Proiect De Absolvire Baroiu (anghel) Andreea Zoia1688 [302966]

MINISTERUL EDUCAȚIEI ȘI CERCETĂRII

SEMINARUL TEOLOGIC ORTODOX BUCUREȘTI

ÎNVĂȚĂMÂNT POSTLICEAL SANITAR

PROIECT DE ABSOLVIRE

EXAMEN DE CERTIFICARE A CALIFICĂRII PROFESIONALE

NIVEL 5

DOMENIUL SĂNĂTATE ȘI ASISTENȚĂ PEDAGOGICĂ

CALIFICAREA PROFESIONALĂ:

ASISTENT MEDICAL GENERALIST

COORDONATOR:

PROF. AS. DANIELA BUTĂ

ABSOLVENT: [anonimizat]

2020

MINISTERUL EDUCAȚIEI ȘI CERCETĂRII

SEMINARUL TEOLOGIC ORTODOX BUCUREȘTI

ÎNVĂȚĂMÂNT POSTLICEAL SANITAR

PROIECT DE ABSOLVIRE

PARTICULARITĂȚI DE ÎNGRIJIRE A BOLNAVULUI CU INFECȚIE URINARĂ

COORDONATOR:

PROF. AS. DANIELA BUTĂ

ABSOLVENT: [anonimizat]

2020

CUPRINS

Motto și argument……………………………………………………………………………………………………………………………………1

Obiectivul lucrării……………………………………………………………………………………………………………………………………2

CAPITOLUL I – ANATOMIA SI FIZIOLOGIA APARATULUI EXCRETOR

Anatomia Aparatului Excretor……………………………………………………………………………………………..4

Rinichii…………………………………………………………………………………………………………4

Căile de eliminare ale urinei…………………………………………………………………………….11

1.2 Fiziologia Aparatului Excretor……………………………………………………………………………………………..15

[anonimizat]…………………………………………………………………………………….20

Principalii factori etiologici ai bolilor renale…………………………………………………………………………20

Semne și simptome generale în afecțiunile aparatului urinar…………………………………………………..21

Durerea………………………………………………………………………………………………………..21

Tulburări de diureză………………………………………………………………………………………21

Tulburări de micțiune…………………………………………………………………………………….21

Edemul renal…………………………………………………………………………………………………22

Hematuria…………………………………………………………………………………………………….22

Piuria…………………………………………………………………………………………………………..22

Chiluria………………………………………………………………………………………………………..22

Proteinuria………………………………………………………………………………………………….. 22

Examenul clinic general al aparatului urinar………………………………………………………………………….23

Urina normală și patologică…………………………………………………………………………………………………24

[anonimizat] (ITU)

Definiția infecției urinare……………………………………………………………………………………………………..26

Clasificarea infecțiilor urinare………………………………………………………………………………………………26

Patogenia ITU…………………………………………………………………………………………………………………… 27

Căi de propagare a infecției……………………………………………………………………………….27

Colonizarea uretrei…………………………………………………………………………………………..27

Intrarea germenilor patogeni în vezica urinară……………………………………………………..27

Multiplicarea bacteriilor și mecanismele de apărare ale vezicii urinare…………………. 28

Factori determinanți ai răspunsului la agresiunea infecțioasă…………………………………28

CAPITOLUL IV – Bacteriologia infecțiilor de tract urinar

Stafilococi………………………………………………………………………………………………………………………….30

Enterobacteriacee……………………………………………………………………………………………………………….32

Escherichia Coli………………………………………………………………………………………………32

Klebsiella Pneumonia………………………………………………………………………………………32

Proteus Mirabilis……………………………………………………………………………………………..33

Pseudomonas Aeruginosa…………………………………………………………………………………33

Chlamydia trachomatis………………………………………………………………………………………………………..34

Ureaplasma urealyticum………………………………………………………………………………………………………34

Mycobacterium Turberculosis (Bacilul Koch) ……………………………………………………………………….34

Fungi…………………………………………………………………………………………………………………………………35

Virusuri……………………………………………………………………………………………………………………………..35

CAPITOLUL V – PATOLOGIA INFECȚIILOR URINARE

INFECȚIILE URINARE NESPECIFICE………………………………………………………………………………36

Uretrita…………………………………………………………………………………………………………..36

Periuretrita………………………………………………………………………………………………………37

Prostatita…………………………………………………………………………………………………………37

Cistita…………………………………………………………………………………………………………….38

Pielocistita………………………………………………………………………………………………………39

Pielonefrita acută……………………………………………………………………………………………..39

Pielonefrita cronică…………………………………………………………………………………………..42

Perinefrita……………………………………………………………………………………………………….42

Pionefrita………………………………………………………………………………………………………..43

INFECȚIILE SPECIFICE ALE TRACTULUI URINAR………………………………………………………..43

Candidoza……………………………………………………………………………………………………….43

Actinomicoza………………………………………………………………………………………………….43

Trichomoniaza…………………………………………………………………………………………………44

Manifestări nefrologice ale infecției HIV…………………………………………………………….44

Tuberculoza urogenitală……………………………………………………………………………………44

CAPITOLUL VI – PARTICULARITĂȚI DE ÎNGRIJIRE A BOLNAVILOR CU INFECȚIE URINARĂ

CONSIDERAȚII GENERALE………………………………………………………………………………………45

PROBLEME CARACTERISTICE ALE BOLNAVILOR CU INFECȚII URINARE………….45

ITU și sarcina………………………………………………………………………………………………….45

ITU la copii…………………………………………………………………………………………………….45

ITU la femei……………………………………………………………………………………………………46

ITU la bărbați………………………………………………………………………………………………….46

ITU la vârstnici……………………………………………………………………………………………….46

ITU la bolnavii cronici……………………………………………………………………………………..47

ITU recidivante……………………………………………………………………………………………….47

ITU la cateterizații urinar………………………………………………………………………………….47

ITU și durata de viață……………………………………………………………………………………….48

ÎNGRIJIREA BOLNAVILOR CU INFECȚII URINARE………………………………………………………….48

TEHNICI SPECIFICE REALIZATE DE CĂTRE ASISTENTUL MEDICAL BOLNAVILOR CU INFECȚII URINARE…………………………………………………………………………………………………………..49

Recoltarea sângelui pentru analizele de laborator …………………………………………………49

Recoltarea urinei……………………………………………………………………………………………….50

Sumarul de urină……………………………………………………………………………………50

Urocultura…………………………………………………………………………………………….50

Proba Addis-Hamburger…………………………………………………………………………50

Măsurarea diurezei……………………………………………………………………………………………..50

Cateterismul uretro-vezical………………………………………………………………………………….51

Spălătura vezicală……………………………………………………………………………………………….55

CAPITOLUL VII – STUDII DE CAZ

STUDIU DE CAZ 1………………………………………………………………………………………………………………………………57

STUDIU DE CAZ 2………………………………………………………………………………………………………………………………77

STUDIU DE CAZ 3………………………………………………………………………………………………………………………………93

CONCLUZII……………………………………………………………………………………………………………………………………..107

BIBLIOGRAFIE………………………………………………………………………………………………………………………………..109

MOTTO:

“Ceea ce-l face pe om mai mare decât simpla lui viață, este dragostea pentru viața celorlalți”

L.F. Celine

ARGUMENT:

“Particularități de îngrijire a bolnavului cu infecție urinară”

Motivele care au stat la baza alegerii temei “Particularități de îngrijire a bolnavului cu infecție urinară” au ținut, în primul rând, de experiențele personale cu care m-am confruntat, eu și familia mea, de-a lungul timpului, precum și de dorința de a înțelege din punct de vedere medical și științific patologia acestei afecțiuni.

Astfel, dintotdeauna am simțit chemarea de a fi alături de oameni, de cei care se află în suferință sau neputință într-un anumit moment al vieții, oferindu-le ajutor, sprijin efectiv și necondiționat, încurajându-i pentru a depăși momentele dificile, cu atitudine proactivă, credință și optimism.

Am înțeles faptul că, pentru a putea avea grijă de oameni, nu este suficient să fii foarte bine pregătit profesional, ci este nevoie de multă empatie, dăruire și iubire pentru semeni, să știi să asculți, să mângâi, să ștergi lacrimi, să insufli speranță, chiar și atunci când este greu, doare, iar terapia nu mai poate face nimic pentru pacient.

Evenimentul personal care a avut un rol determinant în alegerea acestei teme ca subiect de cercetare aprofundată a fost reprezentat de momentele dificile prin care a trecut bunica mea. După două accidente vasculare cerebrale hemoragice majore, spitalizări prelungite, terapii nenumărate, încercări nereușite de recuperare, bunica mea a rămas cu sechele severe, funcția renală fiind iremediabil afectată.

Dezvoltând retenție urinară neurogenă, a fost necesară montarea permanentă a sondei urinare, fapt care, în timp, a dus la apariția infecțiilor severe cu diverse bacterii. Tratamentele au fost lungi și istovitoare pentru corpul și așa firav al bunicii.

Ultima spitalizare a avut loc în cursul acestui an, când, în urma unei infecții urinare complicate, a dezvoltat sepsis cu punct de plecare renal, cu evoluție nefavorabilă inițial și prognostic rezervat dat de către medicii de la secția de terapie intensivă.

Tratamentele multiple, îngrijirile acordate și devotamentul echipei medicale au făcut ca bunica mea să depășească această cumpănă, motiv pentru care am fost recunoscătoare oamenilor minunați care au făcut tot ce le-a stat în putință pentru a o ajuta, dându-ne răgaz să ne mai bucurăm împreună de prezența, zâmbetul și iubirea ei nemărginită.

Toate acestea m-au determinat și mobilizat să caut, să studiez, să înțeleg și să doresc să o ajut cât mai mult pe ea și persoanele aflate în situația ei.

Legat de acest lucru, în activitatea practică pe care am desfășurat-o în timpul stagiilor clinice la Institutul Național de Boli Infecțioase „Matei Balș” din București am observat faptul că există numeroși pacienți cu această patologie, iar frecvența, recidivele, dificultatea tratării acestor infecții urinare generate de bacterii multirezistente la tratament, precum și riscul complicațiilor, constituie adevărate probleme de ordin fizic, psihic și economic.

În acest sens, din analiza cazurilor observate în timpul stagiilor de practică am constatat că infecția tractului urinar, simptomele, incidența, sechelele precum și conduita diagnostică variază foarte mult, în funcție de sexul, vârsta și bolile asociate ale acestor pacienți.

Pentru elaborarea lucrării am folosit o bogată bibliografie de specialitate, tratate de nefrologie și boli infecțioase, studii și cercetări realizate de cadre medicale de prestigiu, precum și contribuția personală dezvoltată în activitatea de îngrijire a pacienților cu aceste patologii, obținută cu ajutorul noțiunilor de nursing din cadrul orelor de teorie și practică la care am participat.

Având în vedere aceste aspecte, prin prezenta lucrare îmi propun să abordez particularitățile îngrijirii pacientului cu infecție urinară, precum și să subliniez importanța activității asistentului medical în tratarea acestor afecțiuni.

Toate considerentele prezentate mai sus mi-au stârnit dorința de înțelegere și cunoaștere a mecanismului acestei afecțiuni, motiv pentru care am decis alegerea acestei teme de proiect, necesară certificării competențelor mele profesionale, în vederea obținerii calificării de asistent medical generalist.

Obiectivul lucrării

Prezenta lucrare își propune ca obiectiv analizarea infecțiilor de tract urinar, afecțiuni care reprezintă o serioasă problemă de sănătate publică la nivel global.

Frecvența ridicată, diversitatea etiologică, posibilitatea evoluției cronice, a recidivelor, a instalării unor complicații severe, dificultățile de terapie datorate rezistenței la antibiotice și costurile ridicate, indică importanța acestor afecțiuni.

Infecțiile urinare reprezintă boli inflamatorii de etiologie infecțioasă ale tractului urinar și/sau ale parenchimului renal.

Importanța practică a cercetării acestui subiect decurge din necesitatea cunoașterii producerii și identificării patologiilor infecțioase care provoacă repercursiuni majore asupra funcției renale ale organismului uman, indiferent de vârsta pacientului.

În acest sens, îmi propun să expun detaliat, în primul capitol, suportul teoretic cuprins în literatura de specialitate privind noțiunile de anatomie și fiziologie ale aparatului renal.

Semiologia bolilor renale constituie un capitol deosebit de important în analiza afecțiunii, deoarece, pentru diagnosticarea cât mai precoce a infecțiilor de tract urinar, este esențială recunoașterea și identificarea incipientă a principalelor semne și simptome din patologia renală, cum ar fi: durerea, tulburările de emisie și micțiune, febra, hematuria, piuria, etc.

Următorul capitol este dedicat studierii pe larg a infecțiilor urinare și conține noțiuni generale privind definiția acestora, clasificarea, patogenia, respectiv căile de propagare ale infecției, colonizarea, intrarea germenilor patogeni în vezica urinară, multiplicarea bacteriilor și mecanismele de apărare ale vezicii urinare, precum și factorii determinanți ai răspunsului la agresiunea infecțioasă.

„Bacteriologia” tratată în capitolul IV, cuprinde descrierea succintă a principalilor agenți patogeni care au afinitate pentru tractul urinar, cum ar fi germenii: gram negativi (Escherichia Coli, Klebsiella Pneumoniae, Enterobacter, Pseudomonas Aeruginosa), gram pozitivi (Enterococcus fecalis, Stafilococul epidermidis si aureus), saprofiți care ajunși în vezică devin patogeni (difteroizii), fungi (Candida albicans, Aspergilus fumigatus), virusuri (Adenovirus, Citomegalovirus), bacterii anaerobe (Clostridium perfingens), etc.

Capitolul V este rezervat studierii patologiei bolilor renale și cuprinde descrierea principalelor afecțiuni care au ca punct de plecare infecții ale tractului urinar, structurate pe o formulă standard: definiție, clasificare, etiologie, semne și simptome clinice, investigații para-clinice, tratament, complicații, prognostic, profilaxie.

Particularitățile de îngrijire ale pacienților cu infecție urinară, le voi aborda în capitolul următor, ținând cont de specificitatea acestor afecțiuni la anumite categorii de pacienți precum: gravide, copii, femei, bărbați, vârstnici, bolnavi cronici, cateterizați urovezicali, etc.

Pe parcursul acestui capitol, voi descrie câteva tehnici specifice efectuate de asistentul medical pacienților cu patologii renale, respectiv: recoltarea probelor hematologice și urinare necesare analizelor de laborator, precum urocultura, sumarul de urină, proba Addis, realizarea cateterismului uretro-vezical, a spălăturii vezicale, etc.

În cadrul lucrării voi prezenta trei studii de caz, cu planurile de îngrijire aferente, realizate după modelul conceptual al Virginiei Henderson, bazat pe definirea celor 14 nevoi fundamentale și ținând cont de componentele bio-psiho-sociale, culturale și spirituale ale individului (nevoia de: a respira și a avea o bună circulație; a bea și a mânca; a elimina; a se mișca și a avea o bună postură; a dormi și a se odihni; a se îmbrăca și dezbrăca; a-și menține temperatura corpului în limite normale; a fi curat, îngrijit cu tegumente și mucoase integre; a evita pericolele; a comunica; a acționa conform propriilor convingeri și valori, de a practica religia; a fi preocupat în vederea realizării, a se recrea; a învăța cum să-ți păstrezi sănătatea).

Am ales spre prezentare și analiză următoarele cazuri: pacienta vârstnică cateterizată uretro-vezical permanent, cu diagnosticul de infecție urinară recidivantă cu bacterie gram negativă Escherichia Coli, pacient tânăr de sex masculin cu prostatită acută, infecție urinară cu Proteus Mirabilis și gravidă în 23 de săptămâni cu pielonefrită gestațională, infecție cu punct de plecare urinar, având ca agent patogen Klebsiella Pneumoniae.

Procesul de îngrijire a fost realizat ținând cont de cele cinci etape: culegerea datelor, analiza și interpretarea lor, planificarea obiectivelor, realizarea intervențiilor și evaluarea rezultatului scontat.

Subiectul abordat valorifică importanța asistentului medical în supravegherea, monitorizarea și îngrijirea pacienților cu infecție urinară, contribuția acestuia la asistarea, pregătirea și efectuarea examinărilor clinice și paraclinice, recoltarea corectă a probelor biologice și patologice pentru investigațiile de laborator, administrarea tratamentelor prescrise, educarea pentru sănătate, înlăturarea suferinței, restabilirea sănătății și prevenirea îmbolnăvirilor.

CAPITOLUL I

ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA APARATULUI EXCRETOR

ANATOMIA APARATULUI EXCRETOR

Aparatul excretor este compus din rinichi și căile renale alcătuite din calice, mari și mici, pelvis renal, uretere, vezica urinară și uretra.

RINICHII:

LOCALIZAREA RINICHILOR:

Rinichii sunt organe indispensabile vieții, situate retroperitoneal, așezate profund în cavitatea abdominală, simetric de o parte și de alta a coloanei vertebrale, în regiunea lombară (fig. 1). Rinichii se proiectează de la nivelul ultimelor două vertebre toracale (T11, T12), până la vertebra a treia lombară, rinichiul drept fiind situat ceva mai jos, cu aproximativ o jumătate de vertebră față de cel stâng, din cauza prezenței ficatului în partea dreaptă.

Fig. 1 Rinichii și localizarea acestora (fee.org)

Rinichii ocupă o lojă proprie, loja renală, delimitată de o fascie fibroasă, fascia renală, care prezintă o porțiune prerenală și alta retrorenală.

În interiorul lojei renale se găsește un strat de grăsime, grăsimea perirenală, care învelește rinichii. În afara lojei se găsește un alt strat de grăsime, grăsimea pararenală.

Ambele au rol protector împotriva traumatismelor din regiunea lombară, în menținerea poziției și a mobilității normale ale rinichilor. In traumatisme rinichii se rup ușor, deoarece au un parenchim friabil.

Rinichii au formă asemănatoare cu cea a unui bob de fasole (reniformă), de culoare brun-roșcată. Dimensiunile și greutatea variază în funcție de vârstă și starea funcțională a rinichilor.

Valorile medii ale rinichilor: lungime de aproximativ 10-12 cm, lățime de 6 cm și grosime de 3 cm, greutatea medie a fiecărui rinichi fiind în jur de 120 g. Rinichiului i se descriu două fețe, două margini și doi poli.

Fețele rinichiului: Fața anterioară este convexă și are raporturi diferite în părți. În dreapta, fața anterioară vine în raport cu ficatul, cu duodenul (porțiunea descendentă) și cu colonul ascendent, cu unghiul colic drept și cu ansele intestinale, în timp ce în stânga vine în raport cu splina (fața renală), stomacul (fața posterioară), cu coada pancreasului, cu colonul descendent, cu unghiul colic stâng, iar în partea inferioară cu ansele intestinale.

Fața posterioară este convexă și are raporturi cu peretele posterior al cavității abdominale, diafragmul, mușchiul psoas și coasta a 12-a. Marginea externă este convexă, iar cea internă este concavă numai în porțiunea mijlocie, cea care corespunde hilului renal, o despicătură alungită în axul rinichiului, locul unde coexistă artera și vena renală, vasele limfatice, plexul nervos și pelvisul renal care drenează urina în vezica urinară prin ureter. Hilul se prelungește în interiorul rinichiului cu o scobitură numită sinus renal, în care se găsesc țesut conjunctiv grav, vasele renale și porțiunile inițiale ale căilor urinare (fig.2).

Polii rinichiului sunt unul superior și altul inferior. Polul superior vine în raport cu glanda suprarenală.

Fig. 2 Suprafața anterioară și posterioară (eurodializa.eu)

Deși în mod normal rinichii sunt în număr de doi, există situații când unul dintre ei poate lipsi, constituind agenezia renală sau cazuri de rinichi supranumerari. Sunt descrise în manualele de specialitate și cazuri de rinichi fuzionați precum rinichiul în potcoavă (fuziunea se face prin extremitatea inferioară), inelar (fuziunea se face prin ambele extremități) sau sigmoid (fuziunea se realizează între extremitatea inferioară a unui rinichi cu extremitatea superioară a celuilalt rinichi).

Rinichiul concrescut rezultă din contopirea, într-o masă unică și mediană a celor doi rinichi.

STRUCTURA RINICHIULUI

Aspect macroscopic:

Rinichiul este alcătuit din două părți: capsula renală și parenchimul renal (fig.3).

a) Capsula renală este o formațiune conjunctivă care are forma unei membrane subțiri ce acoperă toată suprafața rinichiului fiind ușor detașabilă.

b) Parenchimul renal reprezintă masa de țesut funcțional specific organelor glandulare. Structural este divizat în două zone, una centrală, (medulară) și una periferică, (corticală). Cele două zone se întrepătrund, între ele neexistând o delimitare netă. Parenchimul delimitează o cavitate, sinusul renal, care conține elementele pediculului renal.

Fig. 3 Structura rinichiului (datel-it.ro)

Corticala este stratul superficial, de culoare roșiatic deschis și are aspect granulat datorită

glomerulilor renali. Este mai friabilă decât medulara și are o consistență mai redusă.

Corticala constituie o substanță continuă, în care sunt incluse piramidele renale, pe care le învelește din toate părțile, ca o manta.

Medulara, situată profund, este compusă din țesut de culoare roșcat închis ce prezintă,

pe secțiune, niște formațiuni de aspect triunghiular, numite piramidele renale ale lui Malpighi. În număr de 7 până la 14, ele sunt orientate cu baza spre periferie, către corticală, și cu vârful spre centru, către hilul renal. Vârfurile acestor piramide sunt rotunjite și poartă numele de papile renale. Suprafața fiecărei papile renale este perforată de un număr variabil de orificii (15-20) care alcătuiesc aria ciuruită (area cribrosa). Prin aceste orificii se scurge urina în calicele renale mici. Rinichiul este un organ tubulo-vascular.

Parenchimul renal este format dintr-un număr foarte mare de tubi renali, constituit din două segmente diferite ca origine ontogenetică, structură morfologică și semnificație funcțională. Cele două segmente sunt nefronii și tubii colectori.

Aspect microscopic:

NEFRONUL reprezintă unitatea anatomică și funcțională a rinichiului (fig. 4).

Nefronii nu sunt uniți între ei, ci reprezintă unități structurale independente.

Nefronul este formațiunea secretorie a rinichiului. Este un tub lung de 30-50 cm, alcătuit din corpusculul renal Malpighi și tubul urinifer (sistemul tubular).

Corpusculul renal Malpighi este o formațiune sferică, de culoare roșie, care se găsește numai în corticală și se compune din capsula Bowman și glomerulul vascular.

