Proiectarea implanturilor [303097]

Universitatea Politehnica București

Facultatea de Știința și Ingineria Materialelor

Proiectarea implanturilor

Studenți : Hîrsâna Bianca Alexandra

Avram Adriana Sorina

Grupa: 1042 B

Specializare: Inginerie Medicală

Profesor îndrumator: Ș. L dr. Ing. Dan Batalu

Anul: 2017

Proteza totala de cot

INTRODUCERE

Artroplastia totala de cot a continuat sa evolueze de-a [anonimizat]. [anonimizat] o [anonimizat]. Cel mai des intalnite artoplastii sunt recomandate încazurile de artita reumatoida. [anonimizat], [anonimizat] , dar și încazul reconstructiei dupa rezectii tumorale. Artroplastia totala de cot se dovedeste a [anonimizat].

[anonimizat], decat încazul altor articulatii. Rata de succes se dovedeste a [anonimizat], și mai scazuta încazul pacientilor cu osteoartrita posttraumatica. [anonimizat], slabiciune musculara și neuropatie ulnara. Cand revizia chirurgicala este absolut necesara se aplica tehnici de augmentare osoasa cee ace furnizeaza un rezultat optim.

BIOMATERIALELE și PROTEZELE MEDICALE. APLICAȚII

Ingineria materialelor este direct implicata îndomenii de activitate a caror diversitate suporta o permanenta expansiune.

Aplicatiile din domeniul medical sunt generate atat de cerintele deosebite impuse de practica cat și de continua evolutie a medicinei ca stiinta. Astfel, prin aparitia conceptului de biocompatibilitate este necesara folosirea unor materiale de sinteza compatibile cu corpul uman (biomateriale)cu un spectru larg de proprietati și suprafata lor îndispozitive medicale care sa corespunda unor parametrii functionali strict impusi.[anonimizat], [anonimizat].

Materialele biocompatibile trebuie sa indeplineasca o serie de cerinte:

[anonimizat]-Cr, care pot duce la aparitia cancerului

riscul posibilitatii asocierii cu coroziunea a [anonimizat] ([anonimizat])

[anonimizat], [anonimizat], [anonimizat], superioare, [anonimizat] (ex. Ceramica)

rezistenta mare la compresiune

stabilitate a dimensiunilor

sa corespunda estetic pentru o serie de aplicatii (ex. Ceramica înmaterialedentare)

usor de fabricat atat la dimensiuni reduse cat și la dimensiuni mari

coeficient de frecare redus

biocompatibilitate ridicata

Materialele utilizate pentru confectionarea protezelor au trei caracteristici principale:

Biocompatibilitatea (buna toleranta a organismului uman)

Rezistenta la coroziune

Proprietatile mecanice de rezistenta la frecare, torsiune, presiune, etc îngeneral, protezele sunt alcatuite din mai multe materiale care urmeaza sa se articuleze intre ele prin intermediul unor forte de frecare.

ISTORIA ARTROPLASTIEI

Cerintele fundamentale pentru functionarea normala a cotului sunt acelea de a avea o articulatie:

fara durere,

mobila,

stabila.

Cand una sau mai multe din aceste elemente de baza este compromisa poate aparea functionalitatea insuficienta a cotului. Strategiile chirurgicale înadministrarea tulburarilor cotului stau la baza problemelor specifice intalnite înziua de azi. Inainte de dezvoltarea artroplastiei cotului patologiile predominante au fost:

conditiile artritice ale cotului,

conditiile postraumatice

– distrugerea cotului dupa infectie.

Operatiile de neinlocuire cautau sa atenueze durerea și sa mentina o legatura mobila și stabila. Din nefericire, tratamentele de neinlocuire adesea au esuat înatingerea acestor obiective.

Artroplastia cotului a fost infiintata din esecurile chirurgiilor de neinlocuire pentru a trata efectiv patologiile articulare, și se defineste ca fiind acea interventie chirurgicala pentru redarea miscarilor unei articulatii anchilozate.

Coonrad a studiat evolutia artroplastiei cotului înpatru perioade de timp. Rezectia și artroplastia anatomica, cu sau fara interpozitie, a predominat intre anii 1885 și 1947.

Intre 1947 și 1970 au fost dezvoltate implanturi cu balamale. Din 1975 s-au facut imbunatatiri în balamale metalice semiconstranse și de polietilena, proteze cu autofixare și artroplastie de acoperire tip metal-polietilena, fara constrangere.

Artroplastia rezectiei, facuta de Verneuil și Ollier înanii 1800, a implicat indepartarea intregului cot de la humerusul distal pana la raza cubitusului proximal. Este folosita în anchiloza posttuberculoasa prestata de cotul instabil și grosolan; în1930, Buzby a recomandat-o pentru controlul durerii. Cunoscuta ca „artroplastia functionala”, o inlaturare a humerusului distal cuneiform este lasat ca punct de sprijin pentru cubitusul proximal.

In ciuda succesului artroplastiei interpozitionale, s-au realizat multe eforturi intre 1947 și 1970 pentru a inlocui o parte sau intregul sistem al cotului. Tipurile includ metalul pentru olecran, acril pentru humerusul inferior și Vitallium plus acril pentru capul radial.

Protezele cu balamale metal-metal au fost raportate mai tarziu apartinand aceleasi perioade. Aceste proteze limiteaza flexiunea deoarece nu exista nici un centru anatomic de rotatie. Complicatiile includeau distrugerea pielii și ruptura de tendon de la triceps. Alte eforturi de a inlocui parti ale cotului au inclus inlocuirea mansetei metalice a trohleei și capitulului (Street și Stevens) și

Din 1975 doua tipuri de proteze ale cotului au fost dominante. Una dintre ele este cea cu balama semiconstransa metal-polietilena (Mayo, Pritchard-Walker, Tri-Axial, Coonrad-Morrey, GSB III, Schlein) care prezinta o oarecare relaxare înmiscare de rotatie și de mijloc-lateral. Al doilea tip de implant este cel neconstrans (Ewald, capitellocondylar, London, Stevens-Street, Kudo, Ishizuki, Wadsworth, Souter-Strathclyde).

Mai mult de 20 de tipuri de proteze de cot au fost realizate.

NOTIUNEA DE IMPLANT

La o articulatie sanatoasa, suprafetele osului sunt foarte fine și acoperite de un tesut protector numit cartilaj. Artrita cauzeaza daune suprafetei osului și cartilajului, înlocul încare cele trei oase au contact. Aceasta suprafata încele din urma devine dureroasa.

