Licență Antonia 1.1 [302971]

Universitatea de Medicină și Farmacie „Carol Davila” București

Facultatea de Medicină Dentară

LUCRARE DE LICENȚĂ

Efectele fiziopatologice ale fumatului asupra markerilor biochimici și parametrilor clinici parodontali la pacienții cu boală parodontală și diabet zaharat de tip 2

COORDONATOR ȘTIINȚIFIC

Șef Lucrări Dr. Alexandru Croitoru

ABSOLVENT: [anonimizat]

2018

[anonimizat] – [anonimizat]-[anonimizat] – anti-[anonimizat] – anti-[anonimizat]-A/Ro – anti-antigenul A asociat Sindromului Sjögren/anti-[anonimizat]-B/La – anti-antigenul B asociat Sindromului Sjögren/anti-[anonimizat]-[anonimizat] a Limfocitelor B

BCR – Receptorul Celulei B

CaMKIV – Calciu-[anonimizat] – [anonimizat] – [anonimizat] – [anonimizat] – [anonimizat]1 – Diabet Zaharat de Tip 1

FGR2B – Fibroblast Growth Factor Receptor 2

FR – [anonimizat]-[anonimizat] – [anonimizat] – [anonimizat] T-[anonimizat] – [anonimizat] – [anonimizat] – [anonimizat] B

LES – [anonimizat] – limfocit T

LTh – Limfocit T [anonimizat] T [anonimizat] T [anonimizat] – [anonimizat] – [anonimizat] – Rata Standardizată a [anonimizat] – [anonimizat] – Sindrom Sjö[anonimizat] T

TLR – [anonimizat] – [anonimizat]-Barr

INTRODUCERE

Lupusul eritematos sistemic (LES) este o [anonimizat]. [anonimizat], [anonimizat]: [anonimizat], metodologia studiilor efectuate și criteriile de clasificare utilizate pentru identificarea cazurilor de boală.

[anonimizat]. Implicarea acesteia a [anonimizat]. Cunoștințele actuale despre LES incriminează și factorul hormonal ca având un mare rol în distribuția afectării în funcție de sexul individului. S-a [anonimizat] (PR) [anonimizat], rolul hormonilor sexuali (în special estrogen) având un rol esențial. [anonimizat], implicați în etiopatogenia afecțiunii. Fumatul este puternic asociat cu apariția LES la persoanele susceptibile genetic. Și alți factori de mediu chimici, cum ar fi: expunerea la praf cu un conținut bogat în siliciu, solvenți organici sau alte substanțe chimice favorizează afecțiunea. Dintre factori fizici, expunerea la radiații ultraviolete (UV) exacerbează simptomatologia sau favorizează instalarea acesteia; acestea determină modificări epigenetice cu o mare importanță în procesul de autoimunitate. Infecțiile determinate de diverse microorganisme, printre care virusul Epstein-Barr (VEB), parvovirusului și altele, par a fi implicat în mecanismul etiopatogenic al afecțiuni din cauza mimetismului molecular existent între unele structuri ale acestora și structurile self. Deși cunoaște numeroase manifestări, LES se asociază frecvent cu manifestări articulare, similare PR, manifestări cardiovasculare, neuropsihiatrice și hematologice importante. Dintre acestea din urmă, cu importanță majoră în tratamentul stomatologic, se enumeră trombocitopenia, care favorizează sângerările postoperatorii și leucopenia care favorizează apariția infecțiilor. Multe manifestări ale bolii au răsunet la nivelul cavității orale, cum ar fi: (1) leziunile oro-faciale ulcerative, (2) leziuni la nivelul articulației temporo-mandibulare (ATM) și (3) asocierea cu sindromul Sjögren (SS).

Lucrarea de față are drept scop observarea frecvențelor manifestărilor orale ale leziunilor de LES, atât cele citate în literatura de specialitate, dar și cu gingivite și parodontite și sublinierea importanței cunoașterii afecțiunii pentru medicul stomatolog.

PARTEA TEORETICĂ

CAPITOLUL I

BOALA PARODONTALĂ

DATE EPIDEMIOLOGICE

Epidemiologia studiază factorii și circumstanțele care răspund de menținerea stării de sănătate, de apariția și răspândirea bolilor, de incapacitățile rezultate în urma acestora la grupe de populație (1).

Studiile epidemiologie ale bolii parodontale (BP) utilizează o serie de criterii și indici epidemiologici, cum sunt:

prevalența – reprezintă frecvența sau numărul de cazuri de boală identificate la un moment dat în interiorul unei grupe de populație(1); aceasta poate varia de la 0% (nici un individ nu prezintă boala studiată) la 100% (toți indivizii din cadrul studiului prezintă boala studiată. Ca exemplu al prevalenței, CDC a raportat faptul că prevalența indivizilor cu cel puțin o pungă parodontală de 4 milimetri sau mai adâncă, în Statele Unite, a fost de 20%, în perioada 1988-1994, de 10%, în perioada 1999-2004 (2);

incidența – reprezintă numărul de noi cazuri de îmbolnăvire care apar într-un anumit interval de timp la un grup de populație (1);

extinderea – reprezintă, în cazul BP, numărul de dinți, de suprafețe dentare și radiculare, de porțiuni fragmentare ale acestora, unde îmbolnăvirea a putut fi identificată (1);

severitatea – care este apreciată prin numărul de milimetri cu care retracția gingivală sau adâncimea pungilor parodontale s-au mărit într-un interval dat de timp (1);

gradul de periculozitate, care definește riscul de declanșare rapidă a îmbolnăvirii (1).

Studiile epidemiologice justifică și susțin atitudinea terapeutică prin evidețierea factorilor și indicatorilor de risc. Factorii de risc sunt reprezentați de o serie de situații, obiceiuri, agenți materiali care pot fi asociați cu creșterea prevalenței, extinderii și severității BP și au, implicit, o anumită determinare etiologică. De exemplu: lipsa igienei bucale, fumatul, lucrări protetice sau ortodontice incorecte, care favorizează acumularea plăcii bacteriene, unele boli generale asociate. Indicatorii de risc sunt asociați cu BP, dar nu sunt direct implicați etiologic: vârsta, sexul, rasa, starea socio-economică, educația, ocupația, posibilitatea de prezentare la tratament (1,3).

Un important parametru de studiu epidemiologic al îmbolnăvirilor cronice, cum sunt parodontopatiile marginale cronice, este reprezentat de riscul relativ (RR). Acesta reflectă relația dintre expunerea la un anumit factor de risc și posibilitatea de apariție și dezvoltare a BP (1).

În 2010, BP severă a fost clasată pe locul 6 ca cea mai prevalentă boală, afectând 10,8% din 743 milioane de indivizii din lumea întreagă. Rata incidenței afecțiunii în anul 2010 a fost de 701 cazuri/100.000 indivizi/an demonstrând o creștere nesemnificativă comparativ cu anul 1990, când incidența a fost de 696 cazuri/100.000 indivizi/an (4).

Figura 1. Prevalența globală a BP severe (după (4), modificat)

Figura 2. Incidența globală a BP severe (după (4), modificat)

Asocierea formelor de îmbolnăvire cu vârsta

Această asociere reflectă, pe lângă efectele procesului de îmbătrânire în sine, și coroborarea cu perioada de timp în care structurile dento-gingivale au suportat acțiunea factorilor etiologici, precum și acțiunea traumelor ocluzale și a unor solicitări parafuncționale, cum este bruxismul. Se apreciază că 15% din persoanele cu vârsta cuprinsă între 21-50 de ani, și 30% din cei peste 50 de ani prezintă forme severe de afectare parodontală (1,3).

La copii și tineri sunt frecvente gingivitele, uneori cu caracter hiperplazic la pubertate, și, în mod particular, forme agresive de parodontită juvenilă de cauză microbiană. La adulți este prezentă gama tuturor îmbolnăvirilor parodontale. Se dezvoltă cel mai frecvent parodontita marginală cronică profundă cu caracter limitat sau localizat sau, în condițiile unei afecțiuni generale favorizante, cu tendință de generalizare până la vârsta de 40 de ani (1).

La vârstnici sunt mai frecvente formele de involuție parodontală, considerate modificări de senescență ale parodonțiului marginal. Acestea sunt rezultatul unei evoluții fiziologice, în care fenomenele de structurare, organizare și remaniere au fost înlocuite de procese de uzură manifestate printr-o degradare biologic degenerativă, de regulă cu modificări inflamatorii reduse, greu sesizabile clinic (1).

Prevalența BP crește gradual cu vârsta, afectarea maximă fiind în a treia sau a patra decadă de viață, cu un vârf în jurul vârstei de 38 de ani. Când individul atinge vârsta de 40 de ani prevalența rămâne constantă, nemodificându-se cu înaintarea în vârstă. Deși noile cazuri de BP apar odată cu înaintarea în vârstă, incidența acestora a fost scăzută și s-a menținut la valori constante (4).

Asociere afectării parodontale cu sexul pacienților

Starea de sănătate parodontală este mai frecventă la femei decât la bărbați, aspect explicat prin gradul mai mare de interes acordat de către sexul feminin, igienei și aspectului estetic. Cu toate acestea, în formele distructive de BP, pe loturi mari de subiecți, frecvența bolii este aproape egală între sexe. În ceea ce privește incidența și prevalența BP între sexe, între anii 1990 și 2010 nu au existat diferențe semnificative (1,4).

Asocierea afectării parodontale cu nivelul de viață

Nivelul de viață, de educație, statutul social și economic pun o puternică amprentă asupra apariției și evoluției BP. Studiile epidemiologice arată o incidență și prevalență crescută a BP la grupele de populație cu venituri mici, la care și interesul pentru igiena orală este mai scăzut. Persoanele din zonele rurale, cele cu dificultăți de ordin fizic, vârstnicii, în general subiecți cu igienă orală nesatisfăcătoare, sunt mai frecvent bolnavi cu afectare parodontală severă .

ETIOPATOGENIA BOLII PARODONTALE

Parodontopatiile fac parte din cadrul bolilor inflamatorii cronice, în care distrugerile de la nivelul țesutului conjunctiv și resorbțiile osului alveolar sunt rezultatul interacțiunii dintre placa bacteriană și răspunsul imun al organismului gazdă, interacțiune ce poate fi modificată de prezența unor factori favorizanți de ordin local și general (1).

BP este o entitate clinică unică deoarece aceasta nu reprezintă o infecție, în sensul clasic al cuvântului. Majoritatea infecțiilor sunt cauzate de un singur microorganism (de exemplu, virusul imunodeficienței umane – HIV, sifilis sau tuberculoză), iar identificarea acelui microorganism oferă datele necesare pentru stabilirea cu certitudine a diagnosticului. Comparativ, VP este determinată de un număr mare de specii microbiene identificabile în pungile parodontale, iar multi dintre acestea încă nu se cunosc deoarece nu au fost cultivate (2). Este imposibil de concluzionat că o singură specie microbiană, sau chiar un grup de specii, cauzează BP. Multe dintre speciile care sunt considerate importante în patogeneza parodontala își pot avea microclimatul la nivelul pungilor parodontale adânci, deoarece punga parodontală este un mediu favorabil supraviețuirii acestora (fiind un mediu care oferă căldură, umiditate, anaerobioză și substrat nutritiv bacteriilor). Multe dintre trăsăturile unice ale lui parodontiului derivă din anatomia acestuia, în care o suprafață dură (dintele) este parțial înglobată în organism (țesut conjunctiv) și traversează o suprafață epitelială, fiind parțial expusă mediului din cavitatea orală. Bacteriile care colonizează suprafața epitelială, se regăsesc în afara organismului (chiar dacă acestea populează și șanțul subgingival), însă răspunsul inflamator consecutiv patogenității acestora se dezvoltă în organism. Acest aspect adaugă un grad de complexitate la înțelegerea rolului biofilmului și a răspunsului imun inflmator în țesuturile periodontale distruse (2).

Etiologia microbiană a bolii parodontale

La baza stabilirii etiologiei BP se află numeroase studii care au stabilit rolul determinant al plăcii bacteriene, studii care corelează cele mai multe forme de gingivite și parodontite cu acumularea de placă bacteriană, studii care demonstrează că eliminarea plăcii bacteriene este urmată de îmbunătățirea statusului clinic, precum și studii in vitro și in vivo ce demonstrează virulența speciilor bacteriene din placă (1,5).

Se estimează că există aproximativ 400 de specii bacteriene diferite capabile să colonizeze cavitatea orală, iar fiecare individ poate prezenta tipic 150 sau mai multe specii diferite, în spațiul subgingival existând în medie 103 bacterii în starea de sănătate, peste 108 în pungile parodontale adânci, iar în placa bacteriană supragingivală a unui singur dinte pot fi peste 109 bacterii (1,5).

Bacteriile populează cavitatea orală chiar de la naștere, existând o relație comensuală între speciile bacteriene ce alcătuiesc microbiocenoza parodontală, cât și între placa bacteriană și gazdă. Simpla prezență a bacteriilor, chiar a celor recunoscute a fi patogeni parodontali, nu este suficientă pentru a induce BP. Trebuie să existe și alte condiții care să favorizeze multiplicarea bacteriană și apariția unor proprietăți noi bacteriene care să conducă la distrugerea parodonțiului. Acest dezechilibru poate fi corectat spontan prin mecanismele de apărare ale gazdei sau prin tratament (1,5).

Placa bacteriană

Placa bacteriană reprezintă biofilmul depus pe suprafața dentară sau altă suprafață dură a cavității bucale (restaurări protetice, obturații, implanturi, aparate ortodontice), dar și pe suprafețele moi situate deasupra sau în șanțul gingival prin intermediul salivei și al lichidului gingival. Biofilmul se formează ca urmare a interacțiunii bacteriene cu suprafața și a interacțiunii fizice și metabolice dintre diferitele specii bacteriene din masa microbiană. Biofilmul este constituit din bacterii înconjurate de o matrice compusă în principal din polimeri bacterieni extracelulari de natură polizaharidică, precum și din produși salivari și ai lichidului șanțului gingival. Caracterul de biofilm este important și adesea avantajos microorganismelor, putând modifica proprietățile bacteriilor existente; facilitează comunicarea intercelulară prin semnale biochimice și asigură protejarea bacteriană de condițiile mediului înconjurător, inclusiv de acțiunea substanțelor antimicrobiene. Structura biofilmelor este heterogenă, caracterizată printr-o diversitate genetică (alături de bacterii, putându-se întâlni și fungi, protozoare), între bacterii dezvoltându-se interacțiuni comunitare complexe, ele eliberând chiar substanțe chimice ce le apără de agenții antimicrobieni (1,5).

Structura și compoziția plăcii bacteriene diferă în funcție de vârsta plăcii, aderența de suprafața dentară, localizare, preexistența stării inflamatorii. Placa bacteriană recent depusă are o aderență slabă la suprafața solidă, depozitele timpurii putând fi ușor îndepărtate. Acumularea în timp a plăcii conduce la instalarea inflamației gingivale, care determină creșterea ratei de formare a plăcii, datorită creșterii exsudării compușilor sangvini și a celor din lichidul gingival. Aceasta este urmată de apariția rapidă a unei flore bacteriene complexe, cu dezvoltarea speciilor gram-negative și a potențialului parodontopatic (3,5).

În funcție de poziția față de marginea gingivală liberă se deosebesc: placa supragingivală sau marginală – situată la nivelul sau deasupra marginii gingivale – și placa subgingivală, situată sub marginea gingivală liberă, între dinte și epiteliul sulcular.

Diferențele structurale dintre placa subgingivală și cea supragingivală se datorează condițiilor locale deosebite: prezența lichidului șanțului gingival conține elemente nutritive, dar și factori de apărare antibacterieni, concentrația de oxigen, modificarea potențialului redox, prezența pungilor parodontale (1).

Când există pungi parodontale, depozitul bacterian subgingival devine mult mai complex (în gingivite nu există deosebiri marcante). În acest caz, predomină microorganismele filamentoase, dar se întâlnesc și coci și bacili. Totuși, în porțiunile adânci ale pungii parodontale, organismele filamentoase sunt reduse numeric, iar în regiunea apicală se pare că lipsesc. În schimb, depozitul bacterian dens de pe suprafața dentară este dominat de organisme mai mici fără o orientare particulară (3).

Placa bacteriană asociată peretelui moale al pungii parodontale este net diferită de placa asociată suprafeței dentare, fiind mai puțin organizată. Matricea intermicrobiană lipsește, iar printre microorganisme se află un număr mare de spirochete și bacterii flagelate mobile, coci și bacili Gram-negativ și celule de apărare. Partea exterioară a plăcii bacteriene din punga parodontală aderă ușor la peretele moale al pungii. în cazul parodontitei juvenile depozitele bacteriene din pungile adânci sunt mult mai mici decât cele din parodontitele adultului, uneori existând arii de pe suprafața dentară lipsite de depozite aderente (3).

Microorganismele asociate bolii parodontale

După Zambon, pentru a fi considerat patogen parodontal, un microorganism trebuie să îndeplinească mai multe condiții: (1) microorganismul să fie prezent în număr crescut în leziunile parodontale și absent sau într-un număr mic în zonele sănătoase sau fără progresie a bolii. Astfel, identificarea microorganismului trebuie să fie peste nivelul pragului critic de inițiere a bolii progresive, iar evaluarea statistică să releve microorganismul ca factor de risc pentru BP; (2) eliminarea microorganismului din leziunile parodontale trebuie să fie urmată de îmbunătățirea statusului clinic; (3) microorganismul să inițieze răspunsul imun umoral (prin creșterea nivelului anticorpilor în ser, salivă și în lichidul șanțului gingival) sau răspunsul mediat celular; (4) microorganismul să producă factori de virulență ce pot fi corelați cu boala clinică; (5) să poată fi demonstrată experimental, pe model animal, distrucția tisulară în prezența microorganismului (6).

