trece prin canalul Guyon unde se divide în ramura palmară profundă și ramura palmară superficială.

c) Rețeaua dorsală a carpului este formată din arterele dorsale ale carpului (origine în arterele ulnară și radială) și arterele interosoase palmare.

d) Arcada palmară superficială este formată din ramura palmară superficială a arterei radiale și ramura terminală a arterei ulnare.

e) Arcada palmară profundă este formată din ramura palmară profundă a arterei ulnare și ramura terminală a arterei radiale.

În general venele urmează sistemul arterial profund. Un sistem venos superficial este, de asemenia, prezent pe fața dorsală a mâinii și se varsă în venele cefalică și basilică, la nivelul extremității superioare. [Sechel G. et al. (2002)]

I. 2.4. Nervii

Mâna este inervată de nervul median, ulnar și radial. Fiecare dintre aceștia prezintă componente senzitive și motorii.

a) Nervul median este un nerv senzitivo-motor și se formează prin unirea rădăcinilor medială și laterală din fasciculele respective.

Rolul motor este de a produce pronația antebrațului, flexia mâinii, flexia degetelor, opoziția policelui.

b) Nervul ulnar este un nerv senzitivo-motor, care aparține plexului brahial (sistemul flexiei).

Rolul motor al acestui nerv este de a produce flexia și adducția mâinii, flexia falangei distale a inelarului și auricularului, abducția și adducția degetelor (mișcarea în evantai).

c) Nervul radial  este un nerv senzitivo-motor, care aparține sistemului dorsal al plexului brahial (extensie și supinație).

Rolul motor este de a produce extensia mâinii, supinația și abducția policelui. [Sechel G. et al. (2002)]

I. 3. Investigații ale mâinii

I. 3.1. Radiografia mâinii

Radiografierea mâinii este indicată pentru o varietate de cauze:

– traumatism cu suspiciune de fractură

– suspectare de dislocare a metacarpului

– investigarea articulației dureroase sau deformate

– poliartrita reumatoidă

a) Incidența postero-anterioară

– metacarpul, falangele, radiusul și ulna sunt expuse în poziția anatomică naturală

– vedere excelentă pentru a inspecta coloanele metacarpului

– ideal pentru a identifica semnele precoce în poliartrita reumatoidă, așa cum este îngustarea spațiilor articulare

– radiografia evidențiază radiusul, cubitusul, scafoidul, semilunarul, piramidalul, pisiformul, trapezul, trapezoidul, osul mare, osul cu cârlig, metacarpienele, falangele degetelor

b) Incidența laterală

– este folosită pentru a evidenția structuri străine sau/și dislocări

c) Incidența oblică

-proiectarea oblică externă a mâinii [Ballinger P. et al. (2003)]

Figura nr. 2 Radiografia mâinii stângi în incidența postero-anterioară [Challans A. (2011)]

Figura nr. 3 Radiografia mâinii stângi în incidența laterală [Challans A. (2011)]

Figura nr. 4 Radiografia mâinii în incidență oblică [Challans A. (2011)]

I. 3.2. Ecografia

Examinarea ecografică se efectuează cu pacientul șezând, cu mâna așezată confortabil pe o măsuță, la nevoie sprijinită pe o perniță sau un prosop făcut sul. Examinatorul este situat în unghi de 90° față de pacient, având astfel acces atât la ecograf cât și la mâna pacientului. Este importantă temperatura camerei de examinare și a gelului utilizat, temperaturi scăzute ale acestora putând influența calitatea examinării Doppler. Deoarece suprafața mâinii este neregulată, în lipsa unui transductor cu o arie de contact mică, se pot folosi pentru “netezirea” reliefului, distanțatoare construite din materiale care să interfere cât mai puțin cu ultrasunetele. Presiunea cu care transductorul este apăsat pe zona de examinat trebuie bine dozată, o apăsare prea mare putând duce la dislocarea cantităților mici de lichid, la compresia vaselor mici sau la nevizualizarea sinovialei proliferate.

Se fac secțiuni longitudinale și transversale la nivelul tutror structurilor pe fața dorsală și apoi pe cea palmară a mâinii, începând cu nivelul radiocarpian și terminând cu extremitatea distală a degetelor . [Fodor D. (2009)]

Figura nr. 5 Examinarea ecografică a regiunii radiocarpiene. [Fodor D. (2009)]

Figura nr. 6 Examinarea transversală a tendonului flexor lung al policelui.

[Fodor D. (2009)]

Figura nr. 7 Secțiune transversală la nivelul R-radius; U-ulna;

1-extensor index ; 2-extensorii degetelor; 3-extensor al degetului mic ; 4-extensor ulnar al carpului. [Fodor D. (2009)]

I . 4.Patologia mâinii

I .4.1. Leziuni traumatice ale mâinii

a) Entorsa – reprezintă un traumatism, o leziune la nivel articular, în care se menține contactul între suprafațele articulare. Se produce printr-o mișcare bruscă, formațiunile ligamentare putând să se rupă.

b) Luxația – este mișcarea din poziția inițială a extremităților osoase a unei articulații. Poate fi:

– completă (contactul dintre suprafețele articulare se pierde total)

– fie incompletă (contactul se pierde parțial)

Luxația metacarpo-falangiană a policelui este cea mai întâlnită luxație a degetelor.

La nivelul antebrațului, luxațiile carpiene sunt întâlnite mai des, iar cele radiocarpiene sunt mai rare.

c) Fractura – se instalează brusc în urma unui traumatism, fiind o soluție de discontinuitate la nivelul oaselor.

Fractura scafoidului carpian – este una dintre fracturile pumnului, consolidarea acestui os fiind foarte dificilă (scafoidul carpian prezintă o vascularizație precară).

