Școala Doctorală de Medicină [303045]

Universitatea „Ovidius” Constanța

Școala Doctorală de Medicină

Domeniul Medicină

TEZĂ DE DOCTORAT

Coordonator științific

Prof. Univ. Dr. [anonimizat]: [anonimizat]. Asan Adel Aila

Constanța

2017

Universitatea „Ovidius” Constanța

Școala Doctorală de Medicină

Domeniul Medicină

MANAGEMENTUL SECVENȚIAL ȘI MULTIDISCIPLINAR AL

DESPICĂTURILOR DE BUZĂ ȘI PALAT

Coordonator științific:

Prof. Univ. Dr. [anonimizat]: [anonimizat]. Asan Adel Aila

Constanța

2017

Motto

ʺPRIMUM NON NOCEREʺ

HIPOCRATE ( 460-377 ÎCH)

CUPRINS

INTRODUCERE 7

PARTEA GENERALĂ 8

CAPITOLUL I. DATE GENERALE DESPRE DESPICĂTURI 8

I.1. [anonimizat] 8

1.1.A. Embriologia 8

I.1.B. [anonimizat] 10

I.2.Etiologia și patogenia malformațiilor 15

I.3. Clasificarea despicăturilor de buză și palat 19

I.4. Bibliografei selectivă 24

CAPITOLUL II. TRATAMENTUL SECVENȚIAL AL PACIENTULUI CU DESPICĂTURĂ DE BUZĂ ȘI PALAT 24

II.1.Considerații generale 24

II.2. Perioada prenatală 25

II.3. Perioada perinatală 27

II.4. Tratamentul dentar 30

II.5. Tratamentul ortodontic 32

II.6. Evaluare ORL 34

II.7. Evaluare auditivă 35

II.8. Evaluarea vorbirii și limbajului 36

II.9. Evaluarea psihologică 36

II.10. Bibliografie selectivă 37

CAPITOLUL III. TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL DESPICĂTURILOR DE BUZĂ 38

III.1. [anonimizat] 38

III.2. Anatomia scheletului facial în despicăturile de buză 39

III.2.A. Despicăturile bilaterale de buză 39

III.2.B. Despicăturile unilaterale de buză 41

III.3. Tratamentul chirurgical primar al despicăturilor unilaterale de buză 42

III.4. Tratamentul chirurgical primar al despicăturilor bilaterale de buză 50

III.5. Bibliografie selectivă 55

CAPITOLUL IV. TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL DESPICĂTURILOR DE PALAT 57

IV.1. Obiectivele tratamentului chirurgical al despicăturilor palatine 57

IV.2. Alegerea momentului intervenției 58

IV.3. Tehnici chirurgicale pentru despicăturile palatine 58

IV.3.A. Tehnici de reparație a palatului moale 59

IV.3.B. Tehnici de reparație a palatului dur 61

IV.4. Bibiliografie selectivă 64

CAPITOLUL V. TRATAMENTUL DEFECTELOR OSOASE ALVEOLARE 65

V.1. Gingivoperiosteoplastia 66

V.2. Grefarea osoasă primară 67

V.3. Grefarea osoasă secundară 67

V.4. Grefarea osoasă tardivă 68

V.5. Elongarea alveolară dirijată 69

V.6. Proteina morfogenică osoasă 69

V.7.Bibliografie selectivă 69

CAPITOLUL VI. TRATAMENTUL DEFORMAȚIILOR SECUNDARE ALE DESPICĂTURILOR DE BUZĂ ȘI PALAT 70

VI.1. Deformații secundare labiale 71

VI.1.A.Despicăturile unilaterale 71

VI.1.B.Despicăturile bilaterale 76

VI.2. Deformații secundare nazale 78

VI.2.A. Despicăturile unilaterale 78

VI.2.B. Despicăturile bilaterale 80

VI.3. Defectele secundare maxilare 81

VI.3.A. Hipoplazia maxilarului 81

VI.3.B. Fistulele palatinale 82

VI.4. Bibliografie selectivă 84

CAPITOLUL VII. METODE STATISTICE UTILIZATE 84

Testul χ2 al asocierii 85

Determinarea OR (odds ratio) și Rr (riscul relativ): Să considerăm că suntem interesați de producerea unui eveniment de interes cuantificat printr-o [anonimizat] (Eveniment) ce poate lua valorile Da/Nu; +/-; 1/0; etc. în două grupuri Studiu și Martor. Rezultatele sunt centralizate în tabelul de mai jos. 87

VII.1. Bibliografie selectivă 89

PARTEA PERSONALĂ 90

Obiectivele lucrării 90

CAPITOLUL VIII. ANALIZA STATISTICĂ A DESPICĂTURILOR DE BUZĂ ȘI PALAT 91

VIII.1. STUDIUL RETROSPECTIV 91

VIII.1.A. Material și metode 91

VIII.1.B. Rezultate 91

VIII.1. C. Discuții 98

VIII.2. STUDIUL PROSPECTIV AL DESPICĂTURILOR DE BUZĂ 99

VIII.2. A. Material și metode 99

VIII.2. B. Rezultatele studiului prospectiv al despicăturilor de buză 107

VIII.2. C. Discuții 121

VIII.3.STUDIUL PROSPECTIV AL DESPICĂTURILOR PALATINE 123

VIII.3. A. Material și metode 123

VIII.3. B. Rezultate 125

VIII.3. C. Discuții 139

CAPITOLUL IX. TRATAMENTUL DENTAR 142

IX.1.Tratamente profilactice 142

IX.2.Tratamente odontale 148

IX.3.Tratamente protetice 154

IX.4.Tratamentul ortodontic 158

IX.5. Discuții 161

CAPITOLUL X. TRATAMENTUL CHIRURGICAL 162

X.1.Tratamentul chirurgical al despicăturilor de buză 163

X.1.B. Rezultate 163

X.1.C. Discuții 174

X.2. Tratamentul chirurgical al despicăturilor de palat 175

X.2.C. Discuții 177

CAPITOLUL XI. EVALUAREA ORL ȘI AUDIOLOGICĂ 178

CAPITOLUL XII. INTERVENȚIA LOGOPEDICĂ 184

CAPITOLUL XIII. EVALUAREA PSIHO-SOCIALĂ 189

CAPITOLUL XIV. CAZURI CLINICE 191

BIBLIOGRAFIE 214

INTRODUCERE

Venirea pe lume a unui copil este unul din momentele cele mai fericite ale vieții. Părinții fac diferite pregătiri si se așteaptă să aibă un copil normal, cu câte 5 degete la mână și picior, cu fața intactă. Din nefericire, nu toți copiii se nasc perfecți. Nașterea unui copil cu despicătură de buză și/sau palat este un adevărat șoc pentru familie, în special datorită afectării feței. Este o surpriză devastatoare a ceea ce se așteaptă a fi un moment foarte fericit. Părinții fiind în imposibilitatea de a vedea copilașul frumos, deoarece accentul este pus pe anomalie.

Ce este o despicătură? O despicătură este o deschidere anormală sau o fisură în structura anatomică. Este o malformație congenitală care apare în timpul primului trimestru de sarcină, prin lipsa de fuziune a unor părți ale buzei superioare, în cazul despicăturilor labiale sau a unor părți ale bolții palatine în cazul despicăturilor palatine. Deoarece o despicătură se produce datorita unei intreruperi in dezvoltarea embriologică, aceasta urmează un traiect tipic urmărind liniile normale de fuziune.

Despicătura labio-palatină este cea mai comună anomalie cranio-facială si reprezintă a patra cea mai comună malformație congenitală, cu o incidența de 1 la 750 de copii născuți în SUA în fiecare an.Aproximativ jumătate din acești copii au asociate si alte malformații. Despicătura palatină este o caracteristică a peste 300 de sindroame.

O despicatură labială se prezintă cu alterări cosmetice mult mai serioase decat despicătura palatină, dar aceasta prezintă probleme funcționale serioase, mai ales de vorbire. Persoanele vor avea dificultăți de ordin estetic, de vorbire, rezonanța, de alimentație, de auz[1].

Deși localizată intr-o arie anatomică mică, necesită ingrijire specializată oferită de echipe de profesioniști. Este o anomalie tridimensională care interesează țesutul moale și osos, care își modifică dimensiunile o dată cu creșterea si funcționalitatea regiunii. Sunt descrise protocoale pentru managementul secvențial al pacientului cu despicatură labio-palatină[2].

Pentru a înțelege de ce apar despicăturile labio-palatine și cum le putem preveni și trata cu rezultate cât mai satisfăcătoare, este necesară o cunoaștere a embriologiei și anatomiei structurilor afectate.

Prezența unei malformații faciale produce marginalizarea persoanei. Impactul negativ asupra psihicului și afectarea integrării sociale reprezintă motivația majoră pentru tratament. Progresul remarcabil al tratamentului chirurgical din ultimii ani face ca o corectare cât mai precoce a anomaliei să fie un obiectiv absolut.

PARTEA GENERALĂ

CAPITOLUL I. DATE GENERALE DESPRE DESPICĂTURI

I.1. Embriologia și anatomia structurilor oro-faciale

1.1.A. Embriologia

Formarea feței

Dezvoltarea embriologică a feței depinde de formarea celulelor crestei neurale la embrion. Aceste celule migrează in diferite etape si formează structurile craniului si feței. Dacă migrarea nu se produce sau este intârziată, este afectată formarea structurilor faciale producând anomalii cranio-faciale[1].

Fața derivă din cei 5 muguri care înconjoară depresiunea centrală numită stomodeum sau gura primitivă. Acești muguri sunt: mugurele median frontonazal, doi muguri maxilari și doi mandibulari. Stomodeumul se formează prin invaginarea ectodermului între mugurele frontal și primul arc branhial. La sfârșitul săptămânii a 4 a de viața intra-uterină, procesele maxilare si mandibulare iau naștere din primul arc branhial, sub forma acestor muguri. Deasupra mugurilor maxilari si mandibulari, superior gurii primitive, din procesul frontal se devoltă mugurele fronto-nazal. Mugurii maxilari se află lateral de stomodeum, iar cei mandibulari caudal. Pe ambele părți ale mugurelui fronto-nazal se observă o ingroșare locală a suprafeței ectodermale ce reprezintă placodele olfactive care se formează prin influența inductivă a porțiunii ventrale a creierului.

In timpul săptămânii a 5-a de viață intra-uterină, placodele olfactive invaginează pentru a forma orificiile nazale. Acestea formează o creastă de țesut care le înconjoară din care apar proeminențele nazale. Proeminențele de pe marginea externă se numesc muguri nazali laterali, iar cele de pe marginea internă, muguri nazali mediali si reprezintă precursorii narinelor, fiind inițial în continuitate cu stomodeumul. În următoarele 2 săptămâni mugurii maxilari continuă să crească în dimensiuni. Simultan ei cresc medial producând compresia mugurilor nazali mediali spre linia mediană. Ulterior spațiul dintre cele doi muguri nazal medial și maxilar dispare și cele două fuzionează. Prin urmare, buza superioara se formează din cei doi muguri nazal medial și cei doi muguri maxilari. Mugurele nazal lateral nu participă la formarea buzei superioare. Buza inferioară si mandibula se fomează din cei doi muguri mandibulari care fuzionează pe linia mediană. Mugurele maxilar se lărgește pentru a forma obrajii si maxilarele[3].

Prin fuziunea mugurelui maxilar cu cel nazal medial se produce separarea orificiilor

nazale de stomodeum. Unirea pe linia mediană a mugurilor nazali mediali formează tuberculul

median și filtrumul buzei superioare, vârful nasului și palatul primar.

Prin fuziunea laterală a mugurelui maxilar cu cel mandibular se formează cele două

comisuri. În timpul săptămânii a 7-a se produce o schimbare a vascularizației feței, de la artera carotidă internă la cea externă, ca rezultat al atrofiei arterei stapediale. Această schimbare apare într-un moment critic de dezvoltare a maxilarelor putând oferi deficitul de aport sangvin cu apariția defectelor de buză si palat[4].

Formarea segmentul intermaxilar

Ca rezultat al creșterii mediale a mugurilor maxilari, cei doi muguri nazali mediali fuzionează nu numai la suprafața ci și în profunzime. Structura formată din fuziunea celor doi muguri se numește segment intermaxilar sau premaxilă. Acesta este alcătuit din: componenta labială, care formează filtrumul si buza superioară; componenta maxilară unde se vor situa cei patru incisivi maxilari; componenta palatină, care formeaza o placa palatină triunghiulară. Se continuă cu septul nazal care se formează din mugurele frontal[3].

Formarea palatului

Cele 3 elemente care formează palatul secundar definitiv, cele două plăci palatine maxilare laterale si palatul primar al mugurelui frontonazal sunt inițial larg separate datorită orientării verticale a plăcilor laterale, de fiecare parte a limbii. În timpul săptămânii a 8-a are loc o transformare remarcabilă în poziția plăcilor laterale, ele își schimbă poziția din vertical în orizontal. Tranziția este completă în câteva ore. Fuziunea apare inițial anterior în regiunea palatului dur, cu ulterioara fuziune în regiunea palatului moale. Lamelele palatine fuzionate se suprapun peste palatul anterior primar pe traiectul înclinat al canalelor incisive joncționate. Locul de joncțiune al celor trei componente este marcat de papila incisivă, care acoperă canalul incisiv. Linia de fuziune a lamelor palatine este evidențiată la adult ca sutura mediană palatină si la suprafața de rafeul median al palatului dur. Această sutură este micșorată pe palatul moale prin invazia mezenchimului extrateritorial.

Osificarea palatină incepe în săptămâna 8 de viața intra-uterină. Sutura palatină mediană este evidentă la 10 -11 săptămâni când un strat superior de fascicule fibroase se dezvoltă peste linia mediană. La sugar, sutura palatină în secțiune coronală are formă de Y si leagă vomerul de lamele palatine. La copil joncțiunea dintre cele trei oase are formă de T. În adolescență sutura devine atât de interdigitată încât se formează cuplarea mecanică și insulițe interstițiale de os. La adult elementele osului palatin rămân separate de elementele maxilarului prin sutura transversă maxilo-palatină. În porțiunea cea mai posterioară a palatului nu se produce osificarea, dând naștere regiunii palatului moale. Țesutul mezenchimal ai arcului branhial 1 si 4 migrează în această regiune. Mușchiul tensor al vălului palatin este primul mușchi care se dezvoltă din cei cinci mușchi palatinali la 40 de zile de viața intra-uterină. Palatul dur crește în lungime, lățime, devenind arcuit. Lungimea palatului crește mult mai rapid decât adâncimea între săptămânile 7 și 18, după care adâncimea crește mai repede. La naștere lungimea și lățimea palatului dur sunt aproximativ egale. Creșterea în lungime se datorează creșterii apoziționale la nivelul tuberozității maxilare și la nivelui suturii transverse maxilopalatine[4].

Întârzierea deplasării lamelor palatine de la poziția verticală la cea orizontală în timp ce extremitatea cefalică este în creștere produce un orificiu larg între lame, astfel încât ele nu se mai ating și deci nu mai fuzionează. Aceasta duce la apariția despicăturii palatine.

Alte cauze pentru producerea despicăturilor palatine sunt fuziunea defectuoasă a lamelor, lipsa morții celulelor epiteliale de pe linia mediană, posibila ruptură postfuziune, lipsa de consolidare mezenchimală si de diferențiere.[4]

I.1.B. Anatomia structurilor oro-faciale

Deși structurile faciale sunt familiare, unele aspecte ale feței sunt importante pentru o ințelegere temeinică a anomaliilor congenitale faciale.

Nasul și cavitatea nazală

Din punct de vedere anatomic, nasul este acoperit de tegument , un strat subțire de țesut subcutanat și musculatură facială, iar suportul este format din septul nazal median și cartilaje alare, iar pe interior este tapetat de epiteliu pavimentos pluristratificat în vestibulul nazal și mucopericondru. Din punct de vedere estetic, nasul este elementul facial central. Pentru un aspect normal trebuie să aibă dimensiunea, poziția, proiecția și simetria adecvate[6]. Este împărțit în următoarele subunități estetice: dorsul nasului, vârful nazal, columela , pereții laterali, aripa nazală. Rădăcina nasului este locul de unde pornește nasul de la nivelul ochilor, corespunde suturii nazo-frontale. Dorsul nasului este marginea anterioară a nasului formată prin unirea celor două versante laterale ale acestuia.Vârful nasului este situat în prelungirea dorsului nasului[5]. Narinele sunt orificiile delimitate de aripile nasului si separate între ele prin porțiunea membranoasă a septului nazal numită columelă. Columela, o mică coloană, este la capătul de jos al septului nazal și este alcătuită din cartilaj și mucoasă. Ideal columela este verticală și în spatele ei se află septul nazal. Ar trebui să fie suficient de lungă astfel încât vârful nasului să nu fie deprimat sau aplatizat. Aripile narinare formate din cartilaj prezintă baza alară, zona unde aripa narinară întâlnește buza superioară. Pragul narinar este baza orificiului narinar. Apertura piriformă reprezintă deschiderea orificiilor nazale. Cavitatea nazală este separată în două secțiuni de septul nazal. Septul nazal este format din: vomer, lama perpendiculară a etmoidului și cartilajul patrulater. Vomerul este poziționat posterior și este perpendicular pe palat. Porțiunea inferioară a vomerului se încadrează în groapa formată de sutura palatină mediană pe fața nazală a maxilarului. Lama perpendiculară a etmoidului se găsește între vomer și cartilajul septal. Se proiectează în jos și se unește cu vomerul. Cartilajul septal formează septul nazal anterior și se orientază anterior spre columelă. Spina nazală anterioară este punctul anterior al maxilarului care corespunde bazei columelei[1].

Cavitatea orală

Buza superioară

Buza superioară se întinde în sus până la șanțul nazolabial care corespunde marginii inferioare a narinelor și lateral este delimitată de șanțurile nazo-labiale. Privită la suprafață, buza prezintă trei părți: cutanată, intermediară (roșul buzelor) și mucoasă[5].

Porțiunea cutanată a buzei prezintă în regiunea centrală filtrul buzei superioare, o gropiță alungită care coboară de la columelă pe buza superioara delimitată de două creste laterale, care sunt de fapt linii de sutură embriologice formate prin fuziunea segmentelor buzei superioare. Crestele filtrale se întind de la orificiile narinare până la joncțiunea cutaneo-mucoasă. Ele sunt create de fibrele mușchiului orbicular contralateral care traversează zona mediană pentru a se insera direct pe derm. Filtrumul și crestele traversează buza pe toată lungimea sa. Buza este acoperită de tegument gros și aderent de planul muscular datorită inserțiilor musculare de pe fața ei profundă, reprezentat de epiteliu scuamos cheratinizat[7].

Linia cutaneo-mucoasă sau linia albă este teritoriul de tranziție între piele și mucoasa labială. Culoarea și reliefarea acestei regiuni este produsă de fibre marginale ale mușchiului orbicular. Are poziție superioară la nivelul zonei mediane și coboară progresiv către comisurile orale. Porțiunea sa centrală situată între cele două creste filtrale se numește arcul lui Cupidon, deoarece forma sa se aseamănă cu arma personajului din mitologie.

Porțiunea roșie a buzei se numește vermillon[6]. În porțiunea mediană a vermillonului este un punct mai proeminent numit tuberculul buzei superioare[1]. Mucoasa labială este o mucoasă de acoperire, activ mobilă[7].

Musculatura buzei în regiunea periorală este cel mai bine înțeleasă prin gruparea ei pe categorii funcționale. Musculatura regiunii maxilare responsabilă pentru ridicarea buzei superioare ( mușchii mare zigomatic, mic zigomatic, ridicător al buzei superioare, ridicător al aripii nasului și ridicător al comisurii orale). Mușchii ridicător al buzei superioare, ridicător al

comisurii și mic zigomatic contribuie la formarea șanțului nazo-labial[6]. Mușchii regiunii intermaxilare includ mușchiul orbicular, buccinator, rizorius. Mușchiul orbicular oral este format din două componente: marginală și periferică. Componenta marginală se întinde anterior de cea periferică și este în mare parte limitată în regiunea vermillonului. Componenta periferică se extinde din profunzimea componentei marginale și corespunde porțiunii cutanate a buzei[7]. Mușchiul orbicular este cel mai important mușchi al buzei deoarece realizează competența orală prin acțiunea sa ca un sfincter în plan coronal.

Vascularizația este asigurată de arterele și venele labiale superioare, din artera facială. Artera facială, ram colateral al arterei carotide externe are traiect profund de rizorius, mare zigomatic și lama superficială a mușchiului orbicular și apoi se găsește superficial de buccinator, ridicător al comisurii orale și lama profundă a mușchiuli orbicular. Artera facială se localizează la aproximativ 1-1,5 cm lateral de comisura orală, nivel de la care iau naștere arterele labiale superioară și inferioară[6]. Acestea se anastomozează cu cele contralaterale și formează cercul arterial perioral[7].

Palatul osos

Reprezintă cele două treimi anterioare ale regiunii palatine. Este alcătuit din: procesele palatine maxilare și lamele orizontale palatine, mărginite lateral de procesul alveolar.

Ansamblul are forma generală a unei bolți concave în jos a cărei profunzime este variabilă de la un individ la altul și in funcție de gradul de rezorbție a proceselor alveolare.

a.Procesul palatin maxilar constituie două treimi ale bolții palatine.Unirea lor se face pe linia mediană printr-o sutură longitudinală. La acest nivel se poate forma o eminență osoasă mai mult sau mai puțin voluminoasă numită torusul palatin. Către partea anterioară a suturii mediane se găsește gaura incisivă, orificiul canalului incisiv.

b.Lamele orizontale palatine completează posterior bolta palatină. La joncțiunea cu procesele palatine maxilare, numită sutura transversă, se găsesc două găuri palatine mari și posterior, găurile palatine accesorii la nivelul procesului piramidal palatin[8].

Mucoasa palatină este aderentă de periost și prezintă în porțiunea sa anterioară creste rugoase transversale, rugile palatine, în timp ce restul este neted și perforat de mici orificii glandulare. Se continuă pe fața palatinală a procesului alveolar cu mucoasa alveolară, fără o linie de demarcație spre gingie[9].

Vălului palatin

Această structură musculo-membranoasă prelungește posterior bolta palatină pe care se și inseră. La naștere,o continuă orizontal către posterior. Creșterea vălului este foarte rapidă în primii doi ani după care se stabilizează până la 5 ani, apoi se dezvoltă regulat până la vârsta adultă atunci când vălul formează împreună cu bolta palatină un unghi de 45 de grade deschis posterior. Vălul palatin are o formă patrulateră și se inseră anterior pe marginea posterioară a lamelor orizontale palatine, până la joncțiunea de pe linia mediană marcată printr-o eminență, spina nazală posterioară[5,8]. Uvula este o prelungire conică de 10-20 mm lungime care pleacă de pe linia mediană. Baza luetei este în continuarea vălului, iar vârful este îndreptat spre limbă.

Arcurile palatine sunt două perechi de cute musculo-membranoase, care se desprind de la baza luetei. Distingem de fiecare parte un arc palatoglos sau palatin anterior și unul palatofaringian sau palatin posterior.Numai arcurile palatofaringiene continuă marginea liberă a vălului, cele palatoglose pornesc de pe fața orală a lui.

Arcul palatoglos(pilierul amigdalian anterior) are direcția în jos, lateral și înainte descriind o curbă cu concavitatea medială și se pierde pe marginile limbii. Este format din proiecția mușchiului glosopalatin acoperit de mucoasă. Reprezintă limita anterioară a istmului faringian și marchează limita dintre cavitatea orală și faringe.

Arcul palatofaringian(pilierul amigdalian posterior) are de asemenea concavitatea medială, dar coboară înapoi și înafară spre peretele lateral al faringelui. Arcurile palatofaringiene delimitează împreună cu vălul palatin și peretele posterior al faringelui istmul faringonazal. Arcurile palatofaringiene depășesc medial pe cele palatoglose, așa că examinând vălul palatin prin cavitatea oral, dupa ce limba a fost apăsată pe planșeu, se văd toate cele patru arcuri[10].

Musculatura vălului palatin joacă un rol foarte important în timpul deglutiției și respirației[11] și este formată din: mușchiul ridicător al vălului palatin(Levator veli palatini); mușchiul tensor al vălului palatin(Tensor veli palatini); mușchiul palatoglos; mușchiul palatofaringian; mușchiul uvulei; mușchii salpingo și stilofaringian[12].

1.Mușchiul ridicător al valului palatin (Levator veli palatini)

În timpul deglutiției se contractă ridicând vălul palatin pentru a preveni pătrunderea alimentelor în nazofaringe. Este dilatator al tubei auditive, fiind sinergic cu mușchiul tensor al vălului palatin, a cărui acțiune o ajută. Are originea printr-un mic tendon pe o arie rugoasă patrulateră la capătul medial al feței interne a porțiunii pietroase a osului temporal, în fața orificiului de deschidere a canalului carotic și pe fața internă a părții cartilaginoase a tubei auditive și formează procesul vaginal al osului sfenoid. De la origine, mușchiul este inferior de tuba auditivă și îl traversează medial la nivelul lamei pterigoide mediale. Apoi trece medial la marginea superioară a constrictorului superior al faringelui și anterior de mușchiul salpingofaringian. Fibrele sale se răspândesc în treimea medială a vălului palatin, între cele două fascicule ale mușchiului palatofaringian și se inseră pe fața superioară a aponevrozei palatine pe linia mediană, nivel la care se intrepătrund cu cele de pe partea opusă. Astfel, cei doi mușchi tensori formează o chingă deasupra și înapoia aponevrozei palatine[10,12].

2.Mușchiul tensor al vălului palatin (tensor veli palatini)

Este un mușchi larg, subțire, ca o panglică, care contractă palatul moale. Se găsește anterior și lateral de mușchiul ridicător al vălului palatin. Are originea pe fosa scafoidă a lamei pterigoide mediale, pe spina sfenoidului și pe peretele lateral al cartilajului tubei auditive. Unele fibre se pot continua cu cele ale mușchiului tensor timpani. Coboară vertical între lama pterigoidă medială și mușchiul pterigoidian medial , fibrele musculare converg într-un tendon delicat care se învârtește medial în jurul hamulusului pterigoidian, fiind menținut în această poziție de fibre musculare din pterigoidianul medial. Apoi trece printre inserțiile mușchiului buccinator spre aponevroza palatină și înapoia crestei transversale a porțiunii orizontale a osului palatin. Se găsește lateral de lama pterigoidiană medială, de tuba auditiva și de mușchiul levator veli palatini. Fața sa laterală vine în contact cu nervii pterigoidian medial, mandibular, auriculotemporal și coarda timpanului, ganglionul otic și artera meningee mijlocie[10,12].

3.Mușchiul palatoglos

Este un fascicul mic, strâns la mijloc decât capetele, care formează împreună cu membrana mucoasă care il acoperă, arcul palatoglos sau pilierul amigdalian anterior. Are originea pe suprafața orală a aponevrozei palatine de unde se ontinua cu mușchiul de pe partea opusă, mergând în jos înainte și lateral inaintea tonsilei palatine și se inseră pe marginile laterale ale limbii, unele fibre se răspândesc la baza limbii, iar altele merg profund în corpul limbii și se amestecă cu mușchiul transvers al limbii[10,12].

4.Mușchiul palatofaringian

Este un mușchi lung, îngustat la mijloc și formează împreună cu membrana mucoasă acoperitoare arcul palatofaringian sau pilierul posterior amigdalian. Este separat de mușchiul palatoglos printr-o zona angulară unde este adăpostită tonsila palatină. Are originea pe vălul palatin de unde se divide în trei fascicule: un fascicul principal pe aponevroza palatin și două fascicule accesorii, unul tubofaringian(pe tuba auditivă) și altul pterigofaringian(pe procesul pterigoid).Fasciculul principal se inseră pe aponevroza vălului și pe rafeul median, se află în vălul palatin între mușchii ridicător și tensor ai vălului palatin și se unește pe linia mediană cu fasciculele de pe partea opusă. Fasciculul tubar se inseră pe marginea inferioara a cartilajului tubei, iar fasciculul pterigoidian pe cârligul procesului pterigoid. Cele trei fascicule converg către un corp muscular care pătrunde în arcul palatofaringian. Cu acesta ajunge în pereții laterali ai faringelui și se termină în jos prin două fascicule, numite după locul de inserție: tiroidian și faringian[10,12].

` 5.Mușchiul uvular

Îsi are originea pe spina nazală posterioară a osului palatin și pe aponevroza palatină, coboară posterior pentru a se insera la vârful uvulei. Prin retragerea masei uvulare și îngroșarea treimii mijlocii a palatului moale, ajută mușchiul ridicător al vălului palatin la inchiderea palatofaringiană[10,12].

Funcțiile palatului moale

1.Deglutiția este trecerea bolului alimentar din cavitatea orală prin faringe și esofag până în stomac. Aceasta are mai multe stagii(Logemann 1983,1989,1997,Cherney 1994):

1.Faza de pregătire orală este o fază voluntară, mecanică, cu durată variabilă, care poate fi sărită prin alunecarea lichidelor sau mâncării direct spre baza limbii. În acest stagiu mâncarea este mestecată în bucăți mici si gustată. Se amestecă cu saliva produsă de cele trei perechi de glande salivare. Mâncarea și saliva formează bolusul alimentar. Acest bolus este menținut în cavitatea orală către bolta palatină cu ajutorul limbii. Partea anterioară a limbii este ridicată cu vârful pe creasta alveolară. Partea posterioară a limbii este ridicată și vălul moale este tras anterior către limbă pentru a menține mâncarea în cavitatea orală (în timpul acestei faze căile aeriene sunt deschise și respirația nazală continuă ). Închiderea labială este menținută pentru a preveni curgerea mâncării din gură. Mușchii bucali sunt contractați.

2.Faza orala,de transport este de asemenea voluntară. Începe prin închiderea buzelor și maxilarelor, vârful limbii pe creasta alveolară. Maxilarele se apropie (prin contracția mușchilor masticatori), limba se aplică pe bolta palatină, iar bolul alimentar este proiectat în faringe. Dacă limba este paralizată,deglutiția este impiedicată. Inspirația este inhibată reflex la începutul stagiului. Mâncarea este mișcată către partea posterioară a cavității orale cu ajutorul limbii printr-o mișcare de rostogolire dinspre anterior spre posterior. Porțiunea anterioară a limbii este retractată și presată în timp ce porțiunea posterioară este retractată și ridicată înspre palatul dur.

Atunci când bolusul trece pe lânga pileri, atinge peretele posterior al faringelui, faza orală se încheie și începe faza faringiană, caând musculatura limbii forțează bolusul să ajungă în faringe. Logemann descrie “limba faringiană”, care se extinde de la V-ul lingual spre osul hioid si valecule. Limba orală se întinde de la vârful limbii spre posterior, adiacent V-ului lingual, funcționează în timpul fazei orale a deglutiței, iar limba faringiană în timpul fazei faringiene[5].

3.Faza faringiană constă în: progresiunea bolului ,închiderea istmului orofaringian, închiderea trecerii spre fosele nazale și închiderea laringelui. Este stagiul cel mai critic al deglutiției, involuntar, se produce închiderea căilor aeriene pentru a preveni intrarea bolului alimentar în sistemul respirator. Se intâmplă un număr de lucruri aproape instantaneu: arcurile palatofaringiene se unesc medial formând o fantă în porțiunea superioară a faringelui, iar bolul alimentar trece prin această fantă. Vălul se ridică și previne intrarea mâncării în nazofaringe. Îngustarea porțiunii superioare a nazofaringelui datorită contracției mușchilor constrictori superiori ai faringelui ajută la închiderea orificiului velofaringian. Limba este trasă posterior prevenind reintrarea bolului in cavitatea orală[5].

4.Faza esofagiană este involuntară, produce mișcarea bolului din faringe către esofag prin unde peristaltice cu ajutorul gravitației. Orificiile nazofaringian și laringian se deschid. Durează 8-20 secunde[5].

2.Fonația este sunetul generat de corzile vocale când acestea încep să vibreze. Acest sunet numit voce este folosit pentru producerea diferitelor sunete și consoane. În timpul vorbirii vălul palatin se retrage și se ridică pentru a separa cavitatea orală de cea nazală, producând vorbirea orală. Dacă această separare nu este completă, aerul trece prin nas producând ceea ce se numește vorbire nazală. Fonația este inițiată atunci când corzile vocale se închid și aerul din plămâni produce presiune subglotică. Când funcționează cu alte părți ale cavității orale, palatul produce unele sunete. Formarea acestor consoane este tulburată în tumori, plăci de proteză groase și anomalii ale vălului palatin. În ceea ce privește mecanismul de formare a consoanelor, acestea se produc în cavitatea orală în doi timpi. Primul timp este cel de punere sub presiune a cavității orofaringiene, iar al doilea este timpul de deschidere a gurii, reprezentând pentru consoanele orale articularea propriu-zisă. Integritatea pereților cavitțtii orale este indispensabilă pentru primul timp. El este perturbat de hipoplazii ale vălului palatin, malformații ale bolti palatine, perforații și sechele[12].

1.Consoanele velare rezultă din articularea părții posterioare a limbii cu palatul moale. Întrucât regiunea velară este relativ extinsă și miscările limbii nu sunt foarte precise, sunt foarte ușor supuse asimilării, miscându-se anterior și posterior în funcție de calitatea vocalelor adiacente. Astfel pot deveni palatale, prin mișcarea înainte sau uvulare, prin mișcarea limbii înapoi.Exemplu de consoană velară: K(este cea mai comună consoana in limbile umane).

2.Consoanele palatale sunt consoane articulate cu corpul limbii ridicat spre palatul dur. Cea mai comună consoana:J,N nazal.

3.Consoane palatizate sunt consoane articulate cu bolta palatină prin articulare secundară.

4.Consoane postalveolare sunt consoane articulate cu limba atingând porțiunea posterioară a proceselor alveolare.

5.Consoane alveolopalatale sunt intermediare, între consoanele coronale și dorsale, apar între consoanele retroflexe și palatale. Se articulează marginea si corpul limbii (nu și vârful) în apropierea crestei alveolare.

6.Consoane uvulare articulează cu partea posterioară a limbii spre sau lângă uvula, posterior de consoanele velare[12].

I.2.Etiologia și patogenia malformațiilor

Malformațiile congenitale, defectele de naștere, anomaliile congenitale sunt termeni sinonimi folosiți pentru a descrie tulburările structurale, de comportament, funcționale și metabolice prezente la naștere. Știința care studiază aceste defecte se numește Teratologie.

Majoritatea anomaliilor structurale apar în 2-3% din copiii născuți vii și 2-3% sunt recunoscute la copii până la vârsta de 5 ani dintr-un total de 4-6%. Defectele la naștere sunt cauza principală de mortalitate infantilă, reprezentând aproximativ 21% din cazuri. În 40-60% din cazuri, cauza este necunoscută. Factorii genetici cum ar fi anomaliile cromozomiale și genele mutante reprezintă aproximativ 15%, factorii de mediu produc aproximativ 10%, o combinație a influențelor genetice și de mediu( moștenire multifactorială) produce 20-25% și cauzele înfrățite 0,5-1%. Anomaliile minore apar la aproximativ 15% din nou-născuți. Aceste anomalii de structură nu sunt dăunătoare sănătății dar în unele cazuri sunt asociate cu defecte majore. De exemplu copiii cu o anomalie minoră au 3% șanse de a avea o malformație majoră, cei cu 2 anomalii minore au 10% șanse, iar cei cu 3 anomalii sau mai multe au 20% șanse[3].

Factorii de mediu

Până în 1940 se considera că defectele congenitale sunt cauzate de factori ereditari. Prin descoperirea făcută de Gregg că pojarul care afectează o mamă în timpul primelor luni de sarcină produce anomalii embrionare, brusc a devenit evident faptul că malformațiile congenitale la oameni ar putea fi cauzate și de factori de mediu[3].

Au fost identificați mulți agenți teratogeni[tabel I]

1.Agenții infecțioși

Rubeola a fost o problemă majoră, dar abilitatea de a detecta titrul seric de anticorpi și dezvoltarea unui vaccin au scăzut semnificativ incidența malformațiilor, în prezent aproximativ 85% din femei sunt imune.

Citomegalovirusul este o amenințare serioasă. Frecvent mama nu are simptome, dar efectele asupra fătului sunt devastatoare. Infecția este frecvent fatală și dacă nu, meningo-encefalita produce retard mintal.

Virusul herpetic, varicela,virusul HIV pot produce malformații[3].

2.Alte infecții virale și hipertermia

S-au descris malformații produse de infecțiile materne ca rujeola, oreionul, hepatita, poliomielita, virusul ECHO, virusul Coxsackie. Studiile prospective indică că rata de apariție a malformațiilor după expunerea la agenti este redusă, chiar inexistentă.

Tabel I: Agenți teratogeni asociați cu malformații umane[3]

Un factor de gravitate indus de acești agenți este pirogenia si temperatura ridicată a corpului( hipertermia). Utilizarea băilor in apă fierbinte, saunelor poate produce suficientă creștere a temperaturii pentru a provoca malformații congenitale.

Toxoplasmoza și sifilisul pot produce malformații. Carnea slab sau nepreparată, animalele domestice în special pisicile, fecalele în sol contaminat pot transporta parazitul toxoplasmozei gondii[3].

3. Radiațiile

Radiațiile ionizante omoară rapid celulele proliferative, deci sunt un teratogen potent, producând virtual orice tip de defect în funcție de doza și stadiul de dezvoltare al produsului de concepție în momentul expunerii. Radiația din exploziile nucleare este teratogenă. Radiația este de asemenea un agent mutagen și poate duce la modificări genetice ale celulelor germinale și ulterior la malformații.

4. Agenții chimici

Rolul agenților chimici este dificil de evaluat din două motive:1) majoritatea studiilor sunt retrospective, referindu-se la memoria mamei pentru istoricul unei expuneri și 2) femeile gravide iau un număr mare de medicamente în timpul sarcinii. Droguri cu potențial teratogen sunt: anticonvulsivantele(fenitoinul), acidul valproic, trimetadiona folosite de femeile cu epilepsie. Despicăturile faciale sunt frecvente în cazul sindroamelor pe care le produc. Antipsihoticele și agenții antianxioși( tranchilizantele majore și minore) sunt suspectate de producerea malformațiilor congenitale.Antipsihoticele ca fenotiazina, litiumul, precum și agenții antianxioși: meprobamat, clordiazepoxid și diazepam. Studiile retrospective demonstrează o creștere de până la 4 ori a despicăturilor labio-palatine la copiii a căror mame au luat diazepam în timpul sarcinii.

S-a recomandat atenție cu privire la o serie de compuși care pot produce afectarea embrionului sau fătului: propiltiouracilul și iodura de potasiu, streptomicina(surditate), sulfonamidele, antidepresivele, tetraciclina, amfetaminele( despicături faciale), quininele. În final, s-a demonstrat că aspirina, un medicament folosit în timpul sarcinii, poate afecta embrionul sau fătul atunci când se administrază în doze mari.

Una din problemele în creștere în societatea de azi este efectul drogurilor sociale, cum ar fi LSD, PCP, marihuana, alcoolul, cocaina.

Isotretinoinul, un analog al vitaminei A, a fost dovedit că poate provoca un model de malformații numit embriopatia vitaminei A. Acest medicament folosit în tratarea acneei, a dermatozelor cronice, este înalt teratogen și poate produce orice tip de malformație. Chiar și aplicațiile topice au potențial teratogen. Folosirea în exces a suplimentelor cu vitamine în timpul sarcinii are potențial controversat deoarece marea majoritate conțin 8 000 UI de vitamina A, iar 25 000 este nivelul prag de teratogenitate[3].

5. Hormonii

Agenții androgeni, în trecut progestinele sintetice erau folosite pentru prevenirea avortului.Aceștia pot produce masculinizarea aparatului genital feminin.

Tulburările endocrine sunt agenți care interferează cu acțiunile hormonale normale.

Interferă cu acțiunea estrogenului producând anomalii de dezvoltare a sistemului nervos central.

Contraceptivele orale cu conținut de estrogeni și progesteron au efect teratogen scazut.

Cortizonul: Experimental s-a dovedit că injectarea de cortizon la șoareci și iepuri aflați în diferite etape de sarcina produc un număr mare de despicături palatine[3].

6. Bolile materne

Diabetul: riscul de anomalie este de 3-4 ori mai mare la mamele diabetice. Fenilcetonuria: lipsa enzimei fenilalanin hidroxilaza poate poduce malformații.

Deficiențele nutriționale, în special deficiențele vitaminice s-au dovedit a fi un agent teratogen. Hipoxia produce o mare varietate de malformații la animalele de laborator. Copiii născuți la altitudini înalte sunt de obicei mai mici în greutate decât cei născuți la malul mării.

Metalele grele

Un studiu japonez a arătat că un număr de mame cu dieta care predomina în pește a născut copii cu simptomatologie neurologică multiplă. Cercetările au arătat că peștele conținea un nivel ridicat de mercur organic. Plumbul a fost asociat cu o frecvență crescută a avorturilor, retard și tulburări neurologice[3].

Teratogenia mediată masculin

Un număr de studii a indicat că expunerea la agenți chimici, radiații poate produce mutații la nivelul celulelor germinale masculine. Vârsta paternală crescută este un factor pentru creșterea riscului de apariție a malformațiilor[3].

7. Factorii genetici

Informațiile referitoare la mecanismul genetic și modalitățile de transmitere a unor anomalii cromozomiale cauzatoare de despicături sunt obținute în special prin studii familiale.

Fogh-Andersen ajunge la concluzia că despicăturile sunt în general moștenite, iar modul de transmitere este recesiv[11]. Melnick și Marazita cred că marea majoritate a cazurilor rezultă dintr-o singură genă dominantă cu penetranță slabă[3].

O dată cu folosirea fragmentelor ADN, au fost identificate gene la pacienții cu despicături: TGFα ( transforming growth factor α), EGF ( epidermal growth factor), RARα ( retinoic acid receptor α), cytochrome p450, NADH( nicothinamide adenine dinucleotide dehydrogenaze), SHH ( sonic hedgehog gene). TGF și EFG sunt ambele factori de creștere a epidermei și dirijează contactul, fuziunea proeminențelor faciale. RAR și SHH reglează expresia genelor în timpul structurării embriologice și a migrării celulelor crestei neurale.

Kimberling a raportat o creștere a moștenirii când un membru al familiei are despicătură. Dacă un cuplu are un copil cu despicătură, riscul de a avea al doilea copil afectat crește de 40 de ori, ajungând la 4 %, iar pentru al treilea copil la 10%[2].

Fibroblast growth factor FGF sunt o familie de cytokine care sunt implicate în dezvoltarea și diferențierea vertebratelor. Studiile in vitro arată că fGF-2 este stocat într-o matrice extracelulară și stimulează proliferarea osteoblastică. Multe sindroame însoțite de despicături palatine cum ar fi sindromul Apert și displazia scheletică sunt corelate cu defecte ale receptorilor FGF-R[13].

I.3. Clasificarea despicăturilor de buză și palat

I. Clasificarea Veau(1938)

a. Clasificarea despicăturilor labiale

1. DLc(despicătură labială cicatriciala) sau forma minoră

Se prezintă clinic ca o mică dehiscență în roșul de buză sau filtrum.

2.DLUS (despicătură labială unilaterală simplă)

Dehiscența cuprinde roșul de buze și se extinde în părțile moi labiale până la șanțul nazolabial fără afectarea acestuia. Orificiul narinar de partea afectată este ușor lărgit. Procesul alveolar este integru, dar pot exista anomalii dentare de tipul ageneziilor sau dinților supranumerari.

3.DLUT (despicătură labială unilaterală totală)

Afectează toată structura buzei până la palatul primar. În majoritatea cazurilor se asociază cu despicătura palatină. Dacă nu, podeaua nazală este lată, aripa nazală este distorsionată cu cartilajul alar aplatizatși columela deviată.

4.DLBS (despicătură labială bilaterală simplă)

Defectul are același aspect clinic bilateral, fără să afecteze osul alveolar sau podeaua nazală.

5.DLBA (despicătură labială bilaterală asimetrică)

Defectul bilateral are aspect diferit, intr-o parte este o despicătură totală, iar în cealaltă despicătură simplă. De obicei se asociază cu despicătura palatină.

6.DLBT (despicătură labială bilaterală totală)

Se asociază aproape întotdeauna cu despicătura palatină bilaterală totală. Regiunea labială este împărțită în trei părți: două laterale și una centrală numită prolabium, cu aspect hipoplazic și sărac în ceea ce privește inserția fibrelor musculare. Procesul alveolar fiind despicat bilateral generează trei porțiuni: una centrală numită premaxila și două laterale.

7.DLC (despicătură labială centrală)

Cazul este de complexitate majoră, buza este despicată pe linia mediană, structurile mediofaciale sunt hipoplazice, malformațiile cerebrale asociate sunt incompatibile cu viața[14].

b. Clasificarea despicăturilor palatinale

Criteriile de clasificare a despicăturilor labiale stau și la baza clasificării despicăturilor palatine. Sunt 2 grupe: simple și totale. În cele simple este afectat palatul secundar, iar în cele totale atât palatul secundar cât și cel primar.

1.DPS (despicătura palatină submucoasă)

Este afectată doar musculatura velopalatină, mucoasa acoperitoare fiind integră. De obicei se asociază cu despicătura luetei.

2.DPSs (despicătura palatină simplă cu stafiloschizis)

Interesează vălul palatin pe o întindere variabilă 1/2, 2/3 sau în totalitate. Palatul dur este integru.

3.DPSu+s (despicătura palatină simplă cu urano-stafiloschizis)

Interesează vălul palatin în totalitate și parțial palatul dur, până la orificiul nazo-palatin ce reprezintă limita embriologică dintre palatul secundar și cel primar. Procesul alveolar este integru.

4.DPUT (despicătura palatină unilaterală totală)

Interesează vălul palatin, palatul dur și unilateral procesul alveolar. Podeaua nazală lipsește de partea despicăturii astfel incât este posibilă o comunicare largă oro-nazală.

5.DPBT (despicătura palatină bilaterală totală)

Interesează palatul secundar și pe cel primar bilateral. Premaxila aflată central se unește doar cu septul nazzal până la vomer, acesta fiind pe linia mediană în porțiunea distală a despicăturii. Lipsește planșeul nazal, iar comunicarea oro-nazală este completă.

6.DPC (despicătura palatină centrală)

Dehiscența de pe linia mediană se asociază cu agenezia de prolabium și hipoplazia structurilor medio-craniene.

7.DPA (despicătura procesului alveolar)

Afectează palatul primar prin lipsa de fuziune cu palatul secundar.

II Clasificarea Valerian Popescu(1964)

Valerian Popescu face o clasificare bazată pe criterii morfologice și embriologice.

A. Despicături parțiale

1.Anterioare-interesează în diferite grade structurile palatului primar, segmentul labio-nazo-alveolar, uni sau bilateral.

a. incomplete (uni sau bilaterale) sau cheilo-schizis- interesează numai țesuturile moi labio-narinare pe întinderi diferite. Se diferențiază 2 grade:

-gradul 1- despicătura afectează părțile moi ale buzei, ca simple schițe

-gradul2- despicătura afectează buza superioară în totalitate și pragul narinar

b. complete (uni sau bilaterale) sau cheilo-gnato-schizis- interesează buza superioară în totalitate, pragul narinar și procesul alveolar

2.Posterioare( urano-stafilo-schizis)- interesează structurile palatului secundar

a. incomplete- interesează lueta și vălul palatin, sunt de 2 grade:

-gradul 1- despicătura luetei

-gradul 2- despicătura luetei și vălului palatin

b. complete – interesează integral structurile palatului secundar: boltă, văl palatin și luetă

B. Despicături asociate- rezultă din asocierea formelor incomplete de despicături anterioare gradul 1 sau 2 cu diverse forme posterioare.

C. Despicături totale( cheilo-gnato-stafilo-schizis) – rezultă din asocierea despicăturilor anterioare și posterioare complete, interesând buza superioară, pragul narinar, creasta alveolară, palatul dur, vălul palatin și lueta.

1.Unilaterale- interesează palatul primar pe o singură parte. Despicătura posterioară este pe linia mediană, vomerul atașat de partea sănătoasă poate accentua asimetria.

2.Bilaterale-despicătura trece de o parte și alta a prolabiumului și se continuă cu o despicătură unică velo-palatină mediană în centrul căreia se găsește vomerul[15].

III. ClasificareaKernahan și Stark(1958)

Recomandă clasificarea pe baza dezvoltării embrionare, cu 2 categorii de bază:

1. Despicături ale palatului primar-sunt anterior de gaura incisivă, includ buza și osul alveolar

-complete-până la gaura incisivă

-incomplete-doar buza

-unilaterale și bilaterale

2. Despicături ale palatului secundar, situate posterior de gaura incisivă, includ palatul dur și moale

-complete-palatul dur până la gaura incisivă

-incomplete-vălul palatin[16,17].

IV. Clasificarea Kernahan(1971)

Este o modificare a clasificării anterioare. Este un sistem bazat pe asemănarea vederii intraorale a despicăturii cu litera Y. Deoarece despicăturile variază ca severitate, acest sistem este mult mai detaliat. Brațele superioare ale Y reprezintă palatul primar, iar baza Y reprezintă palatul secundar. Ariile afectate sunt marcate pe Y care este numerotat de la 1 la 9, fiecare număr reprezintă o structură anatomică diferită. Combinarea valorilor numerice reprezintă aspectul despicăturii: ariile 1,4- stânga și dreapta podelei nazale, 2.5- stânga și dreapta buză, 3.6-stânga și dreapta os alveolar, 7-palat primar, 8-palat dur, 9-palat moale[17].

V. Clasificarea Harkins(1962)

1. Despicături ale palatului primar:-despicături de buză

– despicături alveolare

2. Despicături ale palatului secundar:- despicături palat dur

– despicături palat moale

3. Despicături ale procesului mandibular

4. Despicături nazo-oculare: afectează nasul către regiunea cantală medială

5. Despicături oro-oculare: se extind de la comisură spre fisura palpebrală

6. Despicături oro-auriculare se extind de la comisură spre pavilionul urechii[16].

VI. Clasificarea Spina (1974)

1. Despicături pre-gaura incisivă( buză+/-alveolă): unilaterale,bilaterale sau mediane

2. Despicături trans gaura incisivă( buză, alveolă, palat): unilaterale sau bilaterale

3. Despicături post gaura incisivă ( palat secundar)

4. Despicături faciale atipice[16]

VII. Clasificarea Davis și Ritchie

-Grup 1: Despicături anterioare de alveolă- unilaterale, mediene sau bilaterale(Despicături de buză)

-Grup 2: Despicături postalveolare (Despicături palat dur, palat moale, palat dur și moale, submucoasă)[16].

VIII. Clasificarea Confederației Internaționale de Chirurgie Plastică și Reconstructivă

-Grup I: Defecte ale buzei și alveolei

-Grup II: Defecte ale palatului secundar

Grup III: Orice combinație care interesează palatul primar și secundar

Toate grupele se împart în subdiviziuni care arată dacă sunt uni sau bilaterale[16].

IX. Clasificarea Asociației Americane de Despicături Palatine și Cranio-faciale(ACPA)

A. Despicături ale buzei și palatului pot apare simultan sau separat

B. Cel mai comun sistem de clasificare folosește termenii palat primar și palat secundar pentru a defini despicătura

C. Punctul de separare a despicăturii primare și secundare este gaura incisivă. Palatul primar este anterior de acest punct anatomic, iar palatul secundar este posterior.

D. Palatul primar include: buza, alveola

E. Palatul secundar include: palatul dur, palatul moale, uvula

F. Orice despicătură a palatului primar poate fi completă sau incompletă, depinde dacă afectează structurile anatomice în întregime

G. Orice despicătură este unilaterală sau bilaterală

H. Despicăturile submucoase ale palatului secundar se pot observa prin inspecție vizuală, ultrasonografie sau radiografie[16].

