În funcție de modul de producere, radiații electromagnetice, se împart în: [303054]

Cuprins

Pagina

Introducere

Efectele biologice pe care le au radiațiile asupra unor țesuturi sănătoase dar și asupra celulelor tumorale (cancerigene) este bazată pe capacitatea lor de-a ioniza atomii ori moleculele materiei pe care acestea le străbat.

Radiațiile ionizante nu sunt decât niște fascicule energetice care se utilizează pentru efectuarea radioterapiei (RT) și care determină ejectarea electronilor orbitari rezultând ionizarea atomilor respectiv a moleculelor. Aceste radiații ionizante pot fi împărțite în două categorii: radiații electromagnetice și radiații corpusculare.

[anonimizat], se împart în:

*fotonii sau razele X, [anonimizat], betatroane ori ciclotroane;

*razele gamma care sunt emise datorită dezintegrării nucleelor radioactive naturale ([anonimizat]) respectiv cele artificiale (cum ar fi izotopii radioactivi de Cobalt 60 ori Cesiul 137).

[anonimizat], sunt radiațiile x ori fotonii. La fel cum se face distincție între radiațile x și γ, termenul „electron” se utilizează când se descrie radiația pe care o [anonimizat] ß descriind electronii pe care-i emit izotopii radioactivi.

Radiațiile corpusculare care se utilizează în cadrul radioterapiei sunt: electroni, protoni, neutroni, pi-mezoni, particule alfa sau nuclee atomice (de Heliu sau Argon). Acestea se utilizează doar în câteva centre specializate. Protonii (notați cu p) neutronii (notați cu n), particulele α, mezonii π și ionii grei ( [anonimizat]) au greutatea cel puțin de 2000 mai mult decât electronii. [anonimizat] – [anonimizat], prin câmpurile electromagnetice.

Radiațiile eletromagnetice (fotonii gamma) [anonimizat] (neutronii alfa) pot determin un număr mult mai mare de ionizări. Energia pe care o [anonimizat] (transfer liniar de energie). TLE se poate defini ca și un transfer de energie transportat pe unitatea de lungime a radiației și este echivalent cu cât de frecvent tipul de radiații poate determin ionizări în țesutul traversat.

Energia pe care o [anonimizat]. Nivelul energiei depozitate în țesuturi se definește de doză absorbită măsurată într-o unitate numită gray (1Gy=1 Joule/Kg). Grayul este definit ca o cantitate de energie de 1 [anonimizat].

Radiațiile care se utilizează mai frecvent sunt:

a. Fotonii, identici cu undele electromagnetice. Un fascicul de energie care se utilizează în radioterapie include radiațiile X, [anonimizat] (accelerator liniar) ori radiațiile γ ce sunt emise de izotopii radioactivi. [anonimizat]: [anonimizat]. [anonimizat], care primește numai o [anonimizat], fiind deviat cu energia diminuată, însă capabil de-a elibera alți electroni prin legăturile succesive; electronii secundari sunt responsabili de efectele biologice. Cu cât energia faciculului de fotoni este mai mare, cu atât este mai mare nivelul de penetrație în țesuturi.

b. Fasciculele de electroni dispersează rapid energia în momentul în care intră în țesut, prezentând o penetrație în profunzime a țesuturilor mai redusă și în general se utilizează pentru tratarea leziunilor mai superficiale; efectul biologic fiind dependent de energia acestora. Fiecare LINAC modern poate produce numai una ori ambele tipuri de energie: fotoni sau fascicule de electroni.

Electronii sau particulele ß, nu sunt încărcate electric și a căror energie este disipată mai lent la pătrunderea în corpul uman. Electronii sunt în acest moment, cea mai utilizată formă de radiație în special pentru tumorile superficiale. Ei sunt produși de LINAC-urile standard și pot penetra aproximativ 6 cm în țesuturi, fiind astfel foarte eficace în tratamentele de suprafața cum ar fi: cancerul cutanat, ganglioni superficiali, cancer anal sau vulvar.

c. Alte particule de radiații care se utilizează în radioterapie includ protoni, neutroni și „ioni grei” cum ar fi anionii de carbon. Ionii grei prezintă TLE- un crescut și ele sunt „dens” ionizante comparativ cu TLE-ul scăzut – cum ar fi fotonii și electronii – care sunt „slab ionizante”.

În prezent sunt folosite radiații cu energii diferite în funcție de nivelul de profunzime la care se găsește tumora (adică volumul țintă). Fasciculele de fotoni cu energie joasă (între 50-150 keV) sau medie (intre125-500 keV) se utilizează, combinate cu fasciculele de electroni, atunci când tumorilor sunt localizate superficial – pentru că partea cea mai mare din energie este cedată la profunzimea mică.

Tumorile profunde se iradiază utilizând folosind fascicule cu energie mare (peste >1 MeV). Avantajul fotonilor de megavoltaj este că, pe măsură ce energia fasciculului crește, crește și penetrarea radiațiilor X, deci este mai mare iar doza de la nivelul pielii este mai mică.

Neutronii fiind particule grele neutre, sunt produse de dispozitive variate (spre exemplu: acceleararea protonilor pentru a lovi o țintă de beriliu).

Neutronii și protonii au eficacitate biologică relativă crescută în comparație cu fotonii și presupune o eficacitate de a ucide celulele tumorale, mai crescută. Neutronii pot fi obținuți în reactoarele nucleare printr-un proces de fisiune ori dezintegrare sau prin bombardarea cu particule alfa.

Eficacitatea terapiei cu neutroni era limitată de dificultățile inițiale, datorită problemelor de colimatare și direcționare, în ciuda rolului lor în tratamentul unor tumori refractare. Datorită prețului de cost ridicat, în producerea și întreținerea instalațiilor de neutroni, iradierea cu neutroni este limitată la doar câteva centre.

Radioterapeutul este clinicianul oncolog care s-a specializat în tratamentul cancerului cu radiații. Printre sarcinile acestuia sunt incluse:

stabilirea riscului și beneficiului tratamentului cu radiații propus,

desemnarea și controlarea procesul tratamentului,

supravegherea și tratarea efectelor secundare,

continuă monitorizarea statusului pacienților în cursul radioterapiei.

Capitolul I. Radiația X

1.1. Noțiuni teoretice

Tipurile de raze X utilizate în clinicile de specialitate pot varia în domeniul energetic (10 kVp – 50 MV). Razele X se produc atunci când electronii sunt decelerați în ținte metalice speciale. O mare parte a energiei cinetice a electronului este transformată în căldură, în interiorul țintei. O mică fracțiune este emisă sub forma razelor X (raze X caracteristice sau bremsstrahlung).

Fig.1.1. Producerea razelor X, [1]

La fotoni, voltajul exprimat este potențialul electric maxim folosit de către acceleratorul liniar pentru a produce fasciculul (de fotoni). Fasciculul este alcătuit dintr-un spectru energetic; energia maximă fiind aproximativ egală cu potențialul electric maxim deînmulțit cu sarcina acestuia (a electronului).

Energia medie a razelor X este egală cu o treime din energia maximă (sau kVp).

Tubul de raze X (generatorul de raze X)

Fig.1.2. Schema tubului de raze X, [2]

Rotor Tub din sticlă

Anod Catod

Fig.1.3. Tub de raze X, [3]

Producerea razelor X

Radiația bremsstrahlung este rezultatul interacțiunii coulombiene între electronul incident și nucleele materialului țintă. Interacționând, electronul incident, decelerat își pierde o parte din energia cinetică sub forma unor fotoni bremsstrahlung (care este o pierdere radiativă).

Spectrul bremsstrahlung care este produs într-o țintă de raze X depinde de:

– energia cinetică a electronului incident,

– grosimea țintei,

– numărul atomic (Z) al țintei.

Fig.1.4. Spectrul bremsstrahlung X, [4]

Fotonii care sunt produși pot avea energii cinetice între 0 și energia (cinetică) electronului incident, energia cinetică, rezultând într-un spectru bremsstrahlung continuu.

Razele X caracteristice, reprezintă rezultantele în urma interacțiilor coulombiene între electronii incidenți și cei orbitali ai țintei. Electronul orbital e expluzat iar golul va fi ocupat de un electron de pe stratul electronic superior. Diferența de energie dintre cele două nivele electronice este emisă sub forma unor raze X, numite raze X caracteristice.

Fig.1.5. Razele X caracteristice, [5]

În urma tranziției electronice, fotonii emiși au energii discrete, caracteristice tipului de material țintă în care a avut loc tranziția.

Spectrul tipic al razelor X care se utilizează în clinici se compune din liniile spectrale caracteristice tipului de material ținta, super-impozate spectrului bremsstrahlung continuu. Acesta avându-și originea în ținta de raze X, însă razele X caracteristice se produc în țintă dar și în atenuatoarele de fascicule care se plasează în drumul razelor X.

Raportul dintre razele X caracteristice și fotonii bremsstrahlung în spectrul de raze X pot varia în funcție de energia cinetică a fasciculului electronic și numărul atomic al țintei.

Razele X produse într-o țintă de wolfram, de către electronii care au energia incidenta de 100 keV se compun, cu aproximație, din: 20% raze X caracteristice și 80% fotoni bremsstrahlung. În domeniul megavoltilor, contribuția de raze X caracteristice la spectrul total, este neglijabil.

În tubul de raze X, 99 % din energia generată este transformată în căldură și numai 1% este convertită în fotoni. În tomograf scanner , toate această căldură se generează timp de câteva secunde, rezultând într-o putere calorică de la 1.000 până la 10.000 de ori mai mare decât un tub cu raze X convențional, care funcționează mai puțin de o secundă. [6]

Utilizarea diferitelor energii de raze X

Razele X superficiale și de ortovoltaj se produc cu ajutorul tuburilor de raze X iar razele X de megavoltaj sunt (în general) produse de acceleratoare liniare:

-pentru diagnostic: 10 – 150 kV

-raze x superficiale: 50 – 200 kV

-ortovoltaj: 200 – 500 kV

-supervoltaj: 500 – 1000 kV

-megavoltaj: 1 – 25 mV

1.2. Interacțiunea razelor X cu substanța

Tabel 1.6. Doze medii de radiație în funcție de tipul investigației, [7]

Radiobiologia studiază acțiunea radiației ionizante asupra organismelor vii și asigură suportul științific pentru radioterapie, identificând mecanismele respectiv procesele ce stau la baza interacției dintre radiația ionizantă și materia vie (modul în care tumoarea răspunde la radioterapie dar și răspunsul țesutului normal la aceasta).

Computerul tomograf studiază atenuările pe care razele X le suferă atunci când trec prin corp. Studiul atenuărilor sunt efectuate pe fasciculul de raze X subțiri, care ajung la detectorul de raze X. [8]

Cu ajutorul radiobiologiei se stabilesc strategii de tratament (dezvoltarea noilor modalități de tratament precum și abordarea tehnicilor în radioterapie). Se stabilesc protocoale de tratament, asigurând asistență în alegerea corectă a tipurilor de tratament și a combinațiilor acestora.