Capsula Bowman reprezintă porțiunea inițială a nefronului. Ea este situată în corticală și are forma unei cupe cu pereții dubli, prezentând un pol vascular, prin care intră în capsulă arteriola aferentă, care se capilarizează, formând un ghem de capilare, numit glomerulul renal, prin care iese din capsulă arteriola eferentă, și un pol urinar, situat în partea opusă celui vascular.

.

Fig. 4 Alcătuirea nefronului (ro.pinterest.com)

Sistemul tubular, începe la polul urinar al glomerulului și este situat în continuarea capsulei Bowman. Este alcătuit din mai multe segmente, proximal, intermediar și distal iar în total măsoară aproximativ 3-4 cm.

Tubul contort proximal, cu o lungime de 15 mm, este un tub încolăcit, situat în corticală, în imediata apropiere a capsulei Bowman. Prezintă în structura sa un epiteliu simplu cubic cu margine în perie, care reprezintă substratul morfologic al unei intense activități de resorbție.

Ansa Henle, situată în continuarea tubului contort proximal, participă la procesul de concentrație și diluție.

Tubul contort distal, un tub răsucit, situat în corticală, în continuarea ansei Henle. (fig 5)

Fig. 5 Unitatea morfologică și funcțională a rinichiului (angelblue77.blogspot.com)

Tubul contort distal este format din două porțiuni: o porțiune dreaptă și o porțiune contortă (întortocheată). Limita dintre cele două porțiuni ale tubului contort distal este marcată de prezența unei structuri de tip particular, numită macula densa, care face parte din aparatul juxtaglomerular.

Tipuri de nefroni:

Corpusculii sunt situați în corticală, iar ansa Henle în medulara renală. După localizarea corpusculilor și lungimea ansei Henle, deosebim nefroni:

1. Corticali, reprezentând 85% din numărul total de nefroni, au glomerulul situat în cortexul renal (porțiunea externă a rinichiului) și au ansa Henle scurtă, ce ajunge doar în stratul extern al medularei renale (porțiune internă a rinichiului);

2. Juxtamedulari, au glomerulul situat la joncțiunea dintre corticală și medulară, având anse Henle lungi, ce coboară adânc în medulară, uneori ajungând la nivelul papilelor renale.

Ei sunt extrem de importanți în mecanismul contracurent, prin care rinichiul produce urina concentrată.

În jurul întregului sistem tubular al rinichiului există o rețea bogată de capilare, numită rețea capilară peritubulară. Această rețea primește sânge din arteriorele eferente, sânge care a trecut deja prin glomerul.

Din porțiunile mai profunde ale acestei rețele, se desprind ramuri capilare lungi, care formează anse, numite vasa recta (are un rol deosebit în procesul de concentrare a urinei) ce intră adânc în medulară, însoțind ansle Henle până la papiele renale. (fig. 6).

Aparatul juxtaglomerular reprezintă o structură specializată, situată la contactul dintre tubul contort distal și vasele hilului, având un rol important în reglarea hemodinamică glomerulară.

Intervine în reglarea circulației sangvine la nivel glomerular, a echilibrului hidroelectrolitic, are rol esențial în activitatea rinichilor și în secreția de renină și eritropoietină.

Fig. 6 Aparatul juxtaglomerular și cele două tipuri de nefroni (datel-it.ro)

Vascularizația rinichiului este asigurată de artera renală, ramură viscerală din aorta abdominală (fig. 7). Fiecare rinichi este irigat de o arteră renală. Pornind din aorta abdominală, arterele renale pătrund în rinichi prin hilul renal, unde se divid în ramurile anterioară și posterioară.

De aici, pornesc arterele interlobare care merg printre piramidele renale Malpighi, în coloanele Bertin. Ajunse la baza piramidelor Malpighi, arterele interlobare devin artere arcuate și merg la limita dintre medulară și corticală. Au un caracter terminal, adică nu se anastomozează între ele. Din arterele arcuate pornesc în corticală, printre piramidele Ferrein, arterele interlobulare, care vascularizează corticala până la capsula renală.

Tot de la acest nivel, pornesc în medulară arterele drepte adevărate sau „în ploaie”, care vascularizează piramidele Malpighi de la bază până la vârf, de-a lungul tubilor colectori Bellini.

Din arterele interlobulare se desprind arteriorele aferente care intră în capsula Bowman prin polul vascular, unde se capilarizează și formează glomerulul renal Malpighi, din care ia naștere apoi arteriola eferentă, mai subțire decât cea aferentă. Aceasta iese din capsula Bowman tot prin polul vascular, după care se recapilarizează în pereții tubului urinifier.

Fig. 7 Vascularizația rinichiului (sites.google.com)

Venele au un traiect invers arterelor și sunt reprezentate de venele interlobulare, venele arcuate, venele interlobare, care se varsă în venele pre- și retropielice, iar acestea în vena renală.

În vena renală stângă se varsă și vena testiculară la bărbat sau ovariană la femeie.

Venele renale se deschid în vena cavă inferioară.

Limfa rinichiului este colectată de vase limfatice care merg cu venele și care o drenează în ganglionii aortici. Glomerulii nu au vase limfatice.

Rinichiul are o invervație vegetativă simpatică și parasimpatică.

Cea mai mare parte a fibrelor nervoase abordează rinichiul sub forma plexului renal, ce se alătură arterei renale și ramurilor ei. Nervii au o acțiune vasomotorie, reglând debitul sangvin al rinichiului.

Pediculul renal este format din suprapunerea venei renale, a arterei renale și a pelvisului renal, cărora li se mai adaugă vase limfatice și plexul nervos renal.

1.1.2 CĂILE DE ELIMINARE ALE URINEI

Urina eliminată prin orificiile papilare renale trece prin căile urinare:

Intrarenale – reprezentate de calicele renale mici, calicele renale mari și o parte din bazinet.

Extrarenale – ce cuprind partea superioară a bazinetului, ureterul, vezica urinară și uretra.

CALICELE RENALE MICI sunt formațiuni cu aspect de cupă, situate la vârful piramidelor Malpighi. Numărul calicelor mici este în general egal cu cel al papilelor renale (6-12)

Ele se unesc formând calicele renale mari.

CALICELE RENALE MARI sunt trei pâlnii situate în sinusul renal (superior, mijlociu și inferior) care rezultă din unirea calicelor mici. La rândul lor, calicele renale mari se unesc și formează bazinetul.

PELVISUL RENAL (bazinetul) este un organ cavitar în formă de pâlnie turtită. Prin bază, pâlnia primește calicele mari iar prin vârf se continuă cu ureterul.

Bazinetul este un conduct mai dilatat, a cărui porțiune bazală este situată în rinichi și aparține căilor urinare intrarenale. Partea dinspre vârf este situată în afara rinichiului și aparține căilor urinare extrarenale.

Pelvisul renal prezintă numeroase variante care depind de felul de unire al calicelor.

URETERUL este un conduct urinar lung, întins de la pelvisul renal până la vezica urinară.

El străbate cavitatea abdominală și cea pelviană, fiind situat extraperitoneal.

Este un organ tubular de 25-30 cm, care se întinde în jos de la vârful bazinetului până la vezica urinară.

În porțiunea pelviană, la bărbat, vine în raport anterior cu canalul deferent și veziculele seminale, iar la femeie cu artera uterină.

Vascularizația ureterului este asigurată de arterele ureterale, care, în porțiunea superioară, vin din artera renală, iar în cea inferioară din arterele vezicale.

Sângele venos este colectat de venele ureterale satelite arterelor. Inervația este vegetativă, simpatică și parasimpatică. Ea vine din plexul renal, pentru porțiunea superioară, și din cel hipogastric, pentru porțiunea inferioară a ureterului (fig. 8).

Fig. 8 Căile de eliminare ale urinei (www.anatomynote.com)

Structura cĂilor excretoare ale urinei

Diferitele segmente ale acestor conducte, de la calice până la vezică, sunt constituite din trei tunici: adventicea, musculara și mucoasa.

Adventicea, tunica fibroasă, situată la exterior, este formată din țesut conjunctiv elastic, care se continuă în sus, la nivelul calicelor cu capsula fibroasă a rinichiului, iar în jos se vede peretele vezicii urinare.

Musculara, tunica mijlocie, este formată din fibre musculare netede (longitudinale la exterior, circulare la mijloc și din nou longitudinale la interior). La nivelul calicelor și a pelvisului renal, acestea sunt dispuse într-un singur strat circular.

Musculatura netedă din pereții căilor excretoare ale urinei are un rol hotărâtor în transportul acesteia. Musculatura calicelor trage urina din papilele renale, realizând un fel de „mulgere” a acestora. În ureter urina este propulsată grație contracției peristaltice a peretelui său și este introdusă sub formă de jeturi succesive de 1-4 pe minut, ritmice, în vezică.

Mucoasa, tunica internă care căptușește lumenul ureterului, este constituită dintr-un epiteliu stratificat de tip special. Este cenușie, netedă, lucioasă, și prezintă o serie de plice longitudinale caracteristice, care pe secțiune transversală dau lumenului ureterului un aspect de stea. Aceste plice se găsesc numai când musculatura este contractată, pe ureterul destins ele se șterg. În sus, mucoasa se reflectă pe papila renală, în jos se continuă cu mucoasa vezicală.

Arterele provin din surse multiple, având în vedere lungimea acestor conducte. Arterele calicelor și ale bazinetului vin din artera renală. Arterele ureterului sunt numeroase, ele fiind bine irigate. Arterele se anastomozează între ele, formând în adventice o rețea cu ochiuri largi.

Venele au traiect asemănător cu al arterelor pe care le însoțesc.

Limfaticele superioare de la ureterul abdominal merg la nodurile lombare iar cele inferioare de la ureterul pelvian se varsă în nodurile iliace interne.

Nervii provin din plexurile învecinate, renal, aortic, hipogastric superior și inferior și formează în tunica musculară, plexul ureteral, ce conține fibre simpatice și parasimpatice. Fibrele senzitive sunt numeroase și conferă o mare sensibilitate ureterului.

VEZICA URINARĂ

Este un organ muscular cavitar, în care urina secretată de rinichi și adusă prin uretere se acumulează în intervalul dintre micțiuni.

Urina, se elimină în mod continuu prin uretere, și este evacuată discontinuu, ritmic, de 4-6 ori în 24 de ore, prin actul micțiunii. Din vezică, urina este expulzată la exterior prin uretră.

Vezica urinară este așezată în pelvis. Este situată extraperitoneal, înapoia oaselor pubiene și deasupra diafragmei pelvine. Forma, dimensiunile și capacitatea vezicii este variabilă de la un individ la altul.

La adult are o formă piramidală, globuloasă, prezentând două fețe, două margini, o bază și un vârf orientat în sus. Fața anterioară se găsește înapoia simfizei pubiene. Între fața anterioară vezicală și simfiza pubiană se delimitează un spațiu prevezical (fig. 9).

Fața posterioară are raporturi diferite la bărbat și la femeie. La bărbat vine în raport cu rectul, iar la femeie, vezica urinară vine în raport posterior cu uterul. Marginile vezicii urinare sunt una dreaptă și alta stângă.

Baza vezicii vine în raport cu prostata, cu veziculele seminale și canalele deferente la bărbat, iar la femeie, cu vaginul și colul uterin.

Peretele vezicii urinare este alcătuit din trei tunici:

tunică externă, seroasă, reprezentată de peritoneu, care acoperă vezica numai pe fața ei posterioară și superioară, în rest fiind înconjurată de un strat de țesut conjunctiv lax;

tunica mijlocie, musculară, alcătuită din trei straturi de fibre musculare netede, un strat superficial longitudinal, unul mijlociu cu fibre circulare și altul profund cu fibre longitudinale;

tunică internă, mucoasă, care căptușește suprafața internă a vezicii urinare și este cutată.

Fig. 9 Vezica urinară (mymed.ro)

Cantitatea de urină conținută de vezica omului depinde nu numai de dimensiunile ei (capacitatea anatomică) ci și de sensibilitatea mucoasei care indică necesitatea de a urina (capacitatea fiziologică). În mod normal capacitatea medie este de 200-250 cmc.

Omul poate rezista nevoii de micțiune până când vezica lui se umple cu o cantitate de aproximativ 700 cmc urină. Peste această cantitate, sfincterul striat al uretrei, care oprește eliminarea urinei, nu mai poate rezista și apare senzația imperioasă de micțiune însoțită de durere.

PERINEUL este mijlocul de fixare pentru toate organele pelviene, inclusiv pentru vezica urinară. La bărbat, fundul vezicii aderă intim la prostată și prin intermediul ei se sprijină pe diafragma solidă. La femeie, fundul vezicii vine în contact direct cu diafragma urogenitală. Când aceasta devine insuficientă, fapt care poate surveni în urma nașterilor complicate sau cu rupturi de perineu, vezica devine lipsită de sprijin și prolabează în vagin (cistocelul vaginal).

PERITONEUL, reprezintă o membrană seroasă foarte întinsă cu o vastă rețea de vase sangvine, limfatice și nervi, având un rol esențial în procesul de apărare al organismului. Este și el un mijloc de fixare, deoarece trece prin vezică și o leagă de organele învecinate.

Când vezica urinară este goală, peritoneul se reflectă pe rect la bărbat și pe uter la femeie.

Vezica este în acest caz, extraperitoneală. Când vezica este plină, pereții săi se destind cu excepția fundului, care rămâne fix. Vezica depășește strâmtoarea superioară a pelvisului, împinge în sus peritoneul și se pune în contact cu peretele abdominal anterior. Epiteliul este unul de tranziție (uroteliu), impermeabil.

Vascularizația vezicii urinare este asigurată de arterele vezicale, din artera iliacă internă, și de vezicala superioară, din partea permeabilă a arterei ombilicale.

Sângele venos este colectat de venele vezicale satelite are arterelor. Ele conduc sângele venos în vena iliacă internă (hipogastrică).

Limfa este colectată de vasele limfatice care urmează traiectul venelor și ajung în ganglionii iliaci.

Inervația vezicii este vegetativă, asigurată de sistemul nervos simpatic și parasimpatic din plexul vezical cu originea în plexul hipogastric, superior și inferior.

URETRA, reprezintă segmentul evacuator al aparatului urinar prin care urina este eliminată din vezica urinară în timpul micțiunii. Este diferită la cele două sexe (fig. 10).

La bărbat este un organ comun atât al aparatului urinar, cât și al celui genital, servind pentru micțiune și pentru ejaculare, are un lumen îngust și traseu lung de aproximativ 15 cm între colul vezical și meatul urinar.

La femeie, uretra este un organ care servește numai pentru eliminarea urinei din vezica urinară, are lumen mai larg și un traseu foarte scurt de aproximativ 4 cm, fiind așezată între simfiza pelviană și vagin.

Fig. 10 Uretra la femei și la bărbați (www.mayoclinic.org)

FIZIOLOGIA APARATULUI EXCRETOR

Rolul fiziologic principal al aparatului excretor îl reprezintă menținerea constantă a compoziției chimice și a proprietăților fizice ale mediului intern (sânge, limfă, lichid interstițial).

Aceasta păstrare în limite normale a constantelor fiziologice ale mediului intern poartă denumirea de homeostazie.

Dacă funcțiile aparatului excretor sunt tulburate, substanțele care se elimină din organism se acumulează în mediul intern, în concentrații periculoase, incompatibile cu viața.

Rinichii au următoarele funcții majore:

De a excreta cea mai mare parte a produșilor finali de metabolism ai organismului (creatinina, uree, acidul uric, fosfații, sulfiții, medicamente etc.);

De a controla concentrațiile majorității constituienților organismului, contribuind astfel la menținerea homeostazei și a echilibrului acido-bazic al organismului;

Reglarea tensiunii arteriale prin formarea și eliberarea reninei, component principal al sistemului renina-angiotensina-aldosteron și controlul renal hidroelectrolic;

Reglarea eritropoiezei prin formarea și eliminarea eritropoietinei la nivel renal;

Activarea vitaminei D3;

Gluconeogeneză (în anumite situații).

Distribuția lichidelor din organism:

Apa, constituie 55-60 % din greutatea corporală la bărbați și 45-50 % la femei. Distribuția acesteia este următoarea: mușchi 50%; piele 20%; alte organe 20%, sânge 10%. Aproximativ o treime din cantitatea de apă totală o reprezintă fluidul extracelular, restul fiind cel intracelular.

Compartimentul extracelular include:

Plasma, 3,5 l la adultul de 70 kg, reprezintă 25% din volumul extracelular. Volumul sangvin constituie 8% din greutatea totală a organismului;

Fluidul interstițial, 10,5 l la un adult de 70 kg, reprezintă fluidul care circulă intercelular, incluzând limfa, 2-3% din greutatea corporală;

Fluidul transcelular, include: secrețiile digestive, lichidul cerebrospinal, pleural, sinovial, pericardic, intraocular, bila, lichidele luminale ale intestinului, tiroidei, cohleei, sudoarea.

Formarea urinei:

Urina este o soluție apoasă în care sunt dizolvate diferite substanțe provenite din plasma sangvină: minerale (săruri de Na, K, Ca, Mg), substanțe organice (uree, creatinină, acid uric, enzime, hormoni, vitamine), etc.

Cantitatea de urină eliminată în 24 de ore oscilează în raport cu cantitatea de lichide ingerate și cu cea eliminată pe alte căi (respirație, transpirație, etc). În trecerea fluxului sangvin la nivel renal, cele două milioane de nefroni epurează plasma de substanțe nedorite, reținând simultan substanțele esențiale, necesare.

Epurarea se face prin filtrare glomerulară și secreție tubulară, cu eliminarea produșilor toxici în urină, iar substanțele necesare sunt reținute prin reabsorbție tubulară.

Filtrarea glomerulară:

Reprezintă primul proces prin care rinichii produc urina. Sângele intră în glomerul cu presiune mare forțând substanțele plasmatice să traverseze membrana filtrantă și să intre în capsula Bowman.

Membrana glomerulară acționează ca o sită, permițând substanțelor cu moleculă mică să treacă, însă este total impermeabilă pentru proteinele plastmatice.

Lichidul rezultat este numit filtrat glomerular (urina primară), reprezintă 125 ml/minut însumat de la toți nefronii din ambii rinichi, iar membrana capilarelor glomerulare, numită membrană glomerulară are câteva particularități, fiind alcătuită din câteva straturi importante:

Endoteliul capilar;

Membrană bazală;

Un strat de celule epiteliale.

Filtratul glomerular este compus din apă, săruri disociate (Na, Cl, K), glucoză, uree, produși de metabolism, medicamente, etc.

La nivel renal, în fiecare minut, este filtrată aproximativ 20 % din plasma fluxului sangvin, iar această valoare reprezintă rata filtrării glomerulare.

La procesul de fitrare participă presiunea sangvină, presiunea din capilarele glomerulare precum și cea din capsula Bowman. Pentru menținerea constantă a ratei filtrării este necesară menținerea presiunii hidrostatice a sângelui din capilarele glomerulare. Aceasta se realizează printr-un proces de autoreglare prin mecanism de feedback numit echilibru glomerular-tubular.

Difuzia glomerulară constă în trecerea moleculelor dintr-o parte în alta a membranei glomerulare fiind strâns legată de mișcarea browniană și de concentrația moleculară a diverselor substanțe. Peste 99% din filtratul glomerular este reabsorbit în mod normal în tubii uriniferi și redat circuitului sangvin, iar 1% trece în urină.

Filtratul glomerular străbate diferitele porțiuni ale tubilor uriniferi și pe tot acest parcurs substanțele sunt absorbite sau secretate selectiv de către epiteliul tubular, iar lichidul care rezultă în urma acestor procese intră în pelvisul renal sub formă de urină finală.

Reabsorbția și secreția tubulară:

Reabsorbția tubulară constă în trecerea apei și a unor substanțe din urina primară înapoi

în sânge, prin peretele tubului urinifer, proces care are drept rezultat concentrarea urinii primare și formarea urinii finale.

Reabsorbția tubulară este procesul prin care din filtratul glomerular sunt recuperate substanțele utile organismului. Celulele tubilor uriniferi sunt adaptate morfologic și biochimic pentru a realiza această funcție.

Reabsorbția începe în tubii contorți proximali, continuă în ansa Henle, tubii contorți distali și colectori. Acest proces decurge cel mai eficient la nivelul tubilor contorți proximali, unde celulele epiteliale prezintă numeroși microvili care măresc suprafața de absorbție, însă cea mai mare concentrare a urinei are loc în ansa Henle.

În raport cu energia utilizată pentru reabsorbția substanțelor se deosebesc transportul activ și transportul pasiv.

Transportul pasiv se face în virtutea unor legi fizice, ale difuziunii și osmozei ,în special la nivelul tubilor contorți proximali.

Prin acest mecanism se reabsoarbe apa, ureea și o parte din Na și Cl.

Transportul activ se datorează travaliului metabolic al nefrocitului. Se face cu consum de energie și oxigen furnizată de ATP. Forța pompelor metabolice este limitată de capacitatea lor maximă de a transporta o substanță pe unitatea de timp (Tmax). De exemplu, toți cei două milioane de nefroni ai ambilor rinichi nu pot reabsorbi activ mai mult de 350 mg glucoză pe minut. În mod normal se filtrează 125 mg glucoză în fiecare minut, deci există o capacitate suficientă de reabsorbție pentru a preveni glucozuria. La diabetici, crescând glicemia, crește și cantitatea glucozei filtrate, capacitatea de transport maximă a glucozei este depășită și apare glucozuria.

O altă caracteristică a transportului activ este caracterul selectiv. Celula consumă energie numai pentru recuperarea substanțelor utile, lăsând cataboliții în urină.

Prin transport activ se reabsorb glucoza, aminoacizii, unele vitamine, polipeptidele, precum și majoritatea sărurilor minerale (Na+, K+, Cl, HCO3, fosfați, sulfați, urați etc.).

Nivelul sodiului reabsorbit la nivel tubular variază și depinde de cantitatea de sodiu introdusă în organism. Dacă o persoană consumă multă sare provenită din clorura de sodiu, rinichii acesteia vor scădea cantitatea de sare reabsorbită iar o cantitate mare de sodiu va fi excretată prin urină.

Reabsorbția apei:

Toate segmentele nefronului pot reabsorbi apă, dar în proporții diferite.

La nivelul tubului contort proximal are loc absorbția a 80% din apa filtrată. Aceasta este o reabsorbție obligatorie, apa fiind atrasă osmotic din tub în interstițiu, ca urmare a reabsorbției sărurilor, glucozei și a altor compuși utili.

La nivelul tubilor contorți distali și, mai ales, al tubilor colectori are loc absorbția a 15% din apa filtrată. Aceasta este o reabsorbție facultativă. În restul nefronului se reabsoarbe 4% din apă, în urina definitivă eliminându-se numai 1% din apa filtrată.