X. Clasificarea LASHAL a Colegiului regal al chirurgilor(1995)

Cel mai notabil sistem de clasificare a fost cel în Y dezvoltat de Kernahan. După modificări succesive ale acestui sistem de notare, în prezent se folosește clasificarea LASHAL realizată de Kreins. Este compatibil cu registrul informatizat Crane și cu sistemul ICD 10.

Codificarea este formată din inițialele în limba engleză a diferitelor structuri anatomice afectate. Structurile pot fi ilustrate în Y și sunt:

L= right Lip ( hemibuza dreaptă)

A=right Alveolus ( procesul alveolar de partea dreaptă)

H= Hard palate ( palatul dur)

S= Soft palate ( palatul moale)

A= left Alveolus ( procesul alveolar de partea stângă)

L= left Lip (hemibuza stângă)

Notarea se face de la dreapta la stânga pacientului.O despicătură completă se scrie cu litera mare, iar una incompletă cu litera mică. Lipsa afectării se notează cu punct. Această metodă nu poate înregistra despicăturile bilaterale ale palatului dur[15].

XI. Clasificarea Schwartz(1993)

Schwartz crează un sistem Kernahan modificat cu aceeași configurație, cu excepția faptului că palatul dur reprezintă cifra 7, palatul moale cifra 8, iar aria submucoasă reprezintă cifra 9. Cele 3 brațe ale Y formează o schemă de 3 litere RPL (right-palat –left). Brațul drept reprezintă hemibuza dreaptă,porțiunea dreaptă a alveolei și porțiunea dreaptă a premaxilei. Baza reprezintă palatul dur, palatul moale și zona submucoasă, iar brațul stâng reprezintă hemibuza stângă, porțiunea stângă a procesului alveolar și a premaxilei[16].

XII. Sistemul de Expresii( Expression Clasification)

Pentru a cuprinde atât acuratețea cât și flexibilitatea, s-a dezvoltat un nou sistem de clasificare numit sistem de expresii( termeni) care cuprinde 2 componente: 1) nomenclatura anatomică( text); 2) simboluri. Acest sistem se bazează pe cuvintele cheie „buză”(LIP) și „palat” (PALAT), care reprezintă termenul folosit pentru structurile anatomice afectate. Literele din fiecare termen reprezintă extinderea în treimi a structurii anatomice indicate și astfel transmite localizarea și severitatea despicăturii fără recurgerea la nici un material de referință pentru decodare.

Tabelul indică structura de bază a sistemului. Formatul a fost dezvoltat de la secvența normală a structurilor anatomice într-un plan sagital din fața în spate. Ordinea termenilor indică anatomia corespunzătoare, nemaifiind necesar un ghid de coduri. Termenul este definit folosind litere mari și mici, precum și unele simboluri pentru a indica lateralitatea, rotația, absența structurilor. Literele mari semnifică structuri normale, literele mici semnifică despicătura. Lateralitatea este exprimată prin „+” pentru dreapta,„ – ”pentru stânga, „= ”pentru median și „± ”pentru bilateral. Absența unei unități se notează cu„ # ”, despicătura submucoasă cu „0”. Când simbolul se aplică numai unei structuri, nu se inseră spatiu între simboluri. Când simbolul se aplică tuturor structurilor dintr-o expresie, se inseră un spațiu. Sistemul este suficient de flexibil pentru a permite adăugarea de simboluri pentru a înregistra fiecare detaliu, ca de exemplu „+S ”sau„ –S” la începutul unui termen indică rotația prepalatului spre dreapta sau stânga și „+V” sau „–V ”la sfârșitul fiecărei expresii indică dacă vomerul este atașat pe partea dreaptă sau stângă. Extensia protruziei prepalatului poate fi notată cu simbolurile S1,S2,S3 și S4 pentru protruzii de 0,5, 0,5-1, 1-1,5 și peste 1,5cm.

Sistemul este compatibil cu clasificările Kernahan și Stark și cu cea a Asociației Americane de Despicături Palatine și Cranio-faciale(ACPA)[18].

Tabel II: Structura de bază a sistemului[18]

Clasificările folosite în prezent sunt:

-clasificarea în Y a lui Kernahan(1971)

-sistemul RPL al lui Schwartz(1993)

-sistemul LASHAL al Colegiului Regal al Chirurgilor( 1995).

Aceste clasificări nu au flexibilitatea de a înregistra un spectru larg de variații ale despicăturilor. Noul sistem este precis și flexibil pentru înregistrarea gradului și variațiilor despicăturilor. Fiecare membru al echipei medicale va avea o înțelegere completă a cazului și va putea propune un tratament adecvat.

I.4. Bibliografei selectivă

1.Ann W. Kummer: Cleft Palate and Craniofacial Anomalies, Effects on Speech and Resonance, Second Edition, 2011, Thomas Delmar Learning, pag 37-60

2.L. B. Kaban, M. Troulis: Pediatric Oral and Maxillofacial Surgery, 2004, Saunders, Elsevier Science, pag 411-422

3.Langman’s Medical Embriology, 9th Edition, pag 149-166, 386-392

4.Geoffrey H. Sperber:Craniofacial Developement and Growth, 2001, BC Deker Inc, London, pag 116-121

5.Ranga,Viorel:Anatomia Omului-capul si gatul,Editura Cerma,1995, pag 167-173, 174-183

6 Charles H. Thorne. Grabb and Smith's Plastic Surgery, Sixth Edition 2007 . Lippincott Williams & Wilkins, a Wolters Kluwer business.175

7.Lucian Podoleanu, Victor Nimigean, Noțiuni de anatomie topografică a capului și gâtului, Editura Cerma , pag 22-27

8.Anne M. R,Agur,Moore Keith L:Essential Clinical Anatomy Point,2006,Lippincott Williams&Wilkins,Hagerstown M D,pg 553

9.Neil S. Norton: Netter´s Head and Neck Anatomy For Dentistry, Second Edition, Saunders Elsevier Inc.,2012, 326-365

10.Gray’s Anatomy;The Anatomical Basis of Clinical Practice,2008,40th edition

11.Gaudy,Jean Francois:Anatomie Clinique,2003,Editions CdP,Collection JPOI,Groupe Liaison,pg63-74

12.Papilian,Victor:Anatomia Omului,Editia a VI-a,Editura Didactica si Pedagogica-Bucuresti,1982,pg28-32

13.Bernard G. Sarnat, James P. Bradley: Craniofacial Biology and Craniofacial Surgery, World Scientific Publishing Co. Pte. Ltd, 2010, 279

14.Burlibașa Corneliu: Chirurgie Orală și Maxilo Facială, Editura Medicală,1999, pg 1213-1244

15.Alexandru Bucur: Compediu de chirurgie oro-maxilo-facială, vol II, pg 824-831

16.bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/675/basics/classification.html

17. Kernahan DA. The striped Y. A symbolic classification for cleft lip and palate.Plast Reconstr Surg. 1971;47:469–470.

18.Cleft Palate Cranio-facial Journal, Noiembrie 2007, vol 44, nr 6, pag 585-588

CAPITOLUL II. TRATAMENTUL SECVENȚIAL AL PACIENTULUI CU DESPICĂTURĂ DE BUZĂ ȘI PALAT

II.1.Considerații generale

Pacienții cu despicături labio-palatine necesită îngrijire interdisciplinară oferită de un grup în care sunt incluși: geneticianul, chirurgul pediatru, chirurgul plastician, chirurgul OMF, medicul ORL, medicul dentist, medicul ortodont, logopedul, psihologul, asistentul social. Rolul fiecărui specialist depinde de vârsta pacientului.

Principiile fundamentale ale îngrijrii optime a pacienților cu anomalii cranio-faciale, indiferent de tipul specific al anomaliei sunt:

1. Managementul pacienților cu anomalii cranio-faciale este cel mai bine realizat cu ajutorul unei echipe interdisciplinare.

2. Îngrijirea optimă este oferită de echipe care au consultat un număr suficient de pacienți în fiecare an pentru a realiza expertiza în ceea ce privește diagnosticul și tratamentul.

3. Momentul optim pentru prima evaluare este la câteva săptămâni de la naștere și atunci când e posibil, în primele zile.

4. Din momentul primului contact cu copilul și familia, se vor face toate eforturile necesare pentru a ajuta familia la adaptarea cu nașterea unui copil cu anomalie cranio-facială.

5. Părinților li se vor da informații legate de următoarele tratamente, opțiuni, factori de risc, beneficii.

6. Planurile de tratament se vor dezvolta și aplica pe baza recomandărilor echipei.

7. Tratamentul va fi coordonat de echipa de specialiști, dar va fi oferit și la nivel local oricând e posibil. Procedurile complexe de diagnostic și intervențiile chirurgicale se vor realiza în centre mari dotate adecvat.

8. Este responabilitatea fiecărei echipe de a fi sensibilă la factori lingvistici, culturali, etnici, psihosociali, economici și fizici care afectează relația dinamică dintre echipă, pacient și familie.

9. Este responsabilitatea fiecărei echipe de a monitoriza rezultatele pe termen scurt sau lung.

10. Evaluarea rezultatelor tratamentelor trebuie să ia în considerare satisfacția și starea psihosocială a pacientului, ca și efectele asupra creșterii, funcției și aspectului estetic[1].

Responsabilitățile echipei

Principalul rol al echipei multidisciplinare este de a oferi un management integrat al cazurilor pentru a asigura calitatea și continuitatea îngrijirii pacienților și monitorizarea lor pe termen lung.

Fiecare echipă ar trebui să facă următoarele :

– Să mențină înregistrări centralizate ale pacienților despre istoricul, diagnostic, evaluări, planuri de tratament, radiografii, fotografii, modele dentare, înregistrări audio.

– Să existe un coordonator care să faciliteze funcționarea și eficiența echipei

– Să evalueze pacienții la intervale regulate în funcție de necesitățile pacienților și familiei

– Să realizeze un plan de tratament longitudinal pentru fiecare pacient și să îl comunice familiei

– Să studieze atent fiecare decizie de tratament ținând cont de următoarele: creșterea facială, auzul, vorbirea, dentiția, impactul social al pacientului

– Să se efectueze evaluări periodice ale calității îngrijirilor[2].

II.2. Perioada prenatală

Neonatologul are multe abordări în ceea ce privește urmărirea dezvoltării fătului in utero: ecografia, amniocenteza, prelevarea de probe corionice, analize de laborator ale mamei. În combinație aceste tehnici sunt destinate pentru a detecta malformații, anomalii genetice și complicații ale sarcinii cum ar fi anomalii placentare sau uterine.

1. Ultrasonografia

Este o tehnică relativ noninvazivă care folosește ultrasunete reflectate de țesuturi pentru a crea imagini. Abordul este transabdominal sau transvaginal, cu cea din urma care produce imagini cu rezoluție mai mare. Tehnica dezvoltată la început în anii 50 a avansat la gradul de a fi posibilă detectarea fluxului sangvin al marilor vase, mișcările valvelor cardiace și curgerea fluidului în trahee și bronhii. Tehnica este sigură și frecvent folosită, de 80% din femeile gravide din SUA[3]. Parametrii importanți relevați de ultrasonografie includ: caracteristicile vârstei și dezvoltării fetale, prezența sau absența anomaliilor congenitale, statusul mediului uterin, inclusiv a cantității lichidului amniotic, poziția placentei, fluxul cordonului ombilical și dacă există gestații multiple. Toți acești factori sunt folosiți pentru a determina abordarea corectă a sarcinii[4].

2. Screeningul maternal

Cercetarea markerilor biochimici pentru statusul fetal duc la dezvolatrea testelor serologice de screening maternal. Unul din aceste teste este concentrația de alfafetoproteină(AFP). AFP este produs în mod normal de ficatul fetal, aproximativ pe la 14 săptămâni și apoi ajunge în circulația maternă prin placentă. De aceea este o concentrație crescută de AFP în serul matern în timpul trimestrului 2 și apoi scade după săptămâna 30 de gestație. În cazul malformațiilor, nivelul de AFP în lichidul amniotic și în serul matern este crescut. În alte cazuri, cum ar fi sindromul Down, trisomia 18, AFP scade[4].

3. Amniocenteza

În timpul amniocentezei se inseră un ac transabdominal în cavitatea amniotică sub control ultrasonografic și se prelevează 20-30 ml de lichid. Datorită cantității de fluid necesară, procedura nu se efectuează înaintea săptămânii 14 de gestație, când există o cantitate suficientă de lichid fără a periclita fetusul. Riscul de pierdere fetală este de 1%. Lichidul este analizat pentru factori biochimici cum ar fi AFP și acetilcolinesteraza. În plus celulele fetale care se găsesc în lichidul amniotic pot fi recuperate și folosite pentru cariotip și alte analize genetice. Din nefericire celulele recoltate nu se divid rapid și de aceea culturile de celule care conțin mitogeni trebuie definite pentru a oferi suficiente celule metafazice pentru analize. Această perioadă a culturii necesită 8 până la 14 zile și în consecință punerea unui diagnostic este întârziată. O dată cu obținerea cromozomilor se pot identifica anomalii cromozomiale cum ar fi: translocații, rupturi, trisomii, monosomii. Cu medii de colorare speciale( Giemsa) și tehnici de înaltă rezoluție, pot fi determinate modele cromozomiale(4).

4. Prelevarea de villus corionic

Tehnica constă în inserarea unui ac transabdominal sau transvaginal în masa placentară și aspirarea a 5-30 mg de țesut vilar. Celulele pot fi analizate imediat, dar acuratețea rezultatului este problematică datorită frecvenței crescute a erorilor cromozomiale la nivelul placentei normale. De aceea celulele din nucleul mezenchimal se izolează prin tripsinizarea trofoblastului și apoi se pune pe mediul de cultură. Sunt suficiente 2-3 zile pentru a permite analiza genetică. Astfel, timpul pentru caracterizarea genetică este redus comparativ cu amniocenteza. Riscul de pierdere fetală este de 2 ori mai mare decât amniocenteza[4].

Aceste teste de diagnostic prenatal nu sunt teste de rutină, cu excepția ultrasonografiei, ele fiind rezervate sarcinilor cu risc înalt. Indicații pentru folosirea testelor:vârsta maternă avansată( peste 35 ani); istoric de defecte de tub neural în familie; sarcini anterioare cu anomalii cromozomiale, anomalii cromozomiale ale părinților, mama purtătoare a unei afecțiuni legate de cromozomul X[4].

II.3. Perioada perinatală

Perioada optimă de evaluare este în primele zile de viață și se programează la intervale regulate. Conținutul evaluării va depinde de necesitățile sugarului și familiei.

Se vor urmări următoarele obiective:

a. Contactarea familiei și oferirea asistenței în ceea ce privește alimentarea și oferirea altor informații de bază în colaborare cu medicul pediatru sau medicul de familie

b. Asigurarea evaluării săptămânale a aportului nutrițional și creșterea în greutate în prima lună

c. Menținerea sprijinului familiei prin vizite la domiciliu, apeluri telefonice

d. Recomandări pentru evaluarea auzului nou născutului cât mai curând posibil(1).

II.3.A. Managementul la naștere

Nașterea unui copil cu asemenea malformație poate fi un șoc pentru părinți. Medicul neonatolog va trebui să răspundă tuturor întrebărilor adresate de părinți astfel încât aceștia vor fi informați că defectele sunt corectabile și nu trebuie să afecteze în mod negativ viitorul copilului. Părinții trebuie să fie pregătiți în ceea ce privește un curs prelungit al tratamentului. Consilierea, încurajarea oferite de medicul specialist în această etapă critică, pot atenua nesiguranța și anxietatea părinților[5]. În cazul în care familia nu primește informațiile dorite sau mai dorește și alte informații, este important să existe asociații familiale ale părinților copiilor cu despicături labio-palatine ale căror membrii au trecut prin probleme similare. Dacă nu există asemenea asociații, părinții se vor adresa unui asistent social din spital. Este foarte important ca părinții să fie optimiști în legătură cu evoluția și rezultatul tratamentului[6].

II.3.B. Alimentația

Suportul nutritiv al nou-născutului poate reduce morbiditatea și mortalitatea, înlocuind pierderile energetice și tisulare datorită hipercatabolismului[7)]. Alegerea metodei de hrănire de către mame va fi acceptată și susținută atât timp cât metoda oferă un reflex normal supt- înghițit și se obține alimentarea adecvată[1].

Alimentația naturală este unul din drepturile fundamentale umane, este dreptul mamelor și dreptul copiilor la nutriție ideală, sănătate și îngrijire optimă. Unitățile sanitare care îngrijesc nou-născuți trebuie să susțină alăptarea prin adoptarea unei politici în acest sens. Se recomandă ca unitățile spitalicești care îngrijesc nou-născuți să adopte cei "Zece pași pentru o alăptare cu succes", stabiliți de OMS/UNICEF în declarația "Protejând, promovând și susținând alăptarea: rolul special al maternităților" (Geneva, 1989)[8,9].

Pentru a evalua eficienței alăptării trebuie monitorizate semnele unei alăptări eficiente sau ineficiente.

Semnele unei alăptări eficiente

• Semne majore:

– mama este capabilă să așeze copilul la sân așa încât atașarea la sân să fie corectă

– copilul suge și înghite într-un ritm regulat și susținut (10 până la 20 cicluri de supt în cursul unui alăptat)

– după supt copilul este mulțumit

– curba de creștere a copilului este corespunzătoare vârstei

– comunicarea afectivă mamă – copil este eficientă

• Semne minore:

– pot fi observate semnele funcționării reflexului de ejecție

– eliminările de urină și fecale sunt corespunzătoare vârstei

– copilul este dornic să mănânce

– satisfacție evidentă a mamei care alăptează.

Semnele unei alăptări ineficiente

– incapacitatea copilului de a se atașa corect la sân

– nu se observă semne ale reflexului de ejecție a laptelui

– apar semnele unei alimentații insuficiente a copilului

– lipsa suptului susținut la sân

– golirea insuficientă a fiecărui sân la fiecare masă

– persistența ragadelor și după prima săptămână de la naștere

– ocazii insuficiente de supt la sân

– copilul plânge repede după alăptare și poate fi liniștit prin alte metode

– copilul plânge la sân și refuză sânul[7].

Când copilul este alimentat la sân, acesta începe să sugă normal, deoarece reflexele de supt și înghițit sunt normale. Totuși musculatura este subdezvoltată și incorect orientată pentru a permite ca suptul să fie eficient. În cazul despicăturilor palatine largi se poate folosi un obturator care ar preveni refluarea alimentelor în cavitatea nazală. Dacă nici una din variante nu dă rezultate favorabile, se poate folosi sonda nazo-gastrică[5].

Zece pași pentru protejarea, promovarea și susținerea alimentației la sân

1. Adoptarea de către maternitate a unei politici privind alăptarea, formulată în scris și adusă sistematic la cunoștința întregului personal de îngrijire; 2. Formarea competențelor necesare fiecărui membru al personalului pentru punerea în practică a acestei politici; 3. Informarea tuturor femeilor gravide despre avantajele alimentației la sân și ale practicării alăptării; 4. Ajutarea mamei să înceapă alăptarea în prima jumătate de oră după naștere; 5. Învățarea mamelor cum să alăpteze și cum să mențină lactația, chiar și atunci când sunt despărțite de copiii lor; 6. Interdicția de a se da nou-născuților alte alimente sau alte lichide decât laptele matern, cu excepția celor indicate medical; 7. Practicarea sistemului rooming-in, permițând mamei și nou-născutului să rămână împreună 24 ore pe zi; 8. Încurajarea alăptării la cerere a sugarului; 9. Restricționarea utilizării de biberoane, suzete sau tetine la nou-născuții alimentați la sân; 10. Încurajarea constituirii de grupuri de susținere a alimentației la sân și îndrumarea mamelor spre acestea după externarea din maternitate. (tradus după World Health Organization: Indicators for assesing breast feeding practices: Report of an informal meeting. Geneva 1991)[8]

Alimentația artificială reprezintă alimentarea cu formulă. Formula este un produs alimentar derivat din laptele de vacă sau de la alte animale și/sau alte ingrediente de origine animală sau vegetală care s-au dovedit a fi adecvate nutrițional și sigure pentru creșterea și dezvoltarea normală a nou-născutului și sugarului[7,10,11]. Medicul trebuie să indice formule de început care să asigure un aport caloric de cel puțin 60 kcal/100 ml (250 kJ/ 100ml) și nu mai mult de 70 kcal/100 ml (295 kJ/100 ml) și nu trebuie să indice pentru alimentația nou-născutului la termen sănătos laptele de vacă, capră, oaie[12].

În primele zile de viața este important ca ambii părinți să învețe tehnicile adecvate de alimentație a nou-născutului. Sugarii nu pot realiza presiunea negativă intraorală necesară suptului dintr-un biberon. Ei de obicei obosesc înaintea atingerii necesarului caloric, ceea ce duce la deficit de greutate[6]. Copiii cu despicături palatine pot înghiți normal după ce bolul alimentar ajunge în hipofaringe, dar au dificultăți mari în producerea presiunii negative[6]. Asistenta medicală va învăța părinții cum să folosească echipamente speciale pentru alimentație. Se pot folosi pipete medicinale, lingura sau dispozitive speciale. Orificiul de deschidere al dispozitivelor trebuie să fie mai larg deoarece suptul nu va fi la fel de eficient ca la un copil normal. Se folosesc pipete conectate la tuburi de extensie din cauciuc.Se preferă tetina Haberman care eliberează laptele cu presiune ușoară posterior în faringe. Alimentația este facilitată dacă copilul se ține în poziție apropiată de verticală în timpul alimentației[13]. Aceste metode de alimentație necesită mult timp și atenție[14,15].

Alimentația prin gavaj reprezintă administrarea principiilor nutritive cu ajutorul unei sonde introduse în stomacul sau intestinul nou-născutului, se poate face continuu sau discontinuu[16]. Gavajul permite administrarea principiilor nutritivi evitând efectele negative ale

neinițierii alimentației enterale asupra intestinului, dar se recomandă ca medicul să nu indice de rutină gavajul la nou-născutul cu despicătură palatină. Gavajul împiedică dezvoltarea reflexului de supt și coordonarea suptului cu deglutiția. Gavajul discontinuu se asociază cu răspuns hormonal digestiv mai bun comparativ cu gavajul continuu[8,9]. Alimentația prin gastrostomă reprezintă introducerea principiilor nutritive printr-un orificiu artificial realizat pe cale chirurgicală între stomac și suprafața tegumentară. Alimentația prin jejunostomă reprezintă introducerea principiilor nutritive printr-un orificiu artificial realizat pe cale chirurgicală între jejun și suprafața tegumentară. Alimentația parenterală reprezintă introducerea principiilor nutritive în organismul pacientului direct în circulația sanguină[16,17, 18].

II.3.C. Examinarea genetică

O evaluare genetică globală este o componentă cheie a managementului pacienților. Aceasta trebuie să includă: diagnosticul, consilierea privind riscul de recurență, consilierea privind prognosticul. Ecografia prenatală poate detecta despicăturile de buză. Despicăturile de palat sunt mai rar observate. Unele sindroame complexe nu dezvăluie toate manifestările clinice în primul an de viață, astfel că pentru unii pacienți vor fi necesare evaluări genetice până la pubertate. De asemenea se va acorda consiliere genetică pacientului adolescent matur.

Indicațiile pentru evaluare genetică completă sunt: istoric familiar pozitiv, deficiența de creștere prenatală, deficiența inexplicabilă de creștere postnatală, retard psihic și întârziere în dezvoltare, malformații majore asociate, malformații minore asociate, la cererea familiei, diagnostic genetic recunoscut[1]

II.3.D. Examinarea pediatrică

Asistența pediatrică oferită în contextul echipei multidisciplinare este fundamentală pentru a ne asigura că nevoile copilului sunt identificate pe deplin și tratate corespunzător. Se va numi un medic pentru fiecare pacient.

Se vor realiza examene fizice regulate, frecvente deoarece sunt sugari cu probleme de creștere, întârzierea dezvoltării, neglijați. Se vor monitoriza înălțimea, creșterea în greutate, nutriția, tulburările de hrănire și creștere, continuitatea îngrijirii pediatrice, inclusiv imunizările.

Anemia microcitară hipocromă prin carență de fier este cea mai comună formă de anemie, fiind consecința scăderii producției de hemoglobină . Aceasta este influențată de: nivelul socio-economic al familiei, gradul de educație al mamei, prevalența și durata alimentației la sân[1]).

Echipa multidisciplinară ar trebui să asigure următoarele servicii:

1. Să ofere asistență familiei în ceea ce privește alimentația și a altor informații de bază

2. Să se asigure evaluări săptămânale în ceea ce privește aportul nutrițional, creșterea în greutate în prima lună de viață, apoi periodic la recomandarea medicului, inclusiv imunizările.

3. Asigurarea sprijinului familiei prin controale la domiciliu, contactări telefonice.

4. Să se ofere informații și material educațional în ceea ce privește hrănirea copilului

5. Oferirea recomandărilor pentru evaluarea auzului și consult de specialitate.

6. Realizarea unui screening genetic.

7. Evaluarea cardio-pulmonară a copilului cu risc de obstrucție respiratorie sau apnee în somn.

8. Evaluarea logopedică pentru dezvoltarea limbajului prelingvistic.

9. Evaluarea dezvoltării motorii, cognitive și sociale

10. Evaluarea stării generale a copilului și pregătirea acestuia pentru intervenția chirurgicală[1].

II.3.E. Asistența medicală

Gestionarea complexă multidisciplinară necesită un nivel ridicat de coordonare continuă a serviciilor. Pacientul și familia au nevoie de informații adecvate pentru a înțelege.

Serviciile includ următoarele: analizarea modalității de hrănire și urmărirea evaluărilor nutriționale și de creștere; pregătirea pacientului și familiei pentru intervenții chirurgicale

Se va oferi material educațional în ceea ce privește dispozitivele speciale de alimentație. Trebuie furnizate informații legate de hrănirea pre și postoperatorie, raționamentul folosirii sistemelor de imobilizare, poziționarea pacientului, îngrijirea plăgilor, restricționare aactivităților, rezultatul anticipat, starea generală după operație, reevaluarea postoperatorie. Informațiile trebuie să fie precise astfel încât să fie înțelese de familie.

Este foarte importantă pregătirea asistenților medicali din spitale și clinici pentru a putea răspunde la toate necesitățile familiei. De asemenea sunt programe educative care ajută familiile copiilor cu asemenea malformații[1].

II.4. Tratamentul dentar

II.4.1. Tratamentul profilactic

Se realizează prin mai multe procedee:

a. Igiena individuală regulată și corectă, cu ajutorul periei și a pastei de dinți

Periajul dentar reprezintă mijlocul principal de menținere a igienei oro-dentare, realizându-se îndepărtarea plăcii bacteriene, dar și împiedicarea depunerii ei. Aceste deziderate se realizează doar atunci când periajul dentar se efectuează în mod sistematic și regulat, cu o tehnică corectă. Majoritatea pacienților nu cunosc importanța și tehnica periajului și nu sunt conștienți de faptul că toate suprafețele dentare necesită igienizare minuțioasă, îndeosebi zonele greu accesibile sau retentive, precum regiunile dentare cervicale sau aproximale. Tocmai de aceea este necesară instruirea pacienților cu privire la tehnica periajului corect[20].

b. Periajul dentar profesional este un procedeu care se efectuează în cabinetul dentar și se recomandă să se practice la intervale regulate de 6 luni. Constă în folosirea unor paste abrazive și perii rotative montate le piesa de mână a unitului dentar.

c. Sigilarea dinților este cea mai sigură metodă de prevenire a cariei dentare la copii și se recomandă a fi folosită în intervalul de varstă 3-14 ani. Aceasta reprezintă o tehnică de izolare a dinților de mediul acid din cavitatea orală și constă în aplicarea pe fața ocluzală a dintelui a unei pelicule de material sigilant pe bază de fluor. Se recomandă efectuarea sigilării în primii 2 ani de la erupția dintelui vizat, când susceptibilitatea la carie este maximă, întrucât procesul de mineralizare dentară nu s-a încheiat în totalitate. Perioada optimă pentru efectuarea sigilării este reprezentată de primele 6 luni după erupția dintelui[21]. Este o metodă nedureroasă de tratament și se folosește atât la dinții temporari, cât și la cei definitivi și se practică în primele 6 luni de la erupția completă pe arcadă[20].

d. Fluorizarea topică poate fi realizată cu: produse de igienă orală individuale: paste de dinți, geluri cu fluor, ape de gură cu fluoruri, gumă de mestecat cu fluor; produse profesionale: geluri cu fluor,lacuri cu fluor.

Marea majoritate a pastelor de dinți cosmetice folosesc soluții fluorurate. Deoarece ingestia unei cantități de fluor poate duce la complicații dentare și osoase ( fluoroză dentară și osoasă), cantitatea de fluor din pastele de dinți pentru adulți și copiii peste 6 ani nu depășește 1500 ppm (părți per milion), iar la copiii sub 6 ani variază de la 500-1000 ppm, conform recomandărilor Academiei Europene de Stomatologie Pediatrică[22].

Gelurile cu fluoruri și apa de gură cu fluor pentru uz individual sunt contraindicate la copiii sub 6 ani datorită cantității mari de fluor.

Aplicarea de lacuri cu fluor în cabinetul dentar se face sub forma unui film subțire care formează o peliculă protectoare impermeabilă ce se menține pe suprafața dentară timp de câteva ore și crește conținutul de fluoruri din smalț. Se aplică de 2-4 ori pe an și este o metodă cu risc redus al reacțiilor toxice. Gelurile fluorurate se aplică pe arcadele dentare cu ajutorul gutierelor[21].

II.4.2. Tratamentul odontal

Cele mai întâlnite forme de carii la vârsta preșcolară sunt așa zisele ʺcarii de biberonʺ care afectează sever incisivii și molarii superiori temporari cel mai frecvent. Alte tipuri de carii sunt așa numitele carii agresive, carii cu caracter extensiv care sunt diferite de cele anterioare. Cauza apariției cariilor este legată de consumul frecvent al băuturilor îndulcite din biberoane, alimentația semisolidă și o igienă orală mai deficitară, defecte de smalț și dentină. Caracterisitca principală a acestor tipuri de carii este caracterul foarte activ, cu risc mare de recidivă, evoluție rapidă[23]. Alegerea materialului de obturațiepentru această etapă, se face de obicei în funcție de: topografia cavității, mărimea distructției coronare, gradul de cooperare cu copilul, vârsta dentară.

Tratamentul necrozei și gangrenei pulpare la dinții temporari se face în următoarele cazuri: când gradul resorbtiei radiculare este limitat (persistă 1/2-2/3 din rădăcină), osteita să nu depășească spațiul interradicular, exteriorizarea complicațiilor în părțile moi să fie limitată, distrucția coronară limitată. Materialul folosit pentru obturarea canalelor radiculare are următoarele calități: să fie complet neiritant, să adere convenabil la pereții canalului, să se resoarbă în același ritm cu rădăcina[23,24].

Dinții din aria despicăturii au diferite malformații: dinți supranumerari, rotații dentare, malformații de formă ale incisivului lateral maxilar. Când se adaugă deplasări ale segmentelor alveolare, apar și malocluziile.

În despicăturile de buză și palat defectul este mai mare și apar următoarele malformații dentare: incisivul lateral poate fi rotat, hipoplazic sau absent, caninul poate fi poziționat în palat, în spatele premaxilei, iar molarii pot avea ocluzie inversă.

Copiii cu despicături au o igienă orală mai precară, motiv pentru care au multe carii dentare la dentiția temporară. Acești copii necesită tratament dentar constant, precum și educație orală familiei și copilului în scopul de a obține o bună igienă orală.

II.5. Tratamentul ortodontic

Tratamentul ortodontic al pacientului cu despicătură palatină include 4 perioade diferite de vârstă și dezvoltare dentară. 1. nou-născuți; 2. dentiția temporară (2-6 ani); 3. dentiția mixtă; 4. dentiția definitivă.

II.5.1.Tratamentul ortodontic la nou-născuți

În despicăturile unilaterale sau bilaterale labio-palatine complete cu premaxila protruzionată, reparația buzei se realizează frecvent cu tensiune pe suturi. Deși nu se produce de obicei dehiscența, apar în schimb cicatrici largi și distorsionarea prolabiumului și a nasului. Cele mai bune cicatrici apar când reparația se produce cât mai devreme în copilărie.

Aparatele ortodontice apropie segmentele dento-alveolare, facilitând o reparație a buzei fără tensiune. În plus, apropierea alveolară formează platforma osoasă pentru corectarea deformațiilor nazale și permite gingivoperiosteoplastia. Există o îndelungată controversă între tratamentul ortopedic activ sau pasiv. Un tratament activ oferă o aliniere mai bună a procesului alveolar și buzei. Se ia o amprentă cu alginat a maxilarului și se efectuează aparatul în primele săptămâni de naștere. Dispozitivul este pus imediat în timp ce copilul este sub anestezie generală. Activarea aparatului în următoarele săptămâni va alinia procesul alveolar. Apoi este îndepărtat în momentul reparației buzei și repoziționat în repaus cu efect pasiv pentru menținerea poziției alveolare[6].

Modelarea nazo-alveolară prechirurgicală

Această etapă a tratamentului ortodontic se practică înaintea intervenției de închidere primară a despicăturii de buză. Se bazează pe plasticitatea cartilajului la nou născuți în primele 6 săptămâni de la naștere. Perioada optimă este de 2-3 luni de la naștere, când modelare cartilajului este optimă. Descrierea protocolului de tratament la pacienții cu despicături de buză bilaterale a fost introdus de Grayson[25]. Metoda realizează modelarea nasului după apropierea alveolară pentru a evita suprasolicitarea cartilajelor nazale, folosind o placă palatină prevăzută cu un braț din sârmă care se extinde din placă și are la capăt acrilat moale cât un bob de fasole intranazal[21].Obiective sunt: modelarea activă și repoziționarea cartilajelor nazale și a procesului alveolar și alungirea columelei scurte[25]

Scopul modelării:

1. Alinierea și apropierea segmentelor alveolare

2. Corectarea malpoziției cartilajelor nazale și bazei alare

3. Modificarea poziției filtrului și columelei.

4. Permite efectuarea grefării osoase primare în momentul reparației primare a buzei, dacă crestele alveolare sunt aliniate vertical și sunt în contact. Lambourile mucoperiostale se realizează la nivelul despicăturii, fără disecții pe fața anterioară a procesului alveolar. Aceste lambouri vor crea un tunel căptuțit cu periost între cele două capete osoase expuse. Disecția este limitată și diferă total de tehnica lui Skoog[25].

5. Modificările nazale apărute sunt:

– se realizează prin folosirea unui stent nazal care se aplică vestibular la placa palatină

– poziția medio-laterală a stentului se ajustează pe măsură ce acesta ridică vârful nasului

– forma narinelor este astfel modelată încât să semene cu narina de pe pertea sănătoasă.

2. Tratamentul ortodontic în dentiția temporară

Acest tratament are loc în perioada de 2-6 ani și constă în confecționarea aparatelor ortodontice mobile sau se folosesc arcuri palatine fixe.

Avantajele lui sunt:

– permite descoperirea timpurie a malocluziei

– țesuturile moi faciale pot masca deficiențele scheletice ale etajului mijlociu al feței.

În jurul vârstei de 3-4 ani se face expansiunea maxilară. Tratamentul constă în:

1. Corectarea ocluziei inverse cu ajutorul disjunctorelor maxilare și a arcului lingual.

2. Controlarea sau eliminarea obiceiurilor orale vicioase, aplicarea de menținătoare de spațiu.

3. La finalul tratamentului se va aplica un dispozitiv mobil de noapte care va fi purtat până la începutul următorului tratament și reprezintă un aparat de contenție[26].

3. Tratamentul ortodontic în dentiția mixtă

Se recomandă expansiunea maxilară rapidă înainte de grefarea osoasă alveolară secundară cu ajutorul arcurilor palatine fixe.

1. Se practică extracția dinților supranumerari și a acelor dinți care ar putea interfera unui aparat ortodontic

2. Corectarea ocluziei inverse

3. Menținerea spațiului de erupție pentru dinții definitivi

4. Tratament pentru alinierea segmentelor alveolare înainte de intervenția chirurgicală de grefare osoasă alveolară.

5. Eliminarea ocluziei traumatice ca pregătire preoperatorie

6. Corectarea relației intermaxilare

7. Alinierea dinților rotați și malpoziționați.

4. Tratamentul ortodontic în dentiția definitivă

Se realizează cu aparate fixe pentru corecția finală.

Atunci când nu se practică grefare osoasă alveolară se folosește un aparat stabilizator permanent sub forma unei proteze parțiale sau punte dentară[26].

Tratamentul ortodontic activ continuu trebuie evitat. Fiecare etapă de tratament ortodontic se finalizează cu o perioadă de contenție care, în cazul obținerii rezultatelor favorabile, se poate extinde până la vârsta adultă.

II.6. Evaluare ORL

Îngrijirea copilului cu despicătură labio-palatină necesită în mod obișnuit monitorizarea pe termen lung a urechii, nasului și gâtului datorită prevalenței afecțiuilor patologice locale. Examinarea urechii trebuie efectuată regulat începând de la 6 luni și continuând până la adolescență.

Copiii cu despicături de văl palatin sunt predispuși la infecții ale urechii medii. Motivul devine clar prin rememorarea anatomiei musculaturii vălului palatin.Mușchii ridicător și tensor ai vălului palatin au inserții anormale. Ei își au originea lângă tuba auditivă și permit deschiderea orificiului tubei în nazofaringe. Când apar dificultăți de ventilație a tubei auditive, urechea medie fiind un spațiu închis, fără mecanism de drenaj, se poate acumula lichid seros cu apariția otitei medii seroase. Atunci când bacteria își găsește un drum din nazofaringe în ureche medie se dezvoltă o infecție. Pentru a înrăutății problema, tuba auditivă la copii este într-un unghi care nu permite drenajul. Cu vârsta, angulația se modifică și permite un drenaj eficient al urechii medii. Infecțiile urechii trebuiesc tratate prompt antibiotic deoarece lezarea membranei timpanice va produce pierderea auzului. Tratamentul afecțiunilor urechii medii include pe lângă antibioterapie, miringotomii cu inserții de tuburi de timpanotomie, timpanoplastie, îndepărtarea colesteatoamelor, mastoidectomii. Copiii cu despicături palatine necesită frecvent o ʺventilațieʺ a urechii medii. Acest procedeu poartă denumirea de miringotomie și constă în crearea unui orificiu în parte inferioară a membranei timpanice pe unde se inseră un mic tub de plastic care drenează urechea spre exterior în loc de nazofaringe[6].

Otita medie cronică atât de frecventă la acești copii reprezintă o amenințare serioasă asupra auzului. Datorită inflamației cronice a urechii medii, tulburările de auz sunt frecvente.

Orice copil cu afecțiuni ale urechii medii trebuie urmărit cu atenție în timpul și după tratament pentru a se asigura de reușita lui[27].

Deși anumite intervenții sunt considerate minore, trebuie luat în considerare impactul psihologic asupra copilului și familiei în timpul oricărei intervenții chirurgicale, mai ales atunci când copilul este supus unor proceduri repetate[1].

II.7. Evaluare auditivă

Pacienții pot avea anomalii congenitale structurale auditive și pot avea frecvent otite. Acești copii au risc crescut pentru afectare auditivă intermitentă sau permanentă care poate varia de la medie la severă[1].

Datorită inflamației cronice a urechii medii, tulburările de auz sunt comune. Tipul de pierdere de auz la pacienții cu despicături palatine este conductiv, adică calea neuronală spre

creier continuă să funcționeze normal. Defectul în acest caz este acela că sunetul nu poate ajunge la organul auditiv senzorial atât de eficient datorită modificărilor inflamatorii cronice ale urechii medii. Dacă problema nu este corectată, se pot produce afectări permanente ale nervilor senzoriali auditivi, ceea ce reprezintă o afectare irecuperabilă[6].

Pierderea auzului poate avea o influență semnificativă asupra dezvoltării vorbirii și limbajului, statusului educațional și psihologic, precum și statusului social și vocațional. De aceea copiii vor necesita supraveghere permanentă audiologică.

Fiecărui copil i se va face o evaluare a sensibilității auditive pentru fiecare ureche în primele 3 luni de la naștere. Momentul examinării va fi determinat de istoricul afecțiunii sau pierderea auzului. Evaluarea audiologică va continua până la adolescență[1].

Se vor face măsurători acustice, timpanometrie. Audiogramele sunt folositoare și repetate pentru a monitoriza abilitatea și performanța auditivă.[6]

Toți copiii care vor urma miringotomia vor fi examinați audiologic pre și postoperator.

Evaluarea audiologică la copiii mici se face prin următoarele mijloace:

1. Impedancemetria ( testarea transmisiei acustice)

Aceasta ajută la determinarea capacității de funcționare a timpanului și urechii medii. Se introduce un suflu de aer și se înregistrează cantitativ mișcarea timpanului ca reacție la modoficările presiunii aerului. Dacă timpanul nu se mișcă, înseamnă că în spatele lui se află lichid, indicând astfel prezența otitei medii[28].

2. Otoemisiunea acustică

Aceasta este o metodă unică de examinare a funcționării cohleei. Sunetele sunt transmise către urechea copilului cu un difuzor. Un microfon înregistrează reacția la sunetul din cohlee (cunoscut sub numele de emisie). Se obțin informații privind celulele senzoriale ciliate din cohlee.

3. Potențialul evocat auditiv al trunchiului cerebral( Auditory Branstem Response-ABR)

Este un test mai obiectiv care poate determina capacitățile auditive. În urechea bebelușului sunt redate clicuri prin intermediul caștilor. Testul oferă informații privind funcționarea căilor auditive la nivelul trunchiului cerebral. Este inregistrată reacția la aceste tonuri, obținându-se o estimare a sensibilității auditive[28].

4. A.S.S.R (Auditory Steady State Response)

Este un test obiectiv, neinvaziv care se face în starea de somn a copilului fără anestezie, iar rezultatele obținute sunt schițate pe o audiogramă.

5. Teste auditive comportamentale

Aceste teste cer copilului să reacționeze la sunete de intensitate redusă într-un anumit fel (verbal, indicând un desen, ridicând o mână sau jucând un joc). Aceste teste pot fi distractive, iar pentru bebelusi simpla intoarcere a capului la auzul unui sunet reprezinta cea mai buna metoda de test[28].

Evaluarea audiologică la copiii mai mari:

1. Audiograma tonală liminară

Acesta este procedeul standard pentru a descrie sensibilitatea auditivă. Comparând pragurile din conducerea osoasa cu cele din conducerea aeriană, se furnizează informații fundamentale despre funcția auditivă, monitorizează sensibilitatea auditivă pentru a detecta schimbările intervenite în timp. Audiometrul este un generator de frecvențe capabil să emită tonuri pure în intervalul 125-8000 Hz, tonuri modulate de frecvență.

2. Audiograma vocala

Aceasta este o metodă de măsurare a capacității pacientului de a înțelege cuvintele. Este considerată unul dintre cele mai bune instrumente din activitatea clinică. Măsuratorile făcute sunt folosite pentru a măsura pragul înțelegerii vorbirii și a verifica sensibilitatea auzului[28].

II.8. Evaluarea vorbirii și limbajului

Această evaluare oferă informații necesare echipei în planificarea tratamentului, în special chirurgical și dentar. Evaluarea ar trebui să se desfășoare destul de des pentru a asigura o documentație adecvată a progresului fiecărui copil și a elabora recomandări adecvate pentru intervenție. Acest lucru se va întâmpla în jurul vârstei de 6 luni.

Atunci când dezvoltarea vorbirii nu este la nivelul vârstei, se încearcă un program de intervenție timpurie asupra limbajului pentru a facilita dezvoltarea sunetelor.

Copiii care au numai despicături de buză nu au tulburări de vorbire grave. Cei cu despicături palatine vor fi evaluați cel puțin de 2 ori pe lună în primii 2 ani și cel puțin o dată pe an până la 6 ani[29.30].

II.9. Evaluarea psihologică

Pentru copiii de sub 6 ani s-a efectuat testul Portage. Acest test poate fi de ajutor în două mari direcții :a) are avantajul că prin întrebări poate crea o idee asupra aptitudinilor si stadiului la care ar trebui să se afle copilul la o anumita vârstă și unde anume este copilul în momentul evaluării; b) realizează evaluarea efectivă a copilului la o anumită vârstă, ceea ce ne poate da o imagine destul de exactă asupra zonelor pe care copilul nu le acoperă și unde acesta are nevoie de ajutor. Toate întrebările din test sunt întrebări de genul : "face copilul dvs asta ?", iar răspunsul nu poate fi decât da sau nu[31].

II.10. Bibliografie selectivă

1. Parameters For Evaluation and Treatement of Patients with Cleft Lip/ Palate or Other Craniofacial Anomalies: Official Publication of the American Cleft Palate- Craniofacial Asociation, Revised Edition November 2009

2.Paul W. Flint, Bruce H. Haughey, Valerie J. Lund& Co: Cummings Otolaryngology. Head and Neck Surgery, Fifth Edition, Vol Three, Mosby Elsevier, 2010, chapter 186

3.Geoffrey H. Sperber:Craniofacial Developement and Growth, 2001, BC Deker Inc, London, pag 116-121

4. Langman’s Medical Embriology, 9th Edition, pag 149-166, 386-392

5. Can Med Assoc Journal, 1980 jan 12, 122: 19-24

6. J.R.Hupp, Eduard Ellis III, Myron R Tucker: Oral and Maxillofacial Surgery, Sixth Edition, 2014, Elsevier Inc, 585-600

7. Asociația de Neonatologie din România: Alimentatia nou nascutului la termen sanatos (Ordin Nr. 1232 din 2 august 2011), Colecția ghiduri clinice pentru neonatologie, Ghidul 02/Revizia 0;7-8.12.2009

8. World Health Organization: Indicators for assesing breast feeding practices: Report of an informal meeting. Geneva, 1991; http://www.who.int/child-adolescent–health/New Publications/nutrition/WHO_CDD_SER_ 91.14.PDF

9. World Health Organization: The optimal duration of exclusive breastfeeding. Report of an Expert Consultation. WHO Press, World Health Organization, Geneva, 2001

10. The Commission of the European Communities: Commission Directive 2006/141/EC of 22 December 2006 on infant formulae and follow-up formulae and amending Directive 199/21/EC (text with EEA relevance). Official Journal of the European Union 2006; L401: 1-31

11. Koletzko B, Baker S, Cleghorn G, Neto UF, Gopalan S, Hernell O et al: Global Standard for the Composition of Infant Formula: Recomandations of an ESPGHAN Coordinated International Expert Group. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005; 41(5): 584

12. World Health Organization/UNICEF: The national infant feeding situation; http://www.who.int/nutrition/publications/infantfeeding/9789241595018_s2.1.pdf, accesat nov. 2009

13. L. B. Kaban, M. Troulis: Pediatric Oral and Maxillofacial Surgery, 2004, Saunders, Elsevier Science, pag 411-422

14. Arvedson JC: Feeding with craniofacial anomalies, in: Arvedson JC, Brodsky LB: Pediatric swallowing and feeding: assessment and management. 2nd Ed Albany NY Singular Publishing Group 2002; 527-561

15. Garcez LW, Giugliani ER: Population-based study on the practice of breastfeeding in children born with cleft lip and palate. Cleft Palate Craniofac J 2005; 42(6): 687-693

16. The American Heritage: Medical Dictionary 2007. Houghton Mifflin Company; www.amazon.com/AmericanHeritage-Medical-Dictionary

17. Asociația de Neonatologie din România: Alimentatia enterala a nou nascutului la termen bolnav (Ordin Nr. 1232 din 2 august 2011), Colecția ghiduri clinice pentru neonatologie, Ghidul 09/Revizia 0;25.07.2010

18. World Health Organization: Energy requirements of infants from birth to 12 months. In Human energy requirements. Report of a joint FAO/WHO/UNU expert consultation. Rome, 17-24 October, 2001: 11-19; http:ftp.fao.org/docrep/fao/007/y5686e/ y5686e00.pdf

19. Prof. Dr. Mircea Nanulescu. Protocoale de diagnostic și tratament în pediatrie, 2013, librăriaonline.ro

20. Rodica Luca: Metode locale de prevenire a cariei în șanțuri și fosete, ediția a II-a, Editura Cerma, București, 1999

21. Peter C Neliga, Eduardo D Rodriguez, Joseph E Losee: Plastic Surgery, Third Edition, Craniofacial, Head and Neck Surgery, Pediatric Plastic Surgery, Volume Three, Elsevier Saunders Inc, 2013, p 631-654

22. Petcu B., Bereșescu A., Cormoș B.: Noțiuni practice de prevenție oro-dentară, Univeristy Press, Târrgu Mureș, 2010, 70-100

23. Richard R. Welbury, Monty S. Duggal, M. T. Hosey: Paediatric Dentistry, Third Edition, Oxford University Press, 2005, 131-147

24. Rodica Luca: Pedodonție vol I și II, Editura Cerma, 2013

25. Charles H Thorne: Grabb and Smith´s Plastic Surgery, Sixth Edition, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2007, p 201-225

26. Mohammad Khursheed Alam: Cleft lip and palate, A to Z Orthodontics, vol 18, PPSP Publication,2012

27. A Aniansson G, Svensson H, Becker M, Ingvarsson L: Otitis media and feeding with breast milk of children with cleft palate. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 2002; 36(1): 9-

28. https://www.audionova.ro/testari-copii/teste-copii

29. Verza E. (2009), Tratat de logopedie – vol II, București, Ed. Semne

30. Verza E. (2004), Afectivitate și comunicare la copiii în dificultate, București, Ed. Fundației Humanitas

31. autism.gamara.ro/portage

CAPITOLUL III. TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL DESPICĂTURILOR DE BUZĂ

III.1. Momentul reparației nazo-labiale

Scopul tratamentului este de a corecta chirurgical deformația și problemele asociate și astfel să se ascundă anomalia pentru ca pacientul să ducă o viață normală[1]

Vârsta rămâne în continuare controversată și este subiectul cel mai aprig dezbătut.

Regula celor 10 spune că intervenția se poate practica atunci când copilul are aproximativ 10 luni, cântărește 10 pound și are hemoglobina 10 mg/ml. Dar nu există o bază științifică pentru aceste reguli[2]. Deoarece intervenția chirurgicală este o procedură electivă, dacă oricare altă condiție medicală afectează starea de sănătate a copilului, intervenție este amânată până când riscurile medicale sunt minime[1].

Veau preconizează practicarea despicăturii unilaterale de buză la sfârșitul primei luni de viață, iar în cazul despicăturilor bilaterale al doilea timp să se practice la 4 luni.

După autorii anglosaxoni vârsta optimă ar fi de 3 luni. Petit și Psaume recomandă o amânare până la 6 luni[3,4]. Este importantă așteptarea până se corectează perioada de anemie postnatală ( după 1 lună)[2].

Pentru despicătura labială unilaterală incompletă, reparația nazo-labială se realizează la 3-5 luni. Pentru despicătura unilaterală completă se recomandă ortopedia dentofacială înaintea intervenției chirurgicale și gingivoperiosteoplastie la 3-4 luni, iar reparația nazo-labială completă are loc la 5-6 luni.

Pentru despicătura bilaterală incompletă, reparația nazolabială se face la 3-4 luni împreună cu închiderea alveolară. Pentru despicătura bilaterală completă se practică întâi ortopedia care începe la 1-2 luni, urmată de reparația palatului primar( nas, buze, proces alveolar) într-o singură intervenție[2].

Dacă copilul este adus pentru tratament peste 8-10 luni tratamentul ortopedic dento-facial nu este posibil deoarece premaxila nu mai este mobilizabilă. La acești copii se face reparația nazo-labială cu osteotomie premaxilară și repoziționarea acesteia.