Fracturile metacarpienelor – se produce datorită angulării anterioare.

Fracturile falangelor – deși falangele sunt predispuse să se deplaseze, procesul de vindecare este rapid. [Șamotă I. et al. (2003)]

I .4.2. Patologia inflamatorie

Poliartrita reumatoidă – este o boală activă, progresivă ce poate afecta întregul organism. Aceasta determină distrucții, diformități și anchiloză osoasă.

Apar modificări inflamatorii în țesutul conjunctiv, care duc la apariția de leziuni în articulații, în oase și în structurile periarticulare. Țesutul care învelește articulația (sinoviala) devine inflamat, edemațiat și distruge progresiv cartilajul și osul subcondral.

Tabloul clinic este creionat de manifestări precum: în stadiul incipient apare tumefierea părților moi din jurul articulațiilor interfalagiene, apoi spațiul articular se îngustează cu anchiloza carpului, apar mici geode în apofiza stiloidă, ceea ce determină îngustări ale spațiilor articulare; apar geode în apofiza stiloidă ulnară, în epifizele metacarpienelor și ale falangelor, spațiile articulare se îngustează până la dispariție, ceea ce duce la distrucția epifizelor, mână în formă de ghiară, degete în ciocan, deviație cubitală și mână în cap de lebădă. [Tehranzadeh et. al (2004)]

I .4.3.Patologia degenerativă

Artroza – boală cronică carcaterizată prin alterări ale cartilajului articular și a osului.

Semnele clinice ale artrozei sunt următoarele:

– durerea din artroză – se poate accentua după efort, poate fi o durere lipsită de importanță sau de nivel mediu

– limitarea mișcărilor – tendința de apariție este tardivă, limitarea mișcărilor crescând treptat

– redoarea articulară – în timpul repausului se poate accentua [Șamotă I. et al. (2003)]

I. 5. Investigații în poliartrita reumatoidă a mâinii

I. 5.1. Semne radiologice

Debutul bolii este în peste 50% din cazuri, iar afectarea simetrică este regulă. Cele mai afectate: carpul, articulațiile MCF (metacarpofalangiene) și IFP (interfalangiene proximale) de la degetele I și III.

Debutul presupune lărgirea (tumefierea) fusiformă a părților moi în jurul articulațiilor IFP, din cauza demineralizării „în bandă” a epifizelor și a micilor eroziuni marginale.

Modificări moderate:

tumefierea fusiformă a părților moi în jurul articulațiilor interfalangiene

spațiul articular se îngustează cu anchiloza carpului

apar mici geode în apofiza stiloidă, ceea ce determină îngustări ale spațiilor articulare (fără osteofitoză, fără scleroză subcondrală)

Modificări majore:

geode prezente în apofiza stiloidă ulnară, în epifizele metacarpienelor și ale falangelor spațiile articulare se îngustează până la dispariție, ceea ce duce la distrucția epifizelor, devieri în ax (deviații, subluxații, luxații, angrenări)

mână în formă de ghiară, degete în ciocan, deviație cubitală, mână în cap de lebădă. [Sechel G. et al. (2002)]

Figura nr. 8 Modificări în poliartrita reumatoidă a mâinii [Kang O. et al. (2016)]

Figura nr. 9 Aspecte radiologice în poliartrita reumatoidă a mâinii (modificări majore)

– suprafețele articulare neregulate, spațiul articular se îngustează cu anchiloza carpului.

– articulațiile degetelor se deformează, cu subluxații

– forma mână de ghiară, degete în ciocan, deviație cubitală, mâna în cap de lebădă

[Kang O. et al. (2016)]

Figura nr. 10 Modificări moderate în poliartrita reumatoidă: lărgirea (tumefierea) fusiformă a părților moi în jurul articulațiilor interfalangiene spațiul articular se îngustează cu anchiloza carpului, apar mici geode în apofiza stiloidă ulnară, în epifizele metacrpienelor și ale falangelor, ceea ce determină îngustări de spații articulare

[Kang O. et al. (2016)]

Figura nr. 11 Modificări majore în poliartrita reumatoidă: articulațiile degetelor se deformează, cu subluxații; forma mână de ghiară, degete în ciocan, deviație cubitală, mâna în cap de lebădă [Kang O. et al. (2016)]

I. 5.2. Ecografia musculoscheletală

Ecografia musculoschelatală – este o investigație cu diferite avantaje, precum: neivazivă, puțin costisitoare, accesibilă, permite atât posibilitatea de a vizualiza direct hipertrofia sinovială și identifică existența eroziunilor osoase, lichidul articular, modificările de la nivelul cartilajului articular și al tendoanelor.

Elemente patologice în poliartrita reumatoidă:

– sinovita – îngroșarea membranei sinoviale, cu prezența sau absența lichidului articular, semnalul Doppler fiind sau nu existent, nu poate fi comprimată cu transductorul;

– colecția sinovială – caracterizată prin absența semnalului Doppler, ce poate fi comprimată prin acțiunea transductorului;

– tenosinovita (țesut hipoecogen sau anecogen) – semnalul Doppler poate fi prezent, cu prezența sau absența lichidului peritendon;

– eroziunea – reprezintă întreruperea conturului osos, ce poate fi vizualizată perpendicular în două planuri. [Fodor D. (2009)]

Modificări în poliartrita reumatoidă (clasificare OMERACT):

– grad 0 – normal, fără hipertrofie sinovială, fără lichid

– grad 1- minimă sinovită – minimă hipertrofie sinovială, +/- cantitate minimă de lichid

– grad 2 – moderată sinovită și hipertrofie sinovială, +/- cantitate minimă/moderată de lichid

– grad 3 – severă sinovită-severă hipertrofie sinovială, +/- cantitate mare de lichid