După Socransky și Haffajee, pentru ca un patogen să inducă boala, trebuie să fie întrunite următoarele condiții: (1) bacteria trebuie să aparțină unui tip clonal virulent; (2) microorganismul trebuie să dețină factori genetici cromozomiali și extra-cromozomiali, care să inițieze boala (unele specii bacteriene pot să nu posede aceste elemente, dar le pot primi de la alte specii prin intermediul fagilor, plasmidelor sau transposomilor); (3) gazda trebuie să fie susceptibilă la acest patogen; (4) patogenul trebuie să fie în număr suficient pentru a depăși pragul de apărare al gazdei; (5) patogenul să fie localizat în locul potrivit (zona apicală a pungii sau în apropierea epiteliului); (6) speciile bacteriene asociate patogenului trebuie să grăbească sau măcar să nu inhibe procesul inducerii bolii; (7) mediul local trebuie să fie unul care să conducă la exprimarea proprietăților virulente ale speciei bacteriene (7).

Speciile bacteriene considerate patogeni parodontali, regăsindu-se asociate parodontitelor și fiind capabile să producă distrucții ale țesutului conjunctiv și ale osului alveolar, sunt în principal specii Gram-negativ: Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Tannerella forsythia, Campylobacter rectus, Fusobacterium nucleatum, Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis, Peptostreptoccocus mieros, Streptoccocus intermedius, Treponema sp., Eikenella corrodens și spirochete (1,3).

Socransky și Haffajee consideră că în producerea parodontopatiilor sunt implicate 10 specii bacteriene – Aggregatibacter actinomycetemcomitans serotip a și b, T. forsythia, Fusobacterium nucleatum, Peptostreptoccocus micros, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia grupe omoloage I și II, Streptoccocus intermedius și Campylobacter rectus – iar alte 4 specii bacteriene au efecte benefice pentru organismul uman – Capnocytophaga ochracea, Streptococcus sanguis I și II și Veillonella parvula (1,3).

În zonele afectate parodontal există, sub aspect didactic, complexe bacteriene care acționează prin asocieri succesive până la apariția leziunilor specifice BP.

Tabel 1 – Complexe bacterine cu acțiune succesivă în BP (după (7), modificat)

În ultimele două decenii, răspunsul gazdei la agresiunea bacteriană din biofilmul dentar a fost considerat a avea un rol major în inițierea și distrugerea țesuturilor parodontale. Semnificația interacțiunilor gazdă-microorganism este susținută de date epidemiologice, care indică diferite susceptibilitățile la BP în rândul populației, în ciuda prezenței biofilmului oral o perioadă îndelungată. De asemenea, semnificația răspunsului imun al gazdei la agresiunile microbiene este demonstrată și prin studii care arată o susceptibiltate crescută și o mai mare severitate a BP printre indivizii cu deficiențe imune, cauzate de afecțiuni sistemice (8,9).

Actual se consideră că patogenii parodontali sunt esențiali pentru inițierea bolii; cu toate acestea, amploarea și severitatea distrugerii țesuturilor depind în mare măsură de natura interacțiunilor gazdă-microorganisme. Aceste interacțiuni sunt dinamice deoarece compoziția microbiană a biofilmului dentar și capacitatea imunitară a gazdei poate varia pe scară largă între pacienți. Acest concept a evoluat în paralel cu o apreciere mai crescută a răspunsului imun, rezultând într-un accent sporit axat pe mecanisme de interacțiune între gazdă și microorganisme în patologia BP, furnizând și noi strategii terapeutice (2).

În fapt, BP oferă posibilitatea unică de a studia interacțiunile gază-microorganisme. Peste 500 de specii diferite microbiene se regăsesc la nivelul plăcii bacteriei, însă, cu toate aceastea, doar câteva dintre acestea sunt asociate cu BP. Acest aspect denotă importanța recunoașterii, atât a bacteriilor patogene, cât și a celor nepatogene (2).

Recunoașterea prezenței microorganismelor către gază se realizează grație anumitor receptori, numiți PRR (Pattern-Recognition Receptos) care pot lega MAMP (microbiota-associated molecular patterns)(10,11).

Răspunsul gazdei la infecția țesutului periodontal necesită eliberarea unui număr crescut de molecule bioactive, inclusiv citokine (CK) pro- și antiinflamatorii, factori de creștere și enzime care sunt rezultatul activării multiplelor căi de semnalizare. Activarea semnalizării intracelulare poate fi inițiată exclusiv de răspunsul imun înnăscut ca răspuns la legarea MAMP de recetorii PRR. Cu toate acestea, deoarece cavitatea orală prezintă una dintre cele mai colonizabile mucoase, interacțiunile de lungă durată între microorganisme (comensuale și patogene) și răspunsul gazdei atenuează mult răspunsul imun înnăscut și stimulează răspunsul imun specific (2).

Mecanisme de patogenitate

Placa dentară subgingivală inițiază și perpetuează răspunsurile inflamatorii în țesuturile gingivale și parodontale. Bacteriile subgingivale contribuie, de asemenea, direct la deteriorarea țesuturilor prin eliberarea de substanțe nocive, dar importanța lor primară în patogeneza parodontală este aceea de a activa reacțiile imune, care, la rândul său, duc la deteriorarea țesutului, aspect benefic pentru bacteriile situate în pungile parodontale prin furnizarea de surse nutritive (2).

Factorii de virulență bacterieni sunt metaboliți bacterieni capabili să distrugă mecanismele homeostatice sau protective ale organismului gazdă sau să producă inițierea sau progresia bolii. Astfel patogeneza BP depinde de prezența și numărul microorganismelor capabile să producă îmbolnăvirea, de virulența acestora, de capacitatea de a învinge microorganismele antagoniste și răspunsul imun a gazdei, dar și de susceptibilitatea organismului gazdă (1).

Pentru ca un patogen parodontal să inducă îmbolnăvirea este esențial ca acesta: să colonizeze spațiul subgingival și să producă factori care să distrugă direct țesutul gazdă sau să producă autodistrugerea țesutului gazdă (1).

Ținând cont de acestea, doar unele clase ale speciilor bacteriene sau unele subtipuri genetice pot fi patogene parodontale. Factorii de virulență bacterieni sunt: aderența, invazia tisulară, producerea de exotoxine (leucotoxina), constituenți celulari (endotoxine, LPS, structuri de suprafață, componenți capsulari), enzime și metaboliți bacterieni, capacitatea de evitare a răspunsului imun al gazdei (1).

În funcție de factorii implicați în distrugerile componentelor parodonțiului, se deosebesc: mecanisme directe și mecanisme indirecte (1).

Mecanismele directe

Mecanismele directe de patogenitate reprezintă acțiunea nocivă bacteriană asupra țesutului parodontal prin factorii de virulență bacterieni. Efectele patogene directe sunt semnificative în primele stadii de îmbolnăvire (5).

Materialul capsular și constituenții „noroioși” existenți pe suprafața externă a multor celule bacteriene au rol în distrugerea tisulară ca și în eludarea mecanismelor imune. Unele specii de Porphyromonas gingivalis secretă o capsulă polizaharidică (endotoxină) care împiedică complementul și anticorpii să se lege de membrana bacteriană (5).

Peptidoglicanul, un component al peretelui celular existent atât la bacteriile gram-pozitive (acid lipoteichoic LTA), cât și la cele gram-negative, poate afecta răspunsul imun prin activarea complementului, stimularea sistemului reticuloendotelial și imunosuprimare. Peptidoglicanii par a fi capabili să stimuleze resorbția osoasă și, de asemenea, să stimuleze macrofagele să elibereze prostaglandine și colagenaze. LTA stimulează răspunsul imun însă întro măsură mult mai mică decât lipopolizaharidul (LPZ). Medierea acestor mecanisme se realizează prin intermediului recetorilor Toll-Like 2 (TLR-2) (5).

LPZ este o moleculă cu greutate moleculară mare care este alcătuit dintr-o componentă lipidică (lipidul A) și o componentă polizaharidică. Acesta se regăsește în membrana externe a peretelui celular al bacteriilor gram-negative și acționează ca o endotoxină determinând răspunsuri imune ample. LPZ este o moleculă conservată în evoluția speciilor bacteriene, lucru care reflectă importanța morfologică a acesteia. Sistemul imun permite recunoașterea acestui LPZ cu ajutorul TLR, reprezentată de o familie de molecule de suprafață, conservat în evoluție, de la Drosophila la oameni, reflectând, de altfel, importanța în răspunsul imun nespecific. TLR sunt receptori de suprafață care pot să recunoască MAMPs (microbe-associated mollecular patterns) de pe suprafața diverselor bacterii. TLR-4 recunoaște LPZ bacteriilor gram-negative și funcționează ca parte a unui complex molecular membranar reprezentat de CD14 și MD-2 (cunoscut ca antigenul limfocitar 96). Interacțiunea dintre CD14/TLR-4/MD-2 și LPZ determină o serie de reacții intracelulare care au ca rezultat net apariția mediatorilor inflamatori (cei mai importanți fiind CK) și diferențierea celulele imune. Interesant este faptul că unul dintre patogenii parodontali, P. gingivalis prezintă o formă atipică de LPZ și este recunoscut atât de TLR-2 cât și de TLR-4 (2).

Atât LPZ cât și LTA sunt eliberate din bacterii în placa bacteriană și stimulează răspunsurile imune tisulare, determinând accentuarea vasodilatației, creșterea permeabilității capilare, chemotactismul leucocitelor și eliberarea mediatorilor pro-inflamatori de către leucocitele recrutate în zonele leziunale (2).

Unele specii bacteriene au capacitatea de a elibera exotoxine (leucotoxina), cu acțiune toxică asupra polimorfonuclearelor neutrofile. Leucotoxina determină distrugerea monocitelor și limfocitelor T și B, precum și supresia sistemului imun. În funcție de producerea leucotoxinei, Zambon împarte speciile de Aggregatibacter actinomycetem-comitans în 2 grupe: specii înalt leucotoxice și specii slab leucotoxice. Speciile înalt leucotoxice (A. actinomycetemcomitans serotip b – întâlnite în parodontita juvenilă, parodontite prepubertală) produc de 10-20 ori mai multă leucotoxină față de speciile slab leucotoxic (întâlnite în parodontita adultului și la subiecții sănătoși) (5).

Placa bacteriană produce un număr crescut de produși metabolici care contribuie în mod direct la apariția leziunilor tisulare. Printre agenții toxici se enumeră: amoniac, hidrogen sulfurat, acizi carboxilici cu lanț scurt (acid propionic, acid butiric). Aceștia sunt detectabili în lichidul șanțului gingival și se găsesc în concentrații crescute la pacienții cu BP severă. Efectele pe care le determină asupra celuleleor imune sunt distructive, de exemplu, acidul butiric induce apoptoza limfocitelor B (LB), limfocitelor T (LT), fibroblaștilor și celulelor epiteliale (12,13).

Acizii grași cu lanț scurt favorizează distrucțiile determinate de P. gingivalis și influențează secreția CK din celulele imune, potențând răspunsurile inflamatorii după expunerea la stimului proinflamatori, cum ar fi: LPZ; interleukina-1β (IL-1β) și factorul de necroză tumorală α (TNF-α) (14).

Atât bacteriile gram-pozitive, cât și cele gram-negative produc substanțe metabolice toxice, A. actinomycetemcomitans, ce inhibă creșterea, alterează metabolismul celulei gazdă sau sunt inhibitori ai colagenului și ai altor proteine. Acestea sunt: amoniac, compuși sulfurați volatili, acizi grași cu lanțuri scurte (acid butiric, acid propionic), care sunt toxici pentru neutrofile, peptide, indol, metilmercaptan, hidrogen sulfurat și dimetilsulfit, glicani. Studiile pe culturi tisulare au arătat că propionatul și butiratul inhibă creșterea epiteliului, a celulelor endoteliale și a fibroblastelor, iar sulfiții inhibă celulele epiteliale (5).

Numeroase microorganisme parodontale pot produce enzime: colagenaze (Porphyromonas gingivalis și A. actinomycetemcomitans), hialuronidaza, gelatinaze, aminopeptidaze, fosfolipaze, fosfataze acide și alcaline, fibrinolizina, proteaze ce degradează imunoglobulinele, proteaze asemănătoare tripsinei etc. Enzimele bacteriene facilitează astfel distrugerea tisulară, prin degradarea colagenului, a fibronectinei și invazia bacteriană în țesuturile gazdă, prin alterarea permeabilității epiteliale și eludarea sistemului imun prin distrugerea imunoglobulinelor (5).

Invazia tisulară profundă este importantă pentru progresia bolii și poate fi facilitată de capacitatea de mobilitate bacteriană (spirochetele). Deci, invazia tisulară reprezintă un factor de virulență important, care oferă bacteriilor următoarele avantaje: evitarea mecanismelor de apărare ale gazdei, eliberarea de enzime și substanțe toxice pentru celulele gazdă, alcătuirea unui suport pentru colonizare. F. nucleatum poate invada celulele epiteliale astfel, restul bacteriilor, invadează celulele gazdă facilitând pătrunderea bacteriilor non-invazive și coagregând cu acestea. S-a demonstrat că A. actinomycetemcomitans poate invada celuelel epiteliale și să persiste la nivel intracelular. Câțiva cercetărtori sugerează că invazia tisular de către bacteriile subgingivale este un proces activ, în timp ce alți îl consideră un proces pasiv de translocație. Prezența bacteriilor la nivel tisular justifică necesitatea utilizării antibioticelor în tratamentul BP (1,15,16).

Figura 3. Invazia celulelor epiteliale de către F. nucleatum (după (2), modificat)

Evitarea de către bacterii a mecanismelor de apărare ale gazdei este esențială pentru supraviețuirea în spațiul parodontal. Patogenii parodontali prezintă propietăți structurale și funcționale care facilizează neutralizarea sau posibilitatea de a se sustrage mecanismelor de apărare ale gazdei: (1) aderența bacteriană, ce împiedică înlăturarea bacteriilor de către secrețiile gazdei; (2) invazia bacteriană a celulelor, ce întrerupe bariera naturală realizată de țesuturile gazdă; (3) elemente structurale – capsula polizaharidică ce împiedică acțiunea complementului și previne legarea anticorpilor de membrana bacteriană, împiedicând astfel fagocitoza și asigurând, deci, rezistența față de mecanismele imune; (4) capacitatea de a produce enzime proteolitice care distrug complementul; (5) eliberarea de proteaze Ig-degratoare, care distrug IgG și IgA împiedicând fagocitarea și distrugerea celulei bacteriene; (6) modificarea antigenelor de suprafață sau mimarea antigenelor celulelor gazdă; (7) clivare de pe suprafața bacteriană a regiunii Fc a anticorpilor (P. gingivalis) și a fracției C3b de pe peretele celulei bacteriene; (8) producerea de molecule (unele specii de A. actinomycetemcomitans) ce se leagă de regiunea Fc a Ig G, blocând astfel fagocitoza; (9) producerea unui factor imunosupresiv capabil să inhibe sinteza anticorpilor de către A. actinomycetemcomitans; (10) producerea de leucotoxină, o exotoxină care distruge direct neutrofilele, întrerupând astfel primul mecanism de apărare antibacteriană (1,3,5).

Mecanismele indirecte

Odată cu epuizarea elementelor protectiv-parodontale ale sistemului imunitar prin mecanismele patogenității bacteriene, sunt inițiate o serie de procese distructive mediate de organismul gazdă.

Leucocitele polimorfonucleare, care în mod normal au rol imunologic protectiv, pot să contribuie ele însele la distrugerea tisulară. În timpul fagocitozei, ele pot elibera enzime, unele dintre aceste enzime fiind capabile să degradeze țesuturile înconjurătoare, în special colagenul și membranele bazale. Aceasta conduce la ideea că o parte a distrucțiilor tisulare din leziunile parodontale constituite sunt rezultatul mobilizării celulelor gazdă, ca monocitele, limfocitele, fibroblastele ș.a. Implicarea acestor elemente celulare de către factorii bacterieni, în special lipopozaharidul, stimulează producerea citokinelor catabolice și a mediatorilor inflamației, printre care și metaboliții acidului arahidonic – PG E2. Citokinele și mediatorii inflamației pot determina eliberarea enzimelor tisulare, respectiv a metaloproteinazelor matriceale (MMP), care distrug matricea intercelulară și osul. Odată epuizate mecanismele defensive, microflora bacteriană subgingivală, predominant anaerobă gram-negativă, devine responsabilă de apariția leziunilor patologice, a mediatorilor inflamatori și a precursorilor lor. În leziunile parodontale există multe citokine eliberate din celulele gazdă și care furnizează semnale moleculare spre alte celule, afectându-le funcțiile. Printre citokinele și mediatorii inflamatori întâlniți se află: interleukinele 1, 2, 4, 6, 8, TNF-α, PGE2 și IFN γ (1,3,5).

IL-1 este o citokină proinflamatorie multifuncțională, ce există sub două forme: IL-1α și IL-1β. IL-1 este secretată de monocite, macrofage, limfocite B, fibroblaste, neutrofile, celule epiteliale și multe alte tipuri de celule. Această stimulare este produsă de fagocitoză, fracții ale complementului (C3a și C5a) ș.a. IL-1 are următoarele efecte: (1) acțiune chemotactică pentru neutrofile și macrofage; (2) crește capacitatea de fixare a PMN și a monocitelor la celulele epiteliale prin inducerea apariției moleculelor de adeziune; (3) activează limfocitele T helper și imunocitele, reglează moleculele de adeziune care facilitează migrarea leucocitelor în țesuturi; (4) induce resorbția osoasă prin activarea osteoclastelor; (5) stimulează proliferarea limfocitelor T fitohemaglutinate; (6) induce maturarea limfocitelor B; (7) stimulează activitatea celulelor NK; (8) stimulează eliberarea eicosanoidelor (în special a PGE2) din monocite și fibroblaste; (9) stimulează eliberarea MMP de către fibroblaști, cu rol în degradarea proteinelor matricei extracelulare; (9) stimulează eliberarea enzimelor lizozomale; (10) stimulează catabolismul țesutului conjunctiv. Nivelele IL-1 sunt crescute atât tisular, cât și în lichidul șanțului gingival în stările inflamatorii ale țesuturilor parodontale, iar experimentele pe animale asociază nivelele crescute ale IL-1 cu boala activă. Forma predominantă a IL-1 în țesuturile parodontale este IL-1α, produsă în principal de macrofage. La pacienții cu parodontită au fost detectate nivele crescute ale IL-1 β în lichidul șanțului gingival și în țesutul parodontal. Lipopolizaharidul bacterian reprezintă un stimul puternic pentru secreția IL-1. După tratament parodontal, nivelul IL-1 scade (1,3,5,17).