Radiațiile se pot clasifica astfel:

radiație neionizanta

radiație ionizantă: -ionizări directe (particule încărcate),

-ionizări indirecte (particule neutre)

Ionizările directe se pot realiza prin procesul de depozitare a energiei în mediu, prin interacții coulombiene directe între particulele încărcate și electronii orbitali ai atomilor (din mediul respectiv).

Ionizările indirecte create de particulele neutre, se pot realiza prin depozitarea energiei în mediu printr-un proces constând în două etape:

– în prima etapă se eliberează în mediu o particulă încărcată (fotonii eliberând electroni sau pozitroni iar neutronii eliberând protoni sau ioni grei);

– în a doua etapă, particulele încărcate și eliberate în mediu își depozitează energia, prin interacții coulombiene directe cu electronii orbitali ai atomilor din mediu.

Ionizări directe și indirecte

Fig.1.7. Ionizări directe și indirecte, [9]

Lanțul evenimentelor în urma acțiunii indirecte a fotonilor asupra materiei vii este prezentat în succesiunea următoare:

Fig.1.8. Acțiuni indirecte ale fotonilor asupra materiei vii, [10]

Etapele de acțiune ale radiației ionizante (la interacțiunea radiației cu materia vie):

– fizică (10-16 s): se produce ionizare directă sau indirectă;

– fizico-chimică (10-6 s): unde ionii formați interacționează cu moleculele de apă apărând noi produși de reacție;

– biologică: -biochimică (10-6 – 10s, apar reacții de oxidare-reducere, reparare enzimatică a leziunilor);

-celulară (câteva zile, apar mutații genetice, moarte celulară, posibilitate de reparare a leziunilor subletale);

-tisulară și organică (4 zile – 1 lună, în funcție de țesut, exista posibilitatea de regenerare a țesuturilor).

Leziunile produse de radiația ionizantă ADN-ului.

Leziunile produse celulelor mamaliene de către o doză de 1 Gy de radiație având transfer liniar de energie (TLE) mic constă în :

-aproximativ 1000 de rupturi catenare simple;

-40 de rupturi catenare duble.

S-a observat că 50% din rupturile catenare duble prezintă în imediata lor vecinătate și alte tipuri de leziuni ale ADN-ului (cum sunt leziunile în clustere).

Fig.1.9. Rupturi în ADN, [11]

Repararea rupturii catenare duble se realizează prin recombinări între segmente omoloage de ADN sau prin unirea neomoloagă a capetelor.

În unele cazuri încercarea de reparare a rupturii catenare duble se soldează cu eșec datorită împerecherilor greșite, rearanjării cromozomiale aberante sau a secvenței nucleotidice greșite, rezultând astfel în mutații.

Răspunsurile țesuturilor respectiv organelor la efectele radiațiilor, depind de următorii factori:

radiosensibilitatea celulelor individuale;

cinetica populațiilor celulare;

organizarea celulelor în organe sau țesuturi.

Radiațiile au atât efecte acute cât și târzii, putându-se grupa astfel:

Efectele acute (precoce):

-pot rezulta în urma uciderii unui număr mare de celule;

-se pot manifesta la câteva zile/săptămâni după momentul iradierii;

-întâlnite la țesuturile cu capacitate de proliferare rapidă (spre exemplu pielea).

Leziunile acute sunt reparate relativ repede datorită proliferării rapide a celulelor stem, ele putând fi complet reversibile.

Efectele târzii (tardive):

– pot apărea cu o întârziere de luni sau chiar ani;

– sunt caracteristice țesuturilor cu proliferare lentă (plămâni, inima, rinichi, ficat, SNC)

Efectele târzii niciodată nu sunt reparate complet.

Curba de supraviețuire celulară descrie legătura între doza de radiație la care o populație de celule este expusă și fracțiunea de celule supraviețuitoare.

Fig.1.10. Curba de supraviețuire celulară, [12]

Radiația poate cauza atât pierderi celulare cât și mutații.

Efectele deterministice:

– doza mică de radiație poate duce la pierderi celulare fără să afecteze organul ori țesutul expus;

– dacă doza administrată depășește doza de prag, probabilitatea de a cauza o leziune crește (doza mai mare aducând după sine pierderi celulare mai mari).

Efectele stocastice:

– dacă celula iradiată este viabilă dar mutantă, aceasta poate conduce la carcinogeneză (mutații în celulele somatice) sau efecte ereditare;

– dacă celulele somatice sunt iradiate, probabilitatea dezvoltării celulelor canceroase crește, însă severitatea cancerului nu depinde de doza administrată.

Detrimentul este o măsură a leziunilor/afecțiunilor totale ale unei persoane rezultate în urma expunerii la radiația ionizantă.

Fig.1.11. Reprezentarea HORMEZEI în funcție de DOZA RADIAȚIEI, [13]

Leziunile produse celulei de către radiația ionizantă pot fi de următoarele tipuri:

ireparabile (sau letale);

reparabile în anumite circumstanțe: subletale și potențial letale.

Există și alte efecte ale expunerii celulelor la radiații, cum ar fi:

Întârzierea diviziunii celulare;

Pierderea abilității de reproducere celulară.

Capitolul II. Pancreasul

I.1. Anatomia pancreasului și localizarea acestuia

Pancreasul, organul localizat în stânga cavității abdominale (hipocondrul stâng), adică sub stomac, în potcoavă duodenală. Este anexa tubului digestiv, având funcții:

– exocrină (produce sucul pancreatic, necesar la digestiei),

– endocrină (secretă doi hormoni, insulina – hormon hipoglicemiant, și glucagonul – hormon hiperglicemiant).

Pancreasul are aproximativ 80 g în greutate și lungimea de 15 – 20 cm. Acesta este format din: cap, col (gât), corp, coadă.

Fig.2.1 Anatomia pancreasului și localizarea acestuia [14]

II.2.Vascularizația pancreasului

Pancreasul, este bine vascularizat – capul pancreasului, irigat de două arcade arteriale formate din arterele pancreaticoduodenale una superioară și una inferioară. Corpul și coada fiind irigate de ramificațiile arterei splenice. La nivelul pancreasului, sângele venos este colectat de ramuri ale venei porte; inervația vegetativă a pancreasului provenind din plexul celiac (simpatic) și nervul vag (parasimpatic).

II.3. Bolile și afecțiunile pancreasului

Diabetul

În cazul diabetului zaharat de tip 1, pancreasului îi este imposibil să producă insulină datorită distrugerii celulelor beta de către sistemul imunitar, fapt ce duce la hiperglicemie.

În cazul diabetului zaharat de tip 2, pancreasul fiind sănătos, dar organismul nu folosește eficient insulina, devenind suprasolicitat secretă tot mai puțină insulină după primul an.

Cancerul pancreatic

Este la ora actuală, unul din tipurile de cancer cu mortalitatea foarte mare. Una din cinci persoane suferinde de acest cancer se află în viață la un an de la diagnosticare.

Capitolul III. Cancerul pancreatic

III.1. Generalități

Cancerul pancreasului poate să se dezvolte și să se extindă fără semne, fiind al patrulea, ca mortalitate, între tipurile de cancer. Acest tip de cancer afectează femeile și bărbații, deopotrivă, cu vârstele de peste 50 de ani.

III.2. Simptomele cancerului pancreatic

Aceste simptome pot fi:

– gastrointestinale;

– generale;

– cutanate;

– forme rare de cancer pancreatic.

Cancerul trece neobservat până atunci când devine avansat și greu de tratat iar simptomele apar doar dacă cancerul a crescut și s-a extins și la alte organe.

Simptomele depind de localizarea acestuia, în pancreas:
-cancerul pancreatic la nivelul capului pancreasului poate determina simptome cum ar fi: pierderii ponderale, icter (piele galbenă), grăsimi în scaun, care pot fi cu sau fără dureri abdominale;
– cancerul pancreatic la nivelul corpului pancreasului ori în coada pancresului poate determina dureri abdominale, respectiv pierdere ponderală.

Fig.3.1 Anatomia pancreasului și localizarea acestuia [15]

Simptomele gastrointestinale

Cancerul pancreatic dezvoltându-se în jurul zonelor importante pentru sistemul digestiv, respectivele simptomele gastrointestinale sunt predominante sunt:

– Durerile abdominale;
– Balonarea abdominală;
– Grețuri;
– Diareea;
– Steatoreea (grăsime în scaun).
– Scaunul poate avea culoare deschisă.

-Urina poate fi închisă la culoare.

Ca simptome generale putem include:
– scăderea în greutate;
– starea de rău;
– pierderea apetitului pentru mâncare;

– creștere a glicemiei

Simptomele cutanate
-Icter;

-Prurit.

Simptome ale formelor rare de cancer pancreatic:

Tumorile neuroendocrine, ale celulelor insulare, apar în celulele pancreasului care secretă hormonii (acestea pot fi tumori maligne sau tumori benigne). Acestea pot determina: durerea abdominală, pierderea în greutate alături de greață și vărsături.

Hormonii care sunt eliberați din tumoră produc următoarele tipuri de simptome:

– insulinomul (exces de insulina): tradus prin transpirații, anxietate, dureri de cap și pierdere a cunoștinței (scăzând glicemia);

– glucagonomul (exces de glucagon) și anume: diaree, sete în exces ori urinare excesivă și pierdere în greutate;

– gastrinomul (exces de gatrina) și anume: dureri abdominali, ulcer gastric (ce nu se vindecă), refluxul gastro-esofagian în greutate;

– somatostatinom (somatostatin în exces): pierderea în greutate, dureri abdominale, scaunul cu grăsimile nedigerate, urât mirositoare;

– vipomul (exces de peptid vasoactiv intestinal): crampe la nivelul abdomenului, diaree lichidă, eritem facial

III.3. Tipurile cancerului pancreatic

Acesta se clasifica în funcție de partea pancreasului pe care o afectează:

– exocrină (zona ce produce enzimele digestive) sau

– endocrină (zona ce produce insulina sau alți hormoni

III.3.1. Exocrin (Cancerul pancreasului exocrin)

Aproape 95% dintre cazuri sunt adenocarcinoame pancreatice (respectiv alte tipuri mai puțin comune de cancer al pancreasului exocrin) și acestea sunt:
– carcinom cu celule scuamoase;

– carcinom adenoscuamos;
– carcinom cu celule acinare;
– carcinom cu celule mari.

III.3.2. Endocrin (Cancerul pancreasului endocrin sau cancerul pancreatic al celulelor insulare)
Celulele pancreasului produc hormoni care se deversează în circulația sangvină (sistem endocrin).

Cancerele pancreasului endocrin au frecvență rară, și sunt numite în funcție de tipul hormonului pe care îl produce celula/celulele de la care-și au originea:

– insulinom (de la celulele care produc insulina);
– glucoganom (de la celulele care produc glucagon);
– somatostatinom (de la celulele care produc somatostatina;
– gastrinom (de la celulele care produc gastrina);
– vipom (de la celulele care produc peptid vasoactiv intestinal).

Tumorile endocrine nu sunt cancere, sunt tumori benigne, acestea pot crește mult sau pot secreta cantități anormale de hormoni, care pot determina serioase probleme medicale.

III.3.3. Ampular (carcinomul ampulei Vater)

Se dezvoltă în locul unde ductul ce drenează pancreasul este unit cu intestinul subțire (deschiderea se numește ampulla).