Reabsorbția facultativă permite adaptarea volumului diurezei la starea de hidratare a organismului. În acest segment al nefronului intervin mecanismele de reglare a diurezei și a eliminărilor de Na și K.

Secreția tubulară.

Principala modalitate de curățire a plasmei de cataboliții azotați neutilizabili este filtrarea.

Secreția tubulară completează funcția de eliminare a unor substanțe acide sau toxice, precum și a unor medicamente.

Prin secreție, rinichii intervin și în reglarea concentrației plasmatice a unor constituienți obișnuiți (K+, adic uric, creatinină). Mecanismele secreției sunt la fel cu ale reabsorbției: active și pasive, doar că sensul transportului este inversat. Procesele de secreție pot avea loc pe toată lungimea nefronului.

Secreția de H+. Mecanismul este activ, iar sediul principal este tubul contort proximal.

Secretând ionii de hidrogen, rinichiul participă la reglarea echilibrului acido-bazic.

La nivelul tubului contort distal, există mecanisme de transport prin schimb ionic, ce reabsorb Na+ și secretă K+ sau H+, în funcție de pH-ul mediului intern. Acest mecanism este activat de aldosteron.

Secreția de K+ are loc mai ales în tubul contort distal, prin mecanisme active (schimb ionic) și pasive. Prin secreție de potasiu, rinichiul asigură menținerea normală a potasemiei.

Secreția de NH3. La nivelul celulei tubulare proximale se află o enzimă (glutaminaza) care desface glutamina în amoniac și acid glutamic. Amoniacul este eliminat în urină, iar acidul glutamic este reabsorbit în sânge. În afara de efectul antitoxic, secreția de amoniac reprezintă și o excreție suplimentară de protoni. Surplusul de protoni se leagă de NH3, rezultând ionul amoniu care se elimină împreună cu clorul sub formă de clorură de amoniu.

Mecanismul de excreție a excesului de apă: excreția unei urini diluate.

Una dintre cele mai importante funcții ale rinichiului este controlul osmolalității lichidelor organismului. Când osmolalitatea scade prea mult sau lichidele devin prea diluate, mecanismele nervoase și umorale determină excreția în exces a apei de către rinichi. Aceasta înseamnă eliminarea unei urini foarte diluate cu revenirea la normal a osmolalității mediului intern. Invers, când osmolalitatea lichidelor organismului crește, rinichii secretă solviți în exces, astfel readucând osmolalitatea lichidelor organismului la normal, excretând în același timp o urină concentrată. Semnalul care informează rinichiul asupra necesității eliminării unei urini diluate sau concentrate este ADH, hormonul antidiuretic hipofizar.

Eliminarea urinei:

Urina este eliminată din pelvisul renal în uretere. Pereții ureterelor conțin fibre musculare care propulsează urina în vezica urinară. În pereții vezicii urinare se află mușchiul detrusor care are rol în contracția peristaltică și eliminarea urinei prin uretră.

Micțiunea este un act reflex aflat sub control cortical și reprezintă procesul de golire a vezicii urinare atunci când este plină. În esență, vezica urinară se umple progresiv, până ce tensiunea intraparietală atinge o anumită valoare prag, moment în care se declanșează un reflex nervos, numit reflex „de micțiune”, care fie determină micțiunea, fie, dacă nu este posibil, produce o dorință conștientă de a urina.

Reflexul de micțiune

Pe măsură ce vezica urinară se umple, încep să apară multiple contracții de micțiune suprapuse peste tonusul de fond. Acestea sunt rezultatul unui reflex de distensie, inițiat de presoreceptorii din peretele vezical. Reflexul de micțiune odată inițiat se autoamplifică.

Dacă reflexul de micțiune declanșat nu reușește să golească vezica urinară, elementele nervoase ale acestui reflex rămân inhibate timp de câteva minute sau uneori o oră sau chiar mai mult înainte ca un alt reflex să fie inițiat.

Totuși, pe măsură ce vezica se umple cu urină, reflexele de micțiune se produc din ce în ce mai des și sunt din ce în ce mai intense, până ce apare un alt reflex care este transmis pe calea nervilor rușinoși până la sfincterul vezical extern, pentru a-l inhiba. Dacă această inhibiție este mai puternică decât comanda voluntară constrictoare venită de la scoarța cerebrală, se va declanșa micțiunea. Dacă nu, micțiunea nu se va produce până când umplerea vezicii urinare este suficientă pentru a declanșa un reflex mai puternic.

Reflexul de micțiune este un reflex controlat în întregime de măduva spinării, dar poate fi stimulat sau inhibat de centrii nervoși superiori din trunchiul cerebral și din cortexul cerebral.

CAPITOLUL II

SEMIOLOGIA BOLILOR RENALE ȘI ALE TRACTULUI URINAR

anamneza Și istoricul bolilor renale

Anamneza are o semnificație deosebită pentru orientarea asupra suferinței aparatului renourinar, a sediului și naturii afecțiunii respective.

Datorită particularităților genitourinare, sexul feminin este mai afectat de infecții urinare.

Evoluția ascendentă a fenomenelor infecțioase va fi factorul determinant al instalării pielonefritei cronice și a insuficienței renale cronice. Bărbații tineri cu infecții urinare joase au ca element de plecare o prostatită cronică, urmare a unei uretrite incorect tratate.

La vârstnici, infecția urinară joasă survine pe fondul unei uropatii obstructive, precum adenomul de prostată sau stricturile uretrale. La copii, indiferent de sex, diagnosticarea infecției urinare pune în discuție existența unor anomalii congenitale ale tractului urinar.

PRINCIPALII FACTORI ETIOLOGICI AI BOLILOR RENALE

Antecedente personale fiziologice (edemele, hipertensiunea arterială și proteinuria în perioada de graviditate anunță preeclampsia). Dismenoreea poate fi simptom asociat unei infecții urinare joase.

Antecedente personale patologice

Boli infecțioase acute (Amigdalitele acute produse de streptococii din grupa A, faringitele, scarlatina, infecțiile otice, pulmonare, sinusale, etc.)

Boli infecțioase cronice (Bolnavii cu TBC pulmonară pot instala o tuberculoză renală).

Hipertensiunea și hipotensiunea arterială

Hipertensiunea arterială esențială se poate ”renaliza”, căpătând o evoluție malignă prin apariția nefrosclerozei hipertensive. De asemenea, poate fi semn unic al unei afecțiuni renale denumită hipertensiune parenchimatoasă. Hipertensiunea arterială se poate datora unei stenoze de arteră renală. Hipotensiunea arterială, produce oligurie și grade variabile de insuficiență renală acută.

Boli sistemice (Diabetul zaharat poate fi un factor favorizant al unei infecții urinare, inițial prin glicozurie apoi prin neuropatie diabetică)

Boli endocrine (Hiperparatiroidismul produce calcifieri ale parenchimului renal. Boala Addison poate fi însoțită de insuficiență renală acută funcțională).

Antecedente hederocolaterale

Semne ȘI SIMPTOME ÎN afecȚiunile aparatului urinar

Durerea

Este un simptom inconstant, uneori o unică modalitate de exprimare a unei afecțiuni nefrologice, alteori lipsind până la instalarea sindromului de insuficiență renală cronică.

Durerea are intensitate variabilă, localizare lombară, sau/și pe traiectul ureterului, pelviperineală și vezicală. Durerea lombară are caracter colicativ sau necolicativ. Durerea pelviperineală de origine urinară are sediul durerii în bazin, cu iradiere în perineu (prostatite, uretrite).

Durerea de origine vezicală are sediul durerii în hipogastru, cu iradiere către meatul urinar la femei și către gland la bărbați.

Se va consemna de către asistentul medical: durata, intensitatea, iradierea, factorii favorizanți și de ameliorare ai durerii.

Tulburări de diureză

Diureza reprezintă cantitatea de urină eliminată într-un interval de timp; de obicei se măsoară pe 24 de ore. Se va consemna cantitatea de urină raportată la ingestia de lichide ingerată.

Tulburările de diureză întâlnite în practica medicală sunt:

Poliuria, reprezintă creșterea diurezei peste 2000 ml/24 ore; poate fi fiziologică sau patologică, tranzitorie sau persistentă, de cauză renală sau extrarenală (pielonefrite).

Oliguria, reprezintă reducerea diurezei între 800 – 500 ml/24 ore; poate fi fiziologică, patologică, cu caracter tranzitoriu sau permanent, de cauză renală sau extrarenală (glomerulonefrite).

Anuria constă în imposibilitatea rinichiului de a forma urina. Diureza /24 ore sub 300 ml este numită anuria. Ea este întotdeauna patologică, poate fi tranzitorie sau definitivă (glomerulonefrite).

Opsiuria, reprezintă eliminarea întârziată a urinei în raport cu momentul ingestiei hidrice. La un subiect normal, întreaga cantitate de lichide ingerate se elimină după aproximativ 4 ore de la ingestie.

Tulburări de micțiune

Micțiunea normală este spontană, nedureroasă, completă, diurnă, voluntară, conștientă, cu o frecvență de 3-4 ori pe zi. Tulburările de emisie a urinii sunt:

Polachiuria reprezintă creșterea anormală a frecvenței micțiunilor cu cantitate mică de urină emisă. Poate fi tranzitorie sau permanentă, diurnă sau nocturnă, fiind de regulă prezentă în leziunile vezicii urinare (infecții de tract urinar: cistite, uretrite, prostatite).

Disuria – reprezintă dificultate la începerea, la desfășurarea sau la terminarea actului micțional (fiind disurie inițială, terminală sau totală), micțiune dificilă cu jet întrerupt, picătură cu picătură, întârzierea actului micțional, cu micțiune lentă, însoțită de dureri lombare (inflamații vezicale si uretrale)

Micțiunea dureroasă – micțiunea însoțită de usturimi sau de durere netă poate fi produsă de aceleași afecțiuni care sunt însoțite de disurie.

Retenția de urină (ischiuria) – se definește ca o incapacitate a vezicii urinare de a-și goli conținutul. Poate fi completă sau incompletă, cu instalare acută sau cronică.

Incontinența de urină – reprezintă pierderea funcției de rezervor a vezicii urinare, urina scurgându-se din vezică total sau parțial, conștient sau inconștient. Enurezisul reprezintă pierderea involuntară și inconștientă de urină, întâlnită la copii.

Nicturia, cantitatea de urină formată și eliminată în cursul nopții este egală cu cea din cursul zilei.

Micțiune imperioasă, se manifestă prin nevoia stringentă de a urina imediat ce a apărut senzația de micțiune. Se întâlnește în cistite.

Edemul renal

Este alb, moale, pufos, temperatură locală normală, apare inițial la pleoape, matinal, putând evolua rapid până la anasarcă si lasa godeu. Rezultă dintr-o retenție de apă și sare în spațiul interstițial.

Hematuria

Hematuria reprezintă eliminarea prin micțiune a urinei ce conține sânge provenit din aparatul urinar. În mod normal, fiind filtru renal, trece un număr foarte mic de hematii. Poate avea cauză generală sau renourinară.

Piuria

Prin piurie se înțelege prezența puroiului în urină din cauze renale sau extrarenale.

Macroscopic urina este tulbure iar examenul microscopic pune în evidență prezența leucocitelor.

Chiluria

Semnifică prezența de limfă în urină. Uneori este însoțită de proteinurie și de hipoproteinemie, datorită intensității proteinuriei, simulând un sindrom nefrotic.

Proteinuria

Reprezintă prezența proteinelor în urină. Nivelul proteinelor în urină este în mod normal foarte mic și nu poate fi detectat prin metodele de cercetare convenționale.

Prezența unei cantități crescute de proteine în urină poate fi un indicator important al disfuncției renale. Constituie adesea primul semn de boală.

Examenul CLINIC GENERAL AL aparAtului urinar

Inspecția regiunii lombare

Scopul investigației clinice este diagnosticul corect al bolilor, din care decurge conduita terapeutică. Examenul clinic urologic, trebuie să fie efectuat atent, competent și metodic, cu multă răbdare și în mod minuțios.

Se va examina întregul aparat urinar, chiar dacă diagnosticul este evident din datele culese prin anamneză, continuând cu examinarea clinică completă pe aparate și sisteme, pentru a nu omite prezența anumitor afecțiuni concomitente.

Examenul obiectiv completează anamneza și poate aduce informații importante, trebuie să fie complet și efectuat cu blândețe, fără manevre bruște.

Examenul fizic al aparatului urogenital se va efectua în sensul de curgere al urinei, de la nivelul lombelor până la nivelul meatului uretrar extern, fără a se omite examenul scrotului și conținutului acestuia, tușeul rectal sau vaginal.

Inspecția regiunii lombare se va efectua atât în ortostatism cât și în clinostatism comparativ la cele două lombe.

La inspecție se pot evidenția următoarele, în funcție de patologie:

edem la nivelul regiunii lombare;

circulația colaterală abdominală;

poziția antalgică prezentă;

cicatrici operatorii lombo-abdominale;

în cazul unor traumatisme, se pot observa plăgi, echimoze lombare, hematoame, etc.

Examenul regiunii lombare descoperă uneori deformarea cu caracter inflamator produsă de un flegmon. Nefromegalia, este evidentă pe flancuri ca o bombare uni sau bilaterală.

Inspecția hipogastrului constată deasupra pubisului și pe linia mediană globul vezical, care uneori urcă până la ombilic, aspect revelator pentru retenția de urină;

Meatul urinar acoperit de o secreție patologică se întâlnește în uretrita gonococică; Examenul perineului poate evidenția fistule sau abccese.

Palparea

Este metoda principală de explorare clinică. În mod normal rinichii nu se pot palpa datorită faptului că sunt situați profund, retroperitoneal, sub diafragm și ultimele coaste.

Prin palpare se poate aprecia: volumul, consistența, mobilitatea, sensibilitatea rinichiului, suprafața și chiar forma. În mod normal, rinichiul este un organ plin, neted, regulat, nedureros, imobil.

Percuția hipogastrului este utilă pentru evidențierea globului vezical ca o matitate.

Percuția descendentă cu marginea cubitală a mâinii în regiunea lombară, manevra Giordano, este dureroasă în afecțiunile inflamatorii.

Auscultația regiunii lombare sau abdominale este utilă în stenoza de arteră renală, iar la nivelul regiunii inferioare a rebordului costal se pot descoperi sufluri patologice.

URINA NORMALĂ ȘI PATOLOGICĂ

Urina este un lichid biologic de excreție, cu o compoziție chimică complexă, care poate suferi anumite modificări în stările patologice. Urina conține 95% apă și 5% substanțe minerale (săruri de Na, K, Ca, Mg), organice (creatinină, uree, acid uric, hormoni, vitamine), anorganice (amoniac, fosfați, sulfiți), hematii și leucocite. Variațiile de compoziții chimice ale urinei indică existența unei stări patologice.

Examenul sumar al urinei include examenul macroscopic, biochimic și microscopic al sedimentului urinar.

Examenul fizic al urinei:

Volumul urinar: Diureza pe 24 ore are valori normale cuprinse între 800-2000 ml.

Densitatea:. Măsoară capacitatea rinichiului de a concentra urina. Testul compară densitatea urinei față de cea a apei distilate, care are greutatea specifică de 1.0002 și detectează concentrația de ioni din urină. Valori normale: 1.001 – 1.040.

Transparența: Urina proaspăt emisă este clară și transparentă. Ea își modifică structura prin precipitarea sărurilor pe care le conține: fosfați, urați, oxalați, carbonați etc.

Reacția Ph arată capacitatea tubilor renali de a menține echilibrul acido-bazic al plasmei și lichidului extracelular, care se realizează prin reabsorbția sodiului și secreția tubulară de hidrogen și de ioni amoniu. Valori normale ale pH= 4,6 – 8.

Mirosul caracteristic al urinei proaspete este datorat acizilor volatili. Urinele infectate au un miros amoniacal, neplăcut, uneori fetid, iar în diabet și în inaniție, un miros caracteristic de mere putrede (corpi cetonici).

Culoarea: Urina normală are o culoare galbenă, datorită prezenței pigmenților fiziologici. Ea poate fi și decolorată (în aport crescut de lichide, diabet insipid, ingestie de alcool, folosirea diureticelor, insuficiență renală cronică), sau hipercolorată (febră, urină concentrată)

Examenul biochimic al urinei:

Biochimia urinei se determină printr-o metodă cantitativă pe un analizor automat folosind stripuri de urină. Acest test rapid măsoară elementele semnificative pentru disfuncțiile renale și urinare. În eventualitatea unei modificări patologice se produce o schimbare de culoare care se compară cu o scală coloristică predefinită.

Substanțe anorganice: Sodiu, clor, potasiu, calciu, fosfor, magneziu, etc.

Ionograma plasmatică și urinară: Ionii au rol în menținerea stării coloidale a proteinelor plasmatice sangvine, în schimburile osmotice dintre celule, plasmă și lichidul interstițial.

Substanțe organice:

Creatinina, frecvent utilizată ca indicator al funcției renale, filtrează glomerular și se elimină integral prin urină;

Ureea este produsul final al catabolismului proteic. Nu este produsă ci este excretată de către rinichi, este un indicator al capacității de concentrație a rinichiului.

Acidul uric.

Componenți urinari anormali:

Leucocituria este un indicator pentru afecțiunile inflamatorii ale tractului urinar.

Nitriți. Prezența nitriților în urină este specific pentru bacteriurie și semnalizează o infecție urinară produsă de E-coli, Klebsiella, Enterobacter, etc.

Proteinuria. În condiții patologice proteinele apar în urină în cantități variabile fiind un important indicator pentru boala renală.

Glucozuria indică un defect tubular în reabsorbția glucozei, caracteristic diabetului renal.

Hemoglobinuria reprezintă prezența de hemoglobină liberă în urină. Apare ca urmare a lizei hematiilor în tractul urinar.

Examenul microscopic al sedimentului urinar

Sedimentul organizat rezultă după centrifugarea urinei și examinarea unei probe la microscop, și arată existența de celule epiteliale, mucus, leucocite, hematii, cilindri, floră microbiană. Apariția celulelor epiteliale grupate are întotdeauna semnificație patologică indicând un proces inflamator intens.

Hematuria reprezintă eliminarea prin micțiune a urinei ce conține sânge provenit din aparatul urinar. Sedimentul urinar cantitativ, Proba Addis, este util pentru elucidarea sediului unei hematurii microscopice. (fig. 13)

Sediul hematuriei macroscopice poate fi precizat prin proba celor trei pahare care constă în fracționarea voluntară a aceleiași micțiuni și recoltarea urinei în trei pahare: pahar 1: hematurie inițială (uretră, prostată); pahar 3: hematurie terminală, cauză vezicală; toate paharele: hematurie totală, cauză înaltă, rinichi, căi urinare superioare.

Fig. 13 Hematuria / Analiza urinei la microscop (health.harvard.edu)

CAPITOLUL III

INFECȚIILE TRACTULUI URINAR (ITU)

Infecțiile urinare reprezintă o cauză frecventă de morbiditate în rândul populației.

În ambulator ocupă locul al doilea, după infecțiile respiratorii. La pacienții spitalizați, infecțiile tractului urinar (ITU), reprezintă cea mai frecventă cauză de sepsis cu germeni Gram negativi.

DEFINIȚIE:

Infecția urinară reprezintă colonizarea cu germeni microbieni al tractului urinar la orice nivel, de la meatul uretrar până la cortexul renal, urmată de eliminarea de germeni prin urină.

Această colonizare poate fi:

pasageră, în general asimptomatică;

permanentă, infecție urinară evidențiată prin uroculturi repetate, frecvent simptomatică.

CLASIFICAREA INFECȚIILOR URINARE:

Evolutivă

– simplă (instalată pe un aparat urinar indemn);

– complicată (instalată pe un aparat urinar patologic).

Etiologică

nespecifică (cu germeni Gram negativi sau pozitivi, Chlamydia, Candida, etc.);

specifică (tuberculoasă, luetică etc.).

Topografică

Infecțiile urinare nespecifice se pot clasifica în:

Infecția căii urinare (de la papila renală la meatul urinar):

papilita (infecția papilei renale);

pielita (infecția bazinetului);

ureterita (infecția ureterului);

pielocistita/cistopielita (infecția căilor urinare și a vezicii urinare);

cistita (infecția vezicii urinare);

uretrita (infecția uretrei).

Infecția parenchimelor aparținând aparatului urogenital (rinichi, prostată și testicul):

pionefrita (supurația intraparenchimatoasă renală);

prostatita (infecția prostatei);

periuretrita (supurația periuretrală);

orhita (infecția testiculului);

orhiepididimita (infecția testiculului și a epididimului).

Infecții mixte (care cuprind concomitent parenchime și căi urinare):

pielonefrita (infecția căilor intrarenale și a parenchimului renal);

pionefroza (supurația căilor intrarenale și a parenchimului renal).

PATOGENIA ITU

Căi de propagare a infecției

Există două căi prin care microorganismele pot ajunge în tractul urinar:

Calea ascendentă este regula. Germenii de la nivelul uretrei sau de la nivelul introitusului vaginal ajung în vezică, unde se pot cupla cu celule uroteliale.

Germenii secretă endotoxine care produc edem la nivelul orificiului ureteral și al sistemului pielocaliceal al ureterului, transformându-l într-un tub rigid, inert. Se produce astfel stază și reflux, cu posibilă apariție a pielonefritei.

Calea hematogenă presupune un episod de bacteriemie. În circa 5% din cazuri, mecanismul de producere al ITU este hematogen (bacteriemie cu diferite puncte de plecare și invazie ulterioară a tractului urinar și a rinichiului; este cazul germenilor foarte virulenți: stafilococ auriu, piocianic, specii din Salmonella).

3.3.2 Colonizarea uretrei și introitusului

Rezervorul de germeni care ajung în tractul urinar este tractul digestiv. La femei, învecinarea anusului cu uretra potențează colonizarea cu floră fecală.

Datorită anatomiei caracteristice (separarea meatului uretral de anus, lungimea uretrei masculine, activitatea bactericidă a lichidului prostatic) bărbații sunt în mod normal protejați împotriva ITU. Absența circumciziei, raporturile homosexuale și cele heterosexuale (cu partenere infectate cu uropatogeni) sunt însoțite de un risc crescut de ITU.

3.3.3 Intrarea germenilor patogeni în vezica urinară

Modul în care bacteriile ascensionează din uretră în vezica urinară este încă neclar.

S-au propus mai multe ipoteze. Cea mai acceptată este aceea că bacteriile ascensionează în timpul micțiunii datorită fluxului urinar turbulent, dar infectarea vezicii urinare se produce în funcție de natura germenilor și de interacțiunea cu celulele uroepiteliului.

Mecanismul cel mai clar demonstrat prin care ajung bacteriile din uretră în vezica urinară, sunt manevrele instrumentale, precum: sondajul urinar prin cateter Foley, chirurgie urologică, cistoscopie.