Sunt numeroase cai de a trata durerea cauzata de artrita, cea mai buna cale fiind prin chirurgia de inlocuire a cotului pentru pacientii varstnici. La acest tip de chirurgie o balama din metal și un material din plastic durabil este inserat încot, astfel incat cotul sa se miste fara ca cele doua oase din antebrat sa aiba contact cu humerusul. Se va numi aceasta balama artificiala „implant”.

ANATOMIA și BIOMECANICA COTULUI

Cotul reprezinta o balama cuprinsa din 3 articulatii:

articulatia ulno-trohleara;

articulatia radio-capitelara;

articulatia radio-ulnara proximala, captusite cu o linie sinoviala.

Ulna proximala asigura articulatia majora și este responsabila de stabilitatea legaturii.

Aliniamentul anatomic normal al ulnei (A și B) și radiusului proximal (C)

Aliniamentul normal anatomic al humerusului distal

Intr-o legatura de cot normala, stabilitatea este mentinuta de combinatia dintre geometria legaturii și potrivire, integritatea capsulo-ligamentara, și balansarea corecta a musculaturii. Bicepsii, brahialii, și tricepsii sunt foarte importanti .

Complexul ligamentos, medial-colateral consta încomponente anterioare, posterioare și transversale. Componentul anterior este cel mai usor de identificat și reprezinta portiunea majora a complexului ligamentos medial-colateral. Componentul anterior este inserat de-alungul partii mediane a procesului coronoid și se intinde cu cotul înflexiune și extensie. Componentul posterior este intins întimpul flexiei.

Conform lui Morrey, complexul ligamentos lateral consta înligamentul colateral radial, ligamentul colateral ulnar lateral, sistemul ligamentos colateral lateral și înligamentul inelar. Ligamentul colateral radial se gaseste de la epicondiliul lateral pana la ligamentul inelar impreuna cu fibrele capsulei. Ligamentul colateral ulnar lateral este alcatuit din fibre posterioare ale ligamentului colateral inelar, ce se extinde superficial spre și peste ligamentul inelar, inserandu-se într-un tubercul pe creasta supinatoare a ulnei. Sistemul ligamentos colateral-lateral iese din epicondiliul lateral și se duce înmarginea inferioara a ligamentului inelar. Este intins cand cotul este accentuat învarus. Ligamentul inelar iese și intra înmarginile anterioare și posterioare ale cavitatii ulnei, pe suprafata posterioara intre procesul coronoid și condiliu, și stabilizeaza capul radial adiacent al ulnei.

In extensie, capsula anterioara furnizeaza app 70% de tesut finit restrans pentru separare. Accentuarea valgusului înextensie este divizat egal de-alungul ligamentului colateral medial, capsulei și suprafetei legaturii. Accentuarea varusului înextensie este limitat egal de articulatia legaturii, ligamentul colateral lateral și de capsula. înflexie, complexul ligamentos colateral medial furnizeaza tesut fin retinut pentru separare și este prima structura stabilizatoare ce rezista la accentuarea valgusului. Articulatia legaturii furnizeaza app 75% din stabilitate și rezistenta impotriva accentuarii varusului cu cotul înflexie.

Cotul este compus din doua independente legaturi uniaxiale. Una este legatura humeroulnara cu balamale, cealalta consta înarticulatia radioulnara proximala și humeroradiala, pivotata sau trohoida ce permite doua grade de libertate înlegatura cotului.

Miscarea cotului include rotatia ulnei pe humerus întimpul flexiei și extensiei, și rotatia radiusului pe ulna pe durata supinatiei și pronatiei. Centrul instant al flexiei și extensiei al cotului este încentrul cercurilor concentrice formate de proiectia laterala a proeminentei din partea de jos a humerusului și trohlee a humerusului distal și are 2 pana la 3 mm îndiametru și este locat încentrul trohleei cand este vazut dintr-o pozitie laterala. Axa rotatiei a cotului se gaseste anterior fata de linia mediana a humerusului și pe o linie de-a lungul cortexului anterior al humerusului.

Morrey și Chao au aflat ca unghiul la care humerusul și radiusul se articuleaza variaza de la 11 valgus cu cotul înextensie totala la 6 varus cu cotul înflexie totala. Suprafata legaturii luneca pana cand extremele de flexie totala și extensie sunt atinse și apoi apare interferenta osoasa .Axele transversale de rotatie ale legaturii radiohumerusului coincid cu axele ulnohumerale. Axele longitudinale ale antebratului trec prin capul radial proximal și prin capul ulnar distal și este oblic fata de axele longitudinale ale radiusului și ulnei. Gama normala a miscarii cotului este de la 0 (extensie totala) pana la 150 (flexie totala).

Retinerile anatomice ale miscarii cotului include geometria legaturii, osul din imprejur, capsula, ligamente și muschi; impactul procesului olecran încavitatea olecranului și impactul capului radial asupra capitatii radiale. Rotatia este limitata de rezistenta pasiva ale muschilor intinsi, de ligamente și impedimentul policelui flexor lung impotriva degetelor flexoare.

Suprafetele de contact ale cotului se modifica odata cu diferitele pozitii ale acestuia. înextensie totala suprafetele de contact sunt înaspect medial-inferior al ulnei. înalte pozitii majoritatea contactelor legaturii apar de-alungul crestaturii a trohleei ce trece de la posterolateral la anteromedial.

Fortele ce apar la legatura cotului au fost intens studiate. Analizele statice ale muschiului și fortelor de legatura sunt cele mai bune înextensie, cotul înflexie fiind capabil sa tolereze cote mai inalte decat legatura înextensie. Fortele de legatura sunt cele mai bune înpronatie. Momentele de rasucire ce apar la axele humerusului pot fi destul de inalte, mai ales cand sarcinile sunt aplicate mainii cu cotul înflexie.

Morrey a gasit ca maximum de forta al cotului înflexiune apare la 90, unde o treime pana la o jumatate de forta de ridicare maxima poate fi generata cu cotul aflat în extensie sau într-o pozitie de flexie la 30. O forta de trei ori mai mare decat a corpului poate fi obtinuta în legatura de cot în timpul ridicarii intense.

Coonrad a prevazut urmatorul criteriu pentru artroplastia ideala. Ar trebui sa fie:

fara durere

stabil

mobil

de durata

reparabil

reproductibil

Un implant bun în artroplastia cotului ar trebui sa restaureze cotul afectat la o articulatie lipsita de dureri, cu o miscare buna, stabila și durabila, capabila sa tolereze compresii mari și forte de cuplu. Principalele probleme înmodele și fabricatie tin de fixarea și absorbtia osului înhumerus, și de dezvoltarea de materiale satisfacatoare.

ARTROPLASTIA DE COT

Artroplastia de cot este o procedură chirurgicală prin care se înlocuiesc suprafețele articulare distruse de la nivelul articulației cotului.
Anual peste 3000 de pacienți beneficiază în SUA de această procedură.