Capitolul IV. Cancerul pancreasului exocrin (CPE)

IV.1. Factorii de risc

Cancerul pancreasului fiind una dintre problemele majore ale oncologiei, reprezintă aproximativ 2% dintre toate cancerele, cu incidență și mortalitate (aproape egale) în Europa de circa 1,1 cazuri la 10.000 locuitori pe an și respectiv 50.000 decese pe an (5 procente dintre decesele cauzate de cancer, aflându-se pe locul al 5-lea ca mortalitate); cauzele adenocarcinoamelor pancreatice rămânând încă necunoscute.

Factorii de risc sunt:
• Fumatul de țigarete: riscul de CPE de 1,5 ori (se diminuează odată cu stoparea fumatului).

• Alimentația:

− riscul este crescut în asociație cu consumul de grăsime sau carne;

− fructele, legumele proaspete având efect de protecție.

• Colecistokinina (este hormonul responsabil de stimularea creșterii celulelor pancreasului exocrin);

• Diabet zaharat (se poate manifesta precoce sau poate fi factor de predispoziție);

• Pancreatita cronică: riscul este crescut (de 15 ori);

• Substanțele toxice:

− factorii chimici cu caracter ocupațional (2_naftilamina, derivați ai benzenului, benzidina) riscul este crescut de 5 ori;

− expunere continua la DDT (crește riscul de la 2 la 7 ori);

• Status social și economic (risc ușor mărit la populațiile cu nivel scăzut de trăi);

• În cazul consumului de cafea nu este asociat cu un risc care a fost demonstrat;

• Tromboza venoasă profundă idiopatică: este corelată în urma statisticilor, cu dezvoltarea carcinoamelor mucinoase;

• Polimiozita și dermatomiozita (pot provoca sindroame paraneoplazice asociate cu CPE dar și alte tipuri de cancere);

• Amigdalectomia (tonsilectomia) este un factor aparent de protecție împotriva dezvoltării CPE precum și a altor cancere;

• Cancerul pancreatic familial (s-a observat că între 3 și 5% dintre pacienți pot prezenta predispoziție genetică).

Histologic, s-a arătat ca:

– adenocarcinomul (90%) cu origine ductală, slab diferențiat, este cel mai frecvent întâlnit;

– carcinoame epidermoide, în cazul cărora diseminarea metastatică pulmonară este tipică, se întâlnesc mai rar.

– chistadenocarcinomul mucinos (tumoră cu creștere lentă dezvoltată preferențial la nivelul corpului și cozii pancreasului, mai frecventă la sexul feminin) sunt întâlnite extrem de rar;

– carcinoamele papilare sau cele cu celule ”în inel cu pecete”.

IV.2. Examenul clinic de specialitate

Simptomele clinice sunt inexistente în fazele precoce.
Pentru diagnosticul avansat exista următoarele elementele sugestive:

• durerea abdominală având localizarea mezogastrică (în proporție de 80%)

• abdomen palpabil (în proporție de 35%), ascită (în proporție de 25%) respectiv adenopatie supraclaviculară stângă (în proporție de 5%);

• anorexie (în proporție de 65%), sațietatea precoce (în proporție de 60%), scăderea în greutat, accentuată (în proporție de 60%), cașexie (în proporție de 44%) – fiind tipul de cancer asociat cu tulburările de nutriție;

• icterul obstructiv, existând în același timp cu dilatarea căilor biliare extrahepatice (în proporție de 50%) și hepatomegalie, respectiv prurit (în proporție de 15%);

• xerostomie, senzație de greață, vărsături (în proporție de 30%), stări de constipație (în proporție de 40%), stări de diaree respectiv de disfagie;

• stări de: astenie, depresie sau tulburări de somn (în proporție de 55%);

• pancreatită acută (poate fi unul dintre primele semne ale CPE).

Sunt prezente metastazele, în proporție de 65% dintre cazuri, la nivelul unui organ major, spre exemplu, ficatul (în proporție de 45%), plămânii (în proporție de 30%) și oasele (în proporție de 3%). Metastazele din pancreas provin din cancere renale.

IV.3. Investigațiile paraclinice

• valorile albuminei serice mai mici de 3,5 grame per dl (în proporție de 35%);

• intoleranța la glucoză și diferite grade de insuficiență a pancreasului;

• markeri tumorali, insuficient de sensibili pentru un screening sau diagnosticare;

• echografie abdominală care poate identifica în mod direct carcinoamele pancreatice de până la 1,5 cm, sau în mod indirect (dilatarea canalului hepatic comun) formațiuni tumorale care sunt localizate la nivelul capului pancreatic, având sensibilitatea în proporție de 70%;

• echografie endoscopică prezentând acuratețe diagnostică superioară (în proporție de 80% pentru o tumoră primară și în proporție de 50-70% pentru adenopatii metastatice), realizează o evaluare mai bună;

• tomografia computerizată, convențional / spiral detectează carcinoamele pancreatice cu dimensiuni de până la 2 cm, având o sensibilitate de 95%. Aproximativ 20 de procente din tumori considerate posibil rezecabile, nu pot fi detectate prin examenul CT.

• un examen RMN nu demonstrează avantajele față de un examen CT în diagnoză și stadializare;

• colangiopancreatografia endoscopică retrogradă evidențiază o obstrucție malignă a căiilor biliare la pacienții cu icter, cu dilatație a canalului hepatic, însă fără să evidențieze unele tumori ale pancreasului. Făcându-se o explorare se pot recolta biopsii, ori se pot amplasa stenturi pentru protecție contra colangitei;

• examenul angiografic nu aduce detalii în plus față de o tomografie computerizată utilizând o substanță de contrast. Se folosește înaintea intervențiilor chirurgicale, pentru a identifica variații anatomice ale arterei hepatice ori pentru aprecia posibilitatea de disecție a venei porte.

• examenul laparoscopic se utilizează pentru a stadializa și formulaa planul de tratament; avnd în vedere că 25% dintre tumori, aparent rezecabile sunt extinse intra abdominal. Diagnosticul laparoscopiei este limitat, și este cu atât mai mare atunci când este aplicată precoce. Rata laparoscop iilor false negativ este mai mică cu 10 procente;

• puncția cu ac fin, aspirativă percutană se practică sub ghidaj echograf ori CT, cu sensibilitate între 55 și 95%. Este recomandată pentru confirmare, la toți pacienții care nu pot fi operați, și permite diferențierea limfoamelor și leziunilor chistice ale pancreasului de adenocarcinoamele celulelor insulare.

IV.4. Strategia terapeutică

Stadiul I

Opțiunile tratamentului standard sunt următoarele:

• Rezecția tumorală, pancreatică radicală, asociată sau nu cu radioterapia adjuvantă și, ori chimioterapia cu 5-FU (administrată preoperator, intraoperator respectiv postoperator);

• Rezecția duodenalo-pancreatică, duodeno – pancreatectomia printr-o procedură numită Whipple care poate fi cu sau fără rezecție a venei mezenterice superioare;

• În cazul tumorilor de corp și coadă – Pancreatectomia distală;

• Când este necesară pentru obținerea de margini adecvate – Pancreatectomia totală;

• Includere în studiile clinice.

Stadiul al II-lea

Pentru obținerea unui plus al supraviețuirii (prin tratamentul combinat chimioterapeutic și radioterapie, pacienții cu CPE se introduc în studii clinice prin care se explorează asociația respectivă.

Numai radioterapia este utilă în paliația simptomelor (spre exemplu controlul durerii) neîmbunătățind însă supraviețuirea.

Opțiunile tratamentului standard sunt următoarele:

• Pancreatectomia, când este posibilă, cu sau fără radioterapiesi/sau chimioterapeutie adjuvantă;

• Chimioterapeutie – radioterapie:

− 5-FU (500 mg / zi, intravenos bolus, în primele trei zile;

− radioterapie (doza 20 Gy);

− 5-FU (500 mg / săptămână, timp de 2 ani);

• Chirurgia efectuată în scop paliativ (se face by-pass biliar, se plasează percutanat sau endoscopic un stent biliar) atunci când apar obstrucții.

Stadiul al III-lea

Un număr redus de pacienți sunt rezecabili, operațiilor efectuate fiind în scop paliativ. Avându-se în vedere avantajul supraviețuirii, care este obținut cu ajutorul chimioterapiei – radioterapiei, este recomandată introducerea pacienților în studiile clinice asociind modalitățile terapeutice enunțate.

Opțiunile tratamentului standard sunt următoarele:

Când este posibilă pancreatectomia, cu sau fără radioterapie respectiv chimioterapia adjuvantă;

Radioterapia cu sau fără chimioterapie;

Intervenția chirurgicală paliativa atunci când apar complicații ale obstrucțiilor biliare;

Chimioterapiaasociata cu gemcitabina;

Se includ în studiile clinice privind radioterapia – chimioterapia neadjuvanta, radioterapie cu radiosensibilizatori, unele trialuri de chimioterapie, radioterapie intraoperatorie asociata / sau nu cu brahiterapia cu radioizotopi.

Atunci când pacienții au status de performanță redus, se recomandă tratamente paliative și suportive. Scopul tratamentului consta în prelungirea supraviețuirii pacienților.

Stadiul al IV-lea

Ratele reduse ale răspunsului respectiv lipsa oricărui beneficiu al supraviețuirii cu chimioterapia, recomandă introducerea acestor pacienți nou diagnosticați în testările clinice.

Dacă se utilizează gemcitabina (adică citostatice cu rate crescute ale răspunsului), pot fi folosite în paliația simptomatică, la fel că intervențiile neuro-chirurgicale sau infiltrații cu alcool în proporție de 50%.

Opțiunile tratamentului standard sunt următoarele:

• Chimioterapie cu gemcitabina;

• Tratamente antalgice – de exemplu blocajul celiac sau intrapleural- și simptomatic;

• Intervențiile chirurgicale în scop paliativ (obstrucțiile biliare);

• Includerea în testele clinice, evaluându-se administrarea noilor agenți anti-canceroși chimici ori biologici sau a 5-FU.

Recomandările ESMO 2005/2007, în cazul tratamentului tumorilor rezecabile sunt următoarele:

-Rezecția chirurgicală completă fiind unicasingura modalitate al tratamentului posibil curativ disponibil; supraviețuirea până la 5 ani este de aproximativ 10-20%, pe termen lung ;

-In cazul chimioterapiei preoperatorie sau postoperatorie, utilizând sau nu radioterapia, rămâne în continuare, controversată.

În cazul tratamentului boliilor local – avansate ori metastatice sunt următoarele:

Un tratament optim, simptomatic, are rol principal în managementul bolilor metastatice, incluzând protezarea căii biliare și intervenții de by – pass în cazul icterului obstructiv ori obstrucția gastrică.

Chimioterapia are rol limitat. Gemcitabina se asociază ca beneficiu minim de supraviețuire în comparație cu 5-FU în bolus.

Evaluarea răspunsului ar trebui ghidată în funcție de simptomatologie. O evaluare obiectivă a ratelor cu răspuns prin metodele radiografice nu este neapărat necesară pentru managementul potrivit pacientului.