Dacă copilul se apropie de 1 an, despicătura bilaterală este închisă cu poziționarea premaxilei și reparație nazo-labială într-o singură intervenție[5].

Închiderea cât mai timpurie a despicăturii de buză prezintă avantajul că acționează ca o chingă musculară cu presiune pe procesul alveolar maxilar distorsionat, permite alimentarea mai ușoară și este un beneficiu psihologic[1].

III.2. Anatomia scheletului facial în despicăturile de buză

III.2.A. Despicăturile bilaterale de buză

Sunt trei mari categorii de deformații: maxilare, labiale și nazale[6].

1. Deformația buzei

Despicătura bilaterală este descrisă prin prezența a două fante situate lateral, în dreptul vârfurilor arcului lui Cupidon, care întrerup complet sau incomplet straturile anatomice (tegumentar, muscular și mucos) și împarte buza în trei bonturi, două laterale și unul median numit prolabium. Porțiunile laterale ale buzei sunt identice cu cea din despicătura unilaterală. Partea mediană este liberă, fixată doar de septul nazal la nivelul columelei.

Prolabiumul este în mod evident eversat. Acest lucru dă impresia eronată că segmentul premaxilar este rotat antero-superior de septul nazal. Eversarea buzei și hipoplazia columelei par a fi produse de protruzia premaxilei. Există posibilitatea ca o buză lipită să inducă creșterea procesului alveolar în poziție protruzivă. Trebuie luați în considerare și alți factori importanți care contribuie la apariția deformațiilor. Prolabiumul nu conține țesut muscular. De aceea există deficitul volumetric și nu are caracteristici de formă produse în mod normal de mușchi. Roșul de buză este de regulă atrofiat și șanțul vestibular abia schițat[7].

În despicăturile bilaterale complete de buză, fibrele musculare și rețeaua arterială a segmentelor laterale ale buzei sunt similare cu ale despicăturii unilaterale. Pe de altă parte, prolabiumul este compus numai din țesut conjunctiv cu fibre de colagen și o rețea vasculară provenită din arterele septale și columelare. Marea majoritate a pacienților necesită a doua intervenție de adâncire a vestibulului bucal care se efectuează la 1-10 ani după închiderea primară[7].

2. Deformația nazală

Domul nazal este prăbușit, aripile nazale sunt etalate, orizontalizate și deplasate lateral prin acțiunea musculaturii obrazului.

Columela poate fi absentă clinic, dar nu și anatomic. Ea este o terminație externă de țesut moale a septului nazal susținută de segmentul medial al cartilajului nazal și acoperită de piele. Un studiu preliminar al regiunii nazo-premaxilare pe nou născuți cu despicături bilaterale de buză și palat arată că segmentul medial cartilaginos ocupă o poziție normală în raport cu nasul, iar septul nazal este în proporții normale( Latham și Workman, 1974). Acestea sunt aproape ascunse de procesul alveolar proeminent, iar tegumentul columelar este hipoplazic[8].

3. Deformația maxilarului

Prin afectarea bilaterală a buzei și osului alveolar, se formează două segmente laterale și unul median numit premaxilă.

Despicătura completă bilaterală se caracterizează prin protruzia premaxilei față de septul nazal cartilaginos și protruzia procesului alveolar maxilar. Premaxila protruzivă obliterează aria columelei, dând impresia că buza se atașează direct de vârful nasului. Protruzia observată clinic este însumarea a trei factori: poziția anterioară anormală a premaxilei, posibila subdezvoltare a segmentelor maxilare ca întreg, precum și o posibilă hipoplazie a regiunii canine.

Premaxila are o componentă alveolară unde se găsesc incisivii și una bazală care are funcție scheletală. Din profil, incisivul central se găsește anterior de septul nazal cartilaginos. Incisivii nu sunt rotați înainte și în sus așa cum se crede, ci au o orientare relativ normală verticală. Ei sunt implantați intr-un proces alveolar subțire și protruziv, care pornește de la spina nazală anterioară, merge înainte deasupra rădăcinii incisivilor, apoi inferior spre cartilajul alar și se întoarce inferior pentru o scurtă distanță unde se găsește în raport cu fața vestibulară a dinților.

Marginea inferioară a septului nazal cartilaginos este întărită de os și asigură suport pentru premaxilă. Acest suport constă în principal din vomer. Segmentul premaxilar este alcătuit din oase premaxilare perechi unite median prin sutura interpremaxilară, care reprezintă treimea anterioară a suturii palatine mediane normale[8].

Segmentele maxilare laterale

Lamele orizontale ale osului palatin sunt deplasate superior, sugerând că procesele palatine embrionare au ajuns într-adevăr la o orientare orizontală și că presiunea inferioară a limbii le-a deplasat superior. Forma arcuită a segmentelor maxilare apare imediat după naștere. Poziția lor se datorează dezvoltării intrauterine prin acțiunea limbii, astfel că la naștere ele pot fi deja asimetrice. Limba se poate deplasa dintr-o cavitate nazală în cealaltă, deformând septul nazal și deplasând considerabil segmentul maxilar într-o direcție laterală, astfel încât se mărește cavitatea nazală. După naștere, ambele segmente maxilare tind să se prăbușească medial[8].

În regiunea palatului secundar, despicătura are aceleași caracteristici ca în despicăturile unilaterale. Vomerul este însă situat median, cu marginea inferioară rotunjită[7].

III.2.B. Despicăturile unilaterale de buză

1. Deformația buzei

Despicătura unilaterală este descrisă ca o fantă situată lateral, între columelă și vârful arcului lui Cupidon, care întrerupe complet sau incomplet straturile anatomice (tegumentar, muscular și mucos) și împarte buza în două bonturi, lateral și medial. Roșul buzei sau vermillonul este întrerupt cu afectarea arcului lui Cupidon în regiunea vârfului arcului. Filtrul buzei este atașat de partea medială și deviat de partea sănătoasă, astfel că linia mediană a buzei nu mai coincide cu linia medio-sagitală a feței. Frenul buzei este deplasat de partea sănătoasă.

Dacă se consideră că mușchiul orbicular de partea sănătoasă este normal volumetric, există motive să observăm că partea de arc Cupidon și linia cutaneo-mucoasă, filtrul de această parte par să fie ușor identificabile. De partea despicăturii însă, se produce o tracțiune unilaterală musculară care trage buza lateral, producând distorsiunea buzei. Acest lucru este atribuit inserției musculare a orbicularului la marginea despicăturii.

În despicătura unilaterală completă, fibrele mușchiului orbicular care se deplasează orizontal de la nivelul comisurii orale către linia mediană, se întorc în sus de-a lungul marginilor despicăturii. Acestea se termină lateral sub baza alară și medial sub baza columelei, unde majoritatea se atașează de periostul maxilarului. În formele mai ușoare de despicături incomplete în care despicătura afectează două treimi din înălțimea buzei, fibrele musculare ajung până la vârful despicăturii și trec de la marginea laterală la cea medială a segmentelor labiale[9].

2. Deformația nazală

De partea despicăturii, malformația afectează toate elementele nazale, nu există hipoplazii, acestea nefiind modificate dimensional. Deformația nazală este legată de deplasarea structurilor nazale și de întinderea lor.

Se observă deviația vârfului nazal și a septului caudal către partea sănătoasă. Columela se identifică în raport cu narina sănătoasă, dar de partea despicăturii este corp comun cu cartilajul aripii nasului, turtită și întinsă. Baza columelei este deviată de partea sănătoasă. Tegumentul columelei este mai dezvoltat decât în cazul despicăturilor bilaterale. Septul nazal este deviat de partea sănătoasă și poate produce obstrucții ale căilor respiratorii. Se realizează un unghi obtuz între aripa medială și cea laterală de partea despicăturii. Cartilajele alare sunt asimetrice. Cartilajul alar de partea despicăturii are domul turtit, prăbușit, deformat prin tracțiunea musculară. Se observă lipsa șanțului alar-facial de partea despicăturii, planșeul nazal este lărgit[8].

Deformația nazală are 3 forme: minoră, moderată și severă. Forma minoră se caracterizează prin deplasarea laterală a bazei alare cu contur normal al narinei, scurtarea minimă a columelei și proiecția normală a domului. Forma moderată prezintă deplasarea laterală și posterioară a bazei alare, deficiența columelei, domul nazal turtit cu o mică separare a spațiului interdomal. Forma severă are un dom alar subproiectat cu colaps complet al cartilajului alar și deficiență severă a înălțimii columelei cu separare interdomală severă. Deformația nazală este produsă de deformarea cartilajului lateral descris de unii ca tripod, nu este produs de hipoplazie sau deficit de cartilaj[10].

3. Deformația maxilarului

Maxilarul este întrerupt prin prezența unei fante situată la nivelul incisivului lateral, care prezintă frecvent anomalii de formă,număr și poziție. Segmentele maxilare sunt deplasate prin acțiunea musculară. Prin contracția musculaturii faciale se produce o tracțiune laterală a elementelor alveolare, cu rotația premaxilei către anterior și lateral. Segmentul lateral alveolar este ușor deplasat către lateral. Această deplasare este favorizată și de întrepătrunderea limbii în despicătură și de prezența septului nazal atașat de premaxilă.

Din zona găurii incisive spre posterior, defectul interesează palatul dur și moale pe linia mediană, cu dezvoltarea mai mult sau mai puțin a lamelor palatine. Vomerul este atașat de partea neafectată. Vălul palatin și lueta sunt divizate pe linia mediană, cu întreruperea inelului muscular palato-faringian[7].

III.3. Tratamentul chirurgical primar al despicăturilor unilaterale de buză

În ultimele două decenii au existat tot timpul îmbunătățiri continue în tratamentul chirurgical al despicăturilor de buză, în special cele unilaterale. Cu siguranță procesul se datorează dezvoltării unor tehnici mai bune și chirurgilor mai pregătiți. Scopul fiecărei intervenții este obținerea unui aspect cât mai apropiat de normal[9].

Intervențiile se împart în:

1. Intervenții liniare

– Tehnica Veau

– Procedeul Rose Thompson

– Tehnica Brown McDowell

2. Intervenții la nivelul treimii inferioare a buzei:

– Tehnica Randall-Tennison (lambouri triunghiulare)

– Tehnica Wong- Le Mesurier (lambouri patrulatere)

3. Intervenții la nivelul treimii superioare a buzei:

– Tehnica Millard

– Tehnica Mohler

Dezavantajul inciziilor drepte este acela că produc scurtarea buzei prin contracția cicatricială rezultând ancoșe pe roșul de buză.

În ultimele două decenii, s-au realizat îmbunătățiri continue în tratamentul chirurgical al despicăturilor de buză, în special în cele unilaterale. Progresul s-a datorat probabil unor tehnici mai bune și chirurgilor mai bine pregătiți. Scopul fiecărei intervenții este obținerea unei buze superioare de aspect normal.

În 1953 Steffensen a enumerat 5 criterii pentru o reparație satisfăcătoare:

– tegumentul, mușchii și mucoasele bine definite

– podeaua nazală simetrică

– vermillon simetric

– ușoara eversiune a buzei

– cicatrice de mici dimensiuni care, prin contracție, nu va interfera cu obținerea celorlalți parametrii[9].

Obiectivele de bază pentru reconstrucție sunt:

1. Recunoașterea, identificarea și conservarea reperelor normale (anatomice) și a țesutului cât mai bine posibil

2. Realinierea acestor repere în poziția lor normal atât din plan anterior cât și lateral.

a. alungirea buzei de partea despicăturii la aceeași dimensiune cu partea sănătoasă

b. conservarea filtrului, arcului lui Cupidon, liniei cutaneo-mucoase

c. reconstrucția sfincterului muscular din mușchiul orbicular

d. corectarea deformării bazei alare și a columelei cu subminarea și mobilizarea mai degrabă, decât orice incizie a cartilajului nazal

e. Unii chirurgi agrează corectarea concomitentă a vârfului nazal folosind tehnici de repoziționare a cartilajului(Salyer, 1986)

f. fragmentele maxilare se pot alinia optim prechirurgical.

Ca precauții, nu se recomandă următoarele:

a. vătămarea sau excizia cartilajului nazal

b. refacerea simultană a despicăturii palatine

c. excizia oricărui reper normal[6].

1. Plastia prin adeziune Randall Graham

Randall a descris în 1965 un procedeu de adeziune a buzei folosind lambouri rectangulare interdigitate[11]. Are ca scop transformarea unei despicături complete într-una completă, astfel se va modela și procesul alveolar maxilar în scopul de a repoziționa aripa narinară și a elibera tensiunea de la nivelul buzei. În acest mod se va obține o reparație definitivă a buzei realizată peste 6 luni de la adeziune.

Tehnica constă în realizarea unor marcaje cutanate pentru reparația deficitului tisular. Se descriu două lambouri rectangulare egale, cel medial cu baza anterior și cel lateral cu baza posterior. Cele două lambouri se interdigitează[12].

Se recomandă în cazul despicăturilor largi complete, mai mari de 12-15 mm, unde o reparație definitivă este dificilă din punct de vedere tehnic, datorită tensiunii, deplasării țesuturilor moi și osoase, când nu răspunde tratamentul orthodontic prechirurgical[13].

Avantaje

– Îmbunătățește alinierea arcadei maxilare

– Favorizează o corectare a deformației nazale

– Îngustează lațimea despicăturii

– alungește buza scurtă

Se crede că după adeziune există o creștere a lungimii buzei( cu 10%) și a volumului muscular astfel că următoarea intervenție va fi mai ușoară și cu rezultate mai bune. Este pentru mulți un motiv insufucient pentru susținerea tehnicii[13].

Dezavantaje

Nu sunt dezavantaje semnificative. Intervenția nu este în mod obișnuit necesară. Cicatricea rezultată poate fi o ʺbătaie de capʺ pentru alegerea metodei de reparație definitivă, cum ar fi tehnica Millard II în care chirurgul găsește folosință la fiecare fragment de țesut. Dezavantajele sunt banale comparativ cu posibilele câștiguri pe care le are adeziunea buzei[11].

Plastia definitivă după adeziune are loc peste cel puțin 6 luni. Se preferă tehnici de rotație-avansare[13].

2. Tehnica Veau

Tehnica Veau este cea mai cunoscută tehnică, a fost larg utilizată înainte de 1950, dar în prezent este abandonată. Folosește incizii drepte, fără încercarea de a reface mușchiul orbicular, cu scurtarea buzei prin contracția cicatricială rezultând ancoșe pe roșul de buză.

Se marchează patru repere: două corespund punctelor omologe ale pragului narinar, iar două corespund punctelor de secțiune a liniei cutaneo-mucoase pe fiecare dintre cele două margini ale diviziunii. Inciziile unesc punctele marcate și sunt cutaneo-musculare. Sutura se face plan cu plan. La nivelul buzei roșii, mucoasa externă înlocuiește mucoasa internă considerată “sterilă” de către Victor Veau[14].

3. Tehnica Rose și Thompson

Primele publicații de tratament al despicăturilor labiale sunt modificări ale liniei drepte descrisă de Rose și Thompson. Această metodă este conceptual cea mai simplă metodă de înțelegere și executare. Conceptul de bază al tehnicii implică folosirea unor incizii angulate practicate la capetele opuse ale despicăturii.

Rose și Thompson realizează reparații în care se practică incizii curbe de-a lungul marginii despicăturii pentru a câștiga lungimea verticală a buzei, permițând un grad de alungire care se obține atunci când porțiunea medială este rotată în jos și inciziile îndreptate în afară.

Avantaje

– cicatricea rezultată are o direcție satisfăcătoare

– tehnica nu este complicată, deci este ușor de executat

– măsurătorile se pot practica cu precizie, cu o mică îngrijorare pentru posibila creștere disproporționată care poate fi o reală problemă atunci când lambourile verticale sunt puse în poziție orizontală.

Dezavantaje

– există riscul apariției cicatricii contractile

– sacrificiu tisular în exces de-a lungul marginii despicăturii pentru a obține o sutură liniară.

– se produce distrucția arcului lui Cupidon.

Metoda este recomandată în despicături minore incomplete[9].

4. Tehnica Mirauld-Blair-Brown-McDowell

Blair-Brown(1930) și Brown-McDowell(1945) au modificat tehnica originală a lui Mirrault(1844) prin reducerea dimensiunii lamboului triunghiular.

Această tehnică are două obiective:

1. Obținerea unei utilizări mai mari a țesuturilor disponibile din treimea inferioară a buzei prin conservarea arcului lui Cupidon. Se practică incizie oblică la nivelul filtrului care realizează un defect triunghiular pe partea medial a despicăturii, care va fi umplut cu un lambou triunghiular de pe partea lateral.

2. Să producă un design simplificat bazat pe punctele anatomice, o metodă flexibilă care folosește măsurători de pe partea sănătoasă a buzei[15].

Avantaje

-conservă vermillonul lateral

-introduce țesut lateral în porțiunea medială deficitară a buzei

-produce o bombare în afară a buzei

-este o metodă ușoară de învățat, chiar și un chirurg fără experiență o poate face.

Dezavantaje

-tehnica îndepărtează țesut excesiv de pe partea medială a buzei

-cicatrice curbă care se extinde spre porțiunea mijlocie inferioară a buzei , se găsește într-o poziție neadecvată

-se ignoră arcul lui Cupidon

-buza reparată prin această metodă are tendința de a deveni dură pe măsura creșterii pacientului și din motive necunoscute, vermillonul devine subțire[9].

5. Tehnica Tennison-Randall

În 1952 Tennison a descris o tehnică mai sofisticată cu conservarea și poziționarea arcului lui Cupidon. După ce a devenit frustrat că apăreau în continuare cicatrici contractile, a realizat un tip de plastie în Z folosind un lambou triunghiular.

Tehnica constă în marcarea vârfului arcului lui Cupid, limita sa inferioară, apoi se marchează un punct în prelungirea marginii buzei pentru a crea un arc simetric, se determină lungimea buzei de partea sănătoasă de la baza alară până la vârful arcului. Se marchează 2 puncte la nivelul bazei columelei și bazei alare de partea despicăturii. Se măsoară lungimea despicăturii, iar diferența față de lungimea normală a buzei reprezintă lungimea bazei triunghiului. Se desenează de partea laterală a despicăturii un triunghi isoscel.

Avantaje

-se conservă arcul lui Cupidon

-lambourile sunt introduse astfel încât să producă umplere lângă linia cutaneo-mucoasă

-se pierde minim de țesut. Nu se elimină țesut medial și lateral doar o mică cantitate de țesut superior în apropierea podelei nazale.

-metoda are valoare în despicăturile largi unde există un deficit mare de țesut.

Dezavantaje

-cicatricea se găsește la nivelul filtrumului și uneori se poate observa destul de bine, în ciuda tehnicii meticuloase.

-există tendința la creștere disproporționată, în special dacă lamboul triunghiular este mare[16]

6. Procedeul Tennisson- Malek

Utilizează un lambou triunghiular în poziție inferioară realizat pe porțiunea superioară a buzei și destinat pentru alungirea buzei superioare. Buna simetrie a buzei și obținerea unei cicatrici în linie întreruptă formează o tehnică de elecție. În cazul unei hipoplazii a înălțimii filtrumului, următoarea tehnică e mai indicată[14].

7. Tehnica Le Mesurier

Este un procedeu care utilizează un lambou patrulater.

Principiul acestei tehnici a fost descris de Hagedorn în 1884, dar Le Mesurier l-a publicat în 1949 și 1955. Incizia internă sacrifică jumătate din arcul lui Cupidon, care va fi înlocuită de un lambou triunghiular ce va fi croit pe marginea externă a diviziunii. Meritul acestui procedeu rezidă în faptul că înălțimea pediculului de pe marginea internă a diviziunii este mai mică decât cota triunghiului și astfel, rotația imprimată lamboului triunghiular va crea o ascensiune a liniei cutaneo-mucoase care va figura pe post de semiarc al lui Cupidon. Acest efect al tehnicii a fost numit de unii autori "efectul Le Mesurier", care dintr-o întâmplare nefericită poate surveni și în alte tehnici unde bascularea lamboului aproape de marginea liberă a buzei este importantă[9,17].

Avantaje

-tehnica produce o umplere naturală a liniei cutaneo-mucoase

-marcajele, deși complicate sunt ușor de calculat decât cele pentru lambouri triunghiulare

-conservarea vermillonului lateral

-operația originală Le Mesurier conservă arcul lui Cupidon, modificarea lui Wang conservă vârful natural de partea despicăturii.

Dezavantaje

-cicatricea se suprapune pe filtrumul buzei

-există tendința pentru creștere disproporționată, de aceea partea reparată poate devini asimetrică ca lungime. De aceea este bine ca reparația să fie cu 1 mm mai mică

-buza reparată prin astfel de metodă este dificil de revizuit.

-tehnica a fost abandonată datorită faptului că exista un exces de buză postoperator.

Tehnicile de reparație Le Mesurier și Tennison erau cele mai frecvent utilizate, dar cu toate acestea se întrezărea la orizont o nouă metodă care era destinată să devină chiar mai populară[17].

8. Tehnica Millard

Procedeul cel mai comun de reparație al despicăturilor unilaterale este tehnica Millard prezentată în 1955, care presupune avansarea unui lambou lateral într-o porțiune superioară a buzei, combinat cu rotația în jos a segmentului medial. A publicat metoda în 1957, a realizat o altă prezentare istorică în 1958.

După prima sa prezentare în cadrul Primului Congres al Societății Internaționale de Chirurgie Plastică din Stockholm, a continuat să-și amplifice desenul până la punctul în care a evoluat o altă procedură. Prima tehnică are rezultate foarte bune în despicături minore, în a doua se adaugă corecții care dau rezultate mai bune ale principiului rotație-avansare, mai ales în cazul despicăturilor extinse[9].

Tehnica s-a dovedit a fi revoluționară. Inovația adusă constă în desenarea inciziilor care

să permită rotația, dar care să minimalizeze întreruperea subunităților estetice. Este tehnica cea mai folosită, punctul de plecare al numeroaselor modificări. Se bazează pe principiul unui lambou de rotație –avansare de fiecare parte a despicăturii.

Avantaje

– Metoda este flexibilă și permite modificări de-a lungul intervenției. Este cea mai satisfăcătoare operație încă concepută pentru despicături minore și moderate. Chirurgul nu se confruntă cu un punct fără de întoarcere ca în celelalte tehnici, cu lambou triunghiular sau patrulater în care odată ce se efectuază marcajele inițiale și se practică inciziile, nu se mai poate face aproape nimic care să influențeze rezultatul operației.

– Marginile lamboului urmăresc linii naturale( filtrum, prag narinar) conservă arcul lui Cupidon precum și filtrumul. Cicatricile postoperatorii se găsesc, ca și în metoda Rose-Thompson în zone ideale pentru camuflaj.

– Se conservă o convexitate plăcută în porțiunea cea mai de jos a buzei

– Rar apare problema creșterii disproporționale. Se poate întâmpla ca lungimea părții operate să se mențină egală cu lungimea părții sănătoase de-a lungul întregii vieți. Excepții sunt câteva. În timpul săptămânilor postoperatorii, când cicatricile devin indurate și eritematoase, apare o scurtare a buzei de partea operată, dar discrepanța se corectează la maturitate.

Dezavantaje

– Dificultatea realizării lamboului lateral în despicături largi. Pentru a obține un lambou convenabil este posibilă sacrificarea unei cantități mari de vermillon producând asimetria arcului lui Cupidon.

– Se poate obține o cicatrice verticală contractilă, cu intreruperea vermillonului sau coborârea bazei alare. Cicatricea orizontală are tendința spre micșorarea narinei[18].

9. Tehnica Malek

Este recomandată pentru despicături labiale incomplete. Se începe cu marcarea punctelor de referință: centrul, vârful extern, vârful intern al arcului Cupidon, planșeul nazal de partea sănătoasă și de partea cu despicătura (portiunea internă), planșeul nazal de partea cu despicătura (portiunea externa), punctul în care buza își pierde grosimea normală[18].

10.Tehnica Malek sau dublu Z

În cazurile de despicatură labială unilaterală totală se utilizează tehnica Malek 90°. Dacă despicătura este mică ca întindere și, ca atare lungimea "X" rezultată o intuim ca fiind prea mare, folosim tehnica Malek de plastie "în dublu Z". Această tehnică de dublu Z permite alungirea importantă a buzei și o calitate superioară a cicatricei comparativ cu tehnica Millard[18,19].

11. Tehnica Davies

Înălțimea buzei de pe partea sănătoasă este măsurată cu compasul de la nivelul vârfului arcului lui Cupidon vertical până la o linie care unește baza columelei cu baza alară de pe partea

sănătoasă. Aceasta este înălțimea urmărită de partea despicăturii. Pentru a construi un Z se desenează 2 lambouri de forma unor triunghiuri echilaterale pe ambele părți ale despicăturii, medial și lateral, cu câte o latură de fiecare parte plasată vertical de-a lungul marginii despicăturii. Unul trebuie să umple distanța orizontală de-a lungul despicăturii, de la aripa narinară spre columelă, pentru a se potrivi cu distanța de pe partea sănătoasă.

La nivelul elementului medial, joncțiunea în V este situată caudal, la nivelul punctului selectat al arcului lui Cupidon. Un braț merge aproape vertical, iar celălalt de distanță egală, merge în linie dreaptă superomedial de la același punct. Distanța dintre capetele superioare ale celor 2 brațe este de lungimea unui braț, la 60 grade între ele. Dacă înălțimea buzei este mare, lamboul se va poziționa mai sus, iar porțiunea dintre vârful arcului și joncțiune este excizată ca un triunghi în toată grosimea.

La nivelul elementului lateral, joncțiunea în V este superior, adiacent de orificiul narinar, cele 2 brațe coboară de la punctul de joncțiune a narinei cu buza, care este la nivelul marginii mediale a segmntului lateral. Un braț merge de-a lungul marginii despicăturii, iar celălalt infero-lateral la 60 de grade. Dacă înălțimea buzei este mai mare, jonțiunea în V este poziționată mai caudal, iar fragmentul de buză dintre orificiul narinar și joncțiune este excizat[20].

12. Tehnici cu trei lambouri triunghiulare

Onizuka (1980) a imaginat la rândul său o tehnică pentru repararea diviziunilor complete unilaterale utilizând însă trei lambouri: un lambou triunghiular mic la nivelul limitei cutaneo-mucoase; un lambou triunghiular mare în partea superioară a buzei și un lambou alar.

Conform autorului, această metodă are avantajul că poate fi realizată și de către chirurgii cu mai puțină experiență în domeniul despicăturilor labiale, reconstrucția pragului narinar este simplă, rezultatele sunt bune și constante, chiar și pentru începători, iar retracția maxilei este minimă sau inexistentă[9].

13. Tehnica Mohler

Este o modificare a tehnicii lui Millard de rotație-avansare și a fost publicată în 1986. Nesatisfăcut de cicatricea care traversează treimea superioară a filtrului, Mohler a modificat tehnica și a folosit columela pentru alungirea buzei. Incizia de rotație este desenată în oglindă cu creasta filtrală normal și se extinde în columelă[21]. Contraincizia se termină la linia cutaneo-mucoasă, iar lamboul C este folosit pentru a umple defectul columelar. Sutura urmărește subunitățile anatomice pe conceptual de a folosi columela pentru alungirea buzei[22, 23].

Evaluarea și managementul despicăturilor unilaterale

Factorul important în evaluarea despicăturilor sunt: poziția segmentelor alveolare, înălțimea vertical a segmentului labial lateral și gradul de deformație nazală.

Segmentul labial poate avea 4 poziții:

1. despicătură îngustă fără colaps

2. despicătură îngustă cu colaps

3. despicătură largă fără colaps

4. despicătură largă cu colaps

Lățimea despicăturii este determinată de poziția segmentelor alveolare. Colapsul se referă la deplasarea palatală a segmentului alveolar lateral.

1. O despicătură îngustă fără colaps se caracterizează prin deformație nazală minima care se tratează prechirurgical cu benzi de apropiere pentru a preveni lărgirea despicăturii o data cu creșterea și alimentația, înainte de reparația primară.

2. O despicătură îngustă cu colaps sau largă cu colaps necesită tratament orthopedic de modelare prechirurgicală pentru a crea o arcadă alveolară optima cu contact alveolar.

3. Despicăturile largi cu/fără colaps necesită atenția echipei, este necesar tratament ortopedic prechirurgical pentru apropierea segmentelor alveolare cu scopul de a corecta colapsul. Se pot folosi benzile pentru corectarea poziție bazei alare. Folosirea tratamentului orthodontic prechirurgical a eliminat necesitatea adeziunii buzei[10].

Despicătura unilaterală incompletă

Despicătura unilaterală incompletă beneficiază de același tratament ca și despicătura completă, dar cu câteva modificări. Nerespectarea deformațiilor de buză și nas cu aceleași detalii ca la despicătura completă, va avea un rezultat chirurgical prost. Comparativ cu despicătura completă, despicătura incompletă nu necesită incizii intranazale. Dacă este posibil, șanțul narinar nu va fi afectat de incizia verticală. Dacă baza nazală este lărgită comparativ cu partea normală, se excizează în felie de portocală un fragment din șanțul nazal pentru realizarea simetriei. Dacă șanțul nazal este interesat, este vital ca excizia să fie minimă pentru a nu avea o cicatrice urâtă. Nu se practică lambouri în treimea superioară a buzei deoarece podeaua nazală este intactă.

Pentru a corecta malpoziția bazei alare, se eliberează inserția anormală alară de pe apertura piriformă, ca în tehnica despicăturii complete, dar nu și planul nazal. Planul nazal este ferm atașat de marginea aperturii și poate fi perforat ușor. Eșecul eliberării planului nazal de osul subiacent va face imposibil de mobilizat baza alară în poziția dorită.

Deformația nazală este abordată cu același tip de disecție ca și în despicătura completă [10].

Despicătura unilaterală microformă

Factorul critic în evaluarea despicăturii microforme este înălțimea verticală a buzei. Dacă înălțimea verticală a părții afectate se apropie de dimensiunea de pe partea normală, imperfecțiunile vermillonului pot fi eliminate prin excizii eliptice și o reparație liniară.

Dacă diferența verticală depășește 1-2 mm, se recomandă intervenție chirurgicală ca pentru despicătură completă. Corecția unei deformări nazale țoarte mici este amînată într-o formă microformă care necesită o reparație liniară, deoarece reparația nu necesită incizie perialară. Dacă deformația rămâne minimă, tratamentul este amânat până la adolescență când se va practica rinoplastie definitivă. Când deformația nazală este moderată și un mic defect al buzei care necesită tehnica de rotație-avansare, atunci corectarea deformației nazale este obținută prin reparația buzei[10].

III.4. Tratamentul chirurgical primar al despicăturilor bilaterale de buză

Deficiența mare tisulară a despicăturilor bilaterale face sarcina mai dificilă decât în cazul despicăturilor unilaterale, dar scopul și obiectivele sunt aceleași. Anatomia despicăturii bilaterale creează numeroase provocări.

Tratamentul deformațiilor nazale asociate este un subiect la fel de important ca și reparația buzei. S-a demonstrat că rezultatele tratamentului deformațiilor nazale poate fi limitat pentru totdeauna dacă nu se practică o dată cu reparația buzei.

Unii din cei mai provocatori pacienți sunt cei cu despicături asimetrice. Dar paradoxal este mai ușor de obținut simetria la o despicătură bilaterală decât una unilaterală[10].

Indiferent de tehnica aleasă, trebuie respectate următoarele principii:

1. Prolabiumul trebuie folosit pentru a forma înălțimea verticală în întregime pe porțiunea mijlocie a buzei

2. Se conservă vermillonul de la nivelul prolabiumului

3. Vermillonul subțire prolabial se poate reconstrui cu ajutorul lambourilor mucozale de pe segmnetele laterale ale buzei.

4. Repoziționarea premaxilei sever protruzive, realizată fie nonchirurgical, fie chirurgical, permite o reparație mai bună a buzei prin reducerea tensiunii.

5. Prăbușirea proceselor maxilare în spatele premaxilei protruzive necesită tratament ortodontic de expansiune maxilară.

6. Se recomandă grefe osoase pentru stabilizarea premaxilei atunci când nu este unită de ambele părți, dar nu e necesar dacă o parte e fuzionată cu maxilarul. Grefare aosoasă este indicată numai atunci când există un aliniament bun al premaxilei și segmentelor maxilare[10].

1.Tehnica Veau ( închiderea în linie dreaptă)

Constă în închiderea în linie dreaptă a despicăturii și produce un rezultat satisfăcător. Există posibilitatea apariției contracției cicatriciale.

Berkley( 1961) a atras atenția la importanîa de a nu plasa punctul a’ prea sus deoarece ar rezulta o columelă excesiv de scurtă. Preferă să ridice vârful aripii narinare cu un cârlig pentru a accentua prezența septului cartilaginos medial și să plaseze punctul a’ dedesubtul septului medial. Astfel se va forma o columelă de lungime normală. Punctul b’ este plasat cât mai în jos și lateral posibil. Punctul a este situat medial de capătul bazei alare, iar punctul b este situat în vârful arcului lui Cupidon. Ar trebui plasat acolo unde încă mai există grosime normală a buzei

și marginea vermillonului. Punctul c este plasat pe linia ab, astfel accentuează etanșeitatea la acest nivel ceea ce duce la protruzia marginii vermillonului[9].

Dacă despicătura este completă, este de obicei necesar să eliberăm baza aripii nazale și obrazul de pe maxilar. Aceasta se realizează printr-o incizie în șanțul vestibular , țesuturile se eliberează prin decolare ușoară la nivelul periostului astfel încât buza să se sutureze fără tensiune. În acest moment atașamentul cartilagiilor alare de marginea aperturii piriforme trebuie separat bilateral acest lucru incluzând dacă e nevoie incizia mucoasei nazale. Acest lucru facilitează o rotație liberă a bazei alare[24].

2. Tehnicia Tennison adaptată de la despicături labiale unilaterale la despicături bilaterale

Această reparație constă în cicatrici în zig zag care pot trece neobservate mai ales dacă lambourile sunt largi. Porțiunea centrală a marginii vermillonului iese în afară într-o manieră mai normală decât se obține de obicei prin sutura în linie dreaptă, datorită lungimii crescute a buzei la câțiva mm deasupra marginii. Revizia secundară este dificilă datorită inciziilor în zig zag și a cicatricilor rezultate[9].

3. Metoda Bauer, Trusler și Tonde

Bauer, Trusler și Tonde( 1959, 1971) se opun oricărei intervenții chirurgicale pe premaxila protruzivă și preferă să controleze protruzia prin repararea pe rând a câte unei părți. Se folosesc incizii cutanate similare ca metoda II, cu eliberare parțială a prolabiumului și căptușirea acestuia cu lambouri mucozale laterale[9].

4. Procedeul Millard

Realizat într-un timp sau 2 timpi, această tehnică constă într-un lambou trifoi al prolabiumului. Se practică 2 incizii paramediane pe prolabium, care delimitază un lambou median (neofiltrum) și 2 lambouri externe (viitoarele praguri narinare). Dimensiunea prolabiumului va definitiva posibilitatea efectuării lambourilor.

Inconvenientul tehnicii constă în prezența suturilor orizontale la distanță de rebordul narinar[9].

Metoda Millard de reparație într-un timp

Millard(1960) a adaptat metoda sa de rotație și avansare a lambourilor în cazul despicăturilor labiale bilaterale. La pacienții cu despicături simetrice incomplete columela este de obicei de lungime adecvată, deși prolabiumul este caracteristic foarte mic.

Aceasta este metoda de elecție în aceste situații, deoarece trage în jos prolabiumul scurt de pe componenta nazală normală într-o poziție normală naturală a filtrului buzei, realizând mai bine decât orice altă metodă. O parte a prolabiumului este eliberat de pe columelă printr-o incizie rotație care se extinde aproape la jumătatea distanței peste baza columelei. Decalajul astfel produs este umplut prin avansarea unui lambou triunghiular din segmentul lateral al buzei. Dacă este cazul se îndepărtează un fragment de tegument de pe podeaua nazală. Se formează arcul lui Cupidon, iar prolabiumul deficient se construiește prin avansarea unui lambou din porțiunea laterală a buzei pentru a acoperi marginea vermillonară a prolabiumului, care a fost reflectat inferior de jumătatea adiacentă a prolabiumului[25].

Peste 2 luni, atunci când toată zona indurată a dispărut, se repară cealaltă parte în aceeași manieră.

Capătul superior al inciziei prin rotație ar trebui să fie cu 2-3 mm mai mucozal decât cicatricea primei intervenții pentru a încerca să se evite alungirea excesivă a buzei.

Atunci când pe o parte este despicătură completă iar pe cealaltă despicătură incompletă, se recomandă aceeași tehnică. Se repară mai întâi despicătura completă deoarece de pertea despicăturii incomplete se păstrează aportul de sânge al prolabiumului. Lamboul C descris în tehnică de reparație a despicăturilor unilaterale se poate folosi pentru alungirea columelei pe partea completă[9].

Tehnica Millard de reparație în doi timpi

Observând că cele mai bune cicatrici se obțin cu o reparație primară în copilărie și că intervenind mai târziu pentru a ridica lambourile bifurcate după tehnica precedentă, se produc cicatrici inestetice, Millard a dezvoltat o metodă în două etape în care lambourile bifurcate sunt realizate inițial și apoi depozitate pentru folosință ulterioară. O primă condiție a acestei tehnici este un prolabium destul de larg. Dacă prolabiumul este foarte mic, se poate folosi tehnica Veau III de rotație și avansare, având ca rezultat o lărgire a prolabiumului.

Millard susține sutura musculară de refacere a continuității orbicularului oris. În consecință, ca al doilea timp, se folosesc lambouri V-Y de avansare la nivelul planșeului nazal pentru a lungi columela. Experiența a demonstrat efectul constructiv al suturii segmentului lateral al buzei unul de celălalt după avansarea prolabiumului pentru a lungi columela. În timp se va determina dacă sutura musculară va produce retruzia maxilarului.

Deși Millard a propus ca a doua etapă să se pratice la 1-3 luni mai târziu, ulterior a recomandat că în despicăturile complete a doua etapă de alungire a columelei se poate ăntârzia până la vârsta preșcolară. Cu toate acestea ar fi dispus să intervină în despicăturile incomplete după 1 an de la prima intervenție dacă e necesară alungirea columelei. A observat că practicarea imediat a celei de-a doua etape produce alungire excesivă a buzei[9].

5. Metoda Manchester

Manchester propune un procedeu pentru repararea despicăturilor bilaterale într-o etapă în care se repară buza și palatul anterior la 5 luni după ortopedie maxilară pentru a controla maxilarul și premaxila[9]. Tehnica folosește mucoasa de la nivelul porțiunii inferioare a tegumentului prolabiumului pentru a forma vermillonul central. Nu reface chinga musculară a

mușchiului orbicular, acesta fiind suturat la marginea premaxilei. În centrul buzei va rămâne deficit tisular.

Avantaj

– se folosește o cantitate mică din segmentul lateral, astfel va scădea tensiunea

Dezavantaje

– sunt două cicatrici de-a lungul vermillonului

– zona centrală a vermillonului nu are suficient volum, producându-se o deformație

– mucoasa centrală orală nu are aceeași distribuție a glandelor salivare minore ca segmentele laterael ale vermillonului, frecvent segmentul central fiind uscat[10].

6. Metoda Skoog

Skoog recomandă ca prima intervenție să se practice la vârsta de 3 luni. Folosește o treime din prolabium pentru reconstrucția columelei. Se realizează un lambou triunghiular cu baza superior de partea columelei și se rotește la 90 de grade într-o incizie de-a lungul bazei columelei, astfel columela se alungește cu lățimea lamboului[26]. Acest lambou este similar cu cel numit bifurcat Millard, dar este folosit prin metoda Marcks, Trevaskis și Payne pentru elongarea secundară a columelei. Se folosesc două lambouri triunghiulare de pe segmentele laterale ale buzei care se folosesc pentru alungirea prolabiumului, pentru a întrerupe o cicatrice liniară și să ofere un anumit grad de protruzie buzei[9].

7. Metoda Winn

În această tehnică se realizează un lambou triunghiular cu baza superior de pe segmentul lateral al buzei, se inseră intr-o incizie între columelă și prolabium. Columelă este alungită în același timp cu alungirea prolabiumului. Această metodă pote avea un merit particular atunci când prolabiumul este foarte mic, pe de altă parte ar putea exista tendința să se obțină o buză prea mare în prezența unui prolabium mare. Lambourile laterale sacrifică o lungime orizontală minimă în porțiunea inferioară a buzei, acolo unde este necesar, spre deosebire de alte metode vechi(Manchester) care sacrifică o lungime orizontală în porțiunea inferioară a buzei pentru a câștiga lungime vertical[27].

Această intervenție are dezavantajul că nu asigură o acumulare de vermillon la nivelul prolabiumului, dar prin metoda Cronin se corectează acest deficit.

Alungirea columelei se va face folosind metodele Cronin sau Converse, deoarece incizia transversală de-a lungul bazei prolabiumului va excude folosirea lamboului bifurcate[28].

8. Metoda Spina

Spina descrie o reparație in doi timpi. Obiectivul său este să practice o reparație preliminară simplă pe câte o parte, evitând astfel presiunea excesivă asupra premaxilei care poate produce retruzia feței. Apoi la 5-6 ani când maxilarul este bine dezvoltat se practică a doua etapă, o revizie definitivă a buzei, ceea ce ar fi a treia intervenție.

Atunci când arcada maxilară este intactă și prolabiumul larg, se poate practica o reparație primară definitivă. Tehnica realizează o adeziune primară completă a buzei ca primă etapă și o revizie în linie dreaptă ca a doua etapă. Principala obiecție este timpul prelungit, de 5-6 ani în care copilul apare cu o buză incomplet reparată[10].

9. Lamboul primar Abbe

Lamboul Abbe a fost folosit pentru tratamentul secundar al despicăturilor bilaterale îngustate , nu e considerat o procedură primară. Clarkson a recomandat folosirea acestui lambou în despicături largi la vârsta de 1 lună pentru a preveni deformațiile asociate. Inițial a practicat intervenția pe o singură parte pentru a evita obstrucția respiratorie și după 10 zile a repetat intervenția pe cealaltă parte. Baza lamboului a fost secționată dupa 3 săptămâni[10].

10. Metoda McComb

McComb a fost primul care s-a gândit la elongarea columelei. Descrie o tehnică în 2 etape pentru corectarea despicăturilor bilaterale labiale complete cu focalizare pe deformații nazale. Primul stagiu constă într-o incizie externă nazală pentru a deschide vârful nasului, care se închide prin plastie în V-Y. Aceasta permite vizualizarea directă a cartilajului vârfului nasului cu ridicarea tegumentului vârfului nasului. A produs alunecarea carilajelor alare în vârf și a alungit columela[29,30]. Cele două domuri laterale de la nivelul cartilajelor laterale inferior sunt mobilizate și suturate împreună pe linia mediană, deplasând țesutul fibrogrăsos spre vârful nasului. Inchiderea în maniera V-Y preia din lățimea nasului și produce alungirea columelei. În prima intervenție se practică adeziunea buzei o dată cu reparația nazală, iar reparația buzei se practică în a doua etapă, după o lună de la prima[10].

11. Metoda Cutting

În 1993 Cutting descrie acest lambou prolabial derulat, unde prolabiumul este derulat pentru a produce tegument pentru columelă și fără nici o cicatrice pe vârful nasului[31]. Acest abord este posibil datorită arterei prolabiale circumferențiale. Cartilajele vârfului nasului sunt disecate retrograd prin incizii transfixiante care se extind în porțiunea anerioarăa septului, dar complet înapoia prolabiumului. Tehnica poate produce un design asimetric și este dificilă[10].

12. Metoda Trott

Se practică o rinoplastie deschisă în care lamboul prolabial este decolat până la nivelul tegumentului columelei. Aceasta permite cea mai bună expunere a cartilajelor alare pentru mobilizarea și sutura lor pe linia mediană[32]. În plus nu produce cicatrici la nivelul vârfului nasului sau la joncțiunea buză-columelă. Aportul sangvin este cam precar. Columela nu este elogată prin această tehnică[10].

13. Metoda Levigniac

Cunoscută și sub denumirea de tehnica în scut, este recomandată în despicăturile bilaterale totale, fiind o intervenție într-un singur timp. Această tehnică asigură refacerea morfofuncțională a mușchiului orbicular și elimină riscul apariției microstomiei, tulburare estetică frecventă dupa labioplastie[19].

14. Metoda Mulliken

Mulliken inițial a descris o abordare care folosește o incizie verticală pe linia mediană a vârfului nasului împreună cu incizii bilaterale la nivelul porțiunii superioare a narinelor, pentru a putea permite disecția cartilajelor nazale[33]. Ca și tehnica McComb, acest lucru permite chirurgului să mobilizeze domurile și să le sutureze pe linia mediană. În timp și-a modificat tehnica, incizia verticală a fost eliminată și toate disecțiile s-au realizat prin inciziile de la nivelul cartilajelor alare. Prin aceste incizii limitate, domurile nazale pot fi vizualizate și apropiate la linia mediană pentru a încuraja o viitoare creștere anterioară a vârfului nazal[10].

III.5. Bibliografie selectivă

1. J.R.Hupp, Eduard Ellis III, Myron R Tucker: Oral and Maxillofacial Surgery, Sixth Edition, 2014, Elsevier Inc, 585-600

2. L. B. Kaban, M. Troulis: Pediatric Oral and Maxillofacial Surgery, 2004, Saunders, Elsevier Science, pag 411-422

3. Farmand M. – Lip Repair Techniques and Their Influence on the Nose, Facial Plastic Surg 2002, Vol. 18, No. 3:155-164.

4. Fèvre M. – Chirurgie infantile et orthopédie, Éditions Médicales Flammarion, Paris, 1967.

5. Laurent Guyot, Pierre Seguin, Herve Benateau : Techniques en chirurgie maxillo-faciale et plastique de la face, Springer- Verlaq France, Paris, 2010, pg 263

6. John M. Lore, Jesus E. Medina, An Atlas of Head & Neck Surgery, fourth edition, Elsevier Saunders Inc,2005, p 493-518

7. Burlibașa Corneliu: Chirurgie orală și maxilofacială, Editura Medicală, București, 1999, p1213-1244

8. R. A. Latham: Converse, The Anatomy of the Facial Skeleton in Cleft Lip and Palat, chapter 40, p 1- 8

9. Converse J M, Hogan V. M., McCarthy J.G.: Reconstructive Plastic Surgery, Cleft lip and palate, 2nd edition, Philadelphia, Saunders,1977,p1930

10. Charles H Thorne: Grabb and Smith´s Plastic Surgery, Sixth Edition, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2007, p 201-225

11.Randall P.: A lip adhesion operation in cleft lip surgery, Plastic& Reconstructive Surgery,35,371-376,1965

12. Ralph Hamilton, William P Graham, Peter Randall : The Role of Lip Adhesion Procedure in Cleft Lip Repair, Philadelphia, Cleft Palate J. 1971 Jan;8:1-9.

13. Peter C Neliga, Eduardo D Rodriguez, Joseph E Losee: Plastic Surgery, Third Edition, Craniofacial, Head and Neck Surgery, Pediatric Plastic Surgery, Volume Three, Elsevier Saunders Inc, 2013, p 631-654

14. Chaudré F et Garabédian EN. Chirurgie des fentes labio-vélo-palatines. Encycl Méd Chir (Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Techniques chirurgicales – Tête et cou, 46-220,

15. Randall P: A Triangular Flap Operation for the Primary Repair of Unilateral Clefts of the Lip, Plastic & Reconstructive Surgery & the Transplantation Bulletin: April 1959 – Volume 23 – Issue 4 – ppg 331-347

16. Tennison C.W.: The repair of unilateral cleft lip by stencil method. Plast Reconstr. Surg., 9: 115-20, 1952

17. Le Mesurier A.B.: The quadrilateral Mirault flap forharelip. Plast. Reconstr. Surg., 16: 422, 1955

18. Millard D.R. Jr.: The primary camouflage of the unilateral Harelook. In Skoog T., Ivy R. eds: transactions of the international society of Plastic Surgeons, First Congress, Stockholm, m, 1955, Baltimore, Williams & Wilkins, 160-6, 1957.

19. Alexandru Bucur: Compediu de chirurgie oro-maxilo-facială, vol II, pg 824-831

20. Fernandez DB, Hudson DA: The modified Z-plasty for unilateral cleft lip repair.Br J Plast Surg. 1993 Dec;46(8):676-80.

21. Cutting C B Dayan J H Lip height and lip width after extended Mohler unilateral cleft lip repair Plast Reconstr Surg 2003,17–23.,

22 Mohler L R. Unilateral cleft lip repair. Plast Reconstr Surg. 1987;80(4):511–517.

23. Mohler L R:Unilateral cleft lip repair. Plast Reconstr Surg. 1995;2:193-199

24. Veau V. Operative treatment of complete double harelip. Ann Surg. 1922;76:143–156.

25. Millard Jr DR. Cleft Craft: The Evolution of Its Surgery.Vol II. Boston: Little, Brown; 1977.

26. Skoog T. The management of the bilateral cleft of themprimary palate (lip and alveolus): I. General considerations and soft tissue repair. Plast Reconstr Surg. 1965;35:34–44.

27. Wynn SK. Lateral flap cleft lip surgery technique. Plast Reconstr Surg. 1960;26:509–520.

28. Cronin TD, Upton J. Lengthening of the short columella associated with bilateral cleft lip. Ann Plast Surg. 1978;75–95.

29. McComb H. Primary repair of the bilateral cleft lip nose: A 15-year review and a new treatment plan. Plast Reconstr Surg. 1990;86:882–889.

30. McComb HK. Primary repair of the bilateral cleft lip nose: A long-term follow-up. Plast Reconstr Surg. 2009; 124:1610–1615.

31. Cutting CB, Grayson BH, Brecht L, et al.: Presurgical columellar elongation and primary retrograde nasal reconstruction in one-stage bilateral cleft lip and nose repair. Plast Reconstr Surg. 1998;101:630–639.

32. Trott JA, Mohan N. A preliminary report on one stage open tip rhinoplasty at the time of lip repair in bilateral cleft lip and palate: The Alor Setar experience

33. Mulliken JB, Wu JK, Padwa BL. Repair of bilateral cleft lip: Review, revisions, and reflections. J Craniofac Surg. 2003;14:609–620

CAPITOLUL IV. TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL DESPICĂTURILOR DE PALAT

Într-un șir de controverse care înconjoară topical despicăturilor palatine, tehnica chirurgicală optimă de tratament al despicăturilor palatine continuă să fie cea mai mare sursă de controversă în rândul cercetătorilor și chirurgilor[1].

IV.1. Obiectivele tratamentului chirurgical al despicăturilor palatine

Obținerea unui rezultat bun este mai complicată decât în cazul despicăturilor de buză din diferite motive:

– clinic necesită mai multă îndemânare și calificare din partea operatorului

– există riscul complicațiilor postoperatorii: dehiscența cu apariția fistulelor, cicatrici cheloide, hemoragia

– există riscul de insuficiență respiratorie.

Deși se folosesc multe tehnici chirurgicale, obiectivele rămân aceleași. Există 3 obiective majore:

1. Realizarea închiderii anatomice a despicăturii

2. Obținerea vorbirii normale, o închiderea velofaringiană bună, fără regurgitarea alimentelor sau fluidelor, îmbunătățirea auzului

3. Obținerea unei creșteri armonioase a scheletului facial cu minimalizarea tulburărilor de creștere a maxilarelor și a anomaliilor dento-maxilare[2].

IV.2. Alegerea momentului intervenției

Momentul palatoplastiei este mai controversat decât în cazul despicăturilor labiale. Există două filozofii: precoce(6-15 luni) și tardivă(15-24 luni). Controversa constă în practicarea palatoplastiei timpurii pentru dezvoltarea cât mai bună a vorbirii versus închiderea întârziată cu afectarea minimă a dezvoltării faciale.