Clasificarea semnalului Doppler:

– grad 0: fără vase în membrana sinovială

– grad 1: 1-3 puncte vasculare sau 1 confluent cu 2 separate

– grad 2: semnale vasculare în mai puțin de 50% din sinovie

– grad 3: semnale vasculare în mai mult de 50% din sinovie [Borangiu A. et al. (2014)]

Patologia mâinii evaluată ecografic:

Sindromul de tunel carpian

Sindromul de canal Guyon

Chisturile sinoviale (aproximativ 60% din totalul formațiunilor tumorale ale mâinii)

Tenosinovitele

Leziunea Stener – este caracterizată prin lezarea ligamentului colateral ulnar al primei articulații metacarpofalagiene

Cheiroartropatia diabetică

Boala Dupuytren – reprezintă retracția aponevrozei palmare cu îngroșarea ei și aderența tegumentelor la aponevroză. [Fodor D. (2009)]

Figura nr.12 Aspectul ecografic al mâinii în poliartrita reumatoidă [Coletti J. (2015)]

Figura nr.13 Ecografie a mâinii în poliartrita reumatoidă, secțiune longitudinală radiocarpiană pe fața extensorie [Fiocco U. et al. (2005)]

II. PARTEA SPECIALĂ

II.1.1. Scopul studiului

Studiul a fost întreprins pentru a demonstra importanța efectuării radiografiei, cât și a ecografiei în diagnosticarea poliartritei reumatoide a mâinii în stadiul precoce, cât și cel tardiv.

II.1.2. Obiectivele studiului

Obiectivul acestui studiu este de a demonstra importanța aportului radiologic și ecografic în diagnosticarea patologiei mâinii.

În lucrarea de față s-a urmărit:

Evidențierea importanței explorării radiologice și ecografice în diagnosticarea și evaluarea patologiei mâinii.

Studierea eficacității examinării radiologice și ecografice în instituirea unui diagnostic corect și precoce, în scopul unei terapii eficiente medicale și chirurgicale.

Importanța rolului radiologiei în furnizarea informațiilor asupra anatomiei, patologiei diferitelor afecțiuni.

Contribuția examenului radiologic și ecografic la evidențierea modificărilor patologice ale mâinii.

II. 2. Material și metodă

Studiul este retrospectiv, de tip observațional și a fost efectuat pe baza datelor medicale din registrele arhivate ale pacienților examinați.

Cercetarea a fost efectuată pe o perioadă de 3 luni, septembrie-noiembrie 2016, la Spitalul Medlife Brașov, la secția Radiologie. Pentru studiu au fost selecționați 276 pacienți care au necesitat radiografii de mână, cu sau fără ecografie mână.

Au fost analizate următoarele aspecte:

– distribuția pe gen

– distribuția pe grupe de vârstă

– distribuția în funcție de patologia identificată

– ponderea pacienților în funcție de metoda de investigație

Pacienții:

Acest studiu retrospectiv de tip observațional, a avut la bază analiza lotului selectat care a cuprins 276 de pacienți, cu vârsta între 31-90 de ani, care s-au prezentat la secția de Radiologie a spitalului Medlife Brașov și au efectuat radiografii de mână cu sau fără ecografie mână, pe o perioadă de 3 luni (septembrie-noiembrie).

Metode de investigare:

– Radiografia

– Ecografia

II.3. Rolul asistentei medicale în efectuarea radiografiei și a ecografiei mâinii

Pentru realizarea examinărilor radiologice și ecografice în condiții optime, asistenta medicală deține un rol important care solicită cunoștințe de specialitate, profesionalism, dedicare. Pe lângă cunoașterea și stăpânirea tehnicilor de radiologie și ecografie, asistenta medicală are și rolul de a crea un climat de siguranță pentru pacient, de a-l informa despre tehnicile efectuate, de a participa la instruirea și pregătirea profesională continuă și de a menține în bună stare de funcționare aparatura din dotare.

II.3.1. Poziționarea pacientului pentru examinarea radiologică

a) Incidența anterioară-posterioară

– metacarpul, falangele, radius și ulna sunt expuse în poziția anatomică naturală

– vedere excelentă pentru a inspecta coloanele metacarpului

– radiografia evidențiază radiusul, cubitusul, scafoidul, semilunarul, piramidalul, pisiformul, trapezul, trapezoidul, osul mare, osul cu cârlig, metacarpienele, falangele degetelor

– ideal pentru a identifica semnele precoce în poliartrita reumatoidă, așa cum este îngustarea spațiilor articulare

– mâna este poziționată cu fața palmară pe mijlocul casetei

b) Radiografia postero-anterioară mâinii

Pacientul este așezat:

– șezând pe scaun lângă stativ

– antebrațul pe masă

– mâna în ușoară pronație, formează cu caseta un unghi de 45°

– sprijinul mâinii se face prin cubitus și pe cel de-al 5-lea deget

c) Incidența laterală

– este folosită pentru a evidenția structuri străine sau/și a scoate în evidență gradul de deplasare antero-posterior, în caz de fracturi

Poziția pacientului:

– șezând pe scaun lângă stativ

– antebrațul pe masa stativului

– mâna sprijinită pe marginea cubitală pe casetă, ușor înclinată în afară

– radiografia evidențiază metacarpienele 1-4, falangele degetelor

d) Incidența oblică

– proiectarea oblică externă a mâinii

Poziția pacientului:

– șezând pe scaun lângă stativ

– antebrațul pe masa stativului

– mâna este rotită extern la 45°, cu degetele în extensie și paralele cu caseta

Figura nr.14 Aspectul radiologic al mâinii în incidență antero-posterioară. Pacientul este așezat la masa radiologică. Ambele mâini sunt în supinație și așezate pe bureți la 45°.