Tratament paliativ

Durerea:

Dacă este asociată CPE nerezecabile, aceasta poate fi paliată cu opioide, radioterapia asociată cu sau fără chimioterapie ori prin splanhnicectomie, cu alcool în procent de 50% în momentul explorărilor chirurgicale. Se poate considera și blocajul nervilor celiaci precum și alte proceduri neurochirurgicale locale pentru a combate durerea.

Obstrucția biliară și intestinală:

Problema frecventă se poate combate prin plasarea stentului sau by – pass pe cale chirurgicală.

Tulburări de nutriție:

Se asociază tulburări de nutriție deoarece exista complicații mecanice locale tumorale cum ar fi de exemplu obstrucția biliară, adică: absorbția slabă a grăsimilor, deficitul vitaminei K, împreună cu grețurile și vărsăturile.

Nu sunt dovezi că un suport nutrițional perioperator al pacienții pot determina rol benefic.

În cazul rezecției pancreatice este susceptibil determinarea unei creșteri catabolice semnificative, morbiditatea și mortalitatea sub-secventă s-ar putea ameliora prin nutriție parenterală totală. Un studiu a 117 pacienți a randomizat ori pentru N.P.T. ori pentru hidratarea intravenoasă.

Nu s-au constatat diferențe pe durata spitalizării a mortalității postoperatorii sau a supraviețuirii mediane. S-s constatat o tendință de creștere a frecvențelor abceselor intra-abdominale după nutriția parenterală totală, dar și o incidența peritoneală respectiv a obstrucției intestinelor. Datele pot sugera că aceasta nutriție parenterală perioperatorie poate fi chiar detrimentală, deoarece exista puține date care examinează eficacienta nutriției la pacienții cu cancerul esofagian prezent.

Cancerele celulelor insulare se diagnostichează prin biopsie și prin imagistica.

Având în vedere simptomele descrise, medicul determina cauza lor, utilizând instrumentele, bazându-se pe examinare fizică, teste de laborator și după descrierea simptomelor se pot cere următoarele teste (imagistice):

– Computer tomograful este un aparat care realizează radiografii, computerul reconstruindu- le în imagini detaliate din interiorului abdomenului. Analiza ajuta medicul la stabilirea diagnosticului de cancer al pancreasului;

– Imagistica prin rezonanță magnetică (MRI): utilizează unde magnetice, aparatul creând imagini foarte detaliate din abdomen, în special a regiunii din care se găsește pancreasul, respectiv vezicula biliară;

– Ecografia: undele sonore, neinvazive, sunt reflectate de organele abdominale și se crează imagini, care pot ajuta pentru stabilirea diagnosticului cancerului pancreatic;

– Tomografia prin emisie de pozitroni: substanță (glucoză) radioactivă se injectează în sânge și se absoarbe de către celulele canceroase.

Analiza ajuta în determinarea extinderii în organism a cancerului.

Studiile imagistice pot detecta masa la nivelul pancreasului și atunci este probabil diagnostic de cancer pancreatic însă nu este sigur, deoarece numai utilizând biopsia (prin care se recoltează țesut din tumoare) se poate pune un diagnosticul sigur.

Biopsia se poate realiza în diferite moduri:

– aspirație pe ac subțire (biopsia percutana pe ac);

– colangiopancreatografia retrograda endoscopica: tubul flexibil cu camera video minusculă precum și alte instrumente se introduc prin gura până în intestinul subțire pe lângă pancreas. Endoscopic, se poate vizualiza zona și poate fi recoltata biopsia cu ajutorul unei pensule mici;

– ecografia endoscopică: este similară cu analiza anterioară, adică un endoscop se introduce până în apropierea pancreasului și se localizeza masa tumorala folosind ecograful și țesutul se recoltează cu un ac ce este atașat endoscopului;

– laparoscopia este procedura chirurgicală ce utilizeza mai multe mici incizii. Medicul chirurg obține porțiuni de țesut tumoral utilizate pentru biopsie și poate determina extinderea cancerul de pancreas. Însă în cazul laparoscopiei exista riscuri mai mari față de alte metode prin care se recoltează biopsia;

Când diagnosticul de cancer pancreatic este probabil, tumora putând fi îndepărtată pe cale chirurgicală, medicii pot face recomandări pentru intervenția chirurgicală neutilizand biopsia anterioar, aceasta se poate realiza doar ulterior. Cel mai potrivit tratament pentru cancerul pancreatic se poate stabili funcție de de stadiul său (răspândirea acestuia).

Deci cancerul pancreatic se descrie după cum urmează:

– rezecabil, adică testele imagistice n-au evidențiat extindere a cancerul pancreatic iar medicul chirurg considera că respectivă tumora se poate îndepărta;

– extensie locală (deci nerezecabil) tratamentul constând în chimioterapie asociată cu / ori fără radioterapia indicată);

– cu metastaze, adică cancerul pancreatic evoluând, s-a extins și în alte organe.

Împreună cu chirurgia pentru tratarea cancerului, chimioterapia cu radioterapia pot fi folosite pentru tratarea cancerului.

Medicamentele utile în cazul cancerului pancreatic sunt:

– 5-fluorouracil și

– Gemcitabin.

Cele două medicamente se administrează prin perfuzia intravenoasă

IV.5. Tratamentul local/regional

Utilizând radioterapia, aparatul produce particule de raze X de înaltă energie. Aceste razele (X) penetrează țesuturile distrugând respectivele celule canceroase. Radioterapia se realizează în timpul unor serii de vizite în spital, adeseori pe perioada unei săptămâni. Radioterapia dar și chimioterapia pot afecta și celulele normale din organismului. Efectele secundare putând fi stări de greață, vărsături, apetit diminuat, scădere în greutate respectiv oboseala.

IV.5.1. Radioterapia

Radioterapia prelungește ori ameliorează calitatea vieții unor pacienți cu adenocarcinomul pancreasului, nerezecabil. Supraviețuirea obținută este între 6 și 10 luni.

Radioterapia, disciplină clinică și științifică este dedicată tratamentului pacienților care au cancer, cu radiații ionizate sau în asociații cu alte modalități de terapie, care este studiul bazelor fizice dar și biologice ale terapiei radio și formarea profesioniștilor din domeniu.

Radiația semnifica producerea respectiv propagarea în spațiu sau prin un mediu oarecare a energiei cu anumite caracteristici.

Cuvântul „radioterapie”,  întrebuințat singur, se referă la radioterapia externă, numită și radioterapie transcutanata ori teleradioterapie, la care sursa radiațiilor, exterioară bolnavului produce fascicule care ating țesuturile profunde după traversarea pielii și a țesuturilor superficiale.

Radioterapia externă utilizează două tipuri de radiații ionizante:

radiațiile electromagnetice (radiații x și radiații y);

radiațiile constituite din particulele elementare infime (cum sunt: electronii, protonii și neutronii).

Aceasta folosește două surse de radiații și anume:

radioelemente (Cobalt 60), fiind adesea izotopii radioactivi ai unor substanțe;

aparate (acceleratorii de particule) ce pot pune-n mișcare particule elementare pe care le trimit spre bolnav, sau radiațiile pe care acestea le produc.

Indicațiile radioterapiei

În doze slabe, radioterapia având efect anti-inflamator, se utilizează uneori și în tratamentul bolii zona Zoster ori al keloidelor (cicatrice patologice). Însă, indicația principală a radioterapiei fiind cancerul.

Aplicațiile radioterapiei

radioterapia corporală totală este destinată pregătirii unei grefe de măduvă osoasă pentru a trata anumite forme de leucemie sau de hematopatii;

radioterapia cutanata totală utilizează electroni de slabă intensitate în tratamentul limfoamelor cutanate.

Radioterapia are ca obiectiv furnizarea dozei suficient pentru a trata o tumoră, cu protejarea organele învecinate. Doză care se absoarbe se exprimă în gray. Radiațiile ionizante acționează și distruge structurile cromozomiale care sunt responsabile cu diviziunea celulară, antrenând distrugerea celulelor canceroase; dar și celulele sănătoase sunt atacate, însă ele au capacitate mai mare de restaurare. Acțiunea anticancerigena a acestor radiații se utilizează în mod izolat ori asociată cu alte metode (cum ar fi chirurgia sau chimioterapia).

Prin radiochimioterapie – se administrează simultan radiații și medicamente – utilizată în cazurile de carcinom epidermoid al faringelui, al bronhiilor, al esofagului precum și al canalului anal;

Prin radioterapie preoperatorie sunt iradiate tumorile profunde (cea de tip rectal, cea de tip pancreatic, etc.) cu ajutorul electronilor, în cursul intervențiilor chirurgicale, după ce s-au așezat în lateral organele învecinate, cum ar fi intestine, rinichii, etc.

Modalitățile de administrare a dozelor de radiații se fac după cum urmează:

Radioterapie preoperatorie

Radioterapia (doza 45-50 Gray), asociată cu chimioterapia, trebuie să fie luată în considerare în cazul cancerului de pancreas avansat cu potențial de a fi operat atunci când pot îmbunătăți procentul rezecabil al leziunilor – aproximativ 60 procente din leziuni după un interval de 1,5 luni după efectuarea radio-chimioterapiei.

Radioterapia postoperatorie

Radioterapia poate să elimine boala reziduală (la nivel microscopic) din patul tumoral ori la nivelul adenopatiilor de tip regional. Utilizarea sa fiind limitată de morbiditatea, suprapusa celei preoperatorii. Depășirea dozei de 45-50 Gray prezintă un risc crescut de enterită severă, poate apărea obstrucția intestinală ori sângerarea gastro intestinală. Controlul la distanță, al metastazelor, presupune asocierea chimioterapiei (radioterapie cu administrarea 5-FU, numai după efectuarea unei rezecții radicale, și a determinat o mărire semnificativă a supraviețuirii de până la 10 luni).

Tipurile de radioterapie utilizate în cancerul pancreatic exocrin (CPE) sunt următoarele:

În cazul radioterapiei externe

Doza totală a radiațiilor fiind 50 Gray în 28 de fracții, un timp de 5,5 săptămâni, în patru câmpuri (câmp anterior, câmp posterior și două câmpuri laterale).

Fracționare rapidă (30 Gray pe durata a 2 săptămâni) scăzând durată, respectiv efectele secundare precum și costul mare al tratamentului.

Hiperfracționare (1,2 Gray care se administrează de 2 ori / zi) care nu aduce beneficii față de convenționala radioterapie.

Se asociază hipertermia produsă cu ajutorul microundelor sau a ultrasunetelor cu radioterapia ori brahiterapia cu 125I sau iradierea pancreasului în întregul său.

Se îmbunătățește local controlul, dar nu oferă beneficii în supraviețuire, în comparație cu radioterapia convențională asociată fiind cu chimioterapia cu 5-FU.

Etapele planificării radioterapiei

Preplanul terapeutic:

Evaluare clinică șistbilirea stadializarii;

Intenție terapeutică: mod radical sau mod paliativ;

Se alege tratamentul: chirurgical, radioterapeutic, chimioterapic.

Plan de radioterapie:

Se descrie tratamentul;

Se stabilește/ stabilesc metoda/ metodele de imobilizare a pacientului.

Se fac achiziția de imagini a tumorii și a datelor despre pacient;

Se delimitează volumele țintă (clinic tumoral, prelungirile microscopice, volumul planificat și volumul tratat) la simulator.