Se cunoaște faptul că cu cât palatoplastia este mai precoce, cu atât scade incidența apariției insuficienței velofaringiene. Dar o reparație precoce afectează creșterea maxilarelor. Pacienții vor avea retruzia etajului mijlociu al feței și anomalii dentomaxilare clasa III Angle. În ultimii 50 ani există o controversă legată de dezvoltarea inadecvată a palatului, dacă aceasta s-ar datora naturii inerente a despicăturii sau dacă este rezultatul reparației palatului.

Vârsta pentru închiderea palatului moale variază de la 3 luni( Robertson, Jolleys, 1974, Malek, 1990, Tanino, 1997, Rohrich, 2000) până la 24 luni (Dingman, Grabb 1971, Blocksma, 1975, Gaggl, 2003)[3].

Pentru a evita efectul asupra dezvoltării faciale, Schweckendiek a susținut tehnica în doi timpi în care închiderea palatului moale să se practice mai devreme, de obicei în jurul vârstei de 6 luni, iar închiderea palatului dur mai târziu la 4-6 ani, pentru a evita apariția cicatricilor care ar influența creșterea palatului dur. În același timp despicătura palatină rămasă se îngustează semnificativ odată cu închiderea palatului moale, astfel cicatricea postoperatorie va fi mai redusă. Până la închiderea finală, palatul dur era de obicei obturat prin folosirea plăcilor platine. Însă întârzierea închiderii palatului are efecte negative asupra vorbirii.

Ross spune că variația de timp și tehnică a reparației palatului dur în prima decadă de viață nu afectează apreciabil creșterea. Cu toate acestea, a subliniat importanța închiderii palatine din motive psihologice și de vorbire.

Protocolul Goteborg susține palatoplastia în doi timpi după vechiul procedeu Gilles și Fry și se bazează pe premiza că închiderea timpurie a palatului moale ar ajuta la dezvoltarea adecvată a vorbirii, în timp ce închiderea târzie a palatului dur ar limita afectarea dezvoltării maxilare[3].

IV.3. Tehnici chirurgicale pentru despicăturile palatine

Primele tehnici au fost descrise la începutul secolului 19. Odată cu apariția anesteziei și a instrumentarului specific, rata de succes s-a îmbunătățit.

Într-un șir de controverse în jurul acestui subiect tehnica chirurgicală optimă de tratament continuă să fie cea mai mare sursă de controversă în rândul cercetătorilor și chirurgilor.

Dieffenbach(1837) a descris la început folosirea inciziilor de degajare pentru a realiza o sutură corectă și a închis atât despicătura palatului dur cât și a palatului moale. Bernard von Langenbeck în 1861 a fost unul dintre primii susținători ai palatoplastiei. Metoda sa se folosește pentru reparația palatului dur. În 1868 Billroth a considerat că prin fracturarea hamulusului se obțin rezultate mai bune.

Apoi au apărut multe variații ale acestei tehnici efiniti de Gillies, Fry, Veau, Dorrance. Cele mai cunoscute sunt tehnica Wardill- Kilner V-Y push-back, veloplastia intravelară, tehnica de dublă plastie în Z Furlow.

Alegerea momentului închiderii a produs o scurtă pauză în reparația chirurgicală timpurie a despicăturilor palatine până când în 1944 Schweckendiek a început din nou efectuarea intervențiilor dar în doi timpi[4].

Tehnicile chirurgicale variază între diferitele centre și chiar de la un chirurg la altul.

Sunt la bază 3 grupe de tehnici de palatoplastie. Una este pentru palatul dur, alta pentru palatul moale și a treia pentru program operator.

Tehnicile de reparație a palatului dur sunt:

– tehnica von Langenbeck

– tehnica Veau-Wardill- Kilner V-Y

– tehnica cu două lambouri

– palatoplastia prin extensie alveolară

– lambou din vomer

Tehnicile de reparație a palatului moale sunt:

– veloplastia intravelară

– plastia în dublu Z Furlow

Tehnicile bazate pe protocoale:

– tehnica Schweckendiek

– tehnica Malek[1,4].

IV.3.A. Tehnici de reparație a palatului moale

1. Veloplastia intravelară

În 1968, Braithwaite a descris disecția mușchiului ridicător al vălului palatin de pe marginea posterioară a palatului dur, mucoasa nazală și orală și repoziționarea posterioară a vălului[5]. Acesta a realizat sutura mușchiului cu cel de partea opusă și formarea unei chingi musculare. Ulterior au mai fost descrise alte tehnici de către Cutting și Sommerlad[6].

2. Tehnica Cuttig

Această tehnică încorporează 3 chei principale, 2 din ele fiind asemănătoare cu ale lui Sommerland în mod independent.

a.Separarea completă a inserțiilor musculare aberante de pe marginea posterioară a palatului dur

b.Transecția tendonului mușchiului tensor al vălului palatin.

Aceste două principii sunt critice pentru reconstrucția anatomică a chingii mușchiului ridicător al valului palatin și atunci când sunt efectuate corect sunt asociate cu o rată scăzută de incompetență velofaringiană[7].

S-a adăugat un al treilea principiu care va fi descris mai departe,pentru conservarea funcției tubei Eustachio.

c. Tenopexia mușchiului tensor.

Primul principiu al tehnicii de veloplastie intravelară a lui Cutting este disecția inserțiilor anormale muscular de pe marginea posterioară a palatului dur pentru a transpoza în mod anatomic musculature posterior și medial și crearea chingii muscular a palatului moale. Dacă aceste inserții nu sunt eliberate, se vor produce contracții izometrice ale mușchiului levator între punctele osoase de origine și inserție, cu compromiterea funcției velofaringiene[8].

Altă descoprire anatomică o reprezintă relația anormală între aponevroza mușchiului tensor al vălului cu mușchiul levator. În mod normal mușchiul tensor își are originea pe fosa scafoidă, aripa mare sphenoid și porțiunea lateral membranoasă a tubei Eustachio și merge posterior și inferior spre hamulusul pterigoidian. O dată ce tensorul înconjoară cârligul hamulusului, acesta se întoarce medial și formează un strat aponevrotic care se unește cu cel de pe partea opusă pe linia median. La pacienții cu despicături, stratul aponevrotic se întoarce anterior și se insera pe marginea posterioară a palatului dur, unindu-se cu inserția mușchiului levator.Astfel acest tendon va lega mușchiul levator de zona hamulusului chiar și cu eliberarea inserției anormale. Această descoperire a dus la recomandarea de a secționa tendonul tensorului medial de hamului sau la fracturarea hamulusului pentru a elibera complet mușchiul levator. Acestă procedură nu este totuși fără consecințe funcționale. Există un consens acela că mușchiul tensor este primul deschizător al tubei Eustachio. De aceea prin transecția tendonului tensorului sau fracturarea hamulusului, ar exista un effect în detrimental ventilației urechii medii. Studiile au arătat că fractura hamulusului nu ar avea acest efect. S-a dovedit că a crescut necesitatea de aplicare a tubului de miringotomie la pacienți cu astfel de intervenții.

Tenopexia tensorului s-a dezvoltat pentru a conserva funcția tubei. Tendonul este identificat, desprins medial, prin tracțiunea tensorului se deschide tuba și, menținând tensiune medial, tendonul tensorului este suturat de hamulus. Apoi se poate secționa medial de hamulus și se suturează capătul tendonului[7].

3. Tehnica Sommerlad

Autorul folosește microscopul pentru intervenție încă din 1991, oferindu-i o excelentă mărire și iluminare a câmpului operator[9].

Se practică o incizie pe fiecare parte a despicăturii spre linia mediană. Posterior această incizie se practică la 3 mm de linia mediană și merge aproape de aceasta anterior, imediat lateral de suturile planului nazal. Disecția cu bisturiul se continuă lateral într-un plan între mucoasa nazală și musculatură 5-10 mm. Cu jutorul unui cârlig depărtător la nivelul mușchilor, se secționează inserția lor de pe marginea posterioară a palatului dur printr-o incizie paralelă cu aceasta. Apoi disecția continuă până se ajunge la mucoasa nazală. Incizia se prelungește posterior în unghi de 90 grade de marginea posterioară a palatului dur, de-a lungul hamulusului, cu divizarea tendonului tensorului de hamulus. Se dezinseră inserțiile muscular de pe mucoasa nazală Se observă o retropoziționare a musculaturii, se identifică mușchiul levator și se unesc cele două capete la nivelul jumătății posterioare a vălului, sutură cu fire separate neresorbabile 5-0, 5-0 nylon.

Prima sutură la nivelul mucoasei orale se practică chiar anterior de planul muscular și cuprinde și glande mucoase din planul nazal. Se practică 2 noduri în saltea pentru a reduce din spațiul mort și a păstra mușchiul în poziția sa posterioară. Sutura tip saltea scade tensiunea . Pentru stratul nazal se folosesc fire nerezorbabile 4-0, 5-0 monofilament, iar pentru stratul oral 3-0, 4-0 monofilament rezorbabile[7,10,11].

4. Tehnica Furlow

A fost descrisă în 1976. Puține echipe au adoptat-o imediat. Această tehnică ar oferi rezultate mai bune din punct de vedere funcțional: vorbire, nivel de hipernazalitate și de insuficiență velofaringiană, dar și rezultate anatomice bune.

Se bazează pe realizarea a patru lambouri și a două plastii în Z inversate. Potrivit autorului, reconstrucția planului muscular cu suture suprapuse ale celor două capete musculare ar fi de mai bună calitate decât o intervenție clasică unde sutura planului muscular se practică cap la cap[7]. Intervenția este realizată cu dificultate în cazul despicăturilor largi datorită lungimii insuficiente a lambourilor și a riscului crescut de tensiune pe suturi. Se obține o bună retropoziționare a palatului moale, iar riscurile de afectare a dezvoltării maxilare sunt reduse.

Punctul cheie al acestei tehnici este realizarea celor 4 lambouri: 2 mucoase ( unul oral și altul nazal) cu pedicul anterior și două muscular cu pedicul posterior. Liniile de incizie sunt după modelul unei tehnici tradiționale de plastie în Z. Plastia în Z a planului oral este imaginea în oglindă a plastiei în Z a planului nazal[12]. Orientarea inciziilor este variabilă de la 60 la 80 grade în funcție de autori și trebuie să fie adaptate la condițiile locale, în funcție de lățimea și adâncimea despicăturii. Incizia unui lambou cu pedicul anterior trebuie să fie foarte superficială respectând planul muscular din profunzime.. Lamboul cu pedicul posterior este mai gros, fiind muscular. Disecția sa este mai delicată deoarece acesta trebuie să respecte în profunzime planul mucoasei nazale fără să-l perforeze. Lambourile se decolează la maxim spre anterior până la marginea posterioară a palatului dur pentru lamboul cu baza anterior și spre regiunea retromaxilară pentru celălalt lambou. Se practică inciziile la marginile despicăturilor și se ridică cele 4 lambouri. Se practică incizia planului profund conform plastiei în Z. Extremitățile laterale

ale inciziilor trebuie protejate având mare atenție la orificiile tubare. Inserțiile muscular de pe marginea palatului dur se eliberează. Sutura lambourilor începe cu planul nazal după transpunerea acestora. Se obține o poziționare mult posterioară și internă a planului muscular. Același tip de transpoziție se practică și cu planul oral. Se obține o suprapunere posterioară a celor două lambouri muscular[13,14].

Singura obiecție majoră a acestei tehnici este plasarea non-anatomică a mușchilor[7].

IV.3.B. Tehnici de reparație a palatului dur

1. Tehnica von Langenbeck

În 1861 Bernard von Langenbeck a descris metoda de palatoplastie folosind lambouri mucoperiostale pentru repararea despicăturilor de palat dur. Acesta a menținut inserția anterioară a lambourilor la marginile alveolare pentru a obține un lambou bipediculat. Această tehnică este încă folosită în despicăturile palatine izolate.

Ca avantaje menționăm că este o tehnică simplă, disecția este redusă, dar dezavantajul este că nu produce alungirea palatului[5].

Incizia mucoperiostală pornește medial pe creasta alveolară până la capătul posterior în dreptul tuberozității maxilare unde incizia se curbează lateral și apoi se extinde spre posterior până la o linie care trece transversal prin vârful uvulei. Se decolează două lambouri palatinale mucoperiostale de pe palatul dur. Anterior se extinde în jurul capătului anterior al despicăturii, iar medial până în dreptul despicăturii. Posterior se continuă decolarea expunând mușchiul tensor al vălului palatin. Vasele palatine mari sunt conservate. Se obține mobilizarea posterioară a palatului moale prin expunerea mușchiului pterigoidian intern și se deschide larg spațiul medial de acesta. Se separă inserția lamboului de osul palatin în apropierea originii mușchiului pterigoidian folosind disecția boantă. Folosind mușchiul pterigoidian intern ca ghidare, se identifică și se expune hamulusul. Cu un mic osteotom acesta este fracturat, eliberând tensiunea de pe mușchiul tensor al vălului palatin. Inserșiile muscular de pe marginea posterioară a palatului dur se secționează. Cu un fir de fixare pe uvulă, se practică incizia de la nivelul marginilor despicăturii, cu câțiva mm lateral. Se continuă decolarea și pe marginile despicăturii. Se decolează mucoasa nazală de pe planul osos. La nivelul palatului dur sunt două planuri, unul oral și altul nazal, iar la nivelul palatului moale sunt trei planuri: nazal, muscular și oral.

Sutura planului nazal se practică dinspre anterior spre posterior cu fire separate rezorbabile 4-0 vicryl. Planul muscular se suturează cu fire rezorbabile 3-0 prin sutură în saltea. Mucoasa orală se suturează cu fire separate rezorbabile 4-0 vicryl[15].

2. Tehnica Veau-Wardill- Kilner V-Y

Tehnica derivă dintr-o modificare a tehnicii von Langenbeck. Se folosește pentru alungirea palatului și este recomandată în despicăturile incomplete ale palatului dur. Designul lambourilor este similar cu cel din tehnica von Langenbeck.

Incizia mucoasei la marginile despicăturii urmată de câte o incizie în S care începe de-a lungul rafeului pterigomandibular și se curbează în jurul tuberozităților maxilare posterior, apoi merge înainte și medial spre procesul alveolar până în dreptul caninului . Din acest punct incizia continuă perpendicular către capătul anterior al despicăturii. Astfel se formează un lambou palatin mucoperiostal în V. Se decolează posterior, se identifică, disecă și conservă pachetul vasculo-nervos palatin mare.

Această tehnică presupune trei pași importanți: se separă mucoasa nazală de spina nazală posterioară, apoi se decolează de pe oasele palatine și mucoasa de pe peretele lateral faringian este eliberată de lama pterigoidiană medial[7].

Se practică sutura planului nazal, apoi muscular și oral folosind fire separate rezorbabile. La joncțiunea dintre palatul dur și palatul moale se pun 2 fire care trec și prin planul nazal pentru a reduce din spațiul mort existent. Capetele anterioare ale lambourilor se suturează unul de altul și anterior de mucoperiostul regiunii găurii incisive.

Prin alungirea palatului această tehnică are avantajul că oferă o îmbunătățire a limbajului. Dar are și câteva dezavantaje deoarece rămâne o zonă de os denudat pentru epitelizare secundară. Acest os produce țesut cicatricial lucru care afectează în mod negativ creșterea maxilară. Se produce scurtarea palatului și apariția insuficienței velofaringiene. Incidența apariției fistulelor este mare[5,16,17].

3. Tehnica cu două lambouri Bardach

Janusz Bardach a descris în 1967 palatoplastia cu 2 lambouri. Lamboul original se folosește pentru închiderea despicăturilor înguste prin eliberarea lambourilor mucoperiostale de la marginile despicăturii. Mai târziu au apărut modificări ale tehnicii prin disecții mai extinse cu incizii de relaxare de-a lungul marginii alveolare ce pot oferi suture bune, fără tensiune.

Designul lamboului este în întregime dependent de pediculul vasculo-nervos palatin mare. Este o modificare a tehnicii von Langenbeck în care incizia este practicată de-a lungul marginii despicăturii și marginii alveolare. Aceste incizii se unesc anterior. Prin această tehnică s-ar elimina apariția fistulelor anterioare. Se spune că tehnica are efect minim asupra dezvoltării maxilofaciale datorită unei arii limitate de os la nivelul palatului dur acolo unde se decolează lambourile mucoperiostale. Limitarea acestei tehnici este că nu oferă o lungime adecvată palatului dur pentru a permite o dezvoltare normal a vorbirii.

S-a descris o variație a tehnicii standard care folosește lambouri supraperiostale în locul celor mucoperiostale pentru închiderea palatinală. Acestă nouă abordare îmbunătățește și vorbirea(18,19).

4. Tehnica cu lambou vomerian

În 1926 Pichler a introdus folosirea lamboului mucoperiostal vomerian pentru închiderea palatului. Lamboul original este cu baza inferior și se obținea prin practicarea unei incizii cât mai sus pe septul nazal și apoi reflectată în jos pentru a oferi o închidere într-un singur strat. Acest lambou are incidență crescută de afectare a creșterii maxilare.

Însă problem similar nu s-au mai întâlnit în cazul lambourilor cu baza superior. Această tehnică implică reflectarea mucoasei de pe septul nazal aproape de marginea despicăturii cu disecție limitată pentru a permite o închidere adecvată mucoasei nazale de partea opusă[20,21].

Într-o despicătură bilateral completă se practică o incizie median de-a lungul marginii libere a vomerului pentru a se crea două lambouri mucoseptale în direcții opuse. Aceste lambouri sunt folosite pentru a reduce decalajul dintre capetele libere ale mucoasei nazale. Cele două

lambouri de palatoplastie combinate cu lambourile vomeriene formează o palatoplastie în 4 lambouri care se poate aplica la închiderea simultană a defectului nazal și oral. Această tehnică constă în sutură în 2 planuri, cu o rată scăzută de apariție a fistulei și cu afectare maxilară redusă[5].

5. Lamboul mio-mucozal jugal

Lamboul a fost folosit de Mukherjee în 1969 pentru a acoperi zona neepitelizată create după palatoplastia Veau-Wardill- Kilner cu 2 lambouri mucozale jugale bilaterale. Tehnica a fost popularizată de Jackson[7] și modificată de Kaplan[22].

IV.4. Bibiliografie selectivă

1. Richard Boies Stark,Converse: Cleft Palate. Chapter 45,

2. J.R.Hupp, Eduard Ellis III, Myron R Tucker: Oral and Maxillofacial Surgery, Sixth Edition, 2014, Elsevier Inc, 585-600

3. Sherif Bakri, M.D., Sara Rizell, D.D.S., D.Orth., Ph.D., Jan Lilja, M.D., D.D.S., Ph.D., Hans Mark, M.D., Ph.D:Vertical Maxillary Growth After Two Different Surgical Protocols in UnilateralCleft Lip and Palate Patients : The Cleft Palate–Craniofacial Journal 51(6) pp. 645–650 November 2014

4. Hans Friede, D.D.S., Odont. Dr.:Maxillary Growth Controversies After Two-Stage Palatal Repair With Delayed Hard Palate Closure in Unilateral Cleft Lip and Palate Patients: Perspectives From Literature and Personal Experience:Cleft Palate–Craniofacial Journal, March 2007, Vol. 44 No.

5. Peter C Neliga, Eduardo D Rodriguez, Joseph E Losee: Plastic Surgery, Third Edition, Craniofacial, Head and Neck Surgery, Pediatric Plastic Surgery, Volume Three, Elsevier Saunders Inc, 2013, p 631-654

6. Charles H. Thorne. Grabb and Smith's Plastic Surgery, Sixth Edition 2007 . Lippincott Williams & Wilkins, a Wolters Kluwer business.217-220

7. Chaudre F, EN Garabédian. Chirurgie des fentes labio-vélo-palatines. Encyclopédie Médico-Chirurgicale 46-220.5-7

8. Cutting C, Rosenbaum J, Rovati L. The technique of muscle repair in the soft palate. Operative Techniques Plast Surg. 1995;2:215–222.

9. Sommerlad BC. A technique for cleft palate repair. Plast Reconstr Surg.2003;112:1542

10. Brian C. Sommerlad. A Technique for Cleft Palate Repair. Plastic &AMP Reconstructive Surgery • december 2003.p 1542-1545

11. Sommerlad BC, Henley M, Birch M, et al. Cleft palate rerepair – a clinical and radiographic study of 32 consecutive cases. Br J Plast Surg. 1994;47:406–410.

12. Furlow LT., Jr Cleft palate repair by double opposing Z-plasty. Plast Recostr Surg. 1986;78:724–38.[PubMed]

13. Gunther E, Wisser JR, Cohen MA, et al. Palatoplasty: Furlow’s double reversing Z-plasty versus intravelar veloplasty. Cleft Palate Craniofac J. 1998;35:546–549.

14. Furlow L. Cleft palate repair by double opposing Z-plasty. Operative Techniques Plast Surg. 1995;2:223–232.

15. John M. Lore, Jesus E. Medina, An Atlas of Head & Neck Surgery, fourth edition, Elsevier Saunders Inc,2005, p 493-518

16. Dorrance GM. Lengthening the soft palate in cleft palate operations. Ann Surg. 1925;82:208.

17. Dorrance GM, Bransfield JW. The pushback operation for repair of cleft palate. Plast Reconstr Surg. 1946;1:145

18. Bardach J, Salyer K. Surgical techniques in cleft lip and palate. Chicago: Year Book; 1987.

19. Bardach J. Two-flap palatoplasty: Bardach’s technique. Operative Techniques Plast Surg. 1995;2:211–214

20. Friede H, Johanson B. A follow-up study of cleftchildren treated with vomer flap as part of a three stage soft tissue surgical procedure. Facial morphology and dental occlusion. Scand J Plast Reconstr Surg. 1977;11:45–57.

21.Delaire J, Precious D. Avoidance of the use of vomerine mucosa in primary surgical management of velopalatine clefts. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1985;60:589–597.

22. Kaplan EN. Soft palate repair by levator muscle reconstruction and a buccal mucosal flap. Plast Reconstr Surg. 1975;56:129.

CAPITOLUL V. TRATAMENTUL DEFECTELOR OSOASE ALVEOLARE

Tratamentul lor este cel mai controversat. Protocoalele operatorii variază ca timp, tehnică și selecția materialelor.

Scopul tratamentului este:

a. Stabilirea continuității osoase a arcadei maxilare

b. Separarea cavității orale de cea nazală

c. Obținerea unei forme adecvate a arcadei maxilare

d. Oferirea unui mediu stabil pentru erupția caninului de partea despicăturii

e. Oferirea suportului osos și gingie fixă pentru dinți

f. Conservarea vestibulului bucal

g. Condiții pentru o dezvoltare facială adecvată

h. Morbiditate minimă a zonei donoare

i. Eliminarea fistulelor oro-nazale[1].

În prezent există mai multe opțiuni de tratament:

1. Gingivoperiosteoplastia

2. Grefarea osoasă primară

3. Grefarea osoasă secundară

4. Grefarea osoasă tardivă

5.Osteogeneză prin elongare dirijată

6. Proteina morfogenică osoasă

V.1. Gingivoperiosteoplastia

Este un procedeu chirurgical de închidere a despicăturii la nivel alveolar care se practică o dată cu reparația primară a buzei, după realizarea tuturor disecțiilor și înainte suturii.

Tehnica chirurgicală descrisă de Millard constă în practicarea unei incizii mucoperiostale la capetele segmentelor alveolare cu crearea a 4 lambouri, fiecare numit după regiunea pe care o reface: labouri nazale, orale și vestibulare. Disecția este limitată la nivelul țesuturilor din interiorul despicăturii. Lambourile astfel create se extind de pe suprafața vestibulară, pâna la nivelul găurii incisive. Au dimensiuni verticale de 2-3 mm și prin reflectarea lor se întâlnesc de-a lungul defectului și se suturează cap la cap. Fața superioară formează planul nazal, cea inferioară planul oral. Astfel se formează o ʺcamerăʺ izolată nazal, vestibular și oral care conține două suprafețe osoase opuse pe pereții medial și distal. Este foarte importantă eliminarea oricărei interferențe de țesut moale între cele două capete osoase și poziționarea corectă a acestora pentru a stimula creșterea osoasă directă la nivelul despicăturii. Fiind vorba de lambouri de mici dimensiuni este foarte importantă planificarea adecvată a lor pentru a nu le compromite viabilitatea, să nu se traumatizeze prin presarea între capetele penselor. Se poate observa un folicul dentar pentru protecția căruia este nevoie de practicarea disecției atente între periost și folicul[1].

V.2. Grefarea osoasă primară

Se practică rar, o dată cu reparația primară a buzei și după modelarea segmentelor alveolare prin tratament ortodontic, în primul an de viață al copilului. Se consideră că produce afectarea iatrogenă a creșterii faciale și de aceea rămâne controversată[1].

V.3. Grefarea osoasă secundară

Este considerată standardul de aur, a fost introdusă din 1960 și constă în umplerea defectelor alveolare cu grefă osoasă autogenă. Tehnica este precedată de procedee de expansiune maxilară pentru alinierea segmentelor maxilare, permițând un acces mai bun la segmentele alveolare[2]. Momentul intervenției este planificat de chirurg și ortodont, în funcție de vârsta pacientului, starea dinților adiacenți. Sunt încă multe controverse ale tehnicii. Momentul optim ar fi dentiția mixtă, înaintea erupției caninului definitiv, când rădăcina caninului este incomplet formată în raport de 1/4-1/2[1].

Defectele alveolare sunt umplute cu os spongios. Se preferă osul spongios deoarece conține osteoblaste și arhitectura osoasă stimulează o vascularizare mai rapidă decât folosirea blocurilor de os cortical, se remodelează mai repede și permite erupția dentară[2]. Osul spongios se poate recolta din creasta iliacă, calvarie, tibie sau mandibulăS-au descris numeroase surse de grefe, dar grefa osoasă de creastă iliacă este cea mai versatilă și mai folosită. Aceasta este sursă de os cortical și spongios.

Tehnica chirurgicală de grefare osoasă

Se practică incizii endoorale la nivelul marginii libere gingivale și se decolează lambouri trapezoidale mucoperiostale vestibulare pe fiecare segment alveolar maxilar. Se continuă disecția la nivelul despicăturii prin separarea mucoasei vestibulare de mucoasa despicăturii. Se practică o secțiune antero-posterioarș la capetele osoase și se formează douș lambouri, superior nazal și inferior oral , care se decolează. Lambourile nazale de pe ambele segmente alveolare se ridică de pe despicătură în sus către apertura prirformă și se suturează cap la cap, realizănd astfel reparațiafistulei oro-nazale. Dacă spațiul prin abord oral este prea mic, se practică sutura prin narină. Lambourile orale învecinate suntși ele reflectate în jos și se suturează. Defectul osos alveolar maxilar are formă de piramidă cu vârful către gaura incisivă[1].

Tehnica recoltării grefei osoase de creastă iliacă

Pacient culcat cu un mic sul de material sub șold, pentru a ușura recoltarea grefei. Se pregătesc două câmpuri operatorii pentru a nu contamina câmpul oral și locul donor. Se practică o incizie cutanată de 5-6 cm situată lateral de crasta iliacă. Aceasta pornește de la 2 cm de spina iliacă anterioară pentru a nu leza nervul cutanat femural lateral. Se incizează tegumentul, țesutul celular subcutanar, fascia și se ajunge la creasta cartilaginoasă. Cu un osteotom se practică o incizie sagitală de 2-3 cm până la os spongio[3]. Cele două margini se despart cu osteotomul și se expune spongioasa. Se pot practica incizii în formă de H pentru a crea acces la osul spongios[1]. Osul spongios se recoltează cu chiureta și se depoziteză în sânge amestecat cu soluție Ringer. Nu se recomandă introducerea în soluții antibiotice[2]. Dacă este necesară recoltarea de os cortical pentru reconstrucția aperturii piriforme, acesta se poate recolta de pe fața internă a crestei. Locul donor se umple cu gelaspon îmbibat în soluție anestezică pentru a reduce durerea postoperatorie, iar cartilajul se apropie și se suturează. Se practică sutură în mai multe planuri, fără drenaj. Osul spongios se plasează în defectul alveolar de la apertura piriformă până la nivelul crestei alveolare prin presarea fragmentelor. Dacă se folosesc fragmente de os cortcal, acestea se plasează sub reparația nazală. Grefa va ajuta la susținerea bazei alare. Se acoperă cu lambourile vestibulare care se avansează mezial peste defect și se suturează fără tensiune. Cel mai comun loc pentru dehiscențe este planul vestibular, lângă incisivul central.

Avantajele tehnicii de grefare osoasă

– permite crearea arhitecturii normale alveolare în vederea erupției dentare,

– fistulele reziduale se repară simultan și cu mult succes,

– aspectul nasului este îmbunătățit prin augmentarea infrastructurii bazale

– permite erupția dentară în acest spațiu

– la 3 luni de la intervenție osul grefat nu se mai distinge de restul osului maxilar pe radiografii[4].

– stabilizează premaxila mobilă în despicăturile bilaterale de buză,

– oferă suport osos pentru plasarea implantelor dentare

Avantajele tehnicii de recoltare de grefă osoasă de creastă iliacă

– includ avantajele grefei de os spongios

Dezavantajele tehnicii de recoltare de grefă osoasă de creastă iliacă

– sângerarea. Apare mai ales la recoltarea grefei de grosime totală.

– durerea postoperatorie. Marea majoritate a pacienților au dureri, de la moderate la severe care durează 2-8 săptămâni.

– tulburări de mers. Parestezia nervului cutanat femural lateral este o complicație cunoscută. Meralgia parestezică este mai rară, dar este o complicație supărătoare

– se poate observa un contur al defectului, mai ales la pacienții slabi[3].

V.4. Grefarea osoasă tardivă

Este procedeul de grefare osoasă care se practică după erupția dinților permanenți. Scopul este de a crea suport osos pentru dinții erupți în vederea reabilitării protetice sau aplicării de implante dentare. Tehnica constă în recoltare grefelor osoase corticale care se vor fixa rigid cu șuruburi. Defectul osos este mai mare la adulți datorită pierderii dinților[1].

V.5. Elongarea alveolară dirijată

Este recomandată în cazurile în care celelalte tehnici nu au dat rezultate favorabile: gingie cicatricială, fistule mari nazo-labiale, istoric de grefe osoase expuse și eliminate. Tehnica constă în deplasarea unui segment dento-alveolar într-un defect osos, având ca rezultat închiderea fistulei. Dispozitivul de elongare este apoi apluicat pe partea stabilă a maxilarului și pe segmentul de transport cu un vector anterior/ medial astfel încât prin activarea dispozitivului segmentul va închide gradual defectul alveolar. În acest punct, defectul rămas în spatele segmentului se închide aplicând tehnicile de grefare cunoscute. Dispozitivul este lăsat pe poziție în primele 8-12 săptămâni, perioada de consolidare, apois se va activa 0,5-1 mm pe zi. Este combinat cu tratamentul ortodontic[1].

V.6. Proteina morfogenică osoasă

Proteina recombinată umană osoasă 2( rhBMP2) este o proteină mitogenetică care s-a demonstrat că stimulează activitatea osteoblastică și induce formarea de os la animale. S-a folosit la om în procedurile de fuziune a coloanei vertebrale și s-a demonstrat că stimulează uniunea, reduce morbiditatea locului donor și timpul operator comparativ cu grefele osoase autogene. Aplicații clinice se practică în prezent la pacienți la care s-a practicat augmentare osoasă în scopul inserării implantelor dentare. Profilul risc-beneficiu nu este încă cunoscut[1].

V.7.Bibliografie selectivă

1. Peter C Neliga, Eduardo D Rodriguez, Joseph E Losee: Plastic Surgery, Third Edition, Craniofacial, Head and Neck Surgery, Pediatric Plastic Surgery, Volune Three, Elsevier Saunders Inc, 2013, p 584-594

2. L. B. Kaban, M. Troulis: Pediatric Oral and Maxillofacial Surgery, 2004, Saunders, Elsevier Science, pag 417

3. Cho-Lee GY, García-Díez EM, Nunes RA, Martí-Pagès C, Sieira-Gil R, Rivera-Baró A. Review of secondary alveolar cleft repair. Ann Maxillofac Surg 2013;3:46-50

4. Alex Habel, Debbie Sell, Michael Mars: Management of cleft lip and palate- Archives of Disease in Childhood, 1996;74: 36-366

CAPITOLUL VI. TRATAMENTUL DEFORMAȚIILOR SECUNDARE ALE DESPICĂTURILOR DE BUZĂ ȘI PALAT

Deformațiile secundare la pacienții cu despicături de buză și palat includ: defectele buzei superioare, defectele nazale,defectele maxilarului.[1]. Diversitatea deformațiilor de buză și nas secundare tehnicilor chirurgicale este foarte variată. Atingerea perfecțiunii printr-o singură intervenție chirurgicală este încă un deziderat, mai ales în cazurile despicăturilor largi, complete. Apariția defectelor secundare depinde de următorii factori: existența tratamentului ortodontic anterior, vârsta intervenției, tehnicile chirurgicale folosite, tratamentul logopedic, așteptările pacientului[2].

Steffensen(1953) sugerează următoarele cerințe pentru o reparație satisfăcătoare:

Alipirea precisă a tegumentului, stratului muscular și mucoasei

Rotația corectă a capetelor lateral și medial deflectate ale mușchiului orbicularis oris în poziție orizontală

Obținerea bazei alare și podelei nazale simetrice, a vârfului nazal cu un unghi columelo-labial adecvat, precum și o lungime adecvată a columelei

Obținerea simetriei liniei cutaneo-mucoase cu refacerea corectă a arcului lui Cupidon

Obținerea unei ușoare eversiuni a porțiunii centrale a buzei superioare

O cicatrice minimă care să nu interfere cu realizarea celorlalte obiective stabilite.

Dacă două sau mai multe obiective nu au fost ăndeplinite, se consideră necesară efectuarea intervențiilor secundare[1].

Ca indicație pentru intervenție secundară sunt acele deformații corectabile care, dacă nu sunt reparate, vor produce complicații funcționale și psiho-sociale. Există 4 perspective de luat în considerare în ceea ce privește deformațiile: ale chirurgului, ale pacientului, ale membrilor familiei și ale societății. Perspectiva dominantă ar influența indicația chirurgicală și șansa pentru un rezultat de succes[3].

Alegerea momentului intervenției

Pentru a obține cele două obiective, marea majoritate a chirurgilor indică folosirea modelării nazo-alveolare preoperatorii urmată apoi de reparația primară a buzei și repoziționarea cartilajelor alare și amânarea oricărei reintervenții până înaintea vârstei școlare. În acest moment, orice revizie secundară a buzei se realizează pentru a facilita interacțiunea copilului cu mediul școlar. Există controverse între efectuarea corecției nazale în momentul reparației primare sau în adolescență, atunci când creșterea structurilor nazale este completă. Prima teorie argumentează că viitoarea configurație nazală va fi mult mai satisfăcătoare dacă elementele ar fi în poziția lor anatomică în timpul perioadei de creștere. Millard a indicat că atacul chirurgical direct asupra vârfului nazal sau cartilajului alar în copilărie poate fi prea agresiv. Momentul optim pentru reconstrucția nazală completă este în adolescență, când se poate practica rinoplastia deschisă cu grefă cartilaginoasă, septoplastia cu sau fără osteotomii. Reconstrucția nazală finală se practică atunci când scheletul ajunge la maturitate(16 ani la femei și 18 ani la bărbați). Dacă se anticipează intervenții de chirurgie ortognată, rinoplastia se va practica după acestea deoarece aspectul nazal se va modifica prin repoziționarea maxilarului care reprezintă suportul bazei nazale[1].

VI.1. Deformații secundare labiale

VI.1.A.Despicăturile unilaterale

Cele mai frecvente sunt asimetriile și disproporționalitățile.

Se împart în:

– deformări ale buzei(buza scurtată, buza prea lungă, buza prea tensionată, cicatrici nefavorabile, creastă filtrală distorsionată, deformarea arcului lui Cupidon),

– deformări ale vermillonului(deficiența tuberculului buzei superioare, vermillon neregulat, deficient, buză subțire, buză groasă, ancoșa buzei superioare),

– deformări ale mușchiului orbicular și ale vestibulului bucal.

1.Buza scurtată

Scurtarea buzei este produsă prin diminuarea distanței de la vârful arcului lui Cupidon la columelă. Este cauzată de contracția cicatricială și de alungirea insuficientă a buzei în momentul reparației primare. Apare mai frecvent atunci când se folosesc, la reparația primară, tehnicile cu incizii liniare sau ușor curbate(Rose,1891;Thompson, 1912) sau tehnica de rotație și avansare Millard(1955), dacă aceste tehnici nu sunt executate corect. Un mic grad de scurtare apare în mod normal la nivelul cicatricii în primele luni după intervenția chirurgicală, apoi se produce asuplizarea, fenomen apărut în cazul unei reparații musculare primare adecvate a mușchiului orbicular. Dacă deformația persistă mai mult de un an, atunci se recomandă intervenția reparatorie.

Se măsoară cu atenție diferența dintre înălțimea normală a buzei și cea reparată pentru a determina lungimea de buză necesară.

a. Dacă deformația este minoră, mai mică de 2-3 mm, scurtarea se poate trata fie prin excizie cicatricială în formă de diamant, fie prin plastie în Z.

b. Pentru o scurtare mai mare de 2-3 mm aceste tehnici sunt insuficiente. Sunt recomandate excizia cicatricii și aplicarea tehnicilor de plastie în Z și tehnica V-Y. Plastia în Z este de reținutcă produce cicatrici suplimentare. O alungire a buzei superioare se poate obține prin divizarea vermillonului la nivelul liniei cutaneo-mucoase sau prin plastia în Z plasată aproape de narină astfel încât să nu fie foarte vizibilă.

c. Pentru scurtări semnificative se va repeta tehnica de reparație primară[4].

În deformările moderate cu o lățime adecvată a buzei, se poate alege orice tehnică de plastie a despicăturii unilaterale de buză: Tennison(1952), Randall( 1959), Hynn( 1960), Skoog( 1965), Baner, Trusler și Tondra(1971) sau Millard(1971).

În cazul în care deformările sunt semnificative, în special dacă filtrul este intact, după tehnica Rose- Thompson sau Millard, este de preferat să se ignore cicatricile precedente și să se repete tehnica inițială cu accent pe rotația descendentă.

Dacă inițial s-a practicat o tehnică de închidere liniară, aceasta nu va interfera cu intervenția de revizie prin tehnica de rotație- avansare a lui Millard, care va avansa baza alară medial și va lungi columela de partea despicăturii. Indicațiile ideale pentru folosirea tehnicii de rotație și avansare după tehnica liniară sunt:

– Cicatrice filtrală scurtată de partea despicăturii

– Arcul lui Cupidon este tras în sus către narină

– Podea nazală largă

– Aripa narinară deplasată lateral și în jos.

Dacă inițial s-a practicat tehnica de rotație-avansare, revizia va implica recrearea defectului și repetarea tehnicii. Simpla rotare și avansare a tegumentului, fără afectarea reparației musculare, va rezolva deficiențele minore. Dacă persistă o creastă filtrală mai scurtă, acest lucru se produce datorită minimalizării contrainciziei și limitarea rotației.

În cazul deformărilor severe poate fi necesară folosirea tehnicii Abbé din buza inferioară.

Cu toate acestea, este dificilă obținerea alungirii buzei, fără un oarecare compromis față de dimensiunea orizontală a buzei[1].

2. Buza prea lungă

Lungimea buzei reparate depinde de tehnica chirurgicală folosită. Apare în urma folosirii tehnicilor cu lambouri triunghiulare (Tehnica Tennison) sau cu lambouri patrulatere (Tehnica Wong- Le Mesurier). Acest tip de deformație ar trebui să fie mai rară datorită folosirii rare a acestor tehnici. Dar se poate produce și prin excesul de rotație a segmentului labial medial.

Se poate corecta ușor prin excizia unei cantități exacte din înălțimea în exces de sub baza alară. Unii chirurgi spun din experiența lor că acest procedeu nu ar avea rezultate favorabile prin acțiunea mușchiului orbicular și a gravității care trage în jos incizia. S-a încercat suspendarea cu fire permanente fixate la os, dar nu este întotdeauna predictibilă[4].

Este neobișnuită apariția după tehnica Millard de rotație și avansare. În acest caz se corectează prin recrearea defectului cu derotația parțială a segmentului medial.

3. Buza prea tensionată

Atunci când o tehnică primară a eliminat cantități semnificative de țesut din buza superioară pentru a obține închiderea despicăturii, se poate produce tensionarea buzei care crește progresiv. Apare frecvent după tehnica cu lambouri triunghulare, dar și în urma tehnicii liniare.

Dacă deformația este redusă, se pot face: corecție prin plastie în Z, reducerea tensiunii o dată cu apropierea segmentelor alveolare, injectări de grăsime în buza superioară sau reducerea volumului buzei inferioare printr-o excizie în pană pe fața internă a buzei.

Dacă deformația este severă, se recomandă tehnica cu lambou Abbé. Această tehnică este utilă atunci când există deficit mare al țesutului buzei superioare și o disproporție între buza superioară și cea inferioară[4].

Tehnica cu lambou Abbé se realizează în doi timpi și constă în transferul de țesut de la buza inferioară la cea superioară. Este un lambou de grosime totală și are ca pedicul vascular artera labială. Se desenează defectul pe buza inferioară, se practică incizii în toată grosimea buzei cu conservarea pediculului , se rotește 180° și se suturează strat cu strat. Pediculul se secționează peste 2-3 săptămâni. Lamboul își va căpăta inervația și funcția ca parte activă din buza superioară. Se poate plasa fie într-o nouă incizie mediană, fie pe linia cicatricii. Plasarea sa pe linia mediană ar produce cele mai satisfăcătoare rezultate, în ciuda prezenței unei zone subțiri de piele între lambou și cicatricea rămasă după reconstrucția primară. Mai târziu vechea cicatrice se poate exciza dacă este necesar. În poziție centrală, lamboul produce plenitudinea mediană și trebuie croit astfel încât să creeze filtrul buzei. Acesta are formă trapezoidală și o dimensiune normală de 0,8-1,2 cm la baza columelei. Lungimea sa nu trebuie să depășească cea mai scurtă distanță de la podeaua nazală către vârful arcului lui Cupidon de pe partea sănătoasă. Lungimea maximă a filtrului la adult este de 1,7 cm.

Această tehnică se folosește în următoarele cazuri:

– scăderea proiecției antero-posterioare a buzei superioare

– exces de țesut cicatricial

– buză foarte îngustă și scurtată.

Procedeul nu ar trebui să fie prima opțiune datorită morbidității zonei donoare și discomfortului în cele 2-3 săptămâni[4].

Obwegeser susține că avansarea maxilarului ar restaura profilul buzei superioare mai satisfăcător decât lamboul Abbé[1].

4. Cicatrici nefavorabile

Acestea sunt cicatricile hipertrofice sau lărgite sau cele aflate în poziții inacceptabile. Cicatricile hipertrofice apar la o lună după operație, ele sunt roșii, reliefate și ferme. Dacă cicatricile nu sunt hipertrofice și relația buză-nas este favorabilă, nu se pot face prea multe pentru îmbunătățirea aspectului.

Prin procesul de maturare cicatricială se pot produce anomalii de culoare și contur, distorsionări ale reperelor mobile.

Există unele opțiuni ce se pot practica în timpul perioadei de vindecare pentru a minimiza severitatea sechelelor și anume: se recomandă masajul cicatricii cu diverse loțiuni care să conțină vitamina E, zinc, unt de cacao; folosirea protecției solare cel puțin 1 an pentru a preveni hiperpigmentarea, folosirea benzilor hipoalergenice. Acestea produc îmbunătățirea aspectului cicatricilor, dar au și beneficii psihologice.

Dacă se observă că cicatricile au tendința să devină cheloide sau hipertrofice, se practică injectări intralezionale cu steroizi.

În cazul în care nu se obțin rezultate favorabile și au trecut 12-18 luni de maturizare a cicatricii se decide intervenția chirurgicală.

Există mai multe opțiuni chirurgicale:

a. Dacă cicatricile sunt reliefate se poate opta pentru dermabraziune.

b. Dacă cicatricile sunt hipertrofice și s-au lățit semnificativ, se poate practica excizia în formă de diamant sau eliptică și sutură liniară. Cicatricile largi pot rezulta din orice intervenție chirurgicală de reparație și sunt frecvent asociate cu refacerea incorectă a chingii musculare a orbicularului.

c. Dacă cicatricile sunt deprimate sau intersectează o creastă filtrală, se face excizie cutanată și sutură discontinuă(ʺ vestă peste pantaloniʺ) sau alte tehnici de umplere[4].

d. O cicatrice roz care persistă mult timp poate urma laserterapie[3].

5. Creastă filtrală distorsionată

Creasta filtrului poate fi afectată de țesut cicatricial excesiv, scurtarea sa sau lipsa proeminării. În cazul țesutului cicatricial excesiv, metodele descrise la cicatrici pot îmbunătăți rezultatele estetice. Creasta scurtă se rezolvă folosind metodele descrise la vermillon.

Metoda de recreare a crestei filtrale implică adăugarea sau suprapunerea țesuturilor moi pentru a produce ridicarea țesutului moale. Se folosesc grefe de țesut gras( liber sau dermal). Tehnica numită ʺvestă peste pantaloniʺ implică excizia unei cicatrici cu îngroparea ulterioară a dermului sub dermul adiacent pentru a oferi volum crestei.

Principiul-cheie al oricărei proceduri care implică regiunea filtrului include disecția limitată, suficientă pentru a permite o sutură în planuri și eliberarea concomitentă a inserțiilor dermale ale orbicularului care se spune că ar produce tensiune asupra plăgii. Limita de disecție este de 5 mm și nu trebuie să se ajungă la creasta opusă deoarece se poate produce distorsionarea reperelor și/ sau compromiterea vascularizării.(4)

6. Deformarea arcului lui Cupidon

Defectele semnificative sunt de obicei rezultatul lipsei alinierii sau prezența ancoșei și poate fi corectat prin tehnici de rearanjare a țesutului local, cum ar fi exciziile în formă de diamant sau plastiile în Z.

Pierderea arcului lui Cupidon după reparația primară se poate corecta folosing tehnica lui Gillies unilateral, care constă în excizia unei zone triunghiulare situată deasupra liniei cutaneo- mucoase( pentru conservarea acestui reper), urmată de sutură orizontală

Dacă deformările sunt mai severe, este necesară recrearea defectului sau folosire lamboului Abbé.

7. Tuberculul deficient

Un tubercul deficient sau slab reprezentat se poate ameliora prin folosirea tehnicilor de avansare V-Y a mucoasei labiale. Rar se folosesc grefe de piele pentru augmentare[4].

8. Roșul de buză deficient și neregulat

Deficiența marginii libere a buzei se poate repara prin redeschiderea inciziei inferioare și eversia simetrică a elementelor labiale mediale și laterale cu închiderea în planuri a plăgii. Se realizează prin următoarele tehnici: avansare V-Y, plastia în Z, cu lambouri bilaterale de avansare a mucoasei labiale. Plastia în Z se folosește în special atunci când există o deformație la marginea liberă a buzei însoțită de contracție cicatricială.

În cazul asimetriilor buzei, este necesară întotdeauna examinarea frenului pentru a se asigura că acesta nu contribuie la deformație. Dacă buza are prea mult volum de partea despicăturii, se poate face o incizie eliptică transversă la nivelul limitei cutaneo- mucoase.

Dacă sunt nereguli de culoare care afectează tuberculul median și structurile adiacente, se poate foloi excizia urmată de medializarea unor lambouri mucozale bilateral, adiacente pentru închiderea defectului. Dacă neregulile afectează doar tuberculul median și dacă există un exces lateral de vermillon, se va folosi vermillonul segmentului lateral pentru a crea tuberculul central dacă este excizat[4].

9. Ancoșa buzei superioare

Este o deficiență centrală caracterizată printr-un tubercul redus și absența atingerii buzei superioare de cea inferioară în repaus. Apare după contracții cicatriciale, eșecul formării tuberculului, diastazisul mușchiului orbicular la baza nasului sau combinația lor.

Tehnica aleasă depinde de cauza care a produs deformația: lambouri locale de avansare, grefă de țesut adipos, grefe autologe sau lamboul Abbé. Rearanjarea țesutului local poate ajuta în cazul în care există o distribuție proastă locală. Dacă este în combinație cu exces lateral, se practică tehnici de avansare a lamboului: tehnica V-Y, tehnica cu lambou pendular Kapetansky. Se pot folosi grefe de țesut gras, grefe din mușchiul palmar lung, fascie temporoparietală, dermală pentru augmentarea buzelor. Dacă nu există țesut disponibil local, se recomandă lamboul Abbé. Ca ultimă opțiune se poate folosi lambou lingual.

Indiferent de metoda folosită este important ca inciziile de la nivelul marginii libere a buzei să fie ca plastii în Z, W sau S italic pentru a preveni contracția cicatricială[4].

10. Buza subțire

Scopul tratamentului este de a crește cantitatea de vermillon observată, îmbunătățirea proiecției antero-posterioare a buzei și înlocuirea reperelor de contur. Aceste scopuri sunt mai importante la femei.

În cazul pacienților cu vermillon suficient, dar cu reducere de volum, grefarea cu țesut gras este o soluție excelentă. Aceasta se realizează fie prin injectare, fie cu grefe dermale. Grefarea dermală se obține prin recoltarea țesutului adipos de pe coapsă sau regiunea ombilicală, procesarea grșsimii și injectarea în buza superioară medial de comisurile orale. Pentru a crește volumul se folosește grefarea cu țesut gras care ar îmbunătății calitatea și culoarea pielii. Procedura poate deveni foarte complicată când există cantități mari de țesut cicatricial. Grefele dermale sunt grefe compozite alcătuite din derm și țesut grăsos subcutanat care se recoltează și se inseră în bloc printr-o incizie intraorală în buza superioară. Interesul în folosirea lor este în scădere[4].

11. Buza groasă

Apare secundar rotației și avansării în timpul reparației primare, excesului de țesut sau adâncimii neadecvate a șanțului vestibular. Dacă rezultă dintr-un exces adiacent unei arii relativ sărace, segmentul lateral ar trebui redistribuit sau reavansat pentru a reduce discrepanța.

Dacă aceasta este singura deformație, aceasta se poate trata prin excizie directă prin incizii pe fața internă a buzei. Eșecul formării șanțului vestibular în timpul reparației primare poate duce la acest aspectcare se corectează prin recrearea și adâncirea șanțului[4].

12. Deformări ale mușchiului orbicular

Continuitatea musculară este o componentă importantă în aspectul și funcționalitatea unei buze normale. În despicături există o discontinuitate a mușchiului orbicular cu inserții aberante pe marginile despicăturii, baza columelei, periost, apertura piriformă. Lipsa reconstrucției adecvate în momentul reparației primare produce agravarea deformațiilor nazale asociate. După reconstrucția primară, mușchiul produce presiune asupra lamelor palatine sau segmentului premaxilar, în cazul despicăturilor bilaterale, și apropie segmentele laterale deplasându-le posterior. Acest lucru oferă o platformă anatomică pentru nas și suport pentru părțile moi.

Reparația mușchiului orbicular se face prin redeschidere, disecția de pe tegument în plan subdermal și sutură. Nu se va diseca filtrul dincolo de linia mediană datorită riscului deformărilor[4].

13. Deformări ale vestibulului bucal

Sunt bride sclerocicatriciale care limitează mișcările buzei superioare, îngreunând tratamentul ortopedic și protetic. Ele po fi suple, largi, compartimentând vestibulul bucal. În acest caz, corecția este simplă, practcându-se o plastie în Z( Kazajian). Alte bride pot fi aderente pe toată întinderea buzei. În aceste cazuri, vestibulul bucal este desființat, iar corecția lor va necesita fie un lambou prin alunecare, fie o grefă liberă de piele sau mucoasă[4].