Figura nr.15 Aspectul radiologic al oaselor carpiene în incidență postero-anterioară oblică. Pacientul stă la marginea mesei. Antebrațul și mâna sunt la 45°, iar cotul în flexie la 90°.

Figura nr.16 Aspectul radiologic al mâinii în incidență laterală. Paceintul este așezat pe scaun lângă masa radiologică, având antebrațul pe masă. Mâna este sprijinităpe marginea cubitală pe casetă, ușor înclinată în afară.

Figura nr. 17 Aspectul radiologic al mâinii în incidență oblică. Pacientul este așezat la masa radiologică cu antebrațul pe masă și cu mâna în pronație.

II. 3.2. Poziționarea pacientului pentru examinarea ecografică

Examinarea ecografică se efectuează cu pacientul șezând, cu mâna așezată confortabil pe o măsuță, la nevoie sprijinită pe o perniță sau un prosop făcut sul. Examinatorul este situat în unghi de 90° față de pacient, având astfel acces atât la ecograf și la mâna pacientului. Este importantă temperatura camerei de examinare și a gelului utilizat, temperaturi scăzute ale acestora putând influența calitatea examinării Doppler. Deoarece suprafața mâinii este neregulată, în lipsa unui transductor cu o arie de contact mică, se pot folosi pentru netezirea reliefului, distanțatoare construite din material care să interfere cât mai puțin cu ultrasunetele. Presiunea cu care transductorul este apăsat pe zona de examinat trebuie bine dozată, o apăsare prea mare putând duce la dislocarea cantităților mici de lichid, la compresia vaselor mici sau la nevizualizarea sinovialei proliferate.

Se fac secțiuni longitudinale și transversale la nivelul tuturor structurilor pe fața dorsală și apoi pe cea palmară a mâinii, începând cu nivelul radiocarpian și terminând cu extremitatea distală a degetelor. Mobilizarea tendoanelor prin simpla mișcare a degetelor poate fi utilă în diferențierea lor de structurile învecinate și identificarea cât mai corectă a acestora.

Figura nr.18 Examinarea regiunii radiocarpiene, fața extensorie. Se aplică gel în cantitate suficientă pe regiunea radiocarpiană, în așa fel încât transductorul să nu atingă tegumentul, evitându-se compresia structurilor. Se folosește transductorul, iar presiunea cu care este apăsat pe zona de examinat este bine dozată.

Figura nr.19 Poziția mâinii și a transductorului pentru examinarea cartilajului capului metacarpian

Figura nr.20 Examinarea longitudinală a tendoanelor flexori ale degetelor

II.4. Rezultate și discuții. Cazuri clinice

În urma studiului retrospectiv de tip observational efectuat la Spitalul Medlife Brașov, secția Radiologie, pe o perioadă de trei luni (septembrie-noiembrie), pe baza datelor medicale din registrele pacienților s-au constat următoarele rezultate:

Distribuția pe grupe de vârstă a cazurilor examinate

Graficul 1. Distribuția procentuală pe grupe de vârstă a cazurilor examinate

Distribuția pe grupe de vârstă (decade) a cazurilor ce au efectuat radiografie a mâinii cu/ fără ecografie aparat locomotor mână, a condus la următoarele rezultate:

– în decada 31-40 ani s-au înregistrat un număr de 8 cazuri, reprezentând 3% din totalul de 276 cazuri

– în cea de-a doua decadă (41-50 ani) s-au înregistrat un număr de 41 de cazuri, reprezentând 15% din totalul pacienților

– în decada a treia (51-60 ani) s-au înregistrat 77 de cazuri, reprezentând 28% din totalul cazurilor investigate

– în decada a patra (61-70 ani) au fost înregistrate 91 de cazuri, reprezentând 33% din totalul pacienților

– în decada 71-80 ani s-au înregistrat 52 de cazuri, reprezentând 19% din totalul de 276 de cazuri investigate

– în grupa 81-90 ani s-au înregistrat 7 cazuri, reprezentând 2% din totalul pacienților investigați

Se constată că incidența cea mai mare în ceea ce privește patologia mâinii este reprezentată de grupa de vârstă 61-70 ani (33% din totalul pacienților), fiind urmată de grupa de vârstă 51-60 ani, la o diferență doar de 5 procente între acestea.

Patologia mâinii a avut o incidență redusă sub 40 ani și respectiv peste 80 ani, datorită faptului că pacienții vârstnici s-au prezentat în special pentru afecțiuni ale mâinii, altele decât poliartrită. S-au remarcat modificări imagistice, atât radiologic cât și ecografic, în diverse afecțiuni ale mâinii doar peste 40 ani. Sub 40 ani afecțiunile au fost preponderent de natură traumatică.

Distribuția pe gen a cazurilor examinate

Graficul 2. Distribuția pe genuri a cazurilor examinate

În urma repartiției pe genuri a cazurilor ce au efectuat radiografia mâinii cu/fără ecografie aparat locomotor mână, în rândul persoanelor de gen feminin s-au înregistrat 190 cazuri, iar în rândul genului masculin 86 cazuri.

Tabelul 1. Distribuția numerică și procentuală a cazurilor în funcție de genul pacientului.

Prin analiza cazurilor examinate în funcție de gen, s-a constatat că predomină sexul feminine în proporție de 69%.

Ponderea pacienților în funcție de investigația imagistică făcută

Graficul 3. Ponderea pacienților în funcție de investigația imagistică făcută

Lotul de pacienți selectat pentru studiu a fost analizat în funcție de investigația imagistică efectuată. În urma studiului s-a constatat că, din cele 276 de cazuri, un număr de 223 au efectuat radiografia mâinii, 28 de cazuri au efectuat radiografie și ecografie a mâinii, iar 25 de cazuri au efectuat doar ecografia mâinii.