Selectarea tehnicilor de iradiere și setarea parametrilor de iradiere (colimare, gantry).

Trasarea izodozelor

Administrarea tratamentului:

Se efectuează prescrierea dozei;

Se implementarea planul pe masa de tratament și se efectuează filmele de control;

Se fac verificări ale suprapunerii câmpurilor (simulator – aparat de radioterapie), dozimetrie clinică pentru a determina distribuția dozei în volumul țintă;

Se asigura reproductibilitatea administrării zilnice a tratamentului;

Se monitorizează tratamentul iar săptămânal se fac evaluări asupra răspunsului tumoral și al efectelor secundare;

Se înregistrează și se raportează tratamentul administrat;

Se asigură controlului calității pe tot parcursul procesului efectuat;

Se fac evaluări ale supraviețuirii fără semne de boală dar și a recidivei locale/regionale.

IV.5.1.1. Radioterapia stereotactică corporală (SBRT)

Fig.4.1 Radioterapia stereotactică corporală [16]

Cercetătorii oncologici de la Centrul pentru Cancer John Hopkins Kimmel publica rezultatele studiilor preliminare care demonstrează că (SBRT), radioterapia stereotactică corporală ar putea reprezenta alegerea avantajoasă, comparând-o cu unele opțiuni de radioterapie, tradiționale, datorită atemporalității sale dar și pentru acuratețea acesteia. Conform descoperirilor în urma studiilor, se sugerează că radioterapia stereotactică corporală este una dintre opțiunile sigure de tratament în cazul unor anumiți pacienți, ale căror tumori ale cancerului pancreatic nu au metastazat dar au crescut în dimensiuni.

Radioterapia stereotactică corporală reprezintă una dintre formele de radioterapie care utilizează doze de radiații concentrate, crescute, având precizie milimetrică, în tratarea tumorilor bine definite. Scopul terapiei cu radiații este administrarea unei o doze suficient de mari, pentru distrugerea celulelelor canceroase și în același timp să diminueze riscul unor complicații ale organelor respectiv a țesuturilor din vecinatea acestora.

Doctorul Joseph Herman, unul din directorii Clinicii pentru Cancer Pancreatic Johns Hopkins (statul Maryland) și unul dintre autorii studiului, spune că marea majoritate a pacienților pe care îi tratează cu radioterapia stereotactice corporale au tumori care nu se pot îndepărta sigur și în mod eficient utilizând intervențiile chirurgicale și din această cauză rata supraviețuirii acestora este de aproximativ 12 luni. El mai afirmă că, dacă în cinci zile de radioterapie stereotactică corporală se echivalează cu șase săptămâni de chimioterapie, respectiv radioterapia standard, acești pacienți petrec mai puțin timp în care li se administrează tratament și timp mai mult acasă, împreună cu familiile lor. Durată mare a radioterapiei standard, oferă mai mult timp fazei de răspândire a cancerului, datorită întârzierii administrării dozei întregi ale chimioterapiei.

IV.5.1.2. Studiile asupra Radioterapiei stereotactică corporală

În primul studiu, care se intitulează „Rolul radioterapiei stereotactice corporale în cancerul pancreatic : experiența unui singur institut”, cercetătorii analizau caracteristicile pe care le aveau în comun, 88 de pacienți care suferă de cancer pancreatic și au beneficiat de radioterapia stereotactică corporală, primind medicamente (în cadrul chimioterapiei) în spitalul Johns Hopkins între 2010-2014. În urma evaluării, rezultatele demonstrează că doar 8 pacienți au avut efecte secundare severe de tip gastro-intestinal, iar alți 19 pacienți cu tumori considerate ca neoperabile au făcut apelat la intervenții chirurgicale, după administrarea radioterapiei stereotactice corporale;

Al doilea studiu, care se intitulează „Faza a doua a studiului clinic multi-instituțional pentru evaluarea gemcitabinei și radioterapiei stereotactice corporale pentru pacienții cu adenocarcinom pancreatic localizat inoperabil”, cercetătorii au comparat unele caracteristici clinice a 49 de pacienți care au primit ori radioterapie stereotactică corporală (SBRT) în cinci doze fracționate, ori gemcitabină înainte și după administrarea radioterapiei, în cadrul chimioterapiei.

În studiul primar, o descoperire a relevat că 22 din pacienții care au beneficiat de întregul tratament cu SBRT au raportat scăderea cu 8 puncte procentuale (pe scară de referință a durerii de 25), la 1luna după tratament.

Dr. Herman afirma că studiile, per ansamblu, demonstrează că radioterapia stereotactică utilizată (SBRT) în cazul cancerului pancreatic localizat avansat poate prezenta aceleași beneficii, cel puțin, ca în cazul radioterapiei standard, dar în câteva cazuri, se pare să

au efecte superioare acesteia. Cu toate descoperirile efectuate, medicul spună că aceste rezultatele trebuie să fie confirmate și de alte studii clinice, randomizate.

IV.5.2. Chimioterapia (tratament sistemic)

Adenocarcinomul pancreatic este una din tumorile cel mai dificil curative, foarte puțini agenți demonstrează eficiența mai mare de 10 procente (%).

De obicei, chimioterapia se aplică în următoarele cazuri:

tumori pancreatice locale avansate care nu sunt rezecabile;

pacienților având status – în asociere cu radioterapia – de performanță bun;

cancer pancreatic exocrin metastatic (tratamentul de paliație).

Tumori rezecabile

Chimioradioterapie pre-operatorie

În cadrul studiilor clinice s-a evaluat rolul chimioradioterapiei (CHT-RT) pre-operatorii cu 5-fluorouracil/gemcitabină împreună cu radioterapia în doza totală de 45-50 Gy, și urmată la 1,5 luni de intervenția chirurgicală – de obicei rezecție completă (între 60-80% din cazuri). La pacienții fără comorbidități și cu status de performanță bun, abordarea determinând supraviețuirea mediană de până la 36 de luni.

Chimio-radioterapie postoperatorie

Studiul randomizat întreprins de grupul Gastro Intestinal Tumor Study Group (GITSG) demonstrează că un tratamentul postoperator cu 5-fluorouracil (5-FU) și radioterapie poate conduce la rezultate mult mai bune decât singură, radioterapia – supraviețuire este de 20 luni versus 11 luni, ameliorându-se pe termen mai lung, ratele de vindecare.

Nu există vreun tratament standard adjuvant în cancer pancreatic exocrin care poate confirma rezultatele acestui studiu (GITSG).

Un alt studiu a demonstrat avantajele radioterapiei moderne asociată cu chimioterapia cu gemcitabină.

Datorită toxicității în asociere a chimio-radioterapiei adjuvante se poate compromite unele avantajele de supraviețuire care au fost evidențiate până în prezent de numai un singur studiu din cele trei.

Chimioterapia este modalitatea acceptată ca tratament adjuvant, dar radioterapia rămâne controversată încă.

Încă nu exista studii randomizate disponibile în care să fie evaluata terapia pre-operatorie versus post-operatorie.

Tabelul 4.2. Protocoalele chimio – radioterapeutice în CP local avansate [17]

Chimioterapia adjuvantă

La acei pacienți, cu stare generală bună, în urma meta analiza (Heinemann) a relevat beneficiul de supraviețuire în cazul asociațiilor de gemcitabină, cu sărurile de platină ori capecitabină versus doar gemcitabina.

Doar în asociații se poate utiliza Capecitabina însă nu există suficiente date, care derivă din studiile de faza a III-a care să poată confirma rolul de adjuvantă.

În cazul în care se preconizează radioterapia, se recomandă a se efectua de la una la două luni de la completarea chimioterapiei (CHT).

Tabelul 4.3. Protocoale de chimioterapie adjuvantă în cancerele pancreatice [18]

Tumori local avansate, dar cu potențial curabil

Acest tip de leziuni reprezintă până la 15% din cazurile de cancer pancreatic exocrin.

Numai chimioterapia, singură, nu are eficacitate la pacienții cu boala reziduală microscopică, chiar la nivelul marginilor rezecabile. Unele date ale studiilor de faza a III-a, au demonstrat că tripla terapia – chirurgie, radioterapia, chimioterapia – poate fi cea mai bună modalitate prin care se obțin margini rezecabile libere și pe termen lung, supraviețuiri. În aceste forme de CPE, Chimioterapia (capecitabină, bevacizumab) cu radioterapia, concomitent pre-operatorie, este încă în studiu la acest moment.

Tumori local avansate nerezecabile și forme ale boalii, metastatice

În stadiul metastatic, supraviețuirea pacienților nu depășește aproximativ 6 luni; și sunt multe cazuri în care chimioterapia a avut aceeași eficiență ca și în cazul tratamentului simptomatic.

În CPE, cel mai utilizat citostatic este 5-fluorouracil – rata reușitei fiind între 5-28%. Gemcitabina demonstrează supraviețuirea mediană de 6 luni – supraviețuirea la 1 an fiind de 20%, respectiv R.R. fiind de 24%, cu durata medie a răspunsului fiind de 4,5 luni. Gemcitabina este larg acceptată ca mod de tratament standard pe baza a unui singur studiu, acesta indicând o ameliorare modestă însă semnificativă din punct de vedere statistic în supraviețuirea generală, având beneficiul clinic comparativ cu 5-fluorouracil bolus respectiv leucovorin-ul.

Docetaxel, cu doză de 100 mg, determină o rată de reușita în proporție de 20%; activitatea paclitaxel este mult redusă.

Protocolul FAM (5-FU cu adriamicin și mitomicin C) care este studiat în cancerul pancreatic exocrin, metastatic prezintă rară de reușită de aproximativ 13% (RP) apărută la pacienți netratați anterior, având supraviețuirea medie de până la 1 an, aceste rezultate fiind comparabile cu (mono) terapia cu 5-FU.

Unele regimuri, pe bază de cisplatin și 5-FU, prezintă rate de reușite maxime de 26,5%.

Docetaxel în asociere cu gemcitabină și / ori capecitabină este recomandată pacienților cu metastazele hepatice și statusul bun funcțional – RP la aproximativ la 50% din pacienți.

Asocierea intre gemcitabină și cisplatin poate determină supraviețuiri mediane respectiv supraviețuiri fără vreo progresie favorabilă față de monoterapie, chiar dacă diferența nu ajunge să atingă semnificația statistică. Asocierea intre gemcitabină – oxaliplatin (Gem Ox) face posibilă obținerea rezultatelor promițătoare; rata de reușita fiind de aproximativ 30% iar beneficiul clinic în cazul a 40% dintre pacienți cu supraviețuirea mediană până la 36%).

Asocierea gemcitabinei – capecitabinei (Gem Cap) poate ameliora – dar nu în mod semnificativ din punct de vedere statistic – supraviețuirea generală (OS) respectiv supraviețuirea până la 12 luni, în comparație cu gemcitabina mono-terapie – adică 7,4 versus 6 luni și respectiv 26% versus 19% – însă poate ameliora semnificativ supraviețuirea generală în cazul pacienților cu status de performanță bun și care au profil toxic bun, putându-se considera alternativă în comparație cu monoterapia CPE avansat respectiv metastatic.