VI.1.B.Despicăturile bilaterale

Scopul intervențiilor secundare este pentru obținerea unui filtru îngust, continuitatea arcului lui Cupidon, un tubercul adecvat și o laxitate orizontală suficientă pentru mișcarea naturală a buzei. În despicăturile bilaterale este mai ușor de obținut simetria decât la cele unilaterale. Asimetria orizontală( de la filtru la comisură) este mai puțin observată decât cea verticală.

Se produc aceleași deformații ca și cele descrise anterior și unele sunt tratate în același mod. Vom preciza doar anumite particularități.

1.Buza scurtată

În acest caz corecția este de două ori mai dificilă. În deformările minore sunt suficiente excizia cicatricii și plastia în Z. În deformările moderate atunci când există o lățime adecvată a buzei, se poate aborda ca și cum ar fi o despicătură incompletă, aplicând tehnici de plastie în Z pe tehnica de reparație primară[4].

2.Buza prea lungă

Se poate observă o lungime excesivă a prolabiumului atunci când este desenat încă de la momentul intervenției inițiale,în cazul alungirii excesive prin plastie în Z sau cu lambou Abbé sau după protruzia maxilarului.

Soluția constă în excizia țesutului în exces de la nivelul filtrului. Indiferent de vârstă, filtrul ar trebui realizat mai mic decât dimensiunea finală dorită, în anticiparea întinderii ulterioare[9].

3.Buza prea tensionată

Cele mai bune rezultate se obțin cu folosirea lamboului Abbé. Cicatricea de pe buza superioară se excizează, creând un defect central. Lamboul de grosime totală din buza inferioară este rotat în defect, reconstruind filtrul buzei[4].

4. Lipsa segmentului central al buzei

Este cea mai frecventă deformație secundară care apare în special în urma reparației tip Manchester. Cel mai bun tratament este recrearea defectului și reconstrucția zonei centrale din elementele labiale laterale. Dacă această cantitate este insuficientă, se menține o parte din muciasa prolabiumului sub arcul lui Cupidon. În cazul unui defect mare, reparația se face cu lamboul Abbé central, care va servi nu numai la remedierea deficitului, ci va mima filtrul[4].

5. Filtrul buzei lățit

În momentul reparației primare, filtrul trebuie să aibă o lățime de 5 mm. Cu cât e mai îngust, cu atât este mai mult vermillon pentru reconstrucția tuberculului central din elementele labiale laterale. Dacă există exces de lățime a filtrului, acesta poate fi folosit pentru alungirea columelei scurte și nu se va exciza. Când se face îngustarea filtrului prin excizie directă, dermul rezultat poate fi conservat pentru a oferi volum sub noile creste filtrale[3].

Millard a modificat tehnica de reparație a despicăturii bilaterale prin practicarea unei suturi profunde din derm spre periostul premaxilei pentru a da prolabiumului aspectul unui filtru. Schmidt(1963) a folosit o grefă condro-cutanată auriculară,iar Neuner(1967) o grefă de cartilaj auricular pentru reconstrucția filtrului[1].

6. Șanțul vestibular deficient

Șantul trebuie să aibă o înălțime suficientă pentru a oferi o buză superioară liberă pentru mișcările normale și vorbire. Este un defect frecvent întâlnit care se formează atunci când în momentul intervenției primare nu s-a stabilit prin sutura lamboului mucozal răsturnat de pe prolabium pe periost. Refacerea adâncimii șanțului se realizează cu grefe mucoase orale, grefe de piele despicată sau cu lambouri locale de rotație. Toate acestea sunt supuse contracției, adâncimea putându-se păstra prin aplicarea protezelor. Se mai pot folosi plastii în Z și lambouri mucozale de avansare.

Schultz a fost primul care a popularizat separarea prolabiumului de premaxilă, fața posterioară a prolabiumului a fost acoperită de lambouri laterale, iar premaxila a fost lăsată pentru epitelizare secundară[4].

7. Buză subțire

Este mai frecvent întâlnită în despicăturile bilaterale datorită unei cantități mai mari de țesut deficient. Deformarea este mai severă și necesită țesut moale pe care regiunile adiacente nu îl pot oferi. În aceste situații se preferă lamboul Abbé[4].

8. Retropoziționarea premaxilei

Deformațiile secundare după despicături bilaterale complete se caracterizează prin protruzia premaxilei și colapsul segmentelor alveolare laterale. Chinga musculară orbiculară va forța premaxila să se deplaseze inferior. Nu numai că premaxila va continua să crească, dar va suferi și malpoziție inferioară cu tulburări de ocluzie și afectarea șanțului vestibular.

Retropoziționarea premaxilei are 2 indicații chirurgicale: osteotomia necesară pentru a facilita revizia nazo-labială și atunci când se realizează în combinație cu grefarea osoasă secundară. Intervenția se face de chirurgi specializați deoarece există riscul pierderii aportului sangvin sau al incisivilor.

Obiectivele repoziționării sunt:

– alinierea și stabilizarea arcului maxilar

– îmbunătățirea înclinației și poziției incisivilor

– să permită erupția caninilor prin grefă

– premaxila se va stabiliza cu o atelă acrilică fixată la aparatul ortodontic de ceilalți dinți maxilari.

Alegerea momentului este controversată. Se consideră că se poate practica după vârsta de 6-8 ani( Padwa)[4].

VI.2. Deformații secundare nazale

Obiectivele corectării deformațiilor nazale sunt: restabilirea simetriei cartilajelor alare, producerea vârfului nazal simetric , obținerea unei relații satisfăcătoare între buză și nas.

VI.2.A. Despicăturile unilaterale

Există 3 categorii de deformații nazale:

1. Vârfului nazal( aripa nazală și columela)

2. Platforma osoasă laterală( apertura piriformă)

3. Structurile mediane de suport ( septul cartilaginos, spina nazală anterioară)

1. Vârfului nazal( aripa nazală și columela)

Deformațiile specifice ale vârfului nasului de partea despicăturii sunt:

a. aripa medială este deplasată în jos și medial, producând o scurtare a columelei și proiecția în jos a domului cartilajului alar pe partea afectată

b. domul alar este deplasat lateral, cu tendință bifidă, iar unghiul dintre aripa medială și laterală este obtuz

c. aripa laterală este deplasată în jos și este cuplată lateral la dom

d. baza alară este deplasată lateral, rezultând un unghi alar-facial apaltizat și podea nazală lărgită

2. Platforma osoasă laterală

Este prezentă hipoplazia maxilarului care afectează și apertura piriformă. Se produce o îmbunătățire a conturului nazal o dată cu procedeul de grefare osoasă secundară a defectului alveolar.

3. Structurile mediane de suport

Aceste structuri sunt de obicei distorsionate. Se produce devierea marginii inferioare a septului față de partea sănătoasă, distorsionând columela. Devierea convexă a porțiunii mijlocii a septului în fosa nazală de partea sănătoasă este frecvent întâlnită și poate produce obstrucția căilor respiratorii, precum și devierea dorsului nazal.

Nasul are forma unui tripod ( Hogan, Converse): vârful nasului este susținut de trei brațe și anume cele două aripi nazale și septul nazal. Când una din platformele nazale este deformată, tripodul se înclină, iar aripa nazală se prăbușește. Se deformează și septul nazal. În cazul în care înclinarea este accentuată sau dacă există o hipoplazie a aripii nazale de partea despicăturii, septul nazal reușește să iasă din canalul vomerian în nara neafectată[4].

Tratamentul chirurgical

Nicio procedură chirurgicală apărută până în prezent nu a dat rezultate suficient de bune pentru a oferi o abordare standard a problemei deformațiilor. Astfel, chirurgii trebuie să se familiarizeze cu o gamă largă de tehnici disponibile pentru a alege metoda adecvată pentru fiecare caz.

Abordul se face prin incizii intra și extranazale, fiecare având argumente pro și contra. Inciziile intranazale oferă acces minim invaziv către structurile nazale, permite evaluarea corectă postoperatorie a modificărilor efectuate și furnizează ʺbuzunareʺ naturale pentru plasarea grefelor în nas, toate fără a provoca edem prelungit. Diferitele tipuri de incizii interne nazale se folosesc de rutină în chirurgia rinoplastică. Aceste aborduri oferă o bună expunere a aripilor laterale și mediale. Repoziționarea țesuturilor moi este însă mai puțin stabilă. Cu toate acestea, abordul intranazal este de preferat ori de câte ori este posibil[4].

Tehnica deschisă este folosită pentru defectele mai complicate și în special când este abordat vârful nasului. Aceasta folosește incizie columelară pentru expunerea structurilor nazale și oferă vizibilitate directă, superioară. Inciziile externe și exciziile au indicație în următoarele situații: deformație severă, tegument alar gros, excesiv sau după o tehnică anterioară intranazală nereușită[6]. Dezavantajele tehnicii sunt: cicatrici externe, pierderea suportului vârfului nazal, întreruperea aportului sangvin prin secționarea arterei columelare, edemul prelungit.

În despicăturile unilaterale, apertura piriformă în zona alară are deficit osos și este retrudată. În timpul intervenției primare, se dezinseră atașamentele anormale de la marginea aperturii astfel încât baza alară să fie deplasată medial, anterior și superior într-o poziție dorită. Datorită lipsei suportului osos, baza alară se poate repoziționa în poziția de dinainte prin creștere chiar și după o corecție primară adecvată. Dacă pacientului i se practică grefare osoasă secundară în perioada dentiției mixte, este momentul optim de augmentare și a marginii osoase deficiente cu grefă osoasă autogenă. Grefa va ridica și va sprijini baza alară[8].

Folosind incizii cutanate externe sunt tehnici care practică deplasarea în întregime a aripii nazale( Blair, 1925) prin incizii mediane la nivelul columelei, continuată sub baza alară pentru corectarea deplasării inferioare a crurei mediale. O altă tehnică constă în excizia tegumentului dorsal cu corectarea deplasării în jos a aripii și într-o mică măsură corectarea poziției domului alar( Joseph, 1931). Avantajele repoziționării în bloc sunt: controlul în timpul mobilizării oferit de o expunere largă, stabilitatea pe termen lung realizată prin deplasarea în totalitate a structurilor care susțin vârful nazal. Unii chirurgi nu folosesc aceste tehnici datorită cicatricilor vizibile externe.

Folosirea suturilor pentru a modifica structura țesutului moale și cartilaginos a revoluționat rinoplastia. Tehnicile de sutură suspendate oferă o modalitate de a manipula într-o manieră mai puțin invazivă, reducând necesitatea de a deranja țesuturile. Efectele sunt reversibile introperator comparativ cu alte metode unde sunt permanente. Principiul de bază constă în ancorarea țesuturilor mobile la altele mai puțin mobile, utilizând sutura chirurgicală.

În despicăturile unilaterale, sutura este trecută de-a lungul părții alungite a aripii narinare, de-a lungul pragului narinar până la spina nazală și înapoi prin baza alară laterală[4].

Dacă modificările prin sutură nu sunt cele scontate, se poate folosi ca suport suplimentar grefa cartilaginoasă. Grefele sunt de deschidere a valvei nazale, de augmentare septală, de modificare a vârfului nasului, de întărire a valvei nazale și de augmentare a dorsului nasului.

Grefele pot fi din diferite materiale: autologe, homologe și aloplastice. Grefele autologe au avantajul biocompatibilității crescute, dar au dezavantajul extruziei, riscul crescut de infecție,

tendința de resorbție,morbiditatea zonei donoare și cantitatea limitată. Sursa preferată pentru grefele cartilaginoase este cartilajul septal care are avantajul rezistenței similare cu a cartilajului nativ. Se mai pot folosi cartilaje alare sau costale atunci când este nevoie de cantități mari[4].

Tehnicile moderne constau în repoziționarea cartilajului alar în întregime prin rinoplastie deschisă, fiind necesară grefarea autogenă pentru a întări noua poziție și a augmenta poziția vârfului nasului. Se poate grefa curbura alară cu cartilaj septal și plasată într-un buzunar subcutanat la baza aripii[3].

VI.2.B. Despicăturile bilaterale

În contrast cu deformările nazale apărute în despicăturile unilaterale și dificultatea rezolvării lor, se observă o îmbunătățire încurajatoare la pacienții cu despicături bilaterale.

Tratamentul chirurgical corectiv constă în rezecția țesutului cicatricial, reparația buzei, mobilizarea totală bilaterală și realinierea cartilajelor alare distorsionate și a septului.

Alungirea columelei folosind țesut din buza superioară se face prin tehnici de avansare V-Y din prolabium. Se descrie lamboul stelat ( McDowell, 1941) cu două aripi bilaterale din mucoasa podelei nazale prin tehnica V-Y pentru alungirea septului membranos. Se folosește tehnica de avansare a prolabiumului în columelă și refacerea simultană a prolabiumului cu lambou Abbé. S-au descris lambouri bilaterale verticale din buza superioară rotate la baza columelei( Marks, Trevaskis, Payne,1957).

Se pot folosi lambouri condrocutanate bipediculate realizate la nivelul podelei nazale , în continuitate cu un lambou condrocutanat din aripa medială care este avansat în sus spre vârf, iar baza alară deplasată medial de către lambou planșeului nazal. Se practică prin abord deschis folosind incizie în U inversat( Tajima, 1977)[3].

În cele mai multe cazuri se preferă repoziționarea premaxilei înaintea rinoplastiei secundare definitive. În cazul nefericit de absență a premaxilei, datorită unei rezecții oncorecte sau prin pierdere iatrogenă, este necesară refacerea protetică în scopul de a oferi suport pentru nas și buză. Rinoplastia definitivă se va face după tratamentul chirurgical ortognatic[3].

Fistulele planșeului nazal apar după procedee chirurgicale defectuoase, când nu se face închiderea plan cu plan, cu persistența comunicării între cavitatea orală și cea nazală[2].

VI.3. Defectele secundare maxilare

Sunt două tipuri de deformări secundare care apar la pacienții cu despicături de buză și palat:

1. Hipoplazia maxilarului

2. Fistulele palatinale sau oro-nazale

VI.3.A. Hipoplazia maxilarului

Este cea mai comună deformație maxilară, apare imediat după naștere și este progresivă. S-a demonstrat că intervențiile chirurgicale timpurii ar fi un factor cauzal în reducerea severă a dezvoltării maxilare. Acest lucru produce o diferență între maxilar și mandibulă, apărând anomalia dento-maxilară clasa aIII-a care necesită corecție chirurgicală și ortodontică. Clinic se observă prezența incongruențelor dentare, tulburări de erupție dentară, buza superioară este slab susținută, iar linia surâsului este inadecvată, profil concav, apar dificultăți masticatorii. Țesutul cicatricial tinde să restricționeze deplasarea maxilarului, făcând avansarea dificilă.

Se preferă corectarea întâi a deformațiilor maxilare deoarece se va realiza o bază osoasă pentru reconstrucția deformațiilor nazale. Perioada dintre intervenții să fie de cel puțin de 9 luni[7].

Avansarea maxilarului se practică prin tehnici de osteotomie tip Le Fort I sau osteotomie premolară cu avansare în formele mai puțin severe atunci când relația molară este normală. În formele mai grave se practică osteotomia Le Fort II pentru pacienții cu retruzia etajului mijlociu al feței sau Le Fort III pentru pacienții cu retruzie nazală, a marginii infraorbitale, malar[6].

Tratamentul chirurgical este precedat de tratament ortodontic, de pregătire preoperatorie. Acesta începe cu 1 an înaintea intervenției chirurgicale și constă în: decompensare ocluzală în cele trei planuri, poziționarea dinților în funcție de baza osoasă, corecția arcadelor dentare. Se realizează modele de studiu, modelul maxilar se va secționa la nivelul liniei viitoare de osteotomie, se avansează maxilarul, se fixeză cu ceară în noua poziție vizată, se realizează o gutieră chirurgicală intermediară necesară intraoperator pentru a stabiliza blocul osos maxilar în raport cu mandibula în vederea imobilizării prin osteosinteză. Se va confecționa și gutiera finală pentru imobilizare intermaxilară postoperatorie[2].

Tratamentul chirurgical

Se practică osteotomia orizontală Le Fort I la nivelul: apertura piriformă, peretele antero-lateral sinus maxilar, la 35 mm deasupra vârfului cuspidului caninului superior, la 25 mm deasupra vârfului cuspidului molarului 1 superior , creasta zigomato-alveolară, apofizele pterigoide la nivelul treimii inferioare, peretele nazal lateral, septul nazal lateral și vomerul. Se desprinde blocul maxilar, se avansează, se poate deplasa și transversal și se va fixa cu plăcuțe și șuruburi din titan, în treaptă, preconturate[7]. Acestea se aplică în 2 puncte de fiecare parte, medial și lateral. Plăcuțele sunt îndoite și adaptate fest pentru a asigura stabilitate ocluzală. Se pune gutiera și apoi se face imobilizarea intermaxilară cu gume și ligaturi de sârmă. Umplerea spațiului dintre segmentul proximal și cel distal se face cu grefă de creastă iliacă.

Postoperator, se va verifica radiologic, se va evalua ocluzia, la 2 săptămâni se îndepărtează gutiera, se practică fizioterapia activă, control ortodontic la 4 săptămâni. Reluarea tratamentului ortodontic se recomandă la cel puțin 12 luni postoperator.

Complicațiile intervenției sunt mobilizarea maxilarului cu retropoziționarea sa și insuficiența velo-faringiană postoperatorie[8].

Insuficiența velo-faringiană

O dată cu strucuturile osoase, este avansat și palatul moale. Avansarea maxilarului poate închide și în același timp poate produce recidivarea unei insuficiențe velo-faringiene persistente corectată anterior. Evaluările postoperatorii arată că modificările vălului palatin sunt mai mult de poziție decât ca distanță de peretele faringian posterior. De aceea vorbirea nu este critic afectată. Se va monitoriza inițial de către un specialist logoped timp de 6 luni și dacă nu apar îmbunătățiri, se recomandă faringoplastia[1].

Se folosesc tehnici de plastie care au ca scop alungirea vălului palatin.

VI.3.B. Fistulele palatinale

Fistulele palatine sunt deschideri persistente între cavitatea nazală și orală care apar atunci când palatul nu se vindecă după palatoplastie. Unele sunt asimptomatice, altele simptomatice și determină o serie de tulburări palatine: refluarea lichidelor pe nas, tulburări de fonație prin emisia aerului pe nas, hipernazalitate. Fistulele simptomatice necesită reparație chirurgicală, iar cele asimptomatice se vor planifica o dată cu alte intervenții. Defectele palatine se închid prin metode chirurgicale în scopul de a îmbunătății vorbirea și de a preveni refluarea alimentelor în cavitatea nazală. Principiul esențial constă în furnizarea unui țesut viabil care să folosească la acoperirea fistulelor[2].

Prezint mai jos sistemul de clasificare al fistulelor palatine descris de Pittsburg, care se bazează pe localizarea anatomică.

Tabel III: Sistemul de clasificare al fistulelor palatine descris de Pittsburg[4]

Opțiunile de tratament includ: lambouri locale axiale sau cu circulație la întâmplare, lambouri la distanță, grefe libere vascularizate.

Închiderea fistulelor se realizează în două planuri: nazal și oral.

Sutura planului nazal se realizează cu lambouri răsturnate de mucoasă care căptușește fistula. Se mai pot folosi lambouri mucoperiostale vomeriene sau de pe peretele faringian posterior( pentru fistulele posterioare).

Pentru închiderea planului oral se folosesc frecvent lambouri mucoperiostale locale palatine cu circulație la întâmplare din țesutul adiacent. Lambourile pot fi uni sau bilaterale, uni sau bipediculate. Din fericire, vascularizația bogată a regiunii permite obținerea unor lambouri viabile, chiar dacă conțin țesut cicatricial, cu condiția să ne asigurăm că a trecut ceva timp de la ultima intervenție chirurgicală, timp suficient pentru asuplizarea cicatricială și revascularizare tisulară. Se practică incizii de relaxare la nivelul marginilor ginigivale libere, se decolează lambourile și se mobilizează peste defect. Se practică sutura în saltea pentru a obține o suprafață mai mare de contact a marginilor lambourilor. Unii autori spun că folosirea acelor lambouri care produc incizii în apropierea dentiției ar trebui să fie restrictivă, mai ales la pacienții cu defecte secundare, datorită efectelor produse de cicatrici asupra complexului dento-alveolar. Locul donor din regiunea palatului are tendință remarcabilă de regenerare.

Fistulele vălului palatin necesită mobilizarea mucoperiostului prin incizii de relaxare perituberozitar, degajarea inserțiilor musculare, fracturarea apofizelor pterigoide.

Sunt câteva puncte- cheie de care trebuie să se țină cont:

-Dimensiunea lamboului trebuie să fie mai mare decât defectul, deoarece mucoasa palatină este rigidă , cicatricială.

-Este foarte importantă lipsa tensiunii la nivelul suturii. Dacă există tensiune se poate practica osteotomia găurii palatine mari pentru a permite avansarea pediculului vasculo-nervos sau se pot folosi lambouri insulare palatine.

-Trebuie evitate suprapunerile celor două margini în momentul suturii pentru a nu se produce dehiscențe.

Fistulele anterioare se pot trata prin următoarele tehnici:

– procedeul Duhamel care constă în rotarea unui lambou din mucoasa labială care reconstituie planul nazal, peste care se aduce planul palatin( plastie cu lambou pediculat vestibular și palatin)

– procedeul Holsworth cu lambou palatin monopediculat în care se răstoarnă și se alunecă un lambou palatin lateral care se suturează pe orificiu în două planuri.

Se pot folosi și lambouri axiale regionale intraorale sau extraorale. Sunt 3 opțiuni de țesut intraoral: mucoasa jugală, limba și peretele posterior al faringelui.

Mucoasa jugală oferă lambouri miomucozale cu sau fără mușchiul buccinator. Lamboul este disecat fără afectarea bulei lui Bichat sau canalului Stenon și apoi este rotat în defect sau tunelizat prin vălul palatin. Este un lambou limitat ca utilizare datorită pedicului și recomandat pentru fistulele regiunii posterioare.

Se mai poate folosi lamboul miomucozal cu pedicul artera facială care poate conține o mică cantitate din buccinator și orbicular. Baza poate fi superior( se bazează pe circulația retrogradă) sau inferior(se bazează pe circulația anterogradă). Se folosesc mai mult lambourile cu baza superior și au indicație în fistulele posterioare. Avantajul lamboului constă în designul său care previne lezarea nervului facial sau canalului Stenon. În plus datorită aportului sangvin bogat, poate fi lung ceea ce permite să fie pliat și să formeze o structură în două planuri.[4].

VI.4. Bibliografie selectivă

1. Converse, John Marquis Converse, V. Michael Hogan, Fritz E. Barton: Chapter 47,Secondary Deformities of Cleft Lip, Cleft Lip and Nose, and Cleft Palate

2. Alexandru Bucur: Compediu de chirurgie oro-maxilo-facială, Med Publishing, București,vol II, p 824-856

3. Charles H Thorne: Grabb and Smith´s Plastic Surgery, Sixth Edition, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2007, p 201-225

4. Peter C Neliga, Eduardo D Rodriguez, Joseph E Losee: Plastic Surgery, Third Edition, Craniofacial, Head and Neck Surgery, Pediatric Plastic Surgery, Volume Three, Elsevier Saunders Inc, 2013, p 631-654

5. L. B. Kaban, M. Troulis: Pediatric Oral and Maxillofacial Surgery, 2004, Saunders, Elsevier Science, pag 411-422

6. Seth Thaller, Joe I Garry: Cranio-Facial Surgery, Informa Healthcare USA INC, NY,2008, p 165-174

7. Chaudre F, EN Garabédian. Chirurgie des fentes labio-vélo-palatines. Encyclopédie Médico-Chirurgicale 46-220.5-7

8. R. A. Latham: Converse, The Anatomy of the Facial Skeleton in Cleft Lip and Palat, chapter 40, p 1-8

CAPITOLUL VII. METODE STATISTICE UTILIZATE

Datele experimentale au fost prelucrate cu ajutorul programului de prelucrare statistică IBM SPSS Statistics 20. Procedurile utilizate au fost: Statistici descriptive (pentru caracterizarea variabilelor discrete și continue definite la nivelul bazei de date), Grafice, Teste statistice neparametrice (testul χ2 al asociației, al legăturii dintre două variabile categoriale, cu determinarea în anumite situații a raportului de risc/șansă OR și a riscului relativ Rr, testul Wilcoxon utilizat pentru testarea diferentei dintre doua grupuri dependente si Mann-Whitney utilizat pentru testarea diferentei dintre doua grupuri independente).

Testul χ2 al asocierii

Dezvoltat pentru date nominale, testul χ2 este un test utilizat în științele medicale, atât datorită specificului datelor experimentale din aceste domenii cât și datorită ușurinței cu care se efectuează calculele și se ia decizia în test. Testul χ2 poate fi utilizat pentru stabilirea relației de legatură, de asociere, de dependență, dintre doua variabile (X si Y) categoriale măsurate la nivel nominal sau ordinal. Aplicarea testului cere ca datele să fie sub formă de frecvențe absolute, organizate sub forma unui tabel de contingență.

Presupunând că variabila X se măsoară pe o scală cu m categorii (fie ele x1, x2, ….., xm), iar variabila Y se măsoară pe o scală cu n categorii (fie ele y1, y2, ….., yn), rezultatele pot fi organizate intr-un tabel asemanator celui de mai jos, unde Oij (numărul observant de cazuri care se încadrează în nivelul “i” după X și în nivelul “j” după Y ) reprezinta frecvențele observate. Oi* reprezintă totalul de pe linia “i”, iar O*j totalul de pe coloană “j” iar N este numărul total de observații.

Tabel IV: Frecvențe observate

Pornind de la tabelul frecventelor observate, se construiește un tabel similar ca organizare celui observant, ce conține frecvențele așteptate (Eij), unde:

Tabel V: Frecvențe așteptate

În aceste condiții, valoarea statistică a testului χ2calc se calculează astfel:

Ipotezele testului de asociere χ2 sunt:

H0 : între variabilele X și Y NU există o asociere, o legătură, o relație de dependență

H1 : între variabilele X și Y Există o asociere, o legătură, o relație de dependență

Decizia asupra testului se poate lua în două moduri:

– pe baza comparării valorii calculate χ2calc cu valoarea critică tabelată χ2cr corespunzatoare pragului de semnificație α fixat: se respinge ipoteza de nul (Ho) și se acceptă ipoteza cercetării (H1) dacă valoarea calculată χ2calc este mai mare decât valoarea critică χ2cr tabelată (χ2calc > χ2c);

-pe baza interpretării probabilității (p) asociate valorii statistice a testului (χ2cal): se respinge ipoteza nul (Ho) și se acceptă ipoteza cercetării (H1) dacă probabilitatea (p) asociată valorii statistice a testului este mai mică decât pragul de semnificație α fixat (p < α).

Limite de aplicare: pentru a aplica testul trebuie ca nu mai mult de 20% dintre celulele tabelului să aibă frecventele observate Oij < 5.

Notă: Atunci când χ2calc > χ2critic ↔ p < α = 0.05 (Există o relație de dependență, de asociere între cele două variabile), pentru a afla și care categorie are cea mai mare contribuție la semnificația statistică a testului, se calculează valoarea reziduală standard (Std. Residual):

unde: O(ij) = valoarea observată (Count); E(ij) = valoarea așteptată (Expected Count)

Dacă |Rs(ij)| > 2 se poate conchide că acea categorie are o contribuție majoră la valoarea semnificativă a lui χ2calc.

SPSS dispune de o procedură numită Crosstab care permite realizarea tabelelor de contingență. Din fereastra de dialog se aleg cele două variabile categoriale care urmează să fie introduse în tabel, specificând poziția fiecăreia – pe coloană sau pe linie. Din fereastra de dialog Cell Display se bifează casetele de validare Observed pentru afișarea frecvențelor observate, Expected pentru afișarea frecvențelor așteptate, Percentages (Row, Column, Total) pentru afișarea procentelor corespunzătoare fiecărei categorii în parte și Reziduals Standardized pentru afișarea valorii reziduale standard. Pentru aplicarea propriu-zisă a testului de asociere χ2 se bifează din fereastra de dialog Statistics caseta de validare Chi-square.

Determinarea OR (odds ratio) și Rr (riscul relativ): Să considerăm că suntem interesați de producerea unui eveniment de interes cuantificat printr-o variabilă categorială de nivel nominal, dihotomică (Eveniment) ce poate lua valorile Da/Nu; +/-; 1/0; etc. în două grupuri Studiu și Martor. Rezultatele sunt centralizate în tabelul de mai jos.

Tabel VI: Determinarea Or Rr

Odds Ratio (OR) se definește ca raportul dintre riscul de a avea un eveniment pozitiv în grupul pacientilor Studiu și riscul de a avea un eveniment pozitiv în grupul pacienților Martor astfel:

Riscul relativ reprezintă raportul dintre proporțiile cazurilor ce au produs un eveniment pozitiv în cele două grupuri Studiu vs. Martor.

SPSS permite calcularea Raportului de risc și a Riscului relativ prin procedura Crosstab: din fereastra de dialog Cell Display se bifează caseta de validare Observed pentru afișarea frecvențelor observate, iar din fereastra de dialog Statistics casetele de validare Chi-square și Risk.

Testul Wilcoxon

Testul Wilcoxon este utilizat pentru testarea diferentei dintre doua grupuri pereche pentru care variabila dependentă este exprimată în valori ordinale (de rang) sau atunci când nu se poate utiliza un test parametric (testul t pentru esantioane dependente).

Ipoteze:

H0 (ipoteza nula): NU Exista diferente semnificative intre scorurile (valorile) obtinute la cele doua momente de timp ale variabilelor aflate in studiu

H1 (ipoteza alternativa): Exista diferente semnificative intre scorurile (valorile) obtinute la cele doua momente de timp ale variabilelor aflate in studiu

In SPSS Rezultatul este returnat in doua tabele:

Tabelul Ranks oferă informatii sintetice despre rangurile pozitive si negative, numărul subiectilor, media rangurilor si suma lor, in cazul variabilelor aflate in studiu

Tabelul Test Statistics prezinta valoarea statistica a testului (Z) impreuna cu probabilitatea sa asociata (p), unde Z = valoarea statistica a testului, iar p = probabilitatea asociata valorii statistice a testului

Fig 1: Testul Wilcoxon

Testul Wilcoxon calculeaza doua valori: T(+) pentru diferenta pozitiva a rangurilor si T(-) pentru diferenta negativa a rangurilor; valoarea testului fiind cea mai mica dintre ele.

Interpretarea se poate face in doua moduri: utilizand valoarea statistica a testului (Z): daca Z se afla in RC (Regiunea Critica) se accepta H1 sau utilizand probabilitatea asociata valorii statistice a testului (p): daca p < α = 0.05 se accepta H1.

VII.1. Bibliografie selectivă

Petcu, L.C., Analiza statistica cu SPSS-Note de Curs, Ed. Ovidius University Press, Constanța, 2011, p.1-303

Petcu, L.C., Petcu, A., Lupu, E.C., Informatica Aplicata si Statistica Experimentala, Ed. Ovidius University Press, Constanța, 2009, p.1-195

Lupu, G., Petcu, L.C., Lupu, E.C., Matematici aplicate și Biostatistică, Ed. Virom, Constanța, 2006, p.221-293

PARTEA PERSONALĂ

Obiectivele lucrării

Despicăturile labio-palatine reprezintă o patologie aflată în continuă creștere în ceea ce privește nevoia de tratament, armonia zâmbetului, fiind o parte importantă a personalității fiecărui individ.

Această patologie foarte complexă este dificil de tratat și tratamentul se întinde pe o perioadă lungă de timp care poate fi de la naștere și până la adolescență, uneori chiar până la vârsta adultă. De-a lungul timpului s-a dovedit că o singură specialitate nu este suficientă pentru tratamentul complex.

În 1993 Asociația Americană de Despicături Labio-Palatine a propus niște parametrii de îngrijire concepuți pentru a ajuta standardizarea tratamentului pacienților cu despicături de buză și palat. Obiectivele erau de a susține conceptul de interdisciplinaritate și de a încuraja folosirea unor protocoale de tratament care să evidențieze cu grijă momentul efectuării tratamentelor și să coincidă cu dezvoltarea fizică, cognitivă, dentară, psihosocială a copilului.

Centrele care se ocupă cu studiul despicăturilor de buză și palat din lume au interpretat aceste obiective în mod diferit. De aceea există o varietate de protocoale de tratament pentru managementul acestor sugari, copii, adolescenți, adulți.

În perioada 1996-2000 s-a derulat proiectul Eurocleft, un studiu comparativ european al mai multor centre. Acesta a elaborat o metodologie de comparare a tratamentelor realizate și a fost recunoscut de Comisia Europeană ca posibilitate de colaborare extinsă între centrele medicale. Rezultatele proiectului au fost următoarele: realizarea unui registru de servicii în Europa cu detalii ale echipelor implicate în îngrijire, organizarea serviciilor, realizarea de protocoale clinice și facilități speciale pentru cercetare și realizarea ghidurilor de practică.

Lucrarea își propune elaborarea unui protocol complet pentru corectarea acestor malformații faciale. Urmăresc ca în această lucrare să enunț și să detaliez principiile și etapele de tratament actuale ale despicăturilor labio-palatine, punând accent pe planificarea momentului intervențiilor chirurgicale, secvențialitatea tratamentului pentru a asigura la final un beneficiu pe termen lung și de a minimaliza complicațiile și costurile tratamentelor.

Despicătura labio-palatină este o malformație tridimensională care se schimbă o dată cu creșterea și funcționarea regiunii faciale. Întrucât tehnicile chirurgicale de reparație sunt pe larg explicate în literatură, vom încerca să ne concentrăm pe principiile de management.

CAPITOLUL VIII. ANALIZA STATISTICĂ A DESPICĂTURILOR DE BUZĂ ȘI PALAT

VIII.1. STUDIUL RETROSPECTIV

VIII.1.A. Material și metode

Grupul de studiu include un lot de 79 pacienți cu despicături de buză și/sau palat diagnosticați și tratați în Spitalul Clinic Județean de Urgență Constanța- Clinica de Chirurgie Pediatrică și de Chirurgie OMF în perioada 2008-2017.

S-au folosit foile de observații ale pacienților pentru preluarea și înregistrarea datelor personale, anul nașterii, tipul de despicătură, alte diagnostice secundare, istoricul tratamentelor efectuate și durata lor, etapele de tratament și tipul intervențiilor efectuate. Toate datele au fost preluate și înregistrate în tabele în vederea studiului statistic.

Analiza statistică a pacienților cuprinși în eșantionul de studiu s-a făcut după următoarele criterii:

1. Repartiția pacienților în funcție de sex

2. Repartiția pacienților în funcție de mediul de proveniență

3. Repartiția pacienților în funcție de scopul internării

4. Repartiția pacienților în funcție de contraindicația temporară pentru intervenția chirurgicală

5. Repartiția pacienților în funcție de diagnostic

6. Repartiția pacienților în funcție de localizare

7. Repartiția pacienților în funcție de forma despicăturilor

8. Repartiția pacienților în funcție de vârsta reparației primare a despicăturii de buză

9. Repartiția pacienților în funcție de vârsta reparației primare a despicăturii de palat

10. Repartiția pacienților în funcție de forma despicăturii de buze

11. Repartiția pacienților în funcție de tehnica chirurgicală folosită în reparația despicăturii labiale unilaterale

12. Repartiția pacienților în funcție de tehnica chirurgicală folosită în reparația despicăturii labiale bilaterale

13. Repartiția pacienților în funcție de complicațiile postoperatorii

14. Repartiția pacienților în funcție de perioada de spitalizare

VIII.1.B. Rezultate

1. Repartiția pacienților în funcție de sex a fost folosită ca un criteriu în analiza noastră statistică. În studiu au fost 79 pacienți din care 53 băieți (67,09%) și 26 fete (32,91%). Din punct de vedere statistic, se consideră că cele două categorii masculin și feminin sunt diferite procentual ( p=0,02<α=0,05). Acest rezultat este verificat prin testul One Sample Chi-Square. Se observă predominența masculină care este conformă cu datele din literatură, unii autori confirmând predominența sexului masculin.

Fig 1: Reprezentarea grafică coloană (stânga) și pie (dreapta) pentru variabila ʺSexʺ

2. Repartiția pacienților în funcție de mediul de proveniență

După mediul de proveniență, cei 79 de pacienți sunt astfel: 23 pacienți din mediul urban (29,11%) și 56 pacienți din mediul rural (70,89%). Din punct de vedere statistic, se consideră că cele două categorii urban și rural sunt diferite procentual( p=0,00<α=0,05). Acest lucru s-ar datora educației medicale mai precare a viitoarei mame în mediul rural. Unele femei nu cunosc potențialul teratogen al unor medicamente și urmează tratamente medicamentoase fără a cere acordul medicului, adresabilitatea la medic este redusă, alimentația poate fi deficitară, consumul de alcool și fumatul în mediul rural sunt frecvente.

Fig 2: Reprezentarea grafică coloană (stânga) și pie (dreapta) pentru variabila ʺ Mediu de proveniențăʺ

3. Repartiția pacienților în funcție de scopul internării

Din cei 79 de pacienți internați, în urma investigațiilor clinice efectuate s-a constatat că 63 de cazuri (79,75%) sunt sănătoși și au urmat o intervenție chirurgicală, iar 16 pacienți (20,25%) au diverse afecțiuni patologice care contraindică temporar intervenția. Din punct de vedere statistic, se consideră că cele două categorii operați și neoperați sunt diferite procentual ( p=0,00<α=0,05).

Fig 3: Reprezentarea grafică coloană (stânga) și pie (dreapta) pentru variabila ʺ scopul internăriiʺ

4. Repartiția pacienților în funcție de contraindicația temporară pentru intervenția chirurgicală

Din pacienții internați au fost 16 caZuri pentru care, în urma investigațiilor clinice efectuate s-a temporizat intervenția chirurgicală, 7 pacienți (43,75%) suferă de anemie carențială, 4 pacienți (25,00%) au avut infecții de căi respiratorii superioare (laringită, rinofaringită, bronșiolită, bronhopneumonie) și 5 pacienți au avut alte cauze ( infecții cutanate, vaccinări recente, lipsa de sânge în caz de transfuzii, suspiciune hidrocefalie) în procent de 31,25%.

Fig 4: Reprezentarea grafică coloană (stânga) și pie (dreapta) pentru variabila ʺ contraindicație operațieʺ

Din punct de vedere statistic, se consideră că categoriile nu sunt diferite între ele procentual( p=0,646>α=0,05). În primele luni de la naștere apare destul de frecvent la acești copii anemia datorită dificultăților de alimentare, dietelor sărace în fier care în urma unui tratament adecvat și dietei bogate se poate corecta. Infecțiile respiratorii sunt frecvent întâlnite mai ales la copiii cu despicături palatine.

5. Repartiția pacienților în funcție de diagnostic

Din totalul de pacienți 24 de cazuri au fost de despicături de buză (30,38%), 13 cazuri de despicături de palat (16,46%) și 42 de cazuri de despicături de buză și palat (53,16%). Ca și în literatura de specialitate, se confirmă frecvența crescută a despicăturilor de buză și palat.

Fig 5: Reprezentarea grafică coloană (stânga) și pie (dreapta) pentru variabila ʺ diagnosticʺ

6. Repartiția pacienților în funcție de localizare

Din cei 66 de pacienți cu despicături labiale și labio-palatine, 38 de cazuri (57,58%) sunt cu defectul pe partea stângă, 19 cazuri (28,79%) au defectul pe partea dreaptă și 9 cazuri(13,64%) sunt bilaterale. Conform datelor din literatură, despicăturile care afectează partea stângă sunt de 2 ori mai frecvente decât despicăturile care afectează partea dreaptă.

Fig 6: Reprezentarea grafică coloană (stânga) și pie (dreapta) pentru variabila ʺ localizareʺ

7. Repartiția pacienților în funcție de forma despicăturilor

Din cei 79 de pacienți, 52 pacienți(65,82%) au formă completă și 27(34,18%) pacienți au forma incompletă. Datele sunt asemănătoare cu cele din literatura de specialitate.

Fig 7: Reprezentarea grafică coloană (stânga) și pie (dreapta) pentru variabila ʺ formăʺ

8. Repartiția pacienților în funcție de vârsta reparației primare a despicăturii de buză

Din cei 35 de pacienți operați de despicătură de buză, 12 pacienți(34,29%) sunt mai mici de 6 luni și 23(65,71%) pacienți au vârsta peste 6 luni. Conform literaturii de specialitate vârsta optimă considerată este de 6 luni.

Fig 8: Reprezentarea grafică coloană (stânga) și pie (dreapta) pentru variabila ʺ vârsta reparației primare a despicăturii de buzăʺ

9. Repartiția pacienților în funcție de vârsta reparației primare a despicăturii de palat

Momentul intervenției este controversat. Se cunoaște faptul că cu cât palatoplastia este mai precoce, cu atât scade incidența apariției insuficienței velofaringiene. Dar o reparație precoce afectează creșterea maxilarelor.

Fig 9: Reprezentarea grafică coloană (stânga) și pie (dreapta) pentru variabila ʺ vârsta reparației primare a despicăturii de palatʺ

10. Repartiția pacienților în funcție de forma despicăturii de buze

Din cele 66 de cazuri de despicături de buze, 58 sunt unilaterale (87,88%) și 8 sunt bilaterale (12,12%). Se observă frecvența crescută a despicăturilor unilaterale stângi, date asemănătoare celor din literatura de specialitate.

Fig 10: Reprezentarea grafică coloană (stânga) și pie (dreapta) pentru variabila ʺ forma despicăturii de buzăʺ

11. Repartiția pacienților în funcție de tehnica chirurgicală folosită în reparația despicăturii labiale unilaterale

Din cele 55 de cazuri de despicături labiale unilaterale operate, 13 cazuri (48,15%) au fost operate prin tehnica Millard și 14 cazuri (51,85%) prin tehnica Veau. Se observă folosirea în măsură aproape egală a celor două tehnici de reparație. În ultimii ani, tehnicile liniare pierd teren în fața tehnicilor de rotație-avansare.

Fig 11: Reprezentarea grafică coloană (stânga) și pie (dreapta) pentru variabila ʺ tehnica chirurgicală folosită în reparația despicăturii labiale unilateraleʺ

12. Repartiția pacienților în funcție de tehnica chirurgicală folosită în reparația despicăturii labiale bilaterale

Din cele 5 cazuri de despicături labiale bilaterale, 1 caz (20%) a fost operat prin tehnica Millard și 4 (80%) prin tehnica Veau.

Fig 12: Reprezentarea grafică coloană (stânga) și pie (dreapta) pentru variabila ʺ tehnica chirurgicală folosită în reparația despicăturii labiale bilateraleʺ

13. Repartiția pacienților în funcție de complicațiile postoperatorii

Au fost 5 cazuri de complicații postoperatorii din care 3 pacienți (60%) au avut infecții respiratorii și 2 pacienți( 40%) au avut tulburări digestive.

Fig 13: Reprezentarea grafică coloană (stânga) și pie (dreapta) pentru variabila ʺ complicații postoperatoriiʺ

14. Repartiția pacienților în funcție de perioada de spitalizare

Din 79 pacienți internați, 19 cazuri (24,05% ) au rămas internate mai puțin de 3 zile, 40 de cazuri (50,63%) s-au internat între 4-10 zile și 20 de cazuri (25,32%) pentru mai mult de 10 zile.

Fig 14: Reprezentarea grafică coloană (sus) și pie (jos) pentru variabila ʺ durata internăriiʺ

VIII.1. C. Discuții

Rezultatele studiului retrospectiv ne arată predominența masculină a cazurilor de despicături labio-palatine, conformă cu datele din specialitate.

După mediul de proveniență, marea majoritate a pacienților sunt din mediul rural. Acest lucru se datorează educației medicale precare a viitoarei mame, alimentației deficitare, consumului de alcool și fumatului.

Un procent mai mic de pacienți a fost internat și amânată operația datorită complicațiilor produse de afecțiuni precum: anemia, infecții ale căilor respiratorii.

După diagnostic, cele mai frecvente sunt despicăturile labo-palatine, ca și în literatura de specialitate, pe partea stângă și complete. Dintre despicăturile de buză, cele unilaterale sunt cele mai des întâlnite.

Vârsta reparației despicăturii de buză a fost peste 6 luni, iar a despicăturii de palat peste 2 ani.

Tehnica chirurgicală cel mai des folosită în plastia despicăturilor de buză unilaterale a fost tehnica Veau, cea mai larg utilizată tehnică datorită simplității.

Ca tehnică chirurgicală pentru plastia despicăturilor bilaterale de buză, s-a folosit procedeul Veau din aceleași considerente.

Au fost câteva cazuri de complicații postoperatorii, cele mai multe fiind infecțiile acute de căi respiratorii superioare.

După zilele de spitalizare, intervalul cel mai utilizat a fost de minim 10 zile, o perioadă optimă pentru efectuarea intervenției și controlul vindecării.

VIII.2. STUDIUL PROSPECTIV AL DESPICĂTURILOR DE BUZĂ

VIII.2. A. Material și metode

Studiul nostru se desfășoară pe o perioadă de 5 ani, 2013-2017 și cuprinde un grup de 18 pacienți, copii internați în Spitalul Clinic Județean de Urgență Constanța în secțiile de Chirurgie și Ortopedie Pediatrică și Chirurgie Oro-Maxilo-Facială. Studiul s-a desfășurat prospectiv în această perioadă în care s-au operat 20 pacienți cu despicături de buză din care au rămas în studiu 18 pacienți, 2 pacienți nu s-au mai prezentat la controale postoperatorii și au fost scoși din studiu.

Pentru perioada respectivă s-a avut în vedere instituirea protocolului de diagnostic și tratament multidisciplinar, evaluarea clinică pre și postoperatorie a pacienților, tratamentul chirurgical al malformațiilor congenitale, luarea în evidență prin controale periodice.

Studiul prospectiv s-a bazat pe efectuarea de fotografii înainte și după tratamentul chirurgical, precum și la controalele periodice, s-au luat modele de studiu prin amprentarea maxilarelor, s-au completat două tipuri de chestionare, iar datele medicale s-au obținut prin studiul fișelor de observație.

Pentru studiu s-au folosit două chestionare: un chestionar general care a cuprins date generale personale și un chestionar standardizat POSAS (The Pacient and Observer Scar Assessment Scale) care evaluează aspectul cicatricii postoperatorii din punctul de vedere al pacientului/ părintelui și al unui observator, un medic din cadrul Clinicii de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială. Părinții pacienților au fost întrebați dacă doresc să participe la completarea chestionarelor și după consimțământul lor, aceștia au primit chestionarele pe care le-au completat. Părinții au fost rugați să acorde atenție la evaluarea cicatricilor și notarea răspunsurilor și să ignore alte caracteristici apărute după tratamentul despicăturilor de buză, cum ar fi deformația nazală.

S-au efectuat măsurători ale diverselor elemente ale buzei superioare în funcție de reperele anatomice la o lună, 6 luni și 1 an după intervențiile chirurgicale pentru a evalua aspectul estetic și funcțional și a studia rezultatele obținute după operații. Dificultatea măsurătorilor a fost dată de vârsta mică a pacienților și greutatea colaborării cu aceștia.

În cadrul protocolului multidisciplinar pe care îl promovez s-au efectuat consultații pe diferite specialități: pediatrie, chirurgie pediatrică, ORL și evaluări audiometrice, chirurgie OMF și logopedie.

Scopul studiului este în primul rând de a preciza rezultatele obținute în urma tratamentului chirurgical, de a observa care sunt rezultatele în urma utilizării protocolului multidisciplinar și de a evalua modul în care acestea influențează creșterea și dezvoltarea ulterioară a copilului. Rezultatele au fost condiționate de posibilitățile de colaborare cu părinții copilului sau asistentul maternal, cu cadrele medicale pentru diferitele tipuri de tratament. Prin evaluarea rezultatelor vom determina cauzele care au dus la rezultate nefavorabile pentru a le înțelege și a le evita pe viitor.

Chestionar anamnestic

Informații generale

Nume, prenume………………………………………………………………………

Adresa…………………………………………………………………………………..

Telefon…………………..

Informații personale

Câți copii aveți?……………………

Ce tip de malformație are copilul?………………..

Ați avut sarcini pierdute? Câte?…………………….

Vă mai doriți și alți copii?…………………

Suferă cineva din familie de acest tip de malformație sau altele? Precizati………………………………

Informații legate de sarcină

A fost o sarcină planificată?

Ați urmat tratament cu vitamine sau acid folic?

Ați urmat și alte tratamente medicamentoase pe perioada sarcinii? …………Dacă da, precizați ce medicamente………………………………………………………………………………..

Ce profesie aveți?………………………………………..

Ați fost expusă la substanțe chimice acasă sau la serviciu?……………….

Ce substanțe?………………………………………………………………………………………..

Informații despre rezultatele operațiilor

Sunteți mulțumit de aspectul facial al copilului dumneavoastră?…………………………………….

Sunteți mulțumit de aspectul cavității orale a copilului dumneavoastră?……………………….

Analiza studiului prospectiv

Analiza statistică a pacienților cuprinși în eșantionul de studiu s-a făcut după următoarele criterii:

1. Repartiția în funcție de sex

2. Repartiția în funcție de mediul de proveniență

3. Repartiția în funcție de etiologia despicăturilor

4. Repartiția în funcție de luna în care s-au efectuat operațiile

5. Repartiția în funcție de numărul de internări

6. Repartiția în funcție de vârsta reparației primare

7. Repartiția în funcție de diagnostic

8. Repartiția în funcție de localizare

9. Repartiția în funcție de forma despicăturilor

10. Relația dintre vârsta la operația de reconstrucție primară și sex

11. Relația dintre diagnostic și sexul pacientului

Chestionarul POSAS (The Pacient and Observer Scar Assessment Scale)

Scala de evaluare a cicatricii din punctul de vedere al pacientului/părintelui și al observatorului

Scala POSAS v2.0 este alcătuită din două părți: scala de evaluare a pacientului și a observatorului. Ambele scale conțin câte 6 întrebări care sunt marcate numeric de la 1 la 10 și alcătuiesc prin însumare un ʺScor total POSASʺ. Pe lângă cele 6 întrebări, în scala de evaluare a observatorului sunt disponibile categorii care marchează parametrii normali. În plus, pacientul și observatorul își marchează și ʺ Opinia generalăʺ.

1. Scala pacientului

Conține 6 întrebări referitoare la durere, mâncărime, culoare, flexibilitate, grosime, relief. Deoarece a fost dificil pentru pacienți/părinți să facă distincția între pigmentare și vascularizație, ambele caracterisitici au fost capturate într-un singur element, culoarea. Fiecare întrebare are un scor de 10 puncte, în care 10 indică cea mai urâtă cicatrice imaginabilă și 1 corespunde situației tegumentului normal. Scorul total se calculează prin însumarea scorurilor celor 6 întrebări.

Scala pacientului conține următoarele întrebări:

1. Cicatricea a fost dureroasă în ultimele săptămâni?

2. Ai avut mâncărimi la nivelul cicatricii în ultimele săptămâni?

3. Culoarea cicatricii este diferită de pielea normală în prezent?

4. Rigiditatea cicatricii este diferită de pielea normală în prezent?

5. Grosimea cicatricii este diferită de pielea normală în prezent?

6. Cicatricea este mai neregulată decît pielea normală în prezent?

Pe lângă aceste întrebări, pacientul a fost rugat să ofere o opinie generală în ceea ce privește calitatea cicatricii comparativ cu pielea normală. Atât pacientul cât și observatorul sunt rugați să își acorde opinia generală asupra aspectuli cicatricii. Se folosește o scală în care 10 corespunde cu cea mai urâtă cicatrice. Opinia generală nu este o parte a scorului total.