Tabelul 2. Distribuția numeric și procentuală a cazurilor, în funcție de investigația efectuată

Majoritatea cazurilor evaluate (81%) au avut ca metodă de examinare doar radiografia.

În 10% din cazuri s-au efectuat radiografii ale mâinii și ulterior au fost îndrumați pentru ecografie (radiografie combinată cu ecografie), pacienții având simptomatologie prezentă, chiar dacă aspectul era normal.

9% din cazuri au efectuat (din proprie inițiativă) doar ecografie, sau erau persoane tinere care au prezentat modificări macroscopice posttraumatice, respectiv postinflamatorii la nivelul mâinii.

În funcție de patologie, modificările imagistice mâinii au putut fi evidențiate radiologic și ecografic. Evaluarea corectă a cazurilor în funcție de afecțiune a fost remarcată concret la pacienții care au efectuat ambele investigații (10%).

Distribuția pacienților în funcție de patologia găsită

Graficul 4. Distribuția procentuală pe tipuri de patologii ale mâinii

A fost studiată distribuția pe tipuri de afecțiuni ale mâinii. În urma ierarhizării ponderii pe tipuri de patologie, s-au constatat următoarele:

– Cazuri normale 53%

– Patologie degenerativă 28%

– Patologie inflamatorie 11%

– Patologie traumatică 8%

Cazurile normale, care nu au prezentat afecțiuni ale mâinii vizibile radiologic au înregistrat cea mai mare frecvență. Din totalul de 276 de cazuri, 146 de cazuri (53%) au fost radiografii normale.

47% dintre pacienți au prezentat modificări la nivelul mâinii.

Patologia degenerativă este remarcată cu incidența cea mai crescută, respectiv 28%.

Patologia inflamatorie este observată în 11% din cazuri, acestea fiind analizate ecografic, investigație ce a adus un aport important în evaluarea aspectului acut, respectiv cronic.

Patologia traumatică a ocupat ultimul loc, fiind prezentă în 8% din cazuri; aceasta a fost evidențiată corect prin examenul radiologic, care a reliefat prezența fracturilor și a modificărilor articulațiilor în funcție de afecțiuni.

Distribuția pacienților examinați ecografic

Graficul 5. Distribuția procentuală a pacienților examinați ecografic

Tabelul 3. Distribuția procentuală a pacienților examinați ecografic

Modificările din stadiul inflamator au fost evidențiate prin ecografie.

Distribuția procentuală a pacienților examinați ecografic a arătat faptul că, din totalul de 52 pacienți cu PAR incluși în acest studiu, în cele mai multe situații, 17% (47cazuri) au prezentat boala în stadiul inflamator cronic, în timp ce 2% (5 cazuri) au prezentat boala în stadiul inflamator acut.

Ponderea pacienților cu patologie degenerativă

Graficul 6. Ponderea pacienților cu patologie degenerativă

Tabelul 4. Ponderea pacienților cu patologie degenerativă

Atât modificările deformative majore, cât și cele minore, au fost evidențiate prin examinări radiologice.

Situațiile cu modificări deformative minore au predominat, 19% (51 cazuri), în timp ce modificările deformative majore au reprezentat doar 9% din cazurile de patologie degenerativă (26 cazuri).

Imagini radiografice în poliartrita reumatoidă a mâinii – Cazuri clinice

Figura nr.21a Modificări majore în poliartrita reumatoidă a mâinii: suprafețe articulare neregulate; spațiul articular se îngustează cu anchiloza carpului; sunt prezente geodele în apofiza stiloidă ulnară, în epifizele metacarpienelor și ale falangelor.

Figura nr.21b Modificări majore în poliartrita reumatoidă a mâinii: suprafețe articulare neregulate; spațiul articular se îngustează cu anchiloza carpului; sunt prezente geodele în apofiza stiloidă ulnară, în epifizele metacarpienelor și ale falangelor.

Figura nr. 22 Aspectul radiologic al fracturii metacarp II

Figura nr. 23 Radiografie de față a mâinii în poliartrita reumatoidă

Figura nr. 24 Aspecte ecografice în poliartrita reumatoidă std II

Modificări ecografice de poliartrită reumatoidă:

– Modificări osteofitice – artroza interfalangiană distală mâini bilateral

– Modificări osteofitice marginale adiacente și ale articulațiilor interfalangiene proximale mâini bilateral, neregularități de contur la nivelul suprafețelor articulare interfalangiene proximale și mai ales distale

– Hipertrofia sinovialei interfalangian proximal deget 3 mână stângă, cu fină lamă de lichid prezentă, fără semnal vascular (grad 2)

– Hipertrofia sinovialei interfalangian proximal deget 2 mână stângă, pe fața palmară, cu fină lamă de lichid prezentă, fără semnal vascular (grad 2)

– Hipertrofia sinovialei interfalangian proximal deget 2,4,5 mâna dreaptă, cu fină lamă de lichid prezentă, fără semnal vascular (grad 2)

Figura nr. 25 Aspectul ecografic al mâinii în poliartrita reumatoidă a mâinii stadiul 3 eroziune la nivelul capului metcarpianului 2 cu sinovită severă, severă hipertrofie sinovială +/- cantitate mare de lichid, semnale vasculare în > 50%

Figura nr.26 Aspecte ecografice, conform clasificării Omeract a evaluării articulare – modificări de poliartrită reumatoidă de grad 2 (deget 2, 3 stânga) și grad 1 (deget 4 stânga și 2, 3 dreapta)

– mâna stângă: deget 2, deget 3 și moderat la nivelul degetului 4 posterior interfalangian proximal se evindețiază minimă hipertrofie sinovială, semnal vascular <50 % deget 2, 3; 1-3 puncte vasculare pentru deget 4, fără lichid periarticular

– mâna dreaptă – deget 2, deget 3 posterior interfalangian proximal se evidențiază minima hipertrofie sinovială, semnal vascular 1-3 puncte vasculare, fără lichid periarticular

– modificări artrozice cornice moderate interfalangiene, radiocarpiene și ulnocarpiene bilateral

Figura nr.27 Aspectul ecografic al mâinii în sindromul de tunel carpian

– tunelul carpian – regiunea dintre încheietura pumnului și palmă delimitată de ligamentul carpian și oasele carpiene. Nervul median inervează antebrațul și coboară în palmă prin încheietura mâinii, astfel inervând degetul mare, indexul, degetul mijlociu și inelarul.