Interleukina 2 (IL-2), numită și factor de creștere al limfocitelor T, datorită efectului mitogen sau de activare antigenică a limfocitelor T (T helper și T ciotoxice), are rol în răspunsul imun. Este mediatorul principal al fazei acute a inflamației. De asemenea, stimulează activitatea macrofagelor, modulează funcțiile celulelor NK și induce proliferarea celulelor NK. Este secretată de limfocitele T helper și NK și este crescută în țesuturile parodontale în parodontite (1,3,18,19).

Interleukina 4 (IL-4) este secretată de limfocitele T și este crescută în țesuturile parodontale în parodontite. Are rol în activarea, proliferarea și diferențierea limfocitelor B, în creșterea limfocitelor T, în modularea macrofagelor, în creșterea numărului mastocitelor și în stimularea sintezei Ig E (1,5,18).

Interleukina 6 (IL-6) stimulează proliferarea plasmocitelor și, prin aceasta, producerea de anticorpi. Împreună cu IL-1 activează producerea limfocitelor T helper. Este produsă de limfocitele T helper, macrofage, monocite, fibroblaste și celulele endoteliale. Nivelele IL-6 cresc în țesuturile inflamate, mai mult în parodontite decât în gingivite, și în lichidul șanțului gingival in parodontitele refractare. S-a demonstrat că IL-6 stimulează formarea osteoclastelor, având astfel rol și în resorbția osului alveolar la nivelul parodonțiului marginal (1,5,20).

Interleukina 8 (IL-8), o citokină chemotactică pentru leucocite, este produsă în principal de monocite ca răspuns la LPS, IL-1 și TNF-α. Este prezentă în nivele crescute în leziunile parodontale, în special asociată epiteliului joncțional și macrofagelor, iar în lichidul șanțului gingival, nivelul ei este mai mare la pacienții cu parodontite decât la cei sănătoși. Are efect chemotactic pentru neutrofile și celulele T. Stimulează selectiv activitatea MMP și a neutrofilelor, contribuind astfel la distrucția colagenului în leziunile parodontale (1,5,21).

TNF-α are multe proprietăți comune cu IL-1 (proprietăți proinflamatorii, stimularea MMP, producerea eicosanoidelor, resorbție osoasă). Este produs de macrofage după stimularea de către componenți ai bacteriilor Gram-negativ, printre care și LPS. TNF-α și TNF-β au rol în activarea osteoclastelor, stimulând astfel resorbția osoasă. TNF-α are rol în fixarea leucocitelor pe celulele endoteliale și crește puterea fagocitară și chemotactică a leucocitelor. Aceste efecte, pe lângă cele pe care le au asupra macrofagelor de a induce angiogeneza, au rol în modificările vasculare întâlnite în BP (1,17).

Prostaglandina E2 (PGE2) este un eicosanoid vasoactiv produs de monocite și fibroblaste, ce determină vasodilatație, edem, resorbție osoasă și secreția MMP. În stare de sănătate parodontală, în lichidul șanțului gingival PGE2 se află în concentrație mică sau chiar nedetectabilă, iar în gingivite și parodontite există niveluri crescute ale PGE2 în țesuturi și în lichidul șanțului gingival, în special în perioadele active ale bolii. Astfel, PGE2 este considerată a fi un indicator bun pentru severitatea și activitatea BP (1,22).

Interferon γ (IFN-γ) este produs de leucocite, fibroblaste, limfocitele T, CD4+ și celulele NK. Are acțiune antivirală, stimulează acțiunea macrofagelor, a limfocitelor T și a celulelor NK, stimulează proliferarea limfocitelor B și sinteza Ig. Are rol protectiv în BP prin inhibarea proliferării și a diferențierii osteoclastelor și prin inhibarea IL-1β (1,23).

Metaloproteinazele matriceale (MMP) reprezintă o clasă de endopeptidaze dependente de calciu și zinc, care sunt secretate sau eliberate de o serie de celule infiltrante (ex. neutrofile și macrofage) și de celule rezidente (ex. fibroblaști, celule epiteliale, osteoblaști și osteoclaste) de la nivelul parodonțiului marginal. MMPS la un pH neutru degradează constituenții matricei extracelulare (ex. colagen, gelatină, laminină, fibro-nectină și proteoglicani). MMP intervin într-o serie de evenimente fiziologice (ex. dezvoltarea embrionară și remodelarea tisulară) și stări patologice (ex. parodontitele, artritele și cancerul). În distrugerea țesuturilor parodontale (alterarea remodelării țesutului conjunctiv și resorbția osului alveolar) intervin în principal MMP, eliberate direct de celulele organismului gazdă sau indirect sub acțiunea compușilor biofilmului plăcii bacteriene, și mai puțin cele produse de patogenii parodontali. Celulele gazdă responsabile de producerea în exces a MMP sunt polimorfonuclearele neutrofile, care sintetizează colagenaze (MMP-8) și gelatinaze (MMP-9), fibroblastele și celulele mezenchimale. Colagenaza-3 (MMP-13) se presupune a fi un mediator al resorbției osoase și a distrugerii cartilaginoase și a fost identificată în lichidul șanțului gingival al pacienților cu parodontită marginală cronică. Pe de altă parte, există și inhibitori endogeni sau naturali ai acțiunii MMP: inhibitori tisulari ai MMP (TIMP) și ai β2-macroglobulinei. În cursul stării patologice se produce o creștere a TIMP, însă aceasta nu poate compensa concentrația crescută a MMPS. În plus, studiile pe culturi celulare au demonstrat că TIMP recombinat poate reduce resorbția osoasă și ar putea fi utilizat în tratamentul parodontitelor (1,24).

Neutrofilele, pe lângă substanțele capabile să distrugă microorganismele sau produsele lor, conțin și enzime, ca hidrolaze, colagenaze, elastaze, MMP, care, alături de cele bacteriene, pot produce distrucții tisulare (3,5).

Rolul limfocitelor B în BP a fost demonstrat experimental pe șobolanii fără limfocite T ca urmare a extirpării timusului. Preponderența limfocitelor B în țesutul lor gingival a fost asociată cu creșterea resorbției osoase. În mod contrar, preponderența limfocitelor T ca urmare a injectării limfocitelor T la șobolani fără timus sau la animale normale s-a asociat cu scăderea pierderilor osoase. Astfel, în BP progresivă, leziunile dominante pot fi produse de limfocitele B (1).

BP este o afecțiune inflamatorie cu evoluție cronică ce afectează parodonțiul marginal reprezentat de gingie, ligamente supraalveolare, os alveolar, desmodonțiu și cement radicular. BP este consecința unei resorbții osoase, care afectează atât componenta minerală, cât și cea organică a osului alveolar, ca urmare a agresiunii microbiene, în prezența unor factori locali și generali favorizanți. Evoluția ei poate fi lentă, cu perioade de remisiune și reacutizări, sau rapidă, afectând inițial parodonțiul marginal superficial sau de înveliș și ulterior parodonțiul marginal profund sau de susținere.

FORME CLINICE DE BOALĂ PARODONTALĂ

Gingivita cronică necomplicată de cauză microbiană

Reprezintă forma clinică de BP cu localizare strict la nivelul parodonțiului marginal superficial. Este o inflamație cronică de cauză microbiană a papilei și a marginii gingivale libere, mai rar și a gingiei fixe.

Gingivita cronică simplă are un caracter ubicuitar. Chiar în stările de sănătate gingivală aparentă clinic, în corionul gingival există un infiltrat limfoplasmocitar și de polimorfonucleare. Placa bacteriană cu o componentă polimorfă este întotdeauna prezentă și reprezintă factorul determinant al îmbolnăvirii .

Simptomatologie

Semnele clinice subiective sunt reduse ca intensitate, intermitente ca evoluție și, în general, sunt tolerate de majoritatea pacienților, care le suportă fără a solicita, decât rar, o consultație de specialitate, uneori întâmplător, cu ocazia unei suferințe de cauză dentară .

Pacienții cu gingivită cronică semnalează ușor prurit gingival, discrete dureri, suportabile, la periaj și în timpul masticației unor alimente dure, cu gust acru pronunțat sau prea fierbinți, senzație de usturime, sângerări gingivale la periaj și masticație .

Semne clinice

În gingivita cronică simplă sunt prezente următoarele semne clinice obiective.

Sângerarea gingivală apare pe seama microulcerațiiior de la nivelul epiteliului gingival și al fragilității capilarelor din corion. Poate fi provocată de atingerea și presiunea exercitată de alimente în cursul masticației, de periajul dentar sau folosirea scobitorii, de succiunea voluntară sau involuntară a papilelor gingivale și a marginii gingivale libere, în afara masticației, prin mișcările buzelor, obrajilor și ale limbii, făcute în scop de autocurățire sau în mod reflex, sau prin explorarea cu sonda. Sângerarea gingivală este unul din semnele precoce ale inflamației gingivale și precede chiar și modificările de culoare ale gingiei .

Culoarea roșu-deschis a gingiei este expresia hiperemiei active a vaselor din corion.

Apare tumefacția, mărirea de volum a papilelor gingivale și a marginii gingivale libere, cu formarea de pungi false, produse prin edem inflamator reversibil prin tratament antimicrobian. Epiteliul joncțional nu este desprins de suprafața dintelui. Pungile false au dimensiuni variabile și pot acoperi suprafețele coronare laterale până aproape de marginea incizală sau suprafața ocluzală, situație care se întâlnește mai frecvent în gingivitele hiperplazice sau în formele de trecere de la gingivita cronică propriu-zisă la parodontită marginală cronică superficială cu fenomene hiperplazice .

Apar modificări ale suprafeței gingiei, care își pierde aspectul de „gravură punctată“ sau de „coajă de portocală“, și devine netedă și lucioasă .

Consistența gingiei este variabilă: redusă, moale, ușor depresibilă în formele inflamatorii exsudative și mai fermă în formele cu tendințe proliferative .

Parodontita marginală cronică superficială

Diferențierea între o gingivită avansată și parodontita marginală cronică superficială (PMCS) este dificil de realizat.

Din punct de vedere lezional, în gingivita cronică propriu-zisă, inflamația afectează epiteliul și corionul gingival, cu menținerea integrității ligamentelor supraalveolare, iar în PMCS apar primele manifestări de disjuncție între gingie și dinte, leziuni parțial distructive ale unor fibre din sistemul ligamentului supraalveolar și demineralizări ale osului alveolar. Din punct de vedere terapeutic, în gingivita propriu-zisă se poate obține restitutio ad integrum, în timp ce în PMCS vindecarea se face cu sechele tislare, vasculare și demineralizări osoase. În absența unei atitudini preventiv-terapeutice pot apărea recidive cu potențial de evoluție spre forme avansate, profund distructive. Aceste considerente sunt argumente pentru recunoașterea PMCS ca o entitate clinică de sine stătătoare .

Simptomatologie

Subiectiv, semnele clinice din gingivită sunt mai intense și apar mai frecvent: prurit gingival, usturimi gingivale, jenă dureroasă gingivală (accentuată de periaj și masticație), sângerări frecvente ale gingiei la periaj, masticație, precum și la atingeri ușoare și la succiunea gingiei .

Semnul patognomonic al PMCS este senzația de egresiune a unui dinte sau a unui grup de dinți, însoțită de o durere periradiculară și interradiculară, cu următoarele caractere: (a) durerea este localizată; (b) apare mai frecvent dimineața și dispare după câteva mișcări de masticație – durerea este rezultatul unei vasodilatații în teritoriul desmodontal și al osului alveolar, care este accentuată prin influența sistemului nervos vegetativ parasimpatic și care acționează predominant în cursul nopții; (c) intensitate medie, suportabilă, uneori discretă .

Semne clinice

La examenul clinic al bolnavului cu afectare parodontală marginală se constată sângerare la atingeri ușoare cu sonda, semne de inflamație gingivală (culoare roșie-violacee, de stază a papilelor gingivale, a marginii gingivale libere și pe alocuri a gingiei fixe, care are un aspect destins, lucios, lipsit de desenul de „gravură punctată“), tumefacție, cu prezența a numeroase pungi false .

Papila gingivală este tumefiată, are aspect uneori filiform, „prelins“ interdentar spre marginea incizală sau suprafața ocluzală. Uneori poate fi desprinsă de dinte. Papila gingivală are uneori un aspect lobulat, cu un șanț discret la bază, care o delimitează de gingia fixă de culoare mai deschisă; porțiunea superioară de tip mamelonat exprimă staza vasculară și, de regulă, excluderea funcțională a papilei în raport cu porțiunea subiacentă, care are o reactivitate vasculară mai bună și recuperabilă prin tratament antimicrobian .

Marginea gingivală liberă este întreruptă pe alocuri de fisuri acoperite de un exsudat serofibrinos sau purulent, mai bogat prin exprimare din șanțul gingival. Se poate observa o ușoară mobilitate dentară, de obicei de gradul I, prin edem inflamator în desmodonțiu .

Uneori se remarcă hiperplazie gingivală sau retracție gingivală.

Aspecte radiologice

Se remarcă semnul caracteristic al suferinței osoase din PMCS, demineralizarea (halistereza), care se prezintă sub forma unei radiotransparențe cu localizare diferită: (a) halistereza marginală la nivelul vârfului septului alveolar (interdentar sau interradicular), cu aspect difuz sau de triangulație discret crateriformă rezultată din demineralizarea corticalei interne (lamina dura) cu baza spre marginea crestei septale și vârful spre apical; (b) halistereza axială în lungul septului alveolar, central axial în mod întrerupt, cu aspect de „șirag de mărgele“ sau continuu de „canal septal”; (c) aproape în totalitatea septului alveolar și parcelar la nivelul corticalei interne (lamina dura), ceea ce indică un stadiu avansat de suferință osoasă și iminența resorbției osoase .

Parodontita marginală cronică profundă

În cazul parodontitei marginale cronice profunde (PMCP) la adult, sub influența mecanismelor de acțiune ale microorganismelor și în prezența unei reacții de apărare reduse sau inadecvate, dar controlate din partea gazdei, a parodonțiului marginal, se instalează fenomene de distrucție progresivă, ireversibilă prin mecanisme naturale.

Simptomatologie

Subiectiv, semnele clinice din PMCS sunt mai accentuate și prezintă unele caractere particulare. Apar tulburări de masticație, fonație și fizionomice. Tulburările de masticație survin ca urmare a mobilității dentare patologice. Afectarea fonației este legată în special de articularea fonetică a consoanelor dentale T, D, dar și S, Ș, ca urmare a mobilității dentare și a diastemei și tremelor patologice. Ca urmare a migrărilor dentare patologice, dar și a modificărilor de volum gingivale apar tulburări fizionomice .

Pot fi prezente, de asemenea, manifestări psihice anxios-obsesive exagerate, până la tulburări manifeste de comportament (cverulență, cerințe privind medicamente sigure, noi și uneori tendința de a apela la proceduri, neconvenționale), legate, adesea, de o anumită labilitate psihică constituțională și, de multe ori, asocierea exagerată a instalării bolii cu declinul biologic și decrepitudinea prin îmbătrânire .

Semne clinice

Obiectiv se constată la examenul clinic semne de inflamație gingivală mai accentuate față de PMCS, mobilitate patologică de gradul II sau III, retracție gingivală ca urmare a resorbției suportului osos alveolar, pungi parodontale adevărate.

Apariția migrărilor patologice este dependentă de distrucția conexiunii dento-alveolare, ceea ce antrenează mobilitatea, patologică. Stopurile incizale și ocluzale își pierd astfel caracterul stabil și, prin urmare, în zona frontală, dinții prezintă o erupție activă accelerată (chiar în prezența antagoniștitor), se distanțează prin vestibularizare și apar false ocluzii adânci. Coroanele clinice ale dinților cresc, dinții par „alungiți“ și apar diasteme și treme patologice. În zona dinților laterali, chiar în prezența vecinilor, dinții au tendința de deplasare în plan transversal cu vestibularizări la maxilar și mandibulă, unde, uneori, pot apărea și lingualizări cu treme patologice în toate situațiile .

Ca urmare a proceselor osoase resorbtive și a retracțiilor gingivale consecutive, la nivelul dinților pluriradiculari apare o afectare gingivo-osoasă a bi- și trifurcațiilor.

Afectarea furcațiilor, în plan orizontal, se apreciază după cum urmează :

gradul I – leziunile sunt incipiente și afectează în principal gingia, care se retrage și pune în evidență zona de furcație, fără ca sonda să pătrundă interradicular;

gradul II – sonda exploratoare pătrunde interradicular pe o distanță de 1-3 mm; examenul radiologic nu decelează o resorbție semnificativă, evidentă a septului interradicular, dar demineralizarea este prezentă;

gradul III – sonda exploratoare pătrunde adânc interradicular, dar nu trece pe versantul opus; radiologic se pune în evidență resorbția limbusului septului interradicular;

gradul IV – sonda exploratoare traversează în întregime spațiul interradicular de la nivelul furcației până pe versantul opus; radiologic se constată grade diferite de resorbție osoasă a septurilor interradiculare.

Aspecte radiologice

Examenul radiologic arată o resorbție osoasă cu caracter inegal ca profunzime și dispoziție în diferitele zone ale arcadelor dentare. Este o resorbție osoasă verticală.