Alt mecanism îl constituie manipularea minimă a uretrei în timpul actului sexual, când ajung în vezică germeni saprofiți din vagin și din vestibulul vaginal (fig. 14).

Infecția va apărea doar în prezența unor factori favorizanți precum:

Frecvența și orarul micțiunilor;

Volumul urinar rezidual rămas;

Modificări hormonale, menstruație, menopauză;

Obiceiuri personale de igienă;

Virulența florei bacteriene.

Fig. 14 Germeni in vezica urinară (istockphoto.com)

3.3.4 Multiplicarea bacteriilor și mecanismele de apărare ale vezicii urinare

Oricare ar fi modalitatea de pătrundere a germenilor în vezica urinară, aceasta are capacitatea de a se steriliza în 2-3 zile. Aceasta depinde de interacțiunea a trei factori:

Eradicarea bacteriilor prin micțiune;

Prezența de substanțe bacteriostatice în urină (acizi organici activi în prezența unui ph scăzut, concentrații crescute de uree și NH4 +, lizozimi, etc)

Mecanismele intrinseci de apărare ale vezicii urinare: apariția unei infecții depinde de echilibrul dintre proliferarea bacteriilor și eficacitatea măsurilor de apărare.

3.3.5 Factorii determinanți ai răspunsului la agresiunea infecțioasă

Factori care țin de gazdă

Sexul feminin

Femeile sunt predispuse la infecții urinare din cauza unor condiții favorizante anatomice, endocrine, imunologice. S-a constatat că viața sexuală favorizează creșterea numărului infecțiilor urinare. Particularitățile locale vaginale sunt responsabile de exacerbarea florei vaginale, care devine patogenă:

pH-ul secreției vaginale;

aderența microorganismelor la celulele epiteliului vaginal;

scăderea producerii de anticorpi specifici cervicovaginali.

Sarcina, menstra și menopauza sunt perioade fiziologice din viața femeii care pot favoriza apariția și dezvoltarea infecției urinare nespecifice.

Deficiențele imune (datorită apărării deficitare antibacteriene).

Carențele proteice și vitaminice.

Diabetul: glucoza din urină constituie un excelent mediu de cultură.

Afecțiuni biliodigestive cronice (constipație cronică, diskinezii biliare).

Afecțiuni genitale asociate (vulvovaginite, anexite, uretroanexite).

Afecțiunile prostatice alterează potența antimicrobiană a lichidului prostatic.

Afecțiuni neurologice (vezica neurologică).

Factorii care țin de aparatul urinar

Factori care țin de rinichi (de constituția lui anatomică).

Factori care țin de arborele urinar:

uretra scurtă la femeie (3-4 cm), care se deschide la nivelul introitusului vaginal, unde există o bogată floră patologică, ce poate progresa în vezica urinară;

la bărbat, micțiunea cu jet turbulent, întreruptă, face ca o parte din flora uretrală să progreseze în vezica urinară;

posibilitatea refluxului vezico-uretero-renal;

prezența celor 5 sisteme fiziologice (anatomice și funcționale) ce pot ecluza fluxul urinar de la papila renală la meatul uretral;

corpii străini (de exemplu, litiaza urinară sau tumorile aparatului urinar);

posibilitatea existenței unui obstacol subvezical (se realizează micțiunea incompletă). Staza favorizează apariția infecției

modificări de statică genitală (cistorectocel, prolaps genital).

Factorii care țin de germene (în special germeni Gram negativi)

Virulența bacteriană;

Rezistența la fagocitoză;

Producerea de hemolizine, crește rezistența la fagocitoză;

Cantitatea și localizarea germenilor;

Existența fimbriilor care se atașează pe receptorii uroteliali.

CAPITOLUL IV

Bacteriologia infecțIilor de tract urinar

Tractul urinar, cu excepția uretrei, este în mod normal steril.

După Eduard Kass, o bacteurie > 105 UFT (unitati formatoare de colonii) este o bacteriurie semnificativă, marker al prezenței infecției urinare în organism.

Apariția unei ITU cu germeni rezistenți la antibiotice este determinată de trei factori:

modificarea florei tractului intestinal;

cateterizarea urinară;

prezența unor anomalii structurale/funcționale.

ITU polimicrobiene apar în câteva situații clinice:

Cateterizare urinară de lungă durată;

Corpi străini (calculi, tumori);

Vezică neurologică;

Fistule între tractul urinar și tubul digestiv sau tractul genital.

Germenii cu afinitate pentru aparatul urinar se pot clasifica în:

Germeni Gram negativi: Escherichia Coli, Klebsiella Pneumoniae, Enterobacter, Serratia, Acinetobacter, Proteus (mirabilis, vulgaris, etc.), Shigella, Pseudomonas Aeruginosa (piocianic);

Germeni Gram pozitivi: Enterococ (faecalis, haemophilus), Stafilococ (epidermidis, aureus și saprophiticus);

Germeni saprofiți: difterioizii (genuri de streptococ și stafilococ care, ajunși în vezică, devin patogeni);

Mycoplasme: Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureoplasma urealyticum, Gardnerella vaginalis;

Fungi: Candida albicans, Aspergilus fumigatus, Histoplasma. Blastomyces;

Bacterii anaerobe: Clostridium perfringens,

Virusuri (citomegalovirus, adenovirus, poliomavirusuri).

4.1 Stafilococi

Germene Gram(+), imobil, nu formează spori și este facultativ anaerob;

Stafilococul epidermidis: face parte din flora normală cutanată; poate deveni germene oportunist, dând ITU în special la copii sau bărbați vârstnici care au suferit manevre instrumentale (fig. 15);

Fig. 15 Stafilococul epidermidis (www.bacteriainphotos.com)

Stafilococul saprophyticus – cauză frecventă de infecții urinare la femeile tinere; foarte rar la bărbați. Sursa infecției este rar cunoscută; posibil din plăgi cutanate ale persoanelor care lucrează cu animale (fig. 16);

Este rezistent la novobiocin, sensibil la penicilină, ampicilină, metilicină, eritromicină.

Fig. 16 Epidermidis Saprophyticus (www.Istockphoto.com)

Enterococcus Faecalis, are capacitate crescută de a adera la uroepiteliu (fig. 17).

Fig. 17 Enterococcus Faecalis (sciencephoto.com)

În ultimele decenii s-a constatat o înmulțire a incidenței infecțiilor urinare cu enterococi, fenomen cauzat probabil de creșterea populației care prezintă factorii de risc (inflamații cronice, intervenții chirurgicale, etc.) dar și de apariția tulpinilor cu multirezistență la antibiotice.

La pacienții spitalizați, enterococii au fost mai frecvent implicați în etiologia infecțiilor postoperatorii.

4.2 Enterobacteriacee

4.2.1 Escherichia Coli (colibacilul)

Escherichia Coli, Bacil Gram(-), deloc/puțin mobil, crește ușor pe culturi, reprezintă agentul etiologic al majorității ITU, peste 90% din flora aerobă saprofită a tubului digestiv, produce o mare varietate de manifestări clinice, de la bacteriurie asimptomatică, la cistită și pielonefrită acută (PNA) severă (fig. 18).

Tulpinile de E.Coli care infectează tractul urinar nu reprezintă componentele prevalente ale florei fecale; ele sunt clone specifice care posedă virulența caracteristică, ce le facilitează persistența în interstițiu, în vagin și apoi ascensionarea și invazia tractului urinar.

Uropatogenitatea tulpinilor de E-coli este dată de prezența antigenului polizaharidic K care inhibă fagocitoza și activitatea bactericidă mediată. Aceasta crește rezistența E-coli la răspunsul inflamator și forțează persistența bacteriei în aparatul urinar.

Datorită caracteristicilor de virulență, tulpinile uropatogenice de E-coli sunt capabile să invadeze tractul urinal normal, să pătrundă în sânge și să degajeze o serie de răspunsuri inflamatorii. Aceste răspunsuri includ: febra, creșterea proteinei C reactive, etc.

Fig. 18 Escherichia Coli (stopfoodborneillness.org)

4.2.2 Klebsiella pneumoniae (bacilul Friedlander)

Klebsiella pneumoniae: Bacil Gram(-), imobil, trăiește în mod normal în tractul intestinal, fără a cauza probleme de sănătate. Reprezintă aproximativ 5% din flora aerobă saprofită a tubului digestiv; secretă o beta lactamază ce hidrolizează toate tipurile de peniciline (penicilina G, ampicilină, carbenicilină, etc.) și constituie frecvent flora de substituție orofaringiană la pacienții sub penicilinoterapie;

Atunci când aceasta migrează în alte părți ale corpului, poate duce la apariția unor afecțiuni precum pneumonia, meningita, sepsisul sau infecțiile de tract urinar. Tratamentul este destul de dificil deoarece tulpinile izolate prezintă rezistență la acțiunea bactericidă.

Implicat în infecțiile instraspitalicești de tract urinar, după manevre urologice; cistoscopia, pielografia, cateterismul ureteral sau uretral cu intenție terapeutică sau diagnostică, care pot duce la apariția pielonefritei (fig. 19).

Fig. 19 Klebsiella pneumoniae (sciencephoto.com)

4.2.3 Proteus mirabilis

Proteus mirabilis, Bacil Gram(-), cu aspect proteiform, foarte mobil se caracterizează prin următorii factori de virulență:

• flageli și fimbrii rezistente cu rol în aderarea la uroepiteliu;

• după aderarea de urepiteliu, eliberează trei enzime de virulență, citotoxice: urează, hemolizină, protează.

Reprezintă cca. 5% din flora aerobă saprofită a tubului digestiv și face parte din flora de substituție la pacienții spitalizați, este multirezistent, prin excelență germene de suprainfecție nosocomială (sonde urinare); ITU cu Proteus se asociază aproape întotdeauna cu litiază coraliformă. Alcalinizarea urinii (datorită ureazei foarte active) favorizează formarea de calculi.

Fig. 20 Proteus mirabilis (fr.123rf.com)

4.2.4 Pseudomonas aeruginosa

Gram(-) bacilul piocianic se găsește în scaun la cca. 5% din indivizii sănătoși și la aproximativ 50% din spitalizați. Frecvent, infecția succede manevrelor endoneurologice, în special la imunodeprimați, drogați, ventilați mecanic, arși, pacienți care primesc antibiotice perioade prelungite și în doze mari (este multirezistent la antibiotice).

Sensibil la tobramicină, carbenicilină, gentamicină, ticarcilină, dar poate deveni rezistent și la acestea (fig. 21).

Fig. 21 Pseudomonas aeruginoasa (pharmotech.ch)

4.2.5 Enterobacter

Asemănător morfologic și biochimic cu Klebsiella, cu excepția faptului că este foarte mobil. Posedă o beta lactamază care inactivează majoritatea cefalosporinelor.

Face parte din flora normală a tractului gastrointestinal; poate deveni patogen producând infecții de tract urinar la pacienții spitalizați.

4.2.6 Serratia marcescens

Bacil gram negativ patogen, unul dintre agenții etiologici ai infecțiilor de tract urinar.

Este implicat în infecții severe în mediu spitalicesc, în special în serviciile de urologie și ATI, la nou născuți sau persoane cu imunitate scăzută.

4.3 Chlamydia trachomatis

Microorganism implicat în mai mult de jumătate din uretritele negonococice la bărbați, epididimite acute la tineri, infecții ale tractului urogenital la femei, transmitere pe care sexuală.

Se multiplică intracelular similar virusurilor. Este anaerob, sensibil la tetraciclină.

4.4 Ureaplasma urealyticum

Bacterie din clasa Mycoplasmelor, cauzează dese infecții urinare.

Colonizarea tractului urinar cu ureaplasma este mai frecventă la femei.

Este implicată în 5-10% din uretritele negonococice iar transmiterea bolii se face pe cale sexuală.

O particularitate a Ureaplasmei este lipsa peretelui celular fapt care o face rezistentă la medicamentele din clasa penicilinelor. De asemenea, unele tulpini au căpătat rezistență la antibiotice puternice făcând tratarea acestei infecții foarte dificilă.

Ureaplasma urealyticum are proprietatea de a metaboliza ureea ducând la formarea de calculi la nivel renal și vezical.

4.5 Mycobacterium Turberculosis (Bacilul Koch)

Bacil subțire, imobil, aerob, nu formează spori, necapsulat. Este foarte ușor distrus de căldură, rezistent la agenți chimici și uscăciune, poate persista viu multe luni în camere, pe paturi. Rinichiul este cel mai important sediu al TBC extrapulmonare; invazia rinichiului de către Bacilul Koch se face pe cale hematogenă (fig. 21).

Fig. 21 Mycobacterium Turberculoșis (newsmwd.ro)

4.6 Fungi

Dintre fungii care produc infecții ale tractului urinar, cel mai frecvent întâlnite sunt: Candida albicantis si Cryptococcus neoformans (cistite, pielonefrite);

ITU fungice apar la:

pacienții cateterizați urinar; la transplantații renal.

La pacienții diabetici, cei care au primit antibiotice cu spectru larg; corticoizi;

La copiii cu malformații anatomice congenitale ale tractului urinar;

Fig. 22 Candida albicantis (Askmen.ro)

4.7 Virusuri

Virusuri care pot mima ITU fungice sau bacteriene:

Adenovirusurile produc aproximativ un sfert din cistitele hemoragice la copiii de vârstă școlară;

Polyomavirusul BK, apar la imunodeprimați, transplantații renal.

Citomegalovirusul

Virusul herpes simplex 2, poate infecta uretra generând disconfort la urinare și dificultate în golirea vezicii.

CAPITOLUL V

PATOLOGIA INFECȚIILOR URINARE

5.1 INFECȚIILE URINARE NESPECIFICE

Manifestările clinice obiective și subiective depind de forma pe care o îmbracă infecția de tract urinar, întrucât aspectul clinic și evolutiv este diferit în funcție de boală.

5.1.1 URETRITA reprezintă inflamația uretrei. Poate avea următoarele forme:

Uretrita gonococică

Etiologie: Neisserria gonorrheoae, diplococ Gram (-) produc infiltrarea țesuturilor cu neutrofile, limfocite, plasmocite;

Clinic: Perioada de incubație, 3-10 zile.

Simptome: scurgeri uretrale, disurie, prurit uretral.

Paraclinic: Secreția uretrală, recoltată la 1-4 ore de la ultima micțiune, se colorează Gram, apoi se examinează la microscopul optic. Prezența a 4 sau mai multe leucocite pe câmp este semn de inflamație uretrală.

Diagnosticul diferențial: Se face cu uretrita negonococică.

Complicațiile sunt reprezentate de: Periuretrită (abcese, fibroză și stricturi uretrale); Prostatită cu dureri perineale; Epididimită; Diseminarea infecției cu febră, leococitoză, erupție micropapuloasă sau peteșială pe membre ce poate evolua rapid spre pustule hemoragice sau necrotice.

Pot apărea artrite, mai ales la nivelul genunchiului.

Profilaxia cuprinde: Măsuri contraceptive locale; Antibioterapia profilactică poate duce la selecția unor tulpini rezistente; Diagnosticarea și tratarea obligatorie a contacților.

Tratamentul: Infecția nu conferă imunitate și se fac cercetări pentru găsirea unui vaccin; Se vor folosi antibiotice dupa efectuarea antibiogramei.

Măsuri generale: evitarea raporturilor sexuale în timpul tratamentului.

Prognosticul: Este favorabil. Infecția corect tratată duce la dispariția scurgerilor în 12 ore; Vindecarea uretritei gonococice se stabilește prin examen microscopic la 10 zile, iar dacă boala nu s-a vindecat, se administrează spectinomicină 2 g i.m.

Uretrite negonococice

Etiologia: Chlamydia trachomatis; Ureoplasma urealyticum; Virus simplex, Citomegalovirus, Trichomonas, fungi etc.

Clinic: Perioada de incubație este de 7-21 zile;

Simptome: disurie, scurgeri uretrale limpezi sau purulente, groase; prurit uretral; pot apărea și infecții asimptomatice;

Paraclinic: se face un frotiu colorat Gram din secreția uretrală, iar prezența a peste 4 neutrofile pe câmp confirmă uretrita. Mulți bărbați cu infecție uretrală asimptomatică cu Chlamydia au leucocitoză.

Când se suspectează uretrita, dar nu poate fi depistată inflamația uretrală, se va recolta secreția uretrală dimineața, înainte de prima micțiune.

Tratament : Tetraciclina, Doxicilina sau Eritromicina. Se va trata în același timp și partenerul, după aceleași scheme de tratament.

Complicațiile cele mai frecvente date de infecția cu Chlamydia trachomatis sunt:

Epididimitele la bărbați sub 35 de ani și sindromul Reiter-Fissinger-Leroy (uretrită, conjunctivită, artrită, leziuni cutanate specifice).

5.1.2 PERIURETRITA – reprezintă inflamația țesuturilor periuretrale.

Etiologie: Inoculări septice, după leziuni uretrale date de: plăgi operatorii; sondă uretro-vezicală permanentă, plăgi accidentale; calculi uretrali; tumoră suprainfectată; abces perineal;

Germeni implicați: Escherichia Coli, Proteus, Stafilococi, Streptococi, asociați frecvent cu anaerobi, mai ales cu Clostridium perfringens.

5.1.3 PROSTATITA reprezintă colonizarea cu germeni a parenchimului prostatic.

Prostatita acută bacteriană

Etiologia: Germeni Gram (-) aerobi: Escherichia Coli, Proteus, Pseudomonas și Germeni Gram (+): Enterococi, Streptococcus faecalis.

Patogeneză și anatomie patologică: Infecțiile prostatice se asociază cu cistite acute și pot determina apariția retenției de urină. Din punct de vedere evolutiv, ele se pot rezolva complet prin terapie sau progresează cu formare de abcese sau cronicizare.

Clinic

Prostatitele bacteriene acute se manifestă prin febră cu frisoane, dureri sacrate și perineale, senzație de micțiune imperioasă, polachiurie, nicturie, disurie, grade variate de obstrucție vezicală;

Febră moderată sau înaltă (uneori de tip septic);

La tușeul rectal prostata este foarte dureroasă, mărită în volum, de consistență variată;

Urină tulbure, fetidă, uneori cu hematurie inițială, terminală sau totală.

Paraclinic: Leucocitoza; Piurie masivă, hematurie microscopică, bacilurie. Poate fi identificat germenele prin urocultură.

Complicații

Retenția completă de urină;

Abcesele mari se pot rupe spontan în uretră;

Declanșarea unor cistite bacteriene acute, pielonefrite acute, epididimite bacteriene acute;

Bacteriemie, șoc toxicoseptic.

Tratamentul: repaus la pat, hidratare, antalgice, antitermice, antiinflamatoare, laxative, vitamina E, băi de șezut; Antibioticele difuzează în mod normal greu din plasmă în prostată.

Deoarece etiologia comună este reprezentată de germenii Gram (-), se poate administra inițial Biseptol până când se află rezultatele culturii și ale antibiogramei.

În cazul prostatitelor acute cu tendință la supurație, ca alternativă de tratament se folosește drept terapie inițială gentamicina sau tobramicina.

Prostatitele bacteriene cronice

Etiologia: Este identică celei a prostatitelor bacteriene acute.

Patogenie și anatomie patologică: De regulă, continuă evoluția prostatitelor acute nerezolvate.

Clinic: Simptomatologie diversă (uneori absentă): polachiurie, dureri perineale; febră în acutizări, hematurie inițială, hemospermie, scurgeri uretrale, epididimită, tulburări de dinamică sexuală.

Complicații

Menținerea cronicizării, cu alterarea funcției genitale;

Infecții urinare ascendente ale tractului urinar superior (pielonefrite);

Epididimitele bacteriene;

Calculii prostatici de etiologie infecțioasă;

Obstrucții ale colului vezical, cu retenție cronică incompletă sau chiar completă de urină.

Profilaxia: Tratamentul corect previne apariția prostatitelor cronice.

Tratamentul: Băile calde de șezut; Agenți antiinflamatorii și anticolinergice pentru disurie și dureri micționale. Antibiotice ( Biseptol, Nitrofurantoin, Eritromicină).

Prostatita „abacteriană”

Clinic: Semnele și simptomele sunt similare prostatitelor bacteriene.

Prostatitele „abacteriene” nu răspund la antibioterapie; tratamentul va fi simptomatic cu antiinflamatoare.

5.1.4 CISTITA este un sindrom clinic determinat de inflamația mucoasei vezicale produsă de infecție.

Este frecventă la femeia tânără, activă sexual. Sarcina reprezintă un factor de risc important. Modificările organismului femeii în această perioadă vor face ca urina să traverseze într-un timp mai lung tractul urinar, ceea ce va permite bacteriilor să se multiplice rapid.

Etiologia este infecțioasă. Infecția se propagă pe cale ascendentă uretrovezicală.

Clinic se observă următoarele semne și simptome:

Polachiurie;

Piurie;

Durere la micțiune;

Durere lombară

Hematurie terminală;

Febra lipsește frecvent, apariția ei fiind dovada declanșării unui episod de pielocistită

sau pielonefrită.

Diagnostic pozitiv: Polakiurie, disurie; sumar de urină cu densitate normală, leucociturie (piurie), hematurie, bacteriurie; uroculturi pozitive. Ecografia aparatului urinar, sumarul de urină și urocultura pot orienta diagnosticul.

Tratamentul: căldură locală, antialergice, antispastice, antibioticele vor fi prescrise dupa efectuarea uroculturii, în funcție de antibiogramă: Biseptol, Ampicilină.

Complicații: pielonefrita.

Cistita „abacteriană” definește polachiuria persistentă asociată cu uroculturi sterile și/sau hematurie. Urina este purulentă, cu hematurie însă cu bacteriurie negativă. Funcția renală este normală. Au fost identificate ca agenți patogeni: Mycoplasme și Chlamydii.

5.1.5 PIELOCISTITA reprezintă inflamația vezicii și a căilor urinare până în bazinet.

Etiopatogenia și histologia: Sunt similare cu cele descrise la cistită.

Clinic: Semne clinice de cistită, manevra Giordano pozitivă; febră, frison, cefalee, durere intensă în zona lombară, senzație de arsură la urinare, etc.

Pielocistita acută poate anunța sau se poate complica în evoluție cu PNA.

Tratament: În afara măsurilor igienodietetice prezentate anterior, se administrează antibiotice conform antibiogramei ( minim 7 zile), antiinflamatorii nesteroidiene, analgezice;

5.1.6 PIELONEFRITA ACUTĂ reprezintă infecția căilor intrarenale și a parenchimului renal.

Factori care predispun la pielonefrită

Obstrucția tractului urinar;

Refluxul vezicoureteral (RVU);

Manevrele instrumentale ale tractului urinar cresc riscul de infecție.