– sindromul de tunel carpian – este o colecție de semne și simptome caracteristice care apar după comprimarea nervului median la nivelul articulației mâinii. Comprimarea nervului median se manifestă prin diferite simptome în aria de sensibilitate a acestui nerv: furnicături și amorțeală la nivelul primelor 3-4 degete, cu excepția degetului mic, durere a mâinii ce poate urca până la cot sau umăr

– suferința nervului carpian poate fi determinată de inflamația tendoanelor învecinate sau a articulației pumnului, de formațiuni diverse (lipoame, neurofibroame). Sindromul este asociat frecvent altor afecțiuni, precum: diabet zaharat, hipotiroidism, amiloidoză, boală renală, poliartrită reumatoidă, alcoolism.

Evaluarea ecografică a cazurilor analizate este diagnosticată de reumatolog, ca fiind posibile cazuri de poliartrită reumatoidă. După criteriile OMERACT, s-a constatat că:

– cele mai multe cazuri (circa 70%) erau de grad 0

– 20% au fost de gradul 1 (minimă sinovită, minimă hipertrofie sinovială, +/- cantitate minimă de lichid, 1-3 puncte vasculare sau 1 confluent cu 2 separate)

– foarte puține, sub 10%, de grad 2 (sinovită moderată, hipertrofie sinovială moderată, +/- cantitate minima/moderată de lichid, semnale vasculare în <50% din sinovie)

– gradul 3 (sinovită severă, hipertrofie sinovială severă, +/- cantitate mare de lichid, semnale vasculare în > 50% din sinovie)

S-a constatat că există o discrepanță între evaluarea clinică și aspectul ecografic la pacienții cu poliartrită reumatoidă. Rezultatele arată că în pofida unei boli inactive clinic, la un procent semnificativ de pacienți se identifică ecografic sinovita, asocierea semnalului Doppler având valoare predictivă pe progresia eroziunilor. Pentru a crește acuratețea evaluării statusului de remisiune și a identifica sinovita responsabilă de evoluția leziunilor structural în ciuda unui tratament susținut, este necesară, pe lângă examenul clinic, vizualizarea direct și cuantificarea hipertrofiei sinoviale, evidențierea semnalului Doppler și a edemului osos.

Examenul ecografic a adus un aport deosebit în evaluarea stadializării cazurilor cu poliartrită reumatoidă, rol important în terapia acestor pacienți. Aceasta permite vizualizarea directă a hipertrofiei sinoviale și a prezenței lichidului articular.

Ecografia este o modalitate prin care se cuantifică modificările la nivelul articulațiilor. Furnizează informații suplimentare în ceea ce privește gradul de inflamație și de activitate a bolii.

Examenul radiologic a evaluat modificările cronice mai ales în stadiile avansate ale poliartritei reumatoide, modificări care de cele mai multe ori au fost remarcate și macroscopic. Radiografia permite vizualizarea suprafețelor articulare neregulate, spațiul articular, articulațiile ce se deformează, cu subluxații (mână de ghiară, degete în ciocan, deviație cubitală).

Unul dintre dezavantajele radiografiei este că în boala precoce sunt absente imaginile radiografice, din cauză că eroziunile pot fi văzute doar mai târziu.

II. 5. Concluzii

Prin analiza cazurilor pe grupe de vârstă s-a constatat că, incidența cea mai mare în ceea ce privește patologia mâinii a fost reprezentată de grupa de vârstă 61-70 ani, urmată de grupa de vârstă 51-60 ani, cu o diferență de doar 5 procente între acestea.

Patologia mâinii a avut o incidență redusă sub 40 ani și respectiv peste 80 ani, datorită faptului că pacienții vârstnici s-au prezentat în special pentru afecțiuni ale mâinii, altele decât poliartrită. S-au remarcat modificări imagistice, atât radiologic cât și ecografic, în diverse afecțiuni ale mâinii doar peste 40 ani. Sub 40 ani afecțiunile au fost preponderent de natură traumatică.

Analizând cazurile în funcție de gen s-a constatat că, predomină sexul feminin în proporție de 69%.

Majoritatea cazurilor evaluate (81%) au avut ca metodă de examinare doar radiografia. În 10% din cazuri s-au efectuat radiografii ale mâinii și ulterior au fost îndrumați pentru ecografie (radiografie combinată cu ecografie), pacienții având simptomatologie prezentă, chiar dacă aspectul era normal. 9% din cazuri au efectuat (din proprie inițiativă) doar ecografie, sau erau persoane tinere care au prezentat modificări macroscopice posttraumatice, respectiv postinflamatorii la nivelul mâinii.

În funcție de patologie, modificările imagistice ale mâinii au putut fi evidențiate radiologic și ecografic. Evaluarea corectă a cazurilor în funcție de afecțiune a fost remarcată concret la pacienții care au efectuat ambele investigații (10%).

47% dintre pacienți au prezentat modificări la nivelul mâinii în diferite afecțiuni.