Craterul (defectul) septal interproximal este rezultatul unei resorbții verticale care afectează corticala internă (lamina dura), marginea crestei osoase septale și osul spongios subiacent; defectul osos rezultat are deschidere crateriformă mai largă spre coronar și orientată spre cementul radicular sub joncțiunea smalț-cement; limita spre spongioasa subiacentă se face printr-o zonă de demineralizare cu caracter de radiotransparență parțială, difuză .

Craterul (defectul) septal aproximal este rezultatul unei resorbții verticale care afectează corticala internă (lamina dura) pe ambele fețe (mezială și distală) ale septului interdentar și osul spongios subiacent, sub forma unei piramide cu baza spre coronar și vârful orientat vertical de-a lungul septului spre apical, la diferite adâncimi .

Resorbția crenelată, inegală de la un dinte la altul a marginilor (crestelor septale și alveolare) osului alveolar.

CAPITOLUL II

DIABETUL ZAHARAT

DIABETUL ZAHARAT

Diabetul zaharat (DZ) este un sindrom heterogen, caracterizat printr-o tulburare complexă a metabolismului energetic al organismului, care afectează atât utilizarea principiilor alimentare (glucide, lipide, proteine), precum și celelalte metabolisme. Modificările biochimice apărute conduc la modificări celulare funcționale, care în final se soldează cu modificări anatomice ireversibile în numeroase țesuturi și organe (25).

American Diabetes Association (ADA – 2011) definește DZ astfel: ”Diabetul zaharat reprezintă un grup de afecțiuni metabolice, caracterizate prin hiperglicemie, care apare în urma existenței unor defecte în secreția insulinei, acțiunea insuline, sau datorită asocierii celor două defecte. Hiperglicemia cronică din DZ este asociată cu apariția complicațiilor pe termen lung, a disfucțiilor și insuficienței diferitelor organe, în special complicații la nivelul ochilor, rinichilor, nervilor periferici, inimii și vaselor de sânge.” (26) .

DZ rămâne o problemă majoră de sănătate în secolul XXI. Rata alarmantă de creștere a DZT2 și a obezității, încă rămâne pe primele poziții în S.U.A. De asemenea, în ultimile decenii s-a observat că DZT1 are o incidență crescută, însă într-un ritm mai scăzut. Totuși, DZ la copii și adolescenți, actual, evoluează sub sfera unei afecțiuni heterogene, din ce în ce mai similare cu DZT2. Imaginea de ansamblu a DZ s-a schimbat remarcabil în ultimile decenii. Informațiile dobândite din studiile clinice de mare amploare, precum și noile terapi farmacologice dezvoltate au condus la o înțelegere mai bună a fiziopatologie și a tratamentului fiecărui stadiu al bolii (27).

Diagnosticul DZ nu este unul dificil; atunci când un pacient prezintă semne și simptome care pot fi atribuite unei diureze osmotice și se depistează hiperglicemia, diagnosticul este irevocabil. Însă, există puține astfel de cazuri în care pacienții au concentrații persistent crescute ale glicemiei plasmatice à jeun. În general, și mai frecvent întâlnit în practica medicală, există pacientul asimptomatic, care din diverse motive, este considerat a fi un potențial diabetic, dar are o concentrație plasmatică normală a glucozei à jeun. Astfel de pacienți sunt adesea supuși unui test oral de toleranță la glucoză (TTGO) și, dacă se găsesc valori anormale, sunt diagnosticați ca având toleranță scăzută la glucoză sau prediabet (25,28).

DZ reprezintă un grup de boli metabolice caracterizate prin hiperglicemie consecutiv defectelor în secreția insuline, în acțiunea acesteia sau de ambele situații. Hiperglicemia cronică se asociază cu apariția leziunilor tisulare, a disfuncțiilor și insuficiențelor multiplelor organe, în mod special fiind afectate retina, vasele de sânge, inima, nervii și rinichi (29).

CLASIFICARE

DZ se cunoaște de mai multe secole și variațiile în severitatea DZ au fost, de asemenea, descrise. Cu toate acestea, o distincție clară între cele două tipuri de diabet zaharat a apărut doar în secolul 20. Prima încercare reală de a clasifica diabetul a fost de către the Organizația Mondială a Sănătății (OMS) Comitetul de Experți pentru Diabet Zaharat, care clasifică DZ pe baza vârstei de debut a bolii, în principal DZ cu debut juvenil și DZ cu debut la maturitate. Deși la acel moment au fost descrise alte fenotipuri precum gestațional, pancreatic, endocrin, rezistente la insulină și iatrogenă, nu a existat o înțelegere clară a etiologiei (30,31).

OMS a publicat numeroase ghiduri de practică pentru diagnosticul diabetului încă din 1965. Cel de-al doilea raport OMS publicat în 1980 a marcat începutul clasificării moderne în care se realiza o revizuire a criteriilor publicate de Grupul Național de Date ale Diabetului (GNDD). Pentru prima oară au fost definite patru grupuri majore: (1) DZ insulino-dependent (DZID) sau diabet zaharat de tip 1 (DZT1), (2) DZ non-insulino-independent (DZNID) sau diabetul zaharat de tip 2 (DZT2), (3) alte forme de DZ și (4) DZ gestațional.

Principalele tipuri de DZ

DZ, în prezent, se clasifică pe baza procesului patologic ce determină hiperglicemia, criteriu opus celui utilizat în trecut, bazat pe vârsta la care debutează afecțiunea sau tipul terapiei (25).

Există două mari categorii de DZ, DZT1 și DZT2. Însă, în prezent se recunosc și alte forme de DZ a căror patogenie este mai bine înțeleasă. Aceste forme de DZ prezintă aspecte similare DZT1 și/sau DZT2. Atât diabetul DZT1, cât și DZT2 sunt precedate de o fază în care există o alterare a homeostaziei glucozei. DZT1 reprezintă rezultatul unui deficit parțial sau total de insulină.

DZT2 reprezintă un grup de afecțiuni heterogene, caracterizate prin existența unei rezistențe la acțiunea insulinei, secreție anormală a insulinei sau printr-o producție crescută de glucoză. Defectele genetice și metabolice care survin în acțiunea insuline și/sau secreția acesteia, dau naștere unui fenotip comun, și anume hiperglicemia; acestea au un potențial important din punct de vedere al implicațiilor terapeutice, deoarece, în prezent, există agenți farmacologici care au drept țintă anumite dezechilibre ale metabolismului. DZT2 este precedat de o perioadă în care există o homeostazie alterată a glucozei, clasificată ca glicemie bazală modificată (impaired fasting glucose – IFG) sau scăderea toleranței la glucoză (impaired glucose tolerance – IGT) (25).

Tabel II. Spectrul homeostaziei glucozei și DZ (după (25), modificat)

Există două diferențe ale clasificării curente a DZ față de clasificarea utilizată în trecut, care merită a fi menționate. Prima diferență constă în faptul că, termenii de diabet zaharat insulino-dependent (DZID) și diabet zaharat non-insulino-dependent (DZNID) sunt depășiți. Deoarece majoritatea pacienților cu DZT2 necesită, mai devreme sau mai târziu, terapie cu insulină pentru controlul glicemiei, utilizarea termenului de DZNID generează confuzie. Cea de-a doua diferență constă în faptul că vârsta și modalitatea de tratament nu reprezintă un criteriu de clasificare. Deși este cunoscut faptul că DZT1 apare, mai frecvent, înainte de vârsta de 30 de ani, un proces autoimun ce are drept țintă celulele β-pancreatice poate să apară la orice vârstă. Se estimează faptul că între 5-10% dintre pacienții ce dezvoltă DZ după vârsta de 30 de ani au DZT1. Deși DZT2 este mai probabil a se dezvolta odată cu înaintarea în vârstă, în prezent, este mult mai frecvent diagnosticat la copii și tinerii adulți, într-un mod particular, la adolescenții obezi (25).

Tabel III. Clasificarea etiopatogenică a DZ (după (25), modificat)

Figura 4. Clasificarea etiopatogenică a DZ (după (32), modificat)

Alte forme de DZ

Alți factori etiologici incriminați în apariția DZ includ defecte genetice specifice ale secreției sau acțiunii insulinei, dezechilibre metabolice care alterează secreția de insulină, disfuncții mitocondriale și factori care țin de organism capabili să determine o scăderea a toleranței la glucoză. Diabetul de tip adult al tânărului (maturity onset diabetes of the young – MODY) și diabetul monogenic reprezintă subtipuri de DZ, cu transmitere autozomal dominantă și cu un debut timpuriu (de regulă sub 25 de ani; uneori în perioada neonatală) și un defect al secreției de insulină. Mutațiile care apar la nivelul receptorului de insulină determină un grup de afecțiuni rare caracterizate printr-o rezistență severă la insulină (25).

DZ poate rezulta și din afecțiuni alte pancreasului exocrin, atunci când majoritatea insulelor pancreatice sunt distruse. DZ determinat de fibroză chistică reprezintă o complicație a afecțiunii de bază, și-așa greu de echilibrat. Hormonii care contracarează acțiunea insulinei pot determina, de asemenea, DZ. Însă, mult mai frecvent, DZ apare în urma unor endocrinopatii importante, cum ar fi acromegalia și sindromul Cushing. Deși reprezintă o cauză extrem de rară a DZ, s-a demonstrat că infecțiile virale pot determina distrugeri ale celulelor β-pancreatice. O formă acută de DZT1, numit diabet zaharat fulminant, a fost descris în Japonia și poate fi corelat cu infecția virală a celulelor pancreatice (25).

Diabetul zaharat gestațional (DZG)

Intoleranța la glucoză dezvoltată în timpul sarcinii este clasificată ca fiind diabet zaharat gestațional (DZG). Rezistența la insulină este corelată cu schimbările metabolice din timpul sarcinii, iar necesitățile crescute de insulină pot determina, fie o glicemie bazală modificată, fie diabet. DZG apare cu o frecvență de 7% (1-14%) în S.U:A; cele mai multe femei prezintă o toleranță normală a glucozei postpartum, însă au un risc crescut (35-60%) de a dezvolta DZ în următorii 10-20 de ani. Asociația Internațională a Grupului de Studiu a Diabetului și Sarcinii (AIGSDS) și ADA recomandă ca diabetul diagnosticat la prima vizită prenatală să fie clasificat ca diabet zaharat franc, și nu ca DZG. Odată cu creșterea incidenței obezității, numărul femeilor diagnosticate cu DZG sau DZ franc este în creștere în întreaga lume (25).

Screening-ul general pentru DZG s-a dezvoltat mult în ultimii ani, utilizând o varietate de teste, inclusiv TTGO în săptămânile 24-28 ale gestației. Deși nu se cunoaște pe deplin fiziopatologia DZG, se consideră că există o serie de factori care contribuie la dezvoltare bolii, inclusiv factori inflamatori (33).

EPIDEMIOLOGIE

În ultimele două decenii, prevalența globală a DZ a crescut dramatic, estimările fiind de 30 milioane de cazuri, în 1985, la 382 milioane de cazuri în 2013. Având în vedere această creștere, Federația Internațională de Diabet (FID) estimează că până în anul 2035, vor exista mai mult de 592 de milioane de cazuri de DZ (25).

Prevalența DZT2 prezintă o rată de creștere mult mai rapidă comparativ cu prevalența DZT1, acest lucru se datorează creșterii prevalenței obezității, reducerii activității fizice pe măsura creșterii industrializării țărilor și a îmbătrânirii populației. În 2013, prevalența DZ la grupul de vârstă 20-79 de ani variază de la 23 la 37%, în mai mult de 10 țări unde există cea mai mare prevalență a DZ (25).

Figura 5. Prevalența globală a DZ (după (29), modificat)

Mai mult de 80% dintre pacienții cu DZ prezintă un nivel de trai scăzut sau mediu. În cele mai recente estimări pentru Statele Unite (2012), Centrul de Prevenție și Control al Bolilor (CDC) a relatat faptul că 9,3% dintre populația americană prezintă DZ (aproximativ 28% dintre pacienți sunt nediagnosticați; la nivel global, această cifră este estimată la 50%). De asemenea, CDC a estimat faptul că incidența și prevalența DZ s-a dublat din 1990 până în anul 2008 (25).

Din punct de vedere geografic, există o importantă variație a incidenței ambelor tipuri de DZ. Scandinavia prezintă cea mai mare incidență a DZT1; Europa de Nord și Statele Unite prezintă o incidență medie. Explicația reiese din faptul că se consideră că prevalența și incidența DZ sunt corelate cu sistemul HLA (Human Leukocyte Antigen). Prevalența DZT2 este mare în anumite insule ale Pacificului și în Orientul Mijlociu, și medie, în țări precum, India și Statele Unite. Variabilitatea apare, probabil, datorită fondului genetic și factorilor de mediu (25).

Prevalența DZ variază și în diferitele etnii populaționale, cunoscându-se faptul că într-o anumită țară, populația nativă prezintă o incidență mai mare a DZ comparativ cu populația generală a țării. De exemplu, CDC a estimat că prevalența DZ în Statele Unite (la persoanele > 20 ani; 2010-2012) este 8% la albii non-hispanici, 9% la americanii asiatici, 13% la hispanici și negrii non-hispanici și 16% la indienii-americani. Manifestarea clinică a DZT2, are loc, ca medie, la vârstă timpurie la grupurile etnice, altele decât albii non-hispanici. În Asia, prevalența DZ crește cu rapiditate și fenotipul de DZ pare a fi diferit față de cel din Statele Unite și Europa, cu apariția bolii la indivizii cu indice de masă corporală (IMC) scăzut, la o vârstă mică, datorită unui defect de secreție de insulină (25).

Diabetul reprezintă o cauză majoră de mortalitate, însă studiile clinice indică faptul că numărul de cazuri decedate din cauza DZ este subevaluat datorită lipsei datelor reale. În Statele Unite, diabetul a fost clasat ca fiind a șaptea cauză de mortalitate în anul 2010. O estimare recentă sugerează faptul că DZ este responsabil pentru aproape 5,1 milioane de decese sau 8% din decesele globale în 2013 (25).

DIAGNOSTIC ȘI SCREENING

Toleranța la glucoză este clasificată în trei mari categorii: glicemie normală (homeostazia normală a glucozei), glicemie à jeun modificată și DZ. Toleranța la glucoză poate fi evaluată utilizând glicemia à jeun, răspunsul la TTGO sau hemoglobina glicozilată (HbA1c). O glicemie à jeun < 5,6 mmol/l (100 mg/dl), o glucoză plasmatică < 140 mg/dl (11,1 mmol/l) și o HbA1c < 5,7% sunt considerate criterii care definesc toleranța normală la glucoză (25).O glicemie à jeun 7,0 mmol/l (126 mg/dl), o glicemie 11,1 mmol/l (200 mg/dl) la 2 ore după TTGO sau o HbA1c 6,5% conturează diagnosticul DZ. O glicemie plasmatică aleatorie peste 11,1 mmol/L (200 mg/dl) însoțită de semne și simptome clasice de DZ (poliurie, polidipsie, pierdere în greutate) sunt criterii suficiente pentru elaborarea diagnosticului de DZ (25,32).

Alterarea homeostaziei glucozei este definită astfel: (1) glicemie à jeun = 5,6 – 6,9 mmol/l (100 – 125 mg/dl), (2) glicemie la 2 ore după TTGO = 7,8 – 11 mmol/l (140 – 199 mg/dl), (3) HbA1c = 5,7 – 6,4%. Toți markeri descriși anterior, cu valorile amintite, nu pun diagnosticul de DZ; însă pacienții prezintă un risc crescut de apariție a DZT2 și de boală cardiovasculară. Unii practicieni utilizează, pentru această categorie de pacienți, termenii de prediabet, risc crescut de apariție a DZ sau hiperglicemie intermediară (OMS). Criteriile utilizate recent și care sunt valabile sunt reprezentate de HbA1c sau glicemia à jeun; cu ajutorul acestora se pot diagnostica pacienții cu DZ care sunt asimptomatici. (25)

Tabel IV. Criterii de diagnostic ale DZ (după (25), modificat)

Utilizarea glicemiei à jeun sau a HbA1c drept test de screening pentru identificarea DZT2 este recomandată deoarece (1) un număr mare de pacienți care întrunesc condițiile de diagnostic al DZ sunt asimptomatici, (2) studiile epidemiologice sugerează că, înainte de a fi diagnosticați, pacienții pot avea DZT2 de peste un deceniu, (3) o parte dintre pacienții cu DZT2 prezintă una sau mai multe complicații specifice, (4) terapia DZT2 poate influența pozitiv evoluția bolii, diagnosticul stării de prediabet ajutând la prevenția DZ. Recomandările ADA, în privința screening-ului DZ, sunt ca toți pacienții de peste 45 de ani să fie investigați la fiecare 3 ani și ca toți pacienți obezi să fie investigați la o vârstă mult mai tânără (IMC > 25 kg/m2). În contrast cu DZT2, o perioadă lungă și asimptomatică de hiperglicemie este rară pentru a putea fi utilizată drept diagnostic în DZT1. Un număr din ce în ce mai mare de markeri imunologici pot fi utilizați pentru diagnosticul DZT1, însă utilizarea lor, în afara studiilor clinice, drept investigații de rutină este greoaie (25).

PATOGENEZA

Diabetul zaharat de tip 1 (DZT1)

DZT1 reprezintă rezultatul interacțiunii factorilor genetici, de mediu și a celor imunologici care, în final, determină distrugerea celulelor β-pancreatice cu deficit absolut de insulină. DZT1 poate să apară la orice vârstă, însă mai frecvent după vârsta de 20 de ani. La nivel global, incidența DZT1 este în creștere, având o rată anuală de 3-4%, iar aceasta din motive necunoscute încă. Afecțiunea rezultă printr-un proces autoimun de distrugere a celulelor secretoare de insulină, iar majoritatea pacienților, însă nu toți, prezintă dovezile unei autoimunități celulare directe, orientată către celulele β-pancreatice. O parte din pacienții cu DZT1 nu prezintă markeri imunologici care ar explica un proces autoimun ce implică celulele β-pancreatice; la aceștia se consideră că deficitul de insulină apare prin mecanisme non-imunologice (29).