Sarcina;

Diabeticii au risc crescut de a dezvolta ITU simptomatice, inclusiv pielonefrita.

Bolile renale cronice;

Terenul imunologic – posibilitatea ca infecția bacteriană să stimuleze o reacție autoimună îndreptată împotriva țesutului renal.

Simptomatologia PNA

Debut brutal (de la câteva ore la câteva zile);

Caracteristică este prezența trepiedului: febră (39-40°C) cu frison; durere lombară, piurie;

Stare generală modificată;

Manifestări digestive asociate (grețuri, vărsături, astenie, paloare, ileus);

Oligurie;

Manifestări cardiovasculare (tensiunea arterială scăzută, puls moderat tahicardic);

Dureri hipogastrice asociate.

Forme evolutive de PNA

Simplă (comună sau ușoară);

Medie (cu alterări progresive morfofuncționale renale);

Severă (cu semne de insuficiență renală, stare generală alterată, necesitând tratament de susținere vitală și chiar dializă); șocul toxicoseptic

Forme clinice de PNA

Febrilă (fără simptomatologie urinară);

Septicemică (fără tulburări subiective urinare, cu șoc toxicoseptic, bacteriurie și bacteriemie);

Uremică (cu tablou cerebral toxic);

Digestivă (cu predominanța fenomenelor digestive);

Hematurică (în general asociată cu cistită hemoragică);

Necrotică papilară (însoțită de colică renală, hematurie, stare toxico-septică);

În sarcină;

La copil;

La bătrân;

PNA emfizematoasă.

Investigații paraclinice

Leucocitoză cu neutrofilie, anemie moderată, VSH moderat crescută, proteina C reactivă prezentă, alterarea precoce a valorilor ureei și creatininei în formele severe.

Examenul de urină: piurie, bacteriurie, cilindrurie leucocitară, proteinurie.

Urocultura este pozitivă semnificativ.

Hemocultura se recoltează în plin frison.

Probele funcționale renale obiectivează modificări semnificative ale funcției renale.

Imagistica în PNA

Radiografia renală simplă (RRS);

Urografia Intravenoasă (UIV) poate decela modificări ale sistemului pielo-caliceal, este investigația obligatorie în PNA; de regulă, se efectuează după remisiunea fenomenelor toxicoseptice;

Ecografia;

Scintigrafia renală poate evidenția zonele de alterare infecțioasă a parenchimului renal;

Tomografia computerizată și rezonanța magnetică.

Evoluția PNA

Este favorabilă, sub tratament medical. Netratată, de cele mai multe ori, evoluează spre cronicizare sau recidivă. Formele grave pot deteriora funcția renală.

Tratamentul PNA

Forma simplă necesită:

Măsuri generale de tratament:

Repaus la pat 7-10 zile;

Regim alimentar normosodat;

Căldură în regiunea lombară;

Reglarea tranzitului intestinal.

Principiile terapiei medicamentoase

Chimio- și antibioterapia, efectuate în funcție de datele oferite de urocultură cu antibiogramă, constituie tratamentul de bază. În mod obișnuit, se face tratament de atac timp de 7-10 zile, urmat apoi de un tratament de întreținere, de până la 30 de zile.

Se pot adăuga antitermice, sedative și analgezice. Se repetă urocultura la sfârșitul tratamentului și apoi lunar, până la 6 luni.

Tratamentul biologic – autovaccin sau urovaxom; este un tratament adjuvant;

Tratamentul chirurgical (dezobstrucția căii urinare, eradicarea cauzelor obstructive).

Forma medie impune:

Internarea obligatorie în spital;

Tratamentul cu asocieri de antibiotice, în special injectabile

Forma severă prezintă următoarele particularități:

Administrarea în perfuzii, la 6-8 ore, a antibioticelor combinate

Tratamentul este ghidat după valorile ureei și creatininei, ale clearance-ului creatininei; una din combinațiile folosite până la sosirea antibiogramei este gentamicină și metronizadol.

Când se adaugă șocul toxicoseptic (urosepsisul), se recomandă:

Monitorizarea diurezei; Cateter pentru măsurarea presiunii venoase centrale; Antibioterapie forte; Hidratare parenterală; Corticoizi în cantitate mare; Agenți vasoactivi (dopamina, norepinefrina);

Se asigură suportul organelor țintă: rinichi, prin dializă, plămâni, prin protezare respiratorie; inimă, susținere medicamentoasă cardiovasculară;

Tratamentul chirurgical de drenaj sau de dezobstrucție.

5.1.7 PIELONEFRITA CRONICĂ (PNC) se definește ca o nefropatie de cauză infecțioasă.

Este o boală caracterizată prin inflamația țesutului interstițial renal, cu semne clinice de suferință precoce a tubilor renali, cu afectarea tardivă a glomerulilor și cu evoluție progresivă spre insuficiență renală. Apare frecvent la femeile în jur de 40 ani, fiind una dintre cele mai întâlnite afecțiuni renale.

Forme clinice: hematogenă (rară) și ascendentă (frecventă).

Etiologie: Refluxul vezicouretral reprezintă cauza esențială a PNC având ca rezultat cicatricele renale. Majoritatea ITU au propagare ascendentă, iar cauza cea mai importantă și cea mai gravă este RVU. Refluxul vezicoureteral permite urinei infectate să ascensioneze în rinichi.

În mod normal, la orice vârstă, valva vezicoureterală este foarte competentă și nu se produce reflux.

RVU reprezintă fluxul anormal, retrograd al urinei din VU în ureter și în tractul urinar superior. Când această valvă devine incompetentă, urina refluează, crescând „șansele” de infecție urinară, cicatrice pielonefritice și insuficiență renală. Refluxul intrarenal (RIR) este responsabil de răspândirea infecției din pelvis în cortextul renal.

Tablou clinic și paraclinic

Simptomele și semnele clinice țin de infecție, sunt minore, discrete; pot apărea intermitent episoade de PNA. Frecvent, apar bacteriurie, leucociturie și simptome de afectare a tractului urinar inferior (polachiurie, disurie), vagi dureri lombare sau în flanc, subfebră intermitentă.

Evoluția este îndelungată iar prognosticul este, de obicei, sumbru.

Tratamentul: presupune tratarea corectă a pielonefritei acute, asanarea focarelor de infecție și intervenție chirurgicală pentru îndepărtarea obstacolelor care provoacă staza urinară.

Simptomatice: analgezice, antispastice; etiologice precum antibiotice: ampicilina, gentamicina, sulfamide, nitrofurantoin, etc. numai după efectuarea antibiogramei; chimioterapice: Septrin;

5.1.8 PERINEFRITA reprezintă inflamarea supurativă a țesuturilor care înconjoară rinichii.

Poate fi: localizată (abces) sau difuză (flegmon).

Clinic: febră, frisoane, alterarea stării generale, anorexie, piurie, hematurie.

Paraclinic: investigații de laborator și imagistice; radiografia renală simplă, ecografia, urografie, tomografia computerizată vizualizează colecția perirenală, întinderea ei și legăturile cu organele vecine.

Tratamentul este chirurgical; incizia și drenajul flegmonului sau colecției supurative perirenale. Antibiotiterapia se va face țintit, conform antibiogramei.

5.1.9 PIONEFRITA este o colecție purulentă limitată la parenchimul renal.

Frecvent este o metastază, pe cale hematogenă, a unui focar stafilococic cutanat, dentar sau bucofaringian.

În parenchim se găsesc emboli supurativi, care generează:

Abcese mici, cu localizare în corticală, diseminate în tot parenchimul renal;

Abcesul mare, furunculul renal.

Simptomatologia este reprezentată de triada:

Febră persistentă de tip septic.

Dureri lombare cu iradere anterioară și descendentă.

Urină limpede.

Paraclinic

Leucocitoză, sumarul de urină normal; urocultura sterilă.

Ecografia pune în evidență abcesul și ghidează percutanat puncția acestuia.

Scintigrafia renală arătă zone slab funcționale.

Tomografia computerizată poate localiza abcesele renale cu dimensiuni peste 0.5 cm.

Tratamentul medical și chirurgical, puncție ghidată ecografic, cu montarea unui cateter, aspirarea conținutului și spălături cu antibiotice iar în cazurile grave nefrectomie parțială sau totală.

INFECȚIILE SPECIFICE ALE TRACTULUI URINAR

5.2.1 CANDIDOZA

Vezica urinară și aparatul urinar superior sunt foarte susceptibile la infecțiile fungice.

Clinic: Simptomatologie în funcție de localizare. Durere sau senzație de presiune în zona inferioară a abdomenului, senzație de arsură și de mâncărime intensă la exterior. Vulva și labiile sunt foarte inflamate, roșii și edematiate. Urina este tulbure cu miros neplăcut, polachiurie, disurie;

Paraclinic: Microscopia optică evidențiază miceliile în urină.

Tratamentul se bazează pe: Alcalinizarea urinei cu bicarbonat de sodiu (până la un pH de 7.5) și administrarea de Flucitozină în forme severe de candidoze sistemice.

5.2.2 ACTINOMICOZA

Boală infecțioasă foarte rară în care ciupercile strălucitoare, Actinomyces, se pot răspândi dintr-o regiune corporală în alta prin intermediul țesuturilor.

Are un caracter cronic pe fondul formării abceselor.

Boala poate afecta rinichii, vezica urinară și testiculul, prin invazie hematogenă de la un focar primar.

Pielea penisului și a scrotului este afectată prin eventuale leziuni superficiale locale.

Clinic: Nu se evidențiază elemente semnificative caracteristice.

Paraclinic: Culturile pun diagnosticul de certitudine;

Tratamentul: Penicilina G; În infecții secundare se poate asocia Streptomicina; Drenaj chirurgical

5.2.3 TRICHOMONIAZA

Etiologia: Este reprezentată de Trichomonas vaginalis.

Această parazitoză are o prevalență crescută la bărbați și femei tinere. Germenele se transmite exclusiv pe cale sexuală.

Microorganismul poate produce, în ordinea frecvenței, uretrită, balanită, epididimită, prostatită, pielonefrite, rar infertilitate, stricturi uretrale.

Multe infecții sunt asimptomatice, caz în care bărbatul este doar vectorul care transmite boala la femeie.

Clinic: scurgeri uretrale.

Tratamentul: Se bazează în principal pe Metronidazol. Se poate folosi și Fasigyn.

5.2.4 MANIFESTĂRI NEFROLOGICE ALE INFECȚIEI HIV

Bolnavii cu SIDA prezintă un risc crescut de infecții oportuniste, incluzând infecții ale tractului urinar, infecții genitale, tuberculoza și bolile transmise pe cale sexuală.

Infecțiile urinare:

Episoadele de bacteriurie sunt proporționale cu scăderea limfocitelor.

Afectarea veziculelor seminale și a prostatei

Prostatita și abcesele prostatiace sunt frecvente la bolnavii cu SIDA.

Infecțiile oportuniste sunt frecvent letale, chiar cu tratament adecvat.

Profilaxia îndelungată poate crește rata supraviețuirilor.

5.2.5 TUBERCULOZA UROGENITALĂ reprezintă difuzarea infecției tuberculoase în întreg aparatul urogenital.

Este o infecție specifică și cuprinde totalitatea leziunilor tuberculoase localizate la nivelul aparatelor urinar și genital, masculin și feminin.

Agentul etiologic este reprezentat de Mycobacterium tuberculosis. Tuberculoza renală este secundară celei pulmonare (niciodată rinichiul nu este poartă de intrare).

Tuberculoza urogenitală este foarte gravă deoarece distruge țesutul renal sau calea urinară.

CAPITOLUL VI

PARTICULARITĂȚI DE ÎNGRIJIRE A BOLNAVILOR CU INFECȚIE URINARĂ

CONSIDERAȚII GENERALE

Localizarea infecției, simptomele, recurența, complicațiile, multirezistența la antibiotice, riscul de deces prin urosepsis constituie particularitatea esențială a acestei infecții, deosebit de periculoasă pentru toate categoriile de vârstă.

Pacienții cu infecții urinare trebuie să beneficieze de o atenție sporită din partea cadrelor medicale deoarece infecția, deși uneori asimptomatică, poate cauza în timp probleme grave de sănătate cu prognostic sumbru, care poate duce chiar spre deces.

Starea pacientului se alterează brusc, prezintă febră, frison, cefalee, transpirații, oligurie până la anurie, disurie, retenție de urină cu imposibilitatea bolnavului de a-și goli vezica urinară.

În acest caz, se produce distensia vezicii care poate ajunge până la ombilic, bombând în hipogastru, formând globul vezical, situație în care este necesară efectuarea de urgență a sondajului vezical.

Este necesar consultul urgent al medicului de specialitate, precum și recoltarea cât mai rapidă de către asistentul medical al analizelor de laborator, hematologice și urinare, în special a uroculturii cu efectuarea antibiogramei.

Medicul prescrie antibiotice pe care asistenta medicală, după montarea cateterului venos periferic, le va administra cu celeritate.

Se impune repausul la pat, se monitorizează funcțiile vitale, bilanțul ingestă/excretă, se hidratează abundent bolnavul, se restabilește echilibrul hidro-electrolitic, etc.

PROBLEME CARACTERISTICE ALE UNOR BOLNAVI CU INFECȚII URINARE

6.2.1 ITU și sarcina

Dintre gravidele cu bacteriurie asimptomatică, jumătate devin simptomatice și 25-30% fac pielonefrita acută. ITU ale gravidei sunt însoțite de risc crescut de hipotrofie fetală, moarte neonatală și preeclampsie, în special la gravidele cu hipertensiune arterială și la cele la care nu s-a reușit eradicarea infecției. În sarcină este necesar un screening de rutină al bacteriuriei.

6.2.2 ITU la copii

Nou-născuții care au stat în ATI au risc crescut, datorită contaminării cu tulpini de E.Coli; 1% din nou-născuți au bacteriurie, însă datorită anomaliilor congenitale urogenitale, infecțiile sunt mai frecvente la băieți. Infecțiile urinare sunt frecvente la copii, în special la fetițe.

Adesea, germenii care provoacă infecțiile ajung în tractul urinar pe cale ascendentă, din zona perineului, bacteriile cauzatoare provenind de cele mai multe ori din scaun.

La fetițe, infecțiile urinare au drept factor predispozant uretra mai scurtă, iar în cazul băieților, infecțiile urinare sunt mai frecevente la cei cu penisul necircumcis.

La bebeluși, infecția urinară este destul de greu de descoperit. Deseori singurul simptom al infecției este febra sau o stare subfebrilă prelungită care nu poate fi atribuită unei boli respiratorii sau digestive.

Alteori, pe lângă febră, copilul este agitat sau, dimpotrivă, letargic, refuză alimentația și nu mai ia în greutate. Tulburările digestive precum vărsăturile, diareea și durerile abdominale pot fi manifestări însoțitoare ale infecției de tract urinar.

Uneori, urina bebelușului este mai închisă la culoare sau are mirosul modificat. În plus, bebelușul poate urina mai des, cantități mai mici de lichid. În cazul copilașilor mai mari, infecția urinară poate cauza enurezis.

După prima copilărie, apar mai frecvent la fetele de vârstă școlară, iar la 80 % din cazuri apar episoade de recurență a infecției urinare. Chiar dacă urina se sterilizează, ulterior reapare bacteriuria. Majoritatea leziunilor renale cauzate de ITU se dezvoltă în copilărie.

6.2.3 ITU la femei

La femeile active sexual folosirea de dispozitive intrauterine (sterilet), prin modificarea florei vaginale, e însoțită de risc crescut de ITU simptomatice.

Bacteriuria asimptomatică este frecventă la femei, având o prevalență de 2-4% pentru femeile tinere și 10% pentru vârstnice.

Prevalența bacteriuriei asimptomatice în rândul populației de sex feminin înregistrează o creștere de aproximativ 1% pe fiecare decadă de viață, fenomen observat indiferent de grup etnic și localizare geografică.

6.2.4 ITU la bărbați

Prin contrast, bacteriuria asimptomatică este rară la bărbații sub 60 de ani; după această vârstă, prevalența începe să crească și în rândul acestora.

La barbati, infectia tractului urinar se poate dezvolta in uretra, in vezica, prostata sau rinichi, iar in functie de zona in care apare, afectiunea este denumita diferit: cistita, uretrita, prostatita sau pielonefrita.

Cand se intalneste la barbati, infectia urinara este considerata o afectiune dificila deoarece riscul de complicatii este ridicat.

6.2.5 ITU la vârstnici

La vârstnici, ca urmare a afecțiunilor prostatice, frecvența ITU crește foarte mult la sexul masculin. La 70 ani, bacteriuria este de 3.5% la bărbații asimptomatici și de aproximativ 15% la spitalizați. Peste 70 de ani, bacteriuria crește la ambele sexe, putând ajunge la 25-50%, cu o mică diferență în favoarea femeilor.

6.2.6 ITU la bolnavii cronici

Persoanele cu orice fel de anomalii anatomice sau neurologice ale tractului urinar care duc la obstrucție urinară incompletă sau micțiune incompletă;

Transplantații renal au risc de 35-80% de a dezvolta ITU, dacă nu se administrează profilaxie antimicrobiană. Aceasta se datorează complicațiilor mecanice postoperatorii.

6.2.7 ITU recidivante sunt mai frecvente la:

Copiii cu malformații ale aparatului renourinar;

Definite ca ITU asociate cu anomalii structurale sau funcționale ale tractului urinar sau rinichiului. Spectrul lor etiologic este mai larg decât al ITU obișnuite, adesea germenii fiind multirezistenți. Dacă este necesară începerea terapiei înaintea obținerii rezultatului uroculturii, se începe cu antibiotice cu spectru larg: ampicilină și gentamicină sau imipenem-cilastin, 7-14 zile.

Vârstnicii, ca urmare a slăbirii musculaturii abdominale, perineale, vezicale, etc.

La femeile aflate la menopauză, bacteriuria este frecventă ca rezultat a 2 factori:

Prezența reziduului vezical secundar nașterilor sau slăbirii musculaturii pelvine;

Lipsa estrogenilor crește susceptibilitatea la infecție (apare modificarea microflorei vaginale, cu pierderea lactobacilor, ceea ce antrenează creșterea pH-ului vaginal).

Femei.

Există două tipuri de ITU recidivante la femei:

Recăderi (același germene apare la fiecare episod infecțios);

Reinfecție (germeni diferiți la fiecare episod infecțios).

Tratament profilactic în cazul recidivelor:

Acidifierea urinei și scăderea pH-ului urinar <5.5;

Administrarea de antibiotice în doză unică seara, la culcare; igiena locala stricta, micționare imediat după actul sexual, renunțarea la sterilet sau la contraceptive locale (spermicide), folosirea lenjeriei intime din bumbac, etc.

6.2.8 ITU la cateterizații urinar:

Aproape toate cateterele urinare se infectează (după 6 zile, >90% din cazuri) și în 2-4% din cazuri poate apărea septicemie cu Gram (-).

Multe din aceste ITU sunt refractare la tratament. Alături de antibiotice, în terapia ITU de cateter este necesară și îndepartarea sondei.

Datorită frecvenței mari a ITU de cateter, se poate stabili un ghid de minimalizare a riscului:

folosirea cateterelor numai în cazuri absolut necesare;

extragerea lor cât mai repede posibil (menținere maxim 14 zile, chiar în absența infecției);

inserție în condiții aseptice, de către personal antrenat;

toaletă cu săpun a meatului cel puțin o dată pe zi;

înlocuire când apar obstrucție sau depozite;

separarea bolnavilor cateterizați urinar de ceilalți, mai ales de cei cu ITU.

Infecțiile sunt, de obicei, cu germeni multirezistenți (Proteus, Serratia) sau cu germeni din mediu (Piocioanic, Enterobacter, Acinetobacter). Tratamentul se face numai la cei simptomatici, în funcție de urocultură.

La purtătorii cronici, simptomatici sau asimptomatici (mai frecvent), se administrează terapie antibiotică și se schimbă periodic sonda (la interval de 14 zile).

Obiectivul imediat al terapiei este sterilizarea urinei; de obicei, se produce după 24-48 ore.

6.2.9 ITU ȘI durata de viață

Impactul ITU asupra duratei de viață este diferit în funcție de germene, vârstă, boli asociate. Sepsis-ul cu germeni Gram (-) cu punct de plecare urinar poate avea consecințe letale.

Bacteriuria la vârstnici se asociază cu risc crescut de mortalitate.

ÎNGRIJIREA BOLNAVILOR CU INFECȚII URINARE:

Majoritatea afecțiunilor renale nu beneficiază de mijloace eficiente de terapie etiologică, iar din acest motiv, pe lângă tratamentul medicamentos sunt foarte eficiente măsurile igienico-dietetice și îngrijirile acordate de personalul medical pe durata internării pacientului cu infecții urinare.

Particularitățile îngrijirii acestor pacienți rezultă din însuși scopul tratamentului:

Înlăturarea cauzei care a dus la apariția bolii;

Menținerea pacientului într-un echilibru biologic favorabil vindecării;

Îngrijire atentă în ceea ce privește condițiile de mediu, în sensul că vor fi feriți de frig, umezeală, curenți de aer, fiind reținuți la pat până la cedarea simptomelor și cazați în saloane călduroase cu temperatură constantă de 20-22 de grade, amplasați la adăpost de alți bolnavi cu patologii infecțioase, existând riscul de suprainfectare;

Reglementarea regimului de viață al bolnavului;

Respectarea indicațiilor medicului cu privire la alimentația dietetică, hidratare și mineralizare;

La îndeplinirea igienei zilnice se va ține cont de faptul că bolnavii sunt sensibili la scăderea temperaturii ambiante. Din acest motiv vor fi dezbrăcați numai în camere încălzite. Dacă baia se face la pat, părțile corpului vor fi dezvelite succesiv, spălate și uscate repede, apoi acoperite. O atenție deosebită trebuie acordată toaletei cavității bucale și a zonelor intime;

Regimul dietetic și alimentația bolnavilor renali, în general, este lipsit de sare și proteine animale. În primele zile, de exemplu, în glomerulonefritele acute, bolnavul rămâne pe regim de foame evitând după posibilități și lichidele. Scoaterea proteinelor din dietă are ca scop ușurarea muncii rinichilor. Cantitățile de clorură de sodiu și proteine le stabilește medicul și le comunică asistentei zilnic, în funcție de rezultatele analizelor;

Hidratarea pacienților cu patologie renală este în funcție de starea lor și va fi controlată prin analize de laborator;

Explorarea bolnavilor renali presupune numeroase recoltări de sânge și urină;

Odată cu efectuarea recoltărilor urinare, asistenta va urmări tulburările de emisie urinară, va determina cantitatea de urină pentru 24 de ore, densitatea acesteia;

Sumarul de urină precum și examenul microscopic și macroscopic al sedimentului urinar trebuie efectuat pentru a evidenția albuminuria, hematuria, piuria, etc.;

Urocultura și însămânțările bacteriologice pe medii de cultură trebuie efectuate la patul pacientului;

La recoltările de urină se poate folosi sondajul vezical, în cazuri justificate și la indicația medicului;

Va pregăti pacientul pentru examinările radiologice sau endoscopice (radiografia renală pe gol, urografia, pielografia, ultrasonografia, uretroscopia, cistoscopia)

Supravegherea pacienților pretinde urmărirea diurezei și a bilanțului hidric. Se vor nota zilnic lichidele consumate, cantitățile eliminate și greutatea corporală.