Patologia degenerativă a fost remarcată ca având incidența cea mai crescută în cazuistica evaluată, reprezentând 28%.

Patologia inflamatorie este observată în 11% din cazuri, acestea fiind analizate ecografic, investigație ce a adus un aport important în evaluarea aspectului acut, respectiv cronic.

Patologia traumatică a ocupat ultimul loc, fiind prezentă în 8% din cazuri; aceasta a fost evidențiată corect prin examenul radiologic, care a reliefat prezența fracturilor și a modificărilor articulațiilor în funcție de afecțiuni.

Examenul ecografic a adus un aport deosebit în evaluarea stadializării cazurilor cu poliartrită reumatoidă, rol important în terapia acestor pacienți.

Examenul radiologic a evaluat modificările cronice mai ales în stadiile avansate ale poliartritei reumatoide, modificări care de cele mai multe ori au fost remarcate și macroscopic.

III. Bibliografie

Backhaus M., Ohrndorf S., Kellner H. (2009) Evaluation of a novel 7-joint ultrasound score in daily rheumatologic practice: A pilot project. Arthritis Care& Research 61, 1194-1201

Ballinger P. W., Frank E. D. (2003) Merrill’s atlas of radiography positions & radiologic procedures 10(1), 116-135

Bataineh Z. M., Habbal O., Moqattash S.T. (2009) Variations in the superficial palmar arch of the hand. Ital J Anatomy Embryology 114(1), 11-20

Bianchi S., Martinoli C., Sureda D., Rizzatto G. (2001) Ultrasound of the hand. Eur J Ultrasound 14, 29-34

Black R.J., Spargo L., Schultz C. (2014) Decline in hand bone mineral density indicates increased risk of erosive change in early rheumatoid arthritis. Arthritis Care Res (Hoboken) 66(4), 515-522

Borangiu A., Opriș D., Gudu T., Mazilu D. (2014) Romania Journal of Pediatrics. Discordanțe între evaluarea clinică și aspectul ecografic la pacienții cu poliartrită reumatoidă 63, 58-62

Brown A. K., Quinn M .A., Karim Z. (2006) Presence of Significant Synovitis in Rheumatoid Arthritis Patients With Disease-Modifying Antirheumatic Drug- Induced Clinical Remission. American College of Rheumatology 54, 3761-3773

Bruno M.A., Wakefield R.J. (2009) Ultrasound of Rheumatoid Arthritis. Arthritis in Color: Advanced Imaging of Arthritis 5, 96-122

Challans A. (2011) Hand Radiographic Anatomy. World’s largest radiography encyclopedia. Disponibil la adresa: http://www.wikiradiography.net/page/Hand+Radiographic+Anatomy [Accesat în 7 noiembrie 2017]

Chang J., Valero-Cuevas F., Hentz V. R., Chase R. A. (2006) Plastic Surgery. Mathes ed. Anatomy and Biomechanics of the Hand 7, 15

Cheung P. P., Dougados M., Gossec L. (2010) Reliability of ultrasonography to detect synovitis in rheumatoid arthritis: A systematic literature review of 35 studies (1,415 patients).  Arthritis Care and Research 62(3), 323-34

Ciobanu V., Boloșiu H. D. (2000) Poliartrita reumatoidă, Ed. București, pp 107-115

Coletti J. (2015) Ultrasound Diagnosis of Acute Microcrystalline Arthritis. Gulfcoast Ultrasound Institute. Disponibil la: http://ultrasoundconnection.com/ultrasound-diagnosis-of-acute-microcrystalline-arthritis/ [Accesat în data de 13 decembrie 2017]

Dickson J.K., Morris G., Heron M. (2009) The importance of hand anatomy in the accident and emergency department: assessment of hand anatomy knowledge in doctors in training. J Hand Surg Eur Volume 34(5), 682-684

Dohn U.M., Ejbjberg B., Annelies B. (2001) No overall progression and occasional repair of erosions despite persistent inflammation in adalimumab-treated rheumatoid arthritis patients:results from a longitudinal comparative MRI, ultrasonography, CT and radiography study “Ann Rheum Dis” 70, 252-258

Engineer N.J., Hazani R., Wilhelmi B.J. (2008) Variations in the anatomy of the third common digital nerve and landmarks to avoid injury to the third common digital nerve with carpal tunnel release. Eplasty 8, 51

Fiocco U., Ferro F., Vezzu M., Cozzi L., Checchetto C., Sfriso P. (2005) Rheumatoid and psoriatic knee synovitis: clinical, grey scale, and power Doppler ultrasound assessment of the response to etanercept. Ann Rheumathoid Distribution 64(6), 899-905

Fodor D. (2009) „Ecografie clinică musculoscheletală” , Editura Medicală București, pp 154-164

Fukae J., Kon Y., Henmi M. (2010) Change of synovial vascularity in a single finger joint assessed by power doppler sonography correlated with radiographic change in rheumatoid arthritis: comparative study of a novel quantitative score with a semiquantitative score. Arthritis Care Res (Hoboken) 62(5), 657-663

Gellman H., Botte M.J., Shankwiler J., Gelberman R.H. (2001) Arterial patterns of the deep and superficial palmar arches. Clin Orthop Relat Res. (383), 41-6

Gibbon W.W. (2004) Applications of ultrasound in arthritis. Semin Musculoskelet Radiology 8(4), 313-328

Greching W., Peicha G., Weiglein A. (2000) Sonographic evaluation of the thenar compartment musculature. J Ultrasound Med 19, 733-741

Guermazi A., Taouli B., Lynch J.A., Peterfy C.G. (2004) Imaging of bone erosion in rheumatoid arthritis. Semin Musculoskelet Radiology 8(4), 269-285