Se consideră că indivizii cu susceptibilitate genetică au la naștere un număr normal de celule β-pancreatice, iar acestea încep să se distrugă printr-un proces autoimun care are loc într-o perioadă de timp variabilă, de la câteva luni la câțiva ani. Acest proces autoimun este declanșat de un stimul infecțios sau de mediu. La majoritatea pacienților, markerii imunologici apar după evenimentul care declanșează distrucția celulelor, însă înainte ca DZ să devină clinic manifest. Odată cu scăderea masei celulare β-pancreatice, secreția de insulină scade, deși se menține toleranța normală la glucoză. Rata de distrugere a celulelor variază de la pacient la altul, și este, fie rapidă determinând DZ clinic manifest, fie are loc lent. Simptomele de DZ nu devin evidente până când majoritatea celulelor secretoare de insulină nu sunt distruse (70-80%). În acest moment există un număr redus de celule funcționale, însă insuficiente pentru a menține o toleranță normală la glucoză. Evenimentul care determină trecerea de la scăderea toleranței la glucoză la DZ clinic manifest este, de regulă, asociat cu un necesar crescut de insulină, care apare în anumite situații, cum ar fi infecții sau pubertate. După primele simptome de DZT1, apare o fază denumită ”luna de miere” în care controlul glicemic este efectuat prin doze modeste de insulină, sau, foarte rar, insulina nu este necesară. Din păcate, această etapă este scurtă și pacienții dobândesc un deficit absolut de insulină, rapid. Mulți dintre pacienți cu DZT1 produc o mică cantitate de insulină (evaluată prin investigarea sintezei de peptid C) și câțiva dintre aceștia, cu vârsta de peste 50 de ani, prezintă celule secretoare de insulină (25,29).

Factorii genetici

Susceptibilitatea la DZT1 implică un număr mare de gene. Concordanța DZT1 la gemeni monozigoți variază între 40-60%, indicând că există o serie de factori suplimentari care sunt implicați în apariția bolii. Genele care determină susceptibilitatea cea mai mare de a dezvolta DZT1 sunt localizate în regiunea HLA pe cromozomul 6. Polimorfismul complexului HLA participă în proporție de 40-50% ca factor de risc al dezvoltării DZT1. Această regiune conține gene care codifică moleculele complexului major de histocompatibilitate de tip II (class II major histocompatibility complex – MHC II), care au rolul de a prezenta antigenul limfocitelor T helper, fiind astfel implicate în inițierea răspunsului imun. Abilitatea moleculelor MHC de tip II de a prezenta antigenul depinde de compoziția de aminoacizi a situsului de legare. Substituția aminoacizilor poate influența specificitatea răspunsului imun, alterând capacitatea de legare a diferiților antigeni pentru acest tip de receptor (25,29).

Majoritatea pacienților cu DZT1 prezintă haplotip HLA-DR3 și/sau DR4. Detaliile obținute prin investigarea locilor HLA au arătat că haplotipurile DQA1*0301, DQB1*0302 și DQB1*0201 sunt puternic asociate cu DZT1. Aceste haplotipuri sunt prezente la 40% dintre copii cu DZT1. Totuși, majoritatea pacienților cu haplotipuri care predispun la apariția DZT1 nu prezintă afecțiunea. Suplimentar explicației care incriminează haplotipurile HLA, studiile genomice au identificat cel puțin 20 de loci diferiți care participă la creșterea susceptibilității dezvoltării DZT1 (polimorfimul regiunii promotoare a genei de insulină, gena CTLA-4, receptorul IL-2, CTLA4, PTPN22 etc.). În contrast, există un număr de gene care conferă protecția împotriva apariției bolii; haplotipurile DQA1*0102, DQB1*0602 sunt extrem de rare la pacienții cu DZT1 (sub 1%) (25,29).

Deși riscul de a dezvolta DZT1 este de 10 ori mai crescut la rudele pacienților care prezintă boala, riscul este relativ scăzut dacă un părinte prezintă DZT1, de aproximativ 3-4%, și 5-15% dacă boala este prezentă la frați (în funcție de haplotipul HLA). Deci, majoritatea pacienților cu DZT1, nu au rude de gradul 1 care să prezinte boala (25).

Fiziopatologie

Deși restul celulelor pancreatice sunt funcționale și embriologic similar cu celulele β-pancreatice, acestea nu reprezintă ține ale sistemului imun. Într-un mod patologic, insulele pancreatice prezintă un infiltrat limfocitar moderat (procesul fiind denumit generic insulită). După ce celulele β sunt distruse, se consideră că procesul inflamator se reduce și insulele pancreatice devin atrofice. Studii ale acestui proces autoimun au identificat următoarele dereglări umorale și celulare ale sistemului imun: (1) autoanticorpi anti-celule β-pancreatice; (2) limfocite activate în insulele pancreatice, ganglionii limfatici periferici și în circulația sistemică; (3) limfocite T care proliferează atunci când sunt stimulate cu proteine din insulele pancreatice; (4) eliberare de citokine în procesul inflamator. Celulele β par a fi, într-un mod unic, susceptibile la efectul toxic al câtorva citokine, cum ar fi TNF-α (tumor necrosis factor), -INF (-interferon), IL-1 (interleukina-1) (25).

Mecanismul specific prin care sunt distruse aceste celulele nu este pe deplin cunoscut, însă se cunoaște că, în acest proces, sunt implicați mai mulți factori cum ar fi: formarea oxidului nitric, apoptoza, citotoxicitatea mediată de limfocitele CD8+. Distrugerea insulelor pancreatice este mediată de limfocitele T și nu de autoanticorpi, deoarece aceștia nu sunt capabili să reacționeze cu suprafața celulelor care formează insulele pancreatice. Eforturile necesare pentru a opri evoluția procesului autoimun la momentul diagnosticului bolii nu au avut efect, observându-se numai o scădere a ratei de distrucție a celulelor β (29).

Moleculele sintetizate de celulele insulelor pancreatice, care reprezintă ținte ale procesului autoimun, includ: insulina, glutamat-decarboxilază (glutamic acid decarboxylase – GAD), ICA-512/IA-2 și transportorul specific de Zn al celulelor β (ZnT-8). Majoritatea auto-antigenilor nu sunt specifici celulelor β, ceea ce ridică întrebarea cum aceste celule sunt distruse într-o manieră atât de specifică. Teoriile recente sunt în favoarea ipotezelor conform cărora acest proces autoimun începe într-o celulă β, ulterior extinzându-se la celulele adiacente determinând apariția autoantigenilor secundari. Celulele β ale pacienților care dezvoltă DZT1, nu diferă de celulele β ale indivizilor sănătoși (25).

Markeri imunologici

Auto-anticorpii insulari celulari (ICA) sunt anticorpi care sunt orientați către moleculele sintetizate de celulele insulelor pancreatice, cum ar fi molecule de GAD, insulină, IA-2/ICA-512 și ZnT-8, iar aceștia servesc ca markeri ai procesului autoimun pentru DZT1.. Testul ICA poate fi util în clasificare DZ ca fiind DZT1, dar și în identificare indivizilor non-diabetici cu risc de a dezvolta DZT1. ICA sunt prezenți la majoritatea indivizilor diagnosticați cu DZT1 (peste 85%), dar și la o parte dintre pacienți diagnosticați cu DZT2 (5-10%) și numai ocazional la pacientele cu DZG (sub 5%). ICA sunt prezenți în procent de 3-4% la rudele de gradul 1 al indivizilor cu DZT1. În combinație cu secreția scăzută de insulină după administrarea glucozei intravenoase, pot evalua prezența unui risc mai mare de 50% de a dezvolta DZT1 în următorii 5 ani. În prezent, măsurătorile ICA la indivizii non-diabetici sunt folosite numai la nivel de cercetare deoarece nu a fost găsit nici un tratament care să prevină apariția sau progresia DZT1 (25).

Factori de mediu

Numeroși factori de mediu au fost propuși drept candidați în declanșarea procesului autoimun la persoanele susceptibile din punct de vedere genetic. Totuși, niciunul dintre aceștia nu au fost corelați cu DZ. Identificarea factorului care declanșează procesul autoimun a fost dificilă, deoarece evenimentul are loc înaintea apariției DZ clinic manifest, chiar cu câțiva ani înainte. Dintre acești factori putem enumera: virusuri (virusul rubeolic, virusul coxsackie, enterovirusuri), proteine derivate din laptele bovin și compuși de tipul nitroureei. Există un interes, care este într-o continuă creștere, în ceea ce privește asocierea dintre microorganisme și DZT1 (25).

Diabetul zaharat de tip 2 (DZT2)

Rezistența la insulină și secreția anormală de insulină reprezintă cele doua mecanisme care guvernează patogenia DZT2. Majoritatea studiilor sprijină teoria conform căreia, rezistența la insulină precede secreția anormală de insulină, însă DZ clinic manifest apare numai atunci când secreția de insulină scade. Aceste tip de DZ cuprinde un grup heterogen de afecțiuni, al căror fenotip comun este hiperglicemia. Majoritatea cunoștințelor dobândite în zilele noastre, în ceea ce privește fiziopatologia și susceptibilitatea genetica a bolii se bazează pe studii realizate pe descendenții europeni. În general, persoanele de origine latină prezintă un risc mai mare de a dezvolta rezistență la insulină, iar asiaticii prezintă un risc mai mare de a dezvolta disfuncții ale celulelor β-pancreatice (29).

Factori genetici și de mediu

DZT2 prezintă o componentă genetică importantă. Boala apare la gemenii monozigoți în proporție de 70–90%. Indivizii care prezintă un părinte diagnosticat cu DZT2, au un risc crescut de a dezvolta boala. Dacă ambii părinți prezintă aceasta afecțiune, riscul este de aproximativ 40%. Rezistența la insulină este prezentă la mulți indivizi non-diabetici, cum ar fi rudele de gradul I ale pacienților diagnosticați. Această boală este poligenică și multifactorială deoarece, suplimentar susceptibilității genetice, factorii de mediu, cum ar fi obezitatea, dieta și activitatea fizică, modulează fenotipul bolii (25).

Dezvoltarea din timpul vieții prenatale, de asemenea, contribuie, fie crescând, fie scăzând riscul apariției bolii, acesta fiind ușor de evaluat prin greutatea fătului la naștere. Genele care predispun la apariția bolii nu sunt incomplet identificate, dar studii recente ale asocierii genomului au identificat un număr mare de gene care contribuie la apariția afecțiunii, participând cu un anumit grad la dezvoltarea riscului (25).

Dintre acestea, cea mai importantă este gena de transcripție a factorului 7-like, care a fost asociată cu DZT2 la numeroase populații, dar și cu o scădere a toleranței la glucoză la una dintre populație cu risc crescut de diabet. Polimorfismul genetic asociat cu DZT2 a fost, de asemenea, incriminat a fi implicat în codificarea mai multor proteine, cum ar fi receptorului activat de proliferare al peroxizomilor, proteine reglatoare ale canalelor de potasiu, transportor de zinc, IRS și calpaina 10. Mecanismele prin care acești loci cresc susceptibilitatea bolii, nu sunt pe deplin cunoscute, însă majoritatea determină alterarea funcție sau a dezvoltării celulelor pancreatice sau a secreției de insulină. Deși susceptibilitatea genetica reprezintă un punct important de studiu, nu este încă posibil de a utiliza o combinație a locilor genetici pentru a prezice apariția boli (25).

Fiziopatologie

DZT2 este caracterizat printr-o scădere a secreției de insulina, o rezistență crescută la insulina, o sinteză excesivă a glucozei hepatice, dar și un dezechilibru al metabolismului lipidelor (25).

Obezitatea, în mod particular cea viscerală sau centrală (evidențiată prin raportul șold– talie), este foarte comună la indivizii cu aceasta afecțiune (peste 80% dintre indivizi sunt obezi). În stadiile timpurii ale bolii, toleranța la glucoza este aproape normală, în ciuda rezistenței la insulină, deoarece celulele β-pancreatice compensează prin creșterea concentrație de insulină. Pe măsura ce rezistența la insulină și hiperinsulinemia progresează, la anumiți indivizi, insulele pancreatice nu mai sunt capabile să mențină o sinteză crescută de insulină. Astfel, ca eveniment ulterior, apare scăderea toleranței la glucoză, caracterizată prin nivele crescute ale glicemiei postprandial. Scăderea ulterioară a secreției de insulină, împreună cu creșterea sintezei hepatice de glucoză determina apariția DZ clinic manifest cu hiperglicemie în perioada de post alimentar. În cele din urmă, celulele β-pancreatice nu își mai pot exercita funcția. Deși, atât rezistența la insulină, cât și scăderea secreției de insulina contribuie la patogeneza bolii, măsura în care unul dintre aceste mecanisme contribuie mai mult sau mai puțin este variabilă, de la individ la individ (25).

Dezechilibrele metabolice

Rezistența la insulină, lipsa abilității insulinei de a acționa asupra țesuturilor țintă (în special mușchi, ficat și țesut adipos) este o caracteristică importantă a DZT2 și rezultă dintr-o combinație a doi factori: (1) factori genetici (susceptibilitatea genetică) și (2) factori de mediu (obezitatea). Rezistența la insulină este relativă, deoarece nivelurile crescute de insulină din sânge, vor reuși să normalizeze concentrația glicemiei. Curba răspuns – doză de insulină este deplasată spre dreapta, ceea ce indică o sensibilitate și un răspuns maximal redus, indicând o scădere generală a utilizării glucozei (30-60% mai puțin comparativ cu indivizii sănătoși). Rezistența la insulină scade utilizare glucozei în țesuturile insulino-dependente și crește sinteza hepatocitară de insulină; ambele efecte contribuie la apariția hiperglicemiei. Sinteza crescută de glucoză hepatică este, în principal, responsabilă de apariția unei glicemie à jeun crescute, în timp ce scăderea utilizării glucozei în periferie determină, în principal, hiperglicemie postprandială. În mușchii scheletici, există un mai mare dezechilibru al utilizării pe cale neoxidativă a glucozei (glicogenogeneză) comparativ cu utilizarea pe căi oxidative a glucozei (glicoliză) (25).

Mecanismul molecular care determină rezistența la insulină, nu a fost elucidat. Nivelurile receptorilor de insulină și activitatea enzimei tirozin-kinaza în mușchii scheletici sunt reduse, dar aceste dezechilibre apar, cel mai probabil, secundar hiperinsulinemiei și nu reprezintă un efect primar. Ulterior, defectele de ”postreceptor” în fosforilarea/defosforilarea receptorului par a juca un rol major în apariția rezistenței la insulină. Defectele includ acumularea lipidelor în miocite, care pot determina scăderea fosforilării oxidative mitocondriale și pot reduce sinteza de ATP mitocondrială indusă de insulină. Scăderea oxidării acizilor grași și acumularea lipidelor la nivelul miocitelor, poate, de altfel, genera specii reactive de oxigen, cum sunt lipoperoxizii (25).

Obezitatea care însoțește DZT2, în mod particular obezitatea centrală sau viscerală, este considerată a fi parte a procesului patogenic. Creșterea masei adipocitare conduce la nivele crescute de acizii grași liberi sau alți produși ai adipocitelor. De exemplu, adipocitele secretă un anumit număr de produși biologici (acizi grași liber neesterificați, proteina de legare a retinolului 4, leptina, TNF-α, resistină, IL-6 și adiponectină). Pe lângă acțiunea de a regla greutatea corporală, apetitul și cheltuiala energetică, adipokinele participă și la modularea sensibilității insulinei. Creșterea sintezei de acizi grași liberi și a adipokinelor pot contribui la apariția rezistenței la insulină în țesutul muscular și în ficat. De exemplu, acizi grași liberi scad utilizarea glucozei în țesutul muscular, promovează sinteza glucozei în ficat și scad funcțiile celulelor β. În contrast, sinteza de adiponectină din adipocite, un peptid ce modulează sensibilitatea insulinei, este redusă în obezitatea și poate contribui la apariția rezistenței hepatice la insulină. Metaboliții adipocitelor și adipokinele sunt produși și în faza inflamatorie, explicând astfel de ce markeri ai inflamației, cum ar fi, IL-6, proteina C reactivă (PCR) au concentrație crescută în DZT2 (25,29).

Secreția insulinei și sensibilitatea acesteia sunt interconectate. În DZT2, secreția de insulină crește, inițial, ca răspuns la rezistența la insulină, pentru a menține o toleranță normală a glucozei. Inițial, defectul secretor este mic și selectiv și implică secreția de insulină stimulată de glucoză, incluzând o reducere a primei faze secretorii. Răspunsul la substanțe capabile să determine sinteză de insulină, altele decât glucoza, cum ar fi arginină, este normal, însă funcția generală a celulelor β este redusă cu mai mult de 50% în momentul apariției DZT2. Defecte în procesare proinsulinei se reflectă printr-o cantitate crescută de proinsulină în DZT2. În cele din urmă, defectul este progresiv (25,29).

Motivul pentru care capacitatea secretorie a insulinei scade, nu este încă clar. Se consideră că există un defect genetic secundar suprapus pe o rezistență la insulină, care împreună determină scăderea funcțiilor celulelor β. Masa celulară β-pancreatică scade cu 50% la indivizii cu DZT2, dezvoltat de o perioadă mare de timp. IAP sau amilina, cosecretată de către celulele β, formează un depozit fibrilar de amiloid la nivelul insulelor pancreatice a pacienților cu DZT2 (25,29).