Trebuie să sesizeze anumite semne și simptome care sugerează apariția unor complicații precum: cefalee, febră, tulburări și mirosul respirației, greață, vărsături, diaree, prurit, tulburări de conștiență, convulsii, comă;

Infecțiile urinare prezintă des cauza urosepsisului;

Trebuie să sesizeze apariția și evoluția edemelor, să recunoască faza precoce a edemului pulmonar acut, luând măsuri pregătitoare pentru intervenție până la sosirea medicului;

Va fi pregatită întotdeauna cu instrumente și materiale necesare pregătirii imediate a unor îngrijiri speciale precum: reechilibrarea hidroelectrolitică, transfuzie de sânge, oxigenoterapie, dializa extrarenală, etc.;

Educarea pacientului privind boala, tratamentul, igiena, prevenirea recidivelor, etc.

TEHNICI SPECIFICE REALIZATE DE CĂTRE ASISTENTUL MEDICAL PACIENȚILOR CU INFECȚII URINARE

Pentru îngrijirea curentă a pacienților cu infecții urinare, asistentul medical trebuie să cunoască tehnici specifice patologiei nefro-urologice, respectiv: recoltarea corectă de sânge pentru analizele de laborator, a probelor de urină pentru patologia renală, precum sumarul și sedimentul urinar, urocultura, tehnica sondajului vezical evacuator la femeie și bărbat, drenarea vezicii urinare, spălătura vezicala, etc.

Recoltarea de sânge pentru analizele de laborator specifice

Asistenta medicală recoltează la indicația medicului, sânge prin puncție venoasă, pentru analizele de laborator specifice bolii: examinări hematologice, biochimice, serologice, parazitologice, microbiologice, virusologice, (VSH, hemoleucograma, ionograma, uree și creatinina serică, albumina serică, proteina C reactivă, hemoculturi, etc.)

Recoltarea urinei

6.4.2.1 Sumarul de urină

Recoltarea urinei pentru sumarul de urină se face din primă urină de dimineață, fiind necesar un recipient curat, eprubetă, flacon medicinal steril. Este bine ca femeile să-și facă toaleta locală înainte de urinare pentru a nu se amesteca în urină eventualele secreții genitale. Urina recoltată este transportata imediat la laborator pentru că, în contact prelungit cu aerul se alcalinizează.

Urocultura

Urocultura reprezintă o probă bacteriologică pentru determinarea eventualilor germeni patogeni în urină. Este nevoie de un recipient steril pentru a păstra spațiul intern cât mai protejat. Pacientul este informat că trebuie să-și facă toaleta locală înainte de urinare.

Se recoltează urina de la jumătatea jetului urinar, pentru ca prima parte, încărcată de germenii de la suprafață să se scurgă. Se acopera recipientul și este transportat la laborator.

Cu cât însămânțarea va fi mai rapidă, cu atât șansele de depistare a germenilor sunt mai mari. În cazul rezultatului negativ, proba se repetă chiar 3-5 zile la rând, fîind bine cunoscut faptul că germenii au un ritm de înmulțire periodic (2-3 zile).

Urina pentru urocultură se poate recolta în orice moment al zilei, dar este indicată prima micțiune pentru că pe timpul nopții, urinările fiind oprite sau mai rare, germenii sunt mai numeroși.

Proba Addis-Hamburger

Este un test de laborator folosit pentru a stabili existența hematiilor (hematuria) și leucocitelor în urină (leucocituria) în cazul diagnosticării și monitorizării afecțiunilor renale și infecțiilor de tract urinar.

-Se face toaleta zonei genitale cu apă și săpun.

-Se aruncă prima urină de dimineața.

-Pacientul stă în repaus la pat, apoi se recoltează într-un urocultor următoarea urină la un interval de trei ore, fără a consuma lichide.

-Se duce recipientul cu toata urina recoltată la laborator, într-un interval de timp cât mai scurt.

Măsurarea diurezei.

Diureza reprezintă procesul fiziologic de formare a urinei pe parcursul a 24 de ore. Pentru măsurarea diurezei este nevoie de un vas gradat în care pacientul va urina pe parcursul unei zile, începând cu prima urină de dimineață, până la ultima urină de noapte. Vasul respectiv trebuie să fie acoperit și păstrat într-un loc ferit. Pentru interpretarea corectă a diurezei este necesar bilantul intrări-ieșiri, fiind calculate: aportul lichidian de peste zi, alte eliminări, curba febrilă, dar și cantitatea de lichide administrată parenteral.

Cateterismul uretro-vezical

Cateterismul uretro-vezical reprezintă introducerea unui instrument tubular, sondă sau cateter urinar prin uretră în vezica urinară, realizând astfel comunicarea instrumentală între interiorul vezicii și mediul extern.

Scop explorator:

depistarea modificărilor patologice ale uretrei și vezicii urinare;

recoltarea de probe sterile pentru examenul de laborator;

determinarea reziduului vezical;

examinare cistografică.

Scop terapeutic: evacuarea conținutului vezical când nu are loc spontan, cu utilizare în:

micțiuni parțiale;

retenția acută de urină;

monitorizarea debitului urinar pentru bilanț hidric;

controlul incontinenței urinare la pacienții în comă sau cu leziuni medulare;

pregătire preoperatorie;

hematurie macroscopică;

evacuare prin prea plin sau incapacitate de a urina (glob vezical);

monitorizarea diurezei pe 24 h în hidratarea parenterală;

spălătura vezicală și executarea unor procedee de tratament.

Globul vezical reprezintă nesatisfacerea necesității de a urina. Pentru a evita oprirea funcționării rinichilor trebuie realizată evacuarea rapidă a urinei cu ajutorul sondajului vezical sau prin puncționarea directă a vezicii.

Sondele uretro-vezicale sunt confecționate din material plastic sau latex de cauciuc natural și sunt calibrate având numărul dimensiunii notat pe extremitatea externă. Uretra normală are numărul 16-17 Charriere sau 32-34 Benique.

Tipuri de sonde:

sonda Tieman prezintă vârful cudat și efilat:

sonda Nelaton, cu vârf rotunjit și orificiu lateral

sonde autostatice cu balonas, Foley, catetere hemostatice

sonde pentru spălare continuă cu 3 căi și balon de blocaj

catetere hemostatice cu 2 căi și balonaș.

Sonda Foley, utilizată cel mai frecvent, prezintă vârful proximal rotunjit, cu 2 orificii laterale pentru scurgerea urinii, balon de blocaj, canal cu supapă pentru introducerea de apă distilată cu rol de umplere a balonului, fixând astfel sonda la intrarea în vezică, și un canal pentru atașarea pungii colectoare de urină. Sondele sunt stocate corespunzător pentru a nu fi deformate, se evită expunerea la temperaturi ridicate și ultraviolete în timpul stocării, precum și contactul sondei exfoliate din ambalaj cu antiseptice pe bază de ulei ca de exemplu vaselină.

Pregătirea cateterismului uretro-vezical:

sonda uretro-vezicală sterilă:

pensă hemostatică sterilă; tăviță renală;

comprese sterile, mănuși sterile; mască;

seringă de unică folosință pentru umplerea balonașului cu apă distilată;

câmp steril decupat pentru regiunea organelor genitale:

eprubete/recipiente sterile pentru recoltarea urinii în vederea examenelor bacteriologice

gel lubrefiant non-bacteriostatic ce asigură o lubrefiere perfect sterilă a sondei (gel special, Lidocaina);

antiseptic germicidal non-iritativ, non-toxic

punga colectoare de urină gradată, de capacitați diferite, de obicei 1500-2000 ml,

pentru toaleta obligatorie a organelor genitale înainte de sondaj în afară de apă și săpun este nevoie de: mușama, aleză, traversă; mănuși de cauciuc, bazinet.

Organizarea mediului:

Cateterismul uretro-vezical se execută la patul pacientului cu protejarea intimității acestuia și în condiții de perfectă asepsie;

asigurăm luminozitate corespunzătoare în zona de lucru;

menținem ambalajele sterile intacte și uscate până la utilizare;

separăm aria de depozitare a materialelor de protecție, toaletă și sondaj propriu-zis;

pregătim cutie colectoare pentru materialele utilizate;

Pregătirea fizică și psihică a pacientului

explicăm pacientului tehnica și necesitatea efectuării cateterismului uretro-vezical;

este necesar consimțământul informat al pacientului sau al familiei acestuia;

efectuăm toaleta și așezăm pacientul în poziția corespunzătoare.

Execuția catetrismului uretro-vezical la femeie

poziția pacientei este decubit dorsal cu genunchii ridicați și coapsele îndepărtate, fără pernă sub cap, așezând, la nevoie, pentru a proemina cât mai mult regiunea interesată, o pătură pliată sau pernă sub bazin;

pacienta este acoperită lăsând liberă regiunea interesată, și efectuăm toaleta organelor genitale externe, îndepărtăm bazinetul și așezăm tăvița renală între coapsele pacientei.

cateterismul uretro-vezical este realizat de asistentul medical care cunoaște importanța, tehnica de lucru, indicațiile și contraindicațiile acestuia;

cateterismul uretro- vezical este un act medical delicat, exigent, ce necesită o execuție perfect sterilă, cu materiale sterile pentru introducerea sondei;

plasăm câmpul decupat central astfel încât să fie vizibilă și abordabilă deschiderea uretrei;

îmbrăcăm mănuși sterile și efectuăm cu policele, indexul și la nevoie mediusul îndepărtarea labiilor mari și mici executând o ușoară mișcare de tracțiune către simfiza

pubiană evidențiind astfel meatul uretral situat sub clitoris și deasupra orificiului vaginal;

cu mâna dreaptă menținem sonda urinară, lubrefiată în prealabil, între degetele median și inelar, iar tampoanele îmbibate în soluție antiseptică cu policele și indexul;

ștergem cu tamponul cu antiseptic orificiul uretral după ce am plasat un tampon steril la intrarea în vagin;

ștergerea este obligatorie de sus în jos, înspre anus și nu invers pentru a nu aduce microbi spre uretră;

după o singură utilizare tamponul este pus în recipientul pentru deșeuri;

operația de ștergere a orificiului uretral se repetă de trei ori, cu mișcări fine pentru a nu traumatiza mucoasele;

orientăm apoi sonda către meat și introducem vârful înaintând usor 4-5 cm;

dacă nu întâlnim rezistență înaintăm cu sonda, iar prezența ei in vezică este evidențiată de apariția picăturilor de urină;

adaptăm punga de colectare a urinii și introducem cu seringa apă distilată 5 ml pentru umplerea balonașului, lent, fără presiune, altfel riscăm spargerea și ruperea acestuia;

retragem sonda cu atenție, ușor înapoi, până când simțim o rezistență elastică și îndepărtăm tamponul din vagin;

evacuarea urinii post-sondaj se va efectua lent și controlăm dacă există scurgere de urină pe lângă sondă;

monitorizăm cantitatea, calitatea și evacuarea completă deoarece reziduul întreține infecția și favorizează rezistența la antibiotice;

sonda astfel fixată poate fi menținută 4-5 zile în funcție de necesități;

îndepărtarea sondei are loc efectuând manoperele în ordinea inversă introducerii.

Execuția catetrismului uretro-vezical la bărbat:

poziția pacientului este decubit dorsal cu picioarele întinse și ușor îndepărtate cu perna plasată sub bazin;

toaleta organelor genitale externe nu necesită mănuși sterile, pacientul fiind acoperit, lăsând accesibilă regiunea genitală;

după toaletă, plasăm câmpul decupat central astfel încât penisul să rămână abordabil și îmbrăcăm mănuși sterile;

menținem penisul, îl decalotăm și deschidem meatul uretral;

dezinfectăm glandul și meatul uretral cu un tampon steril îmbibat în soluție antiseptică de trei ori iar la nevoie se aplică cu seringa în suprafața uretrală, gel cu lidocăină;

ungem vârful sondei cu lubrifiant steril și prindem sonda cu mâna dreaptă la circa 5 cm de vârf, iar capătul sondei între inelar și degetul mic al mâinii drepte;

cu mâna stângă efectuăm o mișcare de tracțiune a penisului în sus, menținându-l între police, index și median, introducând sonda în meat și înaintând 10-15 cm;

dacă se întâmpină rezistență la înaintare, penisul îl tracționam în jos și continuăm introducerea sondei până la apariția urinei;

când curge urina, împingem sonda în continuare până când întâmpinăm o nouă rezistență; acum putem umfla balonașul cu 5-10 ml de ser fiziologic sau apă distilată;

fixăm punga de colectare a urinii și tragem sonda ușor înapoi până când simțim o rezistență elastică dată de balonaș, apoi recalotăm prepuțul.

Îndepărtarea sondei:

tehnica aseptică de lucru este obligatorie;

îndepărtarea sondei se face efectuând manoperele în ordinea inversă introducerii;

sonda nu poate fi îndepărtată fără a efectua procedura de degonflare a balonașului;

inserăm seringa sterilă sau de unică folosință, de capacitate corespunzătoare, în amplasamentul valvei sondei:

aspirăm lent cantitatea de apă distilată pentru degonflarea balonașului cu menținerea fermă a pistonului seringii; în caz de eșec, aspirăm în seringă 2-3 ml apă sterilă și inserăm din nou amboul seringii în valvă;

injectăm apa în balonaș și aspirăm;

în caz de eșec, incizăm corpul sondei la o distanță de câțiva centimetri deasupra meatului urinar pentru a provoca devidarea spontană;

dacă nu obținem degonflarea balonașului injectăm 100-200 ml lichid de irigație în vezica urinară, concomitent cu introducerea pe valva sondei a 2-3 ml de eter sau acetonă;

dacă toate aceste manopere nu au ca rezultat degonflarea balonașului în scopul îndepărtarii sondei, se va apela la uretroscopie pentru vizualizarea canalului uretral și al colului vezical cu înțeparea balonașului.

Complicații posibile la cateterismul ureto-vezical:

interzis a se aspira prin cateter, evacuarea se va face încet, iar în cazul în care vezica este foarte destinsă, numai parțial.

hemoragie prin golirea bruscă sau rapidă a vezicii foarte destinse, în special la vârstnici.

nu se vor efectua manevre de exercitare a unei presiuni externe asupra hipogastrului pentru a accelera evacuare urinii .

creare de cale falsă prin sondaj forțat.

lezarea traumatică a mucoasei uretrale prin utilizarea de sonde de calibru necorespunzător, având ca rezultat hemoragia în diferite stadii; sângele apare prin sau pe lângă sondă, ceea ce necesită întreruperea imediată a sondajului;

astuparea sondei din cauza florei microbiene sau cheagurilor sanguine;

ruperea balonașului prin introducerea rapidă de apă distilată;

infecții urinare prin manoperă și materiale nesterile;

nu se va recolta urină pentru probe de laborator din punga de colectare a urinei; urina se poate recolta după dezinfectarea atentă a sondei din porțiunea terminală.

Mecanismul de infectare:

Cele mai multe infecții ale tractului urinar survin în urma cateterismului uretro-vezical prin următorul mecanism, în afara tehnicii de lucru și materialelor folosite:

joncțiunea dintre cateter și meatul urinar;

joncțiunea dintre cateter și sonda de drenaj;

joncțiunea dintre sonda de drenaj și punga urinară;

oficiul pentru evacuare din punga urinară.

Pentru a preveni și controla infecțiile tractului urinar folosim ca reguli generale:

sondaj numai la prescripția medicului, îndepărtarea sondei cât mai repede posibil;

folosirea sistemului închis de drenaj, folosirea sistemului în așa fel încât urina întotdeauna să curgă de la vezică către punga colectoare;

tehnică aseptică la introducerea și îndepărtarea cateterului;

spălarea zonei din jurul locului de inserție zilnic cu apă și săpun;

spălături vezicale cu ser-fiziologic și antibioterapie profilactică în cazul sondajului uretro-vezical prelungit, cu schimbarea sondei lunar.

6.4.5 Spălătura vezicală:

constituie introducerea de lichid de irigare și soluții medicamentoase în vezica urinară pentru antrenarea produselor patologice spre exterior;

scopul manevrei: pregătirea pacientului pentru examinări: cistoscopia, pielografia și eliminarea exudatelor patologice rezultate din procesul de inflamație a pereților vezicii.

Pregătirea spălăturii:

în afara materialelor folosite pentru cateterism uretro-vezical mai sunt necesare :

soluție sterilă proaspătă etichetată care se aruncă după 24 h dacă nu este folosită;

dispozitiv de irigație pentru fiecare procedură;

seringă sterilă „asepto" de 50 ml pentru fiecare procedură:

spălătura vezicală este preferabil să fie efectuată în cabinetul de tratament (in cazul pacientelor pe masa ginecologică);

pregătirea și efectuarea spălăturii vezicale necesită păstrarea condițiilor aseptice de lucru;

lichidul folosit pentru irigare este încălzit la temperatura de 36°C și rezervorul steril este instalat pe stativ;

Efectuarea spălăturii :

montăm cateterul conform sondajului vezical și după evacuarea vezicii ștergem cu antiseptic porțiunea de canal a sondei ce va fi folosită pentru joncțiunea cu dispozitivul de irigație steril sau seringa "asepto";

deconectăm cateterul de la punga de colectare și îl așezăm pe o compresă sterilă;

atașăm tubulatura dispozitivului steril la cateter și asigurăm curgerea lichidului;

după umplerea în ritm moderat a vezicii, deconectăm cateterul și îl adaptăm la punga colectoare pentru lichidul de spălătură;

repetăm etapele spălăturii până când lichidul colectat este clar, limpede;

soluțiile medicamentoase le introducem în vezica urinară cu ajutorul unei seringi sterile pe care o adaptăm cateterului, după ștergerea acestuia cu antiseptic;

introducerea soluțiilor medicamentoase o efectuăm încet în cantitățile și concentrația prescrisă de medic.

Complicații posibile la spălătura vezicală:

traumatisme prin supraumplerea vezicii urinare;

hemoragii și leziuni la nivelul mucoasei vezicale prin utilizarea soluțiilor prea calde;

infectarea conținutului vezical prin manoperă și materiale nesterile.

Pregătirea și asistarea pacienților cu infecții urinare la examinările clinice si paraclinice

Asistentul medical are un rol foarte important în:

pregătirea psihică a pacientului;

pregătirea instrumentarului și deservirea medicului cu instrumentarul necesar;

așezarea bolnavului în pozițiile adecvate;

asigurarea iluminării necesare la efectuarea examinărilor;

ferirea bolnavului de traumatisme și complicații.

Examinările radiologice au scopul de a contribui cu elemente obiective valoroase la stabilirea diagnosticului, urmăririi evoluției bolilor și a procesului de vindecare.

CAPITOLUL VII

STUDIU DE CAZ I:

CULEGEREA DE DATE este faza inițială a procesului de îngrijire ce permite asistentului medical stabilirea acțiunilor de îngrijire pe baza informațiilor culese (citirea dosarului medical, date obiective (observate de asistent), date subiective (relatate de pacient), informații trecute și actuale despre starea de sănătate, modul de viață, obiceiuri sau mediul social al pacientului.

Scopul este de a efectua profilul pacientului, de a identifica și a rezolva problemele acestuia.

DATE GENERALE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTEI:

Data internării: 05.02.2020

Numele și prenumele pacientului: Z.M.; Vârsta: 84 ani; Sex: Feminin; Stare civilă: văduvă

Studii: superioare; Ocupația: Pensionară, fost profesor universitar la UMFCD București

Naționalitate: română; Religie: ortodoxă;

Domiciliu: București, sector 5, locuiește împreună cu fiica și familia acesteia, într-un apartament de 4 camere situat la parterul unei vile dintr-un cartier rezidențial.

OBIȘNUINȚE DE VIAȚĂ ALE PACIENTEI:

Dietă: Alimentație mixtă, regim echilibrat, 3 mese pe zi, preferă fructele și prăjiturile de casă;

Alcool: nu; tutun: nu; cafea: nu.

Modul de petrecere al timpului: urmărește emisiunile de la tv, primește vizitele familiei extinse și ale prietenilor, adoră muzica, plimbările în aer liber, grădinăritul.

1. ANTECEDENTE PERSONALE

Alergii cunoscute: neagă.

Spitalizări anterioare: Exceptând cele 2 nașteri pe cale naturală și operațiile efectuate, nu a fost spitalizată până la data producerii primului accident vascular cerebral, în anul 2013, la 78 ani.

Intervenții chirurgicale: apendicectomie (1988), colecistectomie laparoscopică în anul 2009.

Tratamente prescrise/urmate: antihipertensive (Zomen 7,5 mg 2/zi), antiagregante plachetare (Aspenter 75 mg 1 tb/zi), antidepresive (Trittico1 tb/zi), antiepileptice (Carbamazepina 3 tb/zi), antibiotice (Augmentin, Levofloxacina, Nitrofurantoina); antiinflamatorii (nurofen, paracetamol), neuroleptice (Ebixa 2 tb/zi), antialgice (algocalmin).

Alte boli: varicelă, rujeolă, scarlatină în copilărie, hipertensiune arterială moderată, dislipidemie, spondiloză cervicală, varice hidrostatice, microlitiază renală dreaptă, epilepsie secundară, anemie ușoară normocitară, trombocitopenie, ITU cu E-coli multirezistent, hiponatremie, tulburare depresiv-anxioasă, sechele de AVC hemoragic (2013, 2014), afazie mixtă, crize jacksoniene; Hemiplegie dreapta, imobilizată la pat +/- cărucior rulant.

2. ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE:

Fără importanță patologică.

STAREA ACTUALĂ DE SĂNĂTATE

Starea generală: medie; Stare de constiență: da; Temperatura: 39, 2 grade C.

Semne vitale: T.A. 130/80 mmHg; Puls: 87/minut SO2= 95%, grupa sangvină: O 1, Rh: negativ.