În asocierea Gemcitabina – cetuximab – la doza inițială 400 mg, apoi la doza 250 mg – poate determin supraviețuiri până la 12 luni, de aproximativ 33% și supraviețuirea mediană de 6,7 luni (SWOG).

Gemcitabina cu bevacizumab 10 mg la două săptămâni – demonstrează în studiu ca rata de reușita fiind de 19% (RP), supraviețuirea mediană este de 8,7 luni și o supraviețuire până la 12 luni, de 29%.

Asociind Gemcitabina și erlotinib 100 mg/zi – ori axitinib – se poate ameliora supraviețuirea generală – 6,24 luni versus 5,91 luni – o supraviețuire până la 1 an, adică 23% versus 17% și supraviețuirea până la apariția progresiei bolii adică 3,75 luni versus 3,5 luni, în comparație cu gemcitabina singură, în cazul studiului de faza a III-a și reprezintă chiar standardul de tratament actual, în cancerul pancreatic exocrin, metastatic și / sau recidivate.

Tabelul 4.4. Protocoalele de chimioterapie în cancerul pancreatic exocrin nerezecabil / metastazat – EG (Moore J et al. J Clin Oncol 2005) [19]

Chimioterapie regională

Se utilizează în mod special paliativ, în cazul metastazelor hepatice, prin modalitățile următoare:

• chimioterapie sistemică (5-FU sau gemcitabină, se repeta săptămânal),

• radioterapia externă pe patul pancreatic și ficat împreună cu perfuzia intra arterială hepatică selectivă;

• în asociere, chimioterapie sistemica cu chimioterapia intra-arterială;

• perfuzie selectivă împreună cu chemo-filtrare extra-corporeală.

S-au obținut rezultate încurajatoare în ce privește prevenția ori întârzierea apariției noilor metastaze hepatice. Rata apariției diseminărilor hepatice la 36 de luni este de 8%, și supraviețuirea medie de 12,5 luni.

Una dintre meta-analizele recente ale rezultatelor chimioterapiei în cancerul pancreatic exocrin, avansat / metastatic – existând 113 studii randomizate pe 9970 de pacienți, a ajuns la concluziile următoare:

• chimioterapie paliativă a determinat avantaj de supraviețuire în comparație cu „best supporting care”;

• asociațiile gemcitabinei ameliorează supraviețuirea în comparație cu monoterapia; iar studiul acestora pot reprezenta una din ariile de interes, în special cu capecitabina ori din derivații platinei;

• asociațiile împreună cu 5-FU nu confirmă ameliorarea supraviețuirii; nefiind disponibile suficiente de multe dovezi pentru a putea susține avantajul acestora comparativ cu alți agenți de tip chimioterapeutic.

Capitolul IV. C.T. ABDOMINAL

La Centrul de sănătate și imagistică medicală „Gavril Curteanu” s-a prezentat o persoană de gen feminin N.R., având 55 de ani. În urmă cu 5 ani a fost diagnosticată cu cancer mamar. Medicii au operat-o, fiind declarată ca vindecată.

A muncit nomal până în octombrie 2016; din septembrie însă a avut dureri dorsale, începând și investigațiile:

– RMN la coloană, care nu au evidențiat probleme deosebite.

– CT abdomen mai târziu cu o lună, unde au fost evidențiate probleme cu pancreasul.

– I s-a făcut din nou RMN, la pancreas de data aceasta, iar concluzia fiind: Formațiune înlocuitoare de spațiu pancreatic medio-corporeala, respectiv invazie vasculară, primară și secundară. Adenopatii peri-pancreatice, peri-gastrice și mezenterice. Blocuri adeno-patice retro-peritoneale. Recomandăm biopsia.

Chirurgul a recomandat ecoendoscopia, aceasta fiind mai puțin invaziva iar rezultatul a fost următorul: doua frotiuri colorate PAP. Examenul la nivel microscopic a evidențiat pe fondul de hemoragie, celule în grupuri, cu nucleii măriți ca volum, neregulați, nucleolați, hiper-cromi, variind talia, respectiv distribuția neregulată. Există arii cu celule dispuse individual ori în grupuri mici discoezive.

Ca și concluzie: Este sugestiv aspectul citologic pentru proliferarea epitelială, malignă/ carcinom.

Oncologul afirma că nu este evidențiat tipul de cancer și trebuie ca chirurgul să preleveze probe chirurgical pentru a stabili tipul de cancer. După discuția cu chirurgul s-a renunțat la intervenția respectivă și pacienta a început tratamentul chimioterapeutic pe care l-a prescris medicul oncolog. S-a urmat tratamentul chimioterapeuticiar pentru durerile ulterioare pacientei i s-a recomandat DHC pentru reducerea durerilor. După aproximativ două săptămâni s-a oprit chimioterapia, pacienta nemaiputând continua tratamentul iar durerile și crampe abdominale au fost mutate încet-încet înspre splina iar mai apoi înspre spate deasupra rinichilor, motiv pentru care medicul oncolog a recomandat medicamentul Sevredol.

După o perioadă de o lună s-a decis efectuarea unui nou examen RMN pentru a putea aprecia starea sănătății din acel moment, rezultatul fiind următorul:

– la nivelul capului și corpului pancreasului este evidențiata o formațiune voluminoasă, înlocuitoare de spațiu ne-regulata, delimitata imprecis, având diametrele axiale de cca 58/29 milimetri, ne-omogena fiind prezente arii de necroză;

– formațiunea descrisă anterior este infiltrata confluent spleno-mezenteric, împreună cu tromboza tumorală a portei în origine, respectiv a venei splenice în segmentul retro-pancreatic;

– adenopatiile peripancreatice sunt confluente în masele neregulate, delimitate difuz, voluminoase mai ales posterior, unde au corp comun cu adenopatiile inter-portocave, inter-aortocave, retro-cave, retro-aortice, respectiv celiace;

– adenopatiile din grupul stâng gastric având diametrele până la 20 milimetri, mez-enterice stângi peri-centimetrice. În hiluri renale, respectiv în grupele retro-peritoneale mediene și în plan al bifurcației aortei, exista mase adenopatice retro-peritoneale. Această masă se infiltrează în corp vertebral în plan chiar pe conturul antero-lateral stâng;

– nodulii supra-renalieni bi laterali având diametrele de până la 18 milimetri; semnalul nefiind influențat de secventa care s-a aflat în opoziția de fază, având gadalinofile spre medie;

– lichid perihepatic minim;

– hipersemnalul periportal este mai evident la nivel al lobului drept, hepatic;

– calea biliara, principală are calibrul de 6 milimetri, care a fost amputată în segmentul intra cefalic-pancreatic;

– splina are poziția normală, cu conturul net și structură, structura fiind omogena;

– rinichii în poziție bună, forma normală, dimensiunile normale având diferențiere bună cortico-medulara.

Pacientei i s-au recomandat următoarele:

repaus la pat;

evitarea oricărui tip de efort în această;

evitarea temperaturilor prea mari sau prea mici, pentru a nu se îmbolnăvi;

tamponarea zonei cu tifon impregnat cu betadina;regim alimentar bazat pe lichide și evitarea alimentelor care ar putea duce la constipație.

Caracteristicile existente, ale vascularizației în dinamica sa, pentru leziunile hepatice (mai frecvente) în cele trei faze:

-faza arterială (între 10-20 de secunde după injectare, finalizându-se între 25-35 secunde );

-faza portală (între 35-45 de secunde, finalizându-se la 120 de secunde) ;

-faza întârziată (după 120 de secunde, finalizându-se după dispariția bulelor adică între 240 și 360 de secunde).

Se menționează că și pacientul prin situația sa, hermo-dinamica, poate influența momentul intrării în acțiune a fazelor mai sus menționate, respectiv timpul pentru vizualizare.

În figurile de mai jos: Fig.5.a , Fig.5.b, Fig.5.c sunt reprezentări CT ale abdomenului, pacientei N.R..

Faza arterială:

Fig.5.a – Imagistică C.T. abdomen, faza arterială [20]

Fig.5.a – Imagistică C.T. abdomen, faza arterială [20]

Fig.5.b – Imagistică C.T. abdomen, faza portală [21]

Fig.5.c – Imagistică C.T. abdomen, faza întârziată [22]

Fig.5.c – Imagistică C.T. abdomen, faza întârziată [23]

Pacienta s-a prezentat la reevaluarea (pentru a fi pusă în evidență evoluția stării sale de sănătate). Concluziile medicului examinator nu sunt îmbucurătoare, astfel că pacientă va fi nevoită să recurgă din a tratamentul indicat de medicul specialist. Medicul îi va indica tratament chimio-terapeutic și dacă va fi posibil, o intervenție chirurgicală.

CONCLUZIA MEDICULUI EXAMINATOR:

-procesul înlocuitor în spațiul pancreatic, cefalocorporeal, cu o stenoza CBP și tromboza la confluentui spleno-mezenteric;

-masele adenopatice intra-retro / peritoneale cu infiltrare a unui corp vertebral și toracal inferior;

– nodulii supra-renali bilateral au un caracter malig;

– este posibilă maladia sistemului cu afectarea pancreasului.

CONCLUZII

Am ales această temă deoarece consider că este un bun prilej de a oferi informații persoanelor care nu au acces la acestea; omul informat este puternic și poate reacționa imediat în cazul apariției problemelor de sănătate, fără a pierde timp prețios din viață. Timpul, alături de cei mai dragi este important, așa încât informându-ne cu privire la posibilitățile tehnologice existente la momentul actual, ne putem ajuta pe noi înșine dar și pe cei care au nevoie.

Oamenii se informează de la prieteni, cunoscuți sau de pe internet. Persoană responsabilă se informează corect, complet și precis și știe cum să acționeze atunci când neplăcerile vieții pot apărea și să evoluăm spre mai binele pe care ni-l dorim cu toții.

În introducere am prezentat modul în care tomografia computerizată a revoluționat domeniile medicinei și modul în care medicilor li s-a permis să observe dincolo de pragurile impuse de posibilitățile oferite până în momentul descoperirii CT. Cu timpul au fost aduse îmbunătățiri consistente: obținându-se imagini clare calitativ superioare și în timp foarte scurt ale organelor supuse examinării, reducând la minim dozele de radiații încasate de către pacient, sporindu-i confortul și oferindu-i posibilitatea de tratament corespunzător.

În capitolul I, Radiația X, am dezbătut noțiuni teoretice legate de natură și modul de producere al razelor X, interacțiunea razelor X cu substanța (cu materia vie) și dozele medii de radiație încasate de corpul uman, în funcție de tipul investigației. Am trecut în revistă tipurile de radiații în funcție de modul de acțiune asupra materiei vii.

În capitolul al II-lea, Pancreasul, am descris anatomia și localizarea,vascularizația precum și afecțiuni ale acestuia.

În capitolul al II-lea, Cancerul pancreatic, am detaliat simptomele cancerului pancreatic precum și tipurile cancerului pancreatic, în funcție de zona afectată: Exocrin, Endocrin sau Ampular (carcinomul ampulei Vater)

În capitolul al III-lea și capitolul al IV-lea, Cancerul pancreasului exocrin (CPE) am expus factorii de risc, modul în care se realizează examenul clinic de specialitate, investigațiile paraclinice, care este cea mai potrivită strategie terapeutică respectiv planurile de tratamentul loco / regional: –radioterapia; detaliind radioterapia stereotactică corporală (SBRT)și studiile asupra (SBRT) – respectiv chimioterapia (tratament sistemic).