În DZT2, rezistența la insulină la nivel hepatic reflectă eșecul hiperinsulinemiei de a opri procesul de gluconeogeneză, care duce la o hiperglicemie à jeun și la o scădere a depozitelor de glicogen în ficat în perioadele postprandiale. Sinteza hepatică crescută de glucoză, apare în stadiile timpuri ale bolii, cel mai probabil după apariția secreției scăzute a insulinei și a rezistenței la insulină în țesutul muscular. Ca rezultat dezvoltat față de rezistența la insulină în țesutul adipos, crește cantitatea de acizi grași liberi din adipocite, determinând creșterea sintezei lipidelor – VLDL (veri-low-density-lipoprotein), TG (trigliceride) la nivel hepatic. Această depunere de lipide sau steatoză poate determina boala de ficat gras non-alcoolic și răspunsuri anormale ale investigațiilor biochimie ale ficatului. Același mecanism determină și apariția dislipidemiei din DZT1 (creșterea valorilor TG, reducerea valorilor HDL și creșterea valorilor LDL) (25,29).

CAPITOL VI

CORELAȚII FIZIOPATOLOGIE ÎNTRE BOALA PARODONTALĂ, DIABETUL ZAHARAT ȘI FUMAT

DATE EPIDEMIOLOGICE ACTUALE LEGATE DE FUMAT

Fumatul este foarte răspândit și poate fi considerat o epidemie atât în țările dezvoltate, cât și în cazul celor aflate în curs de dezvoltare. În Statele Unite, în 1993, 25,4% indivizi din populație erau fumători (34). Până la 2010, aceasta a scăzut la 19,3% din totalul populației. Printre indivizi dentați, în perioada cuprinsă între 1988 și 1994, 27,9% dintre adulți erau fumători, iar 23,3% erau foști fumători. Obiceiul de a fuma era mai frecvent la grupe de vârste tinere (de exemplu, sub 34 de ani), comparativ cu grupele de vârstă de peste 55 ani, fiind mult mai des observat în rândul bărbaților (30,9%) în comparație cu femeile (25,1%) (35). În 2012, aproximativ 43.400.000 americani au fost fumători, cu 8.600.000 de persoane care suferă de o afecțiune în care fumatul a fost un factor de risc și 443.000 decese, în aceeași manieră – fie fumător activ, fie pasiv (2).

În Uniunea Europeană, în 2012, aproximativ 32,00% erau fumători (41% dintre bărbați și 22% dintre femei) (36); acest număr a variat de la 16% în Suedia la 48% în Grecia. Fumatul determină 650.000 de decese în fiecare an (sau 1 din 7 decese) în aceste țări. În general, aproximativ 16% din totalul deceselor la adulții europeni de peste 30 de ani au fost legate de fumatul tutunului. În plus, 79.000 nefumători europeni mor în fiecare an ca rezultat al fumatului pasiv (37).

La nivel mondial, se estimează că aproximativ 13% din populația de 15 ani sau mai în vârstă sunt fumători (de exemplu, există > 1.300.000.000 fumători [în jur de 1.000.000.000 bărbați și 300.000.000 femei]), iar tutunul ucide până la jumătate dintre cei care fumează și peste 80% din indivizii fumători trăiesc în țări cu venituri mici și mijlocii. Fumatul determină 1 din 5 decese în rândul bărbaților cu vârsta de 30 de ani și peste 1 din 20 de decese în rândul femeilor cu vârsta de 30 de ani și peste (37).

Fumatul este nociv pentru aproape fiecare organ și este asociat cu variate boli care reduc speranța de viață și calitatea vieții. Bolile asociate cu fumatul includ cancerul pulmonar, boli cardiovasculare, accidentul vascular cerebral, emfizem, bronșită și cancere orale, la nivelul vezicii urinare, rinichilor, stomacului, ficatului și colului uterin. Aproximativ jumătate dintre fumătorii pe termen lung vor muri mai devreme ca urmare a fumatului, iar cei care mor înainte de vârsta de 70 ani, pierd în medie 20 de ani de viață (38).

Fumul de țigaretă conține mii de substanțe chimice nocive și este alcătuit dintr-o fază gazoasă și o fază solită (particule). Faza gazoasă conține: monoxid de carbon, amoniac, formaldehidă, acid cianhidric și mulți alți compuși toxici și iritanți, dar și peste 60 de substanțe cancerigene cunoscute, cum ar fi: benzo[a]piren și dimetilnitrozamină. Faza solidă include: nicotina, gudron (compus alcătuit din mai multe substanțe toxice), benzen și benzo[a]piren.

În forma sa de condens, este substanța lipicioasă maro care colorează degetele și dinții în galben-maro. Nicotina, care este un alcaloid, se găsește în frunzele de tutun și se evaporă atunci când țigara este aprinsă. Acesta difuzează rapid în sânge la nivel pulmonar și ajunge la creier în timp de 10-19 secunde, fiind cea care creează dependența. Aceasta cauzează o creștere a tensiunii arteriale, a ritmului cardiac și respirator și vasoconstricție periferică.

Toți pacienții dentați trebuie să fie chestionați legat de obiceiul de a fuma. Întrebările legate de obiceiul de a fumat trebuie să conțină informații minime care vor fi înregistrate în fișa pacientului (de exemplu, "pacientul este în prezent fumator a x țigări pe zi"),

Testele biochimice pot fi folosite pentru a evalua obiceiul fumatului și includ determinarea monoxidul de carbon expirat și a cotininei (principalul metabolit al nicotinei) în ser, salivă sau urină. Se preferă realizarea determinării cantității de cotinină, și nu de nicotină, deoarece durata de înjumătățire a nicotinei este scurtă (≈ 1 la 2 ore) (39), iar cea a cotidinei este de 20 de ore (40). Concentrația plasmatică a cotininei în saliva fumătorilor este de aproximativ 300 ng/ml, iar în urină de 1500 ng/ml. Nefumătorii au de obicei concentrații plasmatice și salivare mai mici de 2 ng/ml, cu excepția cazului în care sunt fumători pasivi.

Fumatul este factorul de risc major pentru BP afectând prevalența, extinderea și severitatea acesteia. În plus, fumatul are un impact negativ asupra rezultatelor terapiei nechirurgicale și chirurgicale parodontale, precum și asupra succesului pe termen lung al implant (35).

EFECTELE FUMATULUI ASUPRA PREVALENȚEI ȘI SEVERITĂȚII BOLILOR PARODONTALE

GINGIVITE

Studiile experimentale efectuate pe pacienți cu gingivită experimentală, fumatul a redus dezvoltarea răspunsului inflamator ca răspuns la acumularea plăcii bacteriene. În plus, anumite studii au arătat că fumătorii prezintă o inflamație gingivală mai redusă decât nefumătorii. Aceste aspecte sugerează că fumatul reduce expresia clinică a inflamației în prezența acumulării plăcii microbiene (41,42).

PARODONTITE

Deși inflamația gingivală la fumători pare să fie redusă ca răspuns la acumularea plăcii în comparație cu indivizii nefumătorii, fumatul este un factor de risc major pentru creșterea prevalenței și severitatății BP. Multiple studii transversale și longitudinale au demonstrat că adâncimea pungii parodontale, pierderea inserției epiteliale și distrucția osoasă alveolară sunt mai răspândite și mai severe la pacienții care fumează în comparație cu nefumătorii (43).

BP a fost definită de prezența a unul sau mai multe suprafețe dentare în care pierderea inserției epiteliale este de 4 mm sau mai mare și adâncimea pungilor parodontale este de 4 mm sau mai mare. Se consideră că aceasta apare la fumători de patru ori mai mult în comparație cu indivizii nefumători. Pacienții foști fumători au un risc de 1,7 ori mai mare de a dezvolta BP comparativ cu cei care nu au fumat niciodată.

EFECTELE FUMATULUI ASUPRA ETIOLOGIEI ȘI PATOGENEZEI BOLILOR PARODONTALE

Creșterea prevalenței și severității distrucțiilor țesuturilor periodontale la fumători sugerează că interacțiunile dintre gazdă și microorganisme sunt alterate, astfel distrucțiile devin mult mai mari. Acest dezechilibru dintre patogenitatea microorganismelor și răspunsul gazdei poate fi cauzat de schimbări ale compozițiie plăcii subgingivale (de exemplu, creșterea numărului și virulenței microorganismelor patogene), de schimbări ale gazdei la agresiunea microbiană sau de combinația celor două.

PERSPECTIVA MICROBIOLOGICĂ

Studiile au eșuat în a demonstra diferențele dintre rata acumulării plăcii microbiene la fumători comparativ cu pacienții nefumători, astfel, sugerând, că dacă există o alterare legată de microorganismele din placa bacteriană, acesta este de natură calitativă, și nu cantitativă 8. Mai multe studii au explorat măsurile în care fumatul determină modificări la nivelul plăcii subgingivale, însă rezultatele au fost controversate. Într-un studiu efectuat pe 142 de pacienți cu BP cronică s-a demonstrat că la nivelul pungilor parodontale adânci (de peste 6 mm) nu au existat modificări cantitative ale A. actinomycetemcomitans, P: gingivalis, P. intermedia 80. Într-un studiu similar, care a inclus 615 pacienți prevalența A. actinomycetemcomitans, P. gingivalis, P. intermedia și E. corrodens nu a fost diferită la pacienții fumători comparativ cu cei nefumători 96. În contrast, alte studii demonstrează diferențe semnificative dintre placa subgignivală a pacienților fumători comparativ cu cei nefumători, în sensul creșterii T. forsynthia, astfel riscul de colonizare a țesuturilor parodontale cu acest microorganism este de 2,3 ori mai mare. 108.

Majoritatea discrepanțelor referitoare la constatările studiilor microbiologice există din cauza diferențelor de metodologie, inclusiv numărarea bacteriană versus proporțiile sau prevalența bacteriilor, numărul de zone examinate, adâncimile de pungilor parodontale selectate, prelevarea de probe, starea BP a subiectului, precum și metodele de enumerare bacterană și analiza datelor 41.

În concluzie, fumătorii au un risc mai mare de colonizare cu bacterii parodontogene decât nefumătorii sau foștii fumători și că această colonizare poate duce la o prevalență crescută a distrucțiilor țesuturilor parodontale.

PERSPECTIVA IMUNOLOGICĂ

Răspunsul imun al gazdei la acumularea plăcii bacteriene este, în esență, unul protector. Starea de sănătate parodontală este caracterizată de existența unui echilibru între agresiunea bacteriană a plăcii și răspunsurile imune în țesuturile gingivale, fără distrucții ale țesuturilor parodontale. În contrast, BP este asociată cu o modificare a echilibrului gazdă-microorganisme care pot fi inițiate prin schimbări în compoziția bacteriană a plăcii subgingivale, modificări în răspunsurile imune ale gazdă, sau o combinație a ambelor. Fumatul exercită un efect major asupra răspunsului imun care duce la o creștere a gradului și severității distrucției parodontale.

Efectele nocive ale fumatului par să rezulte în parte din scăderea răspunsului imun la agresiunea bacteriană. Neutrofilele sunt o componentă importantă a răspunsului imun al gazdei, iar modificarea numărului de neutrofile sau a funcției acestora poate conduce la infecții localizate și sistemice. Funcțiile critice ale neutrofilelor includ chemotactism (deplasarea direcționată din fluxul sanguin către site-ul infecției), fagocitoză (internalizarea particulelor străine, cum ar fi bacteriile), și distrucția bacteriilor prin mecanisme oxidative și neoxidative.

Neutrofilele din sângele periferic, cavitatea orală sau saliva fumătorilor expuse in vitro la fumul de tutun / la nicotina au prezenat modificări funcționale ale chemotactismului, fagocitozei și a stresului oxidativ. 34, 57 Studiile realizate in vitro ale efectelor produșilor toxici din fumul de țigară asupra neutrofilelor au evidențiat efecte nocive legate de diapedeză și stres oxidativ. 25, 56, 61, 89, 94 În plus, s-au observat reduceri ale titrurilor de anticorpi, în special IgG2, față de bacteriile parodontogene, la pacienții fumători în comparație cu cei nefumători 42, 18, 38, 98 sugerând astfel că fumătorii ar putea avea o protecție redusă împotriva bacteriilor parodontale.

În contrast, nivelurile crescute ale TNF-α au fost demonstrate în lichidul șanțului gingival al pacienților fumători17 și niveluri crescute de prostaglandine E2, elastază și MMP-8 95.Studiile in vitro au arătat, de asemenea, că expunerea la nicotina crește secreția de prostaglandine E2 din monocite ca răspuns la LPZ 73. Aceste date sugerează că fumatul poate afecta reacția neutrofilelor față de bacteriile din placa dentară, dar poate crește și eliberarea enzimelor distructive tisulare. Modificările exacte ale mecanismelor imunologice implicate în distrugerea rapidă a țesuturilor observate la fumători sunt în prezent neclare. Sunt necesare studii suplimentare pentru definirea efectelor consumului de tutun asupra răspunsului imun și asupra distrugerii țesutului parodontal.

PERSPECTIVA FIZIOLOGICĂ

Studiile anterioare au arătat că semnele clinice ale inflamației sunt mai puțin pronunțate la fumători decât la nefumători 26, 9. Aceasta poate rezulta din modificările răspunsului inflamator la fumători, așa cum s-a descris anterior, sau poate fi cauzată de modificări ale răspuns vascular în țesuturilor gingivale. Deși nu s-au observat diferențe semnificative în vascularizația gingiei sănătoase între fumători și nefumători, 74 răspunsul microcirculației la acumularea plăcii pare să fie modificat la fumători în comparație cu nefumătorii.

Cu inflamație în curs de dezvoltare, creșteri ale fluxului de fluide gingivale crevicular, sângerare pe sondă, 15 și vessels14 de sânge gingival sunt mai mici la fumători decât în nefumători. În plus, concentrația de oxigen în țesuturile gingivale sănătoase pare să fie mai scăzută la fumători decât la nefumători, deși această condiție este inversată în prezența unei inflamații moderate. 43 temperaturi subgingivale sunt mai scăzute la fumători decât nefumători, 28 și recuperarea de la vasoconstricție cauzate de administrația anestezic local durează mai mult la fumători. 58, 103 aceste date cumulative sugerează că sunt prezente modificări semnificative în microvasculature gingivală a fumătorilor, comparativ cu nefumătorii și că aceste modificări duce la scăderea fluxului sanguin și a scăzut semne clinice de inflamație. Acest lucru explică fenomenul de lungă durată a unei creșteri tranzitorii a sângerărilor gingivale atunci când un fumător se închide; pacienții trebuie avertizați cu privire la acest fenomen.

Figura 7. Leziune orală la pacient cu LES (după (44), modificat)

Figura 8. Leziune eritematoasă cu striuri albicioase, retrocomisurală stângă la un pacient cu LES (după (44), modificat)

Figura 9. Ulcerații orale în cadrul LES ( după (45), modificat)

În ansamblu, leziunile orale apar alcătuite dintr-o intricare de zone atrofice și hiperkeratozice, foarte asemănătoare cu cele din lichenul plan bucal, fiind însă mai puțin extinse și nerespectând întotdeauna dispoziția simetrică a lichenului. Localizarea de predilecție este mucoasa jugală la nivelul molarilor. Urmează, în ordinea frecvenței, gingiile – unde leziunile pot genera aspectul nespecific de gingivită descuamativă, apoi palatul și roșul de buze (46).

În literatura de specialitate există cazuri raportate de apariția carcinomului orale de la nivelul placardelor lupoide, arătând importanța identificării lupusului oral. Monitorizarea regulată pentru eventuala transformare malignă este recomandată (47,48).

La nivelul tegumentelor faciale pacienții cu LES prezintă leziuni specifice ce dau aspectul facial caracteristic ”în vespertilio”.

AFECTAREA ARTICULAȚIEI TEMPORO-MANDIBULARE

ATM-ul este mult mai rar afectat în LES decât în artrita juvenilă idiopatică, PR sau osteoartrita. Prezența acesteia se manifestă prin durere articulară, click-uri audibile și dificultatea realizării mișcării de deschidere (49).

Radiografiile panoramice ale ATM urmate de secțiuni în diferite planuri, cu ajutorul tomografiei computerizate au arătat, că la nivelul ATM, apare necroza condilului mandibular, aceasta fiind întâlnită mai des la pacienții cu LESc. De asemenea, la aceștia s-a mai observat și mobilitate anormală a articulației (50).

Figura 10. Leziuni structurale ale condilului mandibular în LES (după (49), modificat)

Din cauza ratei mari de asociere cu fibromialgia, sindromul de disfuncție ATM se întâlnește mult mai frecvent la acești pacienți. Durerea miofascială a mușchilor masticatori, modificările morfologice ale articulației , bruxismul reprezintă cauze de apariție a sindromului de disfuncție articulară ATM în cazul pacienților care asociază fibromialgia cu LES (51).

SINDROMUL SJöGREN

SS reprezintă o afecțiune autoimună inflamatorie a glandelor exocrine, care afectează în mod caracteristic glandele lacrimale și salivare. Manifestările clinice sunt reprezentate de xerostomie, xeroftalmie și alte manifestări nespecifice, cum ar fi stare generală afectată și oboseală. Suplimentar, pot exista și manifestări extraglandulare, cum ar fi purpura, polineuropatia, artrita și altele (52).

Prevalența SS la populația generală este de 0,5-1%, astfel SS reprezintă cea mai frecventă boală autoimună, după PR. Apare mai frecvent la femei, raportul femei:bărbați fiind de 9:1.

Afecțiunea poate fi primară, de cauză necunoscută (SSp) sau secundară, asociată cu prezența altor afecțiuni autoimune – PR, LES sclerodermia sau boala mixtă de țesut conjunctiv (SSs). Prevalența SS la pacienții cu PR este de 30%, iar la pacienții cu LES este de 20%. (52)

De asemenea, SS se asociază cu alte afecțiuni autoimune, cum ar fi: tiroidita autoimună, ciroza biliară primară și gastrita autoimună.

Manifestările clinice glandulare fac referire la manifestări apărute consecutiv afectării glandelor exocrine, în principal glandele salivare și lacrimale determinând apariția manifestărilor de tip sicca – xerostomie și xeroftalmie.