MOTIVELE INTERNĂRII:

Pacienta Z.M în vârstă de 84 ani, cunoscută cu AVC hemoragic din decembrie 2013, hemipareză dreapta, infecții de tract urinar recidivante cu diverse bacterii multirezistente la antibioterapie, cu urosepsis în septembrie 2017, se prezintă la data de 05.02.2020 la Unitatea de Primiri Urgențe de la Institutul Național de Boli Infecțioase „Matei Balș” București, adusă de ambulanța solicitată de familie, deoarece în cursul zilei i s-a deteriorat starea generală, hipertermie cu febră 39,2 grade Celsius, urina tulbure în cantitate foarte mică (oligurie), somnolență;

Analizele de laborator efectuate de urgență, examenul clinic obiectiv precum și antecedentele pacientei sugerează o posibilă problemă renală de natură infecțioasă, motiv pentru care se decide internarea pentru investigații suplimentare și efectuarea tratamentului la secția de nefrologie.

V. Diagnosticul la internare: INFECȚIE URINARĂ ACUTĂ

VI. Examen clinic general, pe aparate:

Starea generală: alterată; Stare de constiență: prezentă.

Greutate: 78 kg Înălțime: 170 cm;

Facies: normal; Tegumente și mucoase: Paloare sclerotegumentară; Fanere : normale.

Țesut conjunctiv – adipos: normal reprezentat.

Sistem ganglionar: nepalpabil, fără adenopatii latero-cervicale.

Sistem muscular și osteo-articular: Sechele de AVC, hemiplegie dreapta, imobilizată la pat, deplasare și poziție șezută în timpul zilei +/- cărucior rulant, cracmente la mobilizare la nivelul articulațiilor genunchiului.

Aparat respirator: torace normal conformat, murmur vezicular prezent bazal bilateral, saturație de oxigen 95%, fără raluri pulmonare.

Aparat cardiovascular: cord în limite normale, șoc apexian în spațiul V intercostal stâng, pe linia medioclaviculară, zgomote cardiace ritmice, fără raluri supraadăugate, fără sufluri patologice, TA – 130/80 mmHg, AV-85 b/min;

Aparat digestiv: cavitate bucală normal colorată, dentiție integră, abdomen cu panicul adipos, mobil cu respirația, nedureros spontan și la palpare, fără semne de iritație peritoneală, ușor meteorizat, fără splenohepatomegalie; tranzit intestinal prezent.

Aparat uro-genital: loje renale libere, oligourie; Giordano negativ bilateral, sondată urinar, urina tulbure, fără edeme gambiere;

Sistem nervos, endocrin, organe de simț: pacienta este conștientă, orientată temporo-spațial, ROT prezente unilateral, mobilitate scăzută, sensibilitate parțială, fără semne de iritație meningeeană;

VII. Tratament medicamentos administrat pe perioada internării:

Ser fiziologic 500 ml; Soluție Ringer 500 ml;

Gluconat de calciu 10% – 10 ml

Algocalmin 2 ml, 2 fiole/zi,

Cefort 1 g/zi, 15 ml

Ciprofloxacin 400 mg la 12 ore intravenos

Omeprazol 40 mg injectabil

Paracetamol soluție 100 ml

Prestarium 5 mg 1 tb/zi

Aspenter 75 mg, 1 tb/zi

Sodiu molar

Pe parcursul internării, s-au administrat soluții de echilibrare hidroelectrolitică și acido-bazică, antibiotice, antiinflamatoare nesteroidiene, dezinfectante urinare, medicația neurologică și psihiatrică personală, cu evoluție favorabilă.

VIII. Analize și consulturi de specialitate efectuate pe durata internării:

Hemoleucograma: WBC: 8,6 (4.0-10 mil/ul); RBC 3,21 (3,8-5,8 mil/ul); HGB: 9,3 (12-15,5 g/dl); HCT: 29,6 (36-48%); MCV: 90,8 (82-96 fL); RDW: 14,2 (9,5-15,5%); PLT: 115 (150-400) NE: 87,8 (37-80%); LY: 4,4 (10-50%); MO: 6,2 (0-12%); EO: 0,5 (0,2-7%); BA: 0,1 (0,1-1,5%); VSH: 40 (5-10 mm/ ora ); glucoza; 98 ( 70-110); sideremie: 32 (35-135 ug/dl); clor: 79 (94-111 mmol/l); potasiu: 3,8 (3,5-5,0 mmol/l); sodiu: 112 (136-145 mmol/l); magneziu 1,84 (1,9-2,5 mg/dl); uree 36 (20-50 mg%): creatinina: 1,4 (0,6-1,2 mg%), calciu ionic: 3,4 (4,5-5,5 mq/dl), calciu total: 7,55 (8,8-10,6 mg/dl), bilirubină directă: 0,32 (0,00-0,30 mg/dl); lipaze: 60 (73-393 U/L); CKMB: 10 (0,00-25,00 U/L); fibrinogen 440 (238-498 mg/dl) PT(INR) 17,7 (9,4-12,5 /sec), albumină 2,83 (3,5-5,2 g/dl); CPR 19,3 (0-0,5 mg/dl); amilază 19 (22-80 U/L), acid uric 2,2 (2,6-6 mg/dl), proteină totală 5,72 (6,6-8,3 g/dl); trigliceride 87 (0-150 mg/dl); GGT 152,3 (0-38 U/L);

Set de analize ulterior: VSH 59 (5-10 mm/ ora); calciu total: 7,82 (8,8-10,6 mg/dl); sodiu: 130 (136-145 mmol/l); magneziu 1,9 (1,9-2,5 mg/dl); PT(INR) 12,7 (9,4-12,5 /sec); sideremie: 35 (35-135 ug/dl); clor: 86 (94-111 mmol/l); potasiu: 3,9 (3,5-5,0 mmol/l;PLT: 148 (150-400) NE: 63,1% (37-80); LY: 19 % (10-50); HGB: 9,9 g/dl (12-15,5); HCT: 28,9% (36-48); RBC 3,11/ul (3,8-5,8); WBC: 6,6 mil/ul (4.0-10); MO: 13,8 (0-12%);

Sumar de urină: culoare: portocaliu; aspect: tulbure; leucocite: 500 (negativ); albumină: pozitiv; urobilinogen: 0,2 (normal mg/dl); corpi cetonici: negativ; acid ascorbic: negativ; glucoză: negativ; bilirubină: negativ; ph 6,5; densitate 1000;

Sediment urină: cristale de acid uric: absent; cristale oxalate de calciu: absent; cristale: absent; bacterii 226,6 (absent), levuri: 0,88 (absent); celule epiteliale: 9,68; hematii: 176 (0-5p/ul); leucocite: 410 (0-9 p/ul); mucus: 14,08 (absent); celule epiteliale nonscomoase: 1,76 cristale urați amorfi: absent; cristale fosfați amorfi: absent; cristale fosfat de calciu: absent; cilindrii hialini, patologici, hematici și leucocitari: absent; trichomonas: absent;

Urocultură: prezenta E-coli > 100.000 UFC/ml.

Antibiogramă: ampicilină=R; amox/acid clavulanic=S; ceftriaxone=S; imipenem=S; tetraciclină=R levofloxacin=S; nitrofurantoin=S; ciprofloxacin=S; sulfonamid=R; cefuroxin=S; cloramfenicol=R;

Ecografia abdominală:

Arbore biliar: CBIH: nedilatate; CBP: 3 mm în hilul hepatic; Colecist: nu se vizualizează, colecistectomie; Pancreas cu aspect normal; Stomac normal; Ficat: steatoză hepatică grad 2

Splina ecostructură omogenă, hiperecogenă.

Rinichi stâng: ecostructura: parenchim discret hiperecogen; sinus renal: fără dilatații de căi excretorii intra- și extrarenale, fără calculi.

Rinichi drept: ecostructura: parenchim discret hiperecogen; sinus renal: importantă dilatație pielo-caliceala, ureter juxtarenal 15 mm, hidronefroză grad III, fără calculi.

Vezica urinară: evacuată, mulată pe balonașul sondei.

Fără lichid liber în peritoneu; Meteorism abdominal intens.

EKG: activitate cardiacă normală, ritm sinusal, AV medie, fără semne de accident acut coronarian în momentul examinării; recomandă continuarea tratamentului prescris anterior.

Examen neurologic: recomandă continuarea tratamentului prescris anterior.

Examen boli infecțioase: recomandă continuarea tratamentului cu cefort 2 g/zi și administrarea de nitrofurantoin 1 cp/seara și zinnat 500 mg 1 cp dimineața și unul seara, 5 zile după schimbarea sondei urinare, monural 1 plic, doză unică cu repetare la 1 săptămână de la schimbarea sondei.

ANALIZA ȘI INTERPRETAREA DATELOR: presupune identificarea nevoilor particulare realizate în funcție de cele 14 nevoi și stabilirea diagnosticului de îngrijire.

Asistentul medical identifică, prin culegerea de date, ce nevoie este nesatisfăcută, determină sursa de dificultate (obstacolul în satisfacerea nevoii) apoi va defini problemele pacientului punând un diagnostic de îngrijire.

STABILIREA DIAGNOSTICULUI DE ÎNGRIJIRE

Componentele diagnosticului de îngrijire:

• Problema de dependență (dificultatea în satisfacerea nevoii) P

• Cauza problemei de dependență (sursa de dificultate) E

• Semne și simptome (manifestări de dependență) S

Nevoia de a respira și a avea o bună circulație

PES: Monitorizarea funcțiilor vitale și vegetative, precum și supravegherea atentă a pacientei din cauza antecedentelor personale și a infecției, manifestată prin posibila deteriorare a funcțiilor cardiace, respiratorii și renale.

2. Nevoia de a bea și a mânca

P.E.S.: Alimentație inadecvată prin deficit, determinată de procesul infecțios, manifestată prin slăbiciune, inapetență, aport insufiecient de elemente nutritive, deshidratare;

P.E.S.: Dificultate de a se alimenta și hidrata singură din cauza diminuării mobilității în urma hemiplegiei, manifestată prin stare de neliniște, aport scăzut de lichide și nutrienți.

3.Nevoia de a elimina

P.E.S.: Eliminare urinară inadecvată cantitativ și calitativ din cauza infecției/inflamației vezicii urinare, manifestată prin tulburări de micțiune și eliminare, deshidratare.

4.Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură

P.E.S.: Dificultate/ incapacitate de a se mișca, din cauza diminuării mobilității manifestată prin postura neadecvată, intoleranță la efort și oboseală.

5.Nevoia de a dormi și a se odihni

P.E.S.- Disconfort cauzat de boală și spitalizare, manifestat prin număr insuficient de ore de somn, neliniște, oboseală, somn perturbat.

6.Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca

P.E.S.: Incapacitate fizică de a se îmbrăca/dezbrăca singură din cauza diminuării motricității membrelor, manifestată prin dificultatea de a realiza acțiunea propusă.

7.Nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale

P.E.S.: Hipertermie din cauza procesului infecțios manifestată prin creșterea temperaturii corpului peste limita normală, frisoane, cefalee, stare generală alterată;

8.Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele și mucoasele

P.E.S.: Dificultate/ incapacitate de a se îngriji singură, din cauza diminuării mobilității manifestată prin imposibilitatea de a se autoîngriji.

9.Nevoia de a evita pericolele

P.E.S.: Vulnerabilitate față de pericole determinată de hipertermie manifestată prin posibila apariție a sepsisului urinar.

10.Nevoia de a comunica

P.E.S: Comunicare ineficientă determinată de tulburările de limbaj manifestată prin neliniște, teamă și dificultate în exprimarea verbală a nevoilor.

11.Nevoia de a acționa conform propriilor convingeri și valori, de a practica religia

12.Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării

P.E.S: Dificultatea de a se realiza din cauza mediului spitalicesc manifestată prin sentiment de izolare, neputință și incapacitate de a face ceea ce preferă.

13.Nevoia de a se recrea

P.E.S.: Dificultate de a îndeplini activități recreative determinată de durere și tulburările motorii manifestată uneori prin momente de neadaptare la rolul de bolnav.

14.Nevoia de a învăța cum să își păstreze sănătatea

P.E.S: Deficit de cunoștințe în ceea ce privește boala de care suferă, tratament, mod de viață, igiena, recuperare, complicații, din cauza lipsei informațiilor;

PLANUL DE ÎNGRIJIRE:

IX: EVALUARE FINALĂ:

Pacienta Z.M în vârstă de 84 ani, cunoscută cu AVC hemoragic din decembrie 2013, hemipareză dreapta, infecții de tract urinar recidivante cu diverse bacterii multirezistente la antibioterapie, cu urosepsis în septembrie 2017, se prezintă la data de 05.02.2020 la Unitatea de Primiri Urgențe de la Institutul Național de Boli Infecțioase „Matei Balș” Bucuresti, adusă de ambulanța solicitată de familie, deoarece în cursul zilei i s-a deteriorat starea generală, hipertermie cu febră 39,2 grade Celsius, urina tulbure în cantitate foarte mică (oligurie), somnolentă;

Analizele de laborator, examenul clinic obiectiv precum și antecedentele pacientei sugerează o posibilă problemă renală de natură infecțioasă, motiv pentru care se decide internarea pentru investigații suplimentare și efectuarea tratamentului.

Diagnosticul de la internare se confirmă: INFECȚIE URINARĂ ACUTĂ.

Pe perioada internării se instituie tratament etiologic și simptomatic, se efectuează investigații clinice și paraclinice. Evoluția este favorabilă. La data externării pacienta prezintă stare generală bună, este afebrilă, echilibrată fizic și psihic, fără complicații pe perioada internării.

Pacienta s-a externat cu următoarele recomandări:

respectarea tratamentului medicamentos prescris de medic;

va adopta o dietă echilibrată cu respectarea regimului igieno-dietetic;

respecta igiena locală pentru prevenirea recidivelor, cu utilizarea dușurilor în locul „băilor de șezut”, minimalizarea contaminării fecale a organelor genitale prin respectarea direcției ”dinspre față către spate” a spălării și utilizării hârtiei igienice;

se va schimba sonda urinară la 21-30 zile cu terapie antibiotică de susținere;

consumul de lichide, apă plată, ceai, cel puțin 2 litri pe zi;

evitarea frigului și a umezelii.

STUDIU DE CAZ 2

DATE GENERALE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTULUI

Data internării: 10.01.2020

Numele și prenumele pacientului: O.E.; Vârsta: 23 ani; Sex: Masculin; Stare civilă: necăsătorit

Studii: Liceale; Ocupația: Mecanic auto; Locul de muncă: Service Dacia.

Naționalitate: română; Religie: ortodoxă;

Domiciliu: București, sector 2, locuiește împreună cu părinții într-un apartament cu 2 camere modest;

II. OBIȘNUINȚE DE VIAȚĂ ALE PACIENTULUI

Dietă: Alimentație mixtă, dezordonată, preferă produsele fast food, cartofii prăjiți, ciocolată.

Alcool: bere ocazional; tutun: nu; cafea: nu.

Modul de petrecere al timpului: urmărește emisiunile de la tv, se întâlnește cu prietenii în oraș și la fotbal, merge în cluburi.

1. ANTECEDENTE PERSONALE

Alergii cunoscute: neagă.

Spitalizări anterioare: nu.

Operații / intervenții chirurgicale: nu.

Tratamente prescrise/urmate: antiinflamatorii, antialigice, administrate ocazional.

Alte boli: varicelă, rujeolă, oreion în copilărie.

2. ANTECEDENTE HEREDO – COLATERALE: fără importanță patologică.

III. STAREA ACTUALĂ DE SĂNĂTATE

Starea generală: Alterată; Stare de conștiență: da; Temperatura: 38,5 grade C.

Semne vitale: T.A. 120/95 mmHg; Puls: 80/minut SO2= 99%, grupa sangvină: O 1, Rh: pozitiv.

IV. MOTIVELE INTERNĂRII:

Pacientul O.E. în vârstă de 23 ani s-a prezentat la data de 10.12.2019, în Unitatea de Primiri Urgențe de la Institutul Național de Boli Infecțioase „Matei Balș” București acuzând durere severă iradiantă pe uretră și gland, prezentă pe tot parcusul micțiunii exagerând în intensitate spre sfârșitul acesteia, oligurie, disurie, polachiurie, febră 38,5 grade celsius, frisoane, transpirații reci, stare generală alterată. Se adresează medicului de la serviciu care îl trimite de urgentă la spital.

Analizele de laborator și examenul clinic obiectiv sugerează o problema renală, fapt pentru care se decide internarea pentru investigații suplimentare și efectuarea tratamentului.

Diagnosticul la internare: INFECȚIE URINARĂ ACUTĂ, PROSTATITĂ ACUTĂ BACTERIANĂ.

Prostatita reprezintă colonizarea cu germeni a parenchimului prostatic.

Infecțiile prostatice se asociază cu cistite acute, pot determina apariția retenției de urină și progresează cu formare de abcese și cronicizare.

Examen clinic general, pe aparate:

Starea generală: alterată; Stare de constiență: prezentă.

Greutate: 78 kg; Înălțime: 180 cm.

Facies: normal; Tegumente și mucoase: Palide; Fanere: normale.

Țesut conjunctiv – adipos: normal reprezentat; Sistem ganglionar: nepalpabil.

Sistem musculo-osteo-articular: aparent integru, articulații mobile nedureroase, poziție antialgică.

Aparat respirator: torace simetric, sonoritate pulmonară, murmur vezicular prezent, căi permeabile.

Aparat cardiovascular: cord în limite normale, șoc apexian în spațiul V intercostal stâng, pe linia medioclaviculară, zgomote cardiace ritmice, bine bătute, fără sufluri patologice, TA – 120/95 mmHg, AV-80 b/min;

Aparat digestiv: cavitate bucală normal colorată, dentiție integră, abdomen suplu nedureros; tranzit intestinal prezent. Ficat și splină, normale.

Aparat uro- genital: loje renale dureroase, oligurie, disurie, polachiurie, piurie, durere vezicală; Giordano pozitiv; prostată marită în volum și dureroasă la tușeul rectal.

Sistem nervos, endocrin, organe de simț: pacientul este conștient, orientat temporo-spațial, ROT prezente și simetrice, mobilitate voluntară, sensibilitatea normală.

VII. Tratament medicamentos administrat pe perioada internării:

Tratamentul: repaus la pat, hidratare, anticolinergice pentru disurie cu dureri micționale, antitermice, antiinflamatoare Diclofenac supozitoare 100 mg/zi, băi calde de șezut; Antibioticele difuzează în mod normal greu din plasmă în prostată. S-a administrat inițial Biseptol 480 mg, 2 comprimate /12 ore până la rezultatele culturii și ale antibiogramei, apoi Ampicilina 2 grame I.V. la 6 ore/7 zile, Monural 1 plic/zi seara la culcare, vitamina E 1 compr. /zi; Chimiostatic: Nitrofurantoin 1 compr. /zi, ca tratament de întreținere pentru 30 de zile.

Analize efectuate pe durata internării:

Hemoleucograma: WBC: 24,2 mil/ul (4.0-10); RBC 4,77 106/ul (3,8-5,8); HGB: 12,3 g/dl (12-15,5); HCT: 41,6% (36-48); MCV: 89,8 fL (82-96); RDW: 13,9% (9,5-15,5); PLT: 203 (150-400) NE: 51,8% (37-80); LY: 34,4% (10-50); MO: 8,2% (0-12); EO: 3,5% (0,2-7); BA: 1,1% (0,1-1,5); VSH: 40 mm pe ora (1-25); glicemie; 110 ( 70-110); sideremie: 38n ug/dl (35-135); Clor:101,1 mmol/l (94-111); potasiu: 5,4 mmol/l (3,5-5,0); sodiu: 132 mmol/l (136-145); uree 61mg% (20-50): creatinina: 1,9 mg% ( 0,6-1,2), calciu 3,4 mEq/L (4,5-5,5)

Sumar de urină: culoare: portocaliu; aspect: tulbure; albumina: pozitiv; urobilinogen: normal; corpi cetonici: negativ; acid ascorbic: negativ; glucoza: negativ; bilirubina: negativ; ph 6,3; densitate 1012;

Sediment urină: celule epiteliale: relativ frecvente; hematii: prezente; leucocite: 380 (foarte frecvente); oxalate de calciu prezente; flora microbiană: absent; Leucocitoza; Piurie masivă,

Urocultura pozitivă cu bacteria gram negativă: PROTEUS MIRABILIS > 100.000 UFC/ml

Antibiograma: ampicilina=S; amoxicilina/acid clavulanic=S; ceftriaxone=S; imipenem=R; tetraciclina=R levofloxacin=S; nitrofurantoin=S; ciprofloxacin=S; sulfonamid=R; cefuroxin=S; cloramfenicol=R.

VIII: Examene paraclinice:

Ecografia abdominală: Stomac normal. Ficat normal. Colecist fără calculi. Splină omogenă de dimensiune normală. Pancreas normal. Prostata cu aspect hipertrofic; Rinichi stâng cu aspect de microlitiază. Rinichiul drept normal.

Tușeu rectal – prostata este foarte dureroasă, mărită în volum, de consistență variată; se stabilește diagnosticul de prostatită acută bacteriană.

EKG: activitate cardiacă normală, 80 bătăi/minut în momentul examinării.

Examen boli infecțioase: recomandă continuarea tratamentului cu ampicilină 2 grame I.V. la 6 ore/7 zile și administrarea de Monural 1 plic/zi Chimiostatic: Nitrofurantoin 100 mg/zi, ca tratament de întreținere pentru 30 de zile.

Radiografia renală simplă: rinichi simetrici, cu contur regulat, egali ca dimensiuni, rinichiul drept ușor inferior celui stâng, hipertrofie de prostată.

CT pelvin: prostată hipertrofică, fără abces prostatic, nu necesită procedura de drenaj.

ANALIZA ȘI INTERPRETAREA DATELOR: identificarea problemelor particulare ale pacientei realizate în funcție de cele 14 nevoi și stabilirea diagnosticului de îngrijire.

STABILIREA DIAGNOSTICULUI DE ÎNGRIJIRE: P.E.S.

Nevoia de a respira și a avea o bună circulație

P.E.S.: Monitorizarea funcțiilor vitale și vegetative din cauza procesului infecțios/inflamator manifestată prin posibila deteriorare a funcțiilor cardiace, respiratorii și renale.

2. Nevoia de a bea și a mânca

P.E.S.: Alimentație inadecvată prin deficit, determinată de procesul infecțios, manifestată prin slăbiciune, inapetență, aport insuficient de elemente nutritive, deshidratare.

Nevoia de a elimina

P.E.S.: Eliminare urinară inadecvată cantitativ și calitativ din cauza infecției/inflamației vezicii urinare și a prostatei manifestată prin tulburări de micțiune și eliminare, diaforeză.

4. Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură

P.E.S.: Dificultate de a se mișca, din cauza durerii cauzată de boala infecțioasă manifestată prin postura neadecvată, intoleranța la efort și oboseală.