Proteza de cot

TIPURI DE PROTEZE

Doua tipuri de proteze sunt discutate:

interpozitional

implant.

Depinzand de rigiditatea fixarii a componentului humeral de cel ulnar, protezele sunt proiectate ca fiind:

fara constrangere

semiconstranse

constranse.

Protezele semiconstranse cu balama au valgus intrinsec, nativ și relaxarea varusului pentru a furniza disipatia fortelor. Protezele GSB III, HSS-Osteonics și Coonrad-Morrey sunt semiconstranse.

In general, cele constranse sunt rareori folosite, din cauza tendintei de a se slabi și a se rupe. În situatiile salvatoare încare pierderea de os a fost prelungita, o proteza cu o articulatie ferma, conectata humeroulnar este adecvata. Protezele constranse total, metal-metal includ Stanmore, Dee, McKee, GSB I (Gschwend, Scheier, și Bahler) și cele Mazas. Aceste proteze constranse total au în general o balama metal-metal cu un os polimetilmetacrilat, fixat prin cement.

Complicatiile protezelor constranse au condus la dezvoltarea protezelor fara constrangere.

Proteza iBP – fara constrangere, necuplata

Protezele fara constrangere sunt alcatuite, îngeneral, din doua parti din metal, articulate cu polietilena.

Cateva modele contin un dispozitiv de acoperire cu o noua suprafata iar altele au tulpini pentru componentul humeral. Toate protezele cu acoperire sau fara constrangere necesita ligamente normale, intacte și capsula anterioara, precum și aliniamentul apropiat, static. Protezele cu acoperire pot fi impartite mai departe în doua categorii:

cele care mentin relatia normala intre humerus și antebrat în planul frontal

acelea care realiniaza canalul medular al ulnei cu canalul medular al humerusului.

Daca pierderea de os sau distrugerea capsulo-ligamentara este ampla, o proteza fara constrangere, în general, nu poate fi utilizata.

VALIDAREA DESIGNULUI ANATOMIC AL IMPLANTULUI

Humerus:

Capitulul humeral este sferic, iar axa centrala a trohleei este aliniata cu centrul capitulului. Axa medie de flexie fiind de 6 ° (intre 2° și 9°) (fig.01)

Axa de flexie-extensie are o variabila de compensare înraport cu axa diafizei, variind intre 4 și 8 mm, cu o medie de 6 mm (fig. 02). Aceasta variabilitate necesita un design modular cu o diferite decalaje articulare.

Exista o relatie consecventa intre distanta de la centrul capitulului catre canelura trohleara și diametrul capitulului. Distanta variaza de la 15 mm la 22,4 mm, cu o medie de 19 mm (fig. 03)

Ulna:

Morfologia fatetelor sigmoidale asigura un contact congruent pe suprafata înjurul axei de felxare. Pozitia obisnuita a axei de flexare a cotului este la 105° de la centrul diafizei ulnare.(fig.04)

Axa de flexie-extensie este localizata intre 12 mm și 17 mm anterior axei diafizei, cu o medie de 15 mm (fig.05)

Capul radial:

Capul radial este o structura anatomica cheie a cotului. 60% din solicitarile de compresiune sunt transferate înjurul articulatiei radio-humerale (fig.07)

Fara articulatia radio-humerala, incarcarea lor pe articulatia ulno-humerala ar creste riscul de instabilitate și de uzura prematura.

Un alt aspect demn de luat înseama înproiectare tine de tribologia articulatiei cotului (sau a altui sistem).

Considerand forta de frecare:

Ff = μ * F

(μ fiind coeficientul de frecare, iar F forta normala la interfata contactului), putem identifica urmatoarele tipuri de frecari înfunctie de μ:

Frecarea de alunecare:

Riguros uscata (in vid): μ >0,1

Tehnic uscata (in aer): μ = 0,1 – 0,6

Limita: μ = 0,05 – 0,2

Mixta: μ= 0,01 – 0,1

Fluida: μ = 0,00001 – 0,01

Frecarea de rostogolire:

Rulmenti: μ = 0,001 – 0,01

Cuple izolate: μ = 0,0001 – 0,001

Coeficientul de frcare înarticulatiile mamiferelor are valori cuprinse intre 0,01-0,002, similar cu cel al unei frecari de alunecare fluide sau al unei frecari de rostogolire.

Implantul ulnar are o tija de fixare și un capat care se imbina cu component humerala. Modul de cuplare este o problema însine, existand multe variante propuse. O varianta este fixarea cu un pivot cu clic.

ARTROPLASTIA IMPLANTULUI

Desi metoda evaluarii rezultatelor ale artroplastiei cotului nu a fost standardizata, sistemele de evaluare au fost stabilite de Morrey, Inglis, Pellicci și Ewald. Sistemul lui Morrey a inclus utilizarea a trei criterii pentru a determina rezultatele bune, acceptabile și slabe: aparenta roentgenografica, durerea și miscarea.

La revizuirea rezultatelor artroplastiei implantului cateva generalizari par apropiate. Daca rapoartele valabile publicate a protezelor semiconstranse sunt analizate, o medie de 75% cu rezultate satisfacatorii poate fi atinsa. Daca rapoartele cu balamalele timpurii sunt excluse, rezultatele satisfacatorii se apropie de 90%. Cand artroplastia cotului este facuta pentru artrita reumatoida rezultate satisfacatorii au o medie de 90%.

Rezultate bune:

nici o modificare roentgenografica la interfata os-cement-proteza;

lipsa durerii;

flexie cu un unghi mai mare de 90ș;

60ș de pronatie și supinatie.

Rezultate acceptabile:

largirea cu mai mult de 1 mm a interfatei os-cement-proteza;

durere moderata;

flexie și extensie cuprinsa intre 50ș-90ș;

pronatie și supinatie sub 40ș.

Rezultate slabe:

largirea cu mai mult de 2 mm a interfatei os-cement-proteza;

durere ce limiteaza considerabil activitatea;

flexie și extensie sub 50ș;

pronatie și supinatie sub 40ș;

revizia artroplastiei cotului.

Cu artroplastia „inlocuirilor de suprafata” fara constrangere o medie globala de aproape 85% a rezultatelor satisfacatorii a fost raportata. Dupa cum s-a sugerat într-o analiza de Goldberg, 90% dintre pacienti pot atinge rezultate satisfacatorii cand selectia pacientului și tehnica chirurgicala este satisfacatoare. Pacientii cu artrita reumatoida formeaza cel mai mare grup tratat cu proteze fara constrangere.

MATERIALE ALESE

Aliaje pe baza de titan

Titanul pur și aliajul Ti6Al4V sunt cel mai des utilizate material pe baza de titan pentru fabricarea implanturilor [32,ASTM].