La nivel ocular apare senzația de corp străin, de ”nisip în ochi” fotofobie și fotosensibilitate. La examinare se observă iritații și distrugeri ale conjunctivei corneene și bulbare. Keratita progresivă poate determina pierderea vederii. Conjunctivita, ca rezultat al suprapunerii infecției cu S. aureus, este frecventă.

La nivel oral apare xerostomia, fiind un simptom timpuriu și care apare în principal pe parcursul nopții. În timp pe măsura evoluției afecțiuni, aceasta apare și pe parcursul zilei. La examinarea clinică se observă un strat mucos aderent și o mucoasă subiacentă eritematoasă. Limba poate fi netedă și roșiatică cu aspect depapilat sau poate avea aspect fisurat. La nivelul buzelor se observă frecvent fisuri, descuamări și atrofie. Mucoasa bucală este palidă, iar cariile și infecția cu C. albicans sunt frecvent. Tumefacția glandelor salivare poate fi prezentă și apare din cauza existenței procesului autoimun. (52)

Asocierea SS cu LES a fost observată pentru prima oară în 1959. Prevalența SS la pacienții cu LES variază între 7-35%. Afecțiunea pare să se dezvolte la pacienții cu LES cu vârstă înaintată, cu prevalență crescută a fenomenului Raynaud, cu prezența FR și a anticorpilor anti-SS-A/Ro și anti-SS-B/La și la cei care prezintă afectare rar afectare renală, adenopatie și trombocitopenie (53).

Figura 11. Limbă fisurată și tumefacția glandei parotidiene la un pacient cu SS (după (52), modificat)

Figura 12. Carii dentare asociate xerostomiei la un pacient cu SS asociat LES (după (52), modificat)

MANAGEMENTUL PACIENTULUI CU LES

Considerații medicale

Deoarece LES este o afecțiune cu multiple manifestări și însuși tratamentul determină o serie de modificări sistemice, înaintea oricăror tratamente stomatologice este necesară consultarea cu medicul de specialitate. Similar PR, medicația utilizată și efectele adverse sunt de mare importanță (45).

Leucopenia este printre principalele reacții adverse ale medicației imunosupresoare, fiind asociată cu un număr crescut de infecții. De asemenea, pentru pacienții cu LES și care urmează tratament imunosupresor pentru manoperele stomatologice sângerânde este necesară antibioprofilaxia (45).

Tabel VI. Dozele antibiotice pentru profilaxia endocarditei infecțioase (după (54), modificat)

Trombocitopenia este o altă problemă severă cu impact major în tratamentul afecțiunilor oro-maxilo-faciale. Înaintea tratamentului stomatologic sunt necesare hemograma și examenul paraclinic al testelor de coagulare. O valoare a trombocitelor sub 50.000 /mm3 contraindică orice manoperă sângerândă stomatologică. O creștere a timpului de PTT asociată cu medicația anticoagulantă nu reprezintă un factor de risc pentru creșterea sângerării (45).

Anomaliile valvulare cardiace prezintă o prevalență de 25-50% la pacienții cu LES și nu sunt detectabile clinic, însă reprezintă substratul dezvoltării unei posibile endocardite bacteriene consecutiv bacteriemiei. Ghidurile AHA (American Heart Association) pentru prevenirea endocarditei bacteriene nu recomandă antibioprofilaxie pentru pacienții cu boli valvulare cardiace asociate cu LES atunci când se efectuează manopere stomatologice invaziva.

Un alt aspect important este legat de prezența nefritei lupice ceea ce duce la IRC și alterarea metabolizării medicamentelor, boli hematologice și infecții (45).

În cadrul tratamentului stomatologic nu sunt necesare măsuri suplimentare. Totuși, o importanță majoră trebuie acordată dizabilităților fizice determinate de artrită și mialgii. Suplimentar, complicațiile sistemice precum afectarea renală și prezența aritmiilor sunt frecvente (45).

Complicații orale și manifestări

Leziune oro-faciale ale buzelor și mucoaselor apar la aproximativ 5-25% dintre pacienții cu LES. Aceste leziuni sunt nespecifice și, așa cum am menționat, pot fi placarde eritematoase intricate cu papule sau keratoze liniare. Deși rare, ulcerațiile orale dureroase pot fi prezente. De cele mai multe ori aspectul clinic este similar lichenului plan și leucoplaziei. Atunci când apar la nivelul buzelor poate determina epidermizarea acestora. Leziunile cutanate și ale buzelor sunt mai frecvente după expunerea la radiația solară.

Tratamentul acestor leziuni este simptomatic și, preventiv, se recomandă limitarea expunerii la soare. Alte manifestări orale pot include xerostomie și hiposalivație, disgeuzie și glosodinie (45).

PARTEA PRACTICĂ

OBIECTIVE

Partea practică a lucrării de lincență cuprinde un studiu retrospectiv efectuat în anul 2017 pe un lot de 23 pacienți cu LES. Obiectivele studiului au fost:

Determinarea caracteristicilor clinico-statutare ale lotului de studiu:

Determinarea distribuției pacienților în funcție de sex

Determinarea distribuției pacienților în funcție de vârstă

Determinarea distribuției pacienților în funcție de factorii socio-economici

Determinarea distribuției pacienților în funcție de mediul de proveniență

Determinarea distribuției pacienților în funcție de statutul de fumător/nefumător

Determinarea caracteristicilor particulare ale manifestărilor orale ale LES:

Determinarea frecvenței leziunilor orale (placarde eritematoase sau leziuni ulcerative)

Determinarea frecvenței asocierii cu leziunile carioase

Determinarea frecvenței gingivitei descuamative

Determinarea distribuției pacienților în funcție de numărul de dinți lipsă

Determinarea particularităților afectărilor hematologice LES

Determinarea distribuției pacienților în funcție de numărul de leucocite

Determinarea distribuției pacienților în funcție de numărul de trombocite

Determinarea gradului de asociere a sexului, grupelor de vârstă și a statului de fumător cu diverse variabile:

Corelația dintre grupa de vârstă și sexul pacienților

Corelația dintre grupa de vârstă și statutul de fumător/nefumător

Corelația dintre grupa de vârstă și prezența leziunilor orale

Corelația dintre grupa de vârstă și numărul trombocitelor și al leucocitelor

Stabilirea corelației dintre afectările hematologice și cele orale

Corelația dintre frecvența leziunilor orale și statutul de fumător/nefumător

Corelația dintre prezența/absența candidozei și statutul de fumător/nefumător

Corelația dintre numărul de leucocite și tipul leziunilor orale

Corelația dintre numărul de trombocite și tipul leziunilor orale

MATERIAL ȘI METODĂ

Pentru realizarea studiului și înfăptuirea sarcinilor investigaționale definite a fost efectuat un studiu retrospectiv pe un lot de pacienți cu LES. Astfel, lotul a fost alcătuit din 23 de pacienți diagnosticați cu LES conform criteriilor de clasificare a LES elaborate de Clinicile Internaționale Colaboratoare asupra Lupusului Sistemic (Systemic Lupus International Collaborating Clinics), SLICC 2012. Criteriile de clasificare includ două categorii: criterii clinice și imunologice.

Studiul a fost efectua pe un lot de 23 pacienți, internați în Clinica de Boli Interne și Reumatologia din Spitalul Clinic ”Dr. Ioan Cantacuzino” București, în perioada ianuarie 2017 – decembrie 2017.

În cele ce urmează, au fost adoptate principiile de etică și deontologie medicală prin enumerarea criteriilor de includere și de excludere a pacienților din lot. Menționez că toți subiecții au semnat acordul informat. Astfel, criteriile au fost:

Criteriile de includere a pacienților au fost:

pacienții să fi fost diagnosticați pe baza criteriilor SLICC (2012) cu LES

vârsta pacienților să fie peste 18 ani

obținerea acordului informat al pacientului

pacienții să prezinte manifestări hematologice – apărute fie direct, prin etiopatogenia bolii, fie în urma tratamentului

pacienții să prezinte manifestări orale ale LES

Criteriile de excludere a pacienților au fost:

pacienții care au prezentat o singură internare în intervalul desfășurării studiului

pacienții care au prezentat LES fără manifestări orale/hematologice

refuzul pacientului

pacienții diagnosticați cu PR care nu au prezentat foi de observație bine documentate

Pentru realizarea etapei statistice au fost utilizate foile de observație ale pacienților din spitalul ”Dr. Ioan Cantacuzino”. Pacienților au fost supuși unei examinări orală pentru detectarea datelor legate de manifestările orale ale bolii, dar și prezența altora. Prin coroborarea foilor de observație, informațiile care au stat la baza analizei lotului au fost:

datele epidemiologice – sex, vârsta, mediul de proveniență și profilul socio-economic și statutul de fumător/nefumător

date referitoare la afectarea orală – leziunile orale, candidoza, leziunile carioase și numărul de dinți lipsă

date referitoare la manifestările hematologice LES – numărul leucocitelor și al trombocitelor

Referitor la afecțiunile orale trebuie menționat că s-au selectat atât pacienții care au prezentat leziuni orale corelate direct cu activitatea LES, așa cum este menționat în literatura de specialitate, dar și alți parametri – leziuni carioase, numărul de dinți lipsă. În legătură cu leziunile orale, acestea au fost codificate în 2 categorii:

plăci eritematoase plate/reliefate – cu/fără striuri/papule albicioase

leziuni ulcerative – cu pierdere de substanță, cu/fără sângerare

Formele de candidoză orală sunt multiple, însă m-am rezumat doar la prezența sau absența acesteia, iar referitor la numărul dinților lipsă am considerată că este suficientă caracterizare numerică, fără a știi însă etiologia edentațiilor (carioasă/parodontopatie/mixtă).

Valorile leucocitelor și trombocitelor de referință, față de care am apreciat variațiile patologice:

număr normal leucocite: 4000 – 10.000 celule/mm3

număr normal trombocite: 150.000 – 400.000 elemente/mm3

Rezultatele obținute au fost prelucrate și prezentat sub formă de tabele și grafice, utilizându-se Microsoft Office Excel Plus 2016.

REZULTATE ȘI DISCUȚII

Determinarea distribuției pacienților în funcție de sex

Figura 13 – Distribuția pacienților în funcție de sex

Tabel VII – Distribuția pacienților în funcție de sex

Analiza datelor din tabel denotă faptul că lotul a fost alcătuit preponderent din femei (18 paciente/23), iar raportul afectării pe sexe femei:bărbați este de 4:1.

Determinarea distribuției pacienților pe grupe de vârstă

Figura 14 – Distribuția pacienților pe grupe de vârstă

Tabel VIII – Distribuția pacienților pe grupe de vârstă

Analiza distribuției lotului demonstrează că grupa de vârstă cea mai afectată de LES este reprezentată de vârsta 30-39 ani (7 pacienți/23; 30,43%); urmată, în ordinea descrescătoare a frecvenței de grupele 40-49 ani (6 cazuri/23; 26,09%), respectiv grupa 50-59 ani (4 pacienți/23; 17,39%).

Determinarea repartiției lotului în funcție de mediul de proveniență

Figura 15 – Repartiția lotului în funcție de mediul de proveniență

Tabel IX – Repartiția lotului în funcție de mediul de proveniență

Analiza pacienților în funcție de mediu de proveniență demonstrează că majoritatea pacienților (13 pacienți/23; 56,52%) au provenit din mediu urban, iar restul pacienților (10 cazuri/23; 43,48%) din mediul urban.

Determinarea distribuției lotului în funcție de statutul socio-economic

Figura 16 – Distribuția lotului în funcție de statutul socio-economic

Tabel X – Distribuția lotului în funcție de statutul socio-economic

Analiza statistică a demonstrat predominența pacienților din cu statutul socio-economic mediu (10 pacienți/23; 43,48%), urmați de cei cu venit crescut (7 pacienți/23; 30,43%), iar în final pacienții cu venit scăzut (6 pacienți/23; 26.09%).

Determinarea distribuției pacienților în funcție de STATUTUL DE FUMĂTOR/NEFUMĂTOR

Figura 17 – Distribuția lotului în funcție de statutul de fumător/nefumător

Tabel XI – Distribuția pacienților în funcție de statutul de fumător/nefumător

S-a observat că cei mai mulți subiecți încadrați în lot sunt fumător (16 pacienți/23; 69,57%), iar cei nefumători sunt în număr mult mai redus (7 cazuri/23; 30,43%).

Determinarea distribuției pacienților în funcție de PREZENȚA LEZIUNILOR ORALE

Figura 18 – Distribuția pacienților în funcție de prezența și tipul leziunilor orale

Tabel XII – Distribuția pacienților în funcție de prezența și tipul leziunilor orale

Majoritatea pacienților din lot, în mod egal, au fost cei care nu au prezentat leziuni orale (8 cazuri/23; 34,78%) și cei care au prezentat placarde eritematoase (8 pacienți/23; 34,78%). Cei cu ulcerații orale (7 cazuri/23; 40,43%) au fost în număr mai redus.

Determinarea distribuției pacienților în funcție de PREZENȚA CANDIDOZEI ORALE

Figura 19 – Distribuția pacienților în funcție de prezența candidozei orale

Tabel XIII – Distribuția pacienților în funcție de prezența candidozei orale

Analiza statistică a demonstrat că majoritatea pacienților nu au prezentat semne și simptome orale (13 pacienți/23; 56,52%) și numai o parte au prezentat afecțiunea (10 pacienți/23; 43,48%).

Determinarea distribuției pacienților în funcție de PREZENȚA LEZIUNILOR CARIOASE

Figura 20 – Distribuția pacienților în funcție de prezența leziunilor carioase

Tabel XIV – Distribuția pacienților în funcție de prezența leziunilor carioase

Leziunile carioase au post prezente la majoritatea pacienților (19 pacienți/23; 82,61%) și doar o parte (4 pacienți/23; 17,39%) au avut dinți indemni.

Determinarea distribuției pacienților în funcție EXISTENȚA GINGIVITELOR DESCUAMATIVE

Figura 21 – Distribuția pacienților în funcție de existența gingivitelor descuamative

Tabel XV – Distribuția pacienților în funcție de existența gingivitelor descuamative

Gingivita descuamativă, disociată de prezența celorlalte leziunilor orale, a fost observată cu o frecvență redusă (8 pacienți/23; 34,78%).

Determinarea distribuției pacienților în funcție NUMĂRUL DINȚILOR ABSENȚI

Figura 22 – Distribuția pacienților în funcție de numărul dinților absenți

Figura 23 – Distribuția pacienților în funcție de numărul dinților absenți

În urma analizei statistice, absența a mai mult de 6 dinți s-a observat la o mică parte din pacienții din lot (4 pacienți/23, 17,39%), iar absența a 5-6 dinți s-a observat la 3 pacienți (13,04%). Majoritatea pacienților au avut 1-2 sau 3-4 dinți absenți

Determinarea distribuției pacienților în funcție DE NUMĂRUL LEUCOCITELOR

Figura 24 – Distribuția pacienților în funcție de numărul leucocitelor

Tabel XVI – Distribuția pacienților în funcție de numărul leucocitelor

Analiza statistică a demonstrat că numărul leucocitelor a fost majoritar scăzut (15 pacienți; 65,22%), o parte din pacienți prezentând și un număr crescut al acestora (4 pacienți; 17,39%).

Determinarea distribuției pacienților în funcție DE NUMĂRUL TROMBOCITELOR

Figura 25 – Distribuția pacienților în funcție de numărul trombocitelor

Tabel XVII – Distribuția pacienților în funcție de numărul trombocitelor

Numărul trombocitelor a fost preponderent scăzut (15 cazuri/23; 65,22%) acesta demonstrând existența unei afecțiuni trombocitopenice. Numărul crescut de trombocite nu s-a observat la niciun pacient.

Corelația dintre sexul pacienților și grupELE de vârstă

Figura 26 – Corelația dintre sexul pacienților și grupurile de vârstă

Tabel XVIII – Corelația dintre sexul pacienților și grupurile de vârstă

În urma analizei statistice s-a observat că afecțiunea este prevalentă la femeile din grupa de vârstă 40-49 ani (5 cazuri/18 sex F/23 întreg lotul; 27,78% din numărul de cazuri de sex F, 21,74% din întreg lotul). În ordine descrescătoare a frecvenței, afecțiunea a apărut la femeile din grupa de vârstă 50-59 ani, urmate de cele din grupa de vârstă 30-39 ani. În cadrul sexului masculin, afecțiunea a apărut mai frecvent la grupa de vârstă 30-39 ani.

Corelația dintre leziunile orale și grupele de vârstă

Figura 27 – Corelația dintre leziunile orale și grupele de vârstă

În urma analizei statistice s-a observat că majoritatea pacienților au prezentat placarde eritematoase, aceștia fiind în grupa de vârstă de 30-39 ani (4 cazuri/23; 44,44% din numărul de pacienți cu placarde eritematoase). În ordine descrescătoare a frecvenței au urmat pacienții fără nicio leziune orală, la grupele de vârstă 30-39 ani, 40-49 ani, respectiv 50-59 ani.

Tabel XIX – Corelația dintre leziunile orale și grupele de vârstă

Corelația dintre sex și numărul de leucocite

Figura 28. Corelația dintre sex și numărul de leucocite

Tabel XX – Corelația dintre sex și numărul de leucocite

În urma analizei statistice s-a observat că majoritate pacienților care au prezentat leucopenie au fost pacientele de sex feminin (13 cazuri; 86,67% din totalul pacienților cu leucopenie), urmate de pacientele de sex feminin cu număr normal de leucocite (3 cazuri; 75,00% din totalul pacienților cu valori normale ale leucocitelor).