5. Nevoia de a dormi și a se odihni

P.E.S.: Disconfort cauzat de boală și spitalizare manifestat prin număr insuficient de ore de somn, neliniște și oboseală.

6. Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca

7. Nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale

P.E.S.: Hipertermie din cauza procesului infecțios, manifestată prin creșterea temperaturii corpului peste limita normală, frisoane, cefalee, stare generală alterată.

8. Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele și mucoasele

9.Nevoia de a evita pericolele

P.E.S.: Potențial risc de complicații determinat de durere și infecția urinară/inflamarea prostatei, manifestat prin posibila apariție a socului toxicoseptic.

10. Nevoia de a comunica

11.Nevoia de a acționa conform propriilor convingeri și valori, de a practica religia

12. Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării

P.E.S: Dificultatea de a se realiza din cauza mediului spitalicesc manifestată prin sentiment de izolare, neputință și incapacitate de a face ceea ce preferă.

13. Nevoia de a se recrea

P.E.S.: Dificultate de a îndeplini activități recreative determinată de durere manifestată uneori prin momente de neadaptare la rolul de bolnav.

14.Nevoia de a învăța cum să își păstreze sănătatea

P.E.S: Deficit de cunoștințe în ceea ce privește boala de care suferă, tratament, mod de viață, igienă, recuperare, complicații, din cauza lipsei informațiilor.

PLAN DE ÎNGRIJIRE:

IX: EVALUARE FINALĂ:

Pacientul O.E. în vârstă de 23 ani s-a prezentat la data de 10.12.2019, la Unitatea de Primiri Urgențe de la Institutul Național de Boli Infecțioase „Matei Balș” București acuzând durere severă, iradiantă pe uretră și gland, prezentă pe tot parcusul micțiunii exagerând în intensitate spre sfârșitul acesteia, oliguria, disurie, polachiurie, febră 38,5 grade Celsius, frisoane, transpirații reci, stare generală alterată. Se adresează medicului de la serviciu care îl trimite de urgență la spital.

Analizele de laborator și examenul clinic obiectiv sugerează o problema renală, fapt pentru care se decide internarea pentru investigații suplimentare și efectuarea tratamentului.

Diagnosticul la internare: Infecție urinară acută; Prostatită acută bacteriană.

Pacientul urmează tratamentul medicamentos și igieno-dietetic; starea acestuia se îmbunătățește semnificativ, volumul de urină crește progresiv, rinichii își recuperează funcția, bacteriuria scade;

La data externării pacientul nu prezintă durere, este afebril, micțiuni spontane, echilibrat fizic și psihic, fără complicații pe perioada internării.

Pacientul s-a externat cu următoarele recomandări:

Măsuri educative pentru combaterea recidivelor infecțiilor urinare;

Respectarea indicațiilor, a tratamentul antibacterian și antiinflamator;

Evaluarea pacienților în perioada post-tratament la data stabilită de medicul curant.

STUDIU DE CAZ 3

I. DATE GENERALE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTEI:

Data internării: 12.01.2020

Numele și prenumele pacientei: M.V.; Vârsta: 36 ani; Sex: FEMININ; Stare civilă: căsătorită.

Studii: Liceale; Ocupația: Referent administrativ; Locul de muncă: I.N.S.

Naționalitate: română; Religie: ortodoxă.

Domiciliu: Comuna Mihăilești, județul Giurgiu, locuiește la casă, împreună cu soțul și socrii.

II. OBIȘNUINȚE DE VIAȚĂ ALE PACIENTEI:

Dietă: normală, 2-3 mese /zi, regim variat nutrițional. Preferă fructele și legumele.

Alcool: ocazional, vin roșu; tutun: nu; cafea: da, 1/zi;

Modul de petrecere al timpului liber: grădinăritul, călătoriile, brodatul, emisiunile TV.

III. 1. ANTECEDENTE PERSONALE

Alergii cunoscute: neagă.

Spitalizări anterioare: da; Operații / intervenții chirurgicale: apendicectomie în anul 2010.

Tratamente urmate: ocazional antitermice, antialgice.

Menarha: 13 ani, număr sarcini: 0, număr avorturi: 0, numar nașteri: 0, grupa A2, RH pozitiv;

Caracterele ciclului menstrual: regulat, la 28 zile, durata 4-5 zile, flux menstrual moderat.

Fenomene asociate menstruației: dismenoree, cefalee, dureri lombare;

Data ultimei menstruații: 26.12.2019, sarcină normală cu făt unic, 23 săptămâni.

Data probabilă a nașterii: 03.10.2020.

2. ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE

– mama: HTA; tatăl: diabet zaharat insulino-dependent;

– soțul: 39 de ani, grupa A2, RH-pozitiv, neagă boli cronice personale și familiale.

IV. STAREA ACTUALĂ DE SĂNĂTATE

Generală: modificată; Stare de constiență: păstrată; Temperatura: 38,9 grade C.

Semne vitale: T.A. 120/70 mmHg; Puls: 100/minut, SO2= 99%, grupa sangvină: A2, Rh: (+)

MOTIVELE INTERNĂRII:

Pacienta M.V., în vârsta de 36 ani, însărcinată în 23 de săptămâni, s-a prezentat la data de 12.01.2020 la Institutul Național de Boli Infecțioase „Matei Balș” din București acuzând dureri severe în regiunea lombară dreaptă, oligurie, urina tulbure, disurie, febra 38,9 grade celsius, frisoane, greață, transpirații reci, stare generală modificată, inapetență, motiv pentru care familia solicită serviciul de urgență 112, fiind adusă cu ambulanța la spital, unde după o examinare amănunțită se recomandă internarea pentru investigații, tratament și monitorizare.

V. Examen clinic general, pe aparate:

Starea generală: modificată; Stare de constiență: păstrată.

Greutate: Înainte de sarcină 68 kg, actuala: 75 kg; Înălțime: 173 cm.

Facies: normal; Tegumente și mucoase: palide; Fanere: normale.

Țesut conjunctiv – adipos: normal reprezentat; Prezintă poziție antalgică.

Sistem ganglionar: nepalpabil.; Sistem muscular, osteo-articular: normal.

Aparat respirator: torace normal conformat, murmur vezicular prezent bilateral, căi respiratorii permeabile, 20 respirații /min, SO2= 99%.

Aparat cardiovascular: cord în limite normale, zgomote cardiace ritmice, fără sufluri, TA: 120/70 mmHg, AV-80 b/min.

Aparat digestiv: cavitate bucală – normală, dentiție integră, abdomen destins prin uter gravid în săptămâna 23, ficatul și splina în limite normale; tranzit intestinal prezent; manifestari digestive asociate (greață, astenie, paloare, inapetență).

Aparat uro-genital: durere lombară, micțiuni dureroase, urina tulbure, Giordano (+) dreapta;

Sistem nervos, endocrin, organe de simț: pacienta este conștientă, orientată temporo-spațial, ROT prezente bilateral, mobilitate voluntară, sensibilitatea normală.

VI. Diagnosticul la internare: INFECȚIE URINARĂ ACUTĂ ÎN SARCINĂ; PIELONEFRITĂ ACUTĂ GESTAȚIONALĂ.

VII. Tratament medicamentos administrat pe perioada internării:

Pielonefrita gestațională este o infecție urinară care poate provoca complicații grave în timpul sarcinii precum: infecție intrauterină, avorturi spontane, moarte fetală; naștere prematură; preeclampsie, insuficiență renală, septicemie cu decesul mamei și a fătului.

Uterul femeii gravide crește treptat în dimensiuni, comprimă ureterele și rinichii iar urina nu mai poate trece în mod fiziologic. Schimbările hormonale din timpul sarcinii duc la încetinirea peristaltismului ureteral și propulsarea dificilă a urinei, ceea ce duce la stagnarea acesteia în pelvisul renal creând un mediu favorabil pentru reproducerea microorganismelor patologice. S-au administrat: antibiotice (amoxicilină/ acid clavulanic 1,2 g de3-4 ori/24 ore; Ceftriaxona 1-2 g/ zi I.V.) până la dispariția febrei, apoi ampicilină 2 g oral 2 comprimate/zi timp de 10 zile) uroseptice, antispastice (No-spa), vitaminele B, C și PP.

VIII. Analize efectuate pe durata internării:

Hemoleucograma: WBC: 14,2 mil/ul (4.0-10); RBC 4,37 106/ul (3,8-5,8); HGB: 9,3 g/dl (12-15,5); HCT: 42,6% (36-48); MCV: 90,8 fL (82-96); RDW: 11,9% (9,5-15,5); PLT: 180 (150-400) NE: 107,8% (37-80); LY: 32,4% (10-50); MO: 8,9% (0-12); EO: 2,5% (0,2-7); BA: 1,5% (0,1-1,5); VSH: 60 mm pe ora (1-25); glicemie; 80 (70-110); sideremie: 31 ug/dl (35-135); Clor: 105,1mmol/l (94-111); potasiu: 5,0 mmol/l (3,5-5,0); sodiu: 138 mmol/l (136-145);

uree 61mg% (20-50): creatinina: 1,9 mg% ( 0,6-1,2); proteina C reactivă prezentă;

Sumar de urină: culoare: portocaliu; aspect: tulbure; albumina: pozitiv; urobilinogen: normal; corpi cetonici: negativ; acid ascorbic: negativ; glucoza: negativ; bilirubina: negativ; ph 6,9; densitate 1010;

Sediment urină: celule epiteliale: frecvente; flora microbiană: absentă; hematii: prezente; leucocite: frecvente;

Urocultura pozitivă: KLEBSIELLA PNEUMONIAE > 100.000 UFC/ml

Bacteriurie semnificativă, leucocitoza cu neutrofilie, anemie moderată, VSH crescută, Proteina C reactivă prezentă, uree și creatinină serică crescute;

Antibiograma: ampicilina=S; amoxicilina/acid clavulanic=S; ceftriaxone=S; imipenem=R; tetraciclina=R levofloxacin=S; nitrofurantoin=S; ciprofloxacin=S; sulfonamid=R; cefuroxin=S; cloramfenicol=R; oxacilina=S; amikacina=R

IX: Examene paraclinice:

Ecografia abdominală: apreciază parenchimul renal, stare de dilatație a căilor urinare superioare. Rinichi măriți în volum, țesutul dintre ariile infectate este normal, se observă abcese de mici dimensiuni pe suprafața capsulei renale, calicele rinichiului drept dilatate, mucoasa pelvisului este congestionată și îngroșată;

EKG: activitate cardiacă normală, TA: 120/70mmHg, AV-80 b/min; ușoară tahicardie sinusală, 90 bătăi/minut în momentul examinării probabil din cauza efortului fizic.

Nevoia de a respira și a avea o bună circulație

P.E.S.: Risc de alterare a nevoii din cauza procesului infecțios/inflamator manifestat prin posibila deteriorare a funcțiilor cardiace, respiratorii și renale.

Nevoia de a bea și a mânca

P.E.S.: Alimentație inadecvată prin deficit determinată de procesul infecțios, manifestată prin slăbiciune, inapetență, greață, aport insuficient de elemente nutritive, deshidratare.

Nevoia de a elimina

P.E.S.: Eliminare urinară inadecvată cantitativ și calitativ din cauza infecției/inflamației pielo-caliceale manifestată prin tulburări de micțiune și eliminare, diaforeză.

Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură

P.E.S.: Dificultate de a se mișca, din cauza durerii cauzată de boala infecțioasă, manifestată prin postura neadecvată, intoleranță la efort și oboseală.

Nevoia de a dormi și a se odihni

P.E.S.: Disconfort cauzat de boală și spitalizare manifestat prin număr insuficient de ore de somn, neliniște și oboseală.

Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca

Nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale

P.E.S.: Hipertermie din cauza procesului infecțios, manifestată prin creșterea temperaturii corpului peste limita normală, frisoane, cefalee, stare generală alterată.

Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele și mucoasele

P.E.S.: Dificultate în asigurarea igienei din cauza durerii lombare manifestată prin frica de a se da jos din pat pentru asigurarea igienei și de a nu pierde sarcina.

Nevoia de a evita pericolele

P.E.S.: Vulnerabilitatea față de pericole, determinată de durere și infecția urinară manifestată prin posibila apariție a complicațiilor la mamă (șoc toxico-septic, distrugere funcțională renală, pielonefrită acută, HTA) și la făt (moartea în utero, infecția fetală, prematuritatea, etc.).

10. Nevoia de a comunica

P.E.S.: Comunicare ineficientă la nivel afectiv determinată de infecție, manifestată prin frica de a nu i se agrava boala și teama de a nu pierde sarcina.

Nevoia de a acționa conform propriilor convingeri și valori, de a practica religia

P.E.S.: Sentiment de culpabilitate din cauza infecției manifestat prin neliniște față de efectele bolii asupra ei și a copilului.

Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării

P.E.S: Dificultatea de a se realiza din cauza mediului spitalicesc, manifestată prin sentiment de izolare, neputință și incapacitate de a face ceea ce preferă.

13.Nevoia de a se recrea

P.E.S.: Dificultate de a îndeplini activități recreative determinată de durere, manifestată uneori prin momente de neadaptare la rolul de bolnav.

14. Nevoia de a învăța cum să își păstreze sănătatea

P.E.S: Deficit de cunoștințe în ceea ce privește boala de care suferă, tratament, mod de viață, igienă, recuperare, complicații, din cauza lipsei informațiilor, manifestat prin frica de necunoscut și eventualele efecte negative asupra sănătății copilului.

PLAN DE ÎNGRIJIRE:

X: EVALUARE FINALĂ:

Pacienta M.V., în vârstă de 36 ani, însărcinată în 23 săptămâni, s-a prezentat la data de 12.01.2020 la Institutul Național de Boli Infecțioase „Matei Balș” din București acuzând dureri severe în regiunea lombară dreapta, oligurie, urina tulbure, disurie, tahicardie, febra 38,9 grade celsius, frisoane, greață, transpirații reci, stare generală modificată, inapetență, motiv pentru care familia solicită serviciul de urgență 112, fiind adusă cu ambulanța la spital, unde după o examinare amănunțită se recomandă internarea pentru investigații, tratament și monitorizare.

Analizele de laborator, examenul clinic obiectiv precum și situația fiziologiăa a pacientei sugerează o posibilă problemă renală de natură infecțioasă, motiv pentru care diagnosticul de la internare se confirmă:

PIELONEFRITĂ GESTAȚIONALĂ, INFECȚIE URINARĂ ACUTĂ.

Pe perioada internării se instituie tratament etiologic și simptomatic, se efectuează investigații clinice și paraclinice.

Evoluția pacientei este favorabilă, nu prezintă complicații pe durata internării.

Pacienta s-a externat cu următoarele recomandări:

respectarea tratamentului medicamentos prescris de medic;

adoptarea unei diete echilibrate cu respectarea regimului igieno-dietetic recomandat de medicul specialist;

asigurarea igienei riguroase a tegumentelor și mucoaselor

menținerea igienei locale pentru prevenirea recidivelor, cu utilizarea dușurilor în locul „băilor de șezut”, minimalizarea contaminării fecale a organelor genitale prin respectarea direcției ”dinspre față către spate”, a spălării și utilizării hârtiei igienice

evitarea distensiei vezicii urinare prin golirea sa completă

consumul de lichide, apă plată, ceai, cel puțin 2 litri pe zi;

evitarea frigului, a umezelii și a efortului intens.

CONCLUZII

Aparatul renal joacă un rol esențial în viața omului. Acesta poate fi comparat cu un filtru gigant prin care sunt eliminate reziduuri provenite din miile de procese metabolice rezultate din activitatea miliardelor de celule ale organismului uman.

Prin tractul urinar, urina se deplasează într-o singură direcție, de la rinichi, prin uretere, spre vezică, apoi spre uretră, unde este eliminată. În timpul micțiunii, fluxul este abundent și rapid, însă există perioade lungi în care urina stagnează în vezică, favorizând înmulțirea germenilor patogeni și apariția infecțiilor. Microorganismele pot pătrunde în corp prin uretră și se pot răspândi în toate organele aparatului excretor, apoi pe cale hematogenă în întregul organism, cauzând probleme grave de sănătate și boli precum: pielonefrite, uretrite, cistite, prostatite, etc.

Infecția urinară este afecțiunea caracterizată prin prezența, la nivelul tractului urinar, a germenilor patogeni, precum enterobacterii (Escherichia Coli, Proteus Mirabilis, Klebsiella Pneumoniae) în proporție de 80-90%, virusuri sau fungi.

Manifestările clinice principale ale infecțiilor urinare, în funcție de localizare, pot fi: disurie, polachiurie, hematurie, dureri lombare, piurie, stare generală alterată, febră, frisoane.

Diagnosticul se face pe baza anamnezei pacientului, a examenului clinic și prin identificarea germenilor care au provocat infecția, cu ajutorul testelor de laborator, respectiv: analize de sânge, urocultură, sumar de urină (corect recoltate), ecografia, cistoscopia, etc.

Terapia de bază constă în administrarea de antibiotice recomandate de medic in functie de antibiogramă (Biseptol, Nitrofurantoină, Ampicilină, Ceftriaxone, etc.), antiinflamatorii, analgezice, dezinfectante urinare si are ca obiectiv eradicarea infecției urinare.

Profilaxia generală comună pentru ITU utilizează o multitudine de mijloace și strategii, precum: respectarea unor reguli elementare de igienă corporală, purtarea lenjeriei intime din bumbac, consumul a doi litri de lichide pe zi, evitarea stazei urinare, identificarea cauzelor și a factorilor favorizanți, corectarea obiceiurilor nocive, etc.

Urmare a studierii etiologiei și mecanismelor de producere și acțiune a infecțiilor de tract urinar tratate în prezenta lucrare, am realizat importanța aceastei patologii, care, deși la prima vedere, poate părea nesemnificativă, are un rol determinant și chiar vital prin complicațiile pe care le poate produce organismului uman.

În acest proces de cunoaștere, conștientizare a bolii și a efectelor ei, m-am folosit de cunoștiințele dobândite în timpul orelor de curs și în mod deosebit, pe abilitățile dobândite în practica efectuată în secțiile spitalelor. Concluzia care se desprinde după studierea acestei teme constă în faptul că pregătirea profesională a cadrelor medicale trebuie pusă pusă în slujba evitării apariției acestor afecțiuni atât de complexe.

Boala afectează întreaga plajă de vârste, începând de la femeia gravidă, nou-născut, copil mic, școlar, tineri, adulți, vârstnici, bolnavi cronici și imunodeprimați, cateterizați urovezical în timpul sau după intervenții chirurgicale precum și purtătorii permanenți de sondă urinară, o întâlnim în aproape toate secțiile din spitale și constituie o provocare permanentă pentru îngrijirile acordate de către asistenții medicali.

Particularitățile de îngrijire sunt diverse și dificile, deoarece infecțiile urinare apar în orice etapă a vieții unui individ, sunt greu de tratat, întrucât germenii care le colonizează sunt multirezistenți la antibioticele actuale, au caracter recidivant și pot cauza complicații grave precum disfuncție renală, urosepsis cu insuficiențe multiple de organe și chiar decesul bolnavului.

În încheiere, doresc să subliniez că nu trebuie să pierdem niciodată din vedere faptul că starea de sănătate reprezintă echilibrul, trăirea firească a vieții din perspectiva biologică, psihologică și socială și depinde de tot ceea ce ne înconjoară, de toate relațiile și conjuncturile în care ne găsim la un moment dat, de aceea asistentul medical are un rol covârșitor în menținerea și revalorizarea sănătății pacienților afectați de infecția tractului urinar, contribuind decisiv la asigurarea unui act medical de calitate.

BIBLIOGRAFIE

Anatomia și fiziologia omului, Compendiu, Cezar Th. Niculescu, Radu Carmaciu, Bogdan Voiculescu, Carmen Salavastru, Cristian Nita, Catalina Ciornei, Editura Corint Educational, 2014, București;

Atlasul corpului uman, Structura și funcțiile organismului, Profesor Peter Abrahams, „The atlas of the Human Body”, Editura Corint, București, 2011;

Anatomia omului . Splanhnologia Volumul 2, Victor Papilian, Editia a XII-a revizuită integral de prof. univ. dr. Ion Albu, Editura All, București, 2014;

Tratat de Nefrologie, Ciocâlteu A., Editura Național, București, 2006,

Medicina internă pentru cadre medii, Corneliu Borundel, Editura All, București, 2009;

Tratat de nursing, îngrijirea omului sănătos și bolnav, Prof. Dr. Crin Marcean, Editura Medicală, București, 2016;

Tehnica îngrijirii bolnavului. Cartea asistentului medical; Dr. Carol Mozes, Editura Medicală, București, 2018;

Managementul îngrijirii pacientului. Ghid clinic pentru asistentul medical; Adela Chiru Danau, Isabela Barbu, Razvan Alexandru Danau, Editura RCR editorial, București, 2018;

Ghid de nefrologie, Gluhovscki Ghe., 1993, Editura Helicon, Timișoara;

Corpul uman, Manual complet, Ghid ilustrat de anatomie, fiziologie și afecțiuni ale organismului, Editura Litera, 2014;

Ghid de nursing cu tehnici de evaluare și îngrijiri corespunzătoare nevoilor fundamentale, Lucretia Titirca, Editura Viața medicală romanească, 2008, București;

Tehnici de evaluare și îngrijiri acordate de asistenții medicali – Ghid de nursing, Lucreția Titirică, Cartea Medicală; Bucuresti, 2018

Rinichiul, ghid de diagnostic și terapeutic, Romoșan I, Ed. Medicală, București, 1999;

Profilaxia si controlul infecțiilor; Ghid pentru asistenți medicali, Vince Thomas, editura All, Bucuresti, 2013;

Bolile renale pe înțelesul tuturor, prof. dr. Ion Ioan Costica, Editura M.A.S.T., Bucuresti, 2003;

The Kidney, Brenner BM, WB Saubders, Philadelphia, 2005;

Pediatric Kidney Disease, Edelman CM, ed2, Little, Brown and Co, Boston, 1992;

The Principles and Practice of Nephrology, Jacobson HR, Striker CE, Klahr S, Mosby Year Book, 2003;

Textboox of Nephrology, Massry S, Glassock R, Williams & Wilkins, Baltimore, 2000;

Compendiu de anatomie și fiziologie, Gheorghe Mogos, Alexandru Ianculescu, Editura Sttintifica, Bucuresti;

Îngrijirea omului bolnav și a omului sănătos – Manual pentru școlile sanitare postliceale, Florian Chiru, Gabriela Chiru, Letiția Morariu, Editura Cison;

Îngrijiri speciale acordate pacienților de către asistenții medicali, Lucreția Titirică, Editura Cartea Medicală; Bucuresti, 2018

www.scumc.ro

www.wikipedia.org

www.cdt-babes.ro

ANEXA 1

ANEXA 2