Continutul de oxygen din titan joaca un rol foarte important încontrolul proprietatilor mecanice. De exemplu, la un continut de 0,18% oxygen, limita de curgere este de aproximativ 170 MPa, iar pentru un continut de 0,40% limita de curgere creste la 485 MPa. De asemenea, pentru 0,085% oxygen rezistenta de rupere la oboseala (pentru 10 ^7 cicluri) este de aproximativ 88,2 MPa , întimp ce pentru 0,27% oxygen , la acelasi numar de cicluri , rezistenta de rupere la oboseala creste la aproximativ 216 MPa.Daca prezenta usor crescuta a oxigenului imbunatateste proprietatile mecanice , înschimb scade prelucrabilitatea titanului.Prezenta elementelor interstitiale ( O,C,N) întitan conduce la cresterea proprietatilor mecanice, azotul avand fata de oxygen un efect aproape dublu încee ace priveste durificarea titanului.

Ti6Al4V este un aliaj alfa-beta ale carui proprietati depend de proportiile fazelor alfa și beta. Aluminiul are rolul de a stabiliza faza alfa (HC) , întimp ce vanadiul are rolul de a stabiliza faza beta (CVC)

Daca aliajul este incalzit îndomeniul fazic beta (peste 1000 grade C) și apoi racit lent la temperature camerei , se obtine o microstructura bifazica de tip Widmanstatten. înacest caz, faza alfa (bogata înaluminiu și saraca învanadiu) precipita îninteriorul grauntilor de faza beta ca niste ace orientate dupa o directie cristalografica specifica specifica. Daca racirea din domeniul fazei beta este rapida (calire înulei), microstructura va avea aspectul unei impletituri a celor doua faze. De obicei, aliajul este incalzit și prelucrat la temperature apropiate de temperature de formare a fazei beta și apoi recopt pentru a rezulta un amestec de graunti fini de faza alfa, repsectiv beta. Aceasta microstructura confera proprietati superioare încee ace priveste rezistenta de rupere la oboseala.

Ca și încazul titanului pur, prezenta carbonului , oxigenului și azotului ca elemente de interstitie , durifica aliajul. De mentionat ca prin combinarea oxigenului cu titanul rezulta dioxidul de titan (tio2), care format la suprafata materialului ii confera acestuia proprietati excelente de rezistenta la coroziune. Cateva propritetati mecanice ale titanului și aliajului Ti6Al4V sunt prezentate întabelele de mai jos

Oteluri inoxidabile

Cel mai utilizat otel pentru realizarea implanturilor este otelului inoxidabil 18Cr14Ni2,5Mo. Compozitia chimica a otelului conform standardului ASTM este urmatoarea (% greutate) 32 , ASTM-F139]:

Elementele de aliere crom și nichel au rolul de a influenta atat microstructura materialului cat și proprietatile suprafetei. Rolul principal al cromului este realizarea unui otel rezistent la coroziune prin formarea stratului de trioxide de dicrom (Cr2o3), extrem de adherent și de rezistent la coroziune. Efectul negative al cromului insa, similar cu al molibdenului și siliciului este stabilizarea fazei feritice (CVC), faza mai putin rezistenta la coroziune decat cea austenitica (CFC). Pentru neutralizarea acestui efect este introdus nichelul , cu rolul de stabilizator al fazei austenitice. Rezistenta ridicata la coroziune este asigurata și de o propozitie extrem de scazuta de carbon, sub 0,03 % gr. Un continut ridicat de C duce la formarea carburilor (Cr23C6), care precipita la limita de graunte, conducaand totodata la saracirea încrom a zonelor adiacente și implicit la diminuarea stratului protectiv de Cr2O3. Otelurile încare se formeaza aceste carburi sunt predispose corodarii la limita de graunte, slabind astfel rezistenta mecanica a implantului. înafara carburilor, nu sunt admise nici fazele feritice sau incluziunile , acestea din urma favorizand coroziunea de tip pitting, care are loc la interfata metal-incluziune.

Un alt factor important înce priveste controlul proprietatilor este dimensiunea de graunte, pentru care se recomanda punctajul 6 sau mai mare înconditiile încare dimensiunile grauntilor sunt uniforme întot volumul materialului.

Se considera relatia:

N=2n-1

în care,

N- nr de graunti dintr-o suprafata de 0,0645 mm2

n- punctajul microstructurii

Pentru n=6, diametrul unui graunte este de aproximativ 50 micrometri.

De obicei, otelul inxodabil utilizat pentru implanturi este utilizat deformat plastic la rece, cu un grad de deformare de 30% , stare care ii confera proprietati mecanice mai ridicate decat înstarea recoapta.

In unele dispositive, cum ar fi suruburile de fixare a oaselor, se va lua înconsiderare și textura materialului(orientarea preferata a grauntilor deformati), care induce anizotropia proprietatilor.

Tabel I Proprietatile mecanice ale otelului inoxidabil ale otelului îndiferite stari

PATOGENIE

Orice proces patologic care contribuie la distrugerea suprafețelor articulare, fie prin deteriorarea cartilajului, fie a planurilor articulare, va duce în timp la funcționarea din ce în ce mai defectoasă a articulației și în final la blocarea ei.

Cauzele care pot duce la distrugerea cartilajului articular și pot compromite funcția cotului atât de sever încât să necesite artroplastie sunt numeroase:

– artroza degenerativă a cotului (prin alterările cartilaginoase produse de vârstă)
– artroza posttraumatică (în special secundară unor fracturi ce distrug continuitatea suprafețelor articulare)
– poliartrita reumatoidă, o afecțiune inflamatorie care duce la îngroșarea membranei sinoviale și implicit la distrugerea cartilajului articular)
– instabilitățile de cot (cartilajul articular se distruge prin micromișcările datorate incompetenței ligamentelor colaterale

Articulație cu cartilaj deteriorat / Articulația normal

COMPLICATII ALE FRACTURILOR COTULUI și TRATAMENTUL LOR

Rigiditate post-operatorie

Rigiditatea cotului, ce nu raspunde la fizioterapie, poate fi imbuntatita prin aschierea statica și prin contractia dispozitivelor de corectie, ceea ce s-a dovedit a fi eficienta înimbunatatirea gamei de miscare. Optiunile chirurgicale includ manipularea sub anestezie, urmate de o serie de turnari. Cu toate acestea, ar putea fi necesara artroliza chirurgicala ce poate fi facuta deschis sau prin artroscopie cu rezultate bune egale, pentru a imbunatatii gama de miscare.