Corelația dintre leziunile orale și statutul de fumător/ nefumător

Figura 29 – Corelația dintre leziunile orale și statutul de fumător/nefumător

Tabel XXI – Corelația dintre leziunile orale și statutul de fumător/nefumător

Corelația dintre leziunile orale și statutul de fumător/nefumător demonstrează că ulcerațiile orale sunt cele mai frecvente la pacienții nefumători (4 cazuri/23; 57,14% din numărul de pacienți fumători). De asemenea la majoritatea pacienților fumători nu s-au decelat prezența de leziuni orale (7 cazuri/23; 43,75% din pacienții fumători) sau au fost prezente leziuni eritematoase (6 cazuri/23; 37,50% din totalul pacienților fumători).

Corelația dintre numărul leucocitelor și leziunile orale

Figura 30. Corelația dintre numărul leucocitelor și leziunile orale

Tabel XXII. Corelația dintre numărul de leucocite și leziunile orale

Statistic, s-a observat că leucopenia se asociază cu prezența ulcerațiilor orale și a placardelor eritematoase, aceștia reprezentând majoritatea pacienților (6 cazuri/23; 85,71% din totalul pacienților cu ulcerații orale), respectiv (6 cazuri/23; 75,00% din totalul pacienților cu placarde eritematoase.

Corelația dintre numărul trombocitelor și leziunile orale

Figura 31. Corelația dintre numărul de trombocite și leziunile orale

S-a observat că majoritatea pacienților au prezentat trombocitopenie și au asociat prezența placardelor eritematoase (6 cazuri/23; 75,00% din totalul cazurilor).

Tabel XXIII. Corelația dintre numărul de trombocitelor și leziunile orale

CONCLUZII

În cazul lotului studiat, LES a fost prevalent la sexul feminin, confirmând literatura de specialitate. Afecțiunile autoimune sunt mult mai frecvente la sexul feminin, iar acest fapt este explicat prin rolul atribuit hormonilor sexuali (în special estrogen) în reacțiile autoimune.

Grupa de vârstă la care afecțiunea prezintă prevalența maximă este 30-39 ani. Vârsta influențează mult apariția afecțiunii, LES fiind frecvent între 20-50 ani.

Rezultatele distribuției lotului în funcție de mediul de proveniență au demonstrat omogenitatea lotului, fiind alcătuit atât din pacienții cu reședința din mediu rural, care au predominat, cât și din cei cu reședința în mediul urban.

La analiza lotului de studiu în funcție de statutul socio-economic s-a observat că majoritatea pacienților au avut un venit mediu. Acest lucru este important deoarece pacienții cu un venit scăzut au acces limitat la serviciile medicale de înaltă calitate comparativ cu cei cu venit mediu sau crescut.

Fumatul este frecvent corelat cu existența LES. Majoritatea pacienților din lot sunt fumători, astfel LES fiind mult mai prevalent în cadrul acestora. Fumatul, un important factor etiopatogenic al LES, influențează și evoluția leziunilor orale, știut fiind faptul că prin hidrocarburile existente în fumul de țigarete este stimulat procesul neoplazic celular. De asemenea, fumatul determină ischemie periferică, vascularizația leziunilor fiind mult redusă și potențialul de vindecare, de asemenea.

LES se asociază frecvent cu prezența leziunilor orale – de tipul placardelor eritematoase și ulcerații orale, dar, la unii dintre pacienți s-a observat și absența acestor leziuni. Pentru medicul stomatolog este importantă cunoașterea posibilității existenței acestor leziuni, dar și a tratamentului acestora.

Am observat că prezența candidozei nu a fost majoritară în lot, aceasta apărând numai la o parte dintre pacienți. Candidoza orală la pacienții cu LES, este explicată prin creșterea patogenității C. albicans în condițiile imunosupresiei existente.

Prezența/absența leziunilor carioase la nivelul întregului lot este importantă din punct de vedere stomatologic. Astfel, carioactivitatea individuală depinde de o serie de factori care nu sunt corelabili cu prezența/absența leziunilor LES. În concluzie, educația pentru o igienă orală a fiecărui pacient rămâne o necesitate maximă.

Gingivitele descuamative apar rar la pacienții cu LES. Afectarea marginii libere gingivale este citată ca o manifestare orală a leziunilor de LES, iar cunoașterea este importantă pentru realizarea diagnosticului diferențial cu alte afecțiuni.

Absența unităților dentare are impact major asupra funcțiilor aparatului dento-maxilar. Majoritatea pacienților au prezentat 1-2 sau 3-4 dinți absenți. Acest aspect denotă statusul oral precar al pacienților din lot, arătând lipsa existenței măsurilor profilaxiei secundare și terțiare, fiind necesară impunerea acestora.

S-a observat că leucopenia este frecventă în lotul examinat. Astfel, starea de leucopenie este frecventă la pacienții cu LES, în cele mai multe cazuri apărând consecutiv tratamentului imunosupresor.

Trombocitopenia prezentă la lotul investigat demonstrează necesitatea cunoașterii medicale, din perspectivă stomatologică, a afecțiunii. Astfel, citopenia caracteristică LES, afectează toate elementele figurate, iar în cazul de față predispune la prelungirea timpilor hemostazei primare.

S-a observat că majoritatea femeilor care au prezentat LES au avut vârsta cuprinsă între 40-49 ani. În literatura de specialitate, afecțiunea este prevalentă la femeile non-caucaziene cu vârsta cuprinsă între 20-50 ani.

Leziunile orale caracteristice LES sunt frecvent de tipul placardelor eritematoase, iar aceste se par a fi mai prevalente la grupa de vârstă 30-39 ani. În mod similar, frecvența absenței leziunilor orale pare a fi următoare ca frecvență, aceasta manifestându-se în grupele de vârstă 30-39 ani, 40-49 ani și, respectiv 50-59 ani. Ulcerațiile orale sunt cele mai rare, însă atunci când apar, acestea sunt frecvente la grupa de vârstă 40-49 ani, respectiv 40-49 ani. Frecvența mai mare a plăcilor eritematoase este încă neexplicată, deoarece încă se presupune că mecanismul apariției ulcerațiilor orale este un proces de vasculită, cauza nefiind în totalitate înțeleasă.

Leucopenia pare a fi prevalentă la pacienții LES, și mai exact la pacientele de sex feminin. Încă nu se cunoaște cu exactitate dacă hormoni sexuali joacă un rol de imunosupresie asupra pacienților cu LES, însă acest aspect rămâne de investigat. Clinic, acest aspect este important, deoarece orice manoperă sângerândă la acești pacienți favorizează apariția infecțiilor. Un alt aspect important este reprezentat de leucocitoza prezentă la ambele sexe; aceasta este, cel mai probabil, apărută în urma unei infecții secundare.

Statutul de fumător/nefumător se corelează cu prezența sau absența leziunilor orale, în sensul că la fumători par a fi mai frecvente placardele eritematoase, iar la nefumători, ulcerațiile orale. Deși încă nu se cunoaște cu exactitate, mecanismul ulcerațiilor orale este reprezentat de vasculită, și, posibil, vindecarea acestora să se coreleze mai puternic cu statutul de fumător/nefumător.

Corelația dintre numărul leucocitelor și leziunile orale a demonstrat posibilitatea asocierii acestora. În acest sens, deși nu se cunoaște o relație de cauzalitate și nici direcția acesteia, importantă este asocierea acestora. Astfel, medicul stomatolog trebuie să fie conștient de posibilitatea existenței leucopeniei în prezența leziunilor orale din LES, fiind precaut în acordarea tratamentului stomatologic pentru a nu favoriza infecțiile orale.

Asocierea dintre prezența placardelor eritematoase și prezența trombocitopeniei prezintă importanță maximă. Astfel, în prezența placardelor eritematoase la pacienții cu LES medicul stomatolog trebuie să cunoască posibilitatea existenței acesteia și a leucopeniei și să întrevadă toate măsurile posibile de prevenire a sângerării și a infecției, aspecte care sunt generatoare de urgențe stomatologice.

BIBLIOGRAFIE

1. Dumitriu H, Dumitriu S, Dumitriu A. Tratat de Parodontologie. București: Viața Medicală Românească; 2015. 112–430 p.

2. Newman MG, Takei H, Klokkevold PR, Carranza FA. Carranza’s Clinical Periodontology – E-Book: Expert Consult: Online. Elsevier Health Sciences; 2014. 1779 p.

3. Dumitriu AS, Păunică S, Giurgiu MC, Mironiuc-Cureu M, Vîrtej A, Răducu AM. Măriri de volum gingival: clinică și principii de tratament. Editura Didactică și Pedagogică; 2013.

4. Kassebaum NJ, Bernabé E, Dahiya M, Bhandari B, Murray CJL, Marcenes W. Global burden of severe periodontitis in 1990-2010: a systematic review and meta-regression. J Dent Res. 2014;93(11):1045–1053.

5. Eley BM, Soory M, Manson JD. Periodontics. Saunders/Elsevier; 2010.

6. Grossi SG, Zambon JJ, Ho AW, Koch G, Dunford RG, Machtei EE, et al. Assessment of risk for periodontal disease. I. Risk indicators for attachment loss. J Periodontol. 1994;65(3):260–267.

7. Socransky SS, Haffajee AD, Cugini MA, Smith C, Kent Jr RL. Microbial complexes in subgingival plaque. J Clin Periodontol. 1998;25(2):134–144.

8. Baelum V, Fejerskov O, Karring T. Oral hygiene, gingivitis and periodontal breakdown in adult Tanzanians. J Periodontal Res. 1986;21(3):221–232.

9. Baelum V, Fejerskov O, Manji F. Periodontal diseases in adult Kenyans. J Clin Periodontol. 1988;15(7):445–452.

10. Beutler B. Toll-like receptors: how they work and what they do. Curr Opin Hematol. 2002;9(1):2–10.

11. Beutler B. Innate immune responses to microbial poisons: discovery and function of the Toll-like receptors. Annu Rev Pharmacol Toxicol. 2003;43(1):609–628.

12. Kurita-Ochiai T, Amano S, Fukushima K, Ochiai K. Cellular events involved in butyric acid-induced T cell apoptosis. J Immunol. 2003;171(7):3576–3584.

13. Kurita-Ochiai T, Seto S, Suzuki N, Yamamoto M, Otsuka K, Abe K, et al. Butyric acid induces apoptosis in inflamed fibroblasts. J Dent Res. 2008;87(1):51–55.

14. Niederman R, Zhang J, Kashket S. Short-chain carboxylic-acid-stimulated, PMN-mediated gingival inflammation. Crit Rev Oral Biol Med. 1997;8(3):269–290.

15. Edwards AM, Grossman TJ, Rudney JD. Fusobacterium nucleatum transports noninvasive Streptococcus cristatus into human epithelial cells. Infect Immun. 2006;74(1):654–662.

16. Fives-Taylor P, Meyer D, Mintz K. Virulence factors of the periodontopathogen Actinobacillus actinomycetemcomitans. J Periodontol. 1996;67(3s):291–297.

17. Graves DT, Cochran D. The contribution of interleukin-1 and tumor necrosis factor to periodontal tissue destruction. J Periodontol. 2003;74(3):391–401.

18. McFarlane CG, Meikle MC. Interleukin-2, interleukin-2 receptor and interleukin-4 levels are elevated in the sera of patients with periodontal disease. J Periodontal Res. 1991;26(5):402–408.

19. Seymour GJ, Cole KL, Powell RN, Lewins E, Cripps AW, Clancy RL. Interleukin-2 production and bone-resorption activity in vitro by unstimulated lymphocytes extracted from chronically-inflamed human periodontal tissues. Arch Oral Biol. 1985;30(6):481–484.

20. Takahashi K, Takashiba S, Nagai A, Takigawa M, Myoukai F, Kurihara H, et al. Assessment of interleukin-6 in the pathogenesis of periodontal disease. J Periodontol. 1994;65(2):147–153.

21. Baggiolini M, Clark-Lewis I. Interleukin-8, a chemotactic and inflammatory cytokine. FEBS Lett. 1992;307(1):97–101.

22. Offenbacher S, Heasman PA, Collins JG. Modulation of host PGE2 secretion as a determinant of periodontal disease expression. J Periodontol. 1993;64(5s):432–444.

23. Baker PJ, Dixon M, Evans RT, Dufour L, Johnson E, Roopenian DC. CD4+ T cells and the proinflammatory cytokines gamma interferon and interleukin-6 contribute to alveolar bone loss in mice. Infect Immun. 1999;67(6):2804–2809.

24. Ingman T, Tervahartiala T, Ding Y, Tschesche H, Haerian A, Kinane DF, et al. Matrix metalloproteinases and their inhibitors in gingival crevicular fluid and saliva of periodontitis patients. J Clin Periodontol. 1996;23(12):1127–1132.

25. Kasper D, Hauser S, Jameson J, Fauci A, Longo D, Lozcalzo J. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 19th ed. Vols. 1, 2. New York: McGraw-Hill Education; 2015. 2136–2149 p.

26. Association AD. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care. 2014;37(Supplement 1):S81–S90.

27. Poretsky L. Principles of diabetes mellitus. Springer; 2010.

28. LeRoith D, Taylor SI, Olefsky JM. Diabetes mellitus: a fundamental and clinical text. Lippincott Williams & Wilkins; 2004.

29. Holt RI, Cockram C, Flyvbjerg A, Goldstein BJ. Textbook of diabetes. John Wiley & Sons; 2017.

30. DeFronzo RA, Ferrannini E, Alberti KGMM, Zimmet P, Alberti G. International Textbook of Diabetes Mellitus, 2 Volume Set. Vol. 1. John Wiley & Sons; 2015.

31. Mellitus WEC on D, Organization WH. Diabetes mellitus : report of a WHO Expert Committee [meeting held in Geneva from 24 to 30 November 1964]. 1965 [cited 2018 Jul 30]; Available from: http://apps.who.int/iris/handle/10665/38442

32. Rees A, Levy M, Lansdown A. Clinical Endocrinology and Diabetes at a Glance. John Wiley & Sons; 2017.

33. Abell SK, De Courten B, Boyle JA, Teede HJ. Inflammatory and other biomarkers: role in pathophysiology and prediction of gestational diabetes mellitus. Int J Mol Sci. 2015;16(6):13442–13473.

34. Garfinkel L. Trends in Cigarette Smoking in the United States. Prev Med. 1997;26(4):447–50.

35. Tomar SL, Asma S. Smoking-attributable periodontitis in the United States: findings from NHANES III. J Periodontol. 2000;71(5):743–751.

36. Data and statistics [Internet]. 2018 [cited 2018 Jul 30]. Available from: http://www.euro.who.int/en/health-topics/disease-prevention/tobacco/data-and-statistics

37. Tobacco [Internet]. World Health Organization. [cited 2018 Jul 30]. Available from: http://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/tobacco

38. Doll R, Peto R, Wheatley K, Gray R, Sutherland I. Mortality in relation to smoking: 40 years’ observations on male British doctors. Bmj. 1994;309(6959):901–911.

39. Pilotti A. Biosynthesis and mammalian metabolism of nicotine. Acta Physiol Scand Suppl. 1980;479:13–17.

40. Jarvis MJ, Russell MA, Benowitz NL, Feyerabend C. Elimination of cotinine from body fluids: implications for noninvasive measurement of tobacco smoke exposure. Am J Public Health. 1988;78(6):696–698.

41. Bergstrom J, Preber H. The influence of cigarette smoking on the development of experimental gingivitis. J Periodontal Res. 1986 Nov;21(6):668–76.

42. Preber H, Bergström J. Occurrence of gingival bleeding in smoker and non-smoker patients. Acta Odontol Scand [Internet]. 2009 Jul 2 [cited 2018 Jul 30]; Available from: https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.3109/00016358509046515

43. Renvert S, Dahlén G, Wikström M. The clinical and microbiological effects of non‐surgical periodontal therapy in smokers and non‐smokers. J Clin Periodontol. 1998 Feb 1;25(2):153–7.

44. Menzies S, O’Shea F, Galvin S, Wynne B. Oral manifestations of lupus. Ir J Med Sci 1971-. 2018;187(1):91–93.

45. Little JW, Falace D, Miller C, Rhodus NL. Dental Management of the Medically Compromised Patient – E-Book. Elsevier Health Sciences; 2012.

46. Țovaru RȘ, Țovaru M, Costache M, Demarossi F. Medicină și patologie orală. Q Med Publishing; 2008.

47. Fernandes MS, Girisha BS, Viswanathan N, Sripathi H, Noronha TM. Discoid lupus erythematosus with squamous cell carcinoma: a case report and review of the literature in Indian patients. Lupus. 2015;24(14):1562–1566.

48. Handlers JP, Abrams AM, Aberle AM, Auyong T, Melrose RJ. Squamous cell carcinoma of the lip developing in discoid lupus erythematosus. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1985;60(4):382–386.

49. Jonsson R, Lindvall A-M, Nyberg G. Temporomandibular joint involvement in systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum Off J Am Coll Rheumatol. 1983;26(12):1506–1510.

50. Fernandes EGC, Guissa VR, Saviolli C, Siqueira JTT, Valente M, Silva CAA da. Osteonecrosis of the jaw on imaging exams of patients with juvenile systemic lupus erythematosus. Rev Bras Reumatol. 2010;50(1):3–15.

51. Fernandes EGC, Savioli C, Siqueira JTT, Silva CAA. Oral health and the masticatory system in juvenile systemic lupus erythematosus. Lupus. 2007;16(9):713–719.

52. Wallace D, Hahn BH. Dubois’ Lupus Erythematosus and Related Syndromes E-Book: Expert Consult-Online. Elsevier Health Sciences; 2012.

53. Manoussakis MN, Georgopoulou C, Zintzaras E, Spyropoulou M, Stavropoulou A, Skopouli FN, et al. Sjögren’s syndrome associated with systemic lupus erythematosus: clinical and laboratory profiles and comparison with primary Sjögren’s syndrome. Arthritis Rheum. 2004;50(3):882–891.

54. Seymour RA, Lowry R, Whitworth JM, Martin MV. Infective endocarditis, dentistry and antibiotic prophylaxis; time for a rethink? Br Dent J. 2000 Dec 9;189:610.