În capitolul al IV-lea, C.T. abdominal, am prezentat un studiu de caz al unei paciente cu probleme pancreatice, planul de tratamentul, recomandările și concluziile atât ale medicului oncolog cât și ale medicului chirurg, precum și aplicații respectiv imagini ale investigațiilor.

În cazul explorările imagistice, diagnosticul de cancer al capului de pancreas este susținut de scanările echografice, completat de CT și RMN iar din 1997 și cu ajutorul ERCP-ului, care-a permis recoltări de biopsii. Pacienții destul de vârstnici cu diverse alte probleme organice asociate și uneori, limitele explorărilor preoperatorii nu permit întotdeauna stabilirea diagnosticului cu certitudine și uneori nici stabilirea necesitații actului chirurgical, adică rezecție comparată cu paliatie.

Cancerul pancreasului este o afecțiune foarte gravă;

Singura opțiune terapeuticã posibilă, uneori, în cazul unor pacienți în stadii avansate ale bolii, când aceștia sunt în vârstă și cu multe alte probleme de sănătate, intervenția chirurgicalã paleativa, rãmâne – ca principiu decompresia arborelui hepato-biliar;

La ora actuală, unicul mod de obținere a rezultatelor terapiei cancerului pancreatic, în afara intervenției chirurgicale este, ca parte integrantă, tratamentul oncologic, complex.

Protocoalele screen-ing (ca și control periodic preventiv), până în prezent, este unicul mod precoce de diagnosticare a pacientului.

Bibliografie

[1]http://www.nobelprize.org/educational/physics/x-rays/how-1.html Consultat la 23.05.2017 și 26.06.2017;

[2] http://expertizari.wix.com/cems-upb#!blank/snvmx Consultat la 26.05.2017 și 30.06.2017;

[3]https://www.google.ro/search?q=tub+de+raze+x&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=0ahUKEwiTpKiz5c3NAhVDOhQKHQqlCDsQ_AUICCgB&biw=1280&bih=575#imgrc=SZS06Ys0Bo5xxM%3A Consultat la 18.05.2017 și 24.06.2017;

[4]http://tech.snmjournals.org/content/32/3/139.figures-only?cited-by=yes&legid=jnmt; 32/3/139 Consultat la 16.05.2017 și 22.06.2017;

[5] https://www.youtube.com/watch?v=ZfBAe89rYDo Consultat la 12.05.2017 și 26.06.2017;

[6]NÓBREGA, A.I. (2005, da. Manual de tomografia computadorizada 1 ed, São Camilo, SP: Ateneu;

[7]http://sanatate.bzi.ro/1-din-3-romani-este-iradiat-inutil-vezi-care-este-doza-maxima-pe-care-o-poti-acumula-intr-un-an-si-ce-risti-daca-o-depasesti-1637 Consultat la 14.05.2017 și 23.06.2017;

[8] SUTTON, D. (2003), Radiologia e Imaginologia para Estudantes de medicina, 7 ed. São Paulo: Manole;

[9] http://www.mdpi.com/2072-6694/8/3/28/htm Consultat la 17.05.2017 și 28.06.2017;

[10]elaborare proprie pe baza https://www.scribd.com/doc/117024239/Efectele-biologice-ale-radiatiilor-ionizante Consultat la 14.05.2017 și 29.06.2017;

[11]http://www.slideshare.net/wisnunata/7b-mutation Consultat la 16.05.2017 și 22.06.2017;

[12]https://www.google.ro/search?q=cellula+survival+curve&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=0ahUKEwikj_3ZhNPNAhWBXRQKHaDPDkcQ_AUICCgB&biw=1280&bih=619#imgrc=GtZGXeb0VzfsSM%3A (modificat) Consultat la 22.05.2017 și 26.06.2017;

[13]http://nuclearsafety.gc.ca/eng/resources/health/linear-non-threshold-model/index.cfm Consultat la 21.05.2017 si 26.06.2017;

[14]http://oncohelp.ro/docs/ESMO-ACF-Cancerul-de-Pancreas-Ghid-Pentru-Pacienti.pdf Consultat la 11.05.2017

[15]http://petct.ro/examinarea_pet_ct/principiile_metodei.html Consultat la 20.05.2017 și 26.06.2017;

[16] VÉLEZ, H.A., et al (2004), Fundamentos da Medicina, 2 Ed. Medelín;

[17]http://www.cenapcascavel.com.br/cursosonline/artigos/radioI/Claudinei%20dos%20Santos%20Bicalho.pdf Consultat la 21.05.2017 si 26.06.2017;

[18]http://oncohelp.ro/docs/ESMO-ACF-Cancerul-de-Pancreas-Ghid-Pentru-Pacienti.pdf Consultat la 11.05.2017

[19]http://www.sfatulmedicului.ro/Imagistica-si-endoscopia/tomografia-computerizata_1311 Consultat la 18.05.2017 și 26.06.2017;

[20]http://www.imaginis.com/ct-scan/how-does-ct-work Consultat la 20.05.2017 și 22.06.2017;

[21] http://www.evz.ro/cum-puteti-beneficia-de-analize-cu-petct-ul-894663.html Consultat la 16.05.2017 și 22.06.2017;

[22]https://www.youtube.com/watch?v=6Aj2QspPf7s Consultat la 12.05.2017 și 28.06.2017;

[23]http://andrewsmedicine.blogspot.ro/2011/01/metastaze-cerebrale.html Consultat la 23.05.2017 și 26.06.2017;

[24]http://www.radrounds.com/photo/1791588:Photo:12142?context=user Consultat la 23.05.2017 și 29.06.2017;

[25]http://www.novaoptic.ro/informatii-pentru-pacienti/ochiul-si-bolile-glandei-tiroide.html Consultat la 21.05.2017 și 28.06.2017;

[26]http://www.velocitypress.com/prostate-seed-implants-brachytherapy-from-the-patients-point-of-view.html Consultat la 22.05.2017 și 26.06.2017;

[27]https://www.youtube.com/watch?v=DQJ9cXxd_zc Consultat la 24.05.2017 și 27.06.2017;

[28] https://en.wikipedia.org/wiki/CT_scan Consultat la 20.05.2017 și 25.06.2017;

[29] https://pt.wikipedia.org/wiki/Tomografia_computadorizada Consultat la 23.05.2017 și 29.06.2017;

[30]http://www.radiologyassistant.nl/en/p446f010d8f420/liver-masses-i-characterization.html Consultat la 20.05.2017 și 28.06.2017;

[31]http://www.psihomedica-cluj.ro/ct/?utm_source=Google&utm_medium=cpc&utm_campaign=CT-%20Cautari%20Directe&gclid=CJ6VgNmE_cwCFagy0wodY7kFBw Consultat la 23.05.2017 și 29.06.2017;

[32]Green. MA, Welch. MJ. (1995), Radiopharmaceuticals for Positron Emission Tomography (PET). In: Early PJ, Sodee DB, editors. Principles and Practice of Nuclear Medicine. St. Louis, Baltimore: Mosby;

[33]http://chubbyrevision-a2level.weebly.com/medical-imaging.html Consultat la 23.05.2017 și 27.06.2017;

[34]http://www.jurnaluldechirurgie.ro/jurnal/docs/jurnal207/01%20PET%20rusu.pdf Consultat la 18.05.2017 și 22.06.2017;

[35]http://jonlieffmd.com/wp-content/uploads/2015/11/PD-PET-normal-v-alz-.png Consultat la 22.05.2017 și 29.06.2017;

[36]http://bocaradiology.com/pet.html Consultat la 25.05.2017 și 28.06.2017;

[37]http://chubbyrevision-a2level.weebly.com/medical-imaging.html Consultat la 23.05.2017 și 29.06.2017;

[38]http://petct.ro/rolunk/articole/examinarea_ct.html Consultat la 26.05.2017 și 28.06.2017;

[39]http://www.jurnaluldechirurgie.ro/jurnal/docs/jurnal207/01%20PET%20rusu.pdf

[40]http://petct.ro/tomografie_computerizata/aparatul_tc.html Consultat la 20.05.2017 și 24.06.2017;

[41]http://www.frontiersin.org/files/Articles/82350/fonc-04-00038-HTML/image_m/fonc-04-00038-g003.jpg Consultat la 23.05.2017 și 29.06.2017;

[42]http://petct.ro/tomografie_computerizata/tarife_tc.html Consultat la 22.05.2017 și 25.06.2017;

[43]http://petct.ro/examinarea_pet_ct/principiile_metodei.html Consultat la 24.05.2017 și 30.06.2017;

[44]http://cedars-sinai.edu/Patients/Programs-and-Services/Imaging-Center/About-Us/Imaging-Technologies.aspx Consultat la 25.05.2017 și 28.06.2017;

[45]http://petct.ro/examinarea_pet_ct/principiile_metodei.html Consultat la 23.05.2017 și 27.06.2017;

[46]http://menorahmedicalcenter.com/service/pet-ct-imaging Consultat la 21.05.2017 și 30.06.2017;

[47]http://petct.ro/examinarea_pet_ct/principiile_metodei.html Consultat la 26.05.2017 și 29.06.2017;

[48]http://www.neuromed.ro/computer-tomografie Consultat la 21.05.2017 și 24.06.2017;

[49]http://www.jurnaluldechirurgie.ro/jurnal/docs/jurnal207/01%20PET%20rusu.pdf Consultat la 23.05.2017 și 29.06.2017;

[50] http://documents.tips/documents/izotopi-in-medicina-55cd7f5d426f2.html Consultat la 23.05.2017 și 27.06.2017;

[51]http://www.nature.com/nrc/journal/v4/n6/fig_tab/nrc1367_F1.html Consultat la 22.05.2017 și 28.06.2017;

[52] http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26203928 Consultat la 11.05.2017 și 24.06.2017;

[53]http://jnm.snmjournals.org/content/52/2/165/F2.large.jpg Consultat la 23.05.2017 și 29.06.2017;

[54]Cristescu, Dan., et al, (2014). Manual de biologie: clasa a XI-a, Editura Corint Educațional, București, 4-5 pp.

[55]Cristescu, Dan., et al, (2014). Manual de biologie: clasa a XI-a, Editura Corint Educațional, București, 4 pp.