Cele mai bune imbunatatiri la miscare sunt vazute la acelea care au gama cea mai limitata de miscare și la acelea care au mai putin de un an dupa lezare. Ingrijorarile initiale cu privire la complicatiile neurovasculare a artrolizei artroscopice au fost indepartate odata cu imbunatatirea tehnicilor.

Pacientii mai învarsta de 65 de ani sunt mai bine tratati cu protezele constranse de cot.

Disfunctia nervului ulnar

Incidenta raportate se situeaza undeva la 12%, din care 5% este permanent.

Nu este inca clar daca aceste cazuri reprezinta o lezare acuta a nervului ulnar sau daca este vorba despre o paralizie tardiva a nervului ulnar datorita diformitatii și compresiei tesutului fibros și osos.

Incidenta lezarii acute a nervului ulnar datorata ori traumei ori lezarii chirurgicale este probabil undeva la 1%.

Osificarea heterotopica

Este destul de neobisnuita (<3%) înabsenta unei lezari a centrului nervos, încaz contrar incidenta crescand dramatic. Incidenta este aproximativ similara, chiar daca fractura este tratata prin operatie sau nu.

Neconsolidare

Apare la 2- 10% din pacienti, cu o neconsolidare ce apare mai degraba înzona supracondiliilor decat încea intercondilara. Tratamentul ales este suplimentarea fixarii cu sau fara grefa de os sau transformarea înartroplastia cotului.

S-au inregistrat rezultate acceptabile cu suplimentarea fixarii la pacientii ce au varsta sub 50 de ani. La pacientii mai învarsta ar trebui sa se ia înconsiderare transformarea înartroplastia constransa a cotului.

Instabilitate

Instabiliatea cotului ce conduce la o extremitate inutila functional este o situatie clinica provocatoare care rezulta din neconsolidarea unor fracturi supracondilare sau intracondilare, fracturi a epicondiliului medial sau lateral, distrugerea severa reumatoida a humerusului , pierderea de os ca urmare a unei traume severe sau excizia osului întratamentul infectiei.

Tratamentul operator poate include reducerea deschisa și fixarea interna cu grefe de os, reconstructia cu artrodeza și artroplastia totala de cot.

Rezultatele timpurii ale artroplastiei totale de cot cu implanturi constranse sau tipice pentru a trata instabilitatea au fost dezamagitoare din cauza ratei mari de complicatii.

PROTEZA DE COT

Aceasta articulație artificială este alcătuită din două tije metalice care se introduc: una în canalul medular humeral, iar cealaltă în canalul medular cubital, ce se articulează una cu cealaltă printr-o balama. Tijele se cimentează pentru a asigura o bună stabilitate.

Proteza de cot poate fi totală sau parțială, în funcție de severitatea leziunilor și gradul de înlocuire cartilaginos.

Sistemul de balama al protezei de cot cu componentele ei

ARTROPLASTIA TOTALA DE COT

Protezele Coonrad-Morrey sunt proteze semiconstranse cu balama cu bucsa din polietilena ultradensa și cu parti din titan. Modele mai recente au 7 grade de rotatie și „fixare” lateral-lateral sau relaxare. Tijele humerale și ulnare se potrivesc marimii canalelor medulare. Tija humerala triunghiulara este turtita aproape de portiunea mai larga a canalului medular al humerusului. Tija mare medulara imbunatateste fixarea rigida. Tija ei lunga, conturul și flansa anterioara distala mareste rezistenta cuplului. Inlaturarea atenta a osului înzona intercondiliului humerusului este necesara pentru a permite o potrivire ingusta a protezei humerale.

Proteza este, de obicei, inserata articulat cu cotul înflexie totala. Daca este necesar, poate fi dezarticulat prin inlaturarea axei. Componentele pot fi, de asemenea, asezate separat dupa care apropiate. Protezele de stanga și de dreapta sunt disponibile îndimensiuni normale și mici. De asemenea, protezele de proba sunt disponibile. Axa de rotatie a acestor proteze este apropiata de centrul anatomic cand implantul este inserat corespunzator. Daca este relativ mare, este un dezavantaj pentru pacientii mai mici.

TIPURI DE FRACTURI

Fracturi ale capului radial și al gatului

In multe cazuri singura dovada a unei fracturi de cap radial este hemartroza vizibila la o radiografie laterala a osului.

O clasificare timpurie a fracturilor capului radial a fost facuta de Mason în1954:

fracturi nedislocate

fracturi dislocate

fracturi maruntite ce includ intregul cap.

Broberg și Morrey a modificat clasificarea lui Mason, astfel avem:

Tipul 1 < 2 mm deplasare;

Tipul 2 > 2 mm deplasare și > 30 %;

Tipul 3 – pulverizarea ce include intregul cap radial;

Tipul 4 – fractura a capului radial asociata cu o dislocare a cotului.

Fracturi ale olecranului

Fracturile olecranului sunt intalnite mai mult la batrani și sunt de obicei cauzate de o cadere pe antebrat semi-flexat aflat însupinatie. Foarte rar fractura apare ca urmare a smulgerii inserarii tricepsului.

Clasificarea lui Colton a fracturilor de olecran este:

Tipul A – sunt fracturi de smulgere ce apar de regula la varstnici;

Tipul B – sunt fracturile oblice ce pot fi maruntite și care pot avea o diviziune sagitala;

Tipul C – sunt fracturi de dislocare;

Tipul D – sunt acelea încare apare o majora maruntire, de obicei secundara unei imense lezari.

Morrey a propus o clasificare alternativa pentru a avea învedere stabilitatea, maruntirea și factori generali ce tin de pacient pentru un mai bun management:

Tipul I –sunt fracturi nedislocate și stabile;

Tipul II – sunt fracturi dislocate, cotul ramanand totusi stabil;

Tipul III – sunt fracturi dislocate, antebratul fiind instabil

Morrey a mai adaugat o subcategorie:

tipul A – nepulverizat;

tipul B – pulverizat.

Fracturi ale coronoidei

Aceste fracturi sunt foarte rare și sunt cel mai probabile înprezentza unei dislocari a cotului. 10 % din dislocatiile cotului sunt asociate cu fracturile coronoide.

Prima clasificare a fost facuta de Regan și Morrey și se raporteaza cat din inaltimea coronoidei este inclusa într-o radiografie laterala:

Tipul I include doar varful;

Tipul II < 50% din toata inaltimea;

Tipul III > 50% din toata inaltimea.

Acesta clasificare nu ia încalcul corelarea locului anatomic al fracturii cu tipul fracturii al cotului, astfel O`Driscoll a propus o noua clasificare:

Tipul I și II ce sunt asociate unor intreruperi mari de tesut moale si

Tipul III este asociat mai mult unor daune majore a osului.