2. Scala observatorului

În mod normal, cicatricile sunt evaluate într-o situație clinică. Draaijers și colaboratorii au arătat în articolul original că pentru evaluarea cicatricilor după arsuri un observator este suficient ca să se ajungă la un scor total de încredere.

Se evaluează 6 parametrii, fiecare având un scor de 10 puncte, în care 10 indică cea mai urâtă cicatrice imaginabilă și 1 corespunde situației tegumentului normal. Instrucțiunile de utilizare sunt că fiecare din parametrii se vor compara cu aspectul normal al tegumentului într-o zonă anatomică asemănătoare. Scorul total se calculează prin însumarea scorurilor celor 6 parametrii.

Parametrii folosiți sunt: vascularizația, pigmentarea, grosimea, reliefarea, pliabilitatea, suprafața.

a. Vascularizația reprezintă prezența vaselor în țesutul cicatricial se evaluează prin nivelul de roșeață (eritem). Se testează prin vitropresiune, după cantitatea de sânge reapărută după presiunea cicatricii cu o bucată de plexiglas.

b. Pigmentarea reprezintă colorația maronie a cicatricii produsă de pigmentul melanic. Se testează prin aplicarea plexiglasului pe cicatrice cu presiune moderată pentru a elimina efectul vascularizației.

c. Grosimea reprezintă distanța dintre derm și suprafața epidermului.

d. Reliefarea reprezentată prin gradul în care sunt prezente neregularități pe suprafața cicatricii

e. Suprafața cicatricii comparativ cu pielea normală.

Categoriile celor 6 parametrii sunt:

Vascularizația: palid / roz / roșu / vișiniu / mixt

Pigmentare: hipopigmentare / hiperpigmentare / mixt

Grosimea: gros / subțire

Reliefare: mai mult / mai puțin / mixt

Pliabilitate: suplu / rigid / mixt

Suprafața: expansiune / contracție / mixt

Aceste categorii marchează parametrii nu numai cantitativ, ci și calitativ. În acest fel este evaluată nu numai severitatea ci și sensul afectării. Categoriile nu sunt incluse în calcularea scorului total POSAS, dar sunt considerate relevante din punct de vedere clinic.

Fig 1: Chestionarul pacientului POSAS ( www.posas.org)

Fig 2: Chestionarul observatorului POSAS ( www.posas.org)

VIII.2. B. Rezultatele studiului prospectiv al despicăturilor de buză

1. Repartiția în funcție de sex a fost folosită ca un criteriu în analiza noastră statistică. În studiu au fost 18 pacienți din care 15 băieți (83,33%) și 3 fete (16,67%). Din punct de vedere statistic, se consideră că cele două categorii masculin și feminin nu sunt diferite procentual (p=0,05=α=0,05). Acest rezultat este verificat prin testul One Sample Chi-Square. Se observă predominența masculină care este conformă cu datele din literatură.

Fig 3: Reprezentarea grafică coloană (stânga) și pie (dreapta) pentru variabila ʺSexʺ

2. Repartiția pacienților în funcție de mediul de proveniență

După mediul de proveniență, cei 18 pacienți sunt astfel: 16 pacienți din mediul urban (88,89%) și 2 pacienți din mediul rural (11,11%). Din punct de vedere statistic, se consideră că cele două categorii urban și rural sunt diferite procentual( p=0,01<α=0,05). Acest lucru s-ar datora educației medicale mai precare a viitoarei mame în mediul rural. Unele femei nu cunosc potențialul teratogen al unor medicamente, adresabilitatea la medic este redusă, alimentația poate fi deficitară, consumul de alcool și fumatul în mediul rural sunt frecvente.

Fig 4: Reprezentarea grafică coloană (sus) și pie (jos) pentru variabila ʺ Mediu de proveniențăʺ

3. Repartiția în funcție de etiologia despicăturilor

Din acest studiu am observat că factorii implicați în etiologia despicăturilor sunt factorii toxici, infecțioși, genetici. Din cele 18 cazuri de despicături de buză operate, 8 cazuri (44,44%) au etiologie necunoscută, 4 cazuri (22,22%) par a fi produse de factori toxici, cum ar fi consumul de medicamente antiemetice, antiepileptice, pentru viroze respiratorii, 4 cazuri (22,22%) ar putea fi produse de boli infecțioase (rubeolă, herpes, gripă) și 2 cazuri par să fie produse de factori genetici. Cele 2 cazuri cu etiologie genetică au în familie rude cu malformații congenitale( tată și unchi).

Fig 5: Reprezentarea grafică coloană (sus) și pie (jos) pentru variabila ʺ etiologieʺ

4. Repartiția în funcție de luna în care s-au efectuat operațiile

Pacienții din studiu au fost operați mai frecvent în lunile de primăvară, adică 6 pacienți (33,33%), în lunile de toamnă s-au operat 5 pacienți (27,78%), vara s-au operat 4 pacienți (22,22%), iar iarna 3 pacienți (16,67%). S-au preferat lunile de primăvară și toamnă din cauza frecvenței crescute a infecțiilor respiratorii care apar cel mai des iarna. Pacienții fiind marea majoritate din mediul rural, accesul la mijloacele de transport este dificil în lunile de iarnă.

Fig 7: Reprezentarea grafică coloană (stânga) și pie (dreapta) pentru variabila

ʺluna în care s-au operatʺ

5. Repartiția în funcție de numărul de internări

Din cei 18 pacienți operați, 11 pacienți(61,11%) au fost internați o singură dată, 4 pacienți(22,22%) s-au internat de 2 ori și 3 pacienți(16,67%) s-au internat de 3 ori. Pacienții au fost internați pentru plastia despicăturii de buză, cei cu 2 sau 3 internări sunt pacienții care au urmat și alte intervenții decât cea la buză. Acești pacienți sunt cei cu despicături de buză și palat care urmează și intervențiile de plastie a palatului într-un singur sau în doi timpi.

Fig 8: Reprezentarea grafică coloană (stânga) și pie (dreapta) pentru variabila

ʺnumărul de internăriʺ

6. Repartiția în funcție de vârsta reparației primare

Din cei 18 pacienți operați, 4 pacienți (22,22%) au fost operați la vârsta de maxim 6 luni, 8 pacienți (44,44%) s-au operat la vârsta cuprinsă între 6-12 luni, 3 pacienți ( 16,67%) s-au operat peste vârsta de 1 an și 3 pacienți (16,67%) la vârsta de peste 2 ani. Marea majoritate a părinților au respectat protocolul explicat încă de la naștere și au adus copiii pentru intervenție. Dar sunt copii care au fost operați tardiv. Pentru acești pacienți a trebuit să ne facem griji în ceea ce privește aspectul postoperator și corectarea deformațiilor. Din datele din literatură cunoaștem că dacă operația are loc până la 6 luni, țesuturile se pot vindeca fără cicatrici.

Fig 9: Reprezentarea grafică coloană (stânga) și pie (dreapta) pentru variabilaʺ vârsta reparației primare ʺ

7. Repartiția în funcție de diagnostic

În funcție de diagnostic, din cei 18 pacienți, 12 pacienți (66,67%) au diagnosticul de despicătură labială și 6 pacienți (33,33%) au diagnosticul de despicătură labio-palatină. Rezultatul nu se aseamănă datelor din literatură, dar este favorabil în condițiile în care despicăturile labiale nu afectează și palatul, deci perioada de tratament este mai scurtă, fără probleme în alimentație, modificări de vorbire și limbaj, tulburări obstructive respiratorii.

Fig 10: Reprezentarea grafică coloană (stânga) și pie (dreapta) pentru variabilaʺ diagnosticʺ

8. Repartiția în funcție de localizare

Din cele 18 cazuri, 3 pacienți (16,67%) au despicătură unilaterală dreaptă, 11 pacienți (61,11%) au despicătură unilaterală stângă și 4 pacienți (22,22%) au despicătură bilaterală. Datele obținute sunt conforme cu datele din literatură care arată predominența despicăturilor unilaterale pe partea stângă.

Fig 11: Reprezentarea grafică coloană (stânga) și pie (dreapta) pentru variabilaʺ localizareʺ

9. Repartiția în funcție de forma despicăturilor

Din cele 18 cazuri de despicături de buză, 11 cazuri(61,11%) sunt despicături complete și 7 cazuri(38,89%) sunt despicături incomlpete. Se observă predominența despicăturilor complete care necesită tratament complex.

Fig 12: Reprezentarea grafică coloană (stânga) și pie (dreapta) pentru variabilaʺ formăʺ

10. Relația dintre vârsta la operația de reconstrucție primară și sex

Fig 26: Relația dintre vârsta la operația de reconstrucție primară și sex

Tabel I

Din cei 4 pacienți cu vârsta sub 6 luni, 3 (75%) sunt băieți și 1 (25%) fată. Sunt 8 pacienți cu vîrsta cuprinsă între 6 și 12 luni, din care 7 băieți (87,5%) și 1 fată (12,5%). Cei 3 copii cu vîrsta cuprinsă între 12 și 24 luni sunt toți băieți. Sunt 3 copii cu vârstă mai mare de 24 luni din care 2 băieți (66,7%) și 1 fată (33,3%). Se constată predominența băieților indiferent de vârstă.

Între variabila vârsta la operația de reconstrucție primară și variabila sex nu există o asociație, o relație de dependență (χ2calc = 1.5, df = 3, p = 0.682 > α = 0.05).

11. Relația dintre diagnostic și sexul pacientului

Se constată că din totalul pacienților sunt 12 despicături de buză din care 10 sunt băieți (83,3%) și 2 fete (16,7%). Sunt în total 6 despicături de buză și palat din care 5 băieți (83,3%) și 2 fete (16,7).

Între variabila diagnostic și variabila sex nu există o asociație, o relație de dependență (p > α = 0.05).

Fig 27:Relația dintre diagnostic și sex

Tabel II

Analiza statistică chestionar POSAS

În studiu au fost incluși 24 de pacienți cu diagnosticul de despicătură labială, operați de cel puțin 6 luni de la începerea studiului și care nu au avut intervenții secundare reparatorii. Pacienții au vârsta cuprinsă între 2 și 14 ani. În cazul celor mici, chestionarele au fost completate de părinți. Un observator a completat chestionarele observatorului. Scorul total 6 semnifică aspectul pielii normale și scorul total 60 reprezintă cea mai urâtă cicatrice posibilă.

În tabelele următoare sunt prezentate rezultatele chestionarelor POSAS: scorurile obținute pentru fiecare întrebare din chestionarul pacientului/părintelui și al observatorului.

Tabel IX

Tabel X

Tabelul următor prezintă rezultatele scorurilor: scorurile minime și maxime obținute pentru fiecare întrebare adresată pacientului/părintelui, media scorurilor, deviația standard și scorul total al pacienților.

Tabel XI

În următorul tabel sunt prezentate rezultatele scorurilor: scorurile minime și maxime obținute pentru fiecare parametru evaluat de observator, media scorurilor, deviația standard și scorul total al observatorului.

Tabel XII

Pentru a stabili dacă există sau nu diferențe semnificative statistic privind diferențele de opinie dintre pacienți și observator, respectiv diferențele de scor total dintre pacienți și observator, s-a aplicat testul neparametric Mann-Whitney, test utilizat pentru testarea diferenței dintre două grupuri independente. O valoare a lui p<0,5 a indicat semnificație statistică.

Analizând rezultatele celor două teste afirmăm următoarele:

– Nu există diferențe semnificative între răspunsurile date de pacienți și răspunsurile date de observatori privind diferențele de opinie generală (z = -1.29, p = 0.196 > α = 0.05).

– Există diferențe semnificative între răspunsurile date de pacienți și răspunsurile date de observator privind scorul total (z = -3.33, p = 0.001 < α = 0.05). Răspusurile date de observator se consideră ca au alocate scoruri mai mari decat cele ale pacienților.

.

Fig 35:Rezultatul chestionarului POSAS al pacientului

Se constată că scorul total al pacienților este mai mic decât al observatorului (tabel XI, XII ), ceea ce înseamnă că pacienții au fost mai încântați de aspectul cicatricii postoperatorii decât observatorul. Observatorul a fost mai puțin optimist în legătură cu aspectul cicatricii.

Fig 36:Rezultatul chestionarului POSAS al observatorului

Urmărind rezultatele pentru fiecare chestionar constatăm că scorul 1 la întrebarea 1 a fost folosit de toți pacienții. Scorul 1 la întrebarea 2 este predominant. Scorul maxim folosit a fost 5 comparativ cu 6, scorul maxim folosit de observator. Cele mai folosite scoruri au fost 2, 3 și 4.

Rezultatele pe categorii sunt următoarele:

1. Categoria ʺvascularizațieʺ

Din cele 24 de cazuri, 13 pacienți (54,17%) au răspuns că aspectul vascularizației este palid, 9 pacienți (37,50%) au răspuns că este roz, 1 pacient (4,17%) a răspuns că este roșu și 1 pacient (4,17%) a răspuns că este mixt. Din punct de vedere statistic, se consideră că cele patru categorii palid, roz, roșu și mixt sunt diferite procentual( p=0,00<α=0,05).

Fig: 37Reprezentarea grafică coloană (stânga) și pie (dreapta) pentru variabila ʺvascularizațieʺ

Tabel XIII

2. Categoria ʺpigmentareʺ

Din cele 24 de cazuri, 10 pacienți (41,67%) au răspuns că cicatricea este hipopigmentată, 7 pacienți (29,17%) au răspuns că cicatricea este hiperpigmentată și 7 pacienți (29,17%) a răspuns că este mixtă.

Fig 38: Reprezentarea grafică coloană (stânga) și pie (dreapta) pentru variabila ʺpigmentareʺ

Tabel XIV

3. Categoria ʺgrosimeʺ

Din cele 24 de cazuri, 5 cazuri (20,83%) au observat că cicatricea este groasă și 19 cazuri ( 79,17%) au spus că cicatricea este subțire. Din punct de vedere statistic, se consideră că cele două categorii gros și subțire sunt diferite procentual( p=0,04<α=0,05).

Fig 39: Reprezentarea grafică coloană (stânga) și pie (dreapta) pentru variabila ʺgrosimeʺ

4. Categoria ʺreliefareʺ

Din cele 24 de cazuri, 2 cazuri (8,33%) au cicatricea mai mult reliefată, 15 cazuri (62,50%) au cicatricea mai puțin reliefată și 7 cazuri (29,17%) au cicatricea cu aspect mixt. Din punct de vedere statistic, se consideră că cele trei categorii mai mult, mai puțin și mixt sunt diferite procentual( p=0,05=α=0,05).

Fig. 40: Reprezentarea grafică coloană (stânga) și pie (dreapta) pentru variabila ʺreliefareʺ

Tabel XV

5. Categoria ʺpliabilitateʺ

Din cele 24 de cazuri, 15 cazuri (62,50%) au constatat că cicatricea ca și pliabilitate este suplă, 1 caz (4,17%) a spus că este rigidă și 8 cazuri (33,33%) au spus că are aspect mixt. Din punct de vedere statistic, se consideră că cele trei categorii suplă, rigidă și mixtă sunt diferite procentual( p=0,02<α=0,05).

Fig 41: Reprezentarea grafică coloană (stânga) și pie (dreapta) pentru variabila ʺpliabilitateʺ

Tabel XVI

6. Categoria ʺsuprafațăʺ

Din cele 24 de cazuri, 15 cazuri (62,50%) au constatat că cicatricea a suferit o expansiune în suprafață, 7 cazuri (29,17%) a spus că cicatricea a suferit o contracție în suprafață și 2 cazuri (8,33%) au spus că are aspect mixt. Din punct de vedere statistic, se consideră că cele trei categorii expansiune, contracție și mixt sunt diferite procentual ( p=0,05=α=0,05).

Fig. 42: Reprezentarea grafică coloană (stânga) și pie (dreapta) pentru variabila ʺsuprafațăʺ

Tabel XVII

Mai jos am exemplificat trei cazuri cu aspect diferit al cicatricii însoțite de scorul obținut.

Fig 43:Cicatrice cu aspect favorabil, scorul total al pacientului este 12 și al observatorului este 12

Fig 44:Cicatrice cu aspect mediu, scorul total al pacientului este 16 și al observatorului este 19.

Fig 45: Cicatrice cu aspect nefavorabil, scorul total al pacientului este 17 și al observatorului este 23.

VIII.2. C. Discuții

Studiul prospectiv al despicăturilor de palat

În urma studiului prospectiv s-a demonstrat frecvența crescută a copiilor de sex masculin cu despicătură de buză, fapt confirmat și în literatura de specialitate.

S-a arătat că marea majoritate a pacienților provin din mediul rural. Frecvența crescută a apariției acestor malformații faciale se datorează lipsei informării medicale a viitoarei mame, nivelului educațional scăzut, condițiilor economice. Unele femei nu cunosc potențialul teratogen al unor medicamente, adresabilitatea la medic este redusă, alimentația poate fi deficitară, consumul de alcool și fumatul în mediul rural sunt frecvente.

S-a demonstrat că principalul factor etiologic al apariției despicăturilor de buză este necunoscut. Printre alte cauze amintim: factorii toxici precum consumul unor medicamente care ar putea afecta sarcina și fără acordul medicului de familie sau obstetrician, viroze respiratorii, febra, boli infecțioase precum și factori genetici. Cele 2 cazuri cu etiologie genetică au în familie rude cu malformații congenitale( tată și unchi).

Se impune prioritizarea educației pentru sănătate a femeilor tinere prin oferirea de informații legate de sarcină, cu privire la o alimentație sănătoasă și importanța acestora pentru dezvoltarea ulterioară a copilului.

Pacienții s-au prezentat la internare după o prealabilă programare, unii din ei nerespectând calendarul controalelor. S-au preferat pentru internare lunile de primăvară și toamnă. Iarna este un anotimp mai puțin preferat pentru programarea operațiilor, atât de către părinți, cât și de medici datorită dificultății transportului către oraș știind că cei mai mulți pacienți sunt din mediul rural, dar și frecvenței crescute a virozelor respiratorii, gripei care contraindică operația. Vara este anotimpul vacanței, în special pentru orașul nostru așezat lângă mare.

S-a demonstrat că cei mai mulți pacienți s-au internat o singură dată în spital pentru plastia primară a despicăturii de buză. Ceilalți pacienți sunt cei cărora din diferite cauze li s-a amânat intervenția chirurgicală și au trebuit să se externeze și să se reinterneze pentru operație, precum și pacienții care se operează pentru revizia secundară a cicatricii.

S-a observat că cei mai mulți pacienți internați au avut vârsta cuprinsă între 6 și 12 luni. Se observă o mică întârziere a momentului intervenției față de datele din literatura de specialitate care recomandă până la 6 luni.

S-a demonstrat că cei mai mulți pacienți au despicătură labială unilaterală stângă, datele fiind conforme cu cele din literatura de specialitate. Cele mai multe sunt complete, afectând buza, pragul narinar și palatul primar.

Discuții asupra chestionarului POSAS

Aspectul unei cicatrici postoperatorii este foarte important, cu atât mai mult dacă cicatricea este pe față. O cicatrice poate produce probleme estetice , dar și funcționale și psihologice. Acest protocol POSAS este singurul pentru evaluarea aspectului facial postoperator.

Prezentul studiu a evaluat cicatricile postoperatorii ale pacienților operați de despicături de buză. În studiu s-a observat că părerea pacienților și a părinților a fost mai bună decât cea a observatorului.

Două caracteristici, durerea și mâncărimea au avut minimă importanță pentru pacienți comparativ cu celelalte caracteristici.

Comparând scorul total al pacientului cu scorul total al observatorului se constată că pacienții și părinții sunt mai mulțumiți de aspectul cicatricii postoperatorii. Părerea pacientului este cea mai importantă în procesul de evaluare a unei cicatrici. Faptul că pacienții au o părere bună despre aspectul cicatricii se datorează probabil faptului că aceștia încă mai au amintirea aspectului preoperator și pentru că s-au adaptat la aspectul fizic actual.

Din studiu se constată conform răspunsurilor observatorului că din punct de vedere al vascularizației cicatricii, aceasta devine mai palidă. Creșterea vascularizației cicatricii postoperatorii este un indicator bun pentru activitatea cicatricii în timpul maturării. În timp, cicatricea devine palidă.

Cicatricea pare că este mai puțin pigmentată decât tegumentul din jur. Din punctul de vedere al grosimii cicatricii, aceasta pare mai subțire. În mod normal, țesutul cicatricial este mai gros decât tegumentul din jur în primele luni după operație, dar se reduce în timp în marea majoritate a cazurilor.

Cicatricea este mai puțin reliefată decât tegumentul din jur. Atrofia cicatricii postoperatorii este o caracteristică frecvent întâlnită. Ca și pliabilitate, cicatricea postoperatorie este suplă și suferă procesul de expansiune în suprafață.

VIII.3.STUDIUL PROSPECTIV AL DESPICĂTURILOR PALATINE

VIII.3. A. Material și metode

Studiul nostru include un lot de 16 pacienți diagnosticați și tratați în Spitalul Clinic Județean de Urgență Constanța- Clinica de Chirurgie și Ortopedie Pediatrică și Chirurgie OMF în perioada 2013-2017. Acești pacienți diagnosticați cu despicături de palat vor fi urmăriți ca evoluție pe toată durata studiului.

Studiul prospectiv s-a bazat pe efectuarea de fotografii înainte și după tratamentul chirurgical, precum și la controalele periodice, s-au luat modele de studiu prin amprentarea maxilarelor.

S-au folosit foile de observații ale pacienților pentru preluarea și înregistrarea datelor personale, anul nașterii, anul primei prezentări la medic, tipul de despicătură, alte diagnostice secundare, motivul prezentării la medic, istoricul tratamentelor efectuate și durata lor, etapele de tratament și tipul intervențiilor efectuate. S-au completat chestionare cu datele generale ale pacienților,nivel educațional al copilului, al părinților, tratamentele efectuate. Toate datele au fost preluate și înregistrate pe fișe tip ale pacienților.

S-a avut în vedere instituirea protocolului de diagnostic și tratament multidisciplinar, evaluarea clinică pre și postoperatorie a pacienților, tratamentul chirurgical al malformațiilor congenitale, luarea în evidență prin controale periodice efectuate la 1 lună, 3luni, 6 luni, apoi anual după intervenția chirurgicală.

A fost folosit un chestionar despre calitatea vieții care a fost structurat conform propunerii lui Klassen și colegii (2012), adaptat de noi și a fost dat spre completare părinților înainte și după tratamentul chirurgical al despicăturilor de palat. Nivelul α al lui Cronbach a fost folosit pentru a testa coerența și fiabilitatea (valorile mai mari de 0,5 au fost considerate acceptabile). Valoarea lui p a fost estimată pentru a identifica dacă există diferențe semnificative între rezultate. Acest studiu s-a concentrat pe evaluarea stării pacientului înainte și după tratament: sănătatea fizică, psihologică și socială.

Analiza statistică a pacienților cuprinși în eșantionul de studiu s-a făcut după următoarele criterii:

1. Repartiția în funcție de sex

2. Repartiția în funcție de mediul de proveniență

3. Repartiția în funcție de anul intervenției

4. Repartiția în funcție de etiologie

5. Repartiția în funcție de vârstă

6. Repartiția în funcție de diagnostic

7. Repartiția în funcție de localizare

8. Repartiția în funcție de formă

9. Repartiția în funcție de tipul defectului paltinal

10. Repartiția în funcție de localizarea fistulei

11.Repartiția în funcție de numărul zilelor de spitalizare

Fig : Chestionar calitatea vieții

(https://openi.nlm.nih.gov/imgs/512/309/4212814/PMC4212814_scs-25-1757-g001.png)

Chestionar calitatea vieții

I. Sănătatea fizică

1. Dificultăți de alimentație : Are copilul dumneavoastră dificultăți de alimentare ?

2. Refluxul alimentelor: Are copilul dumneavoastră reflux al alimentelor pe nas?

3. Vorbire nazonată: Are copilul dumneavoastră vorbire nazonată?

4. Durere: Are copilul dumneavoastră dureri?

5. Persistența dificultăților de articulare a cuvintelor și limbaj: Are copilul dumneavoastră dificultăți de vorbire?

6. Starea generală: Are copilul o stare generală bună?

Se noteză astfel: 5= foarte bine, 4= bine, 3= acceptabil, 2= rău, 1= foarte rău. Vor exista valori pre și postoperatorii.

II. Sănătatea psihologică

a. comportamentul față de oamenii din jur

Se notează astfel: 5=foarte prietenos, 4= prietenos, 3= disconfort, 2= izolat, 1= închis

b. încrederea în sine

Se va nota astfel: 5= acceptați, 4= mai puțin acceptați, 3= mediu, 2= nu prea acceptați, 1= respinși

c. Stresul psihologic

Se notează astfel: 5= fără stres, 4= puțin anxios, 3= anxios, 2= ușor depresiv, 1= depresiv

d. Au urmat tratament în această privință Se notează 1= nu, 2= da

III. Sănătatea socială

a. funcționalitatea familiei

Se va nota astfel: 5= foarte bună, 4= relații modificate cu rudele, 3= relații nesatisfăcătoare, 2= conflicte, 1= abandon

b. relații colegiale

Se notează: 2= da, 1= nu

c. au urmat îngrijiri adecvate

Se notează 1= nu, 2= da

d. satisfacția relațiilor sociale

Se notează 1= agresați, 2= nesatisfăcuți, 3= satisfăcuți, 4= bună, 5= foarte bună

VIII.3. B. Rezultate

1. Repartiția în funcție de sex a fost folosită ca un criteriu în analiza noastră statistică. În studiu au fost 16 pacienți din care 7 băieți (43,75%) și 9 fete( 56,25%).

Fig : Reprezentarea grafică coloană (stânga) și pie (dreapta) pentru variabilaʺ sexʺ

2. Repartiția în funcție de mediul de proveniență

Se constată că din cei 16 pacienți operați 14 pacienți (87,50%) sunt din mediul rural și 2 pacienți din mediul urban. Din punct de vedere statistic, se consideră că cele două categorii urban și rural sunt diferite procentual( p=0,03<α=0,05). Acest lucru s-ar datora educației medicale mai precare a viitoarei mame în mediul rural. Unele femei nu cunosc potențialul teratogen al unor medicamente, adresabilitatea la medic este redusă, alimentația poate fi deficitară, consumul de alcool și fumatul în mediul rural sunt frecvente.

Fig : Reprezentarea grafică coloană (stânga) și pie (dreapta) pentru variabila

ʺmediul de proveniențăʺ

3. Repartiția în funcție de anul intervenției

Cele 16 cazuri operate au fost distribuite astfel: 11 cazuri (68,75%) au fost în perioada 2013-2014 și 5 cazuri (31,25%) în perioada 2015-2017. Se observă o scădere a adresabilității pacienților la serviciile medicale.

Fig : Reprezentarea grafică coloană (stânga) și pie (dreapta) pentru variabila ʺan intervențieʺ

4. Repartiția în funcție de etiologie

Din cele 16 cazuri de despicături palatine operate, 8 cazuri (50%) au etiologie necunoscută, 4 cazuri (25%) par a fi produse de factori toxici, cum ar fi consumul de medicamente antiemetice, antiepileptice, pentru viroze respiratorii, 3 cazuri (18,75%) ar putea fi produse de boli infecțioase (rubeolă, herpes, gripă) și 1caz pare să fie produs de factori genetici. Acest caz are tatăl cu despicătură de buză. Predomină etiologia necunoscută, conform datelor din literatură, iar ceilalți factori sunt presupuși ca fiind etiologici bazându-ne pe chestionarele completate de părinți.

Fig : Reprezentarea grafică coloană (stânga) și pie (dreapta) pentru variabila ʺetiologieʺ

5. Repartiția în funcție de vârstă

Momentul intervenției chirurgicale pentru cei 16 pacienți a fost astfel: 6 pacienți (37,5%) au fost operați sub vârsta de 2 ani, 6 pacienți (37,5%) au avut vârsta cuprinsă între 2 și 6 ani și 4 pacienți (25%) au avut peste 6 ani. Constatăm astfel nerespectarea protocolului terapeutic în ceea ce privește momentul intervenției care s-ar datora adresabilității reduse la serviciile medicale, lipsei controalelor periodice.

Fig : Reprezentarea grafică coloană (stânga) și pie (dreapta) pentru variabila ʺvârstăʺ

6. Repartiția în funcție de diagnostic

În funcție de diagnostic, din cei 16 pacienți, 10 pacienți (62,50%) au diagnosticul de despicătură labio-palatină și 6 pacienți (37,50%) au diagnosticul de despicătură palatină.

Fig : Reprezentarea grafică coloană (stânga) și pie (dreapta) pentru variabila ʺdiagnosticʺ

7. Repartiția în funcție de localizare

Din cele 16 cazuri de despicături palatine operate, au fost 4 cazuri (25%) de plastie a vălului palatin, 6 cazuri ( 37,50%) de plastie la nivelul palatului dur și 6 cazuri ( 37,50%) de plastie palatină completă într-un singur timp. În cazul în care despicăturile palatine complete nu sunt foarte largi, se preferă plastia într-un singur timp.

Fig : Reprezentarea grafică coloană (stânga) și pie (dreapta) pentru variabila ʺlocalizareʺ

8. Repartiția în funcție de formă

Din cei 16 pacienți, 10 pacienți (62,50%) au despicătură palatină completă și 6 pacienți (37,50%) au despicătură palatină incompletă.

Fig : Reprezentarea grafică coloană (stânga) și pie (dreapta) pentru variabila ʺformaʺ

9. Repartiția în funcție de tipul defectului palatinal

Din cele 16 cazuri operate, 12 cazuri (75%) au fost plastii palatine primare și 4 cazuri (25%) au fost reparații ale fistulelor palatine. Din punct de vedere statistic, se consideră că cele două categorii primar și secundar sunt diferite procentual( p=0,046<α=0,05).

Fig : Reprezentarea grafică coloană (stânga) și pie (dreapta) pentru variabila ʺdefectʺ

10. Repartiția în funcție de localizarea fistulei

Din cele 9 cazuri de fistule palatine operate, 3 cazuri (33,33%) au fost localizate la nivelul găurii incisive, 3 cazuri (33,33%) au fost localizate la nivelul palatului dur, 1 caz (11,11%) la limita palat dur-moale, 1 caz (11,11%) la nivelul palatului moale și 1 caz (11,11%) la nivelul uvulei.

Fig : Reprezentarea grafică coloană (stânga) și pie (dreapta) pentru variabila

ʺlocalizare fistulăʺ

11. Repartiția în funcție de numărul zilelor de spitalizare

Din cei 16 pacienți operați, 12 pacienți (75%) au stat spitalizați mai puțin de 10 zile și 4 pacienți au rămas spitalizați mai mult de 10 zile. . Din punct de vedere statistic, se consideră că cele două categorii sub 10 zile și peste 10 zile sunt diferite procentual ( p=0,046<α=0,05).

Fig : Reprezentarea grafică coloană (stânga) și pie (dreapta) pentru variabila

ʺ zile de spitalizareʺ

Chestionar calitatea vieții

I. Sănătatea fizică

1. Dificultăți de alimentație

La întrebarea ʺAre copilul dificultăți de alimentare?ʺ, înaintea intervenției chirurgicale, 5 pacienți (31,3%) din totalul de 16 pacienți au răspuns ʺFoarte răuʺ( val=1).

Din cei 5 pacienți, după intervenția chirurgicală 3 pacienți (18,8%) au afirmat ʺAcceptabilʺ ( val=3), 1 pacient (6,3%) a afirmat ʺBineʺ (val=4) și 1 pacient (6,3%) a afirmat ʺFoarte bineʺ (val=5).

La întrebarea ʺAre copilul dificultăți de alimentare?ʺ, înaintea intervenției chirurgicale, 7 pacienți (43,8%) din totalul de 16 pacienți au răspuns ʺ rău ʺ(val=2).

Din acești 7 pacienți, după intervenția chirurgicală, 2 pacienți (12,5%) au răspuns ʺacceptabil ʺ(val=3), 2 pacienți (12,5%) au răspuns ʺbineʺ (val=2) și 3 pacienți (18,8%) au răspuns ʺ foarte bineʺ (val=1).

La întrebarea ʺAre copilul dificultăți de alimentare?ʺ, înaintea intervenției chirurgicale, 4 pacienți (25%) din totalul de 16 pacienți au răspuns ʺAcceptabilʺ (val=3).

Din acești 4 pacienți, după intervenția chirurgicală, 1 pacient (6,3%) a răspuns ʺbineʺ (val=2) și 3 pacienți (18,8%) au răspuns ʺfoarte bineʺ(val=1).

Pentru a stabili daca există diferențe semnificative statistic privind dificultățile de alimentare înainte și după intervenția chirurgicală, au fost atribuite scoruri răspusurilor date de pacienți astfel: 5 puncte au fost acordate răspunsului ʺfoarte bineʺ, 4 puncte au fost acordate răspunsului ʺbineʺ, 3 puncte au fost acordate răspunsului ʺacceptabilʺ, 2 puncte au fost acordate răspunsului ʺrăuʺ și 1 punct a fost acordat răspunsului ʺfoarte răuʺ, în vederea aplicării testului neparametric Wilcoxon T (test pentru semnificația diferenței dintre două eșantioane dependente).

S-a constatat ca există diferențe semnificative între răspunsurile obținute la cele două momente de timp (z = -3.57, p < 0.001 < α = 0.05), iar diferențele pozitive de rang semnalate exprimă o satisfacție mai mare la a doua testare (vezi tabel ).

2. Refluxul alimentelor

La întrebarea ʺAre copilul reflux alimentar pe nas?ʺ, înaintea intervenției chirurgicale, 4 pacienți (25%) din totalul de 16 pacienți au răspuns ʺFoarte răuʺ(val=1).

Din cei 4 pacienți, după intervenția chirurgicală 1 pacient (6,3%) a afirmat ʺAcceptabilʺ ( val=3), 1 pacient (6,3%) a afirmat ʺBine ʺ (val=2) și 1 pacient (6,3%) a afirmat ʺ Foarte bine ʺ (val=1).

La întrebarea ʺAre copilul reflux alimentar pe nas?ʺ, înaintea intervenției chirurgicale, 10 pacienți (62,5%) din totalul de 16 pacienți au răspuns ʺRăuʺ(val=4).

Din cei 10 pacienți, după intervenția chirurgicală 1 pacient (6,3%) a afirmat ʺRăuʺ (val=4), 1 pacient (6,3%) a afirmat ʺAcceptabil ʺ (val=3), 4 pacienți (25%) au afirmat ʺBine ʺ (val=2) și 4 pacienți (25%) au afirmat ʺFoarte bine ʺ (val=1).

La întrebarea ʺAre copilul reflux alimentar pe nas?ʺ, înaintea intervenției chirurgicale, 2 pacienți (12,5%) din totalul de 16 pacienți, au răspuns ʺAcceptabilʺ( val=3).

Din cei 2 pacienți, după intervenția chirurgicală ambii pacienți (12,5%) a afirmat ʺAcceptabil ʺ (val=3).

Pentru a stabili daca exista diferențe semnificative statistic privind dificultățile de alimentare înainte și după intervenția chirurgicală, au fost atribuite scoruri răspusurilor date de pacienți astfel: 5 puncte au fost acordate răspunsului ʺFoarte bineʺ, 4 puncte au fost acordate răspunsului ʺBineʺ, 3 puncte au fost acordate răspunsului Acceptabil ʺ, 2 puncte au fost acordate răspunsului ʺ Rău ʺ și 1 punct a fost acordat răspunsului ʺFoarte răuʺ, în vederea aplicării testului neparametric Wilcoxon T (test pentru semnificația diferenței dintre două eșantioane dependente).

S-a constatat ca există diferențe semnificative între răspunsurile obținute la cele două momente de timp (z = -3.462, p = 0.001 < α = 0.05), iar diferențele pozitive de rang semnalate exprimă o satisfacție mai mare la a doua testare (vezi tabel ).

Tabel

3. Vorbirea nazonată

La întrebarea ʺAre copilul vocea nazonată?ʺ, înaintea intervenției chirurgicale, 3 pacienți (18,8%) din totalul de 16 pacienți au răspuns ʺFoarte răuʺ.

Din cei 3 pacienți, după intervenția chirurgicală 1 pacient (6,3%) a afirmat ʺRăuʺ și 2 pacienți (12,5%) au afirmat ʺ Acceptabil ʺ.

La întrebarea ʺAre copilul vocea nazonată?ʺ, înaintea intervenției chirurgicale, 7 pacienți (43,8%) din totalul de 16 pacienți au răspuns ʺRăuʺ.

Din cei 7 pacienți, după intervenția chirurgicală 1 pacient (6,3%) a afirmat ʺRăuʺ, 4 pacienți (25%) au afirmat ʺ Acceptabil ʺ și 2 pacienți (12,5%) au afirmat ʺBine ʺ.

La întrebarea ʺAre copilul vocea nazonată?ʺ, înaintea intervenției chirurgicale, 6 pacienți (37,5%) din totalul de 16 pacienți au răspuns ʺAcceptabil ʺ.

Din cei 6 pacienți, după intervenția chirurgicală 1 pacient (6,3%) a afirmat ʺAcceptabil ʺ și 5 pacienți (31,3%) au afirmat ʺBineʺ.

Pentru a stabili daca exista diferențe semnificative statistic privind dificultățile de alimentare înainte și după intervenția chirurgicală, au fost atribuite scoruri răspusurilor date de pacienți astfel: 5 puncte au fost acordate răspunsului ʺFoarte bineʺ, 4 puncte au fost acordate răspunsului ʺBineʺ, 3 puncte au fost acordate răspunsului Acceptabil ʺ, 2 puncte au fost acordate răspunsului ʺ Rău ʺ și 1 punct a fost acordat răspunsului ʺFoarte răuʺ, în vederea aplicării testului neparametric Wilcoxon T (test pentru semnificația diferenței dintre două eșantioane dependente).

S-a constatat ca există diferențe semnificative între răspunsurile obținute la cele două momente de timp (z = -3.448, p =0.001 < α = 0.05), iar diferențele pozitive de rang semnalate exprimă o satisfacție mai mare la a doua testare (vezi tabel ).

4. Durerea

La întrebarea ʺAre copilul dureri?ʺ, înaintea intervenției chirurgicale, toți pacienții au răspuns ʺNuʺ. După intervenția chirurgicală, din cei 16 pacienți, 4 pacienți (25%) au răspuns că au avut dureri postoperatorii și 12 pacienți (75%) au răspuns că nu au avut dureri postoperatorii.

5. Persistența dificultăților de articulare a cuvintelor și limbaj

La întrebarea ʺAre copilul dificultăți de vorbire?ʺ, înaintea intervenției chirurgicale, 2 pacienți (12,5%) din totalul de 16 pacienți au răspuns ʺFoarte răuʺ.

Din cei 2 pacienți, după intervenția chirurgicală, ambii pacienți (12,5%) au afirmat ʺAcceptabil ʺ.

La întrebarea ʺAre copilul dificultăți de vorbire?ʺ, înaintea intervenției chirurgicale, 7 pacienți (43,8%) din totalul de 16 pacienți au răspuns ʺRăuʺ.

Din cei 7 pacienți, după intervenția chirurgicală, 4 pacienți (25%) au afirmat ʺAcceptabilʺ și 3 pacienți (18,8%) au afirmat ʺBineʺ.

La întrebarea ʺAre copilul dificultăți de vorbire?ʺ, înaintea intervenției chirurgicale, 7 pacienți (43,8%) din totalul de 16 pacienți au răspuns ʺAcceptabilʺ.

Din cei 7 pacienți, după intervenția chirurgicală, 3 pacienți (18,8%) au afirmat ʺAcceptabilʺ și 4 pacienți (25%) au afirmat ʺBineʺ.

Pentru a stabili daca exista diferențe semnificative statistic privind dificultățile de alimentare înainte și după intervenția chirurgicală, au fost atribuite scoruri răspusurilor date de pacienți astfel: 5 puncte au fost acordate răspunsului ʺFoarte bineʺ, 4 puncte au fost acordate răspunsului ʺBineʺ, 3 puncte au fost acordate răspunsului Acceptabil ʺ, 2 puncte au fost acordate răspunsului ʺ Rău ʺ și 1 punct a fost acordat răspunsului ʺFoarte răuʺ, în vederea aplicării testului neparametric Wilcoxon T (test pentru semnificația diferenței dintre două eșantioane dependente).

S-a constatat ca există diferențe semnificative între răspunsurile obținute la cele două momente de timp (z = -3.286, p =0.001 < α = 0.05), iar diferențele pozitive de rang semnalate exprimă o satisfacție mai mare la a doua testare (vezi tabel ).

6. Starea generală

La întrebarea ʺAre copilul o stare generală bună?ʺ, înaintea intervenției chirurgicale, toți pacienții au răspuns ʺDaʺ și după intervenția chirurgicală doar 1 pacient (6,3%) din totalul de 16 pacienți au răspuns ʺNuʺ.

Rezultatele studiului conform Wilcoxon Signed Ranks Test sunt cele din tabelul de mai jos.

Se înțelege că în urma tratamentului chirurgical, o dată cu închiderea comunicării dintre cele două cavități orală și nazală, dificultățile alimentare s-au redus. De asemenea, după operația de plastie palatinală alimentele nu mai refluează în cavitatea nazală, acest lucru poate să apară atunci când există alte comunicări cu cavitatea nazală, cum ar fi fistulele vestibulare. Vorbirea nazonată se poate corecta parțial după plastia palatului.

Tabel

Tabel

. II. Sănătatea psihologică

1. Comportamentul față de oamenii din jur

Din cei16 pacienți operați, în relația cu oamenii din jur, s-a constatat că 1 caz (6,25%) este foarte prietenos, 5 pacienți (31,25%) sunt prietenoși, 8 pacienți (50%) simt disconfort, iar 2 pacienți (12,5%) sunt izolați.

Fig : Reprezentarea grafică coloană (stânga) și pie (dreapta) pentru variabila

ʺcomportamentul față de oamenii din jurʺ

2. Încrederea în sine

Din cei 16 pacienți operați s-a constatat că 3 cazuri (18,75%) s-au simțit acceptați social comparativ cu copiii sănătoși, 3 pacienți (18,75%) se simt mai puțin acceptați social, 9

pacienți (56,25%) se simt uneori acceptați alteori respinși , iar 1 pacient (6,25%) nu se simte acceptat social de cei din jur. Din punct de vedere statistic, se consideră că cele 4 categorii sunt diferite procentual( p=0,029<α=0,05), deci se elimină ipoteza nulă. Acest rezultat este verificat prin testul One Sample Chi-Square.

Fig : Reprezentarea grafică coloană (stânga) și pie (dreapta) pentru variabila

ʺ încrederea în sine ʺ

3. Stresul psihologic

Din cei 16 pacienți operați s-a constatat că 7 cazuri (43,75%) s-au simțit mai anxioși în legătură cu starea lor, 6 pacienți (37%) se simt mai puțin anxioși, 3 pacienți (18,75%) sunt echilibrați și nu sunt anxioși.

Fig : Reprezentarea grafică coloană (stânga) și pie (dreapta) pentru variabila

ʺ stresul psihologic ʺ

4. Au urmat tratament psihologic

Din cei 16 pacienți, marea majoritate nu au urmat tratament psihologic în procesul de reabilitare.

III. Sănătatea socială

1. Funcționalitatea familiei

Din cei 16 pacienți operați s-a constatat că 2 cazuri (12,50%) provin din familii echilibrate, 9 pacienți (56,25%) au relații de familie modificate, lucru care nu este favorabil copilului,4 pacienți (25%) au relații de familie nesatisfăcătoare , iar 1 pacient (6,25%) este abandonat. Din punct de vedere statistic, se consideră că cele 4 categorii sunt diferite procentual( p=0,023<α=0,05), deci se elimină ipoteza nulă. Acest rezultat este verificat prin testul One Sample Chi-Square.

Fig : Reprezentarea grafică coloană (stânga) și pie (dreapta) pentru variabila

ʺ funcționalitatea familieiʺ

2. Relațiile colegiale

Din cei 16 pacienți operați s-a constatat că 10 cazuri (62,50%) pot realiza relații de colegialitate cu oamenii din jur, 6 pacienți (37,50%) nu pot lega relații cu colegii.

Fig : Reprezentarea grafică coloană (stânga) și pie (dreapta) pentru variabila

ʺ relațiile colegiale ʺ

3. Au urmat îngrijiri adecvate

Din cei 16 pacienți operați, marea majoritate, adică 14 pacienți (87,50%) nu au primit îngrijiri adecvate și 2 pacienți (12,50%) au primit consiliere. Din punct de vedere statistic, se consideră că cele 2 categorii sunt diferite procentual( p=0,003<α=0,05), deci se elimină ipoteza nulă. Acest rezultat este verificat prin testul One Sample Chi-Square.

Fig : Reprezentarea grafică coloană (stânga) și pie (dreapta) pentru variabila

ʺ îngrijiri adecvate ʺ

4. Satisfacția în relația socială

Din cei 16 pacienți operați s-a constatat că 1 caz (6,25%) consideră că relația sa socială este bună, 8 pacienți (50%) sunt satisfăcuți de relația lor socială,4 pacienți (25sunt nesatisfăcuți , iar 3 pacienți (18,75%) au fost agresați.

Fig : Reprezentarea grafică coloană (stânga) și pie (dreapta) pentru variabila

ʺ satisfacția în relația socială ʺ

VIII.3. C. Discuții

Studiul prospectiv al despicăturilor de palat

În urma studiului s-a demonstrat predominența copiilor de sex feminin cu despicături palatine, date conforme cu cele din literatura de specialitate.

După mediul de proveniență, s-a constatat aceeași frecvență crescută a despicăturii palatine în mediul rural ca și în cazul despicăturilor de buză. Așa cum am discutat și în acel capitol, s-ar datora lipsei informării medicale a viitoarei mame, nivelului educațional scăzut, condițiilor economice.

S-a observat că principalul factor etiologic în despicăturile de palat este cel necunoscut. Printre ceilalți factori amintim factorii toxici, consumul de medicamente în timpul sarcinii, boli infecțioase, gripa. Din studiu am observat că există un caz cu tendință ereditară (cel puțin un părinte are o rudă de gradul I cu malformație congenitală). Datele obținute au fost preluate din chestionarele completate de părinți.

Momentul intervenției este în egală masură împărțit între perioada de sub 2 ani și perioada de 2-6 ani. Se observă o întârziere a momentului intervenției față de datele din literatura de specialitate prin nerespectarea protocolului terapeutic. Întârzierea palatoplastiei poate produce tulburări de vorbire. Există două aspecte importante ale plastiei palatului în evoluția optimă a vorbirii: tehnica chirurgicală folosită și momentul intervenției. Se preferă închiderea despicăturii palatine la vârsta de 1 an. În cazul despicăturilor largi se face intervenție în doi timpi, una la 9 luni și cealaltă la 1,5 ani-2 ani.

S-a observat că despicăturile labio-palatine sunt mai frecvente decât despicăturile palatine. Forma completă a despicăturilor palatine este mai frecvent întâlnită.

După localizare, se constată că despicăturile sunt localizate în egală măsură la nivelul palatului dur și a palatului dur și moale. Despicăturile vălului palatin sunt mai rare.

Au existat câteva cazuri de fistule palatine localizate cel mai frecvent la nivelul palatului dur și a găurii incisive. Fistulele de la nivelul găurii incisive sunt la limita dintre palatul primar și cel secundar și sunt cel mai bine închise o dată cu grefarea osoasă secundară alveolară. Fistulele de la nivelul palatului dur sunt frecvent întâlnite, mai ales în cazul unor despicături largi sau atunci când intraoperator nu se realizează contrainciziile în timpul creării lambourilor muco-periostale.

În ceea ce privește perioada de spitalizare, s-a constatat eficientizarea acesteia prin reducerea spitalizării la maxim 10 zile, perioadă suficientă pentru reducerea fenomenelor inflamatorii, a durerii.

În uma analizei comparative se observă persistența tulburărilor de vorbire postoperator la pacienții cu despicături palatine complete.

Discuții asupra chestionarului despre calitatea vieții

Acest studiu s-a concentrat pe evaluarea stării pacientului înainte și după tratamentul chirurgical al despicăturii palatine din punct de vedere fizic, psihologic și social.

În ceea ce privește sănătatea fizică, întrebările despre dificultatea alimentației au avut scoruri mici înainte de operație și mai mari după. Acest lucru arată o reducere semnificativă a dificultăților alimentare. Toți pacienții cu despicături palatine se confruntă încă de la naștere cu dificultăți alimentare legate de cantitatea și calitatea alimentelor, precum și de timpul acordat meselor.

La întrebarea dacă mai există refluxul alimentelor pe nas în timpul alimentației, răspunsurile înainte de intervenția chirurgicală au fost nefavorabile. După intervenție se constată reducerea semnificativă a refluxului nazal al alimentelor prin separarea celor două cavități, nazală și orală. Scorurile calculate după intervenție au fost mai mari comparativ cu cele dinaintea intervenției.

Scorul obținut la întrebarea dacă copilul mai are vorbirea nazonată înaintea intervenției chirurgicale a fost nefavorabil. După operație s-a constatat o ameliorare a vorbirii care va fi completată pe parcurs cu tratament logopedic. Scorul obținut după intervenție a fost mai mare decât cel de dinainte.

Durerea și starea generală nu au fost niște parametrii atât de importanți pentru pacient.

Persistența dificultății de vorbire, înțelegerea greșită a cuvintelor de către interlocutor sunt caracteristici comune ale pacientului cu despicătură palatină. Se observă totuși după intervenția chirurgicală o ameliorare a tulburărilor de vorbire.

În ceea ce privește comportamentul față de oamenii din jur, se observă că majoritatea au un disconfort în relațiile interumane, uneori cu tendințe de izolare.

În ceea ce privește încrederea în ei, răspunsul copiilor a fost edificator. Marea majoritate au dat varianta de răspuns medie, ceea ce dovedește încă o dată că acești copii au nevoie de tratamente psihologice, de căldură familială pentru o creștere a încrederii și respectului.

Copiii suferă de diferite grade de anxietate din punctul de vedere al relației cu oamenii din jur, dar marea lor majoritate nu beneficiază de tratamente psihologice.

În ceea ce privește sănătatea socială, buna funcționare a familiei este o caracteristică foarte importantă pentru orice copil, cu atât mai mult a unui copil atât de sensibil. Studiul a arătat că marea majoritate a copiilor au răspuns că au relații familiale modificate, unii chiar nesatisfăcătoare. Există și copii abandonați care sunt crescuți de asistenți maternali.

Relațiile colegiale au și ele de suferit deoarece acești copii sunt de obicei marginalizați de restul copiilor. S-a constatat că în test răspunsul ideal este că acești copii realizează relații de colegialitate cu oamenii din jur.

S-a observat că pacienții ar fi satisfăcuți de relația lor socială, deși o parte din ei încă mai au probleme de integrare socială.

Studiul nostru a demonstrat că acești copii nu primesc îngrijiri adecvate necesităților lor.

CAPITOLUL IX. TRATAMENTUL DENTAR

Pacienții cu despicături de buză și/sau palat au nevoie de tratamente dentare toată viața datorită afectării osului maxilar la nivelul căruia se găsesc dinții și germenii dentari.

Prima consultație la medicul dentist s-a realizat pentru copiii mici la 6-12 luni de la erupția primului dinte temporar. S-au examinat cavitatea orală și s-a verificat igiena orală. Copiilor li s-au făcut programări ulterioare pentru consiliere și tratamente dentare.

IX.1.Tratamente profilactice

A. Indicații pentru un periaj dentar corect

Din cei 34 de pacienți luați în studiu, au beneficiat de indicații pentru periaj corect 27 de pacienți (79,41%), iar 7 pacienți (20,59%) sunt prea mici și necooperanți.