Hazani R., Engneer R., Zeineh L. L., Wilhelmi B.J. (2008) Assessment of the distal extent of the A1 pulley release: a new technique. Eplasty 8, 44

Jacobson J.A., Oh E., Propeck T. (2002) Sonography of the scapholunate ligament in four cadaveric wrists: correlation with MR arthrography and anatomy 179, 523-527

Kang O., Stanislavsky A. (2016) Rheumatoid arthritis (musculoskeletal manifestations). Radiopaedia. Disponibil la: https://radiopaedia.org/articles/rheumatoid-arthritis-musculoskeletal-manifestations-2 [Accesat in data de 9 ianuarie 2018]

Lee J.C., Healy J.C. (2005) Normal sonographic anatomy of the wrist and hand. RadioGraphics 25, 1577-1590

Mihăilă C. (2014) Laboratorul de radiologie și imagistică medicală, pp. 39-40

Molenaar E.T., Voskuyl A.E., Dinant H.J. (2004) Progression of radiologic damage in patients with rheumatoid artjritis in clinical remission. Arthitis Rheumathoid 50, 36-42

Moller B., Bonel H., Rotzetter M., Villiger P.M., Ziswiler H.R. (2009) Measuring finger joint cartilage by ultrasound as a promising alternative to conventional radiograph imaging. Arthritis Rheumathoid 61(4), 435-441

Naraghi A.M., White L.M., Patel C., Tomlinson G., Keystone E.C. (2009) Comparison of 1.0-T extremity MR and 1.5-T conventional high-field-Strength MR in patients with rheumatoid arthritis. Radiology 251(3), 829-837

Naredo E., Bonilla G., Gamero F. (2005) Assessment of inflammatory activity in rheumatoid arthritis: a comparative study of clinical evaluation with grey scale and power Doppler ultrasonography. Ann Rheumatic Distribution 64(3), 375-381

Olech E., Crues JV 3rd, Yocum D.E., Merrill J.T. (2010) Bone marrow edema is the most specific finding for rheumatoid arthritis (RA) on noncontrast magnetic resonance imaging of the hands and wrists: a comparison of patients with RA and healthy controls. J Rheumatology. 37(2), 265-274

Pearman L., Last J., Fitzgerald O. (2009) Rheumatoid arthritis: a novel radiographic projection for hand assessment. Br J Radiology 82(979), 554-560

Salaffi F., Carotti M., Manganelli P., Filippucci E., Giuseppetti G.M., Grassi W. (2004) Contrast-enhanced power Doppler sonography of knee synovitis in rheumatoid arthritis: assessment of therapeutic response. Clinical Rheumatology 23(4), 285-290

Șamotă I., Necula R. D. (2003), Elemente de ortopedie și traumatologie, Editura C2 DESIGN Brașov, pp. 67-68, 113-119, 139

Schwenzer N.F., Kotter I., Henes J.C. (2010) The role of dynamic contrast-enhanced MRI in the differential diagnosis of psoriatic and rheumatoid arthritis. AJR Am J Roentgenology 194(3), 715-720.

Sechel G., Fleancu A . (2002) “Anatomia omului: aparatul locomotor”, Editura Universitatea Transilvania Brașov, pp. 1-127

Smolen J.S., Aletaha D., Bijlsma J.W. (2010) Treating rheumatoid arthritis to target: Recommendations of an international task force. Annals Rheumatic Diseases 69, 631-637

Snekhalatha U., Muthubhairavi V., Anburajan M., Gupta N. (2016) Ultrasound Color Doppler Image Segmentation and Feature Extraction in MCP and Wrist Region in Evaluation of Rheumatoid Arthritis. Journal of Medical System 40(9), 197

Strunk J., Heinemann E., Neeck G., Schmidt K.L., Lange U. (2004) A new approach to studying angiogenesis in rheumatoid arthritis by means of power Doppler ultrasonography and measurement of serum vascular endothelial growth factor. Rheumatology (Oxford) 43(12), 1480-1483

Sugimoto H., Takeda A., Hyodoh K. (2000) Early-stage rheumatoid arthritis: prospective study of the effectiveness of MR imaging for diagnosis. Radiology 216(2), 569-575

Szkudlarek M, Court-Payen M, Strandberg C. (2003) Contrast-enhanced power Doppler ultrasonography of the metacarpophalangeal joints in rheumatoid arthritis. European Radiology 13(1), 163-168

Taniguchi D., Tokunaga D., Oda R. (2014) Maximum intensity projection with magnetic resonance imaging for evaluating synovitis of the hand in rheumatoid arthritis: comparison with clinical and ultrasound findings. Clinical Rheumatology 33(7), 911

cTeh J., Stevens K., Williamson L., Leung J., McNally E.G. (2003) Power Doppler ultrasound of rheumatoid synovitis: quantification of therapeutic response. The British Journal of Radiology 76(912), 875-879

Tehranzadeh J., Ashikyan O., Dascalos J. (2004) Advanced imaging of early rheumatoid arthritis. Radiologic Clinics North America 42(1), 89-107

Vargas A., Chiapas-Gasca K., Hernández-Díaz C., Canoso J.J., Saavedra M.Á., Navarro-Zarza J.E. (2013) Clinical anatomy of the hand. Reumatology Clinical 8(2), 25-32

Von Schroeder H.P., Botte M.J. (2001) Anatomy and functional significance of the long extensors to the fingers and thumb. Clin Orthop Relat Res. (383), 74-83

Wakefield R.J., Balint P.V., Szkudlarek M. (2005) Musculoskeletal ultrasound including definitions for ultrasonographic pathology. Journal of Rheumatology 32, 2485-2487

Windisch G. (2000) The fourth lumbrical muscle in the hand: a variation of insertion on the fifth finger. Surgery Radiology Anatomy 22(3-4), 213-215