Fracturi distal humerale

Aceste fracturi sunt cel mai des intalnite la femeile învarsta, apar cel mai des la osul osteoporotic si, înconsecinta, sunt extrem de dificil de tratat.

Se pot clasifica ca fiind:

Tipul A – fracturi extra-articulare;

Tipul B – fracturi partial articulare;

Tipul C – fracturi intra-articulare.

Fractura distal humerala tratata prin artroplastia cotului

RECOMANDARI PENTRU INTERVENTIA CHIRURGICALA

Fiind o procedură de mare anvergură, în procesul decizional cu privire la punerea unei proteze sunt implicați: pacientul și familia acestuia, medical curant (chirurgul ortoped), kinetoterapeutul, etc.

Indicația primară pentru punerea unei proteze de cot este durerea care poate avea mai multe aspecte:

– durere severă care împiedică funcționarea cotului (flexia-extensia, prono-supinația)
– durere continuă de repaus, noctură sau diurnă
– blocări ale cotului
– instabilități mari ale cotului care obligă pacientul să poarte permanent orteză
– durerea care persistă după efectuarea tratamentului conservator (antiinflamatoare, fizioterapie, kinetoterapie etc.)

CAND NU ESTE INDICATA ARTROPLASTIA TOTALA DE COT

– la pacienți neurologici, pentru că aceștia nu au un control al funcției membrului respectiv și astfel intervenția nu aduce niciun beneficiu
– la pacienții cu infecții la nivelul cotului (artrite septice), aceștia având nevoie de un tratament care să vindece infecția înainte de realizarea artroplastiei
– la pacienții cu probleme psihice sau afecțiuni degenerative cerebrale, cum ar fi demența sau boala Alzheimer în faze avansate, incapabili să înțeleagă cerințele postoperatorii
– la pacienții necooperabili, care prin neglijență pot duce la apariția complicațiilor și implicit la eșecul intervenției

CONSULTUL MEDICAL PREOPERATOR

Se presupune urmarea unor etape:

Istoricul pacientului (anamneza)

ocazie cu care se evaluează starea de sănătate, bolile asociate, momentul în care au apărut simptomele care l-au adus la medic, tratamentele urmate în trecut sau în prezent. Se vor întrerupe cu două săptămâni înainte de operație tratamentele cu antiinflmatorii nesteroidiene (diclofenac, ibuprofen, piroxicami, aspirină etc.), care pot crește sângerarea intraoperatorie.

Examenul clinic

apreciază mobilitatea articulară și forța musculară

Examenele paraclinice:

• Radiografiile de cot (de față și de profil) sunt de cele mai multe ori concludente, mai ales cele care evidențiază semnele clasice de artroză

• RMN de cot este foarte utilă în evaluarea părților moi și a structurii osoase (în instabilitățile de cot)

ASTEPTARI DE LA ARTROPLASTIA TOTALA DE COT

Pacientul trebuie să discute cu medicul său toate aspectele legate de procedură și de regimul de viață de după intervenție pentru ca așteptările sale de la intervenție să fie realiste.

Proteza de cot nu este ca o articulație normală. Ea este formată din materiale inerte între care există forțe de fricțiune ce duc în timp la uzura componentelor. În plus, particulele de uzură rezultate induc apariția unei reacții inflamatorii care în timp determină dezancorarea componentelor metalice. În decursul anilor s-au îmbunătățit calitățile materialelor utilizate, astfel încât ele sunt “garantate” să funcționeze mulți ani dacă se respectă anumiți parametri de solicitare.

În general, pacientul cu proteză de cot va putea efectua activități cotidiene cum ar fi îmbrăcatul, gătitul, efectuarea toaletei locale, purtarea unei greutăți mici (de exemplu o sticlă cu lapte), dar nu va putea efectua activități care să solicite articulația artificială ducând la dezancorarea ei (sporturi de contact, alpinism, tenis, volei, baschet etc.)

În general, dacă se urmează indicațiile medicale, protezarea cotului este o intervenție care îmbunătățește semnificativ calitatea vieții prin dispariția durerii și creșterea mobilității articulare.

INTERVENTIA CHIRURGICALA

Poate dura câteva ore. Se va face un abord pe fața posterioară a cotului și se vor inlocui cartilajele articulare afectate cu componentele protetice adecvate.

Postoperator se vor urmari câțiva parametri:

Controlul durerii prin medicație specifică
– Administrarea medicației pentru afecțiunile asociate
– Pacientul va sta în pat având cotul imobilizat într-o orteză de cot și ridicat pe o pernă, eventual se aplică o pungă cu gheață ce are ca rol scăderea edemului postoperator
– Tubul de drenaj se va ține 24-48 de ore
– Mobilizarea cotului începe imediat ce tubul de dren este scos, de preferat sub îndrumarea unui kinetoterapeut
– Schimbarea pansamentului se va face la 2 zile, iar scoaterea firelor de sutură la 2 săptămâni de la operație. În momentul efectuării igienei generale se evita udarea plăgii până la vindecarea ei și extragerea firelor
– Dieta alimentară va fi cea normala, cu limitele impuse de patologia asociată.

COMPLICATIILE ARTROPLASTIEI

O serie de complicații pot apărea în timpul sau după efectuarea intervenției, fiecare necesitând un tratament specific.
Complicațiile intraoperatorii constau în fracturarea humerusului, a cubitusului sau a radiusului, apariția unor leziuni nevoase sau a unor leziuni vasculare
Complicațiile postoperatorii sunt reprezentate de vindecarea dificilă a plăgii operatorii, infecția, decimentarea protezei sau redoarea articulară.

OBSERVATII

Proteza fiind din metal poate fi identificată la aeroport sau la vamă de către detectoarele de metale. Este bine ca pacientul să poarte asupra sa un document care să ateste efectuarea intervenției.
Uneori, la locul operației pielea își poate pierde sensibilitatea, iar cicatricea poate să fie meteorosensibilă, producând o senzație de jenă la schimbarea vremii. Uneori pacientul poate auzi zgomote la cot, asemănătoare unor clacuri ce sunt date de mișcarea componentelor protetice.

REZULTATE

Chiar dacă protezarea cotului nu este atât de frecvent întâlnită ca cea a genunchiului sau cea a șoldului, ea asigură îmbunătățirea calității vieții pacienților cu afecțiuni de cot extrem de severe. Pentru a se ajunge la rezultate optime este necesară o colaborare armonioasă între medicul curant și pacient. Durerea, simptomul determinant al acestei operații, va dispărea sau se va ameliora semnificativ, iar mobilitatea se îmbunătățește. Dacă se urmează câteva măsuri de protecție se pot evita multe dintre complicațiile postoperatorii, cu prelungirea corespunzatoare a duratei de viața a protezei.