Tabel

Fig 11: Reprezentarea grafică coloană (stânga) și pie (dreapta) pentru variabilaʺperiaj corectʺ

Pacientul și părinții au fost instruiți în ceea ce privește un periaj dentar zilnic corect, folosirea periuței dentare și schimbarea acesteia la 3 luni și a unei paste de dinți conform vârstei.

Pe un model de arcadă dentară dotat cu periuță s-a explicat pacientului metoda de periaj recomandată, care trebuie să se practice de 2 ori pe zi timp de 3-4 minute. Pe fețele vestibulare și orale se practică deplasări verticale dinspre gingie spre marginea incizală sau ocluzală a dinților, cu perii în unghi de 45° față de axul dinților. Se numără cel puțin 10 mișcări pentru fiecare grup de dinți, apoi se aplică periuța pe următorul grup. Pe suprafețele ocluzale se fac mișcări antero-posterioare combinate cu mișcări circulare.

B. Igienizarea profesională

Din cei 34 de pacienți, 22 de copii (64,71%) au beneficiat de periaj profesional în cabinetul dentar, iar 12 copii (35,29%) au fost prea mici și necooperanți.

Tabel

Fig 11: Reprezentarea grafică coloană (stânga) și pie (dreapta) pentru variabilaʺ igienizare profesionalăʺ

Periajul profesional este un procedeu care s-a efectuat în cabinetul dentar și s-a recomandat să se practice la intervale regulate de 6 luni. Constă în folosirea unor paste abrazive și perii rotative montate le piesa de mână a unitului dentar.

Periajul se practică sistematic începând cu fețele vestibulare ale dinților superiori, apoi fețele palatinale, se continuă cu fețele linguale ale dinților inferiori și apoi fețele vestibulare. La final se periază suprafețele ocluzale ale dinților. Pacientul clătește pentru îndepărtarea plăcii dentare și a pastei.

C. Metode de fluorizare profesională

Din cei 34 de pacienți, s-au aplicat metode de fluorizare profesională la 21 de pacienți (61,76%), iar 13 pacienți (38,24%) au vârsta mai mică de 6 ani și nu se recomandă fluorizarea datorită cantității mari de fluor a produselor folosite.

Tabel

Fig 11: Reprezentarea grafică coloană (stânga) și pie (dreapta) pentru variabilaʺ metode de fluorizare profesionalăʺ

Aplicarea de lacuri fluorurate

– se face mai întâi periajul profesional;

-se izolează câmpul cu rulouri absorbante de bumbac și se usucă suprafețele dentare cu spray-ul de aer;

– se aplică lacul sub forma unui film subțire cu ajutorul unor bureți sau pensule mici și cu ața interdentară pe suprafețele aproximale, lacurile au culoare galben intensă;

– se lasă lacul timp de 20 de minute, pentru a permite priza completă a lacului;

– se usucă cu spray-ul de aer;

– se îndepărtează rulourile absorbante;

S-a recomandat să se evite consumul de alimente și băuturi timp de 4-6 ore și periajul timp de 12 ore, precum și consumul unor alimente mai moi în următoarele 24 h. S-a atras atenția pacientului asupra faptului că lacul poate conferi o colorație galbenă a dinților, dar numai temporară.

D. Sigilarea dinților

Din totalul de 34 pacienți, s-au efectuat sigilări dentare la 21 pacienți (61,76%), 10 pacienți (29,41%) au vârste sub 3 ani și nu se recomandă sigilările, iar 3 pacienți (8,82%) au peste 14 ani și au depășit perioada recomandată.

Tabel

Fig 11: Reprezentarea grafică coloană (stânga) și pie (dreapta) pentru variabila ʺsigilarea dințilorʺ

Sigilarea reprezintă o tehnică de izolare a dinților de mediul acid din cavitatea orală prin aplicarea pe fața ocluzală a dintelui a unei pelicule de material sigilant pe bază de fluor.

Etapele sigilării:

a. S-a curățat suprafața dentară în scopul de a îndepărta placa bacteriană și resturile alimentare prin periaj dentar cu perie și pastă profilactică.

b. S-a izolat dintele pentru realizarea unui câmp de lucru uscat cu rulouri de vată

c. S-a aplicat pe suprafața dintelui un agent demineralizant H₃PO₄ în concentrație de 37%, sub forma unui gel, timp de 60 secunde. Gelul demineralizant se aplică pe pantele cuspidiene pe o suprafață de aproximativ 2 mm dincolo de marginile viitoarei sigilări prin aplicare cu mișcări blânde, nu frecare.

– s-a poziționat pacientul astfel încât capul să fie puțin înclinat ca saliva să se acumuleze de partea contralaterală;

– s-au uscat suprafețele orale ale dinților;

– s-a aplicat gelul demineralizant pentru 60 de secunde;

– s-au spălat sub jet continuu de apă suprafețele demineralizate;

– s-au uscat din nou suprafețele dentare;

d. S-a aplicat materialului de sigilare astfel încât să acopere aproximativ 2 mm din pantele cuspidiene.

În cazul copiilor din studiu am folosit materiale fotopolimerizabile datorită unor avantaje:

– nu se prepară prin amestecarea pulberii cu lichidul, ci sunt în seringă și se aplică direct, fără a fi nevoie de alte instrumente;

– timpul de lucru este mai scurt;

– sigilarea este mai omogenă și mai rezistentă.

e. Verificarea sigilării s-a efectuat cu sonda dentară pentru a depista eventualele goluri din material sau suprafețe incomplet acoperite.

S-a verificat în relație ocluzală pentru a nu genera interferențe sau contacte premature.

S-a recomandat pacienților efectuarea controalelor periodice la 6 luni pentru a verifica etanșeitatea sigilării.

IX.2.Tratamente odontale

S-au întocmit fișe de tratament dentar în care s-a completat fiecare etapă de tratament. S-au luat amprente din materiale siliconice pentru efectarea modelelor de studiu.

Pacienților depistați cu procese carioase li s-a efectuat tratamentul cariilor dentare simple sau complicate. Pacienții vor fi monitorizați pentru anomalii de erupție dentară, mai ales la dinții limitrofi despicăturilor în dentiția permanentă.

Din totalul de 34 de pacienți, 19 pacienți (55,88%) au beneficiat de tratament pentru dinți temporari și 3 pacienți (8,82%) au avut probleme la dinții definitivi și 12 pacienți (35,29%) nu au avut afecțiuni odontale.

Tabel

Fig 11: Reprezentarea grafică coloană (stânga) și pie (dreapta) pentru variabila ʺtratamente odontaleʺ

Tratamentul proceselor carioase

Din cei 22 de pacienți cu procese carioase, la 12 copii (54,55%) s-a efectuat tratamentul cariei simple, la 4 copii (18,18%) s-a efectuat tratamentul de gangrenă, la 2 copii (9,09%) s-au efectuat amputații pulpare, la 3 copii (13,64%) s-a lăsat dintele deshis, la 1 copil (4,55%) s-a efectuat extracție dentară.

Tabel

Fig 11: Reprezentarea grafică coloană (stânga) și pie (dreapta) pentru variabila ʺtratamentul dinților temporariʺ

A.Tratamentul cariei simple

Din cei 22 de pacienți cu carii dentare, s-a făcut tratamentul cariei simple la 12 pacienți. Din cei 12 pacienți, 9 pacienți sunt copii cu vârste cuprinse între 5 și 9 ani și au carii la dinții temporari și 3 pacienți sunt mai mari de 14 ani și au avut carii la nivelul dinților definitivi. Cariile simple au fost prezente la molarii superiori și inferiori temporari și la nivelul molarului de 6 ani la dinții definitivi.

1. Timpul chirurgical:

– Exereza dentinei alterate:

S-a îndepărtat dentina alterată până în țesut sănătos. Pentru aceasta s-au folosit freze sferice la turații convenționale și excavatoare dentare. Pe cât posibil s-a recurs la curățarea manuală cu excavatoarele pentru a reduce din teamă și din durerea produsă prin supraîncălzirea țesuturilor dentare.

– Extensia preventivă:

S-a realizat pentru a evita apariția cariei secundare și a constat în aducerea marginilor cavității la nivelul zonei de autocurățire sau de curățire artificială.

– Retenția:

S-a realizat cu dificultate, datorită grosimii reduse a smalțului și dentinei, cu riscul deschiderii camerei pulpare.

– Finisarea cavității.

2. Timpul medicamentos – tratamentul plagii dentinare

Se face în funcție de profunzimea cavității și decurge numai sub izolare. Cavitățile sunt superficiale și profunde.

Din cei 12 pacienți, 3 pacienți (25%) au avut carii simple profunde, iar 9 pacienți (75%) au avut carii simple superficiale.

Fig 11: Reprezentarea grafică coloană (stânga) și pie (dreapta) pentru variabila ʺcaria simplăʺ

3. Timpul restaurator al distrucției coronare

Caria simplă superficială:

– s-a făcut toaleta cavității, s-a aplicat apoi în cavitate materialul de restaurare.

Caria simplă profundă:

– s-a făcut toaleta cavității cu ser fiziologic sau clorhexidină;

– s-a aplicat un strat de hidroxid de calciu (coafaj indirect);

– s-a aplicat materialul de obturația definitivă.

S-a preferat folosirea glassionomerilor pentru că se pot aplica în mediu umed și eliberează fluor. Materialele compozite le-am folosit doar în cazul copiilor de vârstă mai mare la care este posibilă cooperarea datorită timpului de lucru mai lung.

B.Tratamentul necrozei și gangrenei la dinții temporari

Din cei 22 de copii tratați, 4 copii (18,18%) suferă de dinți cu gangrenă dentară pentru care tratamentul se face în mai multe ședințe.

1. Evacuarea țesutului infectat și necrozat:

– S-a îndepărtat dentina alterată și s-au reperat orificiile de deschidere a camerei pulpare cu sonda;

– S-a îndepărtat tavanul camerei pulpare și s-a evacuat pulpa coronară cu excavatoare dentare sau freze sferice mari. S-a preferat folosirea frezelor dentare deoarece dintele fiind devital nu mai este dureros și se realizează mai repede.

– S-au reperat orificiile radiculare cu sonda și s-a îndepărtat pulpa radiculară cu ace tirre nerf;

– S-au efectuat spălături abundente cu soluții antiseptice (apă oxigenată 3%, cloramină 3 ‰, ser fiziologic, hipoclorit de sodiu 1%)

2. Tratamentul mecanic al canalelor dentare

– S-a realizat cu ace Kerr file subțiri nr. 15-25 pt a nu subția pereții radiculari și a favoriza astfel fracturarea lor în cursul masticației;

– S-a combinat cu spălături antiseptice care au rolul de a îndepărta conținutul gangrenat al canalului rezultat din prelucrarea mecanică.

3. Sterilizarea cavităților pulpare

– S-au folosit soluții antiseptice blânde aplicate pe bulete în camera pulpară și s-a închis dintele cu o obturație provizorie.

4. Obturația de canal

– S-a preferat pasta Walkhoff datorită calităților acesteia: complet neiritantă, aderă convenabil la pereții canalului, se resoarbe în același ritm;

5. Refacerea coronară

– S-au folosit cimenturi și glassionomeri.

C.Tratamentul în stilul unei amputații

Din cei 22 de pacienți care au beneficiat de tratamente odontale, la 2 pacienți (9,09%) s-a efectuat tratament în stilul unei amputații dentare. Aceasta este o metodă de compromis și s-a folosit atunci când un tratament de gangrenă dentară nu s-a putut finaliza datorită lipsei de colaborare cu pacientul.

– S-a realizat deschiderea procesului carios și a camerei pulpare cu evacuarea completă a resturilor de pulpă coronară;

– S-a efectuat curățarea sumară a canalelor radiculare;

– S-au practicat spălături largi cu soluții antiseptice;

– S-a aplicat o pastă mumifiantă;

– S-a refăcut partea coronară cu ciment.

D. Lăsarea dintelui deschis

Din cei 22 de pacienți cu afecțiuni odontale, 3 pacienți (13,64%) nu au colaborat pentru efectuarea tratamentului de gangrenă sau au dinți cu distrucții coronare mari. Pentru aceștia s-a recurs la o situație de compromis.

– S-a practicat deschiderea largă a procesului carios;

– S-a evacuat conținutului necrotic și s-a lăsat dintele pentru drenaj.

E. Extracția

Din cei 22 de pacienți cu afecțiuni odontale, unui singur pacient (4,55%) i s-au efectuat extracții dentare ale unor dinți irecuperabili și un canin ectopic palatinal.

Fig : Aspectul cariilor de ʺbiberonʺ la dinții temporari

IX.3.Tratamente protetice

Din cei 32 de pacienți din studiu, 3 pacienți (9,38%) au avut nevoie de tratament protetic, iar 29 de pacienți (90,63%) nu au avut nevoie de tratament protetic.

Fig 11: Reprezentarea grafică coloană (stânga) și pie (dreapta) pentru variabila ʺtratamente proteticeʺ

Cele 3 cazuri au avut nevoie de confecționarea unor plăci palatine din diferite cauze.

1. Primul pacient a fost un nou-născut prematur cu o despicătură largă bilaterală de buză și palat care nu se putea alimenta artificial cu biberonul și s-a recurs la metoda de gavaj. Gavajul împiedică dezvoltarea reflexului de supt și coordonarea suptului cu deglutiția și nu trebuie să rămână un mijloc de alimentație continuu.

Etapele confecționării plăcii palatine

– S-a luat o amprentă preliminară cu material siliconic într-o lingură individuală;

– La amprentare copilul a fost ținut cu capul în jos, iar lingura de amprentă s-a introdus în cavitatea orală. Lingura s-a presat pe maxilar până când observăm că s-a eliminat excesul de material în porțiunile laterale ale lingurii. Copilul este ținut astfel pentru a nu permite aspirația accidentală, astfel că saliva se scurge din gură. Când materialul a făcut priză s-a scos lingura de amprentă, s-a aspirat și s-a curățat cavitatea orală de resturile de material.

– În laboratorul de tehnică dentară s-a confecționat un modelul de gips care a ajuta tehnicianul să modeleze placa palatină. Aceasta s-a realizează din acrilat, fiind învelită într-un material acrilic mai moale.

– S-a verificat poziția plăcii pe palat și aparatul s-a fixat cu benzi chirurgicale.

S-a recomandat asistentului maternal să mențină tot timpul placa în gură, să o scoată pentru igienizare cel puțin o dată pe zi sau ori de câte ori este necesar. La început copilului i-a fost mai dificil să se alimenteze, dar s-a adaptat rapid situației. S-a explicat că aparatul trebuie schimbat periodic o dată cu creșterea copilului. S-au făcut controale săptămânale în prima lună până la obținerea unei bune adaptări pentru a nu produce leziuni de decubit.

Scopul plăcii nu era numai pentru a ajuta la alimentație, ci și de modelare nazo-alveolară preoperatorie.

2. Al doilea pacient a fost o fetiță de 5 ani cu despicătură completă unilaterală stângă căreia, în urma unor intervenții repetate la nivelul palatului, a rămas cu o fistulă palatină largă care s-a realizat în scopul de a reduce refluarea alimentelor și pentru vorbire.

Etapele confecționării plăcii palatine

– S-a luat o amprentă preliminară cu material siliconic într-o lingură individuală;

– În laboratorul de tehnică dentară s-a confecționat un modelul de gips care a ajuta tehnicianul să modeleze placa palatină. Aceasta s-a realizează din acrilat, fiind prevăzută cu croșete metalice care s-au ancorat de dinții prezenți.

Opțiunea de confecționare a plăcii palatine a fost luată în scopul de a temporiza o intervenție chirurgicală apropiată pentru a permite vindecarea locală și amânarea intervenției cu cel puțin 12 luni.

Fig : Aspect preoperator Fig : Aspect postoperator

Fig : Amprentarea câmpului protetic Fig : Placa palatină acrilică prevăzută cu croșete metalice

3. Pacientă în vârstă de 45 ani care a avut tratamente protetice fixe la nivelul arcadei dentare maxilare. I s-au efectuat extracțiile dentare ale tuturor dinților maxilari compromiși protetic, inclusiv a unui canin ectopic palatinal și s-a efectuat protezare maxilară.

Fig : Aspect clinic preoperator

Fig : Amprentă maxilară și model de studiu din gips

IX.4.Tratamentul ortodontic

Tratamentul ortodontic al pacientului cu despicătură palatină include 4 perioade diferite de vârstă și dezvoltare dentară: nou-născuți, dentiția temporară (2-6 ani), dentiția mixtă (7-12 ani) și dentiția definitivă.

1. Tratamentul ortodontic la nou-născuți

S-a practicat tratamentul ortodontic la un copil nou-născut în cazul unei despicături largi în scopul modelării alveolare pentru a plasa segmentele alveolare și labiale în poziție optimă preoperator.

Fig : Placă palatină acrilică ortodontică

Din păcate copilul nu a beneficiat de acest tratament pe perioadă lungă datorită problemelor sociale existente în familie. Placa palatină trebuie schimbată pe măsură ce copilul crește, sunt necesare mai multe ședințe de adaptare a plăcii endooral pentru a nu produce leziuni de decubit. Părinții trebuie să scoată placa și să o igienizeze ori de câte ori este nevoie, lucru pe care aceștia nu reușesc să îl facă de teamă sau din neștiință/dezinteres. Pacientul s-a mai prezentat la vârsta de 10 luni pentru reparația primară a buzei.

2. Tratamentul ortodontic în dentiția mixtă

Un singur pacient a beneficiat de tratament ortodontic cu aparat mobil începând de la vârsta de 7 ani și până în momentul când s-a efectuat grefarea osoasă alveolară secundară la vârsta de 10 ani. Acest aparat a servit la alinierea segmentelor alveolare înainte de intervenția chirurgicală de grefare osoasă alveolară, corectarea ocluziei inverse și eliminarea ocluziei traumatice ca pregătire preoperatorie.

Același pacient va urma tratament ortodontic fix, după câteva luni de la intervenția chirurgicală așteptându-se osteointegrarea grefei osoase.

3. Tratamentul ortodontic în dentiția definitivă

O singură pacientă a beneficiat de tratament ortodontic fix în dentiția permanentă în scopul alinierii dinților cu rotați și malpoziționați, corectarea ocluziei și a relațiilor intermaxilare.

Fig : Aparat ortodontic fix

Mai jos am încercat să prezint etapele combinate de tratament dentar, ortodontic și chirurgical pe grupe de vârstă.

Tabel : Managementul tratamentului dentar, ortodontic și chirurgical

IX.5. Discuții

În urma tratamentelor dentare, protetice și ortodontice, s-a ajuns la următoarele discuții:

Pacienții și părinții au fost consiliați în privința periajului dentar corect. În urma consultațiilor efectuate s-a observat că mulți din ei nu cunoșteau regulile de igienă dentară.

Datorită tulburărilor de erupție dentară, în special la dinții limitrofi despicăturilor, pentru menținerea unei dentiții permanente bune este necesară asigurarea unei igiene orale bune încă de la vârste mici.

Pacienții cu care s-a putut colabora au beneficiat de igienizare profesională ca primă ședință în cabinetul dentar.

S-au aplicat metode de fluorizare profesională copiilor peste 6 ani folosind lacuri fluorurate. Părinții au acceptat aplicarea metodelor de profilaxie și am avut o bună colaborare cu aceștia.

S-au efectuat periodic ședințe de sigilare a dinților temporari și definitivi. Pacienții au colaborat după ce li s-a explicat că procedeul nu este dureros.

În ceea ce privește tratamentul leziunilor carioase, cu copiii mai mici s-a colaborat mai greu la începutul tratamentului. Cele mai multe leziuni carioase au fost cariile simple. Unii pacienți au avut și procese carioase complicate pentru care s-au efectuat tratamente mecanice de canal. O parte dintre aceștia au acceptat tratamentul, inclusiv obturația de canal. O altă parte au cooperat la început și au renunțat, neputîndu-se realiza obturarea canalelor. Cu câțiva pacienți nu am putut comunica prea mult și aceștia nu au beneficiat decât de minimum de tratament de canal, fără obturație.

Folosirea plăcii palatine în scopul de a ușura alimentarea copilului și a evita refluarea alimentelor pe nas este o metodă de tratament temporară. Placa palatină trebuie schimbată pe măsură ce copilul crește, sunt necesare mai multe ședințe de adaptare a plăcii endooral pentru a nu produce leziuni de decubit. Părinții trebuie să scoată placa și să o igienizeze ori de câte ori este nevoie, lucru pe care aceștia nu reușesc să îl facă de teamă sau din neștiință.

Tratamentul ortodontic este încă inaccesibil pentru marea majoritate a familiilor. Necesitatea tratamentului ortodontic este neacceptată sau greu înțeleasă de părinți, asta și datorită costurilor mari și a unui tratament îndelungat care impune controale periodice.

CAPITOLUL X. TRATAMENTUL CHIRURGICAL

În vederea intervenției chirurgicale se realizează un examen clinic general însoțit de examane paraclince și consulturi interdisciplinare .

1. Examenul clinic a cuprins:

a. Anamneza

b. Examenul obiectiv

2. Investigații paraclinice

a. Examene de laborator

– hemograma completă care să includă hemoglobina,hematocrit, număr de eritrocite, indici eritrocitari (volumul eritrocitar mediu VEM, concentrația medie a hemoglobinei CHEM, distribuția dimensiunilor eritrocitare-RDW) și procentul de reticulocite

– feritina serică, sideremia

– grup sanguin, probe de coagulare

Analizele de sânge se efectuează în vederea evaluării preoperatorii a stării generale a pacienților și consultului preanestezic.

b. Examene imagistice

– radiografii toraco-pulmonare

– ortopantomografii

– tomografie computerizată

S-a realizat un protocol de urmărire a evoluției prin radiografii OPG la o lună, 6 luni postoperator.

c. Consulturi interdisciplinare

– examen pediatric

– examen ORL

X.1.Tratamentul chirurgical al despicăturilor de buză

Analiza statistică a pacienților cuprinși în eșantionul de studiu s-a făcut după următoarele criterii:

1. Repartiția în funcție de tehnica operatorie pentru despicături de buză

2. Repartiția în funcție de aspectul cicatricii postoperatorii

3. Repartiția în funcție de aspectul arcului lui Cupidon

4. Repartiția în funcție de înălțimea buzei

5. Repartiția în funcție de aspectul roșului de buză

6. Repartiția în funcție de gradul de refacere a vestibulului bucal

7. Repartiția în funcție de refacerea simetriei nazale

8. Repartiția în funcție de nivelul bazei alare

9. Repartiția în funcție de refacerea simetriei nazale

Se vor analiza relațiile dintre diferitele variabile întâlnite anterior:

1. Relația dintre vârsta la operația de reconstrucție primară și sex

2. Relația dintre diagnostic și sex

3. Relația dintre tehnica operatorie si variabila buză subțire

4. Relația dintre tehnica operatorie și aspectul cicatricei

5. Relația dintre tehnica operatorie și refacerea arcului lui Cupidon

6. Relația dintre tehnica operatorie și variabila roșul de buze

7. Relația dintre tehnica operatorie și variabila înălțimea buzei

8. Relația dintre tehnica operatorie și aspectul narinei

9. Relația dintre tehnica operatorie și aspectul columelei

X.1.B. Rezultate

1. Repartiția în funcție de tehnica operatorie pentru despicături de buză

Pentru cele 18 cazuri s-au folosit două tipuri de tehnici chirurgicale. Pentru 13 pacienți (72,22%) s-a folosit o tehnică tip alunecare-rotație și pentru 5 pacienți (27,78%) s-a folosit o tehnică liniară. Am ales această opțiune în funcție de indicația cazurilor clinice și am studiat ulterior rezultatele chirurgicale.

Fig 14: Reprezentarea grafică coloană (stânga) și pie (dreapta) pentru variabilaʺ tehnica operatorieʺ

2. Repartiția în funcție de aspectul cicatricii postoperatorii

Din cei 18 pacienți din studiu, 7 pacienți ( 38,89 %) au avut cicatricea postoperatorie de aspect favorabil, 9 pacienți (50%) au cicatrici cheloide și 2 pacienți (11,11%) au cicatrici hipertrofice. Aspectul cicatricii poate produce probleme cosmetice, funcționale și psihologice. Aspectul unei cicatrici este influențat de localizare, dimensiuni, tehnica suturii, materialul de sutură folosit, vindecarea plăgii postoperatorii, vârstă, predispoziție genetică.

Fig 17: Reprezentarea grafică coloană (stânga) și pie (dreapta) pentru variabilaʺ aspect cicatriceʺ

3. Repartiția în funcție de aspectul arcului lui Cupidon

Din cei 18 pacienți din studiu, 4 pacienți ( 22,22 %) au arcul lui Cupidon refăcut, de aspect favorabil, 9 pacienți (50%) au o deformare mai mică de 2 mm și 5 pacienți (27,78%) au deformări ale arcului lui Cupidon mai mari de 2 mm. Modificarea formei arcului lui Cupidon este consecutivă lipsei de aliniere a liniei cutaneo-mucoase. Deformațiile mici s-ar datora contracției cicatriciale superficiale și marea majoritate a lor se rezolvă o dată cu maturarea cicatricii. Dacă nu, se fac intervenții mici de excizie și plastie în ʺZʺ. Dacă deformațiile sunt mai mari de 2-3 mm se recomandă reintervenție folosind aceeași sau o altă tehnică chirurgicală.

Fig 18: Reprezentarea grafică coloană (stânga) și pie (dreapta) pentru variabila ʺrefacerea arcului lui Cupidonʺ

4. Repartiția în funcție de înălțimea buzei

Din cei 18 pacienți din studiu, 5 pacienți ( 27,78 %) au aspectul înălțimii buzei favorabil,7 pacienți (38,89%) au buza scurtată mai mică de 3 mm și 6 pacienți (33,33%) au buza scurtată mai mare de 3 mm..

Fig 19: Reprezentarea grafică coloană (stânga) și pie (dreapta) pentru variabila ʺînălțimea buzeiʺ

Înălțimea buzei reprezintă distanța de la vârful arcului lui Cupidon la baza columelei, adică lungimea crestei filtrumului buzei superioare. O buză scurtată cu maxim 3 mm se repară prin mijloace de plastie în Z. O buză scurtată cu mai mult de 3 mm este cauza rotației insuficiente a segmentului labial în momentul reparației primare. În acest caz se recomandă intervenție chirurgicală și se va folosi altă tehnică dacă cea folosită înainte nu este recomandată sau aceeași tehnică cu repararea adecvată.

5. Repartiția în funcție de aspectul roșului de buză

Din cei 18 pacienți din studiu, 10 pacienți ( 55,56 %) au aspectul roșului de buză favorabil și 8 pacienți (44,44%) au buza subțire. Această deformație este mai importantă la femei și procedurile terapeutice sunt cele de chirurgie plastică: injectare cu țesut gras, grefe dermale.

Fig 20: Reprezentarea grafică coloană (stânga) și pie (dreapta) pentru variabila ʺ buza subțireʺ

6. Repartiția în funcție de gradul de refacere a vestibulului bucal

Din cei 18 pacienți din studiu, 14 pacienți ( 77,78 %) au vestibulul bucal refăcut, favorabil și 4 pacienți (22,22%) au vestibulul bucal refăcut nefavorabil, cu persistența fistulelor vestibulare, bride sclerocicatriciale aderente.

Fig 21: Reprezentarea grafică coloană (stânga) și pie (dreapta) pentru variabila ʺ refacere vestibul bucalʺ

7. Repartiția în funcție de refacerea simetriei nazale

Din cei 18 pacienți din studiu, 6 pacienți (33,33 %) au simetria nazală favorabilă și 12 pacienți (66,67%) nu au refăcută simetria nazală după reparația primară a despicăturii de buză. Acest lucru apare cel mai frecvent în despicăturile unilaterale de buză. În aceste cazuri înseamnă că va fi necesară o altă intervenție chirurgicală de plastie. Asimetria nazală s-ar datora fie deformației aripii nazale sau columelei care nu s-au repoziționat corect la prima intervenție, fie structurilor mediane pentru care se vor face rinoplastii ulterioare, fie suportului osos absent și în acest caz asimetria nazală se va ameliora prin grefare osoasă alveolară.

Fig 22: Reprezentarea grafică coloană (stânga) și pie (dreapta) pentru variabila ʺ refacerea simetriei nazaleʺ

8. Repartiția în funcție de aspectul columelei

Din cei 18 pacienți din studiu, 3 pacienți (16,67 %) au aspectul columelei favorabil, 12 pacienți (66,67%) au columela deviată și 3 pacienți (16,67%) au columela scurtată.

Fig 23: Reprezentarea grafică coloană (stânga) și pie (dreapta) pentru variabila ʺ aspect columelăʺ

9. Repartiția în funcție de nivelul bazei alare

Din cei 18 pacienți din studiu, 8 pacienți (44,44 %) au baza alară coborâtă, 10 pacienți (55,56%) nu au baza alară coborâtă. Această deformație se datorează lipsei suportului osos la nivelul aperturii piriforme și se va remedia după grefarea osoasă secundară. Dacă nu, se recomandă rinoplastie în funcție de gravitatea deformației.

Fig 24: Reprezentarea grafică coloană (stânga) și pie (dreapta) pentru variabila ʺ bază alară coborâtăʺ

Mai departe se vor analiza relațiile dintre diferitele variabile întâlnite anterior.

1. Relația dintre tehnica operatorie si variabila buză subțire

Prin compararea celor 2 variabile, se constată că deformarea secundară a buzei caracterizată prin buză subțire apare la 4 pacienți (30,8%) din totalul pacienților operați prin tehnica Millard comparativ cu cei 4 pacienți (80%) din totalul pacienților operați prin tehnica Veau. În concluzie, se demonstreză că se obțin rezultate mai bune prin tehnica Millard.

Între variabila tehnica operatorie și variabila buza subțire nu există o asociație, o relație de dependență (χ2calc = 3.545, df = 1, p = 0.06 > α = 0.05).

Tabel III

Fig 28:Relația dintre tehnica operatorie și variabila buză subțire

2. Relația dintre tehnica operatorie și aspectul cicatricei

Se observă că aspectul cicatricii postoperatorii după utilizarea tehnicii Millard în cele 13 cazuri este favorabil pentru 7 pacienți (53,8%) și 6 pacienți (46,2%) fac cicatrici cheloide. Aspectul cicatricii după folosirea tehnicii Veau pentru cele 5 cazuri, este la 3 cazuri (60%) de tip cheloid și la 2 cazuri (40%) hipertrofică, fără cazuri cu aspect favorabil. Se constată o evoluție mai bună a cicatricii postoperatorii după tehnica Millard.

Între variabila tehnica operatorie și variabila aspect cicatrice există o asociație, o relație de dependență (χ2calc = 8.031, df = 2, p = 0.018 < α = 0.05).

Fig 29:Relația dintre tehnica operatorie și aspectul cicatricei

Tabel IV

3. Relația dintre tehnica operatorie și refacerea arcului lui Cupidon

Se constată că din cei 13 pacienți operați prin tehnica Millard, 4 pacienți(30,8%) au aspect favorabil, 7 pacienți (53,8%) au o deformație mai mică de 3mm și 2 pacienți (15,4%) au aspect nefavorabil. Din cei 5 pacienți operați prin tehnica Veau, 2 pacienți (40%) au o deformație mică, 3 pacienți (60%) au aspect nefavorabil și nu sunt cazuri cu aspect favorabil.

Între variabila tehnica operatorie și variabila refacerea arcului lui Cupidon nu există o asociație, o relație de dependență (χ2calc = 4.265, df = 2, p = 0.119 > α = 0.05).

Fig 30:Relația dintre tehnica operatorie și refacerea arcului lui Cupidon

Tabel V

4. Relația dintre tehnica operatorie și variabila roșul de buze

Din punctul de vedere al refacerii roșului de buză, din cei 13 pacienți operați prin tehnica Millard, 7 pacienți(53,8%) au aspect favorabil,5 pacienți (38,5%) au roșul de buză scurtat și 1 pacient (7,7%) are roșul de buză alungit. Din cei 5 pacienți operați prin tehnica Veau, toți pacienții au roșul de buză scurtat.

Între variabila Tehnica operatorie si variabila Roșul de buze nu există o asociație, o relație de dependență (χ2calc = 5.538, df = 2, p = 0.063 > α = 0.05).

Fig 31 :Relația dintre tehnica operatorie și variabila Rosul de buze

Tabel VI

5. Relația dintre tehnica operatorie și variabila înălțimea buzei

În ceea ce privește înălțimea buzei, din cei 13 pacienți operați prin tehnica Millard, 5 pacienți(38,5%) au aspect favorabil, 6 pacienți (46,2%) au buza scurtată mai puțin de 3mm și 2 pacienți (15,4%) au aspect nefavorabil cu buza scurtată mai mult de 3mm. Din cei 5 pacienți operați prin tehnica Veau, 1 pacient (20%) are buza scurtată mai puțin de 3mm și 4 pacienți (80%) au aspect nefavorabil.

Intre variabila Tehnica operatorie si variabila Înălțimea buzei există o asociație, o relație de dependență (χ2calc = 7.081, df = 2, p = 0.029 < α = 0.05).

Tabel VII

Fig 32:Relația dintre tehnica operatorie și variabila înălțimea buzei

6. Relația dintre tehnica operatorie și aspectul narinei

În ceea ce privește aspectul narinei, din cei 13 pacienți operați prin tehnica Millard, 7 pacienți(53,8%) au aspect favorabil, 6 pacienți (46,2%) și 2 pacienți (15,4%) au aspect nefavorabil. Din cei 5 pacienți operați prin tehnica Veau, 2 pacienți (40%) au aspect favorabil și 3 pacienți (60%) au aspect nefavorabil. Refacerea simetriei nazale nu se poate realiza numai în urma plastiei primare a despicăturilor de buză, mai ales la despicăturie unilaterale.

Între variabila tehnica operatorie și variabila aspect narină nu există o asociație, o relație de dependență (χ2calc = 0.277, df = 1, p = 0.599 > α = 0.05).

Fig 33:Relația dintre tehnica operatorie și aspectul narinei

Tabel VII

7. Relația dintre tehnica operatorie și aspectul columelei

Din punctul de vedere al aspectului columelei, din cei 13 pacienți operați prin tehnica Millard, 3 pacienți(23,1%) au aspect favorabil, 9 pacienți (69,2%) au columela deviată și 1 pacient (7,7%) are columela scurtată. Din cei 5 pacienți operați prin tehnica Veau, 2 pacienți (40%) au columela deviată, 3 pacienți (60%) au columela scurtată și nici un caz favorabil .În variabila Tehnica operatorie si variabila Aspect columelă NU există o asociație, o relație de dependență (χ2calc = 3.462, df = 2, p = 0.177 > α = 0.05).

Fig 34:Relația dintre tehnica operatorie și aspectul columelei

Tabel VIII

Îngrijirea postoperatorie după închiderea despicăturii de buză

Perioadei de 2 săptămâni după operație trebuie să i se acorde o mare atenție.

1. Instrucțiuni de alimentare

În această perioadă se vor folosi seringile sau dispozitivele speciale pentru alimentare, fără biberon sau suzetă în scopul de a proteja plaga. Pacientul va fi perfuzat până când va începe să consume lichide.

2. Îngrijirea plăgii postoperatorii

Este foarte important să nu se lovească sau să se atingă. Pentru aceasta se folosesc atele gipsate care se vor menține 10 zile și nu se vor îndepărta decât în caz de urgență sau la recomandarea medicului. Plaga se va toaleta zilnic cu apă oxigenată și betadină și se vor aplica creme cu antibiotic (tetraciclină) pentru a preveni formarea crustelor sau infectarea plăgii cu secreția nazală. În cazul în care se formează cruste, acestea se lasă să cadă singure. Firele de sutură se vor suprima la 7 zile sub o ușoară sedare.

3. Tratamentul medicamentos

Se vor administra iv antibiotice și antialgice, precum și tratament de reechilibrare hidro-electrolitică.

4. Problemele urgente pe care părintele trebuie să le transmită medicului sunt:

– apariția febrei;

– sângerarea din plagă;

– vomă sau diaree;

– durerea severă;

– orice lezare a plăgii postoperatorii;

– secreții urât mirositoare din plagă.

X.1.C. Discuții

Tehnica operatorie cel mai des folosită a fost cea prin alunecare-rotire, cea mai cunoscută fiind tehnica Millard. Aceasta s-a ales datorită multiplelor sale avantaje, fiind net superioară oricărei tehnici liniare.

Aspectul facial este foarte important pentru fiecare din noi. Cicatricea poate produce probleme cosmetice, funcționale și psihologice. Țesutul cicatricial se deosebește de tegumentul normal prin diferite caracteristici, cum ar fi: culoare, grosime, relief, pliabilitate, aspectul suprafeței. Formarea unei cicatrici depinde de mai mulți factori: localizare, dimensiuni, tehnica de sutură, materalul de sutură, vindecarea plăgii, vârstă, predispoziția genetică. S-a demonstrat că aspectul cheloid al cicatricii este cel dominant.

În ceea ce privește refacerea reperelor anatomice, s-a constatat că aspectul arcului lui Cupidon este ușor deformat, sub 2mm. Această deformație mică s-ar datora contracției cicatriciale superficiale și marea majoritate se rezolvă o dată cu maturarea cicatricii. Dacă nu, se fac intervenții minore de plastie a buzei.

S-a observat că în cea mai mare parte a cazurilor înălțimea buzei este scurtată cu maxim 3 mm. Acest lucru s-ar datora rotației insuficiente e segmentului labial lateral în momentul reparației primare. Aspectul roșului de buză este favorabil în majoritatea cazurilor. Vestibulul bucal este refăcut.

Refacerea simetriei nazale este un subiect complex și imposibil de realizat numai prin plastia primară a despicăturii de buză, mai ales în despicăturile unilaterale. Se încearcă o reducere a asimetriei prin deplasarea medială a aripii narinare, dezinserția fibrelor musculare ale mușchiului orbicular inserate anormal. Uneori refacerea simetriei nu se poate realiza datorită lipsei suportului osos sau devierii structurilor mediane. Dacă simetria nazală nu este obținută , se menține și deformația columelei, bazei alare.

La analiza relațiilor dintre diferitele categorii s-a demonstrat o frecvență crescută a sexului masculin indiferent de grupa de vârstă, indiferent de diagnostic.

Prin analiza comparativă a tehnicilor operatorii în raport cu refacerea reperelor anatomice și simetriei am constatat că tehnica Millard dă rezultate mai bune în ceea ce privește aspectul cicatricii postoperatorii, al refacerii arcului lui Cupidon, roșului de buză, înălțimii buzei.

În ceea ce privește refacerea simetriei nazale, niciuna din cele două tehnici nu reușește să îndeplinească cu succes această cerință.

X.2. Tratamentul chirurgical al despicăturilor de palat

Analiza statistică a pacienților cuprinși în eșantionul de studiu s-a făcut după următoarele criterii:

1. Repartiția în funcție de tehnica operatorie

2. Repartiția în funcție de aspectul cicatricii

1. Repartiția în funcție de tehnica operatorie

Din cele 16 cazuri operate, pentru 12 pacienți (75%) s-a folosit o tehnica von Langenback și pentru 4 pacienți (25%) s-a folosit tehnica Furlow. Pacienții cu diagnosticul de despicătură incompletă a vălului palatin s-a preferat să fie operați prin tehnica Furlow. Tehnica von Langenback s-a aplicat în despicăturile care s-au operat într-un singur timp și pentru plastia fistulelor palatine. . Din punct de vedere statistic, se consideră că cele două categorii von Langenback și Furlow sunt diferite procentual( p=0,046<α=0,05).

Fig : Reprezentarea grafică coloană (stânga) și pie (dreapta) pentru variabila

ʺtehnica operatorieʺ

2. Repartiția în funcție de aspectul cicatricii

Din cele 16 cazuri operate, 14 cazuri (87,5%) au aspectul favorabil al cicatricii postoperatorii și 2 cazuri (12,50%) prezintă cicatrici nefavorabile. Din punct de vedere statistic, se consideră că cele două categorii favorabil și nefavorabil sunt diferite procentual (p=0,03<α=0,05).

Fig : Reprezentarea grafică coloană (stânga) și pie (dreapta) pentru variabila ʺaspect cicatriceʺ

Îngrijirea postoperatorie după închiderea despicăturii de palat

Primele 3 săptămâni sunt critice pentru acești pacienți.

1. Instrucțiuni de alimentare

Copilul va fi alimentat cu cana, în cazul în care se folosește lingurița, aceasta nu trebuie să atingă plaga. Nu se vor folosi biberoane, suzete, paie. Nu sunt recomandate alimentele și lichidele fierbinți.

Se recomandă o ușoară dietă:

– în prima săptămână dietă lichidă: lapte, sucuri,supe

– în a doua săptămână dietă moale care să nu se mestece: iaurt, piureuri, cereale moi, etc

– în a treia săptămână se reia aceeași alimentație cu care era obișniut copilul

2. Îngrijirea plăgii postoperatorii

Pentru a nu leza plaga prin introducerea degetelor sau altor obiecte străine în gură, se aplică atele gipsate timp de 10 zile. Pe măsură ce pacientul începe să bea apă se realizează si o spălare a plăgii. Defectele postoperatorii care trebuie să se epitelizeze secundar sunt protejate cu meșe iodoformate. Aceste meșe se scot după 5 zile sub anestezie generală când se va verifica și aspectul plăgii și se va face toaleta ei.

3. Tratamentul medicamentos

Se vor administra iv antibiotice și antialgice, precum și tratament de reechilibrare hidro-electrolitică până când copilul va putea să bea lichide.

X.2.C. Discuții

Tehnica operatorie cea mai folosită a fost tehnica von Langenback la care s-a adăugat în cazurile plastiei palatine complete și refacerea planului muscular al vălului palatin, veloplastie intravelară. Închiderea despicăturii palatine printr-o singură intervenție este de preferat, datorită scăderii riscului anestezic, refacerea funcționalității cavității orale și nazale, scăderea costurilor medicale.

Aspectul cicatricii postoperatorii palatine a fost în marea majoritate a cazurilor unul favorabil. Afectarea dezvoltării faciale este prea timpuriu de studiat.

CAPITOLUL XI. EVALUAREA ORL ȘI AUDIOLOGICĂ

Pentru studiul statistic am luat în considerare evaluările ORL pentru copiii cu despicături de palat care sunt mai predispuși la afecțiuni ORL. Pacienții cu despicături de buză au afecțiuni în sfera ORL în cursul unor viroze respiratorii, faringite, laringite.

Din cei 16 pacienți cu despicături de palat, 13 pacienți (81,25%) au avut afecțiuni în sfera ORL și 3 pacienți (18,75%) nu au avut antecedente patologice.

Fig 11: Reprezentarea grafică coloană (stânga) și pie (dreapta) pentru variabila ʺafecțiuni ORLʺ

Din afecțiunile ORL cele mai frecvente sunt otitele medii recurente și cronice. Acestea au fost tratate medicamentos, antibiotic și antiinflamator pa cale generală și locală.

Pacienții luați în studiu la care s-au descoperit probleme la nivelul urechii medii au efectuat periodic controale ORL și li s-au indicat evaluări audiologice.

Evaluare audiologică

Toți pacienții luați în studiu au efectuat evaluări audiologice. Copiii mici până la 6 ani au efectuat impedancemetrie și cei mai mari au efectuat audiometrie.

Fig 11: Reprezentarea grafică coloană (stânga) și pie (dreapta) pentru variabila ʺevaluare audiologicăʺ

Din cei 13 pacienți luați în studiu, 9 pacienți (69,23%) au efectuat ca test auditiv impedancemetria și 4 pacienți (30,77%) au efectuat audiograma vocală.

Evaluarea audiologică la copiii mici s-a făcut prin impedancemetrie (testarea transmisiei acustice): timpanogramă și reflex stapedian.

Impedancemetria

– S-a început obligatoriu prin examinarea cu otoscopul pentru a vedea dacă timpanul este intact și nu există niciun obstacol între sondă și timpan, durata testului este de 5 minute.

– Sonda s-a introdus în conductul auditiv extern etanșeizând foarte bine conductul cu ajutorul unei piese de cauciuc de diferite dimensiuni în funcție de pacient.

– În timpul testului pacientul nu trebuie să vorbească, să înghită sau să se miște.

Rezultatul este timpanograma, un grafic care indică modul în care funcționează urechea medie la variații de presiune la nivelul membranei timpanice.

Prezentăm mai departe tipuri de timpanograme rezultate la pacienții luați în studiu:

1. Impedancemetria tip A

Impedancemetria tip A are forma graficului de clopot cu un vârf bine definit, iar vârful curbei este centrat pe zero. Se consideră că presiunea din urechea medie este normală, dacă vârful curbei este situat între presiunile de + și – 100 daPa sau mm coloană de apă. Auzul este normal. Varianta tip AS: se întâlnește în fixarea de lanț osicular (otoscleroză), iar complianta este mai mică decât normalul.

Datorită stării crescute de agitație a pacientului, s-a recomandat efectuarea unei testări în somn.

Fig : Impedancemetria tip A la urechea dreaptă și AS la urechea stângă

2. Impedancemetria tip B

În acest caz aerul din casa timpanului este înlocuit cu lichid, cel mai frecvent serozități sau solid. Variațiile de presiune nu mai pot modifica valoarea compliantei, maximul acesteia este sub nivelul normal. Graficul are vârful absent sau slab definit în zona presiunilor negative. S-a recomandat tratament de specialitate ORL.

Fig : Impedancemetrie tip B

3. Impedancemetria tip C

Acest tip arată că în casa timpanului există o depresiune aeriană. Daca aerul se rarefiază în urechea medie datorită unei disfuncții tubare, pentru ca timpanul sa ia o poziție mediană, iar complianta să atingă valoare maximă, trebuie creată în conductul auditiv extern o depresiune de aceeași valoare. Graficul are un vârf foarte clar definit, dar se află în zona frecvențelor negative.

Fig : Impedancemetria tip C

Rezultatul examinării este următorul: urechea medie stângă funcționează în parametrii normali și la urechea stângă se indică o patologie a trompei lui Eustachio (disjuncție tubară) sau prezența fluidului în urechea medie.

Din cei 9 copii examinați prin impedancemetrie, 1 copil (11,11%) a avut testul tip A, 6 copii (66,67%) au avut testul tip B și 2 copii (22,22%) au avut testul tip C. Toți copiii au beneficiat de tratament specific și vor fi ținuți sub observație.

Fig 11: Reprezentarea grafică coloană (stânga) și pie (dreapta) pentru variabila ʺimpedancemetrieʺ

Audiograma

Audiograma vocală s-a folosit în cazul copiilor mai mari. Este un test de recunoaștere și înțelegere a vorbirii.

Scopul testului este de a determina nivelul la care un subiect înțelege corect 50% din cuvintele prezentate. Se prezintă câteva cuvinte la un nivel confortabil, cam 20 db peste prag. La acest nivel se prezintă 10 cuvinte și se numără cuvintele înțelese corect. Dacă au fost înțelese cel puțin 5 cuvinte, se reduce cu încă 5 db și se prezintă o nouă listă.

O audiograma are următorii parametrii: Srt de 50% este pragul de recunoaștere a vorbirii, maximul de inteligibilitate reprezintă cel mai mare procentaj de cuvinte înțelese, minimul de inteligibilitate reprezintă pragul de detectare.

Din cei 4 pacienți care au efectuat audiograme, toți au avut o modificare la nivelul testului sub forme ușoare de hipoacuzie de transmisie.

Pe audiograma de mai jos(Fig ) se observă prezența hipoacuziei de transmisie în care curba are aceeași formă ca și în cazul auzului normal, însă este deplasată spre dreapta cu un scor maxim de inteligibilitate de 100%. Este o hipoacuzie ușoară, având capacitatea de a auzi și repeta cuvintele rostite la intensitate normală la distanță de 1 m.

Fig : Audiograma vocală

Hipoacuzia de transmisie apare ca urmare a unei disfuncții la nivelul urechii medii sau externe a fost tratată medicamentos, fără a fi nevoie reabilitare auditivă.

Pragurile în conducerea aeriană (CA) sunt sub nivelul celor normale (Fig ), iar pragurile în conducerea osoasă (CO) se găsesc în zona normalului (Fig ). Diferența dintre conducerea aeriană și cea osoasă se numește Rinne negative audiometric.

Caracteristicile hipoacuziei de transmisie sunt: pacientul vorbește mai încet, înțelege ceea ce se vorbește atunci când e suficient de tare, pierderea este mai mare în zona frecvențelor joase.

Fig : Conducerea aeriană și osoasă în audiogramă

Fig : Conducerea aeriană și osoasă în audiogramă

Fig : Tipuri de audiograme

CAPITOLUL XII. INTERVENȚIA LOGOPEDICĂ

Toți pacienții luați în studiu au deficiențe de vorbire și limbaj. Toți pacienții operați de despicături palatine își mențin mai mult sau mai puțin vocea nazonată.

Fig 11: Reprezentarea grafică coloană (stânga) și pie (dreapta) pentru variabila ʺtratament logopedicʺ

Din cei 34 de pacienți luați în studiu, 9 pacienți (26,47%) au urmat tratament logopedic și 25 de pacienți (73,53%) nu au urmat.

Mai departe se vor analiza relațiile dintre diferitele variabile întâlnite anterior.

1. Relația dintre forma despicăturii de palat și tulburările de vorbire

Din cei 9 pacienți la care am observat persistența tulburărilor de vorbire, 7 pacienți (77,80%) au despicături palatine complete și 2 pacienți (22,20%) au despicături palatine incomplete.

Fig : Relația dintre forma despicăturii de palat și tulburările de vorbire

Între variabila forma depicăturii de palat și variabila tulburari de vorbire nu există o asociație, o relație de dependență (χ2calc = 2.049, df = 2, p = 0.152 > α = 0.05).

Tabel

2. Relația dintre localizarea despicăturii de palat și tulburările de vorbire

Din cei 9 pacienți la care am observat persistența tulburărilor de vorbire, 4 pacienți (44,40%) au despicătură la nivelul palatului dur, 1 pacient(11,10%) are despicătură la nivelul palatului moale și 1 pacient(11,10%) are despicătură la nivelul palatului dur și moale. Între variabila localizare și variabila tulburări de vorbire nu există o asociație, o relație de dependență (χ2calc = 2.116, df = 2, p = 0.347 > α = 0.05).

Fig :Relația dintre localizarea despicăturii de palat și tulburările de vorbire

Tabel

Tratamentul logopedic s-a realizat pentru dislaliile organice de tip mecanic care, în funcție de localizarea malformațiilor, aduce în discuție mai multe tipuri de tulburări dislalice:

– Labială (rigiditatea buzelor, lipsa de mobilitate a acestora, despicăturile labiale sau cele labio-nazo-alveolare), împiedică articularea bilabialelor (”p”, ”b”, ”m”) și labiodentalelor (”f”, ”v”);

– Labio-dentală (scurtarea buzei superioare care este asociată cu lungimea anormală a dinților incisivi superiori centrali și cu gingii groase și proeminente) favorizează mai degrabă o acomodare labio-dentală, cu deformarea acustică respectivă, decât o acomodare bilabială, practic nerealizabilă;

Deficiențele de pronunție ce au loc în rinolalie prezintă în primul rând un caracter diferit în funcție de etiologia tulburării, iar în al doilea rând în funcție de nivelul de dezvoltare psihică a logopatului, de mediul socio-cultural de proveniență, de perioada în care se produce intervenția chirurgicală reparatorie, precum și de rezultatele ei, de caracteristicile de personalitate ale subiectului. Astfel, în același tip de rinolalie, la un subiect am întâlnit forme ușoare și parțiale de omisiuni ale unor sunete (siflante – ”s”, ”z” și fricative – ”c”, ”g”, ”ț”), în timp ce la alt subiect rinolalic, cu același diagnostic, am întâlnit fenomene accentuate de paradislalie și variate tipuri de deformări ale sunetelor labio-dentale, siflantelor, fricativelor și omisiuni care îngreunează consistent inteligibilitatea vorbirii.