[56]http://www.sfatulmedicului.ro/Anatomia-abdomenului/anatomia-abdomenului_9711 Consultat la 23.05.2017 și 27.06.2017;

[57]http://www.bioterapi.ro/aprofundat/index_aprofundat_index_enciclopedic_terapeuticAbdomenul_inferior_zone.html Consultat la 22.05.2017 și 26.06.2017;

[58]http://anatomie.romedic.ro/abdomen Consultat la 23.05.2017 și 29.06.2017;

[59]https://clinicadegastroenterologie.wordpress.com/2014/07/23/anatomia-abdomenului-uman/ Consultat la 14.05.2017 și 20.06.2017;

[60]http://anatomie.romedic.ro/sistemul-digestiv Consultat la 16.05.2017 și 21.06.2017;

[61]Ervin B. Podgorsak_Radiation Physics for Medical Physicists, Ed. Springer-Verlag Berlin Heidelberg (Berlin), 2006;

[62] http://www.pacientcancer.ro/tipuri-de-cancer/cancerul-pancreatic.html Consultat la 22.06.2017

[63]http://www.umfiasi.ro/Rezidenti/suporturidecurs/Facultatea%20de%20Medicina/Oncologie/oncologie%20medicala-%20tematica%20curs%20rezidenti/50.%20C%20pancreas.pdf Consultat la 21.05.2017

[64]%20stereotactic%C4%83%20corporal%C4%83%20%E2%80%93%20benefic%C4%83%20pentru%20pacien%C8%9Bii%20cu%20cancer%20pancreatic%20_%20Amethyst%20Radiotherapy.html Consultat la 18.05.2017

[65]http://www.umfiasi.ro/Rezidenti/suporturidecurs/Facultatea%20de%20Medicina/Oncologie/oncologie%20medicala-%20tematica%20curs%20rezidenti/50.%20C%20pancreas.pdf

[66] file://carcinomul%20bazocelular.pdf Consultat la 16.06.2017

[67]https://infolimfomhodgkin.files.wordpress.com/2015/09/14-radioterapia.pdf Consultat la 23.05.2017

[68] http://www.sfatulmedicului.ro/Cancer/cancerul-pancreatic_4941 Consultat la 27.05.2017

[69]http://www.sfatulmedicului.ro/Imagistica-si-endoscopia/tomografia-computerizata_1311 Consultat la 12.05.2017

[70]http://amethyst-radiotherapy.ro/radioterapia-stereotactica-corporala-benefica-pentru-pacientii-cu-cancer-pancreatic/ Consultat la 19.05.2017

[71]http://www.boli-medicina.com/aparatul-digestiv/bolile-pancreasului/CANCERUL-PANCREASULUI-BM-COM.php Consultat la 22.06.2017

[72] https://ro.wikipedia.org/wiki/Pancreas Consultat la 21.06.2017

[73]http://documentslide.com/documents/biofizica-5644c1593ea50.html Consultat la 14.05.2017

[74] http://wikivisually.com/lang-ro/wiki/Pancreas Consultat la 21.05.2017

[75]http://www.saptamanamedicala.ro/articole/Ecografia-cu-substanta-de-contrast.html Consultat la 14.06.2017

[76] http://ultrasonografia.ro/arhive/1030 Consultat la 12.04.2017

[77]https://www.emcb.ro/article.php?story=20070913160730393 Consultat la 16.05.2017

[78]http://www.mymed.ro/ecografia-cu-substan-de-contrast-ceus.html Consultat la 18.05.2017

[79]http://www.umfiasi.ro/Rezidenti/suporturidecurs/Facultatea%20de%20Medicina/Oncologie/oncologie%20medicala-%20tematica%20curs%20rezidenti/50.%20C%20pancreas.pdf Consultat la 28.05.2017

[80] http://www.revistachirurgia.ro/cuprinsen.php?EntryID=333 Consultat la 19.05.2017

[81]http://www.sfatulmedicului.ro/arhiva_medicala/cancer-cap-pancreas Consultat la 22.06.2017

[82]http://medlive.hotnews.ro/de-ce-este-cancerul-pancreatic-o-boala-atat-de-agresiva.html Consultat la 17.04.2017

[83]http://www.spitalul-municipal-timisoara.ro/data_files/content/sectii/clinica-de-chirurgie-generala-ii/cancerul-pancreatic.pdf Consultat la 19.06.2017

[84] http://ultrasonografia.ro/arhive/1030 Consultat la 21.05.2017

[85]http://www.saptamanamedicala.ro/articole/Ecografia-cu-substanta-de-contrast.htm Consultat la 21.06.2017

[86] Mayer, J.R. – Cancerul pancreatic. În "Principiile medicine interne" sub redactia lui Harrison T.R., Ed. 14, Ed. Teora (Bucuresti), 2003;
[87] Reber, H.A. – Pancreatita acutã, pancreatita cronicã, cancerul pancreasului exocrin. În "Principles of Surgery" sub redactia lui Schwartz S., Ed. XVII, Ed. McGrraw-Hill, 1999;
[88] Dragomirescu, C., Litescu, M., Iorgulescu, R. – Tumorile pancreasului. În "Tratat de patologie chirurgicala" sub redactia lui Angelescu N., Ed. Medicalã (Bucuresti), 2001;
[89] Enachescu, V., Gheorghe, C. – Cancerul de pancreas – Etiopatogenie, Diagnostic. În "Gastroenteorologie si hepatologie. Actualitãti 2003" sub redactia lui Ciurea T., Pascu O., Stancu C., Ed. Medicalã (Bucuresti), 2003;
[90] Pasquali, C., Sperti, C., Alfano D'Andrea, A., Constantino, V., Filipponi, C. – CA 50 compered with CA 19-9 as a serum tumor marker for pancreatic carcinoma. J. Gastroenterol., 1995;
[91]Brennan, M.F., Kinsella, T., Friendman, M. – Pancreatic cancer. În "Principles & Practice of Oncology" sub redactia lui De Vita V.T. Jr., Hellman S., Rosenberg S., Ed. V, J.B. Lippincott Company, 2003;
[92] Gimson, A. – Jaundice. În "Oxford Textbook of Critical Care", Vol.1, Ed. Oxford Univ. Press. Inc. (New York) 1999;
[93] Bastidas, A., Niederhuber, J. – Pancreas. În "Fundamentals of surgery" sub redactia Niederhuber S. Ed. Appleton & Lange 1998;
[94] Peters, J.H., Carey, L.C. – Hystorical Review of Pancreaticoduodenectomy. American Journal of Surgery, 1993;
[95] Cameron, J.L., Pitt, H.A., Yeo, C.J. – One hundred and fourty – five consecutive pancreaticoduodenectomies without mortality. Ann. Surg., 1995.

http://www.cdt-babes.ro/articole/tomografie-computerizata-tc.php Consultat la 13.05.2017 și 27.06.2017;

din PDF am biblio

Bibliografie 1. Ferlay J, Autier P, Boniol M et al. Estimates of the cancer incidence and mortality in Europe in 2006. Ann Oncol 2007; 18: 581–592. 2. Gold EB, Goldin SB. Epidemiology of and risk factors for pancreatic cancer. Surg Oncol Clin N Am 1998; 7: 67–91. 3. IchiKawa T, Haradome H. Hachiya et al. Pancreatic ductal adenocarcinoma: preoperative assessment with helical CT versus dynamic MR imaging. Radiology 1997; 202: 655–662. 4. Neoptolemos JP, Stocken DD, Friess H et al. A randomized trial of chemoradiotherapy and chemotherapy after resection of pancreatic cancer. N Engl J Med 2004; 350: 1200–1210. 5. Oettle H, Post S, Neuhaus P, Gellert K et al. Adjuvant chemotherapy with gemcitabine vs observation in patients undergoing curative-intent resection of pancreatic cancer: a randomized controlled trial. JAMA 2007; 297: 267–277. 6. Stocken DD, Buchler MW, Dervenis C et al. Meta-analysis of randomised adjuvant therapy trials for pancreatic cancer. Br J Cancer 2005; 92: 1372–1381. 7. Huguet F, Andre T, Hammel P et al. Impact of chemoradiotherapy after disease control with chemotherapy in locally advanced pancreatic adenocarcinoma in GERCOR phase II and III studies. J Clin Oncol 2007; 25: 326–331. 8. Burris HA, Moore MJ, Andersen J et al. Improvements in survival and clinical benefit with gemcitabine as first-line therapy for patients with advanced pancreas cancer: a randomized trial. J Clin Oncol 1997; 15: 2403–2413.

9. Cunningham D, Chau I, Stocken C et al. Phase III randomised comparison of gemcitabine versus gemcitabine plus capecitabine in patients with advanced pancreatic cancer. Eur J Cancer 2005; 3 (4 Suppl): 312. 10. Hermann R, Bodoky G, Ruhstaller T et al. Gemcitabine plus capecitabine versus gemcitabine alone in advanced pancreatic cancer. A randomized phase III study of the Swiss Group for Clinical Cancer Research and the Central European Cooperative Oncology Group. J Clin Oncol 2007; 25: 2212–2217. 11. Heinemann V, Boeck S, Hinke A et al. Meta-analysis of randomized trials: evaluation of benefit from gemcitabine-based combination chemotherapy applied in advanced pancreatic cancer. BMC Cancer 2008; 28: 8–82. 12. Moore MJ, Goldstein D, Hamm J et al. Erlotinib plus gemcitabine compared with gemcitabine alone in patients with advanced pancreatic cancer: a phase III trial of the National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group. J Clin Oncol 2007; 25: 1960–1966. 13. Rykowski JJ, Hilgier M. Efficacy of neurolytic celiac plexus block in varying locations of pancreatic cancer: influence on pain relief. Anesthesiology 2000; 92: 347–354.

Bibliografie

1. Hosten N., Lemke A.J. et al. – Combined imaging techniques for pancreatic cancer. Lancet, 356, 909-910, 2000.

2. Higashi T., Saga T., Nakamoto Y. et al. – Relationship between retention index in dual phase 18F – FDG PET and hexokinase II and glucose transporter 1 expression in pancreatic cancer. J. Nucl. Med., 43, 173-180, 2002.

3. Lu D.S., Reber H.A. et al. – Local staging of pancreatic cancer : criteria for unresecability of major vessels as revealed by pancreatic phase, thin section helical CT, AJR, 168, 1439-1443, 1997.

4. Ell P.J., von Sculthess G.K. – PET/CT: a new road map. Eur. J. Nucl. Med., 29, 719-720, 2002.

5. Lemke A. J., Niehues S. M. Et al.- Retrospective digital image fusion of multidetector CT and 18F-FDG PET: clinical value in pancreatic lesions. J. Nucl. Med., 45, 1279-1286, 2004.

6. Catalano C., Laghi A., Fraioli F. – Pancreatic carcinoma: the role of high resolution multislice spiral CT in the diagnosis and assessment of resectability. Eur. Radiol., 13, 149-156, 2003.

7. Furukawa H., Kosuge T. et al. – Helical computed tomography in the diagnosis of portal vein invasion by pancreatic head carcinoma. Arch. Surg., 133, 61- 65, 1998.

8. Bluemke D.A., Cameron J.L., Hruban R.H. – Potentially respectable pancreatic adenocarcinoma: spiral CT assessment with surgical and pathologic correlation. Radiology, 197, 381-385, 1995.

9. Zimny M., Bares R. et al. – Fluorine 18 fluorodeoxyglucose positron emission tomography in the differential diagnosis of pancreatic carcinoma. Eur. J. Nucl. Med., 24, 678-682, 1997.

10. Berberat P., Friess H. et al. – Diagnosis and staging of pancreatic cancer by positron emission tomography. World J. Surg., 23, 882-887, 1999.

11. Bares R., Klever P. et al. – Fluor 18 fluorodeoxyglucose PET in vivo evaluation of pancreatic glucose metabolism for detection of pancreatic cancer. Radiology, 192, 79-86, 1994.