Proteza de cot pe radiografie

STATISTICI

CONCLUZII

S-au facut simulari atat pe material din titan cat și pe material din OL inoxidabil austenitic, iar rezultatele au fost asemanatoare și fara riscuri, factorul de siguranta fiind peste 6.

Titanul este un material care nu este toxic organismului uman, insa tehnologia elaborarii lui este scumpa pentru ca:

titanul este puternic legat chimic încompusii existenti ca minerale (ilmenitul, rutilul – FeTiO3/TiO2)

Ti reactioneaza puternic cu multe elemente chmice

Ti absoarbe gaze

Obtinerea Ti de inalta puritate prin electroliza sau prin metoda iodurii este scumpa.

Ti este un material plastic, deformabil atat la temperaturi scazute cat și la temperaturi ridicate.

Din punct de vedere al costurilor se recomanda materialul din otel, deoarece este mult mai ieftin decat titanul.

Netinand cont de costuri pentru cei care isi permit Ti este ideal deoarece:

este un material reactiv – se acopera spontan cu un strat de oxid

poseda bune proprietati mecanice – duritatea sa este foarte apropiata de cea a OL inoxidabil

biocompatibilitate ce depaseste pe cea a OL inoxidabil austenititc

nu este sensibil la fenomenul de coroziune sub tensiune cum este cazul OL inoxidabile.

BRAINSTORMING

Pentru a ne fixa cat mai bine ideile, si pentru a cadea de comun acord, am folosit Teoria Rezolvarilor Problemelor Inventive ( Teorija Reshenija Izobretateliskih Zadatch).

Adriana a considerat ca Ti6Al4V ar fi cel mai potrivit material pentru realizarea implantului de cot, deoarece prezinta bune proprietati fizice, chimice si mecanice (proprietati asemanatoare osului uman), nefiind un aliaj toxic.

Bianca a considerat ca otelul inoxidabil austenitic este un material versatil , fiind folosit cu success in domeniul protezarii si l-a considerat ca fiind cel mai bun datorita proprietatilor mecanice ridicate.

Dupa mai multe sfaturi, am ajuns la concluzia ca titanul este recunoscut ca fiind unul dintre cele mai durabile și mai bine tolerate biologic materiale pentru implant, insa rezistența scăzută la încovoiere și comportamentul slab la uzare nu îl recomandă pentru fabricarea implanturilor articulare.

Totodata am am aflat , cautand in surse, ca titanul este o optiune mai scumpa decat otelul , si nu oricine isi poate permite aceasta achizitie.

Din punct de vedere al costurilor se recomanda materialul din otel, deoarece este mult mai ieftin decat titanul.

Intr-un final, am luat in calcul faptul ca proiectam o proteza de cot care sa fie accesibila pentru toti oamenii care intr-adevar au aceasta nevoie, si am ales otelul inoxidabil austenitic ca material de lucru ( desi prezinta o toxicitate scazuta)

Daca nu se tine cont de costuri, titanul este cea mai buna optiune pentru fabricarea acestui tip de proteza de cot.

PARTE EXPERIMENTALA

SCHITE 2D SI PROTOTIP

DESIGN SI SIMULARE

Figura A : Componenta de legatura

Figura B: Componenta humerala

Figura C: Componenta ulnara

Figura D: Ansamblul protezei

ANALIZA STATISTICA PE MATERIALUL DIN OTEL INOXIDABIL AUSTENITIC. REZULTATE EXPERIMENTALE

Simularea fortei pe componenta ulnara

Analiza mecanica este de tip static, încare forta aplicata este constanta. S-a aplicat o fort ape zona inelara interioara, simuland situatia încare implantul este supus longitudinal la o forta de 100 N ( ~ 10 kgf)

Figura a) Aplicarea fortei asupra implantului și orientarea acesteia

Figura b) Discretizarea automata a implantului

Figura c) Distributia tensiunilor von Mises în componenta ulnara

Figura d) Reprezentarea deplasarilor în diverse zone ale implantului

Figura e) Distributia valorilor factorului de siguranta

Simularea fortei mecanice pe componentul de legatura

Figura f) Aplicarea fortei și orientarea ei

Figura g) Distributia tensiunilor von Mises

Figura h) Reprezentarea deplasarilor

Figura i) Distributia valorilor factorului de siguranta

DICTIONAR DE TERMENI

ARTROPLASTÍE s.f. Intervenție chirurgicală pentru redarea mișcărilor unei articulații anchilozate. [< fr. arthroplastie, cf. gr. arthron – articulație, plassein – a modela].

HÚMERUS s. n. Os lung, pereche, cuprins între umăr și cot, formând scheletul brațului. – Din fr. humérus, lat. humerus.

DISTÁL, -Ă adj. Situat mai departe față de un punct de referință. ♦ (Anat.) Situat într-o poziție extremă periferică a corpului. [< fr. distal].

PROXIMÁL, -Ă adj. (Anat.; op. distal) Termen care indică o poziție apropiată în raport cu un punct central; mai apropiat de axa mediană a corpului. [Cf. fr. proximal].

ACÚT, -Ă-  2. (Despre boli) Cu evoluție rapidă, cu caracter de criză; brusc.

REZÉCȚIE, rezecții, s. f. Îndepărtare pe cale chirurgicală a unui țesut sau organ, parțial sau în totalitate

TUMOÁRE, tumori, s. f. Masă de țesut nou format care se dezvoltă într-un organism prin înmulțirea exagerată, patologică a unor celule.

PSEUDARTRÓZĂ, pseudartroze, s. f. Proces patologic care apare mai ales la bătrâni, din cauza neconsolidării capetelor osoase ale unei fracturi, și care are drept consecință crearea unei false articulații. [Pr.: pse-u-] – Din fr. pseudarthrose.

ARTRÍTĂ, artrite, s. f. Boală care se manifestă prin inflamarea articulațiilor în urma unei infecții microbiene sau a dereglării metabolismului.

OSTEOARTRÍTĂ s. f. Inflamație care cuprinde atât articulația, cât și partea osoasă din jur.

NEUROPATÍE s. f. Denumire generală pentru diferite tulburări ale sistemului nervos; spec. boală a sistemului nervos central caracterizată prin tulburări ale funcțiilor psihices. f. Inflamație care cuprinde atât articulația, cât și partea osoasă din jur.

BIOCOMPATIBILITATE – compatibilitatea cu tesutul viu sau cu un sistem viu prin lipsa toxicitatii, vatamarii sau reactivitatii fiziologice si fara a cauza o respingere imunologica. In cazul dispozitivelor medicale care vin in contact cu corpul uman in scopul tratarii, diagnosticarii sau protezarii, este de importanta majora asigurarea ca toate punctele de contact nu cauzeaza iritatii, schimbari in compozitia sangelui sau nu prezinta toxicitate.