Etapele de corectare a rinolaliei:

Terapia logopedică s-a desfășurat în două etape bine delimitate: preoperatorie și postoperatorie. Prima a avut rolul de a dezvolta gradul de funcționalitate al organelor fono- articulatorii, auzul fonematic, și nu în ultimul rând a facilitat reușita intervenției chirurgicale prin exercițiile de motricitate linguală, labială și mai ales ale vălului palatin. Cea de-a doua etapă, corectarea tulburărilor de pronunție, a început după intervenția chirurgicală și încheierea perioadei de convalescență.

După evaluarea rezultatelor intervenției precum și a gradului de consolidare a deprinderilor vicioase de pronunție, s-a trecut la realizarea programului de terapie logopedică pentru fiecare subiect în parte, în funcție de particularitățile psiho-individuale, astfel:

1. Pregătirea pentru corectarea emiterii fonemelor

Având în vedere tulburările socio-emoționale și de integrare asociate deficienței fizice, terapia a presupus și motivarea subiectului pentru activitate, crearea unui tonus afectiv optimist.

Tot în această etapă s-a pus mare accent pe exercițiile de corectare a respirației, deoarece rinolalicul trebuie să reușească să delimiteze foarte bine calea orală de cea nazală. Apoi, exercițiile de gimnastică linguală și palatală realizate în faza preoperatorie au continuat, ele constituind de altfel baza terapiei dislaliei, în special în despicăturile de buză.

Dacă copilul sănătos realizează în mod reflex această gimnastică a organelor fono- articulatorii încă de la naștere prin supt, sau prin însușirea respirației exclusiv nazale sau orale, copilul cu despicătură labială și îndeosebi cel cu despicătură palatinală, nu va executa corect aceste mișcări decât cu ajutor. În consecință, el trebuie învățat să-și crească masa musculară și să-și îmbunătățească astfel condițiile unei reușite chirurgicale și a unei terapii logopedice de succes postoperatorii.

2. Activitatea de corectare/ impostare a fonemelor

A debutat cu vocala deschisă nelabială ”a”, pronunțată cu gura larg deschisă și limba menținută într- o poziție cât mai plată. Au urmat vocalele ”e” (medie, nelabială) și ”i” (închisă, nelabială), pronunțate de asemenea cu gura larg deschisă și pe un ton cât mai înalt, și în final ”u” (închisă, labială). La început copiii au fost învățați să pronunțe nazonat și vocalele, și s- au evitat cuvintele ce conțineau perechea de consoane sonore nazale ”m”/”n”.

După vocale, am continuat cu consoanele astfel: bilabiale (”p”, ”b”), dentale (”t”, ”d”), labiodentale (”f”, ”v”) și palatale (”c”, ”g”, ”h”), prin metodele și procedeele specifice: demonstrație articulatorie, exerciții articulatorii și fonatorii, comparație, precum și derivarea sunetului nou din sunete emise anterior.

3. Consolidarea sunetelor a presupus efectuarea repetată a unor serii de exerciții pentru exersarea acestora în diverse combinații silabice: directe, indirecte, intermediare, logatomi (cuvinte artificiale monosilabice, fără semnificație, formate din trei sunete: consoană-vocală-consoană), grupe consonantice și de cuvinte mono/ bi/ polisilabice având sunetul problemă poziționat diferit (inițial, intermediar și final), menite să contribuie la statornicia deprinderilor de pronunție corectă. În ultimă instanță s-a trecut la propoziții simple, propoziții dezvoltate și fraze.

4. Diferențierea sunetelor a fost impusă de tulburările de dezvoltare ale auzului fonematic, cu atât mai mult cu cât în cazul anumitor sunete locul și modul de articulare sunt foarte apropiate, și apare astfel posibilitatea de a le confunda (”s”-”z”; ”f”-”v”; ”p”-”b”). S-au realizat exerciții de diferențiere fonematică în silabe, cuvinte paronime și propoziții, fie după auz, fie prin denumire de imagini.

5. Automatizarea a încheiat procesul de corectare a tulburărilor de limbaj, transformând noile deprinderi de pronunție, corecte, în obișnuințe. Acesta este momentul în care logopatul ajunge să respingă efectiv vechiul mod de vorbire, defectuos, el poate acum și chiar simte nevoia să vorbească corect. Automatizarea are o influență benefică asupra vieții sale psihice, oferindu-i mari satisfacții.

.

CAPITOLUL XIII. EVALUAREA PSIHO-SOCIALĂ

Din totalitatea copiilor din studiu, au participat la ședințe psihologice trei pacienți, unul este în evidență cu retard psihic și 2 cazuri sociale. În urma evaluărilor psihologice ale copiilor din studiu de vârstă preșcolară și școlară s-au enunțat următoarele concluzii:

1. Din punctul de vedere al comportamentului emoțional, de cunoaștere și învățare se observă:

– preșcolarii au nivel mediu de adaptare și implicare în activitățile instructiv-educative;

– achizițiile preșcolare și școlare de nivel satisfăcător sau nesatisfăcător raportat la curriculum-ul public;

– autonomia personală și socio-educațională sunt de nivel mediu.

2. Ca și comportament social s-au constatat următoarele:

– copiii sunt crescuți și îngrijiți corespunzător în familii lărgite de părinți, bunici sau de asistenți maternali;

– copiii sunt atașați afectiv cu autonomie personală conform vârstei, sociabili sau cooperanți;

– unii copii comunică verbal cu greutate, având tulburări de limbaj;

– școala sau grădinița în care sunt încadrați le asigură un proces instructiv educativ adecvat.

3. Din punct de vedere psihoterapeutic

– copii cu întârziere în dezvoltarea psihică V.D. globală aproximativ 1-3 ani, V. D. pe limbaj și cognitiv în medie 2-3 ani (Scala de dezvoltare Portage);

– copiii sunt stimulați sau substimulați cognitiv de mediul familial;

– copii care înțeleg și execută cerințe simple, comunică verbal dificil sau foarte dificil și au vocabular sărac;

– copiii sunt afectuoși cu părinții și asistenții maternali;

– au tulburări de limbaj secundar, agitație psiho-motorie și tulburări emoționale;

– în situații tensionate manifestă teamă , nervozitate sau agresivitate;

– manifestă interes pentru jucării și colaborează în joc;

– dezvoltarea motorie este în limitele normalității;

– copiii sunt integrați în grădinițe sau școli de masă, cu adaptare școlară de nivel satisfăcător;

– deprinderi de autoservire în curs de consolidare sau prezente, dar limitate.

Discuții

Marea majoritate a pacienților au afecțiuni din sfera ORL, cele mai frecvente fiind otitele medii recurente și cronice.

Acești pacienți au făcut evaluări audiologice și au avut unele modificări ale testelor.

Copiii mici au efectuat impedancemetria și s-a observat că marea majoritate au avut timpanograme tip B care indică prezenșa licidului sau serozităților în urechea medie. Acestora li s-au făcut tratamente ORL.

Audiograma vocală a fost metoda de evaluare pentru pacienții mai mari. Rezultatele au arătat forme ușoare de hipoacuzie de transmisie care nu au necesitat reabilitare auditivă.

Foarte puțini pacienți au urmat tratamente logopedice sau psihologice.

În uma analizei comparative se observă persistența tulburărilor de vorbire postoperator la pacienții cu despicături palatine complete.

Procesul de corectare a tulburărilor de pronunție durează în cazul despicăturilor palatine mai mult decât în cazul celor labiale. O dată pentru că în despicăturile de buză intervenția chirurgicală se realizează la o vârstă mult mai fragedă, respectând astfel principiul intervenției timpurii, afectarea organelor aparatului fono-articulator este mai ușoară, precum și datorită faptului că logopatul nu ajunge să trăiască și să conștientizeze fenomenele de etichetare și de marginalizare impuse de societate.

În cazul celor cu palatoschizis însă, situația stă cu totul diferit. Intervenția, indiferent că vorbim de cea chirurgicală sau de cea logopedică, este de lungă durată, iar subiectul ajunge la o vârstă la care resimte pe deplin barierele sociale impuse de handicapul său

CAPITOLUL XIV. CAZURI CLINICE

Mai departe voi prezenta câteva cazuri personale semnificative rezolvate în perioada de studiu:

– un caz de despicătură incompletă unilaterală de buză;

– un caz de despicătură completă unilaterală de buză;

– un caz de despicătură completă bilaterală de buză;

– un caz de despicătură palatină cu plastia palatului dur și grefare osoasă secundară în despicătură bilaterală;

– un caz de închidere a unei fistule palatinale și grefare osoasă tardivă în despicătură unilaterală.

Cazul I

Pacient în vârstă de 18 luni, din sarcină gemelară la termen, din Constanța care a fost internat în Secția de Chirurgie OMF a Spitalului Clinic Județean de Urgență Constanța cu diagnosticul de despicătură anterioară incompletă dreaptă de buză.

Fig 1: Aspect preoperator

La examenul clinic preoperator se constată întreruperea continuității buzei superioare prin prezența unei fante laterale drepte care interesează incomplet buza, afectând roșul de buză. La examenul endooral se observă întreruperea continuității procesului alveolar maxilar în regiunea frontală dreaptă, în dreptul incisivului lateral și a caninului, se constată că incisivul lateral e absent de pe arcadă, cu modificarea formei procesului alveolar frontal(Fig ).

Este însoțită de deformări nazale produse de obicei datorită întreruperii continuității musculare. Se observă: deviația vârfului nasului și a septului nazal de partea sănătoasă, baza columelei este deviată de partea sănătoasă, cartilajele alare sunt asimetrice cu aripa narinară de partea despicăturii turtită, întinsă, unghi obtuz între aripa medială și cea laterală, cartilaj alar cu dom prăbușit, deformat prin tracțiune musculară, ușoară ștergere a șanțului nazo-genian de partea despicăturii, planșeu nazal lărgit, dar neîntrerupt.

Preoperator s-a recomandat efectuarea unei tomografii computerizate pentru suspiciunea de hidrocefalie care s-a infirmat ulterior.

Pe examinarea CT a masivului facial se evidențiază fisura incompletă localizată la nivelul procesului alveolar maxilar paramedian dreapta, între incisivul lateral și canin, cu deplasarea anterioară a premaxilei(Fig ).

Fig : Aspect CT

Procedeul chirurgical pentru reparația primară a fost tehnica de rotație-avansare Millard. Deși o formă incompletă, a beneficiat de același tratament ca și o despicătură completă datorită prezenței deformației nazale. Pentru a corecta malpoziția bazei alare, se eliberează inserția anormală alară de pe apertura piriformă(Fig ).

Fig: Aspect intraoperator

Evoluția postoperatorie este favorabilă. Se observă refacerea roșului de buză, continuității arcului lui Cupidon. Persistă în schimb o asimetrie nazală cu baza alară deplasată lateral cu dom prăbușit( Fig , ).

Fig : Aspect postoperator la 7 zile Fig : Aspect după 9 luni

Cazul II

Pacient internat în Secția de Chirurgie și Ortopedie Pediatrică cu diagnosticul de Despicătură de buză completă unilaterală dreaptă. Din antecedentele patologice ale părinților amintim că mama este epileptică sub tratament cu Fenobarbital și Carbamazepină. Copilul este sub tratament pentru anemie feriprivă.

Fig : Aspect preoperator

La examenul clinic preoperator se constată întreruperea continuității buzei superioare prin prezența unei fante laterale drepte care interesează complet buza, podeaua narinară dreaptă. La examenul endooral se observă întreruperea continuității procesului alveolar maxilar în regiunea frontală dreaptă, în dreptul incisivului lateral și a caninului, se constată că incisivul lateral e absent de pe arcadă. Segmentul lateral alveolar este ușor deplasat către lateral, iar segmentul medial este deplasat anterior și medial(Fig ).

Deformările nazale sunt produse de obicei datorită întreruperii continuității musculare. Se observă: deviația vârfului nasului și a septului nazal de partea sănătoasă, baza columelei este deviată de partea sănătoasă, cartilajele alare sunt asimetrice cu aripa narinară de partea despicăturii turtită, întinsă, unghi obtuz între aripa medială și cea laterală, cartilaj alar cu dom prăbușit, deformat prin tracțiune musculară, ușoară ștergere a șanțului nazo-genian de partea despicăturii, planșeu nazal lărgit și întrerupt.

Procedeul chirurgical folosit a fost tehnica de rotație-avansare Millard de plastie primară a despicăturii unilaterale de buză( Fig , , ).

Evoluția postoperatorie a fost favorabilă, cu refacerea formei arcului lui Cupidon, înălțime favorabilă a buzei, cicatrice postoperatorie de aspect normal.

În ceea ce privește simetria nazală, consider că aspectul postoperator obținut este favorabil(Fig ).

Fig : Marcarea reperelor anatomice Fig : Refacerea planului muscular

Fig : Sutura plăgii postoperatorii Fig : Aspect postoperator la 10 zile

Prezentare de caz III

Pacient de sex masculin din mediul rural, din sarcină gemelară la termen, transferat la Spitalul Clinic de Urgență Constanța la 4 ore după naștere, cu diagnosticul de nou-născut prematur 34 săptămâni, dizarmonic, din sarcină gemelară, geamăn I, despicătură completă bilaterală de buză și palat, detresă respiratorie, infecție neonatală Klebsiella și E. Coli, icter de prematuritate, anemie, alimentație dificilă, caz social- abandon.(Fig 1, 2)

Fig 1: Aspect exooral la neștere Fig 2: Aspect endooral la naștere

Pacientul a fost internat în Secția de Terapie Intensivă Nou-născuți în incubator cu O₂, s-au efectuat antibioterapie, tratament de reechilibrare hidro-electrolitică, s-a inițiat alimentația enterală prin gavaj continuu și se alimentează de la 25 la 65 ml lapte formulă, Se transeră în Sectorul de prematuri unde se renunță la gavaj, pacientul find alimentat cu biberon aproximativ 80 ml lapte, preparate cu fier, vitamina D₃ 2 picături pe zi.

Pacientul s-a prezentat la vârsta de 10 luni pentru intervenție, după corectarea hemoglobinei, echilibrarea stării generale și rezolvarea problemelor legale.

La examenul clinic exooral și endooral se constată prezența discontinuității buzei superioare dată de 2 fante laterale care întrerup complet structurile anatomice ale buzei superioare, podelei nazale și procesului alveolar maxilar. Porțiunea mediană formată din prolabium și premaxilă este proiectată anterior și superior, prolabiumul este eversat și ușor deplasat spre dreapta, premaxila în poziție protruzivă. Vermillonul de pe prolabium ese atrofic. Premaxila obliterează columela dând impresia că buza se atașează direct de vârful nasului. Domul nazal este prăbușit , cu aripile nazale etalate, orizontalizate și deplasate lateral. Columela pare a fi absentă clinic( Fig , ).

Fig 3: Aspect exooral preoperator Fig 4: Aspect endooral preoperator

Endooral se observă cele 2 segmente laterale ale procesului alveolar rotate spre medial. Se observă comunicarea largă a cavității orale cu cea nazală și lamele orizontale palatine hipoplazice. Septul nazal deformat, curbat cu marginea inferioară bine reprezentată. Șanțurile vestibulare sunt abia schițate.

Procedeul operator ales a fost tehnica Millard pentru despicături de buză bilaterale. Intervenția a fost destul de dificilă datorită protruziei excesive a premaxilei motiv petru care suturile au fost în tensiune.(Fig 5,6) S-a protejat plaga cu benzi adezive.

Fig 5: Aspect exooral postoperator Fig 6: Aspect endooral postoperator

Evoluția postoperatorie a fost una favorabilă, cu refacerea continuității buzei superioare, refacerea simetriei orale și nazale. Se mențin în schimb deformările nazale cum ar fi columela scurtă și aplatizarea vârfului nazal( Fig , ).

Fig 7: Aspect la 7 zile Fig 8: Aspect la 6 luni

Fig 9: Aspect la 12 luni

A

Cazul IV

Pacient în vârstă de 10 ani în prezent, de sex masculin, din mediul rural este cunoscut cu despicătură completă bilaterală de buză și palat.

A urmat prima intervenție de reparație primară a despicăturii de buză la vârsta de 8 luni. Tehnica aleasă este procedeul Veau. Următoarea intervenție a fost de plastie a vălului palatin la 1 an și 6 luni cu lambouri locale palatinale.

Fig 1: Aspect exooral față Fig 2: Aspect exooral profil

Fig 3: Aspect endooral Fig 4: Aspect endooral

La examinarea preoperatorie exoorală( Fig 1,2) se observă prezența unei cicatrici cheliode, neregulate, cu filtrul buzei superioare lățit. Se obține simetria buzei superioare care pare ușor alungită. Ca deformații nazale se observă că podeaua nazală și șanțul nazal sunt incomplet refăcute cu persistența fistulei nazale. Din profil se constată profilul convex dat de poziția anterioară a maxilei și coborârea vârfului nasului datorită unei columele scurte, cu modificarea șanțului nazo-labial.

Le examenul endooral( Fig 3,4) se observă prezența cicatricii postoperatorii la nivelul vălului palatin și despicătura palatină la nivelul palatului dur prin care se observă septul nazal deformat și cele două cavități nazale cu care comunică. Premaxila pe care se găsesc incisivii temporari are poziție anterioară și este separată de segmentele maxilare laterale cu prezența bilaterală a fistulelor oro- nazale simptomatice.

A urmat a treia intervenție de plastie a despicăturii palatului dur la vârsta de 6 ani.

Fig 5:Refacerea planului nazal

Fig 6: Refacerea planului oral

Tehnica operatorie aleasă a fost tehnica von Langenbeck, metodă de plastie care folosește două lambouri mucoperiostale palatine bipediculate. Se reface planul nazal(Fig 5) cu fire separate resorbabile și apoi planul oral( Fig 6). Osul denudat din regiunile palatinale laterale se protejează cu meșe iodoformate până la epitelizarea secundară.

Fig 7:Aspect postoperator la 10 zile Fig 8: Aspect postoperator peste 1 an

Evaluarea postoperatorie( Fig 7,8) arată o evoluție favorabilă, fără semne de apariție a fistulelor și cicatrici postoperatorii de aspect normal.

Avantajul intervenției ar fi că este o tehnică ușoară care folosește lambouri din vecinătate bine vascularizate. Dezavantajul ar fi că produce țesut cicatricial suficient în regiunea apropiată crestelor alveolare, lucru care ar fi una din cauzele apariției hipoplaziei maxilare.

Ultima intervenție efectuată până în prezent a fost de grefare osoasă alveolară cu grefă de creastă iliacă și închiderea fistulelor oro-nazale( Fig 9,10).

Fig 9:Aspect endooral-dentiția temporară Fig 10: Aspect endooral- dentiția mixtă

(2013) (2017)

Grefarea osoasă alveolară secundară

Tehnica de grefare osoasă secundară s-a practicat simultan pe cele două defecte de la nivelul proceselor alveolare maxilare. S-au realizat lambouri vestibulare mucoperiostale pe cele 3 segmente alveolare. Inciziile s-au continuat la nivelul despicăturii, separând mucoasa orală de cea nazală. S-a decolat mucoasa nazală și s-a reflectat spre cavitatea nazală. S-a practicat închiderea planului nazal prin sutura lambourilor mucozale nazale, mai dificil a fost pe partea dreaptă unde fistula era mai largă. Se evidențiază defectele osoase de formă piramidală cu vârful spre gaura incisivă(Fig 11,12).

Fig 11,12: Imagine intraoperatorie : cele două defecte alveolare

Tehnica chirurgicală de recoltare a grefei de creastă iliacă

Se practică o incizie cutanată de maxim 4 cm la nivelul crestei iliace și la 2 cm posterior de spina iliacă antero-posterioară. Se incizează tegumentul, țesutul celular subcutanat, fascia și se ajunge la creasta cartilaginoasă iliacă. Se practică osteotomia cu ajutorul piezotomului. Se recoltează un fragment de corticală de aproximativ1,5/1 cm. Se recoltează cu chiureta țesut osos spongios care se depozitează în ser. Se practică controlul hemostazei și sutură în straturi, fără a necesita drenaj. (Fig 13-18)

Defectele osoase alveolare sunt umplute cu os spongios prin presare( Fig 19,20). În acest caz am folosit și fragmente de os cortical pe care le-am plasat imediat sub planul nazal în scopul de a susține baza alară și a reduce din deformația nazală.

Lambourile vestibulare sunt tracționate anterior și alunecate peste defectele osoase. Se practică sutura cu fire separate.

Evoluția postoperatorie a fost favorabilă, plăgile endoorale s-au vindecat fără complicații locale. În primele zile pacientul a acuzat durere la nivelul zonei donoare și dificultăți de deplasare care s-au remis în zilele următoare.

Fig 13 Fig 14 Fig 15

Fig 16 Fig 17 Fig 18

Fig 13-18: Tehnica chirurgicală de recoltare a grefei de creastă iliacă

Fig 19,20: Imagini intraoperatorii: umplerea defectelor cu țesut spongios și fragmente de țesut cortical din grefa iliacă

Fig 21:Aspect postoperator după 2 luni(stânga) Fig 22: Aspect postoperator după 2 luni( dreapta)

Ca investigații paraclinice s-au efectuat radiografii panoramice și tomografie computerizată înainte și la 2 luni postoperator.(Fig23-27)

Fig 23:OPG 2013

Fig 24:OPG 2015

Fig 25: CT Preoperator

Fig 26: CT Postoperator ( la 2 luni)

Fig 27: CT Postoperator ( la 2 luni)

La examinarea CT la 2 luni postoperator se consideră că parametrii radiologici sunt favorabili. Se observă integrarea grefei osoase, fără pierderea ei sau inflamație locală.

Fig 28: Înainte de intervenție Fig 29: După intervenție

La examinarea clinică se constată evoluție favorabilă dată de închiderea fistulelor oro-nazale, obținerea continuității arcadei alveolare maxilare( Fig 21,22) urmând ca pacientul să înceapă tratamentul ortodontic. Se observă o îmbunătățire a aspectului nazal prin augmentare osoasă, producându-se ridicarea bazei alare și refacerea podelei nazale( Fg 28,29). În ceea ce privește locul donor, evoluția a fost favorabilă, fără complicații.

Ca îngrijiri postoperatorii, primele 3 săptămâni sunt critice pentru acești pacienți.

1. Instrucțiuni de alimentare

Copilul se va alimenta cu cana sau lingura. În toată această perioadă va fi o dietă lichidă, fără alimente care trebuie mestecate.

2. Îngrijirea plăgilor postoperatorii

Se vor toaleta zilnic plăgile cu apă oxigenată și betadină. Se va menține o igienă orală riguroasă cu folosirea apei de gură sau alte geluri cu clorhexidină. Suprimarea firelor de sutură endoorale se va practica la 7 zile, iar cele cutanate din regiunea donoare la 10 zile.

3. Tratamentul medicamentos

Se vor administra antibiotice și antialgice timp de 7 zile pentru prevenirea apariției infecției care ar putea produce eliminarea grefei osoase.

4. Problemele urgente pe care trebuie să le transmită medicului sunt:

– apariția febrei;

– sângerarea din plagă;

– vomă sau diaree;

– durerea severă;

– orice lezare a plăgii postoperatorii;

– secreții urât mirositoare din plagă.

Cazul V

Pacientă în vârstă de 15 ani cunoscută cu diagnosticul de despicătură completă unilaterală stângă de buză și palat.

Din antecedentele personale patologice amintim retard psihic sever și tulburări neuroleptice pentru care urmează tratament cu Rispen, Vincamină, Romparkin. Prima intervenție de plastie a despicăturii de buză a fost la vârsta de 6 luni, apoi la 3 ani a urmat intervenția de plastie a palatului.

În 2014 pacienta se internează pentru o fistulă palatină situată la nivelul vălului palatin, simptomatică, în vederea intervenției chirurgicale.

Fig : Fistulă palatină

Tehnica chirurgicală folosită a fost veloplastia intravelară care constă în sutura planului muscular al vălului palatin cu cel de partea opusă și formarea unei chingi musculare, cu separarea completă a inserțiilor musculare aberante de pe marginea posterioară a palatului dur. S-au refăcut cele 3 planuri anatomice: nazal, muscular și oral.

Fig 3: Aspect postoperator

Aspectul postoperator a fost favorabil, iar cicatricea postoperatorie s-a vindecat fără alte complicații (Fig 3).

În 2016 pacienta revine pentru o nouă intervenție, de grefare osoasă alveolară cu grefă de creastă iliacă și închiderea fistulelor oro-nazale.

Având în vedere faptul că dinții definitivi au erupt pe arcadă, inclusiv caninul superior, intervenția se numește grefare osoasă alveolară tardivă.

La examinarea endoorală se observă prezența în vestibulul bucal a unei fistule oro-nazale în dreptul defectului osos. (Fig )

Fig 4: Aspect endooral preoperator

Tehnica de grefare osoasă s-a practicat la nivelul defectului osos situat pe procesul alveolar maxilar stâng. S-au realizat lambouri vestibulare mucoperiostale pe cele 2 segmente alveolare. Inciziile s-au continuat la nivelul despicăturii, separând mucoasa orală de cea nazală. S-a decolat mucoasa nazală și s-a reflectat spre cavitatea nazală. S-a practicat închiderea planului nazal prin sutura lambourilor mucozale nazale. Se evidențiază defectul osos sub formă de formă piramidală cu vârful spre gaura incisivă(Fig 5).

Fig 5: Aspect intraoperator-defectul osos

Tehnica chirurgicală de recoltare a grefei de creastă iliacă

Se practică o incizie cutanată de maxim 4 cm la nivelul crestei iliace și la 2 cm posterior de spina iliacă antero-posterioară. Se incizează tegumentul, țesutul celular subcutanat, fascia și se ajunge la creasta cartilaginoasă iliacă. Se practică osteotomia cu ajutorul piezotomului. Se recoltează un fragment de corticală de aproximativ 2/1 cm. Se recoltează cu chiureta țesut osos spongios care se depozitează în ser. Se practică controlul hemostazei și sutură în straturi, fără a necesita drenaj.(6,7,8).

Fig 6,7,8: Recoltarea grefei osoase de creastă iliacă

Defectul osos alveolar este umplut cu os spongios prin presare și fragmente de os cortical pe care le-am plasat imediat sub planul nazal în scopul de a susține baza alară și a reduce din deformația nazală(Fig ). Lambourile vestibulare sunt tracționate anterior și alunecate peste defectele osoase. Se practică sutura cu fire separate(Fig ).

F Fig 9: Aspect intraoperator-umplerea defectului osos

Fig 10: Aspect la 7 zile Fig 11: Aspect la 2 luni

Evoluția postoperatorie a fost favorabilă( Fig , ). Se observă închiderea fistulei oro-nazale, pacienta nu se mai plânge de reflux alimentar pe nas. Se reface continuitatea arcadei dentare maxilare. În primele zile pacienta a acuzat durere la nivelul zonei donoare și dificultăți de deplasare care s-au remis în zilele următoare.

Ca investigații paraclinice imagistice s-au practicat ortopantomografii și tomografie computerizată preoperator și la 2 luni de la intervenție.

Pe imaginea OPG se observă deplasările dinților limitrofi despicăturii, se observă erupția caninului maxilar și defectul osos situat la nivelul procesului alveolar maxilar paramedian stâng, prezența dinților supranumerari maxilari.

Fig 12: OPG preoperator

S-a efectuat tomografie computerizată preoperator și se descrie o lipsă de substanță osoasă cu margini nete la nivelul osului maxilar paramedian stânga, cu diametru axial de 14 mm, cu interesarea procesului alveolar maxilar și palatului dur pe toată lungimea sa în sens antero-posterior( Fig ).

Fig : CT preoperator

De asemenea se mai observă îngroșarea mucoasei sinuzale maxilare stângi și hipertrofia mucoasei la nivelul cornetului nazal inferior stâng.( Fig )

Fig :CT coronar

La examinarea CT la 2 luni postoperator se consideră că parametrii radiologici sunt favorabili. Se observă integrarea grefei osoase, fără pierderea ei sau inflamație locală.

Fig : Aspect preoperator Fig : Aspect postoperator

217

La examinarea clinică se constată evoluție favorabilă dată de închiderea fistulei oro-nazale, obținerea continuității arcadei alveolare maxilare( Fig), urmând ca pacientul să înceapă tratamentul ortodontic.

Se observă o îmbunătățire a aspectului nazal prin augmentare osoasă, producându-se ridicarea bazei alare și refacerea podelei nazale. În ceea ce privește locul donor, evoluția a fost favorabilă, fără complicații.

Fig : Aspect preoperator Fig : Aspect postoperator

BIBLIOGRAFIE

1. A Aniansson G, Svensson H, Becker M, Ingvarsson L: Otitis media and feeding with breast milk of children with cleft palate. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 2002; 36(1): 9-

2. Alex Habel, Debbie Sell, Michael Mars: Management of cleft lip and palate- Archives of Disease in Childhood, 1996;74: 36-366

3. Alexandru Bucur: Compediu de chirurgie oro-maxilo-facială, Med Publishing, București,vol II, p 824-856

4. Amanat N, Langdon JD. Secondary alveolar bone grafting in clefts of the lip and palate. J Craniomaxillofac Surg. 1991;19:7–14.

5. Ann W. Kummer: Cleft Palate and Craniofacial Anomalies, Effects on Speech and Resonance, Second Edition, 2011, Thomas Delmar Learning, pag 37-60

6. Anne M. R,Agur,Moore Keith L:Essential Clinical Anatomy Point,2006,Lippincott Williams&Wilkins,Hagerstown M D,pg 553

7. Arvedson JC: Feeding with craniofacial anomalies, in: Arvedson JC, Brodsky LB: Pediatric swallowing and feeding: assessment and management. 2nd Ed Albany NY Singular Publishing Group 2002; 527-561

8. Asociația de Neonatologie din România: Alimentatia enterala a nou nascutului la termen bolnav (Ordin Nr. 1232 din 2 august 2011), Colecția ghiduri clinice pentru neonatologie, Ghidul 09/Revizia 0;25.07.2010

9. Asociația de Neonatologie din România: Alimentatia nou nascutului la termen sanatos (Ordin Nr. 1232 din 2 august 2011), Colecția ghiduri clinice pentru neonatologie, Ghidul 02/Revizia 0;7-8.12.2009

10. autism.gamara.ro/portage

11. Bardach J, Salyer K. Surgical techniques in cleft lip and palate. Chicago: Year Book; 1987.

12. Bardach J. The influence of cleft lip repair on facial growth. Cleft Palate J. 1990;27:76–78.

13. Bardach J. Two-flap palatoplasty: Bardach’s technique. Operative Techniques Plast Surg. 1995; 2:211–214.

14. Bardach J. Unilateral cleft lip. In: Cohen M, ed. Mastery of Plastic and Reconstructive Surgery. Boston, MA: Little, Brown and Company, 1994 Reconstr Surg 2003; 111:17

15. Barillas I, Dec W, Warren SM, et al. Nasoalveolar molding improves long-term nasal symmetry in complete unilateral cleft lip-cleft palate patients. Plast Reconstr Surg. 2009;123(3):1002–1006.

16. Bergland O, Semb G, Abyholm FE. Elimination of the residual alveolar cleft by secondary bone grafting and subsequent orthodontic treatment. Cleft Palate J. 1986; 23:175–205.

17. Bernard G. Sarnat, James P. Bradley: Craniofacial Biology and Craniofacial Surgery, World Scientific Publishing Co. Pte. Ltd, 2010, 279

18. bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/675/basics/classification.html

19. Brian C. Sommerlad. A Technique for Cleft Palate Repair. Plastic &AMP Reconstructive Surgery • december 2003.p 1542-1545

20. Buică B. C. (2004), Bazele defectologiei, București, Ed. Aramis

21. Burlea A., Mereuță M., Milici R. C., Zanfirache A. (Burlea G., Burlea M. – coordonatori) (2004), Dicționar explicativ de logopedie, Iași, Ed. Sedcom Libris

22. Burlibașa Corneliu: Chirurgie Orală și Maxilo Facială, Editura Medicală,1999, pg 1213-1244

23. Can Med Assoc Journal, 1980 jan 12, 122: 19-24

24. Charles H Thorne: Grabb and Smith´s Plastic Surgery, Sixth Edition, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2007, p175, 201-225

25. Chaudré F et Garabédian EN. Chirurgie des fentes labio-vélo-palatines. Encyclopédie Médico-Chirurgicale (Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Techniques chirurgicales – Tête et cou, 46-220.5-7

26. Cho-Lee GY, García-Díez EM, Nunes RA, Martí-Pagès C, Sieira-Gil R, Rivera-Baró A. Review of secondary alveolar cleft repair. Ann Maxillofac Surg 2013;3:46-50

27. Cleft Palate Cranio-facial Journal, Noiembrie 2007, vol 44, nr 6, pag 585-588

28. Converse J M, Hogan V. M., McCarthy J.G.: Reconstructive Plastic Surgery, Cleft lip and palate, 2nd edition, Philadelphia, Saunders,1977,p1930

29. Converse, John Marquis Converse, V. Michael Hogan, Fritz E. Barton: Chapter 47,Secondary Deformities of Cleft Lip, Cleft Lip and Nose, and Cleft Palate

30. Cronin TD, Upton J. Lengthening of the short columella associated with bilateral cleft lip. Ann Plast Surg. 1978;75–95.

31. Cutting C B Dayan J H Lip height and lip width after extended Mohler unilateral cleft lip repair Plast Reconstr Surg 2003,17–23.,

32. Cutting C, Rosenbaum J, Rovati L. The technique of muscle repair in the soft palate. Operative Techniques Plast Surg. 1995;2:215–222

33. Cutting CB, Dayan JH. Lip height and lip width after extended Mohler unilateral cleft lip repair. Plast R Millard DR, Jr. Cleft Craft: The Evolution of its Surgery. The Unilateral Deformity. Vol. 1. Boston, MA: Little, Brown, 1977.

34. Cutting CB, Grayson BH, Brecht L, et al.: Presurgical columellar elongation and primary retrograde nasal reconstruction in one-stage bilateral cleft lip and nose repair. Plast Reconstr Surg. 1998;101:630–639.

35. Dado DV, Kernahan DA. Anatomy of the orbicularis oris muscle in incomplete unilateral cleft lip based on histological examination. Ann Plast Surg. 1985;15:90–98.

36. Delaire J, Precious D. Avoidance of the use of vomerine mucosa in primary surgical management of velopalatine clefts. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1985;60:589–597.

37. Dorrance GM, Bransfield JW. The pushback operation for repair of cleft palate. Plast Reconstr Surg. 1946;1:145

38. Dorrance GM. Lengthening the soft palate in cleft palate operations. Ann Surg. 1925;82:208.

39. Ecaterina Vramas, Viorica Oprea: Set instrumente, probe și teste pentru evaluarea educațională a copiilor cu dizabilități, Editura MarLink, București, 2003

40. Emory Jr RE, Clay RP, Bite U, et al. Fistula formation and repair after palatal closure: an institutional perspective. Plast Reconstr Surg. 1997;99:1535–1538.

41. Farmand M. – Lip Repair Techniques and Their Influence on the Nose, Facial Plastic Surg 2002, Vol. 18, No. 3:155-164.

42. Feichtinger M, Mossbock R, Karcher H. Evaluation of bone volume following bone grafting in patients with unilateral clefts of lip, alveolus and palate using a CT-guided three-dimensional navigation system. J Craniomaxillofac Surg. 2006;34:144–149.

43. Fernandez DB, Hudson DA: The modified Z-plasty for unilateral cleft lip repair.Br J Plast Surg. 1993 Dec;46(8):676-80.

44. Fèvre M. – Chirurgie infantile et orthopédie, Éditions Médicales Flammarion, Paris, 1967.

45. Fishman LS. Factors related to tooth number, eruption time, and tooth position in cleft palate individuals. ASDC J Dent Child. 1970;37:303–306.

46. Franceline A. Frans, M.D., Paul P.M. van Zuijlen, M.D., Ph.D., J.P.W. Don Griot, M.D., Ph.D.,Chantal M.A.M. van der Horst, M.D., Ph.D: Assessment of Scar Quality After Cleft Lip Closure, Cleft Palate Cranifacial Journal, March 2012, Vol 49 No 2, 171-176

47. Friede H, Johanson B. A follow-up study of cleftchildren treated with vomer flap as part of a three stage soft tissue surgical procedure. Facial morphology and dental occlusion. Scand J Plast Reconstr Surg. 1977;11:45–57.

48. Furlow Jr LT. Cleft palate repair by double opposing Z-plasty. Plast Reconstr Surg. 1986;78:724-38

49. Furlow L. Cleft palate repair by double opposing Z-plasty. Operative Techniques Plast Surg. 1995;2:223–232.

50. Garcez LW, Giugliani ER: Population-based study on the practice of breastfeeding in children born with cleft lip and palate. Cleft Palate Craniofac J 2005; 42(6): 687-693

51. Gaudy,Jean Francois: Anatomie Clinique, 2003, Editions CdP, Collection JPOI, Groupe Liaison, pg63-74

52. Geoffrey H. Sperber:Craniofacial Developement and Growth, 2001, BC Deker Inc, London, pag 116-121

53. Gray’s Anatomy;The Anatomical Basis of Clinical Practice,2008,40th edition

54. Grayson BH, Garfinkle JS. Nasoalveolar molding and columellar elongation in preparation for primary repair of unilateral and bilateral cleft lip and palate. In: Losee JE, ed. Comprehensive Cleft Care. New York: McGraw Hill; 2009:701–720.

55. Grayson BH, Santiago P, Brecht LE, et al. Presurgical naso-alveolar molding in patients with cleft lip and palate. Cleft Palate Craniofac J. 1999;36:486–498.

56. Gunther E, Wisser JR, Cohen MA, et al. Palatoplasty: Furlow’s double reversing Z-plasty versus intravelar veloplasty. Cleft Palate Craniofac J. 1998;35:546–549

57. Hans Friede, D.D.S., Odont. Dr.:Maxillary Growth Controversies After Two-Stage Palatal Repair With Delayed Hard Palate Closure in Unilateral Cleft Lip and Palate Patients: Perspectives From Literature and Personal Experience:Cleft Palate–Craniofacial Journal, March 2007, Vol. 44 No.

58. https://www.audionova.ro/testari-copii/teste-copii

59. J.R.Hupp, Eduard Ellis III, Myron R Tucker: Oral and Maxillofacial Surgery, Sixth Edition, 2014, Elsevier Inc, 585-600

60. Jia Y, Fu M, Ma L. The comparison of two-dimensional and three-dimensional methods in the evaluation of the secondary alveolar bone grafting. Zhonghua Kou Qiang Yi Xue Za Zhi. 2002;37:194–196.

61. John M. Lore, Jesus E. Medina, An Atlas of Head & Neck Surgery, fourth edition, Elsevier Saunders Inc,2005, p 493-518

62. Jurcău E., Jurcău N. (1999), Învățăm să vorbim corect, Cluj- Napoca, Ed. Printek

63. Kalaaji A, Lilja J, Friede H, et al. Bone grafting in the mixed and permanent dentition in cleft lip and palatepatients: long-term results and the role of the surgeon’s experience. J Craniomaxillofac Surg. 1996;24: 29–35.

64. Kaplan EN. Soft palate repair by levator muscle reconstruction and a buccal mucosal flap. Plast Reconstr Surg. 1975;56:129.

65. Kernahan DA. The striped Y. A symbolic classification for cleft lip and palate.Plast Reconstr Surg. 1971;47:469–470.

66. Khandekar B, Srinivasan S, Mokal N, et al. Anthropometric analysis of lip-nose complex in Indian population. Indian J Plast Surg. 2005;38:128–131

67. Kindelan JD, Nashed RR, Bromige MR. Radiographic assessment of secondary autogenous alveolar bone grafting in cleft lip and palate patients. Cleft Palate Craniofac J. 1997;34:195–198.

68. Koletzko B, Baker S, Cleghorn G, Neto UF, Gopalan S, Hernell O et al: Global Standard for the Composition of Infant Formula: Recomandations of an ESPGHAN Coordinated International Expert Group. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005; 41(5): 584

69. L. B. Kaban, M. Troulis: Pediatric Oral and Maxillofacial Surgery, 2004, Saunders, Elsevier Science, pag 411-422

70. Langman’s Medical Embriology, 9th Edition, pag 149-166, 386-392

71. Laurent Guyot, Pierre Seguin, Herve Benateau : Techniques en chirurgie maxillo-faciale et plastique de la face, Springer- Verlaq France, Paris, 2010, pg 263

72. Lazarus DD, Hudson DA, van Zyl JE, Fleming AN, Fernandes D. Repair of unilateral cleft lip: a comparison of five techniques. Ann Plast Surg 1998; 41:587

73. Le Mesurier A.B.: The quadrilateral Mirault flap forharelip. Plast. Reconstr. Surg., 16: 422, 1955

74. Liou EJ, Subramanian M, Chen PKT, et al. The progressive changes of nasal symmetry and growth after nasoalveolar molding: a three-year follow-up study. Plast Reconstr Surg. 2004;114(4):858–864.

75. Lucian Podoleanu, Victor Nimigean, Noțiuni de anatomie topografică a capului și gâtului, Editura Cerma , pag 22-27

76. Lupu, G., Petcu, L.C., Lupu, E.C., Matematici aplicate și Biostatistică, Ed. Virom, Constanța, 2006, p.221-293

77. McComb H. Primary repair of the bilateral cleft lip nose: A 15-year review and a new treatment plan. Plast Reconstr Surg. 1990;86:882–889.

78. McComb HK. Primary repair of the bilateral cleft lip nose: A long-term follow-up. Plast Reconstr Surg. 2009; 124:1610–1615.

79. McIntyre GT, Devlin MF. Secondary alveolar bone grafting (CLEFTSiS) 2000–2004. Cleft Palate Craniofac J. 2010;47:66–72.

80. Millard D.R. Jr.: The primary camouflage of the unilateral Harelook. In Skoog T., Ivy R. eds: transactions of the international society of Plastic Surgeons, First Congress, Stockholm, m, 1955, Baltimore, Williams & Wilkins, 160-6, 1957

81. Millard Jr DR, ed. The unilateral deformity. Cleft Craft: The Evolution of Its Surgery. Vol I. Boston: Little,Brown; 1976.

82. Millard Jr DR. Cleft Craft: The Evolution of Its Surgery.Vol II. Boston: Little, Brown; 1977.

83. Mircea Nanulescu. Protocoale de diagnostic și tratament în pediatrie, 2013, librăriaonline.ro

84. Mohammad Khursheed Alam: Cleft lip and palate, A to Z Orthodontics, vol 18, PPSP Publication,2012

85. Mohler L R. Unilateral cleft lip repair. Plast Reconstr Surg. 1987;80(4):511–517.

86. Mohler L R:Unilateral cleft lip repair. Plast Reconstr Surg. 1995;2:193-199

87. Mulliken JB, Wu JK, Padwa BL. Repair of bilateral cleft lip: Review, revisions, and reflections. J Craniofac Surg. 2003;14:609–620

88. Mulliken JB. Bilateral cleft lip. Clin Plast Surg. 2004;31: 209–220.

89. Neil S. Norton: Netter´s Head and Neck Anatomy For Dentistry, Second Edition, Saunders Elsevier Inc.,2012, 326-365

90. Noordhoff MS, Chen PKT. Unilateral cheiloplasty. In: Mathes ST, ed. Plastic Surgery. Vol 4. Philadelphia: WBSaunders; 2006.

91. Noordhoff MS. Response to Kernahan’s commentary on symbolic representation of cleft lip and palate by Friedman et al (1991) [letter]. Cleft Palate Craniofac J. 1992;29:96

92. Papilian,Victor:Anatomia Omului,Editia a VI-a,Editura Didactica si Pedagogica-Bucuresti,1982,pg28-32

93. Parameters For Evaluation and Treatement of Patients with Cleft Lip/ Palate or Other Craniofacial Anomalies: Official Publication of the American Cleft Palate- Craniofacial Asociation, Revised Edition November 2009

94. Paul W. Flint, Bruce H. Haughey, Valerie J. Lund& Co: Cummings Otolaryngology. Head and Neck Surgery, Fifth Edition, Vol Three, Mosby Elsevier, 2010, chapter 186

95. Peltomaki T, Vendittelli BL, Grayson BH, et al. Associations between severity of clefting and maxillary growth in patients with unilateral cleft lip and palate treated with infant orthopedics. Cleft Palate Craniofac J. 2001;38:582–586.

96. Petcu B., Bereșescu A., Cormoș B.: Noțiuni practice de prevenție oro-dentară, Univeristy Press, Târrgu Mureș, 2010, 70-100

97. Petcu, L.C., Analiza statistica cu SPSS-Note de Curs, Ed. Ovidius University Press, Constanța, 2011, p.1-303

98. Petcu, L.C., Petcu, A., Lupu, E.C., Informatica Aplicata si Statistica Experimentala, Ed. Ovidius University Press, Constanța, 2009, p.1-195

99. Peter C Neliga, Eduardo D Rodriguez, Joseph E Losee: Plastic Surgery, Third Edition, Craniofacial, Head and Neck Surgery, Pediatric Plastic Surgery, Volume Three, Elsevier Saunders Inc, 2013, p p 584-594, 631-654

100. Piombino P1, Ruggiero F, Dell'Aversana Orabona G, Scopelliti D, Bianchi A, De Simone F, Carnevale N, Brancati F, Iengo M, Grassia MG, Cataldo R, Califano L: Development and validation of the quality-of-life adolescent cleft questionnaire in patients with cleft lip and palate, J Craniofacial Surgery, 2014,Sep; 25(5), 1757-1761

101. Prof. Dr. Mircea nanulescu: Protocoale de diagnostic și tratament în pediatrie, Editura medicală Amalteea, București, 2017, 12-16, 164-169, 341-345

102. Protocoale pentru profilaxia rahitismului și anemiei la copil, Seria Protocoale în Îngrijirea Copilului, , Ministerul Sănătății, Institutul pentru Ocrotirea Mamei și Copilului „Prof. Dr. Alfred Rusescu”, Editura Oscar Print, 2010

103. R. A. Latham: Converse, The Anatomy of the Facial Skeleton in Cleft Lip and Palat, chapter 40, p 1- 8

104. Ralph Hamilton, William P Graham, Peter Randall : The Role of Lip Adhesion Procedure in Cleft Lip Repair, Philadelphia, Cleft Palate J. 1971 Jan;8:1-9.

105. Randall P.: A lip adhesion operation in cleft lip surgery, Plastic& Reconstructive Surgery,35,371-376,1965

106. Randall P: A Triangular Flap Operation for the Primary Repair of Unilateral Clefts of the Lip, Plastic & Reconstructive Surgery & the Transplantation Bulletin: April 1959 – Volume 23 – Issue 4 – ppg 331-347

107. Ranga,Viorel:Anatomia Omului-capul si gatul,Editura Cerma,1995, pag 167-173, 174-183

108. Rawashdeh MA, Al Nimri KS. Outcome of secondary alveolar bone grafting before and after eruption of the canine in Jordanian patients with cleft lip and palate. J Craniofac Surg. 2007;18:1331–1337.

109. Richard Boies Stark,Converse: Cleft Palate. Chapter 45,

110. Richard R. Welbury, Monty S. Duggal, M. T. Hosey: Paediatric Dentistry, Third Edition, Oxford University Press, 2005, 131-147

111. Rodica Luca: Metode locale de prevenire a cariei în șanțuri și fosete, ediția a II-a, Editura Cerma, București, 1999

112. Rodica Luca: Pedodonție vol I și II, Editura Cerma, 2013

113. Rosenstein S, Dado DV, Kernahan D, et al. The case for early bone grafting in cleft lip and palate: a second report. Plast Reconstr Surg. 1991;87:644–654; discussion 55–6.

114. Seth R Thaller, James P Bradley, Joe I Garri : Craniofacial Surgery, Informa Healthcare USA, NY,2008,pg 153

115. Seth Thaller, Joe I Garry: Cranio-Facial Surgery, Informa Healthcare USA INC, NY,2008, p 165-174

116. Sherif Bakri, M.D., Sara Rizell, D.D.S., D.Orth., Ph.D., Jan Lilja, M.D., D.D.S., Ph.D., Hans Mark, M.D., Ph.D:Vertical Maxillary Growth After Two Different Surgical Protocols in UnilateralCleft Lip and Palate Patients : The Cleft Palate–Craniofacial Journal 51(6) pp. 645–650 November 2014

117. Skoog T. The management of the bilateral cleft of themprimary palate (lip and alveolus): I. General considerations and soft tissue repair. Plast Reconstr Surg. 1965;35:34–44.

118. SL Dr Oana Falup- Pecurariu: Carte de practică. Pediatrie I. Universitatea Transilvania Brașov Facultate ade Medicină

119. Sommerlad BC, Henley M, Birch M, et al. Cleft palate rerepair – a clinical and radiographic study of 32 consecutive cases. Br J Plast Surg. 1994;47:406–410.

120. Sommerlad BC. A technique for cleft palate repair. Plast Reconstr Surg.2003;112:1542

121. Stal S, Brown R H, Higuera S. et al. Fifty years of the Millard rotation-advancement: looking back and moving forward. Plast Reconstr Surg. 2009;123(4):1364–1377

122. Still JM, Georgiade NG. Historical review of management of cleft lip and palate. In: Georgiade NG, ed. Symposium on Management of Cleft Lip and Palate and Associated Deformities. Vol. VIII. St. Louis, MO: C.V. Mosby Co., 1974:13–21.

123. Tennison C.W.: The repair of unilateral cleft lip by stencil method. Plast Reconstr. Surg., 9: 115-20, 1952

124. The American Heritage: Medical Dictionary 2007. Houghton Mifflin Company; www.amazon.com/AmericanHeritage-Medical-Dictionary

125. The Commission of the European Communities: Commission Directive 2006/141/EC of 22 December 2006 on infant formulae and follow-up formulae and amending Directive 199/21/EC (text with EEA relevance). Official Journal of the European Union 2006; L401: 1-31

126. Trott JA, Mohan N. A preliminary report on one stage open tip rhinoplasty at the time of lip repair in bilateral cleft lip and palate: The Alor Setar experience

127. Veau V. Operative treatment of complete double harelip. Ann Surg. 1922;76:143–156.

128. Verza E. (2004), Afectivitate și comunicare la copiii în dificultate, București, Ed. Fundației Humanitas

129. Verza E. (2009), Tratat de logopedie – vol II, București, Ed. Semne

130. Witherow H, Cox S, Jones E, et al. A new scale to assess radiographic success of secondary alveolar bone grafts. Cleft Palate Craniofac J. 2002;39:255–260.

131. World Health Organization/UNICEF: The national infant feeding situation; http://www.who.int/nutrition/publications/infantfeeding/9789241595018_s2.1.pdf, accesat nov. 2009

132. World Health Organization: Energy requirements of infants from birth to 12 months. In Human energy requirements. Report of a joint FAO/WHO/UNU expert consultation. Rome, 17-24 October, 2001: 11-19; http:ftp.fao.org/docrep/fao/007/y5686e/ y5686e00.pdf

133. World Health Organization: Indicators for assesing breast feeding practices: Report of an informal meeting. Geneva, 1991; http://www.who.int/child-adolescent–health/New Publications/nutrition/WHO_CDD_SER_ 91.14.PDF

134. World Health Organization: The optimal duration of exclusive breastfeeding. Report of an Expert Consultation. WHO Press, World Health Organization, Geneva, 2001

135. www.posas.org

136. Wynn SK. Lateral flap cleft lip surgery technique. Plast Reconstr Surg. 1960;26:509–520

137. Yuzuriha S, Mulliken JB. Minor-form, microform, and mini-microform cleft lip: anatomical features, operative techniques, and revisions. Plast Reconstr Surg. 2008;122: 1485–149