COROZIÚNE, coroziuni, s. f. Proces chimic sau electrochimic de degradare, exercitat la suprafața corpurilor metalice de către oxigenul din aerul umed sau de diverse substanțe chimice. ♦ Proces de eroziune a suprafeței unor roci sub acțiunea apelor, a vântului etc. [Pr.: -zi-u-] – Din fr. corrosion.

ALIÁJ, aliaje, s. n. Produs cu caracter metalic obținut prin topirea laolaltă a anumitor metale sau a unor metale cu metaloizi.

INÉRT- 3) chim. (despre substanțe) Care nu reacționează la contactul cu alte substanțe; lipsit de reactivitate.

PATOLOGÍE s. f. Ramură a medicinei care studiază cauzele și simptomele bolilor.

POLIETILÉNĂ s. f. Material plastic obținut prin polimerizarea etilenei, folosit la fabricarea materialelor izolante și a unor obiecte tehnice sau de uz.

CÚBITUS s. n. Os lung care, împreună cu radiusul, formează scheletul antebrațului.

ANCHILÓZĂ, anchiloze, s. f. Suprimare parțială sau totală a mișcărilor într-o articulație; înțepenire a unei articulații.

FÁSCIE2, fascii, s. f. (Anat.) Foiță care acoperă mușchii sau alte structuri anatomice

FIBROCARTILÁJ, fibrocartilaje, s. n. (Anat.) Țesut cartilaginos de tip fibrilar

FLEXIÚNE, flexiuni, s. f. 1. Încovoiere, îndoire; mlădiere. ♦ Mișcare de îndoire a unui segment al corpului pe un alt segment situat deasupra sa

TROHLÉE s.f. (Anat.) Articulație în care un os se învârtește în jurul altuia.

CAPITULUM HUMERAL- este o suprafață articulară care se află în partea laterală a condilului humerusului și acoperă suprafața lui anterioară și inferioară, însă nu se extinde pe suprafața lui posterioară; are forma unei proeminențe rotunjite, convexe. Capitulul humerusului se articulează cu foseta capului radiusului formând articulația humeroradială (Articulatio humeroradialis). Trohleea este separată de capitul de un șanț intermediar, care este articular și corespunde marginii fosetei articulare de pe capul radiusului. Pe condilul humerusului se află 3 fose: fosa coronoidă, fosa radială și fosa olecraniană. Peretele despărțitor al acestor fose este subțire, uneori fiind înlocuit de un sept fibros sau chiar de un orificiu.

SINOVIÁL, -Ă adj. referitor la sinovie o membrană ~ă (și s. f.) = membrană seroasă din cavitatea articulațiilor și din tecile tendoanelor, care secretă sinovia. (< fr. synovial)

EPICONDÍL s.m. Apofiză a extremității inferioare a humerusului.

VÁRUS s.n. (Med.; op. valgus) Deviație a piciorului spre înăuntru

VÁLGUS s. n. (Med.) Deviație a piciorului în afară.

TROHOÍDĂ, trohoide, s. f. Curbă descrisă de un punct al unui cerc care se deplasează pe o suprafață plană.

SUPINÁȚIE, supinații, s. f. Mișcare de rotație a antebrațului care apropie mâna de axul median al corpului. ♦ Poziție a antebrațului și a mâinii rezultând din mișcarea descrisă mai sus. –

PRONÁȚIE, pronații, s. f. 1. Mișcare de rotație pe care mâna și antebrațul le execută din afară către interior. 2. (Med.) Poziție aplecată.

TRANSVERSÁL, -Ă, transversali, -e, adj., s. f. 1. Adj. Care are direcția perpendiculară pe lungimea unui corp, a unei suprafețe; care taie ceva de-a curmezișul, care trece cruciș peste ceva.

OLECRÁN s.n. (Anat.) Apofiză a extremității superioare a cubitusului, formând proeminența cotului

POLICELE- Primul deget de la mana

ELECTROMIOGRAFÍE s. f. Înregistrare a contracțiilor mușchilor scheletici cu ajutorul electromiografului.

CÓRTEX s. (ANAT.) cortex cerebral v. scoarță cerebrală; cortex suprarenal v. glandă cortico-suprarenală.

COMPRESÍV ~ă (~i, ~e) 1) Care servește pentru a crea o presiune din afară. 2) fig. Care restrânge; care comprimă.

SAGITÁL, -Ă, sagitali, -e, adj. (Anat.) Care este în plan vertical de simetrie. ◊

INTRINSÉC, -Ă, intrinseci, -ce, adj. Care constituie partea lăuntrică, proprie și esențială a unui lucru; care există prin sine însuși

MEDULÁR, -Ă, medulari, -e, adj. Care aparține măduvei spinării sau măduvei osoase, care se referă la măduva spinării sau la măduva osoasă ori are caracterele ei; care alcătuiește măduva.

REFERINTE BIBLIOGRAFICE

[1] Dan Batalu Ghid de proiectare a implanturilor medicale, 2015 București

[2] Kudo H, Iwano K, Nishino J. Total elbow arthroplasty with use of a nonconstrained humeral component without cement înpatients who have rheumatoid arthritis. J Bone Joint Surg [Am] 1999;81-A:1268-80.

[3] Larsen A, Dale K, Eek M. Radiographic evaluation of rheumatoid arthritis and related conditions by standard reference film. Acta Radiol 1977;18:481-91.

[4] Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthrit and Rheumat 1988;31:315-24.

[5] Morrey BF, Adams RA. Semiconstrained arthroplasty for the treatment of rheumatoid arthritis of the elbow. J Bone Joint Surg [Am] 1992;74-A:479-90.

[6] Bryan RS, Morrey BF. Extensive posterior exposure of the elbow: a triceps-sparing approach. Clin Orthop 1982;166:188-92.

[7] Shahane SA, Stanley D. A posterior approach to the elbow joint. J Bone Joint Surg [Br] 1999;81-B:1020-2.

[8] Morrey BF, Bryan RS, Dobyns JH, Linscheld RL. Total elbow arthroplasty: a five year experience at the Mayo Clinic. J Bone Joint Surg [Am] 1981;63-A:1050-63.

[9] Gill DRJ, Morrey BF. The Coonrad-Morrey total elbow arthroplasty înpatients who have rheumatoid arthritis: a 10- to 15-year study. J Bone Joint Surg [Am] 1998;80-A:1327-35.

[10] Kudo H, Iwano K, Watanabe S. Total replacement of the rheumatoid elbow with a hingeless prosthesis. J Bone Joint Surg [Am] 1980;62-A:277-85.